Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Неотложная абдоминальная хирургия
(справочное пособие для врачей).
Под редакцией Гринберга А.А.
М., Триада-Х, 2000, 496 с.
Глава V. ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ
Острым холециститом называют различные формы воспаления желчного пузыря. На протяжении последних десятилетий количество больных с этой патологией постоянно растет и составляет сейчас более 20% от общего числа пациентов хирургических отделений абдоминального профиля.
Классификация. Предложено множество классификаций острого холецистита. Наиболее важными в практическом отношении являются классификации, отражающие механизмы развития заболевания, морфологические изменения в органе и характер осложнений.
По механизму развития различают:
1. Калькулезный (обтурационный) холецистит. Возможны варианты течения в виде водянки или эмпиемы желчного пузыря.
По характеру морфологических изменений выделяют:
1. Катаральный холецистит, когда воспалительный процесс ограничен слизистой и субмукозными слоями.
. Флегмонозный холецистит, характеризующийся воспалительно-инфильтративными изменениями всех слоев стенки желчного пузыря. Нередко сопровождается изъязвлениями участков слизистой органа.
Среди осложнений острого холецистита наиболее часто встречаются:
1. формирование околопузырного инфильтрата (с абсцедированием или без него).
2. Перфорация желчного пузыря с развитием перитонита.
. Холангит.
. Механическая желтуха.
. Острый панкреатит.
6. Пенетрация в соседние органы с перфорацией и формированием свищей (внутренних или наружных). Желчнокаменная непроходимость кишечника.
Патогенез. Основная роль в развитии острого воспалительного процесса в желчном пузыре отводится нарушению оттока желчи через пузырный проток. Это подтверждено многочисленными клиническими и экспериментальными наблюдениями. Более, чем в 95 % наблюдений это происходит в результате обтурации пузырного протока желчными конкрементами. В редких случаях проходимость протока может быть нарушена в связи с его воспалительно-рубцовыми изменениями, особенностями строения (длинный, извитой), обтурацией слизистыми сгустками, лямблиями и др. Имеет значение и снижение сократительной способности желчного пузыря, связанного с функционально-анатомическими особенностями (дискинезии, дуоденостаз), а также в результате хронического воспалительного процесса.
Особое место в патогенезе острого холецистита занимают нарушения кровоснабжения стенки желчного пузыря. На фоне атеросклеротических изменений возможен тромбоз ветвей или ствола пузырной артерии, ведущий к развитию очагов некроза и перфорации в короткие сроки от начала заболевания. Подобные первично-деструктивные формы острого холецистита свойственны для пациентов пожилого и старческого возраста, имеющих ряд сопутствующих заболеваний ( атеросклероз, сахарный диабет и др.).
Развитие воспалительного процесса при остром холецистите обусловливают различные микробные ассоциации, среди которых преобладают грамотрицательные бактерии (Esherichia coli, Klebsiella и другие энтеробактерии), в более редких наблюдениях (15—%) грамположительные микроорганизмы (Staphilococcus и Streptococcus). Более, чему половины пациентов в содержимом желчного пузыря при остром холецистите аэробные микроорганизмы сочетались с анаэробной неклостридиальной флорой (бактероиды, пептострептококки, энтеробактерии). Почти в 70% наблюдений степень выраженности анаэробного компонента в исследуемом содержимом была высокой, в остальных случаях присутствие анаэробов определялось на основании следовых концентраций их метаболитов. При наличии ассоциаций аэробных и анаэробных микроорганизмов отмечается особая тяжесть течения заболевания, выраженные изменения в желчном пузыре, местные осложнения острого холецистита.
Диагноз. Основную группу больных острым холециститом составляют женщины в возрасте от 45 лет и старше (75—%). У большинства из них в анамнезе имеются указания на хронический холецистит.
Заболевание начинается остро с болей в правом подреберье и эпигастральной области. Как правило, обострение связывают с приемом обильной жирной пищи. Характерной является иррадиация болей в спину, между лопатками, в область нижнего угла правой лопатки. Типичны тошнота, рвота, лихорадка до 38°С, признаки динамической кишечной непроходимости.
К наиболее распространенным физикальным симптомам острого холецистита относят боль при поколачивании по правой реберной дуге (симптом Ортнера), боли и задержка дыхания при пальпации правого подреберья (симптомы Мерфи и Кера), болезненность при надавливании между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (симптом Мюсси). Более, чем у половины больных в правом подреберье отмечаются симптомы раздражения брюшины.
При клинико-анамнестических данных, свидетельствующих об остром холецистите, пациенты госпитализируются в хирургическое отделение. В случаях осложненного течения острого холецистита ( перитонит, холангит, панкреатит и др.) решается вопрос о госпитализации больного в реанимационное отделение.
Клиническое течение острого холецистита в определенной степени соответствует характеру морфологических изменений в желчном пузыре. Так, при катаральном холецистите общее состояние страдает мало. Температура тела остается нормальной, в некоторых случаях —субфебрильная. Симптомы интоксикации не выражены, отмечается незначительная тахикардия (не более 90 ударов в 1 мин). На фоне умеренно выраженных болей в правом подреберье могут наблюдаться диспептические явления в виде тошноты, метеоризма. Рвота не характерна. При пальпации живота определяется умеренная болезненность в правом подреберье без симптомов раздражения брюшины. Желчный пузырь пальпируется редко (в 10—% наблюдений) и, как правило, его наличие свидетельствует о возникновении водянки желчного пузыря. В крови отмечается незначительное повышение количества лейкоцитов до 9—тыс в мл без изменений формулы. Комплексное консервативное лечение в большинстве наблюдений приводит к ликвидации приступа острого холецистита, однако возможен переход к более тяжелой флегмонозной форме заболевания, Последняя характеризуется яркой клинической картиной в виде интенсивного болевого синдрома с характерной иррадиацией. Страдает общее состояние больного, выражена слабость, лихорадка, сухость во рту, олигурия, тахикардия до 100 уд, в мин. Диспептический синдром характеризуется тошнотой, повторной рвотой, вздутием живота. При обследовании отмечается сухой язык с желто-серым налетом, болезненность при пальпации живота в правом подреберье и эпигастральной области. Здесь же напряжены мышцы брюшной стенки, отмечаются симптомы раздражения брюшины. Более чем у половины больных пальпируется подпече-ночный инфильтрат или увеличенный желчный пузырь. Последний свидетельствует о развитии эмпиемы желчного пузыря.
Поскольку при флегмонозном холецистите в воспалительный процесс вовлекается вся стенка желчного пузыря и рядом лежащие анатомические структуры, характерным является формирование перивезикального инфильтрата различных размеров. В зависимости от эффективности проводимого лечения и особенностей патологического процесса возможно нагноение с формированием околопузырных абсцессов или, при благоприятном течении заболевания, рассасывание воспалительного инфильтрата. Отсутствие инфильтративно-спаечного процесса вокруг желчного пузыря может привести к развитию перитонита различной степени распространенности.
Наиболее выражены клинические проявления при гангренозно-пер-форативной форме острого холецистита. Боли резко выражены, не имеют типичной локализации, нередко распространены по всему животу. В клинической картине заболевания преобладают симптомы общей интоксикации. Тахикардия более 110 уд. в 1 мин. Больные адинамичны или возбуждены, Повторная рвота, секвестрация жидкости в брюшную полость и просвет кишечника приводят к быстрому обезвоживанию. Язык сухой, живот умеренно вздут вследствие пареза кишечника, болезненный при пальпации во всех отделах с симптомами раздражения брюшины.
Клиническая картина заболевания прогрессирует бурно, что связано с развитием всей программы перитонита.
Развитие гангренозно-перфоративного холецистита может быть результатом дальнейших процессов деструкции при флегмонозной форме заболевания, а также быть следствием тромбоза пузырной артерии с возникновением первичной гангрены желчного пузыря.
Дифференциальный диагноз. Несмотря на то, что клинико-анамнестическая и лабораторная картина острого холецистита, как правило, весьма характерна и не вызывает диагностических затруднений, в ряде случаев необходима дифференциальная диагностика с другими хирургическими заболеваниями. Среди них наибольшие сложности представляет острый аппендицит ( при высоком расположении червеобразного отростка или растянутом желчном пузыре), острый панкреатит, нередко сочетающийся с желчнокаменной болезнью, правосторонняя плевропневмония, прободная язва двенадцатиперстной кишки и желудка и, несколько реже, другие заболевания. Наиболее часто ошибочные заключения встречаются на догоспитальном этапе ( до 15% наблюдений), когда обследование невозможно дополнить инструментальными методами диагностики. Это, в свою очередь, ведет к ошибкам в лечебной тактике, задержке своевременных хирургических вмешательств или напрасным лапаротомиям. Как и в других сложных диагностических случаях острого живота, сомнения следует разрешать в пользу госпитализации больного, значительно расширяя , тем самым, диагностические возможности.
