Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Билет 4
Вопрос 1.Этиология: Острый аппендицит— воспаление червеобразного отростка слепой кишки, обусловленное внедрением в его стенку патогенной микрофлоры. Путь инфицирования - энтерогенный. Гематогенный и лимфогенный - чрезвычайно редко. Классификация: 1. Острый неосложненный аппендицит:а) катаральный (простой, поверхностный), б) деструктивный (флегмонозный, гангренозный). 2. Острый осложненный аппендицит: перфорация отростка, аппендикулярный инфильтрат, абсцессы (тазовый, поддиафрагмальный, межкишечный), перитонит, забрюшинная флегмона, сепсис, пилефлебит. 3. Хронический аппендицит (первично-хронический, резидуальный, рецидивирующий). Клиника: Боль в животе; Боль в эпигастрии (начало заболевания); Миграция боли в правый нижний квадрант живота; Анорексия; Тошнота; Рвота; Лихорадка; Диарея; Задержка стула. Диагностика: Тахикардия (100 уд. в мин), Субфебрильная температура, Локальная боль и болезненность при пальпации живота, ЧДД более 20 в мин, Болезненность при ректальном исследовании; Симптомы: Воскресенского, Ровсинга, Ситковского, Образцова, Щеткина-Блюмберга и др. Лейкоцитоз более 10•109, Микрогематурия и микропиурия, Уровень жидкости в слепой кишке, пневматоз подвздошной и правой половины ободочной кишки. На УЗИ увеличение диаметра червеобразного отростка до 8-10 мм (в норме 4-6 мм), утолщение стенок до 4-6 мм (в норме 2 мм), что в поперечном сечении дает характерный симптом "мишени" ("кокарды"). Диагностическая лапароскопия. Атипичные формы: по локализации: а) подвздошная ямка - болезненность в эпигастрии и правой подвздошной области, напряжение мышц в правом нижнем квадранте живота, редко - дизурия и боль при исследовании per rectum. б) подпеченочный - боль в эпигастрии и правом подреберьи, напряжение мышц в правом верхнем квадранте живота, другие симптомы - отсутствуют. в) ретроцекальный - боль не мигрирует справа сбоку, напряжение мышц в правом нижнем квадранте и поясничной области, справа, дизурия -редко. г) тазовый - болит лонная область, чаще справа, напряжения мышц живота нет, дизурия, тенезмы - всегда, боль при иссследовании per rectum. д) медиальный - болит пупочная область, напряжение мышц живота справа и спереди, изредка боль при per rectum. Осложнения: Аппендикулярный инфильтрат — это конгломерат спаянных между собой органов, располагающихся вокруг воспаленного червеобразного отростка, отграничивающих его от свободной брюшной полости. Инфильтрат осложняет течение аппендицита в 3—5 % случаев и развивается спустя 3—5 дней от начала заболевания. Интенсивность боли в животе при этом снижается, в покое она почти полностью исчезает или меняет характер, становясь тупой, нечетко локализованной, несколько усиливаясь лишь при ходьбе. Температура тела нормализуется или до субфебрильной, прощупываться воспалительный инфильтрат. Исход - рассасывание или абсцедирование. Абсцессы могут образовываться вследствие осумковывания инфицированного выпота, внутрибрюшных гематом или несостоятельности швов культи аппендикса. Возникают тазовый, межкишечный и поддиафрагмальный абсцессы. Для поиска гнойников целесообразно использовать УЗИ и компьютерную томографию. Тазовый абсцесс можно выявить при ректальном (вагинальном) исследовании. Гнойный перитонит является основной причиной смерти больных при остром аппендиците. Септический тромбофлебит воротной вены и ее ветвей - Пилефлебит развивается после аппендэктомии. В этом случае с первого дня после операции нарастает тяжесть состояния, лихорадка, резкое вздутие живота, равномерная болезненность в его правой половине без выраженных симптомов раздражения брюшины. При переходе воспалительного процесса на печеночные вены - желтуха, гепатомегалия, прогрессирует печеночно-почечная недостаточность, которая приводит к смерти больного. Лечение: Удаление отростка. Антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины 4 пок-я).
