методические рекомендации для врачей общей лечебной сети врачейинтернов клинических ординаторов
Работа добавлена на сайт samzan.net:
АДМИНИСТРАЦИЯ УЛЬЯНОВСКОЙ ОБЛАСТИ
УЛЬЯНОВСКИЙ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ
УЛЬЯНОВСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО УНИВЕРСИТЕТА
Ю.А. СЕМЕНОВ, В.И. ГОРБУНОВ, Т.Н. КОСТЕРИНА.
МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА
ОБЪЕМОВ И КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ.
(методические рекомендации для врачей общей лечебной сети, врачей-интернов, клинических ординаторов).
г. УЛЬЯНОВСК
1998
Семенов Ю.А., Горбунов В.И., Костерина Т.Н. Медико-экономическая экспертиза объемов и качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования. Ульяновск: УлГУ, 1998.-42 с.
Составители: заместитель Исполнительного Директора Ульяновского территориального фонда ОМС Семенов Юрий Афанасьевич,
заведующий кафедрой социальной медицины и гигиены медицинского факультета УлГУ доцент Горбунов Василий Иванович,
начальник отдела медицинской экспертизы контроля качества Ульяновского ТФОМС Костерина Татьяна Николаевна.
Методические рекомендации предназначены для врачей лечебно-профилактических учреждений, врачей-интернов, клинических ординаторов и составлены в соответствии с Законом РФ “О медицинском страховании граждан Российской Федерации, Приказом МЗ РФ и ФФОМС № 363/77 от 24.10.96 г. “Совершенствование контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации”, Правилами обязательного медицинского страхования на территории Ульяновской области и методическими рекомендациями Минздравмедпрома и Федерального фонда ОМС по экспертной оценке качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, нормативных и методических документов Ульяновского Территориального фонда ОМС.
Пособие призвано обобщить организационные, методические и экономические принципы контроля качества медицинских услуг, предоставляемых по обязательному медицинскому страхованию на территории Ульяновской области.
РЕЦЕНЗЕНТ:
Доцент кафедры социальной медицины
и гигиены медицинского факультета, к.м.н. Г.В.Возженникова.
Техническая редакция
клинический ординатор кафедры Д.А. Никифоров.
Утверждено и рекомендовано к печати Ученым Советом медицинского
факультета УлГУ.
Протокол № 8/50 от 8 апреля 1998 года
Ульяновский государственный университет 1998.
1. ВВЕДЕНИЕ.
Стартовым механизмом реформы здравоохранения в нашей стране явился дефицит бюджетного финансирования. Состояние здравоохра- нения России накануне реформы характеризовалось высокими количественными показателями (обеспеченность населения врачебными кадрами, больничными койками и т.п.) и значительным отставанием показателей качества медицинской помощи при излишне централизованной, инертной системе управления. Преодолеть это несоответствие призвана комплексная реформа здравоохранения, в основе которой лежит переход к медицинскому страхованию.
Важнейшими целями системы медицинского страхования является увеличение объемов финансирования медицинской помощи за счет внебюджетных источников и улучшения ее качества.
Медицинская услуга является специфичной услугой. В большинстве случаев пациент не может быть контролером качества медицинской помощи. А существовавшая в советские времена ведомственная система рассмотрения жалоб зачастую ущемляла права пациента как потребителя этой услуги. Введение медицинского страхования привело к появлению посредника в системе “ врач - пациент”. Договорные отношения между субъектами страхования позволили документально закрепить права и обязанности сторон при оказании медицинской помощи. Одними из основных условий её оказания являются предоставление застрахованному гарантий качества медицинской помощи и экспертиза этого качества ( то есть оценка соответствия предоставляемой помощи установленным стандартам).
Медико-экономическая экспертиза объемов и качества медицинской помощи позволяет с одной стороны защитить права граждан на получение качественных услуг, а с другой - защитить производителя медицинских услуг ( врача) от чрезмерных притязаний её потребителей.
Данное пособие призвано детализировать процедуру самой экспертизы. Знания по этой проблеме необходимы как представителям страховых медицинских организаций, так и практическим врачам, организаторам здравоохранения поскольку вопросы экспертизы качества медицинской помощи будут являться одними из главных поводов их деловых встреч.
2. ЦЕЛЬ.
Оэнакомить врачей общей лечебной сети, врачей-интернов, клинических ординаторов с порядком проведения медико-экономической экспертизы объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС в соответствии с основными нормативными актами и постановлениями.
3. ЗАДАЧИ:
1) Дать представление о видах экспертного контроля качества медицинской помощи в системе ОМС.
2) Ознакомить с порядком проведения внешнего контроля качества медицинской помощи, с порядком обжалования решений о наложении санкций по результатам экспертизы.
3) Представить образцы документации, используемой в работе врачей экспертов и экспертов- организаторов.
4) Ознакомить с Положениями о финансовых санкциях, о внештатном медицинском эксперте, о эксперте страховой медицинской организации.
4. СОКРАЩЕНИЯ.
КСГ - клинико-статистическая группа;
ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение;
ОМС - обязательное медицинское страхование;
СМО - страховая медицинская организация;
УТФОМС - Ульяновский Территориальный фонд обязательного медицинского страхования.
5. ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ.
КАЧЕСТВО - согласно международному (ISO 8402) и национальному (ГОСТ 15467) стандартам, это совокупность свойств и характеристик услуги, которые определяют его способность удовлетворять установленные или предполагаемые требования.
КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ - характеристика, отражающая степень адекватности медицинских технологий, выбранных для достижения поставленной цели и соблюдения их профессиональным стандартам. При этом “медицинские технологии” представляют собой совокупность выполнения диагностических, лечебных, реабилитационных, профилактических и иных мероприятий, необходимых для достижения конкретных результатов, а термин “профессиональные стандарты” обозначает правила выполнения конкретных мероприятий, входящих в ту или иную технологию.
____________________
составлена на основе методического руководства для врачей - экспертов “Медико-экономическая экспертиза объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС в Ульяновской области.”
ЭКСПЕРТИЗА - исследование каких-либо вопросов лицами (экспертами), владеющими специальными знаниями в соответствующей области с вынесением определенного суждения (заключения).
ЭКСПЕРТИЗА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ - это исследование качества выполнения медицинских технологий, адекватности использования имеющихся ресурсов (эффективности лечения), степени риска возникновения травмы или заболевания в результате медицинского вмешательства (ятрогении) и удовлетворенности пациента медицинским обслуживанием с вынесением мотивированного заключения.
Цель экспертизы качества медицинской помощи:
1) обеспечение права жителей области на получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству гарантиям территориальной программы обязательного медицинского страхования;
2) обеспечение эффективности и рациональности использования финансовых средств обязательного медицинского страхования.
ВИДЫ ЭКСПЕРТНОГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОМС.
В системе ОМС Ульяновской области осуществляется 3 вида экспертного контроля качества медицинской помощи:
- внутренний (внутриведомственный);
- внешний (вневедомственный);
- независимый (третейский).
Внутренний (внутриведомственный) контроль - осуществляется должностными лицами и специалистами медицинских учреждений и органов управления здравоохранением.
Цель контроля:
1) получение информации для принятия управленческих решений.
2)управление качеством оказания медицинской помощи в ЛПУ (включая совершенствование организации работы медицинского учреждения, уровня оснащенности лечебного процесса, квалификации персонала).
Порядок проведения контроля определяется:
1) Министерством здравоохранения и медицинской промышленности РФ;
2) Комитетом здравоохранения области.
Внешний ( вневедомственный ) контроль - осуществляется экспертными службами (подразделениями) страховой медицинской организации (СМО), территориального фонда ОМС и его филиалов, выполняющих функцию страховщика.
Цель контроля:
Определить соответствие объема и качества медицинской помощи условиям договора на предоставление услуг по ОМС, территориальной программе ОМС и оплаченной стоимости медицинских услуг.
Порядок проведения контроля регламентируется:
1) нормативно-методическими документами Федерального Фонда ОМС;
2) правилами обязательного медицинского страхования населения Ульяновской области, утвержденными постановлением Главы администрации области;
3) положением о медико-экономической экспертизе контроля качества медицинской помощи в системе ОМС Ульяновской области.
