Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
?
ІНСТИТУТ НЕВІДКЛАДНОЇ І ВІДНОВНОЇ ХІРУРГІЇ
АМН УКРАЇНИ
ПІДВИЩЕННЯ ЕФЕКТИВНОСТІ ЛІКУВАННЯ ГОСТРИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ОРГАНІВ КАЛИТКИ У ДІТЕЙ
14.01.09 –дитяча хірургія
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті ім. М.Горького МОЗ України
Науковий доктор медичних наук, професор, ЗДНіТУ
керівник: МОСКАЛЕНКО ВАЛЕНТИН ЗАХАРОВИЧ
Офіційні доктор медичних наук, професор
опоненти: СОЛОВЙОВ АНАТОЛІЙ ЄГОРОВИЧ
Запорізький державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри дитячої хірургії
доктор медичних наук, професор
МОМОТОВ ОЛЕКСАНДР ГРИГОРОВИЧ
Луганський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри дитячої хірургії
Провідна установа: Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харьків.
Захист відбудеться 02.04.2003 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.559.01 при Інституті невідкладної і відновної хірургії АМН України, 83045, м. Донецьк, Ленінський проспект, 47.
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту невідкладної і відновної хірургії АМН України, 83045, м. Донецьк, Ленінський проспект, 47.
Автореферат розіслано 28.02. 2003 року.
Вчений секретар спеціалізованої вченої ради
д.мед.н. О.А. Штутін
Актуальність теми. Доведено, що перенесені в дитинстві гострі захворювання органів калитки (ГЗОК), які посідають перше місце серед захворювань зовнішніх статевих органів у чоловіків (4-8,1% усіх госпіталізованих в урологічні стаціонари), призводять до розвитку вторинного гіпогонадизму внаслідок гіпо- і атрофії яєчок та безплідію (И.И.Горпинченко с соавт., 1996; М.М.Невидайло та співавт., 1998; А.Е.Соловьев с соавт., 2002; Т.Goto et al., 1999; В.З.Москаленко с соавт., 2000; B.Klin et al., 2001).
Безплідний шлюб являє собою важливу проблему в соціальному і медичному відношенні. За даними ВООЗ частота безплідного шлюбу складає в середньому 15%, причому у 45% з них причиною є порушення репродуктивної функції чоловіка (Г.В.Тер-Аванесов, 1996; Р.Tzvetkova et al., 1996; D.Sidler et al., 1997; А.В.Люлько та співавт., 1998). Тому формування репродуктивного здоров’я і репродуктивного потенціалу дітей і підлітків є задачею державної важливості і реалізується у заходах Національних програм: “Планування сім’ї”, “Діти України” і “Репродуктивне здоров’я 2001-2005”.
Активна хірургічна тактика, що застосовується останнім часом при лікуванні так званих “гострих неспецифічних орхитів”, дозволила в 4 і більше разів знизити частоту даних ускладнень. Незважаючи на це, у вітчизняній і зарубіжній літературі все частіше з’являються повідомлення про великий відсоток випадків втрати фертильності в результаті аутоімунного процесу, який розвинувся після гострих захворювань органів калитки, навіть при нормальних розмірах яєчок (Ю.Б.Борис с соавт., 1996; D.A.Gubin et al., 1998; A.Mukasa et al., 1998; Y.Sakamoto et al., 1998).
Тому проблема удосконалення методів лікування даної патології є однією з актуальних задач урології і сексопатології.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана згідно з планом науково-дослідних робіт Донецького державного медичного університету ім.М.Горького “Шляхи удосконалення методів діагностики, лікування та реабілітації у дітей з хірургічною патологією органів черевної порожнини, сечовивідної та статевої систем” за номером державної реєстрації 0100U000038 і НІР НІІМПС ДонДМУ ім. М.Горького, шифр УН-980601 № 19 “Комплекс діагностичних і лікувально-реабілітаційних заходів, спрямованих на корекцію порушень статевого розвитку хлопчиків у пубертатному періоді”.
Мета роботи. Підвищення ефективності лікування гострих захворювань органів калитки у дітей шляхом удосконалення діагностики і тактики лікування.
Задачі:
1. Визначити вікові групи дітей, найбільш схильних до гострих захворювань органів калитки.
. Вивчити особливості клінічного перебігу, діагностики, розробити критерії диференційної діагностики перекруту яєчок, ураження гідатид, гострих неспецифічних орхоепідидимітів.
. Вивчити стан імунного статусу організму дитини у найближчій та віддалений періоди від початку захворювання.
. Виділити групу ризику серед дітей, які перенесли гострі захворювання органів калитки, на підставі оцінки результатів лікування у віддаленому періоді.
. Удосконалити хірургічну і терапевтичну тактику лікування гострих захворювань органів калитки у дітей.
. Провести порівняльний аналіз результатів лікування гострих захворювань органів калитки у дітей з урахуванням розробленої тактики.
Об’єкт дослідження. Діти з гострими захворюваннями органів калитки.
Предмет дослідження. Клінічні прояви, діагностика, оперативне і консервативне лікування гострих захворювань органів калитки у дітей, найближчі та віддалені результати терапії.
Методи дослідження. В діагностиці та оцінці результатів лікування гострих захворювань органів калитки у дітей використовувались: клініко-анамнестичні дані –для визначення особливостей клінічної картини ГЗОК; ультрасонографічне дослідження калитки та її органів –для контролю за динамікою об’єму яєчок при ГЗОК; допплерографія судин яєчок –для контролю динаміки максимального градієнта тиску (МГТ) в яєчкових артеріях ураженого і контрлатерального органів; імунологічне дослідження крові –для визначення стану імунного статусу організму дитини після перенесених ГЗОК; сцинтиграфія яєчок –для визначення функціонально активної паренхіми яєчка після перенесених ГЗОК; патогістологічне дослідження операційного і біопсійного матеріалу –для визначення морфо-функціонального стану тканини яєчка, придатка і гідатид різної локалізації при ГЗОК у дітей.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше на великій кількісти статистично обгрунтованого клінічного матеріалу розроблені критерії диференційної діагностики гострих захворювань органів калитки у дітей.
Проведено детальну оцінку стану клітинного і гуморального імунітету у дітей різних вікових груп у найближчому і вперше у віддаленому періодах після гострих захворювань органів калитки.