Вопрос 2. Диффузный токсический зоб - заболевание, в основе которого диффузное увеличение и гиперфункция щитовидной железы, вызывающая нарушение обмена веществ и развитие патологических изменений в различных органах и системах. Наиболее часто заболевание возникает в возрасте от 20 до 50 лет, причем женщины болеют в 5-10 раз чаще, чем мужчины. К л а с с и ф и к а ц и я. 1) железа не определяется визуально, прощупывается ее перешеек; 2) железа заметна при глотании, хорошо прощупываются ее доли; 3) увеличение железы заметно при осмотре ("толстая шея"); 4) выраженный зоб, меняющий конфигурацию шеи; 5) зоб огромных размеров. Э т и о л о г и я. Диффузный токсический зоб - генетически обусловленное аутоиммунное заболевание, которое может провоцироваться психическими травмами, острыми и хроническими инфекциями, чрезмерной инсоляцией, приемом больших доз йодистых препаратов. П а т о г е н е з. Наследственно обусловленный дефицит Т-супрессоров приводит к мутации "запрещенных" клонов хелперов Т-лимфоцитов, в результате чего синтезируются тиреоидстимулирующие антитела, относящиеся к группе иммуноглобулинов G. Эти антитела воздействуют на рецепторы тиреотропного гормона щитовидной железы, вызывая ее увеличение и повышение функции. Избыток тиреоидных гормонов способствует увеличению чувствительности адренорецепторов к катехоламинам, что приводит к активации катаболизма белков, торможению перехода углеводов в жиры и мобилизации последних из жировых депо. Следствием этого является снижение массы тела, усиление моторики желудочно-кишечного тракта и другие проявления заболевания. Аутоантитела воздействуют на ткани ретробульбарной клетчатки и глазодвигательных мышц, вызывая развитие офтальмопатии. К л и н и ч е с к а я к а р т и н а: быстрая утомляемость, повышенную возбудимость, раздражительность, плаксивость, рассеянность, потливость, плохую переносимость тепла, нарушение сна дрожание пальцев рук, мышечную слабость, субфебрильную температуру, выпячивание глазных яблок, сердцебиение, иногда перебои в работе сердца, диспептические явления (тошнота, рвота,частый стул, поносы), быстрое похудание, повышение аппетита, приступы острых болей в животе. Нарушение менструального цикла (у женщин), импотенция (у мужчин). Глазные симптомы: 1) экзофтальм - истинное смещение глазного яблока кпереди до 20-25 мм вместо 13-14 мм в норме; 2) усиленный блеск глаз - симптом Крауса; 3) широкое раскрытие глазных щелей - симптом Дальримпля; 4) ретракция верхнего века при быстрой перемене взгляда - симптом Кохера; 5) отставание верхнего века от движения радужной оболочки при взгляде вниз - симптом Грефе; 6) недостаточность конвергенции - симптом Мебиуса; 7) редкое мигание - симптом Штельвага; 8) пигментация вокруг глаз - симптом Еллинека; 9) мелкий тремор закрытых век - симптом Розенбаха; 10) периодическое расширение глазных щелей при фиксации взора - симптом Боткина; 11) отсутствие наморщивания лба при взгляде вверх - симптом Жоффруа. Больные суетливы, многословны, беспокойны, отсутствие сосредоточенности, быстрая смена настроения, блуждающий, гневный взгляд, мелкий тремор пальцев рук, влажность кожи, потливость. Кожа теплая, эластичность снижена, жировой слой выражен слабо. Признаки синдрома поражения сердечной мышцы и недостаточности кровообращения. Пульс частый (более 80 в мин.), напряженный. Нарушения сердечного ритма, особенно экстрасистолия и мерцательная аритмия. Артериальное давление при легкой форме заболевания нормальное. В последующем повышается систолическое, понижается диастолическое, увеличивается пульсовое давление. Верхушечный толчок нередко разлитой, резистентный. При среднетяжелых формах отмечается смещение левой границы сердечной тупости кнаружи за счет гипертрофии и дилатации левого желудочка. Исследование пищеварительной системы при тяжелом течении болезни выявляет увеличение печени (на фоне желтухи). Дополнительные методы