Организационно-методическое руководство экспертной работой в системе ОМС области осуществляет отдел по взаимодействию с ЛПУ и медицинской экспертизе УТФОМС.
Внешняя оценка качества является медико-экономической оценкой, т.е. предусматривает экономическую ответственность производителей медицинских услуг за их ненадлежащее оказание в форме финансовых санкций, налагаемых на ЛПУ в соответствии с действующим законодательством и Положением о финансовых санкциях, применяемых к медицинским учреждениям за нарушение договорных обязательств по обеспечению объема и качества медицинских услуг в системе ОМС Ульяновской области (далее “Положение о санкциях”).
Независимый (третейский) контроль - организуется Межведомственной комиссией по качеству медицинской помощи в целях разрешения спорных ситуаций, возникающих в процессе внешней медико-экономической оценки качества медицинской помощи.
Общие принципы внешнего контроля
качества медицинской помощи.
Внешний контроль качества осуществляется в 2 этапа:
1) первичный контроль;
2) углубленная экспертиза.
ПРИНЦИПЫ ПЕРВИЧНОГО КОНТРОЛЯ.
Первичный контроль проводит - эксперт-организатор (штатный специалист СМО или филиала УТФОМС - врач любой специальности имеющий подготовку по экономике и медицинской статистике. см. Приложение № 3).
Цели текущего анализа:
1) проверка правильности оформления счетов;
2) идентификация принадлежности застрахованных пациентов к данному плательщику;
3) проверка правильности кодирования медицинских услуг и их соответствия территориальной программе ОМС;
4) проверка обоснованности применения в счетах тарифов и правильности расчетов;
5) анализ соблюдения установленных минимальных стандартов медицинской помощи.
Место проведения экспертизы:
-СМО или филиал ТФОМС;
-кабинет медицинской статистики ЛПУ (при необходимости уточнения информации).
Источники первичной медико- экономической информации:
1) сводные счета и реестры счетов за оказанные медицинские услуги.
Текущему анализу подвергаются все счета ( сплошным методом) при получении их к оплате из ЛПУ. Он может быть проведен автоматизированным и неавтоматизированным способом.
2) При необходимости уточнения информации: индивидуальные счета (карта выбывшего из стационара, талон амбулаторного пациента) и первичная медицинская документация ( медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта стационарного больного и т.д.).Анализ индивидуальных счетов проводится в кабинете мед. статистики ЛПУ без их изъятия.
Администрация ЛПУ обязана беспрепятственно предоставлять эксперту-организатору финансово - статистическую и первичную медицинскую документацию.
Эксперт-организатор не дает заключений о тактике лечебного процесса. При возникновении сомнений в правильности лечения он обязан включать данный случай в заявку на проведение целевой углубленной экспертизы. (см. Приложение 11)
Меры, принимаемые по итогам текущего анализа счетов.
1) В случае выявления нарушений оформления счетов (нарушения утвержденной Инструкции по заполнению счетов), они могут быть возвращены в ЛПУ для устранения нарушений.
2) В случае отказа администрации ЛПУ в проведении анализа индивидуальных счетов, предусмотренного “Положением о медико-экономической экспертизе...”, на ЛПУ налагаются санкции, предусмотренные Положением о санкциях.
3) В случае выявления необоснованного завышения суммы счета (счет за фактически не оказанные услуги, неоднократное включение в сводные счета и реестры одной и той же медицинской услуги, выставление счета за услуги, не предусмотренные программой ОМС и лицензией медучреждения, а также за действия не являющиеся отдельно оплачиваемой медицинской услугой при принятом порядке оплаты, выставление страховщику счета за услуги, оказанные пациенту, застрахованному другим страховщиком, применение завышенного тарифа, не соответствующего категории ЛПУ, профилю и виду медицинских услуг), конкретные услуги исключаются из счета (т.е. не оплачиваются) и к ЛПУ применяются финансовые санкции, предусмотренные Положением о санкциях и действующим законодательством.
4) В случае возникновения в ходе анализа индивидуальных счетов обоснованных сомнений в качестве медицинской помощи, правильности кодирования медицинских услуг, обоснованности госпитализации (профиль, сроки лечения, повторные госпитализации, переводы пациента), обоснованности посещений и т.п., оплата услуг по конкретному пациенту может быть задержана на срок до двух недель, в течение которых организуется целевая экспертная проверка, проводимая врачом-экспертом СМО (клиницистом). По решению руководителя филиала (СМО), целевая экспертная проверка может быть проведена и без задержки первичной оплаты медицинских услуг.
По результатам экспертизы счетов составляется экспертное заключение.(см. Приложение 11).
В экспертном заключении в зависимости от итогов экспертизы может содержаться описание:
1) выявленных дефектов оформления счета и необходимости возврата счета для их устранения;
2) конкретных медицинских услуг, не подлежащих оплате (подлежащих исключению из сводного счета - с обоснованием);
3) выявленных оснований для наложения финансовых санкций с указанием пунктов Положения о санкциях;
4) обоснование приостановления оплаты счета и (или) необходимости проведения углубленной целевой проверки врачами-экспертами.
Данное экспертное заключение является внутренним служебным документом СМО или филиала ТФОМС.
Размер санкций рассчитывается в соответствии с Положением о санкциях и утверждается руководством СМО или директором филиала ТФОМС.
В случае исключения из счета отдельных услуг, приостановления оплаты или наложения санкций, в срок, соответствующий установ- ленному договором сроку оплаты счетов, ЛПУ информируется об этом официальным извещением с обоснованием причин наложения санкций.
ПРИНЦИПЫ УГЛУБЛЕННОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ.
Углубленная экспертиза проводится:
1) врачами-экспертами (клиницистами) - штатными или внештат- ными специалистами СМО и УТФОМС, имеющими высшую квалификацию по проверяемому профилю медицинской помощи и аттестованными в порядке, предусмотренном Положением о враче-эксперте (см. Приложение 2);
2) в углубленной экспертизе совместно с врачами-экспертами могут принимать участие специалисты органов управления здравоохра- нения, по решению этих органов, с целью анализа качества медицинской помощи по соответствующей специальности.
Место проведения экспертизы:
Лечебно- профилактическое учреждение.
Различают экспертные проверки:
1) Целевые (индивидуальные);
2) Аналитические (выборочные).
ЦЕЛЕВАЯ ПРОВЕРКА - углубленная экспертиза отдельно взятого случая медицинской помощи, проводимая по определенному поводу.
Поводы для проведения целевой экспертной проверки:
1) Обоснованное сомнение в качестве медицинской помощи, правильности кодирования медицинских услуг, обоснованности госпитализации (профильность, сроки лечения, повторные случаи госпитализации, переводы пациента), обоснованности посещений и т.д.
2) Письменная жалоба пациента или его родственников на качество медицинской помощи в ЛПУ.
Количество целевых экспертных проверок в одном ЛПУ (отделении) в течении года не лимитируется.
В случае обращения пациента или его родственников в СМО или ТФОМС с жалобой на ЛПУ, порядок проверки определяется экспертами -организаторами. Жалобы на отказ в оказании медицинской помощи, взимание платы с застрахованного, рассматриваются экспертом-организатором самостоятельно. Жалобы на некачественное оказание медицинской помощи должны проверяться врачами-экспертами соответствующей клинической специальности с ознакомлением руководства ЛПУ с содержанием жалобы.
Если по итогам рассмотрения жалобы на некачественную медицинскую помощь, выявляются дефекты, связанные с ущербом для пациента и повлекшие взыскания соответствующих финансовых санкций, то руководство СМО и исполнительная дирекция УТФОМС имеет право рассмотреть вопрос о выплате застрахованному или его родственникам денежной компенсации в пределах средств финансовых санкций, взысканных с ЛПУ.
АНАЛИТИЧЕСКАЯ ПРОВЕРКА - углубленная экспертиза определенной совокупности случаев медицинской помощи, отобранной специальными методами. Отбор случаев проводится в связи с поводом для проведения аналитической проверки.
