Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
PAGE 13
Лекция 7
МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
Диагностический процесс, семиология. Деонтологические аспекты обследования и лечения больного. Основные методы обследования больного (опрос, осмотр больного, пальпация, перкуссия, зондирование, термодиагностика, клинические стоматологические индексы).
4.1. Диагностический процесс, семиология
Диагностический процесс основывается на понятиях "здо ровье", "болезнь", "адаптация" и др., включает знание симпто мов болезни, клиническое мышление врача. Всемирная орга низация здравоохранения трактует здоровье как состояние полного физического, морального и социального благополу чия, а не только отсутствие болезни или физиологических де фектов.
Болезнь — это потеря способности адаптироваться к факто рам внешней и внутренней среды и к социальным условиям. Под адаптацией понимают приспособление организма к посто янно изменяющимся условиям. В случае нарушения механиз мов адаптации развивается болезнь, т.е. организм ведет непри способленное существование в ответ на действие патогенного фактора. Болезнь проявляется рядом признаков — симптомов. Совокупность характерных признаков, или симптомов, опреде ляется как синдром. Семиология (син.: симптоматология, се миотика) — наука о признаках болезни.
Задача врача состоит в том, чтобы своевременно и правиль но поставить диагноз и назначить адекватное лечение. По мнению В.Х.Василенко, диагноз — это краткое врачебное за ключение о сущности заболевания и состояния больного, вы раженное в терминах современной медицинской науки. Для постановки диагноза необходимо знать основы диагностиче ского процесса. Диагностический процесс включает:
По результатам основных методов исследования (оп рос, осмотр) врач ста вит предварительный диагноз. Окончательный диагноз уста навливают только по данным дополнительного обследования.
Дополнительные методы обследования стоматологического больного включают рентгенологическое исследование челюстно-лицевой области (внутриротовая прицельная рентгено графия, внеротовые методики, в том числе ортопантомограмма), клинический анализ крови, мочи, слюны, определение уровня глюкозы в крови, цитологическое, гистологическое, биохимическое исследование и др. На современном этапе раз вития медицины в целом возможности дополнительных методов исследования расширились, что требует от врача углуб ленных знаний смежных дисциплин и технической осведом ленности. Великий русский терапевт С.П.Боткин считал, что "диагноз больного есть высшая стадия, творческая часть ди агностического процесса".
4.2. Деонтологические аспекты обследования и лечения больного
Этика – учение о морали, нравственности. В медицинском аспекте - наука о морали и нравственности в поведении врача.
Деонтология – раздел этики, предметом которого является учение о долге одного человека перед другим и обществом в целом. В медицине – о нормах поведения врача по отношению к больным и коллегам, членам коллектива.
Духовно-нравственная составляющая врачебной деятельно сти — одна из основ профессионализма современного врача. Врач должен обладать такими высоконравственными качества ми и мотивами, как милосердие, бескорыстие, доброта, забота о человеке, самопожертвование, честность, порядочность, тру долюбие, стремление спасти и сохранить жизнь больного. В любой другой профессии нет столь осмысленного нравствен ного подхода к профессиональной деятельности. Деятельность настоящего врача-профессионала обязательно включает про фессиональную компетентность и высокую нравственность. Профессия врача требует от человека постоянного совершен ствования как профессиональных, так и личностных качеств. Профессиональный уровень врача должен постоянно повы шаться. Для этого современное медицинское образование пре дусматривает непрерывное постдипломное обучение врачей различных специальностей.
В процессе врачебной деятельности, помимо профессио нального мастерства, важная роль отводится характеру обще ния врача с пациентом и медицинского персонала между со бой. На результатах лечения сказывается умение врача уста новить контакт с больным, создать доверительное отношение пациента к действиям врача. Немаловажную роль в адапта ции больных к обследованию, лечению играют взаимоотно шения медицинского персонала (врачей, медицинских сес тер, санитарок и т.д.). Авторитет врача формируется много численными факторами, в том числе высокими морально-этическими отношениями с коллегами, соблюдением субор динации. Такие вопросы рассматриваются в соответствую щем разделе этики, который называется деонтология. Приме нительно к медицине это учение о юридических, профессио нальных и моральных обязанностях, правилах поведения медицинского работника.
