родимые пятна
Работа добавлена на сайт samzan.net:
Невусы (родимые пятна) представляют собой доброкачественные новообразования, возникновение которых большинство исследователей связывает с миграцией в эмбриональном периоде меланобластов из нейроэктодермальной трубки в базальный слой эпидермиса.
Что же касается биологической сущности невусов, то их следует рассматривать как фенотипически нестабильную, пролиферируюшую популяцию клеток, пока еще не вышедшую из-под контроля факторов, регулирующих рост организма. В частности, известно, что количество невусов кожи зависит от гормонального фона и наибольшее их число обнаруживается в период полового созревания.
Изучение этой патологии кожи представляет интерес в связи с тем, что на месте предсуществовавшего врождённого или приобретённого доброкачественного невуса может развиться злокачественная меланома кожи. . Оптимистично настроенные исследователи считают предсуществующие невусы источником 22% меланом, тогда как другие авторы утверждают, что 99% этих злокачественных опухолей развиваются из невусов. На сегодняшний день установлены корреляции между наличием врожденных пигментных невусов и частотой заболеваемости меланомой кожи. Доказано, что риск возникновения меланомы у людей с множественными маленькими по размеру невусами в 18 раз выше, чем в общей популяции. К факторам риска относятся также большое число пигментных невусов (более 50) и наличие экзофитных невусов (возвышающихся родинок), особенно если их более 10. Кроме того, можно считать установленным, что частота малигнизации невусов находится в прямой зависимости от их размеров по плоскости.
В среднем на теле взрослого человека присутствует 14-15 невусов. Следовательно, при средней заболеваемости меланомой кожи, равной 4-5 случаев на 100 тысяч населения в год, и средней продолжительности жизни в 70 лет в течение своего существования злокачественной трансформации подвергается приблизительно один из 4-5 тысяч пигментных невусов. Это свидетельствует об их исходной доброкачественности и чрезвычайно редкой малигнизации.
Далеко не все невусы потенциально могут переродиться в меланому, поэтому принято их делить на меланомоопасные и меланомонеопасные. К первым относят пигментный пограничный невус, голубой невус, невус Ота и гигантский пигментный невус. К этой же группе следует отнести невоидное заболевание кожи, называемое ограниченным предраковым меланозом Дюбрея.
К меланомонеопасным относят внутридермальный пигментный невус, фиброэпителиальный невус, папилломатозный невус, "монгольское пятно", так называемый Halo-невус (невус Сеттона), шпиц- невус.
Уже много десятилетий среди дерматологов и онкологов считается аксиомой, что различные травмы - механические, химические, радиационные, как острые, так и повторные, могут быть факторами, провоцирующими превращение в меланому некоторых видов невусов, в первую очередь пограничных или других меланомоопасных. В связи с этим строго противопоказано косметическое его лечение при помощи непосредственно травмирующих методов (частичное лечение, электрокоагуляция, криотерапия,
воздействие химическими и другими агентами). Процент больных меланомой, у которых имеются чёткие указания на предшествующие развитию опухоли травмы (после неполного косметического удаления пигментного невуса, случайной травмы - ушиб, порез и т.д.), вариирует от 20 до 78%. По мнению некоторых авторов, у больных меланомой кожи, развившейся после травмы, хуже прогноз. Некоторые авторы подвергают сомнению роль травмы в развитии меланомы из пигментных невусов, считая, что в наблюдавшихся и описанных в литературе случаях злокачественного превращения невусов фактически уже имелась сформировавшаяся опухоль.
Непосредственно связан с проблемой травмы невуса и весьма важный вопрос о биопсии с целью гистологического подтверждения диагноза. Совершенно недопустимо делать соскоб и биопсию (неполное удаление очага поражения) с целью отличия меланомоопасного невуса от меланомы или других поражений кожи.
