Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
2
АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
ІНСТИТУТ ПРОБЛЕМ ЕНДОКРИННОЇ ПАТОЛОГІЇ
ім. В.Я. ДАНИЛЕВСЬКОГО
ХАЗІЄВ ВАДИМ ВІТАЛІЙОВИЧ
УДК 612.44-592:615.441-02: 616.441-089.87:617-089.843
ЛОКАЛЬНИЙ ДОЗОВАНИЙ КРІОВПЛИВ
В ЛІКУВАННІ ДИФУЗНОГО ТОКСИЧНОГО ЗОБУ
14.01.14 –ендокринологія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Харків –
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Інституті проблем ендокринної патології ім. В.Я. Данилевського АМН України
Науковий керівник: доктор медичних наук,
КАРАЧЕНЦЕВ Юрій Іванович,
Інститут проблем ендокринної патології
ім. В.Я. Данилевського АМН України, директор
Офіційні опоненти: доктор медичних наук,
ПАНЬКІВ Володимир Іванович,
Буковинська державна медична академія МОЗ України,
кафедра клінічної імунології, алергології та ендокринології,
професор кафедри
доктор медичних наук, професор,
БОБИРЬОВА Людмила Єгорівна,
Українська медична стоматологічна академія МОЗ України,
кафедра ендокринології з лікувальною фізкультурою та
спортивною медициною, завідувач
Провідна установа: Львівський державний медичний університет
ім. Данила Галицького МОЗ України, кафедра ендокринології, м. Львів
Захист відбудеться "12" грудня 2003 г. о 13годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.564.01 при Інституті проблем ендокринної патології ім. В.Я. Данилевського АМН України за адресою: 61002, м. Харків, вул. Артема, 10.
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту проблем ендокринної патології ім. В.Я. Данилевського АМН України (61002, м. Харків, вул. Артема, 10).
Автореферат розісланий "8" листопада 2003 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради Тихонова Т.М.
Актуальність теми. У теперішній час ДТЗ (дифузний токсичний зоб) є одним із найбільш важких ендокринних захворювань, яке характеризується хронічним прогресуючим перебігом, різноманітними ускладненнями та труднощами в лікуванні й реабілітації (Тронько М.Д., Комісаренко І.В., 1990; Балаболкін М.І., 1998; Браверман Л.І., 2000; Дєдов І.І., 2000; Боднар П.М., 2001).
На 2002 рік в Україні зареєстровано 40256 хворих на тиреотоксикоз, що складає 83,4 на 100 тис. населення. Необхідно звернути увагу на той факт, що на протязі одного 2002 року вперше було виявлено ДТЗ у 5368 хворих (Тронько М.Д., 2002). На Українському конгресі радіологів у 1995 році вказано, що причиною зростання частоти аутоімунних захворювань ЩЗ (щитоподібна залоза) є екологічні чинники, насамперед - наслідки аварії на Чорнобильській атомній електростанції (Деревянко Л.П., Порохник Л.А., 1995; Пилипенко Н.І., Афанас'єва Н.І., 1995; Сибаченко Т.П., Авраменко А.І., 1995). Поширеність ДТЗ вимагає вирішення низки медичних проблем, які пов’язані із забезпеченням високоефективного лікування даної патології. Лікування ДТЗ може здійснюватися трьома шляхами: тиреостатичною терапією, лікуванням радіоактивним йодом та хірургічним способом. Вибір методу вирішується індивідуально, в залежності від тривалості захворювання, його тяжкості, розмірів ЩЗ, віку хворого, наявності ускладнень, стану імунної системи, супровідних захворювань (Дєдов І.І., 1994; Павловський М.П., Сироїд О.М., 1999; Латкіна Н. В., 2000).
Лікувальна дія антитиреоїдних препаратів не завжди є постійною, залежить від багатьох факторів і у ряді випадків не має стійкого ефекту. Частота рецидивів ДТЗ при застосуванні тиреостатичної терапії сягає (16 - 51) % (Черенько М.П., 1991; Wilson R., McKillop J., 1995; Арістархов В.Г., Кирилов Ю.Б., 1996; Rittmaster R., Zwicker H., 1996). Радіойодтерапія з використанням J вважається радикальним методом лікування ДТЗ. Але труднощі під час визначення оптимальної лікувальної дози J, ризик розвитку первинного гіпотиреозу (до 80 % випадків) та протипоказання до застосування знижують його цінність (Калінін А.П., Лук’янчиков В.С., 2000; Балаболкін М.І., 1998; Bogazzi F., Bartalena L., 1999; Koornstra J.J., Kerstens M.N., 1999).
Хірургічний метод лікування ДТЗ застосовується при відсутності ефекту від медикаментозної терапії, ускладненнях захворювання, великих розмірах зоба, лікуванні жінок у стані вагітності й лактації (Черенько М.П., 1991; Арістархов В.Г., Кирилов Ю.Б., 1998; Брейдо І.С., 1998; Балаболкін М.І., 2000; Ветшев П.С., 2000). Збереження після операції аутоімунної агресії проти тиреоїдної тканини може стати причиною післяопераційного гіпотиреозу (0,75-40 % випадків) або рецидиву ДТЗ (0,3-28 % випадків), що погіршує прогноз і знижує ефективність операції (Sugino К., Mimura Т., 1993, 1995; Кандрор В.І., 1999; Ветшев П.С., 2000). Крім того, хірургічне втручання потенційно може привести до розвитку післяопераційного гіпопаратиреозу (від 0,1 до 4,5 % випадків), ушкодження гілок поворотних нервів із наступним парезом голосових зв’язок і порушеннями акту ковтання (від 0,3 до 4,4 випадків) (Котова Г.А.,1993; Брейдо І.С., 1998; Балаболкін М.І., 2000).
Аутоімунні механізми патогенезу ДТЗ вимагають застосування засобів, які коригують функцію імунної системи. Використання у комплексній терапії ДТЗ таких імуномодуляторів, як тималін, Т-активін, тимоген, кортикостероїди, левамізол, зменшують напруженість антитиреоїдного імунітету. Але їх дія короткочасна і не має вирішального впливу на патогенетичні ланки захворювання (Калінін А.П., Рафібеков Д.С., 1995; Старкова Н.Т., 1996; Браверман Л.І., 2000).
