Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Глава 4.
Семиотика болезней органов пищеварения
4.1.Краткие анатомические данные и основы физиологии пищеварения
Для точной диагностики заболеваний органов брюшной полости необходимо хорошо знать топо графию этих органов и условное деление живота на несколько областей (рис.4.1). Для определения пос ледних проводят две горизонтальные и две верти кальные линии. Одна из горизонтальных линий (1) соединяет реберные дуги (на уровне X ребер), другая (2) проходит через верхние ости подвздошных кос тей (spina iliaca anterior superior).
Эти линии условно делят живот на три отдела: эпигастральную (1, 2 ,3), мезогастральную (4, 5, 6) и гипогастральную (7, 8, 9) области.
Две параллельные вертикальные линии, проходя щие по наружным краям прямых мышц живота (3), дополнительно делят брюшную полость на 9 облас тей: области левого и правого подреберий (1 и 3) и собственно надчревную (эпигастральную) область (2), правый и левый фланки живота (4 и 6), околопу почную область (5), правую и левую подвздошные области (7 и 9) и надлобковую область (8).
Рис 4.2. Топография органов брюшной полости.
3 - диафрагма; 4 - желудок; 5 - поперечная ободочная кишка; 6 - нисходящая ободочная кишка; 7 - сигмовидная кишка; 8 - слепая кишка; 9 - восходящая ободочная кишка; 10 -печень. 1 и 2 - легкое и сердце.
Запомните:
1) Желудок, тонкая кишка, поперечная, сигмовид -
ная ободочные кишки, селезенка и печень расположе -
ны внутрибрюшинно (интраперитонеально), т. е. по
крыты висцеральной брюшиной со всех сторон (3);
Рис 4.1. Области живота.
1,3- правое и левое подреберья; 2 - подложенная область; 4, 6 - правый и левый фланки живота; 5 - околопупочная область; 7,9- подвздошные области; 8 - лобковая область.
Топография органов брюшной полости показана на рис. 4.2. Сверху брюшная полость ограничена диафрагмой (3), внизу она продолжается в полость малого таза. В брюшной полости расположены желу док, тонкая и толстая кишки (за исключением пря мой кишки), печень, поджелудочная железа, селе зенка, почки, надпочечники, мочеточники.
Стенки брюшной полости (рис. 4.3) выстилает париетальная (1), а внутренние органы — висцепаль-ная (2,3) брюшина (peritoneum), выделенная на ри сунке синим цветом.
Рис 4.3. Отношение внутренних органов к брюшине (по М.Р. Сапину, 1987).
1 - париетальная брюшина; 2 и 3 - висцеральная брюшина; 4 -брыжейка кишки; 5 - восходящая ободочная кишка; 6 - нисходящая кишка; 7 - почки.
Желудок (рис. 4.4) представ лен кардиальной частью (2), дном (сводом) желудка (3), телом же лудка (4) и его привратниковой (пилорической) частью, состоя щей из более широкого антраль-ного отдела (5) и канала приврат ника (9), переходящего в двенад цатиперстную кишку (6). Круго вой мышечный слой желудка в области выходного отверстия об разует сфинктер привратника (8), сокращение которого полностью разобщает полость желудка и две надцатиперстной кишки.
В слизистой желудка располо жены три группы желез (рис.4.5):
На рисунке 4.6 схематически изображены основные факторы, оказывающие влияние на секре цию соляной кислоты обкладоч-ными клетками желудка. Увели чение секреции соляной кислоты происходит под действием: 1) нервных стимулов, достигающих слизистой желудка преимущест венно по n.vagi (ацетилхолин), 2) гистамина и 3) гастроинтести-нального гормона гастрина. Вы деление последнего в свою оче редь стимулируется пищей, попа дающей в желудок, его механиче ским растяжением и интести-нальным гормоном бомбезином. Вазоинтестинальный поли пептид (ВИП), гастроинтести-нальный полипептид (ГИП), со-матостатин, а также высокая кон центрация ионов Н+ способству ют угнетению секреции соляной кислоты, в том числе за счет ин-гибирования выделения гастри на. Любое изменение нормаль ных соотношений этих факторов может привести к нарушению се креции соляной кислоты, в част ности к ее гиперсекреции.
Рис.4.4. Желудок, вид спереди.
1 - пищевод; 2 - кардиальная часть
желудка; 3 - дно желудка; 4 - тело
желудка; 5 - антральный отдел привратника; 6 -
двенадцатиперстная кишка; 7 -
препилорический сфинктер; 8 -
сфинктер привратника; 9 - канал
привратника.
Рис 4.5. Железы желудка и их функция.
Рис 4.6. Факторы, влияющие на секрецию соляной кислоты в
желудке (по T.E.Adrian, 1985).
Красными стрелками обозначена
стимуляция, синими - угнетение
секреции; ГИП -
гастроингибирующий полипептид;
ВИП - вазоактивный
интестинальный полипептид;
Ах - ацетилхолин.
На рисунке 4.7 показана топография печени, вне-печеночных желчевыводящих путей, поджелудоч ной железы и двенадцатиперстной кишки. Между этими органами имеется тесная анатомическая и функциональная взаимосвязь, в связи с чем пораже ние одного из них, как правило, сопровождается на рушением функции и морфологическими измене ниями в других.
Печень, состоящая из двух долей (1,2), покрыта висцеральной брюшиной, под которой находится тонкая и плотная фиброзная оболочка (глиссонова капсула). На нижней поверхности печени распола гаются ворота печени, в которые входят воротная вена, собственно печеночная артерия и нервы и вы ходят лимфатические сосуды и общий печеночный проток (3). Последний, соединяясь с пузырным протоком желчного пузыря (5), образует общий желчный проток (4), который впадает в нисходя щую часть двенадцатиперстной кишки, сливаясь с протоком поджелудочной железы (Вирсунгов про ток) и в большинстве случаев (в 90%) образуя об-
Рис 4.7. Топография печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки.
1 - правая доля печени; 2 - левая доля; 3 - общий печеночный проток; 4 - общий желчный проток; 5 - желчный пузырь; 6 - поджелудочная железа; 7 - двенадцатиперстная кишка.
Рис.4.8. Наиболее частые варианты впадения общего желчного и панкреатического протоков в двенадцатиперстную кишку: а,б - с образованием общей печендчно-поджелудочной ампулы, в - на некотором расстоянии друг от друга (по А.А. Шелагурову) ; 1 - общий желчный проток; 2 - проток поджелудочной железы.
щую для них печеночно-поджелудочную ампулу (рис.4.8 а, б).
Морфофункциональной единицей печени явля ется долька печени (рис. 4.9). Дольки представляют собой призматической формы образования, разме ром от 1 до 2,5 мм, которые построены из соединяю щихся друг с другом печеночных пластинок (балок) в виде двух радиально лежащих рядов печеночных клеток (рис. 4.9 а,5). В центре каждой дольки нахо дится центральная (дольковая) вена (4). Между пе ченочными пластинками располагаются синусоиды (3), в которых смешивается кровь, поступающая из ветвей воротной вены (1) и печеночной артерии (2). Синусоиды, впадающие в дольковую вену (4), непо средственно соприкасаются с каждым гепатоцитом, что облегчает обмен между кровью и печеночными клетками.
Рис.4.9. Схема строения печеночной дольки и внутрипеченочных сосудов: а - строение печеночной дольки (по С. G. Child): 1 - ветвь воротной вены; 2 - ветвь печеночной артерии; 3 - синусоид; 4 - центральная дольковая вена, 5 - печеночная пластинка (балка); 6 - междольковый желчный ход; 7 - междольковый лимфатический сосуд; б - внутрипеченочные желчные пути (по Н. Рорре, F.Schaffner): 1 - ветвь воротной вены; 2 - синусоиды; 3 - Купферовская клетка; 4 - печеночные клетки; 5 - межклеточный желчный каналец; 6 - междольковый желчный ход; 7 - междольковый желчный проток; 8 - лимфатический сосуд.
Внутри каждой печеночной пластинки между двумя рядами печеночных клеток располагаются межклеточные желчные канальцы, несущие желчь к периферии печеночных долек в междольковые желчные ходы (6) и протоки, которые сливаясь друг с другом в конечном счете образуют внепеченочные желчевыводящие пути: два печеночных протока (ле вый и правый), общий печеночный и затем — общий желчный проток (рис.4.8).
Внутрипеченочные желчные пути изображены также на рисунке 4.9 б.
Кровоснабжение печени (рис.4.10) осуществляется из двух источников: воротной вены (6), через кото рую в печень поступает около 70% всей крови, и пе ченочной артерии (4). Воротная вена собирает кровь из непарных органов брюшной полости (кишечни ка, селезенки, желудка, поджелудочной железы). Кровь при этом проходит две капиллярные сети: 1) капилляры непарных органов брюшной полости, 2)
синусоидальное русло печени (синусоиды).
Воротная вена имеет многочисленные анастомо зы с нижней и верхней полыми венами (рис.4.11), расширение которых происходит при увеличении давления в системе воротной вены, в первую очередь при повышении сопротивления во внутрипеченоч-ной капиллярной сети (2).
Запомните:
Диагностическое значение имеют следующие ана стомозы:
Рис.4.10. Схема строения портального русла кровообращения.
1 - первая капиллярная сеть; 2 - вторая капиллярная сеть; 3 - аорта; 4 – печеночная артерия; 5 - брыжеечная артерия; 6 - портальная вена; 7 - нижняя полая вена.
Рис.4.11. Портокавальные анастомозы.
1 - портокавальные анастомозы в области пищевода и желудка; 2 - внутрипеченочная капиллярная сеть; 3 - анастомозы передней брюшной стенки; 4 - анастомозы в области прямой кишки; 5 -v.cava superior; 6 - v.azygos; 7 - желудок; 8 - селезенка; 9 - v.gastrica sinistra; 10 - v.lienalis; 11 -v.mesenterica inferior; 12 - w.iliaca communis; 13 -v.rectalis superior; 14 - прямая кишка; 15- w.epi-gastrica; 16 - v.paraumbUicalis; 17 - vv.thoraco-epigasirica; 18 - v.porta; 19 - v.cava inferior.
На рисунке 4.12 изображена проекция поджелу дочной железы и двенадцатиперстной кишки на пе реднюю брюшную стенку.
Запомните:
Головка поджелудочной железы и нисходящая часть двенадцатиперстной кишки в месте впадения в нее общего желчного и панкреатического протоков в большинстве случаев проецируется в так называемой холедохопанкреатодуоденальной зоне Шоффара, об разованной утлом в 45°, вершина которого располага ется в области пупка.
Рис 4.13, Нервная и гуморальная стимуляция панкреатической секреции.