По окончании медицинского вуза студент-медик дает клятву Гиппократа, содержание которой отражает те морально-этиче ские нормы и качества, которыми должен быть наделен врач. Морально-нравственный кодеке врача обязывает его хранить врачебную тайну и не вредить больному.
Профессор П.Б.Кассирский отмечал: "Подлинная чуткость, любовь к больному выражаются прежде всего содержанием ра боты врача, его знаниями, опытом, его искренним стремлением помочь больному".
4.3. Основные методы обследования больного
Диагностические методы исследования делят на основные и до полнительные.
Основными клиническими методами являются опрос, осмотр больного, пальпация (ощупывание), перкуссия (выстуки вание), выслушивание (аускультация), измерения. Эти методы по зволяют врачу поставить предварительный диагноз и решить во прос о необходимости дополнительных методов исследования.
До полнительные методы исследования нередко проводятся не лечащим врачом, а другими специалистами. Эти методы (биопсия, эндоскопия, рентгенологическое исследование, цитодиагностика и др.) не менее важны для диагностики, чем основные, а иногда имеют решающее значение как для суждения о локализации, так и для определения сущности патологического процесса.
4.3.1. Опрос
Начинают опрос с выявления жалоб (molestia) больного. Наиболее часто больные жалуются на наличие боли в челюстно-лицевой области. Боль может быть ведущим симптомом при кариесе и его осложнениях, воспалительных заболеваниях пародонта, заболеваниях слизистой оболочки рта, слюнных желез, височно-нижнечелюстного сустава, травме челюстно-лицевой области, инфекционных заболеваниях, опухолях (доброкачест венных и злокачественных) и т.д. Врач выясняет характер боли, продолжительность болевого приступа, его локализацию, перио дичность (дневное или ночное время), факторы, провоцирующие возникновение боли, и др. Помимо жалоб на боль, больные от мечают нарушение вкуса, затруднения при откусывании и пере жевывании пищи, эстетический дефект в результате наличия пя тен на зубах, кариозных полостей, отсутствия зубов
При наличии гингивита, пародонтита больные жалуются на дурной запах изо рта, кровоточивость десен, подвижность зу бов, появление промежутков между зубами, смещение зубов, приводящее к нарушению функции и эстетики.
При заболеваниях слюнных желез больные могут отмечать не достаточное количество слюны, сухость в полости рта, быстрое разрушение зубов, ухудшение общего состояния. Врач проводит целенаправленный опрос больных для более точного выяснения жалоб, так как иногда больные либо преувеличивают свои ощу щения, либо не придают важным симптомам особого значения.
Врач выясняет перенесенные и сопутствующие заболевания, которые могут оказать неблагоприятное влияние на течение па тологического процесса в челюстно-лицевой области. Важно уточнить время перенесенного заболевания, продолжитель ность, осложнения. Сопутствующие заболевания нередко могут иметь проявления в полости рта: например, сахарный диабет хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, болез ни крови, кожно-венерические заболевания, расстройства нервной системы и психики, мочеполовой системы и т.д. Не обходимо выяснить, не состоит ли больной на учете в психоневрологическом, кожно-венерологическом, туберкулезном, онкологическом, наркологическом и других диспансерах.
Аллергологический анамнез важно выяснить в связи со значи тельным увеличением числа заболеваний, связанных с повы шенной чувствительностью к пищевым продуктам, лекарствен ным средствам, бытовым факторам (пыль, шерсть домашних животных, лаки, краски и др.). Данные аллергологического анамнеза учитываются врачом при назначении лечения.
Врач выясняет анамнез жизни (anamnesis vitae) больного: со циально-бытовые условия, характер питания, условия труда и наличие профессиональных вредностей (работа с сильнодейст вующими химическими агентами: кислоты, щелочи, соли тя желых металлов; влияние высоких и низких температур, работа на открытом воздухе, в задымленных помещениях с повышен ным содержанием вредных примесей и т.д.); устанавливает на личие у больного вредных привычек (курение, употребление алкогольных напитков, наркотиков). Неблагоприятные усло вия жизни, труда, вредные привычки могут оказывать влияние на развитие и течение стоматологической патологии.
При опросе врач уточняет анамнез заболевания (anamnesis morbi): с чем связывает больной начало болезни, с каких при знаков оно началось, как протекало, обращался ли пациент за врачебной помощью, какое при этом было назначено лечение и какова его эффективность.
4.3.2. Объективное обследование
Сначала проводят внешний всесторонний осмотр (status praesens communis), затем осмотр головы, шеи, челюстно-лицевой области. Обращают внимание на выражение лица пациента (спо койное, тревожное, безразличное и т.д.), оценивают цвет кожных покровов (бледность, гиперемия, цианоз, желтушность), симмет ричность сторон или наличие асимметрииВыявляют отек, припухлость мягких тканей, наличие руб цов, изъязвлений, высыпаний, свищевых ходов, новообразова ний и т.д. (СЛ Пожар С.90, рис.4.9) Анализируют антропометрические параметры, конфигура цию лица, соответствие, пропорциональность трех отделов: верхнего, среднего и нижнего. Определяют состояние мускулатуры: жевательной (просят больного сомкнуть и разомкнуть зубы верхней и нижней челю стей), мимической (проба "оскал зубов", зажмуривание глаз). Наличие боли может свидетельствовать о патологии, опущен ный угол рта, неполное опускание века — о наличии парезов, нарушений нервной системы. Доминирующим компонентом лица является рот. Врач выявляет стиль улыбки пациента, сте пень открывания рта.
Обращают внимание на цвет и целостность красной каймы губ, наличие сухости, корочек, трещин, эрозий, заед (СЛ Пожар С.91, рис.4.11, 4.12).
Осмотр преддверия рта проводят после внешнего осмотра челюстно-лицевой области, пальпации. Определяют глубину преддверия рта путем измерения расстояния от шейки зубов до переходной складки. Преддверие рта бывает нормальное, мел кое и глубокое. Оценивают уровень прикрепления уздечек верхней и нижней губ, выраженность тяжей слизистой оболоч ки Укорочение уздечек и тяжей определяют по появлению ишемизации и побледнения участков прикрепленной десны при отведении губ. Определяют цвет, блеск, увлажненность слизистой оболочки рта, наличие морфологических элементов поражения. (Сл Фант С. 9, Рис 1.5) Оценивают рельеф десневого края (в норме он фестончатый), отмечают наличие и уро вень рецессии десны или гипертрофии, сви щей, абсцессов, воспа ление десны и его вы раженность (в пределах десневых сосочков, дес невого края, прикрепленной десны, десны до переходной складки). Отмечают вид прикуса при смыкании зубных рядов: физиологический, аномалийный, патологический. Обращают внимание на положение зубов в зубной дуге, наличие скучен ности зубов, диастем, трем (СЛ Пожар С.93, рис.4.16).
На слизистой оболочке щек, в области зубов 16, 17, 26, 27, находят выводные протоки околоушных слюнных желез (иногда они прикрыты сосочком). Отмечают состояние устья вы водных протоков больших слюнных желез (сужение, расшире ние, зияние или отсутствие изменений). Слюна бывает жидкая, вязкая, желеобразная.
Затем переходят к осмотру собственно полости рта (cavitas oris propria). Производят осмотр зубов, слизистой оболочки зе ва, неба, дна полости рта, языка, десны. Определяют цвет, рель ефность, влажность слизистой оболочки, наличие патологиче ских изменений. В норме слизистая оболочка рта бледно-розо вого цвета, более яркого (красноватого) оттенка в области переходных складок, мягкого неба, зева; обращают внимание на наличие элементов поражения. Проводя обследование дес ны, определяют величину, форму десневых сосочков, наличие или отсутствие кровоточивости, уровень десневого края по от ношению к шейке зуба, сохранность зубоэпителиального при крепления или наличие пародонтального кармана, его глубину в миллиметрах. Оценивают состояние дна полости рта, вывод ных протоков больших слюнных желез (поднижнечелюстных, подъ язычных), выделение из них секрета. В норме при массировании об ласти расположения же лез образуется "слюнная лужица" на дне полости рта (больной сидит с открытым ртом в течение нескольких се кунд). Количество слюны может быть различным (нормальное, обильное, скудное, отсутствует). Определяют прозрачность слю ны (прозрачная, мутная, с включениями), консистенцию (жид кая, вязкая, желеобразная).
Особое внимание уделяют обследованию языка. Необходи мо осмотреть все части и поверхности языка (спинка, корень, верхушка, боковые поверхности, нижняя поверхность), фиксируя его большим и указательным пальцами с использованием мар левой салфетки. Отме чают цвет, величину (макроглоссия, микроглоссия), наличие оте ка, о чем могут свиде тельствовать отпечатки зубов на боковых по верхностях. Выявляют наличие участков слу-щивания — десквамации эпителия, различ ных элементов пора жения, складчатости, выраженность сосочкового рельефа языка (СЛ Пожар С. 94,95, рис. 4.17—4.19).
В норме на боковой поверхности языка нет отпечатков зубов, сосочковый рельеф представлен четырьмя видами сосочков. На спинке языка может определяться налет различного цвета (от бе лого до коричневого) и разной консистенции (СЛ Пожар С. 95, рис. 4.20). В области корня языка имеется фолликулярная ткань, которую иногда при нимают за патологию (СЛ Синельн Т2.С 19).
Осмотр зубов прово дят в определенной по следовательности: сна чала осматривают зубы правой и левой поло вин верхней челюсти, затем левой и правой половин нижней челю сти, т.е. сегменты 1, 2, 3, 4 (СЛ Пожар С. 96, рис. 4.21).
Обращают внимание на цвет, форму, разме ры зубов (СЛ Пожар С. 96, 97, рис. 4.22— 4.24). Для эмали здоровых зубов характерна особая прозрачность — "живой" блеск эмали. Цвет зубов изменяется после удаления пульпы они становятся тусклы ми, сероватого оттен кА. Измениться цвет зубов может от воздей ствия пломбировочно го материала (амальга ма, цинк-эвгенольный цемент, резорцинформалиновая паста) Под влиянием травмы при гибели нервно-сосуди стого пучка цвет зуба становится розовым, а позже зуб темнеет. Из менение цвета зубов может быть связано с высоким содержанием фтора в питьевой воде, внешними причинами (употребление крепкого чая, кофе, курение, производственная пыль)
Форма и величина зубов соответствуют конфигурации, типу лица. Изменение формы и величины зубов имеют важное ди агностическое значение (врожденный сифилис, патология эн докринной системы и др.) Обращают внимание на положение зуба в зубном ряду (на ходится в дуге или сме щен в вестибулярном, оральном, медиальном, дистальном, вертикаль ном направлениях), уро вень окклюзионной по верхности. В норме зубной ряд верхней челюсти имеет форму полуэллипса, нижний – параболы. Искривление по окклюзионной поверхности (смещение зуба или ряда зу бов вниз, вверх по отноше нию к рядом стоящим зубам) является симптомом заболева ния зубочелюстной системы. При отсутствии антагонистов развивается так называемый фе номен Попова—Годона. Если обнаружен кариес зуба, то отмечают поверхность зуба, на которой расположена полость, ее глубину, сообщение с полостью зуба.
Подвижность зуба определяется при раскачивании его пин цетом. (СЛ Пожар С. 98, Рис. 4.26). Выделяют 3 степени подвижности зуба: I степень — сме щение зуба в вестибулооральном направлении; II — в вестибуло-оральном и боковом; III степень — смещение зуба в вестибуляр ном, боковом направлениях и по оси (вертикально).
При обследовании пациента оценивают наличие и состоя ние пломб: краевое прилегание их к тканям зуба, цвет пломбы, качество (полированная, гладкая поверхность), сохранность.
В истории болезни отмечают отсутствующие и искусствен ные зубы, коронки, окклюзионные и межзубные контакты, вид и качество ортопедических конструкций.
