Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
48
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ´Я УКРАЇНИ
УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ
СОЦІАЛЬНОЇ І СУДОВОЇ ПСИХІАТРІЇ ТА НАРКОЛОГІЇ
КОМОРБІДНІ ПСИХІЧНІ РОЗЛАДИ У ЛІТНІХ ПАЦІЄНТІВ
ЗАГАЛЬНОЇ МЕДИЧНОЇ (КАРДІОЛОГІЧНОЇ) ПРАКТИКИ
14.01.16 –психіатрія
дисертації на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Українському науково-дослідному інституті соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України.
|
Науковий консультант |
доктор медичних наук Сиропятов Олег Генадійович, Українська військово-медична академія МО України, кафедра військової терапії, професор кафедри з курсів психіатрії та психотерапії |
|
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Влох Ірина Йосиповна, Львівський Національний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України, кафедра психіатрії, завідувач кафедри; |
|
|
доктор медичних наук, професор Абрамов Володимир Андрійович, Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, кафедра психіатрії, завідувач кафедри; |
|
|
доктор медичних наук, професор Самохвалов Віктор Павлович, Кримський державний медичний університет ім. С.І.Георгієвського МОЗ України, |
|
|
Провідна установа Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України, м. Харків. |
Захист відбудеться “25” грудня 2003 року о 10.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.620.01 в Українському науково-дослідному інституті соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України за адресою: 04080, м. Київ, вул. Фрунзе, 103.
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України за адресою: 04080, м. Київ, вул. Фрунзе, 103.
Автореферат розісланий “24” листопада 2003 р.
спеціалізованої вченої ради,
кандидат медичних наук Гриневич Є.Г.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Одним із найбільших досягнень ХХ століття є збільшення середньої тривалості життя людини. Демографічні процеси, що відбуваються в сучасному світі, характеризуються збільшенням кількості осіб літнього та старечого віку. За даними ВООЗ, у 2000 р. питома вага населення віком 60 років і більше досягла 15-16% (ВООЗ, 2001). В Україні кількість людей більше 60 років становить 18,9 % населення (Безруков В.В., 1994). Це стало можливим завдяки багатьом соціально-економічним факторам, в т.ч. успіхам медицини, що дозволили понизити смертність від багатьох соматичних захворювань та уповільнити темпи їхньої хроніфікації. Одночасно збільшилось число захворювань старості, включно і на психічні розлади (ВООЗ, 1997, 2001), а геронтопсихіатрія стала одним із провідних напрямків розвитку психіатрії в новому столітті. За даними багатьох авторів останнім часом у осіб літнього віку відмічається стійке зростання пограничних психічних розладів на тлі різної соматичної патології (О.К.Напрєєнко, 1996; P.A.Shapiro et al., 1997; А.Б.Смулевич и др., 1997, 1998, 2001; О.Б.Благовидова и др., 1998, 2000; А.П.Чуприков, Г.Я.Пилягина, 1998; В.С.Битенский и др., 1999; Н.А.Корнетов, 1999; G.E.Simon et al., 1999; О.І.Сердюк, Б.В.Михайлов, 2000; Н.А.Марута, 2001; І.Й.Влох та ін., 2001; В.Д.Мишиев, 2001; О.К.Напрєєнко, О.З.Голубков, 2001; В.А.Абрамов, А.Ю.Васильева, 2003; С.Е.Казакова, 2003; Б.В.Михайлов и др., 2003; В.Я.Пишель, М.Ю.Полывяная, 2003; В.С.Подкорытов, 2003). Таке поєднання створює певні діагностичні та терапевтичні складності для лікарів-інтерністів, які зорієнтовані на природно-наукову модель медицини і схильні психологізувати причини виникнення психічних розладів. У 1966 р. C.A.H.Watts запропонував термін “феномен айсберга”, згідно з яким серед усіх потенціальних пацієнтів тільки незначний відсоток звертається за медичною допомогою та спостерігається у лікарів загальної практики, і лише одиниці –“верхівка айсберга”–консультуються у фахівців.
Вагомі міжнародні дослідження, проведені в 14 медичних установах у 12 країнах показали, що психічні розлади широко представлені у пацієнтів первинної медичної мережі (T.B.Ustin, N.Sartorius, 1995). Так, поширеність депресивних розладів серед пацієнтів, які страждають на соматичні захворювання, складає
-33% стаціонарних хворих, причому у геріатричних пацієнтів це становить 33% (W.Katon, M.D.Sallivan, 1990). За даними P.J.Clаyton et al. (1991), до 30% пацієнтів з депресивними розладами мають симптоми тривожних розладів або страждають від панічних приступів. Наявність коморбідності психічних розладів створює додаткові труднощі для діагностики та терапевтичної тактики соматичних хворих літнього віку із психічними розладами. Діагностика таких розладів та їхня корекція недостатні через незначне число звертань хворих у психоневрологічну службу, а також через труднощі розпізнавання психічної патології лікарями загальної медичної практики. Психічні розлади впливають на перебіг соматичного захворювання, обтяжують його перебіг та погіршують прогноз. Отже, назріла нагальна потреба вивчення поширеності та структури психічних розладів, що зустрічаються в загальній медичній практиці, для покращання діагностики та лікування таких форм психічної патології, а також удосконалення форм організації психіатричної допомоги цієї групі літніх пацієнтів.
Таким чином, актуальність дослідження обумовлено високим рівнем непсихотичних психічних розладів у пацієнтів літнього і старечого віку загальної медичної практики, низьким рівнем діагностики даної патології та відсутністю адекватної лікувальної допомоги. Стан проблеми потребує розробки алгоритмів діагностики, лікувальної тактики при таких розладах, профілактичних та організаційних заходів, а також створення навчальних програм з даних питань для лікарів загальної медичної практики.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану наукових досліджень Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України і пов’язана з темами: “Розробка індивідуального препарату Адемента для лікування сенільної деменції альцгеймерівського типу та хвороби Альцгеймера” (№ державної реєстрації 0199U004468), “Розробка сучасних підходів до діагностики афективних розладів у людей похилого віку” (№ державної реєстрації 0102U000103) і “Розробити стандарти клінічної практики та науково обґрунтувати гарантовані обсяги лікувально-діагностичної допомоги хворим з афективними розладами”
(№ державної реєстрації 0102U000102) та в рамках Державної програми “Здоров'я літніх людей”, схваленої Указом президента України № 1347/97.
Мета і задачі дослідження. Мета дослідження –на підставі вивчення поширеності і структури коморбідних психічних розладів у літніх пацієнтів загальної медичної практики (кардіологічного профілю) розробити критерії діагностики таких розладів для удосконалення організації психіатричної допомоги даній категорії пацієнтів.
Відповідно до мети роботи було поставлено наступні задачі:
Об'єкт дослідження –коморбідні психічні розлади непсихотичного рівня в літніх пацієнтів загальної медичної (кардіологічної) практики.
Предмет дослідження –клініко-психопатологічна структура непсихотичних психічних розладів, що спостерігаються в літніх пацієнтів у загальній медичній (кардіологічній) практиці, ефективність різних методів лікування.
Методи дослідження. Головним методом дослідження був клініко-психопатологічний з використанням клінічних опитувальників. Він застосовувався для визначення клінічних проявів психічних розладів у соматично хворих похилого віку. Використовувались наступні опитувальники: шкала оцінки функціональної повсякденної життєдіяльності ФПЖД (Katz S., Akrom C.A., 1976), геріатрична шкала депресії GDS (J.A.Yesavage et al., 1983), шкала депресії Бека BDI (A.T.Beck, 1961), госпітальна шкала тривоги і депресії HADS (A.S.Zigmond, R.P.Snaith, 1983), тест малювання годинника CDT (T.Sunderland et al., 1989), міні-шкала психічного стану ММSЕ (M.F.Folstein et al., 1975), ішемічна шкала В.Хачинського (1974). Комплекс експериментально-психологічних методик складався з шкали реактивної та особистісної тривожності Ч.Д.Спілбергера і Ю.Л.Ханіна (1978), Торонтської алексітимічної шкали TAS (G.J.Taylor et al., 1985), шкали діагностики самооцінки психічних станів Г.Айзенка (1976). Клініко-катамнестичний метод застосовувався для оцінки динаміки депресивної симптоматики в процесі лікування. Епідеміологічний (соціально-демографічний) метод –для встановлення поширеності психічних розладів, а також факторів, що сприяють виникненню коморбідних психічних розладів у кардіологічних пацієнтів літнього віку. Для внутрігрупового порівняння клінічних, демографічних параметрів та результатів тестів застосували критерії Стьюдента та хі-квадрат, точний критерій Фішера з поправкою Йетса для малих вибірок. Для оцінки взаємозалежності між отриманими параметрами використовувався кореляційній аналіз. Статистичний аналіз отриманих даних та визначення вірогідності різниці середніх величин проводився параметричними та непараметричними методами за допомогою ПЕВМ IBM PC Pentium у програмному середовищі комп'ютерних програм групування даних і математичного аналізу Microsoft Excel та STATISTICA (StatSoft) для Windows 98.
Наукова новизна одержаних результатів. У дисертаційній роботі вперше у вітчизняній психіатрії проведено комплексне сомато-психіатричне дослідження осіб літнього і старечого віку, які перебували на лікуванні в соматичному стаціонарі з приводу хронічної серцево-судинної патології, на предмет виявлення коморбідних психічних розладів. Уперше методами клініко-психопатологічного та соціально-демографічного обстеження, проведеного з урахуванням системного підходу, отримані дані щодо поширеності та клінічної структури даних розладів. Розглянуто розбіжності в структурі коморбідних психічних розладів в залежності від статі хворого. Виявлено фактори, що сприяють виникненню даних розладів у кардіологічних пацієнтів похилого віку.
Уперше в геронтопсихіатричній практиці застосовані скринінгові клінічні опитувальники задля діагностики коморбідних психічних розладів у соматично хворих похилого віку та оцінено адекватність їх використання.
Уперше більш детально досліджено депресивні розлади у вказаної групи хворих загальної медичної практики і на основі катамнестичного спостереження проведено порівняльний аналіз терапевтичної ефективності різних методів лікування депресивних станів у літніх пацієнтів соматичного (кардіологічного) стаціонару.
Уперше розглянуто коморбідні когнітивні порушення у соматично хворих похилого віку та запропоновано використання структурного аналізу когнітивного тесту MMSE для диференційованої діагностики деменції та депресивної псевдодеменції.
Уперше для удосконалення організації психіатричної допомоги даній категорії пацієнтів на підставі проведеного дослідження запропоновано та обґрунтовано модель консультативної психіатрії –психіатрії взаємодії психіатра та лікарів –інтерністів в умовах загальносоматичної установи.
Запропоновані діагностичні, терапевтичні та організаційні підходи до надання психіатричної допомоги літнім пацієнтам загальномедичної практики слід вважати перспективним напрямком розвитку геронтопсихіатрії, а визначені в результаті дослідження нові проблемні аспекти щодо виявлення та лікування соматичних хворих з психічними розладами обумовлюють доцільність подальших наукових розробок у цій галузі.
