Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
ІНСТИТУТ ХІРУРГІЇ ТА ТРАНСПЛАНТОЛОГІЇ
На правах рукопису
ШЕВЧУК ІГОР МИХАЙЛОВИЧ
УДК 616-07+616-089+616.37-002+616-06
ДІАГНОСТИКА СТУПЕНЯ ТЯЖКОСТІ ПАНКРЕОНЕКРОЗУ ТА ЕТАПНЕ ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ
НА ГОСТРИЙ ПАНКРЕАТИТ
І ЙОГО УСКЛАДНЕННЯ
14.01.03 – хірургія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук
Київ – 2002
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Івано-Франківській державній медичній академії МОЗ України.
Науковий консультант: доктор медичних наук професор Копчак Володимир Михайлович, завідувач відділу хірургії підшлункової залози та реконструктивної хірургії жовчних шляхів Інституту хірургії та трансплантології АМН України.
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор, академік АМН України Павловський Михайло Петрович, Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України, завідувач кафедри факультетської хірургії
доктор медичних наук, професор Томашук Іван Прокопович, головний хірург Лікувально-оздоровчого об'єднання при Кабінеті Міністрів України
доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України Лупальцов Володимир Іванович, Харківський медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри хірургічних хвороб
Провідна установа: Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків.
Захист дисертації відбудеться “ 4 ” березня 2002 року об 11.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.561.01 при Інституті хірургії та трансплантології АМН України (03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30).
З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту хірургії та трансплантології АМН України (03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30).
Автореферат розісланий 28 січня 2002 року.
Вчений секретар спеціалізованої
вченої ради Д 26.561.01
доктор медичних наук, професор Ничитайло М. Ю.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Захворюваність на гострий панкреатит (ГП) серед невідкладних захворювань органів черевної порожнини становить від 4 до 16% і посідає третє місце після гострого апендициту і гострого холециститу (В. А. Козлов і співавт.,1995; В. Ф. Чикаев і співавт., 1995; В. С. Земсков і співавт., 1998; О. В. Лігоненко, 1998). Біліарний ГП виявляють у 37,7–65% хворих, аліментарні чинники переважають у 20–40% (М. П. Павловський і співавт., 1999; H. G. Beger, 1995; P. G. Lankisher і співавт., 1996; C. Neves і співавт., 1998). Найчастіше ГП виникає у пацієнтів віком від 30 до 60 років, при цьому часто переважає гострий некротичний панкреатит (ГНП), який вимагає хірургічного лікування (В. С. Савельев і співавт., 1983; Ю. Н. Кошель і співавт., 1998; Е. Н. Клигуненко і співавт., 2000; П. Д. Фомін і співавт., 2000). У структурі післяопераційної летальності 62,5–78% припадає на гнійно–септичні ускладнення та сепсис (И. А. Криворучко і співавт., 2000; T. Ito і співавт., 1994). Основним резервом поліпшення результатів лікування хворих є розробка нових способів діагностики ГНП, впровадження етапної хірургічної тактики з максимальним використанням мініінвазивних та лапаротомних втручань, відповідно до стадії захворювання.
У літературі наведено численні лабораторні методи діагностики ГП (И. П. Томашук, 1992; В. П. Андрющенко і співавт., 1998; І. О. Гіленко і співавт., 1998; В. И. Бондарев і співавт., 1999; А. А. Переяслов, 1999), проте, вони не завжди інформативні, оскільки більшість із них можна використовувати переважно в ранні терміни ГНП, в період "цитокінової атаки" (В. Ю. Мишин, 1997; Р. И. Новикова і співавт., 2000). У зв'язку з цим, актуальним є впровадження лабораторних методів діагностики, придатних для визначення ступеня тяжкості панкреонекрозу (ПН) на етапах його перебігу від ферментної ендотоксемії до гнійно–септичних ускладнень. Важливим є також виявлення ранніх діагностичних ознак гнійних ускладнень ПН за даними комп'ютерної томографії (КТ).
В останні десятиріччя розроблені тестувальні системи для оцінки тяжкості стану хворих і прогнозу захворювання (J. H. C. Ranson, 1979; С. А. Шалимов і співавт., 1990; В. И. Филин і співавт., 1994; М. И. Филимонов і співавт., 1997; М. М. Гвоздяк і співавт., 1999). Проте, вони дозволяють в повному обсязі оцінити стан хворого лише впродовж двох діб від початку захворювання, громіздкі і не пов'язані з ефективністю лікування, тривалість якого значно більша (М. М. Гвоздяк і співавт., 1999; А. А. Шалимов і співавт., 2000; Ю. П. ДиМанго, 1998; C. Letoublon і співавт., 1996). Низка інших новітніх систем не знайшла ще достатньо широкого застосування (В. Ф. Саенко і співавт., 1998; W. A. Knaus і співавт., 1995; D. R. Jones і співавт., 1992).
Не розв'язано питання показань до вибору методу і обсягу хірургічного втручання у хворих на різні форми ГП. Існуючі в літературі повідомлення часто суперечливі (Н. А. Шор і співавт., 1994; В. Г. Верзаков і співавт., 1998; І. О. Ковальська, 2000; В. В. Крыжевский, 2000). Недостатньо опрацьовано хірургічну тактику у хворих з біліарним інтерстиціальним та ГНП (Г. А. Клименко і співавт., 1998; И. А. Криворучко і співавт., 1998). Необхідною є чітка систематизація методів хірургічного лікування хворих на ГП, залежно від форми захворювання, наявності ПН і його ускладнень.
Не менш актуальним є питання удосконалення хірургічної тактики у хворих на ГНП з використанням мініінвазивних методів на етапах перебігу захворювання.
Не визначено хірургічної тактики у хворих на ГНП, особливо при інфікуванні сальникової сумки та підшлункової залози (ПЗ). Деякі автори вважають необхідним виконання ранніх лапаротомних втручань, здійснення програмованої етапної панкреатосеквестректомії, формування лапаростоми (В.І. Десятерик і співавт., 1997; О. И. Бондарчук і співавт., 1998; Б. С. Запорожченко і співавт., 1998); інші – доводять, що показання до дренування сальникової сумки і виконання прямого втручання на ПЗ під час первинної операції виникають не більше, ніж у 5% хворих (А. П. Радзиховский, 2000). Деякі автори віддають перевагу широкому використанню відеолапароскопічних втручань, при виникненні місцевих ускладнень ГНП рекомендують здійснювати черезшкірну пункцію та цілеспрямоване введення антибіотиків у сальникову сумку (В. І. Мамчич і співавт., 1999; М. Ю. Ничитайло і співавт., 2000; A. M. Echenique і співавт., 1998). Інші дослідники у період гнійно–септичних ускладнень ПН віддають перевагу радикальній панкреатосеквестректомії з формуванням замкненої сальникової сумки й тривалим її промиванням розчинами антисептиків після операції (В. И. Лупальцов і співавт., 2000; H. G. Beger і співавт., 1995; G. Farkas і співавт., 1996; P. Pederzoli і співавт., 1995). Наведене свідчить про необхідність пошуків і розпрацювання індивідуалізованої хірургічної тактики до хворих з ГНП, залежно від ступеня тяжкості ПН, що і стало предметом цього дослідження.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом комплексних наукових робіт кафедри госпітальної хірургії Івано–Франківської державної медичної академії: "Оптимізація діагностики і лікувальної тактики при патології позапечінкових жовчних шляхів, ускладненій реактивним панкреатитом" (номер державної реєстрації 01014008341, здійсненої в період 1993–1995 рр.), у проведенні якої дисертант брав участь як виконавець, і "Клініко–функціональна характеристика малоінвазивних оперативних втручань у хворих на жовчнокам'яну хворобу і гострий панкреатит" (номер державної реєстрації 01014008340, виконаної в період 1996–2000 рр.), в якій дисертант був відповідальним виконавцем дослідження.
Мета дослідження: випрацювати нові методи діагностики ПН та його хірургічного лікування, зокрема, з використанням мініінвазивних методів, на цій підставі виробити етапну хірургічну тактику лікування хворих на ГП та його ускладнення.
Задачі дослідження:
1. Вивчити газовий склад крові у хворих на ГП та визначити його зміни залежно від клінічних форм захворювання. На основі вивчення змін концентрації метану в крові, результатів КТ і ультразвукового дослідження (УЗД) розпрацювати комплексну етапну хірургічну тактику лікування хворих на ГНП та його ускладнення.
2. Опрацювати спосіб діагностики ступеня тяжкості ПН за визначенням концентрації метану в крові з використанням методу газової хроматографії.
3. Розробити спосіб ранньої діагностики заочеревинної флегмони у хворих з ПН за допомогою КТ.
4. Удосконалити методи лікування хворих на ГНП, ускладнений розлитим ферментним перитонітом, з використанням лапароскопічних технологій та інтермітуючого перитонеального діалізу (ІПД) зі застосуванням полійонних розчинів.
5. Визначити показання і методи лікування хворих на ГНП і його ускладнення з використанням мініінвазивних оперативних втручань.
6. Оцінити ефективність випрацюваної тактики лікування хворих на ГНП і його ускладнення.
Об'єкт дослідження – хворі на ГП та його ускладнення.
Предмет дослідження – ГП і його ускладнення, комплексне етапне хірургічне лікування хворих з пріоритетним використанням мініінвазивних технологій, лапаротомних втручань та нових методів діагностики ступеня тяжкості ПН.
Методи дослідження. З метою оцінки загального стану хворих виконували загальноклінічні дослідження: загальний аналіз крові, біохімічний аналіз крові, коагулограма, вміст глюкози в крові, загальний аналіз сечі, електрокардіографія; ступінь тяжкості ГП і ендотоксикозу оцінювали за показниками газового складу крові, вмістом пептидів середньої молекулярної маси (ПСММ), величинами лейкоцитарного індексу інтоксикації (ЛІІ), цитобіохімічного індексу інтоксикації (ЦБІІ) та цитобіохімічного індексу регресії ендотоксикозу (ЦБІРЕТ); інтенсивність перекисного окислення ліпідів визначали за вмістом в крові малонового діальдегіду (МДА), дієнових кон'югатів (ДК); для вивчення ефективності застосування перфторану визначали парціальний тиск кисню (РО2) черезшкірно, сатурацію крові (СК), величину внутрішньолегеневого шунтування (ВЛШ), серцевого викиду (СВ), показники системного транспорту кисню та його засвоєння; для вибору методу оперативного втручання проводили УЗД з допплерографічним картуванням, КТ з контрастним підсиленням, бактеріологічне дослідження перитонеального ексудату і матеріалу, отриманого під час черезшкірного пункційного втручання; виконували ендоскопічну гастродуоденофіброскопію (ЕГДФС) та ендоскопічну ретроградну панкреатикохолангіографію (ЕРПХГ), а при необхідності – папілосфінктеротомію (ПСТ).
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше сформульовано концепцію етапного хірургічного лікування ГНП, яка передбачає пріоритетне використання мініінвазивних методів хірургічного втручання в ранній, ензимно–токсичний період захворювання, за наявності локальних постнекротичних ускладнень та виконання лапаротомних втручань, переважно в період виникнення гнійно–септичних ускладнень ПН. Науково обґрунтовано показання до застосування диференційованої хірургічної тактики та вибору методів хірургічного втручання. Обґрунтовано принципи вибору мініінвазивних і лапаротомних хірургічних втручань за різних форм ГП. Удосконалено принципи вибору мініінвазивних втручань у хворих на ГНП у період ферментної ендотоксемії та при виникненні локальних постнекротичних і гнійних ускладнень ПН.
Подальший розвиток отримала тактика лікування ферментного перитоніту за ГНП на підставі застосування лапароскопічного дренування черевної порожнини та її санації з використанням полійонних розчинів, збалансованих з плазмою крові (патент України № 29195 А від 16. 10. 2000).
При виникненні гнійно–септичних ускладнень ПН вперше запропоновано новий метод визначення ранньої діагностичної ознаки формування заочеревинної флегмони – симптом "торочкуватості" (патент України № 36392 А від 16. 04. 2001).
