Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
НАЦІОНАЛЬНА АКАДЕМІЯ НАУК УКРАЇНИ
ІнСтитут експериментальної патології,
oнкології І радіобіології ім. Р.Є.Кавецького
Шпильова Світлана Іванівна
УДК: 616-006.6:618.19:616-08
Індивідуалізація комплексного лікування хворих
на РАК МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ
14.01.07 - онкологія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ – 2002
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Інституті експериментальної патології, онкології і радіобіології ім Р.Є.Кавецького НАН України.
Наукові керівники: член–кореспондент НАН України, доктор медичних наук, професор Чехун Василь Федорович, завідувач відділу механізмів протипухлинної терапії Інституту експериментальної патології, онкології і радіобіології ім Р.Є.Кавецького НАН України;
доктор медичних наук, професор Тарутінов Валерій Іванович, завідувач науково-дослідного відділення пухлин молочної залози Інституту онкології АМН України
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор М'ясоєдов Дмитро Володимирович, завідувач кафедри онкології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України; кандидат медичних наук Півнюк Валентина Михайлівна, старший науковий співробітник відділу модифікаторів протипухлинної терапії Інституту експериментальної патології, онкології і радіобіології ім. Р.Є.Кавецького НАН України
Провідна установа - Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, кафедра онкології, м. Київ
Захист відбудеться " 27 " листопада 2002 р. о 13 год. 30 хвилин на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.155.01 в Інституті експериментальної патології, онкології і радіобіології ім Р.Є.Кавецького НАН України (03022, м.Київ, вул. Васильківська, 45)
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ІЕПОР ім. Р.Є.Кавецького НАН України
Автореферат розісланий 25 жовтня 2002 р.
Вчений секретар спеціалізованої вченої ради доктор медичних наук Н.В.Бородай
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Рак молочної залози (РМЗ) займає провідне місце в структурі захворюваності та перше місце з причин смерті від злоякісних новоутворень жінок як у нашій країні, так і в усьому світі [GLOBOCAN 2000; З.П.Федоренко, 2001]. Вважається, що така ситуація, яка з кожним роком погіршується, обумовлена недостатньою ефективністю більшості методів лікування [А.І.Гнатишак, 1985; В.І.Тарутінов, 1997; С.Ю.Скляр, 1998], а також посиленням токсичного впливу факторів спеціального лікування на організм хворих [M.L.Rothenberg, 2001].
Традиційно при виборі схем медикаментозної терапії онкологи орієнтуються на результати рандомізованих досліджень, які спрямовані на пошук найбільш ефективних схем лікування хворих зі злоякісними пухлинами певного типу. В той же час генетична та фенотипична неоднорідність людей, гістогенетична гетерогенність пухлин, різний загальний стан організму обумовлюють наявність величезної кількості індивідуальних комбінацій факторів, що впливають на перебіг злоякісного процесу, ефективність лікування та виживаність кожного хворого. Розуміння цього призвело до того, що зараз одним з перспективних підходів до покращення показників виживаності хворих на рак вважається індивідуалізація лікування [Pharmalicensing update, 2001; Lissabon, 2001], а визначення індивідуальних факторів, що корелюють з ефективністю лікування та виживаністю хворих, одним з найактуальніших напрямків досліджень.
В сучасній літературі розглядаються три основні підходи до індивідуалізації лікування хворих на злоякісні новоутворення, а саме: виявлення пацієнтів, що мають велику вірогідність рецидиву захворювання, яким показана ад'ювантна терапія; визначення чутливості пухлин до протипухлинних препаратів (ППП) та індивідуальний підбір схем терапії [Е.С.Герштейн, 1999]; врахування токсичності лікування, що повинно бути збалансоване з очікуваним протипухлинним ефектом [В.М.Моісеєнко, 1997].
Сучасні відкриття молекулярної біології та генетики пухлин призвели до появи нових прогностичних критеріїв. Зокрема, рівень експресії ряду білків в тканині пухлини може характеризувати індивідуальні особливості перебігу пухлинного процесу кожного хворого. Але прогностична цінність молекулярних маркерів для конкретного хворого в клініці обмежена. Труднощі обумовлені необхідністю одночасного визначення кількох молекулярних маркерів, що потребує великих матеріальних витрат; неможливістю спостерігати за маркерами, які визначаються безпосередньо в пухлинних клітинах після видалення пухлини, а також наявністю методичних розбіжностей.
Тому важливим є пошук критеріїв, що характеризують загальний стан організму хворих на РМЗ, який суттєво впливає на індивідуальний прогноз перебігу злоякісного процесу. Одним з таких критеріїв, як свідчать дані низки дослідників, може бути зміна рівня загальних сульфгідрильних груп (SH-груп) сироватки крові [Г.І.Кулик, 1972; H.H.Wu, 2000; B.Delahunt, 2001]. Відомо, що загальні SH-групи крові, також як і глютатіон еритроцитів, альбумін, церулоплазмін відносять до головних антиоксидантів крові [P.Vural, 1999]. Рівень SH-груп сироватки крові розглядається як показник загальної резистентності організму при різних патологічних станах [F.Y.F.Lee, 1991; G.Mantovani, 2000], а також як чутливий маркер оксидативного стресу [R.Miesel, 1993]. Багатьма вітчизняними [Б.І.Збарський, 1947; А.В.Павлющик,1961; Г.І.Кулик 1968,1972; М.Д.Подільчак, 1992] та закордонними дослідниками [R.Eridicka, 1937; W.Stricks et al., 1953; J.Hujinnifer, 1989; A.Ward, 1991] було виявлено зниження рівня сульфгідрильних груп сироватки крові при розвитку пухлини в експерименті та у хворих зі злоякісними новоутвореннями. Деякі автори відмічають навіть пряму залежність зниження рівня SH-груп від стадії захворювання [Г.І.Кулик, 1972; J.Hujinnifer, 1989]. Крім того, у хворих на рак яйників цей показник корелює з перебігом злоякісного процесу [В.В.Кравчук., 1995]. Відомо також, що у хворих на РМЗ з розвитком злоякісного процесу спостерігаються певні зміни в неспецифічній системі захисту організму. Тому можливо припустити, що рівень SH-груп - показник, який відображає, з однієї сторони, стан неспецифічних захисних систем організму, а з іншої - характеризує розповсюдженість та перебіг злоякісного процесу, може змінюватись і у хворих на РМЗ. При наявності кореляції з розповсюдженням пухлинного процесу у хворих на РМЗ цей показник можна використовувати для індивідуалізації схем лікування.
Іншим фактором, що суттєво впливає на прогноз перебігу злоякісного процесу, є індивідуальна чутливість пухлини до лікування. Тому саме цю чутливість розглядають як невід'ємну другу складову індивідуалізації лікування хворих. Методики визначення чутливості пухлин до ППП базуються на дослідженні тканини пухлини або нормальних тканин організму. Головною перевагою останніх є доступність матеріалу для досліджень на всіх етапах лікування. Ці методики базуються на фундаментальних дослідженнях Р.Є.Кавецького, В.С.Шапота та інших, про взаємовідносини між пухлиною та організмом онкологічного хворого. Одна з таких методик розроблена Г.І.Кулик, В.І.Король (1973, 1976) в Інституті експериментальної патології, онкології і радіобіології ім. Р.Є.Кавецького НАН України. Теоретичним обгрунтуванням її були дані Г.І.Кулик (1972) про кореляцію між зниженням рівня SH-груп сироватки крові під впливом алкілуючих ППП і біологічними особливостями пухлини взагалі та її чутливістю до цих цитостатиків. Позитивні результати були отримані при індивідуалізації хіміотерапії хворих на рак яйників [Г.І.Кулик, 1972; В.В.Кравчук, 1995] та гліобластом [Г.М.Олейник, 1981,1990]. Це, а також доступність матеріалу для досліджень, швидкість у виконанні роблять даний метод перспективним при його використанні в клініці хворих на РМЗ.
