Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВИЙ ГІГІЄНІЧНИЙ ЦЕНТР
МАЛОВА
Світлана Анатоліївна
УДК 575. 1: 616 –- 07
ОЦІНКА РИЗИКУ НАРОДЖЕННЯ ДИТИНИ З ХРОМОСОМНОЮ ПАТОЛОГІЄЮ НА ОСНОВІ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ТА БІОХІМІЧНОГО СКРИНІНГУ У 1-у ТРИМЕСТРІ ВАГІТНОСТІ
03.00.15 –генетика
Автореферат дисертації
на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
КИЇВ –
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Донецькому міжобласному медико-генетичному центрі МОЗ України.
Науковий керівник: доктор медичних наук,
Арбузова Світлана Борисівна,
Донецький міжобласний
медико-генетичний центр,
завідуюча.
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор
Бужієвська Тамара Іванівна,
Київська медична академія
післядипломної освіти лікарів
та провізорів ім. проф. П.Л.Шупіка
МОЗ України, завідуюча кафедрою
медичної генетики,
доктор медичних наук, професор
Мінков Ігор Петрович,
Одеський державний медичний
університет, професор кафедри
госпітальної педіатрії, науковий
керівник Дитячого лікувально-
діагностичного центру ім. акад. Б.Я.Резніка,
Лауреат Державної премії України
в галузі науки і техніки.
Провідна установа: Львівський науково-дослідний інститут спадкової
патології, відділ перинатології та пренатальної діагностики, МОЗ України, м.Львів.
Захист відбудеться “_3_”_грудня__1999р. о_10 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.604.01 при Українському науковому гігієнічному центрі МОЗ України (253660, м.Київ-94, вул. Попудренка, 50).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Українського наукового гігієнічного центру, м. Київ-94, вул. Попудренка. 50.
Автореферат розіслано “_1 ”_листопада__1999р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради______________________Селезньов Б.Ю.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми
Профілактика хромосомних синдромів, які займають велику питому вагу в структурі причин дитячої смертності та інвалідності, є однією з важливих задач медичної генетики.
Завдяки удосконаленню методів каріотипування плода з’явилася реальна можливість пренатальної діагностики (ПД) хромосомних захворювань, ефективність якої цілком залежить від принципів формування груп високого генетичного ризику.
Встановлено, що використання традиційних показань до цитогенетичної ПД сприяє виявленню лише незначної кількості аномальних плодів [Бариляк І.Р., Гнатейко О.З., 1991; Orlandi F., 1997]. Навіть призначення інвазивних досліджень жінкам старшим за 35 років виявилося недостатньою мірою профілактики хромосомної патології у більшості країн [Cuckle H., 1995] і тим більше в Україні, де вагітні старших вікових груп складають не більше 9% [Арбузова С.Б., 1996; Сердюк А.М., та ін. 1996].
У зв’язку з цим, був важливим пошук високоінформативних методів масового обстеження вагітних, які дозволяють оцінити індивідуальний ризик кожної жінки і диференційовано підійти до призначення інвазивних досліджень.
Певні успіхи в ПД хромосомної патології були досягнуті при проведенні ультразвукового дослідження (УЗД) та біохімічного скринінгу у 2-у триместрі вагітності [Веропотвелян Н.П., 1992; Гречанина Е.Я. и др, 1993; Арбузова С.Б., 1996; Benacerraf B. et al., 1987]. Проте, частота хромосомних синдромів в популяції знизилася неістотно [Гойда Н.Г., 1999].
Незважаючи на специфічність ряда ультразвукових маркерів, деякі з ознак втрачають свою значущість зі збільшенням строку гестації, інші відзначаються більш пізнею маніфестацією або утрудненою візуалізацією. В цілому, з висновку експертів, інформативність УЗД у 2-у триместрі вагітності не така висока, як це припускалося у перших дослідженнях [Donnenfeld A., 1994; Brambati B. et al., 1995]. Біохімічний скринінг 2-го триместру дозволяє підвищити ступінь виявлення хромосомних синдромів до 60-65%, але в той же час у середньому 40% патології залишається не діагностованою [Николенко М.И., 1997; Kautzmann M. et al., 1995]. Недоліком формування груп високого генетичного ризику у 2-у триместрі вагітності є і морально-етичні проблеми переривання вігітності в пізні строки.
Можливість успішного використання скринуючих програм до 14 тижнів гестації була вперше показана у 1993 році Macri J.N. На основі одержаних даних про значно більшу чутливість ультразвукових та біохімічних маркерів у 1-у триместрі вагітності закордонні фахівці зробили одностайний висновок, що
ранні скринуючі програми багатообіцяючі і потребують подальшого вивчення при поєднанні зусиль вчених з різних країн [Brizot M. et al., 1994, 1995; Keynolds M. et al., 1998].
Пренатальний скринінг 1-го триместру становить безперечні переваги для пацієнтів і лікарів, дозволяючи своєчасно вирішити питання доцільності виношування вагітності і прогнозу потомства. Подібні дослідження в Україні ще не проводились.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами
Робота виконана відповідно з положеннями національної програми “Діти України”, затвердженою Наказом Президента України № 63/96 від 18.01.96р., та програми “Цільова комплексна програма генетичного моніторінгу в Україні на 1999-2003 рр.”, затвердженою Наказом Президента України № 118/99 від 04.02.99 р.
Мета дослідження
Метою дисертаційного дослідження є формування груп високого генетичного ризику на основі ультразвукового та біохімічного скринінгу у 1-у триместрі вагітності.
Задачі дослідження
1. Визначити найбільш інформативні УЗ-маркери хромосомної патології плода у 1-у триместрі вагітності.
. Вивчити фактори, які впливають на помилково-позитивні та помилково-негативні результати УЗ-обстеження.
. Оцінити діагностичну значущість раннього біохімічного скринінгу.
. Порівняти ефективність виявлення хромосомної патології плода під час ультразвукового та біохімічного скринінгу.
