Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
|
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ |
печать |
|
вернуться к списку статей |
поставить закладку |
Цирроз печени — это диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и трансформацией нормальной структуры печени с образованием узлов. Он служит конечной стадией ряда хронических заболеваний печени.
Тяжесть и прогноз цирроза зависят от объёма сохранившейся функционирующей массы паренхимы печени, выраженности портальной гипертензии и активности основного заболевания, приведшего к нарушению функций печени.
МКБ-10 • K74 Фиброз и цирроз печени • K70.3 Алкогольный цирроз печени • K71.7 С токсическим поражением печени • K74.3 Первичный билиарный цирроз • K74.4 Вторичный билиарный цирроз • K74.5 Билиарный цирроз неуточнённый • K74.6 Другой и неуточнённый цирроз печени • К72 Хроническая печёночная недостаточность • К76.6 Портальная гипертензия.
ПРИМЕР ФОРМУРОВКИ ДИАГНОЗА
|
Основной диагноз
|
Этиология
|
Степень компенсации (класс по Чайлд–Пью)
|
Наличие портальной гипертензии, системных проявлений
|
Осложнения
|
|
Цирроз печени
|
Вирусный (В+С)
|
Декомпенсированный (класс С по Чайлд–Пью)
|
Портальная гипертензия
|
Отечно-асци-тический синдром. Печеночная энцефалопатия
|
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Цирроз печени занимает первое место среди причин смертности от болезней органов пищеварения (исключая опухоли). Распространённость составляет 2–3% (на основании данных аутопсий). Цирроз печени наблюдают в 2 раза чаще у мужчин старше 40 лет по сравнению с общей популяцией.
ЭТИОЛОГИЯ
Наиболее частыми причинами развития цирроза печени выступают следующие заболевания и состояния.
■ Вирусные гепатиты — (B, C, D).
■ Почти всегда развитию алкогольного цирроза предшествует постоянное употребление алкоголя в течение более 10 лет. Риск поражения печени достоверно увеличивается при употреблении более 40–80 г чистого этанола в день в течение не менее 5 лет.
■ Иммунные заболевания печени: аутоиммунный гепатит, болезнь «трансплантант против хозяина».
■ Заболевания жёлчных путей: вне- и внутрипечёночная обструкция жёлчных путей, вызванные различными причинами, холангиопатии у детей.
■ Болезни обмена веществ: гемохроматоз, недостаточность α1-антитрипсина, болезнь Вильсона–Коновалова, муковисцидоз (кистозный фиброз), галактоземия, гликогенозы, наследственная тирозинемия, наследственная непереносимость фруктозы, абеталипопротеинемия, порфирии.
■ Нарушение венозного оттока из печени: синдром Бадда–Киари, веноокклюзионная болезнь, тяжёлая правожелудочковая сердечная недостаточность.
■ Применение гепатотоксичных ЛС (метотрексатаB, амиодаронаC), токсинов, химикатов.
■ Другие инфекции: шистосомоз, бруцеллёз, сифилис, саркоидоз.
■ Другие причины: неалкогольный стеатогепатит, гипервитаминоз А.
Время, необходимое для развития фиброза печени, в значительной степени зависит от этиологического фактора. Наиболее часто наблюдаемые формы фиброза и цирроза развиваются медленно: алкогольный цирроз печени формируется за 10–12 лет злоупотребления алкоголем, вирусные циррозы печени формируются через 20–25 лет после инфицирования. Наиболее быстрые темпы развития цирроза печени (несколько месяцев) отмечены у пациентов с билиарной обструкцией опухолевой этиологии и у новорожденных с атрезией жёлчевыводящих протоков.
ПРОФИЛАКТИКА
Профилактика цирроза печени включает своевременное выявление состояний, способных приводить к его развитию, и адекватную коррекцию обнаруженных нарушений.
■ Гемохроматоз. Несколько исследований продемонстрировали экономическую эффективность популяционного скрининга на наследственный гемохроматоз. Во время скринига определяют железо в сыворотке крови, общую и свободную железосвязывающую способность сыворотки. Если эти показатели повышены, их определяют повторно и при достоверном повышении обследуют пациента на гемохроматоз.
■ Скрининг на злоупотребление алкоголем: ограничение потребления алкоголя достоверно уменьшает вероятность развития цирроза печениB. Возможно применение CAGE-теста (Cut — резать, Angry — сердитый, Guilty — виновность, Empty — пустой), включающего четыре вопроса.
1. Возникало ли у Вас ощущение того, что Вам следует сократить употребление спиртных напитков?
2. Возникало ли у Вас чувство раздражения, если кто-то из окружающих (друзья, родственники) говорил Вам о необходимости сократить употребление спиртных напитков?
3. Испытывали ли Вы когда-нибудь чувство вины, связанное с употреблением спиртных напитков?
4. Возникало ли у Вас желание принять спиртное на следующее утро после эпизода употребления алкоголя?
Чувствительность и специфичность составляют примерно 70%, основное достоинство — возможность тестирования при сборе анамнеза. Положительный ответ более чем на два вопроса позволяет заподозрить алкогольную зависимость, сопровождающуюся изменениями поведения и личности.
Из лабораторных признаков маркёрами злоупотребления алкоголем могут выступать преобладающее повышение активности АСТ по сравнению с АЛТ, повышение ГГТП, Ig A, увеличение среднего объёма эритроцитов. Все эти признаки обладают высокой специфичностью при относительно низкой чувствительности, за исключением активности ГГТП, повышение которой считают высокоспецифичным признаком как злоупотребления алкоголем, так и алкогольной зависимостиA.
