Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
25
Глава Х. НЕПОСРЕДСТВЕННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
С ПАТОЛОГИЕЙ СИСТЕМЫ ДЫХАНИЯ
В современный период в диагностических действиях врача при первичном обследовании больного с легочной патологией следует выделить два этапа. Первый – непосредственное обследование, второй – рентгенологическое обследование. Окончательная интерпретация каждого из них при постановке диагноза должна быть принята при условии нахождения взаимосвязи между клиническими и рентгенологическими признаками. Отдавая дань прерогативы в разрешении предварительного диагноза ведущему методу – непосредственному обследованию больного, следует признать, что важную роль в окончательном решении при постановке его у легочного больного имеет рентгенологическое исследование. Следовательно, в основе диагноза лежит клинико-рентгенологический анализ. При этом должна соблюдаться конкретная последовательность действий при проведении того и другого метода, складывающаяся в определенную систему, алгоритм диагностического исследования. Соблюдение схемы обследования особенно необходимо начинающему врачу, пока еще не обретшему опыт, с отсутствием интуиции.
ЖАЛОБЫ
Ведущими жалобами при патологии системы дыхания являются кашель, отделение мокроты, одышка, свистящее дыхание и боль в грудной клетке. Необходим анализ выраженности кашля, характера и суточного количества мокроты, зависимости их от положения (позиции) тела больного, особенно при большом количестве последней. При абсцессе и бронхоэктазах возможно наличие гнойной зловонной мокроты, иногда с прожилками крови, при хроническом бронхите наблюдается слизистая или гнойно-слизистая мокрота, при пневмонии возможно отделение серозной, кровянистой или цвета ржавчины мокроты. К кровохарканью обычно относят случаи выделения крови в виде примеси к гнойной равно и к слизистой мокроте, или без таковых, в количестве ориентировочно не превышающем 50 мл в сутки. Выделение большего количества крови считается кровотечением. При объеме крови от 50 до 100 мл расценивается как малое, от 100 до 500 – как среднее, свыше 500 мл – как обильное (тяжелое) кровотечение.
К понятию "одышка" следует относить патологическое состояние, когда у больного появляется ощущение собственного дыхания с симптомами дискомфорта, проявляемыми чувством нехватки воздуха, сдавления в груди, неполноты вдоха, ограничивающими физическую активность пациента, фиксирующими его внимание, побуждающими на поиск помощи. При этом симптомы дискомфорта являются не следствием ощущения собственного дыхания, а ассоциируются с ними. Частота дыхания при одышке, как правило, нарастает, но не обязательно. Учащение дыхания закономерно при заболеваниях сердца. При патологии легких в ряде случаев одышка наблюдается при редком дыхании. У многих при этом сопровождается звуковым проявлением свиста на выдохе (свистящее дыхание). Она более выражена в период приступа кашля и после него. Как правило, отчетлива связь одышки с физической нагрузкой. У большинства больных она наиболее выражена утром, а при бронхиальной астме, помимо того, и среди ночи.
Боль в грудной клетке у больных с патологией дыхания чаще наблюдается при поражении плевры, связана с актом дыхания. При сухом плеврите и пневмонии она, как правило, локализуется на стороне поражения, при фиброзирующих альвеолитах – двусторонняя в нижних отделах грудной клетки сзади, со стороны спины. Боль может быть доминирующей в клинике, что отмечается при тромбоэмболии легочной артерии. Однако она может быть доминирующей в клинике "нелегочных" забоеваний (перикардит, ишемия миокарда, болезни пищевода, аневризма аорты и пр.).
У больных с гиперреактивностью дыхательных путей отмечается связь жалоб с вдыханием неспецифических раздражителей (поллютантов). Неспецифическая гиперреактивность означает усиленное реагирование дыхательных путей, проявляемое в форме сужения их вплоть до обструкции с удушьем из-за воспаления (бронхит, бронхиальная астма), спазма гладкой мускулатуры и увеличения продукции густой мокроты на такие неспецифические раздражители, как пыль, дым (в том числе табачный), туман, холод, физическое напряжение.
У больных с аллергией выявляется связь в возникновении и усилении жалоб при контакте с аллергенами животного (кошки, собаки, грызуны), растительного (пыльца растений) и другого происхождения. При этом симптомы, появляющиеся с запозданием (через 3-8 час), сохраняются более длительное время, в течение нескольких дней.
