Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Министерство здравоохранения Республики Беларусь
Витебский государственный медицинский университет
Кафедра фтизиопульмонологии
Зав. кафедрой: доцент Будрицкий А. М.
Преподаватель: доцент Кучко И. В.
История болезни
Ф.И.О. Марченко Зинаида Ивановна
Клинический диагноз;
- основное заболевание:
Инфильтративный туберкулёз верхних долей обоих лёгких,
фаза распада, БК +$
-сопутствующие заболевания: артериальная гипертензия II ст. риск 3,
сахарный диабет 2 типа, ожирение 2 степени, миома матки
Куратор:
студентка 9 группы 4 курса
лечебного факультета
Кириллова Ксения Алексеевна
Витебск, 2013
Общие сведения
Диагноз при поступлении:
Инфильтративный туберкулёз верхних долей обоих лёгких, фаза распада, БК +
Анамнез настоящего заболевания
Жалобы
Жалобы на головокружение, общую слабость, смешанную одышку, умеренную болезненность в ногах, возникающую под вечер, возникает в покое, никуда не иррадиирует, с физической нагрузкой не связана, отмечается умеренная пастозность нижних конечностей с отёчностью.
История настоящего заболевания
В июле 2012 года пациентка проходила медицинский осмотр, где была проведена флюорография, в результате которой были отмечены пятна на флюорограмме. 27 июля 2012 года пациентка была направлена на обследование по поводу подозрения на туберкулёз, где проходила лечение в течении 10 дней. Из жалоб предъявлены головокружение и общая слабость. Пациентке было предоставлено лечение 1 категории (К 0,6; Z 2,0; E1,6; O 1,0*0,8; Km 1,0). Лечение не дало положительной динамики. Далее, по семейным обстоятельствам, пациентка продолжила лечение на дому. 16 ноября 2012 года пациентка прекратила лечение в связи с изменениями со стороны ЖКТ. Дальнейшее лечение было возобновлено 10 января 2013 года в связи с обнаружением в исследуемом образце мокроты палочек Коха. Пациентка также предъявила жалобы на головокружение, общую слабость, боль в ногах. Исходя из этого, 28 января 2013 года пациентка была направлена ВОКПТД для прохождения дальнейшего обследования и лечения.
Общий анамнез
Самочувствие удовлетворительное, есть общая слабость средней степени выраженности. Работоспособность снижена. Отмечается быстро наступающая утомляемость. Отмечается ожирение 2 степени, началось 10 лет назад. Кожного зуда нет. Повышения температуры тела не отмечается.
Опорно-двигательный аппарат. Суставы безболезненны в области крупных суставов (коленного, локтевого, голеностопного). Ограничение подвижности отсутствует. Утренней скованности нет. На ногах отмечается пастозность и отёчность. Боли в костях нет. Боли в мышцах нет. Судорог нет.
Система органов дыхания: жалоб нет. Дыхание через нос свободное; выделений из носа, носового кровотечения пациент не отмечает. Боли в горле нет. Ощущения сухости и изменения голоса нет. Охриплости голоса, кашля, отделения мокроты, кровохарканья нет. Болей в груди и одышки нет. Приступы удушья не отмечались.
Сердечно-сосудистая система: жалобы на редкие перепады артериального давления, сердцебиения, отёки нижних конечностей. Боли в области сердца нет. Пульс 80 ударов в минуту, АД 160/110 мм рт. ст.
Система органов пищеварения: Аппетит хороший. Дискомфорт (синдром А. И. Савицкого) отсутствует. Жажда не наблюдается. Прохождение пищи по пищеводу свободное, безболезненное. Изжога, отрыжка, тошнота, рвота отсутствуют. Боли в животе: локализованы в правой подреберной области, не зависят от приёма пищи, периодичные, до 5 раз в сутки, не связана с актом дефекации. Вздутия живота нет. Стул регулярный, оформленный, колбасовидный, примесей нет, цвет коричневый, запах обычный, ложных позывов нет.
Система мочеотделения: Жалоб нет. Боли нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное, в количестве 1 – 1,2 л., 4-5 раз в сутки, струя обычная, цвет мочи соломенно-жёлтый, Ложных позывов и выделения крови с мочой нет.
