Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Тема: «ОСНОВЫ ХИРУРГИИ НАРУШЕНИЙ РЕГИОНАРНОГО КРОВОТОКА».
Стремительное развитие сосудистой хирургии началось в годы после второй мировой войны. До тех пор в этой области работали лишь отдельные знаменитости.
Еще в 1888 году Matas разработал новый метод устранения опасной для жизни аневризмы (endoaneurysmorrhaphia obliterativa), а в 1903 году два новых способа (endoaneurysmorrhaphia restovrativa et reconstructiva). В начале нашего столетия благодаря Leriche в сосудистую хирургию был введен физиологический подход, им же были разработаны такие вмешательства, как симпатэктомия и артериэктомия. В то же время Carrel и Olithrie в опытах на животных провели ряд успешных операций на сосудах (сшивание сосудов, их лоскутная пластика, пересадки и мн. др.).С именем Lexer (1907) связана первая свободная пересадка сосуда, Labey (1911) впервые с успехом провел эмболэктомию на бедренной артерии. Из венгерских специалистов в области хиругии сосудов заслуживают упоминания имена Polya, Bakay, Hedri (эмболэктомия в 1927 году).
Уже в начале века были разработаны многие основные методы хирургии сосудов, как соответствующая техника наложения швов, пересадка сосудов и мн. др., однако необходимые условия для дальнейшего успешного развития сосудистой хирургии все еще не были созданы.
После второй мировой войны уже была создана не только принципиальная основа, но и практические условия для стремительного развития в этой области, для успешных вмешательств на сосудах. К этому времени относится рождение восстановительной хирургии сосудов, благодаря которой в наши дни хирурги возвращают здоровье, конечности, а зачастую и жизнь десяткам тысяч людей. В Венгрии об успешных восстановительных операциях сосудов впервые сообщили Littmann и Soltesz: они успешно заместили подколенную артерию, пораженную облитерирующим эндартеритом лиофилизованной артерией (1955).
Во многих случаях хирург общего профиля сталкивается с проблемами сосудистой хирургии, решение которых не может быть отложено (эмболэктомия, восстановление хорошей функции поврежденных сосудов, спасение при разрыве аневризмы).
Инструментарий
В неотложных случаях вмешательство на сосудах может быть произведено при помощи обычных хирургических инструментов, применяемых в общей хирургии. Однако не стоит пренебрегать и удобными специальными атравматичными инструментами, предназначенными для вмешательств на сосудах и в большой мере обеспечивающими их успешность. Каждое хирургическое отделение должно быть снабжено важнейшими инструментами для вмешательств на сосудах.
Сосудистые зажимы, пинцеты
Соответствующий своему назначению хороший инструмент для зажатия и захватывания сосуда должен отвечать следующим требованиям: он не должен повреждать сосуд, и захваченный зажимом сосуд не должен из него выскальзывать. Этим требованиям лучше всего соответствуют инструменты, предложеные De Bakey, которые в дальнейшем были усовершенствованы и снабжены микрозубчатой поверхностью.
Сосудистые зажимы могут иметь самую различную величину и использоваться для пережатая небольших и значительных по своим размерам сосудов, а также для пережатия аорты. Бранши зажима могут соединяться с ручкой прямо, под углом или могут быть дугообразно изогнуты. Таким образом, в зависимости от той или иной задачи можно выбирать соответствующий инструмент.
Кроме этого, существуют инструменты с браншами особой формы, как, например, зажим Satinsky для отжатия боковой поверхности сосуда.
Для пережатая небольших сосудов применяются т. н. зажимы-«бульдоги». Их сжимающие поверхности имеют такие же зубцы, как и другие инструменты. Только самые маленькие «микробульдоги» длиною 15—20 мм не имеют зубцов. Для наложения «микробульдогов» используются специальные инструменты.
Сосудистые зажимы-«микробульдоги» применяются главным образом для пережатая боковых ветвей магистральных сосудов или при вмешательствах на сосудах небольшого диаметра. Эти маленькие инструменты могут быть незаметно покрыты окружающими тканями и забыты в операционной ране. Поэтому в конце операции необходимо внимательно следить за их удалением и производить тщательный подсчет инструментов, удаленных из раны.
Для временного выключения боковых ветвей может применяться временное наложение петли из толстых лигатур. Концы этих лигатур берутся вместе, захватываются зажимом и прикрепляются к операционному белью. Этим предупреждается возможность неудачным движением сместить зажим и оборвать при этом тонкий сосуд.
Захватывающая часть сосудистых пинцетов тоже снабжена микрозубчатой поверхностью. Определенным преимуществом является то, что при необходимости сосудистый пинцет может применяться как провизорный сосудистый зажим. Инструменты, применяемые в хирургии сосудов, бывают различной длины в зависимости от того, на какой глубине производится оперативное вмешательство.
Ножницы
В хирургии сосудов удобны для применения и широко распространены слегка изогнутые ножницы с тупыми концами, обычно применяемые для препаровки. Исходя из особенностей тончайшей техники вмешательств на сосудах, выгодно пользоваться ножницами, у которых режущие поверхности узкие и концы тупые. Для снятия адвентиции при операциях на небольших сосудах применяются ножницы с очень узкими и тонкими браншами. Такие ножницы отличаются по своим качествам и параметрам от общепринятых.
Для увеличения артериотомического разреза применяются ножницы, предложенные Potts. Эта ножницы благодаря тому, что их бранши находятся по отношению к ручкам под тупым углом, удобны для рассечения тканей параллельно ходу сосудов.
Петли для экдартерэктомии и дезоблитеротом
Металлические петли различных размеров являются инструментами, применяемыми для тромб-эндартерэктомии полузакрытым методом. Преимущество этого инструмента заключается в том, что при его помощи может быть произведено вмешательство на большом протяжении сосуда, несмотря на очень небольшое артериотомическое отверстие.
Здесь будет описан предложенный V ollmar и затем модифицированный инструмент, который, судя по данным литературы и практике автора, хорошо себя зарекомендовал.
Этот инструмент, предназначенный для эндартерэктомии и эмболэктомии, изготовляется из нержавеющей стальной проволоки различной длины (550 мм, 900 мм). Петля инструмента по отношению к стержневой части находится под тупым углом. Диаметр кольца соответствует поперечному сечению различных сосудов, в пределах от 2 до 14 мм. Стержневая часть упруга и может, изгибаясь, менять при необходимости свое направление. Во время операции на противоположный от петли конец проволоки одевается ручка, при помощи которой облегчается вращательное движение инструмента.
Шовный материал и его выбор
В хирургии сосудов применяют исключительно атравматичные иглы. Только при помощи атравматичных игл можно осуществлять щадящее ткани аккуратное наложение швов, что является основой для успешной операции. Нитка с простой или двойной армировкой соединяется с иглами различных размеров. Должны применяться только круглые иглы. Граненые и режущие иглы, надрезая прокол, который затем не выполняется ниткой, способствуют кровотечению из этого надреза.