Вперше вивчена динаміка коефіцієнта співвідношення показників обсягу ураженого і контрлатерального яєчок, а також максимального градієнта тиску в яєчкових артеріях відповідних сторін у процесі лікування.
Розроблено, науково обгрунтовано і впроваджено новий метод комбінованого лікування гострих захворювань органів калитки у дітей, який грунтується на новому способі декомпресії яєчка, а також способі непрямого лімфотропного введення лікарських препаратів, доведено ефективність його застосування.
Доведено необхідність диспансерного спостереження даної категорії хворих у зв’язку з можливостю розвитку гіпогонадизму, безплідія, стану вторинного імунодефіциту.
Практичне значення одержаних результатів. При гострих захворюваннях органів калитки у дітей найбільш виправданішим є раннє оперативне лікування, яке треба проводити паховим доступом. Обсяг оперативного втручання повинен грунтуватись на етіопатогенетичних особливостях патологічного процесу і мати органозберігаючу тенденцію
Застосування запропонованого способу терапії, який грунтується на новому способі декомпресії яєчка при гострих захворюваннях органів калитки у дітей, а також способі непрямого лімфотропного введення лікарських препаратів, дає можливість зниження післяопераційних ускладнень, скорочення кількості ліжко-днів, зменшення незадовільних результатів лікування, запобігання розвитку стану вторинного імунодефіциту та збереження репродуктивного потенціалу.
Обгрунтовані показники комплекса клінічних, імунологічних, ультрасонографічних досліджень, які можуть бути критеріями ефективности лікування гострих захворювань органів калитки у дітей.
Доведено необхідність обов’язкового диспансерного спостереження у хірурга, ендокринолога та імунолога дітей, які перенесли ГЗОК в 11-14 річному віці.
Результати досліджень впроваджені в практику роботи хірургічних відділень Запорізької, Донецької, Луганської обласних дитячих клінічніх лікарень. Матеріали по лікуванню ГЗОК впроваджені в лекційний курс кафедр дитячої хірургії Донецького, Луганського, Запорізького державних медичних університетів МОЗ України.
Особистий внесок здобувача. Разом з науковим керівником визначені мета, задачі та методологія дослідження. Проведений самостійний аналіз даних літератури з досліджуваної проблеми. Вивчено 677 історій хвороби. Самостійно розробив план обстеження і впровадив у практику схему комплексного лікування дітей з ГЗОК; прооперував 51,5% дітей контрольної і 71,1% основної групи; проводив консервативну терапію та динамічне спостереження за усіма хворими; брав участь у проведенні ультразвукових, морфологічних, імунологічних обстежень; розробив диференційно-діагностичні критерії, а також критерії контролю ефективності терапії ГЗОК у дітей у найближчому та віддаленому післяопераційному періодах.
Апробація результатів дисертації. Основні положення і результати дисертаційного дослідження були повідомлені і обговорені на II конгресі хірургів України (1998р.), обласній науково-практичній конференції хірургів (Донецьк, 2001р.), III Російському науковому форумі “Хирургия, 2001” (Москва, 2001р.), міжнародній науковій конференції студентів і молодих вчених “Актуальні проблеми клінічної і теоретичної медицини” (Дніпропетровськ, 2001р.).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 11 наукових праць, з них 9 у фахових виданнях реєстру ВАК України, впроваджено 3 рацпропозиції.
Структура дисертації. Дисертація складається із списку умовних скорочень, вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, аналіза і узагальнення результатів досліджень, висновків, списку використаних джерел. Роботу викладено на 168 сторінках друкованого тексту, який ілюстрований 30 таблицями, 26 рисунками. Список літератури містить 244 джерела, з них 140 авторів країн СНД і 104 –іноземних.
Матеріали і методи дослідження. Дослідження грунтується на вивченні клінічних проявів і діагностики гострих захворювань органів калитки у 677 дітей, віком від народження до 14 років, які знаходились на лікуванні у клініці дитячої хірургії та реаніматології при Донецькому державному медичному університеті ім. М.Горького з 1988 по 2001 рр.. Від народження до 7 років було проліковано 185 (27,31,7%) хлопчиків, від 8 до 10 років –(25,41,7%) дитини, від 10 до 14 років –(47,31,9%). Перекрут яєчка (ПЯ) спостерігався у 68 (101,2%) дітей, ураження гідатид (УГ) –у 492 (72,71,7%), гострий неспецифічний орхоепідидиміт (ГНОЕ) –у 117 (17,31,5%). Оцінка ефективності розробленого нами способу комбінованої терапії виконана у 381 дитини (табл.1), які одержували лікування у 1995-2001 рр..
Таблиця 1.
Досліджувані групи дітей у залежності від методу лікування
|
Метод лікування |
Діагноз |
Усього |
||
|
ПЯ |
УГ |
ГНОЕ |
||
|
Загальноприйнятий |
26 |
239 |
||
|
Розроблений |
34 |
142 |
У цих дітей була однакова тактика лікування, використовувались ідентичні методи обстеження і критерії оцінки терапії, яка проводилась, як у найближчому, так і у віддаленому післяопераційному періодах.
Контрольну групу при виконанні нашої роботи склали 239 хлопчиків з ГЗОК, пролікованих за загальноприйнятою схемою, яка включала в себе раннє оперативне втручання, медикаментозну та фізіотерапію. Дана терапія проведена у 26 дітей з перекрутом яєчка, у 171 з ураженням гідатид і у 42 –з орхоепідидимітом.
Операція полягала у ліквідації завороту яєчка, видаленні ураженої гідатиди, виконанні насічок білкової оболонки при орхоепідидиміті. Медикаментозна терапія складалася з антибактеріальної, десенсибілізуючої, антиагрегантної, антиоксидантної терапії. Фізіотерапія, у залежності від вираження набряку і ступеня операційної травми, була подана струмами УВЧ або електрофорезом з гепарином на уражену половину калитки.
Основну групу склали 142 хлопчики, які одержували комплексну терапію за розробленою нами методикою.