призначення інвазивних методів досліджень у 1-у триместрі вагітності.
Наукова новизна одержаних результатів
1. Вперше проведено комплексне обстеження жінок у 1-у триместрі вагітності з використанням ультразвукового і біохімічного скринінгу та визначено їх співвідносну роль в оцінці імовірності народження дитини з хромосомною патологією.
. Вперше розроблено принципи розрахунку індивідуального ризику на основі віку вагітної, результатів ультразвукового та біохімічного скринінгу у 1-у триместрі вагітності.
. Встановлено, що ефективність пренатальної діагностики хромосомних патологій у 1-у триместрі вагітності складає 88,2%.
Практичне значення одержаних результатів
1. Високу специфічність у визначенні прогнозу потомства та завершення вагітності мають УЗ-маркери 1-го триместру, що обгрунтовує їх широке застосування в ході раннього ультразвукового обстеження.
. Використання сухих зразків крові для аналізу рівня біохімічних маркерів дозволяє проводити масовий біохімічний скринінг вагітних, який має значущу діагностичну цінність у виявленні хромосомної патології плода.
. Формування груп високого генетичного ризику у 1-у триместрі вагітності дозволяє диференційовано підійти до призначення інвазивних досліджень, своєчасно вирішити питання про доцільність пролонгації вагітності та скоротити кількість пізніх медичних абортів.
. Висока ефективність профілактики хромосомних синдромів досягається при поєднаному використанні ультразвукового та біохімічного скринінгу у 1-у триместрі вагітності.
Впровадження в практику. Впроваджено якісно нову схему обстеження жінок у 1-у триместрі вагітності. Одержані в роботі результати покладено в основу медико-генетичного консультування, розрахунку прогнозу потомства та призначення інвазивних методів досліджень. Розроблені принципи формування груп високого генетичного ризику застосовуються в жіночих консультаціях та рододопоміжних установах.
Особистий внесок здобувача
Дисертант особисто розробив і впровадив у практику Донецького міжобласного медико-генетичного центру комплексний підхід щодо оцінки індивідуального ризику народження дитини з хромосомною патологією при обстеженні жінок у 1-му триместрі вагітності. Дисертантом особисто проводились УЗ-дослідження, оцінювалась діагностична значущість раннього біохімічного скринінгу, визначались показання до призначення цитогенетичної ПД та виконувались інвазивні маніпуляції. Автором самостійно опрацьовано результати роботи.
Апробація результатів дослідження
Основні положення дисертаційної роботи доповідалися на: 2-му з’їзді медичних генетиків України (жовтень 1995, Львів); 1-му Конгресі Української Асоціації спеціалістів ультразвукової діагностики в перинатології, генетиці та гінекології (травень 1997, Харків); Науково-практичній конференції “Сучасний стан медичної генетики в Україні”(травень 1999, Київ); 1-му Українському Конгресі фахівців з ультразвукової діагностики (червень 1999, Київ); обласних, міських та міжрайонних семінарах з медичної генетики (1995-1999 рр.).
Публікації
З теми дисертації опубліковано 12 робіт, в тому числі 4 журнальних статті, перелік їх приведено.
Структура та обсяг роботи
Дисертаційна робота викладена на 162 сторінках машинописного тексту, складається із вступу, огляду літератури, опису об’єкту та методик досліджень, розділів власних досліджень, заключення, висновків і списку літератури. Текст дисертації містить 28 таблиць та ілюструється 31 малюнком. Список літератури складається із 192 джерел.
ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи дослідження
Комплексна ПД здійснювалася в Донецькому ММГЦ. З 1995 до 1999 року було обстежено 2542 жінки у 1-му триместрі вагітності.
УЗ-скринінг проводився усім вагітним незалежно від віку у терміні до 14 тижнів гестації за допомогою апарату “Siemens Sonoline SL–”(Німеччина) з лінійними датчиками 3,5 МГц і 5 МГц та вагінальним - 5 МГц. Крім загально прийнятих параметрів, при обстеженні оцінювали частоту серцевих скорочень (ЧСС), величину жовточного мішка (ЖМ) і комірцевого простору (КП) плода. На кожну жінку заповнювалась спеціально розроблена анкета з анамнестичними даними, відомостями із родоводу, особливостями перебігу теперішньої вагітності.
Паралельно з УЗ-скринінгом проводився аналіз маркерів материнської сироватки (МС). Біохімічні дослідження виконувались спільно з американським Інститутом генетики (NTD Laboratories, Inc, New York, USA). Зміст вільної -субодиниці хоріонічного гонадотропіну (–ХГ) і пов’язаного з вагітністю плазменного протеїну А (РАРР-А) визначали в сухих зразках крові у терміні 9-14 тижнів вагітності [Macri J., Spencer K., 1993]. Значення –ХГ і РАРР-А виражали у вигляді складової від медіани (МоМ) згідно загальноприйнятої термінології [Wald N. et al., 1992].
Оцінка імовірності народження дитини з хромосомною патологією проводилась з урахуванням вікового ризику, результатів ультразвукового та біохімічного скринінгу в 1-у триместрі згідно принципу Cuckle H. (1995).
Інвазивні маніпуляції і каріотипування плода у сформованих групах високого генетичного ризику здійснювалися в лабораторії пренатальної діагностики Донецького ММГЦ. При цитогенетичній ПД використовувалися методи біопсії ворсин хоріону, трансабдомінальний амніоцентез 1-го та 2-го триместру вагітності.
Математична обробка результатів виконувалася на комп’ютері IBM PS/Pentium 166 з використанням програм: STATGRAPHICS версії 3,0; Excel версії 5,0; Mathematica версії 2,2.
Результати досліджень та їх обговорення
Проведене дослідження дозволило визначити діагностичну цінність ультразвукового та біохімічного скринінгу у 1-у триместрі вагітності, встановити ефективність поєднаного використання ранніх скринуючих програм і оцінки індивідуального ризику в профілактиці хромосомної патології.
