Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Рак желудка сохраняет первое место в структуре онкологиче ской заболеваемости населения СССР, хотя его удельный вес среди других злокачественных опухолей снизился с 1970 по 1980 г. с 23,9 до 18%.
Заболеваемость раком желудка выше у мужчин—43,6 на 100000 жителей по сравнению с 30,9 у женщин и резко возра стает среди лиц старше 40 лет [Напалков Н. П. и др., 1982]. Пя тилетняя выживаемость больных, оперированных по поводу рака желудка I стадии, составляет, по данным разных авторов, 95%, II стадии—86%, III стадии—9,8—28%.
С. А. Холдин (1956) предложил выделять три формы роста опухоли: экзофитную (полипообразная, грибовидная, чашеподобная или блюдцеобразная, бляшкообразная с изъязвлением или без него), эндофитную (язвенно-инфильтративная, диффузная) и переходную, или смешанную.
В 1962 г. Японским обществом эндоскопистов и гастроэнтерологов была предложена классификация форм роста “ранних” раков желудка. По опреде лению R. Hess (1956), “ранним раком желудка” называют опухоль, располага ющуюся в пределах слизистой оболочки и подслизистого слоя стенки желудка независимо от поражения лимфатических узлов. Выделяют следующие типы роста.
I. Выбухающий тип.
II. Поверхностный тип:
а) поверхностно-приподнятый;
в) поверхностно-плоский;
с) поверхностно-вдавленный.
III. Углубленный тип.
Различают также смешанные типы роста, например III+IIb, III+11 с.
1. Аденокарцинома:
а) папиллярная;
б) тубулярная;
в) муцинозная;
г) перстневидно-клеточный рак.
2. Железисто-плоскоклеточный рак.
3. Плоскоклсточный рак.
4. Недифференцированный рак.
5. Неклассифицируемый рак.
Различают высокодифференцированную, умеренно дифференцированную и малодифференцированную формы аденокарциномы.
I стадия — небольшая четко очерченная опухоль, локализующаяся в толще слизистой оболочки и подслизистого слоя желудка; регионарных метастазов нет.
II стадия — опухоль, врастающая в мышечный слой стенки, но не прора стающая серозного покрова и нс спаянная с соседними органами, желудок сохраняет подвижность; в ближайших регионарных зонах одиночные подвиж ные метастазы.
III стадия — опухоль значительных размеров, выходящая за пределы стен ки желудка, врастающая в соседние органы и резко ограничивающая подвиж ность желудка, либо такая же опухоль или меньших размеров с множествен ными ðåãèîíàðíûìè метастазами.
IV стадия — опухоль любых размеров и любого характера при наличии от даленных метастазов.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СТАДИЯМ РАКА ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА С УЧЕТОМ ВОВЛЕЧЕНИЯ В ОПУХОЛЕВЫЙ ПРОЦЕСС ПИЩЕВОДА
I стадия — небольшая опухоль, расположенная в подкардиальной зоне, без поражения пищевода и метастазов в регионарных лимфатиче ских узлах, прорастающая слизистую оболочку и подслизистый слой.
II стадия — опухоль кардиального отдела желудка и абдоминального сег мента пищевода, не прорастающая в соседние органы.
III стадия — опухоль, выходящая за пределы кардиального отдела желудка и абдоминального сегмента пищевода, прорастающая в окру жающие органы и ткани, с метастазами в регионарных узлах или стенке пищевода на его протяжении.
IV стадия — распространенная опухоль с метастазами, значительно прора стающая в соседние органы.
МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СИСТЕМЕ TNM
По этой классификации желудок разделен на три анатомических отдела:
1 — верхняя часть (субкардиальный, кардиальный отдел и дно желудка);
2 — средняя треть (тело желудка);
3 — нижняя треть (выходной отдел). Класси фикация разделена на две части: клиническую, определяемую по результатам обследования до лечения, и патогистологическую, определяемую после хирур гического лечения.
Т — первичная опухоль
Tis —преинвазивная карцинома (carcinoma in situ).
ТО — первичная опухоль не определяется.
Т1 —опухоль ограничена слизистой оболочкой желудка или слизистым и под-слизистым слоями, прп этом величина и локализация опухоли не учиты ваются.
Примечание. К клинической категории Т1 относятся: а) злокачествен ный полип на ножке; б) злокачественный полип на широком основании (без ножки); в) раковая эрозия; г) раковая эрозия по краю пептической язвы или
вокруг нее.
Т2 —опухоль с глубокой инфильтрацией, но занимающая не более половины одной области.
ТЗ —глубоко проникающая опухоль, занимающая более половины, но не бо лее одной области.
Т4 — глубоко проникающая опухоль, занимающая более одной области или распространяющаяся на соседние структуры.
ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
N —регионарные лимфатические узлы
NO — нет признаков регионарных лимфатических узлов.
N1 —имеется поражение перигастральных лимфатических узлов, расположен ных вдоль малой или большой кривизны на расстоянии менее 3 см от первичной опухоли.
N2 —имеется поражение лимфатических узлов, расположенных более чем на 3 см от первичной опухоли, включая лимфатические узлы вдоль левой желудочной, селезеночной, чревной и общей печеночной артерии.
