Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ОДЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра нейрохирургии и неврологии
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
по практическому занятию для студентов
Учебная дисциплина «неврология»
МОДУЛЬ №_1_ « Общая и специальная неврология»
(название модуля)
Содержательный модуль № 1 «Введение. Рефлексы. Симптомы двигательных, координаторных и чувствительных расстройств»
(название содержательного модуля)
Занятие № 4а «Мозжечок. Синдромы поражения мозжечка. Виды атаксий»
(тема занятия)
Курс IV Факультет медицинский
Специальность (шифр, название) 7.12010001 «Лечебное дело», 7.12010002 «Педиатрия», 7.12010003 «Медико-профилактическое дело»
Утверждено
на методическом совещании кафедры
“ “______________ 20__г.
Протокол №______.
Зав. кафедрой__________Сон А.С.
/подпись/
Одесса – 2013 г.
МОДУЛЬ №_1_ « Общая и специальная неврология»
Содержательный модуль № 1 «Введение. Рефлексы. Симптомы двигательных, координаторных и чувствительных расстройств»
1. Занятие № 4а «Мозжечок. Синдромы поражения мозжечка. Виды атаксий» 2 часа
2. Актуальность темы:
Поражение мозжечка и его проводящих путей наблюдается у взрослых и детей при ряде неврологических заболеваний, диагностика которых зависит от умения распознать мозжечковые симптомы ,что имеет большое значение для своевременного применения соответствующих терапевтических мероприятий.
3. Цели занятия:
3.1. Общие цели:
Уметь исследовать мозжечковые функции: координацию движений, равновесие, мышечный тонус, синергизм работы мышц; научиться диагностировать и дифференцировать разные виды атаксий для правильной диагностики неврологических заболеваний у детей и взрослых.
3.2. Воспитательные цели:
Уметь растолковать больному патогенез атактических явлений, объяснить необходимость детального обследования, уметь объективизировать полученные данные и определять топику поражения.
3.3.Конкретные цели:
- знать:
1. Строение и функции мозжечка.
2. Проводящие пути и связи мозжечка.
3. Симптомы поражения мозжечка.
4. Виды атаксий.
5. Дифференциальную диагностику атаксий,
3.4.На основе теоретических знаний по теме:
- овладеть умением:
1. Исследовать походку больного.
2. Проверить пальце-носовую пробу.
3. Проверить пяточно-коленную пробу.
4. Исследовать нистагм.
5. Обнаружить скандированную речь.
6. Провести пробу на наличие адиадохокинеза.
7. Исследовать мозжечковую пробу Бабинского.
8. Исследовать пробу Стюарт-Холмса.
4. Материалы доаудиторной самостоятельной подготовки (междисциплинарная интеграция)
|
№ |
Дисциплина |
Знать |
Уметь |
|
1. |
Предыдущие дисциплины: а) анатомия человека |
Анатомическое строение мозжечка |
Распознать мозжечок на макропрепарате головного мозга |
|
б) нормальная физиология |
Проводящие пути мозжечка и его соединения с разными отделами ЦНС |
Исследовать походку больного. Проверить пробу Ромберга |
|
|
в) патологическая физиология |
Афферентные и эфферентные пути мозжечка, их поражения при различных патологиях |
Исследовать атаксию, адиодохокинез |
|
|
2. |
Следующие дисциплины: а) нейрохирургия |
Строение мозжечка, афферентные и эфферентные пути. Симптомы мозжечковой дисфункции |
Проверить мозжечковые симптомы, на основе полученных данных диагностировать топику поражения |
|
б) онкология |
Симптомы мозжечковой дисфункции |
Исследовать атаксию, адиодохокинез, пробы Бабинского, Стюарт-Холмса |
|
|
в) ЛОР |
Симптомы мозжечковой дисфункции |
Дифференцировать синдром Меньера от мозжечковой атаксии |
|
|
3. |
Внутрипредметная интеграция: а) нарушения мозгового кровообращения |
Кровоснабжение. Симптомы мозжечковой дисфункции |
Исследовать атаксию, адиодохокинез, нистагм, пробы Бабинского, Стюарт-Холмса |
|
б) демиелинизирующие заболевания нервной системы |
Строение мозжечка, афферентные и эфферентные пути |
Исследовать атаксию, адиодохокинез, нистагм, пробы Бабинского, Стюарт-Холмса, мышечный тонус, скандированную речь |
|
|
в) наследственно-дегенеративные заболевания нервной системы с поражением мозжечковой функции |
Симптомы мозжечковой дисфункции |
Проверить наличие атаксии, дифференцировать мозжечковую атаксию от других видов атаксий |
5. Содержание занятия:
Методика исследования координации движений:
Нарушение координации движений называется атаксией, Начинают исследование с изучения походки больного. При нарушении координации - больной во время ходьбы широко расставляет ноги, пошатывается, в особенности при повороте; это атактическая походка и напоминает походку опьяневшего человека.