Вибір найбільш інформативного УЗ-маркеру хромосомної патології плода у 1-у триместрі вагітності
З метою встановлення діагностичної значущості УЗ-скринінгу 1-го триместру вагітності у формуванні груп високого генетичного ризику було вивчено такі УЗ-ознаки: частота серцевих скорочень, величина жовточного мішка та комірцевого простору плода.
Для оцінки ролі частоти серцевих скорочень плода в діагностиці хромосомної патології було визначено середні значення показників на кожний день збільшення гестаційного строку при фізіологічній вагітності у 1-у триместрі та вивчено їх динаміку. Помічено збільшення ЧСС з 6-го по 9-й тиждень вагітності від 112 до 189 уд/хв та зменшення до 154 уд/хв до 14-го тижня гестації.
Проведений ретроспективний аналіз показав, що при вагітностях, які мали сприятливе завершення, значення ЧСС плода були від 5 до 95-ї центілі. У плодів з хромосомною патологією ЧСС відрізнялася від середніх показників.
Для кожного із 17 зареєстрованих випадків хромосомної патології розрахована різниця від середнього значення відповідного гестаційного строку (дельта ЧСС). При трисомії 21 середня різниця склала +7,0 уд/хв, при моносомії ХО дорівнювалась +0,5 уд/хв і становила –,7 уд/хв при трисомії 18. Значення вище середньої різниці при синдромі Дауна (СД) у плода мали місце у 6 спостереженнях (50%), коливання різниці ЧСС для даної патології були від –до +24. Проте, при розгляді варіацій ЧСС у ті ж дні гестації при сприятливому завершенні вагітності, виявлено перекриваючі значення з такими ж у плодів з хромосомною патологією, що вказує на внесок індивідуальних особливостей парасимпатичної інервації у цей показник [Merchiers E., 1991; Hyett J., 1997].
Одержані дані, як і встановлений при УЗД факт, що ЧСС може змінюватися навіть під час проведення одного дослідження в залежності від фази спокою або рухової активності плода, свідчать про обмеження діагностичної цінності цього маркеру. Тобто, ЧСС плода не може бути використана як самостійний критерій при формуванні груп високого генетичного ризику. Для остаточних висновків про можливість практичного використання ЧСС як маркера хромосомної патології, враховуючи значущість ранньої оцінки серцевої діяльності плода [Стрижаков А.Н., Медведев М.В., 1988; Gembruch U.,et al. 1993], необхідні подальші дослідження з використанням більш чутливих методів і високодозвільної УЗ-апаратури.
У процесі УЗД 1-го триместра встановлено, що оцінка ЖМ плода може бути проведена з 6-го до 14-го тижня гестації –строки, доступні для візуалізації цього показника.
Виявляємість ЖМ підвищується від 52,9% у 6 тижнів і, досягаючи максимуму у 10 тижнів –,3%, потім знижується до 46,9% у 12 тижнів. Протягом 13 і 14 тижнів гестації обстежено 1232 жінки. Процент візуалізації ЖМ був мінімальним –,1% та 0,3%, відповідно. Середній діаметр ЖМ при фізіологічній вагітності
збільшувався від 3,8 мм на 6-й тиждень до 5,1 мм на 10-й, а далі до 12-го тижня - зменшувався до 3,5 мм. Важко судити про фізіологічну норму в 13-14 тижнів гестації, тому що у 99,3% випадків в ці терміни ЖМ не візуалізувався.
Зміна розмірів та морфології ЖМ плода виявлена у 71 жінки (8%), з них у 17 (23,9%) мало місце несприятливе завершення вагітності: самовільний викидень, внутрішньоутробна загибель плода (мал. 1, 2). При цьому відсоток несприятливого кінця вагітності коливався в залежності від гестаційного строку, в якому виявлена зміна ЖМ.
Мал. 1 Вагітність 7 тижнів 6 днів. Гіперехогенний ЖМ.
Мал. 2 Вагітність 13 тижнів. Змінена форма ЖМ.
Із 64 спостережень зміненого розміру і/або форми ЖМ з 6-го до 12-го тижня внутрішньоутробною загибеллю завершилось 14 вагітностей –,9%. У 13-14 тижнів гестації оцінка ЖМ дозволяє прогнозувати ризик переривання вагітності у 40-50%. Так, із 7 випадків (1,1%), коли ЖМ візуалізувався у 13 тижнів гестації, у 5-ти виявлено зміни його розмірів та форми, у 2-х з яких вагітність завершилася самовільним викиднем. З двох спостережень (0,3%), у яких ЖМ був доступним для візуалізації у 14 тижнів, зміна його структури спостерігалася в обох випадках, у одному з них мав місце самовільний викидень.
При аналізі усіх випадків виявлено, що збільшення діаметру ЖМ більш 5,5 мм у 6-10 тижнів і зменшення менш 2 мм у 8-12 тижнів свідчать про підвищену можливість самовільного викидня і внутрішньоутробної загибелі плода. Таким чином, зміна величини ЖМ є інформативним критерієм обтяженого акушерського прогнозу. Виявлення зміненої форми або структури ЖМ у 13-14 тижнів, як і сам факт його візуалізації в ці терміни, свідчать про високий ризик несприятливого завершення вагітності.
Незважаючи на те, що прямого зв’язку між зміною ЖМ та народженням дитини з хромосомною патологією не виявлено, не можна виключити того, що несприятливий кінець вагітності був наслідком хромосомного дизбалансу плода, враховуючи велику питому вагу даної патології у структурі причин ранніх самовільних абортів [Лазюк Г.И.,1991; Ромади-
на О.В. и др., 1995; Alberman E., et al. 1977]. Оцінка ЖМ при УЗД у 1-у триместрі дозволяє визначити тактику ведення вагітності і, у випадках несприятливого завершення, підвищує імовірність вивчення каріотипу абортусів, що важливо як для прогнозу потомства в майбутньому, так і для одержання даних про істинну частоту хромосомної патології в популяції.
