Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ
ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ім. П.Л.ШУПИКА
СУДОМА Ірина Олександрівна
УДК: 618.14-002-036-08-084; 618.14-002:616-079.4-08:616-073.756.8
ПАТОГЕНЕТИЧНІ ВАРІАНТИ ПОРУШЕНЬ ФЕРТИЛЬНОСТІ
ТА МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ БЕЗПЛІДНОСТІ
У ХВОРИХ НА АДЕНОМІОЗ
ТА ЗОВНІШНЬО-ВНУТРІШНІЙ ЕНДОМЕТРІОЗ
14.01.01 - акушерство та гінекологія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук
Київ –
Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України.
Науковий консультант:
доктор медичних наук, професор
Коханевич Євгенія Вікторівна
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор
Леуш Станіслав Сергійович,
Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, професор кафедри акушерства і гінекології №1
доктор медичних наук, професор
Вовк Ірина Борисівна,
Інститут педіатрії , акушерства та гінекології АМН України,
керівник відділення планування сім’ї та статевого розвитку дітей та підлітків
доктор медичних наук, професор
Жук Світлана Іванівна,
професор кафедри акушерства та гінекології №1 Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова МОЗ України
Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця
МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології №1
Захист відбудеться “7” червня 2006 року о 12.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).
З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).
Автореферат розісланий “18” квітня 2006 року.
Учений секретар
спеціалізованої вченої ради,
Актуальність теми дослідження. Незважаючи на більш ніж 130-річну історію дослідження аденоміозу, наші знання щодо етіопатогенезу, діагностики, клінічних проявів і лікування цієї хвороби залишаються недосконалими. Найбільш актуальним та найменш дослідженим є питання зв’язку аденоміозу з порушеннями фертильної функції. Це пояснюється, з одного боку, збільшенням захворюваності на ендометріоз та аденоміоз, тенденцією до більш ранньої маніфестації хвороби (у ранньому і середньому репродуктивному віці), а з другого боку —соціальною тенденцією до відкладення виконання репродуктивної функції на пізніший віковий період, коли 30% —% жінок уже мають гінекологічні захворювання, такі як запальні процеси, міома матки, ендометріоз, аденоміоз.
За даними клінік, що займаються допоміжними репродуктивними технологіями, ендометріоз та аденоміоз зустрічаються у 12 – 50 % пацієнток. Велика поширеність цієї хвороби серед жінок із безплідністю не може не порушувати питання про її зв’язок із розладами фертильної функції. І хоча зв’язок ендометріозу та безплідності не викликає ніяких сумнівів і у хворих на ендометріоз безплідність вважається одним із основних симптомів (Simon C. із співавт., 1994; Pellicer A. співавт., 1994, 2001), проте існує думка, що аденоміоз не має негативного впливу на фертильність жінки і не викликає безплідності (Ferenzy A., 1998). Разом з тим результати ряду досліджень (Harada T. et al.,1999, Hwang K.J. et al.,2003, Ota H. et al.,2001, 2002) демонструють, що у хворих на аденоміоз мають місце значні зміни експресії різних факторів росту, цитокинів у еутопічному ендометрію, існують порушення гормональної регуляції на загальному та місцевому рівнях, а також імунологічні аномалії, які теоретично можуть впливати на фертильність. Розв’язанню проблеми зв’язку аденоміозу та безплідності стають на перешкоді інші мало досліджені питання. Так, етіологія та патогенез аденоміозу залишаються незрозумілими, незважаючи на значну кількість досліджень, присвячених цій тематиці (Баскаков В.П. та співавт., 2002). Лікування аденоміозу в клінічному плані має ще декілька невирішених аспектів. Насамперед складною є діагностика захворювання. Такі методики, як ультразвукове дослідження, магнітно-резонансна томографія, гістероскопія використовуються для встановлення діагнозу. Опубліковані дані про інформативність цих методів носять суперечливий характер (Адамян Л.В., Белоглазова С.Е., 1997; Савельєва Г.М., Бреусенко В.Г., Капушева Л.М., 1997; Revel A., Shushan A., 2002; Golan A. співавт., 1992). Більшість дослідників відзначає, що найважчим для діагностики з великою кількістю псевдопозитивних та псевдонегативних результатів є аденоміоз (Савельєва Г. М. із співавт., 1999). Крім того, є багато невирішених та мало досліджених питань, що пов’язані з проблемою фертильності в цілому. Феномен настання вагітності складається з двох основних етапів: запліднення яйцеклітини, розвитку та транспорту ембріона; імплантації бластоцисти. У пацієнток з аденоміозом практично не вивчені механізми виникнення порушень фертильності на обох етапах, хоча, ймовірно, основні негативні процеси відбуваються на другому етапі —етапі імплантації. Механізми імплантації в останні роки активно досліджуються (Adams S. et al., 2002, Basir G.S. et al., 2001, Carver J. et al., 2003, Kovach P. et al.,2003, Nikas G., 1999, Nikas G., Aghayanova L., 2002). Визначено, що ембріон може імплантуватися тільки впродовж вузького періоду рецептивності ендометрію, так званого “імплантаційного вікна”. “Імплантаційне вікно” характеризується формуванням вибухань апікальної частини епітеліальних клітин –піноподій, певною динамікою експресії рецепторів естрогенів, прогестерону, адгезивних молекул інтегринів, регуляторів інтенсивності апоптозу. В імплантації ембріона задіяні також імунологічні механізми. У 1953 році Пітер Брайан Медавар вперше висунув гіпотезу, згідно з якою плід розглядається, як напівалогенний трансплантат. Механізмами, що забезпечують процес виживання плоду, є селективна експресія критичних для алореактивності антигенів; перевага певних цитокинів на материнсько-плодовому кордоні; локальна продукція специфічних імуносупресивних агентів. Механізми формування “імплантаційного вікна” та імунної толерантності до ембріона ще недостатньо вивчені взагалі і практично не вивчалися у пацієнток з аденоміозом.
Серед методів лікування порушень фертильності одне із чільних місць займає екстракорпоральне запліднення (ЕКЗ). Метод був вперше застосований для лікування трубної безплідності. З того часу почалося офіційне впровадження методу ЕКЗ в медичну практику. Але незважаючи на велику кількість дійсно революційних досягнень у цій сфері, результативність ЕКЗ залишається в межах 20 –% і рідко перевищує 30% бар’єр, а у пацієнток з аденоміозом та ендометріозом становить 15 –%. Залишилися нерозв’язаними проблеми адекватного моніторингу фолікулярного та ендометріального росту, підбору адекватних індивідуальних схем стимуляції, особливостей застосування методу при різних фонових захворюваннях, у тому числі й аденоміозу.
Таким чином, етіопатогенез аденоміозу та порушення фертильної функції при цьому захворюванні недостатньо вивчені: невідомо, на якому етапі та в яких хворих відбуваються негативні зрушення, що призводять до безплідності; не з’ясована діагностична інформативність ехографії, доплерографії та гістероскопії у пацієнток з аденоміозом і безплідністю; не визначена ефективність лікування безплідності у хворих на аденоміоз методом ЕКЗ; недостатньо досліджені особливості ехографічного моніторингу фолікулярного росту у хворих на аденоміоз у програмах ЕКЗ; недостатньо вивчені морфологічні характеристики та практично не досліджені імплантаційні маркери ендометрію у пацієнтів із аденоміозом; недостатньо вивчені процеси апоптозу і проліферації в ендометрію ; практично не досліджений стан периферичного та місцевого (ендометрій) імунітету у жінок з аденоміозом; не визначені методи й алгоритм корекції безплідності у хворих на аденоміоз.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційне дослідження є частиною планових науково-дослідних робіт кафедри акушерства і гінекології та репродуктології за темою "Лікування ендометріозу та реабілітація генеративної функції у жінок" (2001 р.): (ІПТ 47.1 Шифр 0101И000235; УДК 618.14-002-085).
Мета дослідження. Підвищення ефективності лікування порушень фертильності у жінок з аденоміозом та його комбінацій із зовнішнім ендометріозом на основі визначення етіопатогенетичних чинників впливу на фертильність, а також шляхів подолання цих негативних впливів.
Завдання дослідження.
1. Порівняти клінічні, ехографічні, доплерографічні, гістероскопічні показники при внутрішньому ендометріозі та безплідності, а також у групі хворих на аденоміоз з непорушеною фертильністю.
2. Визначити ехографічну, доплерографічну та гістероскопічну семіотику, що є характерною для хворих на аденоміоз та безплідність.
. Визначити та порівняти закономірності перебігу циклів екстракорпорального запліднення у пацієнток із внутрішнім і зовнішньо-внутрішнім ендометріозом та в групі з трубно-перитонеальною формою безплідності.
. Визначити характер порушень місцевого та загального імунітету хворих на аденоміоз та безплідність.
. Визначити співвідношення процесів проліферації та апоптозу в ендометрію хворих на внутрішній і зовнішньо-внутрішній ендометріоз.
. Розкрити особливості ендометріального “імплантаційного вікна”, а саме формування піноподій, експресії рецепторів естрогенів, прогестерону, адгезивних молекул (інтегринів в та бв) у ендометрію хворих на внутрішній і зовнішньо-внутрішній ендометріоз.
. Визначити репродуктивний прогноз та окреслити етіопатогенетичні фактори, що впливають на фертильність хворих на аденоміоз та безплідність.
. Розробити етіопатогенетичні методи лікування порушень фертильності за наявності аденоміозу та його комбінацій із зовнішнім ендометріозом.
Об’єкт дослідження: фертильність хворих з аденоміозом та зовнішньо-внутрішнім ендометріозом.
Предмет дослідження: патогенетичні механізми та методи корекції безплідності у хворих на аденоміоз та зовнішньо-внутрішній ендометріоз.
Методи дослідження: клінічний, ехографічний ( двохвимірна ехографія, доплерографія), імунофлюерометричний методи, методи проточної цитофлюорометрії, радіальної імунодифузії, цитологічний , гістологічний та імуногістохімічний методи, скануюча електронна мікроскопія.
Наукова новизна. Вперше описані ехографічні, доплерографічні, гістероскопічні, морфологічні критерії, що характеризують порушення фертильності у хворих на аденоміоз та зовнішньо-внутрішній ендометріоз.
Вперше визначено етіопатогенетичні фактори безплідності у хворих на аденоміоз та зовнішньо-внутрішній ендометріоз
На моделі жінок, які проходять цикл екстракорпорального запліднення, досліджені функціональні маркери яєчникової та ендометріальної функції, стан показників периферичного та місцевого (ендометріального) імунітету, окреслені основні механізми виникнення порушень фертильності у хворих на аденоміоз та зовнішньо-внутрішній ендометріоз. Одержані результати дозволили розширити теоретичні знання про патогенез функціональних і морфологічних порушень яєчникової та ендометріальної функції у хворих з аденоміозом і комбінаціями із зовнішнім ендометріозом та безплідністю.
Практичне значення отриманих результатів. Розроблений алгоритм діагностики та патогенетичного лікування безплідності у хворих на аденоміоз і зовнішньо-внутрішній ендометріоз з використанням існуючих сучасних діагностичних та лікувальних технологій і їх авторських модифікацій є доступним для практичного використання в клініках допоміжних репродуктивних технологій та гінекологічних відділеннях, що займаються лікуванням безплідності.
Впровадження результатів дослідження. Впровадження запропонованого діагностично-лікувального алгоритму в практику дозволить поліпшити діагностику та підвищити ефективність лікування безплідності у пацієнток із внутрішнім і зовнішньо–внутрішнім ендометріозом. Результати дисертаційного дослідження запроваджені в клініках допоміжних репродуктивних технологій м. Києва, Львова, Івано-Франківська, Хмельницького.
Особистий внесок здобувача. Дисертантом особисто вибрано тему, визначено мету, завдання та напрями проведення досліджень, проведено патентний пошук, огляд і узагальнення сучасних літературних даних за темою дисертації. Автор індивідуально планував, проводив клініко-лабораторні та функціональні обстеження й аналізував отримані результати, брав участь у плануванні, стандартизації методик, аналізі результатів нових діагностичних морфологічних, імуногістохімічних, імунологічних досліджень. Дисертантом особисто планувалося та проводилося лікування всіх хворих основної групи, групи порівняння № 2 і 60 % хворих групи порівняння № 1 на базах клініки репродуктивного здоров’я ІСІДА –IVF та пологового будинку № 4 в період з 2002 року по 2004 рік. Самостійно написані всі розділи дисертації, статті для друку, підготовлена частина матеріалу до деклараційного патенту на винахід.
Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації були представлені та обговорені на науково-практичних конференціях, з’їздах, семінарах, зокрема: VIII світовий конгрес по ендометріозу (Сан-Дієго, Каліфорнія, США, 2002 р. - постерна презентація), IV світовий конгрес з суперечливих питань в акушерстві та гінекології (Берлін, Германія, 2003 р. —постерна презентація), науково-практична конференція Асоціації репродуктивної медицини України „Актуальні проблеми лікування безплідності” (Київ, 2003 - доповідь), сателітний симпозіум “Актуальні проблеми в репродуктивній медицині” за участю Американо-Австрійської Фундації, Вейльського Медичного Коледжу при Корнельському Університеті, Відкритого медичного клубу України, Клініки Ісіда –IVF (Київ, 2004 —доповідь), V конференція Асоціації репродуктивної медицини України (Київ, 2004 р. —доповідь), Асоціація акушерів-гінекологів м. Києва (Київ, 2004 р. —доповідь).