N3 — имеется поражение парааортальных, печеночно-дуоденальных лимфати ческих узлов и (или) других внутрибрюшинных лимфатических узлов.
NX — оценить состояние регионарных лимфатических узлов не представляется возможным.
М — отдаленные метастазы
МО — нет признаков отдаленных метастазов
Ml —имеются отдаленные метастазы
MX — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов
pTNM — глубина прорастания опухоли
рТ — первичная опухоль.
pTis — преинвазивная карцинома (carcinoma in situ).
рТО —первичная опухоль при гистологическом исследовании операционного материала не выявлена.
рТ1 —опухоль поражает слизистую оболочку и подслизистый слои без ин вазии мышечного слоя.
рТ2 — опухоль инфильтрирует мышечный или субсерозный слой желудка.
рТЗ —опухоль прорастает серозный слой желудка без распространения на соседние структуры.
рТ4 — степень инвазии не установлена.
рТХ — опухоль распространяется на соседние структуры.
pN — соответствует категории N.
рМ — соответствует категории М.
G — гистологическая градация.
G1 —высокая степень дифференцировки.
G2 — средняя степень дифференцировки.
G3 — низкая степень дифференцировки.
GX — степень дифференцировки не установлена.
Категория Ml может быть дополнена в зависимости от локализации мета стазов следующими символами: легкие—PUL, кости—OSS, печень—НЕР, головной мозг—BRA, лимфатические узлы—LUM, костный мозг—MAR, пле вра—PLE, кожа—SKI, глаз—EYE, метастазы в других органах—ОТН.
Дополнительные характеристики
Символ Y: в тех случаях, когда хирургическое вмешательство было про ведено после применения других методов лечения, перед описанием ставят префикс Y. Такие случаи описывают отдельно.
Символ г: при классификации рецидивов по системе TNM или pTNM перед указанными символами ставят букву г.
Фактор С: уровень надежности, или фактор С, характеризует те методы исследования, на основании которых был установлен диагноз. С1 —данные только клинического обследования. С2 — применялись специальные диагностические процедуры. СЗ—данные только пробного хирургического вмешательства. С4—данные, полученные после радикальной операции и исследования опера ционного препарата. Со — данные вскрытия.
Установлено, что имеются два типа местного распростране ния опухоли — инфильтративный и экспансивный [Murakami М., 1982]. На начальных этапах можно выделить опухоли преиму щественно:
1) поверхностного роста — опухоль распространяется по слизистой оболочке, иногда достигает значительных размеров, оставаясь в пределах I стадии;
2) пенетрирующего роста — опу холь относительно небольшого диаметра прорастает в толщу стенки желудка [Kodama Y. et al., 1981]. Обычно увеличение диаметра опухоли сопровождается увеличением глубины инва зии стенки органа.
Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что метастазирование возможно при локализации опухоли даже в преде лах слизистой оболочки [Murakami М. et al., 1974; Sakakibara T. et al., 1976; Fujita S., 1978; Murakami M„ 1982; Kodama Y. et al., 1983]. Отчетливо выражена закономерность: чем глубже прора стает опухоль, тем вероятнее метастазирование.
Наибольшее значение при раке желудка имеют гематогенный и особенно лимфогенный пути метастазирования, меньшее— имплантационный, или контактный. Единого мнения об удельном весе того или иного пути метастазирования нет. Выбор опера тивного вмешательства во многом определяется поражением регионарных лимфатических узлов (рис.39).
Клиника и диагностика.
Патогномоничных симптомов рака желудка не установлено. Жалобы больного могут соответство вать проявлениям различных заболеваний желудка (хрониче ский гастрит, язвенная болезнь желудка). Болевой симптомокомплекс при раке желудка можно условно разделить на язвенноподобный и характерный для хронического гастрита и поли поза желудка. Похудание и слабость в начальных стадиях рака желудка являются преходящими и сопутствуют обострению па тологического процесса. С помощью консервативной терапии удается быстро устранить эти проявления раннего рака желуд ка. Необходимо еще раз подчеркнуть, что на начальных этапах развития опухоли чаще всего общее состояние больного не стра дает.
Описаны многочисленные наблюдения циклического течения “злокачественной” язвы желудка. Под влиянием противоязвенной терапии может наступить эпителизация изъязвленной опу холи, поэтому недопустимо использовать в качестве критерия при дифференциальной диагностике доброкачественной и злока чественной язвы так называемый терапевтический тест.
Диагностика рака желудка на современном уровне заклю чается в выявлении опухоли (первичная, устанавливающая ди агностика) и установлении характера опухолевого процесса (уточняющая диагностика). Все исследования проводят в опре деленной последовательности.
При первичной диагностике изучают анамнез заболевания, проводят рентгенологическое и эндоскопическое исследования с морфологическим, гистологическим и цитологическим исследо ванием биоптата. Эндоскопическое исследование позволяет оп ределить характер роста опухоли, ее анатомическую форму, ло кализацию и границы распространения по органу. На основании полученных данных можно считать (с определенной долей уве ренности) диагноз рака желудка отвергнутым или обоснован ным. В сомнительных случаях необходимо провести повторное исследование через 2—4 нед.