Во время беседы с больным отмечают, что речь утратила плавность. Больной произносит слова толчками - скандированная речь.
Затем проверяют наличие нистагма и ритмических движений глазных яблок во время фиксирования взгляда в крайних положениях слева и справа.
Проверяют точность движений: предлагают больному дотронуться кончиком своего указательного пальца к кончику носа. При наличии нарушения координации в конце движения появляется тремор, который называют интенционным. Это - пальце-носовая проба.
На нижних конечностях проверяют пяточно-коленную пробу: предлагают больному пяткой одной ноги точно попасть в колено второй. При этом также наблюдается интенционный тремор. Нарушения координации движений заметно во время проведения пяткой по гребню большеберцовой кости - нога двигается неточно, утрачивается плавность движения.
Мозжечковая проба Бабинского: больной лежит на спине, ему предлагают сесть без помощи рук. При этом ноги больного поднимаются над постелью и сесть не удается.
Адиадохокинез - нарушение правильного синхронного движения (пронации и супинации) двумя кистями. Больному предлагают вытянуть руки и поочередно осуществлять пронацию и супинацию: эти движения утрачивают плавность, больной выполняет их аритмично, в разном темпе, чрезмерно поворачивая кисти на стороне поражения.
Пробу Стюарт-Холмса проводят так: больной сгибает руку в локтевом суставе, а врач старается ее разогнуть. Без предупреждения врач внезапно отпускает предплечье больного, рука осуществляет резкое движение назад, при этом очень часто больной бьет себя в грудь, целесообразно эту пробу проверять в сидячем положении больного, во избежание его падения.
Необходимо понимать, что благодаря особенностям хода мозжечковых путей (перекрест их до и после красных ядер) при поражении мозжечка с одной стороны все симптомы определяются на стороне его поражения. В таких случаях говорят о гемиатаксии.
В регуляции координации движений, кроме мозжечка принимают участие и другие структуры, а именно: вестибулярный аппарат, система мышечно-суставного чувства и кора головного мозга, благодаря связи её с мозжечком Различают мозжечковую вестибулярную, сенситивную и корковую атаксии. Наиболее часто приходится дифференцировать мозжечковую и сенситивную атаксии. Для этого исследуют мышечно-суставную чувствительностьо. При сенситивной атаксии она нарушается, при мозжечковой – сохраняется.
Если мышечно-суставная чувствительность нарушается
- будет положителен симптом Ромберга; больному предлагают стоять со сдвинутыми стопами сначала с открытыми, а потом с закрытыми глазами. Симпом Ромберга считается положительным, если у больного увеличивается шаткость при закрытых глазах. Сенситивная атаксия, как правило, наблюдается при сухотке спинного мозга.
6. Материалы методического обеспечения занятия:
6.1. Задача для самопроверки исходного уровня знаний-умений:
1 Вопрос для самоконтроля:
а) Что такое атаксия?
б) Какие основные ядра находятся в белом веществе мозжечка?
в) Посредством каких путей мозжечок соединяется с корой больших полушарий мозга?
Эталоны ответов:
а) Это нарушения координации движений и нарушение походки больного, которая напоминает походку пьяного человека, то есть больной во время походки расставляет широко ноги, сильно качается, в особенности на поворотах.
б) Ядро шатра, шарообразное, зубчатое и пробковидное ядра.
в) С помощью лобно-мосто-мозжечкового и затылочно-височно-мосто-мозжечкового.
2. Тесты для самоконтроля:
І уровня (с одиночным выбранным ответом)
Пути Флексига и Говерса приносят информацию к мозжечку от:
А - затылочной доли головного мозга
В - лобной доли головного мозга
С - передних рогов спинного мозга
Д - суставов, мышц, сухожилий, надкостницы, связок
Е - теменного участка головного мозга
Ответ: Д
Вторые нейроны лобного пути моста заканчиваются:
А - В коре полушария мозжечка своей стороны
В - В коре полушария мозжечка противоположной стороны
С - В черве мозжечка
Д - в Варолиевеи мосту
Е - В зубчатом ядре мозжечка
Ответ: В
ІІ уровня (с несколькими выбранными ответами)
1. Какие из перечисленных симптомов говорят о поражении мозжечка?
2. Какие из перечисленных симптомов характеризуют поражение спинного мозга?
А-паралич
В-нарушение координации движений
С-нистагм
Д-нарушение функции тазовых органов
Е-потеря глубокой чувствительности
Ответ: 1. В, С; 2. А, Д
6.2. Информацию, необходимую для формирования знаний-умений можно найти в учебниках:
Основная литература:
а) Топическая диагностика заболеваний нервной системы / А.В.Триумфов. – 17-е изд. – М. : МЕДпресс-информ, 2012. – 264 с. : ил.
Дополнительная литература:
а) Топический диагноз в неврологии. Анатомия. Физиология. Клиника. / Петер Дуус ИПЦ «ВАЗАР-ФЕРРО» Москва. – 1997. - 400 с.
б) Неврологический статус и его интерпретация: учеб.руководство для врачей /А.А.Скоромец,А.П.Скоромец,Т.А.Скоромец; подредакцией проф .М.М.Дьяконова.—М.:МЕДпресс-информ, 2009.-240с. :ил.
6.3 Ориентировочная карта по организации самостоятельной работы студентов с учебной литературой на практической занятии по теме:
«Мозжечок. Синдромы поражения мозжечка. Виды атаксий»
|
№ |
Основные задачи |
Указания |
Ответы |
|
1. |
Повторить анатомию мозжечка |
Топическая диагностика заболеваний нервной системы / А.В.Триумфов. – 17-е изд. – М. : МЕДпресс-информ, 2012. – С. 154-162 |
|
|
2. |
Повторить анатомию мозжечковых проводящих путей |
Топическая диагностика заболеваний нервной системы / А.В.Триумфов. – 17-е изд. – М. : МЕДпресс-информ, 2012. – С. 154-162 |
|
|
3. |
Выучить виды атаксий |
Топическая диагностика заболеваний нервной системы / А.В.Триумфов. – 17-е изд. – М. : МЕДпресс-информ, 2012. – С. 154-162. Неврологический статус и его интерпретация: учеб.руководство /А.А.Скоромец,А.П.Скоромец,Т.А.Скоромец; подредакцией проф .М.М.Дьяконова.—М.:МЕДпресс-информ, 2009.- С. 106-114 |
|
|
4. |
Выучить методику исследования координации движений. Проверить: 1. Пальце-носовую пробу 2. Коленно-пяточную пробу 3. Походку 4. Нистагм 5. Адиадохокинез 6. Мозжечковый симптом Бабинского 7. Симптом Ромберга 8. Суставно-мышечное ощущение 9. Пробу Стюарт-Холмса 10. Атаксию речи (скандированная речь) |
Топическая диагностика заболеваний нервной системы / А.В.Триумфов. – 17-е изд. – М. : МЕДпресс-информ, 2012. – С. 154-162. Неврологический статус и его интерпретация: учеб.руководство /А.А.Скоромец,А.П.Скоромец,Т.А.Скоромец; подредакцией проф .М.М.Дьяконова.—М.:МЕДпресс-информ, 2009.- С. 106-114 |
|
|
5. |
Ответить на вопрос: 1. Какие симптомы наблюдаются при поражении правого полушария мозга? 2. Какие симптомы наблюдаются при поражении задних столбов спинного мозга? 3. Как отдифференцировать мозжечковую атаксию от сенситивной? 4. Что такое скандированная речь? |
Топическая диагностика заболеваний нервной системы / А.В.Триумфов. – 17-е изд. – М. : МЕДпресс-информ, 2012. – С. 154-162. Неврологический статус и его интерпретация: учеб.руководство /А.А.Скоромец,А.П.Скоромец,Т.А.Скоромец; подредакцией проф .М.М.Дьяконова.—М.:МЕДпресс-информ, 2009.- С. 106-114 |
7. Материалы для самоконтроля качества подготовки:
А. Вопрос для самоконтроля:
1. Назвать все мозжечковые пути.
2. Дать определение координации движений.
3. Как проверить координацию движений?
4. Дать определение атаксии.
5. Какие виды атаксий вам известны?
6. Как отдифференцировать мозжечковую и сенситивную атаксии?
7. Какие симптомы можно обнаружить у больного при поражении правого
полушария мозжечка?
8. Исследование функций речи.
9. Научиться исследовать: нистагм, мышечный тонус, пробы на адиадохокинез,
Стюарт-Холмса, Бабинского.
Б. Тесты для самоконтроля с эталоном ответов:
1. Какую неврологическую симптоматику дает поражение правой лобной доли?
2. Какая мозжечковая симптоматика при кровоизлиянии в левое полушарие
мозжечка?
Ответ:
1. Все мозжечковые симптомы на левой стороне.
2. На стороне очага, благодаря двойному перекресту церебело-рубро-спинального пути будут все мозжечковые симптомы.
