Будь умным!


У вас вопросы?
У нас ответы:) SamZan.net

интернов Омск 1997 год МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИ

Работа добавлена на сайт samzan.net: 2016-03-13

Поможем написать учебную работу

Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.

Предоплата всего

от 25%

Подписываем

договор

Выберите тип работы:

Скидка 25% при заказе до 20.5.2024

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ОМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

К. К. КОЗЛОВ, В.Н. АСТАФУРОВ, С.И. ФИЛИППОВ

АКТУАЛЬНЫЕ РАЗДЕЛЫ КУРСА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ

Для студентов и врачей-интернов

Омск - 1997 год


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ОМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

К. К. КОЗЛОВ, В.Н. АСТАФУРОВ, С.И. ФИЛИППОВ

АКТУАЛЬНЫЕ РАЗЕДЛЫ КУРСА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ

Для студентов и врачей-интернов

Омск - 1996 год


Памяти заслуженного

деятеля науки России,

профессора А.Н. Кабанова

посвящается...

Авторы издания: заведующий кафедрой общей хирургии Омской государственной медицинской академии, профессор К.К. Козлов, доктор медицинских наук, профессор кафедры общей хирургии В.Н. Астафуров, доцент кафедры общей хирургии, кандидат медицинских наук С.И. Филиппов.

Издание рекомендовано к печати учёным Советом Омской государственной медицинской академии и центральной методической комиссией по хирургии.

Рецензенты издания: ректор Омской государственной медицинской академии, академик РАМН, профессор Л.В. Полуэктов, заведующий кафедрой госпитальной хирургии ОГМА, профессор В.В. Павлов, заместитель начальника управления здравоохранением Администрации Омской области, профессор В.А. Самойлов.

Спонсоры издания:


C. Омская государственная медицинская академия

ВВЕДЕНИЕ

Общая хирургия - это дисциплина, отражающая общие положения по тактике, диагностике и лечению наиболее распространённых патологических состояний и заболеваний, а также по организации работы лечебно-профилактических учреждений в нормальных и экстремальных ситуациях.

Трудность предмета состоит в том, что положения дисциплины постоянно меняются и корректируются приказами и инструкциями Министерства здравоохранения. Фундаментальные учебники и учебные пособия, из-за длительности типографского издания, не успевают отражать эти изменения.

Авторы пособия, имея более двадцатилетний опыт работы в крупных клиниках и преподавания предмета "общая хирургия", сформировали руководство на основе действующих приказов и инструкций Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Основные разделы составлены на основе программы по общей хирургии, утверждённой Министерством здравоохранения Российской Федерации и содержит наиболее актуальные разделы, касающиеся вопросов профилактики внутрибольничной инфекции, современной гемотрансфузиологии, травмы и травматизма с освещением тактики при массовых поступлениях - "Медицина катастроф", обезболивания, реанимации и неотложной помощи при экстремальных и терминальных состояниях, диагностики и лечения гнойно-септических заболеваний и других вопросов, составляющих  содержание предмета "общая хирургия", знание которых обязательно для врачей любой медицинской ориентации.

Издание первичное. Авторы не склонны к догматизму и, по мере изменений положений по предмету, будут делать всё возможное для своевременных дополнений и переизданий. Экономические трудности могут задержать этот процесс. Поэтому посещение лекций, где коррективы вносятся немедленно и имеется возможность "живого" контакта с лектором необходимо.

Учитывая высокое развитие в Омске и Омской области специализированной помощи, мощную клиническую и диагностическую базу здравоохранения, некоторые вопросы отличаются по трактовке от общепринятых и основаны на более современных возможностях именно здравоохранения Омской области, поэтому издание, в основном, рекомендуется студентам и выпускникам нашей академии, работающим в Сибирском регионе.

Авторы издания желают успехов

в освоении предмета "общая

хирургия" студентам академии

и врачам-интернам, приступающим

к практической деятельности.


РАЗДЕЛ 1. ПРОФИЛАКТИКА ВНУТРИБОЛЬНИЧНОЙ ИНФЕКЦИИ

Под внутрибольничной инфекцией понимается перекрестное обсеменение патогенными микроорганизмами между больными, посетителями и сотрудниками в условиях лечебно-профилактического учреждения.

Основными инструктивными документами, регламентирующими меры профилактики внутрибольничной инфекции являются:

- приказ N 720 Министерства здравоохранения СССР (преемник МЗ России) от 31.07.1978 года "Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией";

- приказ N 1002 Минздрава СССР (преемник МЗ РФ) от 04.09.1987 года " О мерах по профилактике заражения вирусом СПИД";

- приказ N 501 Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.07.1987 года "О расширении мероприятий по борьбе со СПИД в РСФСР";

- приказ N 335 Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26.12.1988 г. "О дополнительных мерах по усилению борьбы с распространением СПИД в РСФСР";

- приказ N 300 Министерства здравоохранения СССР (преемник МЗ РФ) от 08.04.1987 года "Об усилении мероприятий по профилактике сывороточного гепатита в лечебно-профилактических учреждениях";

- приказ N 408 Министерства здравоохранения СССР (преемник МЗ РФ) от 12.07.1989 г. " О мерах по снижению заболеваемости вирусным гепатитом в стране";

- ОСТ СССР 42-21-2-85 "Качество обработки и стерилизации медицинского инструментария и предметов ухода".

Прежде чем переходить к рассмотрению положений инструктивных документов, необходимо уяснить особенности современной микрофлоры, вызывающей развитие внутрибольничной инфекции.

1.1. ОСОБЕННОСТИ СОВРЕМЕННОЙ МИКРОФИЛОРЫ

До пятидесятых годов нашего столетия основным патогенным микроорганизмом, вызывавшим гнойно-воспалительные заболевания был стрептококк - микроорганизм довольно нестойкий, погибавший при кипячении и воздействии простых антисептиков, малотоксичный, т.к. выделял всего два токсина - эндо- и экзотоксин. Но самое главное, человечество за тысячелетия привыкло к нему, как патогенному и макроорганизм сформировал систему защиты, называемую резистентностью /устойчивостью/.

В 1949 году А. Fleming, G. Flori, E. Chain (английские учёные из университета Оксфорда), а в 1951 году русская учёная З.В. Ермольева (ЦИУ), открыли первый антибиотик - пенициллин. В медицине началась новая эра - антибиотикотерапии, принесшая довольно высокие результаты по профилактике и лечению послеоперационных гнойных осложнений, давшая возможность расширить объём и показания к выполнению оперативных вмешательств. Но, одновременно, началось широкое применение антибиотиков с профилактической целью, например, при простудных заболеваниях. В результате такого неразумного и необоснованного использования довольно мощных средств (в настоящее время применение антибиотиков с профилактической целью запрещено приказом 720), стрептококк был практически уничтожен. Сейчас он встречается только в 3% гнойно-воспалительных заболеваний, в основном, вызывая рожистые воспаления и скарлатину.

На смену этому микроорганизму пришли облигатные сапрофиты (микроорганизмы, которые широко обсеменяют макроорганизм, но не вызывают гнойно-воспалительных процессов). Они при своей эволюции приобрели патогенные свойства. Наиболее распространённым из них является стафилококк, который сейчас формирует 97% гнойно-воспалительных заболеваний.

В последние десятилетия по патогенным свойствам активизировалась и другая сапрофитная микрофлора, в частности, грам-отрицательная: кишечная палочка, синегнойная палочка, протей, клебсиелы и другие. Но "бичом" конца ХХ и ХХI веков являются вирусы, которые не только активизировались по патогенным свойствам, но и, в силу изменчивости, формируют новые виды, в частности, СПИД, новый вирус гепатита -"ни А, ни В".

Внутрибольничная инфекция по  содержанию микрофлоры делится на 3 группы:

- моноинфекция, представленная одним микроорганизмом, отмечается крайне редко, всего в 3 процентах случаев;

- чаще отмечается полиинфекция, когда микроорганизмы представлены несколькими видами в виде ассоциации, и составляют 37 гнойно-воспалительных процессов;

- наиболее часто, до 60 процентов гнойно-воспалительных процессов, формируется суперинфекция, когда к ассоциации гноеродных микроорганизмов присоединяется вирусная инфекция.

В связи с этим, следует чётко определить особенности современной микрофлоры, вызывающей внутрибольничную инфекцию (авторы просят не путать с заболеваемостью населения гнойно-воспалительными процессами, там несколько иное положение с микрофлорой, но тенденция такая же чёткая, как и при внутрибольничной инфекции, развивающейся при высокой концентрации больных с воспалительными заболеваниями).

          1. Высокая ИЗМЕНЧИВОСТЬ микрофлоры, определяющая приспособливаемость к неблагоприятным воздействиям внешней среды и действию антисептиков. В связи с этим, имеется необходимость постоянного контроля за чувствительностью микрофлоры к антисептикам и поиска новых антисептических средств, т.к. изменчивость стафилококка (эталон) и приспособливаемость составляет 5 лет, грам-отрицательная микрофлора меняет свойства каждые 3 года, простые вирусы, например, грипппа - ежегодно, а вирусы нового поколения (СПИД и другие) имеют изменчивость в 100 раз выше, чем вирус гриппа. Например, до 1975 года самыми активными антисептиками были ртуть-содержащие препараты, в частности, сулема, но к ней микроорганизмы приспособились и даже дают рост колоний, поэтому она и другие препараты ртути сняты с применения в здравоохранении.

          2. Изменчивостью микрофлоры определяется второе её свойство - АНТИБИОТИКО- и АНТИСЕПТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ (устойчивость). Пример с сулемой приведён. Другим примером является пенициллин, который используется  уже больше 50 лет. Микрофлора к нему приспособилась, но и образовались пенициллинозависимые штаммы стафилококка, которые используют его в качестве ингибитора и размножаются только при наличии пенициллина. В связи с этим, в системе ВОЗ, сформированы службы контроля за состоянием микрофлоры и её чувствительностью к антисептикам, со сменой их на активные каждые 3-5 лет. Например, фармакопея Великобритании и др. насчитывает всего 8 антибиотиков, но они, при частой смене на новые поколения, активны; в отличие от фармакопеи России, насчитывающей до 6 тысяч наименований, но 85% из них

либо малоактивны, либо не "работают" вообще.

          3. Высокая ИНВАЗИВНОСТЬ - способность  проникать  в

ткани. Если раньше неповрежденные кожа и слизистые счита-

лись непреодолимым барьером для проникновения микрофлоры,

то в настоящее время это понятие считается устаревшим.

При современной инвазии происходит первичное поражение к-

ожи и слизистых вирусами в виде герпеса и через эти "вор-

ота" свободно проникают другие микроорганизмы.Кроме того,

многие гноеродные микробы выделяют фермент - гиалуронида-

зу, разрушающую соединительнотканные барьеры с ее обширн-

ым распространением в тканях.

          4. В связи с инвазивностью формируется свойство ВИ-

РУЛЕНТНОСТИ,т.е. способности вызывать патологический про-

цесс. Гнойно-воспалительные заболевания в настоящее время

и с

водой (промывные воды кипятят 30 минут, затем  сливают  в

канализацию), инструменты на 1 час замачивают или в 2 пр-

оцентной соде, или в 5 процентном хлорамине, ополаскивают

проточной водой, проводят полную предстерилизационную об-

работку по ОСТ 42-21-2-85, автоклавируют как обычно.

         В особом санитарно-эпидемиологическом режиме работа-

ют операционные отделения, перевязочные, процедурные каб-

инеты, реанимационные залы, залы  гемодиализа,  отделения

экстракорпоральной детоксикации. Вход посторонним лицам в

эти подразделения запрещен. Сотрудники работают в спецод-

ежде. Посетители (сотрудники других отделений,  студенты,

курсанты и др.) должны входить  только  в  сопровождении,

должны быть одеты в хлопчато-бумажную форму, иметь маски,

ноги закрываются  бахилами. Самостоятельные перемещения в

этих подразделениях, разговор, тем более громкий, запрещ-

ены.

         Уборка  этих  помещений  проводится  четырех  типов.

1) до рабочего дня все горизонтальные поверхности протир-

аются или 6 проценетной перекисью с моющим средством, или

1 процентным хлорамином, 2)  текущая уборка заключается в

постоянном подборе и удалении упавших на пол шариков, са-

лфеток, инструментов, смывании пролитых на пол крови и э-

кссудатов, после каждой операции и перевязки,  производят

обработку операционного или перевязочного стола протиран-

ием дважды 6 процентной перекисью водорода с моющим сред-

ством или 1 процентным хлорамином. Мытье пола этими анти-

септиками проводится после каждой операции, или после ка-

ждых 10 перевязок и манипуляций, 3) после рабочего дня  -

уборка проводится так же как и до рабочего дня, 4) генер-

альная уборка проводится 1 раз в неделю  и  заключается в

опрыскивании всего помещения от потолка до пола 5 процен-

тным хлорамином с экспозицией 12 часов, затем производит-

ся мытье 6 процентной перекисью водорода с моющим средст-

вом, ультрафиолетовое облучение минимум 2 часа, после че-

го вновь  можно приступать к работе. Стерилизация воздуха

в этих подразделениях производится ультрафиолетовым облу-

чением или по 20 минут каждые 3 часа, или 30 минут каждые

4 часа. Бактерицидные лампы (настенные или потолочные) д-

олжны быть расположены на каждые 6 кв. метров и одна доп-

олнительно над инструментальным столом.   

         Операционный блок должен быть вынесен  на  отдельный

этаж или отгорожен от остальных  помещений хирургического

отделения боксом, разделен на операционные для плановых и

неотложных операций. Каждая операционная должна  иметь  4

основных помещения: предоперационрная используется для о-

бработки рук, одевания фартука, масок, материальная - для

хранения запаса белья, биксов, инструментов, в ней произ-

водят предстерилизационную обработку инструментов и бель-

я, готовят перевязочный материал,  3) наркозная  комната,

где хранится аппаратура для наркоза, кровезаменители, ле-

карственные препараты для обезболивания, аппаратура слеж-

ения за состотянием больного, 4) собственно операционная,

где производится оперативное вмешательство. В операционн-

ой не должно быть лишнего оборудования: операционный сто-

л, материальный стол (накрывается раз в сутки), инструме-

нтальный столик (накрывается на каждую операцию), подста-

вки с биксами, столик для антисептиков и шовного материа-

ла, диатермокоагулятор, установка для перемывания рук, п-

одставки с тазиками, обтянутые пеленкой, чтобы под нее с-

текали экссудат и кровь и не испарялись в воздух, бестен-

евые лампы - потолочная и переносная для боковой подсвет-

ки. Все другое оборудование ввозится в операционную по м-

ере необходимости, после обработки протиранием  дважды  6

процентной перекисью водорода с моющим средством. Достав-

ка больного производится на каталке отделения до бокса о-

перационного блока, где он должен быть переложен на обра-

ботанную каталку операционной и сестрой-анестезистом дос-

тавлен к операционному столу.

1.3.2. ПРОФИЛАКТИКА КОНТАКТНОЙ ИНФЕКЦИИ

         Учитывая то, что источником контактной инфекции явл-

    яются нестельные или недизинфицированные инструменты, бе-

    лье,  перевязочный  материал, руки медперсонала, основное

    направление заключается в соблюдении строгих правил дези-ье меняют ежедневно, его замачивают на 2 часа

    в 3 процентном хлорамине, затем кипятят 2 часа в 2 проце-

    нтной соде, после этого стирают, укладывают в маркирован-

    ные биксы и автоклавируют 2 часа при 2 Атм. Это белье мо-

    жет использоваться только при такой же инфекции  как  для

    ухода, так и для опрераций. Но оптимальным вариантом, по-

    сле выписки такого больного, является сжигание его в муф-

    ельных печах.

         Уборка палаты с полной обработкой стен, мебели, пола

    проводится  каждые 4 часа 6 процентной перекисью водорода

    с моющим средством. Перевязочный материал собирают в емк-

    ости с 3 процентным хлорамином, затем сжигают (выбрасыва-

    ть запрещается).

         Инструменты, использованные как при операциях, так и

    при  перевязках,  замачиваются на 90 минут в 6 процентной

    перекиси водорода с 0,5 процентом моющего средства, затем

    90 минут кипятятся в 2 процентном растворе соды, после э-

    того проводится полная их предстерилизационная  обработка

    по ОСТ 42-21-2-85, они укладываются в маркированные биксы

    и сдаются на автоклавирование под расписку о получении а-

    наэробного бикса, т.к. автоклавирование проводится в теч-

    ение двух часов при 2 атмосферах  давления  в  автоклаве.

    

    Эти инструменты используются только для лечения анаэробн-

    ой инфекции.

         При вывявлении в отделении больного с  вирусным  или

    сывороточным гепатитом, производится его изоляция в бокс-

    овую палату до подтверждения диагноза и перевода в инфек-

    ционную больницу. Действия проводятся в соотвествии с пр-

    иказом 408.

    Медперсонал работает в общем режиме, но больному выделяе-

    тся отдельная посуда, белье, перевязочный стол и однораз-

    овые шприцы и системы для инфузий. Одноразовые инструмен-

    ты, шприцы и системы дезинфицируются замачиванием в 5 пр-

    оцентном хлорамине на 2 часа, затем сжигаются. Белье, по-

    суду, предметы ухода после использования кипятят в 2 про-

    центном растворе соды 15 минут, после чего стирают, моют,

    сушат. Палату моют 4 раза в день горячим 2 процентным мы-

    льно-содовым раствором. Фекалии, мочу, рвотные массы эас-

    ыпают сухой хлорной известью или гипокальцитом натрия (к-

    аустическая сода) на 60 минут, после чего сливают в кана-

    лизацию, а посуду из-под выделений замачивают на 30 минут

    в 3 процентном хлорамине, затем моют и сушат. Инструменты

    после контакта с гепатитным больным промывают в емкости с

    водой (промывные воды кипятят 30 минут, затем  сливают  в

    канализацию), инструменты на 1 час замачивают или в 2 пр-

    оцентной соде, или в 5 процентном хлорамине, ополаскивают

    проточной водой, проводят полную предстерилизационную об-

    работку по ОСТ 42-21-2-85, автоклавируют как обычно.

         В особом санитарно-эпидемиологическом режиме работа-

    ют операционные отделения, перевязочные, процедурные каб-

    инеты, реанимационные залы, залы  гемодиализа,  отделения

    экстракорпоральной детоксикации. Вход посторонним лицам в

    эти подразделения запрещен. Сотрудники работают в спецод-

    ежде. Посетители (сотрудники других отделений,  студенты,

    курсанты и др.) должны входить  только  в  сопровождении,

    должны быть одеты в хлопчато-бумажную форму, иметь маски,

    ноги закрываются  бахилами. Самостоятельные перемещения в

    этих подразделениях, разговор, тем более громкий, запрещ-

    ены.

         Уборка  этих  помещений  проводится  четырех  типов.

    1) до рабочего дня все горизонтальные поверхности протир-

    аются или 6 проценетной перекисью с моющим средством, или

    1 процентным хлорамином, 2)  текущая уборка заключается в

    постоянном подборе и удалении упавших на пол шариков, са-

    лфеток, инструментов, смывании пролитых на пол крови и э-

    кссудатов, после каждой операции и перевязки,  производят

    обработку операционного или перевязочного стола протиран-

    

    ием дважды 6 процентной перекисью водорода с моющим сред-

    ством или 1 процентным хлорамином. Мытье пола этими анти-

    септиками проводится после каждой операции, или после ка-

    ждых 10 перевязок и манипуляций, 3) после рабочего дня  -

    уборка проводится так же как и до рабочего дня, 4) генер-

    альная уборка проводится 1 раз в неделю  и  заключается в

    опрыскивании всего помещения от потолка до пола 5 процен-

    тным хлорамином с экспозицией 12 часов, затем производит-

    ся мытье 6 процентной перекисью водорода с моющим средст-

    вом, ультрафиолетовое облучение минимум 2 часа, после че-

    го вновь  можно приступать к работе. Стерилизация воздуха

    в этих подразделениях производится ультрафиолетовым облу-

    чением или по 20 минут каждые 3 часа, или 30 минут каждые

    4 часа. Бактерицидные лампы (настенные или потолочные) д-

    олжны быть расположены на каждые 6 кв. метров и одна доп-

    олнительно над инструментальным столом.   

         Операционный блок должен быть вынесен  на  отдельный

    этаж или отгорожен от остальных  помещений хирургического

    отделения боксом, разделен на операционные для плановых и

    неотложных операций. Каждая операционная должна  иметь  4

    основных помещения: предоперационрная используется для о-

    бработки рук, одевания фартука, масок, материальная - для

    хранения запаса белья, биксов, инструментов, в ней произ-

    водят предстерилизационную обработку инструментов и бель-

    я, готовят перевязочный материал,  3) наркозная  комната,

    где хранится аппаратура для наркоза, кровезаменители, ле-

    карственные препараты для обезболивания, аппаратура слеж-

    ения за состотянием больного, 4) собственно операционная,

    где производится оперативное вмешательство. В операционн-

    ой не должно быть лишнего оборудования: операционный сто-

    л, материальный стол (накрывается раз в сутки), инструме-

    нтальный столик (накрывается на каждую операцию), подста-

    вки с биксами, столик для антисептиков и шовного материа-

    ла, диатермокоагулятор, установка для перемывания рук, п-

    одставки с тазиками, обтянутые пеленкой, чтобы под нее с-

    текали экссудат и кровь и не испарялись в воздух, бестен-

    евые лампы - потолочная и переносная для боковой подсвет-

    ки. Все другое оборудование ввозится в операционную по м-

    ере необходимости, после обработки протиранием  дважды  6

    процентной перекисью водорода с моющим средством. Достав-

    ка больного производится на каталке отделения до бокса о-

    перационного блока, где он должен быть переложен на обра-

    ботанную каталку операционной и сестрой-анестезистом дос-

    тавлен к операционному столу.

    

          1.3.2. ПРОФИЛАКТИКА КОНТАКТНОЙ ИНФЕКЦИИ

         Учитывая то, что источником контактной инфекции явл-

    яются нестельные или недизинфицированные инструменты, бе-

    лье,  перевязочный  материал, руки медперсонала, основное

    направление заключается в соблюдении строгих правил дези-ье меняют ежедневно, его замачивают на 2 часа

    в 3 процентном хлорамине, затем кипятят 2 часа в 2 проце-

    нтной соде, после этого стирают, укладывают в маркирован-

    ные биксы и автоклавируют 2 часа при 2 Атм. Это белье мо-

    жет использоваться только при такой же инфекции  как  для

    ухода, так и для опрераций. Но оптимальным вариантом, по-

    сле выписки такого больного, является сжигание его в муф-

    ельных печах.

         Уборка палаты с полной обработкой стен, мебели, пола

    проводится  каждые 4 часа 6 процентной перекисью водорода

    с моющим средством. Перевязочный материал собирают в емк-

    ости с 3 процентным хлорамином, затем сжигают (выбрасыва-

    ть запрещается).

         Инструменты, использованные как при операциях, так и

    при  перевязках,  замачиваются на 90 минут в 6 процентной

    перекиси водорода с 0,5 процентом моющего средства, затем

    90 минут кипятятся в 2 процентном растворе соды, после э-

    того проводится полная их предстерилизационная  обработка

    по ОСТ 42-21-2-85, они укладываются в маркированные биксы

    и сдаются на автоклавирование под расписку о получении а-

    наэробного бикса, т.к. автоклавирование проводится в теч-

    ение двух часов при 2 атмосферах  давления  в  автоклаве.

    

    Эти инструменты используются только для лечения анаэробн-

    ой инфекции.

         При вывявлении в отделении больного с  вирусным  или

    сывороточным гепатитом, производится его изоляция в бокс-

    овую палату до подтверждения диагноза и перевода в инфек-

    ционную больницу. Действия проводятся в соотвествии с пр-

    иказом 408.

    Медперсонал работает в общем режиме, но больному выделяе-

    тся отдельная посуда, белье, перевязочный стол и однораз-

    овые шприцы и системы для инфузий. Одноразовые инструмен-

    ты, шприцы и системы дезинфицируются замачиванием в 5 пр-

    оцентном хлорамине на 2 часа, затем сжигаются. Белье, по-

    суду, предметы ухода после использования кипятят в 2 про-

    центном растворе соды 15 минут, после чего стирают, моют,

    сушат. Палату моют 4 раза в день горячим 2 процентным мы-

    льно-содовым раствором. Фекалии, мочу, рвотные массы эас-

    ыпают сухой хлорной известью или гипокальцитом натрия (к-

    аустическая сода) на 60 минут, после чего сливают в кана-

    лизацию, а посуду из-под выделений замачивают на 30 минут

    в 3 процентном хлорамине, затем моют и сушат. Инструменты

    после контакта с гепатитным больным промывают в емкости с

    водой (промывные воды кипятят 30 минут, затем  сливают  в

    канализацию), инструменты на 1 час замачивают или в 2 пр-

    оцентной соде, или в 5 процентном хлорамине, ополаскивают

    проточной водой, проводят полную предстерилизационную об-

    работку по ОСТ 42-21-2-85, автоклавируют как обычно.

         В особом санитарно-эпидемиологическом режиме работа-

    ют операционные отделения, перевязочные, процедурные каб-

    инеты, реанимационные залы, залы  гемодиализа,  отделения

    экстракорпоральной детоксикации. Вход посторонним лицам в

    эти подразделения запрещен. Сотрудники работают в спецод-

    ежде. Посетители (сотрудники других отделений,  студенты,

    курсанты и др.) должны входить  только  в  сопровождении,

    должны быть одеты в хлопчато-бумажную форму, иметь маски,

    ноги закрываются  бахилами. Самостоятельные перемещения в

    этих подразделениях, разговор, тем более громкий, запрещ-

    ены.

         Уборка  этих  помещений  проводится  четырех  типов.

    1) до рабочего дня все горизонтальные поверхности протир-

    аются или 6 проценетной перекисью с моющим средством, или

    1 процентным хлорамином, 2)  текущая уборка заключается в

    постоянном подборе и удалении упавших на пол шариков, са-

    лфеток, инструментов, смывании пролитых на пол крови и э-

    кссудатов, после каждой операции и перевязки,  производят

    обработку операционного или перевязочного стола протиран-

    

    ием дважды 6 процентной перекисью водорода с моющим сред-

    ством или 1 процентным хлорамином. Мытье пола этими анти-

    септиками проводится после каждой операции, или после ка-

    ждых 10 перевязок и манипуляций, 3) после рабочего дня  -

    уборка проводится так же как и до рабочего дня, 4) генер-

    альная уборка проводится 1 раз в неделю  и  заключается в

    опрыскивании всего помещения от потолка до пола 5 процен-

    тным хлорамином с экспозицией 12 часов, затем производит-

    ся мытье 6 процентной перекисью водорода с моющим средст-

    вом, ультрафиолетовое облучение минимум 2 часа, после че-

    го вновь  можно приступать к работе. Стерилизация воздуха

    в этих подразделениях производится ультрафиолетовым облу-

    чением или по 20 минут каждые 3 часа, или 30 минут каждые

    4 часа. Бактерицидные лампы (настенные или потолочные) д-

    олжны быть расположены на каждые 6 кв. метров и одна доп-

    олнительно над инструментальным столом.   

         Операционный блок должен быть вынесен  на  отдельный

    этаж или отгорожен от остальных  помещений хирургического

    отделения боксом, разделен на операционные для плановых и

    неотложных операций. Каждая операционная должна  иметь  4

    основных помещения: предоперационрная используется для о-

    бработки рук, одевания фартука, масок, материальная - для

    хранения запаса белья, биксов, инструментов, в ней произ-

    водят предстерилизационную обработку инструментов и бель-

    я, готовят перевязочный материал,  3) наркозная  комната,

    где хранится аппаратура для наркоза, кровезаменители, ле-

    карственные препараты для обезболивания, аппаратура слеж-

    ения за состотянием больного, 4) собственно операционная,

    где производится оперативное вмешательство. В операционн-

    ой не должно быть лишнего оборудования: операционный сто-

    л, материальный стол (накрывается раз в сутки), инструме-

    нтальный столик (накрывается на каждую операцию), подста-

    вки с биксами, столик для антисептиков и шовного материа-

    ла, диатермокоагулятор, установка для перемывания рук, п-

    одставки с тазиками, обтянутые пеленкой, чтобы под нее с-

    текали экссудат и кровь и не испарялись в воздух, бестен-

    евые лампы - потолочная и переносная для боковой подсвет-

    ки. Все другое оборудование ввозится в операционную по м-

    ере необходимости, после обработки протиранием  дважды  6

    процентной перекисью водорода с моющим средством. Достав-

    ка больного производится на каталке отделения до бокса о-

    перационного блока, где он должен быть переложен на обра-

    ботанную каталку операционной и сестрой-анестезистом дос-

    тавлен к операционному столу.

    

          1.3.2. ПРОФИЛАКТИКА КОНТАКТНОЙ ИНФЕКЦИИ

         Учитывая то, что источником контактной инфекции явл-

    яются нестельные или недизинфицированные инструменты, бе-

    лье,  перевязочный  материал, руки медперсонала, основное

    направление заключается в соблюдении строгих правил дези-ье меняют ежедневно, его замачивают на 2 часа

    в 3 процентном хлорамине, затем кипятят 2 часа в 2 проце-

    нтной соде, после этого стирают, укладывают в маркирован-

    ные биксы и автоклавируют 2 часа при 2 Атм. Это белье мо-

    жет использоваться только при такой же инфекции  как  для

    ухода, так и для опрераций. Но оптимальным вариантом, по-

    сле выписки такого больного, является сжигание его в муф-

    ельных печах.

         Уборка палаты с полной обработкой стен, мебели, пола

    проводится  каждые 4 часа 6 процентной перекисью водорода

    с моющим средством. Перевязочный материал собирают в емк-

    ости с 3 процентным хлорамином, затем сжигают (выбрасыва-

    ть запрещается).

         Инструменты, использованные как при операциях, так и

    при  перевязках,  замачиваются на 90 минут в 6 процентной

    перекиси водорода с 0,5 процентом моющего средства, затем

    90 минут кипятятся в 2 процентном растворе соды, после э-

    того проводится полная их предстерилизационная  обработка

    по ОСТ 42-21-2-85, они укладываются в маркированные биксы

    и сдаются на автоклавирование под расписку о получении а-

    наэробного бикса, т.к. автоклавирование проводится в теч-

    ение двух часов при 2 атмосферах  давления  в  автоклаве.

    

    Эти инструменты используются только для лечения анаэробн-

    ой инфекции.

         При вывявлении в отделении больного с  вирусным  или

    сывороточным гепатитом, производится его изоляция в бокс-

    овую палату до подтверждения диагноза и перевода в инфек-

    ционную больницу. Действия проводятся в соотвествии с пр-

    иказом 408.

    Медперсонал работает в общем режиме, но больному выделяе-

    тся отдельная посуда, белье, перевязочный стол и однораз-

    овые шприцы и системы для инфузий. Одноразовые инструмен-

    ты, шприцы и системы дезинфицируются замачиванием в 5 пр-

    оцентном хлорамине на 2 часа, затем сжигаются. Белье, по-

    суду, предметы ухода после использования кипятят в 2 про-

    центном растворе соды 15 минут, после чего стирают, моют,

    сушат. Палату моют 4 раза в день горячим 2 процентным мы-

    льно-содовым раствором. Фекалии, мочу, рвотные массы эас-

    ыпают сухой хлорной известью или гипокальцитом натрия (к-

    аустическая сода) на 60 минут, после чего сливают в кана-

    лизацию, а посуду из-под выделений замачивают на 30 минут

    в 3 процентном хлорамине, затем моют и сушат. Инструменты

    после контакта с гепатитным больным промывают в емкости с

    водой (промывные воды кипятят 30 минут, затем  сливают  в

    канализацию), инструменты на 1 час замачивают или в 2 пр-

    оцентной соде, или в 5 процентном хлорамине, ополаскивают

    проточной водой, проводят полную предстерилизационную об-

    работку по ОСТ 42-21-2-85, автоклавируют как обычно.

         В особом санитарно-эпидемиологическом режиме работа-

    ют операционные отделения, перевязочные, процедурные каб-

    инеты, реанимационные залы, залы  гемодиализа,  отделения

    экстракорпоральной детоксикации. Вход посторонним лицам в

    эти подразделения запрещен. Сотрудники работают в спецод-

    ежде. Посетители (сотрудники других отделений,  студенты,

    курсанты и др.) должны входить  только  в  сопровождении,

    должны быть одеты в хлопчато-бумажную форму, иметь маски,

    ноги закрываются  бахилами. Самостоятельные перемещения в

    этих подразделениях, разговор, тем более громкий, запрещ-

    ены.

         Уборка  этих  помещений  проводится  четырех  типов.

    1) до рабочего дня все горизонтальные поверхности протир-

    аются или 6 проценетной перекисью с моющим средством, или

    1 процентным хлорамином, 2)  текущая уборка заключается в

    постоянном подборе и удалении упавших на пол шариков, са-

    лфеток, инструментов, смывании пролитых на пол крови и э-

    кссудатов, после каждой операции и перевязки,  производят

    обработку операционного или перевязочного стола протиран-

    

    ием дважды 6 процентной перекисью водорода с моющим сред-

    ством или 1 процентным хлорамином. Мытье пола этими анти-

    септиками проводится после каждой операции, или после ка-

    ждых 10 перевязок и манипуляций, 3) после рабочего дня  -

    уборка проводится так же как и до рабочего дня, 4) генер-

    альная уборка проводится 1 раз в неделю  и  заключается в

    опрыскивании всего помещения от потолка до пола 5 процен-

    тным хлорамином с экспозицией 12 часов, затем производит-

    ся мытье 6 процентной перекисью водорода с моющим средст-

    вом, ультрафиолетовое облучение минимум 2 часа, после че-

    го вновь  можно приступать к работе. Стерилизация воздуха

    в этих подразделениях производится ультрафиолетовым облу-

    чением или по 20 минут каждые 3 часа, или 30 минут каждые

    4 часа. Бактерицидные лампы (настенные или потолочные) д-

    олжны быть расположены на каждые 6 кв. метров и одна доп-

    олнительно над инструментальным столом.   

         Операционный блок должен быть вынесен  на  отдельный

    этаж или отгорожен от остальных  помещений хирургического

    отделения боксом, разделен на операционные для плановых и

    неотложных операций. Каждая операционная должна  иметь  4

    основных помещения: предоперационрная используется для о-

    бработки рук, одевания фартука, масок, материальная - для

    хранения запаса белья, биксов, инструментов, в ней произ-

    водят предстерилизационную обработку инструментов и бель-

    я, готовят перевязочный материал,  3) наркозная  комната,

    где хранится аппаратура для наркоза, кровезаменители, ле-

    карственные препараты для обезболивания, аппаратура слеж-

    ения за состотянием больного, 4) собственно операционная,

    где производится оперативное вмешательство. В операционн-

    ой не должно быть лишнего оборудования: операционный сто-

    л, материальный стол (накрывается раз в сутки), инструме-

    нтальный столик (накрывается на каждую операцию), подста-

    вки с биксами, столик для антисептиков и шовного материа-

    ла, диатермокоагулятор, установка для перемывания рук, п-

    одставки с тазиками, обтянутые пеленкой, чтобы под нее с-

    текали экссудат и кровь и не испарялись в воздух, бестен-

    евые лампы - потолочная и переносная для боковой подсвет-

    ки. Все другое оборудование ввозится в операционную по м-

    ере необходимости, после обработки протиранием  дважды  6

    процентной перекисью водорода с моющим средством. Достав-

    ка больного производится на каталке отделения до бокса о-

    перационного блока, где он должен быть переложен на обра-

    ботанную каталку операционной и сестрой-анестезистом дос-

    тавлен к операционному столу.

    

          1.3.2. ПРОФИЛАКТИКА КОНТАКТНОЙ ИНФЕКЦИИ

         Учитывая то, что источником контактной инфекции явл-

    яются нестельные или недизинфицированные инструменты, бе-

    лье,  перевязочный  материал, руки медперсонала, основное

    направление заключается в соблюдении строгих правил дези-

    нфекции, стерилизации, хранения, контроля за стерильност-

    ью указанных объектов.

         Осмотр и обследование асептических и больных с гной-

    но-воспалительными заболеваниями  производится  раздельно

    (по кабинетам, перевязочным и отдельным медицинским перс-

    оналом). Осмотр производится на кушетках, застеленных кл-

    еенкой, которая после осмотра асептического больного про-

    тирается 3 процентной перекисью водорода с моющим средст-

    вом, а после осмотра гнойно-септического больного 1 проц-

    ентным хлорамином. Руки до и после осмотра  асептического

    пациента моют или хозяйственным мылом ( с высоким содерж-

    анием  соды, которая  определяет его высокие асептические

    свойства) или туалетным мылом, но в разовой  фасовке  для

    однократного применения. Полотенце должно выделяться мар-

    кированное для каждого сотрудника на сутки. Осмотр гнойно

    -септического больного проводится в перчатках и  фартуке.

    Клеенка на кушетке и перевязочном столе, перчатки, фартук

    дезинфицируются протиранием дважды 1 процентным хлорамин-

    ом. Руки дезинфицируются протиранием 70 градусным спиртом

    или гибитаном. Фонендоскоп протирается дважды 96 градусн-

    ым спиртом.

         Смотровые  инструменты: шпатели, термометры, зеркала

    и др. промываются проточной водой и стерилизуются погруж-

    ением в 2,5 процентный водный хлоргексидин на  30  минут,

    или гибитан - на 15 минут, 70 градусный спирт на 15 мину-

    т, 96 градусный спирт - на 10 минут, дезоксон - на 10 ми-

    нут, виркон - на 10 мин.

                 Учитывая изменчивость микрофлоры и  ее анти-

                 септикоустойчивость препараты для  холодовой

                 стерилизации постоянно меняются,  авторы да-

                 ют антисептики, эффективные для 1986-1987 г.

         Наконечники для клизм, мочевые катетеры после испол-

    ьзования промываются водой и стерилизуются  кипячением  в

    дистилированной воде 20 минут. Также могут стерилизовать-

    ся и шпатели для осмотра зева, но они должны переноситься

    в маркированную банку "чистые шпателя".

         Стерилизация операционного белья, перевязочного мат-

    

    ериала, инструментов производится только автоклавировани-

    ем при 2 атмосферах 20 минут (но для надежности обычно и-

    спользуют 30 минут экспозиции). Кипячение и другие режим-

    ы автоклавирования6 например, при 1,5 атм. не применяютс-

    я. Как исключение, еще допустима стерилизация инструмент-

    ов в сухожарных шкафах, но эта методика является наименее

    рациональной, т.к. она длительна (при 180 градусах  -  90

    минут, при 200 градусах - 60 минут), но самое главное, ч-

    то при ней инструменты и шприцы раззакаливаются и станов-

    ятся хрупкими, ломкими, что при высоких ценах и  дефиците

    на них, становится весьма накладным.

         В качестве упаковочного материала используют металл-

    ические биксы, пергаментную бумагу, "Крафт - бумагу", ко-

    торые при температуре свыше 100 градусов открывают поры и

    пропускают пар, а при снижении ее создают полную гермети-

    зацию:, лоток с инструментами, обернутый клеенкой,  чтобы

    не проколоть инструментами оберточный материал,  и  двумя

    слоями простыни. Все эти упаковочные материалы  позволяют

    сохранить стерильность в течение 3 суток,  если  упаковка

    не вскрывалась, при ее вскрытии и заборе материала стери-

    льными инструментами, стерильность сохраняется в  течение

    суток.

         Операционное белье и перевязочный материал стерилиз-

    уются только в биксах методом автоклавирования. Бикс пер-

    ед укладкой протирается дважды 6 процентной перекисью во-

    дорода с моющим средством, дно и стенки выстилаются пеле-

    нкой для сбора конденсата. Операционное белье  (простыни,

    пеленки, халаты) сворачиваются рыхло и укладываются в би-

    кс, перевязочный материал (шарики, салфетки трех размеро-

    в) укладываются по счету, завернутыми в салфетку, т.к. п-

    осле операции они пересчитываются, чтобы не оставить ино-

    родное тело в полости. Окна бикса открываются, к ручке п-

    ривязывается клеенчатая этикетка с обозначением отделени-

    я,вида материала, на ней проставляется дата  стерилизации

    с подписью проводившего стерилизацию сотрудника. По видам

    укладок биксов и упаковок различают  послойную  упаковку,

    когда в каждый бикс или укладку помещают только отдельный

    вид операционного белья или перевязочного материала - ис-

    пользуется в операционных и перевязочных с большими объе-

    мами работы. Секторальная уклалдка, когда в бикс или укл-

    адку упаковывают операционное белье и перевязочный матер-

    иал на одну операцию,например, для аппендэктомии, исполь-

    зуется при малых объемах работы операционной. Но инструм-

    енты и шовный материал при ней идут отдельно. Целевая ук-

    ладка применяется для экстренных операций  и манипуляций,

    

    чаще реанимационных, типа трахеостомии, катетеризации це-

    нтральных сосудов и др., при ней в укладку  упаковывается

    и операционное белье, и перевязочный, и шовный материалы,

    и инструменты, необходимые для проведения манипуляции.

         Подготовка инструментов к стерилизации заключается в

    их дезинфекции после использования промыванием  проточной

    водойи погружением в 5 процентный хлорамин на 2 часа. По-

    сле  этого их подвергают обработке по ОСТ 42-21-2-85. Она

    заключается в том, что инструменты погружают в раствор  3

    процентной перекиси водорода с 0,5 процентом моющего сре-

    дства при температуре 50 градусов на 15 минут, затем моют

    в этом же растворе квачем или шеткой 1 минуту, после чего

    ополаскивают проточной водой от 3 до 10 минут в зависимо-

    сти от вида моющего средства (при применении "Лотоса" - 3

    минуты, "Биолота" - 7 минут и т.д.). После этого произво-

    дят ополаскивание в дистилированной воде 1 минуту, прово-

    дят  фенолфталеиновую  пробу  на остатки моющего средства

    (при положительном результате ополаскивание повторяют). 1

    процент обработанных инструментов подвергают контролю  за

    качеством обработки.

         Контроль за качеством обработки проводится двумя сп-

    особами (бензидиновые пробы в настоящее время не применя-

    ются,как устаревшие). Амидопириновая проба  производитсмя

    с помощью 50 процентного спиртового раствора амидопирина,

    который перед применением смешивают с равным  количеством

    ледяной уксусной кислоты и 3 процентной перекиси водорода

    (годность 2 часа), наносят на инструменты и  наблюдают за

    изменением окраски. При наличии остатков крови происходит

    окрашивание раствора в сине-фиолетовый цвет. Второй мето-

    дикой является применение "Азопирама". Вначале готовят и-

    сходный раствор разведением стандартной упаковки в 70 гр-

    адусном спирте. Исходный раствор хранится в  холодильнике

    до 2-х месяцев, или в темном шкафу  до месяца,  допустимо

    пожелтение раствора. Рабочий раствор готовят перед приме-

    нением (годность 2 часа) смешиванием  равного  количества

    исходного раствора с 3 процентной перекисью водорода. На-

    носят на изделие и отмечают изменение окраски  в  течение

    первой минуты (более поздние изменения окраски не учитыв-

    аются). При наличии остатков крови происходит окрашивание

    в розовый цвет, переходящий в фиолетовый. При наличии рж-

    авчины - окрашивание бурое. При положительной пробе  хотя

    бы на одном инструменте вся партия возвращается на повто-

    рную  обработку  по ОСТу. При отрицательном результате их

    сушат до полного исчезновения влаги, формируют укладки  и

    подвергают стерилизации.

    

         Контроль за стерилизацией проводится тремя методами.

    Технический метод основан на выдерживании режима стерили-

    зации - при автоклавировании 2 атмосферы и 20 минут врем-

    ени (при этом температура в автоклаве достигается 132 гр-

    адусов) или в сухожарном шкафу при температуре 180 граду-

    сов полтора часа или при 200 градусах - 1 час. Вторым сп-

    особом является физический, основанный на точке плавления

    кристаллических веществ. При автоклавировании в  основном

    используется бензойная кислота (точка плавления 121 град-

    ус) белого цвета, в капсулах, при достижении  температуры

    меняет цвет на фиолетовый. Значительно хуже  из-за  более

    низкой точки плавления, но при необходимости может испол-

    ьзоваться, является применение кристаллической серы  (120

    градусов) или резорцина (110 градусов). При  стерилизации

    в сухожарных шкафах используется тиамочевина (точка плав-

    ления 180 градусов) или янтарная кислота ( 184 градуса ).

    Капсула с этими веществами должна находиться в центре би-

    кса или укладки. Третий способ, биологический,использует-

    ся для контроля за работой центрального стерилизационног-

    о отделения (ЦСО) и операционного блока,  т.к.  результат

    исследования поступает через 1-2 недели. При этом санита-

    рный инспектор СЭС в операционных и перевязочных забирает

    кусочки шовного, перевязочного материала на бакисследова-

    ние, берет смывы со стен и пробы воздуха на содержание м-

    икрофлоры.

         Обработка рук медперсонала на операцию проводится т-

    ремя способами. Старым, используемщимся  больше  100 лет,

    но сохраняющим высокую эффективность, является метод Спа-

    сокукоцкого-Кочергина. Он заключается в том, что для мех-

    анической чистки руки моют губкой (шетки сейчас не испол-

    ьзуются) с хозяйственным мылом до чистоты. После этого м-

    ытье проводят в двух тазиках с 0,05 процентным нашатырным

    спиртом, являющимся мощным антисептиком, т.к.  микрофлора

    не может приспособиться к щелочным растворам, которых нет

    в свободном виде в природе, кроме того  нашатырный  спирт

    разрушает кислотоустойчивую оболочку микроорганизмов, да-

    вая доступ другим антисептикам. В первом тазике производ-

    ят мытье кистей и предплечий салфеткой в течение 3 минут,

    во втором тазике моют 3 минуты только кисти. После  этого

    руки осушивают стерильной салфеткой. Дубят кожу кистей 96

    градусным спиртом 3 минуты. Смазывают кожные складки, су-

    ставные поверхности и ногтевые ложа 1 процентным иодонат-

    ом или иодопироном. Надевают стерильный халат и перчатки.

    Вторым способом, в настоящее время наиболее широко приме-

    нимым, является обработка рук "гибитаном" (0,5 раствор х-

    

    лоргексидина  в 70 градусном спирте). При нем  производят

    мытье рук хозяйственным мылом губкой. Осушивают руки пол-

    оитенцем, можно нестерильным. Протирают руки по 1,5 мину-

    ты двумя салфетками - первой кистья и предплечья,  второй

    только кисти. Надевают халат и перчатки. Третьей методик-

    ой является обработка рецептурой "С-4" - надмуравьиная к-

    ислота. Готовится смешиванием муравьиной кислоты и перги-

    дроля. Хранится в холодильнике в стеклянной таре, раство-

    р годен в течение суток. При этом производят мытье рук х-

    озяйственным  мылом,  осушивают их полотенцем и погружают

    руки в раствор "С-4", налитый в эмалированные тазики на 1

    минуту (раствор годен на 10 обработок). Затем руки осуши-

    вают стерильной салфеткой, надевают халат и перчатки.

         Работа в перчатках обязательна. При повреждении пер-

         чатка немедленно меняется, при этом кисть обрабатыв-

         ается гибитаном. Каждые 30 минут вся бригада перемы-

         вает перчатки 2 процентным хлорамином или 2,5 проце-

         нтным водным хлоргексидином. После этого они осушив-

         аются и обрабатываются гибитаном.

         Обработка  операционного поля проводится по методике

    Филончикова-Гроссиха. В качестве антисептиков применяется

    1 процентный иодопирон или иодонат (использование спирто-

    вых растворов иода запрещено, т.к. вызывают ожоги, особе-

    нно у детей, блондинов, рыжих - приказ 720), гибитан,  70

    градусный  спирт.  При этом производят широкое смазывание

    антисептиком операционного поля (например,  всего  живот-

    а, части груди и паховую область при лапаротомии), втори-

    чное смазывание этой области, но не доходя до краев перв-

    ичной обработки, после чего производят отграничение опер-

    ационного поля простынями и пеленками, обрабатывают отгр-

    аниченное операционное поле антисептиком, проводят местн-

    ую анестезию или разрез при наркозе. Края операционной р-

    аны отграничивают салфетками или специальными протектора-

    ми, которые подклеиваются к коже, сьтенки раны отграничи-

    ваются салфетками для предупреждения  инфицирования.  При

    вскрытии полого органа производится дополнительное отгра-

    ничение обкладыванием салфетками. Производится  операция.

    Перед наложением швов края раны вновь обрабатываются ант-

    исептиком и последняя обработка проводится после наложен-

    ия швов.

         Обработка кожи для инъекций проводится гибитаном или

    70 градусным спиртом (применение 96 градусного спирта не-

    желательно, т.к. он обладает не дезинфицирующим, а дубящ-

    

    им действием- приказ МЗ РФ 245 от 30.08.1991г), протиран-

    ием дважды. Расход спирта определен в граммах (не в милл-

    илитрах): для обработки ампул - 0,5, для внутримышечных и

    подкожных инъекций - 1,5, для внутривенных инъекций и за-

    боров крови на анализ - 3,0, для постановки капельниц, п-

    ереливаний крови,  пункций суставов и плевральных пункций

    - 10,0 граммов.   

          1.3.3. ПРОФИЛАКТИКА ИМПЛАНТАЦИОННОЙ ИНФЕКЦИИ

         Имплантационная инфекция, вызываемая вводимыми в тк-

    ани чужерожными предметами: шовным материалом, протезами,

    металлическими конструкциями для остеосинтеза, лекарстве-

    нными веществами, вводимыми нестерильными иглами и шприц-

    ами, дает наиболее грозные осложнения  в виде  нагноений,

    сепсисов, остеомиелитов, заражений больного  сывороточным

    гепатитом или СПИД. В связи с этим  основное  направление

    профилактики основано на использовании одноразового инст-

    рументария и шприцов.

         Аллопротезы (клапаны сердца, тефлоновые сосуды, иск-

    усственные суставы) используются только одноразовые, сте-

    рилизованные в заводских условиях. Металлические констру-

    кции для остеосинтеза также применяются только однократно

    и при последующем удалении списываются, повторно их испо-

    льзовать нельзя, т.к. в процессе ношения на них формирую-

    тся биометаллические соединения, вызывающие нагноения ко-

    сти (остеомиелит). Эти металлические конструкции поступа-

    ют нестерильные, их подготовка и стерилизация  проводится

    как обычных инструментов, но в операционной они переклад-

    ываются в лоток с 96 градусным спиртом в котором хранятс-

    я в течение рабочего дня. При заборе конструкции из лотк-

    а, возвращение его недопустимо, т.к. на них могут быть с-

    леды крови.

         Шприцы и иглы многоразового пользования после приме-

    нения промываются проточной водой (игла промывается из ш-

    прица) и замачиваются в разобранном виде в  6  процентной

    перекиси водорода с моющим средством на 2 часа, вновь пр-

    омываются проточной водой и подаются сухими в ЦСО, где и-

    глы подключают к специальным канюлям и промывают проточн-

    ой водой в течение часа, после этого иглы и шприцы подве-

    ргаются полной обработке по ОСТу.

         Шприцы  и  иглы одноразового пользования вскрываются

    только в присутствии больного (в детских ЛПУ в присутств-

    ии матери или старшей медсестры). После использования они

    

    промываются проточной водой и на 2 часа замачиваются в  5

    процентном хлорамине, после чего ополаскиваются, разруша-

    ются спиливанием канюли и сдаются старшей медсестре или в

    ЦСО под расписку, т.к. они находятся на строгом учете.

         Инфузионную терапию, внутривенные инъекции, забор к-

    рови  проводят  только с помощью одноразовых систем, игл,

    катетеров, которые стерилизуются в заводских  условиях  и

    апирогенны. После их использования  проводится промывание

    проточной водой и они выбрасываются.

         Шовный материал (саморассасывающийся - кетгут, нера-

    ссасывающийся: капрон, лавсан и другие синтетические мат-

    ериалы) поступают в основном в разовых упаковках, стерил-

    изованные в заводских условиях. В качестве упаковок испо-

    льзуются конверты или ампулы. Конверты с шовным материал-

    ом хранятся в обычном шкафу и при необходимости вскрываю-

    тся в нужном количестве - ножницами срезается верхняя ча-

    сть конверта и операционная сестра стерильным пинцетом д-

    остает внутреннюю упаковку с нитью. Ампулы хранятся в ав-

    токлавированных банках с 96 градусным спиртом,  достаются

    по мере необходимости, заворачиваются в салфетку и разби-

    ваются на столике.

         Операционные отделения могут готовить шовный матери-

    ал и самостоятельно, в основном готовится кетгут, нити х-

    лопчатобумажные, синтетические. Изготовление материала п-

    роводит только старшая сестра операционного отделения. К-

    етгут: стандартные метровые нити сворачиваются  колечком,

    перевязываются, укладываются в автоклавированные широког-

    орлые банки с притертой крышкой и заливаются водным раст-

    вором Люголя на 10 дней, затем раствор меняют и выдержив-

    ают еще 10 дней, после чего стерильно  вымытая  медсестра

    перекладывает его в стерильные банки с 96 градусным спир-

    том, через 10 дней производится забор нитей  на бакпосев,

    применение начинают при отрицательном результате. Спирт в

    банках меняется каждые 10 дней с забором шовного материа-

    ла на бакисследование. Нити х/б и синтетические сматываю-

    тся в "косички", стираются в 2 процентном  мыльно-содовом

    растворе, кипятятся 20 минут в 2 процентной соде, ополас-

    киваются проточной, а затем дистилированной водой нескол-

    ько раз (до отрицательной фенолфталеиновой пробы), сушат,

    укладывают в бикс и автоклавируют по обычной методике. П-

    осле этого стерильно вымытая медсестра перекладывает мат-

    ериал в стерильные банки с 96 градусным спиртом, выдержи-

    вает 10 дней, производит забор на бакисследование, при о-

    трицательном результате начинают применение. Спирт в бан-

    ках меняется каждые 10 дней с забором на бакисследование.

    

    Банки с шовным материалом хранятся ы сейфе, крышки должны

     быть покрыты ватно-марлевым чехлом, выдаются операционн-

    ым сестрам под расписку. Забор шовного материала произво-

    дится в необходимом количестве на инструментальный столи-

    к, возвращать неиспользованный материал в банку запрещае-

    тся, об этом медсестра и дает расписку. Он перекладывает-

    ся в другие банки и передается в перевязочные для наложе-

    ния поверхностных швов.

         Медицинские работники за нарушения  правил  асептики

         несут административную ответственность, при возникн-

         овении гнойно-септических осложнений привлекаются  к

         уголовной ответственности на ст. 172 УПК  Российской

         Федерации "Халатное отношение к обязанностям". В сл-

         учае смерти больного от осложнений или при заражении

         неизлечимыми заболеваниями, например, СПИД - уголов-

         ное преследование прводится по ст. 103 УПК РФ "Непр-

         еднамеренное убийство". Авторы  считают  необходимым

         предупредить, что менять существующие положения асе-

         птики могут только Министерство здравоохранения при-

         казом или в экстремальных ситуациях главный Государ-

         ственный санитарный врач области письменной инструк-

         цией.

          РАЗДЕЛ 2.   А Н Т И С Е П Т И К А

       ЭТО КОМПЛЕКС МЕРОПРИЯТИЙ, НАПРАВЛЕННЫЙ НА УНИЧТОЖЕНИЕ

       МИКРОФЛОРЫ, ПОПАВШЕЙ В ОРГАНЫ И ТКАНИ, ИЛИ СОЗДАНИЕ

       УСЛОВИЙ, НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ДЛЯ ЕЕ РАЗВИТИЯ. Т.е. антисе-

       птика это современный комплекс лечения гнойно-воспали-

       тельных заболеваний, составляющиъх до 80 процентов па-

       тологических состояний, определяющих заболеваемость.

         Учитывая изменчивость современной микрофлоры, метод-

    ы антисептики постоянно пополняются и изменяются. При вс-

    ей их многочисленности они делятся на четыре группы по в-

    иду воздействия на микрофлору.

                       2.1. МЕХАНИЧЕСКАЯ АНТИСЕПТИКА

         Предусматривает удаление микроорганизмов и нежизнес-

    пособных тканей механическим путем: скальпелем, пинцетом,

    вымыванием струей антисептика и др.

    

         С профилактической целью используют проведение перв-

    ичной хирургической обработки или первичного хирургическ-

    ого туалета ран (см. лекцию "Раны и раневой процесс"), к-

    огда удаляют нежизнеспособные ткани, кровь, экссудат, яв-

    ляющиеся источником питания для патогенных микроорганизм-

    ов.

         С лечебной целью используют вскрытие гнойника, прич-

    ем широким разрезом на всю величину инфильтрата, дораскр-

    ытие гнойника при малых разрезах, вскрытие гнойных затек-

    ов через основной разрез гнойника или дополнительными (к-

    онтраппертурными) разрезами. При имеющихся некрозах их у-

    даляют пинцетом, если они легко отделяются, или  проводят

    некротомию (рассечение струпа) или некрэктомию (удаление)

    механическим путем - иссечением скальпелем или ножницами,

    или проводят химическую некрэктомию протеолитическими фе-

    рментами (энзимотерпия - см. ниже) или кератолитику стру-

    па салицилатами в виде присыпок аспирином или 40 процент-

    ной салициловой мазью.

         В ЛОР-практике и офтальмологии широко применяется п-

    ромывание полости уха или глаза  растворами антитсептико-

    в, полоскание горла антисептитками. В хирургии используе-

    тся промывание ран перекисью водорода,  которая  является

    не столько химическим антисептиком, сколько  механическим

    вследствие высокого вспенивания и вымывания микроорганиз-

    мов и нежизнеспособных тканей из ран и гнойников.В торак-

    альной хирургии и пульмонологии прнименяют стимуляцию ка-

    шля, постуральный дренаж, отсасывание гноя из  бронхов  и

    промывание бронхиального дерева антисептиками.

         Наиболее радикальным методом механической антисепти-

    ки является удаление пораженного органа: при поверхностн-

    ых абсцессах и нагноившихся атеромах - удаление их единым

    блоком в пределах здоровых тканей, при гнойных воспалени-

    ях  органов брюшной  полости - их резекция (аппендэктомия

    при аппендиците, холецистэктомия при холецистите  и др.),

    при абсцессах легкого - резекция доли легкого.

          2.2. ФИЗИЧЕСКАЯ АНТИСЕПТИКА

         Физическая антисептика основана на использовании те-

    кучести гноя и экссудатов, гигроскопических свойств пере-

    вязочного материала (ваты и марли), а также на регенерат-

    орных способностях тканей и резистентности (устойчивости)

    к воздействию микрофлоры, особенно усиливающихся под воз-

    действием физических факторов, широким асортиментом кото-

    рых владеет современная физиотерапия.

    

         На гигроскопических свойствах перевязочного материа-

    ла основано использование марлевых и ватно-марлевых дрен-

    ажей. Действие их усиливается при использовании гипертон-

    ических растворов (10 процентного хлористого  натрия,  25

    процентной магнезии и др.), но не все ткани переносят во-

    здействие гипертонических растворов, в некоторых  случая-

    х они способствуют расширению зоны некроза (например, мо-

    лочная железа, параректальная клетчатка - см. отдельную -

    лекцию). Другим неблагоприятным свойством является то, ч-

    то марлевые дренажи, особенно  при  тугом тампонировании,

    подсыхают у выхода из раны и прекращают дренирующие свой-

    ства, больше того, могут преворатиться в пробку, задержи-

    вающую отток гноя и экссудата. Большими способностями об-

    ладает "сигарообразный" дренаж, когда марлевый тампон вв-

    одят в срезанный "палец" от перчатки - при этом не проис-

    ходит  подсыхания  краев тампона и дренирующая функция не

    нарушается.

         На естественной текучести гноя  основано  применение

    резиновых дренажей: полосчатых,вырезанных из перчатки, т-

    рубчатых, перфорированных трубчатых. Но оптимальным вари-

    тантом является применение вакуум-дренажей, когда они пр-

    исоединяются к обычной вакуумной груше нли вакуум-отсосу.

    Другим решением является использование системы промывного

    дренирования, когда в рану или полость вводят перфориров-

    анный дренаж и производят постоянное промывание антисепт-

    иком раны и полости через один конец дренажа вводят,а че-

    рез другой - выводят этот раствор.

         Другим  направлением физической антисептики является

    повышение собственной резистентности тканей к инфекции  и

    стимуляция регенераторных процессов. Сюда относится испо-

    льзование прямых и мощных физических антисептиков:открыт-

    ое ведение ран, ультрафиолетовое их облучение, при обраб-

    отке ран использование низкочастотного ультразвука с пом-

    ощью которого производят очищение ран, бронхов, плевраль-

    ной и брюшной полостей  от гноя и некроза. Для стимуляци-

    и регенераторных способностей тканей используются обычны-

    е физиотерапевтические методы воздейстивия - микроволнов-

    ая  терапия: УВЧ, дециметроволновая, сантиметровая терап-

    ия,- применяются только при вскрытом гнойнике. Широко ис-

    пользуется среднечастотный ультразвук, который применяет-

    ся для стимуляции заживления регенерирующих гнойных  ран.

    Высоким терапевтическим эффектом обладает электрофорез  и

    синусоидальные модульные токи с антисептиками на очаг ин-

    фекции.

    

          2.3. ХИМИЧЕСКАЯ  АНТИСЕПТИКА

       

         Основана на использовании химических препаратов, ко-

    торые действуют на микроорганизмы бактериостатически (ку-

    пируя процесс размножения) или бактериолитически (разруш-

    ая микроорганизмы). Фармакопея насчитывает до 30 тысяч н-

    аименований антисептических средств химического действия.

    Рассмотреть их в лекции невероятно, поэтому мы ограничим-

    ся освещением наиболее часто используемых и наиболее эфф-

    ективных на сегодняшний день средств. А эффективность  их

    зависит  от изменчивости, антибиотико- и антисептикорези-

    стентности, что требует их постоянной  смены.

          1). ГРУППА ГАЛОИДОВ

         Из галоидов фтор в чистом виде не используется из-за

    токсичности, но широко применяется для активизации других

    антисептиков, т.к. введенный в молекулу атом фтора значи-

    тельно повышает активность препарата.

         Из препаратов хлора как асептическое средство испол-

    ьзуется хлорная известь, водный раствор хлорамина, котор-

    ый может применяться не только как асептическое средство,

    но и как антисептик, например, 0,5 процентный раствор ис-

    пользуется для промывания плевральной полости при эмпиеме

    плевры. 1,5 - 2 процентный раствор может применяться  для

    промывания гнойных ран и наложения на них повязок. Табле-

    тки "Пантоцид" используются для обеззараживания любой во-

    ды, включая болотную (1 таблетка  на 0,5 литров воды),  а

    более концентрированные растворы (2-3 таблетки на 0,5 ли-

    тра воды) применяются для промывания ран, наложения повя-

    зок на раны и ссадины, спринцеваний.

         Более широко, как менее токсичные, используются пре-

    параты иода. Спиртовые растворы иода 1-5 процентные прим-

    еняются для обработки ссадин, краев случайных  ран,  хотя

    применение ограничено из-за ожогов, особенно у детей и б-

    лондинов.

         Для обработки операонного поля, поля для  инъекций и

    пункций используют 1 процентные растворы иодоната и иодо-

    пирона. Для полоскания зева и полости рта  используют   1

    процентный раствор иодинола, он может использоваться  для

    промывания уха, наложения повязок на раны, трофические я-

    звы,  ожоговые поверхности и отморожения, т.к. эффективен

    по действию на большинство микрофлоры.

     

    

          2) ГРУППА ОКИСЛИТЕЛЕЙ

         Активность этой группы препаратов в последнее  время

    возрастает, т.к. кислород является не только прямым анти-

    септиком, но он обладает и иммуностимулирующим действием.

    3 процентная перекись водорода используется и как асепти-

    к и как антисептик для промывания ран, полости рта, ушей,

    досков-

    ской области отмечают высокую эффективность этого препар-

    ата при лечении гриппа и аденовирусных инфекций, назначе-

    нием по 0,05 2 раза в день в течение 5-7 дней. В то же в-

    ремя отмечается низкая эффективность "Интерферона" и вак-

    цин, действующитх на принципе интерференции.

         2. С п е ц и ф и ч е с к а я, основанная на воздейс-

    твии против определенного микроорганизма. Этот метод имм-

    уностимуляции также делится на 2 вида.

         А). иков (в а-

    

    птечную сеть поступает огромное количество синонимов - п-

    репаратовс разными названиями, но относящимися к одной  и

    той же группе антибиотиков, но имеются и антонимы - преп-

    араты с одинаковыми названиями, но относящиеся  к  разным

    группам антибиотиков, например наименование  "Полимексин"

    имеют все группы антибиотиков, производимых различными ф-

    ирмами и странами).

         4) Антибиотикотерапию начинают с ударной дозы, прев-

    ышающей среднетерапевтическую в 2 раза, в последующем пр-

    одолжают лечение в обычных дозах по рекомендациям в инст-

    рукции, учитывая возможные осложнения, пути  выведения  и

    зоны максимального накопления антибиотика (например, тет-

    рациклины по накоплению и путям выведения наиболее эффек-

    тивны для лечения заболеваний печени и желчевыводящих пу-

    тей, аминогликозиды типа линкомицина - для лечения гнойн-

    ых процессов в костях, левомицетины - местно или для леч-

    ения кишечных инфекций и т.п.).

         5) Во всех случаях необходимо использовать сочетаем-

    ость нескольких групп антибиотоков и других антисептиков,

    т.к.  антибиотики способны усиливать действие  друг-друга

    (синергизм) или нейтрализовать действие (антагонизм). Со-

    вместимость определяется по специальным таблицам или ука-

    зывается в инструкции по использованию антибиотика.

         6) Продолжительность лечения антибиотиками должна к-

    онтролироваться клинической эффективностью, но после нор-

    мализации температуры продолжаться еще 3-5 дней.

         7) Смена антибиотиков должна проводиться при  острых

    гнойно-воспалительных заболеваниях через 5-7 дней, при о-

    бострении хронических процессов - через 10-12 дней. Во в-

    сех случаях с пятого дня антибиотикотерапии необходимо н-

    азначать антикандидозную терапию "Нистатином" или "Левор-

    ином".

         8) При возникновении диспепсических изменений пацие-

    нта необходимо обследовать на дисбактериоз  (копрограмма)

    и при наличии изменений микрофлоры кишечника провести ко-

    ррегирующую терапию (при антибиотикотерапии наиболее эфф-

    ективен "Бактисубтил").

         Антибиотики могут применяться в виде таблеток, внут-

    римышечных и внутривенных мнъекций, вводиться  в  полости

    в растворе (засыпание сухих препаратов, особенно в брюшн-

    ую полость, нежелательно, т.к. при этом развиваются спае-

    чные процессы). Антибиотики широко используются в виде л-

    иниментов, мазей, кремов, аэрозолей для местного примене-

    ния  при лечении ран, язв, гнойных воспалений  глаз, уха,

    чаще в сочетании с другими антисептиками или лекарственн-

    

    ыми препаратами.

     

          2.4.2.  ПРИМЕНЕНИЕ ЭНЗИМОТЕРАПИИ

         Энзимотерапия включает в себя использование протеол-

    итических ферментов, вырабатываемых поджелудочной железо-

    й: трипсин, химотрипсин, дезоксирибонуклеаза. А также фе-

    рментов растительного происхождения - клостридиопептидаза

    (входит в состав мази "Ируксол" в сочетании с левомицети-

    ном). При этом ферменты переваривают нежизнеспособные тк-

    ани, некрозы, способствуя их отторжению, разжижению за с-

    чет лизиса, что значительно облегчает выведение гноя и о-

    чищение ран и полостей. При применении энзимотерапии гно-

    йные раны очищаются в 3-4 раза быстрей, чем при использо-

    вании  традиционных  методов ведения. Кроме того,ферменты

    оказывают выраженное противовоспалительное  действие.  На

    нормальные здоровые ткани ферменты не действуют, т.к. ин-

    активируются ингибиторами.

         Ферменты могут использоваться местно в виде присыпо-

    к в гнойную рану или на некроз, струп, в мазях  и кремах.

    Сочетаются со всеми другими антисептиками. Могут применя-

    ться в виде растворов для промывания полостей ( суставов,

    бронхиального дерева, плевральной полости  и др.).  Могут

    подводиться к очагу воспаления с  помощью  электрофореза.

    На наш взгляд, общее применение ферментов в виде внутрим-

    ышечных и внутривенных инъекций неэффективно, хотя в инс-

    трукции по применению рекомендуется, т.к. происходит быс-

    трая инактивация их здоровыми тканями и они не  поступают

    к очагу воспаления.

          2.4.3. ПРИМЕНЕНИЕ ИММУНОКОРРЕКЦИИ

         При  развитии гнойных воспалений, особенно обширных,

    сопровождающихся интоксикацией, формируются иммунодефици-

    тные состояния, обусловленные истощением иммунной систем-

    ы больного. Кроме того, за счет авитаминозов, нерационал-

    ьного питания, злоупотребления алкоголем у  40  процентов

    населения уже имеется приобретенный иммунодефицит (данны-

    е ВОЗ 1990 г.). Поэтому иммунокоррекция является обязате-

    льным методом в комплексном лечении воспалительных забол-

    еваний.

          Иммуностимуляцию делят на 2 типа.

         1. Н е с п е ц и ф и ч е с к а я, направленная на а-

    

    ктивизацию первичного иммунитета:  лейкоцитоз, фагоцитоз,

    опсонизация и др., повышающие резистентность (устойчивос-

    ть) организма против инфекции. Сюда относится целая груп-

    па препаратов. Высокой эффективностью обладает  левамизол

    (торговая марка "Декарис"), который длительное время исп-

    ользовался для лечения глистной инвазии. Взрослым препар-

    ат назначают по 150 мг раз в неделю,  детям по 50-100  мг

    в неделю, в зависимости от возраста.  Широко  применяется

    "Тималин", "Тимоптин" по 5-10 мг ежедневно на курс внутр-

    имышечно (см. и нструкцию). Активно действует  "Тимоген",

    который вводится или внутримышечно 1-5 доз, в зависимост-

    и от возраста, в течение 5-7 дней, или  интранозально  по

    2-5 капель. Фармакопеей рекомендуется к использованию "Т-

    активин", "Продигиозан", но авторы не имеют опыта примен-

    ения их в собственной клинической практике, поэтому четк-

    их регламентаций по эффективности их действия дать не мо-

    гут. В качестве неспецифического иммуностимулятора широко

    используется иммуноглобулин нормальный человеческий, кот-

    орый особенно эффективен  при  уже  развившейся инфекции,

    т.к., по сути дела, является набором готовых  к  действию

    антител против инфекционных агентов. В специальной медиц-

    инской литературе сведений не встречено, но в массовой п-

    ечати отмечается высокая иммуностимулирующая   активность

    "Дибазола", который раньше применялся для лечения гиперт-

    онической болезни. Медицинские работники Москвы и Москов-

    ской области отмечают высокую эффективность этого препар-

    ата при лечении гриппа и аденовирусных инфекций, назначе-

    нием по 0,05 2 раза в день в течение 5-7 дней. В то же в-

    ремя отмечается низкая эффективность "Интерферона" и вак-

    цин, действующитх на принципе интерференции.

         2. С п е ц и ф и ч е с к а я, основанная на воздейс-

    твии против определенного микроорганизма. Этот метод имм-

    уностимуляции также делится на 2 вида.

         А). иков (в а-

    

    птечную сеть поступает огромное количество синонимов - п-

    репаратовс разными названиями, но относящимися к одной  и

    той же группе антибиотиков, но имеются и антонимы - преп-

    араты с одинаковыми названиями, но относящиеся  к  разным

    группам антибиотиков, например наименование  "Полимексин"

    имеют все группы антибиотиков, производимых различными ф-

    ирмами и странами).

         4) Антибиотикотерапию начинают с ударной дозы, прев-

    ышающей среднетерапевтическую в 2 раза, в последующем пр-

    одолжают лечение в обычных дозах по рекомендациям в инст-

    рукции, учитывая возможные осложнения, пути  выведения  и

    зоны максимального накопления антибиотика (например, тет-

    рациклины по накоплению и путям выведения наиболее эффек-

    тивны для лечения заболеваний печени и желчевыводящих пу-

    тей, аминогликозиды типа линкомицина - для лечения гнойн-

    ых процессов в костях, левомицетины - местно или для леч-

    ения кишечных инфекций и т.п.).

         5) Во всех случаях необходимо использовать сочетаем-

    ость нескольких групп антибиотоков и других антисептиков,

    т.к.  антибиотики способны усиливать действие  друг-друга

    (синергизм) или нейтрализовать действие (антагонизм). Со-

    вместимость определяется по специальным таблицам или ука-

    зывается в инструкции по использованию антибиотика.

         6) Продолжительность лечения антибиотиками должна к-

    онтролироваться клинической эффективностью, но после нор-

    мализации температуры продолжаться еще 3-5 дней.

         7) Смена антибиотиков должна проводиться при  острых

    гнойно-воспалительных заболеваниях через 5-7 дней, при о-

    бострении хронических процессов - через 10-12 дней. Во в-

    сех случаях с пятого дня антибиотикотерапии необходимо н-

    азначать антикандидозную терапию "Нистатином" или "Левор-

    ином".

         8) При возникновении диспепсических изменений пацие-

    нта необходимо обследовать на дисбактериоз  (копрограмма)

    и при наличии изменений микрофлоры кишечника провести ко-

    ррегирующую терапию (при антибиотикотерапии наиболее эфф-

    ективен "Бактисубтил").

         Антибиотики могут применяться в виде таблеток, внут-

    римышечных и внутривенных мнъекций, вводиться  в  полости

    в растворе (засыпание сухих препаратов, особенно в брюшн-

    ую полость, нежелательно, т.к. при этом развиваются спае-

    чные процессы). Антибиотики широко используются в виде л-

    иниментов, мазей, кремов, аэрозолей для местного примене-

    ния  при лечении ран, язв, гнойных воспалений  глаз, уха,

    чаще в сочетании с другими антисептиками или лекарственн-

    

    ыми препаратами.

     

          2.4.2.  ПРИМЕНЕНИЕ ЭНЗИМОТЕРАПИИ

         Энзимотерапия включает в себя использование протеол-

    итических ферментов, вырабатываемых поджелудочной железо-

    й: трипсин, химотрипсин, дезоксирибонуклеаза. А также фе-

    рментов растительного происхождения - клостридиопептидаза

    (входит в состав мази "Ируксол" в сочетании с левомицети-

    ном). При этом ферменты переваривают нежизнеспособные тк-

    ани, некрозы, способствуя их отторжению, разжижению за с-

    чет лизиса, что значительно облегчает выведение гноя и о-

    чищение ран и полостей. При применении энзимотерапии гно-

    йные раны очищаются в 3-4 раза быстрей, чем при использо-

    вании  традиционных  методов ведения. Кроме того,ферменты

    оказывают выраженное противовоспалительное  действие.  На

    нормальные здоровые ткани ферменты не действуют, т.к. ин-

    активируются ингибиторами.

         Ферменты могут использоваться местно в виде присыпо-

    к в гнойную рану или на некроз, струп, в мазях  и кремах.

    Сочетаются со всеми другими антисептиками. Могут применя-

    ться в виде растворов для промывания полостей ( суставов,

    бронхиального дерева, плевральной полости  и др.).  Могут

    подводиться к очагу воспаления с  помощью  электрофореза.

    На наш взгляд, общее применение ферментов в виде внутрим-

    ышечных и внутривенных инъекций неэффективно, хотя в инс-

    трукции по применению рекомендуется, т.к. происходит быс-

    трая инактивация их здоровыми тканями и они не  поступают

    к очагу воспаления.

          2.4.3. ПРИМЕНЕНИЕ ИММУНОКОРРЕКЦИИ

         При  развитии гнойных воспалений, особенно обширных,

    сопровождающихся интоксикацией, формируются иммунодефици-

    тные состояния, обусловленные истощением иммунной систем-

    ы больного. Кроме того, за счет авитаминозов, нерационал-

    ьного питания, злоупотребления алкоголем у  40  процентов

    населения уже имеется приобретенный иммунодефицит (данны-

    е ВОЗ 1990 г.). Поэтому иммунокоррекция является обязате-

    льным методом в комплексном лечении воспалительных забол-

    еваний.

          Иммуностимуляцию делят на 2 типа.

         1. Н е с п е ц и ф и ч е с к а я, направленная на а-

    

    ктивизацию первичного иммунитета:  лейкоцитоз, фагоцитоз,

    опсонизация и др., повышающие резистентность (устойчивос-

    ть) организма против инфекции. Сюда относится целая груп-

    па препаратов. Высокой эффективностью обладает  левамизол

    (торговая марка "Декарис"), который длительное время исп-

    ользовался для лечения глистной инвазии. Взрослым препар-

    ат назначают по 150 мг раз в неделю,  детям по 50-100  мг

    в неделю, в зависимости от возраста.  Широко  применяется

    "Тималин", "Тимоптин" по 5-10 мг ежедневно на курс внутр-

    имышечно (см. и нструкцию). Активно действует  "Тимоген",

    который вводится или внутримышечно 1-5 доз, в зависимост-

    и от возраста, в течение 5-7 дней, или  интранозально  по

    2-5 капель. Фармакопеей рекомендуется к использованию "Т-

    активин", "Продигиозан", но авторы не имеют опыта примен-

    ения их в собственной клинической практике, поэтому четк-

    их регламентаций по эффективности их действия дать не мо-

    гут. В качестве неспецифического иммуностимулятора широко

    используется иммуноглобулин нормальный человеческий, кот-

    орый особенно эффективен  при  уже  развившейся инфекции,

    т.к., по сути дела, является набором готовых  к  действию

    антител против инфекционных агентов. В специальной медиц-

    инской литературе сведений не встречено, но в массовой п-

    ечати отмечается высокая иммуностимулирующая   активность

    "Дибазола", который раньше применялся для лечения гиперт-

    онической болезни. Медицинские работники Москвы и Москов-

    ской области отмечают высокую эффективность этого препар-

    ата при лечении гриппа и аденовирусных инфекций, назначе-

    нием по 0,05 2 раза в день в течение 5-7 дней. В то же в-

    ремя отмечается низкая эффективность "Интерферона" и вак-

    цин, действующитх на принципе интерференции.

         2. С п е ц и ф и ч е с к а я, основанная на воздейс-

    твии против определенного микроорганизма. Этот метод имм-

    уностимуляции также делится на 2 вида.

         А). иков (в а-

    

    птечную сеть поступает огромное количество синонимов - п-

    репаратовс разными названиями, но относящимися к одной  и

    той же группе антибиотиков, но имеются и антонимы - преп-

    араты с одинаковыми названиями, но относящиеся  к  разным

    группам антибиотиков, например наименование  "Полимексин"

    имеют все группы антибиотиков, производимых различными ф-

    ирмами и странами).

         4) Антибиотикотерапию начинают с ударной дозы, прев-

    ышающей среднетерапевтическую в 2 раза, в последующем пр-

    одолжают лечение в обычных дозах по рекомендациям в инст-

    рукции, учитывая возможные осложнения, пути  выведения  и

    зоны максимального накопления антибиотика (например, тет-

    рациклины по накоплению и путям выведения наиболее эффек-

    тивны для лечения заболеваний печени и желчевыводящих пу-

    тей, аминогликозиды типа линкомицина - для лечения гнойн-

    ых процессов в костях, левомицетины - местно или для леч-

    ения кишечных инфекций и т.п.).

         5) Во всех случаях необходимо использовать сочетаем-

    ость нескольких групп антибиотоков и других антисептиков,

    т.к.  антибиотики способны усиливать действие  друг-друга

    (синергизм) или нейтрализовать действие (антагонизм). Со-

    вместимость определяется по специальным таблицам или ука-

    зывается в инструкции по использованию антибиотика.

         6) Продолжительность лечения антибиотиками должна к-

    онтролироваться клинической эффективностью, но после нор-

    мализации температуры продолжаться еще 3-5 дней.

         7) Смена антибиотиков должна проводиться при  острых

    гнойно-воспалительных заболеваниях через 5-7 дней, при о-

    бострении хронических процессов - через 10-12 дней. Во в-

    сех случаях с пятого дня антибиотикотерапии необходимо н-

    азначать антикандидозную терапию "Нистатином" или "Левор-

    ином".

         8) При возникновении диспепсических изменений пацие-

    нта необходимо обследовать на дисбактериоз  (копрограмма)

    и при наличии изменений микрофлоры кишечника провести ко-

    ррегирующую терапию (при антибиотикотерапии наиболее эфф-

    ективен "Бактисубтил").

         Антибиотики могут применяться в виде таблеток, внут-

    римышечных и внутривенных мнъекций, вводиться  в  полости

    в растворе (засыпание сухих препаратов, особенно в брюшн-

    ую полость, нежелательно, т.к. при этом развиваются спае-

    чные процессы). Антибиотики широко используются в виде л-

    иниментов, мазей, кремов, аэрозолей для местного примене-

    ния  при лечении ран, язв, гнойных воспалений  глаз, уха,

    чаще в сочетании с другими антисептиками или лекарственн-

    

    ыми препаратами.

     

          2.4.2.  ПРИМЕНЕНИЕ ЭНЗИМОТЕРАПИИ

         Энзимотерапия включает в себя использование протеол-

    итических ферментов, вырабатываемых поджелудочной железо-

    й: трипсин, химотрипсин, дезоксирибонуклеаза. А также фе-

    рментов растительного происхождения - клостридиопептидаза

    (входит в состав мази "Ируксол" в сочетании с левомицети-

    ном). При этом ферменты переваривают нежизнеспособные тк-

    ани, некрозы, способствуя их отторжению, разжижению за с-

    чет лизиса, что значительно облегчает выведение гноя и о-

    чищение ран и полостей. При применении энзимотерапии гно-

    йные раны очищаются в 3-4 раза быстрей, чем при использо-

    вании  традиционных  методов ведения. Кроме того,ферменты

    оказывают выраженное противовоспалительное  действие.  На

    нормальные здоровые ткани ферменты не действуют, т.к. ин-

    активируются ингибиторами.

         Ферменты могут использоваться местно в виде присыпо-

    к в гнойную рану или на некроз, струп, в мазях  и кремах.

    Сочетаются со всеми другими антисептиками. Могут применя-

    ться в виде растворов для промывания полостей ( суставов,

    бронхиального дерева, плевральной полости  и др.).  Могут

    подводиться к очагу воспаления с  помощью  электрофореза.

    На наш взгляд, общее применение ферментов в виде внутрим-

    ышечных и внутривенных инъекций неэффективно, хотя в инс-

    трукции по применению рекомендуется, т.к. происходит быс-

    трая инактивация их здоровыми тканями и они не  поступают

    к очагу воспаления.

          2.4.3. ПРИМЕНЕНИЕ ИММУНОКОРРЕКЦИИ

         При  развитии гнойных воспалений, особенно обширных,

    сопровождающихся интоксикацией, формируются иммунодефици-

    тные состояния, обусловленные истощением иммунной систем-

    ы больного. Кроме того, за счет авитаминозов, нерационал-

    ьного питания, злоупотребления алкоголем у  40  процентов

    населения уже имеется приобретенный иммунодефицит (данны-

    е ВОЗ 1990 г.). Поэтому иммунокоррекция является обязате-

    льным методом в комплексном лечении воспалительных забол-

    еваний.

          Иммуностимуляцию делят на 2 типа.

         1. Н е с п е ц и ф и ч е с к а я, направленная на а-

    

    ктивизацию первичного иммунитета:  лейкоцитоз, фагоцитоз,

    опсонизация и др., повышающие резистентность (устойчивос-

    ть) организма против инфекции. Сюда относится целая груп-

    па препаратов. Высокой эффективностью обладает  левамизол

    (торговая марка "Декарис"), который длительное время исп-

    ользовался для лечения глистной инвазии. Взрослым препар-

    ат назначают по 150 мг раз в неделю,  детям по 50-100  мг

    в неделю, в зависимости от возраста.  Широко  применяется

    "Тималин", "Тимоптин" по 5-10 мг ежедневно на курс внутр-

    имышечно (см. и нструкцию). Активно действует  "Тимоген",

    который вводится или внутримышечно 1-5 доз, в зависимост-

    и от возраста, в течение 5-7 дней, или  интранозально  по

    2-5 капель. Фармакопеей рекомендуется к использованию "Т-

    активин", "Продигиозан", но авторы не имеют опыта примен-

    ения их в собственной клинической практике, поэтому четк-

    их регламентаций по эффективности их действия дать не мо-

    гут. В качестве неспецифического иммуностимулятора широко

    используется иммуноглобулин нормальный человеческий, кот-

    орый особенно эффективен  при  уже  развившейся инфекции,

    т.к., по сути дела, является набором готовых  к  действию

    антител против инфекционных агентов. В специальной медиц-

    инской литературе сведений не встречено, но в массовой п-

    ечати отмечается высокая иммуностимулирующая   активность

    "Дибазола", который раньше применялся для лечения гиперт-

    онической болезни. Медицинские работники Москвы и Москов-

    ской области отмечают высокую эффективность этого препар-

    ата при лечении гриппа и аденовирусных инфекций, назначе-

    нием по 0,05 2 раза в день в течение 5-7 дней. В то же в-

    ремя отмечается низкая эффективность "Интерферона" и вак-

    цин, действующитх на принципе интерференции.

         2. С п е ц и ф и ч е с к а я, основанная на воздейс-

    твии против определенного микроорганизма. Этот метод имм-

    уностимуляции также делится на 2 вида.

         А). иков (в а-

    

    птечную сеть поступает огромное количество синонимов - п-

    репаратовс разными названиями, но относящимися к одной  и

    той же группе антибиотиков, но имеются и антонимы - преп-

    араты с одинаковыми названиями, но относящиеся  к  разным

    группам антибиотиков, например наименование  "Полимексин"

    имеют все группы антибиотиков, производимых различными ф-

    ирмами и странами).

         4) Антибиотикотерапию начинают с ударной дозы, прев-

    ышающей среднетерапевтическую в 2 раза, в последующем пр-

    одолжают лечение в обычных дозах по рекомендациям в инст-

    рукции, учитывая возможные осложнения, пути  выведения  и

    зоны максимального накопления антибиотика (например, тет-

    рациклины по накоплению и путям выведения наиболее эффек-

    тивны для лечения заболеваний печени и желчевыводящих пу-

    тей, аминогликозиды типа линкомицина - для лечения гнойн-

    ых процессов в костях, левомицетины - местно или для леч-

    ения кишечных инфекций и т.п.).

         5) Во всех случаях необходимо использовать сочетаем-

    ость нескольких групп антибиотоков и других антисептиков,

    т.к.  антибиотики способны усиливать действие  друг-друга

    (синергизм) или нейтрализовать действие (антагонизм). Со-

    вместимость определяется по специальным таблицам или ука-

    зывается в инструкции по использованию антибиотика.

         6) Продолжительность лечения антибиотиками должна к-

    онтролироваться клинической эффективностью, но после нор-

    мализации температуры продолжаться еще 3-5 дней.

         7) Смена антибиотиков должна проводиться при  острых

    гнойно-воспалительных заболеваниях через 5-7 дней, при о-

    бострении хронических процессов - через 10-12 дней. Во в-

    сех случаях с пятого дня антибиотикотерапии необходимо н-

    азначать антикандидозную терапию "Нистатином" или "Левор-

    ином".

         8) При возникновении диспепсических изменений пацие-

    нта необходимо обследовать на дисбактериоз  (копрограмма)

    и при наличии изменений микрофлоры кишечника провести ко-

    ррегирующую терапию (при антибиотикотерапии наиболее эфф-

    ективен "Бактисубтил").

         Антибиотики могут применяться в виде таблеток, внут-

    римышечных и внутривенных мнъекций, вводиться  в  полости

    в растворе (засыпание сухих препаратов, особенно в брюшн-

    ую полость, нежелательно, т.к. при этом развиваются спае-

    чные процессы). Антибиотики широко используются в виде л-

    иниментов, мазей, кремов, аэрозолей для местного примене-

    ния  при лечении ран, язв, гнойных воспалений  глаз, уха,

    чаще в сочетании с другими антисептиками или лекарственн-

    

    ыми препаратами.

     

          2.4.2.  ПРИМЕНЕНИЕ ЭНЗИМОТЕРАПИИ

         Энзимотерапия включает в себя использование протеол-

    итических ферментов, вырабатываемых поджелудочной железо-

    й: трипсин, химотрипсин, дезоксирибонуклеаза. А также фе-

    рментов растительного происхождения - клостридиопептидаза

    (входит в состав мази "Ируксол" в сочетании с левомицети-

    ном). При этом ферменты переваривают нежизнеспособные тк-

    ани, некрозы, способствуя их отторжению, разжижению за с-

    чет лизиса, что значительно облегчает выведение гноя и о-

    чищение ран и полостей. При применении энзимотерапии гно-

    йные раны очищаются в 3-4 раза быстрей, чем при использо-

    вании  традиционных  методов ведения. Кроме того,ферменты

    оказывают выраженное противовоспалительное  действие.  На

    нормальные здоровые ткани ферменты не действуют, т.к. ин-

    активируются ингибиторами.

         Ферменты могут использоваться местно в виде присыпо-

    к в гнойную рану или на некроз, струп, в мазях  и кремах.

    Сочетаются со всеми другими антисептиками. Могут применя-

    ться в виде растворов для промывания полостей ( суставов,

    бронхиального дерева, плевральной полости  и др.).  Могут

    подводиться к очагу воспаления с  помощью  электрофореза.

    На наш взгляд, общее применение ферментов в виде внутрим-

    ышечных и внутривенных инъекций неэффективно, хотя в инс-

    трукции по применению рекомендуется, т.к. происходит быс-

    трая инактивация их здоровыми тканями и они не  поступают

    к очагу воспаления.

          2.4.3. ПРИМЕНЕНИЕ ИММУНОКОРРЕКЦИИ

         При  развитии гнойных воспалений, особенно обширных,

    сопровождающихся интоксикацией, формируются иммунодефици-

    тные состояния, обусловленные истощением иммунной систем-

    ы больного. Кроме того, за счет авитаминозов, нерационал-

    ьного питания, злоупотребления алкоголем у  40  процентов

    населения уже имеется приобретенный иммунодефицит (данны-

    е ВОЗ 1990 г.). Поэтому иммунокоррекция является обязате-

    льным методом в комплексном лечении воспалительных забол-

    еваний.

          Иммуностимуляцию делят на 2 типа.

         1. Н е с п е ц и ф и ч е с к а я, направленная на а-

    

    ктивизацию первичного иммунитета:  лейкоцитоз, фагоцитоз,

    опсонизация и др., повышающие резистентность (устойчивос-

    ть) организма против инфекции. Сюда относится целая груп-

    па препаратов. Высокой эффективностью обладает  левамизол

    (торговая марка "Декарис"), который длительное время исп-

    ользовался для лечения глистной инвазии. Взрослым препар-

    ат назначают по 150 мг раз в неделю,  детям по 50-100  мг

    в неделю, в зависимости от возраста.  Широко  применяется

    "Тималин", "Тимоптин" по 5-10 мг ежедневно на курс внутр-

    имышечно (см. и нструкцию). Активно действует  "Тимоген",

    который вводится или внутримышечно 1-5 доз, в зависимост-

    и от возраста, в течение 5-7 дней, или  интранозально по

    2-5 капель. Фармакопеей рекомендуется к использованию "Т-

    активин", "Продигиозан", но авторы не имеют опыта примен-

    ения их в собственной клинической практике, поэтому четк-

    их регламентаций по эффективности их действия дать не мо-

    гут. В качестве неспецифического иммуностимулятора широко

    используется иммуноглобулин нормальный человеческий, кот-

    орый особенно эффективен  при  уже  развившейся инфекции,

    т.к., по сути дела, является набором готовых  к  действию

    антител против инфекционных агентов. В специальной медиц-

    инской литературе сведений не встречено, но в массовой п-

    ечати отмечается высокая иммуностимулирующая   активность

    "Дибазола", который раньше применялся для лечения гиперт-

    онической болезни. Медицинские работники Москвы и Москов-

    ской области отмечают высокую эффективность этого препар-

    ата при лечении гриппа и аденовирусных инфекций, назначе-

    нием по 0,05 2 раза в день в течение 5-7 дней. В то же в-

    ремя отмечается низкая эффективность "Интерферона" и вак-

    цин, действующитх на принципе интерференции.

         2. С п е ц и ф и ч е с к а я, основанная на воздейс-

    твии против определенного микроорганизма. Этот метод имм-

    уностимуляции также делится на 2 вида.

         А). иков (в а-

    

    птечную сеть поступает огромное количество синонимов - п-

    репаратовс разными названиями, но относящимися к одной  и

    той же группе антибиотиков, но имеются и антонимы - преп-

    араты с одинаковыми названиями, но относящиеся  к  разным

    группам антибиотиков, например наименование  "Полимексин"

    имеют все группы антибиотиков, производимых различными ф-

    ирмами и странами).

         4) Антибиотикотерапию начинают с ударной дозы, прев-

    ышающей среднетерапевтическую в 2 раза, в последующем пр-

    одолжают лечение в обычных дозах по рекомендациям в инст-

    рукции, учитывая возможные осложнения, пути  выведения  и

    зоны максимального накопления антибиотика (например, тет-

    рациклины по накоплению и путям выведения наиболее эффек-

    тивны для лечения заболеваний печени и желчевыводящих пу-

    тей, аминогликозиды типа линкомицина - для лечения гнойн-

    ых процессов в костях, левомицетины - местно или для леч-

    ения кишечных инфекций и т.п.).

         5) Во всех случаях необходимо использовать сочетаем-

    ость нескольких групп антибиотоков и других антисептиков,

    т.к.  антибиотики способны усиливать действие  друг-друга

    (синергизм) или нейтрализовать действие (антагонизм). Со-

    вместимость определяется по специальным таблицам или ука-

    зывается в инструкции по использованию антибиотика.

         6) Продолжительность лечения антибиотиками должна к-

    онтролироваться клинической эффективностью, но после нор-

    мализации температуры продолжаться еще 3-5 дней.

         7) Смена антибиотиков должна проводиться при  острых

    гнойно-воспалительных заболеваниях через 5-7 дней, при о-

    бострении хронических процессов - через 10-12 дней. Во в-

    сех случаях с пятого дня антибиотикотерапии необходимо н-

    азначать антикандидозную терапию "Нистатином" или "Левор-

    ином".

         8) При возникновении диспепсических изменений пацие-

    нта необходимо обследовать на дисбактериоз  (копрограмма)

    и при наличии изменений микрофлоры кишечника провести ко-

    ррегирующую терапию (при антибиотикотерапии наиболее эфф-

    ективен "Бактисубтил").

         Антибиотики могут применяться в виде таблеток, внут-

    римышечных и внутривенных мнъекций, вводиться  в  полости

    в растворе (засыпание сухих препаратов, особенно в брюшн-

    ую полость, нежелательно, т.к. при этом развиваются спае-

    чные процессы). Антибиотики широко используются в виде л-

    иниментов, мазей, кремов, аэрозолей для местного примене-

    ния  при лечении ран, язв, гнойных воспалений  глаз, уха,

    чаще в сочетании с другими антисептиками или лекарственн-

    

    ыми препаратами.

     

          2.4.2.  ПРИМЕНЕНИЕ ЭНЗИМОТЕРАПИИ

         Энзимотерапия включает в себя использование протеол-

    итических ферментов, вырабатываемых поджелудочной железо-

    й: трипсин, химотрипсин, дезоксирибонуклеаза. А также фе-

    рментов растительного происхождения - клостридиопептидаза

    (входит в состав мази "Ируксол" в сочетании с левомицети-

    ном). При этом ферменты переваривают нежизнеспособные тк-

    ани, некрозы, способствуя их отторжению, разжижению за с-

    чет лизиса, что значительно облегчает выведение гноя и о-

    чищение ран и полостей. При применении энзимотерапии гно-

    йные раны очищаются в 3-4 раза быстрей, чем при использо-

    вании традиционных методов ведения. Кроме того, ферменты

    оказывают выраженное противовоспалительное  действие. На

    нормальные здоровые ткани ферменты не действуют, т.к. ин-

    активируются ингибиторами.

        Ферменты могут использоваться местно в виде присыпок,

    мазей и кремов в гнойную рану, на некроз, струп. Они  со-

    четаются со всеми другими антисептиками. Могут применять-

    ся в виде растворов для промывания полостей (плевральной,

    брюшинной, суставов, бронхиального дерева и др.).  Могут

    подводиться к очагу воспаления с  помощью  электрофореза.

    На наш взгляд, общее применение ферментов в виде внутрим-

    ышечных и внутривенных инъекций неэффективно, т.к. проис-

    ходит их быстрая инактивация здоровыми  тканями и они не  

    достигают очага воспаления.

          2.4.3. ПРИМЕНЕНИЕ ИММУНОКОРРЕКЦИИ

         При  развитии гнойных воспалений, особенно обширных,

    сопровождающихся интоксикацией, формируются иммунодефици-

    тные состояния, обусловленные истощением иммунной систем-

    ы больного. Кроме того, за счет авитаминозов, нерационал-

    ьного питания, злоупотребления алкоголем у  40  процентов

    населения уже имеется приобретенный иммунодефицит (данны-

    е ВОЗ 1990 г.). Поэтому иммунокоррекция является обязате-

    льным методом в комплексном лечении воспалительных забол-

    еваний.

          Иммуностимуляцию делят на 2 типа.

         1. Н е с п е ц и ф и ч е с к а я, направленная на а-

    

    ктивизацию первичного иммунитета:  лейкоцитоз, фагоцитоз,

    опсонизация и др., повышающие резистентность (устойчивос-

    ть) организма против инфекции. Сюда относится целая груп-

    па препаратов. Высокой эффективностью обладает  левамизол

    (торговая марка "Декарис"), который длительное время исп-

    ользовался для лечения глистной инвазии. Взрослым препар-

    ат назначают по 150 мг раз в неделю,  детям по 50-100  мг

    в неделю, в зависимости от возраста.  Широко  применяется

    "Тималин", "Тимоптин" по 5-10 мг ежедневно на курс внутр-

    имышечно (см. и нструкцию). Активно действует  "Тимоген",

    который вводится или внутримышечно 1-5 доз, в зависимост-

    и от возраста, в течение 5-7 дней, или  интранозально  по

    2-5 капель. Фармакопеей рекомендуется к использованию "Т-

    активин", "Продигиозан", но авторы не имеют опыта примен-

    ения их в собственной клинической практике, поэтому четк-

    их регламентаций по эффективности их действия дать не мо-

    гут. В качестве неспецифического иммуностимулятора широко

    используется иммуноглобулин нормальный человеческий, кот-

    орый особенно эффективен  при  уже  развившейся инфекции,

    т.к., по сути дела, является набором готовых  к  действию

    антител против инфекционных агентов. В специальной медиц-

    инской литературе сведений не встречено, но в массовой п-

    ечати отмечается высокая иммуностимулирующая   активность

    "Дибазола", который раньше применялся для лечения гиперт-

    онической болезни. Медицинские работники Москвы и Москов-

    ской области отмечают высокую эффективность этого препар-

    ата при лечении гриппа и аденовирусных инфекций, назначе-

    нием по 0,05 2 раза в день в течение 5-7 дней. В то же в-

    ремя отмечается низкая эффективность "Интерферона" и вак-

    цин, действующитх на принципе интерференции.

         2. С п е ц и ф и ч е с к а я, основанная на воздейс-

    твии против определенного микроорганизма. Этот метод имм-

    уностимуляции также делится на 2 вида.

         А). Активная иммуностимуляция применяется для созда-

    ния стойкого иммунитета против определенного вида микроо-

    рганизмов.Используется только с  профилактической  целью.

    Принцип ее  заключается в том, что человека заражают осл-

    абленными или фиксированными на определенных средах микр-

    оорганизмами или их токсинами, вследствие чего вырыбатыв-

    ается невосприимчивость к этой инфекции.  Сюда  относятся

    все прививочные вакцины: противостолбнячная, противоодиф-

    терийная, АКДС, АДС и другие (подробно этот вид иммуност-

    имуляции вы будете изучать на занятиях кафедры микробиол-

    огии).

         Б). Пассивная иммуностимуляция используется для леч-

    

    ения уже имеющейся инфекции и определенной  по  бакпосеву

    (но учитывая, что основным патогенным микроорганизмом яв-

    ляется стафилококк, до поступления  лабораторных  данных,

    обычно, начинают антистафилококковую пассивную иммунизац-

    ию). Принцип основан на введении больному уже готовых ан-

    тител против определенного микроорганизма. Комплекс испо-

    льзуемых средств огромен и постоянно пополняется.  В него

    входят гипериммунные плазмы (когда донора  предварительно

    вакцинируют или вводят анатоксины для формирования иммун-

    ной реакции направленного действия,  после  чего он сдает

    кровь в донорском отделении областной станции переливания

    крови и, по результатам анализов, производят слив плазмы,

    обладающей высокими иммунными свойствами). В этот компле-

    кс входжит использование иммуноглобулинов, гаммаглобулин-

    ов, анатоксинов, бактериофагов и других препаратов напра-

    вленного действия.

          2.4.4. ПРИМЕНЕНИЕ ГОРМОНОТЕРАПИИ

         Инфекция, особенно при развитии синдрома интоксикац-

    ии, вызывает довольно мощную стрессовую реакцию, активиз-

    ирующую нейро-гуморальную систему, формирует дисбаланс  в

    гормональной системе, стимулирует  гистамин-серотониновую

    реакцию, определяющую  развитие  инфекционного аллергоза.

    Проблема определилась наиболее остро в последнее десятил-

    етие, не разработана, хотя исследования ведутся  активно,

    мнения исследователей разнообразны и противоречивы. Но м-

    ы, основываясь на соственном огромном опыте лечения боль-

    ных в отделении гнойно-септической реанимации и гравитац-

    ионной хирургии крови, как аксимому, можем определить сл-

    едующиие направления. В гнойно-септической хирургии необ-

    ходимо учитвать три направления.

         1).При наличии у этого больного гнойной инфкции и с-

    ахарного  диабета необходим  немедленный перевод пациента

    на "Инсулинн" под контролем анализов сахара крови. При г-

    нойно-воспалительных заболеваниях у больных сахарным диа-

    бетом, использование стимуляторов поджелудочной железы по

    выделению  собственного  инсулина ("Адебит",  "Букарбан",

    "Маннинил" и другие) неэффективно. Пренебрежение этим пр-

    авилом у пациентов с наличием сахарного диабета может по-

    влечь за собой большое количество осложнений,  вплоть  до

    ангиопатий с гангренизацией конечностей, генерализации и-

    нфекции с развитием синдрома интоксикации, вплоть до сеп-

    сиса  ( см. лекцию ).

         2). У больных с тяжелой гнойной инфекцией быстро ис-

    

    тощаются репаративные процессы, в результате этого снижа-

    ется регенераторная способность тканей, что вызывает дов-

    ольно тяжелые послеоперационные осложнения, например, не-

    состоятельность анастамоза при операциях на желудочно-ки-

    шечном тракте. В основе всех этих осложнений лежит белко-

    вая недостаточность, вызванная авитаминозом и гуморальны-

    мим нарушениями. Для предупреждения и купирования подобн-

    ых осложнений необходим, прежде всего, комплекс витамино-

    терапии, особенно групп "А","В","С","Е". Достаточно эффе-

    ктивное белковое энтеральное и парентеральное белковое п-

    итание. А для усвоения белков применяют группу анаболити-

    ческих гормонов: ретаболил,  нераболил,  метандростендиол

    и др.

         3) Использование стероидных гормонов при гнойных ин-

    фекциях считается дискутабельныи вопросом, т.к. традицио-

    нным является мнение об иммунодепрессивном действии  этих

    препаратов и абсолютным противопоказанием к их применению

    при гнойно-воспалительных заболеваниях. Однако, исследов-

    ания последних лет показали полную несостоятельность это-

    го положения.

          Большинство исследователей западных стран при тяже-

    лых гнойно-воспалитеных заболеваниях рекомендуют примене-

    ние стероидной терапии. Результаты наших собственных исс-

    ледований подтверждают необходимость использования стеро-

    идных гормонов в комплексном лечении гнойной инфекции. Но

    при этом, применение препаратов немедленного действия: п-

    реднизолон, дексозон, дексаметазон и  др., -  неоправдан,

    т.к. они, действительно, угнетают иммунную реакцию орган-

    изма и обладают ульцерогенным действием (формируют стеро-

    идные язвы желудка и 12-перстной кишки). Наиболее перспе-

    кстивным  является  использование  пролонгированных стер-

    оидных препаратов: "Депо-медрол", "Депо-кортеф", "Метипр-

    ед-депо",- которые действуют в течение трех недель  и  не

    обладают ульцерогенным действием.

         Отмечается высокая эффективность стероидов при мест-

    ном применении, особенно при сочетании с антибиотиками  и

    антиептиками, в виде мазей, кремов, капель,аэрозолей. Фа-

    рмакологический форм и сочетаний огромное количество, они

    постоянно пополняются и усовершенствуются. Поэтому мы, п-

    ринципиально, не даем рекомендаций по применению в практ-

    ике определенных торговых марок гормоносодержащих средст-

    в. Но, когда вы приступите к работе врачами, мы рекоменд-

    уем обратить внимание на поступающие в аптечную сеть ком-

    плексные препараты, эффективность которых значительно вы-

    ше гомогенных средств.

    

             Антисептические  методы применяются в комплексе,

             с использованием всех видов, тем более, что  они

             прекрасно сочетаются. Мы осветили большое их ко-

             лличество, но и далеко не полное. Талант каждого

             врача, лечащего воспалительные заболевания,  они

             составляют до 80 % всех патологических состояний,

             и заключается в правильном составлении комплекса

             лечения. При современной микрофлоре и состояниях

             макроорганизма, схематичность абсолютно  непреем-

             лема.  Каждый больной и заболевание требуют инди-

             видуального подхода в выборе средств и методов.

                      

                РАЗДЕЛ 3. СОВРЕМЕННАЯ ГЕМОТРАНСФУЗИОЛОГИЯ

             В  понятие  "гемотрансфузиология" входит научное

             направление по иследованию показаний и эффектив-

             ности действия,переливаемых больным с гиповолем-

             ическими состояниями, крови, препаратов крови  и

             плазмозаменителей. Поправка "современная" автор-

             ами внесена в связи с тем, что в течение послед-

             него десятилетия отмечаются значительные измене-

             ния в положениях по гемотрансфузиологии, обусло-

             вленные новыми разработками проблемы и новым по-

             дходом к решению задач гемотрансфузиологии.

             Регламентация инструктивными документамим опред-

             елена сводом инструкций МЗ СССР (преемник МЗ РФ)

             10-8/64, 06-14/16 1977 года и приказом МЗ РФ 350

             1986 года.

                  3.1. ПЕРЕЛИВАНИЕ ЦЕЛЬНОЙ КРОВИ

         В 1990 году австрийский ученый К. Ландштейнер вперв-

    ые выявил наличие белковых соединений на эритроцитах, на-

    званых им "изогемагглютиногенами" и белковых веществ в п-

    лазме - "изогемагглютининов". Мы оговариваем условие бол-

    ее простого названия: на эритроцитах - антигенн, в аплаз-

    ме - антитело. Т.к. при контакте сходных по структуре ан-

    тигенов и антител происходит реакция агглютинации, связы-

    вания эритроцитов, названная К. Ландштейнером "изогемагг-

    лютинацией". Это научное открытие определило развитие ге-

    мотрансфузиологии и К. Ландштейнер был удостоен Нобелевс-

    кой премии в 1930 году за изучение групповой принадлежно-

    сти крови. Самим К. Ландштейнером, его соратниками и уче-

    никами (Ф.Левиным,А.Винером), а также другими учеными бы-

    ло выявлено большое количество форм антигенов. По  своим

    свойствам они объединены в системы групповой принадлежно-

    сти крови. Разработка этой тематики продолжается, до сих

    пор не изучена полностью, т.к. выявлены не только эритро-

    цитарные системы крови, но и лейкоцитарные и тромбоцитар-

    ные системы. Мы их разбирать не будем, т.к.  это  крайне

    сложный вопрос будущего и еще не изученный.Предлагаем ос-

    воить пратическое значение эритроцитарн*ых систем крови.

         В настоящее время открыто и изучено 14 эритроцитарн-

    ых систем крови (и это не предел): АВо,  резус,  Mm,  Nn,

    Pp, Ss, Кел-Челлано, Даффи, Кидд, Льюис, Лютеран, Диего и

    другие. Практически, на земном шаре, по теории вероятнос-

    ти, нет  ни одного  человека с одинаковой  совместимостью

    крови, т.е. проводя гемотрансфузию мы во всех случаях пе-

    реливаем разногруппную и несовместимую кровь. Это вызыва-

    ет огромное количество осложнений, которое  увеличивается

    с каждым годом на 4-7 процентов. В 1986 году в Москве со-

    стоялся Всесоюзный симпозиум с участием  специалистов за-

    падных стран "Актуальные вопросы патогенеза и лечения ос-

    трой  кровопотери", на которой  большинство  практикующих

    врачей и ученых  четко  высказало  мнениие: " В настоящее

    время, переливание  крови несет больше вреда, чем пользы.

    Применение цельной крови потеряло свою актуальность и оп-

    равдано при явной  гемической  недостаточности ( т.е. при

    грубом  нарушении основной функции крови - перенос кисло-

    рода и обеспечение газообмена в тканях ). В связи с этим,

    показания к переливанию цельной крови и эритромассы резко

    ограничены. Единственным  показанием  является острая или

    хроническая анемия со снижением гемоглобина до 80 г/л ( в

    западных странах показания еще жестче - снижение гемогло-

    бина до 60 г/л).                                                                             0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000

     

             3.1.1. СИСТЕМА АВо

    Система АВо является  единственной врожденной, т.к.

антитела формируются в перинатальном (внутриутробном) пе-

риоде развития плода. Другие системы образуют антитела в

процессе жизнедеятельности при переливании несвоместимой

крови или при несовместимости крови матери и плода (конф-

ликт), поэтому они называются приобретенными.

    Система АВо  включает в себя наличие на эритроцитах

антигенов "А" и "В", а в плазме крови антител альфа и бе-

та. Антиген "А" связывается антителом альфа, а "В" антит-

елом бета. Чтобы не было их одновременного присутствия в

крови, можно предположить только 4 комбинации, что и опр-

еделяет групповую принадлежность крови по системе АВо.

    1) Отсутствие на эритроцитах антигенов, но  наличие

в плазме антител альфа и бета - это первая группа крови,

по международной классификации обозначается знаком О(1),

паспорта на флаконах маркируются белой полосой, нанесен-

ной по диагонали. Изогемагглютинирующие сыворотки не ок-

рашиваются. У людей эта группа наиболее распространенная.

    2) На эритроцитах имеется антиген "А", а в плазме а-

нтитело бета - это вторая группа крови, по международной

классификации обозначается знаком А(11), паспорт на  фла-

коне маркируется синей полосой, сыворотки окрашиваются в

синий цвет.

    3) На эритроцитах имеется антиген "В",а в плазме ан-

титело альфа - это третья группа крови, которая обознача-

ется знаком В(111), паспорт на флаконе маркируется красн-

ым цветом и сыворотка окрашивается в красный цвет.

    4) На эритроцитах имеются оба антигена "А" и "В", а

в плазме антител нет - это четвертая группа крови, котор-

ая обозначается знаком АВ(1У), паспорт маркируется желтой

полосой, сыворотка не окрашивается.

    Определение групповой принадлежности крови проводит-

ся двумя методиками. Все оборудование для определения гр-

уппы крови должно быть сухим и чистым. Для реакции с пом-

ощью изогемагглютинирующих сывороток необходимы: маркиро-

ванные по группам крови специальная эмалированая или фар-

форовая тарелка, 4 стеклянные палочки, флакон с физраств-

ором, 8 пипеток - одна для физраствора и 7 для изогемагг-

лютинирующих сывороток, обязательно маркированных по гру-

ппам крови на резиновой части, чтобы при многократном ис-

пользовании не перепутать, т.к. реакции будут неверными.

Для определения группы с помощью реагентов "ЦОЛИКЛОН" не-

обходима тарелка (фарфоровая, эмалированная, стеклянная),

две маркированные пипетки, две стеклянные палочки.

    Методика определения групповой принадлежности крови

с помощью изогемагглютинирующих сывороток заключается  в

следующем. Готовятся и проверяются на годность сыворотки.

Они должны быть двух разных серий для первых трех  групп

крови и одной серии для четвертой группы крови (она долж-

на быть обязательно!). Сыворотки должны быть плотно укуп-

орены, иметь разные серии, соответствовать сроку  годнос-

ти, соответствовать цветной маркировке по окраске раство-

ра, быть прозрачными или слегка опалесцирующими, не соде-

ржать мути, осколков стекла и других инородных предметов.

Если сыворотки не удовлетворяют этим условиям, они непри-

годны к применению. Если они пригодны, флаконы вскрывают,

вводят маркированные пипетки. Сыворотки должны храниться

в холодильнике при + 4 градусах. При замораживании годно-

сть их сохраняется, но при условии размораживания при ко-

мнатной температуре. Срок годности 4 месяца со дня загот-

овки. По большой капле сыворотки наносятся на тарелку  в

соответствии  с группой, разными концами стеклянных  пал-

очек в них вносят исследуемую кровь, перемешивают и выде-

рживают до третьей минуты. Через 3 минуты в каждую реакц-

ию вносят по капле физраствора, перемешивают покачиванием

тарелки и оставляют до пяти минут. РЕЗУЛЬТАТ ДЕЙСТВИТЕЛЕН

ТОЛЬКО ЧЕРЕЗ 5 МИНУТ! Оценку начинают производить с реак-

ции четвертой группы - в ней никогда не должно быть аггл-

ютинации (если она есть - это указывает или на непригодн-

ость сывороток и оборудования, или на наличие панагглюти-

нации, или псевдоагглютинации, что требует полной  смены

всего оборудования и перехода в помещение с температурой

воздуха от 18 до 24 градусов). Если агглютинации в реакц-

ии с четвертой группой нет, оценивают результат по агглю-

тинации в реакциях первых трех групп крови. Принадлежнос-

ть к первой группе определяется полным отсутствием агглю-

тинации во всех реакциях. При наличии агглютинации в О(1)

и В(111) сериях результат оценивается как принадлежность

крови к А(11) группе. При агглютинации в О(1) и А(11) се-

риях и отсутствии в В(111), принадлежность крови относит-

ся к третьей группе. Для группы АВ(1У) характерно наличи-

е агглютинации во всех сериях, кроме четвертой группы.Ре-

акция довольно сложная и дает ошибки в определении групп-

овой принадлежности. Особенно часто при получении резуль-

тата А(11), т.к. антиген "А-2" часто дает замедленную до

10 минут реакцию агглютинации.

    Методика определения групповой принадлежности крови

с помощью реагентов "ЦОЛИКЛОН" проще и точнее, т.к.  это

высококонцентрированные и очищенные от белковых примесей

антитела альфа и бета. Они поступают в виде сухого порош-

ка или раствора двух цветов: "ЦОЛИКЛОЛН" анти-А, определ-

яющий наличие в исследуемой крови антигена "А", окрашен в

красный цвет, "ЦОЛИКЛОН" анти-В, определяющий в крови на-

личие антигена "В" окрашен в синий цвет. На тарелку нано-

сят по капле реагентов анти-А и анти-В (только маркирова-

нными пипетками!), вносят в реактивы разными стеклянными

палочками исследуемую кровь, перемешивают. Результат оце-

нивают через 3 минуты. Группа крови О(1) определяется от-

сутствием агглютинации в обеих реакциях, т.к. в исследуе-

мой крови нет антигенов "А" и "В". При наличии агглютина-

ции в реагенте анти-А и отсутствии в реагенте анти-В при-

надлежность крови - А(11), т.к. на эритроцитах этой груп-

пы имеются антигены "А". Наоборот, агглютинация в  капле

реактива анти-В и при отсутствии в реактиве анти-А, указ-

ывает на наличие в исследуемой крови антигена "В",что оп-

ределяет ее принадлежность к В(111) группе. Если реакция

имеется в обеих каплях реагента - это АВ(1У) группа.

             3.1.2. СИСТЕМА "РЕЗУС"

    Система "резус", как и другие приобретенные системы,

может формировать только 2 группы крови. При наличии ант-

игенов на эритроцитах - положительная, при отсутствии их-

отрицательная. Особенностью всех приобретенных систем яв-

ляется то, что при наличии антигена блокируется выработка

антител, при отсутствии антигена происходит их производс-

тво в случаях переливания несовместимой крови или при на-

личии конфликта крови "мать-ребенок". Система "резус" по

выработке антител является самой активной, но в последнее

десятилетие отмечается активизация и других приобретенных

систем крови. Поэтому,  во всех странах перешли на шести-

системное определение групповой принадлежности крови. Но

сыворотки для определения групповой принадлежности крови

по приобретенным системам крайне дороги  (кроме "резус"),

поэтому в Российской Федерации из-за экономических трудн-

остей переход определения принадлежности крови по многос-

истемной схеме пока задерживается.

    Чтобы понять сущность этих систем разберем ситуации

"резус-конфликта" матери и ребенка. Могут возникнуть два

вида. 1) Мать - с резус-положительной, а ребенок - резус-

отрицательный принадлежностью крови. При  ее  смешивании

через  плацентарный барьер у матери не формируютмя резус-

антитела, т.к. их выработка блокирована. Но у ребенка на-

капливается большое их количество и он рождается с гемол-

тической болезнью новорожденного:  желтушный, нежизнеспо-

собный, с тяжелойм гепато-ренальной недостаточностью. Та-

ким детям немедленно начинают проводить обменное перелив-

ание крови от отца, т.к. группа крови наследуется по рец-

ессивному типу и параллельным аллелям. 2) У матери-резус

-отрицательная кровь, а у ребенка резус-положительная. В

этой ситуации у ребенка не формируются антитела, но у ма-

тери их накапливается большое количество.   В результате

происходят преждевременные роды, ранние выкидышы или она

вообще не беременеет. Мы разобрали только резус-конфликт,

но и другие системы, по мере  активизации выработки анти-

тел, формируют такие же конфликты, что, видимо, и опреде-

ляет бесплодность почти 30 % семейных пар.

    Определение групповой принадлежности крови по систе-

ме "резус" проводится при комнатной температуре с помощью

универсального реагента анти-резус (До), в конической пр-

обирке. Это плазма с высоким титром резус-антител, котор-

ая при наличии антигена дает реакцию агглютинации. Другие

методики определения резус-принадлежности крови использу-

ются только специалистами станций переливания крови. Мет-

одика заключается в следующем. На стенку пробирки наносят

каплю реагента и каплю исследуемой крови. Вращая пробирку

в горизонтальном положении смешивают реагенты (реакция в

этих случаях протекает ярче). Оставляют пробирку на 3 ми-

нуты, после чего шприцом по стенке вливают 4 мл физраств-

ора и перемешивают переворачиванием пробирки 2-3 раза.Ре-

зультат определяется осмотром раствора. Признаками резус-

положительной крови являются проявления агглютинации: на-

личие явных хлопьев, мути, осадка на дне пробирке. Резус-

отрицательная кровь гемолизируется с образованием прозра-

чного, розового,с перламутровым отливом,раствора.

    Групповая принадлежность крови по другим приобретен-

ным системам производится по такой же методике, только в

микропробирках.

    Единой международной номенклатуры обозначения резус-

принадлежности крови нет. Применяется номенклатура Винера

(1940 г) с обозначением первых шести видов резус-антиген-

ов символами: Rho, rh', rh", Hro, hr', hr". Номенклатура

Фишера-Рейса предполагает обозначение антигенов-резус бу-

квами: D, C, E, d, c, e. Но в клинической практике наибо-

лее широкое применение нашла номенклатура Р. Роузенфилда,

т.к. система "резус" у человека сложнее, чем у животных и

насчитывает 35 видов резус-антигенов, поэтому им предлож-

ено резус принадлежность крови обозначать значком "Rh" и

полным написанием "положительная" или "отрицательная" об-

означать принадлежность  крови. Определение же вида анти-

гена в клинической практике, как правило, не применяется,

при необходимости, вид проставляется цифрой.

        3.1.3. ОРГАНИЗАЦИЯ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ

    Переливание крови является операцией трансплантации

чужеродного органа и является чисто врачебной манипуляци-

ей. Средние медработники осуществляют только вспомогател-

ьную роль (забор крови для проведения реакций на совмест-

имость, доставка крови со станции переливания, подключен-

ие систем, подготовка оборудования и др.). Но все  пробы

выполняются только врачом и ответственность за  осложнен-

ия при переливании крови ложится только на врача, за иск-

лючением фактов нарушения медсестрой правил асептики.

    Перед переливанием крови должны быть определены  по-

казания к гемотрансфузии (анемия), цель (заместительная),

группа крови больного по системе АВо и "резус". Определе-

ние проводится или врачом, назначившим переливание крови,

или в лаборатории - при этом выдается анализ, который по-

дклеивается в историю болезни с внутренней стороны, а на

титульный лист (лучше чернилами красного цвета)  выносят-

ся данные анализа за подписью лечащего врача. Забор  кро-

ви производится медсестрой в присутствии врача одновреме-

нно в 2 пробирки. При этом врачом уточняются  паспортные

данные больного: фамилия, имя, отчество (полностью), воз-

раст - они вносятся в наклейку-направление на пробирку с

кровью, которая направляется в лабораторию,  дополнитель-

но вписывается название отделения, номер палаты, дата за-

бора и все заверяется подписью врача. Этикетка должна на-

клеиваться на пробирку клеем (при другом оформлении лабо-

ратория  не имеет права принимать ее на анализ).  Другая  

пробирка используется для проведения проб перед перелива-

нием крови (обычно маркируется надписью фамилии и инициа-

лов пациента стеклографом или на лейкопластыре), подверг-

ается отстаиванию или цетрифугированию для получения сыв-

оротки.

    При выполнении этих условий оформляется  требование

на станцию (или в отделение при крупных больницах) перел-

ивания крови о ее выдаче. В требовании (обычно это станд-

артный бланк) указывается название отделения, фамилия ин-

ициалы больного, дагноз  для обоснования  гемотрансфузии,

количество требуемой крови, группа крови по системе  АВо,  

и системе "резус". Требование должно быть подписано врач-

ом, назначившим переливание крови (этим определяется юри-

дическая ответственность за осложнения), заведующим отде-

лением и заверяется печатью лечебного учреждения.

    При получении крови определяется ее годность: храни-

тся кровь в холодильнике при + 4 градусах, срок хранения

с дня заготовки максимально 20 дней (на 21 день она спис-

ывается и подвергается глубокой переработке,  но, обычно,  

врачи переливают кровь ранних сроков после заготовки - 3-

5 дневной, т.к. при отстаивании образуются  микросгустки,

вызывающие при переливании большое количество осложнений).

При получении крови, сверяется групповая принадлежность с

анализом в истории болезни, т.к. ПЕРЕЛИВАНИЕ РАЗНОГРУППН-

ОЙ КРОВИ  ПО СИСТЕМЕ АВо И СИСТЕМЕ "РЕЗУС" КАТЕГОРИЧЕСКИ

ЗАПРЕЩЕНО! Осматривается плазма - она должна быть прозра-

чной или слегка опалесцирующей, не содержать хлопьев, жи-

ра, цвет должен быть желтый. Розовое окрашивание указыва-

ет на наличие гемолиза эритроцитов и такая кровь к перел-

иванию непригодна.Транспортировка крови производится обя-

зательно в сумках-холодильниках, без встряхивания. Взбол-

таная кровь вами не может быть принята к переливанию,т.к.

нет уверенности в ее годности. Если вами кровь  признана

годной к переливанию производится вскрытие флакона с соб-

людением правил асептики: снимается вощаная бумага, отжи-

мается средняя часть металлического колпачка для обнажен-

ия резиновой пробки, которая обрабатывается 10  процентн-

ным спиртовым раствором иода, который смывается 96 граду-

сным спиртом. Каждый флакон, даже от одного и того же до-

нора пунктируется отдельной одноразовой системой с фильт-

ром, которая не  пропускает микротромбы. Предварительное

пунктирование флаконов с кровью иглами для забора на про-

бы, тем более многоразового пользования, запрещено!

    Перед переливанием крови необходимо произвести 4 об-

язательные пробы на совместимость. 1. Проба на групповую

совместимость по системе АВо, заключается в перепроверке

полученной крови из флакона на группу крови, т.к.  может

быть перепутан паспорт крови и проведено ее неправильное

определение. При полном совпадении данных исследования и

паспорта крови реципиента, проба считается отрицательной.

2. Проба на индивидуальную совместимость по системе  АВо.

Направлена на совместимость по белковым факторам и подфа-

кторам системы АВо, т.к. она неоднородна по структуре ан-

тигенов (антиген "А" насчитывает 17 видов, а антиген "В"

8 видов) и эти подвиды могут быть несовместимы. Проводит-

ся при комнатной температуре. На сухую и чистую чашку Пе-

три (не имеет значения, на стеклянную или пластмассовую)

наливается большая капля плазмы крови рецепиента и из фл-

акона, в соотношении 1:10 исследуемая кровь. Реагенты пе-

ремешиваются и оставляются на 5 минут. Проба оценивается

отрицательной при отсутствии реакции агглютинации. 3.Про-

ба на совместимость по системе "резус" и другим приобрет-

енным системам. Проба термически зависимая. На чашку Пет-

ри одноразового или стеклянную многоразового пользования

(если она новая, то должна быть проавтоклавирована) нано-

сится большая капля плазмы крови больного, в соотношении

1:10 вносится кровь из флакона, реагенты  перемешиваются,

чашка Петри помещается в водяную баню (емкость может люб-

ого вида, но главное,температура воды!) 45 - 47 градусов,

на 10 минут. При отсутствии агглютинации проба считается

отрицательной. 4. При отрицательных первых трех реакциях,

проводится биологическая проба. Донорская кровь подключа-

ется к пациенту, струйно переливается 10-15 мл, после че-

го система перекрывается. У реципиента выясняются жалобы

на состояние, болевые раздражения, измеряется артериальн-

ое давление и подсчитывается пульс (особенно при перелив-

аниях крови при наркозах). Признаками биологической несо-

вместимости крови являются: появление болей в поясничной,

эпигастральной области, головных, загрудинных болей, чув-

ство сраха, появление пота и отечности лица, снижение ар-

териального давления, учащение пульса. Проба повторяется

три раза. При отрицательном результате, приступают к изб-

ранному виду гемотрансфузии.

    В настоящее время используется три способа перелива-

ния крови. Выбор их зависит от состояния гемодинамики. В

экстремальных ситуациях основное определение идет по пок-

азателям артериального давления. Если систолическое давл-

ение (именно систолическое давление определяет состояние

тонуса сосудов и отражает гиповолемические нарушения) вы-

ше 90 мм рт.ст. - показано внутривенное капельное перели-

вание крови с частотой 20-40 капель в минуту. При смниже-

нии систолического давления от 90 до 60 мм рт.ст. показа-

но внутривенное струйное переливание крови под давлением,

которое создается нагнетанием воздуха во флакон через си-

стему стерильной "грушей" одноразового пользования. Сниж-

ение систолического артериального давления ниже 60 мм рт.

ст. являются показанием для внутриартериального перелива-

ния крови. Кровь должна быть подогрета до 37 градусов, т.

к. охлажденная кровь вызывает "холодовую"  остановку сер-

дца. Катетер или канюля системы длительного введения пре-

паратов вводится в бедренную артерию против тока крови и

производится ее нагнетание  с давлением свыше  200 мм рт.

ст. Но в последнее время эта методика почти не применяет-

ся, т.к. у таких пациентов реаниматологами и анестезиоло-

гами проводится катетеризация центральных вен (подключич-

ной, яремной) и переливание осуществляется в полости сер-

дца.

    После гемотрансфузии, флакон с остатками крови поме-

щается в холодильник на 3 дня (при возникновении осложне-

ий он направляется на экспертизу). Медицинская сестра об-

язана в течение трех часов ежечасно измерять температуру

тела, артериальное давление и подсчитывать пульс. Данные

вносятся в протокол переливания крови, оформляемый в ист-

ории болезни. На следующий после переливания день в лабо-

раторию заказывается анализ крови и мочи.

        3.1.4. ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПЕРЕЛИВАНИИ КРОВИ

      

    1) А н а ф и л а к т и ч е с к и й  ш о к.

  Развивается как аллергическая реакция на введение чуж-

еродного белка, обычно, при проведении биологической про-

бы. Клинические проявления этого осложнения яркие. Разви-

вается возбуждение и чувство страха, сменяющиеся угнетен-

ием сознания, вплоть до комы. Появляется быстро нарастаю-

щий отек Квинке, особенно выраженный на лице, хотя альте-

ративная реакция на гистамин и серотонин генерализованая,

сопровождающаяся функциональными органными нарушениями.

    При развитии анафилактического шока (анафилактическ-

ие наборы должны быть во всех процедурных кабинетах поли-

клиник и стационарных отделений в виде специальных уклад-

ок!) необходимо прекратить гемотрансфузию. Система убира-

ется, но игла из вены не  удаляется, т.к. из-за коллапса,

пропунктировать спавшиеся вены довольно трудно. Через но-

вую,одноразового пользования систему, подключаются 5 про-

центная глюкоза или физраствор (как растворители). Внутр-

венно (если игла из вены удалена и нет возможности прове-

сти венепункцию - вводят в корень языка!) стероидные гор-

моны немедленного действия - доза расчитывается по этало-

ну преднизолона (90-120 мг, - это 3-4 ампулы любого преп-

арата): преднизолон, дексаметазон, солю-кортеф, солю-мед-

рол, метипред и др. (Не путайте с пролонгированными горм-

онами: депо-медрол, депо-кортеф, метипред-депо и др., ко-

торые начинают действовать только через 6 часов, но с пр-

одолжительностью до трех недель). Одновременно  вводятся

антигистаминные препараты:гисманал, тавегил, супрастин и

другие, обычно в дозе 2-4 мл.  Внутривенно коргликон или

строфантин 0,5-1,0 мл, разведенные глюкозой. Внутримышеч-

но - дыхательные аналептики:  кордиамин, сульфокамфокаин

2 мл, кофеин натрия-бензоат 2 мл. Дальнейшие мероприятия

зависят от состояния артериального давления, дыхания, ди-

уреза.  При снижении систолического артериального давлен-

ниже 90 мм рт.ст. (только при остановленном кровотечении)

производят внутримышечное введение 1 мл адреналина и при-

ступают к переливанию противошоковых (см. ниже) кровезам-

енителей. При снижении АДс ниже 70 мм рт.ст. внутривенно

подключают вазопрессоры в растворе глюкозы: норадреналин,

или дофамин, или допмин. При наличии дыхательной недоста-

точности, в зависимости от тяжести, проводят оксигенотер-

апию или интубацию трахеи с искусственной вентиляцией ле-

гких (ИВЛ) кислородом. Для коррекции ацидоза внутривенно

переливают 200-400 мл 4 процентной соды.

    2) С и н д р о м  "массивной гемотрансфузии"

    Развивается при переливании большого количества кро-

ви, особенно от разных доноров  (обычно, если переливают

больше литра крови, но при тяжелой анемии может формиров-

аться при меньших объемах гемотрансфузии).  В результате

перекрестной несовместимости происходит развитие ДВС-син-

дрома (синдром внутрисосудистого десименированного сверт-

ывания крови) с образованием в капиллярах всех органов и

систем микротромбов, что приводит к нарушению в них микр-

оциркуляции и газообмена с тяжелой функциональной недост-

аточностью. Для профилактики этого осложнения больших по

объему гемотрансфузий не проводят.  Сочетают переливание

крови и реополиглюкина, который препятствует образованию

микротромбов.  При окончательной остановке  кровотечения

дополнительно проводят комплекс антикоагулянтной терапии:

гепарин, фибринолизин, контрикал и др.

    3) Г е м о т р а н с ф у з и о н н ы й  ш о к.

    Гемотрансфузионный шок развивается только при перел-

ивании несовместимой крови по системе АВо,  "резус"  или

по другим приобретенным системам. При полном и качествен-

ном проведении всех проб на совместимость, этого осложне-

ния в практике врача быть не должно!   

                  Гемотрансфузионный шок развивается то-

                  лько при "Халатном отношении к обязан-

                  остям" (Ст. 172 УПК РФ). Авторы преду-

                  преждают, особенно молодых специалист-

                  ов, будьте всегда внимательны при про-

                  ведении гемотрансфузии, проводите все

                  реакции лично, не перепоручая даже са-

                  мой опытной медсестре. Но если уж так-

                  ое осложнение случилось, не скрывайте

                  его! Немедленно вызовите  заведующего

                  отделением, начмеда, главврача, гемот-

                  рансфузиолога станции  или  отделения

                  переливания крови. Пациенты при таких

                  осложнениях редко умирают сразу, поэт-

                  ому всегда есть возможность их спасти.

                  При сокрытии несовместимого переливан-

                  ия крови с летальным исходом вы будете

                  привлечены к  уголовной отвественности

                  по статье 103 УПК РФ, а может быть, по

                  решению суда, и  по  обвинению в более

                  тяжком ПРЕСТУПЛЕНИИ.

