Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
PAGE 71
Что должен знать студент?
Что должен уметь студент?
Болезнь Иценко-Кушинга - нейроэндокринное заболевание, обусловленное нарушением регуляции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы: первичное поражение гипоталамуса с избыточной продукцией кортиколиберина стимулирует синтез передней долей гипофиза кортикотропина, что взывает вторичную гиперплазию и гиперфункцию коркового вещества надпочечников, клинически проявляется синдромом гиперкортицизма.
Женщины заболевают чаще в 5-6 раз, возраст манифестации - 20-40 лет, но встречается и у детей и людей старше 50 лет.
От болезни Иценко-Кушинга следует отличать синдром Иценко-Кушинга - гиперкортицизм, обусловленный первичной опухолью коры надпочечников, продуцирующей глюкокортикостероиды (глюкокортикостеромой).
Этиология заболевания не установлена. У женщин болезнь Иценко-Кушинга чаще возникает после родов. В анамнезе у больных обоего пола встречаются ушибы головы, сотрясение мозга, травмы черепа, энцефалиты, арахноидиты и другие поражения центральной нервной системы.
Большинство кортикотропин-секретирующих аденом локализуется в передней доле гипофиза (60%), остальные - в задней и средней ее части. Макроаденомы встречаются только у 10% больных, наиболее характерны микроаденомы (90%). Иногда при болезни Иценко-Кушинга опухоль при морфологическом исследовании не определяется - только гиперплазия базофильных клеток гипофиза.
Патогенетической основой болезни Иценко-Кушинга является изменение в механизме контроля секреции кортикотропина. Нарушается механизм регуляции функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, перестает действовать принцип "обратной связи" - повышение уровня кортизола не приводит к снижению синтеза кортикотропина в гипофизе. Утрата контроля секреции кортикотропина сопровождается прогрессирующим повышением уровня кортизола и кортикостерона.
Нарушается белковый обмен: вследствие повышения уровня кортизола ускоряются процессы распада белков на фоне снижения их синтеза, ускоряются процессы дессимиляции. Поэтому нарушаются трофические процессы в мягких тканях, костях и т.д. В крови снижается уровень альбуминов. Ускорение дезаминирования эндогенных аминокислот приводит к повышению выделения азота с мочой.
Нарушение углеводного обмена обусловлено относительной недостаточностью инсулина вследствие повышения уровня некоторых контринсулярных гормонов - кортизола, глюкагона, соматостатина.
Нарушение элекролитного обмена обусловлено повышением уровня кортизола и особенно минералокортикоида альдостерона: наблюдается задержка натрия в организме, гипернатриемия на фоне потери калия и гипокалиемии.
1. Ожирение
Наблюдается у 92% больных. Происходит перераспределение подкожно-жировой клетчатки по диспластическому типу (даже если вес больного остается неизменным) – жир накапливается в области лица (лунообразное лицо), шеи, туловища, живота. Нередко образуется жировой горбик в области верхних грудных позвонков. На конечностях подкожно-жировая ткань редуцирована.
2. Артериальная гипертония
Ранний и стойкий симптом, наблюдается у 90% больных. Повышается и систолическое, и диастолическое артериальное давление. Гипертония обусловлена повышением уровня ренина и гипернатриемией. Накопление натрия в сосудистой стенке приводит к повышению ее чувствительности к эндогенным прессорным веществам. Гипернатриемия способствует гиперволемии. Артериальная гипертония сопровождается измениями сосудов сетчатки и почек - гипертонической ангиопатией сетчатки и нефросклерозом. Развивается гипертрофия левого желудочка миокарда.
Атрофия кожи обусловлена нарушением синтеза белков и коллагена. Кожа истончена, сухая. Вследствие просвечивания капилляров через дерму наблюдается выраженный сосудистый рисунок на груди, конечностях, багрово-цианотичный оттенок кожи груди, спины, лица. Часто акроцианоз.
Стрии (полосы растяжения) наблюдаются у 80% больных, обусловлены быстрым отложением жира. Стрии широкие, красно-фиолетовые, локализованы на груди, животе, внутренней поверхности плеч, бедер, в области грудных желез. Стрии могут достигать длины 8-10 см и ширины 2-3 см. Окраска их меняется в различные фазы заболевания: при обратном развитии признаков болезни они становятся белесоватыми.
Гиперпигментация кожи в местах трения наблюдается у 10% больных. Симптом обусловлен повышением уровня меланотропного гормона. Гипертрихоз, гирсутизм обусловлен повышением синтеза андрогенов в надпочечниках. У женщин развивается облысение по мужскому типу. Нередки гнойничковые высыпания на лице, груди, спине.
4. Электролитно-стероидная кардиопатия
Метаболические и электролитные сдвиги, преобладание в сердечной мышце процессов распада белка и гипокалиемия способствуют у больных быстрому развитию недостаточности кровообращения. Развивающаяся электролитно-стероидная кардиопатия ведет к структурным поражениям миокарда и нарушению сократительной способности сердечной мышцы. Явления атеросклероза у больных сравнительно мало выражены. Кардиопатия проявляется тахикардией, аритмиями. Быстро развивается недостаточность кровообращения - присоединеняются одышка, отеки, увеличение печени.
5. Стероидная миопатия
Вызвана нарушением белкового обмена, дистрофическими изменениями мышц, уменьшением их массы и выраженными электролитными сдвигами – снижением концентрации внутриклеточного калия (так называемая стероидная миопатия). Наблюдается выраженная мышечная слабость, возможна атрофия мышц, особенно конечностей.
6. Остеопороз
Наблюдается у 80% больных. Поздний симптом, выраженность остеопороза зависит от тяжести заболевания. Остеопороз проявляется осальгиями, спонтанными компрессионными переломами грудных и поясничных позвонков, ребер, грудины, костей черепа. Компрессионные переломы позвонков могут возникать даже при незначительной физической нагрузке или травме, и нередко без видимых причин.
При возникновении болезни Иценко-Кушинга в детском возрасте наблюдается отставание в росте, торможение развития эпифизарных хрящей.
Остеопороз обусловлен нарушением структуры белковой матрицы, снижением образования коллагена, мукокополисахаридов. Активность тиреокальцитонина (физиологического антагониста паратгормона) повышается компенсаторно в ответ на резорбцию костной ткани. Возможно, первичным дефектом является нарушение реабсорбции фосфора почками с нарастанием декальцинации, остеопороза и развитием вторичного гиперпаратиреоза.
7. Нарушение кальциевого обмена
Снижается фиксация кальция в костной ткани и абсорбция кальция в ЖКТ. Увеличивается выведение кальция почками, нередко развивается мочекаменная болезнь, калькулезный пиелонефрит, нефрокальциноз, ХПН.
8. Нарушение углеводного обмена
Нарушение толерантности к углеводам наблюдается у 50-90% больных. Стероидный диабет, вызванный избытком глюкокортикоидов, наблюдается у 10-20% больных, отличается резистентностью к инсулину, очень редким проявлением кетоацидоза и сравнительно легко регулируется диетой и назначением бигуанидов.
9. Инволюция лимфоидной ткани
Кортикостероиды подавляют специфический иммунитет, что приводит к развитию вторичного иммунодефицита и к образованию трофических язв, гнойничковым поражениям кожи, хроническому пиелонефриту, высок риск присоединения сепсиса.
10. Нарушение половой функции
Нарушения половой функции наблюдаются у 72% больных. Половые расстройства – ранние и постоянные симптомы заболевания, обусловлены снижением гонадотропной функции гипофиза и повышением секреции тестостерона надпочечниками. У женщин наблюдается нарушение менструального цикла (опсоменорея, аменорея), позднее половое созревание, вторичное бесплодие. Если беременность возникает, характерно патологическое течение. Наблюдается мелкокистозное перерождение яичников – уменьшение премордиальных фолликулов с развитием кист в кортикальном слое и фиброз стромы. Возможны и другие проявления вирилизации: гипертрихоз, рост волос на верхней губе, подбородке, груди, спине, конечностях, по белой линии живота, атрофия молочных желез, акне, фолликулит, изредка наблюдается увеличение клитора. Выраженность вирильного синдрома определяется степенью увеличения синтеза 17-КС. У мужчин снижается либидо, развивается импотенция.
11. Психоэмоциональные нарушения
Астенодинамический синдром наблюдается у 97% больных, обусловлен повышенным уровнем кортикотропина и серотонина. Наблюдаются выраженные изменения со стороны нервно-психической сферы. У больных появляются раздражительность, ухудшение памяти, забывчивость, снижение интереса к окружающему, склонность к депрессии. Отмечаются ипохондрические состояния. Нарушается сон.
Классификация
Клиническая классификация предусматривает деление по степени тяжести заболевания.
Течение болезни может быть прогрессирующим и торпидным.
Изменение гормонального фона. Уровень кортизола в сыворотке крови повышен в 5-7 раз при использовании РИА или ИФА. Нормальный уровень в сыворотке крови для детей старше 1 года и взрослых мужского и женского пола на 7-9 часов утра 250 - 650 нмоль/л.
Повышено содержание и кортикотропина, при этом изменен суточный ритм секреции кортикотропина – отсутствует снижение уровня гормона ночью. Нормальный уровень в сыворотке крови АКТГ методом РИА у взрослых утром в 8-00 5,5 - 24,6 (пмоль/л), вечером в 18-00 – 0,2 - 6,0 (пмоль/л).
У части больных повышен уровень минералькортикоида альдостерона. Нормальный уровень в сыворотке крови альдостерона, определенный методом РИА - 100 - 400 пмоль/л.
Изменена экскреция гормонов и их метаболитов с мочой. Резко повышен уровень 17-ОКС (оксикортикостероидов), определяемых спекторофотометрически, в состав которых входят кортизол, кортизон, их метаболиты. 17-ОКС мочи представляют собой сумму глюкокортикоидов коры надпочечников и их метаболитов, куда входят: кортизол, кортизон, 11-дезоксикортикостерон, тетрагидрокортизол и тетрагидрокортизон в свободной и связанной формах. Определение содержания 17-ОКС позволяет судить о глюкокортикоидной активности коркового вещества надпочечников.
17-КС мочи - андростановые стероидные гормоны коркового вещества надпочечников и продукты обмена тестостерона. 17-КС мочи отражают группу слабодействующих андрогенов. У мужчин около 2/3 общего количества 17-КС поступает из надпочечников и 1/3 - из яичек. У женщин источником 17-КС практически исключительно являются надпочечники, лишь ничтожные количества поступают из яичников. При гиперкортицизме содержание 17-КС может быть повышено или нормально.
Функциональные пробы
Стимулирующие функциональные пробы предусматривают введение фармакологических препаратов, стимулирующих надпочечники – синактена, кортикотропина, метопирона. После введения одного из стимуляторов определяют изменение уровня кортизола крови или 17-ОКС в моче. При болезни Иценко-Кушинга надпочечники "отвечают" на стимул - уровень кортизола или 17-ОКС повышается в 2-3 раза. При синдроме Иценко-Кушинга (опухоли надпочечников, глюкокортикостероме) уровень кортизола и 17-ОКС не изменяется - "глухие" надпочечники, опухоль продуцирует гормоны в своем ритме.
Функциональная проба, угнетающая продукцию эндогенных кортикостероидов - проба с дексаметазоном (по 2 мг каждые 6 часов в течение 2-х суток). При болезни Иценко-Кушинга надпочечники "отвечают" на введение экзогенных глюкокортикоидов снижением уровня кортизола и экскреции 17-ОКС более чем на 50% от исходного уровня (проба положительна). При синдроме Иценко-Кушинга продукция гормонов опухолью остается неизменной (проба отрицательна).
Рентгенологическое исследование скелета - остеопороз выявляется у 95% больных.
Визуализация поражения гипоталамо-гипофизарной системы
Макроаденомы турецкого седла (10% случаев) диагностируются при рентгенографии турецкого седла. Микроаденомы при этом исследовании не выявляются, необходимо применение компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии (ЯМР). Исследования информативны у 60% больных. У остальных больных топографические изменения в гипоталамо-гипофизарной системе отсутствуют.
Визуализация поражения надпочечников
Применяются ультразвуковое сканирование надпочечников, сцинтиграфия надпочечников (радиоизотопное сканирование с холестерином, меченным йодом131). Рентгенологические исследования - ангиография, оксигеносупрарентгенография, компьютерная томография, ЯМР.
У 50% больных имеется двухсторонняя гиперплазия надпочечников, возможен вторичный микроаденоматоз надпочечников. При отсутствии увеличения размеров надпочечников наблюдается увеличение плотности коры надпочечников.
При синдроме Иценко-Кушинга (глюкокортикостероме) выявляется гиперплазия одного надпочечника, пораженного опухолью, с компенсаторной атрофией второго надпочечника. При раздельной катетеризации надпочечниковых вен содержание гормонов в правой и левой вене будет различным.
Наиболее информативным дифференциально-диагностическим тестом является ангиография с селективным забором крови из почечных и надпочечниковых вен для определения содержания в них кортизола. При вторичной двухсторонней гиперплазии надпочечников содержание кортизола в крови из почечных и надпочечниковых вен повышено с обеих сторон, при опухолях – значительно повышено на стороне опухоли и снижено или нормально с противоположной стороны.
Компьютерная томография позволяет определить не только характер поражения надпочечников, но и выявить эктопированные гормонально-активные опухоли.
Дифференциальный диагноз
Синдром Иценко-Кушинга по клиническим проявлениям не отличается от болезни. Рентгенологические и радиоизотопные методы позволяют определить локализацию опухоли. Пробы с кортикотропином, метопироном, дексаметазоном не приводят к изменению содержания 17-0КС в моче, так как продукция гормонов опухолью не зависит от гипоталамо-гипофизарных взаимоотношений.
Для пубертатно-юношеского диспитуитаризма характерны равномерное ожирение, розовые тонкие стрии, артериальная гипертония, чаще всего транзиторная. Стрии и гипертензия могут исчезать спонтанно или при похудании. В отличие от болезни Иценко-Кушинга больные всегда нормального или высокого роста. При заболевании отсутствуют изменения костной структуры, дифференцировка и рост скелета ускорены. Все это говорит о преобладании анаболических процессов при диспитуитаризме.
Для лечения применяются методы патогенетические, направленные на нормализацию гипофизарно-надпочечниковых взаимоотношений, и симптоматические, способствующие компенсации обменных нарушений.
Патогенетическая терапия. Медикаментозный метод включает терапию, направленную на снижение функции гипофиза и надпочечников под воздействием препаратов, подавляющих секрецию кортикотропина (резерпин, дифенин, ципрогептадин, бромкриптин, парлодел), и веществ, блокирующих биосинтез кортикостероидов в коре надпочечников (элиптен, хлодитан). Резерпин используют в дозе 1 мг в сутки назначают в течение 3-6 месяцев для нормализации артериального давления и снижения активности гипофиза. Ципрогептадин применяют по 80-100 мг, парлодел - 5 мг в сутки в течение 6-12 месяцев.
Консервативное лечение болезни Иценко-Кушинга проводится с использованием ингибитора коркового вещества надпочечников хлодитана. Препарат блокируют синтез кортизола, снижает секрецию андрогенов и не влияет на продукцию минералокортикоидов. При болезни Иценко-Кушинга препарат назначают в таблетках по 6-8 г/сут (0,1 г/кг массы больного). Клинический эффект хлодитана появлется через 15-18 дней – улучшается общее состояние, уменьшается боль в костях, бледнеют стрии, снижается масса тела. . Эффективно сочетание хлодитана с перитолом, ингибитором синтеза серотонина.
Симптоматическая терапия направлена на компенсацию и коррекцию белкового, электролитного и углеводного обмена, артериального давления и сердечно-сосудистой недостаточности, лечения остеопороза, гнойных осложнений, пиелонефрита и психических нарушений.
Широко применяются анаболические стероиды (ретаболил по 0,5 г внутримышечно 1 раз в 10-15 дней).
Для лечения гипокалиемического алкалоза целесообразно сочетать прапараты калия и верошпирона.
При стероидном диабете применяются бигуаниды, иногда в сочетании с сульфаниламидами.
Сердечно-сосудистая недостаточность требует терапии сердечными гликозидами. Применение мочегонных средств должно быть ограничено.
При септических проявлениях назначают антибиотики широкого спектра действия с учетом чувствительности.
Лечение остеопороза представляет собой очень важную проблему, так как изменения в костях поддаются обратному развитию медленно и не у всех больных. Повышение всасывания кальция достигается назначением производных витамина D3, в частности, оксидевита, а введение в организм препарата кальцитонина, кальцитрина и солей кальция способствует повышению кальцинации кости. Лечение остеопороза должно проводиться в течение 12-18 месяцев. Кальцитрин назначается курсами по 150-200 ЕД на курс, ежедневно или через день по 3-5 ЕД внутримышечно. Препараты кальция назначают по 3 г в сутки. Оксидевит рекомендуют принимать без перерывов в течение 4-6 месяцев.
При легкой форме болезни Иценко-Кушинга у 65% больных стойкая ремиссия заболевания достигается с помощью консервативных методов.
При болезни легкой и средней тяжести применяется облучение межуточно-гипофизарной области – дистанционная лучевая терапия: гамма-терапия (доза 40-50 Грей) и протоновый пучок (доза 80-100 Грей на курс). Облучение межуточно-гипофизарной области приводит либо к исчезновению большинства клинических проявлений заболевания, либо части симптомов. Эти изменения наступают через 6-12 месяцев после окончания курса лечения. В большинстве случаев при средней тяжести заболевания применяется комбинированное лечение: оперативное удаление одного надпочечника и лучевая терапия межуточно-гипофизарной области.
При тяжелом течении заболевания, резистентности к хлодитану производят одностороннюю адреналэктомию. Ранее при тяжелой форме заболевания выполняли оперативное удаление обоих надпочечников в два этапа. После удаления одного надпочечника и заживления операционной раны приступали ко второму этапу - удалению второй надпочечной железы с аутотрансплантацией участков коры надпочечника в подкожную клетчатку. Это делалось в целях уменьшения дозы заместительной терапии гормонами, которая является пожизненной у больных после двусторонней тотальной адреналэктомии. Однако двусторонняя субтотальная адреналэктомия часто сопровождается рецидивированием заболевания. Тотальная двусторонняя адреналэктомия стойко устраняет симптомы гиперкортицизма, но требует пожизненной заместительной терапии стероидными гормонами. У 10% этих больных развивается синдром Нильсена - аденома гипофиза.
Пангипопитуитаризм - это снижение или выпадание тропних функций гипофиза, с вторичной гипофункцией других периферических эндокринных желез. К гипопитуитарным синдромам принадлежат гипофизарная кахексия (болезнь Симмондса) и пислеродовый гипопитуитаризм (болезнь Шихана).
Гормональная недостаточность гипоталамо-аденогипофизарной системы развивается на почве инфекционных, токсических, сосудистых (при системных заболеваниях соединительной ткани), травматических, опухолевых и аллергических (аутоиммунных) поражений передней доли гипофиза и (или) гипоталамуса. Аналогичный клинический синдром возникает также в результате лучевой или хирургической гипофизэктомии.
Заболеванию могут предшествовать грипп, энцефалит, тифы, дизентерия, гнойные процессы в различных органах и тканях с тромбоэмболическими осложнениями и некрозом гипофиза, черепно-мозговые травмы, сопровождающиеся внутримозговыми кровоизлияниями в гипоталамус или гипофиз.
Одной из наиболее частых причин заболевания у женщин являются аборт и особенно роды, осложнившиеся эклампсией последних месяцев беременности, сепсисом, тромбоэмболией, массивными (700-1000 мл) кровопотерями, которые ведут к нарушениям гемоциркуляции в гипофизе, ангиоспазмам, гипоксии и некрозу. У ряда больных причины гипопитуитаризма обнаружить не удается (идиопатический гипопитуитаризм).
Морфологической основой данного заболевания является атрофия гипофиза с замещением его железистых элементов соединительной тканью.
Гормональная недостаточность гипоталамо-аденогипофизарной системы развивается на почве инфекционных, токсических, сосудистых (при системных заболеваниях соединительной ткани), травматических, опухолевых и аллергических (аутоиммунных) поражений передней доли гипофиза и (или) гипоталамуса. Аналогичный клинический синдром возникает также в результате лучевой или хирургической гипофизэктомии.
Заболеванию могут предшествовать грипп, энцефалит, тифы, дизентерия, гнойные процессы в различных органах и тканях с тромбоэмболическими осложнениями и некрозом гипофиза, черепно-мозговые травмы, сопровождающиеся внутримозговыми кровоизлияниями в гипоталамус или гипофиз.
Одной из наиболее частых причин заболевания у женщин являются аборт и особенно роды, осложнившиеся эклампсией последних месяцев беременности, сепсисом, тромбоэмболией, массивными (700-1000 мл) кровопотерями, которые ведут к нарушениям гемоциркуляции в гипофизе, ангиоспазмам, гипоксии и некрозу. У ряда больных причины гипопитуитаризма обнаружить не удается (идиопатический гипопитуитаризм).
Морфологической основой данного заболевания является атрофия гипофиза с замещением его железистых элементов соединительной тканью.
Выпадение тропных гормонов гипофиза приводит к резкому снижению функции периферических эндокринных желез. Снижение продукции соматотропина сопровождается истощением, спланхномикрией. Выпадение гонадотропной функции гипофиза служит причиной недостаточной функции яичников, аменореи, атрофии матки, влагалища, грудных желез. Дефицит тиреотропного гормона обуславливает развитие гипофизарной микседемы. В результате резкого снижения продукции кортикотропина возникает клиническая картина хронической надпочечниковой недостаточности вплоть до аддисонических кризов. Полиморфизм клинической симптоматики обусловлен сочетанием и степенью выпадения тех или иных тропных гормонов гипофиза: от стертых форм парциального гипопитуитаризма (гипофизарная микседема, гипокортицизм) до развернутой клиники тотального пангипопитуитаризма.
Клиническая картина
Клиническая симптоматика заболевания вариабельна и слагается из специфических симптомов гормональной недостаточности и полиморфных нейровегетативных проявлений. Чаще болеют женщины в возрасте 30-40 лет.
1. Синдром гипогонадизма обусловлен снижением или полным выпадением гонадотропной регуляции половых желез. Эти нарушения нередко предшествуют появлению всех других симптомов. Утрачивается половое влечение, снижается потенция, выпадают волосы на лобке и в подмышечных впадинах. Наружные и внутренние половые органы постепенно атрофируются. У женщин рано и быстро исчезают менструации, грудные железы уменьшаются в объеме, ареолы сосков депигментируются. У мужчин исчезают вторичные половые признаки (половое, подмышечное оволосение, усы, борода), атрофируются яички, предстательная железа, семенные пузырьки, половой член.
2. Синдром гипотиреоза обусловлен уменьшением продукции тиреотропина, формируется быстро или постепенно. Возникает сонливость, вялость, адинамия, снижается умственная и физическая активность. Тиреоидная гипофункция приводит к нарушению метаболических процессов в миокарде. Замедляются сокращения сердечной мышцы, тоны сердца становятся глухими, артериальное давление снижается. Развивается атония желудочно-кишечного тракта и запоры.
3. Синдром гипокортицизма определяется степенью снижения функции надпочечников. Тяжелый гипокортицизм снижает сопротивляемость больных к интеркуррентным заболеваниям и различным стрессовым ситуациям, усугубляет общую слабость, адинамию, гипотонию и способствует развитию гипогликемии. Характерны спонтанные утренние гипогликемии с потерей сознания.
4. Синдром обменно-трофических нарушений: объективно проявляется резким исхуданием, исчезновением подкожной основы, атрофией мышц, преждевременным старением (прогерия). Кожа сухая, атрофичная, морщинистая, бледная с землистым оттенком, тургор значительно снижен. Глаза у больных западают. Волосы становятся ломкими, тусклыми, теряют нормальную окраску, выпадают. Появляется ломкость ногтей. Зубы расшатываются и крошатся. Нижняя челюсть атрофируется, как в старческом возрасте. Отмечается диффузная декальцинация костей, что сопровождается болевыми ощущениями в костях и явлениями остеопороза.
5. Гипоталамический компонент в клинической симптоматике может проявляться нарушением терморегуляции чаще с гипотермией, но иногда и с субфебрилитетом и вегетативными кризами с гипогликемией, ознобом, тетаническим синдромом и полиурией. Нередко развиваются нарушения периферической нервной системы с полиневритами, полирадикулоневритами.
Психические нарушения наблюдаются при всех вариантах гипоталамо-гипофизарной недостаточности. Характерно снижение эмоциональной активности, безучастность к окружающему, депрессия и другие психические отклонения вплоть до шизофреноподобного галлюцинаторно-параноидного психоза.
Некоторые различия в клинической симптоматике могут быть связаны с неодинаковыми этиологическими факторами. Так, при наличии опухолевого процесса на первый план могут выступать симптомы повышенного внутричерепного давления - головная боль, ухудшение зрения и изменение глазного дна типа застойного соска зрительного нерва, рвота центрального происхождения. Вирусный менингоэнцефалит дает клинику очаговой неврологической симптоматики и хронической рецидивирующей инфекции. При подбугровой локализации поражения наблюдается клиническая картина гипоталамического синдрома с периодическими кризами.
Своеобразной формой полигландулярной недостаточности является послеродовый гипопитуитаризм - болезнь Шихана (Шиена, Шехана, Sheehan).
Первичным фактором развития патологического процесса является спазм артериальных сосудов передней доли гипофиза вследствие кровопотери и коллапса в период родов, что приводит к нарушению портального кровоснабжения аденогипофиза. Установлено, что при кратковременном спазме (до одного часа) имеют место лишь функциональные нарушения, при более продолжительном - погибают железистые элементы аденогипофиза. Область поражения может быть различной и не находиться в прямой связи с тяжестью кровотечения.
Частота болезни Шихана, по данным различных авторов, составляет примерно один случай на 60-70 осложненных родов.
1. Симптомы манифестации наблюдаются уже в первые 3-4 дня, являются головные боли, головокружения, обморочные состояния, соноподобное помрачение сознания, оглушенность, повышение температуры тела, агалактия. Одновременно развиваются резкая общая слабость, анорексия, нередко рвота, жажда, частое и обильное мочеиспускание с полиурией до 10 л в сутки (транзиторные формы несахарного диабета). Период послеродового пребывания в стационаре, как правило, затягивается до 1-3 месяцев.
2. Выраженная астения, упадок питания, анорексия, постепенно нарастающие вегетативно-трофические и обменно-эндокринные нарушения сопровождают течение болезни на протяжении последующих лет. Больных беспокоят общая слабость, недомогание, чувство зябкости, отсутствие аппетита, раннее постарение и исхудание.
При объективном обследовании обращают на себя внимание прогерия, упадок питания, "алебастровая" бледность, иногда желтушная окраска и сухость кожи, склонность к отекам, депигментация отдельных участков кожи, околососковых кружков. Волосы выпадают, причем на голове их рост в определенной мере обычно восстанавливается, а на лобке, в подмышечных впадинах волосы полностью отсутствуют. Отмечаются и другие нарушения трофики - ломкость ногтей, выкрашивание зубов и др.
3. Синдром гипогонадизма: молочные железы атрофируются, менструальный цикл не восстанавливается (менструации отсутствуют или бывают нерегулярными и скудными). При гинекологическом исследовании выявляется вторичная гипоплазия полового аппарата
4. Синдром гипотиреоза со всей характерно клинической картиной преобладает в в клинической картине в ряде случаев.
5. Симптомы надпочечниковой недостаточности отчетливо выявляются редко. Одним из таких признаков является склонность к гипогликемиям, вплоть до тяжелых коматозных состояний.
6. Недостаточность антидиуретической функции нередко имеют место и проявляются транзиторными формами несахарного диабета либо изостенурией с относительно низкой относительной плотностью мочи (1006-1012) и умеренной полиурией.
Гипопитуитарные нарушения могут проявиться не сразу после осложненных родов, а через определенный промежуток времени, будучи при этом спровоцированы различными стрессовыми ситуациями - неблагоприятными условиями жизни, недоеданием. В таких случаях гипопитуитаризм может проявиться коматозным состоянием.
В отличие от гипоталамо-гипофизарной кахексии Симмондса для болезни Шихана не характерно резкое истощение и тяжелые обменно-дистрофические нарушения. Типично сочетание гипотиреоза и гипокортицизма при относительно меньшем нарушении функции половых желез.
При клинических и биохимических лабораторных исследованиях у больных с гипопитуитарными синдромами нередко определяется нормохромная анемия, иногда лейкопения со снижением количества нейтрофилов. Могут быть микроальбуминурия и гипоизостенурия, преимущественно при подбугровой локализации поражения и вовлечении в процесс нейрогипофиза. Уровень сахара в крови натощак снижен или в пределах нижней границы нормы, гликемическая кривая уплощена. Несколько снижен уровень натрия и хлора в крови, повышено содержание холестерина, но эти изменения, как и другие биохимические показатели, недостаточно специфичны.
Гормональные исследования свидетельствуют о значительном снижении в крови аденогипофизарных гормонов (кортикотропина, тиреотропина, фоллитропина, соматотропина). В плазме крови уменьшено содержание глюкокортикоидов, тироксина, а также йода, связанного с белками крови. Понижена суточная экскреция с мочой 17-кетостероидов, 17-оксикортикостероидов, эстрогенов, гонадотропинов. Понижен захват радиоактивного изотопа йода щитовидной железой.
Вторичный характер гипотиреоза подтверждается пробой с тиреотропином: после внутримышечного введения 10 ЕД тиреотропина поглощение йода щитовидной железой повышается в течение 1-3 суток. Основной обмен снижен.
Для подтверждения вторичного характера гипокортицизма проводят пробу с кортикотропином: в ответ на введение кортикотропина повышается уровень 11-ОКС и кортизола в плазме крови, а также экскреция 17-ОКС и 17-КС с мочой.
По степени снижения уровня гормонов периферических желез, ответной реакции на введение тропных гормонов (тиреотропина и кортикотропина) можно судить о выраженности гипофизарной недостаточности и, следовательно, о тяжести заболевания. Определенную помощь оказывают пробы, направленные на выявление функциональных резервов аденогипофиза. В частности, о резервах адренокортикотропной функции дает ответ проба с метапироном, который избирательно угнетает синтез кортизола в коре надпочечников: при сохранившихся резервах гипофиза на фоне приема метапирона (по 0,5 г 4 раза в сутки) происходит повышение экскреции 17-ОКС с мочой. О резервах тиреотропной функции делают заключение по повышению уровня тиреотропина в крови в ответ на введение синтетического тиролиберина, о резервах соматотропной функции - по ответной реакции на введение аргинина.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз проводят с заболеваниями, сопровождающимися истощением (злокачественными новообразованиями, хрониосепсисом, туберкулезом), болезнью Аддисона, гипотиреозом, нервной анорексией.
При соматической кахексии наблюдается соответствующая симптоматика и данные лабораторных исследований основного заболевания.
Первичная недостаточность надпочечных желез не сопровождается соматической кахексией, гипотиреозом, недостаточностью половых желез и характеризуется типичной пигментацией. Проба с кортикотропином отрицательна – введение кортикотропина не сопровождается повышением низкого уровня кортикостероидов в крови и моче.
При первичном гипотиреозе есть более выраженная и изолированная недостаточность щитовидной железы. Проба с тиреотропином отрицательна.
Нейрогенная анорексия развивается у девочек в пубертантном периоде и у молодых женщин. О нейрогенной анорексии свидетельствует развитие заболевания после нервного потрясения, в результате стремления к похудению за счет ограничения в еде, а также общее удовлетворительное состояние, отсутствие признаков гипотиреоза и гипофункции половых желез, не наблюдается выпадение волос на теле и атрофии грудных желез. Содержание гормонов в крови и экскреция их с мочой не изменены.
Выраженность анемии иногда дает основание для дифференциальной диагностики с заболеваниями крови, а тяжелые гипогликемии могут симулировать опухоли поджелудочной железы - инсулиномы.
Лечение гипопитуитарных синдромов
Вне зависимости от природы заболевания при всех формах органического гипопитуитаризма лечение должно быть упорным, систематическим и проводиться почти всегда в течение всей жизни.
Диета больных должна быть высококалорийной с повышенным содержанием белков, углеводов, минеральных солей и витаминов. Витамины А, Е, С, группы В вводят дополнительно. Показано назначение белковых кровезаменителей.
Этиологическое лечение зависит от причины и характера патологического процесса, лежащего в основе заболевания. При опухолях подбугорно-гипофизарной области рекомендуется оперативное удаление их, криодеструкция, подсадка радиоактивного золота или иттрия, глубокая лучевая терапия. Наличие воспалительного процесса требует назначения антибиотиков, антигистаминных и других противовоспалительных средств. При хроническом воспалении показаны рассасывающие и дегидратирующие средства. При подозрении на туберкулезное повреждение необходимо назначение специфической терапии.
Патогенетическое лечение. Заместительная гормональная терапия начинается обычно с препаратов коры надпочечников, половых и, в последнюю очередь, тиреоидных.
Для устранения гипокортицизма используют лекарственные вещества перорального введения, но в тяжелых случаях лечение начинают с парентерально вводимых средств. Назначаются глюкокортикоиды: гидрокортизон (50-200 мг ежедневно), преднизолон (5-15 мг) или кортизон (25-75 мг) в сутки.
Минералокортикоидная недостаточность устраняется 0,5% дезоксикортикостерона ацетатом (ДОКСА) по 0,5 - 1 мл внутримышечно ежедневно, через день или 1-2 раза неделю, в дальнейшем переходят на сублингвальные таблетки по 5 мг 1-2 раза в день. Используется также 2% суспензия дезоксикортикостерона триметилацетата двухнедельной пролонгации. Эффективна подкожная имплантация кристалла ДОКСА, содержащего 100 мг гормона, продолжительностью действия 4-6 месяцев.
На фоне заместительной терапии кортикостероидами (через 10-15 дней от ее начала) добавляют кортикотропин короткого или (лучше) пролонгированного действия (24-30 часов). Большая эффективность и лучшая переносимость наблюдается при использовании "синактен-депо" для парентерального введения (I мл – 100 ЕД – 1-3 раза в неделю).
Недостаточность половых желез компенсируется у женщин с помощью эстрогенов и прогестинов, а у мужчин - препаратов андрогенного действия. Лечение половыми гормонами сочетают с введением гонадотропинов. Заместительной терапией у женщин искусственно воссоздается менструальный цикл; 15-20 дней вводятся эстрогены (микрофоллин), а в последующие 6 дней - гестагены (прегнин, прогестерон, туринал). При синдроме Шихана используют с заместительной целью синтетические комбинированные прогестино-эстрогенные препараты (инфекундин, бисекурин, нон-овлон, ригевидон, тризистон и др.). Помимо специфического влияния на половой аппарат, соответствующие гормоны оказывают положительный трофический и анаболический эффекты.
У мужчин с заместительной целью применяют метилтестостерон по 5 мг 3 раза в день под язык, тестостерон-пропионат по 25 мг 2-3 раза в неделю внутримышечно или препараты пролонгированного действия: 10% раствор тестената по 1 мл каждые 10-15 дней, сустанон-250 1 мл 1 раз в 3-4 недели.
Тиреоидная недостаточность устраняется тиреоидными гормонами, вводимыми одновременно с кортикостероидными препаратами, поскольку усиление обменных процессов усугубляет гипокортицизм. В последние годы используют преимущественно синтетические комбинированные препараты, содержащие тироксин и трийодтиронин (тиреокомб, тиреотом).
Всем больным назначают анаболические стероиды: метандростенолон (5 мг 2 раза в день), метандростендиол под язык (25 мг 2 раза в день) или ретаболил (I мг 1 раз в 3 недели). В связи с выраженным обезвоживанием в диету добавляют натрия хлорид, внутривенно вводят изотонический раствор натрия хлорида (500-700 мл) в сочетании с 5% раствором глюкозы (200-300 мл). Схемы лечения и дозы вводимых гормонов подбирают в условиях стационара.
Целесообразно назначать препараты общеукрепляющего и общетонизирующего действия, а также улучшающие функцию кроветворения. Рекомендуются железосодержащие вещества, фолиевая кислота, витамин В12.
Не следует назначать больным с целью стимуляции аппетита инсулин, так как даже малые дозы его могут вызвать тяжелую гипогликемию.
Несахарный диабет – нейроэндокринное заболевание, обусловленное дефицитом антидиуретического гормона или нечувствительностью периферических тканей к нему, клинически проявляется нарушением водно-электролитного баланса.
Распространенность несахарного диабета: 0,5-0,7% эндокринных заболеваний, с одинаковой частотой встречается у женщин и у мужчин, наиболее часто - в 20-40 лет.
Заболевание вызывается недостаточностью (абсолютной или относительной) антидиуретического гормона (АДГ, или вазопрессина). АДГ активирует реабсорбцию воды в дистальных канальцах почечного нефрона, благодаря чему он получил название антидиуретического гормона. Недостаточность АДГ снижает реабсорбцию жидкости в почках и способствует выделению большого количества гипоосмолярной неконцентрированной мочи.
Центральный несахарный диабет (нейрогенный, гипоталамический) вызван абсолютным дефицитом антидиуретического гормона вследствие недостаточной его продукции гипоталамусом. Причиной центральных форм несахарного диабета могут быть воспалительные, дегенеративные, травматические, опухолевые и другие поражения различных участков гипоталамо-нейрогипофизарной системы (передние ядра гипоталамуса, супраоптико-гипофизарный тракт, задняя доля гипофиза), приводящие к недостаточной продукции вазопрессина. Истинному несахарному диабету могут предшествовать острые или хронические инфекции: грипп, менингоэнцефалит (диэнцефалит), ангина, скарлатина, коклюш, все виды тифов, септические состояния, туберкулез, сифилис, малярия, бруцелез, ревматизм. Грипп с его нейротропным влиянием встречается чаще других инфекций.
Заболевание может возникать после черепномозговой (случайной или хирургической) травмы, сильного психоэмоционального стресса, поражения электрическим током, переохлаждения, а также во время беременности, вскоре после родов или аборта. Причиной может быть и родовая травма ребенка.
Иногда несахарный диабет возникает на фоне первичной опухоли гипоталамо-гипофизарной системы (аденома, тератома, глиома, кранио-фарингиома, саркоидоз) или метастатического поражения при раке молочной железы, щитовидной железы, бронхов. Определенную роль могут играть гемобластозы: лейкоз, эритромиелоз, лимфогранулематоз.
Участились случаи аутоиммунного поражения гипоталамуса. Несахарный диабет нередко сочетается с другими эндокринными заболеваниями: гипофизарным нанизмом, акромегалией, гигантизмом, адипозо-генитальной дистрофией. Вместе с тем у значительного числа больных этиология заболевания остается неизвестной - идиопатический несахарный диабет наблюдается у 60-70% больных. Среди идиопатических форм доминируют генетические, или наследственные формы, при этом тип наследования может быть аутосомно-доминантным или рецессивным.
Периферический несахарный диабет (нефрогенный, почечный, вазопрессинрезистентный) обусловлен относительным дефицитом антидиуретического гормона - нечувствительностью рецепторов почечных канальцев к данному гормону вследствие генетической их патологии. Периферический несахарный диабет развивается на фоне нормальной продукции вазопрессина, причиной заболевания является резкое снижение чувствительности рецепторов почечных канальцев к гормону или инактивация вазопрессина в печени, почках, плаценте. Данный вариант несахарного диабета чаще наблюдается у детей.
Этиологическими факторами периферического несахарного диабета являются: анатомическая неполноценность почечного нефрона - врожденные уродства, кистозно-дегенеративные, инфекционно-воспалительные процессы (амилоидоз, саркоидоз, нефросклероз, поликистоз, гидронефроз), либо функциональные ферментные дефекты почечного нефрона.
Тяжелый истинный несахарный диабет с диурезом 40-50 л/сут может привести к присоединению нефрогенного несахарного диабета, особенно при использовании неочищенных иммуногенных препаратов (особенно адиурекрина). Образование аутоантилел к препарату вызывает аутоиммунное поражение рецепторов к АДГ, почечный эпителий теряет чувствительность к экзогенному вазопрессину и невозможно модулировать способность почек концентрировать мочу.
Клиническая картина
Начало заболевания может быть внезапным и постепенным. Постепенное развитие свойственно идиопатическим формам.
1. Нарушение водного гомеостаза. Полиурия до 3-15-40 и более л/сут, моча бесцветная, с низким удельным весом 1000-1005. У детей первым симптомом заболевания может быть энурез.
Полидипсия адекватна потери жидкости с мочой, мучительная жажда одинаково выраженная и днем, и ночью. Количество выпиваемой жидкости колеблется от 3 до 15 л, но иногда для насыщения требуется 20-40 и более литров воды. Ограничение жидкости больным не рекомендуется и даже опасно - может привести к развитию гиперосмолярного криза. Выраженность полиурии и полидипсии зависит от степени нейросекреторной недостаточности.
Симптомы дегидратации выявляются и при осмотре больного: кожа сухая, потливости не бывает даже тогда, когда потеря воды с мочой полностью компенсируется обильным приемом жидкости.
2. Астенический синдром. В связи с необходимостью частого приема жидкости, в том числе ночью, у больных возникает бессонница, повышенная раздражительность. Характерны психические и эмоциональные нарушения: головные боли, эмоциональная лабильность, психозы, снижение умственной активности.
Физическая астенизация проявляется исхуданием (очень редко наблюдается ожирение), дети отстают в росте, физическом и половом развитии.
3. Дисфункция желудочно-кишечного тракта. Снижение слюноотделение, интенсивный питьевой режим вызывает вторичное нарушение секреторной и кислотообразующей функции желудка - анорексия, симптомы гипоацидного гастрита. Перерастяжение желудка большим количеством выпиваемой воды вызывает опущение желудка. Нарушается транзит и формирование каловых масс - появляются упорные запоры, колит.
4. Дисфункция сердечно-сосудистой системы. При высокой полиурии с уменьшением объема циркулирующей плазмы формируется компенсаторная тахикардия, лабильность пульса, артериальная гипотония, нарушение терморегуляции.
Изменения внутренних органов не выражены - легкие, печень обычно не страдают.
5. Половая дисфункция. У женщин - нарушение менструальной функции, бесплодие. У мужчин - снижение либидо, потенции.
6. Дисфункция центральной нервной системы. При центральном несахарном диабете могут наблюдаться неврологические симптомы, связанные с повышением внутричерепного давления, сдавливанием некоторых отделов мозга. При внутричерепной опухоли возможны упорная головная боль, битемпоральная гемианопсия, паралич мышц глаза, отек дисков зрительных нервов, снижение зрения. Для ксантоматоза характерно поражение костей черепа.
Несахарный диабет у некоторых больных сочетается с сахарным. Это объясняется соседней локализацией центров гипоталамуса, регулирующих водный и углеводный обмены, и структурно-функциональной близостью нейронов гипоталамических ядер, продуцирующих вазопрессин и -клеток поджелудочной железы.
Гиперосмолярный криз развивается при неадекватном восполнении потерянной с мочой жидкости. Появляются симптомы обезвоживания: резкая общая слабость, тошнота, рвота, понос, боли в животе, лихорадка, головные боли, судороги, психомоторное возбуждение, тахикардия, гипотония, коллапс. Во время дегидратации, несмотря на уменьшение объема циркулирующей крови и снижение клубочковой фильтрации, полиурия сохраняется, неизменной остается и гипоосмолярность мочи.
Характерны лабораторные признаки сгущения крови: повышение уровня натрия, гемоглобина, эритроцитов, остаточного азота, осмолярности крови.
Диагностика
Одновременное определение осмолярности плазмы и мочи дает достоверную информацию о нарушении водного гомеостаза, характерном для несахарного диабета.
Типична гипоосмолярность мочи (100-200 мосмоль/л). Осмолярность мочи измеряется непосредственно осмометром или рассчитывается по формуле.
Осмолярность мочи (мосмоль/л) = (Удельный вес мочи – 1000) х 33,3.
Выделяемая моча обесцвечена, не содержит никаких патологических элементов. Характера гипоизостенурия: снижение удельного веса мочи во всех порциях до 1000-1005.
Второй важнейший диагностический критерий – гиперосмолярность плазмы крови более 290 мосмоль/л. Осмолярность плазмы крови измеряется непосредственно осмометром или рассчитывается по формуле (все параметры сыворотки учитываются в ммоль/л).
Осмолярность плазмы (мосмоль/л) = 2 (Na сыв.+K сыв.) +Глюкоза сыв. +Мочевина сыв.
Гипернатриемия превышает 150 ммоль/л.
Диагностические пробы проводятся для дифференциальной диагностики с психогенной полидипсией.
1. Дегидратационный тест (проба с сухоедением)
Проба провокационная, проводится в условиях стационара, продолжительность не должна превышать 6-8 часов, в исключительных случаях 14 часов. Ежечасно собирается вся выделяемая моча (с точным определением объема и удельного веса) и взвешивается больной, определяется ЧСС и АД. Полностью запрещается употребление жидкости.
У здоровых или пациентов с психогенной полидипсией диурез снижается, осмолярность мочи увеличивается, чрезе 2-4 часа осмолярность мочи достигает величины осмолярности плазмы и продолжает увеличиваться до 800 мосмоль/л.
У больных несахарным диабетом ухудшается общее состояние, жажда становится мучительной, появляются симптомы обезвоживания, но количество выделяемой мочи, ее осмолярность и относительная плотность существенно не меняются. Осомолярность мочи остается низкой (50-200 мосмоль/л), а осмолярность крови увеличивается до опасных величин (более 290 мосмоль/л).
При потере веса на 2% от исходного или появлении признаков тяжелой дегидратации (рвота, головная боль, гипотония, тахикардия) проба должна быть прекращена немедленно.
2. Проба с внутривенным введением 2,5% раствора хлористого натрия
Больному натощак дают выпить воду из расчета 20 мл на 1 кг массы тела. Через 30 минут катетеризируют мочевой пузырь для получения проб мочи через каждые 15 минут независимо от наличия позывов на мочеиспускание. После стабилизация темпа диуреза внутривенно капельно в течение 45 минут вводят 2,5% раствор хлорида натрия – 0,2 мл на 1 кг массы тела, продолжая собирать 15-минутные порции мочи.
У здоровых или при психогенной полидипсии на фоне солевой нагрузки снижается диурез, повышается удельный вес мочи, осмолярность крови остается нормальной.
При несахарном диабете объем и концентрация мочи существенно не меняются, сохраняется гипоосмолярность мочи, при этом осмолярность крови значительно повышается.
3. Проба с препаратами вазопрессина (десмопрессином)
При введении подкожно 5 ЕД десмопрессина через 1 час у больных центральным несахарным диабетом улучшается общее состояние, снижается диурез, повышается удельный вес мочи, осмолярность мочи увеличивается более чем на 10% от исходной.
При психогенной полидипсии развивается водная интоксикация - головная боль, уменьшение диуреза. При нефрогенном несахарном диабете вазопрессин неэффективен.
С целью выяснения причины заболевания необходимо в первую очередь исследовать состояние гипоталамо-гипофизарной системы (детальное рентгенологическое, неврологическое и офтальмологическое исследование). При необходимости прибегают к компъютерной томографии. Решающее значение в диагностике могло бы иметь определение базального и стимулируемого уровня вазопрессина в плазме, однако это исследование малодоступно клинической практике.
Классификация
По патогенезу выделяют несахарный диабет:
По результатам дегитратационной пробы выделяют несколько типов центрального несахарного диабета.
1. Полное отсутствие секреции АДГ (незначительное повышение осмолярности мочи на фоне роста осмолярности плазмы).
2. Ступенееобразный рост секреции АДГ (ступенееобразное увеличение осмолярности мочи).
3. Запаздывание секреции АДГ в ответ на стимуляцию осморецепторов.
4. Сниженный секреторный ответ АДГ в ответ на стимуляцию осморецепторов.
Дифференциальный диагноз
Проводят с сахарным диабетом, психогенной полидипсией, хроническим диффузным гломерулонефритом в стадии компенсаторной полиурии, с гиперпаратиреозом и первичным альдостеронизмом.
При сахарном диабете полиурия редко достигает такого высокого уровня, как при несахарном диабете. Полиурия сочетается с глюкозурией и высокой относительной плотностью мочи, повышением гликемии. Затруднение возникает при сочетании сахарного и несахарного диабета. В этих случаях высокая полиурия остается после компенсации сахарного диабета и устранения глюкозурии.
Психогенная полидипсия (идиопатическая или в связи с психическим заболеванием) характеризуется первичной жаждой. Она обусловлена функциональными или органическими нарушениями в центре жажды, приводящими к бесконтрольному приему большого количества жидкости. Ограничение приема жидкости и дегидратация, стимулирующая эндогенный вазопрессин у больных с психогенной полидипсией, в отличие от больных с несахарным диабетом, не нарушают общего состояния, количество выделяемой мочи соответственно уменьшается, а ее осмолярность и относительная плотность нормализуются. Прием диуретических средств при психогенной полидипсии сопровождается увеличением количества суточной мочи, при несахарном диабете наблюдается парадоксальный эффект - снижение диуреза.
Хроническое заболевание почек в стадии компенсаторной полиурии характеризуется сравнительно небольшим возрастанием количества суточной мочи (до 3-5 л), гипо- и изостенурией в пределах 1010-1012, протеинурией, наличием патологического мочевого осадка и других симптомов недостаточности почек.
Гиперпаратиреоз (болезнь Реклингхаузена) также может протекать с полиурией. Однако при данном заболевании не бывает столь выраженной полидипсии и такой низкой относительной плотности мочи. Типичными симптомами гиперпаратиреоза являются изменения скелета в виде остеопороза, повышение в крови уровня кальция и снижение содержания фосфора, мочекаменная болезнь.
Альдостеронизм (повышение минералокортикоидной функции коркового вещества надпочечников) сопровождается, кроме жажды и полиурии, другими типичными симптомами: слабостью мышц, судорогами, парестезиями, артериальной гипертензией, гипогликемией.
Лечение
Диета больных несахарным диабетом предусматривает ограничение соли, белков, исключение спиртных напитков. Назначается пища с большим количеством овощей, фруктов, молочных продуктов. Для уменьшения жажды рекомендуются лимоны, яблочные компоты, которые предпочтительнее употреблять в холодном виде.
Этиотропное лечение направлено на ликвидацию основной причины заболевания (если ее удается установить). При опухолях гипофиза или гипоталамуса - хирургическое вмешательство или лучевая терапия, введение радиоактивного иттрия, криодеструкция. При воспалительной природе заболевания - антибиотики, специфические противовоспалительные средства, дегидратация. При гемобластозах - терапия цитостатическими средствами.
Основным и весьма эффективным методом лечения несахарного диабета является патогенетическая заместительная терапия различными препаратами задней доли гипофиза.
Адиурекрин – препарат из порошкообразно измельченной высушенной задней доли гипофиза крупного рогатого скота, порошок вдыхают через нос. Через 20-30 минут после "понюшки" уменьшается жажда, позывы к мочеиспусканию становятся реже, относительная плотность мочи несколько повышается, но все же не достигает нормальных цифр. Антидиуретический эффект адиурекрина сохраняется 6-8 часов. "Понюшка" препарата вечером у большинства больных обеспечивает спокойный ночной сон. Начальная доза адиурекрина – 0,03 г, при неэффективности дозу увеличивают до 0,05 г на прием. При остром и хроническом воспалении слизистой оболочки носа или околоносовых пазух введение порошка через нос может быть неэффективным.
Адиуретин – синтетический аналог вазопрессина. Вводят интраназально по 1-4 капли 2-3 раза в день.
Десмопрессин – генно-инженерный аргини-вазопрессин, отличается высокой эффективностью. Десмопрессин вводят интраназально по 1-2 капли (по 10 мкг 1-2 раза в сутки) или принимают внутрь таблетки (100-200 мкг) 1-3 раза в день..
Когда интраназальное применение препаратов задней доли гипофиза оказывается невозможным или недостаточно эффективным (например, вследствие ринита), прибегают к инъекциям питуитрина, экстракта задней доли гипофиза. Питуитрин (вазопрессин с окситоцином) вводят подкожно по 1 мл (5 ЕД) 2-3 раза в день. Препарат оказывает выраженное антидиуретическое действие на протяжении 8-10 часов.
При передозировке вазопрессина и других препаратов антидиуретического действия могут развиться симптомы водной интоксикации: возбуждение, головная боль, спутанность сознания, судороги, боли в животе, понос, задержка жидкости, иногда кома. Эти явления связывают с набуханием мозга вследствие задержки жидкости.
Для симптоматического лечения несахарного диабета, особенно при гипоталамическом и нефрогенном несахарном диабете, используют некоторые мочегонные препараты тиазидной группы - гипотиазид по 100 мг в сутки. У больных несахарным диабетом гипотиазид оказывает парадоксальный эффект - снижает клубочковую фильтрацию и экскрецию натрия, количество выделяемой мочи снижается на 50-60%. При этом экскреция калия усиливается. Препарат эффективен не у всех больных.
Пероральный сахароснижающий препарат хлорпропамид также оказывается эффективным у ряда больных с несахарным диабетом, особенно при сочетании его с сахарным диабетом. Хлорпропамид назначают в суточной дозе 250 мг 2-3 раза в день. Механизм его антидиуретического действия полностью не выяснен, возможно, хлорпропамид потенцирует эффект эндогенного вазопрессина, повышает чувствительность рецепторов к гормону. Эффект появляется через 3-4 дня ежедневного приема. Во избежание гипогликемии и гипонатриемии во время применения хлорпропамида необходимо контролировать уровень глюкозы и натрия в крови.
Нанизм (наносомия, микросомия, карликовость, задержка роста) – нейроэндокринное заболевание, обусловленное нарушением секреции СТГ или его действия на периферические ткани, характеризующееся задержкой роста и физического развития.
Нанизм является группой гетерогенных состояний, отличающихся друг от друга по этиологическим факторам, патогенезу, клиническим проявлениям и чувствительности к терапии. Частота нанизма небольшая – 1 на 10 000 населения, лица мужского пола болеют в 2 раза чаще.
Этиология и патогенез
Причины, приводящие к нарушению секреции СТГ и задержке роста, многообразны. У большинства больных не удается выявить непосредственную причину нарушения секреции гормона роста. В отдельных случаях этиологическими факторами спорадического или приобретенного нанизма являются органические поражения гипоталамо-гипофизарной области (травмы, кровоизлияния, менингиты, глиомы, краниофарингиомы, менингиомы, ангиомы, сосудистые аневризмы, туберкулез, сифилис и др.). В развитии недостаточности СТГ нередко решающую роль играют те или иные травматические факторы: родовая или операционная травма головы (роды тазовым предлежанием, несоответствие размеров головки плода и родовых путей, многоплодная беременность, крупный плод и т.д.). У значительной части больных заболевание является генетически обусловленным.
Больные с нарушениями роста, обусловленными недостаточностью СТГ, могут быть разделены на 3 большие группы: первичная недостаточность гормона роста; дефектность рецепторов к СТГ; недостаточность образования или действия ИФР-1.
Врожденная (генетическая) недостаточность СТГ
А. Недостаточность секреции СТГ
1. Идиопатическая, или спорадическая форма:
Идиопатическая, или спорадическая форма недостаточности СТГ – наиболее часто встречающаяся в клинике форма заболевания (60-70% всех случаев задержки роста). Она может быть следствием изолированной недостаточности секреции СТГ или сочетаться с недостаточностью других гормонов передней доли гипофиза.
1.1. Гипофизарная недостаточность СТГ:
а) изолированная недостаточность СТГ;
б) недостаточность СТГ в сочетании с недостаточностью других гормонов;
в) синдром разрыва ножки гипофиза;
Внедрение в клиническую практику компьютерной томографии и ядерно-магнитного резонанса (ЯМР-томография) позволило выявить особую форму идиопатической недостаточности СТГ, вызванную разрывом (перерывом) ножки гипофиза и нарушением физиологической связи передней доли гипофиза с гипоталамусом, что проявляется нарушением функции аденогипофиза.
1.2. Гипоталамическая изолированная недостаточность соматолиберина.
Изолированная недостаточность секреции соматолиберина вследствие уменьшения количества пептидергических клеток, секретирующих соматолиберин или недостаточности функции нейротрансмиттерной системы, осуществляющей регуляцию секрецию и высвобождение СТГ в портальную систему гипофиза. Дефицит соматолиберина вызывает недостаточность секреции СТГ и недостаточный синтез в печени ИФР.
1.3. Психосоциальный нанизм (эмоциональный депривационный синдром).
Психосоциальный или депривационный нанизм вызван неблагоприятными эмоциональными и социальными условиями развития ребенка, грубыми отклонениями от физиологических норм питания (малобелковая диета, поливитаминная недостаточность). Неблагоприятные условия развития, недостаточность питания приводят к транзиторному или функциональному гипопитуитаризму со снижением секреции СТГ.
Психосоциальный нанизм характеризуется выраженной задержкой роста и признаками дефицита белков и витаминов - большой живот, сухая неэластичная кожа, задержка полового развития, неадекватное пищевое и социальное поведение. При нормализации диеты и социальных условий развития состояние гипоталамо-гипофизарной системы улучшается, секреция гормона роста быстро восстанавливается до нормы.
Выделяют депривационный синдром 1-го типа (в патогенезе большее значение имеет нарушение питания) и депривационный синдром 2-го типа (в патогенезе доминирует психосоциальный компонент).
2. Наследственная, или семейная форма:
2.1. Изолированная недостаточность СТГ 1А типа.
Характерна полная пренатальная и постнатальная недостаточность эндогенной секреции СТГ и при введении экзогенного СТГ (попытка лечения) образуются антител к гормону, которые блокируют его анаболический и ростовой эффект.
Форма наследования - аутосомно-рецессивная, больные с изолированной недостаточностью СТГ (тип 1А) являются в большинстве своем гомозиготами по данному признаку. Генетический дефект - делеция гена СТГ-1 (GH1) или дефект гена GH1 («рамочные» мутации).
Данный вариант нанизма отличается низким (неопределяемым) уровнем гормона роста в сыворотке крови и высоким содержанием антител к СТГ при лечении их гормоном роста.
2.2. Изолированная недостаточность СТГ 1Б типа
Содержание гормона роста в сыворотке крови снижено (но не отсутствует полностью, как при 1А типе), не наблюдается образование антител к экзогенному СТГ – терапия гормоном роста дает хороший клинический ответ.
Тип наследования – аутосомно-рецессивный, больные являются гомозиготами по данному признаку. Генетический дефект - сплайсинговая мутация G с потерей аминокислотных остатков со 103 по 126.
2.3. Изолированная недостаточность СТГ 2-го типа.
Тип наследования - аутосомно-доминантный. Больные являются гетерозиготами по данному признаку, имеют одного родителя, страдающего настоящей патологией. Степень выраженности задержки роста у детей и родителей различна. Генетический дефект - сплайсинговые мутации с потерей аминокислотных остатков с 32 до 71 в молекуле СТГ.
Характерно низкое содержание СТГ в сыворотке крови, уровень гормона повышается в ответ на стимуляцию. Больные хорошо отвечают на лечение гормоном роста, у них отсутствует образование антител на экзогенный СТГ.
2.4. Изолированная недостаточность СТГ 3-го типа
Тип наследования – чаще доминантный, или аутосомно-рецессивный, или сцепленный с Х-хромосомой. Генетический дефект - множественные локулы делеции на гене СТГ. Заболевание сочетается с гипогаммаглобулинемией (иногда с агаммаглобулинемией).
2.5. Семейная пангипопитуитарная форма недостаточности СТГ.
Пангипопитуитарная форма характеризуется недостаточностью и СТГ, и ТТГ, ФСГ, ЛГ и АКТГ. Характерным является сочетание низкорослости с различной степенью выраженности гипотиреоза вплоть до кретинизма, нарушение секреции пролактина в ответ на стимуляцию тиролиберином.
Тип наследования может быть как аутосомно-рецессивным, так и Х-сцепленным. Генетический дефект – мутации и делеция гена Pit-1, который активирует ген СТГ, ТТГ и пролактина.
3. Семейный синдром высокого содержания СТГ-связывающего белка в сыворотке крови.
Типичен очень высокий уровень СТГ-связывающего белка в сыворотке крови – СТГ-связывающая активность сыворотки в 30-110 раз больше, чем у здоровых лиц. СТГ-связывающий белок сыворотки крови снижает скорость метаболического клиренса и деградации СТГ. Комплекс гормона роста с СТГ-связывающим белком является биологически неактивной формой депонирования СТГ. Характерна частичная резистентность к гормону роста.
4. Дефект рецепторов к гормону роста – синдром Ларона
Описан З. Лароном в 1966 г. Тип наследования - аутосомно-рецессивный. Причиной заболевания является недостаточность (или отсутствие) рецепторов к СТГ в печени и других периферических тканях при одновременном снижении уровня (или полном отсутствии) СТГ-связывающего белка в сыворотке крови. Высокоаффинный СТГ-связывающий белок сыворотки крови идентичен по аминокислотному составу внеклеточному домену мембранного рецептора к СТГ. Синтез СТГ-связывающего белка и рецептора СТГ кодируется одним геном.
Заболевание характеризуется низким содержанием ИФР-1 и компенсаторно повышенным уровнем иммунореактивного СТГ в сыворотке крови. Типична резистентность к вводимому экзогенному гормону роста - уровень инсулиноподобных факторов роста в сыворотке крови не увеличивается в ответ на введение экзогенного СТГ, лечение СТГ неэффективно. Однако положительный клинический эффект (увеличение скорости роста) у этих больных наблюдается при лечении их ИФР-1. Терапия ИФР-1 наряду с ускорением роста приводит к уменьшению уровня гормона роста в сыворотке крови, что говорит о наличии сохраненной обратной связи в регуляции секреции СТГ.
5. Недостаточность ИФР-1
5.1. Почти абсолютное отсутствие ИФР-1 при нормальном уровне ИФР-2
В определенном количестве случаев причиной низкорослости может быть недостаточность образования ИФР-1 при нормальном уровне ИФР-2, который обладает незначительно выраженной биологической активностью.
5.2. Карликовость африканских пигмеев.
Содержание СТГ в сыворотке крови у пигмеев в пределах нормы, но уровень ИФР-1 значительно снижен. Особенно изменяется соотношение СТГ/ИФР-1 в пубертатный период, который у здоровых людей наблюдается резкое повышение уровня ИФР-1 в сыворотке крови, что и обеспечивает физиологический «скачок роста» пубертатного периода. Генетический дефект связан с нарушением гена, ответственного за синтез ИФР-1.
5.3. Отсутствие рецепторов к ИФР-1.
5.4. Пострецепторный дефект действия ИФР-1.
Причиной низкорослости может быть недостаточность или отсутствие рецепторов к ИФР-1 или дефект на пострецепторном уровне. Снижение или отсутствие связывания изотопных форм ИФР-1 в различных тканях свидетельствует о патологии рецепторов. О наличии пострецепторного дефекта в действии ИФР-1 свидетельствует нормальное связывание ИФР-1 фибробластами при снижении или отсутствии поглощения аминокислот этими тканями.
Б. Врожденные дефекты развития гипофиза: анэнцефалия, отсутствие передней доли гипофиза, эктопия передней доли гипофиза, гипоплазия зрительных нервов, заячья губа или волчья пасть.