Комплексний підхід до лікування онкологічних хворих передбачає обов'язкову корекцію тих порушень, що виникають в організмі під впливом розвитку злоякісної пухлини та дії цитотоксичних агентів, що входять до схем хіміотерапії. Тому велику увагу приділяють терапії супроводу, яка спрямована на профілактику та лікування таких порушень в організмі.
В останній час в якості неспецифічних коректорів цитосупресії привертають до себе увагу препарати природного походження: пробіотики, продукти синтезу мікроорганізмів-симбіонтів, фітопрепарати, ембріональні екстракти. Відносно новою та перспективною групою препаратів є пробіотичні препарати з молочнокислих бактерій. Одним з препаратів цієї групи є новий вітчизняний препарат "Бластен", розроблений за участю співробітників ІЕПОР ім. Р.Є.Кавецького НАН України. В доклінічних дослідженнях було встановлено, що бластену притаманні імуномодулюючі та радіопротекторні властивості, а також незначна протипухлинна і антиметастатична дія; в клінічних дослідженнях було виявлено його вплив на відтворення лейкопоезу [В.С.Мосієнко з співавт., 1999; З.Д.Савцова з співавт., 2000]. Все це обумовило доцільність використання цього препарату як третьої складової індивідуалізації лікування хворих на РМЗ.
Зв'язок роботи з науковими планами інституту. Робота виконана у відповідності з планом науково-дослідних робіт Інституту експериментальної патології, онкології і радіобіології ім.Р.Є.Кавецького НАН України в рамках НДЗ "Використання нового вітчизняного препарату Бластен в схемах комплексного лікування онкологічних хворих" (договір № 8/115-2001, реєстраційний № 2.01.10); Інституту онкології АМН України в 1997-1999 рр. в рамках НДР за темою "Розробити нові методи, які підвищують ефективність лікування місцеворозповсюдженого раку молочної залози з використанням селективної внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії" (УДК 618.19-006.6:61528 № держреєстрації 0198U001763, шифр ВМ 14.01.07. 53-98).
Мета та завдання дослідження. Підвищити ефективність комплексного лікування хворих на РМЗ шляхом розробки методу індивідуалізації лікування на основі оцінки рівня і реакційної здатності сульфгідрильних груп сироватки крові та зниження токсичного впливу комплексного лікування за допомогою нового препарату супроводу - бластену.
Задачі дослідження.
1. Дослідити рівень загальних сульфгідрильних груп сироватки крові у хворих на РМЗ та визначити можливість використання цього показника для прогнозу і моніторингу перебігу пухлинного процесу.
2. Дослідити адекватність визначення індивідуальної чутливості пухлини до протипухлинних препаратів по інактивації SH-груп сироватки крові під впливом протипухлинних препаратів у хворих на РМЗ.
3. Визначити вплив індивідуалізації хіміотерапії з урахуванням чутливості пухлини до ППП in vitro на результати комплексного лікування хворих на РМЗ.
4. Дослідити можливість гемопротекторної дії бластену та його впливу на рівень SH-груп сироватки крові.
5. Визначити ефективність комплексної терапії з використанням бластену у хворих на РМЗ.
Об'єкт дослідження. Миші лінії С57Bl/6; щурі лінії Вістар з перещепленими пухлинами - карциномою Герена вихідного штаму та підштамів, резистентних до доксорубіцину та цисплатину; хворі на РМЗ та фіброаденому, здорові жінки; сироватка крові, кров та тканина пухлини хворих на РМЗ.
Предмет дослідження. Рівень загальних сульфгідрильних груп сироватки крові, реакційна здатність SH-груп сироватки крові, клітини периферійної та венозної крові.
Методи дослідження. 1) Клінічні (розподіл хворих за віком, стадіями згідно з класифікацією TNM, схемами лікування); 2) біохімічні (кількісна оцінка рівня сульфгідрильних груп сироватки крові та тканини пухлини з використанням спектрофотометру СФ-42); 3) гематологічні та імунологічні дослідження показників крові (метод спонтанного розеткоутворення з еритроцитами барана (Е-РУК), метод спонтанного розеткоутворення з еритроцитами мишей Balb/c (Ем-РУК), метод преципітації в розчині поліетиленгліколю); 4) статистичні методи досліджень (статистичний метод з використанням t-критерію Стьюдента, метод кореляції, актуріальний метод).
Наукова новизна. Вперше доведено, що реакційна здатність загальних сульфгідрильних груп сироватки крові хворих на РМЗ корелює з чутливістю пухлини до протипухлинних препаратів. Це створює можливість прогнозувати безпосередній ефект хіміотерапії у таких хворих. Вперше доведено, що зниження рівня загальних сульфгідрильних груп сироватки крові корелює з розповсюдженням РМЗ, може прогнозувати виживаність хворих та бути фактором моніторингу післяопераційного перебігу РМЗ. Доведено, що рівень SH-груп сироватки крові може бути додатковим критерієм для оцінки ефективності терапії супроводу бластеном. Доведено, що використання імуномодулятора бластена в комплексній терапії хворих на РМЗ призводить до покращення показника загальної та безрецидивної виживаності хворих. Показано, що запропонована індивідуалізація хіміотерапії хворих на РМЗ обумовлює поліпшення безпосередніх результатів комплексного лікування та збільшення показника 1- та 2-річної виживаності.
Практичне значення. Визначення чутливості РМЗ до ППП до початку лікування обгрунтовує вибір цитостатиків, варіант схеми лікування та дає можливість формувати індивідуальну схему терапії для кожного хворого. Рівень загальних сульфгідрильних груп сироватки крові може бути використаний як додатковий прогностичний критерій, а також для моніторингу післяопераційного перебігу захворювання. Включення до схем комплексного лікування хворих на РМЗ ІІ-ІІІ стадій з високим ризиком лейкопенії препарату супроводу - бластена призводить до покращення безпосередніх та віддалених результатів лікування цих хворих. Отримані дані обгрунтовують новий підхід до індивідуалізації комплексної терапії хворих на РМЗ, що поєднує як індивідуальне формування схем хіміотерапії, так і вибір препаратів супроводу. Одержані результати впроваджені в роботу відділення пухлин молочної залози Інституту онкології АМН України та Міської онкологічної лікарні м. Києва.
Особистий внесок здобувача. Автором особисто зібрана та проаналізована література за темою дисертації. Самостійно проводився відбір пацієнтів для досліджень, курація хворих, вибірка архівного матеріалу, вивчення амбулаторних карт, історій хвороби, результатів морфологічного дослідження операційного матеріалу, анамнезу хворих; біохімічні аналізи визначення вмісту загальних сульфгідрильних груп та визначення чутливості до протипухлинних препаратів, імунологічні дослідження фагоцитарної активності нейтрофілів, лейкоцитарної формули, статистична обробка отриманих кількісних показників. Проведений комплексний аналіз результатів клініко-лабораторних та клінічних досліджень хворих на РМЗ, яким проводилась індивідуальна цитостатична терапія у супроводі бластену. Самостійно проведена статистична обробка, теоретичне узагальнення результатів досліджень.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були висвітлені в доповідях та обговорені на симпозіумі "Диагностика, лечение и профилактика предопухолевых заболеваний и злокачественных новообразований органов репродуктивной системы у женщин" (Кишинев, 1999); 5th Annual Multidisciplinary Symposium on Breast Disease (Рим, 2000); II з`їзді онкологів країн СНД “Онкология 2000” (Київ, 2000); VII Російському національному конгресі "Человек и лекарство" (Москва, 2000); IV Республіканській науково-практичній конференції молодих онкологів України (Київ, 2001); науково-практичній конференції “Сучасні аспекти комплексного лікування раку молочної залози із застосуванням органозберігаючих та реконструктивних операцій” (Ужгород, 2002).
Публікації. Основні результати досліджень по темі дисертації викладено у 9 публікаціях: 4 статтях в провідних фахових журналах, 4 тезах на вітчизняних та міжнародних конференціях і з'їздах, методичних рекомендаціях.
Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 138 сторінках друкованого тексту та складається зі вступу, огляду літератури, трьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення досліджень, висновків, списку літератури. Робота ілюстрована 27 таблицями, 10 рисунками. Список літератури містить 221 першоджерело, з них третина за останні 5 років.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи дослідження. Репрезентовані в роботі дані одержані при використанні експериментального та клінічного матеріалу. Експериментальні дослідження проводили на мишах лінії С57Bl/6 та щурах лінії Вістар, отриманих з розплідника віварію ІЕПОР НАН України. Використовували як здорових тварин, так і тварин з перещепленими пухлинами - карциномою Герена вихідного штаму та підштамів, резистентних до доксорубіцину та цисплатину. Об`єктами вивчення у тварин були сироватка та лейкоцити периферійної крові, тканина пухлини. В дослідженнях були використано 150 тварин. В експерименті досліджували:
1. Гемопротекторні властивості бластену. Дослідження було проведено на 30 мишах-самицях лінії C57Bl/6 середньою масою 20,2±1,5 г. В залежності від лікувальних схем, тварини були поділені на 5 груп по 6 тварин в кожній. Бластен вводили підшкірно (п/ш) в дозі 1/1000 ЛД50 (7 мг/кг), циклофосфан – в черевну порожнину (в/ч) в максимально переносимій дозі (150 мг/кг) за схемами: тваринам 1-ої групи – циклофосфан; 2-ої групи - бластен; 3-ої групи - бластен, а на наступний день циклофосфан; 4-ої групи - циклофосфан, а на наступний день бластен. Контрольним тваринам 5-ої групи п/ш та в/ч вводили 0,9% розчин натрію хлоріду. На наступну добу після інўєкцій, а також на 3-, 6-, 8-, 16-, 21-у добу з вени хвоста тварин отримували кров та визначали загальну кількість лейкоцитів.
2. Вплив бластену на рівень загальних сульфгідрильних груп сироватки крові та його протипухлинний ефект вивчали у щурів середньою масою 160±3 г, яким п/ш була перещеплена карцинома Герена. Тваринам першої групи перещеплювали вихідний штам, другої групи - підштам, резистентний до цисплатину, третьої – підштам, резистентний до доксорубіцину. На 10-й день після перещеплення тварини кожної групи були рандомізовані за розміром пухлини та розподілені на дві підгрупи: дослідну та контрольну. Щурам дослідної групи вводили бластен в дозі 1/1000 ЛД50 (7 мг/кг) (в середньому 0,2 мл) п/ш 1 раз в 3 дні (5 інўєкцій), контрольної групи - відповідну кількість фізіологічного розчину. Кожного разу оцінювали обўєм пухлини. Протипухлинний ефект препарату визначали як відношення обўємів пухлин в дослідній та контрольних групах. Відсоток гальмування росту пухлини розраховували за формулою: (Vд-Vк)/Vкх100 (%), де Vд та Vк - об'єми пухлин тварин дослідної та контрольної груп. Під час забою тварин методом декапітації (через 3 дні після останньої інўєкції, на 28-у добу після перещеплення пухлини) забирали кров для визначення рівня загальних сульфгідрильних груп сироватки крові.
При проведенні експериментальних досліджень керувались міжнародно прийнятими правилами проведення робіт з експериментальними тваринами.
Клінічні дослідження проведені сумісно зі співробітниками науково-дослідного відділення пухлин молочної залози Інституту онкології АМН України у 455 хворих на РМЗ, 20 здорових жінок та 10 хворих на доброякісну пухлину молочної залози. При вивченні клінічного матеріалу об`єктом дослідження були лейкоцити та сироватка крові, тканина пухлин, а також дані щодо виживаності хворих. Клінічна частина роботи складалась з окремих фрагментів з залученням різних груп хворих.
Дослідження рівня сульфгідрильних груп сироватки крові проведено у 174 жінок: 20 здорових жінок середнім віком 49,4±3,4 року; 10 хворих з доброякісними пухлинами молочної залози (фіброаденомою) середнім віком 45,1±2,6 років; 114 хворих на РМЗ з гістологічно верифікованим діагнозом (залозистий інфільтруючий рак), середнім віком 47,6±1,1 року. РМЗ І стадії був у 3, ІІА – 20, ІІВ – 30, ІІІА – 48, ІІІВ – 13 жінок, які ніколи не отримували протипухлинної терапії. Досліджували також 30 хворих на метастатичний рак молочної залози: 9 жінок IV стадії РМЗ та 21 жінка з прогресуванням злоякісного процесу після радикального лікування. У хворих на РМЗ рівень SH-груп сироватки крові співставляли з ступенем розповсюдження злоякісного процесу за стадіями згідно з класифікацією TNM.
Порівняння рівня загальних сульфгідрильних груп сироватки крові з біохімічними показниками крові, визначеними до призначення будь-якого лікування, проведено у 70 пацієнток із залозистою формою РМЗ середнім віком 46,7±1,2 роки: I стадії – 1; IIA – 11; IIB- 11; IIIA – 36; IIIB – 11 жінок. Досліджували біохімічні показники крові, які характеризують функціональний стан печінки, а саме рівень білку, активність аланінамінотрансферази (АЛТ), аспартатамінотрансферази (АСТ) та креатинину, який характеризує функціональний стан нирок.
Безрецидивну виживаність хворих на РМЗ в залежності від рівня SH-груп до початку лікування та адекватність методики визначення чутливості пухлини до ППП по сироватці крові досліджували у 30 пацієнток середнім віком 45,2±1,3 року: ІІА стадії РМЗ – 1, ІІВ – 4, ІІІА – 20, ІІІВ – 5 жінок. Хворим в неоад'ювантному режимі проводився курс внутрішньоартеріальної селективної поліхіміотерапії (ВАПХТ). Вводили на протязі 3-5 діб доксорубіцин по 30 мг/ м2 на добу (сумарна доза 90-100 мг) та цисплатин по 30 мг/м2 на добу (сумарна доза 100 мг). Через 2-3 тижні оцінювали лікувальний ефект за критеріями ВООЗ (1993). Далі хворим проводилось хірургічне лікування (в більшості випадків – радикальна мастектомія за методом Пейті) з наступною оцінкою патоморфозу пухлини за Г.А.Лавніковою (1984).
Динаміку рівня сульфгідрильних груп в процесі лікування досліджували у 35 пацієнток: 7 жінок з РМЗ IIA стадії, 10 – IIB, 14 - IIIA, 4 – IIIB. Всі хворі були з однією гістологічною формою раку – інфільтруючим залозистим другого ступеня злоякісності. У 22 пацієнток ми оцінили динаміку рівня сульфгідрильних груп в процесі неоад'ювантної хіміотерапії і порівняли її з безпосереднім ефектом та безрецидивною виживаністю хворих. Дослідження рівня сульфгідрильних груп сироватки крові хворих на РМЗ II-III стадій проводилось за добу, або в день проведення хіміотерапії та через 27-30 діб після курсу неоад'ювантної хіміотерапії. Неоад'ювантна хіміотерапія виконувалась за режимом ВАПХТ та внутрішньовенної хіміотерапії за схемами CMF, CAMF. Після проведення хіміотерапії хворі були прооперовані і в післяопераційному періоді отримували комплексну ад'ювантну терапію (курс дистанційної променевої терапії на зони регіонарного метастазування та 6 курсів ад'ювантної хіміотерапії). В процесі нагляду хворі періодично обстежувались на УЗІ, рентгенологічно, проводились лабораторні біохімічні і гематологічні дослідження.
