Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Профессиональная задача №1.
У больного М., 45 лет, поступившего в отделение нейрохирургии после черепно-мозговой травмы, на 4-е сутки появились жалобы на повышение температуры тела до 39°С, появление кашля с мокротой желтого цвета, одышку в покое, усиливающуюся при незначительной нагрузке. При осмотре: общее состояние тяжёлое. Заторможен. ЧДД - 28 в мин. В легких: перкуторно - легочный звук с притуплением в нижних отделах слева. Там же при аускультации - разнокалиберные влажные хрипы. Пульс 100 в мин., ритмичный. АД 100/60 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. При пальпации живота симптомов раздражения брюшины не выявлено. Ниже представлена рентгенограмма данного пациента. Общий анализ крови: Эритроциты- 3,8 *1012/л, Нв- 100 г/л, Лейкоциты - 20,0 *109/л, Палочкоядерные - 9%, Сегментоядерные - 64%, Эозинофилы -2%, Лимфоциты - 16%, Моноциты -9%, СОЭ - 36 мм/ч.
ВОПРОСЫ:
1 . Сформулируйте диагноз.
а) внебольничная полисегментарная пневмония нижней доли левого легкого, тяжелого течения, осложненная деструкцией легочной ткани. ДН II ст.
б) пневмония нижней доли левого легкого, тяжелого течения, осложненная деструкцией легочной ткани. ДН III ст.
в) опухоль нижней доли левого легкого, осложненная деструкцией легочной ткани. ДН I ст.
г) госпитальная (внутрибольничная) полисегментарная пневмония нижней доли левого легкого, тяжелого течения, осложненная деструкцией легочной ткани. ДН II ст
д) абсцесс нижней доли правого легкого, тяжелого течения, осложненный деструкцией легочной ткани. ДН I ст.
2. Предполагаемый возбудитель заболевания.
а) синегнойная палочка, микоплазма, энтерококки, легионелла.
б) синегнойная палочка, золотистый стафилококк, протей, энтерококки.
в) грибы, синегнойная палочка, протей, энтерококки.
г) грибы, синегнойная палочка, протей, энтерококки.
д) микоплазма, стафилококк пневмония, клостридии, хламидии
3. Каковы диагностические стандарты обследования пациентов с данной патологией?
а) Рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекции (легкое со стороны поражения).
б) Общий анализ крови и мочи. Биохимический анализ крови: глюкоза, креатинин, мочевина, остаточный азот, АЛАТ, АСАТ, общий белок, электролиты. Рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекции (легкое со стороны поражения). Микроскопия мазка; посев мокроты, исследование гемокультуры. Исследование газов артериальной крови (Р О2, Р СО2).
в) Микроскопия мазка; посев мокроты, исследование гемокультуры. Исследование газов артериальной крови (Р О2, Р СО2).
г) Общий анализ крови и мочи. Биохимический анализ крови: глюкоза, креатинин, мочевина, остаточный азот, АЛАТ, АСАТ, общий белок, электролиты. Рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекции (легкое со стороны поражения).
д) Спирография, Микроскопия мазка; посев мокроты, исследование гемокультуры. Исследование газов артериальной крови (Р О2, P CO2).
4. Составьте схему эмпирической антибактериальной терапии.
а) моксифлоксацин (Авелокс), или карбапенемы (имипенем (Тиенам), Меронем), или антисинегнойные пенициллины в сочетании с аминогликозидами (амикацин).
б) цефалоспорины III-IY генерации в/в (цефуроксим (Зинацеф), цефтазидим (Фортум) или респираторные фторхинолоны в/в (левофлоксацин (Таваник), моксифлоксацин (Авелокс), или карбапенемы (имипенем (Тиенам), Меронем), или антисинегнойные пенициллины в сочетании с аминогликозидами (амикацин).
в) пенициллины, антисинегнойные пенициллины в сочетании с аминогликозидами (амикацин).
г) тетрациклины (доксициклин, метациклин), фторхинолоны в/в
д) моксифлоксацин (Авелокс), или карбапенемы (имипенем (Тиенам), Меронем), или антисинегнойные пенициллины в сочетании с аминогликозидами (амикацин). Тетрациклины (доксициклин, метациклин), фторхинолоны в/в
5. Патогенетическая терапия.
а) коррекция микроциркуляторных нарушений: гепарин (5000 ЕД/мл), реополиглюкин (400 мл); коррекция диспротеинемии: альбумин, ретаболил (амп. 5% 1 мл (50мг))
б) иммунозаместительная терапия: свежезамороженная плазма, иммуноглобулин; коррекция микроциркуляторных нарушений: гепарин (5000 ЕД/мл), реополиглюкин (400 мл); коррекция диспротеинемии: альбумин, дезинтоксикационная терапия: солевые растворы, глюкоза (фл. 5% 400 мл), гемодез (400 мл); антиоксидантная терапия: аскорбиновая кислота (таб. 0,05; 0,1),
в) коррекция диспротеинемии: альбумин, дезинтоксикационная терапия: солевые растворы, глюкоза (фл. 5% 400 мл), гемохез (400 мл); антиоксидантная терапия: аскорбиновая кислота (таб. 0,05; 0,1)
г) дезинтоксикационная терапия: солевые растворы, глюкоза (фл. 5% 400 мл), гемодез (400 мл); антиоксидантная терапия: аскорбиновая кислота (таб. 0,05; 0,1),
д) бронходилататоры короткого действия (Атровент, Беродуал Н)
Профессиональная задача № 2.
Больной К., 52 лет обратился к врачу с жалобами на кашель с жёлто-зелёной мокротой, одышку постоянного характера, усиливающуюся при небольшой физической нагрузке. Курит в течение 34 года по 1 -1,5 пачки в день. В начале беспокоил кашель с отделением небольшого количества светло-серой мокроты, периодически - зеленоватого цвета. 7 лет назад появилась одышка. В течение последнего месяца, после перенесенного ОРВИ, одышка усилилась, мокроты стало выделяться больше, она приобрела желто-зеленый цвет. Объективно: общее состояние средней тяжести. Грудная клетка расширена в поперечнике, при перкуссии грудной клетки - легочный звук с коробочным оттенком. Пульс – 80 в мин., ритм., удовлетворительных качеств. ЧДД – 20 в мин. При аускультации легких - дыхание жесткое, по всем легочным полям рассеянные сухие низкотембровые хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Рентгенограмма органов грудной клетки представлена ниже. Общий анализ мокроты: Лейкоциты - 150 в поле зрения. Эпителий -плоский – много, БК – нет, атипич. клетки - нет.
ВОПРОСЫ:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
а) Бронхиальная астма
б) ХОБЛ III – IV, обострение.
в) пневмония нижней доли правого легкого, тяжелого течения, осложненная деструкцией легочной ткани. ДН III ст.
г) идиопатический фиброз лёгких
д) острый бронхит
2. На каком основании он поставлен?
а) перенесенное ОРЗ, в общем анализе мокроты - лейкоцитоз.
б) перенесенное ОРЗ, одышка, кашель
в) длительный анамнез курильщика, продуктивный кашель, одышка постоянного характера, на рентгенограмме грудной клетки - признаки эмфиземы и пульмосклероза легких, в общем анализе мокроты - лейкоцитоз.
г) признаки эмфиземы и пульмосклероза легких, в общем анализе мокроты - лейкоцитоз.
д) кашель, признаки эмфиземы и пульмосклероза легких.
3. Какой стандарт обследований необходимо провести для подтверждения диагноза и уточнения степени тяжести заболевания?
а) спирография, пикфлоуметрия, тест с бронхолитиками (беротеком или атровентом). Общий анализ крови и мочи.
б) спирография, пикфлоуметрия, тест с бронхолитиками (беротеком или атровентом).
Общий анализ крови и мочи. Биохимический анализ крови. ЭКГ. Микроскопия мазка мокроты. Исследование мокроты на БК, АК. Посев мокроты.
в) Общий анализ крови и мочи. Биохимический анализ крови. ЭКГ. Микроскопия мазка мокроты. Исследование мокроты на БК, АК.
г) Общий анализ крови и мочи. Микроскопия мазка мокроты. Исследование мокроты на БК, АК. Посев мокроты на питательные среды.
д) спирография, пикфлоуметрия
4. Что характерно для обструктивного типа нарушения функции внешнего дыхания?
а) ↓ ОФВ1, ↓ ФЖЕЛ, ↓ пробы Тиффно, ↓ скоростных параметров выдоха, ↑ OOJI, ↑OEЛ.
б) ↓ пробы Тиффно, ↑ OOЛ, ↑OEЛ.
в) ↓ скоростных параметров выдоха, ↑ ООЛ.
г) ↓ ОФВ1, ↓ ФЖЕЛ, ↑ ОЕЛ.
д) ↓ ФЖЕЛ, ↓ скоростных параметров выдоха, ↑ ООЛ.
5. Составьте план лечения данного больного.
а) бронходилататоры короткого действия (Атровент, Беродуал Н)
б) ингаляционные ГКС (Бекотид или Пульмикорт).
в) отказ от курения, вакцинация от гриппа, бронходилататоры короткого действия (Атровент, Беродуал Н, регулярно бронходилататоры длительного действия (Форадил или Спирива), при повторяющихся обострениях добавить ингаляционные ГКС (Бекотид или Пульмикорт).
г) регулярно бронходилататоры длительного действия (Форадил или Спирива)
д) отказ от курения, вакцинация от гриппа, бронходилататоры короткого действия (Атровент, Беродуал Н, регулярно бронходилататоры длительного действия (Форадил или Спирива), при повторяющихся обострениях добавить ингаляционные ГКС (Бекотид или Пульмикорт), ДОТ.
Профессиональная задача № 3.
Больной В., 37 лет, при поступлении в стационар предъявляет жалобы на общую слабость, утомляемость, одышку в покое, боли в левом боку при дыхании, повышение температуры тела до 38 – 39,0 0С в течение двух недель.
Объективно: общее состояние тяжёлое, сознание ясное. Пульс 100 ударов в минуту, ритмичный, АД 100/60 мм рт.ст. ЧДД - 28 в минуту. Левая половина грудной клетки отстает при дыхании. При перкуссии легких - интенсивное притупление перкуторного звука слева. При пальпации грудной клетки: голосовое дрожание слева внизу не проводится. При аускультации: дыхание над нижними отделами левого легкого
Резко ослаблено. При перкуссии сердца: правая граница сердца смещена вправо. Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, патологических шумов нет. В общем анализе крови: лейкоциты 12 х 109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 15%, сегментоядерные - 66%, лимфоциты -12%, моноциты- 7%, СОЭ - 36 мм/ч.
ВОПРОСЫ:
1 . Каков предварительный диагноз?
а) пневмония нижней доли левого легкого, тяжелого течения, осложненная
деструкцией легочной ткани. ДН III ст.
б) экссудативный плеврит слева.
в) ХОБЛ: хронический обструктивный бронхит, обострение.
г) идеопатический фиброзирующий альвеолит
д) острый бронхит
2. Каковы наиболее частые причины данного заболевания?
а) опухолевый
б) диффузные заболевания соединительной ткани
в) травматический
г) парапневмонический, туберкулезный, опухолевый
д) инфекционный
3. Какие диагностические мероприятия необходимо провести?
а) рентгенография (в прямой и боковой проекции) и рентгеноскопия грудной клетки
б) рентгеноскопия грудной клетки, исследование плевральной жидкости
в) Общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови: белок и его фракции,
серомукоид, фибриноген, сиаловые кислоты, рентгенография (в прямой и боковой
проекции)
г) УЗИ грудной клетки. Плевроскопия и плевробиопсия
д) Общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови: белок и его фракции,
серомукоид, фибриноген, сиаловые кислоты, рентгенография (в прямой и боковой
проекции) и рентгеноскопия грудной клетки, исследование плевральной жидкости
(удельный вес, количество белка, проба Ривальта, цитология осадка, анализ на БК,
атипичные клетки, волчаночные клетки), УЗИ грудной клетки. Плевроскопия и
плевробиопсия.
4. Что характерно для туберкулезной этиологии процесса?
а) в экссудате преобладают моноциты
б) в экссудате преобладают лимфоциты, а также возможно обнаружение БК.
в) в экссудате обнаруживают грамм (+) и грамм (-) бактерии
г) в экссудате преобладают атипичные клетки
д) в экссудате преобладают эозинофилы
5. Основные принципы лечения.
а) лечебно-диагностические плевральные пункции
б) лечебно-диагностические плевральные пункции, дренирование плевральной полости,
назначение специфической антибактериальной терапии, а также специфических
противотуберкулезных и противоопухолевых препаратов (при установлении
туберкулезной или опухолевой этиологии плевритов).
в) специфическая антибактериальная терапия
г) дренирование плевральной полости, назначение специфической антибактериальной
терапии
д) противотуберкулезные и противоопухолевые препараты
Профессиональная задача № 4.
Больной З., 25 лет, обратился к врачу с жалобами на сердцебиение, одышку при
физической нагрузке. 2 недели назад перенёс ОРВИ, после чего появились вышеперечисленные жалобы. В детстве часто болел ангиной. Объективно: общее состояние средней степени тяжести, незначительный акроцианоз. Границы относительной сердечной тупости: правая на 3 см кнаружи от правого края грудины, верхняя - верхний край 3-го ребра, левая -на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии. АД - 115/75 мм рт.ст При аускультации на верхушке1 тон хлопающий, систолический шум, проводящийся в подмышечную область, пресистолический шум, акцент 2-го тона на легочной артерии.. Пульс ритмичный, 96 в мин., живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. На рентгенограмме сердца в прямой проекции: сглаживание "талии" сердца и смещение .вправо правого контура сердца, рентгенологические признаки венозного застоя и легочной артериальной гипертензии.
Вопросы:
1 .Сформулируйте диагноз.
а) острая ревматическая лихорадка: ревмокардит, активность 3, митральный стеноз. ХСН 2А ст, IIIФК
б) хронический тонзиллит, обострение
в) возвратная ревматическая лихорадка: ревмокардит, активность 1, митральный стеноз. ХСН 1 ст, II ФК
г) острая ревматическая лихорадка
г) инфекционный эндокардит
д) сепсис
2. Перечислите диагностические критерии, подтверждающие достоверность диагноза.
а) кардит, полиартрит, хорея, кольцевидная эритема, подкожные ревматические узелки, артралгия, лихорадка, повышенные острофазовые реактанты, СОЭ.
б) клинические (артралгия, лихорадка), повышенные острофазовые показатели СОЭ, С-реактивный белок; повышенные титры противострептококковых антител.
в) кардит, полиартрит, хорея, лихорадка, лабораторные (СОЭ, С-реактивный белок); повышенные титры противострептококковых антител.
г) артралгия, лихорадка, СОЭ, С-реактивный белок, В-гемолитический стрептококк группы В
д) кардит, полиартрит, хорея, кольцевидная эритема, подкожные ревматические узелки, клинические (артралгия, лихорадка), лабораторные (повышенные острофазовые реактанты, СОЭ, С-реактивный белок); повышенные титры противострептококковых антител.
3. Составьте план обследования.
а) ОАК, ОАМ, ЭКГ. Биохимия крови: сиаловые кислоты, серомукоид, ДФА, С-реактивный белок, фибриноген, серомукоид, общий белок и его фракции. АСЛ - О, АСК, АСГ. ЭХОКГ. ЛОР - осмотр. Консультация кардиохирурга.
б) ОАК, ОАМ, ЭКГ. Определение титра АНФ, РФ, AT к ДНК, LE клетки.
в) ОАК, ОАМ, ЭКГ. Биохимия крови: сиаловые кислоты, серомукоид, ДФА, фибриноген, серомукоид, общий белок и его фракции. Определение титра АНФ, РФ.
г) ОАК, ОАМ, ЭКГ. Биохимия крови: сиаловые кислоты, серомукоид, ДФА, фибриноген, серомукоид, общий белок и его фракции. Определение титра антистрептококковых антител: АСЛ - О, АСК, АСГ. ЭХОКГ.
д) OAK, OAM. Биохимия крови: сиаловые кислоты, серомукоид, ДФА, фибриноген, серомукоид, общий белок и его фракции. ЭХО-КГ.
4. Составьте план лечения с указанием препаратов.
а) Тетрациклин по 500 мг 4 раза в день - 2 недели, Найз по 50 мг внутрь 3 раза в день
после еды, ГКС.
б) Пенициллин по 500000 ЕД в/м 4 раза в день - 2 недели, Диклофенак по 50 мг внутрь 3
раза в день после еды. Санация хронических очагов инфекций.
в) Пенициллин по 100000 ЕД в/м 4 раза в день - 2 недели, Диклофенак по 50 мг внутрь 3
раза в день после еды, Санация хронических очагов инфекций.
д) Тетрациклин по 500 мг 4 раза в день - 2 недели, Найз по 50 мг внутрь 3 раза в день после еды, Санация хронических очагов инфекций.
5. С какой патологией необходимо дифференцировать данное заболевание?
а) ревматоидный артрит, миокардит неревматического генеза
б) дифтерия, ангины, инфекционный эндокардит, миокардит неревматического генеза
в) хроническое легочное сердце, сепсис, лихорадка неясного генеза
г) инфекционный эндокардит, сепсис
д) инфекционный эндокардит, сепсис, лихорадка неясного генеза
Профессиональная задача № 5.
Больная М., 48 лет, поступила в приёмное отделение с жалобами на интенсивные боли, припухлость и ограничение движения в мелких суставах кисти, лучезапястных, голеностопных суставах, повышение температуры до 38°С, общую слабость, похудание.
Заболевание началось пять лет назад, когда после перенесенного ОРВИ появились боли и припухлость проксимальных межфаланговых суставах кисти, повысилась температура тела до 37,7°С. Затем постепенно появилась утренняя скованность. Принимала аспирин, индометацин после чего боли несколько уменьшились, однако утренняя скованность сохранялась. Самочувствие ухудшилось около месяца назад, когда после охлаждения усилились боли в мелких суставах кисти, появились боль и припухлость лучезапястных,
голеностопных суставов, общая слабость, повысилась температура тела. Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 38,0°С. Пальпируются периферические лимфоузлы, размером с фасоль. Значительная деформация суставов кисти по типу "шеи лебедя", "пуговичной петли", ульнарная девиация кистей. Гиперемия кожи над мелкими суставами кисти, лучезапястными, голеностопными суставами. Объем движений в пораженных суставах ограничен. Мышцы предплечья, кисти, голени атрофированы. На разгибательной поверхности предплечья в области локтевых суставов пальпируются плотные подвижные безболезненные узелки размером 1,5 см. Границы сердца в пределах нормы, тоны ясные. Пульс ритмичный, 80 в мин. OAK: Эр 3,4 х 1012/л, Нb - 85 г/л, L - 15,4 х 109/л, СОЭ - 50 мм/ч.
Вопросы:
1 .Сформулируйте диагноз.
а) ревматоидный полиартит с системными проявлениями (ревматоидные узелки),
активность III ст., быстро прогрессируйте течение, ФНII.
б) РА, суставная форма, серопозитивный, акт II, стадия 1
в) псориатический артрит
г) остеоартроз суставов кисти
д) РА, суставно-висцеральная форма, серопозитивный, акт III, стадия 3.
2. Перечислите диагностические критерии, подтверждающие достоверность диагноза,
а) бурсит 1-го плюснефалангового сустава, тофусы, рентген признаки
в) боли механического характера, несимметричность поражения, поражение средних и
крупных суставов
г) увеличение сердца, протодиастолический шум над аортой, II тон ослаблен
д) утренняя скованность более 1-го часа, поражение 3-х и более суставов, поражение
кистей, симметричность поражения, наличие РФ, рентгенологические признаки
3. Составьте план обследования.
а) Биохимическое исследование крови: глюкоза, мочевая кислота, фибриноген, ACAT,
АЛАТ. С-реактивный белок. РФ, LE- клетки, АНФ. Денситометрия.
б) Общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ. Биохимическое исследование крови:
сиаловые кислоты, серомукоид, С-реактивный белок, фибриноген, общий белок и его
фракции. РФ, LE- клетки.
в) Биохимическое исследование крови: глюкоза, мочевая кислота, сиаловые кислоты,
серомукоид, С-реактивный белок. РФ, LE- клетки. УЗИ суставов
г) Общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ. С-реактивный белок. РФ, LE- клетки,
АНФ. Рентгенологическое исследование суставов. Денситометрия.
д) Общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ. С-реактивный белок. РФ, LE- клетки, АНФ, титры АСГ, АСТЛ-О. Рентгенологическое исследование суставов.
4. Назначьте лечение с указанием препаратов.
а) Внутрь диклофенак по 50 мг 3 раза в день после еды. Базисная терапия: метотрексат
внутрь по 25 мг 3 дня подряд в неделю.
б) D-пеницилламин 300-600 мг/сут, НПВС, коринфар
в) Базисная терапия: преднизолон внутрь по 25 мг/сут, НПВС, цитостатики.
г) пенициллин 500000 тыс.ед 4 -6 раз в сут, НПВС, антиагреганты
д) Базисная терапия: НПВС, цитостатики, Ps-терапия
5. Назовите возможные варианты течения заболевания?
а) очаговая, системная
б) центральная, периферическая
в) быстро и медленно прогрессирующее течение
г) центральная, скандинавская, ризомиелическая, периферическая
д) суставная, суставно-висцеральная
Профессиональная задача № 6.
Больной В., 40 лет, предприниматель, обратился к врачу с жалобами на нестерпимую боль, покраснение и припухлость 1-го левого плюснефалангового сустава, повышение температуры тела.
Боли в суставе возникли внезапно ночью, среди полного благополучия.
При опросе выяснилось, что деловые встречи с фуршетами часто перетекают в застолья (накануне присутствовал на корпоративной вечеринке). Самостоятельно принимал баралгин, но без эффекта
Объективно: больной повышенного питания (ИМТ 30 кг/м2). Признаки выраженного воспаления, болезненности и ограничение подвижности в 1-м левом плюснефаланговом суставе. На ушных раковинах - мелкие узелки, безболезненные, размером с просяное зерно. АД - 150/90 мм рт.ст. Пульс ритмичный, 96 ударов в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены.
На рентгенограмме левой стопы - субкортикальные кисты 1-го плюснефалангового сустава без эрозий.
Мочевая кислота крови - 0,42 ммоль/л. В синовиальной жидкости - L-10000-20000 кл/мм3. При поляризационной микроскопии синовиальной жидкости из сустава выявлены кристаллические ураты (3-30 мкм, иглообразной формы с двойным светопреломлением). Посев синовиальной жидкости отрицательный. OAK: Эр 4,4 -1012/л, НЬ - 125 г/л, L 16,4-109/л, СОЭ - 25 мм/ч, ЛПНП- до 150 мг/дл, ЛНОНП - 50 мг/дл. холестерин - 8 ммоль/л. Общий анализ мочи: удельный вес -1020, лейкоциты 1-2 в поле зрения, белок-0,033.
Вопросы:
1.Сформулируйте диагноз.
а) реактивный артрит
б) ревматоидный артрит
в) подагра
г) псевдоподагра
д) обострение остеоартроза мелких суставов
2.С какими заболеваниями необходимо проводить диф. диагноз.
а) реактивный артрит, синдром Рейно
б) метаболический синдром, ревматоидный артрит, псевдоподагра, обострение
остеоартроза мелких суставов
в) СКВ, системная склеродермия
г) скандинавская форма болезни Бехтерева
д) синдром Рейно, реактивный артрит
3. Перечислите диагностические критерии, подтверждающие достоверность диагноза.
а) боли механического характера, несимметричность поражения, высокий ИМТ,
нарушение обмена липопротеинов, повышение АД
б) одностороннее поражение суставов, тофусы, гиперурикемия, обнаружение кристаллов
уратов в синовиальной жидкости, субкортикальные кисты без эрозий.
в) бурсит 1-го плюснефалангового сустава, нарушение обмена липопротеинов, повышение
АД
г) боли механического характера, несимметричность поражения, поражение средних и
крупных суставов
д) утренняя скованность более 1-го часа, поражение 3-х и более суставов, симметричность
поражения
4. Составьте план обследования.
а) Биохимическое исследование крови: глюкоза, мочевая кислота, фибриноген, ACAT, АЛАТ. С-реактивный белок. РФ, LE- клетки, АНФ. Денситометрия.
б). С-реактивный белок. РФ, УЗИ суставов. Денситометрия.
в) Общий анализ крови, общий анализ мочи. Рентгенография суставов. Биохимическое
исследование крови: уровень мочевой кислоты
г) Общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ. Биохимическое исследование крови:
сиаловые кислоты, серомукоид, С-реактивный белок, фибриноген, общий белок и его
фракции. РФ, LE- клетки
д) ЭКГ. С-реактивный белок, титры АСГ, АСЛ-О. Рентгенологическое исследование
суставов.
5. Составьте план лечения с указанием препаратов.
а) диетические рекомендации, урикостатики (аллопуринол 0,1 мг 3 раза в/д)
б) ГКС (преднизолон 10 мг/сут), цитостатики (азатиоприн 0,05 мг 3 раза в/д,
циклофосфамид 0,05 мг 3 раза в/д)
в) диетические рекомендации, НПВП (напроксен 500 мг 2 р/сут, нимесулид 400 мг/сут),
в/суставно (метилпреднизолон, кеналог, дипроспан), преднизолон 20-40 мг/сут внутрь или
в/м 3-4 дня.
г) диетические рекомендации, ГКС (преднизолон 1 мг/кг), цитостатики (азатиоприн,
циклофосфамид)
д) диетические рекомендации, цитостатики (азатиоприн 0,05 мг 3 раза в/д,
циклофосфамид 0,05 мг 3 раза в/д)
Профессиональная задача № 7.
Больная Р., 68 лет, обратилась к врачу с жалобами на увеличение одышки при умеренной физической нагрузке, появление приступов загрудинных болей при ходьбе, слабость в нижних конечностях, парестезии, анорексию, потеряла в весе 1,5 кг. В анамнезе – страдает ХОБЛ около 10 лет. При осмотре: общее состояние средней степени тяжести. Пастозность голеней. Кожные покровы сухие, дряблые. Пульс – 100/ мин., ритмичный. ЧДД – 20 / мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. В лёгких – везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 12 х 10 х 9 см.
При обследовании в общем анализе крови выявлено: Нв - 70 г/л, ЦП - 1,5, лейкопения, умеренная тромбоцитопения, гиперсегментация нейтрофилов, билирубин - 28 мкМоль/л, АСАТ - 98 нМоль/сл, АЛАТ - 146 нМоль/сл. Исследование костного мозга – выявлен мегалобластический эритропоэз.
ВОПРОСЫ:
1 Поставьте диагноз.
а) Обострение хронического бронхита.
б) ИБС. Стабильная стенокардия ФКII, ухудшение.
в) Острый лейкоз
г) Опухоль
д) В12 .дефицитная анемия
2. Какая морфология эритроцитов характерна для данного заболевания?
а) Микроциты.
б) Макроциты, мегалоциты.
в) Шизоциты.
г) Анулоциты.
д) Сфероциты.
3 Какой цветовой показатель должен быть при данном заболевании?
а) 0,7 6)0,8
в) 1,0
г) 1,05
Д)1,4
4 Какие лабораторные исследования необходимы для подтверждения диагноза?
а) Электрокардиография
б) Стернальная пункция
в) Рентгенография органов грудной клетки
г) УЗИ органов брюшной полости
Д) ФГДС
5 Назначить лечение данной больной.
а) Нитраты + бронхолитики.
б) Цианокобаламин в/м в течение недели.
в) Нитраты +ноотропы.
г) Цианокобаламин в/м в течение 4-6 недель.
д) Бронхолитики + ноотропы.
Профессиональная задача № 8.
Больной Ж., поступил с жалобами на увеличение шейных и надключичных лимфатических узлов, кожный зуд, повышение температуры до 38 С, умеренную общую слабость, ночную потливость.
При осмотре - состояние удовлетворительное. Периферические лимфоузлы: пальпируются надключичные плотные безболезненные 2-3 см в диаметре, не спаянные друг с другом и с кожей, конгломерат шейных лимфоузлов больших размеров (см. рисунок). Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка пальпируются по краю реберной дуги. Стул, диурез - в норме.
Общий анализ крови - Нв - 136 г/л, эритроциты - 4,2x1012/л, ЦП - 0,9, ретикулоциты - 7 %, тромбоциты - 311х109/л, лейкоциты - 6,9x109/л, нейтрофилы: палочкоядерные - 4 %, сегментоядерные - 71 %, лимфоциты - 20 %, моноциты - 5 %, СОЭ - 48 мм/ч. РКТ грудной полости - В переднем средостении определяется конгломерат увеличенных л/узлов диаметром до 80 мм. УЗИ органов брюшной полости - печень - 134-110-50, контур ровный, подвижность обычная, эхогенность обычная, эхоструктура однородная, селезеночная вена - 6 мм, селезенка - 120-60, форма серповидная, контур ровный, четкий, эхогенность обычная, эхоструктура однородная, парааортальные л/узлы до 70 мм в диаметре. Биопсия л/узла от 7.09.2007. - л/узел со стертым рисунком, нодулярным склерозом, есть эозинофильные лейкоциты, встречаются клетки Березовского-Штернберга.