Для выбора рациональной тактики ведения больных с острым холециститом, помимо клинико-лабораторных данных необходимо объективное представление о характере морфологических изменений в желчном пузыре и перивезикальной области, В наибольшей степени этим целям отвечает современное ультразвуковое исследование. Особенно важна динамическая оценка желчного пузыря при остром холецистите, учитывая возможное прогрессирующее течение заболевания, которое носит порой непредсказуемый характер.
Эхосемиотика различных форм острого холецистита хорошо изучена. В норме желчный пузырь при ультразвуковом исследовании выглядит полостным образованием с четко определяемой тонкой стенкой и однородным содержимым (рис. 28).
Четко характеризуются размеры и конфигурация желчного пузыря, характер его содержимого и сократительная способность.
При катаральном воспалении толщина стенки пузыря увеличивается, контур ее становится несколько размытым, содержимое неоднородным. При наличии конкрементов, последние хорошо выявляются при ультразвуковом исследовании (рис.29).
В настоящее время все авторы единодушны в том, что эхотомогра-фия при выявлении камней желчного пузыря по информативности превосходит остальные методы дооперационной диагностики. Особенно ярко это преимущество проявляется при наличии воспалительно-некротических изменений стенки желчного пузыря.
Флегмонозная форма острого холецистита характеризуется значительным увеличением толщины стенки желчного пузыря, наряду со снижением ее плотности и появлением своеобразной слоистости строения. В просвете органа наряду с конкрементами определяется неоднородное густое содержимое, как правило, соответствующее гноевидному субстрату со слизью и детритом (рис. 30).
Нередко процесс выходит за пределы желчного пузыря в виде формирующегося инфильтрата или перивезикальных абсцессов, что также с высокой степенью точности определяется при ультразвуковом исследовании (рис.31).
Важной является возможность оценки прогрессирующих воспалительно-деструктивных изменений в динамике, что позволяет оценить эффективность консервативного лечения, прогнозировать дальнейшее течение заболевания и своевременно решить вопрос о хирургическом вмешательстве .
Использование УЗИ при остром холецистите позволяет оценить состояние рядом лежащих анатомических структур, прежде всего, желчевыводящих путей и поджелудочной железы. Точное представление о их изменениях существенно влияют на тактику ведения больных. На рисунке представлены эхограммы, где острый холецистит сочетается с билиарной гипертензией и панкреонекрозом (рис. 32).
Применение эхотомографии позволило почти полностью отказаться от использования при остром холецистите лапароскопии. Если раньше последняя широко применялась для диагностических и лечебных целей при этом заболевании, то теперь лапароскопия вытеснена менее инвазивным и, с другой стороны, более информативным ультразвуковым исследованием. В отдельных наблюдениях, когда по мере обследования больного клиническая картина остается неясной и не соответствует ультразвуковым данным, лапароскопия сохраняет свое значение, позволяя определить хирургическую тактику. Наиболее часто подобные затруднения возникают при развитии холецистопанкреатита, когда необходимо уточнить диагноз и определить характер и степень распространенности перитонита (бактериального или панкреатогенного). Важными в этих случаях являются широкие лечебные возможности лапароскопии, направленные на декомпрессию желчевыводящих путей и санацию брюшной полости.
Лечение. Хирургическая тактика при остром холецистите до настоящего времени продолжает оставаться предметом дискуссии. Это объясняется постоянным внедрением новых методов диагностики заболевания, включающих в себя и лечебные возможности, все более широким использованием в этой области хирургии видеоэндоскопической техники, совершенствованием анестезиологического обеспечения вмешательств при остром холецистите, что особенно важно в группе больных высокого операционно-анестезиологического риска.
В целом, тактика хирурга при остром холецистите зависит от давности заболевания, характера морфологических изменений желчного пузыря и местных осложнений, возраста больных и наличия сопутствующей патологии, эффекта от проводимой консервативной терапии.
На основе накопленного опыта отечественных и зарубежных клиник наиболее рациональной в настоящее время признана классификация хирургических вмешательств при остром холецистите, включающая экстренные, срочные и отсроченные операции.
1. Экстренными операциями следует считать хирургические вмешательства, произведенные в первые часы пребывания больного в стационаре после кратковременной предоперационной подготовки и обследования. Подготовка к операции не должна превышать 4—часов и проводится совместно с анестезиологом и терапевтом.
Показанием к экстренной операции является наличие у больного клиники распространенного перитонита.
2. Срочными операциями следует считать хирургические вмешательства, произведенные в течение первых 24—часов после поступления в стационар. Показанием к срочной операции являются деструктивные формы холецистита, выявленные при первичном ультразвуковом обследовании или развивающиеся в процессе динамического наблюдения. Оптимальные условия для технического выполнения этих операций имеют место при давности заболевания до 5 суток. Проведение операций в более поздние сроки может быть затруднено в связи с инфильтративными изменениями в области желчного пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки.