Приобретенная недостаточность СТГ
1. Опухоли: краниофарингиома, герминома, гамартрома, глиома, саркома аденогипофиза (фибросаркома, остеосаркома).
2. Травмы: роды в ягодичном или лицевом предлежании, внутричерепное кровоизлияние или тромбоз, асфиксия, черепно-мозговая травма, состояние после хирургического вмешательства на гипофизе или основании черепа.
3. Сосудистая патология: аневризмы внутренней сонной артерии и сосудов гипофиза, ангиомы, инфаркт гипофиза.
4. Инфильтративные заболевания: гистиоцитоз, туберкулез, сифилис, аутоиммунный гипофизит, саркоидоз.
5. Радио- или химиотерапия по поводу лейкемии, ретинобластомы, других опухолей головы и шеи.
6. Супраселлярные арахноидальные кисты, синдром “пустого” турецкого седла.
Клиническая картина
1. Манифестация нанизма
При рождении вес и рост больных с недостаточностью СТГ не отличаются от здоровых детей. В анамнезе многих больных имеют место отклонения в неонатальном периоде: более длительная желтуха, гипогликемия.
Первые признаки заболевания появляются у детей в возрасте 2-3 лет, когда они начинают отставать в росте от своих сверстников. Скорость роста у больных с недостаточностью СТГ также резко снижена и не превышает 3-4 см в год (в норме 7-8 см в год).
2. Задержка роста
Карликовым считается рост у мужчин ниже 130 см и у женщин менее 120 см. Критерием нанизма является уменьшение роста ребенка на 3 и более стандартных отклонения от среднего роста в популяции для данного хронологического возраста.
3. Задержка физического развития
Характерно несоответствие между костным (рентгенологическим) и паспортным возрастом, задержка дифференцировки и окостенения скелета. Черты лица мелкие, ювенильные - выступающий лоб, “западающая” переносица. Кости тонкие, их кортикальный слой истончен, нередко наблюдаются структурная перестройка кости, дегенеративные изменения хрящей, суставов, субхондральных отделов эпифизов костей. Нарушается развитие и смена зубов – молочные зубы могут сохраняться до 15-летнего возраста.
Пропорции тела больного нормальные, но типичны для детей - ювенильные.
Кожа больных нежная, тонкая, ювенильная. У нелеченых больных рано появляется старообразность и морщинистость кожи (геродерма) вследствие недостаточного анаболического действия соматотропина и медленной сменой клеточных генераций. Иногда кожа бледная, сухая вследствие относительного гипотиреоза, обусловленного нарушением конверсии в периферических тканях трийодтиронина из тироксина с образованием неактивного реверсивного Т3.
Волосы тонкие, ресницы длинные, ювенильные.
Подкожно-жировой слой развит недостаточно. Избыток массы тела более характерен для синдрома Ларона.
Развитие мышечной системы слабое, не соответствующее паспортному возрасту. Гипотрофия мышц обусловлена дефицитом естественных анаболиков – СТГ, андрогенов.
Голос высокий, детский – сохраняется ювенильная структура голосовых связок.
4. Дисфункция внутренних органов
Внутренние органы малых размеров (спланхномикрия), но пропорциональны росту больных. Специфических для нанизма функциональных изменений внутренних органов не описано.
Характерна склонность к артериальной гипотонии со снижением как систолического, так и диастолического давления. Особенно выражена гипотония при сопуствиующей недостаточности надпочечников.
Тоны сердца приглушены, выслушиваются функциональные шумы в связи с трофическими изменениями миокарда и вегетативными нарушениями. На ЭКГ – низкий вольтаж зубцов, особенно при наличии гипотироза, иногда встречается синусовая брадикардия.
Умственное развитие больных с недостаточностью секреции СТГ чаще нормальное, нередко это люди с хорошей памятью и развитым интеллектом. Возможны реактивные астенические, неврастенические реакции, психика больных очень ранима. При задержке полового развития отмечается ювенильность психики, эмоциональный инфантилизм. У больных с удовлетворительным половым развитием психоэмоциональное развитие адекватно. При наличии сопутствующего гипотиреоза и у больных с синдромом Ларона наблюдается и задержка умственного развития.
Признаки органического поражения нервной системы (сужение полей зрения, застойные явления на глазном дне, симптомы внутричерепной гипертензии) выявляются при наличии опухоли или поражений гипоталамо-гипофизарной системы другого генеза.
5. Инфантилизм
У большинства больных наблюдается задержка полового развития – инфантилизм. Наружные и внутренние половые органы недоразвиты. Вторичные половые признаки развиты недостаточно. У мальчиков, как правило, микропенис, иногда выявляется крипторхизм. У больных женского пола отсутствуют менструации, недостаточно развиты придатки, матка, молочные железы. Больные с дефицитом секреции СТГ чаще бесплодны.
При достаточно высоком индивидуальном уровне остаточной секреции СТГ появляются некоторые признаки полового созревания, при этом наблюдаются и признаки созревания костной ткани, характерные для пубертата (закрытие зон эпифизарного роста).
Диагностика
Определение базального (исходного) уровня СТГ в сыворотке крови. У большинства больных, страдающих задержкой роста, вызванной недостаточностью секреции СТГ, наблюдается статистически достоверное снижение концентрации СТГ до 1,34±0,29 нг/мл при норме 3,82±0,2 нг/мл.
Проведение проб, направленных на стимуляцию секреции СТГ, существенно повышают достоверность диагноза. Многие физиологические факторы (сон, физическая нагрузка, белковое питание) и фармакологические воздействия (инсулин, клонидин, L-дофа и др.) стимулируют высвобождение СТГ из гипофиза. При проведении проб со стимуляцией содержание СТГ оценивается в крови, взятой непосредственно перед введением стимулятора, и в течение 3 часов через каждые полчаса (0; 30; 60; 90; 120; 150 мин).
Проба с инсулином. Инсулин вводят внутривенно из расчета 0,075-0,1 ЕД на 1 кг массы тела. При адекватной гипогликемии (ниже 2,2 ммоль/л), которая клинически проявляется потливостью, у здоровых детей наблюдается подьем уровня СТГ выше 35-40 нг/мл. У больных с недостаточностью секреции гормона роста концентрация СТГ не поднимается выше 5 нг/мл. Пик выброса СТГ отмечается на 60-й минуте пробы.
Проба небезопасна: многие больные, страдающие недостаточностью секреции СТГ, имеют склонность к спонтанным гипогликемиям и повышенную чувствительность к инсулину - у них при введении указанных доз инсулина может развиваться глубокая гипогликемия. В этом случае необходимо вводить внутривенно глюкозу и гидрокортизон до купирования гипогликемии.
Проба с клонидином (клофелином). Клонидин относится к a-адренергическим агонистам и является одним из самых сильных стимуляторов СТГ. При приеме клонидина внутрь (0,15 мг/м2) пик выброса СТГ наблюдается на 90-120-й минуте исследования. Клонидин можно вводить внутривенно (0,2 мкг/кг), инфузия проводится медленно в течение 10 минут. При этом максимальное высвобождение СТГ наблюдается на 30-й минуте. Побочные эффекты: сонливость и артериальная гипотензия.
Проба с L-аргинином. L-аргинин – аминокислота с наиболее сильным стимулирующим влиянием на секрецию гормона роста. 10% раствор L-аргинина монохлорида вводят внутривенно в виде инфузии в течение 30 мин (для взрослого - 30 г сухого порошка, для ребенка или больного нанизмом – 0,5 г на 1 кг массы тела). Пик секреции СТГ наблюдается на 60-й минуте. Побочные явления: умеренная гипогликемия и покраснение лица.
Проба с L-дофа. Дофаминергический агонист назначают внутрь (10 мг/кг). Пик секреции СТГ наблюдается на 60-120-й минуте. Побочные действия: тошнота, рвота, головная боль. Повышение ответа СТГ на прием L-дофа наблюдается при предварительном приеме обзидана (индерала) из расчета 0,75 мг на 1 кг массы, но не более 40 мг.
Проба с глюкагоном. Глюкагон в дозе 100 мкг/м2 (максимально для детей 0,5 мг , для взрослых – 1 мг; для лиц с массой тела свыше 90 кг – 1,5 мг) вводится подкожно или внутримышечно. Пик секреции СТГ наблюдается на 120-180-й минуте.
Проба с соматолиберином. Соматолиберин в дозе 100 мкг (для детей из расчета 1-1,5 мкг/кг массы) вводят внутривенно. Пик повышения СТГ наблюдается на 30-60-й минуте.
Критерии оценки проб со стимуляцией синтеза СТГ.
Нормальная реакция: у практически здоровых лиц уровень СТГ в сыворотке крови при проведении перечисленных проб повышается выше 10 нг/мл, что исключает наличие недостаточности секреции СТГ.
“Частичная” недостаточность СТГ: повышение концентрации гормона роста в ответ на стимуляцию от 7 до 10 нг/мл.
“Тотальная” недостаточность СТГ: повышение концентрации гормона роста в ответ на стимуляцию от 5 до 7 нг/мл.
Для диагностики недостаточности секреции СТГ, как правило, применяется не менее 2 приведенных стимулирующих тестов. В 25% случаев при проведении указанных проб имеют место ложноположительные результаты, чем и вызвана необходимость проведения нескольких стимулирующих секрецию СТГ проб. Кроме того, у 10% практически здоровых лиц при проведении одной из проб отсутствует адекватное повышение содержания гормона роста, что свидетельствует об уменьшении резервов СТГ в гипофизе.
Определение ритма секреции СТГ в период сна: в 3-4-ю стадию сна (обычно через 90 минут после засыпания) содержание гормона роста в сыворотке крови значительно повышается, у больных с недостаточностью секреции СТГ повышение отсутствует.
Определение секреции СТГ в ответ на физическую нагрузку. После 10-15 мин физической нагрузки (велоэргометр, подъем по лестнице и др.) у практически здоровых лиц содержание гормона роста в сыворотке крови достоверно повышается через 20-40 мин по сравнению с исходным уровнем.
Определение СТГ в утренней порции мочи позволяет получать динамические данные о секреции гормона роста, метод применим для скрининга недостаточности секреции СТГ.
Уровень ИФР-1 и ИФР-2 в сыворотке крови - интегрированный показатель, наиболее точно характеризует секрецию СТГ по сравнению с другими показателями. Содержание ИФР-1 и его основного связывающего белка (ИФР-1 связывающий белок 3-го типа) отражает не только абсолютный уровень СТГ в крови, но и его биологическую активность. Определение концентрации этих показателей особенно ценно при таких нарушениях, как синдром Ларон или состояния, при которых секретируется биологически неактивный СТГ. ИФР 1 связывающий белок является СТГ-зависимым.
Пробу с введением СТГ в течение 5 дней проводят для дифференциальной диагностики синдрома Ларона. При синдроме Ларон уровень ИФР-1 и ИФР-1-связывающего белка 3-го типа не повышается после пробной терапии СТГ, тогда как при других видах недостаточности СТГ наблюдается достоверное повышение указанных показателей.
Содержание вазопрессина у здоровых людей (на свободном водном режиме) при радиоиммунологическом определении составляет 0,6-4,3 нг/л, при биологическом тестировании - 0,6-4 мМЕ/л. Лишение воды в течение 12 часов у здоровых людей повышает концентрацию вазопрессина до 7,2 мМЕ/л; экскреция вазопрессина у здоровых с нормальным потреблением жидкости составляет 160-1075 мкМЕ/час.
Рентгенологическое исследование черепа и прицельные снимки турецкого седла позволяют визуализировать форму и размеры турецкого седла, которое часто малых размеров. При краниофарингиоме выявляется остеопороз и истончение стенок турецкого седла, расширение входа, супраселлярные или интраселлярные очаги обызвествления. Гидроцефалия сопровождается наличием пальцевых вдавлений и расхождением черепных швов.
Компьютерная и ЯМР-томография позволяют диагностировать гипоплазию, аплазию и эктопию гипофиза, синдром “пустого “турецкого седла, поражение гипоталамо-гипофизарной области при системных заболеваниях (гистиоцитоз, ксантоматоз) и других объемных процессах в черепе.
Дифференциальная диагностика
Недостаточность секреции СТГ следует дифференцировать от задержки и нарушений роста, вызванных различными причинами:
Задержка роста наблюдается при заболеваниях печени: уменьшается количество клеток, секретирующих ИФР-1 и ИФР-2; уровень их в сыворотке крови снижен, а СТГ-повышен. Задержка роста возможна и при тяжелых заболеваниях и почек (азотемия блокирует механизм синтеза ИФР-1 в печени).
Лечение
Патогенетической является терапия гормоном роста человека. При задержке роста, вызванной недостаточностью секреции СТГ, терапия направлена на увеличение роста больных. Терапия СТГ должна быть пожизненной – после завершения индукции роста заместительная терапия препаратами гормона роста предотвращает быстрое старение пациента.
В настоящее время используется только гормон роста человека, полученный методом рекомбинантной (генноинженерной) технологии. Для облегчения точного дозирования и безболезненного введения СТГ, в том числе и самим больным, разработаны инъекционные шприц-ручки, подобные шприц-ручкам для введения инсулина. Препараты гормона роста производятся немногими ведущими фармацевтическими фирмами мира: нордитропин (Дания); генотропин (Швеция); хуматроп (США); сайзен (Швейцария). Стоимость 1 мг препарата составляет 40-50$ и ежегодные расходы на лечение одного больного составляют 20 000-35 000 $.
СТГ обычно назначается в дозе 0,05 мг/кг массы тела (или 0,1 ЕД/кг) 3 раза в неделю в виде подкожных или внутримышечных инъекций. Предпочтительным является подкожное введение препарата – безболезненное, просто выполнимое и достаточно эффективное. Максимально возможная индуцированная скорость роста - 8-12 см в год. Через 1-1,5 года от начала лечения скорость роста снижается до 6-7 см в год.
В последнее время применяют более интенсивную терапию: назначают СТГ по 0,05 мг/кг ежедневно. Ускорение темпов роста при этом не сопровождается увеличением побочных эффектов. В период пубертата дозу вводимого СТГ необходимо увеличивать в 1,5-2 раза.
Побочные явления терапии: СТГ может вызвать рост различных опухолей.
Эффект от терапевтических доз СТГ отсутствует или незначительный при лечении больных синдромом Шерешевского-Тернера, а также при конституциональной низкорослости, рахите, резистентном к витамину D, дисплазии метафизов, уремии, ахондроплазии, нейрофиброматозе.
Рекомбинантный СТГ человека в виде интраназального спрея с усилителем проницаемости для слизистой носа вызывает повышение уровня гормона роста в сыворотке крови через 30 мин после введения, но его содержание снижается до исходного уровня в течение 2-3 ч.
Анаболические стероиды широко применялись в 60-80-е годы для лечения больных с недостаточностью СТГ. Лечебные дозы анаболических стероидов у некоторых больных повышали концентрацию СТГ в сыворотке крови, но их ростстимулирующее действие незначительно. Кроме того, анаболические стероиды обладают андрогенным эффектом, у девочек вызывают развитие вирилизации.
Синтетический соматолиберин в виде подкожных инъекций или постоянной пульсирующей терапии используется для лечения задержки роста, вызванной недостаточностью секреции соматолиберина. Стоимость соматолиберина значительно выше, чем СТГ.
Генноинженерный ИФР-1 показан для лечения задержки роста больных, страдающих синдромом Ларон. Впервые использовал данный метод лечения с положительным клиническим эффектом Z. Laron в 1992 г.
Гексарелин является аналогом СТГ-высвобождающего пептида-6, способен селективно симулировали секрецию гормона роста. Гексарелин устойчив к ферментам и окислительной деградации, что увеличивает его биодоступность и позволяет вводить внутривенно, подкожно, интраназально и перорально. При внутривенном введении способность гексарелина к стимуляции СТГ в 2 раза выше по сравнению с соматолиберином.
Недостаточность секреции гормона роста в 10-15% случаев сопровождается явлениями гипотироза различной степени выраженности, что диктует необходимость применения тироидных гормонов. Препаратом выбора является L-тироксин, который назначают из расчета 2-3 мкг/кг или около 100 мкг/м2 поверхности тела. Дозы препарата подбирают индивидуально, постепенно повышая их до получения эутироидного состояния и нормального уровня Т3 и Т4 в сыворотке крови.
В случаях недостаточности АКТГ требуется заместительная терапия глюкокортикоидами в дозе около 6-10 мг/м2. При этом следует иметь в виду, что глюкокортикоиды снижают ростусиливающую активность гормона роста. При стрессовых состояниях (травма, операция и др.) суточная доза глюкокортикоидов должна быть увеличена.
Снижение и недостаточность секреции гонадотропинов требует соответствующей заместительной терапии. Половые стероиды имеют наибольшее влияние на инициацию ускорения пубертатного роста по сравнению с СТГ или ИФР-1. Увеличение содержания эстрадиола в плазме у девочек ускоряет скорость роста в пубертатном периоде. Девочкам с задержкой роста при костном возрасте 11-12 лет назначают энитил-эустрадиол в суточной дозе 0,1 мкг/кг внутрь.
Рост мальчиков с конституциональной задержкой в пубертатном периоде зависит от объема тестикул и уровня тестостерона в плазме крови в большей степени, чем от уровня СТГ, ИФР-1 или белка-3, связывающего ИФР-1. Уровень тестостерона в плазме крови, необходимый для ускорения роста, должен быть выше 3,5 нмоль/л. В период пубертата у мальчиков наивысшая скорость роста наблюдается при индексе объема тестикул 9,6±0,3 см2 и уровне тестостерона в плазме 6,6±0,7 нмоль/л.
Мальчикам при костном возрасте 11-12 лет назначают тестостерон внутримышечно из расчета 50-100 мг/м2 поверхности тела в месяц. Мальчикам с гипопитуитаризмом, у которых выявляется микропенис, назначают тестостерон энантат по 50 мг внутримышечно раз в месяц. Если в течение месяца размеры полового члена не нормализуются, аналогичную дозу тестостерона назначают еще 2-3 раза.
Помимо назначения половых стероидов, целесообразно назначение гонадотропинов. Мальчикам назначают хорионический гонадотропин в дозе 1000-1500 ЕД 2-3 в неделю в течение 3 мес с последующим перерывом на 8-9 мес. При этом происходит стимуляция интерстициальных эндокриноцитов (гландулоцит яичка, клетки Лейдига) и увеличение секреции андрогенов.
При неполном эффекте от применения хорионического гонадотропина назначают заместительную терапию экзогенными андрогенами: метилтестостерон в дозе 5 мг в день сублингвально или препараты тестостерона внутримышечно 25 мг, каждые 15 дней, которые не уменьшают (ингибируют) финальный рост.
Девочкам в возрасте старше 16 лет лечение эстрогенами и препаратами гестагенного действия начинают циклами. В течение первых 16-20 дней каждого месяца применяют эстрогены (микрофоллин по 20 мкг в день или этинилэстрадиол по 0,05-0, 1 мг 2 раза в день), а во второй фазе цикла – гестагенные препараты (прогестерон по 5-10 мг в день внутримышечно или прегнин по 10-30 мг под язык 3 раза в день).
После закрытия зон роста больным гипогонадизмом рекомендуются половые гормоны в терапевтических дозах, что обеспечивает появление вторичных половых признаков. Заместительная терапия половыми гормонами проводится длительно в течение многих лет вплоть до наступления климакса.
Больным мужского пола назначают препараты тестостерона пролонгированного действия: сустанон-250 по 1 ампуле 1 раз в 3-4 недели, тестостерон пропионат по 50 мг 2-3 раза в неделю, тестенат 100 мг 1 раз в 7-10 дней.
Больным женского пола проводят циклическую терапию половыми гормонами, как указано выше, но при этом увеличивают дозу эстрогенов: этинилэстрадиол (микрофоллин) по 50-100 мкг в день или 1 мл 0,1% раствора эстрадиола дипропионата через 2-3 дня внутримышечно.
При лечении СТГ следует избегать применения глюкокортикоидов, так как они полностью блокируют ростовое действие СТГ. Только при выраженной гипогликемии и гипотонии, других признаках выраженной недостаточности коры надпочечника можно назначать небольшие дозы кортикостероидов.
Обязательной является комплексная общеукрепляющая терапия: полноценное питание с нормальным содержанием белков животного происхождения, овощей, фруктов. Показаны витамины, препараты кальция и фосфора. Следует обеспечить больным труд и учебу в соответствии с их физическим развитием, а также полноценный отдых.
Необходима психосоциальная коррекция – помощь в выборе профессии, социальная адаптация.
Акромегалия – заболевание нейроэндокринной системы, обусловленное повышенной секрецией гормона роста (СТГ), клинически проявляющееся патологическим диспропорциональным ростом костей скелета, мягких тканей и внутренних органов.
Акромегалия в большинстве случаев развивается у лиц с закончившимся физиологическим ростом и закрытыми эпифизарными ростовыми зонами, когда рост костей в длину уже невозможен. Заболевание проявляется патологическим диспропорциональным ростом костей скелета, хрящей и мягких тканей, нарушением различных видов обмена веществ.
Акромегалия и гигантизм - заболевания одной природы, возрастные варианты одного и того же процесса. Гигантизм – ювенильный вариант акромегалии, гиперсекреция СТГ возникает в молодом возрасте, до закрытия эпифизарных зон роста и происходит пропорциональный рост всего скелета и других органов и тканей - развивается гигантизм. Клиническеи гигантизм проявляется пропорциональным ростом костей скелета выше 190 см. При длительном наличии гиперсекреции СТГ без адекватной терапии у пациентов с гигантизмом могут возникать признаки акромегалии. Очень редко гиперсекреция СТГ в детском возрасте при открытых зонах роста сопровождается не гигантизмом, а акромегалией.
Акромегалия – достаточно редкое заболевание, распространенность составляет 40-70 случаев на 1 млн. населения, а заболеваемость – 3-4 случая на 1 млн. Встречается практически одинаково часто как у мужчин, так и у женщин. Наиболее частый возраст манифестации акромегалии- 35-45 лет.
Этиология и патогенез. Акромегалия - синдром, причиной которого может быть поражение ЦНС на различных уровнях и исключительно редко – не церебральные факторы.
1. Соматотропинома - первичная опухоль гипофиза с автономной гиперсекрецией СТГ, является причиной акромегалии в 95% случаев. Соматотропинома – гормонально активная опухоль, состоящая из эозинофильных (ацидофильных) клеток и избыточно секретирующая СТГ. Патогенез аденом гипофиза окончательно не выяснен. Раньше считали, что первым этапом формирования аденомы является стадия гиперплазии. Сейчас установлено, что аденомы гипофиза, в том числе соматотропиномы, являются моноклональными и образуются вследствие экспансии одной мутантной линии клеток. Генетические причины возникновения соматотропином - активирование доминантных онкогенов или инактивирование рецессивных опухолевых супрессивных генов. В 50% случаев соматотропином имеется делеция 11-й хромосомы или мутация Gsp-гена.
2. Эктопированные гормонально активные опухоли различной локализации (АПУД-омы), секретирующие СТГ, являются причиной акромегалии или гигантизма в 1% случаев. Внегипофизарные опухоли, осуществляющие эктопированную секрецию гормона роста, могут иметь разнообразную локализацию - рак молочной железы, рак яичника, легких, поджелудочной железы, кишечника.
Акромегалия может быть следствием эктопической секрецией соматолиберина (СТГ-РФ) различными опухолями (карциноидные опухоли, мелкоклеточный бронхогенный рак, опухоли поджелудочной железы, опухоли надпочечника и ворот почки и др.) или повышенным образованием соматолиберина гипоталамусом (опухоли гамартрома, ганглиоцитома). Избыточная секреция соматолиберина приводит к гиперплазии соматотрофов гипофиза, гиперсекреции СТГ и, возможно, вызывает пролиферацию генетически мутантного клона соматотрофов.
3. Первичная патология гипоталамуса или вышележащих отделов ЦНС со вторичной гиперплазией клеток гипофиза. Описаны случаи развития болезни после травмы, беременности, в климактерический период, особенно большое значение имеют инфекционные процессы в гипоталамической области.
4. Повышение чувствительности периферических тканей к СТГ или соматомединам - клиника акромегалии у 3% больных развивается на фоне нормального содержания СТГ. Основной метаболический эффект гормона роста - усиление синтеза белка. Поэтому при его гиперсекреции наблюдается усиление анаболических процессов в виде интенсивного роста костей скелета, увеличения объема мышц и внутренних органов (спланхномегалия).
Клинические проявления.
У больных акромегалией возможна «дистанционная диагностика» по специфическим изменениям внешности.
Facies acromegalica – типичное изменение внешности делается больных похожими друг на друга.
Отмечается рост костей черепа, особенно лицевого – увеличивается выпуклость надбровных дуг, скуловых костей и подбородка, нижняя челюсть выдается вперед, удлиняется и расширяется нос.
Лицо приобретает суровый вид, черты лица становятся мужеподобными, грубыми.
Нарушается прикус (прогнатизм), расширяются межзубные промежутки (диастема). Разрастание хрящевых тканей лица вызывает увеличение размеров губ, ушей, носа.
Макроглоссия (увеличение языка) с отпечатками зубов на боковых поверхностях.
Мутация голоса – голос становится низким и сиплым вследствие пролиферации хрящей гортани и голосовых связок.
Увеличиваются в размерах кисти и стопы - больные вынуждены часто менять обувь, перчатки. Кисти широкие, пальцы утолщены и кажутся укороченными. Увеличивается ширина и длина стопы.
Деформации скелета различной степени возникают в далеко зашедших случаях заболевания: кифосколиоз, ограничение подвижности ребер, ригидность грудной клетки, грудная клетка часто имеет бочкообразную форму.
Акромегалическая артропатия обусловлена разрастанием хрящевой ткани, проявляется болями в суставах и их утолщением, деформацией.
2. Изменение кожи
Кожа утолщается, уплотняется, появляются глубокие складки (особенно на затылке) вследствие активной пролиферации компонентов соединительной ткани. Кожа на кистях и стопах значительно утолщена, особенно на ладонной поверхности.
Кожа влажная и жирная, с выраженными порами вследствие гипертрофии потовых и сальных желез (жирная себорея).
Гипертрихоз обусловлен гипертрофией волосяных фолликулов.
Гиперпигментация кожных покровов, наиболее выраженная в области кожных складок и в местах повышенного трения при акромегалии наблюдается нечасто, как правило, при сопутствующей относительной надпочечниковой недостаточности.
3. Миопатия
Истинная гипертрофия мышечных волокон наблюдается только в начале заболевания, сопровождается непродолжительным повышением физической силы и работоспособности.
Псевдогипертрофия мышц формируется в последующем: увеличение объема мышц происходит за счет разрастания соединительнотканных прослоек, мышечная сила снижается.
Проксимальная миопатия развивается по мере развития дистрофических и фиброзных изменений в мышцах, появляется мышечной слабостью, грубыми нарушениями электрической активности миофибрилл (по данным электромиографии) и прогрессирующими морфологическими нарушениями (по данным биопсии).
4. Периферическая нейропатия
Акропарестезии различной выраженности наблюдаются у 30-40% больных, обусловлены сдавлением нервных стволов утолщенными фиброзными влагалищами, отечными мягкими тканями.
Периферические полинейропатии обусловлены утолщением периневральных структур. Больных беспокоят онемение, слабость в отдельных группах мышц, возможно ограничение и болезненность движений.
Карпальный синдром - потеря чувствительности и онемение пальцев рук вследствие сдавления срединного нерва в карпальном канале.
5. Поражение центральной нервной системы.
При значительных размерах опухоли (3-5 см в диаметре) наблюдается повышение внутричерепного давления. Выходя за пределы турецкого седла и располагаясь супраселлярно, опухоль оказывает давление на расположенные рядом мозговые структуры. Симптомы нарушения функции черепных нервов и сдавливаемых опухолью отделов промежуточного мозга появляются по мере роста опухоли при выходе ее за пределы турецкого седла.
Головная боль, вначале эпизодическая, постепенно усиливается и может переходить в интенсивную, постоянную. Изредка головные боли очень сильные, упорные, доводящие до исступления. Головная боль локализуется обычно в лобно-височных областях, в области надбровных дуг, переносицы и глазных яблок. Боли связаны с давлением опухоли гипофиза на диафрагму турецкого седла, с натяжением твердой мозговой оболочки в местах прикрепления ее к костям черепа или с повышением внутричерепного давления.
Головная боль может сочетаться с головокружением, шумом в ушах, нарушением сна, диплопией.
Астенический синдром довольно типичен - жалобы на раздражительность, общую слабость, разбитость, снижение трудоспособности,
Очаговые неврологические симптомы обусловлены сдавливанием опухолью окружающих тканей головного мозга.
1. Нарушения зрения (снижение остроты зрения, застойные явлений на глазном дне, битемпоральная гемианопсия на красный, а затем и на белый цвет) появляются при сдавливании перекреста зрительных нервов. При офтальмоскопии выявляют венозный застой, отек и атрофию зрительного нерва, возможно развитие полной слепоты.
2. Нарушение сна (повышенная сонливость), потливость, плохую переносимость повышенной температуры окружающей среды, эпизоды гипертермии, симптомы несахарного диабета (полиурия, жажада), появляются в случае роста опухоли в направлении гипоталамуса.
3. Эпилепсия, гемипарез, гомонимная гемианопсия наблюдаются в случае опухолевой инвазии в височную область.
4. Птоз, диплопия, офтальмоплегия, невралгии, снижение слуха формируются при развитии опухоли в сторону кавернозных синусов и ядер III, IV, V, VI пары черепномозговых нервов.
6. Висцеромегалия (спланхномегалия).
Акромегалия сопровождается гипертрофией внутренних органов. Легкие, печень, желудок, почки по размерам и массе в 2-4 раза превышают норму. Отмечается также увеличение околоушных и подчелюстных желез.
6.1. Поражение миокарда
Кардиомегалия - одно из проявлений висцеромегалии. Более чем у 15% больных имеет место выраженное увеличение размеров и массы сердца до 1-1,3 кг. У 65-80% больных выявляется умеренная гипертрофия левого желудочка. ”Акромегалическая кардиомиопатия” наблюдается достаточно редко, в поздних стадиях заболевания, характеризуется тяжелой сердечной недостаточностью. Длительное некомпенсированное течение акромегалии закономерно приводит к развитию выраженной сердечной недостаточности. Акромегалия характеризуется почти двукратным увеличением смертности вследствие сердечно-легочной недостаточности.
Механизмы поражения миокарда при акромегалии разнообразны.
1. Миокардиодистрофия и кардиосклероз формируются вследствие преимущественного разрастания соединительной ткани и неадекватной гипертрофии миофибрилл.
2. Дисфункция клапанного аппарата обусловлена несоответствием клапанных структур увеличенным размерам камер сердца.
3. Блокады сердца вызваны фиброзом межпредсердной и межжелудочковой перегородки.
4. Артериальная гипертония наблюдается у 25-35% больных и сопровождается повышением нагрузки на миокард. Повышение АД обусловлено сужением периферических сосудов вследствие пролиферации и гипертрофии гладкомышечной и соединительнотканной оболочки мелких сосудов с повышением общего периферического сопротивления. Возможен вторичный гиперальдостеронизм.
5. Прогрессирующий атеросклероз вызван атерогенными нарушениями липидного обмена.
6.2. Поражение органов дыхания.
Снижение вентиляционной функции легких обусловлено кифосколиозом, ограничением подвижности ребер, ригидностью грудной клетки, снижением мышечной силы дыхательных мышц. Грудная клетка приобретает бочкообразную форму.
