Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Алтайский Государственный Медицинский Университет
Зав. кафедрой: Шойхет Я.Н.
Преподаватель: Слухай Ю.Ф.
Куратор: Забродин А.Н., студент 323 группы лечебного факультета.
Больной: Матвеева Нина Григорьевна.
Клинический диагноз: Хронический катаральный калькулез ный холецистит в стадии обострения.
Барнаул 2003.
Ф.И.О. Матвеева Нина Григорьевна.
Возраст. 66 лет.
Год рождения. 1937 год 7 июля.
Место работы. Пенсионерка.
Место жительства: г. Барнаул ул. Антона-Петрова д.186 кв.62
Семейное положение. Замужем.
Дата поступления в больницу. 28 октября 2003 года.
Время курации. с 29 октября 2003 года
Сопутствующих заболеваний: Хронический панкреатит, фаза ремиссии.
Основной клинический диагноз: Хронический катаральный калькулезный холецистит в стадии обострения.
ЖАЛОБЫ НА:
Ведущие жалобы:
При поступлении: постоянная интенсивная боль колющего, режущего или раздирающего характера; Локализация боли в правом подреберье.
Часто боль сопровождается тошнотой, необильной рвотой с желчью, не приносящей облегчения, вздутием живота. Слабость, вялость, повышенная раздражительность и возбудимость.
Дополнительные жалобы:
Система органов дыхания: Больная отмечает одышку при средней физической нагрузке, с ощущением не хватки воздуха.
Система органов кровообращения: отмечает онемение и замерзание паль цев рук и ног, набухание вен нижних конечностей.
Система органов мочевыделения: боли в поясничной области не отме чает, мочеиспускание не затруднено.
Половая система: болей внизу живота нет, выделений нет.
Эндокринная система: масса тела в последний месяц без изменений, пот ливости не отмечает, температура не повышена.
ANAMNESIS MORBI
Больной себя считает в течение 35 лет, когда впервые появились слабые боли эпи гастрии, в правом подреберье и частая изжога, горечь во рту, других клинических признаков у нее не было. Самостоятельно принимал препараты, такие как гастал, альма гель (после его применения изжога проходила). Больная обратилась в поликлинику откуда была направлена на обследование в больницу, где ей был выставлен диагноз: Хронический холецистит. В сентябре 2003 г., больная почувствовала себя снова плохо, в связи с чем вызвала СМП. Больная была госпитализирована в стационар. Пробыв в стационаре 3 дня, больная самостоятельно покинула больницу. 28 октября 2003г., в 23ч.20мин., больная снова почувствовала себя плохо, появились острые, постоянные боли в эпигастральной области, которые стали иррадиировать в правую лопатку и правую область шеи, постепенно боль стала опоясывающей, появилась изжога, тошнота, горечь во рту. Больная вызвала СМП которой была направлена в ГБ№1
ANAMNESIS VITAE.
Матвеева Нина Григорьевна родилась 24 февраля 1937г., в Алтайском кр., г. Барнауле. В семье простых рабочих. Первый ребенок в семье, есть также брат 1939г. Рождения. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. В возрасте 11 лет перенесла гепатит «В». Окончила 8 классов средней школы. В 18 лет поступила в АГУ, по окончании которого стала работать преподавателем младших классов. Проработав 27лет, ушла с работы и перешла на завод инженером, где проработала до пенсии.
Менструации с 14 лет, регулярные, безболезненные. Три беременности, двое родов, течение родов без особенностей. Климакс с 54 лет.
В 1999 году перенесла операцию по поводу миомы матки. В 2000 году перенесла 2 операции по устранению послеоперационной вентральных грыж.
Гемотрансфузии. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. В настоящее время социальные условия жизни удовлетворительные, живет на первом этаже в благоустроенной квартире вдвоем с мужем.
Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет.
Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, быто вых веществ и пищевых продуктов не отмечает.
Генеалогический анамнез.
I
II
Ш
IV
Легенда:
I 1,2 – отец и мать пробанда мать умерла от неизвестного заболевания, отец умер от рака легких
II 3 –брат пробанда
II 1,2 – пробанд и муж пробанда
III 1 – сын пробанда.
III 2 – дочь пробанда.
IV 1,2,– внуки пробанда здоровы.
Заключение: На основании анализа генеалогического древа наследственного характера заболевания у больной не выявлено.
STATUS PRESENS COMMUNIS.
Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное, положение в постели активное, выражение лица веселое. Поведение больной обычное, на во просы отвечает адекватно, легко вступает в контакт. Телосложение правильное, конституция гиперстеническая. Рост 168 см, вес 84 кг. Пигментных пятен, больших по размеру выпячивающихся родинок на теле на выяыленно. Кожа сухая, тургор снижен. Тип оволосенения по женскому типу. Волосы седые. Отеков и подкожных эмфизем нет, наблюдаются подкожные липомы в правом подреберье по среднеключичной линии. Периферические лимфоузлы не увеличены. Мышечная система развита удовлетворительно, тонус снижен, атрофий, де фектов развития, болезненности при пальпации нет. Кости черепа, позвоноч ника, конечностей, грудной клетки без искривлений, с хорошей резистентно стью. Движения в суставах свободны, ограничений нет. Щитовидная железа не увеличена.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ.
Носовое дыхание не затруднено. Грудная клетка правильной формы; обе поло вины симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, тип смешанный. ЧД=19 движений в минуту. Пальпация: грудная клетка безболез ненна, резистентность хорошая, голосовое дрожание не изменено. При сравни тельной перкуссии прослушивается ясный легочный звук. При топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких равна 4,5 см справа и слева, ширина полей Кренига слева и справа равна 5 см.
НИЖНИЕ ГРАНИЦЫ ЛЕГКИХ
ЛИНИИ СПРАВА СЛЕВА
l. parasternalis 4 м/р. -
l. medioclavicularis 5 м/р. -
l. axilaris anterior 6 м/р. 6 м/р.
l. axilaris media 7 м/р. 7 м/р.
l. axilaris posterior 8 м/р. 8 м/р.
l. scapularis 9 м/р. 9 м/р.
l. paravertebralis 10 м/р 10 м/р.
ПОДВИЖНОСТЬ ЛЕГОЧНОГО КРАЯ.
l. medioclavicularis 4 см -
l. axilaris media 5 см 5 см
l. scapularis 4 см 4 см
Аускультация: на месте сочленения рукоятки грудины с телом, на щитовидном хряще, на остистых отростках 1-3 шейных позвонков чётко прослушивается бронхиальное дыхание, а в стандартных точках сравнительной и топографиче ской аускультации – везикулярное дыхание. Патологий не выявлено. Хрипов, шумов и крепитаций нет.
СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.
Осмотр: патологических пульсаций (в эпигастральной области, в яремной ямке и в области сосудов шеи) не наблюдается. В области сердца патологической пуль сации, сердечного горба не выявлено. Верхушечный толчок визуально не опре деляется. При осмотре наблюдается варикозное расширение вен на нижних конечностях. Уплотнений и боли по ходу вен нет.
При пальпации. Пульс сильный, симметричный, ритмичен, наполнение хорошее, не напряжен.
Частота пульса 80 ударов в минуту, совпадает с ритмом сердечных сокращений. Верхушечный толчок не смещен от среднеключичной линии (определяется на 1 - 1.5 см от среднеключичной линии).
Перкуссия: относительной тупости сердца:
абсолютной тупости сердца:
Талия не подчеркнута, треугольник Боткина по площади не увеличен. Ширина сосудистого пучка соответствует норме.
При аускультации 1 и 2 тоны ясные, акцента на аорте нет. Патологий со стороны клапанного аппарата сердца не обнаружено. Шумы также не прослушиваются.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
При осмотре поясничной области припухлости и отеков не обнаружено. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеиспускание не затруднено, безболез ненно, 3 – 4 раза в сутки. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сто рон.
НЕЙРОЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.
Сознание больной ясное. Навязчивых идей, аффектов, особенностей поведения нет. Полностью ориентирована в пространстве и во времени, общительна, речь правильная. Координация движений не нарушена. На внешние раздражители реагирует адекватно, интеллект средний.
Вторичные половые признаки по женскому типу. Щитовидная железа безболез ненна, с окружающими тканями не спаяна, узлов и уплотнений при пальпации не выявлено, признаков гипо- и гипертиреоза нет.
STATUS LOCALIS.
При осмотре ротовой полости язык влажный, розовый, умеренно обложен белым налетом.
ЗУБНАЯ ФОРМУЛА.
|
о о к к с с с с 8 7 6 5 4 3 2 1 |
с с с с к к 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 |
|
8 7 6 5 4 3 2 1 0 0 к к с с с с |
1 2 3 4 5 6 7 8 с с с к с к к 0 |
О - отсутствие зуба.
К – коронка.
С – свой зуб
Зубных протезов нет. Слизистая полости рта без особенностей. Зев не гипереми рован, миндалины не увеличены. Акт глотания не нарушен. Живот правильной формы, симметричен, не вздут, участвует в акте дыхания, видимых пульсаций, перистальтики желудка и кишечника нет. Имеется выбухание в пра вом подреберье. От мечевидного отростка до области лобка наблюдается послеоперационный рубец, шириной до 1см., по поводу миомы матки. Правее на 4см., виден после операционный рубец, длинной до 6см., и ширенной до 1,5см., по поводу послеоперационной (вентральной) грыжи.
Пальпация. Живот не напряженный, расхождения прямых мышц живота, грыже вых ворот, не обнаружено. Положительны: симптом Ортнера (болезненность при поколачивании по краю правой реберной дуги) и симптом Мюсси (френи кус-симптом). Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову – Стражеско пальпируется небольшое образование мягкой консистенции напоминающие липому, по среднеключичной линии в правом подреберье, болезненность отсутствует. Сигмовидная кишка в левой подвздошной области в виде гладкого безболезненного тяжа. Слепую кишку пропальпировать не удалось. Другие отделы толстого кишечника и желудок не пальпируются. Поджелудочная железа и селезенка не определяются. Край пе чени пропальпировать не удалось всвязи с рефлекторным напряжением мышц живота при попытках пальпации. Селезенка не увеличена. При перкусии: над областью живота тимпанический звук. Нижний край печени выходит за край правой реберной дуги на 2-3 см. Размеры печени по Курлову: 10 / 8,5 / 7,5 см.
Свободной жидкости в брюшной полости с помощью перкуссии и метода флюктуации не выявлено. При аускультации – шум перистальтики кишечника. Стул регулярный, оформленный, с слегка желтоватым оттенком.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
Матвеева Нина Григорьевна, родилась в 1937г., в городе Барнауле. Судя из анамнеза жизни: больная перенесла гепатит «В» в возрасте 11лет. Из условий жизни больной, т.к., молодые годы пришлись на ВОВ. Судя из анамнеза заболевания: Больной себя считает в течение 35 лет, когда впервые появились слабые боли эпи гастрии, в правом подреберье и частая изжога, горечь во рту ,других клинических признаков у нее не было.
На основании жалоб больной: на диспептические явления, боли в области живота возникающие при приеме пищи, иррадиирующие под правую лопатку, можно думать о патологических процессах затрагивающие печень и желчный пузырь . При осмотре выявлено, что печень увеличена на 2-3 см в об ласти повышенной болезненности наблюдается гипертермия, напряженность мышц живота.
Также основываясь на жалобы больного, на постоянные боли с периодическим приступообразным усилением - желчные колики (в частности, после приема жирной пищи) в правой эпигастральной области, снимаемые приемом спазмо литиков, чувство горечи во рту; данных объективного обследования: участки гипералгии, соответствующие зонам Захарьина-Геда, болезненность при пальпа ции правой эпигастральной области, положительные симптомы Ортнера и Мюсси, увеличение нижнего края печени на 2-3 см.
Можно поставить диагноз: хронический катаральный калькулезный холецистит в стадии обострения.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
|
Заболевание |
Данные анамнеза |
Б О Л Ь |
Одышка |
Рвота |
Данные физикального исследова ния |
Э К Г |
Ак тив ность ЛДГ |
Рентгенологические изменения |
|
Яз венная бо лезнь |
Язвенная болезнь в анамнезе, возможен отяго щенный анамнез. |
Режущие боли в эпи гастральной об ласти |
Не ха рактерна |
Не всегда при носит облегчение |
В фазе об острения м/б болез ненность при пальпа ции в эпига стрии |
Без изменений |
Без из менений |
Вы является де фект на полнения |
|
Панкреа-тит |
В анам незе при ступы опоясы вающих болей |
В верхней части живота, чаще опоясы вающие |
Не ха рактерна |
Часто при носит облегчение |
Метеоризм, болезнен ность при пальпации в эпигастрии |
Снижение и зубца |
По вышение ак тивности ЛДГ3 |
Не ха рактерны |
|
Абдоминальная форма ин фаркта мио карда |
При ступы стено кардии в анамнезе |
Давящие, сжи мающие боли в верхней части живота |
Не ха рактерна (только при аст матичес ком ста тусе) |
Редко |
Приглуше ние тонов сердца при аускульта ции, нару шение ритма, снижение АД |
Пат. зубец, монофазная кривая |
По вышение ак тивности ЛДГ1 |
Не ха рактерны |
|
Холе цистит |
Связь возник новения болей с приёмом пищи |
Боли в правом подре берье с ирра диацией в правую лопатку, правое плечо, правую часть шеи |
Не ха рактерна |
Рвота не при носит облегчения |
Положи тельные симптомы: Мерфи, Ортнера, Кера, Пе карского, Мюсси, м/б кратковре менная жел туха, гипе рестезия в местах ир радиации |
Без изменений |
Без из менений |
При калькулезном хо лецистите определяются конкременты |
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.