Практичне значення отриманих результатів.
Практичне значення результатів дисертаційного дослідження полягає в удосконаленні діагностики психічних розладів у соматичних хворих похилого і старечого віку та оптимізації взаємовідносин між психіатрією та соматичною медициною. Визначені клініко-психопатологічні особливості різних варіантів коморбідних психічних розладів у літніх соматичних пацієнтів, предиспозиційні фактори їхнього виникнення, що дозволяє здійснювати раннє виявлення, діагностику та лікування даних розладів. Розроблена та апробована система для скринінгу коморбідних психічних розладів у пацієнтів пізнього віку із соматичними захворюваннями може використовуватися як у стаціонарних, так і амбулаторних умовах загальної медичної практики. Отримані дані надають можливість визначати групи підвищеного ризику розвитку психічних розладів серед геронтологічних хворих, а також необхідність залучення консультантів-психіатрів для здійснення психопрофілактики в ході проведення підтримуючої терапії основного соматичного захворювання.
Прикладні аспекти роботи полягають у розробці алгоритму діагностики і лікування психічних розладів з диференційованим індивідуальним підходом до геронтологічного пацієнта, обґрунтуванні необхідності консультативної психіатричної служби в лікарнях загальносоматичного профілю.
Впровадження результатів роботи у практику сприятиме розвиткові методологічних засад психіатричного дослідження. Сформовані автором рекомендації та висновки націлені на поліпшення організації геронтопсихіатричної допомоги соматичним хворим похилого і старечого віку, вдосконалення теоретичної та практичної підготовки психіатрів, лікарів –інтерністів та інших фахівців в галузі психічного здоров’я.
Результати дисертаційного дослідження використано для підготовки методичних посібників “Клиника, диагностика и терапия психосоматических расстройств в общей медицинской практике” і “Болезнь Альцгеймера. Этиопатогенетические и клинико-терапевтические аспекты” та впроваджено в навчальний процес курсу психіатрії та психотерапії кафедри військової терапії Української військово-медичної академії для лікарів загальної медичної практики та сімейних лікарів, у практику амбулаторної та стаціонарної служби Головного військового клінічного госпіталю МО України (м. Київ), Вінницької обласної психіатричної лікарні № 2, Кримської республіканської психіатричної лікарні № 5, Севастопольської міської психіатричної лікарні, інституту геронтології АМН України.
Матеріали дисертації застосовуються для підготовки курсів інформації і стажування “Діагностика афективних розладів в загально-медичної практиці” Українського НДІ соціальної і судової психіатрії та наркології.
Особистий внесок здобувача. Дисертантка самостійно виконала аналітичний огляд літературних наукових джерел відповідно до теми роботи, розробила інструментарій дослідження (карта клініко-психопатологічного обстеження пацієнтів з застосуванням клінічних опитувачів, експериментально-психологічних методик), здійснила відбір хворих і особисто обстежила за допомогою клініко-психопатологічного та клініко-катамнестичного методів 302 літніх пацієнтів кардіологічного стаціонару. Епідеміологічним (соціально-демографічним) методом автор дослідила поширеність психічних розладів та частоту зустрічаємості факторів, що сприяють виникненню коморбідних психічних розладів у кардіологічних пацієнтів літнього віку. Дисертантка самостійно сформувала базу даних отриманих результатів, виконала їх статистичну обробку, аналіз та інтерпретацію. Автором запропоновано та апробовано терапевтичну стратегію психічних розладів у літніх пацієнтів загальної медичної практики. Здобувачкою особисто розроблено основні практичні й теоретичні положення роботи, сформульовано висновки і практичні рекомендації. Основні положення роботи повною мірою відображено у 41 публікації. Особистий внесок здобувачки до публікацій в наукових фахових виданнях, затверджених ВАК України, які написані у співавторстві, полягав у наступному: у роботах № 2, 17 зі списку праць, наведених наприкінці автореферату, автором самостійно проаналізовані існуючі підходи до поняття коморбідності психічних і соматичних розладів, наведені рекомендації з терапії депресивних розладів у пацієнтів похилого віку загальномедичної практики; у роботах № 3, 5, 7, 20, написаних спільно з О.Г.Сиропятовим, автором поставлено мету й завдання дослідження, розроблено відповідний інструментарій, проведено обстеження соматично хворих похилого віку з психічними розладами, оброблено одержані дані і здійснено їх інтерпретацію; у роботах № 6, 11 дисертанткою самостійно проаналізована семіотика іпохондричних розладів у пацієнтів загальномедичної практики, виявлених у ході дисертаційного дослідження, окреслені діагностичні труднощі та напрямки покращення діагностичного процесу; внесок дисертантки у статтю № 9 полягав у викладенні проблем, що виникають у лікарів –інтерністів в роботі з хворими, та рекомендацій щодо диференційованого підходу до терапії цих розладів; у роботі № 14 автором проведено аналіз впливу рис особистості пацієнтів похилого віку на перебіг серцево-судинної патології та обґрунтовано диференційовані показання для застосування психотропних препаратів у цих хворих; у роботі № 21 на підставі дисертаційного дослідження автором здійснено теоретичне узагальнення проблем психотерапевтичної освіти лікарів загальномедичної практики, й окреслено перспективи їх розв’язання.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації було викладено на Міжнародній конференції психіатрів (Москва, 1998); 4-й міждисциплінарній конференції “Нейробіологія стресорної поведінки людини і тварин” (Київ, 2000); ювілейній конференції, присвяченій 100-річчю кафедри психіатрії та наркології Санкт-Петербурзького державного медичного університету: “Психологічні і психіатричні проблеми клінічної медицини”(Санкт-Петербург, 2000); YI Міжнародній міждисциплінарній конференції з біологічної психіатрії “Стрес і поведінка”(Москва, 2001); науково-практичній конференції “Актуальні проблеми соціальної і судової психіатрії та наркології” (Київ, 2001); Міжнародному симпозіумі “Стрес та екстремальні стани”(Феодосія, 2002); Міжнародній науково-практичній конференції “Біопсихосоціальна модель як нова парадигма розвитку психіатрії в Україні” (Сімеїз, 2002); науково-практичній конференції “Артеріальна гіпертонія и асоційована судинна патологія (геріатрічні аспекти)” (Київ, 2002); 7 Міждисциплінарній конференції з біологічної психіатрії “Стрес і поведінка”(Москва, 2003); Міжнародній школі-семінарі “Актуальні проблеми профілактики, корекції і лікування депресій в психіатричній, наркологічній та загальносоматичній практиці” (Київ, 2003); ювілейній науково-практичної конференції, присвяченій 80-річчю з дня народження професора Г.Л.Воронкова “Сучасні проблеми психіатрії” (Київ, 2003).
Публікації. Основні положення дисертаційної роботи опубліковано в
друкованої праці (з них 14 –одноосібних), 23 статі у спеціалізованих фахових виданнях згідно з переліком ВАК України.
Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 308 сторінках машинописного тексту (256 сторінок основного тексту і 52 сторінки –таблиці, список використаних джерел і додатки) і складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 6 розділів власних досліджень, висновків, списку використаних джерел та додатків. Роботу проілюстровано 29 таблицями,
рисунками і 7 повними описами історій хвороби обстежених пацієнтів. Список використаних джерел містить 457 праць, з яких 190 україномовних і російськомовних авторів, 267 –зарубіжних авторів.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ
В основу роботи покладено результати клініко-психопатологічного дослідження літніх пацієнтів, які перебували на стаціонарному лікуванні в кардіологічному відділенні інституту геронтології АМН України впродовж
-2002 рр. У дослідженні використовували психологічні і клінічні тести та опитувальникі для об’єктивізації різних психічних параметрів. Процес обстеження літніх пацієнтів здійснювали в два етапи. На першому етапі усіх пацієнтів, які відповідали критеріям відбору, піддавали скринінговому дослідженню з застосуванням шкали оцінки функціональної повсякденної життєдіяльності (Katz S., Akrom C.A., 1976), геріатричної шкали депресії GDS (J.A.Yesavage et al., 1983), госпітальної шкали тривоги і депресії HADS (A.S.Zigmond, R.P.Snaith, 1983), тесту малювання годинника CDT (T.Sunderland et al., 1989), міні-шкали психічного стану ММSЕ (M.F.Folstein et al., 1975). На другому етапі осіб з виявленими психічними розладами обстежували клініко-психопатологічним методом для оцінки глибини виразності цих розладів із застосуванням наступних опитувальників: шкали реактивної та особистісної тривожності Ч.Д.Спілбергера і Ю.Л.Ханіна (1978), шкали депресії Бека BDI (A.T.Beck, 1961), для визначення типу деменції –ішемічної шкали В.Хачинського (1974), Торонтської алексітимічної шкали TAS (G.J.Taylor et al., 1985), шкали діагностики самооцінки психічних станів Г.Айзенка (1976). Перед випискою (через 3 тижні) групу літніх пацієнтів з депресивними розладами та деменцією обстежували повторно за допомогою скринінговых методик (GDS, HADS, MMSE). Групу хворих із депресивними розладами обстежували катамнестично при повторному надходженні скринінговими методиками (GDS, HADS). В усіх групах вивчено соціально-демографічні показники, сприятливі фактори виникнення психічних розладів у літніх пацієнтів кардіологічного профілю.
Отримані дані оброблено статистично за допомогою комп'ютерних програм Microsoft Excel та STATISTICA (StatSoft) для Windows 98 із застосуванням методів кореляційного аналізу, критеріїв Стьюдента та хі-квадрат, точного критерію Фішера з поправкою Йетса для малих вибірок.
Проведено обстеження 302 пацієнтів із хронічними серцево-судинними захворюваннями віком від 60 до 91 року. Із них 197 (65,2%) жінок і 105 (34,8%) чоловіків. Середній вік пацієнтів складав 71,35±7,13 років. Відмічено відносне превалювання чоловіків віком 70-79 років, а жінок відповідно у групах 60-69 і більше 80 років.
Усі обстежені пацієнти мали ознаки ішемічної хвороби серця (ІХС) та гіпертонічної хвороби (ГХ). ІХС була представлена стабільною стенокардією напруження різних функціональних класів; ГХ –кардіологічним варіантом
I-III стадії. За провідним кардіологічним діагнозом літні пацієнти підрозділялися на хворих на ІХС –(76,2%) чол. та хворих на ГХ –(32,8%) чол. Групу з ГХ було представлено головним чином хворими віком 60-69 років, а пацієнти з ІХС –більш старшої вікової групи (70-79 років). 23,9% хворих перенесли в минулому (більше 1 року) інфаркт міокарда. У 36,8% хворих були виражені порушення ритму серця (пароксизми фібриляції передсердь з частотою більше 1 пар./міс., шлуночкові екстрасистолії III-ІУ кл. за Lown).
Групу порівняння складали 55 літніх пацієнтів без актуальної психопатологічної симптоматики. За статтю, віком, соціальними факторами (родинним станом, освітнім рівнем, умовами проживання та рівнем доходу), соматичним станом достовірних розбіжностей з основною групою не виявлено. Число пацієнтів, які перенесли інфаркт міокарда, у групі порівняння було достовірно менше (р<0,05).