Уточняющая диагностика опухолевого процесса основана на комплексном использовании диагностических методов. Исполь зуются инвазивные и неинвазивные методы исследования. К по следним относят сканирование и сцинтиграфию печени, ультра звуковое исследование брюшной полости и забрюшинного про странства, а также компьютерную томографию. Они позволяют диагностировать метастазы в печени, забрюшинных лимфатиче ских узлах, а также прорастание опухоли в соседние органы и структуры. Инвазивные методы диагностики—лапароскопия и целиакография. С помощью целиакографии можно выявить метастазы в печени, причем с большим успехом в правой доле, а также поджелудочной железе. Лапароскопия является наибо лее ценным методом определения распространенности опухоли, так как позволяет визуально оценить состояние органов брюш ной полости и получить материал для морфологического под тверждения наличия метастазов, особенно при канцероматозе брюшины. К сожалению, при этом трудно оценить состояние поджелудочной железы и забрюшинного пространства. Ни один из перечисленных методов в отдельности не дает 100% гарантии, так как возможны как ложноположительные, так и ложноотрицательные оценки данных. В связи с этим ряд авторов предла гают проводить комплексное обследование больных с использо ванием ультразвукового исследования, компьютерной томогра фии, целиакографии и лапароскопии, что позволяет у 94,8% больных правильно определить степень распространенности ра ка желудка [Фишер М. Е. и др., 1987; Чиссов В. И. и др., 1984].
Указанные выше последовательность и объем диагностиче ских мероприятий, по нашему мнению, позволяют в большинстве случаев установить правильный диагноз рака желудка и вы брать адекватные методы лечебного воздействия на опухоль.
Лечение рака желудка относится к наиболее сложным пробле мам онкологии.
Учитывая ограниченные возможности хирургического лече ния, понятно стремление отечественных и зарубежных онколо гов создать комбинированные и комплексные методы лечения рака желудка с включением в качестве дополнения к оператив ному лечению лучевого или химиотерапевтического воздействия, а также неспецифической иммуностимуляции.
Хирургическое лечение рака желудка предполагает не толь ко адекватный объем оперативного вмешательства на самом органе, но и широкое удаление окружающей клетчатки с регио-нарными лимфатическими узлами единым блоком с желудком. В настоящее время при раке желудка в онкологической прак тике утвердились три типа радикальных операций, которые вы полняют независимо от того, каким методом—хирургическим или комбинированным—лечат больного:
1) дистальная субто тальная резекция желудка;
2) проксимальная субтотальная ре зекция желудка, выполняемая в редких случаях чрезбрюшинно и в основном комбинированным доступом;
3) гастрэктомия абдоминальным или комбинированным доступом.
Дистальную субтотальную резекцию производят при экзофитной опухоли и, в виде исключения, при небольшой эндофитной опухоли дистальной трети желудка. Проксимальную субто тальную резекцию желудка выполняют комбинированным (торакоабдоминальным) доступом при экзофитной опухоли верхней трети желудка, распространяющейся на розетку кардии или пи щевод.
Гастрэктомия абдоминальным доступом показана при инфильтративной или смешанной форме роста опухоли средней либо двух дистальных третей желудка. Она может быть осуще ствлена при расположении экзофитной опухоли в средней или верхней трети желудка без поражения розетки кардии. Гастрэктомию с резекцией пищевода комбинированным (торакоабдоминальным) доступом следует выполнять при локализации инфильтративной или смешанной опухоли в верхней и средней трети желудка и при экзофитных опухолях той же локализации, но с поражением розетки кардии или пищевода.
В онкологической клинике наиболее часто (у 56% больных) производят гастрэктомию с резекцией или без резекции пище вода. В последние годы значительно расширены показания к применению этого типа оперативных вмешательств. Ранее ряд авторов отстаивали идею принципиальной гастрэктомии [Сапож ников К. П., 1946; Lahey F., 1950; Lefevre H., 1950; Longmire W., 1952; Wandenberg H., Romeo G. et al., 1980; Tissot E., 1980; Ka-biara N., 1984]. По их мнению, субтотальная резекция не обес печивает достаточный радикализм. Однако по мере накопления опыта было показано, что при раке нижней трети желудка отдаленные результаты принципиальной гастрэктомии и субто тальной дистальной резекции практически одинаковы, а если учесть более высокую летальность после гастрэктомии, то мож но утверждать, что результаты этих операций хуже [Бере-зов E. Л., 1959; Саенко А. И., 1964; Marshall S., 1958; Nakajama К., 1960; Merkle P., 1979; Husemann В., 1980; Cornet M. et al., 1985; Bittner, Reinhard et al., 1985; Fernandes P. M., 1986;. Foco A. et al., 1986]. В связи с этим в настоящее время считают, что по принципиальным соображениям гастрэктомию применять' не следует.