Удосконалено спосіб зовнішнього дренування позапечінкових жовчних проток, який запобігає виникненню декомпресійних ускладнень (патент України № 36393 А від 16. 04. 2001).
Вперше оцінено зміни показників газового складу крові у хворих з різними формами ГП з використанням методу газової хроматографії. Вперше опрацьовано метод визначення вмісту метану в крові (патент України № 17511 А від 06. 05. 1997). Доведено, що зміни концентрації в крові метану у хворих з різними формами ГП корелюють з тяжкістю пошкодження ПЗ.
Вперше встановлено, що за важкого ГНП, якого супроводжує сепсис і поліорганна недостатність, настає збільшення концентрації метану в крові, спричинене глибокими порушеннями структурно–функціонального стану ПЗ. Вперше опрацьовано метод діагностики ПН (патент України № 20638 А від 05. 08. 1997), за яким ПН діагностують при концентрації метану в крові понад 0,005%.
Практичне значення одержаних результатів. Сформульовано і рекомендовано для практичного використання основні принципи лікування хворих на ГП – індивідуальний підхід до вибору методу, обсягу і термінів хірургічних заходів.
На підставі аналізу концентрації метану в крові у пацієнтів з різними формами ГНП виділено групи хворих, яким показано інтенсивне консервативне лікування, застосування методів інтенсивної терапії у поєднанні з мініінвазивними або відкритими оперативними втручаннями. Запропоновано робочу класифікацію ускладнень, в якій виділено ГНП, ускладнений ферментним перитонітом, утворенням парапанкреатичного інфільтрату, інфікований некроз ПЗ зі сприятливим і важким перебігом. Встановлено, що за концентрації метану в крові обсягом понад 0,005% і наявності клінічних ознак панкреатичного сепсису хворим абсолютно показана лапаротомія.
Визначено показання до лапароскопічних мініінвазивних втручань у хворих на ГНП, ускладнений ферментним перитонітом. Доведено високу ефективність мініінвазивних методів у комплексному лікуванні хворих з ускладненнями ГНП. Ці методи дозволяють зберегти асептичний перебіг ПН й уникнути лапаротомії. Визначено показання до ранніх лапаротомних втручань.
Одним із основних показань до лапаротомії при виникненні гнійно–септичних ускладнень ПН є поява клінічних ознак панкреатичного сепсису при підтвердженні причини його виникнення на підставі результатів КТ з контрастним підсиленням, УЗД і бактеріологічного дослідження матеріалу, отриманого під час черезшкірної пункції сальникової сумки. Відзначено, що основними елементами хірургічного втручання за наявності гнійно–септичних ускладнень ПН є панкреатосеквестректомія з ретельним видаленням усіх некротизованих тканин ПЗ і парапанкреатичної клітковини, формування замкненої сальникової сумки та тривале промивання її порожнини розчинами антисептиків після операції. Виявлення під час КТ у хворих з ГНП ранньої ознаки запальної інфільтрації заочеревинної клітковини – симптому "торочкуватості", яка при несприятливому перебігу може перейти у заочеревинну флегмону, повинно розглядатися як підстава до інтенсифікації консервативного лікування з обов'язковим ендолімфатичним введенням антибіотиків, а за його неефективності – як показання до хірургічного втручання, спрямованого на санацію гнійно–некротичного вогнища.
Результати наукових досліджень впроваджено у лікувально–діагностичний процес хірургічних відділень Івано–Франківської обласної клінічної лікарні, Івано–Франківської міської клінічної лікарні № 1, Інституту хірургії та трансплантології АМН України, Львівського обласного клінічного діагностичного центру, Хмельницької обласної клінічної лікарні, Тернопільської міської клінічної лікарні № 2, а також використовуються в лекціях і під час практичних занять субординаторів, інтернів, хірургів передатестаційного циклу кафедри госпітальної хірургії Івано–Франківської державної медичної академії.
Особистий внесок здобувача. Дисертація є завершеним самостійним науковим дослідженням. Внесок автора у її виконання полягає у проведенні інформаційно–патентного пошуку, аналізу літературних джерел, визначенні актуальних проблем за темою дисертації, виборі напрямку, обсягу і методів дослідження, формуванні мети і завдань роботи. Сформовано базу показників, проведено статистичне обрахування результатів дослідження, узагальнено результати наукової роботи. Більшість оперативних втручань виконав особисто здобувач.
Автор опрацював основні теоретичні й практичні положення дисертаційної роботи. Викладені в дисертації ідеї, наукові положення та висновки автор сформулював самостійно.
На підставі особистого досвіду та результатів досліджень науково обґрунтовано показання до інтенсивного консервативного лікування, мініінвазивних і лапаротомних оперативних втручань у хворих з приводу різних форм ГП та його ускладнень.
Деякі наукові пропозиції, захищені патентами, опрацьовувалися з участю наукових працівників Інституту хірургії та трансплантології АМН України і Прикарпатського технічного університету нафти й газу. Вивчення змін газового складу крові у хворих на ГП дозволило у подальшому запропонувати спосіб діагностики ПН за визначенням концентрації метану в крові та спосіб виявлення метану в малих обсягах крові хворих з використанням методу газової хроматографії.
Внаслідок наукової співпраці співробітників кафедри госпітальної хірургії Івано–Франківської державної медичної академії і науковців Інституту хірургії та трансплантології АМН України опрацьовано метод лікування ферментного перитоніту у хворих з ГНП та спосіб запобігання декомпресійного синдрому при зовнішньому дренуванні позапечінкових жовчних проток.
Результатом співпраці науковців кафедр госпітальної хірургії, променевої діагностики і променевої терапії Івано–Франківської державної медичної академії й Інституту хірургії та трансплантології АМН України було встановлення ранньої діагностичної ознаки запальної інфільтрації заочеревинної клітковини у хворих з ПН – симптому "торочкуватості".
Наукові пропозиції автора апробовані у хірургічному відділенні Івано–Франківської обласної клінічної лікарні, відділі хірургії підшлункової залози і реконструктивної хірургії жовчних шляхів Інституту хірургії та трансплантології АМН України.
У наукових статтях, опублікованих у співавторстві, здобувачеві належить фактичний матеріал, його участь є визначальною і полягала у бібліографічному пошуку, клінічних, інструментальних дослідженнях, хірургічних втручаннях, статистичних обрахуваннях, аналізі отриманих результатів, формулюванні висновків. Співавторство інших наукових працівників і практичних лікарів у роботах, опублікованих за матеріалами дисертації, полягає у співучасті в діагностично–лікувальному процесі, консультативній допомозі та матеріальному забезпеченні. Всього під час роботи над обраною темою автор розробив і впровадив у клінічну практику 3 нові способи діагностики і 2 нові способи лікування, захищені патентами, в яких здобувачеві належить 85% ідей.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації оприлюднені на: XVII обласній науковій конференції молодих вчених–медиків (Івано–Франківськ, 1992 р.); науково–практичній конференції "Актуальные вопросы физиологических аспектов гравитационной хирургии, детоксикации и перитонеального диализа в клинической практике" (Хмельницький, 25–26 травня 1994 р.); Міжнародному конгресі молодих вчених–українців (Івано–Франківськ, 25–28 жовтня 1995 р.); республіканській науково–практичній конференції "Диагностика и хирургическое лечение заболеваний и повреждений внепеченочных желчных протоков" (Київ, 22–23 листопада 1996 р.); ювілейній науково–практичній конференції "Сучасні аспекти невідкладної медичної допомоги", присвяченій 25–річчю створення Львівської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги (Львів, 27–28 лютого 1997 р.); республіканському семінарі "Роль і місце екстракорпоральних методів детоксикації в інтенсивній терапії" (Івано–Франківськ, 25–26 вересня 1997 р.); Міжнародній науковій конференції "Актуальні питання сучасної хірургії. Нові технології в хірургії", присвяченій 100–річчю з дня народження проф. О. В. Фединця (Ужгород, 18–20 вересня 1997 р.); VIII Міжнародному конгресі хірургів республіки Молдова (Кишинів, 9–11 жовтня 1997 р.); республіканській науково–практичній конференції "Новые технологии в хирургии", присвяченій 75–річчю кафедри хірургії Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України (Київ, 20–21 листопада 1997 р.); республіканській науковій конференції "Актуальні проблеми панкреатогепатобіліарної та судинної хірургії", присвяченій 80–річчю з дня народження академіка О. О. Шалімова (Київ, 21–23 січня 1998 р.); Всеукраїнській науковій конференції "Проблеми гемодіалізу та трансплантації нирки в Україні" (Львів, 5–6 травня 1998 р.); VII Міжнародному конгресі Світової федерації українських лікарських товариств (Ужгород, 16–20 серпня 1998 р.); II конгресі хірургів України (Донецьк, 4–8 жовтня 1998 р.); Міжнародній науково–практичній конференції "Актуальні питання госпітальної хірургії", присвяченій 50–річчю кафедри госпітальної хірургії Ужгородського державного університету (Ужгород, 6–8 травня 1999 р.); Всеукраїнській науковій конференції "Проблеми імунології в хірургії. Нові технології в хірургії" (Івано–Франківськ, 22–24 вересня 1999 р.); II конгресі гепатологів України "Дискуссионные проблемы гепатологии на рубеже тысячелетий" (Київ, 20–22 вересня 2000 р.); науково–практичній конференції "Діагностика та методи комплексного лікування гострої патології панкреатодуоденобіліарної області" (Чернівці, 21–22 вересня 2000 р.); засіданнях наукового товариства хірургів Івано–Франківської області (Івано–Франківськ, 1997, 1999, 2000 рр.).
Апробацію дисертаційної роботи проведено на розширеному засіданні наукової комісії з участю співробітників кафедр госпітальної, факультетської, загальної хірургії, кафедр хірургії стоматологічного факультету, променевої діагностики і променевої терапії, екстремальної та військової медицини з курсом анестезіології і реаніматології, госпітальної терапії № 1, медичної хімії Івано–Франківської державної медичної академії та хірургів обласної клінічної лікарні (28 березня 2001 р.).
Публікації. Матеріали дисертації опубліковано у 48 друкованих роботах, серед них 24 статті у фахових наукових виданнях, рекомендованих ВАК України (14 статей – одноосібних), 17 тез. Отримано 5 патентів України. Видано 2 інформаційні листи МОЗ України.
Cтруктура дисертації. Дисертаційну роботу викладено на 260 сторінках машинописного тексту, вона складається із вступу, 6 розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення їх результатів, висновків, списку використаних джерел. Дисертація ілюстрована 19 таблицями, 40 рисунками. Список використаних джерел включає 462 посилання, серед них кирилицею – 311, латиною – 151.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
У першому розділі здійснено аналіз сучасних методів діагностики і лікування ГП. Аналіз джерел літератури свідчить, що ця проблема аж ніяк не вирішена. Спостерігається ріст захворюваності, збільшується питома вага некротичних форм ГП. Сьогочасні методи лабораторної діагностики не завжди інформативні, оскільки можуть використовуватися переважно в ранні періоди ГНП. Актуальним є опрацювання нових методів діагностики, придатних до застосування на етапах перебігу ПН. Хірургічна тактика лікування хворих з ГНП на сьогодні не є кінцево сформульованою. Джерела літератури щодо вибору оптимальних термінів і характеру оперативного втручання часто суперечливі. Недостатньо опрацьовано хірургічну тактику у хворих з біліарним ГП. Не менш актуальними є питання використання мініінвазивних методів у хворих з ГНП як у ранні періоди, так і в період ускладнень, що має безсумнівні переваги над невиправдано широким застосуванням відкритих операцій. Не розв'язано питання вибору оптимального обсягу операції з приводу ПН та способів завершення лапаротомії. У зв'язку з цим є очевидною необхідність опрацювання нових методів діагностики ПН, індивідуалізованої етапної хірургічної тактики при лікуванні хворих на ГНП з широким використанням мініінвазивних методів, спрямованих на максимальне збереження життєздатної паренхіми ПЗ і асептичного характеру ПН.