■ Скрининг на вирусы гепатита B и C: подробнее см. статью «Гепатиты вирусные острые и хронические». У индивидуумов с факторами риска хронических гепатитов необходимо провести исследование на вирусы гепатита В и C. Выживаемость больных с хроническими гепатитами, как при наличии цирроза, так и без него, существенно выше при своевременной интерферонотерапииB.
■ Скрининг при использовании гепатотоксичных препаратов, в первую очередь метотрексатаB и амиодаронаC, — определяют активность АЛТ и АСТ каждые 1–3 мес. Указанные препараты при длительном применении могут приводить к циррозу печени.
■ Скрининг среди родственников больных с хроническим поражением печени. Обследуют родственников первой степени родства: определяют степень насыщения трансферрина и сывороточную концентрацию ферритина (выявление врождённого гемохроматозаB), сывороточную концентрацию церулоплазмина (диагностика болезни Вильсона–КоноваловаB), выявление дефицита α1-антитрипсина.
■ Скрининг для выявления неалкогольной жировой болезни печени. Факторы риска — сахарный диабет 2 типа, ожирение, гиперлипидемия, отношение активности АСТ/АЛТ выше 1,0; особенно существенно возрастает риск у пациентов старше 45 летB. Всем пациентам из группы риска необходимо провести УЗИ печени для выявления стеатоза. Пациентов необходимо проинформировать о возможности развития цирроза печени.
СКРИНИНГ
Скрининг на выявление непосредственно цирроза печени не проводят. Скрининговые мероприятия осуществляют с целью выявления заболеваний и состояний, способных привести к циррозу печени (см. выше раздел «Профилактика»).
КЛАССИФИКАЦИЯ
Циррозы печени разделяют по этиологии (см. выше раздел «Этиология») и степени тяжести, для чего применяют классификацию по Чайлду–ПьюA (табл. 4-10).
Таблица 4-10. Определение степени тяжести цирроза печени по Чайлду–Пью
|
Показатель
|
Баллы
|
||
|
1
|
2
|
3
|
|
|
Энцефалопатия
|
0
|
I–II
|
III–IV
|
|
Асцит
|
Нет
|
Мягкий, легко поддаётся лечению
|
Напряжённый, плохо поддаётся лечению
|
|
Концентрация билирубина сыворотки крови, мкмоль/л (мг%)
|
Менее 34 (<2,0)
|
34–51 (2,0–3,0)
|
Более 51 (>3,0)
|
|
Уровень альбумина сыворотки крови, г
|
Более 35
|
28–35
|
Менее 28
|
|
Протромбиновое время (с), или протромбиновый индекс (%)
|
1–4 (>60)
|
4–6 (40–60)
|
Более 6 (<40)
|
Каждый из показателей оценивают в баллах (соответственно в 1, 2 или 3 балла). Интерпретацию осуществляют по следующим критериям.
■ Класс A (компенсированный) — 5–6 баллов.
■ Класс B (субкомпенсированный) — 7–9 баллов.
■ Класс C (декомпенсированный) — 10–15 баллов.
ДИАГНОСТИКА
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Предположить диагноз цирроза печени позволяют клинико-анамнестические данные (симптоматика очень разнообразна, см. раздел «Анамнез и физикальное обследование»), подтвердить — результаты лабораторно-инструментального обследования.
Необходимо установить этиологию заболевания, поскольку в ряде случаев этиотропная терапия позволяет замедлить прогрессирование заболевания и снизить смертность. Наиболее частые причины — вирусные гепатиты и злоупотребление алкоголем, менее частые причины перечислены в разделе «Этиология». В ряде случаев причину цирроза обнаружить не удаётся, в этом случае устанавливают диагноз криптогенного цирроза печени.
При установлении диагноза необходимо дополнительно оценивать следующие параметры.
■ Состояние основных функций печени: наличие синдромов цитолиза, холестаза, состояние свёртывающей системы крови (для цирроза характерен геморрагический синдром), белково-синтетической функции печени.
■ Выявление синдрома гиперспленизма (в первую очередь по количеству тромбоцитов).
■ Выявление и оценка степени портальной гипертензии (опасной в первую очередь кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка — ФЭГДС).
■ Обнаружение возможного асцита.
■ Оценка психического статуса для своевременности диагностики печёночной энцефалопатии.
Тяжесть цирроза печени определяют по классификации печёночно-клеточной функции при циррозе печени по Чайлду–Пью (см. раздел «Классификация»).
АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Характерны следующие симптомы и синдромы.
■ Общая симптоматика: сонливость, слабость, повышенная утомляемость и зуд кожи. При выраженной сонливости, равно как и при раздражительности и агрессивном поведении, необходимо исключать печёночную энцефалопатию.
■ Изменения печени и селезёнки: печень уплотнена и увеличена, однако иногда может быть небольших размеров. У большинства больных пальпируется умеренно увеличенная селезёнка (проявления портальной гипертензии).
■ Желтуха: начальные признаки желтухи незаметны для больного и характеризуются иктеричностью склер и слизистых оболочек, уздечки языка, лёгким потемнением мочи, которому больные обычно не придают должного значения.
■ Затруднения дыхания (дыхание поверхностное, учащённое) могут быть обусловлены: асцитом с повышением внутрибрюшного давления и ограничением подвижности диафрагмы, хронической сердечной недостаточностью, гидротораксом на фоне отёчно-асцитического синдрома.