1 - n. vagus; 2 - центр вагуса; 3 - двенадцатиперстная кишка; 4 -поджелудочная железа;
Ах - ацетилхолин.
Регуляция панкреатической секреции (рис.4.13) осуществляется за счет нервных стимулов (преиму щественно через n.vagus), а также гуморальным пу тем: в слизистой двенадцатиперстной кишки под действием соляной кислоты вырабатывается секре тин, стимулирующий выделение панкреатического сока.
Рис.4.12.
Проекция поджелудочной железы и
двенадцатиперстной кишки на переднюю брюшную стенку.
Красным цветом обозначена холедохопанкреатодуоденальная зона Шоффара; 1- двенадцатиперстная кишка; 2 - головка; 3 - тело; 4 - хвост поджелудочной железы.
4.2. Методы обследования органов пищеварения
4.2.1. Жалобы
Анализ особенностей болевого синдрома позво ляет составить первое ориентировочное представле ние о локализации и о характере патологического процесса в органах брюшной полости.
Локализация боли (рис.4.14) и ее отношение к приему пищи или акту дефекации зависят, в первую очередь, от того, какой орган поражен. Боли, обу словленные заболеванием пищевода (1), локализу ются за грудиной или в межлопаточном пространст ве и возникают во время глотания, нередко сопро вождаясь дисфагией.
При поражении субкардиального отдела желудка (2) боль обычно появляется через несколько минут после еды и локализуется непосредственно под ме чевидным отростком, а при поражении тела желуд ка (3) — через 30-40 минут после еды (ранние боли). Для патологических процессов, локализованных в пилорической части желудка (4) или в двенадцати перстной кишке (5), характерно появление поздних болей (через 1,5-2 часа после еды) или так называ емых голодных болей, которые появляются нато щак и на время стихают после приема небольшого количества пищи.
При воспалении тонкого кишечника (энтерите) боль локализуется вокруг пупка и обычно с прие мом пищи не связана (6). Боли по ходу толстого ки шечника (7) чаще также не связаны с приемом пи щи, но нередко облегчаются после дефекации или отхождения газов.
Наконец, боли, обусловленные патологическим процессом в прямой кишке (8), локализуются в об ласти промежности и, как правило, возникают или усиливаются во время или после акта дефекации.
Рис.4.14 Наиболее типичная локализация боли при поражении пищевода, желудка и кишечника.
1 - пищевод; 2 - субкардиальный отдел желудка; 3 - тело желудка; 4 - пилорическая часть желудка; 5 -двенадцатиперстная кишка; 6 - тонкий кишечник; 7 - ободочная кишка; 8 - прямая кишка.
Рис.4.15.
Клиническая характеристика различных по механизму болей в животе, а ~ спастические; б - дистензионные;
в - перитонеальные; г - сосудистые.
В соответствии с ведущим механизмом возникно вения болей различают:
или перфорации (прободения) полых органов (рис.4. 15 в);
4) сосудистые боли, возникающие при остром на рушении кровообращения в органах в результате спазма или тромбоза (эмболии) артериальных сосу дов, что ведет к развитию ишемии органа или даже некрозу (рис.4.15 г).
В таблице 4.1 представлены общие клинические характеристики спастических, дистензионных, пе-ритонеальных и сосудистых болей.
Клиническая характеристика болей в животе различного происхождения
Таблица 4.1
|
Характер болей |
Клиническая характеристика болей |
Заболевания, синдромы |
|
Спастические |
Острые, приступообразные (внезапно начинаются и нередко также внезапно заканчиваются), очень интенсивные, обычно четко локализованные, с типичной иррадиацией, ослабевают после приема спазмолитиков. Могут сопровождаться рвотой, часто не приносящей облегчения, лихорадкой (рефлекторного генеза) и локальным напряжением мышц брюшной стенки (перивисцериты). |
Желчная колика, почечная колика, кишечная колика (при синдроме раздраженной толстой кишки), желудочная колика (при язвенной болезни) и др. |
|
Дистензионные |
Тупые, тянущие, малоинтенсивные, обычно разлитые, без четкой локализации и иррадиации; часто не стихают после приема спазмолитиков. |
Метеоризм, гипосекреторный синдром (гастриты со снижением секреторной и моторной функций желудка). |
|
Перитонеальные. |
Возникают постепенно (при воспалениях органов) или остро (при прободении), постоянные, непрерывно усиливающиеся вплоть до нестерпимых болей. Сопровождаются общими признаками воспаления и интоксикации (лихорадка, лейкоцитоз и др.), рвотой, ограничением дыхательных движений живота, напряжением мышц брюшной стенки, положительным симптомом Щеткина-Блюмберга и ослаблением (исчезновением) перистальтики. Возможна острая сосудистая недостаточность. |
Перитониты, развившиеся в результате: а) воспаления органов (холецистит, аппендицит); б) прободения полых органов (язвенная болезнь). |
|
Сосудистые. |
Внезапно начинаются, разлитые, могут быть очень интенсивными, постоянно усиливающимися (вплоть до нестерпимых). При некрозах органов развивается перитонит, возникают перито неальные боли. |
Мезентериальный тромбоз, эмболии артерий, брюшная жаба (спазм). |
Иррадиация (проведение) болей иногда далеко за пределы проекции патологически измененного ор гана (так называемые отраженные боли) связана с наличием в спинальных и таламических центрах анатомической близости афферентных путей ин нервации пораженного органа и области, в которую иррадиируют боли (рис.4.16). Так, при патологии желчевыводящих путей и печени боли могут ирра-диировать в правое плечо и лопатку; при заболева ниях поджелудочной железы — в спину (опоясыва ющие боли) или в левое плечо, лопатку; при пора жениях желудка — в спину, селезенки — в левую по ловину поясничной области и т. д.
Рис 4.16. Предполагаемый механизм возникновения отраженных болей (по А. В. Коробкову и С.А.Чесноковой,1986).
1 - рецепторы внутренних органов; 2 - рецепторы кожи за пределами проекции органа; 3 - кожа; 4 - спинаяьные центры; 5 - афферентные пути проведения; 6 - таламус.
Изжога — ощущение жжения за грудиной и в подложечной области, возникающее в ре зультате забрасывания желудочного содер жимого в пищевод и раздражения слизистой пищевода кислым желудочным содержимым (рис.4.17). Причинами изжоги являются:
Запомните:
Рвота — это сложный рефлекторный акт, в ре зультате которого содержимое желудка извергается наружу (рис.4.18). Непосредственной причиной рвоты является раздражение рвотного центра (8), расположенного в дне IV желудочка, что может быть обусловлено:
1) усиленной афферентной импульсацией, иду щей по чувствительным волокнам блуждающего нерва из различных рефлексогенных зон: желудка (1), желчного пузыря (2), печеночных и желчных протоков (3), поджелудочной железы (4), аппендик-
Рис.4.18. Механизмы рвоты.
1 - поражение желудка; 2 - воспаление желчного пузыря; 3 - камень в желчевыводящих путях; 4 - воспаление поджелудочной железы; 5 - воспаление аппендикса; 6 - камень в мочеточнике; 7 - патологические процессы в головном мозге; 8 - рвотный центр; 9 -симпатический ганглий.
са (5), мочеточников (6), а также глотки, брюшины, коронарных сосудов, матки и т. п.;
Эфферентные импульсы при раздражении рвот ного центра распространяются по двигательным во локнам блуждающего и симпатического нервов (диафрагмальному, спинным, чревным нервам) и вызывают быстрое сокращение привратника и пило-рической части желудка и раскрытие кардиального сфинктера, что приводит к возникновению рвоты. Важно помнить о некоторых клинических особен ностях рвоты различного происхождения.
Запомните:
Рис.4.17. Механизм возникновения изжоги.
1 - раздражение слизистой пищевода кислым желудочным содержимым.
Запоры — это длительная задержка кала в кишеч нике, обусловленная замедлением его перистальти ки, механическими препятствиями в кишечнике и алиментарным фактором. С практической точки зрения запоры целесообразно делить на 3 вида:
1) Спастические запоры возникают в результате
спазма гладкой мускулатуры кишечной стенки, при-
чинами которого могут являться:
а) заболевания толстой кишки (колиты, синдром
раздраженной толстой кишки);
б) висцеро-висцеральные рефлексы при заболе-
ваниях других внутренних органов (язвенная бо-
лезнь, холециститы и др.);
в) заболевания прямой кишки (геморрой, трещи-
ны заднего прохода, проктиты), ведущие к резкому
повышению тонуса анальных сфинктеров;
г) отравления ртутью, свинцом;
д) психогенные факторы.
2) Атонические запоры связаны с понижением то-
нуса мускулатуры кишечной стенки. Они встреча -
ются:
а) при скудном питании, приеме легкоусвояемой,
бедной растительной клетчаткой пищи, сухоедении,
при неправильном ритме питания (алиментарные
запоры);
б) при снижении тонуса стенки толстой кишки у
пожилых людей и ослабленных больных, а также
лиц, ведущих малоподвижный образ жизни, или у
больных, длительно находящихся на постельном ре
жиме;
в) при нарушениях нервной регуляции моторной
функции кишечника и акта дефекации у больных с
органическими заболеваниями ЦНС (инсульт, опу -
холи и травмы головного мозга, менингиты и др.);
г) при злоупотреблении слабительными
средствами, антацидами, седативными, транквилиза -
торами, холинолитиками и т.п.
3) Органические запоры обусловлены механиче-
ским препятствием для продвижения каловых масс
по кишечнику (опухоли кишечника, рубцы, спайки,
мегаколон, долихосигма и др.).
Запомните:
1) Спастические запоры часто сопровождаются приступами болей в животе спастического характера,
четко локализованными (по ходу толстого кишечника, в области прямой кишки и т.д.) и нередко достаточно интенсивными. Испражнения иногда приобретают вид овечьего кала. При пальпации можно обнаружить спа стически сокращенные и болезненные отделы толстой кишки.
Понос — жидкий, неоформленный стул, в боль шинстве случаев сочетающийся с учащением дефе кации. Поносы возникают вследствие:
Наиболее частыми причинами поносов являются:
1) воспаление слизистой тонкого кишечника (эн-
териты);
2) воспаление слизистой толстого кишечника
(колиты), преимущественно его дистальных отделов
(например, при дизентерии);
В таблице 4.2 представлены некоторые клиниче ские особенности поносов (диспепсии) кишечного, желудочного и панкреатического происхождения.
Запомните:
Поражение тонкого кишечника (энтериты) чаще всего сопровождается поносами, а толстого кишечника (колиты) — запорами, хотя возможны исключения из этого правила.