При переходе опухоли на пищевод каждый раз приходится-решать вопрос об уровне резекции пищевода. Несовпадение на 2—9 см макроскопических и микроскопических границ опухолево го роста, особенно при эндофитных формах, и внутристеночное метастазирование обусловливают большое количество неради кальных операций [Будлянский А. В., 1975; Masamidi W., 197.3; Synso L., 1974; Nanakusa N., 1977]. По данным В. И. Чиссова и соавт. (1983), у 19,2% больных линия резекции прошла в зоне опухолевой инфильтрации или менее чем в 1 см от нее.
Количество нерадикальных операций увеличивалось пропор ционально повышению уровня поражения пищевода. Так, при поражении абдоминального и диафрагмального сегментов пи щевода нерадикальные операции произведены 13,7% больным, наддиафрагмального—29,6%, а при переходе опухоли на ретро-перикардиальный сегмент—45%. При ипфильтративной форме роста опухоли операции оказались нерадпкальнымп у 28,9% больных; при смешанной форме роста—у 14,6%, при экзофит ной—у 7,3%. Авторы пришли к выводу, что расширение границ резекции пищевода (более 8 см) при переходе опухоли желудка-на пищевод выше диафрагмы следует рассматривать как путь улучшения отдаленных результатов лечения больных.
В настоящее время широко обсуждается вопрос о расшире нии показаний к комбинированным оперативным вмешательст вам у больных пожилого возраста, которым ранее отказывали в лечении, считая, что операционный риск неоправданно велик.
Комбинированные операции показаны в тех случаях, когда вследствие значительной распространенности процесса прихо дится удалять или резецировать несколько соседних органов. Само понятие “комбинированные вмешательства” воспринима ется неоднозначно. Одни авторы относят к ним резекцию же лудка с резекцией пищевода при проксимальных локализациях опухоли, а также иссечение части mesocolbn в бессосудисто № ее участке. Другие к комбинированным операциям относят толь ко те, при которых производят спленэктомию и резекцию под желудочной железы, доли печени, поперечной ободочной киш ки. Резекцию поджелудочной железы выполняют примерно & 40—50% всех комбинированных операций. Изучение выживаемо сти больных после комбинированных операций с резекцией под желудочной железы показало, что- при гистологически доказанном распространении опухоли на железу 5 лет прожили только 10% больных.
Для улучшения отдаленных результатов хирургического ле чения рака желудка ряд авторов предлагают производить рас ширенные лимфаденэктомии при субтотальных резекциях же лудка и гастрэктомиях, S. Kodama (1978), V. Soga и соавт. (1979), М. Shiu и соавт. (1980), К. Yoshina (1986) удаляли раз личные группы париетальных лимфатических узлов. В настоя щее время опубликованы результаты работ, проведенных под руководством М. 3. Сигала, в которых выполняли расширенные лимфаденэктомии, включавшие чревные, предаортальные лимфа тические узлы, а также расположенные у основания верхней брыжеечной артерии, общей печеночной артерии и по ходу во ротной вены. Авторы настоятельно рекомендуют пересмотреть общепринятую методику лимфаденэктомии при резекциях же лудка и гастрэктомиях [Сигал М. 3. и др., 1987] и использовать расширенные лимфаденэктомии. Однако этот вопрос требует дальнейшей разработки и изучения.
В современной онкологии проблема комбинированного лечения рака желудка приобретает большое значение. В известной степени это объясняется тем обстоятельством, что у большого числа больных раком желудка в ближайшие годы после ради кальных операций, произведенных по поводу опухолей II и III стадии, развиваются рецидив и метастазы в лимфатических узлах.
Цель комбинированной терапии при операбельном раке же лудка — добиться снижения риска развития рецидивов и метастазов. При раке желудка II—III стадии применяют комбини рованный метод — хирургическое лечение с лучевой терапией.
Предоперационную лучевую терапию проводят с целью вы звать частичное повреждение и гибель наиболее злокачествен ных анаплазированных клеток и тем самым уменьшить возмож ность имплантации и роста опухолевых комплексов на новом месте. Последнее особенно важно, так как во время операции опухолевые клетки в большом количестве неизбежно попадают в лимфатические и кровеносные пути. Кроме того, предопера ционное облучение уменьшает параканкрозное воспаление и создает более благоприятные условия для выполнения операции. Естественно, проведение предоперационного облучения целе сообразно лишь в фазе регионарного распространения про цесса.
В МНИОИ им. П. А. Герцена предоперационную гамма-терапию проводят укрупненными фракциями по 4 Гр ежедневно, сум марно 20 Гр, что по изоэффективности равно 30 Гр при класси ческом режиме фракционирования. Интервал между облуче нием и хирургическим вмешательством 2—4 дня. Сравнительное изучение методики классического фракционирования дозы (15— 17 фракций по 2 Гр) и концентрированного курса показало пре восходство последнего: он лучше переносится и обеспечивает более выраженное повреждающее действие на опухоль, что до казано при изучении лучевого патоморфоза.
