Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
КАРИЕС
Caries
Кариесом называют ограниченный мелкозернистый, молекулярный распад костной ткани с образованием на поверхности кости дефекта— костной язвы.
Этиология. Кариес развивается чаще всего в результате острых и хронических гнойных процессов в мягких тканях, окружающих кость, и при туберкулезе. Предрасполагающими причинами служат нарушения минерального обмена и паразитарные заболевания (онхоцеркоз, актиномикоз). Наиболее часто поражаются кариозным процессом затылочная кость и атлант при гнойных процессах в области затылка; остистые отростки грудных позвонков в области холки при омертвении надлопаточной связки; кости скакательного сустава при остеоартрозах; эпифизы трубчатых костей при туберкулезе; коренные зубы под влиянием механических повреждений и бактерий.
Патогенез. Кариес кости — это особый вид некроза. В гаверсовых каналах, при внедрении слабо вирулентных возбудителей нагноения, возникает грануляционная ткань, которая вызывает разрушение, очень медленную резорбцию и молекулярный распад костной ткани.
Грануляционная ткань может образоваться и без нагноения, от неизвестных причин.
Патологоанатомические изменения характеризуются медленным прогрессирующим распадом костной субстанции с образованием на поверхности кости дефекта с неровными, как бы изъеденными стенками, которые покрыты мелкозернистыми, легко разрушающимися грануляциями. На поверхности грануляций находят гнойный экссудат, содержащий мелкозернистый распад костной ткани, незаметный при осмотре.
Костная язва может иметь различную форму и величину. Иногда она представляет собой полость, глубина которой превышает половину толщины кости.
Клинические признаки. По клиническому течению принято различать: сухой кариес (Caries sicca), медленно развивающийся, и влажный кариес (Caries liumida), сопровождающийся быстрым разрушением костной ткани. Влажный кариес нередко обнаруживают при поражении зубов, когда снижается твердость дентина, зубная ткань бедна известковыми солями и организм вследствие этого не в состоянии оказать достаточного противодействия брожению кислот и разрушительному действию бактерий (например, при рахите, чуме и анемиях).
Наиболее характерным клиническим симптомом кариеса является образование одного или нескольких незаживающих свищей, из которых выделяется гнойный экссудат. Он имеет нередко специфический кариозный запах. При влажном кариесе гной жидкий, грязного серо-коричневого цвета вследствие примеси разложившейся крови из распадающихся грануляций. Если имеется сухой кариес, то выделяется густой желтовато-белый гной и в меньшем количестве.
При введении зонда в свищ обнаруживают костную язву: зонд наталкивается на кость с шероховатой, как бы изъеденной поверхностью. Если нанести короткие легкие удары концом зонда в том месте, на котором он остановился, то по силе сопротивления и звуку можно легко убедиться в обнажении и характере поражения кости. Болезненность при пальпации и зондировании выражена в различной степени. Она отсутствует в хронических случаях и, наоборот, резко выражена, если кариозный процесс сопровождается острым периоститом.
Изменения в общем состоянии животного зависят от локализации, давности кариозного процесса и характера основного заболевания. Например, кариес затылочной кости наиболее опасен, так как при глубоком поражении кости инфекция может проникнуть в полость черепа и вызвать смерть животного от менингита.
Лечение. Необходимо обнажить кариозный участок кости и создать условия для стока гноя. Выскабливание язвы острой ложкой влечет вскрытие гаверсовых каналов и вторичную, более опасную, инфекцию. При кариесе, осложненном некрозом кости, производят резекцию со всеми асептическими предосторожностями. При асептических кариозных процессах (в суставах) предоставляют животному полный покой в течение 1—2 месяцев, а также назначают витамины и кальций, чтобы ускорить анкилозирование сустава. Кариозные зубы, если возможно, пломбируют. Если кариес зуба осложняется воспалением пульпы зуба или периодонтитом (Caries complicate), экстрагируют зуб.
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ
Fracturae ossium
Переломом, или фрактурой (от латинского слова fragero — разбивать), называют частичное или полное нарушение целости кости, сопровождающееся повреждением мягких тканей.
ЭТИОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Причины переломов костей бывают производящие и предрасполагающие.
Производящими причинами переломов являются различные механические насилия, при которых оказываются недостаточными эластичность и прочность кости: удары копытом, камнем, падение больших тяжестей, ранения пулей, осколками снарядов, мин, авиабомб и, наконец, резкие мышечные сокращения.
К предрасполагающим причинам относятся заболевания, при которых вследствие нарушения минерального обмена уменьшается сопротивляемость кости (например, остеомаляция, рахит, туберкулез); кариес и остеомиэлит костей, разрежающий и фиброзный остит, опухоли костей; osteopsathyrosis (остеон — кость, псафирос — ломкий), как результат неполноценного развития кости, врожденной недостаточности остеобластов (osteogenesis imperfecta). В таких случаях кости скелета, не имея видимых патологических изменений, легко ломаются при ничтожных насилиях. Возможна также атрофия компактного слоя костей вследствие старости и гиповитаминоза, от недеятельности, трофонейротических расстройств (например, после перерезки нерва).
У свиней переломы костей наблюдаются чаще всего при недостатке минеральных солей, беременности и в лактационном периоде.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ
По времени возникновения переломы костей делят на врожденные и приобретенные.
Врожденные, или внутриматочные, переломы (Fracturae congenitales) возникают в случаях значительного механического воздействия на живот беременного животного, сильных сокращений матки или патологических изменений костной системы плода. Сюда же относятся переломы костей у плода при оказании акушерской помощи.
К приобретенным переломам относятся: а) патологические, самопроизвольные (Fracturae spontaneae), в основе которых лежит повышенная ломкость костей (см. «Предрасполагагощие причины»); б) травматические переломы (Fracturae traumaticae).
По характеру повреждения тканей переломы делят на закрытые (Fracturae occlusae), без нарушения целости кожи, и открытые (Fracturae apertae), сопровождающиеся повреждением кожи и подлежащих мягких тканей и имеющие непосредственное или косвенное сообщение с внешней средой.
Закрытые переломы бывают асептическими; открытые переломы часто осложняются флегмоной, остеомиелитом и другими тяжелыми гнойными процессами.
Одиночный перелом кости с повреждением кожного покрова называют простым открытым переломом (Fractura aperta simplex).
Переломы костей, осложненные инфекцией, повреждением крупных нервных стволов, артериальных сосудов, суставов или внутренних органов (например, влагалища при переломах таза), носят название осложненных (Fracturae complicatae). Осложненными могут быть не только открытые, но и закрытые переломы.
Одновременный перелом нескольких костей называют множественным (Fractura multiplex). Такие переломы наблюдаются у животных при остеомаляции, огнестрельных ранениях и падении с высоты.
Рис. 89. Множественный перелом остистых отростков грудных позвонков у лошади вследствие остеомаляции (Росляков).
Перелом возможен на разных участках кости. По анатомической локализации различают переломы: эпифизарные и диафизарные, внутрисуставные и околосуставные (метафизарные), а последние делят, в зависимости от конца поврежденной кости, на проксималъные и дистальные.
Внутрисуставные переломы могут быть оскольчатыми, с линиями излома в различных направлениях.
Диафизарные переломы могут быть в верхней, средней и нижней трети кости. Кроме того, соответственно анатомической локализации, следует уточнять название переломов, например: перелом надлодыжковый, надмыщелковый, в области шейки, бугорковый, подвертельный и т. д.
Отделение эпифиза от диафиза до наступления окостенения эпифизарной линии принято называть эпифизеолизом. Такой перелом наблюдается у животных в молодом возрасте при рахите.
По характеру повреждения костей различают переломы неполные и полные. Первые характеризуются частичным нарушением целости кости, а вторые — полным разъединением кости во всю ее толщину.
Неполные переломы
Fracturae incompletae
Неполные переломы разделяются на следующие формы.
Трещины (Fissurae) — при них происходит расщепление кости, а надкостница остается в большинстве случаев неповрежденной. Трещины возникают у лошадей на путовой, лучевой костях, грудных и поясничных позвонках. Множественные трещины часто сопутствуют огнестрельным переломам.
Трещины заживают посредством костной мозоли или ведут к полным переломам.
Поднадкоетничные переломы (Fracturae subperiostales) — в этих случаях линия излома проходит через весь диаметр кости, а упругая надкостница остается неповрежденной.
Надломы (Inffactiones) представляют собой нарушение целости кортикального слоя и надкостницы какой-либо половины диаметра кости. Они имеют сходство с надломом зеленой ветви и встречаются при повреждениях ребер и костей черепа у молодых животных.
Отломы, т. е. краевые дефекты диафизарного, эпифизарного или апофизариого участков кости, например остистого или поперечного отростка, дельтовидного бугра плечевой кости, гребня лопатки и т. д.
Дырчатые переломы, или пробоины, когда имеется дефект в центральном участке кости. Они наблюдаются при огнестрельных ранениях лопатки, дужек позвонков, свода черепа или эпифиза трубчатых костей в случаях, когда пуля, металлический осколок не встречают сопротивления, ослабляющего их живую силу. Дырчатые переломы нередко сопровождаются радиарными трещинами.
Полные переломы Fracturae completae
Рис. 90. Переломы костей:
А — надлом костя от сгибания; Б — оскольчатый перелом кости от сгибания; В — перелом кости от скручивания.
Они различаются по направлению поверхности излома к оси кости.
Поперечный перелом (Fractura transverse), когда линия излома, обычно зубчатая, располагается перпендикулярно к длинной оси кости (например, при переломах нижней челюсти, надколенника, эпифизов трубчатых костей). Встречается редко.
Косой перелом (Fractura obliqua), если линия излома лежит под углом 25—50° к длинной оси кости; встречается наиболее часто при диафизарных переломах трубчатых костей. Поверхности излома почти ровные, вследствие чего концы излома могут скользить и смещаться. Косой перелом с ровной поверхностью излома ведет к скудному и замедленному развитию мозоли.
Продольный перелом (Fractura longitudinalis), когда поверхности излома совпадают с длинной осью кости; продольные переломы наблюдаются редко.
Винтообразный, или спиральный перелом (Fractura spiralis), когда поверхность излома располагается по спирально изогнутой линии. Она занимает почти всю окружность кости; начальный и конечный ее пункты соединяются почти на одной прямой линии. Один из концов излома обычно заострен. Такой перелом происходит в тех случаях, когда животное поворачивается туловищем вокруг обремененной или внезапно фиксированной (например, между рельсами) конечности.
Спиральные переломы наблюдаются чаще всего у лошадей и собак при закрытых повреждениях плечевой кости.