Публікації. Матеріали дисертаційної роботи цілком відображені в 1 монографії, 21 журнальній статті (20 з них —у провідних вітчизняних фахових часописах, затверджених переліком ВАК України, 1 –у зарубіжному фаховому збірнику “Human Reproduction: 12-th world congress”), , 1 деклараційному патенті на винахід України, в 5 тезах науково –практичних конференцій.
Обсяг і структура дисертації. Дисертація складається з вступу, вісьмох розділів, які поділяються на підрозділи та пункти, списку використаних джерел (556 найменувань, з яких –автор України і СНД та 485 зарубіжних авторів). Дослідження містить 171 таблицю, 22 рисунки, 3 діаграми. Загальний обсяг дисертації —6 сторінок.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали і методи дослідження. Основна група (ОГ) складалася із 136 пацієнток з аденоміозом, що страждають на безплідність і яким було проведено лікування методом ЕКЗ на базі клініки ІСІДА –IVF. Серед них у 88 (63,7%) випадках був тільки внутрішній ендометріоз (ВЕ), а у 48 (35,3%) - зовнішньо–внутрішній (ЗВЕ). Середній вік жінок був 32,3 0,58: до 35 років - 69 жінок (50,7%) та старше 36 років - 67 (49,3%) включно. Другу групу становили 200 пацієнток з аденоміозом із збереженою фертильністю, які лікувалися на базі пологового будинку № 4 м. Києва (група порівняння 1 –ГП1). З них у 73 випадках (36,5%) мала місце комбінація аденоміозу із зовнішнім ендометріозом (ЗВЕ), а у 127 (63,5%) була ізольована форма внутрішнього ендометріозу (ВЕ). Середній вік цих пацієнток становив 35,5 ± 6,8 років, до 35 років було 71 (35,5%) жінок, старше 35 років –(64,5%). Третю групу (порівняльна група 2 - ГП2) становили 98 пацієнток з трубно-перитонеальним фактором безплідності, які пройшли цикл ЕКЗ на базі клініки ISIDA –IVF. Середній вік цих пацієнток становив 32,2 ± 4,2 роки. Віком до 35 років було 42 жінки (42,8%) та старше 36 років - 56 (57,1%). Четверту групу (контрольна група - КГ) становили 20 здорових жінок–донорів ооцитів віком від 26 до 33 років (30 ± 4,20). У всіх жінок КГ в анамнезі були хоча б одні фізіологічні пологи, не спостерігалося ніяких гінекологічних та соматичних хвороб.
Пацієнтки ОГ порівнювалися із середньостатистичною групою хворих на аденоміоз –ГП1. У цих двох групах зіставлялися показники ультразвукового та ендоскопічного досліджень, гістологічні характеристики еутопічного й ектопічного ендометрію з метою виявлення особливостей та відмінностей серед пацієнток з аденоміозом і безплідністю. З другого боку, ОГ порівнювалася з ГП2 –хворими з трубно-перитонеальним фактором безплідності (ТПФ). Вивчалися показники програм ЕКЗ: рівень естрадіолу, кількість фолікулів, отриманих яйцеклітин та ембріонів, частота настання вагітностей. Оцінювалися ехографічні ознаки росту ендометрію під час стимуляції суперовуляції (товщина). Доплерографія висхідних гілок маткових артерій з обох боків та оцінка субендометріального та ендометріального кровотоку проводилася на 19 —день попереднього циклу (початок довгого лютеїнового протоколу). Ефективність циклу (частота клінічної вагітності) оцінювалася за наявності плідного яйця на ультразвуковому дослідженні. Показники порівнювалися у двох вікових групах, між пацієнтками з внутрішнім і зовнішньо-внутрішнім ендометрізом та у ГП2. Показники системного імунітету та їх співвідношення у пацієнток ОГ та ГП2 оцінювалися ретроспективно і проспективно в плані ефективності програми ЕКЗ. Крім того, у 55 пацієнток ОГ, що не завагітніли після двох циклів ЕКЗ, яким було перенесено в цілому більше двох ембріонів високої якості та у 20 донорів ооцитів (КГ) оцінювалися характеристики імплантаційного потенціалу ендометрію, а саме —час і період виникнення піноподій, експресія інтегринів в та бв, рецепторів естрадіолу та прогестерону, стан місцевого імунітету (експресія СD56+ клітин), а також баланс експресії регуляторів апоптозу Bcl-2, p53 і цитологічний апоптотичний індекс (АІ).
Ультразвукове дослідження та інвазивні процедури з ехографічним контролем виконувались на апараті HDI-1500 (ATL) з інтравагінальним датчиком із частотою 7,5 - 9 МНZ, з використанням кольорового доплерівського картування та енергетичного доплеру. Для інвазивних процедур використовувалися голки для аспірації ооцитів (G 19-21) та біопсійні голки (G 16-17) (Wallace, Велика Британія). Гістероскопія проводилася діагностичним гістероскопом із біопсійним каналом та гістерорезектоскопом “Karl Storz”. Гормональне дослідження рівня естрадіолу в крові ліктьової вени проводилося часозалежним імунофлюерометричним методом на апараті Victor (Росія) (IPS –). Кількісні (абсолютні та відсоткові) показники кількості лейкоцитів, лімфоцитів, CD3+, CD19+, CD16+56+, CD4+, CD8+ вивчалися методом проточної цитофлюорометрії з використанням обладнання і реактивів фірми “Beckton Dikinson”, рівні імуноглобулінів IgG, IgM, IgA оцінювали з використанням радіальної імунодифузії. Цитологічні маркери гіперпластичних процесів та апоптозу вивчалися на світлооптичному рівні в препаратах, фарбованих за Papanicolau в модифікації А.В. Руденко паппенгеймом, нейтральним червоним. Гістологічне дослідження матеріалу проводилося з фіксацією формаліном, на парафінових зрізах з фарбуванням гематоксилін-еозином та за Ван-Гізоном. Маркери “імплантаційного вікна”, експресія регуляторів апоптозу Bcl-2, p53 та ендометріальних натуральних кілерів (CD56+) вивчалися в середній лютеїновій фазі стимульованого або заступного циклу. День наступний до тригерної дози ХГ вважався днем піку ЛГ або ЛГ 0, а день аспірації ооцитів вважався ЛГ+1. У наступних циклах перший день призначення прогестерону позначався як ПО. Усім жінкам проводилася подвійна біопсія в лютеїновій фазі на ЛГ/П+6/7 та ЛГ/П+8/9 дні. Забір матеріалу для біопсії виконувався ендометріальним семплером (Wallace, UK) з передньої та задньої стінок порожнини матки. Біопсійний матеріал ендометрію відмивався від крові у фізіологічному розчині та ділився на три частини для подальшого дослідження. Для ідентифікації піноподій використовувалася скануюча електронна мікроскопія (СЕМ). Біопсійний матеріал ендометрію клався у 2,5% розчин глютарового альдегіду на фосфатному буфері і витримувався так 24 години, потім він фіксувався у 4% розчині осмію на фосфатному буфері, дегідратувався розчином ацетону на дистильованій воді у зростаючих концентраціях (від 20% до 100%), висушувався у вуглекислому газі, покривався золотом (150 –А). Скануюча електронна мікроскопія проводилася на мікроскопі JEOL Super probe 733 із збільшенням х 2000. Друга частина біопсійного матеріалу фіксувалася в 10% формаліні. Експресія рецепторів естрадіолу (альфа) та прогестерону (А і В), регуляторів клітинної проліферації —p53 та апоптозу —Bcl-2 вивчалася імуногістохімічним стрептавідин-пероксидазним методом на парафінових зрізах з використанням моноклональних антитіл фірми DAKO –A/S (Данія). Третя частина біопсійного матеріалу відразу ж заморожувалася у рідкому азоті та утримувалася далі при температурі –градусів за Цельсієм до моменту дослідження. Цей матеріал використовувся для вивчення експресії інтегринів в та бв та CD56+-клітин (ендометріальні НК-клітини). Використовувався імуногістохімічний стрептавідин-пероксидазний метод на заморожених кріостатних зрізах з використанням моноклональних антитіл фірми DAKO –A/S (Данія).
Статистичні дослідження. Визначалася кількісна репрезентативність показників. Рівень ймовірності безпомилкового прогнозу обмежувався р і 95%, а для оцінки імовірнісних характеристик результатів будь-якого з використаних статистичних методів —.001 < р < 0.05. Статистичний аналіз здійснювали методами варіаційної статистики. Обробка даних виконувалась на персональній електрообчислювальній машині Samsung X15 plus.
Результати та їх обговорення. Ехографічні, ендоскопічні, та морфологічні паралелі у пацієнток з аденоміозом. Проведено порівняння даних ехографії, доплерографії, гістероскопії з морфологічними дослідженнями еутопічного та ектопічного ендометрію в ОГ і ГП1 та залежно від віку хворих і форми аденоміозу (ізольований чи сполучений із зовнішнім ендометріозом) виявлені такі ехографічні симптоми: збільшення розмірів матки, нерівномірна товщина стінок матки, аномальне внутрішньоматкове ехо, нерівномірна зона низької ехогенності навколо М-ехо, нерівномірна зона підвищеної ехогенності навколо М-ехо, “пористість” і зниження ехогенності міометрію, ехонегативні утворення округлої форми в стінках матки, нерівномірність структури міометрію та збільшення ехогенності маткового м’язу, утворення підвищеної акустичної щільності неправильної форми, щербинність та деформація зовнішнього контуру матки. Достовірної різниці у частоті ехографічних ознак аденоміозу залежно від віку пацієнтки та форми захворювання не було виявлено, всі ехографічні ознаки аденоміозу у пацієнток із збереженою та порушеною фертильністю зустрічалися практично з однаковою частотою, окрім В-структури ендометрію, яка достовірно (майже вдвічі) частіше виявляється в групі з безплідністю: 64 жінки (47,7%) —ОГ, 57 (28,5%) —ГП1). Доплерографія з використанням кольорового картування та енергетичного доплера з визначенням якісних та кількісних ознак кровотоку проводилася всім пацієнткам у лютеїновій фазі менструального циклу. Порушення нормальної архітектоніки судинного русла маткового м’яза спостерігалося у 237 (70,9%) випадках. При цьому проникнення судин у вогнища аденоміозу (в усіх випадках це були одиничні чи множинні утворення із збільшеною акустичною щільністю) спостерігалося у 164 пацієнток з обох груп, достовірної різниці залежно від стану фертильності, віку та форми аденоміозу не спостерігалося. Суттєво відрізнявся доплерографічний розподіл судин у субендометріальній та ендометріальній зонах в ОГ і ГП1. Так, у групі з аденоміозом і безплідністю відзначалося значно більше пацієнток з першим (96 / 71,6% —ОГ, 112 / 56,0% —ГП1), менше з другим (10 / 7.5% —ОГ, 38 / 19,0% —ГП1) та третім (3 / 2.2% —ОГ, 10 /5,0% —ГП1) типами кровопостачання. У молодшій і старшій вікових групах виявлялися такі достовірні відмінності: Vm у правій та лівій матковій артерії була більшою у жінок з аденоміозом старшої вікової групи; PSV стромальних судин яєчників у молодшій віковій групі була достовірно вище, ніж у старшій; PI і RI в спіральних судинах були достовірно вищі в старшій віковій групі. Інші кількісні показники кровотоку в судинах яєчників та матки не відрізнялися суттєво залежно від стану фертильності, віку та форми аденомоізу. Гістероскопія була проведена у 60 пацієнток ОГ та 140 жінок ГП1. Були виявлені такі ознаки аденоміозу: одиничні або множинні багряні, темно-коричневі, темно-сині отвори ендометріоїдних ходів, кісти, конгломерати кіст, вузли, білясті ригідні безсудинні бляшки, нерівності рельєфу ендометрію у вигляді заглиблень, втягувань. Найчастіше зустрічалися конгломерати кіст, крапки ендометріоїдних ходів та нерівності рельєфу ендометрію. В ОГ достовірно частіше зустрічалися такі симптоми, як нерівності рельєфу (19 / 31,7% —ОГ, 17 / 12,1% —ГП1), вузли (5 / 8,3% —ОГ, 5 / 3,6% —ГП1), ригідні безсудинні бляшки (7 / 11,6% —ОГ, 8 / 3,6% —ГП1). Порівняння ехографічних та гістероскопічних картин із даними гістологічного дослідження було проведено у 140 хворих внутрішнім ендометріозом (ГП1), яким були виконані оперативні втручання, і в 60 пацієнток з ОГ, яким здійснювалася прицільна біопсія міометрію під ехографічним або гістероскопічним контролем. У цілому після обстеження двома методами діагноз було поставлено правильно в 196 (98%) випадках. За даними морфологічного дослідження, розрізнялося три типи ендометріоїдних осередків. У 134 випадках в ектопічній ендометріальній тканині однаковими пропорціями були присутні залозистий і стромальний компоненти (1 тип). У 40 жінок на тлі цитогенної строми були лише одиничні залози (2 тип). А в 26 випадках ендометріоїдні гетеротопії складалися із строми і сполучної тканини (3 тип). Аналіз розподілу ехографічних та гістероскопічних симптомів залежно від типу гетеротопій виявив існування достовірних кореляційних зв’язків середньої сили ехографічної та гістероскопічної семіотики з морфологічним типом гетеротопій аденоміозу. Так, відзначалася позитивна кореляція таких симптомів, як зона підвищеної ехогенності навколо ендометрію, картатість міометрію, крапки ендометріоїдних ходів, кісти сіруватого або багряного кольору та негативна кореляція зони зниженої ехогенності навколо ендометрію, білястих ригідних, безсудинних ділянок, нерівномірної внутрішньої поверхні матки з першим морфологічним типом гетеротопій; позитивна кореляція зони зниженої ехогенності навколо ендометрію, пористості міометрію, білястих ригідних безсудинних ділянок —з другим типом гетеротопій; а також позитивна кореляція зони зниженої ехогенності навколо ендометрію, нерівномірності внутрішньої поверхні ендометрію та негативна кореляція зони підвищеної ехогенності навколо ендометрію —з третім типом гетеротопій. Аналізуючи отримані дані, ми вирішили виділити так звану активну форму ендометріозу (з великою кількістю залоз епітеліального компонента) і неактивну ("спочиваючу") форму - коли в осередках ендометріозу переважали стромальна та сполучна типи тканин. У 107 випадках була активна і в 93 - неактивна форми захворювання. В активній формі частіше - в 55,9% випадків - зустрічалися такі ехографічні симптоми, як зона підвищеної ехогенності навколо М-ехо, картатість міометрію, ехогенні вузли. Гістероскопічно в цій групі хворих зустрічалися в основному ознаки з наявністю крапок, кіст ендометріоїдних ходів (74,6%). У хворих неактивної форми аденоміозу переважали ехографічні ознаки із зниженням ехогенності та підвищенням звукопровідності міометрію (пористість, зона зниженої ехогенності навколо М-ехо), гістероскопічно в 72,8% випадках виявлялися білясті ригідні ділянки, зміни внутрішньої поверхні матки у вигляді заглиблень і лійок. Активна форма захворювання достовірно частіше зустрічалася в ГП1 (85 / 60,7%), ніж в ОГ (22 / 36,7%), а неактивна відповідно була більш характерною для пацієнток із безплідністю (38 / 63,3% —ОГ, 55 / 39,3% —ГП1). Достовірної різниці у кількості ранніх (29 / 48,3% —ОГ, 55 / 39,3% —ГП1) та поширених (31 / 51,7% —ОГ, 85 / 60,7% —ГП1) форм аденоміозу між групами залежно від стану фертильності не спостерігалося. Відсутня також відмінність у кількості ранніх та поширених форм у межах групи пацієнток з порушеною фертильністю (ОГ). Таким чином, серед загалу пацієнток з аденоміозом за допомогою ехографії та гістероскопії можна виокремити групу ризику щодо порушення фертильності. Для пацієнток з порушеною фертильністю є характерним неактивний характер захворювання з наявністю гетеротопій, в яких превалюють стромальна та сполучна тканини. Для цієї групи хворих характерними є ряд ехографічних і гістероскопічних симптомів (пористість, зона зниженої ехогенності навколо М-ехо, білясті ригідні ділянки, нерівність внутрішньої поверхні матки). Крім того, у пацієнток з ушкодженою фертильністю достовірно частіше зустрічається В-структура ендометрію, а при доплерографії –перший та менше –другий і третій типи кровопостачання.