Меланомоопасные невусы встречаются значительно реже (около 10%), чем меланомонеопасные. По возрасту, локализации очагов поражения и другим клинико-анатомическим данным обе подгруппы не отличаются одна от другой. Большая или меньшая пигментация очага не представляет никакой дифференциально-диагностической ценности. Рассмотрим наиболее часто встречающиеся виды меланомоопасных невусов.
Пограничный пигментный невус. Развивается в области дермо-эпидермального соединения и характеризуется повышенной меланоцитарной активностью. Клинически он чаще имеет вид плоского тёмно-коричневого или чёрного узелка диаметром до 1 см, с гладкой сухой поверхностью. Важным дифференциально-диагностическим признаком пограничного пигментного невуса является полное отсутствие на нём волос. Иногда пограничный невус может выглядеть пятном округлых или неправильных очертаний с ровными волнистыми краями. Излюбленной локализации у пограничного невуса нет. Он может располагаться на коже лица, шеи, туловища. По данным литературы, пигментные невусы на коже ладони, подошв, половых органов почти всегда являются пограничными. Пограничный невус чаще является врождённым, однако может появляться в первые годы жизни или даже после полового созревания. Клинически пигментный пограничный невус приходится отличать от кавернозных гемангиом, для которых характерна более мягкая консистенция узелка, от себорейной ("старческой") кератомы, у которой, как правило, менее ровная, "шершавая", сальная поверхность. Однако большее значение имеет дифференциальная диагностика между пограничным пигментным невусом и ранней меланомой. Большое значение в успешном решении этого вопроса имеет тщательно собранный анамнез. Большинство больных меланомой указывает, что опухоль у них развилась на месте длительно или даже с рождения существовавшего пигментного невуса, не причинявшего никаких неудобств. Невус медленно рос соответственно весу тела. В период полового созревания пациенты могут отмечать ускорение роста невуса, что является следствием гормональной перестройки и повышением уровня обменных процессов, включая пигментный. Ускорение роста невуса после травмы, активной инсоляции, воспалительные изменения, изменение окраски, появление зуда, мокнутия, уплотнения должны настораживать. Механическая травма выступает преобладающим фактором, сопутствующим малигнизации ранее "спокойных" невусов. Особенно опасны невусы, располагающиеся на подошве, ногтевом ложе, перианальной области, которые бывают всегда пограничными и систематически травмируются.
Своевременное удаление невусов этих локализаций - надёжная профилактика меланомы. Чрезмерная инсоляция, тепловое или бальнеологическое лечение сопутствующих хронических заболеваний может играть отрицательную роль в генезе меланомы.
Голубой (синий) невус представляет собой резко отграниченный от окружающей кожи узелок тёмно-синего или голубоватого цвета, округлых очертаний, плотно-эластической консистенции с гладкой безволосой поверхностью. Характеризуется массивными скоплениями меланина в глубоких слоях дермы, что обусловливает его голубой цвет, чем ближе к поверхности располагаются клетки- меланоциты, тем темнее цвет невуса. Размер узелка не более 0,5 см, хотя в литературе описаны единичные наблюдения гигантского голубого невуса, достигающего нескольких сантиметров в диаметре. Располагается голубой невус чаще на лице, конечностях, ягодицах. Возможна локализация в полости рта. Глоубой невус чаще встречается у представителей азиатских народов. Врождённым он никогда не бывает и появляется преимущественно после полового созревания. Развитие меланомы на месте голубого невуса наблюдается редко, но такие случаи описаны, что и побудило его отнести к меланомоопасным.
Невус Ота. Представляет собой своеобразное невоидное заболевание кожи лица в виде большого пигментного невуса в области иннервации I и II ветвей тройничного нерва. Клинически определяется тёмнокоричневая пигментация в различных отделах лица. Одновременно имеется массивный пигментный невус на щеке, верхней челюсти, скуловой области чёрно-синюшного цвета с нерезкими прослойками более светлой кожи, что создаёт впечатление "грязной кожи", может поражать глазное яблоко. Невус Ота чаще бывает врождённым, растёт медленно, встречается почти исключительно у представителей азиатских народов. Злокачественное перерождение невуса Ота происходит редко, однако бесспорные случаи такого исхода описаны, что также побуждает отнести это заболевание кожи к меланомоопасным.