Катамнестично було обстежено 223 дитини віком від 4 до 16 років. З них 149 дітей, пролікованих загальноприйнятим методом (22, які перенесли перекрут яєчка, 89 ураження гідатід, 38 гострий неспецифічний орхоепідидиміт), і 74 дитини (12 після ПЯ, 44 після УГ и 18 після ГНОЕ), які одержували терапію за розробленою нами схемою. Дослідження проводилось у строки від 6 місяців до 6 років після перенесеного захворювання.
Клініко-анамнестичні дані збирались і оцінювались за загальноприйнятою схемою, з детальним обстеженням місця хвороби. Враховувалась динаміка зникнення класичних симптомів запалення: болю, набряку, гіперемії та локальної гіпертермії. Перші три ознаки оцінювались суб’єктивно, динаміка гіпертермії розглядалась як різниця значень локальної скрото-феморальної температури, яка змірювалась одночасно з ураженої та інтактної сторони. Термометри містились між шкірою калитки і шкірою внутрішньої поверхні стегон. Змірювання проводились щоденно у положенні дитини лежачі, тривалістю 5 хвилин.
Ультразвукове дослідження для визначення об’єму яєчка (рис.1) проводилось на апаратах фірм “Siemens SL-1” i “Pie Medical”. Використовувались секторні датчики для контактного сканування з робочою частотою 7,5 МГц. Дослідження проводилось в А і В режимах у положенні хворого на спині без будь-якої попередньої підготовки на 1, 3, 5, 7, 9, 11 добу від початку лікування. Щоб уникнути помилок у визначенні справжнього тестикулярного обсягу, при поперечному скануванні знаходився зріз, в якому яскрава ехопозитивна смужка середостіння яєчка знаходилась у центрі зображення. Цей анатомічний орієнтир відповідає довжині яєчка. Перпендикулярно до центру одержаної таким чином довгої осі вимірювали коротку вісь, тобто товщину яєчка. Обсяг розраховувався автоматично комп’ютерною програмою апарата за емпиричною формулою V = π:6hd², де h - довжина яєчка, d - товщина яєчка. У більшості випадків досліджували обидва яєчки одночасно, що дозволяло проводити порівняльну оцінку їх на одному зображенні.
Коефіцієнт співвідношення обсягу визначався шляхом ділення значення обсягу ураженого яєчка на відповідний показник інтактного.
Рис.1. Визначення об’єму яєчок ультрасонографічним методом.
Згідно рис.1 об’єм ураженого яєчка 1,8 см, об’єм контрлатерального 1,5 см. Коефіцієнт співвідношення показників об’єму 1,8:1,5=1,2.
Допплерографія яєчкової артерії (рис.2) проводилась в аналогічні строки від операції на апараті “Sonos 100CF” в режимі реального часу датчиками 5 і 7,5 МГц. Використовувався постійно-хвильовий та імпульсно-хвильовий режими Допплера. В режимі кольорового картування знаходилась а. testicularis, а потім проводилось допплерівське дослідження. Визначалась швидкість кровотоку, що вимірюється у см/с, яка фіксувалась на сонопринтері і за допомогою спеціальної програми апарата, використовуючи спрощене рівняння Бернуллі PG = 4v², де v - швидкість кровотоку, автоматично вираховувався максимальний градієнт тиску (PG) у мм рт. cт.. Дослідження виконувалось у положенні лежачі на спині. Датчик встановлювався по ходу елементів сім’яного канатика в проекції місця виходу їх із зовнішнього пахового кільця. Співвідношення кута нахилу датчика до судин складало не більше 15°, що забезпечує мінімальну помилку значень.
Коефіцієнт співвідношення максимального градієнта тиску визначався шляхом ділення значення максимального градієнта тиску в яєчковій артерії ураженої сторони на відповідний показник інтактної сторони.
Згідно рис.2 максимальний градієнт тиску в судині на ураженому боці 2,96 mmHg, на контрлатеральній 2,59 mmHg. Коефіцієнт співвідношення показників МГТ 2,96:2,59=1,14.
Для оцінки наявності функціонуючої паренхіми яєчка, за згодою батьків, проводилось радіонуклідне дослідження. Дослідження проводилось на Гамма камері –при внутрішньовенному введенні пертехнетата –Тсm активністю 30МБк.
Рис.2. Допплерограма тестикулярної артерії.
Стан клітинного і гуморального імунітету вивчався на 10, 30-40 добу від початку захворювання і в проміжках від 3 до 9 місяців після завершення лікування. Дослідження проводилось у дітей, які не мають супровідних запальних, аутоімунних, спадкових захворювань.
Т-клітинна ланка імунітету вивчалась за допомогою реакції непрямої імунофлюоресценції з використанням відповідних моноклональних антитіл фірми “Orto diagnostic Systems”. Підраховувались абсолютні показники Т-лімфоцитів (CD 3+), Т-хелперів (CD 4+), Т-супресорів (CD 8+). Для характеристики В-системи імунітету визначалoсь абсолютнe число загальної кількості В-лімфоцитів (CD 22+) моноклональними антитілами фірми з використанням аналогічної методики. Концентрація сироваткових імуноглобулінів досліджувалась методом радіальної імунодифузії за G.Mancini. Kількість циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) визначалась за допомогою методу преципітації у розчині поліетиленглюколю з молекулярною масою 6000 дальтон.
Аналіз результатів дослідження стану імунного статусу дітей проводився у порівнянні з даними аналогічного обстеження 30 дітей віком до 10 років і 25 хлопчиків 11-14 річного віку. Дана група була сформована з практично здорових дітей, які не мають запальних, аутоімунних, спадкових захворювань.
Операційний і біопсійний матеріал підданий патогістологічному дослідженню. Гідатида перев’язувалась біля основи і видалялась. Виконувалась біопсія білкової оболонки і паренхіми яєчка біля місця розташування ураженої гідатиди на ділянці 0,3×0,3 см і в глибину на 0,3 см. При перекрутах яєчка та орхоепідидимітах біопсійний матеріал забирався в середній третині яєчка або придатка по зовнішній поверхні на аналогічній за розміром ділянці. Одержаний матеріал фіксувався в 10% розчині формаліну, заливався у парафін, зрізи забарвлювались гематоксиліном-еозином, пікрофуксином за Ван Гізоном.
Віддалені результати лікування аналізовані у строки від 6 місяців до 6 років після перенесеного захворювання. Вони оцінювались як добрі, задовільні та незадовільні.