Величина комірцевого простору плода оцінювалася при обстеженні 2380 жінок (1553 до 35 років і 827 після 35 років), які пройшли УЗ-скринінг з 11-го до 14-го тижня гестації. Було визначено середні показники на кожний день збільшення гестаційного строку і встановлено пряму кореляційну залежність між розміром КП та терміном вагітності (r = 0,989, Р < 0,001). Середній розмір комірцевого простору збільшувався від 1,2 мм при куприко-тім’яному розмірі (КТР) 38 мм до 1,7 мм при КТР 72 мм.
У 97,9% жінок КП плода не перевищував 2,5 мм незалежно від строку гестації у 1-у триместрі. У 51 (2,1%) вагітної був більшим або дорівнювався 2,5 мм. З них у 43-х спостереженнях розмір КП склав 2,5–,4 мм, а у 8 –,5-4,4 мм (мал. 3,4). При проведенні інвазивних досліджень у цій групі жінок виявлено 12 випадків хромосомної патології: 9 випадків трисомії 21, 2 –моносомії ХО і 1 –трисомії 18. Частота виявлення хромосомних дефектів зростала по мірі збільшення КП (табл. 1).
Таблиця 1
Пренатально виявлені випадки хромосомної патології при збільшеному КП плода
|
Число |
Вік жінки |
Пренатально виявлена хромосомна патологія |
|
КП,мм |
Спосте-режень |
<35 років |
>35 років |
Три-сомія 21 |
Три-сомія 18 |
Моно-сомія ХО |
Всього |
% |
|
2,5-3,4 |
,3 |
|||||||
|
3,5-4,4 |
,5 |
|||||||
|
Всього |
51 |
,5 |
Аналіз катамнестичних даних з урахуванням усіх зареєстрованих випадків показав, що зміна величини КП була провісником хромосомних анеуплоїдій у 70,6% випадків. Відсоток виявлення СД при формуванні груп ризику з використанням цього УЗ-маркеру склав 75%.
Мал. 3 Вагітність 12 тижнів 5 днів. КП 2,1 мм
Мал. 3 Вагітність 11 тижнів 4 дні. КП 4,2 мм
Таким чином, із вивчених ультразвукових маркерів хромосомної патології найбільшу діагностичну значущість має комірцевий простір плода. До такого ж висновку прийшли і закордонні колеги, маючи великий досвід проведення УЗД у 1-у триместрі вагітності [Comas C., 1995; Pandya P., Snijders R., 1995]. По даним провідних фахівців у цій області, які вперше описали цей УЗ-маркер, його інформативність ще більш висока і складає 78% [Nicolaides K. et al., 1992; Pandya P., 1995]. Інші автори відмічають значні коливання специфічності КП: 28%-72% [Hook E., 1983; Cullen M., 1990; Johnson M., 1993;]. Розглядаючи відмінності в одержаних результатах при застосуванні УЗ-скринінгу у 1-у триместрі вагітності, Nicolaides K. вказує, що відсоток виявлення хромосомної патології при використанні КП залежить перш за все від двох факторів –наскільки точно проведено розрахунок індивідуального ризику і наскільки ретельно вимірюється величина КП [Nicolaides K., 1992, 1994].
Аналіз катамнестичних даних з урахуванням усіх зареєстрованих випадків показав, що зміна величини КП була провісником хромосомних анеуплоїдій у 70,6% випадків. Відсоток виявлення СД при формуванні груп ризику з використанням цього УЗ-маркеру склав 75%.
При проведенні УЗД були відмічені деякі особливості, які необхідно враховувати для ефективного використання цього показника у формуванні груп високого генетичного ризику.
Встановлено, що оптимальний термін УЗД для оцінки величини КП - 11-14 тижнів. КТР плода повинен бути не меншим, ніж 38 мм. При найбільш доступному і масово застосовуваному трансабдомінальному скануванні величина КП вимірювалась у 94,7% жінок. У 125 (5,3%) вагітних мала місце надмірна вага або спаєчний процес у малому тазі, і в таких випадках слід використовувати трансвагінальне сканування.
Необхідною умовою вимірювання КП є одержання сагітального зрізу плода, тому що тільки у цій проекції можна візуалізувати анехогенну зону у шийному відділі хребта. Плід повинен займати ѕ зображення на моніторі. Враховується максимальний передньо-задній розмір КП. Особливої уваги заслуговує диференціація шкіри і амніотичної оболонки, оскільки у цьому гестаційному строці обидві структури візуалізуються як схожі тонкі мембрани. У ряді випадків для їх розрізнення необхідно дочекатися ворушіння плода, попросити жінку покашляти або пропальпувати живіт вагітної. При цьому плід відсовується від стінки матки, і КП чітко візуалізується.
Велике значення має точна установка курсорів. Один з них розміщують на зовнішньому краї м’яких тканин, які лежать над шийним відділом хребта, а другий –на внутрішньому краї шкіри плода. Вимір проводиться не менше 3 разів і враховується середнє значення.
Ці вимоги до проведення досліджень дозволяють запобігти як помилково-позитивних, так і помилково-негативних результатів при оцінці комірцевого простору –УЗ-маркера хромосомної патології плода 1-го триместру, який має високу інформативність.
Розрахунок індивідуального ризику народження дитини з хромосомною патологією
Показником ефективності скринуючих програм є підвищення кількості пренатально виявлених випадків при зниженні числа інвазивних маніпуляцій. У цьому зв’язку, при призначенні інвазивної ПД, важливо визначити індивідуальний ризик кожної вагітної, враховуючи при цьому її вік і результати обстеження, та вибрати пороговий ризик, вище якого прогноз потомства розцінюється як несприятливий.
В основі розрахунку вікового ризику лежить оцінка імовірності народити дитину з найбільш частою хромосомною патологією –синдромом Дауна [Арбузова С.Б., 1996]. Необхідність точного розрахунку вікового ризику потребує проведення власних популяційних досліджень у регіоні, де здійснюється комплексна ПД [Sutherland G. et al., 1979; Koulisher L.et al., 1980; Hook E.,1981;].