Нервная система: Сон спокойный, 8 часов в сутки, настроение ровное. Работоспособность в норме. Головных болей, головокружения, приливов крови к голове нет. Память сохранена, общительность удовлетворительная, лёгкое привыкание к обстановке.
Органы чувств: Зрение в норме. Слух острый. Обоняние: запахи различает хорошо. Вкус и осязание сохранены.
Гинекологический анамнез: месячные начались с 12 лет, безболезненные, продолжительностью 4 дня, через 28 дней. В анамнезе 3 беременности, 2 родов, в срок, беременность протекала без осложнений. Из заболеваний отмечена миома матки.
Анамнез жизни
Пациентка родилась 6 октября 1958 году в Витебской области, Бабиничском районе, деревне Полудетки, в семье рабочих, росла и развивался соответственно возрасту. Детские годы прошли в удовлетворительных условиях. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала.
Училась хорошо. Получила среднее специальное образование. По профессии животновод. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Проживает в частном, благоустроенном доме. Питание регулярное, полноценное, разнообразное. Трудовую деятельность начала с 1970 года. Условия труда удовлетворительные. Профессиональные вредности: работа в запыленном помещении, неудобная рабочая поза, недостаточность света, работа на открытой местности, работа с животными. Перенесенные заболевания: грипп, ОРЗ, АГ, сахарный диабет 2 типа. Кровь не переливалась. Травмы отрицает. В 1965 году была произведена аппендэктомия, Аллергических реакций на лекарственные, пищевые и иные агенты не отмечает. Вирусный гепатит, ВИЧ-инфекции, онкологические и венерические заболевания отрицает. Наследственных заболеваний среди родственников не отмечает. Алкоголь, табакокурение, наркоманию отрицает.
Отягощающие факторы:
Данные объективного исследования пациентки
Общий осмотр
Общее состояние удовлетворительное. Положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное.
Телосложение гиперстенического типа. Ожирение 2 степени. Рост 170 см. Вес 103 кг. Кожный покров бледно-розового цвета, тургор сохранен, эластичная, влажность достаточная. В правой паховой области имеется рубец после перенесенной аппендэктомии. Ногти не ломкие. Слизистые нормального цвета. Умеренный рост волос по женскому типу. Подкожная клетчатка развита избыточно. Отеки на ногах. Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, затылочные, подмышечные, локтевые) не увеличены, безболезненны.
Щитовидная железа, не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.
Развитие мышц туловища и конечностей умеренное. Одноименные группы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Парезов и параличей нет. Мышечная сила достаточная, болезненность при пальпации отсутствует, судорог нет
Костная система сформирована правильно.
Позвоночник нормальной конфигурации, подвижность его отделов не изменена, болезненности при движениях нет, при перкуссии остистых отростков боль не беспокоит. Осанка правильная. Плоскостопия нет. Пальпация и перкуссия трубчатых костей безболезненная.
Все суставы не увеличены, не имеют ограничений пассивных и активных движений, болезненности при движениях, хруста, изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих мягких тканей.
Органы дыхания
1. Форма грудной клетки нормостеническая. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Частота дыхания 24 в минуту.
2.Болезненность при пальпации кожи, мышц, костей, межреберных нервов не отмечает.
3.При перкуссии над легкими определяется ясный легочной звук на симметричных участках.
Топографическая перкуссия
Верхние границы: спереди – на 4 см. выше края ключицы с обеих сторон; сзади – на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка с обеих сторон; ширина полей Кренига: справа 5 см., слева 6 см.;
нижние границы легких
|
Топографические линии |
Правое легкое |
Левое легкое |
|
Окологрудинная линия |
Верхний край 5 ребра |
- |
|
Срединноключичная линия |
Нижний край 5 ребра |
- |
|
Переднеподмышечная линия |
7 ребро |
6 межреберье |
|
Срединно-подмышечная линия |
7 ребро |
7 межреберье |
|
Задняя подмышечная линия |
8 ребро |
8 межреберье |
|
Лопаточная линия |
9 ребро |
9 межреберье |
|
Околопозвоночная линия |
10 ребро |
Остистый отросток 10 грудного позвонка |
Активная подвижность нижнего края легкого (см.)
|
Топографическая линия |
Правое Вдох |
выдох |
В сумме |
Левое вдох |
выдох |
В сумме |
|
Срединноключичная линия |
1 |
2 |
3 |
- |
- |
- |
|
Срединно-подмышечная |
1,5 |
3 |
4,5 |
2 |
3 |
5 |
|
Лопаточная |
1,5 |
2 |
3,5 |
2 |
2 |
4 |
Аускультация
При аускультации легких по всем линиям выслушивается жесткоевезикулярное дыхание. Добавочных дыхательных шумов не выявлено.