При воспалительных процессах, как правило, выявляются жалобы на повышенную температуру тела, усиленное потоотделение. При острых процессах потоотделение часто сочетается с ознобом, при хронических – характерна локализация его: между лопатками, в области надплечий, отчасти на передней поверхности грудной клетки, а в период сна – потливость головы (симптом "мокрой подушки").
АНАМНЕЗ
Система дыхания является открытой, непосредственно контактирующей с внешней средой. Заболевание ее, как правило, в определенной, если не в большей мере, связаны с неблагоприятным действием всего того, что содержится в воздухе среды обитания человека, т.е. с загрязнением окружающей атмосферы из-за особенностей производственной сферы или неблагополучия экологической обстановки. Помимо того, легкие с малым кругом кровообращения представляют собой тотальный фильтр для крови, из-за чего поражения легких наблюдаются при целом ряде патологических процессов в организме, в частности, при заболеваниях с полисистемным поражением, при инфекционных и других, при их первичной внелегочной локализации.
Важное значение имеет изучение условий быта, места жительства, профессиональной и производственной деятельности больного. Необходимо выявление потенциально токсичных в отношении легких веществ окружающей среды: диоксидов серы и азота, наличия взвешенных частиц, индустриальных поллютантов, повышенной концентрации озона. Подлежат изучению такие профессиональные воздействия, как контакт с асбестом, углем, кремнием, берилием, отходами сахарной свеклы, с прелым сеном, домашними и дикими животными, птицами. Видимо воздействием ряда других, пока еще недостаточно учитываемых при изучении анамнеза факторов, следует объяснить то обстоятельство, что наиболее распространенное заболевание системы дыхания – хронический бронхит в одной и той же климатогеографической зоне у жителей сельской местности наблюдается в 2 раза чаще, нежели у жителей города.
У пациентов с острыми воспалительными заболеваниями необходимо изучить пребывание их перед заболеванием в командировках, проживание в условиях гостиниц с функционирующими кондиционерами; собрать семейный, производственный и бытовой эпиданамнез, изучить сведения о заболеваемости сотрудников на работе, выявить цепочку инфекции, послужившей причиной пневмонии или обострения хронического бронхита, в частности при микоплазменой этиологии, начало которой чаще имеет место в детском саду, в школе, в студенческой группе. Заслуживает внимание наличие указаний на табакокурение и употребление алкоголя, как факторов риска многих патологических процессов, на имевшую место в анамнезе глистную инвазию, особенно описторхоз, как причинный фактор бронхиальной астмы.
В современный период важно изучение медикаментозного анамнеза, ибо каждый класс лекарственных препаратов может вызвать поражение легких, что наблюдается как при локальных процессах, к примеру ИБС, так и при заболеваниях с полисистемным поражением, в частности, при диссеминированной красной волчанке, а также и у здоровых лиц (женщин при приеме контрацептивов). Известны: отек легких некардиального происхождения, вызываемый ацетилсалициловой кислотой; бронхоспазм при приеме бета – адреноблокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, а также нестероидных противовоспалительных препаратов; легочный васкулит при систематическом внутривенном введении лекарств (баралгин, эуфиллин); слабость дыхательных мышц при лечении глюкокортикостероидами, аминогликозидными антибиотиками; диффузный фиброз легких при приеме кордарона, нитрофуранов и др.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
ОСМОТР
Физикальное обследование больного по значимости в диагностике стоит на втором месте после расспроса. Оно начинается, как это исторически разрабатывалось и утвердилось, с осмотра. У врачей прежнего времени, при отсутствии технического и лабораторного оснащения диагностического процесса, при неразработанных еще методах пальпации и аускультации осмотр составлял основу физикального обследования. Фраза "осмотреть больного" в прежнем понятии означала "исследовать больного".
Воспалительные заболевания системы дыхания часто сопровождаются такими симптомами, как односторонний лихорадочный румянец лица на стороне поражения, герпес на губах – "обметало" губы, что равноценно понятию обметывания петли одежды. Можно уловить учащенное поверхностное дыхание с подвижностью крыльев носа, отставание пораженной половины грудной клетки или ограничение ее из-за болей при акте дыхания. При экссудативных плевритах можно определить бледность кожных покровов с сероватым, иногда синюшным оттенком, сглаженность межреберий на стороне поражения, выбухание, увеличение в объеме нижнего отдела пораженной половины грудной клетки, вынужденное положение больного на больном боку, при сухом плеврите – положение на здоровом боку.
