Будь умным!


У вас вопросы?
У нас ответы:) SamZan.net

КОСТУР проф.; И. Ю

Работа добавлена на сайт samzan.net: 2016-03-13

Поможем написать учебную работу

Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.

Предоплата всего

от 25%

Подписываем

договор

Выберите тип работы:

Скидка 25% при заказе до 21.5.2024

РУКОВОДСТВО

ПО ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ

СТОМАТОЛОГИИ

Под редакцией

члена-корреспондента АМН СССР

профессора

В. Н. КОПЕЙКИНА

МОСКВА • МЕДИЦИНА • 1993


ББК 56.6 Р85 УДК 616.314+616.716.1/4] -089. 23(035)

Авторы: В. Н. КОПЕЙКИН, чл.-кор. АМН СССР, проф.;

М. Г. БУШАН, проф.; А. П. ВОРОНОВ, канд. мед. наук;[Б~К"КОСТУР| , проф.; И. Ю. ЛЕБЕДЕНКО, канд. мед. наук; М. 3. МИРГАЗИЗОВ, проф.; В. А. ХВАТОВА, проф.; Ф. Я. ХОРОШИЛКИНА, проф.

Р е ц е н з е и т: В. Ю. МИЛИКЕВИЧ, проф., зав. кафедрой ортопедической стоматологии Волгоградского медицинского института.

Руководство по ортопедической стоматологии/Под Р85 ред. В. Н. Копейкина.— М.: Медицина, 1993.—496 с.:

[4] л. ил. ISBN 5-225-01073-3

В руководстве описаны этиология, патогенез, основы диагностики и дифференциальной диагностики заболеваний зубочелюстной системы, подлежащих ортопедическому лечению. Даны рекомендации по выбору врачебной тактики и оперативной ортопедической техники. Описаны современные методы лечения и новейшие конструкции ортопедических лечебных аппаратов и протезов.

Руководство рассчитано на стоматологов.

4108120000-262 •    039(01 )-93— 143-91

ISBN 5-225-01073-3

 ББК 56.6 @ Коллектив авторов, 1993


ОГЛАВЛЕНИЕ

ПРЕДИСЛОВИЕ .......................   5

ГЛАВА 1       Методы обследования больного и симптоматология заболеваний

зубочелюстной системы. В. Н. Копейкин .........    •]

Функциональная зубочелюстная система .........    f

Особенности диагностического процесса и обоснования диагноза   13

ГЛАВА 2      Лечение различных нозологических форм зубочелюстно-лицевых

аномалий у подростков и взрослых. Ф. Я. Хорошилкина ....   74

Аномалии положения зубов .............   82

Аномалии зубных рядов ...............   91

Аномалии прикуса .................   95

ГЛАВА 3       Этиология, патогенез и клиника заболеваний твердых тканей

зуба. М. Г. Бушан ................. 113

Краткие сведения о процессе минерализации и ультраструктуре твердых тканей зуба ................  113

Функциональная морфология зубов ...........  122

Частичное и полное разрушение коронковой части зуба ....  125

ГЛАВА 4       Ортопедическое лечение патологии твердых тканей зуба.

М. Б. Бушан, В. Н. Копейкин . ............. 129

Лечение с помощью вкладок и полукоронок ........ 129

Лечение с помощью искусственных коронок ........  143

ГЛАВА 5      Восстановление коронковой части зуба штифтовыми зубами.

М. Г. Бушан ...................  179

ГЛАВА 6      Лечение патологической стираемости зубов и ее осложнений.

М. Г. Бушан ...................  187

Патологическая стираемость .............   187

Снижающийся прикус ...............  197

ГЛАВА 7      Частичная вторичная адентия. В. Н. Копейкин .......  209

Лечение частичной адентни несъемными протезами . . . . . 216

Лечение частичной адентии съемными протезами. В. Н. Копейкин. И. Ю. Лебеденко ................ 230

Вторичные деформации зубных рядов и нарушение окклюзион-ных соотношений ................. 267

ГЛАВА 8      Заболевания пародонта. В. Н. Копейкин ......... 278

Гингивиты  ................... 283

Пародонтиты .................. 288

Основы выбора методов лечения и конструктивных особенностей ортопедических аппаратов и протезов ..........  304

Показания к применению и конструктивные особенности шини-рующих лечебных аппаратов постоянного пользования ....  310

Ортопедическое лечение генерализованного пародонтита при сохраненных зубных рядах ..............  316

Ортопедическое лечение генерализованного пародонтита, осложненного вторичной адентией .............  320

Ортопедическое лечение очагового пародонтита ......  325


Г.ЧАВА 9       Заболевания височно-нижнечелюстного сустава, обусловленные

нарушениями в зубочелвдстной системе, и. Л. Кватова .... 332 I .'1ЛВЛ 10      Ортопедическое лечение при полном отсутствии зубов.

Л. П. Воронов .................. 350

Анлтомо-топографические особенности строения беззубых челюстей ..................... 350

Классификация беззубых челюстей ........... 354

Методы достижения фиксации протезов ......... 360

Изготовление и применение индивидуальных ложек из пластмассы ................. 361

Получение функционально-присасывающихся слепков (оттисков) ................. 364

Понятие о стабилизации протезов ........... 368

Определение центрального соотношения челюстей . . . 370 Искусственные зубы .............. 377

Конструирование искусственных зубных рядов ..... 378

Постановка зубов по стеклу ......... 379

Постановка зубов по сферическим поверхностям . . 380 Постановка зубов по индивидуальным окклюзионным поверхностям .............. 382

Постановка зубов в  артикуляторе «Гнатомат» 384 Конструирование базисов протезов для нормализации речевой функции ............ 386

Проверка конструкции протезов .......... 389

Наложение протезов. Правила пользования, коррекция и адаптация к пластиночным протезам .......... 395

Перебазировка пластиночных протезов ....... 399

Починка пластмассовых протезов ......... 400

Протезы с двухслойными базисами ......... 401

Особенности повторного протезирования ......... 404

ГЛАВА 11      Ортопедическое лечение адентии с использованием имплантатов.

М. 3. Миргазизов .................  406

Теоретические основы имплантации ...........  407

Особенности обследования больных . .......... 410

Противопоказания и показания ............  412

Материалы, применяемые в имплантологии ........ 415

Конструкции имплантатов .............. 419

Методы имплантации . ................ 424

Особенности конструирования зубных протезов с использованием имплантатов ................... 428

Способы ортопедического лечения с использованием имплантатоп 431 Технологические особенности изготовления имплантатов . . . 440 Организационные аспекты ортопедического лечения с использованием имплантатов .... ...... ...... 442

ГЛАВА 12      Челюстно-лицевая ортопедия.  5. К. Kocryp   ...... 444

Переломы челюстей и их ортопедическое лечение ...... 447

Дефекты челюстно-лицевой области и их ортопедическое лечение 457 Устранение врожденных дефектов верхней челюсти . . . 457 Замещение приобретенных дефектов верхней челюсти . . 4fi0 Устранение дефектов и деформаций нижней челюсти . . . 465 Устранение дефектов лица и сочетанных повреждений . . 470 Ортопедическое лечение при зияющих дефектах глотки и шейного отдела пищевода .......... ^. . 475

Миогимнастика и механотерапия при лечении больных с дефекга-ми челюстно-лицевой области ............. 476

ГЛАВА 13     Организация ортопедической стоматологической помощи населению. М. 3. Миргазизов ............... ^78

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ .................... 494


ПРЕДИСЛОВИЕ

Ортопедическая стоматология — раздел клинической медицины, изучающий этиологию и патогенез болезней, повреждений и аномалий развития зубов, челюстей и других органов челюстно-лицевой области, разрабатывающий на основе системного подхода методы диагностики протекающих в функциональных системах физиологических и патологических процессов. Опираясь на достижения различных отраслей медицины, биологии и фундаментальных наук — физики, высокомолекулярной химии, материаловедения, сопротивления материалов, металлургии, ортопедическая стоматология разрабатывает тактику лечения нарушений целости органов и восстановления функции зубочелюстной системы и методы профилактики конкретных заболеваний и патологических состояний, технологию изготовления различных видов лечебных аппаратов и протезов.

Значительные достижения в изучении этиологии и патогенеза заболеваний, углубленная разработка методов их диагностики и семиологии позволили перейти от чисто заместительной терапии — протезирования, к проведению функциональной терапии и мероприятий по профилактике нарушений функций зубочелюстной системы. Разработан и продолжает совершенствоваться комплекс оздоровительных мероприятий, направленных на предупреждение или устранение функциональных нарушений.

Необходимость в обобщении последних достижений ортопедической стоматологии и освещения уровня ее развития на современном этапе послужила основанием для написания данного руководства.

В специальном разделе руководства описаны функциональные методы лечения зубочелюстных аномалий у подростков и взрослых, что способствует предупреждению заболеваний органов и систем челюстно-лицевой области. Большое внимание уделено определению показаний к применению современных лечебных ортопедических аппаратов и материалов, новых врачебных технологий. Впервые в отечественной литературе освещены вопросы ортопедического лечения с применением различных видов имплантатов.

Однако как бы хорошо не был подготовлен врач, его практическая деятельность зависит от уровня материальной оснащенности поликлиники. Настала пора модернизации материальной базы стоматологических учреждений и зуботехнических лабораторий, которая позволила бы обеспечить их всем необходимым


для осуществления лечебной помощи на самом современном уровне. Необходимо коренным образом пересмотреть отношение регионального руководства к стоматологической службе, ее рациональной организации, исходя из нужд региона, так как высокий уровень специализированной стоматологической помощи может гарантировать сохранение здоровья народа. Практическому здравоохранению, особенно в сельской местности, необходим врач-стоматолог широкого профиля, который смог бы не только диагностировать заболевание, но и осуществить комплексное лечение, включая терапевтические, хирургические и ортопедические приемы.

Авторы попытались изложить материал в руководстве с общестоматологических позиций, поэтому m^i адресуем его не только ортопедам-стоматологам, но и стоматологам всех профилей и надеемся, что изложенные в руководстве материалы помогут врачам в их повседневной практической деятельности. Насколько это удалось — судить читателям. Авторы будут признательны за пожелания по дальнейшему совершенствованию данного руководства.


ГЛАВА f

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО И СИМПТОМАТОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЗУБОЧЕЛЮСТНАЯ СИСТЕМА

При изучении деятельности живого организма первостепенное значение имеют данные о динамическом взаимодействии частей целого, определение понятия части организма — органа, системы, изучения организации деятельности органов, составляющих систему, и их функций.

С точки зрения морфологии, организм условно поделен на органы, ткани и тканевые элементы, что предопределило развитие органной и тканевой физиологии и патологии. Такой подход не способствует в полной мере раскрытию функции целостного организма и интегративных функций систем, органов в их неразрывной связи с внешней и внутренней средой. Понимание функциональных особенностей построения организма и его систем необходимо для установления правильного диагноза, выработки плана и выбора методов лечения.

. С течением времени совершенствовалась методология научного познания и диагностики, в основе которой лежит рассмотрение сложного организма человека как целостного множества элементов со всеми отношениями и связями между ними, а также между ними и внешней средой. Это направление получило название «теория систем», «системный подход» или, благодаря работам П. К. Анохина, «теория функциональных систем». Исходным моментом системного исследования является положение о целостности изучаемого объекта (системы), который неотделим от условий существования и функционирования. Вторым моментом является то, что свойства целого складываются их характеристик элементов, а свойства элементов развиваются из характеристик целого. Элемент — это минимальный компонент, способный к выполнению определенной функции.

С точки зрения системного подхода, важно не то, каков субстрат элемента системы, а его функция и функциональные связи в рамках целого. Это означает, что элемент, орган не может быть изучен вне его функциональных характеристик. Элемент, орган, система могут быть описаны и по морфофункцио-нальным признакам.

В 1935 г. П. К. Анохин сформулировал первое определение функциональной системы: «Под функциональной системой мы понимаем круг определенных физиологических проявлений, связанных с выполнением какой-то определенной функции (акты дыхания, глотания, локомоторный акт и т. д.). Каждая такая функциональная система представляет собой до некоторой степени замкнутую систему и имеет определенный комплекс эффе-


«

рентных сигнализаций, который направляет и коррелирует выполнение этоУ функции. Отдельные афферентные импульсы в данной функциональной системе могут исходить от самых разнообразных и часто топографически удаленных друг от друга органов». В последующем он дал следующее определение: «Функциональная система — единица интеграции целостного организма, складывающаяся динамически для достижения любой его приспособительной деятельности и всегда на основе циклических взаимоотношений избирательно объединяющая специальные центрально-периферические образования». Позднее П. К. Анохин определяет функциональную систему как динамическую саморегулирующуюся, состоящую из различно локализованных структур и протекающих в них физиологических процессов, все составные компоненты которой содействуют достижению определенного результата, полезного для системы и организма.

И. В. Блауберг (1969) характеризует систему следующими признаками:

1 _ система представляет собой целостный комплекс взаимосвязанных элементов; 2 — образует особое единство со средой; 3 — является элементом системы более высокого порядка.

В организме постоянно и непрерывно действуют различные функциональные системы, сменяя друг друга или действуя одновременно. Представление о системе должно быть конкретизировано через понятие связи и характера этих связей. Функциональные системы избирательно объединяют различные органы ткани для обеспечения результативной деятельности, причем происходит постоянная оценка результата с помощью обратной афферентации. При недостаточности или отклонении от необходимого уровня и результата действия происходит мобилизация дополнительных механизмов, других органов и тканей, деятельность которых обеспечит достаточный уровень выполнения намеченных результатов (например, усиление слюноотделения и увеличение продолжительности разжевывания пищи различными группами зубов при ее плохой смачи-ваемости и большой твердости).

Следовательно, система строится по принципу саморегуляции. Рефлекторная оценка достигнутых на определенный момент результатов позволяет провести сравнение с запрограммированными на основе предшествующего опыта свойствами и качеством результата и своевременно корригировать целенаправленный акт, включив в систему дополнительные механизмы отдельных элементов. Например, в последовательном процессе приема пищи можно наблюдать смену действий различных функциональных систем с их определенным в каждом случае конечным результатом. Деятельность функциональной системы, определяющей характер пищи и специфику ее приема, сменяется деятельностью другой функциональной системы — зубочелюстной, назначение которой — обработка принятой пищи в полости рта. Последовательно осуществляемая механическая и химическая обработка пищи во рту направлена на ее измельчение и формирование пищевого комка, и деятельность этой функциональной системы завершается актом глотания. Программирование последовательной или одновременной деятельности зубочелюстной функциональной системы осуществляется по опережающему принципу.

Система зрительного и обонятельного анализаторов на основе обратной связи оценивает соответствующими механизмами качество пищи, после чего происходит настрой другой системы и ее функционирование, т. е. деятельность одной функциональной системы сменяется деятельностью другой. Так, например, консистенция и форма пищи обусловливают расположение ее при откусы-вании мягкой пищи в группе передних зубов, жесткой (орех) — в области пре-моляров. Рецепторы рта информируют центральную нервную систему о свойствах пищевого комка, и на основе предшествующего опыта определяется характер разжевывания пищи, изменяются зоны жевания и величина нагрузки на пародонт за счет регулирования силы и частоты мышечных сокращений. Одно


временно в работу на основе причинных связей включаются на различных уровнях элементы морфологической структуры зубочелюстной системы — субклеточные, клеточные, тканевые, органные. Рецепторные поля позволяют оценить степень обработки пищи и подключить к этому процессу различные группы или отдельные зубы с учетом состояния их пародонта.

Любая система может быть подразделена на подсистемы. Зубочелюстная система имеет разветвленную сосудистую сеть, обеспечивающую питание тканей и органов. Звенья сосудистой системы находятся в тесном функциональном единстве, а благодаря наличию в стенках сосудов нервных окончаний обладают свойством рецепции и участвуют в регуляции функции органа и всей системы. Вследствие этого и в каждом органе зубочелюстной системы существуют весьма мобильные механизмы регуляции кровотока, обеспечивающие поддержание обмена веществ на определенном уровне. Под влиянием импульсов, приходящих с интерорецепторов (барорецепторы), хемо- и экстерорецепторов, в сосудодви-гательном центре стволовой части мозга формируется возбуждение и по эфферентному звену (компонент рефлекторной дуги) передается к сосудам, в результате чего возникает сосудосуживающий или сосудорасширяющий эффект. Регуляция кровообращения в органах зубочелюстной системы, как и во всем организме, осуществляется благодаря рефлекторной деятельности нервной системы.

Нервная система обеспечивает активное взаимодействие организма и внешней среды, регуляцию всех процессов жизнедеятельности. Сеть нервных окончаний позволяет воспринимать разнообразные раздражители: механические, температурные, химические. К хеморецепторам относят вкусовые рецепторы, раздражение которых вызывает вкусовые ощущения и которые в комплексе с другими рецепторами позволяют определять качество пищи. Обилие рецептор-ных полей позволяет через центральную нервную систему регулировать функцию мускулатуры, пародонта, трофику (питание) тканей, секреторный цикл и координировать деятельность всех органов системы при жевательной, речевой и мимической функциях.

Каждый орган зубочелюстной системы выполняет определенную функцию, проявляющуюся своеобразным физиологическим процессом, обеспечивающим оптимальный уровень функционирования, который контролируется нервной системой. Она обеспечивает целесообразное приспособление зубочелюстной системы к постоянно меняющимся условиям деятельности путем анализа и синтеза различных раздражителей внешней и внутренней среды, выработку наиболее совершенных реакций каждого органа и координирование функций всей системы.

Рецепторы, воспринимающие раздражители внутренней и внешней среды, располагаются в слизистой оболочке, мягких тканях лица, мышцах, структурных элементах зуба, пародонта, височно-нижнечелюстных суставов, языка, связках, сухожилиях. Сенсорная (ощущаемая) информация поступает от:

1) элементов височно-нижнечелюстных суставов: перемещении и изменении пространственного взаимоотношения элементов суставов (головка, диск, связка, капсула) в движении, различном при переднем и боковых смещениях челюсти;

2) мышц зубочелюстной системы: о скорости, степени и силе их сокращений, степени расслабления, соотношении деятельности мышц — синергистов и антагонистов;

3) структурных элементов пародонта в зависимости от степени и направления жевательного давления на зуб или группу зубов при опосредованной окклюзии;

4) структурных элементов пародонта при окклюзионных контактах;

5) различных анализаторов: о консистенции, величине, вкусе и запахе вводимых в полость рта веществ, характере и степени их воздействия — физического и химического-


Независимо от вида прикуса движения нижней челюсти при жевании имеют циклический характер, физиологическая последовательность их строго регламентирована нервными импульсами, поступающими с рецепторных полей как зрительного анализатора, так и различных участков зубочелюстной системы. Информация, воспринимаемая рецепторами, передается по афферентным нейронам в мозг, там анализируется, координируется и по эфферентным волокнам спускается к исполнительным органам. И. С. Рубинов (1970), описывая механизм взаимодействия элементов зубочелюстной системы, отмечает, что от рецепторов по второй и третьей ветвям тройничного нерва импульсы поступают в продолговатый мозг, где находятся чувствительные ядра. От них начинается второй нейрон тройничного нерва, который проходит к зрительному бугру. От бугра берет начало третий афферентный нейрон, который идет к чувствительной зоне коры головного мозга. Здесь начинается афферентное звено — компонент рефлекторной дуги, осуществляющее передачу возбуждения из центральной нервной системы к исполнительным органам, их элементам и различным тканям.

Следовательно, в процессе приема пищи в действие вступает паттерн рефлексов — последовательность нервных импульсов, имеющих строго определенное и дифференцированное информационное значение, анализируемых в центральной нервной системе и вызывающих ответные реакции. Эти реакции возникают в мышечной, нервной, сосудистой, секреторной системах органов и тканей. Именно паттерн рефлексов и определяет механизм движения нижней челюсти, возникающий как результат сочетания безусловных и условных рефлексов. Скоординированность функций всех элементов зубочелюстной системы позволяет с диагностической целью разделить сенсомоторную функцию системы на определенные фазы и рассматривать их с позиций функциональной целесообразности и приспособительных механизмов (адаптации).

Узловыми механизмами в любой функциональной системе являются стадийные процессы: на что, как, когда и в какой последовательности прореагирует система. Саморегулирование системы осуществляется на основе афферентаций корковых нейронов — доминирующей мотивации, остановочной и пусковой афферентаций и аппарата памяти. На основе синтеза этих компонентов происходит выбор оптимальной программы действия (рис. 1, Soil). Обратная афферентация о результатах действия (рис. 1, 1st) сопоставляется с заготовленной в акцепторе действия моделью этих результатов. При их несовпадении возникает ориентировочно-исследовательская реакция, в результате которой благодаря дополнительной афферентной информации вырабатывается новая программа действий.

«Акцептор (принимающий, воспринимающий) результатов действия» — термин, введенный П. К. Анохиным (1950) для обозначения физиологического аппарата продвижения и оценки действия, который формируется на основе предшествующего опыта в результате афферентного синтеза и принятия решения.

Эта программа позволяет достигать наибольшего эффекта действия, более полно приспособить организм и его подсистемы к условиям конкретного момента времени. При возникновении патологических состояний в зубочелюстной системе или аномальном ее развитии сенсорная информация изменяется. Измененные сигналы, поступающие с одного или нескольких участков системы, нарушают, иногда значительно, всю кинетику движений нижней челюсти.

Сформулированные П. К. Анохиным основные положения теории функциональной системы (ТФС) позволяют правильно анализировать и объяснять механизм регуляции функции внутренних органов, механизмы выработки условных рефлексов, компенсации нарушенных функций или срыва компенсаторных реакций. ТФС позволяет определить, что считать информацией и информативным в системе. Циркулирующая по компонентам системы информация всегда специфична для данного конкретного элемента системы и определенна для данной конкретной ситуации.

•^———-______________,     ,,


Рис. 1. Схема зубочелюстной функциональной системы по Граберу. Объяснение в тексте.

Зубочелюстную систему следует рассматривать как сложную иерархическую функциональную систему. В эту систему функционально объединены специфично организованные в процессе филогенеза органы и ткани, функция которых направлена на обеспечение полезного результата деятельности каждого органа и ткани. Каждая функционально ориентированная подсистема обеспечивает конечный результат деятельности всей зубочелюстной системы и в итоге жизнедеятельность организма человека. В зубочелюстной системе можно выделить (естественно, методологически условно) множество сложных процессов управления и обработки информации о состоянии и функциональной деятельности каждого элемента, клетки, органа.

Под функцией понимают деятельность и свойство клетки, органа и всей системы, проявляющиеся как физиологический процесс или совокупность процессов. Это значит, что при изучении зубочелюстной системы необходимо исследовать функцию пародонта, суставов, слюнных желез, функцию жевания, речевую функцию и др. В правильно сформированной зубочелюстной системе структура каждого органа четко скоординирована с функцией. Структура органа и системы всегда имеет функциональный характер. В то же время в процессе онтогенеза последовательность морфологических, физиологических и биохимических преобразований органов и всей зубочелюстной системы во многом зависит от функции всех элементов, ее составляющих, в частности от одной из основных функций зубочелюстной системы — функции жевания. При этом внутри-органная связь является примером целесообразной целевой функции, которая может быть нарушена при воздействии неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды.

Закономерности течения физиологических процессов в организме, функционирования отдельных органов систем, имеющие единые отправные моменты деятельности обобщенной системы живого человеческого организма, могут быть правильно определены только через понятие целостного организма и раскрытие его индивидуальных особенностей.

Наряду с изучением целостного организма в практической медицине большое значение имеет анализ отдельных физиологических параметров функцио-

11


нальной деятельности органов и тканей систем с последующим обобщением;

полученных данных,

Функциональная система, связанная с организмом и расцениваемая как саморегулирующаяся, не может быть изолирована от всей системы организма. Однако утверждение, что система и подсистема целиком зависят от состояния всего организма, ошибочно, так как аффекты могут воздействовать не только на организм в целом, но и избирательно на его подсистемы,

Полностью сформированная зубочелюстная система и ее отдельные подсистемы и органы продолжают находиться под влиянием жевательной функции. Воздействие на зубочелюстную систему разнообразных факторов внешней и внутренней среды обусловливает развитие приспособительных (адаптационных) реакций в ее отдельных органах. Адаптация — свойство организма и его систем реагировать на воздействие различных факторов внешней и внутренней среды морфофизиологическими изменениями, способствующими сохранению деятельности и постоянства внутренней среды.

С понятием адаптации тесно связано понятие устойчивости системы. Система — организм и его подсистемы устойчивы к изменениям внешней и внутренней среды, если они происходят в пределах некоторых границ. В случаях повреждения зубочелюстной системы, например, после удаления части зубов, в ней развивается компенсаторный процесс, выражающийся совокупной реакцией возмещения нарушенной функции за счет деятельности отдельных неповрежденных органов и их составных частей: изменяется характер разжевывания пищи, т. е. функция жевания, а это влечет за собой своеобразные нарушения в мышечной системе, суставах, пародонте оставшихся зубов, компенсаторно изменяется характер слюноотделения и состав слюны.

Рассматривая системы живого организма, важно понять, что целое не равно сумме слагаемых. Это правило относится и к зубочелюстной системе, в которой сумма свойств составляющих ее органов и тканей (зубы, челюсти, мышцы, железы и т. д.) не характеризует всех свойств, качеств и функциональных особенностей системы, ее роли и взаимосвязи с другими системами и со всем.организмом человека.

Независимо от причины отклонение результата деятельности функциональной системы и ее элементов от уровня, обеспечивавшего до этого нормальную жизнедеятельность организма, обусловливает мобилизацию необходимых элементов данной и другой систем для достижения нужного результата. Благодаря мобильной саморегуляции функциональных систем и существующим системным связям различные физиологические показатели удерживаются на определенном уровне, что обеспечивает постоянство внутренней среды — гомеостаз. Константы гомеостаза динамичны, например рН слюны. Сигнализация от рецепторов поступает в соответствующие нервные центры, которые вовлекают в конкретную функциональную систему элементы различного уровня для выполнения определенной деятельности, способствующей восстановлению результатов действия или необходимого уровня метаболизма.

Как адаптационные реакции, так и компенсаторный процесс имеют предел, за которым происходит срыв приспособительно-компенсаторных реакций и развивается болезнь. Установив специфику физиологических параметров органов и тканей, врач получает ключ к пониманию взаимосвязей и взаимодействий выявленных процессов в системе, к пониманию значения отдельных факторов и обусловленных ими механизмов и явлений в изменении характера функций как подсистемы, так и всех систем. Это в свою очередь позволит определить причину изменения физиологических процессов в организме, установить патогенез заболевания (заболеваний), его (их) течение, уровень функциональных нарушений, определить врачебную тактику как в период обследования и обоснования диагноза, так и во время лечения.


ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА И ОБОСНОВАНИЯ ДИАГНОЗА

Возникновение болезни обусловлено воздействием на организм вредных факторов внешней среды — физических, химических, биологических, социальных и т. д. Ряд болезней связан с генетическими факторами.

Существуют различные определения понятия «болезнь». Одно из них сформулировано так: болезнь — это нарушение нормальной жизнедеятельности организма, обусловленное функциональными или (и) морфологическими изменениями. Другое звучит следующим образом: болезнь — это нарушенная в своем течении жизнь в результате повреждения структуры и функции организма под влиянием внешних и внутренних факторов при реактивной мобилизации в качественно-своеобразных формах его компенсаторно-приспособительных механизмов. Болезнь характеризуется полным или частичным снижением приспособляемости к среде того или иного органа либо всего организма и ограничением их функций. Нозологическая форма—это определенная болезнь, выделенная на основе установленных этиологии (причина возникновения) и патогенеза (механизма развития), а также характерной клинико-морфологической картины. Эта форма является единицей номенклатуры и классификации болезней.

Поскольку человек может одновременно заболеть несколькими болезнями, то необходимо установить ведущее заболевание — наиболее тяжелое по течению или последствиям. Следует выделить также понятие «осложнение» — обобщенное название патологических процессов, присоединившихся к основному заболеванию, не обязательно развившихся при данном заболевании, но возникших в связи с ним.

Применяемый на практике термин «заболевание» означает факт возникновения болезни у отдельного человека. Выделяют и понятие «патологическое состояние» — относительно устойчивое отклонение от нормы, имеющее биологически отрицательное значение для организма (норма — оптимальный уровень функционирования и развития организма).

«Познание сущности патологических процессов неизменно приводит нас к нивелировке граней между патологическим и физиологическим. Оно выдвигает перед нами общее и наиболее реальное значение биологических закономерностей, которым физиология и патология полностью субординированы. Такой подход к понятиям «здоровье» и «болезнь» оправдан, так как «патологические процессы» и болезни — это всего лишь особенности приспособительных процессов...» [Давыдовский И. В., 1962].

Каждая болезнь проявляется определенным признаком или группой признаков, представляющих собой отклонение от нормы. Этот признак именуют симптомом. Различают субъективные и объективные симптомы. Субъективные симптомы — симптомы, выявленные при опросе больного, т. е. это те ощущения, которые он начал отмечать с какого-то периода времени и не испытывал раньше. К субъективным симптомам следует отнести также установленные самим больным изменения, наступившие при различных функциональных отправлениях зубочелюстной системы, например задержка пищи между зубами, смещения передних зубов. Объективные симптомы обнаруживает врач в процессе обследования-осмотра, пальпаторного, инструментального и аппаратного исследования, например увеличение подвижности зуба.

Заболевание проявляется не одним, а несколькими субъективными и объективными симптомами, часть из которых специфичны только для данного заболевания, а остальные наблюдаются и при других.

Выявление симптомов заболеваний, определение течения болезни у данного больного, его физического и психического состояния, степени, характера морфологических и функциональных нарушений возможны лишь при правильном,


тщательном клиническом обследовании. Выявление этиологических моментов и патогенеза способствует установлению диагноза '.

Учение о методах распознавания болезней носит название «диагностика» и является разделом любой медицинской специальности. В ортопедической стоматологии этот раздел с каждым годом приобретает все большее значение и обогащается новыми диагностическими приемами. Медицинская диагностика основывается на различных методах исследования и распознавания заболеваний, их тяжести и состояния организма больного с целью выбора и проведения необходимого лечения и эффективных профилактических мероприятий, предотвращающих развитие осложнений или повторных заболеваний. Диагностика — это сложный познавательный процесс. Для правильного проведения диагностического процесса необходимо изучить и уметь применять на практике различные методы исследований. Нужно знать основные и специфические признаки заболеваний зубочелюстной системы, а также их классификацию. Важно развивать врачебное мышление, знать основы анализа и синтеза установленных субъективных и объективных симптомов, применять логически обоснованные методы лабораторного исследования для установления и уточнения этиологии заболевания и его патогенеза.

Диагностический процесс состоит из следующих, тесно связанных между собой этапов: 1) выявление субъективных симптомов (анамнез); 2) установление объективных симптомов с помощью различных методов обследования; 3) обнаружение морфологических изменений с помощью поликлинических и лабораторных методов исследования; 4) определение функциональных нарушений с помощью лабораторных исследований; 5) установление нозологической формы заболевания; 6) выявление этиологических моментов, вызвавших заболевание;

7) установление патогенеза и специфики течения болезни у данного больного,

8) определение прогноза.

Методичность врачебного исследования заключается в проведении последовательного обследования больных, рассмотрении субъективных и объективных симптомов в их взаимосвязи, наблюдении за выявленными симптомами в динамике, изучении и логическом осмыслении причин возникновения и развития симптомов. В процессе обследования больного выявляют симптомы, характеризующие отклонения от физиологической нормы и ее вариантов. В связи с этим без знания физиологических норм и возможных физиологических вариантов функционирования отдельных органов, составляющих зубочелюстную систему, их топографических и функциональных взаимоотношений невозможно детально освоить семиологию, весь процесс диагностики, а следовательно, и правильно сформулировать диагноз и выполнить все необходимые лечебные манипуляции.

Умение логически осмыслить обнаруженные проявления (симптомы) заболевания, связать их в единую цепочку, определить ведущие (основные) симптомы, даже на первый взгляд слабо выраженные, как и способность не преувеличивать значение наиболее ярко протекающих, но не основных симптомов характеризует опытного врача-клинициста.

Первым условием правильного распознавания заболеваний является четкое знание клинической картины различных заболеваний зубочелюстной системы в их классическом проявлении. Это необходимо в связи с тем, что чисто классические проявления заболеваний встречаются редко, чаще наблюдаются различные отклонения или сочетания заболеваний, в результате чего изменяется классическая схема течения заболевания. Существенно влияет на течение заболевания индивидуальная реакция организма.

' Диагноз -

ме), выраженное мы) — ее формы,

14

- краткое письменное медицинское заключение об имеющемся заболевании (трав-с применением медицинских терминов, обозначающих название болезни (трав-и определяющее индивидуальные особенности организма заболевшего.


Необходимо учитывать, что зубочелюстная система, как и другие системы/ часто отвечает ограниченным количеством реакций на воздействие различных раздражителей и этиологических факторов, например развитием сходно протекающих воспалительно-дистрофических процессов. И наоборот, в ответ на воздействие одного и того же причинного фактора система может ответить разнообразными проявлениями.

Важно также отметить, что сходная в общих чертах клиническая картина может встречаться при различных по существу заболеваниях. Так, воспаление, подвижность зубов, гноетечение наблюдаются при пародонтитах различной этиологии и эозинофильной гранулеме. Это свидетельствует о том, что простое описание симптомов и их сочетания еще не обеспечивает правильного диагноза. Необходимо помнить также о том, что заболевания зубочелюстной системы могут протекать на фоне общесоматических зоболеваний. С учетом изложенного приводим более подробное описание каждого этапа диагностики.

Первый этап — собеседование с больным. Методика ознакомления с ощущениями и жалобами больного предопределяет не пассивное выслушивание его рассказа, а своевременное корректное уточнение того или иного момента и принятие на себя инициативы собеседования путем целенаправленно поставленных вопросов. Это необходимо сделать, учитывая, что больные, впервые обратившиеся в клинику ортопедической стоматологии, рассказывая о своих ощущениях и страданиях, чаще всего обращают внимание на симптомы, не полностью раскрывающие заболевание, а подчас и маловажные для установления правильного диагноза.

Врач должен задать больному такие вопросы, ответы на которые наряду с результатами лабораторных исследований позволят уточнить достоверность и обоснованность жалоб больного и подтвердить или отвергнуть возникшее у врача предположение. Так, например, жалоба больного на боли, возникающие при приеме и разжевывании пищи, обусловливает необходимость уточнить время возникновения и локализацию этих ощущений, а также предполагаемую причину болей: температурный фактор или давление при жевании. При последующем осмотре уточняют причину этих ощущений.

На основании субъективных симптомов врач может лишь предположить характер заболевания (острое или хроническое воспаление, обострение процесса) или ту либо иную форму заболевания, а также этиологический фактор. Однако это только предположения, первые, часто ошибочные, шаги к диагнозу.

Боль — тягостное субъективное ощущение, которое возникает в результате воздействия раздражителей, вызывающих функциональные или органические изменения в пораженных органах или тканях. Часто боль возникает при остром или хроническом воспалении, либо травме. Боль может быть острой, постоянно усиливающейся, пульсирующей, рвущей. Тупая боль характеризуется постепенным началом и малозаметным увеличением интенсивности. Жжение можно отнести к болевым ощущениям небольшой интенсивности.

При собеседовании с больным врач выясняет, когда возникли болевые ощущения, их локализацию, характер и интенсивность, а также причины возникновения или усиления болей и под воздействием каких факторов они устраняются (или не устраняются).

Острая боль в определенном зубе может быть связана с острым пульпитом или периодонтитом, причем этиологическим моментом при остром периодонтите может быть осложнение кариеса, осложнение после лечения пульпита, неправильно наложенной пломбы или коронки, завышающей центральную окклюзию, а также перегрузка (хроническая травма) при частичной адентии либо острой механической травме. Наконец, острый периодонтит, может возникнуть при неправильно изготовленном мостовидном протезе или кламмере, оказывающем чрезмерное давление на зуб. Острый пульпит возникает как следствие не только

_________,_._„,„„..„,     . ,, ..„„,..,..-,„.-.„,..^....   .. -..-.- |         i•-л-ei -


осложнения леченого или нелеченого кариеса, но и неправильного препарирования зуба под коронку. Он может развиться и в результате некроза твердых тканей зуба под расцементировавшейся искусственной коронкой. В развившейся стадии пародонтита может возникнуть так называемый ретроградный пульпит. В ряде случаев при пульпите возникают иррадиирующие боли, и при этом больной может указывать совершенно на другой зуб, даже располагающийся на другой челюсти. Интенсивные боли иногда возникают и при папиллите вследствие неправильного наложения пломбы, фиксации длинной искусственной коронки, нарушении контактных пунктов, ведущим к хронической травме десне-вого сосочка пищевым комком.

Локализованные боли в слизистой оболочке могут быть обусловлены ее травмой при глубоком прикусе или вторичной адентии, осложненной глубоким резцовым перекрытием.

Боли и жжение в языке наблюдаются при глоссалгии, уменьшении окклю-зионной высоты, аллергической реакции, а также и при непереносимости пластмассы и разнородных сплавов металлов. Необходимо отметить, что мостовидные протезы из нержавеющей стали следует рассматривать как изготовленные из разнородных металлов, так как, кроме припоя, коронки и промежуточную часть часто изготавливают из разных сплавов стали. Таким образом, из приведенных выше данных следует, что локализованные боли могут быть вызваны различными причинами. Механизм их возникновения должен быть проанализирован и выяснен у каждого больного.

В зависимости от типа нервной системы больные по-разному воспринимают и излагают свои ощущения, чаще концентрируя внимание на наиболее остро воспринимаемых проявлениях и упуская важные, но нередко слабо выраженные симптомы. Именно эта индивидуально проявляющаяся реакция на заболевание и обусловливает необходимость поставить ряд вопросов как во время беседы с больным, так и в последующем при осмотре, проведении поликлинических и лабораторных исследований. Как правило, задают следующие основные вопросы: когда и как началось заболевание, что, по мнению больного, явилось причиной его возникновения, применялось ли какое-либо лечение до обращения к врачу, дало ли оно эффект?

В настоящее время доказано, что удаление зубов часто является пусковым моментом в развитии некоторых заболеваний зубочелюстной системы. В одних случаях они развиваются быстро и протекают остро, в других медленно, без субъективных ощущений и обнаруживаются лишь при врачебном обследовании. В то же время в некоторых случаях в схожих ситуациях даже по прошествии длительного периода после удаления зубов заболевания не развиваются. Очевидно, в каждом случае большое значение имеют компенсаторные возможности зубочелюстной системы и общее состояние организма.

Иногда при опросе больных удается установить, что ухудшение состояния зубочелюстной системы наступило на фоне общего заболевания или тотчас после выздоровления. Удаление же зубов у больных с такими сопутствующими заболеваниями, как диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ревматизм, атеросклероз, заболевание печени и др., быстро приводит к развитию или ухудшению течения имеющегося заболевания зубочелюстной системы.

Установив причину удаления зубов — кариозный процесс и его осложнения или подвижность зубов, врач в первом случае проведет исследование, с целью изучения последствий удаления, во втором попытается установить, вследствие чего появилась подвижность зуба и его пришлось удалить. Если зуб удален вследствие его подвижности, врач может выдвинуть несколько предположений («рабочих гипотез»): пародонтоз или травматические наслоения, пародонтит или заболевание организма, проявившееся развитием патологии зубочелюстной системы, или, наконец, следствие протекающих в этой системе патологических

16


процессов, обусловленных в свою очередь ее недостаточностью, связанной с ано-малийным развитием. Все эти предположения врач должен уточнить при дальнейшем исследовании и принять одно из них за достоверное или выдвинуть новую гипотезу. Удаление нескольких зубов в развившейся стадии пародонтита из-за их выраженной подвижности часто приводит к образованию «болтающегося альвеолярного отростка». Зная это, врач обязан провести исследования слизистой оболочки протезного ложа.

Результаты опроса и объективного исследования как бы подсказывают врачу план дальнейших исследований, так как он, мысленно суммируя выявленные симптомы, предполагает то или иное заболевание и сопоставляет их с симптоматикой известных ему заболеваний.

Важную роль в возникновении ряда заболеваний (очаговый пародонтит, травматический узел, отложение зубного камня и гингивит) играет характер разжевывания пищи. На стороне привычного жевания (фиксированный функциональный центр разжевывания) развивается очаговый пародонтит, а на противоположной стороне, где отсутствуют функциональные нагрузки, откладывается зубной камень, так как на этом участке не происходит самоочищения. В связи с этим врач должен уточнить, как больной разжевывает пищу, а в ряде случаев провести дополнительные исследования.

Важным моментом опроса больного является выяснение сведений о перенесенных заболеваниях и наличия общесоматических заболеваний в момент обследования, так как они могут обусловить развитие заболеваний органов зубочелюстной системы. Ряд инфекционных заболеваний (ревматизм, ревматоидный артрит и др.) сопровождается поражениями височно-нижнечелюстного сустава, которые в сочетании с дефектами в зубных рядах могут усугублять деструктивные процессы и проявляться такими субъективными ощущениями, как боли и хруст в височно-нижнечелюстных суставах. Болевые ощущения нередко отмечаются и в других суставах.

После излечения сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда, стенокардия) вместо несъемных протезов необходимо применять съемные, чтобы

•^устранить такой травмирующий нервно-сосудистую систему фактор, как множе-В^ственное препарирование зубов. Если же врач решит использовать несъемные ^[протезы, получив на это разрешение соответствующего специалиста, то препа-д[}рнрование необходимо проводить обязательно с применением обезболивания, ^..включая и общий наркоз.

-     Наличие у обследуемого таких заболеваний, как ревматоидный полиартрит, пиелонефрит, гломерулонефрит, признаков хронической инфекции невыясненной этиологии обусловливает необходимость тщательной оценки состояния •периапикальных тканей как зубов, так и корней зубов, а также качества их ^лечения. В случаях установления очагов хронического воспаления, не поддающихся излечению, зубы не могут быть использованы для ортопедического лечения. Их необходимо удалить, чтобы устранить влияние на организм возможных очагов хронической инфекции.

Бронхиальная астма является противопоказанием к применению слепочных материалов, имеющих запах (репин, тиодент). По этой же причине противопоказана перебазировка съемных протезов непосредственно в полости рта. Препарирование зубов у этих больных необходимо проводить при постоянном увлажнении зубов и режущего инструмента, так как запахи и пыль могут вызвать приступ астмы. Перед лечением необходимо выяснить, чем снимается приступ астмы у каждого конкретного больного.

Второйэтап обследования заключается в том, что врач исследует зубо-челюстную систему в определенном порядке. На этом этапе также уточняют общее состояние больного. Цель данного этапа — детальное изучение клинической картины заболевания и выявдрнир пб-крктинныу симптомов.

| Впвяцхий ••дищаеввО у

I      шетшт      1                           17


Исходя из анамнеза и субъективных симптомов, врач делает предположения: 1) о характере заболевания (острое или хроническое); 2) о локализации пораженного органа и состоянии других органов зубочелюстной системы; 3) о возможных причинах заболевания (этиологический фактор). Можно также предположить наличие у больного той или иной формы заболевания зубочелюстной системы.

Таким образом, на втором этапе врач оперирует несколькими предположениями. Эти рабочие гипотезы способствуют целенаправленному проведению дальнейших исследований (поликлинические и лабораторные) для получения исчерпывающих объективных данных о заболевании. Как на этом этапе, так и на двух последующих нецелесообразно окончательно останавливаться ни на одном из предположений и устанавливать окончательный диагноз. Опыт показывает, что первоначальные предположения могут претерпевать значительные изменения и быть полностью или частично отвергнуты. Например, единственная жалоба больного на отсутствие в течение 5—6 лет жевательных зубов, удаленных вследствие кариозного процесса, может послужить основанием для предварительного предположения о наличии лишь частичной вторичной адентии (отсутствия зубов). В то же время при объективном исследовании врач, помимо отсутствия зубов, может установить, например, значительное снижение высоты нижнего отдела лица, а также перемещение зубов. Ясно, что в этом случае диагноз и план лечения будут совершенно иными, чем при наличии лишь частичной вторичной адентии.

Выявленные при объективном исследовании симптомы, характерные для определенных заболеваний, способствуют определению формы заболевания. Конечно, это предполагает отчетливое знание не только отдельных нозологических форм заболеваний и их осложнений, но и типичных для этих заболеваний признаков.

Объективное исследование включает осмотр, антропометрические измерения, пальпацию, перкуссию, аускультацию. К объективным методам относят также рентгенологические и лабораторные (миография, реография, анализ крови, мочи, слюны, мазков и биоптатов и т. д.).

Задача второго этапа — детальное объективное исследование всех органов зубочелюстной системы с помощью поликлинических методов и определение необходимости применения комплекса лабораторных методов исследований. На этом этапе врач как бы собирает в определенной последовательности отдельные факты (симптомы) и анализирует их, с тем чтобы потом осуществить синтез собранных фактов, восстановив в сознании то или иное заболевание, и, опираясь на данные симптомы, перейти к обобщению, так как болезнь — совокупность явлений, повреждений и определенных реакций организма. Видимые проявления еще не составляют всей болезни, так как есть скрытые от наблюдения процессы, которые распознают на основании обнаруженных симптомов с применением различных лабораторных методов.

Симптомы разной степени выраженности есть внешнее проявление болезни и отражают сущность патологического процесса. Они не только способствуют установлению диагноза, но и служат показателем течения болезни, а их обратное развитие — показателем выздоровления. Определение степени выраженности симптома и его достоверности возможно после достаточного овладения техникой клинического исследования и при соблюдении правила двойного или тройного подтверждения устанавливаемого симптома. Это правило заключается в том, что установленное изменение в органе или ткани проверяют повторно и подтверждают его наличие с помощью различных методов. Например, уровень резорбции стенок альвеол определяют визуально, с применением метода зондирования и рентгенологически. Только при совпадении данных, полученных с помощью каждого из этих методов, определение можно считать точным. Кроме

18


того, в некоторых случаях может возникнуть необходимость согласования этого симптома с другими причинно-связанными явлениями, в частности в нашем примере — с подвижностью, расширением периодонтальной щели, степенью воспаления слизистой оболочки альвеолярного отростка, болевыми ощущениями и т. д.

Сравнив данные, полученные с помощью разных методов исследования, подтверждающие достоверность симптомов, их группируют в зависимые между собой группы и, сопоставляя с симптоматикой известных заболеваний, выдвигают предположение (гипотезу) или несколько гипотез. Врач обязан проверить и перепроверить эту гипотезу и доказать, в первую очередь самому себе, что опирается на точные факты, выполнил все необходимые исследования и правильно провел сопоставление с другими заболеваниями по всем характерным признакам.

Даже сделав на основании анамнестических данных (жалобы и опрос больного) и результатов объективности исследований предварительное умозаключение о заболевании какого-либо органа, необходимо не только проверить это, но и обязательно убедиться в том, что в патологический процесс не вовлечены другие органы, нет сопутствующего заболевания, не произошли изменения в топографоанатомических взаимоотношениях органов и нарушения их функций. Если не придерживаться этого правила и проводить исследование одного органа, руководствуясь наиболее выраженными субъективными ощущениями больного, то это не позволит установить правильный, полный и достоверный диагноз. Такой подход обусловливает более поверхностное исследование других органов, чем требуется при методическом диагностическом исследовании, и диагностический процесс с"самого начала идет по ложному пути, так как врач невольно начинает предвзято истолковывать все другие симптомы или просто упускает их из поля зрения. Если при этом круг жалоб ограничен (действительно, во многих случаях они сводятся к потере зубов, их кариозному разруше-,нию, плохому пережевыванию пищи), а врач не использовал или использовал недостаточно квалифицированно стандартные и доступные методы исследования и не в полном объеме, то ошибка практически неизбежна.

М1

Рассмотрим один из клинических случаев. Если больной жалуется на изменение формы зубов, боли, возникающие во время приема холодной и горячей пищи и при этом обнаруживают патологическую стертость зубов, то клинический диагноз установить нетрудно. Однако необходимо провести дополнительные исследования с целью выявления возможных осложнений этого клинически, казалось бы, легко устанавливаемого заболевания: 1) определение чувствительности всех зубов на действие температурных и механических (зондирование) раздражителей; 2) электроодонтодиагностику всех зубов (ЭОД); 3) рентгенографию всех зубов; 4) определение вертикального размера нижнего отдела лица при ^сложении нижней челюсти в физиологическом покое и центральной окклю-зий»^) яэ-^ьпацию височно-нижнечелюстных (при наличии болезненности про-веН^Р® явного комплекса исследований) суставов; 6) исследование движений мУЦ№ челюсти; 7) изучение диагностических моделей. .^объективное исследование начинают с осмотра лица. Устанавливают его тогические особенности, некоторые функциональные и анатомические гристики. При этом определяют симметричность половин лица, соотноше-«ней и нижней губ, линии их смыкания, размер нижнего отдела лица, явность носогубных и подбородочных складок, положение углов рта, »изменений в углах рта (трещины, мацерация), степень обнажения зубов говоре и улыбке, наличие свищевых ходов или рубцов. Отмечают степень №ня рта (нет ли сужения ротовой щели).

раженность подбородочной складки наводит на мысль о наличии у обсле-^ ^убокого прикуса или дистального смещения нижней челюсти и умень-


шении вертикального размера нижней трети лица вследствие потери жевательных зубов или их патологической стертости. Об этом же свидетельствуют мокнущие углы рта (заеда). Западение губ указывает на отсутствие фронтальных зубов, сочетание его с выраженными носогубными складками — на полную потерю зубов или значительно выраженную генерализованную стертость их твердых тканей.

В случае установления при осмотре таких отклонений необходимо провести измерение нижней трети лица. Принято различать два ее размера: 1) при положении нижней челюсти в относительном физическом покое, когда мышцы, опускающие и поднимающие челюсть, так же как и мимическая мускулатура, находятся в расслабленном состоянии; 2) при сомкнутых зубных рядах— окклюзионная высота. При этом отмечается незначительное напряжение группы мышц, поднимающих нижнюю челюсть, при обязательном расслаблении мимической мускулатуры,

При физиологических видах прикуса (ортогнатический, физиологическая прогения) разница вертикального размера нижнего отдела лица при положении нижней челюсти в относительном физиологическом покое и центральноокклю-зионном соотношении челюстей составляет 2—4 мм. У лиц с глубоким прикусом и аномалийным развитием челюстей это расстояние может находиться в пределах от 2 до 13 мм.

Осмотр лица позволяет установить перенесенные ранее заболевания или сопутствующие соматические заболевания: 1) наличие рубцов в области верхней губы, захватывающих красную кайму губы, свидетельствующих о перенесенной в детстве операции по поводу расщелины губы; 2) сухость кожных покровов и наличие своеобразных стягивающих складок кожи в области верхней и нижней губ с уменьшением размера ротовой щели («симптом кисета»), позволяющие предположить наличие у больного системной склеродермии; 3) рубцовые стяжения вследствие термических и химических ожогов. Эти поражения обусловливают необходимость решения конструктивных особенностей зубных протезов и лечебных аппаратов и четкое определение всех врачебных манипуляций, начиная от методики препарования зубов, особенностей снятия слепков и методики введения и фиксации протезов в полости рта; 4) изменение конфигурации лица и его выражения отмечается при ряде эндокринных нарушений — акромегали-ческое лицо, а следовательно, акромегалическое строение и соотношение челюстей, интенсивно-красное и лоснящееся лицо с наличием у женщин усов и бороды характерно для болезни Иценко—Кушинга; 5) появление трещин в углах рта на фоне сухости кожных покровов, ломкости ногтей, сглаженных сосочков языка, потери блеска эмали зубов, активного кариозного процесса при самом тщательном уходе за полостью рта может свидетельствовать о наличии у обследуемого железодефицитной анемии. Результаты целенаправленного расспроса больного о сопутствующих заболеваниях и принимаемых лекарствах в сочетании с выявленными при обследовании чернеющими зубами подтверждают предположение об этом заболевании. Длительное применение препаратов железа приводит к потемнению зубов вследствие реакции препаратов железа с продуктами микробного конгломерата (зубной бляшки), в результате которой образуется сульфат железа черного цвета. Множественный кариес, изменение цвета зубов, гингивит являются показанием к применению искусственных коронок из фарфора или цельнометаллических, так как пластмассовые будут способствовать дальнейшему разрушению коронок зубов и поддерживать гингивит.

При обследовании органов полости рта врач всегда проводит сопоставление увиденного с физиологическими вариантами строения этого органа. На этом этапе именно сопоставление поможет обнаружить отклонение, т. е. симптом заболеваний или аномалийного развития, и определить важность и значимость его в патологическом процессе.


Обследование проводят в следующей последовательности: оценка зубов и зубных дуг, дефектов в них; определение состояния окклюзии и движений нижней челюсти; оценка слизистой оболочки полости рта и челюстных костей.

Оценка состояния зубов. Осмотр и исследование зубов проводят с помощью зонда, зеркала и пинцета, начиная с зубов правой стороны нижней челюсти, последовательно доходят до зубов левой стороны, а затем переходят на верхнюю челюсть и далее проводят осмотр слева направо. Оценка зубов складывается из определения формы коронки, состояния твердых тканей коронковой части и корня, тканей периодонта, включая периапикальную область, состояния пульпы зуба. Применение зеркала позволяет осмотреть каждый зуб со всех сторон, с помощью пинцета определяют подвижность зуба, зонд служит для установления целости, поверхностей коронки зуба, чувствительности обследуемого участка зуба, глубины зубодесневой бороздки или периодонтального кармана. Врач, сопоставляя свои знания об анатомической форме зубов, отмечает изменения формы каждого исследуемого зуба, одновременно оценивает цвет зуба, отмечая изменение цвета всей коронки или ее отдельных участков. Цвет зуба изменяется при кариесе в зависимости от степени выраженности процесса:

исчезновение естественного блеска эмали, меловидное пятно, окрашивание кариозного пятна от серого до темно-коричневых тонов. При применении для лечения кариеса амальгам цвет зуба может измениться на темно-синий, а при использовании пластмассовых материалов — на темно-коричневый. У зубов, у которых погиб или удален сосудисто-нервный пучок (депульпированные зубы), эмаль теряет блеск и приобретает серовато-желтоватый оттенок. Изменяется цвет эмали у курильщиков, рабочих кислотных цехов. При ряде заболеваний (флюороз, дисплазия) также .изменяется цвет зуба и нарушается его форма. Необходимо тщательно осмотреть области межзубных контактов, где чаще всего развивается кариес.

Описывают характер (кариес, гипоплазия, клиновидные дефекты, физиологическая и патологическая стираемость), топографию (классификация по Блэку) и степень поражения твердых тканей и, наконец, записывают в зубной формуле истории болезни отсутствующие зубы.

Оценка нарушения формы зуба, топографии и степени поражения твердых тканей зубов позволяет не только установить наличие заболеваний, но и определить необходимость проведения ортопедических вмешательств. Так, например, при полном разрушении коронковой части любого зуба необходимо принять все меры для ее восстановления с помощью различных конструкций штифтовых зубов (культовые коронки по Копейкину, штифтовые зубы). Это, как правило, предопределяет необходимость проведения ряда дополнительных исследований:

оценка состояния периапикальных тканей по данным рентгенологического исследования и правильности пломбирования канала (каналов) зуба, определение толщины стенок корней. При поражении коронки зуба в пришеечной области (пятый и второй класс по Блэку) с распространением процесса под десну врач должен принять решение об изготовлении литой металлической вкладки. Пломбирование полости пластмассовыми материалами, так же как и применение пластмассовых коронок, в этих случаях противопоказано. В зависимости от глубины полости и площади поражения окклюзионной поверхности определяют вид пломбировочного материала, решают вопрос о применении вкладки, искусственной коронки.

Определение степени разрушения твердых тканей коронки и корня зуба проводят в два этапа —до и после удаления всех размягченных тканей. Именно после удаления всех размягченных (некротизированных) тканей можно с достоверностью судить о возможности сохранения оставшейся части твердых тканей зубов и с учетом топографии дефекта выбрать метод лечения. Степень разрушения и сохранности твердых тканей пломбированных зубов определяют приблизи-


тельно, так как не представляется возможным установить объем иссечения тканей, проведенного врачом перед пломбированием. Данные о состоянии корон-ковой части зуба заносят в одонтопародонтограмму.

Продолжая осмотр коронковой части зубов, можно установить наличие (обычно в возрасте старше 25 лет) фасеток окклюзионной стертости, характеризующих контактные (окклюзионные) движения нижней челюсти. Их расположение зависит от вида прикуса. Фактически фасетки окклюзионной стертости следует отнести к физиологической стертости.

Эти фасетки необходимо отличать от патологической стираемости, для которой характерно зональное или полное истирание на окклюзионных поверхностях эмали с обнажением дентина (более интенсивного желтого цвета, чем эмаль) и его истиранием. В ряде случаев, когда отмечается значительная стертость дентина на участках, соответствующих рогу пульпы, можно увидеть прозрачные или светло-белые зоны заместительного дентина обычно округлой формы. Врач отмечает, захватил ли процесс стираемости все зубы (генерали-зованная стертость) или какую-либо отдельную группу (локализованная). Вид прикуса определяет и характер убыли твердых тканей — горизонтальную, вертикальную или смешанную форму стираемости. Если же при осмотре лиц старше 30 лет не установлены фасетки окклюзионной стертости, то это объясняют задержкой истирания, что может обусловить развитие патологического процесса в тканях пародонта, особенно когда установлена задержка истирания отдельных зубов.

В том случае, если при обследовании выявлено изменение цвета зубов или значительное разрушение коронковой части, а также патологическая стирае-мость даже в отсутствие субъективных ощущений необходимо провести электроодонтологическое и рентгенологическое исследование этих зубов. Применение данных методов обусловлено тем, что при указанных выше поражениях патологический процесс захватывает не только твердые ткани, но также пульпу и периапикальные ткани. Образующиеся в пульпе дентикли могут обусловить возникновение «пульпитных» болей, а облитерация канала—асептический некроз всего сосудисто-нервного пучка. Процесс может распространиться и на периапикальную часть пародонта, где чаще всего определяются бессимптомно протекающие кистозный или кистогранулематозный процесс.

При гиперестезии эмали, которую диагностируют на основании субъективных ощущений больного и болей, возникающих при зондировании поверхности коронки зуба, применяют иную врачебную тактику —либо консервативное, либо комплексное терапевтическое и ортопедическое лечение (изготовление вкладок, коронок).

Перкуссию широко используют при установлении клинического диагноза и выявлении патологических изменений в органах и тканях. Выстукивание в стоматологии проводят при открытом рте легким постукиванием ручки зубоврачебного зонда по различным участкам окклюзионной (осевая перкуссия) и вестибулярной (угловая перкуссия) поверхности. Перкуссия здорового зуба безболезненна и сопровождается громким, ясным звуком. При возникновении изменений в пульпе и периодонте, резорбции костной ткани и волокон периодонта сила и оттенок звука изменяются. С помощью этого метода определяют состояние периапикальных тканей по выраженности болевых ощущений, возникающих в ответ на легкие удары по зубу, направляемые вертикально или под углом к коронковой части зуба. В случае возникновения болей при ударах небольшой силы не требуется дальнейшее увеличение усилий. По звукам, возникающим при постукивании, можно определить также состояние пульпы зуба. Перкуссия зуба с погибшей пульпой, депульпированного и с запломбированным каналом дает приглушенный звук, незапломбированного—тимпанический, напоминающий звук, возникающий при ударе по барабану. С целью установления разли

 чий в болевых ощущениях и звуковых колебаниях проводят сравнительную перкуссию, т. е. перкуссию одноименных зубов на правой и левой стороне челюсти. При наличии расширенной периодонтальной щели при осевой перкуссии слышится притупленный звук. Тот факт, что осевая перкуссия здорового зуба дает более жесткий и громкий звук, чем угловая, свидетельствует о роли 'волокон периодонта в передаче колебаний на костную ткань, так как при угловой перкуссии в удар вовлекаются зоны волокон, работающих при этом на растяжение. Притупленный звук возникает при нарушении кровообращения в периодонте. Отечные ткани как бы поглощают звуки. При хронических патологических изменениях в апикальной зоне, как правило, отмечается'притупление звука при угловой перкуссии. Притупление звука и возникновение болей определяются в случаях периапикального и маргинального воспаления и гибели компактной костной ткани стенок альвеол.

Подтвердить наличие воспаления в периодонте, помимо перкуссии, при которой выявляют притупление звука, позволяет клинический тест давления. Этот тест проводят путем давления на зубы пальцем в течение 20 с: на зубы верхней челюсти — в небном направлении, нижней челюсти — в вестибулярном. Сила давления должна быть постоянной, значительной, но не должна вызывать боль. Тест считается положительным, если к окончанию давления и после его прекращения обследуемый ощущает чувство онемения, боль, а при окклюзионных контактах—перемещение зуба. Данные ощущения можно объяснить движением интра- и экстравазальной жидкости в периодонте и костной ткани, усилением нарушения зонального кровообращения на фоне воспалительных процессов.

Зондирование применяют при определении состояния пародонта по косвенному показателю—состоянию периодонтальной щели. Известно, что пародонт зуба —это комплекс тканей, характеризующихся генетическим и функциональным единством: зуб, периодонт с его связочным аппаратом, костная ткань и надкостница, десна. У шейки зуба в десне имеется система волокон циркулярной связки, образующих мембрану, которая не только прикрепляет десну к зубу, но и защищает периодонт от различных повреждений. На границе десна—зуб (зубодесневое соединение) расположена зубодесневая борозда. Нарушение связи эпителиального прекрепления с кутикулой слоя эмали является начальным моментом образования периодонтального кармана. При патогенных воздействиях местного и общего характера, сочетанием эндогенном и экзогенном воздействии могут развиваться различные заболевания.

Распространенными симптомами этих заболеваний являются воспаление, образование периодонтальных карманов, ретракция десневого края. Наличие и глубину периодонтального кармана определяют с помощью углового стоматологического зонда, конец которого обязательно должен быть затуплен, а на самой поверхности нанесены насечки на расстоянии 0,5—1 мм друг от др\та. Зонд без усилий вводят в зубную бороздку поочередно с четырех сторон — вестибулярной, оральной и двух апроксимальных. В том случае, если зонд в зубную бороздку погружается на доли миллиметра, то это считают нормой и говорят об отсутствии пародонтального (некоторые стоматологи называют его зубодесневым) кармана. При определении глубины периодонтального кармана в качестве критерия используют сопоставление глубины погружения зонда с величиной коронковой части зуба, помня о том, что вертикальный размер коронки в 2 раза меньше длины корня, а следовательно, и вертикального размера стенок альвеол. В случаях воспаления и значительного отека тканей маргинального пародонта, а также при гипертрофическом гингивите создается ложное впечатление об образовании патологического периодонтального кармана. Погружение зонда от анатомической шейки зуба на половину вертикального размера коронки измеряемого зуба свидетельствует о глубине поражения,


равной четверти длины стенки лунки зуба, погружение на величину коронки -о глубине, соответствующей половине этой длины. Погружение, равное полутор ной величине коронковой части, приравнивают к атрофии трех четвертей вер тикального размера стенки лунки.

Разработаны методики определения глубины периодонтального карман путем введения в карманы с четырех сторон четырех различных по конфигура ции рентгеноконтрастных штифтов или введения в карманы из шприца рент геноконтрастных жидких веществ с последующим получением рентгеновског снимка. К сожалению, эти высокоинформативные методы еще не вошли в полиь линическую практику. Данные о глубине периодонтального кармана обязате льно фиксируют в истории болезни, так как ни один врач не способен запомнит состояние в день обследования, а следовательно, не записав эти величины, о лишается возможности следить за динамикой процесса. Зондирование обязате льно проводят в сочетании с определением уровня расположения десневого кра по отношению к анатомической шейке. В развившейся стадии ряда заболевани происходит ретракция (уменьшение объема) десны за счет сокращения, укоре чения, исчезновения некоторых элементов ее структуры. Вследствие этого десн находится на некотором уровне корня зуба, что и позволяет говорить о клини ческой шейке. В этих случаях для определения уровня гибели стенок альвео, и волокон пародонта необходимо к глубине погружения зонда в периодонталь ный карман присоединить величину обнажения корня (расстояние от анатоми ческой до клинической шейки зуба). При зондировании следует отметить не возникает ли после выведения зонда кровоточивость или гноетечение. С помо щью зондирования можно определить наличие поддесневого камня.

Подвижность зубов определяют с помощью пинцета или зонда, приложи к зубу незначительное усиление в вестибулярном, оральном, медиальное дистальном и вертикальном направлениях. На практике следует различат четыре степени подвижности: I—подвижность в каком-либо одном направлю нии—вестибулярном, оральном, медиальном или дистальном; II—в двух на правлениях; III—в вестибулярно-оральном и медиально-дистальном; IV—в всех направлениях, включая вертикальное. Патологическая подвижность явля ется симптомом ряда заболеваний: острого периодонтита, пародонтита, остро и хронической травмы. Подвижность является следствием воспалительны процессов, сопровождающихся отеком тканей периодонта, и усиливается пр резорбции костной ткани и гибели части периодонтальных волокон. Ведущу! роль играют воспаление и отек. Данные о подвижности зуба (степени и направ лении) заносят в одонтопародонтограмму. С научной целью применяют спе циальные приборы, позволяющие определять подвижность с точностью до соты долей миллиметра (пародонтометры).

В правильно сформированной зубочелюстной системе зубы на каждо челюсти плотно прилегают друг к другу апроксимальными поверхностями, а точ нее, экваторными линиями этих поверхностей, образуя контактные пункть Функциональное назначение контактных пунктов — предупреждение травм) десневого сосочка, расположенного в треугольном пространстве, образованно! в пришеечной трети боковых поверхностей. Контактные пункты способствую перераспределению жевательного давления с нагружаемого зуба по всему зу<! ному ряду. С возрастом за счет физиологической подвижности зубов, котора обусловливает смещение зуба при его нагрузке, а следовательно, и трение,;

истирание апроксимальных поверхностей, контактные пункты из точечны превращаются в плоскостные. Несмотря на истирание апроксимальных повер| ностей, контакты между зубами сохраняются, так как отмечается тенденщ< к перемещению зубов к срединной линии зубного ряда. При таком перемещен!)) расстояние между линиями шеек зубов уменьшается, зубной сосочек уплощ! ется. Подобное изменение соотношений зубов необходимо учитывать при изг<

24                                                                        ,     :


товлении пломб, вкладок, искусственных коронок, создавая не точечные, а плоскостные контакты. В ряде случаев можно отметить отсутствие контактов вследствие аномального развития зубов и челюстей, кариозного поражения или неправильного наложения пломбы, коронки. Эти моменты могут обусловить воспаление десневого сосочка и переход воспаления на костную ткань. Отсутствие контакта может являться симптомом патологической перестройки и костной ткани челюстей при смещении зубов под влиянием жевательного давления.

Зубные дуги верхней и нижней челюстей имеют своеобразное строение и определяют вид прикуса — характер смыкания зубных рядов. В большинстве случаев при одном из вариантов физиологической нормы—ортогнатическом виде прикуса—зубной ряд постоянных зубов верхней челюсти имеет форму полуэллипса, нижней — параболоида. При прямом прикусе верхний и нижний зубной ряды имеют форму полуэллипса, при бипрогнатическом фронтальный сегмент как на нижней, так и на верхней челюсти вытягивается кпереди. При физиологической прогении на фоне нормального строения зубного ряда верхней челюсти, имеющего форму полуэллипса, фронтальный участок дуги вытягивается кпереди. При физиологической прогнатии отмечаются обратные соотношения.

Характерным признаком строения зубных рядов верхней и нижней челюстей является то, что срединные продольные межбугорковые фиссуры жевательных зубов и середины режущих поверхностей передних зубов нижней челюсти проецируются на середину альвеолярных гребней. Группа передних зубов верхней челюсти составляет исключение их этого правила: их режущие поверхности сдвинуты в губную сторону. Эти топографические взаимоотношения коронок с центром альвеолярного отростка служат ориентиром при создании искусственных зубных рядов.

Отклонение зуба от этого положения является одним из симптомов, позволяющих при комплексном анализе субъективных ощущений и анамнестических данных установить, отклонился зуб в горизонтальном направлении от своего первоначального положения в дуге или это его индивидуальное (но аномалий-ное) положение. Различают смещение зуба (зубов) в интактном зубном ряду, при дефектах зубных рядов и вследствие его неправильного прорезывания (дис-топия зуба). Направления смещения зуба в сформированной зубочелюстной системе весьма разнообразны и зависят от характера и направления действия жевательного давления: расположен ли зуб в зоне фиксированного функционального центра или в зоне нефункционирующей группы зубов. Принято различать смещение зуба: 1) в вестибулярном или оральном направлении; 2) в медиальном или дистальном; 3) в вертикальном направлении: супраокклюзионно (ниже окклюзионной плоскости зубного ряда) или инфраокклюзионно (выше окклю-эионной плоскости зубного ряда); 4) поворот зубов вокруг вертикальной оси (ротация), ротационное смещение.

Установленное при осмотре смещение зуба в любом направлении — это симптом различных заболеваний зубочелюстной системы, при выявлении кото-)ого врач должен провести дополнительные исследования и установить меха-1изм этого смещения, а осуществив весь комплекс диагностических мероприя-гий, он сможет установить диагноз заболевания. Так, вестибулярное смещение юнтральных резцов с образованием промежутка между ними (ложная диас-гема), смещение всей фронтальной группы зубов, супраокклюзионное положе-!ие одного из резцов с различной степенью ротации патогмоничиы для пародон-'оза и пародонтита.

Доказательством смещения фронтальной группы зубов является располо-кение режущих краев резцов, а иногда и клыков верхней челюсти ниже красной <аймы губы. Значительное обнажение этих зубов во время разговора свидетельствует об их перемещении вертикально или вестибулярно за счет протекающих


Рис. 2. Отношение зубов (а) к окклюзионной плоскости (ОП) и кам-перовской горизонтали (КГ) и устройство для определения положения окклюзконной плоскости (,б).

!   держатель; 2   [>уч-ка; 3 — резцовая планка:

4 — каретка; 5 — штифт;

б •— винт; 7 - гайка; 8 • внеротовые ориентиры;9 -подносовые упоры; 10 -прозрачный  внутрирото-вой ориентир,

в пародонте патологических процессов. Смещение зубов вестибулярно, как правило, сопровождается образованием диастемы и трем, а сами зубы как бы отодвигают губу кверху. Такое смещение может привести к образованию открытого прикуса или обусловить перемещение нижних резцов вверх.

При физиологической норме при осмотре зубных рядов определяют различное расположение зубов по отношению к горизонтальным плоскостям как в переднезаднем, так и в боковом направлении. Различают окклюзионную плоскость и камперовскую горизонталь. Окклюзионная плоскость—это плоскость, проведенная от режущего края центрального резца нижней челюсти к вершине дистального щечного бугра второго (третьего) моляра и середине ретромоляр-ного бугорка. Камперовская горизонталь, или носоушная линия—линия, проведенная мысленно от основания крыла носа до середины козелка уха.

Зубной ряд нижней челюсти при ортогнатическом прикусе располагается по отношению к окклюзионной плоскости так: режущие края резцов, вершины клыков и дистальный щечный бугор третьего моляра касаются этой плоскости, первый и второй премоляры и моляры расположены ниже плоскости (рис. 2). Центральные резцы и клыки верхней челюсти находятся на 2—3 мм ниже окклюзионной плоскости. Щечные бугры второго премоляра и моляров также пересекают эту плоскость.

Такое расположение коронок зубов и их окклюзионных поверхностей обусловливает кривизну зубной дуги в переднезаднем и боковом направлениях. Если провести линию по режущим краям передних зубов и щечным бугоркам (или фиссурам) жевательных зубов, то образуется сегмент окружности, обращенный

—^ь-- ••--_______.......^——-^           „-.„.,._.'_„..., „ .


Рис. 3. Окклюзионные кривые — сагиттальная Шпее (а) и трансверсаль-ная Уилсона (б).

выпуклостью книзу. Эта линия называется сагиттальной компенсационной кривой, или кривой Шпее. На верхней челюсти она начинается от первого премоляра. Разный вровень расположения щечных и небных бугорков вследствие наклона зубов в сторону щеки обусловливает наличие боковых (транс-версальных) окклюзионных кри-H'.ii.x - кривых Уилсона с различным радиусом кривизны у каждой симметричной пары зубов. Эта кривая отсутствует у первых пре-\'оляров (рис. 3).

Сагиттальная окклюзионная кривая зубного ряда нижней челю-стя имеет вогнутость книзу и тоже начинается от первого премоляра. На нижней челюсти образуются боковые окклюзионные кривые за счет наклона коронок зубов в сторону языка и разной выраженности зубных бугорков.

С целью клинической оценки

отношения зубов к окклюзионной плоскости поступают так: при полуоткрытом рте указательными пальцами отводят углы рта больного в стороны так, чтобы центральные резцы выступали из-под красной каймы верхней губы не более чем на 0,5 см, и фиксируют взгляд (глаза врача, стоящего спереди от больного, находятся на уровне полуоткрытого рта больного) на режущем крае центральных резцов. При этом в поле зрения обследующего попадает весь зубной ряд верхней челюсти, и, проведя мысленно плоскость, параллельную камперовской горизонтали, оценивают имеющееся в группе жевательных зубов искривление по окклюзионной поверхности и соответствие его норме или определяют смещение вниз либо вверх относительно этой поверхности. Этот метод применим при условии отсутствия стертости фронтальных зубов.

Нарушение плавности кривой, обусловленное смещением зуба или ряда зубов вверх либо вниз по отношению к рядом стоящим зубам и окклюзионной плоскости, является симптомом ряда заболеваний. Наиболее часто это явление встречается при потере антагонистов и именуется феноменом Годона — Попова. На нижней челюсти оно отмечается реже. Искривление окклюзионной поверхности может произойти и при сохраненных интактных зубных рядах в тех случаях, когда наблюдается стертость части антагонирующих зубов (локализованная форма) или истирание пломбы на окклюзионной поверхности зубов. В этих случаях параллельно истиранию твердых тканей или пломбировочного мате-


риала происходит перемещение антагонирующих зубов. Аналогичную деформацию зубных рядов можно установить при лечении частичной адентии съемными протезами с пластмассовыми зубами, мостовидными протезами из пластмассы или мостовидными протезами, окклюзионная поверхность металлического каркаса которых облицована пластмассой. Таким образом, для выявления деформации зубных рядов используют ряд клинических приемов: 1) сопоставление уровней расположения рядом стоящих зубов; 2) оценку всей окклюзионной плоскости при осмотре зубного ряда со стороны фронтальных зубов.

С целью получения возможности определять положение окклюзионной плоскости при частичных дефектах зубных рядов и проводить точную количественную оценку вертикального смещения зубов непосредственно в полости рта Б. М. Суздальницким и В. Н. Копейкиным разработано специальное «Устройство для определения положения окклюзионной поверхности» (авт. свид. № 1456139; см. рис. 2). Оно состоит из держателя 1 с ручкой 2 и выступом-опорой 3, каретки 4, установленной на штифтах 5, жестко закрепленных на держателе 1, механизма перемещения каретки 4, выполненного в виде винта 6 и гайки 7, установленных неподвижно на каретке 4, двух внеротовых пластин-ориентиров 8 с подносовыми упорами 9 и прозрачного внутриротового элемента 10. Последний представляет собой изогнутую по форме зубного ряда пластину, верхний край которой соответствует средней отсчетной кривизне окклюзионной поверхности. На пластине параллельно ее верхнему краю нанесены измерительные линии с интервалом 1 мм.

Устройство используют следующим образом: прозрачную внутриротовую пластину вводят в вестибулярное пространство полости рта таким образом, чтобы выступ-опора касалась режущего края центральных верхних резцов или в случае их отсутствия сформированного во фронтальном отделе воскового базиса с окклюзионным валиком. Высоту окклюзионного валика определяют по отношению к нижнему краю верхней губы. Если центральные резцы имеются, но их вертикальный размер уменьшен (кариес, травма, патологическая стертость), то окклюзионный валик изготавливают с перекрытием окклюзионной поверхности центральных резцов. В данном случае ориентиром для определения высоты валика во фронтальном отделе является уровень нижнего края верхней губы. Вращая гайку 7, поднимают каретку 4 до носоушных точек так, что подносовые упоры 9 устанавливаются на уровне нижнего края крыла носа. При этом диста-льные концы пластин-ориентиров 8 должны быть расположены на уровне середины козелков ушей.

Степень вертикального смещения зубов верхней челюсти определяют по их отношению к измерительным линиям внутриротовой прозрачной пластины 10. Верхний край пластины соответствует нормальному уровню расположения зубов верхней челюсти. Смещение зубов ниже этого уровня свидетельствует о деформации зубных рядов и определяется в миллиметрах по шкале внутриротовой' прозрачной пластины. Выравнивание окклюзионной поверхности производя путем сошлифовывания зубов на величину определяемой деформации или помощью специальных лечебных аппаратов.

Восстановление всех индивидуальных особенностей строения зубов и топо^ графических взаимоотношений зубных рядов как в статическом положен"**^ (центральная окклюзия), так и в динамике (передние и боковые окклюзи является мерой профилактики многих осложнений. Эти положения необход! учитывать при обследовании лиц, пользующихся зубными протезами.

Изменение окклюзионной кривой можно определить на диагностичес моделях. С этой целью модель верхней, а затем и нижней челюсти располап окклюзионной поверхностью зубов на стеклянной пластинке и прижимают ре;

щие поверхности центральных резцов к ней. После этого оценивают отноше каждого зуба к плоскости стекла. Наиболее точным методом оценки окклюзией


ной поверхности является метод получения профилограмм [Миликевич В. Ю.

1984].

Определение состояния окклюзии и движений нижней челюсти. Выполнение

основных функций зубочелюстной системы связано с различным характером движений нижней челюсти. При жевании и глотании установлена определенная фазовость этих движений при сомкнутых и разомкнутых зубных рядах. Произвольные и рефлекторные движения и положения нижней челюсти при дыхании разговоре, мимике различны и не сопровождаются смыканием зубных рядов.'

Движения нижней челюсти обеспечиваются сократительной деятельностью различных групп мышц на основе сложных сочетаний условных и безусловных рефлексов. Паттерн рефлексов (последовательность нервных импульсов, имеющая определенное информационное значение) жевательной функции контролируется центрами, расположенными в стволовой части головного мозга. Для того чтобы правильно оценить механизм движений нижней челюсти и определить характер соотношения зубных рядов, необходимо знать определенные понятия и термины.

Артикуляция — пространственное соотношение зубных рядов и челюстей при всех движениях нижней челюсти. Окклюзия — смыкание зубных рядов или группы зубов верхней и нижней челюстей при различных жевательных движениях последней. Окклюзию рассматривают как частный вид артикуляции.

В отсутствие контакта между зубными рядами движения нижней челюсти направляются равнодействующей сокращенных мыщц и контактирующими поверхностями элементов суставов. Когда зубные ряды находятся в окклюзион-ном контакте, характер смещения челюсти определяется соотношением жевательных поверхностей зубов и элементов суставов.

В зависимости от положения нижней челюсти по отношению к верхней различают: 1) состояние относительного физиологического покоя; 2) центральную окклюзию, или центральное соотношение, челюстей; 3) боковые правые окклюзии; 4) боковые левые окклюзии; 5) передние окклюзии.

Состояние относительного физиологического покоя — одно из артикуляционных положений нижней челюсти при минимальной активности жевательных мышц и полном расслаблении мимической мускулатуры. Тонус мышц, поднимающих и опускающих нижнюю челюсть, равнозначен.

В диагностическом плане целесообразно рассмотреть биомеханику нижней челюсти во время приема пищи и конкретизировать при этом соотношение зубных рядов и элементов височно-нижнечелюстных суставов. Вначале в действие вступают зрительный и обонятельный анализаторы, аппарат памяти. На основе анализа пищи включается пусковой механизм деятельности слюнных желез и мышечного аппарата, т. е. происходит выбор оптимальной программы действий. Выделение слюны обусловливает необходимость ее заглатывания. При этом благодаря сократительной деятельности мышц нижняя челюсть из состояния физиологического покоя перемещается в центральноокклюзионное положение, после чего происходит глотание. Смыкание зубных рядов при глотании сопровождается значительным повышением тонуса жевательной мускулатуры и определенной силой сжатия челюстей. В ряде случаев больные испытывают боли при смыкании челюстей и глотании. Эти боли могут возникать в пародонте отдельных зубов, отдельных группах мышц или суставе. Боли в мышцах и суставе могут быть объяснены вовлечением их в воспалительный процесс.

Вторая фаза—открывание рта и введение пищи в рот. Характерно, что в этот момент срабатывает выбранный оптимальный вариант действия, зависящий от визуального анализа характера пищи и размера пищевого комка. Так, бутерброд, семечки размещают в группе резцов, фрукты, мясо — ближе к клыку, орехи — к премолярам. Рот открывается благодаря сокращению надподъязыч-иых мышц—двубрюшных, шилоподъязычной подбородочно-подъязычной, и


двустороннему сокращению латеральных крыловидных мышц. Верхний пучок последних, пройдя через капсулу сустава, вплетается в диск и обусловливает при сокращении его смещение вперед.

Рис. 4. Фазы смешения нижней челюсти по Гроссу- М-^тьюсу.

Таким образом, при открывании рта происходит пространственное смещение всей нижней челюсти (рис. 4). Смещение элементов сустава зависит от амплитуды движения: при незначительном опускании нижней челюсти до уровня физиологического покоя преобладает вращение головок вокруг поперечной оси без смещения внутрисуставного диска, при дальнейшем опускании челюсти головка, продолжая вращательное движение вместе с диском, начинает

смещаться по скату суставного бугорка, т. е. вперед и вниз. Если в начале откры-вания рта сустанная головка прилегает к суставному диску своей передней поверхностью, то при максимально возможном раскрытии рта она касается диска верхней или верхнезадней поверхностью. Такое комбинированное движение-вращательное и поступательное—характерная особенность височно-нижнече-люстного сустава. Дальнейшее поступательное движение головки в норме сдерживается связочным аппаратом и капсулой сустава.

В соответствии с описанным смещением головки при открывании рта происходит размыкание зубных рядов без скольжения нижних передних зубов по небной поверхности верхних — нижняя челюсть смещается вниз и несколько назад. Соотношение зубных рядов при ортогнатическом прикусе изменяется в следующей последовательности: до физиологического покоя резцы в вертикальной плоскости находятся на одном уровне, а затем вместе с челюстью незначительно перемещаются кзади. В момент присоединения к ротационным движениям суставной головки поступательных, т. е. при большом открывании рта, подбородок как бы отходит назад, а режущие поверхности резцов нижней челюсти несколько наклоняются вперед и вновь возвращаются к вертикальной плоскости, проходящей по линии смыкания с резцами верхней челюсти при центральноокклю-зионном соотношении. Соотношения элементов височно-нижнечелюстного сустава и зубных рядов описаны при рассмотрении движений нижней челюсти сбоку.

При изучении смещений нижней челюсти при открывании рта спереди в норме четко определяется линейность смещения—линия между центральными резцами нижней челюсти не отклоняется от подобной линии на верхней челюсти. Плавность смешения нижней челюсти свидетельствует об отсутствии патологических процессов как в суставе, так и в мышечной системе.

Различные по специфике и степени развития патологические процессы существенно изменяют характер движений нижней челюсти при открывании рта. Так, при артрите открывание рта не только болезненно, но и значительно ограничено, смещение челюсти происходит ступенчато или зигзагообразно. При хроническом подвывихе, растяжении связок сустава, часто сопровождающихся гиперфункцией надподъязычных мышц, наоборот, амплитуда смещения увеличена. При миозите наружных крыловидных мышц, деструктивных изменениях внутрисуставных дисков, артрозах перемещение челюсти болезненно, ограничено, плавность смещения нарушается —движения толчкообразные, с отклонениями от центральной линии. Часто движения сопровождаются возникновением хруста, щелчка, шуршания в различные моменты опускания челюсти.


Откусывание пищи независимо от свойств и величины пищевого комка осуществляется за счет сокращения мышц, поднимающих нижнюю челюсть, и дальнейших синхронных сокращений медиальной крыловидной мышцы. Последние в первый момент подъема челюсти несколько выдвигают ее вперед по отношению к верхним резцам до момента соприкосновения с пищей. Преодолевая сопротивление пищевого комка (опосредованная окклюзия), челюсть поднимается кверху до соприкосновения режущих поверхностей резцов нижней и верхней челюстей.

При крайнем переднем окклюзионном положении нижней челюсти в зависимости от индивидуальных особенностей морфологии зубных рядов в контакте могут находиться центральные, центральные и боковые резцы, а иногда и клыки. При контакте режущих поверхностей резцов в области жевательных зубов нет контактов между вторыми и третьими молярами или имеются точечные контакты. Такое соотношение получило название трехпунктного контакта Бонвиля. Наличие контакта зависит от степени резцового перекрытия, выраженности бугров жевательных зубов, степени выраженности кривой Шпее, степени наклона верхних передних зубов, суставного пути (артикуляционная пятерка Ганау).

Наличие трехпунктного контакта способствует распределению давления на всю переднюю группу зубов и ряд жевательных. Следует подчеркнуть, что при одном и том же тонусе мускулатуры жевательное давление в группе передних зубов в 2—3 раза меньше, чем в области задних (жевательных). И. С. Рубинов (1970) установил, что «...при интактных зубных рядах сила сжатия зубов в области моляров равна 80 кг, а в области передних зубов 40 кг. Тонус собственно жевательных мышц в этих случаях равен 180 кг». Он объясняет расхождение показателей «анатомо-топографическими особенностями расположения передних и боковых зубов по отношению к суставным головкам нижней челюсти и местам прикрепления жевательных мышц». С нашей точки зрения, такое расхождение следует объяснять с позиций теории функциональных систем (ТФС). Информация, специфичная для двух рассматриваемых случаев, поступает из трех источников — пародонт, мышцы, сустав.

И. С. Рубинов, описавший схему функционального жевательного звена и установивший пародонтомускулярный и гингивомускулярный рефлекс, не учел пародонтомускулярно-артикуляционный (суставной) рефлекс. В этом звене в физиологической норме наиболее реактивным является рецепторный аппарат пародонта и связок височно-нижнечелюстного сустава. Наибольшее значение з восприятии афферентных раздражителей и регулировке функциональной деятельности является пародонто-мускулярный рефлекс. Доказательством данного положения может служить сопоставление данных исследований И. С. Рубинова и В. Ю. Курляндского. По данным В. Ю Курляндского (1977), после шиниро-вания всей группы передних зубов сила сжатия достигает 60—75 кг.

При смыкании режущих поверхностей передних зубов происходит надкусы-вание пищи, но не ее разрыв, так как не создается идеальный плоскостной контакт. Этот период—самый невыгодный для элементов височно-нижнечелюстно-г') сустава и обусловлен тем, что в кинетической системе челюсть—сустав— '^ышца создается вывихивающий (растягивающий) момент в области сустава. Все элементы сустава смещены и испытывают функциональное напряжение. Степень напряжения зависит от твердости пищевого комка, так как под действием силы сокращающихся мышц происходит раздавливание пищи, подъем челюсти в переднем отделе и смещение ее вниз в области сустава. В этой ситуации растягиваются капсула сустава и его связки: латеральная, медиальная, клиновидно-нижнечелюстная, шилонижнечелюстная.

Здесь и далее, разбирая параметры одного из видов физиологической Нормы — ортогнатического прикуса, мы попытаемся объяснить стадийные процессы и варианты оптимальной программы действия, протекающие в функциона-


ьной системе, и обозначить возможные изменения их при патологических провесах. Заготовленная в акцепторе результатов действия (П. К. Анохин) прог-1амма изменяется вследствие возникновения на различных участках системы ополнительных (в основном местных) факторов, влияющих на физиологиче-«ие процессы. Эти изменения дают новую, дополнительную афферентную информацию, подчас в корне изменяющую функцию всей системы, а также оставляющих ее органов и тканей. В частности, воспалительные процессы суставе, поражение связок и капсулы (по типу тендовагинита) обусловливают д, озникновение боли в момент раздавления. Боль рефлекторно устраняет сокра- jt пение мышц, поднимающих нижнюю челюсть, и наружной крыловидной й |ышцы, заставляет отказаться от приема твердой пищи, перенести центр отку-ывания на клыки и даже премоляры. Аналогичную ситуацию можно наблюдать [ри периодонтите и пародонтите.

Дальнейшее перемещение нижней челюсти для откусывания куска пищи существляется за счет сокращения в первую очередь задних пучков височной [ышцы. При этом движении нижние фронтальные зубы скользят по небной юверхности верхних, способствуя разрезанию пищи. Путь, который проходят |ижние резцы от краевого смыкания режущих поверхностей до смыкания в цент-1альной окклюзии, называют сагиттальным резцовым путем, а угол, образуемый [ри пересечении плоскости наклона окклюзионных поверхностей верхних резцов окклюзионной плоскостью,— углом сагиттального резцового пути. Сам же путь ависит от степени перекрытия верхними зубами нижних и вертикального раз-iepa верхних резцов. Синхронное сокращение мышц, поднимающих нижнюю [елюсть, обусловливает определенное направление равнодействующих в каждой 1ышце и всей группы, а также смещение челюсти. Наклон же окклюзионной юверхности резцов направляет это движение. Важную роль в перемещении [елюсти из положения откусывания в центральную окклюзию играет также вид [рикуса. При откусывании возможны дополнительные боковые и переднезадние [вижения для разъединения пищевого комка и отрывающее действие руки, что фиводит к дополнительной нагрузке на пародонт передних зубов, особенно >ерхних.

_                            __           Эти перемещения проис-""    ходят в пределах 3 мм и осуществляются из положения нижней челюсти в сагиттальной окклюзии. Следовательно, при сагиттальном движении возможен комплекс боковых движений. В зависимости от положения передних зубов в зубной дуге окклю-зионные контакты при боковом смещении могут быть на центральном, боковом резце и клыке или на отдельных участках клыка и резца.

После откусывания пищевой комок под действием сокращающихся мышц языка поэтапно перемещается к клыкам, премолярам, молярам. Это перемещение осуще-

Рис. 5. Фазы боковых смещений нижней челюсти, ствляется при вертикальном Объяснение в тексте,                            смешении нижней челюсти из


Рис. 6. Клыковый (а) и групповой (б) пути при смещении нижней челюсти по Гроссу—Мэтью-су. Объяснение в тексте.

положения центральной окклюзии, через опосредованную окклюзию вновь в центральную. Постепенно пищевой комок разъединяется на части — фаза дробления и растирания пиши. Пищевые комки перемешаются от моляров к премолярам и обратно.

Боковые (трансверсальные) движения нижней челюсти осуществляются за счет попеременного сокращения латеральной крыло-видной мышцы. Сокращение мышцы слева приводит к смещению челюсти вправо, а правой — в левую сторону. При этих движениях увеличивается тонус жевательных, медиальных крыловидных и височ-но-теменных мышц. Сторону, в которую произошло смещение нижней челюсти, называют рабочей стороной, сторону, противоположную рабочей,—балансирующей, или нерабочей.

При боковом окклюзионном смещении нижней челюсти характер окклюзионных контактов (рис. 5), путь смещения суставных головок, сокращение мышц на рабочей и балансирующей сторонах различны. Суставная головка на рабочей стороне, совершая вращательное движение вокруг вертикальной оси, остается в ямке. При вращательном движении наружный полюс головки смещается кзади и может оказывать давление на ткани, находящиеся позади сустава. Внутренний полюс головки перемещается по дистальному скату суставного бугорка, что обусловливает неравномерность давления на диск.

Суставная головка на балансирующей стороне смещается вниз, вперед и несколько к середине, проходя определенный путь, именуемый боковым суставным путем. Этот путь определяется медиальной и верхней стенками суставной ямки, скатом суставного бугорка. Угол отклонения головки к середине (угол Бенета) равен 15—17 °. Сложные смещения суставной головки сопровождаются сложным смещением суставного диска. При ряде заболеваний нарушается синхронность смещения головки и диска, вследствие чего при движениях челюсти возникают болевые ощущения.

Боковое смещение нижней челюсти из положения центральной окклюзии направляется окклюзионными поверхностями зубов рабочей стороны. Различают следующие рабочие направляющие функции окклюзионных поверхностей:

^ Руков. по ортоп. стон.

33


«клыковый путь», «групповой» (рис. 6). Последний встречается реже. При наличии «клыкового пути» в начале движения нижней челюсти все верхние и нижние задние зубы и клыки на рабочей стороне остаются в контакте, скользя скатами щечных бугров нижних по направляющим поверхностям медиальных и дистальных небных скатов щечных бугров верхних зубов. При дальнейшем смещении челюсти в одно из положений боковой окклюзии контакты в области боковых зубов нарушаются, сохраняясь в области клыков (иногда и резцов), щечные скаты нижнего клыка скользят вдоль небной (окклюзионной) поверхности верхнего клыка. По мере смещения челюсти из положения центральной окклюзии и приближения к положению в крайней боковой окклюзии разобщение премоляров и моляров увеличивается. Степень разобщения зависит от уровня перекрытия верхним клыком нижнего: чем больше перекрытие, тем больше разобщение, и выраженности бугров задних зубов: чем больше выражены бугры, тем меньше разобщение. На величину разобщения влияет также путь смещения челюсти из центральной окклюзии до крайней боковой окклюзии, т. е. когда щечные бугорки задних (жевательных) зубов нижней челюсти устанавливаются в одной плоскости со щечными бугорками верхних.

При перемещении нижней челюсти вправо и влево как центральные резцы, так и каждый бугорок нижнего зуба по отношению к верхнему зубному ряду описывают индивидуальный путь, сходящийся под углом к центральной сагиттальной линии. Этот угол называют готическим, он равен в среднем 110° и открыт кпереди.

При групповой направляющей функции отмечается наличие контактов между всеми или большинством зубов рабочей стороны, режущие края резцов и вестибулярный скат клыков скользят вдоль небных (окклюзионных) поверхностей передних зубов верхней челюсти. Одновременно вестибулярные скаты щечных бугров нижних моляров и премоляров перемещаются по небным скатам щечных бугров верхних боковых зубов, а щечные скаты язычных бугров зубов нижней челюсти скользят по небной поверхности небных бугров зубов верхней челюсти.

Вследствие смещения суставной головки на нерабочей стороне вниз и вперед, определяющего пространственное смещение челюсти, окклюзионных контактов при интактных зубных рядах, как правило, не бывает (рис. 7). В некоторых наблюдениях можно обнаружить контакты между язычными скатами щечных бугров нижних зубов со щечными скатами небных бугров верхних зубов. Если при этом одновременно имеются контакты зубов на рабочей стороне, то такое соотношение следует отнести к случаю сбалансированной окклюзии, при которых наиболее равномерно распределяется жевательное давление по зубным рядам и более равномерно нагружаются элементы височно-нижнечелюстного сустава (рис. 8).

К созданию таких контактов следует стремиться при всех видах протезирования: при несъемных видах протезов для предотвращения перегрузки опорных зубов, а при съемных с целью предотвращения сбрасывания их при разЯЮ'-вывании пищи.

В тех случаях, когда окклюзионные контакты на нерабочей стороне ведут к разобщению зубов на рабочей стороне (преграждающие контакты), возникает дисгармония окклюзионных соотношений, что в свою очередь может вызвать патологические состояния в различных элементах зубочелюстной системы:

в периодонте, мышцах, суставе, при снижении компенсаторных возможностей в последних.                                                         ;

Преждевременные контакты при перемещении нижней челюсти в положеЮ»е центральной окклюзии и преграждающие контакты при ее боковых смещениях могут возникнуть при интактных зубных рядах из-за патологических процессов в пародонте, неравномерном стирании твердых тканей зубов, частичной адентии

34


Рис. 7. Соотношение группы жевательных зубов при боковых смещениях нижней челюсти.

Рис. 8. Перемещение нижней челюсти при разжевывании пиши. Схема поперечного среза по Гизи (вид спереди).

а, г - центральная окклюзия; б — смещение че-лйсти вниз и влево; в — левая боковая окклюзия.

вследствие перемещения зубов и дистальном смещении нижней челюсти, деформации окклюзионных кривых из-за стираемости или разрушения пломбировочного материала, нелеченом кариесе окклюзионных поверхностей. Преграждающие контакты отмечаются также при протезировании из-за неточности фиксации моделей в окклюдаторе (артикуляторе), неправильной фиксации центральной окклюзии, неточного создания окклюзионной поверхности, увеличения на воссозданных зубных рядах перекрытия буграми верхних зубов бугров нижних.