Характеристика циклів ЕКЗ у пацієнток з аденоміозом. Проаналізовані показники циклів ЕКЗ у 136 хворих ОГ залежно від форми хвороби (ізольований аденоміоз чи комбінований із зовнішнім ендометріозом), від віку пацієнток, від кількості циклів та порівняно з групою пацієнток із ТПФ безплідності (ГП2). Досліджувалися критерії функціональної адекватності яєчників та ендометрію: кількість ампул ГТ, потрібних для стимуляції; кількість фолікулів і яйцеклітин, рівні та динаміка росту естрадіолу, ехографічна товщина і динаміка росту ендометрію. Найбільш репрезентативним був перший цикл ЕКЗ за рахунок великої кількості спостережень, стандартного протоколу КГЯ. У середньому в пацієнток з аденоміозом у першому циклі стимуляції було використано 33,332,70 ампули гонадотропінів, у жінок із ГП2 –,32,7. Було виявлено, що у пацієнток із ізольованим аденоміозом та в комбінації із зовнішнім ендометріозом використовувалася практично однакова кількість ампул, а вірогідною є лише міжвікова різниця (ВЕ –,191,6 ампул у першій віковій групі та 37,005,36 —у другій віковій групі, ЗВЕ —,332,66 ампул у першій віковій групі та 38,434,23 —у другій віковій групі). Потрібно відзначити, що у пацієнток із ГП2 достовірної міжвікової різниці у кількості використаних ампул не виявлялося (28,21,8 та 32,151,4 у молодшій та старшій вікових групах відповідно). Середні рівні естрадіолу в сироватці крові у пацієнток ОГ були 0,160,19 нмоль/мл на день десенситизації та 8,544,65 –на день призначення тригерної дози ХГ, у жінок ГП2 відповідно 0,060,01 та 8,150,5. Початкові рівні естрадіолу в ОГ були достовірно вищі, ніж у ГП2. Більш детальний аналіз виявив, що початкова концентрація естрадіолу у пацієнток першої вікової групи зі ЗВЕ була вірогідно більшою (0,200,07), ніж у пацієнток із ВЕ (0,090,02). Крім того, у пацієнток із ЗВЕ старшої вікової групи рівень естрадіолу в другому, третьому та четвертому вимірах був достовірно нижчий, ніж у жінок молодшого віку (1,710,44 і 0,440,09 –перший вимір, 1,280,30 і 1,280,30 - другий вимір, 10,181,52 і 3,770,67 –третій вимір у жінок із ЗВЕ молодшого і старшого віку відповідно). У пацієнток з ізольованою формою аденоміозу таких змін не спостерігалося. Аналіз динаміки зростання рівнів естрадіолу в сироватці хворих на аденоміоз ОГ упродовж першого циклу стимуляції залежно від віку та форми хвороби показав, що у жінок першої вікової групи рівні естрадіолу достовірно збільшуються від одного заміру до іншого, що свідчить про значну чутливість яєчників до стимуляції. Майже така сама картина спостерігається у пацієнток першої вікової групи з ізольованою формою ВЕ. У пацієнток із ЗВЕ молодшого віку відзначається послаблення вірогідності різниці між рівнями естрадіолу, хоча ця різниця залишається статистично значимою. А у пацієнток із ВЕ та ЗВЕ старшого віку достатня вірогідність різниці рівнів естрадіолу виявляється лише при порівнянні базового та третього –четвертого вимірів, тобто швидкість зростання концентрації гормону менша, ніж у жінок молодшого віку. У середньому в пацієнток ОГ на день аспірації ооцитів відзначалося достовірно менше фолікулів (13,80,8), ніж у жінок ГП2 (17,41,1). Статистично значимих відмінностей у кількості фолікулів залежно від віку пацієнток в ОГ та ГП2 не спостерігалося. Лише у хворих на ЗВЕ в старшій віковій групі спостерігалася тенденція до зменшення кількості фолікулів, але різниці бракувало вірогідності. У середньому у пацієнток з аденоміозом було отримано 8,425,92 яйцеклітин, у ГП2 –,90,6. У жінок ОГ достовірно більша кількість ооцитів була отримана в молодшій віковій групі (9,56,4) порівняно з пацієнтками старшого віку (5,64,5). У ГП2 статистично значимої різниці у кількості ооцитів залежно від віку не спостерігалося (10,00,6 у молодшій віковій групі та 9,52,21 –у старшій). Аналіз залежності ооцитогенезу від форми аденоміозу не виявив достовірних відмінностей, кількість ооцитів у хворих із ЗВЕ була достовірно меншою (7,50,7), ніж у ГП2 (9,90,6). Аналіз другої програми ЕКЗ практично підтвердив результати аналізу першої програми, а третьої та четвертої —за рахунок малої вибірки статистично достовірних результатів не дав. Таким чином, у пацієнток із аденоміозом спостерігається, в цілому, адекватна відповідь яєчників на стимуляцію ГТ, про що свідчить невелика середня кількість використаних ампул препарату, адекватні рівні естрадіолу, кількість фолікулів та яйцеклітин, що відповідають стандартам; у старшій віковій групі (старше 36 років) відзначається погіршення реакції яєчників у відповідь на стимуляцію, що знайшло своє відображення у збільшенні курсової дози ГТ, зменшенні рівнів естрадіолу, кількості фолікулів та ооцитів; відбувається тенденція до більш виразного зниження яєчникового резерву у пацієнток старшого віку з комбінованою формою хвороби –ЗВЕ; показники функціональної активності гіпофізарно-яєчникового комплексу в ОГ та ГП2 суттєво не відрізняються; резервні можливості цієї системи у хворих на аденоміоз обмежені порівняно з пацієнтками з ТПФ безплідності, що знайшло своє втілення у більш високих початкових рівнях естрадіолу в ОГ, наявності більш виразного достовірного негативного вікового впливу на кількість спожитих ампул ГТ, рівні естрадіолу, кількість фолікулів та ооцитів в ОГ порівняно з ГП2.
Аналіз ехографічної товщини ендометрію в першій програмі ЕКЗ показав, що існує достовірна різниця початкової товщини ендометрію (у день десенситизації гіпофізу) в ОГ та її підгрупах порівняно з ГП2. У пацієнток з аденоміозом товщина ендометрію на день десенситизації гіпофізу перебувала на верхній межі норми (4,150,4 в цілому по ОГ, 4,00,2 –у пацієнток із ВЕ, 4,20,4 —із ЗВЕ), а у жінок із ТПФ безплідності мала середні значення (2,370,1). Найімовірніше, це пояснюється наявністю субендометріальних вогнищ аденоміозу в більшості пацієнток ОГ, що зумовлює нечіткість та нерівність границі ендометрію. Різниці у швидкості зростання товщини ендометрію в ОГ в цілому та з різними формами генітального ендометріозу, а також порівняно з ГП2 не було виявлено. Товщина ендометрію в останньому замірі в ОГ і в ГП2 перебувала в межах ідеальної (11,60,4 —в ОГ і 10,460,2 —в ГП2). У підгрупі з ізольованою формою аденоміозу та в ГП2 не спостерігалося міжвікової різниці товщини ендометрію, а у пацієнток із ЗВЕ два останні виміри ендометрію суттєво відрізняються між собою (10,150,69 і 12,000,79 у молодшій віковій групі та 8,240,55 і 10,290,47 –у старшій). У другій програмі ЕКЗ у пацієнток молодшого віку ОГ та ГП2 зберігалася достовірна різниця товщини ендометрію перед початком стимуляції. У старшій віковій групі середня товщина ендометрію перед початком стимуляції у жінок з аденоміозом також була дещо вища, ніж у хворих з трубно-перітонеальною формою безплідності, але різниці бракувало вірогідності. Ніяких інших достовірних відмінностей міжвікових та між різними формами захворювання виявлено не було. У третій програмі ЕКЗ були виявлені суттєві відмінності товщини ендометрію у пацієнток з ізольованою формою аденоміозу порівняно з жінками з ТПФ безплідності наприкінці стимуляції, а саме - в двох останніх вимірах товщина ендометрію у пацієнток з аденоміозом (8,420,3 і 9,680,5 —у групі ВЕ, 10,140,5 і 12,710,7 —у ГП1 відповідно) була достовірно меншою. Відзначалася також наявність достовірної різниці останнього заміру товщини ендометрію у жінок ОГ як з ізольованою формою аденоміозу, так і з комбінацією зовнішнього і внутрішнього ендометріозу у підгрупах молодшого та старшого віку. Четверта спроба через невелику кількість циклів статистично достовірних результатів не дала. Таким чином, в цілому реакція ендометрію на КГЯ в циклах ЕКЗ у пацієнток з аденоміозом є адекватною і достатньою, але спостерігаються такі особливості: у пацієнток ОГ відзначається більша товщина ендометрію перед початком стимуляції, ніж у хворих з трубно-перитонеальною формою безплідності, що нами пов’язується з наявністю патології ендометріально-субендометріальної зони (субендометріальні гетеротопії), що приводить до деформацій та поганої візуалізації границі ендометрію; у пацієнток з комбінацією зовнішнього і внутрішнього ендометріозу старшого віку та із збільшенням кількості циклів стимуляції (третя програма ЕКЗ) виявляється тенденція до зменшення реакції ендометрію на стимуляцію ГТ, що може бути вторинним до зниження яєчникового резерву, а може бути зумовлено погіршенням функціональної спроможності самого ендометрію, чого не спостерігається в ГП2. В ОГ всього було зареєстровано 30 вагітностей, що становить 14,8% на проведений цикл та 22,1% на пацієнтку: у жінок із ВЕ —вагітності (18,3% на цикл), із ЗВЕ - лише 7 (8,5% на цикл). У ГП2 було досягнуто 24 вагітності, що становить 26,1% на проведений цикл та на пацієнтку. В ОГ у цілому та в обох підгрупах і особливо у хворих з комбінацією внутрішнього та зовнішнього ендометріозу порівняно з жінками із трубно-перитонеальною формою безплідності відзначалися достовірно нижчі показники настання вагітності. У пацієнток з аденоміозом для отримання подібної результативності в перерахунку на пацієнтку (24,4% та 26,1% відповідно) потрібно провести майже вдвічі більше циклів ЕКЗ, ніж в ГП2. Переважна більшість вагітностей в ОГ та ГП2 настала після перших двох циклів ЕКЗ (90,0% та 83,3% відповідно). В ОГ так само, як і в ГП2 майже всі вагітності (27 із 30 —% та 20 із 22 —,1% відповідно) настали у жінок першої вікової категорії, що підтверджує відомі закономірності негативного впливу віку на результативність ЕКЗ. У цілому в пацієнток ОГ та ГП2 молодшого віку достовірної різниці щодо частоти настання вагітностей не було. Відзначалася лише достовірно нижча частота вагітностей у хворих на ЗВЕ (7 / 14,3%) порівняно з жінками з ТПФ (22 / 29,0%) та ізольованим аденоміозом (20 / 24,7%). У другій віковій категорії відбувалося значне достовірне зниження частоти настання вагітностей як у хворих ОГ, так і у пацієнток ГП2. В ОГ найбільша частота вагітностей припадала на підгрупу, де переносили до трьох ембріонів, а в ГП2 - на підгрупу від чотирьох до шести ембріонів. Таким чином, підсумовуючи аналіз результативності програм ЕКЗ у хворих на аденоміоз порівняно з групою пацієнток з ТПФ безплідності, можна зробити такі висновки: частота вагітностей у пацієнток з аденоміозом достовірно нижча, ніж у групі з трубно–перитонеальною формою безплідності (14,8% і 26,1% відповідно) і перебуває нижче межі звичайної результативності програм ЕКЗ. Це пов'язано, головним чином, з гіршою результативністю у пацієнток з комбінованою формою зовнішнього та внутрішнього ендометріозу (8,5%). В ОГ так само, як і в ГП2 переважна більшість вагітностей (90% в 83,3%) настає після перших двох циклів стимуляції та у жінок першої вікової групи (близько 90%); найвища результативність програм ЕКЗ в ОГ досягається при перенесенні до трьох ембріонів, а у ГП2 –від чотирьох до семи ембріонів. Тобто у пацієнток з аденоміозом збільшення кількості ембріонів не приводить до поліпшення прогнозу щодо настання вагітності, що опосередковано свідчить про погіршення імплантаційної складової програми. З цих узагальнень логічно постає алгоритм проведення програми ЕКЗ для пацієнток з аденоміозом —проводити не більше двох стандартних циклів, переносити не більше трьох ембріонів. Після перших двох циклів такі пацієнтки мають бути ретельно обстежені для виявлення факторів, що заважають отриманню вагітності.
