Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ №3
Куратор: студент Косюк И.В. V-курс, 18 группа.
Преподаватель: Самохвалова Н.М.
Время курации: 13.09—20.09.02.
Клинический диагноз: ОS: Афакия, ОU оперрированная глаукома 2В
ОD: Открытоугольная 3В глаукома. Начальная катаракта.
Пол: муж
Место работы: пенсионер
Место жительства: Гомельская обл, Калинковический район, д. Смолянка, ул.Школьная 15
Дата и час поступления в стационар: 20.08.2002г.
Кем направлен больной: р-ная поликлиника.
Клинический диагноз: ОS: Афакия, ОU оперрированная глаукома 2В
ОD: Открытоугольная 3В глаукома. Начальная катаракта.
Жалобы больного.
На момент поступления в стационар больной жаловался на:
снижение зрения на оба глаза.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.
Больной родился 01.07.1925 в Буда- Кошелёвском районе в семье рабочих, первым ребёнком (всего трое). В детстве болел простудными заболеваниями. Рос и развивался соответственно возрастным нормам. Окончил 3 класса средней школы, во время ВОВ был вывезен на территорию Германии в качестве рабочего, после войны работал на авторемонтном заводе кочегаром в течении 20 лет, после чего в течении 10 лет на хлебозаводе по той же специальности, 4 года работал токарем паравозного депо. Женат с 1950 года, имеет троих детей. Питается регулярно.
Со слов больного в семье туберкулёзом, венерическими заболеваниями, болезнью Боткина, психическими и онкологическими заболеваниями никто не болел. Материально-бытовые условия в настоящее время удовлетворительны.
Аллергологический анамнез без особенностей
Начало и развитие настоящего заболевания.
Считает себя больным с октября 2001 года , когда впервые стал замечать снижение зрения, обратился в поликлинику по месту жительства в январе 2002 года, где был выставлен диагноз катаракта.Повторно обратился в ту же поликлинику в марте 2002 года, откуда был направлен в поликлинику ЦМХТ. Прооперирован ОД в ЦМХТ 6.08.02 СТЗ+ ИКЭК
Госпитализирован для хирургического лечения . Глаукома выявлена в поликлинике ЦМХТ в августе 2002.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Общий осмотр.
Состояние больного удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица обычное, телосложение астеническое. Рост 175 см, вес 65 кг. Осанка сутулая.
Кожа белая, растяжимость и эластичность кожи снижены, тургор нормальный. Пото и салоотделение умеренное, дермографизм – белый, непродолжительный. Болевая, температурная, и тактильная чувствительность кожи не изменены. На стопах видны омозолелости. Конечности тёплые.
Видимые слизистые бледно-розового цвета. Волосы седые ломкие, рост скудный; ногти не деформированы, сероватого цвета, доходят до края ногтевого ложа. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо.
Лимфоузлы не пальпируются.
Мышцы развиты умеренно, тонус нормальный.
Коленные суставы деформированы, увеличены, кожа над ними тёплая гиперемирована.
Другие кости и суставы не изменнены.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Форма грудной клетки рахитическая, симметричная, деформаций не обнаружено. Надключичные и подключичные впадины выражены незначительно. Ключицы и лопатки расположены симметрично на одном уровне. Межреберные промежутки сглажены за счет подкожно-жировой клетчатки.
Смешаный тип дыхания. Частота дыхания 22 раза в минуту. Дыхание средней глубины, с правильным ритмом. В акте дыхания участвуют симметрично обе половины грудной клетки. Болезненность при пальпации грудной клетки отсутствует.
Голосовое дрожание на симметричных участках не изменено. Резистентность грудной клетки нормальная. Шум трения плевры (“хруст снега”) не ощущается. Подвижность ребер сохранена. Надчревный угол около 90.
Перкуссия легких:
Высота стояния верхушек легких:
- спереди – на 4 см справа и на 3 см слева выше ключицы на уровне её середины;
- сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка (слева и справа).
Ширина полей Кренига: справа – 6 см, слева – 6,5 см.
Перкуссия над пространством Траубе в левой эпигастральной области даёт тимпанический звук.
Нижняя граница легких:
|
Линия |
Правое легкое |
Левое легкое |
|
Окологрудинная |
V межреберье |
- |
|
Среднеключичная |
VI ребро |
- |
|
Передняя подмышечная |
VII ребро |
|
|
Средняя подмышечная |
VIII ребро |
|
|
Задняя подмышечная |
IX ребро |
|
|
Лопаточная |
X ребро |
|
|
Околопозвоночная |
Остистый отросток XI грудного позвонка |
Подвижность нижнего легочного края:
|
Линия |
Правое легкое |
Левое легкое |
||||
|
вдох |
Выдох |
Сумма |
Вдох |
Выдох |
Сумма |
|
|
Среднеключичная |
2 |
2 |
4 |
- |
- |
- |
|
Средняя подмышечная |
3 |
3 |
6 |
3 |
3 |
6 |
|
Лопаточная |
2 |
2 |
4 |
2 |
2 |
4 |
Крепитация, шум трения плевры не определяются.
Бронхофония на симметричных участках не изменена.
При аускультации выслушивается везикулярное дыхание над легочными полями с обеих сторон.
СЕРДЕЧНО СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Разлитой верхушечный толчок, пальпируется в V межреберье слева на 1 см кнутри от среднеключичной линии.
При исследовании пульса: стенки артерий упругие, пульс одинаков на обеих руках, частота – 75 уд/мин, пульс ритмичный, полного наполнения, нормальный по величине и форме. Артериальное давление 140/95 мм ртутного столба.
Границы относительной сердечной тупости:
- правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины на уровне VI межреберья;
- левая – на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье;
- верхняя – на уровне III ребра.
Границы абсолютной сердечной тупости:
- правая – по левому краю грудины;
- левая – на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье;
- верхняя – на уровне IV ребра.
Перкуссия сосудистого пучка: границы (по второму межреберью) совпадают с проекцией грудины. Поперечник составляет 6 см.
На верхних конечностях и грудной клетке вены не расширены, безболезненны при пальпации.
Аускультация сердца: ритм правильный, тоны сердца приглушаны. Шумов нет.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ.
Перкуссия печени:
|
Линии |
Размеры |
Сверху |
Снизу |
|
Parasternalis dextra |
10 см |
Верхний край VI ребра |
|
|
Medioclavicularis Dextra |
11 см |
VI ребро |
Нижний край правой реберной дуги |
|
Axilaris anterior dextra |
12 см |
VII ребро |
X ребро |
|
Mediana Anterior |
5 см ниже мечевид- ного отростка |
Пальпация печени: край острый, ровный; мягкой консистенции; безболезненна; поверхность гладкая.
Желчный пузырь:
- не пальпируется;
- симптомы Ортнера-Грекова, Айзенберга-I, Кера, Мюсси-Георгиевского, Мерфи – отрицательны.
Селезёнка:
-не пальпируется;
перкуссия селезёнки:
|
Линия |
Размеры |
|
Costoarticularis sinistra |
5cм |
|
По Х ребру |
7см |
Полость рта: губы сухие; слизистая бледно-розовая; десны разрыхлены; язык сухой, обложенный белым налётом; зубы искусственные.
Осмотр живота: не увеличен в размерах, правильной формы, бледный.
Поверхностная пальпация живота: живот мягкий, безболезненный;
Глубокая пальпация живота:
-Сигмовидная кишка: в нижней левой части живота пальпируется безболезненный урчащий тяж до 3 см в диаметре;
-Конечный отрезок подвздошной кишки не пальпируется;
-Восходящий отдел ободочной кишки: пальпируется тяжистое образование, до 2,5 см в диаметре, безболезненна;
-Нисходящий участок ободочной кишки: пальпируеся безболезненный тяж до 2,5 см в диаметре;
-Поперечная ободочная кишка: пальпируется тяж умеренной плотности, толщиной до 2,5 см в диаметре;
-Большая кривизна желудка не пальпируется;
-Привратник: безболезненный тяж до 3см;
СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ.
Почки не пальпируются;
Симптом Пастернацкого отрицательный.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.
Щитовидная железа не изменена; находится на типичном месте, регионарные
лимфоузлы не изменены
Поджелудочная железа не пальпируется.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА.
Настроение хорошее, в окружающей обстановке ориентируется;
Интеллект, память, сон и речь не нарушены.
Со стороны органов чувств жалобы на понижение слуха.
СОСТОЯНИЕ ЗРИТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ.
VIS OD = 0.01 c кор. Sph + 10.0 дптр.=0.2
OS = 0.05 н/к
ВГД OD 19 mm Hg
OS 30 mm Hg
СОТОЯНИЕ ГЛАЗ.
ОD: глазная щель средней велечены, глазное яблоко имеет центральное расположение .Подвижностькрая век нормальное ,при смыкании плотно прилежат друг к другу. Рост ресниц нормальный. Слезный аппарат без патологии. Коньюктива век гладкая. Роговица прозрачная, передняякамера средней глубины. Зрачок в центре. Афакия Ф II , умереннол выраженная деструкция стекловидного тела. РГД розовый. ДЗН серый УД 1.0 ареактивно сужен, зтельный диск 1.0, артерии сужены.
ОS: глазное яблоко в центре.Подвижность края век нормальная, смыкаются полностью.Слезный аппарат без патологии. Роговица прозрачна. Передняя камера средней глубины. Зрачок в центре. Начальные помутнение хрусталика. РГД розовый, ДЗН серый, зрительный диск 1.0, артерии сужены.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
ОАК от 10.9.02 -группа – IVВ), Rh+ ;
лейкоциты 8.4 10 /л;
-эритроциты 4.210 /л;
эозинофилы 2%
палочкоядерные 17%
сегментоядерные 61%
лимфоциты 16%
моноциты 17%
Гемоглобин 132 г/л
Rw отр.
Анализ мочи от 10.09.02:
Удельный вес 1020 г/л.
Прозрачность с/м
Белок отр.
Эпителильные клетки 2-4 в поле зрения
Лейкоциты 1-3 в поле зрения
Эритроциты 0-2 в поле зрения
Биохимический анализ крови от 23.05.02:
Билирубин 15 ммоль/л
Мочевина 6.8 ммоль/л
Ca 2.3 ммоль/л
СI 110 ммоль/л
ВГД от 11.09.02 OD 19 mm Hg
OS 30 mm Hg
ВГД от 12.09.02 OD 19 mm Hg
OS ----
ВГД от 15.09.02 OD 17 mm Hg
OS -----
Поля зрения :
OD OS
30 15
30 35
30 70 30 0
30 50 10
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.
На основании данных анамнеза (профессиональные вредности), жалоб больного на внезапно возникшее ухудшение зрения, на основании данных объективного обследования (помутнение хрусталика на одном глазу и отсутствие на другом), на основании лабораторных данных (сужение полей зрения, повышение внутриглазного давления ) можно поставить диагноз:
ОS: Афакия, ОU оперрированная глаукома 2В
ОD: Открытоугольная 3В глаукома. Начальная катаракта.
ЛЕЧЕНИЕ
Хирургическое: синус трабекула эктамия.
Послеоперационное: инстиляции антибиотиков, витаминов.
ЛИТЕРАТУРА:
Глазные болезни. Под. ред. Ерошевского. Москва «Медецина». 1983