Поводы для проведения аналитической экспертной проверки:
1) Значительное отличие от среднего уровня медико-статистических и экономико-статистических показателей конкретного ЛПУ или отделения (например, длительности госпитализации по КСГ, использования коек, частоты сопутствующих заболеваний, соотношения первичных и повторных лечебных посещений, соотношения лечебных и профилактических посещений и др.).
2) Предписание исполнительной дирекции УТФОМС о проведении анализа отдельных аспектов качества медицинской помощи.
Повод для проведения как аналитической, так и целевой экспертной проверки должен быть оформлен в предписании, выданном врачу-эксперту, которое он обязан предъявить администрации ЛПУ в качестве основания для работы в ЛПУ.
В каждом подразделении ЛПУ аналитическая экспертная проверка может проводиться не более 2 раз в течение календарного года в периоды, строго определенные для данного ЛПУ планом проверок, если иное не предусмотрено договором ЛПУ со страховщиком.
План проверок, составляемый отделом экспертизы качества медицинской помощи УТФОМС и экспертами-организаторами филиалов ТФОМС, определяет для каждого ЛПУ два двухнедельных интервала в году, в которых может состояться (при наличии повода) такая проверка. Эти интервалы являются едиными для аналитических проверок врачей-экспертов УТФОМС и всех СМО, имеющих договоры с данным ЛПУ. План проверок доводится до всех заинтересованных ЛПУ, СМО и территориальных органов здравоохранения заблаговременно. О том, состоится ли аналитическая проверка, предусмотренная планом, страховщик должен информировать администрацию ЛПУ не позднее, чем за 1 неделю до ее начала.
Проведение аналитических проверок вне установленных интервалов не допускается.
По итогам аналитических проверок также могут налагаться финансовые санкции по конкретным входящим в выборку случаям медицинской помощи. Перечень оснований для наложения финансовых санкций и их размеры устанавливаются Положением о санкциях (см. Приложение 1).
На время проведения экспертной проверки руководство ЛПУ обязано предоставить врачу-эксперту всю необходимую документацию, включая индивидуальные счета и оперативные медицинские документы ЛПУ (медицинская карта стационарного больного, медицинская карта амбулаторного больного и т.п.).
По договоренности с руководителем ЛПУ, врач-эксперт может изымать архивную медицинскую документацию для углубленного анализа на срок не более 10 дней. Изъятие документации оформляется распиской.
В необходимых случаях (при предполагаемом наличии дефектов медицинской помощи) врач-эксперт должен получить разъяснения лечащего врача, медперсонала ЛПУ, осмотреть больного, если он находится в ЛПУ в момент проверки. Каждый случай медицинской помощи, признанный дефектным, должен быть разобран совместно с представителями проверяемого ЛПУ (отделения).
Результаты экспертных проверок оформляются соответствующими актами (акт целевой экспертной проверки качества медицинской помощи, акт аналитической экспертизы качества медпомощи) (см. Приложения № 5,6), в которых указываются проверенные случаи медицинской помощи и выявленные дефекты медицинской помощи с указанием пунктов Положения о санкциях, которые должны быть применены по каждому нарушению.
Акт составляется врачом-экспертом в трех экземплярах и визируется руководителем ЛПУ.
1-ый экземпляр- передается в УТФОМС- филиал по месту нахождения ЛПУ;
2-ой экземпляр - остается в ЛПУ;
3-ий экземпляр- передается в организацию, направившую врача-эксперта (СМО).
Размер санкций рассчитывается экспертом-организатором и экономистом, и утверждается руководителем СМО или филиала ТФОМС, финансирующего проверяемое ЛПУ.
Не позднее, чем через 1 неделю после окончания проверки и оформления акта проверки, в ЛПУ должен быть представлен официальный документ (извещение) о сумме наложенных санкций (см. Приложение 7).
Порядок обжалования решений о наложении санкций.
При несогласии с санкциями, наложенными по итогам текущей экспертизы счетов, целевой и аналитической экспертной проверки,( в том числе проведенной врачами-экспертами СМО), администрация ЛПУ имеет право обжаловать их в:
1) отдел экспертизы качества медицинской помощи УТФОМС, куда в таком случае необходимо не позднее 1 месяца после получения официального документа о наложении санкций, представить мотиви- рованную претензию (см. Приложение 8). Отдел экспертизы качества должен рассмотреть претензию в трехнедельный срок с момента ее получения, организуя при необходимости повторную целевую экспертную проверку рассматриваемых случаев медицинской помощи силами экспертной группы. Решение отдела экспертизы качества медицинской помощи утверждается исполнительным директором УТФОМС.
2) областную межведомственную комиссию по качеству медицинской помощи с заказом на проведение независимой третейской экспертизы, в случае несогласия с решением, принятым по претензии исполнительной дирекцией УТФОМС. Межведомственная комиссия является высшей досудебной инстанцией экспертного контроля качества медицинской помощи на территории области. Решение комиссии может быть обжаловано только в судебном порядке.
3) суд в соответствии с действующим законодательством, в случае несогласия с решением областной межведомственной комиссии по качеству медицинской помощи об обоснованности или необоснованности наложенных санкций.
Порядок осуществления контроля страховыми медицинскими организациями.
В страховых медицинских организациях, работающих в системе ОМС, создаются экспертные отделы, либо иные структурные подразделения, обеспечивающие проведение контроля качества медицинских услуг силами штатных либо внештатных врачей-экспертов.
СМО проводит текущий анализ счетов и углубленные целевые и аналитические экспертные проверки качества медицинской помощи в соответствии с Положением о медико-экономической экспертизе контроля качества медицинской помощи в системе ОМС Ульяновской области. Врачи-эксперты СМО имеют право проверки только в отношении случаев медпомощи пациентам, застрахованным данной СМО. Правильность проведения текущей экспертизы, проводимой СМО, проверяется УТФОМС. В случаях некачественного проведения экспертизы на СМО могут накладываться финансовые санкции в размерах, предусмотренных Положением о финансовых санкциях для ЛПУ за аналогичные нарушения.
Страховые организации, не имеющие собственных аттестованных врачей экспертов, могут привлекать к проведению своих целевых и аналитических проверок аттестованных в установленном порядке врачей-экспертов УТФОМС на договорных условиях.
С целью обеспечения анализа медико- экспертной работы в системе ОМС области, страховые медицинские организации ведут строгий учет экспертных заключений и актов.
Ежемесячно с 10 по 20 числа месяца, следующего за отчетным, СМО предоставляет в отдел экспертизы качества медицинской помощи УТФОМС информацию по следующим установленным формам:
- Сведения о текущей экспертизе счетов (см. Приложение 9);
- Реестр актов экспертного контроля (см. Приложение 10).
ПОРЯДОК ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ КОНТРОЛЯ ЭКСПЕРТНЫМИ
СТРУКТУРАМИ УТФОМС.
Для осуществления экспертного контроля в структуре УТФОМС функционируют:
Штатные эксперты-организаторы СМО, выполняющей функции страховщика (непосредственно оплачивающей медицинские услуги);
Отдел экспертизы качества медицинской помощи УТФОМС, непосредственно организующей методическое и организационное обеспечение внешнего (вневедомственного ) экспертного контроля качества медицинской помощи в системе ОМС области;
Внештатные врачи-эксперты УТФОМС, работающие на основе трудовых соглашений с исполнительной дирекцией ТФОМС и СМО;
Экспертный совет УТФОМС по качеству медицинской помощи, состоящий из опытных врачей - клиницистов и организаторов здравоохранения, имеющих статус врача - эксперта и работающих на основе трудовых соглашений с оплатой за проведенные консультативные работы.
Эксперты-организаторы СМО, (выполняющих функции стра- ховщика), осуществляют текущую экспертизу счетов, выставляемых ЛПУ. В случае возникновения повода для целевой экспертной проверки качества медпомощи в финансируемом ЛПУ внештатными врачами-экспертами, заявка на проведение экспертизы с описанием повода направляется в отдел экспертизы УТФОМС.
Целевая экспертиза должна быть проведена не позднее чем в двухнедельный срок с момента получения заявки.
Проверка правильности проведения текущей экспертизы, проводимой СМО в лечебных учреждениях Ульяновской области осуществляется работниками УТФОМС.
