РЕФЕРАТ дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук Львів 2007 Дисер

Работа добавлена на сайт samzan.net:

27

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

УДК: [616-053.5/.6+616.33.342-07-059]:[577.17.049] 

НЕДОСТУП ІРИНА СТЕПАНІВНА

ДИЗМІКРОЕЛЕМЕНТОЗИ   У ДІТЕЙ З ХРОНІЧНИМИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНИМИ ЗАХВОРЮВАННЯМИ ТА  ЇХ КОРЕКЦІЯ 

14.01.10 –педіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Львів - 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі пропедевтичної педіатрії Івано-Франківського державного медичного університету МОЗ України.

Науковий керівник:                                доктор медичних наук, професор

                         Юрцева Алла Петрівна,

                     Івано-Франківський державний    медичний  університет  

МОЗ України, завідувач кафедри   пропедевтичної педіатрії

Офіційні опоненти:                                 доктор медичних наук, професор

                         Няньковський Сергій Леонідович,

                        Львівський  національний медичний університет

ім. Данила Галицького МОЗ України, завідувач

кафедри   факультетської та  шпитальної  педіатрії  

                         член-кореспондент АМН України, доктор медичних

наук, професор

                         Майданник Віталій Григорович,

                         Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця

МОЗ України,  завідувач    кафедри педіатрії №4.

 

    

Захист відбудеться  “24” листопада 2007 р. о  11 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 35.600.04 при Львівському національному медичному університеті ім. Данила Галицького МОЗ України (79010, м. Львів, вул. Пекарська, 9).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького МОЗ України (79000, м. Львів, вул. Січових Стрільців, 6).

Автореферат розісланий  “ 23 ”  жовтня  2007 року.

Вчений секретар  спеціалізованої вченої ради,                                 А.І. Попович

кандидат медичних наук, доцент    

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема профілактики і лікування хронічних гастродуоденальних захворювань (ХГДЗ) та передвиразкових станів у дітей в останнє десятиріччя набула актуальності в усьому світі (Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., 1998; Баранов А.А., 2002; Денисова М.Ф., 2004; Майданник В.Г., 2005). Це зумовлено їх значною поширеністю, рецидивуючим перебігом, можливістю розвитку тяжких ускладнень, толерантністю до загальноприйнятих методів терапії з формуванням первинної інвалідності та втрати працездатності і соціальною дезадаптацією серед осіб старших вікових груп (Денисова М.Ф., 2000; Лук’янова О.М. та співавт., 2000;  Хайтович М.В., Майданник В.Г., 2003; Няньковський С.Л., Iвахненко О.С.,  2004). Саме тому попередження та лікування ХГДЗ у дітей набуває медико-соціального аспекту.

    Незважаючи на значне зростання спектру противиразкових препаратів та засобів    ерадикаційної терапії, частота захворюваності на ХГДЗ, які асоціюються з  H.рylori,  не зменшується,  збільшується частота госпіталізації дітей і, в зв’язку з цим, зростають витрати на лікування. (Белоусов Ю.В., 2000; Казак С.С., 2004; Передерий В.Г., Чернявский В.В., 2004).     Тому подальше уточнення патогенетичних  механізмів розвитку ХГДЗ і удосконалення методів їх лікування у дітей продовжує залишатись  в центрі уваги  педіатрів та гастроентерологів.

    Значний вплив на шлункову секрецію, продукцію факторів захисту  слизової оболонки шлунку і дванадцятипалої кишки, зворотну дифузію водневих іонів, фізіологічну активність гормонів і вітамінів,  тканинне дихання та кровотворення   мають ессенціальні мікроелементи  та антиоксидантні металоферменти (Смоляр В.И., 1989; Бабенко Г.А., 1999; Кудрин А.В. и соавт, 2000; Скальный А.В., 2004; Чайка В.К. и соавт., 2006; Subbarao K.V., 1990). Інфікування H.рylori і тривале лікування медикаментозними препаратами  сприяють розвитку дефіциту багатьох важливих нутрієнтів, зокрема мікроелементів, що призводить до полінутрієнтної недостатності (Сафонов А.Б. и соавт., 2003; Cardenas V.M. et al., 2006; Квашніна Л.В. і співав., 2006). Хвороби дефіциту відносяться до тих патологічних станів, які не загрожують безпосередньо життю дитини, водночас суттєво впливають на функціональний стан органів і систем, захисні механізми, гомеостаз, створюють фон, який спричиняє високу захворюваність та більш тяжкий перебіг  гострих та хронічних захворювань (Макарова Т.П. и соавт., 2005; Казак С.С., 2005; Делягин В.М., 2006; Нетребенко О.К., Щеплягина Л.А., 2006).

Встановлений імуномодулюючий   ефект ряду мікроелементів (залізо, цинк, мідь, кобальт, селен і ін.), дефіцит яких приводить до розладів функції імунної системи (Скальный А.В., Кудрин А.В., 2000; Лучанинова В.Н. и соавт., 2004; Фролова Т.В. и соавт., 2005; Чайка В.К., 2007).    Імунобіологічний ефект мікроелементів визначається тим, що вони є коферментами  ряду ферментів, в тому числі  і ферментних систем лімфоцитів. Проте,  у дітей питання  ролі порушень мікроелементного гомеостазу, стану вільно-радикальних процесів   і антиоксидантного захисту з участю мікроелементів в патогенезі хронічних гастродуоденальних захворювань з’ясовані неповністю. Недостатньо  розроблені методи корекції дизмікроелементозу і пов’язаних з ним метаболічних та імунологічних  порушень.

З урахуванням вище наведеного є виправданим і  доцільним вивчення патогенетичної ролі дисбалансу мікроелементів, оксидантного стресу, імунологічних  та метаболічних  розладів в розвитку ХГДЗ з метою корекції  встановлених порушень.  

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана згідно плану  науково-дослідних робіт кафедри пропедевтичної педіатрії  Івано-Франківського державного медичного університету і є фрагментом  міжкафедральної  науково-дослідної комплексної роботи “Розробка програми профілактики відхилень у стані здоров’я і соціальній поведінці серед дітей і підлітків на Прикарпатті” (шифр ДУ 01.10/02, 03/046. 98П) та науково-дослідної роботи кафедри пропедевтичної педіатрії “Антиінфекційна резистентність та стан здоров’я дітей м. Івано-Франківська в сучасних соціально-економічних та екологічних умовах” (№ державної реєстрації: 0103U004919).

    Мета і задачі  дослідження.  Мета даного дослідження - підвищення ефективності лікування хронічних гастродуоденальних захворювань у дітей шляхом вивчення гомеостазу ессенціальних мікроелементів (заліза, міді, цинку, кобальту), стану вільно-радикальних процесів і системного імунітету та корекції дизмікроелементозу і метаболічних порушень.   

Для досягнення  зазначеної мети нами були поставлені наступні завдання:

    1. Вивчити особливості клінічного перебігу різних  морфофункціональних форм хронічних гастродуоденальних захворювань і проаналізувати шляхом анкетування характер  харчування у дітей шкільного віку, неповноцінність якого є одним з провідних  факторів ризику розвитку полінутріентної недостатності та захворювань травної системи.

    2. Дослідити вміст ессенціальних мікроелементів (цинк, мідь, залізо, кобальт) в крові та  співставити отримані дані з морфофункціональними змінами при хронічних гастродуоденальних захворюваннях у дітей.    

    3. Встановити інтенсивність вільно-радикальних процесів  та активність антиоксидантних металозалежних ферментів (карбоангідраза, церулоплазмін, каталаза,  лактатдегідрогеназа) і насиченість трансферину залізом у дітей з різними клінічними формами хронічних гастродуоденальних захворювань.

    4. Визначити  показники порушення  гуморального  та  клітинного імунітету у дітей з різними клінічними формами хронічних гастродуоденальних захворювань і їх взаємозв’язок з дизмікроелементозом.

    5. Оцінити ефективність включення в комплекс лікування хронічних гастродуоденальних захворювань транскутантного електродрегінгу з новокаїном та вітаміном С у поєднанні з полімікроелементним  препаратом “краплі Береш Плюс”,  вітамінно-мікроелементного комплексу  “Піковіт Плюс”та функціонального харчування, збагаченого вітамінами і мікроелементами.  

Об’єкт дослідження: стан мікроелементного гомеостазу і антиоксидантного захисту при хронічних гастродуоденальних захворюваннях у дітей.

Предмет дослідження: клінічні та морфофункціональні особливості хронічних гастродуоденальних захворювань у дітей, вміст мікроелементів в крові, активність металозалежних ферментів,  інтенсивність вільнорадикальних процесів і антиоксидантного захисту,  стан системного імунітету.

        Методи дослідження: клінічні, біохімічні, імуноферментні, інструментальні,  статистично-математичні.

