Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
27. Анатомия и физиология пищевода. Методы исследования. Дивертикул пищевода.
Пищевод представляет собой мышечную трубку длиной около 25 см, выстланную внутри слизистой оболочкой и окруженную соединительной тканью. Он соединяет глотку с кардиальной частью желудка. Пищевод начинается на уровне VI шейного позвонка и простирается до уровня XI грудного позвон ка. Вход в пищевод расположен на уровне перстневидного хряща и отстоит от переднего края верхних резцов на 14—16 см («рот пищевода»). В этом месте имеется первое физиологическое сужение (рис. 70). Анатоми чески пищевод делят на три отдела: шейный
(5—6 см), грудной (16—18 см) и абдоми нальный (1—4 см). Второе физиологическое сужение пищевода находится примерно в 25 см от края верхних резцов на уровне бифуркации трахеи и пересечения пищевода . с левым главным бронхом, третье соответствует уровню пищеводного отверстия f диафрагмы и расположено на расстоянии 37—40 см. В шейной части и в начале грудного отдела до дуги аорты пищевод расположен влево от средней линии. В сред ней части грудного отдела он отклоняется вправо от средней линии и лежит справа от аорты, а в нижней трети грудного отдела вновь отклоняется влево от средней линии и над диафрагмой расположен спереди от аорты. Такое анатомическое расположение пищевода диктует соответствующий операционный доступ к различным его отде лам к шейному— левосторонний, к среднегрудному — правосторонний трансплев ральный, к нижнегрудному — левосторонний трансплевральный.
Место перехода пищевода в желудок называется кардией. Левая стенка пищевода и дно желудка образуют угол Гиса.
Стенку пищевода образуют четыре слоя: слизистая, подслизистая, мышечная и Наружная соединительнотканная оболочка- Слизистая оболочка образована многослойным плоским эпителием, который переходит в цилиндрический желудоч ный) на уровне зубчатой линии, расположенной несколько выше анатомической кардии. Подслизистый слой представлен соединительнотканными и эластическими волокнами. Мышечная оболочка состоит из внутренних круговых и наружных продольных волокон, между которыми расположены крупные сосуды и нервы. В верхних 2/3 пищевода мышцы поперечноподосатые, в нижней трети мышечная оболочка состоит из гладких мышц. Снаружи пищевод окружен рыхлой соедини тельной тканью, в которой проходят лимфатичские, кровеносные сосуды и нервы. Серозную оболочку имеет только абдоминальный отдел пищевода.
Кровоснабжение пищевода в шейном отделе осуществляется из нижних щито видных артерий, в грудном отделе — за счет собственно пищеводных артерий, отходящих от аорты, ветвей бронхиальных и межреберных артерий. Кровоснабже-
ние абдоминального отдела пищевода происходит из восходящей ветви левой желудочной артерии и ветви нижней диафрагмальной артерии В грудном отделе кровоснабжение пищевода носит сегментарный характер, поэтому выделение его на значительном протяжении из окружающих тканей во время хирургических вмешательств может привести к некрозу стенки
Отток венозной крови из нижнего отдела пищевода идет из подслизистого и интрамурального венозных сплетений в селезеночную и далее в воротную вену Из верхних отделов пищевода венозная кровь оттекает через нижнюю щитовидную, непарную и полунепарную вены в систему верхней полой вены Таким образом, в области пищевода имеются анастомозы между системой воротной и верхней полой вен
Лимфатические сосуды шейного отдела пищевода отводят лимфу к околотра-хеальным и глубоким шейным лимфатическим узлам От грудного отдела пищевода отток лимфы происходит в трахеобронхиальные, бифуркационные, паравертебраль ные лимфатические узлы Для нижней трети пищевода регионарными лимфати ческими узлами являются паракардиальные лимфатические узлы, узлы в области левой желудочной и чревной артерий Часть лимфатических сосудов пищевода открывается непосредственно в грудной лимфатический проток Этим можно объяснить в некоторых случаях более раннее появление вирховского метастаза, чем метастазов в регионарных лимфатических узлах
Иннервация пищевода Ветви блуждающих нервов образуют на поверхности пищевода переднее и заднее сплетения От них в стенку пищевода отходят волокна, образующие интрамуральное нервное сплетение — межмышечное (ауэрбахово) и подслизистое (мейсснерово) Шейную часть пищевода иннервируют возвратные нервы, грудную — ветви блуждающих нервов и волокна симпатического нерва, нижнюю — ветви чревного нерва Парасимпатический отдел нервной системы осу ществляет регуляцию моторной функции пищевода и физиологической кардии Роль симпатической нервной системы в физиологии пищевода окончательно не выяснена
Физиологическое значение пищевода состоит в проведении пищи из полости глотки в желудок, осуществляемом глотательным рефлексом При этом важная роль в нормальной деятельности пищевода принадлежит рефлексу своевременного раскрытия кардии, наступающему в норме через 1—2,5 с после глотка Расслабле ние физиологической кардии обеспечивает свободное поступление пищи в желудок под действием перистальтической волны После прохождения пищевого комка в желудок наступает восстановление тонуса нижнего пищеводного сфинктера и закрытие кардии.
Специальные Методы исследования.
Для диагностики заболеваний пищевода применяют рентгено логическое исследование, эзофагоскопию, изучают двигательную функцию.