Органы кровообращения
Жалоб на боли и перебои в работе сердца нет. Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмичный. Частота пульса 80 ударов/мин. Стенка артерии эластичная. Состояние крупных артериальных стволов по результатам осмотра и пальпации - без изменений. Артериальное давление 160/100 мм.рт.ст. Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не наблюдается. Верхушечный толчок локализован в V межреберье, ширина - 2 см, не резистентный. Сердечный толчок не определяется. Надчревная пульсация не наблюдается.
Границы относительной сердечной тупости:
Правая - на 1,5 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье.
Левая - по левой среднеключичной линии в V межреберье.
Верхняя - III межреберье по левой окологрудинной линии.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая - левый край грудины.
Левая - 2 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье.
Верхняя - IV межреберье по левой окологрудинной линии.
Поперечник сосудистого пучка - 6 см во II межреберье.
Поперечник сердца - 12 см.
Тоны сердца ритмичные, ясные. Патологических шумов, расщеплений и раздвоений тонов нет.
Органы брюшной полости
Слизистые полости рта без патологических изменений, язык влажный, немного обложенный. Небные миндалины бледно- розового цвета, не увеличены. Зев не гиперемирован.
Форма живота округлая. Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. Асцита нет. При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки - бедренный звук. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, спокойный, безболезненный, в области пупка –пластырная повязка. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диастаза прямых мышц живота нет.
Результаты глубокой скользящей пальпации:
- сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см,
безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая;
консистенция эластичная; неурчащая.
- слепая кишка - пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см,
безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая;
консистенция эластичная; неурчащая.
- поперечная ободочная кишка - пальпируется в виде цилиндра
диаметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная,
гладкая; консистенция эластичная; урчащая.
- восходящая и нисходящая ободочные кишки - пальпируются в виде
цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность
ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащие.
-желудок невозможно пропальпировать
Верхняя граница печени совпадает с нижней границей правого легкого,
нижняя граница печени на 3 см выступает из-под реберной дуги. Размеры печени по
Курлову: 10, 9, 8 см. Нижний край печени пальпируется на 3 см ниже
реберной дуги, эластичный, острый, безболезненный. Поверхность
ровная, гладкая.
Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные.
Селезенка не пальпируется. Перкуторно: продольный размер - 8 см,
поперечный - 4 см.
Аускультативно перистальтические шумы обычные. Пульсацию брюшной
части аорты выслушать не удается из-за перистальтических шумов.
Мочевыделительная система
В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки пропальпировать не удалось. Симптом поколачивания в области поясницы – отрицательный. Болезненность при пальпации верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Перкуторно мочевой пузырь не выступает над лобковым сочленением. Дизурических явлений нет.
Вспомогательные исследования
План Обследования.
Данные лабораторных исследований.