Імуномоделююча та імунокоригуюча дії вважаються одними з найважливіших ефектів впливу на організм людини низьких температур (Ablin R.Y., 1980; Грищенко В.І., 1987; Цуцаєва А.А., 1988). За останні роки кріовплив широко використовується у різних галузях медицини. Високий авторитет методу базується на його безпечності, простоті виконання, терапевтичній ефективності (Пушкарь М.С., Білоус А.М., 1975; Коцько М.І., 1983; Боженков Ю.Г., 1988; Montes L.F., 1995).
В ендокринології кріогенні методи застосовуються обмежено, в основному для лікування пухлин гіпофіза та пригнічення функції наднирникових залоз (Кандель З.І., 1974). Але аналіз літературних джерел останніх років указує на перспективність розвитку кріогенного напрямку в ендокринології. Були отримані дані, що свідчать про можливість безпечного проведення керованої кріодеструкції ЩЗ у заданому обсязі (Pomorski L., 1999, 2000).
В Інституті проблем ендокринної патології ім. В.Я. Данилевського АМН України експериментально і клінічно було розроблено метод ІМДК (інтраорганний мультифокальний дозований кріовплив), який здійснюється на ЩЗ хворих на хронічний АІТ (аутоімунний тиреоїдит) під час хірургічного втручання. При застосуванні ІМДК спостерігалася не тільки довготривала нормалізація структури і функціональної активності ЩЗ, а й виразна загальна імунологічна ремісія, що свідчить про імунокоригуючий вплив дозованої кріодеструкції як на процеси репаративної регенерації у ЩЗ, так і на організм хворого взагалі (Караченцев Ю.І., 1995-2000). Природно, що вказані ефекти дуже бажані при лікуванні такої імунозалежної хвороби, як ДТЗ, а особливо при необхідності застосування хірургічного методу лікування.
Таким чином, обмеження, побічні ефекти та ускладнення існуючих методів лікування ДТЗ визначають актуальність даного дослідження. Відсутність прямих вітчизняних та закордонних аналогів кріогенного методу лікування ДТЗ указує на його пріоритетність та наукову новизну.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана згідно з планом науково-дослідної роботи Інституту проблем ендокринної патології ім. В.Я.Данилевського АМН України і складається із фрагментів робіт, які дисертант самостійно виконував у рамках НДР: “Розробка нового комбінованого методу хірургічного лікування дифузного токсичного зоба із застосуванням кріогенних технологій” (шифр НДР ЦФ.06.00).
Мета дослідження. Підвищення ефективності лікування хворих на ДТЗ за допомогою розробленого комбінованого методу локального інтраопераційного кріовпливу.
Завдання дослідження. Досягнення мети проводилося шляхом вирішення таких задач:
Об’єкт дослідження: хворі на дифузний токсичний зоб.
Предмет дослідження: морфофункціональний стан щитоподібної залози хворих на дифузний токсичний зоб.
Методи дослідження. Морфофункціональний стан щитоподібної залози хворих на дифузний токсичний зоб визначали за допомогою гістологічних досліджень (світлова та електронна мікроскопія); термодинамічні процеси у тиреоїдній тканині при проведенні низькотемпературного впливу вивчалися за допомогою термографічних досліджень; клінічний стан хворих оцінювали методами загальноклінічного та ультразвукового дослідження, вміст у сироватці крові трийодтироніну, тироксину та тиреотропного гормону визначали радіоімунологічним методом; концентрацію антитіл до тиреоглобуліну та мікросомального антигену визначали імуноферментним способом. Оцінку кількості Т- і В-лімфоцитів проводили методом Е- та ЕАС-розеткоутворення; вірогідність отриманих результатів оцінювалася за допомогою параметричних та непараметричних методів статистики.
Наукова новизна одержаних результатів. Уперше були виявлені особливості патоморфологічних змін (in vitro) в ЩЗ хворих на ДТЗ після локального кріовпливу. Відпрацьовано оптимальні режими та встановлено закономірності лікувальної дії локального кріовпливу на ЩЗ, доведено його безпечність. Науково обґрунтовано клінічну доцільність застосування локального інтраопераційного кріовпливу при хірургічному лікуванні хворих на ДТЗ. Доведено, що застосування ІДК нормалізує функціональну активність ЩЗ, зупиняє аутоімунну агресію та стимулює процеси репаративної регенерації у тиреоїдній паренхімі.
На підставі отриманих в експерименті результатів розроблено робочу гіпотезу та науково обґрунтовано патогенетичність застосування низькотемпературного локального впливу при хірургічному лікуванні хворих на ДТЗ. Установлено закономірності імунокоригуючої дії ІДК на патогенетичні ланки ДТЗ, клінічно доведено його ефективність та довготривалість.
Практичне значення одержаних результатів. На підставі експериментальних досліджень створено підґрунтя для розробки нових методів профілактики віддалених післяопераційних ускладнень хірургічного лікування хворих на ДТЗ за допомогою методу ІДК, визначено підходи до його використання, доведено безпеку та простоту виконання.
Розроблено клінічні показання, способи та режими використання методу. Ступінь позитивної дії методу оцінено за допомогою динамічного довготривалого спостереження хворих у післяопераційному періоді.
Використання ІДК дозволило значно підвищити ефективність лікування ДТЗ: майже повністю виключити можливість розвитку рецидиву тиреотоксикозу та значно знизити частоту післяопераційного гіпотиреозу на протязі усього терміну дослідження, довготривало нормалізувати систему імунного нагляду, що сприяло гальмуванню маніфестації аутоімунної агресії в ЩЗ хворих після операції.
Клінічно та за допомогою УЗД (ультразвукове дослідження) кукс залози доведено позитивні тенденції репаративно-відновлювальної дії ІДК.
Дотепер розроблений метод ІДК упроваджено у клінічну практику клініки Інституту проблем ендокринної патології ім. В.Я. Данилевського, м. Харків, обласного ендокринологічного диспансеру м. Львова, кафедри факультетської хірургії та кафедри ендокринології Львівського державного медичного університету ім. Данила Галицького, Тернопільської міської лікарні швидкої допомоги. Теоретичні результати і практичні рекомендації, що витікають із даної роботи, включено до лекційного курсу кафедри ендокринології та дитячої ендокринології Харківської медичної академії післядипломної освіти.