3. Отсроченными операциями при остром холецистите следует считать вмешательства в сроки, превышающие 3-е суток после положительного эффекта от медикаментозного лечения после всестороннего клинического обследования, включающего исследование желчевыводящих путей и желудочно-кишечного тракта.
Учитывая особенности, осложняющие течение острого холецистита, и детальную техническую разработку метода пункционного дренирования желчного пузыря ( микрохолецистостомию) под контролем УЗИ, широкое применение нашла многоэтапная тактика ведения больных. На первом этапе выполняется микрохолецистостомия. В дальнейшем, по мере стихания воспалительных явлений и оценки состояния рядом лежащих анатомических структур производится холецистэктомия и, при необходимости, дополнительные вмешательства на внепеченочных желчных протоках. Микрохолецистостомия показана в следующих случаях;
1. У больных высокого операционно-анестезиологического риска: пожилого и старческого возраста, а также при наличии тяжелой сопутствующей патологии.
. При поступлении больных в сроки более 5 суток от начала заболевания, когда развиваются плотные инфильтративные изменения в области желчного пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки, нарушающие анатомические взаимоотношения и повышающие риск хирургического вмешательства.
. При выявлении по клинико-лабораторным и ультразвуковым данным признаков патологии желчевыводящих путей и поджелудочной железы, требующих уточнения и коррекции до хирургического вмешательства.
Из общего числа пациентов с острым холециститом необходимость в микрохолецистостомии возникает в 6—% наблюдений. Сочетание выше указанных неблагоприятных факторов имеется почти у каждого десятого больного, что делает показания к предварительной декомпрессии желчного пузыря еще более настойчивыми.
Техника дренирования желчного пузыря под контролем УЗИ хорошо разработана. Вмешательство проводится под местной анестезией. Четкая визуализация фиксированной траектории предстоящего дренирования желчного пузыря позволяет произвести местное инфильтрационное обезболивание в определенной точке брюшной стенки.
Среди факторов, затрудняющих манипуляции, следует выделить одышку в покое, ожирение, парез желудочно-кишечного тракта, неадекватное поведение больных.
Важнейшим условием успешного проведения вмешательства является выбор кратчайшего пути проведения стилет- катетера. Полипозиционное ультразвуковое исследование позволяет оценить форму и размеры желчного пузыря в различных плоскостях под меняющимся углом сканирования. При проведении катетера наиболее предпочтительной является траектория, соответствующая продольной оси желчного пузыря. Однако, при таком направлении продвижения стилета, желчный пузырь в большинстве случаев (более 90%) приходится пунктировать через его дно. В то же время, более безопасным является проведение катетера в желчный пузырь через ткань печени, что снижает вероятность крово- и желчеистечения в брюшную полость, а также выпадения дренажа. Поэтому наиболее часто используется косая траектория, позволяющая провести катетер транспеченочно и надежно фиксировать его в просвете желчного пузыря. Наименее выгодной является вынужденная ситуация, когда дренаж проводится перпендикулярно стенке желчного пузыря. В этих случаях запас свободного просвета органа наименьший, что обусловливает повышенную опасность перфорации обеих стенок желчного пузыря .
Важным является выбор оптимального положения больного при дренировании. Наиболее удобным является положение больного на левом боку. Более, чем у трети больных дренирование проводится через межреберные промежутки.
Большим достоинством пункции желчного пузыря под контролем УЗИ является возможность оценить наличие и размеры свободного от конкрементов просвета органа, что не представляется возможным сделать при других способах дренирования пузыря. Именно эти жидкостные участки являются «мишенью» при дренировании и являются важным условием для успешного и безопасного выполнения вмешательства.
Применение микрохолецистостомии позволяет сократить сроки ликвидации острого воспалительного процесса, провести обследование и коррекцию сопутствующей патологии, оценить состояние желчевыводящих путей с помощью фистулографии.
При необходимости, до удаления желчного пузыря проводится инструментальная санация и коррекция патологии желчевыводящих путей.
При подготовке больного к хирургическому вмешательству необходима реализация следующего плана обследования.
При поступлении больного с острым холециститом исследуются показатели красной крови и лейкоцитов, амилазы и сахара крови, общий анализ мочи, ЭКГ, производится рентгеноскопия грудной клетки, больной консультируется терапевтом, проводится ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Определяется группа крови и резус-фактор.