Аналіз частоти та розподілу випадків СД в залежності від віку матері за період 1993-1998 рр. показав, що імовірність народження дитини з цією хромосомною патологією підвищується експоненціально в інтервалі 18-48 років, складаючи у 18-24 роки: 1:1872 - 1:1400, у 25-29 років: 1:1329 - 1095, у 30-34 роки: 1:920 - 1:461, у 35-40 років: 1:361 - 1:105 і у 41-48 років у середньому 1:37 новонароджених.
Сам факт найбільш високої імовірності народження дитини з СД або з іншими анеуплоїдіями в пізньому репродуктивному періоді добре відомий [Hecht C., Hook E., 1994; Cuckle H., 1995]. Проте, ризик існує і у молодих жінок, які значно превалюють в популяції. Так, у Донецькій області відсоток вагітних жінок віком до 35 років склав 92,6% і, відповідно, 7,4% - після 35 років. Тобто, незважаючи на різке підвищення ризику з віком, більша частина дітей з хромосомною патологією народжується жінками молодших вікових груп.
Для використання УЗД 1-го триместру вагітності у корекції вікового ризику потрібно було визначити, чи існує зв’язок між віком жінки та частотою збільшення величини КП плода. Визначено, що материнський вік і розмір КП плода є двома незалежними факторами ризику, і оцінка можливості народження дитини з хромосомною патологією може бути проведена на підставі поєднаного використання цих показників.
Проведено корекцію вікового ризику з урахуванням результатів УЗД. Розраховано відношення кількості пренатально виявлених випадків СД, що спостерігалась, до очікуваної у групі жінок зі збільшеним КП плода [Snijders R.et al., 1995]. Очікувана кількість випадків СД у цій групі (30 вагітних молодших та 21 - старших за 35 років), відповідно віковому ризику кожної жінки, не перевищує двох. Спостережене число пренатально виявленої патології - 9 випадків. Враховуючи відношення кількості, що спостерігалась, до максимально очікуваної, ризик хромосомної патології при збільшеному КП
плода підвищується, а при значеннях < 2,5 мм знижується у 4,5 разів (табл. 2)
Таблиця 2
Кількість випадків трисомії 21, що спостерігалась та очікувалась
|
Кількість випадків з |
Вік |
Спостережена кількість трисомії 21 |
Очікувана кількість трисомії 21 |
Спостережена/ очікувана |
|
|
< 35 років |
> 35 років |
||||
|
51 |
/2 |
Ефективність такого перерозрахунку вікового ризику при формуванні потоків на інвазивну пренатальну діагностику можна продемонструвати наступними прикладами. У групі жінок молодшого віку СД був пренатально виявлений у 3-х вагітних: 19, 24, 28 років. Після перерозрахунку вікового ризику кожної жінки (19 років –:1710, 24 роки –:1400, 28 років - 1169) індивідуальний ризик склав: 1:380, 1:311, 1:259, відповідно. Мінімальним ризиком у цій групі жінок з виявленою хромосомною патологією був ризик 1:380, прийнятий пороговим для призначення інвазивних досліджень.
При розрахунку індивідуального ризику слід враховувати також ступінь збільшення комірцевого простору плода [Nicolaides K. et al., 1992, 1994]. Так, при розмірі КП від 2,5 до 3,4 мм діагностовано 16,3% хромосомних анеуплоїдій, при розмірі КП від 3,5 до 4,4 мм у 3,8 разів більше –,5%. Тобто, імовірність виявлення хромосомної патології підвищується на 46,2% при розмірі КП більше за 3,4 мм.
Паралельно з ультразвуковим скринінгом проводився аналіз маркерів материнської сироватки –РАРР-А та -ХГ.
Біохімічному скринінгу вагітних передувало вивчення рівня РАРР-А і
-ХГ у сироватці та сухих зразках крові. Висока ступінь схожості результатів дозволила проводити поєднані дослідження з американськими колегами, використовуючи сухі зразки крові.
Було встановлено, що розмах значень маркерів МС при вагітностях, які завершилися народженням здорової дитини, склав від 0,65 MoM до 1,75 МоМ, проте при оцінці рівня маркерів враховувалося також їх співвідносне відхилення від медіани.
Проаналізувавши рівень маркерів МС у жінок 20-40 років, а також при різних величинах КП плода встановлено, що вік вагітної, розмір комірцевого простору та рівень РАРР-А і -ХГ не залежать один від одного і можуть бути використані як незалежні, доповнюючі один одного фактори при розрахунку індивідуального комбінованого ризику.
Проведено оцінку діагностичної значущості біохімічного скринінгу, як самостійного методу, та ефективності пренатальної діагностики хромосомної
патології при комплексному використанні біохімічного та ультразвукового скринінгу.
З усіх обстежених у групу високого ризику, сформовану за віком матері і рівнем маркерів МС без урахування результатів УЗД, включено 190 вагітних –молодших 35 років та 112 старших за 35 років. Виявлено 12 плодів з хромосомною патологією: 8 –з трисомією 21, 3 –з трисомією 18 і 1 –з моносомією ХО.
При трисомії 21 спостерігалася вірогідна зміна рівня маркерів - зниження РАРР-А та підвищення -ХГ. Середні значення склали: РАРР-А –,59±0,06 МоМ, -ХГ –,51±0,20 МоМ, значно відрізняючись від контролю: РАРР-А –,98±0,06 МоМ, -ХГ –,07±0,09 МоМ (Р < 0,01). Трисомія 18 супроводжувалася різким зниженням показників у порівнянні з нормою: РАРР-А –,29±0,04 МоМ, -ХГ –,45±0,06 МоМ (Р < 0,01). При моносомії ХО обидва показника мали тенденцію до підвищення: РАРР-А –,89 МоМ, -ХГ - 2,07 МоМ.