Особистий внесок здобувача. Здобувач, який працює у відділі клінічної ендокринології ІПЕП ім. В. Я. Данилевського АМН України, самостійно виконав експериментальні дослідження, у ході яких відпрацював оптимальні режими та обґрунтував особливості механізмів дії низькотемпературного впливу на тканину ЩЗ хворих на ДТЗ. Автор самостійно виконував лікування хворих, проводив клінічні спостереження, готував матеріал біологічних рідин для радіоімунологічних досліджень та визначення імунного статусу пацієнтів; особисто проаналізував отримані результати, статистично їх обробив. Дисертант самостійно опрацював режими дозованого кріовпливу. У наукових працях, опублікованих у співавторстві, використано фактичний матеріал досліджень автора.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації представлено й обговорено на науково-практичній конференції, присвяченій 80-річчю Українського НДІ фармакотерапії ендокринних захворювань (Харків, 1999 р.), VIII російському симпозіумі з хірургічної ендокринології (Росія, Казань, 1999 р.), VI з’їзді ендокринологів України (Київ, 2001 р.), ХХ з’їзді хірургів України (Тернопіль, 2002 р.), науково-практичній конференції, присвяченій 150-річчю з дня народження академіка В.Я. Данилевського (Харків, 2002 р.), засіданнях Харківського наукового медичного товариства (2003 р.), науково-практичній конференції “Сучасні напрямки розвитку ендокринології” (Харків, 2003 р.).
Публікації. За темою дисертації автор має 9 наукових публікацій, із яких 2 статті (1 самостійна і 1 стаття у співавторстві) у фахових журналах, що увійшли до переліку, який затверджено ВАК України, 2 патенти України на винахід.
Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 127 сторінках машинописного тексту. Складається із вступу, огляду літератури, розділу, що характеризує матеріали та методи досліджень, трьох розділів власних досліджень, обговорення отриманих результатів, висновків та списку 232 використаних джерел літератури вітчизняних та закордонних авторів. Дисертація ілюстрована 6 таблицями, 14 рисунками.
Матеріали і методи досліджень. Під час виконання роботи було сформовано дві групи досліджуваних: порівняльна група хворих на ДТЗ, оперованих без застосування ІДК 20 осіб (чоловіків два (10 %), жінок 18 (90 %), та дослідна група хворих на ДТЗ, оперованих у 2000-2002 роках із застосуванням ІДК 40 осіб (чоловіків сім (17,5 %), жінок 33 (82,5 %). Для аналізу лабораторних показників, що вивчалися, групу контролю склали 34 здорових особи (чоловіків п'ять (14,7 %), жінок 29 (85,3 %), аналогічних за віковими характеристиками. В обох групах дослідження більша частина хворих належала до найбільш працездатного віку (20-40 років) і становила у групі порівняння 16 хворих (80 %), у дослідній групі –хворий (77,5 %). У всіх хворих були виражені суб'єктивні й об'єктивні симптоми ДТЗ. У всіх хворих пальпаторно і за результатами сонографії ЩЗ був установлений дифузний характер збільшення залози. У 12 хворих (60 %) порівняльної групи ЩЗ була збільшена до розмірів зоба III ступеня, у шістьох (30 %) - III-IV ступеня, у двох хворих (10 %) - IV ступеня за класифікацією О.В. Ніколаєва. У групі із застосуванням низькотемпературного впливу спостерігалася подібна ситуація у 26 чоловік (65 %) - III ступінь збільшення ЩЗ, у 11 пацієнтів (27,7 %) - III-IV ступінь збільшення й у 3 (7,5 %) - IV ступінь. В обох групах дослідження переважали хворі на ДТЗ середньої тяжкості захворювання (75-85 %) із тривалістю захворювання від 23,8 до 24,1 місяців. Важливо відмітити той факт, що середня тривалість антитиреоїдної консервативної терапії становила (12,5-14,4) місяців. У 15,0 % хворих було діагностовано помірно виражена лейкопенія, у 10,0 % - залізодефіцитна анемія I-II ступеня, у 3,0 % - алергічні реакції у вигляді кожного сипа, а 6,7 % хворих зовсім не приймали тиреостатики (мерказоліл) через наявність виразної лейкопенії і токсичного гепатиту. 11 хворих (18,3 %) - п’ять хворих із порівняльної та шість хворих із дослідної групи - мали важкий ступінь ДТЗ із мерехтливою аритмією тахісистолічної форми, тиреотоксичною міокардіодістрофією, недостатністю кровообігу II-III ступеня, дефіцитом ваги до 30 %. 31 хворий (51,7 %) мав тиреотоксичну офтальмопатію I-II ступеня, із них п'ять пацієнтів (8,3 %) мали однобічну офтальмопатію.
До надходження в клініку 56 хворих (93,3 %) приймали мерказоліл у лікувальній дозі 15-25 мг на добу. У хворих, які лікувалися тиреостатиками більше двох років (10 хворих –,7 %), терапія проводилася переривчастими курсами: при досягненні ремісії вона припинялася й відновлювалася знову при погіршенні стану.
Показання для оперативного втручання були: прогресуючий характер захворювання, рецидиви після тривалої консервативної терапії, відсутність стійкого ефекту або розвиток ускладнень під час її проведення, великі розміри зоба, ознаки компресії органів шиї. Усі хворі пройшли стандартну медикаментозну передопераційну підготовку тиреостатиками (при відсутності протипоказань до їх застосування), β-адреноблокаторами, глюкокортикоїдами, розчином Люголя по схемі Плюмера. Проведено симптоматичну терапію з метою профілактики важких тиреотоксичних реакцій та післяопераційного тиреотоксичного кризу.