исследования. Для диффузного токсического зоба характерно повышение содержания тироксина (Т4), трийодтиронина (Т3) и снижение уровня тиреотропного гормона (ТТГ), гипохолестеринемия, гипергликемия. Могут наблюдаться лейкопения, нейтропения, лимфоцитоз, моноцитоз, склонность к тромбоцитопении. При тяжелой степени тиреотоксикоза увеличивается СОЭ. С помощью ультразвукового исследования можно оценить форму, размеры щитовидной железы, наличие очагов уплотнения, кист, узлов. Сканирование щитовидной железы - метод, основаный на регистрации распределения в ней 131J, дает возможность установить активность различных отделов щитовидной железы, выявить ее загрудинное расположение, наличие узлов. На ЭКГ в начале заболевания выявляются высокие зубцы R, Р и Т, по мере развития дистрофии миокарда их амплитуда уменьшается (зубец T может стать отрицательным). Течение. Различают легкую, среднюю и тяжелую формы тиреотоксикоза. Для легкой характерно снижение массы тела на 10-15% от исходной; тахикардия в покое 90-100. При средней тяжести тиреотоксикоза масса тела снижается на 20%, тахикардия достигает 120. При тяжелой форме полностью утрачена работоспособность; тахикардия более 120.; течение заболевания осложняется мерцательной аритмией, сердечной недостаточностью, поражением печени. Осложнения. Серьезным осложнением заболевания является тиреотоксический криз. Он характеризуется резким возбуждением с бредом и галлюцинациями, неукротимой рвотой, поносом, повышением температуры тела, мышечной гипотонией, тахикардией до 150-200 , мерцанием предсердий. Снижение концентрации калия, натрия, хлоридов в плазме, метаболический алкалоз. Крайней степенью криза является развитие комы, ведущей к смерти больного. Д и а г н о с т и к а. Сочетание стойкой тахикардии с наличием зоба, экзофтальма, похудание при повышенном аппетите, увеличение содержания в крови Т 3 и Т4, повышенное поглощение радиоактивного йода щитовидной железой при радиоизотопном исследовании. Л е ч е н и е. Тяжелые формы диффузного токсического зоба и тиреотоксический криз лечатся в стационаре, где больному обеспечивается психический и физический покой. Диета высоко калорийная и легко усвояемая. Основная задача - устранение тиреотоксикоза, для чего используются производные тиоурацила (метилтиоурацил), имидазола (мерказолил), карбонат лития. При наличии стойкой тахикардии, экстрасистолии и мерцательной аритмии используются β-адреноблокаторы. При отсутствии эффекта от проводимого консервативного лечения (рецидивы тиреотоксикоза в течение 1,5 лет от начала заболевания), а также при большом размере зоба показано хирургическое лечение (резекция железы).
Ситуационная задача ВМГТ(№4). Диагноз: Острое отравление окислами азота, отек легких.
При токсическом отеке легких вводят в/в 30—60 мг преднизолона на 20 мл 40% р-ра глюкозы (при необходимости повторить), 100—150 мл 30% р-ра мочевины или 80—100 мг лазикса, ингалируют кислород со скоростью 2-4 л/мин. Дополнительно назначают ингаляционно β2-адреномиметики (1-2 дозы сальбутамола) или м-холиноблокатор (2-4 дозы атровента); предпочтительно эти препараты вводить через небулайзер. Острая пневмония — наиболее распространенная причина поздних дыхательных осложнений при отравлениях. В связи с этим при всех тяжелых отравлениях с нарушением внешнего дыхания необходимо раннее назначение антибиотиков (например, ежедневное в/м введение ампициллина в дозе 4 г и более). Особая форма нарушений дыхания при острых отравлениях — гемическая гипоксия из-за гемолиза, метгемоглобинемии, карбоксигемоглобинемии; выделяют также тканевую гипоксию вследствие блокады дыхательных ферментов тканей при отравлении цианидами. Большое значение в лечении данной патологии имеет оксигенобаротерапия и назначение антидотов.
Ситуационная задача ВМГХ (№42). Диагноз: Огнестрельное ранение верхней трети бедра. Перелом таза. Шок III. Повреждение уретры и мочевого пузыря - ?.