      Наукова новизна отриманих результатів.     На підставі комплексного клініко-біохімічного та інструментального дослідження вперше отримані дані про взаємозв’язок між вираженістю,  поширеністю і тривалістю запально-деструктивних змін в слизовій оболонці шлунку і дванадцятипалої кишки у дітей з ХГДЗ та ступенем дизмікроелементозу. Встановлено підвищення інтенсивності   вільно-радикальних процесів та   розбалансованість факторів антиоксидантного захисту,  порушення  системного імунітету  в періоді  загострення  ХГДЗ, які найбільш виражені при хронічному гастродуоденіті і виразковій хворобі дванадцятипалої кишки. Уточнена роль сфінктерних розладів у розвитку запально-деструктивних змін в слизовій оболонці шлунку і дванадцятипалої кишки у дітей з ХГДЗ - глибокі запально-деструктивні процеси в слизовій оболонці шлунку і 12-палої кишки у дітей з ДГР виявляються вдвічі частіше, ніж у дітей без сфінктерних розладів.          

     Науково обґрунтовані і розроблені комплексні підходи до лікування дизмікроелементозу і метаболічних порушень у дітей з ХГДЗ,  яке включає застосування транскутантного  електродрегінгу з новокаїном та вітаміном С у поєднанні з прийомом  препарату “краплі Береш Плюс” всередину.  Доведена ефективність включення в комплексну терапію ХГДЗ у дітей вітамінно-мікроелементного комплексу  “Піковіт Плюс”і функціонального харчування, що сприяє   нормалізації вмісту ессенціальних мікроелементів в крові,  показників антиоксидантного захисту і системного імунітету.      

    Практичне значення отриманих результатів. Для встановлення метаболічних і імунологічних порушень у дітей з ХГДЗ рекомендовано проводити визначення вмісту мікроелементів в крові, активності антиоксидантних металоферментів, показників вільно-радикальних процесів та системного імунітету.     Обгрунтовано новий підхід до вибору терапії з включенням  вітамінно-полімікроелементних комплексів та функціонального харчування за  умови тривалого застосування.  Розроблена методика та доведена ефективність  транскутантного електродрегінгу з вітаміном С, новокаїном та пероральним  прийомом крапель Береш Плюс.

    Результати досліджень з позитивним ефектом впроваджено в практичну діяльність лікувальних закладів Івано-Франківської, Львівської,  Тернопільської, Чернівецької областей та  гастроентерологічного центру  міського медичного територіального педіатричного об’єднання м. Макіївки Донецької області, включені  в цикл лекцій та практичних занять на кафедрі пропедевтичної педіатрії Івано-Франківського державного медичного університету.

    Особистий внесок здобувача. Дисертація є особистою роботою здобувача. Дисертантом самостійно проаналізовано літературні джерела  з проблем гастродуоденальної патології у дітей  і біологічної ролі мікроелементів.  Автору належить визначення мети і завдань дослідження, методологічних засад її виконання.  Автор самостійно проводила обстеження та курацію хворих, особисто визначала  активність металоферментів та показників перекисного окислення ліпідів (ПОЛ), розробила і вивчила ефективність терапії.  Дисертантом особисто проведено аналіз основних теоретичних і практичних положень дисертаційної роботи. Особисто сформульовані  висновки, обґрунтовані практичні рекомендації, реалізовано їх впровадження в роботу медичних закладів охорони здоров’я та підготовлені наукові матеріали до друку. Автором  особисто здійснено статистичну обробку і математичний аналіз отриманих результатів. 

    Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладені та обговорені на 10-му з’їзді педіатрів України (Київ, 1999), науково-практичній конференції дитячих гастроентерологів України “Діагностика і лікування хвороб шлунку та дванадцятипалої кишки у дітей” (Одеса, 1999), науково-практичній конференції  “Здоров’я школярів на межі тисячоліття” (Харків, 2000), конгресі педіатрів з міжнародною участю “Ребёнок и общество: проблемы здоровья, воспитания и образования” (Київ, 2001), науково-практичній конференції “Івано-Франківська обласна дитяча клінічна лікарня –сорок років на ниві охорони здоров’я ”(Івано-Франківськ, 2002), науково-практичній конференції “Актуальні питання патології органів травлення у дітей” (Тернопіль, 2004), науково-практичній конференції “Сучасна педіатрія: досягнення і перспективи” (Львів, 2004), на 11-му з’їзді педіатрів України (Київ, 2005), Всеукраїнській . науково-практичній конференції “Здобутки діагностики і лікування дитячих захворювань” (Івано-Франківськ, 2007),  науково-практичній конференції “Медико-соціальні проблеми дитячого віку” (Тернопіль, 2007).

    Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 13 наукових праць, з них 4 - у фахових виданнях, затверджених ВАК України, 9 –у збірниках, матеріалах і тезах конференцій.

Обсяг i структура дисертації. Дисертація викладена на 148 сторінках друкованого тексту, складається з вступу, огляду літератури, клінічної характеристики обстежених дітей і опису матеріалів та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення  результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, переліку використаних джерел, який містить 294 джерел (з них 83 іноземних авторів), викладених на 31 сторінці. Робота ілюстрована  14 таблицями, 7  рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

    Матеріали і методи дослідження. Під спостереженням було 169 дітей  з хронічними гастродуоденальними  захворюваннями  (ХГДЗ) віком від 7 до 15 років,  з них 80 - хлопчиків і 89 дівчаток.   Всі діти перебували на обстеженні і лікуванні в гастроентерологічному та соматичних відділеннях Івано-Франківської міської дитячої клінічної лікарні, спостерігались в міській дитячій поліклініці м. Івано-Франківська. Обстеження проводили в динаміці: при поступленні в клініку (період загострення), перед випискою з стаціонару (період неповної ремісії) та через 2 місяці після стаціонарного курсу лікування (період клінічної ремісії).

    Комплексне клініко-параклінічне та інструментальне обстеження проводили за загально прийнятими методами. У 53 дітей діагностовано хронічний гастрит (ХГ), у 76 - хронічний гастродуоденіт (ХГД), у 20 -  виразкову хворобу дванадцятипалої кишки (ВХДК), у 20 –функціональне захворювання шлунку (ФЗШ). Контрольну групу склали  30  здорових дітей того ж віку.

З метою  вивчення характеру харчування як одного з найважливіших факторів ризику розвитку  полінутрієнтної недостатності та захворювань травної системи  проведено анкетування 602 школярів загальноосвітних шкіл м. Івано-Франківська (з них 318 дівчат та 284 хлопців). В опитуванні прийняли участь 110 школярів 8-10-річного віку, 206 –-13 річного віку, 166 –-16-річного віку, 120 –віком понад 16 років. В анкети були включені питання про кількісно-якісні особливості харчування, його регулярність, а також –виясняли скарги з боку .травного тракту. Приймаючи до уваги , що у дітей шкільного віку вплив біологічних (перинатальних) факторів на стан здоров’я  дещо зменшується, а зростає роль соціальних (вплив сімейного оточення і школи),  в анкети були включені питання, які відображають спосіб життя, рухову активність. Анонімність анкетування дозволила одержати інформацію і про  наявність шкідливих звичок, які також є важливими факторами впливу на здоров’я.

    Ендоскопія стравоходу, шлунку і 12-палої кишки проводилась за загально прийнятою методикою за допомогою гастроінтестинального фіброскопу фірми “Olympus” (Японія).

    Кислотоутворюючу функцію шлунку вивчали за методом комп’ютерної базальної топографічної експрес-рН-метрії (В.М. Чорнобровий, 1996). Інфікування Helicobacter pylori підтверджували за даними полімеразно-ланцюгової реакції (ПЛР) та наявністю специфічних антитіл в сироватці крові методом імуноферментного аналізу (ІФА).

    Концентрацію ессенціальних мікроелементів цинку (Zn), міді (Cu), заліза (Fe) та кобальту (Со) в цільній крові визначали за методикою Г.А. Бабенка  (1968) на атомно-абсорбційному спектрометрі С-115 ПК в лабораторії кафедри медичної хімії Івано-Франківського державного медичного університету під керівництвом  проф. А.О. Клименка, за що автор висловлює глибоку вдячність.  

Дослідження активності металоферментів карбоангідрази  (КА), церулоплазміну (ЦП), насиченість трансферину залізом (НТЗ)  проводили за методикою Г.О. Бабенка (1999); активність каталази (АК) визначали за методом А. Бах і С. Зубкової  (1969). Активність лактатдегідрогенази (ЛДГ) визначали за допомогою стандартних наборів тест-систем  фірми  LACHEMA  (Brno, Чехія).

    Активнiсть процесiв  перекисного окислення  лiпiдiв визначали за iнтенсивністю    спонтанної   i iнiцiйованої   iонами  двохвалентного залiза хемілюмінесценції (ХЛ) на хемілюмінометрі з фотопомножувачем (ФЕУ-39А) за методом  Ю.А. Владiмiрова  (1987). Визначали вміст малонового диальдегіду за методом В.Б. Гаврилова і співав. (1988) та дієнових кон’югат   - за методом Е.Н. Коробейнікової (1989).

Вміст сироваткових імуноглобулінів (Ig) А, М, G і загального IgE визначали за методом імуноферментного аналізу (ELISE) на імуноферментному аналізаторі фірми Sanofi Paster (Франція) за допомогою моноспецифічних сироваток цієї ж фірми. Дослідження числа Т-лімфоцитів та субпопуляцій Т-лімфоцитів (хелпери і супресори) проводили імунофлюоросцентним методом із застосуванням моноклональних антитіл класів CD3+, CD4+ та  CD8+. Для оцінки ступеня порушень клітинного імунітету визначали імунорегуляторний  (CD4+/CD8+) та лейкоцитарно-Т-клітинний (співвідношення числа лейкоцитів і абсолютного числа Т-лімфоцитів) індекси.