    Лечебные мероприятия при гемотрансфузионном шоке до-

лжны быть направлены: на купирование анафилаксии, сердеч-

но сосудистой недостаточности, устранение гиповолемии,но

главной задачей является восстановление почечного кровот-

ока и восстановление диуреза, т.к. на почки ложится макс-

имальная нагрузка по выведению продуктов гемолиза эритро-

цитов, которые забивают почечные канальцы и формируют по-

чечную недостаточность с развитием анурии. Их проводят в

следующем порядке.

    1. Внутривенно вводят коргликон 1 мл на 40 процентн-

ой глюкозе, кордиамин 2 мл, супрастин или тавегил 2-3 мл,

преднизолон 90-150 мг.

    2. Проводят переливание 400 - 800 мл реополиглюкина,

400 мл гемодеза, 200-300 мл альбумина или протеина, 300-

500 мл 4 процентной соды, до литра раствора Рингера.

    3. Для стимуляции диуреза внутривенно вводят лазикс

дробно по 80-100 мг каждые 4 часа в сочетании с эуфиллин-

ом по 5 мл каждые 6 часов до получения (минимум 60 мл мо-

чи в час). Если стимуляция диуреза дает эффект, его подд-

ерживают в течение трех суток введением лазикса по 40 мг

4 раза в день внутримышечно.  Суточный диурез должен под-

держиваться на уровне 2-3 литра в сутки.  При отсутствии

эффекта стимуляции, на 2-3 день пациент должен быть пере-

веден в отделение гемодиализа  (для жителей Омской облас-

ти в ОКБ, для жителей города в БСМП).

    4.Для купирования и уменьшения тяжести ДВС-синдрома

используют переливание аминокапроновой кислоты, введение

контрикала, гепарина.

    5. При продолжающемся кровотечении  или наличии ане-

мии возможно проведение переливания одногруппной крови с

индивидуальным подбором, препаратов крови. Но это должно

проводиться только  под руководством врача-гемотрансфузи-

олога отделения переливания крови.

    4) З а р а ж е н и е  б о л ь н о г о

    Заражение реципиента  гноеродной инфекцией возможно

только при нарушении правил асептики на стации переливан-

ия крови при заборе, или в отделении  где оно производит-

ся. Клиника яркая, сопровождается развитием сепсиса (см.

лекцию) и лечение такого больного проводится как септиче-

ского. Для профилактики таких осложнений должно использо-

ваться только оборудование одноразового пользования. При

возникновении осложнения флакон с остатками крови направ-

ляется на экспертизу. Заражение вирусным или  сывороточн-

ым гепатитом, СПИД возможно только при переливании необс-

ледованной крови. С 1985 года станции и отделения перели-

вания крови выдают ее только после полного лабораторного

исследования.

             3.1.5. ПРЕПАРАТЫ КРОВИ

    В течение трех дней кровь отстаивается в холодильни-

ке при + 4 градусах и, после получения отрицательных ана-

лизов на сифилис, СПИД, сывороточный гепатит, подвергает-

ся простому фракционированию. В отдельные стерильные фла-

коны производится слив плазмы. В результате этого получа-

ют эритромассу и нативную плазму крови. Они могут перели-

ваться больным или подвергаться более глубокой переработ-

ке.

    1. Эритроцитарные препараты крови включают в себя.

    А. Эритроцитарную массу, получаемую после слива плаз-

мы. Срок ее использования 15 дней с момента заготовки. По-

казания к применению такие же как и у цельной крови - ане-

мия. Переливание ее проводится по тем же правилам. Но сле-

дует учитывать, что эритромасса содержит вдвое больше эри-

троцитов, показатель гематокрита до 70 процентов, поэтому

при ее переливании необходимо проводить профилактику тром-

боэмболических осложнений: одновременно с ней должны пере-

ливаться солевые и коллоидные плазмозаменители для улучше-

ния реологических свойств крови и, при остановленном кров-

отечении, использоваться гепаринотерапия.

    Б. Отмытые эритроциты - получают промыванием эритром-

ассы физраствором для удаления остатков плазмы,белки кото-

рой могут давать аллергическую реакцию. Показания к приме-

нению - анемия у реципиентов с полиаллергией, лекарственн-

ой болезнью, перенесших анафилактический шок. Отмытые эри-

роциты заказываются на станции переливания крови специаль-

ным требованием и должны быть перелиты в течение суток.

    В. Замороженные отмытые эритроциты (заготовка их то-

лько начинает внедряться в виде аутодонорства, т.е. собс-

твенной крови). Такие эритроциты хранятся  замороженными

в жидком азоте до 70 лет в специальных "Банках крови", и

при получении ее из банка они должны быть разморожены  и

"омоложены" специальными активаторами. Срок хранения пос-

ле размораживания в холодильнике до 5 суток.

    2. Препараты плазмы крови по виду хранения включают

в сетя три формы: нативные ( в жидком виде, хранятся при

+ 4 градусах) со сроком годности до 3 суток,замороженные

хранятся в морозильных камерах холодильников до  3 месяц-

ев, размораживаютися при комнатной темипературе, сухие -

со срокм годности до 5 лет, перед применением разводятся

150 мл физраствора. Все препараты плазмы крови переливаю-

тся с учетом групповой принадлежности крови по АВо систе-

ме. Только через одноразовую систему с фильтром. С прове-

дением биологической пробы. Переливание  оформляется про-

токолом в истории болезни. Скорость инфузии 20-40 капель

в минуту.

    А. Простая плазма применяется для восполнения крово-

потерь, плазмопотерь в экссудат, сопровождающихся снижен-

ием тонуса сосудов (гиповолемия), для коррекции гипопрот-

еинемии.

    Б. Антигемофильная плазма, обогащенная  свертывающи-

ми факторами крови, используется при гемофилии, коагулоп-

атических синдромах, системных васкулитах, геморрагическ-

их диатезах.

    В. Иммунные плазмы, полученные из крови иммунизиров-

анных против определенной микрофлоры (стрептококк, стафи-

лококк и др.) доноров, применяются для коррекции плазмоп-

отерь и одновременной иммуностимуляции у гнойно-септичес-

ких больных.

    Г. Криопреципитат, обогащенный восьмым фактором све-

ртывания крови (чаще поступает в сухом виде),применяется

для лечения всех видов геморрагического синдрома: кровот-

ечения при гемофилии, геморрагические диатезы, системные

васкулиты, ДВС-синдром с кровотечениями.

    Д. Фибриноген используют при потерях фибриногена со-

провождающихся  афибриногенными кровотечениями, например,

после родов, продолжительных операций на органах брюшной

и грудной полости.

    Е. Фибринолизин применяют при коагулопатических син-

дромах, сопровождающихся повышенной свертываемостью  кро-

ви с формированием тромбозов и тромбоэмболий. Для повыше-

ния эффективности сочетают с гепаринотерапией.

    Ж. Препараты глубокой переработки крови: альбумин и

протеин - применяют для коррекции гиповолемических состо-

яний, вызванных плазмо- и кровопотерей. В качестве препа-

ратов для белкового питания не используют,т.к.усвоение с

построением собственного белка происходит только через 2

месяца. Они вводятся без учета  групповой принадлежности

крови, через систему одноразового пользования с проведен-

ием биологической пробы. Переливание документируется про-

токолом в истории болезни.

             3.1.6. ПЛАЗМОЗАМЕНИТЕЛИ

    Названия "кровезаменители", "плазмозаменители" прин-

яты условно, т.к. совершенных по структуре и действию не

существует, каждый препарат несет определенную функцию.

    По химическому составу и выполняемым функциям плазм-

озаменители делятся на 4 группы.

    1. Солевые кровезаменители (дезинтоксикационного де-

йствия): растворы глюкозы,соды,физраствор, растворы Ринг-

ера, Батлера, Филипса, "Гемодез", "Полидез", "Неокомпенс-

ан", "Диссоль", "Ацессоль" и другие. Циркулируют в крови

4-12 часов, улучшают  почечный кровоток, восстанавливают

водно-солевой обмен, захватывают токсины крови и способс-

твуют выведению их с мочой. Переливаются больному  через

одноразовые системы (можно без фильтра) со скоростью  20-

40 капель в минуту (струйно только при коллапсах). Биоло-

гическая проба не проводится.

    2. Коллоидные кровезаменители (противошокового дейс-

твия): "Полиглюкин", "Реополиглюкин", "Желатиноль", "Пол-

ифер","Реоглюман" и другие. Циркулируют в крови 24-72 ча-

са. При этом повышают онкотическое давление  крови, спос-

обствуя восстановлению  тонуса сосудов, восполняют объем

циркулирующей крови (ОЦК),улучшают микроциркуляцию в тка-

нях и реологические свойства крови, т.е. устраняют основ-

ные патогенетические факторы шока. Переливаются через од-

норазовые системы со скоростью инфузии 20-40 капель в ми-

нуту (струйно только при коллапсе), проводится биологиче-

ская проба. Переливание оформляется протоколом в истории

болезни.

    3. Плазмозаменители для парентерального питания. Де-

лятся на три группы.

    1) Для нормализации углеводного обмена применяют ко-

нцентрированные  (10,20,40 процентной) глюкозы. Вводятся   

только в крупные вены,т.к. могут вызывать флебиты. Обяза-

тельно используется инсулин 4 единицы на 1 грамм глюкозы.

Переливается через одноразовые системы,без проведения би-

ологической пробы. Протоколом в истории болезни не оформ-

ляется.

    2) Для нормализации белкового обмена применяют 2 ви-

да препаратов.

    А) Белковые гидролизаты: гидролизин,  гидролизат ка-

зеина, аминопептид, аминокровин. Эти препараты  довольно

трудно усваиваются организмом, особенно при патологическ-

их состояниях печени, т.к. они в ней расщепляются на ами-

нокислоты и только затем строится собственный белок. Пер-

еливание проводят через одноразовые системы после биолог-

ической пробы. Растворы должны быть подогреты до 37 град-

усов. Скорость инфузии 5-10 капель в минуту. Переливание

оформляется протоколом в истории болезни.

    Б) Сбалансированные растворы аминокислот:  альвезин,

аминон, нефрамин, вамин, аминостерил, комбустерил и  др.,

усваиваются значительно легче и быстрее. ПЕреливаются че-

рез одноразовые системы  с проведением биологической про-

бы. Скорость инфузии 20-40 капель в минуту.  Переливание

оформляется протоколом вистории болезни.

    3) Для нормализации жирового обмена применяют эмуль-

сии: липофундин, интралипид. Препараты могут давать жиро-

вые эмболии, поэтому переливаются только подогретые, чер-

ез одноразовые системы, после биологической пробы, со ск-

оростью 10-20 капель в минуту. Лицам старше 40 лет их пе-

реливание нежелательно из-за большого количества осложне-

ний. Если имеется возможность, лучше вводить капельно че-

рез зонд в желудок. При внутривенном переливании офоормл-

ение протокола в истории болезни.

   4. Плазмозаменители гемического действия. Это группа

препаратов нового направления, разработана на основе фто-

рированных углеводородов (перфторанов), имеющих способно-

сть переносить кислород и осуществлять  газообмен в ткан-

ях (причем сродство к кислороду у них в 100 раз выше,чем

у гемоглобина). В России разработан препарат "Флюосол-2",

который в скором будущем начнет поступать в лечебные учр-

еждения.

             Плазмозаменители одного вида в гемотрансфу-

             зиях применяют редко. Обычно используют со-

             четание солевых, коллоидных и белковых рас-

             творов в соотношении 1:1:1. При необходимо-

             усилить какое-то действие, переливание про-

             водят в соотношении 1:1:3. При переливании

             больше двух литров растворов в сутки необх-

             стимулировать диурез лазиксом и эуфиллином,

             т.к. возможно переполнение малого круга кр-

             овообращения с развитием отека легких.

               3.1.7  Д О Н О Р С Т В О

    Донорство является добровольным проявлением акта гу-

манности граждан России. Забор крови проводится только в

условиях специально оборудованной операционной с соблюде-

нием всех правил асептики. Катетеры для эксфузии применя-

ются только одноразового пользования. Забор крови осущес-

твляется во флаконы с консервантом "Цитроглюкофосфат"или

в контейнеры "Гемикон".

    Однократно берется 250 или 500 мл крови, но в после-

днее время взято направление на эксфузии крови только по

500 мл, для выполнения принципа "один донор - один рецип-

иент". Каждый донор получает денежную компенсацию за сда-

чу крови, талон на питание, справку освобождения от рабо-

ты на 2 дня. Доноры имеют право на внеочередную госпитал-

изацию, обследование, санаторно-курортное лечение.

    Порядок работы с донором. При обращении донора с же-

ланием сдать кровь оформляется "Карточка учета донора" в

которую вносятся паспортные данные о доноре,  результаты           

анализов после кроведачи, донор дает расписку об отсутст-

вии абсолютных противопоказаний для забора крови.  К ним

относятся: наличие в анамнезе или в настоящее время гепа-

тита, сифилиса, ВИЧ-инфекции (или СПИД), туберкулеза. Он-

козаболевания  также являются абсолютным противопоказани-

ем для забора крови, но донор может не знать об  их нали-

чии (мы в своей практике многократно встречались со случ-

аями провокации, когда онкобольной требовал забора крови,

особенно, со стороны медицинских работников, с целью выя-

вления своего диагноза; моральное положение довольно сло-

жное - рекомендуем забор проводить и хранить эту кровь в

виде аутодонорской для последующего переливания этому же

пациенту).

    После оформления "Карточки учета ..." проводится об-

следование донора врачом-терапевтом, лаборантом. В зонах

"риска" (в основном портовые города)  дополнительно врач-

ом-венерологом. Для выявления относительных противопоказ-

аний. К ним относятся: лихорадочные состояния с повышени-

ем температуры свыше 37 градусов, АДс ниже 110 мм рт.ст.

и выше 200 мм рт.ст., снижение гемоглобина до 120 г/л  и

повышение его до 150 г/л, наличие кожных высыпаний и дер-

матитов, острый период гонореи и хламидоза, гнойно-воспа-

лительных заболеваний, гнойных ран и язв, травматических

повреждений. Возраст донора должен быть от 18 до 60 лет.

Донору проводят  определение группы крови по системе АВо,

исследуют содержание гемоглобина крови, измеряют артериа-

льное давление, температуру тела, проводят осмотр, общее

клиническое обследование. При отсутствии противопоказаний

донору выдается паспорт крови, который  будет наклеен  на

флакон с кровью. Для повышения ОЦК донору предлагается ле-

гкий завтрак: сладкий чай с печеньем. После чего производ-

ится забор крови.

    Для исследования донорской крови после эксфузии наб-

трают 2 пробирки. Одна используется для определения груп-

повой принадлежности по системе "резус" и повторного опр-

еделения группы крови по системе АВо. Кровь во второй пр-

обирке подвергается лабораторному исследованию на функци-

ональные пробы печени, сифилис, ВИЧ-инфекцию (ИФА).Кровь

до получения отрицательных анализов хранится в отдельных

холодильниках. После обследования подвергается или фракц-

ионированию, или используется как цельная.

             3.1.8. РЕЗЕРВЫ КРОВИ

    Как мы оговаривали вначале этого раздела, донорская

кровь, из-за возрастающего количества осложнений,  имеет

имеет ограниченные показания к применению. В клинической

практике могут быть использованы 2 оптимальных  варианта

переливания собственной крови пациента.

    1). Реинфузия - переливание крови, излившейся в пол-

ости тела, например, при травме груди, живота, если  нет

повреждения полых органов и явного инфицирования изливше-

йся крови. Ее забирают электроотсосом в стерильные банки

Боброва. В качестве консерванта используют гепарин 10 т.

ед. на 500 мл крови. После полного забора, производят фи-

льтрацию через 8 слоев марли и реинфузируют больному без

проведения проб на совместимость. Наша клиника имеет огр-

омный опыт применения реинфузии в неотложной помощи. Осл-

ожнений при ее использовании не отмечалось.

    2). Аутодонорство - предварительный забор собственн-

ой крови реципиента перед операциями (в Японии, например,

это государственная программа, когда с 18 летнего возрас-

та люди сдают собственную кровь для хранения в заморожен-

ном виде в криобанках). Методика только начинает  внедря-

ться в практику, криобанки в России только начинают форм-

ироваться. Но можно использовать следующий вариант накоп-

ления собственной крови. У пациента,которому планируется

операция, берут 250 мл крови. Через 2-3 дня такая кровоп-

отеря компенсируется. Производят повторный забор, но уже

500 мл, а прежде взятые 250 мл переливают этому же больн-

ому. Через 2-3 дня эксфузия составляет 750 мл, а 500 взя-

тых инфузируют обратно. Таким образом за 7-10 дней можно

заготовить до полутора литров собственной и свежезаготов-

ленной крови (большее количество не рекомендуется т.к. в

большинстве случаев такого количества крови достаточно в

самых  сложных случаях кровопотери, а самое главное, при

больших заборах крови, даже при немедленном восполнении,

формируется сложная компенсаторно-приспособительная реак-

ция,  вплоть до патологического и необратимого типа (см.

раздел "Кровотечения").

        РАЗДЕЛ 4.  К Р О В О Т Е Ч Е Н И Я

                  Кровотечение  (геморрагия) - это исте-

                  чение крови из кровеносного русла при

                  нарушении целостности или проницаемос-

                  ти сосудов.

             4.1. КЛАССИФИКАЦИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ

  

    Единой международной классификации кровотечений нет.

В России принята "рабочая" классификация, отражающая наи-

более важные, необходимые для практической  деятельности,

моменты этой сложной проблемы. Она включает несколько ос-

новных позиций.

    1. По происхождению кровотечения делятся на травмат-

ические, вызванные механическим повреждением сосудов при

травмах или операциях, и нетравматические, вызванные заб-

олеваниямий сосудов: геморрагические диапедезы, капилляр-

отоксикозы, эррозия при злокачественных опухолях или гно-

йном процессе (аррозивные) и др.

    2. По виду кровоточащего сосуда их делят на артериа-

льные, венозные, капиллярные. Но при травмах чаще бывает

смешанное кровотечение.  Кровотечения из паренхиматозных

органов имеют особенности, заключающиеся в том, что в эт-

их органах имеется соединительнотканная строма, препятст-

вующая спадению сосудов и самостоятельной остановке кров-

отечения, поэтому  "паренхиматозные" кровотечения остана-

вливаются только оперативным вмешательством.

    3. По месту излияния крови кровотчения делятся на 2

группы. 1) Наружные с истечением крови на поверхность те-

ла из ран и язв. 2) Внутренние,которые по месту излияния

крови подразделяются: на внутритканевые, внутриполостные,

внутриорганные.

    4. По клиническим проявлениям различают явные крово-

течения с выраженной симптоматикой и скрытые, сопровожда-

ющиеся развитием анемии, но для выявления источника необ-

ходим комплекс инструментального и лабораторного обследо-

вания больного.

    5. По времени возникновения кровотечения делятся на

три группы. 1) Первичные, возникающие сразу после травмы

или во время операции. 2) Ранние вторичные, обычно на 2-

3 сутки после травмы или операции, вызываемые или выталк-

иванием тромба из сосуда, при самостоятельной  остановке

кровотечения тромбообразованием, при восстановлении арте-

риального давления, или вследствие соскальзывания лигату-

ры при нарушениях техники операции по остановке кровотеч-

ения. 3) Поздние вторичные (чаще аррозивные) развиваются

через 2 - 3 недели после операции или травмы при эррозии

стенки сосуда или тромба нагноением, некротизацией, язво-

образованием.   

        4.2. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВОПОТЕРИ

    По объему, кровопотеря делится на 3 степени, опреде-

ляющие ее тяжесть: 1) до 15 процентов ОЦК - легкая;2) от

15 до 50 процентов - тяжелая; 3) кровопотеря свыше 50 пр-

оцентов считается запредельной, т.к. при такой кровопоте-

ре, даже при немедленном восполнении, формируются необра-

тимые изменения в системе гомеостаза.

    На тяжесть клинических проявлений и исходы кровопот-

ери влияют многие факторы. Наиболее важными являются. 1)

Возраст больного - дети, из-за несовершенства механизмов

компенсации, и пожилые люди, вследствие их истощения, пе-

реносят даже малую кровопотерю очень тяжело. 2) Скорость

кровопотери - чем мощнее кровотечение, тем быстрее истощ-

аются механизмы компенсации, поэтому артериальные кровот-

ечения относятся к категории наиболее опасных.  3) Место

излияния  крови - внутричерепные гематомы, гемоперикарди-

ум, легочные кровотечения не дают большой кровопотери,но

являются  наиболее опасными из-за тяжелых функциональных

нарушений. 4) Состояние человека до кровотечения - анеми-

ческие состояния,авитаминозы,хронические заболевания при-

водят к быстрой функциональной декомпенсации даже при ма-

лой кровопотере.

    Переходя к изложению механизмов компенсации при кро-

вопотере, считаем необходимым напомнить, что кровеносная

система составляет 0,6 х Мт (масса тела),т.е. 4-6 литров.

Распределение ее в организме неравномерное. До 70 процен-

тов содержится в венах, в артериях - до 15 процентов, ка-

пилляры включают в себя до 12 процентов крови и только 3

процента находится в камерах сердца. Поэтому венозная си-

стема обладает максимальной компенсаторной  способностью  

при кровопотере. Компенсаторную реакцию мы будем рассмат-

ривать при кровопотере у здорового до нее человека.

    Кровопотеря до 500 мл легко и немедленно компенсиру-

ется незначительным венозным спазмом не вызывая функцион-

альных расстройств (поэтому донорство безопасно!).

    Кровопотеря от 500 до 1000 (условно!) мл  формирует

нервно-рефлекторную реакцию, вызывающую стойкий и тоталь-

ный веноспазм, который дает возможность   компенсировать

такую кровопотерю в течение 2-3 суток за счет стимуляции

собственного гемипоэза. В большинстве случаев  при такой

кровопотере не требуется дополнительная  стимуляция гемо-

поэза и заместительные переливания плазмозаменителей.

    Кровопотеря больше литра приводит к формированию си-

ндрома острой анемии, который  клинически сопровождается  

угнетением сознания, бледностью кожных покровов, гипотон-

ией, тахикардией, снижением диуреза. Тяжесть этих проявл-

ений зависит от объема кровопотери и обусловлена гиповол-

емией, формирующей комплекс компенсаторно-приспособитель-

ной реакции. Этот комплекс очень сложный, мы объясним ос-

новную суть не вдаваясь в подробности.

    При кровопотере до литра происходит только раздраже-

ние волюмен-рецепторов вен, вызывая их нервно-рефлекторн-

ый спазм. При кровопотере свыше литра кроме волюмен-реце-

пторов, возбуждается симпатическая нервная система из-за

раздражения альфа-рецепторов артерий (имеются во всех ар-

териях, кроме центральных, обеспечивающих кровоток в жиэ-

ненно важных органах: сердце, легкие, головной мозг), во-

збуждается и эндокринная система. В результате такого во-

здействия стимулируется функция надпочечников, корой кот-

орых выбрасывается в кровь огромное количество катехолам-

инов (адреналина в 50-100 раз больше нормы,норадреналина

в 5-10 раз). Это вызывает спазм сначала капилляров,затем

более крупных артерий,кроме тех где нет альфа-рецепторов.

Стимулируется сократительная функция миокарда, с развити-

ем тахикардии, сокращается селезенка с выбросом депо кро-

ви, раскрываются артерио-венозные шунты в легких - разви-

вается, так называемый, синдром централизации кровообращ-

ения. Это способствует поддержанию на некоторое время ар-

териального давления и уровня гемоглобина крови, они сни-

жаются только через 2-3 часа после начала кровотечения.

     Кора надпочечников в 3,5 раза  увеличивает выработ-

ку кетостероидов, которые активизируют гипофиз с увеличе-

нием выработки альдостерона и антидиуретического гормона.

В результате этого происходит не только спазм сосудов по-

чек, но и открываются обходные артерио-венозные шунты от-

ключающие юкстогломерулярный аппарат с резким  снижением

диуреза, вплоть до полной анурии. Почки первые указывают

на наличие и тяжесть кровотечения и по восстановлению ди-

уреза прежде всего судят о компенсации кровопотери. Горм-

ональные изменения блокируют также выход плазмы из крове-

носного русла в интерстиций, что вместе с нарушением мик-

роциркуляции приводит к снижению газообмена во всех орга-

нах и тканях, замедлению кровотока в сосудах с развитием

ацидоза, что еще в большей степени степени утяжеляет пол-

иорганную недостаточность, а стаз эритроцитов в капилляр-

ах усугубляет кровопотерю, т.к. в них 12 процентов ОЦК.

    Развивающийся неспецифический адаптационный синдром

в ответ на кровопотерю не купируется  даже  при немедлен-

ном восстановлении ОЦК. Артериальное  давление  остается        

сниженным еще 3-6 часов после восстановления ОЦК, кровот-

ок в почках 3-9 часов, в легких 1-2 часа, а восстановлен-

ие микроциркуляции наступает только к 4-7 дню. Полная же

ликвидация всех нарушений происходит только спустя много

дней и недель.

          4.3. ДИАГНОСТИКА   И   ТАКТИКА

               ПРИ НАРУЖНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ

    Наружные кровотечения - это излияние крови на повер-

ность тела из ран, язв ( чаще из  варикозно  расширенных

вен), редко из кожных опухолей.

    По виду кровоточащего сосуда они делятся на артериа-

льные (кровь алого цвета, бьет струей, при ранении крупн-

ой артерии - пульсирующей), венозные ( кровь темного цве-

та, идет вялой струей, но может быть обильным при повреж-

дении крупных вен), капиллярное (в виде отдельных капель,

которые сливаются вместе; при обширных повреждениях кожи

могут давать обильные кровопотери). По времени кровотече-

ния большая часть относится к первичным, возникающим сра-

зу после травмы. Вторичные кровотечения в основном арроз-

ивные из язв или гнойных ран от разъедания сосуда гноем.

    Диагностика наружных кровотечений не вызывает трудн-

остей. Тактика и оказание помощи зависят от вида кровоте-

чения. Лечебные мероприятия делятся на две категории:вре-

менная остановка кровотечения ( этап оказания неотложной

помощи ) и окончательная ( этап оказания специализирован-

ной помощи ). Наиболее опасным из них является артериаль-

ное кровотечение.

    4.3.1. ТАКТИКА ПРИ АРТЕРИАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ

    Временная остановка артериальных кровотечений включ-

ает 2 вида. 1) Пальцевое прижатие артерии. Проводят паль-

цевое прижание магистральных артерий, расположенных пове-

рхностно и на костях к которым их прижимают. Осуществить

прижатие артерии довольно сложно из-за высокого тонуса и

сокращения мыщц у пациента, в результате чего руки оказы-

вающего помощь быстро устают и эффективность методики ре-

зко снижается. Поэтому применяется как временная мера до

подготовки более эффективного способа. При поверхностных

повреждениях на лице придавливают височную артерию к ску-

ловому отростку. При глубоких повреждениях (кости, опера-

ционное кровотечение из сосудов мозга и др.) проводят пе-

режатие сонной артерии на уровне перстневидного хряща,ко-

торый указывает ее свободную локализацию,впереди грудино-

ключично-сосцевидной мыщцы, к позвоночнику. При кровотеч-

ении из плечевого пояса пережимают подключичнуют артерию

к первому ребру. При кровотечениеи из верхней конечности

к плечевой кости прижимается плечевая артерия (другие ар-

терии верхней конечности не являются магистральными и пе-

режимать их бессмысленно, т.к. они  имеют  коллатерали и

кровоток в сегменте сохраняется). При тазовых кровотечен-

ях (чаще послеродовых)  пережимается аорта на уровне или

ниже пупка, кулаком, к позвоночнику. При кровотечении из

артерий нижней конечности  пережимаетя бедренная артерия

в скарповском треугольнике, ниже пупартовой связки к бед-

ренной кости. Давление нужно проводить двумя руками. Все

другие артерии пережимаются четырьмя пальцами.

    2) Наложение  жгута. Методика более надежная, но он

может быть наложен только на плечо или бедро (крайне ред-

ко на шею, но методика сложная и, нужно сказать,  малоэф-

фективная из-за боязни пережать сонную артерию на против-

оположной стороне - необходимо проводить ее защиту модел-

ированной шиной или рукой, давление на пепрежимаемую арт-

ерию проводить через "пелот").

    В течение  более 100 лет, преимущественно, использу-

ют эластичный, плоский по форме жгут Эйсмарха (промышлен-

ник и аптекарь), но по методике швейцарского хирурга Тео-

дора Кохера (лауреат Нобелевской премии 1909 года). Осно-

вное направление этой методики заключается в том, что на-

ложение жгута производят как можно ниже (но не на сустав,

т.к. артерии в зоне локтевого и коленного суставов легко

повреждаются и тромбируются). Жгут накладывают только на

защищенную кожу для профилактики ее повреждения и как мо-

жно шире для снижения давления и профилактики раздавлива-

ния мягких тканей. Преподаватели кафедры обязаны вас обу-

чить правильному наложению жгута на практике.

    После наложения жгута необходимо провести обезболив-

ание с помощью аналгетиков (см. лекцию "Анестезия"), т.к.

при выключенном кровотоке, в тканях быстро накапливается                        

молочная кислота, вызывающая раздражение нервов, что при-

водит к развитию болевого синдрома, вплоть до шока. Жгут

нельзя держать больше двух часов ( в холодное время - до

полутора часов) из-за некротизации конечности. При необх-

одимости более длительной транспортировки, каждые 1,5 ча-

са жгут снимается, остановка  кровотечения проводится па-

цевым прижатием сосуда на 15-20 минут  для оксигенирован-

ия тканей, после чего он снова накладывается, но выше ме-

ста предыдущего наложения.

    Окончательная остановка  артериального кровотечения

проводится только оперативным путем. Выбор методики зави-

сит от вида поврежденной артерии. Если это не магистраль-

ная артерия и имеет коллатерали, ее берут на зижимы, пер-

евязывают с обеих концов нерассасывающимся шовным матери-

алом, затем ниже места перевязки прошивают иглой и произ-

водят повторную перевязку для предупреждения соскальзыва-

ния лигатуры и развития раннего вторичного кровотечения.

    При повреждении магистральных артерий проводях плас-

тику для восстановления целостности. Оптимальным вариант-

от является наложение аппаратного сосудистого шва, пласт-

тика ручным швом неэффективна из-за тромбообразования. В

случаях дефекта артерии, когда имеет место натяжение при

сшивании проводят или аутоплатику венозным транстплантат-

ом из большой подкожной вены бедра, или аллоплатику тефл-

оновым артериальным протезом.  В Омске и области имеется

организационная особенность - для проведения операций на

сосудах вызывается хирург из центра (ОКБ), который может

по санавиации прибыть в любой район области (в Омске это

проще) и провести качественную пластику. При ожидании хи-

рурга, на бранши зажима одевают резиновые трубки (турник-

еты) или  используют специальные кремальерные сосудистые

зажимы для предупреждения раздавливания краев артерии.

       4.3.2. ТАКТИКА ПРИ ВЕНОЗНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ

    Венозные кровотечения, по сравнению с артериальными,

считаются менее опасными, но это мнение ошибочно,т.к. си-

туация зависит от калибра  сосуда и локализации поврежде-

ния. Конечно, мелкие вены не дают выраженных анемий, тем

более, что вены могут легко спадаться, концы поврежденой

вены заворачиваются внутрь, тромбируются, т.е. формирует-

ся комплекс самостоятельной остановки кровотечения, повр-

еждение крупных вен вызывает тяжелую кровопотерю. Особен-

но опасным является ранение вен шеи, которые имеют отриц-

ательное давление и могут вызвать воздушную эмболию  при

засасывании воздуха.

    Временная  остановка  венозных кровотечений зависит

от калибра сосуда и интенсивности кровотечения. При повр-

еждении крупных вен  может понадобиться  наложение жгута.

Но чаще травмируются мелкие вены, расположенные поверхно-

стно. Для остановки таких кровотечений используется давя-

щая повязка с "пелотом". При кровотечениях из вен конечн-

остей можно дополнительно придать им возвышенное положен-

ие, при котором вены запустевают и кровотечение прекраща-

ется. Особой тактики требуют повреждения вен шеи.При них

необходимо прекратить доступ воздуха - для этого проводи-

тся или тугая тампонада ран (но возможность представляет-

ся редко, т.к. стерильного материала, как правило, не бы-

вает). Чаще используют пальцевое прижатие вены - дезинфи-

цируют кисть антисептиком, вводят палец в рану и прижима-

ют кровоточащую вену на период транспортировки.

    Окончательная остановка венозного кровотечения пров-

одится или перевязыванием концов вены в ране, или электр-

окоагуляцией при повреждении мелких сосудов.

    При нагноениях ран, язвенных процессах, вены  из-за

тонкой стенки могут подвергаться эррозии с развитием поз-

дних вторичных (аррозивных) кровотечений (артерии гнойно-

му расплавлению подвергаются редко из-за мощной интимы и

мышечного слоя - чаще только при распаде злокачественных

опухолей). Временная остановка таких кровотечений протво-

дится как и при первичных. Окончательная остановка таких

кровотечений требует проведения перевязки вены на протяж-

ении - выше и ниже места патологического процесса.В гной-

ной ране перевязку кровоточащего сосуда не проводят, т.к.

он подвергается вторичной эрозии.

     4.3.3. ТАКТИКА ПРИ КАПИЛЛЯРНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ

    Это самый легкий вид кровотечений по методам его ос-

тановки, причем, если имеется возможность, временную ост-

ановку можно сочетать с окончательной,  используя специа-

льные препараты  местного действия, повышающие светрывае-

мость крови. Если таких препаратов нет, достаточно налож-

ение давящей повязки с "пелотом", но в этих случаях кров-

отечение может возобновляться. Применение препаратов поз-

воляет провести и окончательную остановку. Используют  3

вида веществ, наносимых на ссадины (экскориации): сосудо-

суживающего действия - адреналин, норадреналин, нафтизин

и санорин и др.; прижигающего действия - 1 процентный ра-

створ нитрата серебра, "Ваготил", "Капрофен"; биологичес-

кого действия - коллагеновая или фибринная пленки, гемос-

татическая губка, сухой тромбин, оксицел, фибринная, кол-

лагеновая, желатиновая губки.

             4.4. ВНУТРИТКАНЕВЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

    

    Развиваются при травмах (ушибы, переломы), заболева-

ниях, сопровождающихся повышенной проницаемостью сосудов,

при разрывах сосудов и расслоениях аневризм. Могут  быть

поверхностные с локализацией в подкожной клетчатке и меж-

мышечных пространствах и внутриорганные (например, в моз-

ге при черепно-мозговой травме или разрыве сосуда в виде

инсульта, во всех паренхиматозных органах при травмах, в

случаях их ушибов). Делятся на 2 вида.

    1. В случаях равномерного пропитывания эритроцитами

тканей (имбибиция), процесс называется кровоизлиянием.По-

верхностные кровоизлияния не вызывают трудностей в диагн-

остике, т.к. видны на глаз  в виде кровоподтека, который

рассасывается самостоятельно с  постепенным  отцветанием:

первые 2 дня он имеет багрово-фиолетовый оттенок, до 5-6

дня - синий цвет, до 9-10 дня - зеленый цвет, до 14 дня -

желтый. Для ускорения рассасывания гемосидерина можно ис-

пользовать примочки свинцовые, алюминиевых квасцов, отва-

ра бодяги; со второго дня можно применять тепло.

    Диагностика внутренних кровоизлияний сложна, клинич-

ески они сопровождаются нарушением функции органа, требу-

ют применения комплекса лабораторных, инструментальных и

функциональных исследований. Более подробно эти патологи-

ческие состояния разбираются на других дисциплинах, част-

ично мы их разберем и в наших лекциях.

    2. Свободное скопление жидкой крови в подкожной кле-

тчатке, межмышечных пространствах, в рыхлых ткагнях (нап-

ример, в забрюшинном пространстве), в тканях паренхимато-

зных органов называется гематомой.  Поверхностные гемато-

мы со скоплением крови в подкожной клетчатке и межмышечн-

ных пространствах формируются при ушибах и переломах, ре-

дко при разрыве аневризм сосудов. Клинически проявляются

увеличением объема семгмента конечности или участка тела,

часто контурным, на фоне кровоподтека. При пальпации выя-

вляется эластичное, болезненное образование и симптом фл-

юктуации (передача волны жидкости при пальпации или перк-

уссии). При разрыве аневризмы дополнительно определяется

пульсация гематомы, часто видимая на глаз ( при них необ-

хобдимо проводить оперативное вмешательство с перевязкой

сосуда выше и ниже аневризмы ). Обычные гематомы лечатся

консервативно. Их пунктируют с удалением крови и наклады-

вают давящую повязку с  "пелотом"  для склеивания стенок.

    Забрюшинные гематомы формируются при ушибах пояснич-

ной области, переломах позвоночника, таза, бедра. Клинич-

ески часто дают картину ложного перитонита,  что требует-

инструментального обследования для дифференциальной диаг-

ностики, т.к. забрюшинные гематомы лечатся консервативно,

только при разрыве почки необходима люмботомия.

    Гематомы паренхиматозных органов формируются при за-

крытых травмах, крайне сложны в диагностике, требуют про-

ведения комплекса обследований для выявления. Часто дают

двухфазные разрывы, когда гематома  вначале локализуется

подкапсульно, а затем, через 4-5 дней, обычно при физиче-

ской нагрузке, происходит ее прорыв полости тела с разви-

тием картины внутриполостных кровотечений ( более подроб-

но будем рассматривать в отдельных лекциях).

         4.5. ВНУТРИПОЛОСТНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

    Под внутриполостными понимаются кровотечения в серо-

зные полости тела: внутричерепные гематомы, гемоторакс -

в плевральную полость, гемоперикардиум - в полость перик-

арда, гемоперитонеум - в брюшинную полость, гемартроз- в

полость сустава

         4.5.1. ДИАГНОСТИКА И ТАКТИКА ПРИ

                ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ГЕМАТОМАХ

    Внутричерепные гематомы формируются при черепно-моз-

говой травме или разрыве аневризм сосудов мозга. Сопрово-

ждаются довольно выраженной клинической картиной, но тре-

буют дифференциальной диагностики с тяжелыми ушибами гол-

овного мозга.

    Диагностика внутричерепных гематом основывается ком-

плексом симптомов. Стойкая потеря сознания, редко с коро-

тким светлым промежутком. Наличие гемипареза (продольная

парализация тела) с гипертонусом мыщц противоположной ст-

ороны. При осмотре лица выявляется сглаженность носогубн-

ой складки на стороне гематомы, анизокория (разные по ра-

змерам зрачки - широкий на стороне гематомы), отклонение

языка в сторону гематомы, снижение или отсутствие рефлек-

сов на стороне гематомы. Выявляются патологические менин-

геальные симптомы: Кернига - напряжение  затылочных мышц,

и подошвенный симптом Бабинского (пациенету рукояткой мо-

лоточка или другого раздражителя проводят от пятки к пер-

вому пальцу, в норме человек отдергивает ногу, а при пол-

ожительном симптоме, наоборот, подает исследователю).

    Такие пациенты (даже при подозрении) направляются и

госпитализируются в нейрохирургические отделения, где им

проводится комплекс лабораторного и инструментального об-

следования. Проводится ультразвуковая эхолокация мозга и

при наличии гематомы выявляется смещение срединных струк-

тур мозга. Проводится рентгенография черепа в двух проек-

циях. При спинно-мозговой пункции получают кровь или лик-

вор, окрашенный кровью. По показаниям, обычно для диффер-

енциальной диагностики или в сомнительных случаях, прово-

дят каротидную ангиографию - пунктируют сонную артерию и

вводят контрастное вещество с серией рентгенограмм, нали-

чие гематомы определяется смещением или запустеванием со-

судов мозга. Редко, из-за тяжести состояния больного, но

в сомнительных случаях обязательно, в условиях диагности-

ческого центра проводят компьютерную томографию мозга.Эт-

от комплекс во всех случаях позволяет провести дифференц-

иальную диагностику и поставить точный топическмий диагн-

оз, поэтолму и созданы специализиорованные нейрохирургич-

еские отделения, полностью оснащенные оборудованием и ук-

омплектованные высококвалифицированными специалистами. К

сожалению, в районах области таких условий нет, но можно

вызвать нейрохирурга по санавиации.

    При установленном диагнозе проводится костно-пласти-

ческая трепанация черепа, с выделением крупного костного

лоскута на питающей ножке, что  обеспечивает достаточный

доступ к мозгу и меньшую травматизацию при удалении гема-

томы. После операции  лоскут устанавливается  на прежнее

место. В результате операций, проводимых опытными специа-

листами снижается и послеоперационная летальность и инва-

лидизация.

             4.5.2. ДИАГНОСТИКА И ТАКТИКА

                      ПРИ ГЕМОТОРАКСАХ

    Гемоторакс-излияние крови в плевральную полость раз-

вивается при закрытой травме и проникающих  ранениях гру-

ди, разрывах булл (пузырей - при буллезной эмфиземе легк-

ких). Учитывая, что гемиторакс (плевральная полость) вме-

щает до 5 литров крови, гемоторакс сопровождается развит-

ием синдрома острой анемии. Гемоторакс в чистом виде  от-

мечается редко, только при разрыве межреборной артерии в

случаях переломов ребер или при ее  повреждении вследств-

ие проникающего ранения груди, но без нарушения целостно-

сти легкого. Чаще формируется гемопневмоторакс, при одно-

временном ранении легкого, его коллапсе из-за сброса воз-

духа в плевральную полость.

    Клиника довольно яркая с развитием дыхательной недо-

статочности: учащение дыхания до 24-36  в минуту, одышка,

бледность кожных покровов с цианозом губ, языка,  верхней

половины туловища, акроцианоз. При осмотре: отставание по-

ловины туловища в акте дыхания, при кашле - выбухание меж-

реберных промежутков над зоной скопления крови. При перку-

ссии: над зоной скопления воздуха отмечается тимпанит или

коробочный звук, над зоной скопления крови - тупость. При

аускультации крайне ослабленное дыхание, а чаще - "немое"

легкое.

    Транспортируют таких пациентов в ближайшее хирургич-

еское отделение, а как оптимальный вариант,- в торакальн-

ый центр (ОГКБ N 1). В  стационаре диагноз подвтверждают

рентгенологически:  на рентгенограммах легких гомогенное

затемнение с горизонтальным уровнем, при гемопневмоторак-

се определяется коллабированное легкое и отсутствие лего-

чного рисунка из-за скопления воздуха. После чего провод-

ят плевральную пункцию с удалением воздуха и крови, одно-

временно - реакцию Ревилуа-Грегуара для приблизительного

определения остановки кровотечения (из плевральной полос-

ти забирают 10-15 мл крови, выливают ее в лоток и оставл-

яют на 5 минут: при остановившемся кровотечении она свор-

ачивается, при продолжающемся нет).

    Лечебная тактика зависит от условий больницы. В нес-

пециализированных хирургических отделениях применяют мет-

одику, предложенную академиком Е.А. Вагнером. Она заключ-

ается в следующем. При остановившемся кровотечении излив-

шуюся кровь и воздух удаляют при плевральной пункции, по-

дтверждают это рентгенконтролем,пациента госпитализируют

для динамического клинического и рентгенологического кон-

троля. При продолжающемся кровотечении производят торако-

центез троакаром и дренирование плевральной полости труб-

чатыми дренажами, которые через систему Боброва подсоеди-

няют к вакуумаспирации (кровь можно реинфузировать). Так-

тика определяется интенсивностью кровотечения. При малых

кровотечениях и динамическом расправлении легкого больно-

го ведут консервативно. При интенсивном кровотечении под-

вергают торакотомии.

    В оснощенных торакальных центрах (например, в нашем)

тактика тактика другая. После рентгенографии, подтвержда-

ющей наличие гемо- или гемопневмоторакса,  производят то-

ракоскопию для установления топического диагноза.  Кровь

тщательно удаляют и промывают плевральную полость. После

чего производят осмотр легкого, париетальной плевры и ди-

афрагмы. Кровоточащие раны легкого, а они чаще всего неб-

ольшие, или герметизируют медицинскими клеями с полимери-

зацией ультразвуком, или подвергают фотокоагуляции высок-

оэнергетическим лазерным облучением, или обрабатывают ст-

руей плазмы. После этого через дренаж проводят в течение

суток вакуумаспирацию для расправления легкого. Торакото-

мию (а их количество у нас снизилось в 2,6 раза) произво-

дят только при ранах больше 5 см, с массивным кровотечен-

ием из легочных ран, размозжениях легких, ранениях межре-

берных сосудов. Гемоторакс в "чистом" виде во всех случа-

ях подвергается только оперативному лечению.

              4.5.3. ДИАГНОСТИКА И ТАКТИКА

                     ПРИ ГЕМОПЕРИКАРДИУМЕ

    Гемоперикардиум развивается при закрытой и проникаю-

щей травме груди, приходящейся  на передние отделы грудн-

ой клетки. Перикард  вмещает  в  себя всего 700 мл крови,

поэтому кровопотеря не дает развития синдрома острой ане-

мии, но кровотечение опасно тампонадой сердца.

    Клиника характерна, сопровождается  быстрым развити-

ем  сердчно-сосудистой недостаточности: угнетение сознан-

ия, прогрессирующее снижение артериального давления, нар-

астание тахикардии, затем нитевидный пульс до полного ис-

чезновения. Перкуторно, но это трудно определить в эстре-

мальных ситуациях, отмечается расширение границ сердца и

сердечно-сосудистого пучка. Аускультативно в первые мину-

ты выслушивается шум "плеска", но в поледующем определяю-

тся крайне глухие тоны сердца, а чаще симтом "трепетаия".

    При проникающих ранениях и оставленном инородном пр-

едмете,например, ноже - удалять его на месте проишествия

нельзя,т.к. он вызывает болевые раздражения и спазм мышц

миокарда, препятствуя мощному кровотечению из камер серд-

ца. Если ранящий предмет удален и пацеинт жив,герметизир-

овать такую рану не рекомендуется, больше того, ее расши-

ряют зажимом, прикрывая стерильной салфеткой, для профил-

актики тампонады сердца.

    При закрытой травме груди оказание помощи при транс-

портировке пострадавшего сложнее. Для профилактики тампо-

нады сердца необходимо проводить пункцию перикарда по Ло-

релю - в левом подреберье, отступя от мечевидного отрост-

ка на 1,0 - 1,5 см, вводят толстую иглу под ребро на глу-

бину 1-2 см. Пациента транспортируют на фоне продолжающе-

гося кровотечения,т.к. в прогнозе большее значение имеет

не кровопотеря, а тампонада сердца.

    При поступлении такого пациента в стационар, провод-

ят пункцию перикарда для удаления крови и рентгенографию

для подтверждения диагноза - выявляется симптом "сглажен-

ной талии" сердца. Треугольная тень сердца бывает только

при тампонаде. Во всех случаях производят торакотомию  с

ушиванием раны сердца, механической остановкой кровотече-

ния из сосудов перикарда. После операции производят нало-

жение редких швов на перикард для свободного оттока  экс-

судата через плевральную полость, для чего последнюю дре-

нируют вакуум-дренажами.

           4.5.4. ДИАГНОСТИКА И ТАКТИКА ПРИ

                     ГЕМОПЕРИТОНЕУМАХ

    Гемоперитонеумы разиваются при закрытой и проникающ-

ей травме живота, прободениях полых органов, апоплескиях

яичников у женщин. Учитывая, что брюшинная полость вмеща-

ет до 10 литров жидкости, гемоперитонеумы сопровождаются

развитием синдрома острой анемии.

    Клинические проявления гемоперитонеума сглажены, т.

к. кровь  не является значительным раздражителем для брю-

шины (конечно, если нет повреждения печени, желудка, киш-

ечника, содержимое которых вызывает развитие перитонита).

    При неосложненом гемоперитонеуме  отмечается умерен-

ная боль в животе, чувство тяжести, симптом "Ваньки-вста-

ньки". При осмотре часто вздутие живота из-за отсутствия

перистальтики. Пальпаторно умеренная болезненность и нап-

ряжение передней брюшной стенки. Перкуторно (при значите-

льных объемах гемоперитонеума)  определяется тупость  во

флангах живота.

    Транспортировка таких пострадавших и больных провод-

ится лежа. Обязательно наложение на рану асептической по-

вязки. Желательно обеспечить холодовую аппликацию.

    Пострадавшие с травмой живота должны быть госпитали-

зированы (при отсутствии явной картины гемоперитонеума -

под наблюдение, мы уже указывали на возможность развития

двухфазного разрыва). Тактика при ранах описана в лекции

"Раны и раневой процесс". При закрытой травме живота про-

водится клиническое исследование, что в  большинстве слу-

чаев позволяет определить показания к лапаротомии. В сом-

нительных случаях, для подтверждения диагноза, применяют

или лапароскопию, или лапароцентез "щарящим" катетером.

    При операциях проводят полный осмотр органов и брюш-

ной полости. Источник кровотечения, обычно, выявляют  по

максимальному скопленнию сгустков крови. Тактика окончат-

ельной остановки кровотечения избирается индивидуально в

каждом случае. При повреждениях селезенки производят опе-

рацию спленэктомии (есть много предложений о ее частичой

резекции, ушивании ран, заклеивании  медицинскими клеями,

лазерной и  плаземнной обработке, но использовав все эти

методы в клинике, мы убедились в их неэффективности).

    При ранах печени  объем операции зависит от тяжести

повреждения. При малых поверхностных ранах достаточно их

присыпать сухим тромбином или гемостатической губкой, по-

крыть фибринной пленкой. При более глубоких или обширных

ранах печени показано их ушивание "П"-образными кетгутов-

ыми швами с перитонизацией сальником (ткани которого бог-

аты тромбокиназой) лоскутом на питающей ножке или фрагме-

нтированным куском (что значительно хуже). При олбширных

ранах и размозжениях производят резекцию печени с наложе-

нием обвивных ("матрацных") швов. В  этих случаяхдля при-

остановки кровотечения пережимают гепатодуоденальную свя-

зку.

    Поврежденные  полые органы ушивают или резицируют с

наложением анастамозов. При кровотечении из сальника про-

изводят перевязку или прошивание. Апоплексия яичника явл-

яется показанием для овариэкомии.

             4.5.5. ДИАГНОСТИКА И ТАКТИКА                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 ха-ха !

                       ПРИ ГЕМАРТРОЗАХ

    Гемартроз - кровотечение в полость суставов, развив-

ается преимущественно при травмах. Чаще поражаются колен-

ные суставы, несущие максимальную физическую нагрузку, и

имеющие хорошую васкуляризацию (жировые тела Гофффы, кап-

сула сустава и др.). Другие суставы дают гемартроз редко

и не имеют такой яркой клиники.

    Осмотр должен проводиться в сравнении с противополо-

жным суставом. Отмечается увеличение пораженного сустава

в объеме. При пальпации он болезненный и горячий за счет

раздражения парапателлярного нерва. Надколенник подвижен

и пружинит (симптом баллотирования надколенника).

    Лечат таких пострадавших консервативно. На 2 недели

накладывают гипсовую лонгету от ягодичной складки до кон-

чиков пальцев стопы. Проводят или ежеденевную, или по ме-

ре накопления крови и экссудата, пункцию сустава с промы-

ванием новокаином. Назначают гемостатики (см.ниже).Через

2 недели гипсовую повязку снимаюьт и проводят разработку

сустава с диагностикой основного повреждения.

         4.6. ВНУТРИОРГАННЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

    Под внутриорганными кровотечениями понимаются излия-

ния крови в полости полых органов.

            4.6.1. НОСОВЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

    Причинами носовых кровотечений являются травмы,атро-

фические риниты, полипы носа. По виду поврежденного сосу-

да - капиллярные или венозные. Постановка диагноза не вы-

зывает затруднений. При оказании  первой помощи больному

необходимо придать определенное положени: сидя, с опущен-

ной головой,  чтобы кровь стекала  вниз, в таз или лоток.

Запрокидывать голову нельзя,т.к. по задней стенке глотки

кровь будет стекать в желудок, что вызовет рвоту и усиле-

ние кровотечения.

    Для временной остановки кровотечения можно закапать

сосудосуживающие средства, приложить лед,  произвести па-

льцевое прижатие крыльев носа. Часто этого бывает достат-

очно для окончательной остановки кровотечения. При продо-

лжающемся кровотечении больного необходимо проконсультир-

овать у оториноларинголога, которым будут предприняты бо-

лее радикальные средства: передняя и задняя тампонада но-

са, электро- или лазерокоагуляция полипа. Высоким эффект-

ом обладают присыпки сухим тромбином. При ринитах необхо-

димо  восстановление слизистой носа смазыванием жировыми

эмульсиями или кремами с биогенными стимуляторами: солко-

серил, актовегин, эмульсии содержащие облепиховое масло.

              4.6.2. ЛЕГОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

    Причины легочного кровотечения разнообразны: атрофи-

ческие бронхиты, туберкулез, абсцессы легкого, опухоли в

пениод распада, инфаркты легкого, вызванные тромбоэмболи-

ей легочной артерии и др. Этот вид  кровотечений относит-

ся к категории наиболее опасных, т.к. вызывает разваитие

острой дыхательной недостаточности вследствие гемоаспира-

ции (вдыхание крови в альвеолы с их закупоркой) или ател-

ектаза легкого, когда оно полностью заливается кровью.

    Кровь выделяется при кашле,  пенистая,  алого цвета,

но пациент может ее заглатывать, в результате чего разви-

вается рефлекторная рвота в виде "кофейной гущи".  Мокро-

та должна собираться в мерные банки. По ее количеству су-

дя об интенсивности кровотечения. При выделении крови до

200 мл в день процесс называется кровохарканьем.  До 500

мл - интенсивное кровотечение. При большем количестве кр-

ови - профузное кровотечение.

    Такой пациент должен быть госпитализирован. Если им-

еются данные за туберкулез - в хирургическое торакальное

отделение противотуберкулезного диспансера. При его отсу-

тствии в торакальное отделение многопрофильных больниц и

реанимационные отделения.

    При транспортировке  больному придается полусидячее

положение. Он должен глубоко и ровно дышать,  откашливая

мокроту в банку (при сглатывании может развиться рефлект-

орная рвота "кофейной гущей", что с одной стороны усилив-

ает кровотечение, с другой стороны может послужить причи-

ной диагностической ошибки). Для расширения бронхов внут-

ривенно вводят 10 мл эуфиллина. Для предупреждения гипок-

сии - дыхательные аналептики (кордиамин или сульфокамфок-

аин внутримышечно 2 мл, при наличии - бемегрид внутривен-

но 5 мл). Проводят комплекс гемостатической терапии.

    Диагноз подтверждается рентгенологически (гемоаспир-

ация проявляется в виде "снежной метели", ателектаз - го-

могенным затемнением легкого  со смещением средостения в

в сторону ателектаза) и с помощью бронхоскопии. При эндо-

скопическом исследовании устанавливается источник кровот-

ечения или кровоточащий бронх, производится его окклюзия

поролоновым обтуратором (через 2-3 дня эта доля резециру-

ется, но уже в спокойной обстановке), кровь из непоражен-

ных участков легкого удаляется промыванием, в рузельтате

чего дыхательная недостаточность купируется.

        4.6.3. ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

    Источником  желудочно-кишечного  кровотечения являют-

ся: язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, полипы, опух-

оли, трещины слизистой (синдром Маллори-Вейса), атрофичес-

кие и эррозивные гастриты (особенно  при приеме суррогатн-

ых спиртных напитков).

    Для диагностики и определения интенсивности этого ви-

да кровотечения важны 2 симптома: рвота и изменения стула.

При малых кровотечениях  рвота в виде "кофейной гущи", ст-

ул оформленный, черного цвета. При тяжелых  кровотечениях

рвота сгустками ("печенками"), стул жидкий, черного цвета

(мелена), часто с запахом крови. При профузных кровотечен-

иях рвота несвернувшейся кровью, стул бывает редко в виде

"малинового желе".

    Пациенты должны быть госпитализированы в хирургическ-

ие отделения и отделения реанимации. На высоте кровотечен-

ия рентгеноскопию не проводят из-за малой информативности.

Диагноз подтверждают фиброгастроскопией, при которой прои-

зводится отмывание крови ледяной водой, определяется прич-

ина и интенсивность кровотечения. При этом вырабатывается

оптимальная тактика ведения больного - выбор консервативн-

оного или экстренного оперативного лечения. При эндоскопи-

ческом исследовании, кроме диагностики, возможно произвес-

ти электрокоагуляцию сосуда, покрыть язву или эррозирован-

ную поверхность отвердевающей пленкой (коллаген, жидкость

Новикова и др.). Для закрепления эффекта местного воздейс-

твия, можно рекомендовать прием болтушки - смесь аминокап-

роновой кислоты, дицинона (этамзилата),сухого тромбина ко-

торую больной пьет мелкими глотками каждый час.

    При таком подходе, оперативное лечение применяется в

случаях продолжающегося кровотечения, рецидивного кровоте-

чения, при наличии осложненных язв.  Объем операции завис-

ит от характера заболевания желудка или 12-перстной кишки,

а также состояния больного: может быть произведена типичн-

ная резекция желудка, тотальная  гастрэктомия,  локальная

резекция кровоточащей язвы или полипа, перевязка кровоточ-

ащего сосуда.

            4.6.4. ПИЩЕВОДНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

    Основным источником пищеводного кровотечения являют-

расширенные вены пищевода при портальной гипертензии, вы-

званной печеночной недостаточностью при циррозах, опухол-

ях печени, различных формах гепетитов, включая застойные

кардиальные виды. Клиника их напоминает желудочно-кишечн-

ые, но вид больного характерен для печеночной недостаточ-

ности: кожные покровы бледно-серого оттенка (землистого),

лицо оттдутловатое, на груди и животе расширенные и изви-

тые вены, имеет место увеличение и уплотнение печени, ас-

цит накопление жидкости в брюшной полости). Транспортиро-

вка проводится в хирургическое отделение и отделение реа-

нимации. Декомпрессия портальной вены проводится внутрив-

енным введением эуфиллина и сульфата магнезмии.

    Дифференциальная диагностика и подтверждение патоло-

гии осуществляется ФГС.  Вены  и  стенка пищевода рыхлые,

поэтому  электрокоагуляция неэффективна и опасна в плане

прободения пищевода. Оптимальным является постановка зон-

да Блекмора - двухбалонный зонд, шаровидная часть которо-

го  раздуваясь перекрывает вход в желудок, а цилиндричес-

кая сдавливает вены пищевода. Наполнение лучше проводить

ледяной водой, но возможно и воздухом. На фоне этого осу-

ществляют комплекс гемостатической терапии, декомпрессию

портальной вены, проводят попытки стимуляции функции  пе-

чени. После остановки такого кровотечения, на уровне кон-

силиума, разбирается вопрос о дальнейшем лечении  пациен-

та: а) при "сохранности" больного проводятся коррегирующ-

ие операции с наложением порто-кавального анастамоза для

разгрузки портальной системы (операция Пациора);  б) при

бесперспективности оперативного лечения - оформление инв-

алидности.

              4.6.5. КИШЕЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

    Прямокишечное кровотечение (геморрой) в большинстве

случаев не вызывает диагностических трудностей, но необх-

одимо исключать и рак прямой кишки, который тоже дает кр-

овотечения по типу геморроидальных, т.е. возникающих при

акте дефекации. Для дифференциальной диагностики проводи-

тся комплекс обследования: пальцевое, осмотр через ректа-

льное зеркало, ректороманоскопия. При выявлении опухоли -

тактика зависит от онкосостояния (см. лекцию "Введение в

онкологию" и курс "Онкология"). При неосложненных  гемор-

роях проводят консервативное лечение свечами или мазями:

"Неоанусол", "Ультрапрокт","Проктоседил", "Ауробин" и др.

При осложненных геморроях - частые и рецидивирующие кров-

отечения, если нет противопоказаний в виде гипертоническ-

ой болезни, портальной гипертензии, при которых гоморрой

является разгрузочным "шлюзом", показана  операция гемор-

роидэктомии. Но все эти вопросы должны решаться индивиду-

ально с врачом-проктологом.

    Значительно труднее диагностика  толстокишечных кро-

вотечений, которые могут вызываться полипами толстой киш-

ки, неспецифическим язвенным колитом (НЯК), опухолями  и

др. Обследование очень сложное: лабораторное - копрограф-

ия, анализ кала на дисбактериоз,реакция Григерсена на ск-

рытую кровь; инструментальное, как при геморрое, но допо-

лнительно рентгенологически проводят ирригоскопию (рентг-

енографию толстой кишки с помощью контрастов), фиброколо-

носкопию. Лечебная тактика зависит от выявленной патолог-

ии, что рассматривается в отдельных дисциплинах.

              4.6.6. МАТОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

    Дисменорейные метроррагии подробно разбираются в ку-

рсе гинекологии. Мы коснемся только вопроса оказания пом-

ощи при послеродовых кровотечениях. Основной причиной по-

слеродовых  массивных кровотечений является атония матки.

При ее нормальном сокращении, сосуды сдавливаются мышечн-

ой тканью и кровотечение прекращается. Поэтому, основным

направлением является восстановление тонуса матки. Приос-

тановка массивного кровотечения осуществляется прижатием

аорты кулаком  ниже пупка к позвоночнику. Для стимуляции

сократительной способности матки внутримышечно или в шей-

ку матки вводят 1-2 мл окситоцина (питуитрина).  Хороший

эффект дает введение в шейку матки 2-3 мл эфира для нарк-

оза. После чего приступают к переливанию крови и кровеза-

менителей с проведением гемостатической терапии. Сократи-

тельную функцию матки дополняют физическими методами (эл-

ектростимуляция), механическими (ручное отделение плацен-

ты, массаж матки на кулаке). При неэффективности этих ме-

роприятий гинекологи вынуждены производить ампутацию мат-

ки.

        4.6.7. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

    Послеоперационные кровотечения, как правило, являют-

ся вторичными ранними. Кровотчения из  послеоперационных

ран возникают при выталкивании тромба. Мероприятия начин-

ают с наложения пузыря со льдом. При продолжающемся кров-

отечении края раны разводят и проводят гемостаз перевязк-

ой кровоточащего сосуда, или прошиванием его, или электр-

окоагуляцией.

    Для контроля за возможностью развития внутриполостн-

ых кровотечений, в полости (брюшную, плевральную) вводят

трубчатые дренажи, которые соединяют с вакуум-аспиратора-

ми различных видов - непосредственно ("груши") или через

систему Боброва. В норме в первые два дня выделяется око-

ло 100 мл крови. При возникновении кровотечения отмечает-

ся обильное поступление крови в аспирационную систему,ко-

торое может быть обусловлено двумя причинами.

    1. Афибриногенные кровотечения - развиваются при бо-

льших расходах фибриногена крови, что бывает при длитель-

ных (больше 2 часов) операциях на брюшной и грудной поло-

стях, массивных кровопотерях с развитием ДВС-синдрома.От-

личительными особенностями этого вида кровотечения являю-

тся: ранние сроки возникновения (практически сразу после

операции), оно медленное, но упорное и не поддается гемо-

статической терапии. Подтверждается исследованием фибрин-

огена крови (норма - 2-4 г/л). Восстановить его можно пе-

реливанием донорского фибриногена (но он дефицитен). Или

производится сбор и реинфузия излившейся крови, а восста-

новления фибриногена происходит самостоятельно в течение

2-3 дней.

    2. Явное раннее вторичное кровотечение. Развивается

при соскальзывании лигатуры вследствие дефекта ее наложе-

ния. Отличительной особенностью является внезапное и мас-

сивное поступление крови по дренажам. В этих случаях про-

изводят экстренную повторную операцию (релапаротомия, ре-

торакотомия) для остановки такого кровотечения.

     4.7. ОБОБЩЕНИЕ МЕТОДОВ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ

    А. Методы временной остановки кровотечений: пальцев-

ое прижатие сосудов, наложение жгута, наложение  давящей

повязки, тугая тампонада раны, создание возвышенного пол-

ожения конечности. Выбор зависит от  вида и  локализации

кровоточащего сосуда.

    Б. Методы окончательной остановки кровотечения деля-

тся на 4 вида, в зависимости от метода воздействия.

    1. Механические методы: перевязка сосуда, перевязка

и прошивание сосуда, прошивание тканей с сосудом, пласти-

ка артерии с помощью сосудистого шва, венозного аутотран-

сплантата, тефлонового аллотрансплантата, наложение обви-

вных (матрацных) швов на раны органов (при разрывах и ра-

нах печени), ампутация или резекция кровоточащего органа

(резекция желудка и легкого, ампутация матки и спленэкто-

мия).

    2. Физические методы. Холодовые: применение льда,ле-

дяной воды, жидкого азота (криогемостаз). Термические: с

применением горячих растворов наложением тампонов или пр-

омываний (например, при кровотечении из плевральных лист-

ков, из сосудов оболочек мозга во время операций), элект-

рокоагуляции, высокоэнергетического  лазерного облучения,

струи плазмы.

    3. Химические методы. Местного применения: сосудосу-

живающие (адреналин, норадреналин, нафтизин, галазолин и

др.), прижигающие (перекись водорода, нитрат серебра, ко-

прафен, ваготил, пленкообразующие препараты).

    Общего применения - ГЕМОСТАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ. Под ге-

мостатической  терапией понимается рутинное ("на авось")

применение комплекса препаратов, повышающих свертываемос-

ть крови при кровотечениях любой локализации. По сути де-

ла, это шаг отчаяния врача, т.к. эффективность ее доволь-

но низкая. При этом внутривенно или внутримышечно вводят

эпсилонаминокапроновую кислоту, дицинон (синоним - этамз-

илат), викасол, препараты кальция, желатина, протамин су-

льфат натрия и др.

    4. Биололгические методы. Местного применения: плен-

ки  или губки - желатиновая, коллагеновая, гемостатическ-

ая; гемостатическая марля, сухой тромбин, оксицел, а так-

же  собственных тканей,  богатых тромбокиназой - сальник,

мыщцы, серозные листки.

    Общего применения: антигемофильная плазма, лейкотро-

мбомасса, криопреципитат, фибриноген, амбен, инипрол, ге-

мофобин и др.

        4.8. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОБЪЕМА КРОВОПОТЕРИ

    В результате развития компенсаторно-приспособительн-

ой реакции, определить истинный  объем кровопотери, если

вообще это возможно, крайне трудно, т.к. система гомеост-

аза многогранна и сложна. Прямые методы определения  ОЦК

разведением красителей (метод Эванса)  или радиоактивных

изотопов, сложны и не отражают всей гаммы патофизиологич-

еских изменений. Непрямые  методы определения ОЦК, путем

реоплетизмографии тела, реокардиографии необременительны

для больного, отражают состояние кардиогемодинамики, точ-

нее отражают состояние кровотока, но оборудование дорого-

стоящее, необходим врач клинический физиолог для  оценки

полученных результатов исследования, что малодоступно бо-

льшинству больниц.

    Наиболее приемлемыми и простыми, в то же время отра-

жающими  наиболее полно состояние синдрома острой анемии,

являются параклинические методы: оценка артериального да-

вления (особенно систолического - АДс), пульса, централь-

ного венозного давления,  диуреза, показателей гемоглоби-

на и гематокрита крови. Эти показатели четко отражают со-

стояние больного и гомеостаза, но не кровопотери, вследс-

твие компенсаторно-приспособительных реакций организма.

    В связи с этим, в практике, необходимо отметить сле-

дующие моменты. При поступлении в больницу пациента, экс-

тренно определить  истинный объем кровопотери невозможно,

за исключением операций, при которых  врачом-анестезиоло-

гом ведется объективный контроль кровопотери).

    При оказании экспресс-помощи на месте проишествия и

транспортровке, кроме  оценки общего состояния пострадав-

шего, необходимо учитывать  два показателя - АДс и пульс.

Если АДс удерживается в пределах 110 мм рт.ст. проводить

переливание плазмозаменителей нет необходимости. При сни-

жении АДс до 90 мм рт.ст. должно проводиться переливание

коллоидных плазмозаменителей капельно. Снижение АДс ниже

90 мм рт.ст. является показанием для струйного переливан-

ия противошоковых препаратов. Желательно использовать ау-

топереливание крови поднятием вверх нижних конечностей,т.

к. в них содержится до 18 процентов ОЦК.

    В стационаре, прежде всего, приступают к топической

диагностике причины кровотечения и проведению методов ок-

ончательной его остановки. Т.к. при неостановленном кров-

отечении, проведение заместительной терапии бессмысленно,

больше того, вмешательство в систему гомеостаза приводит

к усилению кровотечения, т.к. снимается нервно-рефлектор-

ный спазм с сосудов, являющийся одним из механизмов само-

стоятельной остановки кровотечения.

Одновременно проводят определение артериального давления,

пульса, гемоглобина и эритроцитов крови, почасового диур-

еза. Тактика определяется индивидуально для каждого боль-

ного. При выполнении операций коррекцию кровопотери осущ-

ествляет врач-анестезиолог, в послеоперационном периоде -

врач-реаниматолог. Определение указанных параметров пров-

одится в динамике ежечасно.

    Основными критериями компенсации кровопотери являют-

ся: стабильное удерживание артериального давления на уро-

вне 110/70 мм рт.ст., центрального венозного давления на

уровне 4-5 см вод. ст., гемоглобина  крови - 100-110 г/л,

диуреза - 60 мл мочи в час. При этом диурез является важ-

нейшим показателем восполнения ОЦК, любыми способами сти-

муляции (инфузионная терапия в достаточном объеме, стиму-

ляция эуфиллином и лазиксом и др.)  мочеотделение должно

быть восстановлено в течение первых 12 часов, иначе прои-

сходит некротизация почечных канальцев с развитием почеч-

ной недостаточности.

    Если пациент удерживает  основные критерии компенса-

ции кровопотери, опять же, вмешиваться в систему гомеост-

аза нежелательно (конечно, если это произошло,-в отделен-

иях реанимации и интенсивной терапии имеются широкие воз-

можности коррекции). Восстановление можно провести мягко,

за счет стимуляции собственного гемопоэза: белковое пита-

ние, обильное питье, особенно молочных продуктов, витами-

нотерапия полным комплексом, гемостимулин, препараты жел-

еза, биогенные  стимуляторы - см. справочник М.Д. Машков-

ского "Лекарственные средства".

    При нарушении основных показателей гемодинамики нео-

бходимо приступать к заместительной терапии. Нюансов мож-

ет быть много, все их отразить невозможно, мы даем основ-

ные направления.

    Снижение АДс до 90 мм рт.ст., ЦВД  до отрицательных

цифр, диуреза менее 60 мл/час является показанием для пе-

реливания плазмозаменителей. Если остановка кровотечения

произведена, необходимо начать переливание реополигюкина,

который восстанавливает ОЦК и улучшает микроциркуляцию,т.

к.заряжает отрицательно эритроциты и способствует их рас-

слоению с включением в кровоток из капилляров 12 процент-

ов крови. Для коррекции ацидоза  обязательно переливание

200 мл 4 процентной соды или 500 мл трисамина. В последу-

ющем продолжают введение солевых и белковых препаратов с

коллоидами  в соотношении 1:1:1 капельно до нормализации

основных показателей гемодинамики. Гемодилюция (разведен-

ие крови)  приводит к снижению гемоглобина, что определя-

ет необходжимость переливания донорской крови или эритро-

массы при снижении гемоглобина ниже 80 г/л до полной ком-

пенсации, обычно 500 мл от одного донора.

    Струйное переливание растворов и крови, а также  ар-

териальное их введение проводится только в экстремальных

ситациях, при снижении артериального давления ниже 60 мм

рт. ст. Количество инфузионных сред в каждом случае разл-

ично (от 2 до 7 литров), зависит от состояния гомеостаза,

но врач должен добиться основных показателей компенсации

кровопотери. Более подробно эти вопросы освещаются в кур-

се "Анестезиология и реаниматология".

        РАЗДЕЛ 5. ТРАВМА И ТРАВМАТИЗМ

                       Травма - это совокупность повреж-

                       дений  у конкретного пострадавше-

                       го. Термин медицинский, проблема-

                       ми диагностики, лечения и профил-

                       актики осложнений при травмах за-

                       нимаются медицинские учреждения.

                       Научную  разработку проблемы про-

                       водят 20 НИИ и 97 кафедр медицин-

                       ских институтов и академий.

               5.1. КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАВМ

    Единой международной классификации травм нет. В Рос-

сии принята рабочая классификация, основанная на предлож-

ениях В.В. Гориневской, Н.Н.Приорова, ХV11 класса междун-

ародной классификации заболеваний и травм.

    Позиция 1. Все  травмы делятся на закрытую (без пов-

реждения кожи): ушибы, растяжения, разрывы, вывихи, пере-

ломы; и открытую: раны, ожоги, отморожения, переломы, вы-

вихи, электротравма - при которых кожный покров поврежда-

ется.

    Позиция 2. По виду повреждающего агента травмы деля-

тся на: механические (удар, растяжение, сжатие, воздейст-

вие  активных факторов огнестрельного оружия), термическ-

ие (воздействие холода или высоких температур), физическ-

ие (электротравма, лучевая травма, баротравма, вибротрав-

ма, эхотравма), химическая (при воздействии кислот и щел-

очей, ядохимикатов, суррогатов, отравляющих веществ),пси-

хическая травма, вызванная прямой ситуационной обстановк-

ой (конфликт, грубое отношение) или параконтактным возде-

йствием (гипноз, внушение, кодирование и др.).

    Позиция 3. По количеству и характеру травматических

повреждений, травма делится на изолированную (когда пора-

жается один сегмент тела), множественную (сочетанную) ко-

гда одним травматическим агентом (см. позицию 2) поражае-

тся несколько сегментов тела, комбинированную - кгда име-

ет место множественное поврежджение тела различными аген-

тами (например, перелом, вызванный механическим путем, и

ожог или отморожение).

    Позиция 4. По отношению к полостям тела травмы деля-

тся на непроникающие и проникающие, которые сопровождают-

ся повреждением внутренних органов или нет.

    Позиция 5. По наличию  осложнений травмы делятся на

неосложненные, протекающие как местный процесс и  осложн-

енные. К осложнениям относятся: все открытые виды повреж-

дений, опасные по инфицированию, сочетанные и комбиниров-

анные травмы, травмы осложненные повреждением внутренних

органов, нервно - сосудистых пучков, острой кровопотерей,

шоком, травматической болезнью.

    Позиция 6. По локализации повреждений травмы делят:

на черепно-мозговую, шеи, груди, живота, позвоночника,та-

за, конечностей.

    По форме статучета "З-1" (Заболеваемость - 1) разли-

чают травмы: производственные, связанные с производством

и бытовые. По приказу Министерства здравоохранения и мед-

ицинской промышленности Российской Федерации N 206 от 19.

10.94 и постановления Фонда социального страхования РФ N

21 от 19.10.94, с 1 декабря 1994 года при всех этих трав-

мах выдается больничный лист с дня обращения до исходов:

выздоровление, инвалидность, если трудоспособность не во-

сстановилась в течение 10 месяцев, летальность. При трав-

ме, полученной в результате алкогольного опьянения также

выдается больничный лист, но в нем указывается это обсто-

ятельство.

             5.2. Т Р А В М А Т И З М

                  Травматизм - это  совокупность повреж-

                  дений у определенной категории постра-

                  давших за определенный промежуток вре-

                  мени. Таким образом, травматизм относ-

                  ится к категории статистических показ-

                  ателей и является не медицинской,а со-

                  циальной проблемой.

    Различают травматизм: производственный, бытовой, ул-

ичный, дорожно-транспортный, детский, спортивный, сельск-

охозяйственный, военный, прочие виды. Учетом, анализом и

разработкой мер профилактики с их практическим осуществл-

ением занимаются определенные ведомства и учреждения ком-

петенцией которых является данный вид травматизма. Напри-

мер, дорожно-транспортным травматизмом занимаются ГАИ,уп-

равления транспортного машиностроения, управаления дорож-

ного строительства и др. Медицинские  работники занимают-

ся только разработкой вопросов лечения травм и реабилита-

ции пострадавших.

    Социальное значение травматизма во всем  мире очень

высокое, т.к. с интенсификацией жизни и производства отм-

ечается постоянный рост количества и утяжеление поврежде-

ний, особенно при дорожно-транспортных проишествиях. Лет-

альность от травм стоит на втором  месте  после сердечно-

сосудистых заболеваний, а по инвалидности на третьем мес-

те. Ежедневно в России  до 2 млн человек находятся на бо-

льничных листах по поводу травм. Летальность  удерживает-

ся высокая, только по материалам нашей клиники она соста-

вляет 9-25 процентов,в зависимости от вида и локализации

повреждений. Максимальную летальность дают черепно-мозго-

вые травмы, политравмы, комбинированные повреждения. Инв-

алидизация также крайне высокая и составляет 9-17 процен-

тов пострадавших. Необходимо учесть, что длительность ле-

чения травматологмических больных, в среднем, составляет

45 дней, но из-за утяжеления повреждений отмечается рост

дней нетрудоспособности на 5-7 процентов ежегодно. Стано-

вится понятным социальное значение травматизма и необход-

имость профилактических мероприятий на уровне Правительс-

ва и в виде Государственных программ. В России такой ком-

плекс разработан и постоянно прорводитсяя, причем с введ-

ением страховой медицины, несмотря на дороговизну, качес-

тво лечения и реабилитации пострадавших улучшается.

             5.3. МЕСТНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ТРАВМ

    Все травматические повреждения сопровождаются следу-

ющими главными симптомами: боль, усиливающаяся при попыт-

ках движений и пальпации, отек - как следствие альтерати-

вной реакции на травму, кровоподтек из-за повреждения со-

судов, нарушение функции конечности или системы (при вну-

тренних травмах). Выраженность этих симптомов определяет

тяжесть повреждений. На этом фоне каждый вид травматичес-

ких повреждений имеет дополнительные симптомы, позволяющ-

ие дифференцировать патологический процесс. Например,при

вывихах деформация в области суставов и симптом "дефекта

заполнения", при переломах костная крепитация и патологи-

ческая подвижность.

    Открытые травмы имеют явное и видимое на глаз повре-

ждение кожных покровов, которое по виду и характеру возд-

ействия повреждающего агента позволяет их дифференцирова-

ть. Например, при ранах основными симптомами являются зи-

яние и кровотечение. При ожогах - формирование пузырей с

серозным экссудатом, после вскрытия  которых формируются

специфические симптомы тяжести ожога. Такая же специфика

и при отморожениях.

             5.4. ОБЩИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ

    Как местный процесс протеакают 58-65 процентов повр-

еждений, не формируя общих нарушений состояния организма.

Это, как правило, легкие травмы. При тяжелых травмах раз-

вивается общая реакция организма в виде шока и травматич-

еской болезни.

                 5.4.1. ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК

    Понятие "шок" введено еще в ХУ веке, но  до сих пор

нет единого определения этого понятия и в мировой литера-

туре идут дискуссии по терминологии и патогенезу в связи

с эволюционными представлениями этой патологии. Анализир-

уя материалы международной и отечественнной литературы,а

также собственный огромный опыт работы в системе неотлож-

ной помощи, авторы предлагают собственное определение по-

нятия "шок".

    Шок - это фазовая ответная компенсаторно-приспособи-

тельная реакция организма на агрессивное воздействие фак-

торов внешней и внутренней среды, сопровождающаяся дисфу-

нкциональными, энергетическими, регуляторными  нарушения-

ми системы гомеостаза и нейро - гуморальной реактивности

организма с развитием гиповолемии.

    Фазность  шока  определяется следующими положениями.

Мозг каждого человека может воспринимать определенное ко-

личество болевых раздражений, которое называется шоковым

порогом. В период накопления болевых раздражений до шоко-

вого порога  развивается  эректильная (возбуждение) фаза

шока, которая сопровождается неадекватным поведением пос-

традавшего. Поведение, как правило, зависит  от ситуации,

предшествующей травме. Пострадавший  может быть настроен

доброжелательно, но может быть и агрессивен, имеет место

двигательное возбуждение, причем пациент может даже пере-

двигаться на поврежденной конечности. Кожные покровы бле-

дные, на лице лихорадочный румянец, глаза блестящие, зра-

чки широкие. Артериальное давление в эту фазу не снижено,

имеет место умеренная тахикардия.

    После достижения шокового порога развивается торпид-

ная (торможение) фаза шока, которая сопровождается посте-

пенным угнетением сознания, развитием гиповолемии и серд-

ечно-сосудистой недостаточности вследствие крово- и плаз-

мопотери. Именно по  гиповолемическому синдрому и сердеч-

но-сосудистой недостаточности (весьма условно, т.к. адап-

тационное состояние пострадавшего специфично в каждом ко-

нкретном случае) судят о тяжести травматического шока по

классификации Кита.

    Шок 1 степени (легкий), когда общее состояние постр-

адавшего не внушает опасений за его жизнь. Сознание сохр-

анено, но больной малоактивен и безучастен. Кожные покро-

вы бледные, температура тела несколько понижена. Реакция

зрачков сохранена. Пульс ритмичен, обычного наполнения и

напряжения, учащен до 100 в минуту. АД  на уровне 100/60

мм рт.ст. Дыхание учащено до 24 в минуту, одышки нет. Ре-

флексы сохранены. Диурез адекватный.

    Шок 2 степени (средне-тяжелый). Сознание сопорозное.

Кожные покровы бледные, с сероватым оттенком, холодные и

сухие. Зрачки слабо реагируют на свет, рефлексы затормож-

ены. Артериальное давление на уровне 80/50 мм рт. ст. Пу-

льс до 120 в минуту. Дыхание учащено до 28-30 в минуту с

одышкой, аускультативно ослаблено. Диурез снижен, но сох-

ранен на уровне 30 мл в минуту.

    Шок 3 степени (тяжелый) сопровождается глубоким  уг-

нетение сознания в виде ступора или комы. Кожные покровы

бледные с землистым оттенком. Зрачковая реакция отсутств-

ует, периферически - арефлексия. АД снижено  до 70/30 мм

рт.ст., пульс нитевидный. Имеет место острая дыхательная

недостаточность или оно отсутствует, что в  том и другом

случае требует проведения  искусственной вентиялции легк-

их (ИВЛ). Диурез или резко снижен или развивается полная

анурия.

    Имеется много  дополнительных критериев определения

тяжести шока, основанных на лабораторных и инструменталь-

ных исследованиях (принцип Алльгевера - коэффициент соот-

ношения пульса и АДс, определение ОЦК, системы лактат/пи-

руват, креатининового индекса и др.) но они не всегда до-

ступны и не имеют достаточной точности. Мы считаем клини-

ческую классификацию Кита наиболее доступной и точной.

    При правильной коррекции, продолжительность шока со-

ставляет от нескольких часов до  трех суток. При тяжелых

повреждениях  развивается общая реакция на травму в виде

травматической болезни.

    Принципы противошоковой  терапии на месте проишеств-

ия и при транспортировке зависят от фазы шока, его тяжес-

ти и возможностей. Максимальным вариантом оказания  помо-

щи в эректильную фазу шока является иммобилизация (обезд-

виживание или покой поврежденного участка, временная ост-

ановка кровотечения, обезболивание методом местной анест-

езии или в сочетании с атаральгезией (см. лекцию "Анесте-

зия"), введение седативных препаратов типа седуксена или

реланиума (синонимы). Вводить транквилизаторы типа амина-

зина не рекомендуется из-за отрицательного влияния на ге-

модинамику со стойким снижением артериального давления.

    В торпидную фазу шока дополнительно вводят  сердечн-

ые гликозиды (лучше коргликон), дыхательные аналептики и

эуфиллин, в процессе транспортировки переливают до литра

коллоидных кровезаменителей (лучше реополиглюкин).

              5.4.2. ТРАВМАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

    Понятие травматическая болезнь относительно новое и

появилось в последние десятилетия  в связи с утяжелением

травм. Единого определения понятия пока нет. Объединяюши-

ми работами по этой тематике являются монографии С.А. Се-

лезнева и Г.С. Худайбергенова - "Травматическая болезнь".

- Ашхабад. - 1984. - 224 с., и  "Травматическая болезнь"

под редакцией И.И. Дерябина и О.С. Насонкина. Л.  Медици-

на. - 1987. - 304 с. Этими авторами предложено определен-

ие понятия - "Травматическая болезнь - это жизнь поврежд-

енного организма от момента травмы  до выздоровления или

гибели". К сожалению, такое определение понятия не отраж-

ает сути явления. Мы, имея собственные научные исследова-

ния и  опыт работы с такими пострадавшими, предлагаем оп-

ределение понятия, не претендующее на окончательность ре-

шения. Травматическая болезнь - это ответная реакция орг-

анизма циклического типа при тяжелых сочетанных и комбин-

ированных травмах и повреждениях внутренних органов, нап-

равленная на выживаемость организма в экстремальной ситу-

ации, за счет напряжения компенсаторных реакций и адапта-

ционных систем от момента их получения до исходов.

    Цикличность заключается в формировании следующих ха-

рактерный стадий процесса.

    1. Период острых проявлений травмы. Определяется ха-

рактером повреждений со свойственными клиническими прояв-

лениями, объемом кровопотери и видом кровотечения, тяжес-

тью шока. Длительность этого периода определяется качест-

вом противошоковой  терапии, своевременностью проведения

мероприятий по окончательной остановке кровотечения, куп-

пированию осложнений характерных для этого вида травмы.

    При, так называемых, запредельных состояниях - повр-

еждения несовместимые с жизнью, кровопотери свыше 60 про-

центов ОЦК, а также при неквалифицированной помощи насту-

пает летальный исход. По данным статуправления РФ 30 про-

центов пострадавших гибнут на месте проишествия, на госп-

итальном этапе, в зависимости от возможностей ЛПУ и квал-

ификации врачей, летальность колеблется от 8 до 45 проце-

нтов. При квалифицированной помощи продолжительность это-

го периода обычно составляет 1-3 суток (до завершения эт-

апа реанимационных мероприятий), но может продолжаться и

более длительное  время, пока  необходима заместительная

терапия в виде ИВЛ, например, при  черепно-мозговой трав-

ме, повреждениях груди и живота.

    2. Компенсаторно-адаптационный период.  Развивается

после проведения реанимационных  мероприятий и заместите-

льной терапии с восполнением кровопотери, устранением ги-

поволемии, качественной санацией повреждений. Общее сост-

ояние пострадавшего улучшается как за счет коррекции нар-

ушений, так и за счет напряжения собственных компенсатор-

но-адаптационных систем (увеличение работы сердца и улуч-

шение кровотока, активизация нейро-гуморальной системы с

восстановлением гомеостаза и др.). При легких и средне -

тяжелых травмах этот период может перейти  непосредствен-

но в реконвалесценцию (восстановление, выздоровление).

    При тяжелых повреждениях или недосточно сформирован-

ных адаптационных системах (дети, старики, больные с хро-

ническими заболеваниями) развивается декомпенсация присп-

особительных реакций с ухудшением состояния пострадавших

и развитием следующего периода.

    3. Период декомпенсации и ранних осложнений. В осно-

ве лежит массивная плазмопотеря в отеки, экссудация в по-

лости, постгемотрансфузионные осложнения, чаще ДВС-синдр-

ом,, которые вновь приводят к гиповолемии и нарушению го-

меостаза (микроциркуляция, тканевой обмен). Ухудшение со-

стояния пострадавшего вызвано развитием дыхательной, сер-

дечной, почечно-печеночной недостаточностей (в последнее

время вводится термин "полиорганная недостаточность" т.к.

в большинстве случаев дисфункция органов и систем взаимо-

связана). При этом часто возникает необходимость возобно-

вления заместительной терапии (переливание крови, плазмо-

заменителей, ИВЛ, применения  методов экстракорпоральной

детоксикации и др.), вплоть до повторной реанимации. Про-

должительность этого периода различна, от недели - до ме-

сяца. На этом фоне возникает масса дополнительных осложн-

ений, в основном гнойно-септических, чаще пневмонии, наг-

ноения ран, ожогов, открытых переломов, перитониты и мно-

гие другие. Тяжесть декомпенсаций и формирующихся осложн-

нений определяет в этот период максимальный процент лета-

льности (по данным нашей клиники от 5 до 17 процентов).

    Но при достаточных резервах компенсаторно-адапацион-

ных систем,квалифицированном лечении в этот период вновь

возможен переход в реконвалесценцию. При отсутствии этих

условий развивается следующий период.

    4. Период поздних осложнений. Основным  осложнением

является травматическое истощение, обусловленное гипопро-

теинемией из-за больших  энергетических затрат организма

на регенерацию, а также развитием полиорганной необратим-

ой альтерации в виде дистрофий (см. курс "Патологическая

анатомия"). Могут формироваться и другие поздние осложне-

ния в виде рубцовых, пролиферативных процессов, развития

остеомиелитов, дисфункциональных изменений, определяющих

исходы.

    5. Период исходов травматической болезни. Большинст-

во исследователей, разрабатывающих проблему травматическ-

ой болезни, предлагают разделять ее по тяжести на 3 степ-

ени: легкая, средне-тяжелая, тяжелая. Но не решен вопрос

о времени определения ее тяжести. Мы считаем, что он дол-

жен решаться по исходам.

    Легкая форма травматической болезни: сопровождается

полным восстановлением функции организма в течение 3 - 5

дней и последующей реабилитацией повреждений с восстанов-

лением трудоспособности в обычные сроки для данного вида

травмы.

    Средне-тяжелая форма травматической болезни определ-

яется восстановлением функциональной деятельности органи-

зма в течение 2-3 недель  (до развития необратимой альте-

рации) и формированием инвалидности 3-2 группы по исходу

основной травмы (вялоконсолидирующие переломы, анкилозир-

ование суставов, атрофии мыщц, органная  недостаточность

при повреждении внутренних органов и др.).

    Тяжелая форма травматической болезни сопровождается

или летальным исходом (при отсутствии дефекта реанимации

и интенсивной терапии, а также лечения самой травмы) из-

за повреждений, несовместимых с жизнью, или запредельной

кровопотери. При выживании развиваются грубые и необрати-

мые изменения, определяющие развитие инвалидности 1 груп-

пы со стойкой утратой трудоспособности.

         РАЗДЕЛ 6. ПОВЕРХНОСТНЫЕ ЗАКРЫТЫЕ ТРАВМЫ

    К поверхностным  закрытым повреждениям относятся уши-

бы (contusio), растяжения (distortio), разрывы (rupturae).

                    6.1. У Ш И Б Ы

    Ушибы - закрытое механическое повреждение мягких тк-

аней (но может быть и внутренних органов, этот вопрос мы

рассмотрим в отдельной лекции) без видимого нарушения их

анатомической целостности.

    Ушибы возникают в результате удара тупым твердым пр-

едметом или при падении на твердую поверхность. Клиничес-

ки носят местный характер. Тяжесть ушиба зависит от площ-

ади приложения силы, направления удара, кинетической эне-

ргии повреждающего агента.

    При ударе под углом  90 градусов к поверхности тела

целостность кожных покровов не нарушается из-за  высокой

прочности и устойчивости  кожи к механическим воздействи-

ям. Но при большой кинетической энергии (больше 2 кг/см)

могут формироваться ушибленные раны. При нанесении удара

под  углом 30-75 градусов к поверхности тела формируются

осаднения кожи, а при более остром угле  приложения силы

происходит отслойка с развитием подкожной гематомы из-за

тангенциального воздействия на мягкие ткани и кожу.

    Клинические проявления  зависят от места приложения

силы. Неосложненные ушибы в области мягких тканей клинич-

ески сопровождаются болью в момент ушиба, которая быстро

утихает и через 1-2 часа вновь усиливается уже из-за раз-

дражения нервных окончаний формирующимся отеком и кровоп-

одтеком (см. лекцию "Кровотечения"). Лечение не вызывает

затруднений: первые 2 дня холод, свинцовые или квасцовые

примочки, наложение мягкой иммобилизующей повязки; в пос-

ледующем тепловые процедуры (ванны, компрессы, микроволн-

овая физиотерапия) для ускорения рассасывания гемосидери-

на. Тактика при подкожных гематомах нами описана выше.

    К осложненным относятся ушибы в области суставов,ко-

торые дают гемартроз. Ушибы в области головы и позвоночн-

ика, грудной клетки и живота при которых часто повреждаю-

тся внутренние органы.

             6.2. Р А С Т Я Ж Е Н И Я

    Растяжения - травматические  повреждения связочного

аппарата сусутавов, сопровождающиеся их анатомическим на-

рушением, но без повреждения целостности.

    Чаще всего отмечаются растяжения капсул и связок су-

ставов наиболее активных в функциональном плане: голенос-

топного и лучезапястного. При растяжении связки анаьтоми-

чески остаются целыми, но запредельное их растягивание в

последующем не позволяет к их быстрому сокращению, кроме

того в толще связок формируются кровоизлияния и надрывы.

    Клиническая картина напоминает ушиб: боль, кровопод-

тек, отек в области сустава, нарушение функции при физич-

еской нагрузке. При пальпации отмечается резкое усиление

боли в зоне прикрепления связок и попытки пассивного дви-

жения в суставе. Может быть наличие гемартроза и синовии-

та. Для дифференциальной диагностики с разрывами произво-

дят рентгенографию с нагрузкой на сустав (опора). При ра-

стяжениях не отмечается рентгенологического нарушения ан-

атомии сустава.

    При растяжении связок необходимо проводить лечебную

иимобилизацию в зависимости от выраженности болевого син-

дрома: при умеренных болях достаточно тугой восьмиобразн-

ой повязки; при выраженных болях необходимо наложение ги-

псовой лонгеты. Срок иммобилизации до двух недель, в пос-

ледующем разработка сустава в физиотерапетических отделе-

ниях поликлиник.

                 6.3. Р А З Р Ы В Ы

    Разрывы - механические  повреждения  мягких тканей и

внутренних органов с нарушением их анатомической целостно-

сти. Они возникают при приложении силы, превышающей растя-

жимость ткани. Возможны разрывы подкожной клетчатки, нерв-

ов, сосудов, мыщц, сухожилий, связок суставов, полых и па-

ренхиматозных органов. Клиника в каждом случае различна.

    Разрывы подкожно-жировой клетчатки проявляются разви-

тием подкожной гематомы (см. лекцию "Кровотечения") и леч-

атся консервативно.

    Разрывы фасций (чаще бедра) определяются пальпаторно

в виде щелевидного дефекта. При напряжении мыщц, через де-

фект фасции пальпируется эластичное, малоболезненное обра-

зование (мышечная грыжа), которое  исчезает при расслабле-

нии мускулатуры. Операцию проводят в плановом порядке для

устранения косметического дефекта или при болях. Ушивание

разрыва производят "П"-образными швами.

    Разрывы мышц бывают полные или частичные, располагаю-

тся или в зоне мышечного брюшка, но чаще в месте перехода

мыщцы в сухожилие. Оптимально повреждаются: бицепс, икрон-

ожные мышцы голени, реже квадрицепс бедра. Разрывы других

мышц встречаются крайне редко.

    В момент разрыва возникает резкая боль, часто ощущен-

ие щелчка, после чего развивается нарушение функции конеч-

ности с выпадением действия поврежденной мышцы. Брюшко мы-

шцы сокращается в сторону неповрежденного сухожилия  (при

разрыве в зоне брюшка - в  отводящую и приводящую сторону

сухожилий). При этом пальпаторно определяется дефект в ме-

сте расположения мыщцы, а ее спазмированные участки пальп-

ируются в виде эластичных и болезненных валиков.  Диагноз

частичного разрыва мышц ставится только на основании пред-

положений: боль, усиливающаяся при пальпации, наличие оте-

ка и кровоподтека, нарушение функции мышцы.

    При диагностировании неполного разрыва мыщцы лечение

проводят консервативное: иммобилизация конечности на  2-3

недели гипсовой лонгетой, комплекс физиотерапии для улучш-

ения микроциркуляции и регенерации мыщцы, в последующем -

реабилитационная терапия: лечебная гимнастика, массаж, фи-

зиотерапия.

    При полных разрывах мыщц показана пластическая опера-

ция по ее восстановлению, причем, как  можно быстрее, т.к.

поврежденная мыщца подвергается рубцеванию и через 2-3 не-

дели после травмы  растянуть ее для сшивания, в большинст-

ве случаев, уже невозможно. В этих случаях проводится  вы-

нужденная аутопластика мышцы фасциями, но результаты этих

операций  по восстановлению функции мышцы, чаще всего, не-

эффективны. После пластических операций проводится гипсов-

ая иммобилизация на 2-3 недели с последующенй разработкой

и физиолечением.

    Разрывы сухожилий, чаще ахиллового, головок четырех-

главой мыщцы бедра или двуглавой мыщцы плеча сопровождают-

ся выпадением функции мыщцы, гиперфункцией мыщцы-антагони-

ста, порочным положением этого сегмента, смещением брюшка

мышцы в сторону неповрежденного сухожилия.

    Лечение оперативное, проводится как можно раньше всл-

едствие рубцовых изменений  в самой мышце и разволокнения

концов сухожилия, что может определить неэффективность оп-

еративной пластики. После операции проводят гипсовую иммо-

билизацию на 4-6 недель, с последующей разработкой лечебн-

ой физкультурой и с применением физиотерапии.

                    6.4. В Ы В И Х И

    Вывихи (luxatio) - стойкое смещение суставных концов

сочленяющихся костей за пределы их физиологической подвиж-

ности с нарушеним функции сустава.

             6.4.1. КЛАССИФИКАЦИЯ ВЫВИХОВ

    1. По происхождению они делятся на острые травматиче-

ские (первые три вывиха в одном и том же суставе, докумен-

тированные рентгенограммами), привычные травматические по-

сле трех острых травматических; врожденные, как следствие

родовой травмы; патологические при заболеваниях и онкопро-

цессах в области суставов.

    2. По объему вывихи делятся на полные, когда формиру-

ется тотальное несоответствие стояния суставных поверхнос-

тей, и частичные (подвывихи) когда соприкосновение ограни-

ченно, но сохраняется.

    3. По локализации - указывается нижерасположенный се-

гмент (например, при вывихе в плечевом суставе - вывих пл-

еча, в локтевом суставе - предплечья, в тазобезренном сус-

таве - вывих бедра и т.д. Только вывихи позвонков обознач-

ают по вышележащему позвонку (например, при вывихе в зоне

первого  шейного позвонка диагноз определяется  как вывих

головы, при вывихе между 12 грудным и 1 поясничным позвон-

ком - вывих 12 грудного позвонка).

    4. По длительности от момента травмы вывихи делят на

свежие (до 3 дней), несвежие (до 3-4 недель),  застарелые

(более месяца).

    5. По повреждению кожных покровов, вывихи делятся на

закрытые и открытые.

    Особо выделяются, так называемые, переломовывихи, ко-

гда имеет место перелом кости в зоне внутрисуствной капсу-

лы и вывих (или подвывих головки кости). Чаще этот вид от-

мечается в плечевом, голеностопном, локтевом суставах. Пе-

реломовывихи в тазобедренном суставе могут  формироваться

двух видов: простые, когда имеется перелом шейки  бедра и

ее вывих, и центральный переломовывих,  когда имеет место

перелом вертлужной впадины, через который  головка бедрен-

ной кости (перелома бедра может и не быть) вклинивается в

полость таза.

        6.4.2. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ВЫВИХОВ

    Травматические вывихи сопровождаются обширным разрыв-

ом капсулы сустава, надрывом или разрывом сухожилий, реже

разрывом или сдавлением сосудов и нервов. Клинические про-

явления травмы типичны:боль, отек, кровоподтек, нарушение

функции конечности. Характерными особенностями этого вида

повреждений являются: изменение формы сустава, контуры сг-

лажены, в месте одного из суставных концов пальпаторно оп-

ределяется западение,попытка пассивных движений в суставе

вызывает резкое усиление болей, чувствуется пружинящее со-

противление. Диагноз уточняется и документируется в обяза-

тельном порядке рентгенографией, желательно в двух проекц-

иях,но при отсутствии условий бывает достаточно одной. Ре-

нтгенограммы выдаются на руки пострадавшему  или хранятся

в архиве больницы без права уничтожения и должны выдавать-

ся по первому требованию. Это необходимо для документальн-

ого подтверждения диагноза привычного вывиха (больше трех

раз в одном суставе), при котором имеются показания к опе-

ративному лечению и основания для освобождения  от службы

в Армии, а иногда и для определения инвалидности. Диагнос-

тика и лечение  врожденных вывихов будет вами изучаться в

курсе детской хирургии. Патологические вывихи формируются

при дегенеративных заболеваниях суставов: туберкулез, арт-

ропатии различного генеза, артрозы, артриты.

    6.4.3. ОКАЗАНИЕ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ И ЛЕЧЕНИЕ ВЫВИХОВ

    На месте проишествия при острых вывихах нужно провес-

ти мероприятия по иммобилизации  (обездвиживанию) сустава,

при возможности - обезболить. Иммобилизация проводится ши-

нами или фиксирующей повязкой к телу. Такие  пострадавшие

транспортируются только в стационары, т.к. в травмпунктах

и поликлиниках нет возможностей для качественного вправле-

ния вывиха. Особо предупреждаем, что попытки вправления в

полевых условиях или на месте проишествия просто недопуст-

имы, т.к. принесут больше вреда, чем пользы, особенно рыв-

ком, в результате чего разрыв капсулы сустава увеличивает-

ся, а можно дополнительно вызвать разрыв сухожилий и нерв-

но-сосудистого пучка.

    Вправление вывиха, даже в условиях стационара, являе-

тся очень деликатной манипуляцией, требующей высокой квал-

ификации хирурга-травматолога. При вправлении вывиха долж-

ны быть выполнены главные условия - качественное обезболи-

вание (лучше с помощью наркоза) и расслабление  (релаксац-

ия) мыщц, вплоть до применения миорелаксантов (см. лекцию

"Анестезия"). Чем раньше проводится вправление, тем эффек-

тивность выше. Застарелые вывихи вправить уже практически

невозможно.

    Методов вправления вывихов очень много  (оперативные

способы лечения несвежих, привычных, застарелых, особосло-

жных вывихов мелких костей запястья и плюсны будут подроб-

но разбираться в курсе "Травматология и ортопедия"). В те-

матике нашей программы предусмотрено изучение только остр-

ой травмы. При качественной анестезии и релаксации, выбор

метода вправления (Кохера, Лексера, Дженалидзе, Боброва и

других исследователей) не имеет существенного значения,но

должен выполняться квалифицированно и пластично, без груб-

ых манипуляций. В последнее время, с развитием анестезиол-

огии и возможностями качественного обезболивания с достат-

очной миорелаксацией, вновь стала популярной методика Гип-

пократа - растяжение вывихнутого сегмента и вправление на

пятке хирурга, подведенной под сустав как опора. Способ в

большинстве случаев вывихов плеча, бедра, предплечья, гол-

ени - оптимален. Например, при вывихе плеча хирург вводит

пятку в подмышечную впадину, эластично растягивает руку и

собственной пяткой, чувствуя напряжение,сопротивление,сме-

щаемость, ход головки кости в нужном направлении производ-

ит мягкое вправление вывиха без осложнений. Методика, кон-

ечно, малоприемлема при переломовывихах.

    После вправления вывиха накладывается гипсовая иммоб-

илизация лонгетной повязкой на 2-4 недели (более длительн-

ая фиксация сустава нежелательна из-за развивающегося арт-

роза, анкилоза или тугоподвижности сустава).  В последующ-

ем проводится комплекс физиотерапии и лечебной гимнастики,

направленной на восстановление функции сустава.

    После  вправления могут развиться осложнения: тугопо-

движность и контрактура сустава, деформирующий артроз, ас-

ептическмй некроз головок костей, привычный вывих сустава.

При нераспознанных и не устраненных разрывах или ущемлени-

ях нервно-сосудистого пучка может развиться гангрена коне-

чности. Срок нетрудоспособности определяется в каждом кон-

кретном случае индивидуально, через 4 месяца после обраще-

ния пациент должен быть направлен на ВТЭК.  

             РАЗДЕЛ 7.  П Е Р Е Л О М Ы

    Переломы (fractura) - механическое  повреждение кост-

ей с нарушением их целостности. Повторные  переломы в том

же месте называются рефрактурой.

             7.1.  КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ

    В России принята рабочая классификация переломов, ко-

торая включает в себя несколько позиций.

    1. Переломы делятся на травматические при приложении

силы, превышающей прочность кости, и патологические,возни-

кающие при приложении незначительных нагрузок на дегенера-

тивно измененную кость (при опухолях кости, остеомиелитах,

кистозной дисплазии и др.).

    2. По состоянию кожных покровов они делятся на закры-

тые, когда кожа не поврежденаили имеются ссадины, и откры-

тые, когда в области перелома имеется рана.

    3. По уровню перелома различают эпифизарные (внутрис-

уставные), метафизарные, диафизарные переломы.

    4. По линии перелома они делятся на: поперечные (воз-

никают при прямом ударе, поэтому их еще называют бамперны-

ми), косые (вследствие излома при  одном из фиксированных

концов кости), спиральные (излом происходит при фиксирова-

нном конце сегмента, чаще стопы, с поворотом тела по оси),

продольные (при падении с высоты до 3 метров на выпрямлен-

ную конечность), "Т"-образные (при падении с большей высо-

ты - происходит не только продольное расщепление кости,но

и поперечный перелом), линейные (при переломах плоских ко-

стей, например, черепа, грудины), вдавленные (при перелом-

ах костей черепа с внедрением фрагмента в полость черепа),

компрессионные (при переломах позвонков с клиновидной деф-

ормацией) и др., в том числе "авторские".

    5. По виду смещения отломков. При правильной оси кос-

ти и расстоянии между костными отломками до 5 мм, перелом

считается несмещенным (т.к. это идеальное стояние для сра-

щения). При отсутствии этих условий может отмечаться четы-

ре вида смещения (чаще они сочетаются): по длине, по шири-

не, под углом, по оси (ротационные).

    6. По количеству. Переломы делятся на изолированнные

в области одного сегмента тела и множественные-в нескольк-

их сегментах тела (например, бедро и голень, таз и позвон-

очник и др.). По отношению к одной кости, переломы  могут

быть одиночные, двойные, тройные и множественные (они рас-

цениваются как раздробленный перелом).

    7. Переломы  делятся на неосложненные, протекающие в

виде местного процесса и осложненные. К осложнениям перел-

омов относятся: шок, кровопотеря ( например, при переломе

бедра или таза кровопотеря составляет 1-2 литра с формиро-

ванием забрюшинной гематомы ), открытые переломы, поврежд-

ения нервно-сосудистого пучка с разрывом или ущемлением в

области костных отломкой, множественные и сочетанные пере-

ломы, с повреждением внутренних  органов, комбинированные

повреждения, переломовывихи.

    8. У детей могут формироваться две специфичные формы

переломов,развивающиеся вследствие неполного формирования

и гибкости кости. А. Поднадкостничные переломы (типа "зел-

еной веточки") без анатомического нарушения надкостницы -

относятсмя к категории самых легких, т.к. срастаются за 2-

3 недели. Б. Остеоэпифизиолизы - переломы с отрывом в рос-

тковой зоне (чаще плечо и предплечье в области  локтевого

сустава) - наиболе тяжелые переломы, т.к. происходит асеп-

тическая некротизация головки кости и прекращается рост в

ростковой зоне.

      

          7.2. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ПЕРЕЛОМОВ

    Патологические переломы, вызванные злокачественными

опухолями отличаются безболезненностью, при наличии всех

остальных симптомов.

    Для переломов, также как и для других травм, свойст-

венны основные симптомы: боль (но она очень резкая), уси-

ливающаяся при попытке движения или нагрузки, что опреде-

ляет развитие болевой контрактуры (нарушение функции кон-

ечности) и симптома приведения (пострадавший непроизволь-

но пытается ограничить движения, прижимая травмированный

сегмент к туловищу или другой неповрежденной конечности),

отек и кровоподтек (но выраженность их значительнее, чем

при других закрытых травмах).    

    Для переломов характерны следующие специфические си-

мптомы. Порочное положение конечности, патологическая по-

движность, костная крепитация при пальпации  зоны перело-

ма. Специально эти симптомы не вызываются из-за возможно-

сти развития осложнений, шока, агрессивной реакции постр-

адавшего. Но если они видимы на глаз или определяются ос-

торожнейшей пальпацией, определение диагноза несомненно.

    Только в сомнительных случаях могут применяться мет-

оды: тракции (осторожное растягивание травмированного се-

гмента) или компрессии (легкое сдавливание сегмента коне-

чности по оси кости). Резкое усиление боли является приз-

наком вероятного перелома.

    Пострадавшие с явной клиникой переломов или в сомни-

тельнных случаях, должны быть доставлены в примные отдел-

ения стационаров или полностью оборудованные травмпункты

(в последнее время, травмпункты, сформированные в приспо-

собленных помещений и не имеющие возможности оказания не-

отложной помощи травматологическим больным на должном ур-

овне, переводятся на режим реабилитации больных).

    

        7.3. ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ И ПРИНЦИПЫ ТРАНСПОРТНОЙ

                   ИММОБИЛИЗАЦИИ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ

    При открытых переломах, сопровождающихся кровотечен-

иями, особенно артериальными, первично проводятся меропр-

иятия по его остановке (см. лекцию "Кровотечения"). Накл-

адывают асептическую повязку и осущствляют иммобилизацию

перелома. При наличии шока, как при  открытом, так и при

закрытом переломе проводится комплекс противошоковых мер-

оприятий.

    При закрытых переломах  проводится этапный комплекс

мероприятий по оказанию помощи. 1). Обезболивание перело-

ма методами аналгезии (см. лекцию), но желательно провед-

ение и местной анестезии, введением 2 процентного новока-

ина 20-40 мл в гематому области травмы. 2). Противошоков-

ые мероприятия (см. выше). 3). Качественная транспортная

иммобилизация.

    При черепно-мозговой травме и переломах шейного отд-

ела позвоночника транспортировка пострадавшего производи-

тся на спине, на щите, под затылок, для защиты от дополн-

ительных повреждений подкладывается ватно-марлевый "бубл-

ик". При переломе позвоночника - лежа  на спине, на щите,

с подложенным под  место перелома реклинационным валиком,

для разгибания позвоночника и предупреждения повреждений

спинного мозга. При переломах таза - на спине, на щите,в

положении Н.М. Волковича ("лягушки"). Под колени подклад-

ывается толстый валик (обычно 2-3 свернутых одеяла), кол-

ени раздвигаются, а пятки сводятся вместе. При этом прои-

сходит растяжение мыщц бедра и таза с иммобилизацией отл-

мков и их репозицией (сопоставлением). При переломах реб-

ер проводят только обезболивание и транспортируют постра-

давшего сидя или полусидя. Иммобилизацию в виде "пеленан-

ия", стягивания грудной клетки не производят, т.к. форми-

руется дыхательная недостаточность.

    При переломах конечностей транспортгная иммобилизац-

ия проводится шинами. Наиболее доступными и простыми явл-

яются лестничные шины Крамера. В лечебную есть они посту-

пают трех размеров: малые, средние, большие. Пред исполь-

зованием они должны быть обложены мягким материалом (пор-

олон, вата и др) и обтянуты клеенкой  или полиэтиленовой

пленкой для простоты дезинфекции и обработки. При трансп-

ортной иммобилизаци обязательно должны быть соблюдены ус-

ловия: моделироване шины проводится только по неповрежде-

нной конечности; при переломах кисти, предплечья,стопы и

голени иммобилизируются 2 сустава - выше и ниже места пе-

релома, при переломах плеча и бедра - три сустава. Иммоб-

илизация кисти и предплечья производится малой шиной, со-

гнутой под 90 градусов в локтевом суставе - т.е. от паль-

цев до средней или верхней трети предплечья. Иммобилизац-

ия стопы и голени  проводится малой или средней шиной, в

зависимости от размера ноги, по задней поверхности конеч-

ности с изгибом в области пятки под 90 градусов от кончи-

ков пальцев до средней или верхней трети бедра.

    При переломах плеча шина Крамера накладывается с из-

гибами под 90 грудусов в плечевом и локтевом суставах от

лопатки неповрежденой конечности до кончиков пальцев тра-

вмированной руки. При переломах бедра может использовать-

ся деревянная шина Дитерихса, или 3 шины Крамера ( малая

накладывается  по внутренней поверхности голени от пахов-

ой складки по пятки, средняя по задней поверхности конеч-

ности от кончиков пальцев, с изгибом в области пятки под

90 градусов, до ягодицы; большая- от подмышечной впадины

до пятки. Вся конструкция  фиксируется бинтовой повязкой.

    Обязательно должна быть проведена диагностика повре-

ждений артерий и нервов. При любых, самых тяжелых перело-

мах, если нет повреждения нерва, подвижность кончиков па-

льцев кисти или стопы, а также чувствительность их сохра-

нены. Также имеется и пульсация  на периферических артер-

иях: лучевой, тыльной артерии стопы  (a. dorsalis pedis),

расположенной между 1 и 2 плюсневыми костями, задне-лоды-

жечной артерии (a. tibialis posterior), расположенной по

задней поверхности внутренней лодыжки. Если этих признак-

ов нет - имеется патогномоничное подтверждение поврежден-

ия нервно-сосудистого пучка.

        7.4. ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ

    На госпитальном уровне в обязательном порядке должны

быть выполнены следующие условия: обезболивание  перелома,

рентгенологическая диагностика и  документирование, репоз-

иция и лечебная иммобилизация.

                    

          

          7.4.1. РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ПЕРЕЛОМОВ

    При явных признаках и в сомнительных случаях рентген-

ологическое исследование должно быть проведено  в обязате-

льном порядке,т.к. рентгенограмма является юридическим до-

кументом, подтверждающим наличие перелома.

    Для определения вида смещения костных отломков  рент-

генография должна проводиться минимум в двух проекциях. В

случаях переломов сегментов с мелкими костями (кисть,луче-

запятный сустав, стопа и голеностопный сустав, шейный отд-

ел позвоночника) рентгенографию проводят в трех проекциях.

    Описание рентгенограмм должно проводиться по определ-

енной схеме:

    - дата рентгенографии и номер рентгенограммы (для до-

кументирования динамики исследований, т.к. каждому постра-

давшему обычно проводят 4-6 исследований для контроля сто-

яния отломков и процесса сращения перелома);

    - указывается анатомический сегмент,отраженный на ре-

нтгенограмме и количество проекций;

    - при наличии перелома указывается его локализация и

вид: уровень, линия перелома, смещение костных отломков.

           7.4.2. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПЕРЕЛОМОВ

    При переломах костей конечностей  проводится блокада

места перелома  введением в гематому 20-40 мл 2 процентно-

го новокаина. Для более продолжительного  действия, можно

применять спирт-новокаиновые смести ( 8 мл 2% новокаина с

2 мл 96 градусного спирта), но только в место перелома, а

не к проводниковому нерву.

    При переломах таза проводится блокада по Школьникову-

Селиванову - по внутренним поверхностям крыльев подвздошн-

ых костей вводится игла на 6-8 см через которую нагнетают

120-150 мл 0,25% новокаина с каждой стороны.

    При переломах позвоночника проводят блокаду по Шнеку.

Отступя 1-1,5 см от остистого отростка игла вводится верт-

икально до поперечного отростка, на 1-2 мм отводится обра-

тно, инъецируется  5-10 мл 2% новокаина. Блокада проводит-

ся с обеих сторон поврежденного, а также выше- и нижележа-

щих от него позвонков.

    При переломах ребер проводится  блокада места перело-

ма, паравертебральная блокада (как по Шнеку), а при множе-

ственных переломах, дополнительно,- вагосимпатическая.

    В современой клинике  местная анестезия используется

для обезболивания стабильных и несмещенных переломов, при

необходимости репозиции применяется наркоз, т.к. для каче-

ственного ее осуществления необходима достаточная релакса-

ция мыщц. Но блокады должны быть выполнены обязательно во

всех случаях для анестезии ближайшего посттравматического

периода (см. лекцию "Анестезия).

    Для проведения репозиции, в последнее время все чаще

применяется наркоз, т.к. он обеспечивает максимальную рел-

аксацию мускулатуры и возможность качественного сопоставл-

ения костных отломков.

            7.4.3. РЕПОЗИЦИЯ КОСТНЫХ ОТЛОМКОВ

    Репозиция - (сопоставление костных отломков) делится

на 2 вида: открытую, проводимую во время операции, и закр-

ытую, осуществляемую "вслепую" по ощущению и по рентгенко-

нтролю. Открытая репозиция сопровождается одновременой фи-

ксацией перелома металлическими конструкциями (см. ниже).

    Закрытая репозиция проводится двух видов. Одномомент-

ная ручная (аппараты не нашли широкого применения) показа-

на при эпи- и метафизарных переломах. Сопоставление отлом-

ков при этой локализации трудное, но и сцепление их доста-

точное  для удержания  и наложения гипсовой иммобилизации.

Диафизарные переломы репонируются легко, но зафиксировать

их практически не удается из-за отсутствия сцепления отло-

мков.

   Принцип заключается в следующем. Проводится качествен-

ное обезболивание (метная анестезия или наркоз). Проксима-

льный и дистальный участок костных отломков растягиваются

руками и сопоставляются. После этого накладывают гипсовую

лонгету и проводят рентгенконтроль. Если репозиция не уда-

лась проводят повторную,с новым наложением лонгеты и рент-

генографией. До трех раз. Если и с третьей попытки не уда-

ется репонировать костные отломки, лонгета сохараняется,а

пациент госпитализируется для оперативного лечения.

    Второй методикой является этапная (постепенная) репо-

зиция методом скелетного вытяжения на специальных констру-

кциях (см. ниже п. 7.5.2).

             7.5. ЛЕЧЕБНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ

    Подразумевает проведение обездвиживания  перелома до

момента сращения. Неподвижность должна быть полной, иначе

формируется ложный сустав. В зависимости  от возможностей

репозиции, лечебная иммобилизация может быть проведена не-

сколькими способами.

             7.5.1. ГИПСОВАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ

    Показанием  для наложения гипсовой повязки является:

репонированный,  сцепленный, вколоченный перелом, или как

завершающий этап других методов иммобилизации. Но при исп-

ользовании гисовой иммобилизации необходимо добиться идеа-

льного стояния отломков для сращения: восстановленная ось

кости, устранение смещений перелома, чтобы рассстояние ме-

жду отломками было меньше 0,5 см и линии слома сопоставля-

лись. Принципы фиксации суставов такие же, как притранспо-

ртной иммобилизации: кисть, стопа, голень, предплечье:два

сустава выше и ниже места перелома, при переломах плеча и

бедра - три сустава.

    При переломах гипсовая иммобилизация проводится этап-

но. На первые 3-5 дней накладывается открытая повязка-лон-

гета, т.к. в эти дни нарастает отек и может произойти уще-

мление конечности в жесткой повязке. Для контроля за сост-

оянием конечности должны быть оcтавлены открытыми кончики

пальцев стопы или кисти. В норме  они подвижные  и теплые

на ощупь. Признаками ущемления является посинение пальцев,

потеря чувствительности и подвижности. В этом случае лонг-

ета должна быть разведена для восстановления кровотока.

    После спадения отека производят циркулирование повяз-

ки наложением гипсовых бинтов поверх лонгеты. При наличии

еще незажившей раны можно смоделировать окно для контроля

за ее состоянием и лечения. Видов  гипсовых повязок много,

их знание и умение квалифицированно наложить относится  к

компетенции врача-травматолога. Мы отразили только основн-

ые: лонгетные и циркулярные на конечности.

    При наложении гипсовой повязки должны быть выполнены

следующие правила. Конечность необходимо обрить, т.к.воло-

сы впаиваются в гипс и, по мере спадения отека вырываются

из кожи, что довольно неприятно для пострадавшего, больше

в последующем они начинают раздражать кожу под гипсом, да-

вая развитие дерматитов и экзем, а также смазать одним из

маслов (вазелиновое, оливковое и др.) - гипс не будет кро-

шиться и осыпаться в повязку. Лонгета готовится  по разме-

ру в 10-12 слоев гипсового бинта. Замачивать лучше в соле-

ной (ст.ложка соли на 5 л) и теплой воде.  После промокан-

ия лонгета разглаживается руками с обеих сторон, после че-

го накладывается на поврежденную конечность и вновь разгл-

аживается по поврежденной поверхности.Это делаетя для пре-

дупреждения локальных сдавлений тканей и формирования фли-

ктен (пузырей на коже) под повязкой. Края лонгеты немного

отводят от кожи и заглаживают (некоторые гипсовые техники

используют дополнительный гипсовый бинт - повязка станови-

тся намного удобне и элегантнее).  Край у пальцев стопы и

кисти обрезают по размеру и тоже заглаживают, чтобы не ме-

шало их подвижности. Лонгету фиксируют марлевым бинтом.

    Достоинствами гипсовой иммобилизации являются: надеж-

ность обездвиживания, простота наложения, дешевизна матер-

иала, способность передвижения  больного и самостоятельно-

го обслуживания, возможность длительного использования.

    Недостатками гипсовых повязок являются: атрофия мыщц

и контрактуры суставов из-за длительной неподвижности, не-

доступность для осмотра и местного воздействия на перелом,

тяжесть повязки (например, кокситная повязка весит  60-80

кг, торакобрахиальная до 40 кг), а  при нарушении техники

наложения и раздражающе ее действие ( дерматиты, фликтены,

пролежни и др.).

        7.5.2. ЭТАПНОЕ (СКЕЛЕТНОЕ) ВЫТЯЖЕНИЕ

    Этапное (скелетное) вытяжение с постепенной репозици-

ей костных отломков при медленном вытяжнии проводится при

помощи специальных конструкций. Но основной принцип заклю-

чается в проведении спиц через проксимальный отломок пере-

лома или нижележащий сегмент конечности, постепенное раст-

яжение зоны перелома и репозиция отломков с удержанием до

формирования первичной костной мозоли, фиксирующей повреж-

дение и позволяющей произвести дальнейшее наложение гипсо-

вой повязки  для более длительной  иммобилизации перелома.

Продолжительность скелетного вытяжения не может превышать

1 - 1,5 месяцев.                        

    Показанием для использования методики являются диафи-

зарные переломы, мета- и эпифизарные переломы с неэффекти-

вной ручной репозицией, переломовывихи.

    При переломах голени и бедра преимущественно использ-

уются шины Беллера (есть и другие конструкции). Спицы Кир-

нера проводятся под местной анестезией или наркозом через

кость, обязательно растягиваются в скобе ЦИТО или Богдано-

ва (иначе кость прорезывается), к которой через блоки под-

вешивается груз. При переломах голени спица проводится че-

рез пяточную кость или лодыжки голени, шина Беллера устан-

авливается по оси тела, груз 5-7 кг (при мощной мускулату-

ре у больного можно применять конртягу, подняв на подстав-

ки ножной конец кровати). Скоба  подвешивается растяжками

(обычно- бинтовые ленты) к шине для устранения ротационно-

го смещения. Контроль правильного положения проводится ви-

зуально: должна быть прямая линия между нижним роликом ши-

ны, промежутком между 1 и 2 пальцами стопы, надколенником

и крылом подвздошной кости. В последующем коррекция осуще-

ствляется по контрольным рентгенограммам с наложением бок-

овой тяги, усилением или ослаблением осевой тяги до полно-

го сопоставления отломков.

    При переломах бедра скелетное вытяжение сложнее. Спи-

цы проводятся две: одна через пяточную кость  или лодыжки,

другая через бугристость большеберцовой кости или мышелки

бедра. Тяга за пяточную кость проводится по оси голени че-

рез нижний блок шины Беллера грузом 5-7 кг. Тяга через ве-

рхние  блоки шины  проводится по оси бедра грузом 8-10 кг.

Сама шина должна быть отведена от оси тела на 15-30 граду-

сов для расслабления мыщц таза и головок четырехглавой мы-

шцы бедра.

    При переломах плеча  спица проводится через локтевой

отросток. Скелетное вытяжение может проводиться на отводя-

щей шине ЦИТО или на балканской раме (по опыту травматоло-

гов Омска и области, последняя методика считается преимущ-

ественной, т.к. перелом легче поддается этапному репониро-

ванию и менее обремеителен для пострадавшего).

    При переломах ключицы в качестве вытяжения и иммобил-

изации могут применяться кольца Дельбе-Пертеса, рамка Чиж-

ина, ЦИТО. Но они применяются только при стабильных и нео-

сложненных переломах ключицы.

    Мы очень кратко описали только часть наиболее широко

применяемых методов скелетного вытяжения, только для объя-

снения принципа. На самом деле их очень много.  Дополните-

льно методики осветят в курсе травматологии и ортопедии.В

субординатуре по хирургии вы изучите их полный комплекс и

получите практические навыки.

    Достоинствами методов  скелетного вытяжения являются:

возможность постепенного вытяжения конечности и коррекции

перелома при достаточной иммобилизации, возможность визуа-

льного и пальпаторного контроля за состоянием зоны перело-

ма, возможность применения физиотерапии, лечебной физкуль-

туры для предупреждения атрофиии мыщц и тугоподвижности в

суставах.

    Недостатками являются: необходимость ухода за постра-

давшим, ограниченность  использования методики по времени,

необходимость дальнейшей  гипсовой иммобилизации до полно-

го сращения, возможность осложнений (прорезывание спиц,их

миграция, спицевой остеомиелит).

    У детей скелетное вытяжение может проводиться в виде

клеольного или лейкопластырного по Шеде (эти методики рас-

матриваются в курсе детской хирургии).

    7.5.3. ИММОБИЛИЗАЦИЯ (ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ) ПОЛОЖЕННИЕМ

    Функциональная иммобилизация применяется широко, наи-

блее часто при неосложненных переломах в виде определенно-

го положения. Переломы таза без выраженного смещения кост-

ных отломков являются показанием для продолжения уже в ви-

де лечебной иммобилизации положения Волковича на 2-2,5 ме-

сяца. При разрыве лонного сочленения и расхождении синдес-

моза пострадавшего укладывают  в гамак, смонтированный на

балканской раме в перекрещенном положении для сдавливания

зоны разрыва.

    При стабильных переломах грудного и поясничного отде-

лов позвоночника проводится лечебная иммобилизация положе-

нием на реклинационном валике или на специальной ортопеди-

ческой кровати. Нестабильные переломы без признаков повре-

ждения спинного могза требуют наложения гамака, смонтиров-

анного на балканской раме в открытой позиции, для качеств-

енного обеспечения реклинации  и профилактики повреждения     

спинного мозга.

    Преимуществом этих методик является возможность пров-

одить массаж,комплекс лечебной физкультуры и физиолечения.

недостатками - длительность положения и необходимость ухо-

да за пострадавшим.

        7.5.4. ОПЕРАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ

    Использование открытых методов репозиции с оперативн-

ой фиксацией переломов имеют  определенные показания, т.к.

процесс сращения  переломов  замедляется из-за разрушения

зоны регенерации (ткани в месте перелома), возможно разви-

тие большого количества осложнений (включая такие как ост-

еомиелит и сепсис), необходимы повторные операции для уда-

ления металлических конструкций. В общем принципе, методи-

ка заключается в следующем: оперативным путем открывается

зона перелома, концы костных отломков зачищаются от местн-

ых тканей (играющих огромную роль в процессе регенерации),

сопоставляются между собой (репозиция, конечно, очень точ-

ная), фиксируются одним из трех способов. В отношении пос-

леднего момента -  единой тактики  в России не существует,

разработано большое колличество  металлических кострукций

и приспособлений, которые имеют и определенные преимушест-

ва и недостатки. Только в последнее время, в сязи с объед-

инением здравоохранения и медицинской промышленности в ед-

иное Министерство, в этом плане отмечается отбор наиболее

перспективных конструкций для промышленного производства.

    Пожалуй, единая тактика используется только при откр-

ытых переломах: проведение первичной хирургической обрабо-

тки раны, открытая репозиция перелома, наложение промывно-

го дренажа с антисептиками, фиксация перелома внегочавыми

методами остеосинтеза с помощью аппаратов Волкова-Оганеся-

на или Илизарова (имеются и другие аппараты, но они не на-

шли должного распространения).

    Кроме открытых переломов, показаниями для оперативно-

го лечения являются. 1) Интерпозиция тканей - когда между

костными отломками ушемляются мышечная ткань, фасции, сух-

ожилия и др. ткани. Особенностью таких переломов является

то, что они не репонируются, при пальпации  костные отлом-

ки пружинят, отсутствует костная крепитация.  2) Осложнен-

ные переломы в виде разрыва или ущемления между отломками,

сдавления на выступающем отломке (особенно при метафизарн-

ых переломах бедра и плеча)  нервно-сосудистого пучка. 3).

Частные формы переломов: медиальные и латеральные шеек бе-

дра, диафизарные переломы бедра, переломы диафиза плеча и

некоторые другие для которых разработаны металлические ко-

нструкции с надежной фиксацией, не требующей после операц-

ии дополнительной гипсовой иммобилизации. 4). Вялоконсоли-

дирующие переломы и "ложные суставы", требующие дополните-

льной стимуляции в виде костной пластики фрагментом, выкр-

аиваемым из крыла подвздошной кости. 5) Переломы, осложне-

нные повреждением внутренних органов (например, при вдавл-

енных переломах черепа - нейрохирургическая обработка, на-

правленная  на удаление  компрессирующих мозг фрагементов

кости, фиксация ребер спицами при повредении легкого. 7).

Некоторые формы переломовывихов.

    По методам фиксации все виды металлоостеосинтеза дел-

ятся на три метода, которые используются в каждом конкрет-

ном случае индивидуально. Металлоконструкций  разработано

огромное количество, остветить их все невозможно (подробн-

ее вопрос рассматривается в курсе травматологии). Мы изла-

гаем только принципы и использование наиболее перспективн-

ых приспособлений.

    1. Интрамедуллярные методы  фиксации перелома, когда

металлическая конструкция вводится в костномозговой канал,

в последнее время имеют ограниченное применение из-за сло-

жности операции, большого количества осложнений,  часто и

из-за затруднений по извлечению их после сращения, особен-

но мягких стержней Богданова, ЦИТО, Дуброва и  др. Широко

при диафизарных переломах бедра применяется стержень Кюнч-

ера, при медиальных переломах шейки бедра - трехлопастной

гвоздь, при латеральных и подвертельных переломах бедра -

двухлопастной гвоздь с диафизарной накладкой.

    В последнее время медицинской промышленностью выпуще-

ны их механически усиленные аналоги, изготовленные из тит-

ана. При использовании этих конструкций отпадает необходи-

мость в дополнительной гипсовой иммобилизациии после опер-

ации и с 3 дня пациент может передвигаться на костылях.

    2. Экстрамедуллярные методы  заключаются в наложении

металлических конструкций поверх места перелома. Чаще при-

меняются различные пластины. В последнее  время медицинск-

ая промышленность поставляет упрочненные пластины из тита-

на, сконструированные  на основе популярных компрессирующ-

их пластин Каплана-Антонова, ЦИТО, позволяющих прочно фик-

сировать перелом с наложением менее массивных гипсовых по-

вязок, а то и вообще обходиться без дополнительной гипсов-

ой иммобилизации. Методики нашли широкое применение в сов-

ременной травматологии.

    3. Внеочаговые методы отеосинтеза (компрессионно-дис-

тракционные) основаны на проведении  перекрещивающихся сп-

иц не в зоне перелома, а в области неповрежденных дисталь-

ных и проксимальных участков кости, которые растягиваются

и фиксируются в специальных аппаратах. Наиболее широко ис-

пользуются аппараты Илизарова и Волкова-Оганесяна. Методы

позволяют надежно фиксировать перелом, провести репозицию,

растяжение или сжатие зоны перелома. Но спицы  проводятся

"вслепую", поэтому могут быть осложнения в виде поврежден-

ия нервно-сосудистого пучка, лимфатических сосудов, тромб-

офлебитов, лимфодем, довольно часто отмечаются травматиче-

ские экземы и дерматиты.

        7.5.5. ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ У ЛИЦ

               ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

    При переломах костей у лиц пожилого и старческого во-

зраста необходим особый  подход в выборе лечебной тактики,

определяемый наличием большого количества сопутствующих и,

чаще всего уже в стадии декомпенсации, заболеваний, котор-

ые при применении вышеописаных методик дают обострения пр-

оцесса. При наличии тяжелых хронических заболеваний (особ-

енно легочной, сердечно-сосудистой систем, желудочно-кише-

чного тракта) недопустимо использование длительного скеле-

тного вытяжения, наложение тяжелых гипсовых повязок, длит-

ельных позиционных методов лечения, не всегда применимы и

оперативные методики в полном объеме из-за высокого опера-

ционного риска. В современной травматологии  принят принц-

ип ранней активизации таких пациентов и использования наи-

более щадящих методов оперативного вмешательства. При "со-

хранности" пострадавшего (функция органов и систем в сост-

оянии компесации, нет признаков психических нарушений, со-

храненная активность) проводят  подготовку больного и ран-

нее оперативное вмешательство, позволяющее его быструю ак-

тивизацию после операции. Чаще всего у этой категории пос-

традавших имеют место переломы шеек бедра, которые фиксир-

уют трех- или двухлопастными гвоздями.

    При наличии противопоказаний  к обширным оперативным

вмешательствам используют щадящие методики. Заведующим ка-

федрой травматологии и ортопедии ОГМА, профессором А.Н.Го-

рячевым для этих случаев разработана оригинальная  методи-

ка спицевой многоосевой фиксации. Когда при переломах шей-

ки бедра проводят репозицию и фиксируют перелом введением

10-12 спиц под разными углами (А.Н. Горячев предлагает не-

сколько вариантов, полностью он представит их в собственн-

ом изложении, нам, ввиду особенностей нашего предмета, ва-

жен только принцип).

    У "несохранных" пострадавших (декомпенсированные сос-

тояния функции внутренних органов, старческий маразм, нал-

ичие пролежней и др.) даже щадящее оперативное вмешательс-

тво невозможно  из-за высокого операционого риска. В этих

случаях производят спирт-новокаиновую блокаду места перел-

ома для длительного обезболивания и накладывают фиксацион-

ные переферические повязки: при переломе плеча - гипсовая

повязка Колдуэла (от нижней трети плеча до кончиков пальц-

ев, которая растягивает шейку плеча и постепенно репониру-

ет перелом); при переломе шейки бедра накладывают "ротаци-

онный сапожок" - циркулярную гипсовую повязку  от верхней

трети голени до кончиков пальцев, в которую  на уровне го-

леностопного сустава вводят поперечную распорку для преду-

преждения ротации конечности. Активизация таких пациентов

в виде движений, смены положения, сидения6 дыхательной ги-

мнастики начинается со 2-3 дня после поступления в стацио-

нар.

 

            7.5.6. ПРОЦЕСС СРАЩЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ

    Процесс сращения переломов  очень сложен, зависит от

многих факторов: какая кость повреждена, уровень перелома,

вид смещения костных отломков, стояние их после репозиции,

подвижность. Наша дисциплина не имеет цели полного освеще-

ния этого вопроса. Мы даем только суть понимания процесса.

    При идеальном  стоянии  костных отломков (выведенная

ось кости, качественная репозиция  с расстоянием между ко-

стными отломками менее 5 мм - это  оптимальное расстояние

для роста и вращивания капилляров в противоположный отлом-

ок кости, полная неподвижность)  происходит первичное сра-

щение перелома. Мы показываем его  на примере диафизарных

переломов длинных трубчатых костей (при эпи - и метафизар-

ных переломах, а также повреждениях плоских костей механи-

зм несколько отличен).

    Наиболее  активной  по регенерации перелома является

внутренняя часть костно-мозгового канала  (костный мозг и

эндост). В течение ближайших 5-7 дней происходит прораста-

ние капилляров из одного отломка в другой, по которым фор-

мируется соединительнотканная строма, соединяющая отломки.

Одновременно идет паракостальная регенерация (гематома,по-

врежденные ткани вокруг перелома) с образованием рубцовой

ткани, фиксирующей перелом. В последующем в процесс включ-

аются слабоваскуляризированные участки: надкостница и ком-

пактное вещество кости,- формируя периостальный и интраме-

диарный слой первичной костной мозоли.  Первичная костная

мозоль удерживает перелом, но она мягкая, имеется подвижн-

ость, что требует дальнейшей иммобилизации до образования

вторичной костной мозоли после минерализации солями перви-

чной. При таком сращении формируется прочное костное сращ-

ение, без разрастаний костной мозоли и деформации кости,с

ранним восстановлением костных балок. Сроки сращения пере-

лома значительно сокращаются.

    При нерепонированных переломах  регенерация начинает-

ся с паракостальной части, окружающей отломки, с формиров-

анием грубой рубцовой (фиброзной) капсулы, умеренно стаби-

лизирующей зону перелома.  В эндоостальной, периостальной,

интермедиарной зонах идет процесс вторичного сращения пер-

елома через образование грануляций, т.к. капилляр не дост-

игает противоположной стороны и формирует петлю сврастани-

ем в собственный отломок. По ним медленно нарастают соеди-

нительнотканные фибробласты и весь промежуток между отлом-

ками заполняется фиброзирующей грануляционной тканью. При

неподвижности костных отломков формируется грубая костная

мозоль. Сроки сращения таких переломов значительно увелич-

иваются. Если подвижность костных отломков сохранена, гра-

нуляции постоянно разрушаются, происходит  омозоливание и

развитие хрящевой ткани в зоне подвижности, т.е. развивае-

тся "ложный сустав", который требует оперативного лечения.

    В последующем первичная костная мозоль насыщается со-

лями, прежде всего кальция, с формированием жесткой - вто-

ричной костной мозоли, что определяет процесс окончательн-

ого сращения. В каждом конкретном случае процесс идет инд-

ивидуально и процесс сращения должен быть подтвержден рен-

генологически, только после этого допустимы снятие иммоби-

лизации и переход к реабилитационым мероприятиям.

    Период реорганизации  костной мозоли с восстановлени-

ем костных балок довольно длительный, продолжается годами,

возможен только при первичном сращении. И этот период соп-

ровождается  болями, усиливающимися  при изменении погоды,

после физической нагрузки, отеками конечности и др.

     7.5.7. РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПЕРЕЛОМОВ

    Восстановительное лечение переломов  должно начинать-

ся как можно раньше. При качественной репозиции, основное

направление реабилитационных мероприятий включает накопле-

ние солей кальция в зоне перелома ( назначение препаратов

кальция, а также средств, улучшающих его усвоение: метанд-

ростенолон и метилурацил, локально можно использовать эле-

ктрофорез хлористого кальция) и улучшение микроциркуляции

применением микроволновой терапии или магнитотерапии.

    После снятия иммобилизации должна проводиться разраб-

отка суставов и восстановление трофики мышц. Это проводит-

ся методом пассивной и активной лечебной физкультуры, раз-

работкой движений в суставе "через боль и слезы". Значите-

льно облегчается разработка в теплой воде с солью (1 ст.л.

на стакан воды). Эффективены массаж от кончиков пальцев к

центру, применение магнитотерапии. При отсутствии металли-

ческих конструкций могут использоваться микровоновая тера-

пия и электрофорез с иодистым калием, лизадой  или ронида-

зой. При контрактурах можно использовать фонофорез (с пом-

ощью ультразвука гормонов и препаратов гиалуронидазы), но

с большой осторожностью, т.к. после ультразвука другие ме-

ды физиотерапии противопоказаны в течение полугода. Толь-

ко полное восстановление функции конечности является пок-

азанием для снятия пострадавшего с больничного листа.

            РАЗДЕЛ 8. РАНЫ И РАНЕВОЙ ПРОЦЕСС

                        Раны - это открытые механические

                        повреждения мягких тканей и внут-

                        ренних органов  с  нарушением их

                        целостности, сопровождающееся зи-

                        янием и кровотечением.

   Раны являются самым частым видом открытых повреждений

и составляют 47-50% всех неотложных травматологических со-

стояний, а ведение ран и раневого  процесса занимает 70 %

рабочего времени хирургов и травматологов.

    В отношении ранений внутренних органов,- большинство

травматологов склонно дифференцировать понятия. Под терми-

ном "рана" понимается повреждение, нанесенное режущим или

колющим предметом (рана легкого, сердца, печени). Поврежд-

ение вследствие воздействия тупым твердым предметом или в

результате удара самим органом (например,легким о грудную

стенку в момент травмы) расценивается как "разрыв".

                8.1. КЛАССИФИКАЦИЯ РАН

    Классификация ран многоплановая и включает в себя не-

скоько позиций.

    1. По характеру нанесения раны делятся на преднамере-

нные (операционные) и случайные (травматические).

    2. По виду ранящего орудия: колотые, резаные, рублен-

ные, ушибленные, рваные, укушенные, огнестельные, размозж-

енные, скальпированные.

    3. По отношению к полостям тела: раны делятся на неп-

роникающие (поверхностные) и проникающие в полости (плевр-

альную, перикард, брюшную и др.). Проникающие раны подраз-

деляются на две группы: без повреждений  внутренних орган-

ов и с ранением внутренних органов (осложненные).

    4. По инфицированности раны делятся на 3 группы: асе-

птические, нанесенные в условиях операционной (преднамере-

нные); первично-инфицированные - нанесенные  нестерильным

предметом, в течение первых 12-24 часов после травмы, ког-

да внедрившаяся микрофлора  подвергается факторам местной

защиты  (воздействие ферментов, фагоцитов и др.), которые

удерживают ее или в латентном состоянии или могут купиров-

ать полностью; гнойные раны, когда микрофлора свободно ра-

звивается в виде гнойного воспаления.

    5. По наличию осложнений, раны делятся на неосложнен-

ные и осложненные.К осложнениям относятся: повреждения ма-

гистральных сосудов, нервов, проникающие раны, особенно с

повреждением  внутренних органов, травмы  мыщц, сухожилий,

шок, кровопотеря, множетвенные и комбинированные раны.

            8.2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И

                  ДИАГНОСТИКА СЛУЧАЙНЫХ РАН

    В зависимости от характера ранящего орудия, а иденти-

фикация его обязательна для ведения следствия, каждый вид

ран имеет специфические особенности.

    1. КОЛОТЫЕ РАНЫ. Наносятся любым острым предметом уз-

кой формы и большой длины (нож, финка, шило, отвертка, но-

жницы и др.). Характерной особенностью таких ран является

превышение глубины над наружными размерами.  Колотые раны,

в большинстве случаев, проникающие в полости с повреждени-

ем внутренних органов или глубоких формаций (нервно-сосуд-

истый пучок, сухожилия, мышцы), имеют раневой канал. Чаще

всего инфицируются, т.к. для развития  микрофлоры создают-

ся оптимальные условия. В зависимости от остроты ранящего

предмета, края раны могут быть ровными и четкими,линейной

формы (нож, финка), округлыми (шило, арматура), фистончат-

ыми или звездчатыми (отвертка, ножницы) и др., могут быть

без кровоизлияний  или иметь незначительное кровоизлияние

и осаднение. Такую же особенность имеют и стенки раны. Но

дном раны может быть все что угодно. Поэтому при поступле-

нии пострадавшего с колотой раной ревизия  должна проводи-

ться особенно тщательно.

    2. РЕЗАНЫЕ РАНЫ. Наностяся острым предметом (нож, фи-

нка, бритва и др.) параллельно поверхности тела в виде ли-

нейного движения. Поэтому такие раны имеют линейную форму,

наружные размеры больше глубины, дно хорошо просматривает-

ся. Края и стенки раны ровные и четкие, без кровоизлияний

и размозжений, дно ровное и четкое. Эти раны  относятся к

самым благоприятным по обработке и заживлению.

    3. РУБЛЕННЫЕ РАНЫ. Наносятся острым  предметом больш-

ой кинетической массы, одним ударом (топор, секач, лопата,

шашка и др.). Они отличаются большой глубиной, часто с ам-

путацией сегмента конечности (например, пальцев).  Края и

стенки имеют линейную форму, ровные, но  четкость зависит

от остроты предмета, которым нанесена. Если предмет остро-

заточенный - края и стенки раны ровные и четкие. Если пре-

дмет тупой -  края раны могут быть осаднены, с  участками

кровоизлияний, зона их,  обычно, необширная. На дне имеют-

ся перемычки, которые соответствуют зазубринам на ранящем

предмете, должны быть четко измеряны и описаны для послед-

ующей судебно-медицинской экспертизы.

    4. РВАНЫЕ РАНЫ. Наносятся заостренным предметом крюч-

коватой формы. При этом формируется разрыв кожи и подкожн-

оной клетчатки. Раны  поверхностные, линейной формы. Края

неровные (фистончатые), нечеткие  за счет осаднений. Стен-

ки, неровные, с участками кровоизлияний. Дно раны с крово-

излияниями, неровное.

    5. УШИБЛЕННЫЕ РАНЫ. Наносятся тупым, твердым предмет-

ом (палка, кирпич, камень, бутылка). Сами по себе они пов-

ерхностные, но из-за высокой  кинетической энергии агента,

часто вызывают повреждения внутренних органов:  при ранах

на голове - повреждения мозга, груди - легких и сердца).

    Края раны могут быть самой различной формы: треуголь-

ной, квадратной, звездчатой,- все зависит от формы предме-

та, которым нанесена рана. Дно во всех случаях имеет обши-

рные кровоизлияния и размозжения. Такие раны, как правило,

заживают под струпом.

    6. УКУШЕННЫЕ РАНЫ. Наносятся  животным или человеком.

По виду напоминают рваные, но отличительной  особенностью

является наличие отпечатков зубов. Могут иметь место дефе-

кты тканей, вплоть до оскальпированных ран, например, нан-

есенных крупной собакой, когда вырывается участок ткани.   

    7.РАЗМОЗЖЕННЫЕ РАНЫ. В практике встречаются редко,но

это один из самых тяжелых видов повреждений, т.к. формиру-

ются при раздавливании конечности тяжелым предметом, напр-

имер, бетонной плитой, трубой большого диаметра и др. Эти

раны сопровождаются синдромом длительного раздавливания -

"краш-синдром", который вызывает тяжелейшую аутоинтоксика-

цию продуктами некротизации собственных тканей.

    При переломах костей, особенно раздробленных, повреж-

дениях нервно-сосудистого пучка, обширных скелетированиях

конечностей (особый вид оскальпированных ран, когда имеет-

ся большое по площади разрушение мягких тканей, или их по-

следующая некротизация из-за сдавления, до кости)  показа-

на ампутация конечности. Во всех остальных случаях, такие

раны ведут консервативно, т.к. технические средства совре-

менных клиник позволяют купировать процесс некротизации и

аутоинтоксикации со стимуляцией регенерации тканей.

    8. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЫ. По виду оружия различают пуле-

вые, дробовые, осколочные раны. По характеру раневого кан-

ала: сквозные, слепые, касательные. Огнестрельные раны от-

носятся к категории самых сложных по диагностике, лечению

и описанию, т.к. часто сопровождаются повреждениями внутр-

енних органов, переломами костей, повреждениями нервно-со-

судистых пучков, наличием инородных тел, дающих нагноения.

    При пулевых ранах  входное отверстие  имеет округлую

форму с неровными и нечеткими краями  за счет осаднений и

кровоизлияний. Большое значение имеет расстояние с которо-

го произведен выстрел. При расстоянии до метра или выстре-

ле в упор, вокруг раны имеется зона ожога и пороховых вкр-

аплений, обширность их определяет расстояние и калибр ору-

жия, они должны быть точно измерены и четко описаны (подр-

обнее этот вопрос  излагается в курсе судебно-медицинской

экспертизы). При больших растояниях этих изменений не отм-

ечается.

    При осколочных ранениях входное отверстие напоминает

рваную рану, но с обширной зоной кровоизлияний и размозже-

ний тканей, отличается наличием раневого канала.

    Пулевые и осколочные раны  имеют 3 слоя: сам раневой

канал, заполненный тканевым детритом, инородными телами и

остатками ранящего предмета (пуля или осколок); зона  раз-

мозжения тканей в 2-5 раз больше раневого канала; зона мо-

лекулярного сотрясения в 5-10 раз больше  раневого канала.

Эти ткани постепенно некротизируются и отторгаются, созда-

вая угрозу тяжелых нагноений. Поэтому обработка таких ран

производится с широким рассечением и иссечением нежизнесп-

особных тканей, раны не ушиваются, а тампонируются и толь-

ко после полного очищения и формирования грануляций ушива-

ются наложением вторичных швов.

    Для дробовых ранений характерно множество мелкоточеч-

ных входных отверстий, часто  с фистончатыми краями, небо-

льшими зонами кровоизлияний и размозжений вокруг них. Дро-

бовые ранения также сопровождаются переломами и  поврежде-

ниями внутренних органов. Трудность их  обработки и лечен-

ия заключается во множественности  мелких раневых каналов

и инородных тел. Всю дробь удалить из мягких тканей практ-

ически невозможно, да хирурги к этому и не стремятся. При

нагноениях производят дополнительные вскрытия гнойников.

    

              8.3. ПРАВИЛА ОПИСАНИЯ РАН

    Диагностировать рану труда не представляет, но необх-

одимо ее квалифицированно описать для последующей судебно-

медицинской экспертизы, т.к. врач, оказывающий помощь пос-

традавшему, видит ее в "натуральном" виде в первый и посл-

едний раз. При описании ран предъявляются следующие требо-

вания.

    1. Указывается локализация раны по анатомическому се-

гменту тела: голова, лицо, шея, грудь, туловище, и т.д.

    2. Дается уточнение положения раны с указанием анато-

мических ориентиров (например, в области груди, справа, в

четвертом межреберье, по средне-ключичной линии;  в облас-

ти левого бедра, по внутренней поверхности,  выше коленно-

го сустава на 6 см и др.).

    3. Имется рана. Указываются размеры ее зияния - 2 на

5 см и др. Если дно раны видно, отмечается третье измерен-

ие - глубина (глубиной до 2 см).

    4. Описывается форма раны: линейная, округлая, звезд-

чатая, овальная, серповидная, треугольная и др.

    5. Указывается направление раны по длиннику тела: ко-

сая, продольная, поперечная.

    6. Проводится описание краев раны:  ровные, неровные

(фистончатые), четкие или нечеткие, наличие  осаднейний и

размозжений, кровоизлияний, их размеры.

    7. Описание стенок раны проводится аналогично краям:

ровные, неровные, наличие размозжений и кровоизлияний.

    8. Дно раны требует тщательного осмотра и описания,в

некоторых случаях, если его не видно, необходимо рассечен-

ие раны для осмотра и ревизии,а при проникающих в полости,

проведение полостных операций с целью описания и хода ран-

евого канала, и дна, и повреждений внутренних органов.

    Дно может быть ровное, неровное, иметь перемычки, ра-

змозжения, кровоизлияния, инородные предметы, повреждения  

серозных листков, что свидетельствует  о проникаемости ее

в полости. Обязательно указывается что является дном раны:

мягкие ткани, кости, внутренние органы.

    9. Направление раневого канала (если он имеется в ви-

де узкого хода): спереди-назад, справа-налево,- или наобо-

рот. Содержимое раневого канала: тканевой детрит, костные

отломки, земля, инородные тела и др.

    10. Наличие осложнений: повреждение внутренних орган-

ов, нервно-сосудистых пучков, сухожилий, мыщц и др.

        Чтобы хоть приблизительно понять проблему, предл-

        агаем разобрать пример. Мужчине 25 лет на остано-

        вке автобуса нанесена рана финкой. При осмотре в

        левой половине груди, в области седьмого межребе-

        рья по переднеаксиллярной линии выявлена рана ра-

        змером 2 х 4 см, линейной формы, идущая в попере-

        чном  направлении, параллельно  ходу ребра, края

        ее ровные и четкие, кровотечение умеренное. Нало-

        жена привентивная повязка из аптечки  проходящей

        машины и пострадавший попутным транспортом доста-

        влен в ближайший хирургический стационар,который

        был недежурным.Травматологом произведена ревизия

        раны: она рассечена до дна, стенки ее ровные, че-

        ткие, без кровоизлияний, дном является париеталь-

        ная плевра с отверстием 1 х 3 см, через  которое

        поступает кровь и воздух. Поставлен предваритель-

        ный диагноз: колотая проникающая рана груди с по-

        вреждением легкого. Произведена первичная хирург-

        ическая обработка раны, разгрузочная пугкция пле-

        вральной полости. Вызваны  торакальные хирурги и

        рентгенлаборант. При клиническом и рентгенологич-

        еском исследовании установлено наличие пневмо- и

        гемоторакса. Произведена операция торакотомии  в

        ходе которой обнаружено ранение межреберной арте-

        рии, легкого, диафрагмы,  что потребовало, кроме

        ушивания этих повреждений и остановки артериальн-

        ого кровотечения, дополнительной лапартомии, при

        которой выявлено, что дном раны является селезен-

        ка без повреждения. Ход раневого канала сверху -

        вниз, спереди - назад. Окончательный диагноз: ко-

        лотая рана груди, проникающая в грудную и брюшин-

        ную полость, с повреждением левого легкого,межре-

        берной артери, диафрагмы; гемопневмоторакс слева;

        острая анемия, геморрагический шок 2 степени.

                  8.4. ВИДЫ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАН

    Раны, как и все открытые повреждения, могут заживать

(регенерировать) тремя способами.

    1. Методом первичного натяжения (заживления). Основн-

ым условием  для этого вида заживления является сближение

краев раны до 5 мм. В этом случае, между стенками выпотев-

ает фибрин, который их склеивает.  По нему, как по строме,

из одной стенки в другую начинают прорастать капилляры по

которым нарастают соединительнотканные клетки - фиброблас-

ты. При таком виде заживления формируется нежный и подвиж-

ный гиалиновый рубец. В зависимости от области тела зажив-

ление первичным натяжением происходит в течение 6-12 дней.

    2. Методом вторичного натяжения (заживления). Формир-

уется  при зияющих  ранах (асептичных или гнойных), когда

расстояние между стенками больше 5 мм.  В этих случаях ра-

на также заполняется фибрином ( при гнойных ранах имеются

некоторые особенности - см. ниже ), начинается рост капил-

ляров, но они могут расти только 5 мм. Не встречая против-

оположной стенки, они заворачиваются,делая капиллярную пе-

тлю, и врастают в собственную стенку. По ним начинают нар-

астать фибробласты. Вот такие капиллярные петли, покрытые

слоем фибробластов и называются "грануляциями", они имеют

вид ягоды малины, практически, полностью выполняют защитн-

ую функцию по изоляции глубжележащих тканей от инфекции.

    Из сформированных грануляций вырастают новые капилля-

рные петли, пока грануляциями не выполняется вся рана. То-

лько после этого начинает нарастать кожа с краев. Заживле-

ние длительное, в среднем 38-45 дней.  Из-за большого кол-

личества фибробластов, чаще всего формируется грубый дефо-

рмирующий рубец, который называется келлоидным.

    3. Заживление под струпом  происходит при поверхност-

ных ранах: ушибленных, оскальпированных, зияющих, а также

при ожогах и отморожениях. Тканевой детрит и выделяющийся

фибрин коагулируются с образованием плотной пленки. Посте-

пенно под ней формируются грануляции и под струп врастает

эпителий с краев раны. Часто  под струпом имеется гнойное  

содержимое, которое замедляет процесс регенерации. Заживл-

ение под струпом является самым длительным и неблагоприят-

ным, т.к. в большинстве случаев сопровождается образовани-

ем грубого деформирующего келлоидного рубца. Сроки заживл-

ения  под струпом  длительные - 2-3 месяца, часто под ним

имеется скопление гноя. Поэтому, хирурги  только в редком

случае применяют этот вид заживления. Чаще применяется не-

кротомия (рассечение струпа)  или некрэктомия: механическ-                              

ая (иссечением) или химическая (отторжение энзимными преп-

аратами или салицилатами).

         8.5. ОКАЗАПНИЕ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ ПРИ РАНАХ

    1. Первое условие  которое должно быть выполнено при

оказании неотложной помощи пострадавшему с раной - времен-

ная остановка наружного кровотечения.

    2. Обработка краев раны. Если она расположена в воло-

систой части тела ( например, головы ) волосы вокруг раны

сбривают по их ходу или обстригают.  Края раны обрабатыва-

ют антисептиком: спиртовая настойка иода, зеленка и др.

    3. Наложение асептической повязки. Обычно использует-

ся сухая марлевая салфетка, которая фиксируется бмнтом.

    4. Иммобилизация поврежденной зоны. Чаще  достаточно

наложения обычной бинтовой повязки. Но при выраженном бол-

евом синдроме могут применяться косыночные повязки или ши-

ны Крамера.

    5. Обезболивание раны аналгетиакми (см. лекцию "Анес-

тезия").

          8.6. ОКАЗАНИЕ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ

    При поступлении пострадавшего с раной проводится осм-

мотр, ревизия и описание раны. При резаных ранах, непрони-

кающих в полости, в течение первых 6-12 часов после травм-

атизации, производят  первичный хирургический туалет раны,

который заключается в том, что рану промывают струей анти-

септика, проводят гемостаз и накладывают швы.

    Во всех других случаях проводят первичную хирургичес-

кую обработку раны. Она включает в себя следующие моменты.

Тщательный осмотр раны до дна, если его не видно, рана до-

лжна быть рассечена дополнительным разрезом.  После осмот-

ра дна раны, производят иссечение краев  в пределах здоро-

вых тканей, гемостаз и ушивание ее одним из видов швов.

    Некоторые виды ушибленных ран, особенно на лице, для

предупреждения деформаций, промывают и ведут вторичным на-

тяжением.

    При всех случайных ранах и других открытых поврежден-

ниях  проводят мероприятия по профилактике столбняка ( см.

лекцию "Анаэробная инфекция" ).

                   8.7. В И Д Ы  Ш В О В

    1. По технике наложения применяют. 1). Узловатые швы,

в случаях сопоставления краев раны без натяжения. 2). Кос-

метические внутрикожные швы кетгутом атравматическими игл-

ами, особенно при локализации ран на лице. 3)."П" - образ-

ные швы накладываются при значительном  расхождении краев

раны и необходимости их натяжения. 4). "П" - образные про-

текторные швы (с различными прокладками) накладывают  при

значительном натяжении тканей для предупреждения их проре-

зывания.

    2. По времени наложения различают 4 вида швов.

    1). Первичный шов - нити проводят и сразу же затягив-

ают. Используют при обработке свежих, не загрязненных ран,

когда имеется уверенность в их заживлении первичным натяж-

ением.

    2). Первично-отсроченный шов, когда нити проводят,но

не затягивают. Рану тампонируют с антисептиками. При отсу-

тствии нагноения, через 2-3 дня нити затягивают. Использу-

ется в тех случаях, когда нет уверенности в том, что рана

не нагноится и заживет первичным натяжением (загрязненные

раны, наличие осаднений и кровоизлияний в стенки и др.).

    3) Ранние вторичные швы  накладывают на очищенные от

некроза и гранулирующие раны, обычно на 7-14 день, для сб-

лижения краев и ускорения заживления. Узловатые швы накла-

дываются редко для обеспечения оттока экссудата. При боль-

шом натяжении используют "П"-образные швы. При мелких ран-

ах стенки можно сблизить полосками лейкопластыря, но с об-

еспечением оттока экссудата, заклеивать рану наглухо нель-

зя, т.к. это вызывает обострение гнойного процесса.

    4). Поздние вторичные швы  накладывают на 30-35 день.

По сути дела, это косметическая операция при уже заживших

ранах, но грубым келлоидным или деформирующим рубцом, нап-

ример, на лице, в области суставов. Такая рана иссекается

вместе с рубцом, накладываются косметические швы.  Иногда

используют пластику кожи местными тканями.

        8.8. ТЕЧЕНИЕ И ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНЫХ РАН

    Микроорганизмы, развиваясь в ране, выделяют  токсины,

которые формируют типичное гнойное воспаление (см.лекцию),

в основе которого лежит сосудистая реакция: массивная экс-

судация, ангиоспазм  и спазм капилляров, стаз эритроцитов

с нарушением  кровообращения и тканевого обмена в стенках

раны с последующим  их некрозом и отторжением (схема дана

очень упрощенно, только для понимания сути, в действитель-

ности, формируется очень сложная тканевая реакция активно-

го типа - феномен Артюса). Вокруг образуется защитный гра-

нуляционный вал, который препятствует углублению микрофло-

ры и всасыванию токсинов из раны в кровь, а также способс-

твует ускорению отторжения некроза. После выполнения раны

грануляциями, начинается ее эпителизация с краев, в глуби-

не идет преобразование фибробластов в келлоид.

    В связи с вышеизложенным, выделяют  3 стадии течения

гнойных ран: 1) стадия воспаления;  2) стадия регенерации;

3) стадия реорганизации рубца.

    Стадия воспаления характеризуется болью, часто дерга-

ющего характера, выраженным отеком вокруг раны, яркой гип-

еремией с размытыми краями, повышением температуры тела и

локально вокруг раны. При ее ревизии: выявляется на дне и

стенках наличие гнойно-некротическихх масс, отложений фиб-

рина, обильное гнойное отделяемое, характер которого зави-

сит от вида микрофлоры. Продолжительность этой стадии 4-5

дней (но при гноеродной микрофлоре).

    Лечение в эту стадию должно быть общее  (см. лекциию

"Общие вопросы гнойной инфекции") и местное. Местное лече-

ние в эту стадию предусматривает: проведение частых перев-

язок (хотя бы раз в день), промывание антисептиками, энзи-

мотерапия местно, качественное дренирование раны с антисе-

птиками или водорастворимыми мазями с целью подавления ин-

фекции и ускорения отторжения некроза. Из физических факт-

оров  местно может применяться ультрафиолетовое облучение,

лазерное облучение, ультразвуковая кавитация, гипербариче-

ская оксигенация или гнотобиологические методы оксигеноте-

рапии.

    В стадию регенерации, которая  определяется появлени-

ем грануляций, основные цели заключаются в бережном их со-

хранении, подавлении  остаточной  инфекции, очищении раны

от некроза, сближении стенок, предупреждении келлоида.

    Перевязки должны только в первые дни, до удаления ос-

татков некроза проводиться ежедневно, в последующем - как

можно реже (в зависимости от трансссудации). Раны промыва-

ются антисептиками, дренируются мазевыми повязками с анти-

септиками. К грануляциям необходимо относиться очень бере-

жно, т.к. это единственный защитный слой гнойной раны. По-

сле очищения раны от гнойно-некротических масс производят

или наложение  ранних вторичных швов, или, если для этого

нет условий, ведут методом вторичного натяжения, применяя

мазевые или аэрозольные антисептики, содержащие  витамины

"А" и "Е" или облепиховое масло, которое ими богато.

    В стадию реорганизации рубца - происходит стягивание

стенок раны фиброзирующей рубцовой тканью из фибробластов,

эпителизация ее с краев. Основным направлением лечения яв-

ляется предупреждение формирования келлоидного рубца. При-

меняют повязки с препаратами гиалуронидазы ("Ронидаза") и

электрофорез или ультразвук с "Лидазой", препараты, содер-

жащие витамины "А" и "Е". Процесс длительный. При формиро-

вании деформирующего рубца  с нарушением функции суставов

или при образовании косметического дефекта, производят на-

ложение поздних вторичных швов, т.е., по сути дела, произ-

водят пластическую операцию.

             РАЗДЕЛ 9.  О Ж О Г И

    Ожоги (Combustio) - открытое термическое повреждение

тканей, вызываемое  воздействием  высокой температуры или

раздражающих веществ. Наука об ожогах называется комбусти-

ологией.

    Проблема очень сложная как в лечебном, так и социаль-

ном плане. Ежегодно на 1000 человек населения  1 получает

ожоги, а среди обожженных из четырех  -  у одного тяжелый.

В России ежегодно 250-270 тысяч человек лечатся стационар-

но, а до 2 миллионов человек амбулаторно.  Примерно такое

же положение и в западных странах. По данным 5-го междуна-

родного конгресса  комбустиологов в Стокгольме стационарн-

ое лечение ожоговой травмы обходится в 200 долларов в сут-

ки. Такие же расходы и в Российской Федерации. Но, учитыв-

ая особенности ожоговой травмы, создаются специализирован-

ные ожоговые центры, причем, с созданием специальных абак-

териальных палат и операционных.

           9.1. КЛАССИФИКАЦИЯ ОЖОГОВ

    1. По происхождению ожоги делятся на термические, ко-

торые  составляют 84-85 %, из них  больше 50 % вызываются

пламенем; электрические ожоги составляют 2-3 %; менее 1 %

соствляют химические ожоги, вызываемые сильными кислотами

или основаниями; лучевые ожоги встречаются крайне редко.

    2. По глубине поражения принята классификация Крейби-

ха (C. Kreibich - 1927) и утверждена на 27-ом съезде хиру-

ргов в 1960 году. Различают четыре степени глубины ожога.

    1 степень ожога характеризуется термическим поражени-

ем эпидермиса кожи.

    2 степень ожога характеризуется термическим поражени-

ем эпидермиса и субэпидермального слоя.

    3 степень ожога делится на две группы. 111-А степень

определяется  сохранением сосочкового (базального) слоя в

котором расположены нервные окончания исосуды, а также ре-

генерирующий эпителий. 111-В степень характеризуется пора-

жением базального слоя.

    4 степень определяется поражением всех слоев кожи.

    При термическом повреждении  мыщц, костей используют

термин "обугливание". Ожоги 1 - 111-А степени относятся к

поверхностным, т.к. при них сохраняются элементы регенера-

ции и они заживают первичным натяжением. Ожоги 111-В - 1Y

степени определяются как глубокие,  т.к. заживают вторичн-

ым натяжением, часто требуют оперативного лечения.

            9.2. КЛИНИКА ТЕРМИЧЕСКИХ ОЖОГОВ

    Местные изменения  при термических ожогах зависят от

глубины поражения. При ожогах 1 степени наблюдается разли-

тая гиперемия, незначительная отечность тканей в зоне воз-

действия термического фактора (пламя, пар, кипяток, солне-

чные лучи и др.). Это сопровождается резкими болями, особ-

енно при движениях. Продолжительность острого периода 3-5

дней, после чего клинические проявления ичезают, происход-

ит обильное слущивание эпидермиса. Редко  образуется мало-

выраженная пигментация кожи, которая  в течение месяца ис-

чезает. Как правило, ожоги 1 степени, даже при большой пл-

ощади поражения, не дают общих клинических проявлений.

    Ожоги 2 степени в начальные моменты дают резкую боль,

выраженную гиперемию и отек. Характерной  особенностью яв-

ляется образование пузырей, которые формируются в течение

первого  часа  после получения травмы, из-за экссудации в

субэпидермальный слой кожи. Содержимое вначале светлое,се-

розное, на 2-3 день мутнеет из-за коагуляции белка.  Если

пузыри не вскрыты хирургическим путем, они вскрываются са-

мостоятельно (могут нагнаиваться). Поверхность ожога быст-

ро очищается. Эпителизация идет из полностью сохраненного

базального слоя кожи, заживление происходит без рубцов, в

течение 7-10 дней происходит полная регенерация. Но в теч-

ение месяца могут сохраняться гиперемия и пигементация ко-

жи в зоне ожога, которые не требуют специального лечения.

    Ожоги 111-А степени также сопровождаются резкими бол-

ями, формированием пузырей, причем сразу после травмы, но

они, как правило, заполнены серозно-геморрагическим содер-

жимым, быстро вскрываются самостоятельно. После их вскрыт-

ия обнажается экссудирующая поверхность с точечными крово-

излияниями. Через 5-7 дней островковый некроз, обычно бел-

ого цвета, отторгается и начинается островковая эпителиза-

ция из базального слоя и эпидермальная эпителизация с кра-

ев раны. Этот ожог заживает первичным натяжением. Но чаще

всего между сохраненными островками базального слоя форми-

руются и грануляции, которые определяют развитие гиалинов-

ого рубцевания  (исход, в большинстве случаев, зависит от

качества лечения, может формироваться и келлоид). Процесс

заживления длительный, иногда месяцами. После регенерации

остается длительная пигментация,  сохраняющаяся в течение

нескольких лет.

    Ожоги 111-В степени также формируют пузыри, наполнен-

ные геморрагическим экссудатом,которые быстро вскрываются.

Но, в отличие от поверхностных, глубокие ожоги не сопрово-

ждаются резкими болями, из-за  повреждения нервных оконча-

ний базального слоя кожи, они разлитые и связаны с нараст-

ающим отеком, сдавливающим глубжележащие нервные стволы и

окончания. Характерной  особенностью является образование

плотного струпа коричневого цвета на 3-5 день после ожога.

Заживление под струпом длительное, с образованием келлоид-

ного рубца. При площади такого ожога больше 10 кв. см. не-

обходима госпитализация в ожоговые центры, т.к. эпителиза-

ция с краев не пойдет и необходма пластика кожи.

    Ожоги 1Y степени могут давать образование пузырей,ко-

торые моментально вскрываются, но чаще отмечается обуглив-

ание кожи. Сама зона ожога  безболезненная. Но реактивные

изменения в виде отека значительные. К 3-5 дню образуется

плотный струп в виде панциря. Ожоги площадью до 10 кв. см

могут заживать под струпом, но процесс длительный, оптима-

льным вариантом является ранняя пластика кожи.

    Общие проявления зависят не только  от глубины, но и

площади ожога. Важное значение  имеет возраст пострадавше-

го, т.к. дети и старики переносят ожоги  значительно тяже-

лее. У молодых и здоровых пострадавших (это относительно),

поверхностные ожоги до 20% и глубокие ожоги до 10% поверх-

ности тела протекают как местный процесс. При ожогах боль-

шей площади развивается ожоговая болезнь.

             

              9.3. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПЛОЩАДИ ОЖОГА

    Для определения площади ожога применяют три методики.

    1. Методика Глумова (правило ладони) основана на том,

что ладонь человека составляет 1% площади тела.

    2. Методика Уоллеса (правило девятки) исходит из мет-

одики Глумова, т.к. отдельные части тела взрослого челове-

ка кратны 9% общей площади тела: голова и шея - 9%,  верх-

няя конечность - 9%, нижняя конечность - 18%, передняя по-

верхность туловища - 18%, задняя поверхность туловища-18%,

промежность и ладонь - 1%.

    3. Методика Г.Вилявина (заполнение скиц) основана на

графическом изображении ожога на схеме человека 1:100 или

1:10 с отражением распространенности и глубины (каждая ст-

епень ожога отражается отдельным цветом).

                  9.4. ОЖОГОВАЯ БОЛЕЗНЬ

    В течении ожоговой болезни различают четыре стадии.

                  9.4.1. СТАДИЯ ШОКА

    Для эректильной фазы ожогового шока характерно общее

возбкждение, повышение АД, учащение дыхания и пульса. Обы-

но она продолжается 2-6 часов. После чего наступает торпи-

дная фаза шока. Своевременная и качественная помощь постр-

адавшему может предотвратить развитие торпидной фазы шока.

И наоборот, дополнительная травматизация пострадавшего,за-

поздалая и неквалифицированная помощь способствуют утяжел-

ению шока.

    В отличие от травматического, для ожогового шока хар-

актерно длительное сохранение повышенного АД, что объясня-

ется массивной плазмопотерей в отек и резко выраженным со-

судистым тонусом за счет болевых раздражений. Снижение АД

в период шока является крайне неблагоприятным прогностиче-

ским признаком. По тяжести, в торпидную фазу, различают 3

степени шока.

    1. Легкий шок (1 степень). Развивается при поверхнос-

тных ожогах не более 20% и при глубоких не более 10%. Пос-

традавшие  чаще спокойные, реже  возбуждены или эйфоричны.

Отмечается озноб, бледность, жажда, гусиная кожа,мышечная

дрожь, изредка тошнота и рвота. Дыхание не учащено. Пульс

в пределах 100-110 в минуту. АД  в пределах нормы. Центра-

льное венозное давление в норме. Функция почек снижена ум-

еренно - почасовой диурез свыше 30 мл/час. Гемоконцентрац-

ия незначительная: гемоглобин повышен до 150 г/л,  эритро-

циты - до 5 млн в 1 мкл крови, гематокрит - до 45-55%.ОЦК

снижен до 10%.

    2. Тяжелый шок  (2 степень).  Развивается при ожогах,

занимающих площадь более 20%  поверхности тела. Состояние

тяжелое, пострадавшие возбуждены или заторможены. Беспоко-

ят озноб, жажда, тошнота и рвота. Кожые покровы бледные и

сухие, холодные на ощупь. Дыхание учащено. Пульс  120-130

в минуту. АД снижено до 110-100 мм рт. ст.  ОЦК снижен на

10-30%. Отмечается явное сгущение крови: гемоглобин повыш-

ается до 160-220 г/л, эритроциты - до 5,5 - 6.5 млн в мкл

крови, гематокрит - до 55-65%. Формируется  почечная недо-

статочность, почасовой диурез меньше 30 мл/час, часто гем-

атурия и протеинемия, удельный вес мочи значительно повыш-

ен, повышаются шлаки крови: остаточный азот, креатинин,мо-

чевина. Из-за нарушения микроциркуляции, снижается тканев-

ой обмен с развитием ацидоза и водно-электролитными измен-

ениями крови: гиперкалиемия и гипонатриемия.

    3. Крайне тяжелый шок  (3 степень).  Развивается при

поражении свыше 60% поверхности тела поверхностными ожога-

ми или 40% глубокими. Состояние  крайне тяжелое, сознание

спутанное. Беспокоит мучительная жажда, нередко неукротим-

ая рвота. Кожные покровы бледные, с мраморным оттенком,су-

хие, температура их значительно снижена. Дыхание частое с

выраженной одышкой. АД  ниже 100 мм рт. ст. Пульс нитевид-

ный. ОЦК снижен на 20-40%, что вызывает нарушение кровооб-

ращения во всех органах и тканях. Гемоконцентрация резкая:

гемоглобин повышается до 200-240 г/л, эритроциты до 7-7,5

млн в 1 мкл крови, гематокрит - до 60-70%. Моча или полно-

стью отсутствует (анурия) или ее крайне мало  (олигоурия),

растут шлаки крови.Развивается печеночная недостаточность

с ростом билирубина и падением протромбинового индекса.

    Продолжительность торпидной фазы шока от 3 до 72 час-

ов. При благоприятном исходе, который  определяется тяжес-

тью ожога и шока, своевременностью оказания помощи, прави-

льностью лечения, начинает восстанавливаться переферическ-

кое кровообращение и микроциркуляция, повышается температ-

ура тела, нормализуется диурез.

                  9.4.2. СТАДИЯ ТОКСЕМИИ

    Развивается в результате аутоинтоксикации продуктами

распада собственных тканей и токсинами микрофлоры. Основн-

ым симптомом, определяющим переход в эту стадию, является

повышение температуры тела  до 38-39 градусов, с размахом

до 1 градуса в сутки, без утренних ремиссий (тифоподобный

тип температурной кривой).

    Выраженность и продолжительность зависят от вида стр-

упа, общего состояния больного, сопутсвукющих заболеваний,

тяжести перенесенного шок. При сухом струпе процесс проте-

кат длительнее, но легче. При влажном струпе - быстрее,но

намного тяжелее.

    Сознание  спутанное:  бред,  возбуждение, бессонница.

Дыхание учащенное, одышка, цианоз, при аускультации кокаф-

ония звуков из-за токсического пневмонита (может отмечать-

ся и отек легких). Со стороны сердечно-сосудистой системы

явные признаки перегрузки:  АД и ЦВД повышены, тахикардия,

систолический шум на верхушке, акцент второго тона на лег-

очной артерии. На ЭКГ грубые нарушения метаболизма миокар-

да. Отмечается отсутствие аппетита, тошнота, рвота, парез

кишечника или, наоборот, - профузный понос. Мочеотделение

обильное.

    Причина объясняется тем, что к этому времени формиру-

ется струп и экссудация прекращается.  Начинает разрешать-

ся, так называемое, третье пространство - межклеточная жи-

дкость, вода из паретичного кишечника, экссудат  из сероз-

ных полостей и др. Все это поступает в малый круг кровооб-

ращения, вызывая легочную гипертензию и правожелудочковую

сердечную недостаточность, которая разрешается  полиурией

(обильным мочеотделением) или развивается отек легких. Ра-

зведение крови является причиной анемии. родолжительность

стадии токсемии составляет 10-15 суток.

              9.4.3. СТАДИЯ СЕПТИКОТОКСЕМИИ

    Стадия септикотоксемии развивается при глубоких ожог-

ах, превышающих 5-7% поверхности тела. Связана с накоплен-

ием гноя под струпом. Длится до отторжения струпа и зажив-

ления кожи или ее хирургического восстановления, при этом

состояние пострадавших значительно улучшается.

    Если не производится отторжение струпа и восстановле-

ние кожи, у пациентов развивается синдром интоксикации из-

за поступления в кровь микробов или их токсинов  (см. лек-

ции "Гнойно-септическая хирургия"), вплоть до развития се-

псиса. Характерной особенностью является появление темпер-

атуры тела гектического характера с размахом больше 1 гра-

дуса в сутки. При глубоких ожогах площадью больше 15-20 %

поверхности тела в этот период развивается травматическое

истощение с кахексией. Характерны изменения психики. Асте-

нический синдром,  реже психозы,  продолжающиеся 3-7 дней,

переходят в стойкую психопатию, длящуюся годами.

              9.4.4. СТАДИЯ РЕКОНВАЛЕСЦЕНЦИИ

    Реконвалесценция (восстановление) начинается с момен-

та полного заживления кожи. На первый план выходит формир-

ование келлоидных рубцов и рубцовых деформаций, при котор-

ых необходимы повторные пластические операции.

          9.5. ОКАЗАНИЕ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОЖОГАХ

    Момент очень ответственный, т.к.  от своевременности

и правильности оказания первой помощи зависит исхход трав-

мы и судьба пострадавшего.

    1). Необходимо  немедленно удалить  пострадавшего из

зоны высококй температуры. Вынести из-под струи пара. При

воздействии пламени, загасить его сбиванием  или укрывани-

ем (но не обливать водой или струей из пеногасителя).

    2). Удаляются крупные обрывки одежды (мелкие не трог-

ют). Промывать зону ожога на месте проишествия нельзя. На-

кладывают асептическую  повязку с рыхлым бинтованием. При

обширных ожогах пострадавшего  достаточно обернуть просты-

ней.

    3). Проведение обезболивания, введением анальгетиков

или наркотиков в повышенных дозах, вплоть до наркоза  (см.

лекции "Анестезия").

    4). Транспортировка производится на носилках, как бы

не бравировал пострадавший,т.к. усиливается травматизация

и может развиться шок.

    5). При развитии ожогового шока, необходимо введение

седативных препаратов типа седуксена или реланиума (амина-

зин и дроперидол в период транспортировки абсолютно проти-

вопоказаны), сердечных гликозидов, эуфиллина, переливание

коллоидных плазмозаменителей до 1 литра.

         9.6. ПРИНЦИПЫ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОЖОГОВ

    При поступлении  пострадавшего в лечебное учреждение

производится качественное общее обезболивание, седативная

терапия. Производится профилатика столбняка ( см. лекцию).

Зона ожога промывается струей подогретого антисептика для

удаления инородных тел, пузыри вскрываются (чаще их удаля-

ют полностью). Толстым слоем наносится мазь с антисептика-

ми. Оптимальным вариантом является использование специаль-

но разработанных мазей, содержащих антисептик, анестетики,

метилурацил на водорастворимой основе: "Комбутек",  "Фаст-

ин", "Левосин", "Левомеколь" и др. При поверхностных ожог-

ах перевязки производят редко, раз в 3-5 дней до их полно-

го заживления.

    При глубоких ожогах используют две методики. Закрыто-

го ведения под повязкой с антисептическими мазями (обычно

используют при поражениях до 5-7% поверхности тела). Откр-

ытого ведения в палатках или в абактериальных палатах. Об-

разование струпа происходит быстрее с меньшими патофизиол-

огическими изменениями в системах организма. Высоким эффе-

ктом в этот период обладает гипербарическая оксигенизация.

    При образовании струпа, производят его удаление 3 ме-

тодами. 1). Некротомия, когда струп рассекают несколькими

разрезами для ускорения его отторжения.  2). Механическая

некрэктомия, когда струп иссекается ножницами или скальпе-

лем. 3). Химическая некрэктомия, когда на струп накладыва-

ют на 2-3 дня 40% салициловую мазь, обладающую кератолити-

ческими свойствами, при этом струп легко отторгается. Пос-

ле удаления струпа производят пластику кожи (см. лекцию).

     9.7. ПРИНЦИПЫ ОБЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ

    При отсутствии ожоговой болезни общее лечение не тре-

буется. Назначают анальгетики, поливитамины, можно примен-

ять биогенные стимуляторы.

    При ожоговой болезни во все  стадии должно проводить-

ся адекватное обезболивание, высокобелковое питание с вит-

аминами и минеральными солями (даже при рвоте, необходимо

пить мелкими глотками взбитые сливки или молоко  с яйцами,

овощными или фруктовыми соками, мясные бульоны, соки). Об-

язательна коррегирующая терапия, направленнная на восстан-

овление функции пораженных органов (комплекс в каждом слу-

чае индивидуален, назначение его входит в компетенцию вра-

ча анестезиолога-реаниматолога, мы освещаем только основн-

ые принципы).

    В стадию ожогового шока и период  до прекращения экс-

судации (при поверхностных ожогах) или до образования стр-

упа ( при глубоких ожогах ) главным является  восполнение

ОЦК, купирование почечной недостаточнсти и процессов ката-

болизма. Это достигается переливанием плазмозаменителей в

объеме 4-6 литров в сутки  (под контролем ЦВД и диуреза).

Диурез необходимо стимулировать эуфиллином и лазиксом.

    Плазмозаменители переливаются только капельно, 20 -

40 капель в минуту, для предупреждения  перегрузки правых

отделов сердца. Соотношение инградиентов - соли:коллоиды:

белки должно быть 1:1:3. Из белковых, препаратов в первые

дни, предпочтение отдается препаратам крови (плазма, прот-

еин, альбумин), которые не только восполняют ОЦК, но и ус-

траняют выделение воды в "третье" пространство. Из коллои-

дных препаратов рациональнее использовать реополиглюкин в

сочетании с гепарином для улучшения реологических свойств

крови. В последующем, предпочтительнее применять аминокис-

лотные смеси (в последнее время поступают специально сбал-

ансированные растворы: "Комбустерил", "Аминостерил", "Вам-

ин" и др.), в сочетании с анаболитическими гормонами  для

лучшего их усвоения.

    При формировании стадии токсемии, переливание плазмо-

заменителей необходимо прекратить, т.к. имеет место разве-

дение крови, анемия, аутоинтоксикация. В этот  период важ-

нейшим является активное  местное лечение, а также включе-

ние в комплекс методов экстракорпоральной детоксикации.

    В стадию септикотоксемии пациенты нуждаются в адеква-

тной антибактериальной терапии, вновь встает вопрос о пер-

еливании плазмозаменителей, проведении ГБО, экстракорпора-

льной детоксикации, гравитационной хирургии крови.  Объем

этих мероприятий  зависит от местного лечения ожогов, чем

быстрее удаляется струп и производится хирургическоре вос-

становление кожи, тем меньше возикает  необходимость испо-

льзовать комплекс лечения генерализованной инфекции  ( см.

лекцию). Уже в этот период, при местном лечении, начинают

проводить комплекс профилактики образования келлоида (кон-

ечно, после удаления струпа или кожной пластики)  повязка-

ми с препаратами, содержащими витамины А и Е: "Аевит", об-

лепиховое масло, "Олазоль", "Гипозоль" и др.; или  гиалур-

оновую кислоту: "Лидаза", "Ронидаза" и др.

    В стадию реконвалесценции  общая терапия  направлена

на устранение стойкой психопатии и астенического синдрома

( лечение у психотерапевта или психоаналитика ), лечебная

гимнастика и массаж  для разработки суставов, мероприятия

по профилактике развития келлоида.

                 9.8. ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ

    Химические ожоги вызывыаются крепкими кислотами и ос-

нованиями (азотная, серная, соляная, уксусная кислоты, ед-

кий калий и натрий, негашеная известь и др.).  Чаще имеют

место ожаги открытых поверхностей тела, но при приеме вну-

трь могут развиваться ожоги внутренних органов ( например,

прием уксусной кислоты с суицидальной попыткой).  Кислоты,

как правило, формируют поверхностные ожоги с образованием

сухого струпа. Щелочные ожоги, обычно более глубокие и об-

разуют влажный струп. Пузырей при химических ожгах не обр-

азуется. Ожоговая болезнь не развивается, но при воздейст-

вии ядовитых агрессивных сред,  может отмечаться отравлен-

ие организма.

    Помощь должна оказываться экстрено. Особенно актуаль-

но эта проблема стоит в химических кабинетах школ, училищ,

техникумов, химических лабораториях, где всегда на готове

должна быть аптечка для оказания первой помощи при химиче-

ских ожогах. Главный принцип оказания первой помощи - ней-

трализация агрессивной среды. Вначале проводится промыван-

ие пораженной поверхности водой, Затем нейтрализация в те-

чение 10-15 минут 2-3% раствором соды (при кислотных ожог-

ах) или 1-2% уксусной кислотой при щелочных ожогах. После

этого вновь проводится промывание проточной водой. Критер-

ием достаточного промывания является  исчезновение запаха

агрессивного агента.

    Особенность оказания помощи имеет место при воздейст-

вии некоторых веществ. При возгарании  фосфор- и алюминий

содержащих веществ  не рекомендуется гасить их водой, т.к.

температура возрастает, их смывают с кожных покровов керо-

сином, бензином, спиртом. В последующем  используют повяз-

ки с тиосульфатом натрия или сульфатом меди. Ожоги  извес-

тью  нейтрализуются примочками 20% раствора сахара.

           РАЗДЕЛ 10. О Т М О Р О Ж Е Н И Я

    Отморожения- это открытые повреждения тканей при лок-

альном воздействии низких температур. Воздействие  низких

температур  на весь  организм  называется переохлаждением.

Ткани человека очень устойчивы  к воздлействию холода (за

исключением общего переохлаждения) и исходы зависят не то-

лько от температуры, длительности воздействия холода , но

и от квалификации оказаия помощи пострадвшему. Только при

локальном снижении температуры ниже 25 градусов развивают-

ся необратимое повреждения нервов и сосудов в виде васкул-

итов и тромбообразований с нарушением трофики тканей. Поэ-

тому, при отморожениях главными принципами являются своев-

ременность и правильность оказания первой помощи и послед-

ующего лечения.

              10.1. КЛАССИФИКАЦИЯ ОТМОРОЖЕНИЙ

    1. По особенностям возникновения, отмороженимя делят-

ся на 3 вида: а)  от длительного воздействия холода, даже

при температуре выше 0 градусов, так называемая, "траншей-

ная стопа", в мирное время развивается у рыбаков и лесосп-

лавщиков; б) от воздействия температуры ниже 0 градусов в

случаях локального замораживания тканей; в) от  контактно-

го воздействия с охлажденным предметом (например, если ли-

знуть замороженный кусок металла).

    2. По глубине формируются 4 степени отморожения.

    1) Поражается только эпидермис кожи.

    2) Поражение углубляется до базального слоя.

    3) Поражается вся толща кожи и подкожная клетчатка.

    4) Поражаются кости и мягкие ткани.

    В связи с высокой регенераторной способностью тканей

к восстановлению после воздействия холодом, а также качес-

твом оказания помощи, окончательное решение о глубине отм-

орожения  может быть принято  только через 2 недели после

травмы

                     

    3. По течению процесса различают 3 периода.

    1) Дореактивный - от моменгта замораживания до оттаи-

вания сегмента конечности.

    2) Реактивный - от момента оттаивания до восствновле-

ния кожных покровов.

    3) Период реконвалесценции - до полного восстановлен-

ия трудоспособности или выхода на инвалидность.

    10.2 ФАКТОРЫ СПОСОБСТВУЮЩИЕ РАЗВИТИЮ ОТМОРОЖЕНИЯ

    При воздействии неблагоприятных факторов риск развит-

ия отморожений возрастает. В нашем регионе, особенно в се-

верных районах, особое значение имеет защита тканей от во-

здействия холода, т.к. в зимнее время количество термичес-

кой травмы возрастает. Прежде всего,  необходимо отметить

связя с алкогольным опьянением, когда теряется адекватный

контроль за собственным состоянием. По данным нашей клини-

ки, 96% холодовой травмы получено  при алкогольном опьяне-

нии.

    Важную роль играет температура и длительность воздей-

ствия холода. Поэтому, при  снижении  температуры ниже 35

градусов, необходимо приостанавливать, конечно в законода-

тельном порядке, занятия в школах. Работы на открытых пло-

щадках должны вестись с перерывами каждые 30-40 минкт для

обогрева работающих. Огромное значение имеет ветер и влаж-

ность окружающей среды, при которых охлаждающий эффект ре-

зко возрастает и даже при положительных температурах возм-

ожно развитие отморожений.

    Важное  значение придается  состоянию одежды и обуви.

Влажная, тонкая, неадекваная  по продуванию ветром одежда

может  только  способствовать отморожениям, в то же время,

сухая, особенно из хлопчатобумажной ткани, достаточно гид-

розащищенная, способная длительное время поддерживать тер-

морежим организма. Тесная и влажная обувь, особенно резин-

овая, из-за недостатка  гигроскопичности, неадекватная по

термоизоляции для данного времени года, также  способству-

ет развитию отморожений. Оптимальные  условия развиваются

при сочетании этих неблагоприятных факторов.

    Общее переохлаждение  может развиваться  на открытом

воздухе, например, при засыпании в состоянии алкогольного

опьянения, но оптимально воздействие в воде ниже 15 граду-

сов, например, при кораблекрушении, во время рыбали и др.

   

    10.2. КЛИНИКА ДОРЕАКТИВНОГО ПЕРИОДА ОТМОРОЖЕНИЙ

    Клиника и жалобы однотипны для любой степени отморож-

ения. Беспокоят боли в конечности, потеря  чувствительнос-

ти, движений, чувства опоры.

    При осмотре - конечность бледная, с мраморным оттенк-

ом. При пальпации - конечность холодная на ощупь, плотная,

до "деревянистости", определяется потеря тактильной чувст-

вительности, нарушение функции конечности.

   10.3. ОКАЗАНИЕ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ В РЕАКТИВНЫЙ ПЕРИОД

    Момент очень ответственный. Прежде всего, необходимо

прекратить воздействие холода - укутать пострадвшего и ко-

нечность в сухую одежду. Начать растирание пораженной кон-

нечности под теплой и сухой одеждой мягкой шерстяной варе-

жкой или шарфом (грубой ошибкой является применение снега

и льда) от кончиков пальцев к центру, массажными движения-

ми (силовые приемы не используются). Желательно  пациента

как можно быстрее доставить в теплое помещение, а лучще в

стационар. Транспортируют укутанным в сухую и теплую одеж-

ду. Дают обильное и горячее питье.

       10.4. ОКАЗАНИЕ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ

               РЕАКТИВНЫЙ ПЕРИОД ОТМОРОЖЕНИЯ

    После установления диагноза, прежде всего приступают

к отогреванию конечности. Процедура эта ответственная, оп-

ределяющая исход отморожения. Согревание производят в ван-

не, начиная с 24 градусов, постепенно, каждые 20 минут по-

шая температуру  воды  на 1 градус.  Во время отогревания

необходимо проводить под водой массаж от кончиков пальцев

к центру, причем постоянно, до полного восстановления тем-

пературы конечности.

    После этого, пострадавшего доставляют в перевязочную

где производят футлярную блокаду новокаином, внутривенное

введение 250 мл 0,5-0,25% новокаина, 10 мл 10% хлористого  

кальция и 10 мл 1% никотиновой кислоты. На конечность нак-

ладывают согревающий компресс (мы имеем опыт оптимального

эффекта от наложения спирт-глицериновой смеси по 50%).Про-

водят профмлактику столбняка (см. лекцию).

      10.5. КЛИНИКА РЕАКТИВНОГО ПЕРИОДА ОТМОРОЖЕНИЯ

    Зависит от степени отмрожения и способности тканей к

регенерации, что, во многом, определяется и правильностью

оказания помощи в реактивный период. Полностью определить

степень отморожения возможно только к концу второй недели.

    1 степень отморожения. Формируются умеренный отек ко-

нечности, распирающая боль, проявлен74ия холодового дермати-

та (напряжение кожи за счет отека, цианоз, синюшность кож-

ных покровов). Со второго дня: повышение чувствительности

кожи (гиперэстезия), чувство покалывания,  ползания мураш-

ек (парестезия), кожные покровы краснеют.

    Отек и боль исчезают к 5-7 дню, формируется обильное

шелушение кожи. Выздоровление наступает к 7-10 дню. Длите-

льно сохраняется гиперпигментация кожи, зябкость, повышен-

ная чувствительность к холоду.

    2 степень. Боль в конечности значительная, беспокоит

чувство распирания, тяжести. На 2-3 день формируются пузы-

ри с серозным содержимым (в виде студня). Отек тканей зна-

чительный, захватывает обширные участки конечности. К кон-

цу недели пузыри вскрываются. Эпителизация островковая ид-

ет 2-3 недели. Рубцов не формируется. Сохраняется стойкая

гиперпигментация кожи, повышенная чувствительность к холо-

ду, ангиоспазм, вплоть до развития облитерирующего эндарт-

ериита.

    3 степень отморожения. Боль в конечности резкая, отд-

ает по всей конечности. Отмечается длительная потеря такт-

ильной чувствительности. Отек конечности резко выражен со

сдавлением сосудов, что определяется  снижением пульсации

на периферических артериях.

    На второй день формируются пузыри  с желеобразным ге-

моррагическим содержимым. На 3-5 день пузыри  вскрываются.

В это время можно провести  предварительные дифференциаль-

ные пробы на глубину отморожения.  В отличие от 2 степени

отморожения, при третьей - покалывание иглой ( метод Биль-

рота), наложение спиртовых апликаций (метод Микулича) без-

болезненны.

    К концу недели отек уменьшается и появляются зоны от-

граничения, которые четко выражены (демаркация) с формиро-

ванием плотного струпа черного цвета. Под ним развиваются

грануляции, эпителизация идет с краев, очень медленно. За-

живление происходит с формированием рубца.

    4 степень отморожения. Боль резкая, по всей конечнос-

ти, но тактильная чувствительность отсутствует. Отек огро-

мный, на всю конечность, со сдавлением сосудов  и нервных

стволов. Пузыри  могут не формироваться или  образуются с

геморрагическим содержимым, они быстро вскрываются.  Паль-

цы и дистальные участки конечности в течение недели черне-

ют, ногти отторгаются, происходит их усыхание ( муммифиза-

ция). К концу второй недели четкое отграничение зоны отмо-

рожения демаркационной линией. Если сегмент  не удаляется

оперативным путем, через3-4 недели происходит его естеств-

енное отторжение по демаркационной линии. После этого про-

исходит очень медленное гранулирование поверхности и эпит-

елизация с краев (иногда годами),  но культя в этих случа-

ях неопороспособна. Больше того, часто развиваются каузал-

гии ( жгучие боли в культе ) за счет булавовидной деформа-

ции нервов.

      10.6. ПРИНЦИПЫ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОТМОРОЖЕНИЙ

                 В РЕАКТИВНЫЙ ПЕРИОД

    При поверхностных отморожениях  1-2 степени проводят

наложение согревающих компрессов ( спирт-глицериновых, по-

луспиртовых) или мазевых повязок (с мазью Вишневского).

    Обязательно проведение через день футлярных блокад с

новокаином или регионарное введение лидокаина. Из физиоле-

чения рационально использовать магнитотерапию (применение

микроволновой терапии может вызвать декомпенсацию кровото-

ка с ухудшением течения процесса).

    После вскрытия пузырей при 2 степени отморожения, их

удаляют и лечение проводят повязками с антисептиками, кот-

орые должны проводиться редко, раз в 2-3 дня.  Желательно

использовать ГБО или гнотобиологические  методики кислоро-

дотерапии.

    При отморожениях 3 степени, после образования струпа,

необходимо проводить некротомию или некрэктомию с пластик-

ой кожи для ускорения заживления и предупреждения келлоид-

изации отморожения.

    При отморожениях 4 степени, после формирования демар-

кационной линии, необходимо проводить раннюю ампутацию ко-

нечности в пределах здоровых тканей и сохраненного адеква-

тного кровотока  для формирования опороспособной культи и

профилактики каузалгии.

     10.7. ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЛОКАЛЬНЫХ ОТМОРОЖЕНИЯХ

    1). Присоединение инфекции с развитием гнойных дерма-

титов, влажной гангрены и др.

    2). Развитие осложнений со стороны вен ( тромбофлеби-

ты, флебиты, флеботромбозы ) вплоть до развития трофическ-

их язв конечностей, а также лимфатических сосудов (лимфан-

гоит, лимфаденит, лимфодема).

    3). Формирование атрофии мыщц, контрактурных изменен-

ий суставов с тугоподвижностью.

    4). Развитие болезни Рейно и облитерирующего эндарте-

риита за счет поражения нервных стволов и атрерий.

    5). Образование холодового  нейроваскулита и дермати-

та конечности.

     10.8. ПРИНЦИПЫ ОБЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ОТМОРОЖЕНИЯХ

     (Для врачей-интернов, студентам необязательно)

    Основное направление общего лечения - восстановление

кровообращения, микроциркуляции и трофики тканей, т.к. от

этих моментов зависит исход отморожения.

    Инфузионная терапия имеет особенности. Основное возд-

ействие должно быть направлено на гемодилюцию (разведение

крови) и улучшение реологических свойств крови. При генер-

ализованном ангиоспазме вследствие отморожения нежелатель-

но применять большие объемы инфузий, максимум 1,5-2 литра

в сутки, но подбор инфузионных сред  должен быть произвед-

ен тщательно. Из  солевых плазмозаменителей  предпочтение

отдается введению раствора Рингера в сочетании с 10 мл 2%

лидокаина или новокаина  (для ангиоспастического эффекта).

Обязательно ежедневное переливание 200-400 мл 4% соды, ко-

торая не только устраняет метаболический ацидоз, но и спо-

собствует улучшению внутритканевого обмена. Из коллоидных

плазмозаменителей  предпочтение должно отдаваться реополи-

глюкину или аналогам, которые не только улучшают реологич-

еские свойства крови, но и устраняют стаз эритроцитов.

    В разведении физраствором необходимо вводить препара-

ты, улучшающиие микроцикуляцию (компламин, трентал, флекс-

итал и др. аналоги), вещества формирующие стойкое расшире-

ние сосудов (никотиновая кислота по 10 мл внутривено, ник-

ошпан или но-шпа в терапевтических дозах, прпепараты каль-

ция). Для активизации репаративных процессов применяют би-

огенные стимуляторы (алоэ, ФиБС, стекловидное тело, актов-

егин, солкосерил). Вся терапия должна проводиться на фоне

качественного обезболивания (см. лекцию "Анестезия").

 

              10.9. ОБЩЕЕ ПЕРЕОХЛАЖДЕНИЕ

    Общее воздействие холода на организм человека вызыва-

ет сложную компенсаторную реакцию в виде рефлекторного ан-

гиоспазма, усиления теплообразования печенью, активизации

работы сердца и кровотока, биохимического процесса гликол-

иза. При снижении температуры тела ниже 30 градусов насту-

пает резкая декомпенсация с усиленной отдачей тепла из-за

паралитического расширения сосудов. Гликолиз при этом пол-

ностью истощается. Выживаемость организма при общем возде-

йствии холода довольно низкая. При общем переохлаждении в

воде с температурой 15 градусов человек может выжить 6 ча-

сов, при температуре 10 градусов - 1 час, при температуре

воды в 1 градус - 30 минут.

    Тяжесть общего переохлаждения  определяется по темпе-

ратуре в прямой кишке. Сохранение  ректальной температуры

до 35 градусов определяется как охлаждение организма, сни-

жение ее до 25 градусов определяется как переохлаждение,а

понижение ниже 25 градусов расценивается как замерзание.

    Реакция организма на общее воздействие холода происх-

одит этапно, определяя 4 стадии замерзания.

    1 стадия - компенсаторная. Клинически проявляется во-

збуждением, ознобом, мышечной дрожью. Кожные покровы блед-

ные, цианоз губ и акроцианоз, "гусиная кожа".Артериальное

давление повышено, пульс и дыхание учащены. Отмечается ги-

пертонус мыщц. Температура в прямой кишке до 35 градусов.

    2 стадия - адинамическая. Пострадавший в сознании,но

заторможен, эйфоричен, беспокоят головная боль, головокру-

жение,  слабость. Отмечается  адинамия, снижение мышечных

рефлексов. Артериальное давление в норме. Дыхание сохране-

но. Но тахикардия до 40 в минуту. Температура в прямой ки-

шке 35-30 градусов.

    3 стадия - сопорозная. Отмечается заторможенность,вя-

лость, сонливость, расстройство памяти, дизартрия, ложное

ощущение тепла. Характерен гипертонус мыщц. Зрачки расшир-

ены. Может быть недержание мочи и кала. Артериальное давл-

ение резко снижено, пульс 30-50 в минуту. Частота дыханий

8-10 в минуту. Температура в прямой кишке 29-25 градусов.

    4 стадия - коматозная. Сознание отсутствует. Отмечаю-

тся непроизвольные движения головой, конечностями, приотк-

рывание глаз, тризм, напряжение мышц живота и конечностей.

Зрачки сужены, реакции на свет нет, роговичный рефлкс отс-

утствует, глазные яблоки "плавающие". Артериальное давлен-

ие резко снижено, пульс слабый, до 20 в минуту. Дыхание в

пределах 3-5 в минуту. Температура в прямой кишке 25 град-

усов.

    5 стадия - летальная!

    Оказание первой помощи заключается в согревании, рас-

тирании тела (можно спиртом), обильном горячем питье. Тра-

нспортировка проводится в отделения реанимации.

       РАЗДЕЛ 11. Э Л Е К Т Р О Т Р А В М А

    Электротравма - травма, вызванная воздействием на ор-

ганизм технического или атмосферного электричества.  Тело

человека  является хорошим проводником с сопротивлением в

4 ом, наиболее проводимыми для тока являются нервы и сосу-

ды, имеющие наименьшее сопротивление.

         11.1. МЕСТНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЭЛЕКТРОТРАВМЫ

    Тяжесть  воздействия  электрического тока зависит от

многих факторов: напряжение, сила тока, влажность, темпер-

атура окружающей среды, оксигенизация и др.

    Раздражающее  действие тока  начинается при силе в 1

милиампер. При силе тока до 15 ма отмечаются местные проя-

вления действия электроэнергии. При силе тока свыше 15 ма

наступает судорожное сокращение мыщц с "приковыванием" по-

страдавшего и общая реакция на воздействие электричества.

    Местное воздействие электротока заключается в формир-

овании электрического ожога в виде "меток тока" входных и

выходных, в соответствии с петлей его прохождения.

    По тяжести различают 4 степени ожога.

    1). Поражение эпидермиса кожи. Возникает при воздейс-

твии тока малой силы, при отсутствии касания к электродам

(вольтова дуга), при воздействии атмосферного электричест-

ва (светло-розовые или красные "древовидные" полосы на ко-

же).

    2). Поражение кожи до базального слоя.Сопровождается

образованием пузырей, заполненных серозным или серозно-ге-

моррагческим содержимым, которые быстро вскрываются с пер-

вичным заживлением.

    3). Поражение всей толщи кожи. Первично выглядит как

ожог 2 степени. Но после вскрытия пузырей, открывается де-

серозированная поверхность с образованием струпа. Ожог от-

личается безболезненостью.

    4). Поражение  всей толщи кожи, мыщц, сухожилий, кос-

тей. Первоначально также может протекать как ожог 2 степе-

ни. Но через 5-7 дней формируется некроз, демаркация и по-

являются явные признаки обугливания (реже образуется влаж-

ная гангрена).

    Вследствие нарушения микроциркуляции и иннервации за-

живление  электроожогов идет медленно,  отторжение струпа

длительное, грануляции вялые и процесс регенерации слабый,

длительный, заживление обычно идет с образованием грубого

деформирующего рубца. Часто формируются булавовидные изме-

нения нервных окончаний, которые в последующем определяют

развитие каузалгии. Местное лечение электроожогов идентич-

но термическим (см. лекцию).

         11.2. ОБЩИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЭЛЕКТРОТРАВМЫ

    Общие проявления разнообразны и зависят от силы тока,

напряжения, хода петли тока. Первоначальное ощущение, обы-

чно, в виде резкого удара током. При напряжении свыше 250

вольт происходит тетаническое сокращение мускулатуры, фор-

мирующее чувство "прикованности" к электроду и развитие,в

последующем, большого количества осложнений в виде перело-

мов, вывихов, разрывов мыщц и сухожилий. По ходу петли то-

ка развивается некротический канал,  определяющий отторже-

ние нерва, восходящие невриты, облитерацию сосудов или их

стойкий ангиоспазм, трофические нарушения в тканях, вялые

параличи.

    Наиболее опасной петлей тока  является центральная -

от черепа к конечностям. При этом происходит дизэлектриза-

ция головного мозга с нарушением центральной регуляции жи-

зненно важных органов. Летальность  отмечается в 100% слу-

чаев. Опасными, сопровождающимися в 60-80% случаев леталь-

ными исходами, являются косые петли (рука-нога) и верхняя

поперечная (рука-рука). При этом происходит нарушение про-

водниковой системы сердца с развитием атонии миокарда (не

путать с дефибрилляцией!), его остановкой и картиной мним-

ой смерти. Одновременно отмечается рефлекторный блок дыха-

тельного центра с остановкой дыхания. Наименее опасной яв-

ляется нижняя поперечная дуга (нога-нога), при которой ле-

тальных исходов практически не отмечается, но у мужчин мо-

жет  формироваться стойкая  импотенция, часто развиваются

ангиотрофические изменения нижних конечностей.

    После освобождения от воздействия тока появляется чу-

вство страха, озноб,  возбуждение  или угнетение сознания,

нарушение сердечной деятельности и дыхания, вплоть до кли-

нической смерти (см. лекцию "Реаниматология").

    По тяжести общих проявлений различают 4 степени элек-

тротравмы. 1. Судорожное сокращение мыщц без потери созна-

ния. 2. Судорожное сокращение мыщц с потерей сознания. 3.

Судорожное сокращение мыщц  с потерей сознания и нарушени-

ем сердечной деятельности или дыхания. 4. Клиническая сме-

рть.

     

     11.3. ОКАЗАНИЕ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЭЛЕКТРОТРАВМЕ

    Главным мероприятием является освободжение пострадав-

шего  от воздействия электрического тока.  Но оказывающий

помощь  должен помнить о собственной электроизоляции, т.к.

прикосновение к незащищенным участкам тела потерпевшего с

неотключенным током может вызвать такую же реакцию, как и

при взаимодействии с электродом, а так же "прикованность".

             Грубой ошибкой  является закапывание постра-

             давшего в землю, обкладывание дерном, погру-

             жение в воду!

    При нарушении дыхания и сердечной деятельности необх-

одимо немедленно приступить к легочной и сердечной реаним-

ации (см. лекцию). Но при электротравме она должна произв-

одиться длительно - или до восстановления утраченных функ-

ций,  или до появления трупных пятен, свидетельствующих о

наступлении биологической смерти (обычно 1-2 часа), т.к.в

большинстве случаев при электротравме смерть "мнимая".

    Транспортировка пострадавших  проводится в отделения

реанимации и интенсивной терапии. Общее лечение  таких по-

страдавших относится к компетенции врача анестезиолога-ре-

аниматолога. В последующем, больной переводится в соответ-

ствующее профильное отделение, в зависимости от поражения

основных систем организма.

        11.4. ОСЛОЖНЕНИЯ ЭЛЕКТРОТРАВМЫ

    Учитывая основное прохождение электрического тока че-

рез нервную и сосудистую ткань,  которые обладают максима-

льной проводимостью, основные осложнения связаны с пораже-

нием именно этих систем. Осложнения формируются стойкие с

длительностью течения годами, если не всю жизнь.

    К категории наиболее тяжелых относится травматизация

спинного мозга с полным прекращением проводимости (нейро-

спинальный блок). Стойкими последствиями являются невриты,

каузалгтт, нейродермиты, нейротрофические изменения муску-

латуры, вплоть до тяжнлой атрофиии мыщц и сирингомиелии.

    Сосуды под воздействием электротока  образуют мощный

и стойкий ангиоспазм, тромбообразование, ангиотрофические

изменения в тканях с образованиеми неизлечимых язв, рубцо-

вых изменений, особенно в области сустаов с развитиемт ту-

гоподвижности (контрактура) или полной неподвижности (анк-

илоз).

    Ослолжнений электротравмы может формироваться огромн-

ое количество и со стороны внутренних органов, но описать

их в одной лекции невозможно (см. спец. литературу!).

          РАЗДЕЛ 12. ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА

    Черепно-мозговая травма - это  повреждение  черепа и

головного мозга в результате механического воздействия.

    Отличительной особенностью этой зоны является анатом-

ическая сложность строения, тесная взаимосвязь тканей, вы-

сочайшая функциональная значимость регуляции деятельности

всех органов и систем. В связи с этим, черепно - мозговые

повреждения относятся к категории самых сложных и опасных.

В последние годы  лечение черепно-мозговых травм проводит-

ся только в специализированных нейрохирургических отделен-

иях или центрах.

      12.1 КЛАССИФИКАЦИЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

    1 позиция. Черепно-мозговые травмы  делятся на закры-

тые и открытые. К открытым травмам  относятся раны головы

в сочетании с переломами черепа, переломы черепа, проходя-

щие через пазухи носа или ушные раковины с ликвореей. Отк-

рытые черепно-мозговые травмы относятся к категории ослож-

ненных, т.к. имеется угроза инфицирования головного мозга.

    2 позиция. По виду повреждений костей черепа. 1). Ра-

зличают переломы свода и основания черепа. 2). По характе-

ру перелома выделяют: линейные (в виде трещины), линейно-

отрывные (Ле Фора), вдавленные (когда костные отломки про-

никают в полость черепа со сдавлением головного мозга, ча-

сто сочетаются с внутричерепными гематомами).

    3 позиция. По виду повреждения головного мозга разли-

чают: сотрясение, ушибы 1-3 степени, синдром компрессии в

результате сдавления головного мозга гематомой или костны-

ми отломками.

      12.2 ОБСЛЕДОВАНИЕ И ОКАЗАНИЕ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ

    Диагностика черепно-мозговой травмы на месте проишес-

твия довольно сложна. Сбор анамнеза затруднен из-за возбу-

ждения или, наоборот, угнетения сознания у  пострадавшего,

частого алкогольного опьянения. Осмотр, особенно неспециа-

листом, не всегда адекватен из-за имеющейся деформации ли-

ца при ушибах, ссадинах, ранах. Явные признаки черепно-мо-

зговой травмы будут описаны ниже. К настораживающим прояв-

лениям относятся: наличие  подкожных гематом, ссадин, ран

в области головы, наличие гипертонуса мыщц на одной сторо-

не тела и гипотонуса на другой и,конечно, расстройство со-

знания. Все такие пострадавшие в обязательном порядке дол-

жны быть доставлены в нейрохирургические отделения для об-

следования у специалиста. В мирное время и при отсутствии

катастроф с массовым поступлением пострадавших,транспорти-

ровка проводится только лежа. При массовых поступлениях в

экстремальных ситуациях, пострадавшие с адекватным поведе-

нием, восстановленным сознанием, которое было утрачено не

более 5-7 минут, могут транспортироваться сидя.

    При наличии ран волостистой части головы, проводится

обработка: волосы вокруг раны сбриваются или состригаются,

края раны осторожно протирают антисептиками, чтобы раство-

ры не попали в рану, накладывают асептическую повязку. Пе-

ревозка производится только лежа. Из-за частой рвоты и во-

зможности регургитации (попадание рвотных масс в дыхатель-

ные пути), голова должна быть повернута на бок. При остан-

овке дыхания и сердца проводят комплекс реанимации (см.ле-

кцию).

    При поступлении пострадавшего в стационар, нейрохиру-

ргом, кроме общеклинического и неврологического исследова-

ния (см. курс неврологии), производится рентгенография че-

репа для исключения  или документирования перелома и комп-

лекс  инструментальных исследований ( по показаниям ) для

дифференциальной диагностики внутричерепных гематом. Вдав-

ленные переломы являются показанием  для нейрохирургическ-

ой обработки и декомпрессии мозга. Раны подвергаются перв-

ичной хирургической обработке (см. лекцию).

    Главным симптомом, указывающим на наличие травмы гол-

овного мозга и ее тяжесть является длительность потери со-

знания. В последующем нейрохирурги определяют дополнитель-

ные параметры тяжести повреждения головного мозга и состо-

яния больного (эти вопросы подробно будут рассматриваться

в курсе неврологии).

    12.3. КЛИНИКА И ЛЕЧЕНИЕ СОТРЯСЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА

    Сотрясение головного мозга это легкая и обратимая фо-

рма черепно-мозговой травмы, с преимуществено функциональ-

ными расстройствами центральной нервной системы. Но исход

травмы во многом зависит от правильности лечения и, самое

главное, от соблюдения сроков постельного режима.

    Основным критерием постановки диагноза сотрясения го-

ловного мозга является кратковременная потеря сознания от

нескольких секунд до 30 минут. Патологоанатомическим субс-

тратом сотрясения головного мозга является его отек и наб-

ухание (альтерация - см. курс "Патанатомия"). По мере куп-

ирования отека и набухания головного мозга явления повреж-

дения быстро регрессируют. Исход травмы, как правило, бла-

гоприятный.

    Клинически сотрясение головного мозга сопровождается

головными болями, головокружением, слабостью. Может отмеч-

аться тошнота и рвота, которые быстро прекращаются. Харак-

терен  горизонтальный  нистагм, сниженная реакция зрачков

на световое  раздражение, сглаженность носогубной складки,

которые тоже быстро купируются. Патологических менингеаль-

ных рефлексов не выявляется. Цереброспинальная жидкость в

норме. Иногда отмечаются вегетативные нарушения в виде по-

вышения артериального давления, тахикардии, повышения тем-

пературы тела, учащенного дыхания, быстро проходящие.

    Лечение больных с сотрясением головного мозга провод-

ится только стационарно. Основным условием благоприятного

функционального исхода является соблюдение постельного ре-

жима в течение 10-14 дней. В противном случае, у пострада-

вших формируются длительные мигренеподобные головные боли,

астенический синдром, бессонница, нейроциркуляторная дист-

ония, редко судорожный синдром.

    Фармакотерапия заключается в назначении анальгетиков,

седативных препаратов ( седуксен, реланиум, ноземап, меза-

пам и др.), спазмолитиков направленного действия ( кавинт-

он, флекситал, трентал), ноотропной группы (пирацетам, но-

отропил). Для купирования отека и набухания головного моз-

га может применяться эуфиллин (5-10 мл внутривенно) в ком-

плексе с "Глицеролом" (50% раствор глицерина - по 30 мл 3

раза в день).

             12.4.  УШИБЫ ГОЛОВНОГО  МОЗГА                  

    В отличие от сотрясений, ушибы головного мозга имеют

выраженный патологоанатомический субстрат в виде субпиаль-

ных кровоизлияний (плоскостных или клиновидной формы, ухо-

дящих вглубь головного мозга) в зоне приложения силы, гем-

оррагических размягчений и очагов деструкции. Наиболее ча-

сто очаги ушибов формируются в области коры головного моз-

га или мозжечка. Реже в стволе головного мозга или в соче-

тании с полушарными и мозжечковыми очагами. По тяжести по-

вреждений  и  клиническим проявлениям различают 3 степени

ушибов головного мозга.

         12.4.1. УШИБЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА 1 СТЕПЕНИ

    При ушибах головного мозга 1 степени формируются мел-

кие субпиальные кровоизлияния, отек и набухание головного

мозга. Потеря сознания составляет от 30 минут до 1 часа.

    Клинические проявления более выражены, чем при сотря-

сении, продолжительнее, стойкие, могут нарастать со 2 - 3

дня после травмы, регрессия их длительная и происходит не

ранее, чем через 2 недели после травмы. Отличительной осо-

бенностью является симптом ретроградной амнезии, когда по-

страдавший не может вспомнить обстоятельств травмы. Прояв-

ляется  не во всех случаях,  но патогномоничен именно для

ушибов головного мозга. При ушибах 1 степени этот симптом

преходящий, купируется в течение недели. Параличей и паре-

зов не отмечается.

    Неврологическая  симптоматика,  после восстановления

сознания, четкая. Беспокоят головные боли, головокружение,

тошнота. Рвота бывает редко.  При осмотре: горизонтальный

нистагм,  сниженная реакция зрачков на свет, сглаженность

носогубной складки. При обследовании периферический иннер-

вации ассиметрия рефлекторной возбудимости. Вегето-сосуди-

стые изменения не отличаются от проявлений при сотрясении

головного мозга.

    Лечение проводят консервативное в нейрохирургических

отделениях. Фармакотерапия  сходна  с лечением сотрясения

головного мозга, но может быть интенсифицирована. Главным

является соблюдение постельного режима до 3-4 недель, т.к.

в зоне кровоизлияний  могут формироваться очаги размягчен-

ий и спайки между оболочками мозга, дающие длительные гол-

овные боли, головокружения, шаткую походку,а,иногда, и ра-

звитие судорожного синдрома  по типу малых эпилептических

припадков. Сроки восстановления трудоспособности увеличив-

аются до 1,5 месяцев.

         12.4.2 УШИБЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА 2 СТЕПЕНИ

    Анатомическим  субстратом, определяющим  эту степень

ушиба головного мозга является развитие плоскостных субар-

аихноидальных кровоизлияний, иногда занимающих целые поля.

Потеря сознания, при этом длительная, от 1 до 4 часов. Ин-

огда  отмечаются расстройства дыхания и сердечной деятель-

ности, требующие заместительной терапии, вплоть до реаним-

ационных пособий, но  компенсация, при адекватном лечении,

наступает в течение первых суток.

    Клинически, после восстановления сознания, ушибы гол-

овного  мозга 2 степени  сопровождаются резкими головными

болями, головокружением,  вялостью, адинамией.  Ретроград-

ная амнезия длительная (от недели, до нескольких месяцев),

но преходящая.

    При осмотре: выраженный горизонтальный нистагм, сгла-

женость носогубной складки, напряжение (ригидность) затыл-

очных мыщц (симптом Кернига), диссеметрия  периферических

рефлексов, может иметь место гемипарез или гемиплегия (на-

рушение чувствительности и двигательной  функции половины

тела), подошвенный рефлекс Бабинского.  Но все эти симпто-

мы и синдромы (их очень много, подробно вы их будете изуч-

ать в курсе неврологии) преходящие, хотя и длительные. Ча-

ще всего процесс заканчивается формированием участков дис-

трофии головного мозга или сращений мозговых оболочек,что

определяет массу невропатологических состояний в посттрав-

матическом периоде.

    Стационарное лечение таких пострадавших производится,

в острый период, в отделениях реанимации или нейрореанима-

ции, в последующем - в отделениях нейрохирургии и невроло-

гии. Пациенты нуждаются в длительном восстановительном ле-

чении и реабилитации. Фармакотерапия этих больных индивид-

уальна,  определяется многими факторами и относится к ком-

петиенции реаниматолога и нейрохирурга (см. курсы этих ди-

сциплин).

        12.4.3. УШИБЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА 3 СТЕПЕНИ

    Анатомическим субстратом, определяющим  развитие уши-

ба головного мозга 3 степени являются обширные субарахнои-

дальные кровоизлияния  в зоне удара и контрудара, а также

кровоизлияния (в виде пропитывания - имбибиции)  в мозгов-

ые ткани, иногда даже в желудочки мозга. По сути дела, та-

кие повреждения можно определить как геморрагический инсу-

льт.

    Клиника выраженная в виде длительной потери сознания,

больше 4 часов, стойкого гемипареза, нарушения черепно-мо-

зговой иннервации, наличия симптомов Кернига и Бабинского.

Дифференциальная диагностика с внутричерепными гематомами

крайне сложна и требует  проведения специальных исследова-

ний ( спинно-мозговая пункция, эхолокация головного мозга,

каротидная ангиография, компьютерная томография и др.).По-

этому такие пострадавшие должны быть доставлены в специал-

изированные отделения нейрохирургии и реанимации. Лечение

таких пациентов крайне сложное и является компетенцией со-

вмсетных действий реаниматолога и нейрохирурга.

    12.5. ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ

    1. При наличии раны в волосистой части головы необх-

одимо волосы сострич и, по возможности, сбрить с краев.

    2. Края раны обрабатываются антисептиком (иод, зеле-

нка, спирт и др.) не вводя его в полость раны.

    3. Транспортировка проводится лежа на носилках с по-

дложенным под затылок ватно-марлевым "бубликом".

    5. У таких пострадавших, особенно в бессознательном

состоянии часто отмечается рвота.  Для предупреждения ре-

гургитации необходимо голову повернуть набок.

    6. При глубокой коме, если пострадавший не удержива-

ет челюсть, необходимо предупредить западение языка и об-

еспечить проходимость дыхательных путей - под плечи  под-

ложить валик для запрокидывания головы и челюсть  удержи-

вать подтягивая вперед (можно ввести воздуховод или инту-

бировать трахею). Желательна оксигенотерапия.

    7. При остановке дыхания  и  сердечной деятельности

проводят  полный комплекс легочно - сердечной реанимации

(см. лекцию).

    8. Из фармакологических препаратов при транспортиро-

вке желательно (если имеется возможность)  ввести сердеч-

ные гликозиды ( коргликон 0,06% - 1 мл ), эуфиллин 2,4% -

10 мл, дыхательные аналептики (кордиамин,сульфокамфокаин,

бемегрид внутривенно), лазикс 40-60 мг, стероидные гормо-

ны (преднизолон - 90-120 мг или дексометазон 8-12 ед).        

              РАЗДЕЛ 13. ТРАВМА ГРУДИ

    Грудь - это анатомическая область,  ограниченная клю-

чицами, акромиально - ключичными сочленениями, 7-м шейным

позвонком по верхней границе; и нижними отделами ребер до

12-го грудного позвонка по нижнему краю реберной дуги, ог-

раниченная  зоной присоединения  диафрагмы. Анатомическое

строение груди крайне сложно, т.к. включает в себя жизнен-

но важный комплекс (легкие, сердце, органы заднего средос-

тения), поэтому, комптенецией лечения повреждений этой зо-

ны является торакальная хирургия. Многие вопросы  диагнос-

тики и лечения травмы груди не изучены или находятся в ра-

зработке проблемы.

            13.1. КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАВМЫ ГРУДИ

    Учитывая сложность анатомического строения груди, ве-

дутся споры о классификации повреждений. Единой классифик-

ации пока нет. Мы предлагаем комплексную (рабочую) класси-

фикацию, составленную на основе разработок  А.П. Колесова

и Е.А. Вагнера, а также собственных исследований  по этой

проблеме. Классификация включает в себя несколько позиций.

    Позиция 1. Травму груди следует  разделить на 2 вида:

а) закрытую (без повреждения кожных покровов); б) проника-

ющую (с повреждением париетального листка плевры), наноси-

мую режущими, колющими и огнестрельными орудиями.

                 Раны в области груди без повреждения па-

                 риетальной плевры не относятся к катего-

                 рии травмы груди, а определяются как ра-

                 ны грудной стенки (см. раздел "Раны").

    Позиция 2. По повреждению ребер травму груди разделя-

ют на 2 вида. 1). Без повреждения ребер.  2) С повреждени-

ем ребер.

    Позиция 3. При наличии повреждений ребер их необходи-

мо классифицировать. 1). По положению - переломы ребер де-

лятся на односторонние и двусторонние.  2). По количеству

поврежденных ребер на: а) одиночные (от 1 до 3 ребер); б)

множественные (до 6 ребер); в) тотальные (больше 6 ребер).

3). По  количеству переломов  каждого ребра различают: а)                                         

единичные (с одной линией перелома); б) двойные; в) множе-

ственные. 4). По состоянию реберного каркаса переломы дел-

ят на 2 вида: а) без нарушения реберного каркаса; б) с на-

рушением реберного каркаса, что клинически сопровождается

развитием парадоксального дыхания и дыхательной недостато-

чностью при формировании "реберной створки" в случаях дво-

йных переломов, или "флотирующей груди"  при двусторонних

переломах. В этих случаях "флотирующий" участок реберного

каркаса во время вдоха втягивается в грудную полость,  во

время выдоха, наоборот, выталкивается из нее, ограничивая

и дыхательную экскурсию грудной клетки и дыхательные объе-

мы легких. Эти случаи требуют специальной помощи.

    Позиция 4. По повреждению внутренних органов грудной

полости  травма груди делится на 2 вида: 1) без поврежден-

ия внутренних органов; 2) с повреждением внутренних орган-

ов: легких, сердца и перикарда, трахеи, пищевода, аорты и

грудного лимфатического протока.  Каждый вид  повреждения

имеет собственные проявления, требующие  дифференциальной

диагностики, которые одновременно являются и осложнениями

травмы  груди, т.к. служат  причиной развития дыхательной

и сердечной недостаточности вследствие компрессии легкого,

кровопотери, шока, гемоперикардиума и др.

    Позиция 5. По характеру повреждения внутренних орган-

ов грудной полости выделяются: ранения (нанесенные колото-

режущими предметами), огнестрельные повреждения  (пулевые,

дробовые, осколочные),  разрывы и размозжения (при ударах

и повреждениях отломками ребер), ушибы легких и сердца ко-

гда имеет место или прямое воздействие силы на орган, или

формируется механизм децелерации (инерционное смещение ор-

гана с ударом о грудную стенку).

    13.2 КЛИНИКА И ТАКТИКА ПРИ ПРОНИКАЮЩИХ РАНЕНИЯХ

    Диагностика открытых повреждений груди (просим не пу-

тать с проникающими)  не составляет трудностей - это нали-

чие раны в области груди. Более трудной задачей  является

диагностика проникающего ранения,  а тем более, поврежден-

ия внутренних органов. Поэтому, все пострадавшие с ранами

в области груди должны быть доставлены в хирургические от-

деления или торакальные центры, т.к.  ревизию раны на мес-

те проишествия производить нельзя, да и невозможно.

    К явным проявлениям проникающего ранения груди с пов-

реждением легкого относятся наличие открытого пневмоторак-

са (хотя и не всегда), когда при дыхании из раны выделяет-

ся воздух и пузырящаяся кровь, или закрытый гемо-  и гемо-

пневмоторакс (см. раздел "Кровотечения").

    Проявлением повреждения сердца является развитие гем-

оперикардиума и прогрессирующей сердечной недостаточности.

    Повреждения грудного лимфатического протока сопровож-

даются развитием хилоторакса, который клинически  проявля-

ется как плеврит, но при пункции плевральной полости полу-

чают хилезную жидкость.

    Пищевод,при проникающих ранениях груди, повреждается

редко и дает картину медиастенита: боли за грудиной, повы-

шение температуры, дисфагические проявления с виде затруд-

нения глотания, тошноты, рвоты, часто с кровью.

    Тактика при проникающих довольно сложна.  Главным ус-

ловием является быстрейшая доставка пострадавшего в специ-

ализированное отделение. Инородные предметы (нож, финка и

др.) извлекать из грудной полости не рекомендуется. Накла-

дывается асептическая повязка, а их удаление производится

в операционной. При открытом пневмотораксе традиционно на-

кладывают  окклюзионную повязку  из воздухонепроницаемого

материала для превращения его в закрытый пневмоторакс, но

в последнее время, это положение многими специалистами ос-

паривается, т.к. часто формируется  клапанное повреждение

легкого, при  котором окклюзионная повязка  может вызвать

развитие напряженного пневмоторакса и дыхательной недоста-

точности. Поэтому, мы также считаем оптимальным вариантом

наложение асептической повязки без герметизации раны, тем

более, что при развитии гемоперикардиума  она вообще недо-

пустима. А при необходимости искусственной вентиляции лег-

ких увеличивает угрозу формирования напряженного пневмото-

ракса.

   Транспортировка пострадавшего проводится полусидя или

лежа с поднятым головным концом (зависит от состояния пос-

традавшего). При перевозке необходимо вводить обезболиваю-

щие средства, дыхательные аналептики, эуфиллин, сердечные

гликозиды. При остановке дыхания или сердца проводят комп-

лекс реанимационных мероприятий.

    Вопрос оказания  специализированной помощи при прони-

кающих ранениях груди очень сложный, зависит от возможнос-

тей и оснащенности клиники современным оборудованием. Как

пример оказания специализированной помощи таким пострадав-

шим, опишем тактику в нашем торакальном центре. При посту-

плении больного, проводят рентгенографию грудной клетки с

целью выявления внутриплевральных и перикардиальных ослож-

нений. При наличии гемо- и пневмоторакса выполняют торако-

скопию. При ранах легких до 5 см  их заклеивают медицинск-

им клеем (МК-9) с полимеризацией ультразвуком, или провод-

ят коагуляцию лучом лазера или струей плазмы через торако-

скоп. Только при обширных ранах, повреждениях бронхов или

межреберных артерий проводят торакотомию.  

    При подозрении  или явных признаках повреждения пери-

карда и сердца проводят экстренную торакотомию с наложени-

ем "П"- образных швов на рану сердца и гемостазом кровото-

чащих сосудов перикарда.

    Более подробно хирургическая тактика при ранениях ор-

ганов грудной полости и заднего средостения рассматривает-

ся в курсе "Госпитальной хирургии".

    13.3. КЛИНИКА И ТАКТИКА ПРИ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЕ ГРУДИ

    Переломы ребер при закрытой травме груди формируюся

как при нанесении удара тупым и твердым предметом, так и

при падении  с ударом грудной стенкой о выступающий пред-

мет (камень, бордюр, ступенька лестницы и др. или ровную

поверхность, например, при падении с высоты (кататравма).

    Клинически переломы ребер сопровждаются болями в ме-

сте перелома, усиливающимися при глубоком дыхании, кашле,

чихании. При осмотре: поврежденная половина грудной клет-

ки отстает в акте дыхания, могут быть отеки и кровоподте-

ки, но они в области груди не выражены.  Пальпация ребер

в области перелома резко болезненна, часто крепитирующий

хруст, пальпация зон фиксации ребер к позвоночнику резко

болезненна. Компрессия грудной клетки  в  дорзальном или

сагитальном направлении резко болезненна с усилением бол-

евых раздражений в зоне перелома. При "флотирующей створ-

ке" отмечается  патологическое  движение участка грудной

стенки с развитием парадоксального дыхания и дыхательной

недостьаточности: во время вдоха  участок грудной стенки

не выбухает, а наоборот, втягивается в  грудную полость;

при выдохе не западает, а выталкивается.  При "флотирующ-

ей груди" подобные движения характерны для всего передне-

го отдела грудной клетки, причем, дыхательная недостаточ-

ность развивается очень быстро.

    Транспортировка пострадавших с переломами ребер дол-

жна проводиться сидя  или полусидя для лучшей вентиляции

легких. Не рекомендуется проводить тугое пеленание груди,

т.к. дыхательные экскурсии грудной  клетки снижаются и у

больных развиваются застойные пневмониты или пневмонии.

    Для купирования болевого синдрома необходимо ввести

анальгетики.  Желательно, в зависимости от условий, дать

отхаркивающие препараты и бронхолитики.

    При "флотирующей створке" необходимо устранить пара-

доксальное дыхание. Если "створка" расположена по задней

поверхности грудной клетки,  то пострадавшего транспорти-

руют полусидя, а под флотирующий сегмент подкладывают ме-

шочек с песком, который своим давлением устранит патолог-

ическую подвижность. При расположении ее по передней пов-

ерхности мешочек с песком накладывается на область флота-

ции, или она прижимается рукой транспортирующего.  Очень

трудное положение создается при "флотирующей груди". Для

купирования быстро нарастающей дыхательной недостаточнос-

ти необходимо произвести немедленное скелетное вытяжение

грудной клетки. Пострадавшего транспортируют лежа,т.к. в

большинстве случаев он без сознания. Вытяжение  проводят

наложив пулевые щипцы или на ребра флотирующего сегмента

с обеих сторон (или на грудину, что значительно труднее).

Сегмент подтягивают вверх, удерживая или руками, а лучше

прификсировать щипцы  резиновыми трубками к каркасным ра-

мам машины.

    Пострадавшие транспортируются в травматологиченские

или торакальные отделения больниц, где им производят рен-

тгенологическое исследование грудной клетки и легких. Вы-

полняют блокаду мест переломов,  паравертебральную блока-

ду, реже используют вагосимпатическую блокаду и загрудин-

ную по В.И. Казанскому. В последующем  фиксации ребер не

производят. Назначают обезболивающие препараты,  отхарки-

вающие средства, бронхолитики. Срастание их происходит в

течение 3 недель. Фиксацию  ребер производят  только при

передних "реберных створках" поднадкостничными швами или

спицами, а также при "флотирующей груди" скелетным вытяж-

ением за грудину или ребра, либо спицами. У тяжелых боль-

ных применяют длительную (2-3 недели)  искусственную вен-

тиляцию легких с положительным давлением кислорода на вы-

дохе (ПДКВ) для расправления легкого, купирования дыхате-

льной недостаточности и ацидоза. Кроме того,на "вздутом"

легком происходит и фиксация флотирующих ребер.

        13.3.1. ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ,

                   ПРОЯВЛЕНИЯ И ТАКТИКА ПРИ НИХ

    Первоначальная дифференциальная диагностика поврежде-

ний  производится по рентгенограммам органов грудной клет-

ки. Явными признаками травмы служат: коллапс  легкого, го-

могенное затемнение легкого со смещением средостения (при

его смещении в сторону затемнения - патология в самом  ле-

гком; при смещении в противоположную сторону - в плевраль-

ной полости), наличие частичного гомогенного затемнения в

костодиафрагмальном синусе с горизонтальной границей. Хар-

актер экссудата в плевральной полости определяется плевра-

льной пункцией. Наличие пневмоторакса подтверждает поступ-

ление газа  (при напряженном или клапанном  пневмотораксе,

выделение воздуха идет под давлением), при гемотораксе по-

ступает кровь (см. лекцию "Кровотечения").

   Повреждения пищевода,обычно, сопровождаются развитием

медиастенита (боли за грудиной, дисфагии, лихорадочные со-

стояния, развитие синдрома интоксикации). Ранения, связан-

ные раневым каналом через плевральную полость, сопровожда-

ются выделением жидкости ( при подозрении на это больному

дают выпить глоток раствора метиленового синего или индиг-

окармина) или пищеводного содержимого, что бывает  крайне

редко и определяется как казуистика.

   Разрывы грудного лимфатичекого протока выявляются фор-

мированием хилоторакса.  При пункции  плевральной полости

выделяется мутная, жирная жидкость с характерным  запахом

лимфы. Плевральная пункция с проведением лабораторного ис-

следования экссудата является обязательным условием диффе-

ренциальной диагностики патологического процесса плевраль-

ной полости.

    Тактика  оказания квалифицированной помощи  при нали-

чии плевральных осложнений различна, зависит и от оснащен-

ности больницы, и от научной ориентации, и от технических

разработок, а также от квалификации медперсонала. Общепри-

нятой тактикой при пневмотораксе является проведение плев-

ральной пункции с полным удалением воздуха из плевральной

полости. Если это не удается,- производят  торакоцентез с

введением  в плевральную полость 1-2 трубчатых дренажей и

последующей аспираций через систему Боброва.  Торакотомию

с ушиванием раны легкого производят только при неэффектив-

ности активной аспирации в течение 2-3 дней. При гемопнев-

мотораксе тактика, практически, такая же,  но более насто-

роженная, с ранним проведением торакотомии в случаях неэф-

фективности консервативных мероприятий. Гемоторакс в чист-

ом виде является патогномоничным признаком повреждения ме-

жреберной артерии и служит абсолютным показанием для пров-

едения экстренной торакотомии и перевязки сосудов.

    В зависимости от тяжести повреждения пищевода и длит-

ельности медиастенита, тактика используется  различная. В

большинстве случаев применяют гастростомию в сочетании  с

дренированием заднего средостения (медиастиностомия). Ред-

ко производят экстирпацию пищевода с дренированием средос-

тения и наложением гастростомы.

    При разрыве  грудного лимфатического протока выполня-

ют перевязку отводящего и приводящего его концов ( подроб-

нее техника будет изучаться в курсах "Оперативная" и "Гос-

питальная" хирургии.

    В 42-47% изолированной травмы груди и в 80-85% сочет-

анных повреждений формируются ушибы легких. Которые клини-

чески и рентгенологически на третий день после травмы про-

являются развитием пневмонита - альтеративное  воспаление

легочной ткани (иногда травматологи ложно определяют  это

состояние как посттравматическую пневмонию); экссудативно-

го гемоплеврита  с локализацией выпота в костодиафрагмаль-

ном синусе или междолевой борозде; гемоаспирации  или ате-

лектаза с развитием дыхательной недостаточности.  Лечение

этих повреждений сложное и должно проводиться только в ус-

ловиях отделений реанимации и интенсивной терапии.

    В 5-7% травмы груди, особенно если удар наносится на

передние отделы грудной клетки и грудину,  формируются яв-

ные ушибы сердца ( клинически и по данным ЭКГ они схожи с

инфарктом миокарда ). Лечение их производится однотипно с

инфарктами, но без применения антикоагулянтов  для предуп-

реждения распространения кровоизлияния и ишемии. В 43-47%

отмечаются скрытые ушибы сердца, кторые выявляются только

при специальных исследованиях. Такие пострадвшие также до-

лжны наблюдаться  и  лечиться в отделениях реанимации под

контролем кардиолога. Выпотные гемоперикардиты отмечаются

крайне редко.

                 РАЗДЕЛ 14. ТРАВМА ЖИВОТА

    Травмы органов брюшной полости относятся к категории

самых сложных по диагностике и осложениям, поэтому  хирур-

гами принята активная тактика ведения таких пострадавших.

    Классификация травмы живота  определяется следующими

положениями.

    1. Следует различать закрытую (некоторые ученые опре-

деляют ее как "тупую") и  проникающую травму живота, если

поврежден париетальный листок брюшины. Непроникающие раны

не относятся к травмам живота, а определяются как раны об-

ласти брюшной стенки.

    2. Закрытые  и  проникающие травмы живота могут быть

без повреждений внутренних органов и с их повреждениями.

    3. Травмы могут быть неосложненными и осложненными.К

осложнениям относят: травматический и геморрагический шок,

все повреждения внутренних органов, развитие перитонита.

 

        14.1. ТАКТИКА И ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ ПРИ РАНАХ

                   В ОБЛАСТИ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

    Наличие ран в области брюшной стенки всегда подозрит-

ельно на проникающе ранение брюшной полости. Явные призна-

ки  в виде выпадения петель кишечника, сальника, поступле-

ния кишечного содержимого и др. отмечаются довольно редко.

Поэтому все пострадавшие должны быть доставлены в хирурги-

ческий стационар для проведения ревизии раны и ее обработ-

ки. При наличии выпавших петель кишечника или сальника,их

покрывают асептической повязкой  (вправление в брюшную по-

лость недопустимо!).

    В стационаре при наличии явных признаков проникающей

травмы производят лапаротомию с выполнением остановки кро-

вотечения, ушиванием ран полых органов, при необходимости

резекционных вмешательств. Петли кишечника или сальник по-

гружают в брюшную полость  только через лапаротомную рану

после обработки  антисептиками и оценки их жизнеспособнос-

ти. При массивном загрязнении или некротизации производят

резекцию сальника или петли кишки в брюшной полости, выпа-

вший,  нежизнеспособный  сегмент  удаляют из раны брюшной

стенки с последующим  проведением первичной хирургической

обработки раны.

    При отсутствии явных  признаков проникающего ранения  

пострадавшему, кроме общеклинического и лабораторного обс-

ледования, производят первичную хирургическую обработку и

ревизию раны. Наличие даже минимального повреждения парие-

тального листка брюшины  является абсолютным показанием к

выполнению лапаротомии и ревизии брюшной полости.

 

        14.2. ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ И ТАКТИКА

             ПРИ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЕ ЖИВОТА

    Диагностика повреждений внутренних органов при закры-

той  (некоторые авторы называют ее "тупой") травме живота

крайне сложна.  Все пострадавшие с наличием  такой травмы,

даже без выраженной симптоматики, должны быть  доставлены

и госпитализированы в хирургические отделения для наблюде-

ния в течение 5-7 дней. Кроме общеклинического и лаборато-

рного обследования, таким больным производят  рентгеногра-

фию брюшной полости для выявления повреждений полых орган-

ов ( патогномоничным признаком является образование серпо-

видной полоски газа под правым куполом диафрагмы) и их до-

кументирования. Клинические проявления таких травм доволь-

но яркие: резкие боли в животе, напряжение брюшной стенки,

вплоть до формирования "доскообразного живота",  симптомы

раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга) резко выражены.

    Особые трудности заключаются  в диагностике поврежде-

ний паренхиматозных органов: печени, селезенки, поджелудо-

чной железы. Травмы этих  органов  могут протекать в виде

ушибов и разрывов, причем двухмоментных (когда вначале фо-

рмируется подкапсульный разрыв и гематома, а затем разрыв

капсулы с формированием или гемоперитонеума, или перитони-

та. Наличие  явных признаков  их разрыва ( кровотечение в

брюшную полость, перитонеальная симптоматика) является аб-

солютным показанием для экстренной лапаротомии.

    В сомнительных и трудных случаях диагностики произво-

дят ультразвуковое исследование (сонографию) органов брюш-

ной полости, лапароскопию, лапароцентез, компьютерную том-

ографию. Но самым главным принципом является динамическое

наблюдение и обследование  такого  пострадавшего, которые

позволяют своевременно выявить сами повреждения и осложне-

ния травмы паренхиматозных органов и провести качественое

их лечение.

        РАЗДЕЛ 15. АНЕСТЕЗИЯ (ОБЕЗБОЛИВАНИЕ)

    Боль - неприятное (порой нестерпимое) ощущение, воз-

никающее при сильном разражении (травма, воспаление) чув-

ствительных  нервных  окончаний,  заложенных в органах и

тканях. Вызывает ряд защитных нейрогуморальных реакций и

при длительном воздействии  может формировать очаг хрони-

ческого возбуждения на уровне головного мозга. Самый ран-

ний симптом развития заболевания или патологического про-

есса.  

    В зависимости от уровня  воздействия анестетика или

аналгетика, а также  состояния  сознания пациента, анесте-

зию разделяют на местную (когда анестетик действует на ур-

овне нервных окончаний или стволов нервов) и общую, когда

аналгетик или наркотик действует  аноцицептивно на уровне

коры головного мозга. Если при этом сознание больного сох-

раняется, обезболивание определяется термином "аналгезия".

При выключении сознания обозначается термином - "наркоз".

              15.1. МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

    При местной анестезии воздействие анестетика происхо-

дит на уровне нервных окончаний или стволов нервов. Созна-

ние пациента при этом сохранено, что является одним из по-

ложительных моментов этого вида обезболивания. Большим до-

стоинством является простота и доступность этого вида ане-

стезии, нетоксичность препаратов, применяемых  для ее про-

ведения.

    Применение местной анестезии началось с открытия рус-

ским врачом В.К.Анрепом в 1879 году анестезирующего дейст-

вия кокаина. В 1884 году о применении  кокаина для местно-

го обезболиванимя сообщил немецкий хирург К. Коллер. Мето-

дика нашла широкое применение, но из-за токсичности препа-

рата отмечалось большое количество осложнений. В 1905  го-

ду американским химиком А. Эйнгорном  был синтезирован но-

вый и нетоксичный препарат "новокаин", после чего местная

анестезия начала бурное развитие. В 30-50 годах 80% опера-

ций выполнялось с использованием этого вида обезболивания.

В настоящее время разработаны и применяются новые и более

эффективные по аноцицептивному действию препараты: 2-10 %

лидокаин, 2% растворы тримекаина и пирромекаина.  По уров-

ню воздействия анестетика на нервные окончания или стволы

различают 4 вида местной анестезии.

         15.1.1. МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ СМАЗЫВАНИЕМ

    Воздействие анестетика происходит на уровне  нервных

окончаний, поэтому этот вид анестезии довольно поверхност-

ный и широко используется для обезболивания слизистых обо-

лочек при выполнении мелких диагностических или хирургиче-

ских манипуляций глаз, уха, ротовой полости, бронхов и пи-

щевода (для выполнения эндоскопий), вагинальной зоны и др.

    Анестетики используются концентрированные: 5% новока-

ин, 1-2% дикаин, 10% лидокаин. Лидокаин  поступает в виде

водного раствора (ампулы), который может применяться в лю-

бой зоне тела. И в аэрозольных баллонах, который применяе-

тся только для обезболивания ротовой полости, глотки, при

выполнении вагинальных и ректальных манипуляций.

    Техника выполнения анестезии смазыванием проста. Для

анестезии глаза (тонометрия, удаление инородных тел, пров-

едение субконъюнктивальных инъекций и др.) дважды закапыв-

ают по 1-2 капли водного раствора анестетика. Для проведе-

ния анестезии уха (удаление инородных тел, выполнение цен-

тезов и др.) дважды закапывают по 2-3 капли анестетика,но

можно вводить и турунду, смоченную препаратом.  Анестезию

полости носа для проведения катетеров, тампонад и др. луч-

ше проводить с помощью турунд, смоченных анестетиком, кот-

орые вводят на 5-7 минут, хотя препараты можно закапывать

или распылять аэрозолем.

    Анестезия полости рта и глотки,  преимущественно для

выполнения эндоскопических манипуляций (фиброгастроскопия,

бронхоскопия и др.), проводится или распылением аэрозолей

и растворов дважды, или пациенту дают сосать марлевый "ша-

рик" с анестетиком. Признакамм наступления анестезии явля-

ются:  появление чувства "комка" в горле и осиплость голо-

са. Методика может широко применяться  в стоматологии при

выполнении болезненных манипуляций в полости рта. Обезбол-

ивание вагинальной и ректальной зон может проводиться рас-

пылением аэрозоли или введением турунд с анестетиком.

    Действие анестетика начинается через 5-7 минут и про-

должается до 40-45 минут.  Повторное его подведение не да-

ет эффекта пролонгирования анестезии, либо выражено слабо.

Удлинение действия препаратов можно достичь добавлением в

раствор 1-2 капель на 10 мл препарата адреналина.

    15.1.2. ИНФИЛЬТРАЦИОННЫЕ СПОСОБЫ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ

    Инфильтрационная анестезия в клинической практике ис-

пользуется очень широко для проведения "малых" операций и

диагностических исследований: проведение пункций, биопсий,

удаление поверхностных доброкачественных опухолей, вскрыт-

ие гнойников, выполнение некоторых полостных ( аппендэкто-

мия), пластических (грыжесечение, пластика кожи) операций,

хирургической обработки ран и др. Инфильтрационная анесте-

зия проводится в виде двух методик.

    1). Анестезия по Шлейху-Реклю. Проводится 0,25-0,5 %

раствором новокаина  послойным пропитыванием тканей от ко-

жи внутрь без проведения разреза. Вначале новокаин инфиль-

трируют в кожу до образования желвака, так называемой "ли-

монной корочки", а затем  послойно вводят в глубжележащие

ткани: подкожную клетчатку, мыщцы, подводят к париетально-

му листку брюшины. После этого проводят оперативное вмеша-

тельство. Действие анестетика идет на уровне нервных окон-

чаний и периферических отделов нервных стволов. Обезболив-

ающий эффект наступает в течение 1-3 минут и продолжается

до 45 минут. Повторное введение анестетика в края раны да-

ет пролонгирование анестезии еще на 15-20 минут.

    Для вскрытия гнойника или удаления поверхностной доб-

рокачественной опухоли может применяться введение концент-

рированных анестетиков: 1-2% новокаин, 2% лидокаин, триме-

кин и пирромекаин - под образование из 1-3 точек,  что ме-

нее болезненно,  чем проведение классической анестезии по

Шлейху-Реклю. Обезболивание наступает через 3-5 минут, но

продолжительность его 2-6 часов, в зависимости от препара-

та.

    2). Анестезия тугим ползучим инфильтратом по А.В. Ви-

шневскому. Методика была разработана и начала впервые при-

меняться в Крутинской ЦРБ Омской области (в настоящее вре-

мя больница им. А.В.Вишневского) для выполнения "крупных"

операций типа резекций желудка, кишечника, легкого, струм-

эктомии и др. Отличительной особенностью от методики Шлей-

ха-Реклю является тугое накачивание тканей  0,25% раствор-

ом новокаина, что осуществляет немедленную анестезию и ги-

дравлическую препаровку тканей,  удобную для их выделения.

Вторым отличительным моментом является чередование разрез-

ов тканей с проведением введения новокаина:  инфильтрация

кожи и подкожной клетчатки - разрез,  анестезия подапонев-

ротического пространства - разрез, блокада корня органа -

проведение резекции. Продолжительность  анестезии длитель-

ная, но часто отмечалась передозировка препарата ( высшая

разовая доза новокаина - 4 г, т.е. 800 мл  0,25% раствора,

а при анестезии по А.В. Вишневскому расходуется 2-3 литра

анестетика). В настоящее время, с усовершенствованием нар-

коза, для проведения больших полостных вмешателств  метод  

не применяется, но элемент гидравлической  препаровки тка-

ней новокаином используется очень широко, особенно при вы-

полнении пластических операций.         

    15.1.3. РЕГИОНАРНЫЕ МЕТОДЫ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ

    Основаны на действии анестетика на уровне нервных ст-

волов или сегментов тела. Различают 3 вида регионарной ан-

эстезии.

    1). Проводниковая анестезия,  основанная на действии

концентрированного анестетика на уровне ствола магистраль-

ного нерва, используется очень широко из-за простоты мето-

дики, высокого аноцицептивного  эффекта, пролонгированной

анестезии.

    Практически, анестезирован может быть любой ствол не-

рва и сегмент тела им иннервируемый, поэтому  часто можно

встретить термин "блокада".  Разница в терминологии заклю-

чается в том, что "анестезия" подразумевает временное обе-

зболивание  для проведения  оперативного вмешательства, а

"блокада" - обезболивание травматических  повреждений.

    Для проведения проводниковой анестезии используют 2%

растворы новокаина, лидокаина (может быть применен и 10 %

раствор), тримекаина, пирромекаина. Анестетик вводится  в

зоне прохождения магистрального нерва, строго периневраль-

но (в сам нерв анестетик вводить нельзя!). Признаками  по-

падания иглы в неврв служат: ощущение жара, продергивание

"током", немедленая потеря чувствительности и подвижности.

В этих случаях игла должна быть отведена на 1-2 мм, после

чего вводят анестетик в объеме 2-5 мл.

    В практике широко применяется  анестезия по Лукашеви-

чу-Оберсту для обезболивания пальцев, сакральная или пара-

сакральные анестезии для обезболивания органов малого  та-

за, плечевого сплетения для обезболивания верхней конечно-

сти, мандибулярные  и туберальные  блокады в стоматологии

и многие другие (практически, нужно знать только анатомию

прохождения магистрального нерва,  чтобы обезболить целый

сегмент тела).

    Проводниковая анестезия наступает через 5-7 минут по-

сле введения анестетика и продолжается от 2 до 8 часов, в

зависимости от его вида. Для пролонгирования можно исполь-

зовать добавление адреналина (1-2 капли на 10 мл анестети-

ка). Повторное и дополнительное введение препарата неэффе-

ктивно и противопоказано.

    2). Внутрикостная анестезия.  Применяется для выпол-

нения операций на верхних и нижних  конечностях, включая

и на костях. Проводится под жгутом, поэтому продолжитель-

ность вмешательства не должна превышать двух часов.

    Техника довольно сложна. Для анестезии верхней коне-

чности обычно  проводят пункцию локтевого отростка, хотя

может пунктироваться метафиз любой кости.  Для анестезии

нижней конечности чаще пунктируют мыщелки бедра. В месте

намеченной пункции кости проводят  инфильтрационную анес-

тезию до надкостницы. После этого метафиз кости пунктиру-

ют костной иглой Кассирского. Проводят  обезболивание са-

мой кости очень медленным введением  20 мл 5 % новокаина

(раствор должен быть свежеприготовленным!).  Этот момент

анестезии очень болезненный из-за повышения внутрикостно-

го давления. Через 3-5 минут вводят 0,5 % новокаин.  Для

обезболивания верхней конечности используют 60-80 мл, ни-

жней конечности - 80-100 мл.

    Анестезия наступает через 10-15 минут. Продолжаться

теоретически может длительно, но из-за жгута время огран-

ичено. Для предупреждения коллапса, из-за большого выбро-

са в кровеносное русло новокаина, перед снятием жгута не-

обходимо внутримышечно ввести 2 мл 20% кофеина натрия-бе-

нзоата. Методика применялась довольно широко, но в после-

дние годы,  из-за совершенствования наркоза, практически

не используется.

         3). Сосудистые анестезии.  Так же используются

при выполнении операций на конечностях под жгутом, поэто-

му продолжительность вмешательства не должна превышать 2

часа.

    Техника выполнения значительно проще  внутрикостной

анестезии. После наложения жгута,  проводят пункцию вены

(метод Я.Рывлина) или артерии (метод А.Бира). Ввводят но-

вокаин 0,5%. Для анестезии верхней конечности - 80-90 мл,

нижней конечности - 90-120 мл. Обезболивание наступает в

течение 10-15 минут. Перед снятием жгута необходимо ввес-

ти кофеин натрия-бензоат.

    С усовершенствованием наркоза, сосудистые анестезии,

также как и костные, имеют очень ограниченное применение.

Но знание их необходимо для экстремальных ситуаций, кото-

рые могут возникнуть в любое время. А отличительной особ-

енностью любой методики  региональной анестезии является

простота исполнения, доступность  препаратов и оборудова-

ния, возможность проведения специалистом любой квалифика-

ции, а не анестезиологом-реаниматологом.

      15.1.4. ЦЕНТРАЛЬНО-РЕГИОНАЛЬНЫЕ АНЕСТЕЗИИ

    1). Спинно-мозговая анестезия,  основанная  на введе-

нии анестетика в спинно-мозговой канал с блокадой проводи-

мости болевых раздражений на уровне спинного мозга, из-за

большого  количества  осложнений, в настоящее время почти

не используется.

    2). Наиболее широкое применение в клинической практи-

ке нашла перидуральная анестезия. При ней анестетики ввод-

ят в перидуральное пространство  с блокадой корешков спин-

ного мозга и болевой проводимости от уровня ключиц до ниж-

них конечностей (при спинно-мозговой-от диафрагмы и ниже).

Методика более проста по технике и дает меньше осложнений.

Но самым главным ее преимуществом явлется возможность дли-

тельного (пролонгированного) ее проведения.

    Показаниями к проведению  перидуральной анестезии яв-

ляются: тяжелые  повреждения груди и органов брюшной поло-

сти, травма таза и нижних конечностей, динамическая  кише-

чная непроходимость и перитонит.  Перидуральная анестезия

может применяться как одномоментный вариант  для обеспече-

ния оперативного вмешательства с обезболиванием от 2 до 8

часов, так и для проведения длительной,  пролонгированной,  

анестезии (при введении в перидуральное пространство кате-

тера с последующими повторными инъекциями анестетитка).

    Пункцию выполняют в положении  больного лежа на боку

с подложенным в поясничной области валиком.  Обработка ко-

жи проводится спиртом. Для оперативного обезболивания точ-

ку вкола выбирают в зависимости от уровня операции  (по С.

А. Гешелину) от 2-го грудного позвонка (для анестезиии ор-

ганов грудной полости) до 3-го поясничного позвонка  (для

обезболивания только нижних конечностей). Но, обычно, про-

водят пункцию между 12-м грудным и 1-м поясничным  позвон-

ками. Анатомическим ориентиром служит линия,  проведенная

по спине между крыльями подвздошных костей. Игла проводит-

ся строго по ходу остистых отросков, между ними.

    Для  пункции используют специальную иглу с мандреном,

и изогнутым концом (игла Туохи).  Анестезию кожи и мягких

тканей призводят 0,5% новокаином по ходу введения иглы, а

можно и под углом в 15 градусов  по методике Шлейха-Реклю.

Иглу проводят мерным движением левой рукой.  При прохожде-

нии иглы  хирург должен ощутить 2 сопротивления ( третьим

является желтая связка - отделяющая перидуральное простра-

нство ).  Для контроля за стоянием иглы  используют метод

"висячей капли" - новокаин вводят в манедрен иглы, при ды-

хании больного он совершает колебательные движения. После

этого, иглу проводят в перидуральное пространство, преодо-

левая сопротивление желтой свзки -  при этом капля в манд-

рене втягивается в иглу. Чтобы оттеснить твердую оболочку

спинного мозга и предотвратить ее перфорацию иглой или ка-

тетером, вводят 2-3 мл анестетика (он должен входить своб-

одно, без сопротивления). Максимальный объем вводимого ос-

таточного анестетика не должен превышать 20 мл для одномо-

ментной анестезии из-за токсичности препаратов и возможно-

го развития осложнений.

    В зависимости от избранной методики, применяют следу-

ющие способы. Для одномоментной анестезии применяют 2% ра-

створы новокаина, лидокаина или тримекаина в объеме 20 мл.

Для усиления и пролонгирования обезболивания  можно допол-

нительно вводить 1 мл промедола ( некоторые авторы предла-

гают и другие препараты, но их использование в перидураль-

ной анестезии или запрещено приказами МЗ и МП РФ, или  ре-

гламентируется для НИИ). Анестезия наступает  через 15-20

минут и, в зависимости от анестетика, продолжается до 2-8

часов. Признаками наступления анестезии служат: потеря чу-

вствительности и подвижности в нижних конечностяях, увели-

чение объема половых органов.

    Для обеспечения длительной перидуральной анестезии с

продолжительностью до 1-2 недель, через иглу Туохи вводят

нипельный катетер вверх по перидуральному пространству на

4-5 см. Наружную часть проводят вдоль позвоночника с выво-

дом на плечевой сустав, для удобства пользования. Его фик-

сируют в месте введения и по ходу лейкопластырем, для пре-

дупреждения смещения. Первоначальное введение 2% анестети-

ка производят как и при одномоментной анестезии, последую-

щие введения регламентируются видом анестетика по времени

действия и  инъекция  препарата должна составлять половин-

ную дозу первоначального  введения, но в том же временном

потенциале. Техника проведения перидуральной анестезии до-

вольно сложна, поэтому проводится врачами анестезиологами-

реаниматологами. Но  ее элементы  обязан знать врач любой

специальности для применения в экстремальных ситуациях.

                15.2. А Н А Л Г Е З И Я

    Аналгезия  предусматривает  проведение обезболивания

аналгетическими препаратами  на уровне коры головного моз-

га при сохраненном сознании. Применение показано при боле-

вом синдроме любого генеза: травмы, послеоперационный пер-

иод, колики, боли при воспалительных и онкологических заб-

олеваниях и др. Аналгезию можно разделить на 4 вида, хотя

они могут сочетаться между собой,  с местной анестезией и

наркозом для усиления аноцицептивного воздействия.

        15.2.1. ПРОСТАЯ (БАНАЛЬНАЯ) АНАЛГЕЗИЯ

    Используется при любом виде боли.  Применяют несколь-

ко групп обезболивающих препаратов.

    А). НАРКОТИКИ  ( промедол, омнопон, морфин, норфин и

др.). Аналгезирующее действие их довольно высокое,  кроме

того, они дают седативный эффект, чувство эйфории, что ва-

жно в ближайшем послеоперационном и посттравматическом пе-

риоде. Но недостатком этих препаратов является стойкая за-

висимость  (наркомания), которая развивается очень быстро.

Поэтому, использование  их оправдано в течение первых 2-3

дней  после операции  или травмы, или в виде однократного

применения при коликах. Для предупреждения наркомании, ис-

пользование их строго  регламентируется: назначения произ-

водят по специальным листам, введение - только в присутст-

вии врача, ампулы из-под использованных  препаратов также

подлежат строгому учету, как и полные, и сдаются специаль-

ной комиссии для уничтожения по акту.  Длительные назначе-

ния наркотиков проводят только обреченным (инкурабельным)

онкобольным. Обезболивающее действие этих препаратов огра-

ничено 4-6 часами.

    Б). АНАЛГЕТИКИ (аналгин в "чистом" виде или в сочета-

нии со спазмолитиками: "Триган", "Максиган", "Баралгин" и

др.). Обезболивающий эффект высокий, в отличие от наркоти-

ков, не развивается привыкание,  не нарушается ориентация.

Аналгетический эффект до 8 часов, может быть усилен допол-

нительным применением димедрола.

    В). НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ при-

меняются  преимущественно для купирования артропатических

болей, включая ревматоидного генеза, миалгических болей,в

том числе и при простудных заболеваниях. В эту группу вхо-

дят производные пиразолона ("Амидопирин", "Бутадион", "Пи-

рабутол", "Реопирин" и др.), производные анилина ("Параце-

тамол", "Долорол", "Фенацитин" и др.), производные салици-

ловой кислоты ("Аспирин" и др.), производняе  диклофенака

("Вольтарен", "Диклонат" и др.). При назначении по показа-

ниям обезболивающий эффект высокий, в зависимости от вида

препарата может быть от 8 часов до суток.

          15.2.2. А Т А Р А Л Ь Г Е З И Я

    Обладает более мощным аноцицептивным эффектом и испо-

льзуется для купирования выраженного болевого синдрома,ос-

обенно при послеоперационных, травматических болях и коли-

ках, терминальных состояниях у онкобольных. Для получения

аноцицептивного эффекта применяют комплексное введение на-

ркотиков или аналгетиков с седативными препаратами ("Рела-

ниум", "Седуксен", "Флормитал" и др.). Из наркотиков, кро-

ме вышеперечисленных, предпочтение отдается более  мощным

препаратам ("Дипидолор", "Морадол" и др.). Поступил новый

препарат "Трамал" на основе аналгетиков и седативных сред-

ств. Аналгетический эффект атаральгезии выраженный, спосо-

бный купировать даже интенсивную боль.  Продолжительность

действия от 8 до 12 часов.

               15.2.3. НЕЙРОЛЕПТАНАЛГЕЗИЯ

    Подразумевает комплексное использование мощного анал-

гетика наркотического действия "Фентанила"  в сочетании с

нейролептиком "Дроперидолом". Имеется и комплексный препа-

рат, содержащий то и другое средство по 50% - "Таламонал".

Нейролептаналгезия показана для усиления (потенциирования)

местной анестезии, хотя при передозировке  может быть дос-

тигнут анестетический эффект, позволяющий использовать ее

для базисного наркоза, но в сочетании с другими анестетик-

ами для внутривенного или ингаляционного наркоза (см. лек-

цию "Наркоз").

    Для потенциирования местной анестезии применяют мето-

дику Т.М. Дарбиняна. За 30-40 минут  до операции больному

вводят внутримышечно по 1 мл того и другого  препарата на

10 кг веса (или адекватную дозу "Таламонала") в сочетании

с атропином, чем достигается качественная премедикация.

    Нейролептик "Дроперидол" снимает  психоэмоциональное

напряжение и  чувство страха  перед операцией. А во время

ее проведения  меняет эмоциональный ответ на болевые разд-

ражения. Противопоказанием для использования  дроперидола

является снижение АД ниже 100/60 мм рт.ст., что ограничив-

ает ее применение при кровопотере и шоке.

    Во время операции,  после выполнения  местной анесте-

зии, производят внутривенное введение препаратов из расче-

та 1 мл на 10 кг веса внутривенно, повторяя инфузии через

30-40 минут. При комплексном наркозе, когда нейролептанал-

гезия используется в качестве базисного наркоза, эти преп-

араты вводятся из расчета 1 мл на 5 кг веса.  Но при этом

аноцицептивный эффект должен усиливаться другими аналгети-

ками для предупреждения "операционного шока".

               15.2.4. ЭЛЕКТРОАНАЛГЕЗИЯ

    Обладает слабым аналгетическим действием и, в основн-

ом, применяется в физиотерапии для купирования психоэмоци-

ональных состояний и ситуационных неврозов, для обезболив-

ания родов, в терапевтической стоматологии. Для ее провед-

ения используют специальные приборы: "Ленар","Электросон",

"Электронаркон" и др.  Электроды  накладываются на орбиты

глаз и затылочные бугры. Подаются пирамидальные токи  3-4

ма, 3-4 мс, 100-200 гц. Больший аналгетический эффект дос-

тигается при сочетании с другими аналгетиками или препара-

тами для наркоза.

              РАЗДЕЛ 16. Н А Р К О З

    Наркоз - это глубокий  медикаментозно  вызванный сон,

сопровождающийся: выключением сознания, выраженной анесте-

зией, раслаблением скелетной мускулатуды и угнетением реф-

лекторной активности.

    По виду анестетика, пути его введения различают неин-

галяционный (внутривенный)  наркоз и ингаляционный, когда

анестетик подается через дыхательные пути с помощью специ-

альных аппаратов. В качестве воздуховодов могут быть прим-

енены маски (масочный наркоз) и интубационные трубки, вво-

димые в трахею (эндотрахеальный наркоз)  или в бронхи (эн-

добронхиальный наркоз - используют специальные виды возду-

ховодов для одно- или двухлегочного наркоза).  Мононаркоз

проводят одним из препаратов, смешанный наркоз - одноврем-

енным применением нескольких аналгетиков и анестетиков, а

комбинированный наркоз проводится последовательным их вве-

дением. По эффективности действия на ЦНС, препараты могут

быть мощными анестетиками, т.е. вызывать сон или эйфориче-

ское действие (закись азота, оксибутират натрия и др.),эф-

ективными аналгетиками, но слабыми анестетиками ( наркоти-

ки и др.), либо обладать теми и другими  свойствами однов-

ременно (большая часть препаратов для внутривенного и инг-

аляционного наркоза).

       16.1. ВНУТРИВЕННЫЙ (НЕИНГАЛЯЦИОННЫЙ) НАРКОЗ

    Применение внутривенного наркоза  началось с 1904 го-

да, после открытия  С.П. Федоровым и Н.П. Кравковым нарко-

тизирующих свойств гедонала при внутривенном введении.

    В настоящее время разработана новая серия препаратов,

определяющая преимущественое  использование внутривенного

наркоза в клинической практике. Достоинствами метода явля-

ется простота и техническая доступность (необходим только

шприц и игла для введения препарата), сохранение собствен-

ного дыхания, быстрое введение в наркоз  (в течение 10-15

секунд), управляемость по времени, быстрый выход из нарко-

за при прекращении действия препарата, отсутствие постнар-

козных осложнений из-за малой их токсичности. Это определ-

яет возможность их применения в амбулаторных и экстремаль-

ных условиях.  Одним из преимуществ  является возможность

введения некоторых препаратов внутримышечно.  При этом ин-

дукция в наркоз замедляется, но продолжительность наркоза

увеличивается. Практически  все препараты для внутривенно-

го наркоза сочетаются с другими средствами обезболивания.

    По продолжительности  наркозного действия  препараты

делятся на 3 группы.

    1. Ультракороткого действия - ( "Сомбревин", "Пропан-

дид") с продолжительностью наркоза 5-7 минут. Поэтому при-

менение показано для краткосрочных  вмешательств и манипу-

ляций: вскрытие гнойников, эндоскопии, проведение абортов.

Препараты могут вызывать одышку  с последующим угнетением

дыхания, нарушения гемодинамики в виде снижения артериаль-

ного давления, тахикардии. При повторном применении могут

давать аллергии, вплоть до анафилактического шока. Отнесе-

ны к группе наркотиков и могут использоваться только  вра-

чами-анестезиологами. Могут вызывать флебиты, поэтому вво-

дят в крупные вены, которые желательно промыть 20 мл ново-

каина.

    Высшая разовая доза составляет 20 мл (1000 мг), чаще

достаточно 10 мл. Для некоторого пролонгирования действия

в шприц можно добавить хлорид кальция.  Техника: проводят

венепункцию, медленно внутривенно вводят  препарат до рас-

слабления больного, введение препарата прекращают, но  иг-

лу из вены на удаляют. При необходимости, через 5-6 минут,

может быть введена остаточная доза для очень незначительн-

ого пролонгирования наркоза, но при этом  возрастает риск

осложнений.

    2. Среднего срока действия, с продолжительностью нар-

коза от 15 до 40 минут, в зависимости от препарата. Их де-

лят на 2 группы.

    А. Барбитуровые ("Гексенал", "Тиопентал-натрия"). На-

ркоз продолжается 15-20 минут. Препараты легко  проникают

через гематоэнцефальный барьер и обладают  выраженным про-

тивоотечным действием при поражениях мозга (травма, опера-

ция и др.). Угнетающе влияют на миокард с развитием бради-

кардии, поэтому вводятся только под контролем пульса (при

ее развитии введение прекращают, действие инактивируют ат-

ропином и бемегридом). Формируют периферическую  вазодила-

тацию с развитием артериальной гипотензии, поэтому  проти-

вопоказаны при шоке и кровопотере. Могут вызывають  ларин-

госпазм. Обладают гепато- и нефротоксическим эффектом. Ис-

пользование при беременности, в детской практике, у пожил-

ых людей нежелательно. Аналгетический их эффект недостато-

чный и должен дополняться другими аналгетиками.

    Выпускаются во флаконах по 1 г, что  является высшей

разовой дозой. Сухой порошок  разводят  перед применением

20 мл физраствора. Вводят очень медленно  (2 мл в мин) до

расслабления больного. Дополнительное введение препаратов

недопустимо. Анестезирующее действие может  быть достигну-

то и внутримышечным введением препаратов.

    Б. Небарбитуровые  ( "Предион", "Виадрил", "Кетамин",

"Кеталар", "Калипсол", "Нубаин" и др.) со сроком наркозно-

го действия от 20 до 40 минут. Препараты малотоксичны, не

обладают кардиодепрессивным эффектом, являются мощными ан-

алгетиками, поэтому могут применяться при беременности, у

детей, пожилых лиц. Недостатком является то, что они вызы-

вают в постнаркозном периоде ретроградную амнезию, галюци-

нации, атаксию (нарушение походки), что в большинстве слу-

чаев определяется форсированным пробуждением, поэтому сти-

мулировать пробуждение нежелательно. Предион и виадрил фо-

рмируют флебиты, поэтому должны вводиться в крупные  вены

с последующим их промыванием раствором новокаина. Препара-

ты усиливают саливацию, поэтому больные должны  быть атро-

пинизированы.  Сочетаются  со всеми другими  аналгетиками.

Действие их усиливается седативными препаратами.

    Для одномоментного  мононаркоза  препарат вводят мед-

ленно до расслабления больного  (обычно на 30-60 секунде).

Допустимо повторное введение, обычно в меньших дозах. Для

длительного наркоза (используют "Калипсол") 10 мл препара-

та разводят в 500 мл 5% глюкозы, вводят капельно  с часто-

той 20 капель в минуту. Глубокий сон наступает на 15 мину-

те, а продолжительность наркоза достигает двух часов, пре-

кращается  немедленно  после отключения препарата. Некото-

рые из них ("Кетамин", "Кеталар")  могут применяться внут-

римышечно.

    3. Длительного действия (натрия оксибутират) с продо-

лжительностью 6-8 часов. Натрия оксибутират является есте-

ственным метаболитом  организма человека и других млекопи-

тающих, поэтому побочных эффектов от его применения не на-

блюдается. Препарат обладает слабым аналгезирующим и умер-

енным анестетическим действием, но усиливает действие дру-

гих аналгетиков и средств для наркоза. Для мононаркоза не

пользуется. Но широко применяется при комбинированных нар-

козах, особенно при операциях с высокой степенью риска.

    Большим достоинством препарата является большая широ-

та терапевтического действия: повышает сократительную спо-

собность миокарда, улучшает микроциркуляцию,  повышает ус-

тойчивость тканей к гипоксии, обладает  гипотермическим и

противосудорожным действием, повышает клубочковую фильтра-

цию почек и нормализует их функцию, способствует купирова-

нию отечного синдрома (при отеке и набухании головного мо-

зга, легких, печеночной недостаточности, гиперволемии).

    В связи с этим натрия оксибутират нашел большое прим-

енение не только в анестезиологии, но и в реанимации и ин-

тенсивной терапии. Показаниями к его использованию являют-

ся: гипоксические состояния  ( вызванные шоком, кровопоте-

рей, дыхательной недостаточностью, гиповолемией и др.),по-

чечно-печеночная недостаточность, отечные синдромы, психо-

зы, особенно с психомоторным возбуждением и мн. др.

    Однократная доза введения не должна превышать  20 мл

20% раствора, лучше начинать с 10 мл, а при необходимости,

провести дополнительную инъекцию. Натрия оксибутират дол-

жен вводиться медленно - 2 мл/мин. Он почти полностью ути-

лизируется в организме, поэтому можно проводить повторные

инъекции каждые 6-8 часов. Но при длительном применении в

течение нескольких суток, развивается гипокалиемия, поэто-

му на фоне терапии оксибутиратом натрия  необходимо допол-

нительное введение препаратов калия.

             16.2. ИНГАЛЯЦИОННЫЙ НАРКОЗ

      Дается парообразующими или газообразными анестетик-

ами через дыхательные пути. Подача препарата  проводиться

при сохраненном собственном дыхании через резиновые маски

(масочный наркоз)  или с проведением  искуственной ветиля-

ции легких (ИВЛ), когда анестетик вдувается в легкие с по-

мощью мешка или механического респиратора (инсуфляция).

    Ингаляционный наркоз начал  применяться на 50 лет ра-

ньше местной анестезии. Впервые эфирный наркоз был примен-

нен в 1842-46 годах Кларком (W. Clark),  Лонгом (G. Long),

Мортоном (U. Morton). В России применение  эфирного нарко-

за начато в 1847 году  Ф.И. Иноземцевым  и Н.И. Пироговым.

Закись азота для ингаляционного  наркоза впервые применил

в 1844 году Колтон (G. Colton).

    Теория  ингаляционного наркоза  заключается в следую-

щем. Попадая в альвеолы, ингаляционные анестетики проника-

ют в кровь. Чем выше растворимость  в крови,  тем быстрее

пациент входит в наркоз (индукция).   Но большое значение

имеет и растворимость в жирах,  чем она выше,  тем медлен-

нее происходит индукция (в этом плане, самым неблагоприят-

ным является эфир для наркоза).  Выведение из наркоза (эл-

иминация)  также зависит от растворимости в крови в крови

и жирах. Чем она выше, тем медленнее происходит выход  из

наркоза. Идеальным считается анестетик с низкой растворим-

остью в крови и жирах, что обеспечивает быструю  индукцию

и элиминацию (трихлорэтилен и закись азота).  Но мощность

анестетика определяет число МАК (минимальная альвеолярная

концентрация, при которой у половины пациентов  наблюдает-

ся обезболивающий эффект, достаточный для проведения кожн-

ого разреза). МАК определяется в процентах и  чем он ниже,

тем активнее анестетическое действие препарата.

      16.2.1. ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ИНГАЛЯЦИОННОГО НАРКОЗА

    В современной клинической практике используют, в осн-

овном, 4 вещества для ингаляционного наркоза.

    1). Эфир для наркоза. Растворимость  в крови и жирах

очень высокая, коэффициенты распределения  (число Остваль-

да) равны 12-13.  МАК - 1,92%, т.е. препарат является мощ-

ным анестетиком и аналгетиком. Но высокая растворимость в

крови и жирах определяет длительную индукцию и элиминацию.

Оказывает выраженное местное  и резорбтивное действие. Ме-

стное действие  проявляется отеком и гиперемией слизистых

оболочек  дыхательных путей,  усилением секреции их желез

(саливация),  рефлекторным ларингоспазмом и гастроспазмом

(на фоне усиленной желудочной саливации  может возникнуть

рвота и регургитация в дыхательные пути - синдром Мендель-

сона). Резорбтивное действие  проявляется развитием харак-   

терных стадий эфирного наркоза. Индукция происходит в теч-

ение 20-25 минут, резорбция  препарата может продолжаться

до суток.

    Достоинства препарата: большая широта терапевтическо-

го действия,  достаточная наркотическая мощность для моно-

наркоза, возможность применения без кислорода, но чаще ис-

пользуется в сочетании с закисно-кислородной смесью.

    Недостатки препарата: взрывоопасен, дляительность ин-

дукции и резорбции, неприятный запах,  вызывающий чувство

удушья, тошноту, раздражающее действие на слизистые.

    В наркозных аппаратах имеется специальный испаритель

эфира ("эфирница"),  который включен в систему циркуляции

газов.

    2). Фторотан (наркотан). Растворимость в крови и тка-

нях низкая, коэффициенты равны 2,3, поэтому введение и вы-

ведение из наркоза наступает быстро. Наркотическое  дейст-

вие чоень мощное - МАК составляет 0,76%.  Обладает умерен-

ным  кардиодепрессивным эффектом  с развитием брадикардии,

но обладает ганглиоблокирующим и бронхолитическим действи-

ем.

    Достоинства препарата: обладает  приятным  цветочным

запахом и не раздражает дыхательные пути (поэтому показан

для применения в детской анестезиологии),  не вызывает их

отека и гиперемии, обеспечивает быстрое введение в наркоз

и выведение из него без стадии возбуждения,  не взрывоопа-

сен.

    Недостатки препарата:  малая широта терапевтического

действия, опасность развития артерианой гипотензии и угне-

тения  миокарда,  возможность гепатотоксического действия,

возможность применения только с кислородом.

    В наркозных аппаратах специальный испаритель ("фторо-

танница") располагается вне курга циркуляции газов, а сое-

диняется через патрубок.

    3). Трихлорэтилен  (трилен, метоксифлуран)  обладает

мощным аналгетическим действием, но слабым  наркотическим

(анестетическим) свойством. Растворимость в крови и жирах

низкая, коэффициент 0,4-0,5. Достоверного критерия МАК не

определено. Смена стадий общей анестезии происходит  быст-

ро. Не сочетается  адреналином!

    Достоинства препарата:  быстрое введение и выведение

из наркоза, отсутствие стадии возбуждения,  не взрывоопас-

ен,. может использоваться без кислорода, не раздражает ды-

хательные пути, не вызывает тошноты и рвоты.

    Недостатки препарата:  малая широта терапевтического

действия, необходимость специального наркозного оборудова-

ния (без адсорбера,  т.к.  при взаимодействии с натронной

известью образуется нейропаралитический яд - фосген), дли-

тельно выводятся из организма продукты элиминации (монохл-

оруксусная, трихлоруксусная кислоты, трихлорэтанол) с воз-

можным токсическим поражением печени.

    В СПЕЦИАЛЬНЫХ наркозных аппаратах испаритель размеща-

ется вне круга циркуляции газов.

    4). Закись азота.  Растворимость в крови и жирах низ-

кая, коэффициент 0,47. МАК составляет 101%, т.е. препарат

обладает высоким аналгетическим эффектом,  но слабый анес-

тетик, т.к. не дает полного угнетения  сознания, а вызыва-

ет чувство эйфории,  поэтому его  еще называют "веселящим

гаом".

    Достоинства препарата: не воспламеняется и не взрыво-

опасен, не токсичен, не раздражает дыхательные пути, высо-

кая управляемость глубиной анестезии, хорошо сочетается с

другими анестетиками и аналгетиками.

    Недостатки препарата: малая мощность анестетического

действия, отсутствии релаксации мыщц, необходимость приме-

нения кислорода  (чаще в соотношениии 1 : 1).  При выводе

из наркоза возможна диффузионная гипоксия (поэтому, после

прекращения ингаляции закиси азота необходимо  продолжать

вентиляцию кислородом 5-6 минут).

    В наркозных аппаратах дюзный дозиметр закиси азота и

кислорода располагается в кругу циркуляции газов.

            16.2.2. СТАДИИ И УРОВНИ НАРКОЗА

    Типичная и выраженная стадийность наркоза характерна

только для эфира. Все другие препараты для ингаляционного

наркоза не имеют стадию двигательного возбуждения,  смена

их происходит быстро. Поэтому мы дадим  типичную клиничес-

кую картину согласно классификации Гведела и И.С. Жорова.

    1 стадия - аналгезии, в которой по Артузио различают

3 уровня

    1). Отсутствие аналгезии и амнезии  (пациент ориенти-

рован в пространстве, речь связная, реакции адекватные).

    2). Частичная аналгезия и амнезия (болевой синдром и

рефлексы снижаются, речь связная, но ориентиация и эмоцио-

нальные тормозящие факторы нарушены).

    3). Полная аналгезия и амнезия (болевой синдром и ре-

флексы значительно снижены, ориентации нет, словесное воз-

буждение с бессвязной речью в виде "словесной окрошки").

    11 стадия - двигательного возбуждения при утрате соз-

нания. Характерна только для эфирного наркоза.

    111 стадия - хирургического сна. Переход к ней распо-

знается  по успокоению и расслаблению больного, наступлен-

ию равномерного автоматического дыхания. В эту стадию раз-

личают 4 уровня.

    1). Плавающих глазных яблок  ( зрачки узкие, рогович-

ный рефлекс сохранен).

    2). Фиксированных глазных яблок (зрачки узкие, рогов-

ичный рефлекс сохранен).

    3). Уровень расширения зрачка (глазные яблоки фиксир-

ованы, зрачки широки, роговичный рефлекс отсутствует). Ус-

ловия оптимальны для оперативного вмешательства, т.к. кро-

ме глубокого сна и анестезии формируется мышечное расслаб-

ление (релаксация).

    4) Уровень диафрагмального дыхания, развивается толь-

ко при передозировке препарата. Дыхание становится поверх-

ностным, прерывистым, формируется комплекс легочно-сердеч-

ной недостаточности.

    1V стадия пробуждения с обратным развитием всех уров-

ней и стадий, но без возбуждения.

            16.2.3. КОНТУРЫ ДЫХАНИЯ ПРИ НАРКОЗЕ

    В зависимости от вида аппаратуры, применямого анесте-

тика и целей наркоза, могут применяться 4 контура дыхания.

    1). Открытый, проводится с помощью металлической мас-

ки Эйсмарха, обтянутой 6-8 слоями марли,  на нее медленно

капают эфир или трихлорэтилен до наступления хирургическо-

го сна. Или применяется обычные наркозные аппараты,но без

подачи газов из баллонов. Могут использоваться  бесклапан-

ные контуры (система Эйра, Риса и др.), когда подается га-

зовая смесь из баллона через тройник: один патрубок соеди-

няют с баллонной системой, другой соединяют с маской  или

интубационной трубкой, третий патрубок  остается открытым.

Его перекрывают пальцем во время вдоха, через него же про-

изводится и выдох. Достоинством методики  является только

низкое сопротивление дыханию. Учитывая неуправляемость по-

дачи наркотического вещества, отсутствие кислорода, отрав-

ление больного и медперсонала,использование методики край-

не ограничено, чаще всего только в детской практике.

    2). Полуоткрытый, проводится с помощью  наркозных ап-

паратов. Принцип заключается в том, что наркотирующие пре-

параты подаются через аппарат из испарителей или баллонов     

в дыхательные пути, а выдох  через клапаны производится в

атмосферу. Достоинством методики является дозировка нарко-

тирующих веществ, управляемость наркозом, низкое сопротив-

ление дыханию. Недостаток - отравление меперсонала, поэто-

му методика применяется преимущественно  в детской практи-

ке и у больных с заболеваниями легких. Чаще, в виде масоч-

ного наркоза.

    3). Полузакрытый, проводится с помощью  наркозных ап-

паратов, оснащенных адсорбером с натронной известью, в ко-

торых выдыхаемый воздух очищается и частично возвращается

в контур дыхания. Адсорберы в большинстве аппаратов имеют

небольшую емкость, поэтому часть выдыхаемого воздуха сбра-

сывается через клапаны в атмосферу. Достоинством методики

является точная дозировка и малый расход ингаляционных ан-

естетиков,  изоляция наркотической смеси  от медперсонала.

Недостатком служит высокая сопротивляемость дыханию, поэт-

ому полузакрытый способ применяется при интубационных фор-

мах наркоза на фоне ИВЛ.

    4) Закрытый контур дыхания с полной изоляцией дыхате-

льных путей, проводится с помощью наркозных аппаратов, им-

еющих большой адсорбер, вмещающий весь объем дыхания легк-

их. При этом выдыхаемая смесь полностью очищается в адсор-

бере от углекислого газа и вновь возвращается в контур ды-

хания. Учитывая высокую сопротивляемость дыханию,закрытый

контур дыхания применяется только при интубационных видах

наркоза на фоне ИВЛ.

         16.2.4. ТЕХНИКА МАСОЧНОГО НАРКОЗА

    Масочный наркоз  может дваться любым видом наркозных

аппаратов, т.к. все они имеют однотипные узлы ( баллоны с

редукторами давления, системы дозиметров подачи газов, ис-

парители  жидких анестетиков  с собственными регуляторами,

дыхательный контур: гофрированные шланги, тройник с клапа-

нами, дыхательный мешок, маски или трахеальные трубки).

    Для дачи наркоза чаще применяют фторотан-закисно-кис-

лородную смесь или эфир-закисно-кислородную смесь.  Перед

наркозом аппарат подсоединяют к  баллонам с закисью азота

и кислородом (или к общей разводке) и проверяют их поступ-

ление в аппарат. Заполняют водой увлажнитель газов по мет-

кам. Заполняют или эфирницу или фторотанницу соответствую-

щим анестетиком. Проверяют проходимость и подачу  газов и

веществ в маску поочередно включая регуляторы. Маска долж-

на быть подобрана по размеру, чтобы плотно  закрывать рот

и нос. В стоматолгии, челюстно-лицевой хирургии, при неко-

торых оторинголагических операциях, типичный масочный нар-

коз применить невозможно, поэтому использется назофрингеа-

льный и орофарингеальный методы, когда интубационная труб-

ка проводится до глотки через рот или нос, оставляя откры-

тым операционное поле.

    Вначале пациенту дают возможность привыкнуть к маске,

подсоединив ее к больному с дыханием чистым кислородом.

    Через 2-3 минуты начинают подачу закиси азота в соот-

ношении 1:1. Через 2-3 минуты, с наступлением  у больного

эйфории,подключают основной анестетик (фторотан или эфир).

    При наркозе эфиром  регулятор испарителя  перемещают

на 1 риску (2 об.%) каждые 2 минуты. Показатель начала во-

збуждения запоминают. Продолжают рост концентрации анесте-

тика до достижения 3 стадии и 3-го уровня наркоза (обычно

от 12 до 20 об.%). После этого, регулятор подачи эфира пе-

реводят на риску концентрации, при которой отмечалось воз-

буждение (обычно 5-10 об.%).

    При наркозе фторотаном регулятор испарителя перемеща-

ют на 1 деление (0,5 об.%) каждые 2 минуты до наступления

стадии хирургического сна (111-3). После этого количество

подаваемого препарата уменьшают в 2 раза (обычно 1-2 об%).

    С началом  наложения швов  на послеоперационную рану

наркоз  снимают.  Отключают испарители жидких анестетиков

переводом регуляторов на "0". Отключают закись азота.  Но

продолжают дыхание чистым кислородом до полного восстанов-

ления сознания больного.

       16.3. ИНТУБАЦИОННЫЙ (КОМБИНИРОВАННЫЙ) НАРКОЗ

    Проведение  комбинированного  интубационного наркоза

является компетенцией врача-анестезиолога, прошедшего под-

готовку. Комбинированный наркоз относится к категории сло-

жных, но самых совершенных, т.к. абсолюно управляем, пров-

одится с применением ИВЛ, используются специальные трубки

с манжетами, предупреждающие регургитацию,  возможна сана-

ция бронхиального дерева во время наркоза, имеется возмож-

ность сочетанного применения анестетиков в любых модифика-

циях, усиливающих друг друга, развивается полное  расслаб-

ление (релаксация) мускулатуры.

    Комбинированный интубационный наркоз проводится поэт-

апно (этапность соблюдается неукоснительно, выбор методик

определяется врачом-анестезиологом индивидуально, в завис-

имости от тяжести состояния пациента, степени риска, слож-

ности операции - см. лекции " Обследование хирургического

больного", " Предоперационный период").

    Основные этапы комбинированного наркоза закючаются в

следующем.

    1. Проведение вводного наркоза (индукция). Производи-

тся анестетиками для внутривенного наркоза (барбитуратами

или небарбитуровыми препаратами). Сомбревин, который прим-

енялся очень широко, из-за аллергено-активных свойств,сей-

час используется с большой осторожностью. Предпочтение от-

дается "Калипсолу" или другим анестетикам короткого срока

действия. Если аналгетический эффект от препаратов  недос-

таточен, дополнительно применяют другие способы аналгезии

(потенциирование).

    2. Миорелаксация ( расслабление скелетной и дыхатель-

ной мускулатуры). Применяют 2 типа миорелаксантов: центра-

льного и периферического типов действия. К миорелаксантам

периферического  типа относятся  курареподобные препараты,

которые блокируют  нервно-мышечную проводимость на уровне

синапсов. Их делят на 3 группы: деполяризующие  (дитилин-

со сроком действия от 7 до 15 минут);  недеполяризующие с

продолжительностью действия от 20 до 60 минут ( тубокурар-

ин, ардуан, анатруксоний, диплацин, мелликтин, тракриум и

др.); смешанного типа действия (диоксоний, циклобутоний).

    Препараты периферического  действия в анестезиологии

используются очень широко, т.к. управляемы по времени дей-

ствия, не дают токсического эффекта, потому что в организ-

ме распадаюся на воду и газ или продукты метаболизма. Тех-

ника проведения миорелаксации проста: препарат вводят мед-

ленно внутривенно (обычно в разведении) до появления судо-

рожных сокращений периферических мышц (тремор). После это-

го введение препарата прекращают,  повторную, такую же по

объему дозу, вводят  после окончания действия первой дозы.

Период миорелаксации должен проводиться при искусственной

вентиялции легких (ИВЛ).

    Миорелаксанты центрального действия,  которые не вли-

яют на нервно-мышечную проводимость и прямую возбудимость

скелетных мыщц (дандролен и др.) применяют в неврологичес-

кой и травматологической помощи, но в анестезиологии прак-

тически не используют.

    3. Интубация трахеи. Производится с помощью ларингос-

копа, трубкой с манжетой, одноразового пользования. После

введения эндотрахеальной трубки до бифуркации трахеи, ман-

жету раздувают воздухом из шприца. Это создает  качествен-

ное отграничение дыхательных путей, профилактику регургит-

ации при рвоте, оптимальные условия для ИВЛ и санации бро-

нхиального дерева.

    4. Базисный наркоз. Может проводиться различныи спос-

обами. Обычно применяют ингаляционный наркоз фторотаном и

эфиром. Можно использовать внутривенный, потенциированный

наркотиками. Применяют и многие другие сочетания,  но выб-

ор методики определяется врачом-анестезиологом (мы их буд-

ем разбирать с вами в курсе субординатуры и интернатуры).

    5. Вывод из наркоза.  Как и введение в наркоз, прово-

дится поэтапно. Достигается прекращение действия миорелак-

санта. После этого снимаются  анестетики, но продолжается

вентиляция кислородом в режиме гипервентиялции (увеличива-

ют дыхательный объем и минутную вентиляцию легких) для ус-

корения выведения  ингаляционных анестетиков.  Экстубацию

производят  только  при восстановлении элементов сознания,

рефлексов ( больной должен сам удерживать нижнюю челюсть),              

самостоятельного дыхания. Или переводят в отделение реани-

мации и интенсивной терапии при продолжающейся ИВЛ.

             16.4. ОСЛОЖНЕНИЯ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ

 

    Осложнения общей анестезии могут возникнуть на любом

этапе анестезиологического обеспечения. По данным Л.в. Ус-

енко, на этапе премедикации формируется 8% осложнений, на

этапе вводной анестезии до 50 %,  при базисном обезболива-

нии - 20%, при пробуждении до 17%, после проведения анест-

езии - 5%.

    В период премедикации в основном развиваются аллерги-

ческие реакции на препараты, может иметь место психомотор-

ное возбуждение из-за страха, гипотония при передозировке

дроперидола (особенно при низких цифрах систолического ар-

териального давления), реже отмечаются осложнения от осно-

вного заболевания.

    На этапе вводной анестезии могут развиваться аллерги-

ческие реакции, вплоть до анафилактического шока, гипокси-

ческие и гиперкапнические  состояния,  острая сердечная и

дыхательная недостаточность, рвота и регургитация, судоро-

жный синдром.

    На этапе базисного наркоза наиболее вероятны осложне-

ния в виде дыхательной гипоксии, регургитации, аллергичес-

ких реакций, осложнений, связанных с неадекватным обезбол-

иванием, вплоть до наркозного шока.

   В период выведения из наркоза, наиболее часто отмечаю-

тся гипоксические состояния, вызванные западением языка и

обусловленные ранней  экстубацией,  аллергические реакции,

гемодинамические  расстройства в виде  аритмий, нарушения

артериального давления, отека легких, остановки сердца,эм-

болий и тромбозов сосудов. Редко  встречается  рекурареза-

ция, вследствие выброса курареподобных препаратов из депо,

с повторной остановкой дыхания, поэтому транспортировка в  

отделения реанимации должна проводиться на фоне продолжаю-

щейся ИВЛ.

    В посленаркозном периоде: могут развиваться асфиксия

из-за западения языка, рвота с регургитацией, сердечно-со-

судистые расстройства и гемодинамические нарушения (подро-

бнее см. раздел "Послеоперационный период".

          16.5. ПОДГОТОВКА К АНЕСТЕЗИИ И НАРКОЗУ

    Подготовка к местной, а тем более общей анестезии яв_

ляется сложнейшим моментом предоперационной подготовки бо-

льного (при этом  часто возникают серьезные профессиональ-

ные конфликты между хирургами и анестезиологами, проблема

которых неоднократно  решалась на республиканских и между-

народных симпозиумах). В каждом, конкретном случае необхо-

дим индивидуальный подход, определяющий  оптимальный вари-

ант для хирурга (особенно в экстремальных ситуациях), нап-

равленный  на ускорение оперативвного вмешательства,  дос-

таточный  его объем и  адекватное обезболивание. В другом

ракурсе  рассматривает этот вопрос анестезиолог,  который

обязан, в соответствии с тяжестью операции, определить оп-

тимальную подготовку больного, снизить степень риска опер-

ации, выбрать наилучший метод анестезии для данного пацие-

нта (более подробно все эти вопросы рассматриваются в кур-

се анестезиологии и реаниматологии). Вам необходимо знать

основные принципы подготовки больного к анестезии.

    1). Анестезия  должна проводиться только натощак или

не ранее, чем через 4 часа после последнего приема пищи и

воды, для предупреждения рвоты и регургитации (в экстрема-

льных ситуациях производят зондирование желудка и применя-

ют только интубационный наркоз с использованием эндотрахе-

альных трубок, имеющих манжеты; промывание желудка недопу-

стимо!).

    2). Кишечник должен  быть опорожнен или естественным

путем, или с помощью клизм.

    3). Мочеполовой тракт освобождается естественным пут-

ем или моча выводится катетером. При операциях с предпола-

гаемой длительностью больше одного часа, катетер вводится

постоянный для учета почасового диуреза.

    4). Важным моментом является психоэмоцмональная  под-

готовка. Перед плановыми операциями она заключается в наз-

начении седативных препаратов (настойка пустырника, нозеп-

ам, феназепам и др.), снотворных (фенобарбитал), бесед  с

больным, ограничения его контактов  с пациентами в раннем

послеоперационгном периоде и др. При подготовке к неотлож-

ным операциям этот комплекс ограничен и заключается в наз-

начении нейролептиков (дроперидол).

   5). Премедикация проводится в обязательном порядке ка-

ждому больному.  В минимальный ее комплекс  входит подкож-

ное введение 1 мл атропина для купирования саливации, тош-

ноты и рвоты; 1 мл промедола для аналгетического и анестет-

ического потенциирования наркоза. Анестезиологом могут наз-

начаться и дополнительные средства для премедикации.

           16.6. ОЦЕНКА АДЕКВАТНОСТИ НАРКОЗА

    Оценка адекватности наркоза проводится комплексно. По

общему состоянию больного, виду кожных покровов, дыханию и

вентиялции легких, статусу гемодинамики, лабораторным пока-

зателям, критериям глубины обезболивания. Задача  довольно

сложная, поэтому,  все наркозы проводятся  непосредственно

врачом-анестезиологом или, под его контролем, сестрой-анес-

тезистом.

    Внутривенный наркоз, особенно барбитуровыми препарата-

ми, должен проводиться под контролем пульса.  Его урежение

или формирование брадикардии является явным признаком пере-

дозировки препарата. Коррекция проводится  немедленным вве-

дением атропина и бемегрида.

    Комбинированный наркоз проводится под постоянным конт-

ролем артериального давления и пульса каждые  5 минут. При

этом ведется график в протоколе ведения  наркоза, в динами-

ке  отражающий эти показатели.  Оценка проводится в каждом

случае индивидуально специалистом.  В нашем курсе необходи-

мо отметить следующие положения.

    1). При правильном ведении наркоза, с достаточной глу-

биной обезболивания и адекватной вентиляции легких, при ин-

дукции в наркоз отмечается незначительное снижение артериа-

льного давления (в пределах 10 мм рт. ст.) и учащение пуль-

са (до 10 в мин).  После чего, гемодинамические показатели

в течение всего наркоза остаются стабильными, а график  от-

ражается в виде ровной линии.

    2). При передозировке препаратов (клинически, на фоне

миорелаксации, этот синдром выражен очень слабо)  отмечает-

ся снижение артериального давления и урежение пульса.

    3). При недостаточном обезболивании, наоборот, отмеча-

ется повышение артериального давления и тахикардия.

    4). При гипоксических  состояниях, которые могут быть

вызваны многими причинами, но чаще  неадекватной вентиляци-

ляцией легких, регургитацией, обильной  саливацией бронхиа-

льного дерева с окклюзией бронхов, отмечается понижение ар-

териального давления и учащение пульса.

            РАЗДЕЛ 17. ОСНОВЫ РЕАНИМАТОЛОГИИ

    Термин "реанимация" обозначает - возвращение к жизни.

Исход оживления во многом  зависит от своевременной и пол-

ноценной помощи на месте проишествия, поэтому способам ре-

анимации должны быть обучены не только  медицинские работ-

ники, но и широкие слои населения.  Всесторонее  изучение

терминальных состояний выявило,  что процессы умирания об-

ратимы, особенно, в случаях острых травм и ургентных забо-

леваний. При тяжелых хронических и онкологических заболев-

аниях, естественном старении организма,  когда "жизненный

потенциал" человека исчерпан, реанимация, естественно, не

дает эффекта.

        17.1. ПРОЦЕСС УМИРАНИЯ (ТЕОРИЯ СМЕРТИ)

    При остановке дыхания или сердечной деятельности,что,

собственно, и определяет понятие "смерть", развивается тя-

желая гипоксия ( нарушение кислородного обмена в тканях ).

    При внезапной смерти у жизнеспособного организма, ес-

ли нет  запредельной кровопотери,  травмы несовместимой с

жизнью, поражения коры головного мозга и др.,ткани доволь-

но устойчивы к гипоксии. Практически, все паренхиматозные

органы выдерживают гипоксию до 6 часов и в это время, при

явных признаках окончательной гибели мозга, могут быть за-

браны для трансплантации. Кожа выдерживает гипоксию до не-

дели, а ногти до месяца (поэтому при эксгумации покойники,

как правило, обросшие и с длинными ногтями, что у судебно-

медицинских  экспертов вызывает, мягко говоря, неприятные

ощущения). Наименее  устойчивой к гипоксии  является кора

головного мозга, которая при нормальной температуре окруж-

ающей среды в 18-24 градуса выдерживает гипоксию только в

течене 3 минут ( при низких температурах  ее выживаемость

может увеличиваться до 5-7 минут,  а при высоких - гибель

наступает в течение 1-2 минут).  Подкорка головного мозга,

в которой  расположены центры  дыхания и регуляции сердеч-

ной деятельности, выдерживает гипоксию до 5-7 минут. Отсю-

да, становится понятной роль ранней и эффективной реанима-

ции на догоспитальном этапе.

    В связи с вышеизложенным, процесс умирания протекает

последовательно. С момента остановки дыхания или сердца и

до гибели коры головного мозга, процесс умирания определя-

ется как "клиническая смерть". Эффективное реанимационное

пособие, проведенное  в этот период,  позволяет полностью

восстановить все функции организма, в том числе и коры го-

ловного мозга с сохранением интеллекта пострадавшего. При

ее гибели, но сохраненной функции подкорки, реанимация мо-

жет быть эффективной  по восстановлению  дыхания и сердеч-

ной деятельности, но интеллекта у этого пациента не будет.

Поэтому этот период называется "социальной смертью".  Гиб-

ель подкорки определяется как биологическая смерть. Реани-

мация при ней бессмысленна.

    В зависмости от первичности остановки дыхания или се-

рдечной деятельности, различают легочную, сердечную, лего-

чно - сердечную реанимацию. По этапам проведения, реанима-

ция делится на догоспитальную и госпитальную (неквалифици-

рованную и квалифицированную, проводимую в условиях отдел-

ения  реанимации специалистами, при наличии надлежащей ап-

паратуры для ИВЛ и стимуляции сердечной деятельности.

    Причины  остановки  дыхания и сердечной деятельности

очень разнообразны: асфиксия инородными телами, бронхоспа-

стические процессы, поражения током, отравления, травмы и

кровопотеря, шок, инсульты и инфаркты, передозировки лека-

рственных веществ и др. Терминальные  состояния могут раз-

виваться в любых условиях: на работе, на улице, на отдыхе,

в лечебном учреждении, на операционном столе и т.д., поэт-

ому важна экстренность реанимационных мероприятий, до при-

бытия специализированной бригады скорой помощи.        

               17.2. ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ

    Легочная реанимамция на догоспитальном этапе определ-

яется проведением искусственной вентиляции легких  на мес-

те проишествия методом "рот в рот".  Достоинствами методи-

ки являются: возможность применения в любых условиях, при

правильной технике проведения, обеспечивается достаточный

газообмен, ИВЛ обеспечивает раздражение дыхательных путей

и центра дыхания углекислым газом и потоком воздуха реани-

матора (рефлекс Геринга-Брайера). Легочная реанимация наи-

более благоприятна по исходам, т.к. проводится при еще со-

храненной сердечной деятельности.

     ИВЛ "рот в рот" проводится при полной остановке дых-

ания. Признаками остановки дыхания являются: потеря созна-

ния, цианоз кожных покровов, особенно верхней половины ту-

ловища, расширение зрачков, снижение рефлексов и мышечной

активности, отсутствие экскурсий грудной клетки, отсутств-

ие двусторонней проводимости дыхания при аускультации.

    Метод проведения ИВЛ "рот в рот" довольно прост. Дол-

жны быть выполнены следующие условия. Пострадавший уклады-

вается на жесткую поверхность: горизонтальную или, оптима-

льно, в положении Фовлера с опущенным головным концом.

    1). Освобождены  дыхательные пути  от инородных  тел:

земля, ил, водоросли, рвотные массы, сгустки крови и др.

    2). Обеспечена  проходимость самих дыхательных путей,

из-за западения языка при потере сознания. Запрокидывание

головы (для этого можно подложить под плечи валик из любо-

го твердого материала: одежда, одеяло и др.) обеспечивает

выведение языка только у 80% людей, неэффективно у тучных

больных.  Для полной  уверенности в проходимости дыхатель-

ных путей, необходимо дополнительно  выдвинуть вперед ниж-

нюю челюсть, что обеспечивает полную  проходимость в 100%

случаев.

    3). Произведен пробный выдох в пострадавшего для убе-

ждения проходимости дыхательных путей. При правильной под-

готовке и выполнении всех условий,  грудная клетка должна

подниматься при вдохе. Если этого  не происходит,  воздух

вдувается в желудок реанимируемого, вплоть до его разрыва.

Если дыхательные  пути не очищены  от инородных предметов,

может быть произведено их вдувание в бронхи с полной оккл-

юзией. При выполнении этого этапа, рот больного закрывает-

ся каким-либо материалом (например, носовым платком), нос

пережимается и производится 4-5 пробных вдохов.

    У тучных и пожилых людей, при эмфиземе легких, ригид-

ности грудной клетки может быть затрудненный выдох. Устра-

нение этого момента достигается сдавливанием грудной клет-

ки или надавливанием на верхнюю часть грудины.

    4). При нормальной  проходимости  дыхательных  путей,

продолжают ИВЛ. Режим вентиялции должен  выдерживаться оп-

тимальный. Объем дыхания не должен превышать 800 мл, а ча-

стота дыханий не более 18 в минуту, что в данных условиях

обеспечивает максимальный газообмен.

    Признаками  эффективной  вентиляции легких являются:

активная экскурсия грудной клетки, снижение  цианоза  кож-

ных покровов, сужение зрачков, появление попыток самостоя-

тельного дыхания и элементов сознания.

         17.2.1. ОСЛОЖНЕНИЯ ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ

    Осложнения легочной  реанимации, в основном, обуслов-

лены нарушением техники проведения ИВЛ. Сильное  потягива-

ние вперед нижней челюсти может привести к ее вывиху, что

вполне устранимо. При недостаточном очищении  дыхательных

путей возможно вдувание инородных тел в бронхи с их окклю-

зией, что приводит к неэффективности последующей ИВЛ.

    Наоброт, недостаточное обоеспечение проходимости дых-

ательных путей приведет к поступлению вдыхаемого возуха в

желудок6 вплоть до его разрыва.

    Более тяжелые осложнения развиваются  при форсирован-

ом дыхании с большим объемом,что может привести к разрыву             

легкого и формированию пневмоторакса, возникновению легоч-

ного кровотечения и др.  Учащеное дыхание  снижает газооб-

мен в альвеолах легких и также определяет неэффективность

ИВЛ.  Кроме того,  при глубоком и частом дыхании у самого

реаниматора вымывается из крови углекслый газ, являющийся

основным раздражителем дыхательного центра, вплоть  до по-

тери сознания и выключения собственного дыхания.

 

    17.2.2. ЭЛЕМЕНТЫ ГОСПИТАЛЬНОЙ ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ

    

    В представленном разделе мы рассмотрим только  основ-

ные направления легочной реанимации в больничных условиях.

Более подробно проблема будет изучаться в курсе анестезио-

логии и реаниматологии.

    В условиях поликлиник и больниц возможности легочной

реанимации расширяются, т.к. имеется возможность одноврем-

енного проведения ИВЛ и фармакотерапии.  Для этого должны

быть  сформированы  специальные  укладки, которые, обычно,

хранятся в процедурных кабинетах или на постах, но обязат-

ельно доступные для немедленного применения.

    ИВЛ начинают обычным методом "рот в рот". В условиях

больницы имеются возможности применить  специальные возду-

ховоды (гортанные загубники, "S"-образные трубки) для обе-

спечения проходимости дыхательных путей  и предупреждения

западения языка.  Лучшие условия создаются при проведении

ИВЛ мешком Амбу или другими респираторами. В условиях спе-

циализированных реанимационных отделений ИВЛ проводится с

помощью дыхательных аппаратов  через интубационную трубку.

Выбор режимов ИВЛ зависит от состояния и проходимости тра-

хео-бронхиального дерева, а также альвеолярной вентиляции

и газообмена, который определяется исследованием кислотно-

щелочного состояния. В современной реаниматологии, в осно-

вном, используются 3 режима вентиляции. При нормальном га-

зообмене - нормовентиляция (по расчетным показателям объе-

мов дыхания и вентиляции для данного больного).  При обст-

руктивных процессах в бронхах, чаще вызванных воспалением,

применяют режим ПДКВ (положительное давление кислорода на

выдохе в 10-20 мм рт. ст.). В случаях альвеолярного блока

с нарушением газообмена проводят высокочастотную струйную

вентиляцию легких (ВЧСВ) с подачей кислорода  через инжек-

тор с частотой 80-160 в минуту,что приводит к вздутию аль-

веол потоком кислорода, при их спадениии из-за разрушения

сурфактанта (респираторный дистресс-синдром), и восстанов-

лению газообмена. Режимы ПДКВ и ВЧСВ чаще всего сочетают.

    Фармакотерапию проводят комплексную, направленную на

купирование всех патогенетических звеньев острой дыхатель-

ной недостаточности. Прежде всего больному подключают вну-

тривенное капельное введение 4% соды 250-500 мл для устра-

нения ацидоза и 5% глюкозы, как растворителя других лекар-

ственных веществ. Внутривенно вводят 10 мл 2,4% эуфиллина,

как бронхолитик, стероидные гормоны немедленного действия

(преднизолон, дексаметазон, солю-кортеф, метипред и др. в

объеме 3-4 ампулы - дозировка в мг у них различна),  анти-

гистаминные препараты по 2-4 мл (прямого действия: "Гисма-

нал", "Терфена", "Фенкарол" и др., или действующие опосре-

дованно: "Тавегил", "Супрастин", "Пипольфен" и др.), дыха-

тельные аналептики ("Бемегрид", "Сульфокамфокаин", "Корди-

амин" и др.) для повышения устойчивости тканей к гипоксии.

Для стимуляции дыхательного центра, внутривенно вводят до

1 мл цититона. Перечисленная первичная фармакотерапия дос-

таточна во всех случаях для поддержания функции дыхания и

газообмена до прибытия специалистов-реаниматологов.

              17.3. СЕРДЕЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ

    Сердечная  реанимация  менее благоприятна по исходам,

чем легочная, т.к. при остановке сердца быстро прекращает-

ся и дыхательная функция.

    Признаками остановки сердца являются:отсутствие пуль-

сации на сонных артериях, сердечного толчка, тотальный ци-

аноз тела,  широкие зрачки,  отсутствие рефлексов, потеря

сознания, быстрое прекращение самостоятельного дыхания.

    Сердечная реанимация как на догоспитальном, так и на

госпитальном уровне, в виде основного элемента  заключает-

ся в проведении закрытого массажа сердца (открытый - допу-

стим только в условиях операционных!).

    Главными условиями  для проведения закрытого массажа

сердца являются: положение больного на спине и на жесткой

поверхности, положение рук - ладонь правой кисти в нижней

трети грудины, пальцы должны распологаться  по 5-му межре-

берью слева, поверх накладывается ладонь левой кисти, про-

лапс проводиться резким толчком на глубину 6-8 см с часто-

той 16-18 в минуту. Это обеспечивает оптимальный кровоток,

который  составляет всего 20-40% нормы, но достаточен для

жизнеобеспечения головного мозга.  При более глубоком про-

лапсе формируются переломы ребер, часто с повреждением ко-

стными отломками легких, печени, сердца, что следует отне-

сти к осложнениям сердечной реанимации.  Учащенный массаж

приводит к снижению кровотока.

    При проведении закрытого массажа сердца периодически

должен контролироваться пульс на сонной артерии - его  на-

личие в период пролапса  свидетельствует об эффективности

реанимационного пособия.  Другими признаками качественной

сердечной реанимации  являются: снижение цианоза, сужение

зрачков, появление попыток самостоятельного дыхания и эле-

ментов сознания.

    Госпитальная сердечная реанимация включает в себя за-

крытый массаж сердца, фармакотерапию и дефибрилляцию. Зак-

рытый массаж сердца является главным компонентом, т.к. де-

фибрилляция при гипоксии миокарда неэффективна.

    Патогенетическое обоснование фармакотерапии заключае-

тся в следующем.

    1. Купирование гиповолемического синдрома (под терми-

ном "гиповолемия" понимается снижение  тонуса сосудов раз-

личного генеза).  Производят струйное переливание коллоид-

ных  кровезаменителей в сочетении с солевыми (при анемии -

переливание крови !). Для повышения тонуса сосудов внутри-

мышечно вводят 1 мл адреналина,  а внутривенно в растворе   

5% глюкозы капельно - 1 мл норадреналина (максимально при-

менять другие вазопрессоры, которые не только повышают то-

нус сосудов, но и способствуют перераспределению крови со

стимуляцией почечного кровотока: "Дофамин", "Допмин", "До-

безилат" и др.). Весь этлт комплекс в реаниматологии опре-

деляется как восполнение "сухого сердца". На этом фоне не-

обходимо проводить и противострессовую  терапию стероидны-

ми гормонами.

    2. Устранение ацидоза: внутривенным  переливанием 4%

соды или "Трисамина", внутримышечным  введением  дыхатель-

ных аналептиков, ИВЛ в режиме ПДКВ кислородом.  Для устра-

нения брадикардии, как одной из причин неэффективной серд-

ечной реанимации, вместе с содой внутривенно вводят  1 мл

атропина.

    3. Кардиостимуляция проводится  внутривенным введени-

ем сердечных гликозидов (коргликон, строфантин), антиарит-

мических препаратов ("Изоптин", "Кордарон"). Внутрисердеч-

но, перед проведением дефибрилляции, инъецируют 1 мл адре-

налина с 10 мл 10% хлористого кальция ( прокол производят

во время выдоха иглой 6-8 см в 4-м межреберье слева, отст-

упя на 1-2 см от края грудины по врерхнему краю  нижележа-

щего ребра. Иглу вводят вертикально при постоянном потяги-

вании поршня. Появление в шприце  крови свидетельствует о

нахождении иглы в полости желудочка.     

    4. Дефибрилляция. Проводится на фоне продолжающегося

закрытого массажа сердца и устраненного ацидоза. При несо-

блюдении этих условий она неэффективна. Техника безопасно-

сти должна соблюдаться строго:  руки сухие, полная  изоля-

ция от больного и реанимационного стола,  при отключенной

регистрационной и дыхательной аппаратуре.

    Электроды можно располагать двумя способами. 1. Один-

справа во втором межреберье, второй - в области  верхушки

сердца (пятое межреберье слева). 2. Пассивный (плоский эл-

ектрод) располагают под левой лопаткой, активный ( на изо-

лирующей ручке) - в области верхушки сердца.

    Кожу в области наложения электродов обезжиривают спи-

ртом,  под электроды подкладывают  марлевые салфетки, смо-

ченные физраствором. Они должны быть плотно  прижаты к те-

лу больного. Разряды  тока дают  каскадом, увеличивая каж-

дый на 500 В. Реанимационные мероприятия  прекращают толь-

ко на период дефибрилляции.

           17.4. ЛЕГОЧНО-СЕРДЕЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ

    Включает  в себя сочетанное проведение ИВЛ и массажа

сердца в соотношении 1:4 (один вдох, четыре пролапса).  В

условиях отделения реанимации проводят полный комплекс ин-

тенсивной терапии, указанный выше.

          17.5. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРЕКРАЩЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ

    На догоспитальном  этапе  показанием для прекращения

реанимационного пособия является неэффективность их прове-

дения в течение 5 минут и формирование  признаков биологи-

ческой смерти (см. курс "Судебная медицина"). В клиническ-

ой практике  пользуются теми же признаками: отсутствие пу-

льса на крупных артериях, артериального давления, болевой

чувствительности, максимальное расширение зрачков, отрица-

тельный роговичнй рефлекс, тусклость и сухость склер, при-

знак Белозлазова (феномен "кошачьего глаза" - при боковом

сдавливании глазного яблока у трупа зрачок приобретает ов-

альную форму, у живого человека  форма зрачка не меняется.

Достоверными признаками являются: снижение температуры те-

ла, появление трупного окоченения и пятен.

    Очень сложным  в  этическом, моральном и юридическом

плане является  вопрос о прекращении  реанимации в период

социальной смерти, т.е. при полной гибели головного мозга,

но при сохраненной сердечной деятельности (заместительное

дыхание современная аппаратура позволяет поддерживать дли-

тельное время). Проблема дискутабельна и определяется бес-

перспективностью проводимых мероприятий. По сути дела, со-

трудники отделений реанимации вынуждены производить деани-

мацию (синонимы: "эвтаназия", "эйтаназия", т.е. убийство).

Хотя это положение, с развитием трансплантологии и необхо-

димостью забора органов для пересадки,бесперспективностью

проводимой реанимации, огромных материальных затрат, тяже-

лого эффекта для сотрудников отделений и родственников бо-

льного, получило понятие "право на смерть".

    Но деанимация должна проводиться по строгим показани-

ям.  Главным условием является только письменное согласие

родственников пациента на  эвтаназию, заверенное юридичес-

ки (нотариусом). Решение об окончательной гибели мозга до-

лжно приниматься коллегиально, на уровне консилиума в кот-

торый входят: главный врач (или начмед),реаниматолог, нев-

ропатолог (или нейрохирург), терапевт, патологоанатом.

    При этом, кроме общеклинического  и неврологического

исследования и записи  электроэнцефалограммы в течение 10

минут, должны быть  проведены 3 функциональные пробы, под-

тверждающие гибель коры гололвного мозга:

    1) холодовая проба - в ухо вливается 1 мл воды 18-20

градусов и прослеживается движение глазных яблок, при гиб-

ели коры головного мозга они остаются неподвижными;

    2) проба с бемегридом - во время записи электроэнцеф-

алограммы внутривенно вводится 25-50 мг бемегрида и в теч-

ении 10 минут прослеживается изменение характера ЭЭГ  при

гибели мозга изменений не отмечается;

    3) проба с атропином - внутривенно вводят 0,5-1,0 мг

атропина и следят за частотой пульса, отсутствие  его уча-

щения в течение 2-3 минут свидетельствует о полной гибели

центральной нервной системы.

    При всех отрицательных пробах принимается решение об

отключении дыхательной аппаратуры и проведении деанимации.

По показаниям, у такого  пациента могут быть взяты органы

для трансплантации.

             Стресс и гипоксические поражения всех орган-

             ов и тканей, а также сами реанимационные ме-

             роприятия, формируют, так называемую, "пост-

             реанимационную болезнь", которая в большинс-

             тве случаев, по тяжести повреждений и ослож-

             нений, превосходит основное заболевание, вы-

             звавшее смерть, и определяет повторный лета

             льный исход.

55555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555

    РАЗДЕЛ 18. ПОНЯТИЕ О ВОСПАЛЕНИИ. ТЕОРИЯ ГНОЙНОГО

               ВОСПАЛЕНИЯ, ЕГО МЕСТНЫЕ И ОБЩИЕ ПРОЯВ-

               ЛЕНИЯ, ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ.

                       Авторы предупреждают!  Содержание

                       раздела относится к категории дис-

                       куссионных, т.к. эта проблема око-

                       чательно не решена, как в научном,

                       так и в практическом плане. И обу-

                       словлена, прежде всего, изменчиво-

                       стью микрофлоры (см. 1 раздел).

                            Собственные положения по это-

                       му вопросу нами  изложены в между-

                       народной и центральной печати, по-

                       лучив поддержку специалистов.

                            Многие моменты раздела сочет-

                       аются с курсами патологической ан-

                       атомии и физиологии, в которых из-

                       ложены более подробно. Поэтому мы

                       будем касаться только клинических

                       аспектов проблемы.

    Воспаление-это сложная  компенсаторно-приспособитель-

ная реакция организма на воздействие  патогенных факторов

внешней или внутренней среды, протекающая местно или с об-

щим поражением всех органов и тканей.

    Причины воспаления могут быть многобразными. Фактора-

ми внешней среды служат микроорванизмы, механические, хим-

мические и физические раздражители (травмы, ожоги, отморо-

жения, воздействие сильных кислот и щелощей, ядохимикатов

и др.).

     Причинами эндогенного раздражения чаще всего служат

собственные вазоактивные медиаторы:  гистамин и серотонин,  

формирующие аллергические реакции. Или токсические продук-

ты незавершенного метаболизма при заболеваниях и поврежде-

ниях паренхиматозных органов (например, печень, поджелудо-

чная железа и др.).

    Виды воспаления могут сочетаться между собой (пример,

перитонит, как локальное гнойное воспаление брюшинной пол-

ости,  и общая  воспалительная  реакция в виде альтерации

или экссудации во всех органах и тканях,как проявление ин-

токсикации от основного процесса). Или  иметь  переходную

фазность процесса - альтерацию в экссудацию, затем нагное-

ние и пролиферацию,как этап регенераторного процесса, что

хароактерно для всех видов воспаления.

    В основе любого вида  воспаления лежит проницаемость

капилляров с выпотеванием плазмы и различных защитных фор-

менных элементов крови, локальное или общее изменение мет-

аболизма и функции органов и тканей, регенераторные элеме-

нты пролиферации (размножения и замещения).

    

              18.1 ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ВОСПАЛЕНИЯ

    1. Альтеративное воспаление. Альтерацию (повреждение

ткани и клеток) можно рассматривать как результат непосре-

дственного действия патогенного фактора и обменных наруше-

ний, возникающих в поврежденной ткани. Во всех случаях во-

спалений, альтерация является первой фазой процесса. Морф-

ологически, этот вид воспаления можно определить как отек

и набухание тканей и клеток (форменные элементы крови, за

исключением эритроцитов, при альтерации  из капилляров не

выпотевают). Период отека и набухания тканей считается об-

ратимой стадией альтеративного воспаления. Но обратимость

альтерации, в большинстве случаев, ограничена двумя недел-

ями. Если в течение этого времени  процесс  не купируется,

развиваются необратимые изменения тканей  в виде некробио-

за, дистрофий, соединительнотканных дегенераций (см. курс

"Патанатомии").

    2. Экссудативное воспаление.

    В отличие от альтеративного, при экссудативном воспа-

лении, сосудистая реакция отмечается не только в венозной

части капилляров, но и в артериальной, с расширением сосу-

дов и повышенной проницаемостью, что приводит не только к

обильному выпотеванию плазмы крови в виде свободного скоп-

ления в подкожной клетчатке, межмышечных пространствах, в

серозных полостях, органах и др., но и выделением лейкоци-

тарных элементов крови в экссудат. Выпотевают, преимущест-

венно, мелкие форменные элементы крови:  лимфоциты и моно-

циты. Появление и нарастание в экссудате нейтрофилов, как

правило, свидетельствует о переходе экссудативного воспал-

ения в гнойное.

    Клинически - экссудативное воспаление сопровождается

выраженным отеком мягких тканей (например, подкожной клет-

чатки); скоплением экссудата в серозных полостях с формир-

ованием: менингитов, перикардитов, плевритов, перитонитов,

артритов; выпотеванием в полые органы (например, в трахео-

бронхиальное дерево при бронхитах и пневмониях). В больши-

нстве случаев, сам факт экссудации для диагностики не пре-

дставляет трудности. Сложной проблемой является выявление

причины его развития и дифференциальная диагностика с гно-

йным воспалением.

    3. Пролиферативное (продуктивное) воспаление. Формир-

уется в виде двух форм.

    1). В виде репродукции (восстановления), как этап за-

вершения  других видов воспаления, с формированием рубцов,

которые подвергаются реорганизации, вплоть до полного рас-

сасывания.

    2). Типичное пролиферативное воспаление, обычно, раз-

вивающееся при хроническом воздействии патогенного агента.

Практически, это защитная реакция тканей, направленная на

отграничение раздражителя (инородное тело, паразиты, хрон-

ическая инфекция, например, ревматоидная). В основе проли-

ферации  лежит размножение молодых клеток местной соедини-

тельной ткани, а также камбиальных клеток кровеносных сос-

удов, т.е. образуется гистиогенная и гематогенная реакция,

которая сопровождается разрастанием тканей, развитием гра-

нулем, грубых деформирующих рубцов (в паренхиматозных орг-

анах и сосудах  может протекать в виде склероза и цирроза

при диффузном прорастании соединительной ткани).

    3. Гнойное воспаление. Морфологчески но характеризуе-

тся жидким транссудатом, содержащим белки, нити фибрина и

распавшиеся клеточные элементы крови (нейтрофилы, мононук-

арные фагоциты), тканевой детрит, погибшие или жизнеспосо-

бные микроорганизмы и др. Такой продукт воспаления называ-

ется гноем. Процесс и клинику гнойного воспаления  мы раз-

берем ниже.

          18.2. ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ

    Гнойное воспаление развивается только при наличии па-

тогеной микрофлоры, которая является пусковым моментом ре-

акции организма на воздействие  фактора внешней ( экзоген-

ная) или внутренней (эндогенная инфекция) среды.

    Процесс гнойного воспаления этапный. Первично внедри-

вшаяся микрофлора  подвергается воздействию факторов защи-

ты организма и может быть ими уничтожена. Этот период про-

текает в виде альтерации. Клинически: зуд, незначительное

болевое раздражение в виде распирания, нечеткая гиперемия.

При пальпации определяется локальная пастозность, уплотне-

ний, как праваило, нет, незначительное местное  повышение

температуры, болезненность  умеренная. Стадия процесса об-

ратимая, поэтому лечение проводят консервативное:  местно

протирают кожу спиртом или настойкой иода, накладывают со-

гревающие полуспиртовые компрессы или  повязки с "Дегмици-

дом".  Общеее лечение, в большинстве, случаев не проводят,

хотя можно назначить комплекс противовоспалительных препа-

ратов.

    Вторая стадия - инфильтрации, по сути дела, является

фазой экссудативного воспаления при развитии  очаге микро-

флоры. Выпот плазмы массивный,с форменными элементами кро-

ви: базофилами, эозинофилами, нейтрофилами, макрофагами и

фагоцитами, которые образуют вокруг очага воспаления защи-

ный вал. Клинически  эта стадия характеризуется усилением

болей, они становятся распирающими, расширением и увеличе-

нием отека, появлением яркой гиперемии с размытыми краями.

В глубине отека пальпируется болезненное уплотнение, элас-

тичное, чаще округлой формы. Стадия считается обратимой и

должна лечиться консервативно, как и предыдущую, но с обя-

зательной общей терапией антибактериальными препаратами.

    Третья стадия - нагноения. Сосуды запустевают и тром-

бируются эритроцитами с выключением в тканях  вокруг инфи-

льтрата кровотока  (феномен Артюса),  они некротизируются,

образуя пиогенную капсулу. Вокруг нее  из здоровых тканей

разрастаются  грануляции и рубцовая ткань из фибробластов,

образуя мощный отграничительный барьер. В зависимости  от

его состояния, гнойный процесс может протекать в виде абс-

цесса (когда отграничение выраженное) или флегмоны (когда

отграничение или не выражено, или вообще отсутствует).

    Абсцессы  могут быть  поверхностными, расположенными

эпи- или субфасциально, как правило, с благоприятным тече-

нием. Диагностика их проста: развиваются резкие боли дерг-

ающего характера с формированием симптома  "первой бессон-

ной ночи"; отек и гиперемия уменьшаются в размере; инфиль-

трат резко болезненный при пальпации, определяются  участ-

ки размягчения, при больших гнойниках симптом  флюктуации.

Абсцессы подлежат вскрытию на всю величину инфильтрата ши-

роким разрезом (при малых разрезах может развиваться хрон-

ическая форма, из-за недостаточного оттока гноя). В после-

дующем процесс ведется как гнойная рана.

    Глубокие абсцессы  располагаются во внутренних орган-

ах (головном мозге, легких, печени, почках и др.). Сопров-

ождаются тяжелым течением, интоксикацией,  функциональной

недостаточностью этих органов  и, часто,  неблагоприятным  

прогнозом.  Диагностика их крайне сложна, требует проведе-

ния специальных  инструментальных исследований.  Лечебная

тактика избириается индивидуально для каждого случая. Эти

вопросы подробно изучаются в специальных курсах.

    Флегмоны во всех случаях сопровождаются быстрым расп-

ространением  по клетчаточным пространствам, т.к. отсутст-

вует пиогенное отграничение процесса. Причинами этого  мо-

гут служить:  высокая вирулентность  микрофлоры, снижение

иммунитета, авитаминозы, сахарный диабет и др. Сопровожда-

ются развитием тяжелой интоксикации, большим  количеством

осложнений. По локализации различают подкожную ( эпифасци-

альную), субфасциальную, межмышечную, органную, подслизис-

тую, межорганную, забрюшинную, поддиафрагмальную, тазовую

флегмоны. Местно проявляются выраженным напряженным  отек-

ом тканей, разлитой гиперемией ( но в начальные стадии ее  

может не быть), наличием флюктуации, болевой контрактурой.

Поверхностные флегмоны вскрываются широкими  (лампасными)

разрезами и ведутся как гнойная рана. Общее лечение синдр-

ома интоксикации (см. ниже) проводится в полном комплексе

в отделениях гнойно-септической реанимации. Флегмоны внут-

ренний органов рассматриваются в специальных курсах.

    Дифференциальную диагностику  необходимо проводить с

рожистыми воспалениями, вызываемыми  особопатогенным гемо-

литическими стрептококками. Отличительной особеностью это-

го заболевания является резкая  болезненность, при пальпа-

ции, возрастающая к периферии (а не к центру, как при наг-

ноительных процессах) и четкая очерченность  краев гипере-

мии (при нагноениях края гиперемии нечеткие - размытые).

         18.3 КЛАССФИКАЦИЯ ГНОЙНОЙ МИКРОФЛОРЫ

    1. По отношению к кислороду, как среды обитания, мик-

рофлора делится на аэробы (которые живут и развиваются то-

лько в присутствии кислорода) и на анаэробы - развивающие-

ся в бескислородной среде (их делят на 2 вида: спорообраз-

ующие и неспороносные).

    2. По характеру вызываемого процесса делится на гное-

родную, дающую типичное гнойное воспаление; гнилостную,вы-

зывающую медленное омертвение (некротизацию) тканей с пос-

ледующим их гниением (гнилостная гангрена);  клостридиаль-

ную, формирующую газовую гангрену (см. ниже).

    3. По специфичности клинической картины - микрофлора

делится на  неспецифическую, вызывающую гнойные и гнилост-

ные процессы, но с определенной изменчивостью клинической

картины, и специфическую (туберкулез, сибирская язва, сиф-

илис и др.), дающую четко определенную картину или циклич-

ность заболевания.

    Особенности современной микрофлоры, пути ее проникно-

вения и распространения в организме изложены в 1 разделе.

         18.4 ОБЩИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГНОЙНОЙ ИНФЕКЦИИ

    Общие проявления гнойной инфекции зависят от характе-

ра микрофлоры, т.к. грамположительная микрофлора  дает бо-

льше местные проявления, а грамотрицательная - вызывает в

большей степени интоксикацию.

    Вторым важным моментом  является напряжение микрофло-

флолры в очаге, причем критическим числом является 10 мир-

иад на кубический сантиметр ткани (при меньшем напряжении

микрофлоры процесс протекает как местный, большее напряже-

ние вызывает прорыв микрофлоры в кровь с развитием гнойно-

резорбтивной лихорадки).

    Третий момент определяется распространенностью очага

гнойной инфекции и его отграничением. Абсцедирующие формы

гнойного воспаления, как правило, протекают в виде местно-

го процесса, а флегмонозные - склонны к интоксикации.  Но

должна учитываться и его локализация (напоминаем, что  мы

рассматриваем только поверхностные виды гнойных процессов,

глубокие - рассматриваются в специальных курсах).

    Четвертым моментом  и, пожалуй, ведущим является сос-

тояние макроорганизма. Наличие авитаминоза, алиментарного

истощения,  злокачественных  опухолей, сахарного  диабета,

иммунодепрессии определяют снижение естественной резистен-

тности человека  к воздействию патогенной микрофлоры, что

значительно отягощает,  как местное проявление воспаления,

так и общую реакцию организма на гнойное воспаление.

    По состоянию  реактивности  организма, ответная реак-

ция на гнойную инфекцию может быть трех видов. 1). Нормэр-

гическая при сохраненной резистентности и нормальном имму-

нитете, т.е. у практически здорового человека, когда форм-

ируется адекватная защитная реакция на гнойное воспаление,

в зависимости от его тяжести, в виде местных и общих  про-

явлений. 2). Гипоэргическая (вплоть до анергической) реак-

ция обусловлена снижением резистентности из-за перечислен-

ных выше патологических состояний (мом.4). Образно говоря,

организму уже просто нечем бороться с инфекцией и формиру-

ется возможность для ее генерализации, но ответного защит-

ого действия на выраженне гнойное воспаление (реакции кро-

ви в виде лейкоцитоза, увеличения СОЭ, и др., а также раз-

вития  местных  отграничительных барьеров  не отмечается).

3). Гиперэргическая реакция протекает в виде аутоаллергии,

т.к. современная микрофлора в большинстве случаев аллерге-

ноактивна и вызывает общую реакцию с выделением большного

количества гистамина и серотонина, вплоть до развития ана-

филактического шока, даже при "малых" гнойниках.

    Клинически,  при нормэргмческом  состоянии организма,

общие проявления гнойной инфекции дают  4 картины.

    1). Гнойный (инфекционный) токсикоз. Это типичная ре-

акция организма на "малые" формы гнойного воспаления  при

сохраненной реактивности организма. Формируется при напря-

жении микрофлоры  в очаге воспаления  меньше критического

числа (10 мриад на см куб.). При этом выброс микрофлоры в

кровеносное русло не происходит и процесс протекает в  ви-

де местного гнойного воспаления.  Общая реакция проявляет-

ся головными болями, недомоганием, слабостью. Температура

тела на уровне субфебрилитета (37,0-37,5 градусов). В кро-

ви  незначительный  рост лейкоцитоза, лейкоцитарный сдвиг

формулы влево, ускорение СОЭ. Функция органов не нарушена.

    2) Гнойно-резорбтивная лихорадка.  Развивается часто

и осложняет до 30% всех гнойно-воспалительных заболеваний.

Обусловлена напряжением микрофлоры в очаге выше 30 мириад

на см куб., что определяет  периодический выброс микрофло-

ры в кровь непосредственно из гнойника или через лимфатич-

ескую систему. Но, при сохраненной резистентности организ-

ма, она уничтожается в крови клеточными элементами.

    Клинически, гнойно-резорбтивная лихорадка сопровожда-

ется высокой температурой тела, с суточным размахом до од-

ного градуса, ознобами и проливными потами, особенно в мо-

менты поступления микрофлоры в кровь, слабостью, недомога-

нием. В анализах крови  выявляется высокий лейкоцитоз, по-

вышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Функциона-

льные изменения внутренних органов особенно не выражены.

    3). Синдром интоксикации.  Развивается  при обширных

гнойных процессах любой локализации (гнойные плевриты, эм-

пиемы плевры, перитониты, остеомиелит, сепсис, флегмоны и

др.) при сниженных репаративных процессах и иммунодефицит-

ных состояниях, вызванных множеством причин. При этом, на

фоне тяжелого местного гнойно - воспалительного процесса,

развивается общая воспалительная реакция во всех органах

и тканях в виде альтерации. В первые две недели она обра-

тимая и протекает в виде отека и набухания тканей с небо-

льшими функциоанльными изменениями в органах и тканях. В

случаях, если местный процесс и общая альтерация не купи-

руются в течение  этого времени, развивается необратимая

альтерация в виде дистрофий: зернистой, жировой,  амилои-

доза и др.