При выполнении предоперационной лучевой терапии исполь зуют два противоположных поля — переднее и заднее. В объем облучения включают весь желудок, малый сальник, ворота се лезенки, парааортальную зону, цепочку лимфатических узлов вдоль верхнего края поджелудочной железы, а при раке верх ней трети желудка, распространившемся на пищевод,—параэзо-фагеальную зону, а также сегмент пищевода на 5 см выше ви димой границы поражения. Весь объем облучения должен рас полагаться в зоне 80—90% изодозы. Размеры и конфигурация полей индивидуальны и зависят от положения желудка, консти туции больного и локализации опухоли. Расчет дозы произво дят на середину переднезаднего расстояния. При облучении с заднего поля спинной мозг экранируют узким блоком.
Противопоказаниями к лучевой терапии служат наличие от даленных метастазов, кахексия, стеноз привратника, кровоте чение из опухоли, функциональные нарушения печени и почек анемия, выраженная сердечно-сосудистая патология, тяжелые формы диабета.
Одним из убедительных фактов, свидетельствующих о непо средственном эффекте лучевого воздействия, является заметное повышение процента радикальных операций в группе больных, получавших дистанционную гамма-терапию. Этот показатель, по материалу МНИОИ им. П. А. Герцена, составил 72,8%, обще известные показатели—55—65% [Березов Ю. Е., 1978; Петер-сон Б. Е„ 1979; Саенко В. П., 1985; Ellis F., 1979; Griffith I. L., 1980; Wisbech W„ 1986; Mijie H. et al„ 1986].
Наиболее важным критерием эффективности предоперацион ной гамма-терапии при раке желудка, естественно, является вы живаемость больных. Сравнение эффективности лечения этих групп больных с помощью комбинированного и хирургического методов показывает заметное повышение выживаемости в бли жайшие годы после комбинированного лечения: к концу 1-го года число живущих без рецидивов и метастазов составило 92,5%, а при применении хирургического метода—72,2%, к. концу 2-го года — соответственно 63,9 и 54,5%.
Трехлетняя выживаемость составила при комбинированном лечении 47,6%, а при хирургическом—33,8%. Если учесть, что. большинство больных раком желудка умирают в течение 2— 3 лет после радикальной операции, то 3-летняя выживаемость является достаточно информативным критерием оценки эффек тивности лечения. Изучение 5- и 10-летней выживаемости пока зало, что она остается наиболее высокой в группе больных, ко торым проведено комбинированное лечение,—37,5 и 18,7% по сравнению с 24,6 и 0% [Колядюк И. В., 1975].
Приведенные данные подтверждаются работами И. П. Дедкова (1981), В. Л. Ганула (1988), В. И. Столярова и соавт. (1987), Бердова Б. А. (1986), S. Wilson и соавт., отметивших более высокую 5-летнюю выживаемость после комбинированного лечения с использованием гамма-терапии крупным фракциони рованием по сравнению с хирургическим—соответственно 37,4 в 20,4%.
Для создания идентичных групп больных и объективизации полученных данных в МНИОИ им. П. А. Герцена было прове дено кооперированное рандомизированное исследование с при влечением ряда онкологических учреждений РСФСР [Чис-сов В. И. и соавт., 1986]. Больных раком проксимального отде ла желудка (наиболее сложным для хирургического лечения) выделили в особую группу и результаты лечения оценивали от дельно. При этой локализации опухоли получены самые низкие показатели 3- и 5-летней выживаемости.
Результаты рандомизированного исследования дают основа ние считать, что комбинированное хирургическое лечение с лу чевой терапией при раке желудка увеличивает 3- и 5-летнюю выживаемость. Так, при локализации опухоли в дистальных от делах желудка (в том числе и субтотальное поражение) после комбинированного лечения 3-летняя выживаемость составила 28,8, а при одном хирургическом—10,5%, 5-летняя выживае мость — соответственно 19,2 и 5,3%.
При лечении рака проксимального отдела желудка были по лучены следующие результаты: в 1-й год выживаемость соста вила 89,6% при применении комбинированного метода и 84% хирургического, на 2-й год—соответственно 60,4 и 43,7%, на 3-й год—44,8 и 26,9%. Различия в показателях выживаемости ста тистически достоверны. При 4- и 5-летнем наблюдении за боль ными статистически достоверных различий в показателях выжи ваемости при комбинированном и хирургическом методах лече ния не выявлено.
В процессе динамического наблюдения за больными возоб новление опухолевого процесса в виде диссеминации и рециди вов отмечено у 27,3% больных, которым проведено хирургиче ское лечение, и у 15,6% больных, получивших комбинированное хирургическое лечение с лучевой терапией. Интересен тот факт, что диссеминация после хирургического лечения выявлена у 16,2% больных и после комбинированного—у 10,4%, а рециди вы в зоне анастомозов и резецированном желудке—соответст венно у 11,9 и 5,2%, т. е. рецидивы опухоли в 2 раза чаще встре чались после хирургического лечения. Вполне справедливо пред положить, что если при комбинированном лечении не удается полностью предотвратить развитие микрометастазов, то снижение количества местных рецидивов достигнуто. Кроме того, сле дует отметить, что при комбинированном лечении (хирургическое с лучевым) генерализация процесса наступает в более поздние сроки. Так, у половины больных, получивших комбинированное лечение, метастазирование было выявлено на 3-м году наблю дения, в то же время после хирургического лечения генерализа ция процесса наблюдалась с основном на 1-м году (у 12 из 19 больных), то же самое относится и к местным рецидивам. Таким образом, можно утверждать, что лучевая терапия способ ствует увеличению безрецидивного периода и тормозит развитие метастазов.
