Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
|
Казақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлiгi Министерство здравоохранения Республики Казахстан |
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрiнiң 2010 жылғы «23» қарашадағы № 907 бұйрығымен бекiтiлген № 027 /е нысанды медициналық құжаттама |
|
Ұйымның атауы Наименование организации ГКП на ПХВ «Перинатальный центр №2» |
Медицинская документация Форма № 027/у Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан «23» ноябрь 2010г. № 907 |
ВЫПИСКА
из медицинской карты стационарного больного №1342/1010
Название и адрес организации куда направляется выписка в №1 Ж/К
ФИО пациента: Уалиева Айжан Бейсенбековна
Дата рождения: 11.08.1990г. Возраст 23 л
Адрес проживания г. Астана, р-н Сарыарка , ул- Есенберлина 36-103а
Дата поступления: 20.02.14г. 12:50
Дата выписки: .02.14г. 14.00
Обратилась повторнобеременная, повторнородящая 23 лет.
Доставлена: бригадой СМП
Жалобы: на тянущие боли в низу живота.
Из анамнеза: тянущие боли в низу живота.
Статус при поступлении: Общее состояние удовлетворительное. Зрение ясное. АД 110/80(2) мм.рт.ст. Пульс 82 уд/мин, ритмичный, хорошего наполнения. Т тела 36,0. В сознании, на вопросы отвечает четко, в пространстве ориентирована. Нормостенического телосложения. Язык чистый, влажный. Кожные покровы розовой окраски, чистые. Тоны сердца ясные, ритмичные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Обращенную речь понимает, инструкции выполняет, на вопросы отвечает четко. Лицо симметричное. Живот овоидной формы за счет беременной матки, мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. С-м поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание б/ болезненное, адекватное.
Срок беременности:
По дате последней менструации: 38-39 недель
По 1 УЗИ : 39-40 недель
Акушерский статус: Живот овоидной формы, увеличен за счет беременной матки. ОЖ-107 см. ВДМ-38 см. Матка не тонизирует. Локальной болезненности нет. Родовой деятельности нет. Шевеление плода ощущает. Рубец на матке при пальпации безболезненный на всем протяжении. Сердцебиение плода ясное, ритмичное до 140-144 ударов в минуту. Положение плода продольное, предлежит головка плода. Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу.
Влагалищное исследование: влагалище рожавшее, шейка матки резко укорочено до 1,5 см, длиной 2,0 см, пропускает 1,0 см на всем протяжении плодный пузырь цел, предлежит головка плода ко входу в малый таз. Экстозов нет. Мыс не достижим. Кости таза без деформаций.
Диагноз: Беременность 39 недель. Ложный схватки. ОАА. Рубец на матке. Крупный плод. Гестационный сахарный диабет впервые выявленный. Синусовая тахикардия. Умеренная анемия.
План ведения:
- обследование: группа крови, резус фактор, гемостазиограмма, БАК, гликемический профиль, ОАМ.
- контроль АД, пульс, Т тела, за тонусом матки.
- КТГ плода.
- УЗИ плода и плаценты.
План ведения родов: оперативный.
При развитии регулярной родовой деятельности родоразрешить путем операции Кесарево сечения в экстренном порядке.
Лабораторное обследование: Группа крови и Резус фактор крови, ОАК.
21.02.14.21:25
Произошли роды живым доношенным плодом мужского пола однократным обвитием пуповины вокруг шеи и однократное обвитие вокруг плечевого пояса плода, весом 4674,0, рост 57 см отделен от матери, передан акушерке. Оценка по шкале Апгара 8-9 баллов. Кровопотеря 800,0.
Заключительный диагноз: Роды одноплодные 2 в сроке 38-39 недель посредством операции Кесарево сечения. Крупный плод. ОАА. Рубец на матке. Гестационный сахарный диабет впервые выявленный. Многоводие. Хронический уреаплазмоз. Умеренная анемия . Лапаротомия с иссечением кожного рубца. Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте.
Гр крови А(2), Rh(+) положительная.
ОАК от 20.02.14г: Hb-111г/л, эр-4,29х10/л, лей-8,2, тромб-164 тыс
ОАК от 22.02.14 г. Hb-114г/л, эр-4,17х10/л, лей-13,2, тромб-188 тыс
ОАК от 25.02.14 г. Hb-110г/л, эр-4,23х10/л, лей-10,0, тромб-304тыс
ОАМ от 20.02.14г. Белок-0,132 г/л ; Плоск. Эпит-3-4; Лейк-2-4; Эрит-0-2;слизь-(++)
ОАМ от 22.02.14г. Белок-0,033 г/л; Плоск. Эпит-1-2; Лейк-3-5; Эрит-знач.колич.; Слизь
БХА от 20.02.14 г. 18:00 Общ. Белок-67,8; Мочевина-3,0; Креатинин-54,9; АлаТ-17,9; АсаТ-15,7; Общ. Билирубин-9.3;
БХА от 23.02.14 г. Общ. Белок-58,0; Альбумин-35,0; Мочевина-3,3; Креатин-66,0; АлаТ-8,0; АсаТ-12,0; Общ. Билирубин-6,4, щелоч.фосфатаза-244,0
БХА от 25.02.14 г. Общ. Белок-63,4; Альбумин-31,9; Мочевина-3,7; Креатин-72,6; Глюкоза-5,3; АлаТ-15,9; АсаТ-18,3; Общ. Билирубин-7,5; Щелоч. Фосфатаза-224,9
Коагулогические исслед. 20.02.14 г. 17:40 АПТВ 35,7; ПТИ 86,7; Фибриноген А; 2,55 ПВ-18,2; РФМК-10,0
Глюкозотолерантный тест:
20.02.14. 17:00-3,9, 20:00-6,5, 24:00-4,7
21.02.14. 8:00- 3,8, 11:00-5,3, 15:00- 5,6
23.02.14. 11:00-5,5, 15:00-4,5, 17:00-5,7, 20:00-5,4, 24:00-5,4
25.02.14. 8:00- 5,0, 11:00-4,2, 15:00- 5,3, 17:00-5,0, 20:00-5,3, 24:00-5,4
Анализ отделяемого мочеполовых органов: эпит-8-10, лейк-4-7.
Инструментальные исследования:
Флюорография от 22.02.14г. без патологии. Результат на руках.
УЗИ от 21.02.14: по биометрии 40 недель 4 дня. Крупный плод . Многоводие. Обвитие пуповины вокруг шеи плода.
УЗИ от 24.02.14: послеродовой послеоперационный период мелкие сгустки в полости матки. Гематома послеоперационного шва на матке.
Консультирована:
Терапевт от 24.02.14. послеоперационный период 3-е сутки. Гестационный сахарный диабет, впервые выявленный. Синусовая тахикардия. Анемия легкой степени.
Эндокринолог от 24.02.14г послеродовой период 3-е сутки. Гестационный сахарный диабет, субкомпенсированный.
Проведенное лечение: Режим №3, стол №10, грудное вскармливание, туалет наружных половых органов. Кетатоп 2,0 мг*4 р в/м, Окситоцин 10 ЕД+ NaCl 400,0, Допегит 250 мг*4 р , окситоцин 5ЕД в день в/м, Цефазолин 1,0*4р в/м, Диазепам 30мг, Физио-УВЧ молочных желез.
Состояние при выписке: Общее состояние средней степени тяжести, стабильное. Жалоб не предъявляет. Кожные покровы и видимые слизистые розовой окраски, отеков нет.
В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 18 в минуту.
Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 90/60мм.рт.ст. Пульс 74 уд. в мин.
Язык чистый, влажный. Печень не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Матка плотная, дно на 9 см выше лона. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Лохии кровянистые, умеренные.
Выписана в удовлетворительном состоянии.
Исход лечения: Выздоровление.
Лечебные и трудовые рекомендации:
Вр: Баубекова А.Ш. зав.отд.: Аимбетова Б.Ж