Хронические заболевания бронхолегочной системы сопровождаются более выраженной симптоматикой, выявляемой при осмотре. Она чаще связана с дыхательной недостаточностью, а у ряда больных и с декомпенсированным легочным сердцем. У этой категории больных одышка с учащением дыхания наблюдается при малейшей нагрузке, даже при разговоре, изменении положения тела. Выявляется синдром "экономии усилий" или "физического щажения". В то же время в покое учащения дыхания нет, больные предпочитают горизонтальное положение. Они спят на одной подушке, дыхание у них может быть редким – до 14-16 в мин. Из-за задержки углекислоты наблюдается периферическая вазодилатация, экзофтальм с гиперемией коньюктивы – "лягушачьи" глаза, миоклония, крупный тремор рук, "тиреотоксический почерк" во внешнем облике, повышенное потоотделение, влажные, горячие на ощупь, синие с сероватым оттенком кожные покровы, особенно головы и надплечий, сонливость. Увеличенный в объеме лилового цвета язык с отпечатками зубов по его краям.
Обнаруживаются признаки респираторной энцефалопатии: мутизм, замкнутость, агрессивность, неадекватность оценки собственного состояния, неуравновешенность в поведении больных. У части больных выявляется надсадный кашель. Мокрота отделяется с трудом, что чаще отмечается при бронхите. Однако при бронхоэктазах кашель не столь утомителен, мокрота легко отделяется. У части пациентов имеется стремление к перекрытию рта рукой при кашле, выдох они производят через сжатые трубочкой или сомкнутые губы, что отмечается при эмфиземе и феномене "воздушной ловушки" в трахеобронхиальном дереве. Характерно наличие деформации пальцев рук и ног в виде "барабанных палочек" при бронхоэктазах, хроническом абсцессе, раке легкого.
Осмотр грудной клетки при спокойном дыхании
Это исследование проводится в положении больного стоя или сидя с обнаженным до пояса туловищем при спокойном дыхании. Оцениваются: форма грудной клетки, расположение ключиц, лопаток, состояние надключичных и подключичных ямок, межреберных промежутков. Форма грудной клетки может быть нормальной и патологической. Нормальная форма в зависимости от телосложения подразделяется на типы: а) нормостенический, б) гиперстенический, в) астенический. Патологические формы грудной клетки: а) эмфизематозная, б) паралитическая, в) рахитическая, г) воронкообразная, д) ладьевидная. Деформацию грудной клетки можно наблюдать при искривлениях позвоночника (кифоз, право- или левосторонний сколиоз, кифосколиоз, лордоз), а также вследствие увеличения или уменьшения объема только одной половины грудной клетки (асимметрия грудной клетки). Опущенная и неподвижная сторона грудной клетки, так называемая "застывшая" грудь может указывать на неподвижность легкого из-за ряда причин – фиброз плевры, рак главного бронха с ателектазом легкого.
Оценивается симметричность дыхательных движений той и другой половины грудной клетки, определяется тип дыхания, его частота, глубина и ритм. Тип дыхания может быть грудным, брюшным и смешанным. У взрослого человека в покое число дыхательных движений составляет от 16 до 20 мин. Дыхание может быть глубоким и поверхностным. Оно должно быть ритмичным, с одинаковой продолжительностью и глубиной фазы вдоха и выдоха. При некоторых видах одышки ритм дыхания может нарушаться.
Осмотр грудной клетки при форсированном дыхании
Проводится при глубоком вдохе и как можно полном выдохе. Желательно это исследование проводить при условии нескольких повторных (до трех) циклов вдохов, осматривая грудную клетку как спереди, так и сзади, а при необходимости и с боков. При этом более четко определяется наличие болезненности, связанной с дыханием, ее локализация, наличие повышенной реактивности бронхов по появлению или усилению кашля, наличие дыхательной недостаточности с декомпенсированным легочным сердцем, по усилению центрального цианоза. Этот вид осмотра с боковых поверхностей позволяет выявить феномен Литтена – втяжение во время вдоха межреберных промежутков, пробегающее горизонтальной полоской, соответственно нижней границе легких, как признак облитерации костадиафрагмального синуса на стороне поражения. При осмотре у больных с ателектазом сегмента (доли), что чаще наблюдается при раке легкого, выявляется отставание лопатки на стороне поражения – симптом Диллона.