Характеристика імунного статусу пацієнток з аденоміозом. Проаналізовано результати дослідження периферичного імунного статусу (імунограм) 42 пацієнток з ОГ та 46 пацієнток із ГП2. У більшості пацієнток обох груп імунограми були в межах норми. Спостерігалася достовірна міжгрупова різниця таких показників імунограм: відсоток CD3+ (Т-лімфоцити) 62,18±4,3 —в ОГ та 70,17±5,6 —у ГП2; відсоток CD4+ (Тх) 35,41±2,4 —в ОГ, 40,00±3,6 – у ГП2; IgG (6,84±4,7 –в ОГ, 12,05±2,5 —у ГП2) та IgM (0,740,5 —в ОГ та 1,27±0,4 —у ГП2) були нижчі, а відсоток CD16+/56+ (НК) 16,47±3,7 —ОГ, 13,83±5,4 –ГП2 вищі у пацієнток з аденоміозом. Взагалі виявлялося п’ять основних типів імунограм: нормальний (1 тип); знижена кількість Т-лімфоцитів та/або Тх (2 тип); знижена кількість Тс та/або підвищена кількість Тх (3 тип); збільшена кількість НК (4 тип); інші аномалії (5 тип). У частини пацієнток зустрічалася комбінація другого та четвертого типів імунограм, тобто одночасне зниження кількості Т-клітин та/або Тх і збільшення НК. Міжгрупової різниці кількості типів імунограм між пацієнтками з аденоміозом та трубно-перітонеальною формою безплідності не спостерігалося. Враховуючи невелику кількість обстежених у підгрупах, дослідження зв’язку типу імунограми та настання вагітностей у циклі ЕКЗ проводилося на об’єднаній групі пацієнток з аденоміозом і трубно-перитонеальною формою безплідності. Була виявлена негативна кореляція другого і четвертого типів імунограм з вірогідністю отримання вагітності. Експресія CD56+ (ендометріальні НК) у проліферативній та лютеїновій фазі програм КГЯ та заступних циклах (ЗЦ) у ендометрію досліджувалась у 43 пацієнток ОГ з якнайменше двома невдалими циклами ЕКЗ (невдачі імплантації) та 15 здорових донорів ооцитів з КГ. В ОГ у 25 випадках попередні цикли проводилися на власних ооцитах, а у 18 - на донорських. У пацієнток ОГ у ранній проліферативній фазі експресія СD56+ була достовірно вища (25,12±17,3 –ОГ), ніж в КГ (14,82±9,4 –КГ), у лютеїновій фазі –практично не відрізнялися. У КГ в проліферативній фазі показник експресії СD56+ майже у половини жінок (7 / 46,4%) був нижчим за 10, у 5 жінок (33,3%) не перевищував 20, а у 3 пацієнток (20%) —між 21 та 35%, у середній секреторній фазі цей показник був високим —у більшості випадків (14 / 93,3%) –вище 30 і тільки в однієї жінки становив 10 і 22 на ЛГ+6 та ЛГ+8 відповідно. Достовірної різниці значень експресії СD56+ на ЛГ+6/7 та ЛГ+8/9 не спостерігалося. У 20 (42,2%) пацієнток ОГ динаміка СD56+ упродовж циклу була така сама, як і в КГ. У 12 (26,4%) випадках рівні СD56+ клітин не різнилися в обох фазах циклу і не перевищували 35%, у 11 (24,4%) жінок спостерігалася зворотна динаміка, а у 2 (%) –показники СD56+ були дуже низькі, нижчі 15% в усіх трьох зразках. Вікові відмінності та різні протоколи програм (КГЯ і ЗТ) не вплинули на середні значення експресії СD56+. Методом математичного аналізу оцінені функціональні зв’язки показників імунограм та ендометріальних НК. Були виявлені кореляційні зв’язки середньої сили: абсолютна кількість та відсоток лімфоцитів зворотно корелював з рівнем експресії ендометріальних НК у лютеїновій фазі; абсолютна кількість Т-лімфоцитів зворотно корелювала з кількістю ендометріальних НК у лютеїновій фазі; кількість CD16+/56+ (НК) прямо корелювала з кількістю ендометріальних НК у день ЛГ/П+8/9; існував зворотній зв’язок кількості Тх з інтенсивністю експресії ендометріальних НК у день ЛГ/П+8/9 та в лютеїновій фазі взагалі. Залежності між показниками імунограми та рівнем експресії ендометріальних НК у фолікуліновій фазі не відзначалося. У периферичній крові CD16+/56+ (НК) перевищували норму лише у 6 (13,9%) пацієнток ОГ. У 4 випадках з них одночасно були знижені Тх та співвідношення Тх/Тс, а в двох —також зменшена загальна кількість Т-лімфоцитів. У цих шістьох пацієнток динаміка експресії ендометріальних НК не була порушена, хоча в лютеїновій фазі їх кількість була вища (більше 43), ніж середньогрупова (33,16 та 42,47 на ЛГ/П+6 та ЛГ/П+8 відповідно). Таким чином, у пацієнток з аденоміозом порівняно з жінками з трубно-перитонеальною формою безплідності в периферичній крові відзначається достовірно менший відсоток Т-лімфоцитів і Тх та збільшення частки НК. У випадках, коли ці зрушення досягають аномальних меж, вони негативно позначаються на прогнозі досягнення вагітності. Динаміка циклічності та кількісна характеристика експресії ендометріальних НК у циклах EКЗ співпадає з такою, для натуральних циклів (див. роботи Bulmer із співавт.,1991), не відрізняється в циклах із стимуляцією і без неї та не залежить від віку обстежених жінок. У пацієнток з аденоміозом та невдачами імплантації відзначається вища експресія ендометріальних СD56+ клітин у ранній проліферативній фазі циклу, ніж в КГ, що, на наш погляд, свідчить про розрегульованість гормональної регуляції інфільтрації ендометрію СD56+ клітинами. Існує достовірна кореляція між показниками імунограми периферичної крові (CD3+, CD4+, CD16+/56+) та рівнем інфільтрації ендометрію ендометріальними НК у лютеїновій фазі циклу. У пацієнток з підвищеною кількістю НК та зниженою кількістю Т-лімфоцитів і Тх періферичної крові відзначається збільшення експресії ендометріальних CD56+, що може бути причиною невдач імплантації.
Морфологічні, імуногістохімічні та електронно-мікроскопічні характеристики ендометрію у хворих на аденоміоз. Наведено гістологічні характеристики 164 зразків ендометрію у пацієнток ОГ, з них 79 випадків –-8 дні менструального циклу (середня проліферативна стадія), 57 випадків —-24 дні менструального циклу (середня лютеїнова стадія) і 28 –-4 дні менструального циклу (фаза десквамації) та 222 зразків ендометрію жінок ГП1, з них 143 - 6-8 дні менструального циклу і 79 –-24 дні менструального циклу. У ранній проліферативній фазі в ОГ лише в 8 (10,13%) випадках був виявлений нормальний ендометрій, найчастіше зустрічалася базальна гіперплазія ендометрію —випадків (50,64%), приблизно четверту частину випадків (18 – 22,8%) поділили гіперпластичні процеси інших типів: залозиста, залозисто-кістозна, аденоматозна гіперплазія, залозисті, залозисто-фіброзні поліпи. Диспластичні зміни ендометрію (невідповідність дню циклу окремих або всіх елементів ендометрію) зустрічалися у 8 (10,12%) випадках, атрофія –гіпотрофія ендометрію –у 5 (6,3%). Разом з цими патологічними процесами та навіть на тлі нормального ендометрію виявлявся склероз строми (27 випадків - 34,2%). У лютеїновій фазі циклу нормальна слизова оболонка зустрічалася в 18 випадках (31,03%), гіперпластичні процеси, в тому числі базальна гіперплазія, мали місце у 20 (35,08%), різні форми диспластичних змін –в 12 (21,05%, атрофія або гіпотрофія ендометрію –у 7 (12,28%) випадках. Порівняльний аналіз результатів гістологічного дослідження еутопічного ендометрію у пацієнток ОГ та ГП1 у цілому без урахування фази менструального циклу показав, що у пацієнток ОГ вдвічі рідше зустрічався нормальний ендометрій (26/15,9% —ОГ, 44 / 30,8% —ГП1); гіперпластичні процеси ендометрію в ОГ зустрічалися майже у двох третинах випадків (63,4%) із суттєвою перевагою кількості базальних гіперплазій (45 –27,4%) та поліпозу ендометрію (41- 25,0%), а в ГП1 –лише у третини пацієнток (35,6%), до того ж частіше зустрічалася залозисто-кістозна та залозиста гіперплазії (37 / 16,7%); у жінок ОГ рідше виявлялася атрофія і гіпотрофія ендометрію, що, мабуть, пов'язано із старшим віком жінок ГП1 (12 / 7,4% —ОГ, 38 / 17,1% —ГП1). Таким чином, у пацієнток з аденоміозом та безплідністю часто зустрічається патологія ендометрію, яка може бути причиною порушення фертильності або ускладнювати лікування; велика кількість пацієнток страждає на базальну гіперплазію ендометрію і поліпоз, що, найімовірніше, пов’язане з аномально високим проліферативним потенціалом базального шару ендометрію.
Дослідження маркерів “імплантаційного вікна”. Формування піноподій. У КГ у всіх пацієнток відзначалася велика або помірна кількість піноподій та їх рівномірний ріст. А в жінок ОГ із невдачами імплантації більш ніж у половині випадків виявлялося зменшення кількості піноподій та нерівномірність їх росту: поодинокі піноподії - у 2 (3,64%) випадках, рідкі –у 16 (29,09%), рідкі й нерівномірні –у 6 (10,91%). У 8 (14,55%) випадках кількість піноподій в ОГ була нормальною, але вони були вкрай нерівномірно розподілені в біопсійному матеріалі. У КГ у більшості пацієнток (13 / 65%) відзначався нормальний за часом розвиток піноподій. Лише у 7 з них (11,76%) спостерігалося запізнення виникнення розвинутих піноподій. Що стосується ОГ, то нормальний за часом розвиток піноподій спостерігався лише у 6 випадках (10,9%), зупинка розвитку (піноподії в однаковому стані початкового розвитку спостерігалася в обох біопсіях –на ЛГ/П+6/7 та ЛГ/П+8/9) —у 21 (38,18%) випадках, з них у 3 (5,4%) були рідкі чи поодинокі піноподії. Відставання піноподій відзначалося у 24 (43,64%) випадках, раннє дозрівання (на одну добу раніше, тобто на ЛГ/П+6 відзначалися розвинуті та дегенеративні піноподії) –у 3 (5,45%) пацієнток. Таким чином , піноподії у циклах стимуляції суперовуляції з’являються в секреторній фазі циклу в дні ЛГ+5 – ЛГ+10; у КГ у всіх випадках спостерігається рясний ріст піноподій; у здорових жінок (донорів яйцеклітин) у більшості випадків (65%) зрілі піноподії виявляються на ЛГ+6 та ЛГ+7; у пацієнток з аденоміозом та повторними невдачами імплантації спостерігаються порушення кількості піноподій: відсутні, рідкі або поодинокі, а також аномалії динаміки росту піноподій і часу їх виникнення: зупинка розвитку, раннє та, головним чином, пізнє дозрівання. Клінічне значення таких змін у формуванні піноподій полягає у тому, що вони призводять до порушення процесу взаємодії ембріона і ендометрію та унеможливлюють або ускладнюють імплантацію.