Нитка может быть шелковой или синтетической. Она может быть плетеной, вязаной или, при изготовлении из синтетического волокна, монофильной. Синтетические нити, намного прочнее шелковых, однако, имеют тот недостаток, что их узел легче развязывается. Это особенно относится к монофильным нитям. Поэтому при окончании шва необходимо завязывать четыре хирургических узла, а концы нитей не оставлять короткими. Большим преимуществом монофильных нитей является то, что они легко скользят через прокол, не «перепиливают» ткани вокруг прокола и, когда остается часть адвентиции, не тянут ее за собой.
В настоящее время почти везде предпочитают применение синтетических нитей (дакрон, тефлон, лавсан и т. д.), так как эта ткань вызывает лишь минимальную тканевую реакцию, и нити одинаковых с шелком номеров значительно прочнее.
Для наложения шва выбирают соответствующей величины иглу и нить, исходя из размеров сосуда и прочности его стенки.
Стенки аорты шьют лигатурой 3/04/0 (ЕР— 1 :2—1,5). магистральные ветви аорты, подключичную и подвздошную артерии — 4/0—5/0 (ЕР 1 : 1,5—1), бедренную и плечевую артерии — 5/0-6/0 (ЕР—1:1-0,7), сосуды органов брюшной полости—5/0 (ЕР—1 : 1), артерии голени и предплечья — 6/0 (ЕР—1 : 0,7). Переходные участки интимы укрепляются 5/0, 6/0 (ЕР—1 : 1 —0,7) или 7/0 (ЕР-1 : 0,5).
Для вшивания синтетических протезов следует также применять нитки из синтетического волокна, имеющие большую прочность. Нитки меньшей прочности могут быть повреждены стенкой протеза и разорваться.
Шовный материал из шелка плохо скользит через стенку сосудов, особенно когда нитка сухая. Этому можно помочь, смачивая нитку в физиологическом растворе, а затем протирая марлевой салфеткой, смоченной в парафине. Избыток этой жидкости снимается с нитки сухим тампоном. К смоченной таким образом нитке не будет прилипать кровь и засыхать на ней.
Рекомендуется также при наложении длинного шва синтетической нитью протирать ее несколько раз мокрой салфеткой, что придает ей необходимую эластичность и способствует более легкому прохождению. Все эти меры являются лишними при пользовании монофильными нитями.
Техника наложения сосудистых швов
Сосудистый шов является наиболее ответственной частью вмешательств на сосудах. Если этот шов выполнен на недостаточно высоком техническом уровне, то исход операции становится сомнительным, недостаточно полноценный шов может быть источником большого числа последующих осложнений (послеоперационное кровотечение, образование аневризмы, закупорка сосуда и его сужение). Хороший сосудистый шов должен удовлетворять следующим требованиям: он должен быть достаточно герметичным (не следует слишком доверять свертывающей способности крови), не должен нарушать ток крови (никакого сужения и завихрения). Для этой цели стенка сосуда должна прокалываться иглой наиболее щадящим образом. Игла должна не проталкиваться, а весьма деликатно проводиться. Интима должна прилегать к интиме, и в просвете сосуда должно находиться как можно меньше шовного материала. Расстояние отдельных швов от края стенки сосуда должно быть не меньше толщины сосуда. Отдельные швы должны находиться один от другого на расстоянии примерно 1 мм.
Показания к применнению одиночных узловых швов довольно узкие. В основном наложение одиночных узловых швов применяют у больных с незаконченным еще развитием и ростом при наложении анастомоза по типу «конец в конец». Одиночные узловые швы имеют то преимущество, что во время роста и развития место анастомоза не «отстает» от этого роста и не наступает сужения, так как участки между швами могут увеличиваться в размерах. Небольшие повреждения сосуда могут быть тоже закрыты одиночными узловыми швами. При непрерывном шве поверх него могут быть наложены, как дополнительные, отдельные узловые швы. Эти дополнительные швы могут закрыть небольшие кровоточащие участки, кроме того, они укрепляют и предохраняют непрерывные швы от ослабления. Помимо того узловые швы накладываются для фиксации выступающей части интимы. По сравнению с другими швами узловой шов менее герметичен, может легко прорезаться, так как площадь его наложения и распределяемое на нее натяжение невелики.
Преимуществом одиночных матрацных швов по сравнению с только что описанными является то, что при этих швах края сосуда лучше прилежат друг к другу и хорошо выворачиваются наружу. При таком шве интима прилежит к интиме, создается неплохой герметизм, и в просвет сосуда при хорошей технике наложения швов почти не попадают участки прошивной нитки. Недостатком этого шва является то обстоятельство, что П-образный шов значительно суживает просвет сосуда, и наложение этого шва требует больше времени.
Непрерывный шов
Простой непрерывный шов является наиболее часто применяемым видом шва. Он может быть быстро наложен и обеспечивает хороший герметизм. Этот шов применяется для наложения анастомозов, ушивания аорто- и артериотомических разрезов, вшивания заплат. Наложение шва производят на обескровленном, пережатом участке сосуда. Перед пережа-тием сосуда для предупреждения свертывания крови следует вводить гепарин. Гепаринизация крови может быть применена и местно. При этом солевой раствор гепарина (1 мл гепарина на 100 мл физиологического раствора) вводится в участки сосуда выше и ниже пережатия. Гепарин можно вводить также однократно через общий кровоток; обычно вводят 1 мг[кг веса тела больного, и таким образом взрослый человек нормального веса может получить 2 мл, что соответствует 100 мг (10 000 ЕД) гепарина. Такое интенсивное введение гепарина дает, в противоположность локальному его применению, надежность и эффективность в отношении препятствия интра-операционному свертыванию крови, в особенности при длительных оперативных вмешательствах. Местно введенный гепарин довольно быстро вымывается через коллатерали, так что через некоторое время остающееся небольшое его количество теряет свое действие. Для промывания сосудов достаточной является доза в 2 мл гепарина, растворенного в 1000 мл физиологического раствора
Примененным впервые Blalock непрерывным матрацным швом достигается наилучшая герметизация. Непрерывный шов хорош и для наложения анастомозов на сосудах небольшого калибра, однако при завязывании последнего стежка может натянуться и гофрироваться гармошкой вся линия швов и сузиться просвет сосуда. Поэтому применение этого шва требует большой практики, большого внимания и тщательности. Стежки этого шва должны располагаться не вертикально, а только в косом направлении.
