Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНИЯТИЕ № 2
Тема занятия. ПРОТИЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА. ПРОТИВОПАРКИНСОНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА.
Цели занятия
Студент должен знать:
- роль основных медиаторных систем в формировании нарушений двигательной деятельности;
- возможные пути фармакологической коррекции различных психоэмоциональных расстройств;
- классификацию противоэпилептических средств;
- классификацию противопаркинсонических средств;
- механизм действия, фармакологические эффекты противоэпилептических, противопаркинсонических средств.
Студент должен уметь:
- обосновать выбор препарата с учетом абсолютных и относительных противопоказаний;
- выбрать препарат в соответствующей лекарственной форме и режим дозирования с учетом возраста, соответствующей патологии и других особенностей;
- выписывать рецепты на препараты изучаемых групп.
Контрольные вопросы:
Противоэпилептические средства
Эпилепсия — это заболевание ЦНС, сопровождающееся периодическими приступами (припадками) с нарушением сознания с судорожными проявлениями или без них. Возникновение приступов объясняется наличием в ЦНС очага, клетки которого способны спонтанно переходить в состояние возбуждения под влиянием импульсов, не вызывающих этого в обычных условиях.
Частота ее колеблется от 2 до 10 случаев на 1 тыс. населения. Среди детей насчитывается около 1 % больных эпилепсией.
Различают парциальные (частичные, фокальные, очаговые) судороги и генерализованные судороги.
Парциальные судороги связаны с возникновением отдельных оча гов возбуждения в моторной или сенсомоторной коре головного мозга. Парциальные судороги могут проявляться кратковременны ми (30—60 с) мышечными сокращениями ограниченной локализа ции без потери сознания или с нарушениями сознания.
При генерализованных судорогах возбуждение охватывает оба полушария головного мозга и проявляется на ЭЭГ высокоампли тудными разрядами. Генерализованные припадки могут проявляться в форме тонико-клонических судорог, абсансов или миоклоничес-ких судорог.
Припадок тонико-клонических судорог (большой судорожный при падок, grand mal) характеризуется генерализованными (охватываю щими все тело) судорогами, протекающими на фоне потери созна ния. Включает тоническую фазу (напряжение мышц тела с падением) и клоническую фазу (подергивание конечностей). Припадок про должается обычно несколько минут, может сопровождаться оста новкой дыхания, непроизвольным мочеиспусканием и заканчива ется переходом в глубокий сон.
Абсансы (малые приступы; petit mal) проявляются кратковремен ной (5—15 с) потерей сознания, с застывшим взглядом, как правило, без заметных судорог, после чего продолжается обычное поведение.
Миоклонические судороги проявляются внезапными кратковремен ными симметричными подергиваниями конечностей, вздрагивани ями, которые могут сопровождаться нарушением сознания.
Тяжелое проявление эпилепсии – эпилептический статус, при котором большие судорожные припадки следуют один за другим так часто, что больной обычно не приходит в сознание, возможен летальный исход вследствие нарушения дыхания.
Противоэпилептические средства назначают внутрь систематически в течение длительного времени для предупреждения приступов эпилепсии. При эпилептическом статусе лекарственные препараты вводят внутривенно для прекращения судорог.
Классификация
С учетом эффективности при каждой форме проявления болезни выделяют:
По механизму действия:
Блокаторы натриевых каналов:
Активаторы ГАМК-ергической системы:
Блокаторы кальциевых каналов:
Блокаторы глутаматергической системы:
Фенобарбитал Механизм действия опосредуется через ГАМК-ергическую систему: ионы хлора при этом в большей степени проникают в клетку и возникает гиперполяризация мембраны — уменьшается возбудимость нейронов эпилептогенного очага и нейронов других отделов головного мозга. Препарат оказывает выраженное гипнотическое действие. Для лечения эпилепсии применяют в субгипнотических дозах. За счет хорошей липофильности может депонироваться в жировой ткани, что создает условия для мате риальной кумуляции.
Для фенобарбитала характерны следующие нежелательные эффекты: угнетение ЦНС: сонливость, нистагм, снижение внимания; привыкание, связанное с индукцией микросомальных ферментов; проявляет лекарственную зависимость — после прекращения введения препарата развивается абстиненция, которая проявляется нарушением функции кровообращения, дыхания, раздражительность.