У другому розділі подано аналіз результатів клініко–лабораторних, інструментальних методів дослідження та комплексного хірургічного лікування 440 хворих на ГП, які перебували в клініці госпітальної хірургії Івано–Франківської державної медичної академії впродовж 1990–2000 років. У період 1990–1995 р. до міської клінічної лікарні № 1 м. Івано–Франківська, де містилася кафедра, госпіталізовано 208 хворих на ГП. Із вересня 1996 до серпня 2000 р. у клініку, переведену на базу обласної клінічної лікарні, госпіталізовано 232 хворих, переважно з некротичними формами ГП і його ускладненнями. Спеціальні обстеження проведено у 221 хворого, у них опрацьовували нові методичні підходи до діагностики й хірургічного лікування різних форм ГП та його ускладнень. Вік хворих від 20 до 81 року. Серед обстежених переважали чоловіки – 118 (53,4%). У чоловіків ГП найчастіше діагностували у віковій групі від 30 до 50 років, у жінок – у віці від 40 до 49 та від 60 до 69 років. Найменшу захворюваність відзначено у пацієнтів 70 років і старше.
Причиною виникнення ГП найчастіше були жовчнокам'яна хвороба та її ускладнення, а також аліментарні чинники, серед яких переважало надуживання алкоголю. Захворювання позапечінкових жовчних проток виявлено у 99 (44,8%) пацієнтів, аліментарні чинники – у 107 (48,4%). Посттравматичний панкреатит, як наслідок закритої травми органів черевної порожнини, діагностовано у 7 (3,2%) хворих. У 8 (3,6%) пацієнтів причина виникнення захворювання не встановлена. Серед 79 (76,7%) жінок ГП був спричинений захворюванням біліарної системи, серед чоловіків – переважно вживанням алкоголю – у 86 (72,9%). Жовчнокам'яну хворобу як провідний етіологічний чинник діагностовано у 20 (16,95%) чоловіків, травму – у 7 (5,93%). Встановлено, що 50 (32,5%) хворих з ГНП госпіталізовано у термін понад 7 діб від початку захворювання, тобто у період формування демаркаційних зон у ділянках некрозу та утворення секвестрів.
Під час обстеження хворих, крім аналізу клінічних ознак захворювання, використовували комплекс лабораторних та інструментальних методів дослідження. Із продуктів перекисного окислення ліпідів визначали вміст ДК – за методом В. Б. Гаврилова і співавторів (1988) і МДА – за методом Э. Н. Коробейниковой (1989). Вираженість ендотоксикозу визначали за концентрацією ПСММ в крові – за методом Н. И. Габриэляна і співавторів (1981), ЛІІ, а також за ЦБІІ і ЦБІРЕТ, що свідчили про ефективність проведеного лікування, за методом А. З. Вафина і співавторів (1999). Діагноз синдрому поліорганної недостатності (СПОН) встановлювали при функціональній неспроможності двох органів чи систем і більше (за класифікацією В. В. Чаленко, 1998). Для оцінки важкості стану хворих з ГНП та прогнозу перебігу захворювання використовували шкалу APACHE II (Acute Phisiologic And Chronic Health Evaluation).
Для виконання ЕГДФС та ендоскопічної ПСТ використовували апарати "Olimpus" (Японія). Під час лапароскопії застосовували обладнання та інструменти фірми "Karl Storz" (Німеччина). PO2 визначали черезшкірно з допомогою оксимонітора "ТСМ–2" (Radiometer, Данія). СК контролювали з допомогою пульсоксиметра "Ютас" (Україна). СВ визначали за термодилюційним методом (монітор HZV–Automatic–Computer C800 RP, Німеччина). Величину ВЛШ та показники системного транспорту кисню і його засвоєння обчислювали за відомими таблицями і формулами. Для УЗД використовували ультразвукові апарати: Aloka AU–530, Японія; "SonoSiteTM 180", США; Siеmens–Sonoline-"Elegra", Німеччина Для КТ ПЗ застосовували апарат Somaton СR Siemens (Німеччина), який дозволяє одержати зрізи товщиною від 2 до 9 мм. Отримані під час КТ зображення визначали за класифікацією Е. J. Baltazar та співавторів (1990). Для визначення газів крові застосовували газові хроматографи ЛХМ–80–3, ЛХМ–80–6 (СРСР). Визначали кисень (О2), азот (N2), вуглекислий газ (CO2) і органічні гази – метан (CH4) і його гомологи. Використовували при цьому від 1 до 5 мл крові хворого. Статистичне вичислення результатів досліджень здійснено з використанням варіаційно–статистичного методу, обчислювали розмір (М), ймовірну середню помилку середнього розміру (m), вірогідність розходження середніх розмірів за Стьюдентом–Фішером. Обчислення проведені на PС IBM 586 з допомогою програми Exсell з пакету Microsoft Officе 97 і програми "Statgraphics".
За нашими матеріалами, частота некротичних форм ГП за останнє десятиріччя значно зросла. Зокрема, у період 1990–1995 р. ГНП у клініці виявляли у 18,7% хворих на ГП, а у 1996–2000 р. – у 49,6%. За Міжнародною класифікацією ГП (Атланта, 1992 р.) усіх хворих розподілено на дві групи: перша – 67 (30,3%) пацієнтів з легким перебігом (інтерстиціальна форма), друга – 154 (69,7%) хворих з важким перебігом (некротична форма) ГП. Тотальний ПН діагностовано у 45 (29,2%) хворих, субтотальний - у 30 (19,5%), вогнищевий - у 79 (51,3%).
У період 1990–1995р. показаннями до виконання операції у хворих на ГП (група порівняння) були: наростання перитоніту та інтоксикації, зниження артеріального тиску менше 11,99/6,66 кПа (90/50 мм рт. ст.), зменшення діурезу менше 1000 мл на добу на фоні адекватної корекції розладів водно–електролітного стану, збільшення вираженої жовтяниці протягом 3 діб, неефективність консервативного лікування хворих протягом 1–2 діб на фоні жовчнокам'яної хвороби. За такими показаннями прооперовано 50 (24%) хворих із 208, які перебували на стаціонарному лікуванні з діагнозом ГП. Діагностичне лапароскопічне дослідження органів черевної порожнини проведено у 17 (34%) хворих, в 11 (64,7%) із них верифіковано ГНП. Лапаротомію у першу добу після діагностичної лапароскопії виконано у 9 (64,3%) хворих з групи порівняння. Необхідність здійснення відкритої операції була зумовлена виявом під час діагностичної лапароскопії геморагічного ексудату у черевній порожнині. У 5 хворих лапаротомне втручання після лапароскопії виконано при ознаках абсцедування ПЗ, наростанні больового та інтоксикаційного синдромів. Лапароскопічне дренування черевної порожнини, як метод лікування ферментного перитоніту при ГНП, застосовано тільки у 3 хворих. У групі порівняння лапаротомію виконано у 42 (84%) хворих, із них з приводу ГНП – у 39, інтерстиціального ГП – у 3. Протягом 3 діб з часу госпіталізації лапаротомію виконано у 42 (78,6%), зокрема з приводу біліарного ГНП – у 17 (40,5%) хворих. Обсяг лапаротомії при цьому передбачав виконання холецистектомії, дренування сальникової сумки і черевної порожнини з формуванням широкої оментопанкреатостоми. Показаннями до дренування жовчовивідних шляхів були наявність мастилоподібної жовчі, конкрементів і гною у загальній жовчній протоці та її розширення понад 0,9 см. За відсутності вищевказаних патологічних змін у позапечінкових жовчних протоках здійснювали тільки дренування сальникової сумки і черевної порожнини,а саме оперативне втручання також завершували формуванням оментопанкреатостоми. Повторне відкрите оперативне втручання з приводу гнійно–септичних ускладнень виконане у 8 (19%) хворих, серед них зовнішнє дренування гострої кісти, яка нагноїлася – у 2, дренування абсцесу ПЗ – у 1. По одному повторному оперативному втручанню проведено у 4 хворих, по два – в 1 і по 3 – в 1. Після операції померло 13 (26%) із 50 хворих. Основною причиною смерті були СПОН і респіраторний дистрес-синдром – у 5 хворих, гостра печінково-ниркова недостатність – у 6, арозивна кровотеча – в 1, розлитий гнійний перитоніт – в 1. Високі показники летальності після виконання раннього лапаротомного оперативного втручання у хворих на ГП спонукали нас переглянути хірургічну тактику.
Починаючи з вересня 1996 р., ми застосували нові методичні підходи до лікування хворих на ГП. За цей час у клініку госпіталізовано 232 хворих на ГП, у 115 (49,6%) із них діагностовано некротичні форми захворювання.
У третьому розділі ми послідовно вивчили зміни показників загальноклінічних досліджень та газового складу крові у 171 хворого на ГП, які включені в основну групу. Кількість лейкоцитів у крові в день госпіталізації понад 9 ґ 109 в 1 л відзначено у 33 (19,3%) хворих на ГП, у середньому 12,3 ± 0,6 ґ 109 в 1 л. Збільшення кількості паличкоядерних нейтрофільних гранулоцитів у формулі крові у межах від 8 до 49% виявлено у 52 (30,4%) хворих; зменшення кількості лімфоцитів – у 35 (20,5%), зокрема менше 10% – у 18 (10,5%). Підвищення рівня загального білірубіну виявлено у 33 (19,3%) із 171 хворого, із них у 32 – він становив 23,7–100, у 1 – 211 мкмоль/л. Підвищення рівня некон'югованого білірубіну виявлено у 30 (90,9%) кон'югованого – у 3 хворих, що свідчило про наявність обтураційної жовтяниці. Концентрація креатиніну була збільшеною у 23 (13,5%) хворих і становила у середньому 268,3 ± 0,6 мкмоль/л. Рівень сечовини перевищував норму у 17 (9,9%) хворих і становив 9,07–35,5 ммоль/л. Активність аспартатамінотрансферази перевищувала норму у 20 (11,7%) хворих і становила у середньому 1,4 ± 0,2 мкмоль/(л·год), аланінамінотрансферази також у 20 (11,7%) хворих і становила у середньому 1,9 ± 0,2 мкмоль/(л·год). Вміст глюкози у крові перевищував норму у 19 (11,1%) із 171 хворого і становив у середньому 12,4 ± 3,4 ммоль/л. Підвищення активності ?–амілази від 40,0 до 136 г/(л·год) виявлено у 37 (21,6%) хворих із 171; зменшення рівня кальцію до 2 ммоль/л – у 3 (1,8%); активність амілази сечі перевищувала норму у 34 (19,9%) хворих.
При визначенні вмісту ПСММ у 86 (97,7%) із 88 хворих на ГНП він перевищував норму і становив у середньому 0,410 ± 0,054 ум. од., в нормі – 0,240 ± 0,047 ум. од. Звичайно, рівень ПСММ у хворих з інтерстиціальним ГП не відрізнявся від норми або дещо перевищував її. Збільшення ЛІІ виявлено у 112 (65,5%) із 171 хворого, у середньому він становив 5,92 ± 0,391 ум. од., в нормі – 0,3–1,5 ум. од. Підвищення рівня ДК виявлено у 138 (80,7%) хворих, він становив у середньому 3,114 ± 0,067 од. опт. щільн., в нормі – 1,45 ± 0,07 од. опт. щільн.; МДА – 5,006 ± 0,063 нмоль/мл, в нормі – 3,69 ± 0,14 нмоль/мл. У першу добу лікування в стаціонарі за результатами обчислення ЦБІІ ендогенну інтоксикацію (ЕІ) IV–V ступеня верифіковано у 57 (33,3%), II–III ступеня – у 58 (33,9%), I ступеня – у 3 (1,8%) хворих з основної групи. Важкість перебігу ГП оцінювали за шкалою АРАСНЕ II у всіх 115 хворих на ГНП з основної групи. Понад 35 балів (прогнозована летальність до 85%) ствердили у 4 (3,5%) хворих, від 30 до 34 балів (летальність до 70%) – у 13 (11,3%), від 25 до 29 балів (летальність до 50%) – у 34 (29,6%), від 20 до 24 балів (летальність до 30%) – у 32 (27,8%), від 15 до 19 балів (летальність до 25%) – у 29 (25,2%), менше 15 балів – в 1 (0,9%) хворого. Таким чином, у 51 (44,3%) із 115 хворих на ГНП з основної групи прогнозували важкий перебіг ПН з ймовірною летальністю 50% і вище.