Это заболевание стоит на втором месте после аппендицита. Непосредственная причина заболевания является: кишечная палочка, стрепто- и стафилококки , протей, и др., которая проникает по желчным путям, гемато- или лимфогенно. Чаще всего развивается на фоне желчекаменной болезни. Острая вспышка инфекции бывает только при нарушении оттока желчи в результате обтурации пузырного протока камнем или слизью, перегиба шейки желчного пузыря, в редких случаях аскарид. Определенное значение имеет нарушение кровообращения его стенки при атеросклерозе или гипертонической болезни, не исключены аллергические факторы. В 90% случаев у людей с хроническим калькулезным холециститом желчь содержит микрофлору. Однако острый воспалительный процесс возникает лишь при нарушении оттока желчи. Второстепенное значение имеют ишемия стенки пузыря и повреждающее действие панкреатического сока.
Этиологияи патогенез. В развитии холелитиаза имеют значение наследственные особенности обмена липидов, в частности интенсификация синтеза холестерина с выделением литогенной (перенасыщенной холестерином) желчи; различные обменные заболевания (ожирение, диабет, атеросклероз, подагра); нарушения гормонального (беременность) и нейрогенного характера с ухудшением опорожнения желчного пузыря; уменьшение всасывания желчных кислот в терминальном отделе тонкой кишки (терминальный илеит, рефлюкс-илеит, обширная резекция); заброс панкреатического сока и воспалительный процесс в желчевыделительной системе; потребление высококалорийной пищи с дефицитом пищевой клетчатки (уменьшает абсорбцию дезоксихолевой кислоты в кишечнике); застой желчи в результате длительного голодания, нерегулярного или редкого приема пищи; малоподвижный образ жизни, запоры; панкреатит, стволовые ваготомии (атония и расширение желчного пузыря); гемолитические анемии (болезнь Минковского - Шоффара, дрепаноцитоз); цирроз печени; растительная диета и диета с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот, мобилизующих холестерин из жировых депо; прием эстрогенов, мисклерона, контрацептивных средств. Ведущую роль в развитии холелитиаза играет снижение общего количества желчных кислот, фосфолипидов или увеличение концентрации холестерина в секретируемой гепатоцитами желчи, что способствует выпадению холестерина из коллоидного раствора.
ЛЕЧЕНИЕ.
Все больные с обострениями холецистита, должны находиться на стационарном наблюдении. При наличии симптомов перитонита показана экстренная операция.
Приступ желчной колики может быть купирован введением атропина, платифиллина, папаверина, но-шпы, дибазола, эуфиллина, анальгина; предписываются горячая ванна, грелка на область правого подреберья (при отсутствии перитонеальных явлений). Если эти средства не помогают, вводятся наркотики. При лихорадке назначаются антибактериальные средства. Питание должно соответствовать диете № 5, обогащенной солями магния, растительной клетчаткой и витаминами. Для этого используют хлеб из пшеничных отрубей, большое количество овощей (свекла), фруктов, гречневой и овсяной крупы, пшена.