Противопоказания:
Дифенин (Фенитоин) Механизм действия не достаточно изучен. Полагают, он блокирует натриевые каналы мембран нервных клеток и ограничивает распространение судорожной активности. В связи с блокадой натриевых каналов кардиомиоцитов оказывает противоаритмическое действие
В ЖКТ всасывается хорошо, но пик концентрации возникает медленно через 4–6–24 часа. На 90 % связывается с белками плазмы. Может вызывать индукцию микросомальных ферментов печени. Период Т ½ —12–24 часа. Кумулирует, в меньшей степени, чем фенобарбитал. Эффективен при некоторых формах сердечной аритмии, особенно при аритмиях, вызванных передозировкой сердечных гликозидов.
Побочные эффекты: расстройства ЖКТ (преходящие); атаксия; сыпь; гиперплазия десен (местное действие на митотическую активность клеток).
Противопоказания: заболевания печени, почек; сердечная недостаточность; кахексия.
Клоназепам (Антелепсин) - по структуре схож с нитразепамом (производное бензодиазепина). Механизм действия связан с бензодиазепиновыми и ГАМК-ергическими рецепторами. В отличие от нитразепама у препарата более выражено противосудорожное, нежели снотворное действие. Применяется при раз ных формах эпилепсии.
Побочные эффекты: расстройства координации движений; нистагм; миалгия; угнетение кроветворения; аллергические реакции.
Противопоказания: нарушения функции печени и почек; миастения; беременность; кормление грудью.
При одновременном приеме клоназепама, вальпроата натрия и дифенина возможна провокация судорожных припадков. Усиливает действие алкоголя, нейролептиков, анальгетиков и миорелаксантов.
Этосуксимид (Cуксилеп) - подавляет проницаемость кальциевых каналов в мембране нервных клеток, что подавляет их возбудимость в эпилептических очагах.
Всасывается хорошо, пик концентрации наступает через 4 часа, с белками плазмы не связывается. Метаболизируется в печени и на 80 % выводится из организма в виде глюкуронидов.
Наиболее эффективен при малых припадках, однако используют и при миоклонических приступах, при невралгии тройничного нерва.
Побочные эффекты: головокружения, головные боли; нарушение зрения; тошнота, рвота.
Противопоказания: печеночно-почечная недостаточность; беременность; кормление грудью; в период лечения следует воздержаться от вождения автотранспорта и др. занятий, требующих повышенного внимания, быстрых физических и психических реакций; исключить прием алкоголя.
Натрия вальпроат (Ацедипрол, Конвульсофин)- подавляет активность фермента ГАМК-трансферазы, в результате повышает содержание ГАМК в ЦНС, что обуславливает снижение порога возбудимости и уровня судорожной готовности моторных зон головного мозга.
Препарат не только предупреждает приступы, но и улучшает психический статус больного и его настроение. Хорошо всасывается в ЖКТ, пик концентрации достигается через 2 часа, метаболизируется в печени с превращением неактивных метаболитов, Т ½ — 8–15 часов.
Побочные эффекты: расстройства ЖКТ; снижение агрегации тромбоцитов и снижение свертываемости крови; тератогенен; кальциевая соль вальпроевой кислоты способна ухудшать утилизацию карнитина, что может приводить к нарушению функции печени, мышечной дистрофии, кардиомиопатии.
Противопоказания: нарушение функции печени и поджелудочной железы; геморрагические диатезы; беременность; кормление грудью.
Карбамазепин (Финлепсин, Тегретол) - подавляет проницаемость натриевых каналов и понижает возбудимость NMDA-рецепторов, поэтому снижает возбудимость в эпилептогенном очаге и подавляет формирование патологического импульса. Препарат более эффективен при психомоторных эквивалентах.
Карбамазепин в отличие от других препаратов оказывает антидепрессантное действие, улучшает настроение (нормотимическое действие), меньше других нарушает интеллектуальную деятельность мозга. Оказывает терапевтическое анальгетическое действие при невралгии тройничного нерва.
Побочные эффекты: головокружение, головная боль; нарушение аккомодации; атаксия; нарушение кроветворения; тошнота, рвота; нарушение функции печени; психические нарушения.
Противопоказания: нарушения атриовентрикулярной проводимости; поражения печени; нарушения кроветворения; порфирия; абсанс, миоклонические припадки; беременностиь.
Ламотриджин (Ламиктал) - блокирует натриевые каналы и высвобождение глутамата из пресинаптических окончаний. Хорошо всасывается из ЖКТ. Пик концентрации наступает через 2–2,5 часа после перорального приема. Длительность эффекта — 24–30 часов.
Примерно 65 % препарата метаболизируется в печени.
Ламотриджин показан при малых припадках, психомоторных эквивалентах и при больших припадках.
Побочные эффекты: атаксия; тошнота; диплопия; аллергические реакции.