У ході психопатологічного обстеження з застосуванням скринінгових методик депресивні розлади було виявлено у 97 чол., що складає 32,1% усіх обстежених пацієнтів. Виявлена частота депресивних розладів у жінок у 2,9 рази більше, ніж у чоловіків. Більшість пацієнтів із депресивними розладами випадає на вікову групу 70-79 років. Кількість жінок у групі з депресивними розладами була достовірно більше, ніж у групі порівняння (р<0,05). Достовірних розбіжностей за спадкоємною обтяженістю на серцево-судинні захворювання між двома групами літніх пацієнтів не виявлено. Спадкоємна обтяженість на психічні захворювання вірогідно превалювала в групі хворих із депресивними розладами (р<0,05). Серед літніх пацієнтів із депресивними розладами було більше, ніж у групі порівняння, самотніх, з низьким рівнем доходу (розбіжності не достовірні), з порушеннями функціональної повсякденної життєдіяльності (р<0,05).
Клінічний діагноз депресивного розладу встановлювався згідно з дослідницькими діагностичними критеріями депресивного епізоду класифікації психічних і поведінкових розладів МКХ-10. Клінічні діагнози відповідали рубрикам: F06.3 –Органічні (афективні) розлади настрою (60,8%); F43.2 –Адаптаційні розлади (пролонгована депресивна реакція) (15,5%); F34 –дистимічні розлади (23,7%).
Виникненню органічного депресивного розладу в літніх пацієнтів передував досить тривалий період неспецифічних скарг (етап передхворобливого стану) таких, як підвищена стомлюваність, дратівливість, емоційна лабільність, нестриманість тощо. Виникнення власне депресивних проявів пов'язувалося з перевтомою, неприємностями, зміною місця проживання, погіршенням соматичного стану.
У хворих із органічними розладами настрою практично не виявлялася вітальна туга, на перший план виступали тривога, страх та астенічні прояви. Продуктивної психопатологічної симптоматики (галюцинацій, оформлених маячних розладів) у літніх пацієнтів із кардіологічною патологією не виявлялося. Ідеї самозвинувачування та самоприниження були відсутні, замінюючись на гіпопаранойяльні ідеї, ідеї власної неповноцінності, нікчемності, непотрібності. Досить часто мали місце іпохондричні висловлення. Особливістю мислення даних хворих було уповільнення його темпу, докладність з тенденцією до в'язкості та торпідности. Частими ознаками депресії були дратівливість, емоційна лабільність, слабодухість і схильність до дисфоричних реакцій. Вірогідність діагнозу органічного афективного розладу підтверджувалася результатами лікування основного захворювання. На тлі терапії серцево-судинними препаратами відмічалася позитивна динаміка психічного стану літніх пацієнтів. У хворих з органічними афективними розладами частіше, ніж при інших формах, виявлялися інтелектуально-мнестичні порушення. Майже дві третини пацієнтів мали легкі та виражені когнітивні порушення, інтелектуально-мнестичне зниження, що досягало ступеня деменції (23 бали і менше за шкалою MMSE), виявлено у 16,5% із них. Психічний стан у значущої частини хворих коливався упродовж дня. У частини пацієнтів відмічалося вечірнє “миготіння судинної симптоматики”з виникненням дезорієнтації в окремих пацієнтів. Практично в усіх літніх хворих була повна критика до свого стану, хоча велика частина пацієнтів не пов'язувала свого стану з психічним розладом, “психологізувала”причини його виникнення.
Другу групу депресивних станів, виявлених у літніх кардіологічних пацієнтів, складали психогенні депресії. Вони виникали у відповідь на важку суб'єктивно значущу психотравму. У літніх пацієнтів кардіологічного профілю адаптаційні розлади мали вигляд пролонгованої депресивної реакції. За синдромальною структурою спостерігалися астено-депресивні та тривожно-депресивні стани. У преморбідному складі особистості найчастішими були тривожні та ананкастні риси з затяжними емоційними реакціями на неприємності (80%).
У клінічній картині переважали розбитість, постійна фізична втома, труднощі концентрації уваги і швидкого прийняття рішення, дратівливість, гіперестезія, різноманіття скарг на вегетативні розлади та тілесні відчуття, тривожні побоювання не стільки про свою подальшу долю, скільки з приводу свого фізичного благополуччя. Зміст мислення головним чином складали психотравматичні події. Порушення сну виражалися в утрудненні засипання через нав’язливі думки і спогади, поверховості сну, ранніх пробудженнях і відсутності почуття відпочинку після нього, з млявістю, розбитістю та сонливістю упродовж дня. Зовнішня загальмованість, повільність, байдужість супроводжувалися афективною лабільністю при найменшому нагадуванні про психотравматичну ситуацію. Власне афективні розлади були представлені пригніченням, апатією, нездатністю до вирішення проблем, почуттям тяжкого безсилля та власної неспроможності і непотрібності з рудиментарними ідеями малоцінності, самозвинувачення та суїцидальності. Часто було коливання стану упродовж дня, але тільки в окремих хворих відмічалося вранішнє погіршення. Такі депресивні стани мали затяжний перебіг із повільною редукцією психічних і фізичних порушень на тлі адекватної психофармакотерапії.
Третю групу афективних розладів, виявлених у літніх пацієнтів кардіологічної практики, становили F34.1 –дистимічні розлади (23,7%). У даних хворих була ймовірна причина депресії, але перебіг розладу було більше пов'язано з комплексом внутрішньособистісних і вторинних зовнішніх факторів, лише побічно пов'язаних із причиною при припиненні її впливу. При цьому зміст психогенії втрачався і виступали власне депресивні переживання з песимістичним поглядом на життя, безпричинними тривожними побоювання, фіксацією на соматичних проявах, іпохондричністю, “втечею в хворобу”, з неадекватністю сприйняття внутрішньої картини хвороби, соціальною дезадаптацією та пониженням якості життя хворого. В анамнезі у таких хворих виявлялися схильність до депресивного реагування на протязі більшої частини життя, а також поєднання тривожності і залежності в їхніх особистісних особливостях. Вік і тяжкість соматичного захворювання безумовно були провокаційними факторами в розвитку дистимічних розладів, але зміни особистості, котра пристосувалася до хвороби в умовах прийняття або неприйняття її стану соціальним оточенням, і власна внутрішня картина хвороби зіграли головну роль у виникненні даних розладів.
Велике значення в діагностиці депресивних розладів у літніх пацієнтів загальної медичної практики має аналіз порушень в афективній сфері, оскільки явища рухового та ідеаторного гальмування можуть бути природним проявом старіння. До власне афективних симптомів відносяться гіпотимія, емоційна лабільність, ангедонія, тривога, дисфоричні прояви (за віссю дратівливість-гнівливість). емоційна лабільність, ангедонія та гіпотимія становлять психопатологічну ядерну структуру депресивного розладу і позначаються як дисбаланс афективного реагування за депресивним типом (І.Л.Степанов, 2002).
У структурі депресивних розладів у літніх кардіологічних пацієнтів виділено головні афективні симптоми такі, як апатія, тривога, афективна лабільність, дисфорія, гіпотимія, ангедонія. У таблиці 1 представлено головні афективні симптоми в пацієнтів у групі депресивного розладу та групі порівняння.
Таблиця 1
Частота головних афективних симптомів
|
Симптоми |
Основна група (n=97) |
Група порівняння (n=55) |
||
|
абс. |
% |
абс. |
% |
|
|
апатія |
77 |
,4* |
63,6 |
|
|
емоційна лабільність |
88 |
,7* |
76,4 |
|
|
тривога |
52 |
,6* |
10,9 |
|
|
дисфорія |
59 |
,8* |
36,4 |
|
|
гіпотимія |
81 |
,5** |
45,5 |
|
|
ангедонія |
82 |
,5** |
9,1 |
Примітка. Різниця достовірна по відношенню до групи порівняння при:
* –р<0,001; ** –р<0,0001.
Як видно з таблиці, найчастіше зустрічаються емоційна лабільність, ангедонія та гіпотимія. Статистичні розбіжності між групами за усіма головними афективними симптомами є вірогідними. залежно від провідного депресивного афекту, доля гіпотимії, ангедонії та емоційної лабільності в структурі розладу змінюється, але їхнє співвідношення зберігається. Високо вірогідними симптомами депресії в літніх кардіологічних хворих були ангедонія та гіпотимія.
Кореляційний аналіз виявив значущі кореляції між окремими афективними симптомами: гіпотимією та апатією (R=0,43, p<0,05), афективною лабільністю (R=0,35, p<0,05); апатією та астенією (R=0,56, p<0,05); афективною лабільністю та дисфорією (R=0,41, p<0,05).
Гіпотимія корелювала з жіночою статтю, вираженим ступенем депресії (за BDI і HADS) та наявністю булімічних розладів. Дисфорія виявляла зв'язок із помірною вираженістю депресії (за BDI) та наявністю кошмарних сновидінь. Афективна лабільність позитивно пов'язана з віком 60-69 років і негативно з віком більше 80 років. Апатія спостерігалася частіше у жінок із залежними особистісними особливостями зі схильністю до запорів і болю в суглобах.
Застосування опитувача Бека дозволило оцінити тяжкість депресивних розладів у літніх пацієнтів кардіологічного профілю. Легкий ступінь депресії виявлено у 35 (36,1%) пацієнтів, помірний –у 53 (54,6%), виражений –у 9 (9,3%) пацієнтів. Виражений ступінь депресії виявлено здебільшого в групі хворих із адаптаційним розладом (після втрати одного з подружжя упродовж року).
У структурі депресивних розладів найбільшу питому вагу мали гіпотимія та вегетативний компонент (R=0,29 і R=0,20 відповідно, p<0,05), а також булімічні розлади (R=0,21, p<0,05).
Проведений аналіз афективної структури депресивних розладів різного ступеню вираженості показав, що з посиленням важкості депресивного розладу в його структурі збільшується питома вага апатичних, дисфоричних та ангедонічних розладів при збереженні провідної ролі компонентів дисбалансу афективного реагування. Наявність у психічному стані пацієнта дисбалансу афективного реагування за депресивним типом як “нозологічно неспецифічного психопатологічного феномена депресивного кола”може служити скринінговою ознакою наявності депресивного розладу в літніх пацієнтів у загальній медичній практиці.
За своєю психопатологічною структурою депресивні розлади в літніх кардіологічних хворих були неоднорідні і розділялися на: 1) астено-депресивний синдром (39,2%); 2) тривожно-депресивний синдром (36,1%); 3) депресивно-іпохондричний синдром (24,7%). При аналізі структури даних розладів, окрім власне розладів настрою, було виявлено наступні (із зазначенням частоти коморбідності): інсомнічні (93,8%), астенічні (91,8%), тривожні (53,6%), розлади поведінки харчування (35,1%), іпохондричні (24,7%) тощо. Між даними розладами за допомогою кореляційного аналізу було виділено вірогідно значущі зв'язки (р<0,05) депресивного розладу з тривогою в її структурі (R=0,41), порушеннями сну (R=0,21) і з ранніми вранішніми пробудженнями зокрема (R=0,52), з астенічним розладом (R=0,26), булімічними тенденціями (R=0,27). Астенічний розлад частіше виявлявся у жінок з порушеннями повсякденного функціонування з вираженою депресією. Астенія корелювала з такими соматичними симптомами, як зниження апетиту, серцебиття, утруднення дихання при відсутності фізичних явищ, запори, біль в суглобах і попереку.