Ефективність комплексного лікування хворих на РМЗ при індивідуалізації неоад'ювантної внутрішньовенної хіміотерапії визначено у 50 хворих. До початку лікування у них досліджували чутливість пухлин до ППП по сироватці крові. Після цього хворі розподілялись на 2 групи, які були рандомізовані за стадіями захворювання та віком. 20 хворим середнім віком 51,2±3,8 роки (ІІА стадія – 2, ІІВ - 4, ІІІА – 22, ІІІВ – 2) проводили курс неоад'ювантної хіміотерапії з урахуванням чутливості до ППП (у 85% хворих пухлини були чутливі до доксорубіцину та циклофосфану). У 30 хворих контрольної групи середнім віком 47,5±2,1 років (ІІА стадія – 4, ІІВ – 5, ІІІА – 17, ІІІВ – 4) при призначенні схеми неоад'ювантної хіміотерапії результати індивідуальної чутливості пухлин до ППП не враховувались (у 77% цих хворих пухлини були не чутливі до доксорубіцину та циклофосфану). Неоад'ювантну хіміотерапію проводили з використанням протипухлинних препаратів – схема CAF та CAMF призначались, якщо була виявлена чутливість до доксорубіцину та циклофосфану, схема CMF – чутливість до циклофосфану. Крім того у однієї хворої дослідної групи при відсутності чутливості до циклофосфану та доксорубіцину неоад'ювантна хіміотерапія була замінена на дистанційну променеву терапію. Хворих контрольної групи лікували за стандартними схемами CАF; САMF; CМF; VM.
Дослідження дії бластену проводили у 113 хворих на РМЗ, які отримували комплексне лікування з бластеном, 295 хворих були контролем, яким бластен не вводили. Хворим обох груп хіміотерапію проводили за загальновідомими схемами CMF, CAF, CAMF [В.І.Тарутинов, 1993; Н.И.Переводчикова, 2000] в кількості 1-2 курсів при неоад'ювантній або паліативній терапії та 3-6 курсів при ад'ювантній терапії. Променева терапія проводилась дистанційним методом на установці "Агат В" у режимі дрібного фракціонування по 2-2,5 Гр щоденно на 2–4 поля, які включали в себе молочну залозу та шляхи лімфовідтоку. Сумарна вогнищева доза (СВД) становила 40-50 Гр. У пацієнток до 50 років, зі збереженою менструальною функцією, застосовували крім того андрогенотерапію, після 50 років, у менопаузі, – протиестрогенну терапію. Після закінчення неоад'ювантної хіміотерапії та/або променевої терапії виконували радикальну операцію за Пейті або Холстедом. Препарат бластен вводили в дозі 0,002 г під шкіру за добу до початку хіміо- та/або променевого лікування, а потім 1 раз на 3-7 діб (3-5 інўєкцій на курс).
Гемопротекторну дію бластену досліджували при комплексному лікуванні 81 хворої на РМЗ, яким бластен застосовували разом з післяопераційною комплексною терапією (1-а група). При використанні бластену інших засобів підтримувальної терапії не застосовували. Ефективність дії препарату оцінювали по зміні кількості лейкоцитів в периферійній крові. У 2-гу групу (контроль) за методом історичної рандомізації включені 80 хворих на РМЗ. Хворі контрольної групи були відповідні першій групі за стадіями РМЗ, віком, методами лікування. Кількість лейкоцитів периферійної крові досліджували за добу до початку лікування, на 7-8-му добу після ПХТ та 10-11-у добу при променевій терапії (ПТ) (середина лікування) та через 5-7 діб після закінчення лікування.
Вплив бластену на імунологічні показники хворих вивчали у 7 пацієнток на РМЗ ІІ-ІІІ стадій, середнім віком 46,0±2,3 роки. Всі хворі були у віці до 50 років зі збереженою менструальною функцією. Хворим проводився неоад'ювантний курс хіміотерапії за схемою CАMF. Бластен вводили до початку ХТ, після її закінчення до операції та через тиждень після операції. В контрольну групу включені жінки, що не отримували разом з НХТ бластен. Дослідження імунологічних показників крові, а саме загальної кількості лімфоцитів та їх основних популяцій (Т-, В-, О- ), великих грануловмісних лімфоцитів (ВГЛ), фагоцитарної активності нейтрофілів, рівня циркулюючих імунних комплексів (ЦІК), проводилось до початку та на 2-3-й день після курсу НХТ.
Вплив бластену на виживаність досліджували у 83 хворих на РМЗ II-III стадії, віком 49,4±0,9 року, які цей препарат одержували в схемі комплексного лікування (основна група). Контрольна група була сформована з 255 хворих РМЗ, відібраних з бази даних Національного канцер-реєстру України за методом історичної рандомізації. Співвідношення хворих в основній та контрольній групах за стадією РМЗ, віком, гістологічною формою пухлини та схемами лікування було приблизно однаковим (p>0,05). Загальна схема лікування для частки хворих основної групи (40 хворих - 14 жінок були в ІІВ cтадії, 20 - ІІІА, 6 – ІІІВ) та 115 хворих з групи рандомізованого контролю включала неоад'ювантну хіміо- та/або променеву терапію, операцію, ад'ювантну хіміо- та/або променеву терапію. У інших хворих основної групи (43 пацієнток – 11 жінок в ІІА стадії, 18 - ІІВ, 11 - ІІІА, 3 - ІІІВ) та 140 хворих контрольної групи комплексна терапія включала операцію, ад'ювантну хіміо- та/або променеву терапію. Крім того всім хворим проводилась гормонотерапія.
Рівень сульфгідрильних груп в сироватці крові та тканині пухлини визначали спектрофотометричним методом з використанням реактиву Елмана (5,5-дитіобіс-2-нітробензойна кислота) [В.В.Соколовский, 1997].
Індивідуальна чутливість до протипухлинних препаратів досліджувалась за методом, в основу якого покладено оцінку інактивації SH-груп сироватки крові або гомогенату пухлини під впливом цитостатиків [Г.І.Кулик, 1972; В.І.Король, 1976].
Абсолютну кількість лейкоцитів визначали за стандартними методиками з використанням меланжеру. Відносну кількість лімфоцитів та ВГЛ визначали в пофарбованих за Паппенгеймом мазках крові (на 200 клітин). Абсолютну кількість згаданих клітин розраховували, виходячи з їх відносного вмісту та з абсолютної кількості лейкоцитів [В.Г.Передерий, 1995].
Для оцінки відносної кількості Т-лімфоцитів використовували метод визначення Е-РУК (спонтанне розеткоутворення з еритроцитами барана (ЕБ)). Відносний вміст В-лімфоцитів визначали за допомогою метода спонтанного розеткоутворення з еритроцитами мишей Balb/c (Ем-РУК). Вміст 0-лімфоцитів визначали шляхом математичного розрахунку за формулою: 100% - (Т-лімфоцити, % + В-лімфоцити, %). Абсолютну кількість лімфоцитів перелічених субпопуляцій розраховували, виходячи з абсолютного вмісту лейкоцитів периферійної крові, відносного загального вмісту лімфоцитів та відносного вмісту Т-, В-, 0-клітин [В.Г.Передерий, 1995].
Вміст циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) в сироватці крові пацієнтів визначали методом преципітації в розчині поліетиленгліколю [В.Г.Передерий, 1995].
В роботі використовували біохімічні показники крові (загальний білок, АЛТ, АСТ, креатинин), які визначались за загальноприйнятими методиками.
Оцінка адекватності методики визначення чутливості до протипухлинних препаратів розраховувалась за критеріями чутливості та специфічності [В.В.Двойрин, 1985]. Математичну обробку результатів проводили з використанням t-критерію Стьюдента та в окремих випадках коефіцієнту кореляції [Л.С.Каминський, 1977]. Виживаність хворих розраховували актуріальним методом [В.В.Двойрин, 1985].
РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ
При дослідженні рівня загальних сульфгідрильних груп сироватки крові виявлено, що у здорових жінок він досягає найбільших значень і становить 719,9±25,4 мкмоль/л. Розвиток доброякісної пухлини (фіброаденоми) призводить до зниження цього рівня лише на 7,5% (р>0,05) - до 665,2±37,2 мкмоль/л. Порівняно з хворими на фіброаденому хворі І стадії РМЗ характеризуються зменшенням рівня SH-груп в сироватці крові, однак достовірною ця різниця стає лише у хворих ІІ стадії. Розповсюдження злоякісного процесу за стадіями корелює зі зменшенням рівня загальних сульфгідрильних груп сироватки крові. Різниця між рівнем цього показника у хворих на РМЗ І та ІІІ стадій становить 27,1% (р<0,02). Для порівняння, при розповсюдженні РМЗ від І до ІІІ стадії рівень відомих маркерів, а саме раковоембріонального (СЕА) та раковоасоційованого антигенів (СА 15-3), змінюється на 31% та 38%, відповідно [RC.Coombers, 1981; D.Hayes, 1997; D.Beard, 1986; C.Tondini, 1988].
Нами проведено дослідження рівня сульфгідрильних груп сироватки крові в залежності від розмірів первинної пухлини, а також наявності метастазів в регіонарні лімфатичні вузли (табл. 1).
Таблиця 1
Рівень загальних сульфгідрильних груп сироватки крові (мкмоль/л) у хворих на РМЗ
Розміри первинної пухлини Ступінь ураження лімфатичних вузлів
N0 N1 N2 N3
T1 633,6±38,1 (n=3) 540,1±2,7 (n=2) - -
T2 513,7±20,4 (n=18) 523,9±22,9 (n=22) 478,1±28,8 (n=11) -
T3 471,4±39,5 (n=8) 518,6±16,7 (n=21) 465,0±20,4 (n=16) 422,2±4,05 (n=2)
T4 - 446,6±1,8 (n=2) 492,9±41,7 (n=7) 407,9±7,6 (n=2)
Так, встановлено, що збільшення розмірів первинної пухлини з Т1N0M0 до T3N0M0 призводить до зменшення рівня SH-груп сироватки крові на 25,6% (р<0,05), з T1N1M0 до T4N1M0 - на 17,3% (p<0,05). Збільшення кількості метастазів в регіонарні лімфатичні вузли у хворих супроводжується зменшенням рівня SH-груп сироватки крові на 10,4% (р<0,05).
При наявності віддаленого метастазування рівень SH-груп подальше знижується (до 385 мкмоль/л – 300 мкмоль/л), але він суттєво не відрізняється від цього показника у хворих з місцево-розповсюдженим РМЗ.
Зміни рівня SH-груп та відомі зміни в гомеостазі організму онкологічних хворих при розповсюдженні злоякісного процесу спонукали нас до дослідження кореляції між рівнем цих груп та біохімічними показниками крові. Встановлено, що у хворих, у яких рівень сульфгідрильних груп сироватки крові був нижчим за 500 мкмоль/л, рівень загального білку крові дорівнював 71,0±1,2 г/л і достовірно відрізнявся від цього показника у хворих з рівнем SH-груп вищим за 500 мкмоль/л (75,4±1,3 г/л (р<0,02)). Лінійної кореляції між ними не виявлено (індекс кореляції становить 0,24). У хворих з рівнем SH-груп в сироватці крові нижчим за 500 мкмоль/л відмічали також деяке погіршення функціонального стану печінки та нирок. Так, у цих пацієнток рівень АЛТ становив - 0,41±0,08 ммоль/(г.л), АСТ - 0,21±0,02 ммоль/(г.л), а креатинину - 0,13±0,04 ммоль/л, що було на 44%, 19% та 25,4% вище ніж у хворих з рівнем SH-груп більшим за 500 мкмоль/л.
На наступному етапі роботи ми дослідили можливий зв'язок між рівнем загальних SH-груп сироватки крові та перебігом злоякісного процесу. Було встановлено, що у 30% хворих, у яких до початку лікування рівень сульфгідрильних груп сироватки крові був меншим за 500 мкмоль/л, на протязі 2 років після операції спостерігалось прогресування злоякісного процесу. В той же час у жодного хворого з рівнем SH-груп більшим за 500 мкмоль/л прогресування пухлинного процесу не було (p>0,05). Проведений аналіз виявив, що показник безрецидивної виживаності хворих з вихідним рівнем сульфгідрильних груп сироватки крові до 500 мкмоль/л протягом 12 - 24 місяців спостереження становив 86,8±8,6%, а у хворих з рівнем сульфгідрильних груп більшим ніж 500 мкмоль/л - відповідно 100%.
Головним питанням у моніторінгу радикально оперованих хворих є дослідження кореляції між змінами рівня SH-груп сироватки крові та перебігом захворювання. На протязі 2 років спостереження у жінок, у яких після неоад'ювантної терапії рівень цього показника збільшився або не змінився, не виявлено ознак прогресування хвороби. В той же час у 23% хворих на РМЗ поряд зі зниженням рівня SH-груп виявлялись віддалені метастази.
Спостереження за зміною рівня сульфгідрильних груп у хворих РМЗ IIB та IIIA стадій ми провели через 3, 6, 12 місяців після операції. 10 жінок з РМЗ IIB стадії були поділені на 2 групи в залежності від перебігу злоякісного процесу в післяопераційному періоді. В першу групу увійшли жінки з прогресуванням РМЗ, а в другу - без прогресування. До початку лікування рівень сульфгідрильних груп сироватки крові не відрізнявся у жінок обох груп. Динаміка змін рівня SH-груп (по відношенню до рівня на початку лікування) у хворих мала різноспрямований характер. Так, на 3-й місяць спостереження у хворих без прогресування пухлинного процесу рівень SH-груп сироватки крові не змінювався, в той же час у хворих з подальшим прогресуванням РМЗ рівень сульфгідрильних груп зменшився на 24%. Через 6 місяців від початку спостереження цей показник дещо знизився у хворих обох груп, але вже через 12 місяців у хворих без прогресування пухлинного процесу він на 12% перевищив цей показник на початок лікування, а у хворих з подальшим прогресуванням РМЗ не досяг свого початкового рівня. Динаміка рівня сульфгідрильних груп у 14 хворих РМЗ IIIA стадії, які не мали ознак прогресування процесу через 2 роки спостереження, підтверджує дані, отримані при дослідженні у хворих РМЗ ІІВ стадії. Так, через 12 місяців від початку спостереження, рівень SH-груп сироватки крові у цих хворих на 25% перевищив цей показник на початок лікування (р<0,05).
Отже по рівню загальних SH-груп сироватки крові хворих на РМЗ можна з великою долею ймовірності судити про розповсюдженість пухлинного процесу. Цей показник може бути корисним як додатковий прогностичний критерій для оцінки стану організму при розповсюдженні злоякісного процесу та формуванні груп ризику на першому етапі лікування.
При плануванні схеми хіміотерапії завжди постає питання про визначення чутливості пухлини до ППП. Обрана нами методика визначення цього показника за інактивацією сульфгідрильних груп сироватки крові ППП in vitro не застосовувалась при обстеженні хворих на РМЗ. Тому на наступному етапі нашого дослідження ми перевірили її адекватність для прогнозу ефективності хіміотерапії.
В дослідженні in vitro було виявлено достовірну кореляцію між інактивацією SH-груп протипухлинними препаратами в пухлині і сироватці крові (r=0,888 р<0,05).
При визначенні чутливості пухлин до ППП по сироватці крові до початку ВАПХТ було встановлено, що у 68,7±5,4 % хворих пухлини були чутливі до цитостатиків, які входили до схеми ВАПХТ. Після курсу ВАПХТ об'єктивний ефект був зареєстрований у 71% хворих. Між чутливістю до доксорубіцину, циклофосфану та цисплатину in vitro та ефектом ВАПХТ виявлено достовірний звўязок (коефіціент кореляції 0,687 (p<0,01); 0,728 (p<0,01) та 0,543 (p<0,05), відповідно). У хворих, що мали обўєктивний лікувальний ефект після ВАПХТ, чутливість до ППП до лікування в середньому становила 14%, в той час як у хворих, у яких лікування було неефективне - 3% (р<0,01).
Далі було досліджено зв'язок між клінічним ефектом та патоформозом пухлини. Зменшення розмірів пухлини після ВАПХТ корелювало з морфологічними змінами в тканині пухлини (r=0,61 р<0,01). Ми встановили, що існує також залежність між чутливістю до ППП in vitro та патоморфозом пухлини. Виявлено, що у хворих, з резистентними до ППП пухлинами, після ВАПХТ переважав патоморфоз І-ІІ-го ступеню, а у хворих з чутливими до ППП пухлинами – патоморфоз ІІІ-IV-го ступеня (p<0,03). В середньому у 83,1±3,2 % хворих чутливість пухлин до цитостатиків співпадає з обўєктивним лікувальним ефектом, а у 74,2±3,9 % хворих - з вираженим патоморфозом після курсу ВАПХТ. Отже було встановлено, що інактивація SH-груп сироватки крові хворих на РМЗ in vitro цисплатином, циклофосфаном та доксорубіцином достовірно відображає чутливість первинної пухлини до цитостатиків in vivo. Отримані дані дозволили нам використати сироватку крові як тест-обўєкт для дослідження чутливості пухлин до ППП у хворих на РМЗ та провести індивідуалізацію хіміотерапії цих хворих.
Було встановлено, що індивідуалізація лікування призвела до достовірного підвищення ефективності хіміотерапії. Так, у 72% хворих, яким проводилась хіміотерапія з урахуванням показника чутливості до ППП, спостерігався клінічний ефект, на противагу 12% у групі контролю (р<0,05). По завершенні неоад'ювантної хіміотерапії всім хворим була проведена радикальна мастектомія та надалі ад'ювантна хіміо-променева терапія за схожими схемами. При аналізі віддалених результатів лікування було виявлено, що у хворих, яким проводили НХТ з урахуванням індивідуальної чутливості пухлини до ППП, спостерігалась тенденція до покращення показника виживаності. Так, 20-ти - місячна безрецидивна виживаність (БВ) становила у хворих дослідної групи 91,7±7,7% проти 76,4±15,4% у контролі (р>0,05).
Таким чином, використання методики визначення чутливості пухлин до ППП по зміні рівня сульфгідрильних груп у сироватці крові, як наступного етапу індивідуалізації лікування, дозволило підвищити ефективність неоад'ювантної хіміотерапії, досягти більш значної регресії пухлини і, як наслідок, спостерігати тенденцію до покращення результатів комплексного лікування хворих на РМЗ.
Враховуючи, що на виживаність хворих впливають не лише чутливість пухлин до ППП, але й загальний стан організму, необхідною складовою будь-яких підходів до індивідуалізації лікування є проведення адекватної терапії супроводу.
Ми досліджували ефективність бластену як препарату терапії супроводу в експерименті та клініці. Попередні дослідження модулюючої дії бластену на імунну систему (В.С.Мосієнко з співавт., 1999) ми доповнили даними щодо впливу бластену на рівень загальних сульфгідрильних груп сироватки крові. В результаті експериментальних досліджень виявлено, що підвищення рівня цього показника після курсу лікування бластеном спостерігалось у тварин всіх груп: з карциномою Герена, резистентною до доксорубіцину, на 16% (р<0,05), вихідним штамом цієї пухлини - на 9% (p>0,05) та штамом, резистентним до цисплатину, - на 10% (p>0,05). В той же час ми встановили, що бластен викликав пригнічення росту пухлини: у тварин з карциномою Герена, резистентною до доксорубіцину, - на 38,7±5,4% (р<0,02); вихідним штамом - 27,6±4,4%(p>0,05) та штамом, резистентним до цисплатину - 21,6±4,6%(p>0,05). Цікавим було те, що у тварин, яким вводили бластен, виявлена обернена кореляція між рівнем SH-груп сироватки крові та розмірами пухлин (r=0,997 p<0,05). Отже рівень SH–груп може розглядатись як непрямий додатковий показник оцінки дії препарату бластен у тварин з перещепленою карциномою Герена.
Попередніми дослідниками, незважаючи на великий обсяг робіт, не було досліджено в динаміці, як впливає на гемозахисні властивості препарату схема його введення. Тому ми і поставили таку задачу. При дослідженні захисної дії бластену на систему крові при хіміотерапії було виявлено, що на наступний день після введення циклофосфану (Цф) у всіх тварин рівень лейкоцитів зменшився приблизно на 68%, за виключенням тварин, що отримували попередньо бластен (59%). Через 2 доби після введення циклофосфану рівень лейкоцитів у тварин контрольної групи зменшився по відношенню до вихідного рівня вже на 89,2%. У тварин, що отримували бластен до введення Цф та після нього, рівень лейкоцитів зменшився у порівнянні з вихідним, але був відповідно у 3,3 (р<0,05) та 2,6 разів (р>0,05) вищим ніж у тварин, що отримували лише Цф. Отже введення бластену як до, так і після введення Цф має гемозахисний ефект, але останній проявляється краще за умов введення бластену перед застосуванням цитостатика.
Дані щодо гемозахисних властивостей бластену, отримані в експерименті, підтвердились клінічними спостереженнями. Цілеспрямовано рандомізація по рівню лейкоцитів до початку лікування між хворими, яким призначали бластен, та групою контролю не проводилась, тому що бластен отримували пацієнтки з низьким рівнем лейкоцитів, які мали велику вірогідність розвитку лейкопеній при лікуванні. Кількість лейкоцитів у хворих першої та другої груп на етапах лікування наведена в табл. 2.
Таблиця 2
Кількість лейкоцитів (х 109/ л) периферійної крові хворих на РМЗ при комбінованому або комплексному лікуванні (M±m)
Метод лікування Група хворих Час дослідження
До лікування Середина лікування Після закінчення лікування
Поліхіміотерапія (ПХТ) 1 3,3 ± 0,4 4,4 ± 0,5 4,7 ± 0,6
2 4,6 ± 0,3 3,5 ± 0,2 3,3 ± 0,2
p p<0,02 p>0,05 p<0,05
ПТ 1 3,0 ± 0,3 3,7 ± 0,4 3,8 ± 0,6
2 5,0 ± 0,6 3,6 ± 0,4 3,2 ± 0,2
p p<0,01 p>0,05 p>0,05
ПХТ + ПТ 1 3,9 ± 0,2 4,9 ± 0,3 4,2 ± 0,2
2 6,0 ± 0,7 4,7 ± 0,4 3,1 ± 0,2
p p<0,01 p>0,05 p<0,001
Усі методи лікування 1 3,7 ± 0,2 4,7 ± 0,2 4,3 ± 0,2
2 5,2 ± 0,3 4,0 ± 0,2 3,2 ± 0,1
p p<0,0001 p<0,02 p<0,00001
Примітка: 1 - дослідна група хворих на РМЗ, які отримували комплексне лікування з бластеном; 2 - контрольна група хворих на РМЗ, що отримували комплексне лікування без бластену; різниця між дослідною та контрольною групами достовірна при p<0,05.
При використанні бластену у хворих на РМЗ при всіх методах спеціального лікування до його закінчення збільшувалась кількість лейкоцитів у порівнянні з вихідними показниками, що свідчить про суттєву протекторну дію бластену при променевій та хіміотерапії. У випадках спеціального лікування без використання бластену показники кількості лейкоцитів до закінчення лікування були достовірно меншими за вихідні значення.
На наступному етапі ми вивчали вплив бластену на імунологічні показники крові хворих на РМЗ. Підставою для цього були дані про імуномодулюючі властивості препарату, отримані в експерименті попередніми дослідниками. При аналізі отриманих даних було встановлено, що проведення хіміотерапії з бластеном або без нього призводить до достовірного зниження загальної кількості лімфоцитів, відповідно на - 30,1% та 43,8%. Виявлено, що при проведені НХТ бластен захищає від цитотоксичного впливу протипухлинних препаратів більше Т-лімфоцити. Так, у хворих, які отримували НХТ з бластеном, відмічалось падіння рівня Т-лімфоцитів на 41,9% порівняно з даними до початку лікування, що на 23% менше ніж у хворих, що лікувались без бластену. Аналогічні дані отримані і для О-лімфоцитів, які функціонально розглядаються як клітини з натуральною кілерною активністю. У хворих, яким вводили бластен, рівень О-клітин зменшився на 11%, а у тих, яким його не вводили, - на 41%. В той же час кількість В-клітин, що відповідають за гуморальний імунітет, після лікування не відрізнялась у хворих з терапією супроводу бластеном та без неї.