Експресія рецепторів естрогенів та прогестерону. Експресія РЕ та РП оцінювалася у 45 пацієнток ОГ та 15 донорів ооцитів. У 14 з 15 донорів яйцеклітин на ЛГ+6/7 та ЛГ+8/9 рецептори до естрадіолу в залозах і стромі ендометрію виявлялися в дуже невеликій кількості або не виявлялися взагалі (рівень експресії РЕ в залозах на ЛГ+6/7 та ЛГ+8/9 відповідно був 2,66% і 1,75%, в стромі –,25% та 3,33%). У цілому така картина відповідає літературним даним щодо того, що імуноідентифікація РЕ зникає після овуляції в залозах та стромі. В однієї жінки виявлялася середня кількість РЕ на ЛГ+6 (21,4%) та ЛГ+8 (19,0%), що ми розцінили як запізнення їх зникнення. У більшості жінок КГ (14/93,3%) спостерігалося рівномірне розподілення РЕ, в однієї пацієнтки –у вигляді вогнищ. В ОГ середній показник РЕ на ЛГ/П+6/7 та ЛГ/П+8/9 відповідно становив 22,35% і 4,55% у залозах та 13,74% та 3,67% у стромі. Тобто в першій біопсії рівні експресії РЕ були достовірно вищі, ніж у КГ як у залозах, так і в стромі. Середні показники на ЛГ/П+8/9 також були вищі в ОГ, але різниця з КГ не досягала статистично достовірного рівня. У 11 пацієнток спостерігалися однаково низькі показники в залозах та в стромі (до 15%) в обох біопсіях. У цих жінок картина була ідентична тій, що спостерігалася в КГ. У 17 випадках відзначалося раптове зменшення кількості рецепторів в залозах і стромі: в середньому від 32% до 1,75% у залозах та від 16,7% до 2,4% у стромі. В однієї пацієнтки таке раптове зменшення кількості рецепторів спостерігалося тільки в залозах (30% –%), а в стромі було стабільно низьке –—. У трьох жінок виявлялися високі показники РЕ в обох біопсіях у межах 22% —% та 17% –% в залозах і стромі —%-32% і 17%-21% відповідно на ЛГ/П+6/7 та ЛГ/П+8/9. Таким чином, в ОГ не в усіх пацієнток різко зменшується експресія РЕ після овуляції. У деяких це відбувається в період між ЛГ/П+6/7 та ЛГ/П+8/9, в інших або не відбувається взагалі, або затримується ще довше. У 24 жінок ОГ спостерігалося нерівномірне вогнищеве розташування РЕ. У донорів ооцитів показники експресії РП на ЛГ+6/7 та ЛГ+8/9 становили в середньому 10,91% і 9,91% у залозах, 21,33% та 33,25% —у стромі відповідно. У КГ у більшості (10 / 66,6%) жінок у день ЛГ+6/7 рівень експресії РП у залозах не перевищував 10%. Вогнищевий розподіл рецепторів спостерігався в 31 випадку (68,88%). В ОГ показники РП на ЛГ/П+6/7 та ЛГ/П+8/9 становили в середньому 21,5% і 14,25% в залозах та 32,27% і 29,85% в стромі, що значно вище від показників КГ (особливо ЛГ/П+8/9 у залозах). На відміну від КГ лише у 5 (11,11%) жінок у день ЛГ/П+6/7 рівень експресії РП у залозах не перевищував 10%, а у більшості (34 –,77%) перевищував 20%. Отже, у значної частини пацієнток (34 - 77,77%) ОГ зниження експресії РП у залозистому епітелію не відбувалося вчасно після овуляції. З цієї останньої групи в 21 випадку спостерігалося різке зменшення кількості рецепторів у проміжку між ЛГ/П+6/7 та ЛГ/П+8/9 (від 21%-61% до 0-10% відповідно), а у 13 пацієнток залишалося стабільно високим. Вогнищевий розподіл рецепторів спостерігався у 31 випадку (68,88%). В цілому у пацієнток з багаторазовими безуспішними циклами ЕКЗ у більшості випадків (39/70,9%) спостерігалася затримка зниження експресії одного (РП у залозах) або двох (РЕ в залозах і стромі та РП у залозах) рецепторів. На наш погляд, цей феномен може бути пов’язаний із запізненням розвитку процесів потрібних для імплантації в ендометрію. Одже, експресія РЕ і РП в ендометрію здорових жінок має циклічний характер та в стимульованих циклах ця циклічність не порушується; вид стимуляції ендометрію (контрольована гіперстимуляція яєчників чи цикл заступної гормональної терапії) не впливає на рівні експресії РЕ та РП; вік пацієнтки також не має суттєвого впливу на рівні та характер експресії РЕ та РП; причиною порушення імплантаційного потенціалу ендометрію можуть бути затримки розвитку каскаду морфологічних і функціональних змін у ендометрію, частиною яких є експресія РЕ та РП; дослідження експресії РЕ в ядрах клітин залоз і строми та РП в залозах ендометрію може використовуватися для діагностики порушень відкриття “імплантаційного вікна” у хворих з безплідністю та особливо з безуспішними програмами ЕКЗ в анамнезі.
Експресія інтегринів в та бв. У жінок КГ у більшості випадків (15 –,0%) виявлялася помірна та сильна експресія інтегрину в, слабка або помірна —лише в 5 (25,0%) випадках, жодного випадку відсутності так само, як і дуже сильної експресії інтегрину, не спостерігалося. Як правило, інтенсивність імунозабарвлення залишалася на одному рівні в дні ЛГ+6/7 та ЛГ+8/9 або зростала від першої до другої біопсії. У 16 (80%) донорів яйцеклітин інтегрин в з’являвся вже в першій біопсії, на ЛГ+6/7 і лише у чотирьох жінок - у другій біопсії (на ЛГ+8 –у 3 випадках та на ЛГ+9 –в одному). У пацієнток ОГ у третині випадків (20 –,3%) експресія інтегрину в була відсутня або дуже слабка, слабка або на межі слабкої та помірної ще в 12 випадках (21,8%), помірна і сильна - у 16 (29,4%) хворих, дуже сильна –у 7 (12,7%). У половини пацієнток виразність експресії від першої до другої біопсії зберігалася на тому самому рівні (18 –,7%) або збільшувалася (5 –,1%), тобто спостерігалася така сама динаміка, як у КГ, але у значної частини жінок (16- 29,1%) - зменшувалася і навіть зникала (5/9,1%) у другій біопсії. Наявність інтегрину в в обох біопсіях в ОГ спостерігалася лише в половині випадків (23 - 41,8%), а у значної кількості пацієнток відзначалася затримка експресії до ЛГ/П+8 (15 –,3%) та ЛГ/П+9 (17 –,9%). Крім того, в ОГ в 46 випадках (83,0%) спостерігався нерівномірний вогнищевий розподіл експресії інтегринів у стромі та залозах ендометрію. У більшості жінок КГ (16 / 80,0%) виявлялася сильна експресія інтегрину б4в1, помірна —виявлялася у 3 (15,0%) випадках, дуже сильна –у 1 однієї (5,0%) жінки, слабка - не спостерігалася. В ОГ у половини (30-54%) пацієнток виявлялася слабка експресія, помірна –у 15 (27,3%) випадках, сильна –в 10 (18,0%), дуже сильна не виявлялася. У КГ виразність експресії інтегрину бв в обох біопсіях була однаковою у переважної більшості жінок (15 –,0), у 2 (10,0%) –збільшувалася та у 3 (15,0%) –зменшувалася або зникала. В ОГ також у більшості (47 –,4%) випадків експресія бв була стабільною в обох біопсіях, в 4 (7,27%) випадках - збільшувалася та в 4 (7,27%) –зменшувалася. У групі донорів яйцеклітин експресія інтегрину бв виявлялася у двох біопсіях у всіх випадках. А у пацієнток ОГ нормальна за часом виникнення експресія бв спостерігалася в 29 (52,7%) випадках (у 24 виявлялася в обох біопсіях, у 2 –лише на ЛГ/П+6), більше ніж у третини (21 - 38,2%) пацієнток спостерігалася затримка виникнення експресії б4 до ЛГ/П+8 та ЛГ/П+9. Отже існують певні статистично достовірні відмінності експресії інтегринів в і бв у здорових жінок та у пацієнток з аденоміозом і проблемами імплантації. В цілому за результатами дослідження експресії обох інтегринів встановлено, що у здорових жінок після стимуляції суперовуляції субодиниці в і бв мають бути присутніми в середній лютеїновій фазі, тобто на ЛГ+6/7 та ЛГ+8/9, зустрічається також деяке запізнення виникнення експресії інтегрину в до ЛГ+8 та ЛГ+9 і передчасне зникнення експресії інтегрину бв, коли в другій біопсії він не виявляється. Можна припустити, що в цих випадках є деяке зміщення “імплантаційного вікна” в бік більш пізнього або більш раннього його відкриття. Рівень експресії інтегринів, як правило, помірний або сильний, з рівномірним розподілом у ендометрію, залишається на одному рівні в обох біопсіях. Хоча незначні відхилення рівнів експресії та її динаміки можуть спостерігатися і у здорових жінок. Щодо групи пацієнток з аденоміозом та невдачами імплантації, то у третини (20 –,7%) з них спостерігалася аналогічна картина експресії інтегринів, яку умовно вважатимемо за норму. У цих випадках спостерігалася помірна або сильна експресія інтегринів у обох біопсіях, рівномірний їх розподіл у залозах та стромі. Відсутність експресії одного чи обох інтегринів у одній з біопсій спостерігалася у 18 (32,7%) випадках, низький рівень експресії одного або обох інтегринів –у 25 (45,5%), вогнищевий розподіл –у 21 (38,2%). Ці зміни у експресії інтегринів в та бв можуть свідчити про порушення імплантаційного каскаду або зрушення імплантаційного вікна в часі, що і є причиною невдач імплантації у частини пацієнток з аденоміозом.