Клинические особенности поносов
Таблица 4.2
|
Вид |
Клинические особенности |
|
Энтеральные |
Умеренное учащение стула (до 4-6 раз в сутки), очень обильные испражнения, в которых содержатся остат ки непереваренной пищи. Характерна стеаторея ("жирный" кал). Поносы нередко сопровождаются болями вокруг пупка. |
|
Колитические (чаще при поражении дис тальных отделов кишки) |
Очень частый стул (10-15 раз в сутки), сопровождающийся тенезмами (болезненными позывами к дефека ции). Испражнения скудные, часто с примесью слизи и крови. |
|
Желудочные |
Умеренное учащение стула (до 4-6 раз в сутки), испражнения жидкие, темного цвета, с остатками неперева ренной пищи, нередко с неприятным гнилостным запахом (нарушение переваривания белков), со слизью. Поносы часто сопровождаются чувством переполнения и тупыми распирающими болями дистензионного характера в эпигастрии. |
|
Панкреатические |
Умеренное учащение стула. Испражнения обильные (полифекалия), кашицеобразные или жидкие, со слизью, Характерны стеаторея и неприятный гнилостный запах. Понос сопровождается болями в верхней половине живота, иногда опоясывающего характера, метеоризмом, часто значительным похуданием. |
Рис.4.19. Характерное вынужденное положение больного с обострением язвенной болезни желудка и двенадиатиперстной кишки и интенсивными болями в животе.
Развитие печеночно-клеточной недостаточности иногда приводит к возникновению печеночной комы (рис.4.23), обусловленной токсическим воздействи ем на центральную нервную систему продуктов рас щепления (1) пищевого белка (аммиака, фенолов, ароматических и содержащих серу аминокислот), поступающих в общий кровоток (4) из кишечника при недостаточном обезвреживании их в печени (3) и развитии портокавальных анастомозов (2).
Рис.4.23. Схема, поясняющая развитие печеночной комы у больного с декомпенсированным циррозом печени
(по С.Д. Подымовой, 1984).
1 - продукты расщепления пищевого белка; 2 - перенос этих токсических веществ в общий кровоток по портокавалъным анастомозам; 3 - недостаточное обезвреживание в печени;
4 - общий кровоток.
4.2.2. Осмотр
Общий осмотр. Больные с обострением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и сильными болями в животе нередко занимают по ложение лежа на спине или боку, прижимая руками болезненную область живота и сгибая в коленях но ги, что несколько уменьшает напряжение брюшно го пресса (рис.4.19).
При резких болях в животе, обусловленных забо леваниями поджелудочной железы (панкреатиты, рак) или язвой желудка с локализацией на задней стенке, больные предпочитают лежать на животе, подкладывая подушку и подтягивая под себя согну тые ноги (рис.4.20). Такое положение уменьшает да вление воспаленного органа на солнечное сплете ние и несколько облегчает страдания больного.
Рис.4.20. Характерное вынужденное положение больного с острым панкреатитом.
Рис 4.22. Внешний вид больного с опухолью желудка, раковой кахексией, метастазами рака в печень и кости и вторичной анемией.
Нередко наблюдается изменение массы тела (рис.4.21 и 4.22): ожирение (например, при желчно каменной болезни) или похудание, или кахексия (при раке желудка, поджелудочной железы, язвен ной болезни и др.).
Рис.4.21. Внешний вид больной с желчно-каменной болезнью и ожирением.
Особое диагностическое значение при общем осмотре имеет выявление желтухи, обусловленной гипербилирубинемией. Процесс превращения сво бодного билирубина (Бн), образующегося при раз рушении эритроцитов (Эр) и распаде гемоглобина в органах ретикуло-эндотелиальной системы (РЭС), главным образом в селезенке, в билирубин-диглю-куронид (связанный, или прямой билирубин) в пе ченочной клетке (рис.4.24) осуществляется в три этапа (на рисунке обозначены римскими цифрами):
I этап — захват билирубина (Б) печеночной клет-
кой после отщепления альбумина;
II этап — образование водорастворимого компле -
кса билирубин-диглюкуронида (БГ);
III этап — выделение образовавшегося связанно-
го (прямого) билирубина (БГ) из печеночной клет -
ки в желчные канальцы.
Рис.4.24. Процессы обезвреживания свободного билирубина (Бн) и
уробилиногена (мезобилиногена) в печеночной клетке.
Бн - непрямой билирубин; Б-Г - билирубин-глюкуронид; Ур – уробилиноген (мезобилиноген).
Дальнейший метаболизм били рубина связан с поступлением его в желчные пути и кишечник (рис.4.25). В нижних отделах жел-чевыводящих путей и кишечнике под воздействием микробной фло ры происходит постепенное вос становление связанного билируби на до уробилиногена. Часть уроби линогена (Ур) (мезобилиноген) всасывается в кишечнике и по сис теме воротной вены вновь попа дает в печень, где в норме проис ходит практически полное его раз рушение (рис.4.24 IV). Другая часть уробилиногена (стеркобилиноген) всасывается в кровь в геморрои дальных венах (рис.4.25), попадая в общий кровоток и выделяясь поч ками с мочой в незначительных количествах в виде уробилина, ко торый часто не выявляется клини ческими лабораторными методами. Наконец, третья часть уробилино гена превращается в стеркобилин и выделяется с калом, обусловливая его характерную темнокоричневую окраску.
При поражении паренхимы печени (паренхима тозная желтуха) у больных с гепатитами, циррозом, раком и другими заболеваниями печени происхо дит повреждение ранее описанных четырех процес сов, протекающих в гепатоците (рис.4.26).
Нарушение захвата свободного билирубина пе ченочной клеткой (I) и связывания его с глюкуро-новой кислотой (II) ведет к увеличению в крови свободного (непрямого) билирубина (Бн). Наруше ние выделения билирубин-глюкуронида (прямого билирубина) из печеночной клетки в желчные ка пилляры, обусловленное воспалением, деструкци ей, некрозами и снижением проницаемости мемб ран гепатоцитов, приводит к регургитации желчи обратно в синусоиды и в общий кровоток и, соот ветственно, к увеличению содержания в крови пря мого билирубина (БГ).
Наконец, нарушение функции гепатоцитов со провождается также утратой способности печеноч ной клетки захватывать и метаболизировать всо савшийся в кишечнике уробилиноген (мезобилино-ген), который в больших количествах попадает в об щий кровоток и выделяется с мочой в виде уроби лина.
Рис.4.26. Нарушение при паренхиматозной
обезвреживания билирубина и уробилиногена в печеночной клетке желтухе.
Таким образом, при паренхима тозной желтухе (рис.4.27) в крови увеличено содержание как свобод ного (непрямого), так и связанного (прямого) билирубина. Последний, являясь хорошо растворимым в воде соединением, легко проходит по чечный барьер и появляется в моче, обусловливая ее темную окраску (цвет пива). В моче также в больших количествах присутствует уробилин (мезобилиноген). В кале содержание стеркобилина может быть несколько уменьшено в связи с нарушением выделения гепатоцитами желчи.
Рис.4.27.
Нарушение метаболизма билирубина при паренхиматозной желтухе.
Рис.4.28. Нарушение метаболизма билирубина при механической желтухе. 1 - обтурация общего желчного протока камнем.
Механическая желтуха (рис.4.28) развивается при обтурации внепеченочных желчевыводящих путей камнем (1) или сдавлении общего желчного протока опухолью (рак головки поджелудочной же лезы, метастазы рака в лимфатические узлы ворот печени). В результате этого блокируется выделение желчи в кишечник и, соответственно, не образуется уробилиноген (мезобилиноген и стеркобилиноген). В связи с этим уробилин в моче и стеркобилин в ка ле полностью отсутствуют (кал ахоличный). В кро ви значительно нарастает уровень прямого (свя занного) билирубина, поскольку его образование печеночной клеткой длительное время не наруше но. Соответственно, в моче появляется большое ко личество связанного билирубина и моча приобрета ет темный цвет (цвет пива).
Рис.4.29. Нарушение метаболизма билирубина при гемолитической желтухе.
При гемолитической желтухе (рис.4.29) происхо дит образование в РЭС большого количества сво бодного (непрямого) билирубина, который полно стью не успевает метаболизироваться в печени, хотя функция гепатоцитов не нарушена и они работают с повышенной нагрузкой. В результате в крови увели чивается содержание свободного (непрямого) били рубина, который не проходит почечный барьер и не попадает в мочу. Поскольку количество связан ного (прямого) билирубина, выделяемого печенью в кишечник (и, соответственно, стеркобилиногена) существенно увеличивается, в моче значительно по вышен уровень стеркобилиногена (уробилина), по падающего в общий кровоток из геморроидальных вен.
Основные лабораторные признаки паренхима тозной, механической и гемолитической желтухи представлены в таблице 4.3:
Основные лабораторные признаки желтух различного происхождения
Таблица 4.3
|
Лабораторные признаки |
Виды желтух |
||
|
Паренхиматозная |
Механическая |
Гемолитическая |
|
|
Билирубин в крови |
Прямой и непрямой повышены |
Прямой повышен |
Непрямой повышен |
|
Билирубин в моче |
Имеется |
Имеется |
Отсутствует |
|
Уробилин в моче |
Имеется (мезобилиноген) |
Отсутствует |
Имеется (стеркобилиноген) |
|
Стеркобилин в кале |
Имеется, но может быть снижен |
Отсутствует |
Имеется |
На рисунках 4.30-4.32 показан внешний вид » больных с механической и паренхиматозной желту хой.
Рис 4.31. Внешний вид больного с паренхиматозной желтухой (цирроз печени). Заметно желтушное окрашивание кожи, асцит.
Рис 4.30. Внешний вид больной с механической желтухой (а,б). Заметно интенсивное желтушное окрашивание кожи и склер.
Рис 4.32. Внешний вид больного (слева) с паренхиматозной желтухой (доброкачественная гипербилирубинемия).
При нарушении дезинтоксикационной функции печени при общем осмотре можно выявить так на зываемые печеночные знаки, причиной которых яв ляется увеличение содержания в крови эстрогенов и некоторых биологически активных веществ, не обезвреживающихся в печени:
Рис 4.33. Сосудистые звездочки на коже верхней половины туловища у больного с циррозом
Рис.4.34. Печеночные ладони (эритема thenar и hypothenar) у больного с циррозом печени и печеночно-клеточной недостаточностью.
снижение оволосения, выпадение волос в под -
мышечных впадинах, на голове и т. п. (рис.4.35), у
мужчин оволосение по женскому типу (рис.4.44);
гинекомастию — увеличение грудных желез у
мужчин (рис.4.36 и 4.44).
Рис.4.35. Выпадение волос на голове у больного с активным гепатитом и нарушением дезинтоксикационной функции печени.
Рис.4.36. Внешний вид больного с декомпенсированным циррозом печени.
Заметно выраженное похудание больного, асцит, гинекомастия, геморрагии на коже, варикозное расширение подкожных вен передней брюшной стенки, пупочная грыжа.
При некоторых заболеваниях печени или желче-выводящих путей, сопровождающихся развитием печеночной недостаточности или механической желтухи, на коже можно выявить геморрагии, преи мущественно синячкового типа (рис.4.36), обусло вленные нарушением свертывания крови (гипови таминоз К, снижение синтеза протромбина, фибри ногена и других факторов свертывания).
Снижение белково-синтетической функции пе чени может сопровождаться появлением распро страненных гипопротеинемических отеков, сочета ющихся обычно с атрофией мышц и выраженным похуданием больных.
Осмотр полости рта
Язык. В норме слизистая языка бледно-розового цвета, имеет своеобразный бархатистый вид вслед ствие наличия на ее поверхности многочисленных сосочков (рис.4.37): грибовидных (1), желобовидных (2), листовидных (3), нитевидных и конических. Нередко у практически здоровых людей на языке можно заметить (чаще по утрам) небольшой серова то-белый налет, обусловленный нормальным фи зиологическим слущиванием поверхностного эпи телия. Такой налет исчезает после еды, чистки зубов, полоскания рта.
Следует обращать внимание на следующие воз можные изменения при осмотре языка:
а) В12 -дефицитной анемии;
б) хронических железодефицитных анемиях;
в) некоторых заболеваниях системы пищеваре ния, сопровождающихся дефицитом железа, вита мина В12 и некоторых других витаминов (гепатиты, циррозы печени, хронические колиты, энтериты, ахилические гастриты, рак желудка и др.).
При значительном разрастании и ороговении со сочкового слоя на поверхности языка образуются обильные складки, морщины (так называемый во лосатый язык) или даже замысловатый узор на языке (географический язык).
5) Местные процессы на языке: язвы, афты, руб цы, кровоизлияния и др.
При осмотре полости рта важно также обращать внимание на:
Рис 4.37. Схематическое изображение сосочков языка.
I - грибовидные; 2 - желобовидные; 3 - листовидные сосочки.
Рис.4.38. Небольшое увеличение, отечность тыка с отпечатками зубов по его краям у больной с глосситом.
Рис.4.39. Слизистая языка при выраженной атрофии сосочков.
Осмотр живота
При осмотре живота диагностическое значение могут иметь следующие признаки:
6) участие живота в дыхании.
Равномерное выпячивание живота наблюдается:
а) у гиперстеников;
б) у пациентов с ожирением;
в) при метеоризме (скоплении газов в кишечни -
ке);
г) при наличии свободной жидкости в брюш -
ной полости (асците, рис.4.40 и 4.41).
Рис 4.40. Напряженный асцит у больной с циррозом печени.
Рис.4.41. Внешний вид двух вольных с метастазами рака по брюшине и развитием асцита, а - больная с раком желудка и метастазами в яичники, печень и брюшину; заметно равномерное увеличение живота в объеме и развитие венозной сети на боковой поверхности живота; б - больная с раком молочной железы и метастазами по брюшине и в кожу и выраженной раковой кахексией; отмечается равномерное увеличение живота в объеме, заметны также метастазы рака в кожу в области живота и грудной клетки.
Рис.4.42. Своеобразная
форма живота у
больного
с асцитом,
находяшегося
в горизонтальном
положении
(лягушачий живот).
При асците, наряду с равномерным увеличением живота, часто наблюдается выпячивание пупка за счет значительного увеличения внутрибрюшного давления и развития грыжи пупочного кольца (рис.4.36). При скоплении в брюшной полости не слишком большого количества жидкости живот в горизонтальном положении больного (рис.4.42) приобретает своеобразную форму: уплощается околопупочная область и выпячиваются фланки живота (лягушачий живот).
Неравномерное (асимметричное) выпячивание различных отделов живота встречается: а) при зна чительном увеличении отдельных органов (печени, селезенки, почек, мочевого пузыря, желудка и др.); б) при развитии опухолей и кист, исходящих из этих и других органов (рис.4.43).
Равномерно втянутый живот встречается при об щем истощении больного, например, при раковой кахексии.
Стрии — это беловатые или красные полоски, обычно выявляемые в боковых отделах живота и на бедрах (рис.4.44). Они могут встречаться:
а) у многорожавших женщин, лиц, страдающих
ожирением и у пациентов с длительно существую
щим асцитом и выраженными отеками различного
генеза (стрии от растяжения);
б) у больных с заболеваниями эндокринных ор-
ганов, например, болезнью Иценко - Кушинга.
Рис.4.43. Неравномерное выпячивание живота у больной с множественными огромными кистами яичников.
Рис.4.44. Стрии от растяжения: а - красноватые стрии на нижнебоковой поверхности живота у больного с циррозом печени и нарушением дезинтоксикационной функции печени. Заметна также гинекомастия, оволосение кожи живота по женскому типу (гиперэстрогенемия), перераспределение жира (фартучный живот); б - беловатые стрии на передней брюшной стенке у больной с раком желудка, метастазами в яичники, печень, брюшину и развитием ракового асцита; в - стрии от растяжения у той же больной, локализующиеся в паховой области; хорошо заметно также увеличение живота в объеме и венозные коллатерали на боковой поверхности живота.
Локализация рубцов на брюш ной стенке (рис.4.45) помогает со ставить представление, на каком органе и каким способом прове дена операция.
Рис.4.45. Локализация
рубцов на передней
брюшной стенке после
различных оперативных
вмешательств:
1 - резекции желудка; 2 -
холецистэктомии; 3 -
аппендэктомии; 4 -
операции на мочевом
пузыре (у женщин - на
матке).
Расширение подкожных вен на брюшной стенке (рис.4.46) свидетельствует о наличии коллатераль ного венозного кровообращения у пациентов с за труднением тока крови по системе воротной вены (при синдроме портальной гипертензии) или, реже, в системе нижней полой вены (при ее сдавлении опухолью, увеличенными лимфоузлами или тром бозе полой вены).
При осмотре живота следует обращать внимание на возможное наличие грыж пупочного кольца и бе лой линии живота (рис.4.47 и рис.4.36). Выявление грыжи белой линии живота представлено на рис. 4.48.
Рис.4.46. Расширение подкожных вен передней брюшной стенки у больной с циррозом печени и портальной гипертензией, асцитом.
Рис.4.47. Пупочная грыжа у больной с выраженной деформацией грудной клетки (кифосколиозом) и значительным нарушением расположения органов брюшной полости.
Дыхательные движения брюшной стенки. Обычно при осмотре живота можно обнаружить небольшие движения брюшной стенки, синхронные с дыхани ем пациента (независимо от преобладающего типа дыхания — брюшного или грудного).
Запомните:
1) Отсутствие подвижности брюшной стенки при дыхании является важнейшим признаком общего (раз литого) перитонита, особенно при перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки или при про бодном аппендиците.
Рис.4.48. Выявление грыж белой линии живота. При поднимании головы заметно выбухание в области белой линии живота.
2) Местное локальное ограничение дыхательных движений брюшной стенки может быть связано либо с развитием перивисцеритов, обусловленных переходом воспаления на серозную оболочку того или иного орга на (например, при язвенной болезни желудка или две надцатиперстной кишки), либо с возникновением ме стного перитонита.
Ограничение дыхательных движений брюшной стенки во всех случаях связано со значительным реф лекторным увеличением тонуса мышц брюшной стен ки (подробнее см. ниже).
4.2.3. Перкуссия живота
Основные цели перкуссии живота:
1) Выявление свободной или осумкованной жид -
кости в брюшной полости;
2) Определение границ и размеров некоторых
органов брюшной полости.
Запомните:
При перкуссии живота наносят тихие перкуторные удары. В норме над всей поверхностью брюшной по лости определяется тимпанический перкуторный звук.
Определение асцита. Асцит (свободная жидкость в брюшной полости) является важнейшим призна ком синдрома портальной гипертензии, развиваю щегося вследствие повышения давления в системе воротной вены (рис.4.49). Различают:
Запомните:
Основными клиническими проявлениями синдро ма портальной гипертензии являются:
Следует помнить также, что асцит может раз виться у больных с метастазами раковой опухоли в брюшину — раковым обсеменением брюшины (рис. 4.41 и 4.44 б, в).
Рис.4.49. Формы портальной гипертензии: надпеченочная (а), внутрипеченочная (б), подпеченочная (в). 1 - констриктивный перикардит или правожелудочковая СН, ограничивающие приток крови к сердцу; 2 - верхняя полая вена; 3 - увеличенная
(застойная) печень; 4 - воротная вена; 5 - селезеночная вена; 6 - увеличенная селезенка; 7 - цирротически измененная (увеличенная или уменьшенная в размерах) печень, препятствующая кровотоку по внутрипеченочным венам; 8 - неизмененная печень; 9 - тромбоз воротной вены.
Рис.4.50. Схема определения асцита методом флюктуации.
Существуют три метода выявления свободной жидкости в брюшной полости (асцита).
1) Метод флюктуации (рис.4.50 и 4.51). Этот ме -
тод используется для подтверждения больших коли-
честв свободной жидкости в брюшной полости.
Ладонь левой руки плотно прикладывают к боко вой поверхности живота, а правой рукой наносят легкие отрывистые удары или щелчки с противопо ложной стороны. Если в брюшной полости имеется свободная жидкость, эти удары ощущаются левой рукой в виде волны. Для того, чтобы исключить пе редачу механических колебаний, создаваемых эти ми щелчками, по самой брюшной стенке (напри мер, у больных с ожирением), что может напоми нать флюктуацию жидкости, помощник плотно ста вит ребром кисть своей руки на переднюю брюш ную стенку, как это показано на рисунках. Такой «волнорез» предотвращает передачу колебаний брюшной стенки, но не влияет на проведение вол ны флюктуации в свободной жидкости.
2) Метод перкуссии (1). При достаточно больших
количествах свободной жидкости в брюшной поло -
сти она может быть выявлена методом перкуссии
при горизонтальном положении больного (рис.4.52
и 4.53).
Исследование начинают в положении больного на спине. Палец-плессиметр устанавливают парал лельно срединной линии и перкутируют от облас ти пупка, где определяется тимпанический звук, по направлению к фланкам живота, где при наличии жидкости в брюшной полости появляется тупой перкуторный звук.
Затем, чтобы убедиться, что притупление во фланках вызвано свободно перемещающейся в брюшной полости жидкостью, больного поворачи вают на противоположный бок, не отнимая пальца-плессиметра от выявленной ранее границы тупого и тимпанического перкуторных звуков, и снова на носят здесь же тихие перкуторные удары.
Рис 4.51. Определение симптома волны при асците.