Об эффективности лучевого воздействия можно судить на основании результатов морфологического исследования. При гистологическом исследовании облученной опухоли желудка в первичном очаге и метастазах обнаруживали морфологические изменения, свидетельствовавшие о лучевом повреждении, кото рые выявлялись на разных уровнях биологической организации: клеточном, структурном и органном. Накопленный опыт позво лил положительно оценить метод комбинированного хирургиче ского лечения рака желудка с предоперационным облучением, Он не осложняет операции, не вызывает тяжелых осложнений в послеоперационном периоде, оказывает несомненное повреждаю щее действие на опухоль, способствует улучшению ближайших и отдаленных результатов. Все отмеченное выше убеждает в перспективности дальнейшей разработки метода комбинирован ного лечения рака желудка, особенно при локализации процес са в проксимальном отделе желудка.
В литературе имеются указания на то, что, помимо приве денных схем, при лечении больных раком желудка используют и другие виды ионизирующего излучения. Так, Т. Tobe и соавт. (1979), Е. Diihmke (1985) сообщают об интраоперационном одно разовом электронном облучении ложа опухоли. Авторы прово дили интраоперационное облучение вскрытой брюшной полости. С этой целью использовали WC или электронный пучок. Такая методика, по мнению авторов, наиболее показана при опухолях нижней трети желудка с прорастанаем в поджелудочную же лезу и метастазами в регионарных лимфатических узлах, а так же у больных, страдающих ожирением, при наличии у них мас сивных метастазов в регионарных лимфатических узлах. При использовании предложенного метода улучшаются результаты лечения за счет снижения частоты рецидивов с 80 до 43%.
Над развитием этого метода работают Н. L. Hoekstra и со авт. (1987). Е. Gez и соавт. (1986) предлагают при местно-распространенном раке желудка комбинировать лучевое воздей ствие на ложе опухоли с химиотерапией 5-фторурацилом. Луче вую терапию проводят в течение 7 нед с 2-недельным перерывом (суммарная очаговая доза 50 Гр), 5-фторурацил вводят по 500 мг внутривенно за 3 ч до начала лучевой терапии, а затем в той же дозе в течение 3 сут каждого 2,5-недельного периода лучевой терапии, после окончания лучевой терапии—по 500 мг еженедельно в течение года. После такого лечения 5-летняя вы живаемость составила 40%.
Для предотвращения развития метастазов рака желудка в печени применяют комбинированный метод лечения — хирургиче ское вмешательство с послеоперационным внутривенным введе нием коллоидного Аu. При применении данного метода лечения больных происходит непрерывное равномерное внутритканевое облучение локализующихся в печени раковых клеток и сформировавшихся субклинических метастазов [Макаров Н. В., 1985]. Автор на значительном материале показал преимущество такого комбинированного лечения больных раком желудка III стадии. Однако при сравнительной оценке эффективности комбинированного и хирургического лечения статистически до стоверные различия выявлены лишь в группе больных раком желудка III стадии без метастазов в лимфатических узлах (рис. 40). Пятилетняя выживаемость после комбинированного лечения в этой группе больных равнялась 48,7±5,9%, после хи рургического—28,3±1% (р<0,02). При наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах отдаленные результаты ле чения больных обеих групп оказались практически одинаковы ми: 5-летняя выживаемость соответственно 23 и 22%. Комби нированное лечение удовлетворительно переносится больными, при его проведении не увеличиваются частота послеоперацион ных осложнений и летальность, уменьшается число гнойно-сеп тических осложнений.
Представляет интерес комплексный метод лечения больных раком проксимального отдела желудка, включающий предопе рационную дистанционную гамма-терапию крупными фракция ми в общей дозе 20 Гр, радикальную операцию с последующим внутривенным введением коллоидного Аu активностью 1,48— 1 :85 ГБк [Оситрова Л. И., 1984] для предупреждения развития отдаленных метастазов. Трехлетняя выживаемость больных, по лучивших комплексное лечение, составила 43,5%, 5-летняя— 36,4% по сравнению с 28,4 и 22,9 °/о после хирургического лече ния (р<0,05). Различия статистически достоверны.
В плане комплексного лечения рака желудка рассматри вается возможность использования современных достижений криохирургии, предусматривающей проведение радикальных операций на желудке после криовоздействия [Мясоедов Д. В., Киневский О. Ф., 1984; Боженов Ю. Г., Кишвец О. М., 1985]. Улучшение отдаленных результатов лечения рака желудка при проведении криодеструкции, по мнению авторов, обусловлено рядом факторов. В зоне воздействия развивается тромбоз мел ких сосудов опухоли и стенки желудка, уменьшается циркуляция клеток опухоли в регионарных сосудах и наблюдается их деви-тализация, в результате чего уменьшается опасность диссеминации рака желудка. Предполагается положительное влияние продуктов криораспада опухоли на иммунореактивность орга низма больных.