Целевая экспертиза по поводам, возникшим в ходе проверки правильности проведения текущей экспертизы, проводимой СМО, осуществляется экспертами ТФОМС. В случае выявления в ходе проверки правильности проведения текущей экспертизы специалистами ТФОМС нарушений, не выявленных СМО, на СМО налагаются финансовые санкции в размерах, предусмотренных Положением о финансовых санкциях для ЛПУ за аналогичные нарушения. Впоследствии, по результатам целевой экспертизы экспертами УТФОМС, СМО вправе налагать санкции на ЛПУ.
НЕЗАВИСИМАЯ ЭКСПЕРТИЗА.
Для разрешения спорных ситуаций, возникающих в процессе внешней медико-экономической оценки качества медицинской помощи в системе ОМС функционирует областная межведомственная комиссия по качеству медицинской помощи (далее - “межведомственная комиссия”), в которую входят представители:
Комитета здравоохранения.
Ассоциации врачей.
Ассоциации страховщиков.
УТФОМС.
Межведомственная комиссия рассматривает споры между ЛПУ и страховщиками по вопросам обоснованности применения финансовых санкций при внешней экспертизе качества медицинской помощи. По заказам любой из сторон, межведомственная комиссия организует независимую экспертизу качества медицинской помощи, к которой привлекает экспертов ассоциации врачей.
ЛПУ заказывает независимую экспертизу в случае несогласия с результатами контроля качества, проведенного экспертами УТФОМС или СМО. УТФОМС или СМО могут сами заказывать и оплачивать независимую экспертизу конкретных случаев медицинской помощи в следующих случаях:
1) Предположительного ущерба, нанесенного здоровью пациента медицинскими мероприятиями.
2) Предположительной ятрогении.
3) Предположительной зависимости неблагоприятного или неопти- мального результата лечения от дефектов медицинской помощи.
4) Жалобы пациента или его родственников.
Независимая экспертиза должна проводиться по единой методике. На основании заключения независимых экспертов межведомственной комиссией принимается решение об обоснованности санкций в соответствии с Положением о санкциях.
Кроме того на межведомственную комиссию возлагаются функции:
1) Обсуждения и согласования территориальных стандартов медицинской помощи;
2) Периодического (1 раз в квартал) заслушивания результатов внешнего контроля качества медицинской помощи в системе ОМС;
3) Утверждения требований к программам подготовки врачей-экспертов УТФОМС и СМО и независимых экспертов;
4) Аттестация врачей-экспертов.
Порядок организации работы межведомственной комиссии, рассмотрения споров, оплаты независимых экспертиз регламентируются Положением об областной межведомственной комиссии по качеству медицинской помощи.
ПРИЛОЖЕНИЯ
ПРИЛОЖЕНИЕ № 1
( в соответствии с приложением № 4
к решению Правления ТФОМС
№ 36 от 10.10.97 г.)
ПОЛОЖЕНИЕ
о финансовых санкциях, применяемых к медицинским учреждениям за нарушение договорных обязательств по обеспечению объема и качества медицинских услуг в системе ОМС населению
Ульяновской области.
1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ.
1. Настоящее положение разработано на основе закона Российской Федерации “О медицинском страховании граждан в РФ”, Правил обязательного медицинского страхования на территории Ульяновской области, утвержденных постановлением Главы администрации области
№ 390 - р от 09.04.96 г. с учетом “Основ законодательства об охране здоровья граждан РФ”, закона “О защите прав потребителя” и других нормативных актов, регламентирующих взаимоотношения субъектов ОМС.
Положением определяются конкретное содержание и механизмы реализации установленных законодательством “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации” (ст. 27 ч.2) и Правилами обязательного медицинского страхования населения Ульяновской области (Раздел 5 п. 5.12) ответственности медицинских учреждений за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи.
2. Санкции налагаются по итогам экспертных проверок объема и качества медицинской помощи проводимых врачами-экспертами страховых медицинских организаций и ТФОМС на основании акта экспертного контроля качества медицинских услуг, оформляемого ими в соответствии с требованиями “Положения о контроле качества медицинской помощи”, “Положения о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе ОМС”.
3. Договорами на предоставление медицинских услуг по ОМС предусматривается порядок взимания санкций путем уменьшения на соответствующую этим санкциям сумму очередного последующего платежа полагающегося виновному учреждению в счет финансирования его деятельности по ОМС с оформлением “Счета- извещения о возврате необоснованно выплаченных сумм” либо при окончательном месячном расчете с ЛПУ.
2. ПЕРЕЧЕНЬ ДЕФЕКТОВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, РАЗМЕРЫ ФИНАНСОВЫХ САНКЦИЙ.
|
2.1. Взимание платы с застрахованного или страхо- вателя за медицинские услуги, предусмотренные программой ОМС. |
100% - необоснованно полученной медучреждением суммы. |
|
2.2. Отказ администрации медицинского учреждения в проведении медико- экономических экспертиз, предусмотренных “Положением об экспертном медико- экономическом контроле качества медицинс- кой помощи.” |
100% стоимости медицинских услуг, подлежащих экспертизе. |
|
2.3. Необоснованный отказ медучреждения в пре- доставлении гражданину медицинских услуг, предусмотренных программой ОМС и лицензией учреждения, в том числе: а) Отказ в оказании мед. помощи по мотивам отсутствия страхового полиса б) Отказ в экстренной медицинской помощи застрахованным при невозможности направления в иные медицинские учреждения в данном населенном пункте (вызов специалистов на себя) |
до 20 минимальных размеров заработной платы. |
|
2.4. Отсутствие без уважительной причины медицинской документации (установленных Минздравом форм), подтверждающей факт оказания медицинской услуги и ее качество, отсутствие в медицинских документах результатов лабораторных или специальных обследований, указанных в реестре |
100 % стоимости медицинских услуг, подлежащих экспертизе |
|
2.5. Дефект оформления медицинской документации, приведший к невозможности оценить динамику состояния больного, объем и характер мед. помощи, результаты лечения. |
До 20 % стоимости медицинских услуг, подлежащих экспертизе. |
|
2.6. Необоснованное завышение сумм счетов на оплату медицинских услуг: - выставление счета за фактически не оказанную услугу (случаи мед. помощи); - неоднократное включение в сводные счета и реестры одной и той же медицинской услуги; - выставление счета за услуги, не предусмотренные программой ОМС и лицензией медучреждения, а так же за действия, не являющиеся отдельно оплачиваемой медицинской услугой при принятом порядке оплаты; - необоснованное внесение случая мед. помощи к более дорогостоящей клинико-статистической группе (путем манипуляции диагнозами, необоснованного указания на наличие сопутствующих заболеваний без их фактического лечения, необоснованного применения “экстренных” КСГ, завышения категории сложности оперативных вмешательств); - неоправданная с клинической точки зрения (при уже достигнутом результате лечения) задержка пациента в стационаре с целью достижения 75 % нормативной длительности лечения. |
100 % суммы завышения стоимости лечения |
|
2.7. Невыполнение, несвоевременное или некачест- венное выполнение необходимых (показанных) пациенту диагностических, лечебных, профилак- тических, реабилитационных мероприятий (иссле- дования, консультации, операции, процедуры, манипуляции, трансфузии, медикаментозные назна- чения и т.д.), приведшие к диагностической ошибке, выбору ошибочной тактики лечения, ухудшению состояния пациента, осложнению течения заболевания или удлинению сроков (удорожанию) лечения, в том числе приведшие к указанным последствиям: 1) запоздалая госпитализация, отказ в направлении на госпитализацию; 2) отказ в переводе, несвоевременный перевод в специализированное учреждение ( в ЛПУ более высокой категории); 3) нарушение правил транспортировки тяжело- больного; 4) грубый дефект ухода за больным; 5) невыполнение врачебных назначений. |
100 % стоимости экспертируемого случая медицинской помощи. |
Примечание: Не должны считаться дефектами медицинской помощи ошибки лечения, обусловленные объективными, не типич- ными для данного заболевания причинами, например, атипичным течением заболевания, объективной сложностью диагностики и т. п.
|
2.8. Ятрогенные заболевания ( травмы, отравления, ожоги) и осложнения, возникающие в период пребывания пациента в медицинском учреждении по вине медицинских работников, в том числе: 1) Внутрибольничное инфицирование, связанное с доказанными неправильными действиями мед. персонала; 2)Осложнения медицинских манипуляций, процедур операций, инструментальных вмешательств, инфузий и т.п., связанные с дефектами их выполнения или недоучетом противопоказаний |
100 % стоимости экспертируемого случая медицинской помощи. |
|
2.9. Необоснованное ( без достаточных показаний или при наличии противопоказаний) проведение лечебного или диагностического мероприятия, в том числе: 1) непоказанные посещения, операции, манипуляции, процедуры, исследования, связанные с риском здоровья пациента или удорожанием лечения; 2) необоснованная госпитализация в отделение не по профилю заболевания; 3) госпитализация без достаточных клинических показаний к стационарному лечению |
100 % стоимости экспертируемого случая медицинской помощи. |
Примечание:
1. Финансовые санкции, предусмотренные пп. 2.4.,2.5., рассчитываются в процентах от “стоимости экспертируемого случая мед. помощи”, т.е. от оплаченной учреждением внешней цены:
1) В стационаре и поликлинике, финансируемых “за законченный случай” по КСГ- от цены законченного случая;
2) В поликлинике и службе скорой помощи, финансируемых “за посещение и вызов” - от суммарной цены всех посещений и вызовов, выполненных в связи с данным случаем медицинской помощи (заболеванием, обострением);
3) В мед. учреждениях, финансируемых по смете - от расчетной цены случая, определяемой исходя из средней стоимости койко-дня (посещения), и стоимости проведенного больным числа койко-дней (выполненных посещений).
2. Если завышение стоимости лечения выявлено руководством ЛПУ и к моменту проверки, предъявленные к оплате счета за медицинские услуги сокращены на соответствующую сумму, санкции по данному основанию не налагаются.
3. При наличии в одном и том же случае медицинской помощи двух и более оснований для наложения финансовых санкций врачом- экспертом, применяется только одно - наиболее существенное (влекущее наибольший размер санкций). Суммирование санкций по данному случаю не производится, кроме исключительных ситуаций (неоднократные грубые нарушения качества мед. помощи, имеющие собственные для каждого из фактов последствия).
3. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СРЕДСТВ ШТРАФНЫХ САНКЦИЙ.
По результатам экспертной оценки качества медицинской помощи в соответствии с Порядком оценки качества медицинской помощи, по согласованию с органами здравоохранения, Территориальным фондом ОМС, медицинской ассоциацией и ассоциацией страховщиков, на медицинское учреждение могут быть наложены финансовые санкции, т.е. средства реально остающиеся в страховой медицинской организации в виде неоплаты счетов за некачественно оказанную помощь застрахованным в системе ОМС.
Средства, полученные от финансовых санкций, распределять следующим образом:
- 70% используется на устранение причин неудовлетворительного качества медицинской помощи в медицинских учреждениях ( повышение квалификации персонала, приобретение оборудования, новых технологий и т.п.). Не разрешается использовать эти средства на оплату труда персонала медицинских учреждений;
- 10 % направляется в резерв оплаты медицинских услуг;
- 20 % используются на оплату расходов по ведению дела (в допол- нение к проценту, определенному территориальным фондом обязательного медицинского страхования); в первую очередь на организацию и проведение экспертизы качества медицинской помощи, оплату труда врачей- экспертов.
Медицинские учреждения (отделения), на которые наложены финансовые санкции, не должны сокращать под предлогом выплаты санкций свои расходы на питание, медикаменты и перевязочные средства в абсолютном исчислении, что может расцениваться как нецелевое использование средств ОМС.
Территориальный фонд ОМС и страховые организации объективно заинтересованы в контроле качества лечения, совершенствовании и внедрении новых диагностических и лечебных технологий в медицинском обслуживании, что в перспективе улучшит качество медицинской помощи и сократит выплаты по обязательному медицинскому страхованию.
4. ПОРЯДОК ИСПОЛЬЗОВАНИЯ И ОБЖАЛОВАНИЯ НАЛОЖЕННЫХ САНКЦИЙ.
4.1. Порядок использования и обжалования наложенных санкций определяется “Положением о вневедомственном медико-экономическом контроле качества медицинской помощи в системе ОМС населения Ульяновской области”.
4.2. Настоящее положение обязательно для всех медицинских учреждений и страховщиков, работающих в системе ОМС населения Ульяновской области.
4.3. Наложение штрафных санкций на уровне досудебного разбирательства могут быть обжалованы в порядке, предусмотренном на территории.
4.4. При недостижении согласия споры, связанные с обоснованностью наложения и взыскания санкций, разрешаются а судебном порядке в соответствии с действующим законодательством.
5. ПРАВА ГРАЖДАН НА ВОЗМЕЩЕНИЕ УЩЕРБА В СЛУЧАЕ ПРИЧИНЕНИЯ ВРЕДА ЕГО ЗДОРОВЬЮ ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ.
Если по итогам рассмотрения жалобы на некачественную медицинскую помощь, выявились дефекты, связанные с ущербом для пациента и повлекшие взыскание соответствующих финансовых санкций, то исполнительная дирекция Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ульяновской области имеет право рассмотреть вопрос о выплате застрахованному или его родственникам денежной компенсации в пределах средств финансовых санкций, взысканных с ЛПУ.
ПРИЛОЖЕНИЕ № 2
( в соответствии с приложением № 2
к решению Правления ТФОМС
№ 36 от 10.10.97 г.)
ПОЛОЖЕНИЕ
О ВНЕШТАТНОМ МЕДИЦИНСКОМ ЭКСПЕРТЕ.
1. Общие положения
Экспертом может быть специалист с высшим медицинским образованием, получивший подготовку по врачебной специальности и имеющий стаж работы по ней не менее 10 лет, высшую квалификационную категорию или ученую степень, прошедший профессиональную подготовку по экспертизе и получивший документ на право осуществления экспертной деятельности по избранной специальности.
Эксперт проводит работу по экспертизе качества медицинской помощи на основании договора с организациями и учреждениями, имеющими право на осуществление экспертной деятельности.
Эксперт в своей работе руководствуется действующими законодательными актами Российской Федерации, иными нормативно-правовыми документами, регламентирующими правоотношения в системе экспертизы качества медицинской помощи, Положением о системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи на территории Ульяновской области и настоящим Положением.
Порядок и размеры оплаты труда экспертов определяется на основании Положений и приказов, утвержденных Министерством здравоохранения РФ в установленном порядке.
Действия эксперта не должны противоречить профессиональной этике и медицинской деонтологии.
Эксперт для подтверждения своих полномочий должен иметь удостоверение с указанием его срока действия и предписание на проведение экспертизы.
Основной задачей эксперта является оценка правильности выбора медицинской технологии, сроков и качества оказываемых медицинских услуг установленным стандартам и условиям договора.
2. Организация работы эксперта.
Эксперт работает с организациями и учреждениями, имеющими право на осуществление экспертной деятельности, на договорной основе.
Время работы эксперта согласуется с организацией, заключившей договор с ним, с администрацией учреждения по основному месту работы эксперта.
При необходимости на время проведения экспертизы эксперт освобождается от основной работы на основании приказа руководителя учреждения по запросу организации, привлекшей эксперта к экспертизе.
Эксперт осуществляет экспертизу в соответствии с полученным предписанием на проведение экспертной проверки с соблюдением единых принципов и технологии вневедомственного контроля качества медицинской помощи, принятых на территории Ульяновской области.
Эксперт может проводить экспертизу только по своей основной медицинской специальности в пределах компетенции, определенной сертификатом специалиста.
Эксперт проводит экспертизу индивидуально или совместно с другими экспертами.
Эксперт не имеет право осуществлять экспертизу в медицинских учреждениях, с которыми находится в трудовых или договорных отношениях, и участвовать в разборе экспертных случаев, когда пациент является его родственник, или больной, в лечении которого эксперт принимал участие.
По окончании проведения экспертизы эксперт представляет “Акт экспертного контроля” в срок согласно договора.
Лечебно- профилактическое учреждение обязано обеспечить эксперту свободное ознакомление с деятельностью учреждения, связанное с исполнением условий договора.