4.3.2.1. Пальпация
Для определения тургора кожных покровов, болезненности, припухлости, новообразований, уплотнений, флюктуации, подвижности зубов и т.д. производят пальпацию (ощупывание). Пальпируют сначала кожу, мягкие ткани, затем костную, мы шечную системы лица, область височно-нижнечелюстного сус тава (в покое, при открывании и закрывании рта), область боль ших слюнных желез (околоушных, поднижнечелюстных, подъ язычных). При пальпации костей челюстно-лицевой области исследуют точки выхода ветвей тройничного нерва (п. trigeminus) — точки Валлё (выход п. infraorbitalis, supraorbitalis, n. mentalis). В норме эти точки безболезненные. При пальпации ре гионарных лимфатических узлов (околоушных, поднижнече люстных, подбородочных, шейных, надключичных) отмечают их размер, консистенцию, подвижность, болезненность. Пальпацию можно проводить бимануально. Начинают пальпацию все гда с противоположной от патологического процесса стороны, по степенно приближаясь к очагу поражения. Определяют границы очага, консистенцию образования, болезненность, спаянность с подлежащими тканями. При ощупывании язв слизистой оболочки рта важное диагностическое значение имеет выявление плотности краев и болезненности. Отсутствие болезненности при пальпации язв с плотными краями может быть при раке, сифилисе.
После опроса, осмотра, пальпации производят инструмен тальное исследование: перкуссию и зондирование.
4.3.2.2. Перкуссия
Перкуссию (постукивание по зубу) применяют для опреде ления состояния периодонта. Ручкой зонда или пинцетом по стукивают по режущему краю или жевательной поверхности, начиная со здоровых зубов, затем переходят на пораженные ка риесом или запломбированные зубы (сравнительная перкуссия).
Различают 2 вида перкуссии: горизонтальную и вертикальную. Вертикальная перкуссия проводится по оси зуба. Горизонтальная выполняется в горизонтальном направлении в области шейки зуба. Перкуссия может быть болезненной (при наличии патологическо го процесса в окружающих зуб тканях) или безболезненной.
4.3.2.3. Зондирование
Это метод исследования зубов и слизистой оболочки рта. (СЛ Пожар С. 99, Рис. 4.27) Для исследования зубов используют острый угловой зонд, а для исследования слизистой оболочки рта и пародонта — пуговчатый зонд. Зондом определяют наличие кариозной полости, ее размеры, глубину, размягченность дентина и эмали, выявляют наличие болезненности дна кариозной полости и дентиноэмалевого соединения. Зондирование рекомендуется использовать для исследова ния состояния запломбиро ванных зубов, сохранности краевого прилегания, целост ности пломб, отполированности или шероховатости их по верхности.
С помощью зондиро вания выявляют наличие зубных отложений — над- и поддесневых (СЛ Пожар С. 100, Рис. 4.28, 4.29). Специальным пу-говчатым зондом опре деляют наличие или от сутствие зубоэпителиального прикрепления, глубину десневых и пародонтальных карманов.
После проведения осмотра и зондирования заполняют зубную формулу, в которой отмечают наличие кариозных, запломбиро ванных и удаленных зубов, пораженные кариесом поверхности.
4.3.2.4. Термодиагностика
Физический метод исследования — термометрия — заклю чается в применении тепла и холода для определения реакции зубных тканей. С помощью горячей и холодной воды, нагретого инструмента, разогретой гуттаперчи определяют степень и ха рактер ответной реакции. Термометрические исследования ис пользуют для дифференциальной диагностики кариеса, пуль пита, периодонтита. Отсутствие реакции свидетельствует о нек розе пульпы, длительные болевые ощущения — о пульпите, быстро проходящая боль характерна для кариеса.
4.3.2.5. Клинические стоматологические индексы
Для определения кариеса используют индексы распростра ненности и интенсивности. Индекс распространенности выра жают в процентах. Для этого количество лиц, у которых име ются кариозные полости (кроме очаговой деминерализации), делят на общее количество обследованных и умножают на 100.