Часто пацієнти не усвідомлювали і навіть заперечували наявність симптомів депресії за головними питаннями, висуваючи численні соматичні скарги на підвищену стомлюваність або зниження енергії, епізодичну безпорадність, пониження інтересів та уникання спілкування з іншими людьми, порушення сну різного характеру і ступеня вираженості. Багато пацієнтів, особливо жінки з надмірною вагою, повідомляли про підвищення апетиту найчастіше увечері, пояснюючи це не голодом, причиною для прийому їжі був стан емоціонального дискомфорту. Булімія була як реакція “заїдання” немотивованої дратівливості, нудьги, самотності, тривожності або суму. Прийом їжі при пониженому настрої приводив до відчуття тимчасового емоційного комфорту. Таке емоціогенне переїдання приводило до збільшення маси тіла та ожиріння. Булімічні реакції поєднувалися з розладом сну і відсутністю апетиту вранці та відмічалися у пацієнтів із хронічними афективними розладами. Булімічні реакції в літніх пацієнтів з депресивними розладами виявляли значущі кореляційні зв'язки з порушеннями сну (R=0,19, p<0,05), порушенням серцевого ритму (R=0,19, p<0,05), залежністю від проносних (R=0,28, p<0,05), після втрати одного з подружжя упродовж року (R=0,23, p<0,05). Виявлено позитивну кореляцію булімічних реакцій з наявністю депресії за результатами клінічного опитування за шкалою GDS (більше 6 балів) (R=0,26, p<0,05).
У виникненні депресивних розладів у літніх кардіологічних пацієнтів велику роль відігравали порушення фізичного повсякденного функціонування та поліморбідність, на що вказують виявлені значущі коефіцієнти кореляції (р<0,05). Тісний зв'язок між тяжкістю головного соматичного захворювання та виникненням афективного розладу відображає наявність кореляційних зв'язків між депресією, порушенням ритму серцевої діяльності та наявністю інфаркту міокарда в анамнезі пацієнта (R=0,31 і R=0,20 відповідно, p<0,05).
Неабияку роль у виникненні депресивних розладів у літніх пацієнтів відігравали їхні індивідуально-поведінкові особливості. Серед депресивних пацієнтів більшість складали особи з ананкастними, тривожними та істеро-збудливими рисами. Багато пацієнтів демонстрували обмеження усвідомлення та здатності опису своїх почуттів і відчуттів –алексітимію. Рівень алексітимії 74 бали і більше мали 48,5% пацієнтів. Середній бал алексітимії складав 80,5±4,9, причому в чоловіків він був дещо більшим (82±4,5), ніж у жінок (79,7±5,1). Значущих розбіжностей за провідним кардіологічним діагнозом між пацієнтами з алексітимією та без неї не виявлено. Виявлено позитивну кореляцію алексітимії та депресивних розладів (R=0,57, p<0,05), алексітимії та астенії (R=0,28, p<0,05), алексітимії та ранніх пробуджень (R=0,27, p<0,05). Алексітимія корелювала з віком пацієнтів більше 80 років (R=0,28, p<0,05), відбиваючи когнітивні утруднення пацієнтів такого віку в пред'явленні скарг, опису наявних у них емоціональних розладів. Порушення ритму серцевої діяльності (R=0,48, p<0,05) та перенесений інфаркт міокарда (R=0,30, p<0,05) також виявили кореляцію з алексітимією. Наявність такого зв'язку підтверджує соматизацію психічних порушень у таких літніх пацієнтів.
Вивчення клінічної психопатологічної структури депресивних розладів у пацієнтів з ІХС і гіпертонічною хворобою на синдромальному рівні дозволило виявити певні розбіжності. При ІХС депресивні розлади зустрічаються у 33,0% пацієнтів і переважними є астено-депресивні розлади. При ГХ депресивні розлади виявляються у 30,3% хворих і переважними є тривожно-депресивні розлади. Відносна частота депресивно-іпохондричних розладів за ІХС дещо більше, ніж при ГХ. Це дозволяє висловити припущення про роль атеросклеротичного процесу в походженні депресивних розладів при ІХС та відбиває властивий хворим на гіпертонічну хворобу підвищений рівень тривожності. Значуща позитивна кореляція між наявністю депресивного розладу та стенокардією I функціонального класу (R=0,25, р<0,05) відбивають значущість нозогенії у виникненні депресивних розладів у даних пацієнтів. Кореляції депресивної симптоматики з порушеннями ритму серця (R=0,18, p<0,05) та вираженими формами кардіологічної патології –стенокардією III функціонального класу (R=0,14, p<0,05) та гіпертонічною хворобою III ст. (R=0,20, p<0,05) вказують на роль органічного (соматичного) захворювання в розвитку депресії. Позитивна кореляція ГХ із патологічним клімаксом в анамнезі (R=0,14, p<0,05) у літніх депресивних пацієнток вказує на значущість даного періоду життя у виникненні ГХ.
Застосування клінічних опитувальників для виявлення депресивних розладів виявило їхню високу надійність при використанні в осіб літнього віку: кореляція клінічного діагнозу депресії та результатів GDS складала 0,75 (р<0,05). Застосування HADS дозволило виявити депресію на клінічному та субклінічному рівнях (R=0,47 і R=0,39 відповідно, p<0,05), а також кореляцію депресії з клінічно вираженою тривогою (R=0,36, p<0,05). Значущу кореляцію виявлено між клінічним діагнозом депресивного розладу та вираженостю депресивних розладів за результатом тестування BDI (R=0,45, p<0,05 –для помірної депресії, R=0,49, p<0,05 –для важкої депресії).
Усі пацієнти отримували терапію серцево-судинними засобами згідно з клінічним діагнозом кардіологічного захворювання. Пацієнтів із депресивними розладами було розділено на 3 групи (на вибір пацієнта та його згоди на лікування): 1) які не отримували антидепресивного лікування (32 чол.) (середній бал за BDI 22,73±4,2); 2) які отримували психотерапевтичне лікування (30 чол.) (середній бал за BDI 22,69±4,48); 3) які отримували комбіновану терапію (антидепресанти та психотерапію) (35 чол.) (середній бал за BDI 26,48±4,02). Результати терапії упродовж 3 тижнів представлено в таблиці 2.
Таблиця 2
Результати лікування літніх пацієнтів із депресивними розладами
за результатами тестування (у балах)
|
Групи пацієнтів |
Результати тестування |
|
|
GDS |
HAD |
|
|
1 група: –при надходженні –через 3 тижні –при повторному надходженні |
6,4±1,1 ,5±1,32* 6,6±1,3 |
,1±2,7 ,7±1,6* ,3±2,2 |
|
2 група: –при надходженні –через 3 тижні –при повторному надходженні |
6,6±1,0 ,9±1,04** ,5±0,6** |
,6±1,5 ,7±1,2** ,9±0,9** |
|
3 група: –при надходженні –через 3 тижні –при повторному надходженні |
6,6±0,8 ,2±0,8** ,1±0,95** |
11,1±2,2 ,0±1,4** ,8±0,98** |
Примітка. Різниця достовірна відносно першого надходження при:
* –р<0,01, ** –р<0,001.
Як видно з таблиці, депресивна симптоматика у пацієнтів першої групи після курсу серцево-судинної терапії зменшилася, але при повторному надходженні вираженість симптоматики була практично такою ж, як при першому надходженні. У літніх пацієнтів, які отримували психотерапію та комбіновану терапію, редукція депресивної симптоматики була більш вираженою, ніж у групах пацієнтів, які не отримували антидепресивної терапії. У другій групі при повторному надходженні депресивна симптоматика була виражена менше, ніж при першому надходженні, але більше виражена, ніж після проведеного курсу психотерапії. Пацієнти, які отримували комбіновану терапію, при повторному надходженні не виявляли ознак депресивних розладів.
Таким чином, виникненню депресивних розладів у літніх кардіологічних хворих, сприяє: вік, жіноча стать, погіршення соціального стану (втрата близьких родичів, самотність, важке матеріальне становище), виражені форми серцево-судинного захворювання, наявність в анамнезі пацієнта ускладнень серцево-судинного захворювання (інфаркт міокарда, порушення мозкового кровообігу) та стану патологічного клімаксу в жінок, наявність поєднаної соматичної патології, порушення повсякденного функціонування (порушення елементарного фізичного самообслуговування та діяльності з використанням предметів побуту).
У нашому дослідженні виявилися специфічні вікові психопатологічні прояви депресії в літніх пацієнтів: відсутність вираженої загальмованості, тривожне забарвлення пониженого настрою, наявність внутрішнього занепокоєння, страхів, ажитації або тривожних вербигерацій, переважання депресивних ідей відношення та дифузної параноїдності над ідеями самозвинувачування і провини, схильність до тривожно-іпохондричних побоювань. При депресіях же старечого віку виявлено відносну незалежність від їх нозологічного характеру –переважають такі особливості, як астенія, млявість, безмовна смиренність, повна покірність долі, поряд з невдоволенням, дратівливістю, буркотливістю, почуттям незаслуженої образи. У цілому відзначається менша яскравість клінічних проявів депресивних розладів у літніх кардіологічних пацієнтів у порівнянні з великими афективними розладами, що спостерігаються у психіатричній практиці, поліморфність симптоматики і часта її подібність із симптомами соматичних захворювань, інший стереотип розвитку депресивних станів, схильність до затяжного ундулюючого перебігу, залежність ступеня вираженості розладу від соматичного стану, негативізм пацієнтів і невизнання факту наявності психічного розладу.
Критеріями діагностики депресивних розладів у літніх пацієнтів загальної медичної практики можуть служити дисбаланс афективного реагування за депресивним типом (гіпотимія, ангедонія та афективна лабільність), алексітимія в структурі особистості, порушення поведінки харчування (булімія). Вивчення у кожного конкретного пацієнта структури депресивного розладу з виявленням головних афективних симптомів дозволить здійснити адекватний вибір антидепресивного засобу. Наявність у психічному стані літніх кардіологічних хворих таких ознак, як порушення сну, виражена астенія, порушення поведінки харчування (булімія), тривога, дисфорія, когнітивні порушення, залежність від проносних необхідно розцінювати як можливі провісники виникнення афективного розладу в даних пацієнтів.
При психопатологічному обстеженні тривожні розлади було виявлено у
чол., що складало 17,2% усіх обстежених пацієнтів, з них 38 жінок (19,3% від усіх обстежених жінок) і 14 чоловіків (13,3% від усіх обстежених чоловіків). Виявлено відносну частоту тривожних розладів у жінок в 1,5 рази більше, ніж у чоловіків. Середній вік пацієнтів був вірогідно менше, ніж у групі порівняння (р<0,05). Тривожні розлади рідко зустрічалися у віковій групі 80 років і більше, і становили лише 8,3% від усіх тривожних розладів досліджуваного контингенту.