ПАЛЬПАЦИЯ
При этом исследовании уточняются данные, полученные при осмотре: форма грудной клетки, деформация, дыхательные движения, определяются места локализации боли, ее распространение. Оценивается состояние мягких тканей грудной клетки: подкожной клетчатки, мышц (одностороннее повышение тонуса – при острых воспалительных процессах, снижение тонуса, наличие атрофии их – при хронических). Резистентность грудной клетки определяется посредством накладывания обеих рук на противоположные стороны (с боков или спереди – назад) и сдавливания ее. Грудная клетка может быть эластичной (податливой) или с повышенной резистентностью, т.е. ригидной (упругой). Определяется степень выраженности голосового дрожания. В норме на симметричных участках грудной клетки голосовое дрожание ощущается примерно одинаковой интенсивности, причем в верхних участках оно интенсивнее, а в нижних – слабее. Пальпация позволяет иногда выявить наличие вибрации грудной стенки, соответствующей низкочастотным звуковым колебаниям при шуме трения плевры из-за сухого плеврита. В ряде случаев вибрация обнаруживается при высокочастотных (сухих) хрипах из-за бронхита. Посредством пальпации выявляется крепитирующий хруст при подкожной эмфиземе.
ПЕРКУССИЯ
Вначале проводится сравнительная перкуссия, позволяющая получить ориентировочные представления о состоянии легких. Ее необходимо производить, если позволяет состояние больного, в вертикальном положении (сидя или стоя) с опущенными руками, при спокойном дыхании, несколько опущенной, установленной прямо голове.
Перкуссия передней поверхности легких
При перкуссии передней поверхности легких вначале определяется характер легочного звука во 2 межреберье справа по срединно-ключичной линии, затем в надключичных ямках. Перкуторный звук над верхушкой справа в норме несколько короче, чем слева, вследствие большей толщины мышц и более низкого стояния правой верхушки. В последующем проводится сравнительная перкуссия под ключицами в I, во II, и III межреберьях. Звук слева во II и III межреберьях короче, чем справа из-за близости сердца.
Перкуссия боковой поверхности легких
Начинается в подмышечных впадинах: по средней аксиллярной линии плессиметр ставится вертикально, в 4- и 5 межреберьях устанавливается параллельно ходу ребер. Больной удерживает при этом руки на голове. Справа в норме звук короче за счет близкого расположения печени.
Перкуссия задней поверхности легких
Проводится начиная с надлопаточных областей, в последующем между лопатками, а затем под лопатками и на самих лопатках. Перкуторные удары сзади повсюду, особенно на лопатках, должны быть сильнее, чем спереди, из-за подлежащих более толстых слоев мышц и более обильной жировой клетчатки. При этом прижатие пальца-плессиметра усиливается. В надлопаточных областях плессиметр ставят перпендикулярно к наклону плеча. В межлопаточном пространстве палец-плессиметр располагается параллельно позвоночнику на середине расстояния между позвоночником и внутренним краем лопатки (у середины последнего). Под лопатками плессиметр располагается по лопаточной линии параллельно ходу ребер. Необходимо соблюдение условия, чтобы плессиметр в каждой точке располагался симметрично в отношении противоположной стороны. Для удобства можно предложить больному крестообразно съежить руки на груди, этим достигается увеличение межлопаточного пространства и более ровная поверхность спины.
В некоторых случаях прибегают к перкуссии позвоночника. Она производится пальцем непосредственно по остистым отросткам позвонков, можно пользоваться и пальцем-плессиметром, установленным вертикально. При этом звучание перкуторного звука, начиная от седьмого шейного позвонка до шестого грудного, постепенно усиливается, между шестым и девятым грудными позвонками звук вполне ясный. Изменение описанного распределения звучности с заглушением звука над 4-6 грудными позвонками является диагностическим указанием на увеличение бронхиальных лимфатических узлов.
Перкуссия верхушек
Проводится вначале сзади над остью лопатки (желательно в сидячем положении пациента), затем спереди над ключицами (сидячее положение необязательно). Стояние верхушек сзади – на уровне VII шейного позвонка, спереди – на 3-4 см выше ключицы. Определяются поля Кренига. Они представляют собой полосу ясного перкуторного тона, идущую через надплечье от ключицы до лопаточной ости, разделяемую краем трапециевидной мышцы на передний и задний отделы. Перкуссия начинается с середины этого пространства, проводится кнаружи (вниз), а затем кнутри (вверх), как спереди, так и сзади. В норме ширина полей Кренига составляет от 5 до 6 см. Определение их имеет значение в диагностике посттуберкулезного фиброза верхушки, фиброзирующих альвеолитов (сужение), эмфиземы (расширение).