Первая врачебная помощь. В ходе медицинской сортировки выделяется группа раненых, нуждающихся в оказании медицинской помощи по жизненным показаниям: раненые с продолжающимся либо неэффективно остановленным наружным кровотечением; раненые с явлениями травматического шока; раненые с острой задержкой мочи вследствие повреждения уретры. Они направляются в перевязочную. При наружном кровотечении осуществляется тугая тампонада раны. Раненые с множественными переломами костей с выраженной кровопотерей и с явлениями шока укладываются в вакуумные иммобилизирующие носилки. Параллельно выполняется катетеризация периферической вены для введения коллоидного раствора струйно, а затем - кристаллоидных растворов капельно из полиэтиленового контейнера. Обезболивание осуществляется с помощью наркотических анальгетиков и новокаиновых блокад. Следует помнить, что выполнение новокаиновых блокад при шоке II и III степени опасно вследствие быстрого поступления новокаина в кровоток через поврежденные кости. Поэтому в таких ситуациях необходимо ограничиваться введением наркотических анальгетиков.
Новокаиновые блокады применяются при множественных переломах костей у раненых в состоянии шока I степени, как противошоковое мероприятие, и у раненых без явлений шока для его профилактики в процессе последующей эвакуации. При переломах лонных костей 0,5% раствор новокаина в количестве 40-60 мл вводится в область перелома. При переломах костей заднего полукольца, седалищных костей выполняется внутритазовая новокаиновая блокада.
При ее выполнении раненый лежит на спине. Точка введения иглы располагается на 1 см кнутри от передне-верхней ости крыла подвздошной кости. После анестезии кожи длинная игла продвигается вертикально спереди назад на всю длину, скользя по внутренней поверхности подвздошной кости. Во время продвижения иглы предпосылается раствор новокаина, а после упора иглы в тело подвздошной кости в тазовую клетчатку вводится 120-240 мл 0,25% раствора новокаина. При множественных двусторонних переломах тазовая блокада выполняется с обеих сторон, но общее количество 0,25% раствора новокаина не должно превышать 240 мл. При микробном загрязнении целесообразно в раствор добавлять антибиотики.
Раненные в таз с острой задержкой мочи направляются в перевязочную во вторую очередь, если у них отсутствуют явления травматического шока. При повреждениях уретры выполняется надлобковая пункция мочевого пузыря.
Остальным раненым первая врачебная помощь оказывается на сортировочной площадке (в сортировочной палатке): вводится наркотический аналгетик, антибиотики, столбнячный анатоксин. Раненые не перекладываются, иммобилизация проводится на носилках путем создания наиболее удобного положения: лежа на спине, ноги согнуты в коленных суставах (подкладывается вещмешок или другие предметы) и связаны между собой на уровне коленных суставов.
Квалифицированная хирургическая помощь. А) Раненые с множественными открытыми или закрытыми переломами костей таза с нарушением тазового кольца в переднем и заднем отделах, со смещением и деформацией таза, у которых имеются признаки внутритазового кровотечения. Перевязка обеих внутренних подвздошных артерий неэффективна и травматична. Необходима неотложная ручная репозиция и фиксация таза стержневым аппаратом с проведением интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии. Б) Раненые с внутрибрюшинным повреждением прямой кишки. Выполняется лапаротомия, отсечение поврежденного отдела кишки, ушивание каудального отдела прямой кишки трехрядным швом, мобилизация и выведение орального отдела кишки на брюшную стенку в левой подвздошной области в виде одноствольной колостомы. При этом поврежденный и нежизнеспособный участок прямой кишки иссекается. В) Раненые с внутрибрюшинным повреждением мочевого пузыря. Выполняется лапаротомия. Моча из пузыря отводится постоянно находящимся в течение 10-12 дней уретральным силиконовым катетером. При обнаружении сопутствующего повреждения внебрюшинных отделов мочевого пузыря дополнительно накладывается мочепузырный свищ, то есть выполняется цистостомия. После завершения основного оперативного вмешательства выполняется первичная хирургическая обработка огнестрельной раны как со стороны входного, так и со стороны выходного отверстия.