Противопоказания: печеночная недостаточность; почечная недостаточность; дети до 2 лет, пожилые люди; беременность.
Габапентин (Нейронтин) Это аналог ГАМКспособствует стимуляции ГАМК-ергических рецепторов. Применяют при парциальных судорогах. Препарату присуща анксиолитическая и болеутоляющая активность.
Ингибиторы карбоангидразы
Ацетазоламид (диакарб) оказывает противоэпилептическое действие, так как ингибируя карбоангидразу в ЦНС, уменьшает продукцию спинномозговой жидкости. Также ацетазоламид эффективен при горной болезни (для ускорения адаптации).
Противопаркинсонические средства
Эта группа средств применяется для лечения болезни Паркинсона, а также при паркинсонизме различного происхождения.
Болезнь Паркинсона — хроническое нейродегенеративное заболевание, при котором поражаются ядра экстрапирамидной системы. Этиология заболевания изучена недостаточно. Известно, что при этом заболевании в базальных ядрах и в черной субстанции снижается содержание дофамина, который оказывает тормозящее влияние на неостриатум.
По современным представлениям дефицит дофамина в экстрапирамидной системе является наиболее вероятной причиной двигательных и психических нарушений, характеризующих синдром паркинсонизма. Дефицит дофамина приводит к дисбалансу между дофаминергической, глутаматергической, холинергической системами головного мозга.
Наблюдаются следующие наиболее характерные симптомы паркинсонизма:
Аксоны дофаминергических нейронов черной субстанции окан чиваются в neostriatum и выделяют в качестве тормозного медиатора дофамин, который, действуя на D2-рецепторы, оказывает тормозное влияние на холинергические нейроны neostriatum.
При бо лезни Паркинсона происходит разрушение значительной части дофаминергических нейронов черной субстанции и соответственно ослабляется их тормозное влияние на холинергические нейроны neostriatum. Повышение активности холинергических нейронов ве дет к развитию указанных проявлений болезни Паркинсона.
Таким образом, для терапии болезни Паркинсона и паркинсо низма необходимо либо усилить дофаминергические влияния, либо снизить влияние холинергических нейронов.
Возможная локализация действия противопаркинсонических средств.
Противопаркинсонические средства могут:
1) увеличивать выделение дофамина (леводопа, амантадин);
2) стимулировать дофаминовые D2-рецепторы (бромокриптин);
З) блокировать NMDA-рецепторы и препятствовать возбуждению холинергических нейронов глутаматом (амантадин),
4) блокировать М1 -холинорецепторы ГАМК-ергических нейронов (тригексифенидил).
Классификация противопаркинсонических средств
I. Препараты, которые повышают активность дофаминергической системы:
Для уменьшения побочных периферических явлений леводопу комбинируют с ингибиторами периферической ДОФА-декарбоксилазы (карбидопа, бенсеразид).
II. Вещества, угнетающие глутаматергические влияния (блок NMDA-рецепторов):
III. Препараты, которые снижают активность холинергической системы:
Препараты блокируют центральные М-холинорецепторы (используют для лечения паркинсонизма, который вызван нейролептиками).
Препараты, повышающие активность дофаминергической системы:
Предшественники дофамина
Леводопа - представляет собой левовращающий изомер дифенилаланина, который является предшественником дофамина. В отличие от последнего хорошо проникает через ГЭБ, а затем — в нейроны. В нейронах леводопа под влиянием ДОФА-декарбоксилазы превращается в дофамин, который, накапливаясь в базальных ганглиях, устраняет или уменьшает проявления паркинсонизма.
Побочные эффекты: анорексия; тошнота; рвота; головные боли, головокружение; аритмия, желудочковая тахикардия; ортостатическая гипотония; нарушение функции печени; в больших дозах может проявиться дискинезия; при повторном введении понижается эффективность; «on-off»-феномен — чередование гипо- и гиперкинезии.
Периферические эффекты: связаны с тем, что леводопа превращается в дофамин и на периферии, поэтому возникает — аритмия, рвота, ортостатическая гипотензия, поражение печени.
Противопоказания: выраженный атеросклероз; артериальная гипертензия; печеночные заболевания; глаукома; беременные и кормящие женщины (может нарушать развитие костного скелета); во время лечения нельзя принимать витамин В6 , т. к. он блокирует действие леводопы.
В процессе лечения следует периодически проводить анализы крови (агранулоцитоз, лейкопения), проверять функции печени и почек.
Синемет (Наком) Комбинированный препарат — Levodopum 0,25, Carbidopum 0,025.
Carbidopum не проникает через ГЭБ. Ингибирует ДОФА-декарбоксилазу на периферии, поэтому снижает образование дофамина, уменьшая проявление периферических нежелательных эффектов.
Агонисты дофаминовых рецепторов
Бромокриптин (Парлодел) Агонист D2-рецепторов, обладает отчетливой противопаркинсонической активностью, а также способен тормозить продукцию пролактина и гормона роста. Вызывает рвотный эффект, снижает АД и температуру тела.
Побочные эффекты: анорексия; тошнота; рвота; запоры; ортостатическая гипотония; дискинезия; нарушение сознания; галлюцинации; головные боли; бессонница.
Противопоказания: беременным в первом триместре беременности.
Перголид – механизм действия связан с активицией D1 и D2-рецепторов.
Подавляет продукцию пролактина и соматотропного гормона.
Побочные эффекты: аритмии; головокружение; нарушение сна; сухость во рту; анорексия; запоры.
Противопоказания: беременностиь и кормлениеи грудью.
Ингибиторы МАО-В
Селегилин (Депренил) Проникает через ГЭБ, блокирует фермент МАО-В, осуществляющий инактивацию дофамина. Таким образом, препарат создает условия для увеличения уровня дофамина. Обычно его назначают с леводопой.
Побочные эффекты: бессонница; анорексия; тошнота; рвота; дискинезия; нарушение функции печени.
Противопоказания: беременность и кормление грудью.
Ингибиторы КОМТ
Толкапон - механизм действия: блокирует фермент катехол-О-метилтрансферазу, участвующий в инактивации леводопы и дофамина.
При совместном применении с леводопой позволяет снизить дозу последней и обеспечить ее более стабильную концентрацию в головном мозге.
Побочные эффекты: тошнота; рвота; анорексия.
Противопоказания: беременность и кормлениие грудью; с осторожностью больным с выраженными нарушениями функций печени и почек (каждые 6 недель терапии необходимо определять уровни трансаминаз).
Вещества, угнетающие глутаматергические влияния
(блок NMDA-рецепторов)
Амантадин Механизм действия блокирует NMDA-рецепторы, и, тем самым, снижает стимулирующее влияние кортикальных глутаматных нейронов на неостриатум, возникающее на фоне недостаточности дофамина.
Действует препарат быстро: улучшение наступает через 1–2 дня, максимальный эффект через несколько дней.
Побочные эффекты: головная боль; дискинезия; диспепсия; с осторожностью назначают больным с психическими заболеваниями (может повышаться возбудимость ЦНС), тиреотоксикозом, эпилепсией; не назначают препарат вечером.
Препараты, снижающие активность холинергической системы
Циклодол (Сертан) – механизм действия связан с центральным и периферическим М-холиноблокирующим эффектом. Рекомендуется больным с преобладанием тремора, так как наиболее эффективно устраняет тремор, слабо влияет на ригидность и гипокинезию.
Применяют для лечения больных с болезнью Паркинсона и при лекарственном паркинсонизме, вызванным антипсихотическими средствами.
Побочные эффекты: сухость во рту; тахикардия; запоры; возможно возбуждение и галлюцинации; при длительном применении развивается привыкание.
Противопоказания: глаукома; гипертрофия простаты.
Бипериден (Акинетон Блокирует центральные и периферические холинорецепторы. В связи с М-холиноблокирующим действием обладает спазмолитическими свойствами.
Побочные эффекты аналогичны как у циклодола.
Противопоказания: глаукома; гипертрофия простаты; склонность к тахикардии.
Задания для самоконтроля
1. Перечислите лекарственные средства для предупреждения больших судорожных припадков эпилепсии:
1. Карбамазепин. 2. Натрия вальпроат. 3. Этосуксимид. 4. Дифенин (фенитоин). 5.Фенобарбитал.
____________________
2. Препараты для предупреждения малых приступов эпилепсии:
1. Этосуксимид. 2. Ламотриджин. 3. Карбамазепин. 4. Натрия вальпроат. 5. Дифенин (фенитоин).