Перкуссия нижней границы легких
Нижняя граница легкого определяется вначале по парастернальной, затем по сосковой, подмышечной и лопаточной линиям, при необходимости и у позвоночника. Палец-плессиметр при этом смещается сверху от ясного звука вниз до первого заглушения его, т.е. до места перехода более ясного легочного звука к более тупому (из-за печени). Для большей точности найденную границу проверяют несколько раз, начиная перкутировать все ближе к искомому нижнему краю легкого. Определение нижней границы левого легкого начинается по передней аксиллярной линии, проводится также смещение пальца-плессиметра сверху вниз до заглушения звука. Возможны затруднения из-за близкого расположения дна желудка, заполненного воздухом вследствие чего отмечается высокий перкуторный звук. В последующем перкуссия проводится по средней и задней аксиллярным линиям.
Определение подвижности нижних легочных краев
Изучение подвижности нижних легочных краев проводится посредством перкуссии по описанным линиям. Вначале край определяется при спокойном дыхании, в последующем во время глубокого вдоха и выдоха. У мужчин подвижность нижнего края легких в вертикальном положении составляет от 4 до 6 см, у женщин – от 4 до 5 см. Наибольшая подвижность определяется по средней аксиллярной линии за счет наличия ''дополнительного плеврального пространства''.
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Рекомендуется аускультацию проводить раструбом гибкого стетоскопа, можно допустить аускультацию и раструбом фонендоскопа, но желательно при условии удаления из него мембраны. Следует соблюдать прием определенного давления раструбом стетоскопа на аускультируемый участок с тем, чтобы на раструбе натягивалась кожа и служила своего рода мембраной, усиливающей звук, с учетом степени натяжения, регулируемого посредством давления, проводила бы звуки различной частоты, дифференцированно. Выслушивание начинается с передней поверхности грудной клетки (надключичная и подключичная области) вначале у медиальной части их, а затем у латеральной. В последующем исследуются боковые части легких – в глубине подмышечных впадин (руки сложены на голове), затем VI-VII межреберьях по средней аксиллярной линии. Аускультация задней поверхности грудной клетки начинается с верхушек у медиальной части ости лопаток, в последующем проводится в межлопаточном пространстве на высоте середины лопаток, заканчивается выслушиванием в 9 – 10 межреберьях по лопаточной линии. Выслушивание проводится в вертикальном положении исследуемого (стоя или сидя), в исключительных случаях – в положении лежа. При выслушивании необходимо последовательное решение следующих задач: а) определение характера дыхательных шумов, т.е. типа дыхания (везикулярное, бронхиальное); б) выявление наличия хрипов, описание характера их (высокочастотные, низкочастотные), в каком количестве, на каком протяжении; в) выявление наличия шума трения плевры.
Для правильной оценки дыхательных шумов необходимо ровное и спокойное дыхание через рот. Выслушивание хрипов проводится также при дыхании с открытым ртом, однако необходимо изучение их как при спокойном, так и при усиленном дыхании. Если после 2-3 обычных вдохов прослушать хрипы, распознать их характер не удается, больному предлагается глубже дышать и выслушать возможность наличия их еще при 2-3-х глубоких вдохах. Если и глубокое дыхание не позволяет выявить хрипы, предлагается больному произвести покашливание, что провоцирует появление хрипов.
Типы дыхательных шумов в норме
Ларинго-трахеальное дыхание: своеобразное стенотическое дыхание, прослушиваемое в фазе вдоха и выдоха, зависящее от колебаний струи вдыхаемого и выдыхаемого воздуха при прохождении его через узкую голосовую щель. Оно воспринимается как громкий звук, подобный произношению буквы ''Х'', в обе дыхательные фазы с большей продолжительностью на выдохе, с соотношением вдоха к выдоху – 4 : 5, прослушивается над гортанью (ларингиальное дыхание), и над трахеей (трахеальное).
Бронхиальное дыхание (бронхиальный легочный звук): образуется при прохождении воздуха по крупным бронхам, по звучанию громкое, близкое к произношению буквы ''Х''. Сзади оно определяется в верхней части межлопаточного пространства, около позвоночника, справа отчетливее из-за более широкого бронха, спереди прослушивается над рукояткой грудины и над всей верхней частью ее, а у астеников и в I межреберье. Бронхиальное дыхание, прослушиваемое в описанных местах над крупными бронхами, является физиологическим. Его следует отличать от патологического бронхиального дыхания, прослушиваемого над легкими. Оно обнаруживается в тех случаях, когда в легочной ткани возникают условия для проведения ларинго-трахеального и физиологического бронхиального дыхания к поверхности грудной стенки, что наблюдается при одном из следующих трех обстоятельств.