Механический шов
Сшивающие аппараты работают со скрепками. П-образные скрепки из кобальтовых сплавов или тантала соединяют ткани, которые надлежит сшить. Механический шов соответствует одиночным матрацным швам и не имеет свойственных им недостатков. Если, например, при матрацном шве сужается просвет сосуда, то при механическом шве этого не происходит, просвет сосуда растянут как на «распорках».
Механический шов анастомоза в хирургии сосудов еще мало распространен. Для этого имеется множество причин. Сшивающие аппараты очень сложной конструкции. Шов накладывается мгновенно, одним лишь движением руки, но зато разъединение и зарядка аппарата, его очистка и размещение крохотных, едва видимых скобок занимают очень много времени. Также очень много времени отнимает приготовление сосуда к наложению шва. Так например, натягивание концов сосуда на сшивающие части аппарата требует специальных навыков и тщательности и занимает много времени. Неоспоримо, однако, и то, что анастомоз, наложенный механическим швом, имеет изящный вид и достаточно совершенен, чего невозможно достичь при наложении шва вручную.
Механический шов показан при следующих вмешательствах: повреждения сосудов травматического характера и повреждения, при которых необходимо закрытие сосуда: резекция аневризм и пластическое соединение в реконструктивной хирургии; соединение с сосудистыми вставками и синтетическими протезами.
Противопоказаниями к применению сшивающих аппаратов являются: тяжелые атеросклеротические изменения сосудов, при коротких концах сосуда (анастомоз может находиться под большим натяжением), когда наложение сшивающего аппарата технически невозможно. Кроме того, наложение сшивающего аппарата противопоказано, когда между сшивающими сосудами существует большая разница в калибре. Анастомоз, наложенный механическим швом, всегда круглой формы. Наложение удлиненных или овальных анастомозов сшивающим аппаратом невозможно.
На практике склеивание сосудов еще не нашло достаточного распространения. Ни один из предложенных современных клеев еще не удовлетворяет предъявляемым требованиям. Кроме этого, предлагавшиеся методики представляют определенные осложнения, и сами по себе едва ли осуществимы при наложении анастомозов или заплат. К этому следует прибавить, что склеивание сосудистых протезов вообще не выполнимо.
Следует отметить, что склеивание ни в коей мере не может заменить тщательно наложенного от руки шва.
Анастомозы сосудов Анастомоз по типу «конец в конец»
Кровеносные сосуды большого калибра, достигающие в диаметре 8 мм и более, даже если они пересечены в поперечном направлении, могут быть без опасности их сужения сшиты непрерывным швом. Наложение шва начинают посередине задней стенки анастомоза, шов фиксируется здесь завязыванием. Каждый из концов нити снабжен иглой, т. е. двойной «армировкой». Можно также фиксировать нить двумя наложенными рядом узловыми швами. Оперирующий хирург прокалывает иглу по направлению на себя, а затем ассистент (или он сам) натягивает нитку по ходу наложения швов, придерживая се в некотором натяжении. Когда задняя стенка наполовину закончена, шовный ряд продолжают с другой стороны другой половиной нитки и иглой. При помощи свободного конца нитки, которым начинался анастомоз, можно вращать и поворачивать сосуд в необходимом направлении. Это изменение положения сосуда облегчает наложение шва задней стенки.
Этот вид анастомозов принадлежит к разделу реконструктивной хирургии сосудов и часто применяется при наложении различного рода шунтов («by-pass»). Анастомозы «конец в бок» обладают значительным числом преимуществ перед анастомозами по типу «конец в конец». Во-первых, их наложение проще и быстрее. Трудности, которые возникают при наложении швов задней стенки, при этом типе анастомоза полностью исключаются.
Величина анастомоза при этом способе может быть выбрана по желанию. В большинстве случаев на передней стенке большого сосуда производят продольную артериотомию и соединяют это отверстие с рассеченным в косом направлении концом трансплантата. Шов при этом выбирается, как правило, обычно непрерывный. Одиночные и матрацные швы не применяются. Их накладывают только в крайнем случае как дополнительные швы.
Замещение сосуда
В практике сосудистой хирургии проблема замещения сосудов решается применением ауто-венозной пластики и аллопластики синтетическими протезами (лавсан-фторалон, дакрон, тефлон). Другие методы из-за их ненадежности не заслуживают специального рассмотрения.
Замещение сосуда трансплантатом большой скрытой вены
Наиболее физиологичным и поэтому оптимальным методом является применение аутопластических тканей для трансплантации. Поэтому в целях замещения сосудов и закрытия их дефектов заплатой идеальным считается применение большой скрытой вены больного. В связи с тонкостенностью и возникающими из-за этого осложнениями вены предплечья мало применимы.
Наиболее подходящей для наложения шунтов («by-pass») благодаря толщине ее стенки, сопротивляемости, длине и ширине просвета является большая скрытая вена. Следует, однако, отметить, что примерно в 20"/о случаев сосуд гипоплазирован, облитерирован или по каким-либо другим причинам не может быть применен. В таких случаях вместо наложения аутовенозного обходного шунта надо искать иное решение (пупочная вена, тромбэндартерэктомия, применение синтетических протезов).
Извлечение большой подкожной вены и ее приготовление для трансплантации не связано с особыми трудностями. Вена выделяется на 4—5 см. под Пупартовой связкой, вблизи от ее впадения в бедренную вену. Разрез производится по проекции этой вены, длиною 6—7 см. В этом участке, в районе овального отверстия, в вену впадают две больших боковых ветви. Их можно применять в качестве небольших заплат. При ошибке, когда препаровка идет в неправильном направлении, эти боковые ветви могут быть спутаны с большой скрытой веной. Большая скрытая вена проходит по медиальной стороне бедра, на высоте колена, сзади медиального мыщелка, по медиальной поверхности голени к стопе.
В разрезе, произведенном в верхней части бедра, вена перевязывается. Ее ветви лигируются у самого ствола тонкой и крепкой лигатурой, а затем отсекаются. После этого вена тупым путем отпрепаровывается книзу по направлению к колену. Во время препаровки пальцем легко определяются ее боковые ветви, они перевязываются и пересекаются. На бедре на 4—5 см ниже первого разреза накладывается следующий кожный разрез длиною 5—6 см. Из этого разреза производится дальнейшая препаровка сосуда вверх и вниз.
После того как сосуд выделен из окружающих тканей, можно без особого труда перевязать его ветви в пределах подкожного туннеля, между двумя разрезами, проводя на инструментах лигатуры вокруг этих ветвей. После перевязки ветвей захватывают верхний отрезок вены длинным инструментом, проведенным через туннель, и протаскивают его книзу. Если при этом крючком несколько приподнять кожный покров этого туннеля, то можно хорошо осмотреть все находящееся внутри и производить необходимые действия не вслепую, а под контролем зрения. Продолжая продвигаться в дистальном направлении, действуют подобно описанному выше и производят дальнейшие разрезы, пока не выделят и удалят необходимой длины участок вены.
Выделение и изъятие большой скрытой вены может быть произведено также из разреза, который служит для выделения бедренной артерии. Несколько небольших разрезов дают лучший косметический эффект, чем два широких разреза. Кроме того, при небольших разрезах заживление раны протекает лучше.
Изъятый участок большой скрытой вены промывается в направлении снизу вверх солевым раствором гепарина. При этом под некоторым давлением проверяется наличие или отсутствие боковых отверстий. Если в одном из мест в стенке вены оказалась фонтанирующая боковая ветвь, то ее или перевязывают, или прошивают атравматичной иглой. Адвентицию вены удалять не следует. Только в пределах линии швов анастомоза сосуд несколько освобождают от адвентиции, чтобы облегчить наложение швов.
Если при наложении лигатур на ветви вены адвентиция несколько натягивается и образует небольшой изгиб сосуда, то тонкими сосудистыми ножницами надрезают ее в этом натянутом месте и устраняют изгиб сосуда. В особенности хорошо видны эти места натяжения адвентиции, когда сосуд заполняется раствором под давлением.
Последним, однако весьма важным моментом этого этапа операции по подготовке вены для шунта является маркировка нижнего конца сосуда. Учитывая наличие в вене клапанов, ствол вены переворачивают нижним концом кверху так, чтобы нижний конец был соединен во время наложения анастомоза швами с центральной частью артерии. Крайне неприятное ощущение испытывает хирург, когда после, казалось бы, блестяще выполненной шунтирующей операции заполнение шунта кровью сверху вниз происходит только до первого венозного клапана, и на протяжении этого отрезка определяется пульсация (здесь не следует заблуждаться, если имеется передаточная пульсация). Еще хуже обстоит дело, если происшедшая ошибка обнаруживается толь ко при послеоперационном контроле, во время ангиографии. Все это может произойти из-за недостаточной внимательности, приведшей к неправильному расположению аутовены.
Замещение сосудистым протезом из синтетической ткани
Для применения большой скрытой вены имеется ряд ограничений. Наиболее существенным ограничением является недостаточная прочность этой вены. На больших магистральных сосудах (аорта, подвздошные, подключичные, общие сонные артерии), где трансплантат подвергается высокому давлению, большая скрытая вена, что само собой разумеется, неприменима. В этих случаях применяются искусственные протезы. Лучше всего себя зарекомендовали для этих операций протезы из фторолон-лавсана, тефлона или дакрона. Стенка синтетического сосуда по своей структуре может быть тканой, вязаной или гомогенной (велюр).
Тканые, проницаемой структуры пористые протезы в биологическом отношении более выгодны. Они легче прорастают элементами соединительной ткани. Однако эта пористость стенки протеза из-за высокой проницаемости должна быть обязательно защищена по описанному ниже способу.
У больного забирается небольшое количество неподвергнутой еще гепаринизации крови в небольшой сосуд, в который помещают затем синтетический сосудистый протез. Избыток крови удаляют из протеза, сжимая его и протаскивая между двумя сомкнутыми пальцами. Если не подготовить таким образом сосудистый протез, может возникнуть большая кровопотеря.
Пористость вязаных синтетических протезов меньше, поэтому описанная выше подготовка их не обязательна. Наряду с этим прорастание таких сосудов соединительной тканью протекает более длительно, и в связи с этим осложнения возникают тоже более часто. В целом эти сосудистые протезы повышенной плотности применяются при таких операциях, когда необходимо уменьшение проницаемости (при нарушениях свертываемости крови, как, например, при геморрагическом диатезе или при операциях, производимых с экстракорпоральным кровообращением и т. д.). Такого рода протезы применяются у больных при общем тяжелом состоянии, в пожилом возрасте, когда потери даже небольшого количества крови через протез следует строго избегать.
Гомогенные (велюровые) протезы изготовляются по специальной текстильной технологии. Они хорошо заполняются и смачиваются кровью и объединяют в себе положительные качества обоих ранее упомянутых образцов протезов, однако они значительно дороже.
В целях улучшения биологических свойств сосудистых протезов из синтетического волокна были предложены различные методы пропитывания. Это производилось также с целью применения этих протезов при сравнительно длительном искусственном кровообращении.
Если сравнивать область применения аутовены и синтетического сосудистого протеза, то можно заключить следующее: для замещения сосудов следует стремиться использовать аутоткань, и только в тех случаях, когда это невозможно, следует прибегать к синтетическим тканям. Для пластических операций на сосудах небольших размеров (бедренно-подколенный сегмент, артерии голени, аорто-ренальные вставки и др.) применяют исключительно лишь большую скрытую вену. При операциях на названных сосудах для наложения заплат применяется также большая скрытая вена или ее боковые ветви. Синтетические протезы применяют только в тех случаях, когда нет необходимой вены для проведения намеченной пластики, наложения заплаты, шунта на крупных магистралях (бедренная, подвздошная, сонная артерии), для создания длинных шунтов. Мы считаем нецелесообразным применять синтетические сосудистые протезы диаметром меньше 6 мм и комбинацию синтетического протеза и вены. Это возможно только в случаях крайней необходимости. Частота возникновения закупорки синтетических сосудистых протезов небольшого калибра весьма велика, несмотря на длительное применение антикоагулянтов. Поэтому их применение должно быть по возможности ограничено.
Чаще всего накладывается обычный непрерывный шов. Узловые или непрерывные матрацные швы должны накладываться только поперечно по отношению к ходу сосуда. Тем самым свойственное для данных швов некоторое сужение просвета сосуда будет в какой-то мере предотвращено. На очень коротких отрезках сосудов применяют обычные узловые швы или шов с повторным прокалыванием перед тем, как его завязать (шов «восьмеркой»). На практике было проверено, что ряд швов не суживает просвет в том случае, если он прошивается вблизи от края ненамного больше, чем толщина стенки сосуда. Это особенно трудно осуществлять при наложении шва на тонкостенные маленькие сосуды.
Реконструкция артериального кровотока
Восстановление проходимости кровеносного русла наложением сосудистого шва
Прерванный в артериальной системе кровоток независимо от причины (частичное повреждение сосуда, небольшие надрывы или надрезы в продольном или в поперечном направлениях и т. д.) может быть восстановлен наложением сосудистого шва. Одно из главных условий при этом - избежать сужения просвета сосуда! Чаще всего накладывается обычный непрерывный шов. Узловые или непрерывные матрацные швы должны накладываться только поперечно по отношению к ходу сосуда. Тем самым свойственное для данных швов некоторое сужение просвета сосуда будет в какой-то мере предотвращено. На очень коротких отрезках сосудов применяют обычные узловые швы или шов с повторным прокалыванием перед тем, как его завязать (шов «восьмеркой»). На практике было проверено, что ряд швов не суживает просвет в том случае, если он прошивается вблизи от края ненамного больше, чем толщина стенки сосуда. Это особенно трудно осуществлять при наложении шва на тонкостенные маленькие сосуды.
Восстановление проходимости кровеносного русла вшиванием заплаты
В тех случаях, когда имеется даже небольшое подозрение на возможность возникновения сужения просвета сосуда накладываемым швом, в особенности когда часть стенки сосуда разорвана или раздавлена, следует после «обработки» этой раны сосуда наложить заплату, которая закроет образовавшийся дефект (рис. 7-5). Это, однако, не означает, что во всех подобных случаях должна применяться пластика заплатой. Следует иметь в виду, что наиболее полноценную коррекцию кровотока в просвете сосуда дает сосудистый шов, а не вшиваемая в его стенку заплата. Вокруг заплаты во всех случаях возникают той или иной величины завихрения кровотока, тогда как обычный шов почти не нарушает гладкую поверхность внутри сосуда.
При значительных продольных артериотомиях приготовляется заплата, напоминающая по своей форме тонкий лист брусники и изготовленная из стенки вены или синтетического материала. Эту заплату следует брать не слишком маленькую, а всегда с запасом ткани, которая может быть после окончания шва одной половины срезана с Другой половины. Наряду с этим следует также учитывать, что слишком большой размер вшитой заплаты может привести к аневризмоподобному расширению, а образующиеся там завихрения кровотока приведут к дальнейшему увеличению аневризмы. Это относится особенно к тем случаям, когда применяется заплата из стенки вены. В расширенном месте может возникнуть тромбоз, ко торый при отрыве тромботических масс может привести к эмболической закупорке находящихся на периферии участков сосудистого ложа. Все сказанное здесь относится также к наложению заплаты из синтетического материала.
При наложении заплаты, как и при всех других сосудистых швах, хирург начинает шить с наиболее отдаленной от него части, накладывая швы с центрального конца по ходу сосуда. Первый шов накладывают не на самом конце, а на несколько миллиметров отступя от него. При этом удобнее шить, когда оба конца нити снабжены иглами, и можно последовательно продолжать наложение шва в обоих направлениях. Если нитка достаточной длины, то этой одной ниткой можно вшить всю заплату, завязав концы нити по окончании шва. В этом случае вполне достаточно завязать два узла с первым швом. Большое количество узлов в данном случае не имеет преимущества. Перед наложением последнего шва приоткрывают сначала центральный, а затем дистальный зажим, чтобы произвести промывание кровью области вмешательства на сосуде. Затем эта область промывается еще раз через канюлю, введенную через оставшееся между швами отверстие, гепарином в физиологическом растворе. Это производится для того, чтобы отмыть обрывки тканей и кровяных сгустков (чтобы после операции не возникли «трудно объяснимые» послеоперационные осложнения). В завершение всего контролируется герметизм наложенных швов. Если где-то пробивается из-под швов кровь, то это может свидетельствовать об ослаблении или недостаточности шва в этом месте.
При вшивании заплаты шов накладывается на ткани различной консистенции — артерии с веной или артерии с синтетической тканью. При сшивании более жесткой и ригидной синтетической ткани следует, как правило, сначала прокалывать иглой артерию, продвигая ее по направлению к трансплантату. Более мягкостенная артерия будет в этом случае в известной мере предохраняться более жесткой стенкой синтетической ткани. Если же прокол иглы вести в обратном направлении — через синтетическую ткань к артерии, — может произойти повреждение последней, так как ее более мягкая стенка после прокола более жесткой может легко надорваться. Когда применяется заплата из вены, то не имеет особого значения, в каком направлении начинается наложение шва.
Существенное значение во время пластики имеет то, чтобы оперирующий хирург в процессе наложения шва несколько натягивал пинцетом заплату в направлении накладываемых швов. Благодаря этому приему наложение заплаты улучшается и не возникает небольших складок между швами, которые могут затем служить причиной неприятного проникновения крови и кровотечения. Способностью образования складок обладает в особенности гофрированная синтетическая ткань.
Когда во время наложения шва он достигает нижнего угла заплаты, можно изменить направление иглы так, что сначала будет прокалываться трансплантат, а затем артерия. Тем самым нитка подтягивает заплату равномерно в направлении угла и фиксирует ее там. При этом изменении направления иглы швы должны прилегать тесно один к другому, так как П-образная форма возникшего здесь шва может образовать складку. Слабым местом наложения трансплантата является только что упомянутый угол, особенно при применении синтетических протезов. Если не придерживаться вышеотмеченного приема, то в просвет сосуда может свешиваться нитка, а между стенкой сосуда и протезом может образоваться небольшой карман.
Восстановление проходимости кровеносного русла эндартерэктомией по dos Santos
Хронические облитерирующие заболевания сосудов (атеросклероз, облитерирующий артериит) приводят к сужению сосудов с частым переходом к полному их закрытию. Теория атеросклеротического поражения аорты и артерий вследствие инфильтрации холестерина была выдвинута //. Н. Аничковым (1913 г.). Эта теория легла в основу клинического понимания процессов, вызывающих нарушение проходимости артерий. В последующем появились предложения по восстановлению проходимости артерий. Эндартерэктомия, или, точнее, тромбэндартерэктомия, является вмешательством, при котором удаляется измененная часть внутренней поверхности стенки сосуда вместе с прикрепленным тромбом, и таким образом восстанавливается проходимость просвета сосуда.
Тромбэндартерэктомия была предложена dos Santos в 1947 году, однако эта операция получила широкое распространение лишь после 1960 года. В настоящее время она является довольно распространенным вмешательством, хотя ее постепенно начинают вытеснять пластические операции. Различаются два способа тромбэндартерэктомии: открытый, локальный способ (когда закупорка имеется на небольшом протяжении) и полузакрытый (когда более протяженная закупорка устраняется при помощи петли).
Мы считаем нецелесообразным производить очень протяженные дезоблитерации из одного или из нескольких небольших разрезов.
Стенка артерии состоит из трех основных слоев: наружного (адвентиция), среднего (медия) и внутреннего (интима). По внутренней стороне среднего слоя проходят длинные волокна внутренней эластической мембраны, снаружи проходит наружная эластическая мембрана.
Открытая локальная эндартерэктомия. Продольную артериотомию для открытой (локальной) эндартерэктомии производят таким путем, чтобы центральный и периферический участки разреза несколько заходили за патологически измененный участок (стеноз, сегментарная закупорка). Измененный участок сосуда может быть легко локализован на основании ангиографической картины и пальпаторных данных.
Производя препаровку при эндартерэктомии, лучше всего выбрать слой вдоль внутренней эластической мембраны по внутренней стороне медии и реже — по ее наружной стороне вдоль наружной эластической мембраны. После выделения артерии и ее пережатая в пределах здоровых тканей производят локальную эндартерэктомию через продольную артериотомию. Ранее применявшаяся поперечная артериотомия не оправдала себя, так как целый ряд проблем, возникающих в ходе операции, из поперечного разреза практически неразрешим, и для хирурга может возникнуть ряд тяжелых ситуаций. В ряде случаев возникает необходимость продлить поперечный разрез в продольном направлении, тогда место пересечения этих двух разрезов становится наиболее уязвимым («слабым») при наложении швов. Продольный же разрез может быть при необходимости легко продлен, и вмешательство переместится в нужном направлении. Открытая локальная эндартерэктомия. Продольную артериотомию для открытой (локальной) эндартерэктомии производят таким путем, чтобы центральный и периферический участки разреза несколько заходили за патологически измененный участок (стеноз, сегментарная закупорка). Измененный участок сосуда может быть легко локализован на основании ангиографической картины и пальпаторных данных. После вскрытия просвета сосуда начинают выделять склеротически измененный стержень от неизмененной части сосудистой стенки, состоящей из адвентиции и части медии. Иногда сращенная с тромбом, утолщенная и ригидная интима легко отходит от эластичной медии и адвентиции при одном лишь прикосновении атравматичным пинцетом. Это разъединение обычно происходит вдоль внутренней эластической мембраны. В этом слое при помощи тонкого плоского шпателя, закругленного на конце, циркулярно отделяют измененный слой от неизмененного. Такое выделение производят до тех пор, пока атероматозный стержень не станет совсем тонким в центральном и в дистальном направлениях. Затем истонченный слой обоих концов пересекается ножницами в поперечном направлении. После отсечения измененного стержня остается небольшая ступень по месту отсечения интимы.
Такая ступень, расположенная в центральном направлении, не имеет особого значения, так как кровоток легко обходит ее, а дистальная ступень, напротив, имеет для кровотока большое значение. Эта дистальная ступень против кровотока подобна вентилю, она отслаивается в просвет сосуда, что ведет к его сужению или даже полному закрытию. Чтобы избежать такою осложнения, эта ступенчатая часть интимы может быть отделена у своего основания, что может исключить отслойку и смещение ее в просвет сосуда. Кроме того, необходимо проверить, чтобы по ходу тока крови не было участков отслаивающихся тканей сосуда. Нужно тонким атравматичным швом фиксировать отслоенные участки к стенке сосуда.
Расстройство кровообращения обусловлено недостаточным притоком крови при заболеваниях артерий, нарушающих их проходимость, или недостаточным оттоком и застоем крови при изменении проходимости вен. Нарушение лимфообращения определяется расстройством оттока и застоем лимфы вследствие поражения лимфатических узлов или сосудов.
Причины вызывающие нарушения крово- и лимфообращения, различны, но развившиеся нарушения артериального, венозного кровотока, лимфообращения имеют определенные клинические проявления и объединяются в синдром артериальной, венозной недостаточности, лимфостаза.
Обследование больных с поражениями сосудов имеют свои особенности и базируются как на основании жалоб сборе анамнеза и клинических данных, так и специальных методов обследования.
Острая артериальная недостаточность
Острая артериальная недостаточность на нижней конечности проявляется внезапно развившимися симптомами ишемии.
Обычно клиническая картина состоит из шести признаков: 1) боль, 2) бледность, 3) парестезия, 4) пойкилотермия, 5) отсутствие пульса, 6) паралич.
Причиной ишемии является или эмболия, или локальный тромбоз. Трудно определить, какой из вышеуказанных факторов стал причиной в каждом отдельном случае. Тем не менее эмболия часто возникает на фоне кардиаль-ной аритмии, а тромбоз развивается на фоне предсуществующей хронической артериальной непроходимости с ослабленным пульсом на противоположной конечности.
Значительное число эмболов происходит из сердца, а остальные имеют артериальное происхождение, из зоны аневризмы или изъязвленной бляшки. Чаще всего зоной, где зарождаются артериальные эмболы, служит бифуркация общей бедренной артерии. У таких больных первоначально на бедренной артерии пульс напоминает «водяной молот», но по мере продвижения процесса тромбирования проксимально на a. iemoralis он, исчезает. Следующей зоной, где частно отмечается эмболия, является область трифуркации подколенной артерии. У пациентов с патологией в этой области обычно отмечается пульсация в подколенной области и отсутствует дистальнее.
Больным с доказанной эмболией общей бедренной артерцн терапия может проводиться локальным введением тромболитика через катетер или оперативно. При оперативном доступе к общей бедренной артерии последняя далее исследуется под местной анестезией. Эмбол и продвинувшийся тромб затем удаляют баллонным катетером. Непосредственно во время операции путем промывания из просвета сосуда могут быть удалены оставшиеся тромботические массы. В раннем послеоперационном периоде начинают введение гепарина, длительность этой терапии зависит от этиологии тромботического процесса.
При лечении острого артериального тромбоза артериография представляет собой важную процедуру. При выраженном процессе терапия должна быть начата как можно быстрее. Внутриартериальное введение тромболитических препаратов пациентам данной группы оправдано, так как в результате этого тромбы растворяются, появляется возможность провести реваскуляризацию конечности оперативным путем или, в случае более локального процесса, выполнить чрескожную ангиопластику (имеется в виду эндоваскулярная баллонная вазодилатация при ограниченном участке склероза).
Хроническая артериальная недостаточность
Хроническая периферическая артериальная непроходимость возникает чаще всего в результате атеросклероза. Другие, реже встречающиеся причины, — воспалительный артериит, болезнь Бюргера (Buerger), гигантоклеточный артериит, артериит Такаясу (Takayasu), синдром подколенной ловушки, кистозно-адвентициальная болезнь и вазоспазм, спровоцированный лекарствами (медикаментозная или эндокринная ангиопатия). Периферические окклюзионные заболевания артерий разделяются на варианты в зависимости от анатомической локализации.
1. Аортоподвздошное окклюзионное заболевание: «болезнь притока»; синдром Лериша (Leriche) — инфраренальная аорта и подвздошные артерии: импотенция, признаки ишемии ягодичных мышц, бедер, перемежающаяся хромота в голенях. При отсутствии сопутствующей артериальной непроходимости дистальных сосудов необратимая ишемия конечностей, как правило, не развивается.
2. Окклюзионное заболевание ниже паховой связки: «болезнь оттока»; вовлечены бедренно-подколенный сегмент или сосуды голени, т. е. ниже паховой связки; canalis adductorius (Гунтеров канал) является наиболее тиличным методом сужения; перемежающаяся хромота, боль в стопах в состояний покоя. При отсутствии терапии примерно у 10% больных в течение 5 лет перемежающаяся хромота доходит до такой степени, что необходима ампутация конечности.
