Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Симптомы и неотложная помощь при ущемленной паховой грыже.
Паховая грыжа — патологическое выпячивание брюшины в полость пахового канала. У мужчин встречаются значительно чаще (риск 27% у мужчин и 3% у женщин). Паховый канал представляет собой полость треугольного сечения, в которой у женщин проходит круглая связка матки, а у мужчин семенной канатик. Паховые грыжи относятся к наиболее распространенным грыжам брюшной стенки.
Классификация:
По подвижности грыжевого мешка различают:
При ущемленной грыжевое выпячивание и его содержимое не способны вернуться в физиологическое положение. При не ущемленной возможно самостоятельное вправление грыжи.
Также выделяют врожденные и приобретенные грыжи. Врожденные возникают в результате патологий внутриутробного развития, приобретенные появляются, как правило, после эпизодов значительного повышения давления в брюшной полости, например, подъема тяжестей, переноски грузов и подобных действий.
Предрасполагающими факторами являются: незаращение влагалищного отростка брюшины, атрофия жировой ткани в области пахового канала при уменьшении массы тела, дегенерация мышц при ожирении, в старости. Прохождение в эмбриональный период развития (в 6—8 мес беременности) через паховый канал спускающегося яичка, семенного канатика у мужчин и круглой связки матки у женщин создают анатомические предпосылки, которые при наличии предрасполагающих и производящих причин могут повлечь за собой развитие грыжи. К 7 мес жизни полное заращение влагалищного отростка происходит в 35 % случаев, к 12 мес — в 41 %, а у взрослых — в 90 %. При врожденной грыже элементы семенного канатика распластаны по грыжевому мешку (задней его стенке) и интимно с ним связаны, яичко лежит в стенке грыжевого мешка и собственная оболочка его выстоит в просвет мешка.
Клиническая картина при не осложнённых паховых грыжах, в целом, однородна. Больной жалуется на наличие опухолевидного выпячивания в паховой области и боли различной интенсивности, особенно при физическом напряжении. Наличие таких жалоб позволяет с легкостью установить правильный диагноз.
При ущемленной паховой грыже наблюдается следующая клиника:
Эластическое ущемление возникает после внезапного выхождения большого объема брюшных внутренностей через узкие грыжевые ворота в момент резкого повышения внутрибрюшного давления под воздействием сильного физического напряжения. Вышедшие органы самостоятельно не вправляются обратно в брюшную полость. Вследствие сдавления (странгуляции) в узком кольце грыжевых ворот возникает ишемия ущемленных органов, что приводит к выраженному болевому синдрому. В свою очередь он вызывает стойкий спазм мышц передней брюшной стенки, который усугубляет ущемление. Неликвидированное эластическое ущемление приводит к быстрому (в течение нескольких часов, минимально 2 часа) некрозу грыжевого содержимого.
При каловом ущемлении сдавление грыжевого содержимого возникает в результате резкого переполнения приводящего отдела кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке. Отводящий отдел этой петли резко уплощается и сдавливается в грыжевых воротах вместе с прилежащей брыжейкой. Таким образом, в конечном счёте развивается картина странгуляции, подобная той, которая наблюдается при эластическом ущемлении. В месте с тем для развития некроза кишки при каловом ущемлении необходим более длительный срок (несколько суток).
Непременным условием возникновения эластического ущемления является наличие узких грыжевых ворот, в то время как каловое ущемление возникает нередко при широких грыжевых воротах. В случае калового ущемления физическое усилие играет меньшую роль, чем при эластической странгуляции; гораздо большее значение оказывает нарушение кишечной моторики, замедление перистальтики, что часто встречается в пожилом и старческом возрасте. Наряду с этим при каловом ущемлении существенную роль играют перегибы, скручивание кишки, находящейся в грыже и сращения ее со стенками грыжевого мешка. Иными словами, каловое ущемление обычно возникает как осложнение длительно существующей невправимой грыжи.