Таким образом, из изложенного следует, что введение в схе мы лечения рака желудка комплексных методов позволит не только улучшить непосредственные результаты, но и уменьшить процент рецидивов в отдаленные сроки наблюдения.
С целью предотвращения развития рецидивов и метастазов рака желудка в комплексном лечении используют химиотера пию. В настоящее время из всего арсенала противоопухолевых препаратов, применяемых в клинической практике для лечения злокачественных опухолей, при раке желудка оказались актив ными некоторые фторпроизводные антиметаболиты, препараты из группы мочевины, митомицин С. Результаты проведенного исследования показали возможность использования также 5-фторурацила [Колядюк И. В., 1975].
В ВОНЦ АМН СССР проведено рандомизированное коопе рированное обследование 757 больных раком желудка II— III стадии, которым после радикальных операций внутривенно вводили 5-фторурацил из расчета 15 мг на 1 кг массы тела, но не более 1 г на введение (разовая доза), курсовая доза 3 г. Пер вый курс лечения проводили через месяц после операции, вто рой — соответственно через 3 мес. Изучение отдаленных резуль татов показало статистически значимое снижение частоты рецидивов в группе больных низкодифференцированным раком желудка, у которых установлена язвенно-инфильтративная или диффузно-инфильтративная форма роста опухоли, по сравнению с контрольной группой (Блохина Н. Г., 1976].
Подобные данные получены J. Franz и Crus (1977), кото рые назначали 5-фторурацил внутривенно в разовой дозе 15 мг/кг (разовая доза) еженедельно до суммарной дозы 5—8 г. В исследование были включены 156 больных раком желудка. В течение 1-го года выживаемость составила 85,7% по сравне нию с 46,7% в контрольной группе ,на 2-й год—соответственно 64,3 и 40%, на 3-й год—35,7 и 26,7%. В течение 4-го и 5-го года различий в показателях выживаемости не установлено.
S. Hirose и соавт. (1984), наблюдавшие в течение 2 лет за больными, которым была проведена адъювантная химиотерапия фторафуром или 5-фторурацилом, считают, что при таком лече нии снижается риск генерализации процесса. Такое же мнение высказывает Н. О. Klein (1985) в обзоре теоретических обосно ваний и методов предоперационной химиотерапии.
Т. Akiyoshi (1984) и Т. Iwanaga (1984) установили повыше ние 4,5-летней выживаемости при проведении полихимиотера пии с использованием митомицина С и циклофосфана. Н. Nakazata и A. Koike (1986) отметили повышение 3-летней выживае мости. О. Andrysek и соавт. (1985), изучая результаты адъювантной и лечебной химиотерапии по схемам FAM, VIFUNI, MITICA, выявили статистически достоверное увеличение 5-лет ней выживаемости.
В то же время, по данным ряда исследователей [Cartez S., Comis К., 1977; Dent D. et a!., 1979; Huguler M. et al., 1980; Engstrom P. F. et al., 1985], проводивших изучение различных цитостатпков, применяемых после радикальных операций, продолжи тельность жизни больных не увеличивается. Р. Zeitoun (1984), составляя обзор препаратов, используемых для химиотерапии рака желудка в различных комбинациях, пришел к выводу, что нет убедительных доказательств увеличения средней продолжи тельности жизни больных, получивших адъювантную моно- или полихимиотерапию после радикальных операций по поводу рака желудка. Вероятно, применение противоопухолевых препаратов при раке желудка, особенно при его низкодифференцированной форме, позволит продлить безрецидивный период. В связи с этим дальнейшее изучение эффективности химиопрепаратов с опре делением индивидуальной чувствительности к тому или иному цитостатbку позволит ответить на вопрос о целесообразности ис пользования химиотерапии в послеоперационном периоде.
Для активации иммунных механизмов в онкологической прак тике используют различные стимуляторы: левамизол, зимозан, пропермил, стрептококковый препарат ОК-432 (пицибанил), крестин-интерфероны, PSK [Затулла Д. Г., Черный В. А., 1980; Клименков А. А. и др., 1985; Jamamura Y., 1984; Niimoto M. et. al., 1984; Akiyoshi Т. et al., 1984; Nakajima Т., 1986; Miwa Hiroaki, 1985; Notsuka Takayuki, 1985]. В большинстве случаев иммуностимуляторы применяют после радикальных операций в со четании с химиотерапией. Активация иммунных механизмов в процессе комбинированного лечения должна устранить побоч ный иммунодепрессивный эффект лучевой и химиотерапии, а также самой операционной травмы. Применяют сочетания митоцина С, тегафура и левамизола {Niimoto M. et al., 1984; Ко-da К., 1986], при этом 2-летняя выживаемость выше в связи с удлинением периода ремиссии. Использование после операции циклофосфана, митомицина С и 5-фторурацила, аутологичных клеток опухоли, обработанных нейраминидазой и смешанных с БЦЖ, с последующей поддерживающей терапией тегафуром с иммуностимуляторами ОК-432 и PSK или левамизолом способ ствует повышению 4,5-летней выживаемости [Akiyoshi Т. et al., 1984; Nakajima Т., Nishi M., 1986]. Окончательное суждение об эффективности иммуностимуляции, этого сравнительно нового в онкологии метода, можно составить только после накопления большего числа наблюдении.