До добрих результатів належали випадки, коли яєчко з боку ураження не відрізнялось за розміром, косистенцією, рухомістю від контрлатерального, скарг під час пальпації та рухомої активності пацієнт не пред’являв.
До задовільних коли яєчко на боці ураження зменшувалось в об’ємі до 25%, було щільне і менш рухоме, ніж контрлатеральне. До незадовільних коли об’єм ураженого яєчка зменшувався більш ніж на 25%, аж до повної атрофії, розміри не утягненого в патологічний процес яєчка не відповідали віковим нормам.
Статистична обробка одержаних даних проводилась за загальноприйнятими методами варіаційної статистики з використанням пакета прикладних програм статистичної обробки “Statistica for Windows” (ліценцізний номер AX908A290603AL) на персональному коп’ютері Pentium II. Відмінності між середніми величинами статистичних виборок вважали вірогідними у випадку t≥2,0 (p<0,05), тенденція фіксувалась при 1,6<t<2,0.
Результати дослідження та їх обговорення. Статистичний аналіз 677 історій хвороби з ГЗОК виявив, що:
Усі діти були прооперовані в ургентному порядку. Від оперативного доступу залежить об’єктивна оцінка стану яєчка, придатка, підвішувачів та елементів сім’яного канатика, що у повній мірі дозволяє вжити необхідний обсяг оперативного втручання. Наші спостереження доводять необхідність використання пахового доступу при лікуванні гострих захворювань органів калитки, що дозволяє уникнути повторних оперативних втручань, попередити атрофію яєчка, розвиток гіпогонадизму і вторинного безпліддя.
Виходячи з патогенезу поряд з порушенням кровопостачання яєчка при його перекруті, однією з основних причин атрофії тестикула при ГЗОК є стиснення набряклої паренхіми малорозтяжною білковою оболонкою, яке призводить до розвитку ішемічного некрозу.
Враховуючи дані моменти, ми розробили і впровадили в практику такий спосіб декомпресії яєчка при гострих захворюваннях органів калитки у дітей (рац. пропозиція № 5954 від 21.12.2001).
Після мобілізації яєчка та розтину його піхвових оболонок у безсудинній зоні виконується 4-5 насічок білкової оболонки у шахматному порядку приблизно на 1/5-1/6 кола, не торкаючи живлячу яєчко зону в області придатка. Пролабуючу паренхіму яєчка зсікаємо до рівня білкової оболонки. Утворені дефекти вшиваємо окремими кетгутовими швами.
Актуальним питанням проблеми лікування перекрута яєчка є субопераційна діагностика життєздатності гонади. Традиційно її оцінюють за блиском серозного покрива, зміненням кольору яєчка після зігрівання і новокаїн-гепаринової блокади сім’яного канатика, пульсацією судин сім’яного канатика, наявністю кровотоку при розрізі паренхіми яєчка.
Наші спостереження показали, що навіть при відсутності візуальних ознак життєздатності –орган не повинен видалятись. Так, з 9 хворих з яєчками темно-бордового і чорного кольору –спострігались у віддаленому періоді: в 1 дитини яєчко з боку ураження не відрізнялось за розмірами, консистенцією, рухомістю від здорового; скарг під час пальпації і рухомої активності пацієнт не пред’являв, у 4 випадках була відзначена гіпотрофія яєчка і лише у 2 хлопчиків –атрофія тестикула на боці ураження. При сцинтиграфії, виконаної з дозволу батьків, у 4 хлопчиків були виявлені осередки життєздатної паренхіми тестикула різних розмірів при об’єктивно нежиттєздатному яєчку під час операції.
Враховуючи змінення крово- і лімфообігу у паренхімі яєчка, які виникають зразу ж після початку захворювання і призводять до тривалої ішемізації тестикула, нами запропонований спосіб підвищення ефективності лікування ГЗОК, спрямований на відновлення мікроциркуляції кровоносних і особливо лімфатичних судин, попередження тромбоутворення, а також лізис уже сформованих тромбів, що дозволяє у найкоротші строки домогтися ліквідації набряку і запального процесу в яєчках (рац. пропозиція № 5955 від 21.12.2001).
Враховуючи наявність активно функціонуючої мережі анастомозів між глибокими і поверхневими відділами лімфатичного русла калитки та її органів, ми інтраопераційно у нижньому кутку рани за допомогою затискача типу москит формували тунель у підшкірно-жировій клітковині до 4 см довжиною у напрямку до кореня калитки. У сформований тунель ми містили мікроіригатор з 3 перфораційними отворами на кінці і фіксували до шкіри шовковими швами. У післяопераційному періоді у мікроіригатор двічі в добу вводили 32 Од лідази, розчиненої у 3-5 мл фізіологічного розчину, через 5 хвилин туди ж половину добової дози гентаміцину сульфату, розчиненого у 5 мл 0,25% розчину новокаїну. Введення лідази грунтувалось на здатності останньої підвищувати проникнення антибіотика у лімфатичну систему. Антибіотик розчиняли у новокаїні у зв’язку з тим, що останній зменшує частоту і амплітуду скорочення лімфангіома, швидкість розповсюдження препарату в центральному напрямку, покращує проникнення більшої його частини у колатеральні лімфатичні судини, підвищення дифузії у навколишні тканини і концентрації препарату в регіоні введення.
Грунтуючись на тому, що різні пошкоджуючі агенти (ішемія, травма, запалення), які призводять до розвитку ендотоксикозу, супроводжуються поступанням у лімфу тканинних факторів згортання, які в умовах місцевої недостатності антикоагулянтної активності призводять до трансформації фібриногену у фібрин і сприяють активному мікротромбуванню, ми при поступанні хворого і у першу добу після операції вводимо фібринолізин –гепаринову суміш: 10000 Од фібринолізину і 5000 Од гепарину розчиняємо у 80-100 мл ізотонічного розчину хлориду натрію і вводимо внутрішньовенно капельно 10-15 капель у хвилину (рац. пропозиція № 5953 від 21.12.2001).