3. Права, обязанности и ответственность эксперта.
Эксперт имеет право:
- проводить экспертизу на местах в соответствии с установленным порядком и условиями договора;
- пользоваться документами, необходимыми для оценки экспертного случая;
- отказаться от проведения экспертизы до ее начала, не мотивируя причину отказа;
- отказаться от дальнейшего проведения экспертизы уведомлением направляющей стороны о конкретных причинах своего отказа;
- участвовать в подготовке претензионных и исковых материалов для рассмотрения их дополнительной экспертизой;
- при работе в группе экспертов оформлять особое мнение, отличающееся от мнения других экспертов, по результатам контроля качества медицинской помощи и требовать проведения дополнительной экспертизы;
- вносить предложения в компетентные органы по улучшению организации и повышению качества медицинской помощи;
- получать сведения о выполнении своих рекомендаций и, в случае, когда их невыполнение угрожает здоровью или жизни пациентов, информировать соответствующие инстанции;
- регулярно повышать свой профессиональный уровень.
Эксперт обязан:
- проводить экспертную оценку в присутствии уполномоченного представителя экспертируемого учреждения здравоохранения;
- давать компетентную и объективную оценку качества медицинской помощи на основе изучения медицинской документации, а в необходимых случаях - личного осмотра пациента;
- при необходимости ходатайствовать о привлечении к экспертизе других экспертов;
- обсуждать с лечащим врачом и руководством учреждения здравоохранения предварительные результаты экспертизы;
- готовить рекомендации по повышению уровня и качества оказания медицинской помощи, улучшению работы специалистов и учреждений здравоохранения, в том числе по устранению причин, вызвавших оказание пациентам медицинской помощи ненадлежащего качества;
- готовить по результатам экспертизы соответствующее заключение, оформлять результаты проверки актом установленной формы и предоставлять экземпляр акта руководству учреждения здравоохранения по окончании проверки;
- отчитываться руководителю направляющей организации о результатах работы с представлением акта экспертного контроля.
Эксперт в установленном порядке несет ответственность в пределах своих полномочий и компетенции за качество и объективность проводимой экспертизы.
В случае несоответствия деятельности эксперта профессиональным требованиям, организация, заключившая договор с экспертом, обязана сообщить об этом в орган, формирующий регистр экспертов, и орган выдающий лицензию на право осуществления экспертной деятельности, для решения вопроса о возможности продолжения им этой деятельности.
ПРИЛОЖЕНИЕ № 3
( в соответствии с приложением № 3
к решению Правления ТФОМС
№ 36 от 10.10.97 г.)
ПОЛОЖЕНИЕ
об эксперте страховой медицинской организации.
1. Общие положения.
Экспертом может быть специалист с высшим медицинским образованием, имеющий стаж работы по врачебной специальности не менее 5 лет, специализацию по социальной гигиене и организации здравоохранения, прошедший специальную подготовку по экспертизе.
Эксперт является штатным сотрудником страховой медицинской организации и подчиняется ее руководителю.
Эксперт в своей работе руководствуется действующими законодательными актами Российской Федерации, иными нормативно- правовыми документами, регулирующими правоотношения в системе экспертизы качества медицинской помощи, Положением о системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи в Ульяновской области и настоящим Положением.
Назначение и увольнение эксперта производится в установленном порядке.
Эксперт для подтверждения своих полномочий имеет документ, подтверждающий его отношение к страховой медицинской организации.
Действия эксперта не должны противоречить профессиональной этике и медицинской деонтологии.
Основной задачей эксперта является организация контроля и оценка объема, сроков и качества оказания медицинской помощи при возникновении экспертного случая в соответствии с условиями договора медицинского страхования.
2. Организация работы эксперта.
В соответствии с задачами и порядком проведения вневедомственного контроля качества медицинской помощи на территории Ульяновской области основными функциями эксперта являются:
2.1. Выявление дефектов в процессе оказания медицинской помощи застрахованным , в том числе:
- неблагоприятные исходы заболевания, связанные с недостатками в проведении медицинских мероприятий;
- жалобы пациентов или страхователей на низкое качество и культуру оказания медицинской помощи;
- несоответствие предъявленных счетов на оплату медицинских услуг территориальным медико-экономическим стандартам или включение в счет медицинских услуг, не входящих в территориальную программу ОМС;
- наличие многочисленных дефектов в оказании медицинской помощи застрахованным отдельными специалистами, подразделениями, учреждениями.
2.2 Обоснование необходимости экспертной оценки в соответствии с выявленными дефектами, четкая формулировка целей и задач предстоящей экспертизы и согласование ее с руководством лечебно-профилактического учреждения.
2.3. Подготовка документации, необходимой штатному эксперту для проведения дополнительной экспертизы.
2.4. Оценка результатов ведомственной и дополнительной медицинской экспертизы
2.5. Ознакомление руководства учреждения здравоохранения с результатами медицинской экспертизы.
2.6. Подготовка по результатам экспертизы предложений руководству страховой медицинской организации по применению штрафных санкций к медицинскому учреждению
3. Права, обязанности и ответственность эксперта.
3.1. Эксперт имеет право:
- обосновывать необходимость проведения дополнительной экспертизы;
- требовать в установленном порядке проведения ведомственной медицинской экспертизы по фактам выявленных дефектов в оказании медицинской помощи застрахованным;
- рассматривать и оценивать результаты медицинской экспертизы, принимать участие в подготовке общего заключения;
- вносить предложения компетентным органам по совершенствованию организации и повышению качества медицинской помощи населению;
- пользоваться необходимой документацией во время проведения медицинской экспертизы;
- регулярно повышать свой профессиональный уровень
3.2. Эксперт обязан:
- организовывать проведение экспертизы и осуществлять контроль экспертной работы, проводимой внештатными медицинскими экспертами на соответствие технологии экспертизы, утвержденной на территории, доводить ее результаты до руководства медицинских учреждений;
- представлять используемую методику экспертизы качества медицинской помощи врачам медицинских учреждений, разъяснять порядок ее применения и условия использования результатов;
- проводить отбор случаев оказания медицинской помощи, подлежащих экспертизе, в соответствии с требованиями, утвержденными Положением о системе экспертизы качества медицинской помощи территории;
- согласовывать сроки и порядок проведения экспертизы с администрацией медицинского учреждения;
- представлять для получения согласительной подписи со стороны администрации медицинского учреждения “Акты экспертного контроля” по результатам оценки качества медицинской помощи;
- вести учет всех предъявленных претензий, штрафных и иных санкций по результатам анализа и экспертного контроля;
- предъявлять обобщенную информацию о выявленных нарушениях в оказании медицинской помощи, результатах рассмотрения жалоб в профессиональную медицинскую ассоциацию, территориальный фонд обязательного медицинского страхования и орган управления здравоохранением области;
- информировать территориальную лицензионно-аккредитационную комиссию о выявленных нарушениях, связанных с выполнением медицинским учреждением лицензированных видов деятельности;
- не допускать разглашения сведений, составляющих врачебную тайну и ставших ему известными при проведении медицинской экспертизы, а так же результатов экспертизы, кроме установленных законом случаев.
3.3. Эксперт в установленном порядке несет ответственность за организацию медицинской экспертизы, а так же превышение своих полномочий, предоставленных ему законодательными и нормативными актами.
ПРИЛОЖЕНИЕ № 4
КАРТА
экспертной оценки качества стационарной медицинской помощи.
Общая часть.
1. ЛПУ;
2. Отделение;
3. Карта стационарного больного №:
4. ФИО больного;
5. Пол;
5.1. мужской
5.2. женский
6. Возраст;
7. Профессия;
8. Сведения об инвалидности;
9. Место постоянного проживания;
9.1. житель города
9.2. сельский житель
10. Диагноз направившего учреждения:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
11. Клинический диагноз:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
12. Заключительный диагноз:
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
13. Повторная госпитализация в данном календарном году:
13.1. да
13.2. нет
14. Причины повторной госпитализации:
14.1. ранее незаконченное лечение ( преждевременная выписка)
14.2. осложнение основного заболевания
14.3. обострение заболевания
14.4. повторный цикл лечения
14.5. прочие причины (вписать) ___________________________________________
___________________________________________________________________________
15. Больной находится на диспансерном наблюдении:
15.1. да
15.2. нет
16. Исходы заболевания:
16.1. выздоровление
16.2. улучшение
16.3. без изменения
16.4. ухудшение
16.5. смерть
Преемственность с догоспитальным этапом:
17. Проходил лечение до госпитализации в поликлинике по поводу данного заболевания:
17.1.нет
17.2. да:
18. Время ожидания госпитализации от начала заболевания ( в днях): __________
19. Госпитализация показана:
19.1. да
19.2. нет
20. Госпитализация обоснованна в данное учреждение :
20.1. да
20.2. нет
21. Госпитализация:
21.1. экстренная
21.2. плановая
22. Направлен в стационар:
22.1. врачом поликлиники
22.2. средним медицинским работником
22.3. сотрудником кафедры данного ЛПУ
22.4. самообращение
22.5. доставлен скорой помощью
23. Экстренная госпитализация была показана:
23.1. да
23.2. нет
24. Экстренный больной госпитализирован от начала заболевания:
24.1. своевременно
24.2. несвоевременно
25. по причине :
25.1. позднего обращения больного
25.2 . отказа самого больного
25.3. отказа родственников
25.4. отсутствия мест в стационаре
25.5. отсутствия транспорта
25.6. неправильная оценка врачом состояния пациента
25.7. по другой причине ( вписать) _____________________________________
_____________________________________________________________________
Диагностические мероприятия , проведенные в стационаре
26. Жалобы собраны:
26.1. в полном объеме
26.2. не в полном объеме
27. Анамнез (заболевания, жизни)
27.1. собран достаточно
27.2. собран неполно
27.3. практически отсутствует
28. Данные объективного исследования (общие, локальный статус) описаны:
28.1. в полном объеме
28.2. не в полном объеме
29. План обследования составлен:
29.1. в полном объеме
29.2. не в полном объеме
29.3 . практически отсутствует
30. Лабораторное исследование обоснованно:
30.1. да
30.2. нет
30.3. не показано
31. Инструментальная диагностика обоснована:
31.1. да
31.2. нет
31.3. не показано
32. Лабораторное обследование проведено своевременно:
32.1. да
32.2. нет
33. Инструментальная диагностика проведена своевременно:
33.1. да
33.2. нет
34. Лабораторное обследование полное:
34.1. да
34.2. нет
35. Инструментальная диагностика в полном объеме:
35.1. да
35.2. нет
36. Причина неполного обследования:
36.1. в учреждении не проводятся необходимые виды обследований
36.2. отсутствие специалиста (ов)
вписать какого (их) ___________________________________________________
36.3. недостаточная оснащенность диагностической службы
36.4.неправильная оценка врачом необходимости проведения диагностических мероприятий
36.5. тяжесть состояния
36.6. перегруженность диагностической службы
36.7. по другой причине (вписать) ___________________________________________
_____________________________________________________________________
37. Консультации специалистов проведены:
37.1. полностью
37.2. частично
37.3. излишние
37.4. не показаны
38. Консультации специалистов своевременны:
38.1. да
38.2. нет
39. В качестве консультантов выступали:
39.1. сотрудниками других отделений данного учреждения
39.2. сотрудниками ВУЗов, НИИ, расположенных на базе
данного учреждения
39.3. сотрудники других медицинских учреждений
40. Причины несвоевременной или неполноценной консультации:
40.1. отсутствие специалиста
40.2. неудовлетворительная организация консультативной
помощи в стационаре
40.3. лечащий врач не назначил консультацию
40.4. лечащий врач назначил консультацию с запозданием
40.5. неявка консультанта
40.6. прочие причины (вписать какие) _________________________________________
_______________________________________________________________________
41. Диагноз установлен своевременно:
41.1 да
41.2. нет
42. Срок установления окончательного диагноза
(какой день с момента данной госпитализации): ______________
43. Диагноз сформулирован правильно:
43.1. да
43.2. нет
43.2.1. не соответствует классификации
43.2.2. неправильная формулировка основного диагноза
43.2.3. неправильная формулировка сопутствующего диагноза
43.2.4. неправильная формулировка осложнений
44. Диагноз установлен правильно:
44.1. да
44.2. нет
45. Причина неправильного установления диагноза:
45.1. особенность течения заболевания
45.2. недооценка врачом имеющейся информации
45.3. затруднение в полноценном обследовании
45.4. не назначено соответствующего лечения
45.5. не использована консультативная возможность
45.6. отсутствие соответствующего специалиста
45.7. кратковременность пребывания
45.8. другие причины (вписать какие) _____________________________________
____________________________________________________________________
46. Обоснование диагноза:
46.1. полное
46.2. неполное
46.3. отсутствует
47. Осложнения заболевания:
47.1. нет
47.2. есть
48. по причине:
48.1. особенность течения заболевания
48.2. недостаточная оперативность в обследовании и
лечении больного
48.3. ятрогении
48.4. прочие (вписать какие) _____________________________________________
_______________________________________________________________
Лечебные мероприятия, проведенные в стационаре
49. Принципы медикаментозной терапии соблюдены
49.1. да
49.2. нет
50. медикаментозное лечение:
50.1. достаточное
50.2. недостаточное
50.3. излишнее
50.4. не показано
51. Физиотерапевтическое лечение:
51.1. достаточное
51.2. недостаточное
51.3. излишнее
51.4. не показано
52. Инструментальное лечение:
52.1. достаточное
52.2. недостаточное
52.3. излишнее
52.4. не показано
53. Лечебная гимнастика, массаж
53.1. достаточное
53.2. недостаточное
53.3. излишнее
53.4. не показано
54. Причина неполноценного лечения:
54.1. особенность течения заболевания
54.2. ошибка диагностики
54.3. неудовлетворительная организация лечебного
процесса в отделении
54.4. отсутствие соответствующих медикаментов
54.55. по другой причине (вписать по какой) __________________________
__________________________________________________________
55. Оперативное лечение:
55.1. да
55.2. нет
56. Проведение операции обоснованно:
56.1. да
56.2. нет
57. Хирургическое вмешательство своевременно:
57.1. да
57.2. нет
58. Причина несвоевременного вмешательства:
58.1. наличие противопоказаний к оперативному лечению
58.2. длительная подготовка больного к оперативному
вмешательству в связи с его состоянием
58.3. выжидательная тактика
58.4. невнимательное отношение врача
58.5. ожидание консультанта
58.6. техническая причина
58.7. другая причина (вписать) _______________________________________
____________________________________________________________________
59. Консультация анестезиолога перед операцией:
59.1. проведена
59.2. нет
60 . Описание операции:
60.1. полное
60.2. неполное
61. Осложнения в ходе операции:
61.1 да
61.2. нет
62. Осложнения после операции:
62.1. да
62.2. нет
Качество и периодичность ведения дневников, эпикризов
(этапных и выписных).
63. Проводился постоянный контроль за состоянием больного: (отметить нужное)
63.1. да
63.2. нет
63.3. частично
64. Степень соответствия назначенных и выполненных
параклинических диагностических мероприятий ____________________%
65. Степень соответствия назначенного и выполненного
медикаментозного лечения ________________________ %
66. Степень соответствия назначенного и выполненного
физиотерапевтического лечения, ЛФК ___________________%
67. Переводы больного обоснованны:
67.1. да
67.2. нет
68. Переводы больного своевременны:
68.1. да
68.2. нет
69. Выписка больного обоснованна :
69.1. да
69.2. нет
Срок пребывания в стационаре
70. Число дней пребывания в стационаре: _________________________
71. Срок пребывания в стационаре соответствует диагнозу и тяжести состояния:
71.1. соответствует
71.2. недостаточный
71.3. затянувшийся
72. Причина увеличения или укорочения срока пребывания в стационаре:
72.1. особенность течения заболевания
72.2. необратимая форма заболевания
72.3. наличие сопутствующих заболеваний и осложнений
72.4. недостаточная оперативность в обследовании и лечении больного
72.5. прочие (вписать какие) ________________________________________
______________________________________________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ : _____________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Инструкция
по заполнению карты экспертной оценки качества стационарной помощи.