Як і при проведенні ультразвукового обстеження у 1-у триместрі вагітності, при використанні біохімічного скринінгу був важливим розрахунок індивідуального ризику вагітної та визначення порогового ризику, вище якого результати розцінювалися як показник високої імовірності народження дитини з хромосомною патологією.
Обгрунтованість вибору порогового ризику –:380 була підтверджена у ході проведення біохімічного скринінгу при порівняльному аналізі ступеня виявляємості патології при різних порогових значеннях на прикладі трисомії 21 (табл. 3)
Таблиця 3
Ступінь виявляємості СД при різних значеннях порогового ризику
|
Пороговий ризик |
1:100 |
:200 |
:300 |
:380 |
:450 |
|
Всього жінок (% від загал. кіл-ті) |
39 ,60% |
,33% |
,46% |
,80% |
,85% |
|
Ступінь виявляємості СД,% |
33,3 (4/12) |
,7 (5/12) |
,3 (7/12) |
,6 (8/12) |
,6 (8/12) |
Визначено, що пороговий ризик 1:380 є оптимальним, тому що досягається високий ступінь виявлення при відносно низькому числі потрібних інвазивних процедур. При виборі значення 1:450 необхідно провести 264 інвазивних дослідження, замість 190, але відсоток виявлення залишається незмінним. Коли за пороговий прийняти більш високий ризик, то кількість пренатально діагностованих випадків знижується.
Доцільність розрахунку індивідуального ризику при формуванні потоків на цитогенетичну ПД очевидна не тільки на прикладі жінок молодшого віку. Використання такого підходу дозволяє диференційовано підійти до призначення інвазивних досліджень вагітним пізнього репродуктивного періоду.
Серед обстежених вагітних було 816 жінок старших за 35 років. У групу ризику включено тільки 112 (14%), у яких індивідуальний ризик за віком та рівнем маркерів МС був вище або дорівнювався пороговому –:380. Виявлено 8 випадків хромосомної патології (трисомія 21 – 5, трисомія 18 –, моносомія ХО - 1). Частота виявлення хромосомних патологій у цій групі склала 1 на 14 інвазивних досліджень.
Аналіз катамнестичних даних показав, що у жінок старшого віку, не включених у групу ризику, не зареєстровано народження дітей з хромосомними патологіями. Тобто, при традиційному підході потрібно було провести 816 інвазивних процедур, замість виконаних 112, щоб діагностувати ті ж 8 випадків. Скорочення кількості інвазивних досліджень особливо важливо у жінок старшої вікової групи, високий відсоток яких мають обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез і, внаслідок цього, підвищений ризик ускладнень при використанні навіть самих безпечних інвазивних маніпуляцій.
Аналіз результатів інвазивних досліджень показав, що значущість біохімічного та ультразвукового скринінгу в діагностиці хромосомних анеуплоїдій однакова –,6%.
В той же час, ефективність пренатальної діагностики хромосомної патології значно підвищується при комплексному використанні ультразвукового та біохімічного скринінгу. При такому підході з 2435 обстежених у групу високого генетичного ризику включено 232 жінки. 15 випадків хромосомної патології із 17 зареєстрованих (88,2%) було виявлено пренатально (табл. 4).
Проведений аналіз показав, що біохімічний та ультразвуковий скринінг у 1-у триместрі вагітності є взаємодоповнюючими методами. Так, їх поєднане використання дозволило із 12 випадків СД пренатально діагностувати 10, у ряді яких збільшення комірцевого простору не супроводжувалось зміною маркерів материнської сироватки і навпаки –патологічним був тільки рівень РАРР-А та -ХГ. Ступінь виявлення трисомії 21 склав 83,3%. Діагностична значущість кожного із методів окремо для цієї патології - 66,7% та 75%, відповідно.
Сумарний ступінь виявлення хромосомної патології при розрахунку індивідуального ризику на основі віку та комплексної оцінки результатів обстеження підвищився з 70,6% до 88,2%.
Таблиця 4
Інформативність ультразвукового і біохімічного скринінгу
|
n |
Вік матері |
КТР, Мм |
КП, мм |
РАРР-А (МоМ) |
b-ХГ (МоМ) |
Ризик по маркерам МС |
Ризик по даним УЗД |
Каріотип плода |
|
1 |
,0 |
,33 |
,85 |
+ |
- |
47,ХХ,+21 |
||
|
2 |
,5 |
,70 |
,95 |
- |
+ |
47,ХХ,+21 |
||
|
3 |
,9 |
,74 |
,53 |
- |
- |
47,ХХ,+21 |
||
|
4 |
,4 |
,41 |
,78 |
+ |
+ |
47,ХУ,+21 |
||
|
5 |
,0 |
,81 |
,72 |
- |
- |
47,ХУ,+21 |
||
|
6 |
,7 |
,35 |
,64 |
+ |
+ |
47,ХУ,+21 |
||
|
7 |
,7 |
,50 |
,74 |
+ |
+ |
47,ХХ,+21 |
||
|
8 |
,3 |
,52 |
,87 |
+ |
+ |
47,ХХ,+21 |
||
|
9 |
,9 |
,60 |
,53 |
+ |
+ |
47,ХХ,+21 |
||
|
10 |
,6 |
,57 |
,28 |
+ |
+ |
47,ХУ,+21 |
||
|
11 |
45 |
,0 |
,62 |
,65 |
+ |
+ |
47,ХХ,+21 |
|
|
12 |
,6 |
,03 |
,59 |
- |
+ |
47,ХУ,+21 |
||
|
13 |
,0 |
,34 |
,41 |
+ |
- |
47,ХУ,+18 |
||
|
14 |
,2 |
,32 |
,57 |
+ |
- |
47,ХУ,+18 |
||
|
15 |
,6 |
,21 |
,36 |
+ |
+ |
47,ХХ,+18 |
||
|
16 |
,2 |
,23 |
,39 |
- |
+ |
45,ХО |
||
|
17 |
,4 |
,89 |
,07 |
+ |
+ |
45,ХО |
Проблема профілактики хромосомних захворювань ще далека від остаточного вирішення, і стовідсоткову виявляємість патології не дає жодний з існуючих методів. В той же час, висока ефективність єдиного підходу до призначення інвазивних досліджень при поєднаному використанні ультразвукового та біохімічного скринінгу свідчить на користь його активного впровадження.