Грунтуючись на наших даних про стан клітинного і гуморального імунітету, які вказують на розвиток процесів дисрегуляції імунної системи у дітей, які перенесли гострі захворювання органів калитки у віці понад 11 років, ми з метою попередження порушення імунного статусу організму у післяопераційному періоді 26 хлопчикам даної вікової групи з перекрутами яєчка, 19 з ураженнями гідатид і 31 з гострим неспецифічним орхоепідидимітом проводили 5-ти денний курс преднізолону (1 мг/кг). З антиоксидантною метою –-ми денний курс токоферолу ацетату (0,1 г/доб.). Для відновлення цілісності гематотестикулярного бар’єру - 14-и денний курс аспірину (50 мг/кг).
При оцінці результатів лікування дітей з гострими захворюваннями органів калитки враховувались строки зникнення болю, набряку та гіперемії калитки, нормалізації розмірів гонади, динаміка показників скрото-феморальної температури, відновлення кровопостачання в ураженому яєчку, наявність можливих ускладнень.
Після ліквідації перекрута яєчка біль у післяопераційному періоді зникала при загальноприйнятому методі лікування на 3,30,13 добу, при розробленому на 2,70,08 добу, після видалення уражених гідатид на 2,70,07 проти 2,20,05, а після операцій з приводу гострого неспецифічного орхоепідидиміту на 3,40,1 добу проти 2,70,08 діб. Набряк калитки зникав після ліквідації завороту гонади на 6,20,18 добу при загальноприйнятому лікуванні і на 5,00,15 добу при лікуванні за нашою методикою, при ураженні гідатид, відповідно, на 5,00,08 і 4,10,10 добу, а при орхоепідидиміті на 6,00,15 і 5,10,12 добу. Гіперемія шкіри калитки зменшувалась і повністю зникала на 3,80,2 добу після операції при перекруті яєчка, а при пропонованому нами способі введення лікарських засобів на 3,20,11 добу, після видалення уражених гідатид на 2,90,08 добу при загальноприйнятому методі терапії проти 2,50,06 діб, застосовуючи розроблений нами метод, при орхоепідидиміті ж на 3,80,17 добу і 3,20,1 добу, відповідно. Відмінності між порівнюваними групами вірогідні (p<0,05).
Скрото-феморальна температура на ураженому і здорових боках вірогідно не відрізнялась одна від одної на 4,60,1 добу після операції з приводу перекруту яєчок при класичному способі лікування і на 3,90,06 добу після операції при запропонованому нами способі терапії, при гострому ураженні гідатид на 3,80,06 добу проти 3,10,07 дiб, а при орхоепідидимітах на 4,50,1 добу і 3,90,08 добу, відповідно.
Таким чином, тривалість прояву усіх ознак гострого запалення ураженого яєчка при ГЗОК вірогідно зменшується при застосуванні розробленого нами способу терапії даних захворювань.
Аналіз динаміки коефіцієнта співвідношення обсягу ураженого яєчка до обсягу інтактного показав, що при перекруті яєчка та гострому неспецифічному орхоепідидиміті має місце вірогідна різниця даного показника, яка зберігається при перекруті яєчок аж до 7 діб, а при орхоепідидимітах до 9 діб від моменту операції. Так, при первісно нижчому показнику коефіцієнта співвідношення обсягу вже на 1 добу після операції: при ПЯ –,530,08 і ГНОЕ –,370,04 при розробленому методі лікування проти 1,780,06 і 1,600,06, відповідно, при загальноприйнятому методі (p<0,05) відбувається зменшення значень, при збереженні вірогідності відмінностей, до 7 діб при ПЯ –,240,05 в основній групі і 1,330,05 в контрольній групі і до 9 діб при ГНОЕ –,110,03 і 1,200,03, відповідно. При ураженні гідатид різниця не вірогідна.
Аналогічну динаміку ми спостерігали при аналізі коефіцієнта співвідношення максимального градієнта тиску в яєчковій артерії на ураженому боці до здорового. Вірогідна різниця показників має місце вже на 1 добу після оперативного лікування і зберігається на протязі 5 днів і при перекрутах яєчка, і при орхоeпідидимітах.
Так, при загальноприйнятому методі лікування на 1 добу після операції він складав 1,630,05 при ПЯ і 1,580,05 при ГНОЕ, а при розробленому методі лікування 1,500,07 і 1,400,04, відповідно, (p<0,05). Вірогідність зберігалась до 5 діб: при ПЯ –,390,04 в контрольній групі і 1,270,06 в основній і при ГНОЕ –,200,03 і 1,150,03, відповідно. При ураженні гідатид різниця коефіцієнтів невірогідна. Таким чином, використовуючи запропанований нами спосіб лікування, ми домагаємось у більш коротші строки нормалізації розмірів тестикула і відновлення мікроциркуляції в органі, що само по собі зменшує час ішемізації паренхіми яєчка і попереджує можливі порушення гематотестикулярного бар’єру.
Для оцінки стану клітинного і гуморального імунітету в залежності від етапів становлення репродуктивної функції чоловічого організму були сформовані групи з дітей до 7, 8-10 і 11-14 років. Однак, при обробленні результатів обстеження з’ясувалось, що вивчаючі показники у дітей до 7 і 8-10 річного віку не мають значущих відмінностей між собою. Тому аналіз стану імунного статусу хлопчиків, які перенесли гострі захворювання органів калитки, проведений у 2 вікових групах: до 10 років (1 група) і 11-14 років (2 група).
Аналіз стану імунного статусу у дітей, лікованих загальноприйнятим методом терапії, виявив змінення як гуморальної, так і клітинної ланок. Найбільш суттєві і вірогідні змінення мали місце у хлопчиків, які перенесли ГЗОК в 11-14 річному віці.
У 2-й віковій групі (11-14 років) через 10 днів після початку захворювання ми спостерігали вірогідні збільшення значень Ig G (14,230,91 г/л ) при ПЯ і ГНОЕ (14,861,14 г/л, норма 11,840,76 г/л), Ig M (1,500,12 г/л і 1,620,14 г/л, відповідно, норма 1,190,08 г/л), ЦІК (72,35,44 Од) при ПЯ і ГНОЕ (78,957,56 Од, норма 56,33,22 Од).