Если на месте тупого перкуторного звука во фланке живота появится тимпанический звук, то речь идет о наличии в брюшной полости асцита. Ес ли тупой звук сохранится после поворота пациента на бок, следует думать о других причинах этого при тупления (опухоль кишечника, почки или скопле ние каловых масс в кишечнике и т. п.).
Рис.4.52. Схема перкуторного определения асцита в горизонтальном положении: а -на спине; б - при повороте на бок; I - свободная жидкость в брюшной полости; 2 - зона тупого перкуторного звука, выявляемого в положении на спине. Синие кружочки -тимпанический перкуторный звук, красные - тупой.
Рис 4.53. Перкуторное определение асцита (первый способ): а - перкуссия больного в положении но спине; б - перкуссия в положении больного на левом боку.
Рис.4.54. Схема перкуторного определения небольших количеств свободной жидкости в брюшной полости. В вертикальном (а) и горизонтальном (б) положении; I - свободная жидкость в брюшной полости; 2 - зона тупого перкуторного звука в вертикальном положении; 3-е той же лоне в горизонтальном положении выявляется тимпаническип перкуторный звук.
Рис 4.55. Перкуторное определение асцита (второй способ): а - перкуссия в положении больного стоя; б - перкуссия в положении лежа на спине.
3) Метод перкуссии (2). Небольшие скопления жидкости в брюшной полости можно выявить ме тодом перкуссии в положении больного стоя (рис.4.54 и 4.55). Для этого в вертикальном положе нии перкутируют сверху вниз по передней средин ной линии. Если в нижних отделах живота (выше лобка) определяется тупой перкуторный звук, боль ного просят лечь на спину, предварительно заметив границу тупого перкуторного звука, и в горизонталь ном положении продолжают перкуссию от этой гра ницы до лобка.
Если в брюшной полости имеется небольшое ко личество свободной жидкости, то при переводе больного в горизонтальное положение она переме щается в область фланков живота, и над лобком врач определяет уже тимпанический перкуторный звук. Если же притупление в нижних отделах живота со храняется и в вертикальном и в горизонтальном по ложении (рис. 4.56), то это свидетельствует об иной причине притупления (увеличение мочевого пузыря или матки и т. п.).
4.2.4. Пальпация живота
Пальпация живота наиболее информативный физический метод исследования органов брюш ной полости. Различают два вида пальпации:
Правила пальпации
Поверхностная ориентировочная пальпация живота
Поверхностная ориентировочная пальпация жи вота позволяет выявить:
1) локальное и общее напряжение мышц брюшно го пресса, в том числе участки повышенной рези-стентности передней брюшной стенки;
Рис.4.56. Схема перкуссии живота в вертикальном (а) и горизонтальном (б) положении пациента при увеличении размеров мочевого пузыря у больного с аденомой предстательной железы и острой задержкой мочи.
1 - сдавление мочеиспускательного канала предстательной железой при ее аденоме; 2 -увеличение размеров мочевого пузыря; 3 - зона тупого перкуторного звука, сохраняющегося как в вертикальном, так и в горизонтальном положении.
Рис.4.57. Положение пациента и врача при пальпации живота.
2) локальную и общую болезненность передней брюшной стенки;
Ладонь правой руки врач кладет плашмя на жи вот и производит легкий нажим на брюшную стен ку кончиками II, III, IV и V пальцев, получая та ктильное представление о степени напряжения пе редней брюшной стенки (рис.4.58).
Пальпацию по описанной методике обычно на чинают в левой подвздошной области (рис.4.59). За тем руку переносят в правую подвздошную область и снова проводят пальпацию, сравнивая степень на пряжения мышц брюшной стенки. Далее руку пе реносят несколько выше (на 3-4 см) и проводят пальпацию на симметричных участках слева и спра ва. Таким образом прощупывают всю переднюю брюшную стенку живота, включая эпигастральную область, левое и правое подреберья и т. д.
Рис 4.59.
Последовательность поверхностной ориентировочной пальпации живота (схема).
Рис 4.58. Методика поверхностной ориентировочной пальпации живота: а - установка руки врача; б - погружение пальцев вглубь живота и определение болезненности и напряжения мышц брюшной стенки; в - схематическое изображение техники пальпации и определения напряжения брюшных мышц.
Затем определяют степень расхождения прямых мышц живота и выявляют наличие грыж белой ли нии и пупочного кольца. Для этого полусогнутые пальцы правой руки располагают по белой линии живота ниже мечевидного отростка и просят боль ного приподнять голову (рис.4.60). В результате это го движения прямые мышцы живота напрягаются, и если имеется их расхождение, руки исследующего как бы проваливаются вглубь живота.
При необходимости определяют также симптом Щеткина - Блюмберга. Его выявляют следующим образом. Полусогнутые пальцы правой кисти посте пенно и очень медленно погружают вглубь живота в интересующей врача области. Больной при этом не должен испытывать боли, или они не должны быть интенсивными. Затем внезапно отнимают пальцы руки. Происходит быстрое расправление передней брюшной стенки вместе с париетальной брюшиной, что у пациентов с воспалением брюшины (местным или разлитым перитонитом) вызывает резкую боль или по крайней мере значительное ее усиление.
При необходимости проводят также пальпацию в дополнительных болевых точках (см. ниже).
Интерпретацию результатов поверхностной ори ентировочной пальпации живота и пальпации в до полнительных болевых точках проводят следующим образом.
Один из главных патологических феноменов, вы являемых при поверхностной ориентировочной пальпации живота, это напряжение передней брюш ной стенки (локальное или общее, разлитое). Такое
Рис 4.60. Методика определения расхождения прямых мышц живота.
Пальпация проводится во время приподнимания головы пациента и напряжения прямых
мышц живота.
напряжение (мышечная защита, или defense muscu-laire французских авторов) по сути является своеоб разным висцеромоторным рефлексом (Рис.4.61), в результате которого повышается тонус мышц брюшной стенки. Напряжение мышц может быть обусловлено двумя причинами:
1) Раздражением рецепторов серозных оболочек тех или иных органов брюшной полости и висце ральной брюшины при переходе на них воспали тельного процесса и развитии так называемых пери-висцеритов. В этих случаях, например, у больных язвенной болезнью, холециститом, дуоденитом, ко литом и т. п., пока речь еще не идет о развитии пери тонита, напряжение мышц обычно бывает локальным, местным и слабо выражено.
2) Раздражением рецепторов парие тальной брюшины при ее воспалении (разлитом или мест ном перитоните). В этих случаях напря жение, как правило, бывает хорошо выра женным.
Рис 4.61. Рефлекторное увеличение тонуса мышц брюшной стенки при поражении внутренних органов.
Рис 4.62. Схема, поясняющая механизм появления зон кожной гиперестезии при поражении внутренних органов — интероцептивного висцеро-кутанного рефлекса (По А.В.Коробкову и С.А.Чесноковой, 1986).
Болезненность, выявляемая в области проекции органов брюшной полости, всегда свидетельствует о различных патологических процессах в них. Диаг ностическое значение имеет также кожная гипер чувствительность и болевые точки, выявляемые за пределами проекции органа. Кожная гиперестезия, выявляемая как в зоне проекции пораженного орга на, так и за ее пределами, так же как и отраженные
боли, связана с близким анатомическим располо жением афферентных путей иннервации внутрен них органов и кожи (рис.4.62). Усиление аффе рентной импульсации с пораженного органа (1, 2) ведет к стойкому возбуждению сегментов спинного мозга (3) и повышению чувствительности кожных болевых рецепторов (4).
Рис 4.63. Болевые тонки и зоны кожной гиперестезии при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки. I - эпигастральная область; 2 - пилородуоденальная зона; 3 - левосторонняя точка диафрагмального нерва; 4 - точки Опенховского.
170
Рис 4.64. Болевые точки и зоны кожной гиперестезии при заболеваниях желчевыводящих путей и печени.
I - зона Шоффара; 2 - точка желчного пузыря (точка Кера); 3 - эпигастральная область; 4 - зона плеча; 5 -
правосторонняя точка диафрагмального нерва; 6 - паравертебральные точки, 7 - точка лопаточного угла.
При заболеваниях тела желудка (рис.4.63) паль-паторная болезненность обычно локализуется в эпигастральной области (1), при патологии пилори-ческой части желудка и двенадцатиперстной кишки - в пилородуоденальной области (2) и в точке диа фрагмального нерва слева (левосторонний френи-кус-симптом). Кроме того, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки болезнен ность нередко выявляется при надавливании или поколачивании по остистым отросткам VII-XII грудных позвонков (4) точки Опенховского.
При заболеваниях желчевыводящих путей и пе чени (рис.4.64) болезненность локализуется в пра вом подреберье, в эпигастрии (3), в точке желчного пузыря (2) и холедохопанкреатодуоденальной зоне Шоффара (1). Дополнительные точки и области кожной гиперестезии при этой патологии распола гаются в области правого плеча (4), в точке диафраг мального нерва справа(5) (правосторонний френи-кус-симптом, или симптом Мюсси), а также в пара-вертебральных точках справа от тел VII-XI грудных позвонков (6) и в области угла правой лопатки (7).
На рис.4.65 показаны зоны болевой чувствитель ности при поражении головки (1), тела (2) и хвоста (3) поджелудочной железы.
При поражении головки pancreas болезнен ность определяется преимущественно в холедо хопанкреатодуоденальной зоне Шоффара, а так же в правом подреберье (1), при патологии тела поджелудочной железы — в эпигастральной облас ти (2) и хвоста - в области левого подреберья и ле вой реберной дуги (3).
Рис 4.65. Зоны кожной гиперестезии при вовлечении в процесс головки (1), тела (2) и хвоста (3) поджелудочной железы (по АЛ.Шелагурову).
Методическая глубокая скользящая пальпация по В.П.Образцову и Н.Д.Стражеско
Методическая глубокая скользящая пальпация по В.П.Образцову и Н.Д.Стражеско позволяет со ставить представление о размерах, консистенции, болезненности и других свойствах органов брюшной полости. На рис.4.66 показана последовательность пальпации органов брюшной полости (по А.А.Ше-лагурову). Методическая глубокая скользящая паль пация предусматривает обязательное выполнение четырех основных моментов пальпации.
Продемонстрируем их на примере глубокой паль пации сигмовидной кишки (рис.4.67):
I момент пальпации: установка рук врача (рис.4.67
а). Кисть правой руки устанавливают на переднюю
брюшную стенку в соответствии с топографией
пальпируемого органа.
Запомните:
Руку устанавливают над областью проекции органа так, чтобы пальпирующая ладонь оказалась располо женной перпендикулярно длинной оси пальпируемого органа. Тогда линия, проведенная через кончики II-V пальцев, будет параллельна этой оси.
II момент пальпации: образование кожной склад
ки (рис.4.67 б). Во время вдоха больного слегка со
гнутыми пальцами образуют кожную складку, сдви
гая кожу в сторону, противоположную направлению
последующего скольжения по кишке (пальпации).