Вплив бластена на неспецифічну резистентність організму ми дослідили за показниками фагоцитарної активності нейтрофілів периферійної крові та їх фагоцитарного індексу. У хворих, що не отримували препарат, після проведення НХТ спостерігалась тенденція до пригнічення цих показників (р>0,05), в той час як у хворих після НХТ з бластеном рівень фагоцитарної активності та фагоцитарного індексу достовірно підвищився. Отже показано, що препарат суттєво впливає на неспецифічну резистентність організму. Треба відзначити також виразну дію бластену на рівень ЦІК. Як відомо, підвищення ЦІК може прогнозувати неблагоприємний перебіг злоякісного процесу. Проведення НХТ на фоні бластену призводило до достовірного зниження рівня ЦІК, який досягав меж у здорових людей.
Заключним етапом дослідження було вивчення впливу комплексного лікування з бластеном на виживаність хворих. Загальна 5-річна виживаність хворих основної групи, що отримували бластен, становила 90,1±5,2%, а контрольної групи - 77,2±1,4% (р<0,05). У хворих на РМЗ ІІІ стадії цей показник становив 81,7±8,7% в основній групі і 65,9±2,3% в контрольній. У хворих на РМЗ рN0, що отримували комплексне лікування з неоад'ювантною терапією, показник 5-річної виживаності становив 100%, а в групі хворих з рN1-2 - 86,7±7,1%. В той же час у відповідній контрольній групі хворих з рN0 5-річна виживаність становила 76,9±3,5, а з рN1-2 - 59,5±3,4%. Отже лімфогенне метастазування погіршує 5-річну виживаність хворих в обох групах на 13% та 16%, відповідно, однак, у хворих основної групи цей показник залишався вищим ніж у контрольній групі, а після 20-го місяця спостереження випадків смерті хворих в основній групі не зареєстровано. 5-річна виживаність хворих РМЗ ІІ та ІІІ стадій, які отримували бластен в комплексному лікуванні без неоад'ювантної терапії, не перевищувала цього показника у хворих контрольної групи (87,5±11,7% та 84,6±1,5%, відповідно). Проведений аналіз свідчить, що, незважаючи на більш несприятливі фактори прогнозу у хворих, що отримували бластен в комплексному лікуванні з неоад'ювантною терапією, 5-річна виживаність при ІІВ стадії, рN0М0 та рN1-2М0 дорівнює, а при ІІІ стадії вище виживаності хворих, що отримували бластен в комплексному лікуванні без неоад'ювантної терапії. Отже можна зробити висновок про більш значний вплив комплексного лікування з бластеном на виживаність хворих РМЗ при наявності в лікуванні неоад'ювантної компоненти.
Висновки
1. Доведено, що метод визначення чутливості пухлини до протипухлинних препаратів по інактивації сульфгідрильних груп сироватки крові є високочутливим та специфічним і що з його допомогою можна прогнозувати відповідь первинної пухлини на проведення неоад'ювантної хіміотерапії відповідними препаратами у хворих на рак молочної залози (РМЗ).
2. Встановлено, що з розвитком злоякісного процесу у хворих на РМЗ спостерігається зниження рівня сульфгідрильних груп сироватки крові. Цей показник може бути використано при визначенні розповсюдженості РМЗ та як додатковий критерій при прогнозуванні та моніторінгу перебігу злоякісного процесу.
3. Показано, що хворі на РМЗ ІІ-ІІІ стадії з рівнем сульфгідрильних груп сироватки крові меншим за 500 мкмоль/л на початку лікування, у яких спостерігалось зменшення цього показника після неоад'ювантної терапії, та хворі, у яких через рік після операції рівень сульфгідрильних груп не перевищив їх рівень до початку лікування, мають несприятливий прогноз.
4. Запропонована схема лікування хворих на РМЗ з призначенням протипухлинних препаратів, до яких виявлена чутливість, покращує безпосередній ефект неоад'ювантної хіміотерапії та підвищує показник 2-річної виживаності пацієнтів.
5. Встановлено, що введення бластену сприяє збільшенню рівня сульфгідрильних груп сироватки крові щурів в експерименті, і цей рівень корелює з протипухлинною дією препарату. Отже рівень сульфгідрильних груп у сироватці крові може бути непрямим додатковим показником ефективності дії бластену.
6. Встановлено, що бластен, введений як до, так і після введення протипухлиного цитостатичного препарату має гемозахисну дію, але кращє вона проявляється за умов попереднього введення бластену. Доведена гемозахисна та імуномодулююча дія бластену при усіх видах консервативного лікування хворих на РМЗ ІІ-IV стадій.
7. Встановлено, що при комплексному лікуванні з бластеном хворих на РМЗ ІІ-ІІІ стадій покращується показник 5-річної виживаності на 13% (р<0,05).
Список ПРАЦЬ, опублікованих за темою дисертації
1. С.И. Шпилевая, В.И. Тарутинов, В.С. Мосиенко, В.П.Рогацкая, И.О. Пономарев, Л.Н.Шинкаренко, В.Ф. Чехун. Коррекция лейкопений с помощью нового пробиотического иммуномодулятора (продукт Lactobacillus Delbrueckii) в комбинированном лечении больных раком молочной железы.. //Онкология.-2000.-№1-2.-С.83-86. (Курація хворих, штучне дослідження кількості лейкоцитів, обробка отриманих результатів, участь у написанні статті).
2. С.Ю.Скляр, С.И.Шпилевая, А.М.Ахова. Клинико-морфологические результаты неоадьювантной химиотерапии больных местно-распространенными формами рака молочной железы. //Актуальные проблемы медицины и биологии. Збірник наукових праць.- Вип.1. Киев,2000.-С.333-336. (Курація хворих, участь у написанні статті).
3. З.Д.Савцова, С.І.Шпильова, В.І.Тарутінов, В.П.Рогацька, Т.А.Меньок, І.С.Нікольський, В.С.Мосієнко, Л.М.Шинкаренко, В.Ф.Чехун. Імунокорекція за допомогою імуномодулятора з Lactobacillus delbrueckii в комплексному лікування хворих на рак молочної залози ІІ-ІV стадії. //Онкология.-2000.-№4.-С.267-271. (Курація хворих, участь в дослідженні імунологічних показників крові хворих, обробці матеріалів та написанні статті).
4. С.И.Шпилевая, В.И.Тарутинов, С.Ю.Скляр, Г.И.Кулик, Л.М.Захарцева, В.Ф.Чехун. Индивидуализация подбора противоопухолевых препаратов для неоадьювантной полихимиотерапии больных раком молочной железы. //Актуальные проблемы медицины и биологии. Збірник наукових праць.-Вип.1. Киев, 2001.-С.390-403. (Курація хворих, біохімічні дослідження крові, обробка результатів, участь у написанні статті).
5. В.І. Тарутінов, І.В. Досенко, С.І.Шпильова. Принципи формування індивідуальних планів етапного лікування хворих на рак молочної залози з урахуванням основних патогенетичних форм захворювання. Методичні рекомендації.- Київ, 1999.- 24 с.
6. В.С.Мосиенко, З.Д.Савцова, С.І.Шпильова, В.П.Рогацкая, М.Д.Мосиенко, Г.Д.Бендюг, Л.Н.Шинкаренко, И.О.Пономарев. Использование отечественного пробиотического иммуномодулятора бластена в комплексном лечении рака молочной железы. //“Онкология 2000” Тези II з`їзду онкологів країн СНД.-Київ, Exp.Oncol.-Vol.22(Suppl).-C.65
7. Г.И.Кулик, С.І.Шпильова, В.И.Тарутинов, С.Ю.Скляр, В.Ф.Чехун. Использование сыворотки крови больных раком молочной железы в качестве тест - объекта для определения индивидуальной чувствительности опухоли к противоопухолевым препаратам. //VII російський національний конгрес "Человек и лекарство". Тези доповідей - Москва, 2000.-С.265.