Показания к операции при аортоподвздошной окклюзии: умеренно выраженная перемежающаяся хромота, угроза потери Конечности (боль в состоянии покоя, язвы, гангрена) и дистальная эмболизация. Возможны три варианта оперативной тактики.
1. Операция шунтирования: обычно вшивают бифуркационный сосудистый протез от инфраренального отдела аорты к двум общим бедренным артериям. При одностороннем процессе может быть сделано соответствующее одностороннее аортобедренное или подвздошно-бедренное шунтирование. При двустороннем поражении, даже в случае клинического проявления на одной из сторон, показано бифуркационное аортобедренное шунтирование. При одностороннем шунтировании заболевание быстро прогрессирует на противоположную сторону вследствие «симптома обкрадывания». Используемый материал — дакрон или политетрафторэтилен (ПТФЭ). Эффективность операции высока (у 80-90% больных в течение 5 лет сохраняется проходимость шунта), несмотря на использование синтетического материала для сосудистого протеза.
2. Аортоподвздошная эндартерэктомия служит методикой выбора, если распространение заболевания ограничивается аортой и общими подвздошными артериями. Эффективность операции высока, если a. iliaca externa не затронута атеросклеротическим процессом.
3. Чрескожная транслюминальная ангиопластика более всего подходит больным, у которых зона поражения сосуда невелика и располагается в a. iliaca communis или, иногда, в аорте. Эффективность операции снижается в зависимости от расположения атеросклеротического процесса дистальнее бифуркации a. iliaca communis.
Показания для оперативного лечения при окклюзионной патологии ниже паховой связки ограничиваются ситуацией, когда возникла угроза потери конечности или перемежающаяся хромота выражена довольно интенсивно. Хотя открытая эндартерэктомия может быть операцией выбора при короткой зоне поражения поверхностной ветви a. femoralis, все же основным вариантом вмешательства является шунтирующая операция. Чрескожная ангиопластика не дает удовлетворительных результатов у больных с хронической артериальной окклюзией ниже пупартовой связки. При нарушении артериального кровообращения ниже паховой складки хирурги избегают пользоваться сосудистыми протезами из синтетического материала, так как эффективность операции резко уменьшается, если ниже этой зоны не применяется аутологичный трансплантат. Может быть использована аутологичная вена в перевернутом или прямом положении. Если вена не переворачивается, то используют разнообразные инструменты для устранения клапанов. Существует даже методика сохранения аутологичного венозного шунта in situ, когда вена остается почти на всем протяжении в своем собственном ложе.
Эффективность аутологичного венозного шунтирования на нижней конечности составляет 60% и более в течение 5 лет. Эффективность шунтирующей операции в зоне выше колена с использованием сосудистого протеза из ПТФЭ примерно соответствует эффективности аутовенозного шунтирования. Использование шунтов из ПТФЭ в зоне ниже колена разочаровывает: только небольшое их число работает на протяжении двух лет.
Болезнь Бюргера
Болезнь Бюргера (Buerger), известная также под названием «облитерирую-щий тромбоангиит», является вариантом сосудистого васкулита, чаще всего встречающегося у мужчин-курильщиков среднего возраста. Это редко встречающееся заболевание, при котором поражены как артерии, так и вены. Степень вовлечения в процесс артериальной системы отличается от ситуации при атеросклерозе; при болезни Бюргера патология распространяется на мелкие, более, периферические артерии. Участие в заболевании верхних конечностей отмечается у 30% больных. Часто встречаются повторные поверхностные флебиты, в то время как глубокие вены затронуты редко. Наиболее важным звеном терапии является отказ от курения табака во что бы то ни стало. Прямое хирургическое вмешательство вряд ли возможно. Симпатэктомия выполнялась неоднократно, но ее эффективность не доказана.
Анатомия венозной системы
Вены конечностей по классификации разделены на три группы, или системы. Существует система глубоких вен, расположенных под фасцией, покрывающей мышцы. Клапаны глубоких вен функционируют, направляя кровь к сердцу. Существуют поверхностные вены, локализованные в подкожной клетчатке конечностей. Клапаны в поверхностных венах также ориентированы таким образом, что направляют ток крови к сердцу. Наконец, есть система коммуникантных вен, соединяющих глубокие и поверхностные вены. В коммуникантных венах клапаны ориентированы таким образом, что кровоток осуществляется из поверхностных вен в глубокие. Система коммуникантных вен сильнее всего развита вдоль медиальной поверхности голени, где коммуникантные вены называются «перфорантными». Кровоток по венам осуществляется в соответствии с фазами дыхательного цикла. Во время вдоха внутрибрюшное давление увеличивается, и венозный кровоток по нижним конечностям постепенно замедляется. Во время выдоха внутрибрюшное давление уменьшается, и венозный кровоток по нижним конечностям возрастает.
Тромбоз глубоких вен
Вирхов (Virchow) выявил три механизма развития венозного тромбоза: повреждение эндотелия, гиперкоагуляция и стаз. Указанные факторы объясняют частую встречаемость тромбоза глубоких вен (ТГВ) после операции. Тромбы, возникающие в зоне быстрого кровотока (артерии), обычно серого цвета и первично состоят из тромбоцитов. В отличие от этого тромбы, возникающие в сосудах с относительно медленным кровотоком (вены), красного цвета и первично состоят из фибрина и эритроцитов.
Диагностика тромбоза глубоких вен (ТГВ)
Клинический диагноз ТГВ широко известен своей неопределенностью и поэтому несколько объективных тестов являются диагностическими маркерами. Контрастная флебография все также остается тестом, отвечающим критериям золотого стандарта.
Лечение тромбоза глубоких вен
В настоящее время разработано три подхода к лечению ТГВ. Терапия должна быть строго индивидуализирована и должна учитывать те конкретные обстоятельства, при которых развился патологический процесс. После операции больного помещают в больничную кровать на несколько дней, пока тромбы не прикрепятся плотно к стенке вены. Больной получает антикоагулянтную терапию; длительность терапий минимум 3 мес после эпизода острого ТГВ, но часто и до 6 мес после тромбоза крупных венозных стволов. Терапия начинается с внутривенного введения гепарина, начальная доза примерно 100 ед./кг, затем проводится поддерживающая внутривенная гепаринотерапия с тем, чтобы удерживать парциальное тромбопластиновое время (ПТВ) на показателе, в два раза превышающем норму. Терапия варфарином per os может быть начата одновременно с введением гепарина, и адекватный коагулянтный эффект достигается на фоне незначительного удлинения протромбинового времени по сравнению с контрольным. Терапия гепарином может быть быстро сведена на нет введением протамина сульфата, в то время как для быстрого устранения эффекта варфарина необходимо введение свежезамороженной плазмы или криопреципитата, или назначение витамина К для несколько более медленной нормализации системы свертывания крови.