Если больной не оперирован экстренно, то в течение первых суток исследуются биохимические показатели (общий белок, билирубин, мочевина, печеночные пробы), HBS-антиген, ВИЧ, RW. По показаниям проводятся консультации специалистов. При продолжительности консервативной терапии более суток, анализы, при необходимости, повторяются.
После ликвидации острых явлений план обследования дополняется рентгеноскопией желудка и 12-перстной кишки. При наличии клинико-лабораторных и ультразвуковых признаков желчной гипертензии выполняется ретроградная панкреатохолангиография.
Предоперационная подготовка. При показаниях к экстренной операции, больного госпитализируют в реанимационное отделение для кратковременной предоперационной подготовки. В течение 2—часов проводится коррекция водно-электролитных нарушений, патологии сердечно-сосудистой системы и органов дыхания. Назначается профилактическая антибактериальная терапия.
Вопрос об эффективности предоперационной подготовки и сроке оперативного вмешательства хирург решает совместно с анестезиологом и реаниматологом в зависимости от показателей гемодинамики, диуреза, кислотно-щелочного состояния и показателей газов крови.
При отсутствии показаний к экстренному оперативному лечению консервативное лечение и обследование проводится в условиях хирургического отделения.
Методика и техника операции
Обезболивание. Методом выбора обезболивания следует считать эндотрахеальный наркоз. В исключительных случаях возможно использование местной анестезии для наложения холецистостомы.
Хирургический доступ. Для доступа к желчному пузырю и внепеченочным желчным протокам наиболее удобными являются разрезы в правом подреберье (Кохера, Федорова). В ряде случаев допустима верхнесрединная лапаротомия, в основном, при одноеременном проведении вмешательств на нескольких органах, наличии грыж белой линии или пупочной области.
В настоящее время при остром холецистите все шире используется
Лапароскопическая холецистэктомия.
Вид оперативного вмешательства при остром холецистите определяется характером морфологических изменений в желчном пузыре, наличием и распространенностью перитонита, тяжестью общего состояния больного, наличием изменений желчевыводящих протоков.
Рис. 33. Холецистэктомия «от шейки».
А, Б —выделение и перевязка a. et. d. cysticus;
В —выделение пузыря из ложа печени;
Г —ушивание ложа печени.
При выполнении холецистэктомии путем лапаротомии используются, в основном, два способа удаления желчного пузыря —«от шейки» и «от дна». Предпочтение следует отдавать холецистэктомии «от шейки» с раздельной перевязкой пузырной артерии и пузырного протока. Перевязка пузырной артерии до мобилизации желчного пузыря значительно уменьшает кровопотерю- Перевязка пузырного протока позволяет избежать миграции мелких конкрементов из пузыря в желчевыводящие пути. После удаления желчного пузыря и гемостаза (прошивание и электрокоагуляция) ложе желчного пузыря тщательно осматривается (дополнительные желчные протоки) и ушивается кетгутом с хорошей адаптацией краев раны печени (рис. 33).
При гнойных и деструктивных изменениях желчного пузыря ложе его не ушивается. После гемостаза к ложу подводится дренаж и, при необходимости, тампон.
Холецистэктомия «от дна», как правило, является вынужденным вариантом вмешательства при наличии инфильтрата в области печеночно-двенадцатиперстной связки и шейки желчного пузыря (рис. 34).
Лапароскопическая холецистэктомия, по мере накопления опыта, большинством хирургов расценивается как метод выбора при остром холецистите и выполняется через стандартные доступы по общепринятой методике. Расположение троакаров для введения оптики и инструментов представлено на рис. 35.
Учитывая, что при лапароскопической холецистэктомии ограничены возможности интраоперационной ревизии желчевыводящих путей, этому аспекту уделяется особое внимание в предоперационном периоде: данные анамнеза, клинико-лабораторные и ультразвуковые данные. При наличии признаков патологии желчных путей, сочетающихся с острым холециститом производится микрохолецистостомия под контролем УЗИ и дообследоаание протоков путем фистулографии или эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии,
Рис. 34. Холецистэктомия Рис. 35. Расположение точек «от дна», для введения троакаров при ЛХЭ.
При необходимости проводится санация протоков и коррекция патологии большого дуоденального сосочка до холецистэктомии путем эндоскопической папиллосфинктеротомии и инструментальной ревизии желчевыводящих путей через фибродуоденоскоп. Если технические обстоятельства и особенности анатомического строения не позволяют полноценно провести указанные выше малоинвазивные вмешательства, производится традиционная холецистэктомия путем лапаротомии.
Во всех случаях холецистэктомии проводится интраоперационная ревизия желчных протоков, включающая в себя осмотр, пальпацию, холангиографию, а если возникает необходимость в холедохотомии —зондирование протоков и интраоперационнуюхолангиоскопию. Более редко находят применение такие методы, как трансиллюминация протоков, дебито- и манометрия желчных путей.
При выявлении во время операции патологии желчевыводящих протоков (конкременты, стриктуры) выполняется их санация и вмешательства, направленные на восстановление оттока желчи, В каждом случае характер последних определяется индивидуально.
Существует несколько способов завершения холедохотомии после санации желчных путей:
1. Наложение глухого шва холедоха.
. Наружное дренирование желчных протоков.
3. Создание билиодигестивного соустья путем холедоходуодено- или холедохоеюностомии, трансдуоденальной папиллосфинктеротомии.
При остром холецистите следует воздерживаться от глухого шва холедоха, учитывая воспалительно-инфильтративные изменения, возможность желчной гипертензии, несостоятельности швов протока.
При сохраненной проходимости желчных протоков методом выбора завершения холедохотомии следует считать наружное их дренирование. В тех случаях, когда отсутствует уверенность в том, что достаточная проходимость желчных путей сохранена, решается вопрос о создании одного из видов билиодигестивных соустий. Подробнее о вмешательствах на желчных протоках —см. главу « Механическая желтуха».
Во всех случаях после холецистэктомии следует дренировать брюшную полость путем введения дренажа к Винслову отверстию. При отсутствии отделяемого дренаж удаляется на третьи сутки после операции. Показанием для введения в брюшную полость тампонов после холецистэктомии служит диффузная кровоточивость тканей, когда они выполняют гемостатическую функцию.
До настоящего времени у наиболее тяжелых и ослабленных больных не утратила своего значения хирургическая холецистостомия.
Рис. 36. Схема макрохолецистостомии,
А—обычная;
Б—на протяжении.
Она выполняется, когда ограничены возможности ультразвуковой микрохо-лецистостомии (неблагоприятная конфигурация желчного пузыря, полностью выполненный просвет его желчными конкрементами, недостаточное техническое оснащение и т.д.). Вмешательство производится под местной анестезией с нейролептаналгезией. Операция может быть выполнена в двух вариантах: «пристеночная» холецистостома и холецистостомия «на протяжении».
В первом случае, при увеличенном желчном пузыре и сохраненной жизнеспособности его стенки в области дна производится разрез размером 2 см. После извлечения конкрементов края отверстия желчного пузыря подшивают к париетальной брюшине. Для проведения вмешательства в просвет пузыря вводят катетер Петцера, несущий каркасную функцию и облегчающий адаптацию краев отверстия органа и париетальной брюшины (рис. 36 А).
При малых размерах желчного пузыря, внутрипеченочном его расположении или гангренозных изменениях стенки производится холецистостомия «на протяжении», также используя для этого катетер Петцера, с подведением нескольких отграничивающих тампонов (рис. 36 Б).
Чресфистульная санация желчного пузыря. После наложения холе-цистостомы более, чем у 80% больных остаются наружные желчные или слизистые свищи, а в случае их облитерации возникают рецидивы острого холецистита. В связи с этим, высока актуальность проблемы окончательного излечений в этой крайне тяжелой группе больных.
Для радикального излечения в группе больных, где холецистэкто-мия непереносима, применяются методы, направленные на ликвидацию полости желчного пузыря после различных видов холецистостомии. Подобные вмешательства состоят из нескольких этапов:
1. Наложение одного из вариантов холецистостомы.
. Извлечение конкрементов (в момент наложения холецистостомы или после их дробления).
. Облитерация полости желчного пузыря путем разрушения слизистого слоя его стенки (химическое воздействие, электрокоагуляция) (рис.37).
Рис. 37. Этапы чресфистульной санации желчного пузыря.
А —наложение МХС;
Б —введение гильзы;
В —извлечение конкрементов;
Г—коагуляция.
Наиболее удобным путем для санации полости желчного пузыря является хирургическая пристеночная холецистостомия. При этом создается относительно свободный доступ для извлечения конкрементов и обработки слизистой желчного пузыря.
В настоящее время наиболее часто применяется малоинвазивный способ микрохолецистостомии под контролем УЗИ. При этом после стихания воспалительных явлений возникает необходимость бужирования узкого свищевого хода с целью проведения инструментов для дробления и извлечения конкрементов, а также мукоклазии.
Помимо механического разрушения камней, возможно использование различных аппаратов для дистанционной или контактной литотрипсии («УРАТ»). Мелкие камни и их осколки извлекаются с помощью корзинок Дормиа, окончатых зажимов-ловилок для желчных камней, вымываются струёй жидкости. Полноту санации полости желчного пузыря контролируют с помощью фиброэндоскопов малого диаметра.