З метою удосконалення існуючих лікувальних схем  проведена порівняльна оцінка ефективності застосування вітамінно-мікроелементних комплексів. Для цього обстежені діти були розподілені на  групи. Першу групу склали 28 дітей, які окрім базисної терапії одержували   полімікроелементний препарат “Краплі Береш Плюс”, в другу групу ввійшли  33 дітей, які   отримували “Краплi Береш Плюс” та вітамінно-мікроелементний комплекс “Піковіт Плюс”,  дітям третьої групи застосовували   транскутантний  електродрегінг з новокаїном та вітаміном С у поєднанні з пероральним прийомом препарату “краплі Береш Плюс”.  Групу порівняння склали 40 хворих на ХГДЗ, які  отримували тільки базисну терапію.

    Оцінка достовірності різниці абсолютних значень середніх величин проводилась згідно загально прийнятих методів  варіаційної статистики  за допомогою  стандартної комп’ютерної програми  “Microsoft EXEL”.  

    Результати дослідження та їх обговорення. За результатами анкетування школярів встановлено, що переважна більшість з них (61,79 %) вважають своє харчування регулярним. З  віком зростає частка дітей, які оцінили своє харчування як нерегулярне (з  19,6 % у дітей  віком 8-10 років до 52,4 %  - віком понад 14 років). Діти всіх вікових груп снідають переважно вдома, не снідають  5,65 % дівчат та 1,33 % хлопців. Регулярно обідають вдома 71,76 % школярів,  в школі -24,92%. Через нестачу коштів 14,95 % школярів не їдять у школі, що обумовлює перерву в  харчуванні  залежно від віку від 5 до 7 годин .Вечеряє вдома переважна більшість  опитаних школярів, однак 6,64% дівчат старших класів  не вечеряють.

М’ясні страви щоденно споживають 28,5% опитаних. Значна частина дітей (49,83%) отримують м’ясо один раз в декілька днів, а інколи - один раз в тиждень.  Аналогічна ситуація і з споживанням молока та молочно-кислих продуктів: 46,84% дітей  вживають їх один раз в декілька днів. У більшості школярів раціон поповнюється за рахунок хліба і макаронних виробів та страв з картоплі: щоденно вживають дані продукти від 49,55% до 58,34% школярів різних вікових груп. Тільки половина опитаних школярів (50,49%) відмітили  щоденне включення в раціон перших страв. Овочі та фрукти щоденно споживають в своєму раціоні від 46,15 до 70,24% опитаних у різних вікових групах.  За результатами опитування також встановлено, що не завжди дефіцит тих чи інших продуктів в раціоні зумовлений матеріальним неблагополуччям сім’ї. В деяких випадках  (у 12,45 %) причиною погрішностей у харчуванні є вибірковість дитини у їжі,  вживання великої кількості кондитерських виробів.  У 68,9 % школярів були ті чи інші скарги  з боку травного тракту (дискомфорт,  нудота, періодичні болі в ділянці живота, відбиття, вурчання в животі тощо), але лише  в поодиноких випадках вони звертались до лікарів.

    Не викликає сумніву, що виявлені кількісно-якісні дефекти і  нерегулярність харчування у школярів можуть сприяти розвитку хронічних гастродуоденальних захворювань і полінутрієнтної недостатності, зокрема біоелементної.  Можна припустити, що діти з ХГДЗ мають дисбаланс мікроелементів ще на доклінічному етапі.

    Аналіз анамнестичних даних показав, що у 89,3 % дітей з ХГДЗ був обтяжений анте-, пери-  і постнатальний анамнез. У 72,8 %  матерів обстежених дітей був ускладнений перебіг вагітності, 43 %  - ускладнені пологи. У 37,9 % хворих на ХГДЗ в анамнезі були ознаки перинатального ураження ЦНС, 44,4 % - перебували на ранньому штучному вигодовуванні.  Якісно-кількісні порушення харчового стереотипу  були у 81,1 % дітей, фізичні та психоемоційні перевантаження –у 72,2 %, глистяні інвазії –у 61,5 %, у 13,6 % дітей в анамнезі були перенесені кишкові інфекції. Сімейний гастроентерологічний анамнез був обтяжений у 59,8% хворих з передвиразковими станами (ХГ, ХГД) і у 75% хворих - з ВХДК. Сезонність захворювання відмічена в третини хворих на ХГ і ХГД та у 65% хворих на ВХДК.

    У більшості хворих скарги та клінічні ознаки ХГДЗ в період загострення хвороби характеризувались поєднанням трьох основних синдромів: больового, диспепсичного та астеновегетативного. У 99,4% хворих з ХГДЗ провідним був больовий абдомінальний синдром, причому у дітей з виразковою хворобою він спостерігався у всіх хворих. Як правило, болі локалізувались в епігастральній ділянці  та пілородуоденальній зоні. Діти молодшого шкільного віку іноді вказували на біль навколо пупка, а діти старшого шкільного –в правій (рідше лівій) підреберних ділянках. І лише поодинокі хворі не подавали скарг на болі в животі, основними  ознаками хвороби,  з приводу яких вони звернулись до лікаря, були нудота, відчуття важкості в епігастральній ділянці, швидка втомлюваність, цефалгії.

    В період загострення хвороби маже всі пацієнти (98,2 %) мали прояви шлункової диспепсії: нудоту, іноді блювоту з наступним полегшенням, відбиття повітрям або їжею, печію, гіркоту в роті, відчуття повноти в епігастральній ділянці, порушення апетиту (частіше –зниження). У 36,1%  хворих на ХГДЗ дітей були прояви кишкової диспепсії з  розладами стільця (схильність до закрепів, рідше проносів, або чергування закрепів з проносами), метеоризмом, відчуттям вурчання та “переливання” в кишечнику. При цьому диспепсичний синдром був найбільш вираженим і тривалим у хворих на ВХДК.

Найчастішими проявами астено-вегетативного синдрому, який визначався у 69,8 % хворих, були головний біль, дратівливість, швидка втомлюваність, порушення сну, погіршення пам’яті, зниження уваги.  

   Результати ендоскопічного обстеження у дітей з передвиразковими станами показали, що поверхневі форми запалення найчастіше зустрічались при ХГД (74,6%),ерозивні –при ХД (44,5%), гіпертрофічні –при ХГ (17,0%). У поодиноких  випадках  (1,9%) у хворих на ХГ візуалізувались атрофічні зміни слизової. Запальний процес як правило був поширеним,оскільки переважали хворі з дифузними формами запалення (ХГ-36,4%,   ХГД-51,9%). Ізольовані форми ураження виявляли рідко (антрум-гастрит  - 3,1%, пілорит –,6%, бульбіт –,0%). Діти з ВХДК найчастіше поступали в клініку в стадії свіжої виразки (55,5%) або в стадії її заживлення (45,0%) і , доволі рідко, в стадії епітелізації (5,0%). У 75 % дітей з ВХДК супутні зміни в слизовій оболонці шлунку і 12-палої кишки мали запально-деструктивний характер.

      Результати комп’ютерної рН-метрії засвідчили, що у половини хворих (50,4%) діагностовано підвищену (ФІ-5) кислотоутворюючу функцію шлунку; у 39,8% –нормоацидність (ФІ),  у 19,8% - гіпоацидність (ФІ-2). При цьому гіперацидність найчастіше (64,7%) виявляли у хворих на ВХДК, нормоацидність –у дітей з ФЗШ (70%), гіпоацидність –у хворих на ХГ (16,3%). Порівняльна оцінка базальних рН-грам в залежності від форми запального процесу показала, що у хворих на ХГД (3,2%) і ВХДК (5,9%) ерозії мали місце навіть при гіпоацидності (ФІ-2), а частка хворих з ерозивними  формами запалення при гіперацидності (ФІ-5) була відповідно в 2 і в 4 рази вищою (18,7% проти 8,9%), ніж при нормоацидності (ФІ). Це дозволяє віднести надлишкову продукцію НС1 до первинних пускових механізмів ульцерогенезу та продовжити пошук тих факторів, що викликають зниження бар’єру слизових і розвиток деструктивних форм запалення при гіпоацидності.

Враховуючи суперечливість поглядів щодо ролі дуоденогастрального рефлюксу (ДГР)  в патогенезі передвиразково-виразкових станів, нами було проаналізовано взаємозв’язок між сфінктерними порушеннями та клініко-морфофункціональними змінами в слизовій оболонці шлунку і 12-палої кишки. Встановлено, що при тривалості хвороби 3-5 років і більше в 1,4 разів частіше зустрічаються діти з ДГР.  У дітей з ДГР в 1,6 разів частіше діагностували ХГД, ніж ХГ і ФЗШ. При  сфінктерних порушеннях деструктивні зміни на фоні гіпо- та гіперацидності (ФІ-2 і ФІ)  виявлялись вдвічі частіше, ніж у дітей без ДГР.  