1. Наличие в паренхиме легких участка уплотнения, который с одной стороны контактирует с крупным бронхом, а с другой – доходит до грудной стенки (инфильтративное бронхиальное дыхание). Оно громкое, высокое по тону. При выслушивании его создается впечатление возникновения его под самым ухом. Наблюдается при обширной (долевой) пневмонии.
2. Наличие полости, содержащей воздух и сообщающейся с бронхом (полостное бронхиальное дыхание). Оно может быть двух видов: а) амфорическое – выслушивается негромкий, низкий и густой звук, похожий на тот, который получается, если сильно дуть над горлом пустого стеклянного сосуда (бутылки), возникает при наличии в легком полости диаметром 5-6 см (каверна, бронхоэктаз); б) металлическое – громкое, звенящее как металл, высокого тембра, выслушивается при пневмотораксе, когда полость плевры сообщается через бронх с наружным воздухом.
3. Сдавление легкого большим количеством экссудата в плевральной полости, газом в ней или аневризмой аорты (компрессионное бронхиальное дыхание). Оно по звучанию тихое, ослабленное.
Везикулярное дыхание. При вхождении воздуха в респираторный отдел легких стенки воздухосодержащих полостей подвергаются колебаниям с максимумом на высоте вдоха и в начальном периоде выдоха с соприкосновением обеих фаз. Соотношение вдоха к выдоху по времени соответствует 3 : 2. На вдохе дыхание прослушивается в течение 3/5 продолжительности его, усиливаясь к концу, на выдохе – в течение 2/5 продолжительности его, ослабевая к концу. Ясное везикулярное дыхание по звучанию подобно звучанию при произношении буквы ''Ф''. Выслушивается более отчетливо над передней поверхностью грудной клетки, особенно под ключицей, сзади – у угла лопатки и над боковыми участками – ниже подмышечной впадины и в зоне легочных краев. Менее отчетливо прослушивается в области верхушек – спереди над ключицей, сзади – над лопатками. У женщин везикулярное дыхание более отчетливо, чем у мужчин. У подростков оно громче, чем у взрослых. Везикулярное дыхание прослушивается при условии наличия здоровых участков легочной ткани с респираторными отделами, способными к растяжению.
Разновидностью везикулярного дыхания является пуэрильное, характеризующееся тем, что дыхательные шумы на выдохе прослушиваются более резко, с той же звучностью, что и на вдохе. Оно определяется в возрасте 13-14 лет, из-за тонкой и подвижной грудной стенки, хорошей эластической способности легких и относительно узкого просвета бронхов.
Саккадированное везикулярное дыхание характеризуется прерывистостью вдоха, прослушивается в форме 2-3 или более отдельных фрагментов его. Объясняется тем, что струя воздуха попадает в респираторный отдел легких не сразу, а отдельными частями. Оно прослушивается в случаях усталости, нервного возбуждения, у пациентов с тиреотоксикозом, связано с повышенным ударным выбросом сердца при сниженном сосудистом тонусе. Фрагментация вдоха при этом по частоте соответствует ритму сокращения сердца. Лучше прослушивается сзади в нижних отделах грудной клетки, особенно слева. Оно может наблюдаться у пациентов в период озноба, при частичном параличе дыхательной мускулатуры из-за нарушения дыхательных движений грудной клетки. Физиологическое саккадированное дыхание следует дифференцировать с патологическим, зависимым от воспаления бронхов, что чаще наблюдается при туберкулезе. Оно, как правило, прослушивается в верхних отделах грудной клетки.
Систолическое везикулярное дыхание возникает вблизи сердца, характеризуется усиленным, прерывистым (в такт с систолой сердца) вдохом. Оно может прослушиваться даже при полной задержке дыхания. Происходит из-за уменьшения объема сердца во время систолы, а образующиеся в этот момент по периферии сердца излишки пространства заполняются прилегающими краями легких с воздухонаполнением их.