Зубчатый перелом (Fractura dentala), когда концы излома имеют зубчатый вид. Как известно, трубчатые кости состоят из частей различной прочности и эластичности; поэтому перелом костей не происходит в одно и то же время и на одной линии. Связочные выступы и мышечные бугры имеют различную величину и прочность, что также влияет на образование неровной плоскости разъединения, зубчатой поверхности перелома.
Сравнительно ровные края и поверхности излома наблюдаются при метафизарных переломах.
Рис. 92. Внутрисуставные переломы.
Рис. 91. Виды полных переломов.
Сколоченный перелом, когда под влиянием толчка или протввоудара образуются зубчатые поверхности концов излома и зубцы одного отломка кости сцепляются с зубцами другого. Таким образом, перелом кости происходит без смещения разъединенных отломков; последние остаются фиксированными, почему функциональные расстройства часто бывают незначительными, а заживление происходит с минимальной затратой сил больного и в более короткие сроки.
Вколоченный внедренный перелом (Gomphosis), при котором один конец излома внедряется в массу другого. Этот перелом может произойти лишь при разной компактности вещества и различных диаметрах концов излома (например, когда один конец кости на месте перелома имеет компактную, а другой — более губчатую структуру; когда компактное вещество одного конца кости вклинивается в губчатую, более широкую массу другого).
Оскольчатый перелом (Fracfcura comminutiva) характеризуется наличием одного-двух промежуточных костных отломков на месте перелома.
Раздробленный перелом отличается от оскольчатого наличием большого числа промежуточных костных отломков. Иногда кость целиком как бы распадается на отдельные, различной формы и величины фрагменты. Раздробленные переломы костей пальца у лошади, особенно венечной кости, встречаются наиболее часто.
Размозженный перелом (Fractura conquassata), когда имеется значительное повреждение как самой кости, так и окружающих мягких тканей. Иногда кость раздробляется на мелкие осколки, которые перемешиваются с размозженными тканями (Боголюбов). Переломы этого вида вызываются машинными повреждениями и огнестрельными ранениями.
Переломы могут возникать от воздействия как непосредственного на месте прямого удара или сдавления, так и непрямого, когда нарушение целости кости происходит вдали от места приложения силы в результате резкого сгибания, скручивания или внезапного сокращения сильных мускулов.
Характер разрушения кости зависит от направления внешней силы, быстроты и продолжительности ее воздействия, физических свойств кости и состояния животного в момент приложения силы.
В зависимости от механизма происхождения различают переломы от сдавления, сгибания, разгибания, скручивания и отрывные переломы.
Компрессионный перелом-перелом с вдавлением, чаще всего позвонков и плоских костей черепа — происходит в результате чрезмерного сгибания позвоночника или внезапного приложения силы, действующей сверху вниз.
Переломы от скручивания (торзионные переломы) происходят вследствие насильственного повертывания кости вокруг продольной оси ее (при фиксации одного конца кости). В таких случаях перелом кости бывает спиральным.
Рис. 93. Вколоченный перелом шейки бедра
Рис. 94. Оскольчатый внутрисуставный перелом локтевой кости у лошади: а — вид с наружной стороны; б — вид с внутренней стороны.
Отрывные переломы являются результатом чрезмерного сокращения или напряжения мускулов или прямого воздействия внешней силы. Перелом этого вида встречается на пяточной кости и сессамовидных костях путового сустава. Характерно, что отрыву подвергается не сухожилие или связка, прикрепляющаяся к кости, а соответствующий фрагмент кости.
Смещение отломков. Переломы костей часто сопровождаются смещением (Dislocatio) отпомков. Момент, характер и степень смещения разнообразны. Принято различать первичное смещение отломков, зависящее от силы и направления действующего удара при переломе, и вторичное смещение — от ретракции мускулов. Смещения отломков могут быть:
1) под углом (Dislocatio angularis, ad axin), когда концы кости на месте перелома располагаются под углом, например при поперечном переломе тела нижней челюсти;
2) боковые (Dislocatio ad latus), если концы излома кости расходятся в стороны в направлении поперечника кости;
3) по длине (Dislocatio ad longitudinem) — наблюдается при полных переломах длинных трубчатых костей;
4) по периферии (Dislocatio ad peripheram; S. rotatoria), когда один из концов излома повертывается вокруг своей оси;
5) с укорочением по длине (Dislocatio ad longitudinem cum contractione) — часто встречается при переломе бедра у собак;
6) с расхождением по длине (Dislocatio cum elongatione, Dislocatio ad longitudinem cum distractione, Diastasis), что наблюдается при переломах сессамовидных костей путового сустава, proc. extensorius копытной кости, венечного отростка нижней челюсти, пяточного бугра;
Рис. 95. Оскольчатый перелом. Схема действия сил при переломе костей от сгибания.
Рис. 97. Смещение: а — под углом; б — боковое.
Рис. 99. Смешение: а — с укорочением по длине; 6— с расхождением по длине.
7) при клиновидном переломе (Dislocatio cum implan-tatione s. Fructura impacta), когда один конец отломка внедряется в массу другого.
Огнестрельные переломы
По виду ранения они подразделяются на пулевые и осколочные; те и другие могут быть сквозными, слепыми, с наличием металлических осколков в мягких тканях или в костной ткани.
Огнестрельные переломы по характеру повреждения могут представлять собой трещины или надломы, отломы (диафизарного, эпифизарного участков кости), пробоины (центральные дырчатые переломы). Однако наиболее часто встречаются раздробленные переломы. В зависимости от величины костных фрагментов, их расположения и степени разрушения кости различают огнестрельные перопомы крупноосколъчатые, мелкооскольчатые, крупно-мелко-оскольчатые без смещения, со смещением под углом, в ширину, по длине, с костным дефектом или с вклинением, внутрисуставные, околосуставные, диафизарные и т. п.
При огнестрельных переломах нередко наблюдаются одновременно ранения в других областях тела (например, шеи, живота). Такие переломы называются комбинированными. Клинически каждый огнестрельный перелом надо считать инфицированным.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПЕРЕЛОМОВ
Основными клиническими признаками, которыми руководствуются при диагностике переломов, являются: 1) нарушение функции; 2) деформация; 3) подвижность кости на протяжении; 4) костная крепитация; 5) боль и 6) припухлость.
Все эти признаки могут быть выражены в различной степени. Некоторые из них могут отсутствовать, несмотря на наличие перелома. Для осложненных переломов диагностическое значение имеют специфические симптомы, о которых мы скажем ниже.
Нарушение функции — наиболее постоянный и яркий симптом перелома. Оно возникает в результате острых болей, вызванных раздражением нервов костными осколками, концами отломков кости и активным сокращением мышц; изменения статического аппарата; повреждения нервов или сустава.
Нарушение функции обычно наступает внезапно. Его клинические проявления различны. Переломы костей конечностей сопровождаются хромотой. Животное не может опираться на больную конечность при движении и во время покоя. При проводке оно прыгает на трех ногах и совершенно не дает поднять здоровую конечность противоположной стороны. Бывают, однако, случаи, когда нарушение функции выражено слабо или отсутствует. При неполных переломах, особенно трещинах позвонков и трубчатых костей, функция понижена так мало, что животное, например лошадь, продолжает некоторое время выполнять свою работу. Переломы наружного бугра подвздошной кости, одной из костей предплечья (у собаки) и малоберцовой кости не вызывают больших функциональных расстройств, а переломы ребер могут протекать бессимптомно.
Деформация. Этот признак перелома выражен наиболее ярко в случаях смещения концов излома, рефлекторного сокращения мускулов и значительного кровоизлияния в ткани в области перелома. Клинически деформация характеризуется резким изменением контуров, анатомического рельефа, положения и размеров пораженного участка или всего органа в целом. Например, при переломе шейных позвонков нередко наблюдается резкое искривление шеи или вытянутое неподвижное положение головы, а при переломе костей конечностей обращают на себя внимание ненормальная постановка, искривление и укорочение больной конечности. Так, при переломах бедренной кости у лошади конечность может быть укорочена на 8 см, а при переломе плечевой кости — на 5—7,5 см; у собаки на месте поперечного перелома лучевой и локтевой костей образуется штыко-образный изгиб предплечья (личные наблюдения).
Рис. 100. Огнестрельный оскольчатый перелом плечевой кости у лошади (Хирургическая клиника МВД).
При смещении отломков кости по длине с расхождением их можно обнаружить пальпацией дефект в поврежденной кости, который прощупывается в виде углубления или ямки в месте наибольшей болезненности. Обычно такие дефекты обнаруживают при поперечных переломах сессамовидных костей путового сустава, надколенника, добавочной кости запястного сустава, экстензорного отростка копытной кости.
В некоторых случаях деформация отсутствует или слабо выражена. Например, деформация бывает ничтожной при переломах ребер, так как концы излома удерживаются в нормальном положении межреберными мышцами, а также при поднадкостничных и вколоченных переломах и совершенно отсутствует при трещинах, дырчатых и других переломах, если нет смещения концов излома и значительного кровоизлияния. Наконец, бывают переломы, при которых деформация может быть обнаружена лишь посредством специальных исследований через прямую кишку и рентгеноскопией.
Подвижность кости на ее протяжении является самым характерным признаком полного перелома. Она легко определяется при диафизарыых переломах трубчатых костей, а труднее — при переломах метафизарных и ребер. При всех неполных и вколоченных переломах, а также переломах позвонков ненормальная подвижность обычно отсутствует. Ее может не быть и при внутрисуставных переломах.
Костная крепитация вызывается трением одного конца отломка о другой. Она воспринимается как своеобразный хруст при сжимании песка рукой или как треск при движении одного кусочка камня по поверхности другого; ее можно обнаружить при активных и пассивных движениях, а также при давлении на кость в области перелома.
Костная крепитация отсутствует, если имеются: неполный, вколоченный или компрессионный перелом; мышечная интерпозиция между концами излома или большое смещение их по длине; значительное кровоизлияние или воспалительный отек в области перелома.
Костная крепитация, хорошо выраженная вначале, исчезает по мере развития костной мозоли.
При раздробленных переломах, особенно венечной и путовой костей у лошади, костные фрагменты разобщены между собой сгустками свернувшейся крови; поэтому при пальпации обнаруживают только фибринозную крепитацию. Она возникает вследствие смещения сгустков фибрина и напоминает собой хруст талого снега.
Боль. Защитная болевая реакция животного при переломе бывает выражена в различной степени, в зависимости от вида животного, индивидуальных его особенностей, локализации перелома, степени повреждения ткани и сопутствующих осложнений. В подавляющем большинстве случаев переломы костей грудной или тазовой конечности и шейных позвонков сопровождаются сильными болями при активных и пассивных движениях, а также при пальпации области перелома.