Застосування загальноклінічних методів дослідження і визначення важкості ЕІ у хворих на ГП дозволяють встановити тільки попередній діагноз і визначити ступінь ЕІ. Для уточнення топічного діагнозу, поширення патологічного процесу в тканині ПЗ та діагностики ускладнень ГП необхідно проведення спеціальних методів дослідження.
При розвитку синдрому ентеральної недостатності, транслокації патогенних товстокишкових мікроорганізмів до некротизованих ділянок ПЗ значно активуються процеси дезінтеграції, гниття і розпаду тканин, які відбуваються в анаеробних умовах. Це сприяє посиленому утворенню продуктів тканинного розпаду, зокрема метану, патогенними сапрофітними мікроорганізмами (Е. соli, Ps. aeruginosa, P. mirabilis, S. аureus та ін.), яким притаманні метаноутворювальні властивості. Зазначене стало підставою для вивчення концентрації органічних (метан) і неорганічних (кисень, азот, вуглекислий газ) газів у крові з використанням методу газової хроматографії. У 20 здорових осіб віком від 20 до 45 років метан визначали в крові у дуже малій об'ємній концентрації – 0,00038 ± 0,000054%, концентрація кисню становила 7,17 ± 1,07%, азоту – 31,93 ± 4,24%, вуглекислого газу – 2,33 ± 0,12%. Така слідова концентрація метану в крові підтверджує його природну інертність, і ми не брали її до уваги. Обсяжна концентрація метану в крові 7 хворих з інтерстиціальним ГП становила 0,00032 ± 0,001%, тобто неістотно відрізнялася від його концентрації у здорових осіб і пацієнтів з іншими гострими хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини.
Концентрацію органічних і неорганічних газів у крові ми визначили під час лікування у 55 (47,8%) хворих на ГНП із основної групи, зокрема у 14 (25,4%) – з ГНП, ускладненим розвитком парапанкреатичного інфільтрату, підтвердженого УЗД, який клінічно виявлявся утворенням запального інфільтрату в надчеревній ділянці на 4–7 добу захворювання. Інфільтрат, звичайно, був нерухомим, малоболючим, з нечіткими контурами, без виражених ознак ЕІ. На початку лікування об'ємна концентрація метану в крові хворих з ГНП, ускладненим розвитком парапанкреатичного інфільтрату, становила 0,0011 ± 0,0002%, кисню – 6,50 ± 1,59%, азоту – 29,36 ± 4,70%, вуглекислого газу – 1,79 ± 0,21%. Перед виписуванням зі стаціонару концентрація метану становила 0,0005 ± 0,0001% (P<0,05), кисню – 5,09 ± 1,57% (Р>0,05), азоту – 22,43 ± 7,73% (Р>0,05), вуглекислого газу – 1,40 ± 0,20% (Р>0,05). Тобто, концентрація метану в крові цих хворих перед виписуванням була значно нижчою, ніж на початку лікування (P<0,05). Різниця концентрації інших газів у крові хворих була статистично неістотною (Р>0,05). Це свідчило про усунення некротичної дезорганізації паренхіми ПЗ й ефективність проведеного консервативного лікування. На початку захворювання у хворих з ГНП, ускладненим парапанкреатичним інфільтратом, концентрація метану у 3,4 разу, тобто на 73% (Р<0,05), перевищувала показники пацієнтів з інтерстиціальним ГП.
Концентрація метану у хворих з ГНП, ускладненим розлитим ферментним перитонітом, була в 10,7 разу вищою, ніж при інтерстиціальному ГП (Р<0,05). Зокрема, у 19 (34,5%) хворих перед початком лікування обсяжна концентрація метану в крові становила 0,0016 ± 0,0004%, кисню – 5,36 ± 0,98%, азоту – 29,77 ± 3,91%, вуглекислого газу – 1,42 ± 0,12%. Концентрація кисню у цих хворих була зменшена у 2 рази (Р<0,05), концентрація азоту – в 1,9 (Р<0,05) разу у порівнянні з відповідними показниками у хворих з інтерстиціальним ГП. Неістотною була різниця концентрації вуглекислого газу.
Концентрацію метану та інших газів у крові вивчено також у 22 (40%) хворих з інфікованим ГНП. У 8 із них об'ємна концентрація метану в крові перед початком лікування становила 0,0013 ± 0,0004%, кисню – 5,78 ± 1,24%, азоту – 34,44 ± 5,08%, вуглекислого газу – 4,22 ± 2,55%. Під час операції ПН головки ПЗ діагностовано у 4, субтотальне ураження ПЗ – у 4 хворих, однак, не відзначено розвитку панкреатичного сепсису і тяжкого СПОН, що розцінювали як сприятливий перебіг захворювання. У цих хворих під час бактеріологічного дослідження видалених секвестрів і гною Е. соli в концентрації 5 ґ 105 – 5 ґ 106 мікробних тіл в 1 см3 виявлено у 5, P. aeruginosa в концентрації 5 ґ 105 мікробних тіл в 1 см3 – у 2 хворих. Після оперативного втручання, перед виписуванням зі стаціонару, концентрація метану в крові цих хворих зменшилася на 39,8% від вихідної (Р<0,05).
У 14 (25,4%) хворих із важким перебігом інфікованого ГНП, у яких виникли різні системні ускладнення, починаючи від тяжкого панкреатогенного шоку, гострої ниркової недостатності, респіраторного дистрес–синдрому в ранніх стадіях захворювання до утворення кишкової нориці й арозивної кровотечі – у період виникнення гнійно–септичних ускладнень, відзначено субтотальне і тотальне ураження ПЗ. За результами бактеріологічного дослідження, Е. сoli в концентрації 5 ґ 105 – 5 ґ 106 мікробних тіл в 1 см3 виявлено у 7 хворих, Рs. aeruginosa – у 4, асоціації Р. мirabilis та Рs. aeruginosa – в 1, E. сoli та Рs. aeruginosa – в 1, S. fecalis та E. сoli у такій самій концентрації – в 1 випадку. Об'ємна концентрація метану в крові цих хворих перед операцією становила 0,0067 ± 0,0009%, що у 20,9 разу вище, ніж при інтерстиціальному ГП (Р<0,05). Чутливість методу визначення концентрації метану в крові становить 92,9%.
З огляду на фізичну природу метану, який є летким газом, найбільш значні зміни його концентрації в крові були у хворих за відсутності лапаротомної рани і дренажів, на що слід зважати при використанні цього методу для діагностики та прогнозування перебігу ПН.
Таким чином, під час визначення вмісту метану і неорганічних газів у крові 62 хворих з різними формами ГП, найбільш інформативними були зміни концентрації метану в крові у 55 (88,7%) пацієнтів з ГНП, що ми використали як новий діагностичний критерій ступеня важкості ПН і більш обґрунтованого підходу до вибору тактики та хірургічного методу лікування (патент України на винахід № 20638 А від 05. 08. 1997 р.).
У четвертому розділі здійснено оцінку результатів УЗД і КТ у діагностиці ГП та його ускладнень. УЗД є важливим первинним діагностичним методом комплексного обстеження хворих на ГП, вірогідність його становить 89,3%. КТ відіграє надзвичайно важливу роль у діагностиці поширення деструктивних змін, у визначенні функціональної спроможності паренхіми ПЗ при ГНП. КТ ПЗ проведено у 49 (28,6%) хворих із основної групи. Вірогідність діагностики ГНП і його ускладнень, за результами КТ, становила 93%.
При інтерстиціальному ГП КТ проведено у 6 хворих. При КТ з внутрішньовенним підсиленням ПЗ рівномірно вбирала контрастну речовину. Її щільність відносно фону була збільшена в усіх відділах і становила у середньому 38–40 од. Н.
Для оцінки поширення некрозу в паренхімі ПЗ у 43 (87,7%) хворих з ГНП використовували КТ з внутрішньовенним введенням водорозчинної рентгеноконтрастної речовини (омніпак, верографін, урографін). Згідно з комп'ютерною класифікацією глибини ураження ПЗ, ураження ступеня В було у 1 хворого, ступеня С – у 17, ступеня D – у 16, ступеня Е – у 9 хворих. Контрастування травного каналу дозволяє чіткіше верифікувати ділянку головки ПЗ. Така підготовна процедура важлива ще й тому, що у хворих після раніше виконаної лапаротомії з приводу ГНП не виключено порушення анатомічних співвідношень органів і тканин. Ми у 18 (41,9%) із 43 хворих під час КТ виявили раніше не описану запальну інфільтрацію клітковини заочеревинного простору. Ця ознака названа нами симптомом "торочкуватості" і виявлялася гіперденсивними тяжами у передньому паранефральному просторі між відповідним анатомічним відділом ПЗ і верхнім полюсом нирки (патент України № 36392 А від 16. 04. 2001 р). При контрастному підсиленні підвищувалася денситометрична щільність запального інфільтрату. За наявності у хворих зазначеного симптому та відсутності клінічних ознак панкреатичного сепсису показане проведення інтенсивної терапії з обов'язковим ендолімфатичним введенням антибіотиків, що виявилося ефективним у 11 (61,1%) із 18 пацієнтів. За неефективності лікування запальний інфільтрат клітковини заочеревинного простору трансформувався у флегмону, що вимагало оперативного втручання.
На підставі результатів оцінки ступеня важкості ПН за шкалою APACHE II, визначення концентрації метану в крові, результатів УЗД з допплерографічним картуванням, КТ з внутрішньовенним контрастним підсиленням, ЦБІІ та ЦБІРЕТ, ми у п'ятому розділі "Комплексне хірургічне лікування хворих на гострий панкреатит і його ускладнення" детермінували основні ускладнення ПН, у хірургічному лікуванні яких передбачали застосування різної хірургічної тактики.
Згідно з підходами, які ми опрацювали, концепція хірургічного лікування хворих на ГНП передбачає максимальне поєднання інтенсивної консервативної терапії з мініінвазивними хірургічними втручаннями на всіх етапах захворювання. Одним із основних завдань при цьому було збереження асептичного характеру ПН. Лапаротомне втручання здійснювали за чітко визначеними показаннями. Етапність перебігу ПН передбачала поєднання мініінвазивних методів і лапаротомного втручання.
У хворих на ГНП в ензимно-токсичний період методом вибору вважали широке використання відеолапароскопічних оперативних втручань. Такі втручання виконано у 34 (33%) із 103 прооперованих хворих в основній групі. Застосування лапароскопії було зумовлене неефективністю консервативного лікування, виникненням ферментного перитоніту, наростанням ЕІ, олігурії. Розлитий ферментний перитоніт діагностовано під час лапароскопічного дослідження у 26 (76,5%) із 34 хворих. Амілазолітична активність перитонеального ексудату в усіх хворих була підвищена.
Перитонеальний ексудат у 73,9% хворих був стерильним, у 5 (21,8%) пацієнтів у ньому виявлена E. coli в концентрації 5 ґ 105 мікробних тіл в 1 см3, у 1 (4,3%) – Ps. aeruginosa в такій самій концентрації. Це підтверджує, що у більшості хворих у ранні терміни захворювання зберігається асептичний характер ГНП.