Усім хворим було виконано субфасціальну резекцію ЩЗ по
О.В. Ніколаєву в об'ємі субтотальної. Загальна маса тиреоїдного залишку становила від 4 до 10 г паренхіми в залежності від ступеня лімфоцитарної інфільтрації тиреотоксичної тканини, який визначався інтраопераційно (Караченцев Ю.І., 1998). Анестезіологічне забезпечення операції: внутрішньовенне багатокомпонентне знеболювання при спонтанному диханні у сполученні з місцевою анестезією шкіри, підшкірної клітковини і рефлексогенних зон шиї. Як виключення, при великих розмірах зоба із стисканням і дислокацією органів шиї, порушеннями функції зовнішнього дихання, проводилося загальне знеболювання з тотальною міоплегією, штучною вентиляцією легенів.
Метод ІДК проводився за режимами, опрацьованими експериментально й клінічно: при залишках тиреоїдної паренхіми 2-5 г із кожної сторони трахеї, враховуючи глибину кріонекрозу при діаметрі кріоаплікатора (0,2-0,5) см і температурі аплікатора мінус (140-180) С, експозиція кріодеструкції становила 1 хвилину.
У процесі роботи застосовувалися клінічні, морфологічні, гістохімічні, імунофлюоресцентні, термографічні, радіоімунологічні, імунологічні методи дослідження. Використовувались: оптичний мікроскоп "Біолам Р-15" (Росія), електронний мікроскоп ЭМВ-100 БР, самописець ЛКС-4, система для радіоімунологічних досліджень "Наркотест" (ВО “Моноліт”, Україна), автономний кріоінструмент (робоча температура наконечника мінус (140-180) С), комплекс діагностичний ультразвуковий АLOKA SSD-500 (Японія), аналізатор імуноферментний фотоелектричний АИФ-Ц-01С (Білорусь), фотометр фотоелектричний КФК-3 (Росія).
Для оцінки ефективності лікування хворих на ДТЗ із застосуванням ІДК дослідження загальноклінічного статусу, функціонального стану ЩЗ, показників клітинного та гуморального антитиреоїдного імунітету було проведено у вихідний термін та через 1, 3, 6, 12, 24 місяці після операції. Вивчення гормонального статусу у хворих проводили радіоімунологічним методом наборами РИА-Т3-СТ, РИА-Т4-СТ, виробництва ІБОХ АН РБ (Білорусь), TSH IRMA (ТТГ) виробництва Словакії. Стан клітинного імунітету визначали за методом О.О. Яриліна (Ярилін О.О.,1985). Для визначення Т-лімфоцитів використовували метод “спонтанного” розеткоутворення з еритроцитами барана, В-лімфоцитів з еритроцитами миші за методом M. Iondal у модифікації Р.В. Петрова (Петров Р.В., 1987; Коненков В.І., 1981). Кількість Т-лімфоцитів хелперів і Т-лімфоцитів супресорів вивчали за допомогою навантажувального тесту (Фрімель Д.А., 1987). Для визначення антитиреоїдних аутоантитіл використовували непрямий імуноферментний аналіз. Результати статистично оброблені за допомогою програмного забезпечення Microsoft Excel 2000. Статистична вірогідність отриманих даних визначалася за допомогою непараметричного критерію значущості χ2 (хі-квадрат) та параметричного критерію дисперсійного аналізу τ (Ст'юдента) (Гланц С., 1998).
Результати досліджень та їх обговорення. Експериментальна частина роботи виконувалася у два етапи. Спочатку відпрацьовувалася методика кріовпливу на тканину ЩЗ відразу після видалення її у хворих на ДТЗ (дослідження in vitro). На другому етапі кріовплив проводився у хворих під час операції на ділянку ЩЗ, яка за хірургічними показаннями підлягала подальшому видаленню (дослідження in vivo). Кріодеструкція проводилася за опрацьованими режимами. Відтаювання відбувалося мимовільно при температурі в операційній (21-25) С.
При дослідженнях in vitro термографічний контроль проводився за допомогою самописця ЛКС-4, який реєстрував температуру чотирьох датчиків-термопар, що були розміщені на різній відстані від наконечника кріоаплікатора.
Дослідження in vitro проводилися на деваскуляризованих ділянках ЩЗ, температура яких підтримувалася на рівні інтраорганізменної шляхом занурювання їх у 0,9 розчин NaCl із температурою (37-38) С. Такий підхід був необхідним для моделювання природного температурного середовища ЩЗ і компенсації термодинамічних утрат. Враховуючи отримані дані (табл.1), можна стверджувати, що при застосуванні кріоаплікаторів із робочою температурою мінус (140-180) С і діаметром від 0,2 до 0,5 см при експозиції кріовпливу 60 с, зони кріогенного некрозу та паранекрозу не поширюються за межі півсфери з радіусом 0,5 см. Це дає можливість контролювати обсяг некротичних та некробіотичних ушкоджень ЩЗ при кріодеструкції, безпечно проводити кріовплив на залишках ЩЗ обсягом не менше 1 см, а також залишати достатній обсяг тиреоїдної паренхіми.
Таблиця 1
Прогнозуємі глибини зон заморожування та кріонекрозу
в залежності від умов кріодеструкції ЩЗ
|
Діаметр наконечника Кріоаплікатора, см |
Температура заморожування, С |
Експозиція, с |
Глибина заморожування, см |
Глибина некрозу, см |
|
0,2 |
мінус 140-180 |
60 |
,9 |
,125 |
|
0,2 |
мінус 140-180 |
120 |
,2 |
,500 |
|
0,5 |
мінус 140-180 |
60 |
,1 |
,500 |
|
0,5 |
мінус 140-180 |
120 |
,6 |
,625 |
Отримані зразки тиреотоксичної тканини після кріовпливу піддавалися гістологічному дослідженню та трансмісійній електронній мікроскопії. Аналіз тканини ЩЗ, яка була взята відразу після відтаювання, свідчить про появу змін як тиреоїдного епітелію, так і елементів сполучнотканинних прошарків та мікроциркуляторного русла в зоні під кріоаплікатором із радіусом не більше 0,5 см. Відмічається руйнування тиреоцитів, вакуолізація і розпушування сполучнотканинних елементів, стаз і розширення просвітів капілярів, агрегація еритроцитів. У зоні паранекрозу, яка не поширюється за межі сфери з радіусом 1,0 см, морфологічні зміни мають слабкіший характер: іноді зустрічаються зруйновані клітини, тиреоцити зберігають свою форму та розміри, ядра округлі і світлі, зберігається розширювання капілярів . Віддалені від місця кріоаплікації ділянки ЩЗ характеризуються структурою фолікулів, яка властива ДТЗ. Тиреоцити не мають ознак кріогенного ушкодження, сполучнотканинні прошарки розвинуті задовільно, кровоносні судини без змін. Вірогідної різниці в умовах цього експерименту в морфологічній структурі тканини ЩЗ після кріодеструкції у групах in vitro та in vivo не спостерігалось.