Гигантский пигментный невус - всегда врождённый. Он увеличивается в размерах по мере роста ребёнка, достигая большой (от ладони и больше) и занимает иногда большую часть туловища, шеи и других областей. Обычно на значительном протяжении поверхность невуса бугристая, бородавчатая, с глубокими трещинами на коже. Часто встречаются участки гипертрихоза (волосяной невус). Цвет вариирует от сероватого до чёрного, часто неоднородного на различных участках невуса. Озлокачествление гигантского пигментного невуса по данным различных авторов происходит в 1,8% до 10% случаев.
Лечебная тактика при подозрении на пигментный пограничный и голубой невусы, особенно если они расположены на доступных инсоляции и часто травмируемых участках кожи, сводится к категорическому отказу любых травмирующих методов лечения, как-то: электрокоагуляция, криотерпия, применение различных прижигающих растворов, неполное хирургическое иссечение и т.д. Следует производит экономное хирургическое иссечение очага с окружающей кожей на расстоянии 0,5 см во все стороны от границ невуса с подкожной жировой клетчаткой, что вполне достаточно для профилактики меланомы. На лице, шее, ухе, пальцах из-за анатомических особенностей допустимо более экономное иссечение меланомоопасных невусов с отступлением от его границ на 0,2-0,3 см. Хирургическое иссечение невуса Ота невозможно. Больные данной патологией должны находиться на диспансерном наблюдении у онколога. При гигантских невусах, доставляющих больным большие косметические неудобства, применяют поэтапное иссечение с последующей кожной пластикой.
При описании меланомоопасных поражений кожи нельзя не остановиться на предраковом меланозе Дюбрея, впервые описанном в конце прошлого века выдающимся английским врачом Hutchinson. Меланоз Дюбрея является невоидным заболеванием кожи и представляет собой предмеланомное поражение кожи. Клинически проявляется появлением одиночного, медленно растущего пигментного пятна с неправильными полициклическими очертаниями, без уплотнения в основании, как правило, светло-коричневого цвета. При длительном существовании пятно приобретает тёмно-коричневый, затем чёрный цвет. В пределах сформировавшегося очага встречаются участки различного оттенка (коричневый, серый, синюшный). Могут обнаруживаться депигментированные (просветлённые) участки, что свидетельствует об очагах самопроизвольной регрессии. Наиболее частая локализация меланоза Дюбрея - открытые участки кожного покрова, особенно лицо (щёки, надлобные складки, лоб, нос). Чаще размер очагов 2-3 см в диаметре. Меланоз Дюбрея поражает преимущественно пожилых людей, чаще женщин.
Интерес к этому заболеванию кожи обусловлен довольно частым переходом его в злокачественную меланому. Клинически это проявляется тем, что какая-либо из зон очага поражения приобретает узловой характер, поверхность становится папилломатозной, усиливается шелушение и может наступить эрозирование. Вокруг пятна появляется эритема. Причины малигнизации, как и для других меланоопасных невусов, не установлены. В литературе имеются указания на роль механической травмы (ушиб, порез), а также инсоляции.
Лечебная тактика при меланозе Дюбрея отличается от таковой при меланомоопасных невусах. Недопустимо оставлять больных без активного лечения. Небольшие очаги меланоза на лице и шее необходимо иссекать. Учитывая преимущественное расположение меланоза Дюбрея на лице, при больших размерах очага хирург часто сталкивается с серьёзными техническими трудностями, иногда требуются пластические операции. При невозможности хирургического вмешательства применяют лучевое лечение, часто с хорошим эффектом.
