Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
ІНСТИТУТ ХІРУРГІЇ ТА ТРАНСПЛАНТОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ
Власов Василь Володимирович
УДК 617.55 – 007.43 – 084 – 08
ЕТІОЛОГІЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ПРОФІЛАКТИКА ТА ЛІКУВАННЯ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИХ ВЕНТРАЛЬНИХ ГРИЖ
14.01.03 - хірургія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук
Київ – 2002
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Буковинській державній медичній академії МОЗ України (м.Чернівці), Хмельницькій обласній клінічній лікарні та Державному патологоанатомічному центрі України (м.Хмельницький)
Науковий консультант: Заслужений діяч науки і техніки України,
доктор медичних наук, професор
Мільков Борис Олегович, професор
кафедри факультетської хірургії, очних і
ЛОР-хвороб та урології Буковинської
державної медичної академії МОЗ України
ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:
доктор медичних наук, професор Полінкевич Броніслав Станіславович, професор кафедри торакоабдомінальної та судинної хірургії Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України
доктор медичних наук, професор Ковальчук Леонід Якимович, завідувач кафедри шпитальної хірургії Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я.Горбачевського МОЗ України
доктор медичних наук, професор Черенько Макар Петрович, професор кафедри загальної хірургії стоматологічного факультету Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця МОЗ України
ПРОВІДНА УСТАНОВА: Львівський державний медичний
університет ім. Данила Галицького
МОЗ України, кафедра факультетської
хірургії
Захист дисертації відбудеться 05.04.2002 р. о 14 годині
на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.561.01 при Інституті хірургії та трансплантології АМН України (03680, м. Київ, вул.Героїв Севастополя, 30)
З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Інституту хірургії та трансплантології АМН України (03680, м.Київ, вул.Героїв Севастополя, 30)
Автореферат розісланий 04.03.2002 року.
Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,
доктор медичних наук,
професор М.Ю.Ничитайло
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. В умовах, збільшення кількості хірургічних втручань на органах черевної порожнини (ЧП) частота виникнення післяопераційної вентральної грижі (ПОВГ) становить 4 – 15% (М.П.Черенько та ін., 1995; G.M.Larson, D.J.Vandertall, 1984). Майже після кожної десятої лапаротомії утворюється грижа в ділянці рубця, при цьому питома вага ПОВГ серед інших видів грижі останнім часом збільшилася до 30,7% (Ю.И.Калиш и соавт., 1998; V.J.Hesselink et al., 1993).
Серединні ПОВГ складають 66 % від їх загальної кількості (Е.В. Скобей, 1981). Більшість грижоносіїв працездатні (59,5%), що свідчить про важливість, актуальність вивчення цієї проблеми та її соціальну значущість.
Відомо понад 200 методів пластики м'язово-апоневротичних дефектів передньобічної стінки живота (ПСЖ) для лікування хворих на ПОВГ (М.П.Черенько і співавт., 1995; М.Ф.Заривчацкий, В.Ф.Яговкин, 1996; В.Ф.Саенко и соавт., 2001). Проте серед них відсутній ідеальний спосіб, який відповідав би всім вимогам герніології і давав тільки добрі результати. Водночас, лікування ПОВГ, особливо великих та гігантських розмірів, належить до складних і не до кінця вирішених проблем сучасної хірургії (С.Д.Андреев, А.А.Адамян, 1991; Я.П.Фелештинский и соавт., 1998;, S.Rohr et al., 1993; M.A.Bebawi et al., 1997). Досі нема єдиної точки зору щодо диференційованого вибору методу пластики грижового дефекту (ГД) черевної стінки, від якого залежить перебіг післяопераційного періоду, успіх лікування, важкість або рецидив захворювання. За деякими джерелами рецидиви ПОВГ сягають 10-60 % (А.А.Землянкин, 1991; К.Д.Тоскин и соавт., 1991; P.Klein et al., 1996; D.McLanahan, 1997).
Значний відсоток рецидиву і відносно висока післяопераційна летальність хворих на ПОВГ зумовлює справедливе занепокоєння і тривогу лікарів (М.П.Павловський, И.В.Зиновьев, 1989; Н.Г.Гатауллин и соавт., 1990; R.S.Lord еt al., 1994).
Анатомію ПСЖ детально вивчають протягом століть (Л.К.Семенова,1963; А.Н.Максименков и соавт., 1972). Проте, анатомічні особливості її будови розглядаются, як правило, з позиції статевих відмінностей, конституційної будови тіла, віку (В.Н.Шевкуненко, А.М. Геселевич, 1935; А.К.Макаров, Н.С.Горбунов, 1986; А.Н.Максименков и соавт., 1972), а також локалізації органів ЧП (П.А.Романов, В.М.Колтонюк, 1990). У літературі досить детально висвітлені морфологічні передумови виникнення грижі, яка виходить крізь природні отвори в ПСЖ (А.Г.Крымов, 1950; Т.Ф.Лаврова, 1979; L.Jameson, M.D.Chassin, 1994), проте не з'ясовані топографо-анатомічні передумови утворення ПОВГ і заходи запобігання її виникненню.
Із викладеного випливає, що знання топографо-анатомічних передумов появи ПОВГ і на їх підставі вдосконалення методів запобігання виникненню ПОВГсприятиме поліпшенню результатів лікування цих хворих.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема дисертації погоджена з планами науково-дослідницьких робіт кафедр факультетської хірургії та анатомії людини Буковинської державної медичної академії: “Pозробити ефективні методи комплексного лікування гострої патології панкреато-дуодено-біліарної ділянки” (№ держреєстрацiї - 01.98V002184, шифр ІН 21.000002.97, термін виконання 01.1997 – 12.2001).
Мета дослідження. Покращити результати хірургічного лікування пацієнтів з патологією органів черевної порожнини шляхом прогнозування загрози виникнення ПОВГ, розроблення, наукового обгрунтування і впровадження досконалих заходів запобігання їх виникненню та методів лікування хворих на ПОВГ.
Задачі дослідження.
1. Вивчити механізми виникнення ПОВГ залежно від особливостей топографо-анатомічної будови структурних елементів передньобічної стінки живота, їх взаємодії, рухомості кишечнику зважаючи на нагальні потреби практичної хірургії щодо запобігання їх виникненню та лікування хворих.
2. Визначити об'єм порожнистих і паренхіматозних органів черевної порожнини, їх зміни і можливий вплив на виникнення ПОВГ, опрацювати методи нормалізації внутрішньочеревного тиску в післяопераційний період.
3. Розробити алгоритм прогнозування виникнення серединних ПОВГ і на цих засадах обґрунтувати ефективніші методи запобігання їх утворенню та лікування.
4. Здійснити порівняльну оцінку міцності різних видів шва, накладеного на лапаротомну рану в експерименті.
5. Розробити хірургічні методи запобігання виникненню ПОВГ залежно від особливостей топографо-анатомічної будови ПСЖ, а також особливостей перебігу післяопераційного періоду.
6. Визначити тактику оперування хворих на ПОВГ з урахуванням показань до диференційованого застосування існуючих і розроблених нових методів хірургічного лікування залежно від величини, локалізації та частоти виникнення рецидиву ПОВГ.
7. Довести ефективність запропонованої тактики шляхом порівняння результатів з таковими в контрольній групі.
Oб'єкт дослідження – хворі на грижі передньобічної стінки живота, що утворилися після операцій на органах черевної порожнини.
Предмет дослідження – топографо-анатомічне та експериментальне обґрунтування запобігання утворенню та лікування післяопераційної вентральної грижі.
Методи дослідження. Для досягнення поставленої мети в роботі використаніметоди макроскопічного, ультразвукового дослідження, ін'єкції кровоносних судин ПСЖ, розпилів за М.І.Пироговим, вивчення рухомості кишок у морфологічному експерименті, вивчення об'єму ЧП і її органів, біологічного експерименту з встановлення міцності різних способів зашивання ЛР, клінічного дослідження, зокрема вивчення опору країв грижового дефекту під час їх зведення. Проведена статистична обробка результатів дослідження з використанням критерію Стьюдента – Фішера і комп'ютерної програми Exel 97 .
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше встановлений етіологічний зв'язок “безпричинного” виникнення ПОВГ з особливостями топографо-анатомічної будови ПСЖ. Вперше, крім чотирьох фасціальних вузлів (ФВ) живота (серединний, бічний, параректальний і пахвинний) виділений п'ятий – присередній (медіальний). На підставі проведених морфологічних досліджень вперше встановлений і описаний особливий характер взаємодії ФВ живота –“парасольковий” механізм. Обґрунтована можливість безпечного використання параректального ФВ у запобіганні виникненню ПОВГ та вдосконалення їх лікування. Вперше у морфологічному експерименті встановлені зміни об'єму порожнистих органів ЧП, запроваджені засоби і метод єюноілеошунтування для корекції змін об'єму кишечнику після операції. Вперше в експерименті порівняно міцність традиційного зашивання лапаротомної рани (вузловими швами, за методом Сапежка-Баулина, поліспастовими швами) і підсилення лінії швів розробленим способом іммобілізації. Вперше доведена доцільність застосування УЗД для визначення розмірів білої лінії живота (БЛ), пальпаційного встановлення розмірів пупкового кільця (ПК) перед лапаротомією, обґрунтована необхідність залучення отриманих результатів при зашиванні лапаротомної рани (ЛР) з метою запобігання виникненню ПОВГ. Доведена раціональність розтину ПК при серединній лапаротомії (СЛ). Вперше обґрунтовані диференційовані показання до зашивання ЛР, залежно від розмірів ПК, ширини БЛ, осифікату післяопераційного рубця і змін ПСЖ у жінок після кесарського розтину і багатьох пологів. Обґрунтована доцільність заміни хірургічних доступів і технології оперативних втручань для запобігання виникненню ПОВГ. Вперше запропоновано поділ грижових воріт на три групи, залежно від сили опору країв рани і визначено показання до диференційованого застосування існуючих (методи Сапежко, Напалкова, Мейо і Молоденкова) і розроблених нових методів хірургічного лікування ПОВГ, залежно від її величини, локалізації та частоти виникнення рецидиву. Вперше обґрунтована тактика поетапного лікування рідкісних видів грижі (після кутової лапаротомії, контрапертури, доступу Пфанненштіля) і їх поєднання.
Практичне значення одержаних результатів. Значення проведеного топографо-анатомічного дослідження полягає у тому, що відомості про особливості будови ПСЖ, характер взаємодії її ФВ (“парасольковий”механізм) дозволяє визначити механізми “безпричинного” виникнення ПОВГ і брати їх до уваги уповсякденній роботі лікаря-хірурга. Доведено, що вивчення особливостей будови ПСЖ дозволяє безпечно використати параректальний ФВ у запобіганні виникненню та лікуванні ПОВГ.
Провідні наукові положення та висновки дисертації адаптовані для впровадження та застосування в умовах практичної ланки охорони здоров'я.
Обґрунтована доцільність використання зовнішнього огляду, пальпаційного і ультразвукового дослідження ПСЖ для встановлення особливостей її будови і врахування при виконанні серединних лапаротомій.
Створено, топографо-анатомічно та експериментально обґрунтовано, діагностично-профілактичний алгоритм запобігання виникненню серединних ПОВГ. Обґрунтовано диференційовані показання до застосування різних методів завершення лапаротомії, залежно від конкретних особливостей будови ПСЖ, нозології захворювань та їх перебігу.