Для підвищення ефективності лікування 26 хворих на ГНП, ускладнений розлитим ферментним перитонітом та гострою нирковою недостатністю, лапароскопічне дренування черевної порожнини доповнено проведенням інтермітуючого перитонеального діалізу (ІПД). Для цього ми вперше використали стерильні, збалансовані зі складом плазми людини, полійонні кристалоїдні розчини зі стандартною концентрацією декстрози (патент України № 29195 А від 16. 10. 2000 р.). За добу проводили 3–4 сеанси. Діаліз здійснювали протягом 2–4 діб. У першу добу лікування підвищення ЛІІ від 2,38 до 14,63 ум. од. виявлене у 24 хворих. Концентрація ПСММ у 25 (96,1%) із 26 хворих становила 0,405 ± 0,102 ум. од. У більшості хворих в першу добу проведення ІПД константували високу активність процесів перекисного окислення ліпідів, про що свідчило підвищення рівня МДА до 5,08 ± 0,09 нмоль/мл та ДК – до 3,05 ± 0,10 од. опт. щільн. ЕІ V ступеня верифіковано у 5 (19,2%) хворих, IV ступеня - у 8 (30,8%), III ступеня - у 12 (46,1%), II ступеня - у 1 (3,8%). За шкалою АРАСНЕ II у 3 із 26 хворих відзначено понад 35 балів, у 4 – 30–34 бали, у 11 – 25–29 балів, у 6 – 20–24 бали, у 2 – 15–19 балів. У першу добу лікування компенсовану неспроможність двох систем виявлено у 5, декомпенсовану неспроможність двох систем – у 3, трьох систем - у 6 хворих.
На 3–4–ту добу проведення ІПД ознаки оліго- і анурії виявили у 5 (19,2%) із 26 хворих. Підвищення ЛІІ від 2,18 до 12,67 ум. од. стверджено лише у 13 (50%) хворих. Концентрація ПСММ перевищувала норму у 18 (69,2%) хворих і становила 0,394 ± 0,019 ум. од. Рівень МДА перевищував 4 нмоль/мл у 19 (73%) хворих і становив у середньому 4,78 ± 0,12 нмоль/мл. Вміст ДК перевищував 2,0 од. опт. щільн. у 17 (65,3%) із 26 хворих і становив у середньому 3,208 ± 0,146 од. опт. щільн. Компенсовану неспроможність двох систем виявлено лише у 2, декомпенсовану - у 3, чотирьох систем - в 1 хворого. ЦБІРЕТ у 16 (61,5%) із 26 хворих становив 0,75 (максимально можливий 1,0), що свідчило про ефективність проведеного лікування.
Застосування ІПД сприяло швидкому ліквідуванню перитоніту, відновленню перистальтики кишечника, що знижувало небезпеку бактеріальної транслокації, запобігало вторинному інфікуванню ПЗ і сприяло ліквідації ознак СПОН. Стабільну перистальтику кишок на 2–3–тю добу проведення ІПД відзначено у 23 (88,5%) із 26 хворих. У 4 (15,4%) із 26 хворих проведено сеанси гемодіалізу з контрольованою ультрафільтрацією за вено-венозним контуром з використанням апарата "штучна нирка" СГД–8 і АК–95. Показанням до проведення гемодіалізу була наявність гострої ниркової недостатності, ознаки якої зберігалися після проведення ІПД.
У 24 (70,6%) із 34 хворих, у яких ми здійснили лапароскопію в подальшому вдалося уникнути лапаротомії і досягнути сприятливого перебігу захворювання. Померло 3 (8,8%) хворих.
Утворення великої гострої постнекротичної кісти або абсцесу сальникової сумки, яких ми виявили у 30 (26,1%) із 115 хворих на ГНП з основної групи, є однією з вірогідних ознак некротичного перебігу захворювання і, водночас, одним з його ускладнень. Обсяг випоту в сальниковій сумці становив максимально 3,2 л. Через наявність гострої постнекротичної кісти значно погіршувався внутрішньоорганний кровоплин в ПЗ внаслідок стиснення судин, що ми виявляли під час УЗД з допплерографічним картуванням. У 10 (33,3%) хворих ми діагностували субтотально–тотальне ураження ПЗ, підтверджене КТ. У цих хворих здійснювали тонкоголкову черезшкірну пункцію під контролем УЗД із максимальним видаленням вмісту кісти і введенням до її порожнини антибіотиків. Це сприяло збереженню асептичного характеру ПН та покращанню спланхнічного кровообігу в ПЗ. Залежно від важкості ПН, одноразової пункції гострої постнекротичної кісти часто недостатньо, необхідні повторні пункції сальникової сумки або її дренування під контролем УЗД. Повторні пункції сальникової сумки виконали у 7, зовнішнє дренування постнекротичної кісти й абсцесу сальникової сумки – у 5 хворих.
Позитивні результати бактеріоскопічного і бактеріологічного досліджень матеріалу, отриманого під час пункції, за відсутності клінічних ознак панкреатичного сепсису, ми не вважали абсолютним показанням до лапаротомного втручання, а здійснювали санаційні тонкоголкові черезшкірні пункції сальникової сумки з введенням антибіотиків у поєднанні з цілеспрямованою ендолімфатичною антибактеріальною терапією. Відкрите оперативне втручання, незалежно від поширення ПН, є небажаним, оскільки маніпуляції на некротизованій ПЗ, встановлення дренажів значно збільшують ризик вторинного інфікування ділянок некрозу з виникненням гнійного панкреатиту.
Така тактика забезпечила асептичний перебіг ПН, а тонкоголкова черезшкірна пункція сальникової сумки була єдиним ефективним хірургічним втручанням у 23 (76,6%) із 30 хворих.
Тільки відеолапароскопічні втручання і черезшкірну пункцію постнекротичної кісти і абсцесу сальникової сумки застосовано у 47 (45,6%) із 103 прооперованих хворих на ГНП із основної групи. Широке використання мініінвазивних методів дозволило нам у 44 (93,6%) із 47 хворих зберегти асептичний перебіг ПН і в подальшому уникнути у них лапаротомії. Післяопераційна летальність при застосуванні мініінвазивних методів становила 6,4% (померло 3 із 47 хворих).
Від вересня 1996 до серпня 2000 р. відкрито прооперовано 56 (48,7%) із 115 хворих на ГНП. Хворих госпіталізували в клініку в терміни від 1 до 92 діб від початку захворювання. Провідним етіологічним чинником у 19 (33,9%) із 56 пацієнтів були захворювання позапечінкових жовчних проток, у 33 (58,9%) – аліментарні чинники, у 4 (7,2%) хворих – травма ПЗ. Під час операції тотальне ураження ПЗ виявлено у 20 (35,7%) із 56 хворих, субтотальне, переважно тіло і хвіст ПЗ – у 12 (21,4%), вогнищевий ПН – у 22 (39,3%), ізольований абсцес ПЗ – у 2 (3,6%).
За шкалою APACHE II у 3 (5,4%) із 56 хворих відзначено 35 балів і більше, у 7 (12,5%) – 30–34 бали, у 15 (26,8%) – 25–29 балів, у 16 (28,6%) – 20–24 бали, у 14 (25%) – 15–19 балів, в 1 (1,8%) – менше 15 балів. Таким чином, у 19 (33,3%) із 56 хворих вірогідність летального наслідку становила 50–85%. ЦБІІ напередодні операції у 26 (45,6%) хворих відповідав такому при ЕІ IV–V ступеня. КТ перед операцією проведено у 22 (39,3%) хворих. Відповідно до комп'ютерної класифікації ПН ступінь Е відзначено у 6, ступінь D – у 6, ступінь С – у 10 хворих.
Основними показаннями до відкритої операції у хворих вважали біліарний ГНП, ускладнений наростаючою обтураційною жовтяницею, гнійним холангітом, деструктивним холециститом та перитонітом, панкреатичний сепсис з підтвердженням причини його виникнення, поширений асептичний панкреонекроз при наростанні поліорганної недостатності, наявність пізніх ускладнень ПН: арозивна кровотеча, перфоративна стресова виразка шлунка і дванадцятипалої кишки, абсцес черевної порожнини, нагноєна постнекротична кіста та ін.
У ранні терміни захворювання лапаротомне втручання виконано у 9 (16,07%) із 56 хворих тільки з приводу біліарного ГНП, ускладненого перитонітом і обтураційною жовтяницею, яку не вдавалося усунути з допомогою ендоскопічної ПСТ.
У 47 (83,9%) із 56 хворих відкриту операцію здійснено при виникненні гнійно–септичних ускладнень. Із них у 25 (53,2%) хворих основним показанням до операції були клінічні ознаки панкреатичного сепсису. У 8 хворих раннє вторинне інфікування ПЗ з виникненням септичного стану відзначено до 10–12–ї доби з часу захворювання. У 17 (68%) із 25 хворих панкреатичний сепсис виник пізніше, на 13–62–гу добу, у середньому через 24,2 ± 2,9 доби.
За наявності сепсису у крові хворих переважно відзначали лейкоцитоз із нейтрофільним зсувом лейкоцитної формули. Під час біохімічного дослідження крові у 9 (36%) хворих відзначено гіпопротеїнемію (вміст білка 50,5–64 г/л). Підвищення рівня загального білірубіну було у 6 (24%) із 25 хворих, зокрема некон'югованого – у 4, кон'югованого – у 2. Концентрація сечовини у 7 (28%) хворих була підвищена і становила від 9,07 до 35,5 ммоль/л, креатиніну в 11 (44%) – з 139,7 до 338 мкмоль/л. Підвищення вмісту глюкози в крові від 7,8 до 14,5 ммоль/л відзначено в 11 хворих. У 2 хворих концентрація загального кальцію становила 2 ммоль/л. У 14 (56%) пацієнтів стверджено значні зміни показників коагулограми, притаманні гіперкоагуляційній фазі синдрому дисемінованого внутрішньосудинного зсідання крові.
З інших ускладнень ПН, які потребували виконання лапаротомії, у 22 (39,3%) із 56 хворих виявлено: поодинокі або численні гострі постнекротичні кісти з утворенням великих секвестрів ПЗ, арозивну кровотечу в просвіт кісти, наростаючу поліорганну недостатність з ознаками компресійної непрохідності кишок – у 8, ускладнення травми ПЗ були у 3, необхідність конверсії виникла у 4 хворих, велику нагноєну постнекротичну кісту діагностовано у 2, наростання ПН з розвитком перитоніту після ранніх лапароскопічних втручань у поєднанні з ІПД виявлено у 2, перфоративну стресову виразку дванадцятипалої кишки після виконання лапароскопічної холецистектомії (ЛХЕ), міжпетельний абсцес, абсцес сальникової сумки – по одному хворому. Із 56 хворих на ГНП, яким здійснено лапаротомію, перед госпіталізацією в клініку 10 (17,9%) вже були прооперовані в інших лікувальних закладах. Очевидно, неефективність попереднього оперативного втручання у них була спричинена розширенням показань до ранньої лапаротомії з приводу ГП і нераціональним дренуванням сальникової сумки, що зумовило її вторинне інфікування з наступним розвитком гнійного панкреатиту.
Вважаємо, що, чим пізніше від часу виникнення захворювання хворого відкрито прооперовано, тим вища ефективність операції. При ранній лапаротомії у хворих на ГНП неможливим є максимальне видалення девіталізованих тканин ПЗ, виконують, звичайно, тільки дренувальні операції, що нерідко пізніше потребує повторної, "програмованої", лапаротомії. Проведення багаторазових санаційних операцій, яких щоразу супроводжують руйнування захисного бар'єра, спричиняє генералізацію інфекції та ініціює вторинне інфікування ПЗ. Широка оментопанкреатостома також є додатковими воротами інфікування сальникової сумки. Крім того, у таких хворих формується великий дефект передньої черевної стінки, який з часом приводить до розвитку вентральних гриж і вимагає виконання оперативного втручання.
Формування чіткої демаркаційної лінії, у середньому протягом 2–3–го тижня захворювання (на 18–24–ту добу), відторгнення некротизованих ділянок ПЗ, а також проведення повноцінної інтенсивної терапії та ентерального харчування є підставою для забезпечення успіху операції. Тому, під час відкритої операції ми віддавали перевагу панкреатосеквестрнекректомії з формуванням замкненої сальникової сумки, раціональному дренуванню і тривалому крапельному приточно–відточному промиванню її порожнини розчинами антисептиків після операції.