В. Задачи для самоконтроля с ответами:
- типичные, стандартные, классические с однозначным алгоритмом ответа: ІІ-уровня
Больной К., 44 лет жалуется на шаткую походку, неуверенность при выполнении точных движений, нарушение плавности речи. Обьективно: горизонтальный нистагм, скандированная речь, интенционный тремор при выполнении пальце-носовой и пяточно-коленной проб, адиадохокинез, походка атактическая. В позе Ромберга шатается с открытыми и закрытыми глазами. Мышечная гипотония, глубокая чувствительность не затронута.
Вопрос:
1. Какой вид атаксии у этого больного?
2.Г де расположен очаг поражения?
Ответ:
1. Мозжечковая атаксия.
2. Очаг - в мозжечке, или в мозжечковых путях.
- нетипичные, нестандартные, осложненные профессиональные ситуации: ІІІ-уровня
У больного В., 40 лет, постепенно начали неметь ноги, появилось ощущение, “ползание мурашек” в них, тупая боль в стопах и берцовых мышцах, начал шататься во время ходьбы, исчезло ощущение твердости под ногами - ходил, как по толстому ковру, ноги быстро утомлялись. Одновременно появилось ощущение, что что-то печет в языке. Объективно: черепные нервы без патологии. Симптом Ромберга положительный. Пальце-носовую и пяточно-коленную пробы выполняет с промахиванием. Мышечная сила в ногах снижена до З-х баллов. Нарушены мышечно-суставная и вибрационная чувствительность в пальцах ног. Коленные и ахилловы рефлексы оживлены. С обеих сторон вызываются патологические рефлексы Бабинского. Анализ крови: гемоглобин - 60г/л, эритроциты - 1,7 х 10 г/л, лейкоциты 5,4 х 10 г/л,
цветной показатель 1,1; тромбоциты 78100. Анизоцитоз, пойкилоцитоз, РВ – рови отрицательная. Общая кислотность желудочного сока = 0.
Анализ мочи: без патологии.
Анализ спино-мозговой жидкости: прозрачная, бесцветная, белковые реакции отрицательные. Количество белка 0,33цитоз 2/3. Давление ликвора в лежачем положении больного 180 мм вод. ст.
Вопрос:
1. Как возможно оценить данные анализа крови?
2. Какой диагноз можно поставить по данным клинической картины?
3. Проведите дифференциальный диагноз?
4. Что такое сенситивная атаксия?
5. Как проверить мышечно-суставное чувство?
Ответ:
1. У больного гиперхромная анемия Адисона-Бирмера.
2. Фуникулярный миелоз.
3. Нужно дифференцировать с сухоткой спинного мозга.
Диагноз основывается на данных анализа крови, отрицательной реакции Вассэрмана, нормального анализа спино-мозговой жидкости, наличия пирамидных симптомов (гиперрефлексии, патологического рефлекса Бабинского).
4. Сенситивная атаксия ~ это потеря мышечно-уставного чувства.
5, Выполняются пассивные движения в суставах рук и ног больного с закрытыми глазами, он должен правильно назвать направленность этих движений и распознать какими пальцами ног и рук двигает исследователь.
8: Материалы для аудиторной самостоятельной подготовки:
8.1; Перечень учебных практических задач, которые необходимо выполнить во время практического занятия:
1. Исследовать нистагм.
2. Исследовать мышечный тонус.
3. Исследовать интенционный тремор в руках и ногах.
4. Исследовать атактическую походку
5. Исследовать пробы Бабинского, на адиадохокинез и Стюарт-Холмса.
6. Исследовать скандированную речь.
9. Инструктивные материалы для овладения профессиональными умениями, навыками, предусмотренными данной работой.
9,1, Методика проведения исследований. этапы выполнения
(подробно приведенная в разделе 5)
10. Материалы для самоконтроля овладения знаниями, умениями,
навыками, предусмотренными данной работой:
10.1. а) Тесты разных уровней рубежного контроля М!
б) Тесты, которые входят в состав банка для ректорского контроля
в) Тестовые задачи «Крок-2»
11. Тема следующего занятия:
«Клиническая классификация чувствительности. Анатомия чувствительных путей. Методика исследования. Виды и типы чувствительных нарушений (симптомокомплексы чувствительных нарушений при поражении разных уровней чувствительных путей)».
12. Задачи для УИРС и НИРС по теме следующего занятия:
а) Изготовить таблицу строения внутренней капсулы.
в) Изготовить таблицу видов боли.
г) Выучить особенности различных типов нарушений чувствительности
Методические рекомендации составил ассистент Герцев В.Н.