Удлиненный выдох: он более продолжителен, удлинен по времени, соотношение вдох/выдох уменьшается. Причиной удлиненного выдоха чаще является сужение мелких бронхов, в частности, при воспалительной инфильтрации их стенок, а также при бронхоспазме. Удлинение выдоха прослушивается при заболеваниях с поражением легочной паренхимы со снижением эластической способности легких.
Жесткое везикулярное дыхание: имеет особенности пуэрильного, характеризуется наличием резкого, громкого вдоха и усиленного выдоха, придающего везикулярному дыханию грубый характер. Этим оно отличается от нормального, мягко звучащего. Продолжительность дыхательного шума в фазе вдоха превышает 3/5 фазы, удлиняется и выдох, соотношение вдох/выдох уменьшается. Жесткое дыхание происходит из-за сужения бронхов и изменения рельефа их слизистой, что наблюдается при наличии воспалительного процесса в бронхах с инфильтрацией в легких или при цирротических изменениях легочной ткани.
Ослабленное везикулярное дыхание: прослушивается заглушенный дыхательный шум, на вдохе он неясен, укорочен, составляет менее 3/5 фазы вдоха. Длительность выдоха также укорачивается, он почти не прослушивается. Соотношение вдох/выдох увеличивается. Ослабленное везикулярное дыхание определяется при наличии препятствий к развертыванию легких на вдохе, а также при потере эластичности легочной ткани (пневмония, эмфизема и др.).
Смешанное или бронховезикулярное дыхание: характеризуется по звучанию наличием везикулярного вдоха и бронхиального выдоха. В нормальных условиях его можно выслушать над правой верхушкой. При патологии выявляется в случаях наличия уплотненных участков, в частности, при очаговой пневмонии, когда участки инфильтрации чередуются с участками измененной легочной ткани.
Неопределенное дыхание: резко ослабленное, при котором не представляется возможным выяснить характер дыхательных шумов – является ли оно везикулярным или бронхиальным. Практического значения этот вид дыхания не имеет и указывает только на резкую степень ослабления дыхательных шумов.
Согласно принятым в последние годы международным нормам под хрипами разумеются ''музыкальные'' звуки, выслушиваемые над легкими. Они распределяются на высокочастотные (свистящие, скрипящие), по прежней терминологии – сухие, и низкочастотные (булькающие), по прежней терминологии – влажные. Вводится также понятие ''крепитации'' – ''немузыкальные'' взрывчатые хлопающие звуки, подразделяемые на высокочастотные (нежные) и низкочастотные (грубые).
Интенсивность звучания высокочастотных (сухих) хрипов зависит от места происхождения, степени сужения бронхов и силы дыхания. Они могут быть единичными или в большом количестве, как правило, рассеянными на ограниченном участке или на всем протяжении над легкими, характеризуются непостоянством и изменчивостью.
Звучание низкочастотных (влажных) хрипов зависит от величины просвета (калибра) бронхов, где они возникают. Среднепузырчатые и крупнопузырчатые хрипы: прослушиваются только при условии наличия полости в бронхах и легких (бронхоэктазы, абсцесс), а также при отеке легких и при бессознательном состоянии, когда затруднено отхаркивание мокроты, в агонии. Количество низкочастотных хрипов может быть различным – от единичных до обильных. Интенсивность звучания зависит от их количества и от состояния звукопроводимости легких. Ясные, звонкие, даже резкие хрипы, создающие впечатление прослушивания под самым ухом называются звучными, созвучными или консонирующими, обнаруживаются при наличии инфильтрата в легких.
Мелкопузырчатые низкочастотные (влажные) хрипы возникают в мелких бронхах вследствие воспаления (бронхиты, бронхиолиты, пневмонии), при выслушивании они напоминают крепитации. Однако механизм образования их иной. Поэтому нахождение их имеет дифференциальное диагностическое значение.
Крепитации представляют собой звуки, образующиеся от разъединения или разлипания во время вдоха спавшихся или слипшихся стенок альвеол из-за наличия в них жидкости (экссудата, транссудата). Они выслушиваются только на высоте вдоха. Выявляются как при физиологическом, так и при патологическом состояниях. Физиологические крепитации определяются у немолодых лиц в нижних отделах легких кратковременно (в начале аускультации) за счет воздухонаполнения альвеол нижних отделов легких, находящихся в покое в состоянии физиологического ателектаза. Они характеризуются высокочастотным (нежным) звучанием. После форсированного дыхания крепитации исчезают. Во всех остальных случаях крепитации указывают на патологию в альвеолах (воспаление, застой, отек или ателектаз легкого). Низкочастотные (грубые) крепитации являются важным диагностическим признаком воспаления легкого (пневмония, туберкулез, альвеолиты и др.).