На 30-40 добу після лікування зберігається вірогідне збільшення кількості Ig G (14,080,92 г/л), Ig М (1,380,09 г/л), ЦІК (70,847,11 Од) при ПЯ, а також усіх вищеперерахованих показників при ГНОЕ (Ig G 14,741,02 г/л, Ig М –,49 0,11 г/л, ЦІК –,445,86 Од).
З боку клітинної ланки імунітету у даній віковій групі на 10 добу після початку захворювання має місце тенденція до зменшення кількості Т-лімфоцитів (1,240,12×10/л) при перекрутах яєчка (норма 1,560,13×10/л), яке поєднується зi зниженням рівня Т-супресорівцитотоксичних клітин (0,370,03×10/л, норма 0,450,03×10/л). Відзначене вірогідне зменшення клітин, експресуючих вищевказані маркери при ГНОЕ (1,180,11×10/л і 0,360,03×10/л, відповідно). Кількість Т-хелперівіндукторів вірогідно не змінилась, а, отже, ми паралельно зареєстрували вірогідне збільшення коефіцієнта співвідношення імунорегуляторних субпопуляцій мононуклеарів при ПЯ (2,070,11) і при ГНОЕ (2,140,15, норма 1,640,13). З боку В-клітин нами виявлені: тенденція до збільшення їх абсолютної кількості при ПЯ (0,320,03×10/л, норма 0,250,02×10/л) і вірогідне збільшення при ГНОЕ (0,330,03×10/л). При ураженні гідатид не відзначено вірогідних змінень експресії диференційованих антигенів лімфоцитів Тл 1,320,12×10/л, Тh 0,700,06×10/л, Ts 0,390,03×10/л, Вл 0,280,02×10/л, хоча простежується тенденція до збільшення коефіцієнта співвідношення CD4+/CD8+ (1,990,15).
На 30-40 добу після початку лікування ГЗОК у даній віковій групі ми маємо вірогіднi змінення значень: зменшення кількості Т-лімфоцитів при ПЯ (1,220,11×10/л) і ГНОЕ (1,130,10×10/л, норма 1,560,13×10/л), яке поєднується із зниженням рівня Т-супресорів–цитотоксичних клітин при ПЯ (0,370,03×10/л) і ГНОЕ (0,360,03×10/л, норма 0,450,03×10/л); збільшення співвідношення CD4+/CD8+ субпопуляцій при ПЯ (2,160,19) і ГНОЕ (2,210,2, норма 1,640,13).
У віддаленому ж періоді нами виявлено вірогідне пригнічення показників як клітинного, так і гуморального імунітету у дітей обох вікових груп, які вказують на розвиток вторинного імунодефіцитного стану в результаті перенесених ГЗОК.
З боку гуморальної ланки –у другій віковій групі через 3-9 міс. після оперативного лікування має місце вірогідне зменшення Ig G (9,260,9 г/л) при ПЯ і ГНОЕ (9,040,86 г/л).
З боку клітинної ланки у цьому ж періоді спостереження серед дітей 1-ї вікової групи ми спостерігали тенденцію до зменшення абсолютної кількості Т клітин і субпопуляцій лімфоцитів при ПЯ (p>0,05): Тл –,260,12×10/л (норма 1,580,13×10/л), Th –,560,05×10/л (норма 0,710,06×10/л), Тs 0,380,04×10/л (норма 0,480,05×10/л) і вірогідне зменшення після терапії у зв’язку з ГНОЕ: Тл –,220,12×10/л, Тh –,530,05×10/л, Тs –,370,03×10/л (p<0,05).
Серед дітей другої вікової групи у віддаленому періоді спостереження зареєстровано вірогідне зменшення досліджуваних показників диференцюючих антигенів мононуклеарів при ПЯ: Т-лімфоцити 1,120,09×10/л, Т-хелпери індуктори 0,510,06×10/л (норма 0,670,05×10/л), Т-супресорицитотоксичні клітини 0,360,03×10/л, B-лімфоцити 0,190,02×10/л (0,250,02×10/л); і після перенесених ГНОЕ (Т-лімфоцити 1,070,09×10/л, Т-хелпери –,490,05×10/л, Т-супресори 0,330,03×10/л, В-лімфоцити 0,180,02×10/л).
Застосування розробленого способу терапії дозволило попередити розвиток процесу дисрегуляції імунної системи у дітей як у найближчoму, так і у віддаленому періоді спостереження. Так, на 10 добу після початку лікування кількість Ig G i Ig M при перекрутах яєчка складала 13,760,86 г/л і 1,420,13 г/л, відповідно, а при орхоепідидимітах 13,680,78 г/л і 1,410,12 г/л. Kількість ЦІК при ПЯ 68,36,22 Од. При ГНОЕ 70,256,28 Од. Через місяць після ПЯ: Ig G 13,220,88 г/л, Ig M 1,260,09 г/л, ЦІК –,125,24; після ГНОЕ: Ig G 12,941,12 г/л, Ig M 1,320,09 г/л, ЦІК –,576,22. У віддаленому періоді Ig G після ПЯ –,980,84 г/л, після ГНОЕ –,040,91 г/л. З боку клітинної ланки імунітету на 10 добу після початку захворювання при ПЯ кількість Тл склала 1,360,13×10/л, Тs –,410,04×10/л, Вл –,290,03×10/л, співвідношення Th/Ts 1,880,13, при ГНОЕ аналогічні показники склали 1,280,10×10/л, 0,400,04×10/л, 0,300,03×10/л, 1,960,18, відповідно. Через 30 днів після початку лікування перекрутів яєчок: Тл –,370,12×10/л, Ts 0,390,04×10/л, Th/Ts 1,820,14; після орхоепідидимітів: Тл –,320,12×10/л, Ts 0,390,03×10/л, Th/Ts 1,980,20. У віддаленому періоді, після перенесених перекрутів яєчок, кількість Тл склала 1,330,12×10/л, Th 0,580,06×10/л, Ts 0,400,04×10/л, Вл –,220,02×10/л; після ГНОЕ кількість Тл – 1,310,10×10/л, Th 0,550,05×10/л, Ts 0,380,03×10/л, Вл –,200,02×10/л. У дітей 1 вікової групи у віддаленому періоді кількість Тл після ПЯ склала 1,380,12×10/л, Тh –,640,05×10/л, Ts 0,400,04×10/л, після ГНОЕ: Тл –,410,11×10/л, Тh –,620,05×10/л, Тs –,380,04×10/л.