За даними електронної мікроскопії після локального кріовпливу визначаються суттєві зміни органоїдів цитоплазми. Частина мітохондрій була збільшена у розмірах, періодичність кріст порушена. Деякі мітохондрії втрачають цілісність мембран. У частини тиреоцитів виявляються зміни ядерного апарату, які проявляються у вигляді пікнозу, зменшення розмірів ядра, ущільнення хроматину на його периферії. Ультраструктурні характеристики, що були виявлені, свідчать про виразні деструктивні зміни тиреоцитів після заморожування-відтаювання. При цьому тонка структура клітин фолікулярного епітелію зазнала ушкодження у більшій мірі, ніж сполучнотканинні елементи тиреоїдної паренхіми. Максимальне кріоушкодження було зареєстровано в зоні безпосереднього контакту наконечника кріоаплікатора з тиреоїдною тканиною. На відстані більше 1,0 см від кріоаплікатора при експозиції до однієї хвилини, діаметром наконечника кріоаплікатора 0,2 і 0,5 см характерних змін для кріогенного ушкодження тиреоїдного епітелію виявлено не було.
Таким чином, при залишках тиреоїдної паренхіми 2-5 см із кожної сторони трахеї, враховуючи глибину кріонекрозу при діаметрі кріоаплікатора (0,2-0,5) см і температурі заморожування мінус (140-180) С установлено оптимальну експозицію кріодеструкції одна хвилина на кожну аплікацію. При дотриманні таких умов кріогенне ушкодження не буде розповсюджуватися на всю глибину тиреоїдного залишку, що дає можливість зберегти достатній обсяг паренхіми ЩЗ для подальшої регенерації без ризику ушкодження трахеї, прищитоподібних залоз, нервових стовбурів, кровоносних судин шиї.
Крім того, термографічні та морфологічні дослідження, що були проведені, дозволили запропонувати спосіб припинення помірної паренхіматозної кровотечі при проведенні операції на ЩЗ: при проведенні субтотальної субфасціальної резекції ЩЗ у хворих на ДТЗ обробку кукс здійснювали за допомогою локального кріовпливу при температурі наконечника кріоаплікатора мінус (140-180) С на протязі 5-10 с. Контроль ефективності гемостазу проводили після мимовільного відігрівання тканини ЩЗ. Утворення зони кріонекрозу у ЩЗ при вищевказаних режимах кріовпливу не відбувається, що було підтверджено морфологічно. Застосування запропонованого методу дає можливість відмовитися від додаткового прошивання зони помірної паренхіматозної кровотечі, яке може привести до ушкодження органів, судин і нервових стовбурів, що анатомічно прилягають до ЩЗ.
Клінічна апробація методу проводилася при проведенні хірургічного лікування у 40 хворих на ДТЗ.
При ультрасонографічному визначенні загального обсягу залишків ЩЗ були отримані дані, які свідчать про односпрямовану динаміку в обох групах дослідження на протязі першого року після операції (табл.2). Але в порівняльній групі гіперплазія залишків ЩЗ була більш виразною у порівнянні з показниками дослідної групи, і у термін 12 місяців уже вірогідно різнилася (10,12 2,33) та (8,73 0,88) см відповідно, Р < 0,05).
Динаміка даних УЗД ЩЗ у групах хворих на ДТЗ, оперованих
з використанням ІДК та за звичайною методикою ()
|
Група, строк спостереження та кількість хворих |
Стат. показник |
Загальний обсяг щитоподібної залози, см3 |
|
1. Здорові особи n=34 |
,650,86 |
|
|
2. Хворі на ДТЗ до операції без ІДК n=20 |
Р -2 |
,128,92 <0,001 |
|
3. 1 місяць після операції без ІДК n=20 |
Р -3 |
,610,59 <0,001 |
|
4. 3 місяці після операції без ІДК n=18 |
Р -4 |
,500,91 <0,001 |
|
5. 6 місяців після операції без ІДК n=17 |
Р -5 |
,562,14 <0,001 |
|
6. 12 місяців після операції без ІДК n=15 |
Р -6 |
,122,33 <0,001 |
|
7. 24 місяці після операції без ІДК n=13 |
Р -7 |
,801,31 <0,001 |
|
8. Хворі на ДТЗ до операції з ІДК n=40 |
Р -8 Р -8 |
,356,11 <0,001 >0,05 |
|
9. 1 місяць після операції з ІДК n=38 |
Р -9 Р -9 |
,160,30 >0,05 <0,001 |
|
10. 3 місяці після операції з ІДК n=38 |
Р -10 Р -10 |
,170,32 >0,05 <0,001 |
|
11. 6 місяців після операції з ІДК n=35 |
Р -11 Р -11 |
,660,33 >0,05 <0,001 |
|
12. 12 місяців після операції з ІДК n=29 |
Р -12 Р -12 |
,730,88 <0,05 <0,001 |
|
13. 24 місяці після операції з ІДК n=17 |
Р -13 Р -13 |
,550,85 <0,05 <0,001 |
Примітка. Р —вірогідність різниць груп, що порівнюються
У термін 24 місяці спостереження у порівняльній групі визначалося подальше збільшення загального обсягу ЩЗ, тоді як у групі із застосуванням кріовпливу такої тенденції не було зареєстровано (12,80 1,31) та (8,55 0,85) см, Р < 0,05).