Гипертрофия хрящей бронхов вызывает формирование синдрома бронхиальной обструкции. Легко присоединяются хронические бронхиты, эмфизема легких. При акромегалии быстро формируется дыхательная и легочно-сердечная недостаточность.
Синдром остановки дыхания (апноэ) во время сна, обусловленный западением увеличенного языка, наблюдается редко.
6.3. Поражение желудочно-кишечного тракта.
Гепатомегалия и фиброз печени могут сопровождаться печеночно-клеточной недостаточностью.
Полипоз кишечника наблюдается у 50% больных акромегалией, часто сочетается с кожными стигмами - папилломатозом. Повышено всасывание кальция через желудочно-кишечный тракт вследствие повышения активности паратиреоидных желез. Почечнокаменная болезнь развивается у 15% больных акромегалией.
6.4. Эндокринные нарушения
Со стороны эндокринных желез наблюдается двухфазная реакция. В начале болезни может наблюдаться повышение образования тропных гормонов гипофиза, что клинически проявляется гиперплазией и повышением функции щитовидной и околощитовидных желез, а также надпочечников и половых желез. В поздних стадиях болезни гиперфункция эндокринных желез сменяется их гипофункцией, что особенно демонстративно отражается на функции надпочечников (гипокортицизма) и половых желез.
Дисфунккция щитовидной железы.
Узловой зоб, чаще без нарушения функции щитовидной железы, наблюдается у 50% больных акромегалией.
Псевдотиреотоксикоз - клинические признаки повышения функции щитовидной железы (сердцебиение, потливость, раздражительность, повышение основного обмена) на фоне нормального поглощения радиоактивного йода щитовидной железой и уровня тироидных гормонов в крови (Т3 и Т4) наблюдается нередко, но не требует дополнительной коррекции.
Гипотиреоз может развиться после проведенного лечения акромегалии (рентгенотерапия, имплантация в гипофиз радиоактивного иттрия или золота, гипофизэктомия, криотерапия, облучения протоновым пучком) с разрушением части интактной ткани гипофиза, что приводит к снижению продукции ТТГ.
Нарушение углеводного обмена.
Нарушение толерантности к глюкозе наблюдается у 60% больных акромегалией. Причиной нарушения углеводного обмена является стимуляция глюконеогенеза избытком СТГ на фоне нормо- или гиперинсулинемии.
Сахарный диабет имеется у 20% больных, как правило, легкой и средней тяжести. Типичной является инсулинорезистентность: уменьшение количества рецепторов к инсулину и относительная инсулиновая недостаточность вызывают компенсаторное увеличение продукции инсулина (гиперинсулинизм). Содержание иммунореактивного инсулина в сыворотке крови больных акромегалией повышено и натощак, и в ответ на нагрузку глюкозой. Усугубляет обменные нарушения гиперлипидемия, блокирующая гликолиз в периферических тканях. Диабет при акромегалии резистентен к инсулинотерапии, компенсируется с помощью бигуанидов. Ремиссия заболевания сопровождается улучшением течения сахарного диабета. Декомпенсация углеводного обмена свидетельствует о прогрессировании акромегалии.
Дисфункция половых желез.
Нарушение менструального цикла вплоть до аменореи имеется у 70-80% женщин, страдающих акромегалией.
Галакторея выявляется у 30-40% женщин, больных акромегалией, особенно молодых. Симптом является следствием повышения секреции пролактина или результатом избытка СТГ, который также обладает лактогенной активностью. Галакторея у мужчин, страдающих акромегалией, встречается крайне редко.
Снижение потенции и либидо, нарушение сперматогенеза и атрофия семенников имеют место у 30-45% мужчин, больных акромегалией.
Особенности течения акромегалии
Стадии развития акромегалии.
Преакромегалческая стадия характеризуется наиболее ранними признаками заболевания, которые обычно трудно диагностируются.
Гипертрофическая стадия регистрируется при наличии у больных характерных для заболевания явлений гипертрофии и гиперплазии тканей и органов.
Опухолевая стадия характеризуцется доминированием пизнаков патологического влияния опухоли гипофиза на окружающие ткани - повышение внутричерепного давления, глазные и неврологические нарушения.
Кахектическая стадия является исходом заболевания.
Фазы заболевания: по степени активности патологического процесса различают активную и стабильную фазы акромегалии. Критериями активности процесса являются: 1 - возобновление или нарастание головной боли; 2 - дальнейшее увеличение конечностей (размера обуви); 3 - увеличение размеров турецкого седла (рентгенологически); 4 - повышение содержания гормона роста и неорганического фосфора в сыворотке крови.
Варианты течения акромегалии: доброкачественное и злокачественное. Первое чаще отмечается у больных старше 45 лет. Заболевание начинается медленно, без выраженных клинико-лабораторных признаков активности процесса. Без лечения больные живут от 10 до 30 и более лет. При злокачественном течении заболевание возникает в более молодом возрасте, характеризуется быстро прогрессирующим развитием клинических симптомов, значительным увеличением размеров опухоли гипофиза с выходом ее за пределы турецкого седла и нарушением зрения. При отсутствии своевременного и адекватного лечения продолжительность жизни больных составляет 3-4 года.
По анатомо-физиологическому ризнаку центральные формы акромегалии условно разделяются на гипофизарную и гипоталамическую. Доброкачественный вариант течения более характерен для гипоталамической формы акромегалии, злокачественный - для гипофизарной формы.
Дополнительные исследования
Биохимические исследования.
Гиперлипидемия. Ускорение процессов липолиза и окисления жиров в периферических тканях сопровождается повышением содержания в сыворотке крови НЭЖК, холестерина, липопротеидов, даже кетоновых тел. Повышение триглицеридов и неэстерифицированных жирных кислот (НЭЖК) в сыворотке крови выявляется у 40% больных. Чем активнее протекает заболевание, тем выше уровень НЭЖК в крови.
Снижается активность липопротеиновой липазы и печеночной триглицеридной липазы, при успешном лечении заболевания активность этих ферментов нормализуется.
Повышаются показатели основного обмена: окисление субстратов в базальных условиях при акромегалии повышено по сравнению с нормой (1700±50 против 1500±50 кал/сут), что обусловлено хроническим избытком СТГ и ИФР-1.
Усиление синтеза нуклеиновых кислот и белка вызывает задержку азота в организме.
Нарушение минерального (фосфорно-кальциевого) обмена. Гиперфосфатемия и гиперкальциурия, наблюдаемые при активной фазе акромегалии, объясняются характерным влиянием гормона роста на процессы реабсорбции этих элементов в почечных канальцах - повышением реабсорбции фосфора и уменьшением реабсорбции кальция. В активной фазе заболевания содержание неорганического фосфора в сыворотке крови было достоверно повышено до 4,84±0,03 мг% (при норме 3,43±0,07 мг%). У больных, находящихся в ремиссии без клинически выраженных признаков прогрессирования заболевания содержание неорганического фосфора в сыворотке крови составляет 3,71±0,19 мг%. Для активной фазы заболевания характерно повышение экскреции кальция с мочой до 462,34±34,71 мг/сут; в то время как у больных, у которых отмечалась стабилизация заболевания, эти показатели были 299,77±37,91 мг/сут.
Рентгенологические исследования.
Рентгенография костей скелета. Выявляются периостальный гиперостоз в сочетании с остеопорозом,
Рентгенография черепа. Характерно утолщение костей черепа, обусловленное гиперостозом внутренней пластинки костей черепа, особенно в области лобной кости, свода черепа и затылочного бугра. В 70-90% случаев существенно увеличиваются размеры турецкого седла. Соматотропиномы практически в 100% случаев являются макроаденомами (диаметр 13 мм и более), что облегчает диагностику - увеличение размеров турецкого седла выявляется на рентгенограммах черепа, а не только при выполнении компьютерной томографии или ЯМР-исследования. При эктопированной секреции СТГ или соматолиберина отсутствует увеличение размеров турецкого седла как на обзорных (боковых) рентгенограммах, так и при проведении компьютерной или ЯРМ-томографии. Типичен остеопороз стенок турецкого седла, связанный не только с давлением опухоли, но и общим усилением процессов резорбции костей. Увеличивается объем придаточных пазух черепа, особенно лобных и верхнечелюстных. Рост нижней челюсти вызывает формирование истинного прогнатизма и расхождение зубов.
Рентгенография позвоночника. Характерно исчезновение "талии" в вентральных отделах грудных позвонков. Возможен кифосколиоз.
Рентгенография кистей. Кости кистей утолщены, структура их обычно сохранена. Увеличена ширина внутрисуставного хряща, иногда имеются кистозные изменения в костях запястья. Ногтевые фаланги пальцев пагодообразно утолщены. Постоянный признак акромегалии - разрастание "шпор" на локтях. Типично утолщение мягких тканей концевых фаланг и ладоней.
Рентгенография стоп. Аналогичные изменения, разрастание "шпор" на пяточных костях. Характерно увеличение толщины мягких тканей подошвы стопы, данный симптом является диагностическим критерием акромегалии. В норме толщина мягких тканей стопы в области пяточного бугра менее 22 мм, а у больных акромегалией вне зависимости от пола всегда больше 22 мм.
Изменение гормонального баланса.
Базальная секреция СТГ – первоочередной тест. Содержание соматотропного гормона в крови определяется не менее 3 раз с интервалом 1-2 дня. Среднее значение полученных показателей принимается за базальный уровень. Содержание гормона роста в сыворотке крови у больных с активной фазой заболевания составляет 20,51±2,06 нг/мл при норме 3,82±0,24 нг/мл.
Среднесуточный уровень гормона роста в сыворотке крови (интегрированная концентрация СТГ за 24 ч) при акромегалии в 3-10 раз превышает данный показатель у практически здоровых лиц. В норме содержание гормона роста в течение дня близко к нижней границе чувствительности метода, а в полночь и последующие несколько часов имеются пики повышения концентрации СТГ. У больных акромегалией эта периодичность секреции СТГ нарушена и цифры содержания гормона роста в сыворотке крови на протяжении суток остаются монотонно высокими.
Мониторинг суточной секреции гормона роста предполагает забор крови для исследования каждые 5-10 минут в течение 24 ч с помощью специальных катетеров. У больных акромегалией нарушается суточный ритм пульсирующей секреции гормона роста - в 2-3 раза увеличивается количество дискретных пульсовых волн.
Концентрация ИФР-1 в сыворотке крови - наиболее адекватный тест для диагностики акромегалии. Уровень ИФР-1 в сыворотке крови является интегрированным показателем секреции СТГ за 24 ч, поскольку имеется прямая корреляция между уровнем ИФР-1 в сыворотке крови и уровнем суточной секреции СТГ. Для акромегалии характерно повышение содержания ИФР-1 в сыворотке крови, которое в норме составляет 0,4-2,0 ед/л.
Поскольку повышение уровня СТГ в сыворотке крови встречается при неврогенной анорексии, хронической почечной недостаточности, циррозе печени, голодании, недостаточности белкового питания, желательно проведение функциональных тестов на стимуляцию и подавление секреции гормона роста.
Функциональные пробы, стимулирующие секрецию СТГ.
Проба с инсулином. Инсулин вводят внутривенно одномоментно из расчета 0,2-0,3 ед/кг массы тела. Кровь для определения СТГ берут за 30 мин до введения инсулина, через и 15, 30, 60, 90, 120 мин после введения. Гипогликемия, вызванная введением инсулина, является мощным стимулятором секреции СТГ у здоровых людей. При проведении пробы с инсулином у больных акромегалией содержание гормона роста в сыворотке крови к 60-й минуте после введения инсулина повышается незначительно (относительно исходной величины) и остается таким до 120-й минуты исследования.
Проба с тиролиберином. Внутривенно одномоментно вводят 200-500 мкг тиролиберина. Измеряют содержание СТГ за 30 мин до стимуляции и через 15, 30, 60, 120 мин после введения.
У практически здоровых лиц введение тиролиберина практически не влияет на содержание СТГ. При акромегалии, особенно в активной фазе, отмечается прирост уровня гормона роста в течение теста (через 30-120 минут) на 200% и больше относительно базального уровня (который исходно уже существенно превышал нормальные значения). Это изменение чувствительности соматотрофов к тиролиберину у больных акромегалией настолько специфично, что проба с ним используется для диагностики и дифференциальной диагностики этого заболевания, а также для оценки эффективности лечения акромегалии. Ложноположительные результаты имеют место у больных с тяжелой патологией печени, почек, нервной анорексией.
Проба с соматолиберином. Вводят внутривенно одномоментно 100 мкг соматолиберина. Измеряют содержание СТГ за 30 мин до стимуляции и через 15, 30, 60, 120 мин после введения
Для акромегалии характерна гиперергическая реакция секреции гормона роста на введение соматолиберина.
Проба с агонистами дофамина (L-Дофа, парлоделом и др.). Стимуляторы допаминэргических рецепторов в норме оказывают стимулирующее влияние на секрецию СТГ, в то время как у больных акромегалией наблюдается парадоксальное снижение его уровня в сыворотке крови.
Агонисты дофамина назначают внутрь (L-Дофа - 500 мг, парлодел (бромокриптин) – 2,5 мг). Утром натощак у больного дважды берут кровь (за 30 мин и непосредственно перед приемом препарата) для определения содержания СТГ. Повторные пробы крови берут через 2 и 4 ч после приема стимулятора. В течение всего теста больной не принимает пищи и должен находиться в горизонтальном положении в постели - при попытке встать может возникнуть ортостатическая гипотония, иногда коллапс, потеря сознания.
Прием агонистов допамиина у здоровых или пациентов, имеющих повышение базального содержания гормона роста в сыворотке крови без акромегалии, вызывает значительное повышение концентрации СТГ через 2 и 4 ч после приема препаратов. При акромегалии прием агонистов дофамина вызывает парадоксальное значительное снижение уровня гормона роста в сыворотке крови. Тест считается положительным, если через 4 часа после приема уровень гормона роста снижается на 50% и более от базального. Тест с агонистами дофамина позволяет одновременно определить и эффективность возможной последующей терапии данными препаратоми.
Функциональные пробы на ингибирование секреции СТГ.
Глюкозотолерантный тест. Исследование проводится натощак после нахождения больного в покое не менеее 30 мин., после чего берут пробу крови для определения исходного (базального) уровня СТГ и глюкозы. После этого больной принимает охлажденный раствор, содержащий 75 г глюкозы, и через 30, 60, 90 и 120 мин берут образцы крови для определения тех же показателей (глюкоза и СТГ).
В норме на 60-й минуте после пробы крови содержание гормона роста в сыворотке крови снижается ниже 2 нг/мл. В активной фазе акромегалии отсутствует снижение уровня гормона ниже 2 нг/мл в течение 2-3 часов (тест положительный). Более того, часто наблюдается "парадоксальный" выброс гормона в ответ на нагрузку глюкозой. Тест несет двойную информацию: он позволяет также оценить состояние углеводного обмена и выявить нарушения толерантности к глюкозе. Благодаря доступности и хорошей переносимости тест с глюкозой наиболее часто применяется в клинической практике. Единственным противопоказанием для его проведения является наличие сахарного диабета у больного.
Можно проводить и внутривенный глюкозотолерантный тест. У больных акромегалией высокое содержание гормона роста в сыворотке крови до нагрузки глюкозой не только не снижается под влиянием гипергликемии, а, наоборот, даже незначительно повышается на 20-й и на 60-й минуте, сохраняясь таковым до 180-й минуты после внутривенного введения глюкозы.
Одновременно можно определять и содержание инсулина в сыворотке крови. У больных акромегалией без клинических признаков нарушения углеводного обмена базальный уровень инсулина в сыворотке крови повышен до 25,5±2,5 мкЕД/мл (при норме – 12,2±1,0 мкЕД/мл).
На ЭКГ обнаруживают симптомы нарушения внутрижелудочковой проводимости, расширение комплекса QRS, снижение интервала SТ.
Дифференциальный диагноз
Болезнь Реклингхаузена (гиперпаратиреоз) развивается при аденоме паращитовидных желез. При этом наблюдается деформация позвоночника и трубчатых костей, увеличение и утолщение черепа. Отличительными признаками данного заболевания являются остеопороз, наличие характерных кистозных участков в костях, спонтанные переломы при отсутствии увеличения турецкого седла и акромегалоидных черт.
Болезнь Педжета (деформирующий остеоартроз) характеризуется маленькой лицевой частью и значительным увеличением лобных и теменных костей (башенный череп). Увеличены и утолщены проксимальные части трубчатых костей, ноги кривые, турецкое седло нормальных размеров.
Гипертрофическая остеоартропатия (пахидермопериостоз) протекает с явлениями периостальной пролиферации костей, утолщением кожи и некоторым увеличением носа, ушей, кистей, стоп.
Гипотиреоз нередко сопровождается укрупнением черт лица, утолщением конечностей за счет микседематозного отека тканей. Огрубение голоса усиливает сходство. Однако при этом нельзя не заметить отеков на лице и ногах, гиподинамию, брадикардию - симптомов, характерных для гипотиреоза. Турецкое седло не изменено. Лечение тиреоидином коррегирует облик больного.
Акромегалоидизм: внешность “акромегалоидных” больных очень сходна с внешностью большинства больных акромегалией. Отличительные черты: отсутствует утолщение кожи и увеличение турецкого седла, уровень СТГ в сыворотке крови в норме и отмечается стимуляция его секреции в ответ на введение инсулина и аргинина, функция других эндокринных желез (половые железы, поджелудочная железа, надпочечники) не нарушена. Наконец, сравнение фотографий, сделанных в разном возрасте, показывает, что эти акромегалоидные черты отмечались у больного на протяжении многих лет.
Множественный эндокринный аденоматоза (МЭА I типа) может протекать с наличием аденомы гипофиза, а также аденомы околощитовидных желез, протекающей с клиникой гиперпаратироза, как правило, его семейные формы – аденомы островков поджелудочной железы с клиникой инсулиномы, ВИПомы или гастриномы и аденомы гипофиза с клиникой пролактиномы, синдрома Иценко-Кушинга или акромегалии. При наличии синдрома МЭА I типа имеет место клиническая картина нарушения функции одной из вовлеченных в процесс эндокринных желез, но при обследовании выявляются и нарушения функции других перечисленных желез при нечетковыраженной клинической картине. Гиперпаратироз проявляется гиперкальциемией, мочекаменной болезнью (см. соответствующие разделы).
Евнухоидизм следует дифференцировать с гигинтизмом. При евнухоидизме высокий рост сочетается с недоразвитием половых органов и вторичных половых признаков. Выражена диспропорциональность телосложения за счет непомерно длинных конечностей. Мышечная сила развита слабо, а трубчатые кости тонкие.
Конституционально-наследственный высокий рост характеризуется наличием высокого роста у родителей при отсутствии у них рентгенологических и обменных нарушений, характерных для акромегалии и гигантизма.
Церебральный гигантизм может наследоваться аутосомно-рецессивное заболевание. Некоторые клинические симптомы выявляются уже при рождении: долихоцефалия, высокое небо, прогнатизм, мышечная гипотония, различные аномалии скелета. Содержание СТГ в сыворотке крови не отличается от нормы. Встречается и другой тип “церебрального гигантизма”, для которого характерны макрокрания, большие кисти и стопы, признаки дисфункции мозга, умственная отсталось. Секреция СТГ также не изменена. Возможно, церебральный гигантизм связан с нарушением суточного ритма СТГ или еще не идентифицированных пептидов, обладающих эффектами ИФР-1 и соматотропина.
Синдром Беквича-Видемана встречается очень редко. Кроме гигантизма, наблюдается экзофтальм, макроглоссия, висцеромегалия, возможны гипогликемии вследствие гиперинсулинизма. Секреция СТГ не нарушена.
Лечение
Лечение акромегалии направлено на снижение уровня гормона роста в сыворотке крови путем подавления, деструкции или удаления активной СТГ-секретирующей опухоли, что достигается с помощью радиологических, хирургических, фармакологических методов и их комбинацией. Лечение представляет сложность, так как отсутствуют радикальные этиологические и патогенетические методы воздействия при данном заболевании. При выборе метода лечения необходимо учитывать совокупность факторов: 1 - размеры и характер роста аденомы; 2 - состояние зрения; 3 - уровень гормона роста; 4 - возраст больного; 5 - наличие у больного тяжелой гипертонии, ишемической болезни сердца и др.
Показания к хирургическому лечению акромегалии: нарушения со стороны зрения и неврологические расстройства, сильные головные боли, склонность к прогрессированию заболевания, неэффективность медикаментозной терапии.
Метод трансфеноидальной микрохирургии аденом гипофиза позволил расширить показания к оперативному лечению акромегалии. Метод позволяет визуализировать опухоль гипофиза и производить полную резекцию аденомы, избегая при этом возможного повреждения перекреста зрительных нервов. Успешное удаление аденомы со снижением базального уровня СТГ ниже 5 нг/мл наблюдается у 80-90% оперированных больных. Послеоперационные осложнения (преходящий несахарный диабет, ринорея, синусит, менингит, парез черепных нервов) встречаются менее чем у 5% оперированных. Недостаточность гонадотропной, тиротропной и адренокортикотропной функций гипофиза различной степени встречается у 3-60% оперированных больных.
Транскраниальные методы удаления аденомы гипофиза, сопровождающиеся значительной летальностью и травматичные, в настоящее время практически не применяются, за исключением случаев обширного супраселлярного распространения опухоли гипофиза.
При акромегалии, вызванной эктопированной секрецией СТГ или соматолиберина, необходим поиск первичной опухоли, ответственной за развитие заболевания, и ее хирургическое удаление приводит к ремиссии заболевания.
Криогипофизэктомия осуществляется жидким азотом, который имеет температуру-1800C, что позволяет полностью разрушать гипофиз. Побочные явления (несахарный диабет, нарушения зрения) носят преходящий характер.
Облучение гипофиза является наиболее распространенным методом консервативного лечения акромегалии, в большинстве случаев дает хорошие результаты, применялся в течение десятков лет до разработки методов микрохирургии. Эозинофильные опухоли гипофиза достаточно чувствительны к рентгенотерапии. Применяют традиционную рентгенотерапию и телегамматерапию, которая дает лучшие результаты. Используют дробно-интенсивную методику облучения (5 раз в неделю с четырех полей в течение 4-5 недель), общая доза курсового облучения на гипофиз составляет 4500-5000 рад (45-50 Gy, Грей). Во время облучения могут появиться признаки отека мозга. Эффективность терапии достигает 75%. После рентгенотерапии базальная секреция СТГ не возвращается до нормы, а остается умеренно повышенной при отсутствии клинических признаков прогрессирования заболевания.
В последние годы для облучения гипофиза используются тяжелые a-частицы или облучение высокоэнергетическим протоновым пучком, которые высвобождают энергию в области аденомы гипофиза и почти не оказывают повреждающего влияния на другие ткани (кожа, кости черепа, мозговая ткань). С помощью протонового пучка доза облучения на опухоль гипофиза может составлять до 80-120 Грей при однократном облучении. Эффективность терапии при этом значительно увеличивается и более 80% больных через 5 лет после облучения имеют базальный уровень СТГ ниже 10 нг/мл. Гипопитуитаризм у таких больных встречается реже по сравнению с больными, для лечения которых применялась традиционная рентгенотерапия.
Стереотаксический метод лечения заключается в имплантации гранул радиоактивного золота, иттрия или ирридия в гипофиз с использованием трансэтмоидального, трансназального доступа. Количество введенного изотопа зависит от размера опухоли, а форма и размер гранул соответствуют индивидуальным особенностям размеров аденомы. Зона некроза вокруг гранулы составляет до 1 см. Как правило, разрушаются не только эозинофильные, но и другие клетки гипофиза, приводя к недостаточности секреции других гормонов передней доли гипофиза. Данный метод не нашел широкого распространения в связи с частыми осложнениями (менингиты, гипофизарные абсцессы, постоянное истечение ликвора, повреждения зрительного нерва).
Медикаментозная терапия может применяться при противопоказаниях к оперативному лечению или самостоятельно. Наиболее выраженное ингибирующее действие на высвобождение СТГ аденомой гипофиза оказывают агонисты дофамина: l-дофа и особенно бромокриптин (парлодел).
Парлодел - наиболее популярен в лечебной практике, является полусинтетическим алкалоидом спорыньи, избирательно и продолжительно блокирует соматотропную секрецию. Учитывая, что в первые дни приема препарата могут быть побочные явления в виде тошноты, гипотонии и др., парлодел рекомендуют принимать начиная с небольших доз (первый день – 1,25 мг-1/2 таблетки, в последующие 4 дня дозу препарата увеличивают до 10 мг в день и к концу недели больной принимает 20-25 мг в день: по 2 таблетки 4 раза в день с интервалом в 6 ч во время еды). Эффективность терапии оценивают не ранее чем через месяц непрерывного лечения. В некоторых случаях доза парлодела может быть увеличена до 30 и даже 40-60 мг в сутки. У 70-90% больных имеется клиническое улучшение симптомов заболевания, а снижение гормона роста в сыворотке крови отмечается у 50-70% леченых больных. Однако снижение уровня СТГ в крови ниже 5 нг/мл встречается редко, причем в случае отмены парлодела часто вновь отмечается повышение содержания гормона роста в крови. Поэтому парлодел в основном используется как симптоматическая терапия после хирургического вмешательства или после применения одного из видов лучевого лечения.
Применяются и другие агонисты дофамина (метизергид, лерготрил, перголид, лизурид и каберголин).
Инфузия соматостатина быстро нормализует секрецию СТГ у больных акромегалией. Однако в связи с непродолжительностью действия (период его полураспада около 3 мин) после окончания инфузии соматостатина уже через несколько часов секреция гормона роста восстанавливается до уровня, наблюдаемого до лечебной процедуры. Поэтому соматостатин не используется для лечения акромегалии.
Сандостатин (октреотид), аналог соматостатина, период полураспада которого в сыворотке крови составляет около 90 мин, оказывает длительное ингибирующее действие на высвобождение СТГ составляет и у здоровых, и у больных акромегалией - более 8 ч. При подкожном введении сандостатин более чем в 20 раз сильнее ингибирует высвобождение гормона роста, чем соматостатин. Снижение уровня СТГ и ИФР-1 в сыворотке крови более чем на 50% отмечено у всех леченых больных акромегалией, а почти у половины содержание гормона роста было ниже 5 нг/мл.
Сандостатин назначают по 100 мкг подкожно 3 раза в день. Следует отметить, что у некоторых больных эффективная доза препарата (нормализующая секрецию СТГ) составляет 100 мкг в сутки, тогда как у других необходимо ее увеличение до 1000 и даже 1500 мкг в сутки, что связано с различным количеством рецепторов к соматостатину на мембранах клеток аденомы гипофиза. Показано также, что в ряде случаев более выраженное угнетение секреции СТГ наступает при комбинированной терапии сандостатином и парлоделом. Лечение сандостатином может сопровождаться побочными явлениями в виде снижения аппетита, тошноты, рвоты, болей в животе, повышенного газообразования в кишечнике, частого стула, диареи, стеатореи и более редко – растяжения живота, сильной боли в эпигастральной области. Перечисленные побочные явления со стороны желудочно-кишечного тракта уменьшаются, если до и после инъекции сандостатина в течение нескольких часов исключить прием пищи. Сандостатин применяют перед проведением хирургического лечения, а также в случае рецидива или неэффективности проведенного лучевого лечения акромегалии.
Ожирение - заболевание, протекающее с нарушением обмена липидов и повышением массы тела.
Ожирение различной степени выявляется у 12% населения, значительно чаще у женщин (18,5%), чем у мужчин (7,8%), реже среди рабочих (10,6%), нежели у инженерно-технических работников (13,1%). Среди школьников ожирение наблюдается у 11,2%. Избыток массы тела на 20-55% уменьшает продолжительность жизни на 3,3 года.
Жировая ткань является самостоятельным образованием, развивающимся из особого ретикулярного зачатка. В живой ткани происходит образование и отложение жира. Она выполняет три функции: синтез триглицеридов из липидов и глюкозы; сохранение их в жировых депо; освобождение свободных жирных кислот (липолиз).
В зрелой жировой клетке цитоплазма обильно выражена вокруг ядра и содержит липидные включения (органеллы). Мембраны жировых клеток имеют высокочувствительные рецепторы ко всем гормонам.
Существует две разновидности жировой ткани, отличающиеся одна от другой по структуре и функции. Выделяют однополостные белые жировые клетки крупных размеров (120 мкм в диаметре) и многополостные бурые жировые клетки малых размеров (25-40 мкм). У тучных людей отмечается увеличение размеров и количества жировых клеток, которые слабо метаболизируют глюкозу.
Этиология и патогенез
В возникновении и развитии ожирения большое значение имеют внешние и внутренние факторы, приводящие к несоответствию между количеством расходуемой энергии и поступлением энергетического материала. Ведущее место занимает алиментарный фактор, развитие ожирения вследствие избыточного потребления пищи, прежде всего углеводов, которые легко усваиваются в организме. Избыточное поступление в организм пищевых веществ приводит к тому, что они превращаются в жировое депо.
Определенное значение в этиологии ожирения имеет наследственно-конституциональный фактор. Ожирение имеет наследственную предрасположенность. Отмечают, что у однояйцевых близнецов более часто развивается тучность, нежели у двуяйцевых. Ожирение является наследственным расстройством и связано с генетически определенным дефектом в ферментной системе.
Чаще всего ожирение развивается у взрослых после 40 лет. Наряду с изменением активности желез внутренней секреции и снижением окислительных процессов, определенное значение в развитии тучности у пожилых имеют нарушения в ферментных системах.
Обычно ожирение у женщин развивается в 2 раза чаще, чем у мужчин, что связано с большей лабильностью в функционировании у них желез внутренней секреции и половых желез.
Основная причина ожирения заключается в нарушении центральных нервных регуляторных механизмов, вспомогательными факторами являются избыточное потребление пищи и гиподинамия.
Важную роль в развитии ожирения играет нарушение функции гипоталамических центров: стрессорные факторы (охлаждение, перегревание и др.), психические травмы, травмы черепа, нейрохирургические вмешательства, внутриутробные повреждения черепа, нейроинфекции, ревматизм, ангина, малярия, туберкулезный менингит, эпидемический паротит, опухоли головного мозга. При недостаточной функции гипофиза уменьшается продукция тиреотропина и липотропина, повышается функция островкового аппарата поджелудочной железы, происходит торможение мобилизации жира, усиленный переход углеводов в жиры, увеличивается потребление тканями углеводов, в связи с чем снижается уровень сахара в крови и возникает ощущение голода.
При дефиците тиреоидных гормонов наблюдается выраженная гиперлипемия, гиперхолестеринемия и усиливается отложение жира в тканях.
Значительное влияние на жировой обмен оказывает кора надпочечников. Наиболее существенная роль принадлежит глюкокортикоидам, способствующим увеличению содержания жира в организме в результате усиления процессов липогенеза. При длительном избытке кортизола наблюдается гиперлипемия и гиперхолестеринемия. Расстройство водно-солевого обмена у больных ожирением в определенной мере связывают с нарушениями минералокортикоидной функции коры надпочечников вследствие повышенной секреции альдостерона.
Большое влияние на процессы отложения жира и его мобилизацию оказывает вырабатываемый В-клетками островкового аппарата поджелудочной железы инсулин, стимулирующий поглощение жировой тканью глюкозы, способствует синтезу свободных жирных кислот и триглицеридов из продуктов углеводного обмена.
Обращается внимание и на взаимосвязь между развитием ожирения и недостаточной функцией половых желез. Нередко тучность наблюдается у мужчин, страдающих первичным гипогонадизмом, адипозо-генитальной дистрофией, синдромом Клайнфельтера. У женщин ожирение чаще встречается при беременности и в климактерический период.