Характер движения нижней челюсти при окклюзионных контактах зависит от двух моментов: вида прикуса и строения височно-нижнечелюстного сустава. принято различать две группы прикусов — физиологические и аномалийные. 1ри развитии в зубных рядах и костной ткани челюстей патологических процессов, ведущих к изменению окклюзионных контактов у данного индивидуума прикус называют патологическим.                                      '

К физиологическим видам прикуса относят ортогнатический, прямой, "ипрогнатическии, физиологическую прогению и физиологическую прогнатию г<ак правило, при физиологических видах прикуса каждый зуб смыкается с двумя антагонистами, за исключением центральных резцов нижней челюсти и зуоа мудрости верхней челюсти, которые имеют одного антагониста Для всех видов физиологических прикусов характерно совпадение линий, проходящих между центральными резцами верхней и нижней челюсти.

1

2*

35


Для ортогнатического прикуса характерны следующие признаки. Нижние передние зубы своими режущими краями контактируют с площадкой зубного бугорка верхних зубов. Верхние передние зубы перекрывают нижние на одну треть их вертикального размера. Щечные бугры верхних премоляров и моляров как бы накрывают одноименные зубы нижней челюсти, бугры которых находятся в продольных бороздках верхних. Передний щечный бугор первого верхнего моляра располагается в бороздке между щечными буграми одноименного зуба нижней челюсти. Антагонистами каждого зуба верхней челюсти являются одноименный зуб нижней челюсти и позади стоящий зуб (часть его окклюзионной поверхности). Каждый зуб нижней челюсти смыкается с одноименным и впереди стоящим зубом верхней челюсти.

Бугры, контактирующие с окклюзионной поверхностью антагониста, при положении нижней челюсти в центральной окклюзии называются опорными (щечные бугры зубов нижней челюсти и небные бугры зубов верхней челюсти). Другие бугры — щечные у зубов верхней челюсти и язычные у зубов нижней челюсти—именуют направляющими.

Соотношение резцов и клыков характеризуется степенью вертикального и горизонтального перекрытия нижних зубов верхними. Вертикальное перекрытие чаще находится в пределах трети коронок нижних резцов. Горизонтальное обусловлено углом наклона длинной оси верхних резцов и измеряется расстоянием от их режущих краев до вестибулярной поверхности нижних резцов.

Вертикальное перекрытие нижних резцов более чем на треть коронки характерно для ортогнатического прикуса с глубоким резцовым перекрытием. Значительный наклон верхних зубов кпереди при вертикальном положении нижних является признаком физиологической прогнатии, а одновременный наклон кпереди верхних и нижних — бипрогнатии.

Для прямого прикуса характерно отсутствие перекрытия в группе передних зубов и смыкания их режущих поверхностей встык. Смыкание боковых зубов не отличается от смыкания их при ортогнатическом прикусе, но, как правило, эта группа зубов имеет слабовыраженные бугры.

Физиологическая прогнатия отличается от ортогнатического прикуса большим наклоном режущих поверхностей фронтальной группы верхней челюсти кпереди, в результате чего увеличивается горизонтальное перекрытие.

В группе жевательных зубов окклюзионные контакты характеризуются смыканием одноименных шечных бугров, наблюдаются также случаи, когда медиально-щечный бугор первого моляра верхней челюсти размещается между вторым премоляром и первым моляром нижней челюсти.

При физиологической прогении наблюдается вестибулярное смещение фронтальной группы зубов нижней челюсти, а режущие поверхности фронтальных зубов верхней челюсти находятся в контакте с язычной поверхностью нижних зубов. Окклюзионное соотношение в группе жевательных зубов характеризуется тем, что медиально-щечный бугор первого моляра верхней челюсти контактирует с дистально-щечным бугром первого моляра нижней челюсти или располагается на дистальном скате этого бугра. Такое соотношение как бы характеризует смещение зубного ряда нижней челюсти кпереди.

При бипрогнатическом соотношении зубных рядов отмечается наклон передних зубов верхней и нижней челюстей кпереди с сохранением в группе жева-. тельных зубов окклюзионных контактов, свойственных ортогнатии.          .

Таким образом, в группе жевательных зубов можно выделить, как это делаЛ| Angle, три разновидности соотношения первых моляров и шесть разновидностей! соотношений группы передних зубов. При смещении нижней челюсти из полоЖС-j ния центральной окклюзии кпереди характер окклюзионных контактов опреде*| ляется именно этими соотношениями передних зубов.

При ортогнатии, глубоком резцовом перекрытии и бипрогнатии движен

36


нижней челюсти кпереди сочетается со смещением челюсти вниз и направляется окклюзионными поверхностями передних зубов — передний направляющий компонент. Одновременно с контактом и смещением резцов суставные головки смещаются вниз и кпереди, находясь в контакте с суставным диском, который скользит по поверхности суставных бугорков. Наличие контакта между элементами сустава на всем пути смещения позволяет говорить о наличии дистального направляющего компонента.

Гармоничное взаимодействие между передним и дистальным направляющими компонентами обеспечивает равномерную нагрузку на передние зубы и суставы. При этих видах прикуса, как правило, в области жевательных зубов контакты отсутствуют. В ряде случаев на отдельных участках резцового пути в контакт могут вступать дистальные щечные бугры зубов нижней челюсти с медиальными щечными буграми зубов верхней челюсти.

При соотношении передних зубов по типу физиологической прогнатии выдвижение нижней челюсти определяется суставным путем и контактирующими поверхностями бугров жевательных зубов. С момента достижения контакта между передними зубами направляющим компонентом становятся резцы, а жевательные зубы размыкаются. При физиологической прогении направляющими компонентами являются суставной путь и контактирующие скаты жевательных зубов. При прямом прикусе резцовый путь отсутствует, смещение нижней челюсти направлено горизонтально и кпереди. Направляющими компонентами являются суставной путь и контактирующие поверхности задних зубов,

Методика изучения движения нижней челюсти в индивидуальном артику-ляторе «Гнатомат». С целью изучения окклюзионных контактов при центральной, передней и боковых окклюзиях можно использовать индивидуальный артикуля-тор «Гнатомат», разработанный фирмой «Jvoclar» (ФРГ). «Скользящий» арти-кулятор «Гнатомат» (см. рис. 129) имеет свободно-подвижную ось (суставные головки) и допускает беспрепятственную функциональную окклюзию соответственно окклюзионным поверхностям зубов. «Гнатомат» предусматривает установление моделей в пространстве артикулятора и регистрацию суставных путей без применения лицевой дуги. Индивидуальные особенности скольжения зубных рядов записываются внутриротовым методом—восковыми базисами с окклюзионными валиками, фиксирующими переднюю и боковые (правую и левую) окклюзии. Отсутствие лицевой дуги облегчает работу с прибором и позволяет точнее воспроизводить индивидуальные окклюзионные движения пациента.

Высота обеих моделей в положении центральной окклюзии должна быть 5—8 см. Модели могут быть установлены в артикулятор с помощью магнитных оснований, представляющих собой пластмассовую пластинку, в центре которой находится магнит.

Установка моделей в «Гнатома т». Суставные элементы «Гнатомата» фиксируют так, чтобы можно было осуществить только шарнирные движения нижней челюсти. В верхнюю часть прибора вместо держателя модели верхней челюсти вставляют балансир для ориентации нижней модели в пространтстве артикулятора по камперовской плоскости. Вилка балансира обращена вниз трехгранным концом, а крылья развернуты кзади. В нижнюю часть артикулятора фиксируют модель нижней челюсти вместе с держателем модели. Винты держателя нижней модели ослабляют, и ее устанавливают так, чтобы острая грань трехугольного штифта балансира, укрепленного в верхней части прибора, касалась спереди контактирующих поверхностей между цент-, ральными резцами, а дистальные щечные бугры нижних вторых моляров симметрично касались крыльев балансира. Этого достигают с помощью симметрично расположенных на крыльях балансира линий, параллельных сагиттальной плоскости. После установки нижней модели ее фиксируют, закручивая сначала большой нижний винт, а затем маленький передний винт.


Затем балансир снимают с верхней части артикулятора, ослабив для этого боковые верхние винты. Вместо балансира в верхней части прибора устанавливают модель верхней челюсти с держателем. Ослабив винты держателя верхней модели, соединяют ее с нижней. Затем закрепляют винтами верхнюю модель так, чтобы она оставалась в нужном положении по отношению к нижней модели. Это положение фиксируют вертикальными пружинами.

Настройка «Гнатомата» на индивидуальную функцию. С целью настройки «Гнатомата» на индивидуальную функцию зубочелюст-ной системы для каждого пациента изготавливают три восковых базиса с ок-клюзионными валиками в жевательных отделах. Базисы укрепляют металлической проволокой. Окклюзионные валики разогревают, вводят в полость рта пациента и попеременно фиксируют переднюю и боковые (правую и левую) окклюзии. Боковую окклюзию фиксируют в положении максимального смыкания бугров клыков, премоляров и моляров на рабочей стороне.

Все направляющие элементы «Гнатомата» должны быть открыты, чтобы ось прибора была свободна. Один из восковых валиков, фиксирующий правую боковую окклюзию, накладывают на модель нижней челюсти и устанавливают, модель верхней челюсти в положение, определяемое этим валиком. Затем на сто-| роне, противоположной направлению смещения нижней челюсти, устанавлива-1 ют сагиттальный суставной путь, поднимая гайку сагиттального суставного! пути вверх и фиксируя ее винтом. Настраивают боковой суставной элемент, фиксируя угол Беннета.                                                   '

Затем устанавливают восковой базис, фиксирующий боковую окклюзию с другой стороны, и настраивают сагиттальный и боковой суставные пути. Установив валик, фиксирующий переднюю окклюзию, уточняют углы сагиттальных суставных путей. Во время настройки «Гнатомата» вертикальные пружины:

должны быть подвешены, так как они обеспечивают правильное положение' моделей челюстей.                                                   ,

При оценке окклюзионных контактов в боковой окклюзии обращают внима-1 ние на количество окклюзионных контактов на рабочей стороне — контакт клы-| ков, премоляров, моляров, наличие контактов зубов на балансирующей стороне., В передней окклюзии отмечают количество контактирующих фронтальных зубов верхней и нижней челюстей, наличие окклюзионных контактов зубов в жевательных отделах.

При дефектах зубных рядов смещение в вертикальном направлении можно установить при сомкнутых зубных рядах, когда зубы, потерявшие антагонистов, находятся ниже окклюзионной поверхности антагонирующего зубного ряда! (или ниже окклюзионной линии смыкания зубных рядов). Дополнительным критерием вертикального смещения зубов при сомкнутых челюстях является уменьшение или даже полное отсутствие промежутка между зубами и слизистой оболочкой альвеолярного отростка противоположной челюсти. Иногда можно уста-! новить на слизистой оболочке альвеолярного отростка отпечатки бугров или всей жевательной поверхности сместившегося зуба антагонирующей челюсти.' На этих участках слизистой оболочки встречаются изъязвления, что обусловливает необходимость проявить онкологическую настороженность.

В случаях установления стирания зубов, имеющих антагонистов, и отсутствия стирания зубов, лишенных антагонистов, пересечение этими зубами окклюзионной линии не является доказательством смешения зуба (зубов), так как в этих случаях диагностируется деформация окклюзионной поверхности за счет патологической стираемости. Симптомом деформации зубных рядов является смещение зубов в медиодистальном направлении при частичных дефектах зубных рядов, именуемое конвергенцией. Для таких деформаций характерен комплекс симптомов: изменение оси наклона коронковой части, уменьшение расстояния между зубами, ограничивающими дефект, появление трем между зубами.

:i8


Рис. 9. Дисталыгое смещение нижней челюсти и развитие глубокого резцового перекрытия. а -- вторичная центральная окклюзия; б — исходная (до заболевания) центральная окклюзия.

граничащими с дефектом (чаще тремы возникают между зубами, расположенными медиально от дефекта), нарушение окклюзионных контактов зубов, граничащих с дефектом. Иногда дефекты зубных рядов обусловливают ротационное смещение зубов, т. е. перемещение вокруг длинной оси зуба с весьма вариа-бельным нарушением окклюзионных контактов.

Нарушение окклюзионных соотношений зубов при частичной потере зубов, особенно жевательных, их патологической стираемости обусловливает дисталь-ное смещение нижней челюсти. Так. при изучении соотношений зубных рядов в окклюзионном соотношении врач устанавливает увеличение резцового перекрытия, а также то, что часть зубов имеет не двух, а одного антагониста (клык нижней челюсти контактирует только с клыком верхней челюсти). Диагностическую ценность для установления дистального смещения имеют также уменьшение резцового перекрытия и установление в правильное противостояние клыков нижнего зубного ряда и других зубов по отношению к антагонистам верхней челюсти при нахождении нижней челюсти в состоянии физиологического покоя. Косвенным доказательством является и ситуация, когда при медленном смыкании зубных рядов вначале происходит смыкание группы фронтальных зубов (при внимательном исследовании контакт происходит по фасеткам смыкания), а в последующем — смещение нижней челюсти кзади и увеличение резцового перекрытия (рис. 9).

С диагностической целью необходимо выделить центральную окклюзию и вторичную центральную окклюзию — вынужденное положение нижней челюсти при максимальном сокращении мышц, поднимающих нижнюю челюсть, для Достижения максимального контакта между сохранившимися зубами и разже-вывания пищи вследствие патологических процессов в окклюзионной поверхности твердых тканей жевательных зубов, частичной или полной их потери.

Важным диагностическим приемом, применяемым для определения дистального смещения нижней челюсти, является визуальное и измерительное линейное сопоставление взаимоотношений элементов височно-нижнечелюстного сустава по рентгеновским снимкам суставов во вторичной центральной окклюзии и при физиологическом покое нижней челюсти. Поскольку смещение нижней челюсти и уменьшение окклюзионной высоты могут вызвать поражения мышеч-''"й системы или височно-нижнечелюстных суставов, необходимо определять

39


глубину резцового перекрытия и различия в размерах нижнего отдела лица при физиологическом покое нижней челюсти и положении центральной окклюзии Определяют также межокклюзионное пространство (МОП)— расстояние между зубными рядами при физиологическом покое нижней челюсти, которое в норме равно 2—4 мм. При глубоком прикусе МОП в области передних зубов может отсутствовать, а в области жевательных зубоз может быть увеличено до 11— 13 мм.

Одновременно следует изучить характер движения нижней челюсти при открывании и закрывании рта. В норме разобщение зубных рядов при максимальном открывании рта равно 40—50 мм. Затруднения при открывании рта возможны при острых воспалительных процессах, невралгиях, миопатиях, поражениях суставов. Характер смещения определяют по пространственному смещению линии центра зубного ряда нижней челюсти по отношению к линии центра верхнего зубного ряда при медленном открывании и закрывании рта. Отклонение от ли нейного смещения свидетельствует о наличии патологии в системе.

Несовпадение при центральной окклюзии линий центра (вертикальной ли нии между центральными резцами верхней и нижней челюсти) может быть симптомом разных заболеваний: поражения правого или левого височно-нижнечелю-стного сустава, перелома челюстей, патологической перестройки в зубных рядах вследствие частичной потери зубов, наличия жевательных зубов на одной стороне. Так, например, при остром и хроническом артрите правого височно-нижне-челюстного сустава происходит смещение нижней челюсти влево, что позволяет при таком положении мыщелка снять давление на внутрисуставный диск. Несовпадение линии центра в редких случаях отмечается при аномалийном развитии челюстей.

Находясь впереди больного и попросив его, разомкнув губы, медленно открывать и закрывать рот, врач может определить следующие варианты вертикального перемещения нижней челюсти: 1) центральная точка (линия) нижней челюсти плавно, без толчков перемешается вниз точно вертикально, без отклонений в сторону и при закрывании рта проходит этот же путь; 2) нижняя резцовая точка смещается от линии центра вправо или влево в самом начале открывания

Рис. 10. Исследование окклюзионных контактов и получение окклюзиограмм.

а — на зубном ряде фиксированы восковые пластинки;^ б — пластинка после смыкания зубных рядов; в — пластинка выведена из полости рта и размещена на диагностической модели, по участкам продавленное™ отмеча-! ются контактные пункты.

Ill


рта, на середине или в конце пути. При этом, как правило, смещение не плавное, а точкообразное. Закрывание рта может быть плавным, но чаще затруднено и также отмечается отклонение нижней резцовой точки от строго вертикальной линии.

При установлении таких отклонений необходимо провести аускультацию, пальпаторное и рентгенологическое исследование суставов. Особое внимание следует уделять определению равномерного и одновременного смыкания зубных рядов при центральном окклюзионном контакте и множественных контактов при окклюзионных движениях нижней челюсти. Выявление на отдельных зубах участков, которые при окклюзиях первыми вступают в контакт, проводят визуально при медленном смыкании зубных рядов и поэтапном смещении нижней челюсти из положения центральной окклюзии в одно из крайних положений боковых правых и левых окклюзии, а также в крайнее переднее положение.

Уточненные данные об участках концентрации давления устанавливают с помощью копировальной бумаги или восковых пластин, получая при этом ок-клюзиограммы (рис. 10). В случаях обнаружения неравномерности контактов можно, основываясь также на других выявленных симптомах, установить источник возникновения заболевания или один из патогенетических факторов паро-донтита, периодонтита, заболеваний височно-нижнечелюстного сустава.

Концентрация окклюзионных контактов на отдельных зубах, именуемая как преждевременные контакты, возникает за счет неправильно наложенных пломб, некачественно изготовленных коронок, мостовидных протезов, неравномерной стертости естественных зубов, а также из-за стертости искусственных пластмассовых зубов в зубных протезах. Наличие преждевременных контактов характерно для таких заболеваний зубочелюстной системы, как вторичные деформации вследствие частичной адентии или заболеваний пародонта.

Преждевременные контакты, т. е. контакты на отдельных точках зубов или группы зубов, часто приводят к смещению нижней челюсти в момент окклюзион-ного контакта в противоположную сторону и изменению ее положения в цент-рально-окклюзионном соотношении. Они обусловливают также перенос центра разжевывания пищи на противоположную сторону, так как, согласно феномену Христенсена и положениям о рабочей и балансированной сторонах, смещение в сторону приводит к разобщению зубных рядов на другой стороне. Разжевыва-ние пищи на одной стороне или некоторых зубах может отмечаться не только при ранее упомянутых дефектах зубных рядов, но и при нелеченом кариесе, пульпите, периодонтите, локализованных хронических заболеваниях слизистой оболочки.

В процессе диагностики важно установить причины изменения окклюзионных соотношений на момент обследования, так как преждевременные контакты или локализованные очаги боли приводят к рефлекторному изменению характера разжевывания пищи и сократительной способности мышечной системы, вынужденному положению нижней челюсти [Рубинов И. С., 1970]. Эти условно-рефлекторные реакции вследствие сохранения источника раздражения со временем могут закрепиться, обусловить новые топографоанатомические взаимоотношения органов зубочелюстной системы и развитие в ней патологических состояний.

Проводя исследование зубных рядов и определяя характер окклюзионных соотношений и контактов, необходимо оценить характер и выраженность клинического экватора зубов и их положение по отношению к вертикальной плоскости (степень и направление наклона оси коронки зуба). Отсутствие экватора вследствие аномалийного развития зуба или его исчезновение из-за наклона или изменения положения может обусловить развитие воспалительных процессов в маргинальном пародонте.

Приведенные выше данные позволяют дать основные рекомендации по изу-

41


чению окклюзионных соотношений зубных рядов. С целью получения достоверной информации необходимо определить: 1) количество и положение зубов в зубной дуге верхней и нижней челюстей; 2) соотношение зубов и зубных рядов при относительном физиологическом покое нижней челюсти, нахождении ее в положении вторичных окклюзионных соотношений и первичной (исходной) окклюзии; 3) окклюзионную высоту, высоту физиологического покоя, размер межок-клюзионного пространства, величину минимального и максимального разобщения зубных рядов при речевой функции (речевая высота и артикуляционное разобщение); 4) топографию дефекта в зубных рядах; 5) наличие, степень и форму истирания оставшихся зубов; 6) подвижность оставшихся зубов, степень, амплитуду и направление наибольшего смещения зубов при пальпаторном исследовании; 7) состояние зубов и количество контактов на рабочей стороне во время плавных движений из положения центральной окклюзии; 8) соотношение зубов на балансирующей стороне — наличие и количество контактов, величину разобщения; 9) соотношение передних зубов и степень перекрытия в группе передних зубов, характер контактов при выдвижении нижней челюсти вперед.

Исследование зубных дуг, определение величины и топографии дефектов, характера окклюзионных соотношений при всех движениях нижней челюсти позволяют определить уровень функциональных соотношений основных органов зубочелюстной системы.

Оценка состояния слизистой оболочки полости рта. Здоровая слизистая оболочка имеет бледно-розовую окраску в области десен и розовую на других участках. При наличии патологических процессов окраска слизистой оболочки изменяется, нарушается ее конфигурация, на ней появляются различные элементы поражения. Гиперемированные участки свидетельствуют о воспалении, которое, как правило, сопровождается отеком тканей. Выраженная гиперемия характерна для острого воспаления, синюшный оттенок — для хронического. При выявлении тех или иных изменений окраски и структуры слизистой оболочки необходимо путем опроса установить время появления этих изменений и отмечавшиеся при этом ощущения, определить тактику дальнейшего обследования, проявив онкологическую настороженность, поскольку, например, очаги повышенного ороговения могут перейти в очаги новообразования.

Исследование слизистой оболочки должно основываться на правильной оценке местных и общих этиологических и патогенетических факторах, так как они могут действовать не только самостоятельно, но и в сочетании. Например, причинами возникновения таких симптомов, как гиперемия, кровоточивость, отек и жжение слизистой оболочки протезного ложа, могут послужить: 1) механическая травма; 2) нарушение теплообмена в слизистой оболочке из-за плохой теплопроводности пластмассы; 3) токсико-химическое воздействие ингредиентов' пластмассы; 4) аллергическая реакция на пластмассу; 5) изменение слизистой оболочки при некоторых системных заболеваниях (авитаминозы, эндокринные расстройства, нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта); 6) микозы.

На слизистой оболочке могут определяться эрозии — поверхностный дефект слизистой, афты — изъязвление небольших участков эпителия, эрозии округлой формы, желто-серого цвета с ярко-красным воспалительным ободком, язвы — дефект слизистой оболочки и подлежащей ткани с неровными, подрытыми краями, покрытым серым налетом дном, гиперкератоз — избыточное ороговение с уменьшением процесса слущивания. В этих случаях при обследовании больных следует применить все поликлинические и лабораторные методы для выявления причин поражения (простудные заболевания, контакт с инфекционным больным, заболевание желудочно-кишечного тракта и др.), не исключая одну из весьма вероятных причин — травму этого участка острым краем зуба, наклоненным или смещенным зубом, некачественным протезом, электрохимическое пов-

42


оеждение тканей вследствие применения для лечения (при изготовлении протезов) разных сплавов металлов с различным электролитическим потенциалом (нержавеющая сталь и золото). При этом следует помнить, что травмирующие участки могут находиться в отдалении от травмированной области языка или теки вследствие смещения тканей или языка в момент разговора или приема пиши При обследовании необходимо попросить больного открывать и закрывать рот. перемещать язык, что позволит уточнить локализацию поврежденного участка и причину поражения.

Травматические повреждения—язвы—необходимо дифференцировать от раковых и туберкулезных изъязвлений, сифилитических язв. Длительное воздействие травмирующих факторов может привести к гипертрофии слизистой оболочки, в результате чего развиваются фибромы — доброкачественные опухоли из волокнистой соединительной ткани, папилломы — доброкачественные опухоли, развивающиеся из плоского эпителия и выступающие над его поверхностью, папилломатоз — образование множественных папиллом.

При выявлении петехиальных (петехия — пятно на слизистой оболочке диаметром до 2 мм, обусловленное капиллярным кровоизлянием) высыпаний на слизистой оболочке мягкого и твердого неба, даже если больной пользуется съемным протезом, в первую очередь необходимо исключить заболевание крови. Так, при тромбоцитопенической пурпуре (болезнь Верльгофа) на слизистой оболочке возникают участки геморрагии (кровоизлияний) в виде мелкоточечных ярко-красных пятен, имеющих иногда пурпурный, вишнево-синий или коричнево-желтый цвет. Следует помнить о возможном химическом и электрохимическом повреждении слизистой оболочки, а также аллергической реакции на базисный материал.

Предположив при обследовании ту или иную форму заболевания, необходимо провести дополнительные лабораторные исследования (анализ крови, цитологическое исследование мазков-отпечатков, бактериологические и иммуно-логические исследования) или направить обследуемого к терапевту-стоматологу, хирургу, дерматовенерологу. Следует также помнить, что несовпадение клинического (предположительного) и цитологического диагнозов служит показанием не только к повторному обследованию, но и к расширению исследований.

Установление характера поражения слизистой оболочки полости рта, причин, вызвавших или поддерживающих это поражение, важно для выбора метода лечения и материала, из которого необходимо изготовить зубные протезы и аппараты. В настоящее время доказано, что при хронических заболеваниях слизистой оболочки рта (красный плоский лишай, лейкоплакия, лейкокератоз) ортопедические мероприятия занимают основное место в комплексной терапии.

Увеличение размеров десневых сосочков, кровоточивость десен, синюшный оттенок или выраженная гиперемия свидетельствуют о наличии поддесневого камня, раздражении десневого края краем искусственной коронки или пломбы, съемным протезом, об отсутствии межзубных контактов и травмировании вследствие этого слизистой оболочки пищевыми комками. Данные симптомы могут отмечаться при различных формах гингивита, пародонте. Наличие свищевых ходов, Рубцовых изменений на десне альвеолярного отростка указывает на наличие воспалительного процесса в пародонте. На десне, а также на переходной складке могут наблюдаться болезненные зоны поражения, припухлости (выбу-хания), а иногда и свищевые ходы с гнойным отделяемым, которые возникают в результате воспалительных (острых или хронических) процессов в пародонте.

На слизистой оболочке щеки и языка в некоторых случаях можно отметить отпечатки зубов, зоны кровоизлияний, образующиеся вследствие прикусывания слизистой во время жевания. Эти явления возникают в результате отека тканей, который в свою очередь развивается при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Следы от прикусывания слизистой языка и щек можно обнаружить при

43


уменьшении окклюзионной высоты, нарушениях окклюзионных соотношений отдельных зубов и во время эпилептического припадка, дискинезии (расстройство координированных двигательных актов, заключающихся в нарушении пространственной координации движений) языка при поражении нервной системы.

Необходимо также определить степень увлажненности слизистой оболочки. Ее сухость (ксеростомия) обусловлена гипосекрецией слюнных желез, которая возникает как следствие заболеваний околоушных и подъязычных желез собственно слизистой оболочки, а также отмечается при диабете и кандидамикозе. При выявлении сухости слизистой оболочки полости рта необходимо провести пальпацию этих желез и определить количество и качество слюны, выделяемой при этом из протоков. В норме из протоков выделяется несколько капель прозрачного секрета.

Топографоанатомические особенности строения слизистой оболочки протезного ложа. Большое значение при обследовании больного, нуждающегося в ортопедическом лечении, имеет изучение топо-графоанатомических особенностей строения слизистой оболочки протезного ложа. Особое значение оно приобретает при выборе слепочных материалов, применении съемных конструкций зубных протезов, диспансерном наблюдении за лицами, пользующимися зубными протезами (оценка качества лечения).

В преддверии полости рта как на верхней, так и на нижней челюсти имеются уздечки верхней и нижней губ. Как правило, уздечки заканчиваются на слизистой оболочке альвеолярного отростка, не доходя до десневого края обычно на 5—8 мм. Другой их конец соединяется со слизистой оболочкой и апоневрозом круговой мышцы рта. Иногда уздечки достигают уровня десневого края, прикрепляясь к сосочку между центральными резцами. Такое аномалийное прикрепление, как правило, приводит к образованию промежутка между центральными резцами — диастемы, а со временем — и к ретракции десневого края у этих зубов. С вестибулярной стороны в области премоляров как на верхней, так и на нижней челюсти справа и слева имеются боковые щечно-десневые складки.

Осматривают и определяют границы уздечек и складок, отведя губу, а затем щеку вперед и вверх при полуоткрытом рте. При потере зубов место прикрепления уздечек и складок на десне не изменяется, но из-за атрофии альвеолярного отростка оно как бы приближается к его центру. Осматривая преддверие полости рта, необходимо определить границы перехода неподвижной слизистой оболочки в подвижную, а в последней определить границу перехода пассивно-подвижной слизистой в активно-подвижную.

Пассивно-подвижная слизистая—участок слизистой оболочки, имеющий;

выраженный подслизистый слой, благодаря чему он может смещаться в различных направлениях при приложении внешней силы (не следует путать понятия! «подвижная» и «податливая» слизистая. Слизистая оболочка всегда податлива,» однако степень податливости весьма различна и податливая слизистая не всегда•• подвижна). Зона пассивно-подвижной слизистой получила название нейтраль-Д ной зоны. Активно-подвижная слизистая — участок слизистой оболочки, покры-Д вающий мышцы и смещающийся при сокращении последних.              »|

Место перехода активно-подвижной слизистой альвеолярного отростка BJ слизистую щеки называют переходной складкой, которая является верхней (для| верхней челюсти) и нижней (для нижней челюсти) границей свода преддверияД рта. Свод преддверия рта имеет различный объем по протяженности: как прави--;

ло, он узкий во фронтальном отделе и расширяется в дистальном направлении, При открывании рта уменьшается как объем свода, так и его вертикальный раз, мер, так как сокращающиеся мышцы щеки или губы как бы прижимаются к аль-f веолярному отростку. В ортопедической стоматологии принят специальный тер-i мин — «клапанная зона», которая простирается от места перехода неподвижной' слизистой в пассивно-подвижную до активно-подвижной слизистой на щеке.

44


С целью определения границ различных участков слизистой оболочки проводят пальпацию и осмотр. При осмотре, отведя губу, а затем и щеку, обследуемого просят медленно открывать и закрывать рот, напрягать отдельные группы мышц, а для определения границ переходной складки с оральной стороны на нижней челюсти — перемещать язык (данные пробы подробно описаны в разделе «Полное отсутствие зубов»). Далее за бугром верхней челюсти определяют крылонижнечелюстную складку, которая идет от крючка крыловидного отростка к щечному выступу (гребню) на нижней челюсти. Складка хорошо определяется при широко открытом рте. Иногда от бугра в дистальном направлении к крыло-нижнечелюстной складке идет небольшая складка слизистой, которая, как и все перечисленные выше, должна быть учтена как при снятии слепка, так и при определении границ съемного протеза: в протезе должны быть выемки, по размеру точно соответствующие складке. В преддверии полости рта на слизистой оболочке щеки на уровне коронки второго верхнего моляра находится выводной проток околоушной железы, имеющий форму округлого возвышения.

Осмотру и обследованию подлежат все участки твердого и мягкого неба, при этом определяют состояние (выраженность, положение, окраска, болезненность) резцового сосочка и поперечных складок срединного шва. У некоторых лиц может быть значительно выражен небный валик, но это не является патологией. Одновременно определяют высоту свода неба, которая зависит от уровня развития челюсти и вертикального размера альвеолярного отростка. Так, при сужении челюсти свод неба почти всегда высокий, у лиц с брахицефалической формой черепа и широким лицом свод неба плоский. Эта величина изменяется при потере зубов.

На границе твердого и мягкого неба по сторонам от срединного шва располагаются небные ямки, служащие ориентиром для определения границ съемных протезов. В месте расположения этих ямок в норме бледно-розовая слизистая оболочка твердого неба переходит в слизистую мягкого неба, которая имеет розовато-красную окраску. Слизистая оболочка твердого неба покрыта многослойным плоским ороговевающим эпителием и почти на всем протяжении (альвеолярный отросток, небный шов и небольшие участки справа и слева от него) плотно соединена с надкостницей. На этих участках слизистая оболочка неподатлива и неподвижна. В переднем отделе твердого неба на некоторых участках в подслизистом слое находится незначительное количество жировой ткани, что определяет ее смещение по вертикали. Небные складки и резцовый сосочек могут смещаться и по горизонтали.

В задней трети неба на уровне второго — третьего моляра находится большое и малое отверстия, через которые выходят сосудисто-нервные пучки, направляющиеся кпереди. В этой зоне от основания альвеолярного отростка до области небных складок и срединного шва расположен значительный слой жировой ткани, что обусловливает значительную податливость слизистой оболочки.

Таким образом, исходя из строения подслизистого слоя в неподвижной или ограниченно подвижной слизистой выделяют следующие зоны в зависимости от степени ее податливости область альвеолярного отростка, срединного шва, небных поперечных складок и резцового сосочка, средней и задней трети неба.

Изменения, происходящие после удаления зубов, захватывают в основном костную ткань, но могут наблюдаться и в слизистой оболочке: слизистая по центру альвеолярного отростка разрыхляется, имеет неправильную конфигурацию, появляются продольные складки, зоны воспаления и повышенной чувствительности, а также участки подвижной слизистой по центру отростка (болтающийся альвеолярный гребень по Суппли). Эти изменения возникают при плохом гигиеническом уходе за полостью рта, некачественно изготовленном протезе, как следствие резорбции костной ткани и замены ее соединительной тканью при пародонтите.

45


На нижней челюсти в собственно полости рта осматривают уздечку языка, дно полости рта, ретроальвеолярную область и нижнечелюстной бугорок. Уздечка языка — вертикальная складка слизистой оболочки, идущая от нижней поверхности языка к дну полости рта и соединяющаяся с оральной поверхностью десны. Складка хорошо выражена при движении языка. Уздечка может быть короткой и ограничивать движение языка, обусловливая дефект речи. При приближении места прикрепления складки к десневому краю резцов может произойти его ретракция. После потери резцов вследствие атрофии костной ткани место прикрепления уздечки как бы перемещается в центр альвеолярного отростка. По сторонам от уздечки открываются протоки подъязычной слюнной железы, от которых дистально идут возвышения (валик), образованные протоком и телом железы.

Особенностью слизистой оболочки дна полости рта является наличие хорошо развитого подслизистого слоя с рыхлой соединительной и жировой тканью и подлежащими мышцами (челюстно-подъязычная и подборочно-подъязычная), что и обусловливает значительную подвижность тканей при движениях языка. Ретроальвеолярная область ограничивается задним краем челюстно-подъязыч-ной мышцы, сзади — передней небной дужкой, по бокам — корнем языка и внутренней поверхностью нижней челюсти. Эта область характеризуется тем, что в ней нет мышечного слоя, чем можно воспользоваться для фиксации съемного протеза.

Нижнечелюстной бугорок—образование слизистой оболочки по центру альвеолярного отростка сразу же за зубами мудрости. К дистальному концу бугорка прикрепляется крылочелюстная складка, поэтому эта зона как бы поднимается кверху при широком открывании рта. Если зона прикрепления уздечки перекрыта съемным протезом, то слизистая нижнечелюстного бугорка в этом месте может быть травмирована. Слизистый бугорок имеет различную форму и объем, может быть подвижным и всегда податлив.

Исследование челюстных костей. Осматривая и пальпируя слизистую оболочку, можно одновременно исследовать костную основу протезного поля. С помощью этих методов определяют границы костных образований, таких как внутренняя и наружная косые линии, топографию подъязычной ямки, подбородочной ости (место прикрепления мышц). В случае отсутствия зубов необходимо установить расположение этих образований относительно центра альвеолярной части челюсти и переходной складки слизистой оболочки. Следует также определить высоту тела челюсти, особенно у лиц, утративших все зубы. В ряде случаев при пальпации можно установить наличие костных выступов с язычной стороны на правой и левой половинах челюсти. Эти выступы располагаются в области клыков и премоляров, имеют различные размеры и существенно затрудняют применение съемных протезов.

На верхней челюсти обязательно проводят пальпацию зоны срединного шва с целью определения наличия, величины и границ небного валика, а также скулового отростка верхней челюсти. Между нижним краем скулового отростка и луночкой первого большого коренного зуба находится скулоальвеолярный гребень, переходящий в скуловую дугу. Топографию скулоальвеолярного гребня следует соотнести с расположением переходной складки. В том случае, если протез изготовлен таким образом, что его край соприкасается с гребнем, на слизистой оболочке возникают пролежневые язвы.

Пальпируя беззубые участки альвеолярного отростка, можно определить' острые костные выступы, образовавшиеся после удаления зубов в результате неполного зарастания лунки зуба костной тканью. Эти выступы весьма болезненны, покрывающая их слизистая оболочка истончена, белесоватого цвета (ишемична).

Уровень и равномерность атрофии костной ткани альвеолярного отростка

46


Рис. I! Строение височно-нижне-челюстного сустава (схема).

] _ головка; 2 — бугорок; 3 — ямка;

4 — задний полюс диска; 5 — передний ю.т-ис диска; 6 — центральный бессосу-

-,истый участок; 7, 8 — «задисковая по-душка» (7 — задняя дисковая связка;

а'—задняя дискочелюстная связка);

9 - капсула; 10 — передняя дискоче-

•цдстная связка; 11 — передняя диско-височная связка; 12, 13—наружная крыловидная мышца  (12—верхняя часть, 13—нижняя часть).

положены в основу классификации типов челюстей (альвеолярных отростков) при потере зубов. Эти варианты атрофии будут рассмотрены в специальных

разделах.

Исследование височно-нижнечелюстных суставов. Височно-нижнечелюст-ной сустав образован суставной головкой нижней челюсти и нижнечелюстной ямкой с суставным бугорком височной кости. Суставными элементами сустава являются также внутрисуставной диск, капсула, связочный аппарат и в отличие от всех других суставов элементы мышечной системы (рис. 11).

С целью исследования сустава проводят осмотр, пальпацию, аускультацию и рентгенологическое исследование. В последние годы разработаны методы исследования кровообращения в суставе [В. Н. Копейкин, 1985], артрография [Курляндский В. Ю., Ковалев Ю. С., 1970], компьютерная томография. При исследовании суставов необходимо руководствоваться следующими положениями клинической и функциональной анатомии.

1. Суставная головка, размещаясь в суставной ямке, при физиологическом покое нижней челюсти соприкасается с суставным диском всей передневерхней поверхностью. В норме костные элементы сустава не контактируют.

2. Суставная головка при центрально-окклюзионном соотношении, соприкасаясь с суставным диском, находится на равном расстоянии в переднезаднем направлении от костных стенок суставной ямки.

3. При максимальном открывании рта суставная головка не соприкасается с суставным бугорком и может выходить на его вершину.

4. Любое перемещение суставной головки сопровождается смещением внутрисуставного диска из-за синхронных в норме сокращений верхней и нижней головок латеральной крыловидной мышцы.

5. Верхняя головка латеральной крыловидной мышцы находится в прослойке соединительной ткани, включающей в себя жевательный и задний глубокий височный нервы и часть крыловидного венозного сплетения. Верхняя головка прикрепляется к суставной сумке и диску сустава.

6. Фиксированное пространственное положение суставной головки в суставной ямке при центрально-окклюзионном соотношении челюстей обусловлено и поддерживается группой жевательных зубов, что позволяет снять давление с диска и мягких тканей. При аномалиях развития зубных рядов, потере жевательных зубов, их патологической стираемости, заболеваниях пародонта изменяется положение нижней челюсти, что в свою очередь обусловливает изменение положения суставной головки и топографоанатомических соотношений элементов сустава.

7. В норме при всех движениях челюсти синхронно смещаются суставная

47


Рис. 12. Экстраоральная пальпация височно-нижнечелюстного сустава (а) и пальпация передней стенки слухового прохода (б).

головка и суставной диск. Синхронность смещения нарушается при изменении центрально-окклюзионного положения нижней челюсти, поражениях мышечной системы (особенно латеральной крыловидной мышцы), заболеваниях центральной нервной системы, в частности вызывающих гипертонус жевательных мышц, заболеваниях самого сустава (артрит, артрозы).

Следовательно, причин, обусловливающих заболевание суставов, достаточно много. Один из этиологических факторов действует вне самого сустава, т. е. патологические изменения в суставе могут быть вторичными. В связи с этим при жалобах больных на различные ощущения в суставах необходимо провести комплексное исследование всей зубочелюстно-лицевой системы.

К основным жалобам при заболевании суставов относят припухлость в этой области, затрудненное открывание или закрывание рта, отмечающиеся при этом боли, щелканье и хруст; головную боль, понижение слуха, заложенность ушей, жжение языка и слизистой оболочки полости рта, сухость во рту. Часто у этих больных можно обнаружить явления бруксомании (периодическое скрежетание зубами в период бодрствования), бруксизма (скрежетание зубами во время сна).

При осмотре кожных покровов в области суставов можно отметить припух-лось, реже — покраснение. В дальнейшем проводят пальпацию области суставов, определяя амплитуду движения суставной головки, пальпацию жевательных и надподъязычных мышц, точек выхода ветвей тройничного нерва из костных каналов, аускультацию и анализ суставного шума, характер движений нижней челюсти. Затем намечают план обследования больного с применением специальных лабораторных и инструментальных методов. Пальпацию сустава проводят через кожу, разместив указательные пальцы рук на передней поверхности козелка уха (рис. 12). Попросив больного медленно приоткрывать рот, пальпаторно определяют заднюю поверхность суставной головки, внекапсуляр-ную область и заднюю зону суставной щели. Перемещая пальцы кпереди и надавливая на область проекции суставной щели, а затем суставной головки определяют болевые точки. Проводят пальпацию при сомкнутых зубных рядах, в момент открывания рта и при широко открытом рте, так как боли при легком давлении могут возникать не только в покое, но и на этапах открывания рта.


Сопоставляя момент возникновения болей и локализацию болезненной зоны с топографоанатомическими особенностями взаимоотношений элементов сустава при движении челюсти, можно установить причину болезненности. Таким же образом можно определить и причину возникновения шума, хруста, щелканья в суставе, так как пальпаторно они хорошо воспринимаются. Лучший эффект дает а\-скультация с помощью фонендоскопа. Звук трения и крепитации в суставе может быть связан с изменением суставных поверхностей, нарушением выделения синовильной жидкости. Щелчок и хруст в начале открывания рта чаще всего обусловлен снижением окклюзионной высоты и дистальным смещением нижней челюсти, а следовательно, и суставных головок: при открывании рта головка должна преодолеть препятствие в виде заднего полюса диска. Щелчок, боли в конце открывания и начале закрывания рта свидетельствуют об ослаблении связочного аппарата, гиперетонусе наружной крыловидной мышцы, подвывихе. Крепитация, хруст и боли при любых движениях нижней челюсти указывают на дегенеративные изменения в диске.

Пальпаторное определение амплитуды и характера смещения головки проводят, расположив указательный палец по проекции суставной головки, а затем введя мизинец в наружный слуховой проход. Постепенно перемещая указательный палец кпереди без давления, только касаясь кожного покрова, можно определить направление смещения головки и путь, который она при этом проходит. При пальпации передней стенки слухового прохода можно установить предел смещения суставной головки кзади и книзу (кверху), а также определить момент появления болезненности в заднем полюсе сустава, где расположены суставная капсула, сосуды и нервы (ушно-височный, глубже—барабанная струна).

При болях любой степени выраженности, а также при шумах трения, щел-каньи и хрусте необходимо провести дополнительные исследования (рентгенография, реография, артрография).

Исследование мышечной системы. Мышцы принято делить на три группы:

1) жевательные, 2) мимические, 3) мышцы мягкого неба, языка, глотки.

Акт жевания осуществляется при тесной взаимосвязи всех этих мышц. а также в зависимости от состояния зубных рядов, пародонта, височно-нижне-челюстного сустава, проприорецепторов как самих мышц, так и пародонта, сустава, слизистой оболочки полости рта. Эта взаимосвязь осуществляется системой тройничного нерва с чувствительными и двигательными нейронами, тесно связанным с корковым и подкорковыми центрами головного мозга. Корреляция деятельности мышц, выполняющих разнообразные функции, обеспечение синхронности движений челюсти, языка и сократительной деятельности мимической мускулатуры осуществляется благодаря сложным рефлекторным связям. Любое нарушение в этом регуляторном механизме ведет к нарушению функции мышц и дискорреляции их сократительной деятельности. Помимо мышц поднимающих, выдвигающих и опускающих нижнюю челюсть, в обеспечении ее движений принимают участие мышцы шеи (грудиноключично-сосцевидная, трапециевидная, затылочная) и глоточные мышцы. Эти мышцы изменяют форму и положение языка, глотки и гортани, смещают нижнюю челюсть.

Осмотр поверхностно расположенных мышц проводят в процессе собеседования с больным по движениям нижней челюсти и мимическими движениями. При осмотре можно установить асимметрию жевательных мышц, что свидетельствует об одностороннем жевании (причину этого следует выяснить при опросе больного и исследовании полости рта).

Морфологические отклонения в зубных рядах (аномалии развития, отсутствие зубов, дефекты твердых тканей зуба, воспалительные процессы и т. д.) нарушают сократительную деятельность мышц, вследствие чего снижается амплитуда движения и изменяется характер смещения нижней челюсти.

Пальпация мышц позволяет определить их тонус и болевые точки (зоны).

49


Рис. 13. Пальпаторное исследование медиальной крыловидной (а) и жевательной (б) мышц. Схема пальпаторного исследования жевательной и латеральной крыловидной мышц по Швартцу—Хейесу (в).

Пальпируя жевательные мышцы, можно обнаружить их болезненность и уплотнение, установить зоны отраженных болей. При пальпации медиальной крыло-видной мышцы указательный палец направляют по слизистой оболочке вестибулярной поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти дистально и вверх за верхнечелюстной бугор (рис. 13). Здесь прикрепляется нижняя часть мышцы и имеется тонкий слой подкожной жировой клетчатки.

При пальпации собственно жевательной мышцы больного просят сжать зубы и определяют передний край мышцы. Большой палец ставят на этот край, а остальные — на задний край мышцы. Таким образом определяют ширину мышцы. Указательным пальцем другой руки пальпируют мышцу с наружной стороны или со стороны полости рта. Находят болезненные участки, сравнивают их с такими же участками на противоположной стороне.

Височную мышцу пальпируют экстраорально (область виска) и интрао-рально (место прикрепления к венечному отростку). С этой целью указательный


156

1-1В

Рис. 14. Пальпация височных мышц.

Рис. 15. Пальпация затылочных (а), грудиноключично-сосцевидных (в) мышц и мышц дна полости рта (б).

палец помещают в ретромолярную ямку и продвигают его вверх и мезиально (рис. 14).

При изменениях в зубочелюстной системе, приводящих к дистальному смещению нижней челюсти и дисфункции сустава, может быть болезненной пальпация затылочных и шейных мышц, а также мышц дна полости рта. Грудиноклю-чично-сосцевидную мышцу (передняя головка) пальпируют на протяжении от сосцевидного отростка до внутреннего края ключицы при повороте головы в сторону, противоположную расположению исследуемой мышцы (рис. 15). Чри подозрении на шейный остеохондроз пальпируют шейный отдел позвоночника. При этом правую руку кладут на теменную область и наклоняют голову больного вперед большим и указательным пальцами, а левой рукой скользящими движениями пальпируют позвоночник.


Лабораторные и инструментальные методы исследования. Применяемые в ортопедической стоматологии лабораторно-инструментальные методы, которые иногда называют дополнительными, поскольку их применяют не у всех обследуемых, достаточно разнообразны. При проведении основных исследований нужно наметить и мысленно обосновать необходимость в использовании лабораторных исследований и каких именно. Рентгенологические и другие исследования должны быть направлены на уточнение субъективных и объективных симптомов. Они позволяют подтвердить или отвергнуть предположения (рабочие гипотезы) врача, возникающие у него в процессе обследования или обязывают применить другие лабораторные и инструментальные исследования. В ряде случаев они способствуют пониманию морфологических и функциональных изменений в органе или системе, развившихся в результате болезни. Цель этих исследований — установление и подтверждение точного диагноза. В данном разделе изложены общие принципы лабораторно-инструментальных исследований, а более подробно они будут описаны при рассмотрении конкретных заболеваний.

Следует подчеркнуть, что в том случае, если врач не может провести необходимые, с его точки зрения, исследования, он обязан направить больного в другое лечебное учреждение. Если же врач не может по результатам этих исследований уточнить диагноз, то он должен организовать консилиум или направить больного в лечебное учреждение, где имеются соответствующие специалисты. В этих случаях врач обязан высказать и зафиксировать свой предположительный диагноз.

Рентгенологические исследования — исследование морфологических и отчасти функциональных особенностей органов человека с целью диагностики, основанное на получении рентгеновских изображений разных участков тела. В ортопедической стоматологии применяют несколько рентгенологических методик: внутри- и внеротовую рентгенографию, томографию, панорамную рентгенографию и ее вариант — ортопантомография. Рентгенография — получение снимка на специальной пленке, засвеченной рентгеновскими лучами, после прохождения их через исследуемый орган.

Следует помнить, что на рентгеновской пленке изображение получается негативным: костная ткань имеет светлые оттенки, костно-мозговые пространства, мягкие ткани, воздушные пространства — темные. В 'тканях зуба содержится разное количество солей, следовательно, лучи через них проходят по-разному, поэтому на рентгенограмме эмаль имеет более светлый тон, чем дентин и цемент. Обычно на рентгенограмме четко видна граница между эмалью и дентином. Кариозные полости, если они не запломбированы, имеют темный оттенок, при наличии пломб в зависимости от материла — светлый оттенок (пластмасса хорошо пропускает лучи, поэтому полость на рентгенограмме может показаться незапломбированной). Полость зуба и периодонтальная щель выглядят как равномерная темная линия различной конфигурации по протяжению. Ограничивающая периодонтальную щель замыкательная пластинка стенки альвеол представляет собой компактную кость, поэтому она имеет более интенсивный белый оттенок по сравнению с губчатым веществом и в норме тянется непрерывной линией по всему периметру лунки. Плотность твердых тканей зуба значительно выше плотности костной ткани, что и обусловливает отсутствие на рентгенограмме костной структуры по всей проекции корня (рис. 16).

Внутриротовая рентгенограмма позволяет установить кариозные полости на проксимальных поверхностях и под искусственными коронками (но только в пришеечной зоне), а также наличие ретенированных зубов, при патологической стираемости — ориентировочно топографию пульпы, степень проходимости каналов, наличие дентиклей. Можно получить важные данные о степени пломбирования каналов, состоянии околоверхушечной ткани (разряжение костной

52


Рис. 16. Схема, иллюстрирующая ограниченные возможности рентгенографии в определении состояния костной ткани стенок альвеол. а — уровень резорбции костной ткани стенок альвеол; б — рентгеновская пленка;

в — уровень костной ткани на пленке. Стрелками указано направление рентгеновских лучей.

ткани, гиперцементоз). Состояние перио-донтальной щели (ширина), а также костной ткани альвеолярных отростков (стенок альвеол), включая замыкающую пластинку, рентгенографически можно определить только с боковых поверхностей корня зуба. Ни с вестибулярной, ни с язычной (небной) поверхности состояние периапикаль-ных тканей, периодонтальной щели и стенок лунок зубов выявить по рентгенограммам нельзя (редкое исключение составляют случаи остеосклероза этих участков).

Оценка рентгенограмм различных отделов зубочелюстной системы включает определение правильности проекций и условий съемки, сопоставление теневого изображения данной области с нормальным, отграничение возрастных и функциональных особенностей строения костной ткани от участков патологически измененной кости. При этом следует учитывать, что на рентгенограммах, полученных с применением излишне жестких лучей или «передержанных» при проявлении, участки тонкой кости могут быть совсем ну видны (об этих недостатках снимка судят по темному тону пленки вне объекта исследования).

При анализе рентгенограмм следует учитывать, что плотность костной ткани челюстей, особенно нижней неодинакова на разных участках, поэтому некоторые участки челюсти кажутся более прозрачными, чем соседние. Это особенно заметно на увеличенных панорамных рентгенограммах и ортопантограммах. Следовательно, для того чтобы правильно интерпретировать теневое изображение необходимо знать анатомию данной области.

При обнаружении патологического очага его следует оценивать по следующим параметрам: протяженность зоны патологически измененной костной ткани, локализация очага в кости, его форма, контуры, интенсивность тени, состояние костного рисунка на уровне очага и вокруг него.

Разнообразная картина различных патологических изменений челюстей складывается из ограниченного количества тоновых проявлений: остеопороз, деструкция или остеолиз, остеосклероз, атрофия костной ткани. Остеопороз — дистрофия костной ткани, сопровождающаяся перестройкой ее стуктуры, характеризующаяся уменьшением количества костных перекладин в единице объема кости, истончением и полным рассасыванием части этих элементов. Остеосклероз — перестройка костной структуры, характеризующаяся увеличением количества костных перекладин в единице объема кости, их утолщением, уменьшением костно-мозговых полостей вплоть до их полного исчезновения. Остеолиз — Рассасывание ограниченного участка кости без последующего замещения другой тканью. Остеонекроз — некроз участка кости, характеризующийся лизисом фаспад, растворение) остеоцитов и некапсулированием этих участков с образованием секвестров. Атрофия костной ткани — уменьшение массы и объема органа, ткани, развивающееся вследствие нарушения физиологических соотношении между процессами рассасывания и новообразования костной ткани, характеризующихся исчезновением костных структур.

53


Рентгенологическая картина остеопороза характеризуется повышенной прозрачностью некоторых участков костной ткани. Остеопороз может быть диффузным, равномерным. В этих случаях кость становится равномерно более проницаема для рентгеновских лучей или ее трабекулярный рисунок исчезает совсем, кортикальные пластинки истончены. Вторая форма — пятнистый остеопо-роз _ характеризуется наличием очагов снижения плотности костной структуры, имеющих различную форму, величину и нечеткие, как бы смазанные контуры. Компактный слой в этих случаях либо совсем не изменен, либо несколько разрыхлен, а рисунок костно-мозговых пространств более расширен, чем в норме. Обе формы остеопороза представляют собой один и тот же процесс, но на разных фазах его развития.

При остеопорозе не происходит уменьшение размеров кости, что отличает этот процесс от атрофии. Последняя характеризуется эксцентрическим или концентрическим уменьшением поперечника кости.

Процессы деструкции костной ткани вызываются различными патологическими процессами, связанными с разрушением ткани и заменой ее различным патологическим субстратом — грануляциями, гноем, опухолевыми массами и т. д.

Остеосклероз выражается как в утолщении отдельных костных балок, так и в увеличении их количества и объема кости. При резко выраженных склеротических процессах губчатая костная ткань становится гомогенной и приобретает черты компактного вещества. На рентгеновском снимке это выражается в появлении светлых участков, различных по площади.

Нередки случаи, когда все клинические симптомы заболевания свидетельствуют о наличии патологического процесса в костной ткани челюстей, а рентгенологические данные не подтверждают этого. Несовпадение клинических и рентгенологических проявлений чаще всего отмечается при воспалительных поражениях кости, особенно острых. Наблюдаются случаи несовпадения формы и размеров очагов поражения, регистрирующихся на рентгенограммах, с теми, которые обнаруживают при удалении зуба и резекции верхушки корня.

Патологические процессы, изолированно поражающие губчатую костную ткань, не проявляются рентгенологически, их обнаруживают только после того, как в процесс вовлекается кортикальная пластинка. Прерывистая линия замыкающей периодонтальной пластинки, появление в губчатом веществе темных участков, исчезновение костного рисунка, зональное или участками расширение (более 0,2 мм) периодонтальной щели свидетельствуют о наличии патологического процесса в тканях пародонта. Появление на светлом фоне корня зуба темной линии указывает на перелом или перфорацию корня. Если в проекции полости зуба (коронковой и корневой части) вместо темной линии выявляются различной интенсивности светлые линии, то это свидетельствует о том, что канал зуба запломбирован (протяженность этой линии характеризует степень пломбировки канала) или в него введен металлический штифт, возможно также наличие сломанных боров или корневых игл.

Электроодонтометрия — исследование состояния пульпы зуба и перио-донта путем определения возбудимости нервов зуба при воздействии электрическим током (минимальная сила тока, вызывающая неприятное или болевое ощущение). С этой целью используют аппарат ЭОМ-3 или ОД-2М. Этот метод исследования применяют для определения состояния пульпы зуба при патологической стираемости, после препарирования зубов под коронку, при клиновидных дефектах, расширении периодонтальной щели, вторичных деформациях зубных рядов, конвергенции зубов и т. д.

Порог возбуждения здоровых зубов 2—6 мкА, при воспалении пульпы 20—40 мкА- Уменьшение порога возбудимости до 60 мкА указывает на некроз коронковой пульпы, возникновению реакции на ток силой 60—90 мкА свидетель-

а4


8      7     6   6    4   3   2    I Т II       II    I,__1_4.  1

2345      6 1111     1 -——'"'-^•^

б

Рис. 17. Деформация зубных рядов при частичной адентии.

а — модели челюстей; б — профилограммы.

ствует о том, что в процесс вовлечена корневая часть пульпы. Приверхушечный периодонт реагирует на ток силой 100—120 мкА, при выраженных патологических процессах в периодонте зуб реагирует на токи до 200 мкА и выше.

Гальванометрия — метод определения электрического тока небольшой силы или напряжения с помощью гальванометра. В полости рта гальванические токи могут возникать при использовании зубных протезов или пломб (вкладки), изготовленных из разных металлов: золотые сплавы — нержавеющая сталь — амальгама; образуются они и при применении одной нержавеющей стали. Вследствие разной структуры сплавов они имеют различный электролитический потенциал, что и обусловливает возникновение гальванических токов (слюна является электролитом). Определение микротоков обязательно у лиц, пользующихся протезами из металла, при наличии амальгамовых пломб и при установлении заболеваний слизистой оболочки, включая такие хронические болезни, как лейкоплакия, лейкокератоз, красный плоский лишай. Обследованию подлежат и лица, предъявляющие жалобы на чувство жжения в слизистой оболочке рта и металлический привкус во рту.

Изучение диагностических моделей. Модель — позитивное изображение тканей протезного ложа (зубов, слизистой оболочки и костного остова челюстей) и прилегающих участков, воспроизведенных в гипсе или пластмассе по слепку. Слепок — негативное изображение рельефа тканей "Ротезного ложа и прилегающих участков.

Диагностические модели изготавливают с целью:

1) уточнения характера смыкания зубных рядов с оральной стороны;

2) проведения антропометрических измерений (величины зубов, протяжен-

55


ности зубных рядов, формы зубных дуг, ширины зубных рядов на разных участках и т. д.);

3) определения осей наклона коронок зубов, клинического экватора зуба и обшей экваторной линии зубного ряда;

4) уточнения конструктивных особенностей зубных протезов и лечебных аппаратов;

5) контроля эффективности лечения (контрольные модели).

На диагностических моделях можно изучать соотношение зубных рядов при различных окклюзионных движениях, отношение каждого зуба к проте-тической плоскости, получив так называемые профилограммы (рис. 17). Этот метод [Миликевич В. Ю., 1984] позволяет получить на бумаге графическое изображение контуров режущих краев фронтальных зубов, щечных и оральных бугорков жевательных зубов верхней и нижней челюсти. Диагностические модели позволяют определить протяженность сегментов различных групп зубов, форму зубных дуг и установить их соответствие физиологическим нормам. -\ Эти методы подробно изложены в руководствах по ортодонтии.

Регистрация жевательных движений нижней челюсти. Метод изучения жевательных движений нижней челюсти — мастикациогра- \ фия — детально разработан И. С, Рубиновым. Принцип метода основан на , регистрации колебаний воздуха в замкнутой системе при движении нижней I челюсти. Система состоит из резинового баллона, прикрепленного с помощью пращи к подбородку, резиновой трубки и капсулы Марея. Колебания писчикаi на капсуле записывают на любом пишущем приборе. Запись движений производят при разжевывании различной пищи, в частности лесного ореха массой 0,8 г или любой другой, но дозированной по массе от момента введения пищи в рот до момента глотания.

Мастикациограмма состоит из волнообразных кривых — жевательных волн, или зубцов (рис. 18). Акт приема пищи условно можно разделить на следующие фазы: I — состояние нижней челюсти в физиологическом покое, II—глотание слюны со смыканием зубных рядов, III—открывание рта, введение пищи между резцами, IV — откусывание пищи, перемещение пищи на группу жевательных зубов и разжевывание ее, V — глотание. Каждая волна основного жевательного цикла (V), идущая от изолинии, состоит из восходящего колена АБ и нисходящего БС, которые соответствуют опусканию и подъему челюсти. Амплитуда волны' зависит от величины пищевого комка:

чем больше его объем, тем выше волна. Зона соединения нисходящего и восходящего колен соответствует положению нижней челюсти в центральной окклюзии. Наличие в нижней части нисходящего колена добавочных волн свидетельствует о боковых смещениях нижней челюсти или дроблении мелких, но| жестких пищевых комочков.                                           1

С помощью мастикациографии можно определить продолжительность жевательного цикла до глотания и его отдельных фаз, количество жевательных движений, амплитуду открывания рта. При анализе мастикациограммы можно установить нарушение акта жевания по этим параметрам, например удлинению жевательного цикла от 14 с в норме до 42—45 с при той или иной патологии. Однако причину этих нарушений с помощью данного метода опреде-:

лить нельзя, поэтому его считают вспомогательным.

Электромиография — метод функционального исследования мышечной системы, позволяющий графически регистрировать биопотенциалы мышц. Биопотенциал — разность потенциалов между двумя точками живой ткани, отражающий ее биоэлектрическую активность. Регистрация биопотенциалов позволяет определить состояние и функциональные возможности различных тканей. Ci этой целью используют многоканальный электромиограф и специальные датчи-Д ки — накожные электроды. Электроды фиксируют с помощью медицинског""

^____________________________________________

 

Рис. 18. Мастикациограмма одного жевательного цикла. Объяснение в тексте.

клея или лейкопластыря на моторные точки исследуемых мышц. Эти точки— участки наибольшего напряжения мышц при сокращении—определяют пальпаторно. Их регистрируют с помощью специальных приспособлений, для того чтобы обеспечить идентичность положения электродов при последую-• щих исследованиях. Расстояние между электродами должно быть также постоянным. Биоэлектрическую активность мышц исследуют при физиологическом покое, произвольном сжатии челюстей, заданном и произвольном жевании, глотании.

При анализе электромиограмм (ЭМГ) определяют количество жевательных движений в одном жевательном цикле, продолжительность одного цикла, фазы биоэлектрической активности (БЭА) и биоэлектрического покоя (БЭП) в секундах, среднюю амплитуду биопотенциалов в мкВ, соотношение БЭА и БЭП. Данный метод позволяет оценить сократительную деятельность мышц, процессы возбуждения и торможения в мускулатуре и при сопоставлении с предполагаемым диагнозом установить причину и характер изменения биоэлектрической активности. При ортогнатическом прикусе и интактных зубных рядах выявлено, что в положении физиологического покоя жевательные мышцы находятся в состоянии расслабления (рис. 19). На электромиограммах это отражается в виде прямой изоэлектрической линии; признаки, свидетельствующие о возбуждении мышц, отсутствуют. Продолжительность жевательного периода 16±2,1 с, количество жевательных движений в одном цикле 18,5+2,6.

Результаты анализа ЭМГ, полученные у практически здоровых лиц, свидетельствуют о том, что в норме акт жевания представляет собой физиологический процесс, который характеризуется скоординированным взаимодействием зубных рядов, тканей пародонта, мягких тканей рта и жевательных мышц. Сила сокращения жевательных мышц регулируется рецепторами периодонта; процессы возбуждения (БЭА) в них синхронно чередуются с процессами торможения (БЭП). Продолжительность фазы БЭА может быть равна или меньше длительности фазы БЭП, что зависит от функционального состояния нервно-рецептор-ного аппарата пародонта и жевательных мышц.

При смыкании челюстей до положения центральной окклюзии быстро повышается биоэлектрическая активность, всплески биопотенциалов имеют различную величину. При возвращении нижней челюсти в положение физиологического покоя амплитуда биопотенциалов снижается до уровня изоэлектрической линии.

При регистрации биоэлектрической активности жевательных мышц при произвольном жевании ядра ореха ЭМГ представляет собой синхронное чередование фаз БЭА и БЭП. Фазы БЭА жевательных мышц возникают в ритме жевательных движений и соответствуют им; БЭА характеризуется увеличением частоты и амплитуды биопотенциалов, которые в середине фазы достигают максимальных значений, после чего происходит их снижение и переход в фазу "ЭП, выраженную на ЭМГ в виде прямой линии на уровне изоэлектрической.

В процессе произвольного жевания происходит рефлекторное перемещение пищевого комка с одной стороны зубного ряда на другую. На ЭМГ это отра-

57


Рис. 19. Электромиограмма.

а — при ортогнатическом прикусе и интактном зубном ряде; б — при генерализованном пародонтт средней тяжести и интактном зубном ряде; 1,2— левая и правая височные мышцы; 3, 4 — левая правая жевательные мышцы.


жается в виде увеличения амплитуды биопотенциалов жевательных мышц на стороне жевания.

Разность между продолжительностью БЭА и БЭП имела постоянный характер: для височных мыщц она составила 0,10 с, левой жевательной — 0.09 с, правой — 0,08 с, расхождение показателей недостоверно. Продолжительность фазы БЭП незначительно больше, чем БЭА, коэффициент К составил для 1евой височной мышцы 0,804±0,019, правой 0,800±0,22, левой жевательной мышцы 0,846±0,015, правой 0,872±0,018.

Амплитуда биопотенциалов характеризует активность двигательных единиц жевательных мышц и зависит от того, на какой стороне происходит жевание, а также от привычной стороны жевания. Сила сокращения мышц во время жевания определяется периодонтомускулярным рефлексом и характеризуется уравновешенным функционированием системы пародонт — жевательные мышцы под контролем нервных рецепторов периодонта. Если развиваемое мышцами жевательное давление превышает резервные возможности комплекса опорных тканей, то возникает болевая реакция со стороны рецепторов периодонта, которая обусловливает расслабление жевательных мышц и устранение жевательного давления с зуба.

Нервные рецепторы периодонта являются основным регулятором сокращения жевательных мышц и реализуют свое действие с помощью периодонтомуску-лярного рефлекса. Нарушение нервно-рефлекторной связи в системе пародонт — жевательные мышцы приводит к тому, что периодонт как регулятор сокращения последних утрачивает свое основное значение; несоответствие между силой, развиваемой мышцами, и физиологическими резервами пародонта обусловливает искажение периодонтомускулярного рефлекса.

Функциональные нарушения нервных рецепторов периодонта могут иметь различный характер: от резких болевых ощущений при малейшем давлении на зуб до безболезненного восприятия жевательной нагрузки, превышающей существующие физиологические резервы пародонта.

Анализ данных, полученных при проведении электромиографических исследований у больных с хроническим пародонтитом и патологической подвижностью зубов I—II и II—III степени показал, что у них происходят функциональные изменения в жевательных мышцах, увеличивается продолжительность одного жевательного периода до 26,1 ± 1,6 с, количество жевательных движений достигает 27,5 ±1,3. Уменьшается продолжительность фазы БЭА и увеличивается длительность фазы БЭП. Уменьшение величины биопотенциалов происходит за счет уменьшения количества двигательных единиц жевательных мышц, активно участвующих в процессе сокращения при жевании. Установлено нарушение синхронности чередования фаз БЭА и БЭП, возникновение спонтанных фаз БЭА и период БЭП. Разность продолжительности фаз БЭАи БЭП равнялась для левой височной мышцы 0,17 с, правой 0,26 с, левой жевательной 0,23 с и правой жевательной 0,24 с. Выявлено значительное преобладание процессов торможения над процессами возбуждения. Это находит свое выражение в увеличении длительности фазы БЭП и уменьшении продолжительности Фазы БЭА.

При патологической подвижности зубов жевательные мышцы получают искаженные нервные импульсы от рецепторов периодонта, поэтому развивают силу сокращения, неадекватную выносливости пародонта. Постоянное однотип-чое действие искаженного периодонтомускулярного рефлекса обусловливает изменение состояния жевательных мышц, вызывая снижение амплитуды "^"отенциалов, уменьшение продолжительности фазы БЭА и увеличение

Электромиографические исследования следует проводить при предположе-"ии о заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава и мышечной системы,

59


К 0,1 Ом

Рис. 20. Датчики для реографии (а) и схема реопародонтограммы (б). Объяснение в тексте.

а также аномалиях развития зубочелюстной системы как контроль за эффективностью ортопедического лечения.

Реографические исследования. Реография -- метод исследования пульсовых колебаний кровенаполнения сосудов различных органов и тканей, основанный на графической регистрации изменений полного электрического сопротивления тканей. В стоматологии разработаны методы исследования кровообращения в зубе — реодентография, в тканях пародонта — реопародонто-графия, околосуставной области — реоартрография. Реографию применяют для ранней'и дифференциальной диагностики, оценки эффективности лечения различных заболеваний. Исследования проводят с помощью реографов — аппаратов, позволяющих регистрировать изменения электрического сопротивления тканей, и специальных датчиков. Запись реограммы проводят на пишущих

приборах.

Для реопародонтографии применяют серебряные электроды площадью 3Х5 мм (рис. 20, а), один из которых накладывают с вестибулярной стороны (токовый), а второй (потенциальный) — с небной или язычной стороны вдоль корня исследуемого зуба. Такое расположение электродов называют поперечным. Электроды фиксируют на слизистой оболочке с помощью медицинского клея или липкой ленты. Заземляющие электроды крепятся на мочке уха. Подключив датчики к приборам и проведя калибровку, приступают к записи. Одновременно для удобства расчета записывают электрокардиограмму во II отведении и дифференциальную реограмму с постоянной времени 10 с.

В реограмме (РГ) различают восходящую часть — анакроту, вершину, ни сходящую часть — катакроту, инцизуру и дикротическую зону (рис. 20, б). Ка чественная оценка РГ состоит из описания ее основных элементов и признаке! (особенностей): 1) характеристика восходящей части (крутая, пологая, горбов видная); 2) форма вершины (острая, заостренная, плоская, аркообразная. лву горбая, куполообразная, в виде петушиного гребня; 3) характер нисходящем части (плоская, крутая); 4) наличие и выраженность дикротическо.й волны (от-Я сутствует, сглажена, четко выражена, расположена по середине нисходящейЯ части, в верхней трети, близка к основанию кривой); 5) наличие и расположение дополнительных волн на нисходящей части (количество, расположение ниж«— или выше дикротической волны). Особо отмечают наличие венозной и пресистолической волн. Венозная волна располагается в самом конце нисходя' щей части РГ. Она возникает при венозном застое в исследуемой области v обусловлена обратным толчком крови из-за повышенного давления в вена?

60


перед систолой. Пресистолическая волна располагается в начале восходящей части РГ. Возникновение ее связано с сокращением предсердий, когда происходит толчок в области основания аорты, который проводится по артериальным стволам. Венозная и Пресистолическая волны затрудняют количественный анализ РГ. Дополнительные волны на нисходящей части РГ возникают при неустойчивости сосудистого тонуса.

Для типичной конфигурации РГ характерны крутая восходящая часть, острая вершина, плавная нисходящая часть с дикротической волной посередине ;. !.:ni«> выраженной инцизурой. Повышение сосудистого тонуса (спазм сосудов) тракторизуется крутой восходящей частью, плоской вершиной и крутой нисходяще" частью со сглаженной дикротической волной в верхней трети РГ. При снижении сосудистого тонуса наблюдаются крутая восходящая часть, заостренная вершина, четко выраженная инцизура, смещение ее к основанию кривой и острая дикротическая волна. При атеросклерозе отмечаются пологая восходящая часть, куполообразная (сглаженная) вершина, пологая нисходящая часть со слабовыраженной дикротической волной.

Количественный анализ РГ проводят с помощью треугольника, измерителя и карандаша. Все амплитудные показатели РГ выражают в милимметрах, временные в секундах.

Амплитуда быстрого кровенаполнения. Опуская перпендикуляр из вершины ДРГ на восходящую часть РГ, находят точку, которая определяет окончание периода быстрого кровенаполнения. Отрезок от начала РГ до этого перпендикуляра называется периодом быстрого кровенаполнения (hi),' который отражает максимальное растяжение артериол кровью при первом ударе пульсовой волны. Он зависит о.т степени растяжимости сосудов, их эластичности и тонуса. При уменьшении эластичности сосудов крутизна подъема кривой в период быстрого кровенаполнения уменьшается и восходящая часть РГ становится пологой. Величина hi постоянна для возрастных групп и у здоровых людей равна 0,06 с.

Период медленного кровенаполнения. Продолжительность этот периода определяют от точки окончания периода быстрого кровенаполнения до конца систолы. Для нахождения его вверх и в сторону проводят линию от нижнего угла инцизуры: точка, где эта линия отделяется от изгиба реографи-ческои кривой, соответствует окончанию систолы. Перпендикуляр, опущенный из точки окончания периода медленного кровенаполнения на основание РГ, называют амплитудой медленного кровенаполнения — ha. В отсутствие дикро-тическои волны период медленного кровенаполнения не определяется.

Индекс эластичности - отношение амплитуд быстрого и медленного кровенаполнения (ИЭ==—— 100%) — характеризует эластичность сосудов, при патологии резко снижается.

Индекс периферического сопротивления — отношение амплитуд низшей точки инцизуры и быстрого кровенаполнения (ИПС= tl-LlOO^,). С целью

его определения из нижней точки инцизуры опускают перпендикуляр на основание РГ, который обозначают как амплитуду низшей точки инцизуры П4, ИПС

характеризует состояние периферического сопротивления, при патологии резко возрастает.

Дикротический индекс—отношение амплитуды инцизуры к амплитуде РГ ^hT'1000"*' "тражает состояние артериол, при патологии увеличивается или уменьшается: например, при атонии 20—30%. при спазме 80--90%.

Время распространения пульсовой волны — расстояние от перпендикуляра, ^Щенного из зубца Q ЭКГ, до начала РГ, при патологии резко возрастает.


Показатель тонуса сосудов — отношение периода восходящей части РГ к длительности одной кривой (Т) — (ПТС==^--100%), изменяется при снижении или повышении тонического напряжения сосудистой стенки (функциональные изменения сосудов).

Диастолический индекс — отношение амплитуды дикротического зубца к

амтитуде РГ (ДС==-^-100%), отражает состояние оттока крови в неспела дуемых тканях, при патологии уменьшается или увеличивается.

Применяя функциональные пробы, в частности жевательную нагрузку в течение различного времени, можно выяснить характер изменения кровообращения при жевании, определить наличие компенсаторных возможностей в сосудистой системе пародонта, влияние того или иного вида протеза на кровоток, лечебный эффект ортопедического вмешательства [Копейкин В. Н., 1977] .

Термодиагностика. Определение реакции зуба на температурные раздражители (тепло или холод) —один из самых простых методов исследования состояния пульпы. Зубы, не имеющие изменений в твердых тканях и пульпе, реагируют на воздействие теплового фактора (свыше + 50 °С) и холода (ниже -)- 10 °С). При пульпите орошение зуба струёй горячей воды (+э0 °С, а иногда и ниже) или прикладывание к зубу тампона, смоченного горячей водой, вызывает резкую, длительно непроходящую боль, а при глубоком кариесе боль быстро проходит. На холодное и горячее реагирует зубы после препарирования, при обнажении шеек зубов, клиновидных дефектах.

Учитывая, что с помощью орошения нельзя точно определить, какой зуб реагирует, из-за растекания раздражителя, предложен прибор (Г. В. Большаков) — термоодонтохронометр, который позволяет нанести заданное температурное раздражение на определенный участок зуба. Датчик прибора дает возможность получать температуру от 0 до + 70 °С и плавно ее регулировать. Прибор фиксирует и время возникновения ответной реакции.

Другие инструментальные и лабораторные методы исследования, применяемые в клинике ортопедической стоматологии, будут изложены по ходу изучения нозологических форм заболеваний.

Третий этап диагностического процесса — установление морфологического диагноза. Выявление тех или иных симптомов (атрофия стенок лунок зубов, подвижность зубов, стертость твердых тканей зубов, супраокклюзионное положение зубов, снижение окклюзионной высоты и т. п.) еще не свидетельствует о наличии определенной нозологической формы заболевания. Каждому симптому, субъективному и объективному, соответствуют определенные морфологические и функциональные изменения в органе или системе органов. В связи с этим для установления диагноза врач должен восстановить в памяти и применить к конкретному случаю свои знания по анатомии, гистологии, физиологии, патофизиологии, патанатомии (например, признаки воспаления, гистологическую картину и виды атрофии, гипертрофии и т. д.). Так, установив клинически;

воспаление пародонта с помощью пробы Шиллера-Писарева и воспаление периодонта (боль при надкусывании. перкуссии), можно предположить, что одной из причин подвижности зуба (симптом, свойственный пародонтиту и периодонтиту) является отек тканей периодонта.

Проникновение зонда в зубодесневую бороздку свидетельствует об образовании периодонтального кармана вследствие гибели периодонтальных волокон, возникающая при этом кровоточивость — о замещении их грануляционной тканью. Рентгенологически можно при этом установить расширение периодон-тальной щели в связи с гибелью замыкательной пластинки.

От выявленных симптомов и синдромов следует переходить к представлению о морфологических изменениях, лежащих в основе болезненного процесса.

ti2


При этом следует учесть, что морфологические особенности строения органа и ;;,с составляющие его элементы обусловливают функцию, поэтому изменение

••уфологической структуры под влиянием различных этиологических факторов .||.-;!эое/кно приводит к нарушению функции. Изучение специфики изменения ;.,ii".ibi. а в данном случае морфологического строения в широком понимании,

• ,_•. анатомического строения органов и тканей, их клеточного строения и ,-;;•. лимической организации, позволит сделать вывод а о функциональных нару-

', .-пях в органе.

В настоящее время признают мобильными как структуру, так и функцию .. :•;временном их взаимодействии ii взаимозависимости, посгоянно сопряжен-;.'ч' с изменяющимися факторами среды. Установлены следующие закономер-

•;.',i1: (^'нкция проявляется на любом материальном уровне системы. ос\ществ-,чс'ся в определенных подвижных структурах, которые беспрерывно взаимодей-..•:j\k)t с постоянно изменяющимися условиями внешней и внутренней среды .^ганизма. Особенности этих взаимоотношений определяются на молекулярном, ^.'..•точном. органном, системном уровне и уровне всего организма [Петлен-ро Б. II. и др., 1978). Известно, что ряд болезней начинается на молекулярном уровне и сопровождается морфологическими изменениями ультраструктур кле-го'<. Форма есть закономерное и необходимое выражение функции при следующей зависимости: функция образует форму, а форма создает и образует соответствующую функцию. С изменением функции изменяется форма, при изменении формы изменяется функция. При изучении симптоматики эта закономерность вскрывается при многих заболеваниях зубочелюстной системы. Правда, при недостаточном обследовании или в результате несовершенства и малых пределов разрешающей способности методик и аппаратуры не всегда удается установить эту зависимость при том или ином заболевании. К сожалению, приходится констатировать, что в специальности еще не наработаны полностью структурные- эквиваленты функциональной деятельности систем, органов и тканей.

Учитывая специфику различных патологических изменений на различных структурных уровнях организма, медицина разрабытывает морфологию болезней ц выделяет нозологические формы.

Морфологический диагноз требует установления внутренней связи и взаимообусловленности функции всех структурных единиц системы. Тщательный анализ данных объективного исследования способствует установлению и при высоком уровне знаний пониманию картины морфологических и функциональных нарушений, которые наблюдаются у обследуемого больного, и позволяют сопоставить эти нарушения с уже известными и описанными заболеваниями. Сопоставление, проводимое с учетом всех субъективных и объективных симптомов. дает возможность предположить ту или иную нозологическую форму пори/копия зубочелюстной системы.

Как указывалось выше, рассмотрение в процессе исследования объекта как Целостного множества динамических систем, находящихся в предельных взаимоотношениях между собой и одновременно со средой, способствует поня-

•diiuio состояния всего организма и в целом зубочелюстной системы. Сама

c.'LTeMa также может быть охарактеризована совокупностью свойств элементов.

'-е составляющих. Система исследуется и описывается через оценку функционального и морфологического состояния ее элементов, через понятия связей.

™nuB связей между ними и всем организмом. При системном исследовании важ-0 Остановить изменение связей между элементами при развитии патологиче-

^их процессов, характер морфологических и функциональных нарушений и 'Делить наиболее значимые явления, нарушающие нормальную деятельность стемы. Это позволяет конкретизировать, в каком звене связен элементов

системы развивается процесс, препятствующий нормальной деятельности.


На данном этапе исследования, следуя индуктивным путем от знания симптомов. их морфологического и функционального содержания к сопоставлению этих симптомов с известными клиническими заболеваниями, описанными в учебниках и руководствах, рассуждают следующим образом. Если у больного имеются симптомы а, б, в, г (подвижность, атрофия, тремы, гингивит и т. п.), а в клинической картине заболевания А также имеются симптомы а, б. в, г, то значит у больного заболевание А. Однако такое умозаключение пока нельзя признать достоверным, так как одни и те же симптомы или группа симптомов могут наблюдаться при различных заболеваниях. Например, перечисленные симптомы свойственны как пародонтиту, развивающемуся при диабете, так и пародонтиту травматического генеза—травматическому узлу. Следует отличать одно заболевание от другого. Умозаключение будет достоверным, если установлены симптомы, патогномоничные только для одного заболевания. В [нашем примере, если установлено локальное проявление заболевания, то можно сделать вывод, что у больного имеется травматический узел. !    Таким образом, по специфическому симптому можно дифференцировать травматический узел от пародонтита. Однако, придя к такому выводу, врач, Анализируя, вспомнил, что симптомы а, б, в, г при их локализации в определенной зоне челюсти свойственны и такому заболеванию, как диффузная форма эозинфильной гранулемы в начальной стадии. При этом врач знает, что для данного заболевания характерны стойкие боли и зуд, атрофия межзубных сосочков, изменения крови, поражение костной ткани челюсти, костей черепа и пальцев рук. В связи с этим врач даже при незначительной выраженности этих симптомов, выявленных при беседе или обследовании, обязан направить больного для проведения лабораторных исследований, определивших объем и последовательность. Установление при дополнительных исследованиях симп-томокомплекса в сочетании с симптомами а, б, в, г будет свидетельствовать об эозинофильной гранулеме, отсутствие — о травматическом узле.

При установлении диагноза может быть выдвинуто несколько рабочих гипотез (предположений), и они, особенно в сложных клинических случаях, должны быть тщательно проверены. Это необходимо сделать для того, чтобы не допустить таких врачебных ошибок, как: 1) диагностика одного заболевания вместо другого; 2) диагностика одного заболевания, в то время как больной страдает несколькими заболеваниями; 3) диагностика осложнений основного заболевания без определения этого основного заболевания; 4) трактовка осложнений как основного заболевания, а основного как осложнение.

Выдвигая и проверяя гипотезу, врач должен быть убежден, что установленные им симптомы трактуются правильно, что они установлены с применением точных и современных методов исследования. Нельзя считать, что все установленные симптомы относятся только к одному заболеванию, так как иногда у больного одновременно имеются два заболевания и более. В задачу врача входит не только выявление симптомов и определение связей между ними, но и учет степени их выраженности в зависимости от тяжести течения болезни, т. е. познание-д правильная трактовка этих новых сочетаний, связи данных симптомов и процессов у конкретного больного.

В связи с этим проверка гипотез обязательно предопределяет проведение дифференциальной диагностики. Этот метод основан на поисках различий между данным конкретным случаем и всеми возможными случаями (болезнями), клинически протекающими весьма сходно: локализованный пародонтит и эози-нофильная гранулема; глубокий прикус, осложненный вторичной адентией, и вторичная адентия, сочетающаяся со снижением окклюзионной высоты, ди-стальным смещением нижней челюсти и глубоким резцовым перекрытием.

Исходным моментом дифференциальной диагностики является определение ведущего или нескольких ведущих симптомов, свойственных только определен-

64


ному заболеванию, при сравнении изучаемого случая с рядом клинически сходных заболеваний. При этом, естественно, нельзя анализировать только, имеются ли в данном случае эти специфические симптомы или их нет. Обязательно проводят анализ всего симптомокомплекса, дифференцируя возможные симптоме,] данного заболевания, так как отсутствие даже одного симптома (не следует ;ii -л,-почать возможность еще одного обследования) не позволит установить правильный диагноз. Проводя сравнение изучаемого случая с рядом заболеваний, отмечают сходство как по количеству совпадающих симптомов, так и по харак-^•р\ их проявлений. Необходимо также провести анализ различий заболеваний ;ц» отсутствию симптомов. Учитывают также наличие симптомов, мало свойст-щ-ицых предполагаемому заболеванию.

Н<ч атом этапе может быть исключено первоначально предполагавшееся );к'ю.1свание в случаях установления различия или отсутствия части симпто-мои. При этом следует помнить, что отсутствие симптома еще не исключает за-оолсвания. Часто в ранних стадиях развития заболевания оно сопровождается с-лабовыраженными, непостоянными признаками. Например, подвижность зубов в начальной стадии развития пародонтита, даже при резорбции костной ткани на '/1, может не быть установлена с помощью поликлинических методов, если воспалительные явления в пародонте еще слабо выражены. С аналогичной ситуацией можно столкнуться даже при резорбции костной ткани наполовину, если перед обследованием у ортопеда было проведено медикаментозное лечение и было полностью ликвидировано воспаление.

Оюдует также использовать принцип исключения через противоположность. Так, например, при обследовании установлено уменьшение промежутка между жевательной группой з-убов верхней челюсти и беззубым альвеолярным отростком нижней челюсти, но это не всегда соответствует диагнозу феномена Попова -Годона, так как одновременно может быть установлено снижение окклюзионной высоты за счет стираемости фронтальной группы зубов. Для того чтобы подтвердить диагноз «частичная вторичная адентия, осложненная феноменом Попова—Годона», необходимо исключить снижение окклюзионной высоты и дистальное смещение нижней челюсти, которые могут возникнуть как следствие потери зубов и стираемости оставшихся зубов-антагонистов. Дифференциальная диагностика предполагает сравнение наблюдаемого случая со схожими заболеваниями. Используя метод сопоставления, совпадения или несовпадения симптомов и выделения основных симптомов можно приблизиться к основному диагнозу. При дифференциальной диагностике обязательно следует придерживаться правила: широко проверять все возможные варианты, определение сходного в различном и различий в сходном.

Однако установлением нозологической формы заболевания не заканчивается диагностический процесс. Поскольку болезнь протекает в организме, связана со всей специфической деятельностью индивидуума и его конституциональными особенностями, необходимо выявить конкретные особенности течения патологического процесса у больного —диагноз болезни, или индивидуальный диагноз.

Известно, что нет болезней, которые у всех людей протекали бы одинаково, пол-иму необходимо определить конкретную взаимосвязь симптомов и всего снмптомокомплекса, специфического для определяемого заболевания, вскрыть причину их возникновения и развития, выяснить ход развития заболевания у манного больного. Необходимо рассмотреть этиологию болезни не узко, как первопричину, а выяснить, почему данный фактор послужил началом заболевания, учесть специфику развития конкретного варианта и проследить всю картину развития болезни от начального момента до настоящего времени. Иначе говоря, чтобы понять особенности клинического течения заболевания, нужно вскрыть особенности его патогенеза в данном конкретном случае.

При установлении патогенетического диагноза необходимо проследить раз-

уков. по ортип- стом.

65


витие заболевания от выявления этиологического момента и оценки состояния организма на начальный период через весь ход развития патологического процесса к клинической картине на момент обследования. Например, при патологической стираемости жевательных зубов это процесс может быть прослежен следующим образом. В результате недостаточности твердых тканей жевательных зубов, развившейся вследствие наследственной отягощенности или перенесенного заболевания в период кальцификации зачатков зубов, в процессе функционирования происходит стирание твердых тканей, Оно приводит к повышенной нагрузке на группу фронтальных зубов. Вследствие повышенной нагрузки в паро-донте последних развиваются деструктивные процессы, проявляющиеся в атрофии костной ткани, перемещении зубов, воспалительных явлениях. Перемещение фронтальных зубов вызывает нарушение режуще-бугоркового контакта, чем и обусловливается снижение высоты нижнего отдела лица. Появление трем приводит к дополнительной травме десневых сосочков (при. попадании пищи), снижение высоты нижнего отдела лица — к повышенной нагрузке на группу жевательных зубов, к изменению соотношений элементов височно-челюстного сустава. Изменения в суставе могут проявляться как осложнение и сопровождаться характерным симптомокомплексом: боли при жевании, головная боль, хруст в суставах, жжение в языке, снижение вкусовой чувствительности и слуха.

Таким образом, в данном случае диагноз будет следующий: недостаточность твердых тканей жевательных зубов, патологическая стираемость, осложненная травматическим узлом в области фронтальных зубов, снижением высоты нижнего отдела лица и артрозом височно-нижнечелюстного сустава.

Из приведенного в очень краткой форме примера видно, что на данном этапе развития заболевания прослеживается сложная цепь причинно-следственный связей. Вполне естественно, что у другого индивидуума при стертости жеватель ных зубов мог развиться патологический процесс не в пародонте фронтальны? зубов, а в твердых тканях. Патогенетический диагноз в данном случае буде' хотя и весьма схожим, но уже другим. Например, генерализованная пат'ологиче-i екая стираемость, осложненная снижением высоты нижнего отдела лица и арт-' розом височно-нижнечелюстного сустава.

Обязательно в процессе обследования пациента изучение и логическое осмысливание функциональных отношений между органами зубочелюстной систе' мы. Это возможно путем установления связи и зависимости между симптомам» выяснения происхождения симптомов и создания из обнаруженных снмптомог патогенетических группировок, т. е. взаимозависимости возникновения каждо" симптома заболевания, их развитие и формирование заболевания.

На основании отдельных симптомов и их сочетаний врач делает вывод ( анатомическом и функциональном состоянии органов и всей зубочелюстно] системы.

Важно на этом этапе диагностического процесса еще раз напомнить о toi что степень клинических проявлений заболевания меняется в зависимости с стадии болезни. Кроме того, изучая и вскрывая этиологию заболевания, необх< димо учитывать наличие заболеваний, которые по существу полиэтиологичш но монопатогенетичны, и других заболеваний — моноэтиологических, но пол! патогенетических в своем развитии. В значительной части случаев стоматолог! ческих заболеваний мы сталкиваемся именно с этими двумя группами заболев! ний. Чаще всего на специфику клинических проявлений влияют местные факт» ры — вид прикуса, топография и величина дефектов коронок зубов и зубнь рядов, заболевания слизистой оболочки рта, общесоматические заболевания рефлексогенной зоной проявления субъективных симптомов в зубочелюстнс системе.

Поэтому решающим для диагноза является точное определение патогенез

В ряде заболеваний зубочелюстной системы наблюдаются на день обслед'

66


вания и наблюдения больных только последствия воздействия патологических факторов  (микробный  конгломерат — кариес — пульпит — периодонтит — удаление зуба). Однако удаление зуба может обусловить в свою очередь развитие ряда заболеваний, которые расцениваются как осложнение основного заболевания — частичной вторичной адентии.

Существуют болезни, специфическая причина которых не выяснена до настоящего времени (глоссалгия). Однако необходимо понимать, что часть болезней, определяемая и внесенная в структуру заболеваний зубочелюстной системы по одному из симптомов (глоссалгия — боль в языке, артралгия — боль в суставе, бруксизм — периодическое непроизвольное сокращение жевательной мускулатуры и т. п.), является следствием воздействия определенных этиологических факторов, выявление которых при клиническом обследовании затруднено.

«Индивидуализация каждого случая, основанная на осязаемых научных данных и составляет задачу клинической медицины и вместе с тем самое твердое основание лечения» (С. П. Боткин). Переход от симптома к синдрому с выделением специфических (ого) симптомов к понятию болезни как нозологической единицы через познание причин и функционального взаимодействия органа с системой создает целостное понятие болезни. Весь диагностический процесс предопределяет необходимость проведения на каждой ступени познания (распознания) болезни, сравнение предположений и детальную их проверку.

Для того чтобы эффективно воздействовать на состояние больного, необходимо знать не только характер болезненного процесса, его начальные и конечные звенья в сложной последовательности развития взаимозависимых реактивных изменений в органах системы, но и ведущий, определяющий момент в течении заболевания зубочелюстной системы. В связи с этим на современном этапе развития ортопедической стоматологии лечебные мероприятия направлены на патогенетические звенья болезни. Успех лечения возможен только в случаях выявления ведущего звена в патогенезе заболевания и устранения его воздействия с применением комплекса лечебных ортопедических средств.

В каждом конкретном случае врач стремится к наиболее полному обоснованию диагноза, подтвержденного не только наличием специфических симптомов, их сочетанием и патогенетической взаимосвязью, но и результатами дифференциальной диагностики со сходной патологией, т. е. необходимо провести обоснование и дифференцирование диагноза. Все это требует знания и умения применять законы логики, лежащие в основе рационального врачебного мышления. В основу стройного врачебного мышления положены четыре закона логики. В кратком изложении они заключаются, по мнению К. Е. Тарасова и соавт. (1989), в следующем (нами изменена лишь некоторая специфика терминов и примеров в стоматологии).

1. Закон тождества требует, чтобы объект исследования на каждом этапе мыслительного процесса рассматривался в одном и том же содержании его признаков. Каждый предмет или система наших исследований бесконечно многосторонен и его признаки постоянно изменяются. Кроме того, постоянно развиваются и углубляются наши знания о предмете, в понятие которого включаются все новые признаки. Каждый раз он должен мыслиться тождественным самому се е' так чтобы предмет мысли не подменялся.

Закон тождества выражается в формуле: «А есть А». При этом под «А» мо-*ct осознаваться динамический или относительно устойчивый объект (процесс, Ризнак процесса), лишь бы в ходе размышления раз взятое содержание мысли 0 объекте оставалось постоянным. Это, конечно, не значит, что закон тождества Делает нашу мысль статичной.

Правильно понятый закон тождества не вступает в противоречие с признаем изменчивости систем и не исключает возможности познания их изменений.

з*

67


Наоборот, изменения, переходы системы из одного состояния в другое могут быть поняты и описаны лишь при условии, если точно зафиксировано, что именно подвергается изменению и что является результатом.

Без соблюдения закона тождества, как отмечают авторы, не могло бы быть ни одной определенной мысли.

В диагностической практике соблюдение закона тождества требует прежде всего конкретности и определенности понятия. Широкое употребление таких понятий, как пародонтопатия, дисфункция, часто бывает лишено определенного конкретного содержания.

Некоторые нарушения закона тождества в диагностике зависят от неоднозначности словесного выражения ряда медицинских понятий. При этом не только одно слово выражает разные болезни, но и одна и та же болезнь обозначается разными словами.

Закон тождества требует постоянного обновления и уточнения международной и государственной номенклатуры нозологических форм и их модификаций. Каждый врач должен знать номенклатуру болезней и стремиться к неуклонному ее использованию в своей повседневной диагностической деятельности.

2. Закон непротиворечия требует последовательности в рассуждениях, устранения противоречивых, исключающих друг друга понятий и оценок явлений в изучаемой системе. Согласно этому закону, два суждения, одно из которых утверждает что-либо о системе и явлении или признаке, а другое одновременно отрицает то же самое об этой системе, не могут быть одинаково истинными. Такие суждения оказываются несовместимыми, если они относятся к одному и тому же предмету в одно и то же время и в одном и том же отношении. И если одно из них истинно, то другое обязательно является ложным.

Закон непротиворечия .выражается формулой: «Суждения «А есть В» и «А не есть В» не могут быть одновременно истинными».

Нарушение закона непротиворечия случается тогда, когда не учитываются. конкретные условия, место и время состояния данной системы и ее отражения ш| суждении.                                                            |

Строить диагностическое предположение, основываясь на части клиниче-| ской симптоматики, не учитывать других признаков заболевания, противореча-^ щих высказываемому суждению,— значит нарушать требования закона непро-| тиворечия. Но разные болезни часто имеют сходную клиническую картину. Tor-i да требуется искать симптомы, подтверждающие одно заболевание и исключаю-' щие остальные.                                                       ;

3. Закон исключенного третьего, вытекающий из закона непротиворечия,1 гласит: одно из двух противоречивых суждений должно быть либо истинным,' либо ложным, «третьего не дано». Сфера действия закона исключенного третьего ограничивается следующими ситуациями.

Во-первых, если одно суждение что-то утверждает в отношении единичного предмета или явления, а другое суждение это же отрицает. Так, из двух выска^ зываний: «У больного есть патологическая стертость» и «У больного нет патоло< гической стертости» одно истинно, другое неизбежно ложно и никакого третьего суждения на этот счет быть не может. В то же время к противоположным обще" утвердительному и общеотрицательному суждениям, относящимся к целому классу предметов или явлений, закон исключенного третьего не применим;

И суждение «все виды патологической стираемости обусловлены гипоминера-1 лизацией твердых тканей зубов» и положение, что все виды стираемости обу^ словлены повышенной функциональной нагрузкой на твердые ткани зубов буду1 ложными. Истинным же окажется частное суждение «некоторые виды патолог гической стираемости вызываются недостаточностью (твердостью) тканей зу1 бов» или некоторые виды стираемости обусловлены повышенной функциональной нагрузкой. Возможно и сочетание этих двух факторов.

68


Во-вторых, одно суждение что-то утверждает в отношении целого класса систем, а другое отрицает это же относительно части той или иной системы данного класса. Из двух суждений, «все кариозные полости устраняются вкладками» и «лишь некоторые устраняются вкладками» первое ложно, второе истинно.

Однако «принципы формальной логики» и, в частности, закон исключенного третьего нигде и ни при каких условиях не могут «оказаться несостоятельными», если их правильно применять. Два непротиворечащих единичных суждения об обладании одним предметом двумя независимыми разными свойствами («У больного, возможно, болезнь А» и «У того же больного, возможно, болезнь В») могут быть и одновременно истинными, и одновременно ложными. Использовать закон исключенного третьего для оценки истинности или ложности сопоставимых суждений недопустимо.

4. Закон достаточного основания гласит: всякое высказывание, чтобы быть истинным, должно иметь достаточное основание. Мало утверждать истинность какого-либо положения, необходимо привести доказательство ее, указать основание истинности этих исходных позиций. Однако не всякое приводимое обоснование может быть достаточным. Таковым следует считать совокупность существенных фактов и исходных истинных положений, полностью исчерпывающих и обусловливающих вывод и утверждение о состоянии системы, ее элементов.

Обоснование может быть в каждом отдельном случае различным, но каждая мысль должна быть доказательной. Для всякого утверждения следует найти достаточное основание, в силу которого оно является истинным. Достоверность диагноза обязательно предполагает его обоснованность, которая опирается на установление специфических для данной нозологической формы симптомов и синдромов, которые в свою очередь также должны быть обоснованными. Наиболее обоснованным будет диагноз только у того врача, который постоянно использует новейшие достижения практической и теоретической медицины.

Логический закон достаточного основания выражается в формуле: «если есть В, то есть как его основание и А». Он отражает необходимую причинно-следственную связь явлений. Но чем сложнее эта связь, тем труднее установить обоснование. Этим, в частности, объясняется трудность достаточно обоснованного распознавания сложных патологических процессов, требующих применения дифференциальной диагностики.

Основанием дифференциальной диагностики должны служить многочисленные специфические медицинские способы различения сходных болезней. Таким образом, в основе дифференциальной, как и в основе обоснованной диагностики лежит в той или иной форме логический закон достаточного основания.

Прогноз болезни. Клинический опыт подсказывает, что план лечения, т. е. врачебная тактика ведения конкретного больного, должен опираться на прогноз течения заболевания после примененного лечения. Каждый пункт диагноза предопределяет обоснование применения лечебных средств, строгую последовательность их применения. Индивидуализируя план лечения, врач обязан ориентироваться на особенности течения и проявления болезни (болезней) у конкретного больного.

Таким образом, для принятия правильного тактического решения и составления плана лечения (ведения) больного прежде всего необходимо установить развернутый диагноз. Если неправильный диагноз при неточном распознании заболевания в результате неполного обследования ведет к неправильному методу лечения, то отсутствие индивидуального плана лечения больного, даже при "равильном диагнозе может обусловить отрицательные результаты лечения. Прогноз — предвидение возникновения, характера развития и исхода заболевания, основанное на знании закономерностей течения патологических процессов. Прогноз болезни — научно-обоснованное предположение о дальнейшем течении и исходе болезни.


Общий прогноз болезни определяется сущностью заболевания, формой и стадией процесса, временем начала лечения и успехами комплексной терапии.

Заболевания зубочелюстной системы, подлежащие ортопедической или комплексной терапии, не представляют непосредственной опасности для жизни, но часть из них может длиться долгие годы (пародонтит, артроз височно-нижне-челюстного сустава), снижая трудоспособность больного.

Тяжесть болезней определяется не только локализацией и характером течения, длительностью течения, но и числом органов, вовлеченных в патологический процесс, степенью нарушения функции органов и тяжести морфологических изменений.

Острые заболевания органов зубочелюстной системы при своевременном и правильном лечении в большинстве случаев имеют определенные, в зависимости от характера заболевания и иммунобиологической реакции организма сроки длительности.

Хронические заболевания очень сложны в прогнозировании и определить прогноз можно лишь после некоторого срока наблюдений при активном лечении, так как при этих заболеваниях имеются невосстанавливаемые дефекты структуры и функции органов, например, пародонта при пародонтите развившейся стадии, элементов сустава при артрозе височно-нижнечелюстных суставов. Фактически речь идет о неполном выздоровлении, несмотря на благоприятный прогноз в плане восстановления функции жевания.

Хроническим заболеваниям свойственны периодически возникающие обострения процесса и развитие различных осложнений. Ремиссии и рецидивы зависят как от особенностей патологического процесса, тяжести поражения органа, так и от внешних условий, которые не всегда можно предвидеть и учесть. В связи с этим больные с хроническими заболеваниями после проведенного ортопедического лечения должны быть взяты на диспансерный учет.

Диспансерному наблюдению в принципе подлежат все лица, прошедшие ортопедическое лечение, так как зубные протезы значительно изменяют условия воздействия внешней среды на ткани полости рта и сами являются активными раздражителями. Предвидеть уровень приспособляемости в этих условиях весьма трудно. Осмотры таких лиц позволят выявить возможные осложнения в самых начальных стадиях и активным лечением устранить их.

Оформление диагноза. Множество причин ведет к развитию патологических процессов в органах, составляющих зубочелюстную систему. Под влиянием внешних и внутренних факторов в тканях зуба, периодонте, пародонте, слизистой оболочке рта, слюнных железах, языке, височно-нижнечелюстных суставах,' костной ткани челюстей могут возникать и развиваться различные заболевания. Степень тяжести поражения органов зубочелюстной системы, а также уровень* функциональных нарушений в них обусловлен системной заинтересованностью"' и взаимосвязанностью процессов.                                        1

Положения теории функциональных систем диктуют необходимость пере-'^ смотра сложившихся традиций разделения сфер деятельности врачей-стомато-^ логов различного профиля. В самом деле, кто и какими средствами должен ле-1 чить кариес зубов, заболевания пародонта, вцсочно-нижнечелюстного сустава и т. д.? В стоматологии сложилось, что дефект зубного ряда может восполнить ct помощью лечебных аппаратов ортопед-стоматолог, а воспалительные процессы — в компетенции стоматолога-хирурга или терапевта, а роль и место каждо-1 го специалиста в комплексном лечении заболеваний еще не определена, не установлена последовательность подключения к обследованию больных и определению плана лечения. Отсутствие комплексного обследования больных и единой^ врачебной тактики ведения стоматологического больного ведет к несогласован-" ности действий, а подчас и к врачебным ошибкам. Часто, например, удаляются' корни зубов, коронки которых легко может восстановить ортопед, и, наоборот,

70


длительно лечат зубы, препятствующие обоснованному ортопедическому лечению, сохранение которых нецелесообразно. После стоматолога-терапевта ортопед вынужден направлять больного на удаление таких зубов. Такой разноречивый подход специалистов к лечению объясняется неправильной диагностикой и отсутствием четкого намеченного комплексного плана лечения.

К выбору оптимального метода лечения специалисты различного профиля подходят по-разному. То, что один клиницист считает правильным, другой, более опытный, считает ошибочным или недостаточным.

Особую трудность как в диагностике, так и в выборе врачебной тактики ведения больных, обосновании методов лечения представляют сочетанные формы поражений и заболеваний зубочелюстной системы. Сочетанные заболевания зубов, зубных рядов, слизистой оболочки рта и т. п. являются наиболее распространенными в повседневной практике. Это обусловливает необходимость применения многих поликлинических и специальных методов исследования и четкого определения патогенетического диагноза, обязательного установления ведущего звена всей клинической картины.

Диагноз в этих случаях всегда сложен, многоступенчат и в нем также необходимо на первое место выделить основное заболевание, определить его осложнение или сопутствующее заболевание.

Приводим в качестве примеров ряд диагнозов. Частичная вторичная аден-тия, полный дефект коронковой части клыка; частичная вторичная адентия, патологическая стертость (вертикальная форма) фронтальной группы зубов; частичная вторичная адентия, патологическая стертость (горизонтальная форма) фронтальной группы зубов, снижение окклюзионной высоты на 4 мм; полная вторичная адентия на нижней и частичная на верхней челюсти; пародонтит, генерализованная форма; очаговый пародонтит — прямой травматический узел, глубокий прикус.

Частичная вторичная адентия — очаговый пародонтит, травматический узел, дистальное смещение нижней челюсти, снижение окклюзионной высоты, синдром Костена.

Установление такого диагноза свидетельствует о сложности заболевания и позволяет вскрыть причинно-следственные связи в развитии болезни у данного индивидуума, наметить план лечения (патогенетического)'.

Полное и точное выявление в конкретном случае всей симптоматики, морфологических и функциональных изменений органов зубочелюстной системы, установление причины и патогенеза заболевания позволяет прийти к обобщенному представлению о болезни и определить ту или иную нозологическую единицу. При оформлении диагноза необходимо выделить основное заболевание зубочелюстной системы, осложнение или осложнения основного заболевания и сопутствующие заболевания.

Основное заболевание — то, которое протекает наиболее тяжело, более опасно для здоровья и трудоспособности пациента. При этом обязательно указывается в истории болезни в графе «диагноз»: нозологическая единица, стадия болезни, характер патологического процесса и его локализация, степень и характер функциональных нарушений. Формулировка диагноза может быть краткой или подробной, но обязательно содержать данные моменты.

Осложнение основного заболевания выносится также в диагноз и формулируется той или иной нозологической единицей и определяется, как правило, в процессе обследования и вскрытия патогенеза основного заболевания. Запись может быть, например, такой: частичная вторичная адентия в группе жеватель-"ых зубов, осложненная патологической стираемостью передних зубов, снижением окклюзионной высоты.

Топография дефекта в зубном ряду указывается в зубной формуле или в одонтопародонтограмме.


Сопутствующие заболевания могут быть: 1) общесоматические, 2) заболевания полости рта, не связанные с основным заболеванием. В первом случае допустимо общесоматическое заболевание выдвинуть на первое место, например —диабет, пародонтит. Во втором случае можно записать так: частичная вторичная адентия, красный плоский лишай.

Правильное оформление развернутого диагноза позволяет осуществлять контроль за обоснованностью проведенного лечения. Следует помнить, что история болезни не только медицинский, но и юридический документ.

Врачебная тактика ведения конкретного больного должна опираться на хорошо проанализированные причинно-следственные связи каждого симптома и обоснованный прогноз течения заболевания после примененного лечения. Каждый пункт диагноза предопределяет обоснование применения лечебных средств и не просто их сумму, а строгую последовательность применения этих средств. Индивидуализируя план лечения, врач обязан ориентироваться на особенности течения и проявления болезни (болезней) у конкретного больного.

Итак, для принятия тактического решения и составления правильного плана ведения (лечения) больного прежде всего необходимо установить развернутый диагноз. Если ошибочный диагноз, установленный вследствие неполного обследования, ведет к выбору неправильного метода лечения, то отсутствие индивидуального плана лечения больного, даже при правильном диагнозе, может обусловить отрицательные результаты лечения или невозможность изготовить тот или иной вид лечебного аппарата и протеза. В связи с этим вторым важным условием выбора плана лечения является знание видов лечебных аппаратов и протезов, их конструктивных особенностей, лечебное и функциональное назначение каждого элемента (составной части) протеза. Определенная для лечения заболевания зубочелюстной системы конструкция аппарата или протеза равнозначна обоснованной дозировке лекарств, последовательности или соче-танности их введения в больной организм. Если знание фармакологии и фарма-кокинетики обязательно для врача-интерниста, то для врача-стоматолога обязательно знание видов лечебных аппаратов и протезов, их биологического воздействия, т. е. лечебное действие на течение заболеваний зубочелюстной системы.

Приводим перечень нозологических форм заболеваний зубочелюстной системы, подлежащих комплексному или ортопедическому лечению.

I. Патология твердых тканей зубов.

1. Кариозное разрушение (единичное, множественное).

2. Некариозные поражения:

а) гипоплазия (общая, местная),

б) флюороз,

в) наследственные нарушения развития твердых тканей зубов (несовершенный амелогенез, остеогенез, дентиногенез, дисплазия),

г) аномалия формы зубов,

д) клиновидный дефект,

е) некроз твердых тканей зуба: кислотный, постортопедический (некачественные искусственные коронки), ж) травма.

3. Патологическая стираемость (горизонтальный, вертикальный, смешанный):

а) локализованная форма,

б) генерализованная форма без снижения окклюзионной высоты,

в) генерализованная форма со снижением окклюзионной высоты.

II. Частичная адентия.

1. Частичная адентия без снижения окклюзионной высоты.

2. Частичная адентия со снижением окклюзионной высоты.

_________________,, ,__


Полная вторичная адентия. Заболевания пародонта.

1. Гингивит.

2. Пародонтит:

а) очаговый, в том числе травматический узел,

б) генерализованный (диффузный).

3. Пародонтоз.

V. Деформация зубных рядов.

1. Феномен Попова — Годона.

2. Конвергенция зубов.

3. Вестибулооральное перемещение зубов.

VI. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава, мышечной системы.

1. Артрит.

2. Артроз, артрозоартрит. - 3. Синдром Костена.

VII. Заболевания слизистой оболочки полости рта.

1. Травматические поражения:

а) механическая травма (эрозия, язва),

б) электромеханические (гальваноз),

в) химические,

г) терморегуляционные.

2. Лейкоплакия.

3. Лейкокератоз.

4. Микозы, (кандидоз).

5. Красный плоский лишай.

6. Стоматиты.

7. Аллергические реакции на базисные стоматологические материалы и лекарственные препараты.

VIII. Заболевания языка.

1. Глоссалгия.

2. Глосситы.

IX. Сочетанные формы поражений и заболеваний.

X. Травматические повреждения и деформации челюстей.

XI. Аномалии развития челюстей.


ГЛАВА 2

ЛЕЧЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ НОЗОЛОГИЧЕСКИХ ФОРМ ЗУБОЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВЫХ АНОМАЛИЙ У ПОДРОСТКОВ И ВЗРОСЛЫХ

Частота з\'бочелюстных аномалий у детей и подростков составляет в среднем 32,7%. Т. И. Коваленко (1985) при обследовании взрослых от 17 до 60 лет обнаружила зубочелюстные аномалии у 30,9 ± 1,1% из них. Наибольшее число больных (32 7 ±20%) было в возрасте от 21 до 30 лет. Аномалии зубных рядов выявлены у 53,5 ± 2,4%, аномалии прикуса— у 46,5 ± 2,4%, дефекты зубных рядов—у 57,1 ± 2,0/6, т. е. чаще, чем при отсутствии аномалий (42,5 ± 1,2%).

Кроме зубочелюстных аномалий, обусловленных нарушениями развития и роста тканей и органов зубочелюстной системы, наблюдаются вторичные деформации зубных дуг, возникшие вследствие кариеса и его осложнений, подвижность зубов при парафункциях и заболеваниях пародонта, привычное смещение нижней челюсти, заболевания височно-нижнечелюстных суставов, хронические воспалительные процессы в области краевого пародонта.

Основные причины обращения больных с зубочелюстно-лицевыми аномалиями к специалистам связаны с нарушениями эстетики лица: отсутствием смыкания губ, неправильным положением передних зубов, нарушением их цвета, формы или величины, а также с затруднениями при откусывании и разжевыва-нии пищи, ощущением боли в деснах, альвеолярном отростке, твердом небе,' височно-нижнечелюстных суставах, чувством утомления жевательных мышц и др.

В ортодонтических кабинетах детских стоматологических поликлиник оказывают помощь детям до 15 лет. Лишь в немногих поликлиниках нашей страны организованы отделения для оказания помощи взрослым и подросткам. Вопросы о возможности проведения ортодонтического лечения решаются с учетом возраста пациента, вида зубочелюстно-лицевых нарушений, их выраженности и сочетания с общими нарушениями организма.

Как показывают наблюдения, у взрослых могут быть устранены лишь аномалии положения зубов, некоторые нарушения формы зубных дуг и смещения нижней челюсти. Наибольший успех у взрослых достигается при применении комплекса лечебных мероприятий, разновидность и объем которых подбирается индивидуально. Они включают: 1) психотерапевтическую подготовку больного; 2) лечебную гимнастику и массаж; 3) ортодон-тическое лечение с помощью съемных, несъемных и комбинированных механически действующих и функционально-направляющих ортодонтических конструкций и аппаратов; 4) терапев


тическое лечение заболеваний зубов, пародонта, слизистой оболочки полости рта; 5) хирургические вмешательства: удаление по ортодонтическим показаниям отдельных зубов, пластика укороченной уздечки языка, перемещение места прикрепления уздечек губ, компактостеотомия; пластические и реконструктивные операции на окружающих зубные ряды мягких тканях, а также на челюстях, небе и лицевом скелете, обеспечивающие контакты между зубными рядами или уменьшающие, а иногда и устраняющие функциональные и эстетические нарушения в зубочелюстно-лицевой области; 6) физиотерапевтическое лечение:

вибровакуумная терапия, электрофорез лекарственных,средств, электростимуляция; 7) ортопедическое лечение, обеспечивающее ретенцию результатов ортодонтического лечения, оптимальную высоту нижнего отдела лица, замещение дефектов зубов и зубных рядов.

Психотерапевтическая подготовка. Как правило, ее проводят перед ортодонтическим или комплексныМ|Лечением зубочелюстно-лицевых аномалий с целью уменьшения психических отклонений, связанных с морфологическими и функциональными нарушениями в зубочелюстно-лицевой области, а также для осознания больным необходимости лечения и преодоления трудностей, связанных с его проведением и завершением.

Успех лечения во многом зависит от желания пациента сотрудничать с врачом. В связи с этим необходимо создавать атмосферу доверия и положительных эмоций на этапах лечения. С целью уменьшения затрат рабочего времени врача на психотерапевтическую подготовку перед лечением целесообразно проводить краткие собеседования сразу с несколькими первичными больными. Во время таких встреч следует объяснять, каковы возможные последствия имеющейся патологии, а также создавать уверенность в возможности устранения многих нарушений. Целесообразно использовать клиническую документацию, слайды, а также демонстрировать больных, завершающих лечение. Излагаются предстоящие врачебные манипуляции и возможные ощущения при пользовании ортодонтическими аппаратами.

Во время психотерапевтической подготовки необходимо устранить чувство тревоги и вселить в больного уверенность в успехе лечения. В конце беседы необходимо поговорить лично с каждым пациентом и дать полные ответы на возникающие вопросы. Ортодонтическое лечение не является неотложным. В связи с этим у каждого пациента есть время продумать и оценить свои возможности регулярного лечения и пользования ортодонтическим аппаратом, а также прихода к врачу для его коррекции. Лишь после этого у пациента появляется осознанная уверенность в необходимости ортодонтического лечения.

При выборе методов и способов индивидуального психотерапевтического воздействия учитывают особенности личности каждого пациента, а также его психофизические и поведенческие реакции и тип центральной нервной системы. Основой психотерапевтического воздействия на пациента является внимание к его личности, его запросам, нуждам, страданиям и стремление с первой же встречи завоевать доверие. Врач должен уметь выслушать больного, не перебивая, и лишь мягко, доброжелательно направлять его рассказ на освещение главных вопросов. При приеме мнительных, сомневающихся пациентов количество бесед следует увеличить, разговаривать лаконично, уверенным тоном, но деликатно, это обычно способствует установлению контакта и появлению У пациента уверенности в успехе лечения. Если больной высказывает тревогу, сомневается в возможности освоения ортодонтических аппаратов и протезов, то важно ободрить его, внимательно отнестись ко всем его высказываниям, объяснить способы ускорения привыкания к аппаратам. В то же время не рекомендуется давать необоснованные обещания, поскольку они могут подорвать веру пациентов во врачебное искусство.

В процессе лечения важно постоянно корректировать и в случае необходи-

76


мости одобрять поведение больного, чтобы он чувствовал внимание к нему и заинтересованность врача в успехе лечения. Целесообразно регулярно показывать пациенту диагностические модели челюстей, полученные до начала лечения, для того чтобы оценить достигнутые результаты. Это является важным стимулом к продолжению активного лечения и укреплению веры пациентов в возможности врача. Важным фактором является обеспечение максимально возможных удобств при пользовании ортодонтическими аппаратами, которые мало нарушают эстетику лица.

Не допустима замена врачей. Залогом успеха является начало и завершение лечения у одного и того же специалиста.

Большое внимание следует уделять вопросам асептики и антисептики, в частности стерильности инструментов, дезинфекции чашек для замешивания гипса и стаканов для воды. Их целесообразно менять в присутствии пациента. Обязательным условием является мытье рук.

По данным Т. И. Коваленко (1985), 57,2 + 1,4% взрослых не завершают начатое лечение. Причиной его прекращения является невозможность регулярно пользоваться лечебными аппаратами по различным причинам. Не все взрослые, нуждающиеся в ортодонтической помощи, соглашаются пользоваться специальными конструкциями, особенно несъемными, в течение необходимого времени. Многие предпочитают съемные аппараты, которые можно легко удалить из полости рта при общении с окружающими и во время приема пищи.

На всех этапах лечения важно исключать или уменьшать объем манипуляций, вызывающих неприятные ощущения. Целесообразно также комплексно решать проблемы психофармакологической коррекции.

Приемы воздействия на пациента могут быть самыми разными: разъяснение, убеждение, успокоение, одобрение и др. При наличии у него заболевания нервной системы целесообразность ортодонтического лечения следует обсудить с психоневрологом.

Лечебная гимнастика и массаж. Этот комплекс может предшествовать ортодонтической терапии или проводиться в сочетании с нею. Принцип лечения заключается в тренировке слаборазвитых мышц (губ, щек, языка, мягкого неба, жевательных, шеи, плечевого пояса, грудной клетки, спины и др.) или расслаблении сильно напряженных мышц, что позволяет нормализовать в них обменные процессы [Хорошилкина Ф. Я., 1972]. Нарушения функции мышц являются причиной развития аномалий прикуса и дисфункции височно-нижнечелюстных суставов.

Возникновение синдрома может быть связано с морфологической дисгармонией, обусловленной смещением нижней челюсти из-за аномального положения отдельных зубов или их групп; аномалиями прикуса или формы зубных дуг;

патологической стираемостью зубов или их ранней потерей; ошибками, допущенными при зубочелюстном протезировании; заболеваниями или травматическими повреждениями височно-нижнечелюстных суставов (одного или обоих);

нарушениями осанки; влиянием неправильной позы (опора подбородком на руку в положении сидя); вредными привычками (сосание пальца, губы, различных предметов); привычным сжатием зубов; нарушениями положения языка во время разговора и в покое, «инфантильным глотанием», ротовым дыханием и др.

При проведении лечебной гимнастики и массажа рекомендуют следующие упражнения: 1) широкое открывание рта и медленное его закрывание для восстановления движений нижней челюсти; 2) открывание и закрывание рта с одновременным подниманием кончика языка кверху и отведением его назад для предотвращения привычного выдвижения нижней челюсти; 3) открывание и закрывание рта с поддерживанием нижней челюсти рукой, оказывающей сопротивление — так называемое растяжение мышц с сопротивлением. Важно научить

2& !                         '                                                                    ............_______..


1

аииентов смыкать губы без сжатия зубов и стремиться к тому, чтобы такое акрывание рта стало привычным.

Кроме перечисленных, рекомендуют выполнять упражнения для мышц рук, влечевого пояса и спины. По показаниям применяют гипнотерапию, рефлексо-' терапию, обучают способам профилактики стрессовых ситуаций (аутотренинг, биообратная связь с применением мониторов). Последние не обеспечивают расслабления мышц, а лишь помогают научиться саморасслаблению, контролируют функцию мышц, температуру тела и электрическую активность мозга, что позволяет углубить процесс расслабления. Показаны также методы, вызывающие расслабление мышц без мониторов.

С целью коррекции положения нижней челюсти используют различные конструкции ортодонтических аппаратов и аппаратов-протезов, обеспечивающих перемещение зубов, изменение формы зубных дуг, достижение множественных контактов между зубными рядами. Выбор конструкции аппарата зависит от нозологической формы зубочелюстной аномалии, наличия зубоальвеолярных или гнатических нарушений. С помощью миотерапии, ортодонтического и ортопедического лечения добиваются нормализации положения нижней челюсти, создания множественных контактов между зубными рядами, стабилизации функции височно-нижнечелюстных суставов.

Ортодонтическое лечение. Подростки и молодые люди острее осознают необходимость ортодонтического лечения. Они болезненно переживают недостатки своего внешнего вида, становятся малообщительными. Особенно это характерно для девушек, которые считают их помехой в создании семьи. Отношение пациентов к лечению зависит от степени выраженности нарушений, субъективных ощущений, типа нервной системы, специальности и отношения окружающих к их внешнему виду.

Возможность устранения аномалий положения зубов, нарушений формы зубных дуг и прикуса у подростков и взрослых зависит от выраженности морфологических и функциональных нарушений в зубочелюстно-лицевой области. Следует определять выраженность: 1) зубоальвеолярных нарушений; 2) гнатических нарушений; 3) нарушений развития остальных участков лицевого черепа.

Ортодонтическое лечение взрослых включает устранение зубоальвеолярных нарушений, аномалий положения отдельных зубов и их групп, нормализацию смыкания передних зубов при нейтральном прикусе и улучшение его при сагиттальных аномалиях, устранение смещений нижней челюсти; купирование болей в височно-нижнечелюстных суставах, обусловленных нарушением прикуса, улучшение функций зубочелюстной системы и формы лица.

При аномалиях прикуса, обусловленных гнатическими нарушениями, а также нарушениями развития остальных участков лицевого черепа, возможности ортодонтического лечения резко ограничены. Это связано с тем, что у взрослых нельзя увеличить или уменьшить размеры челюстей, изменить переднезаднее расположение верхней челюсти по отношению к основанию черепа, увеличить или уменьшить величину углов нижней челюсти, изменить соотношение элементов височно-нижнечелюстных суставов, устранить асимметрию лица или челюстей. По данным Т. И. Коваленко (1985), у взрослых можно изменить наклоны передних зубов до 20°, расширить зубной ряд верхней челюсти в среднем на 2,4 ± 0,4 мм в области премоляров и на 1,4 ± 0,5 мм в области моляров.

Средние сроки ортодонтического лечения при перемещении одного-двух зубов в возрасте 17—20 лет составляют в среднем 63 дня, при перемещении групп зубов на обеих челюстях в возрасте 41—50 лет — до 350 дней, при дис-тальном перемещении клыков с помощью верхнечелюстной пластинки с рукооб-разными пружинами — 81—119 дней. При лечении дистального прикуса с наличием сагиттальной щели до 5 мм продолжительность лечения составляет у муж-


чин 129 дней, у женщин 144 дня, при сагиттальной щели более 10 мм — соответственно 323 и 455 дней.

При планировании ортодонтического лечения учитывают наличие наследственных нарушений прикуса, возраст больных, индивидуальные особенности характера, морфологические и функциональные нарушения в зубочелюстно-лицевой области, возможность выбора опоры для ортодонтического аппарата с учетом количества, расположения и состояния имеющихся зубов; общее состояние здоровья пациента, реальную возможность проведения лечения, согласие пациента на применение показанного ортодонтического аппарата, а также дополнительных методов, ускоряющих ортодонтическое лечение.

Терапевтическое лечение включает лечение зубов, пародонта и слизистой оболочки полости рта. Заболевание краевого пародонта при тесном расположении зубов наблюдается у 49,2 ± 6,5%, т. е. в 2 раза чаще, чем при нормальном; при дистальном прикусе—у 37,3 ±6,3%; при глубоком— у 21,2 ± 5,0% [Коваленко Т. И., 1985]. Эти наблюдения подтверждают мнение Г. И. Пакалнса (1965, 1969), отмечавшего взаимосвязь вертикальных аномалий прикуса и скученности зубов с поражением пародонта. Выбор конструкций орто-донтических аппаратов в значительной мере зависит от состояния зубов, пародонта и слизистой оболочки полости рта.

Хирургическое лечение и другие методы, ускоряющие ортодонтическое лечение. При тесном расположении зубов, особенно недостатке места, обусловленном макродентией, у взрослых чаще показано удаление отдельных зубов, из которых 76% составляют премоляры.

Низкое прикрепление уздечки верхней губы, волокна которой вплетаются в срединную межальвеолярную перегородку, нередко является одной из причин диастемы. Перемещение места прикрепления уздечки верхней губы с иссечением ее волокон и компактостеотомией между центральными и боковыми резцами верхней челюсти облегчает устранение диастемы, предупреждает воспаление и гипертрофию межзубного сосочка в процессе ортодонтического лечения и создает условия для предотвращения рецидива аномалии. Пластика укороченной уздечки языка и последующая лечебная гимнастика способствуют нормализации его положения в покое и во время функционирования, предотвращению рецидивов аномалий прикуса, нормализации речи, глотания, созданию благоприятных условий для изготовления зубочелюстных протезов для нижней челюсти.

Способы компактостеотомии, предложенные А. А. Лимбергом и К. В. Тюка-ловым (1964), А. Т. Титовой (1964, 1967) для выполнения ее в стационаре, и Г. Е. Цалолихиным (1966), Ф. Я. Хорошилкиной и М. С. Шварцманом (1961) — в поликлинике, апробированы и широко применяются в практической работе. Их использование для лечения взрослых позволяет за счет ослабления костной ткани в результате биологической реакции воспаления, развивающейся в ответ на травму, активизировать деминерализацию и последующие репаратив-ные процессы, что облегчает перестройку ткани под воздействием ортодонтичес-ких аппаратов.

Применение очагового дозированного вакуума как метода воздействия на слизистую оболочку и костную ткань было предложено Аль-Хайри и разработано под руководством В. И. Кулаженко (1967). Вакуум-разряжение, равное 40 мм рт. ст., создают в области корней перемещаемых зубов. Курс лечения состоит из 8—10 процедур, проводимых ежедневно по мере рассасывания гематом. При этом протеолитические ферменты, высвободившиеся из тканевых структур в зоне гематомы, ускоряют репаративные процессы, что способствует уменьшению длительности лечения. Вакуум-стимуляция ускоряет ортодонтическое перемещение зубов у взрослых в 1,3—1,5 раза.

По мнению Т. И. Коваленко (1985), сочетание ультрафонофореза 10% раствора хлорида кальция по методу, разработанному В. В. Мироновой и Т. М. Ткач

^______________________________________......__..,.___.,


(1978), с вакуум-терапией приводит к уменьшению или исчезновению воспалительных явлений и подвижности зубов у больных с заболеванием краевого пародонта примерно через месяц после проведения курса физиотерапии и способствует уменьшению периода ретенции после ортодонтического лечения.

Классификация в ортодонтии, как и в любой другой области медицины, отражает определенный уровень знаний, в связи с чем она не может быть неизменной. Подвергаются ревизии принципы классификации и терминология.

Для характеристики смыкания зубных рядов в широко известной классификации Энгля Lischer (1926) предложил пользоваться терминами «нейтральный», «дистальный», «мезиальный» прикус. Эти термины целесообразнее применять для обозначения вида прикуса, чем «прогнатия» и «прогения», так как отражают тот или иной вид смыкания боковых зубов. Данные термины не раскрывают, чем обусловлено такое смыкание зубов, но и не дезориентируют врача, поскольку не имеют сходства с другими терминами. Отказываться от терминов «прогнатия» и «прогения» также нецелесообразно, так как это обедняет диагностическую терминологию. Эти понятия отражают конкретные разновидности аномалии — переднее расположение верхней или нижней челюсти; в связи с этим их и следует употреблять для определения таких конкретных нарушений, а не для характеристики смыкания зубных рядов.

В номенклатуре, принятой в 1965 г., использованы корни и приставки, преимущественно латинские и греческие, которые применяются в медицинской практике. Корень слова отражает позицию (от лат. position), т. е. положение зуба или группы зубов, мягких тканей лица относительно друг друга и относительно черепа. Приставка показывает направление, в котором произошло перемещение,— в сагиттальном: про — вперед, ретро — назад, нейтро — нейтральное положение; в трансверсальном: эндо — внутрь, экзо — кнаружи, латеро — в сторону; в вертикальном направлении по отношению к окклюзионной плоскости:

инфра — ниже, супра — выше, по отношению к зубной дуге: вестибуло — вести-булярно, лингво — лингвально, мезио — мезиально, т. е, вперед по зубной дуге, дисто — дистально, т. е. назад по зубной дуге; торто — поворот по оси; для характеристики объема изучаемой ткани: макро — много, микро — мало. Прилагательное к слову гнатия — челюсть (верхняя или нижняя) позволяет уточнить особенности локализации нарушений. Терминологическая характеристика диагноза складывается из корня, приставки и прилагательных, например верхняя макрогнатия — чрезмерное увеличение верхней челюсти; пропозиция верхней челюсти может быть следствием как макро-, так и прогнатии, поэтому макрогнатия — не окончательный диагноз.

Для широкой ортодонтической практики Ф. Я. Хорошилкиной (1986) разработана алгоритмическая схема установления ортодонтического диагноза, ориентация на которую позволяет выработать логикодинамический стереотип мышления у врача-ортодонта. Ортодонтический диагноз должен отражать морфологические, функциональные и эстетические нарушения в зубочелюстно-лицевой области. В диагноз следует также включать данные о влиянии зубочелюстных аномалий или деформаций на состояние смежных органов и всего организма в целом, а также этиологический фактор в тех случаях, когда он может быть выявлен.

Аномалии зубов. Данные аномалии характеризуются изменением количества, величины и положения зубов: 1) аномалии количества зубов—врожденная адентия, гипердентия, ретенция зубов (клинические данные уточняют с помощью рентгенологического исследования); 2) аномалии величины зубов — макро или микродонтия, их формы, цвета, твердых тканей — гипоплазия эмали и др (с указанием групповой принадлежности каждого зуба), неправильная форма коронки, корня зуба (описывают форму зуба, в том числе слившегося со

сверхкомплектным); 3) аномалии положения (позиции) зубов — экзо- и эндопо-

79


зиция; дисто- и мезиопозиция; супра- и инфрапозиция (по отношению к окклю-зионной плоскости), тортопозиция (в каком направлении и на сколько градусов), транспозиция (перемещение на место рядом расположенного зуба), эту аномалию характеризуют с указанием места расположения, например, правого клыка верхней челюсти между премолярами с вестибулярной стороны альвеолярного отростка.

Аномалии зубных рядов. Эти аномалии характеризуются изменением размеров и формы в трех взаимно перпендикулярных направлениях:

1) в сагиттальном — удлиненный или укороченный зубной ряд (по данным клинического обследования пациента и измерения диагностических моделей его челюстей);

2) в вертикальном — деформированный зубной ряд в результате зубоальве-олярного удлинения или укорочения на определенных участках зубных дуг (например, зубоальвеолярное удлинение на боковых участках верхней зубной дуги и зубоальвеолярное укорочение в переднем участке верхней зубной дуги), супра-или инфрапозиция группы зубов;

3) в трансверсальном — симметрично или асимметрично суженный или расширенный зубной ряд (по данным клинического обследования пациента и измерения диагностических моделей его челюстей).

Аномалии прикуса (окклюзии). 1. Прикус в сагиттальном направлении в области клыков и моляров с обеих сторон может быть охарактеризован следующими соотношениями: нейроокклюзия, дистоокклюзия, мезиоокклюзия (расположение зубов нижней челюсти по отношению к зубам верхней челюсти). Степень выраженности сагиттальных аномалий прикуса определяют в миллиметрах (например, дистоокклюзия в области первых постоянных моляров слева равна 5 мм) или по отношению к величине бугорков моляров (например, дистальная ступень в области первых постоянных моляров равна величине бугорка моляра). Величину сагиттальной щели между резцами выражают в миллиметрах.

2. Смыкание зубных рядов в вертикальном направлении может быть при супра- либо инфрапозиции передних или боковых зубов:

1) глубокий прикус с различной степенью резцового перекрытия, измеряемого в миллиметрах (например, расстояние по вертикали между режущими краями верхних и нижних резцов равно 8 мм) или по отношению к высоте коронок нижних резцов (например, на '/г, ^/з, 3/* или на полную высоту коронок и более). Характеристика вертикальных аномалий прикуса может отражать динамику процесса, если режущие края резцов одной челюсти соскальзывают с дентальных бугорков противостоящих зубов, вызывая одновременно отклонение осей резцов («снижающийся прикус»). Ставить диагноз «глубокий, травмирующий прикус» можно в тех случаях, когда режущие края резцов упираются в слизистую оболочку десневого края или альвеолярного отростка;

2) открытый прикус рассматривают на переднем или боковых участках зубных дуг (односторонний, двусторонний). Выделяют симметричный и асимметричный открытый прикус. Характеризуют его протяженность (например, открытый прикус на переднем участке зубных дуг до первых премоляров справа и вторых премоляров слева), и величину вертикальной щели между режущими краями центральных резцов (открытый прикус, равный 8 мм).

3. Изменение смыкания зубных рядов в трансверсальном направлении с одной или обеих сторон именуют перекрестным прикусом (эндо- или экзоокклю-зия) — положение нижних зубов по отношению к верхним при смыкании зубов. Степень выраженности перекрестного прикуса характеризуют в миллиметрах или по отношению к величине бугорков (например, перекрестный прикус справа в области вторых премоляров, первых и вторых моляров, равный 5 мм или величине бугорков зубов-антагонистов).


Аномалии мягких тканей. Принято различать аномалии прикрепления уздечки верхней или нижней губы либо аномалийную ее величину (широкая, короткая и др.):

формы и прикрепления щечных тяжей слизистой оболочки;

длины и прикрепления уздечки языка (один из пяти видов по Хорошил-киной);

величины/формы, плотности и подвижности языка;

величины небно-глоточных миндалин;   ,.

выраженности подъязычных желез.

Кроме того, определяют наличие и локализацию врожденного несращения губы и мягкого неба.

Аномалии твердых тканей. Различают наличие торуса различной степени выраженности и протяженность; экзостозы разной локализации; врожденное несращение альвеолярного отростка верхней челюсти, твердого неба или альвеолярного отростка и неба;

аномалии величины тела челюстей (макро- и микрогнатия) и расположения челюстей (про- и ретрогнатия),

наклоны (инклинация) гнатической части лицевого черепа по отношению к переднему участку основания мозгового черепа ( анте- или ретроинклинация);

аномалии величины ветвей и углов нижней челюсти,

размеров верхнего, среднего и нижнего отделов лица и соотношений этих отделов.

Функциональные нарушения. Могут наблюдаться: 1) нарушенное носовое или ротовое дыхание (степень нарушения и его причины уточняют по заключению оториноларинголога), несмыкание губ;

2) нарушенное произношение звуковых фонем, неправильная артикуляция вследствие изменения положения языка (например, межрезцовое расположение его кончика при произнесении звуков);

3) неправильное глотание (инфантильное) в возрасте старше 3 лет;

4) нарушения функции жевания (быстрое, медленное);

5) вредные привычки: сосание или прикусывание губ, щек, языка, различных предметов;

6) парафункция губ, щек, языка, мышц—бруксизм;

7) смещение нижней челюсти при широком открывании рта или смыкании зубных рядов в центральной окклюзии (направление смещения и его степень);

8) нарушения функции височно-нижнечелюстных суставов;

9) функциональная перегрузка пародонта в области отдельных зубов или их групп.

Эстетические особенности. Описывают: 1) форму лица анфас—одна из шести разновидностей по Шварцу, размеры верхней, средней и нижней частей лица и их соотношения (укорочение или удлинение нижней части лица), фаци-альный морфологический индекс по Изару — определение лепто-, мезо- или долихопрозопного типа лица, уплощение или выраженность носогубных складок, супраментальной борозды, двойной подбородок, асимметрия лица — сторона нарушения и степень выраженности; 2) форму лица в профиль — выпуклое, прямое или вогнутое (по Дрейфусу или Донсу), форма носа, расположение его корня в биометрическом профильном поле Дрейфуса, форма губ, подбородка и др.

Состояние смежных органов и систем. Отмечают состояние носоглотки (по результатам клинического обследования и заключению оториноларинголога, а также данным, полученным при рентгенологическом исследовании), нарушения зрения, выясняют наличие или отсутствие синусобронхопневмо-патии, заболеваний сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, нарушений осанки.

81


АНОМАЛИИ ПОЛОЖЕНИЯ ЗУБОВ                            /I

-                                                               ; | Но отношению к трем взаимно перпендикулярным плоскостям различают:   ч

аномалии сагиттальные — про- и ретропозицию передних зубов, мезио- и дисто-   5 позицию—боковых; по отношению к окклюзионной плоскости-—супра- и   -' инфрапозицию; в трансверсальном направлении (по отношению к срединной плоскости челюстей) эндо- и экзопозицию зубов (медио- и латеропозиция передних зубов). Кроме того, различают тортопозицию—поворот зуба вокруг продольной оси, транспозицию—обмен местами рядом .расположенных зубов.

Следует дифференцировать отклонения коронок зубов при относительно правильном (без смещения) расположении верхушек корней и корпусное отклонение, т. е. смещение как коронки, так и корня зуба. Легче устранить отклонения коронок зубов. При значительном корпусном смещении показания к удалению зубов расширяются. В отсутствие места в зубной дуге для исправления анома-лийно расположенных зубов или их групп предварительно перемещают соседние зубы, а также проводят расширение зубных дуг или удаление отдельных зубов.

Неправильно могут быть расположены зубы при нейтральном прикусе, а также его сагиттальных; трансверсальных и вертикальных аномалиях. При установлении диагноза учитывают результаты клинического обследования боль-  .,-ного и рентгенологического исследования, а также изучения диагностических   s моделей челюстей. Виды ортодонтических аппаратов выбирают с учетом основной нозологической формы зубочелюстной аномалии.                        :;*

Аномалии положения зубов в сагиттальном направлении. Пропозиция   ^ или смещение передних зубов кнаружи от зубного ряда приводит .,';^ к удлинению переднего отрезка зубной дуги, появлению трем между зубами, '^, несмыканию губ, функциональным и эстетическим нарушениям.              ^

С целью устранения протрузии отдельных передних зубов применяют съемные и несъемные ортодонтические аппараты. Съемные аппараты — пластинки с вестибулярной ретрузионной дугой (различных конструкций), крючками в области первых премоляров и резиновыми кольцами. Если протрузия передних зубов сочетается с сагиттальными или вертикальными аномалиями прикуса, то выбирают двухчелюстные съемные ортодонтические аппараты с различными приспособлениями для ретракции зубов. Из несъемных аппаратов чаще приме- г;.' няют аппараты Энгля с одночелюстной, межчелюстной или внеротовой тягой ^ и др. При применении скользящей дуги с одночелюстной резиновой тягой неред- !,^ ко происходит мезиальное смещение опорных моляров и расположенных впереди |й них зубов. Для того чтобы предотвратить мезиальный сдвиг опорных зубов используют скользящую дугу в сочетании с лицевой, внеротовой опорой и тягой (головная шапочка или шейная повязка). С целью фиксации назубной скользящей дуги используют первые или вторые постоянные моляры. На последних укрепляют тонкие ортодонтические кольца с горизонтальными трубками, припаянными с вестибулярной стороны. Стандартную дугу Энгля (без гаек) или отрезок ортодонтической проволоки диаметром 1 мм изгибают по форме верхнего зубного ряда и к ней припаивают крючки или их изгибают из стальной проволоки. Под воздействием внеротовой тяги верхние передние зубы наклоняются орально, благодаря чему устраняются тремы. Аппарат не должен перегружать пародонт опорных зубов, вызывать мезиальное перемещение боковых зубов и ущемление десневых сосочков при наклоне резцов.

Пропозиция передних зубов нижней челюсти наблюдается при протрузии резцов обеих челюстей, мезиальном прикусе и обратном резцовом перекрытии. В последнем случае проводят лечение мезиального прикуса как основной аномалии и одновременно устраняют пропозицию передних зубов нижней челюсти.

Дистальное перемещение первых постоянных моляров и премоляров показано при следующих аномалиях зубного ряда: 1) мезиальном смещении отдель-



Рис. 21. Аппараты для вестибулярного перемещения зубов. 1—3 - пластинки с пружинами разных конструкций; 4, 5 — пластинки с винтом и секторальным распилом; 6 •—шапочка с подбородочной пращей и внеротовой тягой для устранения привычного антериального смещения нижней челюсти; 7—9 — аппарат Энгля.

ных зубов, в том числе в сторону отсутствующих зубов; 2) мезиальном смещении зубов вследствие имевшихся в детстве вредных привычек (сосание пальца или других предметов); 3) частичной адентии; 4) компенсаторном смещении зубов на одной челюсти при укороченном зубном ряде на другой.

Ретропозиция передних зубов—наклон или смещение зубов кнутри от зубного ряда. Чаще наблюдается ретропозиция центральных и боко вых постоянных резцов верхней челюсти. При этом зубная дуга приобретает трапециевидную форму, что приводит к укорочению ее переднего отрезка, тесному расположению резцов, заболеваниям пародонта, западению губы, нарушениям дикции.

Методы лечения зависят от расположения верхних и нижних передних зубов, степени стертости зубов, глубины резцового перекрытия, наличия или отсутствия места в зубном ряду.

При открытом или прямом прикусе, а также при незначительном обратном резцовом перекрытии, для устранения ретропозиции передних зубов применяют съемные пластиночные аппараты с протрагирующими пружинами, лингвальны-ми дугами, винтами (рис. 21). Протрагирующие пружины (рукообразные, зме-

83


евидные, с завитком и др.) и лингвальные дуги располагают с оральной или вестибулярной стороны перемещаемых зубов. В последнем случае на перемещаемых зубах укрепляют кольца со скобами или крючками для фиксации концов пружин. По показаниям прикус разобщают с помощью окклюзионных накладок на боковые зубы. Применяют также пластинки с пружинами, винтом и секторальным распилом. Из несъемных аппаратов используют аппарат Энгля. Эджу-айз- и Бегг-технику.

При перемещении резцов с помощью вестибулярной дуги Энгля зубы прикрепляют к ней лигатурной проволокой. Размер дуги регулируют путем перемещения гаек. По показаниям (чаще для лечения мезиального прикуса) используют межчелюстную резиновую тягу. При глубоком обратном резцовом перекрытии применяют аппараты Энгля с межчелюстной резиновой тягой в сочетании с аппаратом Брюкля (съемная пластинка для нижней челюсти с наклонной плоскостью и кламмерами). В случае глубокого резцового перекрытия значительно реже используют каппы Шварца, Бынина, а также направляющую коронку Катца и петлю Курляндского. Если больной не дает согласия на ортодон-тическое лечение, то иногда удается устранить аномалию с помощью ортопедического лечения.

Мезиопозиция боковых зубов — наклон или корпусное смещение по зубной дуге кпереди. Смещаться могут как передние, так и боковые зубы. При этом укорачивается зубной ряд и уменьшается пространство в зубной дуге для постоянных резцов, клыков и премоляров, наблюдается тесное расположение передних зубов, наслоение их друг на друга, поворот вокруг продольной оси. Вытеснение отдельных зубов из зубной дуги нередко обусловливает заболевание пародонта, нарушение смыкания губ, неправильное произношение отдельных звуков, эстетические нарушения.

С целью лечения аномалии используют различные методы: удаление отдельных зубов (чаще первых премоляров, реже отдельных передних зубов), расширение зубных рядов, латеральное перемещение резцов и дистальное боковых. С целью расширения зубного ряда чаще применяют пластинку с расширяющим винтом. При раскручивании винта латеральное перемещение резцов происходит равномерно или неравномерно, что зависит от конструкции винта и вида распила. Используются также пружины или рычаги для перемещения отдельных зубов.

Дистальное перемещение премоляров и моляров осуществляют с помощью съемных пластинок с винтом или пружинами (рукообразные, с завитком, двойные, расположенные с вестибулярной и оральной сторон зубного ряда). При одностороннем дистальном перемещении боковых зубов винт устанавливают вдоль ската альвеолярного отростка челюсти так, чтобы длинная его ось была параллельна боковому сегменту зубного ряда (рис. 22). При перемещении клыков необходимо учитывать, что последние располагаются на повороте зубной дуги, поэтому винт, находящийся мезиальнее клыка будет действовать не в дистальном, а в трансверсальном направлении. Из этих соображений применяют скелетированный винт с прямым П-образным направляющим штифтом, дистальный винт Вайзе, расширяющий винт Планаса, комбинированный винт Клея. На мезиальной стороне перемещающего зуба делают одно-или двуплечий кламмер, фиксирующие отростки которого располагают в малом секторе аппарата. Винт устанавливают параллельно альвеолярному отростку с учетом направления перемещения зуба. После ранней потери отдельных Премоляров или их неправильном расположении нередко наблюдается мези-альное смещение моляров. Последние могут быть смещены дистально с помощью различных несъемных аппаратов—Энгля, Герлинга—Гашимова, Коркхауза.

Дистопозиция боковых зубов — дистальный наклон или Корпус-84


Рис. 22. Аппараты для дистального перемещения боковых зубов.

1—з — одного моляра; 4—6 — двух или нескольких зубов; 7 — аппарат Энгля; 8 — аппарат Герлинга ••- Гашимова; 9— кольца с трубками и отрезками дуги Энгля.

ное смещение по зубной дуге. Мезиальное перемещение зубов производят после устранения причины, вызвавшей аномалию, например после разобщения прикуса при наличии бугорково-фиссурных контактов в области зубов, подлежащих мезиальному перемещению. Ускоряет лечение применение съемных пластиночных аппаратов с накусочной площадкой на переднем участке, пружинами, фасонными вестибулярными дугами и давлением на зубы, подлежащие перемещению.

Аномалии положения зубов в трансверсальном направлении. Аномалия положения передних зубов приводит к возникновению диастемы — щели между центральными резцами. Эту аномалию выделяют как самостоятельную нозологическую форму. Щель чаще наблюдается между центральными резцами на верхней челюсти.

Диастема может сочетаться с осевым поворотом медиальной поверхности резцов в вестибулярном или оральном направлении. В зависимости от расположения центральных резцов по отношению к срединной плоскости (равномерного или, неравномерного их латерального отклонения или смещения, поворотов по оси), а также этиологических и патогенетических факторов различают несколько видов диастемы.

Первый вид — латеральное отклонение коронок центральных резцов при правильном расположении верхушек их корней. Диастему устраняют с помощью съемных или несъемных аппаратов с механически действующими приспособлениями для одностороннего или двустороннего медиального наклона резцов. Из съемных аппаратов используют разнообразные пластинки: с рукообразными пружинами (по Калвелису) или пружинами с завитком; с вестибулярной дугой и пружинящими отростками (аппарат Шварца) с ретракционной вести-

85


Рис. 23. Пружины для устранения диастемы и дистального перемещения клыков.

1—2—скользящие, навитые на дугу (по Хорошилкнной— Малыгину—Вольскому); 3— с завитком; 4 — рукообраз-ные; 5—8 — пружины двойной тяги (по Хорошилкиной— Малыгину—Вольскому) для перемещения одного зуба и встречного перемещения двух зубов; 9, 10—пружины и фасонная вестибулярная дуга для дистального перемещения клыков.

булярной дугой: с про-трагирующими и сближающими резцы пружинами (в случаях их поворота по оси); с навитыми на дугу скользящими пружинами или с пружинами двойной тяги (по Хорошилкиной, Малыгину, Вольскому) (рис. 23). Для предотвращения от смещения и профилактики дисфункций     языка съемные аппараты должны быть хорошо фиксированы на боковых зубах с помощью клам-меров. Наиболее подходящими для этой цели являются    кламмеры Адамса,  укрепляемые на первых премолярах и постоянных молярах. Из несъемных конструкций применяют аппарат Коркхауза — металлические кольца для центральных резцов с вертикальными штангами, припаянными ближе к их медиальной поверхности, и резиновой тягой. Сокращение резиновых колец, натянутых между концами штанг, способствует сближению резцов. Для того чтобы предотвратить травмирование уздечки верхней губы, желательно накладывать эластичные кольца не параллельно, а крестообразно. Разновидностью аппарата Коркхауза являются кольца для центральных резцов с вертикальными трубками и пружиной, сближающей резцы.

Второй вид диастемы связан с корпусным и латеральным смещением резцов. Она нередко передается по наследству. Kontorowiez, Korkhaus и др. называют такую диастему истинной, подчеркивая тем самым ее отличие от диастемы

86


Рис. 24. Аппараты для исправления мезиодистального положения зубов. 1—6 — для лечения диастемы (1—3 — кольца со штангами и вестибулярная дуга, 4 — аппарат из стандартных деталей, 5, 6—магниты, приклеенные к эмали и укрепленные на кольцах); 7—9— для дистального перемещения клыков.

первого вида, возникающей под влиянием механических факторов. Для устранения диастемы применяют кольца для центральных резцов с припаянными к ним вертикальными штангами (рис. 24) или желобками. Последние используют в сочетании со съемной пластинкой, вестибулярной дугой и пружинящими петлями, входящими в желобки (аппарат Коркхауза). Из так называемых рельсовых конструкций наиболее удобны кольца, укрепляемые на центральных резцах, с вестибулярной стороны которых поперечно припаяны канюли с крючками на дистальных концах. В канюли вводят балку для предотвращения поворотов резцов по оси под действием резиновой тяги. Стандартные заготовки детали для устранения диастемы состоят из кольца с двумя горизонтальными трубками (для одного резца) и кольца с вертикальной трубкой (для другого см. рис. 24, 4). В вертикальную трубку вводят отрезок проволоки, концы которой изгибают горизонтально и вставляют в трубки, припаянные к другому кольцу. Зубы сближают с помощью тяги. При широкой диастеме применяют вестибулярную дугу Энгля с опорой на молярах и кольца с горизонтальными трубками для центральных резцов. Кроме того, для сближения резцов могут быть применены магниты, временно укрепляемые к эмали зубов композитными материалами «Консайз» и др. или вводимые в специальные трубки, припаянные к кольцам, надетым на перемещаемые зубы (см. рис. 24, 5, 6).

Третий вид диастемы обусловлен медиальным наклоном коронок центральных резцов и латеральным отклонением их корней. С целью устранения диастемы применяют дугу Энгля, кольца для резцов с вертикальными штангами и разносторонней резиновой тягой (в модификации Хорошилкиной). На вестибулярной поверхности кольца в месте прилегания дуги через толщу штанги делают широкую прорезь для приближения дуги к поверхности зуба и предупреждения травмирования слизистой оболочки верхней губы. Вертикальная


штанга (по сравнению с горизонтальной) увеличивает длину рычага, что позволяет усилить тягу. После ликвидации наклона резцов применяют те же аппараты, что и для устранения диастемы второго вида. Разработаны также специальные методики: Эджуайз-техника, Бегг-техника, система Джонсона и др.

В тех случаях когда после устранения диастемы любого вида боковые резцы устанавливают вплотную к центральным, как правило, рецидивов аномалии не наблюдается. Труднее закрепить достигнутые результаты после лечения диастемы, сочетающейся с врожденным отсутствием или ранней потерей боковых резцов верхней челюсти, укорочением зубного ряда, мезиальны.м прикусом. В таких случаях после исправления положения центральных резцов отсутствующие боковые резцы замещают искусственными.

К вспомогательным оперативным вмешательствам, выполняемым при лечении диастемы, относят удаление сверкомплектных зубов, расположенных между центральными резцами, перемещение уздечки верхней губы, нарушение костной перегородки между лунками центральных резцов и др.

Резко выраженная диастема может быть устранена после компактостео-томии в области зубов, подлежащих перемещению, и последующего применения ортодонтических аппаратов. Такой сочетанный метод лечения показан при наличии широкой диастемы второго и третьего вида. При наличии промежутка между центральными резцами более 7 мм в сочетании с множественной адентией или потерей зубов показано ортопедическое лечение.

Вестибулярное положение клыков нередко выделяют как самостоятельную нозологическую форму аномалий положения зубов, которая может наблюдаться при различных видах прикуса. Вестибулярное положение клыков, особенно на верхней челюсти, нарушает эстетику лица, затрудняет смыкание губ при разговоре и улыбке.

Основные приемы лечения — дистальное перемещение боковых зубов или мезиальное — резцов, расширение зубных дуг, удаление отдельных зубов, чаще первых премоляров, с последующим перемещением клыков на освободившееся место. Выбор плана лечения и соответствующего ортодонтического аппарата зависит от наличия или отсутствия места в зубной дуге, расположения соседних и противостоящих зубов, вида прикуса. Важно уточнить, находится ли клык на соответствующем ему месте — между боковым резцом и первым премоляром или же смещен в мезиодистальном направлении.

Лечение осуществляют с помощью съемных и несъемных механически действующих ортодонтических аппаратов. Из съемных аппаратов чаще используют пластинки с пружинами, в том числе с пружинами «двойной тяги», рычагами, вестибулярными дугами (различных конструкций), из несъемных конструкций — аппараты Энгля с резиновой или другой тягой; на перемещаемых зубах укрепляют кольца с крючками, кнопками, рычагами, штангами. В качестве опоры используют боковые зубы, на которых фиксируют кольца с трубками или замковыми приспособлениями (см. рис. 24, 7, 9)

При наличии показаний к дистальному корпусному перемещению зуба следует по возможности приблизить точку приложения действующей силы к верхушке корня. С этой целью вертикальную штангу припаивают ближе к ди-стальной поверхности кольца на клык и приближают ее конец к переходной складке слизистой оболочки. Для дистального перемещения клыка и одновременного поворота его по вертикальной оси штангу приближают к середине кольца или его медиальной поверхности в зависимости от требующегося поворота зуба. В процессе дистального перемещения клыков с помощью одночел^-стного аппарата Энгля происходит мезиальное смещение боковых зубов, в результате чего место в зубном ряду, освобожденное для клыков за счет удаления первых премоляров, может уменьшиться. В связи с этим предпочтительнее

86


использовать межчелюстную тягу с созданием опоры на противоположной челюсти.

Экзопозиция боковых зубов— вестибулярное смещение чаще первых премоляров и вторых моляров верхней челюсти и первых моляров нижней челюсти или всех боковых зубов — приводит к образованию перекрестного прикуса, нарушению формы зубных дуг, смещению нижней челюсти в сторону и асимметрии лица.

С целью исправления положения вестибулярно отклоненных зубов при наличии для них места в зубной дуге применяют съемный пластиночный аппарат с вестибулярной дугой или вестибулярно расположенной пружиной, можно использовать также вестибуло-оральную пружину или раздвижной винт. Базис, прилегающий к оральной поверхности перемещаемых зубов, вырезают на переднем участке пластинки для верхней челюсти делают накусочную площадку, а на боковом участке — односторонние окклюзионные разобщающие накладки (см. рис. 30).

Эндопозиция боковых зубов чаще связана с недостатком места для вторых премоляров как на верхней, так и на нижней челюстях.

Место в зубной дуге для неправильно расположенных зубов обычно создают за счет мезиального перемещения впереди стоящих зубов или наоборот дистального перемещения позади стоящих, а также путем удаления отдельных зубов. Используют съемные пластинки с кламмерами или другими фиксиру-щими приспособлениями и протрагирующими пружинами различной формы, а также несъемные конструкции: аппарат Энгля и кольца с крючками или штанговые аппараты с кольцом и крючками на перемещаемый зуб. В качестве опоры используют один или два рядом расположенных зуба, на которых укрепляют кольца с припаянной опорной штангой. Зуб перемещают с помощью проволочной или резиновой лигатуры в направлении вестибулярной дуги.

При перекрестном прикусе на подлежащие перемещению зубы верхней и нижней челюсти укрепляют несъемные кольца с крючками, расположенными на соответствующей стороне и создают межчелюстную тягу. Разобщают перемещаемые зубы с помощью съемного пластиночного аппарата с окклюзионными накладками на остальные зубы. Используют также Бегг-технику и другие

методы.

Аномалии положения зубов в вертикальном направлении. Супра- и инфра-позицию зубов, т. е. их аномалийное расположение в вертикальном направлении, определяют по отношению к окклюзионной плоскости.

Супрапозиция зубов верхней челюсти, инфрапозиция зубов нижней челюсти— одна из разновидностей такой аномалии. Зубы, не достигающие окклюзионной плоскости на верхней челюсти находятся в супрапозиции, чаще резцы и клыки, на нижней — в инфрапозиции, что приводит к образованию открытого прикуса.

Большинство конструкций ортодонтических аппаратов для вертикального перемещения отдельных зубов предназначено для зубоальвеолярного удлинения в области резцов и клыков. После создания места в зубном ряду на зубе или зубах, подлежащих перемещению, укрепляют кольцо с крючком, скобой, штангой и обеспечивают зубоальвеолярное удлинение с помощью съемного пластиночного аппарата с пружиной, пружинящей дугой (вестибулярной, оральной), лигатурной тяги чаще резиновой, или несъемных аппаратов—Энгля, Эджуайз-и Бегг-техники. Зубы перемещают с помощью одночелюстной или межчелюстной резиновой тяги (см. рис. 31).

Инфрапозиция зубов верхней челюсти, супрапозиция зубов нижней челюсти— передние зубы верхней и нижней челюсти пересекают окклюзионную плоскость, глубина резцового перекрытия превышает норму, следовательно перекрытие глубокое.

89


Рис. 25. Аппараты для поворота зубов.

1_з _ пластинка с вестибулярной дугой, кольцо с крючками и резиновой тягой; 4—6 -- аппараты

Энгля, кольца с крючками и резиновой тягой; 7—9 — несъемные ретенционные аппараты.

С целью зубоальвеолярного укорочения применяют аппараты, усиливающие давление в вертикальном направлении на неправильно расположенный зуб (пластинка с пружинами или металлической лентой, опирающейся на режущий край перемещаемого зуба или скобы, кнопки или крючки, припаянные к кольцу на перемещаемом зубе), эффективна также пластика с накусоч-ной площадкой (для противоположной челюсти).

Тортопозиция зубов. Эта аномалия определяется как поворот зубов вокруг продольной оси- Чаще это наблюдается у резцов и клыков, реже — у премоляров и моляров.

Для установления повернутого по оси зуба в правильное положение используют съемные или несъемные ортодонтические аппараты, создающие противодействующие силы (рис. 25). В съемных пластиночных аппаратах с этой целью устанавливают вестибулярную ретракционную дугу и лингвальную протракци-онную пружину. При наличии плотного контакта перемещаемого зуба с антагонистами предусматривается также разобщение прикуса с помощью накусочной площадки.

При конструировании приспособлений для поворота зуба по оси важно обеспечить одновременное воздействие на последний как с мезиальной, так и с длительной стороны в противоположных направлениях. С этой целью на перемещаемом зубе фиксируют кольцо с крючками, припаянными соответственно с вестибулярной и оральной сторон. Зуб поворачивают с помощью резиновой тяги. Для предотвращения соскальзывания тяги в сторону режущего края коронки к кольцу припаивают дополнительные крючки. Из несъемных аппаратов чаще применяют аппарат Энгля в сочетании с кольцом на перемещаемый зуб. При этом используют резиновую тягу или металлическую лигатуру.

Под воздействием ортодонтических аппаратов происходит натяжение волокон периодонта и межзубных связок, стремящихся к сокращению и возвраще


нию зуба в правильную позицию. В связи с этим закрепление результатов лечения достигается продолжительной ретенцией перемещенного зуба (до 2 лет). Преждевременное снятие ретенционного аппарата может явиться причиной рецидива аномалии.                                                 '

Осуществление компактостеотомии в области перемещаемого зуба перед ортодонтическим лечением обеспечивает перемещение зуба в течение 2—3 мес.

Транспозиция зубов — неправильное расположение зуба в зубной дуге, связанное с перемещением на место, предназначенное для соседнего зуба. Например расположение бокового резца на месте клыка или клыка на месте первого премоляра.

Планировать лечение при транспозиции зубов следует после тщательного обследования больного и изучения рентгенограмм неправильно расположенных зубов. Выбор способа лечения (удаление или перемещение отдельных зубов) зависит от топографии и степени смещения зуба и наклона его корней. Зубы, расположенные вне зубного ряда и повернутые по оси, чаще всего удаляют. При дистальной транспозиции клыка и наличии пространства в зубной дуге впереди первого премоляра можно переместить премоляр мезиально, а клык—установить между премолярами. Такой способ лечения эффективен в случае мезиаль-ного наклона корня первого премоляра в возрасте до 40 лет. Для лечения применяют съемные пластинки с пружинами и несъемные аппараты Энгля, Мершона, Бегг-технику и др. Ортопедическое лечение заключается в изменении анатомической формы коронок зубов путем протезирования.

АНОМАЛИИ ЗУБНЫХ РЯДОВ

По отношению к трем взаимно перпендикулярным плоскостям различают следующие аномалии зубных дуг: в трансверсальном направлении — сужение и расширение зубных дуг, в сагиттальном — удлинение и укорочение зубных дуг, в вертикальном направлении — зубоальвеолярное укорочение и удлинение в отдельных сегментах зубных дуг.

Сужение зубных дуг (эндопозиция группы боковых зубов) — наиболее часто встречающаяся аномалия. Она характеризуется изменением формы зубных дуг, обусловленным уменьшением расстояния между срединной плоскостью и латерально расположенными от нее зубами. Аномалию формы верхнего зубного ряда определяют по отношению к небному шву, нижнего — по отношению к срединной плоскости лица и челюсти.

Раннее разрушение зубов вследствие кариозного процесса и их потеря способствуют перемещению боковых зубов в мезиальном направлении, т. е. в сторону более узкой части зубной дуги. Принято различать сужение зубной дуги, альвеолярной, базальной и сочетанные формы, которые выявляют на поперечных распилах диагностических моделей челюстей. Описаны следующие формы суженных зубных рядов: 1) остроугольная — сужение локализуется в области клыков; 2) седловидная — сужение наиболее выражено в области моляров;

3) > V-образная — зубной ряд сужен в боковых участках, а передний участок выступает в виде острого угла; 4) трапециевидная — сужен и уплощен передний участок зубного ряда; 5) общесуженная — все зубы (передние и боковые) располагаются ближе к срединной плоскости, чем в норме.

Сужение может быть односторонним или двусторонним, симметричным или асимметричным, на одной или обеих челюстях, без нарушения смыкания зубных рядов или с нарушением. Различаютсужение зубной дуги: с протрузией передних зубов (без трем), с протрузией и скученным расположением передних зубов, с протрузией передних зубов и тремами. Чаще наблюдают тесное расположение передних зубов, повороты отдельных зубов по оси, вытеснение одного или не-


скольких зубов из зубного ряда в вестибулярном или оральном направлении, ретенцию отдельных зубов.

Уточняют ширину зубной дуги в области премоляров и моляров (по Пону, Линдеру, Харту, Снагиной) и ширину апикального базиса (по Хаусу). Сравнение полученных данных с индивидуальной нормой позволяет определить выраженность сужения и выбрать метод лечения. При этом учитывают: 1) соотношение боковых зубов (нейтральное, дистальное, мезиальное); 2) сужение дуги (зубной, альвеолярной, базальной); 3) положение боковых зубов, т.е. является ли тесное положение передних зубов следствием недоразвития базиса челюстей или других причин; 4) возможность устранения аномалии ортодонти-ческими методами, а также необходимость применения вспомогательных методов лечения, в том числе хирургических.

Лечение заключается в расширении зубных дуг, установлении зубов в правильное положение, а также в определении ортодонтических показаний к удалению отдельных зубов или проведению других хирургических операций (ком-пактостеотомия, пластика укороченной уздечки языка и др.).

Расширение зубной дуги достигают с помощью съемных либо несъемных ортодонтических аппаратов с винтами или пружинами (рис. 26). Чаще применяют пластинку с винтом для равномерного расширения зубного ряда. Используют различные конструкции винтов: скелетированные (больших и малых размеров), с замкнутым корпусом, с амортизационными пружинами, трубчатые (рис. 26, 1—4).

Обычно наибольшее сужение верхнего зубного ряда наблюдается в области премоляров, поэтому винт при сагиттальном распиле пластинки устанавливают в этой области. Расстояние между моделью и винтом должно быть 0,5—0,7 мм. Распил верхней пластинки делают по небному шву. При распиле пластинки для нижней челюсти ориентирами являются центральные резцы, место прикрепления уздечки губы и основание уздечки языка.

Для одновременного расширения и укорочения зубного ряда применяют пластинку с вестибулярной дугой и расширяющим винтом. Одностороннего расширения верхнего зубного ряда достигают с помощью пластинок с фасонными секторальными распилами. В области боковых зубов, подлежащих вестибулярному перемещению, разобщают прикус с помощью окклюзионных накладок на боковые зубы. С целью неравномерного расширения верхнего зубного ряда (большего в переднем участке и меньшего в боковых) применяют специальные винты. Например, при повороте винта с ограничительным шарниром, находящимся на дистальном участке пластинки для верхней челюсти, половины базиса ортодонтического аппарата расходятся веерообразно. Винт еженедельно раскручивают на '/4 или '/z шага.

Вместо винта для расширения верхнего зубного ряда можно применить пружину Коффина — одинарную или двойную (рис. 26, 9—12, 14—15). Одинарную выполняют из ортодонтической проволоки диаметром 1,2 мм. Для равномерного расширения зубной дуги применяют две пружины, располагая их в противоположных направлениях, для неравномерного, наоборот, обе пружины из ортодонтической проволоки диаметром 0,6 и 0,8 мм устанавливают в одном направлении. Концы пружин зигзагообразно изгибают, что улучшает их фиксацию в пластмассовом базисе.

Конструкция расширяющей пластинки для нижней челюсти, применяемой при значительном сужении зубного ряда и язычном наклоне боковых зубов. имеет некоторые особенности (рис. 26, 12—15). Нижние края последней должны быть утолщены, что обеспечивает сохранение прочности после припасовки. С целью улучшения фиксации и предотвращения соскальзывания пластинки в сторону дна полости рта изготавливают проволочные окклюзионные накладки на боковые зубы. При введении готового аппарата в полость рта пружины сжи-



Рис. 26. Расширяющие пластинки.

1—3 — различное расположение винта; 4—8'-винты для неравномерного расширения верхнего

зубного ряда; 9—15 — прл'жина для его' неравномерного и равномерного расширения; 16—18—

винт и пружина для рас шире1 ни я нижнего зубного ряда.


мают. Стремясь распрямиться, они передают давление на зубы через базис аппарата. Активируют пружины путем разгибания.

С целью неравномерного расширения верхнего зубного ряда, например больше на переднем участке, применяют винты, одинарную или двойную пружину Коффина или пластинку со сменными пружинами. Расширения нижнего зубного ряда добиваются с помощью пластинки с бюгельной пружиной (см. рис. 26), активно действующим элементом которой является лингвальная-рас-ширяющая пружина с дополнительными полукруглыми изгибами. Пользуются также стандартной пружиной Коллера с W-о'бразным изгибом. При изготовлении аппарата бюгель пружины не покрывают пластмассой. Обычно он находится под нижним краем базиса на расстоянии 0,5 мм от него. Пластинку делают в виде двух лингвальных пластмассовых пелотов, укрепленных на боковых зубах и соединенных лингвальной бюгельной пружиной. Переднюю границу пелотов располагают между клыками и боковыми резцами. Отсутствие пластмассы на переднем участке зубных дуг облегчает произнесение звуков. Перед расширением нижнего зубного ряда на переднем участке плоскогубцами удерживают нижнюю часть полукруглого изгиба бюгеля с одной стороны, после чего пальцами отгибают кнаружи пластмассовый пелот. Затем то же делают с противоположной стороны. Дозировать силу пружины труднее, чем силу действия винта. Преимущество пружины заключается в непрерывности действия.

Поскольку расширяющие пластинки укрепляют на зубах посредством различных фиксирующих приспособлений последние, прилегая к альвеолярному отростку и небному своду, оказывают давление не только на зубы, но и на челюсти. Для расширения зубных рядов широко применяют и механически действующие несъемные ортодонтические аппараты (расширяющий аппарат Дерих-свайлера, Эджуайз- и Бегг-техника, лингвальная дуга и др.). (см. рис. 26, 28).

Сужение или расширение части зубной дуги (одной или обеих) приводит к образованию перекрестного прикуса, а укорочение или удлинение одной из зубных дуг (или обеих) —к образованию сагиттальной щели между резцами и нередко к развитию сагиттальных аномалий прикуса. Зубоальвеолярное удлинение или укорочение в отдельных сегментах зубных дуг обусловливает развитие глубокого или открытого прикуса. Каждая из разновидностей аномалий зубных дуг может сочетаться с различными видами прикуса. Способы лечения этих нарушений описаны в соответствующих разделах данного руководства.

Кроме аномалий зубных дуг в одном направлении — трансверсальном, сагиттальном или вертикальном, наблюдаются разновидности аномалий, для лечения которых требуется одновременное расширение и удлинение зубного ряда. Этого достигают с помощью пластинок с многосторонним винтом Бертони или Соловейчика. В зависимости от конструкции и расположения винта, а также направления распилов достигают направленного изменения формы верхнего зубного ряда.

Аппарат Крозата применяют для исправления формы зубной дуги. Он состоит из колец на опорные зубы (чаще на первые премоляры и моляры) и лингвального опорного бюгеля с пружинящими концами и Т-образной пружиной для исправления положения резцов. Аппарат может быть изготовлен со съемным лингвальным бюгелем, пружинящие концы которого укладывают на жело-бовидные упоры, присоединенные к вестибулярной поверхности опорных колец.

Наиболее универсальным несъемным дуговым ортодонтическим аппаратом является аппарат Энгля. Его применяют для устранения неправильного положения отдельных зубов и их групп, нормализации формы зубных рядов и исправления сагиттальных, вертикальных и трансверсальных аномалий прикуса. Использование в аппарате Энгля четырехгранной дуги и ортодонтических замков с прямоугольной прорезью для укрепления дуг привело к созданию ряда высокоэффективных универсальных систем, широко применяемых в различных стра-

м____________________...__,


нах. Так, Эджуйаз-техника состоит из опорных, фиксирующих и действующих элементов: опорными элементами являются металлические кольца, фиксирующими — горизонтальные трубки и замковые приспособления (бракетсы), которые укрепляют путем электросварки на металлических кольцах, надеваемых на опорные и перемещаемые зубы. В последнее время трубки и замки фиксируют с помощью клеевых композитных материалов на эмали коронок зубов. Действующим элементом несъемного аппарата является четырехгранная дуга, имеющая пружинящие изгибы различной формы, или же прямая дуга в Эджуайз-системе. Дополнительно используют стандартные или индивидуально изгибаемые пружины и тягу с помощью эластичных колец или проволочной лигатуры. Бракетсы должны быть укреплены в центре зуба.

В настоящее время предложено много методик лечения, предусматривающих применение элементов Эджуайз-техники. Они отличаются друг от друга размером и формой бракетсов, направлением шлитца и угла его наклона относительно основания замкового приспособления, наличием дополнительной опорной площадки для укрепления на эмали зуба и др.

Четырехгранные дуги могут быть разной длины. Полная дуга располагается на всех зубах — от одного опорного моляра до одноименного моляра на противоположной стороне зубной дуги. Частичные дуги — это отрезки проволоки, наложенные между двумя зубами или большим их количеством. Активирование осуществляется разгибанием дуги и пружинящих петель. Укорочение или удлинение дуги, ее расширение или сужение, а также изменение ее расположения по вертикали позволяет изменить положение зубов и их групп, а также форму зубного ряда в трех взаимно перпендикулярных направлениях. С целью сближения зубов или отдаления их друг от-друга используют стандартные спиральные пружины, надеваемые на дугу, а также тягу с помощью резиновых или пластмассовых колец (одиночных или множественных), накладываемых на бракетсы нескольких или всех зубов. Коррекцию прикуса осуществляют с помощью одно- и межчелюстной тяги.

АНОМАЛИИ ПРИКУСА

Нарушения смыкания зубных рядов верхней и нижней челюстей принято рассматривать в 3 направлениях: сагиттальном, вертикальном и трансверсальном.

Аномалии прикуса в сагиттальном направлении. Дистальный прикус. В зависимости от наклонов продольных осей резцов верхней челюсти К. Angle (1898) предложил рассматривать две основные разновидности ди-стального прикуса, в том числе гнатической формы: класс II i с протрузией резцов верхней челюсти и Ib — с ретрузией.

G. Korkhaus, A. M. Schwarz, Т. Rakosi, проводившие изучение боковых телерентгенограмм (ТРГ) головы, расширили сведения о возможных вариантах патологии. В нашей стране А. Д. Мухина (1965), Ф. Я. Хорошилкина (1970, 1987), Ю.М.Малыгин (1971, 1987), А. С. Щербаков (1981, 1987), Ю. К. Петрова,(1986), И. В. Токаревич (1986) и др. уточнили и установили дополнительные варианты нарушений, характерных для этой патологии. Ортодонтическое лечение у взрослых проводят в основном при зубоальвеолярной форме дистального прикуса, которая имеет несколько разновидностей.

Первая разновидность — мезиальное смещение боковых зубов верхней челюсти без значительного нарушения прикуса в вертикальном и трансверсальном направлениях; неправильное расположение отдельных передних зубов верхней челюсти: вне дуги (чаще клыки), вестибулярное или небное (чаще боковые резцы) и повороты по оси (чаще центральные или боковые резцы). При диагностике исходят из анамнеза, в котором имеются сведения о множественном

96



Рис. 27. Аппараты для лечения дистального и глубокого прикусов. 1 — бионатор Хорошилкиной — Токаревича для небного наклона верхних резцов и перестройки мио-татического рефлекса; 2, 3 — аппараты Энгля с межчелюстной (2) и внеротовой (3) тягой в сочетании с пластинкой с накусочной площадкой (2) и моноблоком (3); 4 — двойные дуги по Хорошилкиной—Малыгину с одно- и межчелюстной тягой и пластинкой с накусочной площадкой; 5 — съемная лицевая дуга на дуге Энгля; 6 — лицевая дуга с шапочкой и внеротовой тягой; 7, 8 — пластинка с ретракцио-нной дугой, перекидными кр-ючками и наклонной плоскостью; 9 — аппарат Хорошилкиной—Агаджаняна для лечения глубокого прикуса.

кариозном разрушении зубов на верхней челюсти и их ранней потере. На диагностических моделях челюстей линия RPT по Шмуту пересекает коронки 4 J- 4. Индивидуальная макродентия: при узком лице SI (сумма ширины коронок четырех резцов верхней челюсти) равна 32 мм или больше, при лице средней ширины — 33 мм или больше, при широком лице — 35 мм или больше (абсолютная макродентия). На боковых ТРГ головы размеры углов ANB, 1 SpP, IMP в пределах нормы.

С целью лечения этой формы аномалии в молодом возрасте (до 25 лет) можно попытаться переместить дистально боковые зубы верхней челюсти при бугорковых контактах с нижними до их нейтрального соотношения, после чего исправить положение передних зубов. Их съемных аппаратов показаны пластинки с винтом, секторальным распилом, кламмерами, окклюзионными накладками с отпечатками зубов-антагонистов на все зубы, кроме перемещаемых.

В тех случаях когда недостаточно места для установления в правильное положение передних зубов верхней челюсти, в том числе клыков, его создают за счет удаления отдельных зубов, чаще первых премоляров или боковых резцов (при одностороннем нарушении с одной стороны, при двустороннем с обеих)-Ортодонтическое лечение быстрее приводит к положительным результатам при проведении компактостеотомии в области перемещаемых зубов.

С целью регуляции положения и перемещения отдельных зубов применяют съемные пластинки для верхней челюсти с вестибулярной дугой, пружинами, рычагами различных конструкций (см, рис. 21, 23).

96


Для того чтобы обеспечить корпусное и наклонное перемещение зубов, а также повороты по оси, с помощью цемента на зубах укрепляют несъемные кольца со штангами, крючками и кнопками или приклеивают к эмали зубов соответствующие детали композитными материалами. В последнем случае сочетают действие несъемных и съемных аппаратов (рис. 27). С этой целью на соответствующих местах базиса съемного аппарата размещают крючки или изгибают их на вестибулярной дуге для наложения резиновых колец с целью перемещения отдельных зубов.

Съемные аппараты чаще всего укрепляют кламмерами Адамса. По показаниям изготавливают облегченный пластиночный аппарат, занимающий мало места в полости рта и не затрудняющий произнесение звуков. С этой целью передний участок альвеолярного отростка не покрывают пластмассой, освобождают также часть неба. Повышение прикуса облегчает коррекцию положения отдельных зубов, особенно при наличии глубокого резцового перекрытия. С этой целью передний участок неба покрывают пластмассой и создают накусочную площадку в области резцов и клыков.

С целью исправления аномалийного положения зубов и нормализации прикуса применяют несъемные дуговые аппараты Энгля, а также Эджуайз-, Бегг- или Лайт-вайер-технику (рис, 28).

Вторая разновидность зубоальвеолярной формы дистального прикуса — мезиальное смещение боковых зубов верхней челюсти с нарушением прикуса в сагиттальном, вертикальном и трансверсальном направлениях, протрузией резцов верхней челюсти и нормальным наклоном или ретрузией резцов нижней челюсти. Диагностические признаки—углы j_SpP, 6_SpP, В-обычно меньше средней нормы; зубоальвеолярное удлинение в области передних зубов и укорочение в области боковых, сужение верхнего зубного ряда, реже нижнего.

Лечение этой формы аномалии начинают с расширения верхнего зубного ряда. С этой целью в базисе съемного аппарата укрепляют винт и делают сагиттальный или секторальные распилы. Для того чтобы обеспечить оральный наклон передних зубов на съемном аппарате используют ретракционную вестибулярную дугу или укрепляют скользящую дугу в сочетании с межчелюстной и внеротовой тягой. С целью фиксации концов дуги в области боковых зубов (чаще последних моляров) показаны кламмеры Адамса с навитыми трубками по Вольскому. В такие трубки вставляют назубную дугу, соединенную с лицевой, для передачи силы внеротовой тяги на передние зубы верхней челюсти. При этом смещения опорных зубов не происходит. Больные пользуются внеротовой резиновой тягой от концов лицевой дуги до крючков на головной шапочке или шейной повязке ночью и в течение 2—3 ч вечером после работы. В дневное время для обеспечения устойчивости перемещенных резцов натягивают кольца между концами крючков, изогнутых на вестибулярной назубной дуге или припаянных к ней. Применение бионатора Хорошилкиной — Токаревича (см. рис. 27) позволяет значительно ускорить лечение: создать наклон резцов верхней челюсти, перестроить миотатический рефлекс.

Кроме съемных аппаратов, для перемещения групп зубов и регуляции прикуса применяют несъемные дуговые аппараты с межчелюстной и внеротовой тягой. Если передние зубы нижнего зубного ряда расположены, правильно, то для орального наклона зубов верхней челюсти применяют вестибулярную ретракционную дугу и усиливают ее действие лицевой дугой и внеротовой тягой. С целью обеспечения межчелюстной тяги изготавливают лингвальную дугу на нижнюю челюсть и припаивают ее с язычной стороны опорных колец на моляры нижней челюсти. Дуга должна опираться на дентальные бугорки нижних передних зубов. Межчелюстную тягу направляют от крючков, укрепленных в области клыков на назубной вестибулярной дуге для верхней челюсти, к крючкам, припаянным с вестибулярной стороны колец на опорные моляры нижней челюсти.

4 Руков. по ортоп. стом.                                                                    97


Рис. 28. Несъемные аппараты: Эджуайз-техника.

Вестибулярного отклонения нижних резцов достигают с помощью про-трагирующих пружин, укрепленных в базисе съемных пластиночных аппаратов для нижней челюсти или несъемных лингвальных дуг с пружинящими рукооб-разными отростками, вестибулярных дуг Энгля в сочетании с межчелюстной тягой (выскальзывающая дуга).

Наибольшие трудности представляет устранение глубокого резцового перекрытия. При лечении аппаратами Энгля к кольцам на опорные моляры следует припаивать по два крючка с вестибулярной стороны этих колец. После расширения зубных дуг и исправления положения отдельных зубов припасовывают базисную пластинку для верхней челюсти с накусочной площадкой для режущих краев нижних резцов. Затем натягивают резиновые кольца между крючками на молярах, располагая последние вертикально для обеспечения зубоальвеоляр-ного удлинения на боковых участках зубных дуг (см. рис. 27, 2—4). Лечение глубокого прикуса ускоряют за счет зубоальвеолярного укорочения в области резцов нижней челюсти при применении вертикальной внеротовой тяги между шапочкой и пращей, расположенной под нижней челюстью.

Одна лишь ортодонтическая пластинка для верхней челюсти с накусочной площадкой для резцов нижней челюсти без применения вертикально направленной межчелюстной тяги в области боковых зубов (премоляров и моляров)


не обеспечивает выравнивания окклюзионной поверхности у взрослых [Хоро-шилкина Ф. Я., 1987].

Клинические наблюдения и экспериментальные исследования А. С. Щербакова (1980, 1987), проведенные у взрослых с глубоким прикусом, свидетельствуют, что разобщение зубных рядов в пределах от 2 до 6 мм вызывает лишь временное увеличение биоэлектрической активности жевательных мышц. Изометрическое напряжение в мышцах исчезает к 14-му дню. В связи с этим автор рекомендует делать накусочную площадку толщиной, равной величине межок-клюзионного разобщения зубных рядов при нахождении нижней челюсти в состоянии покоя. Через каждые 2 нед высоту накусочной площадки повышают на 1—2 мм. Отмечено, что зубоальвеолярного укорочения можно добиться лишь в случаях, когда отсутствует скученность резцов нижней челюсти.

Зубоальвеолярное укорочение в области резцов верхней челюсти осуществляют с помощью съемного аппарата для нижней челюсти с пружинящей кап-пой, передающей вертикальное давление на зубы (см. рис. 27, 9). Одновременно с аппаратом применяют шапочку с подбородочной пращей и вертикальной тягой.

Третья разновидность зубоальвеолярной формы дистального прикуса — мезиальное смещение боковых зубов верхней челюсти с нарушением прикуса в сагиттальном, вертикальном и трансверсальном направлениях, ретрузией резцов верхней челюсти, нормальным наклоном или ретрузией резцов нижней челюсти.

Диагностические признаки: линия RPT по Шмуту пересекает коронки 4-1-4, возможна макродонтия. Зубоальвеолярное удлинение в области передних зубов. Угол ISpP больше средней нормы. Угол тмр больше нормы или в пределах нормы".

Перед вестибулярным отклонением резцов верхней челюсти решают вопрос о возможности устранения этой аномалии без удаления отдельных зубов. С целью ортодонтического лечения на верхней челюсти чаще удаляют первые премоляры, реже — резко отклоненные вестибулярно боковые резцы, места для которых в зубной дуге недостаточно до половины ширины их коронок и больше. Иногда используют пространство, образовавшееся в результате ранней потери отдельных зубов.

С целью отклонения резцов верхней челюсти применяют пластинку с про-тракционными пружинами или винтом, установленными горизонтально и вплотную к перемещаемым зубам, накусочной площадкой для нижних резцов с круглыми кламмерами на верхние клыки загнутыми назад, и кламмерами Адамса на боковые зубы. Могут быть применены описанные выше несъемные дуговые аппараты с замковыми приспособлениями, которые приклеивают к вестибулярной стороне перемещаемых зубов. После отклонения передних зубов верхней челюсти с помощью межчелюстной тяги исправляют положение передних зубов нижней челюсти и уменьшают глубину резцового перекрытия в среднем до 4 мм. Однако при чрезмерной глубине резцового перекрытия режуще-бугорковый контакт между резцами достигается не всегда.

Каждая из перечисленных разновидностей зубоальвеолярной формы дистального прикуса может наблюдаться как при интактных зубных рядах на верхней, нижней или на обеих челюстях, так и при частичной потере зубов и различных сопутствующих нарушениях: множественном кариозном разрушении зубов и изменениях в периапикальных тканях; патологической стертости и ретенции отдельных зубов, функциональной перегрузке и подвижности групп зубов; заболеваниях слизистой оболочки и пародонта, травматических повреждениях, врожденных пороках развития, дисфункции височно-нижнечелюстных суставов и нейромышечных заболеваниях. Наибольшие трудности возникают при орто-донтическом лечении сочетанных нарушений.

При определении целесообразности ортодонтического лечения при зубо-


альвеолярной форме дистального прикуса учитывают углы наклона осей резцов верхней и нижней челюстей, наличие или отсутствие трем между передними зубами, плотность их расположения; глубину резцового перекрытия и возможность ее нормализации за счет изменения наклона передних зубов, наличие и величину сагиттальной щели между центральными резцами, развитость апикального базиса зубных дуг в антеропостериальном и трансверсальном направлениях.

Дистальный прикус гнатической формы. Гнатические нарушения разнообразны: переднее расположение апикального базиса верхней челюсти в лицевом черепе (угол SeNA больше средней нормы); верхнечелюстная макрогнатия (размер A'—PNS больше индивидуальной нормы); резкая ретро-инклинация челюстей (угол 1 значительно меньше средней нормы); недоразвитие нижней челюсти ее тела и ветвей (размеры mt|, MT2 меньше индивидуальной нормы); небольшие углы нижней челюсти (углы Go меньше нормы); высокое и постериальное расположение височно-нижнечелюстных суставов (угол РпН и расстояние по перпендикуляру NS — Со меньше нормы, а угол NSeAr больше нормы). Нередко наблюдается комбинация перечисленных аномалий, а также аномалий развития других костей лицевого черепа, что усугубляет нарушения при дистальном прикусе и приводит к значительному изменению формы лица. Такие гнатические разновидности дистального прикуса могут быть устранены в основном с помощью хирургических реконструктивных операций.

При лечении дистального прикуса (класс Hi по Энглю) гнатической формы первой разновидности, т. е. с протрузией резцов верхней челюсти, применяют те же ортодонтические и хирургические мероприятия, что при лечении второй разновидности зубоальвеолярной формы дистального прикуса. Однако завершить лечение этими методами не всегда возможно. Для закрепления результатов лечения широко применяют зубочелюстное протезирование. При наличии сагиттальной щели между резцами шириной 5—9 мм пытаются уменьшить последнюю путем ортодонтического перемещения резцов верхней и нижней челюстей.

После рентгенологического исследования височно-нижнечелюстных суставов и изучения боковых ТРГ головы определяют показания к выдвижению нижней челюсти и ее закреплению в новом положении с помощью зубочелюстного протезирования. При этом в процессе клинического обследования и изучения боковых ТРГ головы измеряют зубоальвеолярную высоту на переднем и боковых участках зубных рядов верхней и нижней челюстей, определяют в состоянии физиологического покоя величину межокклюзионного пространства, особое внимание уделяют высоте нижней части лица и лицевого черепа—определяют ее соотношение со средней и верхней частями; устанавливают пространственное расположение нижней челюсти в сагиттальном и вертикальном направлениях в покое. Выдвижение челюсти показано в тех случаях, когда челюсть в покое смещается вперед, а при центральном смыкании — назад, вследствие нарушения соотношения зубных дуг, например при зубоальвеолярном удлинении в области отдельных боковых зубов, после ранней потери противостоящих, резком сужении верхнего зубного ряда, изменении положения нижней челюсти в результате расшатывания зубов или их множественной потери.

Вначале следует устранить нарушения положения отдельных выдвинувшихся зубов за счет ортодонтического лечения или сошлифовывания их бугорков и режущих краев (в отдельных случаях после их депульпирования и пломбирования). Уточняют расположение суставных головок в височно-нижнечелюстных суставах, выявляют нарушения их движений путем пальпаторного и аускультативного исследований, оценивают томограммы суставов. Пальпаторно определяют состояние жевательных и височных мышц в покое и при максимальном сжатии зубов.

Ортопедическое лечение, направленное на перемещение нижней челюсти,


не должно нарушать гармонии лица, следовательно, его проводят только у тех пациентов, у которых отмечается укорочение его нижней трети. При определении конструктивного прикуса необходимо выдвинуть нижнюю челюсть до правильного установления суставных головок в височно-нижнечелюстных суставах и закрепить ее с помощью окклюзионных валиков. Не следует устанавливать суставные головки на переднем скате или на вершине суставных бугорков. Чрезмерное выдвижение челюсти приводит к нарушениям в суставах и образованию «двойной окклюзии». Показано выдвижение нижней челюсти в среднем на 2—3 мм и разобщение зубных рядов до 5 мм.

Применение для выдвижения нижней челюсти пластинки для верхней челюсти с наклонной плоскостью недостаточно эффективно. При перестройке миотатического рефлекса и одновременном исправлении положения зубов лучших результатов достигают с помощью открытого активатора Кламмта, активатора Крозата с дополнительными элементами и внеротовой тягой, которыми больные пользуются круглосуточно, что способствует ускорению лечения. Закрепление нижней челюсти в новом положении с помощью зубочелюстных протезов проводят по строгим показаниям с последующим рентгенологическим контролем за расположением суставных головок.

При лечении дистального прикуса гнатической формы второй разновидности, т. е. с ретрузией резцов верхней челюсти (класс Ib по Энглю), применяют те же ортодонтические и хирургические мероприятия, что и при лечении третьей разновидности зубоальвеолярной формы дистального прикуса. Гнатическая форма аномалии прикуса нередко является наследственной особенностью развития челюстей. В этих случаях ортодонтическое лечение взрослых малоэффективно. Сужение верхнего зубного ряда наблюдается редко. В связи с этим его расширение с целью создания места в зубной дуге для вестибулярно отклоненных боковых резцов верхней челюсти является ошибкой. Место в зубной дуге для установления резцов в зубной ряд обычно создают за счет удаления отдельных зубов.

Повышенная стертость коронок передних зубов или их разрушение кариесом затрудняют фиксацию ортодонтических колец. В этих случаях используют композитные материалы для приклеивания замковых приспособлений к эмали зубов и применения Эджуайз- и Бегг-техники.

Мезиальный прикус. Для определения показаний к ортодонтиче-скому лечению взрослых с мезиальным прикусом следует суммировать результаты клинического обследования, изучения диагностических моделей челюстей и боковых ТРГ головы. Уделяют также внимание нарушениям расположения языка по отношению к зубным рядам в покое, во время речи и глотания с учетом его величины, формы, подвижности, напряжения мышц (на переднем, среднем и заднем участках), протяженности и места прикрепления уздечки. Проверяют четкость произнесения звуковых фонем.

При наличии сагиттальной и вертикальной щелей между резцами верхней и нижней челюстей кончик языка обычно располагается между зубами, усугубляя имеющиеся нарушения прикуса. При наличии показаний перед началом лечения проводят пластику укороченной уздечки языка, а также лечебную гимнастику для нормализации его положения. Обучение у логопеда также обеспечивает четкость произнесения звуковых фонем за счет поднятия и расположения кончика языка у небной поверхности коронок верхних резцов. Это важно не только для успешного ортодонтического лечения, но и для предупреждения рецидива мезиального прикуса. При наличии у больного ротового дыхания необходима помощь оториноларинголога.

Пальпаторное и аускультативное исследование височно-нижнечелюстных суставов позволяет определить имеющиеся нарушения при широком открывании и закрывании рта. Рентгенотомографическое исследование помогает выявить


изменения положения суставных головок при смещениях нижней челюсти вперед, в сторону или назад. С этой целью снимки получают при привычной окклюзии, а также при положении нижней челюсти в покое и широко открытом рте. Определяя показания к ортодонтическому лечению, учитывают степень выраженности приведенных ниже нарушений.

1. Мезиальное соотношение клыков и моляров при центральной окклюзии (I степень — до 2,5 мм, II — до 5. Ill — до 7,5 и IV — более 7,5 мм).

2. Величина сагиттальной щели между резцами верхней и нижней челюстей (в мм).

3. Глубина резцового перекрытия (отсутствие перекрытия, на '/;) высоты коронок, на ^/з, на полную высоту, больше высоты коронок, обратное резцовое перекрытие).

4. Наличие, величина и топография дефектов зубов и зубных рядов.

5. Состояние тканей пародонта.

6. Величина нижней части лица.

7. Сагиттальное положение нижней челюсти в покое и центральной окклюзии.

8. Величина межокклюзионного расстояния в покое.

9. Взаимоположение передних участков апикальных базисов челюстей и длина базисов, которые определяют по величине углов SeNa, SeNB, ANB и линейных размеров А'—PNS и mt|. При величине угла ANB от 0° до —2е возможно ортодонтическое лечение, от —2° до —4° при прочих благоприятных условиях имеются показания к ортодонтическому лечению после компактосте-отомии на переднем участке верхней челюсти; при величине угла ANB от —5° и более чаще показано хирургическое лечение или зубочелюстное протезирование с применением съемных конструкций протезов с двойным рядом зубов.

10. Углы наклона осей резцов по отношению к плоскости основания соответствующей челюсти ( l_SpP, Т~МР) и величина сагиттальной щели между резцами. При ретрузии резцов верхней челюсти их вестибулярное отклонение с помощью ортодонтических аппаратов на 1,5° позволяет уменьшить сагиттальную щель между резцами на 1 мм; то же относится и к углам наклона осей нижних резцов: их ретрузия на 1,5° способствует уменьшению сагиттальной щели на 1 мм.

После вестибулярного отклонения резцов верхней челюсти глубина резцового перекрытия уменьшается. Это следует учитывать при лечении больных с минимальным обратным резцовым перекрытием или открытым прикусом. В последнем случае в процессе лечения показано зубоальвеолярное удлинение в области передних зубов, желательно после компактостеотомии или с помощью несъемных зубных конструкций. При лечении обратного глубокого резцового перекрытия степень его снижается, однако после достижения правильных режу-щебугорковых контактов резцов образуется открытый прикус между боковыми зубами, выраженность которого будет тем больше, чем глубже было перекрытие. Открытый прикус на боковых участках зубных дуг устраняют в молодом возрасте путем зубоальвеолярного удлинения, но чаще с помощью зубочелюстного протезирования. Применение несъемных протезов показано при разобщении зубов до 4 мм, при большем изготавливают съемный протез с окклюзионными накладками на боковые зубы.

11. Смещение нижней челюсти вперед при привычной окклюзии по сравнению с ее положением в покое. Смещение определяют на основании результатов клинического обследования, предлагая пациенту установить передние зубы встык, а также при сравнении боковых ТРГ головы, выполненных при привычной окклюзии и в положении покоя нижней челюсти на основании различий в ве-линине углов В, MM, APgSpP.

12. Заболевания височно-нижнечелюстных суставов—артриты, артрозы,

102

Рис. 29. Аппараты для лечения мезиального прикуса.

1—3 — пластинка для нижней челюсти с наклонной плоскостью, вестибулярной дугой крючками для наложения межчелюстной тяги и кламмерами Адамса; 4-6--аппараты Башаровой для нижней (4, 5) и верхней (6) челюсти; 7—9-— аппараты Энгля с межчелюстной тягой.

сопровождающиеся болью, хрустом, щелканьем в одном или обоих суставах, увеличением или уменьшением объема движений нижней челюсти, а также более выраженные нарушения в области суставных головок и ветвей, при которых наблюдается смещение челюсти в сторону при широком открывании рта.

13. Состояние зубов и пародонта, степень кариозного и некариозного поражения их коронок, наличие пломб и их величина, стертость бугорков и режущих краев зубов; количество отсутствующих зубов, локализация и протяженность дефектов зубных рядов; заболевания пародонта — состояние слизистой оболочки (индекс ПМА, ГПР), степень расшатанности зубов, состояние пери-апикальных тканей.

Зубоальвеолярные и гнатические формы мезиального прикуса могут сочетаться со смещением нижней челюсти вперед, в сторону, вперед и в сторону.

Ортодонтическое лечение мезиального прикуса со смещением нижней челюсти (суставная зубоальвеолярная форма). Если отмечаются обратное резцовое перекрытие не более чем на Уз высоты коронок резцов, множественная потеря боковых зубов, повышенная стертость бугорков и снижение высоты нижней части лица, при которой пациент может устанавливать передние зубы встык, а боковые зубы в нейтральном соотношении, то считается показанным ортодонтическое лечение. Применяют пластинку для нижней челюсти с вестибулярной дугой, кламмерами Адамса и наклонной плоскостью (аппарат Брюкля) (рис. 29). Следят за плотным прилеганием нижней четверти небной поверхности коронок резцов верхней челюсти к наклонной плоскости, за беспрепятственным скольжением перемещаемых зубов по ней, за отсутствием контактов дентальных бугорков резцов верхней челюсти с вершиной наклонной плоскости. При наличии показаний к ретрузии нижних резцов выпиливают пластмассу, прилегающую к их язычной поверхности, и сжимают V-образные изгибы вестибулярной назубной дуги, что способствует усилению давления на резцы в язычном направлении и их ретрузии. С целью ускорения лечения и обеспечения устойчивых результатов рекомендуют наложение аппарата Брюкля утром в субботу или в воскресенье, т. е. в нерабочее время, и пользование последним одновременно с шапочкой, подбородочной пращей и внеротовой горизонтально и косо вверх направленной резиновой тягой, что предотвращает привычное выдвижение нижней челюсти, усиливает смыкание зубных рядов, а следовательно, создает необходимое давление на перемещаемые резцы верхней челюсти. Через 2—3 дня после начала пользования ортодонтическим аппаратом проводят коррекцию, а далее 1 раз в 5— 7 дней — контрольные осмотры. После вестибулярного отклонения резцов верхней челюсти, при наличии показаний к их зубоальвеолярному укорочению на наклонной плоскости из самотвердеющей пластмассы моделируют накусочную площадку и капюшон, охватывающий нижнюю треть коронок резцов. Важно также обеспечить упор пластмассы в небные дентальные зубные бугорки резцов. Аппаратом пациенты должны пользоваться круглосуточно, в том числе и во время приема пищи. В домашних условиях как днем, так и во время сна не следует снимать шапочку с пращей и вертикально направленной внеротовой резиновой тягой, что ускоряет выравнивание окклюзии. Аналогично действие аппарата Башаровой (рис. 29, 4—5).

Кроме съемного аппарата для нижней челюсти, можно применять съемный аппарат для верхней челюсти с протрагирующими пружинами для вестибулярного отклонения резцов. Однако он показан лишь при малом обратном резцовом перекрытии. Более универсальными являются несъемные дуговые конструкции ортодонтических аппаратов (аппарата Энгля, Эджуайз- и Бегг-техника и др.) в сочетании с нижнечелюстной пластинкой с наклонной плоскостью для передних зубов верхней челюсти и межчелюстной тягой. На отдельных зубах (чаще на верхних первых постоянных молярах и боковых резцах) укрепляют кольца с пришеечно расположенными крючками на оральной стороне. На них надевают резиновые кольца и подтягивают зубы к дуге, что ускоряет вестибулярное перемещение резцов.

Следует учесть, что после вестибулярного отклонения резцов верхней челюсти между ними образуются тремы, что может влиять на четкость речи.

Длительность активного ортодонтического лечения зубоальвеолярной формы мезиального прикуса составляет в среднем от 2 нед до 4 мес. После достижения нормального резцового перекрытия готовят ретенционный аппарат для верхней челюсти — пластинку, покрывающую небную поверхность перемещенных зубов до нижней поверхности из бугорков, с накусочной площадкой для нижних резцов, опорной вестибулярной дугой на перемещенные нижние резцы или без нее (если резцы не были перемещены) и четырьмя кламмерами Адамса или другими кламмерами на боковые зубы верхней челюсти. Больной должен пользоваться этим аппаратом до завершения зубопротезирования и создания множественных контактов между зубными рядами.

После окончания ортодонтического лечения избирательно пришлифовывают режущие края резцов и бугорки остальных зубов. По показаниям укорачивают резцы нижней челюсти, восстанавливают форму коронок разрушенных и стертых зубов, замещают отсутствующие зубы. Конструкцию зубных протезов выбирают в зависимости от вида дефектов зубов и зубных рядов, а также от их протяженности и локализации.

После повышения прикуса функции зубочелюстной системы обычно нормализуются, исчезают боли и неприятные ощущения в области височно-нижнече-люстных суставов. Если прикус был повышен с помощью съемных протезов, то рекомендуют пользоваться последними (для закрепления достигнутых результатов) круглосуточно в течение 4—6 мес, тщательно соблюдая гигиену полости рта.

-Ж.______________________________,.„   .  ..._._„.„..„....  ................


Ортодонтическое лечение не показано взрослым при глубоком резцовом перекрытии на высоту коронок резцов и более, так как после ортодонтического лечения и достижения нормального резцового перекрытия между боковыми зубами обычно остается вертикальная щель размером до 8 мм. С целью закрепления достигнутых результатов и создания контактов между зубными рядами применяют съемный, чаще бюгельный протез для верхней челюсти с окклюзион-ными накладками на боковые зубы.

Ортодонтическое лечение мезиального прикуса (класс III п о Э н г л ю) при сужении и укорочении зубных дуг, тесном расположении передних зубов, небном наклоне зубов верхней челюсти (зубоальвеолярная форма аномалии прикуса).'Если индивидуальная макродентия не выявлена, то Ортодонтическое лечение начинают с расширения верхней зубной дуги, для чего чаще всего используют расширяющую пластинку с винтом, продольным распилом, кламмерами^ окклю-зионными накладками на боковые зубы без отпечатков жевательных поверхностей зубов нижней челюсти. К такой пластинке могут быть присоединены вестибулярная дуга для язычного наклона передних зубов нижней челюсти и оральные или вестибулярные протрагирующие пружины для вестибулярного отклонения резцов верхней челюсти.

Пределом расширения верхнего зубного ряда служит появление возможности вестибулярного перемещения передних зубов. При прямом прикусе или обратном резцовом перекрытии (до 3 мм) можно применить пластинку для верхней челюсти с винтом, поперечным (секторальным) распилом, круглыми кламмерами, загнутыми кпереди на верхние боковые резцы, каппами на боковые зубы для разобщения резцов верхней и нижней челюстей (до 0,5 мм) и вестибулярной опорной или ретракционной дугой на передние зубы нижней челюсти.

В тех случаях когда в зубной дуге недостаточно места для отдельных клыков или резцов (на половину ширины их коронок и более), что чаще всего обусловлено индивидуальной макродентией или значительным мезиальным смещением зубов, то показано удаление отдельных зубов (обычно первых премоля-ров) или использование дефектов зубных дуг для размещения неправильно расположенных зубов. Компактостеотомия в области передних зубов облегчает и ускоряет лечение.

Для дистального перемещения зубов применяют съемные пластинки с пружинами различных конструкций, в том числе двойной тяги, аппараты Энгля, Бегг- и Эджуайз-технику с дополнительными кольцами на перемещаемые зубы.

Ортодонтическое лечение мезиального прикуса гнати-ческои формы (к ласе III п о Э н гл ю). Гнатические нарушения нередко сочетаются с зубоальвеолярными, устранение которых обычно осуществляют ортодонтическим путем. Планом лечения предусматривается изменение наклона передних зубов, достижение контакта с антагонистами, желательно с перекрытием зубами верхней челюсти зубов нижней челюсти; перемещение ни-жних зубов на место удаленных по ортодонтическим показаниям первых премоляров, боковых резцов или других зубов, устранение привычного смещения нижней челюсти, замещение дефектов зубного ряда, возникших в результате ранней потери отдельных зубов, и повышение зубоальвеолярной высоты.

В случаях привычного смещения вперед нижней челюсти может быть достигнут дистальный сдвиг ее суставных головок и уменьшение до 2,5 мм сагиттальной щели между резцами. Если после ортодонтического лечения нижняя челюсть в состоянии покоя занимает переднее положение, а при центральной окклюзии смещается дистально, то, несмотря на длительность ретенции, возможен рецидив, который приводит к обратному резцовому перекрытию.

расширять верхний зубной ряд до его соответствия нижнему и устранять перекрестный прикус в области боковых зубов нецелесообразно. Это приводит

105


к уплощению верхней зубной дуги, увеличению сагиттальной щели между резцами, вестибулярному отклонению боковых зубов верхней челюсти, уменьшению апикального базиса, функциональной перегрузке и как следствие рецидиву аномалии.

Попытка вытяжения верхней челюсти с помощью ортодонтических аппаратов с целью устранения мезиального прикуса не приводит к желаемым результатам. В связи с этим после завершения вестибулярного перемещения передних зубов верхней челюсти показано зубочелюстное протезирование.

Нижнечелюстная макрогнатия нередко сочетается с макроглоссией. Следует определить величину небно-глоточных миндалин, при их значительном увеличении можно рекомендовать тонзиллэктомию или оперативное вмешательство с целью уменьшения размера языка.

Ранняя потеря отдельных зубов или их групп на верхней челюсти затрудняет лечение мезиального прикуса, а на нижней в ряде случаев облегчает его, так как появляется место для перемещения зубов нижней челюсти. Однако зубоальвеолярное удлинение со стороны антагонистов и наклоны зубов в сторону имеющихся дефектов осложняют ортодонтическое лечение и последующее зубочелюстное протезирование.

Заболевания височно-нижнечелюстных суставов, не сопровождающиеся смещением нижней челюсти в результате неправильных межокклюзионных контактов между зубными рядами, являются противопоказанием кортодонтической коррекции прикуса. При заболеваниях пародонта, явлениях воспаления и подвижности зубов III степени ортодонтическое лечение не показано.

С целью устранения гнатических форм мезиального прикуса применяют те же ортодонтические аппараты, что и для лечения зубоальвеолярных форм, но после предварительного хирургического вмешательства компактостеото-мии, чаще в области передних зубов, как с вестибулярной, так и с оральной поверхности альвеолярного отростка или вибровакуумной терапии. По ортодонти-ческим показаниям удаляют отдельные зубы, чаще первые премоляры на нижней челюсти или используют для размещения зубов промежутки, оставшиеся после ранней потери отдельных зубов.

В комплекс лечебных мероприятий включают пластику укороченной уздечки языка, удаление небно-глоточных миндалин, лечебную гимнастику, обучение у логопеда и зубочелюстное протезирование. Его целью является замещение дефектов зубов и зубных рядов, а также закрепление результатов ортодонтического лечения.

Ортопедическое лечение при различных формах мезиального прикуса. Задачи зубочелюстного протезирования преследуют ряд целей: 1) восстановление разрушенных кариесом и стершихся зубов; 2) ликвидация или уменьшение сагиттальной и вертикальной щелей между резцами;

3) повышение прикуса; 4) устранение функциональной перегрузки отдельных зубов и их групп, а также смещения нижней челюсти; 5) улучшение функций зубочелюстной сисТемы (жевания, откусывания пищи, глотания); 6) устранение эстетических нарушений западения верхней губы, выступания подбородка и др.

При непрерывном верхнем зубном ряде и сагиттальной щели между резцами до 5 мм показано использование несъемных протезов, металлических коронок с утолщенными облицовками из пластмассы, цельнолитые комбинированные коронки, металлокерамические коронки, коронки из пластмассы или каппы. В случаях отсутствия отдельных передних зубов применяют мостовидные протезы. При наличии сагиттальной щели между резцами более 5 мм несъемные конструкции протезов не показаны, поскольку выдвижение режущих краев резцов верхней челюсти приводит к перегрузке пародонта опорных зубов, не устраняется также западение мягких тканей в подносовой области. Изготовление в

________'___________,,_,,, „__


области передних зубов несъемных протезов с искусственной десной способствует вбразованию пролежней. В связи с этим должны быть установлены показания к Изготовлению съемных протезов: с двойным рядом искусственных зубов, а ^акже пластиночные или бюгельные с непрерывными и онорно-удерживаю-ЩИйи кламмерами [Величко Л. С., Ужумецкене И. И.. 1965; Абалмасов Н. Г., 1980; Щербаков А. С.. !987; Гранучук Г. Н., 1987]. С помощью съемных протезов достигается выдвижение мягких тканей и восстановление овала в подносовой области, что позволяет улучшить форму лица.

;Показания к хирургическому лечению м е з и а л ь н о г о п р и к у •-' а при гнатических формах. Хирургическое лечение мезиального прикуса показано при резко выраженных нарушениях прикуса и формы лица, обусловленных верхнечелюстной ретро- и микрогнатией, ннжнечелюстной про- и макрогнатией, низким расположением височно-нижнечелюстных суставов. Эти нарушения могут быть определены на основании изучения боковых ТРГ головы путем анализа индивидуальных линейных и угловых размеров. Сочетание недоразвития тела верхней челюсти (A' —PNS) с ее ретроположе-нием (<y.SNA) и чрезмерным развитием нижней челюсти (<^SNPg) —ее тела (MTi) и ветвей (МТа), увеличением углов (-<Go) приводит к резкому несоответствию в соотношении зубных рядов не только в сагиттальном, но также в транс-версальном и вертикальном направлениях и, следовательно, к морфологическим, эстетическим и функциональным нарушениям. Глубокое резцовое перекрытие (более 2/:! высоты коронок), наличие сагиттальной щели между резцами более 7 мм, значительное удлинение переднего нижнего участка лицевого черепа усиливают имеющиеся нарушения.

План хирургического лечения составляют индивидуально с учетом локализации нарушений и степени их выраженности [Рудько В. Ф., 1982; Богац-кий Б. А., Безруков В. М., 1986; Щербаков А. С., 1987, и др.]. При сочетании гнатических форм мезиального прикуса с макроглоссией уменьшают размеры языка и проводят реконструктивную операцию на челюстях, в основном на теле нижней челюсти и ее ветвях, реже перемещают вперед верхнюю челюсть. По данным R. Bocher (1981), частота рецидивов после хирургического лечения мезиального прикуса составляет около 40%.

Аномалии прикуса в трансверсальном направлении. Перекрестный прикус (эндо- и экзоокклюзия). Эта аномалия обусловлена изменением размеров верхнего или нижнего зубного ряда (сужение, расширение), а также смещением нижней челюсти в сторону, что сопровождается нарушениями смыкания зубных рядов различной степени выраженности. Перекрестный прикус может быть одно- и двусторонним, симметричным и асимметричным. Его определяют по расположению зубов нижней челюсти по отношению к зубам верхней.

При перекрестном прикусе может наблюдаться асимметрия лица вследствие смещения нижней челюсти. Трансверсальные движения нижней челюсти затруднены. Жалобы пациентов связаны с прикусыванием щек, языка и неправильным произнесением звуков. Нередко нарушается функция височно-нижнечелюстных суставов.

Различают три разновидности перекрестного прикуса: зубоальвеоляр-ную сужение или расширение зубоальвеолярной дуги на одной челюсти или обеих челюстях; гнатическую сужение или расширение базиса челюсти (недоразвитие, чрезмерное развитие одной челюсти или обеих челюстей); суставную смещение нижней челюсти в сторону (параллельно срединно-сагитталь-ной плоскости или диагонально). При боковых смещениях нижней челюсти суставные головки изменяют свое положение в суставных ямках, что отражается на мезиодистальном соотношении боковых зубов. Так, на стороне смещения возникает дистальное соотношение зубных дуг, на противоположной стороне

107


нейтральное или мезиальное. При пальпаторном исследовании височно-нижне-челюстных суставов нередко определяются хруст, щелканье и неравномерные перемещения суставных головок при открывании и закрывании рта. У некоторых пациентов отмечается повышение тонуса жевательных мышц на стороне смещения. С целью определения направления смещения нижней челюсти в сторону и его причин применяют клинические функциональные пробы по Ильиной-Мар-косян и Кибкало.

Первая проба связана с изучением положения нижней челюсти в покое. При осмотре лица анфас и в профиль обращают внимание на положение челюсти в покое, во время пауз в процессе разговора. При этом лицевые признаки свидетельствуют о наличии сагиттальных и трансверсальных аномалий прикуса.

Вторая проба изучение расположения челюсти в привычной окклюзиипри наличии множественных контактов между зубными рядами. Пациенту предлагают сомкнуть зубы, не размыкая губ. При привычном смещении нижней челюсти нарушение формы лица становится более заметным. Оно выражено тем сильнее, чем больше выражено смещение челюсти. Переднезаднее смещение челюсти определяется по форме лица в профиль, боковыепо форме анфас.

Третья проба изучение смещения нижней челюсти в сторону. Пациенту предлагают широко открыть рот и определяют лицевые признаки отклонений средней точки подбородка по отношению к срединной плоскости лица. Эта проба особенно демонстративна при смещении нижней челюсти в сторону. Асимметрия лица может усиливаться, уменьшаться или исчезать в зависимости от обусловившей ее причины.

Четвертая проба сравнительное изучение расположения нижней челюсти в привычной окклюзии и при ее установлении в правильном положении. Пациенту предлагают сомкнуть зубы в привычной окклюзии, а затем нижнюю челюсть устанавливают в правильное положение и оценивают гармонию лица с эстетической точки зрения.

Первые три пробы позволяют определить, имеется ли смещение нижней челюсти в том или ином направлении и чем оно обусловлено: неправильным смыканием отдельных зубов или зубных рядов, асимметричным напряжением жевательных мышц, односторонним нарушением величины и формы челюстей или патологией височно-нижнечелюстных суставов. С помощью четвертой пробы уточняют имеющиеся нарушения. Выявляют степень смещения нижней челюсти, величину межокклюзионного пространства на переднем и боковых участках зубных дуг при положении нижней челюсти в покое. Путем осмотра зубных дуг и диагностических моделей челюстей, а также их измерений уточняют степень сужения или расширения зубных дуг. При излучении прямых и боковых ТРГ головы определяют асимметрию развития челюстей и других костей лицевого черепа. На основании результатов клинических, антропометрических и телерентгенологических исследований уточняют причины имеющихся нарушений прикуса, намечают план ортодонтического лечения и определяют его прогноз.

Диагноз устанавливают на основании результатов клинического исследования и функциональных проб, измерения диагностических моделей челюстей, анализа томограмм височно-нижнечелюстных суставов, ортопантомограмм челюстей и ТРГ головы.

Лечение заключается в нормализации ширины верхнего и нижнего зубных рядов путем их одностороннего или двустороннего расширения либо сужения и установки нижней челюсти в правильное положение. В случаях привычного смещения нижней челюсти в сторону назначают лечебную гимнастику, дефекты зубных дуг замещают съемными протезами. Повышение прикуса позволяет разобщить зубные ряды для исправления аномалийного положения зубов с помощью пружин, винтов, наклонной плоскости и других приспособлений. При лечении двустороннего перекрестного прикуса с помощью расширяющей пластинки

1ап_________,



Ю                                                    ,,                                     ^        t                       -

11                                          ,2

Рис. 30. Аппараты для лечения перекрестного прикуса. 1—3 — пластинка с винтом, окклюзионными накладками и кламмерами для равномерного расширения зубного ряда; 4—7 — пластинки с вестибулярной дугой, накусочной площадкой и окклюзионными накладками для одностороннего сужения зубного ряда; 8--11 капповый аппарат с винтом для расширения нижнего зубного ряда и двумя вестибулярными дугами для сужения верхнего; 12 — кольца на боковые зубы с межчелюстной тягой.

окклюзионные накладки на боковые зубы изготавливают таким образом, чтобы гладкая поверхность была обращена к зубам-антагонистам. При лечении одностороннего перекрестного прикуса накладки на стороне, не подлежащей расширению имеют отпечатки жевательной поверхности зубов-антагонистов (рис. 30). С целью нормализации положения нижней челюсти рекомендуется применение подбородочной пращи. При изготовлении двучелюстных аппаратов определяют конструктивный прикус: разобщают зубные ряды на стороне деформации, чтобы облегчить их расширение или сужение и устраняют боковое смещение нижней челюсти. Используют механически действующие несъемные аппараты, в сочетании с межчелюстной тягой. По ортодонтическим показаниям удаляют отдельные зубы. Рекомендуется компактостеотомия около зубов, подлежащих вестибулярному или оральному перемещению, а при наличии показаний к зубоальвеоляр-ному укорочению или удлинению и на уровне апикального базиса зубного ряда. С целью перемещения верхних и нижних зубов в противоположных направлениях после разобщения прикуса с помощью съемного аппарата применяют кольца на верхние и нижние боковые зубы и межчелюстную тягу. Коррекцию размеров зубных дуг проводят с помощью аппаратов Энгля, Эджуайз- и Бегг-техники с межчелюстной тягой. В случаях резко выраженного перекрестного прикуса, сочетающегося с деформацией лица, показано хирургическое лечение. Результаты лечения нередко закрепляют путем зубного протезирования, которое

109


в некоторых случаях может способствовать достижению множественных контактов между зубными рядами.

Аномалии прикуса в вертикальном направлении. Эти аномалии характеризуются нарушением уровня расположения окклюзионной поверхности передних и боковых зубов в результате зубоальвеолярных или гнатических нарушений, аномалий развития костей лицевого черепа или основания мозгового черепа.

Клиническая картина обусловлена сочетанием глубокого резцового перекрытия с нейтральным, дистальным или мезиальным прикусом, наблюдаются укорочение нижней части лица, углубление супраментальной борозды,, утолщение нижней губы. Различают три степени выраженности глубокого прикуса, которые определяют по уровню перекрытия коронок центральных резцов, в одних случаях верхними нижних, в других наоборот: I — от '/з до ^зих высоты, II — от ^здо ''/з и III — больше высоты коронок. Кроме того, оценивают три степени резцового перекрытия в миллиметрах: I — до 5 мм, II — от 6 до 9 мм, III — больше 9 мм. Функциональные нарушения при глубоком прикусе выражаются в снижении эффективности жевания, перегрузке пародонта передних зубов, травмиро-вании слизистой оболочки, что способствует развитию заболевания пародонта, стиранию режущих краев резцов и бугров жевательных зубов.

Диагноз устанавливают на основании результатов клинического исследования, анализа диагностических моделей челюстей, метрического изучения фотографий лица в анфас и в профиль, а также боковых ТРГ головы и ортопантомо-графического исследования челюстей.

Основные цели лечения устранение причин, препятствующих зубоаль-веолярному удлинению в области боковых зубов, создание препятствия для зу-боальвеолярного удлинения в области передних зубов нижней челюсти, исправление формы зубных дуг и положения нижней челюсти. Восстановление разрушенных коронок моляров осуществляют с помощью пломб, вкладок или восстановительных коронок. Используют также съемные протезы для разобщения или повышения прикуса на искусственных боковых зубах и обеспечения контакта режущих краев нижних передних зубов с накусочной площадкой протеза. Разобщение боковых зубов у некоторых подростков приводит к зубоальвеолярному удлинению в этой области. С этой целью применяют съемную пластинку для верхней челюсти с кламмерами и накусочной площадкой для упора нижних передних зубов. В случае сужения зубной дуги в пластинке укрепляют расширяющий винт или пружину. С целью лечения дистального глубокого прикуса с протрузией верхних передних зубов применяют активатор Андрезена Хойпля, бионатор ХорошилкинойТокаревича, накусочную пластинку Катца с перекидными крючками из листовой стали, аппараты Энгля с косо и вертикально направленной межчелюстной резиновой тягой в сочетании с пластинкой для верхней челюсти и накусочной площадкой на переднем участке, Эджуайз- и Бегг-технику, а также различные системы несъемных дуговых аппаратов.

При лечении мезиального глубокого прикуса усиливают нагрузку на передние зубы верхней челюсти для их вестибулярного перемещения и зубоальвеоляр-ного укорочения. После вестибулярного перемещения резцов с помощью аппарата Брюкля корригируют наклонную плоскость самотвердеющей пластмассой с целью создания упора для режущих краев резцов. Применение шапочки с подбородочной пращой и внеротовой вертикальной резиновой тягой усиливает нагрузку на верхние передние зубы и способствует зубоальвеолярному укорочению. С целью зубоальвеолярного укорочения и по показаниям зубоальвеолярно-го удлинения (на боковых участках) может быть произведена компактостеото-мия. Если лечение проведено механически действующими аппаратами и нарушения функций устранены не полностью, показано использование ретенционных аппаратов для профилактики возможного смещения зубов. В случае отсутствия отдельных зубов, после ортодонтического лечения показано ортопедическое.

МЛ._________.--._______. . .


Открытый прикус. Эта аномалия характеризуется наличием вертикальной щели на переднем или боковых участках зубных рядов при смыкании зубов в центральной окклюзии. Отсутствие контактов между зубными рядами может наблюдаться в области резцов, резцов и клыков, реже щель имеет большую протяженность, вплоть до отсутствия контакта между резцами, клыками, премолярами, а иногда и отдельными молярами. В таком случае смыкаются лишь последние зубы. Открытый прикус может быть и в области боковых зубов как с одной, так и с обеих сторон (односторонний и двусторонний).

При диагностике учитывают следующие лицевые признаки: отсутствие смыкания г\'б. между которыми виден язык. увеличение углов нижней челюсти (до 140 ° и больше); удлинение нижней части лица, а также ротовое дыхание. При сочетании открытого прикуса с сагиттальными аномалиями к лицевым признакам присоединяются симптомы, характерные для дистального или мезиального прикуса. Степень выраженности открытого прикуса определяют по величине вертикальной щели (I степень до 5 мм, II — от 5 до 9 мм, III — более 9 мм) и количеству неконтактирующих зубов. Учитывают локализацию зубоальвеолярного укорочения и три разновидности открытого прикуса: первая характеризуется зубоальвеолярным укорочением в области верхних зубов, вторая в области нижних зубов, третья в области верхних и нижних зубов. Открытый прикус нередко сопровождается зубоальвеолярным удлинением на боковых участках верхней челюсти. При открытом прикусе зубные дуги сужены, особенно верхняя, что приводит к изменению формы твердого неба, дна носовой полости и околоносовых пазух. Передние зубы расположены тесно, нередко наблюдаются гипоплазия эмали и множественные кариозные поражения. Язык обычно увеличен, на нем имеются продольные и поперечные борозды, сосочки сглажены, иногда заметны точечные кровоизлияния на кончике. Десневые сосочки в области верхних, а иногда и нижних передних зубов гипертрофированы, отечны, наблюдается отложение зубного камня. Затруднено откусывание пищи, жевание, глотание, произнесение зубных и шипящих звуков (шепелявость речи). Изменяется дыхание, что вызывает сухость слизистой оболочки, повышается восприимчивость к инфекционным болезням и заболеваниям пародонта.

Диагноз устанавливают на основании результатов клинического обследования, фотометрического исследования лица, изучения диагностических моделей, ортопантомограмм челюстей и боковых ТРГ головы. На основании телерентгенологического исследования головы определяют зубоальвеолярную, гна-тическую и черепную формы открытого прикуса.

Основными целями лечения является устранение вредных привычек, нормализация положения языка в покое и во время функции, достижение носового дыхания и смыкания губ, правильного глотания и произнесения звуков. Показана пластика укороченной уздечки языка; путем выполнения упражнений лечебной гимнастики нормализуют функцию зубочелюстной системы. Зубоальвеолярного удлинения в области резцов достигают с помощью съемных пластинок с различными пружинами, рычагами, вестибулярными или лингвальными дугами, предназначенными для перемещения зубов (рис. 31). Аппараты изготавливают для одной или для обеих челюстей в зависимости от зубоальвеолярного укорочения в области одной или обеих зубных дуг. Силу действия пружин, рычагов и дуг регулируют с учетом необходимости лечения симметричного или асимметричного открытого прикуса. Нормализации положения отдельных зубов, расширения или сужения зубных рядов и исправления открытого прикуса достигают с помощью несъемных аппаратов Энгля, Гербста Кожокару, Эджуайз- и Бегг-техни-ки, системы Джонсона и др. Перемещать зубы следует медленно во избежание травмы пародонта и смещения опорных зубов. Зубоальвеолярного укорочения на боковых участках челюстей достигают наложением пластинки на нижнюю челюсть с окклюзионными накладками на боковые зубы для зубоальвеолярного

111



Рис. 31. Аппараты для зубоальвеолярного вытяжения и лечения открытого прикуса. 1,2 — пластинки с пружиной (1) и пружинящей вестибулярной дугой (2); 3 — кольца с крючками и межчелюстной тягой; 5- аппарат Гербста Кожокару: 6  шапочка с внеротовой тягой.

укорочения в области верхних зубов в сочетании с шапочкой, подчелюстной пращей и вертикальной резиновой тягой. Сошлифование контактирующих бугорков моляров ускоряет ортодонтическое лечение. Лечение производят поэтапно. Сначала расширяют зубные дуги, особенно верхнюю. Применяют расширяющую пластинку с винтом и упором для языка, чтобы отучить пациента от привычки укладывать язык между зубными рядами. При тесном расположении передних зубов по ортодонтическим показаниям удаляют отдельные зубы, чаще первые премоляры. Лечение должно быть комплексным, по показаниям выполняют хирургические мероприятия: перемещение места прикрепления укороченной уздечки языка, уменьшение размера языка (при макроглоссии), удаление отдельных зубов (при тесном расположении), в том числе последних моляров, удерживающих высоту прикуса, компактостеотомию, реконструктивные операции на челюстях. С целью нормализации функций дыхания и глотания; применяют лечебную гимнастику и обучение у логопеда. Используют внутриротовые ортодонтические аппараты с вертикальной внеротовой тягой, а также проводят протетические мероприятия при разрушении зубов кариесом или их потере. При неблагоприятной перспективе ортодонтического лечения у пациентов старше 18 лет для устранения открытого прикуса при резко выраженной деформации зубных дуг и челюстей показано хирургическое лечение, способ которого зависит от локализации и степени деформации челюстей. Продолжительность комплексного лечения зубоальвеолярной формы в среднем от 6 мес до 1 года, лечение гнатической формы требует больше времени.

Прогноз лечения зубоальвеолярной формы открытого прикуса более благоприятный, чем гнатической формы. После лечения может возникнуть рецидив аномалии, если функциональные нарушения устранены не полностью. Лечение гнатических форм открытого прикуса зависит от степени его выраженности и деформации челюстей. При макроглоссии и значительном увеличении базально-го угла (от 40 ° и больше) прогноз лечения неблагоприятен как в функциональном, так и в эстетическом плане. После применения механически действующих аппаратов с одночелюстной или межчелюстной тягой срок ретенционного периода в среднем равен периоду лечения или больше его на 6—8 мес. Пациент должен постепенно отвыкать от зубоальвеолярного вытяжения.


ГЛАВА 3

ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И КЛИНИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБА

КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ О ПРОЦЕССЕ МИНЕРАЛИЗАЦИИ И УЛЬТРАСТРУКТУРЕ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБА

Эмаль. Зубы человека это орган, осуществляющий первичную механическую обработку пищи. Основная функция зубов определила морфологические особенности их тканей. Корон-ковая часть зубов покрыта эмалью наиболее прочной тканью. Выдерживая большое давление при жевании, эмаль вместе с тем хрупкая и слабо противостоит внезапным нагрузкам, например удару, при котором образуются трещины и отколы эмали.

Толщина эмалевого слоя неодинакова: у шейки зуба она едва достигает 0,01 мм, на экваторе составляет 1,0—1,5 мм, в области дна фиссур—0,1—1,5 мм, на режущем крае нестертых зубов— 1,7 мм, на буграх—3,5 мм [Федоров Ю. А., 1970]. Удельная теплоемкость эмали равна 0,23 Дж/(кг К); теплопроводность ее низкая (К тп равен 10,5 • 10 - 4 Вт/(м К). Снаружи эмаль покрыта очень плотной необызвествленной, устойчивой к действию кислот и щелочей пленкой (насмитова оболочка) толщиной 3—10 мк, которая у шейки зуба соединяется с эпителием слизистой оболочки десны, являясь как бы ее продолжением. Вскоре после прорезывания зубов пленка стирается, в первую очередь на контактирующих поверхностях зубов. Структурным элементом эмали является эмалевая призма. Она образуется в процессе развития зуба из адамантобластовклеток внутреннего эпителия эмалевого органа.

Данные, полученные в последние годы с помощью электронной микроскопии, вносят некоторые коррективы в представление об ультраструктуре эмали и ее компонентах. Эмалевые призмы состоят из протофибрилл коллагена и изолированных кристаллов, ориентированных перпендикулярно к эмалево-дентинному соединению. Поперечное сечение эмалевых призм составляет 5—6 мкм, форма их может быть округлая, шестиугольная и т. д. Пространства между призмами шириной 1—3 мк менее минера-лизованы и заполнены фиброзной тканью (межпризменное вещество, выполняющее питательную функцию в эмале) с гладкой поверхностью, обращенной к стенкам призмы (рис. 32). Межпризменное вещество представляется аморфным, располагается в виде тонкой, часто едва заметной полоски либо образует скопления эмалевые пучки или пластинки. В поперечном сечении и у основания призмы чаще всего имеют аркадную, овальную или многогранную форму. Своими противоположными острыми концами они вклиниваются между нижележащими призмами. Широкие у основания концы эмалевых призм разделены суженными. Широкие у основания концы эмалевых призм разделены

113


Рис. 32. Ультраструктур;! -iva.w недекаль",жированного зуба. Продольный скол. Двухступенчатая реплика. Электронная микрофотограмма. 1 -эмалевые призмы: 2- межпризмснные вещества: 3-- кристаллы апатита эмали.

суженными концами призм вышележащего слоя. Их изгибы и переплетения обусловливают наличие на шлифе участков продольно (диазон)- и поперечно (паразон)-срезанных призм. Под микроскопом они имеют вид темных и светлых полос из-за неодинакового преломления света. Вследствие чередования диазон и паразон образуются шрегеровские линии. Линии, или полосы Ретциуса, появляются вследствие периодически усиливающегося и стихающего процесса минерализации эмали. На поперечном шлифе они располагаются концентрическими кольцами, на продольном направлены под углом 15—30 ° к эмалево-дентинному соединению. В местах выходы полос на поверхность эмали образуются бороздки, между которыми размещаются бугорки, называемые перекиматиями.

Ультраструктура неорганической части эмалевых призм (как и других твердых тканей), которая составляет их основную массу, весьма сходна с ультраструктурой апатитов. Эмаль содержит крупные кристалы и очень небольшое количество органической субстанции. Это обеспечивает ее жесткость, неподатливость и плохую растворимость. Каждый кристалл, или кристаллит, окружен слоем органической материи, толщина которого может быть ограничена небольшим количеством протеиновых молекул. Такая структура не только имеет мета-болитное значение, но и обеспечивает механическую прочность эмали.

Эмалевые призмы диаметром 5000 нм состоят из кристаллов диаметром около 1000 нм. Кристаллы ориентированы параллельно друг др\т\" и фибрилляр-ной сети матрицы. Молодые кристаллы мелкие, с возрастом их размеры значительно увеличиваются.

Эмалевые призмы минерализованы равномерно, степень минерализации высокая. С возрастом кристаллы уплотняются (накапливаются), уменьшаются богатые протеином прослойки между призмами, истончаются «пограничные линии».


Рис. 33. Ультраструктура границы эмали и дентина недекальцинированного зуба. Продольный cko.'i. Двухступенчатая реплика. Электронная микрофотограмма. I — эмаль: 2 - дентин; 3 • дснтияный канадец; 4 -— отграничивающая мембрана между эмалью и

На границе эмали с дентином (рис. 33) из склеивающего вещества формируется сплошной слой так называемая отграничивающая мембрана. На ее стороне, обращенной к дентину, образуется кайма в виде щеточки, волокна которой переходят в корфовские фибриллы дентина, что обеспечивает прочную механическую и физиологическую связь эмали с дентином. Результаты изучения ультраструктуры твердых тканей зуба позволяют считать, что эмалево-дентин-ное соединение как морфологическое образование не существует [Бушан М. Г., 1979).

Дентин. Дентин составляет около 85% тканей зуба и содержит коллагено-вые волокна, между которыми находится аморфное склеивающее вещество. Эти образования составляют основное вещество дентина. Количество и характер расположения указанных волокон неодинаковы в разных слоях дентина, что обусловливает своеобразную структуру плащевого, или периферического, слоя дентина, в котором преобладают радиальные волокна, и околопульпарного дентина, богатого тангенциальными волокнами.

После декальцинации в основном веществе дентина обнаруживаются шарообразные, складчатые и петлистые структуры. Последние не видны на шлифах. но прослеживаются на срезах, получаемых после декальцинации, что свидетельствует об их органическом характере. Разнообразие структур связано с различной плотностью основного вещества дентина, в свою очередь зависящей от интенсивности процесса кальцификации.

Дентин относится к высокоминерализованным тканям (около 73% неорганических соединений) и уступает по степени минерализации только эмали. Наименее минерализованной является зона дентина, обращенная к пульпе и отделенная волокнистой линией. В литературе эту зону описывают как зону преден-тина или дентиногенную. хотя она не имеет никакого отношения к дентиногенезу.

115


Рис. 34. Ультраструктура дситиня дек.^плцинированноги зуба. Поперечный срез. Электронная микрофотограмма. 1 —дентинный канадец.

За исключением такого качества, как очень низкая минерализация, она идентична околопульпарному дентину.

На границе плащевого и околопульпарного дентина часто выявляют интерглобулярные пространства, происхождение которых предположительно связывают с неравномерностью процесса обызвествления. Подобные, но меньшие по размерам образования, обозначаемые как зернистые слои Томеса, отмечаются на дентиноцементной границе. Интерглобулярные пространства и зернистые слои Томеса, располагаясь в несколько рядов, составляют контурные линии Оуэна. которые по механизму образования идентичны линиям Ретциуса в эмали.

Основное вещество дентина пронизано огромным количеством дентинных канальцев, преимущественно радиального направления. Согласно данным Г. В. Ясвоина (1946), в околопульпарном дентине их количество достигает 75 тыс. в 1 мм 2 Начинаясь на внутренней поверхности дентина и направляясь к периферии, канальцы суживаются и благодаря радиальности направления расходятся. Около эмалево-дентинного соединения количество их доходит до 15 тыс.

В 1 MM2.

На электронно-микроскопических репликах недекальцинированный дентин интактных зубов состоит из основного вещества (матрикс), в котором определяется сеть дентинных канальцев. Дентинные канальцы представляют собой трубочки разного диаметра (рис. 34). На участках, расположенных ближе к пульпо-вой камере, их диаметр равен в среднем 0,5—0,8 мкм- По мере приближения к эмалево-дентинному соединению канальцы постепенно становятся уже — 0.2—0,4 мкм.

Стенка дентинных канальцев более минерализованная и плотная по сравнению с межканальцевой зоной (рис. 35. 36). В непосредственной близости от дентинных канальцев коллагеновые протофибриллы (рис. 37) расположены более плотно, чем на периферии, которая соответствует околоканальцевой гиперми-


Рис. 35. Ультраструктура дентина недекальцинированного зуба. Продольный скол Дву ступенчатая реплика. Электронная микрофотограмма.    '             искол.дву.

I -дентинный каналещ 2- гиперминера.шзованная околоканальцевая зона- 3 зованная околоканальцевая зона.

Рис. 36. Боковое ответвление дентинного канальца. Продольный скол. Двухступенчатая реплика. Электронная микрофотограмма.


Рис. 37. Ультраструктура дентина декальцинированного зуба. Поперечный срез. Электронная микрофотограмма.

1 - дентинный канадец; 2 — протоплазматический отросток одонтобластов; 3 — протофибрилл коллагена.

Рис. 38. Ультраструктура дентина декальцинированного зуба. Продольный срез. Электронная микрофотограмма. 1 — дентинный канадец; 2 — протоплазматический отросток одонтобластов.


нерализованной зоне. Это служит доказательством того, что центры формирования кристаллов апатита образуются по ходу протофибрилл коллагена дентина.

Ширина гиперминерализованной околоканальцевой зоны зависит от участка дентина и возраста человека. В возрасте 20—30 лет она несколько уже, чем в 40—50 лет. По мере приближения дентинного канальца к эмалево-дентинной границе гиперминерализованная околоканальцевая зона становится шире, она хорошо сохраняется также вокруг боковых ответвлений.

Межканальцевая зона представляет собой менее минерализованный участок дентина. Кроме кристаллов, в межканальцевой зоне содержатся коллаге-новые волокна, идущие в разных направлениях. Плотность зерен кристаллов и коллагеновых волокон по сравнению с околоканальцевой зоной ниже.

В большинстве случаев кристаллы дентина имеют игловидную форму с заостренными концами. Основная масса кристаллов апатита одинаковых размеров: длина их в среднем 30—60 нм, ширина 2—13 нм.

Вопрос о существовании неймановской оболочки (перитубулярный дентин), которая якобы выстилает дентинные канальцы, окончательно не решен. Некоторые авторы признают ее существование [Фалин Л. И., 1963; Wenzel R., 1976, и др.]. По их мнению, неймановская оболочка состоит из аморфных плазматических веществ и находится между отростками Томса (дентинный отросток одон-тобласта) и внутренней поверхностью стенки дентинных канальцев. К такому выводу авторы пришли на основании данных, полученных с помощью оптического микроскопа. Эти сведения до настоящего времени приводят в учебниках, хотя имеется достаточно новейших данных, полностью опровергающих существование неймановской оболочки.

Дентинные канальцы ограничены только плазматической мембраной (рис. 38). Волокна Томса представляют собой протоплазматические отростки клеток одонтобластов, идущие в дентинные канальцы.

Эти волокна выполняют роль трансфузионной системы, обеспечивающей питание твердых тканей. Большая часть волокон слепо заканчивается в виде утолщений в периферических отделах дентина (рис. 39). Некоторые волокна проникают в эмаль в виде колбообразных вздутий эмалевых веретен или кустиков.

Спорным остается также вопрос о наличии в дентине нервных элементов, что связано со значительными трудностями, возникающими при нейрогистологи-ческой обработке объекта. Многие авторы отрицают существование этих элементов в дентине, а отросткам одонтобластов отводят роль передатчиков раздражения к краевой зоне пульпы, снабженной нервными волокнами. Нервные волокна, проникающие в дентинные канальцы, выполняют двойную функцию чувствительную и трофическую.

Согласно данным И. Н. Лаврентьева (1969), имеются два типа нервных окончаний свободные и несвободные. И. М. Оксман (1953) считает возможным существование подобных нервных элементов в зубе. При этом свободные нервные окончания находятся в самом дентине, а несвободные располагаются в одонтобластной зоне пульпы. Эти авторы проводили исследования с помощью оптического микроскопа, что не позволяет полностью раскрыть сущность данного вопроса, а также исключить возможные искажения при описании микроскопических структур. В исследованиях ультраструктуры дентина (электронограммы реплик и ультратонкие срезы) определить нервные волокна, не удалось (Бушан М. Г., 1983]. Это дает основание считать, что наличие нервных волокон в дентине еще не доказано. Не раскрыт до сих пор и механизм чувствительности твердых тканей зуба.

,,.^ По вопросу о путях распространения тканевых жидкостей в дентине мнение •вех исследователей единодушно: основной магистралью движения питательных «веддеств отростки одонтобластов, расположенные, в дентинных канальцах.

^..^.;             '     '        ^                   '..'.,..•.. JASI


Рис. 39. Колбообразное вздутие периферического отдела дентинного канальца. Продольный скол. Двухступенчатая реплика. Электронная микрофотограмма.

Цемент. Различают клеточный и бесклеточный цемент, покрывающий дентин корня зуба. Клеточный, или вторичный, цемент (рис. 40) на определенных участках корня, главным образом у бифуркации многокорневых зубов и на верхушках корней всех зубов наслаивается на бесклеточный, или первичный (рис. 41). С возрастом количество клеточного цемента увеличивается. Нередко в новообразованном цементе обнаруживают полости с клетками. Известен случай, когда новообразованный цемент приобретал характер пластинчатой кости.

Как в клеточном, так и в бесклеточном цементе кровеносные сосуды не обнаружены, нет также сведений о его иннервации. Основное вещество первичного цемента состоит из коллагеновых фибрилл, которые расходятся преимущественно в радиальном направлении, иногда в продольном. Радиальные фибриллы непосредственно продолжаются в шарпеевых (прободающих) волокнах перио-донта и далее проникают в альвеолы.

Зуб не обособлен от окружающих тканей, а наоборот, образует с ними неразрывное целое. Считают, что зуб генетически, анатомически и функционально связан с тканями пародонта. Соединительная ткань, сосуды, нервы зуба и паро-донта объединяют эти анатомические образования в единый, взаимозависящий комплекс, выполняющий единую функцию.

Кристаллы гидроксиапатита дентина по величине и форме напоминают кристаллы костной ткани. Благодаря чрезвычайно малому размеру кристаллов (длина 20—50 нм, толщина около 10 нм, ширина 3—25 нм) создаются благоприятные условия для ионного обмена. Кристаллы увеличиваются в размерах по мере нарастания степени минерализации субстанции зуба. В дентин и эмаль через отростки Томса проникает дентинная жидкость (зубная лимфа), с которой из крови в твердные ткани зуба поступают питательные вещества.

Многие вопросы физико-химической и биологической сущности процесса образования кристаллов гидроксиапатита и внутрикристаллического обмена еще недостаточно изучены. Их изучение проводили в основном in vitro, поэто-


Рис. 40. Ультраструктура клеточного цемента декальцинированного зуба. Продольный срез. Электронная микрофотограмма.

1 — цементобласты.

Рис. 41. Ультраструктура бесклеточного цемента декальцинированного зуба. Продол ный срез. Электронная микрофотограмма.


му полученные данные не могут полностью раскрыть характер указанных процессов в тканях зуба. В то же время установлено наличие тесной морфологической и функциональной связи между органическими и неорганическими компонентами зуба. Доказано, также, что протофибриллы коллагена твердых тканей з\'ба служат основанием, на поверхности и внутри которого создаются центры кристаллизации. В результате отложения неорганических солей кальция и фосфора в центрах кристаллизации постепенно формируются отдельные кристаллы апатита (гидроксиапатит, фторапатит). По мере роста они сближаются с соседними, цементируются и образуют группу кристаллов. Процесс же кристаллизации характеризуется определенными интервалами и периодами.

Каждый кристалл гидроксиапатита окружен тончайшим неподвижным слоем жидкоститак называемым гидратным слоем [Wegl W. А., 1953; Neuman W. F., 1953, и др.]. Он образуется вследствие выраженной электрической асимметрии, из-за которой на поверхности кристаллов создается сильное электрическое поле. В результате этого образуются слои связанных ионов, которые постоянно удерживают вокруг кристаллов неподвижный слой растворителягид-ратный слой. В гидратном слое в высокой концентрации находятся гидратиро-ванные ионы кальция и поляризованные ионы фосфора. Сами кристаллы состоят из анионов, и катионов, которые образуют повторяющиеся одна за другой атомные кристаллические решетки. Анионы и катионы, будучи разноименными по заряду, находятся в кристаллической решетке на строго определенном расстоянии и связаны между собой с помощью образовавшегося вокруг ионов электрического поля.

Кальций и фосфор в костях и тканях зубов представлены в виде двух фракций лабильной и стабильной [Falkenheim M. et al., 1958, и др.]. Лабильный кальций составляет 20—25%, фосфор — 12—20%. Обменная и лабильная фракция представляют собой своеобразное депо ионов, которые обеспечивают реакцию обмена в гидратном слое жидкости вокруг кристаллов и находятся в количественном равновесии с фосфором и кальцием крови. В процессе минерального обмена, роста и формирования кристаллов кальций и фосфор из лабильной переходят в стабильную фракцию кристаллов путем преципитации (рекристаллизации).

В процессе изоионного обмена ионы кальция и фосфора проходят в кристаллы гидроксиапатита через три зоны. Первая из них переход из диффузионного слоя в гидратный, который осуществляется благодаря асимметрии заряда на поверхности кристалла. Вторая зона переход из гидратного слоя на поверхность кристалла, который происходит под действием ионной силы. Третья зонапереход от поверхности кристалла в кристаллические решетки благодаря тепловому движению и диффузии.

Ионы кальция поляризуемые, поэтому вокруг них образуется сильное электрическое поле и поверхность кристаллов имеет в основном положительный заряд. Отрицательные заряды расположены на их поверхности в виде мозаики. Скорость ионного обмена во многомзависит также от валентности и силы межионного притяжения. Первые две фазы ионного обмена между диффузным и гидратным слоем, а также между гидратным слоем и поверхностью кристаллов протекают довольно быстро. Внутри кристаллов скорость обмена зависит от количества свободных мест и дефектов в решетке, поэтому процесс протекает довольно медленно.

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ МОРФОЛОГИЯ ЗУБОВ

В зубочелюстной системе особенно четко прослеживается единство и взаимозависимость формы и функции. Различные поражения твердых тканей отдельных или групп зубов постепенно приводят к изменению их морфологии, в резуль


тате чего могут возникать нарушения жевательной функции зубочелюстной системы, нормализация которой основная цель зубного протезирования.

Соотношение между высотой клинической коронки и длиной корня варьирует в широких пределах как у отдельных зубов или их групп, так и индивидуально у каждого пациента. В одних случаях клиническая коронка соответствует анатомической, в других длина клинической коронки больше, чем анатомической. В детском и юношеском возрасте клинические и анатомические контуры коронки зуба обычно совмещаются: переход эмали в цемент совпадает с линией клинической шейки. Корень обычно не виден и не пальпируется, изучить его можно только рентгенологически. Зубы с такой морфологией обладают высокой устойчивостью, могут воспринимать дополнительную нагрузку, что имеет значение при выборе несъемных и съемных конструкций протезов.

При пародонтите размеры клинической коронки и корня зуба претерпевают определенные изменения. Вследствие атрофии альвеолы и ретракции десны обнажается корень, а клиническая коронка становится длиннее анатомической. По мере удлинения клинической коронки и укорочения корня уменьшаются устойчивость зуба и резервные силы пародонта. Изменение размеров плеча рычага сопротивления зуба усложняет выбор конструкции протеза, исключающей функциональную перегрузку пародонта.

Известно, что поверхность корня индивидуально различна, при этом величина поверхности отдельных зубов находится в прямой зависимости от величины коронки зуба и выполняемой функции. За исключением вторых и третьих моляров, поверхность корня увеличивается по мере отдаления от срединной линии в дистальную сторону.

Анатомический экватор делит поверхность зуба на гингивальную и окклю-зионную. Уровень, на котором расположен анатомический экватор, различен как на оральной и вестибулярной поверхностях одного зуба, так и на отдельных зубах.

Наличие экватора способствует проявлению точечных контактов и контактных линий, а с возрастом контактных поверхностей. Контактные пункты играют биологическую роль защиты межзубных сосочков, препятствуя попаданию пищи между зубами. Контактные поверхности способствуют также перераспределению жевательной нагрузки на рядом стоящие зубы.

При патологии твердых тканей зубов, восстановление их анатомической формы должно давать не только эстетический, но и профилактический эффект, направленный на сохранение тканей пародонта.

Полость пульпы в общих чертах повторяет форму коронковой части соответствующего зуба и имеет разную толщину стенок. Знание толщины твердых тканей на различных участках коронки зуба исключает возможность повреждения пульпы в процессе препарирования. Толщина различных участков коронковой части зубов впервые была представлена в виде схем Буассоном, который предложил различать так называемые зоны безопасности. Этими зонами он считал участки коронковой части зуба, на которых толщина твердых тканей позволяет провести необходимый объем сошлифовывания без опасения вскрытия пульпо-вой камеры при изготовлении несъемных зубных конструкций. Опасными зонами называют участки коронки зуба, на которых отмечается небольшая толщина твердых тканей и, следовательно, полость пульпы близко расположена к поверхности зуба. Например, зоны безопасности резцов расположены у режущего края, на оральной стороне и аппроксимальных поверхностях коронки и шейки зуба. Опасными зонами считают пространства между безопасными зонами режущего края и оральной стороной, а также вестибулярные и' оральные стороны шейки зуба.                                          •

У клыков зоны безопасности расположены на аппрокснмвльных поверхностях. переходят на оральную поверхность; распространяются на область эквато-


pa. У шейки зуба зоны безопасности находятся на аппроксимальных поверхностях. Легко ранимы зона верхушки бугра, вестибулярные и оральные стороны шейки зуба, поскольку здесь пульпа расположена близко к поверхности.

Зоны безопасности премоляров локализуются на аппроксимальных поверхностях, посередине жевательной поверхности, где заканчиваются фиссуры вблизи от контактных пунктов, а также у шейки зуба. Опасные места верхушки бугров, оральные и вестибулярные стороны шейки зуба.

Зоны безопасности моляров это контактные пункты коронки, центральная часть жевательной поверхности, пространства между буграми, концы фис-сур на вестибулярных, оральных и контактных пунктах зуба и контактные стороны шейки зуба. Опасными местами являются верхушки бугров, вестибулярные и оральные стороны шейки зуба.

Особенности строения каждого зуба учитывают при определении объема сошлифовывания твердых тканей при препарировании зубов, а также при решении вопроса о целесообразности создания уступа, места его расположения, длины и глубины. В тех случаях, когда не принимают во внимание наличие и топографию опасных зон, во время сошлифовывания твердых тканей зубов возникают осложнения: вскрытие пульпы, пульпит, термический ожог пульпы. Ориентировочно размеры зон безопасности могут быть определены путем замера на рентгенограммах.

Сразу после прорезывания зубов полость пульпы очень объемна, а по мере увеличения возраста ее объем уменьшается. Эту особенность учитывают при определении показаний к применению коронок у лиц до 16 лет и фарфоровых коронок до 18—19 лет.

Функциональная морфология передних зубов соответствует необходимым условиям начального акта жевания разрезания и разрывания пищи, а боковых зубов для раздавливания и размалывания пищи. Чем чаще передние зубы включают в функцию и чем чаще они разрезают пищу твердой консистенции, тем быстрее уменьшается высота коронки вследствие износа, а режущая поверхность увеличивается. Этот функциональный износ рассматривают как физиологическую стираемость. Однако под влиянием ряда факторов износ твердых тканей зубов может прогрессировать и приобретать характер патологического процесса, который приводит к укорочению коронок зубов вплоть до уровня десны, что сопровождается комплексом других осложнений.

Передние зубы, за исключением нижних резцов, в большинстве случаев имеют широкий и легкопроходимый корневой канал. Это обеспечивает возможность их расширения и использования для изготовления штифтовых зубов, культовых штифтовых вкладок и культевых коронок. Корни нижних резцов сплющены с аппроксимальных сторон, что исключает возможность расширения их каналов в связи с опасностью перфорации.

Премоляры, за исключением первых верхних, имеют один корневой канал. У вторых верхних премоляров иногда в одном корне находятся два канала. Однокорневые премоляры, имеющие проходимый канал, могут быть использованы для изготовления штифтовых конструкций протезов.

Первый и второй моляры верхней челюсти имеют по три корня: два щечных, более коротких и менее массивных, несколько расходятся в сагиттальной плоскости, а небный, более длинный и объемистый, направляется в сторону неба. Характерное направление небного корня, являющееся результатом функциональной адаптации, позволяет перераспределять жевательную нагрузку по основной оси зуба. Особенности строения небных корней по сравнению со щечными обеспечивают более благоприятные условия для введения и фиксации штифтовых конструкций протезов.

В течение жизни морфология окклюзионной поверхности зубов может сохраниться без выраженных изменений или измениться в зависимости от харак


тера окклюзионных контактов при жевании. У лиц, у которых преобладают вертикальные шарнирные движения нижней челюсти (при глубоком прикусе), длительное время не происходит выраженных изменений окклюзионной поверхности зубов. При прямом прикусе, при котором горизонтальные скользящие движения нижней челюсти осуществляются беспрепятственно, рельеф окклюзионной поверхности зубов изменяется вследствие стирания бугров. Это необходимо учитывать при изучении состояния зубочелюстной системы, установлении диагноза и выборе метода ортопедического лечения больных.

J. Williams (1911) доказал наличие определенной зуболицевой гармонии. В частности, форма центральных резцов соответствует форме лица: у пациентов с квадратным лицом передние зубы чаще всего имеют квадратную форму, у лиц с овальным лицом овальную форму, а при треугольной форме лица передние зубы чаще всего также имеют треугольную форму. В процессе ортопедического лечения передних зубов характер моделирования, создание формы, направления и величины зубов имеют прямое отношение к восстановлению эстетического внешнего облика пациента.

Цвет зубов у каждого пациента имеет индивидуальные особенности, что является результатом наслоения окраски эмали на окраску дентина. Дентин имеет желтый цвет различных оттенков. Цвет эмали белый с желтым, голубым, розовым, серым оттенком или их сочетанием. В связи с этим вестибулярная поверхность передних зубов имеет три цветовых нюанса. Режущий край передних зубов, не имеющий подслоя дентина, часто прозрачен, средняя часть, покрытая более толстым слоем эмали, который не дает возможность просвечиваться дентину, менее прозрачна; в пришеечной части слой эмали более тонкий и дентин через него просвечивает сильнее, поэтому данный участок коронки зуба имеет выраженный желтоватый оттенок.

У молодых лиц цвет зубов в общем более светлый, в то время как у взрослых, особенно у пожилых, он имеет более выраженный желтоватый или сероватый оттенок. В отдельных случаях, в частности у курильщиков, появляются различные пигментации и атипичные изменения цвета зубов. Цвет зубов во многом зависит от соблюдения правил гигиены зубов и полости рта.

ЧАСТИЧНОЕ И ПОЛНОЕ РАЗРУШЕНИЕ КОРОНКОВОЙ ЧАСТИ ЗУБА

К патологии твердых тканей зубов относят кариозные и некариозные поражения.

Кариес зуба. Изучение проблемы кариеса зуба (этиологии, патогенезу, клинике, лечению и профилактике) посвящено огромное количество научных исследований. Вместе с тем она остается весьма актуальной во всем мире и поиски ее разрешения продолжаются.

Зубы, пораженные кариесом, покрывают зубными протезами по показаниям только после их тщательного лечения. Наряду с другими вредными воздействиями на зубочелюстную систему кариозный процесс нарушает анатомическую форму и структуру коронки зуба вследствие образования дефектов в твердых тканях.

Дефекты коронки зуба делят на частичные и полные. Частичные дефекты могут иметь различную локализацию, величину, форму и глубину. Коронковая часть зуба при этом не разрушена полностью, и ее восстанавливают с помощью пломбировочного материала, а в отдельных случаях по показаниям проводят ортопедическое лечение. Полные дефекты коронковой части зуба (полное отсутствие коронки) устраняют с помощью штифтовых зубов.

Некариозные поражения зубов делят на две основный группы [Патрикеев В. К., 1968]: 1) поражения, возникающие в период фолликулярного развития

125


тканей зубов, т. е. до прорезывания: гипоплазия эмали, гиперплазия эмали, флюороз зубов, аномалии развития и прорезывания зубов, изменения их цвета, наследственные нарушения развития зубов; 2) поражения, возникающие после прорезывания: пигментация зубов и налеты, эрозия зубов, клиновидный дефект, стирание твердых тканей, гиперестезия зубов, некроз твердых тканей зубов, травма зубов.

Гипоплазия эмали. Гипоплазия тканей зуба возникает как следствие нарушения метаболических процессов в анаменобластах зачатков зубов. Возникновению гипоплазии способствует нарушение белкового и минерального обмена в организме плода или ребенка. По этиологическим признакам различают очаговую одонтодисплазию, системную и местную гипоплазию.

Очаговая одонтодисплазия (одонтодисплазия, незавершенный одонтоге-нез) возникает в нескольких рядом стоящих зубах одного или разного периода развития. Поражаются зачатки как временных, так и постоянных зубов, чаще резцов, клыков и постоянных моляров. Для клинической картины заболевания характерны шероховатая поверхность, желтоватая окраска, уменьшение размера и неодинаковая плотность тканей коронки зуба.

Системная гипоплазия возникает под влиянием различных факторов, в первую очередь заболеваний, которые способны нарушать обменные процессы в организме ребенка в период формирования и минерализации этих зубов. Системная гипоплазия сопровождается нарушением строения эмали только той группы зубов, которая формируется в один и тот же промежуток времени.

Для гипоплазии эмали характерно образование чашеобразных углублений округлой или овальной формы. На дне углублений эмаль может отсутствовать (аплазия) или же она истончена и сквозь нее просвечивает дентин желтоватого оттенка. Размеры, глубина и количество дефектов различны, стенки, края углублений и дно гладкие. Режущие края зубов, пораженных гипоплазией, образуют полулунную выемку.

При бороздчатой форме гипоплазии дефекты локализуются параллельно и на некотором расстоянии от режущего края или жевательной поверхности и более выражены на вестибулярной поверхности зубов. Количество бороздок может быть различным, на их дне имеется истонченный слой эмали, а в отдельных случаях эмаль отсутствует.

Зубы Фурнье, Гетчинсона и Пфлюгера считаются разновидностью системной гипоплазии. Коронка зуба приобретает своеобразую бочкообразную форму с полулунной вырезкой на режущем крае передних резцов верхней и нижней челюстей. Для зубов Пфлюгера характерна конусовидная форма постоянных моляров. Гипоплазия режущих краев и бугров способствует развитию повышенной стираемости твердых тканей зубов и часто приводит к эстетической неудовлетворенности пациента внешним обликом.

При местной гипоплазии (зубы Турнера) поражается один, реже два зуба, причем только постоянные зубы. Заболевание развивается под влиянием механической травмы или воспалительного процесса.

Терапевтические методы лечения гипоплазии малоэффективны. Предпочтение следует отдавать ортопедическим методам: покрывать пораженные зубы протезами, конструкция которых зависит от клинических показаний.

Гиперплазия эмали (эмалевые капли, жемчужины). Данная патология представляет собой избыточное образование ткани зуба в процессе его развития, чаще всего в области шейки зуба на линии, разделяющей эмаль и цемент, а также на контактной поверхности зубов. Функциональные нарушения при гиперплазии эмали обычно отсутствуют. Это поражение твердых тканей необходимо учитывать при определении показаний к созданию уступа у шейки пораженных зубов при изготовлении фарфоровых и металлокерамических конструкций.                      ;                    ,    ,           ti


Флюороз зубов (пятнистая эмаль, рябая эмаль). Это поражение твердых тканей развивается вследствие употребления питьевой воды с избыточным содержанием фтористых соединений.

В. К. Патрикеев (1956) различает пять форм флюороза зубов: штриховую, пятнистую, меловидно-крапчатую, эрозивную и деструктивную. Штриховая форма чаще всего проявляется на вестибулярной поверхности резцов верхней челюсти в виде слабозаметных меловидных полосок. При пятнистой чаще всего поражаются передние зубы, реже боковые. Заболевание проявляется возникновением меловидных пятен, расположенных на разных участках коронки зуба. Меловидно-крапчатая форма флюороза считается более тяжелым заболеванием, поражающим все зубы, коронки которых приобретают матовый оттенок, наряду с этим наблюдаются участки пигментации светло- или темно-коричневого цвета. В эмали образуются небольшие дефекты в виде крапинок со светло-желтым или темным дном. Эрозивная форма характеризуется дистрофией и пигментацией эмали с образованием глубоких обширных дефектов, сопровождающихся обнажением дентина. Деструктивная форма самая запущенная стадия флюороза. Для этой формы характерны обширные разрушения эмали, патологическая сти-раемость, отлом отдельных участков зуба и изменение формы его коронковой части.

Таким образом, при флюорозе в зависимости от формы и степени развития процесса происходят различные нарушения как формы и структуры твердых тканей, так и эстетики лица.

Местное и общее терапевтическое лечение при тяжелых формах флюороза (меловидно-крапчатая, эрозивная, деструктивная) часто не дает желаемого эффекта. В таких случаях показаны ортопедические методы восстановления эстетических норм и анатомической формы коронки зуба.

Дисплазия Капдепона (синдром СтейнтонаКапдепо-на). При этом заболевании, относящемся к наследственным нарушениям развития зубов, поражаются как временные, так и постоянные зубы. Из-за неполноценной структуры тканей зубов вскоре после их прорезывания скалывается эмаль, происходит усиленное стирание зубов, они слабо реагируют на температурные, механические и химические раздражители. Лечение дисплазии Капдепона только ортопедическое.

Эрозия твердых тканей зуба. Эрозия возникает преимущественно в среднем и пожилом возрасте от механического воздействия зубной щетки и порошка. Этиология заболевания недостаточно выяснена. Эрозия в основном возникает на передних зубах верхней челюсти, премолярах обеих челюстей и клыках нижней челюсти. Она проявляется на вестибулярной поверхности коронки зуба в виде округлого или овального дефекта эмали с гладким, твердым и блестящим дном, постепенно увеличивается в поперечном направлении и приобретает форму желобоватого долота. При значительной площади поражения, когда не представляется возможным устранить дефект с помощью пломбировочного материала, проводят ортопедическое лечение.

Клиновидный дефект. Это поражение твердых тканей чаще наблюдается на клыках и премолярах, реже резцах и молярах. Этиология заболевания до конца не выяснена. Важное значение в прогрессировании клиновидных дефектов придают механическим и химическим факторам (зубным щеткам и порошку, деминерализующему действию кислот), а также эндокринным нарушениям, заболеваниям центральной нервной системы и желудочно-кишечного тракта.

; Клиновидные дефекты чаще всего располагаются симметрично (справа и слова) на вестибулярной поверхности зуба в его пришеечной области. Они раз-вицйиотся медленно и сопровождаются отложением заместительного дентина. П<И|вре прогрессирования патологического процесса возникают боли при дей-.'Ъй


ствии механических (при чистке зубов), химических (кислого, сладкого) и температурных (горячего, холодного) раздражителей.

С. М. Махмудханов (1968) различает четыре группы клиновидных дефектов:

1) начальные проявления без видимой на глаз убыли ткани, выявляющиеся с помощью лупы. Чувствительность к внешним раздражителям повышена;

2) поверхностные клиновидные дефекты в виде щелевидных повреждений эмали, локализующиеся вблизи эмалево-цементной границы. Глубина дефекта до 0,2 мм, протяженность 3—3,5 мм. Убыль ткани определяется визуально. Характерно усиление гиперестезии шеек зубов;

3) средние клиновидные дефекты, образованные двумя плоскостями, располагающимися под углом 40—45 °. Средняя глубина дефекта 0,2—0,3 мм, протяженность 3,5—4 мм, цвет твердых тканей сходен с желтоватым цветом нормального дентина;

4) глубокие клиновидные дефекты протяженностью более 5 мм, сопровождающиеся поражением глубоких слоев дентина вплоть до полости пульпы, в результате чего может произойти отлом коронки. Дно и стенки дефектов гладкие, блестящие, края ровные.

При клиновидных дефектах проводят общее лечение, направленное на укрепление структуры зуба и устранение гиперестезии дентина, а также местное пломбирование. При плохой фиксации пломбы и опасности переломов коронки зуба показано ортопедическое лечение.

Гиперестезия твердых тканей зуба. Гиперестезия повышенная чувствительность твердых тканей зуба к механическим, температурным и химическим раздражителям, наблюдающаяся при кариозных и некариозных поражениях твердых тканей зубов и болезнях пародонта.

Ю. А. Федоров и соавт. (1981) предложили следующую классификацию гиперестезии дентина.

А. По распространенности.

1. Ограниченная форма, обычно проявляющаяся в области отдельных или нескольких зубов, чаще при наличии одиночных кариозных полостей и клиновидных дефектов, а также после препарирования зубов под искусственные коронки или вкладки.

2. Генерализованная форма, проявляющаяся в области большинства или всех зубов, чаще в случае обнажения шеек и корней зубов при болезнях пародонта, патологической стираемости зубов, множественном кариесе зубов, множественной прогрессирующей форме эрозии зубов.

Б. По происхождению.

1. Гиперестезия дентина, связанная с убылью твердых тканей зуба:

а) в области кариозных полостей;

б) возникающая после препарирования тканей зуба под искусственные коронки, вкладки и т. п.;

в) сопутствующая патологической стираемости твердых тканей зуба и клиновидным дефектам;

г) при эрозии твердых тканей зубов.

2) Гиперестезия дентина, не связанная с убылью твердых тканей зуба:

а) в области обнаженных шеек и корней зубов при болезнях пародонта;

б) интактных зубов (функциональная), сопутствующая общим нарушениям в организме. В. По клиническому течению.

I степеньткани зуба реагируют на температурный раздражитель (холод, тепло). Порог электровозбудимости 5—8 мкА;

II степеньткани зуба реагируют как на температурные, так и на химические раздражители (холод, тепло, соленая, сладкая, кислая, горькая пища). Порог электровозбудимости 3—5 мкА;

III степень ткани зуба реагируют на все виды раздражителей (включая тактильные). Порог электровозбудимости 1,5—3,5 мкА).

Патологическая стираемость твердых тканей зубов. Эта форма поражения твердых тканей встречается довольно часто и вызывает сложный комплекс нарушений в зубочелюстной системе, а ортопедические методы лечения имеют свою специфику.


ГЛАВА 4

ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАТОЛОГИИ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБА

ЛЕЧЕНИЕ С ПОМОЩЬЮ ВКЛАДОК И ПОЛУКОРОНОК МЕТАЛЛИЧЕСКИЕ ВКЛАДКИ

Вкладки относят к микропротезам и применяют для восстановления формы и функции коронковой части зуба, нарушенной в результате кариозных и некариозных поражений твердых тканей зубов. Вкладки используют также при замковой фиксации и в качестве опоры несъемных и съемных протезов и шинирующих конструкций. В зависимости от цели, которой достигают при применении выполняемой функции, вкладки делят на: 1) восстанавливающие, используемые для восстановления формы и функции коронки зуба; 2) нагружающие, применяемые в качестве опоры в мостовидных протезах.

В зависимости от материала, из которого изготавливают вкладки, их делят на металлические (золото 750-й пробы, сереб-ряно-палладиевый сплав), фарфоровые, композитные и комбинированные (металл и фарфор, металл и пластмасса). Литые металлические вкладки имеют ряд преимуществ перед пломбами: восстанавливают режущий край зуба, разрушенные жевательные бугры и контактные пункты, а также анатомическую форму коронок при патологической стираемости зубов.

Вкладки из композитных материалов проще в изготовлении, соответствуют по цвету тканям зуба. В то же время для пластмассы характерны существенные недостатки: коэффициент сопротивляемости к износу ниже, чем у металла, недостаточная прочность, пористость, изменение объема при колебаниях температуры в полости рта, в результате чего нарушается плотность прилегания к стенкам полости и др. Более современными являются фарфоровые и металлокерамические вкладки.

Конструкцию вкладки выбирают с учетом топографии, формы и величины дефекта, анатомо-топографических соотношений твердых и мягких тканей зуба, вида прикуса, направления нагрузок, наклона зуба, результатов рентгенографии, а также наличия или отсутствия пульпы зуба.

Наиболее широкое признание получила классификация дефектов в коронках зубов по локализации, предложенная Blak (1915), который разделил дефекты на 5 классов: к I классу он отнес полости в естественных фиссурах и ямках; ко II— полости на контактных поверхностях премоляров и моляров; к III — полости на контактных поверхностях резцов и клыков без нарушения целости угла и режущего края; к IV— полости на контактных поверхностях резцов и клыков с нарушением целости угла и режущего края; к V— пришеечно расположенные полости.

5 Руков. по ортоп. стом.

129


С точки зрения формирования ретенционных пунктов В. С. Куриленко (1954) различает дефекты коронки у депульпированных зубов (I класс) и V з\'бов с живой пульпой (II класс). Второй класс в свою очередь делят на четыре подкласса. К первому подклассу относят дефекты жевательных зубов, v которых полости расположены на аппроксимальной, жевательно-аппрокси-мальной или на двух аппроксимальных поверхностях. Второй подкласс объединяет дефекты фронтальных зубов, у которых полости локализуются на аппроксимальной поверхности и отсутствуют режущие углы. В третий подкласс входят дефекты всех групп зубов, у которых полости расположены на любой поверхности, кроме аппроксимальной: на жевательной, вестибулярной, язычной или при-шеечной. К четвертому подклассу относят атипичные полости, т. е. те. которые не могут быть отнесены ни к одному из первых трех подклассов.

При применении вкладок так же как и других протезов, большое значение имеет соотношение зубных рядов. При всех окклюзионных движениях нижней челюсти наилучшие условия для изготовления вкладок имеются при ортогнати-ческом прикусе. При прямом прикусе условия несколько усложняются, поскольку режущие и жевательные поверхности зубов в большей степени подвержены стираемости, в связи с чем уменьшается объем тканей зоны безопасности.

При глубоком прикусе и глубоком резцовом перекрытии учитывают плотное контактирование прилегающих друг к другу поверхностей передних зубов, вестибулооральный размер которых уменьшен. При прогнатии, прогении, открытом, перекрестном и снижающемся прикусах часто отмечаются неравномерные контакты между зубными рядами и перегрузка отдельных зубов. Это необходимо учитывать при формировании полостей для вкладок, которые будут противостоять повышенным нагрузкам. Скученность зубов ограничивает возможность эффективного формирования полостей на аппроксимальных поверхностях.

Вкладка воспринимает жевательное давление и передает его на ткани зуба, при этом в зависимости от направления жевательного давления и формы полости в тканях зуба возникают силы на сжатие и растяжение. Силы, направленные вертикально, горизонтально и под углом, благоприятно влияют на вкладку и сохранные ткани зуба, лишь в случаях, когда жевательное давление равномерно распределяется по всей поверхности стенок и дна полости.

С целью определения степени разрушения окклюзионной поверхности зубов и выбора конструкции протеза целесообразно пользоваться индексом разрушения окклюзионной поверхности зубов ИРОПЗ, предложенным В. Ю. Милике-вичем (1984). Всю площадь окклюзионной поверхности зуба принимают за единицу. Индекс разрушения (площадь поверхности полости или пломбы) вычисляют из единицы (всей окклюзионной поверхности). Автор определил, что при ИРОПЗ, равном 0,55—0,6 или больше, т. е. при разрушении поверхности более чем на 55%, с целью профилактики дальнейшего разрушения показано применение вкладки. При индексе 0,6—0,8 показано пломбирование и применение искусственных коронок, а в тех случаях, когда индекс больше 0,8, показано изготовление штифтовых конструкций.

Во время подготовки зуба к изготовлению вкладки необходимо учитывать биологические и механические факторы. В частности, чем больше твердых тканей зуба стачивают, тем выраженное реакция пульпы на препарирование и тоньше стенки полости зуба, в результате чего уменьшается их механическая прочность. Вместе с тем дно полости для вкладки приближается к пульпе, что может повлечь за собой ряд осложнений. При минимальном стачивании твердых тканей зуба сохраняется механическая прочность стенок, менее выражена реакция пульпы на препарирование, но при этом увеличивается опасность изготовления некачественной вкладки из-за ее плохой ретенции, недостаточного удаления пораженных тканей и развития вторичного кариеса.

Подготовка полости для вкладки включает следующие этапы: определение

130


границы полости, выбор способа ретенции, препарирование тканей для формирования полости наиболее подходящей формы.

Границы полости определяют в зависимости от распространения кариозного процесса, формы и величины зуба, сохранности пульпы и выполняемой вкладкой функции (восстанавливающая, нагружающая).

Основная полость должна иметь ровные, прямые стенки с гладким эмалевым краем, вход должен быть шире дна на 4—6°, что облегчает как введение, так и выведение восковой модели и готовой вкладки. После препарирования основной полости приступают к созданию дополнительной (ретенционной) полости.

Основные принципы формирования полостей 1 класса по Блэку. Формирование полости начинают с широкого раскрытия кариозной полости, удаления нависающих участков эмали и иссечения пигментированных фиссур. Одновременно с удалением размягченного дентина формируют полость. Сформированная полость должна иметь дно, плоскость которого должна быть перпендикулярна вертикально направленной силе жевательного давления, а стенки параллельны друг другу и перпендикулярны дну. При наклоне зуба возникают окклю-зионные силы, в основном действующие на вкладку под углом, которые оказывают смещающее действие и могут привести к отколу стенки зуба. Для того чтобы предотвратить возникновение такого осложнения, дно полости необходимо сформировать с наклоном в сторону, противоположную той, в которую наклонен зуб. При глубоком кариесе возникает опасность отлома части коронки зуба на стороне наклона. С целью повышения устойчивости вкладки к жевательным нагрузкам необходимо создать дополнительную полость в стенке, противоположной стороне наклона (вестибулярной, оральной) стенке. Дополнительная полость состоит из удерживающей и соединительной частей, последняя переходит в основную полость.

Истонченные стенки на уровне окклюзионной поверхности защищают от возможных отколов, стачивая их на 1—2 мм, а затем прикрывая металлом вкладки. Особое внимание следует обратить на определение толщины оставшихся твердых тканей над пульпой. Когда зондирование дна полости болезненно или больной испытывает неприятные ощущения при надавливании тупым инструментом, а рентгенологически определяется тонкий слой дентина, применяют лечебные прокладки и проводят специальное препарирование полости. Для того чтобы снять часть давления со дна полости, после создания параллельных стенок дополнительно иссекают непораженную эмаль и дентин на уровне 1,5— 2 мм ниже эмалево-дентинной границы по всему периметру полости, в результате чего образуется уступ шириной 1—1,5 мм. В депульпированных зубах вместо дополнительной полости используют полость пульпы и корневых каналов для укрепления штифтов. Полости должны быть без острых углов, иметь несколько асимметричную форму. Завершают препарирование сглаживанием стенок и созданием на уровне эмали фальца (скоса) под углом 45е и шириной в 1 мм.

Основные принципы формирования полостей 11 класса по Блэку. Как уже отмечалось, ко второму классу относятся дефекты, расположенные на аппроксимальных стенках премоляров и моляров. Дефекты могут образовываться и на обеих аппроксимальных поверхностях.

Формирование полости для вкладки начинают с сепарации (односторонним сепарационным диском), создавая незначительный наклон аппроксимальной стенкой к продольной оси зуба, одновременно выводя полость на окклюзионную поверхность зуба.

При формировании основной полости пораженного зуба, стоящего в интакт-ном ряду, учитывая возможное направление силы давления в сторону отсутствующей стенки зуба, дно формируют с наклоном от дефекта к середине зуба. При двух аппроксимальных основных полостях с целью равномерного распреде-

131


ления жевательного давления на стенки обе полости соединяют между собой дополнительной полостью, идущей по центру окклюзионной поверхности. В тех случаях когда кариозный процесс поражает окклюзионную и аппроксимальные поверхности, наряду с созданием основной и дополнительной полостей с целью предупреждения откола одной из стенок снимают ткани со всей окклюзионной поверхности на 1—2 мм с последующим покрытием ее слоем металла вкладки.

Сопротивление вертикально направленным силам, действующим на вкладку, оказывает основание полости (дно). Наибольшее сопротивление этим силам обеспечивает основание полости, сформированное под прямым углом к оси зуба. Дно, косо направленное к центру зуба, значительно улучшает устойчивость вкладки. Если дно или пришеечная стенка скошена кнаружи, то создается наклонная плоскость, по которой вкладка может сместиться.

Сопротивление горизонтальным силам, действующим на вкладку, оказывают вертикально расположенные стенки основной и дополнительной полостей. Для нейтрализации сил, действующих горизонтально и под углом и смещающих вкладку в открытую сторону, необходимо образование дополнительных ретен-ционных элементов на окклюзионной поверхности типа ласточкина хвоста или Т-образной формы. В тех случаях когда имеется прочное дентинное основание, со стороны основной полости в зоне безопасности формируют углубления или применяют штифт, препятствующий смещению вкладки.

Основные принципы формирования полостей при III и IV классах по Блэку. В тех случаях когда кариозным процессом поражена только контактная поверхность, для изготовления вкладки полость при препарировании выводят на небную поверхность. Создают полость в виде треугольника, вершина которого обращена к режущему краю, а основание параллельно десневому краю.

На небной поверхности формируют ящикообразную дополнительную полость, если зона поражения контактной поверхности большая, а вестибулярная стенка ослаблена, что наблюдается при среднем и глубоком кариесе. На небной поверхности зуба создают дополнительную полость в пределах здоровой эмали и дентина. Направление выведения воска зависит от глубины полости. При неглубокой полости восковую модель выводят перпендикулярно к небной поверхности зуба, при глубокой полости и формировании дополнительной перпендикулярно длинной оси зуба. При отсутствии рядом расположенного зуба восковую репродукцию выводят в аппроксимальную сторону.

Основные полости, расположенные на обеих аппроксимальных поверхностях, соединяют широкой бороздкой. Следует учесть, что вертикальное давление, приходящее на вкладку, передается на участок горизонтально расположенного дна, а горизонтальное на вертикально направленные участки вестибулярной и оральной стенок.

При разрушении угла режущего края передних зубов формирование стенок и дна полости осуществляется с учетом не только перераспределения всех компонентов жевательного давления, среди которых основным является угловой компонент, но и пути введения вкладки. Различают два пути: вертикальный со стороны режущего края и горизонтальный с оральной стороны вперед. В первом случае стенки полости формируют вдоль аппроксимальной поверхности, дополнительную полость обычно не создают, а используют ретен-ционные штифты, которые вводят в дентин пришеечной области и режущего края, ориентируясь на зоны безопасности. Топографию зон определяют по рентгеновскому снимку. Углубление для ретенционного штифта создают по режущему краю, укоротив последний на 2—3 мм. Это выполнимо лишь в тех случаях, когда режущий край имеет достаточный по толщине вестибулооральный размер. Применение одного штифта, в основной аппроксимальной полости не может обеспечить достаточную устойчивость вкладки. Сила, направленная на вкладку с небной стороны и воздействующая на режущий край, может вывих-

Jfl&___________________________ ,. ____.......


нуть вкладку. Применение одного небольшого штифта на режущем крае обеспечивает значительно лучшую устойчивость вкладки.

При поражении вестибулярной стенки, а также режущего края обязательным условием формирования полости является полное удаление слоя эмали, не имеющей подслоя дентина. При сохранении тонкого слоя эмали обязательно произойдет его отлом из-за перераспределения жевательного давления по всему объему зуба, а в дальнейшем разовьется кариозный процесс.

При тонких стенках зубов, т. е. при небольшой толщине режущего края коронки, применение ретенционных штифтов затруднено. В связи с этим формируют дополнительную полость на оральной поверхности. Она должна быть неглубокой, но значительной по площади. Дополнительная полость должна находиться на середине вертикального размера основной полости. Ретенционные штифты необходимо располагать вертикально по краям основной полости.

Основные принципы формирования полостей при V классе по Блэку. При формировании полости необходимо создать хорошие условия для укрепления вкладки и предупреждения развития вторичного кариеса. При этом учитывают площадь поражения и близость пульпы в области шейки зуба, а также необходимость выведения восковой репродукции перпендикулярно губной или щечной поверхности. Исходя из этого создают сферической формы полость и перпендикулярно направленные по отношению к дну полости стенки. Обращенные в сторону десны и окклюзионной поверхности зуба стенки должны быть параллельны друг другу. Мезиальная и дистальная стенки могут иметь незначительную дивергенцию. На дне и по краям полости можно сформировать углубления для пара-пульпарных штифтов.

Вкладки показаны при патологической стираемости зубов, когда сохранились стенки и отсутствует значительное разрушение твердых тканей в пределах ^з вертикального размера зуба. При формировании полости для вкладки, которая, как правило, закрывает всю окклюзионную поверхность, сошлифовы-вают острые и тонкие края эмали. Особенностью формирования полости является щадящее препарирование без чрезмерного углубления в дентин. Создают полости с отвесными стенками без поднутрений с гладким и прямым дном. Если имеются углубления в дентине, то их используют для размещения штифтов, предварительно углубив эти участки. Учитывая неблагоприятные условия для формирования глубокой полости, фиксацию вкладки усиливают с помощью двух четырех парапульпарных штифтов толщиной 0,8 мм, которые вводят на глубину 1—1,5 мм. При депульпированных зубах корневой канал используют для введения штифта, который обеспечивает прочную фиксацию вкладки; в создании других ретенционных пунктов нет необходимости.

При дефектах 1-го подкласса II класса аппроксимальную полость выводят на жевательную поверхность с целью создания дополнительной полости для лучшей фиксации вкладки. Сложнее создавать необходимую устойчивость вкладкам при дефектах второго подкласса. В данном случае возможно образование двух канальцев: вертикального на придесневой стенке в пределах эмалево-дентинной границы и горизонтального в толще ткани зуба на дне полости по направлению к соседнему зубу. Глубина канальцев должна быть равна 2—3 мм. Эти канальцы предназначены для введения удерживающих штифтов. При 2-м подклассе удерживающим моментом является создание допдлнительной полости в виде ласточкина хвоста на язычной поверхности зуба ближе к его режущему краю.

При 3-м подклассе достаточно сформировать ящикообразную полость с соблюдением всех правил без применения метода дополнительной ретенции. При четвертом подклассе подход в каждом конкретном случае индивидуален и зависит от многообразия вариантов полости.                             ,

Моделирование восковой модели вкладки. Известны два метода изготовле-

.....^„..,„ __.....,________„_-__„....,.,..-, т


ния восковой модели вкладки прямой и косвенный. При прямом методе модель вкладки воссоздают во рту, а при косвенном на модели. В случае применения второго метода с зубов снимают слепок и дальнейшую работу проводят в лаборатории.

Прямой метод. После завершения формирования полости ее очищают от опилок дентина, зуб обкладывают ватными валиками, увлажняют полость ватным тампоном, смоченным в воде. Применение в качестве изолирующего слоя вазелинового масла или других жировых веществ противопоказано, так как объем вкладки будет уменьшаться на толщину изолирующего слоя и нарушится плотность прилегания ее к стенкам полости.

Известны два метода введения воска: 1) заливка в полость расплавленного воска маленькими порциями; 2) введение под давлением размягченного воска. В первом случае горячий воск может вызвать боль, а восковая репродукция дает усадку. Предпочтение отдают второму методу. После введения в полость размягченного специального моделировочного воска он конденсируется под давлением окклюзионного контакта или пальца. Конденсация воска компенсирует усадку.

Моделировочный воск, введенный в полость, должен заполнить весь дефект зуба. Затем приступают к созданию отсутствующих бугров, скатов, углов, стенок и контактного пункта с соседним зубом. При дефектах IV класса моделируют небную поверхность передних зубов и только после этого восстанавливают режущий край и губную поверхность. В тех случаях когда показана дополнительная фиксация вкладки, в зависимости от клинических условий применяют готовые штифты, а также отлитые одновременно со штифтами вкладки. В качестве готовых штифтов используют платиновые крампоны, извлеченные из фарфоровых зубов, или проволоку, лучше из золотоплатинового сплава. Концы штифтов вводят в созданные канальцы и закрепляют воском, после чего моделируют вкладку. Штифты выводят вместе с вкладкой. С целью лучшего укрепления в формовочной массе и предотвращения смещения штифта участки, входящие в канальцы, перед формовкой очищают от воска.

Целесообразно применение стандартных пластмассовых штифтов, которые отливают одновременно со вкладкой. Для этого подбирают штифты из беззольной пластмассы, соответствующие по диаметру и длине канальцам. Штифты закрепляют разогретым воском, затем приступают к моделированию вкладки.

В депульпированных зубах для дополнительной фиксации вкладки используют штифт, введенный в корневой канал. Вкладки с корневым штифтом изготавливают тем же методом, что и культовые штифтовые вкладки.

Вкладку моделируют с учетом взаимоотношений зубных рядов в центральной, передней и боковых окклюзиях. Смоделированная вкладка должна плотно прилегать ко всем стенкам полости зуба и восстанавливать анатомическую форму зуба, иметь одновременный контакт с зубами-антагонистами без супра-контактов при различных окклюзионных взаимоотношениях зубных рядов.

С целью выведения восковой репродукции вкладки из полости зуба и предотвращения ее деформации разогревают прямой или П-образный металлический штифт диаметром 0,6—0,8 мм и вводят его в восковую репродукцию. После охлаждения водой вкладку выводят из полости в направлении ее оси, погружают в сосуд с холодной водой и отправляют в лабораторию.

Косвенный метод. На качество вкладок, изготовленных косвенным методом, могут повлиять линейные и объемные изменения слепочного материала и материала, из которого изготовляют модель, а также отсутствие возможности проверить в клинике качество заготовки до ее отливки. В связи с этим предпочтение отдают прямому методу. В то же время в случае необходимости моделирования вкладок в трудно доступных зубах или полостях сложной конфигурации может быть применен лишь косвенный метод.      ; .••'....

tM»i     ,                                      •.,...__             ,                      ^'


Припасовка вкладки. Перед припасовкой с внутренней поверхности удаляют оксидированную матовую пленку и видимые пузырьки. Линейная и объемная усадки затрудняют введение вкладки в полость. Путем сошлифовывания мешающих точек достигают плотного контакта вкладки со всеми стенками полости. Завершают припасовку удалением литника и уточнением характера окклюзионных контактов с зубами-антагонистами. Участки, препятствующие равномерному контакту с зубами-антагонистами, выявляют с помощью копировальной бумаги. После полировки вкладку фиксируют в полости зуба.

ФАРФОРОВЫЕ ВКЛАДКИ

Фарфоровые вкладки показаны при наличии частичных дефектов коронко-вой части передних зубов с интактной или удаленной пульпой. Условием для применения фарфоровых вкладок является поражение одной из поверхностей коронковой части зуба. Несколько сложнее их изготовление при поражении двух поверхностей коронки зуба.

Принципы препарирования полости под фарфоровую вкладку в целом аналогичны применяемым при изготовлении металлических вкладок за исключением создания фальца.

Учитывают размер, форму, глубину, топографию поражения, толщину сохранившихся стенок и твердых тканей, а также расположение пульпы зуба. Стенки дополнительной полости должны быть строго параллельны стенкам основной полости. Несколько проще изготовление фарфоровых вкладок на депульпированных зубах. При изготовлении фарфоровых вкладок также применяют прямой и непрямой методы.

Прямой метод. Вначале с помощью золотой или платиновой фольги получают слепок полости для вкладки. С этой целью в полость вводят фольгу, которую тщательно приминают ко дну и стенкам полости. Поверхность слепка должна точно повторять форму полости. После выведения слепок используют для нанесения и обжига фарфоровой массы.

Во избежание деформации в момент выведения из полости слепок из фольги предварительно заполняют расплавленным воском и лишь после его затвердения извлекают из полости зуба. Затем из огнеупорной массы создают опору для слепка, которая предохраняет его от деформации. После удаления воска слепок заполняют фарфоровой массой, после чего производят ее обжиг. Усадка после первого обжига компенсируется путем добавления фарфоровой массы и проведения повторного обжига.

В клинике уточняют равномерность и плотность прилегания вкладки к стенкам полости и характер контактов с зубами-антагонистами. В случае необходимости производят коррекцию. Затем вкладку подвергают глазурованию и фиксируют в полости зуба фосфат-цементом.

Непрямой метод. После формирования полости получают слепки. Рабочую модель отливают из высокопрочного гипса или других материалов, разработанных для этой цели.

Перед отливкой модели целесообразно металлизировать слепок гальваническим путем. Этот метод является надежным способом борьбы с усадкой рабочей модели. Затем в полость для вкладки вводят платиновую фольгу, которую заполняют фарфоровой массой. Если такой возможности нет, то получают слепок с полости зуба на модели с помощью золотой фольги, затем заполняют слепок фарфоровой массой, конденсируют, удаляют излишки влаги и подвергают обжигу. В дальнейшем технологический процесс идентичен применяемому при прямом методе.

Известен также метод изготовления фарфоровой вкладки на огнеупорной модели. При этом нет необходимости после отливки модели получать слепок из


золотой фольги. Фарфоровую массу вводят непосредственно в полость зуба на огнеупорной модели, затем производят обжиг и компенсацию усадки (на модели). После припасовки вкладки непосредственно в полости зуба осуществляют заключительный обжиг.

ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ИЗГОТОВЛЕНИИ ВКЛАДОК

Нарушение или несоблюдение принципов формирования полостей для вкладок, а также ошибки при моделировании приводят к различным осложнениям при изготовлении вкладок. Так, при несоблюдении известных принципов препарирования допускают следующие ошибки: отсутствие параллельности стенок; сужение входа в полость; создание полости неправильной формы и величины; формирование нерациональных ретенционных пунктов; оставление эмалевых навесов по краям полости и некротизированного дентина; чрезмерное истончение дна и стенок полости; вскрытие полости пульпы и др. (табл. 1).

Следствием допущенных ошибок могут явиться такие осложнения, как травма обнаженной пульпы, затрудненное выведение и деформация восковой модели вкладки, а в последующем расцементирование вкладки, возникновение кариеса, пульпита зуба, отлом стенок и др.

Обнажение пульпы. Это осложнение возникает как следствие ошибок, допущенных во время препарирования полости для вкладки. Для того чтобы предотвратить их врач должен производить щадящее препарирование с учетом зон безопасности по Буассону, руководствуясь рентгеновскими снимками, и как можно реже применять обезболивание твердых тканей. Во избежание возникновения осложнений со стороны пульпы необходимо применять в глубоких полостях прокладку из изолирующих паст, обладающих слабыми раздражающими свойствами (окись цинка, эвгенол). Если пульпа зуба случайно вскрыта, то его необходимо депульпировать.

Деформация восковой модели вкладки. Большинство авторов отдают предподчтение прямому методу, при котором допущенные ошибки и несоответствия при моделировании воском в полости рта легко устранимы. Ценность непрямого метода заключается в том, что врач несколько экономит время, а при неудачном литье может вторично моделировать и отливать вкладку по сохранившейся модели.

Причиной деформации восковой композиции вкладки является неправильная установка штифта при ее выведении из полости зуба. При правильном направлении оси штифта должны совпадать с направлением стенок полости. Для того чтобы предотвратить деформацию, необходимо также правильно выбрать место установки штифта. В связи с большим коэффициентом расширения и сокращения восковой репродукции при нагреве и охлаждении происходит предварительная деформация вкладки. Если нагретый штифт ввести глубоко в среднюю, наиболее массивную часть вкладки, то воск растопится, а охлаждение будет происходить в направлении от наружной поверхности воска вследствие наличия остаточного тепла в металлическом штифте. Во избежание деформации воска не следует погружать штифт глубоко в воск и фиксировать его дополнительной каплей воска. То же наблюдается при изготовлении двусторонних вкладок, так как в таких случаях масса воска меньше, поэтому она легче деформируется. Если штифт укрепляют в средней, тонкой части вкладки, то при введении его воск в этом месте расплавляется и при последущей усадке расположенные дальше края могут деформироваться отставать от стенок полости. Не следует укреплять штифт и около тонких краев восковой заготовки. Тонкий край может легко деформироваться и отломиться.

- Ркладки большего размера трудно вынуть из полости без деформаций и поломки. Выведение их облегчается при применении двух и более штифтов. Уве-


Таблица 1. Недостатки при изготовлении литых вкладок, их причины и методы устранения (по Альшицу)

Недостатки

Причина

Методы устранения

При формировании по

лости

Случайное вскрытие

Не учтена топография пульпо-

Пользоваться рентгенограммой для

пульпы

вой камеры

определения топографии пульповой

камеры

Аномалийное расположение

Внимательно прислушиваться к жа

пульповой камеры

лобам больных на появление боле

вых ощущений при препаровке по

лости

В полостях V класса создано

Следить за появлением розового уча

плоское дно

стка просвечивающей пульпы. В по

лостях V класса формировать сфе

ричное дно

Отлом стенки зуба во

Неоправданно сохранена ис

Не оставлять стенки без дентинного

время формирования

тонченная эмалевая стенка

основания

полости, моделирова

без дентинного основания

ния или фиксации

Не учтена хрупкость эмали

Прочность оставляемых стенок поло

вкладки

в депульпированном зубе

сти проверять умеренным давлением

эмалевого ножа.

Крошащиеся стенки полости должны

быть удалены

При отломе стенки полость подлежит

переформированию, после чего мо

делируют новую репродукцию

Восковую модель не из

При формировании стенок по

Устранить ниши путем расширения

влекают из полости

лости оставлены ниши

полости или предварительного за- .

полнения их цементом

Стенки полости сформированы

Наметить план формирования полости

без учета общего направле

с учетом направления линии выве

ния линии выведения воска

дения восковой модели

Чрезмерно глубокая колодце-

Исключить возможность поднутрений

,

образная полость

на стенках полости бором вслед

ствие излишних движений в луче-

запястном суставе. Уменьшить глу

бину колодцеобразной полости,

частично заполнив дно цементом

При моделировании

Восковая модель не из

Полость не увлажнена

Увлажнить полость водой

влекается из полости

Восковая модель переходит за

Тщательно моделировать наружную

границы полостей и задерживается на внешней стенке

поверхность восковой модели, полностью соскабливая воск с внешней

зуба

поверхности зуба

Отдельные частицы восковой

Освободить ниши в межзубных про

модели задерживаются в по

межутках и придесневой части зуба.

лости

Извлекать восковую модель строго

в направлении ранее намеченной

линии, не допуская соскоба поверх

ности водка у края полости

Воск при моделирова

Полость сформирована с недо

Формировать полость в толще ден

нии не удерживается в полости

статочно отвесными стенками

тина, а не только в эмалевом слое. Форма полости должна прибли

жаться к кубической, т. е. глубина

полости должна соответствовать ее

протяженности. В полостях V клас

d

са в случае невозможности создать

глубокую полость перед моделиро

ванием осушить ее ватным тампо

ном

137


Продолжение табл. 1

Недостатки Причина Методы устранения

На поверхности восковой модели имеются воздушные пузыри

Штифт отделяется  от восковой модели

Разрыв перемычки воске вой модели при билатеральных полостях

На восковой модели отсутствуют штифтики, соответствующие  дополнительным каналь-цам

При формовке

Готовая вкладка имеет шероховатую и пористую поверхность

Недолив

Первая порция воска, влитая в полость, была недостаточно разогрета

Слишком  большая  порция воска закупорила вход в полость

Вследствие наличия глубокой колодцеобразной   полости воск затвердевает, не достигнув дна

Штифт был недостаточно прогрет

Допущено шевеление штифта в момент затвердения воска. В момент введения штифта его концы были сжаты

В момент введения штифта его концы были сжаты

Металлические штифты  не были точно подогнаны к ка-нальцам

Штифты при введении не попали в канальцы

Применена простая одномоментная формовка в гипс

Восковая модель была зафор-мована слишком близко к стенке кюветы, и формовочная масса разрушилась из-за перегрева

Формовочная масса, примененная для обмазки, была слишком густой или очень жидкой

Восковая модель была загрязнена  опилками  дентина, пылью или жиром

Отливная воронка неправильно сформирована: а) слишком плоская (металл выплескивается, не создавая необходимого   давления);

б) слишком глубокая и острая (в глубине воронки металл не плавится и закупоривает канал)

Канал засорен, слишком длинный или тонкий

Хорошо прогреть первую порцию воска для усиления его текучести

Воск сливать со шпателя так, чтобы он стекал по стенке полости, не закрывая в первый момент вход в полость

Уменьшить глубину полости с помощью цемента. Заполнить полость размягченным воском, вдавливая его инструментом, пальцем или зубом-антагонистом

Повторно подогреть штифт и закрепить дополнительной каплей воска

Твердо фиксировать руку с пинцетом, опираясь на зубы

Исправить штифт так, чтобы концы, входя в полость без усилий и напряжения, не пружинили

Точно подогнать штифты к канальцам

При подгонке штифта запомнить правильное направление и сохранить его при проведении штифта через толщу воска

Применять только двойную формовку

Восковую модель необходимо помещать в центре кюветы

Применять для обмазки специальную формовочную массу консистенции, предусмотренной инструкцией

Восковую модель перед формовкой обмыть спиртом

Сформировать правильную воронку. Угол ее дна должен приближаться к прямому

Штифт должен быть прогрет и удален из кюветы без излишних усилий. Кювета все время должна быть повернута воронкой вниз. Применение очень тонкого штифта недопустимо


Продолжение табл. 1

Недостатки Причина Методы устранения

При отливке

Недолив (неполное заполнение    металлом формы) и спай (не слившиеся потоки металла)

Усадочные    раковины, пористость и рыхлость металла (обычно располагаются в месте соединения штифта с вкладкой и на утолщенных участках)

Заливы (выступы и проливы, образовавшиеся вследствие затекания металла в поры или трещины)

Зазоры в отлитой вкладке

Шлаковые раковины

Газовые раковины (пустоты, расположенные на поверхности и внутри отливки)

Не полностью отлитая вкладка

Низкая температура расплавленного металла Холодная кювета

Малый диаметр канала

Рывок в начале вращения центрифуги при отливке

Недостаточное давление расплавленного золота

Пустоты на поверхности или в теле отливки. Шероховатая поверхность с грубокри-сталлическим строением

Трещины в оболочке, образовавшиеся при нагревании

кюветы Поры и раковины в форме

Засорение формы при формовке, извлечении штифта и прокаливании

Недостаточная прочность и огнеупорность оболочки

Попадание буры и шлака в форму

Выделение газов (паров воды) из формы во время отливки

Засорение литниковых каналов

Глубокое погружение модели в кювету

Усилить огонь при плавке металла

Увеличить время сушки и прогревания кюветы

Увеличить сечение штифта

Производить отливку плавно, не прерывая струю металла

Увеличить количество золота в литнике

Увеличить размеры литника, прибылей и массу золота. Увеличить количество   оборотов   центрифуги. Усилить огонь при плавке металла

Медленнее нагревать кювету. Увеличить прочность оболочки

Точно соблюдать режим обмазки и

уплотнения формы Держать кювету литниковой воронкой

вниз

Правильно замешать формовочную массу и тщательно произвести обмазку

Применять незагрязненные сплавы. Уменьшить количество буры и не допускать попадания ее в каналы

Производить прокаливание формы до полного выгорания воска и обезвоживания формы

Следить за параллельностью штифтов. Прогреть штифты перед извлечением. При извлечении их держать кювету воронкой вниз

Следить за правильностью формовки

При введении готовой вкладки

Вкладка не входит в полость

Вкладка не полностью входит в полость

Воск перед извлечением из полости не был достаточно охлажден, что вызвало его деформацию

Большая линейная усадка

Незначительное   отклонение от строго параллельного положения или наличие незаметной для глаза ниши

На внутренней поверхности вкладки имеются пузырьки (трудно различимые в углах)

Имеются небольшие оттяжки в придесневой части вкладки, образующиеся при выведении недостаточно охлажденного воска

Вкладка подлежит перемоделированию

Снять слой металла с внутренних поверхностей вкладки

Снять слой металла с внутренних поверхностей вкладки для придания им параллельности или снять выпуклости, соответствующие нишам

Удалить пузырьки острым тонким

бором

Удалить оттяжки карборундовым камнем или бором


Продолжение табл. 1

Недостатки

Причина

Методы устранения

Вкладка не полностью

Незначительная линейная

Начать подгонку вкладки по прикусу

входит в полость

усадка

до окончательной посадки вкладки

При повторных введениях с неко

торым усилием мешающие грани

вкладки и дентина сотрутся и она

займет свое конечное положение

Вкладка недостаточно

Недостаточный фальц по краю

Создать правильный и четко выра

плотно прилегает к

полости

женный фальц

краям полости

Препятствия, мешающие

Устранить препятствия и довести по

вкладке войти до конца на

садку вкладки до конца

свое место

Недостатки при цемен

тировании

Вкладка не входит в по

В момент цементирования

Сделать вкладку асимметричной или

лость

вкладка была повернута

нанести на нее отметку для более

легкого определения ее положения

в полости

При колодцеобразной полости

Предварительно уменьшить глубину

нет выхода для излишков

полости или сделать насечку на бо

цемента

ковой стенке вкладки для облег

чения выхода цемента

Преждевременное загустение

Использовать более жидкий цемент

цемента

При окончательной от

делке вкладки

Поверхность вкладки вы

Недостаточная или чрезмер

Сточить излишки металла или край

ше или ниже уровня

ная обработка поверхности

полости, а затем произвести тща

поверхности зуба

вкладки во время отделки

тельную нивелировку и полировку

и полировки

Обнаружен нависающий

Недостаточный контроль с по

Снять нависающий край тонким бо

край вкладки

мощью зондирования и рент

ром, а затем отполировать

-

генографии во время сдачи

вкладки

Между краем полости и

Неплотное прилегание вкладки

Дефект неустраним

вкладкой видна полос

к краю полости

ка цемента

Поверхность вкладки выше

Снимать поверхность вкладки до не

поверхности зуба (особенно

чезновения видимой полоски це

часто на жевательной по

мента с последующей полировкой

верхности)

Недостатки, связанные

со свойством пломбиро

вочных материалов

Изменение цвета пери

Различие в коэффициенте объ

Попытаться сошлифовать изменен

ферических участков

емного расширения вследст

ный в цвете участок. При глубоком

вкладки

вие температурных колеба

зазоре тонким фиссурным бором

ний, в результате чего меж

снять измененный в цвете Kpai

ду вкладкой и краем полости

пломбы и образовавшийся желобок

образовался зазор

заполнить новой пластмассой

'Заменить пломбу

Изменение в цвете всей

Пористость пластмассы из-за

Производить конденсацию слепком

вкладки

заполнения полости и фор

или целлулоидной пластинкой

мирования вкладки без кон

денсации

Длительное нахождение

Заменить вкладку

вкладки в полости рта (бо

лее года). Адсорбция кра

сящих пигментов пиши

 

Продолжение табл. 1

Недостатки

Причина

Методы устранения

При формировании по

лости

Подвижность вкладки

Фиксирующие приспособле

Заменить вкладку на новую, при этом:

ния созданы без учета воз

1) создать дополнительные фикси

можности смещения вклад

рующие площадки в форме ласточ

ки в какую-либо сторону

киного хвоста на небной и губной

поверхности фронтальных зубов;

2) на жевательных зубах создать

надежные ретенционные пункты на

всех поверхностях

Выпадение вкладки

Неправильное формирование

Деформировать полость, создав до

полости

полнительные фиксирующие при

способления, препятствующие сме

щению вкладки во всех направле

ниях

При подготовке, полости

к заполнению пластмас

сой

Подвижность и выпаде

Недостаточное обезжиривание

При замене вкладки тщательно про

ние вкладки

полости спиртом. Следы жи

мыть полость

ра могут остаться, если по

лость оставалась открытой

и в ней находились остатки

пищи, а также если времен

ное закрытие полости про

изводили масляным дентином

Наличие влаги в полости и дес-

Высушить эфиром и горячим возду

невом кармане рядом с при-

хом

десневой стенкой полости

При приготовлении теста

пластмассы

Задержка начала по

Избыток мономера

Соблюдать инструкцию с учетом тем

лимеризации

пературы воздуха

Недостаточная проч

То же

То же

ность пломбы

Некроз пульпы

» »

» » . '

Отсутствие пластичности

Недостаток мономера

Соблюдать инструкцию с учетом тем

теста (пластмасса кро

пературы воздуха

шится и не поддается

Введение в полость пластмас

Пломбирование не начинают, пока

формированию)

сы до начала полимериза

не созрела пластмасса

ции (появление тянущихся

нитей)

При отделке вкладки

Выпадение вкладки во

Начало отделки до полного

Начинать отделку не раньше чем через

время отделки

затвердения пластмассы

20—30 мин после введения пломбы.

Контролировать затвердение на

кусочке оставшейся массы (не раз

миная ее в руках) легким прикосно

вением к ней

Неправильное формирование

Соблюдать правила формирования

полости

полости

Нарушение анатомиче

Истончение пластмассы в об

Начать формирование вкладки с под

ской формы и отлом

ласти режущего края

гонки ее по прикусу. После этого

кусочков готовой

приступить к формированию вести

вкладки

булярной поверхности

Нарушение нивелировки

Излишне острые боры

Окончательную отделку и нивелиров

вкладки с поверхно

ку производить затупленными бо

стью зуба

рами и карборундовыми головками

Излишне энергичное полиро

При полировке оставить на убыль

вание

поверхности вкладки незначятель'

^... ' • ". ' 'f ' '•• '. ' •

•• - • ! . ^

ный излишек поверхности 'пластмассы

«.А*


личение количества штифтов создает лучшие условия для литья. Применяя несколько штифтов, их можно сделать более тонкими, в результате чего уменьшается опасность деформации воска. Чаще всего применяют двойные штифты, в форме буквы П, или одиночные, перекрещивающиеся и склеенные липким воском. Восковую заготовку извлекают из полости, вытягивая ее в направлении, в котором проводилась обработка стенок полости, желобков и каналов для штифтов. Если воск недостаточно затвердел, то при вытягивании и раскачивании отламываются части воскового протеза в тех местах, где слой воска более тонкий, и в углах или происходит их деформация. Извлеченную из полости вкладку нужно внимательно осмотреть через увеличительное стекло. В случае возникновения сомнений в точности протеза его снова вводят в полость коронки зуба для коррекции. При выявлении дефекта нужно проверить, не является ли он следствием неправильной подготовки полости.

Ошибки при припасовке вкладки. Качественно изготовленная вкладка входит в полость зуба легко, встречая на своем пути незначительное сопротивление, а ее края прилегают к стенкам полости равномерно на всем протяжении. Важным моментом является своевременное предотвращение образования ретенционных мест для пищевых остатков, что приводит к развитию кариозного процесса. Во избежание этого необходимо обеспечить плотный, равномерный контакт на всем протяжении соединения вкладки с краем эмали и сводить края микропротеза. На данном клиническом этапе допускают различные неточности при изготовлении вкладок и возникают трудности при их введении в полость и выведении из нее. Если вкладка входит в полость слишком легко, то значит произошла усадка металла, о чем свидетельствует зазор между вкладкой и стенкой. Если при этом образовались раковины или недолив, то вкладка не покрывает все стенки зуба, балансирует.

Затруднения при введении и выведении вкладок возникают из-за чрезмерного расширения упаковочной массы и отсутствия строгого параллелизма между стенками. При слишком большой дивергенции стенок и недостаточном расширении упаковочной массы вкладка легко входит в полость и между ней и стенками имеется зазор.

Раковины и Недолитые вкладки образуются вследствие ошибок, допущенных во время литья (см, табл. 1). Эти недостатки трудно устранимы, поэтому в таких случаях целесообразно изготовить вкладку заново. Во время примерки необходимо ликвидировать только легко устранимые неточности, что повышает качество микропротезирования.

Расцементирование вкладки. Главная причина расцементирова-ния и выпадения вкладки неправильно сформированная полость, в результате чего во время функциональной нагрузки возникают силы, приводящие к выпадению вкладки. С целью предотвращения выпадения вкладки при формировании полости необходимо обеспечить минимальный наклон стенок полости, создать прямой угол между стенками и дном, кроме того, применить различные дополнительные приспособления (штифты, замки), повышающие устойчивость вкладки и ее стабилизацию. В наклоненных зубах дно должно быть перпендикулярно вертикальной действующей силе жевательного давления, а не длинной оси зуба. Недостаточное высушивание полости, применение некачественного цемента, нарушение правил размешивания, развитие вторичного кариеса, травма зуба, высокий коэффициент термического линейного расширения и сжатия металлических сплавов, из которых изготовляется вкладка, также могут служить причинами расцементирования.

Отлом стенки зуба. Отлом стенки зуба или эмалевого края может произойти при обширном кариозном поражении коронки зуба, когда по необходимости удаляют большую массу нежизнеспособных тканей и оставляют тонкие, ослабленные стенки. Оставленные по краю полости нежизнеспособные эмалевые


призмы, оторванные от дентинной массы, очень хрупкие. Они не выдерживают больших нагрузок и сравнительно легко откалываются. Причиной отлома стенки может быть и вторичный кариес, при котором некротический процесс, углубляясь, разрушает твердые ткани и стенки становятся слабыми.

При отломах стенки зуба необходимо уменьшить высокие края полости и бугры высоких тонких стенок, а затем покрыть их толстым защитным слоем металла, а также притупить острые углы между стенками и основанием полости.

Вторичный кариеснередкое осложнение при микропротезировании. Если эмалевые края не заглаживают во время формирования полости для вкладки и не создают скос (фальц), то часть эмалевых призм остается без органической связи с массой дентина, в результате чего происходит отлом призм и создаются условия для развития вторичного кариеса.

Пластические материалы, применяемые для изготовления вкладок, микротвердость которых меньше, чем у эмали, подвергаются большому износу;

в результате изменения объема освобождаются эмалевые края зуба и создаются благоприятные условия для развития кариозного процесса. Оставление некро-тизированного дентина после формирования полости, недостаточное высушивание полости перед фиксацией вкладки, недостаточно тщательное размешивание и применение слишком жидкого или густого цемента все это приводит к образованию щели между стенкой зуба и микропротезом. При этом также может развиваться кариес.

ЛЕЧЕНИЕ С ПОМОЩЬЮ ИСКУССТВЕННЫХ КОРОНОК

Виды искусственных коронок. Искусственные коронки применяют с целью предупреждения дальнейшего разрушения тканей зуба, восстановление его анатомической формы, а также для расположения фиксирующих и опорных элементов, изготовления мостовидных протезов, съемных протезов, ортодонти-ческих, челюстно-лицевых аппаратов и других конструкций.

В зависимости от выполняемой функции различают восстановительные и фиксирующие искусственные коронки. В свою очередь последние подразделяются на временные и постоянные. По конструкции различают полные, жакетные, экваторные, культовые, а также искусственные коронки, коронки со штифтом и телескопические. В зависимости от применяемого материала коронки могут быть металлическими (из сплавов благородных и неблагородных металлов), неметаллическими (пластмассовые, фарфоровые) и комбинированными (металлические с облицовкой пластмасс, фарфором и другими материалами).

По способу изготовления различают литые и штампованные коронки, а также полученные методом полимеризации, обжига и другими способами. Наиболее широкое применение в последние годы получают цельнолитные, фарфоровые, а также цельнолитные коронки с пластмассовой (композитной) и керамической облицовкой.

Показания и противопоказания к применению искусственных коронок. В дополнение к изложенным выше показателям искусственные коронки применяют также при некариозных поражениях твердых тканей зубов, нарушениях эстетики лица вследствие изменения цвета зуба (некроз пульпы), аномалиях положения, величины и формы коронковой части зуба, феномене Попова Го-дона и в других случаях.

Применение искусственных коронок противопоказано: у детей до окончания периода роста челюстей и формирования корней зубов; при подвижности зубов III степени; при наличии зубов с пораженной пульпой или с' некачественно запломбированными корнями (выявляют при рентгенографии зуба), а также

_,,   ^.--^.._______^ .. „—^-,._„.-^..-^_-.^.,-—.-—-^ -. -,--^,.^__...,,.-..-,...-.,., •     '   та


при выявлении хронических патологических процессов в пародонте (гранулема-тозный, или гранулирующий, периодонтит, радикулярная киста и др.); временно противопоказано изготовление коронок больным с тяжелым общим состоянием (ишемическая болезнь сердца, недавно перенесенный инфаркт, острая форма гипертонической болезни и др.).

Врачебная тактика и оперативная техника при препарировании зубов под искусственные коронки. Препарирование зубовэто хирургическое вмешательство на твердых тканях, осуществляемое абразивными вращающимися инструментами. Оно оказывает местное травматическое воздействие и в большинстве случаев сопровождаются стрессовой реакцией организма: чувство страха, психоэмоциональное напряжение, боли, возможно нарушение функций сердечно-сосудистой системы, нейроэндокринного аппарата и др. Боли являются основным проявлением реакции организма на препарирование зуба. Выраженность болей зависит от многих факторов: типа нервной системы, общего состояния организма, характера патологии твердых тканей, качества, вида, скорости вращения и правил пользования абразивными инструментами, режима препарирования, применения обезболивающих средств и др.

Болевая реакция во время препарирования зуба возникает главным образом вследствие перегрева зуба, микротравмирования из-за вибрации абразивных инструментов и неэкономного сошлифовывания твердых тканей зуба. В перегреве зуба участвуют следующие факторы: скорость вращения, диаметр и сила давления абразивного инструмента на зуб, время контакта его с тканью. Следовательно, во избежание перегрева зуба необходимо сошлифовывать твердые ткани зуба прерывисто, не держать долго абразив в одной точке, увеличить скорость вращения, уменьшить степень давления, применять адекватные абразивные инструменты меньшего диаметра, непрерывно охлаждать ткани зуба, На появление боли и перегрев зуба существенное влияние оказывают также величина, расположение и направление кристаллов на поверхности абразивного инструмента, форма, величина, качество материала абразива. Необходима строгая центричность инструмента, исключающая вибрацию и травмирование тканей краевого пародонта. В настоящее время в ортопедической стоматологии применяют различные бормашины (микромоторы, турбины) с регулируемой скоростью вращения абразивного инструмента.

Скорость вращения до 10 000 об/мин считается низкой, от 25 000 до 50 000— средней, 50 000—100 000— высокой, 100 000—300 000— очень высокой и свыше 300 000 об/мин сверхвысокой. При скорости до 50 000 об/мин применяют прямые и угловые наконечники, свыше 50 000 об/мин только угловые наконечники. При применении небольших скоростей вращения требуется сила надавливания абразивным инструментом на поверхность зуба, равная в среднем 1—1,5 кг, а при высоких скоростях вращения сила надавливания измеряется в граммах.

Препарирование зубов с применением алмазных абразивных инструментов и турбинных установок имеет ряд преимуществ:

1) нет необходимости в процессе сошлифовывания прилагать чрезмерное усилие, в связи с чем уменьшается или почти полностью устраняется побочное действие на пульпу и ткани пародонта. При возрастании давления инструмента на зуб его вращение прекращается;

2) абразивные инструменты, применяемые при высокой скорости вращения, имеют небольшие размеры, вследствие чего предотвращается перегрев твердых тканей за счет уменьшения площади трущихся поверхностей;

3) значительно уменьшились неприятные ощущения по сравнению с отмечавшимися при использовании старых инструментов;

4) значительно уменьшилась продолжительность препарирования зуба; ,

Ш———————————————————ir'n.ii1.^..-1.—————————————————————.,:-*


5) в турбинных установках предусмотрена автоматизированная система охлаждения воздушная или воздушно-водяная;

6) высокооборотные абразивные инструменты более устойчивы к износу.

В процессе работы с абразивными инструментами при высоких скоростях вращения требуется большое мастерство и внимание. Они легко снимают ткани зуба, а при недостаточном внимании врача и неправильном маневрировании инструментом возникает риск ранения соседних зубов, особенно на их контактных поверхностях.

Во время препарирования зуба перед врачом стоят следующие задачи: создать такую форму зуба, которая удовлетворяла бы всем требованиям, предъявляемым к выбранной конструкции искусственных коронок с учетом снятия минимального количества твердых тканей; производить сошлифовывание, не травмируя соседние зубы, маргинальный пародонт, не раздражая и не травмируя пульпу зуба; препарировать таким образом, чтобы пациент испытывал как можно меньше неприятных ощущений.

Подготовку зуба проводят под анестезией в тех случаях, когда необходимо сошлифовать значительное количество твердых тканей, а также если проявляется- гиперестезия эмали.

У премоляров и моляров подготовку к покрытию искусственными коронками целесообразно начинать с сошлифовывания окклюзионной поверхности. Путем уменьшения высоты зуба несколько сокращают объем сошлифовывания остальных поверхностей и создают более благоприятные условия для сепарации контактов с соседними зубами. На окклюзионной поверхности на всем протяжении удаляют равномерный слой твердых тканей, равный толщине будущей искусственной коронки, сохраняя первоначальную конфигурацию жевательной поверхности. Это важно для того, чтобы не допустить вскрытие рога пульпы, особенно у пациентов молодого возраста, у которых пульповая камера сравнительно большая. Равномерность сошлифовывания жевательной поверхности проверяют с помощью размягченной полоски воска. Ткани выдвинутого зуба, лишенного антагониста, сошлифовывают значительно больше. В случае вскрытия полости пульпы зуб депульпируют.

Проксимальные поверхности шлифуют абразивным диском. В тех. случаях когда отсутствуют контактные точки с соседними зубами, сепарацию проводят односторонним диском с алмазным или карборундовым покрытием. Диск располагают параллельно длинной оси зуба на уровне десневого края и стачивают ткани в направлении к окклюзионной поверхности и вестибулооральном направлении. Соблюдение такой последовательности и направления движений предотвращает чрезмерное углубление в ткани и образование нежелательной ступеньки, а также исключает возможное травмирование межзубного сосочка. Шлифовку межзубной поверхности считают завершенной, если при проведении зондом в вертикальном направлении убеждаются в отсутствии выпуклости, ступеньки или других неровностей.

В тех случаях когда имеются контактные пункты или поверхности с соседними зубами сепарацию начинают с окклюзионной поверхности, углубляя в массу твердых тканей зуба двусторонний диск в проекции контактного пункта и межзубного сосочка. Завершают сошлифовывание цилиндрическим алмазным бором, которому придают вертикальное направление.

JB конце препарирования зуба проводят закругление углов и устранение неровностей. Препарирование передних зубов осуществляют по тем же правилам, что и боковых.

При глубоком препарировании после получения слепка зуб покрывают временно пластмассовой или целлулоидной коронкой. Она предохраняет зуб от действия химических, физических раздражителей и препятствует проникновению инфекции в дентинные канальцы.           .                    ,   :»


Показания к проведению обезболивания и его методы. Страх перед ортопедическими манипуляциями вызывает у пациентов повышенную реакцию на незначительные болевые ощущения. Это существенно сказывается на эффективности и качестве работы стоматолога-ортопеда. Все меры предосторожности в процессе препарирования зуба способствуют уменьшению болевых ощущений, но не устраняют их. Уменьшения интенсивности болевых ощущений чаще всего недостаточно для пациентов, чтобы они могли спокойно выдержать процесс препарирования зуба. В таких случаях необходимо использовать анестезирующие вещества, а также проводить премедикацию седативными средствами и транквилизаторами. Премедикация позволяет снять чувство страха и напряжения, создает благоприятные условия для препарирования зуба.

При большом объеме препарирования целесообразно проводить премедикацию за 50—60 мин перед началом подготовки зубов. С этой целью назначают мепробамат с циклобарбиталом; эстоцин (0,6 г), либриум (0,01 г) и никотиновую кислоту (0,01 г) или андоксин (0,4 г), амизил (0,002 г) и амидопирин (0,5 г) и др.

В зависимости от характера вмешательства обезболивание проводят следующим образом. С целью устранения чувствительности маргинального паро-донта в тех случаях, когда создают уступ на зубе с живой пульпой или припасовывают медное кольцо для получения слепков, рекомендуют местную аппликацию анестетиков — 10% спиртового раствора лидокаина или 10% спиртового раствора кокаина. Применяют также импортные препараты (ксилокаин и гинги-каин) в виде порошка, небольшое количество которого распыляют в области шейки зуба и краевого пародонта соответствующего зуба. Если указанные выше способы уменьшения болевой чувствительности при препарировании не дают желаемых результатов, прибегают к местному инфильтрационному, интрасеп-тальному и проводниковому обезболиванию новокаином, тримекаином и др.

В последнее время применяют и другие методы: электрообезболивание с помощью аппарата ЭЛОЗ-1 или ИНААН-3, свехвысокочастотные электромагнитные волны (ЛУЧ-2), лекарственный электрофорез 10% раствора кокаина гидрохлорида, вакуум-электрофорез 0,5% раствора новокаина с добавлением 0,1% раствора адреналина, электросон, аудиоаналгезию, акупунктуру и др.

ФАРФОРОВЫЕ КОРОНКИ

С помощью фарфоровых коронок можно полностью восстановить форму и функцию коронковой части зуба. Они обладают рядом преимуществ по сравнению с другими разновидностями искусственных коронок (металлические, с пластмассовой облицовкой, пластмассовые). Коронки из фарфора имеют естественный и стабильный цвет, так как показатели отражения света фарфора и эмали зуба очень схожи. Это свойство обусловлено тем, что фарфоровая коронка фактически состоит из тех же слоев, что и естественная, и эти слои близки .по многим показателям к естественным (эмаль, дентин). Фарфор не набухает, непроницаем для микробов и не вызывает аллергических реакций. Его идеально глазурированная поверхность не способствует образованию микробного конгломерата (бляшки) в придесневой зоне. На блестящей и гладкой поверхности практически не задерживаются пищевые продукты и не образуется зубная бляшка, что улучшает гигиенические условия в полости рта.

Фарфор является хорошим термическим изолятором, предохраняя ткани пульпы зуба от температурных колебаний, объем его не изменяется под влиянием разности температур в полости рта. С химической точки зрения фарфор является стабильным и безвредным материалом, слизистая оболочка десны толерантна к фарфору, он не влияет на биохимические процессы в полости рта. В отличие от

МА———————————————————————————rirmitl——————....————————————.   ..--.-. -

пластмассы фарфор очень устойчив к износу, но более хрупок и особенно малоустойчив к резким, концентрированным ударным нагрузкам.

При создании искусственной коронки, обладающей необходимой механической прочностью (на сжатие, удар, разрыв и изгиб), важным условием является получение ее равномерной толщины и создание зон опоры на культе естественного зуба, С этой целью необходимо проводить целенаправленное препарирование зуба. Важным моментом является создание равномерного контакта на окклюзионной поверхности при всех окклюзионных движениях. В связи с этим в процессе препарирования необходимо тщательно анализировать наличие разобщения между препарируемым зубом и его антагонистами при всех движениях нижней челюсти. Как правило, неравномерность слоя фарфора на окклюзионной поверхности или концентрация контактов на отдельных участках коронки в центральной, передних или боковых окклюзиях приводит к перелому искусственной коронки. Концентрация же давления на коронке, которая покрывает депульпи-рованный зуб, может привести к перелому самого зуба. Во избежание таких осложнений следует не только тщательно выверять окклюзионные контакты, но и вводить в канал депульпированного зуба металлический штифт (с этой целью можно использовать стандартные круглые кламмеры).

Показания и противопоказания. Фарфоровые коронки могут быть применены для устранения дефектов коронок резцов, клыков, премоляров и, реже, моляров. Однако из-за хрупкости фарфора приходится ограничивать показания к применению фарфоровых коронок. Они показаны при частичных дефектах коронковой части зуба, вызванных кариесом или травмой, клиновидных дефектах, когда не представляется .возможным восстановить анатомическую форму и эстетический вид зуба путем пломбирования или с помощью вкладок; изменении цвета коронки зуба (кровоизлияния или гибель пульпы зуба, кислотный некроз, флюороз, нарушение амелогенеза и др.); аномалиях формы зуба; аномалиях положения зубов (диастема, тремы, поворот по вертикальной оси, оральное или вестибулярное расположение); системном поражении группы зубов, вызванном флюорозом, гипоплазией, атипичными дефектами или патологической стираемо-стью передних зубов у взрослых; необходимости замены пластмассовых или металлических коронок с пластмассовой облицовкой, штифтовых пластмассовых зубов и металлических коронок, несоответствующих по цвету и форме естественным зубам.

Противопоказаниями к применению фарфоровых коронок являются: снижение резервных сил тканей пародонта опорных зубов и антагонистов (пародо.нтит, пародонтоз); локализованная вертикальная стираемость при глубоком блокирующем прикусе; отсутствие достаточного места для обеспечения необходимой толщины фарфоровых коронок; глубокий прикус; прогнатический прикус с про-трузией верхних зубов в сочетании с глубоким резцовым перекрытием; покрытие фарфоровыми коронками зубов с живой пульпы у детей до 16 лет в связи с близостью пульпы к поверхности зуба; большой объем полости зуба.

К относительным противопоказаниям относят те случаи, когда имеются устранимые неблагоприятные условия или опасность возникновения осложнений при подготовке опорного зуба, в частности наличие тонких и хрупких стенок зубов, когда возникает опасность повреждения пульпы зуба. В этих случаях показаны депульпирование и изготовление культовых штифтовых вкладок. Резцы нижней челюсти сравнительно небольшие по объему, поэтому не всегда возможно препарирование зуба на достаточную глубину с целью придания фарфоровой коронке необходимой механической прочности. Во избежание вскрытия полбвти пульпы препарирование зуба проводят очень экономно, создают только частичный уступ меньшей глубины (в пределах 0,5 мм) только с вестибулярной стороны. Ограничены показания к применению фарфоровых коронок у молодых лк^рй от 18—20 лет, поскольку при создании, уступа у них не исключена воз-


можность вскрытия пульповой камеры. В связи с этим в возрасте от 18 до 25 лет создают уступ несколько меньшей глубины в пределах 0,8 мм. Ограниченно применяют фарфоровые коронки при парафункции жевательных мышц и брук-сизме. Они могут быть применены только после функциональных перестроек жевательной мускулатуры и устранения парафункции. При дефектах в области жевательных зубов фарфоровые коронки применяют только по завершении протезирования на этих участках и восстановлении правильных окклюзионных соотношений. В противном случае возникает опасность поломки коронки из-за перегрузки.

Препарирование зубов с живой пульпой под фарфоровую коронку. Оптимальная толщина фарфоровых коронок составляет 1,2—1,5 мм. Если толщина стенки меньше 1,2 мм, то фарфор может не выдержать механическую нагрузку и коронка расколется.

На зубах с живой пульпой создать такие условия, чтобы стенки фарфоровой коронки были толще 1,5 мм, невозможно, так как возникает опасность вскрытия пульповой камеры, термического ожога, некроза пульпы, уменьшения устойчивости культи зуба к механической нагрузке. В связи с этим препарирование зубов, которые предполагается покрыть фарфоровыми коронками, значительно отличается от подготовки зубов под металлические коронки.

При препарировании зубов под фарфоровые коронки эмалевый покров снимают почти полностью, в связи с чем возникают резкие болевые ощущения. Во избежание этого все зубы с живой пульпой следует препарировать под местным обезболиванием (новокаин,тримекаин,лидокаин,ксилокаин, байкаин,сеп-такаин и др.). Во время действия анестезии врач теряет контроль над препарированием из-за выключения ответной болевой реакции пациента, поэтому врачи с недостаточным опытом и знаниями могут допустить перегрев зуба, что приводит к тяжелым последствиям. С целью сохранения контроля центральной нервной системы пациента над болевой реакцией, когда гиперестезия зуба слабо выражена, целесообразно при препарировании зубов вместо местного обезболивания применять премедикацию малыми транквилизаторами: триоксазином, либ-риумом, смесью андаксина (0,2 г), амизила (0,001 г) и амидопирина (0,5 г).

Болевому фактору врач должен придавать большое значение. Известно, что под влиянием этого фактора в организме пациента могут возникать спазмы кровеносных сосудов и гладкой мускулатуры, повышение психоэмоциональной активности центральной нервной системы, обострение некоторых хронических патологических процессов и др. У таких пациентов болевая реакция на препарирование зубов может вызвать нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы, ритма работы сердца, тахикардию, иногда брадикардию, повышение кровяного давления и т. д. При таком общем состоянии организма пациента, кроме местного обезболивания, показана премедикация. В тех случаях когда местное обезболивание не помогает или имеется аллергия на анестетики, показано препарирование зубов под наркозом.

Препарирование зуба проводят прерывисто, без давления и вибрации, не следует долго держать режущий инструмент в одной точке. Врач должен помнить, что при невнимательном выполнении подготовки зуба к покрытию фарфоровой коронкой, кроме ожога или вскрытия пульпы, возможны ранения десны и круговой связки зуба, а также щеки или языка.

При сошлифовывании тканей зуба, кроме указанных выше необходимо соблюдать следующие принципы: сошлифовывать эмаль и дентин зуба как можно более экономно, сохранять анатомическую форму зуба и создавать равномерную толщину фарфоровой коронки; строго соблюдать определенную последовательность при препарировании коронки зуба.

Одна из методик предусматривает, что первый этап подготовки зуба должен начинаться с сепарации контактных поверхностей от соседних зубов и

м* ,___..„.,,...„,-.__.,.____..,.^——„-..--.___.„  - ,_, ,.^-_..._____„„.... ,„ .„^»

 

Рис. 42. Конусовидная форма культи зуба.

создания предварительного уступа на мезиальной и дистальной сторонах. Сепарацию вначале проводят металлическим сепарационным диском с карборундовым или алмазным покрытием. Металлический диск тоньше алмазного, им легче снять контактные точки без нарушения эмалевого покрова соседних зубов, при этом создаются хорошие условия для дальнейшей работы алмазным диском.

Во время снятия тканей с контактных поверхностей алмазным диском формируют предварительный уступ на глубину 1 мм, не доходя до края десны 0,5 мм. Одновременно эти поверхности сводят на конус в сторону режущего края. Угол конвергенции стенок должен быть в пределах 7—9° (рис. 42). При увеличении конусности культи зуба ухудшается фиксация фарфоровой коронки и создаются условия для раскалывающего момента при попадании пищи на режущую поверхность коронки.

Второй этапукорочение коронки зуба и создание зазора между препарируемыми зубами и антагонистами в пределах 1,5—2 мм. При этом корон-ковую часть передних зубов укорачивают в среднем на '/4 длины. Окклю-зионную поверхность боковых зубов имитируют таким образом, чтобы сохранился анатомический рельеф с закругленным переходом на вертикальные стенки культи зуба. Чрезмерное препарирование жевательной поверхности может привести к вскрытию пульпы.

Третий этап создание предварительного уступа и сошлифовывание небной поверхности зуба. Алмазной головкой обратного конуса формируют желобок, отступя от шейки зуба 0,8 мм. От желобка вправо и влево цилиндрическим алмазным бором снимают ткани зуба до зубного бугорка.

Четвертый этап препарирование вестибулярной поверхности. По всей поверхности создают вертикальный желобок глубиной 0,8 мм, не доходя до десны 0,5 мм. От желобка, стараясь чрезмерно не углубляться, со1йли-фовывают вестибулярную поверхность на глубину 1,2—1,5 мм.

На пятом, завершающем, этапе препарирования зуба тщательно закругляют углы, выравнивают всю поверхность культи и приступают к окончательному формированию уступа.

По другой методике вначале препарируют контактные поверхности. При этом используют пламевидный тонкий алмазный бор или тонкий металлический диск с алмазным покрытием на торцевой части. Режущий инструмент не вводят между зубами, а размещают на режущем крае или окклю-зионной поверхности в плоскости проекции шейки зуба (рис. 43—45). В дальнейшем проводят препарирование вестибулярной, окклюзионной и небной (язычной) поверхностей.

Следует подчеркнуть, что выбор места создания уступа, его выраженности и формы весьма ответственная и трудоемкая работа. От правильного решения этих вопросов во многом зависят состояние опорного зуба, прочность фарфоровой коронки, устранение возможных ошибок, допускаемых врачом. При выборе места создания уступа учитывают топографию зон безопасности, группу зубов, структуру и расположение отдельных зубов.


В зависимости от клинического состояния коронковой части опорного зуба, ее сохранности, особенно в области шейки, соотношения твердых тканей и пульпы, формы зуба и положения его в зубном ряду зуб препарируют с частичным уступом или его не создают.

Рис. 43. Сепарация зуба при наличии плотного контакта с соседними зубами.

Уступ представляет собой площадку для фарфоровой коронки, которая несет на себе нагрузку и препятствует погружению коронки под десну. Ширина уступа колеблется в пределах от 0,5 до 1 мм. Неравномерная ширина уступа допускается в тех случаях, когда имеется сужение боковых поверхностей и отсутствуют благоприятные условия для создания уступа шириной 1 мм.

Известны различные формы уступа: прямой, прямой со скошенным краем, скошенный, с выемкой, с вершиной (рис. 46). В отдельных случаях создают символ уступа, который служит ориентиром для зубного техника. С этой целью на уровне края десны делают углубление в виде бороздки глубиной 0,2—0,3 мм.

Рис. 44. Применение выпуклых и вогнутых алмазных дисков для сепарации зубов.

Выбор формы уступа зависит от формы, величины, наклона, топографии зуба и состояния тканей его коронковой части. Бесспорно, лучшим является прямой круговой уступ. Для его создания чаще всего имеются необходимые условия на центральных резцах верхней челюсти и клыках верхней и нижней челюстей, реже на боковых резцах верхней челюсти и значительно режена премолярах и молярах. Частичный уступ создают с вестибулярной и оральной или только с вестибулярной стороны на резцах нижней челюсти и премолярах верхней челюсти.

Рис. 45. Сепарация зуба пламевидным алмазным бором.

Уступ со скошенным краем в сторону десны, а также с вершиной показан преимущественно при изготовлении ме-таллокерамических коронок. Ширина уступа варьирует: чем тоньше стенка зуба, тем меньше ширина уступа,

поэтому, на резцах нижней челюсти уступ создают (с вестибулярной и оральной сторон или только на вестибулярной) шириной в пределах 0,5 мм. На аппрок-симальных поверхностях уступ постепенно сводят на нет, заканчивая его символом. Если условия для создания уступа отсутствуют, то необходимо указать символ уступа для определения уровня края фарфоровой коронки во время моделирования в зуботехнической лаборатории. Неблагоприятные

150


Рис. 46. Разновидность придесневых уступов. а прямой уступ; б без уступа; в уступ с выемкой; г прямой уступ со скошенным краем;

Л уступ с вершиной; е скошенный уступ.

Рис. 47. Сошлифовывание под краем десны.

 Рис. 48. Углубление уступа торцовым бором.

условия часто наблюдаются и на премолярах, особенно на нижней челюсти, у которых толщина твердых тканей на уровне шейки недостаточна для формирования полноценного уступа (шириной до 1 мм). В таких случаях создают уступ меньшей глубины (до 0,5 мм) или только символ уступа. На молярах по сравнению с премолярами имеются несколько лучшие условия для создания уступа.

Для сохранения оптимального состояния десны и краевого пародонта большое значение имеет уровень расположения уступа. По этому поводу высказываются различные мнения, большинство из которых сводятся все же к тому. что уступ должен быть на уровне края десны. В связи с этим при окончательном формировании прямого уступа цилиндрическим или конусовидным алмазным бором его создают на уровне края десны (рис. 47, 48). Он должен иметь гладкую поверхность и перпендикулярную стенку по отношению к вертикальной оси зуба (прямой уступ). При окончательном формировании

151


уступа, чтобы не травмировать пришеечные мягкие ткани, целесообразно растянуть круговую связку зуба и отслоить край десны путем ретракции. С этой целью применяют компрессионно-слепочный или компрессионно-медикаментозный способ.

Применение фарфоровых коронок при аномалиях развития, положения, формы, величины, структуры зубов, а также при тремах и диастеме имеет свои особенности и связано с определенными условиями. Поскольку клиническая картина при атипичных условиях разнообразна и порой сложна, необходимо в каждом конкретном случае правильно определить особенности подготовки зуба к покрытию фарфоровой коронкой.

При аномалиях положения зубов затрудняется произношение звуков, нарушается функция жевания, создаются благоприятные условия для развития кариозного процесса, и особенно беспокоят пациентов нарушения эстетического порядка. Окклюзионная нагрузка на аномалийно расположенные зубы, как правило, повышена и направлена под углом к их продольной оси. Результатом этого являются изменение трофики и развитие дистрофических процессов, что в свою очередь может способствовать еще большему смещению зубов.

С целью лечения аномалий положения передних зубов у взрослых проводят ортодонтическое лечение, конечная цель которого установление смещенного зуба в зубную дугу, устранение трем или диастемы.

При аномалиях формы зубов необходимо по рентгенограмме установить состояние тканей пародонта, форму, величину и направление корня, размер и форму конфигурации полости пульпы, а также толщину стенок корон-ковой части зуба. Перед тем как принять окончательное решение, целесообразно изучить на контрольных моделях положение зуба в зубной дуге, соотношение его с антагонистами и соседними зубами, а также определить объем подготовки к ортопедическому лечению.

При микродентии особенности препарирования зуба заключаются в следующем. Сошлифовывают минимальное количество твердых тканей в связи с близостью пульпы зуба. На разных поверхностях зуба твердые ткани препарируют на различную глубину в зависимости от формы зуба, т. е. от степени выраженности клинического экватора. Создание равномерного циркулярного уступа шириной в 1 мм необязательно. Ориентиром для зубного техника при определении границы фарфоровой коронки должен служить символ уступа (0,1—0,2 мм), который делают на уровне десневого края.

В тех случаях когда при препарировании не исключено вскрытие полости пульпы, целесообразно предварительно депульпировать зуб и изготовить куль-тевую штифтовую вкладку, а затем покрыть ее фарфоровой коронкой. Аналогичным образом целесообразно поступать также и при макродентии верхних резцов и их неправильном расположении в зубной дуге в тех случаях, когда расстояние между клыками позволяет расположить четыре резца нормального размера. Хорошим ориентиром при решении данного вопроса служит диагностическая модель, обеспечивающая проведение предварительных расчетов и манипуляций.

При диастеме и тремах фарфоровые коронки показаны на оба центральных резца только при наличии небольших диастем (до 2 мм) в сочетании с частичными разрушениями коронок, изменением цвета, неправильной формой или аномалией структуры твердых тканей зубов. С мезиальных сторон этих зубов сошлифовывают значительно меньше твердых тканей, чем с дистальной. На мезиальной стороне создают уступ шириной не более 0,5 мм или же лишь символ уступа. На остальных поверхностях (оральной, вестибулярной, дисталь» ной) ширина уступа должна быть равна 1 мм. Применение коронок для устранения диастемы обязательно приведет к увеличению поперечного размера центральных резцов. Это можно продемонстрировать пациенту с помощью бе-

Л2______________•••-——


лого моделировочного воска. Приступать к изготовлению коронок можно только после получения его согласия. При наличии щелей между передними зубами фарфоровыми коронками покрывают все резцы. Принцип их препарирования аналогичен обработке зубов при наличии диастемы.

При вестибулярном расположении передних зубов целесообразно покрывать зубы фарфоровыми коронками в тех случаях, когда аномалия положения сочетается с аномалиями формы, величины, структуры твердых тканей или значительным разрушением кариозным процессом. Особенностью применения фарфоровых коронок у данной категории пациентов является необходимость определения на контрольных моделях и с помощью рентгенограмм угла наклона зуба по отношению к зубной дуге. На диагностических моделях, имитируя препарирование, устанавливают необходимый объем снимаемых тканей, форму и величину образующейся культи зуба, что определяет тактику врача. При наклоне зуба по отношению к зубной дуге под углом до 10° вместо депульпиро-вания проводят лишь «направленное» препарирование. При большем наклоне наряду с перемещением зуба с помощью ортодонтических методов показано также депульпирование и предварительное изготовление культовой штифтовой вкладки, которую затем покрывают фарфоровой коронкой. С помощью куль-тевой вкладки несколько изменяют ось наклона коронковой части зуба.

Положение зуба исправляют путем значительного сошлифовывания его вестибулярной поверхности, поэтому последовательность этапов препарирования в этом случае изменяется. В первую очередь сошлифовывают переднюю поверхность зуба и создают предварительный уступ в пришеечной области, затем зуб укорачивают на нужную величину, производят сепарацию и одновременно создают уступ с мезиальной и дистальной сторон. В последнюю очередь и значительно в меньшей степени, чем с вестибулярной стороны, сошлифовывают твердые ткани с небной стороны, в основном в области экватора, сошлифовываются также острые углы и неровности. Завершают препарирование созданием окончательного уступа. Наибольшая его ширина должна быть не менее 1—1,2 мм с губной стороны и 0,5—0,6 ммс оральной. Иногда с оральной стороны создают лишь символ уступа. С аппроксимальных сторон уступ должен иметь ширину 0,8—1 мм.

В том случае, если в процессе препарирования передней стенки зуба, имеющего незначительный вестибулярный наклон (8—10°), определяется близость пульпы (просвечивание через тонкий слой дентина), то показано предварительное депульпирование зуба. При небном наклоне верхних передних зубов препарирование зубов отличается от обычного тем, что с небной стороны сошлифовывают значительно больше твердых тканей, чем с вестибулярной. Различную ширину должен иметь и пришеечный уступ: с вестибулярной стороныдо 0,5 мм или всего лишь символ уступа, с остальных поверхностей (небной, мезиальной и дистальной) не менее 1—1,2 мм. Значительное стачивание небной поверхности зуба позволяет ввести зуб в дугу и улучшить дикцию.

Целесообразно проводить предварительное препарирование зубов на гипсовой модели верхней челюсти с изготовлением временных пластмассовых коронок. Это помогает решить две задачи: определить степень препарирования и особенности моделирования коронок. Если в процессе предварительного препарирования устанавливают, что неизбежно повреждение пульпы зубов, то показано их депульпирование и изготовление культовых штифтовых вкладок, которые затем покрывают фарфоровыми коронками. При изготовлении штифтовых вкладок целесообразно изменить угол наклона культи зуба в вестибулярную сторону и тем самым создать более благоприятные условия для наложения-фарфоровой коронки и достижения высокого эстетического эф-феяегй^Изменение наклона культи по отношению к продольной оси корня не

дсИЖно превышать 15—20°. Большее увеличение угла .наклона ведет к увеличе-

•ж^ '


нию окклюзионной нагрузки на штифт, образованию раскалывающего момента в корне ч перегрузке пародонта.

При недостатке места между препарируемым зубом и его антагонистом допускается частичное сошлифовывание режущих краев нижних резцов, особенно в тех случаях, когда они несколько выдвинуты.

При поворотах зубов по оси препарированию зубов предшествует их депульпация, так как объем снимаемых тканей обычно увеличивается. Препарирование зубов при изготовлении фарфоровых коронок лучше производить после предварительного препарирования зубов на гипсовых моделях. Последние используют в этих случаях для изготовления временных коронок. Ширина и топография уступа зависит от степени поворота зуба и может варьировать от 0,3 до 1,5 мм. Соответствующим сошлифовыванием твердых тканей частично выравнивают положение зуба в зубной дуге.

Окончательного исправления формы зуба достигают при моделировании фарфоровой коронки. При этом допускается создание коронки, имеющей неодинаковую толщину стенок (вестибулярной, оральной, проксимальной). Однако при этом увеличивается опасность их разрушения и воспаления слизистой оболочки десны, хронического пародонтита вследствие введения в десневую щель утолщенного края коронки. В связи с этим в тех случаях, когда отмечается значительное утолщение какой-либо стенки фарфоровой коронки, целесообразно предварительное депульпирование зуба и изготовление культовой штифтовой вкладки. В результате этого будет обеспечена возможность создания стенок коронки равномерной толщины. В качестве метода выбора возможно также применение металлокерамической коронки.

При поворотах центральных резцов более чем на 30°, а боковых на 50° опасность повреждения пульпы при препарировании возрастает, неизбежно также уменьшение прочности культи зуба. В связи с этим указанные зубы предварительно депульпируют, после чего срезают коронковую часть зуба на Уз длины и исправляют их положение и форму с помощью литых штифтовых культовых вкладок, создавая более благоприятные условия для моделирования фарфоровых коронок и достижения высокого эстетического эффекта.

При аномалиях структуры твердых тканей зубов (гипоплазия эмали, синдром Стейнтона Капдепона и др.), которые часто сопровождаются повышенной стираемостью зубов, предварительное восстановление окклюзионной высоты осуществляют с помощью мостовидных протезов или коронок (на моляры и премоляры). После этого изготавливают фарфоровые коронки на передние зубы. В этих случаях на все зубы необходимо изготовить несъемные протезы.

При выборе конструкции протезов необходимо учитывать степень разрушения зубов, величину сохранившихся участков коронок, состояние пульпы пародонта и периапикальных тканей, степень снижения окклюзионной высоты (возможны варианты без снижения вертикального размера нижней трети лица). Следует также подчеркнуть, что перед изготовлением постоянных протезов желательно применить диагностические пластмассовые протезы, особенно в случаях снижения окклюзионной высоты. Выбор конструкций обычно является сложной задачей и может быть осуществлен только после тщательного обследования пациентов (электроодонтодиагностика, рентгенография, в том числе и височно-нижнечелюстных суставов, измерения нижней трети лица и др.), включая анализ диагностических моделей, фиксированных в окклюдаторе в центральном соотношении челюстей.

При уменьшении коронок зубов на^/г и более показано предварительное депульпирование, изготовление литых штифтовых культевых вкладок, а затем покрытие зубов фарфоровыми коронками. Во всех остальных случаях можно приступать к изготовлению коронок без депульпирования, но после предварительного восстановления высоты прикуса.

Препарирование зубов проводят с большей осторожностью, чтобы не повредить пульпу. Однако сошлифовывать следует до пределов здоровых, неразмягченных тканей. Иначе после наложения фарфоровых коронок неизбежны различные осложнения. Во всех сомнительных-случаях (выявлении признаков близости пульпы) показано депульпирование зубов. Ширина уступа на зубах с сохраненной пульпой должна быть меньше, чем на зубах с неравномерным слоем твердых тканей. В области верхних центральных резцов и клыков она не должна превышать 0,7 мм, в области боковых резцов — 0,5 мм, нижних клыков — 0,4 мм, резцов — 0,2—0,3 мм.

Культовые штифтовые вкладки применяют с целью создания условий для надежной фиксации фарфоровой коронки; появляется также возможность изменять наклон искусственной коронки по отношению к продольной оси корня. В процессе изготовления штифтовых культевых вкладок в отдельных случаях допускаются погрешности в работе: во время расширения корневого канала возможна перфорация стенки корня. Это особенно часто происходит в тех случаях, когда корень искривлен или имеет слишком тонкие стенки.

Острые неполноценные края корня легко разрушаются при жевательной нагрузке, здесь же создаются условия для развития кариеса, поэтому эти участки следует своевременно сошлифовать. Неплотное прилегание культи к надкорне-вой площадке также является причиной развития кариеса и расцементирования штифта. Плотность прилегания проверяют во время припасовки штифтовой культовой вкладки. Если отмечается неплотное прилегание культи к корню на всем протяжении, то ее следует изготовить заново.

Раскол или отлом корня может произойти при парафункции, бруксизме и глубоком прикусе вследствие чрезмерной функциональной нагрузки, а также в тех случаях, когда нагрузка не соответствует продольной оси зуба. В связи 1 с этим необходимо провести всестороннее обследование пациента, а также правильно решить вопрос о возможности использования корня в качестве опоры для фарфоровой коронки и выборе оптимальной конструкции штифтовой куль-тевой вкладки.

Получение слепков. В настоящее время известны различные методы получения слепков для изготовления фарфоровых коронок.

Наиболее старым является метод получения слепка с помощью медного кольца. Он наиболее сложный и трудоемкий. Прежде всего определяют размер кольца для каждого опорного зуба в отдельности. С этой целью между уступом и десной накладывают проволочную петлю дентиметр. По полученному размеру из наборов выбирают соответствующее кольцо, которое припасовывают к опорному зубу. Если готовых колец нет, то их можно заменить гильзами из стали или изготовить из -листовой меди. Бронзово-алюминиевой проволокой измеряют диаметр шейки, после чего определяют номер пуансона на аппарате типа «Шарп» или «Самсон». Из листа красной меди толщиной 0,3—0,4 мм изготавливают диск диаметром 20—30 мм и протягивают его до соответствующего номера пуансона. Из гильзы затем получают кольцо, высота которого должна быть на 2—3 мм больше вертикального размера коронки зуба. Щипцами кольцу придают форму, соответствующую контурам шейки зуба. Ножницами краю кольца придают форму, соответствующую рельефу десны у шейки зуба. После припасовки кольцо должно плотно охватывать (за уступом) придесневую часть шейки зуба и не травмировать слизистую оболочку десны. Край кольца должен быть гладким, без заусениц. Во время припасовки каждый раз кольцо необходимо накладывать однотипно параллельно продольной оси зуба.

На вестибулярной стороне кольца делают вырезку треугольной формы, которая служит для выхода избытка слепочного материала, а также ориентиром для введения кольца в правильно выбранном направлении (без смещения). Кольцо заполняют размягченной термопластичной слепоч-ной массой и надвигают на зуб, направляя усилия вдоль его оси. Излишки слепочной массы выходят через треугольную вырезку. Следует быть весьма внимательным, чтобы не допускать продвижения края кольца в десневой карман более чем на 0,3—0,5 мм. При глубоком продвижении края кольца под десну во время припасовки и получения слепка могут быть повреждены эпителиальное соединение десны с зубом и циркулярная связка зуба. Фиксация кольца на зубе с чрезмерно разо.-ретой термопластичной массой может также привести к ожогу пульпы зуба. После затвердевания термопластичной массы кольцо снимают и оценивают качество слепка.


Все слепки для фарфоровых коронок независимо от метода получения и материала должны полностью отображать культю препарированного зуба, четкий контур уступа и придесневую часть (форму, рельеф и глубину зубодес-невого кармана) без искажения, оттяжек или пор. При обнаружении хотя бы одного из перечисленных недостатков слепок необходимо переснять, предварительно устранив обнаруженные при препаровке неточности. После получения удовлетворительного слепка кольцо устанавливают на соответствующий зуб и получают общий слепок со всего зубного ряда с помощью любой слепочной массы. Затем получают вспомогательный слепок с другой челюсти.

Благодаря разработке новых слепочных масс стало возможным применение двухслойных слепков. Они лишены многих недостатков, характерных для термопластичных масс, и их с успехом используют при изготовлении фарфоровых коронок.

Двухслойный слепок получают с помощью стандартной ложки в два этапа. Первый слепок называется предварительным, второй окончательным, или уточненным. Для получения предварительного слепка используют плотные слепочные материалы (акродент, оптозил и др.). Этот слепок служит основанием для получения второго, уточненного, слепка, поэтому в нем допускается нечеткое отображение зубов. Предварительный слепок получают по общепринятой методике.

Некоторые участки предварительного слепка требуют коррекции: срезают участок поднутрения по скату альвеолярного гребня и переходной складки частичного отпечатка межзубных перегородок. Необходимо расширить пространство, особенно в пришеечной зоне в области культи зубов, подлежащих покрытию фарфоровыми коронками, чтобы обеспечить достаточную толщину уточняющего слоя. Во избежание отслоения уточняющего слоя целесообразно создать в термопластической массе предварительного слепка ретенционные участки в виде неглубоких надрезов вне протезного ложа, но связанных с отпечатками опорных зубов. В тех случаях когда первый слепок получен из материала, химически однородного со вторым, ретенционных пунктов создавать не следует. На предварительном слепке с вестибулярной стороны по срединной линии намечают ориентир. Это помогает ввести ложку с уточняющим слепочным материалом и фиксировать ее в правильном положении.

Уточняющий слепок делают с помощью масс, которые обладают большой эластичностью, текучестью, четко отображают культю зуба,'уступ и зубодесне-вую складку, не деформируются и почти не меняют свой объем (сиеласт-03, ксантопрен и др.).

Кроме того, чтобы получить точный отпечаток пришеечной части зуба, необходимо чтобы слепочный материал вошел в десневую щель. Этого добиваются путем ретракции зубодесневого края (отодвигание тканей десны и расширение десневой щели). Известны механический, химический и комбинированный методы ретракции десны. Предпочтение следует отдавать комбинированному методу.

Хороший эффект дает ретракционная жидкость, предложенная X. А. Калам-каровым и соавт. (1979), в которую входят сосудосуживающие и дубящие вещества. Для приготовления этой жидкости растворяют 2 г ментола в 20 мл этилового спирта, добавляют к смеси 50 мл 0,025 % водного раствора андрак-сона, затем 7 г анестезина и 3 г танина, после чего добавляют 420 мл дистиллированной воды.

В качестве ретракционной жидко,сти можно также применять 5 % раствор норадреналина. В случае отсутствия ретракционной жидкости и стандартных колец из хлопчатобумажной нити обрабатывают растворами, оказывающими сосудосуживающее действие (септодент, 1 % или 2 % раствор адреналина, галазолин, санорин).

МИ       -———• ----•————————.———————————————! 1 1111Ч11И1.11 II————..... .——————————,.......„,——-.. . ..     . . ........... ——i


Ретракцию десны производят следующим образом. Шелковую или хлопчатобумажную нить опускают в раствор на несколько минут, после чего отрезок соответствующей длины вводят в десневой карман. Ретракционные нити или стандартные ретракционные кольца вводят пинцетом и гладилкой. При слабо выраженном десневом кармане подбирают самые тонкие нити или кольца. Перед их введением препарированный зуб изолируют ватным валиком и тщательно высушивают. Необходимое время химического и механического воздействия на десневой край составляет 5—7 мин. По истечении этого срока нить извлекают, осматривают пришеечную часть зуба, а также проверяют качество сформированного уступа.

С целью получения уточненного слепка размешивают слепочную массу, наносят ее на предварительный слепок и вводят в полость рта, плотно прижимая к зубному ряду. Нанесение уточняющего слоя очень важный момент, поэтому проводят его в следующей последовательности: вначале небольшими порциями вводят массу на дно отпечатка каждой культи зуба, а затем в отпечатки всех остальных зубов. Такая последовательность нанесения уточняющей массы позволяет избежать образования воздушных пузырей между первым и вторым слоями. Некоторые фирмы выпускают слепочную массу жидкой консистенции в специальных шприцах. С их помощью вводить слепочную массу непосредственно в десневой карман и на культю зуба, затем ложку устанавливают на зубном ряду в прежнем положении и плотно прижимают к челюсти.

Описанный метод получения слепка имеет большие преимущества по сравнению с методикой получения слепка по кольцу. Он обеспечивает получение точного отпечатка как препарированных зубов и пришеечной части корня, так и дна десневого кармана. Этот метод особенно удобен в случаях одновременного изготовления нескольких фарфоровых коронок. Облегчается также изготовление рабочей модели. Однако ретракцию десяы следует производить с большой осторожностью, так как слишком глубокое продвижение ретракцион-ных колец может привести к повреждению циркулярной связки зуба.

После получения слепка целесообразно закрыть препарированные зубы временными пластмассовыми коронками или колпачками. Они защищают зуб от термических и химических раздражителей, попадания в открытые дентинные канальца инфекции. Существуют наборы стандартных пластмассовых коронок различного цвета, размера и фасона. Подобрав коронку, уточняют степень ее прилегания к культе зуба быстротвердеющей пластмассой соответствующего цвета. Временную коронку возможно изготовить предварительно (в зуботехни-ческой лаборатории) или одномоментно в кабинете. С этой целью у соответствующего стандартного пластмассового зуба вытачивают оральную поверхность и формируют ее из быстротвердеющей пластмассы. В связи с вредным влиянием мономера на пульпу препарированный зуб смазывают вазелином или покрывают тонкой пленкой (0,02 мм) из инертной пластмассы—фторопласта. После набухания пластмассы ее накладывают на приточенный зуб, в руках формируют оральную стенку и фиксируют на зуб. Вручную или с помощью инструмента моделируют оральную стенку, просят больного сомкнуть зубные ряды. Время нахождения конструкции в полости рта 2—3 мин. В момент появления тепловой реакции, свидетельствующей об активном периоде полимеризации, композицию снимают с культи зуба. После этого рот прополаскивают раствором питьевой соды. Коронку выдерживают в теплой воде (50—60 °С) в течение 5—7 мин, обрабатывают и укрепляют на зубе репином или цинкэвгеноловой пастой.

С целью изготовления временных коронок используют специальный инертный быстротвердеющий материал скутан, можно применять также норакрил. Методика изготовления таких коронок довольно проста. До препарирования

157


зубов получают слепок из гипса или сиэласта. Имеющиеся в коронке зуба дефекты устраняют перед снятием слепка с помощью моделировочного воска. После препарирования подготовленную пластмассу накладывают в предварительный слепок в области препарированного зуба, после чего слепок устанавливают на зубной ряд. Масса заполняет участки в области сошлифованных твердых тканей зуба. После полимеризации ложку выводят и извлекают готовую временную коронку, которая, как правило, точно повторяет форму естественного зуба до его препарирования. После удаления излишков пластмассы, сглаживания краев и уточнения коронки по прикусу ее укрепляют на зубе репином или цинкэвгеноловой пастой.

Определение цвета фарфоровой коронки. Цвет фарфора в каждом конкретном случае подбирают по расцветке, имеющей много оттенков. При выборе цвета коронки пациент должен находиться в вертикальном положении, рот на уровне глаз врача, который должен находиться между пациентом и источником света, лучше естественного. Когда небо чистое, в солнечном свете больше синего компонента, в первые утренние часы и позже, во второй половине дня желтоватого. Стены комнаты, в которой определяют оттенки зуба, не должны быть выкрашены блестящей краской.

Цвет фарфоровой коронки должен быть определен сравнительно быстро, так как анализ в течение длительного времени приводит к слиянию в зрительном анализаторе, с одной стороны, цвета зубов пациента, с другой цвета эталона расцветки. Это вызывает усталость глаз врача, и выбранный цвет может не соответствовать действительному цвету. В таких случаях целесообразно советоваться с коллегами и пациентом.

Поскольку коронка зуба имеет различные цвета, начиная от шейки по направлению к режущему краю, то определяют цвет и оттенки по каждой зоне в отдельности. При выборе цвета режущего края губы пациента должны находиться в таком положении, в каком они бывают во время разговора или когда он улыбается, при этом другие зоны должны быть закрыты губами.

При определении цвета в области шейки губы приподнимают до десны, а врач в это время закрывает рукой '/з зуба от режущего края. Следует подчеркнуть, что цветовые нюансы зуба, которые подлежат восстановлению, определяются в первую очередь по одноименному зубу, а затем по соседним зубам. Такая последовательность вызвана тем, что имеются различия в цвете резцов, клыков и премоляров. Найденные оттенки цвета переносят на рисунок зуба с соблюдением размеров и локализации.

В том случае если пациент по характеру работы и образу жизни больше находится под искусственным освещением, то желательно, чтобы цвет был определен в аналогичных условиях. Часто отмечается различие цвета, определяемого при искусственном и естественном освещении. При искусственном освещении, когда источником света являются неоновые лампы, отмечаются наиболее выраженные различия' между действительным цветом зуба и тем, который определяется.

Припасовка фарфоровой коронки. Перед припасовкой фарфоровой коронки врач должен учесть, что после второго обжига фарфор становится «сравнительно хрупким материалом и под влиянием чрезмерного давления легко. может растрескиваться или раскалываться. В связи с этим нельзя допускать никаких усилий при припасовке коронок, она должна легко скользить по стенкам культи. Если в процессе размещения коронки встречаются препятствия, то участки, мешающие ее продвижению, выявляют с помощью эластических масс. Введя массу внутрь коронки, ее помещают на культю: там, где имеется препятствие, слоя массы не будет. Участки, препятствующие свободному продвижению коронки по культе зуба, снимают. Затем проверяют отношение края фарфоровой коронки к десне и точность прилегания к уступу. Если край

1§8                                 ____


коронки на каком-либо участке не доходит до уступа, а на модели зуба точно совпадает с ним, то ошибка была допущена при получении слепка или отливке модели. В таких случаях необходимо заново получить слепки и изготовить новую модель для новой фарфоровой коронки. Если фарфоровая коронка во рту не доходит до десны так же, как и на модели обточенного зуба, необходимо домоделировать соответствующий участок массой и повторить обжиг. При полном соответствии края коронки клиническим требованиям приступают к оценке уровня режущего края по отношению к соседним зубам и точности восстановления анатомической формы коронки. Завершают припасовку коронки созданием плавного равномерного контакта с зубами-антагонистами при всех окклюзионных движениях нижней челюсти. Затем фарфоровую коронку передают в лабораторию, где подвергают последнему обжигу глазурованию.

При фиксации фарфоровых коронок следует выполнить следующие основные требования. Цемент подбирают по оттенку фарфора, чтобы не изменить оттенок фарфоровой коронки. После тщательного высушивания зуба и коронки размешивают цемент до жидкой консистенции, смазывают тонким слоем внутренние стенки коронки и устанавливают ее на зуб без усилий.

Вестибулярные фарфоровые полукоронки. Они показаны в тех случаях, когда имеются неблагоприятные условия для применения полных фарфоровых коронок: глубокие клиновидные дефекты, глубокий прикус с вертикальной патологической стираемостью небной поверхности передних зубов верхней челюсти или вертикальной стираемостью вестибулярной поверхности зубов нижней челюсти. В этих случаях создание уступа с оральной стороны может привести к перелому зуба. Полукоронки эффективны также при флюорозе и крапчатости эмали.

В отличие от металлической фарфоровая полукоронка фиксируется на зубах за счет ретенционных пунктов, пазы также не создаются. С целью увеличения ретенции полукоронки и предупреждения ее раскола в пришеечной части на всем протяжении вестибулярной поверхности необходимо создать уступ.

Препарирование начинают с вестибулярной поверхности, где создают придесневой уступ по аналогии с полными фарфоровыми коронками. С режущего края снимают твердые ткани зуба на глубину до 1 мм, затем препарируют верхнюю треть окклюзионной поверхности, образуя скос в вестибулярную сторону под угол 45°. Контактные поверхности препарируют таким образом, чтобы стенки культи зуба были параллельны друг другу и образовали углы 110—115°, открытые в сторону полости рта, с отпрепарированной вестибулярной поверхностью. Снимают двухслойный слепок, а дальнейшие этапы изготовления полукоронки такие же, как при изготовлении фарфоровых коронок.

ПЛАСТМАССОВЫЕ КОРОНКИ

Пластмассовые коронки не сложны в изготовлении, удовлетворяют эстетическим требованиям, недорогостоящие, поэтому нашли широкое практическое применение. Однако пластмассы, применяемые до сих пор для изготовления коронок, обладают рядом существенных недостатков: низкий коэффициент износостойкости, пористость, неустойчивый цвет, большой коэффициент термического расширения, способствуют скоплению микрофлоры в полости рта, содержат остаточный мономер, раздражают слизистую оболочку десны; у отдельных больных отмечается непереносимость пластмассы. В связи с этим Показания к применению пластмассовых коронок должны быть ограничены. Их применяют в основном на передние зубы, реже на премоляры, а также К^к временные на период изготовления фарфоровых, цельнолитых и металло-дарамических коронок.

:'.:                                 •                                _                               159.


Препарирование зубов проводят так же, как при изготовлении фарфоровых коронок. Цвет пластмассы определяют по расцветке. Целесообразно пластмассовые коронки изготавливать на модели из прочного гипса. Припасовку пластмассовой коронки и ее фиксацию проводят по общим правилам.

ЦЕЛЬНОЛИТЫЕ МЕТАЛЛИЧЕСКИЕ КОРОНКИ

Современный технический уровень ортопедической стоматологии способствует широкому внедрению в практику литых металлических коронок. По конструкции они разделяют на: цельнолитые (без облицовки), литые с пластмассовой облицовкой (металлоакриловые) и металлокерамические. По сравнению со штампованными литые коронки обладают рядом преимуществ: более точно прилегают к зубам в области шеек, менее травмируют ткани десны, так как края коронок возможно располагать в зависимости от клинических требований на заданном уровне, не создают ретенционных пунктов для задержки пищи, лучше восстанавливают анатомическую форму зубов, окклюзионные контакты. Меньше или почти не истираются. При применении фарфоровой или пластмассовой облицовки достигается высокий эстетический эффект. К недостаткам можно отнести необходимость несколько большего препарирования твердых тканей зубов, а также сложность снятия литых коронок.

Показания. Цельнолитые металлические коронки применяют при кариесе, аномалиях формы и структуры твердых тканей зуба, патологической стираемо-сти жевательных зубов, а также в .качестве опоры мостовидного протеза.

Зубы, подлежащие препарированию, тщательно осматривают, оценивают степень устойчивости зуба, целостность пломб. По рентгенограмме оценивают толщину и соотношение твердых тканей коронковой части зуба к пульпе, а также форму и размер полости пульповой камеры и состояние тканей пародонта. Периапикальные ткани должны быть без патологических изменений.

Этапы изготовления литых коронок следующие: препарирование зуба, получение слепков, изготовление временных (защитных) коронок, получение разборных моделей, определение центральной окклюзии или центрального соотношения челюстей, фиксация моделей в окклюдаторе, нанесение на модель культи зуба изоляционных слоев, получение воскового или пластмассового колпачка методом обтяжки, моделирование восковой композиции, получение металлической коронки методом литья, припасовка коронки, отделка и полировка, а затем фиксация коронки на зубе.

Препарирование зубов. Литая коронка в среднем должна иметь толщину 0,3—0,5 мм. По сравнению со штампованной коронкой для цельнолитных по окклюзионной поверхности сошлифовывают несколько больше твердых тканей зуба. Препарирование проводят экономно и осторожно с учетом зон безопасности, чтобы не допускать возможных осложнений. Вначале производится сепарация металлическим алмазным диском или пламевидной или игольчатой формы алмазными головками. Аппроксимальные поверхности зубов должны иметь небольшую конусность по направлению к поверхности смыкания зубов.

Препарирование окклюзионной поверхности проводят прерывисто, используя абразивы различных фасонов и, размеров с равномерной зернистостью (круглые большого диаметра, удлиненные фиссурные, конусовидные и Торпедо-видные алмазные головки).

Вестибулярную поверхность зуба начинают препарировать с создания двух трех вертикальных желобков алмазным диском малого диаметра со специальным ограничителем углубления в твердые ткани зуба. Желобки создают на вестибулярной поверхности, начиная от шейки зуба и заканчивают

М»


и? в области бугров с оральной стороны. В конце препарирования коронке зуба придается форма равномерно усеченного конуса по направлению к режущему (жевательному) краю под углом не более 5—7° с широким основанием в пришеечной области. Увеличение угла конвергенции ухудшает фиксацию коронки. С жевательной поверхности снимают равномерно до 0,5 мм. Препарирование зуба проводят как с созданием уступа, так и без него. В пришеечной области, на передних зубах и первых премолярах на уровне десны с вестибулярной стороны создается уступ шириной 0,3—0,5 мм. Не обязательно создавать уступ на вторых премолярах, молярах, на зубах с обнаженной или узкой шейкой, а также на контактных и оральных поверхностях зубов. Уровень уступа суб- или супрагингивальный определяется врачом. Обязательным условием при введении края коронки в десневую щель (субгингивально) -является расположение его неглубже середины вертикального размера щели при толщине края (с учетом ширины уступа), не расширяющего десневую щель. После завершения подготовки зуба получают двухслойный слепок.

Отлитая и припасованная на модели литая коронка должна беспрепятственно устанавливаться на культю зуба во рту. Плотность прилегания к зубу, к уступу, соотношение к придесневым тканям проверяется стомальгином или воском. Проверяют так же наличие контактных пунктов, соотношение с антагонистами при различных окклюзиях.

Коронка должна плотно охватить зуб, вступать в плотный контакт с соседними зубами и антагонистами. Когда имеется завышение прикуса, супра-контакты выявляют копировальной бумагой или окклюзограммой и устраняются сошлифовыванием. Равномерный контакт литой коронки с зубами-антагонистами выверяют в положении центральной окклюзии, а затем при передней и боковой окклюзии.

Литые коронки, не охватывающие плотно зуб или не имеющие контакта с зубами-антагонистами и рядом расположенными, подлежат переделке.

Перед фиксацией зуб и коронку тщательно обезжиривают этиловым спиртом и эфиром, размешанный фосфат-цемент должен быть средней консистенции. При густой консистенции фосфат-цемента коронки могут быть недосажены, вследствие чего будет завышен прикус.

ЛИТЫЕ КОРОНКИ С ПЛАСТМАССОВОЙ ОБЛИЦОВКОЙ

Облицованная пластмассой или специальными композитами литая коронка по сравнению со штампованной является наиболее точной и эстетичной. Отсутствие упругой деформации обеспечивает металлический каркас, что увеличивает прочность всей кенструкцяи, а воссоздание на краю каркаса уступа позволяет не вводит*» аяастмассу в десневую щель. Облицовку производят с вестибулярной стороны или со всех сторон коронки. С вестибулярной стороны проводят более глубокое препарирование. Остальные стенки зуба препарируются по аналогии с литыми коронками.

Для удержания пластмассы по краям металлического каркаса создают ретенционные пункты в виде развернутых тонких пластинок (конструкция Матэ) или наносят на разогретую поверхность воскового ложа для пластмассы специально изготовленные ретенционные восковые или полимерные шарики (перлы, ворсинки) диаметром 0,4—0,6 мм. Отлитые воедино с каркасом они создают поднутрения на поверхности коронки и обеспечивают надежную фиксацию пластмассы.

После припасовки каркаса коронки во рту определяют цвет облицовочной пластмассы, ? или композитного материала типа <Изозит (фирма Ивоклар).


МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКИЕ КОРОНКИ

По физико-химическим свойствам и биологической индифферентности, эстетике металлокерамические коронки находят все большее распространение.

Показания. Металлокерамические коронки показаны на резцах, верхних и нижних клыках, когда по механическим причинам невозможно применять фарфоровые коронки, например при нарушении прикуса, при большом фронтальном перекрытии и с целью исправления аномалии формы и величины зубов. Металлокерамические коронки показаны также на-премолярах и молярах с живой пульпой, когда они видны при широкой улыбке. Металлокерамические коронки показаны при кариесе корневого цемента и клиновидных дефектах. Фарфор совместимый материал со слизистой десны, поэтому может быть с ней в контакте.

Клинико-лабораторные этапы изготовления металлокерамических коронок следующие: препарирование зубов, получение слепков, изготовление временных коронок на препарированные зубы, отливка разборных моделей, изготовление пластмассового колпачка на модели препарированных зубов моделирование металлического каркаса, отливка металлического каркаса^ припасовка каркаса во рту, облицовка керамикой, припасовка готового протеза, фиксация протеза.

Препарирование зубов. При подготовке зубов к металлокерамическим коронкам проводится значительное препарирование по аналогии для фарфоровых коронок. X. А. Каламкаров (1984) рекомендует минимальную глубину препарирования для режущего края центральных резцов верхней челюсти 1—1,2 мм, для боковых резцов 0,8—1 мм, для окклюзионной поверхности клыков и премоляров обеих челюстей 1,2—1,4 мм, для моляров 1,3—1,5 мм. Объем сошлифовываемых тканей определяют из расчета толщины металлического каркаса 0,3—0,4 мм и слоя облицовки — 0,8 мм.

Важным является принцип формирования края металлокерамических коронок, уровень его расположения, конфигурация и толщина края, а также методы препарирования опорного зуба без уступа или с созданием уступа в пришеечной области, его форма, ширина и протяженность по периметру.

По этому комплексу вопросов А. Ю. Малый (1989) получил сведения весьма ценные для практического врача. В частности, он определил, что десневой край имеет характерные контуры и расположен на различном уровне от эпителиального прикрепления, что и определяет глубину десневой щели.

Методом измерения клинической десневой щели установлена неодинаковая ее глубина у разных зубов и на различных ее участках. По всей вестибулярной поверхности резцов глубина десневой щели находится в пределах от 0,25 до 1 мм, клыков от 0,25 до 1,25 мм, премоляровот 0,5 до 1,25 мм. Глубина десневой щели в области межзубных сосочков наименьшая у премоляров и составляет 0,75±0,25 мм, в области сосочков с медиальной стороны у центральных резцов и клыков от 1,25 до 1,5 мм, с дистальной стороны центральных резцов, медиальной и дистальной сторон боковых резцов от 1 до 1,5 мм, с дистальной стороны клыка 1,0±0,25 мм.

Ширина щели определяется по отведению от тканей вуба десневого края, в котором при этом не развиваются явления ишемии. Десневой край отводится от твердых тканей на 0,1—0,4 мм. Чем меньше глубина десневой щели, тем меньше ее ширина и тоньше десневой край. Край коронки неЦ должен достигать дна десневой щели, чтобы не соприкасаться с эпителиальны»? прикреплением и не оказывать на него давления. Толщина края коронки;

вводимого в десневую щель, не должна превышать ее ширину, т. е. геометрические параметры края коронки не должны превышать физиологические параметры десневой щели.                                            ' - Наименьшая допустимая толщина края металлического колпачка иадплава

КХС 0,3—0,2 мм, из сплава Вирон — 0,4 мм. Дальнейшее истончение создает условия деформации края, а следовательно, и скола керамического слоя. Минимальная толщина керамического покрытия в области края 0,3 мм. Расхождение между геометрическими параметрами десневой щели, шириной и объемом края металлокерамической коронки находится в пределах 0,4— 0,8 мм. Для нивелирования параметров щели и края коронки при субгингиваль-' ном его расположении возможны два пути: при препарировании зуба без уступа истончение края коронки и препарирование зуба с уступом.

Учитывая, что десневая щель имеет треугольную форму и сужается по направлению к эпителиальному прикреплению, край коронки, вводимый в десневую щель, должен быть сведен «на нет» или истончен за счет керамического покрытия на участке погружения.

Второй путь нивелирования размеров края коронки с геометрическими параметрами десневой щели это обработка культи зуба с созданием уступа. Уровень уступа, т. е. глубину погружения, определяют в зависимости от глубины зубодесневой щели, ширину уступа в зависимости от состояния края свободной десны и ширины щели. При глубине десневой щели до 0,25 мм и плотной, натянутой свободной десне, т. е. при малой ширине щели, край коронки в нее вводить не следует. При этом виде препарирования зуба начало уступа выше десневого края на 0,5 мм, а окончание уступа на уровне края десны. Такой открытый вестибулярно уступ-скос позволяет разместить керамический материал необходимой толщины и обеспечить плавный переход с края коронки на ткани

зуба.

На аппроксимальных стенках зубов верхней челюсти уступ-скос создается частично. Он повторяет контуры десневого сосочка и находится.на уровне половины глубины щели.

При глубине десневой щели более 0,25 мм и легкосмещаемом десневом крае (ширина щели до 0,4 мм) начало скоса находится на уровне края десны, а окончание на уровне середины десневой щели. Такое препарирование предусматривает сохранение тканей зуба у дна десневой щели и тем самым исключает контакт или давление на зону эпителиального прикрепления.

С целью исключения травмы края десны при создании субгингивального скоса разработан новый способ препарирования пришеечной зоны. После дозированного сошлифовывания твердых тканей и создания предварительного прямоугольного уступа на уровне десневого края формируется скос при сохраненной эмалевой стенке, которую затем скалывают.

Пришеечный уступ может быть равномерным круговым со всех сторон или только с вестибулярной стороны, в отдельных случаях уступ не создается. Уступ уменьшает возможность раздражения тканей десны краем коронки, увеличивает прочность коронки и улучшает эстетические требования, так как позволяет нанести на данные участки более толстый слой фарфора. При субгингивальном расположении края коронки формируется уступ-скос под углом 135°, периферийный край которого должен находиться на середине глубины десневой щели.

При препарировании без уступа необходимо учесть, чтобы фарфоровое покрытие было достаточной толщины, чтобы придать необходимый оптимальный цвет и прочность.

Препарирование вертикальных стенок осуществляют алмазным бором. Им препарируется и пришеечная область и создается уступ. Затем специальным бором окончательно формируем уступ.

Для облегчения препаровки и углубления порога уступа необходимо применять средства, которые оказывают на ткани десны сосудосуживающие и дубящие действия. После освобождения десневого кармана от ретракцион-ного кольца, тщательно осматривается лришеечная часть зуба с целью проверки


качества формирования порога уступа. Для раскрытия десневои щели .в последнее время отдается предпочтение способу с помощью водно-воздушной струи.

Окклюзионная поверхность металлокерамических коронок должна повторять рельеф жевательно-режущей поверхности естественных зубов. Давление во время жевания должно падать перпендикулярно на жевательную поверхность зуба.

В зависимости от формы и положения зуба, вида прикуса и поставленной задачи препаровка зубов для металлокерамических коронок осуществляется дифференциально.

Препарирование верхних передних зубов. Фронтальные верхние зубы представляют хорошие условия для применения металлокерамических коронок. Когда они имеют нормальную анатомическую форму и величину, то у шейки зуба во время препарирования создается круговой уступ не более 0,8 мм и равномерно снимается ткань на глубину 1,5 мм, что позволяет применять коронку, состоящую из двух слоев (металл и фарфор), восстановить его первоначальный объем и форму.

При глубоком резцовом перекрытии, а также, когда толщина коронки в вестибуло-оральном направлении имеет сравнительно маленькие размеры, условия для препарирования небной поверхности зуба ограничены. Поэтому указанная поверхность зуба покрывается только металлом. Данная конструкция металлокерамической коронки менее эстетична, но с высокими показателями механической прочности. Важно выдержать при этом одно из основных правил—место перехода керамической облицовки в металлической каркас не должен совпадать с линией смыкания зубов-антагонистов. В зависимости от окклюзионных взаимоотношений передних зубов, небная поверхность коронки верхних зубов может быть полностью или только на '/2 от шейки металлической.

Независимо от формы зуба значительное препарирование осуществляется только в безопасных зонах. В остальных участках снятие твердых тканей осуществляется как для литой коронки. Когда создают уступ только с вестибулярной стороны, его постепенно суживают к контактным поверхностям. Если создается уступ на контактных поверхностях, то он должен находиться на уровне межзубных сосочков. На язычной поверхности он располагается на уровне края десны. После препарирования зуба его стенки должны быть гладкими и без острых углов.

Препарирование нижних передних зубов. При препаровке формируют культю, которая позволила бы создать минимальную толщину металлической части коронки и фарфорового покрытия с необходимой механической сопротивляемостью.

Из-за маленького объема коронковой части зуба и близости к поверхности полости пульпы условия для изготовления металлокерамических коронок на передних зубах нижней челюсти с точки зрения эстетики менее удовлетворительны, что часто обусловливает необходимость предварительной депульпации.

С целью наиболее экономного снятия тканей зуба снимаем больше ткани с вестибулярной поверхности и режущего края. Язычная поверхность менее видна.

Препарирование верхних премо ля р о в. При подготовке верхних премоляров снимается больше тканей с вестибулярной поверхности. Для этих зубов также допускается создание уступа на уровне шейки зуба или с незначительным углублением его под край десны. На молярах и премолярах металлокерамические коронки часто изготавливаются без уступа.

: С целью обеспечения необходимой толщины фарфорового покрытия на металле сошлифовывают несколько больше вестибулярный бугор. Когда предус-

164

матривается покрытие всей жевательной поверхности слоем фарфора, глубокое сошлифовывание осуществляют по всей окклюзионной поверхности.

Препарирование нижних премоляров. Нижние премоляры препарируются так, чтобы будущая металлокерамическая коронка была покрыта фарфором не только с вестибулярной стороны, но и с окклюзионной и язычной поверхности. При этом исходят из тех соображений, что окклюзионная поверхность видима во время открывания рта. С окклюзионной поверхности сошли-фовывается около 2 мм с сохранением рельефа жевательной поверхности зуба.

Так как первый нижний премоляр является полностью видимым, вестибулярная, окклюзионная и часть язычной поверхности покрывается фарфором. В отдельных случаях второй премоляр покрывается фарфором только на вестибулярной поверхности, так как нижняя губа закрывает его в пришеечной части.

Препарирование верхних моляров. Препарирование моляров верхней челюсти для металлокерамики осуществляется аналогично, как на верхних премолярах. В зависимости от степени видимости моляров у каждого пациента поверхности, которые надо покрыть фарфором, различны. Поэтому уступ Делается в этих зонах более выраженным по глубине и по длине. Целесообразно у первых моляров фарфор наносить по всей поверхности, у вторых моляров с небной стороны с частичным переходом на окклюзионную поверхность.

'При препарировании нижних моляров снимается с окклюзионной поверхности зуба 1,5—2 мм, в то время как другие поверхности препарируются по аналогии с премолярами.

Эстетическое преимущество металлокерамических коронок на молярах бесспорно. Однако в последние годы наметилась тенденция крайние в зубном ряду третьи или вторые моляры покрывать цельнолитными металлическими коронками. Это обусловлено необходимостью более точного сохранения окклюзионной высоты, особенно в случаях применения керамических протезов в группе передних зубов. Такой подход способствует профилактике раскола передних коронок.

Проверка конструкции. Полная литая коронка, как и колпачок, равномерно покрывают коронковую часть препарированного зуба. Форма колпачка создается специальным моделировочным воском на комбинированной модели. Толщина должна быть равномерной и равной 0,35—0,4,мм. На уровне шейки моделируется уступ, который может быть круговым или только на вестибулярной стороне зуба. Когда не представляется возможным или нет необходимости препарировать зуб с уступом, то во время моделировки создается маленький уступ на уровне десневого края. Это особенно показано на боковых резцах верхней челюсти, а также на центральные и боковые резцы нижней челюсти, которые из-за маленького объема и близости пульпы не дают возможности создать на зубе уступ необходимой глубины: '

В отдельных случаях для того, чтобы достигнуть максимального эстетического эффекта, на колпачке не создается уступ и его край заканчивается на середине уступа зуба. На оставленной свободной половине уступа наносится фарфоровая масса до десневого края и таким образом металлический слой является

скрытым.

Продолжение края колпачка за уступом обеспечивает краевое периферическое смыкание, увеличивается степень ретенции коронки и исключаются условия для развития вторичного кариеса.

Окклюзионная поверхность колпачка на боковые зубы моделируется с учетом ^охранения равномерного пространства для нанесения фарфоровой массы. Поетому толщина колпачка моделируется неравномерной толщины. Это необходимо

хдлдля сведения внутренних напряжений в фарфоре до минимума и недопу-щения появления микротрещин. Таким образом, на премолярах и- молярах

165


колпачки моделируются с учетом окклюзионного взаимоотношения с зубами-антагонистами.

Если нет возможности значительного препарирования окклюзионной поверхности опорного зуба, вся жевательная поверхность или лишь ее незначительная часть изготовляется только из металла.

Металлокерамические коронки должны соответствовать ряду требований. Количество обжигов должно быть минимальным. Многократный нагрев может привести к изменению цвета и рекристаллизации фарфоровой массы, что приводит к изменению коэффициента теплового расширения. Вследствие этого возникают условия для возникновения трещин в фарфоровом слое, особенно в процессе охлаждения. Для неблагородных сплавов очень важно соблюдать режим медленного охлаждения. Фарфоровые края не должны быть остроконечными, поскольку они легко выкрашиваются и образуют трещины по всему краю. Нанесенный фарфоровый слой на металлической основе должен быть повсюду равномерен. Неравномерно нанесенный фарфоровый слой в зонах утоньшения создает концентрацию напряжения (слабые места), в которых при нагрузках могут возникнуть трещины, а после обжига в этих участках возникают внутренние напряжения.

Специфика металлокерамического протезирования требует обязательно проверить конструкцию в полости рта после второго обжига, т. е. обжига ден-тинного слоя. Применение при этом чрезмерных усилий не допустимо. Все. старания должны быть направлены не на применение усилий, а на преодоление неточностей в работе, в частности некачественное препарирование зубов, неточности при получении слепков и моделей и др. Затем проверяется соответствие в области шейки зуба, соотношение с антагонистами. Окклюзионные контакты с зубами-антагонистами должны быть равномерными и плавными на всем протяжении и при всех движениях. С этой целью вначале проверяют соотношение коронки с зубами антагонистами в состоянии центральной окклюзии. При завышении прикуса или наличии чрезмерно плотного контакта на отдельных участках окклюзионной поверхности их устраняют пришлифовыванием. Затем проверяют наличие или отсутствие неравномерных контактов при передних и боковых окклюзиях.

Для маркировки преждевременных контактов между металлической коронкой и стенкой культи зуба применяется стомалгин, сиэласт-3, ксантопрен. Для этого слепочный материал вводится в коронку и надевается на культю зуба. С самого начала становится заметным, что металлическая коронка легко скользит по культе зуба. При выталкивании слепочного материала образуется скопление материала в придесневой области. После выведения протеза представляется выявить участки с плотным контактом, которые необходимо устранить путем сошлифовывания цилиндрическим бором. Пробу повторяют до тех пор, пока не достигнут равномерной толщины слоя слепочного. материала, а также тонкого слоя по всей внутренней поверхности коронки.

Хорошие результаты могут быть также получены при использовании хлороформа, в котором растворяют гуттаперчу. Этот раствор беловатого цвета наносится с помощью маленькой ватной турунды по всей внутренней поверхности металлической коронки. Хлороформ испаряется и остается тонкий слой белой коллоидной гуттаперчи. После введения и выведения из полости рта могут быть заметны наличие борозд, которые образовались из-за нарушения целостности гуттаперчи в результате преждевременного контакта между культей зуба и. коронкой. После обжига слоя эмали металлокерамического протеза следует последняя проба в полости рта, когда окончательно определяется точность и эстетичность воспроизведения анатомического строения формы каждого зуба в отдельности. На этом этапе возможна любая коррекция как формы зуба, так и его цвета, коррекция оттенков различных участков.                         ;

166 '                   !     -»"1.


Ошибки и осложнения при применении цельнолитых и металлокерамиче-ских коронок '. Ошибки и осложнения могут отмечаться на любом этапе изготовления цельнолитых и металлокерамических коронок. Они связаны с необходимостью значительного сошлифовывания твердых тканей зубов, а также с много-этапностью и технологической сложностью изготовления этих коронок.

Наибольшие сложности, а следовательно, и наибольшее количество осложнений наблюдаются при препарировании зубов с сохранившейся пульпой. В первую очередь следует отметить высокую травматичность значительного сошлифовывания твердых тканей, а следовательно, и необходимость предотвращения болевой реакции организма на препарирование. Наилучшим средством такой профилактики является комплексное обезболивание: сочетание высокоэффективного анестетика с премедикацией и психологической подготовкой больного к стоматологическим манипуляциям.

Вторым по значению осложнением при препарировании интактных зубов является травматический пульпит, который может быть следствием: 1) трав-матичного препарирования (плохой режущий инструмент, нецентрированный бор, разболтанный наконечник, непрерывная обработка зуба, сопровождающаяся значительным перегревом, а следовательно, ожогом пульпы, отсутствие водяного или воздушного охлаждения, низкая скорость вращения режущего инструмента) ; 2) травмы пульпы при невозможности клинически правильно судить о топографии полости пульпы в связи с аномалией размеров, формы, положения зуба в зубном ряду и ранее проведенным (при повторном протезировании) препарированием. С целью профилактики подобных осложнений в трудных случаях необходимо предварительно тщательно изучить топографию полости пульпы по рентгенограммам опорных зубов и произвести препарирование до эмалево-дентинной границы. При этом обязательным условием является соблюдение правил препарирования зубов.

Травматический пульпит может развиться и в отдаленные сроки после препарирования, если: 1) не проведено временное защитное покрытие препарированных зубов; 2) временные коронки изготовлены во рту пациента из быстро-твердеющих акрилатов; 3) временные коронки не фиксированы надежно лечебными пастами.

Отдельную группу составляют осложнения, обусловленные препарированием зубов с кариозным поражением твердых тканей, ранее пломбированных и недопрепарированных (в случаях повторного протезирования). Возможны осложнения в виде вторичного кариеса или некроза твердых тканей зубов под коронкой. Вторичный кариес может возникнуть при неполном удалении распада твердых тканей, подверженных кариесу, и в тех случаях, когда не проводят ревизию качества пломбы. Некроз пульпы под коронкой может быть следствием использования в качестве опоры зуба, ранее подвергшегося протезированию, без тщательной оценки его жизнеспособности. Нередко у ранее протезированных зубов, не вызывающих субъективных жалоб больных, в различной степени поражена пульпа, о чем свидетельствуют высокие значения порога возбудимости, получаемые при элекроодонтодиагностике (40—90 мкА). С целью предупреждения этого осложнения перед повторным протезированием ранее препарированные зубы необходимо подвергнуть электроодонтодиагностике и в случае необходимости депульпировать.

Причиной вторичного кариеса зубов под коронкой могут быть также ошибки, не связанные с препарированием: 1) ошибки, допущенные при фиксации коронки (применение густого или средней густоты цемента при излишней его массе ведет к неплотной фиксации коронок и оголению пришеечной препариро-

' Часть материала заимствована из монографии В. И. Копейкина «Ошибки в ортопедической стоматологии».                                   -                                   .

1;        '•     •   •   •      -     ' .             !        .        ,       -                   •   ..'                     


ванной части зуба); 2) некачественные, широкие коронки как следствие ошибок при снятии слепков (оттяжки) и получении моделей (чрезмерно толстый слой компенсационного лака, нанесение лака на пришеечную зону, гравировке на модели культи препарированного зуба), некачественное изготовление колпачка (неполный прогрев пластмассы, приводящий к неплотному обжатию штампика, отсутствие пришеечного воскового уточняющего ободка или его деформация при снятии восковой заготовки с модели), некачественное литье, механическое расширение коронки при припасовке на модели или в клинике ^нарушается плотное прилегание края коронки к зубу, особенно к уступу).

При препарировании зубов под коронки независимо от состояния пульпы общим требованием является правильное формирование культи протезируемых зубов. Ошибки могут наблюдаться при создании культи опорных зубов.

Размер культизуба.При чрезмерном укорочении препарируемого зуба часто наблюдаются расцементирование коронки и плохая фиксация, протеза. Возможен также скол покрытия, если при укороченной культе необходимую высоту восстанавливают за счет утолщенного слоя покрытия, а не металлического каркаса.

При недостаточном укорочении культи зуба и неучтенном изменении соотношений антагонистов при различных окклюзионных движениях возникает недостаточность окклюзионного пространства и как следствие откол слоя покрытия или перегрузка пародонта опорного зуба и зуба-антагонис1а (прямой травматический узел), стираемость а нта тонирующего зуба, либо перелом опорного зуба.

Форма культи ауба. При изготовлении металлокерамических коронок очень важно соблюдать конусность культи опорного зуба после препарирования. При малой конусности могут возникнуть затруднения при наложении протеза или для этого потребуется большое усилие, что может привести к возникновению в каркасе внутреннего напряжения и вследствие этого к отколу керамического покрытия. Малая конусность культи препарированного зуба может обусловить неплотное «прилегание» протеза при фиксации, вследствие того что выход излишка цемента из опорной коронки затруднен.

По данным большинства специалистов, оптимальной является конусность препарированного зуба, равная 5°. При чрезмерной конусности из-за стачи-вания ретенционных зон фиксации культя зуба приобретает клиновидную форму, в результате чего значительно ослабляется фиксация протеза и может часто происходить расцементирование. Кроме того, препарирование зубов с образованием чрезмерной конусности может повлечь за собой соответствующую техническую ошибку моделирование металлического каркаса опорной коронки конусовидной формы и вследствие этого скол керамического покрытия после фиксации протезов из-за отсутствия на металлическом каркасе опор для керамического покрытия, трансформирующих вертикально направленные силы жевательного давления. Конусный каркас создает раскалывающий момент.

Создание конусности между вестибулярной и небной стенками, особенно значительный скос небной стенки у передних зубов, создает условия для возникновения вывихивающего (смещающего) момента при окклюзионных контактах. Участок небной поверхности от бугра до десневого края следует считать одним из важных ретенционных зон для лучшей фиксации всех видов коронок.

По мнению большинства авторов, при препарировании опорных, особенно передних, зубов под металлокерамические коронки необходимо создавать вестибулярный уступ, в противном случае могут развиться следующие осложнения:

1) скол керамического покрытия в прищеечной зоне из-за деформации металли' ческого (очень тонкого) каркаса или скол покрытия вследствие действия сил скольжения по линии соединения последнего с металлом и отсутствия пришеечного упора; 2) косметический дефект коронки в области шейки опорного зу-

168


ба просвечивание опакового (грунтового) слоя керамики через очень тонкий слой дентин-массы; возможно также изменение цвета вследствие просвечивания металла. Вопрос о расположении вестибулярного уступа (супрагингиваль-ное или субгингивальное) следует решать индивидуально, исходя из клинической ситуации. Супрагингивальное препарирование при современной технологии изготовления металлокерамических коронок следует считать необоснованным, так как неизбежные погрешности на технических и клинических этапах не позволяют достичь безупречного совпадения цвета, размера и точности прилегания. Это возможно, по-видимому, лишь при изготовлении коронок; 3) в области боковых зубов травма краевого пародонта (пришеечной зоны десны) утолщенным облицовочным материалом края коронки.

Ошибки при получении слепков препарированных зу-б о в. Неточное воспроизведение контуров препарированного зуба возможно при использовании некачественного слепочного материала (следует проверять срок годности), а также при неправильном замешивании компонентов слепочных масс. Наиболее часто причинами изготовления некачественных металлокерамических коронок являются плохое проснятие и отображение в слепке пришеечной зоны препарированного зуба. Это может быть следствием получения слепка сразу же после препарирования. Слепок препарированных зубов необходимо делать во время следующего после препарирования посещения, так как в случае препарирования пришеечной зоны зуба неизбежна травма десневого края, вызывающая ответную воспалительную реакцию десны и искажающая рельеф пришеечной зоны десны. Плохое проснятие пришеечной зоны возможно также при использовании в качестве второго слоя в двухслойных слепках эластичного материала недостаточной жидкотекучести, например сиэласта-69, без предварительной ретракции десны.

При получении двойного слепка может быть допущена ошибка, в результате которой происходит отслоение уточняющего слоя. К этому могут привести:

1) при использовании в качестве основного слоя термопластических масснедостаточное высушивание первого слоя, отсутствие ретенционных пунктов для удержания эластической массы, недостаток места для второго слоя. С целью профилактики этого осложнения нужно получить слепок первым слоем до препарирования зуба, а уточняющий слепок после препарирования; 2) при использовании эластичного материала неправильное смешивание компонентов и неполная полимеризация первого слоя, плохо высушенная поверхность слепка, недостаточное пространство для второго слоя или образование мелких пузырей из-за внесения большой массы второго слоя в отпечатки зубов в первом слое. Деформацию двойного слепка могут вызывать: 1) при термопластическом первом слоеего хранение вблизи источника тепла; 2) при эластичном двойном слепке неполная полимеризация его слоев вследствие неправильной дозировки или неправильного смешивания компонентов, раннее выведение слепка из полости рта, плохая ретенция первого слоя к слепочной ложке.

Искажение рельефа препарированных зубов и слизистой оболочки на моделях может быть не только следствием неточности слепков, но и самостоятельной ошибкой на этапе изготовления моделей, приводящей к несоответствию их слепкам: 1) заполнение слепка очень жидким супергипсом приводит к увеличению его усадки, а следовательно, к изготовлению узких коронок; 2) очень густой супергипс заполняет слепок с образованием пустот, раковин, пор или сдавливает эластичный слой, особенно в пришеечной зоне, вследствие чего увеличивается объем культи; 3) нельзя применять в качестве модельного материала амальгаму при двухслойных эластичных слепках, так как при этом неизбежны деформация и искажение размеров и рельефа; 4) нельзя использовать полимерные высокопрочные безусадочные композиции для получения моделей по тиоколовым слепкам, поскольку возможно химическое взаимодействие

169


их, приводящее к искажению рельефа культи препарированных зубов; 5) нали чие воздушных пор между первым и вторым слоем двухслойного слепка.

Ошибки, допущенные при моделировании и отливке каркасов металлокера мических коронок, проявляются на этапе их припасовки.

Широкие коронки следствие нанесения чрезмерного слоя компен сационного лака, моделирования колпачка каркаса только с использование» адапты без уточнения пришеечной области воском, отслаивания воскового при шеечного уточняющего ободка при снятии смоделированного каркаса коронм для перевода его в металл, наличия поднутрений из-за некачественного препа рирования зуба. Если широкая коронка определяется на этапе клиническо» припасовки, а на модели она плотно прилегает к зубу в пришеечной зоне, то этс свидетельствует о деформации слепка или модели, в связи с чем необходимо переснять слепок и отлить новую модель.

Узкие коронки получаются при использовании очень тонкого слоя компенсационного лака или моделировке без лака либо других средств, компенсирующих объемную усадку сплава. Если коронка узка при клинической припасовке, а на модели коронка легко накладывается, то либо произошла усадка слепка, а следовательно, и модели, либо техник провел гравировку модели препарируемого зуба во избежание некачественного литья, что недопустимо.

Припасовка каркаса металлокерамического протеза невозможна в случае установления литниковой системы после снятия восковой композиции с модели, Создание литниковой системы восковой репродукции каркаса следует проводить на модели и только после присоединения распределяющего (объединяющего) питателя снимать восковую заготовку. Деформация восковой композиции возможна и в том случае, если на опорных зубах имеются поднутрения или недостаточна конусность опорных зубов. С целью профилактики подобных осложнений при моделировке техник должен удостовериться в том, что восковой каркас легко снимается без деформации. На практике рекомендуется снимать релаксацию в восковой композиции путем помещения ее в воду температуры 38— 45 °С, повышение которой, несомненно, ведет к деформации восковой заготовки и искажению контуров протеза. Деформация восковой заготовки возможна и при использовании для моделировки промежуточной части мостовидного протеза легкоплавкого эластичного нежесткого воска.

Недоливы на коронках возникают из-за тонкой моделировки каркаса коронок, так как при обтяжке адапты и получении колпачков возможно очень сильное истончение его. Необходим контроль толщиномером: минимальная толщина стенок колпачка должна быть в пределах 0,3—0,4 мм, а с допуском на механическую обработку—0,5 мм. Наиболее частыми считают следующие ошибки:

1. Недостаточное обезжиривание восковой композиции перед формовкой в огнеупорную массу вызывает образование наплывов.

2. Очень тонкий слой обмазки или острые участки в формовочной массе приводят к ее расколу при прогреве и попаданию в расплавленный металл, вследствие чего происходят образование пустот, раковин, недоливов.

3. Неправильное расположение штифтов. Необходимы индивидуальный питатель, подводимый к каждой единице диаметром 2,5 мм, и распределительный (объединительный) питатель диаметром от 3,5 мм, а также последующие литники, присоединяемые к основному стержню, сечение которого должно быть увеличено до 5 мм. Даже в воздухопроницаемых массах необходимо предусмотреть воздухоотводящие каналы от самой тонкой и отдаленно расположенной части протеза по отношению к основному литнику. Эти каналы создаются и в случаях литья под вакуумом. Создание отводящих каналов от тонкостенных участков предупреждает образование воздушной «пробки», при которой парцио-нальное давление воздуха и газов препятствует поступлению расплавленного металла в огнеупорную форму.


4. Слишком быстрый подъем температуры до 250 °С при прогреве муфеля без паузы приводит к возникновению трещин в формовочной массе.

5. Недостаточно прогретый или успевший остыть муфель вызывает недолив и образование пустот в литье.

6. Недостаточное расплавление металлического сплава или, наоборот, перегревание его, наличие инородных включений, загрязняющих сплав.

7. Недостаточный момент вращения литьевой центрифуги служит причиной недолива.

Все перечисленные ошибки выявляются на этапе припасовки протезов на моделях и должны быть устранены.

Ошибки, выявляемые в клинике при припасовке метал-локерамических коронок. Несоответствие цвета металлокерамических коронок цвету естественных зубов связано, во-первых с подбором эталонов расцветки при искусственном освещении; во-вторых, сравнением цвета неувлажненного эталона с цветом увлажненного естественного зуба.

.Несоответствие цвета металлокерамических коронок цвету выбранного эталона должно быть выявлено еще в лаборатории и по возможности устранено. Причинами такого несоответствия являются: 1) очень тонкий слой керамического покрытия из-за недостаточного препарирования зуба, изготовления каркаса с очень толстыми стенами, неправильно подобранный номер грунта; 2) просвечивание металлического каркаса, изменяющего цвет покрытия. Грунтовую (опаковую) массу необходимо наносить дважды, но очень тонкими слоями:

первый (сверхтонкий) для обеспечения прочного сцепления, второй для грунтования, закрытия металлического каркаса и трещин тонкого слоя опаковой массы, с целью предотвращения изменения цвета. Наиболее часто оно отмечается в пришеечной области, особенно при безуступном препарировании. Нередко по краю коронки образуется черный ободок окисленного металла. С целью профилактики этого осложнения необходимо наносить опаковую массу с излишком («через край») и после глазурирования аккуратно спиливать излишки фарфоровой массы по толщине. Оставлять массу нельзя, так как она будет мешать плотному прилеганию коронки к зубу или травмировать десневой край;

3) загрязнение порошка керамической массы в зуботехнической лаборатории при запыленности рабочей комнаты. Необходимо работать в чистом хорошо проветриваемом помещении, в воздухе которого не содержится пыли обрабатываемого металла. Баночки с порошками керамических масс следует плотно закрывать, а оставшуюся после нанесения на каркас керамическую замешанную массу на смесительной подставке временно закрывать марлевой салфеткой. После каждого обжига перед нанесением последующих слоев надо тщательно промывать протез горячей проточной водой.

Несоответствие формы окклюзионной поверхности протеза нельзя устранять спиливанием или дополнительным нанесением керамической массы. Подобная ошибка может быть следствием моделирования без точного учета окклю-зионных соотношений с антагонистами без окклюдатора или при неправильной загипсовке в окклюдаторе. Подобная ошибка должна быть выявлена уже на этапе припасовки металлического каркаса.

Наиболее важным значимым и характерным именно для металлокерамических протезов является осложнение в виде сколов и образования трещин в керамическом покрытии. В нем могут возникать дефекты в виде пузырей, идущих от поверхности металлического каркаса через все слои покрытия. Такие пузыри в отличие от микропустот, возникающих внутри того или иного слоя керамической массы, связаны не с ошибками при нанесении, конденсации, рифлении, высушивании или спекании керамической массы, а с неправильной подготовкой металлической поверхности керамического сплава.

Поверхность металлического каркаса должна иметь плавные переходы,

171


без острых углов, тонких краев, рытвин, пор, углублений. Алмазными дискам^) и фасонными головками следует путем обработки добиться равномерной шероховатости поверхности. Использование сравнительно мягких металлокерамиче-ских сплавов (драгоценные, полудрагоценные и некоторые никелевые) требует абразивной обработки при движении, режущего инструмента в одном направлении для предупреждения металлических «навалов» с образованием внутренних пустот, которые в дальнейшем служат причиной выделения пузырьков воздуха через все слои покрытия.

Большое значение в обеспечении прочности металлокерамического сцепления и профилактики осложнений при изготовлении металлокерамических коронок имеет пескоструйная обработка металлического каркаса. В качестве песка в струйном аппарате необходимо использовать абразив на основе АЬОз, имеющего химическое сродство к покрытию. Ни в коем случае нельзя применять карбид кремния, который нередко используют при пескоструйной обработке кобальтохромового сплава, учитывая его повышенную прочность, так как внедрение его частиц в металлическую поверхность иногда бывает таким прочным, что они остаются на металлическом каркасе даже после тщательного его промывания и обезжиривания. Этот обжиг керамического покрытия приводит к возникновению дефектов и уменьшает диффузию керамической массы в поверхность металла.

С целью придания металлической поверхности из неблагородных сплавов достаточной степени шероховатости для прочного сцепления с покрытием необходимо строго контролировать дисперсность песка в струйном аппарате. При диаметре частиц не менее 250 км следует немедленно заменять песок свежим (это справедливо для струйных аппаратов с циркулированием абразива). Дисперсность песка на практике легкопроверить, сравнивая размер частиц с толщиной линии (50 мкм) в ученической тетради в клетку.

Перед нанесением керамического покрытия металлическая поверхность каркаса должна быть тщательно обезжирена. В последнее время с этой целью используют этилацетат. Однако на данном этапе возможно загрязнение каркаса, Кроме того, нельзя сушить этилацетат на каркасе сжатым воздухом или дуть на каркас. Необходимо следить за чистотой обезжиривающего агента и своевременно менять его.

Сколы керамического покрытия В. Н. Копейкин разделил на сколы в области режущего края я откалывание большой массы покрытия. Причины образования трещин в покрытии те же, что и сколов. Сколы керамического покрытия в пришеечной области могут произойти по трем причинам: из-за возникновения напряжений в каркасе, вследствие изготовления слишком тонкого каркаса и перегрева металла в готовом протезе. Напряжение в каркасе может возникнуть вследствие неправильного препарирования (малая конусность опорных зубов) и наличия поднутрений, не устраненных своевременно на этапе припасовки металлического каркаса. Вторичное напряжение может появиться при фиксации готового протеза густым цементом или излишнем усилии в момент наложения протеза.

Перегрев металла в пришеечной области в готовых коронках возможен при сильном нажиме на полировочную резинку при окончательной отделке металлической части. Одной из причин перегрева металла и вследствие этого скола керамического покрытия является неосторожное пескоструйное удаление окис-ной пленки с внутренней поверхности опорных коронок, особенно при давлении воздуха в струйном аппарате более 40 МПа и использовании грубого песка.

Слишком тонкий каркас металлокерамической коронки, особенно в пришеечной области, может деформироваться в процессе приема пищи, т. е. при окклюзионных контактах, что и приводит к сколу покрытия. Прочность металлического каркаса в пришеечной области коронок можно увеличить, создавая

172'


утолщение металла на «косметически незаинтересованных» сторонах коронки (так называемая гирлянда).

' Сколы керамического покрытия в области режущего края могут происходить при коротком металлическом каркасе, что ведет к необходимости увеличения слоя керамической массы и чрезмерном нанесении прозрачной и эмалевой масс (в некоторых наборах резцовой массы),

' При укороченной культе опорного зуба нередко изготавливают металлический каркас без восстановления необходимой высоты и без учета толщины будущего керамического слоя, а он строго лимитирован. Утолщенный слой массы в области режущего края обусловливает возникновение зон наименьшей прочности, в которых при нагрузке происходит скалывание. Необходимо строго соблюдать; правило моделировки металлического каркаса: восстанавливать высоту культи за счет металла, добиваясь равномерного слоя керамического покрытия.

^ 6 большинстве наборов керамических масс как зарубежных, так и отече-ствейных резцовая (прозрачная, эмалевая) масса по значению коэффициента термического расширения отличается от дентинной и резцовой массы нужного тона, так как это может приводить к образованию трещин внутри покрытия. Причин откалывания покрытия несколько: 1) неправильная моделировка каркаса; 2) неправильная струйная обработка металлической поверхности каркаса; 3) слишком гладкая поверхность каркаса из неблагородных сплавов;

4) загрязнение каркаса; 5) ошибки при нанесении грунтового слоя покрытия;

6). Ошибки при обжиге и охлаждении покрытия; 7) чрезмерное число обжигов с целью корригирования формы и цвета; 8) невыверенные окклюзионные контакты. В связи с высокой твердостью керамических материалов и присущей им хрупкости при изготовлении металлокерамических протезов необходимо тщательно добиваться равномерности контактов во всех фазах различных видов окклюзии. Невыверенность окклюзионных контактов может приводить к сколу керамического покрытия из-за локальной перегрузки, перелому коронки протезированного зуба, стираемости антагонирующих зубов и развитию острого паро-донтита в области протезированных зубов или (и) зубов-антагонистов (прямой травматический узел).

' Нередко невыверенность окклюзионных контактов (отсутствие множественного контакта в различные фазы всех видов окклюзии) выявляют после окончательной фиксации протеза во рту цементом. В таком случае сошлифовывают керамическое покрытие вместе с глазурованным слоем. Это, предохраняя от возникновения перечисленных осложнений, может приводить к другим не менее значимым. Лишенная глазури поверхность керамического покрытия обладает повышенной стирающей способностью, что и сказывается на тканях антагонирующих зубов.

Наиболее частыми ошибками являются ущемление десневого сосочка и травма краевого парбдбнта утолщенным краем металлокерамической коронки, что может привести к необратимым осложнениям, связанным с поражением опорного аппарата зубов, которое нельзя восполнить никакими средствами.

К фиксации металлокерамических коронок можно приступать только в том случае, если протез удовлетворяет всем клиническим требованиям и технически выполнен безупречно, так как существуют особые сложности снятия протеза и отсутствуют эффективные методы внутриротовой починки сколов керамического покрытия.

ШТАМПОВАННЫЕ ЦЕЛЬНОМЕТАЛЛИЧЕСКИЕ КОРОНКИ

Штампованные металлические коронки просты в изготовлении, но не отвечают современным эстетическим требованиям и должны применяться лишь на жевательных зубах, которые не видны при разговоре и улыбке. Их применяют

173


для восстановления разрушенных зубов, при патологической стираемости твердых тканей зубов, для фиксации мостовидных протезов, а также для восстановления анатомической формы опорных зубов под кламмеры пластиночных и бю-гельных протезов. Такие коронки должны отвечать требованиям, предъявляемым к искусственным коронкам. Цельнометаллические штампованные коронки противопоказано применять для восстановления вертикальных'размеров естественных зубов при различных видах дисплазии и патологической стнраемости, если процесс разрушения захватил более l/^ вертикального размера зуба.

При недостаточном сошлифовывании твердых тканей с жевательной (или режущей) поверхности зуба искусственная коронка будет нарушать окклюзию в различных фазах движения нижней челюсти и вызывать перегрузку паро-донта.

Перегрузка зуба в результате нарушений окклюзионных соотношений может протекать бессимптомно, хотя в тканях пародонта возникают тяжелые патологические изменения: нарушение кровообращения в периодонте, пульпе и костномозговых пространствах, резорбция костной ткани лунок перегруженных зубов в зонах давления, постепенное разрушение периодонта, расширение перио-донтальной щели. В тяжелых случаях наблюдаются кровоизлияние в периодонт, резорбция твердых тканей (цемента и дентина) корней, деструктивные изменения в пульпе, разрежение костной ткани в околоверхушечной области. На рентгенограмме разрежения определяются как гранулемы. Длительная перегрузка зубов (зуба) может привести к их расшатыванию. Отсутствие симптомов может быть объяснено изменениями в нервных волокнах пульпы и периодонта. Они выражаются в гипераргентофилии, четкообразных утолщениях, наплывах, разволокнении, вакуолизации, фрагментации и зернистом распаде нервных волокон.

При недостаточном сошлифовывании твердых тканей зуба с его вестибулярной, оральной, мезиальной или дистальной поверхности диаметр культи зуба будет больше диаметра шейки. Это, как правило, приводит к дезориентации техника при определении диаметра и уровня края коронки на гипсовой заготовке штампика и созданию широкой коронки. Если же техник правильно определил диаметр шейки, то искусственная коронка будет как бы заужена. Стремление врача припасовать такую коронку без коррекции недостаточно отпрепарирован-ной культи, а с помощью наковальни и молоточка также приведет к созданию широкой коронки.

С целью предупреждения этих осложнений необходимо провести тщательный анализ слепка, а затем и моделей. На моделях хорошо видны поднутрения на боковых поверхностях препарированных зубов и недостаток, места для коронки между этим зубом и его антагонистом. В этом случае нужно возвратить модели в клинику для более тщательного препарирования зуба и повторного снятия слепков или на модели отметить участки на зубе, подлежащие дополнительному препарированию при припасовке коронки.

В процессе препарирования зуба возможны и другие осложнения ранения слизистой оболочки десны, щеки, дна полости рта, языка. С целью предупреждения этих осложнений при сепарации зуба от соседних можно применить дискодержатель с защитной кареткой.

Ошибки могут быть допущены и во время снятия слепков. Недопустимо получение частичных слепков даже при изготовлении одной коронки, так как при этом у зубного техника нет ориентиров для моделирования. Частичные гипсовые модели невозможно точно сложить в положении центральной окклюзии, поэтому жевательную поверхность моделируют наугад, а часто и вовсе не моделируют. Коронка, изготовленная по такой модели, либо не доходит до антагониста, либо повышает центральную, передние или трансверсальные окклюзии и вызывает перегрузку зуба и его антагониста. Слепки с расплывчатым, нечет-

174                                                 .


ким отображением шейки препарированного зуба не позволяют технику изготовить точную, плотно охватывающую шейку зуба коронку.

При наличии больших дефектов зубных рядов и отсутствии трехпунктных контактов в области резцов и моляров необходимо определять центральное соотношение челюстей. Иногда в случае отсутствия дефектов в зубных рядах можно ограничиться применением направляющих валиков (из оптозила, воска или другого материала), которые позволяют сложить модели верхней и нижней челюстей в положении центральной окклюзии.

Технические ошибки нередко наблюдаются при моделировании зубов под коронки. Неправильное моделирование, без учета сагиттальных и трансверсаль-ных движений нижней челюсти, может привести к серьезным осложнениям после наложения и укрепления на зубе коронки, изготовленной по такой модели. Наиболее частая ошибка моделирование высоких бугров на жевательной поверхности премоляров и моляров у пациентов пожилого возраста. После наложения и укрепления такой коронки (с высокими рельефными буграми) может наступить травматическая перегрузка опорных зубов или их антагонистов в различных фазах артикуляционных (окклюзионных) движений нижней челюсти, с описанными выше тяжелыми патологическими изменениями в тканях пародонта этих зубов.

Во избежание этогоосложнения при изготовлении коронок для лиц пожилого возраста не следует моделировать слишком высокие бугры на жевательной поверхности. Ориентиром могут служить одноименные естественные зубы с противоположной стороны на этой же челюсти. Нельзя, однако, совсем не моделировать жевательную поверхность и оставлять ее плоской и совершенно ровной. Коронка с гладкой, полированной жевательной поверхностью затрудняет пережевывание пищи и перегружает пародонт.

Ошибки возможны при удлинении коронки зуба на гипсовом штампе. Чрезмерное удлинение приведет к тому, что металлическая коронка слишком глубоко будет проникать под десневой край и травмировать круговую связку зуба. Эту ошибку можно исправить при припасовке коронки во рту пациента. Край коронки в соответствующем участке можно укоротить. Вторая ошибка при удлинении штампа заключается в сужении или расширении его в области шейки зуба. В первом случае коронка будет узкой, а во втором широкой.

Неточности при получении металлических штампов и подготовке гильзы также могут привести к сужению или расширению искусственной коронки или образованию на ней складок. В процессе штамповки может быть недоштампо-вана жевательная поверхность или пришеечная часть искусственной коронки. В первом случае коронка будет повышать прикус в центральной окклюзии или в различныхфазах артикуляции. Это в свою очередь может привести к травматической перегрузке опорных зубов или их антагонистов, травматическому периодонтиту или бессимптомно протекающим тяжелым патологическим изменениям в тканях пародонта, расшатыванию и потере зубов (о чем уже говорилось выше). Во втором коронка не будет плотно охватывать шейку зуба. Между краем коронки и зубом будут накапливаться и разлагаться пищевые остатки, что может привести к циркулярному (пришеечному) кариесу. Кроме того, такая коронка может расцементироваться, так как под широкий край ее будет проникать слюна, способствующая рассасыванию фосфат-цемента.

Припасовывая коронку, при внимательном и тщательном контроле можно выявить все ошибки, допущенные на предыдущих этапах изготовления коронки. Большинство из них исправимы. Если техником были выявлены дефекты препарирования зуба (зубов) и на гипсовых штампах они отмечены, то врач, приступая к припасовке коронки, должен еще раз проверить качество препарирования и устранить допущенные им ошибки. В процессе припасовки необходимо обратить внимание на форму коронки. Если она не соответствует анатомической фор-

175


ме естественного зуба, то такая коронка подлежит переделке, так как этот дефект невозможно исправить в клинике.

' Только после этого приступают к проверке соответствия коронки всем остальным требованиям. Надевать коронку на зуб нужно очень осторожно, чтобы не повредить циркулярную связку и мягкие ткани маргинального пародонта. Недопустимо продвижение коронки больше чем на 0,3—0,5 мм. Более глубокое продвижение коронки вызывает грубое разрушениие десневого кармана. Слишком длинный край коронки может вызвать острый маргинальный периодонтит, который характеризуется болью при накусывании, гиперемией и отечностью десны. Но чаще глубоко продвинутая под десну коронка вызывает хроническое воспаление краевого пародонта со всеми тяжелыми последствиями. •

Морфологические исследования Г. Ю. Пакалнса (1970) показали, что погружение края коронки под десну более чем на 0,5 мм вызывает патологические изменения в тканях маргинального пародонта. Они выражаются в деформации десневого края, воспалительной инфильтрации соединительной ткани десны, распаде эпителия десневого кармана, рассасывании костной ткани лунок зубов, покрытых коронками. По данным автора, при продвижении края коронки под десну он обычно не прилегает к зубу. Это обусловлено анатомическими особенностями зубов. Диаметр шейки и корня зуба, покрытого десной, меньше, чем диаметр его коронки. Причем препарированием невозможно выровнять их, не нанеся тяжелой травмой мягким тканям десны и циркулярной связке зуба. Препарированием можно придать зубу нужную форму только до десневрго края. Поэтому при глубоком продвижении коронки под десну возможны тяжелые патологические изменения в тканях маргинального пародонта, описанные выше.

Во избежание этих осложнений следует проверить глубину продвижения края коронки под десну и при необходимости укоротить его с помощью карборундовых головок. При изготовлении золотых коронок укорачивать их нужно специальными ножницами для уменьшения безвозвратных потерь драгоценного металла. Хорошо припасованная коронка на всем протяжении шейки зуба со всех сторон должна проникать под десневой край не более чем на 0,3-r-Q,5, мм. Край коронки с наружной поверхности, прилегающей к десне, должен быть заглажен, чтобы не травмировать мягкие ткани. Одновременно нужйо проверить и плотность охвата шейки зуба краем коронки. Если коронка широка, то можно подогнуть ее края. При значительном несоответствии ширины коронки диаметру шейки зуба ее нужно направить в зуботехническую лабораторию для перещ-тамповки.

Особое внимание при припасовке коронки следует обратить на соотношение ее с антагонистами. Молодые неопытные врачи нередко допускают при проверке смыкания зубных рядов серьезную ошибку. Убедившись в том, что коронка не повышает прикуса окклюзионных соотношений в центральной окклюзии, они н< проверяют соотношения коронки с антагонистами во всех фазах арти^суляцион ных (окклюзионных) д&ижений нижней челюсти. Иногда бывает так, что в цент ральной окклюзии коронка не повышает прикуса, а в передней или трансверзаль ной окклюзии какой-то бугор вступает в преждевременный контакт с антагони стами. Оставшись незамеченным, этот дефект (даже одной коронки) .может привести к смещению нижней челюсти в сторону и парафункции жевательных

мышц, а также к функциональной травматической перегрузке пародонте

С целью предупреждения этих осложнений при повышении прикуса на ко ронке (коронках) в центральной, передней или трансверзальных окклюзия ее нужно перештамповать, предварительно проверив правильность препаровка зуба. В случае необходимости зуб нужно укоротить, сошлифовать твердые тка ни с его жевательной (или режущей) поверхности и после этого повторно припа совать коронку. Иногда после такого дополнительного препарирования коронка занимает новое положение и больше не повышает прикуса. Если смыканию


зубных рядов мешает очень небольшой участок коронки, то допускается коррекция искусственной коронки.

При значительном повышении прикуса коронку нужно переделать. Очень важно наличие плотного контакта коронки с соседними зубами. При отсутствии такого контакта между зубами будет попадать пища. Постепенно накапливаясь в межзубном промежутке, она часто вызывает острое воспаление краевого пародонта, сопровождающееся сильной болью. Возникает глубокий зубодесне-вой карман и наступает атрофия (резорбция) костной ткани межзубной перегородки.

Штампованные коронки с литой металлической жевательной поверхностью. Они состоят из штампованной коронки и припаянной к ней литой жевательной поверхности. Для данной конструкции характерна высокая стойкость к истиранию, поэтому показаны в основном на боковые зубы при бруксизме, патологической стираемости зубов, а также, когда необходимо увеличить межальвеолярную высоту.

Изготовление таких коронок состоит из следующих клинических этапов:

препарирования зубов, получения слепков, припасовки коронок, определения центральной окклюзии вместе с коронками, припасовки и фиксации коронки с припаянной литой жевательной поверхности.

Препарируют зуб по аналогии для штампованных коронок с той разницей, что с жевательной поверхности не снимают твердые ткани. Слепок снимается обыкновенным способом. Окклюзионную поверхность не моделируют, создают только анатомический экватор и контактные точки с соседними зубами. Припасованная коронка должна плотно охватить шейку зуба, не заходить под край десны более чем на 0,3—0,5 мм и иметь контакт с соседними зубами. В это же посещение определяют центральную окклюзию. В следующем посещении припа-суется коронка с литой жевательной поверхностью по отношению к антагонистам и после полировки укрепляют фосфат-цементом.

Штампованные коронки с пластмассовой облицовкой. Такие коронки в большей мере отвечают эстетическим требованиям, чем металлические. Технология их изготовления довольно проста, поэтому они нашли широкое применение в стоматологической практике. Однако эти коронки имеют целый ряд существенных недостатков, которые приводят к осложнению в процессе их применения.

Штампованные коронки с пластмассовой облицовкой лишь в первое время после их укрепления соответствуют цвету естественных зубов. Нередко обнажается или просвечивает подлежащий металлический каркас. Коронки с облицовкой не обладают достаточной прочностью, а для их изготовления требуется сошлифовывание значительно большего слоя твердых тканей зуба, чем при применении фарфоровых.

При наличии глубокого прикуса и зубов с истонченным режущим краем '(плоские зубы) такие коронки лучше не применять, так как они будут выступать вперед по отношению к соседним зубам. В связи с необходимостью сошлифовы-вания значительного слоя твердых тканей зубов коронки с облицовкой нельзя накладывать на зубы с живой пульпой у детей до 16 лет.

При припасовке коронки некоторые врачи слишком глубоко подводят ее край в десневую щель, с целью маскировки металлического ободка в пришееч-ном участке. Это недопустимо, так как продвижение края коронки более чем на 0,3 мм сопряжено с травмой циркулярной связки зуба и развитием хронического маргинального пародонта нередко с резорбцией костной ткани лунки.

При планировании коронки с облицовкой на витальные зубы следует заранее определить объем препарирования в зависимости от характера прикуса, расположения зуба в зубной дуге, его соотношения с зубами-антагонистами и т. д.

177


Для достижения лучшего эстетического результата некоторые врачи дово дят пластмассовую облицовку под десну. С течением времени пластмасса набу хает и начинает раздражать ткани маргинального пародонта. Слизистая обо лочка десны от постоянного травмирования воспаляется, отекает и нередко гипертрофируется.

Для предупреждения патологических изменений в тканях маргинального пародонта при изготовлении коронок с облицовкой некоторые специалисты рекомендуют не доводить пластмассу до слизистой оболочки десны.

Металлические коронки с пластмассовой облицовкой по Белкину все еще широко применяют в клинической практике. По методу Белкина, после припасовки коронки врач перфорирует ее переднюю стенку абразивным инструментом, затем заполняет коронку расплавленным воском, устанавливает на зуб и после выхода излишка воска получает слепок со всего зубного ряда. Зубной техник отливает гипсовую модель, снимает коронку с модели, вырезает «окошко» на ее вестибулярной стенке, моделирует вестибулярную стенку воском и заменяет воск пластмассой.

При изготовлении коронок по методу Белкина могут допускаться существенные неточности, которые приводят к несоответствию искусственных коронок предъявляемым к ним требованиям. Так, во время снятия искусственной коронки с зуба залитый в нее воск часто деформируется. В результате внутренний рельеф пластмассы часто не соответствует рельефу культи естественного зуба. Затруднена и припасовка коронки, снимаемый при этом слой пластмассы уменьшает прочность ее соединения с коронкой. К несоответствию внутреннего объема и рельефа пластмассы приводит образование пор и дефектов в гипсовой модели. Другой недостаток заключается в том, что зубной техник окончательно формирует «окошко», ориентируясь по модели. При этом часто придесневой ободок получается слишком широким или узким, а также неравномерным, т. е. не учитываются физиологические параметры десневой щели.

Аппроксимальные края «окошка» могут быть слишком выступающими и просвечивают через пластмассу или слишком короткими с недостаточным механическим сцеплением пластмассы и металла. Режущий край также в одних случаях чрезмерно выступает, в других — срезан. Указанные ошибки способствуют отсоединению пластмассовой облицовки и другим эстетическим недостаткам.

ЭКВАТОРНЫЕ КОРОНКИ

Данная конструкция покрывает коронковую часть зуба только до экватора и применяется на боковых зубах при лечении кариеса окклюзионной поверхности, патологической стираемости, в качестве опоры для мостовидных протезов и шинирующих аппаратов при пародонтите. Эти коронки могут быть штампованными и литыми. Предпочтение следует отдавать последним. Жевательная поверхность и вертикальные стенки зуба препарируют по аналогии с цельноли-тыми коронками. Вестибулярная, оральная и контактные стенки препарируют до экватора. Обработка завершается созданием уступа в этой зоне шириной до 0,5 мм. Если коронка является опорной для мостовидного протеза, то поверхность зуба, обращенная к дефекту зубного ряда, препарируется ниже экватор-ной линии, ориентировочно не менее половины вертикального размера поверхности стенки. При этом достигают параллельности стенок второго опорного зуба и стенки препарируемой зоны экваторной линии. Это увеличивает площадь соединения коронки с промежуточной частью мостовидного протеза и ширину уступа. Последующие этапы изготовления аналогичны с литыми коронками. Кроме создания окклюзионного контакта с антагонистами и соседними зубами, во время припасовки следят, чтобы край экваторной коронки контактировал с уступом на всем протяжении и не выступал за его пределы.


ГЛАВА 5

ВОССТАНОВЛЕНИЕ КОРОНКОВОЙ ЧАСТИ ЗУБА ШТИФТОВЫМИ ЗУБАМИ

Полное разрушение коронковой части зуба происходит вследствие кариеса, травмы, патологической стираемости, разрушения дентина под искусственной коронкой при расцементи-ровке, поломки зубов, имеющих большие или многочисленные пломбы, и других причин.

Штифтовой зуб это несъемный протез коронковой части зуба, состоящий из искусственной коронковой части и штифта, вводимого в канал сохранившегося корня. Он позволяет восстановить утраченную анатомическую формы и функцию зуба и сохранить его корневую часть. Применение штифтовых конструкций возможно расценивать кан меру профилактики нарушения целости зубных рядов.

Виды штифтовых зубов. Известно большое количество конструкций штифтовых зубов, каждая из которых имеет характерные особенности и отличается методикой изготовления.

Наибольшую известность получили следующие штифтовые зубы:

1) по Ричмонду и в модификации ММСИ со штампованным колпачком;

2) по Катцус надкорневой защиткой и полукольцом;

3) по Ортону цельнолитой, с опорной вкладкой;

4) по Ильиной-Маркосян с опорной частью в виде литой вкладки кубической формы;

5) по Копейкину надкорневая культовая вкладка со штифтом, которую можно покрывать коронкой любого вида;

6) по Шаргородскому с кольцом из нержавеющей стали и пластмассовой или фарфоровой облицовкой.

7) по Девису (фарфоровая коронка и штифт);

8)'по Логануфарфоровый зуб со штифтом (монолитный);

9) по Дювелю диаторический фарфоровый зуб, в котором укрепляется штифт со специальной шайбой;

10) по Ахмедову металлическая коронка со штифтом, облицованная пластмассой;

11) по Паршинуметаллическое кольцо, штифт и пришлифованный стандартный зуб из пластмассы;

12) по Ширакойстандартный пластмассовый зуб и штифт.

В зависимости от выполняемой функции различают восстановительные штифтовые зубы, с помощью которых восстанавливают отсутствующую коронковую часть зуба, и опорные, применяемые в качестве опоры для других конструкций зубных протезов.

179


По принципу укрепления на корне различают штифтовые зубы:

1) опирающиеся основанием коронковой части или защитной пластинки на наружную поверхность подготовленного корня;

2) опирающиеся основанием коронковой части или защитной пластинки на наружную поверхность корня с охватом выступающей части корня кольцом;

3) которые укрепляют не только на наружной поверхности корня, но и на внутренних стенках корневого канала.

Основными требованиями, предъявляемыми к надкорневой части штифтовых зубов, являются надежная изоляция корня от среды полости рта, а также укрепление стенки корня по периметру.

Штифтовые зубы используют для восстановления коронковой части зубов всех групп: резцов, клыков, премоляров и моляров. Представление, согласно которому штифтовые зубы в основном применяют на однокорневых зубах, устарело. Пересмотру этого положения способствовало широкое применение надкор-невых культовых вкладок с одним или несколькими штифтами. Эту конструкцию можно использовать даже при разрушении корня ниже десны.

Выбор конструкции штифтового зуба зависит от величины сохранившейся наддесневой части корня зуба, вида прикуса и других условий. Так, при глубоком прикусе для восстановления передних зубов можно применять только цель-нолитые штифтовые зубы с пластмассовой или керамической облицовкой. В тех случаях, когда наддесневая часть передних зубов выступает над десной на 1—2 мм, показаны штифтовые зубы по Ричмонду, Ильиной-Маркосян, Денису, Логану или культовая вкладка со штифтом, а в группе боковых зубов только последняя конструкция.

Культовую вкладку со штифтом с последующим покрытием ее искусственной коронкой можно применять для восстановления коронковой части практически всех зубов за исключением передних верхних при глубоком прикусе. Менее благоприятны условия для восстановления резцов нижней челюсти, имеющих тонкие стенки корня и узкий корневой канал, часто непроходимый. С помощью штифтовых зубов можно не только восстанавливать коронки разрушенных зубов, но также изменять положение зубов, стоящих вне дуги (после их депульпи-рования).

При решении вопроса о возможности применения штифтовых зубов и выборе их конструкции необходимо в первую очередь исходить из требований, предъявляемых к корню. Он должен быть устойчивым и иметь достаточную длину. При коротком корне рабочий рычаг (коронковая часть) длиннее рычага сопротивления (корень зуба), что приводит к функциональной перегрузке и расшатыванию корня. В связи с этим корень должен быть длиннее коронковой части.

Стенки корня не должны быть разрушены кариозным процессом и иметь достаточную толщину и прочность. При гипо- или дёминерализации твердых тканей уменьшаются микротвердость стенок корня и способность выдерживать нагрузки от штифтового зуба. Корни с тонкими стенками (менее 2 мм) также не выдерживают нагрузку, передаваемую через штифт. Часто в таких случаях происходит откол стенки или перелом корня. Для того чтобы оказывать достаточное сопротивление давлению со стороны штифта, толщина стенок корня у входа в канал и на всем протяжении должна быть не менее 2 мм.

Важно также наличие хорошей проходимости корневого канала на всем его протяжении и отсутствие искривлений. Сужение и облитерация корневых каналов создают большие трудности при формировании необходимой по форме и величине полости для штифта. В окружающих корень тканях не должно быть патологических процессов. Верхушечная треть канала должна быть тщательно за-\      пломбирована. Это обеспечивает изоляцию периапикальных тканей от открытой ^ \     части канала корня. При пародонтите штифтовые зубы применяют в случаях \      резорбции костной ткани I степени.


Клинические этапы и последовательность изготовления штифтовых зубов.

При всех конструкциях штифтовых зубов необходимо расширить корневой канал, подготовить наддесневую часть зуба и припасовать штифт перед получением рабочего и вспомогательного слепков.

Расширяют корневой канал с учетом сечения всего корня, диаметра штифта и условий для его прочной фиксации. Сила сцепления между штифтом и стенками корневого канала посредством цемента зависит от ряда факторов: формы, диаметра, длины, характера поверхности штифта, а также величины зазора между штифтом и стенкой канала. Длина штифта должна соответствовать высоте коронковой части или быть по возможности несколько длиннее. Толщина штифта зависит от прочностных свойств применяемого сплава (золото 750-й пробы, нержавеющая сталь или кобальтохромовый сплав) обычно составляет 1—1,3 мм.

Дляусиления фиксации штифт должен равномерно прилегать к стенкам канала на всем протяжении. Насечки также усиливают фиксацию, но могут способствовать 'и переломам штифта. Вращательные моменты устраняют путем придания асимметричной формы наддесневой части корня, зуба.

Культовые коронки по Копейкину. Данная конструкция состоит из искусственной культи коронковой части зуба, которую фиксируют на корне с помощью одного или двух штифтов и покрывают коронкой (штампованной, литой и др.).

По размеру и форме культя должна незначительно отличаться от культи естественного зуба после его препарирования под коронку выбранной конструкции. Культевые коронки имеют ряд преимуществ по сравнению со штифтовыми зубами других конструкций. Они могут служить опорными элементами несъемных и съемных протезов, позволяют сохранить и восстановить большинство корней зубов, как однокорневых, так и многокорневых. Если со временем по какой-либо причине потребуется заменить коронку, то это можно легко сделатьснять ее, не удаляя культю, которая может быть покрыта коронкой неоднократно.

Штифтовые зубы любой другой конструкции переделать не удается. При использовании корней зубов как опорных элементов отпадает необходимость добиваться параллельности каналов и штифтов, так как она достигается моделированием поверхностей культи.

С целью изготовления культовых коронок на зубы с сохраненной пульпой, например при патологической стираемости, зубы предварительно депульпируют. После удаления пульпы пломбируют только верхушечную треть корневого канала. Затем сохранившуюся часть коронки срезают алмазным диском или бором из твердых сплавов таким образом, чтобы она выступала над десной на 1—2 мм. Удаляют также неполноценные твердые ткани.

Подготовка корневого канала состоит в его раскрытии на '/з длины бором или специальным расширителем (разверткой) для введения штифта (канал не следует сводить на конус во избежание раскалывания корня). Во время подготовки корня необходимо обеспечить возможность использования штифта достаточной прочности, а также исключить вращательный момент. Диаметр штифтов соответствует диаметру стандартных заготовок для кламмеров.

Подобранный металлический штифт вводят в корневой канал не менее чем на половину его длины. Внекорневую часть штифта оставляют на 2—3 мм выступающей над корнем. Она не должна касаться зубов-антагонистов. Можно использовать штифт из выгораемого капрона или лески нужного диаметра. При создании культи на молярах или вторых премолярах, как правило, заготавливают два штифта: один (более длинный) вводят в большой хорошо проходимый и имеющий более толстые стенки корневой канал. Второй штифт делают более коротким и вводят в один из щечных каналов. Оси большого и малого штифтов должны быть параллельны.

181


После подготовки корня препарируют оставшуюся часть коронки зуба. Стенки культи формируются в соответствии с общими принципами препарирования с учетом диаметра шейки зуба и выбранной конструкции коронки. Для фарфоровых коронок выравнивают всю выступающую над десной поверхность корня и сошлифовывают его с вестибулярной стороны до уровня десневого края. Таким образом создаются условия для плотного прилегания фарфоровой коронки к десне в области шейки. Уступ на искусственной культе зуба со штифтом создают в соответствии с принципами подготовки естественной коронковой части зуба под фарфоровую коронку.

В последнее время широко применяется методика изготовления штифтовой культи из воска. Вначале из воска делают штифт. С этой целью размягчают палочку специального моделировочного воска для вкладок, придают ей цилиндрическую форму (диаметр заготовки должен быть меньше диаметра корневого канала) и вводят воск в канал. Для того чтобы убедиться, что стенки штифта касаются стенок канала на всем протяжении корня, в толщу воска до упора вводят разогретую проволоку толщиной 0,2—0,3 мм. Охлажденный струёй холодной воды штифт выводят из канала вместе с проволокой. Совпадение кончиков проволоки и воскового штифта означает, что корневой канал хорошо проходим и получено его негативное отображение на всю длину. Затем приступают к моделированию культи зуба. Моделировкой создают культю коронковой части зуба, которая соответствовала бы по форме и величине культи отсутствующего зуба после его обработки под будущую искусственную коронку. Для этого создают направление, необходимый зазор между соседними зубами и антагонистами, закругляют углы, создают некоторое сужение в направлении режущего края, также формируют по показанию уступ. Смоделированную культовую штифтовую вкладку выводят из корневого канала, помещают в сосуд с холодной водой и передают в лабораторию для отливки из металла.

Известен также метод изготовления культовой штифтовой вкладки из пластмассы. С этой целью применяют самотвердеющую пластмассу. Вначале по диаметру и длине корня припасовывают стандартный штифт из пластмассы, который должен свободно входить в корневой канал на всем протяжении. Смазывают стенки канала вазелином, размешивают самотвердеющую пластмассу, наполняют ею канал корня и вводят пластмассовый штифт. Надкорневую часть штифта также закрывают пластмассой, формируя ее в соответствии с формой культи отпрепарированного зуба. После затвердения пластмассы штифт с над-корневой частью извлекают из корневого канала. Обрабатывают культю зуба режущими инструментами, соблюдая все требования, предъявляемые к препарированному зубу с учетом выбранной конструкции искусственной коронки. Затем заготовку культовой штифтовой вкладки из пластмассы передают в лабораторию для отливки из металла. Самотвердеющая пластмасса полностью выгорает в муфельной печи.

При припасовке отлитой культовой штифтовой вкладки добиваются плотного прилегания всей литой части к корневой и коронковой поверхностям зуба, после чего фиксируют ее фосфат-цементом. В следующее посещение приступают к изготовлению искусственной коронки.

В последние годы промышленность стала выпускать стандартные культовые штифтовые вкладки различного размера и формы для восстановления передних и боковых зубов. Выпускаются стандартные штифты с надкорневой частью в виде уменьшенной культи овальной формы с вертикальными и горизонтальными насечками. После припасовки и цементирования конструкции с помощью композитных материалов воссоздают культю коронковой части зуба необходимого размера и формы (применение самотвердеющей пластмассы акриловой группы не допустимо). Такая конструкция достаточно прочная и может служить основой для любого вида коронок и мостовидных протезов.

182


Цельнолитые штифтовые зубы. Для цельнолитых штифтовых зубов характерно соединение отдельных частей во время литья без применения припоя. Они могут быть как цельнометаллическими, так и иметь фарфоровую или пластмассовую облицовку. •-       '

Каркас отливают из хромовокобальтового, хромоникелевого или золотопла-тинового сплава. Клинические этапы его изготовления следующие: подготовка корня зуба, припасовка штифта, получение слепка, моделирование литья, припасовка и укрепление штифтового зуба. При подготовке поверхности корня учитывают степень усадки сплава. Из перечисленных сплавов наиболее выражена объемная усадка у хромоникелевого сплава, поэтому, для того чтобы скомпенсировать ее, поверхность корня делают прямой, вогнутой либо скошенной в вестибулярную и оральную стороны от канала. При использовании сплавов, которые дают меньшую усадку, поверхность корня должна быть скошена в вестибулярную сторону.

Подготовку корневого канала проводят в основном по общепринятым правилам. Заготавливают штифт из проволоки, свободная часть которого не должна касаться зубов-антагонистов. С целью соединения с расплавленным металлом (при литье) штифт предварительно покрывают расплавленным воском, а затем вводят в корневой канал и снимают слепок. При изготовлении литого штифтового зуба обязательно получают двухслойный слепок, что позволяет, так же как и при изготовлении цельнолитых коронок, точно установить границы литого колпачка. На следующем клиническом этапе проводят припасовку штифтового зуба, тщательно проверяют соотношение с зубами-антагонистами, после чего зуб укрепляется фосфат-цементом.

Штифтовой зуб с кольцом по Ричмонду. Данная конструкция состоит из •кольца, надкорневой защитной пластинки и штифта. Вначале измеряют окруж-нось корня тонкой проволокой. Соответственно ее длине изготавливают кольцо из золотого сплава, к которому припаивают пластинку для получения колпачка. После припасовки колпачка на корень в пластинке делают отверстие, через которое припасовывают штифт из золотоплатинового сплава, снимают слепок, моделируют и отливают оральную стенку. Затем ее и штифт припасовывают к кольцу и облицовывают зуб. В связи со сложностью изготовления паяного колпачка наибольшее распространение получила конструкция со штампованным стальным колпачком штифтовый зуб по Ричмонду в модификации ММСИ. При использовании данной конструкции защитный колпачок из нержавеющей стали изготавливают методом штамповки. По сравнению со штифтовым зубом по Ричмонду эта конструкция более доступна и не сложна в изготовлении. Защитный колпачок является главным достоинством конструкции штифтового зуба по Ричмонду: кольцо обеспечивает надежную защиту выступающей над десной части корня от попадания слюны, развития кариеса и расцементировки.

Надкорневая защитка плотно прилегает к корню и служит основой, к которой припаивают штифт и оральную стенку.

Препарирование наддесневой части корня проводят с учетом плотного прилегания колпачка к вертикальной стенке корня и эстетических запросов больных. С этой целью на фронтальном участке с вестибулярной стороны делают полулунную выточку по направлению к десневому краю, с тем чтобы передняя (вестибулярная) грань колпачка находилась вровень с десневым краем. Благодаря этому указанная грань колпачка становится незаметной. При препарировании оральной стороны корня, наоборот, над десной оставляют выступ высотой 3—4 мм.

Во время припасовки край штампованного защитного колпачка должен быть введен в десневой карман не более чем на половину его глубины, с тем чтобы не разрушить циркулярную связку зуба. Бором соответственно проекции устья корневого канала в колпачке создают отверстие, через которое вводят

183


штифт. Наружный конец штифта сплющивают и изгибают таким образом, чтобы он не касался зубов-антагонистов.

Затем получают слепок, моделируют и отливают оральную стенку зуба и припаивают ее и штифт к колпачку. После этого осуществляют облицовку зуба. Характер подготовки к облицовке зависит от применяемого материала (фарфор или пластмасса). Для облицовки фарфором обычно применяют фарфоровые зубы фабричного изготовления с позолоченными или платиновыми крампонами. В этих случаях защитный колпачок и задняя стенка должны быть изготовлены из золота (с учетом расширения золота и фарфора во время паяния).

Готовый к фиксации штифтовой зуб должен плотно охватить выступающую часть корня, не травмировать циркулярную связку зуба, не завышать центральную окклюзию, не препятствовать свободному скольжению зубных рядов и по цвету соответствовать рядом расположенным зубам.

Штифтовой зуб с вкладкой по Ильиной-Маркосян. Штифтовой зуб по Иль-иной-Маркосян состоит из проволочного штифта и литой вкладки кубической формы, которая исключает вращение зуба и герметически закрывает корневой канал, препятствуя попаданию в него слюны. Клинические этапы изготовления зуба: подготовка поверхности корня и его устьевой части для вкладки, расширение корневого канала, припасовка штифта, получение слепка, моделирование вкладки, установка штифта, припасовка отлитой вкладки с защитной пластинкой и штифтом, получение гипсового слепка, наложение и фиксация готового штифтового зуба.

Особенностями этой конструкции являются характер препарирования корня, подготовка полости для вкладки и моделирование последней.

Выступающую часть корня сошлифовывают до уровня десны, затем в устьевой части канала формируют полость кубической формы для вкладки.

Вкладку моделируют прямым методом путем вдавливания размягченного воска в подготовленный зуб. Затем в корневой канал вводят разогретый проволочный штифт. Свободный конец штифта предварительно сплющивают и изгибают под прямым углом. После уточнения качества прилегания восковой вкладки к зубу ее вместе со штифтом извлекают, оценивают, очищают от излишков воска и передают в лабораторию.

Во второе посещение, как уже отмечалось выше, вкладку со штифтом припасовывают с целью плотного и точного прилегания к стенкам полости и корню. После получения слепка и определения цвета пластмассы в лаборатории осуществляют облицовку конструкции. На завершающем клиническом этапе зуб тщательно припасовывают к антагонистам и фиксируют цементом.

Штифтовые зубы из пластмассы. Штифтовые зубы из пластмассы могут быть изготовлены как с корневой защиткой, так и без нее (упрощенные). Естественно, что упрощенные штифтовые зубы во всех отношениях уступают конструкциям с корневой защиткой. Изготовление штифтовых зубов из пластмассы не вызывает затруднений, в связи с чем они получили широкое распространение. В то же время данная конструкция имеет ряд существенных недостатков, связанных со свойствами пластмассы: пористость, высокая влагопоглощаемость, недостаточная плотность и устойчивость к истиранию, наличие остаточного мономера, изменение цвета и др.

Вследствие этого пластмассовые штифтовые зубы показаны лишь для временного пользования, например с целью восстановления дефектов зубных рядов из эстетических соображений, в процессе подготовки полости рта и ортопедическому лечению и в некоторых других случаях.

Известны клинические и лабораторные способы изготовления штифтовых зубов из пластмассы. Так, при применении прямого способа врач изготавливает такие зубы без получения слепков. Вначале изготавливают корневой канал, затем припасовывают штифт из нержавеющей стали, подбирают стандартный


пластмассовый зуб из гарнитура соответствующего цвета и размера и пришлифовывают его к вестибулярному краю корня зуба и десны. После этого с помощью самотвердеющей пластмассы зуб соединяют со штифтом, удаляют излишки и проверяют точность прилегания к корню зуба. Затем добиваются равномерного контакта с антагонистами и фиксируют зуб фосфат-цементом.

Штифтовые зубы с надкорневой защитной изготавливают только в лаборатории. С этой целью в клинике обычным способом подготавливают корневой канал и припасовывают штифт. Свободный конец штифта сплющивают и изгибают под углом 90°. В дальнейшем эта выступающая часть штифта будет служить опорой для пластмассового зуба. Моделируют из воска надкорневую за щитку и вводят в корневой канал разогретый штифт. После охлаждения извлекают корневую защитку со штифтом и передают в лабораторию. Заменив воск на металл, припасовывают надкорневую защитку со штифтом, получают общий слепок, определяют цвет пластмассы и передают заготовку зуба в лабораторию для облицовки пластмассой.

Металлическая коронка с пластмассовой облицовкой и штифтом по Ахмедо-ву. Данную конструкцию можно надежно укрепить как на пришеечной части корня, так и в корневом канале, она несложна в изготовлении.

Корень зуба препарируют с соблюдением правил обработки зуба под полную металлическую коронку. Культя зуба служит опорой для плотного прилегания края коронки и обязательно должна выступать над уровнем десны. После припасовки металлической коронки небную или оральную стенку коронки перфорируют бором соответственно проекции корневого канала, сквозь отверстие в корневой канал вводят ранее припасованный штифт из нержавеющей проволоки.

Получают слепок вместе со штифтом и определяют цвет пластмассы. В лаборатории получают модель, припаивают штифт к коронке и вырезают окошко на ее вестибулярной поверхности.

После облицовки припасовывают коронку со штифтом во рту, устраняют неточности ее прилегания к корню зуба. В случае необходимости плотность прилегания корректируют с помощью быстротвердеющей пластмассы соответствующего цвета. После удаления излишков пластмассы и полировки штифтовую конструкцию укрепляют фосфат-цементом на корне зуба.

Осложнения при протезировании штифтовыми зубами. На всех этапах изготовления штифтовых зубов врачи, к сожалению, еще допускают ошибки, которые обусловливают развитие так называемых непосредственных или более отдаленных (поздних) осложнений.

Наиболее распространенной ошибкой, с которой связаны многие осложнения, является недооценка противопоказаний к применению штифтовых зубов:

неустойчивый корень, тонкие стенки, неполноценные твердые ткани корня, искривленный, короткий корень с труднопроходимым каналом, некачественно подготовленный к протезированию корень, наличие воспалительных процессов в тканях пародонта, разрушение корня ниже уровня десны, глубокое резцовое перекрытие и др. В этих случаях могут возникнуть различные непосредственные осложнения.

Перфорация стенки корня. Она может произойти во время подготовки корневого канала к протезированию. Причины перфорации различны: тонкие стенки, искривление корня, труднопроходимые каналы вследствие отложения заместительного дентина, наличие дентиклей. Применение чрезмерных усилий при раскрытии труднопроходимых каналов, использование тупых или плохо центрированных режущих инструментов, несоответствие оси корневого канала направлению бора во время препарирования корня и отсутствие визуального контроля за продвижением инструмента, затрудненный доступ к корневому каналу и другие причины могут привести к перфорации стенки корня.

1 W


В процессе рсширения канала очень важно контролировать направление инструмента с помощью рентгенограммы. С этой целью в канал предварительно вводят корневую иглу и фиксируют ее ватным тампоном. Перфорированный корень необходимо удалить.

Развитие острого периодонтита. Причиной периодонтита может послужить перфорация корня во время раскрытия верхушечной части корневого канала, а также развитие воспалительного процесса в тканях пародонта вследствие некачественного пломбирования верхушечной части канала. Может также возникнуть маргинальный периодонтит в результате незамеченной перфорации боковой стенки корня во время формирования полости для штифта, а также вследствие травмы круговой связки зуба.

Во время припасовки штифтового зуба могут возникнуть затруднения при введении штифта в корневой канал. Этому могут препятствовать излишки металла на штифте, вкладке или надкорневой защитке. Они образуются из-за неточности, допущенной при моделировании восковой репродукции, а также в результате ее деформации во время формовки и дефектов в процессе литья.

Одна из причин трудного введения штифта в канал изменение объема или формы вкладки и надкорневой защитки в результате усадки протеза. В этих случаях показано повторное изготовление конструкции с учетом допущенных ошибок.

Осложнения после фиксации штифтовых зуб о в. Во время фиксации штифтового зуба при несоблюдении известных правил могут быть допущены следующие ошибки: недостаточное высушивание корневого канала, применение слишком густого или слишком жидкого цемента, наличие воздушных пор в корневом канале, неполное обезжиривание микропротеза, введение штифта в корневой канал не до конца (до плотного прилегания надкорневой защитки к корню), скручивание зуба по вертикальной оси, завышение прикуса в отдельных точках (из-за некачественной коррекции). Эти ошибки приводят к расцементировке протеза, развитию кариеса, перегрузке зуба, перелому корня или штифта, обострению хронических воспалительных процессов в тканях пародонта и др. В большинстве указанных случаев сохранить корень не представляется возможным и его приходится удалять вместе со штифтовым зубом.


ГЛАВА 6

ЛЕЧЕНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ СТИРАЕМОСТИ ЗУБОВ И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЙ

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ СТИРАЕМОСТЬ

Этиология и патогенез. Физиологическая стираемость зубов встречается почти у всех людей. Она развивается в процессе измельчания пищи во время жевательных движений. Физиологическому стиранию подвергаются жевательные бугры, режущие края и контактные поверхности зубов. Стирание контактных поверхностей обусловливает смещение зубов с сохранением контактов между ними, что предотвращает попадание пищи в межзубные пространства и травмирование межзубных тканей. Физиологическое стирание зубов является функциональной при-способительной реакцией, так как способствует свободному и более плавному скольжению зубных рядов, в результате чего устраняется перегрузка отдельных групп зубов. Таким образом, под физиологическим стиранием зубов понимают компенсированный, медленно протекающий процесс убыли эмалевого покрова зубов, не переходящий на дентинный слой.

Клинико-диагностическое значение имеет переходная стадия стираемости твердых тканей зубов (с эмали на дентин). Микротвердость эмали равна в среднем 397,6 Н/мм2, а дентина — 58,9 Н/мм2 [Максимовский Ю. М., 1981), поэтому обнажение точек дентина способствует прогрессированию процесса убыли твердых тканей зуба. Раннее выявление переходной стадии стираемости зубов имеет важное значение для своевременного оказания, ортопедической стоматологической помощи.

Патологическая стираемость зубов представляет собой прогрессирующий (декомпенсированный) процесс убыли твердых тканей зубов, который сопровождается комплексом изменений эстетического, функционального и морфологического характера в зубных и околозубных тканях, жевательных мышцах и височ-но-нижнечелюстных суставах. Стирание зубов происходит под действием различных местных и общих факторов. Существенное влияние на развитие патологической стираемости зубов оказывают эндогенные и экзогенные этиологические факторы: нарушение обмена веществ и гистовенеза, неполноценная структура твердых тканей зуба, генетическая предрасположенность, нарушение процесса минерализации твердых тканей зуба и функции желез внутренней секреции. К местным факторам относят функциональную перегрузку зубов вследствие потери жевательных зубов, действие кислот и др. Проявление патологической стираемости зависит также от особенностей прикуса, резцового перекрытия, потери боковых зубов, концентрации жева-

187


тельного давления, нерационального протезирования, расстройств нервной системы (парафункции), наличия зубочелюстных аномалий, влияния профессиональных вредностей, заболеваний желудка др.

Выраженность патологической стираемости зубов зависит от структуры твердых тканей и степени их микротвердости. Микротвердость, а следовательно, и устойчивость К истиранию чаще всего уменьшаются в результате на рушения процесса обызвествления твердых тканей зуба. При таких нарушениях жевание становится как бы неблагоприятным фактором, который приводит к стиранию эмали зуба и появлению углубления в дентине. По мере прогрессирований стирания дентин становится чувствительным к действию различных раздражителей, иногда возникают приступы болей пульпитного характера.

Некоторые авторы отмечали у сапожников, портных, работников угольных шахт, котелыциков-пневматйков, курильщиков стирание зубов, обусловленное вредными профессиональными и бытовыми привычками: держание в зубах гвоздей, игл, мундштука, перекусывание ниток и др. В последнем случае на сти-раемость зубов влияют также анилиновые краски и пикриновая кислота, содержащиеся в нитках.

Патологическая стираемость зубов часто наблюдается при бруксизме (ночной скрежет) и бруксомании. Бруксизм развивается в результате нарушения функций жевательного аппарата, что сопровождается постоянным движением нижней челюсти: Различают компенсаторный, привычный, профессиональный и психомоторный бруксизм. В основе развития бруксизма лежат нарушения деятельности нервной системы (психологические, эмоциональные), а также окклюзион-ные и идиопатические нарушения гормонального баланса питуитриновой и адре-наловой систем и взаимосвязей между симпатическим и парасимпатическим отделами нервной системы. Бруксизм может возникнуть в любом Возрасте. Он вызывает стираемость зубов, переломы бугров или коронок зубов, потерю прокси-мальных контактов, перегрузку отдельных групп зубов, травматические периодонтиты, гингивиты, резорбцию костной ткани альвеолярного отростка, перемещение и подвижность зубов, нарушения эстетики и комфорта в полости рта, боли и спазмы в жевательных мышцах и различных областях головы и шеи, дисфункцию височно-нижнечелюстных суставов и др.

Большое значение в развитии патологической стираемости зубов имеет влияние эндокринных желез на процесс формирования, роста и обызвествления тканей зуба. Это становится понятным, если учесть, что все этапы развития зуба проходят под постоянным влиянием нейрогуморальной регуляции процессов обмена веществ, поэтому патология эндокринной системы может оказать влияние на внутри- и внеутробный период формирования и развития зубов.

Известно, что гормоны желез внутренней секреции оказывают регулирую щее действие на обменные процессы организма. Так, для околощитовидных же лез характерна способность осуществлять периферическую регуляцию функцж минерального обмена веществ (кальциево-калиевое равновесие).

Выраженный анаболический эффект дают тиреоидные гормоны, эстрогены i особенно андрогены, в том числе вырабатываемый надпочечниками. Это гормош стимулируют активность остеобластов, угнетая резорбтивные процессы. Сла бый катаболический эффект, угнетающее образование коллагена свойственн! паратгормону и прогестерону. Паротин, продуцируемый околоушными слюнны ми железами, стимулирует рост, развитие зубов и скелета, активно содейству пролиферации эластического каркаса всех мезенхимальных тканей.

Действие каждого из названных гормонов на процессы эмбриогенеза дальнейшей дифференциации тканей имеет специфические, еще не достаточв изученные особенности. Известно, что преимущественно тиреоидные гормон «ответственны» за сохранение пропорциональных соотношений костей лицево) скелета и очертаний лица, оссйфикацию хрящей, развитие зачатков и прорез!

188


вание зубов в первые 3—4 года жизни. После 5 лет рост и формирование тканей и органов находятся под контролем соматотропного гормона гипофиза, а начиная с пубертатного возраста основное значение приобретают половые железы. I   Влияние мужских и женских половых гормонов на остеогенез также неравнозначно: если андрогены более выражение активируют линейный рост костей, то эстрогены более эффективны в ускорении процессов созревания костной ткани, оссификации зон роста. Минеральный обмен в организме, с которым тесно связаны процессы минерализации костей и зубов, регулируется рядом гормонов, из которых основное значение имеют паратгормон околощитовидных желез ити-реокальцитонин. Сущность действия паратгормона заключается в угнетении реабсорбции фосфора в эпителии почечных канальцев, что приводит к большим потерям фосфора с мочой и снижению его уровня в крови, восстановление которого происходит путем мобилизации кальций-фосфорных соединений из костных депо. Деминерализации эмали, дентина и цемента зубов в отличие от костей при паратиреоидэктомии не наблюдается, хотя отмечаются колебания во включении 45 Са и 32 Р. Тиреокальцитонин, будучи функциональным антагонистом паратгормона, угнетает мобилизацию кальция из депо и ослабляет резорбцию кости, а также снижает уровень фосфора в периферической крови.

Другие тиреоидные гормоны способствуют повышенному выделению кальция с мочой и Деминерализации костей при недостатке его в пище, причем вследствие стимуляции ими роста костей возникает повышенная потребность в кальции. Минерализация костной ткани непосредственно зависит от половых гормонов. Эстрогены оказывают антиостеопорозное действие, которое связано с увеличением обменных ресурсов кальция, со способностью потенцировать фиксацию фосфорно-кальциевых соединений кости. Андрогены способствуют белковому синтезу (задержка кальция, фосфора, серы) и косвенно влияют на минерализацию (увеличивается масса кости). Участие в обмене неорганических компонентов является важнейшей биологической функцией паротина. Механизм ее неясен, многие авторы находят общие черты с действием паратгормона и витамина D, однако несомненно, что паротин способствует переходу кальция из крови в ткани, склонные к обызвествлению, в частности активирует минерализацию зубов и костей.

В сформированных зубах влияние причинных факторов ограничивается изменением степени минерализации, чаще ее снижением, клиническим проявлением которого является снижение механических свойств зуба, в результате чего в процессе жевания развивается патологическая стираемость.

Выраженное влияние на структуру зубов оказывают заболевания щитовидной железы. Ее гормоны играют важную роль в процессе дифференциации мезенхимы зубного зачатка, (дентиногенез) и эпителия (эмелогенез). Дисфункция щитовидной железы вызывает разнообразные дистрофические процессы в тканях зуба. Часто (у 42—63% больных) патологическая стираемость зубов наблюдается после экстирпации щитовидной железы, при тиреотоксическом зобе, кретинизме, микседеме и гипертиреозах. Как видно, патологическая стираемость наблюдается как при пониженной, так и при повышенной функции щитовидной железы. В зубах обнаружены дегенеративные изменения структуры эмали и ее аплазия, нерегулярное отложение эмали и дентина, образование остео-дентина, замедленный эмале- и дентиногенез и поздняя минерализация зачатков зубов, Казалось бы, при гипертиреозе в связи с повышением плотности тканей зуба патологическая стираемость не должна развиваться. Факт, что она наблюдается при этом заболевании, свидетельствует о том, что патологическая стираемость представляет собой не простую убыль тканей, а является конечным этапом, следствием сложных, порой неизвестных нарушений обменных процессов.

Нарушения процесса минерализации твердых тканей и патологическая стираемость зубов наблюдаются также при других эндокринных заболеваниях: гипо-

189


паратиреозе, гипогонадизме и кастрации, преждевременном климаксе, патологии функции надпочечников (синдром и болезнь ИценкоКушинга, диэнце-фальный синдром, опухоль и хроническая недостаточность коры надпочечников, аддисонова болезнь), нарушениях внешней и внутренней секреции поджелудочной железы.

Одной из частых причин патологической стираемости зубов является кислотный некроз зубов. Он наблюдается у рабочих химической промышленности, имеющих контакт с соляной, азотной и другими кислотами. При попадании кислот на зубы с потоком вдыхаемого воздуха в виде паров и их растворении в слюне происходит декальцинация эмали прежде всего передних зубов с последующим стиранием декальцинированного края зуба. Непосредственное разрушающее действие кислоты на зуб в первую очередь отражается на органической субстанции.

Сульфат кальция, который неравномерно выпадает на поверхности зуба при воздействии серной кислоты, несколько замедляет процесс растворения минерального субстрата. В результате этого на зубной поверхности и по режущему краю зубов образуются шероховатости и тем самым создаются благоприятные условия для развития патологической стираемости зубов. При кислотном некрозе наряду с потерей естественного блеска, патологической стираемостью, истончением твердых тканей и образованием эрозии в тканях зуба происходят глубокие морфологические и функциональные нарушения: изменение призматической структуры эмали, нарушение процесса образования дентина, облитерация дентиновых канальцев, перерождение рыхлой соединительной ткани пульпы зуба, снижение электровозбудимости зуба и др.

Дифференцируя кислотный некроз и стираемость зубов, необходимо учесть, что при последней твердые ткани убывают только на окклюзионной поверхности, а при кислотном некрозе отмечается диффузное разрушение эмали. Наблюдается также характерный окаймляющий барьер из деструктированных тканей, ограничивающий пораженный участок.

Под влиянием различных кислот и .щелочей изменяются химический состав и структура тканей зубов, что приводит к нарушению целости зубных тканей, а в дальнейшем к их быстрому разрушению и стираемости. Установлено влияние соляной кислоты на декальцинацию и стираемость зубов. Характерно, что верхние передние зубы стираются значительно чаще и быстрее, чем нижние. Это объясняется тем, что слюна частично смывает кислоты, попавшие в полость рта, и таким образом предупреждает разрушение нижних резцов. Степень поражения твердых тканей зубов соляной и серной кислотами не у всех одинакова и зависит от длительности их воздействия.

При кислотном некрозе наблюдается специфическая клиническая картина. Отмечается укорочение корешковой части зубов за счет некроза режущего края, а в некоторых случаях и уменьшение объема зубных тканей вследствие их растворения на губной и аппроксимальной поверхностях. Неартикулирующие зубы имеют гладкую поверхность матового цвета, округленные края и тупой конец вместо режущего края. Соляная кислота изменяет цвет зубов, в то время как при воздействии серной кислоты они приобретают черную окраску. Под влиянием кислот образуется вторичный дентин, снижается содержание количества солен кальция, фосфора и т. д.

При кислотном некрозе разрушение идет в косом направлении, режущий край передних зубов становится тонким и острым, поэтому иногда наблюдается повреждение языка. Вследствие отламывания передние зубы укорачиваются, е результате чего формируется открытый прикус. Разрушение постепенно прогрес сирует в направлении от режущего края в шейке зуба и корню. Зубы становятс? все короче, прикус нарушается, и в итоге коронки зубов исчезают. Функциональ ная перегрузка передних зубов, наблюдающаяся обычно при потере боковых


служит частой причиной развития патологической стираем ости резцов и клыков и связанных с нею осложнений.

Клиника. При патологической стираемости нарушается анатомическая форма коронковой части зубов и вместе с этим изменяется характер распределения жевательного давления на режущие и жевательные поверхности, а также на па-родонт и элементы височно-нижнечелюстных суставов. Это один из факторов, способствующих ускорению процесса патологической стираемости, в основе которой лежит ослабление функциональной выносливости твердых тканей зуба. Возникают также функциональные и морфологические нарушения: повышается тонус жевательных мышц, возникают их асинхронные сокращения, удлиняется продолжительность процесса жевания, изменяется размах и ритмичность волн на мастикациограммах, снижается эффективность жевательной функции, развиваются нервно-мышечные нарушения. Часто травмируется слизистая оболочка полости рта, повышается чувствительность зубов к действию различных раздражителей, уменьшается межокклюзионная высота, укорачивается нижний отдел лица, изменяются соотношения элементов височно-челюстного сустава, в ряде случаев развивается окклюзионно-артикуляционный дисфункциональный синдром.

Патологическая стираемость зубов клинически проявляется в разных формах. В связи с этим предложены различные классификации стираемости зубов. Наиболее полно отражает клиническую картину стираемости зубов классификация, предложенная М. Г. Бушаном (1979), включающая различные клинические аспекты функционального и морфологического характера: стадию развития, глубину, протяженность, плоскость поражения и функциональные нарушения.

В зависимости от стадии развития: 1) физиологическая стираемостьв пределах эмали; 2) переходная в пределах эмали и частично дентина;

3) патологическая в пределах дентина (со снижением окклюзионной высоты или без него).

В зависимости от степени выраженности и глубины:

I степень до '/з длины коронки; II — от '/з до 2/з•, III степень от 2длины коронки до десны.

В зависимости от плоскости поражения: 1) горизонтальная; 2) вертикальная; 3) смешанная формы '.

В зависимости от протяженности поражения:

1) ограниченная; 2) генерализованная патологическая стираемость.

В зависимости от изменения чувствительности дентина: 1) в пределах нормы; 2) с гиперстезией.

Возникновение специфической по форме и локализации стираемости при ортогнатическом, прямом и глубоком прикусах зависит от индивидуального строения височно-челюстного сустава, резцового перекрытия, окклюзионной кривой и направления силы тяги жевательной мускулатуры. Все эти элементы в комплексе определяют характер и степень свободы движений нижней челюсти.

Горизонтальная форма патологической стираемости чаще всего наблюдается при прямом прикусе и может быть генерализованной или ограниченной. Наблюдаемая при прямом прикусе горизонтальная форма стираемости связана с отсутствием резцового перекрытия и слабой выраженностью суставных бугорков, которые обеспечивают свободное горизонтальное беспрепятственное скольжение элементов суставов. Е. И. Гаврилов (1978) различает две формы генерализованной стираемости зубов компенсированную и декомпенсированную. Для первой характерно отсутствие снижения высоты нижней трети лица из-за викарной компенсации стираемости зубов ростом альвеолярных отростков челюстей.

' Данные о плоскости и протяженности поражения заимствованы из классификации Грозов-ского.

191


Вторая, декомпенсированная, форма характеризуется уменьшением высоты нижней трети лица. Гипертрофия альвеолярного отростка слабо выражена или отсутствует.

Характерными признаками горизонтальной патологической стираемости являются укорочение коронок, образование на поверхности смыкания зубов фасеток, узур, ячеек. Часто, особенно при II и III степени стертости, облитериру-ются корневые каналы, наблюдается повышенная чувствительность дентана, сопровождающаяся увеличением электровозбудимости пульпы. Могут также наблюдаться нецеленаправленные движения нижней челюсти, характерные для парафункции (бруксизм). Снижение окклюзионной высоты в основном зависит рт глубины, или степени стираемости зубов, вида прикуса, величины и топографии дефектов зубных рядов.

X. А. Каламкаров (1984) доказал, что клинические проявления при генера-лизованной форме стираемости особенно сильно выражены при уменьшении количества удерживающих окклюзионную высоту антагонирующих пар зубов. В результате этого увеличивается функциональная нагрузка на зубы, в результате чего ускоряется процесс стирания твердых тканей зубов, возникают их перегрузка и деструктивные изменения в тканях пародонта.

Ограниченная патологическая стираемость зубов может наблюдаться как при наличии интактных зубных рядов, так и при наличии в них частичных дефектов. При интактных зубных рядах ограниченная стираемость компенсируется за счет викарной гипертрофии альвеолярного отростка соответствующего участка челюсти, не происходит снижения окклюзионной высоты, а контакт стертых зубов с антагонистами сохраняется.

Глубокое резцовое перекрытие и выраженные скаты суставных бугорков при глубоком блокирующей прикусе обусловливают преобладание вертикальных шарнирных движений над горизонтальными, а также значительное ограничение размаха боковых и растирающих движений нижней челюсти. Этим объясняется редкое стирание боковых зубов и значительно более частое развитие ограниченной вертикальной и, реже, смешанной форм стертости передних зубов

При вертикальной форме патологической стираемости сошлифовываютсу прежде всего небная поверхность верхних резцов и вестибулярные поверхност» нижних резцов, в результате чего вестибулооральный размер зубов уменьша ется. При интактных зубных рядах окклюзионная высота не снижается. В слу чае отсутствия жевательных зубов или их стираемости глубина резцового пе рекрытия увеличивается. Нижние передние зубы могут травмировать слизистую оболочку неба, а верхние — десну и даже переходную складку. Таким образом возникает глубокий «травмирующий» прикус, при котором нарушаются соотно шение элементов и функция височно-нижнечелюстных суставов.

Смешанная форма патологической стираемости зубов особенно характерно для ортогнатического прикуса. Несколько реже при этом наблюдается горизон тальная форма стираемости. При ортогнатическом прикусе возникновение то или иной формы стертости передних зубов зависит чаще всего от степени резце вого перекрытия. Что касается боковых зубов, то горизонтальная форма чаще встречается при незначительном резцовом перекрытии — от 1 до 2 мм. Смешан ная форма наблюдается преимущественно при выраженном фронтальном пе рекрытии и характеризуется более интенсивным стиранием щечных бугров же вательных зубов верхней челюсти.

Образование двух форм стираемости на боковых зубах при ортогнатиче ском прикусе подтверждает наличие взаимосвязи артикуляционных элементов направления равнодействующей силы жевательных мышц и фазы жевания. В м мент возвращения в исходное положение нижняя челюсть на рабочей стороне смещается вверх, внутрь и незначительно назад, что соответствует направлена равнодействующей силы жевательных мышц. В результате этого бугры жев


тельных зубов нагружаются неравномерно. Соответственно направлению движений нижней челюсти сила размалывания пищевого комка также направлена косо снизу вверх и снаружи внутрь, что создает концентрированную функциональную перегрузку щечных бугров боковых зубов нижней челюсти и небных бугров верхней челюсти. При неполноценной структуре твердых тканей зубов или наличии других этиологических факторов концентрирование функциональной нагрузки на отдельных буграх может привести к нарушению целости тканей зубов на соответствующем участке и вызвать патологическое стирание.

В начальных стадиях стирания зубов происходит индивидуализация форм окклюзионных кривых. Этим обеспечиваются множественные контакты зубных рядов, гармоническая связь формы и функции височно-челюстного сустава и зубных рядов. По мере прогрессирования процесса разрушения твердых тканей зубов увеличивается дисгармония в соотношении между зубными рядами и тенденция к стиранию зубов. Патологическая стираемость может быть равномерно или неравномерно выраженной на одной челюсти или обеих челюстях, на переднем или боковых участках, а также в отдельных группах зубов. Эта особенность значительно осложняет клиническую картину.

Стирание зубов с полным разрушением эмалевого покрова и обнажением дентина на жевательных и режущих поверхностях может вызвать заметные функциональные и морфологические изменения твердых и мягких тканей зуба:

гиперестезию, сужение полости пульпы, дентикли, асептический некроз, кистогра-нулемы, образование и наслоение заместительного дентина и др. Слабые раздражения, передаваемые пульпе, способствуют образованию вторичного дентина, который не отличается от околопульпарного. Под влиянием сильного раздражения образуется вторичный дентин, значительно отличающийся от нормального. Все эти изменения рассматривают как местное проявление ответной реакции.

При патологической стираемости зубов часто повышается чувствительность эмали к действию термических, химических и тактильных раздражителей. Снижается электровозбудимость пульпы зубов в зависимости от формы и степени патологической стираемости, уменьшается чувствительность пародонта к давлению. Различают два вида повышенной чувствительности дентина: генерализо-ванную (повышенная чувствительность в области группы или всех зубов) и ограниченную (в области отдельных зубов) гиперестезию. При обеих формах гиперестезии электровозбудимость зуба увеличивается до 1,5 мкА (в норме 2— б мкА). При патологической стираемости зубов наблюдается также повышенная чувствительность дентина к химическим (соленое, горькое, кислое) и механическим раздражителям.

Механизм гиперестезии дентина до конца не раскрыт. Наличие нервных волокон в плащевом дентине не доказано. Однако отдельные теории помогают понять этот сложный механизм. В частности, чувствительность дентина объясняют гидродинамическим трансмиссионным механизмом, который обусловливает движение содержимого дентинных канальцев от пульпы к периферии в ответ на воздействие физических раздражителей. Стремительное движение содержимого дентинных канальцев может вызвать деформацию нервных волокон пульпы или предентина и повреждение одонтобластов, что сопровождается болевой реакцией.

При чрезмерной стираемости жевательных зубов и отсутствии изменений в твердых тканях передних зубов возникает отраженный травматический узел с поражением пародонта передних зубов, выражающийся в появлении трем, атрофии альвеолярного отростка и образовании патологических зубодесневых карманов. Для горизонтальной формы стираемости зубов характерны гиперцемен-тоз и незначительная атрофия альвеолярного отростка, а для вертикальной и смешанной форм расширение периодонтальной щели и атрофия края зубных альвеол. При патологической стираемости зубов, развившейся в результате

7 Руков. по ортои. стом.                                                                   ШД


функциональной перегрузки, X. А. Каламкаров (1984) рентгенологически установил расширение периодонтальной щели, верхушечный периодонтит и рассасывание гребня межзубных перегородок.

При патологической стираемости зубов происходят также значительные изменения в тканях десны. Они могут быть вызваны травмированием зубами-антагонистами вследствие глубокого перекрытия зубов, а также механическим воздействием пищевого комка. В зависимости от действия этиологического фактора тканевые изменения десны выражаются в развитии дистрофического процесса, к которому может присоединиться патогенная микрофлора. При травмировании десны зубами-антагонистами на соответствующем участке десны отмечаются гипертрофия, кровоточивость, болезненность при пальпации и частичное отслоение десны от костной ткани.

Лечение. Различают медикаментозные и ортопедические методы лечения больных с патологической стираемостью зубов.

В зависимости от стадии развития и клинического проявления патологического процесса медикаментозное лечение применяют как самостоятельный метод или в комплексе с ортопедическим.

Медикаментозное лечение, как правило, эффективно только в начальных стадиях развития патологической стираемости зубов. По мере прогрессирования процесса происходит снижение активности защитно-восстановительных процессов в организме и тканях зуба и медикаментозное лечение дает слабовыраженный эффект. До сих пор еще не разработаны патогенетические методы консервативного лечения, которые позволили бы остановить прогрессирование патологической стираемости твердых тканей зубов.

Терапевтическое лечение повышенной чувствительности эмали и дентина при патологической стираемости направлено на развитие и усиление физиологических компенсаторных механизмов реминерализации поверхностных слоев эмали и дентина и кальцификации образующегося заместительного дентина зубов, способствующих укреплению твердых тканей зубов. Учитывая, что повышенная чувствительность дентина и эмали является следствием количественного и качественного нарушения фосфорно-кальциевого обмена, необходимо назначать легкоусвояемые препараты фосфора и кальция. Из них наиболее простым и доступным является глицерофосфат кальция, характеризующийся оптимальным соотношением фосфора и кальция. Ю. А. Федоров (1970) разработал следующую схему эндогенной терапии генерализованной гиперестезии дентина: 1) глицерофосфат кальция по 0,5 г на прием внутрь 3 раза в день в течение месяца;

2) поливитамины (A, Bi, Ва, С) по 3—4 драже на один прием 1 раз в день натощак; 3) витамин D2 по 500—1500 ME в сутки для лиц до 40—45 лет в осенний, зимний и ранний весенний периоды. Автор полагает, что органические препараты фосфора и кальция, поступающие в организм в процессе лечения, с одной стороны, способствуют кальцификации вторичного дентина, с другой, активируют процессы реминерализации, проникая в дентин из слюны. В связи с этим насыщение организма легкоусвояемыми препаратами фосфора и кальция (типа глицерофосфата кальция и глюкозо-1 -фосфата), которые непосредственно включаются в процессы обызвествления зубных тканей, дает выраженный терапевтический эффект.

С течением времени своеобразный запас этих соединений в зубных тканях может вновь уменьшиться, и если они поступают в незначительном количестве или недостаточно усваиваются организмом и тканями зубов, то обызвествление вторичного дентина и зубных тканей несколько замедляется. Этим объясняется тенденция к снижению порога электровозбудимости тканей зубов с течением времени и возможность появления чувствительности на различные раздражители. Однако наиболее вероятно, что естественное поступление фосфора в организм после проведенного лечения уже способно компенсировать потребности зуб-

19.4


ных тканей. Кроме того, фосфорно-кальциевые соединения весьма благоприятно влияют на деятельность центральной нервной системы и процессы углеводно-фосфорного метаболизма. Весь этот комплекс воздействий на организм и обеспечивает длительный терапевтический эффект при лечении различных форм гиперестезии дентина.

Хороший терапевтический эффект при гиперестезии дает электрофорез глицерофосфата кальция. Раствор глицерофосфата кальция вводят с анода при силе тока 3—4 мА. С этой целью 2,5% водным раствором глицерофосфата кальция смачивают марлевые салфетки и оборачивают ими электрод, который затем накладывают на область чувствительных зубов. Больной смыкает зубные ряды, свободные концы марли загибают на вестибулярные поверхности зубов. Второй электрод фиксируют на руке больного. Продолжительность процедуры 20 мин. Курс лечения обычно состоит из 7—10 процедур.

Эффективен электрофорез и других лекарственных средств, широко используемых для обезболивания тканей зубов при гиперестезии: 1% раствор фторида натрия (фторид гелия), 5% раствор витамина Bi и 2—4% раствор новокаина, витамин Bi с дикаином, 2% раствор хлорида кальция. Выраженный терапевтический эффект дает применение лекарственного вакуум-электрофореза. Для втираний применяют фтористую пасту, флюакрил, спиртовой раствор прополиса (3:10) и др. Лечебные пасты, применяемые для уменьшения гиперестезии дентина, малоэффективны при патологической стираемости зубов.

Сущность ортопедического метода лечения отдельных патологически стертых зубов, когда еще не развился снижающийся прикус, заключается в восстановлении анатомической формы и функции пораженных зубов путем закрытия трущихся поверхностей искусственными коронками или вкладками.

С целью восстановления нарушенной целости коронковой части зуба применяют коронки различных конструкций, вкладки, штифтовые зубы. Во всех случаях следует стремиться использовать те конструкции протезов и материалы, которые обеспечили бы защиту стирающихся поверхностей, восстановление формы и естественный цвет зубов.

Лечение больных с патологической стираемостью зубов имеет некоторые особенности. Препарирование зубов часто весьма болезненная манипуляция из-за повышенной чувствительности дентина, поэтому при лечении таких больных следует применять премедикацию, втирание паст, растворы, снижающие чувствительность зубов при препарировании, а в случае отсутствия эффекта использовать различные виды инъекционной анестезии.

Особое значение придают методам щадящего препарирования зубов: использование высокооборотных бормашин, острых, хорошо центрированных инструментов, прерывистое касание к зубам режущим инструментом, постоянное охлаждение и др.

При использовании корней для введения штифтовых конструкций следует учитывать труднопроходимость каналов вследствие облитерации.

Зубные протезы моделируют с учетом создания равномерного контакта с антагонистами, чаще всего без резко выраженных бугров и фиссур, не завышая высоту прикуса. С целью сохранения целости десневого края и во избежание травмирования в искусственных коронках необходимо создать хорошо выраженный экватор. Более детальное описание ортопедических методов лечения приведено в разделе, посвященном лечению снижающегося прикуса.

Профилактика. Внимание большинства исследователей в основном концентрируется на разработке эффективных методов лечения патологической стираемости зубов и ее осложнений. Вопросы же профилактики, к сожалению, не находят должной оценки и внимания.

Профилактика патологической стираемости зубов как признанная форма организационных мероприятий в системе стоматологической службы до сих пор

7*                                                                 195


практически отсутствует. Однако хорошо известна истина: главным на пути к уменьшению заболеваемости является не только разработка эффективных методов лечения, но и комплекс профилактических мер воздействия на организм.

Одной из мер профилактики патологической стираемости зубов является своевременное возмещение дефектов окклюзионной поверхности зубов, дефектов зубных рядов и создание множественных контактов между ними. Тем самым исключается функциональная перегрузка отдельных зубов, которая часто сопровождается их повышенной стираемостью. Функциональная перегрузка отмечается и в том случае, когда мостовидные протезы разобщают и прикус или обусловливают концентрацию жевательного давления на отдельных зубах. Следовательно, качественное зубное протезирование способствует уменьшению числа лиц с повышенной стираемостью зубов.

Лечение зубочелюстных аномалий у детей также расценивают как один из способов профилактики повышенной стираемости зубов в периоде постоянного прикуса. Своевременное выявление переходной стадии стираемости зубов и проведение соответствующих лечебных мероприятий также могут предотвратить развитие патологической стираемости. Борьба с вредными профессиональными привычками, которые наблюдаются у сапожников и портных, способствует сохранению целости коронковой части зуба.

К профилактическим мерам общего воздействия относят лечение заболеваний органов и систем, которые патогенетически связаны с повышенной стираемостью зубов (бруксизм при нарушении функции центральной нервной системы, патология желез внутренней секреции, нарушение фосфорно-каль-циевого обмена в организме и др.).

Перспективным направлением является применение вакуум-электрофореза с целью профилактического введения ионов кальция, фосфора и фтора для нормализации обменных процессов в тканях зуба и создания условий, препят ствующих развитию патологической стираемости зубов.

С целью предотвращения развития патологической стираемости зубов, выз ванной кислотным некрозом, необходимо принять меры защиты тканей зубг от вредного воздействия кислоты. Важное значение имеют санитарно-гигиени ческие и общеоздоровительные мероприятия. Уменьшения загазованности рабо чих помещений достигают путем герметизации технических линий, применена современных способов борьбы с загрязнением воздуха, усиления приточно вытяжной вентиляции, использования дистанционного управления и автома тизации технологических процессов и современной аппаратуры. Важную рол1 играют условия труда и быта, полноценное питание, предусматривающее содер жание достаточного количества витаминов (С, В i, В 2, А и D) в пище Г. Д. Овруцкий и А. С. Янеев (1974) считают необходимым профилактическое введение витаминов: С не менее 100 мг/сут и В i от 5 до 15 мг/сут в зависимосл от выявления симптомов кислотного некроза зубов и концентрации паров кисло-в атмосфере рабочего помещения. Витамин А рекомендуют давать преимуще ственно тем рабочим, у которых обнаруживают признаки нарушения процесс;

эпителизации на участках кожи голени и в области локтей. Таким лицам назна чают от 5000 до 10 000 ME витамина А в сутки. Пища должна содержать доста точное количество белков, солей кальция, фосфора и микроэлементов (фтор молибден, ванадий), которые повышают устойчивость твердых тканей зубо] к кислотам.

В качестве индивидуальных мер профилактики кислотного некроза зубо| и заболеваний органов дыхания применяются фильтрующие и изолирующи» средства защиты (противопылевые респираторы и промышленные противо газы). Их применяют в тех случаях, когда в воздухе содержатся вредные веще ства. В качестве фильтра для респиратора используют волокна растительной или животного происхождения (хлопок, шерсть, шелк и др.), а также пористы!


картон, рыхлую бумагу и др. Промышленность выпускает респираторы следующих марок: ШБ-1 («лепесток»), ПРБ-5, РПП-57, Ф-62, ПРШ-2-59, Астра-2.

С целью нейтрализации кислотной реакции слюны рекомендуют полоскать рот щелочными растворами: 1% раствором буры, 2—3% раствором двууглекислой соды. В качестве мер профилактики кислотного некроза тканей зуба предложены втирание в зубы фтористого натрия, аппликации раствора фторида железа, использование питьевой воды, содержащей 2 мг/л фтора, систематическая обработка зубов 2% раствором фторида натрия, 2% раствором дисульфида молибдена, применение внутрь глицерофосфата кальция (2 раза в день по 0,25 г) и др. В экспериментах и клинике доказано, что указанные средства значительно повышают устойчивость твердых тканей зубов к действию кислот, а также уменьшают вымываемость микроэлементов из твердых тканей зубов. Наиболее эффективными мероприятиями по предупреждению кислотного некроза эмали (а, следовательно, и патологической стираемости) по признаку сохранения некоторых химических элементов в составе тканей зуба оказались по нисходящей линии следующие методы: прием внутрь раствора молибдена (2 мг/л) и глицерофосфата кальция, употребление фторированной воды и 2% раствора бикарбоната натрия, обработка зубов раствором дисульфида молибдена.

СНИЖАЮЩИЙСЯ ПРИКУС

Снижающийся прикус, или снижение окклюзионной высоты, является не самостоятельной нозологической единицей, а осложнением, которое развивается в период сформированного, постоянного прикуса вследствие патологической стираемости зубов, функциональной перегрузки при обширных дефектах зубных рядов в боковых отделах и сопровождается ослаблением опорного аппарата зубов, смещением и внедрением антагонирующих зубов. По материалам массового обследования, снижающийся прикус встречается у 6±0,4% населения в возрасте от 20 лет и старше [Бушан М. Г., 1967].

Клинические проявления снижающегося прикуса весьма разнообразны. За ортопедической помощью к врачу обращаются как лица, у которых имеются первые, малозаметные признаки снижения прикуса, так и больные с ярко выраженными нарушениями, вызывающими мучительные страдания. В связи с этим установление правильного диагноза и выбор рационального метода лечения является сложной задачей, особенно для начинающих врачей.

М. Г. Бушан (1979) разработал классификацию снижающегося прикуса, в основу которой положены клинико-анатомические признаки, степень стертости зубов, нарушения функции височно-нижнечелюстных суставов, деформации зубных и альвеолярных дуг.

I— начальная стадия.

II— развившаяся стадия с преимущественной локализацией патологического процесса в зубных рядах;

1) без заметной деформации зубных и альвеолярных дуг;

2) с деформацией зубных и альвеолярных дуг.

Ill— развившаяся стадия с локализацией патологического процесса в зубных рядах и височно-нижнечелюстных суставах;

1) без заметной деформации зубных и альвеолярных дуг;

2) с деформацией зубных и альвеолярных дуг.

Классификация ориентирует врача при установлении диагноза снижающего прикуса в зависимости от стадии развития и соответственно выбора наиболее рационального метода ортопедического лечения.

Определение наличия патологической стираемости, ее степени и формы, количества пораженных зубов не вызывает затруднений и осуществляется обыч-

197


ным визуальным методом. Гораздо сложнее диагностировать осложнения патологической стираемости зубов, особенно трудно установить взаимоотношения между различными звеньями патогенетической цепи: снижение прикусапоражение пародонтанервно-мышечные функциональные нарушения (пара-функции)дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

При решении этих сложных задач, кроме жалоб больного, анамнестических данных и результатов объективных исследований (внешний осмотр и исследования полости рта, пальпация височно-нижнечелюстного сустава, жевательных мышц, различных отделов лица и шеи), особое значение имеют сведения, полученные с помощью специальных методов исследования. К ним относятся: измерение интеральвеолярного расстояния, электродиагностика, изучение гипсовых моделей челюстей, прицельная рентгенография зубных рядов, электроми-ография и электромиотонометрия жевательных мышц, артрография, обзорная рентгенография, томография и рентгенокинематография височно-нижнечелюстного сустава.

НАЧАЛЬНАЯ СТАДИЯ

Клиника. В начальной стадии снижающегося прикуса отмечаются слабовыраженные признаки снижения окклюзионной высоты, лицевые признаки малозаметны, патологичеческая стираемость преимущественно I степени, в отдельных случаях выявляют бруксизм, гиперестезию обнаженного дентина и признаки травматической окклюзии. Больные в основном жалуются на эстетический недостаток. Наличие слабовыраженных признаков снижения прикуса или их отсутствие и сравнительно редкие жалобы больных объясняются тем, что патологический процесс находится в стадии развития, когда еще не произошли глубокие морфологические и функциональные нарушения.

При осмотре полости рта выявляют переходную и патологическую стираемость до '/з длины коронки зуба с возможными углублениями в обнаженном дентине различной формы и степени выраженности. Форма патологической стираемости зависит от характера перекрытия передних зубов: при прямом соотношении передних зубов наблюдается горизонтальная форма, ортогнатиче-ском горизонтальная и смешанная формы как в переднем, так и в боковых отделах зубных рядов, глубоком вертикальная форма стираемости передних зубов.

Зубы патологически стертые до */з длины коронки, как правило, устойчивы, слизистая десны в пределах нормы, а рентгенологически не выявляются изменения в тканях пародонта. Ширина вертикальной щели между верхними и нижними передними зубами в состоянии относительного физиологического покоя зависит от вида прикуса и чаще всего не превышает 2—8 мм (при ортогнатичес-ком и прямом прикусах 2—4 мм, при глубоком до 8 мм). Незначительное и малозначительное снижение прикуса может наблюдаться только при генерализован-ной форме патологической стираемости, чего не наблюдается при ограниченной форме.

Лечение. Ортопедическое лечение больных с начальной стадией развития снижающегося прикуса несложное и не требует много времени. Перед врачом стоит задача не допустить прогрессирования патологической стираемости. Поскольку снижения прикуса еще не произошло или оно едва заметно и не беспокоит больного, необходимости в восстановлении окклюзионной высоты не возникает, поэтому ортопедическое лечение имеет профилактическую направленность.

Больным с гиперестезией дентина назначают медикаментозное и физиотерапевтическое лечение. В тех случаях, когда консервативное лечение неэффективно, показано ортопедическое лечение, направленное на восстановление нару-

198


шенной формы и функции патологически стертых зубов с помощью несъемных или съемных зубных протезов в зависимости от показаний.

Небольшие нарушения окклюзии и очень истонченные вследствие патологической стираемости выступающие края зубов устраняют с помощью избирательной пришлифовки зубов. С целью уменьшения чрезмерных нагрузок на паро-донт патологически стертых зубов пришлифовку лучше начинать с дистальных зубов, постепенно перемещаясь вперед. При ортогнатическом прикусе чаще всего пришлифовывают щечные бугры зубов верхней и язычные нижней челюсти, а при прогеническом небные жевательные бугры зубов верхней и щечныенижней челюсти. Во всех случаях необходимо сохранить высоту центральной окклюзии.

С целью замедления генерализованного патологического стирания целесообразно создать трехпунктный контакте встречными искусственными коронками на антагонистах в переднем и боковых отделах зубных рядов, в первую очередь на зубах с наиболее выраженной стираемостью. Искусственные коронки не только замедляют или приостанавливают прогрессирующий процесс разрушения твердых тканей зубов, но и способствуют сохранению анатомо-физиологиче-ской гармонии жевательного аппарата. Боковые зубы покрывают металлическими вкладками, коронками с облицовкой и вкладками. Большинство врачей применяют штампованные металлические коронки. Однако в связи с присущими им недостатками (сравнительно быстро протираются, смещаются глубоко в дес-невой карман, разрушая циркулярную связку зуба и вызывая хронический воспалительный процесс в краевом пародонте, расцементируются, способствуют развитию циркулярного пришеечного кариеса), несомненно, предпочтение следует отдавать цельнолитым металлическим коронкам.

При нарушении целости зубных рядов дефекты по показаниям замещают мостовидными, пластиночными или бюгельными протезами, создавая множественный контакт между зубными рядами и разгружая функционально перегруженные зубы. После замещения дефектов зубных рядов мостовидными протезами, зубы-антагонисты, контактирующие с мостовидными протезами, покрывают коронками.

РАЗВИВШАЯСЯ СТАДИЯ С ЛОКАЛИЗАЦИЕЙ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА В ЗУБНЫХ РЯДАХ (II СТАДИЯ)

Клиника. Наиболее характерными признаками II стадии снижающегося прикуса являются выраженное укорочение нижней трети лица и снижение окклюзионной высоты вследствие интенсивного патологического стирания зубов, а также смещение, внедрение зубов и деформация альвеолярных отростков из-за чрезмерной нагрузки на оставшиеся антагонирующие зубы при нарушении целости зубных рядов. Больные с патологической стираемостью зубов до ^/з и более жалуются на эстетические недостатки, изменение конфигурации лица, затрудненное пережевывание пищи, у некоторых из них отмечается гиперестезия стертых зубов от воздействия температурных (холодное, горячее) и химических (сладкое, кислое, соленое) раздражителей.

При осмотре больного выявляют укорочение нижней трети лица и изменение ее конфигурации: углы рта опущены, часто наблюдаются заеды. Характер нарушений конфигурации лица в основном зависит от вида прикуса и степени снижения окклюзионной высоты. При прогнатическом и глубоком прикусах подбородок смещен дистально, при прогеническом прикусе подбородок выступает, при прямом и ортогнатическом носогубные и подбородочные складки становятся более выраженными. Указанные признаки не характерны для ограниченной формы стираемости зубов.

199


В тех случаях, когда причиной снижения окклюзионной высоты являете:

только патологическая стираемость твердых тканей зубов, зубы остаютс устойчивыми, но форма их значительно изменяется, на всех зубах наблюдаютс фасетки стирания. В зависимости от вида прикуса преобладает процесс стира ния либо в вертикальном, либо в горизонтальном направлении. При парафунк ции стирание зубов происходит неравномерно в области каждого зуба ил группы зубов. На режущей или жевательной поверхности часто наблюдаю участки сохранившейся эмали с краями неправильной формы и обнаженног дентина разной глубины. Стиранию подвержены те зубы или группы зубоЕ на которые при парафункции падает нагрузка. У больных со снижающимс прикусом II стадии часто наблюдаются сужение полости пульпы и облитераци корневых каналов.

Изменение нормальной окклюзионной высоты при патологическом стирани зубов приводит к нарушению взаимосвязи отдельных элементов системы. Тако нарушение определяет характер движения нижней челюсти и вызывает пере грузку отдельных групп зубов. Под влиянием силы трения на боковых зуба образуются наклонные плоскости, что способствует увеличению горизонтально нагрузки и смещению зубов. С уменьшением нормальной высоты нижней трет лица нижняя челюсть смещается вперед. Передние зубы начинают испытыват большую нагрузку, а процесс стирания режущих поверхностей резцов и клыко на нижней челюсти ускоряется.

Известно, что зубы, пародонт, нейромускулярный аппарат и височнс нижнечелюстной сустав представляют собой четыре взаимосвязанных элемент;

Если изменяются условия функционирования, а следовательно, и сама функци одного из компонентов этой системы, то изменяются функции остальных элеме!^ тов. Адаптация к новым функциональным условиям приводит к различны изменениям во всех элементах зубочелюстной системы.

Дисфункция зубочелюстной системы отражается на состоянии не тольк естественных зубов, но и пломб, вкладок, коронок, искусственных зубов в мосте видных и съемных протезах: изношенные, истонченные коронки, частый отло амальгамовых пломб или вкладок, фасетки стирания на жевательной и други поверхностях искусственных зубов.

Следствием дисфункции зубочелюстной системы, кроме смещения зубо) могут быть их поворот вокруг оси, наклон нижних зубов мезиально или в сторон языка, отклонение верхних зубов вестибулярно, появление трем и диасте» неравномерное перераспределение нагрузки на отдельные зубы и группы зубо! что клинически проявляется гиперемией, отечностью десневых сосочков и ел» зистой оболочки и др. При низкой резистентности наблюдаются расширени периодонтальной щели и резорбция кости альвеолярного отростка, особенн в области его вершины, что приводит к наклону зубов и их подвижности.

Клиническая картина снижающегося прикуса значительно ухудшаете в тех случаях, когда патологическая стираемость зубов сочетается с потере большого количества боковых зубов. Для таких больных, кроме функционал) ной перегрузки пародонта и патологической подвижности зубов, характерн расширение периодонтальной щели, деформация зубных рядов, выражающаяс в зубоальвеолярном удлинении, выдвижение зубов, лишенных антагонисте] наклоны зубов в разные стороны, а также внедрение в альвеолярный отроете зубов, несущих окклюзионную нагрузку. Эти нарушения особенно выражен при патологических прикусах (глубокий, перекрестный с глубоким резцовы перекрытием, прогенический и прогнатический). Указанные нарушения, ка правило, сопровождаются снижением прикуса, которое, несомненно, отражаете на нагрузке и функциональном состоянии височно-нижнечелюстного сустав Однако больные со снижающимся прикусом III стадии не предъявляют жале на нарушение функции височно-нижнечелюстного сустава. Этот факт служ»


веским доказательством того, что при снижении прикуса наряду с развитием патологического процесса в организме человека развиваются защитные реакции, позволяющие ему приспособиться к новым функциональным условиям.

Величина промежутка между зубными рядами в переднем отделе в состоянии относительного покоя нижней челюсти колеблется в больших пределах. Однако по сравнению с больными со снижающимся прикусом в начальной стадии он заметно большена 2—12 мм. В связи со значительными различиями данный показатель не может служить единственным критерием при определении степени снижения окклюзионной высоты. При решении вопроса о том, на сколько необходимо ее увеличить, целесообразно учитывать величину промежутка между передними зубами в состоянии относительного физиологического покоя нижней челюсти, вид прикуса, степень и равномерность стертости зубов, взаимоотношение между зубными рядами, конфигурацию лица и высоту нижней трети лица.

Лечение. Лечение больных со снижающимся прикусом в развившейся стадии при локализации патологического процесса в зубных рядах направлено на восстановление нарушенной функции зубочелюстной системы путем нормализации высоты прикуса, обеспечения окклюзионного контакта всех зубов и выравнивания окклюзионной поверхности, а также достижение наивысшего эстетического эффекта.

При патологической стираемости зубов от '/з до ^/з и особенно более 2длины коронки, а также генерализованной и ограниченной стираемости зубов с гипертрофией альвеолярного отростка лечение осуществляют в два этапа.

Первый, подготовительный этапвосстановление нормальной окклюзионной высоты и положения нижней челюсти на пластмассовой каппе с одновременной перестройкой миотатических рефлексов. Завершают ортопедическое лечение на втором этапе зубным протезированием.

В отличие от генерализованной при ограниченной форме патологической стираемости каппу накладывают на отдельные группы зубов, вызывая перестройку альвеолярного отростка с целью образования промежутка между верхними и нижними зубами и создания достаточного места для конструирования протезов.

С целью восстановления нормальной окклюзионной высоты применяют различные конструкции протезов: металлические вкладки, литые экваторные коронки, штампованные коронки с пластмассовой облицовкой, коронки с литой накладкой на жевательной поверхности, штампованные коронки с литой накладкой и пластмассовой облицовкой на режуще-жевательной поверхности, литые металлические коронки, литые коронки с фарфоровой или пластмассовой облицовкой, фарфоровые коронки, литые штифтовые вкладки с последующим изготовлением пластмассовых, фарфоровых или металлокерамических конструкций, съемный бюгельный протез с металлическими или облицованными пластмассой накладками. Дефекты зубных рядов возмещаются по показаниям мостовид-ными, бюгельными или пластиночными протезами. Каждая из перечисленных конструкций зубных протезов имеет определенные достоинства и недостатки, а также строгие показания и противопоказания к применению.

Для того чтобы выбрать наиболее рациональную конструкцию зубных протезов, необходимо учесть степень и форму патологической стираемости, величину снижения прикуса, вид прикуса, состояние тканей пародонта, наличие дефектов в зубных рядах, их величину и топографию, состояние нервно-мышечного аппарата и возраст больного.

Штампованные искусственные коронки при лечении патологической стираемости применяют редко и только в начальной стадии. Пластмассовые коронки обладают повышенным коэффициентом износа, а также другими существенными недостатками. Однако в том случае, если невозможно применить более

201


совершенные конструкции зубных протезов, с целью восстановления прикуса используют штампованные с пластмассовой облицовкой коронки. При генерали-зованной стираемости уменьшить количество зубов, подлежащих препарированию можно, применив съемный бюгельный протез с окклюзионными металлическими накладками или облицованной поверхностью, обращенной к зубам-антагонистам. Они могут быть изготовлены как на передние, так и на боковые зубы, а накладки должны полностью покрывать жевательную поверхность зубов, восстанавливая тем самым анатомическую форму и конфигурацию коронки зуба. Однако исходя из эстетических требований, эту конструкцию применяют в основном на боковые зубы. Во избежание скопления остатков пищи под накладками, что может привести к размягчению твердых тканей зуба, следует обучить больного строгим правилам гигиены полости рта и ухода за протезом.

С целью восстановления и удержания окклюзионной высоты на патологически стертых молярах и премолярах применяют металлические вкладки. Их в основном применяют на зубы с сохраненными стенками, чередуя со встречными коронками. Для того чтобы обеспечить хорошую фиксацию вкладок, в твердых тканях зуба необходимо сделать по 2—4 парапульпарных канальца глубиной 1—1,5 мм и диаметром 0,8 мм. Вкладкой покрывают всю окклюзионную поверхность зуба. Дно полости для вкладки должно быть гладким и прямым, а стенки отвесными, без поднутрений, вход в полость несколько шире, чем основание. Перед тем как укреплять вкладки на зуб фосфатцементом, следует убедиться в ее плотном прилегании к жевательной поверхности, равномерном и беспрепятственном контакте с зубами-антагонистами, отсутствии завышения окклюзионных контактов.

При патологической стираемости зубов для восстановления и закрепления окклюзионной высоты, кроме штампованных с облицовкой коронок, применяют штампованные коронки с литой и паяной накладкой на жевательной поверхности. Они пригодны для весьма длительного пользования благодаря высокой износостойкости и способности противостоять повышенной окклюзионной нагрузке. Эти коронки особенно показаны при патологической стираемости зубов, сопровождающейся бруксизмом, а также в тех случаях, когда отсутствуют возможности для применения металлокерамических, литых и другю конструкций. При применении на передние зубы штампованные коронки с лито? окклюзионной поверхностью облицовывают. X. А. Каламкаров рекомендую начинать ортопедическое лечение с восстановления окклюзионной высоты на пре молярах и молярах. После полной адаптации к зубным протезам на боковых зу бах и стабилизации окклюзионной высоты приступают к изготовлению несъемно го протеза на передние зубы. Другая особенность изготовления данной конотрук ции состоит в том, что препарирование передних зубов проводят с учетом вид;

прикуса. При прогеническом соотношении зубных рядов сошлифовывают небо льшое количество твердых тканей с губной поверхности верхних передних зубов а при ортогнатическом и прямом прикусахбольше.

Высокой прочностью и способностью противостоять повышенной окклюзи онной нагрузке обладают цельнолитые металлические коронки, которые с успе хом можно применять для восстановления прикуса. Они имеют явные преимуще ства перед штампованными коронками, и их применяют как цельнолитым на моляры верхней и нижней челюсти, так и с фарфоровой или пластмассово облицовкой на премоляры и передние зубы с целью достижения эстетическог эффекта. В последние годы фарфоровые коронки с успехом применяют пр патологической стираемости передних зубов, флюорозе, гипоплазии эмал! глубоком резцовом перекрытии и прямом прикусе.

Метод изготовления фарфоровых коронок при патологической стираемос1 отличается от классического тем, что, кроме восстановления окклюзионнс


высоты, проводят препарирование зубов в зависимости от вида прикуса. При ортогнатическом прикусе с глубоким резцовым перекрытием и глубоком прикусе большее количество твердых тканей зуба сошлифовывают на небной стороне, а на вестибулярной экономно. Режущий край и остальные поверхности зуба обрабатывают по общепринятым правилам. С целью уменьшения резцового перекрытия при вертикальной форме стираемости и создания благоприятных условий для применения фарфоровых коронок режущий край зубов-антагонистов можно несколько укоротить.

К изготовлению металлокерамических коронок на передние зубы приступают только после восстановления окклюзионной высоты и стабилизации прикуса на боковых зубах (премоляры и моляры) с помощью зубных протезов, выбор конструкции которых зависит от клинических показаний. При этом в переднем отделе появляется место для наложения металлокерамических коронок, поэтому режущий край при прямом прикусе не сошлифовывают. Нестертые участки режущего края укорачивают в пределах '/з длины коронки только при вертикальной стираемости зубов, глубоком прикусе и глубоком резцовом перекрытии. При ортогнатическом с незначительным резцовым перекрытием и прямом прикусах значительно больше сошлифовывают губную поверхность верхних передних зубов для создания достаточного места для облицовочной массы. В остальном препарирование проводят так же, как при подготовке зуба под фарфоровые коронки.

Сложнее восстановить анатомическую форму передних и боковых зубов на уровне нормальной окклюзионной высоты, если они патологически стерты более чем на 2 длины коронки. В таких случаях вначале изготавливают и укрепляют на эти зубы литые культовые штифтовые вкладки по Копейкину, а затем на них изготавливают цельнолитые коронки с облицовкой, фарфоровые или пластмассовые коронки. Клинические этапы изготовления литых культовых штифтовых вкладок подробно описаны в разделе, посвященном культовым коронкам. Однако изготовление таких вкладок при патологической стираемости более чем на ^/з длины коронки часто сопряжено с большими трудностями. Они вызваны значительным уменьшением объема полости пульпы за счет отложения заместительного дентина, а также частичной или полной облитерации корневых каналов, чаще всего в нижних резцах, премолярах и молярах. При наличии таких неблагоприятных условий допускается раскрытие и расширение корневого канала.

В тех случаях, когда отсутствуют возможности использовать корневые каналы патологически стертых более чем на 'г длины коронки зубов для изготовления литых штифтовых вкладок, применяют съемный назубодесневой протез [Бушан М. Г., 1979]. Зубы, на которые опирается назубодесневой протез, покрывают по 2—4 (отдельные блоки) спаянными между собой металлическими колпачками. Сохранение оставшихся зубов позволяет предотвратить атрофию альвеолярного отростка, которая развивается после удаления зубов, а также создает благоприятные условия для надежной фиксации назубодесне-вого протеза.

Назубодесневой протез изготавливают по типу съемного протеза с уменьшенными границами. С этой целью получают функциональные слепки, при которых границы протеза простираются по нейтральной зоне. Перед наложением готового протеза во избежание травмирования слизистой оболочки следует тщательно удалить пластмассу в местах прилегания к краю десны вокруг металлических колпачков.

Определенную трудность представляет ортопедическое лечение ограниченной патологической стираемости при интактных зубных рядах. При этом патологически стертые зубы сохраняют контакт с антагонистами за счет викарной гипертрофии альвеолярного отростка, а высота прикуса не нарушена. Ортопеди-

203


ческое лечение таких больных проводят в два этапа: на первом этапе создают место для зубных протезов, на второмзавершают лечение протезированием зубов. С целью увеличения межальвеолярной высоты на 2—3 мм и создания места для зубных протезов патологически стертые зубы покрывают пластмассовой каппой или временными мостовидными протезами, боковые зубы при этом выключают из окклюзионного контакта. Функциональная нагрузка в области патологически стертых зубов вызывает перестройку в альвеолярном отростке и на протяжении 3—4 мес обеспечивает достаточно места для изготовления зубных протезов. В пожилом возрасте перестройка альвеолярных отростков почти невозможна, поэтому у этих пациентов показано увеличение межальвеолярной высоты на толщину искусственных коронок в пределах состояния физиологического покоя нижней челюсти. С целью восстановления патологически стертых зубов применяют коронки с меньшей толщиной стенки, покрывающей режущий край (штампованные с облицовкой, цельнолитые с облицовкой коронки).

Ортопедическое лечение больных, у которых патологическая стираемость зубов осложняется дефектами зубных рядов в боковых участках, сопровождается деформацией зубных и альвеолярных дуг, зависит от вида патологии, характера и степени выраженности деформации, величины снижения прикуса, состояния тканей пародонта и возраста больного. Лечение проводят в два этапа:

на первом этапе принимают меры к устранению деформации зубных и альвеолярных дуг, на втором восстанавливают и фиксируют окклюзионную высоту, применяя различные виды зубных протезов.

Выдвинутые зубы при феномене Попова Годона, при котором наблюдается патологическая подвижность II и III степени, подлежат удалению. В тех случаях, когда в тканях пародонта отсутствуют признаки пародонтоза или пародонтита, выдвинутые зубы укорачивают по уровню окклюзионной плоскости. При значительном выдвижении зубов перед укорочением их следует депуль-пировать.

При ложном зубоальвеолярном удлинении специальную подготовку к протезированию не проводят. Во время создания нормальной окклюзионной высоты представляется возможным путем зубного протезирования восстановить целость зубных рядов и гармоническое взаимоотношение между зубными рядами.

Истинное зубоальвеолярное удлинение может быть постепенно устранено в течение сравнительно длительного периода времени (1—1,5 года) с помощью лечебно-накусочной пластинки или мостовидного протеза. С этой целью изготавливают лечебно-накусочную пластинку по типу пластиночного протеза, в которой создают равномерный окклюзионный контакт с зубами-антагонистами на всем протяжении зубного ряда. После полного привыкания больного к пластинке повышают межальвеолярную высоту на 1,5—2 мм, накладывая быстро-твердеющую пластмассу на поверхность смыкания пластмассовых зубов, анта-гонирующих с выдвинувшимися зубами. Остальные зубы при этом выключают из окклюзионного контакта. Повышенная окклюзионная нагрузка на участке с зубоальвеолярным удлинением вызывает перестройку альвеолярного отростка и зубоальвеолярное укорочение. Одновременно в области выключенных из окклюзионного контакта зубов благодаря функциональной недогрузки постепенно происходит зубоальвеолярное удлинение и устанавливается новая межальвеолярная высота.

Через некоторое время, когда достигнут множественный окклюзионный контакт между зубными рядами, накладывают новую порцию быстротверде-ющей пластмассы на жевательную поверхность пластмассовых зубов лечебной пластинки и снова повышают межальвеолярную высоту на 1,5—2 мм. Эту процедуру повторяют несколько раз до тех пор, пока не будет достигнуто необходи-

204


мое зубоальвеолярное укорочение и созданы оптимальные условия для выравнивания зубных рядов,

В молодом возрасте указанная подготовка довольно эффективна, особенно если ее проводят в сочетании с компактостеотомией. У больных старшего возраста обратного развития зубоальвеолярного удлинения часто добиться не удается. В таких случаях показано депульпирование и укорочение зубов, а в отдельных случаях их удаление с альвеолотомией или без нее.

РАЗВИВШАЯСЯ СТАДИЯ С ЛОКАЛИЗАЦИЕЙ

ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА В ЗУБНЫХ РЯДАХ

И ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНЫХ СУСТАВАХ (III СТАДИЯ)

Клиника. Данная стадия развития снижающегося прикуса характеризуется тяжелым течением и многообразием клинических проявлений; наряду с патологической стираемостью наблюдается дисфункция височно-нижнечелюстного сустава и нервно-мышечного аппарата.

Больные предъявляют разнообразные жалобы. Они зависят от возраста, пола, психического статуса и общего состояния больного, формы, глубины и протяженности патологической стираемости зубов, наличия дефектов зубных рядов, их величины и топографии, состояния тканей пародонта, степени дисфункции нервно-мышечного аппарата и поражения височно-нижнечелюстного сустава.

Основные жалобы больныхнарушение конфигурации лица, боли в области височно-нижнечелюстного сустава (суставов), жевательных мышц, различных отделах лица, головы и шеи. Некоторые больные жалуются на понижение слуха, ощущение заложенности и шум в ушах, сухость во рту, заеды, боли и жжение в различных участках языка. Боли в области лица возникают при жевании, открывании и закрывании рта. По характеру болей в области лица можно отметить истинную невралгию тройничного нерва, при которой боли бывают приступообразными и острыми, от тупых, монотонных, постоянно усиливающихся болей при движении нижней челюсти. Однако указанные выше симптомы наряду с другими проявляются строго индивидуально, характеризуются различной степенью выраженности, и далеко не всегда наблюдается весь комплекс симптомов. Некоторые больные не придают должного значения таким явлениям, как крепитация, щелканье в области височно-нижнечелюстного сустава, смещение нижней челюсти при открывании или закрывании рта, ограниченное открывание рта, скрежет зубов (бруксизм), бруксомании, т. е. симптомам функциональных нарушений нервно-мышечного аппарата (парафункции).

При внешнем осмотре выявляют асимметрию лица, значительное укорочение его нижней трети, опущенные углы рта, заеды, выпячивание губ, более выраженные по сравнению с нормой носогубные и подбородочные складки, выступающий подбородок, что придает лицу больного старческий вид.

Пальпация жевательных мышц помогает уточнить сведения, полученные во время осмотра. При этом выявляют болевые точки, атонию или гипертонус, дискоординацию мышечных сокращений. Приступая к пальпации жевательных мышц, пациента просят сжать зубы, определяют переднюю границу поверхностного брюшка собственно жевательной мышцы, расположенной между скуловой дугой и углом челюсти. Затем пациенту предлагают расслабить мышцу и определяют величину и протяженность ее в переднезаднем направлении.

После осмотра и пальпации области собственно жевательной мышцы приступают к исследованию внутренней крыловидной мышцы. Указательный палец помещают на слизистую оболочку полости рта приблизительно напротив центра собственно жевательной мышцы и, опуская палец к углу нижней челюсти, определяют место прикрепления крыловидной мышцы. Если найдены болевые точки, то два пальца подводят под углом нижней челюсти и снаружи, при этом голова

205


пациента должна быть несколько опущена и повернута в ту сторону, на которой проводят исследование, что позволяет оценить снаружи место прикрепления внутренней крыловидной мышцы.

Исследование височно-нижнечелюстного сустава следует начинать с пальпации боковой поверхности суставных головок в положении привычной окклюзии, что дает возможность выявить болевые точки. Дистальная поверхность суставной головки может быть пальпирована при опускании нижней челюсти. Если открывание рта ограничено, то заднюю поверхность суставной головки можно пальпировать через наружный слуховой проход и с помощью пальпации выявить амплитуду движений в суставе. Если амплитуда большая, то визуально определяют симметричность или асимметричность движений обеих суставных головок. При их пальпации обнаруживают щелканье при закрывании рта. Наблюдая за. средней резцовой линией во время движения челюсти и пальпируя суставные головки, выясняют их положение в различные фазы движения.

При осмотре зубных рядов выявляют патологическую стираемость твердых тканей, которая может быть различной по плоскости и глубине поражения (на '/з длины коронки и более), сочетаться с дефектами зубных рядов различной протяженности и топографии.

Важно подчеркнуть, что нарушения функции нервно-мышечного аппарата, выражающиеся в асинхронном сокращении жевательных мышц, повышении мышечного тонуса сокращения и атипичных смещениях нижней челюсти, способствующих образованию скользящего привычного прикуса, тесно связаны с патологической стираемостью твердых тканей зубов, обусловливая друг друга. В данный патогенетический процесс вовлекается височно-нижнечелюстной сустав. Дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава X. А. Каламкаров и Ю. А. Петросов (1982) определили как окклюзионно-артикуляционный дисфунк-циональный синдром, подчеркивая тем самым роль нарушения окклюзии и артикуляции зубных рядов в патогенезе данного заболевания. Авторы выделяют следующие симптомы дисфункционального синдрома: боли, хруст, щелканье в суставе, лицевые боли, утомляемость жевательной мускулатуры, боли в мышцах, смещение нижней челюсти, ощущение заложенности в ухе, понижение слуха, прилив крови при наклоне головы, головную боль, головокружение, иногда к этому присоединяются глоссальгия, глоссодиния, парестезия, секреторные расстройства (сухость во рту).

Патогенез патологического процесса в височно-нижнечелюстных суставах у больных со снижающимся прикусом можно представить следующим образом. Как известно, в интактных зубных рядах при сомкнутых челюстях суставные головки находятся у основания ската суставного бугорка. Из данного положения они могут смещаться вперед, вниз и в сторону. Дистальные же их смещения ограничиваются сомкнутыми зубными рядами. Во время сближения челюстей при снижающемся прикусе суставные головки постепенно смещаются в дисталь-ном направлении. Степень их смещения зависит от степени снижения прикуса. Смещенные суставные головки упираются и давят на новые участки суставной ямки, ткани которой физиологически не приспособлены для восприятия большого давления, в результате чего возникает перегрузка элементов височно-нижнечелюстных суставов и их деформация. Щелканье при дистальном смещении суставных головок происходит вследствие сдавливания, ущемления и трав-мирования суставного диска. Немаловажное значение при этом имеет состояние мускулатуры.

При дистальном смещении суставных головок во время смыкания увеличивается расстояние между точками прикрепления наружной крыловидной мышцы. Растяжение наружной крыловидной мышцы и повышение ее тонуса приводят к смещению суставного диска вперед. Это позволяет суставной головке легко скользить за дистальный край суставного диска, вызывая его ущемление,

206'


деформацию и травмирование (щелканье в суставах, на которые жалуются больные). Щелканье в височно-нижнечелюстных суставах отмечается также при закрывании рта, т. е. при дистальном смещении суставных головок, когда они заходят за дистальный полюс суставного диска.

Наличие артроза у данных больных часто подтверждают результаты томографического исследования височно-нижнечелюстных суставов. При дистальном смещении суставных головок происходит также сдавление кровеносных сосудов и нервов в области глазеровой (каменисто-барабанной) щели, что приводит к нарушению кровоснабжения соответствующих участков, может способствовать ускорению дистрофических процессов и ухудшению течения артроза. При прогрессирующем снижении окклюзионной высоты суставные головки могут вступить в контакт с самой глубокой, задней экстракапсулярной частью суставной ямки.

Томографическое исследование позволяет диагностировать различные заболевания височно-нижнечелюстного сустава более точно с точки зрения морфологических и функциональных изменений. При получении томограмм в качестве линии отсчета рекомендуется использовать франкфуртскую горизонталь, проходящую через нижний край слухового отверстия и нижний контур глазницы. В связи с тем что нижний контур глазницы иногда не попадает в поле томограммы, необходимо проводить линию, соединяющую нижний край слухового отверстия и вершину суставного бугорка. На уровне этой линии измеряют  ширину  суставной  впадины,  переднего  и  заднего  отделов суставной щели. Кроме того, вычерчивают линию, перпендикулярную первой, и по ней устанавливают глубину суставной ямки, а также ширину среднего отдела суставной щели. В связи с этим обследование височно-нижнечелюстных суставов целесообразно проводить в положении окклюзии и при максимальном опускании нижней челюсти, выявляя тем самым функциональные нарушения.

Часто снижающийся прикус сочетается с артрозом височно-нижнечелюстного сустава неинфекционным трофическим дегенеративным поражением суставных тканей, вызываемым микротравмой и приводящим к изменению функции сустава. Н. А. Рабухина (1959) пишет, что «...дегенеративные изменения возникают тогда, когда нарушается весьма тонкое равновесие между нагрузкой, падающей на сустав, и физиологической выносливостью его тканей». Наиболее частыми симптомами на томограмме является расширение и повышение интенсивности тени кортикального слоя в области суставной впадины и заднего ската суставного бугорка, иногда встречаются эрозии на поверхности суставной ямки и суставного бугорка.

В некоторых случаях изменения сустава бывают настолько обширными, что многие авторы диагностируют их как отдельную нозологическую единицудеформирующий артроз височно-нижнечелюстного сустава. Его клиническая картина сходна с таковой при артрозе, но симптомы выражены значительно сильнее.

Из приведенных выше данных видно, что при снижении прикуса функционально-морфологические нарушения возникают в отдельных зубах, зубных рядах, пародонте, нервно-мышечном аппарате (окклюзионно-артикуляционный дисфункциональный синдром) и приводят к дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Все нарушения тесно взаимосвязаны и образуют единый патогенетический комплекс.

Лечение. Основная задача врача при лечении данной категории больных со снижающимся прикусом восстановление физиологических условий для функционирования зубочелюстной системы: нормализация окклюзионной высоты, окклюзионно-артикуляционных взаимоотношений между зубными рядами, функции нервно-мышечного аппарата, устранение перегрузки височно-нижнечелюстного сустава и связанных с ней осложнений. Лечение осуществляют в два

207


этапа: на первом этапе проводят общее медикаментозное лечение, физиотерапию, гимнастические упражнения жевательных мышц, восстановление окклюзионной высоты на пластмассовой каппе и нормализацию положения нижней челюсти. Эти меры направлены на устранение болей и воспалительных процессов, мобилизацию и активизацию резервных сил организма, перестройку миота-тических рефлексов, нормализацию высоты прикуса.

На втором этапе выполняют протезирование, закрепляя результаты лечения, достигнутые на первом этапе. Больным назначают УВЧ-терапию, ультразвуковое воздействие в сочетании с фонофорезом гидрокортизона, флюктуориза-цию, диадинамотерапию на околоушно-жевательную область, облучение этой области ультрафиолетовыми лучами, массаж, лечебную физкультуру. Электрофизиотерапевтические процедуры противопоказаны при наличии злокачественных опухолей, индивидуальной непереносимости тока, заболеваниях, сопровождающихся нарушением кожного покрова, сердечно-сосудистых заболеваниях в стадии декомпенсации. При психоэмоциональных напряжениях, спазмах жевательных мышц, связанных с бруксизмом и парафункциями, назначают миорелаксанты, транквилизаторы и аутогенную тренировку жевательных мышц.

Клинические наблюдения показали, что с помощью только ортопедического лечения без предварительной подготовки больных со снижающимся прикусом и окклюзионно-артикуляционным дисфункциональным синдромом достигнуть желаемых результатов практически невозможно [Бушан М. Г., 1979]. При этом больные жалуются на усиление болей в височно-нижнечелюстном суставе и жевательных мышцах, затрудненное пережевывание пищи, невозможность привыкнуть к протезам. Со временем происходит вторичное снижение прикуса, и нарушенная патогенетическая цепь сохраняется. Во избежание этого до рационального протезирования у всех больных необходимо добиться восстановления оптимальной высоты прикуса, правильного положения нижней челюсти с одновременной перестройкой миотатических рефлексов жевательных мышц с помощью назубных или назубодесневых пластмассовых капп.

Анатомо-физиологический метод определения высоты прикуса позволяет судить о степени его снижения и определить первоначальную высоту пластмассовой каппы. Она должна быть на 2 мм меньше высоты промежутка между зубными рядами в состоянии относительного покоя. После привыкания больного к данной высоте каппы ее увеличивают с помощью быстротвердеющей пластмассы не более чем на 2 мм, сохраняя множественные контакты с зубами-антагонистами. Больные привыкают к новой высоте в течение 2—3 нед. Высоту каппы постепенно увеличивают до полного прекращения жалоб больных на нарушение функции височно-нижнечелюстного сустава. Затем рекомендуется носить каппу еще в течение 3—4 мес, для того чтобы добиться полной перестройки миотатических рефлексов и устойчивой фиксации окклюзионной высоты. Таким образом, на подготовительном этапе после каждого увеличения высоты каппы суставные головки височно-нижнечелюстных суставов занимают новое положение. Восстановленные взаимоотношения элементов височно-нижнечелюстного сустава способны обеспечить оптимальные условия для его нормального функционирования только после устранения дисфункционального синдрома.

На завершающем этапе ортопедического лечения закрепляют достигнутые результаты по восстановлению окклюзионной высоты и проводят рациональное протезирование. Выбор конструкции протеза и его изготовление проводят так же, как у больных со снижением прикуса II стадии.


ГЛАВА 7

ЧАСТИЧНАЯ ВТОРИЧНАЯ АДЕНТИЯ

Адентия отсутствие одного, нескольких или всех зубов. Различают приобретенную (в результате заболевания или травмы) и врожденную, или наследственную, адентию. В специальной литературе применяют ряд других терминов «дефект зубного ряда», «отсутствие зубов», «потеря зубов».

Частичная вторичная адентия как самостоятельная нозологическая форма поражения зубочелюстной системы заболевание, характеризующееся нарушением целости зубного ряда или зубных рядов сформированной зубочелюстной системы при отсутствии патологических изменений в оставшихся зубах и всех элементах этой системы. В определении данной нозологической формы заболевания термин «адентия» дополнен словом «вторичная», которое указывает; что зуб (зубы) потерян после его прорезывания в результате заболевания или травмы, т. е. в этом определении заложен и дифференциально-диагностический признак, позволяющий отличить данное заболевание от первичной, врожденной, адентии и ретенции зубов.

Частичная адентия наряду с кариесом и болезнями паро-донта относится к наиболее распространенным заболеваниям зубочелюстной системы. Распространенность заболевания и количество отсутствующих зубов коррелирует с возрастом.

Этиология. Патогенетические аспекты. Причинами первичной частичной адентии являются нарушения эмбриогенеза зубных тканей, в результате чего отсутствуют зачатки постоянных зубов. Нарушение процесса прорезывания приводит к образованию ретинированных зубов и, как следствие, первичной частичной адентии. Острые воспалительные процессы, развившиеся в период молочного прикуса, приводят к гибели зачатка постоянного зуба и в последующем к недоразвитию челюсти. Эти же процессы могут обусловить частичную или полную ретенцию. Задержка прорезывания может быть вызвана недоразвитием челюстных костей, нерассасыванием корней молочных зубов, ранним удалением последних и смещением в этом направлении прорезывавшегося соседнего постоянного зуба. Например, при удалении пятого молочного зуба первый постоянный моляр, как правило, смещается кпереди и занимает место второго постоянного премоляра.

Наиболее распространенными причинами вторичной частичной адентии являются кариес и его осложнения пульпит и периодонтит, а также заболевания пародонта пародонтиты. В одних случаях удаление зубов связано с несвоевременным

209


обращением к врачу, в других невозможностью провести хирургические операции: резекцию верхушки корня, цистотомию или эктомию. В некоторых случаях удаление является следствием плохо проведенного терапевтического лечения. При этом, как правило, отмечаются вяло текущие, бессимптомно развивающиеся некробиотические процессы в пульпе зуба с развитием в периапи-кальных тканях гранулематозного и кистогранулематозного процессов. Удаление зубов, леченных по поводу кариеса и его осложнений, нередко обусловлено отколами или расколами коронки и корня зуба, ослабленного из-за большой массы пломбы (при значительном разрушении коронки зуба). Удаление корней зубов, которые можно вылечить, а затем восстановить коронковую часть с помощью штифтовой конструкции, следует считать врачебной ошибкой.

К возникновению вторичной адентии приводят также травмы зубов и челюстей, химические (кислотные) некрозы твердых тканей коронок зубов, оперативные вмешательства по поводу хронических воспалительных процессов, доброкачественных и злокачественных новообразований в челюстных костях. В последних случаях частичная вторичная адентия отступает на второй план в клинике заболеваний.

Частичная вторичная адентия как самостоятельная форма поражения зубо-челюстной системы сопровождается выраженными адаптационными и компен-саторными процессами во всей зубочелюстной системе.

Начало болезни связано с удалением зуба и образованием дефекта в зубном ряду, вследствие чего нарушается функция жевания. Единая в морфофункцио-нальном отношении зубочелюстная система распадается с возникновением нефункционирующих звеньев (зубы, лишенные антагонистов) и групп зубов, функциональная деятельность которых повышена (рис. 49). Субъективно человек, потерявший один, два и даже три зуба, может не отмечать нарушений функции жевания. Однако, несмотря на отсутствие субъективных симптомов поражения зубочелюстной системы, в ней происходят значительные изменения, которые зависят от топографии дефектов и количества отсутствующих зубов. Перенос откусывания пищи на группу клыков или премоляров из-за потери передних зубов и разжевывания на группу премоляров или даже передних зубов при потере жевательных обусловливает изменение функции тканей пародонта, мышечной системы, элементов височно-нижнечелюстных суставов.

При утрате одной из групп жевательных зубов исчезают условия для образования балансирующей стороны. В этом случае имеется лишь фиксированный функциональный центр жевания, т. е. потеря зубов приводит к изменению биомеханики нижней челюсти и пародонта, перемежающейся функциональной активности мышц, асимметрии их сокращений. Жевание принимает характер реф-лекторно-заданного акта в определенной группе зубов.

При интактных зубных рядах разжевывание пищи осуществляется ритмично, с четким чередованием рабочей стороны в правой и левой группах жевательных зубов. Чередование фазы нагрузки с фазой покоя (балансирующая сторона) обусловливает ритмичное подключение к функциональной нагрузке тканей пародонта, характерную сократительную мышечную деятельность и ритмичные функциональные нагрузки на сустав.

С момента потери части зубов измененная функция жевания будет определять состояние всей зубочелюстной системы и отдельных звеньев, составляющих эту систему (твердые ткани зубов, пародонт, мышцы, височно-нижнечелюстной сустав). Процесс приспособления (адаптации) пародонта к изменившимся условиям функционирования проявляется усилением костеобразования в этой зоне, т. е. признаками очагового остеосклероза. Как известно, в костной системе постоянно происходят два процесса образование и рассасывание костной ткани. Эти процессы в физиологических условиях уравновешены и одним из регуляторов их является функция жевания, жевательное давление. В рассматриваемой

210


ситуации функция остеобластов зональ-но усиливается. При длительном действии однонаправленных сил давления может произойти срыв адаптационных процессов, что приведет к активизации функции остеокластов и как следствие развитию резорбции костной ткани. Резорбция костной ткани в пределах '/4 стенки лунки относится к стадии компенсации при условии отсутствия воспалительных процессов в пародонте.

Рис. 49. Функциональные изменения в зубочелюстной системе при адентии.

И. Ф. Богоявленский (1976) указывает, что изменения, развивающиеся под влиянием функции в тканях и органах, в том числе и в костях, есть не что иное, как «функциональная перестройка». Последняя может протекать в пределах физиологических реакций, физиологическая функциональная перестройка характеризуется такими реакциями, как адаптация, полная компенсация и компенсация на пределе.

В клинике это положение подтверждает тот факт, что пациенты, у которых отсутствует часть жевательных зубов, нередко длительное время не испытывают «неудобств» при жевании. Происходит постепенная адаптация к дефекту, так как пациент переносит центр пережевывания на здоровую сторону, которая полностью компенсирует потерю функции другой жевательной группы. И. С. Рубинов доказал, что при этом эффективность жевания снижается незначительно или практически находится в пределах нормы. Адаптационно-компенсаторная перестройка зубочелюстной системы, согласно результатам анализа мастикациог-рамм, характеризуется некоторым изменением второй фазы жевания периода поиска правильного расположения пищевого комка, и общим увеличением продолжительности одного жевательного цикла. Если при интактных зубных рядах для полного разжевывания ядра ореха массой 800 мг требуется 13—14 с, то при нарушении целости зубного ряда это время увеличивается до 20—30 с в зависимости от количества утраченных зубов и сохранившихся пар антагонирующих зубов. И. С. Рубинов, Б. Н. Бынин и А. И. Бетельман (1947) и др. доказали, что в ответ на изменения характера пережевывания пищи при частичной адентии компенсаторно изменяется секреторная функция слюнных желез и желудка, замедляется эвакуация пищи и перистальтика кишечника. Все это есть не что иное, как общебиологическая приспособительная реакция в пределах физиологической функциональной перестройки всей пищеварительной системы.

Патогенетические механизмы внутрисистемной перестройки при вторичной частичной адентии по состоянию обменных процессов в челюстных костях и морфологическим изменениям были изучены в экспериментах на собаках [X. А, Ка-ламкаров, 1956; В. Ю. Миликевич, 1964; Н. И. Деревянченко, 1975]. В ранние сроки после частичного удаления зубов (3—6 мес) в отсутствие клинических и практически рентгенологических изменений происходят сдвиги в метаболизме костной ткани челюстей. Изменения характеризуются повышенной по сравнению с нормой интенсивностью обмена кальция (рис. 50). При этом в челюстных костях на уровне зубов, лишенных антагонистов, степень выраженности изменений выше, чем на уровне зубов с сохранившимися антагонистами. Увеличение включения радиоактивного кальция в челюстную кость в области функционирующих зубов происходят на уровне практически неизмененного общего содержания кальция. В области же зубов, выключенных из функции, определяется достовер-

211


Рис. 50. Изменение обменных процессов в костной ткани верхней (I) и нижней (II) челюсти. Через 3 мес (а) и 12 мес (б) после удаления зубов [Миликевич В. Ю., 1986].

ное снижение количества зольного остатка и общего кальция, что свидетельствует о развитии начальных признаков остеопорфза. В эти же ранние сроки эксперимента происходят изменения и в содержании суммарных белков. Характерно значительное колебание их содержания в челюстной кости на уровне как функционирующих, так и нефункционирующих зубов. Эти изменения характеризуются достоверным уменьшением содержания суммарных белков в первый месяц со времени создания экспериментальной модели вторичной частичной адентии, затем его резким увеличением (2 мес) и вновь уменьшением (3 мес). В дальнейшем изменения содержания суммарных белков носят хаотический характер.

Следовательно, ответная реакция костной ткани челюстей на изменившуюся функциональную нагрузку проявляется в изменении интенсивности минерализации и белкового обмена. В этом отражается общебиологическая закономерность жизнедеятельности костной ткани при воздействии неблагоприятных факторов, когда происходят исчезновение минеральных солей, а лишенная минерального компонента органическая основа некоторое время сохраняется в виде остеоидной ткани.

Минеральные вещества кости достаточно лабильны и при определенных условиях могут «извлекаться» и вновь «откладываться» при благоприятных

212


компенсированных достояниях, так как костная ткань является депо минеральных солей в организме. Белковая основа «ответственна» за протекающие в костной ткани процессы обмена и является показателем происходящих изменений.

Установленная закономерность возникновения изменений в обмене кальция и суммарных белков в ранние сроки после удаления зубов отражает стрессовую реакцию костной ткани челюстей на измененные условия функционирования и характеризует компенсаторные возможности и приспособительные реакции с включением всех защитных механизмов костной ткани. В этот начальный период при устранении функционально-силовой диссоциации в зубочелюстной системе, вызванной вторичной частичной адентией, происходят и обратные процессы, отражающие нормализацию обмена веществ в костной ткани челюстей [Мили-кевич В. Ю., 1964].

Длительное воздействие на пародонт и челюстные кости таких неблагоприятных факторов, как постоянная функциональная перегрузка или выключение из функции, дополнительное удаление зубов, приводит зубочелюстную систему к состоянию «компенсации на пределе», к суб- и декомпенсации. Зубочелюстную систему, в которой нарушена целость зубных рядов, следует рассматривать как систему с фактором риска. Все это является обоснованием необходимости применения ортопедического лечения при потере даже одного зуба.

Клиника. Больные предъявляют разнообразные жалобы. Они зависят от расположения дефекта, количества отсутствующих зубов, возраста и пола пациентов. Особенность изучаемой нозологической формы заключается в том, что при ней никогда не возникают боли.

В случае отсутствия резцов и клыков преобладают жалобы на эстетический недостаток, нарушение речи, разбрызгивание слюны при разговоре, невозможность откусывания пищи. Больные, у которых отсутствуют жевательные зубы, жалуются на нарушение жевания (однако эта жалоба становится доминирующей лишь в отсутствие значительного количества зубов), чаще на неудобство при жевании, травмирование и болезненность слизистой оболочки десневого края. Нередки жалобы на эстетический недостаток в случае отсутствия премоля-ров на верхней челюсти. При сборе анамнестических данных необходимо установить причину удаления зубов, а также выяснить, проводилось ли ранее ортопедическое лечение и с помощью каких конструкций зубных протезов.

При внешнем осмотре, как правило, лицевые симптомы отсутствуют. Если нет резцов и клыков на верхней челюсти, то может наблюдаться некоторое запа-дение верхней губы. В отсутствие значительного количества зубов нередко отмечается западение мягких тканей щек и губ. В тех случаях, когда отсутствует часть зубов на обеих челюстях без сохранения антагонистов, возможно развитие ангулярного хейлита (заеды); при глотательном движении наблюдается большая амплитуда вертикального перемещения нижней челюсти.

При исследовании тканей и органов полости рта необходимо определить тип дефекта и его протяженность, наличие антагонирующих пар зубов, состояние твердых тканей, слизистой оболочки и пародонта, оценить окклюзионную поверхность зубных протезов. В дополнение к осмотру проводят пальпацию, зондирование, определяют устойчивость зубов и др. Обязательно выполняют рентгенологическое исследование пародонта предполагаемых опорных зубов.

Многообразие вариантов вторичной частичной адентии, оказывающих существенное влияние на выбор метода лечения, систематизировано многими авторами. Наибольшую известность получила классификация Кеннеди, хотя и она не охватывает все возможные сочетания дефектов зубных рядов,

Классификация включает четыре основных класса: I класс двусторонний дистально неограниченный зубами дефект; II класс односторонний дистально неограниченный зубами дефект; III классодносторонний дистально ограниченный зубами дефект; IV класс отсутствие передних зубов. Все виды дефек-

213


тов зубного ряда без дистального ограничения называют также концевыми, а с дистальным ограничением включенными. Каждый класс, за исключением IV, имеет по четыре подкласса. Общим принципом выделения подклассов является образование дополнительно дефекта внутри сохранившегося отрезка зубного ряда вплоть до оставшегося одного двух зубов на челюсти. Это принципиально важно для анализа зубных рядов, так как существенно влияет на обоснование тактики и выбора того или иного метода ортопедического лечения (вида зубного протеза).

После определения класса дефекта каждого зубного ряда в отдельности необходимо установить взаимоотношение оставшихся зубов в состоянии центральной окклюзии или относительного физиологического покоя нижней челюсти. С этой целью проводят клинический этап определения центральной окклюзии и фиксацию медиодистального положения нижней челюсти. Необходимо проверять, не изменилась ли высота нижнего отдела лица, не произошло ли дисталь-ное смещение нижней челюсти, а также оценить положение сохранившихся зубов по отношению к условно проведенной окклюзионной плоскости. Различные отклонения особенно хорошо выявляются при установлении на окклюзионных валиках правильной высоты нижнего отдела лица в положении центральной окклюзии и свидетельствуют о развитии осложнений вторичной адентии.

Диагностика вторичной частичной адентии несложна. Выявление дефекта зубного ряда, определение его класса, а также характер жалоб пациента еще не позволяют с определенностью говорить о наличии данной нозологической формы. Диагноз «частичная вторичная адентия» можеть быть установлен только в тех случаях, если при проведении дополнительных исследований не установлены никакие другие изменения в органах и тканях системы.

Диагноз может быть следующим: «вторичная частичная адентия на верхней челюсти: IV класс потеря центральных резцов, эстетический и фонетический недостаток» или «вторичная частичная адентия на нижней челюсти, II подкласс I класса, нарушение функции жевания».

В ходе диагностического процесса необходимо дифференцировать первичную адентию от вторичной. Для первичной адентии характерно недоразвитие участка альвеолярного отростка и его уплощение вследствие отсутствия зачатков зубов. Нередко первичная адентия сочетается с диастемой и тремами между зубами, аномалией формы зубов и эмали. Первичная адентия при ретенции, как правило, может быть диагностирована после рентгенологического исследования. Возможно выявить ее при пальпации участка альвеолярного отростка, но с последующим рентгенографическом подтверждением.

Неосложненная форма вторичной частичной адентии должна быть дифференцирована от сопутствующих, сочетающихся с ней заболеваний. Просмотр заболеваний пародонта (начальная стадия локального пародонтита без видимой картины воспаления и патологической подвижности зубов и в отсутствие субъективных ощущений) и деформаций зубных рядов приведет к ошибочному выбору метода лечения.

В тех случаях, когда вторичная частичная адентия сочетается с патологической стираемостью твердых тканей коронок сохранившихся зубов, принципиально важно установить, имеется или нет снижение высоты нижнего отдела лица. Это существенно влияет на весь план лечения. Диагноз в данном случае изменяется: «частичная вторичная адентия, осложненная патологической стираемостью и снижением окклюзионной высоты».

С целью лечения вторичной частичной адентии применяют мостовидные, съемные пластиночные и бюгельные зубные протезы. С их помощью можно полноценно устранить фонетические и эстетические недостатки и морфологические нарушения в зубочелюстной системе и восстановить функцию жевания. Почти полное соответствие конструкции несъемных протезов естественному зубному

214-


Рис. 51, Разновидности несъемных протезов, применяемых для лечения вторичной адентии.

ряду создает предпосылки для быстрой адаптации пациентов к ним от 2—3 до 7—10 дней (рис, 51). В отличие от несъемных конструкций съемные пластиночные протезы опираются на слизистую оболочку, которая по своему гистологическому строению не приспособлена к восприятию жевательного давления. В связи с этим в данном случае процесс адаптации будет более сложным и длительнымдо 1—2 мес.

Возможность распределения и перераспределения жевательного давления между пародонтом опорных зубов и слизистой оболочкой протезного ложа появляется при применении бюгельных протезов. Определяемые клиникой конструктивные элементы бюгельного протеза позволяют исключить препарирование зубов. Сочетание гигиеничности и высокой функциональной эффективности выдвинули эти виды зубных протезов в число наиболее распространенных лечебных аппаратов. Практически любой частичный дефект зубного ряда может быть замещен бюгельным протезом.

В процессе откусывания и разжевывания пищи на зубы действуют различные по продолжительности, величине и направлению силы жевательного давления. Под влиянием этих сил в тканях пародонта и челюстной кости возникают ответные реакции. На знании этих реакций и влияния на них различных видов зубных протезов основаны выбор и обоснованное применение ортопедического аппарата или зубного протеза при лечении конкретного бо.п.нпго

215


При выборе конструкции зубного протеза и опорных зубов следует учитывать следующие клинические данные: класс дефекта зубного ряда, протяженность дефекта, состояние пародонта всех оставшихся зубов, в том числе расположенных рядом с дефектом зубного ряда и антагонистов, состояние (тонус) жевательной мускулатуры. На окончательный выбор конструкции лечебного аппарата могут оказать существенное влияние тип прикуса и некоторые профессиональные привычки пациентов.

ЛЕЧЕНИЕ ЧАСТИЧНОЙ АДЕНТИИ НЕСЪЕМНЫМИ ПРОТЕЗАМИ

i

Мостовидные протезы как лечебное средство широко применяют при лечении частичной адентии и восстановлении функции жевания и речи. Данные виды протезов, так же как и другие лечебные аппараты, являются профилактическим средством, предназначенным для предотвращения заболеваний зубочелюстной системы, желудочно-кишечного тракта, нарушения психики. При этом важным условием является отсутствие побочного действия на систему и организм как самой конструкции протеза и его элементов, так и материалов, из которых изготовлены протезы. Коррозионная стойкость, биологическая совместимость материалов с тканями и средой организма определяет их клиническую пригодность. Несъемные протезы не должны нарушать гигиеническое состояние рта.

К современным конструкциям мостовидных протезов относят цельнолитые конструкции, облицованные композитными материалами (металлопластмассо-вые и металлокомпозитные протезы) или керамическими массами (металлокера-мические, металлоситалловые протезы). Различают несъемные и съемные виды мостовидных протезов. В свою очередь несъемные протезы делят на два подвида по способу фиксации и конструктивным особенностям опорных элементов. При применении первого подвида несъемных протезов в качестве опорных элементов используют цельнолитые коронки, цельнолитые коронки с облицовкой, цельнолитые экваторные коронки и полукоронки, реже цельнолитые штифтовые зубы. Фиксацию таких протезов осуществляют с помощью специальных составов цементов. Особенностью несъемных протезов второго подвида являются опорные элементы, выполненные в виде измененного опорно-удерживающего или двойного кламмера. Такие протезы фиксируют с помощью композитных клеящих материалов.

В качестве опорных элементов съемных мостовидных протезов используют различные варианты кламмерной системы или замковых креплений (аттачме-ны). Опорные элементы протезов фиксируют на естественных зубах или их корнях, а в последние годы и на различных видах имплантатов.

К конструктивным элементам несъемных и съемных мостовидных протезов, как к опорным частям, так и к телу (промежуточная часть), предъявляют весьма жесткие клинико-биологические требования. Они обусловлены тем, что данное лечебное средство фиксируется постоянно и в случаях даже небольших неточностей в исполнении отдельных частей протеза при конструировании (либо допущенных врачом и техником ошибок) могут вызвать осложнения как в маргинальном пародонте или пародонте опорных зубов, так и в слизистой оболочке альвеолярного отростка..

Как показали длительные клинические наблюдения, штампованные коронки, как цельнометаллические, так и облицованные акриловой пластмассой, имеют ряд недостатков. Способ изготовления штампованных коронок не позволяет добиться точного охвата коронкой пришеечной зоны культи, а уровень погружения этого края в десневую бороздку определяют ориентировочно, «на глазок».

216 -


Пружинящие свойства пришеечной зоны искусственной коронки позволяют фиксировать ее на недостаточно отпрепарированные культи зуба. Экватор на этих коронках, как правило, плохо выражен. Перечисленные недостатки штампованных коронок обусловливают развитие воспалительных процессов в краевом па-родонте.

Методом штамповки нельзя добиться точного вопроизведения окклюзион-ной поверхности, что может вызвать перегрузку пародонта опорных или антаго-нирующих зубов. Применение коронок с облицовкой предопределяет удаление части вестибулярной стенки для размещения облицовочной пластмассы. Эта пластмасса набухает и становится проницаемой для микробов, что создает условия для развития кариеса под коронкой, изменения цвета облицовки.

При использовании штампованных коронок применяют пайку для соединения частей протеза. Такие штамповано-паяные протезы фактически содержат три вида сплавов металловметалл коронки, припой и металл тела протеза. Несмотря на принадлежность их к одной группе сплавов (нержавеющая сталь, золотые сплавы), они различаются по составу за счет лигирующих компонентов и имеют различную структуру. Эти факторы создают условия для возникновения гальванических токов и выхода из сплавов микроэлементов (хрома, никеля, железа и т. п.). В зависимости от кислотно-основного состояния слюны индивидуума уровень выхода ионов и величина гальванических токов колеблются в широких пределах. Чувствительность к микротокам и ионам металлов различна, и при пользовании такими протезами может возникнуть одно из осложнений гальванизм, непереносимость металлов или аллергическая реакция. В связи с совершенствованием технологии изготовления мостовидных протезов и разработкой методов высокоточного литья, созданием принципиально новых рецептур облицовочных материалов во многих странах отказались от применения штампова-но-паяных мостовидных протезов.

Высокая точность цельнолитых каркасов мостовидных протезов, применение в качестве облицовочных материалов композитных и керамических масс, постоянное совершенствование клинических методик и технологических процессов позволило устранить побочное действие этих видов протезов, достичь длительного лечебного и эстетического эффекта.

Методика получения двухслойного слепка дает возможность точно определить уровень расположения края коронки, его толщину и тем самым не нарушать физиологических процессов в десне, в слое прикрепленного эпителия, выполняющего барьерную функцию. Процесс моделирования восковой композиции и прецизионное литье в-сочетании со слоем фиксирующего цемента определенной толщины обеспечивают точный охват шейки зуба и плотное прилегание к уступу. Важно отметить, что объем стачиваемых тканей зуба под цельнометаллические литые коронки не отличается от такового при применении штампованных коронок. В ряде случаев он незначительно увеличен за счет создания конусности культи в 2—3 ° путем стачивания по периметру окклюзионной половины коронки. Этот угол заложен в алмазных борах. Цельнолитые коронки применяют на дистальных участках зубного ряда, которые не видны при разговоре и улыбке.

Объем стачиваемых тканей увеличивается при применении цельнолитых опорных коронок, облицованных керамической или композитной массой, но он также близок к объему тканей, снимаемых при изготовлении коронок по Белкину. Преимуществом облицованной цельнолитой коронки является неперфорированный металлический каркас, что увеличивает прочность коронки и препятствует проникновению микробной флоры к культе зуба.

Облицовочный материал наносят, как правило, на все поверхности металлического каркаса, за исключением зоны в 1—2 мм с язычной или небной поверхности, где создают так называемую гирлянду. Допустимо на молярах верхней и нижней челюстей перенести эту «гирлянду» на щечную сторону для полной

217


имитации естественного зуба. Нанесение облицовочных масс на все поверхности позволяет получить выраженный косметический эффект, а за счет воссоздания абсолютно точной формы зубов благодаря послойному нанесению массы добиться точных окклюзионных соотношений.

В связи с созданием новой технологии тело (промежуточная часть) несъемного мостовидного протеза претерпело ряд изменений. На первых этапах тело выполнялось точно по форме отсутствующего зуба седловидной формы. Поверхность, обращенную к слизистой оболочке, также облицовывали. Применение этого метода обосновывали абсолютной индифферентностью облицовочных масс (особенно керамики), отсутствием набухаемости, весьма малой прилипае-мостью пищевых остатков и незначительным скоплением микробного налета. Однако клинический опыт показал, что такая форма тела протеза, так же как и любая вогнутая поверхность, обращенная к слизистой оболочке, способствует чисто механическому скоплению пищи и не обеспечивает достаточного самоочищения.

Изменение свойств ротовой жидкости (слюны) и уменьшение ее количества также приводят к ухудшению процесса самоочищения. Снижение защитных свойств слюны при уменьшении содержания лизоцима и секреторного IgA в сочетании со скоплением пищевых остатков вызывает воспаление слизистой оболочки под протезом. В связи с этим седловидная форма тела протеза противопоказана.

Эстетические и гигиенические требования к протезам обусловливают следующее положение; на участках зубного ряда, видимых при улыбке и разговоре, искусственные зубы тела протеза должны быть выполнены по касательному типу, а в области невидимых боковых зубов (премоляры, моляры) по промывному типу. Применение касательного типа тела протеза определяет следующее требование: придесневой участок не должен перекрывать вестибулярный скат беззубого участка альвеолярного отростка и плотно прилегать к слизистой оболочке. Значительное по протяженности перекрытие ската альвеолярного отростка обусловливает создание вогнутости на этом участке тела протеза, что ведет к скоплению пищевых остатков. Клинический опыт свидетельствует о необходимости выполнения следующих правил: чем шире беззубый участок альвеолярного отростка, тем меньше степень перекрытия касательной частью его вестибулярного ската. Площадь части тела протеза, обращенной к слизистой оболочке, может быть уменьшена за счет уменьшения вестибулоорального размера восстанавливаемого зуба. Кроме того, эта поверхность должна быть выполнена слегка округлой формы и не иметь насечек, разделяющих границы восстанавливаемых зубов.

С целью достижения равномерных окклюзионных контактов при всех видах окклюзионных соотношений, предупреждения травмы пародонта опорных зубов и скола облицовочного материала несъемных протезов их необходимо конструи. ровать не в окклюдаторах, а в артикуляторах.

При применении современных конструкций несъемных протезов, фиксируемых с помощью цементов, важное значение имеют рекомендации по применению временных протезов из акриловых материалов. Данные протезы изготавливают до препарирования зубов. По слепкам получают модели и фиксируют в артику-ляторе (допустимо в окклюдаторе). На модели проводят обработку коронок опорных зубов, точно имитируя препарирование. Затем по обычному методу зубной техник изготавливает протез из пластмассы. В клинике проводят препарирование опорных зубов, а затем осуществляют припасовку и фиксацию этого протеза с помощью лечебных паст. С целью уточнения прилегания опорных коронок к культе зубов допустима перебазировка коронок с помощью самотвердеющей пластмассы. К изготовлению постоянного протеза приступают после нормализации состояния краевого пародонта.

218


Применение временных протезов позволяет устранить дефект зубного ряда и эстетические недостатки после препарирования зубов, защитить от воздействия температурных и химических раздражителей культю зуба, устранив тем самым болевые ощущения у пациента. При препарировании зуба снимают, а на отдельных участках полностью удаляют слой эмали, открывая доступ микроорганизмам к дентину и дентинным канальцам. Фиксируя коронку с помощью лечебной пасты, изолируют зуб от среды, а лечебная паста способствует образованию заместительного дентина и уменьшает реактивные изменения в пульпе. Поскольку при препарировании уничтожается экватор зуба и культя имеет небольшую конусность, временная коронка защищает краевой пародонт от травмы пищевым комком.

В момент препарирования может быть повреждена слизистая оболочка десневого края, что вызывает кровоточивость, а затем и развитие очага воспаления. В связи с этим слепок, полученный в день проведения препарирования, не будет точно воспроизводить рельеф десневого края и десневой щели, что впоследствии обусловит неточность созданного металлокерамического каркаса. Кроме того, после устранения реактивного воспаления может произойти незначительная ретракция десны и край коронки не будет соответствовать уровню десневой щели.

Весьма важным этапом планирования несъемных протезов является статический и клинический анализ, который заключается в том, что устанавливают, как ведут себя протез и опорные зубы при воздействии функциональной нагрузки на различные участки. Из кинетики протеза и биомеханики пародонта можно сделать выводы, служащие основой для обоснования конструктивных особенностей протеза и заключения о границах применения несъемных протезов.

При применении несъемного мостовидного зубного протеза необходимо учитывать следующие моменты: 1) опоры этих протезов подвижны при нагрузках за счет эластичности волокон периодонта, сосудистой системы и наличия перио-донтальной щели опорных зубов; 2) пародонт зубов при ношении мостовидного несъемного зубного протеза испытывает как вертикальные осевые нагрузки, так и нагрузки под различным углом к осям зубов в связи со сложным рельефом окклюзионной поверхности опор и тела протеза и характером жевательных движений челюсти; 3) в опорных элементах мостовидного протеза, его теле и паро-донте при нагрузке возникают внутренние напряжения сжатия и растяжения. Нагрузка развивается не только во время жевательных движений, но и при глотании слюны и установлении зубных рядов в центральной окклюзии. Эти нагрузки следует рассматривать как циклические, вызывающие сложный комплекс ответных реакций пародонта.

Несъемный мостовидный зубной протез с двусторонними симметрично расположенными опорами следует рассматривать как жестко укрепленную балку на упругом основании [В. Ю. Миликевич, В. Н. Копейкин, 1988].

Нагрузка К, приложенная в центре промежуточной части (тела) мостовидного протеза, равномерно распределяется между опорами (Р i. Pa) (рис. 52):

K=P|+P2;P]==P2.

Сила К при приложении к телу мостовидного протеза вызывает момент вращения (М), который равен произведению величины силы (К) на длину плеча (а или б). Поскольку при приложении силы К в центре тела мостовидного протеза плечи а и б равны, то два момента вращения (К-а и К-б), имея противоположные знаки, уравновешены. Если же сила К перемещается по направлению к одной из опор, то момент вращения и нагрузка в зоне этой опоры увеличиваются, а у противоположной уменьшаются.

Нагрузка на опорный зуб всегда пропорциональна расстоянию от опоры до места приложения силы. Если жевательное давление совпадает с функциональной (физиологической) осью одного из опорных зубов, то этот зуб несет полную нагрузку, а во второй опоре сила К приближается к нулю.

Опоры под действием нагрузки перемещаются погружаются в глубь лунки зуба (по направлению к дну альвеолы) до тех пор, пока не возникнут равновеликие, но противоположно направленные силы волокон пародонта (пародонтальные силы). Устанавливается биостатическое равнове-

219


Рис. 52. Статика биомеханической системы мостовидный несъемный зубной протез па-родонт при приложении силы по середине между осями опор (А) и при смещении точки приложения силы к одной из опор (Б). Объяснение в тексте.

сие сил приложенного усилия и упругой деформации волокон периодонта. Эту связь можно определить статически двумя направленными друг против друга противодействующими моментами системы мостовидный протез пародонт. После устранения нагрузки опоры вновь возвращаются в исходное положение.

Под действием вертикальной нагрузки и нагрузки под углом при боковых движениях челюсти в теле мостовидного протеза возникают прогиб и крутящий момент. В результате этого опоры испытывают наклоняющий момент.

На внутренней стороне опор волокна периодонта сжимаются (+), на наружной растягиваются (—), находясь в уравновешенном состоянии. Степень отклонения опор от исходного состояния зависит от параметров тела мостовидного протеза, выраженности бугров на окклюзионной поверхности, величины перекрытия тела мостовидного протеза, в области передних зубов. Чем жестче тело мостовидного протеза, менее выражен рельеф жевательной поверхности и меньше величина фронтального перекрытия, тем меньше отклонение опорных зубов.

Основные положения статики, приведенные в отношении мостовидного зубного протеза, обусловливают необходимость систематизировать типы мостовидных протезов в зависимости от расположения опор, их количества и формы промежуточной части. Так, в зависимости от расположения опор и их количества необходимо выделять пять типов мостовидных протезов: первый мостовидный протез с двусторонней опорой; второй с промежуточной дополнительной опорой; третийс двойной (медиальной или дистальной стороны) опорой; четвертый со спаренными двусторонними опорами; пятый с односторонней (медиальной или дистальной стороны) консолью.

Форма зубной дуги различна во фронтальном и в боковых отделах, что, естественно, отражается и на промежуточной части мостовидного протеза. Так, при замещении передних зубов промежуточная часть имеет аркообразую форму-и, наоборот, в области жевательных зубов более прямолинейную. При замещении дефектов зубного ряда, расположенных во фронтальном и боковом отделах, одним мостовидным протезом промежуточная часть последнего имеет комбинированную формуаркообразную и прямолинейную.

В связи с наличием в конструкции мостовидного протеза консольного элемента, аркообразной формой тела мостовидного протеза, различным направлением осей опорных зубов в силу их анатомического расположения в зубном ряду существенно увеличивается деформация тканей пародонта, что необходимо учитывать при обосновании лечения мостовидными протезами и выборе количества опор. Так, в частности, при включении консольного элемента необходимо учитывать длину рычага, противодействующего рычагу приложенной силы (рис. 53).

Принято считать, что чем плечо е (М i = P i е) длиннее плеча консоли с (М 2 = К с), тем больше оно противодействует эксцентрической нагрузке на консоль. При укорочении протяженности тела протеза на опорный зуб около консоли падает значительное давление, он становится точкой вращения, а пародонт дистального зуба испытывает «растяжение», «вывихивание» или момент вращения с отрицательным знаком.

При дугообразной форме тела мостовидного протеза приложенная сила К всегда действует в эксцентричном вертикальном направлении относительно опор (клыков, премоляров). Чем больше радиус дуги, тем больше отрицательное действие момента вращения на опоры. Момент вращения выражают как М=К-а, где а расстояние от тела протеза до линии, соединяющей опоры. Сила К создает момент «опрокидывания», и в пародонте опорных зубов возникает повышенная деформация. С целью нейтрализации этого отрицательного компонента необходимо включить дополнительные опоры мостовидного протеза.

При прямолинейной форме тела мостовидного протеза в области боковых зубов вертикальное (центрическое или эксцентрическое) жевательное давление воспринимается сложным рельефом жевательной поверхности, где скаты бугров представляют собой наклонные плоскости. Сила К по

220'


Рис. 53. Статика системы мостовидный несъемный зубной протез пародонт с консольным элементом. Объяснение в тексте.

закону параллелограмма сил разлагается на две составляющие, результирующие силы которых вызывают момент вращения. Последний, ничем не компенсируемый, приводит к вестибулоральным отклонениям опорных зубов.

В состоянии биостатического равновесия моменты вращения равны между собой: М i = М г;

их величина не превышает величину упругой деформации волокон периодонта. С целью поддержания этого равновесия при моделировании жевательной поверхности следует создавать однотипные скаты вестибулярных и оральных бугров, не нарушая при этом окклюзионных соотношений. В качестве компенсации отрицательного действия момента вращения можно рассматривать подключение дополнительных опор, лежащих в другой плоскости, в частности клыков или третьих моляров.

Возможность лечения адентии мостовидными протезами основывается на общебиологическом положении о наличии в тканях и органах человека физиологических резервов. Это позволило В. Ю. Курляндскому выдвинуть концепцию о «резервных силах пародонта», которая находит подтверждение при анализе результатов исследования выносливости пародонта к давлению гнатодинамо-метрии. Предел выносливости пародонта к давлению пороговые нагрузки, увеличение которых приводит к возникновению боли, равен для премоляров 40— 50 кг, для моляров — 60—75 кг. Однако в естественных условиях при откусыва-нии и разжевывании пищи человек не развивает усилий, вызывающих боли. Следовательно, в естественных условиях часть выносливости пародонта к нагрузке постоянно реализуется, а часть это физиологический резерв, используемый при экстремальных состояниях, в частности при протезировании.

Величина и направление нагрузки на пародонт опорных зубов находятся в прямой зависимости от состояния пародонта зубов-антагонистов. В естественных условиях величина пищевого комка между зубами не превышает протяженности трех-четырех зубов, поэтому можно считать, что максимальная нагрузка, например в области жевательных зубов, зависит от суммарной выносливости пародонта второго премоляра и двух моляров, в области передних зубов двух центральных и двух боковых резцов.

Поскольку удельное жевательное давление больше в пародонте одиночно стоящих зубов-антагонистов, то сократительная сила жевательной мускулатуры будет регулироваться именно через пародонтомускулярный рефлекс последних. Если антагонистом является мостовидный протез, то величина воздействия равняется суммарной величине выносливости пародонта опорных зубов. Если антагонистом является съемный пластиночный протез, то принято считать, что функциональная нагрузка не превышает 50% силы пародонта естественных зубов.

Показаниями к применению несъемных протезов служат включенные дефекты зубного ряда, т. е. те клинические случаи, когда дефект ограничен с двух сторон зубами. В зависимости от протяженности и топографии дефекта (количество удаленных зубов и функциональная ценность сохранившихся зубов) определяют возможность использования несъемных зубных протезов. Несъемные зубные протезы применяют для лечения частичной вторичной (и первичной) адентии в следующих случаях: 1) потеря одного четырех резцов; 2) потеря клыка; 3) потеря премоляра или премоляров; 4) потеря двух премоляров и первого моляра; 5) допустимо при потере на одной стороне челюсти двух премоля-

221


ров, первого и второго моляра при сохраненном и хорошо развитом третьем моляре.

Противопоказано применение несъемного мостовидного протеза такой протяженности при наличии рудиментарного третьего моляра с плохо развитой корневой системой. В этих случаях необходимо восполнять дефект съемным протезом.

Включенные дефекты при частичной адентии не всегда являются показанием к изготовлению несъемных видов протезов. Например, отсутствие клыка, двух премоляров и моляра на одной или двух сторонах челюсти также считается включенным дефектом. Однако при столь протяженных дефектах применение несъемных видов протезов противопоказано. Недопустимо использование мос-товидных протезов при потере резцов и клыков. Изготовление мостовидных протезов с опорными коронками на первые премоляры, как правило, приводит к перегрузке премоляров.

Абсолютным противопоказанием к применению протезов консольного типа независимо от количества избранных опорных зубов являются концевые дефекты, ограничивающие протяженность зубного ряда.

Несъемные протезы консольного типа допускается использовать для замещения лишь одного потерянного зуба и только при включенных дефектах зубного ряда. Опорными зубами при таких дефектах являются центральный резец верхней челюсти при потере симметричного зуба или бокового резца, клык при потере бокового резца, первый премоляр при потере клыка, второй премоляр при потере первого, первый моляр при потере второго премоляра. При этом следует придерживаться правила: при замещении консольными протезами дефектов в области жевательных зубов опорный зуб должен находиться дистально по отношению к дефекту, а от фасеточной части консоли следует отвести окклю-зионную накладку и расположить ее на стоящий впереди зуб. Окклюзионную накладку фиксируют с помощью композитных материалов. Этими дефектами ограничивается применение несъемных протезов консольного типа. Протезы консольного типа не используют в группе резцов нижней челюсти.

Использовать в качестве опорных зубов для несъемных протезов можно либо интактные зубы с непораженным пародонтом, либо те зубы (или их корни), каналы которых хорошо запломбированы: пломбировочный материал находится точно у верхушки корня или выведен за ее пределы. С этой целью нельзя использовать зубы с хроническими периапикальными процессами, даже если клинически они не проявляются, и запломбированные зубы, если пломбировочный материал не доведен до верхушки зуба, так как дополнительная нагрузка от тела протеза может вызвать обострение процесса. Такие зубы подлежат повторному лечению с обязательным доведением пломбировочного материала до верхушки корня (в ряде случаев предварительно проводят курс физиотерапии). К ортопедическому лечению приступают не ранее чем через неделю после окончания лечения периапикальных процессов. Если коронка зуба восстановлена пломбой или вкладкой, то следует проверить зондом плотность прилегания ее к зубу. При обнаружении размягченных участков, о чем свидетельствует погружение зонда в полость, следует предварительно устранить дефект. Результат исследования коронки зуба заносят в одонтопародонтограмму, где в графе напротив порядкового номера зуба ставят П (пломба).

При значительном разрушении коронковой части зуба, даже при наличии качественных пломб, необходимо ориентировочно определить толщину стенок после препарирования зуба под коронку (это необходимо делать во всех случаях использования запломбированных зубов под коронки и после препарирования). Если толщина стенок небольшая, то с целью предупреждения перелома коронки зуба следует применить культовую коронку. В ряде случаев для этого потребуется предварительно депульпировать зуб и сточить истонченные стенки корон-

222


ки зуба, а затем изготовить культовую вкладку со штифтом по Копейкину. Если дефект ограничен корнем или корнями, то в случае восстановления их культей со штифтом они могут быть использованы как опоры несъемных протезов.

Препарирование опорных зубов для мостовидного протеза производят по тем же правилам и в той же последовательности, что и препарирование зубов для одиночных коронок. Объем снимаемых тканей зависит от выбранного по согласованию с больным вида искусственной коронки. В группе передних и видимых при улыбке жевательных зубов следует применять только эстетичные виды коронок. Исключение составляют случаи, когда опорные зубы имеют небольшой вертикальный размер. В таких случаях можно применять цельнометаллические, в том числе штампованные коронки. Особенностью препарирования опорных зубов для мостовидного протеза является необходимость обеспечить параллельность всех стенок культей коронок зубов между собой. Это обязывает врача определить основную ось введения протеза и вести обработку стенок зубов так, чтобы они были параллельны этой оси. Обычно за основу берут ось наиболее вертикально стоящего зуба и проводят его препарирование так, чтобы стенки культи зуба были параллельны этой оси. Затем, расположив режущий инструмент параллельно оси и стенке препарированного зуба и не изменяя его наклона, производят препарирование стенки, обращенной к дефекту второго зуба. Аналогично поступают и с другими поверхностями.

Успехи, достигнутые за последние два десятилетия в области нейрофизиологии болевых ощущений, привели к развитию новых методов борьбы с болью. Возникло и энергично развивается новое направление в анестезиологической практике: противоболевая чрескожная электронейростимуляция афферентных волокон и их окончаний. В международной неврологической и нейрофизиологической литературе этот способ обозначен как чрескожная или накожная электростимуляция нервных волокон (ЧЭНС).

Считается, что поток афферентных импульсов, вызванных ЧЭНС, не только блокирует систему передачи информации о ноцицептивных болевых воздействиях, но и активирует продукцию эндогенных нейромедиаторов, продолжительность действия которых значительно превышает время стимуляции. Эти вещества, подобно наркотическим анальгетикам, блокируют опиатные рецепторы стволовых и лимбических структур мозга, что приводит к эффективной и длительной аналгезии.

Основные достоинства этого метода рефлекторного обезболивания заключаются в том, что он не инвазивен, не имеет побочных эффектов, прост в применении. Отечественной промышленностью для чрескожной электронейростимуля-ции выпускаются стимуляторы ЭПБ-60-2 «Дельта-9», «Электроника-ЧЭНС-2», «Электроника ЭПБ-50-01».

При использовании ЧЭНС для купирования болевых ощущений, возникающих во время препарирования твердых тканей зубов, необходимо учитывать, что иннервация зубов верхней и нижней челюстей осуществляется второй и третьей ветвями тройничного нерва, и то, что ветви одной стороны иннервируют с противоположной стороны не только резцы, но и клыки.

Исходя из этого, для чрескожной электронейростимуляции при оперативных вмешательствах на твердых тканях зубов используются зоны кожи лица, соответствующие проекциям выхода стволов и разветвлений концевых окончаний второй и третьей ветвей тройничного нерва.

Электростимулятор «Электроника ЭПБ-50-01» вырабатывает на выходе биполярные, несимметричные импульсы тока с плавно регулируемыми параметрами: частота следования импульсов от 6 ± 1,2 Гц до 60 ± 9 Гц, длительность отрицательного импульса от 20 ± 4 мкс до 100 ± 15 мкс, амплитуда отрицательного импульса на нагрузке 1 кОм ± 2% от 1 ± 0,8 мА до 65 ± 8,25 мА. Отрицательный импульс тока имеет форму, близкую к прямоугольной с крутым фрон-

223


том и срезом. Положительный импульс экспоненциальный с амплитудой не более 30% отрицательного. Питание от батарей «Крона-ВЦ», «Корунд» или от элементов 316, A316.

Электростимуляцию начинают за 30 мин до препарирования зубов с частотой 6—10 Гц, длительностью импульсов 20—50 мкс, сила тока подбирается индивидуально, до появления под электродами интенсивного неболевого ощущения без неприятного оттенка.

При препарировании жевательной группы зубов верхней челюсти электроды фиксируются на коже лица: активный в области проекции выхода подглазничного нерва (над подглазничным отверстием), а пассивный под скуловой дугой, в месте пересечения нижнего края скуловой дуги с вертикальной линией, опущенной от наружного края глазницы. Во время оперативных вмешательств во фронтальном отделе верхней челюсти оба электрода фиксируются в области проекций подглазничных отверстий слева и справа.

При препарировании твердых тканей жевательной группы зубов нижней челюсти электроды фиксируются на коже лица: активный в околоушно-жева-тельной области, кпереди от козелка уха, пассивный в проекции выхода подбородочного нерва (над ментальным отверстием). В случае препарирования зубов во фронтальном отделе нижней челюсти оба электрода фиксируются над ментальными отверстиями справа и слева, причем активный электрод всегда фиксируется на стороне оперативного вмешательства.

Перед началом электронейростимуляции необходимо объяснить пациентам правила пользования аппаратом, так как в дальнейшем они самостоятельно должны регулировать интенсивность электровоздействия. Электростимуляцию начинать за 30 мин до препарирования и не прекращать в течение всего времени выполнения оперативных вмешательств на твердых тканях зубов. Электроды укрепляют на лице пациента в соответствии с предполагаемым вмешательством, предварительно обработав их и место фиксации спиртом, подключить к аппарату. Электроды фиксируются лейкопластырем. Регулятор частоты тока установить в положение «I», что соответствует частоте 6—10 Гц, регулятор длительности импульса установить в положение «О», поворотом регулятора силы тока по часовой стрелке включить стимулятор.

Вращая регулятор, добиваются устойчивого ощущения стимуляции. Устойчивое ощущение электростимуляции определяется непрерывной безболезненной импульсацией (покалывание, пощипывание) непосредственно под электродами. Со временем интенсивность стимуляции снижается, пациент самостоятельно вращением регулятора должен поддерживать на постоянном уровне ощущение электровоздействия. Электроды во время стимуляции (особенно за этим необходимо следить во время препарирования зубов) должны плотно прилегать к коже.

Электростимуляцию следует заканчивать сразу после окончания оперативных вмешательств на твердых тканях зубов.

Научить пациентов правилам обращения с аппаратом, наложить электроды и начать электростимуляцию может помощник врача, с тем, чтобы после определения степени аналгезии врач смог сразу начать препарирование зубов. Степень аналгезии определяется с помощью аппаратов для электроодонтодиагнос-тики.

При применении мостовидных протезов, фиксируемых с помощью цементов, объем стачиваемых тканей зависит от степени наклона длинной оси зуба по отношению к окклюзионнрй плоскости и уровня физиологической конвергенции, т. е. соотношения осей наклона опорных зубов к окклюзионной плоскости и степени схождения этих осей. При этом необходимо учитывать топографию опорных зубов в группе боковых или передних зубов либо в боковом и переднем отделах, боковом правом, переднем и боковом левом отделах. В этих клинических ситуациях необходимо учитывать оси схождения (или расхождения) опор-

224


ных зубов как в сагиттальной, так и в трансверсальной плоскостях. Как пример можно рассмотреть вариант применения мостовидного протеза с опорными коронками (полукоронками, экваторными коронками) на второй моляр и первый премоляр. Известно, что в физиологических условиях угол наклона оси второго моляра медиально составляет 8—10 ° и в сторону языка 21—23 °, первый премоляр не имеет наклона в медиодистальном направлении, а в сторону языка наклон его равен 7—8 °. Следовательно, между этими зубами в сагиттальном направлении имеется схождение осей коронковой части зуба и расхождение (дивергенция) их в корневой зоне. В трансверсальном направлении оси этих зубов или совпадают, или расходятся из-за язычного наклона моляра. При этом, как правило, угол схождения осей зубов (угол конвергенции) самый большой в сагиттальном направлении.

Эти клинико-топографические взаимоотношения осей опорных зубов определяют врачебную тактику: выбор конструкции опорных элементов мостовидного протеза, объем стачиваемых тканей и уровень стачивания, определение показаний к депульпированию зуба или зубов до начала ортопедического вмешательства. Объем стачиваемых тканей при применении мостовидных протезов, функционально-ориентированных в сагиттальной плоскости, можно определить по внеротовым рентгеновским снимкам.

Уровень стачиваемых тканей с контактных поверхностей можно установить при анализе рентгенограмм. С этой целью определяют: 1) длинные оси опорных зубов; 2) их отношение к окклюзионной плоскости; 3) объем стачиваемых тканей при вертикальном введении мостовидного протеза (перпендикулярно кокклюэи-онной плоскости); 4) изменение объема стачиваемых тканей при изменении пути введения с медиальной опоры на заднюю или с задней опоры на переднюю;

5) изменение объема стачиваемых тканей при применении на дистальной опоре вместо полной цельнолитой металлической коронки цельнолитой экваторной коронки.

Угол медиодистального наклона зубов в боковых сегментах определяют в следующей последовательности: на ортопантомограмме верхушки корней моляров соединяют прямой линией, которую делят пополам. Расстояние между ап-роксимальными поверхностями на уровне клинической шейки также делят пополам. Соединив две средние точки между собой, определяют клиническую ось зуба. У однокорневых зубов, разделив пополам расстояние между апроксималь-ными поверхностями на уровне клинической шейки, проводят через него и верхушку корня линию, которая соответствует длинной оси зуба и определяет ее наклон к окклюзионной плоскости.

Объем стачиваемых тканей опорных зубов при вертикальном по отношению к окклюзионной плоскости пути введения протеза определяют следующим образом. На экстраоральном рентгеновском снимке (желательно ортопантомограмме) проводят окклюзионную плоскость, а затем проводят линию, соединяющую середину десневых карманов зубов, обращенных к дефекту (ориентиром служит уровень гребней стенок альвеол на контактных поверхностях этих зубов). От уровня расположения края коронки (ориентир на снимке гребень стенки альвеолы) восстанавливают перпендикуляр до пересечения с линией окклюзионной плоскости. При этом данный перпендикуляр отсекает ткани контактных поверхностей зубов, которые предполагают использовать в качестве опоры для мостовидного протеза, т. е. треугольник на изображении тканей зуба на рентгенограмме, образованный перпендикуляром к окклюзионной плоскости, подлежит ста-чиванию при препарировании зуба. В том случае, если восстановленный перпендикуляр пересекает проекцию полости зуба на рентгеновском снимке или проходит в непосредственной близости от нее, показано депульпирование опорного зуба или зубов. Этот метод позволяет определить врачебную тактику до начала ортопедического лечения.

9 Руков. по ортоп. стом.                                                                 225


Избежать депульпирования зубов можно, изменив уровень расположения края опорной коронки, т. е. переход от цельнометаллической коронки к экватор-ной, или применив клеящиеся (адгезивные) протезы. В этих случаях исходным моментом при определении объема стачиваемых тканей является клинически установленный уровень расположения края опорного элемента на наклоненном в медиальную сторону зубе. Клинически оправдано расположение его на середине вертикального размера коронки опорного зуба.

В такой ситуации на рентгенограмме восстанавливают перпендикуляры, параллельные между собой, от планируемого уровня расположения края экватор-ной коронки на наклоненном зубе и уровня края полной коронки на впереди стоящем зубе. Коррекцию объема тканей, снимаемых с язычной и щечной поверхностей, проводят с учетом степени расхождения осей опорных зубов в языч-но-щечном направлении, которая может быть определена лишь методом пара-леллометрии на моделях челюстей.

При расположении зубов в пределах физиологических норм длинных осей в сагиттальной плоскости и при применении полных коронок, как правило, наибольшему стачиванию подвергаются твердые ткани медиальной контактной поверхности моляров и зоны перехода с контактной поверхности на язычную и щечную поверхности этих зубов. Поскольку при медиальном наклоне длинных осей моляров отмечается дистальное отклонение их корней, полная (штампованная или литая) коронка при условии введения ее края в десневую щель на любом заданном уровне не сможет плотно охватить пришеечную часть культи зуба. На медиальной и язычной поверхностях моляров при препарировании целесообразно создать уступ и применить литую коронку. Практика показала, что наилучшие результаты получают при формировании уступа-скоса с углом наклона к медиальной стенке в 135 °. Экваторные цельнолитые коронки применяют в случаях отсутствия кариозных поражений на вестибулярной и язычной поверхности опорного зуба.

Последовательность клинических этапов изготовления цельнолитых мосто-видных несъемных протезов следующая: 1) обследование больного, включая обязательное рентгенографическое исследование, выбор количества опорных зубов и облицовочного материала; 2) препарирование опорных зубов; 3) получение слепков; 4) определение центральной окклюзии; 5) припасовка цельнолито-го каркаса протеза, выбор цвета облицовочного материала; 6) проверка точности изготовления протеза и фиксация его на опорных зубах.

Препарирование зубов производят по тем же правилам, что и препарирование под одиночные цельнолитые коронки, с созданием на культе зуба уступа или без него. Напомним, что при применении цельнолитых металлопластмассовых или металлокерамических коронок требуется сошлифовать больше тканей с ок-клюзионной поверхности зуба. Необходимо проконтролировать, чтобы величина промежутка между окклюзионной поверхностью препарируемого зуба и зуба-антагониста сохранялась при всех окклюзионных движениях нижней челюсти. Если окклюзионная поверхность будет выполнена из металла, то толщина снимаемого слоя составляет 0,3—0,35 мм (минимальная толщина стенок литой коронки). Получение двухслойных слепков, определение и фиксацию центральной окклюзии производят по общепринятой методике.

Припасовку цельнолитого каркаса начинают с оценки плотности прилегания края каркаса коронки (при металлокерамическом колпачка) к линии уступа или края коронки. Проверяют, не балансирует ли каркас на модели. Визуально проверяют соответствие формы культи зуба на модели и во рту. Если края коронок (колпачка) точно прилегают к культе зуба на модели и каркас не балансирует, то каркас надевают на культю препарируемых зубов, предварительно протерев его спиртом. При правильно произведенном препарировании каркас надевается легко. Если этого не происходит, то с помощью копироваль-

226


Рис. 54. Последовательность введения несъемного протеза на протезное ложе.

Стрелками указаны участки зуба, подлежащие стачиванию.

ной бумаги выявляют участки культи зуба, мешающие правильной припасовке каркаса, и стачивают их (рис. 54). Правильной припасовке каркаса могут мешать и неточно отлитые участки внутренней поверхности коронок (колпачков), которые можно увидеть при внимательном рассмотрении. Это округлой или плоской формы выступы, которые образуются при литье на пористой огнеупорной форме. Их стачивают до примерки каркаса во рту. После того как каркас, по мнению врача, припасован, оценивают плотность прилегания внутренней поверхности коронки (колпачка) к культе зуба. С этой целью внутрь коронки вводят размешанную слепочную массу сиэласт, тиодент. О точности изготовления свидетельствуют следующие показатели: в области шейки (внутренней поверхности у края коронки) эта масса ложится тонким слоем, через который просвечивает металл, на остальных участках слой массы равномерен по толщине (0,1—0,2 мм). Проверяют точность окклюзионных контактов при всех движениях нижней челюсти. Если окклюзионная поверхность будет частично или полностью облицована пластмассой либо керамикой, то при всех окклюзионных движениях между колпачком и окклюзионной поверхностью зубов-антагонистов должен сохраняться просвет в 1,2—1,5 мм.

Клиническую оценку мостовидных протезов перед их фиксацией проводят по следующим параметрам: легкость наложения на культи опорных зубов, касательная или промывная форма тела протеза, незначительное перекрытие слизистой оболочки альвеолярного отростка при касательной форме протеза, точность воспроизведения окклюзионных поверхностей и отсутствие концентрации окклюзионных контактов на отдельных зубах при всех движениях челюсти, точность воспроизведения формы и цвета искусственных зубов. Требование легкости наложения протеза обусловлено тем, что при усилиях в металлическом каркасе возникают внутренние напряжения, которые со временем могут вызвать сколы керамического покрытия. Внутренние напряжения могут возникнуть и при фиксации протеза с помощью слишком густого цемента.

Мостовидные протезы, фиксируемые с помощью клеевых композиций. Впервые метод, фактически исключающий препарирование твердых тканей зубов при применении несъемных протезов с целью замещения дефектов зубных рядов, был предложен В. Н. Копейкиным (1961—1963). Автор, используя достижения химии высокомолекулярных веществ, предложил приклеивать искусственные зубы тело протеза к зубам, ограничивающим дефект зубного ряда. Де-

9*                                                               227


тальный анализ цикличности функциональных нагрузок, возникающих в зубных рядах, и их специфики при применении мостовидных протезов, в частности направления и характера возникновения напряжений в съемных и несъемных протезах, особенно анализ съемных конструкций мостовидных протезов позволил определить конструкцию несъемных протезов с малой степенью стачивания некоторых участков твердых тканей зубов (рис. 55, см. вклейку). Таким образом, был создан новый способ замещения отсутствующих зубов, позволяющий отказаться от многих до сих пор известных правил техники препарирования зубов и применения коронок.