Слабая болевая реакция наблюдается при вколоченных и патологических переломах и значительном диастазе концов излома. Боль на месте перелома обычно кратковременна. Она очень сильна в момент возникновения, а также тотчас после перелома и быстро уменьшается или исчезает после предоставления животному покоя. Всякое смещение концов излома активными и пассивными движениями обостряет боли; давление одного конца кости по направлению к другому или ротация периферического конца кости при фиксированном центральном ее участке также вызывают боли на месте перелома и соответствующую защитную реакцию со стороны больного животного. Боли отсутствуют при шоке и переломах с повреждением спинного мозга или периферических нервных чувствительных стволов, иннервирующих область перелома.
Припухлость в области перелома. В зависимости от калибра поврежденного сосуда, силы и продолжительности кровотечения, характера повреждения мягких тканей и кости припухлость достигает больших размеров или отсутствует. Сильно сократившиеся разорванные мышцы, смещение концов излома кости и значительное внутритканевое кровотечение вызывают большую припухлость. Она может постепенно исчезнуть или достигнуть огромных размеров, если перелом осложняется разрывом крупного сосуда, флегмоной, остеомиэлитом или другим гнойным процессом.
При неполных переломах припухлость незаметна или слабо выражена.
Другие симптомы перелома. Описанные нами общие для переломов симптомы могут оказаться недостаточными для диагностики в клинической практике. Необходимо знать и другие симптомы, специфические для того или иного перелома. Они подробно излагаются в частной хирургии, поэтому мы ограничимся лишь несколькими примерами.
При переломе носовых костей наблюдается носовое кровотечение, стеноз носовой полости и инспираторная одышка; при переломе подъязычной кости — затрудненное глотание, иногда паралич языка, кровоизлияние в воздухоносный мешок; при фрактурах костей черепно-мозговой полости — потеря сознания, нистагм, кровотечение из уха (перелом основания черепа) и т. д.
При открытых переломах обнаруживают кожную рану, разрыв мышц, фасций и апоневрозов; разорванные мышцы, сокращаясь на различном уровне, создают раневые карманы, в которых содержатся сгустки крови, мелкие костные осколки. В случаях повреждения крупных сосудов образуются большие околокостные и подфасциалыше гематомы, которые легко нагнаиваются и вызывают обширные гнойные затеки с прогрессирующим гнойным расплавлением разорванных и ушибленных мягких тканей.
Во всех сомнительных случаях прибегают, если это возможно, к рентгенографии.
ПРОГНОЗ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ
Прогноз зависит от возраста, вида животного, локализации перелома и степени повреждения сосудов, тканей, от времени и характера лечебной помощи, раневых осложнений и других моментов. У молодых животных переломы заживают обычно лучше, чем у старых. Переломы костей грудной конечности срастаются быстрее и лучше переломов костей тазовых конечностей. Открытые переломы легко осложняются раневой инфекцией, поэтому при них предсказание бывает сомнительным или плохим.
Наиболее тяжелые и опасные по последствиям огнестрельные переломы
Полные переломы больших трубчатых костей (бедренной, плечевой, лучевой, большеберцовой) у лошадей неизлечимы, тогда как полные переломы плечевой кости у собак заканчиваются в 90% случаев выздоровлением. У лошадей переломы дельтовидного или мышечных бугров, а также гребня плечевой кости обычно заканчиваются выздоровлением (В. А. Африкантов). Эпифизарные переломы больших трубчатых костей заканчиваются, как правило, артритом или анкилозом.
Заживление переломов пястной, плюсневой, путовой и венечной костей с восстановлением работоспособности лошади наблюдается в 61,6% случаев и поэтому предсказание бывает от осторожного до плохого. Переломы наружного бугра подвздошной кости дают наибольший процент выздоровлений.
Опыт показал, что своевременная хирургическая обработка открытых переломов, правильная репозиция отломков, хорошо наложенная гипсовая повязка и применение средств общего и местного действия дают возможность сократить сроки лечения и восстановить у лошадей утраченные функции поврежденной конечности.
Возможные нарушения трофической, чувствительной, опорной и двигательной функций после переломов могут быть предупреждены или устранены своевременным применением комплекса лечебных мероприятий — ранней проводки, диетического кормления, витаминотерапии, инъекций антиретикулярной цитотоксической сыворотки Богомольца, в сочетании с физическими методами лечения.
ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ
Первая помощь
При закрытых переломах применяют временную иммобилизацию конечности и предоставляют животному полный покой. Иммобилизация конечности имеет задачей ограничить подвижность отломков кости, предотвратить перфорацию кожи, а также повреждение крупных сосудов и нервов отломками кости. Если имеется подозрение на гематому, накладывают давящую повязку и смачивают ее холодной водой, а затем укрепляют шины. При наличии открытого перелома дезинфицируют края раны и кожу по ее окруж ности настойкой иода, защищают рану повязкой и иммобилизируют конечность. Для этой цели пользуются шинами из подручного материала (лубок, фанера, полоски кровельного железа и т. п.) или специальными металлическими шинами фабричного производства.
Рис. 101. Шины Б. М. Обухова.
Рис. 102. Шина Павлова.
При наложении шин, особенно в местах наибольшего давления, подкладывают серую вату или паклю. В зимнее время лучше всего применять шины с плохой теплопроводностью (деревянные).
Иммобилизацию конечности шинами при дальнейшем лечении переломов применяют лишь в исключительных случаях, так как шины, даже хорошо наложенные, не создают полную неподвижность отломков. Шины обычно используют при оказании первой помощи и для подкрепления гипсовой повязки. Наиболее употребительны шины Б. М. Обухова и А. И. Кононка.
Проволочная лестничная шина состоит из 4-мм оцинкованной рамы, связанной тонкими поперечными проволоками, расположенными на одинаковом расстоянии одна от другой. Такая шина гнется и может быть приложена к конечности под углом. Ее накладывают с боковых сторон конечности на прокладку из листовой ваты и укрепляют бинтами.
Консервативное лечение переломов
Этот метод лечения переломов основной. Он имеет задачей: вправить отломки, удержать их в правильном положении до образования костной мозоли и предупредить, деформацию от функциональной нагрузки.
Вправление отломков должно быть, по возможности, ранним, полным, осторожным и безболезненным. Отломки кости должны быть расположены соответственно первоначальной форме кости. Для успешного вправления необходимо устранить посредством обезболивания рефлекторную контрактуру мышц и защитную реакцию животного. Для этой цели применяют хлоралгидратный наркоз, аналгезию по Белеру, а также экстрадуральную или проводниковую аналгезию. При значительном смещении отломков следует вправлять их там, где это возможно, под рентгеновским контролем. Вправляют периферический отломок после фиксации руками центрального отломка кости. Для расслабления мускулатуры вышележащий сустав должен быть в согнутом положении. Смотря по виду перелома и характеру смещений отломков, применяют вытяжение, сгибание, ротацию и другие движения до тех пор, пока не будет установлено правильное положение отломков.
При вправлении особо следят за тем, чтобы периферический отрезок кости не был ротирован, в противном случае возникают функциональные расстройства, причем пользование конечностью может оказаться невозможным. В недавних случаях отломки вправляются значительно легче, чем в застарелых. Чем точнее репонированы костные отломки, тем лучше восстанавливаются иннервация и кровоснабжение ткани в области повреждения, тем быстрее срастается перелом и исчезают функциональные расстройства. Непосредственно после вправления быстро исчезают боли.
Отломки при переломах лицевых и тазовых костей, а также при вколоченных переломах оставляют без вправления, рассчитывая на заживление естественным путем.
Неподвижность взаимно соприкасающихся отломков кости после вправления достигается наложением гипсовой повязки.
Иммобилизация конечности гипсовой повязкой. Наиболее надежная фиксация репонироваиных отломков достигается наложением гипсовой повязки. Опыт ветеринарных хирургов (В. Г. Бушков, А. А. Хохлов и др.) показал, что обычная гипсовая повязка с подкладочным бинтом плохо фиксирует отломки, так как. она по мере всасывания кровоизлияний и уменьшения припухлости становится свободнее, а при наличии открытых инфицированных переломов плохо всасывает экссудат. Лучшие результаты дает бесподкладочная гипсовая повязка, накладываемая непосредственно на рану после соответствующей хирургической ее обработки.
Рану после обработки припудривают порошком белого стрептоцида или пенициллина, заливают иодоформным вазолем или жидкой мазью Вишневского и прикрывают одним слоем стерильной марли или оставляют открытой.
Правильно наложенная бесподкладочная глухая гипсовая повязка является незаменимым средством иммобилизации конечности при нарушении целости костной ткани и не вызывает пролежней. Она защищает рану от внешних раздражителей, успокаивает боли, активно отсасывает раневое отде ляемое, благодаря чему устраняется задержка гнойного экссудата на месте повреждения. Часть раневого экссудата испаряется с поверхности повязки. Глухая бесподкладочная гипсовая повязка может служить классическим примером физической антисептики.
Гипсовую повязку лучше накладывать в станке или операционной на стоящей лошади, если нет показаний для повала. Гипсовая повязка должна фиксировать суставы, лежащие выше и ниже места перелома.
Нагипсованные бинты, употребляемые для наложения повязки, лучше всего погружать не в простую воду, а в раствор хлорной извести. Для этой цели берут 80,0—90,0 хлорной извести и растворяют ее в 7 л воды (емкость таза), чтобы получить раствор извести с содержанием активного хлора 1,5—2 мг в 1 мл воды. Такая обработка нагипсованных бинтов антисептизирует повязку и рану, а также уменьшает запах, если повязка пропиталась гноем. Чтобы усилить дезодорирующее действие повязки, рекомендуют насыпать в толщу повязки, в области раны, порошок древесного угля.
Наибольшая прочность повязки достигается металлическими проволочными шинами, которые закладывают по бокам конечности, между четвертым и пятым слоями нагипсованного бинта, после того как повязка немного подсохнет. При огнестрельных ранениях костей пальца применяют жестяные шины Багаева и Павлова. Берут, соответственно величине и форме роговой подошвы, жестяную пластинку и прикрепляют к ней заклепками четыре полоски мягкой жести шириной по 4—5 см каждая. Эти полоски, загнутые кверху через подошвенный край роговой стенки, фиксируют бинтом после наложения гипсовой повязки.
При наложении нагипсованных бинтов следует избегать давления. Костные бугры и выступы покрывают слоем серой ваты. В области суставов гипсовая повязка должна быть толще.
Первые 3—4 дня лошадь держат на короткой привязи в деннике с обильной мягкой подстилкой. При отсутствии противопоказаний гипсовую повязку снимают на 35—40-й день. Преждевременное снятие гипсовой повязки (на 15—17-й день) очень опасно, так как может наступить обострение инфекции (А. А. Хохлов), смещение отломков и другие осложнения, а запоздалые физические методы лечения и долгосрочные повязки влекут за собой ограничение подвижности сустава, образование трудно рассасывающихся рубцов, анкилоз и пр.
Больное животное должно находиться под наблюдением врача. Рекомендуется составлять кривые температуры и пульса, 2 раза в декаду проводить полное гематологическое исследование крови.
При хорошем заживлении перелома улучшается общее состояние животного, постепенно снижается температура, улучшается картина крови и исчезают боли. Отсутствие снижения температуры при хорошей картине крови служит противопоказанием для образования окна в гипсовой повязке или смены ее. Если температура не снижается, боли не утихают, общее состояние животного не улучшается, то вырезают окно в гипсовой повязке. Размеры окна должны соответствовать величине раны. Последнюю обрабатывают по общим правилам.
У крупных животных гипсовую повязку применяют, как правило, лишь при переломах костей, расположенных ниже запястного или тарзального сустава. Переломы костей верхней половины конечности лечат посредством наложения шин или совсем без повязок. В таких случаях применяют для иммобилизации отломков в области перелома острые раздражающие средства: каптаридные настойку или коллодий, или смесь раздражающих средств по прописи: Rp.: Euphorbii pulv., Gantharidi pulv. āā 25,0; Olei olivari, Olei terebinthinae āā 200,0. M. D. S. Наружное. Эту смесь надо взбалтывать ежедневно в течение 2 недель. Прозрачную жидкость, образующуюся после отстоя, втирают в области перелома. Рекомендуют предварительно выстричь волосы и вымыть кожу водой с мылом.
Свиньям с успехом вводят подкожно по 200 000—500 000 ЕД витамина Д. Повторные инъекции производят через 2 недели. Корм (костная мука, отруби) дают из плоской посуды.
Полное выздоровление при переломах бедра наступает через 2 месяца без применения гипсовой повязки (Виснер).
Лечение открытых переломов
Опыт показал, что многие открытые переломы у лошадей, считавшиеся прежде неизлечимыми, могут заживать с восстановлением работоспособности животного, если ему оказана ранняя квалифицированная хирургическая помощь. Она заключается в рациональной хирургической обработке раны, правильной репозиции отломков, надежной их иммобилизации, применении средств, ускоряющих образование костной мозоли, и проведении профилактических мероприятий против ограничения подвижности суставов больной конечности.
Хирургическая обработка при открытых переломах должна проводиться по принципу рассечения и частичного иссечения раны без последующего наложения швов. При операции необходимо строго соблюдать правила асептики и бережно обращаться с тканями, вскрыть раневые карманы и, если нужно, применить контрапертуры, создающие условия для стока раневого экссудата. Операционную рану обильно припудривают порошком белого стрептоцида или заливают жидкой мазью Вишневского. Хорошие результаты получены также после применения 10% иодоформ-вазоля по прописи П. Г. Корнева (Jodoformii 30,0; Vaselini albi 200,0; 01. ricini 100,0) (Корицкий) и порошка борной кислоты. После обработки раны накладывают, если это возможно по анатомическим условиям, бесподкладочную гипсовую повязку. Внутрь и внутривенно назначают сульфаниламидные препараты, внутримышечно — пенициллин.
Ранняя и тщательная хирургическая обработка открытых (огнестрельных) переломов является наилучшим профилактическим мероприятием против тяжелых раневых осложнений (флегмоны, анаэробной инфекции и сепсиса). Она упрощает последующее лечение и задерживает развитие уже имеющихся осложнений (И. Р. Корицкий). Ее следует производить не только в первые часы после перелома, но и в случаях ясно выраженной инфекции, т. е. в разгаре нагноения.
Оперативное лечение переломов
Оперативное лечение необходимо при невозможности вправления отломков, интерпозиции мягких тканей между ними, наклонности к быстрому смещению репонированных отломков, при неправильном сращении, образовании ложных суставов и открытых переломах.
Остеосинтез. Операция соединения отломков кости кровавым путем носит название остеосинтеза. Показаниями для этой операции чаще всего служат: открытые и закрытые переломы локтевого и пяточного отростков, переломы бедра у мелких животных и нижней челюсти у крупных и мелких животных, переломы лучевой и большеберцовой кости у крупных животных.
Отломки кости фиксируют металлическим швом, проволочными лигатурами, гвоздем, скобками, трансплантатом или металлическими стержнем и шинами. Для успешного выполнения остеосинтеза требуется тщательная предоперационная подготовка животного, строжайшая асептика, полный наркоз или экстрадуральная аналгезия, хорошая анатомо-топографическая ориентировка, тщательный гемостаз и безупречная оперативная техника.
В случаях закрытых свежих переломов остеосинтез проводят через 8—10 дней, т. е. после того как резорбируется кровь, заживет повреждение кожи и начнется регенерация кости.
Операция остеосинтеза легче всего выполнима на костях, не покрытых толстым слоем мускулатуры и, следовательно, более доступных для оперативного вмешательства.
Фиксация отломков проволочной шиной. Этот способ употребляют цри переломах тела нижней челюсти.
После хирургической обработки раны (при открытых переломах) отломки кости связывают проволочной лигатурой или так называемой проволочной внутриротовой шиной. Для этой цели берут медную проволоку толщиной приблизительно 2 мм. При симфизарных переломах тела нижней челюсти отломки кости фиксируют двумя проволочными лигатурами, из которых первую обводят вокруг боковых резцов с зацепами, а вторую — вокруг всех резцовых зубов. При поперечнокосых переломах тела нижней челюсти у лошадей (мужских особей) отломки кости фиксируют проволочными лигатурами, соединяющими клыки и окрайки соответствующей стороны. Концы каждой проволочной лигатуры максимально скручивают плоскогубцами. Для более прочного удержания лигатур на месте предварительно надпиливают задний край коронки клыков той и другой стороны.
Рис. 103. Внутриротовая
проволочная шина при
симфизарных переломах
нижней челюсти.
Рис. 104А. Поперечнокосой перелом тела нижней челюсти лошади (Оливков),
Рис. 104Б. Поперечнокосой перелом тела нижней челюсти лошади (Оливков).
Дистракционные шины дают возможность сочетать остеосинтез с вытяжением. Они состоят из двух спиц с винтовыми нарезками и двух металлических пластинок с отверстиями. Спицы вводят в проксимальный и дистальный отломки кости, предварительно просверленные дрилем. Пластинки надевают на свободные концы спиц с наружной и внутренней стороны конечности. Репозицию отломков проводят постепенно путем удлинения расстояния между концами спиц посредством указанных пластинок. Дистракционные шины дают также возможность фиксировать на необходимый срок вправленные отломки кости. После наложения дистракционных шин применяют шинную повязку, которую удаляют одновременно с дистракционными шинами через 3—4 недели. Африкантов, впервые применивший Дистракционные шины для трех собак с открытыми переломами костей предплечья, наблюдал гладкое заживление переломов с восстановлением функции конечности.
Соединение отломков кости трансплантатом. Кусок кости, выпиленный у больного животного из какого-либо другого места, вводят в костномозговую полость сначала одного, а затем другого отломка кости. Трансплантат вживает или же выталкивается как инородное тело. Этот способ применяют только у мелких животных. У собак при переломах лучевой и бедренной кости мы соединяли отломки кости куском ребра, который резецировали у той же собаки перед трансплантацией.
Остеосинтез металлическим стержнем. Г. А. Михальский с экспериментальной целью применял у 18 собак интрамедуллярный остеосинтез при закрытых переломах со смещением отломков большеберцовой кости. После открытого вправления отломков кости автор вводил через отверстие, сделанное дрелью в центральном отломке кости, металлический стержень из нержавеющей стали и накладывал глухой петлевидный шов на операционную рану, а затем коллодийную повязку. Гипсовая повязка не применялась. Металлический стержень автор извлекал на 26—30-й день. Хромота исчезала на 35-й день. Рецидива перелома не было.
Функциональная терапия
Лечение огнестрельных переломов посредством иммобилизации конечности в комплексе с функциональной терапией дает возможность восстановить работоспособность животного гораздо быстрее и лучше, чем после применения одной только иммобилизующей повязки.
Функциональная терапия переломов заключается в раннем массаже, пассивных движениях, проводке и дозированной работе. С целью устранения застоя крови, лимфы и профилактики мышечной атрофии следует уже через неделю после перелома применять массаж выше места наложения гипсовой повязки и пассивное сгибание и разгибание незафиксированных суставов. При массаже используют иодвазоген или спиртовый раствор вератрина, камфоры и иода по прописи: Rp.: Veratrini 1,0; Tinct. Jodi 10,0; Spiritus camphorae 90,0. M. D. S.
Своевременная проводка и раннее использование лошади на работе являются лучшими профилактическими средствами против развития обширной периостальной мозоли, атрофии мышц, тугоподвижности суставов, контрактур и упорной хромоты, которая обычно развивается в результате указан ных осложнений. Проводку начинают через 3—4 недели по 15 минут 2—3 раза в день. В течение последующих 10—15 дней проводку удлиняют до 1%—2 часов. В первые дни после проводки у большинства лошадей ухудшается общее состояние и усиливается хромота, а затем улучшается процесс и наступает довольно быстрое рассасывание избыточной мозоли. Когда лошадь начинает смело опираться на больную конечность, ей назначают легкую работу.
ЗАЖИВЛЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ
Кость после перелома восстанавливается посредством образования костной мозоли — Callus. Основным источником регенерации кости служат остеогенные элементы в камбиальном слое надкостницы, костном мозге, гаверсовых каналах и по окружности внутрикостных сосудов. За счет размножения этих клеточных элементов образуется остеоидная ткань, превращающаяся впоследствии в молодую костную ткань. Костные клетки не обладают способностью к размножению, поэтому никакого участия в регенерации кости они не принимают. Заживление кости при закрытом переломе проходит следующие фазы.
Первая фаза — подготовительная. Она характеризуется свертыванием лимфы и крови, излившейся в ткани, развитием био-физико-коллоидо-химических изменений и воспалительной реакции, возникающей в результате травмы и нарушения кровообращения в области перелома. Образующийся кровяной сгусток окутывает в виде муфты концы отломков, а сыворотка, выделяющаяся из сгустка, а также серозный воспалительный экссудат диффундируют в мягкие ткани. Происходит эмиграция вазогенных клеток, размножение фибробластов, остеобластов, клеток ретикулоэндотелиальной системы и образование новых сосудистых капилляров.