При оцінці візуальних ендоскопічних критеріїв H.pylori-асоційованих ХГЗД встановлено, що первинний ендоскопічний скринінг-тест на гелікобактеріоз був позитивний у 71,6 % хворих, найчастіше –при ВХДК (у 90,0 % дітей). Н.pylori-антитіла у високому титрі  при імуноферментному аналізі виявлено у 86,6 % обстежених..

    При аналізі вмісту ессенціальних мікроелементів (Zn, Cu, Fe, Со) в крові встановлено, що концентрація заліза при поступленні в стаціонар у всіх обстежених дітей була значно зниженою (416, 7±15,5 мг/л, Р<0,001)  в порівнянні з показниками у здорових дітей (528,8±22,5 мг/л). Найнижчі показники  вмісту заліза  в крові були у дітей з  ХГД (353,8±19,5 мг/л, Р < 0,001)  і ВХДК (325,5±17,4 мг/л, Р < 0,001). Концентрація  заліза в крові у дітей з  ФЗШ була дещо зниженою (486,5±26,6 мг/л, Р>0,05), але вірогідної різниці в порівнянні з контролем не було. Після проведеного лікування у дітей з ХГД і ХГ вміст заліза мав деяку тенденцію до підвищення, однак нормалізації його вмісту не спостерігалось, при ВХДК він залишався низьким і вірогідно не відрізнявся від показника при поступленні в стаціонар (Р > 0,05).

    Вивчення особливостей метаболізму цинку в залежності від нозологічної форми ХГДЗ виявило його найнижчу, в порівнянні із здоровими дітьми,  концентрацію у хворих на ХГД (4,12±0,18 мг/л, Р<0,001 ) та ВХДК (4,07±0,15 мг/л, Р<0,001).  В процесі лікування суттєвого підвищення вмісту цинку  на фоні базисної терапії не спостерігалось. У дітей з проявами  ФЗШ протягом  всього періоду спостереження рівень цинку у крові (5,97±0,18 мг/л) достовірно не відрізнявся від такого у  дітей  контрольної групи (6,26±0,49 мг/л).

    Аналіз показників вмісту міді в цільній крові  показав, що ХГДЗ у дітей  супроводжуються значною гіперкупремією. При цьому вміст міді у дітей всієї групи складав 3,46±0,15 мг/л, що майже вдвічі перевищує її концентрацію у здорових дітей (Р<0,001).  Найвищі показники вмісту міді  в цільній крові в порівнянні із її рівнем у дітей  контрольної групи виявились у  хворих на  ХГД (3,72±0,17 мг/л,  Р<0,001) та ВХДК (3,78±0,19 мг/л, Р<0,01).  При ХГ  рівень міді в цільній крові помірно  підвищувався  (2,34±0,16 мг/л, Р<0,05), у дітей з ФЗШ рівень міді (1,98±0,09 мг/л, Р >0,05) не відрізнявся  від показників   у дітей контрольної групи (1,88±0,13 мг/л, Р >0,05).

Період загострення  ХГДЗ супроводжується гіпокобальтемією, ступінь якої залежала від вираженості запально-деструктивних змін в слизовій оболонці шлунку та дванадцятипалої кишки.  Концентрація кобальту у дітей  з  ХГ складала 35,1±3,2 мкг/л  (Р<0,05), більш виражене її зниження  було  при  ХГД (26,9±2,2 мкг/л, Р<0,001) та ВХДК  (24,5±1,9 мкг/л, Р<0,001) і майже   без змін  в порівнянні із показником у здорових дітей (45,8±3,6 мкг/л) -  при ФЗШ (39,5±3,1 мкг/л, Р>0,05).  За період перебування в стаціонарі під впливом лікування достовірних змін вмісту кобальту в крові не відбувалось.

Отримані нами дані свідчать, що хронічні запально-деструктивні  процеси в слизовій оболонці шлунку та дванадцятипалої кишки супроводжуються  дизмікроелементозом, вираженість якого залежить від ступеня  і поширеності ураження.

    Процеси абсорбції мікроелементів  в тонкому кишечнику та їх транспортування дуже складні  і  залежить від багатьох взаємопов’язаних  факторів. Велике значення мають  кислотність шлункового соку та біодоступнсть  мікроелементів, які містяться в харчових продуктах. Безумовно, запально-деструктивні процеси в ШКТ знижують абсорбцію  мікроелементів, Не дивлячись на взаємозв’язок ессенціальних  мікроелементів в імунних і регуляторних процесах у складі ферментних систем та гемопоезі, їх метаболізм, шляхи виведення, депонування відрізняються, про що свідчить  різна спрямованість їх вмісту в крові   не тільки при ХГДЗ, але й при інших патологічних станах (Г.О. Бабенко, 1999; А.В. Скальний, 2004).

У зв’язку зі складністю обміну мікроелементів, можливість трактування різноспрямованості їх показників у клінічних умовах є обмеженою. На підставі існуючого фізіологічного антагонізму між деякими мікроелементами можна  припустити, що протилежна спрямованість вмісту міді і інших мікроелементів може бути або проявом адаптаційно-захисних механізмів з перерозподілом мікроелементів між органами-депо і кров’ю,  або наслідком  порушення регуляторних механізмів, які підтримують співвідношення мікроелементів в тканинах організму, необхідне для нормального стану обмінних процесів.  Цілком  очевидно, що  виявлені порушення вмісту мікроелементів при ХГДЗ є ознакою порушеного метаболізму, який потребує корекції.   

Ессенціальні мікроелементи (мідь, кобальт, цинк, залізо і ін.) як структурні компоненти ряду антиоксидантних ферментів (цитохромоксидази, каталази, церулоплазміну, супероксиддизмутази, карбоангідрази і ін.) є могутніми  антиоксидантами (Авцын А.П. и соавт., 1991;  Видиборець  С.В, 2001;  Скальный А.В., 2004). Тому ми вважали  за необхідне вивчити стан вільно-радикальних процесів у дітей з ХГДЗ.

    Активнiсть вільно-радикальних процесiв визначали за iнтенсивністю спонтанної i iнiцiйованої iонами двохвалентного залiза хемілюмінесценції (ХЛ) та концентрацією малонового діальдегіду (МДА) і дієнових кон’югат (ДК). Про антиоксидантний захист одержали інформацію при дослідженні iнiцiйованої iонами двохвалентного залiза ХЛ та активності металозалежних антиоксидантних ферментів. Свідченням інтенсифікації  ПОЛ і підвищення гідроперекисів в крові є підвищення світлосуми спонтанного свічення ХЛ (Sсхл.), яка характеризує ендогенну інтенсивність ПОЛ. Вона  виявилась найвищою у  дітей з ХГД (32,33 ±2,67 імп./сек.10, Р<0,001) та ВХДК  (39,71±2,75 імп./сек.10, Р<0,001) як  в порівнянні із здоровими дітьми (18,17±1,62 імп./сек.10,Р<0,001), так і з дітьми, хворими на ФЗШ (22,42 ±2,43 імп./сек.10). Відмічено також підвищення концентрації продуктів  ПОЛ  в   сироватці крові, доказом чого є значне підвищення максимуму амплітуди швидкого спалаху індукованої ХЛ (hFe+), яке виявлено у дітей з ХГД (Р<0,001) і ВХДК (Р<0,001). При аналізі показників первинного (малоновий диальдегід) та вторинного (дієнові кон’югати) продуктів ПОЛ встановлено,  що   у дітей, хворих на ХГДЗ, їх вміст підвищувася  залежно від поширеності  і глибини запально-деструктивного процесу  в слизовій оболонці верхнього відділу травного тракту.  Концентрація малонового диальдегіду в крові  у дітей з ХГ складала 5,12±0,14 нмоль/мл  (Р<0,01), при  ХГД - 6,36±0,26 нмоль/мл  (Р<0,001), при ВХДК - 7,35±0,25 нмоль/мл  (Р<0,001). При ФЗШ  його рівень наближався до показника у здорових дітей (4,12±0,14 нмоль/мл,  Р>0,05).   Дієнові кон’югати найбільше підвищеними в порівнянні з показниками у  здорових дітей (1,56±,0,11 од. опт. густ.) виявились у хворих на  ВХДК (7,35±0,25 опт. густ., Р<0,001), найменше  - при ХГ (2,04±0,15 опт. густ., Р<0,05). В динаміці хвороби спостерігали деяку тенденцію до зниження вмісту МДА і ДК, але  при покращенні стану дітей при виписці з стаціонару ці показники залишались достовірно вищими, ніж у здорових дітей.

Отже, проведені нами дослідження інтенсивності вільно-радикальних процесів показали, що при ХГДЗ  спостерігається посилення пероксидації при одночасному зниженні резервів антиоксидантного захисту. Вираженість активації вільно-радикальних процесів є найвищою у дітей із запально-деструктивними змінами в слизовій оболонці верхніх відділів травного тракту.