Враховуючи діагностичну цінність комплексних скринуючих програм у 1-у триместрі вагітності, було розглянуто економічні аспекти їх широкого використання. Оцінюючи можливість проведення скринуючих програм у повному обсязі, ми виходили із наявності оснащення мережі медико-генетичної служби та високої кваліфікації лікарів-генетиків, навчання яких, як і лікарів суміжних спеціальностей, постійно ведеться на кафедрах медичної генетики та у міжобласних медико-генетичних центрах.
Ультразвукове обстеження вагітних проводиться повсюдно. Тому впровадження методів ультразвукового скринінгу у 1-у триместрі з метою формування груп високого генетичного ризику не потребує великих матеріальних витрат.
Обладнання для біохімічного скринінгу є в усіх міжобласних медико-генетичних центрах. При спільних дослідженнях з американськими колегами нами встановлено, що аналіз маркерів материнської сироватки можна проводити, використовуючи сухі зразки крові. Тобто, існує реальна можливість широкого охоплення вагітних, якщо проводити біохімічний скринінг у 7 основних генетичних центрах.
Вартість обстеження однієї вагітної за двома маркерами МС –РАРР-А та -ХГ не перевищує 25 гривень, включаючи програмне забезпечення для розрахунку індивідуального ризику. Утримання однієї дитини з хромосомною патологією в домі-інтернаті обходиться у середньому 6000 гривень у рік. При цьому, тільки з найбільш розповсюдженою хромосомною патологією –хворобою Дауна, виходячи із популяційної частоти синдрому, щорічно в Україні народжується не менше 500 дітей, і в більшості випадків їх середня тривалість життя складає 30-40 років.
Необхідно також враховувати, що висока якість формування груп високого генетичного ризику за допомогою ультразвукового та біохімічного обстеження у 1-у триместрі вагітності дозволяє підвищити кількість пренатально виявленої хромосомної патології при зниженні числа інвазивних маніпуляцій і, відповідно, витрат на їх проведення.
Тобто, проведення скринуючих програм з метою профілактики хромосомних захворювань економічно обгрунтовано, не кажучи вже про тяжкі моральні проблеми для сім’ї та суспільства, що пов’язані з народженням хворої дитини.
ВИСНОВКИ
СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Арбузова С.Б., Николенко М.И., Хлевная Л.А., Федотова О.О., Соловьева В.Д., Малова С.А. Пренатальная диагностика синдрома Дауна на основе биохимического скрининга маркеров материнской сыворотки // Цитология и генетика. –. –Т. 32, №1. –С. 66-71.
2. Арбузова С.Б., Николенко М.И., Хлевная Л.А., Федотова О.О., Соловьева В.Д., Малова С.А., Краснов А.В. Динамика биохимических маркеров материнской сыворотки при различных хромосомных нарушениях плода // Цитология и генетика. –. –Т. 32, №5. –С. 75-79.
3. Арбузова С.Б., Хлевная Л.А., Малова С.А. Усовершенствованная методика культивирования и фиксации амниоцитов человека // Биополимеры и клетка. –. –Т. 14, №6. –С. 559-560.
4. Малова С.А. Роль ультразвукового исследования I и II триместра беременности в выявлении хромосомных патологий плода // Вопросы экспериментальной и клинической медицины. Сб. статей. –Донецк: Донецкий государственный медицинский университет. –. –С. 103-106.
. Пернаков С.Н., Арбузова С.Б., Золотухин Н.С., Николенко М.И., Малова С.А. Ранний мониторинг беременных с высоким акушерским и перинатальным риском // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. –К.: “ТМК”, 1999. –С. 372-375.
6. Арбузова С.Б., Ніколенко М.І., Малова С.А., Хлівна Л.А., Дружиніна О.М. Формування потоків для проведення пренатальної діагностики в Донецькому медико-генетичному центрі // Матеріали другого з’їзду медичних генетиків України. Львів. - 1995. –С. 8.
7. Арбузова С.Б., Николенко М.И., Малова С.А. Пренатальная диагностика синдрома Дауна в межобластном медико-генетическом центре г. Донецка // Перший Конгрес Української Асоціації спеціалістів ультразвукової діагностики в перинатології, генетиці та гінекології. Харків. - 1997. –С. 13-14.
. Арбузова С.Б., Николенко М.И., Малова С.А., Краснов А.В., Хлевная Л.А. Комплексная пренатальная диагностика хромосомных патологий // Матеріали науково-практичної конференції “Сучасний стан медичної генетики в Україні”. Київ. - 1999. –С. 10-11.
. Малова С.А., Краснов А.В. Оценка воротникового пространства плода в I триместре беременности // Перший Український конгрес фахівців з ультразвукової діагностики. Київ. –. –С. 72.
10. Арбузова С.Б., Николенко М.И., Малова С.А., Краснов А.В. Повышение эффективности ультразвуковой пренатальной диагностики // Перший Український конгрес фахівців з ультразвукової діагностики. Київ. –. –С. 61.
. Арбузова С.Б., Николенко М.И., Малова С.А., Краснов А.В., Хлевная Л.А.. Комплексная пренатальная диагностика синдрома Дауна // Перший Український конгрес фахівців з ультразвукової діагностики. Київ. –. –С. 62.
12. S.B. Arbuzova, M.I. Nicоlenko, S.A. Malova Facts and peculiarities of serum marker’s changes // 16 Annual Fall Symposium “Genetics: Brining Care to Women Through Innovations in Screening”. –New York (USA). –-23 November, 1997. –P. 39.