    В течении синдрома интоксикации  различают 3 стадии,

они же определяют и степени тяжести его проявлений.

    1 степень тяжести и стадия развития обусловлена фор-

мированием обратимой альтерации во всех органах и тканях

в виде отека и набухания  с функциональными  нарушениями

их деятельности.  Как проявления этого тяжелого синдрома,

клинически выявляются следующие признаки. Со стороны гол-

овного мозга, вследствие отека и набухания и,естественно,

метаболический расстройств, отмечается эйфория или чувст-

во угнетенности. В легких развивается альтеративный пнев-

монит, который сопровождается учащением дыханий до 24-26

в минуту (но одышки нет), ослаблением (или,наоборот, жес-

тким дыханием), различными хрипами, вплоть до крепитирую-

щих. Сердечная мышца более устойчива к действию токсинов,

в основном, происходит набухание  кардиоцитов с утолщени-

ем миокарда и метабилическими расстройствами в нем. Рабо-

та сердца сохранена, периферическая гемодинамика (центра-

льная снижается),  как правило, не нарушена. Токсический

кардит  проявляется  тахикардией, систолическим шумом на

верхушке сердца, акцентом второго  тона на легочной арте-

рии.

    Печень и почки поражаются в большей степени, как на-

иболее функциональные органы  по детоксикации органимзма

и несут макисмальную нагрузку. Морфологически, в них раз-

вивается тот же отек и набуханиес функциональными наруше-

ниями деятельности.  Клинические проявления выражены сла-

бо: незначительное увеличение печени, уплотнение и болез-

ненность при пальпации. Почки не пальпируются, за редким

исключением, симптом Пастернацкого отрицательный. Но лаб-

ораторно  определяются признаки поражения паренхимы пече-

ни, прежде всего аминотрансфераз (трансамсиназ) - АЛАТ и

АСАТ,  определяющих ее ферментативную  функцию на уровне

мембраны гептоцитов. Биохимические функциональные  пробы

возрастают незначительно, что свидетельствует об отсутст-

вии поражения самих гепатоцитов. Ренальный  синдром опре-

деляется тяжестью интоксикации и  проводимой инфузионной

терапией. Выражается в изменении удельного веса мочи гип-

осмолярного или гиперосмолярного типа, наличием спиралей.

    В клинических анализах крови  первично отмечается на-

растание лейкоцитов с нейтрофилезом,  увелимчение СОЭ. Но

из-за истощения первичного иммунитета,  начинает  формиро-

ваться лейкопения и показатели крови,  в том виде как они

трактуются при нетоксичных заболеваниях, теряют свое прог-

ностическое значение. На первый план выступают индексы ин-

токсикации. Можно расчитывать классический индекс интокси-

кации по Кальф-Калифу:

          (4М + 3Ю + 2П + 1С) х (Пл + 1)

    ЛИИ = ------------------------------  (норма 1,5).

                  (Л + Мон) х (Э +1)

    Но эта формула сложна для расчета и, при синдроме ин-

токсикации, не всегда определяются все форменные элементы

крови для ее полного расчета. Поэтому в Омской области бо-

льшая часть специалистов использует упрощенную формулу ра-

счета индекса интоксикации по Полуэктову-Рейсу:

                    П + С + Э

          ЛИИ = -----------------  (норма до 3,0).

                      М + Л

    Важную роль играют и фракции средних молекул ( ФСМ ),

определяющих тяжесть интоксикации (бывшее название средне-

молекулярные токсины - СМТ) - норма 0,24 - 0,3. Рост  ЛИИ

и ФСМ, особенно в динамике, указывает на утяжеление инток-

сикации, а снижение  - на ее уменьшение, что позволяет, в

какой-то степени, прогнозировать течение заболевания и эф-

фективность проводимого лечения. Критериями 1  степени ин-

токсикации служат: рост ЛИИ до 3,0, а ФСМ до 1,0, что, ко-

нечно, является весьма условным без полной клинической оц-

енки процесса.

    Для купирования интоксикации на этом этапе необходим

полный и совершенный комплекс местного лечения гнойно-вос-

палительного процесса и общей интенсивной терапии (см. ни-

же).

    2 стадия и степень интоксикации морфологически опред-

еляется развитием необратимой альтерации в виде дистрофий

и грубой, прогрессирующей, пролиферативной реакции в виде

склерозирования, фиброзирования и циррозирования паренхим-

атозных органов, с развитием уже морфо-функциональных нар-

ушений их деятельности. Процесс необратим, но при правиль-

ной и полной лечебной тактике, может быть хотя-бы останов-

лен или приостановлен.

    Клинически - это проявляется со стороны головного мо-

зга нарушением сознания в виде сопора или ступора, вплоть

до комы. Функция легких грубо нарушается с развитием дыха-

тельной  недостаточности (генез ее различен, определяется

как морфологическими изменениями в легких, так и нарушени-

ями кровотока), что, иногда, требует  проведения оксигено-

терапии или ИВЛ.  Формирование зернистой дистрофии миокар-

да определяет развитие сердечной недостаточности смешанно-

го типа, как центральной, так и периферической. При отсут-

ствии возможности инструменального определения параметров

изменений, субъективно тяжесть оценивается тяжестью и про-

грессированиям сердечно-сосудистой недостаточности.

    Опять же, наиболее грубые нарушения развиваются в пе-

чени и почках (гепато-ренальной синдром) в виде их совмес-

тной функциональной недостаточности.  Поражение гепатоцит-

ов определяется снижением белка крови (гипопротеинемия) и

протромбина, изменением функциональных проб печени. Харак-

терной особенностью  является переход кислородного обмена           

на перекисное  аминирование, в результате чего у больного

изменяется цвет кожных покровов, приобретая вид "грязного

загара". Амилоидоз почек сопровождается снижением диуреза,

повышением удельного веса мочи, ростом шлаков крови.

    Иммунитет у всех больных  резко снижен, сопровождает-

ся лейкопенией, анзоцитьозом и пойкилоцитозом. ЛИИ возрас-

тает до 8-10. ФСМ повышается до 2,0.

    3 стадия и степень интоксикации определяется грубыми

дегенеративными изменениями во всех органах и тканях с ра-

звитием полиорганной недостаточности, что и определяет ле-

тальный исход у этих пациентов.

    4). Бактериальный шок. В литературных источниках мно-

гие авторы под бактериальным шоком понимают синдром инток-

сикации, что в корне неверно. Бактериальный шок развивает-

ся только при прорыве гемато-энцефального барьера, преиму-

щественно, при суперинфекции с вирусным пассажем, которой

и определяет роль проникновения. При этом блокируется фун-

кция коры головного мозга с нарушением центральной регуля-

ции деятельности внутренних органов. Интенсивно развивает-

ся отек головного мозга по типу экссудативного воспаления,

вплоть до вклинения продолговатого мозга в большое затыло-

чное отверстие. Смерть таких пациентов наступает быстро,в

течение часа. Реанимационные мероприятия бесперспективны.

   18.5. ПРИНЦИПЫ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛЕНИЙ

    Самым главным принципом является радикальное хирурги-

ческое лечение первичного очага инфекции. При абсцессах и

флегмонах мягких тканей производят их широкое вскрытие на

всю величину инфильтрата, а флегмоны вскрывают лампасными

(2-3) разрезами на всю величину анатомического сегмента.

    В последующем, процесс ведут  как гнойную рану, но в

настоящее время разработаны эффективные методики оптимиза-

ции антисептического воздействия. Кроме местного использо-

вания химических антисептиков (см. разделы: "Антисептика",

"Раны"), широко используют физические факторы: промывание

ран пульсирующей струей антисептика, промывное дренирован-

ие, ультразвуковая кавитация гнойников, лазерная или плаз-

менная обработка краев раны. Это в комплексном лечении по-

зволяет быстро санировать первичный очаг инфекции и купир-

овать общие проявления.

    Большей проблемой является санация внутренних очагов

инфекции при гнойных заболеваниях полых и паренхиматозных

органов органов, серозных полостей.  Эти вопросы подробно

будут изучаться в курсах факультетской и госпитальной хир-

ургий. Но принцип радикальности оперативного пособия и са-

нации первичного очага соблюдается неукоснительно.

    18.6 ПРИНЦИПЫ ОБЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНОГО ВОСПАЛЕНИЯ

    Объем общего лечения зависит от вида гнойного процес-

са, его распространенности, тяжести проявлений гнойной ин-

фекции, состояния реактивности и резистентности организма.

    Гнойный токсикоз купируется, прежде всего, качествен-

ным местным лечением гнойника (вскрытие, дренирование, пе-

ревязки с эффективными антисептиками, физиолечение и др.).

Применение антибактериальных препаратов общего действия -

антибиотиков, сульфаниламидов, производных фторхинолона и

др. показано при глубоких гнойно-воспалительных процессах

(бронхиты, пневмонии и др.). Но этот вопрос решается инди-

видуально в каждом случае.

    При гнойно-резорбтивной лихорадке показана госпитали-

зация. Комплекс общей антибактериальной терапии: действен-

ные антибиотики, по данным бакпосевов, сульфаниламиды,пре-

параты  ципрофлоксацина и метронидазола, иммуностимуляция

неспецифическая и специфическая, витаминотерапия, - обяза-

телен.

    При развитии синдрома интоксикации пациент должен го-

спитализироваться в отделения  гнойно-септической реанима-

ции, т.к. его лечение  очень  сложно и должно проводиться

квалифицированными специалистами. Комплекс терапии включа-

ет в себя следующие направления:

    - общая комплексная антибактериальная терапия с испо-

льзованием резервных антибиотиков, сульфаниламидов, произ-

водных фторхинолона, метронидазола; все препараты  вводят,

преимущетсвенно, внутривенно из-за низкой усвояемости при

других видах инстиляции;

    - дезинтоксикация заключается в переливании  2-3 лит-

ров плазмозаменителей: солевых, коллоидных, белковых в со-

отношении 3:1:1, дополнительно инфузируют  плазму крови и

раствор соды для устранения метаболического ацидоза;

    - детоксикация проводится гемосорбцией через активир-

ованные угли или гемоперфузией через ксеноселезенку;

    - гравитационная хирургия крови осуществляется метод-

ом плазмофереза;

    - иммуностимуляция  проводится комплексно и включает

в себя: переливание антистафилококковой плазмы, пассивную

иммунизацию иммуно- или гаммаглобулинами, тимоегном, тимо-

птином, тетактивином и др.;

    - активизация резистентности организма больного и ре-

паративных процесов  проводится с помощью гипербарической

оксигенизации (ГБО), ультрафиолетового или лазерного облу-

чения крови;

    - симптоматическая терапия должна быть направлена на

регуляцию нарушенных функций органов и систем.

    При развитиии бактериального шока необходимо реанима-

ционное  пособие, но, к сожалению, эффективность  легочно-

сердечной реанимации при бактериальном шоке очень низкая.

     РАЗДЕЛ 19. ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

    Гнойные  воспаления  мягких тканей составляют до 30%

всей амбулаторной хирургической патологии и включают в се-

бя: фурункулы, карбункулы, гидроадениты, нагноившиеся ате-

ромы, маститы, парапроктиты, панариции и др. В этом разде-

ле мы разберем наиболее часто встречающиеся заболевания.

                19.1. Ф У Р У Н К У Л Ы

    Фурункул - гнойно-некротическое  воспаление волосяно-

го фоликула и окружающих тканей.

    Этиология определена стафилококком или смашанной мик-

рофлорой. Причиной внедрения инфекции является растирание

кожи, раздражение химическими веществами, повышенное поте-

ние и салоотделение, микротравмы, обменные заболевания.

    Локализация фурункулов разнообразна, не может быть в

области ладоней и подошв стоп, т.к. нет волосяных фоликул-

ов. Но излюбленной локализацией являются предплечья, голе-

ни, шея, лицо, ягодичные области. Диагноз ставится просто,

на основание осмотра и пальпации.

    Формирование диагноза производится по следующим прин-

ципам. Указывается диагноз "фурункул", локализация по сег-

менту тела, стадия процесса. Например, фурункул правой го-

лени, стадия инфильтрации; фурункул лица, стадия абсцедир-

ования. При наличии нескольких фурункулов в одной анатоми-

ческой области, в диагнозе указывается "множественные фур-

ункулы", название анатомического сегмента и стадия процес-

са. При множественных фурункулах по всему телу, обычно, в

разных стадиях развития,  что указывает на системность за-

болевания, ставится диагноз "фурункулез" (лечение и обсле-

дование таких пациентов проводят врачи-дерматологи).

    Фурункулы в своем развитии проходят несколько стадий.

Процесс начинается с остиофолликулита: в толще дермы обра-

зуется небольшой болезненный узелок (фолликул), а у устья

волоса маленький гнойничок (пустула). В народе называется

термином "прыщ" и, к сожалению, люди  стараются  его выда-

вить, путая с угреватой сыпью. Хотя  лечение в эту стадию

должно заключаться в протирании   кожи спиртом, настойкой

иода и другими антисептиками (воспаление может быть купир-

овано).

    При выдавливании, процесс углубляется,  распространя-

ясь  на волосяной фолликул и окружающие ткани - развивает-

ся стадия инфильтрации. Появляется отек и гиперемия с раз-

мытыми краями, в центре: уплотнение (инфильтрат), который

конусообразно возвышается над кожей - она над ним багрово-

красного цвета, истончена. Лечение  в эту стадию проводят

консервативное: компрессы с антисептиками (спиртовыми или

мазевыми), микроволновая терапия (УВЧ) или  ультрафиолето-

вое облучение. Но процесс уже не купируется. Размеры фуру-

нкула варьируют от 1 до 2 см, реактивное воспаление окруж-

ающих тканей может быть обширнее.

    На 3-4 день развивается стадия абсцедирования:инфиль-

трат размягчается, кожа над ним прорывается  с выделением

небольшого количества  гноя и обнажается  верхушка гнойно-

некротического стержня. По лечению  состояние пограничное.

Хирургическому вмешательству подвергаются только "злокаче-

ственные" фурункулы, сопровождающиеся  развитием симптома

бессонной ночи из-за болей, которые не купируются аналгет-

иками, нарастанием отека и гиперемии. Вскрытие производят

под местной анестезией по Шлейху-Реклю, линейным разрезом.

Гнойно - некротический стержень осторожно, чтобы не повре-

дить грануляций, пробуют удалить пинцетом. Если  он легко

отторгается, его убирают (выскабливать нельзя!),  полость

промывают антисептиком, накладывают мазевые  антисептичес-

кие повязки. Если он интимно спаян с тканями проводят хим-

ическую некрэктомию присыпкой трипсином или аспирином. За-

живление происходит в течение 3-5 дней.

    Неосложненные фурункулы, в стадию абсцедирования, мо-

гут лечиться консервативно, обычно врачом-дерматологом, с

использованием повязок, содержащих антисептические мази и

растворы (перспективен "Дегмицид", проникающий через непо-

врежденную кожу), присыпки аспирина, как кератолитика. На

5-6 день гнойно-некротический стержень самостоятельно  от-

торгается, полость  выполняется грануляциями и заживает к

8-10 дню с образованием небольшого гиалинового рубца.

    Особую опасность представляют фурункулы, локализующи-

еся в средней части лица (от бровей - до уголков рта). Ве-

нозная кровь из этой зоны поступает через угловые вены ли-

ца (vena oftalmika) непосредственно в кавернозные  синусы

черепа с развитием гнойного менингита. Фурункулы такой ло-

кализации обязательно должны лечиться в стационаре. Часто

фурункулы лица осложняются подчелюстными абсцессами,  как

исходами лимфаденитов.

    Фурункулы других локализаций, хотя и редко, но могут

вызывать другие осложнения: лимфангоит и лимфаденит  (при

локализации на конечностях), переходный остеомиелит (особ-

енно, при локализации на передней поверхности голени с пе-

реходом гнойного воспаления на надкостницу), сепсис  (при

попытке выдавливания  или выскабливания грануляций), расп-

ространение нагноения по типу флегмонозного процесса с пе-

реходом в карбункул, развитие флебитов и тромбофлебитов в

случаях вовлечении в воспалительный процесс вен.  

               19.2. К А Р Б У Н К У Л

    Карбункул - острое гнойно - некротическое воспаление  

нескольких волосяных фолликулов, собственно дермы и подко-

ной клетчатки с образованием обширного инфильтрата и некр-

оза. Процесс имеет характер флегмонозного и склонен к рас-

пространению.

    Причинами формирования такого гнойника и его распрос-

транения может быть множество факторов: постоянное воздей-

ствие реактивных сред,  истощающих местную резистентность

кожи; характер и напряжение  воздействующей микрофлоры, а

она, в большинстве случаев, представлена суперинфекцией с

пассажем аллергеноактивных вирусов и грибков;  состоянием  

макроорганизма, определяющим общую резистентность организ-

ма: иммунодефицит, сахарный диабет, авитаминоз, истощение,

вызванное  различными причинами, пожилой возраст больного,

а чаще всего, неадекватное лечение первичного фурункула.

    Локализация карбункулов  может быть различной, кроме

ладонных поверхностей кистей и подошвы, где нет волосяных

фолликулов. Но чаще всго карбункулы формируются в области

шеи, лица, межлопаточной, поясничной и ягодичной областях.

    Процесс начинается с развития первичного (материнско-

го) фурункула, имеющего злокачественное течение с расшире-

нием отека и гиперемии, проявлениями общей интоксикации и

гипертермии. Через 3-4 дня, кроме материнского, формируют-

ся "дочерние" фурункулы. Гнойно-некротический процесс рас-

ширяется с вовлечением обширных участков кожи и подкожной

клетчатки. Кожа над ним истончается и вскрывается несколь-

кими отверстиями (по типу "пчелиных сот") со скудным гной-

ным отделяемым. Некротические массы интимно спаяны с окру-

жающими тканями и не отторгаются. При самопроизвольном те-

чении, кожа над гнойником некротизируется и гнойно-некрот-

ический участок медленно отторгается с образованием грану-

ляций и грубого келлоидного рубца. Но такое течение в пос-

леднее время отмечается крайне редко.

    Карбункулы, вызванные современной микрофлорой, отлич-

аются злокачественным течением: сопровождяются рвущими бо-

лями, развитием синдрома интоксикации, склонны к распрост-

ранению гнойно-некротического процесса, причем, обширному

и быстрому, развитию  осложнений:  лимфангоит, лимфаденит,

аденофлегмона, сепсис, остеомиелит, тромбофлебит и др. Ос-

обенно опасны по осложнениям карбункулы лица.

    Лечение карбункулов  любой локализации и размеров (а

они могут быть от 2-3 см в диаметре, но расширяться, зани-

мая до 18% поверхности тела) проводится только в стациона-

рных условиях, с полным обследованием больного.

    Вскрытие карбункула  производят под наркозом, кресто-

образным  разрезом, кожные края отсепаровывают и иссекают.

Гнойно-некротический стержень удаляют только методом хими-

ческой некрэктомии с использованием энзимотерапии или кер-

атолитиков. Повязки применяют, преимущественно, мазевые с

активными антисептиками. После очищения карбункула от нек-

роза и выполнения грануляциями, производят кожную  пласти-

ку (см. лекцию). Общая терапия обязательна. Объем ее зави-

сит от тяжести процесса, наличия осложнений, состояния бо-

льного, наличия  сопутствующий заболеваний и определяется

индивидуально для каждого пациента.

    Дифференциальная диагностика проводится  с  сибиреяз-

венным карбункулом. Он развивается при контакте с крупным

рогатым скотом, после вскрытия  быстро покрывается черным

струпом и абсолютно безболезненный.

              19.3.  Г И Д Р О А Д Е Н И Т

    Гнойное воспаление потовых желез ( народное название-

"сучье вымя"). Патология частая, вызывается раздражающими

химическими  веществами (чаще, продуктами переработки неф-

ти), обильным потением (гипергидроз), бритьем волос в под-

мышечных впадинах, опрелостью  кожи, купанием в загрязнен-

ной воде, эндокринными заболеваниями. Гидроаденит развива-

ется у людей среднего возраста, когда потовые железы апок-

ринового строения наиболее активны (у детей и стариков он

не наблюдается). Излюбленной локализацией  является подмы-

шечная впадина, хотя может формироватья в паховой области,

межягодичной складке и других отделах с обильным потоотде-

лением.

    Клиническая картина заболевания полиморфна, т.к. вос-

палительный процесс захватывает множество потовых желез с

разными стадиями его развития. Начинается с зуда, отека и

гиперемии кожи. Через 1-2 дня  в толще  дермы формируются

плотные и болезненные узелки размером 0,5 - 1,0 см.  Кожа

над ними становится багрово-красного цвета, спаяна с инфи-

льтратами и воронкообразно втягивается в них. Открываются

множественные отверстия по типу свищей  со зловонным гной-

ным содержимым к 5-7 дню от начала заболевания.

    Лечение острых форм  в начальные сроки,  до вскрытия

инфильтратов, проводят консервативное: обработка кожи спи-

ртовыми антисептиками, наложение  антисептических мазевых

повязок, общая антибактериальная терапия. После  вскрытия

инфильтратов, производят расширение свищевых ходов зажима-

ми с тонкими браншами (типа "москит"). Вскрытие  разрезом

нежелательно, т.к. формируются рубцово-хронические и длит-

ельно незаживающие формы процесса. После  промывания пере-

кись водорода, накладывают повязки с антисептическими маз-

ями. Перевязки  производят  ежедневно, по мере созревания

других гидроаденитных узлов, дополнительно расширяют свищ-

евые ходы. Обычно, гидроаденит купируется  в течение 9-15

дней. Но заболевание склонно к рецидивированию с образова-

нием обширного рубцово-бугристого инфильтрата. В этих слу-

чаях показана пластическая операция Войно-Ясенецкого,кото-

рая заключается в иссечении кожи подмышечной впадины и по-

дкожной клетчатки  в пределах здоровых тканей  с последую-

щей пластикой перемещенным лоскутом или пересадкой кожи.

               19.4.  М А С Т И Т Ы

    Мастит - гнойное воспаление  паренхимы и интерстиция

молочной железы. По происхождению различают 2 формы: бана-

льный (вследствие повреждений молочной железы, по сути де-

ла, это нагноившиеся гематомы), отмечается в 3% случаев и

лактационный  (послеродовый),  составляющий 97%. Развитие

лактационного мастита может отмечаться у 0,5-6,0% рожениц

и зависит от мер профилактики его возникновения. Чаще пор-

ажается одна молочная железа, двусторонний мастит отмечае-

тся редко. Основной причиной развития лактационного масти-

та является застой молока, его сброживание  с последующим

присоединением гнойной инфекции.

    В развитии лактационного мастита необходимо выделять

несколько стадий развития (В.И. Стручков, С.Б. Рафалькес).

   Начальная (застойная) фаза, которая является пусковым

моментом для развития мастита, формируется при недостаточ-

ной эвакуции остаточного молока. Пациентку беспокоит чувс-

тво тяжести и распирания  в молочной железе, пальпируются

нагрубшие дольки, сцеживание безболезненное и приносит об-

легчение, общей реакции не отмечается. Если  качественная

эвакуация молока не производится, через 2-3 дня развивает-

ся мастит.

    1 стадия - серозного  воспаления, сопровождается рез-

кими болями в молочной железе, увеличением в объеме из-за

отека, распространенной гиперемией, ознобом и высокой тем-

пературой тела (до 40 градусов, т.к. молоко обладает пиро-

генным действием). При пальпации: молочная железа горячая

на ощупь, болезненная, в глубине определяются элементы на-

грубания долек. Патогенетической причиной является сбражи-

вание молока. Процесс обратимый. Главным условием лечения

является качественное  удаление остаточного молока различ-

ными способами (использование молокоотсосов, ручное сцежи-

вание молока, можно порекомендовать отсасывание молока).

    Ребенка не только  можно, но и нужно кормить начиная

с этой молочной железы, т.к. патогенной микрофлоры в сбро-

женном или свернувшемся молоке еще нет. Но антибактериаль-

ные препараты, проникающие в молоко, к применению запреще-

ны, т.к. у ребенка разовьется тяжелый  дисбактериоз, а то  

и отравление. Местное лечение  заключается в наложении по-

луспиртовых компрессов, мастоидных  повязок для улучшения

кровообращения в молочных железах.

    При неэффективном лечении  серозного воспаления, фор-

мируется инфильтрация, как начальная форма гнойного воспа-

ления и процесс переходит во вторую стадию.

    2 стадия - инфильтрации. Практически, она уже необра-

тима, т.к. происходит внедрение патогенной микрофлоры. От-

мечается уменьшение болей, снижение отека и гиперемии, со

склонностью к локализации. При пальпации, в глубине молоч-

ной железы определяется уплотнение округлой формы (инфиль-

трат). Он эластичный, плотный, болезненный, подвижный, од-

нородной консистенции.

    Учитывая наличие патогенной микрофлоры, ребенка пере-

водят на искусственное вскармливание. В этом случае, боль-

ной можно назначать  полный комплекс антисептической тера-

пии: антибиотики, сульфаниламиды, фторхинолоны, физиолече-

ние, компрессные повязки с антисептиками (лактацию блокир-

уют гормональными препаратами). Но купировать процесс уда-

ется очень редко. Формируется явное нагноение.

    3 стадия - абсцедирования. Боль в молочной железе ус-

иливается, приобретает характер  "дергающей", развивается

симптом "бессонной ночи", что, к сожалению, в большинстве

случаев только и вынуждает пациенток обратиться за медици-

нской помощью. Отек  уменьшается (но может быть обширным),

гиперемия локализуется над гнойником. При пальпации, опре-

деляется резкая болезненность и размягчение, инфильтратов,

неоднородность структуры, при обширных гнойниках отмечает-

ся симптом флюктуации.

    В эту стадию показано вскрытие абсцесса. Операцию не-

обходимо производить под наркозом ( местная анестезия, да-

же в виде ретромаммарной блокады, не обеспечивает достато-

чного обезболивания  для проведения радикальной операции).

Вскрытие маститов,обычно, производят в приемном отделении.

Последующая тактика зависит от социальных условий пациент-

ки (необходимость собственного ухода за ребенком,отказ от

госпитализации и др.).

    После дачи наркоза, молочной железе придают округлую

форму и, условно, делят на 4 квадранта. Определяют пальпа-

торно локализацию гнойника. При их расположении в верхних

квадрантах,производят вскрытие широкими (одним или двумя)

радиальными разрезами не доходя до ареолы на 1-1,5 см. Аб-

сцессы, расположенные в нижних  квадрантах вскрывают полу-

кружными разрезами. При генерализованном  поражении молоч-

ной железы, вскрытие производят тремя разрезами ( 2 радиа-

льнными и 1 полукружным). При обычном рассечении гнойника

с выпусканием гноя, эффективность  операции, при современ-

ной микрофлоре, довольно низкая, т.к. инкапсуляция абсцес-

сов, в большинстве случаев, мощная, и они приобретают хро-

ническую или рецидивирующую форму, что требует проведения

повторных вскрытий. Поэтому, чаще всего прибегают к радик-

альному иссечению инфильтратов в пределах здоровых тканей.

Радикальность вполне  оправдана, т.к. при оставлении даже

нескольких долек, молочная железа склонна к регенерации с

полным восстановлением.

   Дальнейшая тактика зависит от возможности госпитализа-

ции  пациентки. Если социальные условия позволяют ( будет

обеспечен уход за ребенком) лечение в больничных условиях,

максимальным вариантом является наложение промывных дрена-

жей с ваккум-аспирацией и первичными  швами на гнойную ра-

ну. При невозможности госпитализации, дренирование желате-

льно  производить марлевыми или "сигарообразными" дренажа-

ми (при применении гипертонических растворов и мазевых по-

вязок, процесс некротизации, как правило, расширяется). В

случае  амбулаторного лечения, главным условием  является

удаление молока из оставшихся долек (оно может отделяться

и из раны, что не должно вызывать тревоги). В  послеопера-

ционном периоде назначают полный комплекс антисептической

терапии.

    Крайне редко, но могут встречаться флегмонозные и га-

нгренозные формы мастита, что требует проведения радикаль-

ных операций, вплоть до мастэктомии.

             19.5. П А Р А П Р О К Т И Т

    Парапроктит - гноное  воспаление  околопрямокишечной

клетчатки, связанное с наличием  очага  инфекции в прямой

кишке (могут быть гнойные затечники при простатитах, тубе-

ркулезе, воспалениях женской половой сферы  и др., что от-

носится к осложнениям этих заболеваний, но не является па-

рапроктитом).

    Патология частая, заболеваемость 5 на 1000 человек в

год. По частоте, из всех заболеваний прямой кишки,  стоит

на третьем месте,  уступая геморрою и трещинам прямой киш-

ки.  Наиболее часто  отмечается у мужчин в возрасте 20-50

лет. У женщин заболевание встречается в 2 раза реже.

    Поступление в клетчатку патогенной микрофлоры  проис-

ходит из крипт (складок  слизистой прямой  кишки, располо-

женных на глубине 7-8 см, куда открываются устья анальных

желез). Но инвазия  может быть и при заболеваниях дисталь-

ных отделов прямой кишки (геморрой, трещины, язвы) или ми-

кротавмах (потертости, надрывы слизистой и др.).

    Микрофлора, в большинстве случаев, смешанная с преоб-

ладанием кишечной палочки,  но может быть и специфическая,

хотя встречается редко (гонорея, сифилис, актиномикоз).

    По течению воспалительного процесса парапроктиты дел-

ят на острые, хронически рецидивирующие и хронические (ко-

торые, по сути дела, являются параректальными свищами).По

глубине  локализации  различают:  подкожный, подслизистый,

ишиоректальный, пельвиоректальный парапроктиты. По отноше-

нию к стенкам прямой кишки, локализация определяется: рет-

роцекально (между прямой кишкой и крестцом), боковая (при

одностороннем расположении)  или подковообразная (при дву-

стороннем расположении), передние (бывают очень редко и у

женщин, практически формируя ректо-вагинальный свищ).

    Клиническая картина  полиморфна, зависит от локализа-

ции гнойника, вирулентности микрофлоры, реактивности орга-

низма и др. В типичных случаях подкожного парапроктита от-

мечается  резкая боль в промежности на стороне воспаления,

иррадиирующая в крестец и по позвночнику, отек, гиперемия,

флюктуация, определяемая пальпаторно. При поздней обращае-

мости может произойти самопроизвольное вскрытие свищом.

    Подслизистый парапроктит проявляется болями в прямой

кишке, выявляется ректальными исследованиями:мануально,ос-

мотром ректальным зеркалом, ректороманоскопически. Вскрыв-

ается, как правило, самостоятельно в просвет прямой кишки.

Требуется дифференциальная диагностика с геморроем и тром-

бозом геморроидальных узлов.

    Ишиоректальные и пельвиоректальные парапроктиты край-

не трудны по диагностике, т.к. местные проявления  выраже-

ны мало, но отмечаются значительные  общие изменения в ви-

де гнойно - резорбтивной лихорадки или синдрома интоксика-

ции. Выявляются специальными методами исследований, а, ча-

ще, при распространении процесса на клетчаточные простран-

ства таза с картиной подкожного парапроктита.  Но обычным

их исходом является формирование хронической свищевой фор-

мы заболевания, что требует дополнительных исследований и

пластических операций по их устранению.

    Местное лечение проводится оперативным путем.  Наибо-

лее простой, эффективной и безопасной по повреждению сфин-

ктера, методикой вскрытия парапроктита является способ по

А.Н. Рыжих (1951) полукружным разрезом по ходу волокон за-

пирательного кольца, что позволяет добиться выздоровления

у 60-80% больных. Применяют и более радикальные  операции,

например, Габриэля (W.B. Gabriel, 1949) и Бейкона (H.E.Ba-

con) и др. с иссечением гнойника до крипт.

    В послеоперационном периоде  проводится дренирование

гнойника резиновыми выпускниками, назначаются сидячие ван-

ны с раствором марганцовки или ромашки, слабительные сред-

ства, очистительные клизмы и масляные микроклизмы.

            РАЗДЕЛ 20.  П А Н А Р И Ц И И

    Панариций - гнойное воспаление пальца кисти.  Особен-

ность патологии определяется анатомическим строением паль-

цев кисти. От кожи к фалангам пальцев проходят  соедините-

льно-тканные перемычки, которые отграничивают гнойный про-

цесс, при его возникновении, но, в то  же время, являются

проводниками для углубления воспаления. Основной причиной

развития являются микротравмы. Микрофлора разнообразна,но

преимущественно представлена стафилококом.

    Патология частая и составляет до 30 процентов амбула-

торных обращений. В большей степени заболеваемость отмеча-

ется у мужчин, занятых работой с раздражающими веществами,

возможностью механических повреждений пальцев. Но гнойные

раны пальцев не относятся к категории панарициев.

    В зависимости от локализации гнойника, панариции дел-

ятся на поверхностные и глубокие. Глубокие панариции, как

правило, являются осложнениями поверхностных, при неправи-

льном их лечении, высокой  вирулентности микрофлоры, нали-

чии сопутствующей  патологии, отягощающей течение гнойных

процессов (сахарный диабет, авитаминоз, иммунодефицит, он-

козаболевания и др. снижающие резистентность организма).

              20.1. ПОВЕРХНОСТНЫЕ ПАНАРИЦИИ

    Общими проявлениями для всех форм поверхностных пана-

рициев является боль в пальце дергающего характера (к сож-

алению, в более ранние стадии развития абсцесса, пациенты

за медицинской помощью не обращаются), отек и гиперемия с

размытыми краями, распространяющиеся на весь палец, но ма-

ксимально выражены в области расположения гнойника. На эт-

ом фоне опредяеляются характерные для каждого вида панари-

ция признаки, позволяющие дифференцировать его форму.

    1. Кожный панариций.  На фоне отека и гиперемии паль-

ца, формируются внутрикожные пузыри  (один или несколько),

заполненные гноем. Лечебные мероприятия: без анестезии пу-

зыри состригают ножницами, промывают перекисью водорода и

накладывают мазевую антисептическую повязку. Срок нетрудо-

способности 3-5 дней. При выполнении операции, нужно быть

настороженным в отношении "запанковидного" панариция, ког-

да имеется глубокий гнойник, вскрывшийся свищом в кожу. В

этих случаях, после удаления пузыря, нужно дать легкое да-

вление на окружающие ткани (при "запанковидном" панариции

из свища будет поступать дополнительный гной, что требует

уже более глубокого вскрытия.

    2. Подкожный панариций. Локализация гнойника по типу

абсцесса в подкожной клетчатке. Чаще поражаются  ногтевые

фаланги. Отек и гиперемия  распространенные, но над зоной

гнойника, чаще, формируется белесоватый участок. Локализа-

цию гнойника определяют пальпаторно зондом (палец пальцем

не пальпируется!) по максимальной болезненности.

    Вскрытие производят под местной проводниковой анесте-

зией по Лукашевичу-Оберсту (по боковым поверхностям основ-

ания пальца с двух сторон до кости вводят по 2-5 мл конце-

нрированных анестетиков). Через 5-7 минут, с началом обез-

боливания, на основание пальца накладывают жгутик из "пер-

чаточной" резины для обескровливания и лучшего обзора опе-

ционной раны. Вскрытие производят только передне-боковыми

разрезами, чтобы не повредить сухожильное влагалище и нер-

вно-сосудистую систему пальца. При обширных абсцессах нак-

ладывают 2 разреза, через которые проводят дренаж.  После

вскрытия гнойника и промывания раны антисептиками, желате-

льно иссечь некротизированные ткани. Дренаж лучше наклады-

вать резиновой полоской, поверх - повязки с антисептическ-

ими мазями. Срок нетрудоспособности составляет 7-9 дней.

    3. Околоногтевой  панариций  (паронихия). Чаще всего

возникает после проведения маникюра нестерильными инструм-

ентами. Гнойник локализуется в околонегтевом завороте. Ми-

крофлора может быть типично гнойной или грибковой, что бы-

выет наиболее часто. Под местой анестезией необходимо рас-

крыть околоногтевой заворот. В случае выделения транссуда-

та в виде хлопьев, предполагается грибковая микрофлора. В

заворот вводят резиновую полоску, поверх накладывают анти-

микотические мази. При выделении  "сливкообразного"  гноя,

что характерно для гноеродной микрофлоры, необходимо прои-

звети иссечение околоногтевого валика для достаточного от-

тока гноя. Производят промывание анти септиками и наклады-

вают мазевые повязки с антисептическими мазями. Нетрудосп-

особность составляет 7-9 дней.

    4. Подногтевой панариций. Чаще всего развивается при

наличии паронихии, когда гной проникает из околоногтевого

заворота под ноготь.  Диагностика не представляет труднос-

тей, т.к. гной просвечивает под ногтем.  Лечение проводят

оперативное. В устаревших пособиях,когда преимущественной

патогенной микрофлорой был стрептококк, предлагаются мето-

дики "окончатого" вскрытия фрезевой или треугольной трепа-

нацией  ногтя.  При стафилококковой и сочетанной инфекции

этого явно недостаточно. Необходимо  радикальное удаление

ногтя под местной анестезией по Лукашевичу-Оберсту. После

наступления обезболиваниия, браншу  ножниц заводяят в под-

ногтувую полость, рассекают пластину продольно  и участки

ногтя удаляют зажимом. Для нормального  роста  следующего

ногтя, необходимо выскоблить ногтевое ложе ложкой Фолькма-

на, иначе он будет рости дефрмированый. Повязки накладыва-

ют с антисептическими мазями. Срок нетрудоспособности  до

двух недель, в течение этого времени  вырастает новая ног-

тевая пластина.

              20.2. ГЛУБОКИЕ ПАНАРИЦИИ

    Первично развиваются очень редко и,в большинстве слу-

чаев, являются осложнением или исходом поверхностных пана-

рициев. Общие принципы лечения заключаются в следующем:

    - госпитализация и стационарное лечение  обязательны

с проведением общей антисептической терапии;

    - учитывая  неблагоприятный  функциональный исход по

восставлению пальца, необходимо сразу определять  прогноз;

оптимальным вариантом является создание артродеза в функц-

игональном (полусогнутлом) пололжении, чтобы сохранить ос-

новные захваты кисти ( цилиндрический, шаровидный, щипков-

ый);

    - физиолечение ограничено использованием ультразвука

и рентгенотерапии, чтобы не вызвать декомпесацияю кровото-

ка в пальце;

    - сроки нетрудоспособности не ограничиваются.

    1. Сухожильный панариций.  Гнойное воспаление самого

сухожилия отмечается очень редко, чаще всего, это переход-

ное реактивное воспаление по типу экссудативного,  с выра-

женым отеком и ущемлением его в сухожильном влагалище. От-

сюда понятна экстренность оказания помощи, т.к. сухожилие

может некротизироваться. Пациент по экстренной помощи дол-

жен быть  направлен в стационар машиной скорой помощи.

    Клиника выраженная: палец становится полусогнутым,по-

пытки его разогнуть вызывают резкую боль,  пальпация сухо-

жилия в Пироговском пространстве и брюшка мышцы резко бол-

езненна.

    Лечение проводят оперативное, в экстренном порядке и

только под наркозом для обеспечения качественного обезбол-

ивания. По всем трем фалангам пальца  производят  передне-

боковые разрезы. Сухожильное влагалище  вскрывают бритвой

или острым скальпелем для декомпрессии сухожили. Оно букв-

ально выпирает из сухожильного влагалища из-за отека. Про-

изводят  его промывание  струей антисептика. Для купирова-

ния экссудации, используют стероидные мази или кремы.

    Исход определяется на 3-4 день. При некротизации сух-

ожилия, происходит его отторжение в виде волокон. При сох-

ранении  - функция пальца нарушается из-за развития рубцо-

вых процессов в сухожильном влагалище или утолщений в сам-

ом суqqqqхожилии. Определяется это термином "лигаментит" (щел-

кающий палец), когда больной с трудом производит сгибание

и разгибание пальца через щелчок для преодоления препятст-

вия в сухожильном влагалище.Больного необходимо направить

в отделение микрохирургии кисти для проведения  пластичес-

ких операций (в Омске клиника ОБХВЛ - директор, профессор

А.Н. Горячев).

    2. Суставной панариций. Морфологически  определяется

как деструктивный артрит  с  некрозом суставных поверхнос-

тей, что должно быть подтверждено рентгенограммой.  Межфа-

ланговый сустав отекает, над ним появляется гиперемияя си-

нюшного цвета, палец прибретает "веретенообразную"  форму.

    Лечение первые недели пытаются проводить консерватив-

ное: ежедневные пункции сустава с промыванием антисептика-

ми и ферментами. Если гнойный процесс не купируется, хиру-

рги вынуждены произвести артротомию и резекцию  суставных

участков фаланг с наложением промывного дренирования.  Ис-

ходом такой операции является полный артродез, что опреде-

ляет необходимость  гипсовой  иммобилизации в функциональ-

ном положении кисти.

    3. Костный панариций. Чаще всего поражается ногтевая

фаланга первого пальца. Он приобретает "булавовидную" фор-

му. На рентгенограммах выявляется деструкция кости в виде

остеомиелитического  процесса.

    Лечение проводится оперативное, под наркозом. С двух

сторон широко обнажают  дугообразными  разрезами ногтевую

фалангу,  деструктивную часть кости удаляют кусачками Лис-

тона, оставляя суставной участок из которого будет регене-

рировать кость. После промывания жидкими антисептиками,на-

кладывают повязки с антисептическими мазями.

    4. Пандактилит - гнойное воспаление всех тканей паль-

ца. Лечение заключается в проведении экзартикуляции пальца

в пределах здоровых тканей с наложением первичных швов. Па-

циент должен быть направлен на ВТЭК для определения утраты

трудоспособности.

           20.3. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

    Учитывая большую  активность и контактность кисти, на

пальцах могут формироваться фурункулы, карбункулы,сибиреяз-

венные карбункулы, которые не представляют трудности в диф-

ференциальной диагностике. Чаще  панариций  приходится диф-

ференцировать с эризипилоидом ("свиной рожей"), вызываемым

специфической палочкой. Заражение происходит  при разделке

сырого мяса (чаще свинины) или рыбы. Отличительной  особен-

ностью этого вида воспаления является синюшная гиперемия в

области пальца с четко очерченными границами. Лечение пров-

одят консервативное антисептическими препаратами.

             20.4. ОСЛОЖНЕНИЯ ПАНАРИЦИЕВ

    1. Распространение гнойного процесса в дистальные от-

делы с развитием абсцессов или флегмон кисти и пироговско-

го пространства. Протекают с типичными клиническими прояв-

лениями. Локализация гнойников эпи- или субфасциальная,на

тыльной или ладонной поверхности кисти.  Лечение проводят

в стационаре: вскрытие гнойника, гипсовая иммобилизация с

местным и общим применением антибактериальных препаратов.

    2. Лимфангоит (лимфангит) - воспаление лимфатических

сосудов конечности. Проявляется болями в предплечье и пле-

че, отеком, появлением гиперемии по ходу лимфатических со-

судов в виде полос, болезненности при их пальпации. Лечен-

ие проводят комплексное:наложение антисептических повязок

на всю конечность, гипсовой иммобилизации с фиксацией 3-х

суставов на две недели, обязательное проведение общей  ан-

тибактериальной терапии.

    3. Лимфаденит - воспаление лимфатических узлов (чаще

в подмышечной ямке). Они увеличиваются в размерах, уплотн-

яются, становятся болезненными, сливаются по типу пакетов.

Лечебные  мероприятия такие же, как и при лимфангоите. Но

может происходить нагноение лимфоузлов, вплоть до образов-

ания аденофлегмоны, что требует  оперативного вмешательст-

ва, объем операции решается в каждом случае индивидуально.

         РАЗДЕЛ 21. О С Т Е О М И Е Л И Т Ы

    Остеомиелит - гнойно-воспалительный процесс, поражаю-

щий все элементы кости: костный  мозг, компактную и губча-

тую части кости, надкостницу.

    Термин "остеомиелит" был предложен М.Рейно в 1838 го-

ду и широко внедрился в практику. Позднее предлагался пре-

лагался морфологически более правильный термин "паностит",

но он не нашел применения в медицинской  литературе и пра-

ктическом здравоохранении. В связи с патомофозом микрофло-

ры и развитием медицинской техники, многие вопросы диагно-

стики и лечения постоянно пересматриваются и совершенству-

ются.

            21.1. КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТЕОМИЕЛИТА

    Классификация остеомиелита включает в себя несколько

позиций.

    1. По этиологии. Остеомиелиты делятся на неспецифиче-

ские, вызываемые гноеродной  микрофлорой, и специфические

(туберкулезные, сифилитические, паразитарные и др.).

    2. По путям проникновения в кость. Различают  гемато-

генный, когда инфекция поступает из отдаленных  очагов по

кровеносным или лимфатическим сосудам (чаще из носоглоточ-

ного отдела). Негематогенный, вызываемый экзогенной инфек-

цией при открытых переломах (травматический),операциях на

костях (послеоперационный), при переходе воспаления с мяг-

ких тканей или органов на кость (переходный).

    3. По клиническому течению. Выделяют острый, хрониче-

ский, первично-хронический остеомиелиты.

    4. По тяжести течения. Определяют  местную  (легкую)

форму, септико - пиемическую (тяжелую) форму, токсическую

(адинамическую - молниеносную) форму.

      21.2. ПАТОГЕНЕЗ ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА

    Общепринятыми являются 2 теории патогенеза гематоген-

ного остеомиелита.

    1. Эмболическая теория А.А. Боброва (1889) и Э.Лексе-

ра (1894), которая основана на том, что кровоснабжение ко-

стей происходит тремя системами сосудов: эпифизарными, ме-

тафизарными и диафизарными. Сосуды менжду собой не анаста-

мозируют, заканчиваются слепо, узкие, с замедленным крово-

током. При занесении гнойного эмбола из очага  эндогенной

инфекции, развиваются идеальные условия  для формирования

воспаления.

    2. Аллергическая теория С.М. Дерижанова (1937). Осно-

вана на том, что при хроническом воздействии инфекции раз-

вивается сенсибилизация и аллергическая  реакция замедлен-

ного типа с формированием в костном мозге холодных очагов.

При обострении инфекций, переохлаждении, травмах в них ра-

звивается острый гнойно-воспалительный процесс.

               21.3. СТАТИСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

    Остеомиелит является довольно частым заболеванием  и

составляет 2 на 1000 человек в год. Преимущественно разви-

вается у детей (85%), но может быть в любом возрасте. При

этом большинство составляют мальчики от 6 до 14 лет - 70%.

У взрослых обычно  наблюдаются обострения заболевания, пе-

ренесеного в детстве.  Гематогенным остеомиелитом чаще по-

ражаются длинные трубчатые кости (80-85%), плоские и коро-

ткие кости страдают очень редко. В большинстве случаев во-

спаление  развивается в большеберцовых, бедренных и плече-

вых костях. По локализации гнойного процесса, в 65% случа-

ев формируется  метафизарный остеомиелит, но может быть и

эпифизарный,и диафизарный, и метадиафизарный, и тотальный  

остеомиелит.

             21.4. КЛИНИКА МЕСТНОЙ ФОРМЫ ОСТРОГО

                    ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА

    По предложению Т.П. Краснобаева, эта форма относится

к легкой по течению, с преимущественным проявлением  мест-

ной симптоматики,  хотя синдром интоксикации при ней выра-

жен.  Характерна поступательность развития процесса, зави-

сящая от тяжести гнойного воспаления (характер микрофлоры,

локализация и распространенность процесса, состояние боль-

ного и др.).

    Процесс, обычно, развивается на фоне обострения забо-

леваний ЛОР-органов. Они протекают тяжелее, чем обычно, с

зятяжным характером - вялотекущие, трудно поддаются тради-

ционным методам лечения. Это и определяет продром (предза-

болевание) развития остеомиелита. В зависимости от состоя-

ния реактивности и иммунитета организма больного, процесс

может быть купирован самостоятельно,  может развиться пер-

вично-хроническая форма остеомиелита, либо формируется ге-

матогенный остеомиелит ( угрожающие признаки:  нарастание

симптомов интоксикации, ЛИИ  и ФСМ, рост лейкоцитоза).

    На этом фоне появляются первые симптомы остеомиелита.

Они очень слабо  выражены локально и развиваются медленно.

Но сидром интоксикации нарастает прогрессивно и, по общим

проявлениям, дает "маски" (ревматоидные, ангинозные, пнев-

монические и др.),что служит причиной диагностических оши-

бок.

    В течение первых 3-5 дней боли разлитые, по всей пов-

ерхности конечности. Пациент не может указать локализацию

болей. Нагрузка болезненна,но объем движеий в суставах со-

хранен. При осмотре видимой патологии не определяется.

    С 5 по 7 день боли усиливаются и локализуются в зоне

сегмента конечности (голень, бедро и т.д.). Нагрузка боле-

зненна. Движения в суставах вызывают усиление болей. Паль-

пация чаще всего дает резкую боль.  Но при осмотре отмеча-

ется умеренная пастозность конечности, отек суставов. Нас-

тораживающим моментом, для постановки диагноза,  является

прогрессирующее нарастание  тяжести синдрома интоксикации,

при"малых" местных проявлениях гнойно-воспалительного про-

цесса.

    Рентгенологические проявления остеомиелита формируют-

ся обычно через 2 недели  после начала заболевания. Более

широкие диагностические возможности имеют электрорентгено-

рафия и компьютерная томография, выявляющие признаки осте-

омиелита к 5-7 дню от начала заболевания.

    При неустановленном диагнозе остеомиелита  и отсутст-

вии адекватного лечения, гнойно-воспалительный процесс ра-

спространяется на весь костный мозг, вызывая его  некроти-

зацию и гнойное расплавление.  Тяжесть синдрома интоксика-

ции нарастает. Локально: боль в сегменте конечности дерга-

ющего характера, нагрузка и движения  в суставах болезнен-

ны, пальпация резко болезненна. Конечность отечна, максим-

ально в зоне пораженного сегмента. Рентгенологически отме-

чается остеопороз кости (обеднение костной ткани).

    К 10 - 12 дню гной через гаверсовы каналы  проникает

под надкостницу, образуя поднадкостничный абсцесс. Рентге-

нологически он проявляется щелевидной отслойкой надкостни-

цы с наличием полоски газа. Клиника яркая: при выраженном

синдроме интоксикации, конечность резко отечна, гиперемир-

вана, кожа лоснится, боли резкие, движения  в суставах ог-

раничены или невозможны из-за болей, нагрузка  крайне зат-

руднена или невозможна.

    В течение последующих 1-3 дней происходит прорыв над-

костницы с формированием остеомиелитической флегмоны и по-

следующим утяжелением синдрома интоксикации. Рентгенологи-

чески: выявляются обрывки и дефорамация надкостницы (пери-

остит), остеомиелитическая полость в кости с костными сек-

вестрами. Клинически, местная симптоматика при остеомиели-

тической  флегмоне выражена: резкая боль, отек, гиперемия,                                                                                                                                            

нарушение функции конечности, болезненность при пальпации,

может быть симптом "флюктуации".  В диагностическом плане

необходимо четко определить связь этой флегмоны с остеоми-

елитом и документировать рентгенограммами или другими  ме-

тодами  исследования.

   21.5 ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА

    Основывается, прежде всего, на клинических данных, т.

к. инструментальные исследования имеют эффективный резуль-

тат в поздние сроки гнойного процесса,  когда лечение уже

может быть неэффективным  из-за прогрессирующего синдрома

интоксикации.

   При дифференциальной диагностике необходимо учитывать

маски ( ревматоидные, тонзиллярные, менингитные, пневмони-

ческие и др.). Но такой быстро прогрессирующий синдром ин-

токсикации, в большинстве случаев, могут давать только ос-

теомиелит и сепсис. В любом случае врач амбулаторной служ-

бы должен направить такого пациента в стационар, где имею-

тся большие возможности для качественной диагностики, диф-

ференциальной диагностики и лечения.

    Стационарное обследование и дифференциальная диагнос-

тика также базируются прежде всего на клинической картине:

наличие маски гнойно-воспалительного процесса ( чаще носо-

глоточного кольца или ревматоидной), малых признаках осте-

омиелита (см. выше), нарастающей картине синдрома интокси-

кации (развитие полиорганной недостаточности, лихорадка с

проливными потами, рост лейкоцитоза, ЛИИ, СМТ и др.).

    Наиболее доступным методом инструментального исследо-

вания является рентгенологический. При нем остеомиелит вы-

является в виде симптомов: остопороз, периостит, поднадко-

стничный  абсцесс, остеомиелитическая  полость с наличием

костных секвестров. Но недостатком этого метода исследова-

ния служит поздняя проявлямость рентгенологических измене-

ний в кости.

    Вторым доступным методом подтверждения диагноза явля-

ется манометрия внутрикостного давления. Она должна прово-

диться при обоснованных по клиничеким проявлениям подозре-

ниях на остеомиелит. В зоне метафиза кости производят пун-

кцию иглой И.А. Кассирского с измерением водного давления.

В норме - внутрикостное давление составляет до 200 мм вод.

ст. В начальную стадию остеомиелита оно повышается до 400

мм вод. ст. и выше.

    Если лечебное учреждение имеет возможности, наиболее

раннюю и достоверную  информацию по выявлению  деструктив-

ных процессов в кости дает компьютерная томография. Может

быть применена термография, радиометрия в режиме инфракра-

сного излучения, радиоизотопное сканирование, но эти мето-

дики  не нашли широкого клинического применения в диагнос-

тике неотложных состояний.

         21.6. КЛИНИКА ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ ОСТЕОМИЕЛИТА

     Тяжелые формы  остеомиелита, как правило, развивают-

ся на фоне сниженной резистентности и иммунодефицита. Мас-

ки протекают ярко (чаще всего пневмоническая и менингеаль-

ная, но могут быть и другие), которые прикрывают слабо вы-

раженные местные проявления остеомиелита.  Клинически раз-

виваются тяжелая форма сепсиса (см. ниже) и синдром инток-

сикации. Больные погибают в течение первых 2-3 суток и ос-

теомиелит, в большинстве случаев, является патологоанатом-

ической находкой.

    Очень редко могут отмечаться бурные  проявления мест-

ного процесса: резкие боли, ограничение подвижности, быст-

рое нарастание отека и гиперемии, боль при пальпации,мест-

ное повышение температуры. Может происходить  прорыв гноя

в суставы с развитием остеоартрита.

    Молниеносные формы остеомиелита протекают в виде бак-

териального шока.  Местные проявления не развиваются, т.к.

больные гибнут в течение суток при явлениях маски менинги-

та. Диагноз остеомиелита, как причины интоксикации и шока,

установиь невозмжоно, т.к. местные проявления не успевают

развиться.

      21.7 ПЕРВИЧНО-ХРОНИЧЕСКИМЕ ФОРМЫ ОСТЕОМИЕЛИТА

    Первично-хронические  формы остеомиелита развиваются

при сохраненном иммунитете и резистентности организма, ко-

гда проводится качественное лечение "маски", что дает воз-

можность купировать  местный процесс на начальных стадиях

развития и перевести  его в хроническую  форму. Первичный

очаг инфекции (чаще тонзиллит) приобретает хроническую вя-

лотекущую форму. Могут развиваться 3 вида  первично-хрони-

ческого остеомиелита.

    1. Оссифицирующий остеомиелит Гарре (1893)  сопровож-

дается разрастанием эндоста с сужением костно - мозгового

канала и дистрофией костного мозга (может быть и периоста-

льная деформация), что определяется рентгенологически вер-

етенообразным расширением диафизарной части кости.

    2. Альбуминозный остеомиелит Оллье  (1864) формирует-

ся в зоне метафиза в виде тонкостенной  полости, заполнен-

ной казеозом. Полость может быть одно- или многокамерной.

    3. Абсцесс Броди (1830) формируется в зоне  метафиза

кости. Рентгенологически на фоне остеосклероза выявляется

щелевидная полость с наличием в ней костного секвестра.

    Первично-хронические формы остеомиелита имеют одноти-

пную клиническую картину: умеренные боли в конечности,уси-

ливающие вечером или ночью, пастозность или отек конечнос-

ти (он может быть плотным, что может быть причиной диагно-

стической ошибки, когда ставится диагноз лимфодемы), боле-

зненость при нагрузке  и чувство "усталости" в конечности.

    Для подтверждения или исключения  диагноза, особенно

при тонзиллите, необходимо произвести рентгенографию коне-

чности, т.к. рентгенологический  метод иследования доступ-

ен и является основным  для  дифференциальной диагностики

причины болевого синдрома, хотя разработаны и другие мето-

дики и аппаратура (см. курс госпитальной хирургии).

             21.8.  ЛЕЧЕНИЕ ОСТЕОМИЕЛИТОВ

    Лечение  острых  гематогенных остеомиелитов является

очень сложной и дорогостоящей проблемой. Общее лечение на-

правлено на купирование синдрома интоксикации (см. раздел

18).

    Местное лечение проводится  в  зависимости от стадии

процесса. До образования поднадкостничного абсцесса приня-

то консервативное лечение по Ю.Ф. Исакову. Производят пун-

кцию обеих метафизов кости иглами Кассирского и промывают

костный мозг растворами антисептиков и антибиотиков (соче-

тание их может быть различным и определяется  чувствитель-

ностью микрофлоры) - 1-1,5 литра в день. Первые 2 - 3 дня

шприцом под давлением. А затем капельно, 60 - 90 капель в

минуту 2 раза в день (может проводиться и постоянное  про-

мывное дренирование, что более эффективно).

    В стадию  формирования  поднадкостничного абсцесса и

остеомиелитической флегмоны лечение должно проводиться оп-

еративное: производят лампасные разрезы мягких тканей  до

кости, фрезевую трефинацию кости (обширное вскрытие кости

в виде трепанации сейчас производят  только по строгим по-

казаниям), выскабливают остеомиелитичекую  полость, дрени-

руют ее двумя дренажами (восходящим и нисходящим) для пос-

тоянного промывания антисептиками и антибиотиками.

         21.9. ЛЕЧЕНИЕ ПЕРВИЧНО-ХРОНИЧЕСКИХ ФОРМ

    Проблема лечения  этих форм остеомиелитов очень слож-

ная. Перед врачом всегда должны стоять задачи. Выявить ос-

новной источник эндогенной инфекции (чаще всего это хрони-

ческие тонзиллиты) и его радикально санировать, в большин-

стве случаев оперативным путем  (при тонзиллите, например,

производят тонзиллэктомию по абсолютныи показаниям).

    Лечение самого остеомиелитического процесса проводят

консервативно. В период обострений назначают антисептичес-

кие препараты  (антибиотики, сульфаниламиды, фторхинолоны

и др.). Оперативное вмешательство производят при явных на-

гноениях, иначе формируется хроническая свищевая форма ос-

теомиелита.

    Основное консервативное лечение должно быть направле-

но на кальцификацию остеомиелитического очага: назначение

препаратов кальция  (общее и местное в виде элетрофореза)

и ингибиторов их усвоения (метилурацил, метандростенолон).

Высокий терапевтический  эффект дает грязелечение, особен-

но раповыми грязями и содержащими родон (Алтайская и Даль-

невосточная группа курортов, местные курорты области).

    Оперативное лечение первично-хроническиих остеомиели-

тов производят только при явных нагноениях с развитием си-

ндрома интоксикации.

      21.10  ХРОНИЧЕСКИЕ ОСТЕОМИЕЛИТЫ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ

    По данным 70-х годов полное выздоровление при гемат-

огенных остеомиелитах отмечалось только в 3 - 7% случаев.

В последние годы этот показатель вырос до 16% за счет ра-

звития методов антисептики, использования новых техничес-

ких средств, развития гнойно-септической реанимации.Но в

большинстве случаев, как положительный исход, происходит

формирование хронического остеомиелита.  По клиническому

течению различают 2 формы хронических остеомиелитов.

    1. Рецидивирующая  (встречается редко), когда проис-

ходит периодическое  обострение процесса по типу острого.

Лечение проводят  как и острого гематогенного остеомиели-

та, т.к. сопровождается развитием синдрома интоксикаци.

    2. Свищевая (отмечается наиболее часто). При этом в

области  остеомиелитического  процесса формируются свищи,

которые связаны с остеомиелитической полостью и костными

секвестрами и периодически открываются на поверхность ко-

жи с выделением гноя. Свищи, как правило, сложной конфиг-

урации, поддерживаются костным секвестром до его отторже-

ния (могут существовать годами), поэтому используют акти-

вную тактику лечения. Интоксикация развивается редко.

    Диагностика хронического остеомиелита проводится на

основании: указаний о наличии бывшего острого остеомиели-

та, клинической картины заболевания,  рентгенологических

симптомов.

    На рентгенограммах  выявляются: деформация кости за

счет периостита, выраженный остеосклероз, наличие секвес-

тральной полости, костных секвестров. При свищевой форме

должна быть произведена фистулография для определения ло-

кализации, вида свища и его связи с секвестром.

    Для выполнения фистулографии - в свищ вводят тонкий

катетер, через него туго заполняют полость масляными кон-

трастами (иодолипол), перекрывают катетер зажимом, произ-

водят рентгенографию.

    Лечение  свищевой формы остеомиелита очень сложно и

длительно, часто от врача требуется огромная выдержка, т.

к. пациенты изнурены длительностью заболевания, неэфекти-

вностью лечения, необходимостью долгого пребывания в ста-

ционаре, множественностью манипуляций и операций.

    Обычно лечение начинают с промывания свищей антисеп-

тиками. Но эта методика малоэффективна из - за сложности

конфигурации свищевых ходов. Применяют методику выскабли-

вания свищевого хода, что тоже неэффективно, т.к. не уст-

раняется секвестр, поддерживающий воспаление. В клиниках

чаще производят удаление костного секвестра и санацию по-

лости  (но, несмотря на первичную эффективность, процесс

чаще всего вновь рецидивирует).  Предложено огромное кол-

личество "радикальных" операций, но они, к сожалению, не

оправдали надежд.

    Наш опыт убеждает, что наиболее  эффективной радика-

льной операцией хронического остеомиелита является остео-

томия с выскабливанием  остеомиелитической полости и дре-

нированием ее  мышцей на питающей  ножке (для сохранения

кровотока). Конец мышцы, введенный  в остеомиелитическую

полость выполняет роль биологического дренажа.

    Для успешного исхода этой операции необходима длите-

льная подготовка. Выполнение ее должно проводиться после

полугодовой ремиссии воспаления. В этом случае, положите-

льный результат достигается у 37-45% больных. При ранней

операции происходит отторжение мышцы и эффективность вме-

шательства значительно снижается.                                                                                                                                                                                                                                                                    

             РАЗДЕЛ 22.  С Е П С И С

    Сепсис - это общее неспецифическое инфекционное забо-

левание нециклического типа, возникающее в  условиях нару-

шенной резистентости (устойчитвости)  организма из-за сни-

жения иммунитета, при постоянном или периодическом поступ-

лении из местного очага инфекции  в кровеносное русло мик-

роорганизмов или их токсинов с развитием синдрома интокс-

икации.

    Из определения понятно, что основными моментами забо-

левания являются: состояние первичного  очага, иммунитета

больного и резистности организма. Сепсис является  вторич-

ным заболеванием и должен относиться к осложнениям  основ-

ного гнойно-септического процесса. Первичный сепсис (крип-

тогенный), когда не выявлен первичный очаг, отмечается ре-

дко.

    История вопроса очень длительная и сложная. Заболева-

ние было известно еще до Гиппократа и называлось "гнилокр-

овием". Но причины его развития объяснялись химическими и

физическими факторами. Только в 19 веке, с развититем мик-

робиологии, определилась бактериологическая концепция это-

го заболевания (H. Schottmuller). Но она, в отрыве от сос-

тояния макроорганизма, оказалась несостоятельной, поэтому

И.В. Давыдовским предложена макробиологическая  концепция,

т.е. состояние организма больного, его устойчивость (рези-

стентность), активность иммунной системы. Хотя, по резуль-

татам изучения этой проблемы последнего времени, имеет ме-

сто сочетание того и другого факторов (наличие суперинфек-

ции с высоким ее напряжением  в первичном очаге, достаточ-

ным для ее проникновения в кровеносное русло), разрушение

элементов отграничения (например,грануляций при грубых пе-

ревязках), выраженный иммунодефицит, авитаминоз, сахарный

диабет и др.

    Статистические данные по развитию этого осложнения у

больных довольно разноречивы, из-за трудности диагностики

и изменчивости микрофлоры. Если в 60 годы  заболеваемость

отмечалась в пределах 1:1000  хирургических больных, то в

80 годах  этот показатель был уже в пределах  0,2%. В пос-

ледние годы тенденции к снижению не только нет, но отмеча-

ется увеличение количества и тяжести этого осложнения  ос-

новных заболеваний, что потребовало создания сети  специа-

лизированных отделений  "гнойно-септической  реанимации и

гравитационной хирургии крови".

              22.1 КЛАССИФИКАЦИЯ СЕПСИСА

    1 позиция. Сепсис делят на 2 группы: вторичный, ког-

да выявлен первичный очаг инфекции (99%) и первичный,при

невыявленном первичном очаге (криптогенный) - 1%,  но до-

ля его постоянно уменьшается  за счет  совершенствования

методов диагностики. В связи с этим понятно,  что сепсис

является вторичной патологией и осложнением основного за-

болевания из-за несовершенства защиты (реактивность) или

высокой патогенности и инвазивности микрорфлоры  с ее вы-

соким напряжением в тканях, особенно при обширных гнойни-

ках.




1. реферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата ветеринарних наук Львів 2
2. .Непосредственное закрытие дефекта эпителиального покрова это простейшее заживление заключающееся в нап
3. Введение Технология воспитания ~ это научно обоснованный выбор характера воздействия в процессе организуе
4. Общая постановка задачи управляемости
5. Проблема метода в бихевиоризме
6. экономическая и политическая обстановка в России привела к крайней неустойчивости финансового рынка что п
7. вариантов ответов
8. Подогреватель катод и первые несколько анодов образуют электронную пушку
9. Реферат- Всемирный Потоп и смещение полюсов
10. Выявить исходные и результатные данные и дать им имена
11. Гален
12. по древней легенде там живет племя славов оборотней таинственных людейрысей.
13. Почтальон приносит почту
14. Штрих-код на страховом полисе
15.  Наукові погляди на вивчення уваги в психології Загальні основи уваги 1
16. президенттік бас~ару нысанында~ы федеративтік мемлекет парламенттік бас~ару нысаны
17. Реферат- Понятие малой группы в социальной психологии
18. 2 и получим
19. на тему- Статистические методы изучения кредитных операций коммерческих банков Вариант 22 Пр
20. Основы стандартизации, метрологии, сертификации.html