Различают три типа сегментарного отложения жира: верхнее (на лице, туловище и верхней части живота), среднее (на ягодицах, вокруг таза и в нижней части живота) и нижнее (в области нижних конечностей). Сегментарное ожирение связывают с нарушением трофической и регулирующей функций центральной нервной системы (через симпатическую и парасимпатическую системы).
Классификация
Развитие ожирения может быть связано со многими причинными факторами.
Классификация ожирения (Д.Н.Шурыгин, П.О.Возицкий, К.А.Сидоров)
1. Формы первичного ожирения:
1.1. Алиментарно-конституциональное ожирение.
1.2. Нейро-эндокринное ожирение:
1.2.1. гипоталамо-гипофизарное ожирение,
1.2.2. адипозо-генитальная дистрофия (у детей и подростков).
2. Формы вторичного (симптоматического) ожирения:
2.1. Церебральное.
2.2. Эндокринное:
2.2.1. гипотиреоидное,
2.2.2. гипоовариальное,
2.2.3. климактерическое,
2.2.4. надпочечниковое.
3. Стадии ожирения:
3.1. прогрессирующее,
3.2. стабильное.
4. Степени ожирения:
Алиментарно-конституциональная форма ожирения: имеется указание на переедание или асимметричное питание при резко ограниченной физической нагрузке, ближайшие родственники страдают ожирением.
Гипоталамо-гипофизарная форма ожирения: у больных избыток массы, имеются нарушения функции гипоталамуса (расстройство сна, булимия, полидипсия, раннее нарушение половой функции, устойчивая гипертония). Отложение жира наблюдается в области живота, тазового пояса, туловища, молочных желез, лица. У больных отсутствуют признаки синдрома Иценко-Кушинга, но выявляется выраженная гипертония.
Адипозо-генитальный синдром характеризуется прогрессирующим ожирением, задержкой роста и развития половой системы. К адипозо-генитальной дистрофии относятся те случаи заболевания у детей и подростков, в основе которых лежат функциональные нарушения гипоталамо-гипофизарной системы.
Ожирение, сочетающееся с недоразвитием органов половой системы, возникающее в детском или подростковом возрасте вследствие хромофобной аденомы гипофиза, краниофарингомы или каких-либо других органических процессов в центральной нервной системе, позволяет судить об адипозо-генитальном синдроме.
Для определения средней (нормальной) массы тела и решения вопроса об избыточной массе предложено ряд способов.
1. Показатель Брока: нормальная масса тела (кг) равна: рост (см) - 100.
2. Показатель Брейтмана: нормальная масса тела равна: [рост (см) х 0,7] - 50.
3. Показатель Давепорта: [масса тела (г) / рост (см)]2.
Показатель выше 3,0 свидетельствует о наличии ожирения.
4. Показатель Борогардта: [рост (см) х окружность грудной клетки (см)]/240.
Если превышает норму на 15-30, то у пациента ожирение.
Указанные показатели рассчитаны на мужчин в возрасте 25-30 лет, имеющих нормостеническую конституцию и среднее развитие мускулатуры.
Используется также метод определения толщины кожной складки (по А.А.Коровину) в подложечной области (в норме она составляет 1-1,5 см). Толщина основания складки более 2 см говорит об ожирении.
Для практических целей при вычислении идеальной массы тела используют таблицы, в основу которых положены показатели роста, пола, возраста и поправки на особенности конституции.
Характерна повышенная утомляемость, снижение физической и умственной работоспособности, общее недомогание, головные боли, чувство тяжести в голове, одышка при физической нагрузке.
Периодически они жалуются на чувство голода, слабость, потливость, дрожание конечностей, головокружение. Подобные приступы чаще возникают в вечерние или ночные часы.
При гипоталамо-гипофизарных формах ожирения наблюдается жажда, повышенный аппетит, сонливость.
При гипотиреоидных формах тучности преобладают вялость, апатия, зябкость, запоры.
При сопутствующих заболеваниях органов пищеварения больные жалуются на изжогу, боли в животе, тошноту, расстройство стула.
При поражении сердечно-сосудистой системы наблюдается одышка, сердцебиение, боли в области сердца, отеки на ногах. Иногда больные жалуются на боли в суставах, мышечные боли и боли в поясничной области.
Для алиментарно-конституционального ожирения характерно равномерное распределение жировой клетчатки по всему телу.
При гипоталамо-гипофизарной форме ожирения отложение жира определяется преимущественно в области лица, плечевого пояса, молочных желез, живота и конечностей.
При гипоовариальном ожирении жировые отложения локализуются преимущественно в области таза и бедер, иногда - затылочной области. При гипотиреоидном ожирении распределение жира равномерное.
Кожные покровы при ожирении могут быть нормальной, бледной или гиперемированной окраски. У лиц молодого возраста иногда определяются узкие, красноватого цвета, атрофического характера стрии, располагающиеся на коже живота, молочных желез, внутренних поверхностях плеч и бедер. Вследствие застойного характера кровообращения возникают изменения сосудистой сети кожи и подкожной клетчатки, проявляющиеся развитием телеангиоэктазий. Нередко у больных наблюдается повышенное потоотделение, возникает мацерация кожи, иногда экзема, пиодермия, фурункулез, себорея волосистой части головы, выпадение волос, повышенная ломкость ногтей.
Вследствие местного нарушения крово- и лимфообращения, повышенной нагрузки на суставной аппарат из-за большой массы тела отмечается недоразвитие мышечной системы и поражение опорно-двигательного аппарата. Развивается остеохондроз, деформирующий спондилез, остеоартроз, остеопороз.
Вследствие значительного накопления жира и ослабления стенки живота возникают пупочные и паховые грыжи, расхождение прямых мышц живота.
При ожирении поражаются все органы и системы организма, но чаще всего страдает сердечно-сосудистая система. У каждого четвертого больного повышается артериальное давление. Высота артериального давления зависит от степени избыточной массы тела. Причина гипертонии у тучных людей обусловлена увеличенным минутным объемом сердца при нормальном периферическом сопротивлении сосудов. Причиной повышения минутного объема циркуляции при ожирении является увеличенное потребление кислорода жировой тканью, в которой наиболее усилен кровоток.
Повышение артериального давления у тучных больных связано и с несоответствием возросшего минутного объема крови с обычным, не изменяющимся при нарастании массы тела, объемом сосудистого русла. При накоплении жира в организме отмечается механическое затруднение току крови и усиление метаболических процессов.
Отложение жировой ткани ведет к удлинению сосудистого русла, затрудняя его регуляцию и способствуя возникновению сосудистой дистонии. Кроме того, гипертензию у больных ожирением связывают с электролитными сдвигами и первичным альдостеронизмом.
Для всех форм ожирения характерно повышение прекапиллярного сопротивления току крови, что может быть обусловлено нейрогуморальным влиянием (симпатикотонический компонент) и механическим препятствием (разрастание жировой ткани).
В связи с гипертонией увеличивается нагрузка на миокард, выявляется преимущественная гипертрофия левого желудочка, реже расширение сердца в поперечнике. Кроме перегрузки миокарда гипертонией, работа сердца затрудняется из-за механических препятствий (высокое стояние диафрагмы, жировые отложения в брюшной полости, мышце сердца и перикарде). Отложения жира между мышечными волокнами вызывают дистрофию миокарда, а затем и атрофию. Дистрофические изменения в сердце встречаются у 23% тучных больных и наблюдаются чаще у женщин, чем у мужчин.
Ожирение способствует также атеросклеротическим изменениям в сердечно-сосудистой системе. Считают, что ожирение само по себе потенцирует развитие атеросклероза. Возросшее количество жира увеличивает нагрузку на сердце и сосуды и ускоряет развитие атеросклероза. Дистрофические изменения в миокарде и атеросклеротический процесс приводит к заметному снижению сократительной способности мышцы сердца.
Ожирение влияет также на функциональное состояние легких. Главную роль в нарушении функции легких при ожирении играет механическое препятствие (отложение жира в мезентериально-оментальной и околопочечных областях, что в значительной мере препятствует экскурсии диафрагмы). Затруднение дыхания возникает не только в связи с высоким стоянием диафрагмы, а также со сдавлением вен заднего средостения, ведущему к венозному застою в плевре и накоплению жидкости в плевральных областях.
Возникает дыхательная недостаточность с относительной гиповентиляцией и как следствие - гиперкапния с недостаточным насыщением артериальной крови кислородом и легочная гипертензия. Ожирение сопровождается уменьшением экспираторного объема дыхания и развитием вентиляционной недостаточности. Гиповентиляция является признаком легочно-сердечной недостаточности. У больных ожирением во время физической нагрузки быстрее наступает одышка и учащение пульса, сопровождающееся усиленным образованием молочной кислоты.
В 1956 г. описан синдром Пиквика, проявляющийся выраженным ожирением, сонливостью, цианозом, периодическим дыханием, судорогами, полицитемией и гипертрофией левого желудочка. Однако существует мнение, что синдром Пиквика - это заболевание диэнцефального генеза. В пользу этого свидетельствует тот факт, что развитию синдрома Пиквика у детей предшествует нейроинфекция.
У больных ожирением часто выявляются заболевания пищеварительного тракта. Этому способствует повышение давления в брюшной полости, ослабление регулирующего влияния мышц брюшного пресса вследствие слабости мышц, а также застоя крови в венозных сплетениях органов брюшной полости.
Нередко наблюдается нарушение внешнесекреторной функции поджелудочной железы, иногда ожирение сочетается с сахарным диабетом. Наиболее распространенная патология печени при ожирении - стеатоза печени, нарастает по мере прогрессирования заболевания.
Наряду с признаками понижения концентрационной функции почек, почти у половины больных ожирением выявляется протеинурия, иногда микрогематурия, сочетающаяся в ряде случаев с лейкоцитурией и цилиндрурией, которые связывают с застойными явлениями в почках.
При всех формах ожирения отмечаются признаки поражения нервной системы. Причиной неврологических симптомов при ожирении считают непосредственное влияние повышенного уровня кортикостероидов на нервную ткань, нарушение мозгового кровообращения на почве гипертензии и вследствие повышенного внутричерепного давления. Всю неврологическую симптоматику можно разделить на ряд синдромов:
а) синдром поражения подкорковых (гипоталамо-стволовых) структур,
б) синдром рассеянной органической микросимптоматики,
в) синдром ирритации периферических нервных образований,
г) синдром неврозоподобных нервных расстройств.
Гипоталамо-гипофизарное ожирение является следствием уменьшения секреции тропных гормонов, повышения функции инсулярного аппарата поджелудочной железы, что приводит к торможению мобилизации жира, усиленному переходу углеводов в жиры, увеличенному потреблению углеводов тканями, к снижению сахара в крови и к возникновению ощущения голода. Повышенное потребление пищи при недостатке физической активности ведет к развитию ожирения.
Существенная роль в патогенезе ожирения принадлежит пониженной функции щитовидной железы. Обращается также внимание на роль околощитовидных желез, учитывая, что у тучных больных нередко наблюдается склонность к камнеобразованию в почках, желчном пузыре и других органах.
Выявлена тесная взаимосвязь между ожирением и сахарным диабетом. У тучных лиц довольно часто наблюдается нарушение толерантности к углеводам. Обращается внимание на то, что ожирение не является диабетогенным фактором, а служит толчком к проявлению наследственного сахарного диабета. Полагают, что причиной развития сахарного диабета при ожирении является повышенная выработка глюкокортикоидных гормонов и понижение секреции глюкагона.
Обращается внимание на гематологические сдвиги, свойственные ожирению, проявляющиеся базофилией, лимфоцитозом, относительной нейтропенией, ретикулоцитопенией.
У тучных людей отмечаются нарушения водно-солевого обмена, сдвиги в обмене микроэлементов, активности ферментов и витаминов.
Лечение
Терапия ожирения должна быть комплексной с использованием лечебного питания, физиотерапевтических методов, медикаментозного и хирургического лечения.
Главным методом лечения является диетическое питание. Рекомендуется ограничение жиров и легкоусвояемых углеводов при нормальном содержании белка, витаминов и минеральных солей. Во всех случаях развития гиперлипопротеидемии необходимо исключить пищевые продукты, богатые холестерином (печень, мозги, икру, яичные желтки).
Для коррекции нарушений в обмене липидов наряду с диетотерапией применяют гиполипопротеидемические препараты (бета-ситосренин, холестирамин, никотиновую кислоту, мисклерон), липотропные вещества, гепарин и гепариноиды.
Диета №1 составлена из расчета на 1 кг массы тела больного - белков 1,5 г, жиров 0,9 г, углеводов 4,5 г. Количество жидкости в суточном рационе - 2,5 л.
Диета №2 с резким ограничением калорийности назначается в условиях стационара в течение 25-35 дней, в ней содержится (из расчета на 1 кг массы тела больного) 1,5 г белков, 0,9 г жиров и 1,5 г углеводов.
Применяется также диета №8 (по Певзнеру), предусматривающая ограничение общей калорийности пищи за счет углеводов и жиров.
При умеренном повышении массы тела, когда избыток фактической массы тела не превышает 50% по сравнению с идеальной, следует уменьшить в 2 раза прием продуктов, богатых углеводами и жирами. Для уменьшения чувства голода необходимо использовать продукты, богатые белками (250-300 г мяса, 250-300 г творога, 2-3 стакана кефира, простокваши или молока). Для предупреждения авитаминоза необходимо ежедневно принимать по 2 капли витамина А и витамина Д.
Необходимой частью лечебного питания при ожирении является применение разгрузочных дней - 1-2 раза в неделю, среди которых выделяют:
а) углеводные (преимущественно фруктово-овощные),
б) жировые (в основном сметанные),
в) белковые,
г) комбинированные и комплексные.
К углеводным разгрузочным дням относятся яблочные (1,5 кг сырых или печеных яблок в сутки на 5 приемов через 3 часа), огуречные (2 кг огурцов на 5 приемов с добавлением небольшого количества поваренной соли), компотные (150-200 г сухофруктов) и сыроовощные дни. Особую группу составляют голодные дни с добавлением различных минеральных вод (Боржоми, Ессентуки и др.). Углеводные разгрузочные дни противопоказаны при обострении язвенной болезни, хронического гастрита и колита.
К жировым разгрузочным дням относятся сметанные или сливковые (по 75-100 г сметаны или 100-125 г сливок в 5 приемов каждые 3 часа с кофе или чаем без сахара). Подобные варианты противопоказаны при холециститах, гепатитах, энтероколитах.
Среди белковых разгрузочных дней выделяют творожные (по 100-150 г на прием 4 раза в день с 15 г сметаны), кефирные (1,5 л на 6 приемов по 250 мл), мясные, рыбные (нежирные сорта).
Среди комбинированных разгрузочных дней выделяют рисово-яблочные (3 порции рисовой каши из 25 г риса и 150 г молока на каждую порцию и 800-1000 г сырых или печеных яблок), творожно-простоквашные (3 порции творога или творожников и 3 порции простокваши по 200-250 мл).
Комплексные разгрузочные дни включают разгрузочную диету (углеводную, жировую или белковую) в комбинации с однократным приемом 50-100 мг гипотиазида (фуросемида, альдактона).
Иногда применяют лечение голодом. Однако считается общепризнанным, что лечение голоданием является нефизиологичным и допустимо лишь в некоторых случаях по показаниям в условиях стационара.
Большое значение в терапии тучности имеют физические методы, способствующие повышению тонуса центральной нервной системы, усилению обменных процессов в организме и увеличению его энергетических затрат. Одним из физических факторов лечебного воздействия является лечебная гимнастика, эффективная лишь при алиментарно-конституциональных формах тучности, назначаемая с учетом состояния сердечно-сосудистой системы. Можно назначать плавание, прогулки, солнечные и воздушные ванны.
Широкое применение для лечения больных ожирением находят различные водные процедуры, благоприятно влияющие на нервную и сердечно-сосудистую системы, вызывающие закаливание организма, увеличивающие невосприимчивость к различным инфекционным агентам. Применяют различные способы гидропроцедур:
1) обтирание тела полотенцем, смоченным прохладной водой,
2) общее или частичное обливание прохладной водой с постепенным понижением ее температуры,
3) общие прохладные ванны (температура 33-30 градусов Цельсия, длительность до 5 минут) с растиранием тела и самомассажем,
4) циркулярный душ или душ Шарко с прохладной температурой воды и давлением от 1 до 3 атмосфер. Водные процедуры проводятся курсами по 15-30 дней.
Значительное влияние на улучшение процессов обмена веществ оказывает массаж при помощи поглаживания, растирания, поколачивания и т.д. Периодически целесообразно санаторно-курортное лечение.
Половые гормоны (мужские и женские) применяют при наличии гипофункции половых желез у больных ожирением. У женщин с ожирением и снижением функции половых желез применяют эстрогены (микрофоллин, фолликулин, синэстрол и др.), у мужчин используют андрогены (метилтестостерон, тестостерон-пропионат внутримышечно). Применение половых гормонов показано при адипозо-генитальных формах ожирения. Лечение проводится хориональным гонадотропином (500-1000 ЕД внутримышечно 2 раза в неделю) и тестостерон-пропионатом (по 1 мл 5% раствора внутримышечно 2 раза в неделю). Лечение проводится двумя или тремя курсами с двухмесячным перерывом.
Положительный эффект при ожирении наблюдается также при использовании энтеральной оксигенотерапии. Разгрузочные "кислородные" дни рекомендуют проводить 1 раз в 7-10 дней. На протяжении этого дня больные 4-5 раз с интервалами в 1,5-3 часа принимают кислородную пену в объеме 1-1,5 л с добавлением фруктовых соков с витамином С или отвара шиповника (0,5 л). В этот день обед должен состоять из 100-150 г отварного тощего мяса, 100-150 г овощного салата, 50 г черствого хлеба, а ужин - из 200 мл кефира.
Широкое распространение получили анорексигенные препараты, угнетающие аппетит. Применяются фенамин и фенатин (по 50-100 мг за 30 минут до еды в течение 4-6 недель), стимулирующие центральную нервную систему и понижающие аппетит.
У тучных больных сахарным диабетом диетотерапию сочетают с применением бигуанидов или препаратов сульфанилмочевины.
Одним из важных моментов при лечении тучности является ограничение приема жидкости и применение мочегонных препаратов (гипотиазид, альдактон).
Индивид имеет мужской генотип и кариотип 46ХY, но фенотип неопределенный: заторможено образование внешних половых органов. У больных внешние гениталии неопределенные, практически отсутствуют. Есть лишь нижняя треть влагалища.
Нарушение функции яичек происходит на 12-й неделе эмбрионального развития. На этом сроке продукция тестостерона яичками еще незначительная, но секреция антимюллерова гормона уже высокая. Достаточный уровень антимюллерова гормона обеспечивает прекращение развития производных протоков Мюллера - матки, маточных труб, верхней трети влагалища.
В некоторых больных могут наблюдаться врожденные недостатки развития позвоночника, костей кранио-лицевого черепа и сердца.
Является хромосомным заболеванием, характерный кариотип 45Х (в 50%). В 25% обнаруживают мозаицизм без структурных нарушений (46 ХХ/45 Х), в других - структурные нарушения Х-Хромосомы с мозаицизмом или без него. Вариант 45 Х обусловлен потерей хромосомы в процессе гаметогенеза у одного из родителей или ошибкой митоза при одному з ранних делений оплодотворенной зиготы. Соматические изменения являются следствием потери генетического материала из короткого плеча Х-Хромосомы.
Фенотип женский, с обеих сторон имеющиеся гонадальные тяжи. Больные отличаются очень специфической внешностью, которая получила название «фенотип Шерешевського - Тернера». Сопутствующие соматические аномалии касаются прежде всего скелета и соединительной ткани.
В детском возрасте болезнь диагностируют по наличию лимфатического отека кистей и стоп, складчатые шеи, низкой линии роста волос, чрезмерности складок кожи на затылке, щитообразной грудной клетке с широко поставленными сосками и недостаточной массе тела при рождении. Типичным есть лицо с маленькой челюстью, эпикантус, низко размещенные или деформированные ушные раковины, рыбий рот и птоз. В 50% есть укорочения IV пясних костей, в 20% - коарктация аорты.
Рост у взрослых не превышает 150 см. Сопутствующие нарушения включают пороки развития почек, пигментные родимые пятна, гипоплазия ногтей, склонность к кетозу, глухота, в 20% гипотиреоз.
Характерная низкорослость и множественные врожденные аномалии: короткая шея с крилоподобными складками, высокое небо, низко расположенная линия роста волос на шее, вальгусная деформация локтевых суставов, множество костных деформаций, врожденные нарушения сердечно-сосудистой системы, молочные железы не развитые, сосок втянут, половой хроматин часто отрицательный, вторичные признаки неразвитые.
Характерная первичная аменорея и половой инфантилизм. Внутренние гениталии предсталевлены инфантильными маточными трубами и маткой. В широких связях с обеих сторон присутствуют гонадальние тяжи. В процессе эмбриогенеза транзиторно появляются примордиальные зачаточные клетки, но исчезают вследствие быстрой атрезии. Ко времени ожидаемого полового созревания эти тяжи уже не содержат фолликулов и яйцеклеток, в них имеется лишь фиброзная ткань, аналогичная стороме яичников.
В период ожидаемого полового созревания оволосение подмышечных впадин и лобка мизерное, молочные железы недоразвитые, менструаций нет.
Содержимое ФСГ в сыворотке крови у новорожденных повышенный, в детском возрасте снижается к норме, в возрасте 9-10 лет снижается к уровню, соответствующему кастрированным лицам. В это время содержимое ЛГ в сыворотке повышенный, а уровень эстрадиола в плазме снижен (меньше 10 пг/мл).
Лечение. Во время ожидаемого полового созревания начинают заместительную терапию эстрогенами, которая индуцирует рост молочных желез, половых губ, влагалища, маточных труб. Во время первого года лечения эстрадиолом скорость роста скелета в длину, созревание костей увеличивается. Гонаидальные тяжи нужно удалять при наличии признаков вирилизации.
Истинный гермафродитизм - состояние, при котором у больного есть и яичники, и яички или гонады с гистологическими особенностями и мужского, и женского пола (овотестис).
Больных разделяют на три группы:
Внешние половые органы в больных находятся на разных стадиях перехода от мужских к женским. Около 60% достаточно маскулинизованы и воспитываются как мальчики. Нормальные половые мужские органы имеют лишь 10% больных, в большинстве есть гипоспадия, в 50% - неполное сращение половых губ в мошонку.
У 60% лиц с женским фенотипом увеличенный клитор, в большинстве есть урогенитальный синус. Матка обычно гипоплазована, имеет один рог. Яичники занимают нормальное положение, но яички или овотестис могут оказаться вдоль пути опущения яичка в процессе эмбриогенеза и часто объединяются с подмышечной грыжей. В 30% тестикулярная ткань локализуется в мошонке или губномошоночной складке, в 30% - в паховом канале, в 30% - в области живота.
Период полового созревания характеризуется феминизацией или вирилизациєй в той или другой мере. В 75% больных появляется гинекомастия, в 50% - менструации. У лиц с мужским фенотипом овуляция может проявляться болями в яичках. Описанные фертильные индивиды с женским фенотипом, в которых были удаленны овотестис, а также «мужчины», что имели детей. Врожденные дефекты других систем встречаются редко.
В 60% больных кариотип 46 ХХ, в 10% - кариотип 46 ХY, в других - хромосомный мозаицизм, при котором присутствующая клеточная линия с Y-Хромосомой. В этих случаях присутствующее достаточное количество генетического материала Y-Хромосомы, чтобы индуцировать развитие тестикулярной ткани.
Поскольку в яичниках более чем 25% больных содержатся желтые тела, у таких индивидов нормально функционирует женская нейроэндокринна система. Феминизация (гинекомастия и месячные) обусловленная секрецией эстрадиола имеющейся яичниковой тканью. В маскулинизованих индивидов секреция андрогенов преобладает над секрецией эстрогенов, и у некоторых из них образовываются сперматозоиды.
Лечение. Если диагноз установлен у новорожденного или ребенка младшего возраста, выбор пола зависит от анатомических признаков. У детей старшего возраста и взрослых нужно удалять гонады и их внутренние протоки, которые не отвечают превосходящему фенотипу и полу воспитания. В некоторых случаях соответственно изменяют внешние половые органы.
«Чистая» дисгенезия гонад (синдром Свайера)
Описан G.I.M. Swyer в 1955 г. как случай мужского псевдогермафродитизма. Кариотип 46XY – генотип мужской. Фенотип женский. У пациента имеются “стрековые гонады”, которые не секретируют ни тестостерон, ни антимиллеров гормон. Отсутствие образования антимиллерова гормона создает условия для развития протоков Миллера в период внутриутробной жизни с формированием женских гениталий – матки, лабиоскротальных губ, влагалища.
Рост нормальный или слегка повышенный. Вторичные половые признаки развиты недостаточно (половой инфантилизм). Характерна первичная аменорея (отсутствует менархе – менструации не появляются).
Молекулярно-генетические исследования показывают, что при синдроме Свайера имеется тот или иной вариант хромосомной аномалии:
1) делеция на коротком плече Y хромосомы (Yp), что вызывает ее функциональную неполноценность;
2) или наблюдается транслокация фрагмента ХР на нормальную Y хромосому (генотип 46Yxp);
3) у небольшого числа больных с данной патологией выявляется делеция короткого плеча Y хромосомы, где локализуется ген SRY (ген, определяющий развитие яичек);
4) при семейных случаях частичной 46XY дисгенезии гонад в патогенез заболевания вовлечены не гены, определяющие пол и расположенные на Y хромосоме, а какие-то другие определяющие пол гены, но локализованные на Х хромосоме.
Для заболевания характерен низкий уровень половых стероидов в сыворотке крови и повышенное содержание гонадотропинов. В пубертатный период и позже рекомендуется заместительная терапия эстрогенами. В связи с большим риском перерождения “стрековых гонад” в гонадобластому, дисгерминому или семиному рекомендуется хирургическое удаление таких “стрековых гонад”.
Яичко опускается в мошонку на VII месяце беременности. Гонадотропины матери и плаценты, воздействуя на тестикулярную ткань яичка, индуцируют образование андрогенов и необходимы как для процесса опускания яичка, так и для функциональной активности клеток Лейдига и сперматогоний у новорожденного. Если яичко не опускается в мошонку в течение первого года жизни, то этот процесс задерживается до периода полового созревания или яичко не опускается вообще.
При осмотре выявляется отсутствие чаще одного яичка и реже при двустороннем крипторхизме – двух яичек. При двустороннем крипторхизме необходимо проводить дифференциальную диагностику с анорхизмом с помощью УЗИ и пробы с хорионическим гонадотропином и последующим определением уровня тестостерона в сыворотке крови. Неопустившееся яичко может располагаться в паховом канале или в брюшной полости.
Крипторхизм является причиной неполноценного развития яичка, поэтому необходимо как можно раньше начать терапию хорионическим гонадотропином человека (у взрослых по 1500 МЕ дважды в неделю в течение 6 нед), которая, улучшая кровообращение в яичке, способствует росту семявыносящего протока и опусканию яичка. Терапия хорионическим гонадотропном проводится в любом возрасте, начиная с возраста нескольких месяцев (дозы хорионического гонадотропина до 1 года составляют по 250 МЕ два раза в неделю; на 2-м году жизни – по 500 МЕ в течение 5-6 недель) и, если она оказывается неэффективной, рекомендуется операция (хирургическое низведение яичек).
Дефект эмбрионального развития возникает после 20-й недели развития. Прирожденная анорхия является следствием нарушения кровоснабжения яичек с фактической гибелью эмбриональных яичек. В период после 20-й недели эмбрионального развития уретра уже сформирована по мужскому типу, но нормального формирования фаллоса и мошонки не происходит. У этих больных мошонка недоразвитая, яички атрофированы.
Фенотип и генотип мужские. В пубертатном периоде формируется евнухоидное строение скелета при отсутствии вторичных половых признаков. Содержимое тестостерона в крови очень низкое. В пубертатный период уровень гонадотропина в крови и экскреция его с мочой повышены.
После наступления пубертатного периода рекомендуется заместительная терапия андрогенами.
Развитие синдрома обусловлено хромосомным нарушением - наличием добавочной Х хромосомы. Возможные кариотипы при синдроме Клайнфелтера: 47 ХХY, 48XXXY, 48XXYY, мозаичые варианты 46XY/47XXY и др. Половой хроматин положительный, поскольку имеется две или более Х хромосом.
До пубертатного развития такие мальчики практически не отличаются от сверстников. У некоторых больных отмечается задержка психического развития. В пубертатном или постпубертатном периоде появляются признаки андрогенной недостаточности. Рост длинных трубчатых костей в длину прекращается при достижении половой зрелости – половые гормоны закрывают эпифизарные зоны роста. Дефицит андрогенов сопровождается увеличением времени сохранения способности к росту длинных трубчатых костей с развитием евнухоидных пропорций скелета - высокий рост, длинные в сравнении с размерами туловища конечности. Мышечная система развита недостаточно.
В пубертатном периоде выявляется недостаточное развитие вторичных половых признаков. Мошонка сформирована правильно, но тургор ее снижен. Фаллос нормальной величины или уменьшен в размерах. Яички гипоплазированные - маленькие, плотные, размером с фасоль и малоболезненные при пальпации. Кличество клеток Лейдига уменьшено, клетки Сертоли атрофироны, стенки семенных канальцев гиалинизированы. Эякулят представлен секретом предстательной железы при отсутствии сперматозоидов – азооспермия. Пациенты бесплодны.
Оволосение на лице скудное, на лобке волосяной покров по женскому типу. Либидо и потенция снижены, но имеются спонтанные эрекции. Копулятивная функция у большинства больных осуществляется, но такие больные бесплодны. У 20-40% больных развивается гинекомастия (односторонняя или двусторонняя). Уровень тестостерона в крови снижен и после введения хорионического гонадотропина не повышается. Концентрация ЛГ и особенно ФСГ в плазме крови повышена.
Больным с синдромом Клайнфелтера показана заместительная терапия андрогенами. Если заместительная терапия андрогенами начата своевременно, в пубертатном периоде, процессы полового созревания нормализуются, повышается либидо, обеспечивается социальная адаптация больных. Терапия гонадотропинами неэффективна.
ЗАДЕРЖКА ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ
Задержка полового развития - недоразвитие вторичных половых признаков и отсутствие или редкие нерегулярные менструации в возрасте 15 лет и старше.
Не следует отожествлять задержку полового развития с первичной аменореей - отсутствием менархе в возрасте 16 лет и старше. Задержка полового развития - понятие более широкое и первичная аменорея часто является ее симптомом.
1.1. Церебральная форма задержки полового развития
Задержка полового развития - патология полиэтиологическая. Причинами задержки полового развития могут быть церебральные нерушения органического характера: травматические, токсические, инфекционные поражения (энцефалиты, эпилепсия, опухоли гипоталамической области). Эта патология ЦНС наряду с выраженными нервно-психическими симтомами может вызвать задержку полового развития, если в процесс вовлечены структуры медиобазального гипоталамуса.
К церебральным формам относятся задержка полового развития при психозах, неврозов вследствие стрессов (конфликты в семье, школе, эмоциональные перегрузки). Одна из церебральных форм задержки полового развития - нервная анорексия (anorexia nevrosa), т. е. отказ от еды, который расценивается как невротическая реакция в ответ на пубертатные изменения в организме. Эта патология, как правило, у девушек с отягощенной психической наследственностью, в связи с чем показано тщательное обследование у психиатра.
К этой форме близко примыкает задержка полового развития на фоне потери массы тела. Некоторые эмоционально неустойчивые девушки в период полового созревания в возрасте 13 - 15 лет начинают соблюдать так называемую косметическую диету, приводящую к потери значительной массы тела. На фоне похудания прекращаются менструации; если менархе еще нет, то отмечается первичная аменорея, прекращается развитие половых желез, скуднеет половое оволосение, уменьшаются размеры матки.