Ускладнення захворювань зустрічались у 160 дітей, що складає 66,93,0% від 239 хлопчиків, які знаходились під спостереженням і одержували загальноприйнятий метод лікування, і у 80 (56,34,2%) з 142 пацієнтів, пролікованих розробленим нами способом терапії. Так, вторинний орхоепідидиміт мав місце у 138 дітей –,73,2% при першому методі і у 77 хлопчиків при запропонованій нами терапії –,24,2%. Перехід же в хронічну фазу даного ускладнення простежувався у 16 пацієнтів, що складає 6,71,6% і у 3 –,11,2%, відповідно. А такі ускладнення, як некроз і секвестрація яєчка, що спостерігались у 6 випадках (2,51,0%) при загальноприйнятій терапії, при розробленому методі були відсутні.
Кількість ліжко-днів, проведених у стаціонарі при перекрутах яєчка, зменшилась з 10,750,66 до 8,590,38 (p<0,05), при ураженні гідатид з 8,130,24 до 7,090,16 (p<0,05), a при гострих неспецифічних орхоепідидимітах з 11,250,41 до 9,450,27 (p<0,05). В цілому ж при гострих захворюваннях органів калитки, використовуючи розроблений нами спосіб терапії, кількість ліжко-днів скоротилась з 9,310,25 до 8,110,17 (p<0,05).
Катамнестичний аналіз показав, що серед дітей контрольної групи добрі результати були відзначені у 109 хлопчиків, що складає 73,25,7%, задовільні у 19 –,71,1%, незадовільні у 21 дитини –,11,3%.
В основній групі добрі результати спостерігались у 59 дитей, що складає 79,76,4%, задовільні у 9 –,21,1%, незадовільні у 6 хлопчиків –,10,8%.
Аналіз віддалених результатів лікування показав, що запропонований нами спосіб терапії дає вірогідне зменшення незадовільних результатів лікування гострих захворювань органів калитки з 14,11,3% до 8,10,8% (p<0,05).
Отже, аналіз результатів проведенoго лікування показав, що при гострих захворюваннях органів калитки у дітей найбільш виправданішим є раннє оперативне лікування, яке проводиться паховим доступом. Обсяг оперативного втручання повинен грунтуватись на етіопатогенетичних особливостях патологічного процесу і мати органозберігаючу тенденцію. Розроблений нами спосіб інтраопераційної декомпресії яєчка дозволяє ліквідувати внутрішньоорганне напруження паренхіми яєчка і опередити розвиток ішемічного некрозу. Запропоноване нами введення фібринолізин-гепаринової суміші у перші години після госпіталізування хворого в стаціонар, попереджує процеси подальшого мікротромбування судин паренхіми яєчка і придатка і, тим самим, сприяє нормалізації процесів мікроциркуляції в ураженій гонаді. Спосіб непрямого лімфотропного введення лікарських препаратів дозволив домогтися скорішого відновлення мікроциркуляції кровоносних і лімфатичних судин ураженого органа, а також сприяє більш швидкій клінічній регресії проявів захворювання.
Розроблений нами метод лікування ГЗОК у дітей дозволив у певній мірі запобігти розвитку процесів дисрегуляції імунної системи дитини, значно скоротити строки лікування даної патології, а найголовніше –покращити його найближчі та віддалені результати.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
. Москаленко В.З., Мальцев В.Н., Бородин А.Д., Фоменко С.А. Клиника, диагностика, морфология и лечение острых заболеваний мошонки у детей // Медико-социальные проблемы семьи. 1998. Т. 3, №1. С. 36.
2. Москаленко В.З., Фоменко С.А., Мальцев В.Н., Бородин А.Д., Гунькин А.Ю. Травма мошонки и ее органов у детей // Медико-социальные проблемы семьи. –. –Т. 5, №1. – С. 6669.
3. Москаленко В.З., Фоменко С.А., Бородин А.Д., Мальцев В.Н., Гунькин А.Ю. Иммунный статус у детей, перенесших острые заболевания органов мошонки // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. Зб. наук. праць. Київ Луганськ Харьків, 2000. Вип. 2 (28). С. 9095.
4. Москаленко В.З., Фоменко С.А., Мальцев В.Н., Щербинин А.В., Гунькин А.Ю. Результаты лечения травмы мошонки и ее органов у детей // Травма. 2001. Т. 2, №2. С. 151154.
5. Гунькін А.Ю., Мальцев В.М., Фоменко С.О. Віддалені результати оперативного лікування уроджених і придбаних захворювань статевих органів у хлопчиків // Зб. наук. ін. співроб. КМАПО ім. П.Л. Шупика. К.: Друк. півд.-зах. з-ці. 2001. Вип. 10. С. 280285.
. Фоменко С.О., Москаленко В.З., Мальцев В.М., Щербінін О.В., Гунькін А.Ю. До питання про оперативний доступ при лікуванні гострих захворювань органів калитки у дітей // Зб. наук. ін. співроб. КМАПО ім. П.Л. Шупика. К.: Друк. півд.-зах. з-ці. 2001. Вип. 10. С. 359364.
7. Москаленко В.З., Фоменко С.А., Мальцев В.Н., Щербинин А.В. К вопросу о лечении острых заболеваний органов мошонки у детей // Медико-социальные проблемы семьи. –. –Т. 6, №1. –С. 5557.
8. Бородин А.Д., Москаленко В.З., Гунькин А.Ю., Фоменко С.А., Рыбалка С.Г. Медико-социальные проблемы формирования репродуктивного здоровья мальчиков в пубертатном периоде // Медико-социальные проблемы семьи. –. –Т. 6, №2. –С. 126127.
9. Москаленко В.З., Бородин А.Д., Фоменко С.А., Гунькин А.Ю., Рыбалка С.Г. Комплексная оценка полового развития мальчиков в пубертатном периоде, перенесших заболевания половых органов // Медико-социальные проблемы семьи. – 2000. –Т. 6, №2. –С. 127.
. Москаленко В.З., Бородин А.Д., Гунькин А.Ю., Фоменко С.А. Андрологические и сексологические нарушения у пациентов, перенесших заболевания половых органов в детском возрасте // Сексология и андрология. Киев. Вып. 5. 2000. С. 130134.