   Аналіз результатів дослідження антиоксидантних металоферментів показав, що активність мідьвмісного ферменту церулоплазміну  (ЦП) у дітей з ХГДЗ була  підвищеною  у всіх обстежених дітей.  Дослідження  активності ЦП при загостренні хвороби в залежності  від клінічної форми ХГДЗ  показало, що  найвищим в порівнянні з контрольною групою дітей (27,821,56 ум. од.) цей показник був у хворих на  ХГД  (62,364,22 ум. од., Р<0,001) і ВХДК (57,363,41 ум. од., Р<0,001).  У  дітей з ФЗШ  (31,611,92 ум. од., Р< 0,05) і  ХГ (33,832,53 ум. од., < 0,05)  активність ЦП була помірно підвищеною.

    Трансферин (ТФ) –глікопротеїн , який приймає участь у транспорті заліза, цинку, кобальту та інших  мікроелементів. ТФ здатний  впливати на внутрішньоклітинні метаболічні процеси в органах імунної системи. Відсоток насичення трансферину залізом слугує більш інформативним показником метаболізму заліза, ніж концентрація заліза сироватки крові. Наші дослідження показали, що насиченість трансферину  залізом (НТЗ)  при поступленні  на стаціонарне лікування  була у 1,6 разів  нижчою, ніж у здорових дітей,  у дітей  з ХГД (Р<0,001)  і в 1,7 разів –у дітей з ВХДК (Р<0,001).   Менш виражене зниження  НТЗ (0,2450,008  ум. од.) відмічено у дітей, хворих на  ХГ (0,1970,009 ум. од., Р<0,01).

    Активність цинквмісного ферменту  вугільної ангідрази (карбоангідрази) виявилась помірно підвищеною в порівнянні із здоровими дітьми  (1,220,06 од. Кребса) у хворих на ХГ (1,450,08 од. Кребса, Р<0,02),   високою –у дітей з ХГД (1,820,09 од. Кребса, Р<0,001), зниженою –у дітей  з ВХДК (0,980,04 од. Кребса, Р<0,01) і не  змінювалась  - у дітей із ФЗШ (1,340,06, Р> 0,05).      

    Однією з функцій залізовмісного ферменту каталази є попередження накопичення пероксиду водню, котрий утворюється при дисмутації супероксидного аніона. Аналіз  показників активності  каталази (АК) показав, що у дітей з ХГДЗ в періоді загострення хвороби найбільше  її зниження  було  у дітей  з ХГД (9,880,66 мг НО/мкл, Р<0,001) і ВХДК (8,120,56 мг НО/мкл, Р<0,001).    У дітей  з ХГ активність каталази була також дещо зниженою і складала 11,580,96 мг НО/мкл  (Р< 0,05),  у дітей з ФЗШ  -  наближалась до показників у здорових дітей (13,530,73 мг НО/мкл, Р> 0,05).

Лактатдегідрогеназа (ЛДГ) є цинквмісним металоферментом, який відіграє важливу роль у окисно-відновних та метаболічних процесах у зв’язку із здатністю   каталізувати окислення молочної кислоти та   ряду б-гідроксикислот і відновлювати деякі б-кетокислоти.  Відмічено  підвищення активності ЛДГ,  в порівнянні із показниками у здорових дітей (4,530,18 мкат/л), у хворих на  ХГД (7,570,21 мкат/л, Р < 0,001)  і на ВХДК  (8,150,18 мкат/л, Р < 0,001).   Показники активності  ЛДГ у дітей з ХГ (4,980,25 мкат/л, Р> 0,05) і ФЗШ  (4,880,22 мкат/л, Р> 0,05) достовірно не відрізнялись від таких у здорових дітей.

     За період лікування в стаціонарі нормалізації активності металоферментів у більшості дітей не спостерігали. Особливо це стосується дітей  з ХГД і ВХДК, у яких встановлені більш виражені  ознаки дизмікроелементозу і вища інтенсивність вільно-радикальних реакцій.  Це є підтвердженням необхідності корекції метаболічних порушень у дітей з ХГДЗ.

Отже, проведені нами дослідження показали, що ХГДЗ  у дітей  характеризуються  дизмікроелементозом. Різноспрямованість вмісту  міді і інших досліджуваних мікроелементів  можна пояснити їх  взаємозв’язками  в метаболізмі. Так,  мідь відіграє дуже важливу роль в метаболізмі заліза,  при цьому активно втручається в процес гемопоезу.  Для  транспортування  у клітини, які виробляють гемоглобін, залізо, яке поступає  із ШКТ та печінкових резервів, повинно бути окислене до трьохвалентного.  Це окислення потребує присутності мідьвмісного ферменту церулоплазміну.  При дефіциті заліза  підвищується  вміст міді за рахунок  виходу її з основного депо –печінки. Тому гіперкупремію при патологічних станах розглядають як  ранню ознаку дефіциту заліза (Г.О. Бабенко, 1999; А.В. Скальный, 2004). 

    Встановлена в результаті проведених нами досліджень надмірна активація вільно-радикальних процесів є однією з важливих патогенетичних ланок  розвитку запально-деструктивних процесів в слизовій оболонці шлунку і 12-палої кишки у дітей з ХГДЗ. При надмірній продукції  кисеньзалежних вільних радикалів, накопиченні  їх  в стінках судин  при патологічних процесах, які супроводжуються ураженням ендотелію, розвивається оксидантний стрес (Майданник В.Г., Хайтович М.В., 2005; Волосовець О.П і співав., 2006). Це призводить до  тяжкої дестабілізації мембранних структур, порушення клітинного метаболізму, зниження  скоротливої функції міокарду  та порушення функції інших органів і систем (Меерсон Ф.З., 1985; Бабенко Г.О., 1999; Хайтович М.В., 2005).  Можна припустити, що  дизмікроелементоз  і розбалансованість функціонування мікроелементзалежних ферментів сприяють  порушенню рівноваги  оксидантно-антиоксидантної системи у дітей з ХГДЗ.

    В результаті  дослідження вмісту сироваткових імуноглобулінів А, М, G та Е отримані дані, що у дітей з ХГ і ХГД  вміст ІgG в сироватці крові достовірно не відрізнявся від показника у здорових дітей. У дітей з ВХДК його рівень (8,12±0,38 г/л, Р<0,01) був достовірно нижчим, ніж  у здорових дітей (10,57±0,67 г/л). Концентрація сироваткового IgА у дітей, хворих на  з ВХДК (1,12±0,06 г/л, Р<0,001), значно знижувалась в порівнянні із здоровими дітьми (1,78±0,08 г/л) і  з хворими на ХГ  (1,68±0,11 г/л, Р < 0,01).  Вміст IgА в сироватці крові у дітей з  ХГД помірно знижувався (1,53±0,08 г/л, Р < 0,05), при ХГ достовірно не відрізнявся від показника у здорових дітей.     Рівень IgЕ в сироватці крові у дітей з ВХДК (172,12±8,42  МО/ml,  Р<0,001) і ХДГ (162,58±6,14 МО/ml, Р<0,001) був втричі вищим,  ніж у здорових дітей, тоді як при ХГ (78,33±4,84 МО/ml, Р< 0,001) він підвищувався в 1,4 рази.  Цілком вірогідно, що запально-деструктивні  захворювання травного тракту  розвинулись  на фоні сенсибілізації організму дітей і підвищення рівня IgЕ. Вміст  сироваткового IgМ  був знижений  у дітей, хворих на ВХДК (1,52±0,06 г/л, Р<0,01),  і не змінювався в порівнянні із здоровими дітьми у хворих на ХГ і ХГД.

    У дітей, хворих на ХГ, суттєвих порушень клітинного імунітету  не виявлено. При ХГД   відсоток Т-лімфоцитів  (56,253,15 %, Р<0,05) і Т-лімфоцитів-хелперів (30,452,48 %, Р<0,02)  був помірно зниженим. Число Т-лімфоцитів-супресорів   у дітей з ХГД також знижувалось, але виявилось не достовірним  (26,361,62 %, Р > 0,05)  в порівнянні з контролем.  У зв’язку з майже  рівномірним зниженням числа субпопуляцій  Т-лімфоцитів   у дітей з ХГД  імунорегуляторний (CD4+/ CD8+)  та лейкоцитарно-Т-клітинний (співвідношення числа лейкоцитів і абсолютного числа Т-лімфоцитів) індекси достовірно не відрізнялись від  показників у здорових дітей.  

Більш  суттєві порушення  клітинного імунітету  встановлені у дітей з  ВХДК. Відмічено більш виражене зниження загального числа лімфоцитів (54,283,11 %, Р<0,02) за рахунок Т-лімфоцитів-хелперів (25,352,18 %, Р < 0,001),   число CD8+ у цієї групи дітей не відрізнялось від показника у здорових дітей. Така нерівномірність зниження субпопуляцій приводить до їх дисбалансу, ознакою чого є  достовірне зниження імунорегуляторного індексу (0,860,12 ум. од., Р < 0,001) та лейкоцитарно-Т-клітинного індексу (5,030,13 ум. од., Р < 0,001) в порівнянні із показником у дітей контрольної групи (відповідно: 1,260,08 ум. од. та 4,080,12 ум. од.)

На підставі проведеного комплексного дослідження, яке виявило  багатокомпонентність  метаболічних порушень у дітей з ХГДЗ  розроблений  диференційований підхід до лікування та реабілітації хворих з включенням вітамінно-мікроелементних препаратів, які мають  метаболічну, імунопротективну та  антиоксидантну  дію.

