Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Женский таз - костное образование, представляющее собой вместилище для внутренних половых органов, прямой кишки, мочевого пузыря и окружающих тканей. Он образует костную основу родового канала, по которому продвигается рождающийся плод.
Таз состоит из двух тазовых костей, крестца, и копчика. Тазовая (безымянная) кость представляет собой сросшиеся подвздошную, седалищную и лобковую кости.
Различают два отдела таза - большой таз (верхний) и малый таз (нижний), границей между которыми является пограничная (безымянная) линия, определяющая плоскость входа в малый таз.
Большой таз с боков ограничен крыльями подвздошных костей, сзади - последними поясничными позвонками, спереди - передним отделом брюшной стенки.
Малый таз представляет собой костную часть родового канала, задняя стенка которого состоит из крестца и копчика, боковые стенки - образованы седалищными костями, передняя - лобковыми костями и симфизом. Задняя стенка малого таза в 3 раза длиннее передней.
Различают четыре плоскости таза: вход в таз, широкую и узкую части полости таза, выход из таза. Границы плоскости входа в таз следующие: спереди верхний край симфиза и лобковых костей, с боков - пограничная линия, сзади - мыс крестца. Различают прямой размер (11 см) - акушерскую, или истинную, конъюгату (conjugate vera), поперечный размер (13 см), правый и левый косые размеры (12 см) плоскости входа в таз. Таким образом, в плоскости входа в таз наибольшим является поперечный размер.
Плоскость широкой части полости таза ограничена впереди серединой внутренней поверхности симфиза, по бокам - серединой вертлужных впадин, сзади - местом соединения II и III крестцовых позвонков. Прямой и поперечный размеры ее равны 12,5 см.
Плоскость узкой части полости таза ограничена спереди нижним краем симфиза, с боков - остями седалищных костей, сзади - крестцово-копчиковым сочленением. Прямой размер составляет 11 см, поперечный - 10,5 см.
Плоскость выхода из таза ограничена спереди нижним краем симфиза, с боков - седалищными буграми, сзади - копчиком. Прямой размер ее равен 9,5 см (при прорезывании головки он увеличивается за счет, отклонения копчика на 1,5-2 см), поперечный - 11 см.
С учетом наибольших размеров плоскостей таза можно последовательно охарактеризовать вход в таз как горизонтальный овал, широкую часть таза как круг, а узкую часть и выход из таза - как вертикальный овал, что и определяет возможность сгибания головки во входе в таз, внутреннего поворота в широкой части полости таза и разгибание головки в выходе из таза.
Рождающийся плод проходит через родовой канал по проводной оси таза, соединяющей середины прямых размеров всех плоскостей таза.
С учетом того, что имеется схождение плоскостей таза в направлении к симфизу и их расхождение - к крестцу и копчику, проводная ось таза является не прямой, а вогнутой кпереди.
Тазовое дно представляет собою мощное мышечно-фасциальное образование, закрывающее выход из таза, и состоящее из нижнего (наружного), среднего (мочеполовой диафрагмы) и верхнего (внутреннего) слоя - диафрагмы таза.
Нижний (наружный) слой состоит из мышц, сходящихся в сухожильном центре промежности (луковично-пещеристая, седалищно-пещеристая мышцы, наружный сфинктер заднего прохода, поверхностная поперечная мышца промежности).
Средний слой мышц таза - мочеполовая диафрагма - представляет собою треугольную мышечно-фасциальную пластинку, расположенную в лобковой дуге (через нее проходят мочеиспускательный канал и влагалище).
Верхний (внутренний) слой мышц промежности, называемый диафрагмой таза, состоит из правой и левой мышц, поднимающих задний проход.
Тазовое дно является опорой для внутренних половых органов и внутренностей женщины, совместно с грудобрюшной стенкой оно регулирует внутрибрюшное давление, что и определяет эффективность потуг.
Таз взрослой женщины состоит из четырех костей: двух тазовых (безымянных), крестца и копчика, соединенных друг с другом посредством хрящевых прослоек и связок. Он представляет собой замкнутое костное кольцо и отличается от мужского особой формой и глубиной. С акушерской точки зрения имеет большое значение емкость малого таза женщины, которая может незначительно изменяться благодаря ограниченной подвижности лонного, подвздошно-крестцовых и копчикового сочленений.
Тазовая, или безымянная, кость (os coxae s. innominata) образуется из слияния трех костей: подвздошной (os ileum), седалищной (os ischii) и лонной, или лобковой (os pubis). Три эти кости неподвижно соединены в области вертлужной впадины (acetabulum).
На подвздошной кости различают верхний отдел - крыло и нижний - тело. На месте их соединения образуется перегиб. Граница между крылом и телом определяется на внутренней стороне перегиба дугообразным выступом - пограничной, или безымянной, линией (lin. terminalis s. innominata), которая и разделяет таз на большой, расположенный выше данной линии, и малый, находящийся ниже этой линии.
Верхний утолщенный край крыла подвздошной кости образует подвздошный гребень (crista iliaca). В самой передней части гребня имеется выступ - передняя верхняя подвздошная ость (spina iliaca anterior superior); сзади гребень оканчивается таким же выступом - задней верхней подвздошной остью (spina iliaca posterior superior). Непосредственно под ней расположена большая седалищная вырезка (incisura ischiadica major), оканчивающаяся острым выступом - остью седалищной кости (spina ossis ischii s. spina ischiadica). Расположенная книзу от нее малая седалищная вырезка (incisura ischiadica minor) заканчивается массивным седалищным бугром (tuber ischiadicum). От него начинается нижний край безымянной кости, оканчивающейся лонным сочленением, или симфизом (symphisis ossis pubis), соединяющим друг с другом лонные кости той и другой стороны.
Крестцовая кость (os sacrum) состоит из 5-6 неподвижно соединенных друг с другом позвонков, сливающихся у взрослых в одну кость. Передняя поверхность крестца равномерно вогнута. Составляющие ее позвонки соединены друг с другом хрящевыми сочленениями. С помощью хряща сочленен и первый (I) позвонок крестцовой кости (основание крестца) с последним (V) поясничным позвонком. На месте соединения этих двух позвонков внутрь тела вдается костный выступ - мыс (promontorium).
Копчиковая кость (os coccygea) состоит из 4-5 сросшихся между собой недоразвитых позвонков.
Лонное сочленение, или симфиз (symphisis ossis pubis), соединяет между собой лонные кости той и другой стороны. Лонное сочленение относится к полуподвижным суставам. Крестцовая кость соединена с каждой из подвздошных костей посредством хрящевых прослоек - крестцово-подвздошные сочленения (articulationes sacroiliacae).
Верхушка крестца соединяется с основанием копчиковой кости посредством крестцово-копчикового сочленения (articulatio sacrococcygea). Это сочленение подвижно, что позволяет копчику отклоняться кзади на 1-2 см.
Кости таза скрепляют крестцово-бугровые и крестцово-остистые связки. Крестцово-бутровые связки (lig. sacrotuberale) идут от крестцовой и копчиковой костей к седалищным буграм.
Крестцово-остистые связки (lig. sacrospinale) направляются от свободного края крестцовой кости и I копчикового позвонка к седалищной кости. Эти связки, окаймляя большую и малую седалищные вырезки, ограничивают два отверстия: большое седалищное отверстие (foramen ischiadicum majus) и малое седалищное отверстие (foramen ischiadicum minus).
Некоторые отличия женского таза от мужского:
кости женского таза более тонкие и гладкие;
женский таз ниже, объемнее и шире;
крылья подвздошных костей развернуты сильнее, вследствие чего поперечные размеры женского таза больше размеров мужского;
вход в малый таз у женщины имеет поперечно-овальную форму, а у мужчины - вид карточного сердца;
лобковый симфиз в женском тазу короче мужского;
лобковый угол шире, чем у мужчин;
полость таза у женщин более обширен, приближается к цилиндру, не суживается книзу воронкообразно, как у мужчин, а, наоборот, расширяется, вследствие этого выход таза у женщин шире.
Таким образом, таз взрослой женщины по сравнению с мужским более объемист и широк и в то же время менее глубок.
Таз делится на две части: большой и малый. Они отграничены друг от друга плоскостью входа в малый таз. Это воображаемая плоскость, проходящая через верхний край лонного сочленения, пограничные линии и вершину мыса. Все, что лежит выше этой плоскости, составляет большой таз, ниже - малый.
Форма и размер малого таза имеют исключительно важное значение в акушерстве, так как его полость ограничена почти неподатливыми костными стенками, в соприкосновении с которыми проходит плод, продвигаясь по родовому каналу.
Большой таз более доступен для исследования, чем малый. Определение его размеров дает возможность косвенно судить о форме и размерах малого таза.
Полость малого таза - это пространство, заключенное между стенками малого таза, а сверху и снизу ограниченное плоскостями входа и выхода таза. Она имеет вид цилиндра, усеченного спереди назад, причем передняя часть, обращенная к лону, почти в три раза ниже задней, обращенной к крестцу. В связи с такой формой полости малого таза различные ее отделы имеют неодинаковую форму и размеры. Этими отделами являются воображаемые плоскости, проходящие через опознавательные пункты внутренней поверхности малого таза.
1. Distantia spinarum - расстояние между передневерхними остями подвздошных костей (spina iliaca anterior superior) обычно равняется 25-26 см.
2. Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей (crista iliaca), оно в среднем равняется 28-29 cм.
3. Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей (trochanter major). Этот размер равен 31-32 см.
4. Conjugata externa - расстояние между серединой верхнего края симфиза и углублением между остистым отростком V поясничного и I крестцового позвонков. Надкрестцовая ямка совпадает с верхним углом пояснично-крестцового ромба. Наружная конъюгата в норме равна 20-21 см.
В малом тазу различают 4 плоскости: плоскость входа в таз, плоскость широкой части полости таза, плоскость узкой части полости таза и плоскость выхода таза.
1. Плоскость входа в малый таз ограничена сзади крестцовым мысом, спереди передним краем внутренней поверхности симфиза, с боков - отдаленными точками безымянных линий. В этой плоскости три размера: прямой, поперечный и два косых (рис. 12, 13). Прямой размер - расстояние от крестцового мыса до наиболее выдающейся точки внутренней поверхности лобкового сращения. Прямой размер входа в таз еще называют истинной, или акушерской, конъюгатой (conjugate vera). Она равняется 11 см. Поперечный размер - расстояние между отдаленными точками безымянной линии. Он равен 13 см. Косые размеры (правый и левый) - расстояние от крестцово-подвздошного сустава (articulatio sacroiliaca) слева до лобкового возвышения справа (и наоборот). Они равны 12 см.
2. Плоскость широкой части полости малого таза ограничена сзади соединением II и III крестцовых позвонков, с боков - серединой вертлужных впадин, спереди - серединой внутренней поверхности симфиза. В широкой части полости таза различают два размера: прямой и поперечный. Прямой размер - от соединения II и III крестцовых позвонков до середины внутренней поверхности лобкового сращения. Он равен 12,5 см. Поперечный размер - между серединами вертлужных впадин, равен 12,5 см.
3. Плоскость узкой части малого таза ограничена спереди - нижним краем лобкового сращения, сзади - крестцово-копчиковым соединением, с боков - остями седалищных костей. Различают размеры узкой части: прямой и поперечный. Прямой размер идет от крестцово-копчикового соединения до нижнего края симфиза, равен 11 см. Поперечный размер соединяет ости седалищных костей (внутреннюю поверхность), равен 10,5 см.
4. Плоскость выхода малого таза ограничена спереди нижним краем лобкового сращения, сзади - верхушкой копчика, с боков - седалищными буграми, внутренней поверхностью седалищных бугров. Размеры выхода таза: прямой и поперечный. Прямой размер выхода таза идет от нижнего края лобкового сращения до верхушки копчика, равен 9,5 см (в родах при рождении головки копчик отходит на 1,5-2 см и прямой размер увеличивается до 11,5 см). Поперечный размер проходит между внутренними поверхностями верхушек седалищных бугров, равен 11 см.
Кроме указанных выше (классических) полостей таза различают параллельные плоскости таза (плоскости Годжи).
Первая (верхняя) плоскость проходит через терминальную линию (l. terminalis innominata) и называется, поэтому терминальной плоскостью.
Вторая - главная плоскость - проходит параллельно первой на уровне нижнего края, симфиза. Она называется главной потому, что головка, пройдя эту плоскость, не встречает значительных препятствий, так как она миновала сплошное костное кольцо.
Третья - спинальная плоскость - параллельна первой и второй, пересекает таз в области spina oss. ischii.
Четвертая - плоскость выхода - представляет собой дно малого таза (его диафрагму) и почти совпадает с направлением копчика.
К обязательным измерениям таза в родах относятся измерения наружных размеров таза, диагональной и истинной конъюгаты. Истинная конъюгата измеряется при помощи наружной и диагональной конъюгат:
20 см (наружная конъюгата) - 9 см = 11 см (истинная конъюгата)
или
13 см (диагональная конъюгата) - 2 см = 11 см (истинная конъюгата).
Угол между горизонтальной плоскостью и плоскостью входа в малый таз называется углом наклонения таза. При вертикальном положении тела у женщины он равен 45-55°. Этот угол может быть существенно уменьшен, если лежащая на спине женщина сильно приведет к животу бедра, что приподнимает лоно, или, наоборот, увеличен, если подложить под поясницу валикообразную жесткую подушку, что приведет к отклонению лона вниз. Угол наклонения таза можно уменьшить, если придать женщине полусидячее положение или положение на корточках. Проводная ось таза - линия, которая пересекает середину всех прямых размеров таза.
При возникшей необходимости в родах измеряют дополнительные размеры таза, ромб Михаэлиса и размеры плода.
Ромб Михаэлиса располагается в области пояснично-крестцовой впадины. Костные границы его: сверху - углубление между остистыми отростками последнего поясничного и первого крестцового позвонков, снизу - верхушка крестца, с боков - задневерхние ости подвздошных костей. При нормальном тазе ромб приближается к четырехугольнику, его стороны симметричны. При патологических состояниях таза (узкий таз, деформация таза) форма ромба Михаэлиса изменяется.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИЗМЕРЕНИЯ
1. Размеры выхода таза (рис. 19, 20): прямой - 9,5 см (11 см) и поперечный - 11 см.
Прямой размер выхода таза измеряется обычным тазомером. Поперечный размер измеряется сантиметровой лентой или тазомером с перекрещивающимися браншами. К полученной цифре прибавляется 1,5-2 см, учитывая толщину мягких тканей.
2. Диагональная конъюгата - 13 см. Определение диагональной конъюгаты и техника измерения ее производится путем влагалищного исследования. Для получения истинной конъюгаты из размера диагональной конъюгаты вычитают 1,5-2 см в зависимости от толщины запястья (индекса Соловьева). Если индекс Соловьева равен 14-16 см, вычитают 1,5 см. При толщине запястья 17-18 см вычитают 2 см. При определении диагональной конъюгаты одновременно исследуют стенки таза (наличие деформаций, экзостозов) и состояние влагалища (растяжимость, рубцы, врожденные перегородки и т. д.).
3. Высота лобкового сращения - 3,5-4 см, толщина - 1,5-2 см.
4. Окружность запястья (индекс Соловьева) измеряется ниже шиловидных отростков лучевой и локтевой костей предплечья (14-16 см).
5. Ромб Михаэлиса. Продольный размер - 11 см, поперечный - 10-11см. Сумма продольного и поперечного размера ромба в норме соответствует размеру наружной конъюгаты.
6. Лобковый угол при нормальных размерах таза соответствует 90-100°.
7. Угол наклонения таза равен 55-60°.
8. Высота таза равна 24-25 см.
9. Окружность таза - 80-90 см.
10. Боковая конъюгата - 14,5- 15 см.
11. Косые размеры таза: правый косой должен равняться левому косому.
12. Признак Вастена в норме - отрицательный.
13. Признак Цангенмейстера в норме - отрицательный.
Необходимо знать строение женских половых органов, их основное назначение, те изменения, которые происходят в организме женщины в норме вне беременности, во время беременности, после родов, а также при ряде гинекологических заболеваний.
Костный таз образует родовой канал, по которому происходит движение плода. Неблагоприятные условия внутриутробного развития, заболевания, перенесенные в детском возрасте и в период полового созревания, могут привести к нарушению строения и развития таза. Таз может быть деформирован в результате травм, опухолей и другой патологии.
Отличия в строении женского и мужского таза становятся особенно выраженными в зрелом иозрасте. Кости женского таза более тонкие, гладкие и менее массивные, чем кости мужского таза. Плоскость входа в малый таз у женщин имеет поперечно-овальную форму, а у мужчин форму карточного сердца.
Женский и мужской таз
В анатомическом отношении женский таз ниже, шире и больше в объеме. Лобковый симфиз в женском тазу короче мужского. Крестец у женского таза шире, крестцовая впадина умеренно выгнута. Полость малого таза у женщин напоминает цилиндр, а у мужчин воронкообразно сужается книзу. Лобковый угол шире (90-100°), у мужчин - 70-75°. Копчик выдается кпереди меньше, чем в мужском тазу. Седалищные кости в женском тазу параллельны друг другу, а в мужском сходятся. Все эти особенности имеют очень большое значение в процессе родового акта.
Таз взрослой женщины состоит из 4 костей: двух тазовых, одной крестцовой и одной копчиковой, прочно соединенных друг с другом. Тазовая кость, или безымянная, состоит до 16-18 лет из 3 костей, соединенных хрящами в области вертлужной впадины: подвздошной, седалищной и лобковой. После наступления полового созревания хрящи срастаются между собой, и образуется сплошная костная масса — тазовая кость.
Женский таз
1 — крестец; 2 — крыло подвздошной кости; 3 — передневерхняя ость; 4 — передненижняя ость; 5 - ветлужная впадина; 6 — запи-рательное отверстие; 7 — седалищный бугор; 8 — лобковая дута; 9 — симфиз; 10 — вход в малый таз; 11 — безымянная линия
Верхние и нижние ветви лобковых костей спереди соединяются друг с другом посредством хряща, образуя малоподвижное соединение, что позволяет несколько растянуться ему при беременности, увеличивая таким образом объем таза.
Крестец и копчик, состоящие из отдельных позвонков, образуют заднюю стенку таза.
Различают большой и малый таз. Наибольшее значение при беременности имеет малый таз, так как он представляет собой часть родового канала. Его форма и размеры имеют очень большое значение в течение родов. В малом тазу различают вход, полость и выход. В полости малого таза выделяют широкую и узкую части. В соответствии с этим различают четыре плоскости: плоскость входа в малый таз, плоскость широкой части малого таза, плоскость узкой части малого таза и плоскость выхода из малого таза. Если соединить середины всех прямых размеров малого таза, то получится линия, изогнутая в виде крючка, которая называется проводной осью таза. Движение плода по родовому каналу происходит по направлению проводной оси таза.
Исследование таза
Проводится у беременной при первом посещении женской консультации путем осмотра, ощупывания и измерения. Особое значение придается осмотру пояснично-крестцового ромба, представляющего собой площадку на задней поверхности крестца. Верхним углом ромба является углубление между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня. Нижний угол соответствует верхушке крестца, боковые углы — задне-верхним осям подвздошных костей.
Методика измерения размеров таза
При нормальных размерах и форме таза ромб приближается к квадрату, при неправильном тазе форма и размеры его меняются.
Тазомер — специальный инструмент для измерения размеров таза.
Размеры таза
Distantia spinarum — 25-26 см, это расстояние между самыми отдаленными точками передних, верхних остей подвздошных костей.
Distantia cristarim — 28-29 см, это расстояние между самыми отдаленными точками гребешков подвздошных костей.
Distantia trochanterica — 30-31 см, это расстояние между самыми отдаленными точками вертелов бедренных костей.
Conjugate diagonalis extarna — 20-21 см, это расстояние от верхнего края лона до верхушки ромба Михаэлиса.
Мягкие ткани таза покрывают костный таз с наружной и внутренней поверхности. Мышцы тазового дна располагаются в три слоя. Такое расположение мышц имеет большое практическое значение во время родов при изгнании плода, так как они все растягиваются и образуют широкое мышечное кольцо, являющееся продолжением костного кольца. Часть тазового дна, располагающаяся между задней спайкой половых губ и заднепроходным отверстием, называется акушерской промежностью.
Тазовое дно, образованное тремя слоями мышц и фасциями является опорой для внутренних половых органов и других органов брюшной полости. Несостоятельность мышц тазового дна может привести к выпадению половых органов, мочевого пузыря, прямой кишки.