1.2. Конституциональная (генетическая) задержки полового развития.
Задержка полового развития не является проявлением какой - либо патологии и имеет конституциональный, наследственный, генетически обусловленный характер. Описаны семьи в которых у женщин половое развитие начиналось в возрасте позже 15 лет, но протекало в дальнейшем без каких - либо нарушений, менструальная и репродуктивные функции не страдали и менопауза наступала не раньше, чем у женщин в популяции.
Девушки с задержкой полового развития отличаются от сверстниц не только недостаточным развитием вторичных половых признаков и аменореей, но и отсутствием "феминизации фигуры", т. е. распределением жировой и мышечной ткани по женскому типу и изменений в строении таза. У девушек с задержкой полового развития антропометрическими исследованиями установлено евнухоидное телосложение: удлинение рук и ног, относительно короткое туловище, уменьшение поперечных размеров таза. Рост их обычно выше, чем у сверстниц. Хронологический возраст обычно опережает биологический (костный). Дефицит эстрогенов, играющих важную роль в процессах окостенения, является причиной затягивания у таких девушек периода роста в длину.
При гинекологическом исследовании отмечается гипоплазия половых органов (выраженный половой инфантилизм). Наружные и внутренние половые органы у пациенток с задержкой полового развития в 16 - 18 лет соответствуют таковым в 10 - 11 лет, т. е. первой фазе пубертатного развития. Яичники сформированы правильно, но нормального процесса фолликулогенеза и овуляции в них не происходит.
Исключение составляют девушки с гиперпролактинемией (пролактинома гипофиза или функциональная гиперпролактинемия). У этих пациенток обычно признаком задержки полового развития является первичная аменорея в сочетании с нерезко выраженной гипоплазией матки. Телосложение, длина тела соответствует у них соответствуют возрастным нормативам, а молочные железы равиты правильно или слегка гиперплазированы вследсткие гиперпролактинемии.
Яичниковая форма задержки полового развития
Эта форма наименее изучена, очевдно, в связи с ее редкостью. При ней не установлено хромосомной патологии и изменения содержания полового хроматина. В строении яичников кроме уменьшения фолликулярного аппарата, изменений не выявлено. Подобные яичники являются гипопластическими. Возможно, в патогенезе данной патологии играют определеннную роль детские инфекционные заболевания (коревая краснуха, паротит и др.) или токсические влияния, вызывающие нарушения фолликулярного аппарата или инервации яичников, что приводит к изменению их чувствительности к стимулирующим гормонам гипофиза.
Для клинической картины задержки полового развития при гипопластических яичниках характерны интерсексуальные черты телосложения; несмотря на задержку процессов окостенения эпифизов трубчатых костей, длина тела девочек не превышает обычные возрастные нормативы. Вторичные половые признаки недоразвиты, отмечается также гипоплазия наружных и внутренних половых органов. Характерна первичная аменорея, однако могут быть редкие и скудные менструации.
Больные с задержкой полового развития обращаются к врачу, как правило , в возрасте не ранее 17 - 18 лет. До этого времени они сами, их родители и , к сожалению, даже врачи выжидают появления признаков полового развития. При обследовании девушек с задержкой полового развития необходимо использовать следующие критерии:
отсутствие менархе в возрасте 16 лет;
отсутствие признаков начала полового созревания в возрасте 13 - 14 лет и старше;
отсутствие менархе в течение 3 лет и более от начала появления развития молочных желез и полового оволосения;
несоответствие показателей роста и массы тела хронологическому возрасту.
У больных с задержкой полового развития при подозрении на церебральные формы патологии необходимо неврологическое обследование:
ЭЭГ и РЭГ, позволяющие дифференцировать органические или функциональные нарушения церебральных диэнцефальных структур;
рентгенография черепа и турецкого седла, по показаниям компьютерная или магнитно - резонансная томография турецкого седла;
пациентам с выявленной патологией в области турецкого седла исследование цветовых полей зрения и глазного дна;
ультразвуковое исследование органов малоготаза для уточнения размеров матки и яичников;
при наличии дополнительных показаний - лапароскопия с биопсией гонад;
определение половых гормонов в сыворотке крови;
рентгенография кистей рук для определения костного возраста.
Лечение центральных форм задержкой полового развития является сложной задачей. В разработке комплексного лечения должен участвовать невропатолог. Кроме назначений невропатолога применяется циклическая витаминотерапия, а также, заместительная гормональная терапия, при гипопластических яичниках.
Лечение задержки полового развития на фоне потере массы тела основано на полноценном питании, в сочетании с психотерапевтическим воздействием, разъяснением вреда "косметической" диеты.
ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ ПОЛОВОЕ РАЗВИТИЕ
Преждевременное половое развитие - появление вторичных половых признаков и менструаций у девочек в возрасте до 8 лет.
1. Изосексуальная форма преждевременного полового развития - у девочек появляются признаки полового развития, свойственные ее полу.
2. Гетеросексуальная форма преждевременного полового развития - у девочек возникают признаки, свойственные мужскому половому развитию.
Изосексуальное преждевременное половое развитие может быть истинным и ложным.
1.1. Истинное преждевременного полового развития (церебральная форма) - состояние, когда в процесс вовлекаются структуры, отвечающие за регуляцию репродуктивной системы - гипоталамус и гипофиз.
Истинное преждевременное половое развитие у девочек может иметь органический и функциональный характер.
1. Органическое церебральное преждевременное половое развитие - вызвано органическим поражением ЦНС. При органическом поражении мозга преждевременное половое развитие, как правило, развивается после появления или на фоне церебральной и неврологической симптоматики. Причины церебрального преждевременного полового развития:
асфиксия в родах, родовая травма, недоношенность и гипотрофия плода, тяжелый токсикоз беременности;
тяжелая интоксикация и инфекция в течение первого года жизни;
церебральные инфекции - менингиты, менингоэнцефалиты, энцефалиты;
опухоли головного мозга.
Эти причины приводят к развитию внутренней гидроцефалии - растягиванию и повышению давления в желудочках головного мозга, тем самым оказывается давление на гипоталамус, который образует дно Ш желудочка.
2. Функциональное церебральное преждевременное половое развитие - вызвано нарушениями ЦНС функционального характера после перенесенных в первые годы жизни (2 - 4 года) инфекционных заболеваний, интоксикаций.
Одна из наиболее частых причин - инфекция в области небных миндалин (ангина или хроничиский тонзиллит). Нарушения ЦНС функционального характера протекают с весьма скудной неврологической симптоматикой.
Церебральное преждевременое половое развитие протекает в виде полной или неполной формы.
.3. Полная форма церебрального преждевременного полового развития характерезуется развитием вторичных половых признаков и менструации.
Последовательность появления и развития вторичных половых признаков и наступления менструации не отличается от таковых при физиологическом половом созревании - сначала увеличиваются молочные железы, затем появляется оволосение на лобке и в подмышечных впадинах, и только после этого появляются менструации. Темпы развития вторичных половых признаков при полной форме преждевременного полового развития значительно опережают темпы их развития при своевременном половом развитии.
В соответствии с ускорением полового созревания отмечается и ускорение физического развития. Девочки растут быстро вследствие ускоренного роста костей. При этом темп созревания (окостенение зон роста трубчатых костей) опережает темп их роста. У девочек с полной формой преждевременного полового развития в первое десятилетие жизни длина тела достигает 150 - 155 см и далее они не растут. Телосложение их по достижении возраста 14 - 15 лет имеет специфические черты: относительно короткие руки и ноги при длинном туловище. Это объясняется тем, закрытие зон роста трубчатых костей осуществляется раньше, чем прекращается рост позвоночного столба.
К редким формам церебрального преждевременного полового развития относится преждевременное половое созревание в сочетании с фиброзной дисплазией костей (которая проявляется частыми переломами) и асимметричной пигментацией кожи (синдром Олбрайта – Брайцева). Эта форма преждевременного полового развития бывает только у девочек. Наряду с преждевременным половым развитием и патологией костей у больных на коже имеются асимметрично расположенные пигментные пятна, обычно на груди или спине.
4. Неполная форма церебрального преждевременного полового развития характеризуется различной степенью развития вторичных половых признаков при отсутствии менструаций.
Неполная форма преждевременного полового развития представляет собой как бы растянутую во времени первую фазу периода полового созревания. Менархе у девочек с неполной формой преждевременного полового развития наступает в 10 - 11 лет. Конституциональная форма истинного преждевременного полового развития
При этой форме преждевременного полового развития не удается выявить неврологической, церебральной патологии. Преждевременным является только возраст, в котором начинается процесс полового созревания. Темп и последовательность этого процесса не нарушаются. Отмечается наследственный характер конституционального преждевременного полового развития.
.
1. Ложная (яичникова) форма преждевременного полового развития
Яичниковая форма преждевременного полового развития обусловлена секрецией половых гормонов опухолевой тканью яичников. При этом гипоталамус и гипофиз остаются незрелыми. Поэтому эта форма преждевременного полового развития называется ложной.
2. Гормональноактивные опухоли яичников.
Основное отличие от церебральной формы преждевременного полового развития состоит в том, что происходит нарушение последовательности развития признаков полового созревания.
Первым симптомом ложного преждевременного полового развития обычно являются менструально-подобные выделения ациклического характера при слабо развитых вторичных половых признаках. Появление менструально-подобных выделений из половых путей у девочек в возрасте до 8 лет побуждает родителей немедленно обратиться к врачу. Поэтому от начала гормональной секреции опухолевой тканью до обращения к врачу проходит мало времени и вторичные половые признаки не успевают развиться.
ГЕТЕРОСЕКСУАЛЬНое ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ ПОЛОВОЕ РАЗВИТИЕ
Гетеросексуальным преждевременное половое развитие называют появление признаков полового созревания противоположного (мужского) пола у девочек в первом десятилетии жизни.
Адреногенитальный синдром
Наиболее частая клиническая форма гетеросексуального преждевременного полового развития.
Адреногенитальный синдром - врожденная гиперплазия надпочечников, ложный женский гермафродитизм или преждевременного полового развития девочек по гетеросексуальному типу. Адреногенитальный синдром является следствием врожденного дефицита ферментных систем, участвующих в синтезе стероидных гормонов надпочечников.
Адреногенитальный синдром - генетический дефект с рецесивным путем наследования, носителями дефектного гена могут быть и мужщины и женщины.
Гиперпродукция андрогенов в коре надпочечников при врожденном адреногенитальном синдроме является следствием мутации гена, врожденного генетически обусловленного дефицита ферментной системы. При этом нарушается синтез кортизола - основного глюкокортикоидного гормона коры надпочечников, образование которого уменьшается. При этом по принципу обратной связи возрастает образование адренокортикотропного гормона (АКТГ) в передней доле гипофиза и усиливает синтез пердшественников кортизола, из которых вследствие дефицита фермента образуются андрогены. В физиологических условиях андрогены синтезируются в женском организме в небольшом количестве.
В зависимости от характера дефицита ферментных систем адреногенитального синдрома делится на 3 формы, общим симптомом которых является вирилизация.
Следует отметить, что даже при выраженном врожденном адреногенитальном синдроме яичники и матка развиты правильно, хромосомный набор женский 46 ХХ, так как внутриутробная гиперпродукция андрогенов начинается в тот период, когда наружные половые органы еще не завершилиполовую дифференцировку.
Для этой формы адреногенитального синдрома характерна гиперплазия коры надпочечников, в которой синтезируются андрогены. Поэтому второе ее название - врожденная гиперплазия коры надпочечников. В случае выраженной вирилизации наружных половых органов, отмечаемой при рождении, эту форму называют ложным женским гермафродитизмом. Это самая частая у женщин форма гермафродитизма среди нарушений половой дифференцировки.
В первом десятилетии жизни у девочек с врожденной формой адреногенитального синдрома развивается картина преждевременного полового развития по гетеросексуальному типу. В возрасте 3 - 5 лет у девочек под влиянием продолжающейся гиперандрогении развивается картина преждевременного полового развития по мужскому типу: начинается и прогрессирует вирильный гипертрихоз, в 8 - 10 лет появляются стержневые волосы на верхней губе и подбородке, "бакенбарды".
Гиперандрогения благодаря выраженному анаболическому действию андрогенов стимулирует развитие мышечной и костной ткани, происходит быстрый рост трубчатых костей в длину, телосложение, распределение мышечной и жировой ткани приобретает мужской тип. У девочек с врожденным адреногенитальном синдроме к 10 - 12 годам длина тела достигает 150 - 155 см, дети уже нерастут более, т.к. происходит окостенение зон роста костей. Костный возраст детей в это время соответствует 20 годам. Благодаря хорошему развитию мышечной ткани они выглядят как "маленькие Геркулесы".
Диагностика
Объективным диагностическим методом является ультразвуковое исследование надпочечников и магнитно-резонансная томография надпочечников. Самым информативным тестом для диагностики является резко повышенное содержание 17-кетостероидов и дигидроэпиандростерона в моче и/или тестостерона в крови, нормализующеесяпосле проведения пробы с глюкокортикоидными препаратами.
Лечение
Лечение врожденного адреногенитального синдрома состоит в применении глюкокортикоидных препаратов. Доза зависит от возраста, массы тела ребенка и степени гиперандрогении, которая четко коррелирует с уровнем тестостерона в крови или 17-кетостероидов и дигидроэпиандростерона в моче. Терапию проводят длительно, так как дефицит ферментной системы имеет врожденный характер. Отмена лечения приводит к подъему уровня андрогенов в крови и возврату всех признаков вирилизации. У нелеченных девочек половое развитие по женскому типу не наступает: молочные железы не развиваются, телосложение носит вирильные черты, отмечается первичная аменорея. При своевременном начале лечения удается нормализовать процесс полового развития, менархе наступает своевременно, менструации имеют овуляторный характер, развиваются молочные железы; в дальнейшем возможны беременность и роды. При грубой вирилизации наружных половых органов производится пластическая коррегирующая операция удаление пенисообразного клитора, рассечение передней стенки
Отсутствие полового развития - отсутствие менархе, развития молочных желез, полового и подмышечного оволосения в возрасте после 16 лет.
Причиной данной патологии является аплазия гонад или порок их развития, при которой отсутствует функционально активная гормонопродуцирующая ткань яичников. Половое развитие не наступает у девочек, которым по каким - либо показаниям было произведено удаление яичников в возрасте до 8 - 10 лет. Другой причиной отсутствия полового развития является генетически обусловленный порок развития половых желез,называемый дисгенезией гонад. Дисгенезия гонад - редкая патология, частота ее 1 на 10 - 12 тыс. новорожденных.
Причиной развития дисгенезии гонад является хромосомные нарушения в виде утраты одной Х хромосомы или ее части. Чаще всего встречаются четыре клинических формы дисгенезии гонад: типичная, или классическая (синдром Шерешевского - Тернера), стертая, чистая и смешанная.
Климактерический период - закономерный этап индивидуального развития человека, переходный период от зрелости к старости, сопровождающийся утратой репродуктивной функции. Течение климакса может быть физиологическим или патологическим. Средний возраст наступления климакса – 49-51 год, у женщин 45-55 лет, у мужчин 47-60 лет. Продолжительность климактерического периода – 2-5 лет. Частота патологического течения климактерического периода составляет 25-50%.
Климактерический синдром, или патологический климакс – совокупность эндокринно-вегетативных нарушений, формирующихся у некоторых людей во время климактерической гормональной перестройки. Решающее значение имеет наличие преморбидного фона - наличие стрессовых факторов, психоэмоциональных или сексуальных нарушений, острых или хронических заболеваний ЦНС, внутренних органов, гениталий.
Патогенез климактерического синдрома заключается в "старении гипоталамуса", нарушении функционирования гомеостатических центров, расположенных в гипоталамусе и лимбической системе, что приводит к дисфункции гипофиза и половых желез. Характерно снижение гормонообразования в гонадах с прекращением репродуктивной функции. Кроме нарушения центральной регуляции, имеет определенное значение инволютивные изменения в периферических органах репродуктивной системы.
Климактерический синдром наблюдается у 65-70% женщин. Преждевременный (ранний) климакс развивается ранее 45 лет. Поздний (запоздалый) климакс проявляется после 55 лет.
По особенностям клинических проявлений выделяют несколько вариантов климактерического синдрома:
Врачебная тактика для различных форм климактерического синдрома существенно отличается.
1. Типичная форма климактерического синдрома
Наиболее частая форма климактерического синдрома. Чаще наблюдается у женщин, испытывающих длительные умственные или физические перегрузки. Менопауза наступает своевременно, но в постменопаузе (через 2-6 месяцев) возникают типичные климактерические симптомы, выраженность которых нарастает в течение 3-6 месяцев, а затем медленно уменьшается за период 15-20 месяцев.
Важнейшим диагностическим критерием является нарушение менструальной функции. Вначале появляются задержки месячных на 2-3 месяца (опсменорея), нередко с последующими маточными кровотечениями. Впоследствии наблюдается стойкое прекращение менструаций (аменорея).
Общее состояние женщины существенно не изменяется, работоспособность сохраняется полностью. Типичны инволютивные явления – снижение тургора кожи, глубокие мимические морщины, поседение волос.
Наблюдаются нестойкие эмоционально-психические нарушения – нервозность, повышенная утомляемость, плаксивость, чувство страха. Характерна общая немотивированная слабость, нарушение ритма сна.
Головная боль также является довольно распространенной жалобой. Наиболее характерна умеренно выраженная, но практически постоянная головная боль, чувство тяжести в голове. При умственном и физическом перенапряжении, бессоннице, переедании перед сном, интоксикациях появляются кратковременные боли в теменной и височных областях.
Головокружение развивается вследствие вегетативно-сосудистых нарушений, атеросклероза сосудов головного мозга.
"Приливы" жара к голове и шее, патологическая потливость – ведущие симптомы климактерического синдрома. Типичные "приливы" начинаются с кратковременного чувства тревоги, "стеснения" в груди и сердцебиения в течение 30-60 сек. Затем быстро краснеет лицо и шея, через 2-3 мин гиперемия исчезает, лицо и шея покрываются потом. Частота и выраженность "приливов" являются основным (но не единственным) критерием тяжести климактерического синдрома. При легкой форме климактерического синдрома число эпизодов "приливов" невелико (до 10 в сутки), при среднетяжелой - 10-20 в сутки, при тяжелой – более 20 в сутки.
Возможны боли в костях и суставах различного характера и локализации. Наиболее характерны боли в позвоночнике, крупных и мелких костях и суставах. Остеопороз приводит к сдавлению позвонков, уменьшению роста.
Ожирение - частый признак климактерического периода, результат возрастного изменения гормонального фона и обмена веществ. Возрастным ожирением называют увеличение массы тела более чем на 10% относительно нормы, наблюдается у 70-80% женщин в возрасте 34-55 лет. Характерно относительно равномерное распределение жира с максимальным его накоплением на животе и бедрах. Способствует формированию ожирения изменение режима физической активности - прекращение занятий спортом, исключение физических нагрузок. Повышению аппетита способствует отказ от курения. Предрасполагают к развитию ожирения наследственно обусловленные конституциональные факторы. У лиц с конституциональным ожирением еще в детородном периоде наблюдаются нарушения менструального цикла, раньше наступает менопауза. При гипофункции яичников в климактерическом периоде наблюдается избыточное отложение жира в области молочных желез, тазобедренных суставов, таза, ягодичной области.
Симптомы гиперкортицизма нередко наблюдаются в начальный период климакса. Повышается глюкокортикоидная и андрогенная функция коркового вещества надпочечников, возможно, как адаптационная реакция на гипофункцию гонад. В климактерическом периоде у больных с рано наступившей гипофункцией яичников могут развиться признаки гиперандрогении - гирсутизм, пигментые пятна на коже лица, рук, груди, огрубение голоса.
Возможны нарушения функционального состояния щитовидной железы. У 50% женщин наблюдается незначительная гипофункция щитовидной железы, у 7% - гиперфункция.
Дополнительные критерии среднетяжелой формы климактерического синдрома: головокружения, головная боль, ухудшение памяти и общего состояния.
Дополнительные критерии тяжелого течения климактерического синдрома: вегетативно-сосудистые, эндокринные, метаболические и трофические нарушения, дисфункция репродуктивной системы.
1. Атипичная форма климактерического синдрома
Атипичная форма развивается у женщин, ранее перенесших психические или физические травмы, тяжелые заболевания (инфекционные, соматические, гинекологические), оперативные вмешательства, работавших в условиях воздействия вредных факторов, длительных умственных и физических перегрузок.
Характерно нарушение менструальной функции по типу опсо- или гипоменореи, а затем стойкая аменорея. Через 1-3 месяца после появления нарушения менструального цикла появляются типичные климактерические симптомы (нарушение ритма сна, раздражительность, плаксивость, ухудшение памяти, снижение работоспособности, повышенный аппетит), сочетающиеся с нетипичными: общей слабостью, болями в области сердца, сердцебиениями, головной болью, ухудшением слуха, зрения, обоняния, запорами или поносами.
Наблюдается сухость кожи, ломкость ногтей, выпадение и ломкость волос, появление пигментных пятен на коже лица, рук, груди. Возможен зуд кожи рук, ног, области половых органов.
Почти у всех женщин наблюдается увеличение массы тела с равномерным или региональным отложением жира на груди, животе, бедрах. Редко развивается похудание с быстрым ухудшением общего самочувствия.
Возможны симптомы задержки жидкости, отеки, боли в костях, суставах, учащенное, иногда болезненное мочеиспускание.
Состояние прогрессивно ухудшается со снижением работоспособности или ее полной утратой.
У больных с атипичной формой климактерического синдрома могут развиться приступы бронхиальной астмы, отек Квинке, гиперхолестеринемия, гипер- и гипогликемия. Нередко формируется гормональная кардиопатия, остеопороз, остеохондроз.
Типично развитие кризов.
Симпатоадреналовый криз. Обмен веществ понижен. Астеническая конституция. Кризы чаще развиваются днем или вечером. Криз начинается с ощущения тревоги, страха смерти, озноба. АД повышено, тахикардия. Исходно кожа холодная, бледная, конечности холодные. С развитием криза кожа бледнеет или краснеет. Температура 37-390С, холодный липкий пот. Характерны спазмы сосудов различной локализации, сжимающие боли в области сердца. Головные боли по вечерам, сон беспокойный. Повышена раздражительность. Трудоспособность выше вечером. Зрачки расширены. Сухость слизистой оболочки рта, аппетит снижен. Запоры. Редкое мочеиспускание. Уровень адреналина в крови повышен, гипокалиемия. Продолжительность криза 20-40 мин, заканчивается обильным мочеиспусканием, резкой общей слабостью. Интервалы между кризами могут иметь различную продолжительность.
Вагоинсулярный криз. Обмен веществ повышен. Конституция пикническая. Кризы чаще ночью, утром. Кожа теплая, розовая. Конечности теплые, горячие. Температура 35,5-360С, пот теплый, жидкий. АД понижено, брадикардия. Боли в области сердца колющего характера. Головные боли по утрам. Резкая слабость, обмороки. Депрессия. Сон глубокий. Зрачки сужены. Трудоспособность выше днем. Слюнотечение. Аппетит повышен. Понос, тошнота. Мочеиспускание частое. Уровень адреналина в крови снижен, гиперкалиемия.
3. Осложненная, или сочетанная форма климактерического синдрома
Осложненная форма развивается у пациентов с хроническими заболеваниями – заболеваниями сердечно-сосудистой и гепатобилиарной системы, диабетом и другими эндокринными заболеваниями, аллергией. У этих пациентов климактерический синдром протекает наиболее тяжело – наблюдается взаимное потенцирование исходного соматического заболевания и климактерического синдрома, тяжесть симптомов обеих заболеваний увеличивается.
Для больных сочетанной формой климактерического синдрома характерна полисиндромность проявлений, когда признаки климактерического синдрома сочетаются с проявлениями фонового заболевания.
Нередко у женщин в климактерическом периоде возникают дистрофические поражения наружных половых органов.
1. Крауроз влагалища - стадийный инволютивный процесс.
2. Лейкоплакия вульвы - образование бляшек на слизистой вульвы.
Краузор и лейкоплакия влагалища обусловлены полигландулярными нарушениями - снижением функции яичников, коры надпочечников, щитовидной железы. Оба заболевания считаются предраковыми.
3. Поражение молочных желез. В период менопаузы, сопровождающейся прогрессирующей гипофункцией яичников, железистая ткань молочных желез постепенно атрофируется - молочные железы теряют упругость и форму, уменьшаются в размерах. У худых женщин железистая ткань замещается фиброзной, у полных – жировой (в этом случае объем железы увеличивается). Нередко у пациенток в климактерическом периоде выявляется мастопатия.
Дисфункциональные климактерические маточные кровотечения – один из основных вариантов патологического течения климактерического периода. Наблюдаются у 30% женщин, находящихся в период пременопаузы. Возникновение дисфункциональных маточных кровотечений вызвано возрастным повышением гипоталамической активности с повышением гонадотропной функции гипофиза. В преклимактерическом периоде чувствительность к гормональной стимуляции в периферических органах нормальна или повышена, и в результате повышенной гормональной стимуляции в яичниках наблюдается персистенция фолликулов, в матке и молочных железах - гиперпластические процессы.
Дисгормональная климактерическая кардиопатия
Климактерическая кардиопатия (миокардиодистрофия) представляет собой атипичную форму КС, протекающего с болями в области сердца типа кардиалгии и поражением миокарда некоронарогенного характера.
Характерны кардиалгии – боли в области сердца нестенокардитического типа. Боли локализуются в зоне верхушки или в прекардиальной области. Иррадиация болей может отсутствовать, быть ограниченной (в левую лопатку) или обширной (вся левая половина грудной клетки). Вариабельна интенсивность отраженных болей – от легкой ноющей до очень сильной, нестерпимой. Типична яркая эмоциональная окраска болевого синдрома – ощущение "вбитого гвоздя", "вонзенного ножа", "прокола длинной иглой", "вылитого кипятка".
Дифференциальная диагностика с другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы чрезвычайно трудна. У 15% больных, длительно наблюдающихся по поводу ишемической болезни сердца, при углубленном обследовании диагностируется дисгормональная климактерическая кардиопатия. У трети больных с климактерической кардиопатией имеются признаки начальных стадий ишемической болезни сердца – сочетание двух заболеваний. Клинические проявления смешанных вариантов представляют собой индивидуальную комбинацию симптомов ИБС и кардиопатии. Ишемическая болезнь сердца преимущественно развивается у пациентов в постменопаузе, после 50 лет.
Электрокардиографические признаки выражены умеренно, нестойкие, выраженность отклонений на ЭКГ не соответствует тяжести болевого синдрома. Наблюдается нарушение периода реполяризации двухфазного характера (чаще в правых отведениях), нарушение функции автоматизма, возбудимости и проводимости миокарда.
Для дифференциальной диагностики климактерической кардиопатии и ИБС используют функциональные пробы: ортостатическую, с физической нагрузкой, пробу с хлоридом калия, с -адреноблокаторами и гипервентиляцией. Диагностическим критерием изолированной климактерической кардиопатии является высокая чувствительность ЭКГ к функциональным пробам и хорошая переносимость физических нагрузок. У больных с сочетанием кардиопатии и ИБС выявляется низкая чувствительность ЭКГ к функциональным пробам и неадекватная или пороговая реакция на физическую нагрузку.
У пациенток с климактерической кардиопатией изолированной или сочетающейся с ИБС нередко выявляется повышение содержания липидов, бета-липопротеидов, реже и триглицеридов в сыворотке крови.
Гормональная терапия (эстриол, бисекурин) приводит к обратному развитию симптомов заболевания - устранению кардиалгий, нормализации или положительной динамике ЭКГ, нормализации показателей липидного обмена, снижению секреции лютропина и фоллитропина.
Для диагностики используются гормональные исследования.
В развитии климакса у женщин выделяют три стадии.
I фаза - нарушается цикличность экскреции эстрогенов, возникает относительный гиперэстрогенизм, нарушается метаболизм эстрогенов (появлются слабые и неспецифические эстрогены фенолстероиды с выраженным цитотропным эффектом). Чувствительность тканей к эстрогенам повышается, может развиться аллергия к собственным эстрогенам. Повышена экскреция с мочой 17-КС и 17-ОКС.
II фаза - экскреция эстрогенов с мочой снижена. Цитологическая реакция влагалищного мазка 3-2 степени. Феномен кристаллизации цервикальной слизи слабо выражен. Слизистая оболочки тела матки при соскобе в стадии пролиферации или атрофична.
III фаза - агормональная стадия. Повышена секреция гонадотропинов. Уменьшается соотношение лютропин/фоллитропин до 0,4-0,7 (в репродуктивном возрасте равно 1,0).
Лечение должно быть комплексным, включающим рациональный режим труда и отдыха, рациональное питание: гипокалорийный рацион с ограничением легкоусваиваемых углеводов, обогащенный белками и клетчаткой. Целесообразна психотерапия, аутотренинг, физиотерапия и лечебная физкультура.
Для коррекции вегетативно-сосудистых нарушений применяют транквилизаторы, нейролептики, антидепрессанты. Нормализуют функцию гипоталамуса настои корня валерианы и травы пустырника. Эффективно устраняют вегетативную дисфункцию препараты, содержащие алкалоиды спорыньи – беллоид, беллатаминал, белласпон.
В более тяжелых случаях используют транквилизаторы – хлозепид (элениум), сибазон (седуксен, реланиум, диазепам), мезапам (рудотель), мепробамат (андаксин), мебикар, триоксазин, грандаксин. Лечение начинают с малых доз (1/2 таблетки 2-3 раза в день), постепенно увеличивая дозу до оптимальной. Курс терапии – 1-2 месяца.
Тяжелые симптомы климактерического невроза являются показанием для назначения нейролептиков – аминазина, пропазина, этаперазина, френолона. Применяют малые дозы (1/2 таблетки 2-3 раза в день) в течение 2-4 недель до развития стойкого эффекта, затем дозу постепенно снижают. При наличии депрессии используют антидепрессанты амитриптилин или азафен.
Метаболическая терапия проводится с использованием кокарбоксилазы, пиридоксальфосфата, АТФ, рибоксина, эссенциале, поливитаминных комплексов: ундевита, декамевита, дуовита, олиговита, фортевита, квадевита.
Если нарушения менструальной функции появляются в возрасте 40-45 лет, целесообразно проводить гормональную коррекцию гестагенными препаратами с целью восстановления репродуктивной системы. Восстановление гормонального гомеостаза позволяет нормализовать и функционирование половых органов, и всего организма в целом. Восстановление менструального цикла в пременопаузе, с появлением стойких нарушений менструального цикла, благоприятно влияет на состояние женщин: улучшается самочувствие, прекращаются "приливы", улучшается сон.
Начинают лечение с периодического назначения гестагенов во время удлинения сроков между менструациями. Гестагенные препараты назначают на 18-20 день индуцируемого менструального цикла при положительном феномене "зрачка" (-++) и (+++) в течение 6-8 дней. Менструальноподобная реакция обычно наступает на 3-5 день после приема последней таблетки. Курсы лечения гестагенными препаратами проводят до тех пор, пока не прекратятся менструальноподобные реакции (6-18 месяцев). Показаниями для повторного назначения гестагенов являются задержка менструации, пролонгированный положительный "феномен зрачка", высокий кариопикнотический индекс.
Норколут (норэтистерон, этинилнортестостерон) принимают по 1/2-1 таблетке (5 мг в таблетке) ежедневно через 20 мин после еды.
Туринал назначают по 2 таблетки в день.
Прегнин принимают по 1 таблетке 3 раза в день под язык, или 1 инъекция прогестерона по 1 мл 1% раствора внутримышечно ежеденевно.