ВОПРОСЫ:
1 Наиболее вероятный диагноз.
а) Метастазы рака в лимфатические узлы.
б) Лимфоаденит.
в) Лимфогранулематоз.
г) Хронический лимфолейкоз.
д) Лимфосаркома.
2. Нуждается ли больной в дообследовании и каком?
а) Стернальная пункция.
б) Трепанобиопсия.
в) Биохимический анализ крови.
г) ФГДС.
Д) ФБС.
3. Назовите характерные морфологические признаки данного заболевания.
Д) Нейтрофилы с токсической зернистостью.
4 Что относится к В-симптомам при данном заболевании?
A) Ожирение.
Б) Потеря веса, ночной профузный пот.
B) Субфебрильная лихорадка.
Г) Одышка, сердцебиение.
Д) Кожный зуд.
5 Лечебная тактика в отношении больного.
A) Лучевая терапия.
Б) Удаление конгломерата лимфоузлов
B) Полихимиотерапия.
Г) Монотерапия цитостатиками.
Д) Симптоматическая терапия.
Лимфография лимфатических узлов малого таза.
Профессиональная задача № 9.
Больная С., 46 лет, обратилась к врачу по поводу выраженной общей слабости, одышки, умеренных носовых кровотечений, повышения температуры до субфебрильных цифр, появления геморрагической сыпи на коже.
Наследственность не отягощена. Производственные вредности отрицает. Больна около 1,5 месяцев, когда стали беспокоить вышеперечисленные жалобы, лечилась самостоятельно народными средствами.
При осмотре: общее состояние тяжёлое. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, на коже туловища, верхних и нижних конечностей отмечается петехиальная сыпь. Пульс 100/ мин., ритмичный. ЧДД – 20/ мин. Тоны сердца пригушены, ритмичные, систолический шум на верхушке. В лёгких – везикулярное дыхание, хрипов нет. Умеренные гепатоспленомегалия и лимфоаденопатия.
При обследовании в анализе крови выявлена цитопения: Нв - 70 г/л, ретикулоциты - 2%о, лейкоциты – 3,2 х 109/л, нейтрофилы: палочкоядерные - 2 %, сегментоядерные - 36 %, лимфоциты - 35 %, бластные клетки — 27 %, тромбоциты – 45 х 109/л.
ВОПРОСЫ:
1 Наиболее вероятный диагноз.
Г) Аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура. Д) Апластическая анемия.
2 Какие дополнительные обследования Вы рекомендуете сделать для уточнения диагноза
и формы заболевания?
A) Стернальная пункция.
Б) Стернальная пункция + цитохимическое исследование.
B) УЗИ органов брюшной полости.
Г) Рентгенография органов грудной клетки. Д)ФГДС.
3 По какому типу протекает геморрагический синдром?
Г) Васкулитно-пурпурный.
Д) Ангиоматозный.
4 Лечебная тактика в отношении больного.
Д) Симптоматическая терапия.
5 Сопроводительная терапия заболевания.
Д) Переливание нативной плазмы.
Исследование костного мозга к задаче № 9.
Профессиональная задача № 10.
Больной Ш., 57 лет, доставлен скорой помощью с жалобами на интенсивную боль за грудиной с иррадиацией в левую половину грудной клетки, сопровождающуюся выраженным удушьем, которая возникла около 2-х часов назад. Прием валидола и нитроглицерина положительного эффекта не дал. Описанный приступ возник впервые, однако до этого в течение 3-х лет отмечал появление одышки и болей в области сердце при незначительных физических нагрузках и на фоне повышения АД, которые раньше быстро купировались приемом нитроглицерина.
При осмотре кожные покровы бледные, холодный пот на лице. При перкуссии легких выслушивается ясный легочный звук. Аускультативно: дыхание везикулярное, единичные влажные хрипы в нижне-боковых отделах легких с обеих сторон. Частота дыханий - 27 в 1 мин. Границы сердца не расширены. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Акцент П тона на легочной артерии. ЧСС - 76 в мин. АД - 115/70 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю правой реберной дуги. Периферических отеков нет.
ЭКГ прилагается.
Лечение на догоспитальном этапе: 0.25 % раствор дроперидола – 2 мл, 1 % раствор промедола – 2 мл. Состояние улучшилось, боль и одышка уменьшились. Больной доставлен в приемное отделение.
ВОПРОСЫ:
1. Сформулируйте диагноз:
а) Прогрессирующая стенокардия
б) ИБС. Острый трансмуральный инфаркт миокарда переде-перегородочной области с распространением на верхушку и боковую стенку левого желудочка, осложненный острой левожелудочковой недостаточностью
в) Бронхиальная астма, астматический статус
г) Тромбоэмболия легочной артерии
д) Расслаивающая аневризма аорты
2. Укажите наиболее полный перечень симптомов, позволивших поставить диагноз:
а) Нехватка воздуха, одышка с частотой дыханий до 27 в 1 мин
б) Боли за грудиной, одышка, чувство нехватки воздуха, бледность, холодный липкий пот, данные ЭКГ
в) Приступ бронхиальной астмы, наличие легочной недостаточности
г) Боли в сердце при физической нагрузке
д) Неэффективность нитроглицерина и положительный эффект нейролептанальгезии на этапе скорой помощи
3. Тяжесть состояния обусловлена:
а) Наличием признаков левожелудочковой недостаточности
б) Наличием астматического статуса
в) Наличием острой коронарной патологии
г) Верно а, д
д) Болевым синдромом за грудиной
4. Перечислите диагностические мероприятия, которые необходимо провести в
стационаре для подтверждения диагноза:
а) Общий анализ крови
б) КФК MB, тропонин Т в динамике, АЧТВ
в) Спирометрия
г) ЭХОКГ
д) Правильно а, б, г
5. Определите тактику ведения данного больного:
а) Госпитализация в ПИТ
б) Мониторирование ЭКГ, ЧСС, АД, частоты дыхания, насыщения крови
кислородом
в) Оксигенотерапия, обезболивающие, при отсутствии противопоказаний -
тромболизис.
г) Искусственная вентиляция легких
д) Верно а, б, в
Напишите лист назначений выбранного варианта с указанием дозировок и способа введения препаратов
Профессиональная задача № 11.
Больной Н., 47 лет, предъявляет жалобы на внезапные приступы головной боли, сопровождающиеся сердцебиением, головокружением, потливостью и выраженной бледностью кожных покровов. Приступы беспокоят в течение 8 лет, возникали с частотой до 2 раз в месяц, провоцировались психоэмоциональным напряжением или обильной пищей и купировались самостоятельно. В последствии во время приступов были выявлены высокие цифры АД (до 240/140 мм рт. ст.). В межкризовый период АД колебалось в пределах 130-150/90 мм рт ст. В течение последнего года отмечает изменение течения заболевания: цифры АД стабилизировались на более высоком уровне, картина криза стала более сглаженной. За год похудел на 9 кг.
На глазном дне: гипертоническая ангиопатия II ст.
При проведении УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства выявлено гетерогенное образование под правой долей печени с точечными кальцификатами (рис. 1).
На КТ органов брюшной полости обнаружено гиподенсное образование правого надпочечника с периферическим скоплением кальцификатов (рис. 2).
Рис. 1
Рис. 2
ВОПРОСЫ:
1. Сформулируйте клинический диагноз
а) Гипертоническая болезнь, кризовое течение.
б) Вегето-сосудистая дистония с «паническими атаками»
в) Феохромоцитома, симптоматическая артериальная гипертензия.
г) Синдром Конна.
д) Опухоль мозга
2. Укажите наиболее полный перечень симптомов, позволивших Вам поставить
диагноз:
а) Характерность приступов, повышение АД, похудание
б) Молодой возраст, связь с психоэмоциональным напряжением, неустойчивость АД
в) Похудание, неврологическая симптоматика
г) Головные боли, сердцебиение, периодичность приступов
д) Характерность приступов, повышение АД, похудание, молодой возраст, связь с психоэмоциональным напряжением, неустойчивость АД, неврологическая симптоматика
3. Тяжесть состояния обусловлена:
а) Высокими цифрами АД
б) Повышением глюкозы крови
в) Неврологическими проявлениями
г) Похуданием
д) Правильно а, б, в, г
4. Дополнительные исследования, необходимые для уточнения диагноза:
а) УЗДГ сонных артерий, МРТ головы
б) 17- кето и 17- ОКС, рентгенография турецкого седла
в) Калий, натрий крови
г) Исследование катехоламинов, ВМК в суточной и кризовой моче, МРТ надпочечников и парааортальной области
д) РЭГ вертебро-базилярной области, осмотр окулиста (поля зрения)
5.5. Тактика лечения больного:
а) Госпитализация в отделение кардиологии, гипотензивная терапия
б) Госпитализация в эндохирургическое отделение, оперативное лечение, при его
невозможности - применение неселективных альфа-адреноблокаторов
в) Направление на санаторно-курортное лечение, режим
г) Направление в нейрохирургическое отделение, оперативное лечение
д) Направление на консультацию невропатолога
Профессиональная задача № 12.
Больная К., 38 лет поступила с жалобами на боли в поясничной области, рези при мочеиспускании. Вышеописанные симптомы беспокоят в течение 10 лет, чаще после переохлаждения. Кроме того, последние 6 лет отмечает эпизоды повышения АД, сопровождающиеся головными болями, тошнотой, неприятными ощущениями в области сердца.
При осмотре: пульс -76 уд. в мин., удовлетворительного качества, АД -190/115 мм.рт. ст. Тоны сердца ритмичные, акцент 2 тона над аортой. Границы сердца - правая - по правому краю грудины, верхняя - 3 межреберье, левая по левой среднеключичной линии. В легких везикулярное дыхание. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания слабоположителен с левой стороны.
Общий анализ мочи: белок -0,066 г/л, лейкоциты - 18-22 в п/з. Проба Нечипоренко - лейкоциты- 20x109/л.
УЗИ почек: Отмечается умеренное расширение лоханки левой почки, деформация ЧЛС. Конкрементов не выявлено. Мочеточники не расширены. (рис. 1)
Экскреторная урография представлена на рис. 2
Рис. 1
Рис. 2
ВОПРОСЫ:
1. Сформулируйте клинический диагноз.
2 .Укажите синдром, доминирующий в клинической картине.
Д) Отечный.
3. Какие обследования необходимы?
Г) УЗИ почек, экскреторная урография, осмотр уролога, посев мочи, ВК мочи, креатинин
крови, посев мочи
Д) УЗИ почек, экскреторная урография, осмотр невролога, окулиста, ЭКГ, посев мочи,
иммуноглобулины.
4. С какими заболеваниями проводится дифференциальный диагноз?
А) хронический цистит,
Б) Хронический гломерулонефрит.
В) Правильно а, б
Г) Амилоидоз почек.
Д) Гипертоническая болезнь.
5. Укажите необходимое лечение.
A) Антибиотики широкого спектра действия.
Б) Фторхинолоновые препараты, ингибиторы АПФ.
B) Производные налидиксовой кислоты.
Г) Нитрофурановые препараты.
Д) Сульфаниламиды.
Профессиональная задача № 13.
Больная Н., 32 лет, обратилась с жалобами на выраженные отеки всего тела, одышку, общую слабость. Из анамнеза известно, что 6 лет назад обследовалась и лечилась по поводу заболевания почек. Назвать диагноз затрудняется. Последнее ухудшение связывает с переохлаждением.
Объективно: пульс - 66 уд. в 1 мин., ритмичный. АД 125/80 мм. рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. В легких притупление легочного звука ниже углов лопаток с обеих сторон, при аускультации там же – ослабление дыхания. Живот увеличен в объеме, при перкуссии определяется уровень жидкости во фланках. Симптом поколачивания слабо положителен с обеих сторон. Отеки нижних конечностей.
Анализ крови эр - 4,5х1012/л, Нb-108 г/л, ц.п.- 0,9, л-7,3х109/л, э-2, п-4, с-65, л-21, м-6, СОЭ 30 мм/час. Общий анализ мочи: уд. вес.-1018, белок-6,4 %, эрит.- 35-40 в п/з. Общий белок- 52 г/л, альбумины -39 %, холестерин- 7,4 ммоль/л,
Рентгенография легких - с 2 сторон в плевральных полостях уровень жидкости до 6 ребра.
ВОПРОСЫ:
1. Какой синдром преобладает в клинической картине?
Д) Недостаточность кровообращения
2. Сформулируйте клинический диагноз.
A) Амилоидоз почек.
Б) Острый гломерулонефрит.
B) Хронический гломерулонефрит.
Г) Неревматический миокардит.
Д) Опухоль в брюшной полости.
3. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать диагноз?
Д) Гипертоническая болезнь.
4.Укажите необходимое лечение.
A) Глюкокортикостероиды.
Б) Препараты аминохинолинового ряда
B) Антигреганты.
Г) Глюкокортикостероиды, цитостатики, антикоагулянты, антиагреганты.
Д) Гипотензивные препараты.
5.Дополнительные немедикаментозные методы лечения.
А) Пересадка почки
Б) Гемодиализ.
В) Плазмоферез
Г) Гемосорбция.
Д) Перитонеальный диализ.
Профессиональная задача № 14.
Больная М., 24 лет поступила с жалобами на одышку, головные боли, отеки нижних конечностей. Из анамнеза известно, что 12 дней назад после переохлаждения отмечала боли при глотании, повышение температуры до 38,3. Три дня назад появились вышеописанные жалобы.
Объективно: Состояние тяжелое. Уровень сознания - оглушение. Отеки на лице и нижних конечностях. Пульс-60 уд. в мин., ритмичный. Тоны сердца приглушены, ритмичные. В легких сухие свистящие и застойные хрипы. Живот при пальпации мягкий, в объеме не увеличен. Симптом поколачивания положителен с обеих сторон.
Анализ крови: эр.- 3,4 x 10 12/л, Нb - 90 г/л, ц.п.- 0,9, лейк.-9,8 х 109/л, э-3 , п-5, с-62, л-20, м-10, СОЭ-23 мм/час. Анализ мочи: уд. вес-1023, белок - 2,5 %, эритроциты показывают все поля зрения. Суточный диурез - 130 мл, креатинин крови - 0,41 ммоль/л, калий крови - 6,6 ммоль/л
УЗИ почек: размеры не изменены, почки симметричны, контуры ровные, эхогенность незначительно снижена. (рис 1)
Рис. 1
ВОПРОСЫ:
1. Назовите основной синдром, преобладающий в клинической картине.
Г) Хроническая почечная недостаточность.
Д) Острая почечная недостаточность
2. Назовите и обоснуйте клинический диагноз.
Д) Острый пиелонефрит
3. Укажите необходимые исследования.
A) экскреторная урография
Б) экскреторная урография, УЗИ почек.
B) Проба Реберга, Зимницкого, УЗИ почек, посев мочи, электролиты крови, общий
анализ крови.
Г) Проба Реберга, УЗИ почек, ренография.
Д) сцинтиграфия почек, посев мочи, электролиты крови
4. Какая медикаментозная терапия показана больному?
А) Гемодез.
Б) бикарбонат натрия.
В) бикарбонат натрия, диуретики, гипотензивные препараты.
Г) Диуретики, гипотензивные препараты, бикарбонат натрия, препараты кальция.
Д) Препараты калия, диуретики.
5. Какие методы лечения показаны при безуспешности медикаментозного лечения?
А) плазмоферез
Б) гемодиализ.
В) перитонеальный диализ.
Г) гемосорбция.
Д) Пересадка почки
Профессиональная задача № 15.
Больная К., 52 лет, обратилась по поводу болей в суставах кистей рук, голеностопных, коленных суставах, сопровождающиеся утренней скованностью. Из анамнеза известно, что заболеванием суставов страдает более 25 лет, по поводу чего принимает 40 мг преднизолона в сутки. Кроме того в течение последних 2-х лет присоединились жалобы на отеки верхних и нижних конечностей, сердцебиение, одышку.
По данным общего анализа мочи: суточный диурез 500 мл, удельный вес - 1006, белок - 2,6 г/л, лейкоциты 0-2 в поле зрения, эритроциты - 2-3 в поле зрения. Общий анализ крови: нормохромная, нормоцитарная анемия, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ 40 мм/ч. Биохимия крови: глюкоза 4,4 ммоль/л, креатинин 0,14 ммоль/л, мочевина 9,8 ммоль/л, общий холестерин 6,4 ммоль/л, общий белок 56 г/л. Ниже представлена рентгенограмма кистей рук данной больной.
ВОПРОСЫ:
1. Поставьте предварительный диагноз больному.
а) Неревматический миокардит
б) Вторичный амилоидоз на фоне ревматоидного полиартрита.
в) Острый гломерулонефрит.
г) Хронический пиелонефрит.
д) Хронический гломерулонефрит
2. Какие симптомы позволили поставить предварительный диагноз?
а) Отеки, одышка, сердцебиение.
б) Отеки, протеинурия, гипопротеинемия.
в) Отеки, протеинурия, гипопротеинемия, гиперхолестеринемия, наличие
ревматоидного полиартрита в анамнезе.
г) Отеки, нормохромная анемия.
д) Лейкоцитурия, гематурия, никтурия.
3. Чем обусловлена тяжесть состояния больного?
а) Клиника сердечной недостаточности.
б) Поражение суставов.
в) Сердечная недостаточность, анемия.
г) Нефротический синдром, анемия, сердечная недостаточность.
д) Почечная недостаточность.
4. Укажите обследования, необходимые для постановки окончательного диагноза.
а) Экскреторная урография.
б) Общий белок, белковые фракции
в) Общий белок, белковые фракции, липидный обмен, биопсия почек с окраской на
амилоид.
г) Эхокардиография, УЗИ почек.
д) Ренография
5. Укажите наиболее полное лечение, необходимое для данного больного.
а) Преднизолон, цитостатики, антикоагулянты, дезагреганты.
б) Антибиотики, дезагреганты, гипотензивные препараты.
в) Сердечные гликозиды, препараты железа.
г) Унитиол, аминохинолиновые производные, колхицин, белковые препараты, препараты железа, НПВС, сердечные гликозиды.
д) НПВС, цитостатики.
Профессиональная задача № 16.
Женщина 42 лет, оперирующий отоларинголог, обратилась в поликлинику с жалобами на постоянную тяжесть в правом в подреберье, усиливающуюся в вечернее время, общую слабость, повышенную утомляемость, метеоризм, стул с чередованием запоров и диареи. Считает себя больной в течение восьми месяцев, когда появились выше указанные жалобы. За это время похудела на 6 кг, периодически отмечала эпизоды повышения температуры тела до 37,5° С.
Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые, обычной окраски, склеры субъиктеричны, язык влажный, обложен у корня желтоватым налетом. Живот мягкий, пальпация безболезненна во всех отделах. Печень выступает из-под реберной дуги по правой среднеключичной линии на 3 см, край плотно-эластический, закругленный, слабо болезненный, поверхность его гладкая. Размеры печени по Курлову 15х12х9 см. Селезенка не пальпируется. Со стороны других систем органов – без патологии.
ВОПРОСЫ:
1. Поставьте предварительный диагноз:
Б) хронический вирусный гепатит;
Д) токсический гепатит.
2. Какие из ниже перечисленных анамнестических данных могли бы дополнить описанную клиническую картину:
3. Укажите наиболее полный перечень данных, позволивших поставить предварительный диагноз:
A) длительность анамнеза, гепатомегалия, субъиктеричность склер, эпизоды немотивированной лихорадки;
Б) слабость, похудание, неустойчивый стул, эпизоды немотивированной лихорадки;
B) субъиктеричность склер, гепатомегалия, принадлежность к группе риска по кровяным инфекциям;
Г) возраст и пол пациентки, слабость, гепатомегалия, похудание.
4. Наиболее информативные методы исследований для подтверждения диагноза:
A) ЭРХПГ;
Б) биопсия печени;
B) анализ крови методом ПЦР на РНК вируса гепатита С, ДНК вируса гепатита В;
Г) КТ брюшной полости;
Д) анализ крови на антимитохондриальные антитела.
5. Выберите описание морфологической картины биоптата печени, соответствующее заболеванию у данной пациентки:
А) скопление лимфоцитов в портальных трактах по типу лимфоидных фолликулов, жировая дистрофия гепатоцитов;
Б) «матовостекловидные» гепатоциты, фиброз портальных трактов с единичными септами;
В) гранулематозное воспаление междольковых и септальных желчных протоков;
Г) инфильтрация портальных долек плазматическими клетками.
6. Определите тактику ведения больной:
A) лечение препаратами урсодезоксихолевой кислоты и цитостатиками;
Б) лечение глюкокортикостероидами;
B) направление к онкологу;
Г) амбулаторное наблюдение и лечение гепатопротекторами;
Д) лечение противовирусными препаратами.
Профессиональная задача № 17.
Больная Н., 20-ти лет, студентка, предъявляет жалобы на периодические схваткообразные боли в правом подреберье, тошноту, горечь во рту, жидкий стул 1 – 2 раза в сутки. Выше указанные симптомы появляются после употребления жирной пищи и эмоциональных переживаний и купируются приемом но-шпы. Подобные состояния отмечает с детства, однако в течение последних двух лет (за время учебы в вузе) они стали беспокоить значительно чаще, что послужило поводом для обращения к врачу. Неоднократно обследовалась: общий анализ крови, мочи, биохимическое исследование крови, ФГДС, дуоденальное зондирование не выявили патологических изменений.
УЗИ желчного пузыря с пробным завтраком: желчный пузырь обычной формы и размеров, толщина стенки 2 мм, в полости гомогенное содержимое, V натощак = 17,25 см3, через 40 минут после приема желчегонного завтрака V = 5,2 см3.
ВОПРОСЫ:
1. Поставьте предварительный диагноз:
A) лямблиоз;
Б) хронический бескаменный холецистит;
B) дискинезия желчевыводящих путей по гипокинетическому типу;
Г) дискинезия желчевыводящих путей по гиперкинетическому типу;
2. Укажите наиболее полный перечень данных, позволивших поставить предварительный диагноз:
A) связь времени возникновения болей с приемом жирной пищи и эмоциональными переживаниями, длительный анамнез, отсутствие патологических изменений со стороны данных лабораторных исследований и дуоденального зондирования, характер изменения объема желчного пузыря после желчегонного завтрака;
Б) схваткообразные боли в правом подреберье и жидкий стул после употребления жирной пищи, купирующиеся спазмолитиками, отсутствие патологических изменений со стороны данных лабораторных исследований и дуоденального зондирования,
В) молодой возраст пациентки, длительный анамнез, связь возникновения симптомов с нерегулярным питанием и психическими нагрузками во время учебы в вузе;
Д) отсутствие постоянных признаков заболевания, патологических изменений со стороны данных лабораторных исследований и дуоденального зондирования, характер изменения объема желчного пузыря после желчегонного завтрака.
3. Какому диагнозу соответствует следующая УЗ-картина: желчный пузырь обычной формы и размеров, толщина стенки 5 мм, стенка двухслойная, в ложе желчного пузыря – жидкость:
А) острый холецистит;
Б) хронический холецистит;
В) рак желчного пузыря;
Г) водянка желчного пузыря.
4. Наиболее информативные методы исследований для подтверждения диагноза у пациентки:
A) хроматическое дуоденальное зондирование;
Б) интрагастральная рН-метрия;
B) биохимическое исследование крови: билирубин и фракции, амилаза, АСАТ, АЛАТ, ШФ, ГГТП;
Г) ЭРХПГ;
Д) бак. посев желчи на питательную среду.
5. Ваши рекомендации по лечению пациентки:
Г) антибактериальная терапия;
Д) противопротозойные препараты.
Профессиональная задача № 18.
Больная, 49 лет, поступила в гастроэнтерологическое отделе ние с жалобами на интенсивный кожный зуд, желтушное окрашивание кожи, тяжесть в правом подреберье, слабость, снижение памяти. В течение года отмечает кожный зуд. Лечилась у дерматолога ан-тигистаминными препаратами без эффекта. За последний месяц кож ный зуд усилился, появилось желтушное окрашивание кожи, тяжесть в правом подреберье.
Объективно: состояние средней тяжести. Кожа и склеры иктеричны, на груди, спине, плечах расчесы, на груди единичные сосудистые звездочки. Живот мягкий, безболезненный, при перкуссии в боковых отделах живота определяется тупой звук. Печень на 5 см выступа ет из-под реберной дуги по правой средне-ключичной линии, плотная, безболезненная. В левом подреберье пальпируется край селезенки.
Билирубин крови 80 мколь/л, прямой 54 мколь/л, щелочная фосфатаза 6,0 ммоль/лч, альбумины 29 г/л, ПТИ 65%.
ВОПРОСЫ:
1. Поставьте предварительный диагноз:
А) вторичный билиарный цирроз;
Б) хронический вирусный гепатит с исходом в цирроз;
В) первичный билиарный цирроз;
Г) аутоиммунный гепатит;
Д) хронический криптогенный гепатит с высокой активностью.
2. Укажите наиболее полный перечень данных, позволивших поставить предварительный диагноз:
A) пол и возраст пациентки, наличие признаков холестаза, портальной гипертензии и печеночно-клеточной недостаточности;
Б) явления энцефалопатии, похудание, отсутствие эффекта от антигистаминных препаратов, гепатоспленомегалия, гипоальбуминемия, гипербилирубинемия за счет прямой фракции;
B) желтушность кожных покровов и склер, гепатоспленомегалия, слабость, сосудистые «звездочки», пальмарная эритема, гипербилирубинемия, гипоальбуминемия;
Г) слабость, тяжесть в правом подреберье, гепатоспленомегалия, синдром цитолиза, гипоальбуминемия
3. Выберите описание морфологической картины биоптата печени, соответствующее заболеванию у данного пациента:
А) гранулематозное воспаление междольковых и септальных желчных протоков;
Б) «матовостекловидные» гепатоциты, фиброз портальных трактов с единичными септами;
В) скопление лимфоцитов в портальных трактах по типу лимфоидных фолликулов, жировая дистрофия гепатоцитов;
Г) инфильтрация портальных долек плазматическими клетками.
4. Наиболее информативные методы исследований для подтверждения диагноза:
А) анализ крови методом ПЦР на РНК вируса гепатита С, ДНК вируса гепатита В;
Б) анализ крови на антимитохондриальные антитела;
В) ЭРХПГ;
Г) КТ брюшной полости;
Д) анализ крови на антител к растворимому печеночному антигену.
5. Определите тактику ведения больной:
A) лечение препаратами урсодезоксихолевой кислоты и цитостатиками;
Б) лечение глюкокортикостероидами;
B) амбулаторное наблюдение и лечение гепатопротекторами;
Г) лечение противовирусными препаратами.
Профессиональная задача № 19.
Больная В., 55 лет, поступила в гастроэнтерологическое отделе ние с жалобами на постоянные ноющие боли в правом подреберье, пе риодически интенсивные с иррадиацией в правую половину грудной клетки, правое плечо и поясничную область справа, купирующиеся спазмолитиками, горечь во рту тошноту, рвоту съеденной пищей с примесью желчи, повышение температуры тела до 38°С. Больна около 5 лет, когда стала отмечать периодические ноющие боли и тяжесть в правом подреберье, горечь во рту. Самочувствие резко ухудшилось 2 дня назад после употребления в пищу мяса утки.
Объективно: состояние удовлетворительное, избыточного питания, кожные покровы обычной окраски. Язык суховат, обложен желтоватым налетом. Жи вот мягкий, определяется выраженная болезненность в проекции желчного пузыря. Печень по краю правой реберной дуги, селезенка не пальпируется. АД 130/80 мм рт.ст. Пульс 92 удара в минуту, ритмичный. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул, со слов больной, без особенностей. По данным УЗИ желчного пузыря: размеры 78 мм х 32 мм, стенка 7 мм, уплотнена, в полости анэхогенное содержимое, холедох 4 мм в диаметре.
ВОПРОСЫ:
1. Поставьте предварительный диагноз:
А) хронический бескаменный холецистит, обострение;
Б) хронический гепатит, обострение;
В) хронический паренхиматозный панкреатит, обострение;
Г) ЖКБ, хронический калькулезный холецистит, обострение;
Д) дискинезия желчевыводящих путей по гипомоторному типу.
2. План обследования:
А) общий анализ крови, биохимическое исследование крови, общий анализ мочи, ФГДС с осмотром области большого дуоденального сосочка, ЭРХПГ;
Б) общий анализ крови, биохимическое исследование крови, общий анализ мочи; ЭКГ,
копрологическое исследование; дуоденальное зондирование; ФГДС с осмотром области большого дуоденального сосочка, УЗИ печени, поджелудочной железы и почек;
В) общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови, дуоденальное
зондирование, обзорная рентгенография органов брюшной полости;
Г) общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови, ирригоскопия,
обзорная рентгенография органов брюшной полости, в/в холецистография.
3. Дополнительные симптомы, наличие которых может подтвердить данный диагноз:
А) симптомы Ровзинга, Ситковского, Ауре-Розанова, Воскресенского;
Б) симптомы Каменчнка, Мейо-Робсона, Грея-Тернера, Мондора;
В) симптомы Захарьина, Ортнера-Грекова, Мюсси-Гергиевского;
Г) симптомы Валя, Кивуля, Шимана-Дансе, Цеге-Мантейфеля;
Д) симптомы Менделя, Щеткина-Блюмберга.
4. Обязательно проведение консультации следующим специалистом:
А) хирургом;
Б) пульмонологом;
В) нефрологом;
Г) гинекологом;
Д) кардиологом.
5. Определите тактику дальнейшего ведения:
А) госпитализация в отделение гастроэнтерологии, назначение антисекреторных, полиферментных препаратов, ингибиторов протеолиза.
Б) госпитализация в хирургическое отделение, проведение диагностической лапароскопии;
В) госпитализация в инфекционный стационар;
Г) госпитализация в отделение гастроэнтерологии, назначение антибиотиков широкого
спектра действия; селективных спазмолитиков, полиферментных препаратов;
Д) амбулаторное наблюдение и лечение антибиотиками, холеретиками, спазмолитиками.
Профессиональная задача № 20.
Больной Д., 39 лет, предъявляет жалобы на затруднение глотания, ощущение кома на уровне нижней трети грудины при приеме твердой пищи, неприятный запах изо рта, жжение за грудиной, усиливающееся после еды. Проглатывание пищи облегчается после предварительной задержки дыхания. Выше указанные жалобы отмечает в течение 1,5 лет, за медицинской помощью не обращался. Около месяца назад после психоэмоционального стресса эти симптомы значительно услились.
Объективно: кожные покровы обычной окраски, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в минуту. АД 120/80 мм. рт.ст. Пульс 68 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств. Тоны сердца умеренно приглушены, ритмичные. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный в эпигастральной области. Печень по Курлову 11х9х7хсм, край ровный, при пальпации безболезненный. Стул, со слов больного, регулярный, оформленный, без патологических примесей.
После проведения рентгеноскопии пищевода с контрастированием сульфатом бария и ФГДС пациент отметил временное улучшение самочувствия.
ВОПРОСЫ:
1. Поставьте предварительный диагноз:
А) аденокарцинома пищевода;
Б) ахалазия кардии;
В) гипермоторная дискинезия пищевода;
Г) пищевод Барретта;
Д) гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.
2. Жжение за грудиной у пациента объясняется:
А) наличием стенокардии напряжения;
Б) развитием застойного эзофагита;
В) сдавлением расширенным пищеводом возвратного и блуждающего нервов;
Г) развитием дисплазии слизистой пищевода;
Д) развитием аспирационной пневмонии.
3. При рентгеноконтрастном исследовании пищевода выявляются следующие характерные для данного заболевания признаки, кроме:
А) сужение дистального участка пищевода в виде «мышиного хвоста» (или «хвоста
моркови»);
Б) супрастенотическое расширение пищевода;
В) отсутствие перистальтических волн пищевода;
Г) наличие «дефекта наполнения» в месте сужения;
Д) отсутствие газового пузыря желудка.
4. Временное улучшение состояния после инструментального обследования связано:
А) с бужирующим действием эндоскопа при его введении в желудок;
Б) с психологическими аспектами;
В) с действием сульфата бария;
Г) ничем не обусловлено и является совпадением.
5. Дальнейшая тактика ведения пациента:
А) проведение пневмокардиодилатации, назначение нитратов или β-блокаторов;
Б) амбулаторное наблюдение с рекомендациями соблюдать диету и режим питания, повторить инструментальное обследование через 1 месяц;
В) амбулаторное лечение антисекреторными препаратами, прокинетиками, седативными средствами;
Г) лечение у психотерапевта;
Д) госпитализация в онкологический стационар.
Профессиональная задача № 21.
Больной А., 31 года, предъявляет жалобы на ноющие боли в подложечной области, возникающие натощак, а также через 2 часа после еды, изжогу, отрыжку кислым содержимым и воздухом. Считает себя больным в течение 1 месяца, когда впервые появились вышеуказанные жалобы. Самостоятельно принимал антациды с временным положительным эффектом, однако в течение последней недели самочувствие ухудшилось, боли стали более интенсивными, отметил появление ночных болей.
Объективно: кожные покровы чистые, обычной окраски, язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, пальпация в эпигастральной области справа от срединной линии болезненна. Печень не выступает из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный.
ВОПРОСЫ:
1. Поставьте предварительный диагноз:
А) язвенная болезнь желудка с мезогастральной локализацией язвы желудка, впервые выявленная;
Б) хронический гастрит, тип С, обострение;
В) язвенная болезнь 12типерстной кишки, впервые выявленная;
Г) хронический гастрит, тип А, обострение;
Д) рак желудка.
2. План обследования:
А) общий анализ крови и мочи, АСАТ, АЛАТ, амилаза, рентгеноскопия пищевода, желудка и 12типерстной кишки, дыхательный тест на H. рylori, УЗИ печени, желчного пузыря и поджелудочной железы, интрагастральная рН - метрия;
Б) общий анализ крови и мочи, амилаза, АСАТ, АЛАТ, билирубин, сывороточное железо, анализ кала на скрытую кровь, ФГСД с полипозиционной биопсией с последующим цито- и гистологическим исследованием слизистой, рентгеноскопия пищевода, желудка и 12типерстной кишки, УЗИ печени, желчного пузыря и поджелудочной железы, интрагастральная рН - метрия;
В) общий анализ крови и мочи, АСАТ, АЛАТ, амилаза, УЗИ печени, желчного пузыря и поджелудочной железы, интрагастральная рН - метрия, бак. посев кала на питательную среду для культивирования H. рylori с проведением уреазного теста;
Г) общий анализ крови и мочи, АСАТ, АЛАТ, амилаза, ФГДС с биопсией язвенного дефекта и последующим цито- и гистологическим исследованием препарата, суточное мониторирование рН пищевода, желудка и луковицы 12типерстной кишки, УЗИ печени, желчного пузыря и поджелудочной железы.
3. При рентгенологическом исследовании с контрастированием барием пищевода, желудка и ДПК у данного пациента будут выявлены следующие рентгенологические признаки кроме:
А) рельефная или контурная ниша;
Б) симптом «указывающего перста»;
В) конвергенция складок слизистой оболочки к «нише»;
Г) гиперсекреция натощак, изменение перистальтической активности;
Д) дефект наполнения.
4. Эрадикационная терапия I линии согласно Маастрихтскому соглашению – 3 включает:
А) ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в сутки + амоксициллин по
1000 мг 2 раза в сутки + кларитромицин по 500 мг 2 раза в сутки - 7 дней;
Б) ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в сутки + амоксициллин по
1000 мг 2 раза в сутки + кларитромицин по 500 мг 2 раза в сутки - 10-14 дней;
В) ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в сутки + препарат висмута
по 240 мг 2 раза в день + тетрациклин по 500 мг 4 раза в день + метронидазол по 500
мг 3 раза в день - 10-14 дней;
Г) ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в сутки + амоксициллин по
1000 мг 2 раза в сутки 10-14 дней + азитромицин 1000 мг 1 раз в сутки - 3 дня;
Д) ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в сутки + амоксициллин по
1000 мг 2 раза в сутки 10-14 дней + левофлоксацин 500 мг 1 раз в сутки - 3 дня;
5. Дальнейшая тактика ведения пациента:
А) амбулаторное лечение ингибиторами протонной помпы, антацидами и спазмолитиками;
Б) госпитализация в отделение гастроэнтерологии и проведение 4х компонентной эрадикационной терапии с обязательным контролем за ее эффективностью через 4-6 недель после ее окончания;
В) госпитализация в отделение гастроэнтерологии, проведение 3х компонентной эрадикационной
терапии I линии с обязательным контролем за ее эффективностью через 4-6 недель после ее окончания;
Г) госпитализация в отделение гастрохирургии, оперативное лечение;
Д) направление в онкологический стационар.
Профессиональная задача № 22.
Мужчина 68 лет поступил в отделение с жалобами на спастические боли в животе, больше в левой подвздошной области, уменьшаются после стула, вздутие, урчание в животе, нарушение стула - чередование запоров и диареи. При объективном обследовании: умеренного питания , кожные покровы бледноваты. Периферические лимфатические узлы не увеличены, АД=140/90 мм.рт.ст., ЧСС=78/мин, в легких везикулярное дыхание, живот умеренно болезненнен при пальпации в левой подвздошной области. Диурез без особенностей.
При ирригоскопии в области сигмовидной кишки выявлены мешковидные выпячивания с узким основанием до 0,3-0,5 см (см. рисунок).
ВОПРОСЫ:
1. Ваш предварительный диагноз:
а) ишемический колит;
б) дивертикулез толстой кишки;
в) неспецифический язвенный колит;
г) болезнь Крона;
д) рак толстой кишки.
2. Какие обязательные исследования надо провести:
а) МРТ органов брюшной полости;
б) УЗИ органов брюшной полости, компьютерную томографию органов брюшной полости.
в) колоноскопия с прицельной биопсией, гистологическим и цитологическим исследованием биоптата. Консультации колопроктолога;
г) общий анализ крови, с ретикулоцитами, общий анализ мочи, копрологическое исследование и анализ кала на скрытую кровь, ЭКГ, биохимическое исследование крови, колоноскопия с биопсией. Консультации колопроктолога.
д) все ответы верные.
3. Какие анамнестические сведения следует выяснить:
а) режим и характер питания, длительность вышеуказанных жалоб, случаи появления крови, слизи в кале;
б) вредные привычки - курение, злоупотребление алкоголем, наличие психотравмирующих ситуаций
в) снижение массы тела, перенесенные операции, контакт с производственными вредностями (радиация, интоксикации);
г) верно а) и в);
д) все ответы верные.
4. Больному показаны следующие диетические рекомендации:
а) голод в течение 2-3 дней, затем постепенное введение в рацион углеводной
высококалорийной пищи в протертом виде;
б) диета, богатая растительными волокнами, с добавлением пшеничных отрубей, без ограничения приема жидкости (до1500л/с);
в) прием специально приготовленных жидких питательных смесей методом
орального сиппинга;
г) ограничение приема белка до 20 г/сут., обеспечение суточной энергетической
потребности за счет жиров и легкоусвояемых углеводов;
д) ограничение употребления жиров и углеводов, постное мясо в вареном виде,
ограничение приема жидкости до 1 литра/сут.
5. Предложите лечение:
а) антидепрессанты, анксиолитики, слабительные средства;
б) глюкокортикоиды, цитостатики;
в) масляные слабительные, спазмолитики, эубиотики
г) антибактериальные средства, противогрибковые средства, эубиотики,
прокинетики;
д) оперативное лечение, лучевая терапия, полихимиотерапия.
Профессиональная задача № 23.
Женщина, 35 лет обратилась с жалобами на выраженную общую слабость, повышение температуры тела до субфебрильных цифр к вечеру, схваткообразные боли в нижней части живота, усиливающиеся после приема жаренного, овощей, похудание, жидкий стул до 5 раз в сутки. Жидкий стул беспокоит около 3-х лет с периодами ухудшения и улучшения. Последние ухудшения около 2 месяцев, когда в стуле появилась примесь крови и слизи, частые позывы на дефекацию, металлический привкус во рту. Ранее не лечилась.
При осмотре: правильного телосложения, пониженного питания. Кожные покровы бледноваты, периферические лимфоузлы не увеличены. Язык влажный, обложен серовато-белым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации по ходу толстого кишечника. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. АД=120/80мм.рт.ст., ЧСС=72/мин, ритмичный.ЧДД=18/мин, в легких – везикулярное дыхание.
В общем анализе крови: эритроциты – 4,2*1012/л, гемоглобин – 102г/л, СОЭ=30 мм/час.
При ирригоскопии выявлена зазубренность контура из-за многочисленных мелких язв (см. рисунок).
ВОПРОСЫ:
1. Поставьте предварительный диагноз:
а) дивертикулез толстой кишки
б) болезнь Крона
в) неспецифический язвенный колит;
г) синдром раздраженной кишки;
д) рак толстой кишки.
2. Какие обязательные исследования надо провести:
а) общий анализ крови с ретикулоцитами, общий
анализ мочи, копрологический анализ, ЭКГ, биохимическое исследование крови;
б) УЗИ органов брюшной полости;
в) эндоскопическое исследование толстого кишечника с прицельной биопсией, гистологическим и цитологическим исследованием биоптата.
Консультации колопроктолога;
г) верно а) и в);
д) все ответы верные.
3. Какие дополнительные исследования надо провести:
а) общий анализ крови, с ретикулоцитами, общий анализ мочи, копрологическое
исследование и анализ кала на скрытую кровь, посев кала на бактериальную
флору, ЭКГ, биохимическое исследование крови;
б) УЗИ органов брюшной полости;
в) ректороманоскопия или колоноскопия с прицельной биопсией, гистологическим
и цитологическим исследованием биоптата. Консультации колопроктолога;
г) рентгенографию органов грудной клетки
д) все ответы верные.
4. Какие анамнестические сведения следует выяснить:
а) наличие в кале патологических примесей крови, слизи, гноя, наличие метеоризма;
б) связь болевого синдрома с актом дефекации, отхождением газов;
в) снижение массы тела за последний год более 5 кг, перенесенные операции, контакт с производственными вредностями (радиация, интоксикации);
г) верно а) и б);
д) все ответы верные.
5. Тактика ведения этого больного при неосложненном течении заболевания:
а) прокинетики, слабительные средства;
б) глюкокортикоиды, сульфо-препараты (сульфосалазин, месалазин);
в) спазмолитики,
г) антибактериальные средства, пробиотики;
д) оперативное лечение.
Профессиональная задача № 24.
Больной 50 лет поступил в гастроэнтерологическое отделение с жалобами на общую слабость, увеличение в объеме живота, отеки нижних конечностей, частые носовые кровотечения. Ухудшение состояния в течение 3-х месяцев, когда появились отеки на ногах, стал увеличиваться в объеме живот, наросла общая слабость. При обследовании: пониженного питания, кожные покровы бледные, склеры субиктеричны, инъецированы, телеангиэктазии на верхней половине туловища, контрактура Дюпюитрена. Живот увеличен в объеме, напряжен, печень выступает на 6 см ниже края реберной дуги, край плотный, бугристый, голени и стопы пастозны. УЗИ: печень 159 мм, селезенка 131 мм, протромбиновый индекс 58%; альбумин сыворотки крови 40%, билирубин общий – 50 Мкмоль\л, АлАТ – 345 нМоль (сл), АсАТ – 200 нМоль (сл).
ВОПРОСЫ:
1. Ваш предварительный диагноз:
а) цирроз печени алиментарно-токсической
этиологии;
б) первичный билиарный цирроз печени;
в) ИБС: кардиосклероз постинфарктный, ХСН III;
г) жировая дистрофия печени алкогольной этиологии;
д) хронический криптогенный гепатит.
2. Для уточнения диагноза необходимо провести:
а) общий анализ крови с тромбоцитами и ретикулоцитами, щелочная
фосфатаза, ГГТП, билирубин по фракциям, тимоловая проба, амилаза, глюкоза,
маркеры вирусных гепатитов В, С, Д; УЗИ внутренних органов.
б) биохимический анализ крови (щелочная фосфатаза, ГГТП, билирубин по
фракциям), маркеры вирусных гепатитов методом ИФА и ПЦР, анализ
транссудата, общий анализ мочи;
в) общий анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмма, пункционная биопсия
печени;
г) пункционная биопсия печени;
д) правильно а) и г).
3. Развитие каких осложнений можно ожидать у больного:
а) кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода;
б) гепато – ренальный синдром;
в) асцит - перитонит;
г) печеночная энцефалопатия;
д) все ответы верные.
4. Выберите препарат, который не используют в лечении циррозов печени:
а) урсофальк по 1 капс. 2 раза в день в течение 3-4 месяцев;
б) салофальк по 1 таб. 2 раза в день в течение 3-4 месяцев;
в) мильгамма по 1таб. 3 раза в день в течение 3-4 месяцев;
г) дюфалак внутрь по 30 мл 2 раза в день;
д) эссенциале по 2 капс. 3 раза в день в течение 3-4 месяцев.
5. Укажите средства для лечения кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода:
а) антисекреторный препарат квамател 20 мг внутривенно 2 раза в день,
очистительная клизма, восполнение кровопотери растворами кристаллоидов;
б) антисекреторный препарат октреотид 100 мг подкожно 2 раза в день, тампонада
варикозно расширенных вен зондом Блекмора
в) обкалывание места кровотечения раствором аминокапроновой кислоты при
ФГС, антацидный препарат Маалокс по 1 ст. ложке 4 раза в день;
г) антисекреторный препарат квамател 20 мг внутривенно 2 раза в день, тампонада
варикозно расширенных вен катетером Фоллея,
д) орошение варикозно расширенных вен раствором адреналина 0,1% 70мл.
Профессиональная задача № 25.
Больной В., 53 лет поступил с жалобами на болезненность и затрудненное прохождение пищи, снижение веса на 15 кг в течение 2 месяцев, выраженную общую слабость. Впервые эти симптомы появились около 4 месяцев назад, когда стал отмечать затруднения в прохождении твердой пищи, в связи с чем, пациент перешел на полужидкую и жидкую пищу. За последние 2 недели с трудом проходит жидкая пища, появились боли при глотании. Из анамнеза известно, что больного более 20 лет беспокоила изжога. За медицинской помощью не обращался. Самостоятельно периодически принимал соду.
Объективно: кожные покровы бледные, чистые. АД 130/80 мм рт. ст. Пульс 76 уд/мин, ритмичный. Тоны сердца слегка приглушены, ритмичные. В легких дыхание везикулярное. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Стул, диурез, без особенностей.
При проведении ЭГДС были выявлены следующие изменения. Пищевод проходим, слизистая тонкая, розовая, над кардией определяется объемное образование, покрытое гиперемированной неровной слизистой, диаметром 1,3 см, с втяжением в центре, Биопсия из очага. Желудок содержит небольшое количество светлой жидкости, немного пенистой слизи. Складки невысокие, продольно извитые. Слизистая желудка розовая. Привратник округлый, луковица ДПК обычной формы, слизистая ее без дефектов. Постбульбарные отделы без особенностей.
ВОПРОСЫ:
1. Сформулируйте диагноз:
а) ГЭРБ, рефлюкс-эзофагит IV степени, хроническая язва пищевода;
б) аденокарцинома пищевода;
в) ахалазия кардии;
г) кандидозный эзофагит;
д) болезнь Крона с поражением пищевода;
2. Укажите наиболее полный перечень данных, позволяющих вам поставить диагноз:
а) одинофагия и дисфагия, снижение веса на 15 кг в течение 2х месяцев; наличие изжоги в анамнезе (более 20 лет); эндоскопические признаки: над кардией определяется
объемное образование, покрытое гиперемированной неровной слизистой, диаметром
1,3 см, с втяжением в центре, данные морфологического исследования;
б) длительный анамнез наличия изжоги; купирование клинических симптомов при
приеме антацидов и соды;
в) данные ЭГДС;
г) снижение веса, наличие астенического синдрома, отсутствие лихорадки;
д) отсутствие болезненности при пальпации живота;
3. Какой метод исследования, по вашему мнению, является решающим для
окончательной верификации диагноза:
а) рентгенологическое исследование пищевода, желудка, ДПК.
б) суточное мониторирование рН пищевода и желудка;
в) эзофагогастродуоденоскопия с биопсией пищевода с последующим
морфологическим исследованием;
г) уреазный дыхательный тест;
д) МРТ органов средостения;
4. В план обследования данного пациента необходимо включить следующие
лабораторные и инструментальные методы исследования:
а) общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи,
колоноскопия, уреазный дыхательный тест, УЗИ ЖКТ;
б) ЭКГ, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, пищевода и
желудка + в положении Тренделенбурга;
в) общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи,
определение группы крови и резус фактора, ЭКГ, рентгенологическое исследование
органов грудной клетки, пищевода и желудка + в положении Тренделенбурга,
ультрасонографию, компьютерная томография органов брюшной полости для
исключения наличия метастатического процесса. Консультация торакального хирурга
и онколога;
г) эзофагогастродуоденоскопия, ирригоскопия, УЗИ ЖКТ, копрологическое
исследование, компьютерная томография органов грудной клетки; ЭКГ;
д) манометрия кардии, суточное мониторирование рН пищевода и желудка;
5. Определите тактику ведения данного больного:
а) амбулаторное лечение у гастроэнтеролога: назначение ингибиторов протонной помпы и прокинетиков;
б) амбулаторное наблюдение и лечение онколога
в) лечение в отделении гастроэнтерологии глюкокортикостероидами и
сульфасалазином;
г) госпитализация в отделение торакальной хирургии, оперативное лечение;
д) не нуждается в наблюдении и лечении.
Профессиональная задача № 26.
Больная А., 45 лет, находилась в хирургическом отделении, где оперирована по поводу пупочной грыжи. В послеоперационном периоде развился тромбофлебит правой нижней конечности. Через 8 дней после операции состояние больной ухудшилось: появилась одышка при небольшой физической нагрузке, боль в грудной клетке, кровохарканье.
При осмотре: состояние средней тяжести. Отечность правой голени. ЧДД до 24 дыхательных движений в минуту, одышка в покое, усиливается при движении При перкуссии легких: легочный звук. Аускультация легких: везикулярное дыхание. Пульс 120 в минуту, ритмичен. Тоны сердца звучные, чистые. Акцент II тона над легочной артерией. АД 100/70 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, селезенка не увеличена. Стул, диурез в норме. Температура тела 37,1°С.
Анализ крови: Нв - 120 г/л, Эр- 4,6 *10 12/л, Лц -10,0*109/л, эозинофилы-1%, юные - 2%, палочкоядерные -18%, сегментоядерные -59%, лимфоциты - 22%, моноциты -6%, СОЭ - 25 мм/час. Анализ мочи без патологии. Протромбиновый индекс 100%, АЧТВ – 50,
ЭКГ: синусовая тахикардия, отклонение ЭОС вправо. Глубокие зубцы SI, QIII; TIII отрицательный, блокада правой ножки пучка Гиса.
Рентгенография Больной А., 45 лет.
ВОПРОСЫ:
1. Сформулируйте диагноз.
а) острый тромбофлебит левой нижней конечности, острая субмассивная тромбоэмболия легочной артерии
легочной артерии;
б) внутрибольничная пневмония;
в) спонтанный пневмоторакс;
г) ИБС: нестабильная стенокардия;
д) ХОБЛ, обострение.
2. Укажите наиболее полный перечень данных, свидетельствующих о данном
диагнозе:
а) отечность левой голени;
б) операция по поводу грыжесечения;
в) одышка в покое, боль в грудной клетке, кровохарканье, резкое возникшие через 8 дней после операции;
г) грыжесечение, тромбофлебит левой нижней конечности; одышка, боль в грудной
клетке, кровохарканье, резкое возникновение симптомов через 8 дней после операции; синусовая тахикардия, отклонение ЭОС вправо, глубокие зубцы SI, QIII; T III (отрицательный), блокада правой ножки пучка Гиса;
д) грыжесечение, одышка, кровохарканье, повышение температуры тела через 8 дней после операции.
3. Что является золотым стандартом в диагностике данного заболевания?
а) обзорная рентгенография грудной клетки;
б) КТ;
в) селективная ангиопульмонография;
г) определение продуктов деградации фибриногена (ПДФ), D-димера фибрина;
д) эхокардиография с определением давления в легочной артерии.
4. Определите тактику лечения.
а) назначение антибиотикотерапии;
б) назначение антиаггрегантов;
в) установка кавафильтра;
г) гепаринотерапия, варфарин до 6 месяцев ;
д) лечение в амбулаторных условиях (прием антикоагулянтов, бинтование ног
эластичными бинтами).
5. Назовите методы профилактики (хирургические и терапевтические).
а) раннее назначение антибиотикотерапии после полостной операции;
б) раннее назначение антикоагулянтов;
в) бинтование ног эластичными бинтами;
г) назначение системных глюкокортикостероидов;
д) предупреждение тромбоза глубоких вен нижних конечностей: ранняя активизация больного, назначение аспирина, гепарина в пред- и послеоперационном периоде, постановка кава-фильтра, хирургическое лечение тромбофлебита.
Профессиональная задача № 27.
Больной А., 18 лет, студент лесотехнической академии, обратился в студенческую поликлинику с жалобами на ежедневные приступы головных болей, сопровождающихся чувством жара в лице, звоном в ушах, ощущением пульсации в голове. При измерении АД была обнаружена высокая артериальная гипертензия – 190/90 мм рт.ст., что и послужило поводом для обращения к врачу. Родители пациента здоровы, он сам ничем не болел, исключая редкие сезонные риниты.
При объективном исследовании выявлена усиленная пульсация артерий на шее, в подключичных областях. Границы относительной сердечной тупости смещены влево. Аускультативно слева от грудины и в межлопаточном пространстве выслушивался резкий систолический шум. Артериальное давление на руках – 180/90 мм рт.ст., на ногах – 120/70 мм рт.ст. Число сердечных сокращений 60 в мин. На ЭКГ – признаки гипертрофии и систолической перегрузки левого желудочка.
ВОПРОСЫ:
1. Сформулируйте предварительный диагноз:
а) гипертоническая болезнь;
б) синдром Кона;
в) гиперпаратиреоз;
г) коарктация аорты ;
д) болезнь Иценко-Кушинга.
2. Укажите наиболее полный перечень симптомов, который позволяет поставить диагноз:
а) повышение артериального давления в верхних конечностях по сравнению с артериальным давлением в ногах, ощущение жара и жжения на лице, пульсация в голове, шум в ушах, пульсация артерий в над- и подключичных ямках, систолический шум в межлопаточной области;
б) повышение артериального давления, сердцебиение, одышка, перебои в работе сердца;
в) брадикардия, увеличение АД на нижних конечностях;
г) увеличение объема циркулирующей крови;
д) гипотензия при измерении АД на верхних конечностях.
3. Какое наиболее важное обследование необходимо провести больному для подтверждения диагноза?
а) Ангиокардиографическое исследование.
б) Электрокардиография.
в) Ультразвуковое исследование сердца и сосудов.
г) Сцинтиграфия.
д) Рентгенография органов грудной клетки.
4. Перечислите характерные рентгенологические признаки при данном заболевании:
а) снижение пульсации контуров сердца;
б) расширение сосудистого пучка;
в) сглаженность дуг контуров сердца;
г) преобладание размеров поперечника сердца над длинником;
д) выраженная пульсация расширенной восходящей аорты, «аортальная конфигурация» сердца, узуры нижних краев IV-VIII ребер.
5.Определите тактику ведения больного:
а) лечение в поликлинике бета-адреноблокаторами;
б) лечение в амбулаторных условиях антагонистами кальция;
в) лечение в амбулаторных условиях сердечными гликозидами ;
г) лечение оперативное в отделении сосудистой хирургии;
д) лечение в амбулаторных условиях ингибиторами АПФ.
Профессиональная задача № 28.
Больной Н, 36 лет, поступил с жалобами на общую слабость, сердцебиение, одышку при небольшой физической нагрузке, отеки ног. Дочь больного в 5 лет заболела ветряной оспой в детском саду. Наш больной в детстве эту инфекцию не переносил. Через несколько дней контакта с дочерью у больного повысилась температура тела до 39,8˚С, развилась общая слабость, головные боли, на коже лица, туловища, конечностей появились элементы пустулезной сыпи. Через неделю больной почувствовал слабость, сердцебиение и одышку, что послужило поводом для обращения в больницу.
Анализ крови: СОЭ- 24 мм/час, АСАТ 84 ммоль/л, АЛАТ –126 ммоль/л, СРБ-отриц., тимоловая проба 1,5 ед.
ЭКГ- ритм синусовый, нормальное положение ЭОС. PQ- 0,21с, зубцы Т сглажены, ФКГ – амплитуда тонов снижена, низкочастотный шум во всех точках.
ЭХОКГ- полости сердца умеренно дилатированы, гипертрофии стенок нет, клапаны не изменены, регургитация на МК (++).
ВОПРОСЫ:
1 Какова возможная причина заболевания сердца?
а) Тиреотоксикоз.
б) ИБС: мелкоочаговый инфаркт миокарда.
в) Инфекционный миокардит.
г) Дилатационная кардиомиопатия.
д) Ревмокардит.
а) Боли в области сердца, сердцебиение, обмороки, повышение АЛАТ, АСАТ.
б) Боли в области сердца, лихорадка, сухой кашель.
в) Боли в области сердца, лихорадка, сухой кашель, ускоренная СОЭ.
г) Боли в области сердца, сердцебиение, одышка, повышенный тропониновый тест, повышение КФК-МВ.
д) Боли в области сердца, сердцебиение, одышка, кардиомегалия, увеличение ЛДГ с фракциями, иммуноглобулинов, противовирусных антител.
3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз данного заболевания?
а) Вариантная стенокардия Принц-металла.
б) Недостаточность митрального клапана.
в) Сочетанный митральный порок с преобладанием стеноза.
г) Сочетанный аортальный порок с преобладанием недостаточности.
д) Дилатационная кардиомиопатия, ИБС, гипертоническая кардиомиопатия, экссудативный перикардит.
а) Низкий вольтаж ЭКГ, ширина PQ-0,21с.
б) Смещение сегмента ST ниже изолинии и отрицательной зубец Т.
в) Конкордантный подъем сегмента ST.
г) Отрицательный сегмент T.
д) Дискордантный подъем сегмента ST.
а) Капотен, курантил, АТФ, кардикет.
б) Нолипрел, эналаприл, норваск, дигоксин.
в) Оликард, верапамил, пенициллин, фенобарбитал.
г) Пенициллин, стрептомицин, конкор, фуросемид.
д) Делагин (плаквенил), индометацин, ортофен, ацетилсалициловая кислота, пироксам, кортикостероидные гормоны, гепарин.
Профессиональная задача № 29.
Больной Б., 48 лет, доставлен в клинику кардиологической бригадой скорой помощи в тяжелом состоянии. Заболел внезапно после обильного ужина: появилась интенсивная боль в подложечной области, сопровождаемая рвотой – в начале съеденной пищей, а затем желчью. Боли и рвота продолжались в течение 6 часов, после чего была вызвана скорая помощь. Врач заподозрил пищевую токсикоинфекцию, после чего провел промывание желудка. Однако состояние больного не улучшилось: начало снижаться АД, больной покрылся потом, что послужило поводом для вызова бригады кардиологической скорой помощи. Из анамнеза известно, что в течение последнего года у больного возникали приступы загрудинных болей при быстрой ходьбе или физической нагрузке, которые быстро проходили в состоянии покоя. Боли были редкими – 1-2 раза в месяц, поэтому больной к врачу не обращался. Объективные данные:
состояние больного тяжелое. Цианоз губ, кожа покрыта холодным потом, пульс 108 в мин., слабого наполнения и напряжения. АД 80/50 мм.рт.ст.. Температура тела 36,9 С. В легких изменений нет. Язык обложен. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет.
Анализ крови: Нв-140 г/л, эр. – 4,2.10 12/л, л.- 11,1.10 9/л, п-4%, с-70%, л-23%, м-3%, СОЭ-10 мм/ч.
Анализ мочи без патологии.
ЭКГ – Синусовая тахикардия, зубец Q в II, III, AVF - отведениях, зубец R в этих отведениях снижен; сегмент ST смещен куполообразно вверх до 3 мм, в отведениях V4-V6 – сегмент Т ниже изолинии на 1,5 мм.
ВОПРОСЫ:
а) Пищевая токсикоинфекция.
б) Прободная язва желудка.
в) Острый панкреатит.
г) ИБС: острый инфаркт миокарда.
д) ТЭЛА.
2, Укажите наиболее полный перечень симптомов, позволяющий поставить правильный диагноз.
а) Снижение АД, боли в эпигастрии, цианоз губ, кожа покрыта холодным потом.
б) Сильные боли в эпигастрии, тахикардия, снижение АД.
в) Болезненность в эпигастрии, тошнота, рвота съеденной пищей, лейкоцитоз.
г) Тахикардия, цианоз губ, болезненность в эпигастрии .
д) Стенокардия в анамнезе, в момент осмотра – сильные боли в эпигастрии, снижение АД, глухие тоны сердца, изменения ЭКГ, лейкоцитоз.
а) Определение амилазы, билирубина, креатинина.
б) Определение холестерина и его фракций.
в) Определение мочевины, креатинина, серомукоидов.
г) Определение амилазы, глюкозы, ЛДГ, билирубина.
д) КФК-МВ, АЛАТ, АСАТ, тропонинов, СОЭ, лейкоцитоза.
а) Введение стрептокиназы внутривенно капельно, нитроглицерина, допамина.
б) Нитроглицерин под язык, аспирин 0,325 внутрь.
в) Анальгин, папаверин, димедрол внутримышечно, промывание желудка.
г) Введение промедола.
д) Промывание желудка.
а) Лечение в гастроэнтерологическом отделении больницы.
б) Лечение в амбулаторных условиях антибиотиками.
в) Поместить в блок интенсивной терапии в больнице.
г) Лечение на дому антибиотиками, обезболивающими средствами.
д) Лечение в амбулаторных условиях антисептиками, обезболивающими средствами и ферментами.
Профессиональная задача № 30.
Больная 28 лет вызвала «Скорую помощь» по поводу приступа удушья и сердцебиения, возникших после физической нагрузки (ручная стирка белья). Приступ подобного типа возник впервые, сопровождался кашлем и страхом смерти. Из анамнеза, собранного с большим трудом, стало известно, что у больной было какое-то заболевание сердца, которое сопровождалось легкой одышкой при физической нагрузке.
Объективно: состояние больной тяжелое. Кожа бледная, цианоз лица, акроцианоз. Одышка смешанного типа, число дыханий – 26 в минуту. В легких масса сухих и мелко- и среднепузырчатых хрипов, особенно в меж- и подлопаточных областях. Пульс 120 в минуту, ритмичный, слабого наполнения и напряжения. Артериальное 100/80 мм.рт.ст.
Границы относительной сердечной тупости расширены преимущественно вверх и вправо. 1 тон над верхушкой усилен, ритм перепела, акцент П тона над легочной артерией, диастолический шум над верхушкой и в точке Боткина. Детальная аускультация затруднена из-за обилия хрипов в легких и резкой одышки. Врач "скорой помощи" дал больной кислород через носовые катетеры, ввел внутривенно 10 мг 2,4% раствора эуфиллина. Состояние больной немного улучшилось. Расценив состояние больной как приступ бронхиальной астмы, врач ввел подкожно 1 мл 0,1% раствора адреналина и решил госпитализировать больную. Во время транспортировки состояние больной резко ухудшилось: появились клокочущее дыхание, кашель с выделением розовой пенистой мокроты, пульс стал нитевидным. После доставки больной в приемное отделение она скончалась через несколько минут.
ВОПРОСЫ:
а) Отек легких.
б) Кардиогенный шок.
в) Приступ бронхиальной астмы.
г) Тромбоэмболия легочной артерии.
д) Расслаивающая аневризма аорты.
а) Бледность и цианоз лица, гипотония, боли в сердце, экстрасистолия.
б) Заболевание сердца в анамнезе, 1 усиленный тон и диастолический шум над верхушкой, тяжелая одышка, масса влажных хрипов в легких, клокочущее дыхание, пенистая розовая мокроты, тахикардия, нитевидный пульс, ритм перепела, гипотония.
в) Ощущение стеснения в груди, сухой кашель, отсутствие аускультативных изменений в легких, мраморный оттенок кожи, гипергидроз.
г) Боль в области сердца, кардиомегалия, глухие тоны, ритм галопа.
3. Какое заболевание могло служить причиной развития у больной данного
состояния?
а) Гипертоническая болезнь.
б) Хроническая ревматическая болезнь сердца, митральный стеноз.
в) Миокардит.
г) ИБС, аритмический вариант, фибрилляция предсердий.
д) Гипертрофическая кардиомиопатия.
4.Какие рентгенологические признаки подтверждают диагноз отек легких?
а) Усиление легочного рисунка.
б) Митральная конфигурация сердца.
в) Аортальная конфигурация сердца.
г) Усиление легочного рисунка сосудистого характера с понижением прозрачности легких в прикорневых и базальных отделах за счет множества сливающихся между собой очагов.
д) Гипертрофия левого желудочка, увеличение продольного размера сердца, увеличение поперечника аорты.
5. Определите тактику ведения больной и напишите выбранный Вами
вариант в рецептах.
а) Морфин внутривенно, лазикс внутривенно 40-80 мг, ингаляции увлажненного 30% растором спирта кислорода, нитроглицерин внутривенно.
б) Аспирин 350 мг разжевать, нитроглицерин по 0,5 мг под язык или спрей, обзидан в/в/, морфин в/в.
в) Кордарон 450 мг в/в , лидокаин 100 мг в/в.
г) Новокаинамид 1 г. в/в, электрическая кардиоверсия.
д) Верапамил 80-120 мг внутрь, обзидан 5 мг в/в, дигоксин 1 мл в/в,
кордарон 300 мг в/в.
Профессиональная задача № 31.
Больная С., 27 лет, доставлена в терапевтическое отделение «скорой помощью» с жалобами на сердцебиение , головокружение, слабость, частое мочеиспускание.
Приступ сердцебиения начался внезапно без видимой причины и продолжается уже около 12 часов. Подобные приступы наблюдаются с 14 –летнего возраста, возникают чаще после переутомления или волнения. В последние 6 месяцев приступы стали развиваться ежемесячно, стали более продолжительными.
Объективно: больная астенического сложения. Цианоза, отеков нет. Кожа ладоней и груди – влажная; наблюдается тремор рук и век. Яремные вены набухшие, усилена пульсация сосудов шеи. Граница относительной сердечной тупости не изменена. Частота сердечных сокращений 220 в минуту (аускультативно). Пульс на лучевой артерии не сосчитывается, слабого наполнения и напряжения. АД 120/60 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное. Печень и селезенка не пальпируются. Мочеиспускание частое – каждые 20 минут, выделяется 200-250 мл светлой мочи.
ЭКГ- частота предсердных и желудочковых комплексов 220 в минуту, зубцы Т и Р сливаются между собой, положительные. Сегмент ST ниже изолинии на 1 мм, желудочковые комплексы не расширены, не деформированы.
ВОПРОСЫ:
а) Вегетососудистая дистония.
б) Тиреотоксикоз.
в) Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия.
г) Синдром Вольфа Паркинсона- Уайта.
д) Феохромацитома.
а) Больная астенического телосложения, приступы возникают после переутомления или волнения, сопровождаются слабостью, головокружением;
б) Тахикардия, влажность кожных покровов, тремор пальцев рук и век;
в) Внезапное начало приступа, тахикардия, вегетативные проявления (тремор пальцев рук и век, влажность кожных покровов, учащение мочеиспускание);
г) Внезапное начало, тахикардия, частое мочеиспускание, набухание яремных вен, усиленная пульсация сосудов шеи;
д) Приступы возникают внезапно, среди полного здоровья, молодой возраст больной, подобные приступы наблюдались ранее.
а) признаками острой сердечной недостаточности;
б) вегетативными проявлениями;
в) высокой частотой сердечных сокращений;
г) изменениями на ЭКГ;
д) головокружением , слабостью.
4. Дополнительные исследования необходимые для подтверждения диагноза:
а) определение суточной секреции ванилилминдальной кислоты;
б) определение здоровья Т3Т4, ТТГ;
в) уЗИ щитовидной железы;
г) ЭХОКГ;
д) череспищеводная стимуляция по аритмической программе.
5.Определите тактику ведения больной:
а) провести срочную дефибриляцию;
б) госпитализировать больную в ПИТ или реанимацию;
в) провести рефлекторные пробы ( давление на глазные яблоки, на сонный артерии, задержка дыхания на вдохе с усилением);
г) госпитализировать по срочной помощи в терапевтическое отделение;
д) купировать приступ на дому с рекомендацией дальнейшего обследования.
Профессиональная задача № 32.
Больной Ф., 74 лет, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на приступы головокружения, потемнение в глазах, иногда с потерей сознания, одышку, отеки ног. Больным себя считает более 10 лет, когда впервые появилась одышка при физической нагрузке, тогда же стал отмечать приступы болей в области сердца сжимающего характера. Год назад впервые возник приступ болей, во время которого внезапно потерял сознание. Со слов родственников, приступ сопровождался судорогами. В течение последних 6 месяцев отмечает эпизоды потемнения в глазах, головокружение, длящиеся от нескольких секунд за 2 мин. За месяц до поступления в клинику эти проявления участились, усилилась одышка, появились отеки на ногах.
Состояние больного тяжелое: выраженный цианоз губ, отеки на голенях. Граница относительной сердечной тупости смещена влево на 2,5 см, конфигурация сердечной тупости аортальная. Тоны глухие, выслушивается протосистолический шум над верхушкой. Временами определяется очень сильный I тон. АД 180/80 мм.рт.ст. Пульс ритмичный, 36 в минуту, напряженный. После физической нагрузки (ходьба по палате) частота пульса не изменилась.
В легких жестковатое дыхание, многочисленные застойные хрипы в подлопаточных областях. Печень выступает из-под реберного края на 4 см, плотная, малоболезненная при пальпации.
Анализ крови: Эр.-4,0х10 12/л, Нв-140 г/л, л.-7,6х10 9/л, СОЭ- 5 мм/час.
Анализ мочи: плотность-1020, белок- следы, лейкоциты и эритроциты- 1-26п/зр. Суточный диурез 800 мл.
Электрокардиограмма: РР-0,75”; RR-1,65”, QRT-0,48”, QRS-0,16”.
В конце дня после поступления в больницу больной внезапно потерял сознание, появились клонические судороги, лицо стало цианотичным, произошло непроизвольное мочеиспускание. Пульс во время приступа 161 в минуту, АД 256/80 мм.рт.ст. После оказания помощи больной пришел в сознание, но о случившемся ничего не помнил.
ВОПРОСЫ:
а) Хроническая сердечная недостаточность.
б) ИБС, полная атриовентрикулярная блокада.
в) Аортальный порок сердца.
г) Гипертонический криз.
д) Эпилепсия.
а) Приступы потери сознания, сопровождающиеся судорогами, мочеиспусканием.
б) Аортальная конфигурация сердца, повышение систолического давления при нормальном диастолическом, цианоз губ, отеки голеней, увеличение печени.
В) Сжимающие боли в области сердца, брадикардия (36-16 ударов в минуту), отсутствие изменения частоты пульса после физической нагрузке, на ЭКГ – различная частота предсердных и желудочковых комплексов, выслушивание эпизодически усиленного I тона, приступы потери сознания с эпилептиформными судорогами.
г) Одышка при ходьбе, отеки ног, увеличение печени, влажные хрипы в легких.
д) Повышение АД, смещение границы сердечной тупости влево, систолический шум над верхушкой.
а) резким подъемом систолического АД, большим пульсовым давлением;
б) одышкой, отеками ног , цианозом губ, влажными хрипами в легких;
в) церебральными нарушениями (потеря сознания, судороги);
г) резкой брадикардией с недостаточным кровообращением головного мозга;
д) нарушением гемодинамики: увеличением левого желудочка, большим пульсовым давлением, регургитацией крови из левого желудочка в левое предсердие во время систолы.
а) запись ЭКГ во время приступа;
б) ЭХОкардиография;
в) реоэнцефалография;
г) рентгеноскопия сердца с контрастированием пищевода;
д) коронарография.
а) Госпитализация в реанимационное отделение.
б) Госпитализация в кардиохирургическое отделение.
в) Непрямой массаж сердца, искусственное дыхание; внутрисердечное введение атропина.
г) Срочная временная электрокардиостимуляция.
д) Срочная коронарография с постановкой электрокардиостимулятора.
Профессиональная задача № 33.
Мужчина, 27 лет, обратился к врачу по поводу болей, локализующихся в позвоночнике, нижней части спины, ягодицах продолжающихся в течение около 12 месяцев. Боли усиливаются в покое, в ночное время и в ранние утренние часы. Также пациент предъявляет жалобы на утреннюю скованность в течение 2 часов, которая уменьшается после физической нагрузки и упражнений. Семь месяцев назад перенес эпизод внезапно возникшей боли в левом глазу, фотофобии, нарушения зрения, был поставлен диагноз - острый иридоциклит, проведено лечение глазными каплями, содержащими стероиды. При осмотре суставы не опухшие. Пробы Шобера, Томайера, Форестье, Кушелевского-Патрика, положительные. Анализ крови: СОЭ 50 мм/ч.
( см. рис. 1, 2)
ВОПРОСЫ:
1. Сформулируйте диагноз.
а) остеохондроз позвоночника
б) анкилозирующий спондилит
в) гиперостоз Форестье
г) синдром Рейтера
д) искривление позвоночника
2. Перечислите диагностические критерии, подтверждающие
достоверность диагноза.
а) остеофиты, оссификация связок позвоночника
б) ослабление болей после физической нагрузки
в) хронические боли и скованность в позвоночнике более 3-х мес. у больных до 40 лет, ограничение движений, сакроилеит.
г) высокие титры антител к хламидиям, АНФ
д) отсутствие воспалительной активности.
3.Назовите возможные формы заболевания
а) центральная, периферическая
б) очаговая, системная
в) диффузная, генерализованная
г) центральная, ризомиелическая, скандинавская, периферическая
д) суставно-висцеральная, суставная
4. Перечислите методы необходимые для подтверждения диагноза?
а) определение АНФ, АНЦА
б) рентгенография позвоночника
в) определение Ig G, Ig M, С3 комплемента
г) определение антител к хламидиям
д) рентгенография крестцово-подвздошных сочленений, позвоночника, OAK, OAM, HLA-В27
5. Ваша врачебная тактика.
а) НПВС (индометацин, диклофенак, сульфосалазин), ЛФК, плавание, массаж, сан-кур лечение, физиопроцедуры
б) глюкокортикостероиды, цитостатики, ЛФК, плавание
в) антибактериальная терапия, массаж
г) пульс-терапия, массаж, сан-кур лечение, физиопроцедуры
д) цитостатики, массаж, физиопроцедуры
Профессиональная задача № 34.
Мужчина 25 лет, водитель, обратился в поликлинику с жалобами на припухлость и боли в левом голеностопном суставе, кератодермию (утолщение кожи) стоп. Указанные симптомы появились 1 месяц назад. Травм голеностопного сустава не было. При опросе пациента установлено, что 2 недели назад был эпизод покраснения глаз, слезотечения, ощущение «песка» в глазах, 2 раза возникали боли при мочеиспускании. Температура тела 38,0 . Пациент ведёт беспорядочную половую жизнь, имеет несколько партнерш. Голеностопный сустав опухший, кожа над суставом гиперемирована, горячая при пальпации, объём активных и пассивных движений ограничен из-за болей. 2 пальца левой стопы опухшие и болезненные при пальпации. На подошвах – участки кератодермии, множественные папулезные высыпания. На головке полового члена и в области отверстия мочеиспускательного канала безболезненные эрозии. (см. рис. 6)
ВОПРОСЫ:
1.Сформулируйте диагноз.
а) гиперостоз Форестье
б) анкилозирующий спондилит
в) ревматоидный артрит
г) подагра
д) синдром Рейтера
2. Перечислите диагностические критерии, подтверждающие достоверность диагноза.
а) наличие бактерий в мазке из уретры, конъюнктивит
б) моно или олиго артрит, преимущественное вовлечение нижних конечностей, высокие титры антител к хламидиям при серологическом исследовании, уретрит, конъюнктивит
в) паравертебральные оссификации
г) симметричный полиартрит, наличие бактерий в соскобе из уретры
д) наличие псориатического очага на коже
3. Назовите заболевания, с которыми необходимо дифференцировать данную патологию
а) полиартериит
б) РА
в) серонегативные артриты
г) ССД
Д)СКВ
4. Укажите методы дообследования для уточнения диагноза.
а) обнаружение хламидий, другой внутриклеточной инфекции в мазках и соскобах слизистой уретры методом ПЦР, ПИФ.
б) рентгенография позвоночника, суставов кистей
б) определение АНФ, АНЦА
в) определение Ig G, Ig M
г) рентгенография тазобедренных суставов, позвоночника, OAK, OAM
д) хронометрия пищевода
5. Ваша врачебная тактика.
а) НПВС (индометацин, сульфосалазин), физиопроцедуры, ЛФК, массаж, санаторно-курортное лечение
б) антибактериальные препараты тетрациклинового ряда, макролиды, НПВС. ГКС
в/суставно.
в) глюкокортикостероиды, аминохинолиновые препараты
г) цитостатики, антибактериальные препараты
д) пульс-терапия преднизолоном
Профессиональная задача № 35.
Больная М., 38 лет, при поступлении в отделение жаловалась на боли в мелких суставах кистей и крупных суставах конечностей с обеих сторон, припухлость суставов, ограничение подвижности в них, утреннюю скованность, сохранявшуюся до обеда. Кроме этого, пациентку беспокоили боли в области сердца сжимающего характера, одышка при незначительной физической нагрузке, по ночам приступы удушья. Последние 2 недели стала замечать отеки на ногах, чувство тяжести в правом подреберье, лечилась амбулаторно. Постоянно принимала 5 мг преднизолона в сугки, нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак по 50 мг в сутки).
При осмотре: состояние тяжелое, одышка в покое, цианоз губ, ушей, кончика носа, щек. Дефигурация пястно-фаланговых, лучезапястных, проксимальных межфаланговых и локтевых суставов. ЧДД-26 в 1 мин. Над задненижними отделами легких определяется притупление перкуторного звука, над зоной притупления - мелкопузырчатые хрипы справа и слева. Пульс 130 в 1 мин, аритмичный, слабого наполнения. Дефицит пульса составляет 40 ударов в минуту. АД 110/70 мм.рт.ст. Сердце увеличено в размерах (левая граница определяется по передней подмышечной линии). Верхушечный толчок разлитой, ослаблен. 1 тон ослаблен. Над верхушкой выслушивается грубый систолический шум. Над аортой - протодиастолический шум, 11 тон ослаблен. Печень выступает из-под ребернй дуги 4 см, болезненная при пальпации, уплотнена. Отеки стоп, голеней.
Анализ крови: эритроциты 3,7 х1012 /л, НЬ 110 г/л, лейкоциты 9х109 /л, СОЭ 45 мм/час. РФ +, СРБ+++. На ЭКГ: отсутствие зубца Р, нерегулярно появляющиеся желудочковые комплексы, неодинаковая величина R во всех отведениях. Рентгенография кистей: сужение суставных щелей, околосуставной остеопороз, , множественные эрозии. (см. рис. 3, 4, 5, 8, 14)
ВОПРОСЫ:
1.Сформулируйте диагноз.
а) псориатический артрит
б) РА, суставная форма, серопозитивный, акт II, стадия 1
в) остеоартроз суставов кисти, митрально-аортальный порок: митральная недостаточность, мерцательная аритмия, Н2Б
г) РА, суставно-висцеральная форма, серопозитивный, акт III, стадия 3, с поражением
сердца (кардит, митрально-аортальный порок: митральная недостаточность,
мерцательная аритмия), Н2Б.
д) митрально-аортальный порок: митральная недостаточность, мерцательная аритмия,
Н2Б
2. Перечислите диагностические критерии, подтверждающие достоверность диагноза.
а) утренняя скованность более 1-го часа, поражение 3-х и более суставов, поражение
кистей, симметричность поражения, наличие РФ, рентген признаки
б) артрит 1-го плюснефалангового сустава, тофусы, наличие РФ, рентген признаки
в) боли механического характера, несимметричность поражения, поражение средних и
крупных суставов, АНА
г) увеличение сердца, протодиастолический шум над аортой, II тон ослаблен
д) поражение средних и крупных суставов, СРБ+++, симметричность поражения, рентген признаки
3. Какое значение имеет наличие РФ (Ig M)?
а) не имеет диагностического значения
б) определяет активность заболевания, тактику лечения
в) определяет тяжесть и прогноз заболевания
г) является диагностическим критерием
д) определяет прогноз, тактику лечения
4. Какие симптомы определяют тяжесть состояния больной?
а) дефигурация лучезапястных, проксимальных межфаланговых,
локтевых суставов, пястно-фаланговых
б) наличие РФ
в) симптомы недостаточности кровообращения Н2Б
г) симметричный полиартрит, СОЭ, РФ
д) системное поражение
5. Ваша врачебная тактика.
а) диуретики, дезагреганты, сердечные гликозиды, ингибиторы АПФ
б) НПВС, ингибиторы АПФ
в) НПВС, базисная терапия
г) ГКС, НПВС
д) базисная терапия, НПВС, ингибиторы АПФ,
сердечные гликозиды, диуретики, дезагреганты,
Профессиональная задача № 36.
Больная С.. 28 лет, поступила в отделение ревматологии с жалобами на боль в пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных суставах с обеих сторон, припухлость этих суставов, ограничение активных движений в них. В утренние часы отмечает скованность в пораженных суставах, сохраняющуюся до 12 дня. Заболевание возникло 8 месяцев назад после ангины.
При осмотре: симметричная дефигурация пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных суставов, ограничение подвижности, снижение силы сжатия кистей. Пульс ритмичный, 80 ударов в мин. АД 120/80 мм рт. ст. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ритмичные, звучные. В легких и органах брюшной полости изменений не выявлено. Анализ крови: СОЭ 38 мм/ч, СРБ++++ а 2 - глобулины 11,8 %, серомукоид 0,72 ед. РФ+. Re- графия кистей: признаки околосуставного остеопороза в области пястно-фаланговых суставов (см. рис. 3, 4, 5, 8, 14)
ВОПРОСЫ:
1. Сформулируйте диагноз.
а) РА, суставно-висцеральная форма, серопозитивный, акт III, стадия 3
б) остеоартроз суставов кисти
в) псориатический артрит
г) РА, суставная форма, серопозитивный, акт II, стадия 1
д) артрит Жаку
2. Перечислите диагностические критерии, имеющиеся у данной больной
а) симметричность поражения мелких, средних, крупных суставов, утренняя скованность до 12 часов, наличие рентген признаков поражения суставов, РФ
б) боли механического характера, несимметричность поражения, поражение средних и
крупных суставов
в) бурсит 1-го плюснефалангового сустава, тофусы, рентген признаки
г) поражение средних и крупных суставов, симметричность поражения, рентген
признаки
д) увеличение сердца, протодиастолический шум над аортой, II тон ослаблен
3. Какое значение имеет РФ (Ig M)?
а) является диагностическим критерием
б) определяет тактику лечения
в) определяет тяжесть и прогноз заболевания
г) не имеет диагностического значения
д) определяет активность заболевания
4. Назовите возможные варианты течения заболевания?
а) центральная, периферическая
б) очаговая, системная
в) быстро и медленно прогрессирующее течение
г) суставная, суставно-висцеральная
д) центральная, скандинавская, ризомиелическая, периферическая
5. Ваша врачебная тактика.
а) НПВС, системные ГКС
б) НПВС (нимесулид, мелоксикам), базисная терапия (метотрексат, лефлюномид),
в/суставно ГКС
в) системные ГКС, цитостатики
г) НПВС, пенициламин
д)НПВС, ЛФК, физиотерапия
Профессиональная задача № 37.
Больная К., поступила в отделение по направлению ревматолога с жалобами на общую слабость, снижение массы тела, плотный отек кожи, локализующийся на тыле кистей, предплечий, пигментацию кожи, зябкость в кончиках пальцев, побеление пальцев кистей на холоде, боли в крупных суставах. Болеет 2.5 года. В начале появилась зябкость пальцев кистей, цианоз и побеление на холоде. В течение последних 2 месяцев беспокоит общая слабость, плотный отек кистей, предплечий, температуру 37,5 по вечерам. Обратилась к участковому терапевту, который направил ее на консультацию к ревматологу поликлиники.
При обследовании в отделение ревматологии: общий анализ крови: эритроциты 3,4х1012/л, НЬ 85 г/л, цв. пок.0,75, Лейкоциты 7,2x10%, СОЭ 48 мм/ч. Биохимическое исследование кови: общий белок 86 г/л, глобулины 40%, АНФ+ периферическое свечение. При осмотре: больная пониженного питания, кожные покровы смуглые, локальные уплотнения. Лимфоузлы увеличены. PS 94 в 1 мин., ритм., АД 110/60 мм.рт.ст. Границы сердца в норме. Тоны сердца приглушены, систолический шум с эпицентром на верхушке. Дыхание в легких везикулярное. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень определяется по краю реберной дуги, размеры в пределах нормы.
(см. рис. 9, 10, 11,12, 15,17).
ВОПРОСЫ:
1. Сформулируйте диагноз.
а) смешанное заболевание соединительной ткани
б) ССД, активность 2, диффузная форма, течение хроническое
в) ССД, активность 2, лимитированная форма, течение хроническое
г) РА
Д) синдром Рейно
2. Перечислите диагностические критерии, подтверждающие достоверность диагноза.
а) плотный отек, склеродактилия, телеангиоэктазия
б) плотный отек, синдром Рейно, склеродактилия, телеангиоэктазия
в) поражение средних и крупных суставов, симметричность поражения, рентген
признаки
г) утренняя скованность до 12 часов, симметричность поражения мелких, средних,
крупных суставов, наличие рентген признаков, РФ+
д) боли механического характера, несимметричность поражения, поражение средних и
крупных суставов
3. Что такое CREST-синдром
а) калькулез, синдром Рейтера, эзофагит, склерит, тофусы
б) кальциноз, синдром Рейтера, эзофагит, склерит, телеангиоэктазия
в) ксероофтальмия, синдром Рейно, эритема, склеродактилия, тофусы
г) ксеростомия, синдром Рейно, эрозии, склеродактилия, телеангиоэктазия
д) кальциноз, синдром Рейно, эзофагит, склеродактилия, телеангиоэктазия
4. Назовите методы обследования, необходимые для уточнения данной патологии.
а) рентгенография суставов, ЭКГ, капилляроскопия
б) хронометрия пищевода, рентгенография легких, ЭХО-КГ
в) УЗИ брюшной полости, рентгенография легких, ЭКГ
г) УЗИ брюшной полости, рентгенография суставов, ЭКГ, ФГДС д) ФГДС, рентгенография легких, ЭКГ
5. Ваша врачебная тактика.
а) НПВС (найз, мовалис), цитостатики (циклофосфамид, азатиоприн)
б) антифиброзные препараты (купренил 125-500 мг/сут), ГКС (преднизолон 15 мг/сут),
антагонисты кальция (нифедипин пролонгированный 30-120 мг/сут, фелодипин 2,5-10
мг 2 р/сут), дезагреганты, спазмолитики
в) ГКС (преднизолон 15-20 мг/сут), НПВС (найз, мовалис)
г) метотрексат (10 мг/нед), ГКС в/суставно
д) НПВС (найз, мовалис), пульс-терапия
Профессиональная задача № 38.
Больная С., 23 года, заболела внезапно после переохлаждения. Заболевание дебютировало повышением температуры тела до 39 С, нечувствительной к антибиотикам, появлением общей слабости, похудания, боли и припухлости в коленных, голеностопных, и локтевых суставах с обеих сторон, увеличения и болезненности подчелюстных лимфатических узлов. При осмотре: общее состояние тяжелое. На лице эритема в виде «бабочки». На слизистой оболочке ротовой полости были обнаружены язвы. Подчелюстные лимфатические узлы увеличены. Определялась припухлость коленных, голеностопных, локтевых суставов. Кожа над суставами была гиперемирована и горячая на ощупь. Движения в суставах болезненны. Пульс 110 в 1 мин., ритмичный, удовлетворительных качеств, АД 90/50 мм.рт.ст. Границы сердца: правая смещена на 1 см вправо от правого края грудины, верхняя - верхний край 3-го ребра, левая на 1.5 см левее срединноключичной линии. Тоны сердца приглушены. В нижних отделах легких жесткое дыхание, шум трения плевры. Печень на 3 см выступает из-под реберного края, мягкая, слегка болезненная при пальпации.
Анализ крови: эритроциты 2,7 х1012 /л, лейкоциты 3,0 х109 /л, тромбоциты 85x10 /л, общий белок 54 г/л альбумины 36% , а 2-глобулины- 12 %, у-глобулины 28%, фибриноген 5,6 г/л. Анализ мочи: белок 4,5 г/сутки, плотность 1020, лейкоциты 6-8 в поле зрения, эритроциты 30-40 в поле зрения, гиалиновые цилиндры 3-5 в поле зрения.
(см. рис. 7, 16, 13)
ВОПРОСЫ:
1.Сформулируйте диагноз.
а) Дерматополимиозит, активность III, течение хроническое
б) ССД, лимитированная форма, активность II, течение хроническое
в) СКВ, акт III с поражением кожи (эритема- «бабочка»), слизистых (язвы слизистой
полости рта), суставов (полиартрит), серозных оболочек (перикардит), почек (нефрит с
нефротическим синдромом), с гематологическими нарушениями. Течение острое.
г) митрально-аортальный порок: митральная недостаточность, мерцательная аритмия,
Н2А.
д) CREST-синдром
2. Перечислите диагностические критерии, подтверждающие достоверность диагноза.
а) язвы слизистых, артрит, бронхит, поражение почек, гематологические нарушения,
гипертермия
б) дискоидная сыпь, артрит, миокардит, анемия
в) эритема - «бабочка», язвы слизистой ротовой полости, артрит 2 и более суставов,
серозит, поражение почек, гематологические нарушения
г) эритема, лимфоаденопатия, артрит, недостаточность кровообращения, анемия д) эритема, артрит, плеврит, слабость, похудание, гепатит
3. Назовите методы обследования, необходимые для уточнения органной патологии
а) хронометрия пищевода, ФКГ, проба Зимницкого, общий анализ крови
б) хронометрия пищевода, ФКГ, проба Нечипоренко
в) рентгенография грудной клетки, ЭХО-КГ, проба Реберга
г) хронометрия пищевода, ЭКГ, проба Нечипоренко
д) рентгенография грудной клетки, ЭКГ, проба Нечипоренко
4. Назовите иммунологические маркеры заболевания
а) АНФ, AT к ДНК
б) АСГ, АСТЛ-О
в) РФ, HLA B27
г) HLA В27, LE клетки
д) АНФ, АНЦА
5. Ваша врачебная тактика.
а) НПВС (нимесулид, мелоксикам), цитостатики (азатиоприн)
б) ГКС (преднизолон в дозе 1 мг/кг веса), цитостатики (циклофосфамид 0,5-1 г/м2/мес).
В случае неэффективности пульс - терапия
в) НПВС (нимесулид, мелоксикам), цитостатики (имуран, метотрексат), ИАПФ (ренитек,
диротон)
г) ГКС (преднизолон в дозе 5-10 мг/сут), цитостатики (имуран, метотрексат).
д) НПВС (нимесулид, мелоксикам), цитостатики (имуран, метотрексат), ИАПФ (ренитек, диротон), сердечные гликозиды
Профессиональная задача № 39.
Больная К., 19 лет, госпитализирована в отделение с предварительным диагнозом инфекционный эндокардит. Заболевание началось после купания в реке и длительного пребывания на солнце. В начале появилась боль в горле, усиливающаяся при глотании, повышение температуры до 39,3° С, затем появилась боль и припухлость в коленных суставах, боль в мышцах, выраженная общая слабость. Пациентка была госпитализирована в ЦРБ, где проводилось лечение антибиотиками, эффекта от терапии не последовало.
При осмотре: общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, яркий румянец на щеках и спинке носа, очаги облысения на голове. Увеличены подчелюстные и шейные лимфатические узлы. Коленные и межфаланговые суставы пальцев рук отечны, движения в них болезненны. В нижнезадних отделах легких отмечается притупление перкуторного звука, ослабленное дыхание, в подлопаточной области справа определяется шум трения плевры. Пульс 128 в мин. ритмичный. АД 110/70 мм. рт. ст. Левая граница сердца, смещена на 2,0 см влево от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца приглушены. Печень на 2 см выступает из-под реберной дуги, селезенка - на 1 см. (см. рис. 7,13,16)
R- графия грудной клетки: сердце расширено преимущественно влево, выпот в плевральную полость справа. ЭКГ: синусовая тахикардия, перегрузка левого желудочка, диффузные изменения миокарда.
Анализ крови: Эр. 1,7х1012/л, НЬ 60 г/л, Лейк. 3x10 9 /л, мон. 9%, ю- 1% , п 13% с-55%, Лимф. 21%, плазм, кл. 1%, СОЭ 50 мм/ч. Анализ мочи: уд. вес 1010, белок 0,33 г/л, Лейк. 5 в п/зр., Эр. 20-30 в п/зр., ед. гиалиновые и зернистые цилиндры.
СРБ (-), общий белок 68 г/ л, глобулины 35,0 %.
ВОПРОСЫ:
1. Сформулируйте диагноз.
а) острая ревматическая лихорадка
б) инфекционный эндокардит
в) неревматический миокардит
г) дилатационная кардиомиопатия
д) системная красная волчанка, акт III, с поражением кожи (эритема, алопеция), суставов
(полиартрит), сердца (миокардит), серозных оболочек (плеврит), мышц (миозит),
гематологическими нарушениями (цитопения). Течение острое.
2. Перечислите диагностические критерии, подтверждающие достоверность диагноза.
а) миокардит, гепатит, полиартрит
б) эритема, алопеция, полиартрит, поражение почек, серозит (плеврит),
гематологические нарушения (цитопения)
в) полиартрит, алопеция, дерматит
г) поражение почек, миокардит
д) миокардит, гепатит, алопеция, дерматит, цитопения
3. Какие необходимы дополнительные обследования?
а) ЭКГ, биохимия крови, рентгенография грудной клетки, РФ
б) рентгенография суставов, ЭКГ, консультация дерматовенеролога
в) иммунологический метод, ЭХО-КГ
г) РФ, рентгенография суставов, ЭКГ, консультация дерматовенеролога
д) РФ, УЗИ печени, общий анализ крови, общий анализ мочи
4. Назовите иммунологические маркеры заболевания.
а) уровень ЦИК, Т-хелперов, Т-киллеров
б) AT к ДНК, АНФ, LE клетки
в) РФ, титр антител к хламидиям
г) РФ, АНФ
д) титр АНЦА
5. Ваша врачебная тактика.
а) НПВС, цитостатики (азатиоприн 1мг/кг/сут), ГКС перорально и в/суставно
б) НПВС, цитостатики (азатиоприн 1мг/кг/сут)
в) ГКС (преднизолон 1 мг/кг), цитостатики (циклофосфамид), при неэффективности
пульс терапия, плазмаферез
г) НПВС, ГКС перорально и в/суставно
д) НПВС, плазмаферез №4
Профессиональная задача № 40.
Пациент - мужчина 60-ти лет, работает охранником. При диспансерном осмотре работающего населения в анализе крови выявлены следующие изменения: гемоглобин – 90г/л, ретикулоциты – 1,0 х 1012 /л, лейкоциты – 52 х 1010/л, лимфоциты - 82%, тени Гумпрехта – 12 на100 лейкоцитов, количество тромбоцитов в норме. Последние 3 месяца стал отмечать небольшую слабость, периодически головокружение, снижение массы тела. К врачам не обращался. При осмотре отмечается бледность и некоторая иктеричность кожных покровов, легкая иктеричность склер. Выявлено увеличение всех групп лимфоузлов до 1,5 см в диаметре; они плотные тестоватой консистенции безболезненные, не спаянные друг с другом. Отмечается умеренная гепатоспленомегалия. (см. рис. 18)
ВОПРОСЫ:
1. Ваш предварительный диагноз:
а) лимфогранулематоз;
б) лимфаденит;
в) аутоиммунная гемолитическая анемия;
г) хронический лимфолейкоз;
д) лимфосаркома.
2. Какая стадия заболевания у данного больного (по К. Ray):
а) О;
б) I;
в)II;
г)III;
д)IV.
3. Какова лечебная тактика в отношении больного:
а) высокодозная лучевая терапия;
б) наблюдение, периодически один раз в три-шесть месяцев контроль анализа крови;
в) полихимиотерапия;
г) монотерапия цитостатиками;
д) симптоматическая терапия.
4. Назовите препараты, используемые при данной лечебной тактике:
а) миелосан;
б) флюдарабин;
в) гливек;
г) циклофосфан+ преднизолон+рубомицин;
д) циклофосфан+ преднизолон+доксорубицин+винкристин+ритуксимаб.
5. Каковы осложнения, характерные для данного заболевания:
а) тромботические (инфаркт миокарда ТЭЛА);
б) кахексия;
в) аутоиммунная гемолитическая анемия, тромбоцитопения;
г) гиперурикемия, урикозурия;
д) язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
Профессиональная задача № 41.
Пациентка, возраст 52 года. Поступила с жалобами на лихорадку, боли в костях, суставах, боли при глотании, слабость, сонливость. Больна в течение 10 дней. Заболела остро, повысилась температура до 38◦, появились боли при глотании, слабость. Вызвала врача на дом, после осмотра врач поставил диагноз ангины. Получила амоксиклав 1,0 (0,875 гр. амоксацилина) два раза в день, аспирин 0,5 два раза в день. Состояние не улучшалось.
Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, на коже верхних и нижних конечностей – петехиальная сыпь. Небные миндалины увеличены, десны кровоточат. Пальпация грудины умеренно болезненна. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка - по краю реберной дуги. Стул и диурез – в норме.
При рентгенографии органов грудной клетки очаговых и инфильтративных теней не выявлено, небольшое увеличение тени средостения.
Общий анализ крови: Нв- 70 г\л, лейкоциты – 12 х 109 /л , бластные клетки – 86%, тромбоциты 30 х 109/л. (см. рис. 19)
ВОПРОСЫ:
1. Поставьте предварительный диагноз:
а) обострение хронического тонзиллита;
б) аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура;
в) острый лейкоз;
г) нарушение сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, связанное с приемом лекарств;
д) внебольнично приобретенная пневмония.
2. Дополнительные исследования для уточнения диагноза:
а) стернальная пункция + цитохимическое исследование;
б) стернальная пункция + цитохимическое исследование + цитогенетическое исследование+ иммунологическое фенотипирование бластных клеток;
г) РКТ грудной клетки;
д) ФГДС.
3. Тип геморрагического синдрома:
а) гематомный;
б) петехиально-пятнистый (синячковый);
в) смешанный (синячково-гематомный);
г) васкулитно-пурпурный;
д) ангиоматозный.
4. Лечебная тактика в отношении этой пациентки:
а) лучевая терапия;
б) полихимиотерапия с обязательным интратекальным введением препаратов;
в) монотерапия цитостатиками;
г) симптоматичсекая терапия;
д) наблюдение.
5. Сопроводительная терапия данного заболевания:
а) переливание тромбоконцентрата, назначение антибиотика;
б) водная нагрузка, форсированный диурез, аллопуринол;
в) переливание свежезамороженной плазмы, инфузия гепарина;
г) коррекция электролитных нарушений;
д) переливание эритроцитарной массы
Профессиональная задача № 42.
Пациент – мужчина 50 лет обратился к врачу с жалобоми на сжимающие боли за грудиной, возникающие обычно при ходьбе в гору против ветра, подъеме по лестнице. Болен две недели. При остановке, приеме валидола под язык боли прекращаются через 5-6 минут; нитроглицерин сублингвально не принимает из-за возникающих сильных головных болей.
Работает менеджером. Курит по пачке сигарет в день с 16-ти лет. Мать страдает нарушениями ритма сердца с 52-х лет; отец умер в 50 лет от заболевания сердца.
Объективно: кожные покровы чистые, удовлетворительного питания. Пульс 70 ударов в одну минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Границы сердца при перкуссии в пределах нормы. Тоны сердца чистые, ритм правильный. АД -120/70 мм. рт.ст. В легких дыхание жестковатое, хрипов нет. Живот мягкий безболезненный. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Периферических отеков нет. (см. рис. 20)
ВОПРОСЫ:
1. Поставьте диагноз:
а) ИБС, стенокардия напряжения, стабильная форма;
б) ИБС впервые возникшая стенокардия напряжения;
в) ИБС прогрессирующая стенокардия;
г) остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника с корешковым синдромом;
д) эрозивный эзофагит.
2. Назовите наиболее полный перечень признаков, позволивший Вам сформулировать диагноз:
а) боли за грудиной;
б) боли за грудиной, впервые возникшие при ходьбе две недели назад;
в) сжимающие боли за грудиной, возникающие при ходьбе и прекращающиеся при остановке;
г) боли за грудиной, снижение вольтажа зубца Т в левых грудных отведениях;
д) сжимающие боли за грудиной при нагрузке, курение, неблагоприятная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям.
3. Тяжесть состояния больного обусловлена:
а) появлением сжимающих болей за грудиной;
б) возможным наличием ИБС;
в) сроком появления болевого синдрома 2 недели;
г) сочетанием болей за грудиной с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний;
д) высоким риском сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт миокарда, и др.)
4. Исследования, необходимые для подтверждения диагноза:
а) определение ОХС, ХСЛПНП, ХСЛПВП, триглицеридов;
б) ФГДС;
в) суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ;
г) ЭХО-кардиограмма;
д) велоэргометрия.
5. Тактика ведения больного:
а) амбулаторное лечение;
б) госпитализация в кардиологическое отделение;
в) госпитализация в терапевтическое отделение;
г) обследование в поликлинике;
д) консультация кардиохирурга.
Профессиональная задача № 43.
В приемное отделение многопрофильной больницы поступил пациент 65-ти лет. Предъявляет жалобы на давящие боли за грудиной с иррадиацией в обе руки, сердцебиение, одышку преимущественно инспираторного характера.
В течение последних 6-ти лет отмечает одышку при ходьбе и боли за грудиной длительностью 5-7 минут, снимающиеся приемом нитроглицерина сублингвально или спрея нитроминта ( 1-2 вспрыска).
Последний приступ начался внезапно после физической нагрузки 3 часа назад. Появились сильные нестерпимые боли за грудиной, затем присоединилось сердцебиение, больной на короткое время терял сознание.
Общее состояние больного тяжелое. Положение ортопноэ, лицо багрово-синее, шейные вены набухшие. ЧД 36 в одну минуту. Левая граница сердца при перкуссии на два см влево от срединно-ключичной линии. Пульс малый не сосчитывается. АД – 75/20 мм. рт. ст. При аускультации сердца ритм тонов правильный, первый тон усилен, число сердечных сокращений 165 в одну минуту. Дыхание ослабленное везикулярное, в задненижних отделах мелкопузырчатые влажные хрипы. Печень не пальпируется. Мочеиспускание учащенно.
ЭКГ: зубец Р отсутствует, ритм желудочков частый, правильный 165 в одну минуту, QRS широкий (0,16 сек.), деформирован по типу желудочковых экстрасистол. (см. рис. 21)
ВОПРОСЫ:
1. Поставьте диагноз:
а) стенокардия напряжения стабильная форма III ФК;
б) инфаркт миокарда;
в) тромбоэмболия легочной артерии;
г) пароксизмальная наджелудочковая тахикардия;
д) инфаркт миокарда, осложненный пароксизмальной желудочковой тахикардией.
2. Назовите наиболее полный перечень симптомов, позволивший Вам поставить диагноз:
а) сильные боли за грудиной, возникшие после физической нагрузки. В анамнезе подобные боли, снимающиеся приемом нитроглицерина;
б) выраженная одышка, преимущественно инспираторного характера, очень сильные сжимающие боли за грудиной, смешение левой границы сердца кнаружи от левой срединно-ключичной линии, выраженное падение артериального давления;
в) сильная одышка преимущественно инспираторного характера (ЧД 36 в одну минуту), багрово-синее лицо, набухшие шейные вены, пульс 160 в одну минуту, коллапс ( АД 75/20 мм. рт. ст.);
г) кратковременная потеря сознания, коллапс ( АД 75/20 мм. рт. ст.), тахикардия (160 в одну минуту), одышка (положение ортопноэ), влажные хрипы в задненижних отделах легких;
д) очень сильные сжимающие боли за грудиной после физической нагрузки, кратковременная потеря сознания, ЧСС 160 в одну минуту (ощущение сердцебиения), ритм тонов правильный маятникообразный. На ЭКГ – отсутствие зубца Р, ЧСС 160 в одну минуту, ритм правильный, желудочковый комплекс деформирован по типу желудочковых экстрасистол.
3 Тяжесть состояния больного связана со следующими причинами:
а) резкий болевой синдром;
б) кардиогенный шок, выраженное снижение сердечного выброса;
в) высокая частота сердечных сокращений;
г) выраженное состояние удушья, симптомы левожелудочковой недостаточностью;
д) все из перечисленного выше.
4 Необходимые дополнительные диагностические исследования:
а) ЭКГ в динамике;
б) анализ крови на МВ-КФК, определение тропонинов Т,I.;
в) рентгенография легких;
г) ЭХО-КГ, определение давления в легочной артерии после снятия приступа желудочковой тахикардии;
д) УЗДГ вен нижних конечностей.
5 Тактика ведения больного при возникновении вышеописанного приступа на дому:
а) снятие приступа тахикардии на догоспитальном этапе, затем госпитализация в кардиологическое отделение;
б) вызов кардиологической бригады СМП и срочная госпитализация в реанимационное отделение;
в) оказание неотложной помощи линейной бригадой СМП;
г) срочная госпитализация (линейной бригадой СМП) в кардиологическое отделение;
д) оказание неотложной помощи линейной бригадой СМП, вызов на себя БИТ, которая продолжает неотложную терапию и срочно доставляет больного в реамобиле в палату интенсивной терапии кардиологического отделения или реанимационное отделение.
Профессиональная задача № 44.
Больной Ж., 34 года, доставлен в больницу без сознания. Со слов родственников 5 лет тому назад перенес острое почечное заболевание с отеками, изменениями в моче, какое именно не помнит. Ухудшение состояния последние 10 дней, появились: общая слабость, тяжесть в голове, упорные головные боли, тошнота и рвота.
Объективно: Общее состояние тяжелое. Больной пониженного питания, кожные покровы сухие, бледные с желтоватым оттенком, отмечаются следы расчесов, кровоизлияния. Слизистые оболочки полости рта, язык - сухие. В выдыхаемом воздухе аммиачный запах. Дыхание глубокое, аритмичное. Пульс 120 в 1 мин, напряженный. Артериальное давление 180/110 мм. рт. ст. Границы относительной сердечной тупости: левая граница сердца смещена кнаружи на 2 см от среднеключичной линии, при аускультации тоны сердца ритмичный, звучные, отмечается акцент второго тона на аорте.
Зрачки узкие, реакция на свет вялая. Сухожильные рефлексы повышены, имеются фибриллярные подергивания мышц лица и конечностей.
Общий анализ мочи: диурез снижен, моча светлая, удельный вес 1006, белок 0,066г/л, лейкоциты 4-6, эритроциты 6 -8 в поле зрения, выщелоченные, гиалиновые цилиндры единичные в поле зрения.
В общем анализе крови: Эр. 3,2 1012 /л, Нв 108г/л, ц.п 0,8; лейкоциты 12 109 /л. п-4%,
с-60%, м-10%, э-4%, л- 22%. СОЭ- 20мм/ч.
В рвотных массах содержится небольшая примесь крови.
ВОПРОСЫ:
1.Развитие какого синдрома можно предполагать у больного на основании имеющихся клинических проявлений и лабораторных данных?
Б) Острая почечная недостаточность
Г) Хроническая почечная недостаточность.
Д) Диабетичекая кетоацидотическая кома.
2. Для подтверждения этого синдрома необходимо провести?
A) Экскреторную урографию.
Б) Пробу Реберга, экскреторную урографиию, УЗИ почек.
B) Пробу Реберга, Зимницкого, УЗИ почек, посев мочи, электролиты крови.
Г) Пробу Реберга, УЗИ почек, ренографию.
Д) Сцинтиграфию почек, посев мочи, электролиты крови.
3.Какую терапию необходимо провести с целью дезинтоксикации?
Б) Бикарбонат натрия.
Г) Диуретики, гипотензивные препараты, бикарбонат натрия, препараты кальция.
Д) Препараты калия, диуретики.
4.При безуспешности медикаментозного лечения необходимо проведение?
A) Перитонеальный диализ.
Б) Гемодиализ.
В) Плазмоферез
Г) Гемосорбция.
Д) Пересадка почки.
5.Показания к проведению гемодиализа?
А) Креатинин крови свыше 0,3 ммоль/л.
Б) Креатинин крови свыше 0,1ммоль/л.
B) Креатинин крови свыше 0,5 ммоль/л.
Г) Креатинин крови свыше 0,7 ммоль/л.
Д) Мочевина крови, превышающая 20 ммоль/л.
Профессиональная задача № 45.
Больной М., 26 лет, поступил с жалобами на жажду, одышку в покое, кашель, со скудным отделением мокроты слизистого характера, с прожилками крови, малое суточное количество мочи, повсеместные отеки,
Две недели назад перенес ОРВИ: появилась боль в горле, повышение температуры до 39, ломота во всем теле. За медицинской помощью не обращался, лечился симптоматическими средствами, через 3 дня температура нормализовалась. Спустя неделю стала беспокоить жажда, появились отеки под глазами, на ногах, появилась одышка, уменьшилось количество мочи, изменился ее цвет (в виде мясных помоев). В ту же ночь усилилась одышка, развился приступ удушья, отходила розовая пенистая мокрота. Машиной «скорой помощи» больной срочно госпитализирован в клинику.
Объективно: Состояние тяжелое, положение в постели вынужденное, с приподнятым головным концом, отмечается цианоз губ, лицо одутловато, повсеместные рыхлые отеки. Пульс 60 уд. в мин., ритмичен, напряжен.
АД 180/100 мм. рт. ст. Границы относительной сердечной тупости: правая на 2 см кнаружи от правого края грудины, верхняя - верхний край 3 ребра, левая на 2 см к наружи от среднеключичной линии. Тоны сердца глухие, на верхушке нежный систолический шум, акцент второго тона на аорте.
ЧДД 32 в мин. При сравнительной перкуссии над легкими ясный легочный звук. Аускультативно справа и слева книзу от угла лопатки дыхание резко ослаблено, на этом фоне мелкопузырчатые влажные хрипы.
Живот мягкий, доступен пальпации, передняя брюшная стенка отечная, кишечник плохо прощупывается.
Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.
Общий анализ крови: Эр.4,4 1012, Нв-128 г/л, ц.п. 0,9, лейк. 6,9x109 /л Э.2%, п- 4%, с- 64%, л-20%, м -10%, СОЭ -22 мм/ч.
Биохимический анвлиз крови: Белок 72,1 г/л, альб.41 %, глоб.59 % (альфа-1 5,8%, альфа-2 12,2%, бета -14,6%, гамма -26,4%). Холестерин-6,8 ммоль/л, мочевина -7,7 мм/л.
В анализе мочи уд. вес-1028, белок-3,2 г/л, лейкоциты 6-8 в поле зрения; эритроциты свежие 18-20 в поле зрения, эритроциты выщелоченные покрывают все поля зрения, цилиндры гиалиновые 1-2 в поле зрения; цилиндры эритроцитарные 2-3 в п/з,
Суточный диурез 600 мл, уд. вес из сут. мочи- 1022.
Проба Реберга: креатинин крови 0,106 мм/л, скорость клубочковой фильтрации 62,6 мл/мин., реабсорбция 98%.
ВОПРОСЫ:
1 . Поставьте клинический диагноз (основное заболевание, осложнение).
Б) Острый гломерулонефрит, осложненный отеком легких.
Д) Острый гломерулонефрит, нефротический синдром.
2.Назовите основные заболевания, с какими необходимо провести дифференциальный диагноз?
А) Амилоидоз почек.
Б) Острый коронарный синдром.
В) Хронический гломерулонефрит.
Г) Гипертоническая болезнь.
Д) Тромбоэмболия легочной артерии.
3.Для подтверждения диагноза необходимо проведение:
Б) Экскреторная урография, УЗИ почек.
Г) Сцинтиграфия почек.
Д) Биопсия почек.
4.Назначьте лечение (диета, фармакотерапия).
А) Глюкокортикоиды, цитостатики
Б) Антибиотики, диуретики, ингибиторы АПФ, десенсибилизирующие средства, ограничение хлорида натрия до 2 грамм в сутки.
B) Ограничение хлорида натрия до 5 грамм в сутки, препараты калия, диуретики.
Г) «Пульс-терапия» метилпреднизолоном, циклофосфан, гепарин, дезагреганты.
Д) Антибиотики, ингибиторы АПФ, десенсибилизирующие средства, ограничение хлорида натрия до 5 грамм в сутки.
5.Возникшее осложнение можно объяснить развитием:
Б) Острой почечной недостаточностью.
В) Задержкой жидкости и натрия.
Г) Хронической почечной недостаточностью.
Д) Дыхательной недостаточностью.
Профессиональная задача № 46.
Больной К., 19 лет, направлен в стационар с диагнозом «Артериальная гипертония, криз». Последние дни беспокоили отеки лица, головные боли, рвота, повышение артериального давления до185/95 мм рт. ст.
В приемном отделении у больного появились мелкие подергивания мышц лица, рук, развились генерализованные клонические судороги. Лицо резко посинело, одутловатость его увеличилась, вены на шее набухли, изо рта выделялась пена, окрашенная кровью, приступ длился 2-3 минуты, завершился сопорозным состоянием. При осмотре выявлена небольшая ригидность затылочных мышц, сухожильные рефлексы повышены. На ногах умеренные отеки. Пульс 56 удара в мин., напряженный, артериальное давление 180/100 мм рт.ст.
Границы относительной сердечной тупости: правая по правому краяю грудины, верхняя - верхний край 3 ребра, левая по среднеключичной линии. Аускультативно тоны чистые, акцент 2-го тона на аорте.
В легких выслушивается везикулярное дыхание.
Печень пальпируется у реберной дуги.
Анализ мочи, полученный катетером: удельный вес 1024, белок 0,99г/л, лейкоциты 2-3, эритроциты 60-80, гиалиновые цилиндры 3-5, зернистые цилиндры 1-2 в поле зрения. Креатинин крови 112 мкмоль/л
ВОПРОСЫ:
1. Поставьте предположительный диагноз.
Б) Гипертоническая болезнь.
В) Хронический гломерулонефрит.
Г) Хронический пиелонефрит.
2. Какой синдром преобладает в клинической картине данного заболевания?
Б) Эклампсия.
Г) Эпилептический статус.
Д) Нарушение мозгового кровообращения.
З.Чем можно объяснить развитие осложнений?
Б) Гипертонический криз.
Г) Кровоизлияние в мозг
Д) Отечный синдром.
4.Определите тактику лечения:
A) Диуретики.
Б) Диуретики, седативные препараты.
B) Диуретики, седативные препараты, эуфиллин, сульфат магния.
Г) Диуретики, седативные препараты, эуфиллин, сульфат магния, препараты калия.
Д) Диуретики, седативные препараты, эуфиллин, сульфат магния, препараты кальция.
5. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
Б) УЗИ почек, экскреторная урография.
Г) УЗИ почек, экскреторная урография, ЭЭГ, спинальная пункция.
Д) УЗИ почек, экскреторная урография, осмотр невролога, окулиста, ЭЭГ, посев мочи,
иммуноглобулины.
Профессиональная задача № 47.
Больная В., 61 год. Поступила в приемный покой с жалобами на отечность лица, голеней, стоп. Подобные отеки возникают периодически на протяжении последнего года. Около 5 лет страдает хроническим бронхитом с отхождением большого количества мокроты.
Объективный осмотр: состояние средней степени тяжести, больная правильного телосложения, умеренного питания. Отмечается отечность лица, пастозность голеней, стоп. Пульс 76 уд в 1 мин., удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичен. АД 160/90 мм рт. ст.
Тоны сердца ритмичные, звучные, левая граница сердца на 1 см кнаружи от левой срединноключичной линии.
Дыхание везикулярное, справа под лопаткой обильные среднепузырчатые хрипы, В этих же отделах определяется небольшое укорочение перкуторного звука.
Живот мягкий, безболезненный. Край печени выступает из подреберья на 4 см плотноватым, с острым безболезненным краем. Селезенка не пальпируется.
Анализ крови: НЬ - 110 г/л, белок 48 г/л, альбумины 32%, глобул. 68%,
(α-1- 4 %; α-2- 10%; β -10%, γ- 27%) .
Анализ мочи: белок 2,1г/л, эритроциты 2-4 в поле зрения, лейкоциты 1-2 в поле зрения, цилиндры гиалиновые 3-4 в поле зрения.
ВОПРОСЫ:
1 .Назовите наиболее вероятный синдром?
Д) Дыхательная недостаточность.
2.Наличие какого заболевания можно предположить у больной?
A) Амилоидоз почек.
Б) Острый гломерулонефрит.
B) Хронический гломерулонефрит.
Г) Неревматический миокардит.
Д) Рак легкого.
3.Наиболее информативным методом для диагностики является?
Б) УЗИ почек.
Г) Эхо-кг.
Д) УЗИ органов брюшной полости.
4.Необходимое лечение:
Б) Глюкокортикоиды внутрь, цитостатики .
Г) «Пульс-терапия» метилпреднизол оном.
Д) Пульс-терапия» циклофосфаном.
5. Назовите показания для терапии глюкокортикоидами?
A) Да, в любом случае.
Б) Нет, они противопоказаны.
B) Назначаются в том случае, если они необходимы для лечения основного заболевания.
Г) Назначаются только совместно с антибактериальной терапией.
Д) Назначаются только по альтернирующей схеме.
Профессиональная задача № 48.
В приемное отделение больницы скорой помощи обратилась пациентка М., 21 года, с жалобами на затруднение дыхания, головную боль, отеки лица, поясницы,
Из анамнеза известно, что 14 дней назад перенесла ангину. Лечилась амбулаторно. Накануне поступления появились вышеуказанные симптомы, малое количество суточной мочи.
Объективно: Общее состояние тяжелое. Положение в постели вынужденное: сидит, опустив ноги с кровати, опираясь о ее край. Кожные покровы бледные, акроцианоз.
Отеки всего тела.
Дыхание 44 в минуту. В легких выслушиваются множественные сухие в нижних отделах - влажные хрипы.
Тоны сердца ритмичные, глухие. Пульс 128 уд. в мин., ритмичный, напряжен.
Артериальное давление 210/100 мм рт.ст.
Печень пальпируется на 2 см ниже реберной дуги, болезненна.
Симптом поколачивания слабо положительный.
Общий анализ мочи: цвет мясных помоев, удельный вес 1026, белок 2,8г/л, эритроциты покрывают все поля зрения, цилиндры гиалиновые 3-4 в поле зрения.
ВОПРОСЫ:
1.Наиболее вероятный диагноз?
А) Острая задержка мочи
Б) Острый гломерулонефрит.
В) Хронический гломерулонефрит.
Г) Хронический пиелонефрит.
Д) Гипертоническая болезнь.
2 .Какой из указанных синдромов преобладает в клинической картине ?
Б) Острый гломерулонефрит, осложненный отеком легких.
Г) Хроническая почечная недостаточность.
Д) Острая почечная недостаточность
3.Для уточнения диагноза необходимо проведение:
A) Экскреторной урографии
Б) Экскреторной урографии, УЗИ почек.
B) Пробу Реберга, Зимницкого, УЗИ почек, посев мочи, электролиты крови, общий
анализ крови.
Г) Пробу Реберга, УЗИ почек, ренография.
Д) Сцинтиграфию почек, посев мочи, электролиты крови.
4.Для оказания неотложной помощи необходимо:
А) Проведение гемодиализа.
Б) Введение бикарбоната натрия.
В) Ввведение бикарбоната натрия, диуретики, гипотензивные препараты.
Г) Диуретики, гипотензивные препараты, бикарбонат натрия, препараты кальция.
Д) Диуретики. Препараты калия,
5.Необходимо ли назначение больной глюкокортикостероидов?
A) Да, в любом случае
Б) Нет, они противопоказаны.
B) Назначается в форме « пульс-терапии».
Г) Назначаются только совместно с антибактериальной терапией. Д) Назначаются только по альтернирующей схеме.
Профессиональная задача № 49.
Больная З., 36 лет, поступила в приемное отделение с жалобами на: резкую болезненность при мочеиспускании, повышение температуры до 39° С, боли в поясничной области слева.
Считает себя больной в течение 2-х дней, когда после переохлаждения, появились выше описанные жалобы.
Объективно: Состояние средней степени тяжести, Кожные покровы, слизистые чистые, бледно-розового цвета.
Пульс 86 ударов в минуту, удовлетворительных качеств, АД 125/75мм. рт. ст. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца звучные, ритмичные.
В легких выслушивается везикулярное дыхание по всем полям.
При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в левом подреберье. Симптом поколачивания по поясничной области положителен слева. Общий анализ крови: Эритроциты – 4,1 х1012, НВ -126 г/л, ц.п.-0,9,
Л- 10,2x109, Э-2%, П-7%, С-65%, Л-19%, М-6%, СОЭ - 22 мм/час.
Общий анализ мочи: уд. вес 1018, белок -0,06%, лейкоциты -80-100 в поле зрения, эритроциты 1-2 в поле зрения, бактерии - много.
ВОПРОСЫ:
1.Предположительный диагноз:
Б) Хронический гломерулонефрит.
Д) Острый пиелонефрит.
2.Составьте план дополнительного обследования:
Г) УЗИ почек, экскреторная урография, осмотр уролога, посев мочи, креатинин крови.
Д) УЗИ почек, экскреторная урография, осмотр невролога, окулиста, ЭКГ, посев мочи,
иммуноглобулины
3.Дифференциальный диагноз необходимо провести с:
А) Острым аппендицитом.
Б) Острым циститом, хроническим пиелонефритом.
В) Хроническим гломерулонефритом.
Г) Острым аднекситом.
Д) ОРВИ.
4. В данном случае необходимо назначении:
Б) Антибиотики широкого спектра действия.
Г) Фторхинолоны.
Д) Сульфаниламиды.
5.Возможные осложнения:
A) Формирование кисты почки.
Б) Развитие сепсиса.
B) Возникновение вторичной гипертонии.
Г) Переход в гнойную форму заболевания .
Д) Острая задержка мочи.
Профессиональная задача № 50.
Больной М., 47 лет, поступил в клинику бригадой «скорой медицинской помощи» с жалобами на затрудненное дыхание, особенно на выдохе, одышку в покое, усиливающуюся при незначительной физической нагрузке, приступообразный кашель с трудноотделяемой вязкой мокротой серо- желтоватого цвета, ощущение заложенности в груди, сердцебиение, слабость. Приступообразный мучительный кашель сопровождался развитием приступа удушья, в конце которого выделялася вязкая, скудная слизисто-желтая мокрота.
В течение 13 лет больного беспокоит кашель, больше по утрам, преимущественно в холодное время года. Кашель усиливается при вдыхании табачного дыма. Последние 2 года наблюдаются эпизоды затрудненного выдоха, приступы удушья, провоцируемые вдыханием холодного воздуха, физической нагрузкой, одышка при физическом повседневном напряжении. Настоящее ухудшение возникло в течении последних суток, когда на фоне простуды появились вышеописанные симптомы.Согласно анамнезу, пациент с юношеского возраста часто болел респираторными заболеваниями. Курит на протяжении 36 лет по пачке сигарет в день. Работает прорабом на стройке . Туберкулез, онкозаболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.
При осмотре: общее состояние тяжелое, ортопноэ, вынужденное положение тела. Больной сидит, наклоняясь вперед, упираясь руками в колени. Беспокоен. Кожные покровы влажные, покрыты испариной, бледные с цианотичным оттенком. Изменение ногтей в виде «часовых стекол». Набухание шейных вен во время удлиненного выдоха. Дыхание свистящее, поверхностное, шумное , частое. Тахипноэ. Частота дыхательных движений- 30 в минуту. Грудная клетка бочкообразной формы, межреберные промежутки расширены. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Голосовое дрожание ослаблено. При сравнительной перкуссии над легкими коробочный звук. При топографической перкуссии нижние границы легких опущены. Подвижность нижнего легочного края по средней подмышечной, среднеключичной, лопаточной линиям ограничена. При аускультации легких выслушивается жесткое дыхание, с удлиненным выдохом, рассеянные сухие свистящие хрипы на выдохе. Сердечные тоны ритмичные, приглушены, выслушивается акцент II тона над легочной артерией. Пульс 100 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 100/70 мм.рт.ст. Верхняя половина живота активна участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, гладкий, мягкий , безболезненный.
ВОПРОСЫ:
Сформулируйте диагноз.
а) Внебольничная пневмония.
б) Хроническая обструктивная болезнь легких, фаза обострения.
в) Бронхиальная астма, тяжелое течение, обострение.
г) Экссудативный плеврит.
д) Бронхоэктатическая болезнь.
Определите наиболее полный перечень симптомов, позволивших поставить диагноз.
а) Кашель, скудная слизисто –гнойная мокрота, одышка в покое.
б) Одышка, эпизоды затрудненного дыхания на вздохе, ослабленное дыхание.
в) Тахипноэ, участие вспомогательной мускулатуры в дыхании, перкуторный коробочный звук по всем легочным полям.
г) Одышка в покое, затрудненный выдох, приступы удушья, приступообразный кашель, скудная, вязкая серо- желтоватая мокрота, свистящее дыхание, тахипноэ, бочкообразная грудная клетка. перкуторный коробочный звук, рассеянные сухие хрипы на выдохе.
д) Одышка, тахипноэ, кашель, скудная мокрота, сухие рассеянные хрипы.
3 . Укажите необходимый объем исследований для верификации диагноза.
а) Бактериологическое исследование мокроты, рентгенография грудной клетки, электрокардиография.
б) Пикфлоуметрия, микроскопия мокроты, бронхоскопия.
в) Спирография или пиклоуметрия, бронходилатационный тест, мониторирование ОФВ1, определение газового состава крови, пульсоксиметрия, микроскопия и бактериологическое исследование мокроты.
г) Общий анализ крови и мочи, микроскопия мокроты, спирометрия, рентгенография грудной клетки.
д) Микроскопия мокроты, биохимическое исследование крови, рентгенография грудной клетки, пикфлоуметрия.
Укажите, чем обусловлена тяжесть состояния больного.
а) Гипоксемией, гиперкапнией.
б) Легочной гипертензией.
в) Спонтанным пневмотораксом.
г) Интоксикационным синдромом.
д) Выраженным бронхообструктивным синдромом и дыхательной недостаточностью.
Определите тактику ведения больного.
а) Госпитализация в отделение интенсивной терапии, назначение бронходилататоров, муколитиков, глюкокортикоидной терапии, оксигенотераии.
б) Лечение в пульмонологическом отделении стационара антибактериальными препаратами, эуфиллином.
в) Лечение в амбулаторных условиях ингаляционными глюкокортикостероидами, селективными адреномиметиками, отхаркивающими средствами, М- холиноблокаторами.
г) Лечение в амбулаторных условиях антибактериальными препаратами, метилксантинами, иммуномодуляторами.
д) Хирургические методы лечения ( буллэктомия, трансплантация легких) в стационаре.
Профессиональная задача № 51.
Больной М, 32 года, доставлен в клинику бригадой «скорой медицинской помощи» с жалобами на кашель с небольшим количеством ржавой мокроты, боли в правой половине грудной клетки при кашле, одышку, повышение температуры тела до 39,4°С, озноб, общую слабость.
Заболел остро 2 дня назад, когда после переохлаждения повысилась температура тела до 39,4°С, появился озноб, боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле. На следующий день появились мокрота ржавого цвета, одышка. Принимал парацетомол, анальгин. Состояние не улучшалось, больной был госпитализирован в стационар.
Перенесенные заболевания: ангина, ОРВИ. Профессиональных вредностей не имеет. Вредные привычки отрицает.
При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела 39°С. Кожные покровы бледные, чистые, влажные. На верхней губе и крыльях носа высыпания Herpes labialis. Грудная клетка нормостенической формы. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании. В покое частота дыхательных движений до 27 в минуту. При пальпации грудной клетки отмечается болезненность V-VI межреберных промежутков справа. Голосовое дрожание в нижних отделах грудной клетки справа усилено. При сравнительной перкуссии ниже угла лопатки, по средней и подмышечным линиям справа определяется перкуторного звука. При аускультации легких над участком притупления перкуторного звука справа выслушивается бронхиальное дыхание, нежная крепитация. Слева дыхание везикулярное. Пульс ритмичный, частый, 110 ударов в минуту, удовлетворительного напряжения и наполнения. АД-100/70 мм.рт.ст. Сердечные тоны ритмичные, ясные. Живот обычной формы, активно участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется.
Общий анализ крови: Hb- 128 г/л, эритроциты – 3,4х10 12/л, лейкоциты – 11,8х109/л, палочкоядерные нейтрофилы- 8%, сегментоядерные, нейтрофилы – 68%, эозинофилы – 2%, лимфоциты – 20%, моноциты – 2%, СОЭ- 38 мм/час.
Общий анализ мокроты: слизисто-гнойная, вязкая, лейкоциты –20-30 в поле зрения, эритроциты –40-50 в поле зрения, альвеолярные макрофаги и эпителиальные клетки – единичные в поле зрения.
ВОПРОСЫ:
а) правосторонний плеврит;
б) внебольничная пневмония;
в) внутрибольничная пневмония;
г) острый бронхит;
д) пневмоторакс.
а) пневмококк;
б) микоплазма пневмонии;
в) легионелла;
г) синегнойная палочка;
д) золотистый стафилококк.
а) торакоскопия;
б) сцинтиграфия;
в) бронхоскопия;
г) флюорография;
д) обзорная рентгенография грудной клетки.
а) лечение в отделении терапевтического профиля, назначение дезинтоксинационной, бронхолитической, симтоматической терапии;
б) госпитализация в пульмонологическое отделение клиники, назначение антибактериальной, патогенетической, симптоматической терапии;
в) госпитализация и лечение в отделении интенсивной терапии;
г) лечение в амбулаторных условиях антибактериальной терапии;
д) лечение в амбулаторных условиях жаропонижающими препаратами, анальгетиками.
Профессиональная задача № 52.
Больная, Д., 42 года, поступила в клинику с жалобами на приступы удушья до 8-10 раз в сутки, трудно купируемые повторными ингаляциями беротека, затрудненное дыхание на выдохе, ощущение заложенности в груди, кашель с трудноотделяемой вязкой слизистой мокротой, одышку при физической нагрузке, слабость.
Считает себя больной с 28-летнего возраста, когда после перенесенной пневмонии стали беспокоить эпизоды затрудненного выдоха, приступы удушья, кашель, одышка при физической нагрузке. Приступы удушья появляются преимущественно в ночное и раннее утреннее время, провоцируются резкими запахами парфюмерии, красок, сухим холодным воздухом, физической нагрузкой и приемом анальгина. Обострение заболевания возникают в холодное время года на фоне вирусных респираторных инфекций. С 30-летнего возраста после купирования астматического статуса больная постоянно принимает преднизолон в поддерживающей дозе до 10 мг в сутки. Настоящее ухудшение самочувствия больная связывает с перенесенной вирусной респираторной инфекцией. Аллергологический анамнез отягощен. С детского возраста отмечает появление кожной сыпи, усиление насморка и заложенности носа при приеме анальгина. Наследственный анамнез: мать больной страдает экземой.
При осмотре: состояние средней тяжести. Гиперстеническая конституция. Повышенного питания. Лицо лунообразное. На лице- явления гирсутизма. На коже передней брюшной стенки – розовые стрии. Кожные покровы бледные, сухие, атрофичные, диффузный цианоз. Грудная клетка цилиндрической формы, увеличена в передне- заднем размере. В акте дыхания участвуют вспомогательные мыщцы. Частота дыхательных движений 24 в минуту. При сравнительной перкуссии легочной звук с коробочным оттенком. При аускультации легких жесткое дыхание, выслушиваются рассеянные свистящие сухие хрипы на выдохе. Выдох удлинен.
Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, 90 ударов в минуту. Сердечные тоны ритмичные, приглушенные, акцент II тона на легочной артерии.
Общий анализ крови. Нв-130 г/л, лейкоциты – 8,5Х10 9/л, эозинофилы – 6%, п/я нейтрофилы- 3%, с/я нейтрофилы – 67%, лимфоциты-21%, моноциты – 4%, СОЭ –7 мм/час.
Общий анализ мокроты: вязкая, слизистая, эпителий- немного, лейкоциты- единичные в поле зрения.
Спирография: ЖЕЛ-82%, ФЖЭЛ- 72%, , ОФВ1- 47%, МОС25- 23%. Суточное колебание ОФВ1>30% от должного.
ВОПРОСЫ:
а) Бронхиальная астма, аллергического генеза, обострение.
б) Хроническая обструктивная болезнь легких.
в) Бронхиальная астма, смешанного генеза, обострение.
г) Синдром Пиквика.
д) Ишемическая болезнь сердца.
а) Легкая интермиттирующая.
б) Средняя персистирующая.
в) Легкая персистирующая.
г) Тяжелая персистирующая кортикостероидозависимая.
д) Тяжелая персистирующая.
а) IV ступень;
б) III ступень;
в) I cтупень;
г) V cтупень;
д) II ступень.
а) Ингаляционные селективные симтомиметики короткого действия «по требованию» (перед физической нагрузкой или контактом с аллергеном);
б) Постоянный прием ингаляционных кортикостероидов и бронходилататоров пролонгированного действия;
в) Длительный прием ингаляционных противовоспалительных мембрано стабилизирующих препаратов, селективных симпатомиметиков длительного действия и прием ингаляционных β2-агонистов короткого действия по «требованию».
г) Постоянный прием симпатомиметиков длительного действия;
д) Симпатомиметики короткого действия «по требованию» , постоянный прием пролонгированных симпатомиметиков, постоянный прием ингаляционных глюкокортикостероидов в высоких дозах, длительный прием пероральных глюкокортикостероидов.
а) 500 мкг/сут.
б) 250 мкг/сут.
в) 1000 мкг/сут.
г) 750 мкг/сут.
д) 1000 мкг\сут.
Профессиональная задача № 53.
Больная Р., 28 лет, обратилась к врачу с жалобами на приступы удушья, эпизоды затрудненного дыхания на выдохе, периодический кашель с трудно-отделяемой мокротой, слабость.
Из анамнеза известно, что у больной с детства отмечались аллергические реакции в виде вазомоторного ринита на домашнюю пыль и крапивницы при контакте с домашними животными. Наблюдалась у аллерголога, проводились аллергические пробы для выявления аллергии, получала лечение. С 18- летнего возраста при контакте с домашней собакой у больной впервые появились эпизоды затрудненного выдоха, приступы удушья, сухой непродуктивный кашель. Приступы удушья появляются до 2-3 раз в неделю при контакте с домашней пылью и животными, купируемые ингаляциями вентолина. Ночные приступы удушья возникают 2 раза в месяц или чаще. Обострения заболевания отмечаются в весенне-летний период, сухую ветряную погоду, обусловленные цветением растений, и сопровождаются развитием аллергического конъюнктивита, появлением насморка.
Наследственный анамнез: мать больной страдает бронхиальной астмой, отец – здоров.
При осмотре: состояние удовлетворительное, кожные покровы нормальной окраски, чистые, влажные. Конституция нормостеническая. Грудная клетка нормостеническая, при пальпации безболезненна. Частота дыхательных движений 20 в минуту. При сравнительной перкуссии легких ясный, легочный звук с коробочным оттенком. При аускультации легких дыхание жесткое с удлиненным и усиленным выдохом, выслушиваются единичные сухие хрипы по передней поверхности грудной клетки. Бронхофония не изменена. Сердечные тоны ритмичные, ясные. Пульс – 84 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 130/80 мм.рт.ст.
Общий анализ крови: Нв –130 г/л, лейкоциты – 6,8х10 9/л, эозинофилы – 10%, п/я нейтрофилы – 3%, с/я нейтрофилы –65%, лимфоциты –18%, моноциты – 2%, СОЭ – 6 мм/ч.
Общий анализ мокроты : вязкая, слизистая, плоский эпителий – единичный в поле зрения, лейкоциты – 2-3 в поле зрения, эозинофилы – 8-12 в поле зрения.
Спирография: ОФВ1 –90%, ФЖЕЛ-89%, ЖЕЛ – 92%, МОС 25- 78% от должного.
Суточное колебание ПСВ 20-30% от должного.
ВОПРОСЫ:
а) Бронхиальная астма смешанного генеза, легкого персистирующего течения.
б) Бронхиальная астма аллергического генеза, легкого персистирующего течения.
в) Бронхиальная астма смешанного генеза, средней степени тяжести.
г) Бронхиальная астма неаллергического генеза, легкого интермиттирующего течения.
д) Бронхиальная астма, аллергического генеза, средней степени тяжести.
а) Селективный симпатомиметик короткого действия – беротек при наличии клинических симптомов.
б) Ежедневные ингаляции беротека, постоянный прием ингаляционного глюкокортикостероида – бекотида (беклометазона) в дозах до 800-2000 мкг/сут..
в) Ингаляции беротека «по требованию», при клинических симптомах, постоянные ингаляции бекотида в дозах 200-800 мкг/сут..
г) Постоянный прием бекотида в высоких дозах.
д) Постоянный прием ингаляций бекотида в дозах 800-2000 мкг/сут., ежедневный прием сальметерола по 1 дозе 2 раза в день.
а) аллергологическое обследование (определение общего IgЕ в крови и мокроте, проведение скарификационных проб);
б) микроскопию мокроты;
в) бронхоскопию;
г) КТ ВР грудной клетки;
д) ангиопульмонографию.
а) антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст);
б)симпатомиметик пролонгированного действия (серевент);
в) муколитик (амброксол);
г) системный глюкокортикостероид (полькортолон) ;
д) антибиотик (азитромицин).
а) ожирение;
б)гиперлипидемия;
в) гипергликенемия;
г) желудочно-кишечное кровотечение;
д) кандидоз полости рта, глотки, гортани.
Профессиональная задача № 54.
Больной А., 29 лет, поступил в стационар с жалобами на острые боли в левой половине грудной клетки, иррадирующие в шею, левый плечевой пояс, эпигастральную область, одышку, ощущение невозможности глубокого вдоха, сердцебиение, общую слабость, чувство тревоги. Больной отмечает внезапное появление вышеописанных симптомов во время участия в соревновании по бегу.
При осмотре: общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, влажные, холодные. Диффузный цианоз. Вынужденное положение больного. Тахипноэ. Частота дыхания 32 в минуту. Грудная клетка ассиметрична. Левая половина грудной клетки отстает при дыхании. Голосовое дрожание ослаблено слева, справа нормальное. Слева грудная клетка расширена, межреберные промежутки сглажены. При сравнительной перкуссии слева перкуторный звук коробочный, справа ясный легочной. Подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней, подмышечной, среднеключичной и лопаточной по линиям ограничена. При аускультации легких слева выслушивается ослабленное дыхание, справа везикулярное.
Пульс ритмичный, частый , слабого наполнения и напряжения, 100 ударов в минуту. АД 100/65 мм.тр.ст. Сердечные тоны ритмичные ясные. Живот обычной формы, активно участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени на 2,5 см ниже края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный.
ВОПРОСЫ:
а) Плевропневмония.
б) Спонтанный пневмоторакс.
в) Левосторонний экссудативный плеврит.
г) Ателектаз.
д) Острая сердечная недостаточность
а) Диссеминированный туберкулез легких.
б) Абсцедирующая пневмония.
в) Врожденная патология легких (буллезная болезнь, врожденные бронхоэктазы).
г) Рак легких.
д) Казеозная пневмония.
а) Лабораторные методы исследования крови, рентгенография грудной клетки, электрокардиография.
б) Лабораторные методы исследования мокроты, рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекции.
в) Микроскопия мазка мокроты, бактериологическое исследование мокроты, бронхоскопия.
г) Спирография, рентгенография грудной клетки, исследование газов артериальной крови.
д) Рентгенография, рентгеноскопия, компьютерная томография грудной клетки, торакоскопия, электрокардиография, эхокардиография.
4. Основные рентгенологические признаки данного заболевания.
а) Участок пристеночного просветления, отсутствие легочного рисунка на периферии легкого, отчетливая граница поджатого легкого.
б) Затенение реберно- диафрагмального синуса в прямой проекции, заднего синуса в боковой проекции и легочного поля в двух проекциях, смещение тени средостения в противоположную здоровую сторону.
в) Округлая полость с толстыми стенками, ровным внутренним контуром и горизонтальным уровнем жидкости.
г) Низкое стояние купола диафрагмы, ограничение ее подвижности, увеличение прозрачности легочной ткани, увеличение ретростернального пространства.
д) Округлая тень с неровным лучистым контуром и «дорожкой» к корню легкого.
а) Оксигенотерапия, сердечно-сосудистые, противокашлевые препараты, антибиотикотерапия.
б) Диета с повышенным содержанием белков, антибактериальная, дезинтоксикационная терапия, постуральный дренаж, иммунотерапия.
в) Бронходилататоры (антихолинергические средства, β2- агонисты, метилксантины), муколитики, антибиотики, кортикостероиды, оксигенотерапия.
г) Плевральная пункция с аспирацией воздуха, дальнейшее дренирование плевральной полости, применение активной аспирации при необходимости и хирургического лечения по показаниям.
д) Антибактериальная, иммунозаместительная терапия, коррекция микроциркуляторных нарушений, оксигенотерапия.
Профессиональная задача № 55.
Больная А., 38 лет, обратилась по поводу общей слабости, обморочных состояний, повышенной утомляемости. Больную беспокоит сердцебиение, колебания АД от легкого повышения до субнормальных цифр. У больной отмечается дисфагия, пищевые и обонятельные особенности, бледность кожных покровов, ломкость ногтей. Считает себя больной в течение 1 года. 3 года назад у больной выявлена фибромиома матки. Месячные регулярные, по 6-7 дней, обильные на протяжении этого времени. Профессиональных вредностей на работе нет. Вредных привычек не имеет. Сопутствующих заболеваний не выявлено.
Общий анализ крови: Нв-84 г/л, эритроциты-3,2х1012/л, ЦП-0,75, тромбоциты-280х109/л, лейкоциты-5,6х109/л, СОЭ-12 мм/ч.
ВОПРОСЫ:
а) Фолиево-дефицитная анемия.
б) В12 -дефицитная анемия.
в) Апластическая анемия.
г) Аутоиммунная гемолитическая анемия.
д) Железодефицитная анемия.
а) Коагулограмма.
б) ФГДС, колоноскопия.
в) Определение сывороточного железа и ферритина.
г) Анализ кала на сывороточную кровь и яйца глистов.
д) Консультация гинеколога.
а) Макроциты.
б) Сфероциты.
в) Микроциты.
г) Мегалоциты.
а) Переливание крови.
б) Лечение ограничить диетой богатой железом.
в) Назначение минерало- витаминного комплекса.
г) Назначение препаратов железа на срок до 1 месяца.
д) Назначение препаратов железа длительностью до 6 месяцев.
а) Увеличение количества ретикулоцитов.
б) Тромбоцитоз.
в) Подъем уровня сывороточного железа.
г) Увеличение СОЭ.
д) Лейкоцитоз со сдвигом влево.
Профессиональная задача № 56.
Больной Б., 60 лет, был под наблюдением у дерматолога по поводу упорного кожного зуда. Последнее время стал отмечать появление красно- синюшной окраски кожных покровов, инъекцию склер. При пальпации живота выявлено увеличение селезенки и печени. Лимфоузлы не увеличены.
Общий анализ крови: эритроциты- 7,4 х10 12/л, гемоглобин- 186г/л, гематокрит- 0,062, тромбоциты- 480х109/л, лейкоциты- 11,5х109/л, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом влево, СОЭ-3 мм/ч.
ВОПРОСЫ:
а) Болезнь Шенляина- Геноха.
б) Острый лейкоз.
в) Истинная полицитемия.
г) Хронический миелолейкоз.
д) Хронический лимфолейкоз.
2. Какой симптомокомплекс характерен для заболевания больного Б.?
а) Образование лейкемидов.
б) Появление очень характерной сыпи на нижних конечностях до ягодиц.
в) Появление локализованных болей в голенях или стоп (чаще отдельных пальцев) с одновременным резким покраснением участков кожи.
г) Носовые кровотечения с появлением петехиальных высыпаний, синяков и экхимозов на кожных покровах и слизистых оболочках.
д) Появление опоясывающего лишая.
3. Какой уровень гематокрита характерен для данного заболевания?
а) 0,653
б) 0,405
в) 0,450
г) 0,503
д) 0,357
4. Какой лабораторный признак отражает сущность данного заболевания?
а) Увеличение гематокрита.
б) Тромбоцитоз.
в) Лейкоцитоз.
г) Эритроцитоз.
д) Тромбоцитопения.
5. Какое лечение применено в отношении больного Б.?
а) Назначение глюкокортикоидов.
б) Спленэктомия.
в) Кровопускание.
г) Лучевая терапия.
д) Гемодиализ.
Профессиональная задача № 57.
Больная В., 32 лет, жалуется на боли в голеностопных суставах, их припухлость, а также появление мелкоточечной сыпи вокруг суставов и на голенях, повышение температуры до 38 ◦С, приступообразные боли в животе. Больная отмечает появление черного стула с примесью алой крови. Живот при пальпации мягкий, болезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены.
Общий анализ крови: эритроциты- 4,2 х10 12/л, гемоглобин- 126г/л, тромбоциты- 180х109/л, лейкоциты- 11,0х109/л, СОЭ-10 мм/ч.
Время кровотечения- 4мин., ретракция кровяного сгустка не изменена; протромбиновый индекс- 90%; АГТВ- 45с, фибриноген- 5г/л,
Общий анализ мочи: плотность – 1012 г/л, белок- 0,1%, лейкоциты- 0-3 в поле зрения, эритроциты – 50 в поле зрения.
ВОПРОСЫ:
а) Гипофибриногенемия.
б) Тромбоцитопения.
в) Патология сосудистой стенки.
г) Нарушение внешнего механизма свертывания крови.
д) Нарушение внутреннего механизма свертывания крови.
а) Тромбоцитопеническая пурпура.
б) Гемофилия.
в) Ревматоидный артрит.
г) Геморрагический васкулит.
д) Язвенное кровотечение.
а) Эффективность антибиотиков.
б) Увеличение селезенки.
в) Снижение уровня γ- глобулинов.
г) Определение положительного симптома жгута.
д) Выявление нарушения агрегации тромбоцитов.
4. Отсутствие какого показателя общего анализа крови позволит дифференцировать «острый живот» при данном заболевании от истинного острого живота?
а) Лейкоцитоз.
б) Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево.
в) Токсическая зернистость нейтрофилов.
г) Высокое СОЭ.
д) Лимфоцитоз.
5. Увеличение какого из перечисленных показателей не характерно для данного заболевания?
а) Yg A
б) Yg Z
в) Yg E
г) Yg М
6. Учитывая условие задачи, какое лечение более эффективно?
а) Антибиотики.
б) Диклофенак.
в) Гепарин.
г) Гепарин, плазмаферез.
д) Гепарин, плазмаферез, преднизолон.
Профессиональная задача № 58.
Больная Г., 62 лет, обратилась к врачу с жалобами на боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, резкую общую слабость, потливость, склонность к простудным заболеваниям, носовые кровотечения, повышение температуры. Кожные покровы бледные. Печень, селезенка и лимфатические узлы не увеличены.
Общий анализ крови: эритроциты- 2,8 х10 12/л, гемоглобин- 78г/л, тромбоциты- 3,4х109/л, лейкоциты- 4,2х109/л, СОЭ-48 мм/ч.
Общий анализ мочи: удельный вес- 1012, лейкоциты- 0-3 в поле зрения, белок – 8%.
ВОПРОСЫ:
а) Обнаружение на рентгенограмме синдрома «бамбуковой палки».
б) Снижение сывороточного железа.
в) Наличие в стернальном пунктате 20% плазматических клеток.
г) Выявление в крови ревматоидного фактора.
д) Нахождение в крови клеток Березовского- Штернберга.
а) Железодефицитная анемия.
б) Болезнь Бехтерева.
в) Хронический миелолейкоз.
г) Миеломная болезнь.
д) Хронический лимфолейкоз.
а) Нормохромная анемия.
б) Лейкоцитоз.
в) Лимфоцитоз.
г) Нейтропения.
д) Значительное увеличение СОЭ.
а) Ретикулоцитоз.
б) Увеличение общего белка.
в) Снижение общего белка.
г) Увеличение билирубина.
д) Увеличение γ- глобулинов.
а) Лучевая болезнь.
б) Симптоматическое лечение.
в) Спленэктомия.
г) Полихимиотерапия.
д) Монохимиотерапия.
Профессиональная задача № 59.
Больная Б., 19 лет, жалуется на общую слабость, головокружение, частые простудные заболевания, снижение академической успеваемости. Иногда отмечались немотивированные перепады настроение. Кожные покровы бледные, язык со сглаженными сосочками. При аускультации сердца выслушивается негрубый систолический шум на верхушке, тоны звучные. Печень и селезенка не увеличены. В результате обследования у терапевта, а также узких специалистов с применением необходимых лабораторных и инструментальных исследований патологии выявлено не было. Учитывая то, что у пациентки обильные месячные до 6-7 дней, врач принял во внимание данные общего анализа крови: Нв- 118г/л, ЦП-0,85, эритроциты- 3,8 х10 12/л, гемоглобин- 78г/л, тромбоциты- 240х109/л, лейкоциты- 4,8х109/л.
ВОПРОСЫ:
А) Железодефицитная анемия.
Б) Фолиеводефицитная анемия.
В) Гемолитическая анемия.
Г) В12 – дефицитная анемия.
Д) Апластическая анемия.
А) Проба Шиллинга.
Б) Десфераловая проба.
В) УЗИ органов брюшной полости.
Г) ФГДС.
Д) Определение сывороточного железа и ферритина.
А) Сфероциты.
Б) Микроциты.
В) Мегалоциты.
Г) Шизоциты.
Д) Макроциты.
А) 1
Б) 2
В) 3
Г) 4
Д) 5
Е) 6
5. Какое лечение приемлемо для данной больной?
А) Комплексное лечение препаратами железе и витаминами: В12 , фолиевая кислота.
Б) Лечение комплексом минералом и витаминов.
В) Переливание эритроцитарной массы.
Г) Назначение препаратов железа сроком 4-5 месяцев.
Д) Лечение препаратами железа в течение 2 месяцев.
6. Какое исследование свидетельствует об эффективности лечения?
а) Нарастание уровня ретикулоцитов.
б) Увеличение СОЭ.
в) Тромбоцитоз.
г) Увеличение уровня сывороточного железа.
д) Снижение СОЭ.
Профессиональная задача № 60.
Больная К,49 лет обратилась к врачу с жалобами на боли и отек мелких суставов кистей ,лучезапястных суставов, утреннюю скованность в течение 5 часов, общую слабость, повышение температуры в вечернее время до 37.4С, снижение аппетита.
Заболевание возникло 8месяцев назад, принимала НПВП (найз), местно мазь Диклофенак.
Объективно: Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Проксимальные межфаланговые суставы кистей рук и лучезапястные суставы болезненные при пальпации, отечные, горячие на ощупь, кожные покровы над ними гиперемированы. Тоны сердца ритмичные, приглушены. АД 130/80 мм рт.ст.
PS= ЧСС= 82 уд. в мин., удовлетворительных качеств. ЧДД 18 в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Печень у края реберной дуги. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Поколачивание в поясничной области безболезненное с обеих сторон. Щитовидная железа не увеличена. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ:
ОАК: эритроциты 3,0х1012 /л, HB 110 г/л, лейкоциты 8х109 /л, СОЭ 38 мм/час.
Б/х крови: СРБ ++, дерматоловая проба ++, силовые кислоты - 8 Ммоль/л, фибриноген - 8 г/л, серомукоиды - 0,54 ед., гаптоглобин - 3,2г/л.
Rg суставов обеих кистей, запястьев: Rg признаки околосуставного остеопороза, с истончением контуров кортикального слоя, «размытость» трабекулярного рисунка эпифизов, сужение суставной щели лучезапястных суставов до 1мм, пястно-фаланговых до 1 мм.
ВЫБЕРИТЕ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:
1. НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНЫЙ ДИАГНОЗ:
А. Реактивный артрит
Б. Остеоартроз
В. Острая ревматическая лихорадка
Г. Ревматоидный артрит
Д. Системная красная волчанка
2. К ОСНОВНЫМ МЕТОДАМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ОТНОСЯТСЯ:
А. Общий анализ крови
Б. С- реактивный белок
В. Rg кистей рук, запястьев
Г. Кровь на ревматоидный фактор
Д. Все перечисленное
3. ОСНОВНЫЕ КРИТЕРИИ РА:
А. Боль в суставах, утренняя скованность менее 30 мин, припухание менее 2 суставов, крепитация при активном движении в суставе, наличие остеофитов
Б. Полиартрит, хорея, кардит, кольцевидная эритема, ревматические узелки, лихорадка, артралгия, повышение концентрации CРБ в крови
В. Утренняя скованность не менее 1 часа, припухание мягких тканей, артрит кистей 3-х и более суставов: проксимальных межфаланговых, пястно-фалангоых или лучезапястных.
Симметричный артрит. Ревматоидный фактор в сыворотке крови. Rg изменения: околосуставной остеопороз, сужение суставной щели, эрозии.
Г. Анемия, повышение СОЭ, полиартрит, плеврит, лихорадка, положительные АНФ
Д. Лихорадка, серозит, симметричный артрит, положительный РФ
4. ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ РА ИСПОЛЬЗУЮТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ ЛС:
А. НПВП, ГК, базисные противовоспалительные препараты, анальгетики
Б. Б-блокаторы, аспирин, иАПФ, сердечные гликозиды
В. Диуретики, НПВП, ГК
Г. НПВП, ГК, аллопуринол
Д. Б-блокаторы, и-АПФ, аспирин, ГК
5. К БАЗИСНЫМ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫМ ПРЕПАРАТАМ ОТНОСЯТСЯ:
А. Метотрексат, сульфасалазин, азатиоприн
Б. Преднизолон, индометацин
В. Напроксен, нимесулид, аллопуринол
Г. Нифедипин, илопрост, пентоксифиллин
Д. Преднизолон, дексаметазон, метилпреднизолон
6. МОЖЕТ ЛИ СЕРОНЕГОТИВНЫЙ МОНОАРТРИТ КОЛЕННОГО СУСТАВА, ДЛЯЩИЙСЯ 6 МЕСЯЦЕВ, БЫТЬ РАСЦЕНЕН КАК РЕВМАТОИДНЫЙ?
А. Да
Б. Нет
В. Ситуация удовлетворяет критериям ревматоидного артрита
Г. Да, если серонеготивный моноартрит коленного сустава длится менее 2 месяцев
Д. Да, если серонеготивный моноартрит коленного сустава длится более 6 месяцев
7. ВЫБЕРИТЕ ПРАВИЛЬНУЮ СХЕМУ НАЗНАЧЕНИЯ МЕТОТРЕКСАТА ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ :
А. 2,5 мг 3 раза в сутки
Б. 2,5 мг/ нед.
В. 2,5 мг через день
Г. 2,5 мг через 12 ч трижды с повторением курсов каждую неделю
Д. 2,5 мг 3 дня подряд
8 . У БОЛЬНОЙ В ОБЩЕМ АНАЛИЗЕ КРОВИ: Hb 110 Г/Л, Эр 3,0Х1012/Л, СОЭ 38 мм/ час. КОНЦЕНТРАЦИЯ ЖЕЛЕЗА И ТРАНСФЕРИНА СНИЖЕНЫ. РЕАКЦИЯ ГРЕГЕРСЕНА ОТРИЦАТЕЛЬНАЯ. НАЗОВИТЕ ПРИЧИНУ АНЕМИИ.
А. Фолиеводефицитная анемия на фоне метотрексата
Б. Гипохромная анемия, обусловленная ревматоидным воспалением
В. Гипопластическая анемия
Г. Гемолитическая анемия
Д. Скрытое желудочно-кишечное кровотечение на фоне НПВС- ассоциированной гастропатии
9. ПРИ КАКОМ ОСЛОЖНЕНИИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА АНАЛИЗ МОЧИ ЯВЛЯЕТСЯ ИНФОРМАТИВНЫМ ТЕСТОМ?
А Синдром Хаммена- Рича
Б. Перикардит
В.Амилоидоз
Г. Дигитальный ангиит
Д. Синдром Каплана
10. КАКОЕ СИСТЕМНОЕ ПРОЯВЛЕНИЕ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА ЯВЛЯЕТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЕМ К ГКС – ТЕРАПИИ?
А Интерстициальный нефрит
Б. Плеврит
В. Амилоидоз
Г. Интерстициальный фиброз легких
Д. Васкулит
11. ЛАБОРАТОРННЫМИ ПРИЗНАКАМИ АКТИВНОСТИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА ЯВЛЯЮТСЯ:
А. Наличие СРБ, ускоренное СОЭ
Б. Повышение ЛДГ
В. Лейкоцитоз
Г. Титр АСЛ-0
Д. Повышение показателей печеночных ферментов
12. К ФАКТОРАМ, СВЯЗАННЫМ С АГРЕССИВНЫМ ТЕЧЕНИЕМ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА И НЕБЛАГОПРИЯТНЫМ ПРОГНОЗОМ, ОТНОСЯТ:
А. Серопозитивность по ревматоидному фактору в дебюте болезни
Б. Женский пол, молодой возраст в начале болезни
В. Внесуставные (системные) проявления, высокую лабораторную активность( увеличение СОЭ, СРБ, тромбоцитоз), носительство HLA-DR4
Г. Раннее появление и быстрое прогрессирование эрозий в суставах, раннее нарушение функции суставов
Д. Низкий социальный статус пациентов
Е. Все перечисленное
Профессиональная задача № 61.
Больная Г., 54 лет, при поступлении в ревматологическое отделение жаловалась на боли в мелких и крупных суставах конечностей, ограничения подвижности в них , утреннюю скованность до обеда.
Больна в течении 6 лет. Неоднократно лечилась в стационаре. Постоянно принимала преднизолон, нестероидные противовоспалительные препараты.
При осмотре: дефигурация лучезапястных и локтевых суставов, ульнарная девиация пястно-фаланговых суставов, поражение пальцев кисти по типу « шеи лебедя» (переразгибание в проксимальных межфаланговых суставах). Анализ крови: эритроциты 3,6х1012/л, Hb 115 г/л, лейкоциты 12 х!09/л, СОЭ 56 мм/час. Латекс – тест (1:6,9), дерматоловая проба +++.
Рентгенография кистей: околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей, множественные эрозии.
ВЫБЕРИТЕ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:
1 НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНЫЙ ДИАГНОЗ:
А. Реактивный артрит
Б. Острая ревматическая лихорадка
В. Остеоартроз
Г. Ревматоидный артрит
Д. Псориатический артрит
2 РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ ЧАЩЕ ВСТРЕЧАЕТСЯ :
А. У мужчин
Б. У женщин
В. У юношей
Г. У мальчиков
Д. Не зависимо от пола и возраста
3 К КАКИМ ЗАБОЛЕВАНИЯМ СУСТАВОВ ОТНОСИТСЯ РА:
А. Воспалительным
Б. Дегенеративным
В. Метаболическим
Г. Реактивным
Д. Дегенеративно-метаболическим
4 КАКИЕ СУСТАВЫ НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ПОРАЖАЮТСЯ ПРИ РА:
А. Проксимальные межфаланговые суставы
Б. Первый пястно-фаланговый сустав
В. Дистальные межфаланговые суставы
Г. Суставы шейного отдела позвоночника
Д. Суставы поясничного отдела позвоночника
5 КАКИЕ СИМПТОМЫ ИМЕЮТ ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ РА:
А. Латеральная дивиация суставов кистей
Б. Утренняя скованность, отеки проксимальных межфаланговых суставов
В. Болезненность при пальпации ахиллова сухожилия
Г. Покраснение в области суставов
Д. Появление подкожных узелков над костными выступами на разгибательных сторонах или вблизи суставов
6. ОБ АКТИВНОСТИ РА СВИДЕТЕЛЬСТВУЮТ:
А. Ускоренное СОЭ, утренняя скованность более 1 часа
Б. Повышение АлАТ
В. Узелки Гебердена
Г. Высокий титр АСЛ-О
Д. Повышение СРБ
7 ПРИ ОСМОТРЕ БОЛЬНОГО С РА ОБНАРУЖИВАЮТ :
А. Узелки Бушара.
Б. Пальцы в виде « шеи лебедя», ульнарная дивиация пальцев кисти
В. Хруст в суставах
Г. Припухлость и гиперимия кожи над суставом, единичные тофусы в тканях
Д. Склеродермоподобные изменения кожи, проксимально от основных суставов пальцев
8 ДЛЯ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА ХАРАКТЕРНО:
А. Утренняя скованность, симметричность поражения суставов
Б. Поражение дистальных межфаланговых суставов
В. Боль в суставах в первую половину ночи
Г. Выраженная гиперемия в области суставов
Д. Изолированный артрит суставов большого пальца
9 РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИМИ ПРИЗНАКАМИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА ЯВЛЯЮТСЯ:
А. Остеопороз, эрозии
Б. Остеофитоз
В. Односторонний сакроилеит
Г. Межпозвоночные оссификаты
Д.Симптом «пробойника»
10 К БАЗИСНОМУ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОМУ ПРЕПАРАТУ ОТНОСЯТ:
А. Метотрексат
Б. Ибупрофен
В. Аспирин
Г. Преднизолон
Д.Нифедипин
11 МОЖЕТ ЛИ СЕРОНЕГАТИВНЫЙ МОНОАРТРИТ КОЛЕННОГО СУСТАВА, ДЛЯЩИЙСЯ 6 МЕСЯЦЕВ, БЫТЬ РАСЦЕНЕН КАК РЕВМАТОИДНЫЙ?
А. Да
Б. Нет
В. Да, если серонегативный моноартрит коленного сустава длился 2 месяца
Г. Да, если серонегативный моноартрит коленного сустава длился более 6 месяцев
Д. Ситуация возможно удовлетворяет критериям ревматоидного артрита
12 ПОДКОЖНЫЕ УЗЕЛКИ, РАСПОЛОЖЕННЫЕ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО НА ВЫСТУПАЮЩИХ УЧАСТКАХ ТЕЛА , РАЗГИБАТЕЛЬНЫХ ПОВЕРХНОСТЯХ ИЛИ В ОКОЛОСУСТАВНЫХ ОБЛАСТЯХ, НАЗЫВАЮТСЯ:
А. Ревматоидными узелками
Б. Подагрическими подкожными тофусами
В. Узелками Гебердена
Г. Узелками Бушара
Д. Кольцевидной эритемой
Профессиональная задача № 62.
Больной Р.,15 лет, обратился к терапевту с жалобами на повышенную температуру, головную боль, общую слабость, симметричные мигрирующие боли в крупных суставах, сердцебиение. Три недели назад перенес лакунарную ангину.
При осмотре: Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Температура тела субфебрильная. На кожных покровах определяются кольцевидные розовые незудящие высыпания, локализующиеся на внутренних поверхностях конечностей, туловище, шее. Лимфатические узлы не увеличены. Коленные суставы припухшие, горячие на ощупь, кожа над ними гиперемирована, движения ограничены из-за боли. Тоны сердца ритмичные, удовлетворительной звучности. АД 120/70 мм Hg. Ps= ЧСС= 90 уд в мин. Границы сердца в норме. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез без особенностей.
Лабораторные исследования:
В общем анализе крови: СОЭ 30 мм/час, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Б/х анализе крови: Увеличение концентрации СРБ, серомукоид 0,60 ед (в норме 0,13-0,2ед), L2-глобулитны 11,6% ( в норме 5,1-9,2%)
Общий анализ мочи : СЖ, прозрачная, плотность 1018, 1-3 лейкоцитов в поле зрения, белка нет
Бактериологическое исследование мазка из зева: обнаружен B-гемолитический стрептококк группы А.
Серологическое исследование: Повышенные титры АСЛ-О, АТ к ДНКазе в титре более (1: 250).
Инструментальные исследования:
ЭКГ- синусовая тахикардия, ЭОС не отклонена, ЧСС- 90 в минуту, интервал P-Q - 0,15с, интервал Q-T- 0,4с, комплекс QRS - 0,09с
ЭХО-КГ : патологических изменений не выявлено
ВЫБЕРИТЕ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:
1 Наиболее вероятный диагноз:
А. Клещевая мигрирующая эритема (болезнь Лайма или клещевой боррелиоз)
Б. Постстрептококковый реактивный артрит
В.Синдром PANDAS (детское аутоиммунное психоневрологическое заболевание, ассоциированное с стрептококковой инфекцией группы А)
Г. Острая ревматическая лихорадка
Д. Ревматоидный артрит
2 Пусковым механизмом в развитии ревматизма является:
А. Пневмококк
Б. В-гемолитический стрептококк группы А
В. Стафилококк
Г. Вирусы
Д. Энтерококки
3 В патогенезе ревматизма участвуют механизмы:
А. Тромбообразование
Б. Аллергические реакции
В. Склерозирование
Г. Токсико-воспалительные и иммунные процесы
Д. Все перечисленное
4 Преимущественный возраст поражаемых острой ревматической лихорадкой:
А 34-56 лет
Б. 3-8 лет
В.6-15 лет
Г. 17-29 лет
Д. 60-78 лет
5 Сроки возникновения клиники острой ревматической лихорадки после перенесенной В-стрептококковой инфекции ( ангины, фарингита и т. д.):
А.Через 2 года
Б. 2- 4 недели
В. Через 3 дня
Г. Через 24 часа
Д. Через 6 недель
6 К большим диагностическим критериям относят:
А. Артралгия
Б. Лихорадка
В. Удлинение интервала P-Q на ЭКГ
Г. Лабораторные изменения: ускоренное СОЭ, повышение концентрации CРБ
Д. Полиартрит
7 К малым диагностическим критериям относят:
А. Кардит
Б. Хорея
В. Кольцевидная эритема
Г. Подкожные ревматические узелки
Д. Артралгия, лихорадка
8 Мелкие подкожные узелки (величиной с горошину), локализующиеся в периартикулярных тканях у мест прикрепления сухожилий, над костными выступами в области коленных, локтевых суставов, затылочной кости, бесследно исчезающие через 2-4 недели от начала болезни, называются:
А. Подагрическими тофусами
Б. Ревматоидными узелками
В. Подкожными ревматическими узелками
Г. Ксантомами
Д. Кальцинозами мягких тканей
9. К этиотропной терапии относят препарат :
А. Бензилпенициллин
Б.Диклофенак
В. Преднизолон
Г. Аспирин
Д. Дигоксин
10 Нужно ли назначать физиотерапевтическое лечение при острой ревматической лихорадке? Если да, то какие процедуры?
А. Эритемное ультрафиолетовое облучение суставов
Б. Физиотерапевтическое лечение не показано
В. Магнитотерапия
Г. Массаж
Д. Парафиновые аппликации
11 Основа первичной прфилактики – это:
А. Антимикробная терапия острой и хронической рецидивирующей Б-гемолитической стрептококковой инфекции верхних дыхательных путей (тонзиллит, фарингит)
Б. Охранительный режим
В. Хирургическое лечение
Г.Санаторно-курортное лечение
Д. Диетотерапия
12 Прогноз исхода острой ревматической лихорадки зависит от :
А. Состояния сердца (наличие и тяжесть пороков)
Б. Срока начала терапии
В. Эффективности лечения ревмокардита
Г. Влияния пороков сердца на гемодинамику
Д. Все перечисленное
Профессиональная задача № 63.
Пострадавший Б., подвергшийся воздействию ядерного взрыва с развитием многократной рвоты и потери сознания на 25-30 мин сразу после ядерного взрыва, доставлен в МПП через 2,5 часа с момента взрыва с жалобами на головокружение, тошноту, жажду, общую слабость.
Объективно определяются адинамичность, заторможенность, расстройство артикуляции.
Пульс 125 уд/мин, слабого наполнения и напряжения, АД - 95/60 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Индивидуального дозиметра нет.
ВОПРОСЫ:
1. Сформулируйте диагноз:
а) острая лучевая болезнь IV (крайне тяжелой) степени, костномозговая форма;
б) острая лучевая болезнь I (легкой) степени, костномозговая форма;
в) острая лучевая болезнь, церебральная форма;
г) острая лучевая болезнь III (тяжелой) степени, костномозговая форма;
д) острая лучевая болезнь II (средней) степени, костномозговая форма;
2. Определите объем помощи на МПП:
а) показано введение внутривенно капельно эпсилонаминокапроновой кислоты в количестве 100 мл 5% раствора внутримышечно введение 5 мл 5% раствора барбамила;
б) возможно ограничиться дачей 4-6 таблеток цистамина дигидрохлорида 1,2 г внутрь;
в) необходимо назначить седативную терапию, этаперазин (2 таблетки по 0,006);
г) показана симптоматическая терапия для облегчения страданий: седативные средства, кофеин-бензоат натрия (1 мл 20% раствора), кордиамин (1мл подкожно), мезатон (1мл 1% раствора внутримышечно), диксафен (2 мл внутримышечно);
д) необходимости в проведении лечебных мероприятий на МПП нет.
3. Определите следующий этап медицинской эвакуации:
а) подлежит возвращению в строй под наблюдение медицинского персонала;
б) подлежит эвакуации санитарным транспортом в положении сидя во II очередь на этап квалифицированной медицинской помощи;
в) подлежит эвакуации санитарным транспортом в положении сидя в I очередь на этап квалифицированной медицинской помощи;
г) подлежит эвакуации санитарным транспортом в положении лежа в I очередь на этап квалифицированной медицинской помощи;
д) подлежит эвакуации общим транспортом в положении сидя во II очередь на этап квалифицированной медицинской помощи.
Профессиональная задача № 64.
Пострадавший А., подвергшийся воздействию ядерного взрыва, примерно через 1 час после облучения в связи с повторной рвотой самостоятельно в очаге принял внутрь 2 таблетки этаперазина.
Доставлен на сортировочную площадку в МПП через 1,5 часа после ядерного взрыва с жалобами на головокружение, тошноту, общую слабость.
Показания индивидуального дозиметра 2,8 Гр.
Объективно: сознание ясное, легкая гиперемия лица. ЧСС 96 уд/мин, ритм правильный, тоны звучные, частые. АД - 110/70 мм рт.ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
ВОПРОСЫ:
1.Сформулируйте диагноз:
а) острая лучевая болезнь IV (крайне тяжелой) степени, костномозговая форма;
б) острая лучевая болезнь I (легкой) степени, костномозговая форма;
в) острая лучевая болезнь, сосудисто-токсемическая форма;
г) острая лучевая болезнь Ш (тяжелой) степени, костномозговая форма;
д) острая лучевая болезнь П (средней) степени, костномозговая форма.
2. Определите объем помощи на МПП:
а) пострадавшему следует дать 4-6 таблеток цистамина дигидрохлорида (1,2 г внутрь) с целью устранения имеющейся симптоматики и подготовки к дальнейшей эвакуации;
б) необходимости в проведении лечебных мероприятий на МПП нет;
в) следует ввести внутривенно капельно 100 мл 5% раствора эпсилонаминокапроновой кислоты и внутримышечно 5 мл 5% раствора барбамила;
г) необходимо провести седативную терапию, а также дать 2 таблетки этаперазина (по 0,006);
д) с целью купирования первичной реакции необходимо ввести подкожно 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата, внутримышечно – 2 мл диксафена, подкожно кордиамин 1 мл, внутримышечно 1 мл 20% раствора кофеин-бензоата натрия или 1мл 1% раствора мезатона.
3. Определите эвакуационное предназначение пострадавшего:
а) подлежит эвакуации санитарным транспортом в положении сидя во II очередь на этап квалифицированной медицинской помощи;
б) подлежит эвакуации общим транспортом в положении сидя во II очередь на этап квалифицированной медицинской помощи;
в) подлежит возвращению в строй под наблюдение медицинского персонала;
г) подлежит эвакуации санитарным транспортом в положении сидя в I очередь на этап квалифицированной медицинской помощи;
д) подлежит эвакуации санитарным транспортом в положении лежа в I очередь на этап квалифицированной медицинской помощи.
Профессиональная задача № 65.
Пострадавший В., подвергшийся воздействию ионизирующей радиации с развитием через 30-40минут после ядерного взрыва тошноты, повторной рвоты, головокружения, общей слабости доставлен в МПП через 4,5 часа после взрыва. Индивидуальный дозиметр зафиксировал показатель 4,6 Гр .
Объективно на фоне ясного сознания определялись повторная рвота, гиперемия лица, возбуждение. АД 110/65 мм рт.ст., ЧСС 94 уд/мин, ритм правильный, тоны звучные. Дыхание везикулярное.
ВОПРОСЫ:
1 .Сформулируйте диагноз:
а) острая лучевая болезнь I (легкой) степени, костномозговая форма;
б) острая лучевая болезнь, кишечная форма;
в) острая лучевая болезнь IV (крайне тяжелой) степени, костномозговая форма;
г) острая лучевая болезнь III (тяжелой) степени, костномозговая форма;
д) острая лучевая болезнь II (средней) степени, костномозговая форма.
2. Определите объем помощи на МПП:
а) необходимо назначить 2 таблетки этаперазина (по 0,006), седативную терапию;
б) необходимости в проведении лечебных мероприятий на МПП нет;
в) показано внутривенное капельное введение 100 мл 5% раствора эпсилонаминокапроновой кислоты, внутримышечно – 5 мл 5% раствора барбамила;
г) возможно ограничиться дачей 4-6 таблеток цистамина дигидрохлорида внутрь в дозе 1,2 г для устранения вышеуказанной симптоматики и подготовки пострадавшего к дальнейшей эвакуации;
д) с целью купирования первичной реакции необходимо ввести подкожно 1мл 0,1% раствора атропина сульфата, внутримышечно 2 мл диксафена, подкожно 1 мл кордиамина, внутримышечно 1 мл 20% раствора кофеин-бензоата натрия или 1 мл 1% раствора мезатона.
3. Определите эвакуационное предназначение пострадавшего:
а) подлежит эвакуации санитарным транспортом в положении сидя во II очередь на этап квалифицированной медицинской помощи;
б) подлежит эвакуации общим транспортом в положении сидя во II очередь на этап квалифицированной медицинской помощи;
в) подлежит возвращению в строй под наблюдение медицинского персонала;
г) подлежит эвакуации санитарным транспортом в положении сидя в I очередь;
д) подлежит эвакуации санитарным транспортом в положении лежа в I очередь на этап квалифицированной медицинской помощи.
Профессиональная задача № 66.
Пострадавший Г., подвергшийся воздействию облучения с развитием через 10минут после этого жажды, постоянной тошноты и рвоты, резко выраженной головной боли, головокружения, нарастающей общей слабости доставлен на сортировочную площадку МПП через 2 часа после ядерного взрыва с показаниями индивидуального дозиметра 5,8 Гр.
Объективно определялись продолжающаяся рвота, гиперемия кожи, покраснение склер, вялость, малоподвижность.
АД 95/70 мм рт.ст., ЧСС 115 уд/мин, ритм правильный, тоны сердца приглушены, ослабление I тона на верхушке. ЧДД 22 в минуту. Температура тела 38,4°С.
ВОПРОСЫ:
1.Сформулируйте диагноз:
а) острая лучевая болезнь II (средней) степени, костномозговая форма;
б) острая лучевая болезнь I (легкой) степени, костномозговая форма;
в) острая лучевая болезнь, церебральная форма;
г) острая лучевая болезнь IV (крайне тяжелой) степени, костномозговая форма;
д) острая лучевая болезнь III (тяжелой) степени, костномозговая форма.
2. Определите объем помощи на МПП:
а) возможно ограничиться дачей 4-6 таблеток цистамина дигидрохлорида внутрь в дозе 1,2 г для устранения вышеуказанной симптоматики и подготовки пострадавшего к дальнейшей эвакуации;
б) необходимо назначить 2 таблетки этаперазина (по 0,006), седативную терапию;
в) необходимости в проведении лечебных мероприятий на МПП нет;
г) с целью устранения вышеописанной симптоматики и подготовки к дальнейшей эвакуации необходимо ввести подкожно 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата, внутримышечно 1 мл 1% раствора мезатона, 2 мл диксафена;
д) показано внутривенное капельное введение 100 мл 5% раствора эпсилонаминокапроновой кислоты, внутримышечно 5 мл 5% раствора барбамила.
3. Определите эвакуационное предназначение пострадавшего:
а) подлежит эвакуации санитарным транспортом в положении лежа в I очередь на этап квалифицированной медицинской помощи;
б) подлежит эвакуации санитарным транспортом в положении сидя во II очередь на этап квалифицированной медицинской помощи;
в) подлежит эвакуации общим транспортом в положении сидя во II очередь;
г) подлежит возвращению в строй под наблюдение медицинского персонала;
д) подлежит эвакуации санитарным транспортом в положении сидя в I очередь на этап медицинской эвакуации.
Профессиональная задача № 67.
Пострадавший Д., подвергшийся воздействию облучения, доставлен в МПП через 4,5 часа после ядерного взрыва с жалобами на однократную рвоту при эвакуации, неинтенсивную головную боль. Показание индивидуального дозиметра 1,3 Гр.
Объективно на фоне ясного сознания определялись обычной окраски кожные покровы, звучные тоны сердца с ЧСС 84 уд/мин, АД - 135/80 мм рт. ст. Дыхание везикулярное. Температура тела 36,6 °С.
ВОПРОСЫ:
1.Сформулируйте диагноз:
а) острая лучевая болезнь II (средней) степени, костномозговая форма;
б) острая лучевая болезнь I (легкой) степени, костномозговая форма;
в) острая лучевая болезнь, сосудисто-токсемическая форма;
г) острая лучевая болезнь IV (крайне тяжелой) степени, костномозговая форма;
д) острая лучевая болезнь III (тяжелой) степени, костномозговая форма.
2. Определите объем помощи на МПП:
а) показано внутривенное капельное введение 100 мл 5% раствора эпсилонаминокапроновой кислоты, внутримышечно 5 мл 5% раствора барбамила;
б) необходимо назначить 2 таблетки этаперазина (по 0,006), седативную терапию;
в) с целью облегчения страданий показана симптоматическая терапия в виде внутримышечного введения 2 мл диксафена, подкожного введения 1 мл кордиамина, 1 мл 1% раствора мезатона, 1 мл 20% раствора кофеин-бензоата натрия.
г) необходимости в проведении лечебных мероприятий на МПП нет;
д) для устранения вышеописанной симптоматики и подготовки пострадавшего к дальнейшей эвакуации показано назначение 4-6 таблеток цистамина дигидрохлорида внутрь в дозе 1,2 г.
3. Определите эвакуационное предназначение пострадавшего:
а) подлежит эвакуации санитарным транспортом в положении лежа в I очередь на этап квалифицированной медицинской помощи,;
б) подлежит эвакуации санитарным транспортом в положении сидя во II очередь на этап квалифицированный медицинской помощи;
в) подлежит эвакуации общим транспортом в положении сидя во II очередь на этап квалифицированной медицинской помощи;
г) подлежит возвращению в строй под наблюдение медицинского персонала;
д) подлежит эвакуации санитарным транспортом в положении сидя в I очередь на этап квалифицированной медицинской помощи.
Профессиональная задача № 68.
Пострадавший К., подвергшийся воздействию облучения и принявший в очаге 2 таблетки этаперазина, доставлен на сортировочную площадку МПП через 2 часа после ядерного взрыва с жалобами на умеренно выраженную головную боль, общую слабость. Вышеуказанные симптомы появились примерно 40 минут назад. Индивидуальный дозиметр отсутствует.
Объективно на фоне ясного сознания и удовлетворительного общего состояния определяется легкая гиперемия кожи лица.
АД 125/70 мм рт.ст. ЧСС 84 уд/мин, ритм правильный, тоны звучные. Дыхание везикулярное. Температура тела 37,2°С. При осмотре у пострадавшего наблюдалась рвота.
ВОПРОСЫ:
1.Сформулируйте диагноз:
а) острая лучевая болезнь II (средней) степени, костномозговая форма;
б) острая лучевая болезнь I (легкой) степени, костномозговая форма;
в) острая лучевая болезнь, кишечная форма;
г) острая лучевая болезнь IV (крайне тяжелой) степени, костномозговая форма;
д) острая лучевая болезнь III (тяжелой) степени, костномозговая форма.
2.Определите объем помощи на МПП:
а) с целью купирования проявлений первичной реакции показано введение внутримышечно 2 мл диксафена, подкожно 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата, подкожно 1 мл кордиамина, 1 мл 20% раствора кофеин-бензоата натрия или внутримышечно 1 мл раствора мезатона;
б) необходимо назначить 2 таблетки этаперазина (по 0,006), седативную терапию;
в) необходимости в проведении лечебных мероприятий на МПП нет;
г) показано внутривенное капельное введение 100 мл 5% раствора эпсилонаминокапроновой кислоты, внутримышечно 5 мл 5% раствора барбамила;
д) с целью устранения вышеописанной симптоматики и подготовки к дальнейшей эвакуации необходимо дать 4-6 таблеток цистамина дигидрохлорида внутрь в дозе 1,2 г.
3. Определите эвакуационное предназначение пострадавшего:
а) подлежит эвакуации санитарным транспортом в положении лежа в I очередь на этап квалифицированной медицинской помощи;
б) подлежит эвакуации санитарным транспортом в положении сидя во II очередь на этап квалифицированной медицинской помощи;
в) подлежит эвакуации общим транспортом в положении сидя во II очередь на этап квалифицированной медицинской помощи;
г) подлежит возвращению в строй под наблюдение медицинского персонала;
д) подлежит эвакуации санитарным транспортом в положении сидя в I очередь на этап квалифицированной медицинской помощи.
Профессиональная задача № 69.
Пострадавший Д., бывший в очаге ядерного взрыва 4 недели назад, был направлен в подразделение после оказания медицинской помощи в МПП. Повторно доставлен в МПП из подразделения с жалобами на потливость, кровоточивость десен при чистке зубов, плохой сон, повышенную утомляемость, общую слабость, появившимися 2-3 дня назад.
Объективно на фоне ясного сознания, удовлетворительного состояния, определялись бледность кожных покровов, повышение температура тела до 37,2°С. АД 125/70 мм рт.ст. ЧСС 86 уд/мин, ритм правильный, тоны сердца приглушены, неинтенсивный систолический шум над областью сердца. Дыхание везикулярное.
ВОПРОСЫ:
1. Сформулируйте диагноз:
а) острая лучевая болезнь II средней) степени, костномозговая форма;
б) острая лучевая болезнь I (легкой) степени, костномозговая форма;
в) острая лучевая болезнь, церебральная форма;
г) острая лучевая болезнь IV (крайне тяжелой) степени, костномозговая форма;
д) острая лучевая болезнь III (тяжелой) степени, костномозговая форма.
2. Определите объем помощи на МПП:
а) с целью устранения вышеописанной симптоматики и подготовки к дальнейшей эвакуации необходимо дать 4-6 таблеток цистамина дигидрохлорида внутрь в дозе 1,2 г;
б) необходимо назначить 2 таблетки этаперазина (по 0,006), седативную терапию;
в) необходимости в проведении лечебных мероприятий на МПП нет;
г) с целью устранения вышеописанной симптоматики и подготовки к дальнейшей эвакуации необходимо ввести внутримышечно 2 мл диксафена, подкожно 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата, внутримышечно 1 мл 1% раствора мезатона, при наличии соответствующих условий внутривенно капельно 500 мл гемодеза или 500-1000 мл изотонического раствора натрия хлорида, обильное питье после купирования рвоты;
д) показано внутривенное капельное введение 100 мл 5% раствора эпсилонаминокапроновой кислоты, внутримышечно 5 мл 5% раствора барбамила.
3. Определите эвакуационное предназначение пострадавшего:
а) подлежит эвакуации санитарным транспортом в положении лежа в I очередь на этап квалифицированной помощи;
б) подлежит эвакуации санитарным транспортом в положении сидя во II очередь на этап квалифицированной медицинской помощи;
в) подлежит эвакуации общим транспортом в положении сидя во II очередь на этап квалифицированной медицинской помощи;
г) подлежит возвращению в строй под наблюдение медицинского персонала;
д) подлежит эвакуации санитарным транспортом в положении сидя в I очередь на этап квалифицированный медицинской помощи.
Профессиональная задача № 70.
Пострадавший Н., подвергшийся облучению и доставленный через 2,5 часа после ядерного взрыва санитарным транспортом в МПП, предъявляет жалобы на повторную рвоту, тошноту, головокружение, интенсивную головную боль, появившиеся через 30-40 минут после облучения.
Объективно определялись продолжающаяся рвота, возбуждение, гиперемия кожи лица, повышение температуры тела до 37,4°С. АД 105/60 мм рт.ст. ЧСС 94 уд/мин, ритм прпавильный, тоны сердца приглушены, I тон на верхушке ослаблен. Дыхание везикулярное.
ВОПРОСЫ:
1. Сформулируйте диагноз:
а) острая лучевая болезнь II (средней) степени, костномозговая форма;
б) острая лучевая болезнь I (легкой) степени, костномозговая форма;
в) острая лучевая болезнь, сосудисто-токсемическая форма;
г) острая лучевая болезнь IV (крайне тяжелой) степени, костномозговая форма;
д) острая лучевая болезнь III (тяжелой) степени, костномозговая форма.
2. Определите объем помощи на МПП:
а) с целью устранения первичной реакции необходимо ввести внутримышечно 2 мл диксафена, подкожно 1 мл 0,1 % раствора атропина сульфата, внутримышечно 1 мл 1% раствора мезатона, использовать седативные средства. При наличии условий – внутривенное капельное введение 500 мл гемодеза или 500-1000 мл изотонического раствора натрия хлорида;
б) следует назначить 2 таблетки этаперазина (по 0,006), седативную терапию;
в) необходимости в проведении лечебных мероприятий на МПП нет;
г) для устранения вышеописанной симптоматики и подготовки пострадавшего к дальнейшей эвакуации необходимо дать 4-6 таблеток цистамина дигидрохлорида внутрь в дозе 1,2 г;
д) показано внутривенное капельное введение 100 мл 5% раствора эпсилонаминокапроновой кислоты, внутривенно 5 мл 5% раствора барбамила.
3. Определите эвакуационное предназначение пострадавшего:
а) подлежит эвакуации санитарным транспортом в положении лежа в I очередь на этап квалифицированной медицинской помощи;
б) подлежит эвакуации санитарным транспортом в положении сидя во II очередь на этап квалифицированной медицинской помощи;
в) подлежит эвакуации общим транспортом в положении сидя во II очередь на этап квалифицированной медицинской помощи;
г) подлежит возвращению в строй под наблюдение медицинского персонала;
д) подлежит эвакуации санитарным транспортом в положении сидя в I очередь на этап квалифицированной медицинской помощи.
Профессиональная задача № 71.
Пострадавший К., подвергшийся воздействию ядерного взрыва, доставлен на сортировочную площадку МПП через 4 часа после взрыва с жалобами на боли в животе, рвоту, жидкий стул, головную боль, резко выраженную общую слабость, которые появились через несколько минут после воздействия радиации. Показания индивидуального дозиметра 12,6 Гр.
Объективно на фоне адинамии, апатии, повышения температуры тела до 38,6°С определялась выраженная гиперемия лица и слизистых оболочек. АД 95/70 мм рт.ст. ЧСС 105 уд/мин, ритм правильный, тоны сердца ослаблены. Дыхание везикулярное. ЧДД 24 в мин. Язык сухой, обложен серовато-белым налетом. Живот мягкий, болезненный при пальпации в эпигастральной области.
ВОПРОСЫ:
1. Сформулируйте предварительный диагноз:
а) острая лучевая болезнь II (средней) степени, костномозговая форма;
б) острая лучевая болезнь I (легкой) степени, костномозговая форма;
в) острая лучевая болезнь, кишечная форма, возможно неравномерное облучение с преимущественным поражением области живота;
г) острая лучевая болезнь IV (крайне тяжелой) степени, костномозговая форма;
д) острая лучевая болезнь III (тяжелой) степени, костномозговая форма.
2. Определите объем помощи на МПП:
а) необходимо проведение неотложных мероприятий в полном объеме с целью купирования первичной реакции: внутримышечно 2,0 мл диксафена, подкожно 1 мл 0,1 % раствора атропина, 1 мл 1% раствора промедола внутримышечно, внутривенно капельно 500 мл гемодеза или 500 мл изотонического раствора хлорида натрия;
б) пострадавшему необходимо назначить 2 таблетки этаперазина (по 0,006), седативную терапию;
в) необходимости в проведении лечебных мероприятий на МПП нет;
г) показано внутривенное капельное введение 100 мл 5% раствора эпсилонаминокапроновой кислоты, внутримышечно 5 мл 5% раствора барбамила.
д) с целью устранения вышеописанной симптоматики и подготовки к дальнейшей эвакуации необходимо дать 4-6 таблеток цистамина дигидрохлорида внутрь в дозе 1,2 г.
3. Определите эвакуационное предназначение пострадавшего:
а) подлежит эвакуации санитарным транспортом в положении лежа в I очередь на этап квалифицированной медицинской помощи;
б) подлежит эвакуации санитарным транспортом в положении сидя во II очередь на этап квалифицированной медицинской помощи;
в) подлежит эвакуации общим транспортом в положении сидя во II очередь на этап квалифицированной медицинской помощи;
г) подлежит возвращению в строй под наблюдение медицинского персонала;
д) подлежит эвакуации санитарным транспортом в положении сидя в I очередь на этап квалифицированной медицинской помощи.
Профессиональная задача № 72.
Пострадавший Д., подвергшийся воздействию ядерного взрыва, доставлен на МПП через 2 часа после взрыва с жалобами на тошноту, рвоту, жидкий стул, боли в животе, головную боль, боли в мышцах и суставах, появившиеся через 7-10 мин после облучения. Показания индивидуального дозиметра отсутствуют.
Объективно на фоне адинамии, заторможенности и повышения температуры тела до 39,4°С, определялись гиперемия кожи и слизистых, иктеричность склер. АД 105/70 мм рт.ст., ЧСС 100 уд/мин, ритм правильный, тоны сердца глухие. Дыхание везикулярное. Язык сухой. Живот мягкий, болезненный при пальпации.
ВОПРОСЫ:
1. Сформулируйте предварительный диагноз:
а) острая лучевая болезнь II (средней) степени, костномозговая форма;
б) острая лучевая болезнь I (легкой) степени, костномозговая форма;
в) острая лучевая болезнь, кишечная форма;
г) острая лучевая болезнь IV (крайне тяжелой) степени, костномозговая форма;
д) острая лучевая болезнь III (тяжелой) степени, костномозговая форма.
2. Определите объем помощи на МПП:
а) с целью устранения вышеописанной симптоматики и подготовки к дальнейшей эвакуации необходимо дать 4-6 таблеток цистамина дигидрохлорида внутрь в дозе 1,2 г;
б) пострадавшему необходимо назначить 2 таблетки этаперазина (по 0,006), седативную терапию;
в) необходимости в проведении лечебных мероприятий на МПП нет;
г) показано внутривенное капельное введение 100 мл 5% раствора эпсилонаминокапроновой кислоты, внутримышечно 5 мл 5% раствора барбамила;
д) необходимо проведение неотложных мероприятий в полном объеме с целью купирования первичной реакции: внутримышечно 2,0 мл диксафена, подкожно 1,0 мл 0,1% раствора атропина сульфата, внутримышечно 1,0 мл 1% раствора промедола, внутривенно капельно 500 мл гемодеза или 500 мл изотонического раствора хлорида натрия.
3. Определите эвакуационное предназначение пострадавшего:
а) подлежит эвакуации санитарным транспортом в положении лежа в I очередь на этап квалифицированной медицинской помощи;
б) подлежит эвакуации санитарным транспортом в положении сидя во II очередь на этап квалифицированной медицинской помощи;
в) подлежит эвакуации общим транспортом в положении сидя во II очередь на этап квалифицированной медицинской помощи;
г) подлежит возвращению в строй под наблюдение медицинского персонала;
д) подлежит эвакуации санитарным транспортом в положении сидя в I очередь на этап квалифицированной медицинской помощи.
Профессиональная задача № 73.
У пострадавшего К. через 30 минут после употребления воды из открытого водоисточника появились жалобы на тошноту, повторную рвоту, боли в животе схваткообразного характера, головные боли, слюнотечение, появление «сетки» перед глазами. Доставлен на МПП из подразделения.
Объективно на фоне общего возбуждения определяется цианоз кожных покровов. Кожа на ощупь влажная, зрачки точечные, отсутствует их реакция на свет. Определяются фибриллярные подергивания мышц языка, лица, конечностей. АД 135/80 мм рт.ст., ЧСС 64 уд/мин, ритм правильный, тоны приглушены.
ЧДД 34 в мин. Дыхание шумное, выслушиваются сухие свистящие и разнокалиберные влажные хрипы. Живот мягкий, болезненный при пальпации в околопупочной области и по ходу толстой кишки.
ВОПРОСЫ:
1. Сформулируйте предварительный диагноз:
а) отравление оксидом углерода, тяжелой степени;
б) паралитическая стадия поражения цианидами, тяжелой степени;
в) токсический отек легких, в результате поражения ОВ удушающего действия (вероятно, азотной кислоты или ее оксидов);
г) ингаляционное отравление хлорированными углеводородами;
д) поражение отравляющими веществами нервно-паралитического действия, средней степени тяжести, обусловленное поступлением яда в желудок;
2. Определите объем помощи на МПП:
а) применение оксигенотерпии, внутривенно капельно 50 мл 2% раствора новокаина на 500 мл 5% раствора глюкозы, сердечные гликозиды (коргликон или строфантин) внутривенно медленно;
б) необходимо применение антидотов: внутривенно 20 мл 30% раствора натрия тиосульфата, внутривенно 20 мл хромосмона, внутримышечно 1 мл 20% раствора антициана. Показана оксигенотерапия, ванутримышечное введение 2 мл 1,5% раствора этимизола;
в) необходимо введение антидотов: внутримышечно 4 мл 0,1% раствора атропина сульфата (по 2 мл с интервалом в 10 минут), внутримышечно 2 мл 15% раствора дипироксима. Показано промывание желудка с помощью зонда с последующим введением 25-30 г активированного угля и 200 мл 25 % раствора сернокислой магнезии в качестве солевого слабительного;
г) необходимо внутривенное введение 10 мл 5% раствора унитиола, 50 мл 30% раствора натрия тиосульфата, промывание желудка с помощью зонда с последующим введением 25-30 г энтеросорбента, гидромеханическое очищение кишечника;
д) необходимы оксигенотерапия с пеногасителем (этиловый спирт), кровопускание в объеме 250- 300 мл, внутривенное введение 10 мл 10% раствора кальция хлорида, преднизолона (60-90 мг), внутримышечно 2 мл кордиамина или 1 мл 1% раствора мезатона.
3. Определите эвакуационное предназначение пострадавшего:
а) подлежит эвакуации санитарным транспортом в положении лежа в I очередь на этап квалифицированный медицинской помощи;
б) подлежит эвакуации санитарным транспортом в положении сидя во II очередь на этап квалифицированной медицинской помощи;
в) подлежит эвакуации общим транспортом в положении сидя во II очередь
на этап квалифицированной медицинской помощи;
г) подлежит возвращению в строй под наблюдение медицинского персонала;
д) подлежит эвакуации санитарным транспортом в положении сидя в I очередь на этап квалифицированной медицинской помощи.
Профессиональная задача № 74.
Пострадавший К., попавший в желто-коричневое облако, образовавшееся при взрыве цистерны, почувствовал першение в горле, чувство стеснения за грудиной, резь в глазах, появился сухой кашель, чихание. Указанные симптомы почти полностью исчезли после надевания противогаза. Через 5 ч состояние резко ухудшилось и через 6 ч после воздействия яда пострадавший доставлен на МПП с жалобами на кашель с отделением пенистой мокроты, нарастающую общую слабость.
Объективно определялось тяжелое общее состояние, вынужденное полусидячее положение. Кожные покровы влажные, цианотичные с сероватым оттенком. Зрачки широкие, реакция их на свет ослаблена. Во время кашля выделяется пенистая мокрота с прожилками крови. АД 85/60 мм рт. ст. ЧСС 100 уд/мин, ритм правильный, тоны сердца ослаблены. ЧДД 42 в мин, дыхание клокочущее, определяется большое количество разнокалиберных влажных хрипов.
ВОПРОСЫ:
1. Сформулируйте предварительный диагноз:
а) отравление оксидом углерода, тяжелой степени;
б) паралитическая стадия поражения цианидами, тяжелой степени;
в) токсический отек легких, в результате поражения ОВ удушающего действия (вероятно, азотной кислоты или ее оксидов);
г) ингаляционное отравление хлорированными углеводородами;
д) поражение отравляющими веществами нервно-паралитического действия, средней степени тяжести, обусловленное поступлением яда в желудок.
2. Определите объем помощи на МПП:
а) показана оксигенотерапия, кислородно-воздушные смеси с высоким (75-80%) содержанием кислорода, внутривенно капельно 50 мл 2% раствора новокаина на 500 мл 5% раствора глюкозы, сердечные гликозиды;
б) необходимо введение внутримышечно 1мл 20% раствора антициана, 20 мл 30% раствора натрия тиосульфата внутривенно, 20 мл хромосмона внутривенно, внутримышечно 2 мл 1,5% раствора этимизола. Проведение оксигенотерапии;
в) необходимо введение антидотов: внутримышечно 4 мл 0,1 % раствора атропина сульфата (по 2 мл с интервалом в 10 минут), внутримышечно 2 мл 15% раствора дипироксима. Рекомендуется промывание желудка с помощью зонда с последующим введением 25-30 г активированного угля и солевого слабительного (200 мл 25% раствора сернокислой магнезии);
г) показано введение 10 мл 5% раствора унитиола, 50 мл 30% раствора натрия тиосульфата, промывание желудка с помощью зонда с последующим введением 25-30 г энтеросорбента, гидромеханическое очищение кишечника;
д) необходимо проведение оксигенотерапии с пеногасителем (этиловый спирт), кровопускание в объеме 250-300 мл, внутривенное введение преднизолона в дозе 60-90 мг, 10 мл 10% раствора хлорида кальция, аскорбиновой кислоты, внутримышечное введение 2 мл кордиамина или 1 мл 1% раствора мезатона.
3. Определите эвакуационное предназначение пострадавшего:
а) подлежит эвакуации санитарным транспортом в положении лежа в I очередь на этап квалифицированной медицинской помощи;
б) подлежит эвакуации санитарным транспортом в положении сидя во II очередь на этап квалифицированной медицинской помощи;
в) подлежит эвакуации общим транспортом в положении сидя во II очередь на этап квалифицированной медицинской помощи;
г) подлежит возвращению в строй под наблюдение медицинского персонала;
д) подлежит эвакуации санитарным транспортом в положении сидя в I очередь на этап квалифицированной медицинской помощи.
Профессиональная задача № 75.
У пострадавшего К. тотчас после взрыва появилось першение в носоглотке, резь в глазах, тяжесть в подложенной области, кашель, чувство стеснения в груди, которые почти прошли через 5-10 минут после надевания противогаза и применения фицилина. В последующие 4-5 часов чувствовал себя удовлетворительно, испытывал отвращение к курению. Затем самочувствие стало прогрессивно ухудшаться, появилась резко выраженная общая слабость, нарастающая одышка, кашель с большим количеством мокроты, в связи с чем был доставлен на МПП через 6 часов после применения химического оружия.
Объективно определяется возбуждение, тревожность, стремление занять сидячее положение. Кожные покровы синюшные, влажные. ЧСС 110 уд/мин, ритм правильный, I тон на верхушке ослаблен, расщепление II тона на легочной артерии. АД 100/70 мм рт.ст. ЧДД 36 в мин. Дыхание ослабленное, выслушиваются влажные разнокалиберные хрипы в подлопаточных областях.
ВОПРОСЫ:
1. Сформулируйте предварительный диагноз:
а) отравление оксидом углерода, тяжелой степени;
б) паралитическая стадия поражения цианидами, тяжелой степени;
в) токсический отек легких, в результате поражения ОВ удушающего действия;
г) ингаляционное отравление хлорированными углеводородами;
д) поражение отравляющими веществами нервно-паралитического действия, средней степени тяжести, обусловленное поступлением яда в желудок;
2. Определите объем помощи на МПП:
а) необходима оксигенотерапия с использованием кислородно-воздушных смесей с высоким (75-80 %) содержанием кислорода. Внутривенно капельно 50 мл 2% раствора новокаина на 500 мл 5% раствора глюкозы, сердечные гликозиды (коргликон);
б) необходимо принение антидотов: внутримышечно 1 мл 20% раствора антициана, внутривенно 20 мл 30% раствора натрия тиосульфата, внутривенно 20 мл хромосмона, внутримышечно 2 мл 1,5% раствора этимизола. Оксигенотерапия.
в) показано введение антидотов: внутримышечно 4 мл 0,1% раствора атропина сульфата (по 2 мл с интервалом в 10 минут), внутримышечно 2 мл 15% раствора дипироксима. Промывание желудка с помощью зонда с последующим введением 25-30 г активированного угля и 200 мл 25% раствора сернокислой магнезии в качестве солевого слабительного;
г) необходимо внутривенное введение 10 мл 5% раствора унитиола, 50 мл 30% раствора натрия тиосульфата, промывание желудка с помощью зонда с последующим введением 25-30 г энтеросорбента, гидромеханическое очищение кишечника;
д) необходимо проведение оксигенотерапии с пеногасителем (этиловый спирт), кровопускание в объеме 250-300 мл, внутривенное введение 60-90 мг преднизолона, 10 мл 10% раствора хлорида кальция, аскорбиновой кислоты, внутримышечное введение 2 мл кордиамина или 1 мл 1% раствора мезатона.
3. Определите эвакуационное предназначение пострадавшего:
а) подлежит эвакуации санитарным транспортом в положении лежа в I очередь на этап квалифицированной медицинской помощи;
б) подлежит эвакуации санитарным транспортом в положении сидя во II очередь на этап квалифицированной медицинской помощи;
в) подлежит эвакуации общим транспортом в положении сидя во II очередь на этап квалифицированной медицинской помощи;
г) подлежит возвращению в строй под наблюдение медицинского персонала;
д) подлежит эвакуации санитарным транспортом в положении сидя в I очередь на этап квалифицированной медицинской помощи.