Аналіз відносного загального обсягу ЩЗ (дані через один місяць після операції були прийняті за 100 %) виявив у групі порівняння його збільшення на 32,97 % через 12 місяців і на 68,24 % через 24 місяці після операції. У дослідній групі –,90 та 19,37 % в аналогічні строки, що свідчить вже про різноспрямованість процесів у групах дослідження. У двох хворих із порівняльної групи за даними клінічного та гормонального обстеження було клінічно зареєстровано рецидив ДТЗ у термін 24 місяці після операції. Характерними ознаками ультрасонографічної картини ЩЗ цих пацієнтів було збереження гіпоехогенної структури залози і прогресуюче збільшення загального обсягу майже у чотири рази, порівняно з вихідним обсягом, при слабко виражених фіброзних змінах. У 85 % порівняльної групи і 90 % дослідної групи до операції на гіпоехогенному фоні визначалися виражені гетероехогенні й гіперехогенні крапкові та лінійні структури невеликих розмірів. У таких хворих на протязі першого року після операції не визначалося значних змін ехоструктури паренхіми залози. Гетерогенна ехоструктура тиреоїдної тканини, яка не придбала значних змін на протязі усього терміну дослідження, була властива для 15 % хворих порівняльної групи і 23,53 % хворих після дозованого кріовпливу. У 55 % хворих порівняльної групи і тільки у 17,65 % хворих групи із застосуванням кріовпливу було виявлене виразне посилення гетерогенності структури залишків ЩЗ за рахунок збільшення частки фіброзного і лімфопроліферативного компонентів. Таке сонографічне зображення вважається більш патогномонічним для АІТ, а саме для його фібролімфоїдної форми.
Зіставлення динаміки загального обсягу і сонографічної структури залишків ЩЗ у групах порівняння чітко вказує на те, що гіперплазія тиреоїдної тканини у переважної більшості хворих порівняльної групи відбувається за рахунок збільшення частки лімфоїдних і фіброзних елементів, тоді як у дослідній групі простежуються навіть певні процеси репаративної регенерації. Підтвердженням цього є той факт, що стандартне хірургічне лікування приводить до певного відновлення ехоструктури ЩЗ тільки у 30 % випадків, а у решти хворих зберігаються і навіть посилюються лімфопроліферативні і фіброзні зміни тиреоїдної паренхіми з виразною гіперплазією ЩЗ. Застосування ІДК привело не тільки до збереження стабільного обсягу залишків ЩЗ у післяопераційному періоді, але і до відновлення нормальної ехоструктури у 58,82 % хворих.
Досліджено вміст у крові хворих на ДТЗ Т(трийодтиронін), Т(тироксин), ТТГ (тиреотропний гормон гіпофіза) через 1, 3, 6, 12, 24 місяці після операції із застосуванням ІДК у порівнянні з вихідними доопераційними показниками (табл. 3). Аналіз вихідного вмісту тиреоїдних гормонів показав, що вірогідної відмінності між показниками порівняльної та дослідної груп не виявлено.
У післяопераційному періоді рівні Т та Т вірогідно знижуються у кожній групі досліджених уже через один місяць після операції, що закономірно пояснюється хірургічним видаленням значної частини тиреотоксичної тканини. Статистично значущої різниці в цей термін між
d0 3.9 , 3, 4
порівняльною та дослідною групами не виявлено, за винятком рівня Т у хворих, що були оперовані із застосуванням ІДК. У цей термін уміст Т складав (1,30 0,16) проти (0,90 0,11) нмоль/л у порівняльній групі (Р 0,05).
Через 6 та 12 місяців спостереження відмічається вірогідна різниця рівнів ТТГ у групах порівняння зі статистично значущою позитивною перевагою у групі із ІДК. Динаміка показників середніх значень ТТГ у групі порівняння свідчить про зростання його рівня, який сягає (6,59 2,48) мОд/л через 24 місяці після операції, тоді як у групі хворих на ДТЗ, оперованих із застосуванням ІДК рівень ТТГ залишається у межах норми (2,69 0,26) мОд/л. Проведений аналіз указує на переважаюче зростання частоти ПГТ (післяопераційний гіпотиреоз) у порівняльній групі, що підтверджується
d0 3.2.3.3
даними аналізу частоти клінічного й субклінічного ПГТ у групах порівняння.
Динаміка гормональних показників у групах хворих на ДТЗ,
оперованих із використанням ІДК і за звичайною методикою ()
|
Група, строк спостереження та кількість хворих |
Стат. показник |
Гормональний показник |
||
|
Т, нмоль/л |
Т, нмоль/л |
ТТГ, мОд/л |
||
n=34 |
,900,07 |
,004,58 |
,050,13 |
|
|
2. Хворі на ДТЗ до операції без ІДК n=20 |
Р -2 |
,100,21 >0,05 |
,9512,93 <0,05 |
,320,11 <0,05 |
|
3. 1 місяць після операції без ІДК n=20 |
Р -3 |
,900,11 <0,001 |
,064,48 <0,001 |
,060,34 <0,001 |
|
4. 3 місяці після операції без ІДК n=18 |
Р -4 |
,950,20 >0,05 |
,3811,33 <0,001 |
,670,40 <0,001 |
|
5. 6 місяців після операції без ІДК n=17 |
Р -5 |
,660,25 >0,05 |
,219,83 <0,01 |
,850,35 <0,001 |
|
6.12 місяців після операції без ІДК n=15 |
Р -6 |
,780,17 >0,05 |
,2715,04 <0,05 |
,720,32 <0,001 |
|
7.24 місяці після операції без ІДК n=13 |
Р -7 |
,520,28 >0,05 |
,1511,40 <0,01 |
,592,48 <0,05 |
|
8. Хворі на ДТЗ до операції з ІДК n=40 |
Р -8 Р -8 |
,300,32 >0,05 >0,05 |
,007,34 <0,05 >0,05 |
,300,05 <0,05 >0,05 |
|
9. 1 місяць після операції з ІДК n=38 |
Р -9 Р -9 |
,300,16 <0,05 <0,01 |
,012,81 >0,05 <0,001 |
,560,25 >0,05 <0,001 |
|
10. 3 місяці після операції з ІДК n=38 |
Р -10 Р -10 |
,890,22 >0,05 >0,05 |
,676,49 >0,05 <0,001 |
,440,24 >0,05 <0,001 |
|
11. 6 місяців після операції з ІДК n=35 |
Р -11 Р -11 |
,790,14 >0,05 >0,05 |
,142,81 <0,05 <0,001 |
,600,25 <0,01 <0,001 |
|
12. 12 місяців після операції з ІДК n=29 |
Р -12 Р -12 |
,900,26 >0,05 >0,05 |
,496,85 >0,05 <0,001 |
,850,36 <0,001 <0,001 |
|
13. 24 місяці після операції з ІДК n=17 |
Р -13 Р -13 |
,980,37 <0,05 >0,05 |
,3510,93 >0,05 <0,001 |
,690,26 <0,001 >0,05 |
Примітка. Р —вірогідність різниць груп, що порівнюються
Так через 12 та 24 місяці після операції частота клінічного ПГТ у групі порівняння становить 10 % та 23,08 % відповідно. У групі із застосуванням ІДК перші ознаки клінічного ПГТ відмічені лише через 24 місяці після операції у 11,76 %. Аналогічна динаміка простежується й у відношенні субклінічного ПГТ пік частоти виявлений у порівняльній групі через 12 місяців у 35 % хворих проти 11,76 % у групі ІДК. Зменшення частоти субклінічного ПГТ у групі порівняння через 24 місяці до 23,08 % пояснюється переходом субклінічного ПГТ або у клінічно виразний, або його компенсацією замісною терапією, яка не дає можливості вірогідно дослідити фоновий тиреоїдний стан. Але за допомогою визначення непараметричного критерію 2 відносно частоти виявлення ПГТ і субклінічного ПГТ було доведено вірогідність позитивної дії ІДК на функціональній стан ЩЗ у післяопераційному періоді. Крім того, зареєстровано два випадки (15,38 %) післяопераційного рецидиву ДТЗ у порівняльній групі у термін 24 місяці після операції.