В експерименті доведено, що кишечник здатний значно змінювати свій об'єм; водночас аргументовано доцільність підтримання його сталим через зменшення об'єму його функціональної частини або методом зондової декомпресії.
Обґрунтовані диференційовані покази до використання різних методів герніопластики ПОВГ залежно від їх локалізації, розміру, частоти виникнення рецидиву, сили опору країв ГД. Розроблені нові методи лікування ПОВГ та способи запобігання їх виникненню.
Результати досліджень з позитивним ефектом впроваджені в практичну діяльність хірургічних стаціонарів Хмельницької, Чернівецької, Вінницької, Тернопільської та Волинської областей.
Основні наукові положення дисертації включено до лекційного матеріалу та використовуються під час проведення практичних занять зі студентами на кафедрах нормальної анатомії, оперативної хірургії з курсом топографічної анатомії та факультетської хірургії Буковинської державної медичної академії та з лікарями–курсантами кафедри акушерства і гінекології, хірургії факультету післядипломної освіти лікарів Вінницького державного медичного університету ім М.І.Пирогова.
Результати досліджень дають можливість поліпшити безпосередні та віддалені результати лікування хворих після лапаротомії і герніопластики з приводу ПОВГ різної локалізації та рекомендувати їх для ширшого клінічного впровадження.
Особистий внесок здобувача. Автор самостійно визначив мету і задачі дослідження, провів пошук і аналіз наукової літератури з проблеми профілактики виникнення і лікування ПОВГ, сформулював програму топографо-анатомічних, експериментальних та клінічних досліджень, особисто виконав усі дослідження з математичним вичисленням показників. Аналіз та узагальнення одержаних результатів, що дозволили сформулювати наукові положення й висновки, є особистим внеском дисертанта у подальше розпрацювання проблеми профілактики виникнення та лікування хворих на ПОВГ. Автор запропонував практичні рекомендації, забезпечив їх впровадження у медичну практику і відобразив в опублікованих працях. Співучасть інших дослідників у наукових роботах, опублікованих за матеріалами дисертації, полягає у консультативно-технічній допомозі, співучасті у діагностично–лікувальному процесі та частково - у текстовому викладі отриманих результатів досліджень.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладені на І Національному конгресі анатомів, гістологів, ембріологів та топографо-анатомів України (Івано-Франківськ, 1994); І конгресі хірургів України (Львів, 1994); науковій конференції, присвяченій 100-річчю з дня народження проф. М.Г.Туркевича (Чернівці, 1994); науково-практичній конференції хірургів України “Гнойно-септические осложнения в неотложной хирургии” (Харків, 1995); ХІІІ та ХІV об'єднаних наукових медико-технічних конференціях з міжнародною участю (Вінниця, 1995, 1996); науковій конференції анатомів, гістологів, ембріологів і топографоанатомів України, присвяченій 100-річчю від дня народження проф. А.П.Любомудрова (Львів, 1995); науковій конференції анатомів, гістологів, ембріологів і топографо-анатомів України, присвяченій 60-річчю від дня народження проф.В.М.Круцяка (Чернівці,1996); науково-практичній конференції з міжнародною участю, присвяченій 185-річчю від дня народження М.І.Пирогова (Хмельницький, 1995); науково-практичній конференції “Актуальні питання хірургії”(Київ-Хмельницький-Вінниця, 1997); науковій конференції, присвяченій 80-річчю від дня народження акад. О.О.Шалімова “Актуальні проблеми панкреатобіліарної та судинної хірургії” (Київ, 1998); І Украинском конгрессе по миниинвазивной и эндоскопической хирургии (Киев, 1999); XVII Всероссийской научной конференции “Физиология и патология пищеварения“, посвященной 150-летию со дня рождения И.П.Павлова, научно-практической конференции “Диагностическая и лечебная эндоскопия пищеварительного тракта“ (Краснодар, 1999); 7-й конференции хирургов-гепатологов ”Актуальные проблемы хирургической гепатологии” (Смоленск, 1999); І Российском симпозиуме (с участием зарубежных специалистов) “Хирургическое лечение ожирения“ (Москва, 1999); ІІІ международном конгрессе “Парентеральное и энтеральное питание” (Москва, 1999); 5-й Российской гастроэнтерологической недели (Москва, 1999); республіканській науково-практичній конференції присвяченій 55-річчю визволення України від фашистських загарбників “Вчені Поділля” (Хмельницький-Вінниця, 1999); засіданнях наукового товариства хірургів Хмельницької області (1995-1999); республіканській науковій конференції “Хірургічне лікування ожиріння“ (Київ, 2001); ІІІ конгрессе Ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова (Москва, 2001).
Публікаціі. За темою дисертації опубліковано 56 наукових праць, із них у фахових рекомендованих ВАК України медичних виданнях, 23 статті (з них 18 – самостійних), одержано 6 патентів на винахід.
Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, опису методів дослідження, 4 розділів власних досліджень, їх аналізу і обговорення, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, додатків. Повний обсяг дисертації 435 сторінок. Рисунки (36), таблиці (66), виписки з історій хвороб (20), додатки (12) з копіями патентів і списком опублікованих робіт за темою дисертації та список використаних джерел (470 посилань) займають 160 сторінок.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріал і методи досліджень. Дослідження проведене на 116 нефіксованих трупах дорослих людей, 24 нефіксованих препаратах дорослих людей і 56 нефіксованих і фіксованих у 10% розчині нейтрального формаліну плодів і новонароджених дітей. Усі морфологічні дослідження трупів дорослих ми починали з антропометричних вимірів. Для встановлення типу будови тіла за В.Н.Шевкуненком (1935) і взаємовідносин між типом будови тіла, особливостями будови складових ПСЖ, її ФВ, об'ємом органів ЧП і очеревинної порожнини, рухомістю кишечнику вимірювали ріст, окружність грудної клітки, відстань між яремною вирізкою і лобковим симфізом, нижніми точками X ребер, передніми верхніми клубовими остями (Г.И.Акинщикова, 1969; Д.Б.Беков, 1988). Відпрепаровували м'язи і фасціальні елементи, міжреберні нерви, судини ПСЖ, вивчали їх топографію відносно кісткових орієнтирів, визначали їх розміри за допомогою лінійки та циркуля, робили схеми, фотографії. Для полегшеного препарування структур ПСЖ виготовлено пристрій для пошарового розтину м'яких тканин (Патент України №20632A). На 20 трупах дорослих людей вивчили топографо-анатомічну будову місць, що співпадали з ділянками раніше накладених контрапертур у хворих на ПОВГ, відпрацювали техніку підреберно-перпендикулярного перемінного мінілапаротомного доступу.
З допомогою лінійного сенсора з частотою 7,5 Мгц ультразвукового апарата фірми “Siemens” (Німеччина) виконали дослідження серединного ФВ у 65 пацієнтів, перед виконанням лапаротомії з приводу абдомінальної патології. Отримані результати зіставлені з результами топографо-анатомічного дослідження.
Особливості розташування артерій ПСЖ вивчали візуально на 23 нефіксованих трупах дорослих і 31 плоді людини, попередньо ін'єкували їх 5 – 10 % розчинами желатини, забарвленої розчинами туші (В.В.Кованов, А.П.Сорокин, 1970) з наступним препаруванням. Використання рентгеноконтрастних речовин (Круцяк В.Н. и соавт., 1985), 60% розчину тріомбрасту дозволило вивчити рентгенологічно взаємовідносини між кровоносними судинами та фасціальними вузлами ПСЖ.
Взаєморозміщення м'язово-апоневротичних структур ПСЖ вивчали з допомогою методу розпилів за М.І.Пироговим 24 нефіксованих (заморожених) блоків з ПСЖ дорослих людей (Ким Цон Сик,1959; В.В.Кованов, М.Рахимов, 1973). Горизонтальні розтини блоків тканин ПСЖ робили на відстані 1 – 2 см один від одного, вивчали взаємовідносини її м'язово-апоневротичних елементів у ФВ. У 35 хворих вивчали будову фасціальних вузлів ПСЖ за допомогою комп'ютерного томографа Somatom AR.Star (Siemens, Німеччина).
Об'єм очеревинної порожнини вивчали шляхом її заповнення забарвленою рідиною відомого об'єму на нефіксованих трупах дорослих людей. Об'єм органів ЧП визначали шляхом їх занурення в рідину з наступним вимірюванням кількості витісненої води. Об'єм порожнистих органів ЧП вимірювали порожніми, а потім максимально заповненими рідиною.
Експериментальне дослідження для встановлення міцності різних методів зашивання ЛР провели на п'яти групах статевозрілих білих щурів (118), масою від 170 до 250 г. У кожній групі було по 20 тварин. Вилучили з експерименту 18 тварин (нагноєння ЛР, загинули). Під ефірним наркозом щурам виконували звичайну СЛ. Потім у 1-й групі тварин ЛР зашивали звичайними вузловими швами впритул; у 2-й – ЛР зашивали з утворенням дуплікатури П-подібними швами за методом Сапежка-Баулина (Н.А.Баулин и соавт., 1990) у 3-й – поліспастовими швами (И.Ф.Бородин и соавт., 1986). Для зміцнення лінії швів рани апоневрозу і зменшення негативної дії на них внутрішньочеревного тиску (ВТ) в 4-й і 5-й групах поєднували зашивання ЛР впритул і за методикою Сапежка-Баулина з розробленим методом іммобілізації (Пат.РФ №2061410), що передбачає зведення присередніх країв прямих м'язів живота (ПМЖ). На 1,3,5 та 7 добу тварин усіх груп виводили з експерименту шляхом передозування ефіру. Міцність лінії швів вивчали методом розриву під контролем тиску ( Т.В.Нарциссов, В.П.Брежнев, 1991). Результати дослідження піддавали статистичному вичисленню з використанням критерію Стьюдента-Фішера (М.Б.Славин, 1989; В.Г.Ковешников, Б.А.Никитюк,1992) за допомогою комп'ютерної програми Exel 97.
Клінічні дослідження проведені у 456 хворих на ПОВГ різної локалізації. У лікуванні 136 хворих на ПОВГ застосовані нові методи герніопластики. Інших 320 хворих лікували звичайними методами.
Результати традиційних методів зашивання ЛР та методів профілактики ПОВГ оцінювали у 1308 хворих з абдомінальною хірургічною патологією. Методи запобігання утворенню ПОВГ застосовані у 567 хворих (дослідна група).
Проаналізовано наслідки лікування 256 хворих на поширений гнійнийперитоніт різної етіології. У всіх пацієнтів хірургічне втручання виконано зі застосуванням СЛ. Перед операцією хворі були у важкому стані з явищами поліорганної недостатності. У 158 хворих на перитоніт (1 група) операцію завершено традиційним зашиванням ЛР із наступним проведенням фракційного або проточного перитонеального діалізу; в інших 98 хворих (2 група) застосовано програмовану лапаростомію.
