Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
В понятие узкого таза включают анатомически узкий таз и клиничес-
ки узкий таз, который во время родов является "узким" вследствие не-
соответствия размеров таза и головки плода. К анатомически узким та-
зам относят те, у которых один или несколько размеров уменьшены на
1,5-2 см, Частота анатомически узких тазов колеблется в широких преде-
лах (от 2.6 до 12%)
В последние десятилетия в связи с улучшением физического развития,
снижением заболеваемости рахитом частота узких тазов уменьшается и,
составляет 3,66%.
Классификации узких тазов многочисленны. Предложены классификации
по этиологическому признаку, по форме входа и т, д.
Для практических целей предложена классификация, основанная на
принципе часто встречающихся и редко встречающихся форм узких тазов.
К часто встречающимся формам таза были отнесены; общеравномерносу-
женный, простой плоский, плоскорахитический, общесуженный плоский; к
редко встречающимся формам - поперечносуженный, кососуженный, спавший-
ся, расплющенный таз н т. д,
По величине истинной конъюгаты большинство авторов различают 4
степени сужения таза: 1 степень - истинная конъюгата 10,5-9 см ; 11 -
9-7.5 см; 111 - 7-6,5 см; 1V - 6,5 см и ниже (конъюгата - расстояние
от передневерхней ости до задневерхней ости подвздошной кости однои-
менной стороны) .
Нижней границей сужения таза, при которой возможно родоразрешение
живым доношенным плодом, считают размер истинной конъюгаты 7,5 см.
Причины возникновения анатомически узкого таза многообразны, но к
основным следует отнести: нарушения внутриутробного развития, наруше-
ния гормонального баланса в пре- и пубертатном периодах, рахит, тяже-
лые соматические заболевания, травмы.
В большинстве регионов первое место среди узких тазов занимает по-
перечносуженный таз, второе место - плоский таз, третье - общеравно-
мерносуженный таз, четвертое - плоскорахитический таз, пятое - общесу-
женный плоский таз, Прочие формы узких тазов в настоящее время встре-
чаются редко,
Диагностика узкого таза. Из анамнеза имеют значение перенесенный
рахит, поздний возраст менархе, туберкулезные заболевания костей,
травмы и т. д. При наружном исследовании обращают внимание на рост
женщины, искривления позвоночника (кифоз, сколиоз, лордоз) , укороче-
ние нижних конечностей, неподвижность в суставах, форму поясничнокрес-
тцового ромба, наличие отвислого живота у повторнородящих и остроко-
нечного - у первородящих, Кроме общепринятой наружной пельвиометрии,
следует проводить дополнительные наружные измерения; определять разме-
ры пояснично.крестцового ромба, измерять боковую конъюгату (норма
14,5- 15 см) , определять переднюю высосу таза - расстояние между се-
далищным бугром и лонным сочленением (норма менее 11 см) , прямой и
поперечный размеры выхода таза (лучше измерять тазометром с перекрещи-
вающимися ножками) , окружность таза (сантиметровую ленту подводят под
крестец, с боков - между вертелами и гребешком подвздошной кости,
спереди - посередине симфиза; норма 85 см и более)
Существующие методы наружного и внутреннего тазоизмерения не
всегда позволяют выявить форму н степень сужения таза, установлено,
что высокая степень корреляции существует между поперечным диаметром
пояснично-крестцового ромба и наибольшим поперечным диаметром входа в
малый таз, между диагональной и истинной конъюгатой, Между другими на-
ружными и внутренними диаметрами степень корреляции невысока,
Ценную информацию о внутренних диаметрах таза дают методы рентге-
нопельвиметрии и ультразвукового сложного сканирования.
Показания к рентгенопельвиметрии: выраженное сужение наружных раз-
меров таза, подозрение на несоответствие между размерами таза и голов-
ки плода, неблагоприятный исход предыдущих родов (перинатальная смер-
тность, травмы плода) , аномалии развития таза, патологические измене-
ния со стороны таза н нижних конечностей (кифозы, сколиозы и т. д.)
,наличие в анамнезе травм таза. При рентгенопельвиметрии определяют
все внутренне диаметры таза, лобно-затылочной и большой поперечный
размер головки, формы крестца, лонный угол и др. При ультразвуковом
сканировании определяют прямой размер входа в малый таз и некоторые
размеры головки плода.