Дослідження маркерів апоптозу. У донорів яйцеклітин виразна експресія Bcl–виявлялася в залозистому епітелію, а саме - в цитоплазмі клітин на ЛГ+6/7 і ЛГ+8/9 та становила в середньому –,04 і 42,0 відповідно з коливаннями в межах від 10 до 90, у 7 жінок (30%) –не перевищувала 20, від 20 до 30 —була у 2 жінок (10%), від 30 до 50 –у 2 жінок (10%) та більше 50 –у 9 жінок (45%). Практично в усіх випадках рівень експресії Bcl–не змінювався впродовж двох днів лютеїнової фази від однієї біопсії до іншої. У стромі ендометрію не виявлялася або виявлялася дуже слабка експресія Bcl–. У пацієнток ОГ експресія Bcl-2 виявлялася також у цитоплазмі залозистих епітеліальних клітин. На ЛГ/П+6/7 у середньому вона становила 37,9, що не відрізнялося від даних КГ. У 37,2% жінок коливалася в межах 30 –та у 42,8% перевищувала 50. На ЛГ/П+8/9 середні значення експресії Bcl-2 були дещо нижчі –,4, тобто спостерігалася суттєва різниця з групою донорів яйцеклітин. У половини пацієнток рівень імунореактивності не перевищував 30, у 13,6% - був у межах 30 –та більше 50 –залишався лише у третини жінок (36,4%). Рівень імунореактивності від ЛГ/П+6/7 до ЛГ/П+8/9 знижувався у 38,1%, залишався на тому ж рівні — у 19% жінок та зростав у 9 (42,9%) жінок. Рівень експресії Bcl-2 у стромі був або дуже низький, або відсутній. У жінок КГ виявлявся низький рівень експресії р53 в обох біопсіях і в залозах, і в стромі. У залозистому епітелію імунореактивність до р53 ідентифікувалася в ядрах клітин, коливалася в межах від 0 до 32, становила в середньому 7,03 на ЛГ+6/7 та 2,3 на ЛГ+8/9. У першій біопсії рівень експресії в основному не перевищував 5 (15 пацієнток - 75%), від 6 –був у 2 жінок (10%) та у 3 жінок (15%) був 30 і 32. У другій біопсії спостерігалися ще нижчі цифри імунореактивності щодо р53: до 5 –у 18 жінок (90%), 6 - 10 –у однієї та більше 10 (а саме 16) –ще в одному випадку. Лише у двох жінок спостерігалося несуттєве підвищення рівнів експресії р53 - від ЛГ+6/7 до ЛГ+8/9, а у решти - зниження інтенсивності імунофарбування. У стромі спостерігалася також невисока, але дещо вища, ніж у залозах, експресія р53 –,9 на ЛГ+6/7 та 6,9 на ЛГ+8/9 з коливаннями в межах від 2 до 35. Приблизно у половини жінок (11 –5%) у першій біопсії показник рівня імунореактивності становив 0 - 10, у 6 жінок (30%) був 11 - 20, а у 3 жінок (15%) —- 35. У другій біопсії рівень експресії 0 - 5 спостерігався вже у 11 (55%) пацієнток, 6-10 –у 5 жінок (25%), 11-20 –у 3 жінок (15%) та вище 20 (21 та 22) –ще у двох (10%) жінок. У переважної більшості жінок (18 - 90%) рівень експресії р53 знижувався від першої до другої біопсії, і лише у двох трохи (несуттєво) збільшувався. В ОГ середні рівні експресії р53 у залозах на ЛГ/П+6/7 були 7,03 (від 0 до 25) та 10,02 (від 0 до 36) - на ЛГ/П+8/9, що значно вище, ніж у КГ. У першій біопсії низький (до 10) рівень експресії спостерігався у 25 (46,3%) жінок, у межах від 11 до 20 –ще у 20 пацієнток (37%), від 21 до 30 –у 9 жінок (16,7%). На ЛГ/П+8/9 низький рівень імунореактивності (до 10) спостерігався у 28 (51,9%) жінок, 11 - 20 –у 13 жінок (24,05%) та вище 21 - ще у 13 (24,05%) випадках. У 32 (59,3%) жінок рівень експресії залишався на такому самому рівні в обох біопсіях, у 20 (37%) збільшувався та у 2 жінок (3,7%) –зменшувався. У стромі середні рівні експресії р53 становили: 12,7 (від 0 до 41) на ЛГ/П+6/7 та 15,7 (від 0 до 52) –на ЛГ/П+8/9, що також значно вище, ніж в ОГ. Половина пацієнток (26 –,3%) мала низькі рівні імунореактивності: від 0 до 10 – 21 (38,8%) та від 11 до 20 - 6 (11,2%), інша половина жінок (27 –,7%) мала показники вище 21. На ЛГ/П+8/9 спостерігалася практично ідентична картина –(47,3%) пацієнток мали рівні експресії нижче 20 і 27 (52,7%) - вище 21. У переважної більшості пацієнток (48 –,3%) рівні експресії не змінювалися у проміжку від першої до другої біопсії. Цитологічні маркери апоптозу достовірно відрізнялися в ОГ та КГ. У донорів яйцеклітин у середній лютеїновій фазі АІ коливався в межах від 0,1 до 1,5; у більшості випадків (60% - 12 жінок) не перевищував 1. Практично в усіх жінок КГ АІ залишався на однаковому рівні на ЛГ+6/7 та ЛГ+8/9. В ОГ середні значення АІ на ЛГ/П+6/7 та ЛГ/П+8/9 були значно вищими. АІ до 1 спостерігався лише у 10 (18,5%) жінок, від 1 до 2 –у 15 жінок (27,7%). Методом кореляційного аналізу були виявлені чіткі кореляційні зв’язки між АІ і Bcl-2 в залозах та стромі на ЛГ/П+6/7, АІ і р53 в залозах у другій лютеїновій біопсії та в стромі в обох біопсіях. Таким чином, у пацієнток з аденоміозом і невдачами імплантації спостерігалося статистично значиме зниження рівнів експресії інгібітору апоптозу Bcl-2 у залозистому епітелію, збільшення експресії промотору апоптозу р53 у залозах та збільшення апоптотичного індексу у середній лютеїновій фазі порівняно із здоровими жінками, що свідчить про порушення циклічності розвитку апоптотичних процесів в ендометрію в стадії середньої секреції (фаза ймовірної імплантації), відсутність потрібного на цей момент зниження інтенсивності апоптозу, що може призводити, з одного боку, до аномалій ендометрію, а з іншого —до зниження рецептивно-імплантаційного потенціалу слизової оболонки матки
Методи диференційованого етіопатогенетичного лікування безплідності у пацієнток з аденоміозом та зовнішньо-внутрішнім ендометріозом. Усім пацієнткам ОГ, які не завагітніли після перших двох спроб ЕКЗ, проводилася ретроспективна оцінка циклів, що дозволяла визначити, який фактор (яєчниково-ембріональний та/або матково-ендометріальний) були причиною безуспішності циклу. Якщо виявлявся яєчниково-ембріональний фактор, то запроваджувалися такі варіанти вирішення проблеми: зміна схеми стимуляції; донація ооцитів; доімплантаційна генетична діагностика ооцитів та/або ембріонів. Яєчниково-ембріональний фактор як імовірна причина неуспішності програми ЕКЗ був визнаний за результатами аналізу 120 циклів у 36 із 106 пацієнток ОГ. Серед них були виділені підгрупи пацієнток із слабкою відповіддю на стимуляцію ГТ (“погані відповідачі”) та із нормальною відповіддю на стимуляцію за кількістю, але поганою якістю ооцитів та/або ембріонів. Цим пацієнткам були змінені схеми стимуляції. Протокол №1. У попередньому циклі призначалися естроген-гестагенні препарати (у більшості випадків –Логест, Шерінг) - по одній таблетці з п’ятого по двадцять шостий день менструального циклу. А-ГТРГ (Супрефакт, Хегст) призначався з другого дня циклу дозою 0,3 мг на добу впродовж трьох днів, а надалі —до призначання тригерної дози ХГ - по 0,1 мг, стимуляція фолікулогенезу проводилася р-ФСГ (Гонал-F, Сероно) або менопаузальним ГТ (Пергонал, Сероно) дозою 450 МО на добу з третього дня менструального циклу впродовж п’яти днів, після чого доза ГТ корегувалася залежно від кількості фолікулів у когорті. Якщо за даними УЗД відзначалося більше 4 фолікулів у яєчнику, доза ГТ не змінювалася. Якщо виявлялося менше 4 фолікулів, доза зменшувалася до 3 - 4 ампул (225 –МО) ГТ на добу. Одночасно із стимуляцією призначався дексаметазон дозою 1 мг на добу. Протокол № 2. У попередньому циклі призначалися естроген-гестагенні препарати (Логест, Шерінг) по одній таблетці з п’ятого по двадцять шостий день циклу. А-ГТРГ (Супрефакт, Хегст) призначався впродовж другого, третього та четвертого днів менструального циклу дозою 0,3 мг на добу. З третього дня циклу починалася стимуляція фолікулогенезу р-ФСГ (Гонал-F, Сероно) або менопаузальним ГТ (Пергонал, Сероно) дозою 450 МО на добу впродовж п’яти днів, після чого доза ГТ корегувалася залежно від кількості фолікулів у когорті. Коли розмір фолікула, що лідирував, досягав 14 мм, призначався ант-ГТРГ (Цетротід, Сероно). Одночасно із стимуляцією призначався дексаметазон дозою 1 мг на добу. Протокол № 3. А-ГТРГ (Супрефакт, Хегст) призначався з другого дня циклу дозою 0,3 мг на добу впродовж трьох днів, а надалі до призначання тригерної дози ХГ —по 0,1 мг, стимуляція фолікулогенезу проводилася р-ФСГ (Гонал-F, Сероно) постійною дозою 250 - 300 МО на добу з третього дня менструального циклу. Два перших протоколи використовувалися у пацієнток з поганою відповіддю яєчників, а третій - у жінок з нормальною кількістю фолікулів та ооцитів, але поганою якістю та невеликою кількістю ембріонів. У всіх випадках застосовувалася процедура ICSI. У результаті зміни протоколу у пацієнток з гамето-ембріональним фактором було отримано 7 вагітностей на 36 (19,4%) жінок, що для цієї категорії пацієнток є непоганим показником. З 29 пацієнток, які не завагітніли, у 14 були проведені цикли з донацією ооцитів, з них було отримано 7 вагітностей (50%). Крім того, у 5 випадках (підгрупа пацієнток з поганою якістю ембріонів) були запропоновані програми з доімплантаційною діагностикою ембріонів. На жаль, лише дві пацієнтки пройшли таке лікування, в однієї з яких була отримана маткова вагітність. Таким чином, у цілому в групі пацієнток з гамето-ембріональним фактором отримано 15 вагітностей, що становить 41,7% (на пацієнтку).
Якщо ймовірною причиною негативного результату першого циклу ЕКЗ визначався матково-ендометріальний фактор, цим пацієнткам проводилося дообстеження в два етапи. На першому етапі їм здійснювалася гістероскопія та/або біопсія ендометрію в середній проліферативній фазі циклу. За наявності патології структури ендометрію: гіперпластичні процеси ендометрію (залозиста і залозисто-кістозна гіперплазія, базальна гіперплазія, аденоматозна гіперплазія, залозисті та залозисто-фіброзні поліпи ендометрію), диспластичні зміни ендометрію (невідповідність дню менструального циклу), гіпотрофія і атрофія ендометрію, пропонувалися різні схеми лікування. Так, за наявності залозистої та залозисто-кістозної гіперплазії призначалися естроген-гестагенні препарати впродовж 3 місяців. Після трьох місяців лікування проводився цитологічний контроль наявності гіперплазії (цитологічне дослідження аспірату ендометрію). У разі потреби препарат призначався ще на три місяці, після чого знову проводилося цитологічне дослідження аспірату ендометрію. Якщо результати були нормальними, гіперпластичних змін у клітинах ендометрію не виявлялося, проводився повторний цикл ЕКЗ. Якщо у пацієнтки виявлялася аденоматозна чи базальна гіперплазія, їй призначалися а-ГТРГ у вигляді депонованих препаратів (Діферелін, Золадекс) на 2 місяці, після чого також проводився цитологічний контроль аспірату ендометрію. Вибір препарату у випадках аденоматозної гіперплазії був зумовлений важкістю процесу, а у випадку базальної гіперплазії тим, що гестагеновий компонент, що міститься у естроген-гестагенних препаратах, викликає небажану гіперплазію стромального компонента ендометрію, що й так переважає у гіперплазіях базального типу. У разі необхідності препарат призначався ще на 1 — 2 місяці. За наявності нормальних результатів цитологічного контролю пацієнтка повторювала цикл ЕКЗ. Нами не використовувався супердовгий протокол стимуляції, тому що наш попередній досвід роботи з таким протоколом показав, що у переважної більшості пацієнток зростання ендометрію та фолікулів проходить не синхронізовано, ендометрій виразно відстає і рідко досягає товщини більшої, ніж 6-7 мм на день призначення тригерної дози ХГ. Через це цикл лікування починався не раніше спонтанного відновлення менструальної функції. За наявності поліпів проводилася аспірація ендометрію або гістероскопічне видалення поліпів. Ми практикували раннє включення до програми таких пацієнток уже на наступний менструальний цикл. У разі якщо пацієнтка не мала змоги відразу відновити лікування, призначалася естроген-гестагенна терапія впродовж 1-2 місяців. У випадках нормального ендометрію, наявності диспластичних змін або гіпотрофії-атрофії ми вважали, що ендометрій неадекватно реагує на гормональну стимуляцію через патологію рецептивності або склеротичних процесів, та пропонували пацієнткам другий етап дослідження –діагностику “імплантаційного вікна”. Другий етап пропонувався також тим пацієнткам, які не завагітніли на циклі ЕКЗ після лікування першого етапу. На другому етапі основним вважалося дослідження формування піноподій, інші маркери імплантації допомагали краще визначити часові межі “імплантаційного вікна”. Після лікування патології ендометрію, що була виявлена на першому етапі дообстеження, програма ЕКЗ із стимуляцією фолікулогенезу за стандартним протоколом або цикл з перенесенням кріоконсервованих ембріонів були проведені 24 жінкам. У 5 з них були отримані вагітності (20,8%). Після другого етапу дослідження ендометрію (“імплантаційного вікна”) виділялися три категорії пацієнток: з відсутністю піноподій, рідкими піноподіями (8), із зупинкою розвитку піноподій (15) та із затримкою розвитку піноподій (17). Першій категорії жінок пропонувалося сурогатне материнство. У двох з них були проведені цикли ЕКЗ та досягнуті вагітності. Другій категорії пацієнток пропонувалася така терапія: а-ГТРГ (Діферелін, Золадекс) упродовж 2-3 місяців із наступним прийманням естроген-гестагенних препаратів упродовж 3-х місяців. Потім цим пацієнткам проводилося повторне дослідження маркерів “імплантаційного вікна”. Якщо картина нормалізовувалася, то починали цикл ЕКЗ, а якщо не змінювалася, то пропонувалося сурогатне материнство. З цієї категорії пацієнток у десяти проведено лікування. У п’яти випадках були виявлені позитивні зрушення у формуванні піноподій, з них три жінки провели чергову програму ЕКЗ та в двох випадках отримано вагітності. Ще в п’ятьох випадках після проведеного лікування ніяких зрушень у формуванні “імплантаційного вікна” не було виявлено. Третій категорії пацієнток із затримкою або більш раннім розвитком піноподій проводився цикл із перенесенням ембріонів різного віку. Для цього використовувалися попередньо кріоконсервовані ембріони, або у випадках затримки розвитку піноподій частина ембріонів у поточному циклі кріоконсервувалася та розморожувалася через 1 - 3 дні залежно від часу формування зрілих піноподій. Якщо це було можливим, ембріони переносилися за один раз, якщо ні – за два перенесення. За такою схемою було проведено 14 циклів. В останній групі пацієнток була отримана надзвичайно висока частота вагітностей (8 з 14, тобто 57,10%). Звичайно, кількість проведених за такою модифікацією циклів недостатня для достовірної оцінки ефективності такої методики. Як ми бачимо, кількість ембріонів на ембріотрансфер була велика - від 3 до 6, але на наш погляд, не це спричинило таку високу результативність цих циклів, адже у попередніх спробах кількість ембріонів була також великою. Ми сподіваємося, що саме наявність ембріонів того віку, який відповідав часу виникнення “імплантаційного вікна”, призвів до позитивних результатів у пацієнток з багаторазовими невдачами імплантації. Таким чином, серед пацієнток із матково-ендометріальним фактором у результаті проведеного лікування було отримано 17 вагітностей (28,3%).