Карта экспертной оценки качества стационарной помощи предназначена для контроля за качеством лечебного процесса в стационарных учреждениях. Карта экспертной оценки позволяет выявить уровень, на котором имеются дефекты оказания медицинской помощи и определить насколько снижение качества медицинской помощи зависит от действий врача.
Экспертная оценка осуществляется на основании анализа врачебных записей в медицинских картах стационарных больных.
При заполнении общей части требуется вписать название больницы, отделения, в котором проводится исследование, № истории болезни, ФИО, возраст, профессия больного, медицинская карта которого используется для экспертной оценки, сведения об инвалидности, диагноз направившего учреждения, клинический и заключительный диагнозы. В графах: “Диагноз направившего учреждения”, “Основной диагноз”,“Заключительный диагноз” необходимо не только дать словесное описание диагноза, но и отметить код по МКБ.
В разделе: “Преемственность с догоспитальным этапом” необходимо вписать число дней ожидания госпитализации (графа 18).
В разделе: “Диагностические мероприятия, проведенные в стационаре” нужно вписать на какой день с момента госпитализации поставлен окончательный диагноз (графа 41).
В разделе :”Правильность ведения дневников, эпикризов” необходимо по истории болезни определить число назначенных и выполненных диагностических и лечебных мероприятий и вычислить % их соответствия (графы 60,61,62).
В остальных случаях при заполнении экспертной карты рекомендуется отмечать выбранные ответы галочкой.
В том случае, если ответы не носят взаимоисключающего характера, возможен выбор нескольких ответов.
ПРИЛОЖЕНИЕ № 5
( в соответствии с Приложением № 2
“Положения о порядке оценки качества
медицинской помощи в системе
обязательного медицинского страхования”).
АКТ № __________
целевой экспертной проверки качества медицинской помощи.
“___”______________199 __ г. врачом - экспертом __________________
______________________________________________________________
( наименование направившей организации, ФИО эксперта)
в связи с ___________________________________________ произведена
(повод для проверки)
целевая экспертная проверка медицинской помощи застрахованному
_______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
адрес:_________________________________________________________
место работы:__________________________________________________
страховой полис:_______________________________________________
Место оказания медпомощи (экспертизы) _________________________
(наименование ЛПУ)
______________________________________________________________
(отделение) (№ истории болезни)
Дата оказания медицинской помощи:с”__”____199_ по“__”____199__
Код КСГ, диагноз:_____________________________________________
______________________________________________________________
В результате проверки установлено:_______________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
На основании изложенного, ___ считаю необходимым наложить на медицинское учреждение финансовые санкции, предусмотренные Положением о санкциях, код:_____________________________________
_______________________________________________________________
По итогам проверки проведен разбор данного случая с лечащим врачом и руководством медицинского учреждения.
Подпись врача-эксперта _________________
С актом ознакомлен
Подпись руководителя ЛПУ _________________
ПРИЛОЖЕНИЕ № 6
( в соответствии с Приложением № 3
“Положения о порядке оценки качества
медицинской помощи в системе
обязательного медицинского страхования”).
ПРИЛОЖЕНИЕ № 7
( в соответствии с Приложением № 4
“Положения о порядке оценки качества
медицинской помощи в системе
обязательного медицинского страхования”).
Главном врачу
_______________________________
ИЗВЕЩЕНИЕ.
Предоставленне на оплату “__”___________199__г. сводные счета, реестры по ________________________________________________ за ___________199 __г. на сумму ______________________________ руб. оплачены полностью (не полностью) на сумму ______________ руб.
По данным текущей экспертизы счетов в соответствии с Положением об экспертном медико-экономическом контроле, подлежат исключению из счета с наложением финансовых санкций следующие случаи медицинской помощи:
|
№ п\п |
Ф.И.О. пациента |
Номер индив. счета |
Код, причина налож. санкций |
Сумма санкций |
В соответствии с Положением, задерживается до проведения целевой экспертизы оплата по следующим случаям индивидуальным счетам):
|
№ п\п |
Ф.И.О. пациента |
Номер индив. счета |
Причина задержки |
Экспертиза указанных индивидуальных счетов назначается на ____________ 199 __г.
Директор филиала ТФОМС
(Руководитель СМО) _____________________
ПРИЛОЖЕНИЕ № 8
( в соответствии с Приложением № 5
“Положения о порядке оценки качества
медицинской помощи в системе
обязательного медицинского страхования”).
Наименование ЛПУ Начальнику отдела
контроля качества ТФОМС
ПРЕТЕНЗИЯ.
Считаю необоснованными финансовые санкции, наложенные_________________________________________
( наименование филиала, СМО)
по результатам экспертизы, проведенной врачом - экспертом (организатором) ___________________________
(Ф.И.О., № удостоверения врача-
____________________________________________________
эксперта)
согласно акту экспертного контроля №_____ от “__”_______199_г.
в следующих случаях:
|
№ п\п |
№ согласно акту |
Ф.И.О. пациента |
Сумма санкций |
Обоснование несогласия |
Подпись главного врача __________________________
“____”____________199 __г.
ПРИЛОЖЕНИЕ № 9
( в соответствии с Приложением № 6
“Положения о порядке оценки качества
медицинской помощи в системе
обязательного медицинского страхования”).
ПРИЛОЖЕНИЕ № 10
( в соответствии с Приложением № 7
“Положения о порядке оценки качества
медицинской помощи в системе
обязательного медицинского страхования”).
ПРИЛОЖЕНИЕ № 11
( в соответствии с Приложением № 8
“Положения о порядке оценки качества
медицинской помощи в системе
обязательного медицинского страхования”).
Экспертное заключение № __________
текущей экспертизы сводных счетов и реестров счетов.
за ____________199__ г.
Наименование ЛПУ, отделения _________________________________
_____________________________________________________________
На анализ представлены сводные счета и реестры счетов за _________199__г., включающие ________ индивидуальных счетов на сумму ______________ руб.
1. Согласовано к оплате __________ индивидуальных счетов на сумму _____________________ руб.
2. Не погласовано к оплате __________ индивидуальных счетов на сумму _____________________ руб.
2.1. Не подлежат оплате ______ счетов на сумму ___________ руб.
с наложением финансовых санкций.
|
№ п\п |
Номер индив. счета |
Код санкций |
Сумма финанс. санкций |
2.2. Подлежит приостановлению оплаты _________ счетов на сумму ___________ руб. с проведением углубленной экспертизы.
|
№ п\п |
Номер индив. счета |
Код предполагаемого нарушения. |
Дата проверки счета ( реестра) “__”_________199___г.
Врач - эксперт (организатор) ______________
2. Специфіка перевиховання неповнолітніх засуджених
3. Контрольная работа- Психология следственного эксперимента и проверки показаний на месте
4. СУЧАСНИЙ СТАН РОЗВИТКУ ВИРОБНИЦТВА СОНЯШНИКУ В УКРАЇНІ 1
5. і Агульная формула работы з мастацкім творам выглядае так- першы сінтэз аналіз другі сінтэз
6. Тема- Виды посредников Студент- Кудрявцев Александр
7. Анализ хозяйственной деятельности предприятия
8. Petersburg nd serve s fvorite resting plce for mny towndwelers
9. Понятие и виды источников коммерческого права
10. 0113 Пути введения лекарственных веществ в организм их всасывание распределение превращение выведе
11. Анализ расширенного ассортиментного перечня товаров для секции Часы
12. Клініко-патогенетичне обґрунтування застосування лансопразолу та орнідазолу в комплексному лікуванні виразкової хвороби
13. і Знання і уміння необхідні для роботи
14. Составить канонические уравнения прямой проходящей через точку М0 2; 4; 1 и середину отрезка пр
15. МИНСКОЕ ПРОИЗВОДСТВЕННОЕ КОЖЕВЕННОЕ ОБЪЕДИНЕНИЕ 2
16. ть ВЭД определяется как отношение экспорта и импорта к ВВП
17. Методические рекомендации для студентов Организация работы процедурного кабинета
18. Теория государства и право (полный курс)
19. Тема заняття- Пристрої сканування їх види та характеристики Мета заняття- Ознаймитися з понятт
20. Направляйтесь на северовосток по ул