Злокачественная меланома кожи
Как известно, меланома кожи является одной из агрессивных форм злокачественных опухолей, обладающей высокой потенцией местного роста, регионарного метастазирования, способностью к диссеминации по коже, множественному метастазированию, развивается из меланоцитов или невусных клеток. В настоящее время принято деление меланом кожи на три основных типа, предложенных еще Кларком в 1969 году: поверхностно-распространяющуюся, узловую, злокачественную лентиго- меланому.
В развитии меланом различают две фазы: горизонтальную, характеризующуюся распространением ее в пределах эпителиального пласта, и последующую вертикальную, характеризующуюся проникновением в поверхностные слои эпидермиса с инвазией через базальную мембрану в дерму и подкожную жировую клетчатку. Горизонтальная фаза развития поверхностно- распространяющейся меланомы длится до 7 лет, а лентиго- меланомы- от 10 до 20 лет. Вертикальная фаза развития характеризуется быстрым ростом меланомы и склонностью к метастазированию. Ранее существовало мнение о том , что узловой меланоме присуща только вертикальная фаза развития. В настоящее время установлено, что узловая меланома в своем развитии проходит и горизонтальную стадию.
Поверхностно- распространяющаяся меланома встречается в 60% наблюдений, первоначально выглядит как пигментное пятно не более 0,5 см. в диаметре не возвышающееся над поверхностью кожи черного или коричневого цвета. В вертикальной фазе роста происходит бурный рост образования с формированием экзофитного компонента. Узловая меланома встречается примерно в 20% наблюдений, имеет форму узла, гриба или полипа черного или сине- красного цвета. Злокачественная лентиго- меланома развивается на фоне меланоза Дюбрея, составляет около 20% всех меланом кожи. Горизонтальная фаза развития образования длительная, переход лентиго в лентиго- меланому происходит постепенно. При злокачественной трансформации лентиго приобретает неправильную форму с фестончатыми контурами и неравномерным характером распределения пигмента.
Метастазирование меланом происходит лимфогенным путем в кожу, лимфатические узлы и гематогенным путем в печень, легкие, головной мозг, кости, почки, надночечники. Тенденции метастазирования меланом зависят от биологических особенностей опухоли. Встречаются формы, которые метастазируют в течение длительного времени только лимфогенно в регионарные лимфатические узлы. Существуют меланомы с высоким потенциалом злокачественности со склонностью к раннему гематогенному метастазированию. Особенно можно выделить такие формы кожных метастазов, как сателлитная, узловая, рожеподобная, тромбофлебитоподобная. Сателлиты- это мелкие множественные высыпания около первичного очага или на некотором расстоянии от него в виде пятен, сохранивших окраску первичной опухоли. Узловая форма кожных метастазов проявляется множественными подкожными узлами различных размеров, которые могут располагаться на любом расстоянии от первичной опухоли. Рожеподобная форма кожных метастазов выглядит как участок отечной синевато- красной кожи, окружающей опухоль. Тромбофлебитоподобная форма кожных метастазов проявляется радиально распространяющимися болезненными уплотнениями, расширенными поверхностными венами и гиперемией кожи
вокруг меланомы.
Классификация и стадии меланомы
Прогноз при меланоме зависит от многих факторов(пол, возраст, локализация первичного очага), однако наибольшее значение придается уровню инвазии по Кларку и, особенно, толщине опухоли по Бреслоу.
W.H.Clark выделяет пять уровней инвазии:
1- меланома in situ меланомные клетки не распространяются за базальную мембрану.
2- инвазия сосочкового слоя дермы.
3-заполнение сосчкового слоя дермы до ретикулярного слоя.
4-проникновение в коллагеновые волокна ретикулярного слоя.
5-инвазия подкожной жировой клетчатки
Прогноз значительно хуже при уровне инвазии 4 и выше.A.Breslow предложил измерять толщину опухоли до сотых долей миллиметра, при этом 3 уровень по Кларку оказался разнородным по прогнозу: при толщине менее 0,76 мм. он оказался идентичным 1 и 2 уровню, при 0,76 мм. и более – ближе к 4.Прогноз резко ухудшается при толщине опухоли более 1,5 мм.