Під час лапаротомного втручання секвестрацію некротизованих ділянок ПЗ з нагноєнням виявлено у 18 (32,1%) із 56 хворих, парапанкреатичний абсцес – у 9 (16,1%), абсцес сальникової сумки – у 8 (14,2%), заочеревинну флегмону – у 8 (14,2%), нагноєну постнекротичну кісту з секвестрацією – у 4 (7,1%), ізольований абсцес ПЗ – у 2 (3,6%), розрив ПЗ без пошкодження її протоки – у 2 (3,6%). При бактеріологічному дослідженні субопераційного матеріалу у 31 хворого виявлено E. coli, Ps. aeruginosa, P. mirabilis в концентрації 5 ґ 105 – 5 ґ 106 мікробних тіл в 1 см3, у 2 – S. aureus; у 4 хворих виявлено асоціації Ps. aeruginosa та P. mirabilis, у 2 – Ps. aeruginosa та E. coli в такій самій концентрації. В інших хворих посіви виявилися стерильними.
Із 3–4–ї доби після операції через аферентну поліхлорвінілову трубку в сальникову сумку крапельно вводили розчини антисептиків, обсяг яких становив до 1,6–2,4 л за добу. За такого режиму промивання сальникової сумки дренажами упродовж доби виділялося до 350–400 см3 гною і тканинного детриту. Промивання сальникової сумки здійснювали до повного зникнення гнійних виділень. Цей час у наших хворих становив від 9 до 58 діб. Дренажі видаляли при відсутності залишкової порожнини у сальниковій сумці під час контрольної контрастної фістулоґрафії.
У 10 (17,8%) із 56 хворих на доповнення до основного комплексу інтенсивної терапії в ранньому післяопераційному періоді одноразово проводили інфузію перфторану в дозі 2–5 мл на 1 кг маси тіла хворого. Позитивний вплив препарату на показники гемодинаміки і кисневого балансу організму виявляли протягом 48–72 год, що було достатнім для блокування подальшого наростання синдрому гострого пошкодження легень. Застосування перфторану забезпечувало позитивні зміни показників центральної і периферичної гемодинаміки, усунення "хибного кола" виникнення і наростання синдрому гострого пошкодження легень завдяки поліпшенню мікроциркуляції, нормалізації тканинного дихання та інотропної функції серця.
Повторну лапаротомію виконано у 5 (8,9%) із 56 хворих. Показаннями до її здійснення були: профузна арозивна кровотеча (на 10–ту і 18–ту добу після чергової релапаротомії – у 1 хворого; на 24–ту добу – у 1 хворої); наростання ПН з утворенням численних абсцесів ПЗ (на 26–ту добу) та неповна евентрація (на 13–ту добу після релапаротомії у того ж хворого); заочеревинна флегмона (на 16–ту добу – у 1 хворого). В одного хворого на 16–ту добу після операції виникла неспроможність швів кореня брижі поперечної ободової кишки з витіканням розчину, яким промивали сальникову сумку, у вільну черевну порожнину і виникненням розлитого перитоніту.
Післяопераційні ускладнення виникли у 21 хворого, серед них пневмонія – у 6 спостереженнях, постгеморагічна анемія – у 6, респіраторний дистрес–синдром – у 4, товстокишкова нориця – у 4, гостра арозивна кровотеча – у 4, токсична анемія – у 4, гостра ниркова недостатність – у 3, ексудативний плеврит – у 3, нориця дванадцятипалої кишки – у 3, евентрація – у 3, гостра печінково–ниркова недостатність – у 3, гостра серцево–судинна недостатність – у 3, шлунково – кишкова кровотеча – у 2, ілеофеморальний тромбоз – у 2, зовнішня панкреатична нориця – у 2, гнійний оментобурсит – у 2, ішемічний інсульт – у 1. СПОН, спричинений ГНП, діагностовано у 18 прооперованих хворих, зокрема, на фоні панкреатичного сепсису – у 14. Недостатність функції двох органів або систем відзначено у 10 пацієнтів, трьох – у 4, чотирьох – у 3, п'ятьох – в 1 хворого.
Летальність після відкритої операції становила 16,07% (померли 9 із 56 хворих). Причиною смерті були: СПОН – у 4 хворих, арозивна кровотеча і гостра постгеморагічна анемія – у 2, гостра печінково–ниркова недостатність – у 2, гостра серцево–судинна недостатність – в 1 хворого.
Загальна стратегія лікування хворих з біліарним ГП не відрізняється від такої ж за інших форм захворювання, проте, має свої особливості. У 49 хворих з інтерстиціальним біліарним ГП патогенетично виправданим вважали виконання ЛХЕ на фоні базового консервативного лікування. У терміні до 3 діб після госпіталізації ЛХЕ здійснено у 41 (83,7%) із 49 хворих. У 8 хворих, госпіталізованих у клініку на 4–7–му добу захворювання, за відсутності наростання хвороби, виправданим вважали проведення комплексного консервативного лікування до усунення гострих запальних явищ у ПЗ. ЛХЕ цим хворим виконали на 5–10–ту добу після госпіталізації.
У 11 (32,3%) хворих з біліарним ГНП із 34, яким проведені відеолапароскопічні втручання, за відсутності клініко–лабораторних та УЗД ознак біліарної гіпертензії – холестазу, розширення загальної жовчної протоки, холедохолітіазу, холангіту – в строки до 3 діб виконано ЛХЕ. У 8 із них при розлитому ферментному перитоніті комплекс лікувальних заходів доповнено ІПД. Використання ранньої мініінвазивної операції у поєднанні з комплексною базовою консервативною терапією дозволило досягнути сприятливого перебігу ПН у 8 із 11 хворих. Виконання ЛХЕ на ранніх етапах біліарного ГНП є патогенетично виправдане, оскільки забезпечує переривання патологічного ланцюга виникнення й наростання захворювання. Необхідність здійснення повторної операції виникла у 3 хворих і була зумовлена наявністю перфоративної стресової виразки дванадцятипалої кишки, наростанням ПН, виникненням СПОН.
У 4 хворих з біліарним ГНП й ознаками обтураційної жовтяниці, госпіталізованих у стадії формування парапанкреатичного інфільтрату, ми виконали ендоскопічну ПСТ. В усіх цих хворих методами УЗД та КТ діагностовано субтотально–тотальне ураження ПЗ. Під впливом консервативного лікування парапанкреатичний інфільтрат поступово зменшувався і до 15–18–ї доби вже не визначався, водночас регресували й інші ознаки ГНП. Цим хворим ЛХЕ здійснили після усунення ознак ГП, не виписуючи зі стаціонару, або в плановому порядку через 4–6 тиж після проведеного лікування.
У 14 (25%) із 56 хворих лапаротомію проведено при біліарному ГНП. У 9 із них перебіг захворювання ускладнився розлитим перитонітом, деструктивним холециститом, холедохолітіазом, холангітом, обтураційною жовтяницею. У такій ситуації єдино правильним вважали раннє лапаротомне втручання, яке включало холецистектомію, холедохолітотомію, зовнішнє дренування загальної жовчної протоки за Вишневським – у 6, за Піковським – у 3 хворих. При цьому пряме втручання на ПЗ не виконували, а обмежувалися дренуванням сальникової сумки з використанням поліхлорвінілових трубок і гумових смужок. У 5 хворих з біліарним ГНП і хронічним калькульозним холециститом, які звернулися по медичну допомогу у пізні терміни захворювання, лапаротомію виконували з приводу постнекротичних ускладнень ПН. Обсяг операції, зазвичай, включав панкреатосеквестректомію й дренування абсцесу сальникової сумки. Показання до зовнішнього дренування загальної жовчної протоки в таких ситуаціях встановлювали індивідуально. Для запобігання декомпресійному синдромові, зумовленому значною втратою жовчі після зовнішнього дренування жовчних проток, дозовано підтримували дебіт жовчі в межах 200-300 мл за добу за допомогою апарату Вальдмана (патент України № 36393 А від 16. 04. 2001 р.). Виконання лапаротомного оперативного втручання з приводу біліарного ГНП було ефективним у 12 із 14 хворих.
Наростання ПН спостерігали у 4 хворих з біліарним ГНП, з виникненням гнійного панкреатиту - у 3 пацієнтів. Із них у 2 хворих лапаротомію виконано після лапароскопічного втручання на 14–ту і 18–ту добу спостереження. Ще у 2 хворих релапаротомію застосовано з приводу абсцедування ПЗ з клінічними ознаками панкреатичного сепсису та арозивної кровотечі. Із 78 прооперованих хворих з біліарним ГП померло 4 (5,1%) пацієнти.
Післяопераційна летальність у групі порівняння становила 26% (померло 13 із 50 хворих), серед них з некротичними формами ГП із 39 померло 13 (33,3%). В основній групі загальна летальність становила 8,2% (померло 14 із 171 хворого). При ГНП померло 14 (12,2%) хворих. Із них 2 було в критичному стані і померло через 3 і 4 год після госпіталізації без оперативного втручання. Післяопераційна летальність при ГНП в основній групі становила 11,6% (померло 12 із 103 хворих).
ВИСНОВКИ
Дисертаційна робота містить новий напрямок до розв'язання наукової проблеми діагностики та хірургічного лікування хворих з гострим некротичним панкреатитом. Він передбачає застосування для оцінки тяжкості панкреонекрозу визначення об'ємної концентрації метану в крові, ультразвукового дослідження з допплерографічним картуванням, комп'ютерної томографії з контрастним підсиленням та патогенетично обґрунтованого етапного хірургічного лікування, відповідно до періоду захворювання і обсягу ураження підшлункової залози з пріоритетним використанням мініінвазивних хірургічних втручань у ранній, ензимно–токсичній, фазі захворювання, за наявності локальних постнекротичних ускладнень та виконання лапаротомного втручання, зазвичай, у період гнійно–септичних ускладнень панкреонекрозу.
1. Застосування запропонованого нашого методу визначення об'ємної концентрації метану в малих обсягах крові показало, що його чутливість сягає 92%, він простий у виконанні і корелює з обсягом ураження підшлункової залози.
2. Об'ємна концентрація метану в крові хворих з інтерстиціальним панкреатитом становить 0,00032 ± 0,0001%, при некротичних формах захворювання його концентрація істотно зростає: при гострому некротичному панкреатиті, ускладненому парапанкреатичним інфільтратом – до 0,0011 ± 0,0002%, тобто у 3,4 разу; гострому некротичному панкреатиті, ускладненому ферментним перитонітом – до 0,0016 ± 0,0004%, тобто у 10,7 разу; поширених формах інфікованого панкреонекрозу, які часто ускладнюються сепсисом і поліорганною недостатністю – до 0,0067 ± 0,0009%, тобто у 20,9 разу.
3. Основними методами діагностики гострого панкреатиту слід вважати лабораторні, ультразвукове дослідження, контрастну комп'ютерну томографію, визначення газового складу крові. Визначення симптому "торочкуватості" за вислідами комп'ютерної томографії у 41,9% хворих з гострим некротичним панкреатитом є достовірною ранньою ознакою запальної інфільтрації жирової клітковини заочеревинного простору, що при несприятливому перебігу захворювання може трансформуватися у флегмону.
4. Основним методом лікування хворих на гострий панкреатит слід вважати комплексну інтенсивну консервативну терапію з внутрішньовенними інфузіями перфторану в дозі 2–5 мг на 1 кг маси тіла хворого, що є ефективним засобом запобігання гемодинамічних розладів і респіраторного дистрес– синдрому. Виконання ранньої лапаротомії виправдане тільки при гострому біліарному панкреатиті ускладненому деструктивним холециститом з наростанням обтураційної жовтяниці, яку не можна усунути з допомогою ендоскопічної папілосфінктеротомії, гнійним холангітом та розлитим перитонітом.