Поверхностный тромбофлебит. При этом патологическом процессе отмечается асептический тромбоз поверхностных вен. На нижних конечностях это обычно связано с варикозно расширенными венами и становится опасным только тогда, когда тромбы продолжаются в общую бедренную вену. Терапия обычно поддерживающая, предполагает постельный режим, теплое обертывание, противовоспалительные средства. Поверхностный тромбофлебит на, верхних конечностях обычно вторичен по отношению к внутривенным введениям лекарств. Удаление вен показано в том случае, если тромбофлебит становится гнойным.
Варикозное расширение вен
Диагностика. Встречаемость варикозного расширения вен увеличивается с возрастом и в целом чаще бывает у женщин. Важно делать различие между первичным и вторичным варикозным расширением вен у данного пациента. Первичное варикозное расширение вен может быть ирижденным и ооуслойленным, несостоятельностью клапанов только в системе поверхностных вен. Вторичное варикозное расширении вен возникает в результате функциональной недееспособности коммуникантных и глубоких вен нижней конечности. В результате существенно, повышается давление в системе поверхностных вен и, как следствие, развиваются их расширение и поверхностная венозная недостаточность. При первичном варикозном расширении вен осложнения встречаются нечасто, а при вторичном весьма часто наблюдаются дерматит, ^обусловленный застоем крови, и изъязвление.
Больные с варикозным расширением вен первоначально лечатся консервативно с использованием компрессионных (эластичных) чулок и ограничением в вертикальном положении тела. Если варикоз локализован и выражен незначительно, то может быть применена инъекционная склеротерапия. Хирургическое удаление варикозно расширенных вен показано в том случае, когда консервативные мероприятия себя исчерпали. Чаще всего методика операции включает удаление большой подкожной вены на всем протяжении, включая перевязку ее ветвей в паху. Сопутствующие варикозно расширенные вены удаляют через множественные небольшие разрезы.
Хроническая венозная недостаточность
Хроническая венозная недостаточность развивается у большинства пациентов, перенесших ТГВ. Патофизиологическая суть процесса заключается в реканализации системы пострадавших от тромбоза глубоких вен, но с последующей функциональной несостоятельностью клапанного аппарата. В дальнейшем высокое венозное давление вызывает переход жидкости и белков через стенку сосудов в подкожную клетчатку, в результате чего развивается фиброз, возможно, из-за недостаточного снабжения тканей кислородом и нарушения в них метаболических процессов. Данный «липосклероз» вызывает окрашивание в коричневый цвет, что характерно для постфлебитического синдрома. В результате хронического микропросачивания крови в данные ткани в них откладывается гемосидерин, что вызывает характерную выраженную пигментацию коричневого цвета. Часто возникает изъязвление, и оно обычно локализуется выше медиальной лодыжки. Хронический отек предрасполагает к развитию у больного в данной зоне повторных эпизодов целлюлита. Терапия хронической венозной, недостаточности первоначально поддерживающая. Обычно используются эластичные чулки, постельный режим или отдых, при котором нижние конечности находятся в возвышенном положении, и защитные, повязки
По типу «сапожок». Оперативное лечение рекомендуется больным с постоянно/повторно сохраняющимся изъязвлением, которое не устраняется соответствуйлцим консервативным лечением. Пересекаются перфорантные вены обычно через субфасциальный доступ; тем не менее данная процедура часто сопровождается инфицированием в послеоперационном периоде и повторным образованием язв. Реконструктивное вмешательство на венозных сосудах показано небольшому количеству пациентов с незаживающими язвами Венозного происхождения. Предварительно необходимо выполнить восходящую и нисходящую флебографию для оценки того, является ли пациент кандидатом на проведение венозной реконструктивной операции. Дальнейшее лечение может следовать следующему алгоритму:
Лимфатический отек
Отеки нижних конечностей в целом возникают в трех клинических ситуациях: 1) из-за перегрузки жидкостью, 2) из-за венозной недостаточности и. 3) при лимфатическом отеке. Лимфатический отек может быть односторонним или двусторонним и очень медленно исчезает при возвышенном положении конечностей. Диагноз лимфатического отека часто ставится на основании клинической картины. Лечение поддерживающее, с использованием эластичных чулок. Необходимо при этом учитывать факторы, которые могут спровоцировать развитие у больного целлюлита.
Лимфатический отек может быть первичного и вторичного происхождения. Первичный лимфатический отек классифицируется следующим образом:
1. Врожденный, возникает при рождении.
2. Ранний, начинается в детстве.
3. Поздний, начинается во взрослом состоянии.
Целесообразно выполнить лимфографию для уточнения варианта первичного лимфатического отека: лимфопластический он или гипопластический. Вторичный лимфатический отек часто связан с метастазами в лимфатические узлы, а также может возникнуть после ионизирующего излучения, хирургического удаления тканей или паразитарной инвазии.
Оперативное лечение у пациентов с лимфатическим отеком используется весьма редко. Суть вмешательства заключается в удалении массы подкожной клетчатки на конечности. По оригинальной методике Чарльза (Charles) производится обширная резекция пропитанных лимфой тканей, вслед за чем для закрытия дефектов на конечности осуществляется кожная трансплантация. В нескольких сосудистых центрах были выполнены прямые лимфовенозные анастомозы, но пока не получено доказательств их эффективного функционирования.
Рекомендуемая литература
Основная
Гостищев, В.К. Общая хирургия [Текст]: Учеб. – 3 –е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. – 608 с.: ил.
Гостищев В.К. Общая хирургия [Текст]: приложение к Учеб. – 3 –е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. – 608 с.: ил. на СД.
Малярчук, В.И. Руководство к практическим занятиям по общей хирургии [Текст]: Учеб. пособие/В.И. Молярчук, Ю.Ф. Паутин- М: Изд-во РУДН, 2004.-402 с.: ил.
Дополнительная
Буянов, В.М. Хирургия [Текст]: учеб. лит. для учащихся мед училищ/ В.М. Буянов, Ю.А. Нестеренко – М.: Медицина, 1990-642 с.: ил.
Практикум по анестезиологии [Текст]: В.И. Сидоренко[и др.]; под ред. Проф. Ю.С. Полушина.-М.: ООО»Издательство Фолиант», 2003-192с.: ил.
Анестезиология и реаниматология [Текст]: Н.С. Бицунов [и др]; под ред. О.А. Долиной – 3-е изд. Перераб и доп.-М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007-576с.: ил.
Вестник хирургии имени И.И. Грекова [Текст]: Н.А. Яицкий
Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова [Текст]: А.И. Кириенко – Гл. редактор – М.
Анналы хирургии[Текст]: Л.А. Бокедия-М. редактор – М.