. S. Arbuzova, M. Nicolenko, S. Malova, A. Krasnov Uncommon fetus’s pathology detected during maternal serum screening // 9th International Clinical Genetics Seminar “Non-Traditional Inheritance and Prenatal Diagnosis”. –Limassol, Cyprus. –-9 July, 1998. –P. 48.
Малова С.А. Оцінка ризику народження дитини з хромосомною патологією на основі ультразвукового та біохімічного скринінгу у 1-у триместрі вагітності. - Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 03.00.15 –генетика (медичні науки). - Український науковий гігієнічний центр МОЗ України, Київ, 1999.
Визначено ультразвукові маркери хромосомної патології плода у 1 триместрі вагітності. Встановлено, що найбільш інформативним показником є комірцевий простір, величина якого 2,5 мм вказує на високий ризик хромосомних анеуплоїдій. Вивчено фактори, які впливають на помилково-позитивні та помилково-негативні результати УЗ-обстеження. Оцінено діагностичну значущість раннього біохімічного скринінгу. Встановлено, що найвищий ступінь виявлення хромосомної патології плода 88,2% досягається при комплексному використанні ультразвукового та біохімічного скринінгу. Проведено розрахунок індивідуального комбінованого ризику і визначено показання щодо призначення інвазивних методів досліджень.
З теми дисертації опубліковано 13 наукових робіт.
Ключові слова: хромосомна патологія, ультразвукові маркери, комірцевий простір, біохімічний скринінг, індивідуальний комбінований ризик, інвазивні дослідження.
Малова С.А. Оценка риска рождения ребенка с хромосомной патологией на основе ультразвукового и биохимического скрининга в 1-м триместре беременности. –Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 03.00.15 –генетика (медицинские науки). - Украинский научный гигиенический центр МЗ Украины, Киев, 1999.
Использование традиционных показаний для цитогенетической пренатальной диагностики (ПД) способствует выявлению лишь незначительного количества аномальных плодов. Ультразвуковое исследование (УЗИ) и биохимический скрининг 2-го триместра повышают степень выявления хромосомных синдромов, но все же около 40% патологии остается не диагностированной. Кроме того, недостатком формирования групп высокого генетического риска во 2-м триместре являются и морально-этические проблемы прерывания беременности в поздние сроки.
В связи с этим, целью настоящего исследования было формирование групп высокого генетического риска на основе ультразвукового и биохимического скрининга в 1-м триместре беременности.
По комплексной скринирующей программе пренатальной диагностики обследовано 2542 женщины до 14 недель гестации. С целью определения диагностической значимости УЗ-скрининга в формировании групп высокого генетического риска были изучены следующие признаки: частота сердечных сокращений, величина желточного мешка (ЖМ) и воротникового пространства (ВП) плода. Установлено, что наиболее специфичным УЗ-маркером хромосомной патологии плода в 1-м триместре беременности является воротниковое пространство, точность измерения которого определяет информативность раннего УЗ-скрининга. Величина его 2,5 мм указывает на повышенную вероятность неблагополучного прогноза потомства. Изменение величины и формы ЖМ также является информативным критерием в прогнозировании исхода беременности. Изучены факторы, влияющие на ложно-положительные и ложно-отрицательные результаты УЗ-обследования.
Проведено популяционное исследование частоты и распределения синдрома Дауна (СД) как наиболее частой хромосомной патологии. Определена вероятность рождения ребенка с СД на каждый год увеличения материнского возраста. Для коррекции возрастного риска с учетом результатов УЗИ рассчитано отношение наблюдаемого количества пренатально выявленных случаев СД к ожидаемому, согласно возраста в группе женщин с увеличенным ВП плода. Исходя из отношения показано, что риск хромосомной патологии при ВП 2,5 мм возрастает, а при значениях < 2,5 мм снижается в 4,5 раз. Использование такого подхода к оценке индивидуального риска с учетом возраста женщины и величины ВП позволяет диагностировать 70,6% плодов с хромосомными анеуплоидиями.
Параллельно с УЗ-обследованием проведен анализ маркеров материнской сыворотки в 1-м триместре беременности. Оценена его диагностическая значимость как самостоятельного метода, а также эффективность ПД хромосомной патологии при комплексном использовании ультразвукового и биохимического скрининга. Выбрано оптимальное значение порогового комбинированного риска –:380, при котором достигается высокая степень выявляемости при относительно низком числе инвазивных процедур.
Сочетанное использование ультразвукового и биохимического скрининга в 1-м триместре беременности позволяет дифференцированно подойти к назначению инвазивных исследований, своевременно решить вопрос о целесообразности сохранения беременности и сократить количество поздних медицинских абортов. Суммарная степень выявляемости хромосомной патологии при расчете индивидуального риска на основе возраста и комплексной оценки результатов обследований повышается до 88,2%.
По теме диссертации опубликовано 13 научных работ.
Ключевые слова: хромосомная патология, ультразвуковые маркеры, воротниковое пространство, биохимический скрининг, индивидуальный комбинированный риск, инвазивные исследования.
Malova S.A. The risk estimation of birth of the child with chromosomal pathology on the basis of the ultrasonography and biochemical screening in the I trimester of pregnancy. –The manyscript.
The dissertation for a Candidate’s degree in Medicine, speciality 03.00.15 –genetics (medicine science). –Ukrainian Scientific Hyhienic Centre, Kyiv, 1999.
The ultrasonography markers of fetus’chromosomal pathology were detected. It was established that nuchal translucency is the most informative marker and if its size is 2,5 mm it indicates high risk of chromosomal aneuploidies. The factors influencing false-positive and false-negative results of ultrasonography screening were studied. Diagnostic significance of early biochemical screening was estimated. It was found that the highest detection rate of chromosomal pathology 88% is reached by using both ultrasonography and biochemical screening. The calculation of an individual combined risk was carried out and the indications to invasive examination fulfilment were established.
scientific papers within the context of dissertation had been published.
Key words: chromosomal pathology, ultrasonography markers, nuchal translucency, biochemical screening, individual combined risk, invasive examinations.