Почти одновременно с пролиферацией клеток наблюдается фагоцитоз и цитолиз разрушенных эритроцитов, лейкоцитов и клеток местной ткани клетками ретикулоэндотелиальной системы. Если проследить все изменения, происходящие в области перелома в течение первых 4 суток, можно подметить большое сходство их с процессами регенерации и рассасывания при заживлении ран мягких тканей.
Вторая фаза — образование первичной соединительно-тканной мозоли. По мере того, как стихают воспалительные явления, рассасываются погибшие клетки крови и местной ткани, проникают в кровяной сгусток остеогенные клетки камбиального слоя надкостницы, костного мозга и эндоста. Постепенно размножаясь, клетки прорастают весь кровяной сгусток, содержащий густую сеть вновь образованных капилляров.
Огромное количество остеогенных клеток типа фибробластов, сосудистых капилляров и соединительнотканных волокон представляют собой своеобразную грануляционную ткань, которая, в противоположность грануляциям мягких тканей, не имеет наклонности к рубцеванию. Ее клеточные элементы превращаются путем дифференциации в остеобласты и костные тельца, а межуточное вещество и коллагенные волокна — в основную субстанцию.
Остеобласты, вместе с новыми капиллярами и соединительной тканью, составляют остеобластическую грануляционную ткань, которая образует первичную соединительно-тканную провизорную мозоль. Эта мозоль не содержит ни солей извести, ни новообразованной костной ткани. Однако она имеет плотную консистенцию и выполняет роль провизорной повязки, препятствующей свободному смещению кости на месте перелома. Концы отломков дают картину асептического воспалительного остеопороза, так как вследствие местного ацидоза происходит рассасывание известковых солей — декальцинация. Таким образом, с биохимической точки зрения, вторая фаза характеризуется гипокальцемией.
Продолжительность образования соединительно-тканной мозоли различна. Большое количество воспалительного экссудата, наличие мягкой ткани между концами отломков, инфекция, пониженная способность остеогенных клеток к размножению удлиняют сроки развития остеогенной ткани и, следовательно, продолжительность второй фазы; наоборот, хорошее кровоснабжение, соприкосновение отломков, биологическая активность клеточных элементов и отсутствие инфекции способствуют росту остеогенной ткани и сокращают сроки второй фазы заживления перелома.
Наряду с размножением остеогенных клеток образуются в соединительно-тканной мозоли островки хондроидной ткани. Они возникают в результате метаплязии клеток молодой соединительной ткани. Развитие хондроидиой ткани обратно пропорционально прочности иммобилизации перелома. Правильная установка концов отломков и хорошая иммобилизация затрудняют образование и размножение хрящевых клеток в соединительно-тканной мозоли. Большая подвижность и трение отломков при плохой фиксации перелома способствуют избыточному развитию хрящевой ткани.
Таким образом, следует признать, что образование хондроидной ткани с последующим развитием хрящевых клеток является признаком извращенного процесса заживления перелома. Известно, что формирование остеоцитов, которым завершается заживление любого перелома, происходит от недифференцированной мезенхимной клетки через фазу развития остеобластов (первичный путь) или фазу развития хондроцитов или фибробластов. Этот вторичный путь образования костной мозоли является наименее совершенным, так как требует больше времени и ведет к формированию менее прочной костной ткани.
Рис. 106. Схема образования соединительно-тканной мозоли.
Третья фаза —окостенение. Она начинается с 12—21-го дня. Часть остеобластов группируется в балочки, часть их идет на образование костного мозга. На месте развившейся соединительно-тканной мозоли отлагаются соли извести, поступающие из аутолизированных погибших участков поврежденной кости, частично декальцинированной, концов отломков, а также из крови.
Опытами на собаках установлено, что через 2 недели после перелома уровень кальция в сыворотке крови начинает повышаться и держится три-четыре недели.
Эта гиперкальцемия обусловливается повышенной функцией паращитовидных желез и совпадает с моментом отложения извести на месте перелома. В дальнейшем еще раз наступает кратковременное снижение количества кальция и снова повышение его.
Огромное значение в процессе оссификации мозоли имеют также остеобласты. Эти клетки вырабатывают фермент фосфатазу, который способствует отложению солей кальция и связыванию их альбуминоидами остеоидной ткани. Кроме того, остеобласты продуцируют угольную кислоту, под влиянием которой выделяется из крови двойная соль — карбонат-фосфат кальция.
С момента отложения известковых солей начинается консолидация, т. е. уплотнение мягкой мозоли. Такая мозоль еще не в состоянии выносить статическую или динамическую нагрузку и поэтому может быть легко повреждена, если не будет надежной иммобилизации перелома. Отложение известковых солей ведет к уплотнению мягкой мозоли до тех пор, пока она не станет твердой костью. На мелких осколках, имеющихся при переломе, развиваются также костные балочки и откладываются соли извести. В этой фазе сращения перелома как нагрузка, так и мышечные напряжения ускоряют процесс образования кости.
Костные балочки появляются первоначально на некотором расстоянии от концов отломков как со стороны камбиального слоя надкостницы, так и в костномозговом канале. Они очень коротки, расположены бессистемно и всюду соединяются между собой. Костные клетки и промежуточное основное вещество, входящее в состав костных балочек, не имеют надлежащей правильной взаимосвязи. С течением времени костные балки, развиваясь по продолжению, занимают все большие и большие участки мезенхимальной ткани костной мозоли. Наконец, в местах, где отломки кости имеют наибольшее соприкосновение, костные балки сливаются между собой. Затем они приобретают более или менее правильную слоистость, а между ними образуются удлиненные костномозговые промежутки и, наконец, появляются новые остеоны.
Вновь образовавшаяся костная ткань не имеет законченного строения и в функциональном отношении неполноценна.
Четвертая фаза — окончательная перестройка костной мозоли. Она представляет собой, по существу, трансформацию кости согласно законам статики и динамики. Расположение костных балок на месте перелома происходит строго по закону давления. Костные балки, не функционирующие в статической и динамической нагрузке кости, рассасываются, а все, что должно выдерживать давление, остается на месте и укрепляется. Спустя 2 месяца после перелома новообразовавшаяся кость может свободно переносить нагрузку — тяжесть тела.
Наружная, или периостальная, костная мозоль (Callus externus) образуется за счет размножения клеток камбиального слоя надкостницы, почему она и носит название периостальной. Остеоидная ткань развивается на концах отломков в виде выступов, которые растут навстречу друг другу и дают начало костным трабекулам. Наружная костная мозоль растет быстро и достигает наибольших размеров. Она охватывает в виде муфты концы отломков кости, образуя веретенообразное утолщение.
Внутренняя, или эндостальная, костная мозоль (Callus interims) развивается со стороны костного мозга из клеток эндоста обоих концов отломков и из костного мозга. Процессы регенерации остеобластов и остеоидной ткани, а также резорбции погибших тканевых элементов и жира совершаются несколько медленнее, вследствие худших условий кровоснабжения в связи с разрушением ветвей внутрикостной артериальной магистрали (a. nutritiae).
Внутренняя костная мозоль первоначально заполняет всю костномозговую полость трубчатой кости в области перелома, а затем, по мере окончательной ее перестройки, образует своеобразную внутреннюю муфту, скрепляющую между собой концы отломков и костные осколки.
Промежуточная костная мозоль (Callus intermedius). Источником ее образования служат клетки гаверсовых каналов кортикального слоя кости, клетки эндоста, покрывающего костные балки, частью также наружная и внутренняя костные мозоли, которые проникают между концами отломков.
Промежуточная костная мозоль располагается между поверхностями обоих отломков. Величина этой мозоли прямо пропорциональна расстоянию концов отломков. Чем лучше они соприкасаются между собой, тем слабее развита промежуточная мозоль. Она имеет наибольшее значение при заживлении эпифизарных переломов трубчатых костей.
Околокостная мозоль (Callus paraossalis). В ее образовании принимает участие, путем прямой метаплазии, межмышечная соединительная ткань и мышцы, прилегающие непосредственно к поврежденной кости.
Первоначально околокостная мозоль появляется на некотором расстоянии от отломков в виде отростков кости, которые направляются в мышечную ткань и межмышечную рыхлую клетчатку. Значительные ушибы и разрывы мягких тканей при переломе, кровоизлияния и смещение отломков способствуют развитию обширной околокостной мозоли.
Объем костной мозоли всегда гораздо больше, чем кость на месте перелома. Чем больше повреждены кость и окружающие ткани, чем толще кость и больше смещены отломки, тем обширнее размеры костной мозоли. При переломах со смещением под углом развивается на вогнутой стороне мощная компактная кость, в результате чего повышается сопротивляемость кости статической и динамической нагрузке. Такое функциональное приспособление объясняется сдавливанием тканей на вогнутой стороне и более выгодными условиями кровоснабжения их.
Трещины, поднадкостничные переломы, эпифизарные и внутрисуставные переломы, переломы костей со слабым развитием надкостницы (например, копытной и челночной костей, плоских костей запястного и скакательного суставов) обычно сопровождаются образованием скудной мозоли и замедленным ее развитием.
Переломы костей в местах прикрепления мышц, богатых шарпеевыми волокнами, заживают быстрее, чем переломы костей, свободных от мускулов
Костная мозоль, достигнув определенной величины, начинает уменьшаться в объеме вследствие уплотнения тканей, рассасывания участков старой кости и мелких осколков на месте бывшего перелома, а также излишних частей костной мозоли.
Рис. 108. Подвертельный и перелом бедренной кости у лошади. Гнойный остеомиэлит; образование параоссальной костной мозоли (Хирургическая клиника MBА).
Внутренняя структура ее постепенно принимает нормальное строение кости. Костная субстанция приобретает постепенно пластинчатое тонкослоистое строение. В трубчатых костях восстанавливается костномозговой канал, и таким образом на месте бывшего перелома кость приобретает первоначальное строение.
Избыточная ткань рассасывается гигантскими клетками — остеокластами.
Рациональная функциональная нагрузка ускоряет перестройку костной мозоли. Восстановление костномозгового канала и рассасывание излишка костной мозоли служат достоверными признаками окончания ее перестройки.