Консервативное лечение проводится с помощью препаратов желчных кислот: хенодезоксихолевой и урсодезоксихолевой. Для этого выясняют, являются желчные камни ренттенопозитивными или рентгенонегативными (холестериновыми), так как только холестериновые камни диаметром до 2 см подходят для медикаментозного растворения. Трудно рассчитывать на успех лечения, если камни заполняют более 50 % объема желчного пузыря. Хенодезоксихолевая и урсодезоксихолевая кислоты изготавливаются из желчи крупного рогатого скота. При приеме внутрь они быстро и почти полностью всасываются в подвздошной кишке и таким образом включаются в энтерогепатическую циркуляцию желчных кислот (кишечник, кровь воротной вены, печень, желчный пузырь). Одновременно они затрудняют всасывание холестерина в тонкой кишке, уменьшают его синтез в печени, увеличивают объем секретируемой желчи, повышают холатохолестериновый коэффициент и снижают литогенность желчи. Полное растворение камней достигается в 50 % случаев, частичное - еще в 30 %. Применяются хенофальк по 1 капсуле утром и урсофальк по 1 капсуле вечером или литофальк по 1 капсуле утром и вечером. Длительность лечения 4-6 мес и более (до года). Побочные действия: тошнота, другие диспептические синдромы, понос, изредка повышение активности аминотрансфераз в крови. Эти явления быстро прекращаются при кратковременной отмене препаратов. Следует ограничить потребление холестеринсодержащих продуктов (жир, яйца), назначить усиливающие холекинез и экскрецию холестерина с калом продукты (растительную клетчатку, пшеничные отруби, овощи). Для коррекции высокой литогенности желчи используются желчегонные средства растительного происхождения: бессмертник, пижма, мята, кукурузные рыльца, плоды шиповника и др. в виде настоев (принимаются перед едой).
Все большее применение находит метод экстракорпоральной ударноволновой литотрипсии с назначением хено- и урсодезоксихолевой кислот за 1-2 нед до и в течение 3 мес после нее.
Хирургическое лечение показано при повторных приступах желчной колики, упорном болевом синдроме, вовлечении в процесс поджелудочной железы. Экстренное хирургическое лечение проводится при симптомах перитонита, деструктивных формах острого холецистита, эмпиеме желчного пузыря, обтурационной желтухе, продолжающейся более 2 нед.
Профилактика. Предупреждение и лечение дискинезий желчевыводящих путей и холециститов, уменьшение застоя желчи (гимнастика, занятия спортом, верховая езда, прогулки, частое дробное питание, применение желчегонных); рациональное питание с ограничением жирной и высококалорийной пищи, особенно при наследственной предрасположенности; достаточное количество в питании растительной клетчатки.
Клиническая картина. Желчнокаменная болезнь чаще всего проявляется приступами желчной колики, сменяющейся периодами полного или частичного затухания; встречается латентно протекающая форма. Частота и интенсивность приступов различны. В одних случаях после одного или нескольких приступов клинические симптомы отсутствуют и больные считают себя здоровыми; в других - приступы учащаются, становятся все более тяжелыми и лишь своевременная операция может положить конец такому состоянию. Возникновение желчной колики провоцируется погрешностями в диете, физическим или нервным напряжением и другими факторами. Характерна острая боль в правом подреберье или в подложечной области, часто с иррадиацией в правую лопатку или руку, продолжается она обычно часами, реже - несколько дней. Купируется лишь инъекциями наркотиков, холинолитиков или спазмолитиков. Иногда желчная колика сопровождается рвотой, кратковременной желтухой, потемнением мочи, обесцвечиванием кала. Во время приступа живот умеренно напряжен, болезнен при пальпации, особенно в области желчного пузыря, симптомы Кера, Лепене, Ортнера, Мерфи, Гаусмана, Харитонова, Ионаша и другие - положительные. Вне приступа живот обычно мягкий, пальпаторно определяемые симптомы выражены слабо или отсутствуют. Наиболее тяжелые формы холелитиаза приводят к возникновению механической желтухи.
Осложнения: обтурация камнем общего или печеночного желчного протока с развитием желтухи; закупорка пузырного протока с появлением водянки желчного пузыря; перфорация желчного пузыря с развитием желчного перитонита; образование пузырно-кишечного свища; холецистопанкреатит, холангит и вторичный билиарный цирроз печени. Течение и исход заболевания определяются осложнениями.
эпикриз
Больная: Матвеева Нина Григорьевна, поступила 28 октября 2003г., в ГБ №1.
С жалобами: При поступлении: жалобы на боли в эпигастральной области плавно пе реходящие в опоясывающиеся. Боль острая, давящая. Горечь во рту, изжога, тошнота.
Больная отмечала такое состояние и раньше, когда 35 лет назад, впервые появились слабые боли эпи гастрии, в правом подреберье и частая изжога, горечь во рту ,других клинических признаков у нее не было. В 1963г., ей был выставлен диагноз: Хронический холецистит. За месяц до поступления больная ( В сентябре 2003 г)., почувствовала себя плохо, в связи с чем вызвала СМП. Больная была госпитализирована в стационар. Пробыв в стационаре 3 дня, больная самостоятельно покинула больницу.
Было проведено:
На момент курации; больной было проведено консервативное лечение.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ.
12
PAGE 3