Групи хворих були співставні за віком, статтю і етіологічним чинником. Усіх хворих клінічно обстежували (Ю.Хегглин,1991): вивчали стан серцево-судинної (ЕКГ), дихальної (флюорографія, функції зовнішнього дихання), сечової, ендокринної систем та травного каналу (гастрофіброскопія, рН-метрія, УЗД та рентгенологічні дослідження). Хворим проведені обов'язкові клінічні та біохімічні лабораторні дослідження за загальноприйнятими методами. При необхідності організовані консультації лікарями суміжних спеціальностей. У передопераційний період хворих готували до підвищення ВТ (бандаж), застосували комплекс лікувальної (дихальної) гімнастики та їм проводили загальнооздоровчі заходи (УФО, вітамінотерапія, санація встановлених хронічних супровідних захворювань, введення гама-глобуліну тощо). Велику увагу приділяли до операції приготуванню товстої кишки (дієта, очисні та сифонні клізми, проносні засоби).
Для визначення розмірів та локалізації ПОВГ користувалися класифікаціями, запропонованими К.Д.Тоскиным и В.В.Жебровским (1990) та М.П.Черенько і співавт.(1995).
Оперативні втручання залежно від розмірів грижових воріт виконували здебільшого під загальним знеболюванням. Під час операції вивчали опір тканин рани апоневрозу шляхом повільної ручної тракції до зведення її країв. Силу розтягувальної дії країв рани вимірювали пружинним динамометром ДПУ-01-2с з ціною поділки 0,1 кГС(1Н) (Е.А.Столяров, Б.Д.Грачев, 1996).
Після операції хворим проводили багатокомпонентну трансфузійну терапію, патогенетичну антибактерійну та дихальну профілактику, стимулювання травного каналу і дії, спрямовані на посилення імунозахисних сил організму, контроль загоєння рани.
Контроль якості лікування хворих здійснювали шляхом опитування та обстеження через 6 місяців, 1, 3, 5 і 10 років.
Результати власних досліджень та їх обговорення. Аналіз вислідів хірургічного лікування 456 хворих на ПОВГ різної локалізації свідчив, що частіше грижу спостерігали після CЛ (78,5%) і здебільшого (84,9%) вона локалізувалася біля пупкової ділянки або в ній. Різноманітні операції зі застосуванням верхньої СЛ (ВСЛ) перенесли 50,3% хворих на ПОВГ. Чисельно жінки переважали над чоловіками і становили 73,7 % від усієї кількості хворих. Пацієнтів працездатного віку було 58,8%.Гнійні ускладнення операційної рани спричинили утворення грижі у 36,4% хворих. Проте, значна кількість хворих (29,4%) не могли чітко визначити причину появи грижі. Це дало право стверджувати, що у певної частини хворих є топографо-анатнатомічні передумови виникнення ПОВГ, до того ж жінки в цій групі переважали (85,1%).
Під час обстеження 172 хворих (контрольна група) після СЛ у термін від 6 місяців до 5 років ПОВГ діагностована у 24 (14%), 9(5,2%) з них не змогли чітко вказати на причину утворення грижі, на підставі чого нею вважали не взяті до уваги топографо-анатомічні особливості будови ПСЖ.
Зазначене спонукало до проведення дослідження особливостей топографо-анатомічної будови
структур ПСЖ з метою розробки ефективних методів, по-перше, запобігання виникненню і, по-друге, хірургічного лікування ПОВГ.
У більшості чоловіків і жінок (58,6%) БЛ має І форму. У жінок частіше трапляється ІV форма БЛ, а у чоловіків – ІІ форма (табл.1.). Одержані під час вимірювання показники свідчать, що ширина БЛ в пупковій ділянці завжди більша ніж в інших ділянках живота (р<0,05). Одночасно ширина БЛ вище
Таблиця 1.
Форми білої лінії живота залежно від статі
Стать Форма білої лінії живота Загалом
І - а ІІ - а ІІІ - а IV -a
абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %
Чоловіча 41 35,3 25 21,6 5 4,3 9 7,8 80 69
Жіноча 27 23,3 1 0,9 3 2,6 5 4,3 36 31
Разом 68 58,6 26 22,4 8 6,9 14 12,1 116 100
від l.spinalis і на рівні ПК у жінок істотно (р<0,05) більша, ніж у чоловіків. У жінок, незалежно від типу будови тіла ширина БЛ на рівні ПК завжди більша, ніж у чоловіків, крім тих, які мають брахіморфну будову тіла (р>0,05). Аналогічно в усіх спостереженнях розміри БЛ на рівні ПК у жінок були вірогідно (р<0,05) більші, незалежно від форми живота.
Пупкове кільце є найслабшою ділянкою БЛ і має розміри у межах від 0,3 до 3,2 см. Розміри ПК, більші від 1 см, стверджено при втягненій і випученій формах пупка. При втягненій його формі розміри ПК у жінок істотно (р<0,05) більші, ніж у чоловіків. Ширина ПК (поперечний розмір) має досить широкі межі (від 0,3 до 2,0 см). Водночас ширина БЛ в ділянці ПК також знаходиться в широких межах (від 1,4 до 5,3 см). Це свідчить про помітне збільшення ширини ПК одночасно зі збільшенням ширини БЛ, незалежно від статі.
ПМЖ в кожному конкретному випадку мають різну форму і кількість сухожилкових перетинок (СП). Останні міцно зрощені з передньою пластинкою піхви ПМЖ, чого нестверджено по відношенню до задньої пластинки.
Лінія прикріплення апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота (ЗКМЖ) до передньої пластинки піхви ПМЖ в усіх спостереженнях розташована медіально від бічного краю ПМЖ. Розміри апоневротичної частини ЗКМЖ на досліджуваних рівнях незалежно від статі, вірогідно різняться (p<0.05), чого не можна констатувати щодо цих розмірів на рівні ПК у чоловіків і жінок. Нижня межа м'язово-апоневротичного переходу ЗКМЖ мінлива, у чоловіків міститься на 0,5–4,1 см вище від передньої верхньої клубової ості, а у жінок – на 1,3–4,4 см.
У 22 чоловіків і 13 жінок у нижніх відділах ПСЖ, лінія м'язово-апоневротичного переходу внутрішнього косого м'яза живота (ВКМЖ) і бічний край ПМЖ збігаються або перекривають один одного, що свідчить про адаптаційну здатність нижніх ділянок ПСЖ до збільшення їх розмірів під час вагітності, метеоризму і т.ін.).
Апоневротична частина поперечного м'яза живота (ПоМЖ), із досліджуваних рівнів, найбільшу ширину мала на рівні ПК. У жінок ці розміри істотно більші (р<0,05), ніж у чоловіків. Проте найбільша ширина апоневротичної частини ПоМЖ знаходилася на 1,5–2,5 см (2,0±0,4 см) нижче ПК. У чоловіків вона в цьому місці відповідно дорівнювала 10,3±1,8 см, у жінок – 10,1±0,5см. При розгляді розмірів апоневротичної частини широких м'язів живота (ШМЖ), її форм, типів будови тіла та форм живота статистична залежність не встановлена.
Латеральніше від бічного краю ПМЖ, в мезо- та гіпогастрії є безм'язові ділянки, утворені апоневрозами ШМЖ. Їх площа у жінок значно більша при всіх формах живота, ніж у чоловіків, проте ці розбіжності не вірогідні (р>0,05).
Отож, ПСЖ має складну пошарову будову і топографію, яка більшою чи меншою мірою залежить від статі, типу будови тіла, форми живота і на це потрібно зважати під час виконання оперативного втручання.
Встановлено, що розміри ПК мають пряму залежність від розмірів БЛ у пупковій ділянці і це дає змогу залучати висліди пальпаційного обстеження пупкової ділянки при виконанні лапаротомії і зашиванні лапаротомної рани.
Існування безм'язових ділянок у нижніх відділах ПСЖ спричинює утворення ПОВГ після хірургічних маніпуляцій.
БЛ є частим місцем оперативної агресії, після якої існує небезпека виникнення ПОВГ. Водночас у хворих зі значною товщиною підшкірної жирової клітковини практично досить складно встановити розміри БЛ пальпаційно чи візуально. З огляду на це, вивчені можливості визначення розмірів БЛ з допомогою УЗД. Зіставляючи результати топографо-анатомічного дослідження та УЗД у 65 хворих, встановлена їх співставність (р>0,05), що дозволяє використовувати УЗД черевної стінки під час передопераційного обстеження хворих і планування профілактичних заходів для запобігання виникненню ПОВГ.
Верхня надчеревна артерія (ВНА) проектувалася посередині ширини ПМЖ в 11 випадках, в інших спостереженнях - на межі середньої і медіальної третини ширини ПМЖ, і знаходилася у проекції м'язово-апоневротичного переходу ПоМЖ, в ділянці верхнього сегмента ПМЖ. Нижня надчеревна артерія (ННА) простягалася в клітковині між ПМЖ та поперечною фасцією (ПФ) і входила в ПМЖ на рівні лінії Дугласа або дещо нижче.
Проведені дослідження підтверджують, що ПСЖ має розгалужену судинну мережу, утворену анастомозами артерій. Проте, у проекції l.costalis, l.spinalis і горизонтальної лінії на рівні ПК безпосередньо анастомози артерій ПСЖ не простежуються, що дозволяє безкровно оперувати у зазначених місцях.
Вивчаючи місця входження міжреберних нервів в ПМЖ, встановлено, що поступово, починаючи з середини ширини ПМЖ (місце входження Th6), вони зміщуються до бічного краю ПМЖ (клубово-підчеревний нерв). Усі нервові стовбури ПСЖ підходять до ПМЖ з задньої його поверхні. Відстань між основними гілками міжреберних нервів уздовж бічного краю ПМЖ збільшується від верхніх міжреберних нервів (Th6) до нижніх (клубово-пахвинний нерв). Біля бічного краю ПМЖ міжреберні нерви зберігають магістральну будову, в проекції ліній, що з'єднують кінці Х ребер (l.costalis), передні верхні клубові остi та на рівні середини ПК основні гілки міжреберних нервів не проходять, що дозволяє працювати у зазначених місцях, не пошкоджуючи розташовані тут структури.
Вивчивши топографію лінії прикріплення апоневроза ЗКМЖ, вважаємо за доцільне виділити присередній ФВ, утворений внаслідок щільного зрощення апоневроза ЗКМЖ з передньою пластинкою ВКМЖ, медіальніше від бічного краю ПМЖ. Відстань від нього до параректального ФВ становить 1,1±0,36 см і в напрямку до лобкового симфізу збільшується до 1,5–3,5 см. Таким чином, в ПСЖ розрізняємо п'ять ФВ: серединний, параректальний, медіальний (присередній), бічний та пахвинний, в різних її ділянках вони неоднакові за будовою і топографією.
ПСЖ має складну м'язово-апоневротичну будову, доцільність якої пояснюється детермінованістю створення динамічної рівноваги між прямими та широкими м'язами живота. Аналізуючи результати топографо-анатомічного дослідження ми дійшли висновку, що неоднакова топічна фіксація медіального і бічного ФВ, поділ апоневрозу ВКМЖ на передній і задній листки, взаємна фіксація ШМЖ у параректальному ФВ та одночасно щільна фіксація передньої стінки піхви ПМЖ до СП у верхній його частині лежать у підставі особливого механізму взаємодії складових ФВ стінки живота при скороченні її м'язів. Цей механізм ми назвали “парасольковим”. Він дозволяє при скороченні м'язів живота вище пупка розводити стінки піхви ПМЖ у сагітальному напрямку, утримувати у фіксованому стані верхню половину ПМЖ, а також запобігає порушенню в нійкровоплину. Поряд з цим ще одним аргументом є те, що ВНА більшою частиною розташована у товщі ПМЖ. Тому порушення “парасолькового” механізму у деяких хворих за наявності склерозу ВНА та значного напруження м'язів ПСЖ спричинює розрив судини і утворення гематоми в піхві ПМЖ. Нижче пупка “парасольковий” механізм не визначається, оскільки апоневрози ВКМЖ і ПоМЖ не беруть участі в утворенні задньої пластинки піхви ПМЖ, відсутні також СП.