8. С.І.Шпильова, Чехун В.Ф., Мосієнко В.С. та інші. Бластен як можливий модулятор лікарської резистентності. //IV Республіканська науково-практична конференція молодих онкологів України "Сучасні проблеми експериментальної та клінічної онкології”. Тези доповідей,- Київ, 2001.- С.3.
9. Шпильова С.І., Тарутінов В.І., Кулик Г.І., Скляр С.Ю., Чехун В.Ф. Індивідуалізація неоад’ювантної хіміотерапії хворих на РМЗ. //Матеріали науково-практичної конференції “Сучасні аспекти комплексного лікування раку молочної залози із застосуванням органозберігаючих та реконструктивних операцій” Ужгород, 2002.- С.183-184.
АНОТАЦІЯ
Шпильова С.І. Індивідуалізація комплексного лікування хворих на рак молочної залози. –Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.07 -онкологія. - Інститут експериментальної патології, онкології і радіобіології ім. Р.Є.Кавецького НАН України, Київ, 2002.
Дисертацію присвячено актуальному питанню онкології - підвищенню ефективності комплексного лікування хворих на рак молочної залози (РМЗ) шляхом розробки методу індивідуалізації лікування на основі оцінки рівня та реакційної здатності сульфгідрильних груп (SH-груп) сироватки крові та зниження токсичності комплексного лікування новим препаратом супроводу бластеном.
Виявлено, що розповсюдженість РМЗ корелює зі зменшенням рівня загальних сульфгідрильних груп сироватки крові хворих. При збільшенні розповсюдженості злоякісного процесу від І до ІІІ стадії рівень сульфгідрильних груп зменшується на 27,1% (р<0,02). При наявності віддаленого метастазування рівень SH-груп зазнає подальшого зниження, але він суттєво не відрізняється від цього показника у хворих з місцево-розповсюдженим РМЗ. У хворих, в сироватці крові яких рівень SH-груп був нижчим за 500 мкмоль/л, відмічено погіршення функціонального стану печінки та нирок. На протязі наступних двох років у них частіше спостерігалось прогресування злоякісного процесу (30%).
Урахування чутливості до циклофосфану, доксорубіцину in vitro при проведенні хіміотерапії хворим призвело до збільшення відсотку хворих, у яких спотерігалась регресія пухлини. У цих хворих також виявлено тенденцію до покращення показника 2 річної виживаності.
Показано, що рівень загальних сульфгідрильних груп сироватки крові може бути додатковим критерієм оцінки дії препарату терапії супроводу – бластену. Доведено, що цей препарат має гемопротекторні властивості, особливо при введенні до початку цитотоксичної терапії та покращує показники імунної системи. Комплексне лікування хворих на РМЗ із застосуванням бластену забезпечує покращення віддалених результатів лікування хворих. Встановлено, що показник загальної та безрецидивної 5-річної виживаності хворих, що отримували комплексне лікування з бластеном, на 13% та 10% перевищує цей показник у хворих, які не отримували цей препарат.
Ключові слова: рак молочної залози, рівень загальних SH-груп сироватки крові, індивідуалізація лікування, бластен.
АнНотация
Шпилевая С.И. Индивидуализация комплексного лечения больных раком молочной железы.-Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.07-онкология.-Институт экспериментальной патологии, онкологии и радиобиологии им. Р.Е.Кавецкого НАН Украины, Киев, 2002.
Целью диссертации является повышение эффективности комплексного лечения больных раком молочной железы путем разработки метода индивидуализации лечения, основанного на оценке уровня и реакционных свойств сульфгидрильных групп (SH-групп) сыворотки крови и снижении токсичности комплексного лечения с помощью нового препарата сопровождения бластена.
В результате исследований было установлено, что развитие опухолевого процесса сопровождается снижением уровня общих SH-групп сыворотки крови. У больных раком молочной железы (РМЖ) ІІІ стадии уровень сульфгидрильных групп на 27% ниже, чем у больных I стадии (p<0,02). Уровень SH-групп уменьшается не только при увеличении размеров первичной опухоли (с T1N0M0 до T3N0M0 на 25,6% (p<0,05), с T1N1M0 до T4N1M0 на 17,3% (p<0,05)), но и при увеличении количества лимфатических узлов, пораженных метастазами РМЖ (с T3N1M0 до T4N3M0 на 10,4% (p<0,05)). Показано, что больные РМЖ ІІ-ІІІ стадий, у которых уровень сульфгидрильных групп сыворотки крови до лечения был ниже 500 мкмоль/л, а также больные у которых уровень SH-груп уменьшался после неоадьювантной полихимиотерапии и не восстанавливался через год после операции, имели неблагоприятный прогноз.
Оценка адекватности методики определения чувствительности опухоли к цитостатикам циклофосфану, цисплатину и доксорубицин по инактивации SH-групп сыворотки крови, позволяет сделать вывод о ее высокой чувствительности (83,3%) и специфичности (66,4%) для прогнозирования объективного клинического эффекта неоадьювантной химиотерапии. Индивидуализация химиотерапии больных РМЖ ІІ-ІІІ стадий, основанная на определении чувствительности опухоли к этим препаратам, увеличивала число больных, у которых отмечали регрессию опухоли и позволила улучшить безрецидивную выживаемость этих больных.
В эксперименте было установлено, что уровень общих сульфгидрильных групп сыворотки крови может быть дополнительным критерием для оценки эффективности действия бластена. Показано, что бластен проявляет гемопротекторные свойства, особенно при его введении до цитостатика. Использование бластена у больных РМЖ в дозе 0,002 г подкожно 1 раз в 5-7 дней (3-5 инъекций на курс) одновременно с химио-и/или лучевой терапией подтвердило гемопротекторный эффект препарата при всех видах терапии. У больных РМЖ ІІ-ІІІ стадий, которые получали комплексное лечение с бластеном, отмечено повышение общей и безрецидивной 5-летней выживаемости на 13% и 10%, соответственно.
Ключевые слова: рак молочной железы, уровень общих SH-групп сыворотки крови, индивидуализация лечения, бластен.
SUMMARY
Shpyleva S.I. Individualization of complex treatment of breast cancer patients.-Manuscript.
Thesis for the candidate's degree by speciality 14.01.07-oncology.-R.E.Kavetsky Institute of Experimental Рathology, Oncology and Radiobiology, National Academy of Sciences of Ukraine, Kyiv, 2002.
The thesis is devoted to the elaboration of method of individualized breast cancer (BC) patients treatment which is based on the valuation of serum SH-group level and reactionary properties and using the new drug blasten as support therapy for reduction of complex treatment toxicity.
We have observed the serum SH-group level reduction (27%)(p<0,02) that correlated with BC tumor increased from stage I to III. In metastatic BC patients the level of serum SH-group further continue decrease but was not significantly lower than at locally advanced BC patients. The BC patients with SH-group level below 500mM/l is characterized with worse hepatic and kidney functional state. These patients had relapses more often (30%).
We found that response rates appear to better with chemotherapy regimens identified by chemosensitivity testing in serum than by traditional empiric method. A trend to better 2-year survival we observed in BC patients who were treated with in vitro selected drugs (cyclophosphanum, doxorubicin) as compared to patients treated with clinician-selected drugs.
We found that the serum SH-group level is considered as supplementary criterion for assessing of action of blasten. It was discovered that blasten display hemoprotection properties especially it was using before anticancer drug. Also blasten improve the immune system indices. It was demonstrated that overall and disease-free survival increased on 13% and 10% in comparison to the control group.
Key words: breast cancer, serum SH-group level, individualized treatment, blasten