Для оценки интенсивности кариеса используют индекс КПУ (з) — сумма кариозных, пломбированных и удаленных зубов у одного обследуемого. (СЛ Пожар С. 101, I)
Индекс КПУ (n) — сумма всех поверхностей зубов, на кото рых диагностирован кариес или пломба у одного пациента. Ес ли зуб удален, то в этом индексе его считают за 5 поверхностей. Уровень интенсивности кариеса может быть очень низкий, низкий, средний, высокий, очень высокий.
При осмотре полости рта особое внимание уделяют гигие ническому состоянию, которое оценивают по индексу гигиены.
Состояние тканей пародонта выявляется при визуальной оценке и с помощью клинических индексов.
(СЛ Пожар С. 101, II) Индекс CPITN ( Community Periodontal Index of Treatment Needs)— индекс нуждаемости в лечении болезней па родонта — используется при проведении эпидемиологического об следования населения и в клинической практике для обследования и мониторинга состояния пародонта у отдельных пациентов. Оценка индекса проводится по следующим критериям: 0 – нет признаков заболевания; 1 - кровоточивость десны после зондирования; 2 – наличие над- и поддесневого камня; 3 – пародонтальный карман глубиной до 5 мм; 4 – пародонтальный карман глубиной 6 мм и более.
Индекс гингивита (РМА) — это папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс для оценки тяжести гингивита. (СЛ Пожар С. 101, III) Цифровое значение индекса РМА – сумма показателей состояния маргинального пародонта всех имеющихся зубов, которая всегда выражается целым числом. Воспаление сосочка (Р) оценивается как 1, воспаление края десны (М) – 2, воспаление альвеолярной десны (А) – 3.
Пародонтальный индекс Рассела [Russel, 1956] свидетельст вует о тяжести деструктивных изменений в пародонте. (СЛ Пожар С. 101, IV). В основу оценки положено не только воспаление десны, но и состояние зубодесневого соединения, наличие патологических карманов, подвижность зубов, нарушения статистики зубов вследствие разрушения опорных тканей.
Для расчета индекса берутся оценки состояния тканей пародонта. Оценка 0 ставится тогда, когда отсутствуют выраженные изменения в тканях и функция зуба не нарушена. Оценка 1 характеризует легкий гингивит, когда имеется участок воспаления в свободной десне, но он не окружает зуб полностью. Оценка 2 ставится в том случае, когда имеется гингивит, воспаление полностью охватывает зуб, но повреждения дна кармана еще нет. Оценка 6 характеризует гингивит с образованием патологического десневого кармана без отделяемого. Зуб при этом остается неподвижным и функция жевания не нарушена. Оценка 8 ставится в случае выраженной деструкции тканей пародонта с нарушением жевательной функции. Зуб обычно подвижен, смещен, имеется глубокий патологический карман с гнойным отделяемым.
В соответствии с этими критериями оценивается состояние пародонта у каждого зуба, оценки суммируются, сумма делится на общее число зубов. Показатель выводится в виде дроби, расчет который ведется по формуле:
ПИ = (1х6)+(0х5)+(2х6)+(6х4)+(8х7) / 28 = 3,6
Следовательно, у данного больного величина индекса ПИ составляет 3,6. Принято считать, что чем выше дробь, тем поражение тканей пародонта более серьезное. Условно принято, что величина индекса от 0,1 до 1 характеризует начало процесса в пародонте, от 1,0 до 4,0 - выраженную стадию, от 4,0 до 8,0 - наиболее тяжелую форму поражения. Такой индекс в большей степени удовлетворяет практику, но он не может быть безоговорочно принят, так как тоже в основе своей строится на степени выраженности воспалительного процесса в тканях пародонта.
На основании сбора анамнеза, объективного обследования челюстно-лицевой области можно поставить предварительный диагноз в день первичного осмотра больного. Окончательный диагноз ставят после тщательного обследования области поражения (status localis), проведения до полнительных методов исследования, дифференциальной ди агностики со сходными заболеваниями не позже 3 суток после первичного обращения.