Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Глава 23НЕОТЛОЖНАЯ УРОЛОГИЯ (Г. А. Баиров, И. Б. Осипов)........
ПОЧЕЧНАЯ КОЛИКА...................................................................
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ......................................
ТРАВМА ПОЧЕК.........;.................................................................................
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕТОЧНИКОВ...................................................................
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ..............................................................
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА.........................................
ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.......................................
ОСТРАЯ ЗАДЕРЖКА МОЧИ.........................................................
ОСТРАЯ ЗАДЕРЖКА МОЧИ ПРИ ФИМОЗЕ......................................................
ОСТРАЯ ЗАДЕРЖКА МОЧИ ПРИ ПАРАФИМОЗЕ..............................................
ОСТРАЯ ЗАДЕРЖКА МОЧИ ПРИ БАЛАНОПОСТИТЕ..........................................
НАРУШЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИПУЗЫРНО-УРЕТРАЛЬНОГО СЕГМЕНТА.................................,......................
ОСТРАЯ ЗАДЕРЖКА МОЧИ ПРИ ГИПОСПАДИИ................................................
ОСТРАЯ ЗАДЕРЖКА МОЧИ,ВЫЗВАННАЯ КАМНЯМИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ И УРЕТРЫ...............................
ОСТРАЯ ЗАДЕРЖКА МОЧИ ПРИ СТРИКТУРЕ УРЕТРЫ........................................
ОСТРАЯ ЗАДЕРЖКА МОЧИПРИ ОПУХОЛЯХ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ И УРЕТРЫ..........................................
ОСТРАЯ ЗАДЕРЖКА МОЧИ ПРИ УРЕТЕРОЦЕЛЕ ...............................................
ОСТРЫЕ ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ................................................
ПАРАНЕФРИТ..............................................................................................
КАРБУНКУЛ ПОЧКИ ......................................................................................
ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЯИЧКА....................................................
ПЕРЕКРУТ ЯИЧКА .........................................................................................
УРОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ .......................
НАРУШЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ШЕЙКИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ.............................
ЭКСТРОФИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ..................................................................
Глава 24
ОСЛОЖНЕННЫЕ СПИННОМОЗГОВЫЕ ГРЫЖИ........................
Глава 25
ОСЛОЖНЕННЫЕ ТЕРАТОМЫКРЕСТЦОВО-КОПЧИКОВОЙ ОБЛАСТИ............................
Глава 26
НЕКРОТИЧЕСКАЯ ФЛЕГМОНА НОВОРОЖДЕННЫХ...................
Глава 27
ГНОЙНЫЙ МАСТИТ НОВОРОЖДЕННЫХ .......,...........................
Глава 28
ОСТРЫЙ ГЕМАТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
(Г. А. Баиров, Н. С. Манкина).......................................
МЕТАФИЗАРНЫЙ И ДИАФИЗАРНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ..................................................
ЭПИФИЗАРНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ....................................................
ОСТЕОМИЕЛИТ ПЛОСКИХ КОСТЕЙ.................................................
ОСТЕОМИЕЛИТ ТАЗА....................................................................................
ОСТЕОМИЕЛИТ ПОЗВОНОЧНИКА....................................................................
ОСТЕОМИЕЛИТ ЛОПАТКИ..............................................................................
ОСТЕОМИЕЛИТ ЧЕРЕПА..............................................;..................................
ОСТЕОМИЕЛИТ ЧЕЛЮСТЕЙ
(Г. А. Баиров, Н. Н. Ковалева) ...................................
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК ......................................
Среди пациентов, поступающих в отделение детской хирургии по «скорой помощи», у многих имеются заболевания или повреждения мочеполовых органов. Травматические разрывы почек, мочевого пузыря и уретры представляют серьезную угрозу жизни и здоровью детей. Такие гнойные заболевания, как паранефрит, пионефроз, карбункул почки, апостематозный нефрит трудны для диагностики и требуют срочного оперативного лечения. Частой причиной болевого синдрома являются врожденные пороки развития мочевыделительной системы, такие, как обструктивные уропатии, аномалии положения и взаимоотношения, а также удвоение почек. Нередко неотложные действия показаны при мочекаменной болезни, острой задержке мочи, анурии. Своевременное распознавание острых урологических заболеваний у детей, экстренное хирургическое вмешательство или адекватное консервативное лечение позволяют сохранить пораженный орган или его часть. Поздняя или недостаточно радикальная операция может закончиться потерей функции почки, хроническим заболеванием, инвалидностью. Ввиду отсутствия специализированной неотложной детской урологической службы помощь нуждающимся и пострадавшим оказывают детские хирурги или педиатры, которым бывает трудно проводить дифференциальную диагностику между острыми урологическими, хирургическими и инфекционными болезнями, имеющими однотипные клинические проявления. Сведения, приведенные в данной главе, облегчат эту задачу.
Наиболее частым проявлением неотложных заболеваний почек и мочевыводящих путей является симптомокомплекс, называемый почечной коликой [Пытель А. Я., Золотарев И. И., 1985].
Клиническая картина. Резкие, интенсивные боли в поясничной области, сопровождающиеся характерной иррадиацией в паховую область или наружные половые органы, рвотой, повышением температуры тела и артериального давления, развиваются внезапно среди полного здоровья или на фоне хронического заболевания почек. Иногда почечную колику путают с острыми хирургическими заболеваниями брюшной полости: острым аппендицитом, инвагинацией, другими видами кишечной непроходимости, что является причиной неоправданных диагностических мероприятий и ошибочных оперативных вмешательств. Это обусловлено еще и тем, что почечная колика у детей младшего и среднего возраста протекает атипично. Дети, как правило, сильно беспокоятся, кричат, не дают дотронуться до живота. Если удается найти контакт с больными, то показывают на пупок, как наиболее болезненное место. Рефлекторная рвота, парез кишечника и, как следствие, вздутие живота, отсутствие стула и отхождения газов окончательно сбивают с толку врача, который ставит предварительный диагноз острого аппендицита или кишечной непроходимости.
Причины почечной колики могут быть различными. Чаще всего она возникает вследствие нарушения оттока мочи по верхним мочевыводящим путям. Окклюзия мочеточника может быть вызвана конкрементом, сгустком крови, слизи и солей, сдавлением опухолью или аберрантным сосудом. Причиной болей может быть аномальное расположение почки или ее удвоение, прилоханочный гидронефроз или уретерогидронефроз. А. Т. Пулатов (1990) наблюдал типичную почечную колику лишь у 12% детей старше 3 лет с мочекаменной болезнью. У детей с обменной нефропатией, салурией и вторичным пиелонефритом почечная колика развивается вследствие раздражения слизистой оболочки мочеточника кристаллами солей, его рефлекторным спазмированием и нарушением оттока мочи. При подвздошной, тазовой, перекрестной дистопии почки колика обусловлена сдавленней мочеточника аномально расположенным, добавочным сосудом. При неполном удвоении мочеточника причина почечной колики — в повышении внутрилоханочного давления в результате межмочеточникового маятникообразного рефлюкса. А, С. Баблоян (1986) отметил почечную колику у 33,1% детей с гидронефрозом и уретерогидронефрозом, причем болевой синдром развивался периодически, как реакция на увеличение экскреции мочи при постоянно нарушенной эвакуации из лоханки.
Диагностика почечной колики у детей не бывает простой ввиду нетипичной клинической картины у большинства пациентов, а также необходимости дифференцировать ее от острых инфекционных и хирургических заболеваний брюшной полости. Решению задачи помогает правильная интерпретация данных осмотра и пальпации поясничной области, которую мы рекомендуем проводить одновременно с обеих сторон при положении больного на спине, подложив четыре пальца под поясницу, а большими пальцами осторожно надавливая на живот под реберными дугами. Так исследуют мышечный тонус, болезненность, выполненность поясничных областей с обеих сторон. Симптом Пастернацкого определяют путем сотрясения поясницы кончиками четырех пальцев, подложенных под спину в области расположения почек. Однако следует помнить о том, что симптом Пастернацкого может оказаться положительным при ретроцекальном аппендиците, кишечной непроходимости, тромбозе брыжеечных сосудов. Диагностике у детей старшего возраста помогает хромоцистоскопия — задержка или отсутствие появления индигокармина из устья мочеточника указывает на обструкцию, мочеточника с данной стороны, Учитывая болезненность и инвазивность исследования, метод имеет ограниченное применение у детей младшего и среднего возраста.
Наилучшим способом диагностики при почечной колике является ультразвуковое сканирование почек и мочевого пузыря. Современные ультразвуковые диагностические приборы позволяют получить у детей исчерпывающие данные о состоянии почечной паренхимы, чашечно-лоханочной системе, начальном и терминальном отделах мочеточника при его расширении. Любые конкременты, в том числе и рентгенонеконтрастные, размерами до 1 мм, расположенные в чашке, лоханке или начальном отделе мочеточника, хорошо видны на экране монитора в виде эхонегативных образований, от которых идет акустическая тень. Кроме того, по состоянию чашечно-лоханочной системы и степени ее расширения можно распознать заболевание органа, которое привело к почечной колике. Ультразвуковое сканирование является первоочередным и обязательным методом диагностики, позволяющим во многих случаях избежать рентгенологического исследования, что для детей весьма существенно.
В тех случаях, когда при УЗИ не получено достаточно информации или его выполнение затруднено, показана рентгенологическое обследование. На обзорной рентгенограмме можно увидеть тень рентгеноконтрастного конкремента в проекции почки или мочеточника, а снимок, сделанный при вертикальном положений, позволяет исключить или подтвердить кишечную непроходимость по наличию чаш Клойбера, уровней и неравномерному распределению газов по кишке. Экскреторная урография, инфузионный вариант, является наиболее информативным методом диагностики патологических изменений мочевыделительной системы. Отсутствие или задержка контрастирования полостной системы почки, накопление контрастирующего вещества в паренхиме—так называемая белая почка — являются признаками почечной колики. Иногда можно увидеть растянутую, напряженную лоханку, расширенные, хорошо контрастированные чашки, отсутствие проходимости мочеточника на определенном уровне. Все это также характерно для обструкции мочевыводящих путей, послужившей причиной почечной колики
Лечение. Когда диагноз почечной колики не вызывает сомнения, а острое хирургическое заболевание органов брюшной полости исключено, можно проводить лечебные мероприятия. Начинают, как правило, с теплой ванны, обладающей спазмолитическим свойством. Нередко этого бывает достаточно для смятия приступа. Если отток из почки не восстановился, то прибегают к спазмолитикам и аналгетикам в возрастных дозах. Хороший эффект дают баралгин, но-шпа, трамал, промедол и др. В редких случаях приходится прибегать к новокаиновой блокаде семенного канатика по Лорину—Эпштейну у мальчиков ил» круглой связки матки у девочек.
Техника ново«.а л н.о вой блокады семенного канатика заключается во введении 0,25% раствора новокаина в количестве от 10 до 70 мл, в зависимости от возраста больного, в толщу семенного канатика у наружного отверстия пахового канала на стороне почечной колики У девочек новокаином инфильтрируют ткани у места прикрепления круглой маточной связки к лобковой кости. Если почечная колика вызвана обструкцией нижней трети мочеточника, то новокаиновая блокада всегда приносит облегчение, а у большинства детей приступ удается купировать. При отсутствии эффекта некоторые урологи рекомендуют новокаиновую блокаду по Школьникову—Селиванову.
Техника новокаиновой блокады по Школьникову — Селиванову. На 1 см кнутри от передней верхней подвздошной ости под местной анестезией вводят длинную иглу в направлении подвздошной ямки, скользя по внутренней поверхности крыла подвздошной кости на глубину 10—15 см Когда конец иглы упрется, в область подвздошной ямки вводят 0,25% раствор новокаина из расчета 3 мл/кг массы тела ребенка. Происходит футлярная анестезия подвздошного сосудисто-нервного пучка, имбибиция новокаином клетчатки малого таза, в месте расположения терминального отдела мочеточника, половины тела и шейки Мочевого пузыря
Травматические повреждения мочевыводящих путей встречаются преимущественно у мальчиков школьного возраста. Дети с этой травмой составляют 33,3% больных с повреждением органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Клиническая картина повреждений мочевых путей и их диагностика в детского возраста освещены в литературе недостаточно полно и противоречиво, это в какой-то степени обусловливает большое число тяжелых осложнений и напрасных операций.
Преимущественно встречаются закрытые повреждения, которые, как правило, сочетаются с травмой других органов и систем. Наиболее часто возникает повреждение почек, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Очень редко травмируются мочеточники.
Различают закрытую (подкожную) травму почки и открытую (главным образом огнестрельную). При закрытой травме почка повреждается в результате прямого удара в поясничную Область, сдавления тела или падения с высоты. Механизм повреждения обусловлен сжатием почки прилегающими к ней рёбрами, а также внезапным повышением внутри-почечного давления. Для разрыва гидронефротической почки достаточно небольшого усилия. Согласно классификации А Я. Пытеля и И. П. Погорелко (1969); различают четыре основных вида повреждений почки.
Ушиб почки и подкапсульная гематома (рис. 82, а) расцениваются как легкие повреждения. Непроникающий разрыв паренхимы (рис. 82, б) относится к травме средней степени тяжести. Проникающие разрывы, размозжение и отрыв почечной ножки (рис. 82, в, г, д.) являются тяжелым поражением почек. Особенно тяжело протекают разрывы патологически измененных почек. Открытые повреждения почек у детей являются большой редкостью. Эти травмы, как правило, комбинированные, с размозжением окружающих тканей.
Из всех детей с травмой почки, находившихся под нашим наблюдением, оперированы немногим более трети, остальным проведено консервативное лечение. Последнее возможно лишь при точной диагностике, что не всегда легко из-за неясной клинической картины и неотчетливых признаков повреждения почек у детей.
Клиническая картина. Основным симптомом закрытой травмы почек является боль в животе и в соответствующей половине поясничной области. Болевой синдром наблюдается у всех пострадавших с травмой живота, однако дети очень плохо локализуют боль, что приводит к диагностическим ошибкам. Боли, как правило, бывают постоянными, усиливающимися при движениях. Большое околопочечное кровоизлияние сопровождается припухлостью в поясничной области, которая быстро нарастает, захватывая противоположную половину. У детей забрюшинная гематома чаще распространяется кпереди, что проявляется притуплением перкуторного звука над брюшной стенкой и резкой болезненностью при пальпации живота. Нередко забрюшинная гематома служит причиной отчетливых симптомов раздражения брюшины, что затрудняет диагностику и дает повод к неоправданной лапаротомии. Симптом поколачивания, как правило, бывает положительным с одной или с обеих сторон. Наиболее важным симптомом закрытой травмы почек у детей является гематурия. Кровь в моче чаще всего наблюдается при повреждении почки и позволяет отдифференцировать эту травму от разрыва внутрибрюшного органа. Профузная гематурия может послужить причиной так называемой тампонады мочевого пузыря. Кровяные сгустки заполняют мочевой пузырь, который прощупывается в виде большого опухолевидного образования над лобком. Нарушается мочеиспускание, моча приобретает цвет мясных помоев и выделяется по каплям при сильном натуживании, что вызывает резкое беспокойство ребенка. При массивном размозжении почки, разрыве почечной лоханки или отрыве от сосудистой ножки гематурии может не быть. Помимо основных симптомов закрытой травмы почек, мы часто наблюдали тошноту, рвоту, парез кишечника, что обычно бывает при нарастании забрюшинной гематомы.
Наиболее опасными проявлениями закрытой травмы почек служат шок и коллапс. Последние являются результатом размозжения почечной ткани, обширного забрюшинного кровоизлияния и повреждения соседних органов (печень, селезенка, кишечные петли). Значительно реже травма почек сопровождается повышением артериального давления, в основе которого лежит ишемия почечной ткани в результате разрыва или сдавления питающих сосудов.
Основными симптомами открытого повреждения почки служат гематурия, околопочечная гематома и истечение мочи из раны. Переднее— достоверный признак ранения почки, однако может быть нерезко выраженным и появляется только через несколько часов после травмы. Для определения мочевины в раневом отделяемом рекомендуют проводить пробу с бромом (при орошении раствором брома пропитанной мочой повязки начинают бурно выделяться пузырьки азота). Кроме того, можно ввести внутривенно индигокармин и проследить его появление из раны поясничной области. При проникающем ранении брюшной полости затекание мочи служит причиной мочевого перитонита. Открытые повреждения почек наиболее опасны. Они всегда инфицированы, а мочевая инфильтрация забрюшинной клетчатки сопровождается уросепсисом или паранефритом (особенно при наличии инородного тела). Нередко огнестрельные ранения почек заканчиваются образованием мочевых свищей, которые трудно поддаются лечению. Рубцевание околопочечной клетчатки ведет к формированию травматического гидронефроза в результате нарушения нормального оттока мочи.
Если состояние больного позволяет, то начинать диагностику следует с УЗИ забрюшинного пространства. При этом можно определить положение, форму, размеры поврежденного органа, наличие кровяных сгустков в чашечно-лоханочной системе, объем околопочечной гематомы.
Современная ультразвуковая аппаратура позволяет узнать состояние сосудистой ножки почки.
Рентгенологическое исследование дает достоверные данные для диагностики повреждения почек. На обзорной рентгенограмме брюшной полости контуры поврежденной почки не видны, не прослеживается и поясничная мышца, прикрытая околопочечной гематомой. Кроме того, часто наблюдается сколиоз, обращенный выпуклостью в здоровую сторону. Затем необходимо произвести Экскреторную, лучше инфузионную урографию. После введения контрастирующего вещества размозженная почка не выявляется. При профузном кровотечении может определяться округлый дефект наполнения мочевого пузыря, обусловленный тампонадой его сгустками крови. Более ограниченное повреждение почки на рентгенограмме выявляется по картине травматической «ампутации» чашек или затеку контрастирующего вещества в околопочечную клетчатку.
Урография позволяет установить наличие и состояние противоположного органа, что чрезвычайно важно для последующего оперативного вмешательства, так как описаны случаи удаления единственной почки.
Хромоцистоскопия и ретроградная пиелография у детей с подозрением на травму почки находят ограниченное применение. Экскреторную урографию удобно сочетать с аортографией, но последний метод не всегда доступен, так как требует специального оборудования.
Диагностика огнестрельных повреждений почек должна проводиться по тем же принципам, что и закрытых. Особое значение приобретают обзорная рентгенограмма, позволяющая выявлять инородные тела, и экскреторная урография.
Дифференциальная диагностика. Повреждения приходится дифференцировать от травмы внутрибрюшных органов. В пользу разрыва почки говорят нарастание припухлости в поясничной области и гематурия. Окончательное решение вопроса возможно лишь после рентгенологического исследования почек с контрастированием. В ряде случаев диагноз устанавливается во время лапароскопии.
Лечение. Тактика при лечении подкожной травмы почек всецело зависит от степени тяжести повреждения. Легкая степень травмы почки требует консервативного лечения. При средней степени тяжести повреждения применяется выжидательная тактика «вооруженного нейтралитета» в течение 12—24 ч, после чего, по состоянию, ставят диагноз травмы почки легкой степени и Продолжают консервативные мероприятия, либо тяжелой степени, что является показанием к срочному хирургическому вмешательству.
Консервативное лечение. При повреждении легкой степени показано консервативное ведение: постельный режим в течение 2—3 нед, в зависимости от длительности гематурии, так как возможны, вторичные кровотечения. Больные должны получать кальция хлорид в виде инъекций и через рот, а также переливания крови и плазмы.
В течение первых 10—12 дней обязательно внутримышечное введение антибиотиков широкого спектра действия. Ухудшение общего состояния, нарастание гематурии, симптомы внутреннего кровотечения являются показанием к хирургическому вмешательству.
Оперативное лечение. Показаниями к срочной операции являются угрожающее жизни почечное кровотечение, нарастающая забрюшинная гематома или мочевой затек, выраженные изменения на урограммах и комбинированное повреждение. При открытой травме почек показания к хирургическому лечению возникают значительно чаще (комбинированные ранения, а также профузное кровотечение из раны).
Предоперационная подготовка включает противошоковые мероприятия (согревание, болеутоляющие препараты, переливание крови и плазмы). После стабилизации общего состояния и проведения уточняющих диагноз обследований решают вопрос о характере и объеме хирургического вмешательства.
Техника операции при изолированном закрытом повреждении почек, В положении на здоровом боку на валике, косым поясничным разрезом внебрюшинно обнажают поврежденную почку. Опорожняют околопочечную и субкапсулярную гематому и оценивают состояние органа. Дальнейший ход операции зависит от степени повреждения почки. У ребенка надо стремиться к органосохраняющему вмешательству. Разрывы паренхимы и лоханки зашивают кетгутом и затем дренируют околопочечное пространство. Оторванные небольшие кусочки органа удаляют, размозженные полюсы резецируют. Почечную рану тампонируют раздавленным кусочком поясничной мышцы, которая оказывает гемостатическое действие и способствует заживлению.
Отрыв мочеточника при сохранении кровоснабжения почки не является показанием к нефрэктомии. В этой случае восстанавливают непрерывность мочевых путей с последующим отведением мочи путем нефро- или пиелостомии. При значительном повреждении почки или отрыве сосудистой ножки показана нефрэктомия, которую производят только после того, как хирург убедится в наличии второй функционирующей почки (недостаточно пальпаторного обследования противоположной почки, достоверным методом исследования является внутривенная урография). После обнажения почки при наличии кровотечения необходимо рукой захватить и пережать кровоточащие сосуды и надежно перевязать почечную ножку несколькими шелковыми лигатурами. Затем отыскивают мочеточник, выделяют дистальный его отрезок и перевязывают в нижней трети одной - двумя кетгутовыми лигатурами (предупреждение мочевого свища). После отсечения мочеточника почку удаляют вместе с размозженными и оторванными сегментами.
Почечное ложе дренируют тампоном и хлорвиниловым дренажем. Рану послойно зашивают до тампона и дренажа.
Техника операции при открытом повреждении почек. Принципы хирургического вмешательства аналогичны таковым при подкожном повреждении. Особенностью операции является необходимость удаления инородных тел из забрюшинного пространства. Кроме того, надо тщательно и широко дренировать околопочечную клетчатку.
Техника операции при комбинированных повреждениях. Производят срединную лапаротомию и ликвидируют найденные повреждения органов брюшной полости, затем рассекают задний листок брюшины и осматривают почку. После соответствующего вмешательства (см. выше) париетальную брюшину зашивают, а околопочечное пространство дренируют через отдельный разрез в поясничной области. Рану брюшной полости зашивают наглухо.
Послеоперационное лечение. В послеоперационном периоде проводят лечение антибиотиками широкого спектра действия, переливают кровь и плазму. Необходимо обеспечить ребенка достаточный количеством жидкости путем парентерального введения 10% раствора глюкозы с витаминами. Производят ежедневные перевязки. По мере уменьшения отделяемого постепенно удаляют дренажи.
Для ликвидации раневых инфильтратов и мочевых свищей показана физиотерапия, которую начинают не ранее 3 нед после травмы ввиду опасности вторичного кровотечения. В течение этого же срока ребенок должен соблюдать постельный режим.
После выписки ребенок должен находиться под наблюдением уролога. Показаны периодические исследования мочи, систематическое измерение артериального давления, а через 3-6 мес. необходимо повторить рентгенологическое исследование мочевых путей.
Повреждения мочеточников у детей встречаются очень редко. В силу своей эластичности и подвижности здоровый мочеточник при травме легко смещается. Различают закрытую и открытую травму мочеточников. Наиболее важны и актуальны для детских хирургов повреждения мочеточников во время операций а брюшной полости и малом тазе. Это более вероятно при хирургических вмешательствах по поводу пороков развития прямой кишки и заднего прохода. Левый мочеточник, лежащий в толще заднего листка париетальной брюшины в непосредственной близости от патологически измененной сигмовидной кишки, может быть перевязан или рассечен при неосторожной ее мобилизации. Подобное повреждение возможно при лапаротомии и попытке удаления аномальной почки, принятой за опухоль или кисту. Д. В. Кан (1973) различает следующие виды повреждения мочеточников: лигирование, рассечение, отрыв от мочевого пузыря, резекцию сегмента и размозжение.
Под нашим наблюдением находились 8 детей с повреждением мочеточников, причем у четырех травма была связана с ошибочным хирурги-ческим вмешательством. У новорожденного мальчика левый мочеточник был перевязан и отсечен в нижней трети во время брюшно-промежностной проктопластики по поводу атрезии прямой кишки. Аналогичная травма левого мочеточника у мальчика 9 мес. имела место во время лапаротомии по поводу болезни Гиршпрунга. У мальчика 4 лет единственная аномальная почка была принята за опухоль брюшной полости, которую пытались удалить, в результате чего мочеточник был перевязан и отсечен. Аналогичная ошибка произошла у девочки 14 лет. Один раз мочеточник был поврежден во время его катетеризации. Лишь у 1 ребенка 14 лет повреждение мочеточника произошло в результате комбинированного огнестрельного ранения.
Клиническая картина. Главным симптомом повреждения мочеточника является Однократная гематурия, которая сразу исчезает и обычно остается незамеченной. Стойкие клинические проявления возникают через 2—3 дня после травмы или оперативного вмешательства. Основными признаками являются мочевой затек, истечение мочи в рану или брюшную полость. При перевязке мочеточника и нарушении оттока из соответствующей почки ребенок жалуется на сильные, нарастающие боли в поясничной области. Суточный диурез заметно снижается, начинает прощупываться увеличенная и болезненная почка. Если перевязанный мочеточник принадлежит солитарной почке, то прекращается мочеиспускание. Температура тела при этом может повышаться, общее состояние постепенно ухудшается. В конечном итоге, лигатура на мочеточнике прорезается, и возникают симптомы мочевого перитонита.
Наиболее точным методом распознавания травмы мочеточника у детей является экскреторная урография. На рентгенограммах можно видеть бесформенный мочевой затек, причем контрастирующее вещество заполняет брюшную полость или забрюшинное пространство. При хромоцистоскопии соответствующее устье мочеточника неподвижно, индигокармин из него не выделяется.
Лечение повреждений мочеточника всегда оперативное Задачей его является опорожнение мочевого затека и восстановление непрерывности органа. Наилучшим методом в детском возрасте служат пластические операции, которые дают возможность сохранить соответствующую почку. Последние возможны лишь при ранней диагностике и своевременном хирургическом вмешательстве.
При повреждении мочеточника в верхней или средней трети наилучшей операцией для восстановления его непрерывности является сшивание «конец в конец» тонким кетгутом на хлорвиниловой трубке соответствующего диаметра, выведенной через почку. Чтобы предотвратить натяжение, необходимо предварительно мобилизовать мочеточник или немного низвести почку и фиксировать ее в таком положении подшиванием к поясничным мышцам. К месту анастомоза подводят дренаж на несколько дней {пока не прекратится подтекание мочи).
При повреждении мочеточника в нижней трети сшить его технически крайне сложно. Значительно проще и выгоднее сделать уретероцистонеостомию после перевязки нижнего отрезка поврежденного органа. Возникающий при этом большой диастаз создает натяжение мочеточника, отчего лучшим хирургическим методом следует считать операцию Боари (цель операции — формирование терминального отдела мочеточника с помощью лоскута, выкроенного из стенки мочевого пузыря).
Техника операции Боари. Параректальным разрезом внебрюшинно выделяют нижний конец мочеточника и перевязывают его. Верхний отрезок мобилизуют и определяют размеры дефекта, затем обнажают стенку мочевого пузыря, берут ее на «держалки», остро и тупо отслаивают переднюю и боковую стенки, вплоть до шейки (ориентировке помогает металлический .катетер или наполнение пузыря). Переднебоковую поверхность стенки пузыря надсекают ближе к шейке & поперечном направлении на протяжении 2,5—3 см. От концов этого разреза соответственно направлению сосудов делают два. параллельно идущих кверху продольных разреза, образующих лоскут с основанием у дна пузыря (рис. 83, а). Лоскут отворачивают кверху и проверяют его соответствие по длине. Он получается трапециевидным, причем основание в 1,5 раза шире свободного конца лоскута. Затем удаляют слизистую оболочку верхнего края лоскута на протяжении 1—1,5 см. На демукозированное ложе укладывают мочеточник, и край его сшивают со слизистой оболочкой лоскута 2—3 кетгутовыми швами (рис. 83, б). Узлы должны быть снаружи. Мышечный слой лоскута сшивают вокруг мочеточника, который фиксируют дополнительными швами, наложениями циркулярно на верхний край лоскута. Затем весь лоскут сшивают в трубку на катетере, введенном в мочеточник, однорядными кетгутовыми швами (рис. 83, в). Рану мочевого пузыря закрывают. Катетер перфорируют на уровне мочевого пузыря и выводят через уретру. Рану дренируют.
При обширной мочевой инфильтрации и затеке дренируют полость малого таза через запирательные отверстия по Буяльскому, так как дренажи других видов плохо осушивают околопузырное пространство и способствуют формированию мочевой флегмоны.
Техника дренирования по Буяльскому. Ребенку разводят бедра. Со стороны операционной раны пальцем определяют запирательное отверстие, и соответственно этому месту на коже паховой области делают разрез длиной 1см. Через образованную рану тупым путем проводят кровоостанавливающий зажим снаружи внутрь так, чтобы он проник через запирательное отверстие в малый таз. Этим же зажимом из операционной раны в обратном направлении выводят толстый полихлорвиниловый дренаж с отверстиями, который укладывают сбоку от мочевого пузыря. Выведенную наружу часть трубки фиксируют к коже шелковым швом.
При невозможности восстановления мочеточника и хорошей функции противоположной почки приходится производить уретерокутанеостомию с последующим восстановлением уродинамики в пузырно-мочеточниковом сегменте. В случае отсутствия второй почки или ее функциональной неполноценности показаны интестинальная пластика, замещение дефекта червеобразным отростком или пересадка мочеточника в толстую кишку.
Послеоперационное лечение. Интубационную трубку не следует держать в мочеточнике более 7—9 дней. Дренаж по Буяльскому удаляют после прекращения выделений—через 10—12 дней.
Разрыв мочевого пузыря у детей встречается сравнительно редко. Однако протекает очень тяжело и дает ряд опасных осложнений. Это повреждение, как правило, является результатом тяжелой комбинированной травмы и нередко осложняет перелом костей таза. Значительно реже оно возникает при падении ребенка на живот при полном мочевом пузыре.
Все травмы можно разделить ни открытые и закрытые. По современной классификации, все повреждения делят на 4 группы:
1. Простые:
а) внебрюшинные;
б) внутрибрюшинные.
2. Смешанные (сочетание вне- и внутрибрюшинного разрыва).
3. Комбинированные:
а) с переломами костей таза,
б) с повреждением других органов — черепа, костей скелета и пр 4.
4. Осложненные:
а) шоком,
б) перитонитом,
в) мочевой инфильтрацией тканей таза.
Пользуясь данной классификацией, легче оценить состояние пострадавшего и наметить план обследования и лечения.
Под нашим наблюдением находились 59 детей с разрывом мочевого пузыря (15 мальчиков и 44 девочки) Все дети оперированы.
Клиническая картина Клиническая картина внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря у детей не всегда ярко выражена, что дает повод к диагностическим ошибкам. Вздутие живота и притупление в отлогих его частях, связанное с накоплением мочи в брюшной полости, появляется очень поздно. Симптомы раздражения брюшины не выражены.
При внебрюшинной травме мочевого пузыря повреждение локализуется в области его шейки и треугольника, то есть в зоне наибольшей чувствительной иннервации, ввиду этого у пострадавших отмечаются боли в животе, над лобком, болезненные и безрезультатные позывы на мочеиспускание, иногда выделяются малые порции мочи, окрашенной кровью.
При открытом повреждении мочевого пузыря из раны выделяется моча, однако раневой канал обычно бывает длинным и извилистым, что затрудняет диагностику. Учитывая, что у детей в анамнезе часто отсутствует указание на травму, имеющиеся клинические проявления очень трудно правильно оценивать. В результате один нз наших больных был оперирован лишь на 18-й день после повреждения мочевого пузыря при наличии разлитого мочевого перитонита.
Чтобы поставить своевременный и правильный диагноз травмы мочевого пузыря у детей, мы считаем совершенно необходимым рентгенологическое обследование, которое определяет и характер повреждения. Внутривенная цистограмма у детей с травмой может не дать отчетливого изображения мочевого пузыря и затека контрастирующего вещества. Мы предпочитаем восходящую цистографию. Дня предотвращения возможных осложнений, связанных с попаданием контрастирующего вещества в брюшную полость или клетчатку малого таза, это исследование надо делать с добавлением антибиотиков в контрастирующее вещество.
Особенно важное значение приобретает рентгенологическое исследование при отсутствии в анамнезе ребенка указаний на травму.
Восходящую цистографию считают основным методом диагностики повреждений мочевого пузыря. Цистография позволяет не только распознать повреждение мочевого пузыря, но и отдифференцировать его внутрибрюшинный разрыв от внебрюшинного. Перед введением контрастирующего вещества делают обзорный снимок брюшной полости и таза, который дает представление о положении катетера и, кроме того, помогает выявлять сопутствующие переломы костей таза. Рентгенограммы производят на достаточно большой пленке, позволяющей увидеть всю брюшную полость и тазовые кости. Наличие свободного газа под диафрагмой свидетельствует о сочетанием разрыве кишки, однако надо помнить, что газ может проникнуть в брюшную полость при катетеризации поврежденного мочевого пузыря.
Лечение детей с разрывом мочевого пузыря возможно только хирургическим путем. Операцию производят после кратковременной предоперационной подготовки, направленной на выведение ребенка из шокового состояния, обусловленного тяжелыми сопутствующими повреждениями (согревание, переливание крови и плазмы, капельное внутривенное введение жидкости).
Техника операции При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря. Срединным нижним разрезом внебрюшинно обнажают мочевой пузырь. При этом выявляют локализацию повреждения и мочевого затека, который опорожняют. В верхнем углу раны вскрывают брюшину. Через этот разрез осматривают внутрибрюшинные органы. При отсутствии нарушений их целости в брюшную полость вводят антибиотики и зашивают ее наглухо. Затем мочевой пузырь вскрывают, вводят в его просвет палец, после чего значительно легче наложить швы на поврежденную стенку. Зашивание мочевого пузыря изнутри является ошибкой, так как на лигатурах в дальнейшем возникают конкременты. После ликвидации разрыва в просвет пузыря надо ввести дренажную трубку с несколькими отверстиями, зашить его стенку до дренажа и фиксировать к мышцам живота. Рану брюшной стенки зашивают послойно — после проведения дренажей по Буяльскому. Очень важно фиксировать надлобковый дренаж кетгутовыми лигатурами к мышцам и шелковыми —к коже, чтобы он не выпал до формирования раневого канала.
Тяжелое осложнение — травматическая стриктура уретры — может возникнуть при зашивании внебрюшинного разрыва мочевого пузыря, локализующегося в области его шейки, без введенного через уретру в пузырь постоянного катетера
Техника операции при внутрибрюшинной разрыве мочевого пузыря. Производят нижнюю срединную лапаротомию с последующей ревизией внутрибрюшинно: органов и мочевого пузыря. Брюшную полость осушают отсосом, после чего рану мочевого пузыря зашивают двух - трехрядными швами, кетгутом, парамукозно (не захватывая в швы слизистую оболочку). Затем в мочевой пузырь через катетер вводят окрашенный раствор, проверяя герметичность швов. Брюшную полость после вливания антибиотиков зашивают наглухо. Постоянный катетер вводят в мочевой пузырь.
При наличии мочевого перитонита, вызванного поздней диагностикой повреждения, после зашивания разрыва пузыря брюшную полость осушают отсосом. Затем брюшную полость зашивают, а в нижнем углу раны обнажают внебрюшинный участок мочевого пузыря для эпицистостомии. Пузырь вскрывают над лобковый симфизом и вводят в него толстый хлорвиниловый дренаж. Ушивание пузыря и фиксацию его к
мышцам, как и фиксацию дренажа, производят по указанным выше правилам. Рану брюшной стенки зашивают до дренажа.
Послеоперационное лечение. При внебрюшинных разрывах после наложения эпицистостомы в послеоперационном периоде следует проводить активную аспирацию из мочевого пузыря, присоедини» дренаж к водоструйному отсосу с отрицательным давлением в 5—10 см.вод. ст. (0,49—0,98 кПа). При этом в мочевом пузыре не скапливается моча и заживление его раны происходит быстрее. Дренаж в околопузырном пространстве надо держать до прекращения выделений из него. Гладкое течение послеоперационного периода указывает иа возможность удаления надлобкового дренажа. Последний должен функционировать 3— 5 нед. При свободном оттоке мочи через уретру надлобковый свищ закрывается самостоятельно—вскоре после удаления трубки. Для ускорения этого процесса можно применить постоянный катетер.
При внутрибрюшинном разрыве дренирование полости мочевого пузыря необходимо в течение 6—10 дней. Этого срока вполне достаточно для заживления раны пузыря. При поздней диагностике и лечении внутрибрюшинных разрывов, когда у ребенка имеется надлобковый дренаж, время его извлечения зависит от течения перитонита. Все дренажные трубки необходимо промывать не реже 1 раза в день и менять по мере необходимости после формирования раневого канала (не ранее недели после операции).
Во всех случаях повреждения мочевого пузыря в послеоперационном периоде необходимо соблюдение постельного режима на 2 нед. Активная антибактериальная терапия и стимулирующее лечение, физиотерапевтические процедуры дозволяют избежать расхождения и нагноения ран.
При полном заживлении ран и свищей, хорошем общем состоянии и нормальном акте мочеиспускания ребенок ноже? быть выписан под наблюдение детского уролога.
Среди повреждений мочевыводящих органов у детей наиболее частым и тяжелым является разрыв уретры. Как правило, он комбинируется с переломом костей таза, переднего его полукольца. Причиной повреждения уретры может быть как непосредственное воздействие на ее стенку, так и разрыв острыми отломками тазовых костей. Обычно страдают задняя часть уретры, ее перепончатый отдел. Тяжелое течение данного повреждения и трудности восстановления зависят от того, что вместе с уретрой повреждаются окружающие ткани, В ткани изливаются кровь и моча, которые быстро инфицируются. Разрушается клетчатка вокруг уретры, нарушается трофика, что приводит к воспалительному процессу в малом тазе. Тяжесть этих изменений будет тем больше, чем дольше сохранится урогематома. Последнее обстоятельство является решающим фактором для исхода повреждения уретры, как в первые дни после
травмы, так и при восстановлении проходимости и функции мочеиспускательного канала. Разрыв уретры —характерное повреждение для мальчиков. У девочек он встречается довольно редко благодаря малой длине канала при выраженной его эластичности.
Различают открытые и закрытые повреждения мочеиспускательного канала, изолированные и комбинированные его травмы. Повреждения уретры делятся на:
1) пристеночные разрывы (без нарушений целости слизистой оболочки);
2) неполные разрывы (разрывы передней, задней или боковых стенок);
3) полные разрывы;
4) отрывы уретры от мочевого пузыря.
Под нашим наблюдением за последние 20 лет находились 48 больных с разрывом уретры в возрасте от 5 до 15 лет. Из них были, 3 девочки, остальные — мальчики. Только в 16 случаях имел место изолированный разрыв уретры без перелома тазовых костей. 8 детей поступили непосредственно после травмы, остальные — через более длительные сроки после оказания первой помощи в Других лечебных учреждениях. У них уже имелась сформировавшаяся травматическая стриктура уретры. Лечение таких больных довольно трудно, что окончательно убедило нас в необходимости раннего радикального хирургического лечения.
Клиническая картина. Перелом таза часто сопровождается шоковым состоянием, которое затемняет характерные симптомы повреждения мочеиспускательного канала. При менее тяжелом состоянии пострадавшего сразу отмечается задержка мочи, а затем частые и безрезультатные позывы к мочеиспусканию. Нередко у ребенка наблюдаются кровянистые выделения из наружного отверстия уретры — уретроррагия. Вскоре появляются нарастающая парауретральная гематома и признаки мочевой инфильтрации — отек мошонки и промежности. Ребенок жалуется на боли, императивные позывы продолжаются, а в надлобковой области начинает определяться растянутый мочевой пузырь.
Клинических признаков недостаточно для решения вопроса о степени разрыва и его характере. В то же время это необходимо для правильного хирургического вмешательства. Опытные урологи применяют для диагностики катетеризацию мочевого пузыря металлическим катетером. При разрыве уретры катетер не проходит в мочевой пузырь Эту манипуляцию надо проводить очень осторожно, только при наличии определенного навыка.
Для уточнения диагноза рекомендуют производить уретрографию 20% раствором верографина с добавлением антибиотиков. Попадая при разрыве уретры в парауретральную гематому, раствор верографина с пенициллином препятствует развитию в ней инфекции Восходящая уретрография позволяет безошибочно ставить диагноз разрыва уретры, так как контрастирующее вещество проникает через поврежденную стенку органа и отчетливо проявляет затек в окружающей ткани.
Техника операции. Ребенка укладывают на спину. Правую ногу максимально сгибают и отводят в тазобедренном суставе. Тазу придают незначительный наклон в правую сторону. Половой член вытягивают параллельно оси правого бедра. Центральный луч рентгеновского аппарата направляют на нижний край лобка. При помощи шприца на 20 мл в уретру вводят 10—15 мл раствора верографина с пенициллином. Появление боли в промежности служит признаком заполнения пара уретральной гематомы и сигналом к прекращению введения. При переломе таза данное исследование у ребенка требует общего обезболивания.
Лечение. Задачей лечения является восстановление непрерывности уретры, а также профилактика мочевых затеков и флегмон, для чего осуществляют экстренную эпицистостомию для отведения мочи. Однако надлобковый свищ полностью не предупреждает мочевых затеков, а следовательно, и флегмону таза. Необходимо дренировать тазовую клетчатку по Буяльскому, иногда приходится опорожнять и тазовую гематому. Перечисленные лечебные мероприятия улучшают состояние пострадавшего, однако не восстанавливают проходимость уретры. Трудности дальнейших пластических вмешательств на мочеиспускательном канале у детей придают особую актуальность проблеме восстановительных операций в первые часы после травмы. Некоторые авторы рекомендуют одновременно с отведением мочи оставлять постоянный катетер в уретре, однако этого недостаточно для срастания ее разорванных краев. Выходом из положения является лишь наложение первичного шва на уретру, который необходимо применять во всех случаях, если позволяют состояние больного, опыт хирурга и условия лечебного учреждения, не позднее, чем через 36 ч после травмы. При наличии противопоказаний должен быть наложен надлобковый свищ и дренировано парауретральное пространство.
Очень важным и спорным вопросом является выбор операционного доступа к разорванной уретре. Существующий поперечный разрез на промежности не обеспечивает широкого обзора и возможности свободной мобилизации сократившихся концов разорванного органа. Особенно сложно бывает наложить циркулярный шов при отрыве уретры от мочевого пузыря.
Предоперационная подготовка включает выведение больных из состояния шока (согревание, сердечные средства, переливание крови и плазмы, капельное введение жидкости).
Техника операции промежностным доступом. Под эндотрахеальным наркозом, в положении с поднятыми и согнутыми в коленных суставах ногами, производят дугообразный разрез на промежности. Предварительно следует ввести два встречных бужа, один — в наружное отверстие уретры, другой —через созданный ранее надлобковый свищ, ретроградно, в ее внутреннее отверстие. Назначение бужей — облегчить поиски концов разорванной уретры, которые в силу своей эластичности всегда расходятся. Отрезки уретры необходимо выделить, мобилизовать и сшить кетгутом, циркулярно, захватывая в швы всю толщу стенки. Одновременно надо опорожнить парауретральную гематому и подвести к месту сшивания резиновые дренажи. Можно крепить швы уретры с боков и сзади подшиванием к капсуле предстательной железы и окружающим тканям. Мы предпочитаем сшивать уретру на круговом хлорвиниловом катетере, выведенном через надлобковый свищ, который оставляем на 2—3 нед для формирования канала.
Техника операции из переднего доступа. Под эндо-трахеальным наркозом, в положении на спине с разведенными в тазобедренных суставах и фиксированными ногами, производят нижнесрединный разрез и внебрюшинно обнажают шейку мочевою пузыря. Затем по средней линии рассекают лобковый симфиз и тазовые кости растягивают с помощью винтового расширителя. Возникает широкий доступ к поврежденной уретре, которую хорошо видно после опорожнения парауретральной гематомы. Выделить ее концы помогает введение бужей ретроградно в пузырь и в наружное отверстие уретры. Сшивание мочеиспускательного канала, дренирование парауретрального пространства по Буяльскому, введение дренажа в пузырь и кругового катетера в мочеиспускательный канал ничем не отличаются от описанных выше. Лобковый симфиз сшивают двумя Лавсановыми швами. Мы наложили первичный шов на уретру 18 детям, госпитализированным непосредственно после травмы. Операция у них не представляла тех трудностей, которые имели место при вмешательствах по поводу посттравматических стриктур уретры. Кроме того, бужирование у этих детей проводилось весьма кратковременно, после чего признаки сужения мочеиспускательного канала у них отсутствовали. В то же время детей, которым восстановительная операция не была проведена непосредственно после травмы, приходится в дальнейшем оперировать неоднократно и бужировать в течение продолжительного времени.
Таким образом, наиболее прогрессивным и успешным методом хирургического лечения разрыва уретры является первичное ее сшивание непосредственно после травмы, если позволяет состояние пострадавшего.
Послеоперационное лечение. Правильное послеоперационное лечение играет большую роль в исходе хирургического вмешательства. Круговой катетер в уретре мы держим 3--4 нед. Для быстрого заживления тканей лучше наладить отток мочи из надлобкового свища путем активной аспирации (5—7 см вод. ст.— 0,49—0,69 кПа). В течение этого срока концы уретры срастаются. Затем круговой катетер превращают в постоянный, который фиксируют ниткой через надлобковый свищ. После сужения эпицистостомы катетер извлекают, и вскоре восстанавливается нормальное мочеиспускание. Мочевой катетер ежедневно промывают и меняют по мере необходимости, так как он инкрустируется мочевыми солями.
Острая почечная недостаточность—это внезапно возникшее нарушение функции почек, обусловленное расстройством их активной роли в обеспечении водно-электролитного и кислотно-основного состояния. Из организма прекращается выделение азотистых шлаков, повышается
артериальное давление, развиваются азотемия и уремия. Острая почечная недостаточность — редкое, но грозное осложнение хирургических заболеваний почек и мочеточников у детей. Она может быть вызвана различными причинами, ведущими к нарушению почечного кровообращения (ишемия и гипоксия паренхимы). У детей экскреторная анурия чаще всего связана с обтурацией мочеточников конкрементами, внезапным прекращением пассажа мочи через врожденное сужение мочеточника или сдавлением последнего забрюшинными опухолями и кистами. Обтурация мочеточников после корригирующих операций без интубации мочевых путей бывает вызвана отеком анастомозов. Развитие почечной недостаточности в этих случаях протекает на фоне острого анурического гломерулонефрита. Согласно современным воззрениям, различают преренальные, ренальные и субренальные факторы, вызывающие это тяжелое осложнение. По этиологическим факторам различают 6 групп острой почечной недостаточности:
1) при травматических поражениях;
2) при массивном гемолизе;
3) вследствие первичных нарушений гомеостаза;
4) при отравлении нефротоксичными веществами;
5) в результате бактерийного шока;
6) на фоне урологических заболеваний.
Последняя группа имеет особое значение для детских хирургов.
В начальном периоде острой почечной недостаточности имеется лишь функциональное нарушение деятельности почек, возникающее вследствие расстройства кровообращения и обменных процессов в этих органах. В последующем развиваются морфологические изменения, главным образом в канальцевом аппарате.
Возможность восстановления функции почек зависит от быстроты, с которой нормализуется внутрипочечная гемодинамика, состояния лимфатической системы, освобождающей интерстициальное пространство от отечной жидкости, и глубины поражения канальцев. Ввиду этого острая почечная недостаточность требует экстренного хирургического и консервативного лечения, особенно у детей, организм которых мало устойчив к токсическим воздействиям.
Под наблюдением нашей клиники находились 12 детей в возрасте от 9 мес. до 14 лет с заболеваниями и пороками развития мочевых путей, у которых острая почечная недостаточность осложнила течение ближайшего и отдаленного послеоперационного периода. Показаниями к лечению в клинике послужили заболевание солитарной и подковообразной почки, опухоль почки, дивертикул и экстрофия мочевого пузыря, ренальная гипертензия. У 11 детей осложнение возникло в первые 2 сут после хирургического вмешательства, у 1—через 9 мес. после операции в результате перенесенного пиелонефрита.
Клиническая картина. В клинической картине острой почечной недостаточности различают 4 стадии:
1) начальную, или шоковую;
2) олигоанурическую;
3) восстановления диуреза;
4) выздоровления (Долецкий С Я и др., 1970].
В начальной стадии у ребенка наблюдается клиническая картина шока. Следствием этого служит снижение клубочковой фильтрации. Основными симптомами являются жажда, сухость во рту, нередко тошнота, рвота и понос Обязательным признаком бывает снижение артериального давления. Во II стадии состояние ребенка крайне тяжелое, развивается адинамия, температура тела не повышена, кожа сухая и шелушится, мышечные подергивания сменяются судорогами, имеются анорексия, жажда, тошнота и рвота Живот вздувается, метеоризм и запор сменяются поносом Ацидоз вскоре ведет к гипервентиляции легких и их отеку. Возникает сердечная недостаточность и нередко перикардит.
Олигоанурия сопровождается болями в поясничной области, а нарушение выделения воды вызывает отеки. Для этой стадии острой почечной недостаточности характерно нарушение ионного состава плазмы. Снижается содержание натрия, хлора и гидрокарбонатов, наряду с чем наблюдается выраженная гиперкалиемия.
В стадии восстановления развивается полиурия с гипоизостенурией Электролитный баланс постепенно восстанавливается, диурез снижается, повышается концентрационная способность почек. Стадия полного выздоровления зависит от восстановления деятельности канальцевого эпителия, нормализации водовыделительной функции почек и электролитного баланса.
У детей с обтурацией верхних мочевых путей течение острой почечной недостаточности более благоприятное вследствие несколько иного патогенеза Острая непроходимость мочеточников вызывает резкое повышение внутрилоханочного и внутрипочечного давления, интерстициальный отек и нарушение внутрипочечного кровообращения. Некротических и деструктивных изменений почечных канальцев не бывает, и функциональная способность почек сохраняется, несмотря на экскреторную анурию Ввиду этого устранение препятствия оттоку мочи ведет к немедленному восстановлению диуреза. Однако имеет место также полиурическая фаза. Успех лечебных мероприятий, направленных на устранение обтурации, зависит от их своевременности Поздняя операция неэффективна, так как возникают необратимые изменения ткани почек, связанные с ее длительной ишемией.
Дифференциальная диагностика. Диагноз острой почечной недостаточности легко поставить на основе ее клинических проявлений. Необходимо лишь отдифференцировать ее от острой задержки мочи Для этого достаточно убедиться в том, что мочевой пузырь пуст.
Для выяснения этиологического фактора, вызывающего анурию, надо внимательно собрать анамнез, а при подозрении на обтурацию конкрементом срочно произвести УЗИ и обзорную рентгенограмму брюшной полости.
Рентгенологическое исследование почек с контрастированием при значительном повышении содержания аминоазота в крови противопоказано.
Лечение. Экскреторная анурия у ребенка требует экстренного хирургического лечения, которое заключается в устранении обтурирующего момента. Однако сложное, иногда повторное оперативное вмешательство, как и катетеризация мочеточников, у тяжелобольного не всегда выполнимо. Ввиду этого важную роль для устранения анурии приобретает нефростомия. Последняя снижает внутрипочечное давление, увеличивает диурез и улучшает состояние ребенка.
Иногда временной нефростомы достаточно для восстановления проходимости мочеточника, сдавленного отеком при воспалительном процессе. У 2 детей нам удалось обильным промыванием через нефростомический дренаж добиться самостоятельного отхождения ущемленных конкрементов из нижнего отдела мочеточника. Временная нефростомия показана и при анурическом гломерулонефрите, так как при этом уменьшается отек паренхимы и околопочечных тканей.
Техника нефростомии. Наркоз эндотрахеальный. В положении на боку, на валике, косым поясничным разрезом длиной 5—6 см внебрюшинно обнажают выпуклый край почки и, не выделяя, подводят ее к операционной ране. Несколькими кетгутовыми швами подшивают капсулу почки к мышцам поясничной области и проколом электроножом вскрывают почку до лоханки. Через разрез в лоханку проводят полихлорвиниловый дренаж и подшивают его к почке и мышцам. Из дренажа сразу выделяется значительное количество мочи, что является свидетельством его правильного положения в лоханке. Затем рану послойно ушивают до дренажа, который фиксируют к коже 1—2 швами.
После окончания операции проходимость дренажа проверяют введением нескольких миллилитров антисептического раствора, который должен свободно оттекать обратно по дренажу.
Послеоперационное лечение. После операции нефростомический дренаж ежедневно промывают антисептическим раствором и строго учитывают суточный диурез. Правильно наложенный нефростомический свищ при восстановлении пассажа мочи закрывается самостоятельно после извлечения дренажной трубки.
Одновременно с хирургическим лечением при острой почечной недостаточности необходимо проводить консервативные симптоматические мероприятия для восстановления деятельности других органов и систем. Ребенка выводят из шокового состояния. Внутривенно капельно вводят достаточное количество жидкости (10% раствор глюкозы с инсулином). Для борьбы с ацидозом целесообразно вводить внутривенно раствор натрия гидрокарбоната и кокарбоксилазу.
Допустимо применение диуретиков. Для стимуляции внепочечного выведения азотистых шлаков производят промывание желудка и кишечника раствором натрия гидрокарбоната. Допустимы и сифонные клизмы. Ухудшение состояния, нарастание содержания аминоазота в крови, гиперкалиемия и длительная анурия являются показаниями к применению гемодиализа с помощью аппарата «искусственная почка».
Острая задержка мочи — непроизвольное нарушение опорожнения мочевого пузыря. Различают полную и неполную (частичную) задержку мочи. При полной задержке ребенок совершенно не может опорожнить мочевой пузырь, при неполной—мочится сам, но мочевой пузырь опорожняется частично, в силу чего имеется значительное количество остаточной мочи. В отличие от экскреторной анурии, при острой задержке мочи у детей наблюдаются сильные и мучительные позывы к мочеиспусканию. Кроме того, в надлобковой области прощупывается переполненный мочевой пузырь, который нередко принимают за опухоль брюшной полости.
Среди причин, вызывающих острую задержку мочи у детей, на первом месте стоит фимоз, затем нарушение проходимости пузырно-урет-рального сегмента, камни мочевого пузыря и уретры, стриктура уретры, опухоли мочевого пузыря и мочеиспускательного канала к уретероцеле [Джавад-Заде М. Д., Шимкус Э. М., 1977].
Сужение наружного отверстия крайней плоти (фимоз) является физиологическим у детей до 2 лет. Головка полового члена у них не выводится из препуциального мешка, однако это не служит препятствием к нормальному мочеиспусканию. У мальчиков старше 2—3 лет наружное отверстие крайней плоти увеличивается и фимоз ликвидируется. Наличие точечного отверстия крайней плоти или его вторичное рубцевание в результате повторных воспалений приводят к острой задержке мочи.
Клиническая картина. Беспокойство, крик или сильное натуживание при мочеиспускании у грудного ребенка должны навести на мысль о том, что фимоз служит препятствием к нормальному опорожнению мочевого пузыря. Струя мочи при этом становится тонкой и прерывистой, а иногда моча выделяется по каплям. Во время мочеиспускания можно наблюдать, как крайняя плоть раздувается от скапливающейся мочи, которая с трудом выделяется из точечного отверстия препуциального мешка. Вывести головку из такого отверстия не представляется возможным, а при насильственном ее обнажении происходит ущемление в узком кольце (парафимоз). Кроме того, скопление отделяемого способствует развитию баланопостита.
Лечение. Затруднение мочеиспускания у грудного ребенка при наличии фимоза, частое воспаление крайней плоти служат показанием к
консервативному открытию головки полового члена, а у мальчиков старше 2—3 лет — к хирургическому лечению.
Техника неоперативного лечения физиологического фимоза. Кольцо крайней плоти растягивают введенными в него концами анатомического пинцета и, оттянув наружный листок кзади, обнажают отверстие уретры. Между головкой полового члена и препуциальным мешком вводят тонкий пуговчатый зонд и разделяют сращения, постепенно продвигаясь кзади до венечной бороздки, и выводят головку наружу. Попутно марлевым шариком удаляют скопления смегмы. После полного обнажения головку обильно смазывают вазелиновым маслом для предупреждения повторного сращения и покрывают крайней плотью, которую надвигают на нее. Эти манипуляции нередко приходится повторять несколько раз в течение недели до полного излечения. Родителям рекомендуют делать ребенку ванночки со слабым раствором калия перманганата. У детей старше 2 лет подобное лечение малоэффективно, и наилучшие результаты дает круговое иссечение крайней плоти.
Техника операции. Под наркозом, в положении больного на спине, крайнюю плоть захватывают по краю двумя кровоостанавливающими зажимами и оттягивают кпереди. На уровне головки полового члена производят круговой разрез через толщу наружного листка препуциального мешка. Края разреза расходятся, и тогда производят второй циркулярный разрез через внутренний листок, на 4—5 мм дистальнее и несколько в косом направлении, сохраняя целость уздечки. Края обоих листков сшивают рядом тонких отдельных кетгутовых швов.
Послеоперационное лечение. Через 5—9 дней кетгутовые нити рассасываются и отпадают. Головка полового члена после операции должна быть открытой, ежедневно производят туалет раны и присыпают ее ксероформом.
Частым осложнением фимоза у детей бывает парафимоз, т. е. ущемление головки полового члена в суженном отверстии крайней плоти при насильственном выведении ее наружу. Парафимоз является показанием к срочному вправлению головки из-за угрожающего некроза и острой задержки мочи.
Лечение. При небольшой давности ущемления можно пытаться вправить головку некровавым путем.
Техника вправления головки полового члена при парафимозе. Под кратковременным наркозом головку полового члена обильно смазывают вазелиновым маслом и путем мягкого, но энергичного сдавления уменьшают ее отек. После этого первые пальцы обеих рук устанавливают на головке, а вторыми и третьими фиксируют ущемляющее кольцо крайней плоти. Затем одновременно надавливают на головку члена первыми пальцами и надвигают на нее крайнюю плоть.
После вправления показаны ежедневные местные теплые ванны и постельный режим 1—2 дня. При безуспешной попытке консервативного вправления головки следует рассечь ущемляющее кольцо крайней плоти.
Техника оперативного лечения парафимоза. По тыльной поверхности полового члена подводят желобоватый зонд под ущемляющее кольцо. Его рассекают продольно по зонду, после чего головку легко вправляют. Рану припудривают антибиотиками и накладывают асептическую повязку.
Баланопостит — острое воспаление головки полового члена и крайней плоти — является частым осложнением фимоза Причиной его служит хроническая задержка смегмы и небольшого количества мочи в препуциальном мешке, способствующая развитию инфекции.
Клиническая картина. При баланопостите возникают резкий отек и гиперемия полового члена, из отверстия крайней плоти постоянно выделяется гной. Ребенок беспокоится. В результате отека и резкой болезненности может наступить острая задержка мочи.
Лечение. Острый баланопостите требует консервативного лечения в виде местных ванночек с дезинфицирующим веществом (риванол, фурацилин), орошения антибиотиками, повязок с новокаином. Если ребенок не мочится, то надо произвести тщательный туалет полового члена и выпустить мочу мягким катетером. Сразу же после полной ликвидации воспалительного процесса следует направить ребенка для хирургического лечения фимоза.
Это тяжелое заболевание раннего детского возраста, которое ведет к частичной задержке мочи, значительному расширению верхних мочевых путей и гидронефротической трансформации почек. Накопление остаточной мочи возникает вследствие гипертрофии сфинктера пузыря или семенного бугорка, клапана задней уретры, ее удвоения или стеноза. Тяжелые формы заболевания проявляются очень рано — у новорожденных и грудных детей. Однако нередко диагноз ставят у ребенка старшего возраста, когда почечная недостаточность уже более выражена.
Клиническая картина. Наиболее важным симптомом заболевания является затруднение при мочеиспускании, проявляющееся сильным натуживанием и наличием тонкой или прерывистой струи мочи [Пытель А. Я., Пугачев А. Г., 1977]. В более поздней стадии при наличии большого количества остаточной мочи появляется парадоксальная ишурия или мочевой пузырь опорожняется ночью, во время сна. Последнее служит поводом для ошибочного диагноза ночного и дневного недержания мочи. При осмотре больных бросается в глаза значительное увеличение живота. Нередко над лобком пальпируется переполненный мочевой пузырь, могут прощупываться и увеличенные болезненные почки. При катетеризации не всегда удается провести мягкий катетер. Количество остаточной мочи зависит от тяжести заболевания.
При УЗИ и рентгенологическом исследовании обычно имеют место двусторонний гидронефроз и мегауретер с понижением функциональной способности почек. Цистография позволяет выявить наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса, а нисходящая уретрография—изменение конфигурации шейки мочевого пузыря и уретры. Сужение, клапаны мочеиспускательного канала, гипертрофия семенного бугорка видны при уретроскопии. Нередко для правильной диагностики приходится комбинировать все доступные методы исследования мочевых путей.
Лечение. Тяжелое состояние больных и задержка мочи требуют экстренной эвакуации мочи, однако наш опыт показывает, что эпицистостомия в этих случаях себя не оправдывает. У детей развивается уросепсис, который быстро приводит к летальному исходу. Неэффективна также испытанная нами двусторонняя кожная уретеростомия, при которой инфицируются почки и которая способствует склерозированию мочеточников и «сухого» мочевого пузыря. Наилучшим методом хирургического лечения является радикальное устранение обструкции путем рассечения или иссечения препятствий в области пузырно-уретрального сегмента при вскрытом мочевом пузыре и (реже) уретре. Иногда, если позволяет состояние больного, следует одновременно удалить нефункционирующую почку с мочеточником, которая является причиной тяжелого обструктивного пиелонефрита.
Техника рассечения внутреннего отверстия уретры. В положении на спине производят нижний срединный разрез. Внебрюшинно обнажают и вскрывают мочевой пузырь. Стенка его в этих случаях обычно бывает резко утолщенной, слизистая оболочка — гиперемированной. Отсосом опорожняют переполненный мочевой пузырь и пальцем производят ревизию внутреннего отверстия уретры. Одновременно под контролем пальца вводят металлический катетер через наружное отверстие уретры. При сужении внутреннего отверстия уретры производят его рассечение по передней полуокружности. Затем устанавливают катетер Фолея и мочевой пузырь зашивают двухрядным кетгутовым швом.
Нарушение проходимости мочеиспускательного канала, вызванное складками слизистой оболочки (клапанами задней уретры), ликвидируют путем их электрокоагуляции через операционный уретроскоп, под контролем зрения. После манипуляции в мочевой пузырь устанавливают постоянный катетер.
В послеоперационном периоде катетер надо ежедневно промывать дезинфицирующим раствором И учитывать суточный диурез, который
обычно нарастает в течение первой недели. Катетер извлекают не ранее 10—-12-го дня после операции. После его удаления акт мочеиспускания восстанавливается.
Гипоспадия—порок развития, который встречается у 1 на 300—1200 новорожденных. Гипоспадия возникает в результате недоразвития дистального отдела уретры, что обусловливает дистопию ее наружного отверстия. В настоящее время хирургическое лечение гипоспадии начинают не ранее 3—б лет. Однако экстренной госпитализации подлежат новорожденные, у которых наружное отверстие уретры настолько сужено, что является непроходимым для мочи, и потому ребенку показана меатотомия.
Клиническая картина гипоспадии зависит от формы порока. Наиболее легкая степень ее — гипоспадия головки — малозаметный косметический дефект. При всех остальных формах наблюдается выраженная деформация полового члена, головка которого изогнута книзу. На месте нормального наружного отверстия уретры имеется лишь небольшое углубление, а мочеиспускательный канал открывается на различном уровне задней поверхности полового члена. На месте отсутствующей уретры пальпируются плотный тяж и фиброзная «хорда». Крайняя плоть расщеплена и в виде капюшона свисает с тыльной поверхности полового члена. При резком сужении наружного отверстия уретры оно непроходимо для самой тонкой канюли.
Лечение. Показаниями к срочной меатотомии являются длительная задержка мочи у новорожденного (2—3 дня) и невозможность ввести в наружное отверстие уретры тонкую канюлю. Такие случаи встречаются редко.
Техника меатотомии. Под кратковременным наркозом узким скальпелем или остроконечными ножницами рассекают кожную складку, суживающую наружное отверстие уретры. Слизистую оболочку подшивают к коже тончайшими швами.
В дальнейшем дети подлежат наблюдению у детского уролога, который определяет сроки этапного хирургического лечения.
Задержка мочи при камнях мочевого пузыря у детей нередко возникает в результате обтурации шейки или ущемления камня в уретре.
Клиническая картина. После нормально начавшегося мочеиспускания струя мочи внезапно прерывается, и акт мочеиспускания приостанавливается (симптом «закладывания"). Ребенок беспокоится, так как испытывает резкие боли. Обычно он руками начинает тянуть половой член и хвататься за живот. Для диагностики ущемления камня иногда достаточно осмотра и пальпации, при которой в уретре определяется камень. Окончательно диагноз устанавливают с помощью обзорной рентгенографии, при которой видна тень конкремента в области шейки или на уровне уретры.
Лечение. Камень, обтурировавший шейку мочевого пузыря, надо под наркозом осторожно протолкнуть в глубь пузыря металлическим катетером и выпустить мочу. Задержка мочи при наличии камня в мочевом пузыре служит показанием к экстренной цистолитотомии путем надлобкового сечения мочевого пузыря. Если камень ущемился в висячей части уретры, то его следует осторожно извлечь тонким пинцетом, после чего восстанавливается нормальный отток мочи. При невозможности удалить конкремент из висячей части уретры прибегают к меатотомии (рассечение наружного отверстия уретры), которую проводят под общим обезболиванием.
Техника меатотомии. В наружное отверстие уретры вводят скальпель, и все слои уретры рассекают одним движением, строго по средней линии на вентральной поверхности органа. Достаточность глубины разреза проверяет введением в уретру катетера, диаметр которого соответствует возрасту ребенка После извлечения конкремента подшивают уретру кетгутом к коже через нижний угол раны. Этот шов играет гемостатическую роль, а кроме того, препятствует слипанию раны в послеоперационном периоде. Уздечка должна быть сохранена.
При ущемлении камня в задней части уретры надо попытаться протолкнуть его в мочевой пузырь путем введения толстого металлического катетера. Из пузыря камень удаляют хирургическим путем. При невозможности протолкнуть конкремент показана экстренная наружная уретролитотомия, которую проводят под наркозом.
Техника наружной уретролитотомии. Послойный продольный разрез тканей производят по средней линии дорсальной поверхности уретры под проекцией камня. Последний фиксируют между пальцами хирурга. Инородное тело удаляют пинцетом В мочевой пузырь вводят мягкий катетер; уретру и клетчатку зашивают узловыми кетгутовыми швами. На кожу накладывают капроновые швы в продольном направлении.
Послеоперационное лечение. Оставленный в мочевом пузыре катетер ежедневно промывают дезинфицирующим раствором и через 5—7 дней удаляют. Более длительное пребывание катетера в уретре приводит к уретриту и ухудшает условия заживления раны.
Стриктура уретры после ее травмы также может быть причиной задержки мочи Последняя развивается постепенно
Клиническая картина. Ребенок жалуется на затрудненное мочеиспускание, мочится тонкой струей, сильно тужится. Истончение струи
прогрессирует, возникают боли при мочеиспускании, нарастает количество остаточной мечи, развивается острая задержка. При этом ребенок кричит от сильных болей в надлобковой области, где прощупывается растянутый мочевой пузырь.
Лечение. Катетеризация мочевого пузыря в подобных случаях недопустима, так как мягкий катетер провести не удается, а металлическим можно сделать ложный ход уретры. Необходимо разбужировать стриктуру инструментами возрастающей толщины, после чего мочеиспускание восстанавливается. Если бужирование не удается, то показаны пункция мочевого пузыря или наложение надлобкового свища (техника операции описана выше), а затем пластическое восстановление уретры.
Опухоли у детей также могут вызвать острую задержку мочи. При этом показана срочная катетеризация мочевого пузыря, которая проходит без затруднений. Затем необходимо произвести радикальное удаление опухоли, а у неоперабельных больных наложить надлобковый свищ.
Уретероцеле больших размеров, иногда выпадающее из мочевого пузыря, может послужить причиной острой задержки мочи. Обычно у детей приходится сталкиваться с эктопическим уретероцеле, сопровождающим удвоение почки и мочеточника. Чаще имеет место кистозное образование больших размеров, которое прикрывает внутреннее отверстие уретры. В нашей клинике находились под наблюдением 116 детей с уретероцеле. Только у 9 больных не было удвоения почек. Задержка мочи возникла у 10 детей, причем у девочек 1, 5 и 11 мес имело место выпадение уретероцеле из наружного отверстия уретры.
Клиническая картина. Для диагностики при выпадении уретероцеле у девочек достаточно осмотра, при котором видно кистозное образование с точечным устьем на верхушке, выступающее из наружного отверстия уретры. Из-за невозможности помочиться ребенок резко беспокоится и тужится, отчего уретероцеле выпадает еще больше, становится сине-багровым, и за ним выпадает слизистая оболочка мочепузырного треугольника. Для решения вопроса о лечении необходимо произвести ультразвуковое сканирование и экскреторную урографию. На рентгенограммах видны дефект наполнения мочевого пузыря на месте уретероцеле и удвоение лоханки этой же стороны, чаще с гидронефрозом соответствующего сегмента почки. При далеко зашедшей гидронефротической трансформации имеются лишь косвенные признаки сегментарного гидронефроза—смещение, деформация нижней лоханки и асимметричное ее расположение в нижнем полюсе почечной тени.
Лечение. Лечение Острой задержки мочи, вызванной уретероцеле, сводится к катетеризации мочевого пузыря мягким катетером, который сдавливает кистозное образование и одновременно его вправляет. Катетер не следует оставлять в мочевом пузыре более суток, так как возможны пролежень и перфорация стенки органа с последующим мочевым перитонитом. Радикальное лечение должно быть хирургическим. Иссечение уретероцеле показано лишь при отсутствии удвоения почки и мочеточника. При большом уретероцеле, сопровождающем сегментарный гидронефроз удвоенной почки, показана геминефроуретерэктомия, которая ведет к опорожнению и запустеванию кисты.
Техника иссечения уретероцеле. Под эндотрахеальным наркозом в положении на спине нижним .срединным разрезом, внебрюшинно обнажают мочевой пузырь. Затем берут его стенку на шелковые «держалки» и широко вскрывают по средней линии, начиная от шейки. При этом уретероцеле в виде большого опухолевидного образования появляется в ране. На его верхушке видно устье мочеточника. Оба листка слизистой оболочки, покрывающей уретероцеле, вскрывают, отсасывают содержащуюся в нем и в почке мочу, а затем иссекают все образование. Края слизистой оболочки мочевого Пузыря и мочеточника сшивают узловыми кетгутовыми швами. Парамукозно зашивают мочевой пузырь двухрядными кетгутовыми швами. В уретре оставляют постоянный катетер на 6—9 дней. После введения антибиотиков рану послойно ушивают до выпускника, который удаляют через 24 ч.
Геминефроуретерэктомию при наличии эктопического уретероцеле у детей старшего возраста надо производить из двух разрезов (поясничного и параректального), чтобы иссечь мочеточник до мочевого пузыря и опорожнить уретероцеле. Выгоднее делать это одномоментно, так как удаление оставленной длинной культи мочеточника через некоторое время технически труднее из-за выраженного воспалительного и спаечного процесса.
Техника геминефроуретерэктомии. Наркоз эндотрахеальный. Положение ребенка—на здоровом боку, на валике. Косым поясничным разрезом внебрюшинно обнажают почку. Ее выводят в рану и тщательно осматривают. Необходимо убедиться в наличии удвоения, установить его характер и тип кровоснабжение почки. Очень важно оценить глубину гидронефротической трансформации. Сегмент почки, соответствующий уретероцеле, как правило, резко истончен и напряжен. Мочеточник этой половины переполнен мочой, растянут и расширен. Его мобилизуют, перевязывают в нижней трети и отсекают. Затем шелковыми нитями лигируют сосуды измененного сегмента почки. Орган рассекают по разделительной борозде. Если она выражена слабо, то ориентиром служит граница темного окрашивания после перевязки сосудов. Измененную половину почки клиновидно субкапсулярно резецируют и удаляют. Рану почки зашивают матрацными кетгутовыми швами, прикрывая фиброзной капсулой. Уменьшенный орган, ставший патологически подвижным, фиксируют к поясничным мышцам, а к нижнему полюсу почки подводят дренаж. Рану послойно зашивают. Закончив этот этап операции, больного поворачивают на спину и производят нижний параректальный разрез на стороне поражения (длиной 5—6 см). Брюшинный мешок отслаивают и внебрюшинно выделяют культю мочеточника. Обычно это не вызывает затруднений, так как она напряжена и легко вывихивается в рану после отведения брюшины. Мочеточник надо выделить до самого мочевого пузыря и тщательно отсосать содержимое уретероцеле через введенную в него трубочку. Перевязку мочеточника производят несколькими кетгутовыми лигатурами у места впадения в мочевой пузырь и удаляют. После введения антибиотиков рану послойно зашивают наглухо.
Послеоперационное лечение. В мочевом пузыре оставляют постоянный катетер на 4—6 дней, который ежедневно промывают дезинфицирующим раствором. Наблюдение за оперированными больными показывает, что уретероцеле после геминефроуретерэктомии спадается и восстанавливается нормальное отделение мочи из мочевого пузыря и из почки. Лишь в единичных случаях кисту приходится затем иссекать по описанной выше методике из-за ее нагноения (при гигантских уретероцеле).
Острыми гнойными заболеваниями мочевых органов, требующими у детей срочного хирургического лечения, являются паранефрит и карбункул почки. Они могут возникать в любом возрасте, причем диагностика не всегда бывает легкой. Острый воспалительный процесс захватывает часть почечной ткани и паранефральную клетчатку, околопочечная фасция некротизируется и расплавляется. Гнойник может вскрыться в соседние органы. Поздняя диагностика и несвоевременное оперативное лечение приводят к септическим осложнениям и гибели почки. Своевременное вмешательство позволяет сохранить весь орган или его часть [Баиров Г. А., Рошаль Л. М., 1991].
Паранефрит—воспаление околопочечной клетчатки. Оно возникает гематогенным или лимфогенным путем при заболевании соответствующей почки или вследствие отдаленного очага инфекции. Нередко причиной воспаления околопочечной клетчатки служит хронический пиелонефрит. По современным данным, возбудителем паранефрита в 70% случаев является стафилококк, значительно реже — стрептококк, Е. coil, пневмококк и др. Воспалительный процесс в околопочечной клетчатке может протекать остро, с образованием гнойника, или более медленно; при этом жировая клетчатка превращается в фиброзную ткань. При гнойном паранефрите экссудат располагается кпереди от почки, позади
нее или в области полюсов. Соответственно этому различают передний, задний, верхний и нижний паранефрит. При переднем паранефрите воспалительный процесс может распространиться на брюшину и даже вскрыться в брюшную полость (Баиров Г. А., 1973). Нередко вся почка омывается гноем, но фиброзная ее капсула надежно защищает орган от вовлечения в патологический процесс. Наоборот, гнойный процесс в самой почке (пиелонефрит, карбункул), расплавляя капсулу, может осложниться паранефритом.
Клиническая картина. Острый паранефрит у детей протекает очень тяжело, особенно в раннем возрасте Основными симптомами его у ребенка являются высокая температура тела, озноб, боли в поясничной области и в животе. В поясничной области могут быть значительная припухлость и болезненность Отмечается положительный симптом поколачивания. При переднем и верхнем паранефрите эти симптомы отсутствуют. В то же время при пальпации живота имеет место болезненность в соответствующей его половине и прощупывается инфильтрат. В анализах мочи патологических элементов может не быть. В крови возникают обычные изменения, характерные для воспалительного процесса Изредка воспалительный инфильтрат становится огромным и обладает каменистой плотностью, что служит причиной ошибочного диагноза опухоли почки.
Диагноз паранефрита ставят на основании клинической картины и УЗИ. При сонографии поясничной области на стороне поражения в околопочечном пространстве определяют зоны инфильтрации тканей с эхонегативными участками в позднем периоде заболевания. Хорошо видны локализация гнойника и степень расплавления околопочечной клетчатки На обзорной рентгенограмме брюшной полости можно видеть сколиоз, обращенный выпуклостью в здоровую сторону, и сглаженность контуров поясничной мышцы, на экскреторной урограмме — деформацию лоханки и чашек, вызванную сдавлением почки воспалительным инфильтратом.
Лечение. При паранефрите показано комбинированное — антибактериальное, стимулирующее и хирургическое—лечение Ребенку назначают антибиотики внутримышечно, физиотерапию, введение глюкозы, витаминов и сердечных средств, а также гемотрансфузии При абсцедировании необходима срочная люмботомия.
Техника операции. В положении на здоровом боку, на валике, производят косой поясничный разрез длиной 5—6 см Мышцы расслаивают частично острым, частично тупым путем и подходят к околопочечной клетчатке. Очень важно обнаружить гнойник, расположенный впереди почки или над ее верхним полюсом. После вскрытия паранефрита околопочечное пространство широко дренируют тампонами и дренажами и рану частично ушивают.
Послеоперационное лечение заключается в ежедневных перевязках с постепенным подтягиванием и извлечением тампонов и дренажей по мере уменьшения отделяемого и улучшения общего состояния ребенка. Необходимо продолжать стимулирующую и антибактериальную терапию. Через 3—4 дня возобновляют УВЧ и электрофорез антибиотиков.
Гнойник почки больших или меньших размеров называется карбункулом. Он возникает при слиянии мелких гнойничков почки при апостематозном нефрите либо вследствие закупорки крупного сосуда септическим эмболом. Карбункул почки — редкое заболевание у детей. Под наблюдением нашей клиники находились 5 больных с карбункулом почки в возрасте от 3 до 12 лет. Заболевание возникло у них как осложнение длительного неспецифического воспалительного процесса в почках. Карбункул может развиваться в корковом или мозговом слое почки. Он сдавливает лоханку и чашки или сообщается с ними. В зависимости от этого имеется или отсутствует гной в моче. Карбункул может быть одиночным или множественным, поражает обычно одну почку, редко — обе и состоит из множества гнойных очагов, окруженных воспалительным инфильтратом с участками некроза.
Клиническая картина. Диагностика карбункула почки трудна. Заболевание начинается остро. У ребенка повышается температура тела, периодически наблюдаются озноб, боли в животе или поясничной области. Лейкоцитурия может отсутствовать, что особенно часто приводит к ошибочному диагнозу. Ее появление обычно служит показанием к рентгенологическому обследованию. При подозрении на карбункул почки необходимо производить УЗИ забрюшинного пространства. При этом на ранних сроках заболевания можно увидеть изменение эхоструктуры паренхимы почки в зоне воспаления, деформацию чашечно-лоханочной системы, предлежащей к очагу, «размягчение» тканей и жидкость в центре инфильтрата в поздней стадии патологического процесса. Экскреторная урография позволяет выявить снижение выделительной функции почки, деформацию, смазанность контуров чашек и лоханки, смещение и ограничение подвижности почки.
Лечение. Карбункул почки требует хирургического лечения — широкого вскрытия гнойника и его дренирования. В дальнейшем сохранившаяся часть почечной паренхимы хорошо функционирует, поэтому нефрэктомия допустима лишь в редких случаях. Резекция почки при наличии гнойника и воспалительного Инфильтрата технически очень сложна.
Техника операции. Под эндотрахеальным наркозом, в положении на боку, на валике производят внебрюшинную люмботомию. Очень осторожно почку выделяют из рубцов. Капсула почки в области карбункула всегда расплавлена. Пальцем широко вскрывают гнойник (все его камеры) и эвакуируют гной. Затем к гнойнику подводят тампон, 2—3 дренажа, и рану частично ушивают.
Послеоперационное лечение. После операции необходимы ежедневные перевязки. Через б—7 дней выделение гноя из раны прекращается,
дренажи и тампоны подтягивают и постепенно удаляют. Ребенку назначают физиотерапевтические процедуры. Введение антибиотиков показано до стойкого снижения температуры тела. Обязательно надо проводить активную детоксикационную, стимулирующую и общеукрепляющую терапию. Желательно полностью санировать мочу до выписки ребенка из стационара. Через 3—6 мес необходимо провести контрольную сонографию и радионуклидное исследование функции оперированной почки.
К острым заболеваниям яичка у детей относятся перекрут яичка, перекрут и некроз подвесков (гидатид) яичка или придатка, травматические повреждения яичка, острый орхит и эпидидимит. Из них только острый орхит и эпидидимит не требуют хирургического лечения.
Чаще всего острые хирургические заболевания яичка возникают в возрасте от 7 до 12 лет. Причинами патологического процесса считают избыточную возрастную подвижность яичка при сокращении мышц, поднимающих яичко, во время физической нагрузки или эрекции, травму мошонки.
Клинические проявления острых заболеваний яичка некоторые авторы объединяют вне зависимости от характера патологического процесса в так называемый «синдром острой мошонки» по аналогии с «синдромом острого живота». Однако при внимательном обследовании можно установить диагноз до операции, так как клиническая картина, особенно в начале заболевания, зависит от характера патологического процесса.
Перекрут яичка может происходить у детей, начиная от периода новорожденности, однако чаще наблюдается в возрасте от 5 до 7 лет. Различают внутри- и внеоболочечную форму перекрута. При внутриоболочечном перекруте заболевание начинается остро, с появлением болей в области мошонки с одной из сторон. В анамнезе часто имеется указание на незначительную травму или резкие движения, прыжки. Ребенок обычно обращается за помощью в первые сутки с момента заболевания. Общее состояние расценивается как среднетяжелое, иногда 1—2 раза бывает рвота. Боли в мошонке часто иррадиируют по ходу семенного канатика, иногда сопутствуют неотчетливые боли в низу живота. При осмотре мошонка асимметрична, имеется гиперестезия кожи на стороне поражения. Яичко подтянуто к корню мошонки, увеличено. Пальпация его, а также семенного канатика резко болезненна. В поздние сроки заболевания присоединяются отек и гиперемия кожи мошонки, пальпация яичка затруднительна. У детей, чаще в возрасте до 1 года, может произойти внеоболочечный перекрут яичка, расположенного в паховом канале. В таком случае внезапно появляются плотноэластическая опухоль по ходу пахового канала, резкая боль. Кожа над опухолью не изменена. Образование резко болезненное, малоподвижное.
Перекрут подвеска придатка или яичка — наиболее частая причина острого заболевания яичка. При этом дети поступают в стационар обычно через несколько дней от начала заболевания. Мошонка асимметрично увеличена, отечна, гиперемирована. Яичко плотное, малоболезненное. Между влагалищными оболочками определяется жидкость в области яичка или придатка, пальпируется образование диаметром 0,5— 1 см, плотное, болезненное.
Травматическое повреждение яичка (гематома, разрыв, отрыв и размозжение, вывих)—редкое заболевание в детском возрасте. Клиническая картина при отсутствии выраженного кровотечения характеризуется болями в соответствующей половине мошонки, быстро нарастающим отеком кожи, резкой болезненностью яичка. Местно иногда можно обнаружить осаднение или гематому. Быстрое нарастание объема мошонки бывает при разрыве яичке с размозжением, однако последнее чаще бывает при комбинированной травме промежности. Вывих яичка мы наблюдали лишь у 1 ребёнка, диагностика при этом не вызывала затруднений и основывалась на нахождении яичка на необычном месте — под кожей лобка. Описаны вывихи яичка под кожу бедра и даже в область препуциального мешка.
Дифференциальную, диагностику при перекруте яичка или гидатид проводят прежде всего с острым орхитом и эпидидимитом. При этих заболеваниях обычно отмечают подъем температуры тела, пиурию, отсутствие анамнестических указаний, на травму. Сведения о контакте с больным эпидемическим паротитом заставляют решать вопрос в пользу специфического орхита. Необходимо подчеркнуть, что оперативное вмешательство при орхоэпидидимите не ухудшает состояние больного и прогноз заболевания, напротив — оно оказывает благотворное действие, так как уменьшает отечность н напряжение тканей, а новокаиновая блокада с антибиотиками перед зашиванием операционной раны дает противовоспалительный эффект. В то же время перекрут яичка, принятый за воспаление и леченный консервативно, всегда приводит к атрофии и потере его функции.
У детей младшего возраста приходится проводить дифференциальную диагностику между перекрутом яичка в паховом канале, ущемленной паховой грыжей и остро развившейся кистой семенного канатика. Из этих заболеваний только киста не подлежит срочному оперативному лечению. При кисте семенного канатика редко бывает рвота, опухоль при водянке малоболезненная, с четким верхним полюсом, ниже опухоли удается прощупать яичко. При затруднении в диагностике вопрос решается в пользу операции.
Клиническая картина при ушибе или разрыве яичка может соответствовать таковой при перекруте гидатиды. Диагноз уточняют во время операции.
При подозрении на травму мошонки необходимо выяснять, когда было последнее мочеиспускание, срочно сделать анализ мочи; при нарастании гематомы и отека мошонки, а также отсутствии самостоятельного мочеиспускания можно выявить повреждение уретры.
Лечение заворота яичка, его подвесков и придатка — оперативное. Операцию производят под масочным аппаратным наркозом. Оперативное вмешательство одновременно может быть лечебным и дифференциально-диагностическим.
Техника операции. Разрез до 1 см по нижненаружной поверхности мошонки Поочередно захватывают и вскрывают оболочки яичка. По вскрытии tunicae vaginalis propriae из влагалищной полости выливается содержимое. Прозрачная, слегка геморрагическая жидкость свидетельствует о перекруте подвеска яичка или придатка. В таком случае, осторожно перемещая и осматривая яичко, выводят подвесок в рану, перевязывают тонкой кетгутовой или капроновой нитью у основания и отсекают. Влагалищную полость промывают 0,25% раствором новокаина с антибиотиком и зашивают отверстие послойно кетгутовыми швами. При выделении гноевидной жидкости осматривают яичко и придаток через имеющийся разрез Гиперемия яичка и иногда хлопья фибрина указывают на первично-воспалительное заболевание яичка, и тогда рану промывают растворами антибиотиков. Подобная хирургическая манипуляция приводит к выздоровлению при перекруте гидатиды и в то же время в случае острого орхита и эпидидимита не ухудшает состояния больного. Геморрагическое содержимое и темно-вишневая окраска яичка свидетельствуют о внутриоболочечном его перекруте. Разрез расширяют. В рану вводят яичко на семенном канатике. Яичко обычно темно-вишневого или синюшно-черного цвета. Заворот устраняют, отогревают яичко салфетками с теплым изотоническим раствором натрия хлорида, проводят блокаду семенного канатика 0,5% раствором новокаина. При восстановлении цвета яичка его опускают в мошонку и фиксируют кетгутовым швом. Рану зашивают наглухо. При сомнении в жизнеспособности яичка дренируют полость мошонки тонким резиновым выпускником. Удаление яичка возможно только при тотальном некрозе и полном отсутствии динамики его состояния после применения всех консервативных мероприятий в течение 10—15 мин.
Появление крови по вскрытии влагалищной оболочки указывает на разрыв яичка или придатка Разрез расширяют в пределах мошонки, выводят яичко и осуществляют необходимые хирургические манипуляции в зависимости от тяжести повреждения. При ушибе и гематоме яичка гематому опорожняют толстой иглой, при разрывах яичка сшивают белочную оболочку после осторожного удаления выступающей за края разрыва паренхимы. В полости мошонки оставляют тонкий резиновый выпускник на t сут.
При перекруте яичка в паховом канале разрез производят соответственно ходу пахового канала. Вскрывают при необходимости паховый канал, устраняют заворот. Вопрос о низведении яичка в этом случае решают, исходя из состояния последнего и возможности его погружения в мошонку, без натяжения элементов семенного канатика. При сомнении в последнем яичко оставляют на месте.
В послеоперационном периоде при перекруте яичка назначают ношение суспензория, блокаду семенного канатика по Лорину—Эпштейну, местно — сухое тепло. Курс лечения продолжают амбулаторно (суспензорий, согревающие компрессы, электрофорез лидазы, парафин) вплоть до нормализации размеров и консистенции яичка.
При перекруте гидатид лечение в послеоперационном периоде проводят в течение 5 дней (ношение суспензория и местные тепловые процедуры).
При травматическом повреждении яичка в послеоперационном периоде применяют те же процедуры, что и при перекруте яичка.
Дети с острым орхитом и эпидидимитом получают обычное консервативное лечение (антибиотики, сухое тепло, суспензорий).
Активная хирургическая тактика при лечении острых заболеваний яичка позволяет уменьшить время пребывания больных в стационаре и значительно улучшить отдаленные результаты.
Заболевания и пороки развития мочевыводящих путей, требующие, экстренного лечения у новорожденных, занимают особое место в детской урологии.
Целый ряд аномалий подлежит вмешательству хирурга в первые часы и дни жизни ребенка, в то время как для других оптимальным сроком лечения является более старший возраст. Необходимость четкой диагностики в родильном доме связана с тем, что транспортировка новорожденных в хирургическое отделение и их необоснованное пребывание среди больных ведет к переохлаждению и серьезным заболеваниям. С другой стороны, позднее оперативное вмешательство нередко неэффективно из-за развившихся вторичных осложнений.
Клиническая картина. У новорожденных проявляются лишь самые тяжелые формы порока развития. Нарушение проходимости шейки мочевого пузыря с началом пренатального мочеотделения ведет к формированию мегацистис, нарушению эвакуации из мочеточников и пузырно-мочеточниковому рефлюксу. Формируются мегауретер и двусторонний гидронефроз, развивается почечная недостаточность. Основным симптомом порока развития у новорожденных является нарушение акта мочеиспускания. Моча выделяется по каплям или вялой струйкой. У ребенка увеличивается живот и над лобком прощупывается плотная «опухоль», которая исчезает после катетеризации. При отсутствии мышц передней брюшной стенки легко удается пальпировать увеличенные почки и колбасовидные «опухоли" в подвздошных областях, образованные растянутыми мочеточниками. Диурез у ребенка неуклонно снижается, нарастают вялость и адинамия. Для установления диагноза необходимо произвести рентгенологическое исследование мочевых путей. Урография у новорожденных эффективна лишь при введении двойной дозы контрастирующего вещества, полагающейся по массе тела, так как у них имеется физиологическое снижение концентрационной способности почек. Кроме того, при данном пороке развития приходится производить отсроченные рентгенограммы через 1—1 1/2 ч. после введения контрастирующего вещества ввиду гидронефротической трансформации почек. На снимках можно выявить двусторонний гидронефроз и мегауретер, однако далеко зашедшая атрофия почечной паренхимы препятствует получению отчетливого рентгенологического изображения. В подобных случаях видны лишь тени увеличенных почек и приходится прибегать к цистографии. При наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса диагноз становится сразу же ясным, так как заполняются резко расширенные и извитые мочеточники и огромные почечные лоханки с обеих сторон. После исследования необходимо тщательно промыть мочевой пузырь, так как возможна тяжелая реакция. Нарушение проходимости пузырно-уретрального сегмента у новорожденных требует экстренного оперативного вмешательства.
Лечение. Единственно возможным видом оперативного вмешательства является непосредственное устранение препятствия в области шейки мочевого пузыря и задней части уретры. После этого восстанавливается нормальный акт -мочеиспускания, и исход лечения зависит от глубины гидронефротической трансформации почек и обратимости пиелонефрита.
Техника операции. Под эндотрахеальным наркозом нижним срединным разрезом внебрюшинно обнажают и вскрывают резко утолщенный и растянутый мочевой пузырь. Обычно из него фонтаном выделяется большое количество мочи, которую отсасывают электроотсосом. Пальцем производят ревизию внутреннего отверстия уретры. Если оно резко сужено и неподатливо, то производят внутреннюю сфинктеротомию маленьким ножом с изогнутой режущей поверхностью и тупым концом. Эффективность рассечения внутреннего отверстия уретры проверяют пальцем, и затем ретроградно с помощью бужа вводят в мочевой пузырь толстый полихлорвиниловый катетер. Свободное ретроградное введение катетера дает полную уверенность в проходимости уретры для мочи. Нередко внутреннее отверстие уретры прикрыто парусовидной складкой слизистой оболочки мочевого пузыря. В этих случаях складка подлежит рассечению. Аналогичную манипуляцию производят и при клапанах задней части уретры, которые рассекают по введенному пальцу. Затем мочевой пузырь зашивают двухрядными кетгутовыми швами, а рану передней брюшной стенки закрывают послойно наглухо.
В послеоперационном периоде необходимо проводить контроль за биохимическими изменениями в организме новорожденного и систематически корригировать водный, электролитный и азотистый баланс, нарушения которых зависят от недостаточности почек.
Катетер в мочевом пузыре оставляют на 2—4 нед, причем его ежедневно промывают дезинфицирующим раствором.
Экстрофия мочевого пузыря — сложный порок развития, при котором отсутствуют передняя стенка мочевого пузыря и предлежащий отдел брюшной стенки. Распознавание экстрофии мочевого пузыря не вызывает затруднений.
Клиническая картина. Передняя брюшная стенка у новорожденного расщеплена в надлобковой области, где на поверхности лежит слизистая оболочка мочевого пузыря. Над мочевым пузырем виден сохранившийся пупочный остаток, иногда имеется небольшая грыжа пупочного канатика. Слизистая оболочка пузыря гиперемирована, складчата, при натуживании ребенка сильно выпячивается. Видны устья мочеточников, расположенные на возвышениях в нижней полуокружности слизистой оболочки. Расщелина распространяется на уретру и наружные половые органы. Лобковый симфиз не сформирован, расстояние между образующими его костями у новорожденного равно 3—4 см. У мальчиков под мочевым пузырем расположен расщепленный половой член, который всегда укорочен и подтянут кверху. У девочек имеется расщепление клитора и передней спайки половых губ. Влагалище растянуто и зияет. Анальное отверстие расположено очень близко к отверстию влагалища, нередко имеются слабость сфинктера прямой кишки и выпадение ее слизистой оболочки.
Перед решением вопроса о лечении необходимо произвести ультразвуковое, рентгенологическое и функциональное обследование для определения степени порока развития. Нередко экстрофии мочевого пузыря сопутствуют аномалии почек и других органов.
Лечение экстрофии мочевого пузыря должно быть только хирургическим. Все методы операции делят на две группы: отведение мочи в кишечник и реконструктивно-пластические вмешательства. Большинство хирургов считают оптимальным сроком для операции возраст до 1 года. Основные факторы, определяющие раннее хирургическое вмешательство:
1) отсутствие инфицирования верхних мочевых путей и воспаления слизистой оболочки мочевого пузыря;
2) пузырный эпителий не перерожден;
3) размер слизистой оболочки мочевого пузыря в дальнейшем уменьшается вследствие Рубцовых изменений;
4) сближение лобковых костей у новорожденного может быть достигнуто без предварительной остеотомии,
5) операция, произведенная в первые часы и дни жизни, надежно предохраняет от восходящей инфекции,
6) нормализация анатомических соотношений ведет к гармоничному развитию ребенка.
Показаниями к реконструктивно-пластической операции является экстрофия мочевого пузыря 1 степени. Если при этом размеры органа не позволяют выполнить одномоментную пластику, то показано двухэтапное вмешательство — сигмоцистопластика
Предоперационная подготовка проводится в течение нескольких дней или недель. Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом и защитным переливанием крови.
Техника операции. В оба устья мочеточников вводят тонкие полихлорвиниловые трубочки. Окаймляющий разрез производят по границе слизистой оболочки мочевого пузыря и продолжают его с обеих сторон расщепленной уретры (рис 84, а) Затем острым и тупым путем мобилизуют стенку мочевого пузыря. В области шейки последнего выделяют мышечный слой вместе со сфинктером, отсекая его от расщепленных лобковых костей (рис. 84, б). Уретральную пластинку широко освобождают от пещеристых тел так, чтобы уретра могла быть смещена на свое нормальное место (рис. 84, в). Стенку мочевого пузыря до шейки сшивают парамукозно тонкими кетгутовыми швами. Затем через отдельный прокол на правой боковой поверхности образованного пузыря в его полость вводят микроирригатор (рис. 84, г). На левом мочеточниковом катетере формируют уретру отдельными травматичными капроновыми выводными внутренними швами. На рану передней стенки мочевого пузыря накладывают еще два ряда кетгутовых швов. Над образованной уретрой в области шейки сшивают мобилизованные мышцы сфинктера и стенки пузыря, образуя наружный сфинктер (рис. 84, д.). Если катетер при легком потягивании свободно двигается по уретре, то следует наложить третий ряд отдельных капроновых швов на мышцы образованного сфинктера. Задние края пещеристых тел соединяют над сформированной уретрой редкими швами. Затем хирург сближает лобковые кости путем давления пальцами на боковые поверхности, таза новорожденного и сшивает лобковые кости двумя-тремя крепкими капроновыми нитями.
Дефект тканей передней брюшной стенки над лобком закрывают апоневрозом и прямыми мышцами живота. Следующим рядом кетгутовых швов соединяют подкожную клетчатку и накладывают капроновые швы на кожу.
Послеоперационное лечение. После операции проводят постоянное орошение мочевого пузыря раствором фурацилина. Необходим тщательный уход за швами, которые снимают не ранее 12—14-го Дня после операции. К этому времени удаляют катетер, а микроирригатор извлекают через 3 нед. Выводные швы отходят из уретры самостоятельно. Отделение мочи порциями обычно начинается спустя 5—7 дней после извлечения катетеров и закрытия мочевых свищей. При полноценном сфинктере вместимость мочевого пузыря быстро увеличивается.
Порок развития Спинного мозга и оболочек с одновременным дефектом замыкания дужек позвонков носит название спинномозговой грыжи Это уродство встречается у 1 ребенка на 1000—3000 новорожденных. Прогноз при спинномозговых грыжах тяжелый. Большинство авторов считают наиболее рациональным проведение «плановой» операции по поводу спинномозговой грыжи у детей в возрасте старше 6 мес., так как сложное хирургическое вмешательство легче переносится старшими детьми. Однако у значительной части больных, особенно в период новорожденности или первых месяцев жизни, возникают осложнения, требующие немедленного хирургического вмешательства. В то же время имеются некоторые формы спинномозговых грыж, при которых операция противопоказана. Все это требует индивидуального подхода к выбору методов лечения детей с упомянутым пороком развития.
Наши наблюдения показывают, что для практических целей наиболее целесообразно объединение различных анатомических форм спинномозговых грыж с учетом клинических проявлений в две основные группы
1) оболочечные грыжи (meningocele), при которых у ребенка не выявляется поражение спинного мозга;
2) оболочечно-мозговые грыжи (medulomeningocele), при которых элементы спинного мозга участвуют в образовании грыжи; у таких детей с рождения отмечаются парезы или параличи тазовых органов и нижних конечностей.
Клиническая картина. Клинически спинномозговая грыжа проявляется в виде опухоли над позвоночником, расположенной по средней линии, преимущественно в поясничном отделе. Грыжевое выпячивание может быть различных размеров (среди наблюдавшихся нами 348 больных его диаметр варьировал от 5 до 15 см). Опухоль покрыта кожей, часто истонченной или рубцово-измененной в центре. На коже грыжевого мешка и вокруг него иногда видны разрастания волос, пигментация или небольшие сосудистые опухоли. Грыжа может быть напряженной, кожа над ней растянута и истончена. У детей с грыжами больших размеров оболочки бывают повреждены во время прохождения по родовым путям, при родовспоможении или от другого вида травмы. В таких случаях определяются дефект оболочек и истечение ликвора по каплям (63 наших наблюдения).
На поверхности грыжевого выпячивания у части детей бывает изъязвление, которое иногда отмечается сразу после рождения, чаще в сроки от 3 до 12 дней или в более старшем возрасте Изъязвление приводит к обширному инфицированию клетчатки в области грыжи, гнойному поражению оболочек и восходящему менингиту.
В редких случаях в центре грыжевого выпячивания при осмотре определяется вдавление, на дне которого виден расщепленный спинной мозг ярко-красной окраски, не прикрытый оболочками (rachischisis). Такие дети нежизнеспособны, они погибают вскоре после рождения.
При ощупывании опухоли выявляют зыбление, а у основания прощупывается плотный край отверстия незаращенных дужек. При надавливании на опухоль ребенок начинает беспокоиться. Если при этом врач пальцами второй руки ощупывает большой родничок ребенка, то иногда можно определить возникающее его напряжение соответственно времени сдавления грыжи.
Начинающаяся водянка головного мозга сопровождается выбуханием больного родничка и значительным расхождением швов черепа
Осмотр детей со спинномозговой грыжей заканчивают тщательным неврологическим обследованием, так как это заболевание часто сопровождается парезами или параличами нижних конечностей и тазовых органов. Если движения нижних конечностей и чувствительность их сохранены, а функция тазовых органов нормальная, мы считаем, что у ребенка имеется оболочечная форма спинномозговой грыжи. У новорожденных бывает довольно трудно установить степень поражения спинного мозга, которое наблюдается при оболочечно-мозговых формах грыжи. Между тем от этого зависят показания к оперативному вмешательству и прогноз.
Парезы нижних конечностей легкой степени не всегда определяются у детей после рождения, так как проверка активных движений и чувствительности у них затруднена Однако скованность и ограничение движений конечностей, плохая двигательная реакция на болевые раздражения могут быть правильно расценены как парез. У таких новорожденных одновременно выявляется ослабление нормального тонуса сфинктера заднего прохода, который втянут, имеет вид воронки, но при пальцевом исследовании свободно пропускает палец врача При крике ребенка часто появляется истечение мочи, которая в спокойном состоянии отделяется периодически струей небольшими порциями.
При параличе нижние конечности бывают согнуты в тазобедренных и коленных суставах за счет сохранившейся функции некоторых сгибателей бедер В то же время стопы свисают. Чувствительность может быть резко понижена или Отсутствует, укол или поглаживание подошвенных поверхностей не вызывают нормальной Ответной реакции. У таких детей, как правило, наблюдается паралич сфинктеров заднего прохода и мочевого пузыря. При наблюдении за ребенком видно непрерывное выделение мочи по каплям; ухаживающий персонал отмечает,
что новорожденный постоянно мокрый. Задний проход зияет, меконий или каловые массы отходят постоянно малыми порциями. При введении пальца в задний проходе ощущается обычный тонус сфинктера, ребенок не реагирует на манипуляцию беспокойством, что всегда наблюдается у здоровых детей. На нижних конечностях бывают видны трофические расстройства. Все эти симптомы указывают на значительное недоразвитие спинного мозга. Именно у этих детей чаще всего определяется прогрессирующая водянка головного мозга.
Рентгенологическое исследование при спинномозговых грыжах проводят для подтверждения диагноза. На снимках, кроме однородной мягкотканной опухоли, соответствующей грыжевому выпячиванию, определяются на том же уровне расщепление и недоразвитие дужек позвонков. Кроме того, исследование имеет значение для дифференциальной диагностики с тератомой крестцово-копчиковой области, при которой на снимках часто выявляются включения костной плотности, сегменты конечностей или даже недоразвитый плод.
Дифференциальная диагностика. Спинномозговая грыжа может по своей форме и расположению напоминать кистозную тератому крестцово-копчиковой области. Тератома, в отличие от спинномозговой грыжи, располагается несколько асимметрично, часто прорастает в таз и прощупывается при исследований через прямую кишку. При пальпации опухоли выявляется ее неоднородность. Рентгенологическое исследование помогает диагностике. В отдельных случаях клинически невозможно разграничить эти пороки развития, и диагноз устанавливают окончательно только при гистологическом исследовании удаленной опухоли.
Лечение. На основании опыта клиники и опубликованных данных мы выработали определенные показания к экстренной операции по поводу спинномозговой грыжи:
1) разрыв оболочек грыжевого выпячивания или резкое их истончение, грозящее прорывом; 2} изъязвление или инфицирование оболочек грыжи.
Показания не могут вызывать сомнений: дети с подобными осложнениями, оставленные без операции, почти всегда погибают от менингита. Малый возраст ребенка не должен изменять решения хирурга о назначении на операцию. Рациональная предоперационная подготовка и достаточное-обезболивание делают вмешательство относительно безопасным в любом возрасте.
Большинство хирургов отказываются от вмешательства у детей, если грыжа сопровождается параличами нижних конечностей, тазовых органов или нарастающей водянкой головного мозга. В этих случаях хирургическое вмешательство не межет принести улучшения. Следует подчеркнуть, что в первые дни после рождения ребенка крайне трудно окончательно установить степень поражения спинного мозга: парезы могут быть приняты за параличи и наоборот. Все это заставляет очень строго подходить к наиболее трудному и спорному вопросу—определе-
нию абсолютных противопоказаний к операции. Операция также не показана во всех случаях наличия тяжелых сочетаниях заболеваний или пороков развития, глубокой недоношенности или менингита. Противопоказания к операции, технического характера возникают при огромных грыжах с широким основанием и рубцово-измененными истонченными оболочками. Закрытие дефекта мягких тканей во время вмешательства у таких детей невыполнимо. Следует отметить, что грыжи больших размеров всегда сочетаются с тяжелым поражением спинного мозга (параличами конечностей и тазовых органов).
Если нет противопоказаний, то ребенка оперируют радикально. Дети с параличами получают общеукрепляющее, симптоматическое и местное лечение, затем ребенка направляют в специальное лечебное учреждение или под наблюдение поликлиники.
Предоперационная подготовка. Успех оперативного, лечения ребенка с осложненной спинномозговой грыжей во многом здвисит от правильного предоперационного лечения, которое направлена прежде всего на улучшение общего состояния больного, a также ликвидацию воспаления стенки грыжевого мешка. Сроки проведений предоперационной подготовки зависят от характера осложнения.
При разрыве грыжевого мешка с наличием ликвореи подготовку к операции сокращают до нескольких часов. За это время хирург проводит противошоковые мероприятия и премедикацию. Новорожденного перед вмешательством согревают, вводят витамин К м антибиотики.
Нагноение и инфицирование оболочек грыжя требует интенсивной предоперационной подготовки длительностью в 2—4дня. Ребенку назначают антибиотики, витамины К, С и В(, трансфузию крови или плазмы. Во время ежедневных перевязок и туалета раны проводят ультрафиолетовое облучение. Операцию назначают после стихания воспалительных явлений. Истончение оболочек грыжи с угрозой прорыва не требует немедленного хирургического вмешательства, его можно отложить на несколько дней и даже недель. Таких детей помещают в хирургический стационар, создают условия, исключающие травму грыжевого выпячивания (держат на животе или боку, закрывают выпячивание толстым слоем ваты). Наблюдая за ребенком, окончательно устанавливают или исключают наличие параличей или парезов, а затем решают вопрос об операции.
Оперативное лечение. Положение ребенка — на животе с приподнятым тазом для предупреждения излишнего вытекания спинномозговой жидкости. Операцию при спинномозговой грыже проводят по видоизмененной методике Bauer под эндотрахеальным наркозом и защитным переливанием крови.
Техника операции. Производят овальный разрез (в поперечном направлении), окаймляющий вершину грыжевого выпячивания (рис. 85, а). При истончении оболочек разрез ведут по границе здоровой кожи. Тупо и остро выделяют грыжевой мешок, отсепаровывая его до шейки. Шейку мешка освобождают от окружающих тканей до костного грыжевого кольца (рис. 85, б). У новорожденного грыжевой мешок очень тон* кий, и поэтому выделять его следует с большой осторожностью, чтобы не
повредить нервные корешки, которые могут быть включены в стенку мешка. Затем вскрывают грыжевой мешок у вершины и широко рассекают (рис. 85, в) для осмотра содержимого грыжи. Если там находится только спинномозговая жидкость, то ее отсасывают шприцем, ножку перевязывают шелковой лигатурой и мешок отсекают. Если в грыжевом мешке обнаружены отдельные нити конского хвоста, то последние осторожно от-сепаровывают и погружают внутрь позвоночного канала. В редких случаях в мешке обнаруживают пролабированный спинной мозг. Его необходимо осторожно высвободить от сращений и вправить в канал. Затем шейку перевязывают (рис. 85, г) и отсекают мешок (при широкой шейке
накладывают отдельные узловые швы). Культю грыжевого мешка погружают в спинномозговой канал, над отверстием послойно зашивают твердую мозговую оболочку, мышцы, апоневроз (рис. 85, д). При значительном натяжении швов делают послабляющие боковые разрезы апоневроза (рис. 85, е)
При больших костных дефектах можно пользоваться для укрепления апоневроза вшиванием капроновой ткани. Кожу зашивают наглухо. При любом способе операции следует избегать давления швов или пластического материала на культю мозговых оболочек.
Послеоперационное лечение, В первые 4—5 дней после операции ребенка укладывает на живот во избежание загрязнения раны испражнениями Назначают обычную противовоспалительную терапию, направленную на предупреждение менингита и пневмонии: антибиотики, общеукрепляющие средства, физиотерапию (УВЧ). У грудных детей кормление начинают через 8—10 ч после вмешательства, вначале по 15— 20 мл грудного молока, затем его объем быстро увеличивают, а на 2-й день переходят на обычную возрастную норму Старшим детям назначают щадящий послеоперационный стол на 3—4 дня.
Интересные данные получены при проверке отдаленных результатов экстренных операций у новорожденных. Больные обследованы спустя 6—10 лет после вмешательства [Дрейер К. Л , 1968].
При оболочечных формах спинномозговых грыж операция дает, как правило, стойкие хорошие результаты—дети растут и развиваются нормально, нарушений иннервации нижних конечностей и тазовых органов не возникает. Только у 2 из 19 обследованных наступило ухудшение, что мы связываем с перенесенным в послеоперационном периоде менингитом Весьма показательна группа детей, оперированных с явлениями парезов (оболочечно-мозговая форма). У трети наступило полное излечение, у остальных явления парезов не усилились, оставшись прежними (только в 1 случае отмечено ухудшение — до операции констатированы парезы, а спустя 5 лет — параличи нижних конечностей) О судьбе 3 детей, оперированных при явлениях параличей, удалось узнать очень мало: у одного из них, прожившего около года после вмешательства, оставались без изменения параличи, но водянка головного мозга не нарастала; остальные погибли в разные сроки после операции.
Тератомы — смешанные опухоли сложного строения, чаще всего локализуются в крестцово-копчиковой области. По своему течению и прогнозу они могут быть расценены как порок развития (ряд авторов относят тератомы к категории опухолей в связи с наличием в них незрелых эмбриональных тканей). Морфология тератом чрезвычайно разнообразна и вполне оправдывает свое название «чудесных опухолей». В них можно встретить ткани, возникающие из 2—3 зародышевых листков. Иногда опухоль содержит сформированные органы или целый плод (ор-ганизмоидная тератома).
До последнего времени отмечают высокую летальность у детей с тератомами крестцово-копчиковой области. Дети погибают от тяжелых осложнений, связанных с наличием опухоли: сдавленна и непроходимости кишечника, нагноения кистозных полостей с последующим развитием сепсиса, кровотечения и злокачественных перерождений. Осложнения могут встречаться в любом возрасте, но чаще в период новорожден-ности (Баиров Г. А., Манкина Н. С., 1977, и др.]
Многие хирурги считают, что дети с тератомами крестцово-копчиковой области маложизнеспособны и погибают вскоре после рождения В последние годы отмечено, что правильный уход за ребенком, постоянное наблюдение хирурга для выявления и предупреждения различных осложнений позволяют детям некоторое время развиваться удовлетворительно. Вместе с тем большая величина опухоли, быстрый ее рост и возможная малигнизация приводят к необходимости сравнительно раннего оперативного вмешательства, срок которого большинство хирургов определяют возрастом 6 мес. К этому времени ребенок окрепнет и может лучше перенести операцию, Тяжесть которой общеизвестна
На основании наших наблюдений (194 ребенка) и опубликованных данных можно выделить четыре основные группы осложнений, возникновение которых является показанием к срочному оперативному лечению тератом крестцово-копчиковой области'
1)сдавленне опухолью прямой кишки или уретры; 2) разрыв или резкое истончение оболочек при кистозном виде опухоли;
3) изъязвление или некроз кожи, нагноение отдельных кистоани» полостей;
4) быстрый рост опухоли, подозрение на злокачественное перерождение.
Клиническая картина. При наружном расположении опухоли (рис. 86, а) ребенок после рождения обычно не проявляет беспокойства, берет грудь; стул и мочеиспускание нормальны. Опухоль вначале не влияет на общее состояние больного, и только в последующем можно отметить постепенное понижение питания ребенка, связанное, видимо, с ростом опухоли, которая, развиваясь за счет больного, истощает его силы. Следует бтмётить, что до 6—8-месячного возраста тератома обычно увеличивается медленно, пропорционально росту ребенка.
Распознавание тератом крестцово-копчнковой области ббычно не трудно из-за типичной локализации и внешнего в.ида новообразования, размер которого варьирует в значительных пределах, превышая иногда окружность головы больного.
Опухоль, располагаясь в области крестца и ягодиц переходит на прол нежность, сдвигая ее кпереди. Основание тератомы широкое, четко не определяется, уходит под ягодичные мышцы. При наружно-внутреннем расположении (рис. 86, б) переднюю и верхнюю границы можно определить только исследованием через прямую кишку. Кожа над опухоль» бывает неизмененной или покрыта волосами, но иногда резко истончена и ма-церирована, с выраженным венозным рисунком. Пальпаторно удается выявить неоднородность опухоли: участки плотной, почти хрящевой консистенции сменяются более мягкими, иногда флюктуирующими. Это связано с тем, что ткань опухоли содержит большое количество кистозных полостей различного диаметра. Плотные включения в ряде случаев представляют собой зачатки органов. Иногда тератома имеет характер кисты.
При внутреннем расположении опухоли (рис. 86, в) узлы ее прощупываются в толще ягодиц, обычно асимметрично. Располагаясь между копчиком и прямой кишкой, опухоль сдавливает органы промежности, но не прорастает их. Пальцевое исследование через прямую кишку позволяет уточнить расположение и протяженность новообразования. При внутреннем расположении тератому обнаруживают в более старшем возрасте, обычно в связи с малигнизацией.
Рентгенологический метод имеет большое значение для диагностики в комплексе клинического обследования новорожденного с тератомой крестцово-копчиковой области. Определяемые на снимках участки обызвествления или костные включения делают диагноз несомненным (рис. 87, а). Если у новорожденного имеется кистозная форма опухоли, то на рентгенограммах видна мягкотканная тень (рис. 87, б). В таких случаях следует обратить внимание на форму дужек пояснично-крестцо-вых позвонков — наличие дефекта в них позволяет заподозрить спинномозговую грыжу.
Дифференциальную диагностику чаще всего приходится проводить со спинномозговой грыжей. Последнюю исключают путем пальпа-торного выявления в толще опухоли плотных включений. Нормальная функция конечностей и тазовых органов ребенка говорит против спинномозговой грыжи так же, как и обнаруженное при пальцевом исследовании сдавление прямой кишки опухолью. Кроме того, в отличие от грыжи напряжение тератомы не усиливается при плаче ребенка, а надавливание на опухоль не вызывает выбухания родничка. Быстрого увеличения припухлости при спинномозговой грыже не наблюдается.
Осложнения проявляются довольно яркой симптоматикой и ухудшением общего состояния ребенка.
Сдавление опухолью прямой кишки чаще наблюдается в первые дни жизни ребенка. Опухоль может к моменту рождения настолько сдавить или сместить прямую кишку, что с первых дней у новорожденного отмечаются явления кишечной непроходимости. Это обычно бывает у детей с внутренним расположением тератомы.
Сдавление прямой кишки может произойти и в более старшем возрасте. Мы наблюдали 3 детей, у которых вначале опухоль не затрудня-
ла функции тазовых органов. Быстрый рост тератомы привел к нарушению проходимости прямой кишки — акт дефекации стал затрудненным, появилось беспокойство, вздутие живота. Общее состояние у таких новорожденных прогрессивно ухудшается, аппетит понижен, бывают срыги-вания, рвота. Постепенно развиваются явления полной непроходимости.
Сдавление уретры возникает сравнительно редко — при высоком внутреннем расположении опухоли. Осложнение проявляется задержкой мочи; ребенок беспокоится при мочеиспускании, тужится. Катетеризация затруднена. Вскоре моча начинает отделяться по каплям, мочевой пузырь растянут. В запущенных случаях наступает полная задержка мочи. Сдавление уретры большой опухолью часто сочетается с нарушением проходимости прямой кишки.
Резкое истончение оболочек или разрыв стенки кистозной тератомы при рождении мы наблюдали у 6 детей. У новорожденных с многокамерной тератомой при разрыве опорожняется одна или несколько полостей, но опухолевидное образование остается. У одной оперированной нами девочки тератоидная однокамерная киста была настолько велика, что роды закончились благополучно только после разрыва оболочек и истечения содержимого. При поступлении в клинику в крестцово-копчиковой области определялся кожный «мешок» размером 20 х 30 см.
В ряде случаев истончение оболочек тератомы достигает такой степени, что стенка делается полупрозрачной, блестящей. Создается впечатление, что от неосторожного прикосновения киста вскроется, это иногда и бывает при пеленании ребенка.
Изъязвление опухоли и некроз кожи являются показаниями для срочной госпитализации ребенка в хирургическое отделение и раннего оперативного лечения. Наличие инфицированной раны или нагноение кисты без активной специальной помощи может быстро привести новорожденного к сепсису и летальному исходу, что мы наблюдали у 2 из 8 новорожденных с подобным осложнением.
У детей с некрозом и изъязвлением тератомы в ряде случаев возникает спонтанное кровотечение, которое без немедленной операции ведет к гибели.
Малигнизацию мы наблюдали у 6 детей в возрасте от 1 до 3 лет: у 3 имело место первичное перерождение тератомы, у 3 злокачественному перерождению подвергся участок опухоли, оставленный при операции.
Тератомы, в составе которых имеются незрелые тканевые элементы, склонны к раннему злокачественному перерождению. Быстрый рост опухоли, появление венозного рисунка, ухудшение общего состояния ребенка— основные признаки малигнизации тератомы. По нашим наблюдениям и опубликованным данным, злокачественное перерождение наблюдается у детей старше 10—12 мес, чаще после нерадикальных операций.
Лечение. Хирургическое вмещательство по экстренным показаниям проводят при возникающих осложнениях у новорожденных. Прогноз при крестцово-копчиковых тератомах в большой степени зависит от вида осложнений, своевременного начала лечения, величины опухоли и техники вмешательства. Не меньшее значение имеет правильное ведение предоперационного и послеоперационного периода.
Предоперационная подготовка. Характер и продолжительность предоперационной подготовки зависят от вида осложнений.
Детей, поступающих с явлениями непроходимости прямой кишки или уретры, а также с разрывами оболочек опухоли, берут в операционную после обычной медикаментозной подготовки к анестезии.
При истончении оболочек также не требуется специальной подготовки. Если у больного имеется анемия, то операцию назначают после нескольких переливаний крови.
Более длительную предоперационную подготовку проводят детям с нагноительными и воспалительными изменениями со стороны опухоли. В таких случаях назначают антибактериальное лечение (антибиотики, повязки с антисептиками), вскрывают имеющиеся гнойные затеки и ведут активное общеукрепляющее лечение (трансфузии крови, плазмы, витаминотерапия и др.). Операцию откладывают до улучшения общего состояния, стихания местных воспалительных процессов, нормализации температуры тела и показателей анализов крови.
Хирургическое вмешательство у новорожденных проводят под эндо-трахеальным наркозом. Во время операции необходимо постоянное переливание крови, полностью возмещающее массивную кровопотерю.
Отсюда возникает необходимость катетеризации верхней полой вены для измерения центрального венозного давления в процессе наркоза и тщательного кровезамещения.
Техника операции. Положение ребенка — на животе с согнутыми в коленях и разведенными ногами. Дугообразный разрез кожи производят с таким расчетом, чтобы концы его доходили до больших вертелов, а середина дуги располагалась на 5—7 см позади заднепроходного отверстия (рис. 88, а). Ширина лоскута должна приблизительно соответствовать основанию опухоли. После рассечения кожи и подкожной клетчатки опухоль выделяют вначале спереди, стараясь не вскрывать оболочек. Применяя гидравлическую препаровку 0,25% раствором новокаина, удается выполнить наиболее трудную часть операции — отделение опухоли от задней поверхности прямой кишки (рис. 88, б). Для предупреждения повреждений и облегчения мобилизации прямой кишки в последнюю вводят толстую газоотводную трубку.
Для наиболее широкого доступа к той части опухоли, которая расположена в тазе, некоторые авторы рекомендуют резецировать копчик и часть крестца (рис. 88, в). Мы пользуемся подобным доступом у детей с рецидивом опухоли или внутренним расположением тератомы (обычно у более старших детей).
После удаления опухоли тщательно останавливают кровотечение. Тазовое дно зашивают кетгутовыми швами после припудривания раны сухими антибиотиками. Избыток кожи иссекают, и на рану накладывают узловые капроновые швы. На сутки в угол раны между швами вводят тонкий резиновый дренаж. В тех случаях, когда технически не представляется возможным полное удаление опухоли, операцию проводят двух-этапно. Мы считаем, что II этап — радикальное иссечение оставшихся участков тератомы — следует проводить спустя не более 1—2 мес после первой операции.
Послеоперационное лечение. После операции ребенка укладывают на живот, тем самым препятствуя загрязнению раны. Больной быстро привыкает к такому положению и лежит в течение 7—9 дней совершенно спокойно. При промокании повязки ее немедленно меняют.
На первые сутки ребенку оставляют систему для внутривенного капельного вливания, количество жидкости высчитывают соответственно массе тела и возрасту. Кормить разрешается через 6—10 ч после операции. Начинают кормление у новорожденных с 10 мл сцеженного молока, количество которого постепенно увеличивают, через сутки переходя на обычную возрастную норму. Старшие дети в течение 3—4 дней получают послеоперационную щадящую норму.
В течение первой недели ребенку назначают антибиотики широкого спектра действия, проводят общеукрепляющее лечение. Повторные трансфузии крови необходимы 2—3 раза в неделю до улучшения общего состояния. Швы снимают на 9—11-й день. Ребенка выписывают домой после полного заживления раны. В дальнейшем необходимо систематическое наблюдение хирурга для раннего выявления возможного рецидива опухоли.
У детей первых недель жизни может возникнуть своеобразное поражение подкожной клетчатки, которое получило название «флегмона новорожденных». Заболевание характеризуется тяжелым течением, быстрым развитием обширных некрозов клетчатки с последующей отслойкой и отторжением кожи. В очаге поражения некротические изменения преобладают над воспалительными. В связи с этим большинство детских хирургов для обозначения этого заболевания применяют термин «некротическая флегмона новорожденных», что более точно отражает сущность патологического процесса и настораживает внимание практических врачей на возможных тяжелых последствиях болезни [Каипов Ф. И., Остромоухо-ва Г. А., 1971;Баиров Г. А., Манкина Н. С., 1977, и др.].
В нашей клинике за период с 1960 по 1990г. наблюдались 196 новорожденных с некротической флегмоной. Большинство из них заболели в первые дни после выписки из родильного дома (68%). Следует отметить, что более чем у 36% из них имелись опрелости или гнойничковое поражение кожи, а у 41% — незажившие раны пупка. Эти данные лишний раз подтверждают нежелательность выписки из родильного дома детей с неблагополучным течением периода новорожденности.
Прогноз при некротической флегмоне новорожденного всегда серьезен из-за быстрого развития тяжелых септических осложнений. Большинство хирургов рассматривают некротическую флегмону как септическое заболевание, которое в одних случаях бывает следствием имеющегося сепсиса и возникает путем метастазирования или первично, а затем является причиной развития сепсиса.
Летальность при некротической флегмоне новорожденных до последнего времени остается высокой. Прогноз зависит главным образом от ранней диагностики и своевременного начала комплексного лечения.
Клиническая картина. По нашим данным, некротическая флегмона во всех случаях развивается настолько интенсивно, что местные явления заметно нарастают каждый час. Степень изменения общего состояния ребенка в начале болезни бывает различной.
В большинстве случаев заболевание начинается остро с явлений бурной интоксикации (62%). При этой форме заболевания, названной
токсико-септической формой некротической флегмоны, вначале выявляется ухудшение общего состояния ребенка. Новорожденный отказывается от груди; быстро повышается температура тела (38—40 °С), бывает рвота. У ребенка появляется беспокойство. Затем он становится вялым. Кожа приобретает сероватый оттенок. Язык обложен, сухой. Тоны сердца глуховатые, пульс плохо сосчитывается, мягкий. В крови лейкоцитоз до (12—18) * 109/л со сдвигом в формуле влево. Без соответствующего лечения болезнь катастрофически быстро прогрессирует. Температура тела остается на высоких показателях, усиливаются явления интоксикации. Ребенок не реагирует на окружающее, адинами-чен. Аппетит отсутствует, рвота частая, появляется жидкий стул. Развиваются явления эксикоза. Ребенок погибает в первые 2— 3 дня, или заболевание переходит в тяжелый затяжной сепсис. В этих случаях возможно развитие множественных пиемических очагов. Среди наблюдаемых нами новорожденных с токсико-септической формой некротической флегмоны у 19 диагностирована абсцедирующая стафилококковая пневмония, у 7 — перитонит, у 26 — гнойный отит.
В ряде случаев при некротической флегмоне вначале нет выраженной интоксикации, и она развивается подостро. Эта простая форма некротической флегмоны встречается значительно реже (38%). При ней температура тела нарастает постепенно (37,2—38 °С), аппетит понижен. Ребенок несколько бледен, язык обложен, в крови отмечается умеренный лейкоцитоз. С первых часов заболевания появляется беспокойство, которое усиливается при пеленании новорожденного. В этих случаях местный процесс развивается значительно быстрее, чем изменяется общее состояние. Если ребенок не получает правильного лечения, то болезнь прогрессирует, общее состояние быстро ухудшается из-за нарастающих явлений интоксикации, обезвоживания и анемии. Через несколько дней развивается клиническая картина септикопиемии.
Развитие местных явлений протекает при обеих формах флегмоны новорожденных почти одинаково. В первые часы заболевания на коже появляется ограниченный участок гиперемии небольших размеров, диаметром 1,5—2 см. Воспаление чаще локализуется в межлопаточной и пояснично-крестцовой области (39%), на груди (24%) или на верхних конечностях (18%), реже на других частях тела. Спустя 5—8 ч участок измененной кожи заметно увеличивается, появляются легкий отек в области поражения и уплотнение. К концу 1-х и началу 2-х суток гиперемия занимает значительную поверхность, края ее четкие, выражен отек тканей вокруг. При пальпации можно выявить пологое углубление в центре гиперемированного участка, где со 2—3-х суток появляется си-нюшность и вскоре образуются мелкие свищевые ходы с серозно-гной-ным отделяемым. С 5—7-го дня кожа в этой области становится маце-рированной, истонченной, темно-багрового цвета (период прогрессирующего течения болезни).
Начинается бурное отторжение некротизированных участков и образуется раневой дефект (рис. 89). Некроз может распространяться на глубже расположенные ткани, и тогда обнажаются мышцы, хрящи.
При расположении флегмоны на груди иногда не-кротизируются все слои грудной стенки и возникает пиопневмоторакс. После 10—15-го дня не-кротизированные ткани обычно отторгаются; к этому времени стихают воспалительные явления, и раневая поверхность постепенно покрывается грануляциями. Самопроизвольная полная эпите-лизация (рубцевание) раны происходит в разные сроки, зависящие от способов и сроков лечения, общего состояния больного и величины дефекта тканей (период репарации). Соответственно динамике развития местных процессов изменяется общее состояние ребенка.
Дифференциальная диагностика. В ранней стадии заболевания (24—36 ч) наиболее трудно отличить некротическую флегмону от рожистого воспаления. Оба заболевания обычно сопровождаются однотипными изменениями общего состояния больного. Однако при рожистом воспалении; в отличие от некротической флегмоны, гиперемия кожи на участке поражения имеет четкие края, кожа блестящая, напряженная, распространение отека и гиперемии идет в виде «языков». Часто видны входные ворота инфекции — инфицированные ссадины, потертость. Для рожистого воспаления характерна локализация на лице, в области пупка и промежности. При пальпаторном исследовании области рожистого воспаления отчетливо ощутима граница отечной кожи по краю гиперемии, которая возвышается над здоровой кожей (при некротической флегмоне часто бывает ощутимо углубление, полого идущее к центру гиперемии). Проводя дифференциальную диагностику, следует учитывать, что рожистое воспаление у новорожденных возникает крайне редко.
В ряде случаев необходимо дифференцировать склерему новорожденных от простой формы некротической флегмоны. Прогрессирующее уплотнение подкожной жировой клетчатки в виде различных по размеру участков развивается постепенно, без изменений общего состояния. Кожа сухая, плотная, холодная на ощупь. Температура тела нормальная или понижена. Заболевание прогрессирует и часто ведет к летальному исходу.
Подкожный адипонекроз новорожденных характеризуется постепенным развитием в подкожной клетчатке множественных некрупных инфильтратов, плотных, безболезненных при пальпации. Кожа над инфильтратами не изменена. Общее состояние ребенка остается удовлетворительным, температура тела — нормальной. Самоизлечение наступает через 5—6 нед.
Дифференциальная диагностика с абсцессом, гнойным лимфаденитом и маститом обычно не вызывает затруднений. При этих заболеваниях имеется ограниченная, резко болезненная припухлость, часто выявляется флюктуация. Ошибочный диагноз не влечет за собой неприятных последствий, так как во всех случаях показаны срочное хирургическое лечение и проведение общеукрепляющих мероприятий.
Лечение. Ребенок с некротической флегмоной подлежит срочной госпитализации в детский хирургический стационар, где должно быть немедленно начато комплексное лечение. Комплекс лечебных мероприятий включает хирургическое вмешательство в очаге воспаления, антибактериальную, детоксикационную и общеукрепляющую терапию. Характер лечебных мероприятий варьирует в зависимости от общего состояния ребенка (формы клинического течения флегмоны) и сроков, прошедших с начала заболевания.
В процессе лечения врачебная тактика меняется соответственно переходу одного периода заболевания в другой. В первом периоде ведут борьбу с интоксикацией, пассивную иммунизацию ребенка и срочное хирургическое вмешательство. Одновременно воздействуют на микроорганизмы. Во втором периоде продолжают пассивную и начинают активную иммунизацию, действуют на возбудителей заболевания и проводят местное лечение, способствующее заживлению ран или отторжению некротических участков. В некоторых случаях у ребенка нарастают явления сепсиса и возникают новые пиемические очаги. В связи с этим во втором периоде должны быть приняты все меры для предупреждения развития септикопиемии. В третьем периоде лечение направлено на стимуляцию заживления ран.
Новорожденный с некротической флегмоной нуждается в экстренном проведении всего комплекса лечебных мероприятий независимо от сроков поступления и клинической формы заболевания.
Оперативное лечение проводят всем больным по срочным показаниям вслед за установлением диагноза. Обезболивание — кратковременный наркоз.
Техника операции. Некротическую флегмону вскрывают в центре разрезом длиной 1,5—2 см. Затем на всем отслоенном участке кожи производят еще несколько таких же небольших разрезов в шахматном порядке. При этом обычно выделяется в небольшом количестве серозно-гнойная жидкость, которую берут на посев и определение чувствительности микробов к антибиотикам. При позднем поступлении во время операции через разрезы отходит гной с комочками некротизи-ровавшейся подкожной жировой клетчатки. При значительных по размеру поражениях делают дополнительные разрезы по краю воспаленных тканей, на границе со здоровыми. Количество разрезов зависит от величины флегмоны, но расстояние между ними не должно превышать 2—3 см (рис. 90). Раны осторожно промывают 3% раствором водорода пероксида, не дренируют и покрывают влажной повязкой с антисептиками или раствором антибиотиков. Необходим повторный осмотр области поражения через 6—8 ч после операции. Если при этом выявля-
ется распространение воспалительного процесса, то проводят дополнительные разрезы-насечки в пределах невоспаленной кожи.
В последующие дни необходим ежедневный контроль за состоянием раны. При склонности флегмоны к распространению следует немедленно увеличить количество разрезов, проводя их также на границе со здоровыми тканями. В первый прогрессивный период течения болезни во время перевязок раны промывают раствором водорода пероксида, кратковременно облучают ультрафиолетовыми лучами и закрывают сухими марлевыми салфетками, так как влажные повязки несколько мацерируют кожу.
Раны-насечки при простой форме некротической флегмоны, произведенные в начальной стадии болезни, обычно заживают в течение 5—8 дней. При значительных некротических изменениях необходимо добиваться отторжения омертвевших тканей. Ежедневные мазевые повязки и УФО ускоряют этот процесс. В ряде случаев можно воспользоваться некрэктомией (10% среди наших наблюдений).
После очищения раны и стихания воспаления дальнейшее местное лечение направлено на стимуляцию заживления раневой поверхности. Дефекты кожи до 20—25 см2 эпителизируются сравнительно быстро при энергичном общеукрепляющем лечении, применении мазевых повязок и физиотерапии. Раневые поверхности большей площади постепенно ведут к развитию истощения и ухудшению общего состояния ребенка. В таких случаях больной может погибнуть от присоединившейся вторичной инфекции.
Закрытие значительных дефектов кожи у новорожденных сопряжено с большими трудностями. Для этого используют плаценту, консервированную кожу матери, аутопластику по Пясецкому, «сетчатые» трансплантаты и комбинированные методы (закрытие раневого дефекта консервированной гомокожей с предварительным помещением небольших кусочков собственной кожи на раневую поверхность).
Характер общеукрепляющего лечения зависит от формы клинического течения некротической флегмоны.
Токсико-септическая форма. Сразу после поступления ребенку начинают детоксикационную терапию.
Мастит новорожденных — частое заболевание, возникающее у детей преимущественно в период физиологического нагрубания молочных желез.
Клиническая картина. Заболевание начинается остро. Появляется беспокойство, ухудшается аппетит Температура тела повышается до 38,5°С. Обшее состояние остается сравнительно удовлетворительным (65%) или средней тяжести (28%) и редко бывает тяжелым (7%). В области молочной железы появляется гиперемия кожи, припухлость постепенно увеличивается. Заболевание, как правило, бывает односторонним, одинаково часто поражает левую и правую железы,
Пальпация области воспаления болезненна, прощупывается плотный инфильтрат с довольно четкими краями, легко смещаемый. Имеется местное повышение температуры. К концу 1-х — в начале 2-х суток цвет кожи над припухлостью становится синкшно-багровым. Болезненность при ощупывании усиливается, в центре инфильтрата определяется флюктуация.
В крови выявляется увеличение, количества лейкоцитов до (12—25) х 109/л со сдвигом в формуле влево. Часто имеется повы-шенная СОЭ Анемия в начале заболевания не отмечается.
В последующие дни усиливается гиперемия кожи и прогрессивно увеличивается инфильтрат, который спаивается с подлежащими тка нями. Затем происходит флегмонозное распространение процесса или самопроизвольное вскрытие гнойника. Без своевременного лече-. иия заболевание может принять септическое течение. Состояние ребенка быстро ухудшается, местный процесс широко распространяется, переходя на подкожную клетчатку груди, подмышечной впадины, живота, с последующим некрозом и отторжением обширных участков кожи.
Дифференциальная диагностика. Мастит новорожденных обычно приходится дифференцировать от атипичного физиологического уве-личения молочной железы. Однако вполне удовлетворительное общее состояние ребенка, отсутствие беспокойства, нормальная температура тела, неизмененные анализы крови говорят против гнойного поражения В отличие от мастита физиологическое увеличение молочной железы, как правило, бывает двусторонним При этом наблюдается инфильтрат
Парентеральное введение жидкости продолжают 1—2 сут, до снятия явлений интоксикации и эксикоза. Для иммунизации ребенку производят трансфузию крови и назначают стафилококковый у-глобулин.
Простая форма некротической флегмоны. При своевременном поступлении ребенку одномоментно переливают 30—40 мл крови, витамины В и С и назначают гамма-глобулин. Если ребенок направлен в поздние сроки с развившейся интоксикацией, то лечение проводят по вышеизложенному плану. Всем детям с некротической флегмоной с первого дня начинают применение антибиотиков широкого спектра действия, которые затем меняют в зависимости от индивидуальной чувствительности к ним микробов. На область солнечного сплетения назначают поле УВЧ, проводят оксигенотерапию; дети получают грудное питание в дозах, соответствующих массе тела и возрасту.
В дальнейшем, когда заканчивается период прогрессивного течения болезни, продолжают физиотерапию, трансфузии крови (2 раза в неделю по 30—40 мл), вводят аутовакцину, стафилококковый анатоксин, витамины. До затихания воспалительного процесса продолжают антибио-тикотерапию, сменяя препараты через 7 дней (без интервала). Для профилактики грибковых поражений назначают нистатин. В репаративном периоде переливание крови делают 1 раз в неделю. При обострении процесса или пластических операциях возобновляют цикличное применение антибиотиков.
Наряду с активным комплексным лечением основного страдания, при выявлении осложнений или сопутствующих заболеваний необходимо проводить соответствующую терапию.
При выраженном септическом течении болезни после ликвидации местных воспалительных явлений и заживления раны лечение детей необходимо некоторое время продолжать под наблюдением педиатра в терапевтическом стационаре, куда обычно переводят таких больных. Выписывают детей после стойкой нормализации анализов крови и хорошей прибавки массы тела. В последующем требуется систематический контроль (1—2 года) за детьми для предотвращения повторных воспалительных заболеваний и возможного развития деформирующих рубцов.
небольших размеров, мало болезненный при пальпации, подвижный, кожа над ним не изменена. Иногда имеются легкая гиперемия кожи, необычно большое нагрубание и болезненность железы Тактика врача в этих случаях должна быть активно-выжидательной. Малейшее ухудшение общего» состояния ребенка — повышение температуры тела, изменения в крови и распространение местного процесса (даже самое незначительное)— позволяет расценивать заболевание как начинающийся или вяло текущий мастит.
Лечение. Прогноз при гнойных маститах, новорожденного зависит от своевременного проведения комплексных лечебных мероприятий. Во всех случаях показана экстренная операция — вскрытие гнойника и одновременное начало общеукрепляющего лечения. Показанием к операции служит наличие инфильтрата в области молочной железы с очагом размягчения
Обезболивание — кратковременный наркоз Некоторые хирурги пользуются местной анестезией 0,25% раствором новокаина с антибиотиками.
Техника операции. Разрез длиной 1,5—2 см проводят через очаг размягчения, начиная от ареолы в радиальном направлении. Полученный гной берут на посев и определение чувствительности к антибиотикам. В полость гнойника вводят желобоватый зонд и уточняют границы гнойного расплавления подкожной жировой клетчатки. При значительной отслойке кожи производят небольшие добавочные разрезы (1,5—2 см) на границе со здоровыми тканями. В раны вводят тонкие резиновые полоски (удаляют через сутки) и накладывают влажную повязку. На повторных перевязках при задержке гноя края разреза разводят зондом. В редких случаях распространение процесса не останавливается, и тогда приходится производить добавочные разрезы для опорожнения возникающих гнойных затеков. В дальнейшем рану ведут под сухими асептическими повязками.
Послеоперационное лечение. Всем детям назначают антибиотики широкого спектра действия, смену которых производят в зависимости от чувствительности к ним возбудителя. Трансфузию крови чередуют с введением плазмы крови (2—3 раза в неделю), проводят физиотерапию (поле УВЧ, электрофорез антибиотиков). Ребенок получает грудное вскармливание, витамины. При своевременном начале комплексного лечения инфильтрат в железе исчезает к 7—10-му дню, раны заживают. Позднее поступление больного обычно сопровождается флегмонозно-не-кротическим процессом вокруг железы, которое требует настойчивого лечения в более продолжительные сроки (25—40 дней). У таких детей возможно возникновение тяжелых сопутствующих заболеваний {отит, абсцедирующая пневмония, гнойный плеврит и т. п.), которые резко ухудшают прогноз.
Выписывают детей из стационара после заживления раны и стойкого улучшения общего состояния: нормализации картины крови, прогрессирующей прибавки массы тела,
Отдаленные результаты лечения в косметическом отношении, как правило, хорошие. Для выяснения влияния гнойного мастита новорожденных на функцию молочной железы были осмотрены 24 женщины, оперированные в клинике 20—25 лет назад. Они не знали или забыли о перенесенном ранее заболевании, имели детей, кормили их грудью, не отмечая уменьшения количества молока в оперированной железе.
Острый гематогенный остеомиелит — гнойное воспаление кости, при котором поражаются костный мозг, компактное вещество кости и надкостница.
Остеомиелит называют гематогенным вследствие заноса инфекции в кость по кровеносному руслу из очага, расположенного вдали от места поражения, при этом входные ворота нередко остаются невыявленными [Венгеровский И. С., 1964] Наиболее частым возбудителем остеомиелита (75—95%) считают золотистый стафилококк и комбинацию его с протеем и синегнойной палочкой.
Острый гематогенный остеомиелит — заболевание растущего организма. Чаще всего (96%) заболевание встречается у детей младшего школьного возраста. Значительно преобладает частота заболевания среди мальчиков [Терновский С. Д., Венгеровский И. С., 1959], что объясняют особенностями разветвления питающих кость артерий или большей подверженностью их травмам и охлаждениям. В последние годы вследствие нарастающей патогенности стафилококков и их устойчивости к большинству антибиотиков отмечается увеличение числа заболевших детей и наблюдается большое количество тяжелых форм острого гематогенного остеомиелита.
Формы, остеомиелита. В зависимости от места поражения кости различают остеомиелиты эпнфизарные, метафиэарные, диафизарные, губчатых и плоских костей.
Эпифизарный остеомиелит наиболее часто поражает детей до 2—3 лет. Такая избирательность возникновения процесса в той или иной части кости зависит от особенностей анатомо-физиологического строения костной ткани и ее кровоснабжения. Главным образом поражаются длинные трубчатые кости (82,9%), остеомиелит плоских и губчатых костей встречается относительно редко — в 17,1% случаев [Венгеровский И. С., 1964].
Клиническое течение и лечение острого остеомиелита зависят от локализации воспалительного процесса и возраста ребенка.
Поражение метафизов и диафизов длинных трубчатых костей возникает преимущественно у детей старше 3 дет. Наиболее часто локализация процесса наблюдается в бедре — 34,7%, большеберцовой — 31,6% и плечевой костях — 8,1%.
Клиническая картина. Клиническое проявление заболевания разнообразно и зависит от вирулентности возбудителя, возраста и реактивности организма, а также от локализации процесса.
Большинство детских хирургов* придерживаются клинической классификации Т. П. Краснобаева (1925), по которой различают три формы острого гематогенного остеомиелита:
1) токсическая, или адинамйческая;
2) септикопиемическая, или тяжелая;
3) местная, или легкая.
Токсическая (адинамйческая) форма острого гематогенного остеомиелита является наиболее .тяжелой, В ее течении преобладают обйше явления интоксикации. Заболевание начинается внезапно с повышения температуры тела до 40'—41 °С, потрясающего озноба. Обычно температура держится на высоких показателях постоянно, независимо от времени суток. Общее состояние очень тяжелое, на&июдаются помрачения сознания, бред, галлюцинации. Пульс частый, слабого наполнения, иногда нитевидный. Тоны сердца приглушены, иногда аритмичны. На коже нередко обнаруживают токсические высыпания — красные пятна округлой формы (располагающиеся на животе и конечностях) и многочисленные петехии. Вследствие крайне тяжелого состояния практически невозможно определить первичный очаг воспаления: ребенок не жалуется заа боль, а местные изменения в первые сутки заболевания не выражены.. Диагностика токсической формы чрезвычайно сложна Раньше эта форма заболевания чаще всего приводила к летальному исходу. В настоящее время в связи с наличием реанимационных отделений возможно выведение ребенка из токсикоза, что значительно облегчает диагностику.
Септикопиемическая форма заболевания наиболее часто встречается у детей и сопровождается острыми септическими проявлениями. Симптомы заболевания обычно возникают внезапно. Иногда им предшествует короткий (несколько часов) продромальный период, при котором ребенок жалуется на общую утомляемость, слабость, головную боль. Температура тела повышается до 38—39 °С и имеет ремиттирующий характер Через несколько часов от начала заболевания возникает боль в пораженной конечности. Боль распирающая, чрезвычайно интенсивная, ребенок принимает вынужденное положение в кровати, плачет, не -может спать. Даже незначительное прикосновение к конечности вызывает сильные страдания. Общее состояние ребенка тяжелое. Сознание обычно сохранено, но иногда бывает <5ред или возбуждение, нередко появляются рвота и жидкий стул. На коже .конечностей и живота можно увидеть токсическую сыпь, чаще всего петехиального характера. Гоны сердца приглушены, тахикардия. Местные проявления при септикопие-мической форме остеомиелита в первые 2 дня заболевания могут быть неотчетливыми. Но при внимательном осмотре можно отметить щаже-ние конечности и вынужденное ее положение
Нередко имеется пастозность мягких тканей и их напряжение при пальпации, которая резко болезненна. При этом ребенок еще не локализует боль, реагирует на ощупывание всей конечности. Со 2—3-го дня появляются более заметные местные признаки воспаления, нарастает отек (больше над очагом поражения), болезненность при пальпации отграничивается и становится отчетливой. В этом лериоде можно про-пальпировать незначительное утолщение кости. Позднее, если ребенку не оказана помощь, над припухлостью появляется гиперемия кожи и определяется флюктуация,
Для септикопиемической формы остеомиелита характерны метаста-зирование гнойной инфекции и появление пиемических очагов в других костях или паренхиматозных органах (легкие, печень^яочки).
Нередко метастатический очаг становится «сновныМ источником интоксикации. Гнойные метастазы могут возникнуть как в начале остео-миелитического процесса, так и по стихании местных явлений и нормализации состояния ребенка. Об этом следует помнить для правильной оценки повторного ухудшения общего состояния. В таких случаях проводят тщательные поиски нового гнойного очага. Метастатическую абс-цедирующую пневмонию, осложненную пиопневмотораксом, мы наблюдали у 16 детей с острым гематогенным остеомиелитом. В одном из этих случаев пиопневмоторакс был двусторонний Иногда у детей имеется сочетание нескольких очагов инфекции. Мы наблюдали мальчика 13 лет, у которого, помимо остеомиелита бедра, развились абсцедирую-щая пневмония, миокардит и острый пиелонефрит. Ребенок выздоровел.
Одним из тяжелейших проявлений септикопиемической формы остеомиелита является гнойный перикардит. По данным С. Л. Либова и соавт. (1979), у детей со стафилококковой инфекцией гнойные перикарды возникают в 11,3% случаев. Летальность от этого тяжелого осложнения колеблется от 79 до 83% [Либов С. Л. и др., 1972).
Местная (очаговая) форма гематогенного остеомиелита протекает относительно легко. При ней на первый план выступают местные явления, интоксикация выражена незначительно. Заболевание начинается остро с повышения температуры тела до 37—38 0С и резких болей в пораженной конечности.
При осмотре ребенка отмечается ясное сознание. Токсические высыпания на коже отсутствуют. Пульс учащен, удовлетворительного наполнения н напряжения. Больная конечность обездвижена, находится в вынужденном положении, на ограниченном участке отечна, мягкие ткани и особенно кожа пастозны, горячи на ощупь. Довольно быстро появляются гиперемия над припухлостью и флюктуация.
При местной (очаговой) форме поражается обычно небольшой участок кости. Исход этого вида остеомиелита чаще всего благоприятен, осложнения и переход в хроническую стадию встречаются относительно редко,
Лабораторные исследования. Данные лабораторных исследований при остром гематогенном остеомиелите неспецифичны и наблюдаются при многих воспалительных процессах. Однако по степени изменения показателей, определяемых при анализах крови и мочи, можно судить о тяжести процесса, о наличии осложнений или метастатических очагов.
При тяжелых формах остеомиелита в анализах, крови отмечается резкое повышение количества лейкоцитов до (20—30) х Ю*/л, происходит сдвиг в формуле влево (наличие юных форм и иногда миелоцнтов). Кроме того, появляются многоядерные нейтрофнлы и токсическая нх зернистость. По мере ликвидации воспаления лейкоцитоз снижается, лейкоцитарная, формула нормализуется. При появлении-новых ечагов «воспалительная» реакция крови возобновляется. Появление возинофилов и увеличение их числа указывают на усиление сопротивляемости организма и благоприятный прогноз, однако не всегда Мы наблюдали нескольких детей, у которых появление эозинофилов в разгаре заболевания сопровождало ухудшение общего состояния и возникновение аллергический' реакции (гипертермия, сыпь, отек слизистых оболочек). Только после активной десенсибилизирующей терапии удалось ликвидировать аллергическую реакцию и улучшить состояние ребенка. При этом уменьшилось количество эозинофилов.
Снижение содержания гемоглобина и количества эритроцитов отмечается уже в течение 1-й недели от начала заболевания. Наблюдаются анизоцитоэ и пойкилоцитоз. СОЭ довольно скоро увеличивается н долго держится на высоких показателях (40—70 мм/ч), даже после клинического стихания воспалительных явлений.
Биохимическое исследование крови при острых остеомиелитах указывает на степень деструктивных изменений, происходящих в организме ребенка. Одним из постоянных и важных нарушений является дисгармония белкового ббмена1 снижение содержания альбуминов и нарастание всех глобулиновых фракций. При этом количество гамм а-глобулинов тем больше, чем тяжелее течение заболевания Это связано С раздражением ретикулоэндотелиальной системы, где происходит выработка гамма-глобулинов. Наиболее глубокая гипопротеинемня наблюдается у детей до 2 лет. Нормализация белковых фракций происходит через 1 '/,—3 мес от начала заболевания на фоне клинического выздоровления. При переходе процесса в хроническую стадию диспротеинемия держится длительно. При рецидивах или обострении процесса происходит повышение содержания а,- и аг-глобулинов.
Изменение электролитного обмена связано с распадом тканей, изменением реакции, среды, накоплением не доо кис ленных продуктов обмена При распаде белковых структур освобождается большое количество калия, который выводится из организма с мочой и гноем, поэтому наблюдается повышенное содержание ионов калия в моче и гное и пониженное — в плазме и эритроцитах. Особенно низкие показатели содержания калия наблюдаются у детей с тяжелыми формами остеомиелита, что является своеобразным диагностическим признаком Восстановление концентрации калия наступает при клиническом улучшении через 20—30 дней от начала заболевания.
У детей с острым остеомиелитом отмечается гипернатриемня, Которую объясняют тем, что при разрушении кости, в минеральной структуре которой содержится У3 всего натрия организма, большое количество натрия поступает в интерстициальную жидкость и плазму Кроме того, увеличение концентрации ионов натрия наблюдается в раневом содержимом Содержание ионизированного кальция в плазме и кальцнево-фосфорный коэффициент также снижены, особенно при тяжелых формах острого остеомиелита Количество хлоридов в плазме крови удерживается в пределах нормы или снижается
Кислотно-основное состояние изменяется в сторону компенсированного ацидоза. рН крови удерживается в пределах 7,4±0,03 за счет снижения стандартных гидрокарбонатов. Явления метаболического ацидоза поддержке» юте я м-сччт снижения содержания оснований в крови, развивающихся ran охал нем и н и гиперадтриемин В очаге пор§жвни.я-наблюдался явления деком пенс и рова иного мета_6олнческого ацидоза с резким снижением, реакции среды в кислую сторону (рН 5,9—6,0)
Вследствие интенсивного распада белка повышается содержание аминоазота в Крови Изучение активности аланинамикотрансферазы я аепартатаникетрансферазы показало от сутствие ее изменений Показатели активности альдолаэы возрастают в разгара эаболева-ння и снижаются при выздоровлении ребенка
Посевы крови при остром гематогенном остеомиелите имеют определенное значение стойкая бактериемия при хорошем состоянии Местного очага указывает на наличие воспалительного процесса -в другом месте и требувг тщательного обследования ребенка Иногда при токсической и септикопиемической формах острого остеомиелита посев крови оказывается стерильным, а при легкой очаговой форме — положительным
Исследование мочи указывает на нарушение Выделительнвй н фильтрационной функций почек При воспалительных или дегенеративных процессах В- моче обнаруживаются белок, ци линдры и эритроциты: при пиелонефрите — лейкоциты н бактерия Посевы гной на микрофлору и индивидуальную чувствительность к антибиотикам имеют большое значение для лечения детей с гематогенным остеомиелитом Большинство исследователей указывают на высевание золотистого стафилококка у 90% всех детей с острым остеомиелитом Стафилококки, выделенные у больных, чаще всего резистентны к пенициллину и стрептомицину (86—98%)
Рентгенологическое исследование. Рентгенологическое исследование имеет большое значение для диагностики и лечения острого гематогенного остеомиелита.
Всем детям с подозрением на остеомиелит производят рентгенографию (в двух проекциях) пораженного сегмента конечности в день поступления. Рентгенограммы необходимы для дифференциальной диагностики, выявления изменений в мягких тканях и возможных поражений кости (при недостоверности анамнеза в отношений сроков заболевания) Некоторые хирурги придают большое значение, остеомедуллографии
Техника остеомедуллографии Через иглу внутрикостно вводят контрастирующее вещество (кардиотраст, сергозин) — 5—10 мл до вытекания последнего из раны Рентгенограмму производят сразу пмле его введения через 30 мин Н через 10—12 ч При остеомиелите видны внутрикостные полости, скопления Контрастирующего вещества в виде озер—заполнение деструктивных щейей. поднадхосТянчных noflOCYtJ Кроме того, при воспалении контрастирующее вещество задерживается в костномозговом канале до 10—12 ч
К. С. Терновой и соавт (№9) указывают на недостаточную информативность этого метода и ухудшение состояния никоторых детей после его применения
Контрольные рентгенограммы производят на 10-12-й день заболевания. К этому времени появляется первый рентгенологический признак острого остеомиелита длинных трубчатых костей: рядом с тенью коркового слоя диафиза или метафнза появляется периостит в виде тонкой линейной пластинки, идущей вдоль кости (рис. 91). Протяженность периостита зависит от степени отслойки надкостницы экссудатом
Рентгенологические изменения в костях появляются приблизительно через 3—4 нед от начала заболевания. В толще коркового сдое или в губчатом веществе метафиза начинают выделяться отдельные светлые очаги разрушения, которые, сливаясь, рентгенологически проявляются остеопорозом. Кость становится прозрачной, трабекулярная сеть широкопетлиста, корковый слой истончается. На фоне остеопороза нередко можно заметить линию патологического перелома кости.
Наряду с процессами разрушения появляются и признаки костеобра-зования: утолщение кортикального слоя за счет измененного периоста. Очаги разрежения окружаются склерозированными стенками, кость становится пестрой, грубопятнистой. Следует заметить, что при длительном течении заболевания на рентгенограмме преобладают признаки остеосклероза. При переходе острого остеомиелита в хронический на рентгенограммах через 3—6 мес выявляются полости, заполненные секвестрами, и значительное утолщение костной ткани.
Дифференциальная диагностика. Диагностика острого гематогенного остеомиелита метафизов и диафизов длинных трубчатых костей в типичных случаях не трудна.
Септикопнемическую форму остеомиелита следует дифференцировать от таких инфекционных заболеваний, как тиф, паратиф, менингит, грипп, корь, скарлатина и др. ^
В этих случаях необходим тщательный сбор анамнеза (контакты с заболевшими) и внимательный осмотр ребенка несколько раз в течение дня для выявления новых симптомов заболевания (сыпь* пневмонические изменения, местные проявления остеомиелита). В трудных для диагностики случаях начинают антибактериальное и симптоматическое лечение, продолжая наблюдение за течением заболевания и производя дополнительные исследования (рентгенологическое и др.)
При наличии местных проявлений воспалительного процесса дифференциальную диагностику приходится проводить с флегмонами, бедренным и паховым лимфаденитом, инфекционными артритами, травмой, туберкулезом, опухол-яйи костей, полиомиелитом, кортикальным гиперосто-зом.
При флегмоне симптомы воспаления (гиперемия кожи, флюктуация) обычно проявляются довольно быстро от начала заболевания. При глубоких межмышечных флегмонах диагностику облегчает пункция. Нередко правильный диагноз ставят только во время хирургического вмешательства (при остеомиелите кость отслоена от надкостницы и шероховата). В случаях позднего поступления ребенка рентгенологическое исследование помогает установить окончательный диагноз.
Лимфадениты бедренных и паховых узлов вызывают резкие боли, отек конечностей, повышение температуры тела. Дифференцированию помогают наличие у части детей повреждений кожи на стопе или голени и явления лимфангиита, а также прощупывание увеличенных и резко болезненных регионарных лимфатических узлов.
Ревматическое воспаление суставов в первые дни заболевания чрезвычайно похоже на острый гематогенный остеомиелит. Проводя дифференцирование, следует помнить, что при ревматизме обычно поражаются несколько суставов, боли в которых носят «летучий» характер. Припухлость локализуется в области сустава, в то время как при остеомиелитах у детей старше 3 лет поражается преимущественно мета-физ или диафиз кости. Кроме того, ревматическая инфекция не приводит к резкой интоксикации, наблюдаемой при остеомиелите Наличие признаков поражения клапанов сердца, а также выявление специфичных для ревматизма проб позволяют поставить правильный диагноз.
Нагноившаяся гематома иногда имеет клинические признаки, чрезвычайно сходные с острым остеомиелитом (высокая температура тела, интоксикация, отек и резкие боли в конечности). В анамнезе таких детей обязательно имеются указания на травму. При нагноении гематомы местно на фоне припухлости и гиперемии кожи отмечается ее синюш-ность. Окончательный диагноз чаще всего устанавливают во время операции: выделение из раны вместе с гноем темных сгустков крови и отсутствие поражения надкостницы исключают остеомиелит.
Полиомиелит в отличие от остеомиелита сопровождается рядом характерных неврологических расстройств (параличи, отсутствие рефлек-
сов и др.). Кроме того, при этом заболевании не выражены отек конечности, резкая болезненность при движениях и пальпации. Таким образом, дифференциальная диагностика, как правило, не представляет трудности. Однако в ряде случаев могут быть диагностические ошибки, которые обычно связаны с недостаточным обследованием больного.
Туберкулезное поражение костей чаще всего приходится дифференцировать от местной локальной формы острого полиомиелита.
Туберкулезный процесс, как правило, начинается подостро, медленно, без свойственных острому остеомиелиту значительной общей реакции организма и быстрого развития местных проявлений болезни. Наибольшее значение для установления диагноза (кроме анамнеза) имеет рентгенологическое исследование: для туберкулеза характерно наличие ос-теопороза, отсутствие реакции надкостницы, центральное расположение очага. Кроме того, следует учитывать, что для туберкулеза характерно поражение эпифиза, в то время как у детей старше 3 лет в основном встречаются метафизарная и диафизарная локализации остеомиелити-ческого процесса.
Опухоли костей (саркома Юинга, остеогенная саркома и др.) иногда протекают бурно, напоминая острый остеомиелит. Рентгенологическим признаком саркомы Юинга является локализация процесса преимущественно в диафизе длинных трубчатых костей, причем поражается весь диафиз, который заметно утолщается. Опухолевые массы, прорастая сквозь корковый слой, располагаются под надкостницей, Периостальная реакция выражается в образовании тонкой костной «скорлупы» вокруг кости, которая в результате прорыва опухоли покрывается еще одним слоем надкостницы, что в конце концов придает диафизу слоистое строение. Отличия между новообразованием и остеомиелитом заключаются в том, что рпухоль дает такую же степень объективных рентгенологических изменений со стороны пораженной кости в течение месяцев, какую остеомиелит вызывает в течение нескольких недель [Рейн-берг С. А., 1959]. Кроме того, при остеомиелите на рентгенограмме виден процесс костеобразования, а в далеко зашедших случаях — секвестрации, что отсутствует при опухоли. И, наконец, саркома Юинга довольно часто и быстро метастазирует в другие кости. Особенно сложны для распознавания редкие случаи метафизарного расположения саркомы Юинга или диафизарной локализации остеомиелита. Окончательный диагноз устанавливают только после биопсии.
Остеогенная саркома характеризуется локализацией в метафизе кости, рентгенологически — игольчатыми надкостничными разрастаниями, симптомом «шпоры» или «козырька», наличием ограниченного крате-рообразного дефекта костной ткани, отсутствием костеобразования и секвестрации.
Другие доброкачественные и злокачественные опухоли костей не имеют обычно острого течения и поэтому подлежат дифференцированию только от хронического остеомиелита.
Кортикальный гиперостоз встречается сравнительно редко и по клиническому течению напоминает острый местный (очаговый) остео-
миелит. Заболевание проявляется нерезким повышением температуры тела, беспокойством ребенка; в отличие от остеомиелита поражение при гиперостозе бывает симметричным, множественным; болезненность при пальпации определяется на протяжении всей пораженной конечности. Припухлость выражена в диафизарной части кости. Рентгенологическое исследование позволяет уточнить диагноз: на снимках определяется значительный гиперостоз и остеосклероз, ведущий к деформации кости и сужению костномозгового канала. Новообразованная костная ткань расположена кнаружи от кортикального слоя циркулярно или по одной из поверхностей. Контуры новой кости слегка волнистые, четкие.
Лечение острого гематогенного остеомиелита должно быть комплексным, направленным на борьбу с возбудителем, повышение реактивности ребенка и ликвидацию местного воспалительного очага. Характер применяемой терапии зависит от формы и тяжести течения заболевания, размеров поражения костной ткани, возраста и индивидуальных особенностей организма ребенка.
Методы лечения общего порядка заключаются в детоксикационной, антибактериальной и симптоматической терапии При поступлении ребенка в стационар в первую очередь осуществляют детоксикационные мероприятия — начинают внутривенное капельное введение 10% раствора глюкозы с инсулином, производят трансфузию плазмы. Количество вводимых растворов-зависит от возраста и массы тела ребенка, а также степени выраженности интоксикации (см. гл, 2). С первого дня заболевания начинают введение витаминов С и группы В и кокарбок-силазы. Внутривенные капельные вливания продолжают в течение нескольких дней до ликвидации явлений интоксикации, уменьшения температурной реакции, улучшения аппетита.
В дальнейшем производят гемотрансфузии или переливание плазмы, альбумина для борьбы с гипопротеинемней, а также для повышения иммунологической активности организма. Широкое применение у старших детей получило введение полиглюкина, антисептических растворов.
Последующая внутривенная терапия зависит от биохимических сдвигов, выявляемых при исследованиях крови. Следует помнить, что коррекцию этих нарушений производят медленно и очень осторожно, не стремясь к экстренной нормализации биохимических показателей.
Эффективным современным методом детокСикации при септическом течении гнойной инфекции является гемосорбция Показаниями для ее проведения являются отсутствие эффекта от консервативной терапии и нарастание признаков интоксикации в течение суток, увеличение концентрации стафилококкового токсина в сыворотке крови в разведении свыше 1:2, повышение лейкоцитарного индекса интоксикации до 4,46 и кровяно-клеточного индекса до 2,13, снижение активности фагоцитоза ниже 70%, а фагоцитарного показателя до 6. Абсолютным показанием для проведения гемосорбции является бактериальный шок. Объем перфузии составляет 2—З ОЦК.
Для лечения септицемии достаточно провести однократную гемоеорб-цию, что приводит к снижению концентрации стафилококкового токсина
в крови больных с разведения 1:32 до 0. При септнкопиемии эффект однократной гемосорбцни кратковременный. Только после 2—3 гемо-сорбций удавалось получить стойкий положительный результат. После проведения гемосорбщш у всех больных отмечалось улучшение состояния, снижение среднесуточной температуры тела, купирование ознобов, улучшение лабораторных показателей: уровень стафилококкового токсина снижался на 70—85%, активность фагоцитоза оставалась прежней, но фагоцитоз приобретал завершенный характер, увеличивался уровень стафилококкового антитоксина в сыворотке крови на 24,3%. Улучшение клинико-иммунологических показателей отчетливо коррелировало с уровнем стафилококкового токсина в сыворотке крови больных. Снятие антигенной перегрузки способствует активизации клеточного иммунитета. При наличии несанированного гнойного очага эффект гемосорб-ции кратковременный.
Антибактериальная терапия является одним из основных методов лечения острого остеомиелита. При первом назначении антибиотиков детям с тяжелой формой острого остеомиелита следует отдать предпочтение препаратам широкого спектра действия для внутривенного введения вместе с виутрикостным применением сочетаемых антибиотиков. В дальнейшем антибиотики назначают в соответствии с чувствительностью микрофлоры очага поражения.
В связи с возрастающей устойчивостью патогенных микроорганизмов к антибиотикам особое значение приобретает проблема создания высоких концентраций препарата в очаге воспаления, что не достигается при внутривенных или внутримышечных Инъекциях. В связи с этим стали применять введение антибиотиков непосредственно в кость. К. П. Алексюк и соавт. (1979) предлагают назначать в очаг большие дозы 2—3 антибиотиков 1—2 раза в день в 2--3 мл 0,5% раствора новокаина. В последние годы в нашей клинике с (успехом применяется для этого линкомицин. Рост патогенной микрофлоры отсутствует. Некоторые хирурги перед введением антибиотиков в #ость накладывают на пораженную конечность эластичный бинт. Внутрйкостное введение антибиотиков осуществляют в течение 2—4 нед с учетом чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам и их сменой каждые 10 дней. У большинства детей через 10—12 дней от начала лечения при посеве содержимого из очага, полученного, путем пункции, рост патогенной микрофлоры отсутствуй*. После стихания общих проявлений заболевания отменяют внутривенные и внутримышечные инъекции антибиотиков, внутрикостное их применение продолжают до стойкого снижения температуры тела, нормализации картины крови, отсутствия роста при посеве из очага и появления видимых на рентгенограмме репаративных процессов в кости в месте поражения. Сравнительная оценка результатов лечения свидетельствует о большой эффективности введения высоких концентраций антибиотиков непосредственно в очаг поражения в комплексе с другими лечебными мероприятиями.
О. С. Мишарев и В. А. Катько (1976) рекомендуют проточное промывание костномозгового канала при острых формах остеомиелита.
Симптоматическое и общеукрепляющее лечение включает постоянный контроль за состоянием легких и сердца, кислородтерапию, дыхательную и другие виды лечебной гимнастики (по выходе из тяжелого состояния), а также успокаивающие и обезболивающие препараты.
Большое значение имеет и полноценное питание. В первые дни заболевания целесообразна полужидкая пища с достаточным количеством белков, жиров, углеводов, витаминов и высокой энергетической ценностью Предпочтительна молочно-растительная, фруктовая диета и витамины,
В отношении применения вакцинотерапии для активной иммунизации детей с острым полиомиелитом существуют противоречивые мнения. Многие хирурги получили хорошие результаты от применения стафилококковой аутовакцины со стафилококковым анатоксином при лечении септикопиемических состояний. Наилучший эффект дают аутовакцины, приготовленные из штаммов микроорганизмов, высеянных от больных. В настоящее время большинство хирургов считают, что стафилококковый анатоксин необходим включать в комплексную терапию при гнойных процессах, так каХ при этом повышается гуморальный, антитоксический и антимикробный иммунитет, нарастает интенсивность клеточного иммунитета, снижается интоксикация, значительно улучшается состояние ребенка. Вакцину вводят подкожно в дозе от 100 млн микробных тел до 1 —1,5 млрд на 1 инъекцию. Курс лечения составляет от 7 до 12 введений.
Гипериммунная антистафилококковая человеческая плазма, получаемая методом плазмафереза от доноров, иммунизированных стафилококковым анатоксином, содержит высокий титр специфических антистафилококковых антитоксических антител. Основное назначение препарата— лечение больных, страдающих стафилококковой инфекцией (сепсис, перитонит, остеомиелит и др.). Рекомендуют внутривенное введение плазмы из расчета 4—6 мл/кг (новорожденным и недоношенным по 10 мл/кг массы тела) Трансфузии одногруппной плазмы производят через 2—3 дня. Всего на курс лечения — 3—6 трансфузий. Кроме того, антистафилококковую плазму можно применять местно, смачивая ею ту-рунды, тампоны, повязки.
Физиотерапевтические мероприятия являются неотъемлемой частью комплексного лечения острого гематогенного остеомиелита. В первые дни назначают микроволновую терапию. На гнойные раны проводят электрофорез с антибиотиком, к которому имеется чувствительность микроорганизма, высеянного из гноя. После стихания воспалительного процесса начинают электрофорез кальция хлорида (на диациде) для улучшения и ускорения репаративных процессов в кости.
Лечебная физкультура складывается из местной и гигиенической гимнастики. В начале заболевания (до полного стихания воспалительного процесса) превалируют дыхательные и общие гигиенические упражнения. Местную гимнастику проводят в суставах здоровых конечностей и для мышц, симметрично расположенных по отношению к больной конечности.
Хирургическое лечение. Характер хирургического лечения зависит от состояния больного, степени выраженности воспалительных явлений в мягких тканях и сроков заболевания.
В ранние сроки воспалительного процесса, когда имеется нелокализованный отек конечности, а место поражения кости еще неизвестно, наиболее щадящим методом лечения является введение специальных игл для инъекции антибиотиков. Ввиду того, что в первые дни заболевания очаг воспаления в кости не известен, устанавливают несколько игл (ниже и выше места предполагаемого поражения). Если невозможно выявить хотя бы приблизительно локализацию очага, иглы вкалывают в оба метафиза кости. Для внутрикостного. введения антибиотиков мы применяем иглы К. П. Алексюка. Эти иглы просты по конструкции и могут быть легко изготовлены.
Просвет дистального конца стальной медицинской иглы «Рекорд» (диаметр 1,5—2,5 мм, длина от 5 до 20 см) закрывают отрезком (1 см) подогнанной спицы Киршнера или (у более тонких игл) сплющивают и затачивают в виде трехгранного острия, пропиливают от 2 до 5 боковых отверстий (в шахматном порядке, на расстоянии 0,5—0,7 см друг от друга). Канюлю иглы стачивают под диаметр зажимного устройства аппарата для обработки костей. Такая конструкция позволяет вводить иглу в кость как механическим, так и ручным способом. Выбор иглы для пункции зависит от локализации процесса и толщины мягких тканей ребенка.
Тех,ника введения иглы в кость. Обезболивание — кратковременный наркоз закисью азота или фторотаном (возможна местная анестезия). Иглой, зафиксированной на шприце или в патроне электродрели, производят пункцию мягких тканей до кости, а затем вращательными движениями продвигают через костномозговой канал, и конец иглы внедряют в противоположный кортикальный слой (игла фиксируется в двух точках, а боковые отверстия располагаются в костномозговом канале).
Для точного проведения иглы в костный очаг К. П. Алексюк применяет металлическую сетку с нумерацией квадратов (квадрат сетки — 0,8 х 0,8 см). На рентгенограмме конечности с металлической сеткой можно определить, в каком квадрате находится очаг поражения и куда следует ввести иглу.
В последние годы в клинике Одесского медицинского института используется следующая методика для определения локализации и распространенности воспалительного процесса в кости. На протяжении предполагаемого участка поражения кости (наиболее болезненный, припухлый и с локальным повышением температуры мягких тканей) вводят несколько игл с интервалом в 2—5 см. О наличии воспалительного очага, его размерах, стадии развития судят по характеру полученного из игл содержимого. Если из первой иглы, введенной в костномозговой канал, получен гной или кровянисто-серозное содержимое, то диагноз не вызывает сомнений. Для определения размеров очага и его полноценной декомпрессии по обе стороны от ранее введенной иглы с интерва-
лом в 2—3 см вводят дополнительные иглы. Игла, из которой выделяется чистая кровь, будет предположительно соответствовать границе внутрикостного гнойного очага. Расстояние между крайними иглами соответствует распространенности гнойного процесса. Через иглы, находящиеся вне очага, вводит те антибиотики, которые назначают внутривенно.
Если ни в одной из 2—3 игл нет характерного для воспалительного процесса содержимого, то диагностике помогает определение внутрйкост-ного давления. Нормальным считается давление в 60—80 мм вод. ст. (0,59—0,78 кПа). При остром гематогенном остеомиелите давление повышается от 100 до 500 мм вод, ст. (0,98—4,9 кПа) [Ормантаев К. С, Султанбаев'Т. Ж., 1979],
В последние годы мы широко используем внутрикостное введение антибиотиков с хорошими результатами. Следует отметить, что исход заболевания при подобном методе лечения зависит от сроков диагностики и раннего введения антибиотиков. Даже в запущенных случаях и при тяжелом течении заболевания внутрикостное введение антибиотиков улучшает состояние ребенка, снижает температурную реакцию, уменьшает отек пораженной конечности.
Разрез мягких тканей является одним из наиболее распространенных методов лечения острого гематогенного остеомиелита у детей. Широкому внедрейию этого щадящего метода способствовал Т П, Краснобаев. Большинство детских хирургов считают показанием к разрезу мягких тканей установление диагноза остеомиелита.
Техника разреза мя'гких тканей по Т. П. Красно б а е в у. Обезболивание общее (масочный аппаратный наркоз закисью азота или фторотаном). Над местом наиболее выраженных воспалительных явлений, избегая областей расположения сосудисто-нервного пучка, производят продольный разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции. Длина разреза должна быть достаточной и зависит от возраста ребенка и локализации процесса (5—10 см). Тупшм путем раздвигают мышцы и осматривают надкостницу, которая может быть расплавлена (гной располагается между мышцами) или только отслоена и отечна. В таких случаях надкостницу обязательно вскрывают на длину раны. Рассечение мягких тканей, включая надкостницу, создает условия хорошего оттока гноя. Рану рыхло тампонируют (марлевые тампоны с мазью Вишневского или гипертоническим раствором натрия хлорида). Первую перевязку производят через 2 дня (в первые сутки меняют только верхние слои повязки) под общим- кратковременным обезболиванием. При этом производят смену тампонов, вводя их повторно в поверхностные слон раны.
Трепанация кости йа значительном протяжении в острбй стадии гематогенного остеомиелита не должна производиться, так как она ведет к увеличению некроза костной ткани и усугубляет общее течение заболевания.
В последние годы в нашей клинике для декомпрессии кости, помимо разреза по Краснобаеву, производят остеоперфорацию Kbcfи,
Техника остеопер-ф о р а ц и и. Производят разрез мягких тканей до кости (или осуществляют ревизию имеющейся раны). Осматривают предлежащую кость, которая обычно обнажена, шероховата, иногда имеет сероватый цвет. Электродрелью производят несколько отверстий (4—7) диаметром не более 0,3— 0,5 см, в шахматном порядке на расстоянии 1,5—2 см друг от друга (рис. 92). Чаще всего сразу получают гной из кости (в ряде случаев— спустя 1—2 дня после остеоперфорации). Рану рыхло тампонируют марлевыми повязками с мазью Вишневского.
Мы считаем, что остеопер-форация — единственная манипуляция на костях, возможная при остром гематогенном остеомиелите. По-видимому, методика введения нескольких игл по К. П. Алексюку исключает эту манипуляцию.
Иммобилизация конечности при остром гематогенном остеомиелите является обязательной и неотъемлемой частью лечения. При иммобилизации создается относительно полный покой конечности, что уменьшает боль, предупреждает патологические переломы пораженной кости и возможное образование контрактур.
В острой стадии заболевания фиксация конечности достигается обычно путем наложения гипсовой лонгеты. После стихания острых воспалительных явлений (через 2—3 нед от начала заболевания) конечность фиксируют циркулярной гипсовой повязкой с вырезанными окнами в области ран. Иммобилизация длится не менее '/,—2 мес. В гипсовой повязке ребенка можно выписать для долечивания домой или перевести в специализированный санаторий.
В клинике Одесского медицинского института при локализации процесса в верхней трети бедра иммобилизации достигают горизонтальным вытяжением с гипсовым сапожком на голени.
Осложнения, возникающие при остром гематогенном остеомиелите, зависят от формы заболевания, иммунобиологической реактивно-
сти организма, а также от сроков оказания врачебной квалифицированной помощи.
Наиболее тяжелыади осложнениями являются метастазирование инфекции и возникновение гнойных очагов в других органах (абсцеди-рующая пневмония, перикардит, пиелонефрит и др.).
Серьезным осложнением метафизаркых и диафизарных остеомиелитов являются Отологические переломы, возникающие самопроизвольно или под влиянием незначительного усилия. Причинами патологических переломов являются быстрое возникновение некроза кости на большом ее протяжении, недостаточность репаративных процессов, а также плохая иммобилизация или преждевременное прекращение ее. В распознавании переломов помогает рентгенологическое исследование.
Иногда острый остеомиелит приводит к дефектам костной ткани на большом протяжении (обширная секвестрация). При слабых репаративных процессах этот дефект не замещается вновь образованной костью, а конечность при отсутствии правильной фиксации и несвоевременной нагрузке обезображивается.
При распространении процесса с метафиза на эпифиз, а затем на сустав возможны осложнения, характерные для эпифизарных остеомиелитов (укорочение конечности, артриты, патологические вывихи, стойкие контрактуры и др,).
В ряде случаев острый процесс при остеомиелите стихает и переходит в хроническуй стадию. Это чаще; всего развивается при обширных поражениях, а также в запущенных случаях, когда медицинская помощь оказана поздно или нерационально.-В последние годы в связи с применением активной общеукрепляющей терапии и местным (внутрикост-ным) введением антибиотиков значительно снизился процент перехода процесса в хроническую стадию.
Эпифнэарный остеомиелит возникает преимущественно у детей грудного возраста, обычно являясь одним из проявлений сепсиса. Гнойное воспаление может локализоваться в любом эпифизе (чаще в бедренной и плечевой костях). Иногда встречаются множественные поражения.
Прогноз, а также функциональные и анатомические результаты лечения при эпифизарном остеомиелите зависят прежде всего от раннего распознавания заболевания и, следовательно, своевременного начала лечения.
Клиническая картина. По течению эпифизарные остеомиелиты можно разделить на токсико-септическую и местноочаговую формы.
Токсико-септическая форма эпифизарного остеомиелита характеризуется острым началом с быстрым подъемом температуры тела до 39—40 "С. Общее состояние резко ухудшается, ребенок отказывается от груди, появляется беспокойство, иногда судороги. Черты лица заостряются, кожа принимает серый оттенок. У некоторых детей выражена
общая слабость, понижена реакция на окружающее. Часто развиваются диспепсические явления: рвота, жидкий стул.
- Местноочаговая форма начинается менее бурно. Вначале появляются недомогание, потеря аппетита, постепенно повышается температура тела (37,5—38 °С). Общее состояние остается сравнительно удовлетворительным или расценивается как среднетяжелое. Интоксикация выражена умеренно.
При обеих формах эпифизарного остеомиелита наиболее постоянным признаком является боль в пораженной конечности, вначале без определенной локализации, Грудной ребенок реагирует на болевые ощущения изменением поведения — беспокойством или резким криком, которые усиливаются при всяких попытках движения. Если до болезни ребенок успокаивался после смены пеленок, то при возникновении остеомиелита всякое перекладывание, малейшее изменение положения тела вызывают громкий мучительный крик больного, который долго не может успокоиться. При расспросе матери выясняется, что ребенок в конце 1-х — начале 2-х суток стал особенно беспокоиться при дотрагивании до определенного отдела одной из конечностей. Он избегает всяких активных движений и кричит при попытке пассивного сгибания или разгибания конечности. При осмотре выявляется вынужденное положение пораженной конечности, которое характерно для каждой локализации ос-теомиелитического процесса. Более старшие дети обычно совершенно четко указывают место наибольшей болезненности.
При поражении верхнего эпифиза плечевой кости рука ребенка приведена к туловищу, неподвижна во всех суставах. Остеомиелит проксимального эпифиза лучевой или локтевой кости сопровождается сгиба-тельной контрактурой в локтевом суставе. Всякая попытка выпрямления руки или ротации предплечья вызывает плач ребенка. При поражении дистальных эпифизов костей предплечья отмечается свисание кисти, неподвижность пальцев.
Верхний эпифиз бедра поражается наиболее часто. При этой локализации процесса нижняя конечность слегка согнута в тазобедренном суставе, ротирована кнаружи и отведена. Активные движения в тазобедренном суставе отсутствуют, пассивные — резко болезненны, особенно ротационные. Поражение эпифизов в области коленного сустава сопровождается сгибательной контрактурой под тупым или даже прямым углом. Для более устойчивого положения конечности и уменьшения боли ребенок отводит ногу и ротирует ее кнаружи. Эпифизарный остеомиелит в области голеностопного сустава вызывает фиксированное подошвенное сгибание стопы, неподвижность пальцев.
В связи с поражением эпифиза кости, который расположен внутрису-ставно, быстро развиваются явления артрита. При осмотре можно выявить заметную припухлость сустава, сглаженность контуров. Однако процесс в области тазобедренного и плечевого суставов (который возникает наиболее часто) выявляется обычно позднее, так как сустав покрыт со всех сторон массивным слоем мышц. Надо иметь в виду, что первичные артриты у новорожденных практически не встречаются, поэ-
тому при наличии ярко выраженных симптомов гнойного или серозного поражения сустава следует думать об эпифизарном остеомиелите. Пальпация конечности над проекцией пораженного эпифиза вызывает резкую боль, беспокойство и сопротивление ребенка.
Кроме вышеуказанных ранних симптомов, для эпйфизарного остеомиелита характерны местные проявления, которые становятся заметными спустя 2—3 дня от начала заболевания. В области пораженного эпифиза появляется разлитая припухлость, которая обусловлена отеком окружающих тканей. В первые дни пальпаторно определяется пастозность, а затем плотный инфильтрат вокруг эпйфизарного конца кости. Кожа при этом некоторое время остается неизмененной. Все эти симптомы выявляются сравнительно рано, если поражены более поверхностно расположенные эпифизы (локтевой, лучезапястный, коленный и голеностопный суставы).
При прорыве поднадкостничного абсцесса в мягкие ткани или в сустав заметно повышается местная температура, появляется покраснение кожи, отчетливо выражена флюктуация. Если прорыв гноя произошел в глубину мягких тканей (верхний эпифиз плеча и бедра), то могут наблюдаться расширение подкожной венозной сети и синюшный оттенок кожи.
Анализы крови, произведенные в первые дни болезни, служат вспомогательным методом исследования. Изменения в крови сходны с данными, которые имеются и при других проявлениях сепсиса. Лейкоцитоз, по нашим данным, колеблется в пределах (12—30) х 109/л. Обычно отмечается сдвиг в лейкоцитарной формуле влево. Появляются клетки Тюрка, при тяжелом течении болезни выражена эозинофилия, СОЭ в большинстве случаев увеличена. В последующие дни болезни нарастает анемия.
Рентгенологическое исследование. Первым рентгенологическим признаком эпйфизарного остеомиелита является некоторое расширение суставной щели, которое указывает на наличие выпота. Поэтому рекомендуют производить рентгенограмму больного и здорового суставов. Через 5—10 дней на рентгенограммах видны незначительные деструктивные изменения ядра окостенения, которые вначале выражаются разрежением костной структуры и нечеткостью рисунка. В сомнительных случаях изменения более четко выявляются при сравнительном осмотре снимков здоровой конечности. В области верхнего эпифиза бедренной кости или плеча при остеомиелитическом процессе (в поздних стадиях) часто наблюдаются большие дефекты, вплоть до полного рассасывания ядра окостенения головки. В таких случаях наступает патологический вывих. Переход воспаления на метафиз кости характеризуется пе-риостальными наслоениями в этой области (не раньше 10—14-го дня болезни). Позже здесь развивается деструкция (рис. 93). У старших детей может возникнуть патологический эпифизеолиз. Наряду с деструктивными изменениями при остеомиелите возникают и репаративные. Светлые очаги разрежения метафиза (деструкция) окружаются плотной склерозированной полоской.
Дифференциальную диагностику наиболее часто приходится проводить с глубокой мышечной флегмоной, артритом и переломами.
Флегмона обычно не вызывает настолько резкой болезненности при движении конечностей, как остеомиелит. Инфильтрация тканей, зыбле-ние при пальпации, местное повышение температуры при флегмоне проявляются значительно раньше. Трудность дифференциальной диагностики иногда приводит к ошибочным заключениям о характере воспалительного процесса. Однако ошибки в этих случаях не имеют практического значения, так как дети с этими заболеваниями нуждаются в срочной хирургической помощи. В ряде случаев только последующее рентгенологическое наблюдение позволяет уточнить диагноз.
Перелом костей (особенно поднадкостничный перелом бедра) может служить поводом для ошибочного диагноза в связи с возникающей при этом болью и припухлостью в месте повреждения, ограничением функции конечностей и повышением температуры тела, а также лейкоцитозом, который обычно выявляется у детей в первые сутки после травмы. Окончательный диагноз в таких случаях устанавливается на основании рентгенологического исследования.
Лечение. Основные положения по лечению остеомиелита, сохранившие свое решающее значение и до настоящего времени, были высказа-
ны еще Т. П. Краснобаевым в 1925 г. Отказ от чрезмерной хирургической активности и усиление общеукрепляющего лечения больных привели к резкому снижению летальности.
При лечении эпифизарного остеомиелита у новорожденных мы> придерживаемся комбинированного метода с применением наиболее щадящих хирургических вмешательств. Каждый больной нуждается в индивидуальном подходе при выборе плана лечения.
Общеукрепляющее лечение При токсико-септической форме эпифизарного остеомиелита ребенку сразу после по^упления начинают интоксикационную терапию. Назначают антибиотики широкого спектра действия. На очаг поражения и на область солнечного сплетения воздействуют электрическим полем УВЧ, применяют микроволновую терапию.
Хирургическое лечение. Хирургическое лечение проводят по срочным показаниям, как только устанавливают локализацию очага поражения. У большинства из наблюдаемых нами больных первым местным проявлением эпифизарного остеомиелита был артрит. При наличии выпота в суставе показана пункция. Удаленную при проколе жидкость по* сылают на посев и определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. В сустав вводят раствор антибиотиков, оставляют тонкий дренаж для дальнейшей антибактериальной терапии. Всем детям проводят иммобилизацию конечности; характер фиксирующей повязки зависит от локализации процесса
Пункцию плечевого сустава осуществляют по задней поверхности у верхушки акромиона, продвигая иглу кпереди по направлению к клювовидному отростку, затем руку прибинтовывают к груди фиксирующей повязкой типа Дезо.
Пункцию локтевого сустава делают между локтевым отростком и наружным надмыщелком плеча, выше проекции головки лучевой кости. Иммобилизацию осуществляют легкой лонгетой, накладываемой от пальцев до плечевого сустава, при согнутом до прямого угла предплечье.
' Пункцию тазобедренного сустава осуществляют над вершиной большого вертела, продвигая иглу строго во фронтальной плоскости. Фиксацию конечности при поражении тазобедренного сустава проводят путем лейкопластырного горизонтального вытяжения. При наличии у новорожденного обильного выпота в суставе или заметной деструкции шейки бедра, угрожающей патологическим вывихом, мы пользуемся отводящей шиной, изготовляемой из винипласта. Шину накладывают на оба бедра
Пункцию коленного сустава производят у наружного края надколенника, иглу вкалывают перпендикулярно к бедренной кости. При поражении эпифизов, образующих коленный сустав, конечность фиксируют гипсовой лонгетой, которую накладывают от пальцев стопы до верхней трети бедра, верхнюю часть повязки закрывают тонкой клеенкой, предупреждая тем самым загрязнение ее испражнениями ребенка.
Если ежедневные пункции не имели успеха, общее состояние ребенка в течение 2 сут остается тяжелым и гнойная жидкость продолжает
скапливаться в суставе, то показана артротомия, которую проводят под местной анестезией. Разрезы должны быть небольших размеров (2— 3 см), раны не дренируют.
Вскрытие плечевого сустава. Положение — на здоровом боку, под лопатку подкладывают валик из свернутой пеленки. Разрез производят вертикально книзу, начиная его несколько кпереди от акро-миона. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию. Волокна дельтовидной мышцы тупо расслаивают. Капсулу сустава прокалывают остроконечным скальпелем, расширяя затем отверстия тупым путем.
Вскрытие локтевого сустава. Разрез производят по задней поверхности нижней трети плеча, между локтевым отростком и головчатым возвышением плечевой кости. Обнажают и вскрывают капсулу сустава.
Вскрытие тазобедренного сустава. Ребенка укладывают на здоровый бок, несколько повернув на живот. Больную конечность слегка отводят, сгибают в коленном и тазобедренном суставах. Несколько кзади от большого вертела рассекают мягкие ткани до мышц, последние тупо расслаивают. Капсулу прокалывают скальпелем.
Вскрытие коленного сустава. Положение ребенка — на спине. Под колено подложен тонкий валик. Сустав вскрывают по боковой поверхности надколенника. Во всех случаях в сустав вводят антибиотики, накладывают асептические повязки и фиксирующую шину. При позднем поступлении, когда наряду с тяжелым общим состоянием имеет место прорыв гноя в мягкие ткани с образованием параартику-лярной флегмоны, показано вскрытие гнойника под кратковременным наркозом.
Техника операции. Разрез длиной не более 3—4 см производят над инфильтратом, в месте наибольшей болезненности или размягчения. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию. Тупым путем расслаивают подлежащие мышцы и доходят до капсулы сустава. Последнюю вскрывают продольным разрезом (иногда она бывает расплавлена). Выделившийся гной берут на посев. В рану вводят тонкий узкий резиновый выпускник; при необходимости делают добавочные контрапертуры. Конечность фиксируют шиной.
Проводят общеукрепляющее, детоксикационное и антисептическое лечение. Перевязки и осмотр места поражения проводят ежедневно. В редких случаях при перевязках выявляют задержку гноя или затеки, которые необходимо вскрыть добавочными разрезами.
Обычно спустя 3—4 дня местный процесс начинает заметно стихать: отек уменьшается, выпот в суставе ликвидируется. Раны при благоприятном течении сравнительно быстро заживают. Фиксирующую повязку сохраняют до полного затихания воспалительного процесса. В ряде случаев при наличии значительных разрушений эпифиза необходимо фиксировать конечность более длительно.
Осложнения. При эпифизарном остеомиелите осложнения можно разделить на ранние и поздние.
Ранние осложнения. К ним относят возникновение множественных пиемических очагов и патологические вывихи.
Множественные пиемические очаги резко ухудшают прогноз заболевания. Наиболее часто наблюдается метастазирование гнойной инфекции в легкие У ребенка развивается вторичная стафилококковая пневмония с абсцедированием. Возникающий при этом пиопневмоторакс у грудных детей крайне сложен для лечения (ем. гл, 3). В ряде случаев эпифизарный остеомиелит осложняется гнойным перикардитом, который часто не диагностируют при жизни ребенка.
Патологические вывихи возникают, как правило, при локализации инфекционного процесса в верхнем эпифизе бедра. У части детей в связи с обильным выпотом в сустав и поздним началом лечения растягивается сумка сустава, и головка бедра выходит из впадины, смещаясь кнаружи, а затем кверху под действием сокращающихся ягодичных мышц. Возникает так называемый двстензионный патологический вывих. Для предупреждения последнего следует производить пункцию, а также фиксировать конечность в положении отведения и сгибания в коленном суставе на специальной отводящей шине. Если ребенок поступил с имеющимся патологическим дистензионным вывихом, то последний вправляют после затихания воспалительного процесса. Фиксацию конечности до вправления производят путем лейкопластырного вертикального вытяжения с небольшим грузом.
Вправление осуществляется под наркозом. Ребенка укладывают на спину, помощник двумя руками фиксирует таз больного. Хирург, захватив руками пораженную конечность, производит тягу по оси ее (низводит головку бедра), затем, не прекращая вытяжения, сгибает в тазобедренном суставе и постепенно отводит. В это время головка с характерным щелчком перемещается через задний край вертлужной впадины. Вправление производят очень медленно, не применяя значительной силы, так как существует опасность эпифизеолиза головки или перелома шейки бедра. Рентгенологически контролируют положение головки и накладывают отводящую фиксирующую повязку на 2—3 нед.
Разрушение воспалительным процессом головки и шейки бедренной кости ведет к образованию деструктивного патологического вывиха. В таких случаях конечность ребенка фиксируют отводящей шиной. Фиксацию проводят не менее 3 мес. Последующий рентгенологический контроль (1 раз в 6 мес) обычно выявляет некоторое восстановление кости в области шейки бедра, а иногда частично восстанавливается и головка.
Мы наблюдали нескольких детей, у которых в разгаре заболевания рентгенологически и клинически определялся патологический вывих с наличием полного разрушения головки и части шейки бедра Фиксация конечности у них проводилась отводящей шиной В процессе роста ребенка шейка и головка восстановились настолько полно, что отпала необходимость в сложных пластических операциях Параллельно восстановилась функция сустава У 3 детей образовалась деформация типа coxa vara, им в возрасте 4—6 лет произведена корригн рующая остеотомия.
Поздние осложнения возникают вследствие нарушения роста конечности в связи с поражением ростковой зоны кости. Хронического течения процесса с секвестрацией и свищами мы у новорожденных не наблюдали.
Нарушение нормального развития кости при поражении эпифиза выявляется с ростом ребенка. Анализируя отдаленные последствия эпифи-зарного остеомиелита, можно отметить определенную зависимость характера возникающих деформаций от локализации поражения. Наиболее резкое укорочение встречается при остеомиелите верхнего эпифиза плеча и нижнего эпифиза бедренной кости. Отставание в росте достигает максимума в возрасте 11 —12 лет и может составлять 10—12 см. В таких случаях возникает необходимость в пластическом удлинении кости. Поражение головки и шейки бедра при несоблюдении указанных выше правил лечения приводит к патологическим вывихам или порочному развитию верхнего эпиметафиза с нарушением нормального шееч-но-диафизарного угла.
Поражение эпифизов костей, образующих коленный сустав, ведет, кроме укорочения, к резкому изменению оси конечности и ограничению функции сустава.
Следует указать на необходимость диспансерного наблюдения за всеми детьми, перенесшими эпифизарный остеомиелит. Своевременное выявление возникающих деформаций позволит произвести более легкую и эффективную этапную пластическую операцию, которая улучшит условия дальнейшего роста и функции конечностей.
Острый остеомиелит плоских костей отличается своеобразием клинического течения, трудностью диагностирования и особенностями лечения. По данным И. С. Венгеровского, среди всех форм остеомиелита частота поражения плоских костей следующая: таз — 3,45%; челюсти — 2,5%; позвонки—1,3%; лопатки—1,2%; череп —0,9%; ребра —0,9%. Общие проявления заболевания при этих локализациях острого остеомиелита сходны с симптоматикой поражения длинных трубчатых костей.
Остеомиелит таза — наиболее частая локализация воспалительного процесса среди поражений плоских костей.
Клиническая картина. Заболевание чаще всего протекает по типу токсико-септической или септикопиемической формы. Состояние детей очень тяжелое, резко выражены признаки интоксикации, отмечаются изменения в клиническом и биохимическом анализах крови.
Местные проявления заболевания в первые дни выражены мало в связи с тем, что при остеомиелите таза встречается чаще всего диффузная форма: поражается вся кость или значительная ее часть. Гной скапливается между листками коркового слоя и вследствие большого массива мышц в этой области долго может оставаться нераспознанным.
Первые признаки поражения — боль в области таза, невозможность движений (ребенок отказывается поворачиваться в кровати), отечность тканей ягодиц, промежности, а иногда и верхних отделов бедер. Ягодичные и паховые складки сглажены или асимметричны. Иногда имеются отек передней брюшной стенки, расширение венозных сосудов и гиперемия кожи. Перкуссия и осевые нагрузки на кости таза обычно сопровождаются болевыми ощущениями. Пальпация живота болезненна на стороне поражения, нередко можно получить симптом Щеткина—Блюм-берга В ряде случаев отмечается нарушение дефекации и появляются дизурические явления: мочеиспускание болезненное, частое, малыми порциями.
Рентгенологическое исследование. При этой локализации процесса требуется большая тщательность при подготовке ребенка для рентгенографии, так как газы в кишечных петлях могут симулировать очаги разрушения в костях. Рентгенография не всегда может помочь правильному распознаванию, так как при остеомиелитах таза почти не видна периостальная реакция, в пестрой структурной перестройке нередко преобладает очаговый остеосклероз (рис. 94). Характерно прободение кости: в крыле подвздошной кости обнаруживают довольно обширные круглые отверстия. Секвестрация чрезвычайно редка, что объясняется рассасыванием некротических участков кости благодаря хорошему сосудистому снабжению области таза. Мы наблюдали только одного ребенка б мес, у которого после перенесенного острого остеомиелита была обнаружена полость в подвздошной кости с множественными секвестрами,
Дифференциальную диагностику при остром остеомиелите таза приходится проводить с остеомиелитом бедра, лимфаденитом забрю-шинных желез, иногда с острым аппендицитом. Острый остеомиелит проксимального отдела бедра чрезвычайно похож по клиническим проявлениям на воспаление костей таза. Установлению диагноза помогают тщательная пальпация, перкуссия и выявление реакции при осевых нагрузках на кости таза. Возникающая при этом болезненность говорит против поражения бедра. Кроме того, при остеомиелите таза обычно возможны движения в тазобедренном суставе, которые резко болезненны при локализации процесса в верхнем отделе бедренной кости. Рентгенологическое исследование в первые дни заболевания практически не помогает диагностике. В сомнительных случаях следует ввести иглы для введения антибиотиков в крыло подвздошной кости и шейку бедра. При этом возможно появление гноя из иглы, что позволяет уточнить локализацию очага поражения. Иногда ребенку
в течение нескольких дней проводят комплекс лечения, ожидая появления местных изменений, указывающих на расположение воспалительного процесса.
Лимфаденит забрюшин-ных узлов у детей встречается довольно редко и по клиническому течению (резкие боли в подвздошной области, сгибательная контрактура в тазобедренном и коленном суставах на стороне поражения, высокая температура тела, тяжелое общее состояние) сходен с остеомиелитом костей таза. Отличием являются более медленное развитие процесса при лимфадените, отсутствие болезненности при пальпации костей таза и резкие боли при ощупывании подвздошных областей, где иногда удается определить пакет увеличенных лимфатических узлов или напряжение подвздошной мышцы. Отечность ягодичных областей и промежности характерна для остеомиелита таза и не наблюдается при забрюшин-ном лимфадените.
Острый аппендицит подозревают в тех случаях, когда процесс локализуется в тазовых костях справа. В таких случаях предполагают ретроцекальное или тазовое расположение червеобразного отростка. Распознавание основано на данных осмотра брюшной стенки (при аппендиците отчетливее выражены симптомы раздражения брюшины), результатах ректального исследования (пальпация нависаний или инфильтратов), а также на местных проявлениях остеомиелитического процесса — отечность ягодичных и паховых областей, резкая болезненность при пальпации костей таза и их сдавлении. Дифференцирование иногда бывает настолько сложно, что хирург прибегает к ненужной ап-пендэктомии (чем ухудшает состояние ребенка и прогноз имеющегося основного заболевания) или, наоборот, думая об остеомиелите, оставляет нераспознанным острый аппендицит.
Лечение острого остеомиелита таза проводят по общим принципам лечения детей с острым гематогенным остеомиелитом. Также применяется внутрикостное введение антибиотиков (иглы вводят в крыло подвздошной кости), а при выявлении поднадкостничного абсцесса производят его вскрытие. Остеоперфорацию костей таза не производят. Иммоби-
лизацию в остром периоде осуществляют в гипсовой кроватке. После стихания процесса и дренирования гнойников накладывают кокситную гипсовую повязку с окнами для перевязки ран,
Чаще всего поражается грудной или поясничный отдел позвоночника, реже — шейный. Процесс обычно локализуется в теле позвонка, иногда в дужках или поперечных и остистых отростках.
Клиническое течение очень тяжелое, с резко выраженными общими явлениями и скудной местной симптоматикой. Дети жалуются на нестерпимые боли в позвоночнике, из-за которых не могут пошевелиться, отказываются садиться или поменять положение тела. При осмотре у большинства детей обнаруживают незначительный сколиоз (как следствие болевой контрактуры), нарастающий по мере увеличения воспалительных явлений. Пальпация, перкуссия позвоночника и нагрузка по его оси резко болезненны. Довольно поздно появляются отек тканей в пораженной области, гиперемия, флюктуация. Если преобладают изменения в дужках, то развиваются неврологические симптомы, симулирующие менингит.
Рентгенологическое исследование. Первые рентгенологические признаки заболевания появляются только через 4—10 нед от начала заболевания. Относительно ранним симптомом следует считать появление нежной тени, располагающейся вдоль позвоночника (натечный абсцесс). В теле позвонка могут быть тотальные или локальные изменения: нарушается структура кости, появляется пятнистый рисунок с преобладанием склеротических изменений. Постепенно, по мере рассасывания хряща, тела позвонков сближаются. Очень редко можно увидеть секвестрацию.
Дифференциальная диагностика. Диагностика острого остеомиелита позвоночника чрезвычайно сложна потому, что имеется мало симптомов, характерных для этого заболевания, а рентгенологические изменения проявляются сравнительно поздно. Поэтому начало процесса (тяжелое состояние, интоксикация, высокая температура тела и т. д.) может симулировать любое острое заболевание. Особенно сложно поставить диагноз у детей младшего возраста, у которых только косвенные признаки указывают на боль в позвоночнике (крик при перекладывании ребенка, отказ садиться и т. д.). Правильному диагностированию помогает внимательный и тщательный осмотр ребенка, а у старших детей — подробный сбор анамнеза. При этом удается установить, что ведущими симптомами являются боль в позвоночнике, щажение его при движениях, плач при ощупывании. Проявление местных симптомов облегчает диагностику. Туберкулез позвоночника в отличие от остеомиелита протекает медленно и вяло. Отсутствуют тяжелое состояние, высокая температура тела, резкая интоксикация. При появлении рентгенологи-
ческнх изменений диагноз становится более очевидным. В тех случаях, когда остеомиелит позвоночника протекает подостро, дифференцирование этих заболеваний сложно.
Опухоль спинного мозга или позвоночника также характеризуется резкими болями, щажением позвоночника, нередко высокой температурой тела. Однако при опухолевом процессе в мозге довольно рано присоединяются неврологические изменения, которые при остеомиелитах проявляются менингеальными симптомами или возникают в далеко зашедших случаях при разрушении костной ткани. У детей с локализацией опухоли в теле позвонка, особенно при злокачественном росте (метастазы), диагноз устанавливают по быстрому нарастанию симптоматики и рентгенологическим изменениям, характерным для новообразований
В некоторых случаях диагностика остеомиелита настолько сложна, что ребенка длительно обследуют, не назначая необходимой терапии. Это не улучшает состояния пациента и способствует прогрессированию деструктивного процесса.
Эозинофильная гранулема позвоночника характеризуется бессимптомным течением, и только при сплющивании позвонка возникают корешковые боли, причиной которых является спондилез. У таких детей обычно отсутствуют высокая температура тела и интоксикация, характерные для остеомиелита. Рентгенологическое исследование при эозинофильной гранулеме позволяет выявить равномерно сплющенное тело позвонка («плоский позвонок»). Чаще отмечается локальное поражение, иногда гранулема располагается в нескольких позвонках, расположенных не подряд При остром остеомиелите, как правило, отмечается поражение смежных позвонков, при этом характер рентгенологических изменений иной
При остром лейкозе и некоторых формах коллагенозов у детей, помимо повышения температуры тела и резкого ухудшения общего состояния, наблюдаются боли в суставах и позвоночнике с иррадиацией в живот. У 80% детей, больных лейкозом, при рентгенологическом исследовании обнаруживают деструктивные изменения в костном скелете
Дифференциальная диагностика с острым остеомиелитом основывается на характерной для лейкозов картине крови, наличии увеличенных лимфатических узлов, спленомегалии Анализируя костные нарушения, обнаруженные при рентгенологическом исследовании, следует помнить, что для заболеваний крови типичны мелкие округлые изъяны в губчатом веществе позвонка, которые как бы разрыхляют корковую пластинку и отслаивают надкостницу на ограниченном участке. Кроме того, при болезнях крови деструктивные очаги нежно обнаружить во многих костях скелета, особенно часто в метафизах длинных трубчатых костей, где видны поперечные полоски разрежения губчатого вещества.
Ошибки диагностики чаще всего встречаются у тех детей, у которых при лейкозе еще не появились достаточные изменения в картине крови, а селезенка и лимфатические узлы не достигли заметного увеличения В таких случаях детей ошибочно помещают в хирургическое отделение и начинают специфическое для остеомиелита лечение. Только при появлении характерных для лейкозов симптомов устанавливают правильный диагноз.
Лечение остеомиелита позвоночника производят по общим правилам. При установлении диагноза производят разрез мягких тканей для оттока гноя из воспалительного очага. Выявленные неврологические изменения, указывающие на сдавление спинного мозга в области поражения позвонков, являются показанием к ламинэктомии с дренированием спинномозгового канала. Фиксацию в острой стадии проводят вытяжением при помощи петли Глиссона или в гипсовой кроватке. Исход заболевания зависит от размеров поражения и своевременности распознавания. При позднем установлении диагноза прогноз сомнителен. Нередко дети становятся инвалидами, длительно прикованными к больничной койке.
Остеомиелит лопатки чаще всего протекает тяжело, преобладает токси-копиемическая форма заболевания. Местные признаки появляются относительно рано, что связано с тонким слоем тканей, расположенных над этой костью.
Лечение осуществляют комплексно по общим правилам. Разрез мягких тканей производят при установлении диагноза. При вскрытии гнойника обычно обнаруживают обнаженную (без надкостницы) шероховатую поверхность лопатки. Введение иглы в лопаточную кость не производят в связи с ее тонкостью. Фиксируют конечность повязкой типа Дезо или гипсовой лонгетой (от основания пальцев до здорового плеча).
Остеомиелит черепа у детей обычно носит посттравматический характер (повреждение щипцами во время родов, бытовая травма). Истинно гематогенный остеомиелит встречается чрезвычайно редко. Основная опасность поражения этой локализации — близость мозговых оболочек и возможное возникновение соответствующих осложнений (менингит, ме-нингоэнцефалит),
Клиническое течение заболевания обычно тяжелое. Местные симптомы проявляются резким отеком мягких тканей волосистой части головы с распространением на лицо. Особенно отчетливо и быстро отечность нарастает при локализации процесса в лобной и височной костях. При этом имеется отек лба, век, щек, даже губ и носа; кожа в месте воспаления уплотнена и гиперемирована. У грудных детей иногда можно прощупать неравномерное утолщение galeae aponevroticae, что симулирует дефекты костной ткани.
Рентгенологическое исследование при остром остеомиелите черепа, особенно у детей младшего возраста, из-за технических трудностей не приобрело такого значения, как при распознавании остеомиелита в других костях.
Мы наблюдали нескольких детей с острым остеомиелитом черепа. Из них у 2 причиной воспаления явилась родовая травма, а у 1 остеомиелит возник на фоне некротической флегмоны волосистой части головы. Гематогенный остеомиелит был только у 2 детей школьного возраста.
Лечение детей с остеомиелитом черепа должно быть активным, с применением массивной антибактериальной и стимулирующей терапии. Разрезы следует производить возможно раньше из-за опасности возникновения осложнений.
В зависимости от путей проникновения инфекдии остеомиелит челюстей может быть гематогенным, одонтогенным, травматическим и специфическим. У новорожденных и детей до двух лет чаще всего встречаются гематогенные остеомиелиты, имеющие локализацию преимущественно в области лобного и скулового отростков верхней челюсти и суставного отростка нижней челюсти. Наиболее частой причиной возникновения гематогенного остеомиелита являются воспалительные заболевания пупочной раны, гнойничковые поражения кожи, мастит у матери и другие воспалительные заболевания у ребенка.
У детей трех лет и старше наблюдаются остеомиелиты челюстей, преимущественно одонтогенного происхождения. Основной причиной возникновения одонтогенного остеомиелита являются кариес зуба и его осложнения.
Клиническая картина гематогенного остеомиелита. Начало заболевания острое. Температура тела повышается до 38—39 °С. Ребенок отказывается от груди, выражены симптомы интоксикации, возможны судороги, рвота, расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта. При остеомиелите верхней челюсти через 6—10 ч от начала заболевания появляется отек мягких тканей на больной стороне, глазная щель закрывается за счет инфильтрации окологлазной клетчатки. Слизистая оболочка полости рта отечна, переходная складка сглажена. Сравнительно часто у новорожденных развивается флегмона орбиты, клиническими признаками которой являются ухудшение общего состояния, увеличение припухлости век, экзофтальм, неподвижность глазного яблока, хемоз конъюнктивы. При локализации процесса в Суставном отростке нижней челюсти местные симптомы наиболее выражены на 3—4-й день, когда появляется припухлость в околоушно-жевательной области. В области нижней челюсти гнойный экссудат распространяется в сторону наружного слухового прохода и расплавляет кость нижней его стенки.
Начало заболевания обычно острое. Температура тела повышается до 38—39 0С. Выражены симптомы интоксикации. Ребенок плачет, отказы: вается от еды. Иногда в первые сутки заболевания общие симптомы могут предшествовать местным. Над очагом поражения определяется выраженный отек мягких тканей лица. При остеомиелите верхней че^ люсти отмечается значительный отек в области щеки и окологлазной клетчатки, Глаз на стороне поражения закрывается. При осмотре полости рта определяется кариозный («причинный») зуб, слизистая оболочка отечна, гиперемирована, видно выбухание переходной складки в области «причинного» зуба. Соседние интактные зубы могут быть подвижны. Сравнительно часто остеомиелит верхней челюсти осложняется флегмоной подглазничной области, которая сопровождается нарастающим отеком, ухудщением общего состояния и появляющейся флюктуацией. В этих случаях имеется возможность перехода воспалительного процесса на клетчатку глазницы.
При острых одонтогенных остеомиелитах нижней челюсти в полости рта изменения сходны с проявлениями воспалительного процесса верхней челюсти. В подчелюстной области соответствующей стороны отмечается выраженный отек, увеличиваются регионарные лимфатические узлы. При поступлении ребенка в более поздние сроки определяется инфильтрат с участками размягчения, кожа над которым гиперемнрована. Диффузный остеомиелит нижней челюсти у некоторых детей осложняется флегмоной дна полости рта. В таких случаях отек и болезненность распространяются на подбородочную область. При осмотре полости рта обращает на себя внимание стекловидный отек под языком, который приподнят и утолщен. Наиболее тяжелым осложнением остеомиелита нижней челюсти является прорыв гноя в переднее средостение. Острый одонтогенный остеомиелит нижней челюсти у детей 3—5 лет протекает легче, чем у детей старшего возраста, у которых компактный слон кости челюсти развит достаточно хорошо.
Рентгенологическое исследование в первые дни обычно не производят, так как изменений в костях выявить не удается. К 7— 10-му дню на рентгенограммах отмечается остеопороз, видна деструкция кости, истончение кортикального слоя нижней челюсти.
Одонтогенный остеомиелит нижней челюсти дифференцируют от периостита и подчелюстной аденофлегмоны. Это обычно не вызывает затруднений. Отек и выбухание переходной складки, наличие «причинного» зуба — подвижного, разрушенного, резко болезненного — делают диагноз острого остеомиелита несомненным.
включает неотложную хирургическую помощь, активные противовоспалитель-ные мероприятия, детоксикационную, общеукрепляющую терапию, активную и пассивную иммунизацию, физиотерапию, десенсибилизирующую терапию.
Техника операции. Под местным обезболиванием 1—2% раствором новокаина или под общим обезболиванием делают разрез по переходной складке преддверия полости рта длиной около 2 см, до кости. При необходимости делают разрез и в области альвеолярного отростка на небной поверхности. При наличии флегмоны лица делают наружные разрезы. При флегмоне орбиты разрез, как правило, производят по орбитальному краю. После получения гноя в ране оставляют выпускник из перчаточной резины.
Лечение острого одонтогенного остеомиелита челюстей заключается в удалении «причинного» зуба и разрезе по переходной складке на протяжении 3 зубов. Желательно, чтобы удаление зуба произвел стоматолог, разрез же, в порядке неотложной помощи, может произвести детский хирург. Если не предпринято соответствующее лечение, то воспалительные явления быстро нарастают и возможны флегмоны челюстно-лицевой области различных локализаций. При этом необходимо производить наружные разрезы. Наиболее часто наружные разрезы приходится делать в подчелюстной области.
Техника операции. Положение больного на спине. Операцию производят под местным или общим обезболиванием, но у детей предпочтительнее общее обезболивание. Разрез (2—3 см) производят в подчелюстной области, отступя от ее края на 1—2 см, что предупреждает ранение III ветви лицевого нерва. Очень малые наружные разрезы делать не рекомендуется, так как при этом не обеспечивается достаточный отток гноя. При остеомиелите верхней челюсти наружные разрезы производят по ходу ветвей лицевого нерва, чаще всего в области скуловой дуги и в височной области. В ранах по переходной складке и наружных ранах оставляют дренажи, чаще из перчаточной резины. При внутриротовых разрезах у новорожденных дренаж оставлять опасно, так как ребенок может его аспирировать.
В послеоперационном периоде показаны ирригации полости рта антисептическими растворами из кружки Эсмарха или спринцовки 5— 6 раз в день и продолжение противовоспалительного лечения. При своевременном и правильно проведенном лечении остеомиелит, в особенности одонтогенный, может закончиться полным выздоровлением. При гематогенном остеомиелите довольно часто отмечается переход в хроническую форму. Обычное пребывание ребенка в стационаре — 7—10 дней. Одонтогенный остеомиелит челюстей у детей младшей возрастной группы может давать одонтогенный сепсис. Пребывание таких детей в стационаре бывает длительным (30—50 дней) и требует всего лечебного комплекса, применяемого при сепсисе.
Акопян В. Г. Хирургическая гепатология детского возраста.— М.: Медицина, 1982.— 384с.
Ашкрафт К. У., Холдер Т. М. Детская хирургия. — СПб.: ИЧП «Хардфорд», 1996. — 384 с.
Баблоян А. С. Хирургическое лечение врожденных стенозов мочеточника у детей: Автореф. дис... д-ра мед. наук. — Л., 1986. — 29 с.
Баиров Г. А, Неотложная хирургия детей.— Л.: Медицина, 1973.— 471с.
Баиров Г. А. Неотложная хирургия новорожденных.— Л.: Медиз-дат, 1963.—221 с.
- Баиров Г. А. Травматология детского возраста.— Л.: Медицина, 1976.— 424 с.
Баиров Г. А. Хирургия поджелудочной железы у детей.— Л.: Медицина, 1978.— 168 с.
Баиров Г. А., Дорошевский Ю. Л., Немилова Т. К. Атлас операций у новорожденных.— Л.: Медицина, 1984.— 255 с.
Баиров Г. А., Кущ Н. Л. Повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей.— Киев: Здоров'я, 1975.— 144 с.
Баиров Г. А., Манкина Н, С. Хирургия недоношенных детей.— Л.: Медицина 1977.— 232 с.
Баиров Г. А., Парнес Д. И. Лечение пареза кишечника у детей // Вести, хир.— 1976.— №7.— С. 73—78.
Баиров Г. А., Парнес Д. И., Цыбулькин Э. К. Послеоперационный парез кишечника как реанимационная проблема // Вести, хир. — 1974 — № 6.— С 153.
Баиров Г. А., Попов А. А., Дорошевский Ю. Л. и др. Родовая травма органов брюшной полости и забрюшинного пространства у новорожденных // Вести, хир.— 1979.— № 9. — С. 91-—94.
Баиров Г. А., Пугачев А. Г., Шапкина А. П. Хирургия печени и желчных протоков у детей.— Л.' Медицина, 1970.— 278 с.
Баиров Г. А , Рошаль Л, М. Гнойная хирургия детей.— М.: Медицина, 1991.— 268 с.
Ваиров Г. А., Эргашев H. Ш. Повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей.— М.; Ташкент, 1986.—
118 с.
Верезов Ю. В., Григорьев М. С. Хирургия пищевода.— М.: Медицина, 1965,— 364 с.
Биезинь А. П. Детская хирургия.— М.: Медицина, 1964.— 334 с.
Биезинь А. П. Хирургические ожоги пищевода у детей. — М.: Медицина, 1966.— 192 с.
Венгеровский И. С. Остеомиелит у детей.— М.: Медицина, 1964.— 271 с.
Гераськин В. И. Диагностическая и хирургическая тактика при стафилококковых деструкциях легких у детей: Метод, реком. — М., 1979. — 27 с.
Григович И. fi. Редкие хирургические заболевания пищеварительного тракта у детей.— Л.: Медицина, 1985.— 281 с.
Державин В, М. Эпифизарный остеомиелит у детей.— М.: Медицина, 1965.— 176с.
Джавад-Заде М. Д., Шимкус Э. М. Хирургия аномалий почек.— Баку: Азербайдж. гос. изд-во, 1977.— 347 с.
Дикова А. А,, Копосов О. Я. Остеомиелит у детей.— Горький: Волго-Вятское кн. изд-во, 1974.— 319 с.
Долецтй С. Я. Диафрагмальные грыжи у детей.— М,: Медгиз, I960.— 244 с.
Долецкий С. Я. Ущемленные паховые грыжи у детей.— М.: Медгиз, 1952.— 154с.
Долецкий С. Я., Гаврюшов В. В., Акопян В. Г. Хирургия новорожденных.— М.: Медицина, 1976.— 320 с.
Долецкий С, Я., Гаврюшов В. В., Матвеев М. П. и др. Диагностика и лечение неотложных состояний у детей.— М.: Медицина, 1977.— 880 с.
Долецкий С. Я., Давтян Э. fi. Удвоение пищеварительной трубки у детей.— Ереван: Айастак, 1979.— 99 с.
Долецкий С. Я., Исаков Ю. Ф. Детская хирургия.— М.: Медицина, 1970.— 1072 с.
Исаков Ю. Ф., Гераськин В И., Степанов Э. А. Стафилококковая деструкция легких у детей.— Л.: Медицина, 1978.— 223 с.
Исаков Ю. Ф., Долецкий С. Я. Детская хирургия. — 2-е изд. — М.: Медицина, 1978.— 504 с.
Исаков Ю. Ф., Ленюшкин А. И., Долецкий С. Я. Хирургия пороков развития "толстой кишки у детей.— М.: Медицина, 1972.— 240 с.
Исаков Ю. Ф., Степанов Э. А., Дронов А. Ф. Острый аппендицит в детском возрасте.— М.: Медицина, 1980.— 191 с.
Исаков Ю. Ф., Степанов Э. А. Опухоли и кисты грудной полости у детей.— М.: Медицина, 1975.— 311 с.
Исаков Ю. Ф., Степанов Э. А., Бурков И. В. и др. Патогенетическое обоснование лечебных мер при паралитической непроходимости кишемника у детей // Клин. хир.— 1977.— №66.— С. 1—6.
Исаков Ю. Ф., Степанов Э. А,, Гераськин В. И. Руководство по
торакальной хирургии у детей.— М.: Медицина, 1978.— 550 с.
Исаков Ю. Ф., Степанов Э. А., Красовская Т. ß. Абдоминальная хирургия у детей.— М.: Медицина, 1988.— 415 с.
Каипов Ф. И, Остромоухова Г. А. Флегмона новорожденных.— Л.: Медицина, 1971.— 111 с.
Кан Д. В. Восстановительная хирургия мочеточников.— М.: Медицина, 1973— 200 с.
Климанский В. А. Хирургическая патология легких у детей.— М.: Медицина, 1975.— 263 с.
Климкович И. Г. Интенсивная терапия и хирургическое лечение неспецифических заболеваний легких у детей.— М.: Медицина, 1975.— 216 с.
Котович Л. Е. Острые гнойные заболевания органов грудной полости у детей раннего возраста.— Минск: Беларусь, 1979.— 142 с.
Краснобаев Т. П. О лечения острого гематогенного инфекционного остеомиелита // Нов. хир. арх. — 1925— № 3,— С. 355—364.
Левин Ю. Р. Рентгеногастрография у детей раннего возраста.— Л.: Медицина, 1974.— 166 с
Ленюшкин А. И, Проктология детского возраста.— М,: Медицина, 1976.— 339 с.
JIeH.toutK.uH А, И. Детская колоороктология: Руководство для врачей.— М.: Медицина, 1990.— 351 с.
Ленюшкин А. И. Руководство по детской поликлинической хирургии.— Л.: Медицина. 1986.— 335 с.
Ленюшкин А. И., Ворохобов Л. А., Слуцкая С. Р. Острый аппендицит у детей.— М.: Медицина, 1964.— 148 с.
Либов С. Л. Отграниченные перитониты у детей.— Л.: Медицина, 1983.— 186 с.
Либов С. Л., Гребенникова А. Т., Ширяева К. Ф. Перикардиты у детей и их хирургическое лечение.— Л.: Медицина, 1972.— 144 с.
Либов С Л., Ширяеве, К. Ф. Гнойные заболевания легких и плевры у детей.— Л.: Медицина, 1973.— 232 с.
Мишарев О. С. Интенсивная терапия и реанимация тяжелобольных детей,— Минск: Высшая шкода, 1995.— 203 с.
Мишарев О. С , Катько 0. А. Проточное промывание костномозгового канала при лечении острого гематогенного остеомиелита у детей// Вести, хир. — 1976.- № 12.- С. 67—70.
Мишарев О. С., Котович Л. Е. Дренирование тонкой кишки в детской хирургии // Хирургия.— 1977.— №11.— С. 52—56.
Ормантаев К. С., Султанбаед Т. Ж. Внутрикостные промывания при остеомиелите у детей.— Л.: Медицина, 1979.— 175 с.
Попаян А. В.. Цыбулькин Э. К. Острые токсикозы в раннем детском возрасте.— Л.. Медицина, 1979.— 223 с.; 2-е изд. — Л.: Медицина, 1984. — 232 с.
Парнес Д. И., Комиссаров И. А. Влияние перидуральной анестезии на концентрацию оке игл юко цикл и на в плазме, ткани червеобразного отростка и экссудате при перитоните у детей // Вести, хир.— 1979.— №2.— С. 102.
Пациора М. Д., Ерамишанцев А. К. Хирургия внепеченочной портальной гипертензии // Хирургия.— 1977,— №7.— С. 52—58.
Пулатов А. Т. Уролитиаз у детей. — Л.: Медицина, 1990. — 208 с.
Пытель А. Я., Погорелко И П. Основы практической урологии.— Ташкент: Медицина, 1985. — 320 с.
Пытель А. Я., Пугачев А. Г. Очерки по детской урологии. — М.: Медицина, 1977. — 272 с.
Пытель Ю. А., Золотарев И. И. Неотложная урология. — M : Медицина, 1985. — 320 с.
Рокицкий М. Р. Неотложная пульмонология детского возраста.— Л.' Медицина, 1978.— 255 с.
Рокицкий М. Р. Хирургические заболевания легких у детей. — Л.: Медицина, 1988. — 287 с.
Рошаль Л. М. Острый живот у детей,— Л.: Медицина, 1980. — 230 с.
Ситковский Н. Б., Tonузов В. С. Хирургия аномалий желчного протока у детей. — Киев: Здоров'я, 1989. — 90 с.
Смирное А. В., Порембский О. Б., Фрид Д. И. Хирургическое лечение заболеваний поджелудочной железы и периампулярной области / Под ред. А. В. Смирнова. — Л.: Медицина, 1972. — 389 с.
Степанов Э. А-, Драное А. Ф. Острый аппендицит у детей раннего возраста.— М.: Медицина, 1974. — 136 с.
Терновой К, С., Прокопови Л. В-, Алексюк К. П. Лечение остеомиелита у детей.— Киев: Здоров'я, 1979.— 254 с.
Терновский С. Д. Хирургия детского возраста. — 3-е изд. — М.: Медицина, 1959.— 496 с.
Терновский С. Д., Воздвиженский С. И., Державин В. И. и др. Лечение химических ожогов и Рубцовых сужений пищевода у детей.— М.: Медицина, 1963.— 135 с.
Тошовский В. С. Аппендицит у детей: Пер. с чешского.— М.: Медицина, 1988.— 207 с.
Ультрих Э. В. Аномалии' позвоночника.— Л.: Медмн&на, 1995.— 336«.
Устименко В. Н. Травматические разрывы мочевого пузыря.— М.: Медицина, 1978.— 136 с.
Фельдман X. И. Инвагинация и эвагинация кишок в детском возрасте. — 2-е изд. — М.: Медицина, 1977.— 152 с.
Astley R. Radiology of the Alimentary Tract in Infants.— London, 1956.— 287 p.
Daudet M. L'appendicite du nourrisson // Rev. Prat. (Paris).— 1976.— Vol. 26, № 1.— P. 61—67.
Dick W., Hirt H. J., Voge E. M, Die Appendizitis im Säuglings- und Kleinkindesalter // Fortschr. Med,— 1976.— Bd. 94, H. 3.— S. 125—128.
Elefant E. A contribution to the diagnosis of the oesophagus // Abstracts of papers the I congress of pediatrie surgery.— Praha, I960.— P. 40.
Haoward R., Myers N. A. Esophageal atresia: a technique for elogating the upper pouch // Surgery.— 1965.— Vol. 58.— P. 725—727.
Hartl H. Lungenchirurgie im frühen Kindesalter // Sschr. Kinderchir.— 1973.— Bd. 12, H. 4.— S. 425—442.
Hixon N. N. Intestina! obstruction in the newborn // Arch. Dis. child,— 1955.— Vol. 30.— P. 13—22.
Holder Th. M. Current Trends in the Management of Esophageal Atresia and Tracheoesophageal fistula // Am. Surg.— 1978.— Vol. 44, № 1.— p. 31—36.
Karitzky D. Vorschlag zur konservativen Behandlung primär nicht operabler Omphalozelen: Kwik r. S. H. Infantile Lobar Emphysema. A case Report // Brit. J.Anaesth.— 1977.— Vol. 49, № 6.— P. 633—636.
Rickham P. P., Lister J., Irving I. M. Neonatal Surgery.— 2nd. ed.— London, 1978.— 621 p.
Sterhens F. Congenital malformations of the rectum, anus and genitourinary tract.— Edinburg a. London, 1963.
Viuiani D., Beltigoli A. M., Ottotebghi A. L'ampiema pleurico nell'età infantile: contributo clinico // Acta chir. ital.— 1978.— Vol. 34, № 1.— P. 76—80.