    З метою корекції дизмікроелементозу ми застосували розчинний бiоелементвмiсний концентрат “Краплi Береш Плюс” (Угорщина). За складом i формою це є водний розчин мікродоз 14 ессенцiальних мiкро- i макроелементiв, в т.ч. цинку, мiдi, залiза, зв’язаних з органiчними речовинами (глiцин, глiцерин, янтарна, виннокам’яна, аскорбiнова та iн. кислоти). Органiчнi речовини препарату пiдвищують бiологiчну доступнiсть МЕ, починаючи з процесу всмоктування, та проявляють антиоксидантнi властивостi (вiтамiн С, янтарна кислота). Призначали “Краплi Береш Плюс” з розрахунку 1 крапля/кг/добу в 2 прийоми протягом 2 мiсяців пiд час їжi, додаючи концентрат бiоелементiв в слабкозаварений чай або компот.

    Фізіотерапевтичне  лікування широко використовується  при захворюваннях травного тракту. Одним з найбільш поширених  методів фізіотерапевтичного лікування є електрофорез, який дозволяє  застосовувати лікарські препарати з високою біологічною активністю в малих  дозах.  Нашу увагу привернула оригінальна методика електрофорезу під назвою “електродрегінг” (Улащик В.С.,  Улащик Д.С., 1994). Ми застосували метод транскутантного електродрегінгу з новокаїном та вітаміном С у поєднанні з пероральним  прийомом препарату  “Краплі Береш Плюс”.

В комплекс лікування включали  вітамінно-мікроелементний комплекс “Піковіт Плюс” (КRКА,  Словенія) по 1 драже 1 раз на добу протягом 1 місяця, курс лікування повторювали через 2 місяці.  В склад  препарату “Піковіт Плюс” входить широкий спектр вітамінів, залізо, цинк, селен і,  що дуже важливо для Прикарпатського регіону, він  містить йод (в 1 драже  40 мкг йоду).

Вивчення ефективності  лікувального вітамінно-мікроелементного комплексу показало, що найкращий терапевтичний ефект є при  поєднанні  медикаментозного і фізіотерапевтичного (транскутантний електродрегінг з новокаїном,  вітаміном С і препаратом “Краплі Береш Плюс”).  При цьому слід зауважити, що оптимальний  лікувальний ефект був при тривалому (2 місяці ) прийомі  крапель Береш  плюс.

Дітям з ХГДЗ  складали індивідуальну дієту, збагачену  мікроелементами і вітамінами.  Батькам рекомендували включати в раціон дитини продукти з підвищеним  вмістом ессенціальних мікроелементів і вітамінів з урахуванням смаків і уподобань дитини. З продуктів, збагачених цинком (4-8 мг Zn на100 г продукту),  рекомендували  гарбузове і соняшникове насіння, м’ясо кроля і індика, відварений язик, каші (вівсяна “Геркулес”, гречана), арахіс, фундук, какао з молоком. Найбільше міді (1-12,5 мг на 100 г продукту) є в печінці тріски і у  воловій  печінці, горіхах (фундук, грецький горіх), кальмарах.  До продуктів з високим вмістом заліза традиційно відносять печінку, волові  серце і нирки, м’ясо кролика, горох, гречку.  Кальмари (95 мкг на 100 г продукту) і печінка тріски (65  мкг на 100 г продукту) містять найбільше кобальту, але це не є продукти для щоденного вживання, тим більше, що діти можуть від них відмовлятись. Тому  в раціон дитини слід включати продукти з меншим вмістом мікроелементів, але  ті, які можна включати в щоденний раціон (свіжоприготовлені  овочеві і фруктово-ягідні соки і пюре, горіхи, овочеві і фруктові салати,  страви з м’яса птиці і яєць, каші, вітамінізовані пластівці з молоком тощо).

Таким чином, отриманi результати дослiдження дають нам пiдставу припустити, що антиоксидантний  дисбаланс і, особливо, порушення бiохiмiчного гомеостазу по типу дизмiкроелементозу мають тiсний взаємозв’язок з характером морфологiчних змiн, секреторною i моторно-евакуаторною функцiями шлунку, iмунологiчною реактивнiстю, і,  в свою чергу, з iнфiкуванням Н.pylori. Впровадження регiональних стандартів лiкування  (С.Л. Няньковський, 2001) у поєднаннi із застосуванням бiоелементвмiсного концентрату “Краплi Береш Плюс”, вітамінно-мікроелементного комплексу “Піковіт  Плюс” та функціонального харчування,  збагаченого вітамінами і мікроелементами, у дiтей з ХГДЗ позитивно впливає на нормалізацію показників вмiсту ессенцiальних мікроелементів в цiльнiй кровi, антиоксидантний захист, імунологічні показники та динамiку основних клiнiчних синдромiв. Це дозволяє  рекомендувати розроблений комплекс корекції дизмікроелементозу і порушень ПОЛ для широкого впровадження в педiатричну практику.

ВИСНОВКИ

    В дисертації наведено  теоретичне узагальнення і нове вирішення  актуальної наукової задачі сучасної педіатрії –удосконалення діагностики та лікування хронічних гастродуоденальних захворювань у дітей шляхом включення у діагностичний комплекс дослідження  вмісту мікроелементів, антиоксидантних металоферментів, показників  імунологічного статусу  та  застосування полібіоелементних  препаратів, полівітамінів  і функціонального харчування.   

