Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Ф КГМА 1-8-21/02
МУ «Организация
методической работы в
соответствии с ГОСО 2006
года» от 04.07.2007 г
КАРАГАНДИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра «Патологическая физиология»
ЛЕКЦИЯ
Тема: «Нарушения углеводного обмена: сахарный диабет; внепанкреатическая инсулиновая недостаточность»
Дисциплина: Патологическая физиология 1
Специальность: 051301 Общая медицина
Курс: ІІ
Время (продолжительность): 1 час
Караганда 2011
Утверждена на методическом
совещании кафедры
Протокол №2
от « 01 » 09 2011 г.
Зав. кафедрой ____________ Жаутикова С.Б.
Клиническая задача
В отделение реанимации областной больницы доставлена пациентка Калиева Л.Т., 19 лет. Больная сонная, сознание спутанное, во времени и пространстве не ориентируется. В выдыхаемом воздухе запах ацетона. Со слов матери пациентка в течение пяти лет страдает сахарным диабетом, в связи, с чем получает инсулинотерапию
Сахарный диабет. Внепанкреатическая инсулиновая недостаточность. Механизмы развития инсулинорезистентности.
Инсулинонезависвмый диабет (II типа) чаще встречается в старших возрастах.
Наиболее частой причиной повышения потребности в инсулине является снижение чувствительности к нему инсулиновых рецепторов клеток-мишени на периферии.
Другие причины повышения потребности в инсулине - его нейтрализация или разрушение.
Проявлению инсулином его влияния на клетки тканей могут помешать разные группы факторов.
1) Выделенный в кровь инсулин может подвергнуться разрушению или инактивации. а) Например, он может в чрезмерно большом количестве разрушаться в печени при повышении активности ее инсулиназной ферментной системы; б) Инсулин может инактивироваться и разрушаться антителами, в частности, антиинсулиновые антитела находят в крови у больных при лечении их чужеродным инсулином; в) Инсулиновая активность крови снижается при изменении белкового состава плазмы, которое ведет к возрастанию доли связанного с белками инсулина. На все ткани, кроме жировой, действие оказывает только свободный инсулин (не связанный с белками); г) Инсулин усиленно разрушается при гнойных инфекциях.
2) Вторая группа факторов, мешающих действию инсулина, это его антагонисты, то есть вещества, не инактивирующие инсулин, не действующие на обмен в тканях противоположно ему. Таким антагонистом инсулина, например, является так называемый синальбумин. Полагают, что он представляет собой Б-цепь инсулина, связанную с альбумином плазмы.
Действию инсулина на ткани препятствует также избыток свободных (неэстерифицированных) жирных кислот - СЖК (НЭЖК).
3) Очень важное место в патогенезе внепанкреатической инсулиновой недостаточности и диабета II типа (ИНСД) отводят нарушению инсулиновых рецепторов тканей. Все направления действия инсулина на клетку начинаются с его взаимодействия с инсулиновыми рецепторами на поверхности клетки. Механизмы этого взаимодействия сейчас интенсивно изучаются.
Диабет II типа или инсулинонезависимый диабет чаще встречается у лиц пожилого возраста. Секреция инсулина при нем не понижена, а часто даже значительно усилена и лечению инсулином он не поддается. Диабет II типа возникает при переедании и тучности. Длительный прием избыточного количества пищи вызывает гипертрофию бета-клеток. Они вырабатывают большое количество инсулина, поступающего в кровь. Нормальные бета-клетки справляются даже с чрезвычайными перегрузками. Сахарный диабет развивается только у тех, кто к нему предрасположен. Причиной диабета II типа может быть появление в крови антагонистов инсулина. у больных сахарным диабетом при тяжелом кетоацидозе появляется антагонист инсулина, связанный с альфа и альфа-два глобулином плазмы. Антагонистом инсулина является и белок плазмы, т.е. синальбумин. Выделенный в кровь инсулин может разрушаются или инактивироваться. Например, он может в чрезмерно больших количествах разрушаться в печени при повышении активности ее инсулиназной ферментной системы. Инсулиновая активность крови снижается при изменении белкового состава плазмы, которое ведет к возрастанию доли связанного белками инсулина. Инсулин усиленно разрушается при гнойных инфекциях. Действию инсулина на ткани препятствует также избыток свободных жирных кислот. Очень важное место в патогенезе внепанкреатической инсулиновой недостаточности отводится нарушению инсулиновых рецепторов тканей. Все направления действия инсулина на клетку начинаются с его взаимодействия с инсулиновыми рецепторами на поверхности клетки. Отмечено понижение функции инсулиновых рецепторов в тканях при ожирении, которое имеет очень важное значение в развитии некоторых форм диабета. Сильное ожирение в 30 раз учащает диабет.
Ведущим симптомом сахарного диабета является повышение сахара в крови выше 5,5 ммоль/л - гипергликемия. Она возникает вследствие того, что при недостаточности инсулина снижается утилизация глюкозы тканями и возрастает ее образование. В жировой ткани происходит уменьшение утилизации и окисление глюкозы, тормозится синтез жирных кислот из глюкозы. Уменьшается образование гликогена и, наоборот, усиливается гликогенолиз. В печени усиливается глюконеогенез, т.е. образование глюкозы из жиров и белков. Усиливается липолиз с освобождением глиперина и жирных кислот, которые поступают в кровоток. В крови повышается содержание НЭЖК. В результате повышенного содержания в крови свободных жирных кислот усиливается их поступление в печень, ускоряется их сгорание и происходит усиленный кетогенез. Возникает кетонемия и кетонурия. Усиливается распад белков, стимулируется образование мочевины в печени и возникает отрицательный азотистый баланс. Увеличение содержания глюкозы во внеклеточной жидкости приводит к выделению воды из клетки и ее обезвоживанию. Возникает глюкозурия и кетонурия, которые обусловливают полиурию путем осмотического диуреза с уменьшением обратного всасывания воды в канальцах почек. при этом одновременно выделяются органические анионы и неорганические катионы и ионы ассония.
Диабетическая кома - это опасное для жизни состояние, возникающее при острой инсулиновой недостаточности. За сутки при этом может выделиться до 4-8 л жидкости, около 400 ммоль ионов натрия и 300-400 ммоль калия. Осмолярность крови возрастает. Объем циркулирующей крови уменьшается, наступает коллапс с падением давления в сосудах почек и мозга РН крови снижается, возникает метаболический ацидоз. В нарушении функций ЦНС при диабетической коме существенное значение имеют электролитные нарушения, внутриклеточная дегидратация и гипоксия при понижении артериального давления.
Обмена углеводов
Нарушение обмена углеводов
Нарушение переваривания и всасывания углеводов в желудочно-кишечном тракте
Причины:
1. повреждение слизистой кишечника;
2. наследственный и приобретенный дефицит амилоли-тических ферментов (амилазы, мальтазы, сахаразы, лактазы);
3. нарушение фосфорилирования глюкозы в кишечной стенке (снижение активности гексокиназы при отрав лениях солями тяжелых металлов, флоридзином, мо-ноиодацетатом);
Последствия:
• гипогликемия, снижение массы тела;
• осмотическая диарея (неращепленные углеводы в кишечнике метаболизируются бактериями).
Нарушение синтеза и распада гликогена
1) гипоксия;
2) возбуждение ЦНС и симпатической нервной системы;
3) стресс;
4) повышенная секреция контринсулярных гормонов;
5) повреждение клеток печени.
ГЛИКОГЕНОЗЫ
Болезнь Гирке (гликогеноз I типа): Дефицит глюкозо-6-фосфатазы
нарушение распада гликогена, накопление гликогена в печени и почках
у
МК — молочная кислота, ПВК — пировиноградная кислота
Нарушение промежуточного обмена углеводов
Увеличение молочной и пировиноградной кислот в крови (МК, ПВК) Причины:
1. Активация анаэробного гликолиза;
2. Повреждение клеток печени (нарушение цикла Кори);
3. Дефицит Вит В, -> дефицит кокарбоксилазы -> нару шение превращения ПВК в ацетил КоА —> превра щение ПВК в МК -» увеличение МК и ПВК-> по линевриты)
Гипергликемия, виды
Гипергликемия — увеличение содержания глюкозы в крови
(норма 3,3 - 5,5 ммоль/л)
|
Виды |
Характеристика |
|
Алиментарная |
Развивается через 0,5 —1 час после еды.Через два часа возвращается к норме. Патогенез: Всасывание глюкозы в кишечнике → повы шение уровня глюкозы в крови → Т сек реции инсулина → нормогликемия |
|
Эмоциональная (нейрогенная) |
Возбуждение ЦНС и симпатической нерв ной системы →Т адреналина -» Тгликоге-нолиза -» гипергликемия |
|
Гормональная |
1. Дефицит инсулина 1 а) 4 прохождение глюкозы через мембраны клеток инсулин зависимых тканей б) 4 активность гексокиназы и глюкокина-зы → нарушение фосфорилирования глюкозы → нарушение утилизации глюкозы клетками в) 4 активности гликогенсинтетазы → 4гли- когеногенеза г) торможение перехода глюкозы в жиры д) активация глюконеогенеза 2. Гиперпродукция контринсулярных гормонов (адреналин, глюкагон, АКТГ, кортизол, ТТГ, тироксин, трийодтиронин, СТГ) 4 активация гликогенолиза и/или глюконео генеза (образование глюкозы из белков и жиров) |
Гипогликемия, виды
|
Острая |
Хроническая |
|
Причины: |
Причины: |
|
• тяжелая мышечная работа (марафонский бег); |
• нарушение всасывания глюко зы в кишечнике, голодание; |
|
• передозировка инсулина. |
• инсулинома; • дефицит контринсулярных гормонов (надпочечниковая |
|
недостаточность, гипотиреоз, гипофизарная недостаточность). |
Патогенез гипогликемической комы:
↓ поступления глюкозы в нейроны → субстратная гипоксия → нарушение образования АТФ → повреждение нейронов → кома
Глюкозурия - появление глюкозы в моче
Почечная
нарушение реабсорбции глюкозы в почечных канальцах:
• повреждение канальцев почек;
• снижение активности ферментов, необходимых для реабсорбции глюкозы.
Внепочечная
уровень глюкозы крови превышает 9 ммоль/л (почечный порог)
Сахарный диабет (СД)
СД - заболевание, в основе «развития которого лежит абсолютная и/или относительная недостаточность инсулина в организме.
Инсулиновая недостаточность:
• уменьшение и/или повреж дение инсулиновых рецепто ров на поверхности клеток;
• нарушение пострецепторного механизма действия инсулина;
• прочная связь инсулина с белками крови;
• разрушение инсулина антите лами;
• высокий уровень антагонистов инсулина (контринсулярные гормоны, СЖК);
• разрушение инсулина инсулиназой печени.
Лежит в основе инсулин незави симого сахарного диабета-ИНСД — диабета II типаПатогенез ИЗСД:
Наследственная предрасположенность (связь с системой генов HLA), в 80% случаев ИЗСД развивается у лиц с HLA-DR-3, HLA-DR-4
↓
Иммунное повреждение нормальных и /или поврежденных бета клеток
↓
разрушение бета клеток
↓
нарушение синтеза и секреции инсулина (абсолютная инсулиновая недостаточность
↓
ДИАБЕТ
ИЗСД проявляется в молодом возрасте, уровень инсулина крови понижен. Быстро прогрессируют полиурия, полидипсия, полифагия, потеря массы тела, развивается кетоацидоз. Закономерны осложнения.
Патогенез ИНСД:
• Высокая степень наследственной предрасположен ности. Конкордантность среди близнецов — 60-80%.
• Не связан с генами HLA. В некоторых случаях нас ледуется по аутосомно-доминантному типу, в дру гих имеются множественные генетические дефекты регуляции, обуславливающие наследственную пред расположенность, часто сопровождает ожирение.
внепанкреатическая (относительная) инсулиновая недостаточность (описана выше)
ИНСД (встречается наиболее часто - 80-90% случаев), проявляется после 40 лет, развивается медленно, часто у лиц, страдающих ожирением. Развивается полиурия, полидипсия, слабость. Уровень инсулина высокий или нормальный. Кетоацидоз встречается реже.
ДИАБЕТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
|
Симптомы |
Патогенез |
|
1. Гипергликемия |
Абсолютная или относительная недостаточность инсулина (См. гормональную гипергликемию: дефицит инсулина) |
|
2. Глюкозурия |
• уровень глюкозы крови превышает почечный порог • снижена активность гексокиназы почечных канальцев I 1 реабсорбции глюкозы из первичной мочи |
|
3. Полиурия |
глюкоза повышает осмотическое дав ление первичной мочи, что препят ствует реабсорбции воды |
|
4. Гиперосмоляльная гипогидратация |
• Полиурия • Гилергликемия |
|
5. Полидипсия (жажда, избыточное питье) |
• Гиперосмоляльная гипогидратация |
|
6. Полифагия (избыточное употребление пищи) |
Нарушение утилизации питательных веществ в результате недостаточности инсулина |
Таблицы:
1. Сахарный диабет.
Основная:
1. Тель Л.З., Серебровская И.А. Избранные лекции по патологической
физиологии// Алматы.- 1995. - 420 с.
2. Тель Л.З., Серебровская И.А. Физиология человека и общие механизмы
болезней. //Алматы»Казахстан».- 1994. - Ч.1-2. – 344 с, 167с.
3. Нурмухамбетов Э., Даленов Е. Патологиялык физиология. // Алматы. -
1995 ж. – 562 с.
4. Нурмухамбетов Э. Патофизиология. // Алматы. - 2000 ж. – 568 с.
Дополнительная:
1. Адо А.Д., Адо М.А., Пыцкий В.Н., Порядин Г.В., Владимиров Ю.А
Патологическая физиология.// М.:Триада-Х. - 2000.- 574 с.
2. Адо А.Д., Новицкий В.В. Патологическая физиология.//Томск.-1994.- 461с.
3. Воложин А.И., Порядина Г.В. Патологическая физиология // М.:
«МЕДпресс». - 2000. – 525 с.
4. Зайко Н.Н. Патологическая физиология. // Элиста АОЗТ «Эсен».- 1995.-
549 с.
5. Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П. Основы общей патологии // С.-Петербург.
«Элби- СПБ». - 1999. – 470 с.
6. Литвицкого П.Ф. Патофизиология. Курс лекций; Учебное пособие.//М.-
1995. – 741 с.
7. Михайлов В.В. Основы патологической физиологии // М., «Медицина»-
2001. – 703 с.
Таблица 1. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
И. Меринг, О. Минковский - 1989г.; Л.В, Соболев - 1900г.; Ф. Бантинг, Ч. Бест - 1922г.
ПАТОГЕНЕЗ
И Н С У Л И Н О В А Я Н Е Д О С Т А Т О Ч Н О С Т Ь
Аденилциклазный
механизм АБСОЛЮТНАЯ ОТНОСИТЕЛЬНАЯ
Нарушения синтеза и секреции инсулина (Вепанкреатическая)
первичные вторичные 1. Ингибиторы инсулина
2. Антагонисты инсулина
роль НАСЛЕДСТВЕННОСТИ повышение секреции 3. Нечувствительность тканей
роль ВОЗРАСТА контринсулярных гормонов 4. Роль ожирения
(СТТ, АКТГ, глюкокортикоидов,
адреналина, глюкагона, тироксина)
НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ПРИ ДИАБЕТЕ
Гипергликемия Глюкозурия Полиурид Нарушение жирового Понижение
Полидипсия обмена. Кетоз, кома синтеза белка
Чувство голода, Истощение