Клінічний діагноз тривожного розладу встановлювався відповідно до дослідницьких діагностичних критеріїв F06.4 –Органічний тривожний розлад за МКХ-10. Дані розлади характеризувалися основними ознаками тривожних розладів, але виникали як наслідок органічного розладу. За своєю структурою тривожні розлади були неоднорідні і розділялися на: 1) тривожно-депресивний розлад; 2) тривожно-фобічний розлад; 3) панічний розлад; 4) генералізований тривожний розлад. Найбільш частими тривожними розладами у жінок були тривожно-депресивні, а в чоловіків майже з однаковою частотою виявлялися тривожно-депресивні та тривожно-фобічні розлади.
Тривожні розлади в літніх пацієнтів кардіологічного профілю були неоднорідні за своєю структурою та поєднувалися з іншими психопатологічними феноменами. Найчастіше в психічному стані літніх пацієнтів зустрічалися інсомнічні, астенічні, депресивні, фобічні розлади та порушення поведінки харчування. Це підтверджено даними кореляційного аналізу: кореляції між тривогою та депресією (R=0,30, p<0,05), тривогою та порушенням поведінки харчування у вигляді булімії (R=0,17, p<0,05). Між тривожним і астенічним розладами виявлено негативну кореляцію (R=-0,29, p<0,05). Інсомнічні порушення в літніх пацієнтів даної групи представлено труднощами засипання (виявлено значущу достовірну кореляцію R=0,62, p<0,0001) і нічними пробудженнями (R=0,35, p<0,05). Труднощі засипання частіше зустрічалися в жінок (R=0,32, p<0,05) та корелювали з легкою реактивною тривожністю (R=0,38, p<0,05), а нічні пробудження –у чоловіків (R=0,33, p<0,05). Наявність фобій у структурі розладу корелювала з нічними пробудженнями (R=0,30, p<0,05) і негативно корелювала з вираженими когнітивними порушеннями (R=-0,37, p<0,05). Помірний рівень реактивної тривожності виявляли пацієнти з вищою освітою (R=0,55, p<0,001), а високий рівень реактивної тривожності відмічався у самостійно проживаючих літніх пацієнтів (R=0,47, p<0,01).
Аналізуючи поширеність тривожних розладів у пацієнтів з ІХС і гіпертонічною хворобою, ми виявили, що тривожні розлади вірогідно частіше зустрічалися у хворих на ГХ і рідше у хворих на ІХС, ніж у групі порівняння. Це превалювання у хворих на ГХ відзначається за рахунок тривожно-фобічного і генералізованого тривожного розладу, тобто ізольованих тривожних станів, на відміну від коморбідної форми розладу, що частіше спостерігається за ІХС. Максимальна частота тривожних розладів відмічається при I і II стадії ГХ, а при ІХС частота тривожних розладів зменшується в міру прогресування захворювання. Наявність інфаркту міокарда в анамнезі пацієнтів із тривожними розладами корелювала з чоловічою статтю (R=0,43, p<0,005), емоційно-лабільними рисами особистості (R=0,39, p<0,05), наявністю депресивних симптомів (за GDS) (R=0,54, p<0,005) та високим рівнем особистісної тривоги (R=0,37, p<0,05). У даної групи хворих порушення ритму серцевої діяльності корелювало з порушенням поведінки харчування за типом вечірньої булімії (R=0,35, p<0,05).
Тривожно-депресивний розлад зустрічався частіше за інші. Для діагностики використовували критерії рубрики F41.2 –Змішаний тривожно-депресивний розлад за МКХ-10. Даний розлад відзначено у 26 (50,0%) пацієнтів, у жінок у
,5 рази частіше, ніж у чоловіків. У клінічній картині були присутні як симптоми тривоги, так і депресії, але вони не мали настільки чіткого домінування або вираження, щоб окремо один від одного виправдати відповідний діагноз. Підвищена тривожність виявлялася неспокоєм, метушливістю, труднощами зосередження, порушенням засипання та підвищеною чутливістю сну, численними бурхливими сновидіннями, підвищенням апетиту, особливо у вечірні години. Дана симптоматика поєднувалася з тужливим афектом, пониженням енергетичності, підвищеною стомлюваністю. До такого стану пацієнтів додавалося серцебиття, тахікардія, коливання артеріального тиску, підвищена пітливість, озноб, відчуття нестачі повітря і похолодання частин тіла, часте сечовипускання, а іноді вегето-судинні кризи, подібні до клімактеричних, що часто було причиною помилкової діагностики вказаних станів. Диференціальна діагностика цих станів утруднювалася тим, що у психічному стані пацієнтів на перший план виступали симптоми, характерні як для тривоги, так і для депресії, а саме: порушення сну, апетиту, труднощі концентрації уваги, дратівливість, стомлюваність, знесилення, неспецифічні соматичні скарги. Коморбідність тривоги і депресії робить клінічну картину мозаїчною, обтяжує прогноз захворювання та утруднює вибір тактики лікування таких пацієнтів.
Другу за чисельністю групу складали хворі з тривожно-фобічним розладом –(25,0%) осіб. Для кваліфікації станів використовували діагностичні критерії F40.0 –Агорафобія із рубрики F40 –Тривожно-фобічні розлади. Дану групу складали розлади, за яких тривога викликалася винятково або переважно певними ситуаціями або об'єктами. Пацієнт або переживає їх, відчуваючи страх, або намагається уникати. Критерієм виключення для діагностики даного розладу є обумовленість страху або уникання відповідних ситуацій маренням, галюцинаціями іншими психопатологічними розладами. Жінки страждали на даний розлад майже у 2 рази більше, ніж чоловіки. Майже у 2/3 таких пацієнтів в анамнезі відмічалися тривожні (панічні) приступи. На тлі психотравматичної ситуації або фізичного перевантаження і, менше взагалі без видимої причини, виникав приступ тривоги, що супроводжувався численною сомато-вегетативною симптоматикою: прискоренням серцебиття, утрудненням дихання або задухою, пітливістю, тремтінням, ознобом або жаром, нудотою, запамороченням, нестійкістю, слабістю, млістю тощо. На висоті приступу з'являлося відчуття безконтрольності ситуації та страх смерті від задухи або зупинки серця, страх божевілля. Надалі у них розвивалася тривога очікування або страх повторення приступу з формуванням поведінки уникання. Пацієнти повідомляли про свої побоювання залишатися наодинці вдома, або залишитися без супровідної особи. Вони уникали відвідувати місця скупчення людей, їздити в метро або суспільному транспорті, польотів літаком, завжди мали при собі “мішок”з ліками. Іноді дані хворі відмічали, що погіршення стану виникає навіть при спогаді про колишні приступи або думки про необхідність кудись вийти. Як правило, пацієнти усвідомлювали надмірність своїх реакцій, відсутність реальних підстав для такої поведінки, але на висоті приступу цілком “втрачали контроль над собою”. У багатьох із них спостерігались коморбідні депресивні розлади, обсесивні симптоми, істеро-іпохондричні включення.
У 11 (21,2%) пацієнтів спостерігався стан, кваліфікований як генералізований тривожний розлад (F41.1). Цікаво, що майже всю групу складали жінки (лише 1 чоловік). У них спостерігалася стійка тривога, що була присутня без будь-якого зв'язку з конкретною ситуацією, тобто стан характеризувався так званою “довільною”тривогою. Переважаючими були скарги на почуття постійної нервозності, підвищену лякливість, тремтіння, пітливість, серцебиття, прискорене сечовипускання, дискомфорт в епігастрії, поноси, м'язове напруження, запаморочення. Пацієнтки відчували “страх”, начебто щось жахливе може трапитися з ними або їхніми близькими. Постійно виявлялася підвищена заклопотаність звичайними повсякденними справами, песимістична оцінка результатів майбутніх подій. Нетерплячість, дратівливість і метушливість супроводжували підвищену пошукову активність хворих. При застосуванні клінічних опитувальників в усіх пацієнтів групи було виявлено клінічний рівень тривоги за HADS (більше 10 балів) та високий рівень особистісної тривоги (більше 45 балів), тоді як рівень реактивної тривоги був середнім або навіть низьким (за шкалою Спілбергера-Ханіна).
Застосування клінічних опитувальників виявило їхню високу надійність при діагностиці тривожних розладів в осіб літнього віку. Застосування шкали Спілбергера –Ханіна виявило високий рівень особистісної та реактивної тривоги у пацієнтів із тривожними розладами: кореляція з рівнем реактивної тривоги складала R=0,63 (p<0,05), а з рівнем особистісної тривоги R=0,50 (p<0,05). Відмічено позитивні кореляції між двома шкалами: між клінічним рівнем тривоги за HADS та помірним рівнем реактивної тривожності R=0,34 (p<0,05) і високим рівнем особистісної тривожності R=0,27 (p<0,05), а також між субклінічним рівнем тривоги за HADS та низьким рівнем реактивної тривожності R=0,43 (p<0,05) і помірною особистісною тривожністю R=0,38 (p<0,05).
Виявлена поширеність тривожних розладів у кардіологічних пацієнтів вказує на те, що лікарями загальної медичної практики приділяється недостатньо уваги проблемі психічних розладів у пацієнтів, недооцінюється роль цих розладів, важливість їхньої корекції для зниження темпів прогресування кардіологічних захворювань, покращання загального стану хворих та їхньої якості життя.
У ході психопатологічного обстеження іпохондричні розлади було виявлено в 46 чол., що складає 15,2% усіх обстежених пацієнтів, з них 21 (10,7%) жінка та
(23,8%) чоловіків. Виявлена частота іпохондричних розладів у чоловіків у
,2 рази більша, ніж у жінок.
Діагностика іпохондричного розладу в літніх пацієнтів із властивою для них поліморбідністю є ускладненою. Клінічний діагноз встановлювався відповідно до дослідницьких діагностичних критеріїв іпохондричного розладу F45.2 за МКХ-10. Усі випадки іпохондричних розладів, виявлені в літніх пацієнтів кардіологічного профілю, відносилися до групи немаячної іпохондрії. При діагностиці опиралися на виявлення 4 компонентів у структурі розладу (В.Н.Краснов, 1997): 1) сенсорний (прості алгії, термічні відчуття, парестезії); 2) вегетативний (дисфункціональні вегетативні прояви); 3) афективний (тривожні, дисфоричні тужливі або недиференційовані афективні компоненти з різними проявами соматизації);
) ідеаторний (відносно нерозроблені ідеї на втраті фіксації хворобливих та інших відчуттів, з формуванням фобій та психологічно зрозумілих іпохондричних інтерпретацій).