У хворих на ДТЗ, оперованих із застосуванням ІДК, було проведено вивчення показників гуморального антитиреоїдного імунітету через 1, 3, 6, 12, 24 місяці після операції у порівнянні з групою хворих на ДТЗ, оперованих без застосування ІДК (табл. 4). Аналіз показників вихідних рівнів антитиреоїдних антитіл показав, що позитивні індекси АТ до ТГ (антитіла до тиреоглобуліну) виявлені у 47,50 хворих дослідної групи та у 50 хворих порівняльної групи. Високі індекси АТ до МС (антитіла до мікросомального антигену) мали 15 хворих дослідної групи та 10 % хворих порівняльної групи. Середні показники в обох групах були вірогідно вищими у порівнянні зі здоровими особами (Р 0,05), та майже не відрізнялися між собою (Р > 0,5). При дослідженні динаміки АТ до ТГ до 12 місяців спостереження виявлено, що в обох групах визначається нормалізація рівнів антитіл, але у хворих групи із застосуванням ІДК це відбувається вже через один місяць після операції, тоді як у групі порівняння аналогічний процес починається лише через три місяці. У терміни один і три місяці після операції показники АТ до ТГ були вірогідно нижчими у групі із застосуванням ІДК (Р 0,02 та Р 0,05 відповідно). Через 12 місяців спостерігається значне статистично значуще збільшення рівнів АТ до ТГ в обох групах дослідження у порівнянні з вихідними показниками, яке триває до 24 місяців після операції. Але в групі із ІДК рівень АТ до ТГ не вийшов за межі нормальних значень і вірогідно відрізнявся від показника порівняльної групи у цей термін (1,37 0,46) і (3,06 0,43), Р < 0,05.
Аналогічна динаміка у післяопераційному періоді простежувалася і при дослідженні рівнів АТ до МС: вірогідне зниження антитиреоїдної активності з першого до 12 місяця. Статистично значущої різниці між групами у цей термін виявлено не було.
У термін 24 місяці було зафіксоване вірогідне зростання титрів АТ до МС в обох групах, але в порівняльній групі вони були значно вищими (Р < 0,05), тоді як у дослідній групі рівень цих антитіл свідчив лише про незначну активацію антитиреоїдного аутоімунітету. Динаміка АТ до МС в обох групах порівняння мала подібний характер і вірогідно не відрізняється на протязі 6 місяців після операції. Через 12 місяців у порівняльній групі зареєстровано 40 % хворих із високими показниками АТ до МС, в дослідній групі 22,58 %, Р < 0,05; а через 24 місяці після операції реєструється подальше зростання активності гуморального антитиреоїдного імунітету у порівняльній групі вірогідно меншою у термін 1, 3 та 12 місяців після операції. Необхідно відмітити, що в порівняльній групі через один рік після операції було 25 % хворих із високими титрами АТ до ТГ, а у термін 24 місяці 75 %. У дослідній групі також відмічалася аналогічна динаміка, але через 12 місяців таких хворих було тільки 16,13 %, через 24 місяці 29,11 %. Виявлено вірогідність більш позитивної динаміки у групі із застосуванням ІДК у ці строки (Р < 0,05).
Таблиця 4
Динаміка показників гуморального антитиреоїдного імунітету у групах хворих на ДТЗ, оперованих із використанням ІДК і за звичайною методикою ()
|
Група, строк спостереження та кількість хворих |
Стат. показник |
Індекс антитіл |
|
|
до ТГ |
до МС |
||
|
1.Здорові особи n=34 |
0,230,07 |
,260,05 |
|
|
2.Хворі на ДТЗ до операції без ІДК n=20 |
Р -2 |
,680,25 <0,05 |
,150,11 <0,05 |
|
3.1 місяць після операції без ІДК n=20 |
Р -3 |
,280,15 >0,05 |
,720,13 >0,05 |
|
4.3 місяці після операції без ІДК n=18 |
Р -4 |
,680,12 <0,001 |
,460,05 <0,05 |
|
5.6 місяців після операції без ІДК n=17 |
Р -5 |
,620,14 <0,001 |
,400,08 <0,05 |
|
6.12 місяців після операції без ІДК n=15 |
Р -6 |
,070,20 >0,05 |
,390,08 <0,05 |
|
7.24 місяці після операції без ІДК n=13 |
Р -7 |
,060,43 <0,01 |
,570,34 <0,005 |
|
8.Хворі на ДТЗ до операції з ІДК n=40 |
Р -8 Р -8 |
,700,44 <0,05 >0,5 |
,040,20 <0,05 >0,5 |
|
9.1 місяць після операції з ІДК n=38 |
Р -9 Р -9 |
,580,16 <0,02 <0,05 |
,750,22 >0,5 >0,2 |
|
10.3 місяці після операції з ІДК n=38 |
Р -10 Р -10 |
,420,06 >0,05 <0,01 |
,590,18 >0,5 >0,2 |
|
11.6 місяців після операції з ІДК n=35 |
Р -11 Р -11 |
,390,07 >0,05 <0,005 |
,480,09 >0,5 <0,05 |
|
12.12 місяців після операції з ІДК n=29 |
Р -12 Р -12 |
,670,13 >0,05 <0,05 |
,350,06 >0,05 <0,002 |
|
13.24 місяці після операції з ІДК n=17 |
Р -13 Р -13 |
,370,16 <0,05 >0,05 |
,670,23 <0,05 <0,05 |
Примітка. Р —вірогідність різниць груп, що порівнюються
Динаміка індексів АТ до ТГ мала декілька інший вигляд: у хворих тематичної групи відносна кількість хворих із високими титрами антитіл була
*
*
*
вірогідно меншою у термін один, три і 12 місяців після операції. В порівняльній групі через один рік після операції було 25,00 % хворих із високими титрами АТ до ТГ, а у термін 24 місяці 75 %. У дослідній групі також відмічалася аналогічна динаміка, але через 12 місяців таких хворих було тільки 16,13 %, через 24 місяці 29,11 %. Виявлено вірогідність більш позитивної динаміки у групі із застосуванням ІДК у ці строки (Р < 0,05).