В настоящее время с целью унификации стадирования меланомы используется Международная классификация по системе TNM(1997):
Клиническая классификация TNM
Т- определять до лечения не рекомендуется
N-регионарные лимфатические узлы
*Nх- недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов
*Nо- нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов
*N1- метастазы до 3 см. в наибольшем измерении в любом из регионарных лимфатических узлов
*N2- метастазы более 3 см. в наибольшем измерении в любом из регионарных лимфатических узлов и /или транзитные метастазы
N2а- метастазы более 3 см. в наибольшем измерении в любом из регионарных лимфатических узлов
N2в- транзитные метастазы
N2c- оба вида метастазов
К транзитным метастазам относятся метастазы, вовлекающие кожу и подкожную клетчатку на расстоянии более 2 см. от опухоли и не относящиеся к регионарным лимфатическим узлам.
М- отдаленные метастазы
*Мх- недостаточно данных для определения отдаленных метастазов
*Мо-нет признаков отдаленных метастазов
*М1- имеются отдаленные метастазы
М1а- метастазы в коже или подкожной клетчатке, или в лимфатических узлах за пределами регионарной зоны
М1в-висцеральные метастазы
Патологическая классификация p TNM
РТ- первичная опухоль
рТх- недостаточно данных для оценки первичной опухоли
рТо- первичная опухоль не определяется
рТis- меланома in situ(1 уровень инвазии по Кларку)(атипичная меланоцитарная гиперплазия, неинвазивная злокачественная опухоль)
рТ1- опухоль толщиной до 0,75 мм., распространяющаяся до папиллярного слоя(2 уровень инвазии по Кларку)
рТ2- опухоль, имеющая толщину 1,5 мм и/или инфильтрирующая верхнюю половину ретикулярного слоя дермы на уровне потовых желез(3 уровень инвазии по Кларку)
рТ3- опухоль, имеющая толщину до 4 мм и/или инфильтрирующая ретикулярный слой дермы(4 уровень инвазии по Кларку)
рТ3а- опухоль, имеющая толщину до 3 мм
рТ4- опухоль, имеющая толщину более 4 мм и/или инфильтрирующая подкожную клетчатку(5 уровень инвазии по Кларку), и/или имеющая сателлиты в пределах 2 см. от первичной опухоли
рТ4а- опухоль, имеющая толщину более 4 мм и/или инфильтрирующая подкожную клетчатку
рТ4в- сателлиты в пределах 2 см. от первичной опухоли
группировка по стадиям
стадия 1 р Т 1 N0 M0
р Т 2 N0 M0
стадия 2 р Т 3 N0 M0
р Т 4 N0 M0
стадия 3 р Т 4 N0 M0
любая р Т N1,N2 M0
стадия 4 любая р Т любая N M1
клиническая картина
Клиническая картина меланом чрезвычайно разнообразна. Опухоли могут иметь различную форму, размеры, окраску, консистенцию, расположение. Их размеры могут быть от нескольких миллиметров до 1-3 сантиметров в наибольшем измерении. Меланома может иметь круглую, овальную, треугольную, полигональную и любую другую форму. Поверхность меланомы может быть неизмененной или мокнущей, изъязвленной, легко кровоточащей, может быть покрыта корочками. Кожный рисунок на поверхности меланомы исчезает. Консистенция новообразования, как правило, плотная, реже бывает эластичной. В вертикальной фазе развития опухоль, как правило, возвышается над поверхностью кожи. Форма новообразования при этом может быть бугристой, узловой, полусферической, грибовидной. Пигментация бывает равномерной. Но чаще наблюдается неравномерный характер распределения пигмента. В пределах одной и той же опухоли встречается несколько цветовых сочетаний. Меланома может иметь различную окраску- коричневую, черную, синюю, серую, розовую, фиолетовую, но может быть и лишенной пигмента. Весьма достоверные признаки меланомы- появление новых дочерних узелков или пигментных включений в окружности опухоли(кожных метастазов).