■ Геморрагический синдром (вследствие нарушения синтеза факторов свёртывания крови в печени): характерны кровоточивость дёсен, носовые кровотечения. Больные замечают, что синяки и кровоподтёки образуются даже при незначительных механических воздействиях.
■ Портальная гипертензия: асцит, варикозное расширение вен пищевода и желудка, расширение вен передней брюшной стенки в виде «головы Медузы», спленомегалия, печёночная энцефалопатия.
■ Асцит (проявление портальной гипертензии): увеличение живота в объёме за счёт скопившейся жидкости (может скапливаться более 10–15 л жидкости, типичен «лягушачий живот»), при большом её количестве создаётся картина «напряжённого асцита», выбухание пупка, иногда с его разрывами, перкуторные признаки жидкости в брюшной полости, положительный симптом флюктуации.
■ Прочие признаки, характерные для цирроза печени:
✧ телеангиэктазии на верхней половине туловища и лице;
✧ ладонная эритема;
✧ гинекомастия;
✧ атрофия яичек/аменорея;
✧ отёки ног (при асците);
✧ шум Крювелье–Баумгартена — венозный шум над животом, связанный с функционированием венозных коллатералей;
✧ контрактура Дюпюитрена, более типичная для цирроза печени алкогольной этиологии;
✧ изменения концевых фаланг пальцев рук по типу барабанных палочек;
✧ атрофия скелетной мускулатуры, отсутствие оволосения в подмышечной впадине;
✧ увеличение околоушных слюнных желёз (типично для пациентов, страдающих алкоголизмом);
✧ печёночный запах возникает при декомпенсации функций печени, предшествует и сопровождает развитие печёночной комы;
✧ хлопающий тремор также характерен для декомпенсации печёночных функций.
Особенно пристальное внимание нужно уделять признакам развившихся осложнений:
■ симптомам желудочно-кишечных кровотечений: кровавая рвота, мелена, систолическое АД менее 100 мм рт.ст. со снижением его на 20 мм рт.ст. при переходе в вертикальное положение, ЧСС более 100 в минуту;
■ признакам спонтанного бактериального перитонита — разлитой боли различной интенсивности в брюшной полости, лихорадке, рвоте, диарее, признакам пареза кишечника;
■ спутанности сознания, отражающей развитие печёночной энцефалопатии;
■ снижению суточного диуреза — вероятному признаку развития почечной недостаточности.
ПЕЧЁНОЧНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ
Наиболее типичными признаками печёночной энцефалопатии считают изменение сознания, интеллекта, поведения и нейромышечные нарушения. Выделяют 4 стадии печёночной энцефалопатииB (табл. 4-11).
Таблица 4-11. Стадии печёночной энцефалопатии
|
Стадия
|
Изменения психического статуса
|
|
0
|
Нарушений и изменений сознания нет, интеллектуальные и поведенческие функции сохранены
|
|
I
|
Бессонница или, наоборот, гиперсомния (возможны также патологическая сонливость днём и бессонница ночью), снижение внимания, концентрации, тревожность или эйфория, раздражительность
|
|
II
|
Неадекватное поведение, заторможённость, смазанная речь, астериксис
|
|
III
|
Дезориентация в пространстве и времени, гиперрефлексия, патологические рефлексы, сопор
|
|
IV
|
Отсутствие сознания и реакции даже на сильные раздражители, кома
|
СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Также необходима диагностика сопутствующих заболеваний: патологии, связанной со злоупотреблением алкоголем (например, хронического панкреатита), хронической сердечной недостаточностью (которая может быть обусловлена не только кардиальной патологией, но и гемохроматозом), сахарного диабета (ассоциированного с неалкогольной жировой болезнью печени и гемохроматозом), аутоиммунной патологии, факторов риска вирусных гепатитов (см. статью «Гепатиты вирусные острые и хронические»). Следует тщательно изучить семейный анамнез, расспросить в отношении применяемых ЛС.
ЛАБОРАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
■ Общий анализ крови: тромбоцитопения выступает одним из признаков гиперспленизма, повышение СОЭ возможно как одно из проявлений иммуновоспалительного синдрома.
■ Биохимическое исследование крови.
✧ Синдром цитолиза: повышение активности АЛТ, АСТ, также определяют соотношение АСТ/АЛТ. Для алкогольного поражения печени (особенно на фоне гепатита C) характерно значение этого показателя менее 1,0.
✧ Синдром холестаза: сочетанное повышение ЩФ и ГГТП; изолированное повышение активности ГГТП выступает признаком токсического (в т.ч. и алкогольного) поражения печени.
✧ Концентрация общего белка: снижение свидетельствует о печёночно-клеточной недостаточности.
✧ Протеинограмма: увеличение содержания γ-глобулинов характерно для аутоиммунного гепатита, первичного билиарного цирроза, реже для вирусных гепатитов.
✧ Концентрация билирубина.
■ Коагулограмма: протромбиновый индекс снижен при печёночно-клеточной недостаточности.
■ Иммуноглобулины: повышение IgA характерно для алкогольного поражения печени, IgM — для ПБЦ либо острого процесса, IgG — для хронического процесса.
■ Маркёры вирусов гепатитов позволяют достоверно диагностировать этиологию поражения печени:
✧ HBsAg;
✧ HBeAg;
✧ HBV-ДНК;
✧ анти-HCV;
✧ HCV-РНК;
✧ определение вирусной нагрузки HCV;
✧ определение генотипа HCV;
✧ анти-HDV;
✧ HDV-РНК.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
■ Биохимическое исследование крови.
✧ Концентрация железа, общая железосвязывающая способность сыворотки, насыщение трансферрина, концентрация ферритина: исследования проводят при подозрении на гемохроматоз.
✧ Определение клубочковой фильтрации: при подозрении на развитие гепаторенального синдрома.
■ Другие исследования.
✧ Концентрация гормонов щитовидной железы: свободный T4, ТТГ, АТ к тиреоидной пероксидазе — для выявления аутоиммунных поражений (чаще при поражении печени вирусом гепатита С).
✧ Содержание криоглобулинов: для выявлении криоглобулинемии.
✧ Титр антимитохондриальных АТ: характерны для первичного билиарного цирроза печени — обнаруживают более чем в 90% случаев.
✧ Титр антиядерных АТ: обнаруживают при циррозе печени, развившемся в исходе аутоиммунного гепатита.
✧ Титр АТ к печёночно-почечным микросомам: характерны для аутоиммунного гепатита 2 типа.
✧ Титр АТ к гладкой мускулатуре: характерны для аутоиммунного гепатита 1 типа.
✧ Исследование фенотипа по α1-антитрипсину (диагностика врождённого дефицита α1-антитрипсина).
✧ Определение суточной протеинурии.
✧ Концентрация церулоплазмина (исключение болезни Вильсона–Коновалова, при которой концентрация церулоплазмина снижена).
✧ α-Фетопротеин: его содержание часто повышено при печёночно-клеточной карциноме (концентрация более 500 мкг/л с высокой степенью достоверности свидетельствует о диагнозе карциномы).
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
■ УЗИ органов брюшной полости: печень, селёзенка, система воротной вены, жёлчный пузырь, поджелудочная железа, почки.
✧ Заметное повышение эхогенности печени указывает на наличие жировой дистрофии или фиброза, однако показатель неспецифичен.
✧ Увеличение селезёнки, расширение сосудов воротной системы и видимые коллатерали свидетельствуют о наличии портальной гипертензии.
✧ При УЗИ легко можно обнаружить даже небольшое количество асцитической жидкости, однако определение при УЗИ количества жидкости нередко бывает неточным.
■ ФЭГДС: при установлении диагноза цирроза печени обязательно её проведение для определения степени варикозного расширения вен пищевода. При их отсутствии эндоскопическое исследование повторяют с интервалами в 3 года. Выделяют три степени варикозного расширения вен пищевода.
✧ 1 степень — варикозно расширенные вены спадаются при нагнетании воздуха в пищевод.
✧ 2 степень — промежуточная между 1 и 3 степенью.
✧ 3 степень — варикозно расширенные вены вызывают окклюзию пищеводного просвета.
■ Биопсия печени с гистологическим исследованием биоптата (определение индекса фиброза и индекса гистологической активности).
✧ Биопсию печени можно проводить при приемлемых коагуляционных показателях: МНО менее 1,3 или протромбиновый индекс более 60%, количество тромбоцитов более 60·109/л.
✧ Проведение процедуры под контролем УЗИ позволяет уменьшить риск развития осложнений.
■ Исследование асцитической жидкости.
✧ Определение клеточного состава, в т.ч. для исключения опухолевой природы асцита.
✧ Биохимическое (в первую очередь определение содержания белка) и микробиологическое исследования.
✧ Для дифференциальной диагностики асцита вследствие цирроза печени от асцитов другой этиологии необходимо определить разницу концентраций альбумина в крови и асцитической жидкости: если содержание альбумина в крови превышает таковое в асцитической жидкости более чем на 1,1 г/л, то асцит обусловлен портальной гипертензией в рамках цирроза печени.
✧ При содержании нейтрофилов более 250·106/л ставят диагноз спонтанного бактериального перитонита.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
КТ, МРТ органов брюшной полости: печени, селезёнки, почек, поджелудочной железы — при необходимости для уточнения диагноза.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
■ Обструкция желчевыводящих путей: характерны желтуха с лихорадкой или без неё, боли в животе. Типично увеличение концентрации билирубина и активности ЩФ и аминотрансфераз. При УЗИ, КТ, МРТ обнаруживают расширение внутрипечёночных жёлчных протоков и общего жёлчного протока, иногда — причину обструкции (например, камень).
■ Алкогольный гепатит: желтуха, лихорадка, лейкоцитоз с ядерным сдвигом влево, боли в животе, алкогольный анамнез. Для подтверждения диагноза проводят УЗИ печени, в ряде случаев возникает необходимость в биопсии печени.
■ Токсические воздействия ЛС и других веществ: указания в анамнезе на их употребление. Необходимо помнить, что к жировой дистрофии печени и фиброзу может приводить длительное парентеральное питание.
■ Вирусные гепатиты: возможны желтуха, дискомфорт в животе, тошнота, рвота, увеличение активности аминотрансфераз. Тем не менее проявления могут варьировать от минимальных (при хроническом гепатите C) до фульминантной печёночной недостаточности. Для установления диагноза необходимо проведение серологического исследования на маркёры вирусов.
■ Аутоиммунный гепатит: наиболее типичен для женщин молодого возраста. Характерна выраженная слабость в сочетании с желтухой. В дебюте заболевания отмечают повышение активности аминотрансфераз, в последующем — типичные признаки хронического поражения печени (повышение концентрации билирубина, снижение содержания протромбина, повышение МНО). Признаки декомпенсации для начала заболевания нехарактерны. Иногда обнаруживают поликлональную гипергаммаглобулинемию. Для установаления диагноза необходимо обнаружение антиядерных АТ, АТ к гладкомышечным клеткам, АТ к печёночно-почечным микросомам.
■ Первичный билиарный цирроз наиболее типичен для женщин в возрасте 40–60 лет. Для ранней стадии характерно бессимптомное течение со случайным выявлением повышенной активности ЩФ. Отмечают слабость, кожный зуд и, позднее, желтуху. Активность аминотрансфераз обычно увеличена незначительно. В 90% случаев можно обнаружить антимитохондриальные АТ.
■ Первичный склерозирующий холангит: чаще развивается у мужчин в возрасте 20–30 лет. Часто диагностируют у бессимптомных пациентов с повышенной активностью ЩФ, особенно у больных с диагностированными воспалительными заболеваниями толстой кишки (обычно с неспецифическим язвенным колитом). Характерны желтуха, зуд, боли в животе, похудание. Активность аминотрансфераз обычно повышена не более чем в 5 раз. Диагноз устанавливают при эндоскопической холангиографии.
■ Неалкогольная жировая болезнь печени характерна для людей с ожирением, страдающих сахарным диабетом и имеющих гиперлипидемию, но также может возникать у лиц худощавого телосложения. Единственным изменением биохимических показателей может быть увеличенная активность ГГТП. У некоторых больных заболевание прогрессирует до цирроза печени. При УЗИ обнаруживают признаки жировой инфильтрации печени (стеатоза). При повышении активности трансаминаз для дифференциальной диагностики показано проведение биопсии печени.
■ Врождённая патология.
✧ Наследственный гемохроматоз более характерен для мужчин 35–40 лет. Наблюдают повышенную утомляемость, боли в животе, артралгии, нарушения половой сферы (импотенцию/аменорею), гепатомегалию, гиперпигментацию (типичен «бронзовый» цвет кожных покровов), похудание, спленомегалию. На поздних стадиях заболевания развиваются желтуха и асцит. Для установления диагноза необходимо определение насыщения трансферрина и концентрации в крови ферритина. Биопсия печени полезна при подозрении на гепатоцеллюлярную карциному на фоне гемохроматоза.
✧ Болезнь Вильсона–Коновалова: заболевание начинается, как правило, в молодом возрасте. Симптоматика вариабельна: слабость, потеря аппетита, боли в животе, тремор, нарушения координации, мышечная дистония, психические нарушения. Поражение печени также варьирует от невыраженных изменений до фульминантной печёночной недостаточности. Типично повышение активности трансаминаз, концентрации билирубина, однако активность ЩФ находится в пределах нормы. Диагноз предполагают при снижении сывороточной концентрации церулоплазмина и выявлении кольца Кайзера–Флейшера при исследовании роговицы щелевой лампой. Для подтверждения диагноза проводят исследование экскреции меди с суточной мочой и биоптатов печени с определением содержания в них меди.
✧ Недостаточность α1-антитрипсина.
■ Застой в печени при хронической сердечной недостаточности: характерны симптомы сердечной недостаточности, тошнота, рвота, гепатомегалия, спленомегалия, боли в животе, повышение активности аминотрансфераз, увеличение концентрации билирубина, повышение МНО и снижение концентрации альбумина. Для подтверждения диагноза проводят ЭхоКГ, допплерографию печени и её сосудов. Длительная хроническая сердечная недостаточность может привести к развитию кардиального цирроза печени.
■ Обструктивные нарушения в системе печёночной вены (в т.ч. синдром Бадда–Киари). Типичны гепатоспленомегалия, боли в животе, тошнота и рвота, асцит, желтуха. Для установления диагноза необходимо провести допплерографию выносящих сосудов печени.
■ Криптогенный цирроз печени диагностируют при отсутствии клинико-лабораторных признаков других причин цирроза.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
■ Офтальмолог: обязательно исследование с применением щелевой лампы для обнаружения кольца Кайзера–Флейшера.
■ Кардиолог: при выраженных явлениях застойной хронической сердечной недостаточности для лечения основного заболевания, приведшего к кардиальному циррозу печени.
■ Психиатр: в случае алкогольной зависимости, а также после исключения печёночной энцефалопатии для дифференциальной диагностики с психиатрической патологией.
■ Медицинский генетик: при предполагаемом наследуемом характере заболевания и необходимости генетического консультирования родственников больного первой степени родства.
■ Хирург-трансплантолог: для определения возможности и целесообразности трансплантации печени.
ЛЕЧЕНИЕ
ЦЕЛИ ТЕРАПИИ
■ Замедление прогрессирования цирроза печени.
■ Уменьшение или устранение клинических проявлений и осложнений цирроза печени.
■ Повышение качества и продолжительности жизни больных с циррозом печени.
Лечение циррозов печени складывается из следующих мероприятий.
■ Лечение основного заболевания. Антифибротическая терапия находится на стадии экспериментальной разработки.
■ Поддержка оптимального нутритивного статуса.
■ Предупреждение развития осложнений: кровотечения из варикозно расширенных вен, асцита, почечной недостаточности, печёночной энцефалопатии, спонтанного бактериального перитонита.
■ Лечение развившихся осложнений.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Стационарному лечению подлежат больные циррозом печени с наличием признаков декомпенсации (классы B и C по Чайлду–Пью). Продолжительность стационарного лечения в зависимости от степени тяжести цирроза составляет 28–56 дней.
Госпитализация показана также в следующих ситуациях.
■ При подозрении на кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (смертельно опасное осложнение) — наличии кровавой рвоты или мелены, а также гемодинамических признаках внутреннего кровотечения.
■ При наличии печёночной энцефалопатии III–IV стадии, а также II стадии при невозможности осуществлять адекватное наблюдение и лечение в амбулаторных условиях.
■ При развитии осложнений асцита:
✧ затруднений дыхания, требующих проведения лапароцентеза и наблюдения за больным после удаления асцитической жидкости;
✧ появления выраженного дискомфорта в животе, требующего проведения лапароцентеза и исключения спонтанного бактериального перитонита;
✧ разрывов пупка вследствие чрезмерного внутрибрюшного давления, при которых необходима хирургическая коррекция.
■ При развитии на фоне цирроза печени почечной недостаточности (гепаторенального синдрома)A, диагностируемой в первую очередь при повышении концентрации сывороточного креатинина более 132 мкмоль/л (1,5 мг%).
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
РЕЖИМ
Ограничения физической активности зависят от тяжести состояния больного. При компенсированном циррозе физические нагрузки средней интенсивности не противопоказаны.
При каждом визите к врачу необходимо взвешивать больного и измерять окружность живота — мониторинг нутритивного статуса, а при наличии асцита — увеличение объёма асцитической жидкости.
При наличии отёчно-асцитического синдрома и проведении диуретической терапии — ежедневный контроль массы тела.
ДИЕТА
Необходимо оценить нутритивный статус пациента: у 35–80% больных с циррозом обнаруживают недостаточное питание с дефицитом поступления белка и калорийB. Большинству больных с циррозом печени необходимо ограничить количество белка и общую энергетическую ценность рациона — эти показатели следует определять индивидуально в каждом случае в соответствии с тяжестью цирроза.
■ Рекомендуемая энергетическая ценность рациона при неосложнённом циррозе печениB — 30–40 ккал/кг при количестве белка 1–1,5 г/кг массы тела. Углеводы должны покрывать 70–80% суточной энергетической потребности, жиры — 20–30%. Подобный рацион необходим для предупреждения развития кахексии.
■ При осложнённом циррозеB в сочетании с недостаточным питанием энергетическую ценность рациона увеличивают до 40–50 ккал/кг при поступлении белка в количестве 1–1,8 г/кг массы тела. Углеводы должны покрывать 72% суточной энергетической потребности, жиры — 28%. Рацион направлен на восстановление нормального нутритивного статуса.
■ При развитии асцита ограничивают поступление натрия до 2 г/сут и жидкости.
■ При развитии тяжёлой печёночной энцефалопатии ограничивают поступление белка до 20–30 г в сутки. После того как наступит улучшение, количество белка увеличивают каждые 3 дня на 10 г до ежедневного потребления 1 г на 1 кг массы тела.
■ Нужно обеспечить поступление достаточного количества витаминов и минералов путём назначения мультивитаминов, принимаемых 1 раз в день. Больным, страдающим алкоголизмом, обязательно дополнительное введение в рацион тиамина (10 мг/сут внутрь) и фолатов (1 мг/сут внутрь). Следует исключить применение больших доз витамина A и потребление продуктов, обогащённых железом.
■ Полный отказ от алкоголя при алкогольном циррозе улучшает прогноз.
ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ
Лекарственная терапия направлена на лечение осложнений портальной гипертензии — асцита, кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, печёночной энцефалопатии.
■ Портальная гипертензия и кровотечения из варикозно расширенных вен.
✧ Лечение кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка проводят в условиях отделения реанимации.
✧ В случае если вышеперечисленные методы неэффективны, в качестве альтернативных методов профилактики кровотечения проводят шунтирующие операции или трансъюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтированиеC.
■ Асцит.
✧ Проводят активную диуретическую терапию (спиронолактонA или спиронолактон+фуросемидA) либо в качестве альтернативной лечебной тактики — лапароцентезы.
✧ При рефрактерном асците рассматривают возможность хирургических манипуляций: перитонеовенозное шунтирование, трансъюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтирование.
■ Печёночная энцефалопатия.
Терапия направлена на уменьшение гипераммониемии.
– С целью уменьшения образования токсинов, в т.ч. и аммиака, в толстой кишке применяют антибактериальные препараты: ципрофлоксацин, метронидазол.
– Назначают препараты, усиливающие обезвреживание аммиака: орнитин в/в в дозе 20–40 г/сут и/или перорально в дозе 18 г/сут.
– Применяют лактулозу перорально и/или в виде клизм.
– Для уменьшения тормозных процессов в ЦНС назначают антагонист бензодиазепиновых рецепторов флумазенил.
■ Спонтанный бактериальный перитонит.
✧ Применяют цефотаксим 2 г по 3 раза в сутки в/в в течение 7 дней.
✧ Альтернативный антибиотик — амоксициллин+клавулановая кислота 1,2 г каждые 6 ч в течение 14 дней.
✧ Необходимо рассмотреть целесообразность длительного применения антибиотиков в амбулаторных условиях для профилактики рецидивирующего подострого бактериального перитонита.
Антифибротических препаратов не существует, однако лечение заболевания печени, приведшего к циррозу, может остановить прогрессирование последнего.
СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОТИВОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ
■ Цирроз печени, развившийся вследствие хронического гепатита B, класс А по Чайлду–Пью: интерферон альфа-2 по 9–10 МЕ 3 раза в неделю на протяжении 4–6 мес (при плохой переносимости дозу снижают) или ламивудин в дозе 100 мг/сут как минимум в течение года.
■ Цирроз печени, развившийся вследствие хронического гепатита B, класса B или C по Чайлду–Пью: ламивудин в дозе 100 мг/сут в течение года и более.
■ Цирроз печени, развившийся вследствие хронического гепатита C, класс А по Чайлду–Пью: интерферон альфа-2 по 3 МЕ 3 раза в неделю на протяжении 6–12 мес в комбинации с рибавирином по 1000–1200 мг/сут.
СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
■ При бессоннице возможно назначение дифенгидрамина, а также амитриптилина.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ПРОФИЛАКТИКА КРОВОТЕЧЕНИЙ
У пациентов с выраженным варикозным расширением вен пищевода и отсутствием кровотечений в анамнезе методом выбора считают эндоскопическое лигирование пищеводных венA. Лигирование расширенных вен показало большую эффективность по сравнению со склеротерапиейA.
При наличии в анамнезе кровотечений эндоскопическое лигирование проводят каждые 1–2 нед до тех пор, пока при ФЭГДС не будет видно варикозно расширенных вен. В последующем ФЭГДС проводят через 3 мес, а затем — каждые 6 мес.
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ
У больных с конечными стадиями заболеваний печени (класс С по Чайлду–Пью) необходимо решить вопрос о трансплантации печени. В качестве временной меры (до проведения трансплантации печени) для этой группы пациентов можно рассмотреть возможность наложения трансъюгулярного внутрипечёночного портосистемного шунта.
ЛАПАРОЦЕНТЕЗ
Лапароцентез — один из методов лечения рефрактерного асцита. Его необходимо сочетать с внутривенной инфузией альбумина. Используют как временную меру, с целью более длительного контроля над рефрактерным асцитом проводят перитонеовенозное шунтирование или трансъюгулярное внутрипечёночное шунтирование/стентирование (если планируется трансплантация печени).
Частое проведение лапароцентезов с удалением большого количества жидкости может быть альтернативой диуретической терапии, поскольку выживаемость и частота осложнений при этих мероприятиях одинаковыA.
■ Следует удалять всю асцитическую жидкость каждые 2 нед или при появлении симптоматики (выраженное напряжение брюшной стенки, затруднения дыхания).
■ Если удаляют более 5 л жидкости, то на каждый дополнительный литр удалённой жидкости следует в/в вводить 6,25 г альбумина до общего его количества не более 50 г.
ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Сроки временной нетрудоспособности при нерезко выраженном обострении — 4–5 нед, при декомпенсации портальной гипертензии — 2–3 мес.
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО
После выписки все больные подлежат диспансерному наблюдению в амбулаторных условиях.
При каждом посещении врача следует оценивать необходимость лабораторно-инструментального обследования для выявления асцита, спонтанного бактериального перитонита, внутреннего кровотечения, печёночной энцефалопатии, гепаторенального синдрома. Также необходима оценка соблюдения больным всех врачебных рекомендаций, выявление возможных побочных эффектов лекарственной терапии.
ФЭГДС проводят с интервалами 3 года, если при первом обследовании варикозные узлы не выявлены, и 1 год, если видны варикозные узлы небольших размеров. После успешного эндоскопического лигирования узлов ФЭГДС повторяют через 3 мес, а в последующем — каждые 6 мес.
Всех больных с циррозом печени необходимо вакцинировать против вирусных гепатитов A и BB.
У всех больных с циррозом печени каждые 6 мес необходимо проводить скрининг на гепатоцеллюлярную карциному: УЗИ печени и определение концентрации в крови α-фетопротеинаB.
■ Портальная гипертензия и кровотечения из варикозно расширенных вен: кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка сопровождаются высокой летальностьюA, что диктует необходимость проведения профилактических мероприятий. Сразу после установления диагноза цирроза печени обязательно выполнение ФЭГДС для оценки выраженности варикозного расширения вен.
■ Асцит: показаны мероприятия, направленные на замедление прогрессирования отёчно-асцитического синдрома. Также необходимо своевременное выявление гипонатриемии и почечной недостаточности.
✧ Необходимо взвешивание пациента и измерение окружности живота при каждом посещении врача.
✧ Следует определять сывороточную концентрацию калия, натрия, остаточного азота, креатинина ежегодно или чаще при необходимости (например, при подозрении на задержку жидкости при чрезмерной диуретической терапии).
✧ Ограничение употребления поваренной соли до 1–3 г/сутA.
✧ Ограничение употребления жидкости при наличии гипонатриемии (концентрации натрия менее 120 ммоль/л).
■ Печёночная энцефалопатия: для успешного лечения необходимо устранить провоцирующие факторы и провести коррекцию вызванных ими нарушений.
✧ Причины. К провоцирующим факторам относят следующие:
– кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода;
– приём седативных препаратов и транквилизаторов;
– массивная диуретическая терапия;
– употребление алкоголя;
– инфекционные осложнения;
– операции наложения портокавального анастомоза;
– избыточное употребление животных белков;
– хирургические вмешательства по поводу других заболеваний;
– лапароцентез с удалением большого количества асцитической жидкости без дополнительного введения альбумина.
✧ Профилактика. Проводят мероприятия, направленные на предупреждение печёночной энцефалопатии.
– Первичная (при отсутствии кровотечений в анамнезе) и вторичная (при их наличии в анамнезе) профилактика кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка.
– При развившемся кровотечении для предупреждения спонтанного бактериального перитонита и сепсиса показано назначение антибиотиков.
– Профилактика спонтанного бактериального перитонита.
– Профилактика запоров, предпочтительно с помощью назначения небольших доз лактулозы. Дозу лактулозы необходимо подбирать таким образом, чтобы добиться стула мягкой консистенции 2–3 раза в день. Обычно доза составляет от 30 до 120 мл/сут.
– Исключение седативных ЛС и наркотических анальгетиков.
– Предупреждение нарушений функций печени и электролитных нарушений: почечной недостаточности, метаболического алкалоза, гипокалиемии, дегидратации, чрезмерного диуретического эффекта.
■ Инфекционные осложнения (в первую очередь спонтанный бактериальный перитонит) при асците развиваются часто, в связи с чем возникает необходимость их профилактики. Признаками присоединения инфекции могут быть повышение температуры тела и боли в животе. Для профилактики бактериальной инфекции госпитализированным больным с асцитом показано назначение длительно действующих фторхинолонов в следующих случаях:
✧ концентрация белка в асцитической жидкости менее 1 г/л;
✧ кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудкаA (инфекционные осложнения развиваются у 20% пациентов в течение 2 сут после возникновения кровотечения; в течение 1 нед пребывания в стационаре частота бактериальных осложнений увеличивается до 53%B);
✧ наличие в анамнезе спонтанного бактериального перитонита.
■ Почечная недостаточность: диагностируют при повышении концентрации сывороточного креатинина более 132 мкмоль/л (1,5 мг%) и снижении суточного диуреза. Для установления диагноза гепаторенального синдрома необходимо исследовать мочевой осадок, в котором не должно быть никаких изменений. Необходима своевременная профилактика.
✧ При каждом посещении врача следует оценивать соблюдение больным режима приёма всех предписанных ЛС.
✧ Необходимо избегать назначения нефротоксичных ЛС, например аминогликозидов и НПВП. Также нефротоксическое воздействие могут оказывать ингибиторы АПФ, β-лактамные антибиотики, сульфаниламиды, рифампицин, диуретики.
ПРИЧИНЫ ДЕКОМПЕНСАЦИИ
Среди факторов, лежащих в основе декомпенсации цирроза, можно выделить следующие:
■ несоблюдение диеты: увеличение солевой нагрузки;
■ нарушение дозы и режима приёма ЛС;
■ приём алкоголя;
■ ятрогенные факторы: инфузии солевых растворов и др.;
■ желудочно-кишечное кровотечение;
■ развитие гепатоцеллюлярной карциномы;
■ инфекционные осложнения;
■ тромбоз воротной вены.
ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ
Фармакотерапию проводят, контролируя массу тела, окружность живота, периферические отёки, диурез, признаки печёночной энцефалопатии, лабораторные параметры (концентрации натрия, калия и креатинина в крови).
■ Применяют спиронолактон в средней дозе 100–200 мг/сут (до 400 мг/сут)A. При недостаточной эффективности назначают комбинированную схему приёма диуретиков: спиронолактон + фуросемид. Начальная доза составляет 100 мг спиронолактона и 40 мг фуросемидаA. Ежедневное снижение массы тела при положительном диурезе должно составлять не более 500 г при отсутствии периферических отёков и до 800–1000 г при наличии таковых. Максимальная суточная доза препаратов составляет 400 мг спиронолактона и 160 мг фуросемида.
■ При низком содержании альбумина крови для повышения онкотического давления проводят инфузии альбумина.
При отсутствии эффекта от максимальной дозы диуретиков асцит следует считать рефрактерным. Асцит также считают рефрактерным при развитии выраженных побочных эффектов, препятствующих усилению диуретической терапии.
При почечной недостаточности, возникшей на фоне диуретической терапии, следует отменить мочегонные ЛС и при необходимости провести лапароцентез с удалением большого количества асцитической жидкостиA.
ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНОГО
■ Обязательно полное исключение употребления алкоголя и прекращение курения (выступающего самостоятельным фактором риска развития фиброза печени при гепатите CB).
■ Подробные рекомендации по диете (см. выше).
■ Следует обучить больного самостоятельно обнаруживать побочные эффекты принимаемых ЛС.
■ Пациента необходимо предупредить о признаках возможных осложнений, к которым относят:
✧ отёки и увеличение живота;
✧ боли в животе;
✧ нарушения сознания;
✧ рвоту кровью;
✧ дёгтеобразный стул или появление в каловых массах крови;
✧ уменьшение диуреза;
✧ потерю массы тела.
■ Больному с асцитом необходимо ежедневно измерять массу тела, также желательно измерять количество суточной мочи.
ПРОГНОЗ
5- и 10-летняя выживаемость представлены в табл. 4-12C (данные Американской коллегии терапевтов).
Таблица 4-12. 5- и 10-летняя выживаемость при циррозе печени в зависимости от этиологии
|
Этиология цирроза печени
|
Выживаемость, %
|
|
|
5-летняя
|
10-летняя
|
|
|
Алкоголь
|
23
|
7
|
|
Криптогенный цирроз
|
33
|
20
|
|
Гепатит C
|
38
|
24
|
|
Гепатит B
|
48
|
20
|
|
Гемохроматоз
|
41
|
22
|
|
Аутоиммунный гепатит
|
46
|
23
|
|
Первичный билиарный цирроз
|
56
|
39
|
См. также «Стандарт санаторно-курортной помощи больным с болезнями печени, жёлчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы», с. 1296