У групі хворих з іпохондричними розладами виявлено вірогідно (р<0,05) більш високий освітній рівень та частота інфаркту міокарда або порушення мозкового кровообігу; патологічний клімакс у жінок відмічалися в анамнезі частіше, ніж у групі порівняння, а ГХ відмічалася рідше. Достовірних розбіжностей за спадкоємною обтяженістю на психічні та судинні захворювання, рівнем поліморбідності, порушенням ФПЖД, соціальним статусом між групами не виявлено. У жінок даної групи відмічається висока частота коморбідних іпохондричному психопатологічних розладів: депресивного (R=0,29, p<0,05), тривожного (R=0,30, p<0,05) і астенічного (R=0,31, p<0,05). Іпохондричні розлади частіше спостерігалися у соматичних пацієнтів, котрі мали досвід гострих епізодів порушення діяльності серцево-судинної системи: інфаркт міокарда (R=0,12, p<0,05) і порушення ритму серцевої діяльності (R=0,36, p<0,05). У групі хворих з іпохондричними розладами виявлено кореляції між порушенням ритму серцевої діяльності з віком пацієнтів більше 80 років (R=0,42, p<0,05) і перенесеним інфарктом міокарда та фобіями (R=0,39, p<0,05).
За своєю структурою іпохондричні розлади були неоднорідні і за провідним коморбідним розладом розділялися на: 1) астено-іпохондричний синдром (29 чол.); 2) тривожно-іпохондричний синдром (11 чол.); 3) депресивно-іпохондричний синдром (6 чол.). Переважаючим видом іпохондричних розладів у літніх кардіологічних хворих був астено-іпохондричний, депресивно-іпохондричний розлад спостерігався тільки у пацієнтів з ІХС.
Тривожно-іпохондричний розлад було виявлено в 11 (23,9%) пацієнтів. Він вірогідно частіше спостерігався у хворих на ГХ (р<0,05). Провідною симптоматикою було переважання сенсоіпохондричних розладів –поліморфних, нетривалих, рецидивуючих тілесних сенсацій –психалгій. Іпохондрична симптоматика отримувала виражений тривожний супровід і виявлялася у пацієнтів схильністю до різних кризів (особливо симпато-адреналових). Позитивну кореляцію даного виду розладів виявлено з наявністю фобій в його синдромальній структурі (R=0,14, p<0,05), з помірним рівнем реактивної тривожності (R=0,30, p<0,05) і високим рівнем особистісної тривожності (R=0,16, p<0,05), оціненим за методикою Спілбергера-Ханіна.
Астено-іпохондричні розлади відмічались в абсолютної більшості пацієнтів (63,0%), астенічні та поліморфні вегетативні прояви поєднувалися з іпохондричною фіксацією на них. Парестезії, прості алгії, термічні відчуття (холоду, жару, вологості), обмежені порушення тілесної чутливості носили хронічний характер, супроводжувалися підвищеною стомлюваністю, явищами психічної гіперестезії. У хворих спостерігались плаксивість, підвищена уразливість, образливість, схильність до демонстративних реакцій. Часто такому стану передували тривалі невирішені психотравматичні ситуації і в деяких випадках стан пацієнтів був певним захистом від вимог оточуючих або необхідності прийняття рішення. Особливо це було властиво пацієнтам з істеро-збудливими особистісними особливостями та “соматично перебільшеним стилем”. Вони вживалися в образ, починали прислухатися до самопочуття, знаходячи у себе нові відчуття та ознаки захворювання, давали собі привід до виникнення поганих передчуттів і приписували найменшому тілесному дискомфорту значення обтяження свого захворювання.
Депресивно-іпохондричні розлади спостерігалися в 6 (13,1%) літніх пацієнтів і тільки у хворих на ІХС. Стан даних пацієнтів характеризувався переважанням ідеоіпохондрії з ідеаторним опрацюванням незначущих сенсоіпохондричних проявів і невідповідністю соматовегетативних розладів тяжкості та характеру соматичного захворювання (стенокардії). Власне іпохондричні прояви супроводжувалися депресивними ознаками субклінічного рівня –пригніченням настрою, песимістичною оцінкою майбутнього, утрудненням мислення та концентрації уваги, порушеннями сну і підвищеною стомлюваністю. Домінували сильно перебільшені ідеї щодо небезпеки захворювання, його несприятливого результату та безперспективності лікування.
Найчастіше іпохондричні прояви поєднувалися з інсомнічними, астенічними, тривожними, булімічними та конверсійними розладами. Достовірні розбіжності з групою порівняння виявлено з усіма цими розладами (р<0,05) окрім булімічних.
В обох групах (з іпохондричними розладами та порівняння) не спостерігалося пацієнтів із деменцією. Виявлено кореляції іпохондричних розладів з конверсійними розладами (R=0,18, p<0,05), порушеннями поведінки харчування (булімія) (R=0,12, p<0,05) і залежністю від проносних (R=0,17, p<0,05). Наявність конверсійного розладу в структурі іпохондричних розладів корелювала з присутністю депресивних і тривожних проявів (R=0,30 і R=0,37 відповідно, p<0,05). Негативну кореляцію виявили астенічні розлади та потяг до алкоголю в даних пацієнтів
(R=- 0,47, p<0,05).
Наявність особистісної патології в розвитку іпохондрії у кардіологічних пацієнтів відбиває значущий кореляційний зв'язок з параноїдними рисами особистості (R=0,17, p<0,05), високою ригідністю (R=0,27, p<0,05) та негативний зв'язок із тривожними (R=-0,22, p<0,05) особистісними особливостями пацієнтів і високою тривожністю (R=-0,22, p<0,05) за шкалою самооцінки психічних станів за Г.Айзенком.
Іпохондричний розлад було діагностовано у 38 (18,7%) пацієнтів з ІХС, особливо стенокардією напруження III ф. кл. Велику питому вагу в психічному стані пацієнтів мали сенсоіпохондричні прояви від порівнянних зі спостережними при соматичній патології хворобливими відчуттями до есенціальних сенестопатій. Ідеоіпохондричні прояви поєднувалися з коморбідними психічними розладами такими, як депресивні, астенічні і тривожні. Істотних взаємозв'язків з особистісними особливостями пацієнтів не виявлено.
Іпохондричний розлад було діагностовано у 10 (14,7%) пацієнтів із ГХ. Проведений кореляційний аналіз виявив позитивні зв'язки іпохондрії та 3 стадії ГХ (R=0,31, p<0,05) і віку 60-69 років (R=0,20, p<0,05). У клінічній картині іпохондричних розладів у пацієнтів із ГХ відмічався рівномірний розподіл сенсо- та ідеоіпохондричних проявів у поєднанні з коморбідними тривожним (R=0,20, p<0,05), астенічним (R=0,14, p<0,05), конверсійним розладами (R=0,21, p<0,05), вираженими когнітивними порушеннями (що не досягали ступеня деменції) (R=0,11, p<0,05). розвитку іпохондричних розладів сприяли тривожні (R=0,12, p<0,05) та емоційно-лабільні (R=-0,12, p<0,05) особистісні особливості пацієнтів із ГХ.
Таким чином, у літніх пацієнтів із серцево-судинною патологією виявлено неоднорідні за структурою іпохондричні розлади. Переважаючими були астено-іпохондричні розлади. Депресивно-іпохондричні розлади виявлено тільки у пацієнтів з ІХС. Синдромально завершені іпохондричні розлади частіше виявлялися у пацієнтів із вираженою серцево-судинною патологією: 3 стадією ГХ і стенокардією напруження III ф. кл., порушенням ритму серцевої діяльності, перенесеним інфарктом міокарда.
У ході проведеного дослідження у 73 літніх кардіологічних пацієнтів діагностовано астенічний розлад, що становило 24,2% від усіх обстежених хворих. Згідно з МКХ-10 стан відповідав рубрикам F06.6 –органічний емоціонально мінливий (астенічний) розлад і F06.7 –легкі когнітивні розлади. Психічний стан пацієнтів характеризувався нетриманням афекту або емоційною лабільністю, стомлюваністю та різноманітними неприємними фізичними відчуттями, такими як запаморочення, біль, що виникає внаслідок органічного розладу. Емоційна лабільність проявлялася неконтрольованістю, нестабільністю та емоційними коливаннями. Когнітивні розлади проявлялися пониженням пам'яті, труднощами у навчанні та пониженням здатності до більш-менш тривалого зосередження уваги на виконанні певної задачі. Підчас виконання завдань, що вимагають інтелектуальних зусиль, виникало відчуття розумової втоми. Засвоєння нового матеріалу було утрудненим.
До групи літніх хворих із астенічними розладами увійшли 51 жінка та
чоловіка. Середній вік пацієнтів даної групи складав 72,1±6,4 роки, за віком і статтю група відповідала усій дослідженій популяції. Серед пацієнтів із астенічними розладами дещо переважали пацієнти з ІХС. Астенічна симптоматика частіше виникала при виражених формах серцево-судинної патології. У 35,6% пацієнтів астенічний розлад був постійним, визначаючи клінічну картину захворювання. Виділено два варіанти астенічного розладу. Гіперстенічний варіант зустрічався частіше у пацієнтів із ГХ, гіпостенічний –у хворих на ІХС.
Проведений порівняльний аналіз провідних афективних симптомів між групою астенічних розладів і групою депресивних розладів виявив достовірні розбіжності для усіх афективних симптомів окрім дисфорії, що дозволяє висловити припущення про роль органічного (судинного) фактора в походженні даного афективного симптому в обстежених літніх кардіологічних пацієнтів з депресивними розладами. У 6 пацієнтів з гіпостенічним варіантом астенічного синдрому в психічному стані виявлено ангедонію та афективну лабільність без вираженої гіпотимії. На наш погляд, даних пацієнтів можна віднести до групи ризику виникнення депресивних розладів. Аналіз структури афективних симптомів у пацієнтів з астенічними розладами може сприяти ранньому виявленню депресивних розладів.
З віком відбувається зниження пам'яті та погіршення когнітивного функціонування людей похилого віку. Усіх літніх пацієнтів, які приймали участь у дослідженні, було обстежено за допомогою ММSЕ для виявлення когнітивних порушень. У групі вивчення погіршення пізнавального функціонування відмічено зі збільшенням віку: на вік 60-69 років припадає велика частка легких когнітивних розладів (ЛКР), а на вік більше 80 років –велика частка деменцій. За гендерною ознакою розбіжності за ступенем вираженості когнітивних порушень несуттєві: частка деменцій у чоловіків лише дещо перевищувала таку в жінок, а серед жінок частка пацієнтів без когнітивних порушень більша, ніж у чоловіків.
ЛКР частіше зустрічаються в групі літніх пацієнтів з вищою освітою (58,5%). Деменція найбільше виявлялася в групі літніх з низьким освітнім рівнем та порушенням функціональної повсякденної життєдіяльності, що підтверджується значущими кореляціями між даними показниками (R=0,15 і R=0,13 відповідно, p<0,05).
Частка літніх пацієнтів із ЛКР при ГХ перевищує таку в хворих на ІХС, тоді як частка виражених когнітивних розладів (ВКР) більша в осіб з ІХС. Кореляційний аналіз виявив наявність значущих кореляцій між даними показниками (р<0,05), а також між ВКР та мультиморбідністю (більше 3 супутніх соматичних захворювань). Відносна кількість пацієнтів з деменцією виявилася більше при ГХ. Виявлено негативну кореляцію між деменцією і наявністю патологічного клімаксу в анамнезі в літніх пацієнток (R=-0,14, p<0,05).