1.  Найбільш поширеною патологією верхніх відділів травного тракту у дітей шкільного віку є хронічний гастродуоденіт, який встановлено у 44,9 % дітей з ХГДЗ. У третини  дітей з ХГДЗ  (31,3%) діагностовано хронічний гастрит. Виразкова хвороба 12-палої кишки і функціональні захворювання шлунку зустрічались серед обстежених дітей з однаковою частотою (11,8%). Важливими факторами ризику розвитку  хронічних гастродуоденальних захворювань,  дизмікроелементозу і полінутрієнтної недостатності є якісно–кількісні дефекти та нерегулярність харчування, які встановлені  шляхом анкетування у 79,7 % дітей шкільного віку.
2.  У 40,8% дітей з ХГДЗ виявлені сфінктерні порушення по типу дуоденогастрального рефлюксу. Уточнена роль ДГР як одного з вагомих факторів агресії розвитку деструктивних уражень слизової оболонки шлунку і 12-палої кишки. Найчастіше ДГР виявляють у хворих на виразкову хворобу 12-палої кишки та хронічний гастродуоденіт (відповідно у 60% і 52,6% хворих), а серед хворих зі  сфінктерними порушеннями деструктивні зміни в слизовій оболонці верхнього відділу травного тракту виявляються вдвічі частіше, ніж  серед  дітей  без ДГР.            
3.  У  дітей з ХГДЗ встановлений дисбаланс вмісту мікроелементів, який має   характер дизмікроелементозу з гіпоцинкемією, гіперкупремією, гіпоферремією, гіпокобальтемією. Дизмікроелементоз  найбільше виражений при поширених (ХГД) та деструктивних (ВХДК) формах хронічних гастродуоденальних захворювань.
4.  Встановлено підвищення інтенсивності вільно-радикальних процесів у дітей з хронічними гастродуоденальними захворюваннями, яке характеризується підвищенням світлосуми спонтанного свічення ХЛ (Sсхл.) і максимуму амплітуди швидкого спалаху індукованої ХЛ (hFe+),  збільшенням вмісту первинних і вторинних продуктів перекисного окислення ліпідів (малонового диальдегіду і дієнових кон’югат) в сироватці крові. Найбільш виражені порушення вільно-радикальних процесів встановлені у дітей з ХГД і  виразковою хворобою 12-палої кишки.
5.  Про напруженість метаболічних процесів і розбалансованість в системі антиоксидантного захисту у дітей з ХГД і ВХДК свідчить  різна спрямованість  активності  антиоксидантних металоферментів: активність одних при загостренні хвороби  підвищувалась (церулоплазмін, карбоангідраза, лактатдегідрогеназа), інших (каталаза, трансферин) –знижувалась.
6.  Встановлені порушення системного імунітету у дітей з ХГД і ВХДК,  які характеризуються  зниженням вмісту сироваткових IgG та IgА і підвищенням –IgЕ. Ознаками пригніченням Т-клітинного імунітету у цієї групи дітей є зменшення числа Т-лімфоцитів  (CD3+) переважно за рахунок субпопуляції Т-хелперів (CD4+),  зниження імунорегуляторного та  лейкоцитарно-Т-клітинного  індексів.
7.  Включення в комплекс лікування дітей з ХГДЗ полібіоелементного препарату  “Краплі Береш Плюс”, внутрішньопорожнинного електродрегінгу з новокаїном і вітаміном С та пероральним прийомом препарату  “Краплі Береш Плюс”, застосування вітамінно-мікроелементного комплексу “Піковіт Плюс”та функціонального харчування, збагаченого мікроелементами та вітамінами,  позитивно впливає на динаміку основних клiнiчних синдромiв,  сприяє зменшенню тривалості гострого періоду хвороби, знижує частоту рецидивів при передвиразково-виразкових станах, сприяє нормалізації вмiсту ессенцiальних мікроелементів в цiльнiй кровi, показників антиоксидантного захисту і системного імунітету.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.  Для встановлення метаболічних і імунологічних порушень у дітей з ХГДЗ рекомендовано проводити визначення вмісту мікроелементів в крові, активності антиоксидантних металоферментів, показників вільно-радикальних процесів та системного імунітету.
2.   Рекомендувати для застосування в дитячих лікувальних закладах транскутантний електродрегінгу з вітаміном С, новокаїном та пероральним  прийомом крапель Береш Плюс в період загострення ХГДЗ, дія якого має знеболюючий і  антиоксидантний ефекти.
3.   З метою корекції метаболічних та імунологічних порушень у дітей  з ХГДЗ рекомендовано включати полімікроелементний препарат “Краплі Береш Плюс”і вітамінно-полімікроелементний комплекс “Піковіт Плюс”.  Краплі  “Береш Плюс”слід призначати  по 1 краплі /кг маси тіла/добу в 2 прийоми пiд час їжi, додаючи концентрат бiоелементiв в слабкозаварений чай або компот, протягом 2 мiсяців, “Піковіт Плюс”слід призначати по 1 таблетці 1 раз на добу протягом 1 місяця   та функціональне харчування за  умови тривалого застосування.  
4.  Дітям з ХГЗД слід включати в раціон  продукти з підвищеним  вмістом ессенціальних мікроелементів і вітамінів з урахуванням смаків і уподобань дитини.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.  Діагностичне значення комп’ютерної внутрішньошлункової рН-метрії при гастродуоденальній патології у дітей // Галицький лікарський вісник. –. -  Т.8,  №1. –С. 64-66.
2.  Динаміка вмісту мікроелементів та активності  антиоксидантних металоферментів при хронічних захворюваннях гастродуоденальної  зони у дітей // Галицький лікарський вісник. –. –Т.8, №3. –С. 74-77. (Співавтор - А.П. Юрцева). Клінічне і лабораторне обстеження, математична обробка отриманих даних.
3.  Патогенетичне обґрунтування застосування мікроелементів в комплексній терапії хронічних гастродуоденальних захворювань у дітей // Буковинський медичний вісник. - 2002. - №4. –-110 (Співавтори: А.П. Юрцева,  А.О. Клименко).  Автором проведено клінічні дослідження, аналіз отриманих  даних.
4.  Дисбаланс антиоксидантних металоферментів при захворюваннях гастродуоденальної зони у дітей та його корекція  // Педіатрія, акушерство  та гінекологія. –. -  №4. С. 116. (Співавтори: О.В. Фофанова, Б.М. Павликівська, Н.С. Костишин, І.В. Григорів). Приймала участь у клінічних дослідженнях, підготувала статтю до друку.
5.  Ефективність  де-нолу  при  захворюваннях  гастродуоденальної  зони у дітей // Матер.   науково –практ.      конф.    гастроентерологів  України “Діагностика і лікування хвороб шлунка та 12-палої кишки у дітей ” . –Одеса, 1999. –С. 61-62. (Співавтори: А.П. Юрцева, О.В. Фофанова, Н.С. Костишин). Провела аналіз отриманих даних та статистичну обробку.
6.  Сфінктерні розлади за типом  дуоденогастрального  рефлюксу при патології верхнього відділу травного тракту у дітей шкільного віку  // Матер.   науково-практ.      конфер.  “Здоров’я школярів на межі тисячоліття”. –Харків, 2000.- С. 124-125. (Співавтори: В.Б. Теслюк, А.П. Юрцева,  Н.С .Костишин, Б.Н. Ткач). Аналіз отриманих даних, статистична обробка, підготовка статті до друку.   
7.  Прогностичні критерії та діагностика захворювань гастродуоденальної зони у дітей шкільного віку // Матер.   конгресу  педіатрів “Ребёнок и общество: проблемы здоровья, воспитания и образования”.  –Київ, 2001. –С. 132-134.
8.  Ефективність поєднаного застосування комп’ютерної рН-метрії і ендоскопії для діагностики захворювань гастродуоденальної зони у дітей // Матер. науково-      практ. конференції  “Івано-Франківська державна обласна клінічна лікарня –сорок років на ниві охорони здоров’я дітей Прикарпаття” - Івано-Франківськ, 2002. –С. 96-100. (Співавтори:  В.Є. Нейко, І.В. Сарапук). Збір матеріалу до дослідження, підготовка статті до друку.
9.  Клініко-біохімічне обґрунтування застосування суміші “NAN-кисломолочний” у дітей з гастродуоденальною патологією // Матер. науково-практ.  конфер. “Акт. питання патології органів травлення у дітей”. –Тернопіль, 2004. –С. 189-192. (Співавтори: А.П. Юрцева, Б.М. Павликівська). Клінічні дослідження, аналіз результатів, підготовка статті до друку.
10.  Гіпомікроелементоз у дітей з хронічними захворюваннями гастродуоденальної зони та його корекція  // Матеріали наук.–практ. конфер. ”Сучасна педіатрія: досягнення і перспективи” –Львів, 2004. – С. 45-46. ( А.П. Юрцева, В.Б. Теслюк, Б.Н. Ткач). Збір матеріалу до дослідження, підготовка статті до друку.
11.  Застосування АТФ-лонгу та седасену–форте при вегетативній дисфункції у дітей з хронічною патологією  травної системи // Матер. 11-го з’їзду педіатрів України  “Актуальні проблеми педіатрії на  сучасному етапі”. –Київ, 2005. –С. 177. (Співавтори: А.П. Юрцева, В.Б. Теслюк, Б.М. Паликівська). Аналіз отриманих даних, статистична обробка, підготовка статті до друку.   
12.  Оцінка характеру харчування та способу життя школярів м. Івано-Франківська в сучасних умовах // Матер. Всеукр. науково-практичної конф. “Здобутки діагностики і лікування дитячих захворювань”. –Івано-Франківськ, 2007. –С. 25. (Співавтор:  Б.М. Паликівська). Збір матеріалу до дослідження, аналіз одержаних даних, підготовка статті до друку.
13.  Сидеропенічний  синдром у дітей з хронічними гастродуоденальними захворюваннями  та його корекція // Матер. науково-практичної конф. “Медико-соціальні проблеми дитячого віку”. - Тернопіль, 2007. –С. 93-95. (Співавтори: Б.Н. Ткач,  Т.В. Лотовська,  Н.С.  Костишин). Збір матеріалу до дослідження, підготовка статті до друку.

АНОТАЦІЯ

     Недоступ І.С. Дизмікроелементози   у дітей з хронічними гастродуоденальними захворюваннями та їх корекція. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 –педіатрія. Львівський національний медичний університет ім. Д. Галицького МОЗ України, Львів, 2007.

    Дисертація присвячена питанням підвищення ефективності лікування хронічних гастродуоденальних захворювань у дітей шляхом вивчення гомеостазу ессенціальних мікроелементів (заліза, міді, цинку, кобальту), стану вільно-радикальних процесів та корекції дизмікроелементозу і метаболічних порушень.    На підставі клінічних досліджень встановлено, що серед хронічної патології верхніх відділів  травного тракту  у дітей  шкільного віку переважають поширені запально-деструктивні  захворювання (56,8 %). Важливими факторами ризику розвитку  ХГДЗ у дітей є якісно–кількісні дефекти та нерегулярність харчування, обтяжений сімейний анамнез, фізичне і  психоемоційне   перевантаження, хронічні вогнища інфекції.   У 40,8% дітей з ХГДЗ діагностовано  дуоденогастральний рефлюкс (ДГР). Уточнена роль ДГР як одного з вагомих факторів агресії розвитку деструктивних уражень слизової оболонки шлунку і 12-палої кишки: у хворих зі  сфінктерними порушеннями деструктивні зміни в слизовій оболонці травного тракту виявляються вдвічі частіше, ніж  у хворих без ДГР.            

    Отримані дані про взаємозв’язок між  поширеністю, тривалістю і глибиною запально-деструктивних змін в слизовій оболонці шлунку і 12-палої  кишки у дітей з ХГДЗ і ступенем дизмікроелементозу та метаболічних порушень. Показники дизмікроелементозу, порушень оксидантно-антиоксидантної системи  і показників системного імунітету виявились помірними при хронічному гастриті, значними  - при хронічному гастродуоденіті та виразковій хворобі 12-палої кишки і майже відсутні - у дітей з функціональними захворюваннями шлунку.

    Науково обґрунтовано і розроблено комплексне лікування дизмікроелементозу і метаболічних порушень у дітей з ХГДЗ,  яке включає застосування транскутантного  електродрегінгу з новокаїном та вітаміном С у поєднанні з пероральним прийомом  препарату “краплі Береш Плюс”.  Доведена ефективність включення в комплексну терапію ХГДЗ у дітей вітамінно-мікроелементного комплексу  “Піковіт Плюс”і функціонального харчування, збагаченого вітамінами і мікроелементами. Під впливом запропонованого лікувально-реабілітаційного  комплексу в поєднанні з патогенетичною базисною терапією зменшується частота абдомінального, диспепсичного та  астено-вегетативного синдромів, спостерігається тенденція до   нормалізації вмісту ессенціальних мікроелементів в крові,  показників антиоксидантного захисту і системного імунітету.      