Оксипрогестерона капронат – синтетический пролонгированный аналог прогестерона, вводят внутримышечно по 1 мл 12,5% раствора на 16-18 день создаваемого цикла.
В гиперэстрогеновой фазе климакса рекомендуется лечение комбинированными эстроген-гестагенными препаратами. Применение комбинированных препаратов имитирует нормальный овариальный цикл: первичная эстрогенная стимуляция эндометрия с последующим прогестино-эстрогенным воздействием. Инфекундин, бисекурин, ригевидон, ноновлон назначают по 1/4-1/6 таблетки с 5-го дня спонтанных или индуцированных менструаций в течение 21 дня и последующим перерывом на 7 дней. Практикуется и непрерывный прием в малых дозах.
Бисекурин особенно эффективен при лечении климактерических кардиопатий. В одной таблетке содержится 0,05 мг этилэстрадиола и 1 мг этиола диацетата, соотношение эстрогенов и гестагенов 1:50. Доза препарата зависит от исходного гормонального фона: при сохраненных менструациях – по 1 таблетке в день, при опсменорее или аменорее - по 1/4 или 1/2 таблетки в день. При гипоэстрогении рекомендуется 1/2 таблетки в день. Курс лечения составляет 21 день, повторный прием возможен через 7 дней. При стойких кардиомиопатиях практикуют пролонгированные курсы: по 1/6 таблетки в течение 2-3 недель с перерывами на 1-2 месяца, в течение 10-14 месяцев.
Дивина купирует проявления климактерического синдрома и нормализует липидный обмен. В течение первых 11 дней цикла принимают по 1 белой таблетке в день (2 мг эстрадиола), затем 10 дней по 1 голубой таблетке (2 мг эстрадиола и 10 мг медроксипрогестерона), перерыв 7 дней.
Вторая и третья фазы климакса у женщин протекают на фоне эстрогенной недостаточности, в эти фазы рекомендуется применять эстрогены. К наиболее активным эстрогенным препаратам относят эстрадиол и этинилэстрадиол, менее активны эстрон и эстриол. Естественные эстрогены (этинилэстрадиол, местранол) практически не оказывают побочного действия, метаболизируют в организме аналогично эндогенным гормонам. Синтетические аналоги эстрогенов (синэстрол, диэтилстильбэстрол) практически не используются. Эстрадиола дипропионат назначают по 1 мл 0,1% раствора 2 раза в неделю (6 инъекций) или диместрол по 2 мл 0,6% раствора 1 раз в неделю (3 инъекции). Через 4-5 месяцев курс гормонотерапии можно повторить.
Пациенткам со среднетяжелым течением климактерического синдрома назначают фолликулин по 5000 ЕД ежедневно или по 10 000 ЕД через день внутримышечно в течение 15 дней. Затем проводят поддерживающую терапию октэстролом или синэстролом по 1 мг (10 000 ЕД) 2 раза в день (10 дней) и по 0,5 мг 1 раз вдень (5 дней).
Патентованным комбинированным препаратом, содержащим эстрогены, является климактерин. На курс лечения - 100 драже, принимают по 1 драже 3 раза в день через 1 час после еды. Можно поводить 3-4 курса с перерывами на 2-3 месяца.
При гипоэстрогении используется прегэстрол (климован, лютэстрол), 1 таблетка содержит 10 мг прегнина и 0,01 мг этинилэстрадиола. Принимают внутрь по 1 таблетке 15-20 дней, после 2-3 недель перерыва лечение повторяют.
Противопоказания к применению эстрогенов: заболевания печени и почек, опухоли, мастопатии, влагалищные кровотечения неизвестной этиологии, эндометриоз, повторные тромбоэмболии.
Больным старше 50 лет восстанавливать менструальный цикл не следует. Симптомы КС устраняются комбинированным назначением эстрогенов и андрогенов. В одном шприце вводят внутримышечно 0,5 мл 0,1% раствора эстрадиола дипропионата (0,5 мг) и 2,5 мл 1% раствора тестостерона пропионата (25 мг). Инъекции выполняют 1 раз в 5-7 дней в течение 5-7 недель до устранения симптомов климактерического синдрома, затем 1 раз в месяц в течение 6-12 месяцев.
Амбосекс, комбинированный препарат эстрогенов и андрогенов, вводят внутримышечно по 1 мл 1 раз в месяц в течение 6-12 месяцев.
Противопоказания к использованию андрогенов: подагра, ревматоидный артрит, гипертоническая болезнь, гипертрихоз.
К патологическим вариантам климактерического периода у мужчин относят ранний климакс и климактерический синдром. Симптомы нейро-эндокринной перестройки наслаиваются на проявления атеросклеротического поражения сосудов, которое у мужчин формируется на 7-10 лет раньше, чем у женщин.
Гипертензивный синдром проявляется нестойким повышением АД, типична транзиторная гипертензия. Более значительно повышается систолическое давление, что приводит к высокому пульсовому давлению.
Стенокардитический синдром проявляется приступами стенокардии, не связанными с физической нагрузкой, плохо купирующимися коронаролитиками. Боли устраняются на фоне лечения андрогенами.
Вазоастенический синдром характеризуется быстрой утомляемостью и мышечной слабостью. Приступы мышечной слабости появлются внезапно, не зависят от физической нагрузки, являются следствием нарушения регионарного кровообращения.
Мочеполовая дисфункция связана со снижением тонуса мочевого пузыря, нарушениями функционирования предстательной железы: беспокоят неопределенные тупые боли в области мочевого пузыря, затруднение начала мочеиспускания, другие дизурические явления. Либидо сохранено, но могут возникнуть нарушения копулятивного цикла.
И физиологический, и патологический климакс сопровождается снижением образования андрогенов в яичках. Но патологический вариант сопровождается и нарушением метаболизма гормонов: снижается образование активных андрогенов (андростерона, дегидроэпиандростерона), снижается индекс андростерон/дегидроэпиандростерон, повышается индекс 11-ОКС/11-дезоксифракции.
Большое значение в патогенезе патологического мужского климакса имеет нарушение баланса эстрогенов. При физиологическом климаксе у мужчин снижается экскреция активных эстрогенов (эстрона, эстрадиола), преобладает неактивный метаболит эстриол. При патологическом климаксе у мужчин отсутствует компенсаторное снижение экскреции эстриола, преобладают активные эстрогены (эстрадиол). Гипертонический и вазоастенический синдромы сопровождаются выраженным преобладанием активных эстрогенов, повышением отношения эстрадиола к эстролу, уменьшением экскреции малоактивного эстриола.
Климакс сопровождается нарушением гонадотропной функции гипофиза – повышается экскреция фоллитропина и лютропина с мочой, изменяется соотношение между гонадотропинами: повышается секреция фоллитропина, снижается продукция лютропина.
Терапия должна быть комплексной, включающей психотерапию, лечебную гимнастику, физотерапевтическое лечение.
Целью гормональной терапии является создание оптимального гормонального фона: андрогены повышают реактивность спинальных центов эрекции, восстанавливают либидо, уменьшают выраженность вегетативных нарушений. Лечение андрогенами не должно быть непрерывным - возможно развитие атрофии гонад. Применяют комплексный гормональный препарат тестобромлецит, состоящий из метилтестостерона, бромурала и лецитина. Курс лечения составляет 6 недель: 2 недели по 1 таблетке 3 раза в день под язык после еды, 2 недели - по 1 таблетки 2 раза в день, 2 недели - по 1 таблетке 1 раз в день. Лечение можно возобновить через 3-4 месяца.
Возможно применение одних андрогенов. Метилтестостерон назначают по схеме: 1 неделя - по 1 таблетке (5 мг) 2 раза в день под язык после еды, 2 недели - по 1 таблетке 1 раз в день, 2 недели - по 1/2 таблетки 2 раза в день. Иногда назначают внутримышечные инъекции 1% или 5% раствора тестостерона пропионата ежедневно или через день в течение 2-3 недель. Для длительной терапии используют пролонгированные андрогенные препараты - сустанон-250 или омнадрен по 1 мл внутримышечно 1 раз в месяц в течение 3-6 месяцев.
У пациентов с выраженным гипертоническим, вазоастеническим синдромом, гипертрофией предстательной железы используют комбинации эстрогенов и андрогенов в соотношении 1:30 и 1:50 на фоне приема бромурала, метионина, бензогексония.
Контроль начального уровня знаний:
Задача 1
Гипоталамо - гипофизарна недостаточность чаще является следствием впечатления:
90-гипоталамичнои области; 100-гипофизу; 60-коры главного мозга
Задача 2
Какие симптомы характерные для болезни Симмондса?
90-мышечная слабость; 0-боли в мышцах; 0-пигментация кожи; 100-резкое уменьшение массы тела; 90-артериальная гипотония; 0-все выше обозначено
Задача 3
Какие препараты целесообразно использовать в больных болезнью Симмондса?
100-кортизол; 0-тиротропин; 0-хорионичннй гонадотропин; 90-гормоны щитовидной железы; 90-половые гормоны; 0-все выше обозначено
Задача 4
Болезнь Шихана по клиническому ходу отличается от гипоталамо-гипофизарной кахексии:
90-отсутствием значительной потери массы тела; 90-менее выраженным нарушением функции половых желез; 100- всем выше обозначенным
Задача 5
Какие нарушения углеводного обмена характерные для больных с гипопитуитарним синдромом?
90-гипогликемии; 0-сниженная чувствительность к инсулину; 100-сниженная толерантность к углеводам; 0-все выше обозначено
Задача 6
Какие патогенетични основы неврогеннои формы несахарного диабета?
0-бесчувственность рецепторов к действию антидиуретигчного гормона; 0-патология со стороны почек; 100-недостаточная продукция антидиуретичного гормона; 0-все выше обозначено
Задача 7
Какие наиболее частые етиологични факторы розпитку неврогеннои формы несахарного диабета?
100-опухоли мозга; 80-травма черепа; 0-тубулопатии; 90-острые и хронические инфекции; 0-все выше обозначено
Задача 8
Которые из симптомов не присущий для несахарного диабета?
0-жажда; 0-полидипсия; 0-полиурия; 100-дизурични проявления; 0-нарушение сна
Задача 9
С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальную диагностику несахарного диабета?
90-сахарный диабет; 80- гиперпаратиреоз; 80-психогенная полидипсия; 70-хронический пиелонефрит; 100-все вищеозначене
Задача 10
Которые из признаков характерные для синдрома Нельсона?
90-наличие хронической надпочечниковой недостаточности; 90-гиперпигментация кожи; 80-наличие опухоли гипофизу; 100-все вышеперечисленные
Задача 11
При синдроме Нельсона наблюдается нарушение:
90-суточного ритма секреции АКТГ; 90-механизма зворотнього связи регуляции секреции АКТГ; 100-обеих механизмов регуляции
Задача 12
Гиперпигментация слизистой оболочки полости рта при синдроме Нельсона носит:
0-сплошной характер; 100-в виде пятен
Задача 13
Особенностью хода надпочечниковой недостаточности при синдроме Нельсона есть:
100-лабильность (частая декомпенсация и развитие малых и больших кризов); 50-стабильность (почти без кризов )
Задача 14
Коррекция хронической надпочечниковой недостаточности при синдроме Нельсона нуждается в назначении:
90-больших доз глюкокортнкоидив; 90-значительных доз минералокортикоидив; 100-всего выше обозначенного
Задача 15
Как изменяется уровень соматотропного гормона у здоровых лиц в ответ на нагрузку глюкозой?
0-не изменяется; 0-повышается; 100-снижается; 0-наблюдается двохфазна реакция
Задача 16
К каким следствиям приводит гиперпродукция соматотропину у взрослых лиц?
100-к развитию акромегалии; 0-к развитию высоко рослости; 0-к розпитку гигантизма; 0-все выше обозначено
Задача 17
К каким следствиям призволить гиперпродукция соматотропину у детей?
0-к развитию акромегалии; 0-к развитию високорослости; 100-к развитию гигантизма; 0-все выше обозначено
Задача 18
К каким следствиям призволить гиперпродукция соматотропину у подростков (к закрытию епифизарних зон роста)?
0-к акромегалии; 100-к високорослости; 0-к гигантизму; 0-все выше обозначено
Задача 19
Чем обусловленная гиперкальцийемия в больных акромегалией?
0-влиянием соматотропину на функцию паращитовидннх желез; 100-стимуляцией продукции активных форм витамина Д; 0-влиянием соматотропину на кишечную абсорбцию кальция; 0-все выше обозначено
Задача 20
Чем можно объяснить паявнисть лактореи в больных акромегалией?
0-снижением функции половых желез; 100-собственной лактогенною активностью соматотропину; 90-наличием смешанной аденомы, ескретуючои СТГ и пролактин; 0-все выше обозначено
Задача 21
В каких случаях возможное повышение уровня соматотропину в сыворотке крови?
0-при циррозе печени; 100-при неврогенний анорексии; 0-при глюкагономи; 90-при голоданни; 0-все выше обозначено
Задача 22
Какие функциональные пробы используют при оценке соматотропинпродукуючои функции гипофизу?
100-проба с нагрузкой инсулином; 0-проба с дексаметазоном; 0-проба с кломифеном; 90-проба с клофелином; 90-проба с физической нагрузкой; 0-все выше обозначено
Задача 23
В больных с гипофизарним нанизмом интеллектуальное развитие:
100-нормальный; 0-наблюдается незначительное отставание; 0-наблюдается значительное нарушение
Задача 24
В больных с гинофизарним нанизмом половое развитие:
0-нормальный; 100-затронутый; 0-наблюдается незначительное отставание;
Задача 25
В больных с гипофизарним нанизмом репродуктивная функция:
0-сохраненная; 100-затронутая; 0-наблюдается незначительные нарушения
Задача 26
Что лежит в основе психосоциального нанизма?
0-заболевание матери в период беременности; 0-белковая недостаточность; 100-хроническое стрессовое состояние; 0-все выше обозначено
Задача 27
Что обуславливает понятие генетический пол?
0-наличие вторичных половых признаков; 0-соответствующее строение внешних половых органов; 0-соответствующее строение внутренних половых органов; 100-наличие соответствующего набора половых хромосом (XX или ХУ); 0-все выше обозначено
Задача 28
При каких отклонениях от средних показателей диагностируют преждевременное половое созревание?
0-от 1-го к 2-х стандартных отклонений; 0- от 2-х к 4-х стандартных отклонений; 100-больше 4-х стандартных отклонений; 0-все выше обозначено
Задача 29
При каких отклонениях от средних показателей диагностируют раннее половое созревание?
0-от 1-го к 2-х стандартных отклонений; 100-от 2-х к 4-х стандартных отклонений; 0-больше 4-х стандартных отклонений; 0-все выше обозначено
Задача 30
Которые из приведенных заболеваний могут сопровождаться настоящему преждевременным половым развитием?
0-адреногенитальний синдром; 0-естрогенсекретуючи опухоли яичников; 90-впечатление гипоталамичнои области; 0-андрогенсекретугачи опухоли яичников; 100-опухоли, которые локализуются в гипоталамо-гипофизарний участку; 90-енцефалии, менингит; 0-все выше обозначено
Задача 31
Которые из приведенных заболеваний могут сопровождаться ненастоящему половым развитием?
0-краниофарингиома; черепно-мозговая травма; естроген-секретуючи опухоли яичников; андроген-секретуючи опухоли наднирникив; 90-все выше обозначено
Задача 32
Какую форму преждевременного полового развития нужно считать настоящей?
0-обусловленную естрогенпродукуючими опухолями; 0-вызванную внешним введением естрогенив; 100-обусловленную патологией центральной нервной системы; 90-обусловленную патологией гипофиза; 0-все выше обозначено
Задача 33
Какую форму преждевременного полового развития относят к ненастоящему?
90-обусловленную андрогенпродукуючою опухолью наднирникив; 100-обусловленную естрогенпродукуючою опухолью яичников; 0-обусловленную опухолью гипофизу; 80-обусловленную внешним введением естрогенив; 0-все выше обозначено
Задача 34
К какой форме чаще всего относят идиопатичне преждевременное половое созревание?
100-к истинному; 0-к ненастоящему; 0-все выше обозначено
Задача 35
Возможно ли использовать при лечении гиперандрогенних станив у женщин блокираторы синтеза стероидов?
0- ни; 100- так
Задача 36
Для лечения климактерических нарушений и профилактики остеопорозу целесообразнее назначать препараты, которые имеют свойства:
90-естрогенив; 90-прогестинив; 60-андрогенов; 100-все выше обозначены
Задача 37
Лечение климактерических нарушений препаратами, в состав которых входят андрогены, противопоказано при наличии:
80-гипертензии; 90-симптомов гиперандрогении; 100-всего выше обозначенного
Задача 38
Показанием к комбинированному (естрогени + гестагени) гормонального лечения климактерического синдрома есть наличие:
70-астении; 80-гипотонии; 90-остсопорозу; 80-системных атрофичних изменений кожи и слизистых оболочек; 100-всего выше обозначенного
Задача 39
Климактерический синдром может возникать у женщин:
50-при нормальном менструальном цикле; 90-при затронутом менструальном цикле; 90-с наступлением менопаузы; 60-в постменопаузальний период; 100-во всех перечисленных случаях
Задача 40
Который из препаратов нужно назначать больным климактерическим синдромом при наличии симптомов вегето дистонии с преимуществом парасимпатикотонии?
80-седуксен; 0-резерпин; 90-белоид; 0-анаприлин; 0-допегит
Задача 41
Который из препаратов нужно назначить больным климактерическим синдромом при наличии симптомов вегетодистонии по симпатоадреналовому типа?
70-тазепам; 100-резерпин; 60-допегит; 0-беллатаминал; 50-финоптин
Задача 42
Целесообразно ли назначать больным с климактерическим синдромом такие препараты, как епцефабол, ноотропил, аминалон?
100-так; 0-ни
Задача 43
Какой характер имеют боли в области сердца при климактерической кардиопатии?
100-боль или постоянное ощущение давления за грудиной, или слева от нее; 90-боль в области верхушки сердца; 50-боль, которая отдает в области левой лопатки; 0-облегчение боли через 5 минут после приема нитратов
Задача 44
С каким гормональным нарушением связанные "наплывы" при климактерическом синдроме?
0-избыточной секрецией соматогропину; 100-повышением секреции лютеинизуючого гормона; 0-гиперсекрецией тиреотропного гормона; 0-повышение секреции кортикотропину
Задача 45
Появление менопаузы в более раннем возрасте чаще наблюдается у женщин при наличии в анамнезе:
100-частых абортов; 80-зажигательных процессов половых органов; 0-большого количества родов
Задача 46
При котором из гормональных нарушений противопоказанное назначение резерпина?
0-при повышенной секреции кортикотропину; 100-гиперсекреции пролактину; 0-повышении секреции гонадотропинив; 0-при всех указанных нарушениях
Задача 47
Какая терапия показана женщинам при раннем климаксе?
100-заместительная гормональная терапия; 60-назначение эстрогенов; 60-введение прогестинов; 0-назначение андрогенов
Задача 48
Которые из гормональных препаратов показаны женщинам с климактерическим синдромом на фоне гиперестрогении?
100-прогестерон, оксипрогестерона капронат ; 80-тестостерон; 0-циклическая гормональная терапия
Задача 49
Какое важнейшее противопоказание к назначению андрогенов мужчинам с климактерическим синдромом?
100-цирроз печени; 90-рак предстательной железы; 40-калькульозний пиелонефрит
Задача 50
Можно ли мужчинам с климактерическим синдромом назначать естрогени?
100-так, в отдельных случаях; 0-ни
Задача 51
С каким заболеванием чаще всего приходится дифференцировать климактерический синдром?
100-с неврозом; 0-с сахарным диабетом; 90-ишемической болезнью сердца; 60-гипертонической болезнью
Задача 52
Укажите важнейший признак климактерического ангионевроза:
80-одышка; 60-дрожание; 90-"наплывы"; 70-потливость; 100-все обозначенное
Задача 53
Которые исследованный разрешают установить фазу климактерического периода?
60-кольпоцитология; 70-содержимое гонадотропинов; 50-содержимое половых гормонов; 100-все выше обозначены
Задача 54
Правильно ли указанная последовательность фаз климактерического синдрома: гиполютеиновая, гиперестрогенная, гипоестрогенная?
100-так; 0-ни
Задача 55
Которому из перечисленных препаратов нужно отдавать преимущество при лечении гиперпролактиновои формы климактерического синдрома с наличием симпато-адреналових кризов?
60-резерпина; 100-парлоделу; 60-допегиту; 0- гонадотропину
Задача 56
В пременопаузальний период наиболее выраженное:
70-повышение секреции ФСГ; 0-повышение секреции лютропина; 100-снижение секреции лютропина
Контроль конечного уровня знаний
Задача 57
Патология каких отделов нейроендокриннои системы имеет место при болезни Симондса?
90-гипоталамуса; 100-аденогипофиза; 0-первичное поражение периферийных ендокритних желез; 90-вторичная гипофункция периферийных эндокринных желез
Задача 58
Какие причины лежат в основе развития гипопитуитаризму?
90-травматические повреждения главы; 80-нейроинфекции; 80-зажигательные болезни; 100-ишемический некроз гипофизу
Задача 59
Какая причина развития синдрома Шихана?
90-септическая эмболия; 0-нейроинфекция; в-опухоль гипофизу; в-писляродовий психоз; 100-ишемический некроз
Задача 60
Какие клинические проявления недостаточности соматотропину?
100-низкий рост; 0-кахексия; 0-гипогонадизм; 90-уменьшение мышечной массы; 0-все выше обозначено
Задача 61
Какие клинические признаки недостаточности кортикотропину?
0-артериальная гипертензия; 0-гиперпигментация кожи; 100-сниженное артериальное давление; 90-мышечная гипотония; 0-все выше обозначено
Задача 62
Какие изменения в общем анализе крови имеют место при болезни Симмондса?
80-анемия; 0-лейкоцитоз; 100-лейкопения; 90-еозинопения;
Задача 63
Какие биохимические показатели крови наиболее характерные для болезни Симмондса?
0-гипергликемия; 100-склонность к гипогликемии; 80-гиперкалиємия; 0-гипернатриємия; 80-гипонатриемия; 0-гипокалиємия
Задача 64
Какие лабораторные показатели характерные для парциального гипопитуитаризму с недостаточностью секреции тиротропину?
В-Низкий уровень холестерина крови; 90-снижение скорости проведения по нервным волокнам; 100-отрицательная проба с тиролиберином; 0-"диабетоидний" тип кривой при проведении теста толерантности к глюкозе
Задача 65
Какие исследования проводят для дифференционной диагностики первичного и вторичного гипогонадизму?
0-большая дексаметазонова проба; 90-проба с хорионичним гонадотропином; 100-определение уровня ЛГ, ФСГ; 0-определение екскреции 17 – ОКС; 90-определение уровня гормонов половых желез
Задача 66
Какие пробы необходимо провести для оценки функции гипофизу?
0-проба с дексамстазоном; 100-проба с метопироном; 0-проба с тиротропином; 90-проба с тиролиберином; 90-проба с гонадолиберином
Задача 67
В каких случаях возможные выздоровления больного на несахарный диабет ?
90-в случае развития заболевания в следствие черепно-мозговой травмы; 90-при развитии заболевания на фоне перенесеннои нейроинфекции; 100-в обеих случаях
Задача 68
При нефрогенному несахарном диабете чувствительность к вазопресину:
0-повышенная; 60-частично сохраненная; 100-отсутствующая
Задача 69
Для синдрома неадекватной секреции антидиуретичного гормона характерные все признаки, кроме:
0-низкой осмолярности плазмы крови; 0-снижение уровня натрия в сыворотке крови; 90-низкого уровня кортизолу; 90-психических разладов; 0-повышенной осмолярности мочи
Задача 70
Которые из обозначенных препаратов снижают секрецию вазопресину?
0-окситоцин; 100-глюкокортикоиди; 80-алкоголь; 90-норадреналин; 0-все выше обозначено
Задача 71
Какие функциональные пробы используют в диагностике несахарного диабета?
0-с клофелином; 90-с гипотиазидом; 0-с дексаметазоном; 100- с ограничением жидкости; 0-с голоданням
Задача 72
Какие врачебные препараты целесообразно использовать для лечения несахарного диабета?
100-аналоги аргинина-вазопресину; 90-питуитрин; 80-гипотиазид; 70-мисклерон; 0-клонидин; 0-все выше обозначено
Задача 73
Какое возможное побочное действие аналогов антидиуретичного гормона?
0-депрессия; 90-повышенная возбуждаемость; 0-потеря зрения; 80-судорожный синдром; 100-????? 0-все вищеозначене
Задача 74
Чем обусловлено появления "строй" в больных с болезнью Иценка - Кушинга?
0-тромбозом капилляров кожи; 100-катаболичною действием глюкокортикоидив на белки кожи; 0-кровоизлияниями; 0-все выше обозначено
Задача 75
Чем обусловленные изменения со стороны лимфоиднои ткани в больных па болезнь Иценка-Кушинга?
0-излишком андрогенов; 100-излишком глюкокортикоидив; 0-излишком кортикотропину; 90-повышенным распадом белков; 0-все выше обозначено
Задача 76
Что отличает ендокринно-обминну форму гипоталамичного синдрома под болезни Ицепко-Кушинга?
80-менее выраженные симптомы гипоркортицизму; 0-наличие остеопорозу; 100-положительный "малый дексамстазоновий тест"; 0-все выше обозначено
Задача 77
Если большая дексаметазонова проба положительная, то это наивероятнее:
100-болезнь Иценка – Кушнига; 0-глюкостерома; 0-АКТГ - ектопичний синдром; 90-урожденная вирилизуюча гиперплазия наднирникив
Задача 78
Которые из препаратов уменьшают секрецию АКТГ в больных с болезнью Иценка - Кушинга?
90-парлодел; 0-метопирон; 0-хлодитан; 100-ципрогептадин; 30-резерпин; 0-все выше обозначено
Задача 79
Которая из перечисленных методов лечения болезни Иценка-Кушинга можно поднять к патогенетических?
0-одностороннюю адреналектомию; 0-двохсторонню адреналектомию; 100-видлення аденомы гипофиза; 90-телегаматерапия участка гипофиза; 0-все выше обозначено
Задача 80
Какие изменения костной ткани характерные для болезни Иценка - Кушинга?
100-диффузный остеопороз; 0-деформирующий артоз; 0-субпериостальний остеопороз; 0-остеосклероз
Задача 81
Встречаются ли случаи развития акромегалии в детском возрасте?
100-так; 0-ни
Задача 82
На какой цвет в первую очередь поднимается восприятие при развитии битемпоральнои гемианопсии у больного акромегалией:
0-белый; 0-желтый; 100- красный
Задача 83
Функция коры наднирникив в больных акромегалией:
60-нормальная; 0-повышенная; 60-сниженная; 100-сначала нормальная, а потом по мере увеличения срока заболевания может снижаться
Задача 84
Ухудшение углеводного обмена при акромегалии обусловлено:
100-контринсулиновими эффектами СТГ; 60-быстрым распадом эндогенного инсулина; 60-ухудшением функции инсулярного аппарата
Задача 85
В каких случаях, кроме акромегалии, может наблюдаться повышение уровня СТГ в сыворотке крови?
70-при неврогенний анорексии; 50-при хронической почечной недостаточности; 100-в обеих случаях
Задача 86
Оценку секреции СТГ нельзя провести с помощью пробы:
0-с инсулиновой гипогликемиєю; 0-с аргинином; 0-с нагрузкой глюкозой; 100- с дексаметазоном
Задача 87
В больных акромегалией уровень СТГ в ответ на инсулиновую гипогликемию:
100-снижается; 0-повышается; 0-не изменяется
Задача 88
В ответ на нагрузку глюкозой в больных акромегалией уровень СТГ:
100-не изменяется, или повышается; 0-снижается
Задача 89
Циркадний ритм секреции СТГ в больных акромегалией характеризуется:
100-постоянно высоким уровнем на протяжении пор; 0-снижением секреции гормона в ночные часы; 0-секреция СТГ повышается в дневные часы
Задача 90
Введение тиролиберину в здоровых приводит к:
0-усиление секреции СТГ; 0-снижение секреции СТГ; 100-не вызывает заметных изменений в секреции СТГ
Задача 91
В больных акромегалией введения тиролиберину:
100-усиливает секрецию СТГ; 0-ослабляет секрецию СТГ; 0-не влияет на уровень секреции СТГ
Задача 92
Бромкриптин (парлодел) в больных акромегалией:
0-усиливает секрецию СТГ; 100-ослабляет секрецию СТГ
Задача 93
В больных гипофизарним нанизмом умственное развитие, как правило:
100-нормальный; 0-сниженный
Задача 94
Патогенез карликовости у африканских пигмеев пов'язанний с:
100-дефицитом инсулиноподибного ростового фактора-1; 0-дефицитом инсулиноподибного ростового фактора-2
Задача 95
Для гипофизарного нанизм а характерные:
90-малые абсолютные размеры тела; 80-малая годовая динамика роста; 80-малая годовая динамика физического развития; 100-все выше приведены признаки
Задача 96
При гипофизарному нанизме меньше всего страдает слидуюча функций гипофизу:
60-тиреотропна; 100-адренокортикотропная; 20-гонадотропна
Задача 97
При нанизме Ларона секреция СТГ в больных:
100-не затронутая; 0-сниженная; 0-повышенная
Задача 98
Эффективность терапии карликовости с помощью анаболичних стероидов обусловлена:
90-стимуляцией роста; 90-усилением синтеза белка; 0-повышением уровня эндогенного СТГ; 100-всем выше обозначенным
Задача 99
В норме увеличения секреции гормона роста приходится на периоды:
0-после приема пищи; 100-через 1 час после засыпания; 90-при физической нагрузке; 80-прп голоданни; 0-все выше обозначено
Задача 100
Какие показатели более информативные при диагностике недостаточности гормона роста?
0-определение уровня СТГ утром; 80-определение уровня СТГ через И – 2 часа после засыпания; 0-определение СТГ в любой период пор; 100-определение уровня инсулиноподибного фактора роста-1
Задача 101
Половое развитие- в больных гипофизарним нанизмом:
0-нормальный; 100-затронутый
Задача 102
Репродуктивная функций при гипофизарному нанизме:
0-сохраненная; 100-затронутая
Задача 103
Патогенез нанизма Ларона обусловлен:
90-дефицитом инсулиноподибного ростового фактора-1; 90-дефицитом инсулиноподибного ростового фактора-2; 100-всем выше обозначенным
Задача 104
Какие наиболее частые признаки алиментарно-конституцийного ожирения?
0-быстрое увеличение массы тела; 100-медленное увеличение массы тела; 0-наличие вегетативных разладов; 0-диспластичне распределение жировой ткани; 90-равномерное распределение жировой ткани
Задача 105
Какие клинические особенности гипоталамичних форм ожирения?
0-медленное увеличение массы тела; 100-наличие вегетативных нарушений; 0-равномерное распределение жировой ткани; 90-диспластичне ожирение
Задача 106
Какие етиологични факторы оказывают содействие развитию алиментарно-конституцийного ожирения?
100-наследственность; 0-родовая травма; 90-переедание; 0-все выше обозначено
Задача 107
Какие структуры гипоталамусу принимают участие в регуляции аппетита?
0-супраоптичне ядро; 0-паравентрикудярни ядра; 100-вентромедиальни ядра; 0-все выше обозначено
Задача 108
Как изменяется базальная секреция гормона роста у детей с ожирением?
0-повышается; 100-снижается; 0-не изменяется
Задача 109
Что обуславливает полифагию в больных ожирением?
90-повышение концентрации ендорфинив; 90-гиперинсулинизм; 100-все выше обозначено
Задача 110
В пределах скольких стандартных отклонений половое развитие ребребенка можно считать нормальным?