У хворих на ІХС та ГХ було відмічено певні розбіжності у прояві когнітивних порушень. У пацієнтів із ІХС переважало поступове послаблення пам'яті, насамперед оперативної та короткочасної, на тлі загострення особистісних особливостей, легкодухості, зменшення виразності емоційних проявів. У хворих на ГХ когнітивні порушення супроводжувалися емоційною лабільністю, підвищенням тривожності, труднощами засипання, скаргами на головний біль та підвищену стомлюваність.
Виявлено високий кореляційний зв'язок між ГХ III ст. у пацієнтів із деменцією та наявністю інсульту (R=0,80, p<0,05) в анамнезі. У жінок із деменцією, які перенесли патологічний клімакс, виявлено кореляції з ГХ III стадії (R=0,55, p<0,05) та наявністю інфаркту міокарда в анамнезі (R=0,55, p<0,05). Серед даних пацієнтів відмічено зв'язок ІХС, стенокардії III ф. кл. із самостійним проживанням хворого (R=0,47, p<0,05).
Найчастіше когнітивні порушення, що досягають за MMSE рівня деменції, поєднувалися з депресивним і астенічним розладами. Кореляційний аналіз виявив наявність значущих позитивних кореляцій деменції з депресивним (R=0,16, p<0,05) та інсомнічними (R=0,14, p<0,05) розладами, а також негативні її кореляції з тривожним та іпохондричним розладами (R=-0,21 і R=-0,14 відповідно, p<0,05). Відмічено кореляцію деменції з гіпопаранойяльним розладом (R=0,18, p=0,001).
Пацієнти з рівнем когнітивних порушень, що відповідають деменції, мали 20-23 бали за ММSЕ, що відповідає деменції легкого ступеня. Середній бал складав 21,9±1,16. Усі пацієнти цієї групи висували скарги на пониження пам'яті на поточні події. Вони забували, що хотіли зробити, за чим пішли, куди щойно поклали річ. Відмічалися труднощі безпосереднього відтворення матеріалу, пригадування імен, номерів телефонів, назви предметів при знанні їхнього призначення. Пацієнти скаржилися на забування власних планів і справ, неуважність, що підсилюються при погіршенні соматичного стану або в ситуаціях, що вимагають швидкого прийняття рішення та мобілізації для конкретних дій. У старих пацієнтів відмічалося порушення часової схеми при спогадах про минулі події, вони плуталися у відтворенні хронології життєвих подій. Зниження пам'яті в частині випадків приводило до втрати раніше набутих знань і навичок.
При обстеженні часто відмічалися порушення уваги, у вигляді звуження її обсягу, труднощів переключення. У бесідах такі пацієнти через певний час знову повторювали вже сказане ними, іноді багаторазово повторювали кінець фрази, немов боялися втратити нитку розмови, із важкістю переходили від однієї теми до іншої. Увага мінлива, при випадковому втручанні у бесіду когось або чогось стороннього хворий забував, про що він говорив. Відзначається уповільнення темпу мови, певне збідніння словникового запасу. Хворі відчувають утруднення в усному рахунку, незважаючи на помилки, продовжують її виконання. В усіх пацієнтів даної групи відмічено уповільнення темпу виконання завдань, складнощі з навчанням та занурення в роботу, підвищена і швидка виснажливість. Відмічається менший обсяг засвоєння інформації, збільшення кількості помилок, часу виконання завдання, зменшення продуктивності. При порівнянні понять виявляється конкретний рівень використання ознак, іноді малосуттєвих, багатослівність відповідей, докладність, схильність до деталізації, при утрудненні у відповіді –усунення від обговорюваного предмета і посилання на втому. При трактуванні загальновідомих прислів'їв і метафор виявляється низький рівень узагальнень, іноді з буквальним трактуванням завдання. Помітним було погіршення відповідей при ускладненні завдань. Проведений аналіз показав кореляції низького темпу роботи з ригідністю пацієнта (R=0,37, p<0,05) та ананкастним особистісним складом (R=0,52, p<0,05). Також виявлено кореляцію виснажливості з помірно вираженою особистісною тривожністю пацієнта (R=0,42, p<0,05). Труднощі при навчанні корелювали з віком пацієнта більше 80 років (R=0,62, p<0,05).
Легкий ступінь деменції проявлявся послабленням пам'яті, у першу чергу, оперативної і короткочасної. Найбільш складними завданнями із MMSE для таких пацієнтів були відстрочене відтворення низки слів при досить доброму безпосередньому його відтворенні (у 86,2%) і називання букв слова в зворотному порядку (у 93,1%). Труднощі при виконанні останнього завдання вказували на нестійкість уваги і недостатність зосередження. Із 5 букв запропонованого слова вірно називалися (правильно і на своєму місці) лише 1-2 букви. Майже 80% хворих даної групи характеризувалися порушеннями зорово-просторового сприйняття. Вони не могли скопіювати запропонований їм візерунок (два п'ятикутники, що перетинаються). Порушення копіювання геометричних фігур виявилося найбільш стійким порушенням в усіх пацієнтів даної групи. У 14 (48,3%) хворих відмічалося погіршення орієнтування в часі та у 12 (41,3%) здатності виконувати команди і називати предмети.
Для визначення характеру органічного мозкового процесу в літніх пацієнтів з деменцією використовували шкалу Хачинського, що дозволяє диференціювати судинну деменцію від дегенеративної. Середній бал за шкалою складав 5,8±1,4. Позитивна динаміка стану інтелектуально-мнестичних функцій зі збільшенням показника MMSE (до рівня ВКР) відмічено у 68,8 % хворих із деменцією після проведення курсу лікування серцево-судинними засобами.
У 16 пацієнтів когнітивні порушення з досягненням рівня деменції, поєднувалися з наявністю депресивного розладу. У даних хворих звертала на себе увагу непропорційність між вираженістю когнітивних розладів і наявністю скарг на пониження пам'яті. Такі хворі перебільшували ступінь вираженості порушень пам'яті. Пониження інтелектуально-мнестичних функцій у даній групі хворих відбувалося, головним чином, за рахунок порушення передумов інтелекту, таких як психічна активність, увага, мотивація діяльності. У них відмічалося помірне пониження здатності до запам'ятовування, утруднення відтворення нової або несистематизованої у смисловому відношенні інформації, швидка виснажливість, нестійкість уваги і нерівномірна продуктивність. Поєднання даних змін із тривогою, астенією також сприяло тимчасовому пониженню мнестичних функцій, що справляло враження вираженості когнітивних порушень. Повторне тестування даних пацієнтів за MMSE після завершення курсу лікування показало наступне. Середній бал у даній групі хворих складав при надходженні 22,2±1,4 і після проведення курсу лікування зріс до 27,1±1,1 (розбіжності достовірні, р<0,001). Тоді як у групі з деменцією без депресії середній бал при надходженні становив 21,6±1,3, а після проведеного лікування –,0±1,7 (р<0,001). Показник MMSE у групі хворих із псевдодеменцією збільшився на 4,9±1,1 балів, а при деменції без депресії –на 2,3±1,03 (різниця достовірна при р<0,0001).
Проведений структурний аналіз когнітивних функцій за тестовими завданнями MMSE показав, що більш частими порушеннями когнітивних функцій були пов'язані з погіршенням концентрації уваги (зворотне читання), відстрочене відтворення та копіювання геометричних фігур. Частими також були недостатнє орієнтування у місці, часі та запам'ятовування без асоціацій. Відносно збереженими були виконання 3-х східчастої команди, письмо, визначення назв предметів і запам'ятовування 3-х предметів.
У групі хворих із деменцією максимально вираженими були порушення зворотного читання, відтворення назв предметів і копіювання геометричної фігури. Більш вираженими у хворих із псевдодеменцією у порівнянні з групою дементних хворих були порушення орієнтування в місці та запам'ятовування без асоціацій, хоча достовірних розбіжностей між групами не виявлено.
У групі хворих із деменцією після проведення терапії серцево-судинними засобами відзначено позитивну динаміку усіх функцій, але в різному ступені вираженості їхнього покращання. Найбільшу динаміку відзначено з вірогідністю (р<0,005) за функціями, пов'язаних з увагою (зворотне читання) та невербальним інтелектом (копіювання геометричної фігури). Практично повністю оборотними були безпосереднє запам'ятовування, визначення назв предметів, виконання 3-східчастої команди та письмо. Відображенням психоорганічних порушень є функції невербального інтелекту (копіювання геометричної фігури) і в меншому ступені вербального інтелекту (безпосереднє запам'ятовування 3 слів і визначення назв предметів).
Аналіз динаміки структури когнітивних функцій у групі хворих із депресивним розладом після проведеного курсу лікування (серцево-судинна терапія та антидепресанти) свідчить про покращання усіх показників. Отримано достовірні розбіжності між станом функції до і після лікування (з вираженим покращанням) за такими показниками: відстрочене відтворення 3 слів (р<0,0001), орієнтування в місці і часі, увага і зосередження (зворотне читання)(р<0,001), запам'ятовування без асоціації та копіювання геометричних фігур (р<0,05). Повністю оборотними після лікування були порушення, що найменше зустрічалися (безпосереднє запам'ятовування 3 предметів, визначення назв предметів і письмо). Найвиразніше покращання було за функціями орієнтування в часі і місці, відтворення інформації та уваги. Дані показники когнітивних функцій слід вважати відображенням наявності розладу настрою в таких хворих із деменцією. Використання критерію Фішера для малих вибірок підтверджує це твердження: орієнтування в часі (χ²=8,13, р=0,0067), орієнтування в місці (χ²=7,44, р=0,010), зворотне читання (χ²=7,74, р=0,007), відстрочене відтворення (χ²=12,46, р=0,0006).
При порівнянні стану когнітивних функцій у пацієнтів двох груп після проведеної терапії виявлено достовірні розбіжності (р<0,01) за наступними показниками: орієнтування в місці і часі, відстрочене відтворення та увага і зосередження. Це дозволяє підтвердити наше припущення щодо депресивного походження порушень даних функцій. Відсутність достовірних розбіжностей у динаміці між двома групами хворих із деменцією такої функції, як копіювання геометричної фігури, свідчить про порушення зорово-просторового сприйняття і відбиває наявність психоорганічних порушень в обох групах літніх пацієнтів.
Проведене нами дослідження показало, що в літньому віці численні соматичні недуги майже завжди поєднуються з психічними розладами. Психічні розлади у літніх людей мають різну синдромальну представленість та клінічну вираженість. Показник коморбідності у середньому в одного пацієнта складав 3,3±1,56 психопатологічних розлади. Коморбідність психічної патології утруднює діагностику та вимагає диференційованого підходу до лікування літніх пацієнтів.