11. Фоменко С.А., Гунькин А.Ю., Мальцев В.Н., Щербинин А.В., Марков С.Е. Отдаленные результаты лечения патологии наружных половых органов у мальчиков // Материалы третьего рос. науч. форума “Хирургия 2001”. “Достижения современной хирургии”. М.: Авиаиздат. –. –С. 333334.
АНОТАЦІЯ
Фоменко С.О. Підвищення ефективності лікування гострих захворювань органів калитки у дітей. Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.09 дитяча хірургія. Інститут невідкладної і відновної хірургії Академії медичних наук України, Донецьк, 2003.
Дисертація присвячена розробці, патогенетичному обгрунтованню та аналізу клінічної ефективності нового метода комплексного лікування гострих захворювань органів калитки у дітей.
Робота грунтується на новім способі інтраопераційної декомпресії яєчка, а також способі непрямого лімфотропного введення лікарських препаратів у післяопераційному періоді.
Враховувалась динаміка зникнення класичних симптомів запалення, аналіз динаміки коефіцієнта співвідношення обсягу ураженого яєчка до обсягу інтактного, коефіцієнта співвідношення максимального градієнта тиску в яєчковій артерії на ураженому боці до здорового. Проведено детальну оцінку стану клітинного і гуморального імунітету в дітей різних вікових груп як у найближчому, так і у віддаленому періодах спостереження.
Застосування розробленого способу терапії дозволило у певній мірі запобігти розвитку процесів дисрегуляції імунної системи дитини, домогтися скорочення кількості ліжко-днів з 9,310,25 до 8,110,17, а також зменшення незадовільних результатів лікування з 14,11,3% до 8,10,8%.
Ключові слова: яєчко, придаток, гідатида, гострі захворювання, непряма лімфотропна терапія, діти.
Фоменко С.А. Повышение эффективности лечения острых заболеваний органов мошонки у детей. Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.09 детская хирургия. Институт неотложной и восстановительной хирургии Академии медицинских наук Украины, Донецк, 2003.
Диссертация посвящена разработке, патогенетическому обоснованию и анализу клинической эффективности нового метода комплексного лечения острых заболеваний органов мошонки у детей.
Работа основана на изучении клинических проявлений и диагностики острых заболеваний органов мошонки у 677 детей в возрасте от рождения до 14 лет, которые находились на лечении в клинике детской хирургии и реаниматологии при Донецком государственном медицинском университете им. М.Горького. Оценка эффективности разработанного способа терапии произведена у 381 ребенка.
На основании комплексного изучения данных клинической картины разработаны критерии дифференциальной диагностики острых заболеваний органов мошонки у детей.
Изучена динамика коэффициента соотношения показателей объема пораженного и контрлатерального яичек, а также максимального градиента давления в яичковых артериях соответствующих сторон в процессе лечения. Произведена детальная оценка состояния клеточного и гуморального иммунитета у детей различных возрастных групп как в ближайшем, так и в отдаленном периодах, после перенесенных острых заболеваний органов мошонки. Доказана необходимость диспансерного наблюдения данной категории больных в связи с возможным развитием гипогонадизма, бесплодия и состояния вторичного иммунодефицита.
Разработан и детально обоснован новый метод комбинированного лечения острых заболеваний органов мошонки у детей, основанный на новом способе интраоперационной декомпрессии яичка и способе непрямого лимфотропного введения лекарственных препаратов, а также доказана эффективность его применения.
Анализ результатов проведенного лечения показал, что при острых заболеваниях органов мошонки у детей наиболее оправданным является раннее оперативное лечение, проводимое паховым доступом. Объем оперативного пособия должен основываться на этиопатогенетических особенностях патологического процесса и иметь органосохраняющую тенденцию. Разработанный способ интраоперационной декомпрессии яичка позволяет ликвидировать внутриорганное напряжение паренхимы яичка и предупредить развитие ишемического некроза. Предложенное введение фибринолизингепариновой смеси, в первые часы после поступления больного в стационар, предупреждает процессы дальнейшего микротромбирования сосудов паренхимы яичка и придатка и тем самым способствует нормализации процессов микроциркуляции в пораженной гонаде. Способ непрямого лимфотропного введения лекарственных препаратов позволил добиться быстрейшего восстановления микроциркуляции кровеносных и лимфатических сосудов пораженного органа, а также способствует более быстрой клинической регресии проявлений заболевания.
Разработанный метод лечения острых заболеваний органов мошонки у детей позволил в определенной мере предотвратить развитие процессов дисрегуляции иммунной системы ребенка, добиться сокращения количества койкодней с 9,310,25 до 8,110,17 а также уменьшения неудовлетворительных результатов лечения с 14,11,3% до 8,10,8%.
Ключевые слова: яичко, придаток, гидатида, острые заболевания, непрямая лимфотропная терапия, дети.
Fomenko S.A. An Increase in the Efficacy of Treating Pediatric Acute Scrotal Disorders. A Manuscript.
A dissertation submitted for the Candidate of Sciences (Medicine) Degree in speciality 14.01.09 Children's Surgery. The Institute of Urgent and Reconstructive Surgery of the Academy of Medical Scienses of Ukraine, Donetsk, 2003.
The dissertation is devoted to the elaboration, pathogenetic substantiation and analysis of the clinical efficacy of a new method of complex treatment of pediatric acute scrotal disorders.
The work is based on a new method of intraoperative decompression of the affected testiclе, an indirect lymphotropic use of medicines during the postoperative period.
The dynamics of disappearace of classical inflammatory symptoms, the analysis of the dynamics of the correlation coefficient of the size of the affected testicle and that of the intact one, the correlation coefficient of the maximum pressure gradient in the testicular artery on the affected side and the healthy one were taken into account. A detailed estimation of the condition of cellular and humoral immunity carried out on children of different age groups in the immediate period of observation as well as in the remote one.
The use of the proposed therapeutic method prevents the development of immunal deregulation in childhood, lowers the number of bed days from 9,310,25 to 8,11 0,17, and reduces unsatisfactory results of the treatment from 14,1 1,3% to 8,1 0,8%.
Key words: a testicle, an appendage, appendix testis, accute inflammations, the inderect lymphotropic therapy, children.