0-от 2 до С; 90-до 1; 100-до 2; 0-от 2 до 4
Задача 111
В каких случаях лицо с генотипом ХУ будет развиваться в направлении женского фенотипа?
70-синдром Рейфенштейна; 80-синдром тестикулярной феминизации; 90-при мутации секс -детерминуючого гена на В-Хромосоме; 100-все выше обозначено
Задача 112
Как формируются внешние половые органы у лица с хромосомным набором ХХУ?
0-по женскому типу; 100-по мужскому типу; 0-по промежуточному типу; 0-все выше обозначено
Задача 113
Возможный ли развитие яичек у лиц с генотипом XX?
100-так; 0-ни
Задача 114
Под влиянием каких факторов проходит дифференцирование вольфових протоков в период ембриогенезу?
0-под влиянием ЛГ; 0-под влиянием ФСГ; 100-под влиянием тестостерона; 0-под влиянием плацентарных естрогенив; 0-все выше обозначено
Задача 115
Для развития мюллерових протоков обязанности:
100-отсутствие яичка; 0-наличие функционирующего яичника; 0-достаточный уровень естрогенив
Задача 116
Какие структуры формируются из Мюллерового протока?
0-клитор; 90-маточная труба; 90-тело матки; 90-верхняя часть влагалища; 0-все выше обозначено
Задача 117
Какие структуры формируются из Вольфового протока?
90-придаток яичка; 90-сим'япровидний протоков; 90-семенные пузырьки; 0-кавернозные тела; 0-все выше обозначено
Задача 118
У мальчика 2-х лет есть 2-посторонний крипторхизм. Физическое развитие и костный возраст видповидаиоть паспортному, кариотип 48 ХХУУ. Ваш диагноз?
0-адреногенитальний синдром; 100-синдром Клайнфельтера; 0-синдром Рейфенштейна; 0-синдром "поле- В"
Задача 119
Кроме яичников синтез естрогенив возможный: 0- в наднирниках; 100 – в жировой ткани; 0- в мышечной ткани; 0- во всех обозначенных тканях
Задача 120
Которые из перечисленных продуктов стероидогенезу производятся преимущественно в яичниках?
0- тестостерон; 0-андростендион; 100- дегидроепиандростерон; 0- кортизон; 0- дегидроепиандандростерон-сульфат; 0- все вищеозначене
Задача 121
У женщины с гирсутним синдромом выявлен высокий уровень тестостерона плазмы крови при нормальному равные дегидропиандростерону и дегидроепиандростерону-сульфату. Какого происхождения дисандрогения имеет место в конкретном случае?
0- наднирникового; 100- яичникового; 0- смешанного
Задача 122
При гиперандрогении яичникового происхождения преимущественно повышается уровень:
50- андростендиону; 0- дегидротестостерону; 100- тестостерона; 0- дегидроепиандростерону
Задача 123
При гиперандрогении наднирникового происхождения преимущественно повышается уровень:
50 -андростендиону; 0-дегидротестостерону; 20-тестостерона; 100- дегидроепиандростсрон-сульфата; 90-дегидроепиандростерону
Задача 124
При дефиците дегидротестостерону у лица мужского пола на уровне каких органов репродуктивной системы возможные недостатки развития?
0-яичек; 90- внешних половых органов; 90- предстательной железы; 0-всех обозначенных
Задача 125
Может ли проводиться заместительная гормональная терапия исключительно естрогенами у женщин с удаленными яичниками и маткой?
0-ни; 100- так
Задача 126
Заместительная гормональная терапия у женщин в климактерическом периоде при наличии матки и яичников может проводиться исключительно:
0-естрогенами; 90- прогестинами; 100- комбинацией естрогенив и прогестинив; 0- все перечисленные схемы могут использоваться в данном случае
Задача 127
Можно ли использовать аналоги гонадолиберину в лечении преждевременного полового созревания?
0-ни; 100-так
Задача 128
Для лечения климактерических нарушений и профилактики остеопорозу целесообразнее назначать препараты, которые имеют свойства:
90-естрогенив; 90-прогестинив; 60-андрогенов; 100-все выше обозначены
Задача 129
Лечение климактерических нарушений препаратами, в состав которых входят андрогены, противопоказано при наличии:
80-гипертензии; 90-симптомов гиперандрогении; 100-всего выше обозначенного
Задача 130
Показанием к комбинированному (естрогени + гестагени) гормонального лечения климактерического синдрома есть наличие:
70-астении; 80-гипотонии; 90-остсопорозу; 80-системных атрофичних изменений кожи и слизистых оболочек; 100-всего выше обозначенного
Задача 131
Климактерический синдром может возникать у женщин:
50-при нормальном менструальном цикле; 90-при затронутом менструальном цикле; 90-с наступлением менопаузы; 60-в постменопаузальний период; 100-во всех перечисленных случаях
Задача 132
Который из препаратов нужно назначать больным климактерическим синдромом при наличии симптомов вегето дистонии с преимуществом парасимпатикотонии?
80-седуксен; 0-резерпин; 90-белоид; 0-анаприлин; 0-допегит
Задача 133
Который из препаратов нужно назначить больным климактерическим синдромом при наличии симптомов вегетодистонии по симпатоадреналовому типа?
70-тазепам; 100-резерпин; 60-допегит; 0-беллатаминал; 50-финоптин
Задача 134
Целесообразно ли назначать больным с климактерическим синдромом такие препараты, как епцефабол, ноотропил, аминалон?
100-так; 0-ни
Задача 135
Какой характер имеют боли в области сердца при климактерической кардиопатии?
100-боль или постоянное ощущение давления за грудиной, или слева от нее; 90-боль в области верхушки сердца; 50-боль, которая отдает в области левой лопатки; 0-облегчение боли через 5 минут после приема нитратов
Задача 136
С каким гормональным нарушением связанные "наплывы" при климактерическом синдроме?
0-избыточной секрецией соматогропину; 100-повышением секреции лютеинизуючого гормона; 0-гиперсекрецией тиреотропного гормона; 0-повышение секреции кортикотропину
Задача 137
Появление менопаузы в более раннем возрасте чаще наблюдается у женщин при наличии в анамнезе:
100-частых абортов; 80-зажигательных процессов половых органов; 0-большого количества родов
Задача 138
При котором из гормональных нарушений противопоказанное назначение резерпина?
0-при повышенной секреции кортикотропину; 100-гиперсекреции пролактину; 0-повышении секреции гонадотропинив; 0-при всех указанных нарушениях
Задача 139
Какая терапия показана женщинам при раннем климаксе?
100-заместительная гормональная терапия; 60-назначение естрогенив; 60-введение прогестинив; 0-назначение андрогенов
Задача 140
Которые из гормональных препаратов показаны женщинам с климактерическим синдромом на фоне гиперестрогении?
100-прогестерон, оксипрогестерона капронат ; 80-тестостерон; 0-циклическая гормональная терапия
Задача 141
Какое важнейшее противопоказание к назначению андрогенов мужчинам с климактерическим синдромом?
100-цирроз печени; 90-рак предстательной железы; 40-калькульозний пиелонефрит
Задача 142
Можно ли мужчинам с климактерическим синдромом назначать естрогени?
100-так, в отдельных случаях; 0-ни
Тестовые задачи
Задача 1
Которые из этиологических факторов чаще всего является причиной гипоталамичних форм ожирения?
0-конституционная особенность; 90-генетическая наследственность; 100-нейроинфекция; 0-алиментарный фактор; 90-травма черепа
Задача 2
Которые из препаратов нужно назначать в первую очередь при наличии гипотирозу и гипокортицизму?
0-тироксин; 0-трийодтиронин; 100-кортизон; 90-преднизолон
Задача 3
При излишке каких гормонов будет оказываться гиперпигментация кожи?
0-кортиколиберину; 0-тиротропину; 100-кортикотропину; 0-соматотропину
Задача 4
Какие клинические проявления недостаточности гонадотропних гормонов?
90-отсутствие вторичных половых признаков; 100-гипоплазия половых органов; 0-отсутствие закладки гонад; 0-все выше обозначено
Задача 5
Какие электролитные нарушения наиболее характерные для больных с пангипопитуитаризмом?
0-гипернатриємия; 0-гипокалиємия; 90-гиперкалиємия; 100-гипонатриємия; 0-гиперхлоремия
Задача 6
Впечатление каких участков мозга наиболее часто приводит к ожирению?
0-мозжечка; 0-коры главного мозга; 100-вентромедиальних ядер гипоталамусу; 0-гипофизу
Задача 7
Чем признанное побочное действие антидиуретичних средств?
0-с гипотензивным действием; 100-с отеком мозга; 90-с повышением тонуса тучных мышц; 0-все выше обозначено
Задача 8
Какой механизм лежит в основе развития жажды в больных с несахарным диабетом?
0-недостаточность вазопресину; 100-повышение осмолярности плазмы крови; 90-гиповолемия; 0-все выше обозначено
Задача 9
Осложнения, которые наблюдаются при лечении больных на несахарный диабет с помощью адиурекрину:
90-хронический ринит; 60-бронхоспазм; 60-фиброз легких; 80-резистентность к препарату; 100-все выше обозначены
Задача 10
Возможное ли выздоровление больного на несахарный диабет под влиянием адекватного лечения?
100-в некоторых случаях возможное; 0-ни
Задача 11
Наиболее характерным клиническим проявлением гиперпролактинемии в мужнин есть:
100-снижение либидо и развитие импотенции; 50-развитие гинекомастии и появление галактореи
Задача 12
Лечебный эффект парлоделу в больных с синдромом персистуючои галактореи-аменореи обусловленный:
100-агонистичною действием по отношению к допамину; 0-влияния на генетический аппарат пролактотрофив с посли дуючим торможением роста пролактиноми; 0-всем выше обозначенным
Задача 13
Характерная картина оксисупраренограми при болезни Иценко-Кушинга:
100-оба наднирники увеличенные, правильной формы; 0-один наднирник увеличенный, неправильной формы, второй уменьшенный; 0-один наднирннк увеличенный, неправильной формы, второй нормальных размеров и формы; 0-оба наднирннки уменьшенные и правильной формы; 0-оба наднирники без перемен
Задача 14
Функции каких отделов эндокринной системы первично поднимаются при возникновении болезни Иценка - Кушинга?
0-половых желез; 100-гипоталамусу; 0-наднирникив; 90-гипофизу; 0-щитовидной железы; 0-все выше обозначено
Задача 15
Какие клинические проявления излишка минералокортикоидив?
100-повышение артериального давления; 90-гипернатриємия; 0-гиперкалиємия; 0-уменьшение сердечного выброса; 80-отеки; 0-все выше обозначено
Задача 16
Исключите симптомы, что нехарактерные для проявлений гиперандрогенизации у женщин:
0-гипертрихоз; 0-алопеция; багрово-красные "стрии"; 0-атрофия половых желез; 0-все выше обозначено
Задача 17
Которые из клинических проявлений не характерные для болезни Иценка - Кушинга?
0-ожирение; 0-остеопороз; 100-лейкопения; 0-артериальная гипертензия;
Задача 18
Какая реакция периферийных эндокринных желез в начальной стадии развития акромегалии?
0-гипофункция; 80-гиперфункция; 100-гиперфункция с переходом в гипофункцию; 0-изменений не происходит
Задача 19
Какие офтальмологични изменения характерные для акромегалии?
0-флебопатия; 100-застойный диск зрительного нерва; 0-глаукома; 90-выпадание полей зрения
Задача 20
С какой патологией нужно дифференцировать гигантизм?
80-с синдромом Марфана; 80-с первичным гипогонадизмом; 90-с конституционным гигантизмом; 100-все выше обозначено
Задача 21
В каких случаях правомерный диагноз "гигантизм"?
0-при высоком росте и отставании полового развития; 100-при пропорциональном развитии скелету и м"каких тканей; 0-все выше обозначено
Задача 22
Как изменяется уровень соматотропину у здоровых людей при проведении пробы с глюкозой?
0-остается без перемен; 0-повышается; 100-снижается
Задача 23
Как изменяется уровень соматотропипу в больных акромегалией при проведении пробы с глюкозой?
100-остается без перемен; 90-повышается; 0-снижается
Задача 24
Которые из лабораторных показателей наиболее информативные при диагностике акромегалии?
90-уровень соматотропину в крови; 100-уровень инсулиноподибного фактора роста-1 в крови; 0-уровень кальция в крови; 0-все выше обозначено
Задача 25
Выпадание восприятия каких цветов наблюдается чаще всего в больных с опухолями гипофизу?
0-желтого; 70-белого; 100-красного; 0-все выше обозначено
Задача 26
Как изменяется уровень соматотропного гормона в больных акромегалией в ответ на нагрузку глюкозой?
100-не змиююється; 0-снижается; 90-повышается; 0-наблюдается двохфазна реакция
Задача 27
Целесообразно ли использовать бромкриптин в лечении больных акромегалией?
80-так; 0-ни; 100-как дополнительное лечение после хирургического вмешательства
Задача 28
Какая реакция со стороны пролактину наблюдается при введении тиролиберину здоровому лицу?
0-уровень пролактину снижается по отношению к базальному уровню; 100-уровень пролактину значительно повышается по отношению к базальному уровню; 0-уровень пролактину не изменяется; 0-реакция пролактину имеет двохфазний характер
Задача 29
В больных с акромегалией уровень соматотропину под влиянием инсулиновой гипогликемии:
100-снижается; 0-повышается; 0-не изменяется
Задача 30
Как изменяется уровень соматотропину в больных акромегалией после пробы с нагрузкой глюкозой?
90-повышается; 0-снижается; 100-не изменяется
Задача 31
Как изменяется циркадний ритм секреции соматотропипу в больных акромегалией?
0-пик секреции наблюдается в ночное время; 100-секреция соматотропину на протяжении пор остается постоянно высокой; 0-наблюдается снижение секреции соматотропину в ночное время
Задача 32
У здоровых лиц в ответ на введение тиролиберину секреция соматотропину:
0-повышается; 0-снижается; 0-имеет двохфазну реакцию; 100-не изменяется
Задача 33
Как изменяется секреция соматотропину в больных акромегалией в ответ на введение тиролиберину?
0-не изменяется; 100-повышается; 0-снижается; 0-имеет двохфазну реакцию
Задача 34
Какая возможная локализация аденомы в больных акромегалией?
90-интраселярна; 90-супраселярна; 90-екстраселярна; 100-все выше обозначено
Задача 35
Как влияет ергобромкриптин (парлодел) на секреци соматотропину в больных акромегалией?
0-не влияет; 0-повышает секрецию СТГ; 100-снижает секрецию СТГ
Задача 36
При каких заболеваниях оказывается повышение продукция соматотропину?
0-при синдроме Марфана; 100-акромегалии; 0-преждевременном половом созревании; 90-гигантизме; 0-синдром Сотоса
Задача 37
Которые ранние клинические проявления наблюдаются при акромегалии?
0-нарушение зрения; 100-нарушение половой функции; 90-повышение функции щитовидной железы; 0-снижение функции щитовидной железы; 80-повышение функции паращитовидних желез
Задача 38
Какие нарушения липидного обмена характерные для акромегалии?
0-снижение уровня общих липидов; 100-увеличение уровня свободных жирных кислот; 90-увеличение уровня холестерина; 0-снижение уровня холестерина
Задача 39
Какие изменения углеводного обмена характерные для акромегалии?
0-остается без перемен; 100-снижается толерантность к углеводам; 0-повышается толерантность к углеводам; 90-повышается глюконеогенез; 0-снижается глюконеогенез
Задача 40
Какие изменения лабораторных показателей наблюдаются при акромегалии?
0-снижение уровня фосфора в крови; 90-повышение уровня фосфора в крови; 0-снижение уровня кальция в крови; 100-повышение уровня кальция в крови; 0-снижение остаточного азота крови; 80-повышение остаточного азота крови
Задача 41
Под влиянием каких факторов происходит развитие полового бугорки с формированием внешних половых органов по мужскому типу у плода с кариотипом ХУ?
0-под влиянием ФСГ; 0-под влиянием ЛГ; 0-под влиянием тестостерона; 100-под влиянием дегидротестостерону; 0-все выше обозначено
Задача 42
Под влиянием каких факторов происходит развитие полового бугорка с формированием внешних половых органные по женскому типу?
0-под влиянием естрогенив; 100-при отсутствии андрогенов; 0-под влиянием ФСГ; 0-под влиянием ЛГ; 0-все выше обозначено
Задача 43
Действие андрогенов на женский плод в возрасте до 14 недель внутришьоутробного развития приводит к:
60-клиторомегалии; 60-сращение половых губ; 60- атрезии влагалища; 100-все выше обозначено
Задача 44
Действие андрогенов на плод женского пола после 14 недель внутриутробного развития приводит к:
0-нарушение формирования тела матки; 0-атрезии влагалища; 0-сращение половых губ; 100-клиторомегалии; 0-все выше обозначено
Задача 45
При родившиеся ребребенка с промежуточным строением внешних половых органов нужно безотлагательно определить:
0-генетический пол; 0-УЗ -исследование внутренних половых органов; 100-наличие водно-электролитных нарушений; 90-базальный уровень кортикостероидив; 0-все выше обозначено
Задача 46
Целесообразно ли при обследовании больной ребребенка с наличием признаков нарушения половой дифференциации проводить пробу с хорионичним гопадотропином?
В-Ни; 100-так
Задача 47
Целесообразно ли при обследовании больной ребребенка с наличием признаков нарушения половой дифференциации проводить пробу с кортикотропином?
100-так; 0-ни
Задача 48
Коррекцию пола больным из гонадальним дисгенезом и гермафродитизмом проводят в зависимости от:
0-соответствующего кариотипа; 100-анатомических особенностей имеющихся половых органов; 0-с учетом обязательно обеих критериев
Задача 49
Возможное ли настоящее преждевременное половое развитие по гетеросексуальному типа?
100-так; В-Ни
Задача 50
У девочки в возрасте 7 лет имеющиеся телархе, адренархе, есть ускорения роста. Это можно квалифицировать как:
0-полное завершенное половое развитие; 100-полный, но не завершенное половое развитие
Задача 51
Который из приведенных примеров можно отнести к истинному мужскому гермафродитизму?
0-имеющиеся яички, внешние половые органы женского типа; 100-имеющиеся компоненты тканей яичка и яичников, внешние половые органы промежуточного типа; 0-имеющиеся яичники, внешние половые органы промежуточного типа; 0-все выше обозначено
Задача 52
Которые из гормональных нарушений характерные при синдроме Клайнфельтера?
0-нарушение синтеза гонадолиберину; 0-сниженный уровень гонадотропинив; 90-высокий уровень гонадотропинив; 100-низкий уровень тестостерона; 0-бесчувственность тканей к действию тестостерона
Задача 53
Для больных с синдромом Клайнфельтера характерные клинические признаки, за исключением:
0-высокий рост; 0-наличие гинекомастии; 0-азооспермия; 100-рост ниже среднего; 0-все выше обозначено
Задача 54
Больных с синдромом Клайнфельтера нужно отнести к группе больных с:
100-первичным гипогонадизмом; 0-вторичным гипогонадизмом
Задача 55
Хпори с синдромом Клайнфельтера нуждаются в лечении:
0-хорионичним гонадотропином; 0-фолитропином; 100-тестостероном; 0-всеми выше обозначенными препаратами
Задача 56
Больных с синдромом Клайнфельтера это лица:
0-исключительно женского пола; 100-исключительно мужского пола; 0-все выше обозначено
Задача 57
Могут ли быть в больных с синдромом Клайнфельтера элементы внутренних половых органов, которые формируются из Вольфового протока?
100-так; 0-ни
Задача 58
Могут ли быть в больных с синдромом Клайнфельтера элементы внутренних половых органов, которые формируются из Мюллерового протока?
0-так; 100-ни
Задача 59
Гипогопадизм в больных с синдромом Клайнфельтера есть:
0-гипогонадотропним; 100-гипергонадтропним; 0-с нормальным уровнем гонадотропинив
Задача 60
Можно ли назвать синдром Клайнфельтера как вариант синдрома гонадального дисгенезу?
0-так; 100- ни
Задача 61
Обусловленный ли низкий рост в больных с гонадальним дисгепезом недостаточностью соматотропину?
В-Так; 100-ни
Задача 62
Которые из клинических признаков нужно учитывать при установлении диагноза женского псевдогермафродитизму
0-наличие признаков вирилизации внешних половых органов; 90-обязательное наличие яичников; 90-обязательное наличие дериватов Мюллерового проток
Задача 63
Можно ли считать лиц женского пола с урожденной гиперплазией коры наднирникив как вариант псевдогермафродитизму?
0-ни; 100-так
Задача 64
Клиническая характеристика синдрома Шерешевського-Тернера имеет все ниже приведенные признаки, кроме:
0-соматические аномалии; 0-низкий рост; 0-урожденные недостатки сердечно-сосудистой системы; 100-выраженная умственная недорозвитисть; 0-все выше обозначено
Задача 65
В лечении синдрома Шерешевського- Тернера используют:
90-препараты гормона роста; 90-препараты половых гормонов; 0-глюкокортикоиди; 0-хорионичниий гонадотропин; 0-все выше обозначено
Задача 66
Циклическая терапия препаратами половых гормонов при лечении синдрома Шерешевського-Тернера проводится с учетом:
0-возраста больных; 100- соответствия костного и паспортного возраста; 0-начала периода пубертации
Задача 67
Можно ли использовать анаболични стероиды в лечении синдрома Шерешевського-Тернера?
100-так; 0-ни
Задача 68
Какие дозы анаболичних стероидов рекомендуют при лечении синдрома Шерешевського-Тернера?
0-высокие; 100-низкие
Задача 69
Что обязательно необходимо учитывать при лечении больных синдромом Шерешевського-Тернера анаболичними стероидами?
0-возраст больных; 0-показатели физического развития; 100-показатели костного возраста; 0-все выше обозначено
Задача 70
Больные с синдромом Клайнфельтера нуждаются в лечении:
0-хорионичним гонадотропином; 100-мужскими половыми гормонами; 0-кортикостероидами; 0-всеми выше обозначенными препаратами
Задача 71
Из приведенных ниже групп препаратов в лечении синдрома Шерешевського-Тернера не используют:
90-хорионичний гонадотропин; 90-фолитропин; 0-естрогени; 0-прогестини; 80-кортикостероиди
Задача 72
Наличие полового хроматина в клетках лиц мужского пола может указывать на наличие патологии:
0-синдром Нунан; 0-урожденная гиперплазия коры наднирникив; 100-синдром Клайнфельтера; 0-синдром тестикулярной феминизации
Задача 73
Для больных из смешанным гонадальним дисгенезом характерные клинические признаки:
0-высокий рост; 0-євнухоидни пропорции; 90- низкий рост; 0-все выше обозначено
Задача 74
Для какой формы гонадального дисгенезу характерные фенотипични черты, похожие с такими в больных синдромом Шерешевського-Тернера?
0-при чистому гонадальному дисгснези; 100-при смешанному гонадальному дисгенези; 0-все выше обозначено
Задача 75
В больных из смешанным гонадальним дисгенезом:
0-отсутствуют внутренние женские половые органы; 100-имеющиеся внутренние женские половые органы; 0-имеют место все выше обозначенные особенности
Задача 76
Склонность к малигнизации зачатков гонад наиболее часто наблюдается:
0-в больных с чистым гонадальним дисгенезом; 100-в больных из смешанным гонадальним дисгенезом; 0-при обеих вариантах патологии
Задача 77
При каком варианте гонадального дисгенезу наблюдается повышенная склонность к малигнизации зачатков половых желез?
0-при варианте XX; 100-при варианте ХУ; 0-все выше обозначено
Задача 78
Похожий ли фенотип пациенток из полисомиєю X-Хромосомы с фенотипом больных синдромом Шерешевського-Тернера?
0-так; 100-ни
Задача 79
Внешние половые органы пациенток с полисомиєю X-Хромосомы имеют строение:
0-с элементами маскулинизации; 100-женского типа; 0-все выше обозначено
Задача 80
При чистому ХУ гонадальному дисгенези половой фенотип:
0-мужской; 100-женский
Задача 81
Внешние половые органы в больных с полисомиєю У-Хромосомы сформированы:
0-по промежуточному типу; 0-по женскому типу; 100-по мужскому типу; 0-все выше обозначено
Задача 82
Больные с полисомиєю У-Хромосомы отмечаются:
0-низким ростом; 100-высоким ростом; 90-наличием акромегалоидних; 0-могут быть все выше указанные признаки
Задача 83
В больных с полисомиєю У-Хромосомы наблюдаются признака:
100-гипергонадотропного гипогонадизму; 0-гипогонадотропного гипогонадизму
Задача 83
Характерные ли для больных с полисомиєю В-Хромосомн признака гипогонадизму?
100-так; 0-ни
Задача 84
Какой вариант гипогонадизму характерниший для лиц с XX-Гонадальним дисгенезом?
0-гипогонадотропний; 100-гипергонадотропний; 0-нормогонадотропний; 0-гипогонадизм не характерный для этих больных
Задача 85
Заместительную гормональную терапию климактерических нарушений у женщин наиболее целесообразно проводить:
0-монотерапию естрогенами; 80-монотерапию прогестинами; 100-комбинацией естрогенив и прогестинив; 0-возможные все выше обозначены варианты
Задача 86
Какие процессы в ендометрии активируются под влиянием прогестерону?
0-процессы пролиферации ендометрию; 100-процессы секреции; 0-процессы инволюции
Задача 87
В 2-х годового мальчика имеющийся односторонний крипторхизм. Наиболее целесообразное лечение в этом возрасте:
0-хирургическое; 100-хорионичним гонадотропином
Задача 88
Адреногенитальний синдром у лиц мужского пола отличается от истинного полового развития слидуючими показателями:
80- уровнем ЛГ и ФСГ; 100- уровнем суточной екскреции 17 – КС и 17 – ОКС; 0- степенью осификации скелету; 0-степенью физигчного развития; 50- степенью развития вторичных половых признаков; 0-все перечисленные показатели имеют отличия
Задача 89
Понятие "интерсексуализм" включает в себя:
80- количественное и качественное изменения половых хромосом; 0- заболевание половых органов; 80- аномалии внутриутробного развития половых желез; 100- симптомы несоответствия между разными составными, что определяют пол; 0- все выше перечислено
Задача 90
В 15 - летней девочки с отставанием в росте больше 2-х стандартных отклонений отсутствуют вторичные половые признаки, короткая шея с криловидними складками, антимопголоидний разрез очейи. Половой храматин - 20%. Отвечает ли это синдрома Шерешевського-Тернера?
100-так; 0-ни
Задача 91
В 15 - летней пациентки рост 152 см, вторичные половые признаки развиты умеренно, месячные не регулярные. Половой хроматин - 24%. Отвечает ли это синдрома Шерешевського-Тернера?
100 -так; 0- ни
Задача 92
Для дифференционной диагностике синдрома Шерешевського-Тернера и синдрома Нунан необходимо обязательно определить:
80- концентрацию ЛГ и ФСГ в крови; 50- концентрацию естрогенив и прогестерону в крови; 100-определить кариотип
Задача 93
У девочки 12-ты лет рост 130 см, полностью отсутствуют вторичные половые признаки. Биологический возраст отвечает 9 годам. На основе изучения кариотипа установленный диагноз: синдром Шерешевського-Тернера мозаично-перестроєчний вариант. Показанная ли в этот период заместительная терапия половыми стероидами?
0- так; 100- ни
Задача 94
Больной 18-ты лет с явлениями гипогонадизму, азооспермиєю, имеет рост 190 см, половой хроматин - 18%. С наибольшей достоверностью это:
0-синдром Нунан; 100- синдром Клайнфельтера; 0- синдром Рейфенштейна;
Задача 95
Какой возможный диагноз в больного 17 лет с гинекомастиєю, гипогонадизмом, гипоспадией, рост - 176 см, кариотип -"46 ХУ: 0- синдром Нунан; 0- синдром Клайнфельтера; 100- синдром Рейфенштейна
Задача 96
С каким заболеванием чаще всего приходится дифференцировать климактерический синдром?
100-с неврозом; 0-с сахарным диабетом; 90-ишемической болезнью сердца; 60-гипертонической болезнью
Задача 97
Укажите важнейший признак климактерического ангионевроза:
80-одышка; 60-дрожание; 90-"наплывы"; 70-потливость; 100-все обозначенное
Задача 99
Которые исследованный разрешают установить фазу климактерического периода?
60-кольпоцитология; 70-содержимое гонадотропинив; 50-содержимое половых гормонов; 100-все выше обозначены
Задача 100
Правильно ли указанная последовательность фаз климактерического синдрома: гиполютеинова, гиперестрогенна, гипоестрогенеа?
100-так; 0-ни
Задача 101
Которому из перечисленных препаратов нужно ввиддавати преимущество при лечении гиперпролактиновои формы климактерического синдрома с наличием симпато-адреналових кризов?
60-резерпина; 100-парлоделу; 60-допегиту; 0-хорионичному гонадотропину
Задача 102
В пременопаузальний период наиболее выраженное:
70-повышение секреции ФСГ; 0-повышение секреции лютропина; 100-снижение секреции лютропину
Практические задачи к теме 9
Список рекомендованной литературы к теме 9.
Балаболкин М.И. Эндокринология. -М.: Универсум паблишинг, 1998. -352 с
Балаболкин М. И., Клебанова Э. М., Креминская В. М. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний. Руководство. - М.: Медицина. 2002. - 752 с.
Браверман Э. М. Болезни щитовидной железн. Пер. с англ. / Под ред. - М.: Медицина, 2000. -417 с.
Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Андреева Е. Н, Арапова С. Д. и др. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена веществ: Руководство для практикующих врачей. / Под общ. ред. И. И. Дедова. Г. А. Мельниченко. - М.: Литера, 2006. - 1080 с.
Дедов И. И., Балаболкин М. И., Марова Э. И. и др. Болезни органов эндокринной системы: Руководство для врачей. / Под ред. акад. РАМН, И. И. Дедова. - М.: Медицина, 2000. - 568 с.
Клиническая эндокринология. Руководство для врачей. 3-е изд., испр. и доп. Под ред. Н. Т. Старковой. - Спб: Медицина, 2002 - 576 с.
Ю. В. Полячеко, В. Г. Передерий, О. П. Волосовець, В. Ф. Москаленко и др. Медицинское образование в мире и в Украине. Учебное пособие. - К.: Книга плюс. 2005.-384 с.
Чернобров А. Д. и др. Стандарты диагностики и лечение эндокринных заболеваний. / За ред. М. Д. Тронька. - К.: Здоровье Украины. 2005. - 312 с.
Тронько М. Д., Боднар П. М., Комисаренко Ю. И. История развития эндокринологии в Украине. - К.: Здоровье, 2004. - 68 с.
Эпштейн Э. В., Матящук С. И. Ультразвуковое исследование щитовидной железы. Атлас / руководство. - Киев: К В И Ц, 2004. - 382с.
Dwarfism: Medical and Psychosocial Aspects of Profound Short Stature. Betti M, Aelson. 2005.-368 p.
Endocrinology and metabolism /Ed. by Pinchera. - London: McGraw Hill Int., 2001. -811p.
Handbook of Physiology. Section 7: Endocrine system. Volume III: Endocrine regulation of Water and electrolyte balance. / Ed. by J.C. S. Fray. - Oxford University press, 2000.-750 p.
Textbook of endocrine physiology / Ed. by J.E. Griffin, S.R. Ojeda. - 4-th ed. -Oxford University press, 2000. - 490 p.
Thyroid Disorders. Mario Skodur, Jesse B. Wilder. - Cleveland Clinic Press, 2006. - 224p.