Ущемлению могут подвергаться различные органы, являющиеся грыжевым содержимым. Чаще всего ущемленной оказывается тонкая кишка или участок большого сальника, реже - толстая кишка. Очень редко ущемляются органы, расположенные мезоперитонеально: слепая кишка, мочевой пузырь, матка и ее придатки и др. Наиболее опасно ущемление кишки, так как при этом возможно её омертвление и развитие тяжёлой странгуляционной кишечной непроходимости, что наряду с болевым шоком обусловливает прогрессирующую интоксикацию.
В качестве особых видов ущемления различают ретроградное (W -об разное) и пристеночное (Рихтеровское) ущемление, грыжу Литтре.
Ретроградное ущемление характеризуется тем, что в грыжевом мешке находятся по меньшей мере две кишечные петли в относительно благополучном состоянии, а наибольшие изменения претерпевает третья, соединяющая их петля, которая расположена в брюшной полости. Она находится в худших условиях кровоснабжения, поскольку её брыжейка несколько раз перегибается, входя в грыжевой мешок и выходя из него. Подобный вид ущемления наблюдается нечасто, но протекает значительно тяжелее, чем обычное, так как основной патологический процесс развивается не в замкнутом грыжевом мешке, а в свободной брюшной полости. В данном случае существует значительно большая опасность возникновения перитонита. При ретроградном ущемлении хирург во время операции в обязательном порядке должен осмотреть петлю кишки, находящуюся в брюшной полости.
Пристеночное ущемление известно в литературе также под названием грыжи Рихтера. При этом виде ущемления кишка сдавливается не на всю величину своего просвета, а лишь частично, обычно в участке, противолежащем брыжеечному её краю. В данном случае не возникает механической кишечной непроходимости, но имеется реальная опасность некроза кишечной стенки со всеми вытекающими отсюда последствиями. Вместе с тем диагностировать подобное ущемление достаточно сложно, из-за отсутствия выраженных болей (не ущемляется брыжейка кишки). Пристеночному ущемлению чаще подвергается тонкая кишка, однако описаны случаи пристеночного ущемления желудка и толстой кишки. Этот вид ущемления никогда не встречается при грыжах большого размера, он характерен для небольших грыж с узкими грыжевыми воротами (бедренная, пупочная грыжа, грыжа белой линии живота).
Грыжа Литтре - это ущемление дивертикула Меккеля в паховой грыже. Эту патологию можно приравнять к обычному пристеночному ущемлению с той только разницей, что в связи с худшими условиями кровоснабжения дивертикул быстрее подвергается некрозу, чем обычная стенка кишки.
Оказание первой помощи при ущемленных грыжах сводится к тому, что больной с клинической картиной ущемленной грыжи или подозрением на нее подлежит экстренной госпитализации в дежурный хирургический стационар. При оказании первой помощи при ущемленных грыжах категорически противопоказано назначать больным обезболивающие и спазмолитические препараты. На догоспитальном этапе недопустимо также назначение ванн и применение тепла на область грыжи. Опасно и категорически запрещено ручное вправление ущемленной грыжи.
Экстренной госпитализации и динамическому наблюдению в дежурном хирургическом стационаре подлежат также больные с самостоятельно вправившимися ущемленными грыжами, независимо от того, когда произошло такое вправление - до прибытия врача скорой помощи, во время осмотра пациента или при транспортировке его в стационар.
Симптомы и неотложная помощь при истинном кардиогенном шоке.(Прилагается протокол - в отдельном документе)
Истинный кардиогенный (сократительный) шок - наиболее тяжелое осложнение инфаркта миокарда, которое больше чем в 90% случаев заканчивается смертью больных. Причиной шока бывает быстро возникший и обширный некроз мышцы левого желудочка (более половины его мышечной массы), сопровождающийся предельным понижением МОК. Иногда такой же шок развивается у больных с постинфарктным кардиосклерозом (зоны гипокинезии, акинезии) при сравнительно небольшом участке повторного инфаркта миокарда.
Острое падение системного кровотока и связанная с ним глубокая гипоксия стимулируют ответные нейрогуморальные реакции, направленные на поддержание понизившегося артериального давления (симпатико-адреналовая система, кора надпочечников, система ренин-ангиотензин-альдостерон и др.). Однако даже резкое повышение ОПС не может, как правило, компенсировать уменьшение МОК.