Чрезмерно разросшаяся костная мозоль (Callus luxuriens) характеризуется наличием костных выступов, гребней и шипов и неправильно веретенообразной формой. Такая избыточная костная мозоль развивается в богатых шарпеевскими волокнами местах прикрепления мышц и сухожилий при оскольчатых, раздробленных переломах, сопровождавшихся значительным внутритканевым кровоизлиянием, при открытых инфицированных переломах. Callus luxuriens вызывает боли и создает механические препятствия, ограничивающие подвижность в близлежащем суставе. Лечение бесполезно.
Заживление открытых переломов нередко сопровождается замедленным образованием костной мозоли. Важнейшие причины, удлиняющие сроки заживления открытых переломов:
1) недостаточное образование кровяных сгустков, являющихся стимуляторами развития первичной костной мозоли, питательной средой и источником образования неклеточного живого вещества, первичным раздражителем пролиферации клеток (О. Б. Лепешинская);
2) возникающие на почве инфекции острые воспалительные процессы и деструктивные изменения, задерживающие появление костеобразующих клеточных элементов;
3) некроз костных осколков с последующим их отторжением;
4) наличие секвестров и инфицированных костных осколков, поддерживающих нагноение;
5) извращение периостальной реакции с тенденцией к диффузному или очаговому обизвествлению и образованию экзостозов;
6) наклонность к развитию волокнистого хряща в соединительно-тканной мозоли;
7) деструктивные изменения в образующейся костной мозоли.
Условия, замедляющие и ускоряющие образование костной мозоли. Продолжительность консолидации костной мозоли зависит от времени оказания помощи, ее качества, характера и локализации перелома, возраста животного, реакции тканей и многих других причин. В среднем для развития костной мозоли при переломе трубчатых костей требуется от 3 до 4 недель для мелких животных и от 4 до 6 недель для крупных. Бывают случаи, когда консолидация костной мозоли замедляется или останавливается, и полного сращения отломков кости не происходит.
Наиболее частыми причинами замедленного сращения переломов служат: дефекты кости на месте перелома или разрушение надкостницы и костного мозга; внедрение мягких тканей между отломками кости; недостаточная репозиция отломков или плохая иммобилизация; наличие линии излома, проходящей через питательное отверстие кости, вследствие чего нарушается кровоснабжение кости; проникновение синовиальной жидкости в щель между отломками (при внутрисуставных переломах); трофические расстройства, вызываемые повреждением нервных ветвей на месте перелома; спазм сосудов вследствие раздражения нервов на месте перелома; отсутствие или недостаток в корме витаминов А, В, С, Д; нарушения минерального обмена (рахит, остеомаляция), раневая инфекция, инородные тела, беременность, эндокринные расстройства, вызванные гипофункцией зобной и паращитовидной желез; выпадение функции половых желез (кастрация); инфекционные заболевания и истощение также задерживают нормальное развитие костной мозоли.
Рис. 109. Callus luxuriens.
При замедленной консолидации костной мозоли необходимо устранить причины, тормозящие сращение перелома, и повысить реактивность тканей. Чтобы ускорить образование костной мозоли, применяют: антиретикулярную цитотоксическую сыворотку Богомольца, костную муку, порошок яичной скорлупы, витамины С, Д, фосфор с рыбьим жиром.
Из физических методов лечения показаны: облучение лампой соллюкс при медленно рассасывающихся инфильтратах, гелиотерапия, вибрационный массаж, реперкуссивное ультрафиолетовое облучение, Са-Р-ионофорез (2% Са и 5 % NaIiP04), постукивание деревянным молоточком в области перелома (способ Турнера) и комбинированный способ, например диатермо-кальций-ионофорез, ультрафиолетовое облучение и кальций-ионофорез.
При гемартрозах и внутритканевых кровоизлияниях рекомендуется ультракоротковолновая терапия (УВЧ). При рубцовых контрактурах — диатермия, иод-ионогальванизация, парафинолечение и тканевая терапия.
Осложнения при Заживлении переломов
Осложняются чаще открытые переломы. Наиболее опасны по последствиям следующие осложнения: гнойные процессы с образованием больших затеков, спускающихся нередко далеко вниз по межмышечной клетчатке (при открытых переломах бедра — Африкантов); остеомиэлиты отломков; анаэробная инфекция; превращение неполного перелома в полный или закрытого перелома в открытый. При огнестрельных ранениях полные переломы после неполных возникают обычно на 10—15-й день, когда острые воспалительные явления исчезают и лошадь начинает обременять конечность, а консолидация костной мозоли еще не наступила (Корицкий и другие); рефрактура, т. е. вторичный перелом кости на месте мозоли (рефрактура происходит при неправильно сросшихся отломках или, чаще, вследствие чрезмерного обременения конечности с незаконченным процессом заживления перелома); фиброзная мозоль (Callus fibrosus) и псевдоартрозы. Эти осложнения наблюдаются при переломе костей со значительным расхождением отломков (перелом венечного отростка нижней челюсти, сессамовидных костей путового сустава, локтевого и пяточного бугров и поперечный перелом надколенника).
Контрактуры — обычное следствие длительной иммобилизации конечности (когда не уделяется должного внимания физическим методам лечения и функциональной терапии), а также неправильно сросшихся переломов (Fractura male sanata).
Ложный сустав. Псевдоартроз (Pseudoarthrosis) характеризуется: атрофией и остеопорозом отломков; наличием в костной мозоли лишь отдельных обизвествленных участков; закруглением и отшлифовкой соприкасающихся поверхностей отломков вследствие трения и резорбции; закрытием на концах отломков костномозгового канала пластинкой костного вещества - продуктом эндостальной костной мозоли (Рейнберг); развитием по окружности отломков на месте перелома соединительно-тканной капсулы.
Рис. 110. Схема образования псевдоартроза:
1 — послетравматическое кровоизлияние; диастаз отломков; 2 — образование соединительной ткани в кровяном сгустке; воспалительный остеопороз отломков; 3 — разрастание костной ткани вокруг отломков; превращение соединительнотканной мозоли в фиброзную; 4 — сформировавшийся псевдоартроз.
Различают: фиброзные ложные суставы (Pseudoarthrosis fibrosa), когда концы отломков соединены между собой фиброзной тканью, и болтающиеся ложные суставы (Pseudoarthrosis flottans), образующиеся в результате больших костных дефектов на месте перелома, когда концы отломков зарастают и зарубцовываются каждый в отдельности.
Ложные суставы встречаются у лошадей при переломах ребер, сессамовидных костей путового сустава, венечного отростка нижней челюсти, наружного бугра подвздошной кости, головки бедренной кости и тела нижней челюсти, а у коров — при переломе рогового отростка лобной кости. Образованию ложных суставов могут способствовать отмеченные выше причины, замедляющие образование костной мозоли. Однако наиболее частыми причинами развития псевдоартрозов являются: длительное нагноение отломков костей и мягких тканей, удаление без достаточных оснований костных осколков при открытых переломах, наличие невправленных отломков, плохая или краткосрочная иммобилизация, трофические расстройства, вызванные повреждением нервов, а также невозможность фиксации отломков, особенно у крупных животных (например, при переломах бугров подвздошной и седалищной костей, шейки бедренной кости и т. п.).
Клинические признаки зависят от места развития ложного сустава; например, на ребрах он не вызывает заметных расстройств, а на конечностях такой сустав не позволяет обременять больную ногу во время покоя и движений. На месте бывшего перелома находят деформацию, особенно хорошо заметную при попытке заставить животное опереться на больную конечность, приподняв здоровую конечность противоположной стороны. При ощупывании места перелома можно обнаружить костные выступы и подвижность их на протяжении кости, на месте несросшегося перелома. Образование ложного сустава обычно сопровождается постепенной атрофией мышц и нередко укорочением больной конечности.
Диагноз. Достоверным признаком образования ложного сустава служит закрытие костномозгового канала отломков кости пластинкой компактного костного вещества, что можно установить только посредством рентгенографии. Практически принято считать ложным суставом всякий перелом, не сросшийся в продолжение 3 месяцев.
Лечение. Если образование ложного сустава причиняет функциональные расстройства, применяют средства, ускоряющие образование костной мозоли, а также скрепляют отломки костным аутотрансплантатом или металлическим стержнем (см. «Остеосинтез»). Случаи самостоятельного излечения ложного сустава неизвестны.
Осложнения при остеосинтезе. Свободно пересаженные кости подвергаются глубокой дегенерации, легко ломаются или нагнаиваются.
Нагноение на месте соединения отломков металлическим проволочным швом, гвоздями, винтами наблюдается у животных, по некоторым данным, в 40% случаев. При остеосинтезе всегда имеется опасность развития остеомиэлита и общей инфекции, так как приходится оперировать в размозженных тканях с поврежденными сосудами, т. е. в тканях с пониженной сопротивляемостью инфекции. Остеосинтез задерживает консолидацию перелома. Чтобы избежать обострения раневой инфекции, необходимо комбинировать оперативное лечение с местной и общей сульфаниламидной и пенициллиновой терапией.
ОСТЕОМИЭЛИТ
Osteomyelitis
Остеомиэлитом называют воспаление костного мозга.
Этиология. Гнойный остеомиэлит возникает вследствие стафилококковой или смешанной инфекции костного мозга. Предрасполагающими причинами служат травматические повреждения и охлаждение, понижающие резистентность костного мозга, а также и различные общие заболевания (авитаминозы, инфекционные заболевания), понижающие сопротивляемость больного инфекции.
У лошадей наиболее часто поражаются остеомиэлитом нижняя челюсть— при альвеолярном периодонтите и после удара копытом; ребра — после ушибленно-рваных ран и резекции; пястная и плюсневая кости — после различных травматических повреждений; подъязычная кость — после мыта; надколенник после удара копытом; у собак — лицевые кости при эмпиэме лобной пазухи.
Классификация. В зависимости от этиологических факторов различают следующие разновидности остеомиэлита:
1) гематогенный, если вирулентные микробы, циркулирующие в крови (например, при флегмоне, сепсисе, мыте), заносятся током крови в сосуды костного мозга;
2) по продолжению, когда гнойный процесс распространяется с мягких тканей лимфогенным путем на надкостницу, прилегающую к ней кость, а затем по гаверсовым каналам в костный мозг;
3) раневые, если они развиваются после открытых механических повреждений, вследствие внедрения микробов в костный мозг непосредственно из инфицированной раны.
Остеомиэлит может развиваться в эпифизах, метафизах, диафизах, в поверхностных участках и в толще кортикального слоя, в костном мозге трубчатых костей, а также в губчатом веществе плоских костей. Соответственно локализации воспалительного процесса различают эпифизарный, метафизарный, диафизарный, поверхностный, корковый и центральный остеомиэлиты.