Методы специального обследования
Диагностика меланомы кожи представляет определенные трудности. В начале заболевания отсутствует яркая клиническая картина, и злокачественную меланому кожи трудно отличить от множества доброкачественных образований кожи.
При диагностике используются данные осмотра, пальпации, радиоизотопного, термометрического и морфологического методов исследования.
При осмотре желательно пользоваться лупой. Осмотру подлежит как сама опухоль, так и вся поверхность кожи для выявления первично множественной меланомы кожи. Визуально оценивают форму, размер, цвет опухоли и целостность эпидермиса над ней.
Пальпации подлежит первичная опухоль, окружающие ее мягкие ткани и все доступные пальпации лимфатические узлы. Это необходимо для определения консистенции опухоли и степени ее смещаемости относительно подлежащих тканей и для выявления транзиторных, регионарных и отдаленных метастазов меланомы. Метастазы меланомы в кожу имеют ровные края, округлую форму и плотноэластическую консистенцию. Лимфатические узлы, пораженные метастазами меланомы. Увеличиваются в размерах и приобретают плотную консистенцию.
Радиоизотопное исследование является неинвазивным методом исследования, его проводят двузамещенным фосфатом натрия, меченным радиоактивным фосфором. Препарат дают перорально натощак и затем методом контактной радиометрии определяют и сравнивают накопление изотопа в опухоли и симметричном участке здоровой кожи.
Термометрический метод отражает интенсивность метаболизма в опухолевых и нормальных тканях и рассчитан на выявление патологических процессов, сопровождающихся изменением температуры кожи. Поверхностно-распространяющаяся и узловая меланомы гипертермичны, причем разница температур в опухоли и в нормальной коже может достигать 4 градусов С.Для определения количественного температурного градиента вычисляют разницу температур поверхности опухоли и симметричного здорового участка кожи. Значения более 1 градуса С свидетельствуют о злокачественной природе новообразования, а менее 1 градуса- как результат, характерный для злокачественного новообразования. При меланоме термометрический и гистологический диагнозы совпадают в 95% случаев, а при доброкачественных новообразованиях- в 70% случаев.
Морфологический метод исследования является решающим в диагностике меланомы кожи. Взятие мазков- отпечатков осуществляется путем прикладывания сухого обезжиренного предметного стекла к мокнущей или изъязвленной поверхности меланомы. Отпечатки делаются с различных участков опухоли. Если новообразование покрыто корками, то за 1-2 дня к нему прикладывают салфетку, смоченную нейтральным жиром, после чего корки легко удаляются без травматизации опухоли. Эксцизионная биопсия при меланоме строго противопоказана из-за опасности гематогенной диссеминации процесса.
Лечение злокачественной меланомы кожи.
В большинстве случаев на ранней стадии естественного развития меланома излечима с помощью хирургического подхода, но рои наступлении метастазирования она практически всегда фатальна. Эффективность системной терапии остается достаточно низкой, с невысокой частотой ответа при использовании монорежимов. В настоящее время диссеминированная меланома является инкурабельным заболеванием. Медиана выживаемости пациентов с 4 стадией заболевания составляет 6-7,5 месяцев, 5- летняя выживаемость- приблизительно 6%.
Лечение меланомы кожи осуществляется с помощью хирургического, лучевого, лекарственного, комбинированного и комплексного методов.
Хирургическое лечение проводится на первичном очаге опухоли и на зонах регионарного метастазирования. Особенностями хмрургического вмешательства на первичном очаге являются общее обезболивание, широкое иссечение опухоли с окружающей кожей, подкожной клетчаткой, мышечной фасцией или апоневрозом. Разрез кожи должен отступать от краев опухоли на 3-6 см., если опухоль располагается на пальцах, то приходится прибегать к их ампутации.Для закрытия дефекта тканей используют различные методы пластических операций.