5. У хворих на гострий некротичний панкреатит, ускладнений розлитим ферментним перитонітом, показано здійснення ранньої лапароскопічної операції за опрацьованим нашим методом інтермітуючого перитонеального діалізу з використанням полійонних розчинів, збалансованих за електролітним складом з плазмою крові. Виконання такої операції дозволило у 61,7% хворих забезпечити сприятливий перебіг панкреонекрозу, уникнути лапаротомії, запобігти наростанню поліорганної недостатності.
6. За наявності гострих скупчень ексудату в сальниковій сумці в обсязі не менше 80–100 мл та її ізольованого абсцесу показане мініінвазивне втручання, зокрема, черезшкірна пункція й дренування сальникової сумки під контролем ультразвукового дослідження. Здійснення такого втручання дозволило уникнути лапаротомії у 76,6% хворих.
7. Основними показаннями до лапаротомії є наявність гнійно–септичних ускладнень панкреонекрозу, перебіг асептичного панкреонекрозу з розвитком поліорганної недостатності, на підставі клінічних даних, результатів ультразвукового дослідження, контрастної комп'ютерної томографії та визначення в крові обсяжної концентрації метану, яка становить 0,005% і вище.
8. Основним методом оперативного втручання у хворих з гострим некротичним панкреатитом вважаємо видалення некротизованих тканин підшлункової залози з формуванням замкненої сальникової сумки і наступним постійним промиванням її розчинами антисептиків до повного припинення виділення тканинного детриту.
9. Впровадження опрацьованих підходів до лікування хворих з гострим некротичним панкреатитом і його ускладненнями на підставі застосування запропонованих методів діагностики та індивідуалізованої етапної хірургічної тактики з широким використанням мініінвазивних методів та оперативних втручань з формуванням замкненої сальникової сумки і наступним тривалим промиванням її розчинами антисептиків дозволило знизити післяопераційну летальність із 26 до 11,6%.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Шевчук І. М. Особливості комплексної хірургічної тактики при некротичному панкреатиті // Галиц. лік. вісн. – 1997. – Т. 4, число 3. – С. 66–69.
2. Комплексна інтенсивна терапія і анестезіологічне забезпечення оперативного втручання у хворих з некротичним панкреатитом / І. М. Шевчук, І. Ю. Пулик, С. А. Кахно, О. М. Легун, М. М. Незнакомцев, О. Л. Ткачук, Ю. М. Меланюк // Клін. хірургія. – 1998. – № 1. – С. 22–24.
3. Шевчук І. М. Комплексна хірургічна тактика лікування хворих з некротичним панкреатитом // Клін. хірургія. – 1998. – № 3. – С. 18–19.
4. Шевчук І. М. Хірургічне лікування гострого панкреатиту // Галиц. лік. вісн. – 1998. – Т. 5, число 3. – С. 98–100.
5. Шевчук І. М. Малоінвазивні втручання в хірургічному лікуванні деструктивного панкреатиту // Шпитал. хірургія. – 1999. – № 2. – С. 50–53.
6. Шевчук І. М. Хірургічне лікування деструктивного панкреатиту // Вісн. морської медицини. – 1999. – № 2. – С. 99.
7. Шевчук І. М. Хірургічне лікування гострого панкреатиту // Клін. хірургія. – 1999. – № 4. – С. 9-12.
8. Шевчук І. М. Лікування некротичного панкреатиту // Шпитал. хірургія. – 2000. – № 1. –С. 35–39.
9. Шевчук М. Г., Шевчук І. М., Побуцький О. О. Сучасні методичні підходи до лікування гострого некротичного панкреатиту // Шпитал. хірургія. – 2000. – № 2. – С. 121–127.
10. Шевчук І. М. Спосіб діагностики панкреонекрозу // Шпитал. хірургія. – 2000. – № 3. –С. 19–21.
11. Шевчук І. М., Тітов І. І., Герега І. І. Особливості клінічного перебігу ензимної токсемії та сепсису при панкреонекрозі та його хірургічне лікування // Шпитал. хірургія. – 2000. – № 4. – С. 25–28.
12. Шевчук І. М., Ткачук О. Л. Мініінвазивні втручання з приводу поєднаних захворювань позапечінкових жовчних проток та підшлункової залози // Клін. хірургія. – 2000. – № 3. – С. 17–19.
13. Возможности чрескожного вмешательства под контролем ультразвукового исследования в комплексе лечения тяжелого некротического панкреатита / В. М. Копчак, Г. Ю. Мошковский, И. М. Шевчук, В. В. Крыжевский, В. В. Черный, С. И. Щербина, И. М. Тодуров // Клін. хірургія. – 2000. – № 4. – С. 11–13.
14. Шевчук І. М. Діагностика глибини панкреонекрозу з використанням методу газової хроматографії // Клін. хірургія. – 2000. – № 8. – С. 11–13.
15. Шевчук І. М. Хірургічне лікування гострого деструктивного панкреатиту з використанням лапароскопії та перитонеального діалізу // Клін. хірургія. – 2000. – № 11. – С. 24–27.
16. Шевчук І. М. Комп'ютерна та ультразвукова діагностика деструктивного панкреатиту // Клін. хірургія. – 2000. – № 12. – С. 8–10.
17. Побуцький О. О., Шевчук І. М., Збирак І. М. Лікування ендотоксикозу при гострому некротичному панкреатиті // Acta Medica Leopoliensia. Львів. мед. часопис. – 2000. – Т. 6, № 1. –С. 69–71.
18. Шевчук І. М., Побуцький О. О. Гострий некротичний панкреатит: сучасні погляди на консервативні методи лікування // Галиц. лік. вісн. – 2000. – Т. 7, число 3. – С. 129–133.
19. Роль пункційних втручань в лікуванні ускладнень некротичного панкреатиту та інших захворювань органів черевної порожнини / І. М. Шевчук, А. М. Сєрна, І. В. Рєзник, Л. М. Федунків // Галиц. лік. вісн. – 2000. – Т. 7, число 4. – С. 128–130.
20. Шевчук І. М. Діагностика та лікування гострого біліарного панкреатиту // Галиц. лік. вісн. – 2001. – Т. 8, число 1. – С. 127–129.
21. Шевчук І. М., Тітов І. І. Вплив перфторану на перебіг синдрому гострого легеневого пошкодження у хворих на деструктивний панкреатит // Клін. хірургія. – 2001. – № 3. – С. 12–15.
22. Ультразвукова діагностика гострого панкреатиту / І. М. Шевчук, В. М. Рижик, А. М. Сєрна, І. В. Рєзник, Л. М. Федунків // Галиц. лік. вісн. – 2001. – Т. 8, число 3. –С. 110–112.
23. Шевчук І. М. Комплексна хірургічна тактика з використанням мініінвазивних методів лікування хворих з некротичним панкреатитом // Актуальні проблеми панкреатогепатобіліарної та судинної хірургії: Зб. робіт наук. конф., присвяч. 80–річчю з дня народження акад. О. О. Шалімова (Київ, 21–23 січня, 1998 р.). – К.: Клін. хірургія, 1998. – С. 159–161.
24. Шевчук І. М. Алгоритм профілактики гнійно–септичних ускладнень некротичного панкреатиту // II конгр. хірургів України: Зб. наук. робіт (Донецьк, 4–8 жовт., 1998 р.). – Київ: Донецьк: Клін. хірургія, 1998. – С. 139–140.
25. Патент № 17511 А, Україна, МПК А 61 В 5/14. Спосіб визначення метану в крові / В. М. Копчак, І. М. Шевчук, О. В. Пиптюк, І. М. Замулинський, І. М. Гошовський (Україна). – Заявл. 29. 01. 1996; Опубл. 06. 05. 1997 // Бюл. № 5.
26. Патент № 20638 А, Україна, МПК А 61 В 5/14. Спосіб діагностики панкреонекрозу / В. М. Копчак, І. М. Шевчук (Україна). – Заявл. 12. 03. 97; Опубл. 05. 08. 97 // Бюл. № 1.
27. Патент № 29195 А, Україна, МПК А 61 В 17/00. Спосіб лікування гострого перитоніту / В. М. Копчак, І. М. Шевчук (Україна). – Заявл. 28. 01. 98; Опубл. 29. 12. 99 // Бюл. № 8.
28. Патент № 36393 А, Україна, МПК А 61 В 17/00. Спосіб зовнішнього дренування жовчних шляхів / В. М. Копчак, О. Л. Ткачук, І. М. Шевчук (Україна). – Заявл. 14. 12. 99; Опубл. 16. 04. 01 // Бюл. № 3.
29. Патент № 36392 А, Україна, МПК А 61 В 6/03. Спосіб діагностики заочеревинної флегмони у хворих з гострим панкреатитом / В. М. Копчак, І. М. Шевчук, В. М. Рижик, О. Л. Ткачук, І. В. Резник (Україна). – Заявл. 14. 12. 99; Опубл. 16. 04. 01 // Бюл. № 3.
30. Шевчук І. М. Лікування деструктивного панкреатиту // Тези доп. ХVII обл. наук. конф. молодих вчених–медиків. – Івано–Франківськ, 1992. – С. 68.
31. Екстракорпоральна сорбційна детоксикація в комплексному лікуванні хворих з механічною жовтяницею / М. Г. Шевчук, М. Д. Василюк, Є. А. Остапенко, Р. П. Герич, В. М. Процюк, А. Л. Шаповал, О. Л. Ткачук, І. М. Шевчук // Материалы науч. –практ. конф. "Актуальные вопросы физиологических аспектов гравитационной хирургии, детоксикации и перитонеального диализа в клинической практике". – Хмельницкий, 1994. – С. 12–14.
32. Шевчук І. М. Принципи лікування гострого деструктивного панкреатиту і його ускладнень // Актуальні питання медицини: Тези доп. Міжнар. конгр. молодих вчених–українців. – Івано–Франківськ, 1995. – С. 110–111.
33. Лапароскопічна діагностика і лікування патології жовчевих шляхів і підшлункової залози / М. Г. Шевчук, Є. А. Остапенко, С. А. Кахно, І. М. Шевчук, Ю. М. Маланюк // Материалы респ. науч. –практ. конф. "Диагностика и хирургическое лечение заболеваний и повреждений внепеченочных желчных протоков". – К., 1996. – С. 55–57.
34. Шевчук І. М., Ткачук О. Л. Комплексна діагностика та лікування холецистогенних панкреатитів з використанням лапароскопії // Материалы респ. науч. –практ. конф. "Диагностика и хирургическое лечение заболеваний и повреждений внепеченочных желчных протоков". – К., 1996. – С. 59.
35. Застосування лапароскопічного методу в лікуванні гострого панкреатиту / С. А. Кахно, Є. А. Остапенко, І. М. Шевчук // Матеріали ювіл. наук. –практ. конф., присвяч. 25–річчю створення Львівської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги "Сучасні аспекти невідкладної медичної допомоги". – Львів, 1997. – Кн. 1. – С. 110.
36. Лікування некротичного панкреатиту з використанням лапароскопічної техніки і перитонеального діалізу / І. М. Шевчук, С. А. Кахно, Є. А. Остапенко, О. Л. Ткачук, І. Ю. Пулик // Матеріали респ. семінару "Роль і місце екстракорпоральних методів детоксикації в інтенсивній терапії". – Івано–Франківськ, 1997. – С. 12–14.
37. Лапароскопічні операції при ускладненій жовчнокам'яній хворобі та гострому панкреатиті / М. Г. Шевчук, Є. А. Остапенко, С. А. Кахно, О. Л. Ткачук, І. М. Шевчук, Ю. М. Меланюк // "Актуальні проблеми панкреатогепатобіліарної та судинної хірургії": Зб. робіт наук. конф., присвяч. 80–річчю з дня народження акад. О. О. Шалімова (Київ, 21–23 січня, 1998 р.). – К. : Клін. хірургія, 1998. – С. 305–306.
38. Комплексне лікування гострого некротичного панкреатиту з використанням лапароскопії / І. М. Шевчук, С. А. Кахно, Є. А. Остапенко, А. О. Вацеба // Новые технологии в хирургии: Сб. науч. работ, посвящ. 75–летию кафедры хирургии КМАПО МЗ Украины / Под общ. ред. В. И. Мамчича. –К. : Арт График, 1997. – С. 82–83.