У деяких пацієнток із безуспішними циклами ЕКЗ не було змоги виділити ооцито-ембріональний чи матково-ендометріальний фактори в зв’язку з їх комбінацією або відсутністю чітких клінічних критеріїв.
У восьми пацієнток ОГ були виявлені імунологічні порушення, а саме —другий і четвертий типи імунограм, коли кількість Тх була низька, а НК підвищена, що мали негативний прогноз щодо досягнення вагітності. У шести з них це була єдина (на наш погляд) причина невдалих попередніх спроб ЕКЗ, а у двох з них ще виявлялася затримка відкриття “імплантаційного вікна”. Негативний вплив вищенаведених порушень імунограми ми пов’язуємо здебільшого з підвищеною активністю НК та, можливо, недостатньою активністю Тх-функції. Для корекції цих імунологічних зрушень використовувався Сандоглобулін ("Сандос", Швейцарія) та імуноглобулін людини ("Біофарма", Україна). Застосовувалася така схема: на 19 –день менструального циклу пацієнткам вагою до 50 кг –ампул, до 51 - 60 кг –ампул, більше 61 кг –ампул імуноглобуліну (200 мг/ампул, 2 мл) вводилися внутрішньовенно із швидкістю 30 крапель на хвилину. Через два тижні проводився контроль імунограми. Якщо показники нормалізувалися, пацієнтка могла починати програму ЕКЗ. У самій програмі з інтервалом у 4 тижні імунізація повторювалася тією ж дозою до тесту на ХГ. Якщо тест був позитивним, то імунізація продовжувалася до 12 тижня вагітності. Нам вдалося провести вісім циклів лікування з попередньою імунізацією. У 5 випадках були отримані маткові вагітності в наступних циклах ЕКЗ, у 1 –самовільна вагітність у натуральному циклі.
Таким чином, після проведеного аналізу ймовірних причин та патогенетичних механізмів безуспішності двох програм ЕКЗ у пацієнток з аденоміозом було виявлено, що з 106 жінок у 36 (33,9%) основним був гамето-ембріональний фактор, у 60 (56,7%) –ендометріальний, у 8 (7,5%) випадках - імунологічні порушення. У двох випадках причина залишилася нез’ясованою. У результаті врахування цих причин та проведеного в подальшому лікування настало 37 вагітностей (34,9%). В цілому в ОГ з урахуванням всіх проаналізованих раніше у розділі 3 програм ЕКЗ досягнуто 67 вагітностей у 136 пацієнток, що дозволило поліпшити результативність з 22,1% (на пацієнтку) до 49,3%.
ВИСНОВКИ
У дисертації на основі науково-практичних досліджень і теоретичних узагальнень визначено репродуктивний прогноз, окреслено патогенетичні варіанти порушень фертильності та методи цілеспрямованого патогенетично обумовленого лікування безплідності у хворих на аденоміоз і ЗВЕ, що можна кваліфікувати як новий напрямок у вирішенні науково-медичної проблеми лікування безплідності у жінок з аденоміозом та ЗВЕ.
1. Безплідність є одним із основних симптомів у пацієнток з аденоміозом та його комбінаціях із зовнішнім ендометріозом, що реалізується через ряд патогенетично зумовлених механізмів, спільних як для виникнення і розвитку самого захворювання, так і порушень фертильності.
2. Еутопічний та ектопічний ендометрій у хворих на аденоміоз з порушеною фертильністю має характерні морфологічні ознаки: перевага ендометріоїдних гетеротопій стромального типу, базальних гіперплазій та поліпозу ендометрію, що свідчить про підвищений проліферативний потенціал базального шару та/або строми ендометрію.
. Відображенням цих морфологічних особливостей у хворих на аденоміоз та безплідність є характерні ехографічні та гістероскопічні ознаки: достовірно більша частота В-структури ендометрію, гірший тип кровопостачання ендометріально-субендометріальної зони за даними доплерографії, достовірно більша частота гістероскопічних симптомів, характерних для неактивної форми аденоміозу (стромального типу): нерівності рельєфу, вузли, ригідні бляшки.
. Пацієнтки з аденоміозом мають гірший репродуктивний прогноз, ніж жінки з трубно-перітонеальним фактором безплідності: частота вагітностей у пацієнток з аденоміозом достовірно нижча, ніж у групі з трубно-перітонеальною формою безплідності (20,5% та 26,1%), хоча перебуває в межах звичайної результативності програм ЕКЗ, що пов'язано в основному з гіршою результативністю у пацієнток з комбінованою формою зовнішнього і внутрішнього ендометріозу (14,2%).
. Переважна більшість вагітностей (90 %) настає після перших двох циклів стимуляції та після перенесення невеликої кількості (до трьох) ембріонів. Збільшення кількості ембріонів і програм ЕКЗ не дає позитивного результату у пацієнток з аденоміозом.
. Пацієнтки з аденоміозом, особливо в комбінації із зовнішнім ендометріозом, потребують активної тактики через небезпеку виснаження яєчникового та ендометріального резерву. Недоцільним є проведення більше двох програм ЕКЗ та збільшення кількості понад трьох ембріонів на перенесення без додаткового обстеження і виявлення причин безуспішності лікування.
. У пацієнток з аденоміозом та безплідністю часто зустрічається патологія ендометрію, що може бути причиною порушення фертильності або неефективності лікування. Велика кількість пацієнток страждає на базальну гіперплазію ендометрію та поліпоз, що, найімовірніше, пов’язано з аномально високим проліферативним потенціалом базального шару та/або строми ендометрію.
. У хворих на аденоміоз з повторними невдачами імплантації спостерігаються порушення динаміки росту піноподій (відсутність, мала кількість) та часу їх виникнення: зупинка розвитку, раннє та в основному пізнє дозрівання, що приводять до порушення процесу взаємодії ембріона і ендометрію і унеможливлюють або ускладнюють імплантацію.
. Причиною порушення імплантаційного потенціалу ендометрію можуть бути затримки розвитку каскаду морфологічних і функціональних змін у ендометрію, частиною яких є експресія РЕ та РП, що знаходить своє втілення у запізненні зникнення експресії РЕ та/або РП у периімплантаційний період.
. У пацієнток з аденоміозом порушується експресія адгезивних молекул інтегринів в та б4в1. Відзначається відсутність або слабка, нерівномірна експресія, запізнення виникнення експресії в периімплантаційний період.
. У пацієнток з аденоміозом та невдачами імплантації спостерігається розрегуляція процесів апоптозу та проліферації в ендометрію в середній лютеїновій фазі, що є причиною і механізмом порушення імплантації.
12. У хворих на аденоміоз неефективність лікування безплідності в 33,9% випадків пов’язана з гаметним (ооцитним) фактором (ановуляція, порушення транспорту ооцита, погана якість ооцитів та/або ембріонів), в 56,7% —з ендометріально-імплантаційним, у 7,5% —з імунологічними зрушеннями.
. Використання діагностичного та лікувального алгоритму, доповненого новими модифікаціями методик дослідження піноподій, експресії рецепторів естрогенів та прогестерону, інтегринів, а також нові різновиди протоколів стимуляції суперовуляції та переносу ембріонів різного віку дозволяє збільшити ефективність лікування безплідності у пацієнток з аденоміозом методом ЕКЗ з 22,1% (на пацієнтку) до 49,3%.
Практичні рекомендації
1. Загальновизнаними стандартами діагностики причини безплідності є визначення наявності чи відсутності овуляції, стану прохідності маткових труб у жінки та стану спермоутворюючої функції у чоловіка. У хворих на аденоміоз, на відміну від загальної популяції пацієнток з безплідністю, діагностика на першому етапі повинна включати дослідження ендометріального фактора в зв’язку з його провідним значенням в етіопатогенезі порушень фертильності. Адекватними методами діагностики є трансвагінальна ехографія з доплерографією, гістероскопія, біопсія ендометрію.
2. На другому етапі обстеження пацієнток з безплідністю на тлі аденоміозу доцільним є дослідження імунного статусу (периферичної крові) та імплантаційних маркерів ендометрію, з яких найбільш інформативним є формування піноподій і експресія рецепторів естрадіолу та прогестерону в периімплантаційний період.
. Реабілітація фертильної функції повинна мати етіопатогенетичний характер. Крім загальновизнаних методів (корекція овуляції, відновлення прохідності маткових труб), за потребою мають бути використані метод ЕКЗ з модифікаціями схем стимуляції і перенесення ембріонів, корекція структурного та функціонального стану ендометрію, корекція імунних зрушень.
1. Судома И.А. Гистероскопия. - К.: ТМК, 2001. - 56 с.
. Судома И.А., Коханевич Е.В., Берестовой О.А. Прогноз результата программ вспомогательных репродуктивных технологий у женщин с генитальным эндометриозом // Здоровье женщины. –. –№ 2 (10). - С. 43-46. (Здобувачем особисто проаналізована література, зібрано матеріал, проведено аналіз результатів, стаття підготовлена до друку).
. Судома И.А., Задорожная Т.Д., Берестовой О.А. Эндометриальные натуральные киллеры у пациенток с неудачами имплантации в циклах экстракорпорального оплодотворения // Здоровье женщины. - 2004. - № 1 (17). - С. 82-86. (Здобувачем особисто проаналізована література, зібрано матеріал, проведено аналіз результатів, стаття підготовлена до друку).
. Судома І.О., Берестовий О.О. Ехографічні паралелі у пацієнток з аденоміозом залежно від стану фертильності // Здоровье женщины. - 2004. - № 2 (18). - С. 116-121. (Здобувачем особисто проаналізована література, зібрано матеріал, проведено аналіз результатів, стаття підготовлена до друку).
. Судома І.О., Задорожна Т.Д., Берестовий О.О. Гістологічні особливості ендометрію у пацієнток з аденоміозом та безпліддям // Здоровье женщины. - 2004. - № 3 (19). - С. 119-121. (Здобувачем особисто проаналізована література, зібрано матеріал, проведено аналіз результатів, стаття підготовлена до друку).
. Судома И.А., Задорожная Т.Д. Формирование пиноподий у пациенток с многократными безуспешными программами экстракорпорального оплодотворения // Здоровье женщины. - 2004. - № 4 (20). - С. 122-125. (Здобувачем особисто проаналізована література, зібрано матеріал, проведено аналіз результатів, стаття підготовлена до друку).
. Судома І.О., Задорожна Т.Д., Суменко В.В. Характеристика експресії Bcl-2, p53 та її кореляція з цитологічними маркерами апоптозу в ендометрію у хворих з багаторазовими безуспішними циклами екстракорпорального запліднення // Репродуктивное здоровье женщины. - 2004. - № 4 (20). - С. 91-94. (Здобувачем особисто проаналізована література, зібрано матеріал, проведено аналіз результатів, стаття підготовлена до друку).
. Судома І.О., Задорожна Т.Д. Експресія рецепторів естрадіолу та прогестерону в ендометрії у хворих на аденоміоз із безуспішними циклами екстракорпорального запліднення // Вісник морфології.. - 2004. - Т. 10. - № 2. - С. 338-440. (Здобувачем особисто проаналізована література, зібрано матеріал, проведено аналіз результатів, стаття підготовлена до друку).
. Судома І.О., Задорожна Т.Д. Експресія інтегринів alpha v beta3 та alpha4 в ендометрії при аденоміозі // Буковинський медичний вісник. - 2005. -Т. 9. - № 1. - С. 38-42. (Здобувачем особисто проаналізована література, зібрано матеріал, проведено аналіз результатів, стаття підготовлена до друку).
. Судома І.О. Діагностика та корекція часових зрушень у відкритті “імплантаційного вікна” у пацієнток з безуспішними програмами екстракорпорального запліднення // Репродуктивное здоровье женщины. -2005. - № 1 (21). - С. 153-157.
11. Судома І.О. Особливості гістероскопії у хворих на аденоміоз та безплідність // Репродуктивное здоровье женщины. - 2005. - №. 2 (22). - С. 179-181.
. Судома І.О. Синдром слабкої відповіді яєчників у циклах екстракорпорального запліднення у пацієнток з аденоміозом // Український медичний часопис. - 2005. - № 2 (46). - С. 92-101.
13. Судома І.О., Задорожна Т.Д. Експресія регуляторів апоптозу Bcl-2 та p53 у пацієнток з аденоміозом // Львівський медичний часопис. - 2005. - Т. 11. - № 1.- С. 7-13. (Здобувачем особисто проаналізована література, зібрано матеріал, проведено аналіз результатів, стаття підготовлена до друку).
. Судома І.О. Порівняльна характеристика результативності програм екстракорпорального запліднення у пацієнток з аденоміозом та трубно-перитонеальним безпліддям // Вісник Харківського національного університету ім. В.Н. Каразіна. –. - № 658. - С. 98-104.
. Судома І.О.Характеристика гонадотропін-стимульованої відповіді яєчників у програмах екстракорпорального запліднення у пацієнток з аденоміозом // Клінічна Фармація. - 2005. - Т. 9. - № 2. - С. 14-19.
. Судома І.О., Чернишов В.П. Зв’язок стану периферичного імунітету у пацієнток з безпліддям із результативністю програм екстракорпорального запліднення та місце імунокоригуючої терапії в комплексі засобів покращення результативності лікування // Клінічна Фармація. - 2005. - Т. 9. - № 3. - С. 15-20. (Здобувачем особисто проаналізована література, зібрано матеріал, проведено аналіз результатів, стаття підготовлена до друку).
17. Судома І.О., Задорожна Т.Д. Досвід діагностики та лікування гіперпластичних процесів у хворих на аденоміоз та безпліддя // Здоровье женщины. - 2005. - № 2 (22). - С. 154-158. (Здобувачем особисто проаналізована література, зібрано матеріал, проведено аналіз результатів, стаття підготовлена до друку.
18. Судома І.О., Задорожна Т.Д. Формування піноподій на тлі атрофічних та гіпотрофічних змін ендометрію у пацієнток з безуспішними циклами екстракорпорального запліднення // Здоровье женщины. - 2005. - №. 3 (23). - С. 1 - 4. (Здобувачем особисто проаналізована література, зібрано матеріал, проведено аналіз результатів, стаття підготовлена до друку).
19. Судома І.О. Частота та етіологічні фактори ектопічної та гетеротопічної вагітності після програм екстракорпорального запліднення // Український медичний часопис. - 2005. - № 4 (48). - С. 99-101.
. Судома І.О. Ультразвуковий моніторинг товщини ендометрію в програмах екстракорпорального запліднення у пацієнток з аденоміозом порівняно з пацієнтками з трубно-перітонеальною безплідністю // Одеський медичний журнал. - 2005. - № 5 (91). - С. 89-93.
. Судома І.О. Предикативність доплерографічних показників кровотоку маткових судин у прогнозуванні ефективності циклів екстракорпорального запліднення у пацієнток з аденоміозом // Репродуктивное здоровье женщины. - 2005. - № 4. - C. 147 –.
22. Sudoma I.O., Zadorozhna T.D., Sumenko V.V. Endometrial apoptosis regulators Bcl-2, p53 expression and cytological markers in patients with multiple IVF failures // Human Reproduction: 12-th world congress, Venice, March. - 2005. - P. 197-204.
23. Судома І.О. Електронно-мікроскопічні маркери рецептивності ендометрію у пацієнток з невдалими циклами екстракорпорального запліднення // Збірник робіт науково-практичної конференції Асоціації репродуктивної медицини України (з міжнародною участю) „Актуальні проблеми лікування безплідності”. - Київ, 2003. - С. 8.
. Судома І.О. Берестовий О.О. Ектопічні та гетеротопічні вагітності після програм ЕКЗ // Збірник наукових праць V конференції асоціації репродуктивної медицини України. - Київ, 2004. - С. 19-21. (Здобувачем особисто проаналізована література, зібрано матеріал, проведено аналіз результатів, тези підготовлені до друку, підготовлена презентація для доповіді).
. Sudoma I. The evaluation of pinopode formation in patients with adenomyosis / Abstracts of scientific oral and poster sessions VIII world congress on endometriosis, San –Diego, California, February 24 –, 2002 // Fertility and Sterility. - 2002. - Volume 77 (Supplement 1). - Р. 27.
26. Sudoma I.O. Histological correlations of eutopic and ectopic endometrium in adenomyosis, their relation to infertility // Abstracts of the 17th Annual meeting of the ESHRE, Lausanne, Switzerland, 2001. - P. 173.
27. Sudoma I., Berestovoy O., Zadoroznaya T., Zukin V. The disturbances of the endometrial receptivity in patients with IVF failure // The forth world congress on controversies in obsetrics gynecology and infertility. Berlin. Germany, April 24-27, 2003. - P. 21. (Здобувачем особисто проаналізована література, зібрано матеріал, проведено аналіз результатів, тези підготовлені до друку, підготовлена постерна презентація).
28. Патент. Україна (11); 19UA (51) 7 A61B 17/00; (21) 2002075430; (22) 02.07.2002 (24) 15.12.2003 Бюл. №12. Спосіб прогнозування клінічної вагітності у жінок з генітальним ендометріозом. Автори: Коханевич Є.В., Берестовий О.О., Судома І.О., Зукін В.Д. (Автором підготовлена частина матеріалу, що стосується хворих з аденоміозом та безплідністю, які лікувались методом ЕКЗ).
АНОТАЦІЯ
Судома І.О. Патогенетичні варіанти порушень фертильності та методи лікування безплідності у хворих на аденоміоз та зовнішньо-внутрішній ендометріоз. - Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство та гінекологія. - Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2006.
Робота присвячена проблемі визначення патогенезу виникнення порушення фертильності у хворих на аденоміоз, алгоритму та методам його діагностики та корекції. Виявлено, що у пацієнток з аденоміозом та безплідністю достовірно частіше зустрічаються ехографічні, гістероскопічні і морфологічні симптоми, характерні для неактивної (з перевагою стромального компонента) форми аденоміозу, в еутопічному ендометрію переважають поліпоз та базальна гіперплазія, що можуть бути зумовлені патологічною активністю базального шару та/або строми ендометрію.
Результативність циклів екстракорпорального запліднення (ЕКЗ) достовірно гірші у пацієнток з аденоміозом порівняно з пацієнтками з трубно-перитонеальною формою безплідності (частота вагітностей на проведений цикл - 14,9% та 26,1% відповідно). Переважною причиною неуспішності циклів ЕКЗ у хворих на аденоміоз є матково-ендометріальний фактор (56,7%). Механізми реалізації його є патологічна структура ендометрію, порушення у каскаді ендометріальних подій “імплантаційного вікна” та регуляції ендометріального апоптозу. У 33,9% випадків причиною невдач є гамето-ембріональний фактор. Він реалізується через зменшення яєчникового резерву, погану якість ооцитів і спостерігається в основному в пацієнток старшого віку та за наявності комбінації внутрішнього та зовнішнього ендометріозу. Імунологічні проблеми виявляються причиною неефективності програм ЕКЗ у 7,5% жінок.
Запропонований діагностичний та лікувальний алгоритми для пацієнток з аденоміозом та безплідністю дозволив збільшити ефективність лікування з 22,1% (на пацієнтку) до 49,3%. Протокол містить нові модифікації діагностичних методик (дослідження піноподій, експресії рецепторів естрогенів та прогестерону, інтегринів в і бв) та нові модифікації методики ЕКЗ (різновиди протоколів контрольованої гіперстимуляції яєчників і метод переносу ембріонів різного віку).
Ключові слова: аденоміоз, безплідність, екстракорпоральне запліднення, імплантація.
АННОТАЦИЯ
Судома И.А. Патогенетические варианты нарушений фертильности и методы лечения бесплодия у больных с аденомиозом и наружно-внутренним эндометриозом. - Рукопись.
Диссертация на соискание научной степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. - Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л.Шупика МЗ Украины, Киев,2006.
Работа посвящена проблеме определения патогенетических факторов возникновения нарушений фертильности у больных с аденомиозом, алгоритму и методам их диагностики и коррекции. Исследованы эхографические, допплерографические, гистероскопические симптомы и морфологические особенности эутопического и гетеротопического эндометрия у пациенток с аденомиозом и бесплодием, а также у пациенток с неизмененной фертильностью. Проведен ретроспективный анализ показателей циклов экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и иммунного статуса у пациенток с аденомиозом и трубно-перитонеальным бесплодием. Исследованы маркеры “имплантационного окна”: формирование пиноподий, экспрессия рецепторов эстрогенов и прогестерона, интегринов в и бв, регуляторов апоптоза Bcl-2 и р53, эндометриальных натуральных киллеров CD56+ у пациенток с аденомиозом и безуспешными программами ЭКО, а также у здоровых женщин –доноров ооцитов.
Обнаружено, что у пациенток с аденомиозом и бесплодием достоверно чаще встречаются эхографические и допплерографические симптомы, связанные с эндометриально-субэндометриальной зоной, гистероскопические и морфологические симптомы, характерные для неактивной (с преобладанием в гетеротопиях стромального и соединительно-тканного компонента) формы аденомиоза, в эутопическом эндометрии преобладают полипоз и базальная гиперплазия, которые могут быть обусловлены патологической активностью базального слоя и/или стромы эндометрия.
Результативность циклов ЭКО достоверно ниже у пациенток с аденомиозом по сравнению с пациентками с трубно-перитонеальным бесплодием (частота беременности на проведенный цикл - 14,9% и 26,1% соответственно). Преобладающей причиной неэффективности циклов ЭКО у больных с аденомиозом является маточно-эндометриальный (56,7%). Механизмами его реализации являются патологическая структура эндометрия, нарушения каскада “имплантационного окна”, регуляции эндометриального апоптоза. В 33,9% случаях причиной неудач ЭКО является гамето-эмбриональный фактор. Он реализуется посредством снижения яичникового резерва, плохого качество ооцитов и наблюдается в основном у пациенток старшей возрастной группы и при наличии комбинации внутреннего и наружного эндометриоза. Иммунологические проблемы являются причинами неэффективности программ ЭКО у 7,5% женщин.
Предлагаемый диагностический и лечебный алгоритм для пациенток с аденомиозом и бесплодием позволяет улучшить эффективность лечения бесплодия с 22,1% (на пациентку) до 49,3%. Разработанный протокол диагностики и лечения содержит новые модификации диагностических методик (исследования пиноподий, экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона, интегринов в и бв) и новые модификации ЭКО (варианты протоколов контролированной гиперстимуляции яичников и метод переноса эмбрионов разного возраста).
Ключевые слова: аденомиоз, бесплодие, экстракорпоральное оплодотворение, имплантация.
ANNOTATION
Sudoma I.O. Pathogenetic variants of fertility disturbances and methods of infertility treatment in patients with adenomyosis and combined adenomyosis and endometriosis. - Manuscript.
The dissertation for obtaining the Doctor of Medicine degree in speciality 14.01.01 - obstetrics and gynecology.- Kyiv Medical Academy of Postgraduate Study named after P.L.Shupyk Ministry of Health of Ukraine, Kyiv, 2006.
The work is devoted to the investigation of pathogenesis of infertility in patients with adenomyosis, diagnostic algorithm and treatment options. The echographic, Doppler, hysteroscopic symptoms and morphologic peculiarities of eutopic and heterotopic endometrium were investigated in patients with adenomyosis and infertility and with normal fertility. The retrospective analysis of IVF cycles data and immunologic status was fulfilled in patients with adenomyosis and tubal-peritoneal infertility. The “implantation window” markers such as pinopodes formation, estrogen and progesterone receptors, integrins в and бв, apoptosis regulators Bcl-2 and р53, endometrial natural killer cells CD56+ expression were studied in patients with multiple IVF failures and healthy oocites donors.
It was found that in patients with adenomyosis reliably more often the echographic and Doppler anomalies of endometrium and endometrial-myometrial junction zone were seen, hysteroscopic and morphological symptoms of inactive (in endometriotic heterotopias stromal and connective tissue prevailed) adenomyosis type were seen, which can be due to the pathological activity of basal or/and stromal endometrium.
The results of IVF cycles were reliably worse in patients with adenomyosis in comparison with women with tubal –peritoneal infertility (pregnancy rate/cycle was 14,90% and 26,1%). The predominated cause of IVF failures in patients with adenomyosis was uterine-endometrial factor (56,7%). The substrate for its realization is pathological endometrial structure, the disturbances in “implantation window” cascade, endometrial apoptosis regulation. In 33,9% of cases the cause of IVF failures was in gamete-oocite factor. It is realized through the ovary reserve diminishing, bad oocytes quality and predominantly it is seen in patients of older age and with combination of adenomyosis and endometriosis. Immunological disorders were the causes of IVF ineffectiveness in 7,5% women. Proposed diagnostic and treatment algorithm gives the possibility to improve the effectiveness of infertility treatment from 22,1% (for patient) to 49,3%. The developed protocol contains new modifications of diagnostic methods (pinopode investigations, estrogens and progesterone receptors, integrins в and бв) and treatment IVF options (controlled hyperstimulation protocol modifications and method of transfer of different age embryos).
Key words: adenomyosis, infertility, IVF, implantation.