Если клинически имеется поражение метастазами регионарных лимфатических узлов, то их удаляют одномоментно с первичным очагом. Если регионарные метастазы появляются после удаления первичного очага, то лимфаденэктомия проводится отсроченно как самостоятельное вмешательство. Если регионарные лимфатические узлы клинически не поражены метастазами, то допускается их профилактическое удаление как одномоментно с первичным очагом, так и через 2-3 недели после операции на первичном очаге и гистологического исследования удаленной опухоли. Типичные хирургические вмешательства на лимфатическом аппарате(лимфаденэктомии)- это подмышечно- подключичная, пахово- бедренная, расширенная бедренно- пахово- подвздошная, парааортально- подвздошная, а так же операция Крайля, фасциально- футлярное иссечение шейной клетчатки.
Лучевую терапию при меланоме применяют как этап комбинированного лечения, чаще в предоперационном периоде.В качестве источника излучения используют близкофокусную рентгенотерапию. Облучение первичной опухоли проводится в суммарной очаговой дозе 100-120 Грей. На зоны регионарного метастазирования применяют дистанционную гамма- терапию в суммарной очаговой дозе 30-40 Грей.
Полихимиотерапию, гормонотерапию и иммунотерапию чаще применяют при наличии местных и отдаленных метастазов. Приоритетное значение в химиотерапии имеют дакарбазин и препараты платины. Из числа гормональных препаратов назначают тамоксифен, преднизалон, дексаметазон, из иммунопрепаратов- альфа- интерферон(интрон А), интерлейкин.
Список использованной литературы
1.Ганцев Ш.Х. «Онкология» Москва Медицинское информационное агентство 2006г.
2.Переводчикова Н.И. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний Москва Практическая медицина 2005г.
3.Учебно- методическое пособие по общей онкологии ЯГМА Ярославль 2000г.
4.Материалы 5 Российской онкологической конференции по адъювантной терапии меланомы(А.С.Барчук) 27-29 ноября 2001г. Москва
5. Терапия метастатической меланомы, обзор семинара по онкологии 2002г № 5 США
6.Лекция проф. Подвязникова С.О. «Меланома и рак кожи» кафедра онкологии Российской академии последипломного образования, 2007
ГОУ ВПО Ярославская Государственная Медицинская Академия
Министерства здравоохранения и социального развития Р.Ф.
Кафедра онкологии
Заведующий кафедрой
Проф. А.Г.Агамов
РЕФЕРАТ НА ТЕМУ
«МЕЛАНОМА И МЕЛАНОМООПАСНЫЕ НЕВУСЫ»
Выполнила
клинический ординатор
Элефтериади Т.А.
ЯРОСЛАВЛЬ 2007
2. Измайловский А
3. 4 Контрольный пример 2.html
4. Экономика организации ФИО группа Красноуфимс
5. Эволюция понимания феномена политики
6. Базисные понятия медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях
7. на тему Конкуренция в рыночной экономике
8. Тарас Федорович Трясило
9. 1996 N 3 от 31.10.1998 N 1272 от 21
10. У ПЕЛЕВИНА ДФьюче Москва Калифорния Колорадо Москва рубеж тысячелетий
11. король семь долгих лет сражается с маврами в прекрасной Испании
12. аналітичні аспекти мистецтвознавства Інструментальні методи дослідження в митній справі Ідентифіка
13. ЦИВІЛЬНЕ ПРАВО УКРАЇНИ Ч
14. Управление психологической войной в системе государственной информационной политики
15. Особенности формирования аудиторской выборки малыми аудиторскими организациями
16. 1Резьба по дереву из глубины веков до наших дней
17. вариант Часть 1 Тестирование Кодирование информации Решите задачу В некоторой стра
18. до трения б ~ после трения время испытаний 1500с в ~ после трения время испытаний 5000 с
19. на тему Создание ярлыка для чего в левой области окна справки Windows выбрать вкладку Указатель затем задать.html
20. Brodcst is over wrnings pERHPS SOME PIGS