По клиническому течению остеомиэлиты делят на острые и хронические. Острые гнойные остеомиэлиты отличаются бурным течением, диффузным поражением и заканчиваются часто смертью животного от сепсиса. Хронические гнойные остеомиэлиты ограничиваются каким-либо участком кости и характеризуются образованием секвестров и костных свищей, не заживающих самостоятельно.
Патогенез. Остеомиэлитический гнойный процесс начинается чаще всего в губчатом веществе метафиза диффузной гиперемией костного мозга, мелкими кровоизлияниями с последующим развитием тромбангитов и тромбофлебитов, появлением серозно-фибринозного, а затем гнойного экссудата. Костномозговая ткань становится отечной, а потом пропитывается гноем и подвергается некрозу вследствие нарушения кровообращения в гаверсовых каналах.
Зона поражения тканей различна в зависимости от локализации бактериального эмбола, вирулентности микробов, калибра затромбированного сосуда и сопротивляемости больного. Чем больше костный участок выключается из системы кровоснабжения, тем обширнее очаг некроза. Известно, что каждая кость снабжается кровью из периосталъных и интраоссальных сосудов: первые питают преимущественно костную ткань, а вторые — костный мозг. Обе сосудистые системы имеют многочисленные анастомозы, проходящие в перфорирующих фолькмановских каналах. Благодаря этим анастомозам сосуды надкостницы имеют прямое сообщение с сосудами костного мозга, и воспалительный процесс может распространяться с периоста на костный мозг и обратно.
Однако интраоссальные сосуды являются наиболее частыми проводниками инфекции костного мозга. Патолого-анатомические исследования показывают, что при закупорке инфицированным тромбом основной интраоссальной артериальной магистрали легко может развиться тотальный остеомиелит, а при закупорке концевых разветвлений этой артерии, лежащих в кортикальном слое кости, близко под надкостницей, остеомиэлитический очаг будет отграниченным и поверхностным.
Гнойная инфильтрация костномозговой ткани может быть диффузной или ограниченной. В первом случае развивается флегмона костного мозга, во втором — костномозговой абсцесс. Гнойный экссудат по мере накопления в костномозговой полости проникает по гаверсовым и фолькмановским каналам в компактный слой кости, а затем под надкостницу и вызывает поднадкостничный абсцесс. Образование этого абсцесса сопровождается неизбежной отслойкой и воспалительными изменениями надкостницы. Она отекает, инфильтрируется гноем и, наконец, некротизируется, вследствие чего инфекция проникает в мягкие ткани, окружающие кость. Наличие параоссальной и межмышечной рыхлой клетчатки способствует развитию глубокой межмышечной флегмоны, которая через некоторое время самостоятельно вскрывается, оставляя долго не заживающий свищ.
Нарушение компактного слоя кости в связи с воспалительным тромбозом периостальных и интраоссальных сосудов, наличие бактерий в гаверсовых и фолькмановских каналах, гнойного экссудата под надкостницей и в костномозговой полости вызывают некроз компактного вещества кости на соответствующем участке. В конечном итоге при остеомиэлите поражаются все элементы кости: костный мозг, губчатое вещество, компактный слой и, наконец, надкостница.
Одновременно с указанными деструктивными изменениями происходят репаративные процессы в соседней здоровой ткани: отграничение нагноившегося очага, отторжение омертвевшего участка и замещение его вновь образующейся тканью. Вокруг омертвевшего участка, из окружающих здоровых частей кости — гаверсовых каналов, губчатого вещества, костного мозга и надкостницы — развивается оссеоидная грануляционная ткань. Посредством этой ткани образуется демаркационная линия, отграничивающая здоровую ткань от мертвой; края и поверхности погибшего участка кости под влиянием протеолитических ферментов гноя подвергаются лакунарному рассасыванию. Наконец, омертвевший участок кости отделяется в виде секвестра и изолируется от здоровой ткани секвестральной капсулой.
Костный секвестр. Омертвевшая костная ткань, постепенно отторгающаяся или уже отделившаяся от здоровой посредством реактивных воспалительных явлений, носит название костного секвестра.
Костный секвестр может быть полным, если отторгается кость, некротизированная на значительном протяжении во всю толщину, и частичным, если секвестрируется какой-нибудь участок кости.
Частичные секвестры, в зависимости от места их образования, могут быть: кортикальные, располагающиеся поверхностно в кортикальном слое кости; центральные, если омертвевшая часть кости прилегает непосредственно к костномозговому каналу; проникающие, если секвестр занимает всю стенку кости до костномозгового канала; тотальные, когда секвестрируется, например, весь диафиз кости.
Кортикальные, или поверхностные, секвестры имеют форму пластинок, а полные секвестры — форму трубки или желоба. Отделившийся костный секвестр бывает желтоватым, белым, серовато-синим или серовато-коричневым. Он гораздо легче, чем соответствующий кусок здоровой кости, порист и содержит многочисленные отверстия вследствие расширения гаверсовых и фолькмановских каналов. Поверхность секвестра имеет множество углублений, борозд, зубцов и шипов, образующихся в результате неравномерного исчезновения костных трабекул и остеонов в процессе рассасывания кости. Концы секвестра обычно несколько заострены вследствие остеолиза. Только наружная поверхность кортикальных секвестров гладкая, как бы полированная.
Костные секвестры могут быть различного размера — от весьма незначительного до огромного, если, например, секвестрируется весь диафиз трубчатой кости.
Секвестры удаляют оперативным путем или выделяются вместе с гноем.
Секвестральная коробка. Мы отметили, что секвестрация кости при остеомиэлите сопровождается образованием вокруг омертвевшей кости секвестральной капсулы (capsula sequestralis) или так называемой секвестральной коробки, изолирующей омертвевшую костную ткань от здоровой. Секвестральная коробка образуется вследствие раздражения надкостницы и костной ткани токсинами бактерий и продуктами тканевого распада. Ее стенка выстлана изнутри оссеоидной грануляционной тканью, которая постепенно превращается в обизвествленную костную ткань. Поэтому вначале секвсстралъная коробка имеет тонкие, зубчатые и податливые стенки, а с развитием костной ткани — гладкие, твердые и утолщенные.
Рис. 111. Схема различных ви дов секвестров при остеомиэлите. Длинная трубчатая кость в разрезе, А, В и С — частичные секвестры; А — корковый; В — центральный; С — проникающий; Д — тотальный секвестр (Рейнберг).
Рис. 112. Секвестры.
Величина и форма секвестральной коробки зависят от объема и формы секвестра. Она всегда содержит желтовато-белый густой сливкообразный гной и секвестры. В ее стенке имеется один или несколько свищей (fistulae sequestrales), через которые выделяется наружу гной, а иногда и мелкие секвестры. Полость секвестральной коробки после удаления гноя и секвестров заполняется грануляциями, которые постепенно замещаются костной обизвествляющейся тканью. Однако новообразованная кость никогда не имеет правильной структуры.
ГЕМАТОГЕННЫЙ, ИЛИ МЕТАСТАТИЧЕСКИЙ, ОСТЕОМИЭЛИТ
Локализация метастатического остеомиелита нередко обусловливается ушибом кости, который создает место наименьшего сопротивления внедрению и размножению бактерий в поврежденном участке костной ткани. Развитию остеомиэлитического очага способствуют: понижение бактерицидных свойств костного мозга вследствие разрушения клеток, кровоизлияния и нарушения кровообращения, а также угнетение иммунобиологических реакций больного организма.
Гематогенный остеомиэлит имеет следующие характерные особенности: 1) возбудителем его является один вид микроба (моноинфекция); 2) инфект проникает в толщу кости или костный мозг и, следовательно, гнойный процесс развивается в замкнутой полости в виде флегмоны костного мозга;
3) входные ворота не оказывают в дальнейшем влияния на развитие процесса;
4) остеомиэлитический процесс распространяется всегда изнутри кнаружи;
5) с увеличением давления в костномозговой полости гной просачивается из костного мозга через гаверсовы каналы наружу, отслаивает надкостницу. Компактный слой кости, омываемый с наружной и внутренней стороны, омертвевает, превращаясь в секвестр. Отслоенная гноем надкостница, продуцируя костную ткань, образует секвестральную коробку, внутри которой располагаются секвестры.
Таким образом, при гематогенном остеомиэлите имеется четыре стадии процесса: 1) флегмона костного мозга; 2) гнойный остит; 3) субпериоста льная флегмона и 4) флегмона мягких тканей.
Обычно область поражения в костной ткани ограничивается зоной распространения ветвей сосуда, в который проник эмбол. В процессе развития поднадкостничной флегмоны происходит отслойка надкостницы и мышц, вследствие чего кость обычно секвестрируется на значительном протяжении.
Клинические признаки. Развитие остеомиэлита характеризуется внезапным резким повышением температуры, тяжелым функциональным расстройством и быстро развивающейся твердой, горячей и болезненной припухлостью в области поражения. Припухлость возникает в результате воспалительного инфильтрата надкостницы и мягких тканей. Она может быть диффузной на протяжении всей кости или отграниченной каким-либо ее участком. Припухлость относительно мало болезненна. Сильная защитная реакция животного наблюдается лишь при перкуссии или давлении на кость в области остеомиэлитического очага. Во избежание ошибочных заключений местное исследование надо начинать с заведомо здорового соседнего участка кости, постепенно приближаясь к воспаленному и с той стороны, где кость, покрыта более тонким слоем мягких тканей.
Регионарные лимфатические узлы увеличены в объеме и болезненны при пальпации. Функциональные расстройства выражены очень резко. Клинические симптомы их различны. Остеомиэлит на конечности вызывает сильнейшую хромоту; остеомиэлит нижней челюсти сопровождается нарушением акта жевания, саливацией, дурным запахом изо рта и т. д,
При исследовании крови находят резко выраженный лейкоцитоз и нередко положительную гемокультуру. Моча часто содержит капельки жира, хорошо видимые при окраске Суданом Ш.
Рис. 113. Остеомиэлит ребра (схема):
1 — внутренняя стенка секвестральной коробки; 2 — костная наружная стенка секвестральной коробки; 3 — секвестры; 4 — надкостница; 5 — реберный хрящ. Стрелкой показан секвестральный свищ (оригинал).
Наиболее постоянные признаки развивающегося остеомиэлита: сильнейшая болезненность при давлении на увеличенную в объеме кость, резко выраженное нарушение функции больного органа и высокая лихорадка. Эти симптомы дают возможность отличить остеомиэлит от флегмоны мягких тканей, клинические признаки которой имеют с остеомиэлитом большое сходство.