Ключові слова: діти, хронічні гастродуоденальні захворювання, мікроелементи, металоферменти, імунітет, перекисне окислення ліпідів,  лікування, реабілітація.

АННОТАЦИЯ

     Недоступ И.С. Дисмикроэлементозы   у детей с хроническими гастродуоденальными заболеваниями и их коррекция. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 –педиатрия. Львовский национальный медицинский университет им. Д. Галицкого МЗ Украины, Львов, 2007.

    Диссертация посвящена вопросам повышения эффективности лечения хронических гастродуоденальных заболеваний у детей путем изучения гомеостаза ессенциальных микроэлементов (железа, меди, цинка, кобальта), состояния свободнорадикальных процессов, коррекции дисмикроэлементоза и метаболических нарушений.    На основании клинических исследований установлено, что среди хронической патологии верхних отделов  пищеварительного тракта  у детей  школьного возраста преобладают распространенные и воспалительно-деструктивные  заболевания (у 56,8 % детей). У 40,8 % детей с ХГДЗ диагностирован  дуоденогастральный рефлюкс (ДГР). Доказана роль ДГР как одного из весомых факторов агрессии и развития деструктивных поражений слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки.

    При анализе показателей количественного содержания ессенциальных микроэлементов (Zn, Cu, Fe, Со) в крови установлено снижение  концентрации железа, цинка кобальта и  повышение –меди.  Наиболее выраженные изменения содержания микроэлементов в крови  оказались у детей с ХГД и язвенной болезнью 12-перстной кишки. После проведенного стационарного лечения у детей с ХГДЗ нормализации концентрации микроэлементов в крови  не происходило. 

    Свидетельством интенсификации  свободнорадикальных процессов у детей с ХГДЗ  является   повышение светлосуммы спонтанного свечения ХЛ (Sсхл.) и максимума амплитуды быстрой вспышки индуцируемой ХЛ (hFe2+), а также - увеличение    концентрации продуктов     ПОЛ (диеновых коньюгат и малонового диальдегида) в    сыворотке крови в зависимости от распространенности  и глубины воспалительно-деструктивного процесса  в слизистой  оболочке верхнего отдела пищеварительного тракта.

    Анализ результатов исследования антиоксидантных и метаболических металлоферментов у детей с ХГДЗ показал, что активность церулоплазмина, карбоангидразы и  лактатдегидрогеназы  при обострении болезни повышалась, активность каталазы и насыщенность трансферина железом –снижались. Изменение концентрации микроэлементов в крови и активности сопряженных с ними металлоферментов   может свидетельствовать как о перераспределении микроэлементов между тканями и кровью с  включением  металлосодержащих  ферментов  в адаптационно-компенсаторные реакции и антиоксидантную защиту, так и о  разбалансированности метаболических процессов.

Исследование показателей системного иммунитета показало, что ХГДЗ сопровождаются  дисиммуглобулинемией и снижением показателей клеточного иммунитета. Наиболее  существенные нарушения  клеточного иммунитета  установлены у детей с язвенной болезнью 12-перстной кишки,    которые не нормализовались на протяжении стационарного лечения. .

    Научно обосновано и разработано комплексное лечение дисмикроэлементоза и метаболических нарушений у детей с ХГДЗ,  которое включает применение транскутантного  электродрегинга с новокаином и витамином С в сочетании с пероральным приемом  препарата “Капли Береш Плюс”.  Доказана эффективность включения в комплексную терапию ХГДЗ у детей витаминно-микроэлементного комплекса  “Пиковит Плюс”и функционального питания, обогащенного витаминами и микроэлементами. Под воздействием патогенетической базисной терапии и предложенного лечебно-реабилитационного  комплекса уменьшается длительность абдоминального, диспепсического и  астено-вегетативного синдромов, наблюдается тенденция к   нормализации содержания ессенциальных микроэлементов в крови,  показателей антиоксидантной защиты и системного иммунитета.     

Ключевые слова: дети, хронические гастродуоденальные заболевания, микроэлементы, металлоферменты, иммунитет, перекисное окисление липидов,  лечение, реабилитация.

SUMMARY

    Nedostup  I.S. Dismicroelementosis  in children with chronic gastroduodenal diseases and their correction. Manuscript.

    Thesis for obtaining scientific degree of master of medical science in speciality 14.01.10 –Pediatrics. Lviv National  Medical University  after D. Halitsky,  MPH of Ukraine. Lviv,  2007.

    Thesis is devoted to questions of increasing of activeness of treatment of chronic gastroduodenal diseases (CGDD) in children by the study of homeosthasis essential trace elements (iron, copper, zinc, cobalt), the state of free–radical processes and systemic immunity, as well as correction of dismicroelementosis and metabolic violations. It is determined, that among chronic pathology of upper sections of alimentary tract in children of school age (56,8%) wide spread inflammatory destructive diseases prevail.

    Leading risk factors of CGDD development in children are qualitative-quantitative defects and irregularity of nourishment complicated family anamnesis, physical and psychoemotional overstrain, chronic foci of infection. In 40,8% of children with CGDD duodenal gastric reflux (DGR) was diagnosed. The role of DGR was established as one of the main factors of aggression of destructive changes development in the gastric mucous membrane and duodenum: in patients with sphincter violations destructive changes in mucous membrane of alimentary tract are revealed twice more frequently than in patients  without DGR.

Data about interconnection between spreading, duration and deepness of inflammatory –destructive changes in gastric and duodenal mucous membrane in children with CGDD and level of dismicroelementosis and metabolic violations have been obtained. Indices of dismicroelementosis appeared to be moderate in chronic gastritis and significant – in chronic gastroduodenitis and ulcer disease of duodenum and almost absent in children with functional disorders of alimentary tract upper section. The carried out investigations about free-radical processes intensiveness showed that in CGDD increase of peroxidation under simultaneous decrease of antioxidant defence has been observed. Manifestations of oxidant stress and decrease of antioxidant metal enzymes activity is the most expressed in children with chronic gastroduodenitis and ulcerative disease of duodenum. Complex treatment of dismicroelementosis and metabolic violations in children with CGDD which includes the use of transcutaneous electrodregging  novocaine and vitamin C together with peroral taking of “ Drops Beresh Plus ” has been scientifically grounded and worked out. Effectiveness of introduction into complex therapy of CGDD which in children vitamin trace elements has been proved. Under the influence of the proposed treatment – rehabilitation complex combined  with pathogenetic basis therapy frequency of abdominal , dyspeptic and astheno-vegetative syndromes is decreased , tendency to normalization of essential trace elements content in blood as well as indices of antioxidant defence and systemic immunity have been observed.  

    Keywords: children, chronic gastroduodenitis diseas, microelements, trace elements, treatment, immunity, metal enzymes, peroxide oxidation of lipids,   treatment,  rehabilitation.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АК –      активність каталази

АОС  –  антиоксидантна система

АЦ –       активність церулоплазміну

АКА –     активність карбоангідрази

ДК –        дієнові кон’югати 

ДГР –       дуодено-гастральний рефлюкс

Іg  –         імуноглобуліни

НТЗ –      насиченість трансферину залізом

МДА –    малоновий диальдегід

ПОЛ –     перекисне окислення ліпідів

ХГ –        хронічний гастрит

ХГД –       хронічний гастродуоденіт

ХГДЗ –    хронічні гастродуоденальні захворювання

ФЗШ –    функціональні захворювання шлунку

ФЕГДС –фіброезофагогастродуоденоскопія

ЦП –         церулоплазмин

1. реферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата наук з державного управління
2. Тема- Философия и мировоззрение Мировоззрение ~ совокупность самых общих взглядов на мир выражающих отнош
3. реферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата біологічних наук Київ 2004 Дисеp
4.  Одна из них высказана английскими классиками и К
5. А5 на каждом из которых хранится определенное количество компьютеров
6. тематизированная с пересмотренным и обогащенным концептуальным и терминологическим аппаратом вскоре и в
7. Периферийные устройства модемы
8. 8 Kbytes Количество слов 4916 Постоянный адрес статьи ht
9. а номинальный б реальный.html
10. по теме- Знахарство у восточных славян Выполнила-
11. Введение.1
12. Кожа и ее производные
13. . АЦИДОЛАК інструкція -- Ацидолак цены в аптеках Украины Термін.
14. Методические рекомендации к лабораторным занятиям для студентов биологического факультета.html
15. методическим комплексом практики
16. пояснительная записка должна содержать- Краткое описание изделия назначение модель производитель те
17. The royal family Королевское семейство ученик
18. общее и особенное В мире всегда существовали бедные и богатые государства могущественные империи и ст
19. Назовите фасцию шеи образующие белую линию шеи- [] поверхностная фасция шеи fsci superfcilis colli [] собственн
20. Для этого было пробурено 48 скважин места заложения которых определены квадратной сеткой 40Х40 м

Материалы собраны группой SamZan и находятся в свободном доступе