Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздравсоцразвития России
Кафедра дермовенерологии
История болезни.
Диагноз: псориаз
Заведующий кафедрой:
Профессор, доктор медицинских наук Дубенский В. В.
Преподаватель:
Ассистент кафедры, кандидат медицинских наук Некрасова Е. Г.
Куратор:
Студент 404 группы лечебного факультета Тарасенко А.Ю.
Паспортная часть:
Ф.И.О.-Шарапов Иршат Фаткулович.
50 лет, женат
Место жительства – г. Торжок
Профессия – машинист насосно-компрессорной установки
Дата поступления в клинику – 18.02.2013
Диагноз при поступлении – псориаз
Клинический диагноз – обыкновенный псориаз, прогрессирующая стадия, зимняя форма.
Сопутствующих заболеваний нет.
Жалобы при поступлении:
Больной предъявляет жалобы на высыпания в виде папул и бляшек, некоторые из которых покрыты чешуйками. Также больной предъявляет жалобы на шелушение и лёгкий зуд в области высыпаний.
Анамнез заболевания:
Впервые высыпания появились 15 лет назад, на передней поверхности голеней. Больной не обращал на них внимание. К врачу не обращался, занимался самолечением – использовал 2% салициловую мазь. Зимой 2012 года обратился к врачу по месту жительства в связи с появлением высыпаний, сопровождающихся зудом, на разгибательной поверхности предплечий. Был направлен в центр имени Аваева для лечения. Заболевание ни с чем не связывает.
Анамнез жизни:
Больной проживает в нормальных материально-бытовых условиях. Работал 20 лет в угольной шахте шахтером. Последние 10 лет работает машинистом. Профессиональная деятельность связана со стрессом, вибрацией, контактом с вредными веществами, запыленностью, значительным физическим напряжением. Простудными заболеваниями редко болеет. Туберкулёз, гепатит, ВИЧ инфекцию, сахарный диабет, сифилис отрицает. Родственников болеющих псориазом нет. Аллергию на лекарства, пищевые продукты отрицает.
Настоящее состояние больного:
Больной отмечает нарушения сна (долго не может заснуть, часто просыпается ночью), процессы торможения и возбуждения в норме, сухожильные и зрачковые рефлексы в норме, потоотделение не повышено, имеется красный дермографизм.
Лимфатические узлы не пальпируются.
Описание кожных покровов и видимых слизистых:
Состояние непораженных кожных покровов: кожа в непораженных участках смуглая, рисунок кожи сохранен, тургор и эластичность кожи незначительно снижены. Салоотделение и потоотделение не усилены. Волосы и ногти без признаков патологических изменений. Подкожно-жировая клетчатка средней выраженности. Жироотложение по мужскому типу.
Характеристика пораженной кожи
Локализация – кожа туловища, конечностей.
Топографические особенности – передняя поверхность голеней, разгибательная поверхность предплечий.
Распространенность патологического процесса на коже –диффузная.
Описание воспалительной реакции кожи – неострая
Характеристика сыпи – мономорфная.
ПМЭ – папула ярко-красного цвета размером с бляшку, овальных очертаний с четкими границами. Форма плоская, склонны к периферическому росту и слиянию, плотной консистенции, поверхностные. Расположены на фоне здоровой кожи.
ВМЭ – чешуйки серебристо белые отрубевидные мелкопластинчатые с четкими границами и неправильными очертаниями, плоской формы, плотной консистенции, расположены поверхностно на фоне папул.
Патогномоничные симптомы – псориатическая триада, феномен Кебнера.
Состояние слизистой полости рта.
Красная кайма губ без патологических изменений. Язык розовый, без налета и высыпаний. Зубы без кариозных изменений, протезов нет. Десны розовые, безболезненные, без патологических изменений. Мягкое и твердое небо без налета. Высыпания не обнаружены.
Диагноз : вульгарный псориаз, прогрессирующая стадия, зимний тип.
Обоснование диагноза:
Диагноз ставится на основании данных локального статуса:
- локализация сыпи преимущественно на разгибательных поверхностях конечностях,
- симметричность сыпи,
- мономорфность сыпи,
- элементами сыпи являются плоские папулы, склонные к слиянию в крупные бляшки розово-красного цвета, поверхность которых покрыта наслоениями рыхлых, серебристо-белых, легко отпадающих чешуек
Диагностические феномены: псориатическая триада:
- феномен стеаринового пятна,
- феномен терминальной пленки,
- феномен точечного кровотечения,
- умеренный зуд, не зависящий от времени суток.
Дифференциальный диагноз:
|
Псориаз |
Папулёзный сифилид |
|
|
Жалобы |
Зуд |
Субъективных ощущений нет |
|
Анамнез заболевания |
Инфекционная,вирусная,наследственная,неврогенная,обменная теория. |
Случайная половая связь 7-9 недель назад |
|
Локализация |
Вся поверхность кожи, излюбленная локализация-разгибательные поверхности верхних и нижних конечностей, волосистая часть головы, область поясницы, поражение ногтевых пластин |
Волосистая часть головы, туловище, конечности, ладони, подошвы, половые органы, полость рта |
|
Распространённость |
Дессиминированная |
Дессиминированная |
|
Воспалительная реакция |
Неострая |
Неострая |
|
ПМЭ |
Папулы ярко-красного цвета с венчиком роста, плоской формы, склонна к переферическому росту и слиянию, |
Папулы медно-красного цвета, полушаровидной формы, не склонны к переферическому росту и слиянию |
|
ВМЭ |
Чешуйки серебристо-белые, покрывают папулы сплошь, отделяются легко, экскориация, пигментация |
Чешуйки по переферии папулы, вегетации и эрозии на поверхности папул в результате травматизации |
|
Патогномоничные симтомы |
Псориатическая триада(стеариновое пятно, псориатическая плёнка, феномен красной росы), феномен Пильнова, феномен Кебнера |
Воротничок Биета |
|
Диагностика |
Гистология(акантоз,гиперкератоз,папиломатоз) Наследственность |
РИФ RW ИФА РПГА РИБТ |
|
Лечение |
Седативные, антигистаминные, диуретики, НПВС, иммуномодуляторы, витамины |
Пеницилин, цефалоспорины |
План лечения:
Общее:
седативное
Rp.: Tincturae Leonuri 30 ml.
D.S.: по 30 капель на прием 3-4 раза в день
десенсибилизирующая терапия:
Rp.: Sol.Magnesii sulfas 25%-10ml
D.t.d.N.10 in amp.
D.S.: внутривенно, струйно, разводить на 250 мл физ.р-ра NaCl 0,9%
Антигистаминные
Rp.: Tab. Cetirizine 0, 01
D.S.: По 1 таблетке 1 раз в день
Витамины
Rp.: Cyanocobalamini 0,05% – 1 ml
D.t.d. N 10 in amp.
S.:Для внутримышечных инъекций через день
Местное:
Rp.: Acidi salicylici - 2,0
Sulfuris praecipitati - 2,0
Lanolini ad 100,0
M.f. unguentum.
D.S. Наружное (2%-серносалициловая мазь).
Прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный.