Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
Дата: 10.08.2011 10:27
Отделение
Пульмонологическое
Диагноз при поступлении
Основной
J44.1 Кифосколиоз ( посттуберкулезный спондилит )
ХОБЛ тяжелое течение, обострение.
Хронический слизисто-гнойный бронхит в ст. обострения.
Oсложнение
J96.1 Х ДН 11-111.Гипоксемия. Гиперкапния.
Вторичная легочная гипертензия. СН11
Сопутствующий
I11.9 Артериальная гипертония 111ст. ВРССО 4ст.
ОД гиперметропия сл. степени, начальная катаракта. ОИ-гипертоническая ангиопатия.
Парез голосовых связок.
Диагноз при выписке: основной
Основной
J44.1 Кифосколиоз ( посттуберкулезный спондилит ) грудного отдела позвоночника.
ХОБЛ тяжелое течение, обострение.
Хронический слизисто-гнойный бронхит в ст. обострения.
Oсложнение
J96.1 Х ДН 11-111.Гипоксемия. Гиперкапния.
Вторичная легочная гипертензия. СН11
Сопутствующее заболевание
I11.9 Посттуберкулезный пневмосклероз, посттуберкулезные изменения плевры слева
Артериальная гипертония 111ст. ВРССО 4ст.
ИБС атеросклеротический кардиосклероз,СН11
ОД гиперметропия сл. степени, начальная катаракта. ОИ-гипертоническая ангиопатия.
Парез голосовых связок.
Состояние при поступлении (описание)
ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ: на сильную слабость, одышку при незначительной физ. нагрузке, кашель с трудноотделяемой мокротой.
АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ: в детстве травма позвоночника, туберкулезный спондилит, сформировался кифосколиоз со снижением роста (142см),возможно ТБС левого легкого, курильщик - ИК 60п\лет, в последние годы стала прогрессировать одышка , при незначительной физ. нагрузке, в июле 2011г. на фоне обострения бронхо-легочной инфекции-(правосторонней пневмонии) развилась ОДН на фоне ХДН ,со снижением сатурации до 58%. Госпитализирован (по СМП) для уточнения д-за , лечения.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ: Семейное положение: женат , бытовые условия: хорошие , профессиональные вредности: нет . Употребление наркотиков отрицает. О применении наркотических препаратов по медицинским показаниям не знает. Вредные привычки: курильщик -ИК=60п\лет. Эпидемиологический анамнез: За рубеж и в эпидочаги в течение последних 3 лет не выезжал, контактов с инфекциями не имел; малярию, гепатиты и тифы – отрицает. Перенесенные заболевания: ТБС спондилит в детстве, ,АГ111ст. ВРССО, парез голосовых связок.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ: Общее состояние: Средней тяжести. Общий осмотр: Кожные покровы и слизистые обычной окраски цианотичные, кожных высыпаний нет. Подкожно-жировая клетчатка развита нормально. Щитовидная железа обычного размера и формы. Лимфатические узлы не увеличены, безболезненные при пальпации. Кифосколиоз. Температура 36,8 оС. Психическое состояние: Сознание: ясное. Память и интеллект не снижены. Неврологический статус: Неврологических нарушений не обнаружено. Органы дыхания: В легких ослабленное везикулярное дыхание проводится во все отделы, хрипы рассеянные повсеместно, крепитации и шума трения плевры нет.Сатурация 88%. ЧД: 22 движ./мин. Система кровообращения: Сердечные тоны приглушены. Ритм правильный. Пульс хорошего наполнения. АД: 150/90 мм рт. ст, ЧСС: 90 уд./мин, Пульс: 90 уд./мин. Система пищеварения: Ротовая полость санирована, язык чистый, влажный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, участвует в дыхании всеми отделами. Перитонеальных симптомов нет. Стул не нарушен. Печень пальпируется, безболезненная, размеры в пределах нормы. Селезенка не увеличена, безболезненная. Мочеполовая система: Область почек не изменена, при пальпации безболезненная. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Описание состояния (при выписке)
Удовлетворительное
на фоне НВЛ отмечено улучшение, увеличилась толерантность к физ. нагрузке, сатурация 93% в покое.
Рекомендовано: НВЛ в течение 14-16 ч\сутки, бронхолитики.
Результаты диагностических тестов
Дата
Название
Результаты
22.07.2011
Биохим.анализ крови
Общий белок 79 г/л (64-85) Креатинин 125.0 мкмоль/л (0.0-117.0) Холестерин 5.8 ммоль/л (3.8-6.2) Общий билирубин 16.7 мкмоль/л (5.0-20.5) АЛТ 84 Е/л (0-41) АСТ 44 Е/л (0-40) ЛДГ 290 Е/л (0-414) Щел.фосфатаза 144 Е/л (0-270) Гамма ГТ 34 Е/л (0-55) Глюкоза 5,2 ммоль\л
22.07.2011
Общий анализ мочи
Цвет бесцветн. Прозрачность неполная Относит.плотность 1015 - Глюк.(моча) NORMAL Белок не обнаруж. Реакция кислая Кетоновые тела нет Билирубин нет Эпителий плоский умеренно Лейкоциты 1-2 Эритроциты измененные 1-2 Слизь немного Бактерии немного Оксалаты умеренно
22.07.2011
Общий анализ крови
Гемоглобин ( HGB ) 172 г/л (130-160) Эритроциты ( RBC ) 5.2 x10^12/л (4.0-5.0) RDW 13.0 ? Цветовой показатель 1.00 - (0.85-1.05) Средний об'ем эритроцита ( MCV ) 91.8 фл (80.0-100.0) Среднее сод Hg в эритр. ( MCHC ) 364.0 пг (260.0-340.0) Конц. Hgb в эритр. ( MCH ) 33 г/л (30-38) Тромбоциты ( PLT ) 348.0 x10^9/л (180.0-320.0) Лейкоциты ( WBC ) 8.2 x10^9/л (4.0-9.0) Палочкоядерные 6 % (1-6) Сегментоядерные 62 % (47-72) Эозинофилы 1.0 % (0.5-5.0) Лимфоциты ( LYM ) 29.0 % (19.0-37.0) Моноциты ( MONO ) 2 % (3-11) Гранулоциты 86.5 % (47.0-72.0) СОЭ 2 мм/ч Гематокрит ( HCT ) 47 % (34-48)
10.08.2011
Газы артериальной крови
РО2-57 мм рт.ст., РСО2-54мм рт.ст., РН 7,427
Дата
Название
Результаты
21.07.2011
ЭКГ
ритм синусовый, недостаточность кровообращения в задней стенке.
22.07.2011
Бодиплетизмография, диффузия
ФЖЕЛ-1,18-55% ОФВ1-0,69-40% П25-0,24-9% П50-1,14-21% П75------------ Сопротивл. общ.-0,57-190% ЖЕЛ-1,24-57% ОЕЛ-3,2-75% ОО-1,96-94% диффузия 5,13-31%, относительная 2,54-67% Заключение: нарушение вентиляцмм по смешанному типу , выраженные обструктивные нарушения ( генерализованная обструкция, увеличение бронхиального сопротивления, преимущественно на выдохе). Снижение ЖЕЛ, ОЕЛ,выраженные снижения диффузии.
22.07.2011
Ночная пульсоксиметрия
общее количество событий 160, время событий 76,индекс 21, базальная сатурация 87%, минимальная сатурация 56%.
04.08.2011
Протокол УЗИ
Проведено 1) Эхокардиография, Стандартная Эхокардиография: ЭхоКГ-признаки незначительной гипертрофии ЛЖ. Систолическая функция ЛЖ удовлетворительная. Нарушение диастолической функции ЛЖ 1 типа. ЭхоКГ-признаки уплотнения стенок аорты, створок АК, основания створок МК. Аортальная регургитация 1 ст. Митральная регургитация 1-2 ст. Трикуспидальная регургитация 1-2 ст. СДЛА=35-37 мм рт.ст.
10.08.2011
Заключение по рентгенологическому исследованию
Проведено 1) R-графия грудной клетки, В одной проекции: В легких очаговых и инфильтративных теней не просматривается. Легочная ткань с признаками диффузного пневмосклероза. Корни легких структурны, уплотнены. Купола диафрагмы, левый купол диафрагмы запаян, расположен высоко, определяется обызвествление костальной плевры слева. Тень сердца не расширена в поперечнике. Выражена и уплотнена тень дуги аорты. Заключение Диффузный пневмосклероз. "Панцирная" плевра слева.
Дата
Название
Результаты
26.07.2011
Консультация невролога
Д-з: посттуберкулезный кифосколиоз грудного отдела позвоночника.
28.07.2011
Консультация окулиста
острота Д0,2 с коррекцией +2,0=1,0 1,0 ДЗН розовые , границы четкие , вены умеренно неравномерно расширены, артерии не изменены.Д-з ОД гиперметропия сл. степени. начальная каракта , ОИгипертоническая ангиопатия.
03.08.2011
Консультация хирурга
патологии нет.
Лечение
Медикаментозное лечение
беродуал 20кап через небулайзер, клафоран 2г в\м, НВЛ до 18 часов в сутки в режиме ( РАР 18см Н2О, ЕРАР 6см Н2О) ,Т -1,0, ВРМ ( ) 13-12 через ороназальную маску, аппарат с увлажнителем.
Другие виды лечения
ФЗТ.
Рекомендации по дальнейшему лечению
Рекомендации
1. беродуал 20кап.- 3раза через небулайзер
2. симбикорт 160\4,5-1Д-2 раза
3. отхарк. препараты при наличии мокроты
4. НВЛ 14-16 ч\сутки по жизненным показаниям
5. направлен на МСЭ
Результаты лечения
Исход
С улучшением
Группа инвалидности
инвалид II группы
Б/Л (Справка)
Документ подписывают
Врач-пульмонолог: Маянцева Е.В.
Заведующий отделением - врач-пульмонолог: Рогачева Н.И.
Врач: Маянцева Е.В.