Тема- Обезболивание В настоящее время ни одна операция не проводится без предварительного снятия болей

Работа добавлена на сайт samzan.net:

Тема: Обезболивание

В настоящее время ни одна операция не проводится без предварительного снятия болей. С этой целью применяется обезболивание. Под обезболиванием понимают совокупность мероприятии, применяемых с целью выключения болевых ощущений. Используются следующие виды обезболивания: 1) общее обезболивание, вызываемое вдыханием специальных наркотических средств (эфир, закись азота, и т. д.), введением специальных препаратов внутривенно или через прямую кишку (теопен-тал-натрий, гексенал, нарколан и т. д.); 2) местная анестезия, когда выключение болевых ощущений производится только в зоне операционных действий и вызывается введением специальных веществ (новокаин, совкаин, тримекаин и т. д.); 3) смешанные и комбинированные виды обезболивания (общее обезболивание путем ингаляции различных наркотических веществ, ингаляция и внутривенное введение препаратов, общее обезболивание и местная анестезия и т.д.). Борьбой с болью и ее последствиями занимается анестезиология.

На долю анестезиологии приходится не только обезболивание, но и управление некоторыми функциями организма во время оперативного вмешательства и в ранние сроки послеоперационного периода.

Врачи, занимающиеся этой отраслью медицинской науки, называются анестезиологами, средний медицинский персонал— анестезистами. Помимо технической части ведения современного наркоза, анестезиологи должны знать нормальную и патологическую физиологию, биохимию и фармакологию.

Местную анестезию выполняет оперирующий хирург. Анестезиолог при этом контролирует общее состояние больного.

В послеоперационном периоде или же при поступлении больного в тяжелом состоянии после травмы, отравления и т. д. возникает необходимость в специальных мероприятиях по выведению больного из тяжелого состояния и клинической смерти. Наука, изучающая эти вопросы, называется реаниматологией, а врач — реаниматологом. В практике часто анестезиологией и реаниматологией занимается одно и то же лицо — анестезиолог-реаниматолог.

В крупных лечебных учреждениях для этой цели выделяется специальная служба — реанимационное отделение. В отделении работают анестезиологи-реаниматологи, сестры-анестезисты, младший медицинский персонал. Отделение оснащается специальной аппаратурой и медикаментозными средствами.

Общее обезболивание (наркоз)

Под общим обезболиванием понимается состояние глубокого торможения центральной нервной системы, вызываемое применением искусственных средств и проявляющееся последовательным выключением сознания, всех видов чувствительности, расслаблением скелетных мышц и угасанием рефлексов.

Во время наркоза сохраняется функция продолговатого мозга (центры дыхания, сосудодвигательный). При дальнейшем углублении действия наркотических веществ может наступить паралич и этих центров, что приведет к смерти наркотизируемого.

Виды наркоза. В зависимости от путей введения наркотического вещества различают ингаляционное и неингаляционное общее обезболивание.

Под ингаляционным наркозом понимается такой вид общего обезболивания, при котором наркотическое вещество вводится через дыхательные пути. К неингаляционным наркозам относится внутривенный, прямокишечный, подкожный.

В зависимости от глубины наркотического сна наркоз может быть поверхностным и глубоким.

В зависимости от того, вводится ли одно наркотическое вещество или их смесь, различают: чистый наркоз, когда дается одно вещество (закись азота, эфир, фторотан и т. д-), смешанный наркоз, когда применяются смеси этих веществ, комбинированный наркоз, когда комбинируются не только наркотические вещества, но и пути их введения. Часто один вид наркоза производится как базисный (основной) наркоз, а продолжают его другим наркотическим веществом.

Ингаляционный наркоз. Данный вид наркоза достигается путем вдыхания (ингаляции) различных наркотических веществ (эфир, фторотан, хлорэтил и др.) или газов (закись азота, циклопропан и др.). Для ингаляции широкое применение нашли следующие наркотические вещества.

Эфир (Aether pro narcosi) — бесцветная, прозрачная жидкость со своеобразным запахом и жгучим вкусом. Легко воспламеняется- Пары эфира в смеси с воздухом могут взрываться. Существуют следующие пробы на качество эфира: 1) после испарения с фильтровальной бумаги не должно оставаться запаха; 2) после испарения со стекла не должно оставаться кисло-реагирующего осадка, который при растворении вызывает покраснение синей лакмусовой бумажки. Выпускается во флаконах оранжевого стекла объемом 100 мл. Хранится в защищенном от света месте, вдали от огня.

Хлороформ (Cloroformium) —прозрачная, бесцветная жидкость. Разлагается на свету- Выводится из организма главным образом почками. Пробы на чистоту: 1) после испарения с фильтровальной бумаги не должно быть запаха; 2) при смачивании синей лакмусовой бумажки хлороформ не должен вызывать покраснение. Выпускается во флаконах из оранжевого стекла объемом 50 мл. Хранится в прсхладном месте.

Хлорэтил (Aethylicum chloratum)—очень летучая бесцветная жидкость со своеобразным запахом. Легко воспламеняется. Выпускается в стеклянных ампулах по 20 мл. Хранится в прохладном, защищенном от света месте.

Закись азота (Nitrogenium oxydulatum) — веселящий газ. Хранится в стальных баллонах. Не горит, не имеет запаха. Применяется в смеси с кислородом, чаще всего из расчета 70—80 %' закиси азота и 30—20% кислорода.

Циклопропан (СзН6)—огнеопасный газ- Может взрываться. Хранится в баллонах. Действие наступает быстро. Чаще применяется в комбинации с другими средствами (закись азота, эфир).

Фторотан (флюетан) (Phtorotanum) — бесцветная жидкость с приятным запахом. Не воспламеняется и не взрывается. Значительно сильнее эфира, но токсичнее. Через 1—2 мин больной теряет сознание, быстро наступает наркоз. Чаще применяется с закисью азота. Выпускается во флаконах из оранжевого стекла.

Хранится в прохладном, защищенном от света месте.

Фармакологическое действие наркотических веществ. Механизм действия наркотических веществ полностью еще не выяснен. Большинство ученых считают, что наркотические вещества парализующе действуют на центральную нервную систему, существует несколько теорий наркоза.

Стадии и уровни наркоза- В течение наркоза можно различить определенные стадии и уровни, которые зависят от концентрации и вида наркотического вещества. Ниже описано течение наркоза при использовании эфира, которое является классическим. При применении других наркотиков могут наблюдаться некоторые отклонения в течение наркоза.

I стадия — стадия анальгезии — продолжается 3—4 мин и характеризуется затемнением сознания, исчезновением болевой чувствительности. Зрачки реагируют на свет, рефлексы сохранены, артериальное давление, пульс на исходном уровне. Эту стадию (оглушение — рауш-наркоз) используют для производства небольших операций (вскрытие гнойника), а иногда для болезненных манипуляций-

II стадия — стадия возбуждения — более продолжительна и характеризуется повышенной двигательной реакцией, речевым возбуждением больного (много говорит, не отдавая отчета своим словам). Артериальное давление повышается, пульс учащается, мышечный тонус и рефлексы повышены, дыхание частое неравномерное, может возникнуть рвота. Эта стадия напоминает состояние человека в состоянии сильного, алкогольного опьянения. У больных, злоупотребляющих алкоголем, возбуждение проявляется более резко.

III стадия — хирургическая. Обычно наступает через 20 мин в зависимости от наркотического вещества. В этой стадии проводятся хирургические операции. Стадия делится на четыре уровня.

Первый уровень (IIIi): сознание полностью утрачено. Отсутствует болевая и тактильная чувствительность. Зрачки сужены, но роговичные рефлексы и напряжение мышц сохраняются.

Второй уровень (Ш2): зрачки узкие, роговичный рефлекс сохранен. Мышцы частично расслабляются. На этом уровне существует угроза западения языка.

Третий уровень (Шз): пульс замедляется, артериальное давление снижается, дыхание становится поверхностным. Глазная щель расширяется, роговичный рефлекс исчезает. Мышцы полностью расслабляются.

Четвертый уровень (Ш4): дыхание более поверхностное, зрачки расширены, на свет не реагируют, роговица тусклая. Пульс частый, слабого наполнения. Артериальное давление прогрессивно снижается. Этот уровень наркоза недопустим, так как может быть смертельный исход.

IV стадия — стадия пробуждения. Все признаки наркоза исчезают в обратном порядке. Стадия продолжается несколько дольше, чем период засыпания.

Масочный наркоз. Маски и аппараты для ингаляционного наркоз а. За период существования наркоза предложено большое количество масок и аппаратов, от качества и устройства которых во многом зависит течение наркоза. Многие из них в настоящее время в хирургической практике не применяются, а имеют только историческое значение.

Наиболее простыми по устройству являются маски Эсмарха и Шиммельбуша. Они представляют собой проволочный каркас, который перед операцией обтягивают несколькими слоями марли. Маску накладывают на лицо и капают на нее наркотическое вещество. Маска Садовенко имеет металлический резервуар, наполненный войлоком, куда заливают наркотическое вещество, резиновый мешок для контроля за дыханием и регулятор для подачи наркотического вещества (рис. И).

В настоящее время масочный наркоз применяется редко. Широко используются специальные аппараты: А-27, АН-1, УН-1. УНАП-2, полинаркон и др.

Осложнения при ингаляционном наркозе и их профилактика. Эти осложнения можно разделить на две группы:

1) осложнения во время проведения наркоза;

2) осложнения в посленаркозовом периоде.

Осложнения во время наркоза могут возникнуть в результате неправильной техники проведения наркоза, неисправности аппаратуры, тяжелого состояния больного. В этих случаях может наступить асфиксия и остановка сердца. Причинные моменты и лечебные мероприятия описаны в главе, посвященной реаниматологии.

В посленаркозном периоде могут наблюдаться различные осложнения.

Осложнения со стороны органов дыхания (воспаление, ателектазы, бронхиты) встречаются чаще после эфирного наркоза. Большое значение для профилактики этих осложнений имеет активное ведение больных в послеоперационном периоде (лечебная физкультура, дыхательная гимнастика, активное откашливание мокроты), а также применение антибиотиков и сульфаниламидов.

Нарушения деятельности сердца чаще наблюдаются после применения циклопропана и эфира вследствие их токсического действия. Может развиться острая сердечная недостаточность, которая иногда приводит к смерти больного. Профилактика: введение сердечных средств и уменьшение потребления наркотического вещества путем применения более совершенного вида наркоза.

Осложнения со стороны печени чаще возникают после применения эфира и хлороформа и выражаются в функциональных расстройствах, но могут наблюдаться жировое перерождение и острая желтая атрофия. Профилактика: за счет применения миорелаксантов сократить расход наркотического вещества.

Осложнения со стороны почек нередко выражаются в виде олигурии и альбуминурии. Увеличивается относительная плотность мочи, появляются лейкоциты и эритроциты. Обычно эти явления быстро проходят и специальных методов лечения не требуется.

Что касается обмена веществ, то наиболее часто нарушается углеводный обмен, вследствие чего развивается ацидоз. Клинически ацидоз проявляется головной болью, тошнотой, рвотой, бессонницей. В тяжелых случаях отмечаются спутанность сознания, бред, может развиться кома. Для точного определения ацидоза необходимо щелочно-кислотное состояние. Для этой цели в настоящее время используют аппараты «Микро-Аструп» или «АЗИВ». Для лечения ацидоза применяют бикарбонат натрия, глюкозу с инсулином. Другим осложнением является нарушение водно-солевого обмена, приводящее к обезвоживанию организма и гипохлоремии- При нарушении водно-солевого обмена необходимо следить за количеством выделяемой мочи и концентрацией в ней хлорида натрия. Необходимо вводить большое количество жидкостей, поваренной соли, физиологического раствора.

Параличи периферических нервов могут возникнуть в результате механической травмы того или иного нервного ствола во время наркоза и более редко вследствие токсического действия наркотического вещества на центральную нервную систему. Чаще наблюдаются параличи плечевого сплетения или отдельных нервов верхней конечности (лучевого, локтевого, срединного), что объясняется растяжением их при отведении рук во время наркоза или сдавлением нервного ствола между краем операционного стола и костью. Небольшие параличи быстро проходят. При более тяжелых параличах применяется специальное лечение: прозерин, дибазол, электропроцедуры.

Показания и противопоказания к ингаляционному наркозу. В настоящее время показания к ингаляционному наркозу значительно расширены. Под ингаляционным наркозом выполняются все сложные оперативные вмешательства и ряд более мелких операций. Однако по возможности операцию нужно проводить под местной анестезией.

Противопоказания к ингаляционному наркозу делятся на абсолютные и относительные.

1) заболевания сердечнососудистой системы в стадии декомпенсации, выраженная гипертоническая болезнь, не поддающаяся медикаментозной терапии, значительная гипотония, связанная с шоком, коллапсом, острой анемией, интоксикацией;

2) заболевания органов дыхания с выраженной легочной недостаточностью — острая пневмония, распространенные бронхоэктазы, тяжелая форма туберкулеза и т. д.;

3) заболевания печени с резким нарушением ее функции — цирроз, гепатит и др.;

4) заболевания почек с нарушением функции— нефрозы, нефриты и др.;

5) тяжелое нарушение обмена веществ — диабет и др.;

6) тяжелые степени кахексии и анемии;

7) заболевания с выраженным повышением внутричерепного давления — опухоли и др.

Относительными противопоказаниями к наркозу являются перечисленные выше заболевания, но при менее выраженных функциональных нарушениях.

Подготовка больного к наркозу совпадает с общей подготовкой к операции. Особенностью является медикаментозная подготовка, или премедикация. Премедикация делится на вечернюю (накануне операции) и утреннюю (в день операции). Цель премедикации — успокоить больного и улучшить течение наркоза.

Для вечерней премедикации используют снотворные (барба-мил, этаминал-натрий, ноксирон и др.), анальгетики (промедол, омнопон), нейроплегические и противогистаминные препараты (атропин, аминазин, димедрол, пипольфен), аналептики (кордиамин, лобелии, прозерин, цититон) и транквилизаторы (мемпро-тон, триоксазин, седуксен, элениум и др.).

Для утренней премедикации обычно используют анальгетики, нейроплегические и противогистаминные препараты. Назначение премедикации строго индивидуально.

При проведении премедикации анестезиолог по часам расписывает введение того или иного препарата. Задача медицинской сестры заключается в четком выполнении этих указаний. Но если при проведении мероприятий в состоянии больного возникают нарушения, медицинская сестра обязана сообщить об этом дежурному врачу-

Интубационный наркоз. При помощи современной наркозной аппаратуры можно осуществить более совершенный вид наркоза — методом интубации. Для этой цели при помощи ларингоскопа в трахею вводят интубационную трубку. Предварительно перед интубацией больного усыпляют при помощи маски или внутривенного введения гексенала, тиопентала или самбревина. Для расслабления скелетной мускулатуры вводят миорелаксанты (см. ниже).

Для выполнения интубации больному запрокидывают голову и открывают рот. Ларингоскопом оттесняют корень языка и надгортанник вперед и кверху. Интубационную трубку вводят в трахею между голосовыми связками. В манжетку на интубационной трубке вводят воздух или ротовую полость, тампонируют бинтом. Наружный конец трубки присоединяют к наркозному аппарату и продолжают наркоз. После этого переходят на управляемое дыхание (см. ниже). После окончания наркоза, когда у больного появляется самостоятельное дыхание, трубку удаляют

Преимущества интубационного наркоза перед масочным состоят в следующем: 1) устраняется опасность закупорки дыхательных путей вследствие западения языка, надгортанника, аспирации инородных тел (рвотные массы, зубные протезы и т. д.); скапливающиеся в бронхах слизь, кровь, гной и пр. легко удаляются при помощи специального катетера, подключенного к злектроотсосу; 2) обеспечивается более точная дозировка наркотического вещества и сокращается его расход; 3) при операциях с нарушением газообмена можно производить «управляемое» дыхание; 4) наркотическое вещество вводится с кислородом под давлением, что обеспечивает оптимальное насыщение организма кислородом; 5) ликвидируется опасность нарушения дыхания из-за ларингоспазма; 6) уменьшается «вредное» пространство; 7) можно более успешно регулировать основные функции организма.

К недостаткам относится сложность выполнения. Интубационный наркоз должен проводиться опытным анестезиологом.

Газовый наркоз. В отличие от жидких наркотических веществ (эфир, хлороформ и др.) действие газообразных отличается быстрым наступлением сна и быстрым пробуждением. Это объясняется их высокой диффузионной способностью, быстрым насыщением крови и тканей. В организме газовые наркотики не разлагаются, не вступают в соединение с клетками организма, выделяются в неизмененном виде, не действуют на паренхиматозные органы. В связи с этим газовый наркоз может применяться у больных, которым другие виды наркоза противопоказаны.

Газовый наркоз проводится масочным аппаратным или интубационным методом. Чаще применяются закись азота и циклопропан с кислородом.

В клиническом течении наркоза закисью азота отмечаются те же стадии, что и при эфире, но имеются некоторые особенности: I стадия появляется быстро и длится 1—2 мин, чувства удушья нет, появляется опьянение, сопровождающееся эйфорией («веселящий» газ); II стадия обычно выражена плохо; III стадия наступает через 5—10 мин, но при ней не наступает достаточного расслабления мышц, поэтому закись азота чаще применяется с другими наркотиками (эфир, барбитураты и др.) и мышечными релаксантами.

Из осложнений может развиться гипоксия, поэтому необходимо иметь достаточное количество кислорода.

Неингаляционный наркоз и его виды.

Внутривенный наркоз. Для внутривенного наркоза применяют гексенал, тиопентал-натрия, виадрил, оксибутират натрия, самбревин и др. Раствор нужной концентрации (2—5—10%) готовят перед операцией, разбавляя 5% раствором глюкозы или физиологическим раствором из расчета 300—800 мг препарата в зависимости от состояния больного. Перед наркозом больному вводят 0,5—1 мл 0,1% раствора атропина. Приготовленный раствор, набирают в 20-граммовый шприц и вводят внутривенно в течение 30—60 с. Наркоз наступает через 2—3 мин без стадии возбуждения. Исчезает болевая чувствительность, больной теряет сознание, но движения глазных яблок сохраняются, что суммарно соответствует первому уровню III стадии наркоза. Для предупреждения угнетения дыхания налаживают подачу кислорода. Для поддержания наркоза больному периодически вводят 2—3 мл того же раствора. Расширение зрачков является грозным сигналом передозировки. Введение препарата прекращают, вводят кофеин и лобелин. При необходимости больного переводят на управляемое дыхание- Внутривенный наркоз самостоятельно применяется при небольших операциях, когда не требуется расслабления мускулатуры, или как вводный -перед интубационным наркозом.

Прямокишечный наркоз применяется наиболее часто в детской хирургии. Обычно используют 3% раствор авертина или нарколана. Подогретый раствор наркотизируемого вещества вводят через катетер в предварительно очищенную прямую кишку. Сон наступает через 15—20 мин и длится несколько часов. Доза наркотического вещества устанавливается из расчета 0,1—0,2 г препарата на 1 кг массы больного.

Смешанный и комбинированный методы обезболивания. В настоящее время различают чистый наркоз, когда применяют одно наркотическое вещество (например, эфир), смешанный, когда одновременно вводят смесь двух или нескольких веществ (например, эфир и закись азота), и комбинированный, когда варьируют вещества и пути их введения: вначале вводят внутривенно гексенал, а после наступления сна дают эфирный наркоз, последнее устраняет отрицательные свойства наркотических веществ в больших дозах и усиливает (потенцирует) их положительные свойства.

При обычном наркозе расслабление мускулатуры наступает только во время глубокого сна. Введение же больного в глубокий сон требует значительного количества наркотического вещества, что не безразлично для организма, да и управлять таким наркозом довольно сложно. В связи с этим при комбинированном обезболивании широкое применение нашли мышечные релаксанты. Эти препараты блокируют передачу возбуждения в нервно-мышечных синапсах скелетной мускулатуры, что приводит к их расслаблению (миорелаксация). Расслабление же мускулатуры очень важно при сложных оперативных вмешательствах. Кроме того, миорелаксанты используются для облегчения интубации больного, для выключения самостоятельного дыхания, что важно при управляемом дыхании (больной самостоятельно не дышит, а дыхание осуществляется анестезиологом при помощи дыхательного мешка наркозного аппарата).

Мышечные релаксанты (курареподобные препараты) делятся на препараты короткого (листенон, миорелаксин, дитилин и др) и длительного (тубокураринхлорид, диплацин и др.) действия.

В настоящее время при сложных операциях, как правило, применяется комбинированное обезболивание. Схема этого наркоза следующая. Вводный наркоз осуществляют внутривенным методом одним из указанных выше препаратов. Через маску наркозного аппарата больному подают кислород, вводят миорелаксант короткого действия, интубируют больного, переводят его на управляемое дыхание, подключают основное наркотическое вещество (эфир, закись азота, циклопропан и др. или их комбинация), мышечные релаксанты длительного действия. Такой вид наркоза весьма удобен для управления глубиной и длительностью обезболивания, насыщением крови кислородом, расслаблением мускулатуры и т. д.

Осложнения наблюдаются редко. К ним относятся угнетение и паралич дыхания, спазм бронхов и голосовых связок, рекура-ризация (повторное расслабление мышц и остановка активного дыхания через некоторое время после операции). В этих случаях больного повторно интубируют, производят искусственное дыхание, вводят вещества, прекращающие действие мышечных релаксантов: 0,05% раствор прозерина в количестве 2—3 мл, тонзилон в дозе 70 мл внутривенно, ниволин (гилантомин) в дозе 0,5—1 мл 1 % раствора подкожно. Перед введением антидотов внутривенно вливают 0,5 мл 0,1% раствора атропина.

Искусственная гипотермия. При искусственной гипотермии (охлаждение) наблюдается значительное снижение обмена веществ, что очень важно при некоторых операциях, связанных хотя бы с кратковременной (3—4 мин) остановкой сердца и большой кровопотерей. В зависимости от степени снижения температуры различают умеренную (охлаждение до 34—32°С), среднюю (до 31—28°С) и глубокую (27—8°С) гипотермию.

Методика. После медикаментозной подготовки для выключения терморегулирующих механизмов (2 мл 2,5% раствора аминазина, 4 мл 0,5% раствора этизина, 2 мл 2,5% раствора дипразина, 2 мл 2% раствора промедола) проводят комбинированный наркоз с последующим погружением больного в ванну с ледяной водой или обкладывают больного пузырями со льдом- После операции больного согревают в горячей ванне (температура воды 40—45°С) или горячими грелками. В ряде случаев применяют только местную гипотермию (охлаждение головы в специальном аппарате — краниогипотермия).

Искусственное кровообращение. При операциях на сердце, когда требуется его остановка на 15—30 мин, применяется искусственное кровообращение- Для этого используется аппаратура — так называемые АПК- В основе действия этих препаратов лежит принцип искусственного кровообращения в организме (при помощи насосов) с отключением сердца и насыщением циркулирующей крови кислородом при помощи искусственных легких (оксигенатор). При особо травматичных операциях, когда требуется значительное по времени отключение сердца, искусственное кровообращение дополняется гипотермией.

Местное обезболивание и его виды

Под местным обезболиванием (анестезия) понимают выключение болевой чувствительности только в области операционного поля при сохранении сознания больного.

В настоящее время в хирургической практике различают следующие виды местного обезболивания:

1) анестезию смазыванием;

2) инфильтрационную анестезию;

3) футлярную анестезию;

4) регионарную анестезию;

5) внутривенную и внутриартериаль-ную анестезию;

6) внутрикостную анестезию;

7) анестезию охлаждением;

8) перидуральную анестезию;

9) спинномозговую анестезию.

Местная анестезия из-за своей практической безопасности нашла широкое применение в хирургии. Данный вид обезболивания применяется в основном при небольших оперативных вмешательствах (аппендзктомия, грыжесечение и т. д.), однако при достаточных навыках под местной анестезией можно производить и большие операции. Около 80% оперативных вмешательств выполняются под местным обезболиванием.

Для местной анестезии широкое применение нашел новокаин как относительно безопасный и малотоксичный препарат. Новокаин используют в виде 0,25—0,5% раствора и реже для проводниковой анестезии — более высокие концентрации (1—2% раствор). Стерильный раствор хранят в предоперационной комнате. На флаконе с раствором новокаина наклеивают этикетку с надписью «Раствор новокаина», указанием его концентрации и даты приготовления. При использовании новокаина операционная медицинская сестра и врач обязательно должны проверить этикетку и убедиться, что это именно раствор новокаина, а не какое-либо другое вещество.

Для местной анестезии необходимы шприцы, иглы и посуда для новокаина. Шприцы и иглы необходимо стерилизовать отдельно от других инструментов в дистиллированной воде, так как содовый раствор, в котором стерилизуется обычно весь инструментарий, инактивирует новокаин.

Осложнения при местной анестезии очень редки. У некоторых больных с повышенной чувствительностью к новокаину развивается клиническая картина отравления новокаином: головокружение, общая слабость, тошнота, бледность кожи и видимых слизистых оболочек, частый пульс слабого наполнения. При более тяжелых отравлениях наблюдаются двигательная реакция, возбуждение, чувство страха, галлюцинации, рвота. При возникновении соответствующей клинической картины необходимо прекратить анестезию, дать больному подышать парами амилнитри-та (5 капель на ватку), произвести инъекции 1—2 мл 20% раствора кофеина 1 мл 1% раствора димедрола. Целесообразно дать один из препаратов барбитуровой кислоты: 5—10 мл 2% раствора тиопентал-натрия внутривенно или 2—3 мл 10% раствора барбитал-натрия или 0,1 г люминала внутрь, или 5—10 мл 5% раствора барбамила подкожно, или 5—10 мл 5% раствора этаминал-натрия внутривенно. Важно назначить кислородные ингаляции.

Помимо новокаина, для местной анестезии используются бенкаин в виде 0,5%, 1% и 2% растворов (стоматологическая практика), тримекаин (0,25—0,5—1% раствор для инфильтрацион-ной и 2% —для регионарной и спинномозговой анестезии), лидокаин (0,25—0,5% раствор для инфильтрационной, 1—2%—для проводниковой и спинномозговой анестезии), совкаин (1% раствор для спинномозговой анестезии), дикаин (0,3% раствор для перидуральной анестезии, 2—3% для анестезии смазыванием).

Хранение: список А (совкаии, дикаин), список Б — остальные анестетики.

Анестезия смазыванием и орошением. Применяется в глазной практике, урологии, оториноларингологии, бронхологии и т. д. Участок тканей, который необходимо лишить болевой чувствительности, орошают или протирают тампоном, смоченным 1 — 10% раствором новокаина, 1—3% раствором дикаина или 0,1% раствором совкаина. Смазывание больших участков слизистой оболочки опасно из-за возможного отравления особенно такими анестетиками, как дикаин и совкаин.

Инфильтрационная анестезия. Метод состоит в послойном пропитывании анестезирующим раствором всех тканей в операционной зоне. Для этой цели обычно используется 0,25—0,5% раствор новокаина. Данный вид анестезии детально разработан А. В. Вишневским. Техника анестезии методом ползучего инфильтрата заключается в следующем. Тонкой иглой анестезируют кожу по линии разреза в виде «лимонной корочки», затем более толстой и длинной иглой инфильтрируют более глубокие ткани. Инфильтрацию могут производить постепенно, покойно, по мере рассечения тканей. При операции в брюшной илн грудной полости обязательно производят анестезию париетальной брюшины или плевры.

Футлярная анестезия. Данный вид обезболивания разработан А. В. Вишневским. Применяется при операциях на конечностях. Выше уровня разреза накладывают жгут, ниже жгута из двух или трех точек через кожу производят глубокие подапоневроти-ческие инъекции 0,25% раствора новокаина (500—800 мл). Раствор новокаина нагнетают в фасциальные футляры, где он вступает в контакт с нервными образованиями и вызывает обезболивающий эффект. Данный вид обезболивания широко используется при ампутациях конечностей. Осложнения: при быстром снятии жгута может наступить новокаиновая интоксикация. Профилактика заключается в медленном снятии жгута, лечение — в применении указанных выше антидотов.

Проводниковая анестезия. Основана на введении раствора новокаина непосредственно в нерв или окружающие его ткани. Для этой цели применяется 1—2% раствор новокаина в количестве 10—20 мл. Наиболее широкое распространение этот вид обезболивания нашел при операциях на пальцах (проводниковая анестезия по Лукашевичу) и верхних конечностях (проводниковая анестезия по Куленкампфу). Из осложнений наблюдается травма нерва. Лечение: прозерин, дибазол, электропроцедуры, г

Внутривенная и внутриартериальная анестезия. Данный вид анестезии производится следующим путем. После обескровливания конечности эластичным бинтом тотчас выше последнего у верхней границы операционного поля накладывают венозный жгут. Путем пункции или после выделения сосуда острым путем в последний вводят раствор новокаина. Для верхней конечности требуется 60—80 мл, для нижней конечности—100—200 мл 0,25—0,5% раствора новокаина. Этот вид обезболивания применяется при операциях на конечностях. При добавлении к новокаину антибиотиков такое обезболивание производится при лечении различных видов воспалительных процессов на конечностях. При быстром снятии жгута может наступить новокаиновая интоксикация. С целью профилактики этого осложнения жгут снимают медленно. Для лечения осложнений вводят указанные на с. 58 антидоты.

Внутрикостная анестезия является разновидностью внутривенной анестезии. Сначала накладывают жгут, а затем вводят раствор новокаина в губчатое вещество кости (пяточная кость, мыщелки бедра, верхний метафиз большеберцовой кости, головки лучевой и локтевой костей). Количество и концентрация раствора новокаина те же, что и при предыдущей анестезии. Данный вид обезболивания нашел широкое применение при операциях на опорно-двигательном аппарате в ортопедии и травматологии. Осложнения те же, что и при предыдущем методе, профилактика и лечение — аналогичные.

Анестезия охлаждением. Для этой цели струю хлорэтила направляют на участок тканей, который подвергается обезболиванию. При испарении хлорэтила резко снижается температура. Это охлаждение и вызывает обезболивающий эффект. Обезболивание наступает только на поверхности ткани, в частности на коже. Применяется при небольших операциях, например при вскрытии поверхностно расположенного гнойника.

Перидуральная анестезия. При этом виде обезболивания анестезирующее вещество вводят не в субарахноидальное пространство, как при спинномозговой анестезии, а в перидуральное пространство. Твердую мозговую оболочку не прокалывают. В качестве анестезирующего вещества используют раствор ди-каина в физиологическом растворе 3:1000 (20—30 мл), 1% раствор тримекаина (20—30) или 1% раствор лидокаина (20—30 мл). Преимущество данного вида обезболивания по сравнению со спинномозговой анестезией заключается в меньшей ее опасности. Обезболивающий эффект длится 4—5 ч. В настоящее время применяют так называемую длительную перидуральную анестезию. Данный вид обезболивания находит применение при снятии болей у больных после торакальных операций.

Спинномозговая анестезия. При этом виде обезболивания анестезирующее вещество вводят в субарахноидальное пространство спинного мозга. Смешиваясь со спинномозговой жидкостью, оно омывает корешки спинномозговых нервов, чем и вызывает обезболивающий эффект. Обезболивание наступает ниже уровня введения анестезирующего вещества. Для анестезии применяют 5% раствор новокаина в дозе 1—2 мл, 1% раствор совкаина в дозе 0,5—1 мл, 2% раствор тримекаина в дозе 1—2 мл, 2% раствор лидокаина в дозе 1—2 мл. После наступления анестезии исчезают все виды чувствительности (болевая, тактильная, температурная) .Необходимо помнить, что спинномозговая анестезия может вызвать значительное падение артериального давления. Анестезию производят в положении больного сидя или лежа на боку при выгнутой спине при помощи специальной иглы Вира с мандре-ном. После введения препарата больного укладывают на спину. Голову несколько приподнимают. Анестезия наступает через 10—15- мин. При использовании новокаина продолжительность анестезии наблюдается около 1 — Р/г ч, совкаина, тримекаина, лидокаина — 2'/г ч. Под спинномозговой анестезией можно производить различные оперативные вмешательства в брюшной полости, на органах малого таза и нижних конечностях. Могут наблюдаться следующие осложнения: 1) острая боль во время пункции в результате прикосновения кончика иглы к чувствительному корешку; 2) снижение артериального давления вплоть до коллапса. Для лечения осложнений прибегают к переливанию крови и кровезаменителей, вводят мезатон, эфедрин, адреналин, сердечные средства. При высокой анестезии может наступить остановка дыхания, с которой борются, применяя искусственное дыхание; кроме того, назначают лобелии. Иногда наблюдаются незначительное повышение температуры, тошнота, рвота, головная боль, задержка мочеиспускания. В этих случаях проводят симптоматическое лечение.

Особенности работы сестры-анестезиста и уход за больным после наркоза

В обязанности медицинской сестры-анестезиста входят:

1) выполнение медикаментозной подготовки по назначению врача-анестезиолога;

2) подготовка анестезиологической аппаратуры к наркозу, а также инструментов, медикаментов, наркотических средств, кислорода и т. д.

3) чистка и дезинфекция инструментов и аппаратов после наркоза;

4) контроль за своевременной доставкой больного для наркоза и укладкой его на операционном столе;

5) постоянная помощь врачу-анестезиологу в течение всего периода наркоза — до полного пробуждения больного;

6) регистрация во время операции в наркозной карте (рис. 15) пульса, дыхания, артериального давления и других показателей;

7) наблюдение за транспортировкой оперированного больного из операционной в послеоперационную палату и последующее наблюдение за ним по указанию врача-анестезиолога. Сестра-анестезист не имеет права отлучаться из операционной без разрешения врача-анестезиолога;

8) ведение учета израсходованных на обезболивание препаратов, своевременная выписка и получение их из аптеки;

9) знание основ анестезиологии, умение в случае необходимости дать масочный наркоз и провести управляемое дыхание.

Обезболивание

В послеоперационном периоде или же при поступлении больного в тяжелом состоянии после травмы, отравления и т. д. возникает необходимость в специальных мероприятиях по выведению больного из тяжелого состояния и клинической смерти. Наука, изучающая эти вопросы, называется реаниматоло-г и е й, а врач — реаниматологом. В практике часто анестезиологией и реаниматологией занимается одно и то же лицо — анестезиолог-реаниматолог.

Общее обезболивание (наркоз)

В зависимости от глубины наркотического сна наркоз может быть поверхностным и глубоким.

1 Ингаляционный наркоз. Данный вид наркоза достигается путем вдыхания (ингаляции) различных наркотических веществ (эфир, фторотан, хлорэтил и др.) или газов (закись азота, циклопропан и др.). Для ингаляции широкое применение нашли следующие наркотические вещества.

Хранится в прохладном, защищенном от света месте.

Стадии и уровни н а р коз а- В течение наркоза можно различить определенные стадии и уровни, которые зависят от концентрации и вида наркотического вещества. Ниже описано течение наркоза при использовании эфира, которое является классическим. При применении других наркотиков могут наблюдаться некоторые отклонения в течение наркоза.

Маски и аппараты для ингаляционного наркоз а. За период существования наркоза предложено большое количество масок и аппаратов, от качества и устройства которых во многом зависит течение наркоза. Многие из них в настоящее время в хирургической практике не применяются, а имеют только историческое значение.

В настоящее время масочный наркоз применяется редко. Широко используются специальные аппараты: А-27, АН-1, УН-1. УНАП-2, полинаркон и др. (рис. 12). Несмотря на различные конструктивные особенности, все наркозные аппараты состоят из четырех основных блоков (рис. 13): баллона с редуктором, дозиметра, испарителя и дыхательной системы. Баллоны предназначены для газов, которые находятся под давлением. С целью маркировки баллоны окрашивают в разный цвет: с кислородом — в синий, с закисью азота — в серый, с циклопропаном— в красный.

Через шланги кислород в смеси с наркотическими веществами попадает при вдохе в легкие больного, при выдохе — в дыхательный мешок или наружу. При помощи дыхательного мешка или меха можно проводить управляемое или вспомогательное дыхание. В настоящее время управляемое дыхание производится с помощью специального аппарата типа РО (регулятор объема) (рис. 14), подключаемого к наркозному аппарату для наркоза. Существуют и комбинированные аппараты, где имеются блоки наркозного и дыхательного аппаратов.

Осложнения при ингаляционном наркозе и их профилактика. Эти осложнения можно разделить на две группы: 1) осложнения во время проведения наркоза; 2) осложнения в посленаркозовом периоде.

В посленаркозном периоде могут наблюдаться различные осложнения.

Противопоказания к ингаляционному наркозу делятся на абсолютные и относительные.

Абсолютными противопоказаниями считаются те, при которых может наступить смерть от наркоза. К относительным противопоказаниям относятся те, при которых могут наблюдаться осложнения. Абсолютные противопоказания: 1) заболевания сердечнососудистой системы в стадии декомпенсации, выраженная гипертоническая болезнь, не поддающаяся медикаментозной терапии, значительная гипотония, связанная с шоком, коллапсом, острой анемией, интоксикацией; 2) заболевания органов дыхания с выраженной легочной недостаточностью — острая пневмония, распространенные бронхоэктазы, тяжелая форма туберкулеза и т. д.; 3) заболевания печени с резким нарушением ее функции — цирроз, гепатит и др.; 4) заболевания почек с нарушением функции— нефрозы, нефриты и др.; 5) тяжелое нарушение обмена веществ — диабет и др.; 6) тяжелые степени кахексии и анемии; 7) заболевания с выраженным повышением внутричерепного давления — опухоли и др.

Подготовка больного к наркозу совпадает с общей подготовкой к операции (см. главу IV). Особенностью является медикаментозная подготовка, или премедикация.

Премедикация – это введение лекарственных препаратов в организм пациента для профилактики интра- и послеоперационных осложнений. Премедикация делится на вечернюю (накануне операции) и утреннюю (в день операции). Цель премедикации — успокоить больного и улучшить течение наркоза.

Для вечерней премедикации используют снотворные (барбамил, этаминал-натрий, ноксирон и др.), анальгетики (промедол, омнопон), нейроплегические и противогистаминные препараты (атропин, аминазин, димедрол, пипольфен), аналептики (кордиамин, лобелии, прозерин, цититон) и транквилизаторы (мемпро-тон, триоксазин, седуксен, элениум и др.).

Техника ведения наркоза с помощью маски и аппаратов. При масочном методе можно использовать эфир, хлороформ и для кратковременного наркоза хлорэтил.

Во избежание ожога нос, щеки и подбородок смазывают вазелином. Съемные зубные протезы перед операцией удаляют. При наркозе масками Эсмарха и Шиммельбуша марлю, прикрывающую металлический каркас, вначале пропитывают соответствующим веществом и постепенно приближают к лицу больного, чтобы он привык к запаху наркотического вещества, в противном случае возникают удушье и кашель. После того как маска окончательно наложена на лицо больного, ее обертывают вокруг полотенцем для уменьшения потери наркотического вещества и последнее капают на маску сверху. Периодически маску поднимают или под нее подводят шланг от подушки с кислородом, чтобы улучшить условия дыхания.

Пользуясь масочными методами наркоза, необходимо помнить о западении языка. Для предупреждения этого нижнюю челюсть руками выдвигают вперед или в рот вводят воздуховод, поддерживающий корень языка.

Масочные виды наркоза в современной медицине почти не используют. В тех случаях, когда срочное оперативное вмешательство проводится при отсутствии специальной наркозной аппаратуры, масочный вид наркоза может оказаться методом выбора.

При аппаратном наркозе предварительно производят подготовку аппарата: 1) аппарат заземляют; 2) абсорбер заполняют свежей натронной известью на 2/з объема (на 3—4 ч работы); 3) в нерабочем состоянии перекрывают абсорбер, чтобы исключить поглощение углекислоты из окружающего воздуха; 4) в эфирницу наливают один флакон эфира (100 мл) и присоединяют к аппарату; 5) по показанию манометра определяют наличие кислорода в баллоне; 6) проверяют герметичность системы.

Если наркоз будет проводиться другими наркотическими веществами или их комбинацией, к наркозному аппарату присоединяют соответствующие баллоны.

Для наркоза необходимо: 1) пустить кислород, 2) открыть абсорбер, 3) надеть на больного маску, 4) открыть регулятор кислорода на дозиметр до уровня I и установить клапан на маске так, чтобы соединить ее с системой аппарата; 5) нажать на кнопку «экстренная подача кислорода» и заполнить им мешок, 6) открыть эфирницу, обеспечив поступление в систему кислорода в смеси с парами эфира; стрелка датчика эфира перемещается от 0 до 1. Если наркоз производится другими наркотическими веществами, следует произвести их подключение и дозирование.

После окончания наркоза маски и шланги снимают, промывают снаружи и внутри теплой водой с мылом и просушивают.

Для наркоза у изголовья операционного стола размещают наркозный аппарат, электроотсос (для аспирации содержимого ротовой полости и эндотрахеальной трубки), наркозный столик и другую вспомогательную аппаратуру.

На наркозном столике раскладывают эндотрахеальные трубки, роторасширитель, языкодержатель, воздуховод, ножницы, ларингоскоп, банки со стерильными шариками и салфетками и необходимые медикаменты (барбитураты, миорелаксанты и др.).

При сложных операциях приходится развертывать еще один столик, где необходимо разложить материалы и инструменты для венесекции, переливания крови и т. д.

Эндотрахеальные трубки промывают таким же образом, как и маски, а затем погружают в кипящую воду на 2 мин, в 70° спирт на 2 ч или раствор диоцида 1:5000 на 30 мин. После просушки их хранят в барабанах. Клинок ларингоскопа и переходник обмывают водой с мылом, затем протирают спиртом.

Преимущества интубационного наркоза перед масочным состоят в следующем:

1) устраняется опасность закупорки дыхательных путей вследствие западения языка, надгортанника, аспирации инородных тел (рвотные массы, зубные протезы и т. д.); скапливающиеся в бронхах слизь, кровь, гной и пр. легко удаляются при помощи специального катетера, подключенного к злектроотсосу;

2) обеспечивается более точная дозировка наркотического вещества и сокращается его расход;

3) при операциях с нарушением газообмена можно производить «управляемое» дыхание; 4) наркотическое вещество вводится с кислородом под давлением, что обеспечивает оптимальное насыщение организма кислородом;

5) ликвидируется опасность нарушения дыхания из-за ларингоспазма;

6) уменьшается «вредное» пространство;

7) можно более успешно регулировать основные функции организма.

Из осложнений может развиться гипоксия, поэтому необходимо иметь достаточное количество кислорода.

Наркоз циклопропаном протекает почти так же, как при использовании закиси азота. Дается также с кислородом. Концентрация 3—5% вызывает анальгезию и потерю сознания. 10—13% —поверхностный наркоз, 20—25% —хирургическую фазу наркоза. При повышении концентрации может наступить паралич дыхательного центра, поэтому в аппаратах необходимо иметь счетчик, непрерывно указывающий концентрацию циклопропана во вдыхаемой больным смеси. Другим отрицательным свойством является способность даже в обычной концентрации вызывать фибрилляцию желудочков сердца- В связи с этим циклопропан противопоказан при заболеваниях сердца. Лучше применять его с другими наркотиками. Чаще используется смесь Шейна — Ашмана: 11,7% циклопропана, 58,9% кислорода и 29,4% закиси азота. Циклопропан в смеси с воздухом или кислородом может взрываться-

2 Неингаляционный наркоз и его виды. Внутривенный наркоз. Для внутривенного наркоза применяют гексенал, тиопентал-натрия, виадрил, оксибутират натрия, самбревин и др. Раствор нужной концентрации (2—5—10%) готовят перед операцией, разбавляя 5% раствором глюкозы или физиологическим раствором из расчета 300—800 мг препарата в зависимости от состояния больного. Перед наркозом больному вводят 0,5—1 мл 0,1% раствора атропина. Приготовленный раствор, набирают в 20-граммовый шприц и вводят внутривенно в течение 30—60 с. Наркоз наступает через 2—3 мин без стадии возбуждения. Исчезает болевая чувствительность, больной теряет сознание, но движения глазных яблок сохраняются, что суммарно соответствует первому уровню III стадии наркоза. Для предупреждения угнетения дыхания налаживают подачу кислорода. Для поддержания наркоза больному периодически вводят 2—3 мл того же раствора. Расширение зрачков является грозным сигналом передозировки. Введение препарата прекращают, вводят кофеин и лобелин. При необходимости больного переводят на управляемое дыхание. Внутривенный наркоз самостоятельно применяется при небольших операциях, когда не требуется расслабления мускулатуры, или как вводный -перед интубационным наркозом.

3 Смешанный и комбинированный методы обезболивания. В настоящее время различают чистый наркоз, когда применяют одно наркотическое вещество (например, эфир), смешанный, когда одновременно вводят смесь двух или нескольких веществ (например, эфир и закись азота), и комбинированный, когда варьируют вещества и пути их введения: вначале вводят внутривенно гексенал, а после наступления сна дают эфирный наркоз, последнее устраняет отрицательные свойства наркотических веществ в больших дозах и усиливает (потенцирует) их положительные свойства.

Методика. После медикаментозной подготовки для выключения терморегулирующих механизмов (2 мл 2,5% раствора аминазина, 4 мл 0,5% раствора этизина, 2 мл 2,5% раствора дипра-зина, 2 мл 2% раствора промедола) проводят комбинированный наркоз с последующим погружением больного в ванну с ледяной водой или обкладывают больного пузырями со льдом- После операции больного согревают в горячей ванне (температура воды 40—45°С) или горячими грелками. В ряде случаев применяют только местную гипотермию (охлаждение головы в специальном аппарате — краниогипотермия).

Местное обезболивание и его виды

В настоящее время в хирургической практике различают следующие виды местного обезболивания: 1) анестезию смазыванием; 2) инфильтрационную анестезию; 3) футлярную анестезию; 4) регионарную анестезию; 5) внутривенную и внутриартериаль-ную анестезию; 6) внутрикостную анестезию; 7) анестезию охлаждением; 8) перидуральную анестезию; 9) спинномозговую анестезию.

Помимо новокаина, для местной анестезии используются бен-каин в виде 0,5%, 1% и 2% растворов (стоматологическая практика), тримекаин (0,25—0,5—1% раствор для инфильтрацион-ной и 2% —для регионарной и спинномозговой анестезии), лидокаин (0,25—0,5% раствор для инфильтрационной, 1—2%—для проводниковой и спинномозговой анестезии), совкаин (1% раствор для спинномозговой анестезии), дикаин (0,3% раствор для перидуральной анестезии, 2—3% для анестезии смазыванием).