Среди методов мукоклазии, направленных на облитерацию желчного пузыря, наибольшее распространение получила электрокоагуляция слизистой. Химические методы не нашли клинического применения в связи с высокой токсичностью и вероятностью воздействия на окружающие анатомические структуры, в частности, возможностью попадания вжелчевыводящие протоки.
Электрокоагуляцися слизистой проводится под эндоскопическим контролем в направлении от шейки к дну желчного пузыря. Для полноценной обработки всей поверхности слизистой в большинстве случаев необходимо от 3 до 5 сеансов с перерывами в 4—дней. Большая продолжительность курса лечения ( до 1,5 месяцев) оправдывается его щадящим характером и радикальностью. Применяя чресфистульную санацию желчного пузыря, удается снизить летальность до 3%, в то время как при вынужденных операциях в этой наиболее тяжелой группе больных летальность составляет 20% и выше .
Ведение послеоперационного периода зависит от характера выполненного вмешательства, состояния больного и наличия осложнений.
После обычной холецистэктомии путем лапаротомии больные на сутки госпитализируются в палату интенсивной терапии, где проводится динамическое наблюдение и лечение хирургом совместно с анестезиологом. На фоне инфузионной терапии (2—литра в сутки), включающей в себя растворы глюкозы, белковые препараты, солевые растворы, реопо-лиглюкин и другие препараты, вводятся антибиотики, гепатопротекторы, витамины. При необходимости (избыточный вес пациентов, пожилой возраст, обширные гнойно-некротические процессы и т.д.) проводится профилактика тромбоэмболическиж осложнений: вводится гепарин по 5000 ед. 4—раз в сутки под контролем показателей свертывающей системы крови, бинтуются нижние конечности, проводится ранняя активизация больных. При необходимости проводится и другая симптоматическая терапия. Швы удаляют на 7—сутки после операции в зависимости от комплекции пациента.
При наличии наружного дренажа желчевыводящих путей на 10—сутки после вмешательства выполняется фистулография и при отсутствии патологии желчных протоков проводится тренировка дренажа путем постепенного его пережатия. При гладком течении дренаж удаляется на 12—сутки после операции.
Если в результате фистулографии выявляется резидуальный холедо-холитиаз или стеноз устья холедоха, то дренаж не удаляется. Больному проводится эндоскопическая папиллосфинктеротомия и удаление конкре-ментов одним из неоперационных методов: корзинкой Дормиа через дренаж или эндоскопически через отверстие после папиллосфинктеротомии.
При выполнении лапароскопической холецистэктомии объем послеоперационных лечебных мероприятий значительно меньше. Вечером в день операции больные встают, объем инфузионной терапии не превышает 1,5 л, не требуется наркотических анальгетиков. В случае гладкого послеоперационного течения больные могут быть выписаны на 3—сутки после вмешательства.
В целом, дифференцированный подход к лечению больных с острым холециститом с использованием современных лечебно-диагностических мероприятий позволяет получать результаты, где летальность не превышает 2—%.
Общая схема ведения больных острым холециститом, с учетом особенностей течения процесса, осложнений и общего состояния пациентов представлена ниже.
ОБЩАЯ СХЕМА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ
При перитоните
Холецистэктомия или
Холецистостомия + санация брюшной полости
При деструктивном холецистите
1. Холецистэктомия (обычная или лапароскопическая)
2. Микрохолецистостомия
а) давность заболевания более 5 суток
б) сопутствующая панкреатобилиарная патология
в) тяжелая общая сопутствующая патология
При любой форме острого холецистита
. Холецистэктомия (обычная илилапароско-пическая), в том числе, как 2-й этап после МХС
. Чресфистульная санация желчного пузыря
Как видно из приведенной схемы, важное значение имеет этапность в ведении больных, когда течение острого холецистита осложняется местными или общими неблагоприятными факторами. В этих случаях проведение малоинвазивной микрохолецистостомии позволяет ускорить ликвидацию острого процесса, уточнить характер изменений (местных и общих), осложняющих течение острого холецистита, провести их коррекцию и выполнить основное вмешательство в наиболее благоприятных условиях.
Отдаленные результаты холецистэктомии при остром холецистите вполне благоприятные. Через 1,5—месяца в 90—% наблюдений пациенты возвращаются к прежнему трудовому и диетическому режиму, сохраняют профессиональную принадлежность. Эти сроки значительно сокращаются при выполнении холецистэктомии лапароскопическим путем.