Общий анализ крови:
От 28.01.2013
эритроциты – 4,36 ×1012
гемоглобин- 137г\л
ЦП-0,96
лейкоциты-3,5×109
тромбоциты – 305,2×109
П/яд-2%
С/яд-33%
Л-54%
М-2%
Э-9%
СОЭ -17 мм\ч
От 22.04.20113
эритроциты – 4,15 ×1012
гемоглобин- 143г\л
ЦП-1,03
лейкоциты-4,3×109
П/яд-4%
С/яд-41%
Л-53%
М-2%
СОЭ -29мм\ч
Контроль уровня глюкозы в крови:
От 30.01.2013
6.00 – 7,6ммоль\л
17.00 – 13,1 ммоль\л
21.00 – 9.1 ммоль\л
24.00 – 8,1 ммоль\л
От 13.03
6.00 – 8,1 ммоль\л
17.00 – 13,1 ммоль\л
21.00 – 12,1 ммоль\л
24.00 – 8,00 ммоль\л
Б/х крови:
От 30.01.2013
Глюкоза-7,1 ммоль/л
Мочевина-5,0 ммоль/л
Белок-69 г/л
Общий билирубин-21,5 мкмоль\л
Прямой 8,95 мкмоль\л
АлАТ-15 Е/л
АсАТ-29 Е/л
Альфа-амилаза-60 г\ч*л
Креатинин 0,09 Е/л
ГаммаГГТП 73 МЕ
ЩФ 92 МЕ\л
От 27.03.2013
Глюкоза-7,3 ммоль/л
Мочевина-2,9 ммоль/л
Белок-63 г/л
Альбумин 37 г\л
Общий билирубин-10,4 мкмоль\л
Прямой 0 мкмоль\л
АлАТ-21 Е/л
АсАТ-20 Е/л
Креатинин 0,08 Е\л
Мочевая кислота 0,34 ммоль\л
ГаммаГГТП 44 МЕ
ЩФ 95 МЕ\л
общий анализ мочи:
от 20.01.2013
цвет – соломенно-желтый
реакция – кислая
удельный вес 1020
прозрачность – полная
белок – 0,04 г\л
сахар – нет
эпителий +++
лейкоциты 2-3 в поле зрения
бактерии +++
от 28.04.2013
цвет – соломенно-желтый
реакция – кислая
удельный вес 1007
прозрачность – полная
белок – нет
сахар – нет
эпителий 4-5в поле зрения
лейкоциты 1-2
RW, ВИЧ, Hbs-АГ, HCv от 31.01.2014 года
РПГА отрицательный
ЭКГ от 28.04.2013
Ритм синусовый. ЧСС 80 уд\мин. Отклонение ЭОС влево. Признаки гипертрофии миокарда обоих предсердий.
УЗИ ОБП от 30.01.2013
Печень увеличена в размерах, косой размер правой доли печени 170 см, паренхима диффузно повышенной эхогенности, без очаговых изменений. Внутрипечёночные желчные протоки не расширены. Признаков портальной гипертензии нет. Желчный пузырь не изменен. Поджелудочная железа не изменена, эхогенность паренхимы повышена. Селезёнка не изменена. Свободной жидкости и газа в брюшной полости не обнаружено.
Бактериологическое исследование мокроты
29.01.2013 – БК не обнаружены
13.04.2013 – БК не обнаружены
Бактериологическое исследование с помощью системы BACTEC MGIT960
28.02.2013 – БК не обнаружены
Проба Манту
28.01.2013 – 2 ТЕППД-Л – проба отрицательна
Флюорограмма
21.01.2013 - на обзорной рентгенограмме легких справа в S1-2 верхней доле определяется дефект легочного рисунка, обширный участок инфильтрации, структура неоднородная, слабой интенсивности, с нечеткими границами. На томограмме верхней доли определяется зона инфильтрации с наличием очагов, полости размерами 5*2,5 см.
Слева в S1-2 верхней доле определяется дефект легочного рисунка, обширный участок инфильтрации, структура плотная, слабой интенсивности, с нечеткими границами. На томограмме верхней доли определяется зона инфильтрации с наличием очагов, полости размерами 5*2,5 см
Корни структурны. Изменений со стороны сердца не выявлено.
Мазок на ОЦ
31.01.2013 – без особенностей
Мазок на микрофлору от 31.01.2013
Лейкоциты – 5-10 в поле зрения
Эпителий +++
Микрофлора – палочки
Обнаружены дрожжевые грибы
Обоснование диагноза
Диагноз основывается на следующих данных:
1. В анамнезе:
- начало данного заболевания около 1 года назад (приобретённый характер).
- неблагоприятные условия труда
- частые простудные заболевания
- частые переохлаждения и перегревания
- наличие сопутствующих хронических заболеваний (ожирение 2 степени, сахарный диабет 2 типа)
2. Клинически:
- данные флюорографии (очаговые изменения)
- лабораторных данных:
- наличие изменений в ОАК, ОАМ, БАК, уровне глюкозы в крови.
- основное заболевание: Инфильтративный туберкулёз верхних долей обоих лёгких, фаза распада, БК +
-сопутствующие заболевания: АГ II ст. риск 3, сахарный диабет 2 типа, ожирение 2 степени, язва двеннадцатиперстной кишки, миома матки
Лечение
Противотуберкулезные препараты делят на 2 группы:
а) препараты I ряда (основные антибактериальные препараты);
б) препараты II ряда (резервные препараты).
К препаратам I ряда, являющимся основными химиотерапевтическими средствами для лечения разных форм туберкулеза, относят гидразид изоникотиновой кислоты (изониазид) и его производные, антибиотики (стрептомицин), ПАСК и ее производные. Высокоэффективным противотуберкулезным препаратом является рифампицин.
К препаратам II ряда относят этионамид, протионамид, этамбутол, циклосерин, пиразинамид, тиоацетазон, канамицин, флоримицин.
Препараты II ряда (резервные) менее активны по действию на микобактерии туберкулеза, чем изониазид и стрептомицин; их основная особенность состоит в том, что они действуют на микобактерии, ставшие устойчивыми к препаратам I ряда. С учётом стажа заболевания у данной пациентки и неэффективностью терапии, проводимой ранее, целесообразно назначить пациентке следующее лечение:
Режим 2, стол ВД
D. t. D. N. 40
S. по 2 таблетки 2 раза в сутки после еды
D. t. D. N. 40
S. по 2 таблетки 2 раза в сутки после еды
D. t. D. N. 40
S. по 2 таблетки 3 раза в сутки после еды
D. S. Растворить в 2 мл 0,25% раствора новокаина, в\м
D. t. D. N. 10
S. по 1\2 таблетки 2 раза в сутки после еды
D. t. D. N. 40
S. по 1 таблетки 1 раза в сутки до еды
D. t. D. N. 40
S. по 1 таблетки 2 раза в сутки за 2 часа до еды
D. t. D. N. 50
S. по 2 таблетки 3 раза в сутки после еды
Течение болезни
23.04.13.
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Динамики нет. Жалоб нет. Объективно: ЧДД=20 в мин, при аускультации легких – везикулярное жесткое дыхание на обоих половинах симметричных участков лёгких, аускультация сердца - тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=80 уд/мин, при пальпации живот мягкий, газы отходят, мочеиспускание свободное, диурез адекватный. Температура 36,3°С.
- режим общий.
- стол ВД
D. t. D. N. 40
S. по 2 таблетки 2 раза в сутки после еды
D. t. D. N. 40
S. по 2 таблетки 2 раза в сутки после еды
D. t. D. N. 40
S. по 2 таблетки 3 раза в сутки после еды
D. S. Растворить в 2 мл 0,25% раствора новокаина, в\м
D. t. D. N. 10
S. по 1\2 таблетки 2 раза в сутки после еды
D. t. D. N. 40
S. по 1 таблетки 1 раза в сутки до еды
D. t. D. N. 40
S. по 1 таблетки 2 раза в сутки за 2 часа до еды
D. t. D. N. 50
S. по 2 таблетки 3 раза в сутки после еды
Прогноз
Учитывая картину болезни данной пациентки, установлено:
Прогноз для выздоровления – неблагоприятный, т. к. заболевание является хроническим, лечение должно проводиться постоянно.
Прогноз для труда – сомнительный, т. к. пациентка должна проходить периодическое лечение в стационаре, являться на приём к участковому врачу.
Прогноз для жизни – благоприятный, т.к. при соблюдении всех рекомендаций врача пациентка моет вести свой обычный, привычный образ жизни.
Работа в эпидемическом туберкулёзном очаге
В зависимости от риска возникновения новых заболеваний бытовые очаги туберкулёзной инфекции следует разделить на 4 группы: очаги с наибольшим риском заражения туберкулёза, минимальным, потенциальным риском и очаги зоонозного типа.
Жилище данной пациентки можно отнести к очагу 4 типа, где отсутствует источник бактериовыделения, пациентка прекратила выделение МБТ в результате лечения (условный бактериовыделитель), дети и подростки не проживают, отягощающие факторы отсутствуют.
Проведены мероприятия:
1 этап – выявление и работа с пациенткой и контактами
2 этап – динамическое наблюдение за очагами туберкулёзной инфекции, предупреждение рецедивов.
PAGE 13