При вивченні основних показників клітинного імунітету у післяопераційному періоді (табл. 5) було встановлено, що відносна кількість загальних Т-лімфоцитів незначно збільшувалася в обох групах дослідження до шостого місяці спостереження, після чого відбувалася стабілізація показників із тенденцією до повільного зменшення на протязі другого року спостереження.
Таблиця 5
Динаміка основних показників клітинного імунітету у групах хворих на ДТЗ, оперованих із використанням ІДК і за звичайною методикою ()
|
Група, термін спостереження та кількість хворих |
Стат. показ-ник |
Відносна кількість Т-лімфоцитів, |
Відношення Т-хелперів до Т-супресорів |
|
Т-лімфоцити загальні |
Т-лімфоцити хелпери |
Т-лімфоцити супресори |
Т-лімфоцити активні |
|||
|
1.Здорові особи n=34 |
70,902,20 |
49,502,70 |
17,401,00 |
25,502,00 |
2,900,10 |
|
|
2. До операції n=20 |
Р 1-2 |
51,950,96 0,001 |
56,852,09 0,001 |
11,800,94 0,001 |
30,051,42 0,02 |
5,250,36 0,001 |
|
3. 1 місяць після операції n=20 |
Р 2-3 |
55,002,32 0,05 |
45,801,77 0,001 |
12,650,92 0,05 |
31,901,81 0,05 |
4,050,39 0,05 |
|
4. 3 місяці після операції n=18 |
Р 2-4 |
58,802,43 0,02 |
47,251,87 0,001 |
12,901,01 0,05 |
34,452,03 0,05 |
4,020,29 0,05 |
|
5. 6 місяців після операції n=17 |
Р 2-5 |
61,251,52 0,001 |
42,632,11 0,001 |
15,551,27 0,02 |
38,001,68 0,05 |
3,500,37 0,001 |
|
6. 12 місяців після операції n=15 |
Р 2-6 |
61,602,36 0,001 |
53,302,43 0,05 |
14,901,97 0,05 |
35,652,32 0,05 |
4,880,65 0,05 |
|
7. 24 місяці після операції n=13 |
Р 2-7 |
60,941,53 0,001 |
45,191,60 0,001 |
14,750,55 0,02 |
35,811,41 0,01 |
3,160,20 0,001 |
|
8. До операції з ІДК n=40 |
Р 1-8 Р 2-8 |
55,301,55 <0,001 0,05 |
57,452,80 <0,01 0,05 |
13,630,92 <0,01 0,05 |
33,511,38 <0,001 0,05 |
5,230,99 <0,001 0,05 |
|
9. 1 місяць після операції з ІДК n=38 |
Р 3-9 Р 8-9 |
53,471,31 0,05 0,05 |
47,321,15 0,05 <0,001 |
16,500,70 <0,02 <0,02 |
32,741,13 0,05 0,05 |
3,200,19 <0,05 <0,01 |
|
10. 3 місяці після операції з ІДК n=38 |
Р 4-10 Р 8-10 |
63,761,35 0,05 <0,001 |
46,371,60 0,05 <0,001 |
17,000,87 <0,01 <0,01 |
30,972,37 <0,05 0,05 |
3,010,20 <0,05 <0,01 |
|
11. 6 місяців після операції з ІДК n=35 |
Р 5-11 Р 8-11 |
66,420,93 <0,01 <0,01 |
48,051,16 <0,05 <0,002 |
18,030,83 <0,05 <0,001 |
28,871,56 <0,001 <0,001 |
2,910,16 0,05 <0,01 |
|
12. 12 місяців після операції з ІДК n=29 |
Р 6-12 Р 8-12 |
66,001,01 0,05 <0,001 |
45,171,47 <0,05 <0,001 |
17,721,37 <0,05 <0,02 |
30,102,16 <0,05 0,05 |
3,460,45 <0,05 <0,05 |
|
13. 24 місяці після операції з ІДК n=17 |
Р 7-13 Р 8-13 |
63,401,60 0,05 <0,01 |
52,801,22 <0,001 0,05 |
17,671,37 <0,01 <0,01 |
38,271,66 0,05 <0,05 |
2,760,60 0,05 <0,01 |
Примітка. Р — вірогідність різниць груп, що порівнюються
У групі із застосуванням ІДК відносна кількість загальних Т-лімфоцитів була меншою від показників порівняльної групи вже через місяць після операції, але висока вірогідність такої відмінності (Р0,01) зареєстрована тільки у термін шість місяців після операції.
Відносна кількість Т-хелперів до оперативного втручання в обох групах дослідження перевищувала аналогічний показник здорових осіб. Необхідно відмітити, що у групі з використанням локального кріовпливу на протязі усього терміну спостереження загальна кількість Т-хелперів була стабільно низькою і не