Постхолецистэктомический синдром. В 7—% наблюдений после холецистэктомии по поводу острого холецистита возникает, так называемый, Постхолецистэктомический синдром. Под этим понимают неудовлетворительный результат вмешательства, заключающийся в сохранении патологических симптомов или присоединении новых. Развитие этого синдрома связывают с тремя основными группами причин:
1. Нераспознанная и неустраненная патология желчных протоков, большого дуоденального сосочка и периампулярной области. Эти причины обусловливают Постхолецистэктомический синдром в 85 — 90% наблюдений. Сюда относятся холедохолитиаз, стриктуры устья холедоха, околососочковые дивертикулы, полипы большого дуоденального соска и другие более редкие причины. О подобной патологии может быть высказано предположение на основании клини-ко-анамнестических, лабораторных и ультразвуковых данных;
—эпизоды желтухи и панкреатита в анамнезе,
—наличие желтухи и признаков панкреатита при поступлении,
Наличие указанных признаков требует углубленного дооперационного обследования:
—при воспалительно-деструктивных изменениях желчного пузыря —микрохолецистостомия с последующей фистулохолангиографией,
—при положительной динамике на фоне консервативной терапии —эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.
Последнее исследование наиболее информативно, позволяет визуально оценить изменения большого дуоденального сосочка и периампулярной области, а при необходимости выполнить лечебные мероприятия —эндоскопическую папиллосфинктеротомию с инструментальной ревизией и санацией желчевыводящих путей. В тех случаях, когда возможности эндоскопической коррекции патологии желчевыводящих путей ограничены (ранее перенесенные операции на желудке, расположение БДС в полости дивертикулов и т.д.) выполняются повторные лапаротомии и вмешательства на протоках в зависимости от выявленной патологии.
2. Патологические состояния после холецистэктомии, связанные с недиагностированной патологией рядом лежащих анатомических структур ( язва двенадцатиперстной кишки, почечнокаменная болезнь и др.). После удаления желчного пузыря симптомы нераспознанных до операции заболеваний, как правило, выступают на первый план, а нередко и осложняют течение послеоперационного периода ( желудочно-кишечное кровотечение, почечная колика и т.д.). По мере всестороннего обследования и выявления сопутствующих заболеваний вырабатывается рациональный план лечения этих пациентов.
. Наиболее тяжелую группу среди больных с постхолецистэктомическим синдромом составляют ятрогенные повреждения во время хирургического вмешательства. В наибольшей степени это относится к травмам и Рубцовым стриктурам желчевыводящих путей, требующих сложных восстановительных или реконструктивных операций. Основными причинами подобных осложнений являются «неблагоприятные» варианты взаимоотношения анатомических структур желчного пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки, инфильт-ративно-рубцовые изменения этой области, методические погрешности и недостаточный опыт операций в этой анатомической зоне.
Профилактика постхолецистэктомического синдрома состоит в тщательном предоперационном обследовании пациентов с использованием УЗИ, фиброэндоскопии и, по показаниям, прямых методов контрастирования желчных путей. Это позволяет иметь четкое представление о характере патологии, вариантах анатомического строения билиарного дерева и выбирать рациональный путь коррекции обнаруженных изменений до и во время хирургического вмешательства.
ЛИТЕРАТУРА
1. Нидерле Б. Хирургия желчных путей. Авиценум, Прага. 1982. 129 с.
2. ПиковскийД.Л., Гольдбрайх В,А. Первичный острый обтурационный холецистит и его лечение. Хирургия 1984. № 2, с. 22—.
3. Гальперин Э. И., ДедерерЮ.М. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях. М., Медицина, 1987, 336 с,
4. Гуляев А.А., Шаповальянц С. Г., Бурова В.А., Михайлусов С. В., Аввакумов А. Г. «Облитерация просвета желчного пузыря у больных с высоким операционным риском». Хирургия, 1998, МЖ, с. 42—.
5. Брискин Б.С-, МинасяцА.М., Васильева М.А., Барсуков М.Г. «Чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия в лечении острого холецистита». Анналы хирургической гепатологии, 1996, т. 1, с. 98—107.
6. Дедерер Ю.М., Крылова Н.П., Устинов Г.Г. Желчнокаменная болезнь. М., Медицина, 1983, 172с.
7. Борисов А. Е., Левин Л.А., Земляной В.П. Лапароскопическая холецистэктомия. Санкт-Петербург, 1998,87с.
8. Бебуришвили А.Г, Зюбина Е.Н., Земцов Р.В. «Малоинвазивные операции при деструктивном холецистите». Эндоскопическая хирургия, 1998. № 4, с. 14—.