Генерализованное сужение резистивных сосудов оказывает, в свою очередь, дальнейшее отрицательное воздействие на систему микроциркуляции, вызывая ухудшение капиллярного кровотока с изменением реологических свойств крови, формированием множества эритроцитарных и тромбоцитарных микроагрегатов, снижением фибринолитической активности крови при одновременном усилении ее склонности к образованию тромбов. Последнее создает основу для развития фатального синдрома ДВС. Необратимые нарушения возникают через 3 - 4 ч, если систолическое давление падает ниже 70 мм рт. ст. ("ареактивный" шок).
Примерно у 15 % больных с кардиогенным шоком имеется существенное уменьшение объемов внеклеточной жидкости и циркулирующей плазмы, а также торакального объема крови. Эти факторы способствуют понижению притока крови к сердцу и, следовательно, дополнительному ограничению сердечного выброса. У таких больных, в отличие от остальных, ЦВД и давление заполнения левого желудочка не повышены.
У подавляющего большинства больных шок возникает на фоне болевого приступа; иногда кардиогенный шок следует за астматическим или гастралгическим началом инфаркта миокарда. Обычно это происходит в первые часы или минуты заболевания, значительно реже - на 2-й день или позже.
Истинный кардиогенный шок подразделяется натри степени тяжести:
Для истинного кардиогенного шока характерно стойкое снижение артериального давления. У большинства больных уровень систолического давления бывает ниже 10,6 кПа (80 мм рт. ст.), а пульсовое давление не превышает 2,7—3,3 кПа (20—25 мм рт. ст.). Всегда имеют место значительно выраженные периферические симптомы недостаточности кровообращения (холодная бледная кожа с умеренным цианозом, покрытая холодным липким потом). Больные заторможены, со спутанным сознанием или даже временной его потерей. Постоянным признаком истинного кардиогенного шока является олиго - или анурия. Пульс, как правило, учащен, малого наполнения, иногда не прощупывается. Нередки стойкие расстройства сердечного ритма (экстрасистолия, мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия) и проводимости, временное устранение которых не приводит (в отличие от аритмического варианта шока) к улучшению состояния больного. При тяжелом течении нарастание признаков острой сердечной недостаточности может привести к развитию отека легких. Отмечено, что устранение болей и введение кардиотонических средств при собственно кардиогенном шоке не всегда улучшают состояние больных. Между тем болевой синдром в большинстве случаев предшествует развитию кардиогенного шока или сопровождает его течение. В ряде случаев истинный кардиогенный шок развивается в самом начале инфаркта миокарда, не сопровождающегося интенсивными болями, или даже без болей. В связи с этим полагают, что наряду с болью в возникновении кардиогенного шока большую роль играет острая сердечная недостаточность с резким падением сократительной функции миокарда из-за тяжелого его поражения.
Последовательность лечебных мероприятий при кардиогенном шоке:
Несмотря на разработку новых подходов к терапии кардиогенного шока, летальность при этом осложнении инфаркта миокарда составляет от 85 до 100%. Поэтому лучшим «лечением» шока является его профилактика, которая заключается в быстром и полном купировании болевого синдрома, нарушений ритма сердца и ограничении зоны инфаркта.
СИМПТОМЫ И НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТАНОВКЕ КРОВООБРАЩЕНИЯ. ПРИЗНАКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ВОССТАНОВЛЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ.
Остановка кровообращения - это отсутствие или неэффективность сердечных сокращений, немедленно приводящие к недостаточности кровообращения в системе большого круга.
Главные клинические проявления: потеря сознания, частое поверхностное дыхание, быстро переходящее в апноэ, глубокая гипотензия с отсутствием пульса на крупных артериях и тонов сердца. Уже в первые минуты развивается артериальная гипоксемия, которая ведет к нарастающему цианозу и исчезновению зрачковой реакции на свет (зрачки расширены).
Остановка кровообращения относится к критическим состояниям.
Остановка кровообращения может быть вызвана как патологией сердца (нарушением его биоэлектрической активности или механической несостоятельностью), так и экстракардиальными факторами - сосудистым коллапсом или нарушениями вентиляции, ведущими к значительному дыхательному ацидозу (с прекращением сердечной деятельности и дыхания). Хотя первичной может быть или сердечная, или дыхательная недостаточность, между обоими состояниями обычно существует тесная взаимосвязь.
Итак, основные признаки остановки кровообращения.
Ранние признаки (появляются в первые 10—15 секунд) :
1. Исчезновение пульса на сонной артерии (прощупывается на шее между кивательной мышцей и трахеей).
Это самый ранний симптом неэффективного сердца, но по понятным причинам отмечают его обычно значительно позже других, более поздних и даже менее достоверных. При сверхэкстренной ситуации не всегда просто прощупать пульс на шее, поэтому допустимо ориентироваться по пульсации бедренной артерии в паховом треугольнике, но отнюдь не по пульсу на лучевой артерии — в нижней трети предплечья, у запястья. Отсутствие артериальных колебаний на лучевой артерии нельзя считать достоверным признаком остановки кровообращения. Пульс на лучевой артерии может не прощупываться, например, при резком спазме сосудов во время кровотечения, при этом больной может быть в ясном сознании.
2. Отсутствие сознания.
Этот признак появляется через 10—12 секунд после прекращения перфузии по основным артериальным стволам мозга. Безусловно, ориентация только по данному признаку может привести (и приводит!) к ошибкам: к примеру, мозговой инсульт или простой обморок принимают за остановку кровообращения. Поэтому исчезновение сознания нужно считать ранним и достоверным, но не единственным признаком полного отсутствия кровотока в мозге: для постановки окончательного диагноза надо проверить наличие других симптомов (например, исчезновение пульсации на сонных артериях и др.).
3. Судороги.
Этот ранний признак не все авторы включают в список достоверных симптомов остановки кровообращения, поскольку прекращение кровотока в мозге далеко не всегда вызывает судороги. С другой стороны, очевиден тот факт, что судороги часто являются результатом совсем иного процесса, нежели клиническая смерть. И тем не менее нам кажется полезным обратить особое внимание на этот ранний, хотя и непостоянный симптом остановки кровообращения: судороги иногда бывают первым, что бросается в глаза. Реаниматологи могли бы привести достаточно длинный список людей, спасенных от смерти только потому, что врач, медсестра или просто грамотные немедики верно оценили появившиеся судороги и не отнесли их на счет эпилепсии, а мгновенно проверили другие признаки остановки кровообращения.
Поздние признаки остановки кровообращения (появляются в первые 20—60 секунд):
1. Расширение зрачков без их реакции на свет.
Этот симптом чрезвычайно достоверен, хотя в редких случаях (например, при отравлении фосфорорганическими соединениями) зрачки могут оставаться точечными. Опытный реаниматолог вместе с максимальным расширением зрачков нередко отмечает появление «сухого селедочного блеска»: глаз больного выглядит мертвым, очевидно, в связи с прекращением слезоотделения и мгновенным подсыханием роговицы.
2. Исчезновение дыхания или дыхание агонального типа.
В подавляющем большинстве случаев установите, что у больного нет самостоятельного дыхания, не представляет труда, и применение различных тонких методов диагностики (прикладывание зеркала ко рту и т. п.) является излишним.
Особого внимания заслуживает вопрос об агональном дыхании. Атональное дыхание типа gasping — это судорожное дыхание с большой амплитудой дыхательных движений, с коротким максимальным вдохом и быстрым и полным выдохом, частотой 2—6 дыханий в минуту (так дышит рыба, выброшенная на берег). Опираясь на результаты многолетних исследований школы В. А. Неговского, можно утверждать: атональное дыхание является более ранним признаком остановки кровообращения, нежели остановка дыхания, а поэтому может оказаться и более ценным.
Практика показывает, что нередко, если начать массаж сердца тотчас же при появлении атональных вдохов (т. е. в первые 30—60 секунд неэффективного кровотока), удается обойтись без искусственной вентиляции легких: полноценное самостоятельное дыхание может восстановиться немедленно (конечно, при достаточно хорошем уровне искусственного кровообращения в организме, которое создается с помощью массажа сердца).
Таким образом, появление агонального дыхания, как и полную остановку дыхания, можно считать достоверным признаком исчезновения кровообращения в организме.
При наличии этих симптомов нужно проверить и другие признаки прекращения кровотока (отсутствие пульса на сонной артерии, расширение зрачков и т. п.), так как дыхание у человека может исчезнуть внезапно, среди полного здоровья, не только из-за остановки кровообращения, но и в результате, например, разрыва врожденной аневризмы сосудов мозга. В этом случае прибегать к массажу нет никакого смысла, так как сердце работает, но искусственную вентиляцию легких надо начинать тотчас же, в противном случае в ближайшие минуты наступит остановка кровообращения.
3. Появление землисто-серой окраски кожи является третьим из поздних признаков остановки кровообращения. Среди всех достоверных симптомов этого грозного осложнения данный симптом, пожалуй, наименее четкий. Однако опытный глаз реаниматолога может подчас только по цвету кожи носогубного треугольника без всяких дополнительных обследований зафиксировать клиническую смерть.
Суммируем сказанное. В комплекс простых клинических симптомов, необходимых и достаточных для быстрой диагностики остановки кровообращения, представляется целесообразным включить следующие б признаков:
Ранние признаки (появляются в первые 10—15 секунд) :
1. Исчезновение пульса на сонной артерии.
2. Отсутствие сознания.
3. Судороги.
Поздние признаки (появляются в первые 20—60 секунд) :
4. Расширение зрачков без их реакции на свет.
5. Исчезновение дыхания или дыхание агонального типа.
6. Появление землисто-серой окраски кожи.
Самым достоверным для практически бесспорного диагноза остановки кровообращения является сочетание трех признаков:
1. Исчезновение пульса на сонной артерии.
2. Расширение зрачков без их реакции на свет.
3. Исчезновение дыхания или дыхание агонального типа.
После обнаружения этих симптомов врач должен немедленно приступить к реанимационным мероприятиям, не теряя времени на дополнительное обследование (выслушивание тонов сердца, измерение артериального давления, аускультацию легких и т.п.). Задача первого этапа реанимации - поддержать циркуляцию крови на таком уровне, который бы обеспечил минимальную потребность жизненно важных органов (головного мозга, сердца и т.д.) в кислороде и сделал возможным восстановление их функции под влиянием специфического лечения. Это достигается непрямым массажем сердца и ИВЛ способом «изо рта в рот» или «изо рта в нос».
Непрямой массаж сердца. Основное условие для проведения непрямогомассажа сердца - больной должен находиться на твердой жесткой поверхности. Если же он лежит на койке, то под грудной отдел позвоночника надо быстро подложить твердый щит или переместить больного на пол. Оказывающий помощь становится сбоку от больного и помещает проксимальную часть разогнутой ладони на нижнюю треть грудины. Вторую ладонь накладывают поверх первой. При этом руки должны быть выпрямлены, а плечевой пояс должен находиться над грудной клеткой больного. Массаж осуществляют энергичными резкими надавливаниями на грудину. Она должна смещаться на 3 - 4 см к позвоночнику 60 - 70 раз в 1 мин. При этом давление в грудной полости повышается и кровь выбрасывается в аорту и легочную артерию, то есть осуществляется искусственное кровообращение. При прекращении компрессии на грудину грудная клетка расправляется, давление в ней снижается, что оказывает присасывающее действие, и кровь из полых вен поступает в сердце.
Продолжать непрямой массаж необходимо до восстановления полноценной самостоятельной сердечной деятельности, то есть появления хорошо ощутимого пульса на периферических сосудах и повышения систолического артериального давления до 80 - 90 мм рт.ст. Если сердечная деятельность не восстанавливается, массаж следует продолжать до тех пор, пока он эффективен.
Основными признаками эффективности массажа сердца являются:
Установление признаков неэффективности прямого массажа сердца свидетельствует о неадекватности его проведения.
Искусственная вентиляция легких. Ее производят с целью периодического замещения воздуха в легких при отсутствии или недостаточности естественной вентиляции. Она показана не только при остановке самостоятельного дыхания, но и при грубых его нарушениях, особенно в предагональном и атональном состояниях при клинической смерти. В экстренных условиях чаще всего осуществляют искусственное дыхание способом «изо рта в рот» или «изо рта в нос». Важнейшее условие - голова больного должна быть максимально запрокинута назад, при этом корень языка и надгортанник смещаются кпереди и открывают воздуху свободный доступ в гортань. Оказывающий помощь становится сбоку от больного, одной рукой сжимает крылья носа, другой слегка приоткрывает рот за подбородок. Сделав глубокий вдох, реаниматор плотно прижимается своими губами ко рту больного и делает резкий энергичный выдох, после чего отводит голову в сторону. При этом желательно изолировать свой рот марлевой салфеткой или куском бинта. Искусственное дыхание значительно облегчается введением в полость рта S-образного воздуховода, которым оттесняют язык и надгортанник кпереди. При дыхании способом «изо рта в нос» вдувают воздух в носовые ходы больного, при этом его рот закрывают ладонью.
При одновременном проведении непрямого массажа сердца иискусственного дыхания вдувания делают с частотой 12 - 15 в 1 мин - одно энергичное вдувание на 4 - 5 надавливаний на грудину. В момент вдувания массаж приостанавливают, но не более чем на 2 3 с. Если сердечная деятельность сохранена, то частота искусственного дыхания должна быть большей (20 - 25 в 1 мин). Основным критерием эффективности ИВЛ является отчетливо видимая экскурсия грудной клетки.
некоторых случаях проведение массажа сердца и ИВЛ приводит к восстановлению самостоятельных сокращений сердца. Если этого Pie происходит, то переходят к следующему этапу реанимации, который начинают с уточнения механизма остановки сердца (на основании ЭКГ). После этого немедленно приступают к специфическому лечению. Различают две основные причины остановки кровообращения: асистолию и фибрилляцию желудочков. Практически единственным способом восстановления сердечной деятельности при фибрилляции желудочков является электрическая дефибрилляция. Если после проведенной дефибрилляции ритм сердца не восстанавливается, то внутрисердечно или в крупные сосуды (подключичную, яремную вены) вводят 1 мл 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида, разведенного в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % растворе глюкозы. Предполагается, что под действием этого препарата мелкие волны фибрилляции трансформируются в крупные, которые более легко купируются следующим разрядом дефибриллятора максимальной мощности. Если это не приведет к восстановлению сердечной деятельности, то перед очередной дефибрилляцией можно ввести внутрисердечно 100 мг лидокаина (5 мл 2% раствора) или 1 мл 10% раствора новокаинамида.
В связи с тем, что при остановке сердца и нарушении кровообращения очень быстро развивается метаболический ацидоз, следует немедленно начать внутривенную инфузию натрия гидрокарбоната. Первую дозу (1 мл/кг 7,5% раствора) можно вводить внутривенно струйно, дальнейшее введение осуществляется из расчета 0,5 мл/кг 7,5 % раствора натрия гидрокарбоната каждые 8-10 мин реанимации до восстановления сердечной деятельности.
При выявлении на ЭКГ асистолии внутрисердечно или в крупные сосуды вводят адреналина гидрохлорид (0,5-1 мл 0,1 % раствора). При необходимости инъекции повторяют через каждые 5 - 7 мин. Сразу же после его введения продолжают ИВЛ и массаж, а также ощелачивающую терапию. В данной ситуации более эффективна эндокардиальная кардиостимуляция. При проведении всех перечисленных мероприятий перерывы в ИВЛ должны быть как можно короче (не более 5 с).
Критериями эффективности массажа следует считать:
1. Изменение цвета кожи, она начинает розоветь.
2. Появление пульсового толчка на сонной и бедренной артериях, иногда на лучевой артерии.
3. Сужение зрачков и появление реакции на свет.
4. Иногда - появление самостоятельных дыхательных движений. Если в течение 25-30 минут признаки эффективности не появляются, то мероприятия по оживлению следует считать мало перспективными. И все же реанимацию лучше не прекращать до прихода врача.
Всегда следует помнить, что жизнь человека с внезапной остановкой кровообращения в руках того, кто увидит его первым.