Комплексное лечение больных раком желудка IV стадии.
Можно считать, что вопрос о выполнении паллиативных опера ций в объеме резекции желудка решен положительно [Летя-гин В. П., 1983; Герасев В. В., 1983; Froiani R. et al., 1979; Doli-nescu C. et al., 1983; Akovbiantz A., 1984; Okayima K., 1986; Wel-vaazt K., 1986]. Более того, имеются данные, свидетельствующие о том, что паллиативные гастрэктомии правомерны и позволяют части больных прожить 3 и даже 5 лет. По данным В. П. Звез-дина (1982), после таких операций 3-летняя выживаемость со ставила 26,5%, 5-летняя— 16%.
К. Welnaart (1986) установил, что продолжительность жиз ни после паллиативной гастрэктомии равна в среднем 24 мес. Наиболее остро стоит вопрос о проведении после паллиативных операций комбинированного лечения. Самой распространенной является комбинация хирургического лечения с моно- или поли химиотерапией. Из химиопрепаратов наиболее эффективны фто ристые пиримидины. Такое комбинированное лечение позволяет увеличить 1,5-летнюю выживаемость больных в среднем на 16,5%, при этом отмечена тенденция к увеличению средней про должительности жизни больных на 3,7 мес по сравнению с боль ными, которым было проведено только паллиативное удаление первичной опухоли [Летягин В. П., Герасев В. В., 1983; Гера-сев В. В., 1984]. Положительные результаты химиотерапии, про веденной после паллиативных операций, получены и другими авторами, отметившими увеличение числа больных, проживших год, до 43,8% [Yoshikawa К., 1979; Okujama K., 1984; Akov biantz A., 1984]. Произвести паллиативные операции можно да леко не во всех случаях, особенно при опухолях, локализующих ся в проксимальном отделе желудка, инфильтрирующих пище вод. Средняя продолжительность жизни этих больных без лечения не превышает 4—8 мес.
По мнению других авторов, применение химиотерапии не уве личивает продолжительности жизни больных [Блохина Н. Г., 1978, 1986; Федина В. А, 1981; Alfonzo Z. et al., 1977; Macdo-nald N. et al., 1980].
Разработка методов химиотерапии с лучевым лечением для втой группы больных особенно важна. На возможность комбинированного лучевого лечения с химиотерапией первично-рас пространенных и рецидивных злокачественных опухолей желуд ка указывали Н. Г. Блохина и Г. А. Сорокина (1981). Авторы наблюдали 99 больных, из них у 56 установлен кардиоэзофагеальный рак желудка. При лечении 75 пациентов применяли 5-фторурацил в разовой дозе 250 мг внутривенно ежедневно или 500—750 мг через день, курсовая доза 3—6 г. Лучевую терапию проводили в ритме обычного фракционирования по 1,5—2 Гр ежедневно открытыми полями или через свинцовую решетчатую диафрагму с двух противоположных полей (переднеподложечное и заднелевое вертебральное) под углом 15—20°, очаговая доза 30 Гр. У 24 больных применяли фторафур в разовой дозе 20—30 мг/кг внутривенно. На курс вводили 14—42 г в комби нации с лучевой терапией.
Объективный эффект отмечен у 57,5% больных, из них у 4 произошла полная регрессия опухоли.
Заслуживает внимания рекомендация Н. В. Сачивко (1983) комбинировать мегавольтное облучение опухоли или гамма-те рапию (суммарная очаговая доза 60 Гр) с введением 5-фтору-рацила (суммарная доза 2500—3500 мг/м2). Сравнивая продол жительность жизни в группе обследованных и контрольной, ав тор установил, что при раке желудка III стадии продолжитель ность жизни леченых больных составила 19,4±1,7 мес, а неле ченых—7,7±1 мес; при раке желудка IV стадии—соответст венно 13,3±1,6и4,6±0,3 мес.
В настоящее время обсуждается возможность проведения паллиативной интраоперационной и внутритканевой лучевой те рапии v больных раком желудка IV стадии [Hata К., 1986; Law rence W„ 1986].
Полученные данные вселяют надежду, что дальнейшая раз работка химиотерапии с лучевым лечением рака желудка IV ста дии позволит получить более обнадеживающие результаты, чем при применении этих методов лечения в отдельности, и позволит улучшить качество жизни этих абсолютно безнадежных больных.
Таким образом, хирургический метод не обеспечивает удов летворительных отдаленных результатов местно-распространенного (II—III стадии) рака желудка. Необходимость применения комбинированных комплексных методов лечения в такой ситуа ции не вызывает сомнения, но взгляды разных авторов на эф фективность конкретных вариантов комбинированного лечения неодинаковы. Очевидна необходимость дальнейшего поиска наиболее адекватных вариантов комбинированной и комп лексной терапии. Целесообразна разработка схем, включаю щих, кроме применения противоопухолевых средств, иммуно терапию.
Несомненно, фактором, способствующим продлению жизни больных, перенесших радикальное лечение, и повышающим ка чество их жизни, являются повторные курсы восстановительного лечения.