С появлением флюктуации на месте образующегося абсцесса, а затем свища, из которого выделяется большое количество густого гнойного экссудата, диагностика остеомиэлита не представляет трудностей. При зондировании свища можно легко обнаружить шероховатую кость и сообщение свища с полостью кости, а иногда и находящиеся в ней секвестры. Если ввести палец в полость вскрытого поднадкостничного абсцесса, можно найти в большинстве случаев участок кости с неровной и твердой шероховатой поверхностью.
Хронические остеомиэлиты сопровождаются обильным выделением гноя из секвестрального свища, гнойно-резорбционной лихорадкой и истощением больного животного. Через 2 недели от начала заболевания при исследовании рентгеновыми лучами можно увидеть нерезко контурированный участок просветлений и слабо выраженную периостальную реакцию. В последующее время просветленный участок, соответствующий месту образования секвестра, имеет ясные границы, а по периферии кости резко выражены периостальные наслоения, характерные для оссифицирующего периостита.
РАНЕВОЙ ОСТЕОМИЭЛИТ
Этиология. Раневой остеомиэлит возникает в результате инфицированных открытых, чаще огнестрельных, переломов костей и раневых осложнений, например у собак после ампутаций. Развитие раневого остеомиэлита при переломах всегда связано с наличием разъединенных отломков или отделившихся осколков кости, которые лишены источников кровоснабжения вследствие травмы и инфекции и поэтому находятся в состоянии омертвения. Раневой остеомиэлит — это очаг длительного гноеобразования. Он появляется в области поврежденной кости и поддерживается омертвевшими костными осколками и обнаженными or надкостницы концами отломков кости.
Раневой остеомиэлит вызывается смешанной инфекцией, которая проникает в кость снаружи, на место перелома, а при огнестрельных ранениях — вместе с ранящими металлическими осколками. Гнойный воспалительный процесс развивается в разорванных, размозженных мягких тканях, а затем распространяется на костномозговую полость или губчатое вещество, кости.
Рис. 114. Остеомиэлит плечевой кости у лошади (Хирургическая клиника МВА),
Патогенез. Динамика развития раневого остеомиэлита характеризуется нарастанием в первые дни гнойного или фибринозно-некротического воспаления костного мозга с последующим затиханием воспалительных явлений и развитием оссеоидной грануляционной ткани, которая отграничивает формирующуюся костную мозоль от инфицированной полости. Затем, под влиянием травмы, смещения отломков, происходит вспышка инфекции. Воспалительный некротизирующии процесс распространяется на всю толщу оссеоид-ной грануляционной ткани, переходит на молодые костные регенераты и, таким образом, разрушает неокрепшую костную мозоль.
Одновременно обостряется и затихший процесс в костном мозге. Последний размягчается, становится полужидким и издает противный запах. Раздробленный перелом, наличие флегмоны, гнойных затеков и артрита, отслойка надкостницы способствуют переходу процесса на кость со стороны костного мозга, а также надкостницы и развитию диффузного остеомиэлита.
Инфицированные костные осколки и фрагменты, потерявшие связь с надкостницей, являются инородными телами, которые омываются гноем и становятся очагами гноеобразования. По окружности этих осколков развивается реактивное воспаление, сначала в мягких тканях, а затем в прилежащих участках поврежденной кости (Корыев).
Инфицированные костные осколки и фрагменты, сохранившие связь с надкостницей и мускулами, но с ограниченными путями кровоснабжения, постепенно отделяются в результате секвестрации. Обреченными на гибель могут быть и концы отломков кости вследствие отслойки надкостницы и отравления их продуктами жизнедеятельности микробов и тканевого распада.
Таким образом, при раневом остеомиэлите происходит: образование гноя в костномозговой полости, первичное омертвение — некротизация свободно лежащих в ране костных осколков и фрагментов, вторичное отделение воспалившихся, а затем погибших участков кости— секвестрация. Некротизация при раневом остеомиэлите — обычное явление, а секвестрация в случаях приживления осколков может отсутствовать.
Осколки и фрагменты кости, омертвевшие вследствие травматического нарушения питания, называют некростами (Корнев), в отличие от секвестров, которые, как было указано, отделяются от основной кости лишь с развитием в ней воспалительных изменений. Некросты могут быть обнаружены не только в зоне перелома, но и на некотором расстоянии от поврежденной кости в мягких тканях. Резкая воспалительная реакция со стороны окружающих мягких тканей, надкостницы и костного мозга ведет к образованию избыточной костной мозоли с замкнутыми полостями, содержащими гной и некросты. Таким образом, при раневом остеомиэлите секвестральной капсулы не бывает, ее заменяет вся ткань костной мозоли.
В патолого-анатомическом отношении раневой остеомиэлит можно рассматривать как гнойный паностит концов отломков кости, так как при нем поражаются все компоненты кости. Если воспалительный гнойный процесс обусловлен наличием в формирующейся костной мозоли инфицированных свободных костных осколков и не распространяется на основную кость, то правильнее было бы говорить об остеонекрозе. Гнойные свищи, поддерживаемые свободно лежащими инфицированными осколками, являются симптомом остеонекроза, а не остеомиэлита, как это принято думать.
Если гнойный процесс поддерживается омертвевшими осколками или отломками основной кости, которые отторгаются путем секвестрации без вовлечения в гнойный процесс костного мозга, то следовало бы диагносцировать некростеит с некрозом воспалившейся кости.
Клинически различают две формы раневого остеомиэлита: ограниченный, или очаговый, остеомиэлит (паностит), при котором воспалительный процесс не выходит далеко за пределы перелома и не вызывает общих токсических явлений; 2) диффузный остеомиэлит, или диффузный паностит, характеризующийся дараоссальной флегмоной и затеками гноя, распространенным поражением костного мозга и тяжелым общим состоянием животного.
Клинические признаки. Костномозговая полость или ткань сообщается с внешней средой с момента повреждения вследствие нарушения целости кожи. Воспалительный экссудат легко проникает в мягкие ткани и выделяется частично наружу через имеющуюся рану, а впоследствии — через образующиеся свищи.
Гнойные свищи не имеют наклонности к заживлению. Воспалительный желтовато-белый экссудат выделяется в большом количестве. Мягкие ткани по окружности свища уплотнены, болезненны и малоподвижны. Избыточное образование костной мозоли и утолщение кости, распространяющееся за пределы мозоли, обусловливают образование твердой припухлости, достигающей часто значительных размеров. Как правило, наблюдаются регионарная атрофия мышц и исхудание животного. Все только что указанные признаки характерны для ограниченного раневого остеомиэлита.
Плохая иммобилизация, вторичная инфекция или травма часто ведут к обострению остеомиэлитического процесса, а раздробленные переломы, при наличии в ране металлических инфицированных осколков, способствуют развитию диффузного остеомиэлита. В таких случаях у животных внезапно повышается температура, появляются гнойные затеки или глубокая флегмона, возникают угрожающие симптомы общей инфекции и интоксикации организма.
Лечение остеомиэлитов. Необходимо локализовать остеомиэлитический очаг, предупредить развитие обширных деструктивных изменений в кости, вторичной инфекции и общих септических явлений. Надо предоставить животному полный покой и наложить шинную повязку, если это возможно. С целью стимуляции иммунобиологических реакций показаны: переливание крови, новокаиновый блок, пенициллин. Местно, до образования подкожного абсцесса, применяют облучение пораженного участка кварцевой лампой и соллюкс одновременно. С появлением подкожного или поднадкостничного абсцесса его вскрывают, а затем вводят в рану капиллярный антисептический дренаж.
При центральном остеомиэлите, если образовался поднадкостничный абсцесс или секвестральыый свищ, производят вскрытие секвестральной коробки — секвестротомию. Продольным разрезом мягких тканей и надкостницы обнажают кость, отслаивают распатором утолщенную надкостницу в стороны и вскрывают долотом, по ходу свища, секвестральную коробку. Эту операцию производят вдали от места прохождения сосудисто-нервного пучка (во избежание сильного кровотечения, повреждения нерва) под наркозом и, если возможно, под кровоостанавливающим жгутом.
Секвестр удаляют лишь в том случае, если он подвражен, отделился от кости. Неподвижный секвестр оставляют в секвестральной коробке, так как его удаление может вызвать инфекцию и необходимость вторичной секвестротомии. После удаления гноя и секвестров выскабливают острой ложкой стенки секвестральной коробки, если они гладки и тверды на ощупь. По окончании операции костную полость протирают тампоном, смоченным метиловым спиртом или эфиром, а затем присыпают порошком белого стрептоцида с сульфазолом (7 : 3) или пломбируют иодоформной пастой (йодоформ— 60,0; спермацет и сезамовое масло по 20,0). Применяют также жидкую мазь Вишневского; ею заполняют всю рану и пропитывают капиллярные дренажи.
После операции рану закрывают частично швами или оставляют открытой. Полный покой оперируемой области достигается наложением гипсовой повязки. Ее снимают после того как исчезнет реакция, связанная с операцией.
При остеомиэлите ребра мы предпочитаем проводить поднадкостничную его резекцию с последующей трепанацией оставшейся его части на уровне дна секвестральной коробки. Трепанационное отверстие служит контрапертурой, которая обусловливает сток гнойного экссудата наружу.
Операция секвестротомии дает лучшие результаты при наличии хорошо развитой секвестральной коробки, полном отделении от кости секвестра и после прекращения острых воспалительных явлений.
При поверхностном кортикальном остеомиэлите нельзя проводить остеотомии, так как она связана с опасностью вскрытия костномозговой полости и развитием флегмоны костного мозга.
При огнестрельном остеомиэлите удаляют: металлические осколки, некросты, отделившиеся секвестры и щадят максимально надкостницу, а также здоровые участки костной ткани. «Удаляя все мертвое и нежизнеспособное, нужно сохранять все живое и способное к возрождению и замещению» (Корнев).
Из физических методов лечения некоторые рекомендуют кальций-фосфор-ионофорез (на аноде 2%-ный раствор хлорида кальция, на катоде 5%-ный раствор кислого фосфорнокислого натрия), по полчаса ежедневно, в течение месяца, а также лечение горячим парафином и ультравысокочастотную терапию (УВЧ).
Осложнения при остеомиэлитах: самопроизвольные переломы при медленном формировании или разрушении гнойным процессом секвестральной коробки; амилоидное перерождение паренхиматозных органов вследствие хронической интоксикации при длительном нагноении; сепсис с метастазами в случаях бурно протекающего остеомиэлита; гнойные артриты при эпифизарных остеомиэлитах и упорно не заживающие послеоперационные свищи.
Профилактика остеомиелитов состоит в возможно ранней и тщательной хирургической обработке; раны.