____________________
3. Укажите механизмы противоэпилептического действия натрия вальпроата:
А. Накопление в мозге ГАМК
Б. Блокада Na+- каналов
В. Блокада Са2+- каналов
Г. Подавление центральных эффектов возбуждающих аминокислот
Д. Снижение содержания в головном мозге норадреналина
____________________
4. Требования, предъявляемые к противоэпилептическим препаратам:
А. Эффективность при различных формах эпилепсии
Б. Должны проявлять седативный и снотворный эффекты
В. Не должны кумулировать, вызывать привыкания, лекарственную зависимость
Г. Не должны вызывать индукцию микросомальных ферментов печени
Д. Должны быть малотоксичными и иметь большую широту терапевтического действия
____________________
5. «Эпилептический статус» – это
А. Кратковременные генерализованные тонико-клонические судороги с потерей сознания, которые через несколько минут сменяются общим угнетением ЦНС
Б. Кратковременная утрата сознания и подёргивания мышц лица и других групп мышц
В. Кратковременные судорожные подёргивания мышц без утраты сознания
Г. Приступы расстройства поведения, неосознанные немотивированные поступки, о которых больной не помнит
Д. Длительные приступы судорог или частые приступы судорог с малыми интервалами
____________________
6. Противоэпилептическое средство, применяемое при малых приступах эпилепсии:
1. Фенобарбитал. 2. Дифенин (Фенитоин). 3. Циклодол (Тригексифенидил).
4. Карбамазепин. 5. Натрия вольпроат
__________________
7. Средство для купирования судорог при эпилептическом статусе:
1. Дифенин (Фенитоин). 2. Циклодол (Тригексифенидил). 3. Диазепам
5. Натрия вольпроат. 6. Этосуксимид.
__________________
8. Противоэпилептическое средство, блокирующее натриевые каналы мембран нейронов головного мозга:
1. Дифенин (Фенитоин). 2. Леводопа. 3. Диазепам. 4. Клоназепам. 5. Этосуксимид.
____________________
9. Противоэпилептическое средство, взаимодействующее с барбитуровыми рецепторами:
1. Дифенин (Фенитоин). 2. Леводопа. 3. Фенобарбитал. 4. Клоназепам. 5. Этосуксимид.
_____________________
10.
__________________________________________________________________
11. Укажите симптомы, характеризующие болезнь Паркинсона
А. Ригидность (резко повышенный тонус мышц)
Б. Тремор (постоянное непроизвольное дрожание)
В. Гипокинезия (скованность движений)
Г. Изменение походки
Д. Учащение мочеиспускания
____________________
12.. В каких структурах мозга снижается содержание дофамина при паркинсонизме?
1. В базальных ядрах. 2. В гипофизе. 3. В коре головного мозга.
4. В черной субстанции. 5. В гипоталамусе.
____________________
13. Дисбаланс каких нейромедиаторных систем головного мозга лежит в основе развития болезни Паркинсона?
1. ГАМК-ергической. 2. Дофаминергической. 3. Глутаматергической.
4. Серотонинергической. 5. Холинергической.
____________________
14. Противопаркинсонические дофаминергические средства:
1. Селегилин. 2. Циклодол (тригексифенидил). 3. Мидантан (амантадин).
4. Толкапон. 5. Леводопа.
____________________
15. Предшественник дофамина:
1. Бромокриптин. 2. Мидантан (амантадин). 3. Леводопа. 4. Циклодол (тригексифенидил). 5. Селегилин.
____________________
16. Вещество, угнетающее холинергические системы:
1. Циклодол (тригексифенидил). 2. Леводопа. 3. Селегилин. 4. Бромокриптин 5. Мидантан (амантадин).
____________________
17. Ингибитор МАО-В в тканях мозга:
1. Селегилин. 2. Циклодол (тригексифенидил). 3. Мидантан (амантадин).
4. Бромокриптин. 5. Леводопа.
____________________
18. Дофаминомиметик, применяемый для лечения болезни Паркинсона:
1. Циклодол (тригексифенидил). 2. Бромокриптин. 3. Мидантан (амантадин). 4. Селегилин. 5. Леводопа.
____________________
19. Ингибитор КОМТ:
1. Толкапон. 2. Мидантан (амантадин). 3. Леводопа. 4. Циклодол (тригексифенидил). 5. Селегилин.
____________________
_______________________________________________________________
Ситуационные задачи
1.Больной, страдающий эпилепсией, обратился к стоматологу. Врач констатировал у пациента гиперпластический гингивит. Какое противоэпилептическое средство может дать этот побочный эффект?
_______________________________________________________________________
2. Больной, страдающий эпилепсией, самовольно прекратил прием препаратов. Приступы эпилепсии возобновились. Причина?
_______________________________________________________________________
3. У больного поражение тройничного нерва. Какой противоэпилептический препарат может быть назначен?
3. Больному паркинсонизмом для уменьшения мышечной ригидности был назначен лекарственный препарат, после приема которого у больного ослабла мышечная скованность. Однако больной обратил внимание на сухость во рту, учащение сердцебиения и ухудшение ближнего видения. Какой препарат принимал больной? Какой механизм вызванных им осложнений?
_______________________________________________________________________
Выписать: