Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Тема: Заболевания и повреждения позвоночника и таза.
В условиях мирного времени повреждения позвоночника и спинного мозга составляют от 1 до 4% от общего числа всех травм, а по отношению к повреждению костей скелета – 6-9%. Тяжесть спинномозговой травмы и высокий процент глубокой инвалидизации позволяет отнести эти повреждения к наиболее тяжелым и социально значимым.
Методы исследования позвоночного столба. Позвоночный столб состоит из 32—35 позвонков, включает 7 шейных, 12 (13) груд ных, 5 поясничных, 5(6) крестцовых и 4—5 копчиковых позвонков.
Исследование позвоночного столба включает осмотр больного, определение отклонений от нормальной формы и объема движе ний. Больного раздевают, в горизонтальном положении изучают форму позвоночного столба, фиксируют наличие деформаций и искривлений. Для нормального состояния позвоночного столба ха рактерно отсутствие боковых искривлений. Для определения выстояния остистых отростков проводят по линии остистых отрост ков мякотью среднего пальца правой руки. Для определения бо лезненности осторожно надавливают или постукивают пальцем на остистые отростки. Локальную болезненность можно опреде лить путем постукивания по голове или быстрого опускания на пятки после подъема стоп на носки. Объем движений в позвоноч ном столбе определяют путем наклонов в стороны, разгибания, сгибания и вращения.
В сагиттальной плоскости позвоночный столб имеет четыре искривления: шейное и поясничное искривления выпуклостью кпе реди (лордоз), грудное и тазовое — выпуклостью кзади (кифоз).
При нарушении подвижности позвоночного столба (анкилоз, контрактура и др.) больной не может свободно нагнуться. При необходимости поднять рукой с пола предмет больной сгибает ноги в коленных суставах. Патологические искривления позво ночного столба легко определяются при исследовании больного в горизонтальном положении.
Рентгенография является основным методом исследования для определения локализации и характера патологического процесса.
Классификация. Все повреждения позвоночника и спинного мозга подразделяются на
1. неосложненные - без нарушения функции спинного мозга или его корешков и
2. осложненные - с нарушением функции спинного мозга и его корешков.
По механизму воздействия травмирующей силы закрытые повреждения позвоночника могут быть следствием:
По характеру закрытых повреждений позвоночника различают:
3 УШИБЫ ПОЗВОНОЧНИКА
Признаки: местная разлитая припухлость, кровоизлияние, незначительное ограничение движений позвоночника и болез ненность при пальпации. Для уточнения диагноза и исключения перелома необходимо произвести рентгенограмму.
Лечение: постельный режим до 10 сут, массаж и тепловые процедуры.
4 подвывихи и вывихи позвонков
Причины: форсированная ротация позвоночника с одновре менным сгибанием кпереди и отклонением в сторону (например, при удар головой о дно водоема при нырянии). Подвывихи и вывихи встречаются в наиболее подвижном отделе позвоночника — шейном, реже — в поясничном.
При собирании анамнеза необходимо выяснить механизм травмы, обратив внимание на первые ощущения больного. В момент травмы больные могут испытывать хруст в шее, при повреждениях в верхнем отделе позвоночника - чувство «потемнения в глазах», «искры в глазах», головокружение, что свидетельствует о нарушении кровообращения в бассейне позвоночной артерии.
Признаки:
- асимметричное положение головы, подбородок отклонен в здоровую сторону, а затылок— в сторону повреждения;
- мышцы шеи напряжены,
- больной жалуется на резкие боли и поддерживает голову обеими руками.
- Активные движения отсут ствуют, пассивные резко ограничены в сторону, противоположную вывиху.
- Вывихи нередко сопровождаются сдавлением корешков.
Диагноз уточняют после рентгенографии.
Лечение подвывихов и вывихов шейных позвонков заклю чается во вправлении и последующей фиксации.. После вправления накладывают гипсовый полукорсет с фиксацией головы или больного укладывают на вытяжение петлей Глиссона. Гипсо вый корсет снимают через 4 нед и заменяют картонно-ватным воротником Шанца, который остается в течение 8—10 нед.
5 Переломы позвонков
Если при переломе возникает уменьшение высоты тела позвонка, то такой перелом называется компрессионным.
Компрессионный перелом возникает при воздействии высокого давления на тело позвонка. Как правило, механизм травмы заключается в комбинации сгибательного движения позвоночника вперед в сочетании с осевой нагрузкой.
Симптомы зависят от уровня повреждения.
- нарушение движений ниже места травмы (парезы, параличи)
- нарушение чувствительности (чаще гиперестезия)
- нарушение функции тазовых органов (задержка мочи, кала)
Наиболее опасны переломы шейного отдела позвоночника с повреждением спинного мозга – полный паралич верхних и нижних конечностей, часто смертельный исход.
При компрессионных переломах отмечается сколиоз, более вы раженный при переломах грудной части позвоночного столба. Больной обычно находится в вынужденном положении, движения в пораженном отделе позвоночного столба резко ограниченны и болезненны, мышцы напряжены.
При локализации перелома в грудном или поясничном отделе позвоночного столба отмечается напряжение мышц спины и по ложительный симптом Томсона — исчезновение боли в сидячем положении больного при упоре руками в сиденье.
Боль усиливается при надавливании на остистый отросток по врежденного позвонка и часто носит опоясывающий характер в связи со сдавлением нервных корешков.
6 Повреждения спинного мозга возникают вследствие ушиба и сдавления гематомой, костными отломками и смещенными позвон ками. В тяжелых случаях, особенно при переломо-вывихах, воз никает частичный или полный перерыв спинного мозга и его обо лочек с расхождением концов спинного мозга.
В зависимости от локализации и характера повреждения (сдавление, частичный или полный перерыв) развиваются нару шения чувствительности и двигательные расстройства (парезы, параличи). При повреждении поясничного и грудного отделов спинного мозга возникают параличи нижних конечностей, при по вреждении шейного отдела спинного мозга — параличи верхних и нижних конечностей. Потеря чувствительности отмечается ниже уровня повреждения спинного мозга. Характерны нарушения акта дефекации (запор, парезы кишок) и мочеиспускания. В связи с задержкой мочеиспускания больные нуждаются в катетеризации.
Рентгенологическое исследование в двух проекциях позволяет уточнить локализацию и характер перелома.
7 Первая помощь при травмах позвоночника.
Категорически запрещается сажать пострадавшего, ставить его на ноги. Его необходимо уложить на твердую ровную поверхность - щит, доски. Если их нет под рукой, то переносить на носилках лучше всего в положении на животе с подложенными под плечи и голову подушками. В случае перелома шейного отдела позвоночника транспортировку осуществляют на спине с иммобилизацией головы, как при повреждениях черепа. Перекладывание и погрузку в транспорт осуществляют с особой осторожностью, лучше, если одновременно 3-4 человека, удерживая все время на одном уровне тело пострадавшего.
Лечение. При переломах позво ночного столба применяется постепенная репозиция перелома. При переломах верхних поясничных и нижних грудных позвонков больных укладывают на кровать со щитом, под спину на уровне перелома подкладывают валик или мешок с песком.
Применяют вытяжение за мягкие лямки через подмышечную область. При переломах верхних грудных и шейных позвонков осуществляют вытяжение за голову при помощи петли Глиссона или скелетное — специальной скобой за кости черепа (груз 10—12 кг).
Наиболее благоприятно протекает заживление неосложненных переломов нижних отделов позвоночного столба.
При переломах шейных позвонков через 4 недели вытяжение прекращают и накладывают гипсовую повязку или высокий ват ный воротник, который фиксируют гипсовыми бинтами. Иногда применяют гипсовый полукорсет. Иммобилизацию про должают в течение 1,5 мес.
При переломах верхних грудных позвонков через 10—15 дней накладывают гипсовый корсет сроком на 2—4 мес.
Оперативное лечение—декомпрессионная ламинэктомия при меняется при сдавлении спинного мозга гематомой и костными отломками. При лечении больных с нарушениями функции спин ного мозга необходим особенно тщательный уход. В связи с на рушениями нервной трофики у этих больных быстро развиваются пролежни в области крестца, спины и пяток. Предупреждение пролежней заключается в тщательном протирании кожи спины и таза камфорным спиртом. Больным следует сразу же подкладывать под таз резиновый надувной круг, под лопатки и пятки — круги из ваты, обшитые марлей. Тщательно соблюдаются гигиени ческие мероприятия.
В связи с задержкой мочеиспускания этим больным регулярно выпускают мочу катетером или устанавливают постоянное дренирование мочевого пузыря катетером. В тяжелых случаях произво дят наложение надлобкового свища мочевого пузыря. У этих боль ных очень легко и быстро развивается инфекция мочевыводящих путей (цистит, пиелит), в тяжелых случаях — уросепсис. Необхо димы тщательный уход и соблюдение строгой асептики при кате теризации мочевого пузыря.
Для предупреждения развития инфекции назначают антибио тики и промывание мочевого пузыря антисептическими раство рами.
При парезе кишок применяют очистительные и сифонные клиз мы, слабительные. Нередко образуются каловые камни в толстой кишке, которые удаляют с помощью масляных клизм.
Для быстрейшего восстановления функции и предупреждения развития атрофии мышц и тугоподвижности в суставах применя ют лечебную физкультуру и массаж.
8 ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗА
Повреждения таза включают повреждения мягких тканей, пе реломы костей и повреждения тазовых органов (мочевого пузыря и уретры, прямой кишки).
Переломы костей таза возникают в результате тя желых травм, сопровождающихся сдавлением таза, при падении с большой высоты, обвалах, транспортных авариях.
Переломы костей могут быть:
- изолированными и множествен ными
- переломы подвздошной, лобковой и седа лищной костей, крестца и копчика
- неосложненные переломы, без повреждения внутренних органов и осложненные — с повреждением тазовых органов.
В мирное время, как правило, встречаются закрытые пере ломы.
Закрытые переломы костей таза могут сопровождаться разру шением вертлужной впадины и центральным вывихом бедра.
Во время войны преобладают огнестрельные переломы, кото рые относятся к разряду тяжелых повреждений, нередко сопро вождаются повреждением тазовых органов, шоком и кровопотерей. При огнестрельных переломах часто отмечаются множествен ные оскольчатые переломы, ранения крупных сосудов и нервных стволов.
Диагноз перелома костей таза устанавливают на основании изучения анамнеза, механизма травмы и всестороннего обследо вания больного. Необходимо тщательно выяснить обстоятельства и механизм травмы.
Изолированные переломы костей таза обычно возникают при прямом ударе или падении. Множественные переломы чаще воз никают при сдавлении таза.
При обследовании больных отмечают локальную болезнен ность, кровоизлияние и деформацию в области перелома. При двойных переломах деформация таза выражена более значитель но и определяется резкая болезненность при сдавлении таза. Больные находятся в положении «лягушки» — нижние конечности несколько разведены, ротированы кнаружи и согнуты в коленных суставах. Больной самостоятельно не может поднять ногу (симп том «прилипшей пятки»). При поперечном переломе крыла под вздошной кости верхний отломок смещается кверху.
Первая медицинская помощь начинается с придания пациенту позы «лягушки»:
- Убедиться в наличии перелома костей таза;
- успокоить пациента;
- осторожно, при помощи 3 помощников, уложить пострадавшего на жесткие носилки («щит») на спину;
- согнуть ноги пострадавшего в коленях и слегка развести их в стороны;
- под коленные суставы подложить свернутое рулоном одеяло или одежду
9 Первая помощь при переломе костей таза
- Убедиться в наличии травмы.
- Пострадавшего уложить при помощи помощников на щит в позе «лягушки».
- Вызвать скорую помощь.
- Измерить АД, ЧДД, пульс, следить за сознанием.
По назначению врача ввести противошоковые пре параты, провести катетеризацию мочевого пузыря.
Лечение. Пострадавшего с переломом костей таза транспортируют в травматологическое отделение на жестких носилках в положении на спине. Под сог нутые в коленных суставах конечности подкладывают валик (шинель, одеяло). При переломах крестца боль ного перевозят в положении на животе. Для профилак тики шока производят внутритазовую анестезию по Школьникову. При переломах таза возможны значительные кровотечения в забрюшинную клетчатку (до 2 л). Забрюшинные гематомы могут сопровождать ся картиной тяжелого пареза кишечника. В этих слу чаях производят стимуляцию кишечника лекарствен ными средствами. Лечебные мероприятия определяют ся характером перелома. При анемии показаны по вторные переливания крови. При переломах тазового кольца без смещения больного укладывают в постель в положении «лягушки», нижние конечности помещают на шины. Ходить разрешают через 4 нед, трудоспо собность восстанавливается через 2 мес.
При переломах тазового кольца со смещением отломков вправление осуществляют за счет скелетного вытяжения. Его накладывают на бугристость большеберцовой кости. Тазовый конец кровати приподнимают, ногу на шине отводят. Величина груза зависит от степени смещения, развития мышц и быстроты вправ ления отломков и не превышает 8 кг. Скелетное вытяжение продолжается до 30 дней, ходить разрешают через 45 дней, трудоспособность восстанавливается через 3 мес. Показана лечебная гимнастика, а после исчезно вения острых явлений — массаж мышц ягодицы, спи ны, бедер. Хирургическое лечение необходимо при разрыве симфиза и центральном вывихе бедра, когда консервативными мероприятиями не удается добиться результата. Экстренные операции производят при подозрении на повреждение органов живота, разрыве мочевого пузыря и мочеиспускательного канала.
10 Уход за больными с травмой позво ночника и таза
При травмах позвоночника назначается строгий постельный режим на весь период лечения.
Медсестра подготавливает кровать: на кровать ук ладывают деревянный щит, на него — матрац, сверху застилают простынь, которую следует прикрепить к торцам и краям матраца. Постель всегда должна быть сухой и чистой.
Пострадавшего с травмой грудных и поясничных позвонков без смещения укладывают на живот с под ложенными под грудь и голени подушками для разгруз ки поврежденного участка. Если пострадавший плохо переносит такое положение, его укладывают на спи ну, под место перелома подкладывают валик, посте пенно увеличивая его высоту.
При переломах со смещением применяется вытяже ние за подмышечные впадины или при помощи петли Глиссона (при переломах шейных позвонков). Медсест ра должна следить за правильным функционированием натяжения, положением пострадавшего на кровати.
Ежедневно медсестра должна следить за мочеот делением, дефекацией, осуществлять гигиену постра давших, проводить профилактику образования пролеж ней, обрабатывать полость рта.
Кормление больного с повреждением опорно-двигательного аппарата.
Производится в постели с помощью медицинской сестры. Для этого прикроватный столик устанавлива ют ближе к головному концу кровати, под голову боль ного подкладывают дополнительную подушку, грудь прикрывают салфеткой. Необходимо кормить больно го с ложки, жидкую пищу подавать через поильник. Во время кормления следить, чтобы на кровать не попали хлебные крошки, которые могут способствовать обра зованию пролежней. Если больному разрешается пово рачиваться на бок, то тарелку с едой ставят на тумбоч ку рядом с больным и помогают ему во время еды.
СИНДРОМОМ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ или
краш-синдромом (crash — авария, крушение) называ ется своеобразное патологическое состояние, обуслов ленное длительным (более 2-4 часов) сдавлением мяг ких тканей.
Особенность указанного синдрома в том, что после ликвидации воз действия механического фактора — извлечения пострадавшего из-под об ломков разрушенных зданий, из завалов — возникает травматический токсикоз вследствие попадания в общий кровоток большого количества продуктов распада поврежденных тканей.
До освобождения от сдавления эти продукты не могут поступить в общий кровоток, значительно снижен болевой синдром и поэтому со стояние пострадавших остается часто удовлетворительным («период мнимого благополучия»). Клинические проявления возникают после из влечения из-под обломков.
КЛИНИКА
В развитии краш-синдрома имеют значение болевая импульсация, травматическая токсемия, плазмо- и кровопотеря. В клиническом течении выделяют три периода:
■ нарастание отека и сосудистой недостаточности (1-3 суток),
■ острая почечная недостаточность (3-14 сутки),
■ реконвалесценция.
В первом периоде сразу после освобождения конечности отмечается ее бледность, множественные ссадины. Затем довольно быстро начинает появляться и прогрессирует отек, конечность становится багрово-синюш ной, отчетливо определяются зоны некрозов, появляются пузыри с се розным и геморрагическим содержимым, отмечаются признаки наруше ния артериального кровообращения (тромбозы сосудов мелкого и среднего диаметра).
Больные жалуются на сильные распирающие боли, значительно стра дает общее состояние: слабость, озноб, тахикардия, снижение артериаль ного давления, лихорадка. При большом объеме повреждения развива ется типичная картина шока.
При выводе больного из состояния шока на первое место выступает картина острой почечной недостаточности: моча становится бурого цве та, количество ее резко снижается, увеличивается концентрация в плаз ме крове креатинина и мочевины.
При благоприятном течении заболевания после отторжения (удале ния) некротических тканей и восстановления жизнеспособности остав шихся тканей, а также нормализации функции почек наступает выздо ровление.
ЛЕЧЕНИЕ
Сразу после освобождения конечности от сдавления на нее наклады вают эластический бинт и транспортную шину для замедления поступ ления в кровоток токсических продуктов, проводят противошоковые мероприятия (введение наркотических анальгетиков, переливание плазмозамещающих растворов).
При поступлении в стационар назначают мощную дезинтоксикационную терапию (внутривенно до 3-4 литров жидкости в сутки), антибак териальную терапию. Местно производят обработку ран, первичную некрэктомию, выполняют новокаиновую блокаду, важным является создание гипотермии в течение первых 1-2 суток — пузыри со льдом ук ладывают на всю конечность.
При наступлении второго периода — периода почечной недостаточ ности, важным является полная ликвидация всех погибших тканей (вплоть до ампутации конечности), а также своевременное использова ние экстракорпорального очищения крови (гемодиализ).
PAGE \* MERGEFORMAT 1