Поперечносуженный таз характеризуется уменьшением одного или
нескольких поперечны размеров малого таза на 0,5 см и более при нор-
мальной или увеличенной истинной конъюгате, Для поперечносуженного та-
за характерно крутое расположение крыльев подвздошной кости, узкая
лонная дуга, умеренное уплощение крестца, высокое стояние мыса, сбли-
жение седалищных костей, уменьшение поперечного дна метра выхода таза н
поперечного размер крестцового ромба. Данные наружного измерения таза
малоинформативны, Наибольшую информацию дает измерение поперечника
пояснично-крестцового ромба. Для уточнения диагностики необходима рен-
тгенопельвиметрия.
Особенности механизма родов. Головка вставляется стреловидным
швом либо в косом размере, либо при увеличении прямых размеров в пря-
мом размере ( высокое прямое стояние) . Если затылок обращен к симфи-
зу, головка сильно сгибается, проходит через все плоскости таза без
ротации и рождается, как при переднем виде затылочного предлежания.
Если затылок обращен кзади, поворот головки на 180' может произой-
ти в полости таза и роды закончатся самопроизвольно, При значительных
размерах головки поворот может не произойти, возникнет клиническое не-
соответствие и род можно закончить лишь кесаревым сечение
У 20% женщин с поперечносуженным тазом наблюдается клиническое не-
соответствие. Простой плоский таз характеризуется уменьшением всех
прямых размеров таза вследствие того, что крестец смещен к симфизу
имеется разница между прямыми размерам широкой и узкой части полости
таза.
Особенности механизма родов. Головка вставляется стреловидным
швом в поперечном размере, наблюдается умеренное разгибание, Вставле-
ние обычно асинклитическое, чаще вставляется передняя теменная кость.
Головка может не произвести ротации в полости, в результате чего обра-
зуется так называемое среднее или низкое стояние головки, При значи-
тельных размерах головки может наблюдаться клиническое несоответствие.
В последние годы ряд авторов как одну из разновидностей плоско-
го таза стали выделять таз с уменьшением прямого диаметра широкой час-
ти полости , Эта форма характеризуется уплощением крестца и уменьше-
нием прямого размера широкой части таза. Остальные параметры малого та-
за нормальные. Уплощение крестца обычно резко выражено, крестец удли-
нен. Разницы между прямыми диаметрами широкой и "узкой" части полости
обычно нет, Наружные размеры таза не изменены. Диагностируется данная
форма рентгенологически.
Особенности механизма родов, Головка чаще вставляется стрело-
видным швов в одном из косых размеров, Отмечается длительное стояние
головки в широкой части полости таза, затруднена ее ротация. При
значительных размерах головки может наблюдаться клиническое несоответ-
ствие.
Общеравномерносуженный таз встречается у женщин невысокого рос-
та и характеризуется уменьшением всех прямых н поперечных размеров та-
за. Наблюдаются уменьшение высоты крестца при сохраненной его криви-
зне, выраженное уменьшение лонного угла и высоты симфиза. Обычно
уменьшены все наружные размеры таза. Диагностика данной формы не пред-
ставляет трудностей.
Особенности механизма родов. Головка вставляется стреловидным
швом в косом размере в состоянии чрезмерного сгибания. Малый родничок
опускается по проводной оси таза вследствие клиновидного вставления
головки (асинклитизм Редерера) . ротация происходит в полости таза.
Отмечается длительное разгибание головки.
Плоскорахитический таз характеризуется деформацией верхней части
крестца, в результате чего уменьшается прямой размер входа малого та-
за. Остальные диаметры могут быть не изменены или увеличены. Таз низ-
кий и уплощенный, крестец отогнут кзади, уплощен, укорочен, утончен и
уширен. Подвздошные кости не имеют вогнутости, d. spinarum и d.
cristarum одинаковой величины. Однако в современных условиях резко вы-
раженных изменений, характерных для плоскорахитического таза, не наб-
людается.
При наружном тазоизмерении разница между d. spinarum и d.
cristarum такая же, как у женщин с анатомически нормальным тазом. из-
менения со стороны пояснично-крестцового ромба отсутствуют. Для плос-
корахитического таза характерны умеиьшенне прямого размера входа мало-
го таза при значительном увеличении остальных прямых размеров,
уменьшение длины крестца, умеренное уплощение его кривизны. Достове-
рная диагностика возможна с помощью рентгенопельвиметрии.
Особенности механизма родов. Головка длительно стоит во входе,
стреловидным швом - в поперечном размере, затем быстро проходит все
плоскости таза. Общесуженный плоский таз характеризуется уменьшением
всех размеров, но с преобладанием уменьшения прямых диаметров. Диаг-
ностика незатруднительна. Характерны низкий рост женщины, значи-
тельное уменьшение всех диаметров, особенно прямых при наружной
пельвиметрии. Роды протекают по типу родов при обшеравномерносуженном
или плоском тазе. Часто наблюдается клиническое несоответствие.
Беременных с анатомически узким тазом необходимо включить в груп-
пу высокого риска по перинатальной патологии. Данный контингент жен-
щин должен быть госпитализирован в сроки 37-38 нед беременности для
выбора метода родоразрешения.
Клинически узкий таз образуется во время родов вследствие несоот-
ветствия размеров головки плода и таза матери. Основная причина клини-
чески узкого таза - анатомическое сужение таза.
Клииическое несоответствие может быть следствием большого объема
головки плода, неблагоприятного вставления головки (лицевое, лобное и
др.) , миоматозного узла, мешающего (продвижению головки, ущемления
второго рога матки при аномалиях развития и др.
Клиническая картина и диагностика. Течение родов зависит от
степени несоответствия и наличия осложнений. Наиболее частыми осложне-
ниями являются; 1 ) преждевременное и раннее излитие околоплодных вод;
2) первичная и вторичная слабость родовой деятельности; 3) выпадение
пуповины и мелких частей плода; 4) затяжные роды; 5) внутриутробная
гипоксия плода; 6) различные варианты отклонений от нормального ме-
ханизма родов (длительное стояние головки во входе и полости малого
таза, асинклитические вставления, значительная конфигурация головки,
отсутствие ротации головки, быстрое рождение головки я т. д.) ; 7) уг-
роза разрыва матки; 8) сдавление мягких тканей подлежащей головкой н
угроза образования мочеполовых и прямокишечно-влагалищных свишей; 9)
виутричерепная травма плода; 10) эндометрит в родах; 11 ) кровотече-
ние в последовом и раннем послеродовом периоде.
Предположить возникновение клинически узкого таза можно до родов
при тщательном обследовании беременной. Обычно клиническое несоответ-
ствие наблюдается уже при 11 степени сужения таза и всегда при 111 н
1V степенях сужения, при крупных размерах плода, гидроцефалии, нал-
ичии низко расположенных миоматозных узлов, аномалиях развития матки.
Симптомами клинического несоответствия, проявляющимися в процессе
родов, являются: 1) длительное стояние головки над входом в таз при
наличии хорошей родовой деятельности; 2) положительный симптом Генкеля - Вастена; 3) синклитическое вставление головки; 4) симптомы прижатия мочевого пузыря; 5) появление перерастяжения нижнего сегмента матки; 6) отсутствие продвижения головки про полном открытии и хорошей родовой деятельности; 7) симптомы угрожающего разрыва матки (частые и
болезненные схватки, высокое стояние контракционного кольца, сопровождающееся болезненностью нижнего сегмента матки, затруднение мочеиспускания, отек шейки матки, распространяющийся на влагалище и наружные половые органы, непроизвольная и непродуктивная потужная деятельность).
Ведение родов. Тактика ведения родов при узком тазе претерпела значительные изменения.
Метод родоразрешения при узком тазе должен определяться до родов, причем следует исключить риск рождения неполноценного ребенка.
Единственным методом родоразрешения при 111 и 1V степенях сужения должна быть операция кесарева сечения. Большинство акушеров считают, сужение таза 11 степени показанием к операции кесарева сечения до начала родовой деятельности, Кесарево сечение необходимо производить и при сочетании узкого таза 1 степени н крупном плоде, у пожилой перво-
родящей, предлежании плаценты, наличии рубца на матке, тазовом предлежании, поперечном и косом положении плода.
В тех случаях, когда роды решено вести через естественные родовые пути. необходимо исключительное внимание и осторожность. Родостимуляция. если требуется, должиа производиться очень осторожно, при тщательном контроле за состоянием плода (желательно с помощью мониторного контроля) . В процессе родов неоднократно проводят профилактику гипоксии плода, следят за мочеиспусканием. Особое внимание обращают на продвижение головки и варианты механизма родов. Если при полном открытии шейки и энергичной родовой деятельности головка не продвигается в течение 1-2 ч, следует заканчивать роды кесаревым сечением.
Если выявляются признаки несоответствия и угрозы разрыва матки. также показана операция кесарева сечения. Такая же тактика должна быть я при стойкой слабости родовой деятельности.
Акушерские щипцы следует накладывать при достаточных пространственных взаимоотношениях таза н головки.
Рациональное ведение родов при узком тазе позволяет предотвратить такие грозные осложнения, как разрыв матки, мочеполовые и кишечно-влагалищные свищи, разрывы и расхождеиня лонного н крестцово-подвздошиого сочленения, а также материнскую смертность. Расшире-
ние показаний к кесареву сечению при узком тазе позволило значительно
снизить перинатальную смертность, асфиксию и травмы плода.