Виявлення психічних розладів у літніх пацієнтів має свої методологічні та організаційні особливості. Нами розроблено алгоритм діагностики і лікування психічних розладів у літніх пацієнтів загальної медичної практики, апробований у Головному військовому клінічному госпіталі МО України, Вінницької обласної психіатричної лікарні № 2, Кримської республіканської психіатричної лікарні № 5, Севастопольської міської психіатричної лікарні та інституті геронтології АМН України. Алгоритм дозволяє лікарям –інтерністам запідозрити наявність психічного розладу в геронтологічного пацієнта, провести його діагностику і підібрати необхідну індивідуальну схему лікування, а при необхідності проконсультуватися з психіатром. У ході дослідження відмічено, що у лікарів кардіологів зростає інтерес і навички виявлення психічних розладів у геронтологічних пацієнтів. На початку нашого дослідження психіатр оглядав на прохання лікуючого лікаря приблизно кожного десятого пацієнта, при завершенні дослідження –кожного третього. Це сприяло обґрунтуванню запропонованої нами моделі консультативної психіатрії з надання психіатричної допомоги геронтологічним пацієнтам загальної медичної практики, заснованої на матричній моделі охорони психічного здоров'я.
Результати опитування лікарів не психіатрів та організаторів охорони здоров'я підтвердили потребу таких фахівців для підвищення освітнього рівня за програмою психічних розладів у пацієнтів загальної медичної практики.
У вирішенні проблеми інтеграції психосоматичного та традиційного підходів до терапії пацієнтів загальної медичної практики з психічними розладами доцільним є створення центрів психіатрії консультування і взаємодії в умовах загальної медичної практики.
Для успішної діагностики і лікування психічних порушень у літніх пацієнтів потрібно подальше наукове обґрунтування клінічних стандартів, заснованих не тільки на адаптації зарубіжного досвіду, але й на вітчизняній клінічній психіатричній традиції.
Створення комплексної системи психогеронтологічної допомоги повинно співвідноситися із розвитком системи геріатричної допомоги. Органом здійснення організаційно-методичного керівництва та координації діяльності закладів і фахівців, котрі надають психогеріатричну допомогу, може стати Міжвідомчий психогеронтологічний науково-методичний центр при Інституті геронтології АМН України за участю Українського НДІ соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України. Організацію спеціалізованої допомоги в регіонах можна здійснювати шляхом створення аналогічних регіональних або міжрегіональних психогеронтологічних центрів. Така структурна організація може забезпечити необхідну інтеграцію і наступність у діяльності закладів, що належать до різних відомств і служб, і поглибити вертикальний зв'язок між центром і регіонами.
Модель консультативної психіатрії з активним стаціонарним і амбулаторним консультуванням в умовах закладів соматичної практики є найбільше прийнятною для організації психіатричної допомоги геронтологічним пацієнтам загальної медичної практики з психічними розладами. Вона допомагає наблизити таку допомогу до літніх хворих, консолідувати зусилля різних фахівців у звичних для даної категорії пацієнтів умовах її отримання. Доцільно використовувати наявні в нашій країні ресурси традиційного надання медичної допомоги з впровадженням в загальносоматичні лікувальні установи ланки геронтологічної допомоги –психосоматичних геронтологічних центрів. У складі таких центрів мають працювати геронтологи, геронтопсихіатри, а також психологи, клінічний фармаколог і соціальні працівники. Провідним напрямком роботи таких центрів є розпізнавання психічних розладів у літніх пацієнтів і створення індивідуальної поетапної стратегії ведення геронтологічного хворого з послідовністю надання допомоги на різних рівнях.
Створення міждисциплінарної служби, заснованої на принципах матриці охорони психічного здоров'я та психогеронтологічних “фільтрів”, може сприяти більш ефективному виявленню і лікуванню поєднаних видів психічної і соматичної патології, попередженню їхнього виникнення в осіб старшого віку, поверненню до активного життя багатьох літніх людей та зменшенню економічних витрат на охорону здоров'я, пов'язаних із демографічними змінами в суспільстві.
11. Модель психіатрії консультування і взаємодії в геронтологічній практиці сприяє своєчасному виявленню психічних розладів у соматично хворих похилого віку та успішному їх лікуванню за дотримання послідовності між окремими рівнями організаційної структури геронтологічної допомоги, покращанню соматичного стану пацієнтів, зниженню ризику виникнення загострень хронічної соматичної патології, оптимізації функціональних можливостей та соціальної адаптації, а також подовженню працездатності літніх осіб і підвищенню якості їхнього життя.
СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
АНОТАЦІЯ
Дзеружинська Н.О. Коморбідні психічні розлади у літніх пацієнтів загальної медичної (кардіологічної) практики. –Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.16 –психіатрія. –Український науково-дослідний інститут соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, Київ, 2003.
На підґрунті вивчення частоти зустрічаємості та клініко-психопатологічної структури коморбідних психічних розладів у геронтологічних пацієнтів із кардіальною патологією розроблено алгоритм діагностики таких розладів. У даних хворих виявлено наступні коморбідні психічні розлади: депресивні (32,1%); тривожні (17,2%); іпохондричні (15,2%); астенічні (28,5%); інсомнійні (85,8%); інші (моріоподібні, гіпопаранойяльні, конверсійні) розлади (5,3%). Розглянуто коморбідність психопатологічних розладів з урахуванням когнітивних порушень. Показник коморбідності складав у середньому 3,3±1,6 психопатологічних розладів.
Показано надійність скринінгових клінічних опитувальників, використаних для виявлення психічних розладів у пацієнтів пізнього віку в загальній медичній практиці. Найбільш успішною лікувальною тактикою виявилося поєднання психотерапії та психофармакотерапії.
Запропоновано модель організації психіатричної допомоги геронтологічним пацієнтам з психічними розладами, що дозволить здійснювати раннє їх виявлення та диференційоване лікування з додержанням послідовності між окремими рівнями організаційної структури.
Ключові слова: літні пацієнті, загальна медична практика, психічні розлади, коморбідність.
АННОТАЦИЯ
Дзеружинская Н.А. Коморбидные психические расстройства у пожилых пациентов общей медицинской (кардиологической) практики. – Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.16 –психиатрия. –Украинский научно-исследовательский институт социальной и судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины, Киев, 2003.
В диссертационной работе исследовались частота встречаемости и клиническая структура коморбидных психических расстройств, наблюдавшихся у пациентов пожилого и старческого возраста в общей медицинской практике. Для этого было проведено сравнительное изучение 302 геронтологических больных с кардиальной патологией (ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь). С помощью клинического, клинико-психопатологического методов с применением клинических опросников выявлены особенности психических расстройств у этих пациентов. Исследование проводилось в два этапа. Вначале все больные соответствующие критериям включения в исследование были обследованы с помощью скрининговых методик (гериатрическая шкала депрессии, госпитальная шкала тревоги и депрессии, мини-шкала психического состояния) для выявления различных клинических форм психических расстройств. На втором этапе дополнительно оценивалась степень выраженности и клинические особенности этих расстройств.
Депрессивные расстройства выявлены у 32,1% геронтологических пациентов с кардиальной патологией. Клинический диагноз депрессивного расстройства устанавливался в соответствии с исследовательскими диагностическими критериями депрессивного эпизода классификации психических и поведенческих расстройств МКБ-10. Клинические диагнозы отвечали рубрикам: F06.3 Органические аффективные расстройства (расстройства настроения) (60,8%), F43.2 Адаптационные расстройства (пролонгированная депрессивная реакция) (15,5%), F34.1 Дистимические расстройства (23,7%). Проведенный анализ структуры нарушений в собственно аффективной сфере показал, что высокодостоверными симптомами депрессии у геронтологических больных с кардиальной патологией являются ангедония, гипотимия и алекситимия (р< 0,0001). Эти симптомы имели значимые корреляции с апатией, аффективной лабильностью, дисфорией и астенией, наблюдающимися у этих больных. Анализ также показал, что с усугублением тяжести депрессивного расстройства в его структуре возрастает удельный вес апатических, дисфорических и ангедонических проявлений. Депрессивные состояния у пациентов позднего возраста часто сочетались с другими психопатологическими расстройствами: тревожными, ипохондрическими, астеническими, когнитивными и др. Наиболее успешной терапевтической тактикой у этих пациентов было сочетание психофармакотерапии и психотерапии.
Тревожные расстройства, выявленные у 17,2% геронтологических больных с кардиальной патологией, отвечали диагностической рубрике МКБ-10 F06.4.
По структуре они разделялись на смешанное тревожно-депрессивное, тревожно-фобическое, генерализованное тревожное и паническое расстройства и сочетались с инсомническими, астеническими и булимическими расстройствами.
Ипохондрические расстройства выявлены у 15,2 % обследованных пациентов и представлены астено-ипохондрическим, тревожно- и депрессивно-ипохондрическим его вариантами. Синдромально завершенные ипохондрические расстройства чаще выявлены у пациентов с выраженной сердечно-сосудистой патологией, нарушениями ритма сердечной деятельности и перенесенным инфарктом миокарда.
Когнитивные расстройства у геронтологических пациентов с кардиальной патологией были представлены в основном легкими и выраженными, не достигающими степени деменции, расстройствами. У 9,6% пациентов выявлена легкая степень деменции сосудистого характера.
На основе полученных данных разработан алгоритм диагностики и терапии психических расстройств у геронтологических пациентов общей медицинской практики. Он позволяет проводить раннее выявление психических расстройств у этих больных и дифференцированную психофармакотерапию с учетом клинической картины расстройства. Предложена модель организации геронтопсихиатрической помощи для этой категории больных.
Ключевые слова: пожилые пациенты, общая медицинская практика, психические расстройства, коморбидность.
ANNOTATION
Dzeruzhinskaya N.A. Comorbid psychiatric disorders in elderly patients in primary medical (cardiological) care. –Manuscript.
Thesis for the obtention of a Doctor of medical sciences degree in speciality 14.01.16 –psychiatry. –Ukrainian research institute of social and forensic psychiatry and drug abuse, Ministry of Public Health of Ukraine, Kyiv, 2003.
On the basis of a study of the prevalence and psychopathological structure of comorbid psychiatric disorders in gerontological patients with cardiac pathology an algorithm for diagnosis of these disorders was designed. The following comorbid psychiatric disorders were found to be common in these patients are revealed: depressive (32,1 %), anxiety (17,2 %), hypochondrial (15,2 %), asthenic (28,5 %), sleep disorders (85,8 %), others disturbances (5,3 %). The correlation of the сomorbidity of psychopathologic disorders with cognitive disturbances was analysed in gerontological patients. The сomorbidity index averaged 3,3±1,6 psychopathologic disorder.
The factors promoting the occurrence of mental pathologies in these patients are shown. The reliability of the clinical questionnaires used for the screening of mental disorders of the elderly in primary care is discussed. The most successful treatment approach was the combination of psychotherapy with psychopharmacotherapy.
А model for the organization of the psychiatric care for geriatric patients is presented, this will allow early diagnosis, individual treatment and continuity of care in the elderly patients with mental pathology in primary health care practice.
Key words: elderly patients, primary medical care, psychiatric disorders, сomorbidity.