Виконання холецистектомії (ХЕ) передувало появі ПОВГ у 61,1% хворих після застосування ВСЛ, натомність виразка шлунка або дванадцятипалої кишки (ДПК) стали причиною грижі у 19,4 %. ПОВГ на місці здійснення середньої СЛ (ССЛ) у 64,1% спостереженнях передувала операція з приводу пупкової грижі, під час якої не видаляли органи ЧП або їх частини. Появі ПОВГ на місці нижньої СЛ (НСЛ) у 72,8% пацієнтів передувало здійснення гінекологічних операцій, проте, після кесарського розтину ПОВГ виявили тільки у 10,5% хворих. Отож можна стверджувати, що об'єм видаленого органа ЧП впливає на частоту виникнення ПОВГ.
Під час вивчення об'єму органів ЧП встановлено, що організм людини більше пристосований до значних змін об'єму кишок і шлунка, ніж жовчного міхура, матки, селезінки, яєчника та відповідних коливань ВТ після операції. Це вимагає проведення запобіжних дій, спрямованих на нормалізацію ВТ у таких хворих.
Незважаючи на різні причини виникнення ПОВГ та її рецидиву, в решті решт, виникає проблема неспроможності шва і рубця, який формується. Тому традиційно виконане зшиття ЛР є недостатнім за несприятливих умов та звичайної герніопластики з приводу ПОВГ. Спроба зміцнити лінію швів спонукала нас до розробки нового методу (Патент РФ №2061410), який передбачає розвантаження й одночасне зміцнення лінії швів зашитого ГД на відстані шляхом фіксації зближених до серединної лінії ПМЖ.
Експериментально встановлено, що дуплікатурний метод Сапежка-Баулина і зшивання ЛР поліспастовими швами міцніші порівняно з традиційними швами впритул (відповідно в 1,9 та 1,6 рази). Водночас, поєднання звичайного методу зшивання ЛР впритул та дуплікатурного методу Сапежка-Баулина з іммобілізацією лінії шва ще більше її зміцнює (на 86% та 65%), що робить можливим їх використання для запобігання утворенню та лікування ПОВГ.
Доведено, що, незважаючи на форму будови БЛ, пупкова ділянка є найбільш вразливою при виконанні всіх СЛ лапаротомій. Це пояснюється насамперед наявністю природженого отвору в ПСЖ – пупкового кільця, по-друге, - великим діапазоном його розмірів та особливостями будови.
Під час аналізу літератури з техніки виконання СЛ, нами встановлено, що автори рекомендують при СЛ обходити пупок справа чи зліва. У цьому випадку ПК залишається цілим, проте одна з його стінок відмежована тонкою апоневротичною перетинкою від ЛР, тому під час наступного зшиття ЛР у пупковій ділянці зшивають послаблені тканини ПК і протилежного краю ЛР. Після зав'язування ниток краї ЛР у цій ділянці прорізуються, а дефект апоневрозу, що утворюється під дією підвищеного ВТ, з часом перетворюється на ПОВГ.
Проведені дослідження підтверджують, що ширина БЛ у межах однієї її форми може становити від 0,5 до 2 і більше см. Констатовано також, що БЛ має неоднакову ширину на різних рівнях ПСЖ.
Традиційно хірурги при зшиванні апоневрозу максимально відступають від краю ЛР на 0,5–1 см. У тих випадках, коли ширина БЛ більша від зазначеної подвійної відстані (1–2 см), не може бути надійного прошивання міцних тканин її апоневрозу і є небезпека утворення ПОВГ.
Натомість встановлено, що зі збільшенням розмірів ПК збільшується ширина БЛ, а у деяких хворих діаметр ПК перевищує 1 см. Зважаючи на зазначене, дійшли висновку, що виконання СЛ з обходженням ПК призводить до послаблення ПСЖ, а при відновленні цілісності апоневрозу виникають вказані вади, тобто існує реальна небезпека технічно поганого зшиття ЛР, внаслідок топографо-анатомічними чинників.
З огляду на особливості будови БЛ і ПК, розроблено та впроваджено методи запобігання утворенню ПОВГ.
Особливу увагу при лапаротомії приділяли розмірам ПК, які встановлювали ще перед операцією, під час огляду хворого і УЗД. Внаслідок отриманих результатів, відразу планували метод запобігання утворенню ПОВГ.
Виконуючи СЛ, розтин апоневрозу продовжували на ПК, обов'язково розтинаючи його. Це дозволило отримати рівноцінні краї ЛР у ділянці ПК. При зшиванні рани апоневроза, після основного етапу операції, в пупковій ділянці, її краї прошивали на однаковій відстані, що забезпечувало їм однакові умови і виключало можливість прорізування швів через технічноі помилки.
Якщо діаметр ПК перевищував 1см, лапаротомія також включала розтин ПК, проте під час зшивання ЛР використували два методи. Перший - передбачав утворення дуплікатури апоневрозу способом Сапежко - Баулина з допомогою наскрізних П-подібних швів; другий – використання поліспастових швів у тих ситуаціях, коли під час операції була загроза інфікування ЛР (умовно чисті та брудні операції), оскільки після операції є небезпека нагноєння ЛР в місці утвореної дуплікатури, отже, застосування останньої втрачало сенс або навіть було ризикованим. За такої ситуації використували поліспастові шви, це дозволяло зміцнити лінію швів апоневрозу майже у 2 рази, на відміну від традиційного зшивання ЛР. Аналогічні дії в ділянці ПК виконували при зшитті ССЛ та НСЛ при встановленні зазначенних анатомічних передумов виникнення ПОВГ.
У тих випадках, коли виконували кесарський розтин або НСЛ й у жінок була відвисла ПСЖ, існувала ймовірність виникнення ПОВГ. Аналізуючихарактер операцій, які передували появі ПОВГ на місці НСЛ, встановлено, що у 95 (83,3%) випадках хворим були виконані акушерські або гінекологічні операції. Така частота ПОВГ після НСЛ зумовлена розходженням присередніх країв ПМЖ і більшою шириною апоневрозу БЛ у жінок, ніж у чоловіків. Тому в цих випадках при зашиванні ЛР зводили присередні краї ПМЖ вузловими швами у два ряди або шляхом накладання 8-подібних швів, відновлюючи сагітальнолінеарний тип будови БЛ нижче дугоподібної лінії. Потім утворювали дуплікатуру з апоневрозу передньої пластинки піхви ПМЖ.
Під час виконання повторної лапаротомії наступає кісткове переродження БЛ – виникають так звані “осифікати”. Після видалення осифікатів рубця утворювався дефект ЛР різної ширини та довжини. При звичайному зшиванні ЛР впритул виникає натяг її країв, який стає ще більшим при утворенні дуплікатури. Сила опору країв ЛР після видалення осифікату рубця становила в наших дослідженнях 11,8±2,3Н (n=6). При цьому існує велика ймовірність виникнення ПОВГ, внаслідок прорізування швів, ішемії тканин і наступного нагноєння ЛР. З метою попередження значного натягу країв ЛР здійснювали іммобілізацію лінії накладених на неї швів, доцільність якої доведена в експерименті. Для цього використовували авто-, алло- або ксенострічки. Частіше використовували автодермальну деепітелізовану (за методом В.Н.Янова) стрічку (АДС) шириною 1 см. АДС проводили на рівні l.costalis. При необхідності проводили ще одну АДС на рівні ПК. Кінці стрічки помірно підтягували до зведення країв ЛР, зав'язували раніше накладені на апоневроз БЛ шви. Кінці проведених АДС зшивали з помірним натягом із собою і передньою пластинкою піхви ПМЖ.
Таблиця 2.
Методи профілактики утворення ПОВГ і ускладнення загоєння ЛР
Групи хворих Контрольна група (n =172) Досліджувана група (n =173)
Методи топографо-анатомічної профілактики ПОВГ
Розтин ПК - 173
Традиційне ЛР 172 92
Дуплікатура апоневрозу - 44
Зашивання ЛР поліспастовим швом - 31
Зашивання ЛР поліспастовим швом + іммобілізація лінії швів - 6
Ускладнення загоєння ЛР
Серома 20 15
Гематома 4 2
Часткове нагноєння рани 13 11
Повне нагноєння рани 8 (1) -
ПОВГ
абс. 24 6
% 14 3,4
Описані застережні заходи щодо утворення ПОВГ застосовано при виконанні СЛ у 218 хворих (табл.2). У терміни від 6 місяців до 5 років обстежено 173 хворих. ПОВГ діагностовано у 6 (3,4%) із них: у 5 пацієнтів після операції було повне нагноєння ЛР, а в одної грижа утворилася внаслідок того, що хвора різко підняла вантаж через місяць після операції.
У контрольній групі обстежені 172 хворих у терміни від 6 місяців до 5 років, ПОВГ діагностована у 24 (14%) хворих.
Отож, на підставі отриманих результатів, розроблено діагностично-профілактичний комплекс заходів щодо запобігання виникненню серединної ПОВГ (див.алгоритм). Перший діагностичний етап (ДЕ) передбачає загальну клінічну характеристику хворого. Другий ДЕ – встановлення (візуально, пальпаційно і УЗД) розмірів БЛ і ПК перед виконанням лапаротомії. Перший профілактичний етап (ПЕ) передбачає обов'язковий розтин ПК. На третьому ДЕ передбачається вивчення розмірів БЛ і ПК, а в разі необхідності - вимірювання сили опору країв ЛР при виборі методу її зшивання. Другий ПЕ заключається у застосуванні топографо-анатомічно обгрунтованого методу зшивання ЛР.
Розглядаючи причини виникнення ПОВГ різної локалізації, встановлено, що для лікування певної хірургічної патології переважно використовують конкретний лапаротомний доступ. Зокрема, зі 180 хворих на ПОВГ, яка утворилася після ВСЛ, 110 (61,1%) пацієнтам була виконана ХЕ. Така значна кількість хворих на ПОВГ пов'язана з видаленням відносно малого за обсягом жовчного міхура та неврахуванням особливостей будови БЛ у жінок, які переважали у цій групі хворих. Тому вирішення проблеми виникнення ПОВГ досягаєтся через заміну хірургічного доступу або технології виконання ХЕ. Здійснення лапароскопічної ХЕ (ЛХЕ) забезпечує значне зменшення розмірів рани та ймовірністі виникнення вогнищевих ускладнень. Якщо взяти до уваги, що нагноєння рани, як причину утворення ПОВГ, виявлено у 22,7% хворих після виконання відкритої ХЕ, то заміна її на ЛХЕ дозволяє майже четвертій частині хворих уникнути появи ПОВГ. Далі, 39,1% пацієнтів із ПОВГ після традиційної ХЕ не могли конкретно вказати на причину її появи, а це вказує на ігнорування у них топографо-анатомічних передумов виникнення ПОВГ. Одним з важливих моментів під час виконання ЛХЕ є видалення жовчного міхура через прокол в пупковій ділянці. Ця маніпуляція потребує розширення розмірів проколу до 2,5-3 см і більше шляхом розтину апоневрозу БЛ. Після видалення жовчного міхура рану пошарово зашивали. Обстежені 136 хворих після виконання ЛХЕ (чоловіки - 7, жінки - 129; вік хворих становив 8–83 роки), у яких доступ для видалення жовчного міхура був розміщений у пупковій ділянці. У термін 6 місяців - 1,5 року після операції грижа утворилася у 2 (1,4%). Причиною виникнення грижі були особливості будови ПСЖ (широка і стоншена БЛ) в ділянці втручання і труднощі при зашиванні рани через ожиріння.
З огляду на зазначене, від 1997 року для видалення жовчного міхура при ЛХЕ застосували прокол апоневрозу БЛ під мечоподібним відростком. У період від 6 місяців до 2 років не виявлено грижі при огляді 211 хворих. У 26 хворих, за неможливості виконання ЛХЕ, використали підреберно-перпендикулярний перемінний мінілапаротомний доступ. Цей доступ технічно повністю відповідає доступу Мак Берні-Волковича-Дьяконова, є перемінним, передбачає розведення ШМЖ вздовж його волокон і без їх перетину. Використанний цей доступ у 15 хворих через категоричну відмову від здійснення ЛХЕ, у 11 - після раніше виконаних операцій на органах ЧП. Спостереження свідчать, що, на відміну від ВСЛ, мінілапаротомний доступ хворі переносять значно легше, незалежно від віку; після операції в них майже відсутнє здуття живота. Застосування такого доступу дозволило уникнути використання ВСЛ з приводу холециститу і тим самим уникнути виникнення ПОВГ у ділянці серединного ФВ.
Під час оперативного лікування хворих на гострий апендицит інколи виникали технічні труднощі при знаходженні та виведенні червоподібного відростка в операційну рану. Це вимагало розширення її розмірів. Проте, іноді навіть це не допомагало, і виникала потреба застосувати СЛ.
Необхідність розширення доступу Мак Берні-Волковича-Дьяконова виникла у 20 (6,9%) пацієнтів, а перехід на СЛ з технічних причин, зумовлених неможливістю знаходження червоподібного відростка - у 4 (1,4%), хворі обстежені в термін від 1 до 4 років, ПОВГ не виявлена. Під час хірургічного лікування хворих на ПОВГ, що виникли на місці цього доступу, у 14 пацієнтів, які не могли вказати на конкретну причину появи грижі, було встановлено, що при першій операції хірург розширив рану шляхом перетину апоневроза ВКМЖ і ПоМЖ по бічному краю ПМЖ у напрямку до лобкової кістки. Ці дії призвели до послаблення параректального ФВ і втрати доступом Мак Берні своєї перемінності внаслідок збігу напрямку розрізів ШМЖ.
Тому в 4 (1,4%) хворих, коли пошуки червоподібного відростка не мали успіху, відразу перейшли до СЛ, що дозволило легко виконати апендектомію, уникнути зайвого травмування та додаткового розширення рани. Нефізіологічність косих підреберних і кутових доступів до органів ЧП змусила нас відмовитися від їх застосування в остані 10 років.
Складність та значний обсяг оперативних втручань на органах ЧП передбачає використання профілактичного або лікувального дренування ОП, що сприяє суттєвому зменшенню частоти післяопераційних ускладнень, полегшує перебіг післяопераційного періоду.
Виведення дренажів відпливу крізь контрапертури (К), розміщені у поперековій ділянці, дозволяє швидко та ефективно евакуювати транссудат (ексудат). Одночасно анатомічна будова черевної стінки у поперековій ділянці представлена не менш як двома шарами ШМЖ і їх апоневрозами, протяжність волокон яких іде у взаємно протилежному напрямку. Верхній поверх ЧП дренується крізь К, що накладаються в ХІ міжребер'ї на задній пахвовій лінії. Нижній поверх ЧП дренується крізь К в ділянці проекції поперекових трикутників. Зазначений метод дренування застосовано при лікуванні 256 хворих на розлитий гнійний перитоніт різної етіології. Їх оглянуто у термін від 6 місяців до 8 років: ПОВГ не діагностовано в ділянках раніше накладених К. Профілактичне дренування використано після виконання симультанних операцій у 114 хворих на серединні ПОВГ. Пацієнти оглянуті у термін від 6 місяців до 6 років: ПОВГ не знайдено на місці контрапертури.
Аналіз причин появи ПОВГ та виникнення її рецидиву свідчить про те, що одним з таких моментів є недіагностована ЖКХ, часткова спайкова або обтураційна кишкова непрохідність, стеноз воротаря шлунка, аденома простати, дисфункція кишок в осіб з ожирінням тощо. Під час передопераційного обстеження у 114 хворих на ПОВГ встановлено причини підвищеня ВТ (приступи ЖКХ, ускладнена виразка шлунка або ДПК, спайкова хвороба тощо), які усунено під час планового лікування грижі. Пацієнти обстежені в термін 3 - 10 років: ПОВГ у них не було.
Ожиріння ІІІ - ІV ступеня стверджено у 24 жінок, хворих на серединну ПОВГ. Рецидивна ПОВГ виникла у 56% хворих на ожиріння. Це свідчить, що надмірна вага сприяє рецидиву грижі, тому в деяких випадках (за згодою хворих) одночасно з ліквідацією ГД виконувати операцію єюноілеошунтування (11), спрямовану на зменшення маси тіла, виключення з травлення більшої частини тонкої кишки та зниження ВТ внаслідок зменшення обсягу кишок, що доведено експериментально. Щоб уникнути інтоксикації, яка виникає після єюноілеошунтування із-за ентериту виключеної частини тонкої кишки, запропоновано і впроваджено видозмінений метод. Зокрема, ми уникали зазначених ускладнень утворенням згину відвідної петлі порожньої кишки і формуванням інвагінаційних клапанів на порожній та клубовій кишках з накладанням ентероентероанастомозу.
Естетичну абдомінопластику виконано 12 хворим – одночасно з єюноілеошунтуванням (3 осіб) і самостійно (9 осіб): їм видалено шкірно-підшкірний “фартух” вагою від 8 до 12 кг, що зменшувало зовнішню розтягувальну силу на лінію шва зшитого ГД, досягнено позитивний косметичний та гігієнічний ефект.
Для зниження ВТ після операції застосовували інтраопераційну інтубацію кишок. Назоінтестинальну і назодуоденальну інтубацію використовували для профілактики ранніх післяопераційних ускладнень – неспроможності швів кукси ДПК, парезу кишок після інтестиноплікації за методом Нобля. Для цього використовували полімерний зонд і зонд для внутрішнього дренування ДПК та ентерального харчування (Патент України №22374).
Назоінтестинальну інтубацію застосовано у лікуванні 253 хворих на поширений перитоніт і у 25 хворих на ПОВГ із частковою спайковою кишковою непрохідністю. У 3 пацієнтів, яким виконували невідкладну релапаротомію на фоні післяопераційних легеневих ускладнень, застосовано інтубацію тонкої кишки за методом Житнюка. При операціях на товстій кишці з накладанням анастомозів (17 осіб), застосовували її інтубацію зондом з метою декомпресії вище анастомозу (Патент України №18154). Перебіг післяопераційного періоду був неускладнений. Пацієнти оглянуті у термін від 6 міс. до 1 року: ПОВГ не виявлено.
Аналіз результатів клінічних спостережень 456 хворих на ПОВГ різної локалізації показав, що протягом першого року після операції грижа утворилася у 83,3%, більше, ніж у половини із них (64,5 %) – у перші 6 місяців. Рецидив грижі наступив у 96 (21,1%) хворих. Найбільшу кількість рецидивів відзначено після виконання ССЛ - у 15 (40,5 %) хворих та НСЛ – у 21 (32,3%). Мали ГД великих або гігантських розмірів 259 (56,8%) хворих на ПОВГ. Жінки серед хворих цієї групи переважали - 190 (73,4 %).
Із 456 пацієнтів на ПОВГ тільки 40 (8,9%) не оперовані через декомпенсацію супровідних захворювань або відмову від операції. Під загальним знеболенням оперовані 387 (93%) хворих.
Інтраопераційно з допомогою динамометра встановлювали величину опору країв ЛР різної локалізації і ГД різної величини. Отож, істотних відмінностей (р>0,05) не встановлено між величиною опору країв ЛР різної локалізації і ГД малих розмірів. Величина опору країв ГД середніх і більших розмірів відрізнялася від отриманої величини опору країв ЛР (р<0,05). Відмінності не встановлено (р>0,05) між силою опору країв ГД різної локалізації і однакових розмірів.
Зважаючи на спостереження за раною ГД у момент зав'язування швів і результати біологічного експерименту розроблено диференційовану тактику хірургічного лікування хворих на ПОВГ. Грижі малих і середніх розмірів (величина опору країв ГД < 1,0 кГ або <10,0 H) зшивали з використанням існуючих автопластичних способів, з огляду на те, що сила опору країв звичайної ЛР становила 0,8±0,16 кГ або 8,0 ± 1,6 Н (р>0,05).
ГД середніх і великих розмірів (величина опору країв ГД від 1,1 до 2,0 кГабо 11,0-20,0 Н) зшивали, використовуючи існуючі автопластичні способи. Проте, у цих випадках виникала певна протидія країв рани ГД примусовому їх зведенню (прорізування швів). Тому наявні способи пластики ГД підсилювали іммобілізацію лінії шва апоневроза БЛ (Патент РФ №2061410), що дозволило зменшити травмування тканин під час зав'язування швів і пробудження хворого після нарко-зу.
Грижу великих і гігантських розмірів (величина опору країв ГД > 2,1 кГ) зшивали автопластично, у разі необхідності використовували оболонки ГМ (Патент РФ №2073491) і обов'язково підсилювали іммобілізацію лінії швів шляхом підшивання деепітелізованої автодермальної латки (ДАЛ) або алотрансплантата.
Під час герніопластики хворим на серединні ПОВГ (129 осіб) виконували різні симультанні операції, що є одночасно профілактикою рецидиву грижі.
При лікуванні ПОВГ, розташованих у бічних ділянках живота, після виконання НСЛ або доступу Пфанненштіля обов'язково відновлювали анатомо-функціональну цілість ПСЖ, зважаючи на спрямованість волокон структур, які зшивали, при необхідності підсилюючи герніопластику шляхом іммобілізації лінії швів АДС та ДАЛ. Під час ліквідації ПОВГ, розташованої у бічних ділянках ПСЖ, слід пам'ятати про те, що є два грижові дефекти: в апоневрозі або м'язі ЗКМЖ – зовнішній і в м'язово-апоневротичній частині ВКМЖ та ПоМЖ – внутрішній, які не збігаються за розмірами і положенням.
Серед хворих на ПОВГ деяких з них не можна з тих чи інших причин оздоровити одномоментно. Поетапне лікування застосовано у 21 хворого. Залежно від мети, яку ми ставили, хворих поділили на три групи. У першій групі хворих ліквідацію гігантського ГД виконано двома етапами: спочатку зашивали нижню, більшу частину (2/3) ГД серединного ФВ. Залишена незаймана менша частина (1/3) ГД з ГМ виконувала функцію запобіжного регулювального клапана, що дозволяло уникнути різкого підвищення ВТ. Через 3-4 місяці ліквідували залишений ГД (другий етап).
Хворі другої групи мали множинні ГД різної локалізації. Лігатурні нориці і необхідність виконувати травматичну операцію одночасно в багатьох ділянках вимагали застосування поетапного лікування. За таких обставин спершу зшивали менші ГД, а через 3-6 міс. – більші. Це було зумовлено тим, що у меншому ГД є більша загроза защемлення органів живота. Цьому також сприяє підвищення ВТ після ліквідації більшого ГД.
У третій групі хворі на ПОВГ мали супровідні захворювання, які потребували обов'язкової хірургічної корекції. Неможливість одночасної корекції ГД і супровідного хірургічного захворювання була зумовлена значною їх топічною віддаленістю. Тому першим етапом виконували корекцію супровідної патології, другим – через 1-6 місяців ліквідували ПОВГ.
Усі хворі перенесли лікування без ускладнень та рецидиву ПОВГ.
У лікуванні 136 хворих на ПОВГ застосовано нові методи (табл.3). Рецидивгрижі виник у 5 (3,6%) хворих і був обумовлений використанням іммобілізації лінії швів ГД за наявності гігантської рецидивної грижі та нагноєння рани. Інших 320 хворих лікували звичайними методами, рецидив ПОВГ настав у 59 (18,4%). Частіше рецидиви ПОВГ виникали після традиційного лікування великих і гігантських ГД та використання дуплікатурних методів при ліквідації ГД бічних ділянок ПСЖ.
Післяопераційні ускладнення загоєння рани появилися у 138 (33,2 %) хворих, серед них гнійне запалення рани – у 69 (50 %) хворих. Загальні ускладнення при лікуванні ПОВГ мали 36 (8,7%) хворих. Серед 416 оперованих з приводу ПОВГ помер один (0,24%) хворий. Причина смерті – перитоніт з млявим перебігом, спричинений неспроможністю кишкового шва. Загальна смертність становила 0,22%.
Таким чином, на підставі результатів вивчення особливостей морфологічної будови структур ПСЖ, залежно від конституції і статі, а також вислідів експериментального дослідження розроблений комплекс заходів запобігання виникненню ПОВГ та методи її лікування, які впроваджені у практику і
Таблиця 3.
Вид герніопластики, застосований у пацієнтів із ПОВГ та рецидиви
Вид герніопластики Герніопластика Рецидив грижі Герніопластика / Рецидив (або %)
абс. %
Пошарове зашивання 6 1,4 - -
Пошарове зашивання з дуплікатурою апоневрозу 69 16,6 4 17:1 (5,7)
Операція Сапежко 80 19,2 23 3,5:1 (28,8)
Операція Напалкова 16 3,9 9 1,8:1 (56,3)
Операція Мейо 16 3,9 4 4:1 (25)
Операція Молоденкова 93 22,4 19 4,9:1 (20,4)
Іммобілізація лінії швів грижового дефекту 79 18,9 5 15,8:1 (6,3)
Іммобілізація лінії швів грижового дефекту з а) автодермальною латкою б) алотрансплантатом 37 8,9 - -
20 4,8 - -
Загальна кількість хворих 416 100 64 6,5:1 (15,4)
дозволили суттєво покращити результати лікування хворих на абдомінальну патологію, зменшити частоту виникнення рецидиву ПОВГ.
ВИСНОВКИ
У дисертації, на підставі аналізу результатів сучасних анатомотопографічних досліджень особливостей будови черевної стінки та експериментів, вивчення наслідків операцій на органах черевної порожнини у 1308 хворих і з'ясування причин та механізмів виникнення грижі, а також на підставі вивчення результатів оперативного лікування 456 хворих на післяопераційну грижу черевної стінки, розв'язано актуальну наукову і соціальну проблему, зокрема запропоновано, досліджено і впроваджено сучасні методи запобігання виникненню і рецидиву грижі, а головне – рекомендовано методи ефективного хірургічного лікування хворих на післяопераційні вентральні грижі.
1. Результати спеціальних анатомотопографічних досліджень свідчать, що у забезпеченні міцності передньобічної стінки живота за фізіологічних умов провідна роль належить її м'язово-апоневрозним і фасціальним структурам, особливо серединному, параректальному, бічному, пахвинному та присередньому фасціальним вузлам, взаємодія яких зумовлює виникнення “парасолькового” механізму протистояння внутрішньочеревному тискові та зміщенню органів черевної порожнини у природжені отвори або патологічні дефекти черевної стінки.
2. Для запобігання виникненню післяопераційної вентральної грижі необхідно перед операцією, шляхом огляду, пальпації і ультрасоноскопії, встановити наявність передумов розвитку грижі, виходячи з анатомічних особливостей будови черевної стінки в ділянці хірургічного втручання, яке планується, а також топографічних взаємовідношень із внутрішніми органами живота: ці особливості складають основу формування алгоритму заходів щодо запобігання виникненню післяопераційної вентральної грижі та вибору методу оперативного лікування хворих, що дозволяє зменшити ризик її утворення із 14 до 3,4%.
3. Вибір оптимального оперативного доступу, адекватних технологій виконання оперативного втручання і накладання контрапертури, заходів зменшення об'єму порожнистих органів черевної порожнини є ефективними методами профілактики вентральної грижі після холецистектомії, що дозволяє зменшити відсоток появи грижі від 14,3 до 1,4%.
4. Характер хірургічного лікування післяопераційної вентральної грижі залежить від її локалізації, розмірів грижових воріт, рецидиву та величини опору країв грижового дефекту при їх зшиванні. Величина опору країв грижових дефектів малих розмірів становить 9,2±1,5 Н, середніх - 15,0±4,1 Н, великих - 20,9± 1,9 Н, а гігантських - 33,0±5,7 Н.
5. При малих і середніх розмірах грижового дефекту з силою опору країв менше 10,0 Н прийнятними є традиційні методи герніопластики; середніх і великих (сила опору країв від 11,0 до 20,0 Н) - звичайні методи поєднують з іммобілізацією лінії швів (зашитого грижового дефекту); великих і гігантських (сила опору країв понад 21,0 Н) зазначені методи герніопластики доповнюють застосуванням автодермальної деепітелізованої латки або сіткового алотрансплантата, що сприяло зменшенню частоти рецидиву з 18,4 до 3,6%.
6. Іммобілізація лінії швів зшитої дуплікатурним методом лапаротомної рани, як свідчать результати експериментальних досліджень, забезпечує зміцнення лінії швів на 47%; на рівні l.соstalis та пупкового кільця іммобілізацію лінії швів доцільно виконувати з використанням автодермальних стрічок, які проводять крізь параректальні фасціальні вузли, а на рівні 1.spinalis - методом зведення ними прямих м'язів живота.
7. Пластика великого і гігантського грижового дефекту, у пацієнтів із загрозою виникнення порушень гомеостазу передбачає мінімальне зменшення об'єму черевної порожнини шляхом створення тканинного “замка” з оболонок грижового мішка, укріпленого автодермальною деепітелізованою латкою або сітковим алотрансплантатом з наступною іммобілізацією лінії швів, що дозволяє уникнути небезпечних ускладнень.
8. Під час оперативного лікування рецидивної середньосерединної післяопераційної вентральної грижі, незалежно від розмірів грижового дефекту, після звичайної герніопластики лінію швів доцільно укріплювати автодермальною деепітелізованою латкою або сітковим алотрансплантатом з одночасною іммобілізацією лінії швів, що забезпечує оптимальну профілактику рецидиву.
9. Неможливість одномоментного оздоровлення хворих на післяопераційні вентральні грижі гігантських розмірів, численними грижовими дефектами різної локалізації та зі супровідною хірургічною абдомінальною патологією, що має значну топічну віддаленість, вимагає їх поетапного лікування.
11. Пластику післяопераційної вентральної грижі на місці кутових розрізів слід виконувати в два етапи: І - зшивання бічної частини грижового дефекту; ІІ - зшивання серединної частини грижового дефекту (білої лінії живота).
12. Оперативне лікування хворих на післяопераційну грижу нижньосерединних та бічних ділянок живота включає пошарове відновлення цілості черевної стінки з утворенням складки з країв апоневрозу, а також за необхідності, іммобілізацію лінії швів, накладених на м'язи живота, та укріплення її з використанням автодермальної деепітелізованої латки або сіткового алотрансплантата, що дозволяє зменшити частоту виникнення рецидиву грижі з 26,2 до 3,9%.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Підопригора А.П., Круцяк В.М., Власов В.В., Суходоля А.І., Підопригора Ю.А., Чмерук С.П. Зонд для здійснення декомпресії кишечника //Клін.хірургія.–1995.– №2. – С.42–43.
2. Підопригора А.П., Власов В.В., Підопригора Ю.А., Чмерук С.П. Технічні прийоми виконання антрум-резекції зі стовбуровою чи селективною ваготомією //Клін.хірургія. –1997.– № 9-10.–С.95–96.
3. Власов В.В.Хірургічне лікування післяопераційних вентральних гриж //Буковин. мед. вісн.–1998.– № 1.–C.159–163.
4. Власов В.В. Корекція проявів спайкової хвороби під час хірургічного лікування післяопераційних вентральних гриж //Наук.вісн. УжДУ. Сер.”Медицина”.–1999.–Вип.9.–С.166–168.
5. Власов В.В. Вивчення міцності різних методів зашивання лапаротомної рани в експерименті //Вісн. проблем біології і медицини.–1999.–№9.–С.128–131.
6. Власов В.В. Післяопераційна грижа живота, що виникла на місці доступу Пфанненштіля //Клін.хірургія.–1999.–№ 8.–С.27–28.
7. Власов В.В.Хірургічне лікування післяопераційної грижі живота після виконання кутової лапаротомії //Клін.хірургія.–1999.–№11.–С.40–41.
8. Власов В.В. Особливості будови фасціальних вузлів передньобічної стінки живота //Буковин. мед. вісн.–1999.–№ 2.–C.145–148.
9. Власов В.В. Використання мінілапаротомного доступу в хірургічному лікуванні жовчнокам'яної хвороби//Буковин. мед. вісн.–1999.–№3.–C.27.–29.
10. Власов В.В. Симультанні операції при лікуванні післяопераційних вентральних гриж у хворих з поєднаною патологією //Буковин. мед. вісн.–1999.–№3-4.–C.29.–30.
11. Власов В.В. Хірургічне лікування післяопераційних вентральних гриж у хворих з надмірною вагою //Шпит. хірургія.–1999.–№3.–C.59.–61.
12. Власов В.В.Симультанні операції при лікуванні післяопераційних вентральних гриж //Вісн. наук. досліджень.–1999.–№3 (16).–C.16.–17.
13. Гойда М.С., Суходоля А.І., Власов В.В., Федорончук І.Б. Ендоскопічне лікування жовчнокам'яної хвороби //Укр. журн. малоінвазив. та єндоск. хірургії.–1999.–Т.3,№3.– С.43.
14. Власов В. В. Хірургічне лікування післяопераційних вентральних гриж, які утворилися на місці верхньої серединної лапаротомії //Вісн. Вінниц. держ. мед. університету. –1999.–Т.3,№2.–С.324–326.
15. Власов В. В. Хірургічне лікування післяопераційних вентральних гриж, що утворилися на місці нижньої серединної лапаротомії //Вісн. наук. досліджень.–2000.–№1 (17).–C.51–54.
16. Власов В.В. “Парасольковий” механізм передньобічної стінки живота //Буковин. мед. вісн. –2000.–№ 1.–C.18.–22.
17. Власов В.В. Хірургічне лікування грижі живота, що утворилася після виконання серединної лапаротомії //Клін.хірургія.–2000.–№4.–С.35–37.
18. Власов В. В. Хірургічне лікування післяопераційних вентральних гриж, що утворилися на місці середньої серединної лапаротомії //Наук. вісн. УжДУ. Серія”Медицина”.–2000.–Вип.11.–С.213–215.
19. Власов В.В., Тоцький М.Я., Гойда М.С., Підопригора А.П., Мартинюк В.Г., Погурало П.А. Випадок спонтанного розриву нижньої надчеревної артерії //Лік. справа.-2000.-№ 2.-С.103-105.
20. Власов В.В. Хірургічне лікування рецидивних пупкових гриж //Шпит. хірургія.–2000.–№2.–C.66–68.
21. Власов В.В., Мартинюк В.Г. Хірургічне лікування післяопераційної вентральної грижі, що утворилася на місці доступу Мак-Бернея //Лік.справа.-2000.-№ 3-4.-С.65-68.
22. Власов В.В. Поетапне лікування хворих на післяопераційну вентральну грижу //Буковин.мед. вісн. –2000.–№ 4.–C.27.–29.
23. Патент 2027404 Российской Федерации, МКИ 6 А 61 В 17/00. Способ лечения разлитого гнойного перитонита /В.Н.Круцяк, В.В.Власов (СССР).–Заявлено 04.03.86; Опубл. 27.01.95 //Бюл.№3.–4 с.
24. Патент 2061410 Российской Федерации, МКИ 6 А 61 В 17/00. Способ лечения вентральных грыж /В.В.Власов, В.Н.Круцяк, Б.О.Мильков, А.П.Подопригора, М.С.Гойда, С.П.Чмерук, Ю.Т.Ахтемийчук, А.И.Суходоля (Украина). –Заявлено 02.03.92; Опубл.10.06.96 //Бюл.№16. –3 с.
25. Патент 2073491 Российской Федерации, МКИ 6 А 61 В 17/00. Способ лечения гигантских вентральных грыж /В.В.Власов, В.Н.Круцяк, Б.0.Мильков, А.П.Подопригора, М.С.Гойда, С.П.Чмерук, Ю.Т.Ахтемийчук, А.И.Суходоля (Украина).–Заявлено 02.03.92; Опубл. 20.02.97 //Бюл.№ 5.–3 с.
26. Патент 22374 А Украина, МКИ 6 А 61 В 25/00. Зонд для внутрішнього дренування дванадцятипалої кишки і ентерального харчування /Ю.Т.Ахтемійчук, В.В.Власов, О.Ф.Петерчук, В.Г.Мартинюк (Україна).– Заявлено 22.05.97; Опубл. 30.06.98 //Бюл.№.3.–4 с.
27. Патент 18154 А Украина, МКИ 6 А 61 М 27/00. Декомпресійний зонд для інтубації кишечника /А.П.Підопригора, В.І.Петрук, Ю.А.Підопригора, В.В.Власов (Україна).– Заявлено 24.07.95; Опубл. 31.10.97 //Бюл.№.5.–3 с.
28. Патент 20632А Украина, МКИ 6 А 61 М 17/32. “Пристрій для пошарового розсічення м'ягких тканин / Ю.Т.Ахтемійчук, В.В.Власов, Чмерук С.П., Федорончук І. Б. (Україна).– Заявлено 28.01.97; Опубл. 27.02.98 //Бюл.№.1.–3 с.
29. Власов В.В. Нові погляди на хірургічне лікування серединних вентральних гриж //Хист.–1997.–№1.–С. 56–59.
30. Власов В.В. Оперативне лікування післяопераційних вентральних гриж після апендектомії //Буковин. мед. вісн. –1998.–№ 1.–C.20.–23.
31. Власов В.В., Підопригора А.П., Підмурняк О.О., Мартинюк В.Г. Хірургічне лікування піддіафрагмальних абсцесів за допомогою мінілапаротомного доступу //Вісн. пробл. біології і медицини.–1999.–№14.–С.127–129.
32. Власов В.В. Хірургічне лікування післяопераційних вентральних гриж, що утворилися на місці контрапертури //Вісн. пробл. біології і медицини.–1999.–№15.–С.93–97.
33. Гойда М.С., Суходоля А.І., Власов В.В., Федорончук І.Б. Осложнения лапароскопической холецистэктомии при лечении желчнокаменной болезни //Анналы хирург. гепатологии.–1999.–Т.4,№ 2.– С.214–215.
34. Гойда М.С., Власов В.В., Мартынюк В.Г., Пидмурняк А.А., Шаталюк Б.П. Предупреждение образования послеоперационных вентральных грыж //Материалы V Российской гастроэнтерологической недели.–Российский журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.–1999.–Т.9,№5 (Приложение №8).– С.160.
35. Власов В.В. Програмована лапаростомія – метод профілактики серединних післяопераційних вентральних гриж //Вісн. пробл. біології і медицини. –2000.–№1.–С.116–119.
36. Ахтемийчук Ю. Т., Гойда М. С., Федорончук И. Б., Хома Н. В., Чмерук С. П. Ангиоархитектоника бокового фасциального узла переднебоковой стенки живота //Матеріали наук.конф. ”Морфологічні та клінічні аспекти лімфології”, присвяч. 100 річчю від дня народ. проф. М.С.Спірова, -Київ: Київ. мед.ін-т, 1992. - С.101.
37. Круцяк В. М., Мільков Б.О., Власов В.В., Гойда М.С., Підіпригора Ю.А., Ахтемійчук Ю.Т. Попередження утворення післяопераційних кил живота у гастроентерологічних хворих // Тези доп. І Подільської наук.-практ. конф. гастроентерологів “Нове у діагностиці та лікуванні захворювань органів травлення” - Вінниця: Вінниц.мед.ін-т,1993.-С.33.
38. Шатковська Н. С., Власов В.В., Федорончук І. Б., Чмерук С.П, Мовчан И.Л. Попередження утворення післяопераційних кил після нижньої серединної лапаротомії //Тези доп. XI об'єднаної наук.медико-технічної конф.(з міжнар.участю) - Вінниця-Київ:Вінниц. мед.ін-т,1993. -С.29-30.
39. Власов В.В. Профілактика післяопераційних вентральних гриж //Матеріали регіональної наук.-практ.конф., присв. 50-річчю Чернівецького держ.мед.ін-ту “Сучасні пробл.і досягнення в хірургії і суміжних галузях медицини”.–Чернівці: Чернівец. мед.ін-т,1994.-С.51.
40. Власов В.В., Круцяк В.М., Підопригора А.П., Чмерук С.П.,Підопригора Ю.А., Томчук М.О. Експериментальне обгрунтування деяких методів лікування післяопераційних вентральних гриж //Матеріали конф.“Вчені Буковини народній охороні здоров'я”. -Чернівці:Чернівец. мед.ін-т, 1994.- С.73.
41. Круцяк В. М., Власов В.В., Ахтемійчук Ю.Т., Чмерук С.П., Федорончук І.Б., Тоцький І.М. Попередження виникнення серединних кил живота /Тези доп. І (XVII) з'їзду хірургів України.–Львів: Світ,1994.– С.399.
42. Власов В.В., Підопригора А.П., Шаталюк Б.П., Ахтемійчук Ю.Т. Морфологічні аспекти лікування післяопераційних кил живота //Тези доповідей І Національного конгр. анатомів, гістологів, ембріологів та топографо-анатомів Укра-їни “Актуальні питання морфології”.–Івано-Франківськ: Івано-Франків. мед. академія,1994.–С.32-33.
43. Власов В.В., Круцяк В.М., Чмерук С.П., Федорчук Л.І., Гойда С.М. Іннервація серединного та передньобічного фасціальних вузлів черевної стінки //Матеріали наук. конф.”Актуальні питання морфогенезу”, присвяч.100-річчю від дня народження проф. М.Г.Туркевича.–Чернівці: Чернівец. мед.ін-т,1994.–С.33–35.
44. Власов В.В., Підопригора А.П., Підопригора Ю.А., Латинський Е.В., Федорончук І.Б., Приступа М.Е., Мартинюк В.Г. Лапаростомія - метод профілактики післяопераційних вентральних гриж //Тез.док.науч.-практ. конф. хирургов Украины “Гнойно-септические осложнения в неотложной хирургии”- Х.: Харьк. НИИ общ. и неотлож. хирургии, 1995. - С.360-362.
45. Власов В.В. Попередження утворення післяопераційних гриж при апендектомії //Матеріали XШ об'єд. наук.медико-техніч. конф.з міжнарод. участю. - Київ;Вінниця: Вінниц. держ.мед. ун-тет, 1995.-С.7-9.
46. Круцяк В.М., Ахтемійчук Ю.Т., Власов В.В., Чмерук С.П., Федорончук І.Б., Гойда С.М. Пристрій для дозованого пошарового розтину м'ягких тканин //Матеріали наук. конф. анатомів, гістологів, ембріологів і топографоанатомів України “Актуальні проблеми функціональної анатомії судинної системи”, присвяч. 100 - річчю від дня народження проф. А.П.Любомудрова. - Львів: Львів. держ.мед.ун-тет, 1995. - С.28.
47. Власов В.В. Нові методи попередження виникнення післяопераційних вентральних гриж //Матеріали наук.конф. ”Актуальні питання морфогенезу”, присвяч.60-річчю від дня народження проф.В.М.Круцяка.–Чернівці: Чернівец. мед.ін-т,1996.–С.70–71.
48. Власов В.В. Хірургічне лікування гриж на місці косої лапаротомії та люмботомії //Матеріали XIV об'єд.наук. медико-техніч. конф. з міжнарод. участю.- Київ;Вінниця: Вінниц. держ.мед.ун-тет, 1996. - С.12 -13.
49. Гойда М.С., Власов В.В., Келарь Ю.В., Приступа М.Є., Підопригора Ю.А., Райчук С.І., Чмерук С.П., Мартинюк В.Г., Латинский Е.В. Діагностична та лікувальна лапароскопія в лікуванні деструктивного панкреатиту //Тез. докл. Укр. -Амер. конгр. по эндоск. хирургии.-Одесса: Одес.мед.ин-т, 1997.-С.79-80.
50. Власов В.В. Попередження утворення післяопераційної грижі живота у хворих з патологією панкреатобіліарної зони //Зб. робіт наук.конф., присвяч.80-річчю з дня народження акад.О.О.Шалімова “Актуальні проблеми панкреатобіліарної та судинної хірургії”.– Клін.хірургія,1998.–С.352–354.
51. Гойда М.С., Власов В.В., Пидмурняк А.А., Мартынюк В.Г. Оптимизация лечения желчнокаменной болезни //Материалы XVII Всерос.науч.конф.“Физиология и патология пищеварения“, посвящ.150-летию со дня рождения И.П.Павлова, науч.-практ. конф.“Диагностическая и лечебная эндоскопия пищеварительного тракта“ –Краснодар: Сов. Кубань,1999.– С.30–31.
52. Власов В.В. Хирургическая коррекция избыточного веса у больных с алиментарно-конституциональным ожирением //Материалы 1-го Рос.симпоз. (с участием зарубеж.специалистов) “Хирургическое лечение ожирения“ –М.:Рос. науч.центр хирургии РАМН, 1999.–С.12–13.
53. Власов В.В. Декомпрессия желудочно-кишечного тракта и энтеральное питание в лечении послеоперационных вентральных грыж //Тр.3 международ. конгр. “Парентеральное и энтеральное питание”.–Москва, 1999.– С.10.
54. Ахтемійчук Ю.Т., Власов В.В., Круцяк В.М., Мільков Б.О. Спосіб дренування заочеревинного простору //Матеріали міжнар.симпоз.“Актуальні питання медичної допомоги населенню”-Чернівці: Буковин. держ.мед.академія, 2000.-С.159-160.
55. Кібіцька І., Ільчук Г., Одолінська Л., Власов В. Ультрасонографічне дослідження білої лінії живота у хворих на хірургічну абдомінальну патологію //Матеріали 5-го міжнар.мед. конгр.студентів та молодих учених.-Тернопіль: Укрмедкнига, 2001.-С.39.
56. Власов В.В. К вопросу профилактики срединных послеоперационных вентральных грыж //Материалы ІІІ конгр.Ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова /Под ред.акад.РАМН Ю.Л.Шевченко. – М., 2001.-С.163.
АНОТАЦІЯ
Власов В.В. Етіологія, патогенез, профілактика та лікування післяопераційних вентральних гриж. – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук зі спеціальності 14.01.03 – хірургія. Інститут хірургії та трансплантології АМН України, Київ, 2002.
Дисертація присвячена вивченню етіології і патогенезу виникнення післяопераційної вентральної грижі в неускладнений післяопераційний період, пошуку шляхів запобігання її виникненню та ефективних методів лікування хворих. З допомогою сучасних топографо-анатомічних методів уточнено особливості будови передньобічної стінки живота, визначені межа присередньогоїї фасціального вузла, особливості взаємодії цих структур (“парасольковий” механізм) та можливість безпечного використання в практиці. Клінічний розділ роботи висвітлює результати хірургічного лікування 1308 пацієнтів із абдомінальною патологією та 456 хворих на післяопераційну вентральну грижу. З метою запобігання виникненню післяопераційної грижі розроблені діагностично-профілактичний алгоритм, показання до вибору оптимального оперативного доступу, технології виконання оперативного втручання або контрапертури, заходів зменшення об'єму порожнистих органів черевної порожнини під час виконання певних операцій, що дозволило зменшити ризик утворення грижі до 3,4%.
Проведено порівняльний аналіз ефективності різних - традиційних і розроблених способів лікування післяопераційної вентральної грижі з індивідуальним врахуванням величини грижового дефекту, сили опору його країв та рецидиву, що зменшило відсоток рецидиву до 3,6. Визначені показання до по-етапного лікування хворих на післяопераційну грижу та супутніми захворюваннями, численними, гігантськими, неправильної форми дефектами різної локалізації.
Ключові слова: післяопераційна вентральна грижа, етіологія, патогенез, профілактика, хірургічне лікування, автодермопластика, алопластика.
АННОТАЦИЯ
Власов В.В. Этиология, патогенез, профилактика и лечение послеоперационных вентральных грыж. – Рукопись.
Диссертация на соискание научной степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.03 – хирургия. Институт хирургии и трансплантологии АМН Украины, Киев, 2002.
Диссертация посвящена изучению этиологии и патогенеза послеоперационной вентральной грыжи при неосложненном течении послеоперационного периода, поиску новых путей предупреждения её возникновения и эффективных методов лечения больных. С помощью топографо-анатомических методов изучены особенности строения структур переднебоковой стенки живота. Выделено пятый фасциальный узел живота – медиальный, а также установлено и описано особый характер взаимодействия структур переднебоковой стенки живота названый механизмом “зонтика”. Определены места безопасных вмешательств на стенке живота при профилактике и лечении послеоперационной вентральной грыжи. В процессе морфологического эксперимента установлены возможные изменения объема полостных органов брюшной полости, намечены варианты их коррекции. В експерименте на крысах проведено сравнительное изучение прочности традиционных методов зашивания лапаротомной раны (узловыми швами, по методике Сапежко-Баулина, полиспасными швами) и усиления линии швов разработанной иммобилизацией. Показано, что иммобилизация линии швовзашитой дупликатурным методом лапаротомной раны укрепляет ее на 47%. На уровне l.costalis и пупочного кольца иммобилизацию линии швов целесообразно выполнять путем проведения аутодермальных полосок через параректальные фасциальные узлы, а на уровне l.spinalis – путем сближения прямых мышц живота.Показана целесообразность использования ультрасоноскопии для определения размеров белой линии живота, пальпаторного определения размеров пупочного кольца перед выполнением лапаротомии. В клиническом разделе работы обобщены результаты хирургического лечения 1308 (основная группа- 567) пациентов с абдоминальной патологией и 456 с послеоперационной грыжей. Полученные результаты послужили обоснованием для разработки лечебно-профилактического алгоритма, направленого на предупреждение возникновения срединной послеоперационной вентральной грыжи, который включает три диагностических и два профилактических этапа. Первый диагностический этап предусматривает конституциональную и половую характеристику больного, второй этап – определение (визуальное, пальпаторное и ультрасоноскопическое) размеров белой линии живота и пупочного кольца. Первый профилактический этап предусматривает объязательное рассечение пупочного кольца при выполнении лапаротомии. На третьем диагностическом этапе предусматривается учет размеров белой линии живота и пупочного кольца, а при необходимости измерение силы сопротивления краев лапаротомной раны при выборе методики её зашивания. Второй профилактический этап включает использование топографо-анатомически и экспериментально обоснованой методики зашивания лапаротомной раны, что позволило снизить риск появления послеоперационной вентральной грыжи до 3,4%. Использование оптимальных оперативного доступа (удаление желчного пузыря через прокол под мечевидным отростком, а не в пупочной области; минилапаротомный переменный разрез вместо верхней срединной лапаротомии) и технологии выполнения оперативного вмешательства (лапароскопическая холецистектомия, а не открытое вмешательство ) позволили снизить процент возникновения послеоперационной вентральной грыжи после холецистэктомии с 14,3 до 1,4%.
На основании анализа результатов топографо-анатомических и клинических исследований индивидуализирована тактика лечения больных послеоперационной вентральной грыжей в зависимости от её локализации, размеров грыжевых ворот и величины сопротивления краев грыжевого дефекта при их сближении. Грыжевой дефект малых и средних размеров (сила сопротивления краев меньше 10,0 Н) закрывали традиционными методами герниопластики; средних и больших (сила сопротивления краев раны от 11,0 до 20,0 Н) использовали существующие методы герниопластики в сочетании с имммобилизацией ее линии швов. При устранении грыжевого дефекта больших и гигантских размеров (сила сопротивления краев больше 21,0 Н) указанные методы герниопластики целесообразно дополнять заплатой из деэпителизированной аутокожи или сетчатого аллотрансплантата; при угрозе возникновения нарушений гомеостаза предусмотрено минимальное уменьшение объема брюшной полости путем образования тканевого “замка” из оболочек грыжевого мешка. Использование такой тактики лечения позволило уменьшить частоту рецидива грыжи с 18,4 до 3,6%. Оперативное лечение грыжи после нижней срединной лапаротомии и боковых отделов живота требует послойного восстановления целостности брюшной стенки с образованием складки апоневроза, а при необходимости - иммобилизации линии швов, наложенных на мышцы, и укрепления ее аутодермальной деэпителизированной заплатой или сетчатым аллотрансплантатом, что позволило уменьшить частоту рецидива грыжи с 26,2 до 3,95. Невозможность одномоментного оздоровления пациентов с гигантской послеоперационной грыжей, или множественными грыжевыми дефектами разной локализации и сопутствующей хирургической абдоминальной патологией, имеющей значительную топическую отдаленность, требует их этапного лечения.
Ключевые слова: послеоперационная вентральная грыжа, этиология, патогенез, профилактика, хирургическое лечение, аутодермопластика, аллопластика.
SUMMARY
Vlasov V.V. Ethiology, Pathogenesis, Prevention and Treatment of Postoperative Ventral Hernias – Manuscript. Thesis for the scientific degree of a Doctor of Medical Science in Speciality 14.01.03 – Surgery. Institute of Surgery and Transplantology of the Academy of Medical Science of Ukraine; Kiev, 2002.
The dissertation deals with a study of the ethiology and pathogenesis of the origin of postoperative ventral hernia during a non – complicated postoperative period, a search of new ways of preventing its development and effective treatment modes of patients. The peculiarities of the structure of the abdominal anterolateral wall have been specified the boundary of the medial fascial node has been determined, a special character of the interaction of these structures (“umbrella mechanism”) and a possibility of their safe use in practice have been described, using topographo – anatomical methods. The clinical section of the research elucidates the results of surgical treatment of 1308 patients with abdominal pathology and 456 patients with postoperative ventral hernia. For the purpose of preventing the onset of postoperative ventral hernia it has become possible to elaborate a diagnostic-preventive algorithm, indications to choose an optimal operative approach, technologies of fulfilling surgical inteference or counteropening, measures aimed at decreasing the volume of the cavitary organs of the abdominal cavity in case of certain operations, making it possible to diminish the risk of hernia development up to 3,4%. A comparative analysis of the efficacy of different traditional and elaborated treatment modes of postoperative ventral herniaswith due regard for an individual hernial defect, the tensile force of its edges and relapse has been carried out. This has decreased the percentage of relapse up to 3,6 %. Indications for stepped therapy of patients with postoperative hernia accompanied by associated pathology, multiple, giant defects of irregular forms and diverse localization have been determined.
Key words: postoperative ventral hernia, ethiology, pathogenesis, prevention, surgical treatment, autoplasty, alloplasty.
Автор висловлює щиру подяку ректору Буковинської державної медичної академії доктору медичних наук, професору Пішаку Василю Павловичу; головному хірургу УОЗ Хмельницької обласної державної адміністрації доктору медичних наук Суходолі Анатолію Івановичу; головному лікарю Хмельницької обласної клінічної лікарні Пінчуку Анатолію Констянтиновичу; заступнику головного лікаря з лікувальної роботи, кандидату медичних наук Шаренко Марії Григорівні; кандидату медичних наук, доценту Підопригорі Анатолію Петровичу, кандидату медичних наук, доценту Шаталюку Борису Прокоповичу; начальнику Державного патологоанатомічного центру України кандидату медичних Андрєєву Михайлові Дмитровичу; завідувачу відділення рекоструктивної хірургії та гнійних перитонітів з центром гострих шлунково-кишкових кровотеч Гойді Михайлові Серафимовичу та його колективу за сприяння і виявлення професійної уваги під час виконання роботи.