Контрастное рентгенологическое исследование пищевода с вод ной взвесью сульфата бария (при подозрении на перфорацию с водорастворимым контрастом) проводят/при различных поворотах больного вокруг вертикальной оси, в вертикальном, горизонтальном положении или в положении с приподнятым тазом. Обращают вни мание на характер контуров, эластичность, смещаемость, пери стальтику, сократительную способность стенок пищевода, изучают рельеф слизистой оболочки, осматривают области физиологических сужений. Результаты исследования документируют с помощью рентгенограмм, видеозаписи, рентгенотелевидения. Для уточнения распространенности опухолей пищевода и дифференциальной диаг ностики их от внепищеводных образований применяют пневмомедиастинографию (рентгенологическое исследование органов средосте ния, контрастированных с помощью введенного в клетчатку средо стения газа). Для оценки состояния стенок пищевода применяют париетографию (рентгенологическое исследование при одновремен ном контрастировании пищевода воздухом в условиях пневмоме-диастинума). При необходимости прибегают к томографии.
Фиброэзофагоскопия позволяет осмотреть слизистую оболочку пищевода на всем протяжении, прицельно произвести с помощью специальных щипцов биопсию из подозрительных участков, сделать мазки для цитологического исследования. Удаленные кусочки ткани подвергают гистологическому исследованию. Эзофагоскопию жест ким эзофагоскопом применяют с лечебной целью для извлечения инородных тел и для форсированного бужирования стриктур пище вода.
Важным дополнительным методом диагностики функциональных и некоторых органических заболеваний пищевода . (ахалазия кардии, эзофагоспазм, грыжи пищеводного отверстия диафраг мы и др.) является эзофаготонокимография (графическая запись сокращений и тонуса стенок пищевода и его сфинктеров).
При дифференциальной диагностике органических и функцио нальных сужений пищевода применяют фармакодиагностические пробы с нитроглицерином, ацетилхолином, карбохолином. Эзофаготонокимографическое исследование у больных с функциональ ными нарушениями моторики пищевода при проведении этих проб регистрирует нормализацию сократительной функции пищевода.
Для определения интенсивности желудочно-пищеводного ре-флюкса Применяют рН-метрию с помощью специального зонда или радиокапсулы, которые устанавливают на 5 см выше кардии. В желудок вводят 300 мл 0,1 н. соляной кислоты. При пищеводно-желудочном рефлюксе происходит резкое снижение рН и усиление болевого синдрома.
Дивертикулы Пищевода.
Наиболее частая локализация - шейный отдел пищевода (70%), уровень бифуркации трахеи (20%) и наддиафрагмаль-ный отдел пищевода (10%). Бифуркационные дивертикулы относят к тракционным, остальные - к пульсионным (см. Болезнь дивертикумрная).
Дивертикул шейного отдела пищевода возникает в результате слабости задней стенки глоточно-пищеводного перехода (лаймеровский треугольник) - с одной стороны и дискинезии перстневидно-глоточной мышцы - с другой. Наиболее вероятной причиной считают нарушение координации сократительной активности перстневидно-глоточной мышцы, действующей как верхний сфинктер пищевода. В результате преждевременного сокращения верхнего сфинктера возникает повышение давления, и слизистая оболочка треугольника Кимиана выпячивается, образуя дивертикул.
• Среди дивертикулов шейного отдела пищевода наиболее часто возникает дивертикул Цёнкера. Это расположенное выше области перстневидно-глоточной мышцы мешковидное выпячивание слизистой оболочки пищевода, формирующееся сначала на задней его стенке, а затем переходящее на боковые. Довольно часто мешковидный дивертикул, заполненный пищевыми массами, вызывает извне сдавление и обструкцию пищевода. Дивертикулы больших размеров требуют хирургического лечения,
• Бифуркационные дивертикулы считают тракционными. Они образуются вследствие натяжения спаек околопищеводной клетчатки в средней и дистальной частях пищевода; полагают, что они возникают вторично при воспалительных процессах, например при туберкулёзе (рубцевание лимфатических узлов, гранулём).
• Наддиафрагмальные дивертикулы обычно расположены в нижней трети пищевода над пищеводным отверстием диф-рагмы. Они исходят чаще всего из правой стенки пищевода, но растут влево.
Клиническая картина
• Дивертикул Цёнкера. Основной симптом - дисфагия • Даже маленький дивертикул может обусловить дисфагию спастического характера • При больших размерах дивертикула после приёма пищи возникает ощущение давления и распирания в области шеи, одновременно кпереди от левой грудино-клю-чично-сосцевидной мышцы появляется пальпируемое образование • Постепенно наполняющийся пищей дивертикул может сдавливать пищевод и вызвать его обструкцию • При опорожнении дивертикула возникает регургитация остатков пищи в ротовую полость, сопровождаемая специфическим шумом, - проходимость пищевода восстанавливается • При надавливании на дивертикул также происходит регургитация остатков пищи; кислое желудочное содержимое при этом не выделяется. Регургитация может происходить и по ночам (на подушке остаются следы пищи и слизи), появляется неприятный запах изо рта, кашель, голос приобретает булькающий оттенок.
• Бифуркационный дивертикул. Клиническая картина аналогична дивертикулам шейного отдела и провоцируется пробой Вальсалъвы (напряжение мышц брюшного пресса после максимального вдоха). Застой пищи в дивертикуле приводит к развитию дивертикулита и перидивертикулита, последний может осложниться перфорацией дивертикула в трахею, в результате чего возможно развитие аспирационной пневмонии и абсцесса лёгкого.
• Наддиафрагмальные дивертикулы чаще бессимптомны.
Диагностика • Для диагностики дивертикулов чаще прибегают к контрастному рентгенологическому исследованию • Эндоскопическое исследование следует применять по строгим показаниям (возможна перфорация дивертикула, особенно при локализации его в шейном отделе пищевода).
Дифференциальный диагноз - спазм пищевода диффузный, околопищеводная грыжа и рак пищевода.
Лечение. Оперативное лечение показано при больших дивертикулах, склонных к развитию осложнений.
Прогноз благоприятный.