Запомните:
При пальпации сигмовидной, слепой кишки, вос ходящей и нисходящей ободочной кишки кожа сдвига ется в сторону пупка, а при пальпации поперечной ободочной кишки и большой кривизны желудка — вверх.
III момент пальпации: погружение руки вглубь
живота (рис.4.67 в). Во время выдоха больного, ко
гда мышцы передней брюшной стенки постепенно
расслабляются, стремятся как можно глубже погру
зить кончики пальцев вглубь брюшной полости, по
возможности, до ее задней стенки.
IV момент пальпации (рис.4.67 г): скольжение по
органу (собственно пальпация). В конце выдоха
скользящим движением кисти правой руки прощу
пывают орган, придавливая его к задней стенке
брюшной полости. В этот момент составляют тактиль
ное впечатление об особенностях прощупываемого
органа.
Запомните:
При пальпации сигмовидной, слепой кишки, вос ходящей и нисходящей ободочной кишки скользят (пальпируют) в сторону от пупка, а при пальпации поперечной ободочной кишки и большой кривизны желудка - вниз.
На рисунке 4.68 а,б показаны два варианта распо ложения руки врача при пальпации сигмовидной кишки. В обоих случаях кожа сдвигается к пупку (II
Рис 4.66. Последовательность методической глубокой скользящей пальпации живота (по А.А.Шелагурову).
момент пальпации), а скольжение проводится кна ружи (IV момент пальпации).
Еще удобнее пальпировать сигмовидную кишку не четырьмя пальцами, а ульнарной стороной лишь одного мизинца. Но и в этом случае последова тельно выполняются все четыре момента пальпации сигмовидной кишки.
Пальпация слепой кишки (рис.4.69).
I момент пальпации : правую руку врач располага
ет в правой подвздошной области так, чтобы кончи
ки полусогнутых пальцев находились на 1/3 рассто
яния от spina iliaca anterior superior до пупка.
II момент пальпации : во время вдоха движением
руки исследующего по направлению к пупку образу
ют кожную складку.
При напряжении мышц передней брюшной стен ки, препятствующем пальпации слепой кишки, можно использовать метод, предложенный В.П.Об разцовым: большим пальцем и областью тенара ле вой кисти надавливают в области пупка, чем дости гается некоторое расслабление мышц брюшной стенки (рис.4.69 б).
172
Рис.4,68. Варианты расположения руки врана при пальпации сигмовидной кишки (а.б).
Рис 4.69. Пальпация слепой кишки при хорошем расслаблении (а) и при напряжении мышц передней брюшной стенки (6).
Рис 4.67. Четыре момента пальпации сигмовидной кишки (схема): а - первый момент пальпации (установка руки врача); б - второй момент (создание кожной складки); в -третий момент (погружение руки вглубь живота); г - четвертый момент (скольжение по кишке - собственно пальпация); 1 - сигмовидная кишка; 2 - брыжейка кишки; 3 -задняя брюшная стенка; 4 - линии проекции длинника сигмовидной кишки на переднюю брюшную стенку; 5-spina iliaca anterior superior; 6-кожная складка.
173
Пальпация поперечной ободочной кишки. Перед тем, как производить пальпацию поперечной обо дочной кишки, необходимо определить нижнюю границу желудка, так как поперечная ободочная кишка обычно располагается на 2 - 3 см ниже же лудка.
Существует три метода предварительного опре деления нижней границы желудка.
Метод аускультоаффрикции основан на том же принципе, но в этом случае одним пальцем правой руки делают легкие движения по коже в окружно сти стетофонендоскопа, которые выслушиваются в виде отчетливого шороха. Движения пальцем по ко же все более и более удаляют от стетоскопа, и как только они будут проводиться не над желудком, шо рох резко ослабевает или исчезает.
Несмотря на свою простоту, эти два метода опре деления нижней границы желудка отличаются большой неточностью.
Рис 4.70. Перкуторное определение нижней границы желудка.
Рис.4.71. Определение нижней границы желудка методом аускультоперкуссии.
♦
Рис.4.72. Схема, поясняющая изменение громкости звуков при аускультоперкуссии (а,б).
174
Рис.4.73. Определение нижней границы желудка методом выявления шума плеска.
3) Метод выявления шума плеска (перкуторная пальпация). Этот метод, предложенный В.П. Образ цовым, — наиболее точный способ предваритель ного определения нижней границы желудка (рис.4.73 и 4.74). Больному предлагают выпить ста кан воды. После этого полусогнутыми и немного раздвинутыми друг от друга пальцами правой руки наносят отрывистые удары в подложечной облас ти, постепенно опускаясь вниз. При сотрясении стенок желудка, в полости которого находятся воз дух и жидкость, возникает довольно громкий шум плеска, который исчезает, как только удары будут наноситься ниже нижней границы желудка. Для улучшения этих звуковых явлений кисть левой ру ки накладывают на грудную клетку пациента, захва тывая и область мечевидного отростка, как это по казано на рисунке 4.73. Легкое надавливание этой рукой смещает воздух из верхней части желудка вниз до соприкосновения с жидкостью.
После предварительного определения нижней границы желудка проводят пальпацию поперечной ободочной кишки (рис.4.75).
I момент пальпации: четыре полусогнутых пальца
правой руки устанавливают вертикально на 2 - 3 см
ниже найденной границы желудка и на 4 - 5 см
вправо или влево от передней срединной линии
(для прощупывания соответственно правой или ле
вой половины поперечной ободочной кишки).
II момент пальпации: во время вдоха кожу сдвига
ют вверх.
Пальпировать поперечную ободочную кишку можно и двумя руками (билатерально), как это по казано на рисунке 4.76. Однако этот способ не так удобен, как прощупывание кишки одной рукой.
Рис.4.74. Схема, поясняющая появление шума плеска при перкуторной пальпации в области проекции желудка.
1 — желудок, заполненный жидкостью и воздухом; 2 — направление движений руки при перкуторной пальпации; 3 — шум плеска при пальпации над областью желудка.
Следует также помнить, что положение попереч ной ободочной кишки у разных пациентов может существенно отклоняться от средних топографиче ских данных. Поэтому, если кишку не удается про-пальпировать с первого раза, ее поиск следует про должить, проводя пальпацию на 2 - 3 см ниже.
Рис 4.75. Пальпация поперечной ободочной кишки одной рукой.
Рис 4.76. Пальпация поперечной ободочной кишки двумя руками.
175
Пальпация восходящей и нисходящей ободочной кишки. Пальпацию восходящей ободочной кишки (рис.4.77 и 4.78) проводят по методу В.Х.Василенко двумя руками (бимануально).
I момент пальпации (рис.4.77 а): кисть левой руки
(4) подкладывают под правую поясничную об
ласть, а полусогнутые пальцы правой руки (3) в об
ласть правого фланка живота, перпендикулярно
восходящей ободочной кишке.
II момент пальпации (рис.4.77 б): во время вдоха
кожу сдвигают к пупку.
Аналогично пальпируют нисходящую ободоч ную кишку (рис.4.79).
Рис 4.78. Бимануальная
пальпация восходящей
ободочной кишки по
В.Х. Василенко.
Рис 4.79. Бимануальная пальпация нисходящей ободочной кишки по В.Х.Василенко.
Рис 4.77. Бимануальная пальпация восходящей ободочной кишки по В.Х.Василенко (схема): а - установка рук врача; б - создание кожной складки; в - погружение вглубь живота; г -скольжение по кишке (собственно пальпация); 1- восходящая ободочная кишка; 2 - нисходящая ободочная кишка; 3 — правая (пальпирующая) рука; 4 ~ левая рука; 5-кожная складка.
176
Рис 4.80. Пальпация желудка (схема): а, б, в, г - схематическое изображение четырех последовательных моментов пальпации. 1 — желудок; 2 — кожная складка.
23. Зак. 407
Пальпация желудка. Большую кривизну желудка (рис.4.80 и 4.81) прощупывают после предваритель ного определение его нижней границы (см. выше).
I момент пальпации (рис.4.80 а): согнутые пальцы
правой руки устанавливают вертикально по перед
ней срединной линии на уровне найденной ранее
нижней границы желудка.
II момент пальпации (рис.4.80 б): во время вдоха
кожу сдвигают вверх.
Рис.4.81. Методика пальпации большой кривизны желудка (а,б).
Иногда рекомендуют повторить пальпацию большой кривизны, установив правую руку чуть ле вее от передней срединной линии под небольшим углом к горизонтальной линии, проведенной через найденную ранее нижнюю границу желудка, как это показано на рисунке 4.81 б.
Ill
Пальпация привратника. На рисунке 4.82 показа на схема расположения привратника, а на рисунке 4.83 - положение рук врача при его прощупывании.
I момент пальпации: полусогнутые пальцы правой руки устанавливают в области проекции приврат ника, справа от передней срединной линии и косо (под углом 45°), как это показано на рисунке 4.83.
Рис 4.82. Схема расположения привратника и нахождения места его проекции на переднюю брюшную стенку (по А.А.Шелагурову). 1-желудок; 2- привратник.
II момент пальпации: во время вдоха кожу сдви гают вверх.
III момент пальпации: во время выдоха правую
руку погружают вглубь живота.
IV момент пальпации: в конце выдоха скользят по
привратнику книзу.
Обычно привратник пальпируется в виде эла стичного, косо расположенного безболезненного цилиндра, размером 2 - 2,5 см. Его консистенция периодически изменяется: он то уплотняется, то расслабляется (с периодом от 30 до 50 секунд). Это важное свойство привратника необходимо пом нить, так как привратник, находящийся в расслаб ленном состоянии, прощупать несравненно труд нее. Во время пальпации привратника часто опре деляется своеобразный писк (мышиный писк по В.П.Образцову).
Рис.4.83. Пальпация привратника.
В таблице 4.4 представлена клиническая харак теристика различных отделов кишечника и желудка в норме, а в таблице 4.5 — интерпретация результа тов методической глубокой скользящей пальпации по В.П.Образцову и Н.Д.Стражеско.
Таблица 4.4
Данные пальпации различных отделов толстого кишечника и желудка у здоровых лиц
|
Отделы кишечника и желудка |
Частота про щупывания органа |
Характеристика органов « |
|
Сигмовидная кишка. |
более 90% |
Гладкий, плотноватый, безболезненный легко смещаемый цилиндр, размером около. 2,5—3,0 см. При пальпации урчание не определяется. |
|
Слепая кишка. |
80% |
Кишка мягкой, эластической консистенции, безболезненная, размером 3-5 см. Поверхность ее гладкая, при ее пальпации, как правило, выявляется урчание. |
|
Поперечная ободочная кишка |
60-70% |
Кишка мягкой, эластической консистенции, безболезненная, легко и значительно смещается, не урчит. Нормальные размеры кишки — 5 — 6 см. |
|
Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки. |
45-50% |
Кишки пальпируются в виде толстого, безболезненного эластичного цилиндра размером 4 — 6 см, без урчания. |
|
Большая кривизна желудка. |
45-50% |
Мягкий, гладкий, эластический валик, практически безболезненный. |
|
Привратник |
20-25% |
Привратник пальпируется в виде эластичного, косо расположенного безболезненного цилиндра, размером 2 — 2,5 см. Его консистенция периодически изменяется. Во время пальпации часто определяется своеобразный писк ("мышиный писк" по В.П. Образцову). |
178
Интерпретация результатов методической глубокой скользящей пальпации по В.П. Образцову и Н.Д. Стражеско
Таблица 4.5
|
Признаки, выявляемые при глубокой пальпации |
Клиническая трактовка |
|
Значительная болезненность кишечника в сочетании с уплотнением стенок и повышением резистентности кишки. |
Воспалительный процесс в кишке, особенно в серозной оболочке (перивисцериты). |
|
Ограничение подвижности кишки при пальпации. |
1. Спайки между кишкой и задней брюшной стенкой в результате перенесенного воспаления кишки с поражением ее серозной оболочки (перивисцерита). 2. Опухоль кишки с развитием спаек. |
|
Уменьшение диаметра кишки обычно в сочетании с плотной консистенцией и болезненностью. |
Спазм гладкой мускулатуры кишки, обычно на фоне ее воспаления. |
|
Увеличение диаметра кишки в сочетании с мягкой консистенцией и снижением напряжения стенок. |
Атония кишки. |
|
Увеличение диаметра кишки в сочетании с мягкой консистенцией и напряженностью стенок. |
Большое количество газов в кишке, нередко на фоне ее атонии. |
|
Значительная неоднородная плотность, бугристость. * |
1. Застой каловых масс (запоры) и образование каловых камней. 2. Опухоль кишки. |
|
Очень громкое урчание и плеск при пальпации. |
Переполнение кишки жидким содержимым (жидкими каловыми массами, кровью) и газами; в большинстве случаев является важным объективным признаком энтерита, сопровождающегося поносом. |
|
Значительное опущение нижней границы желудка. |
1. Гастроптоз. 2. Расширение и атония желудка, в том числе при стенозе привратника. |
|
Болезненность при пальпации желудка. |
Любой патологический процесс в желудке (язва, гастрит, новообразование), особенно в сочетании с поражением серозной оболочки желудка (перигастрит). |
|
Поздний шум плеска при пальпации тела желудка (через 6 — 8 часов после еды). |
Задержка эвакуации желудочного содержимого (стеноз привратника, значительная гиперсекреция при язвенной болезни и т.п.). |
|
Поздний шум плеска при пальпации пилорической части желудка (справа от срединной линии). |
Расширение желудка (симптом В.Х. Василенко). |
4.2.5. Перкуссия печени
Перкуссия печени позволяет составить предста вление о размерах этого органа и его верхней и ниж ней границе. При перкуссии той части печени, ко торая прикрыта нижним краем правого легкого, оп ределяется притупление перкуторного звука. Это так называемая относительная тупость печени (рис.4.84,1), верхняя граница которой соответствует истинной границе органа и уровню купола диафраг мы. При нанесении перкуторных ударов над обла стью печени, не прикрытой правым легким, получа ется абсолютно тупой (бедренный) звук. Это абсо лютная тупость печени (2), верхняя граница которой совпадает с нижними границами правого легкого.
Запомните:
Рис 4.84. Относительная и абсолютная тупости печени (схема). 1 - относительная; 2 - абсолютная тупость печени; 3 - край печени, выступающий в норме из подреберной дуги; 4 - абсолютная тупость сердца; 5 - относительная тупость сердца; 6 - правое легкое.
179
Существует несколько способов перкуторного определения верхней и нижней границы абсолют ной тупости печени.
По методу М.Г.Курлова (рис.4.85) границы пече ни определяют по трем линиям: правой срединно-ключичной (2), передней срединной (3) линиями по левой реберной дуге (4).
Запомните:
Верхнюю границу абсолютной тупости печени по методу М.Г.Курлова перкуторно определяют только по правой срединно-ключичной линии. Условно счи тают, что верхняя граница печени по передней сре динной линии располагается на том же уровне (в нор ме VI ребро).
Нижнюю границу печени определяют по трем названным линиям, перкутируя снизу вверх до поя вления тупого звука, как это показано на рис.4.85 и 4.86.
Запомните:
Нижняя граница печени по правой срединно-клю чичной линии в норме располагается на уровне ребер ной дуги, по передней срединной линии — на грани це верхней и средней трети расстояния от пупка до ме чевидного отростка и по левой реберной дуге — на уровне левой парастернальной линии.
Рис 4.85. Схема перкуссии границ абсолютной тупости печени по М.Г.Курлову. 1 - абсолютная тупость печени; 2 - правая срединно-ключичная линия; 3 - передняя срединная линия; 4 - левая реберная дуга.
Рис 4.86. Методика перкуссии печени по М.Г.Курлову.
Определение нижней границы по правой срединно-ключичной линии (а), по передней
срединной линии (б) и по левой реберной дуге (в)
180
По методу В.П.Образцова границы печени опре деляют по пяти линиям: правой парастернальной, срединно-ключичной, передней подмышечной, пе редней срединной линиям и по левой реберной дуге (рис.4.87).
Верхняя граница абсолютной тупости печени по методу В.П.Образцова определяется по трем лини ям: по правой парастернальной, срединно-ключич ной и передней подмышечной линии. Нижнюю границу печени перкутируют по всем пяти линиям, включая переднюю срединную линию и левую ре берную дугу. Техника перкусии аналогична перку торному определению границ абсолютной тупости печени по методу М.Г. Курлова.
Запомните:
Верхняя граница печени по правой парастерналь ной и правой срединно-ключичной линиям находится на уровне VI ребра, по передней подмышечной линии — на уровне VII ребра.
Рис 4.87. Схема определения границ абсолютной тупости печени по В.П. Образцову. 1 - абсолютная тупость печени; 2 - передняя подмышечная линия; 3 - правая срединно-ключичная линия; 4 - правая парастернальная линия; 5 - передняя срединная линия; 6 -левая парастернальная линия.
Нижняя граница по парастернальной линии рас полагается примерно на 2 см ниже края реберной ду ги, по правой срединно-ключичной линии — по краю реберной дуги, по передней подмышечной линии — по X ребру, по передней срединной линии — на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мече видного отростка и по левой реберной дуге — на уров не левой парастернальной линии.
Таблица 4.6
Интерпретация результатов перкуссии печени
|
Изменения границ печени |
Причины. |
|
Нижние границы смещены вниз. |
1. Увеличение печени (гепатит, цирроз, рак печени, застойная печень). 2. Опущение печени при: а) низком стоянии диафрагмы; 6) эмфиземе легких. |
|
Нижние границы смещены вверх. |
1. Уменьшение размеров печени (острая дистрофия печени, конечные стадии цирроза); 2. Высокое стояние диафрагмы (асцит, метеоризм, беременность). |
|
Верхние границы, смещены вниз. |
1. Низкое стояние диафрагмы. 2. Поддиафрагмальный абсцесс. 3. Правосторонний пневмоторакс. 4. Правосторонний гидроторакс. |
|
Верхние границы смещены вверх. |
1. Рак печени. 2. Эхинококк печени. 3. Высокое стояние диафрагмы (асцит, метеоризм, беременность). |
Интерпретация результатов перкуссии печени представлена в табл. 4.6.
Запомните:
Исчезновение печеночной тупости, на месте кото рой (спереди от VI до X ребра) определяется громкий тимпанический звук, является важным признаком на личия газа в брюшной полости (например, при перфо рации язвы желудка или двенадцатиперстной киш ки).
4.2.6. Пальпация печени
Пальпация печени позволяет уточнить нижние границы этого органа, его консистенцию, болез ненность, характер поверхности печени и ее нижне го края. Пальпация печени проводится после пер куторного определения ее границ, по общим прави лам пальпации органов брюшной полости.
Больной занимает положение на спине с низким изголовьем и вытянутыми ногами. Плечи должны быть плотно прижаты к туловищу, а руки положены на грудь. Этим достигается некоторое ограничение реберного дыхания и, соответственно, увеличение экскурсии диафрагмы во время вдоха и выдоха (рис. 4.89).
Левой рукой врач охватывает область правой ре берной дуги и сдавливает ее. При этом II и III паль цы левой руки располагаются на задней поверхно сти IX и X ребер, IV и V пальцы в поясничной об ласти, сразу под реберной дугой, а большой (I па лец) на правой реберной дуге спереди. Сдавление левой рукой правой реберной дуги помогает огра ничить реберное дыхание, увеличить дыхательную экскурсию диафрагмы и несколько подать вперед заднюю брюшную стенку.
181
Рис 4.88. Методика пальпации печени (схема): а - установка рук врача; б - создание кожной складки; в - погружение руки вглубь живота (на выдохе) и создание кармана из брюшной стенки; г - собственно пальпация (на вдохе).
I момент пальпации (рис.4.88 а): правую руку кла
дут плашмя в правом подреберье латеральнее на
ружного края прямых мышц живота на уровне най
денной ранее нижней границы печени. Четыре
пальца руки, сложенные вместе, располагают так,
чтобы их кончики находились на одной линии.
II момент пальпации (рис.4.88 б): во время вдоха
кожу смещают несколько вниз.
Рис.4.89. Пальпация печени: а - установка руки врача и создание кожной складки (I и II моменты пальпации); б - погружение руки в правое подреберье и пальпация печени (III и IV моменты пальпации).
Таким образом прощупывают по возможности весь нижний край печени (рис.4.89), хотя следует иметь в виду, что прямые мышцы живота часто за трудняют пальпацию левой доли печени.
182
При пальпации печени необходимо оценить со стояние нижнего края печени: 1) локализацию, 2) форму (острый, закругленный), 3) консистенцию (мягкий, уплотненный, плотный), 4) наличие не ровности, бугристости края, 5) болезненность при пальпации.
Кроме того, при увеличении или значительном опущении печени следует охарактеризовать также по верхность печени (гладкая или неровная, бугристая, плотная или мягкая, болезненная или нет и т. п.).
Определение размеров печени. Измерение разме ров печени проводят после перкуторного и пальпа-торного определения верхней и нижней границы печени.
Запомните:
В норме определяются следующие размеры печени. По методу М.Г.Курлова (рис.4.90):
Таблица 4.7
Интерпретация результатов пальпации печени
|
Изменения, выявляемые при пальпации печени |
Причины |
|
Увеличение печени. |
1. Гепатиты, циррозы, рак печени. 2. "Застойная печень" при правожелу-дочковой сердечной недостаточности. 3. Заболевания системы крови (лейкозы, анемии, лимфогранулематоз). 4. Некоторые острые и хронические инфекционные заболевания. |
|
Выраженное уплотнение печени. |
1. Рак печени. 2. Цирроз печени. 3. Хронические гепатиты. |
|
Крупная бугристость поверхности и'края печени. |
1. Рак печени. 2. Эхинококк печени. 3. Сифилитическое поражение печени. |
|
Резкая болезненность печени при пальпации |
1. Значительное и быстрое растяжение капсулы печени (сердечная недоста точность, заболевания внутрипеченоч-ных желчных путей с затруднением оттока желчи из печени). 2. Переход активного воспалительного процесса в печени на серозный покров органа (острые или обострения хрони ческих гепатитов с явлениями периге-патита). |
Запомните:
• 1) При циррозах печени без сопутствующего актив ного воспалительного процесса в паренхиме печени (гепатита) болезненность при пальпации печени не определяется. Край ее заострен, плотный, безболез ненный.
2) При застойной сердечной недостаточности или заболеваниях внутрипеченочных желчных путей с на рушением оттока желчи край печени закруглен, рез ко болезненный, мягкой консистенции.
Рис.4.90. Определение размеров печени по М.Г.Курлову.
1 - правая срединно-ключичная линия', 2 - передняя срединная линия; 3 - левая реберная
дуга.
Рис.4.91. Определение размеров печени по В.П.Образцову.
1 - правая передняя подмышечная линия, 2 - правая срединно-ключичная линия, 3 - правая
парастернальная линия.
183
4.2.7. Пальпация желчного пузыря
4.2.8. Дополнительные симптомы
Пальпация желчного пузыря проводится по той же методике, что и пальпация печени (рис.4.89). Обычно он локализуется в области пересечения наружного края прямой мышцы живота и правой реберной дуги или, точнее, с найденным ранее ниж ним краем печени (точка Кера).
Желчный пузырь в норме не прощупывается. Он может быть пропальпирован лишь при его увеличе нии:
4) при опухоли желчного пузыря (редко).
Характеристика желчного пузыря при этих пато
логических состояниях приведена в таблице 4.8.
Симптом Кера - значительное усиление болевой чувствительности на вдохе при пальпации желчного пузыря большим пальцем правой руки (рис.4.92). Методика пальпации та же, что и при обычном прощупывании желчного пузыря, но выполняет ся одним (большим) пальцем. Палец располагают в области проекции желчного пузыря (I момент паль пации), во время вдоха сдвигают кожу вниз (II мо мент), на выдохе палец глубоко погружают в брюш ную полость (III момент), а во время глубокого вдо ха, сопротивляясь выталкиванию пальца из брюш ной полости, получают усиление болезненности желчного пузыря, который в эту фазу дыхания опу скается вместе с печенью вниз, встречаясь с боль шим пальцем. Положительный симптом Кера выяв ляется обычно при воспалении желчного пузыря (холецистите).
Таблица 4.8
Характеристика желчного пузыря при некоторых патологических состояниях
|
Заболевания |
Морфологические |
Характеристика |
|
изменения |
желчного пузыря |
|
|
Воспалительная ин- |
— Резко болезненный, |
|
|
фильтрация стенки, |
- несколько уплотнен, |
|
|
наличие камней в по- |
— увеличен, |
|
|
лости (необязатель- |
— плохо смещается |
|
|
Холецистит |
ный признак), воз- |
(при наличии пери- |
|
можен перихолеци- |
холецистита). |
|
|
стит (переход воспа- |
||
|
ления на серозную |
||
|
оболочку пузыря — |
||
|
висцеральную брю- |
||
|
шину). |
||
|
Обтурация пузырного |
— Значительно увеличен, |
|
|
Водянка |
протока, переполне- |
— умеренно болезненный. |
|
желчного |
ние пузыря желчью и |
— слегка уплотнен или |
|
пузыря |
слизью ("белая |
эластической конси- |
|
желчь"). |
стенции, |
|
|
— стенка напряжена. |
||
|
Положительный симптом |
||
|
Курвуазье-Терье: |
||
|
— пузырь значительно |
||
|
Сдавление опухолью |
увеличен, |
|
|
Рак головки |
общего желчного |
— безболезненный, |
|
поджелудочной |
протока; растянутый, |
— эластической конси- |
|
железы |
переполненный жел- |
стенции |
|
чью пузырь, меха- |
— стенка напряжена, |
|
|
ническая желтуха. |
— имеются клинические |
|
|
признаки механической |
||
|
желтухи. |
||
|
Прорастание опухо- |
— Увеличен |
|
|
Опухоль |
лью стенки желчного |
— болезненный, |
|
желчного пу- |
пузыря, спайки во- |
— плотной консистенции, |
|
зыря |
круг пузыря, имеются |
— плохо смещается, |
|
признаки воспаления. |
— может быть бугристым. |
Рис.4.92. Определение симптома Кера.
Симптом Мерфи - значительное усиление боли на вдохе при глубоком погружении пальцев правой руки врача в области желчного пузыря. При этом больной находится в сидячем положении, а иссле дующий - сзади от пациента (рис.4.93). Симптом Мерфи аналогичен симптому Кера и чаще всего выявляется при холециститах.
Симптом Ортнера — болезненность при покола-чивании локтевой частью кисти по правой реберной дуге при задержке дыхания больного на вдохе (рис.4.94). Такая болезненность при сотрясении об ласти печени и желчного пузыря (положительный симптом Ортнера) может выявляться как при пора жении желчного пузыря (холециститах, желчно-ка менной болезни), так и при различных заболевани ях печени, сопровождающихся увеличением этого органа и растяжением капсулы печени (например, при гепатитах, циррозах).
184
Рис.4.93. Определение симптома Мерфи.
Рис.4.94. Определение симптома Ортнера.
Симптом Лепене — болезненность при легком по-колачивании ребром ладони в области правого под реберья (рис.4.95). Диагностическое значение этого симптома то же, что и симптома Ортнера.
Симптом Мюсси (правосторонний френикус-симптом) — болезненность при надавливании между ножками правой грудинно-ключично-сосковой мышцы у верхнего края ключицы (рис.4.96); при этом боль иногда иррадиирует в «правое плечо, пра вую руку и область правого подреберья. Положи тельный симптом Мюсси выявляется при различных заболеваниях желчного пузыря и печени в тех слу чаях, когда в патологический процесс вовлечена об ласть диафрагмы и диафрагмального нерва.
Рис.4.95. Определение симптома Лепене. 24. Зак. 407
185
Рис.4.96. Определение симптома Мюсси.
4.2.9. Перкуссия селезенки
Селезенка располагается в брюшной полости, в области левого подреберья, на уровне от IX до XI ре бра (рис.4.97). Селезенка имеет удлиненную оваль ную форму, ее длинная ось совпадает с ходом X реб ра.
Перкуссия селезенки (рис.4.98) проводится с це лью определения ее размеров. Применяют тихую перкуссию. Больной занимает положение лежа на правом боку.
Палец-плессиметр устанавливают у края левой реберной дуги перпендикулярно к X ребру. Перкус сию слабой силы ведут непосредственно по X ребру вначале от левой реберной дуги по направлению к позвоночнику, а затем от задней подмышечной ли нии по направлению вперед. При появлении приту пления перкуторного звука отмечают две границы длинной оси (длинника) селезенки.
Из середины длинника селезенки восстанавлива ют перпендикуляры к X ребру и перкутируют по ним, нанося тихие удары и определяя таким образом границы поперечника селезенки.
Запомните:
В норме длинник селезенки, располагающийся по X ребру, составляет 6—8 см, а поперечник — 4—6 см.
4.2.10. Пальпация селезенки
Пальпация селезенки является основным физи ческим методом исследования этого органа. Боль ной должен лежать на правом боку, его голова не сколько наклонена вперед к грудной клетке, левая рука, согнутая в локтевом суставе, лежит на перед ней поверхности грудной клетки, правая нога вытя нута, а левая — согнута в коленном и тазобедренном суставе (рис.4.99 и 4.100).
I момент пальпации (рис.4.101 а): левую руку врач располагает на левой половине грудной клетки и на давливает на нее. Полусогнутые пальцы правой ру ки устанавливают в области левого подреберья так, чтобы средний палец руки исследующего являлся как бы продолжением X ребра пациента.
II момент пальпации (рис.4.101 б): во время вдоха
кожа сдвигается вниз.
При необходимости селезенку можно пальпиро вать и в положении больного лежа на спине с вытя нутыми вдоль туловища руками, вытянутыми нога ми и низким изголовьем (рис.4.102). При этом тех ника пальпации та же, что и при прощупывании это го органа в положении на правом боку.
Запомните:
В норме селезенка не прощупывается. Она может быть пропальпирована только при ее увеличении:
Рис.4.97. Топография и размеры селезенки норме.
Рис 4.98. Перкуссия селезенки.
Рис.4.99. Положение больного на правом боку при исследовании селезенки.
186
Рис.4.100. Пальпация селезенки в положении пациента на правом боку.
Рис.4.102. Пальпация селезенки в положении пациента на спине.
Изменение консистенции селезенки, характера ее поверхности, болезненность селезенки при паль пации, ее размеры чрезвычайно разнообразны при перечисленных и других заболеваниях и подробно разбираются в курсе частной патологии. Однако следует помнить, что:
1) значительное увеличение селезенки (сплено-мегалия) чаще всего наблюдается при заболеваниях системы крови (рис.4.103);
Рис.4.103. Увеличение
размеров селезенки при
некоторых заболеваниях
крови.
2) болезненность селезенки выявляется при ин фаркте селезенки, перисплените, тромбозе селезе ночной вены (из-за очень быстрого увеличения объема органа и растяжения селезеночной капсу лы);
Рис 4.101. Пальпация селезенки: а - установка рук врача; 6 - создание кожной складки; - погружение руки вглубь живота; г - собственно пальпация; 1 - селезенки; 2 - реберная дуга; 3 - кожная складка.
24-
187
4.2.11. Аускультация живота
При аускультации живота (рис.4.104) у здорового человека выслушивается периодическая перисталь тика кишечника. Изменение нормальной аускуль-тативной картины может быть обусловлено:
1) физиологическим усилением перистальтики
кишечника после приема пищи, особенно пищи, бо
гатой растительной *клетчаткой;
Рис.4.104. Аускультация живота. Выслушивание перистальтики кишечника.
5) резким ослаблением или даже отсутствием пе ристальтики кишечника (могильная тишина) у боль ных с перитонитом (в том числе, развившимся на фоне непроходимости кишечника).
-
188