Дифференциальные признаки крепитаций и мелкопузырчатых хрипов: а) крепитации выслушиваются только на высоте вдоха, мелкопузырчатые хрипы – во время вдоха и выдоха; б) крепитации однокалиберны, мелкопузырчатые хрипы разнокалиберны; в) крепитации более обильны, многочисленны, так как количество альвеол в аускультируемой сфере значительно больше, нежели бронхов; г) количество крепитаций после кашля не меняется, а хрипов увеличивается или уменьшается, вплоть до исчезновения, изменяется их калибр.
Этот шум возникает при трении друг о друга измененных листков плевры, что наблюдается, главным образом, при воспалении ее, когда на плевре откладывается фибрин с последующим образованием утолщений и неровностей. Реже причиной шума трения плевры может быть обезвоживание организма (сухость плевры), в частности при уремии. Аускультативные признаки шума трения плевры: а) ''сухость'' и прерывистость звука, звучание его как в фазу вдоха, так и в фазу выдоха, в несколько приемов; б) поверхностный характер звука, создающий впечатление, что он слышится близко от уха; в) изменчивость шума – он то появляется то исчезает, но в хронических случаях прослушивается длительно (месяцы и годы); г) относительно малая площадь выслушивания шума (по сравнению с хрипами), но иногда шум трения плевры может занимать большое пространство; д) шуму часто сопутствуют болевые ощущения. Шум трения плевры более отчетливо определяется в нижнебоковых частях грудной клетки по средней подмышечной линии, где дыхательные экскурсии легких наибольшие.
Нередко шум трения плевры трудно отличать от низкочастотных мелкопузырчатых хрипов. В этих случаях нужно руководствоваться следующими приемами: а) надавливание стетоскопом на грудную стенку усиливает шум трения плевры, а хрипы при этом не изменяются; б) кашель и последующее глубокое дыхание не изменяют шума трения плевры, тогда как хрипы после кашля изменяются; в) больному предлагается после выдоха при закрытом рте и зажатом входе в нос втягивать и выпячивать живот, что вызывает скольжение друг о друга висцерального и париетального листков плевры, при этом шум трения возобновляется, а хрипы прекращаются.
Бронхофония – проведение голоса, воспринимаемое аускультативно, что является отчасти эквивалентом голосового дрожания, определяемого пальпаторно, изменяется аналогично ему, однако в ряде случаев бронхофония имеет большее диагностическое значение. Определение бронхофонии проводится раструбом стетоскопа на симметричных участках грудной клетки. Если голосовое дрожание – пальпаторное определение вибрации грудной клетки при громком голосе, то бронхофония – аускультативное определение той же вибрации при проведении шепотной речи. В классических руководствах описывается исследование бронхофонии при произношении низким, близким к шепотной речи голосом слова ''раз-два-три'', ''тридцать три'' и др., следовательно, выслушивается разговорная шепотная речь. Однако более успешно исследование бронхофонии у больных, когда во время аускультации больной выполняет предложение врача произвести легкое, малозвучное покашливание. В норме произносимая шепотом разговорная речь, равно как и звук при покашливании проводятся в виде неясного глухого звучания, оно более отчетливо в тех областях грудной клетки, где выслушивается нормальное бронхиальное дыхание (грудина, межлопаточное пространство). У мужчин из-за более низкого голоса бронхофония выражена лучше, чем у женщин и детей. В патологических условиях бронхофония или ослабевает и исчезает, или усиливается. Ослабление бронхофонии наблюдается при тех же условиях, что и ослабление везикулярного дыхания, в частности, при эмфиземе легких, ателектазе легкого, наличии экссудата в плевральной полости. Усиление бронхофонии отмечается при уплотнении легочной ткани (воспалительный инфильтрат, пневмосклероз). При этом проведение звука, особенно при варианте с покашливанием, обнаруживается над всем участком пораженного легкого. В участках с выраженным уплотнением легочной ткани произносимый звук становится ясно различимым. Изучение бронхофонии в этих случаях является более надежным методом исследования, чем определение голосового дрожания, так как позволяет обнаружить очаги уплотнения более мелких размеров. Данный метод исследования используется для определения границ небольших уплотненных участков, оно более доступно и надежно при обследовании наиболее тяжелых больных.