39. Дворічний досвід лапароскопічних оперативних втручань при захворюваннях біліарно–панкреатичної зони / М. Г. Шевчук, Є. А. Остапенко, С. А. Кахно, Р. П. Герич, І. М. Шевчук, О. Л. Ткачук, А. Л. Шаповал, Ю. М. Меланюй, А. О. Вацеба // Матеріали міжнар. наук. конф. "Актуальні питання сучасної хірургії", присвяч. 100–річчю з дня народження проф. О. В. Фединця. – Ужгород, 1997. – С. 86–87.
40. Шевчук И. М., Волошинский А. В., Легун О. В. Перитонеальный диализ в лечении острого деструктивного панкреатита // Congr. VIII al chirurgilur din Republica Moldova. Actualitati in chirurgia toracoabdominala. Rezumatele lucrarilor congresului al VIII-lea de chirurgie. – Chisinau, 1997. – С. 184–185.
41. Лікування некротичного панкреатиту з використанням лапароскопічної техніки і перитонеального діалізу / І. М. Шевчук, С. А. Кахно, Є. А. Остапенко, О. Л. Ткачук, І. Ю. Пулик // Тези Всеукр. конф. "Проблеми гемодіалізу та трансплантації нирки в Україні". – Львів, 1998. – С. 32–33.
42. Шевчук І. Спосіб скринінгової діагностики некротичного панкреатиту // Матеріали VII конгр. Світової федерації Українських лікарських товариств. Ужгород: Укр. мед. вісті, 1998. –Т. 2, число 1–2. – С. 53.
43. Лапароскопічні втручання при невідкладній патології біліарнопанкреатичної зони / М. Г. Шевчук, Є. А. Остапенко, С. А. Кахно, О. Л. Ткачук, І. М. Шевчук, Ю. М. Меланюк // II конгр. хірургів України: Зб. наук. робіт. – Київ, Донецьк: Клін. хірургія, 1998. – С. 305–306.
44. Шевчук І. М. Застосування пункційних втручань в лікуванні некротичного панкреатиту // Матеріали Всеукр. наук. –практ. конф. "Проблеми імунології в хірургії. Нові технології в хірургії". – Івано–Франківськ: Гал. лік. вісн., 1999. – Т. 6, число 3. – С. 116–117.
45. Шевчук І. М. Еволюція хірургічного лікування гострого панкреатиту // Матеріали міжнар. наук.–практ. конф. хірургів "Актуальні питання госпітальної хірургії", присвяч. 50–річчю кафедри госпітальної хірургії УжДУ. – Ужгород: Наук. вісн. Ужгород. ун–ту. Сер. Медицина. –1999. – Вип. 8. – С. 130–132.
46. Побуцький О. О., Шевчук І. М. Ендолімфатична терапія нейропептидами в комплексному лікуванні панкреонекрозу // Дискуссионные проблемы гепатологии на рубеже тысячелетий: Зб. наук. праць співробітн. КМАПО ім. П. Л. Шупика. – К.: 2000. – Вип. 9, Кн. 4. – С. 570–572.
47. Метод діагностики панкреонекрозу: Інформ. лист МОЗ України / Укл. І. М. Шевчук. - К., 1997. - 1с. - (Вип. 1 по пробл. "Хірургія").
48. Метод лапароскопічного дренування черевної порожнини та перитонеального діалізу в лікуванні ферментативного перитоніту при деструктивному панкреатиті: Інформ. лист МОЗ України / Укл. І. М. Шевчук, С. А. Кахно, О. М. Легун, І. Ю. Пулик. - К.,1997. - 2 с. - (Вип. 4 по пробл. "Хірургія").
АНОТАЦІЯ
Шевчук І. М. Діагностика ступеня тяжкості панкреонекрозу та етапне хірургічне лікування хворих на гострий панкреатит і його ускладнення. – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук зі спеціальності 14.01.03 – хірургія.
Івано–Франківська державна медична академія, Івано–Франківськ, 2002.
У дисертаційній роботі розроблено і впроваджено в практику нові способи діагностики некротичного панкреатиту і його ускладнень за визначенням концентрації метану в крові, ранньої ознаки запальної інфільтрації жирової клітковини заочеревинного простору – симптому "торочкуватості". Представлено результати застосування лікувальної тактики у хворих на гострий панкреатит, яка передбачає пріоритетне використання мініінвазивних методів, переважно в ензимно–токсичній фазі захворювання, за наявності локальних ускладнень некротичного панкреатиту та виконання лапаротомних втручань – зазвичай, у період гнійно–септичних ускладнень панкреонекрозу. Запропоновано спосіб лікування хворих із ферментним перитонітом за допомогою перитонеального діалізу з використанням полійонних розчинів, збалансованих з плазмою крові. Встановлено, що операцією вибору в період гнійно–септичних ускладнень є панкреатосеквестректомія з видаленням усіх некротизованих тканин підшлункової залози і парапанкреатичної клітковини, доповнена тривалим післяопераційним лаважем сальникової сумки. Застосування запропонованих підходів до діагностики та лікування дозволило зменшити післяопераційну летальність хворих з важким перебігом гострого панкреатиту з 26 до 11,6%.
Ключові слова: гострий панкреатит, некротичний панкреатит, ускладнення, діагностика, хірургічне лікування.
АННОТАЦИЯ
Шевчук И. М. Диагностика степени тяжести панкреонекроза и этапное хирургическое лечение больных острым панкреатитом и с его осложнениями. – Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14. 01. 03 – хирургия.
Ивано–Франковская государственная медицинская академия, Ивано–Франковск, 2002.
В работе представлены результаты разработки новых методов диагностической и лечебной тактики у больных острым панкреатитом, которая предполагает приоритетное использование миниинвазивных хирургических методов в ранние периоды заболевания, при локальных постнекротических осложнениях и выполнение лапаротомного вмешательства – преимущественно при гнойно–септических осложнениях панкреонекроза. Этапное хирургическое лечение больных с острым некротическим панкреатитом предполагает сочетанное применение миниинвазивных и лапаротомных вмешательств в разные периоды заболевания и при возникновении осложнений.
Установлено, что использование для диагностики острого панкреатита общеклинических лабораторных показателей недостаточно информативно, их параметры часто не соответствуют характеру патологии в поджелудочной железе. Для установления тяжести эндотоксикоза целесообразно использование лейкоцитарного индекса интоксикации, концентрации пептидов средней молекулярной массы, продуктов перекисного окисления липидов, в частности, малонового диальдегида и диеновых конъюгат. Для оценки тяжести заболевания использована шкала APACHE II, цитобиохимический индекс интоксикации и регресса эндотоксикоза, которые являются интегральными показателями и коррелируют с результатами ультразвукового исследования и компьютерной томографии.
Нами предложен метод определения концентрации метана в малых объемах крови с использованием газовой хроматографии, результаты которой коррелируют з тяжестью некротических изменений в поджелудочной железе. При интерстициальном панкреатите объемная концентрация метана в крови составляла 0,00032 ± 0,0001%. У больных с тяжелым течением заболевания она достоверно увеличивалась в 3,4–20,9 раз. У больных с гнойным некротическим панкреатитом, осложнненным парапанкреатическим инфильтратом, объемная концентрация метана увеличивалась в 3,4 раза и составляла 0,0011 ± 0,002%, при разлитом ферментном перитоните – в 10,7 раза – 0,0016 ± 0,0004%. При инфицированном некротическом панкреатите, не отягощенном панкреатическим сепсисом и тяжелой полиорганной недостаточностью, объемная концентрация метана составляла 0,0013 ± 0,0004%; при инфицированном панкреонекрозе с явлениями панкреатического сепсиса и тяжелой полиорганной недостаточностью – возрастала в 20,9 раза и составляла 0,0067 ± 0,0009%. На основании проведенных исследований детерминированы основные осложнения некротического панкреатита в лечении которых использованы различные подходы. Лапароскопию в первые сутки заболевания применяли при билиарном панкреатите, ферментном перитоните, прогрессировании эндогенной интоксикации. У 73,9% больных с разлитым ферментным перитонитом при бактериологическом исследовании перитонеального екссудата микроорганизмы не обнаружены. При разлитом ферментном перитоните, наряду с выполнением оперативного вмешательства проводили интермиттирующий перитонеальный диализ с использованием полиионных растворов, сбалансированных с плазмой крови. Использование перитонеального диализа у большинства больных позволило быстро ликвидировать перитонит, что снижало опасность бактериальной транслокации, обеспечивало асептический характер некроза и абортивное течение заболевания. Большая острая постнекротическая киста и абсцесс сальниковой сумки возникли у 30 (26,1%) больных с тяжелым течением заболевания. Обнаружение микроорганизмов при бактериологическом исследовании содержимого сальниковой сумки при отсутствии симптомов септического состояния не рассматривали как абсолютное показание к лапаротомии, в таких случаях проводили санирующую черезкожную пункцию сальниковой сумки с введением антибиотиков, что у 23 (76,6%) больных было единственным методом хирургического вмешательства.
Выполнение лапароскопического оперативного вмешательства, чрескожной пункции или дренирования сальниковой сумки при наличии локальных осложнений панкреонекроза под контролем ультразвукового исследования позволило у 61,7–76,6% больных с тяжелым течением заболевания приостановить его прогрессирование и возникновение гнойно–септических осложнений.
У 41,9% больных с панкреонекрозом при компьютерной томографии выявлены ранние признаки воспалительной инфильтрации забрюшинной клетчатки, которые названы нами симптомом "бахромчатости". При обнаружении этого симптома, в отсутствие признаков панкреатического сепсиса проводили интенсивную терапию с обязательным эндолимфатическим введением антибиотиков, что позволило у 11 (61,1%) из 18 больных избежать образования забрюшинной флегмоны.
Ранняя лапаротомия произведена у 9 (16,1%) из 56 больных по поводу билиарного некротического панкреатита, осложненного перитонитом, деструктивным холециститом, холангитом и обтурационной желтухой, которую не удавалось устранить с помощью эндоскопической папиллосфинктеротомии. Основными показаниями к лапаротомии у 47 (83,9%) больных с некротическим панкреатитом были сепсис и другие поздние осложнения панкреонекроза. Операцией выбора считаем панкреатосеквестрэктомию, формирование закрытой сальниковой сумки с последующим длительным ее лаважем антисептическими растворами. Применение указанных методов диагностики и этапного хирургического лечения больных с острым некротическим панкреатитом позволило снизить послеоперационную летальность с 26 до 11,6%.
Ключевые слова: острый панкреатит, некротический панкреатит, осложнения, диагностика, хирургическое лечение.
SUMMARY
Shevchuk I. M. Diagnostics of the heaviness degree of pancreonecrosis and staged surgical treatment of the patients suffering from acute pancreatitis and its complications. – Manuscript. Thesis for achievement of the doctors degree on speciality 14. 01. 03–surgery. The Ivano–Frankivsk Medical Academy, Ivano–Frankivsk, 2002.
This thesis produces the results of the application of the treatment tactics for patients with acute pancreatitis. The tactics supposes the prior using of the miniinvasive technologies in enzymo–toxic phase of the disease with local complications of necrotic pancreatitis and laparotomic intervention, as a rule, during suppurative septic complications of pancreonecrosis. The principles of clinicolaboratory and instrumental monitoring of the patients with acute pancreatitis are worked aut. New methods of diagnostics of necrotic pancreatitis and its complications by methane concentration definition in blood are worked aut and introduced. The advantages of miniinvasive technologies are proved. The method of fermental peritonitis treatment by peritoneal dialysis with the application of polyionic solutions is worked aut. It is established that operation for choice during suppurative septic complications of necrotic pancreatitis is pancreatosequestrectomy supplemented with prolonged postoperative lavage of the omental sac. The application of offered approaches reduced the postoperative lethal outcomes in patients with difficult course of acute pancreatitis from 26 to 11,6%.
Key words: acute pancreatitis, necrotic pancreatitis, complication, diagnostics, surgical treatment.