Успехи в области клеевой техники для ортодонтии позволили добиться хороших результатов в укреплении мостовидных протезов приклеиванием. В 1981 г. Ливадитис и Томпсон из Балтиморского института дентальной хирургии университета в Мэриленде предложили улучшенную форму протеза, который стал известен под названием «Мэриленд-мост», или адгезивные протезы, а также способ из фиксации. Благодаря им впервые появилась возможность проводить несъемное протезирование при сохранении эмали и максимально полном сохранении дентина и пульпы. В настоящее время в связи с несложной технологией работы, введением механических способов ретенции с помощью кламмерной части, применением специальных композитных материалов для закрепления «Мэриленд-мост» вышел за пределы стадии клинической апробации.

Фиксацию протезов и их стабилизацию на опорных зубах осуществляют с помощью двух способов механической ретенции и склеивания. Действие клея (полимерные композитные материалы) основано на образовании между ним и склеиваемыми материалами адгезивной связи. Для этих клеев характерны высокая прочность склеивания и стойкость в различных средах. Сила адгезион-ных связей зависит от площади склеиваемой поверхности и толщины слоя клея:

чем больше площадь и тоньше слой клея, тем выше прочность соединения. В связи с этим важны точность прилегания каркаса к зубу и увеличение площади удерживающих элементов. Площадь склеивания на контактных поверхностях увеличивают путем стачивания эмали в зоне клинического экватора и протравливания эмали 30—40% фосфорной кислотой.

Наиболее устойчивы к действию кислоты кутикула и верхний слой (30— 40 мкм) эмали, поэтому они непригодны к протезированию без механической обработки. Этот твердый и малорастворимый слой должен быть удален путем препарирования на точно ограниченных участках, с тем чтобы можно было подойти к слою, способному растворяться. Кислота растворяет за 1 мин межприз-менное вещество, проникая вглубь на 20—30 мкм. В результате этого увеличивается площадь склеивания и образуются ретенционные участки в эмали. При-шеечные участки эмали из-за их небольшой минерализации непригодны для протравливания и не должны покрываться каркасом протеза.

В основу выбора конструктивных особенностей протеза положены: 1) параметры дефекта; 2) анатомические особенности (выраженность экватора) зубов, ограничивающих дефект; 3) сила жевательного давления, воспринимаемого зубами; 4) адгезивные силы, возникающие при склеивании различных материалов; 5) направление и цикличность сил жевательного давления; 6) степень агрессивности жидкой среды полости рта (ее постоянных составляющих) и изменение среды в процессе приема пищи.

Изучение направления сил жевательного давления обусловило следующие конструктивные особенности приклеиваемых несъемных мостовидных протезов:

1) опорные элементы окклюзионные накладки для нивелирования вертикальных компонентов жевательного давления; 2) удерживающие элементы клам-мерная система для нивелирования и распределения горизонтальных компонентов жевательного давления; 3) тело протеза его фасеточная или цельно-литая часть, полностью повторяющая тело мостовидного протеза.

228-


Окклюзионные накладки несъемного фиксируемого с помощью клеящего материала мостовидного протеза соответствуют форме и законам расположения окклюзионных накладок бюгельного протеза. Их располагают на окклюзионной поверхности зубов, ограничивающих дефект, на участках межбугровой борозды, обращенной в сторону дефекта. Возможны дополнительные окклюзионные накладки в фиссурах опорных зубов, которые соединены в единое целое опорного элемента кламмерной системой.

Удерживающие элементы в принципе повторяют кламмерную систему бюгельного протеза. Отличие состоит в том, что вестибулярные части кламмера редуцированы в малые элементы, напоминающие амбразурные (зацепные) элементы многозвеньевого кламмера. Оральная часть удерживающего элемента должна охватывать ^з или '/2 одноименной поверхности зуба. При этом гинги-вальная часть элемента не должна доходить до десневого края на 2—3 мм. Для того чтобы добиться этого, проводят исследование моделей в параллелометре. Модель исследуют по принципам логического метода модель наклоняют до тех пор, пока штифт-анализатор своей вертикальной плоскостью не коснется в гингивальной зоне коронки одного из опорных зубов уровня, не доходящего на 2—3 мм до десневого края. При исследовании за основу берут зуб, у которого самая большая площадь оральной поверхности, т. е. расстояние и, естественно, площадь от линии общего экватора до окклюзионной поверхности.

Наклон модели при анализе и определении зоны расположения удерживающих элементов проводят так, чтобы на каждом из опорных зубов достичь наибольшей площади соединения удерживающего элемента протеза с тканями зуба. Соответствующий наклон модели предопределяет путь введения несъемного протеза. Так, в случае потери первого моляра и второго премоляра на нижней челюсти слева, чтобы применить несъемный протез без препарирования опорных зубов, необходимо провести следующие исследования диагностической модели с целью определения контуров каркаса протеза. Расположение окклюзионных накладок определяют в положении моделей в центральной окклюзии. В тех случаях, когда на окклюзионной поверхности зубов, ограничивающих дефект, отсутствует место для расположения накладки, поступают следующим образом. В предполагаемой зоне расположения окклюзионной накладки с бугров зубов-антагонистов снимают слой гипса толщиной 0,5—1,0 мм. Окклюзионная накладка должна иметь форму треугольника или усеченного конуса с наибольшей толщиной со стороны дефекта зубного ряда. Все элементы окклюзионной накладки должны быть выполнены так, чтобы их контуры плавно переходили на эмаль опорных зубов. Их направление должно быть перпендикулярно по отношению к длинной оси зуба.

Наклоняя модель, определяют зону расположения удерживающих элементов и изучают уровень расположения общей экваторной линии на контактных поверхностях зубов, ограничивающих дефект. Если линия общего экватора на этих поверхностях проходит в зоне перехода контактной поверхности в окклю-зионную (1—2 мм от перехода одной поверхности в другую), то необходимо со-шлифовать контактные поверхности. Сошлифовывание проводят так, чтобы площадь соприкосновения элемента протеза с тканями зуба была бы равна половине вертикального размера коронки зуба, а в орально-вестибулярном направлении был создан скос, соответствующий пути введения протеза. Последний, как описано выше, определяется степенью наклона модели при установлении удерживающей зоны на опорных зубах. От этого же зависит и направление скоса, создаваемого на опорных зубах. Чаще всего путь введения адгезивных протезов вертикальный с последующим изменением смещения протеза из орального положения в вестибулярном направлении.

Определив на диагностических моделях площадь и объем снимаемых твердых тканей, на гипсовых зубах расчерчивают цветным карандашом зону препа-

229


рирования и в последующем воспроизводят это вмешательство в полости рта,

После получения диагностических моделей и определения зон препарирования эмали врач осуществляет иссечение тканей опорных зубов, ориентируясь на модель и на чертеж, как на своеобразное индивидуально выполненное в парал-лелометре лекало. В идеальных случаях допустимо изготовление этого лекала по диагностическим моделям, что и предопределяет наиболее высокий эффект лечения. После осуществленного на диагностических моделях снятия «твердых» тканей по моделям изготавливают матрицу, которая и может служить критерием правильно проведенного щадящего и весьма незначительного препарирования.

В повседневной же практике это осуществляют путем точного копирования зон оперативного вмешательства по установленным на моделях границам. По слепкам изготавливают рабочую модель, а по ней огнеупорную. На последней в пределах отпрепарированных зон и границ опорных и удерживающих элементов моделируют из бюгельного воска каркас протеза с фасеточной частью. После литья каркас обрабатывают и припасовывают на рабочей модели, проверяя точность и качество литья. После этого на фасеточную часть наносят облицовочный материал (керамику, композитные материалы, пластмассу) и готовый протез передают в клинику. Как вариант методики возможно электрохимическое травление внутренних поверхностей опорных и удерживающих частей с целью увеличения площади склеивания.

В клинике врач проверяет точность прилегания всех элементов протеза к опорным зубам, вводя его в соответствии с избранным путем, оценивает окклю-зионные контакты при всех движениях челюсти, проверяет точность вопроизве-дения формы и цвета искусственных зубов.

Фиксацию протеза проводят в несколько этапов. Не снимая протеза с опорных зубов, простым остро заточенным карандашом очерчивают контуры опорных и удерживающих элементов, т. е. размечают поверхности соприкосновения каркаса с тканями зубов. В пределах этих границ эмаль подлежит протравлению по методике, применяемой при пломбировании зубов композитными материалами. Затем протравливающий раствор смывают, ткани зуба и каркас протеза тщательно высушивают. Клеящий материал наносят тонким слоем на внутреннюю поверхность протеза, а также на обработанные участки опорных зубов. Затем устанавливают протез и удаляют излишки клеящего материала. Отверждение последнего должно проходить при смыкании челюстей в центральной окклюзии.

ЛЕЧЕНИЕ ЧАСТИЧНОЙ АДЕНТИИ СЪЕМНЫМИ ПРОТЕЗАМИ

Ортопедическое лечение больных, у которых отсутствует часть зубов, с помощью несъемных зубных протезов, несомненно, дает профилактический и лечебный эффект, но при этом имеет ряд существенных недостатков: 1) необходимость препарирования опорных зубов, что не безразлично для твердых тканей зубов, пульпы и периодонта; 2) возможность применения несъемных зубных протезов только при наличии включенных дефектов зубного ряда; 3) невозможность эффективного гигиенического ухода за полостью рта и протезом, так как между десной и искусственными зубами образуются ниши, в которых скапливаются остатки пищи, откладывается зубной камень, обильно развивается микрофлора.

Этих недостатков лишены съемные зубные протезы, которые в последнее время все шире применяют при лечении больных с частичной адентией. В частности, эти зубные протезы в большинстве случаев не требуют препарирования зубов и изготовления коронок на опорные зубы, поэтому они не только менее травматичны, но и более эстетичны. В области дефекта зубного ряда съемные

230


зубные протезы позволяют изготавливать искусственные зубы на розовой (различных оттенков) или прозрачной искусственной десне, а при необходимости и без искусственной десны (так называемые зубы на приточке). Большой ассортимент искусственных зубов дает возможность изготавливать съемные зубные протезы по цвету, форме и размерам точно соответствующие естественным зубам. Используемые в съемных зубных протезах искусственные зубы фабричного изготовления многоцветны, имитируют расцветку естественных зубов и заведомо прочнее искусственных зубов лабораторного изготовления в несъемных зубных протезах.

Съемные зубные протезы в отличие от несъемных применяют при любой топографии и величине дефекта зубного ряда. Принцип съемности обеспечивает возможность легко извлечь протез для осуществления гигиенического ухода. Пластмассы, металлические сплавы, фарфор, использующиеся для их изготовления, легко очищаются обычной водопроводной водой с применением зубной щетки, пасты или порошка. В случае необходимости съемные зубные протезы без риска повреждения могут подвергаться холодной стерилизации, например в растворе перекиси водорода.

Съемные зубные протезы передают жевательное давление в основном на подлежащую слизистую оболочку и костную ткань. В этом их недостаток в сравнении с несъемными зубными протезами, так как слизистая оболочка рта мало приспособлена к восприятию жевательной нагрузки, а применение различных кламмеров способствует возникновению весьма травматичных горизонтальных и крутящих жевательных нагрузок на опорные зубы. В зависимости от способа передачи жевательного давления различают съемные пластиночные и бюгель-ные протезы. Пластиночные протезы передают жевательную нагрузку непосредственно на подлежащую слизистую оболочку протезного ложа, бюгельныеперераспределяют жевательную нагрузку на слизистую оболочку и зубы.

Функциональное различие этих лечебных конструкций обусловлено конструктивными особенностями.

ОСНОВНЫЕ КОНСТРУКТИВНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ СЪЕМНЫХ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ Пластиночные протезы   Опирающиеся (бюгельные) протезы

1. Базисная пластинка         1. Металлический каркас, включающий дугу (бю-гель), опорные и фиксирующие   элементы, а также базисные отростки

2. Искусственные зубы         2. Седловидная часть

3. Фиксирующие              3. Искусственные зубы элементы

Размеры съемных зубных протезов во многом зависят от величины и топографии дефекта зубного ряда. По сравнению с несъемными съемные зубные протезы в большей степени влияют на звукообразование из-за наличия небной или подъязычной части базиса. При оптимальном расположении небной или подъязычной частей съемного зубного протеза и правильном выборе размера и формы искусственных зубов, в случаях полной адаптации больного к протезу происходит восстановление присущей каждому индивидууму дикции. При лечении больных со сложными дефектами зубных рядов, например расположенными во фронтальном отделе, применение съемных зубных протезов нередко дает лучшие результаты, чем изготовление несъемных зубных протезов. Примером может служить неравномерная атрофия альвеолярного отростка верхней

231


Толщина  пластмассового базиса в среднем равна 2 мм, т. е. толщине пластинки базисного воска. Металлический базис при большой прочности имеет меньшую толщинуот 0,2 до 0,6 мм. По этой причине, а также из-за лучшей теплопроводности больные легче переносят   металлические   базисы, быстрее адаптируются к ним при условии точного соответствия внутреннего рельефа базиса

челюсти с выраженной резорбцией костной ткани после цистэктомии или травматичного удаления зуба.

Использование в указанном случае кламмерной фиксации снижает эстетический эффект такого протезирования. Однако в арсенале стоматолога-ортопеда имеются и многие другие виды приспособлений для фиксации: пелоты, кламмеры Кемени, замки, телескопические системы, магниты и др., которые при правильном выборе позволяют учесть эстетические запросы больных.

В базисе съемных пластиночных протезов различают небную или подъязычную пластинку и искусственную десну. В качестве фиксирующих элементов съемных пластиночных протезов, как правило, используют удерживающие кламмеры, режедругие виды фиксации.

Съемные опирающиеся (бюгельные) протезы, так же как и съемные пластиночные протезы, состоят из искусственной десны (базис) с искусственными зубами, металлического каркаса, включающего дугу (бюгель) и опорно-удер-живающие фиксирующие элементы.

Базисом съемного пластиночного протеза, как правило, является пластмассовая (реже металлическая) пластинка, на которой укреплены искусственные зубы и фиксирующие элементы, передающие жевательное давление на подлежащую слизистую оболочку альвеолярного отростка и неба на верхней челюсти и альвеолярную часть на нижней. Для равномерного распределения жевательного давления на подлежащие ткани базис съемного зубного протеза должен обладать достаточной прочностью, упругостью и минимальной пластичностью. Из гигиенических соображений базис съемного зубного протеза должен быть изготовлен из материала, который мало адсорбирует компоненты ротовой жидкости и пищевых продуктов, легко поддается чистке обычными средствами, предназначенными для ухода за зубами. Наибольшее распространение получили специальные базисные пластмассы. Их основой являются полимеры акриловой группы, отличающиеся введенными сополимерами и наполнителями. Физико-механические свойства отечественных базисных пластмасс представлены в табл. 2.

Однако имеющийся арсенал базисных стоматологических пластмасс не всегда позволяет изготовить съемные зубные протезы достаточной прочности, особенно в сложных клинических случаях. Для изготовления базисов съемных зубных протезов используют также сплавы металлов: нержавеющая сталь для изготовления базиса съемных зубных протезов методом штамповки и кобальто-хромовый сплав (КХС)для изготовления литого базиса. Сплавы благородных металлов, в частности на основе золота, с этой целью не используют, так как по прочности они значительно уступают сплавам неблагородных металлов, весьма дороги, а главное изготовленные из них съемные зубные протезы очень тяжелые, что неприемлемо, особенно при лечении больных с частичной адентией верхней челюсти.

Таблица 2. Физико-механические свойства пластмасс для базисов съемных зубных протезов [Поюровская и др., 1987]

Марка базисного материала

Разрушающее напряжение при изгибе, МН/м2

Модуль упругости, МН/м2

Бесцветная пластмасса Этакрил Фторакс Фторакс со сшивагентом Бакрил Акрел Акронил

108 ••+• 39 101 ±4 94 ± 5 99 ±7 111±1 100 ± 5 98+7

3358 ± 43 3276 ± 17 3138±60 3204 ± 48 3084 ± 118 3241 ± 79 3328 ± 67

232


Рис. 56. Съемный зубной протез с металлическим базисом.

рельефу слизистой оболочки, что достигается прецизионным литьем кобальто-хромового сплава на огнеупорных моделях и очень сложно при получении металлического базиса штамповкой. Отечественная промышленность не поставляет ни заготовок из листовой нержавеющей стали, ни прессов для изготовления штампованных металлических базисов, поэтому в настоящее время их практически не применяют. Повсеместное внедрение высокочастотной плавки сплавов и прецизионного литья на компенсационных огнеупорных моделях позволит шире использовать эти более прогрессивные конструкции (рис. 56).

Пластмассовые базисы съемных зубных протезов имеют различные оттенки розового цвета, который определяется цветом исходного пластмассового порошка (этакрил, акрел, фторакс) или количеством вводимого зубным техником красителя (акронил). Выпускается также бесцветная базисная пластмасса, которую используют у лиц с аллергией на краситель, для изготовления дентоальвеолярных кламмеров с целью получения косметического эффекта и в других случаях. При этом следует помнить, что прозрачная базисная пластмасса при большой толщине искусственной десны может давать побочный эффект черноту в пришеечной области искусственных зубов. В таких случаях видимую часть искусственной десны готовят из розовой пластмассы.

Внутренняя поверхность базиса съемных зубных протезов должна точно соответствовать рельефу подлежащей слизистой оболочки для исключения ее травматизации при передаче жевательной нагрузки. Рельеф передней зоны твердого неба индивидуален у каждого человека и весьма важен для фонетики, а также для возникновения полноценных вкусовых ощущений при приеме пищи. В связи с этим при наложении базиса протеза на эту область необходимо стремиться к воссозданию рельефа неба не только на его внутренней, но и на внешней поверхности. В случае изготовления тонкостенных металлических базисов

233


этого обычно легко добиться с помощью тонкой пластинки бюгельного воска. Для воссоздания рельефа небных складок на пластмассовом базисе предложена специальная методика гипсования в кювету.

При резко выраженных складках слизистой оболочки передней трети твердого неба следует отступить от правила точного «негативного» отображения базисом съемных зубных протезов рельефа подлежащей слизистой оболочки. В противном случае при неизбежных микродвижениях базиса съемных зубных протезов в процессе жевания слизистая оболочка будет травмироваться из-за сжатия складок у их основания. В таких случаях на этапе припасовки протеза вершины выступов, прилегающие к складкам неба, несколько укорачивают и сглаживают.

Величина базиса съемных зубных протезов зависит от количества сохранившихся зубов, протяженности дефекта, формы альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти, степени атрофии беззубых участков, состояния подлежащей слизистой оболочки. Подлежащие мягкие ткани протезного ложа имеют различную степень податливости, которая определяется толщиной подслизистого слоя.

Известно, что чем больше площадь съемного зубного протеза, тем меньшее давление он оказывает на подлежащие ткани, поэтому чем больше дефект зубного ряда, тем больше должна быть поверхность базиса. Однако пластмассовый базис, покрывающий небо, являясь инородным телом, может вызывать ряд неприятных ощущений и побочных эффектов, для устранения которых при изготовлении съемных зубных протезов выбирают минимально возможный по площади базис. Введение в конструкцию съемных зубных протезов опорных элементов, в частности опорно-удерживающих кламмеров, позволяет значительно уменьшить площадь базиса, так как часть жевательной нагрузки пере-распределяется со слизистой оболочки на пародонт опорных зубов.

Края базиса съемных зубных протезов располагаются только в пределах пассивно подвижных тканей. Со щечной и губной поверхности край базиса протеза в области отсутствующих зубов проходит по переходной складке, обходя уздечки верхней и нижней губы и тяжи слизистой оболочки преддверия рта. При дефекте зубного ряда в переднем отделе верхней челюсти в случае хорошо выраженного альвеолярного отростка граница базиса съемного протеза доходит лишь до вершины альвеол гребня. Искусственные зубы в этом случае устанавливают «на приточке», т. е. без искусственной десны. При этом исходят также из требований эстетики. Изготовление съемного зубного протеза с искусственной десной в подобных случаях приводит к утолщению верхней губы, а при короткой губек невозможности сомкнуть губы без напряжения. Постановка «на приточке» показана также при короткой верхней губе или прогнатическом прикусе (протрузии беззубого альвеолярного отростка верхней челюсти).

С язычной стороны граница базиса съемных зубных протезов на нижней челюсти перекрывает внутреннюю косую линию и заканчивается на переходной складке. В дистальном отделе граница базиса съемных зубных протезов нижней челюсти при двусторонних дистально неограниченных дефектах (I класс по Кенеди) зубного ряда обычно заканчивается у основания слизистого бугорка. Однако для уменьшения давления на подлежащие ткани (при большой потере зубов, низком пороге болевой чувствительности и неподвижной слизистой оболочке) дистальную границу базиса съемных зубных протезов удлиняют, перекрывая слизистый бугорок. При одностороннем дистально неограниченном дефекте зубного ряда нижней челюсти (II класс по Кенеди) дистальная граница базиса съемных зубных протезов проходит на стороне отсутствующих зубов до слизистого бугорка, а на противоположной половине заканчивается в межзубном промежутке моляров или второго премоляра и первого моляра.

При наличии дистально ограниченных дефектов (III класс по Кенеди)

234


граница базиса проходит с оральной стороны до дистальной поверхности моляра, ограничивающего дефект.

При дефекте во фронтальном участке зубного ряда нижней челюсти (IV класс по Кенеди) дистальная граница базиса с оральной стороны проходит по межзубному промежутку второго премоляра и первого моляра.

Все сохранившиеся зубы на нижней челюсти перекрываются базисом протеза (также как премоляры и моляры — на верхней) почти до окклюзионной поверхности (т, е. не менее чем на Уз высоты коронки). Резцы и клыки на верхней челюсти перекрываются лишь на '/з, т. е. до зубных бугорков.

Дистальная граница базиса съемных зубных протезов верхней челюсти зависит от величины и топографии дефекта зубного ряда. При двусторонних и односторонних дистально не ограниченных дефектах зубного ряда (I и II классы по Кенеди) дистальная граница базиса съемных зубных протезов проходит впереди от линии «А» с обязательным перекрытием бугров верхней челюсти. (Линией А принято называть участок перехода слизистой оболочки с твердого неба на мягкое.) Такое название объясняется тем, что при произнесении звука «а» мягкое небо приподнимается, благодаря чему четко обрисовывается переход неподвижной слизистой оболочки — в подвижную.

Перекрытие базисом съемных зубных протезов бугров верхней челюсти является важнейшим условием надежной фиксации и стабилизации съемных зубных протезов при дефектах зубных рядов, не имеющих дистальных опор (I и II классы по Кенеди). При дефектах зубного ряда верхней челюсти, имеющих дистальные опоры, так называемые включенные дефекты (III класс по Кенеди), возможно четыре варианта расположения базиса: переднее, заднее, среднее, кольцевое. При переднем расположении базиса его дистальная граница значительно укорочена и проходит по средней трети неба, медиально базис плотно прилегает к шейкам передних зубов. При заднем расположении базиса освобождают переднюю треть неба, что позволяет сохранить фонетику и вкусовое восприятие, улучшает тактильную и температурную чувствительность. При небольших по протяженности   двусторонних включенных дефектах возможно срединное расположение базиса с укороченной передней и задней границами. Четвертый вариант — кольцевой — встречается в случаях резко выраженного костного выступа в зоне срединного небного шва (рис. 57). Место сращения небных отростков может иметь три варианта: гладкое, втянутое и выпуклое. Образование торуса относится к третьему, наименее благоприятному для протезирования съемными зубными протезами варианту. В этом случае дистальная граница базиса протеза

несколько не доходит до   Рис. 57. Опирающийся съемный протез с кольцевой ду-линии «А», а медиально  гой.

235


проходит по шейкам фронтальных зубов. В базисе соответственно проекции костного возвышения делается вырез.

При восстановлении дефекта фронтального участка зубного ряда верхней челюсти (IV класс по Кенеди) базис протеза имеет вид параболы, оканчиваясь дистально в межзубных промежутках моляров.

С небной стороны сохранившихся зубов базисная пластинка должна перекрывать боковые зубы до экватора, а передние до зубных бугорков. Величина перекрытия поверхности зубов базисом определяется индивидуальными особенностями прикуса.

Согласно данным В. Т. Коробко (1962), изучавшего с помощью тензометри-ческих датчиков давление, развиваемое съемными протезами на слизистую оболочку верхней челюсти в передней трети твердого неба при I классе дефектов по Кенеди, слизистая оболочка испытывает давление в среднем 100—700 г/см 2, а задней трети—100—200 г/см2. Наибольшее давление испытывает слизистая оболочка альвеолярного гребня на рабочей стороне до 6 кг/см 2 (в среднем — 4—5 кг/см2) при антагонистах в виде несъемных зубных протезов или естественных зубов. При наличии на противоположной челюсти съемного зубного протеза давление, оказываемое на слизистую оболочку, снижается до 1,8 кг/см2.

Слизистая оболочка протезного ложа на альвеолярном гребне балансирующей стороны испытывает давление в пределах от 20 до 30% от вышеуказанного.

По данным этого автора уменьшение площади базиса съемного зубного протеза верхней челюсти до 20% после овального выреза в средней или задней трети твердого неба не влечет повышения жевательного давления. В то же время такое же укорочение базиса в передней трети неба приводит к увеличению давления на 7—17%, при этом чем податливее слизистая оболочка, тем больше возрастает давление под базисом. Таким образом, В. Т. Коробко рекомендует лечение больных с адентией верхней челюсти по I классу съемными зубными протезами с дистально укороченными базисами.

Введение в конструкцию съемных зубных протезов опорно-удерживаю-щих кламмеров, штанговых, рельсовых, кнопочных, телескопических и других фиксирующих и опорных элементов позволяет уменьшить площадь базиса и, что особенно важно, освободить пришеечную область сохранившихся зубов от прилегания базиса. Это имеет первостепенное значение для профилактики поражения пародонта оставшихся зубов при лечении вторичной частичной адентии съемными зубными протезами.

При неравномерной податливости мягких тканей протезного ложа для исключения балансирования базиса протеза или перегрузки наименее податливых участков рекомендуется использование так называемых двухслойных базисов.

При этом участки базиса, прилегающие к малоподатливой слизистой оболочке, готовятся из эластичной пластмассы, а расположенные в зоне хорошо податливых тканей из обычной твердой пластмассы. В результате дифференцированный базис будет погружаться в подлежащие ткани, не вызывая их перегрузки. Для изготовления двухслойных базисов отечественная промышленность выпускает ряд эластичных пластмасс: эладент-100, ортосил-М, малаксил-40.

Для возмещения утраченных зубов в базисы съемных зубных протезов укрепляют искусственные зубы. Их изготавливают из пластмассы или фарфора. Искусственные зубы различают по цвету, размеру и форме (фасону). Все разновидности выпускаемых зубов представлены в специальном альбоме. По цвету искусственные зубы имитируют естественный переход более светлой окраски полупрозрачного режущего края к более интенсивному и темному окрашиванию пришеечной области.

236


Зубы выпускают в виде наборов: передних зубов по 6 зубов верхней челюсти и 6 зубов нижней челюсти, укрепленных воском на пластмассовой подставке;

боковых зубов по 8 и полных гарнитуров по 28 зубов. Кроме того, выпускают пластмассовые искусственные зубы в кассетах, в отдельных ячейках которых расфасованы зубы одного цвета, размера и формы. Такая расфасовка искусственных зубов удобна для их экономного расходования при изготовлении небольших съемных зубных протезов.

Необходимо учитывать, что отечественная промышленность выпускает искусственные зубы только одного типадля ортогнатического прикуса. В связи с этим при наличии прогенического соотношения беззубых отростков необходимо проводить так называемую перекрестную постановку: жевательные зубы верхней челюсти справа устанавливать в протез на нижнюю челюсть слева и наоборот. В то же время ведущие зарубежные фирмы уже много лет выпускают специальные наборы и для других видов прикуса.

Износостойкость пластмассовых зубов не соответствует клиническим требованиям, поэтому сроки пользования съемными зубными протезами с пластмассовыми зубами не должны превышать 3—4 лет. В противном случае возможно возникновение функциональной перегрузки сохранившихся естественных зубов, поскольку последние стираются гораздо медленнее.

Более эффективны искусственные зубы из фарфора, которые по износостойкости приближаются к естественным зубам. В нашей стране их выпускает Ленинградский завод «Медполимер» в виде комплектов, аналогичных комплектам пластмассовых зубов. Фарфоровые зубы различают по цветовой гамме, форме и размеру. В связи с отсутствием химического сродства между фарфором и пластмассой искусственные фарфоровые зубы укрепляют в пластмассовом базисе механическим способом.

Передние фарфоровые зубы снабжены пуговчатыми крампонами, с помощью которых зубы прочно удерживаются в пластмассовом базисе после полимеризации. Жевательные фарфоровые зубы фиксируют в протезе благодаря наличию внутренней грибовидной полости. Затвердевшая пластмасса надежно скрепляет искусственные зубы с базисом. Такие фарфоровые зубы называют диаторическими. Кроме того, для лучшей фиксации в протезе фарфоровые зубы снабжены пришеечным воротничком, закрываемым базисной пластмассой.

В функциональном отношении съемные зубные протезы с фарфоровыми зубами более долговечны и эффективны, чем протезы с пластмассовыми зубами. Жевательная поверхность таких зубов практически не стирается даже через 10 лет. Недостатком и наиболее уязвимым местом этих зубов является их хрупкость. Нередко при невыверенных окклюзионных контактах возможны расколы фарфоровых зубов, особенно крампонных (по основанию крампона). В связи с риском растрескивания фарфоровых искусственных зубов при абразивной обработке следует очень тщательно подбирать искусственные зубы в точном соответствии с клинической ситуацией, а сошлифовывание проводить лишь алмазными камнями с обязательным охлаждением.

При глубоком прикусе и других аномалиях зубочелюстной системы иногда невозможно установить в протезе фарфоровый искусственный зуб из-за недостатка окклюзионного пространства для надежного укрепления крампонов в пластмассовом базисе. В таких случаях возможна комбинированная постановка: в боковых отделах—фарфоровые зубы, в переднемпластмассовые.

Выбирая искусственные зубы, учитывают величину, форму и цвет сохранившихся зубов, а также форму лица, цвет кожных покровов, вид прикуса. Постановку искусственных зубов следует проводить строго по гребню альвеолярного отростка для предотвращения опрокидывания протеза, исключения локальной перегрузки слизистой оболочки протезного ложа.

237


Искусственные зубы жестко соединяют с базисом съемных зубных протезов, поэтому вертикальная жевательная нагрузка на один из зубов сразу же распределяется по поверхности всего протеза. Таким образом, жесткое соединение способствует более равномерному распределению вертикальной нагрузки в процессе жевания. Однако такое крепление имеет и отрицательную сторону: при боковыхтрансверзальных жевательных движениях или нагрузке фронтальных зубов под углом к длинной оси (при откусывании пищи), возникает опрокидывающий момент. Для улучшения стабилизации съемных зубных протезов при различных жевательных движениях нижней челюсти и уменьшения нагрузки на слизистую оболочку протезного ложа М. А. Нападов и соавт. предложили оригинальную конструкцию съемных зубных протезов, в которой искусственные зубы укрепляют в жестком пластмассовом базисе слоем эластичной пластмассы.

Система фиксации съемных зубных протезов. Фиксация съемных зубных протезов на челюсти представляет собой сложную биомеханическую проблему, в задачу которой входят: 1) удержать съемные зубные протезы от смещения в вертикальном и горизонтальном направлении; 2) предотвратить вредное механическое воздействие съемных зубных протезов на опорные зубы и предлежащие ткани протезного ложа, оптимально перераспределяя его.

Все разнообразные фиксирующие элементы съемных зубных протезов можно разделить на четыре группы.

Кламмеры

Удерживающие.

Пластмассовые дентоальвеолярные по Кемени. Металлические (гнутые и литые):

1) круглые,

2) полукруглые,

3) ленточные:

а) одноплечие,

б) двуплечие,

в) многозвеньевые,

г) перекидные. Металлопластмассовые пелоты. Опорноудерживающие:

1) гнутые,

2) литые:

а) пять вариантов фирмы «Nei» и их модификации,

б) кламмеры Роуча и их модификации.

Аттачмены (замки и шарниры)            Телескопические системы

Внутридентальные.                       Телескопические коронки. Экстрадентальные.                      Штанговые системы Румпеля ШредераНерегулируемые замки скольжения.            Дольдера. Активируемые фрикционные замки. Шарниры.

Комбинированные замки-шарниры.   Магнитные фиксаторы Кнопочные фиксаторы.                   Межчелюстные отталкивающие. Искроэрозионные поворотные             Внутрикорневые фиксаторы. фиксаторы.                         Подслизистые имплантаты.

К первой группе относятся наиболее часто встречающиеся механические фиксирующие элементы кламмеры, представляющие собой своеобразную форму крючка. По функции кламмеры делят на удерживающие и опорно-удер-живающие. Первые предназначены исключительно для фиксации протезов. Вертикальная жевательная нагрузка в съемных зубных протезах с такими кламме-рами полностью передается через базис на подлежащую слизистую оболочку. Опорно-удерживающие кламмеры не только фиксируют протез, но и позволяют распределить жевательное давление между слизистой оболочкой протезного ложа и пародонтом опорных зубов.

238


Таблица 3. Удерживающие усилия (в кгс) гнутых проволочных кламмеров на моляры (по С. И. Криштабу)

Диаметр

Глубина

Материал кламмера

кламмера,

ретенции,

нержавеющая

золотоплатнно

мм

MM

сталь

вый сплав

0,4

0,25

0,21

0,17

0,4

0,75

0,66

0,51

0,6

0,25

0,67

0,79

0,6

0,75

1,90

2,36

0,8

0,25

1,19

2,13

0,8

0,75

3,54

6,35

1,0

0,25

6,69

6,41

1,0

0,75

19,98

18,84

Удерживающие кламмеры разделяют на подгруппы в зависимости от материала, из которого их изготавливают, метода изготовления, формы и величины охвата опорного зуба.

Металлические     гнутые удерживающие кламмеры готовят из проволоки различного диаметра — 0,4; 0,6; 0,8; 1,0 мм, нержавеющей стали или золото-платинового сплава. Чем больше диаметр проволочного кламмера, тем выше его удерживающее усилие (табл. 3).

В конструкции любого удерживающего металлического кламмера выделяют три основные элемента: плечо, тело и отросток. Плечо кламмерачасть кламмера, располагающаяся непосредственно в зоне между экватором и шейкой зуба. Плечо кламмера должно плотно прилегать к поверхности опорного зуба на всем протяжении, повторять его конфигурацию и обладать высокими упругопрочностными свойствами. Наибольшей упругостью обладают гнутые проволочные кламмеры круглого профиля.

При наличии одного плеча, охватывающего зуб с одной стороны (как правило, со щечной), кламмер называется одноплечим. Двуплечим он называется в том случае, если имеет два плеча, которыми охватывает зуб как со щечной, так и с язычной (небной) стороны. В случае если вестибулярное удерживающее плечо располагается на нескольких зубах, такой кламмер называется многозвеньевым. У перекидного кламмера плечо представляет собой дугу, которая проходит с оральной поверхности через апроксимальные стороны опорного зуба и располагается на вестибулярной поверхности между экватором и шейкой зуба. Наибольшее распространение получили перекидные гнутые кламмеры Джексона и Восса, особенно удобные для фиксации съемных зубных протезов у детей на молочных и не полностью прорезавшихся постоянных зубах.

Телоэто часть кламмера, соединяющая плечо с отростком кламмера. Тело располагается на контактной поверхности зуба чуть выше экватора (ближе к окклюзионной поверхности). Оно придает кламмеру необходимую жесткость. Чем длиннее тело кламмера, тем выше его пружинистость,

Отростокчасть кламмера, с помощью которой он укрепляется в базисе протеза.

При жевании съемный зубной протез погружается в подлежащие ткани на величину податливости слизистой оболочки, при этом удерживающий кламмер скользит по поверхности зуба в сторону десны. При расположении плеча непосредственно у шейки зуба возможна травма слизистой оболочки. При боковых жевательных движениях горизонтальный компонент жевательной нагрузки перераспределяется через удерживающий кламмер на пародонт и лунки опорных зубов, что со временем может приводить к нежелательным деструктивным процессам в костной ткани. Для уменьшения перегрузки опорных зубов от горизонтального давления венгерский стоматолог Kemenj (1955) предложил оригинальную конструкцию пластмассовых многозвеньевых денто-альвеолярных кламмеров в форме вестибулярных захватов (рис. 58). Такие кламмеры эстетичны, легко «переносятся» больными, позволяют шинировать группы зубов. Дентоальвеолярные кламмеры Кемени показаны при дефектах зубных рядов всех классов, если: 1) вестибулярная поверхность альвеолярного отростка имеет отвесное или пологое строение; 2) зубы располагаются верти-

239


кально по отношению к гребню альвеолярного отростка; 3) коронки опорных зубов расположены параллельно или слегка конвергируют.

Изготовление дентоальвеолярных кламмеров Кемени противопоказано в следующих случаях: I) нишеобразная (грибовидная) форма альвеолярного отростка; 2) дивергенция коронок опорных зубов;3) гингивит; 4) наличие подвижного болтающегося альвеолярного гребня.

Рис. 58. Съемный зубной протез с клам-мерами по Кемени,

При грибовидной форме альвеолярного гребня особенно на верхней челюсти, сочетающегося с короткой верхней губой (чаще при прогнатии), для фиксации съемных зубных протезов при I, II и 111 классах дефектов зубных рядов по Кенеди целесообразно использовать металле-пластмассе вые комбинированные удерживающие элементы так называемые пелоты. Такой фиксатор представляет собой пластмассовую пластинку эллипсоидной формы обычно размером 3Х6 мм, расположенную на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка в области проекции корней 321, соединенную проволочным телом, идущим параллельно окклюзион-ной плоскости зубного ряда, с отростком. укрепленным на вестибулярной поверхности базиса протеза. Использование вестибулярных металлопластмассо-вых удерживающих кламмеров-пелотов позволяет достичь высокого эстетического эффекта без препарирования зубов, а также исключить вредное воздействие кламмера на твердые ткани зуба. Методика изготовления пелота следующая: на вестибулярной поверхности рабочей модели наносят рисунок будущего пелота, очерчивая расположение его пластмассовой «головки». Пелот должен иметь эллипсоидную форму, больший диаметр его располагают параллельно окклюзионной плоскости. Головку пелота моделируют из воска, тело кламмера изгибают из проволоки толщиной 0,6—0,8 мм или проволоки диаметром 0,4 мм, предварительно согнутой в виде шпильки для волос. Петлю «шпильки» погружают в головку пелота. Концы «шпильки» загибают в толщу будущего базиса съемного зубного протеза. Под телом пелота предварительно прокладывают изолирующую свинцовую пластинку, так как гибкий стержень не должен касаться слизистой оболочки. Смоделированный пелот снимают с модели, формуют в гипс и заменяют на пластмассу. Готовый пелот устанавливают на . модели, проводят моделировку воскового базиса, постановку искусственных зубов и проверку конструкции съемных зубных протезов во рту больного. При этом проверяют размер, форму, положение головки пелота, направление и расположение относительно десны металлического тела кламмера-пелота. При замене воскового базиса съемного зубного протеза на пластмассу важно во время гипсовки протеза в кювету покрыть пелот гипсом

240


Рис. 59. Опорно-удерживающие кламмеры системы «Ney».

для предупреждения его возможного смещения. После полимеризации пластмассы протез очень аккуратно освобождают от гипса. В первую очередь пелот и металлическое тело кламмера, затем остальной протез. При окончательной отделке протеза в отличие от внутренней поверхности базиса съемного зубного протеза внутреннюю поверхность пелота обязательно тщательно полируют для предупреждения травмы слизистой оболочки ската альвеолярного отростка.

Опорно-удерживающие кламмеры являются более совершенными в функциональном отношении, чем обычные удерживающие кламмеры. В конструкции опорно-удерживающих кламмеров выделяют опорную окклюзионную накладку, плечо (как правило, два вестибулярное и оральное) и тело (рис. 59). В плече кламмера выделяют опорную и удерживающие части. Опорная часть плеча неупругая и так же, как и окклюзионная накладка, выполняет функцию опоры и стабилизации. Ретенционную функцию выполняет окончание плеча кламмера, которой свойственны высокие упругопрочностные характеристики (зависящие от профиля, длины и вида сплава).

Окклюзионная накладка опорно-удерживающего кламмера располагается в межбугорковой бороздке премоляров и моляров или на зубном бугорке клыка и предназначена для передачи вертикальной компоненты жевательного давления на пародонт опорных зубов и удерживания съемных зубных протезов от погружения в слизистую оболочку. Для выполнения своей функции окклюзионная накладка должна быть достаточно жесткой, что достигается чаще всего за счет ее толщины (не менее 1,5—2 мм). Следует особенно обращать внимание на недопустимость истончения области перехода окклюзионной накладки в тело кламмера, так как это может привести к быстрой поломке или прогибу кламмера, погружению протеза и травме подлежащих тканей. Если межбугорковая фиссура недостаточно глубока для расположения полноценной окклюзионной накладки, можно провести искусственное ее «углубление» путем сошлифовыва-ния жевательных бугров опорных зубов. В тех случаях, когда жевательные бугры опорных зубов плохо выражены, искусственную выемку создают за счет препарирования зуба и изготовления коронки. Естественно, что препарирование выемки должно осуществляться с у четом толщины будущей металлической коронки. Возможно также формирование полости для окклюзионной накладки во вкладке типа «инлей».

241


Рис. 60. Виды опорно-удерживающих кламмеров.

а кламмер Роуча на модели; б расщепленный кламмер; вкламмеры типа 1 и типа 5 системы «Ney» при наличии дефектов III класса; г кламмер Бонвиля, д кламмеры типа 4 и типа 5.

Опорные    части опорно-удерживающего кламмера располагаются с вестибулярной и оральной сторон зуба и в силу своей жесткости препятствуют   смещению съемных зубных протезов в горизонтальном направлении при боковых   движениях. Удерживающая часть плеча опорно-удерживающего кламмера, как уже отмечалось, располагается в зоне между экватором и шейкой зуба. Обладая высокими пружинящими свойствами, эта часть плеча кламмера легко проходит через экватор и, плотно охватывая зуб, фиксирует съемный зубной протез от вертикального смещения.

Опорно-удержива-ющие кламмеры можно изготавливать гнутыми из специальных заготовок. Сложные конструкции опорно-удерживаю-щих кламмеров изготавливают путем точного литья, однако при этом уменьшается пружинистость кламмеров. Эта проблема до настоящего времени полностью не решена. Попытки подвергнуть отлитые опорно-удержи-

вающие кламмеры специальной обработке (термической, высокочастотной и пр.), чтобы увеличить их упругие свойства, не дали существенных результатов,

Направление жевательного давления очень редко совпадает с продольной осью опорных зубов: во-первых, из-за их наклона в челюсти, а во-вторых, из-за того, что зуб представляет собой конус с вершиной у верхушки корня и нагрузка части его основания влечет за собой наклон всего зуба в сторону окклюзионной накладки. В связи с этим расположение окклюзионной накладки на дистальную поверхность опорных зубов при I и II классах дефектов по Кенеди может привести к наклону зубов в сторону дефекта, дистальному смещению базиса съемного зубного протеза и травмированию слизистой оболочки протезного ложа, С целью предотвращения подобного осложнения следует при протезировании концевых дефектов зубного ряда располагать окклюзионные накладки не

242


в дистальнои, а в медиальной межбугорковой ямке, В таких случаях применяют и окклюзи-онные накладки, расположенные с обеих сторон медиальной и дистальнои, так называемые    поперечные кламмеры.

В настоящее время применяют разнообразные конструкции и системы опорно-удержи-вающих кламмеров. К ним можно отнести пять основных типов кламмеров и их модификации и сочетания (см. рис, 59, рис, 60). предложенной фирмой «Nei». Опорно-удерживающие кламмеры первого типа представляют    собой классический жесткий опорно-у держи вающий кламмер Аккера, имеющий окклюзионную накладку и два опорно-удерживающих плеча (вестибулярное и оральное). Длина плеч зависит от размера зуба и выраженности экватора, Опорно-удерживаю-щий кламмер 1-го типа показан при лечении больных со вторичной частичной адентией и дефектом III класса (по Кенеди) в случаях, когда клинический экватор зуба хорошо выражен и расположен посередине между щечной и оральной поверхностями. При дефектах II класса (по Кенеди) широко применяют кламмер Бонвиля, который представляет собой сдвоенный кламмер 1-го типа с разносторонним направлением плсчей. располагая


его в непрерывном участке зубного ряда между молярами или между моляром и премоляром.

Опорно-удерживающий кламмер 2-го типа как бы разделен на три части«независимая» окклюзионная накладка и два Т-образных удерживающих плеча (кламмера Роуча), соединенных с телом удлиненным основанием. Т-образные плечи этого опорно-удерживающего кламмера отличаются повышенной эластичностью, поэтому его применяют на зубах с резко выраженным экватором, независимо от уровня его расположения. Стабилизирующее действие этого опорно-удерживающего кламмера незначительное, он выполняет в основном опорную и удерживающую функции.

Опорно-удерживающий кламмер 3-го типа представляет собой комбинацию первых двух типов кламмеров и показан при оральном или вестибулярном наклоне зуба, когда на одной стороне (поверхности) зуба показан кламмер классического первого типа, а на другой второго. Например, при вестибулярном наклоне премоляра на язычной стороне моделируют жесткое плечо, а на вестибулярной полулабильное.

Опорно-удерживающий кламмер 4-го типа кламмер заднего или обратного действия представляет собой полукруговой кламмер, который начинается опорным плечом на оральной (или вестибулярной) поверхности, переходит в медиальнорасположенную окклюзионную накладку и заканчивается опорно-удерживающим плечом на вестибулярной (оральной) поверхности. Этот опорно-удерживающий кламмер отличается хорошими стабилизирующими и удерживающими свойствами. Показан при лечении дефектов I и II класса по Кенеди с расположением на премолярах и клыках. Длинное плечо обеспечивает упругость кламмера.

Опорно-удерживающий кламмер 5-го типа является круговым одноплечим кламмером, который используется на одиночно стоящих молярах. Кламмер начинается на медиальной (или дистальной) поверхности окклюзионной накладкой, затем переходит в сдвоенное опорное оральное (или вестибулярное) плечо, переходящее в окклюзионную накладку на дистальной (или медиальной) поверхности и заканчивается опорно-удерживающим плечом на щечной (или оральной) поверхности. Кламмер 5-го типа показан при ортопедическом лечении вторичной частичной адентии III класса по Кенеди. Расположенные с противоположных сторон окклюзионные накладки обеспечивают равномерную передачу жевательного давления по оси зуба.

Количество и расположение кламмеров в съемных зубных протезах при лечении вторичной частичной адентии зависит от величины и топографии дефекта зубного ряда. Различают три вида укрепления съемных зубных протезов: точечное; линейное; плоскостное (рис. 61).

При точечном укреплении съемных зубных протезов используется один или два рядом стоящих зуба. Такая фиксация наименее надежна, а опорный зуб испытывает чрезмерные нагрузки, особенно в горизонтальной плоскости. При линейном укреплении используются два зуба, находящихся на некотором удалении друг от друга. С точки зрения статики опорных зубов и стабилизирующего действия на съемные зубные протезы линейное укрепление целесообразней точечного. При этом возможно несколько вариантов линейного укрепления в зависимости от положения кламмерной линиилинии, соединяющей опорные зубы, на которых расположены кламмеры: сагиттальное расположение кламмерной линии; трансверзальное; диагональное.

Диагональное расположение кламмерной линии позволяет достичь наилучшей фиксации съемных зубных протезов, так как расположение кламмеров противодействует отвисанию дистального отдела базиса съемных зубных протезов верхней челюсти и приподниманию протеза нижней челюсти мышцами языка. Трансверзальное положение кламмерной линии дает хорошие результаты

244


Рис. 61. Виды укрепления съемных зубных протезов: точечное, линейное, плоскостное.

при фиксации съемных зубных протезов на нижней челюсти при дефектах II класса по Кенеди, потому что сбалансированно противодействует приподниманию дистального края протеза и весьма неудовлетворительно при использовании в съемных зубных протезах верхней челюсти. Сагиттальное расположение кламмерной линии наиболее невыгодное с точки зрения статики съемных зубных протезов, так как фиксируется только одна половина протеза, а противоположная легко приподнимается (или сбрасывается, отвисает на верхней челюсти) под действием мышц языка и щек (собственной массы съемного зубного протеза на верхней челюсти).

Наилучшие условия для стабилизации съемных зубных протезов при различных жевательных движениях могут быть достигнуты при плоскостном укреплении, т. е, расположении опорных зубов в трех и более отдаленных точках, которые можно мысленно соединить линиями, лежащими в одной плоскости. Для устойчивости протеза необходимо, чтобы сила ротации, возникающая при жевании, уравновешивалась кламмерным укреплением. Величина ротационного воздействия прямо зависит от длины плеча рычага, то есть от места приложения силы до кламмерной линии. Величина противодействия равна в случае треугольно расположенных кламмеров расстоянию от этой кламмерной линии до третьего опорного зуба. В большинстве клинических случаев при плоскостном укреплении съемных зубных протезов плечо рычага ротационного воздействия меньше плеча рычага противодействия, что свидетельствует о высокой степени стабилизации съемных зубны.х протезов. Использование при плоскостном укреплении четырех и более опорных зубов встречается в случаях шинирования зубов при лечении больных с заболеваниями пародонта, осложненными вторичной частичной адентией.

Аттачмены (замки и шарниры). Механические устройства для скрепления частей зубного протеза получили название аттачменов (от англ. attachment—

245


прикрепление,   присоединение). Различают замковые и шарнирные аттачмены. Аттачмены удачно сочетают в себе достаточную функциональную устойчивость съемных протезов с высокой косметично-стью прикрепляющего приспособления. Первые аттачмены были предложены еще на рубеже XX столетия, в настоящее время насчитывают более 100 их разновидностей.

Рис. 62. Замковое крепление съемного зубного протеза. Объяснение в тексте.

Все существующие аттачмены делятся на два класса: внутриден-тальные и внедентальные. В первый класс входит самое большое количество аттачменов. Их название подразумевает, что они находятся частично в коронке или корне естественного зуба. Во второй класс «внедентальных аттачменов» входят консольные и штанговые приспособления. Консольные виды могут быть жесткими и подвижными, в свою очередь подвижные подразделяются на вращающиеся и упругие, которые называют шарнирами. Внедентальные аттачмены могут быть частью несъемного протеза консольного типа, а могут укрепляться на естественных зубах с помощью адгезионных клеев или цементироваться в твердых тканях наподобие вкладок (рис. 62).

Каждый аттачмен состоит из двух основных частей патрицы (внутренней) и матрицы (наружной). В зависимости от конструкции замка в базисе или каркасе съемного протеза может укрепляться патрица или матрица. Правилом является необходимость укрепления в съемном протезе наиболее сложной, активируемой, части аттачмена, так как она раньше выходит из эксплуатации и необходимо предусмотреть возможность легкой коррекции, а при необходимости и замены без полной переделки протеза.

Простейшим видом аттачменов являются нерегулируемые замки скольжения в виде скошенных конических или параллельно-стеночных (рельсовых) трубок или ящичков. Они представляют собой комплекс простого штифта и трубки либо прямоугольного или клиновидного блока и ящичка. Имея «донышко», такие аттачмены обеспечивают вертикальную опору и боковую или поперечную устойчивость съемного протеза. Простые нерегулируемые замки скольжения выпускаются готовыми блоками из специальных сплавов или в виде пластмассовых заготовок. Отечественная промышленность выпускает аттачмены подобного типа, в которых матрица имеет форму трубки, а патрицаг-образного стержня-штифта из нержавеющей стали,

Такой аттачмен не имеет жесткого прикрепления патрицы и матрицы, допускает некоторую боковую «свободу» съемного протеза, поэтому применим только в протезах для нижней челюсти. Простые нерегулируемые замки скольжения можно самостоятельно изготовить в зуботехнической лаборатории путем моделирования ящикообразной или цилиндрической матрицы в восковой модели

24fi


коронки, а после отливки ее из металла изготовления из воска патрицы вместе с каркасом съемного протеза.

Сила трения в замках первого вида не регулируется. Как правило, они допускают смещение в одной плоскости вертикальной, поэтому показаны при III классе дефектов зубного ряда по Кенеди, либо в комбинации с аттачменами других видов при II и III классах дефектов с подклассами. Незначительная фиксация нерегулируемыми аттачменами ограничивает их использование для укрепления съемных зубных протезов на верхней челюсти. Активируемые фрикционные замки очень похожи на аттачмены I вида. Отличие заключается в возможности изменения силы трения между частями замка, изменяя объем патрицы. В ящикообразных (рельсовых) и цилиндрических (трубчатых) замках это достигается созданием продольной щели в патричной части (рис. 69, в). Для того чтобы увеличить трение патрицы о стенки матрицы, необходимо расширить эту щель скальпелем. Следует отметить, что патрицу надо укреплять в матрице таким образом, чтобы прорезь для активации находилась в верхнем (окклю-зионном) положении. В противном случае после активации патрицы ее нельзя будет вставить в матрицу. Если используют рельсовый замок с односторонней полной продольно-расщепленной патрицей, для свободного введения в матрицу нижний конец патрицы должен иметь клинообразный скос. Длина щели влияет на фиксирующие свойства аттачмена, поэтому такие расщепленные замки целесообразно применять при достаточной высоте коронки не менее 4 мм. Следует также учитывать, что существует предел «усталости» металла, и каждый аттач-мен рассчитан на определенное количество цикловых нагрузок, после чего патрицу необходимо заменить новой. Матричная часть служит в несколько раз дольше, обычно не менее 3 лет.

Одной из разновидностей этого вида аттачменом являются скользящие замки с пружинным прижимом или защелкой (рис. 69, 6i, 62). Большой популярностью в последние годы пользуется активируемый фрикционный аттачмен типа БИЛОК (рис. 64, б), представляющий собой сдвоенный цилиндрический замок, активизируемый изменением расстояния между цилиндрами, что увеличивает трение в матрице. Активируемые фрикционные замки показаны для укрепления съемных протезов при IV, III, II классах дефектов по Кенеди. Для применения аттачменов при I и II классах дефектов зубных рядов по Кенеди предложены комбинированные замки-шарниры различной сложности. Наиболее простым представителем является модификация цилиндрического (трубчатого) фрикционного замка с сферической патрицей (рис. 62, л), что значительно уменьшает горизонтальную нагрузку на опорные зубы при нагружении базиса съемного протеза.

Аттачмен типа ДАЛБО относится к внедентальным замкам консольного типа: патричная часть прикреплена к коронке опорного зуба и выполнена в виде прямоугольной вертикальной пластины с шариком в придесневой зоне. Зазор между шариком и десной должен быть не менее 1 мм. Ответную гильзу (цилиндрическую матрицу) укрепляют в протезе. Стенки гильзы имеют много маленьких щелей для обеспечения упругого входа в гильзу и дают прямую фиксацию. Упругая разновидность замка-шарнира ДАЛБО дополнительно включает пружину или эластичный пластмассовый вкладыш в теле матричной гильзы для обеспечения небольшой вертикальной стабилизации съемного протеза. Более сложным аттачменом комбинированного действия является замок-шарнир Крисмени, который состоит из сложной патричной части, включающей два блока, вращающихся вокруг неподвижной оси и опирающихся на пружину, обеспечивающую осевое движение. Расщепленная патрица обеспечивает вращение. Таким же сложным аттачменом комбинированного действия является аттачмен Cueoud (рис. 62, н) с ограниченным объемом смещения вокруг оси.

Замковые фиксаторы съемных зубных протезов комбинированного типа

247


Рис. 63. Кнопочные фиксаторы съемных протезов. а крупный план кнопочной матрицы фирмы  жСеКа»;

б съемный пластмассовый протез с кнопочными фиксаторами 53|5: 1 — вид спереди; 2 — вид сбоку; в кнопочный   фиксатор   фирмы «СМ»; г кнопочные внутри-корневые фиксаторы; I —зубы до подготовки; 2 — закрепление фиксатора в корнях;

3 - - обзорная рентгенограмма.

представляют собой сложные, фабричного изготовления, фиксаторы с различными степенями свободы перемещения. Запатентовано несколько десятков подобных фиксаторов.

Кнопочные фиксаторы (рис. 63) применяют в трех случаях:

1) как внутрикорневые фиксаторы съемных зубных протезов; 2) как аттач-мены типа рельсовых с прикреплением кнопочной патрицы на несъемном протезе; 3) как фиксирующее устройство в комбинации с балочной системой.

Кнопочные фиксаторы различны по исполнению. Известно применение сферических металлических патрице пластмассовыми матрицами «от-кап-систе-ма». Широко применяют кнопочные фиксаторы СеКа из специальных сплавов металлов, гарантирующих 100 тыс. рабочих циклов.

248


В последние несколько лет все шире в стоматологическую зубопротезную технику внедряются новые технологии, в частности метод искроэрозионной обработки. Западногерманская фирма «Sae Dental vertrieb Nord» предложила прибор и технологию изготовления бюгельных протезов с «поворотными фиксаторами». Поворотный фиксатор является расщепленной по горизонтали патрицей внеден-тального аттачмена. Поворотный фиксатор укреплен на вертикальной оси в каркасе бюгелыюго протеза. Новинкой является искроэро-зионная обработка паза для поворотного фиксатора одновременно в матрице внекоронковой части аттачмена и каркасе бюгельного протеза, что исключает несовпадения при припасовке. Монтаж фиксатора и оси производится при помощи перемычечного соединения, что позволяет легкую замену фиксатора при необходимости. Показания к применению поворотных фиксаторов аналогичны жестким замковым аттачменам без шарниров, т. е. дефекты зубного ряда IV и III классов по Кенеди или II класса 1 подкласса. Последовательность клинико-лабораторных этапов изготовления съемных протезов с фиксирующими элементами в виде аттачменов включает:

1) изготовление несъемных протезов с назубной частью аттачмена;

2) получение слепков челюстей вместе с нефиксированными несъемными протезами; 3) изготовление рабочих моделей с несъемными протезами, имеющими замковые крепления; 4) определение центральной окклюзии, установка моделей в артикулятор;

5) моделировка, изготовление, припасовка на моделях съемных протезов с ат-тачменами; 6) припасовка и фиксация несъемных протезов с одновременным наложением съемных протезов.

Следует подчеркнуть, что установку замковых креплений в несъемных протезах проводят обязательно в параллелометре.

К 3-й группе фиксирующих элементов относятся телескопические системы, включающие различные конструкции телескопических коронок, а также опорные штанги (рис. 64). Вопросы практического применения телескопических коронок в ортопедической стоматологии подробно рассмотрены в монографии М. И. Пя-сецкого (1975).

По мнению этого автора, протезы с фиксацией телескопическими коронками

249



Гис. 64. Опирающиеся съемные протезы с телескопической системой фиксации.

а для верхней челюсти (фирма «Бего»); бдля нижней челюсти (замок Билок фирмы аСМ»); втелескопические коронки; гразличные варианты уменьшения давления на слизистую оболочку протезного ложа при использовании телескопической фиксации фирмы «СеКа»; д мостовид-ный протез с граненой балкой для телескопической фиксации; есоотношение внутренней и наружной частей дугового фиксатора РумпеляДольдера при жевании; ж варианты расположения балок РумпеляДольдера.


показаны при отсутствии всех или части моляров и премоляров, когда изготовление мостовидных протезов уже не целесообразно. При этом дефект зубного ряда может быть I, II или III класса по Кенеди. Опорные зубы, на которых крепятся телескопические коронки, должны быть устойчивыми, без патологических изменений в тканях пародонта, оси опорных зубов параллельны. В антагонирующем зубном ряду не должно быть выраженного феномена Попова.

- Изготовление телескопических коронок противопоказано в следующих случаях: 1) наличие выраженных патологических изменений в пародонте опорных зубов; 2) значительный наклон опорных зубов, не позволяющий создать параллельность между ними путем препарирования; 3) наличие сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе, не допускающих препарирования зубов; 4) патологическая стираемость твердых тканей зубов II и III степени.

Изготовление съемных зубных протезов с телескопической системой фиксации включает следующие клинические и лабораторные этапы: 1) препарирование опорных зубов под внутренние коронки; 2) снятие слепков, получение рабочих моделей; 3) лабораторное изготовление внутренних коронок; 4) припасовка и фиксация внутренних коронок во рту больного; 5) получение рабочих слепков для наружных коронок; 6) лабораторное изготовление наружных коронок;

7) припасовка наружных коронок во рту больного; 8) снятие слепков для изготовления съемных зубных протезов; 9) определение центральной окклюзии;

10) проверка восковой композиции съемных зубных протезов с искусственными зубами; 11) припасовка и наложение готового протеза.

При препарировании зубов под телескопическую коронку придают зубу цилиндрическую форму. Ось подготовленного зуба должна быть перпендикулярна окклюзионной плоскости. Высота отпрепарированной культи должна быть ниже на 1,54-2 мм окклюзионной плоскости. Зубы, подготовленные под телескопические коронки, должны быть параллельны.

Первая внутренняя коронка готовится в форме «наперстка» в зуботехни-ческой лаборатории без восстановления анатомической формы зуба. Припасовывают во рту, фиксируют цементом. После затвердения цемента снимают слепок для изготовления второй наружной телескопической коронки. Моделировку наружной коронки проводят таким образом, чтобы по отношению к внутренней коронке образовался зазор в 0,5 мм с вестибулярной, оральной и апро-ксимальной поверхностей, и 1 мм по жевательной поверхности. В пришеечной области наружная коронка должна плотно прилегать к внутренней (рис. 64, в). Край наружной коронки не должен заходить в зубодесневую борозду. Для укрепления коронки к ее оральной поверхности в пришеечной области припаивают проволоку. При припасовке наружной коронки во рту для обеспечения зазора с внутренней коронкой по окклюзионной поверхности в 1 мм на дно наружной коронки прокладывают кусочек писчей бумаги. Припасовав наружную коронку, снимают рабочий слепок для изготовления съемных зубных протезов.

В качестве телескопической системы фиксации используются также группы литых полукоронок, которые укрепляются на фиксированных во рту оральных поверхностях каркасов металлокерамических и металлопластмассовых несъемных протезов (рис. 64, а, б).

На оральной, контактных и окклюзионной поверхностях каркасов несъемных протезов методом фрезерования в воске или металле формируется ложе для телескопических полукоронок с параллельными пазами. Фрезерование проводят в параллелометре, добиваясь строгой параллельности контактных поверхностей и пазов. Для этого используется специальный тугоплавкий неэластичный воск (можно использовать твердый воск из комплекта «Модевакс» Харьковского завода). Вместо рабочего стержня параллелометра укрепляют прямой наконечник бормашины и на малых оборотах производят формирование пришеечного уступа, перпендикулярной ему оральной стенки и вертикальных пазов. Такую

252


фрезерную обработку можно проводить и на уже отлитых из металла каркасах, при этом используют твердосплавные фрезы и боры и высокооборотные скоростные микромоторы или турбины.

После припасовки и фиксации несъемных протезов во рту ответную телескопическую часть моделируют из воска на твердых (из супергипса) рабочих моделях и заменяют на металл.

К телескопическим системам следует отнести и балочную фиксацию съемных зубных протезов (рис. 64, дж). Такая фиксация съемных зубных протезов наиболее целесообразна при больших дефектах III класса. На опорные зубы изготавливают коронки, к которым припаивают штанги. Лучше такую конструкцию изготавливать цельнолитой из кобальтохромового сплава. Штанга должна иметь высоту не менее 3 мм и ширину около 2 мм, при этом она должна отстоять от десны не менее 1 мм (толщину основания зубоврачебного зонда). В съемных зубных протезах укрепляют ответную покрывную часть штанги, представляющую собой изогнутую продольную пластину, плотно прилегающую к придес-невой части штанги и имеющую зазор по вертикали 1 мм.

Для укрепления в пластмассе к покрывной пластинке припаивают проволочные ответвления. Зарубежные фирмы выпускают пластмассовые и металлические заготовки телескопических штанг (Румпеля Дольдера) с квадратным, элипсоидным и каплевидным сечением. Такие штанги хорошо фиксируют протез при всех жевательных движениях и, кроме того, осуществляют надежную стабилизацию опорных зубов.

Наилучшее применение этих штанг включенные дефекты в боковых отделах при высокой коронковой части опорных зубов.

Однако такая система фиксации протезов имеет ряд недостатков: во-первых, такая конструкция сложна по своему выполнению, так как вместо одногосъемного зубного протеза необходимо изготовить два протеза: один поддерживающий и другой поддерживаемый.

Во-вторых, она связана всегда с изготовлением несъемного протеза, показания к которому должны быть весьма ограничены из-за неизбежности травматического препарирования твердых тканей зубов. Поэтому штанговое крепление показано преимущественно при лечении частичной вторичной адентии, осложненной заболеванием парадонта, когда необходимо стабилизировать (иммоби-лизировать) опорные зубы.

Магнитные фиксирующие элементы съемных зубных протезов. Применение магнитов для фиксации съемных зубных протезов известно давно. Все известные магнитные фиксаторы можно разделить на три большие группы: межчелюстные отталкивающие магниты внутрипротезного расположения; одночелюстные притягивающие магнитные имплантаты; внутрикорневые магнитные притягивающие фиксаторы.

Впервые магниты в ортопедической стоматологии были предложены для улучшения фиксации съемных зубных протезов при полном отсутствии зубов и изготовлении послеоперационных пострезекционных замещающих челюстных протезов. В толще базисов съемных зубных протезов под искусственными зубами в области моляров укрепляют П-образные магниты таким образом, чтобы при смыкании челюстей (искусственных зубов) происходил контакт одноименных полюсов магнитов. Сила их отталкивания удерживает съемные зубные протезы от вертикального смещения. Недостатком такой конструкции является исчезновение отталкивающего действия при боковых движениях нижней челюсти и при открывании рта. Некоторое улучшение стабилизации протезов при боковых движениях возможно при использовании массивных намагниченных брусков, однако они значительно утяжеляют протезы (что особенно важно при изготовлении съемных зубных протезов для верхней челюсти) и, кроме того, нерешенной остается проблема сбрасывания протеза при открывании рта. Ма-

253


Рис. 65. Съемные зубные протезы с внутрикорневым магнитным фиксатором.

а сложный (кнопочный); б простой (создан в ММСИ); в внутренняя поверхность протеза

с магнитом в области ~Т' зуба.

гнитные фиксаторы первой группы при ортопедическом лечении частичной вторичной адентии с помощью съемных зубных протезов практически не применяются.

Магнитные фиксаторы второй группы одночелюстные притягивающие магниты до настоящего времени не получили широкого применения при лечении больных с частичной вторичной адентией из-за травматичности введения магнитных имплантатов. Поднадкостнично или внутрикостно хирургическим способом вводят намагниченный или магнитный имплантат в виде пластины или бруска, а в прилежащий базис съемного зубного протеза заполимеризовывают сильный магнит. Съемные зубные протезы надежно фиксируются притягивающими магнитами при любых жевательных движениях, широком открывании рта, кашле, чиханье. Эти фиксаторы более показаны при изготовлении съемных зубных протезов при полном отсутствии зубов,

Недостатком этого метода следует признать необходимость хирургического вмешательства для имплантации магнитов, а также постоянное сдавление мягких тканей под базисом протеза, что неизбежно влечет за собой стойкое нарушение гемодинамики в слизистой оболочке протезного ложа и, следовательно, развитие в ней патологических процессов воспалительно-деструктивного характера.

254


С целью фиксации съемных зубных протезов при частичной вторичной аден-тии большее распространение особенно в последнее десятилетие получила 3-я группа магнитных фиксаторов с внутрикорневой фиксацией.

В корне сохранившегося зуба укрепляют культовую штифтовую вкладку из намагничивающегося коррозионно-стойкого сплава (железо-никель-алюминиевого, железо-кобальто-хромового, палладий-кобальтового и др.), а в базисе съемного зубного протеза укрепляют ответную магнитную покрывающую часть (рис. 65). Предложено большое число разнообразных магнитных фиксаторов этой группы. По механизму фиксирующего действия их можно подразделить на 2 подгруппы: простые и сложные.

В сложных магнитных фиксаторах для укрепления съемных зубных протезов используется не только сила магнитного притяжения фиксаторов, но и дополнительные механические приспособления в виде рельсовых или кнопочных замков (рис. 65, а), телескопических коронок. Фиксаторы второй подгруппы позволяют достичь очень высокой стабилизации протеза, перераспределяя жевательное движение на пародонт корня оставшегося зуба, причем не только вертикального, но и горизонтального его компонента. Сложные магнитные фиксаторы показаны в случаях использования устойчивых хорошо сохранившихся корней зубов без явлений поражения пародонта и атрофии костной ткани. В противном случае горизонтальная составляющая жевательного давления будет приводить к ускоренной резорбции костной ткани, расшатыванию и выпадению корня. В таких случаях следует применять простые магнитные фиксаторы (рис. 65, б, в).

Простые магнитные внутрикорневые фиксаторы съемных зубных протезов удерживают протез только силой магнитного притяжения фиксаторов (100— 250 г/см2). Они отличаются друг от друга составом магнитного сплава, формой внутрикорневой и покрывающей частей, толщиной, формой, материалом амортизирующей прокладки или ее отсутствием.

Магнитные внутрикорневые фиксаторы показаны для фиксации съемных зубных протезов при вторичной частичной адентии, когда во рту имеются хорошо залеченные корни, особенно при малом числе сохранившихся зубов. Внутрикорневые магнитные фиксаторы первой группы готовят лабораторным путем, отливая индивидуальные штифтовые культовые вкладки из специальных сплавов. Сложные магнитные фиксаторы изготавливают заводским путем.

Дуга (бюгель) съемного зубного протеза является важнейшим элементом опирающихся съемных зубных протезов, главной отличительной особенностью в сравнении с пластиночными (рис. 66). Дуга выполняет стабилизирующую, соединительную и опорную функции. Она соединяет опорно-удерживающие элементы опирающихся съемных зубных протезов, придавая им необходимую жесткость. В съемных зубных протезах для верхней челюсти дуга обычно представляет собой пластину толщиной до 2 мм и шириной 4—6 мм, которая в большинстве случаев располагается поперечно, соединяя межзубные перегородки первых и вторых моляров. В некоторых случаях применяют переднее или заднее расположение дуги (чаще у лиц, которые испытывают затруднения при произношении небных звуков). При лечении опирающимися съемными зубными протезами вторичной частичной адентии I и II классов Кенеди, т. е. с концевыми дистально неограниченными дефектами, для увеличения опорной площади и передачи части жевательного давления на костные образования верхней челюсти (альвеолярные бугры) дуга выполняется в виде металлического базиса различной формы с передним, задним или круговым расположением (см. рис. 66).

На нижней челюсти дуга имеет меньшую ширину и располагается на равном удалении от шеек передних зубов и уздечки языка. Ширина дуги съемного зубного протеза на нижней челюсти меньше, чем на верхней (см. рис. 66).

В некоторых случаях возможно изготовление бездугового опирающегося

255


Рис. 66. Варианты расположения дуги опирающегося зубного протеза.

а   на нижней челюсти; б заднее положение на верхней челюсти; впереднее положение расширенной дуги-пластины на верхней челюсти.

съемного зубного протеза. При наличии экзостозов на язычной поверхности нижней челюсти соединительную и стабилизирующую функции в таких протезах выполняет расширенный язычный многозвеньевой кламмер.

При восстановлении небольших по протяженности односторонних дефектов зубных рядов, особенно включенных, с использованием опирающихся съемных зубных протезов изготавливают протезы по типу съемных мо-стовидных протезов (рис. 67, см. вклейку), в которых имеется седловидная часть искусственная десна, искусственные зубы, фиксирующие элементы в виде опорно-удср-живающих кламмеров или замков. Дуга в таких протезах отсутствует, так как отсутствует необходимость в стабилизации съемных зубных протезов при жевании.

В клинической практике очень важным является аспект соединения фиксирующих элементов съемных зубных протезов с дугой. Чем длиннее плечо, соединяющее фиксирующий элемент с дугой, тем большая доля жевательного давления передается на костную ткань и слизистую оболочку челюстей и тем меньше нагружается па-родонт опорных зубов. И наоборот, чем короче, жестче соединение   фиксирующих элементов с дугой, тем больше нагружается пародонт опорных зубов и меньше


слизистая оболочка и подлежащая кость. Все возможные соединения фиксирующих элементов с дугой делят на лабильное, полулабильное и жесткое. К лабильному соединению относится применение шарниров в съемных зубных протезах (рис. 68). Разными авторами были предложены и многими фирмами в настоящее время запатентованы и выпускаются шарниры различной степени сложности от простых «цепных» до сложных «суставных» (рис. 69). Такой вид соединения применяется в съемных зубных протезах, используемых для лечения больных со вторичной частичной адентией, осложненной заболеванием пародонта опорных зубов и при I классе дефектов по Кенеди.

Рис. 68. Шарнир.

Врачебная техника изготовления съемных зубных протезов. При выборе показаний к применению съемных зубных протезов для лечения частичной адентии необходимо принять во внимание следующие данные: топографию дефектов зубных рядов, состояние опорного аппарата и твердых тканей сохранившихся зубов и их антагонистов, состояние протезного ложа; форму альвеолярных гребней в участках, лишенных зубов, степень их атрофии, состояние неподвижной слизистой оболочки, ее податливость, порог болевой чувствительности и другие характеристики. Только комплексная оценка всех выше перечисленных аспектов позволяет выбрать конструкцию лечебного аппарата-протеза, сочетающего в себе средство восстановления функции жевания и речи, а также профилактики дальнейшего разрушения зубо-челюстно-лицевой системы. При осложненных формах вторичной адентии при выборе показаний к применению съемных зубных протезов и определении конструкции необходимо оценить функциональное состояние височно-нижнечелюст-ных суставов и нервно-мышечного аппарата челюстно-лицевой области.

Врачебная тактика при лечении больных со вторичной частичной адентией включает ряд последовательных этапов: снятие слепков, получение моделей, определение центральной окклюзии (или центрального соотношения челюстей), параллелометрию, проверку каркаса бюгельного протеза или конструкции пластиночного протеза, припасовку и наложение съемного зубного протеза.

Снятие слепков при изготовлении съемных зубных протезов проводится по общепринятой методике. Необходимо тщательно подобрать слепочный материал и размер слепочной ложки. На выбор слепочного материала влияет состояние слизистой оболочки протезного ложа (подробнее смотри в разделе протезирования беззубых челюстей). Неправильно подобранный размер слепочной ложки или неадекватность слепочной массы могут приводить к ряду типичных ошибок, в частности к растягиванию слизистой оболочки преддверия рта и, как следствие, укороченным вестибулярным границам базисов съемных зубных протезов, что снижает функциональные качества съемных зубных протезов, ухудшает фиксацию. Использование густой слепочной массы приводит к чрезмерной компрессии слизистой оболочки протезного ложа и при низком пороге болевой или тактильной чувствительности атрофичной, тонкой или сухой слизистой оболочке без выраженного подслизистого слоя к болям под базисом протеза или дугой, поперечному балансу протеза (при выраженном торусе).

10 Руков. по ортоп. стом.                                                                257



Рис. 69. Продолжение.

Большое значение имеет качество рабочей модели, которое врач должен постоянно контролировать на всех клинических этапах: при определении центральной окклюзии, проверке конструкции съемного зубного протеза. При выявлении дефектов рабочей модели следует приостановить работу и переснять слепок. Для профилактики подобного осложнения рекомендуем изготавливать рабочие модели из супергипса или упрочнять поверхность протезного ложа и опорных зубов металлизацией модели или пропиткой спецлаками.

Определение центральной окклюзии или центрального соотношения челюстей этап очень ответственный, который должен выполняться очень скрупулезно.

Параллелометрия. Параллелометрия метод определения наибольшей выпуклости зубов на моделях челюстей, выявления параллельности поверхностей зубов или деталей зубных протезов.

10*                                                                       2.W


При выборе конструкции опорно-удерживающих кламмеров необходимо нанести на опорные зубы общую экваторную линию, т. е. линию наибольшей выпуклости коронки каждого зуба при выбранном наклоне модели. Такую линию называют еще линией обзора или направляющей линией. Общая экваторная линия делит поверхность коронки зуба на две зоны: опорную между экватор-ной линией и окклюзионной поверхностью, и ретенционную между экватор-ной линией и шейкой зуба. Упругие ретенционные удерживающие части кламмеров должны располагаться в ретенционной зоне, и наоборот, опорные жесткие элементы кламмеров могут располагаться только в опорной зоне.

Величина опорной и ретенционной зон на зубе зависит от положения эква-торной линии, что в свою очередь зависит от наклона модели при проведении параллелометрии. Существуют два основных способа выбора угла наклона моделей при параллелометрии: 1) по среднему углу наклона продольных осей опорных зубов и 2) «логический метод».

Главной задачей первого метода является такое расположение опорно-удерживающих кламмеров, при котором жевательная нагрузка на протез передается по возможности по продольной оси опорных зубов, то есть стремятся максимально снизить горизонтальный компонент жевательного давления. Такой метод применим при небольшом числе опорных зубов. Методика выбора наклона модели по этому способу не сложна, но требует тщательности в работе и определенной последовательности. Анализируемая рабочая модель из супергипса должна отвечать всем клиническим требованиям, а боковые и задняя стенки цоколя модели должны быть перпендикулярны основанию и оформлены взаимно перпендикулярно: задняя стенка цоколя во фронтальной плоскости, боковые в сагиттальной. Нанесение обзорной линии и анализ моделей проводят в параллелометре. Наиболее удобен параллелометр с подвижным шарнирным укреплением стержня, называемый координатно-определяющим. Следует отметить, что методика параллелометрии одинакова независимо от конструктивных особенностей аппарата.

Вначале укрепляют гипсовую модель на столике параллелометра, освобождают зажимной винт для свободного наклона модели, в штативе укрепляют стержень-анализатор. К исследуемому зубу подводят стержень-анализатор (или наоборот, подводят исследуемый зуб под стержень-анализатор в парал-лелометрах с неподвижным стержнем) и, наклоняя модель, добиваются совпадения продольной оси зуба во фронтальной плоскости с осью штифта анализатора; столик закрепляют в этом положении и переносят определенное направление оси опорного зуба на задний цоколь модели челюсти. Аналогично переносят направления осей всех опорных зубов во фронтальной плоскости. Затем геометрически определяют средний угол наклона оси опорных зубов во фронтальной плоскости, обводят мягким цветным карандашом или фломастером, так как в данном направлении будет ориентирована гипсовая модель во фронтальной плоскости при нанесении общей экваторной линии. Таким же образом определяют наклон продольной оси каждого опорного зуба в сагиттальной плоскости и переносят на боковую поверхность цоколя, также определяют средний угол наклона в сагиттальной плоскости и отмечают фломастером. Для ориентации модели по среднему углу наклона продольных осей опорных зубов модель сначала наклоняют во фронтальной плоскости до совпадения штифта-анализатора с определенной средней линией наклона во фронтальной плоскости на заднем цоколе модели, а потом наклоняют модель в сагиттальной плоскости до совпадения стержня со средней сагиттальной линией. Закрепляют положение столика зажимным винтом и проводят проверку совпадения наклона модели с «фронтальной» и «сагиттальной» линиями. Если модель установлена в точном соответствии с выявленными ориентирами, штифт-анализатор заменяют стержнем с графитовым отметчиком и проводят собственно параллелометрию вычерчивают общую эква-

260-


торную линию на опорных зубах. Для этого грифель подводят к каждому опорному зубу так, чтобы кончик грифеля находился на уровне десневого края, вычерчивая общую экваторную линию на вестибулярной, а затем оральной поверхностях. Модель снимают со столика и мягким карандашом или фломастером обводят полученную линию обзора и приступают к планированию конструкции кламмеров, нанесению рисунка каркаса протеза.

Недостатком этого способа выбора наклона модели является недостаточная степень ретенции кламмеров, недоучет эстетического фактора при расположении кламмеров. Поэтому в последнее время повсеместно используется второй«логический метод» выбора наклона модели при параллелометрии с учетом оптимальной степени ретенции кламмеров и эстетики. Если опорно-удерживаю-щие кламмеры необходимо расположить на группе видимых при улыбке зубов, то из соображений эстетики целесообразно максимально приблизить линию обзора к шейкам опорных зубов. Для этого применяют задний наклон модели, то есть модель наклоняют назад. Боковой наклон модели выбирают для равномерного распределения степени ретенции на опорных зубах обеих половин челюсти.

Так, например, если при горизонтальном положении модели окажется, что на левых боковых зубах линия обзора располагается с щечной поверхности по шейкам зубов (из-за язычного наклона зубов), то целесообразно наклонить модель влево, чтобы «поднять» обзорную линию. Степень бокового наклона модели определяется по достаточности ретенционной зоны на правых боковых зубах.

Такой способ выбора наклона зубов особенно показан при изготовлении шинирующих бюгельных протезов. С помощью параллелометра можно не только нанести на модель общую экваторную линию, но и определить предельную границу погружения удерживающего окончания кламмера. Для этого используют специальные грибовидные измерители поднутрений (стержни ретенции) трех калибров: № 1—0,25 мм, № 2—0,5 мм, № 3—0,75 мм. При расположении кламмера пользуются правилом, «чем длиннее плечо кламмера, тем большая возможна предельная глубина ретенции». Грибовидный стержень укрепляют в штативе параллелометра вместо стержня с грифелем, подводят к опорному зубу так, чтобы «ножкой» он касался экваторной линии, тогда «шляпка» измерителя, касаясь зуба, укажет место измеряемой глубины ретенции. Измеритель в точке касания оставляет на гипсовом зубе насечку, которую затем обводят цветным карандашом или фломастером.

При проверке каркаса опирающегося съемного зубного протеза проводят ревизию качества рабочей модели, определяют наличие или отсутствие баланса протеза на модели (переднезаднего, бокового), плотность прилегания фиксирующих элементов бюгеля, седловидной части. При проверке баланса каркаса бюгельного протеза на модели следует пальцами нажимать на окклюзионные накладки и другие опорные элементы протеза, но не седловидную часть, так как она моделируется с зазором для слоя пластмассового базиса. Между слизистой оболочкой протезного ложа и бюгелем должна сохраняться щель до 1 мм, в области седел каркасов опирающихся съемных зубных протезов зазор должен составлять не менее 1,5—2 мм, опорно-удерживающие кламмеры должны плотно прилегать к поверхности опорных зубов на всем протяжении. Только при выполнении этих требований на модели приступают к проверке конструкции во рту больного. Если на модели каркас протеза соответствует всем требованиям, а проверка его во рту выявляет какие-либо недостатки (баланс протеза, неплотное прилегание кламмеров, плотное прилегание дуги (бюгеля) к слизистой оболочке), повторно анализируют каркас на модели, уточняют целостность гипса на опорных зубах. При незначительных погрешностях проводят клиническую припасовку с помощью копировальной бумаги, сошлифовывая небольшие

261


участки каркаса или подгибая его крампонными щипцами. Нельзя допускать чрезмерного истончения каркаса при сошлифовке, так как это в дальнейшем приведет к поломке. Особое внимание уделяют контролю окклюзионных взаимоотношений опорных элементов каркасов съемных зубных протезов во всех фазах всех видов окклюзии. Устраняют супраконтакты сошлифовыванием каркаса или антагонистов (в пределах эмали), а при невозможности протез подлежит переделке. При проверке восковой конструкции съемных зубных протезов с зубами оценивают правильность постановки зубов относительно сохранившихся во рту зубов, зубов антагонистов, гребня альвеолярного отростка, глубину перекрытия, плотность контакта при движении нижней челюсти. Вместе с пациентом проверяют эстетичность протеза: цвет, форму, размер, постановку искусственных зубов, внося При необходимости соответствующие коррективы. На этом этапе проверяют правильность изоляции торуса и экзостозов, выбирают цвет базисной пластмассы.

При припасовке готового протеза во рту пациента вначале визуально контролируют качество полимеризации базисной пластмассы. Проверяют также качество полировки пластмассы и тщательность очистки внутренней поверхности базиса. Наличие пор, раковин, мраморности, трещин и других дефектов является показателем к повторному изготовлению протезов. Съемный зубной протез припасовывают с помощью копировальной бумаги. Точки преждевременного контакта пластмассы съемного зубного протеза сошлифовывают. Большое внимание уделяют тщательности окклюзионной припасовки съемного зубного протеза. Однако следует иметь в виду, что у больных, впервые пользующихся съемными зубными протезами пластиночного типа, окончательную окклюзион-ную коррекцию следует проводить на следующий день после наложения протеза из-за неизбежного оседания съемного зубного протеза в слизистую оболочку.

После наложения съемного зубного протеза в большинстве случаев требуются последующие коррекции. Это связано с различной степенью податливости слизистой оболочки протезного ложа и невозможностью полностью учесть этот фактор при конструировании съемных зубных протезов. Каждый врач должен умело проводить эти дополнительные этапы. Вначале тщательно анализируют жалобы больных, вычленяя жалобы фонетического, эстетического и «функционального» характера (плохая фиксация при откусывании или пережевывании), боль (при разговоре, еде) и др. Особое внимание обращают на болевой синдром, определяя характер боли, ее локализацию, степень. Вначале осматривают протезы во рту (не вынимая их). Обращают внимание на характер окклюзионных взаимоотношений, степень фиксации и стабилизации протезов. Выявленные недостатки устраняют коррекцией окклюзионных контактов, активацией удерживающих элементов. Затем тщательно осматривают протезное ложе. Выявленные участки гиперемии слизистой оболочки, эрозии или язвы, очерчивают химическим карандашом и переносят на базис протеза, которые сошлифовывают. В настоящее время отечественная промышленность освоила выпуск специальной индикаторной пасты. Паста накладывается на зону поврежденной слизистой оболочки, покрывается протезом и оставляет на базисе точный видимый след, указывая на зону необходимой коррекции или укорочения базиса.

При наличии резкого контраста между обилием жалоб больного и отсутствием видимых патологических изменений слизистой оболочки выясняют, пользовался ли больной ранее подобными конструкциями зубных протезов, проводят подробную беседу с больным о сложности и индивидуальности процесса адаптации к съемным зубным протезам, разъясняют правила ухода и пользования ими.

Съемные зубные протезы должны содержаться в идеальной чистоте без следов отложения налета, остатков пищи, подвергаясь чистке или ополаскиванию после каждого приема пищи. В беседе с больными следует особо отметить

262 -


недопустимость кипячения протезов и целесообразность их хранения в водной среде, используя для этого специальный сосуд «Дента» с антисептическим эликсиром, выпускаемый отечественной промышленностью и свободно продающийся через аптечную сеть.

Относительно необходимости снятия съемных зубных протезов на период ночного сна среди специалистов нет единогласия. С одной стороны, извлечение съемных зубных протезов на ночь в случаях наличия во рту одиночно сохранившихся зубов с пораженным опорным аппаратом может приводить к их травме и последующей быстрой потере. С другой стороны, постоянное сдавление базисом протеза сосудов подслизистого слоя может приводить к ухудшению трофики тканей, усилению атрофических процессов. Поэтому в каждом конкретном случае врачу необходимо выбирать наиболее оптимальный вариант для больного.

При лечении больных со вторичной частичной адентией с помощью съемных зубных протезов могут возникнуть осложнения из-за допущенных врачебных ошибок и технических погрешностей при изготовлении протезов, или вследствие побочного действия материала съемных зубных протезов. В этих случаях больные могут предъявлять следующие типичные жалобы: на неудовлетворительность фиксации съемных зубных протезов; нарушение дикции; боль или жжение под протезом; поломки деталей протезов; косметические дефекты.

Неудовлетворительная фиксация (стабилизация) съемного зубного протеза может быть следствием ряда причин: атипичная форма опорных зубов, неправильное расположение удерживающей части кламмера относительно линии обзора; «отвисание» съемного пластиночного протеза верхней челюсти с фарфоровыми жевательными зубами, сагиттальное расположение кламмерной линии;

точечная фиксация; баланс протеза верхней челюсти из-за резко выраженного торуса и отсутствия изоляции в протезе; получение компрессионного слепка при атрофичной слизистой оболочке; неправильная постановка искусственных зубов; неудовлетворительно выверенные окклюзионные контакты искусственных зубов во все фазы всех видов окклюзии. Опорные зубы при кламмерной фиксации съемных зубных протезов должны иметь хорошо выраженный экватор и достаточную высоту коронки, в противном случае необходимо предварительно изготовить на опорные зубы искусственные коронки, предпочтительно без пластмассовой облицовки, так как последняя со временем стирается и ретенция ухудшается. Покрывать коронками опорные зубы с атипичной формой необходимо в случаях, если они имеют форму треугольника или обратного конуса, восстановлены с вестибулярной стороны пломбами или поражены клиновидным дефектом.

Неудовлетворительная фиксация съемного пластиночного протеза может быть связана с неправильным положением ретенционной части опорно-удерживаю-щего кламмера относительно экваторной линии, то есть находится выше нее между экватором и жевательной поверхностью, либо заходить под линию на глубину менее 0,25 мм. Для устранения этого осложнения необходимо тщательно определять линию обзора и наносить ее на гипсовые зубы, а также пользоваться калибрами для определения глубины ретенции. Для предупреждения отвисания съемных зубных протезов с неблагоприятными условиями фиксации (точечная или сагиттальная односторонняя) необходимо использовать легкие пластмассовые жевательные зубы вместо фарфоровых, по возможности использовать телескопическую систему фиксации штангу Румпеля Дольдера, кнопочные фиксаторы, внутрикорневые магниты, функциональное оформление границ базиса. Не следует удалять одиночно сохранившиеся зубы на верхней челюсти, особенно при 2-м и 4-м типах слизистой оболочки по Суппли, предпочтительно их депульпировать, укоротить до уровня десневого края и использовать внутрикорневой фиксатор: кнопочный при устойчивом корне без атро-

263


фии пародонта или магнитный при подвижном корне с явлениями поражения пародонта. Такая дополнительная фиксация в комплексе с функциональным оформлением границ базиса протеза будет способствовать улучшению его стабилизации, предотвращать сбрасывание при кашле, чиханье и пр.

Нередкой причиной жалоб больных на неудовлетворительную фиксацию съемных зубных протезов является баланс протеза на верхней челюсти при отсутствии изоляции выраженного небного торуса. Для предупреждения этого осложнения необходимо на этапе проверки восковой композиции съемного пластиночного протеза проводить пальпацию неба с целью выявления торуса, очерчивать его на модели и указывать в наряде зубному технику степень его изоляции (число слоев лейкопластыря или фольги). При обнаружении подобного баланса в клинике следует попытаться изолировать торус путем сошлифо-вывания внутренней поверхности базиса. Если толщина базиса не позволяет это сделать, необходимо нарастить базис с наружной поверхности самотвердеющей пластмассой типа протакрил или редонт, и после затвердевания и полировки провести сошлифовывание внутренней части базиса на необходимую величину изоляции. Если плохая фиксация протеза обусловлена неправильной постановкой искусственных зубов смещением в вестибулярную сторону относительно вершины (середины) гребня альвеолярного отростка, необходимо искусственные зубы спилить с базиса, переопределить центральную окклюзию и повторно поставить искусственные зубы с учетом вышеприведенного требования. Такая погрешность является следствием ошибки зубного техника, своевременно не проконтролированной врачом на этапе проверки восковой композиции, и, как правило, встречается при изготовлении съемных зубных протезов сразу «на готово» без проверки постановки зубов во рту.

Неудовлетворительная фиксация протеза возможна и при невыверенных окклюзионных взаимоотношениях в различные фазы всех видов окклюзии, особенно при применении фарфоровых зубов. Поэтому при припасовке съемного зубного протеза необходимо тщательно проводить окклюзионную припасовку искусственных и естественных зубов при всех движениях нижней челюсти. Для профилактики подобных осложнений целесообразно проводить постановку в артикуляторе.

Одним из осложнений при лечении больных со вторичной частичной аден-тией съемными зубными протезами является поломка протезов: перелом базиса, откол фарфоровых зубов, перелом кламмера или дуги в опирающемся протезе. Перелом базиса съемного зубного протеза чаще всего происходит в результате его чрезмерного истончения или укорочения, а также из-за неправильной постановки зубов кнаружи от середины альвеолярного гребня. В случаях глубокого резцового перекрытия для профилактики переломов базиса пластиночного протеза, особенно при дефектах IV класса (по Кенеди), применяют металлический базис. Отсоединение зубов от базиса является следствием технической ошибки плохого обезжиривания искусственных зубов при паковке. Отлом ретен-ционной части опорно-удерживающего кламмера возможен из-за чрезмерной глубины ретенции в результате ошибок при параллелометрии или ее перемещения (опускания к шейке зуба) врачом из косметических соображений. Чтобы предупредить необходимость подгибания кламмеров, рекомендуем определять линию улыбки, наносить ее на рабочей модели и учитывать при проведении параллелометрии и выборе конструкции протеза. Такие ошибки встречаются реже, если параллелометрию проводит лечащий врач, либо перед моделировкой каркаса после проведенной самостоятельно техником параллелометрии выбранная конструкция согласовывается с врачом. При использовании литых опорно-удерживающих кламмеров 1-го и 2-го типа из кобальте-хромового сплава максимальная глубина ретенции может составлять 0,5 мм, т. е. при параллелометрии можно использовать калибры № 1 и 2. Кроме того, опорно-удерживающие

264 -


кламмеры из КХС должны моделироваться с учетом следующего правила: удерживающая (ретенционная) часть плеча кламмера должна, как минимум, быть вдвое короче опорной части. В противном случае возможны либо поломки клам-меров, либо неудовлетворительная фиксация протеза. Применение лабильных кламмеров 2-го и 3-го типов кламмеров Роуча различных модификацийпозволяет увеличить глубину ретенции более 0,5 мм. Починку при отломе опор-но-удерживающего кламмера можно провести несколькими способами: изготовить гнутый удерживающий кламмер вместо отломившейся ретенционной части и вварить в базис; смоделировать новый опорно-удерживающий кламмер, с учетом вышеприведенного правила, и припаять к каркасу. Нередко при этом сгорает седловидная часть: базис с искусственными зубами.

Зарубежные фирмы, например «Бего» и «Диамонд» (ФРГ), выпускают специальные пасты, которые наносят толстым слоем на базис седла и край спаиваемого каркаса. При нагреве паста резко увеличивается в объеме, сильно поглощает тепло и предохраняет пластмассу от деформации и сгорания. Возможна также сварка с использованием лазера (например, «Квант-15»), которая исключает повреждение седловидной части. В некоторых случаях наблюдается перелом дуги, особенно на нижней челюсти, что часто связано с дефектами литья порами, раковинами. Возможны поломки дуг или ответвлений у больных с бруксизмом или мужчин с мощным жевательным аппаратом, которым изготовлены опирающиеся съемные зубные протезы при I классе с медиально удаленным от седла расположением окклюзионных накладок, соединенных с дугой ответвлением. Такое расположение окклюзионных накладок (например, в медиальной ямке _4_)_4 при отсутствии моляров) преследует цель снять вредную для пародонта 515 вывихивающую нагрузку при погружении седловидной части в слизистую оболочку при жевании. Перелом в этих случаях происходит в участке соединения ответвления и дуги. Починка невозможна необходимо изготовить новый протез. Для профилактики перелома ответвление следует моделировать на удлиненном амортизационном плече, идущем вдоль дуги протеза на некотором протяжении.

Для предупреждения раскола фарфоровых зубов необходимо строже выбирать показания к их применению, особенно при использовании крампонных зубов. Отсутствие достаточного окклюзионного и вестибулоорального пространства является противопоказанием к их применению. В этих случаях необходимо использовать пластмассовые зубы. Нередко встречается откол фарфорового клыка в протезе верхней челюсти. Причиной, как правило, является создание клыкового контакта при боковой экскурсии нижней челюсти из эстетических соображений: с целью имитации имеющегося характера окклюзии на противоположной «здоровой» стороне. Если из эстетических соображений крайне необходимо использовать в протезе «удлиненный» клык, аналогичный симметричному естественному, следует отдать предпочтение пластмассовому зубу. Соблюдение правил механической (прерывистой с охлаждением) обработки фарфора и тщательное выверение контактов зубов во все фазы всех видов окклюзии является важнейшей предпосылкой профилактики раскола фарфоровых зубов.

Жалобы больных на дефекты дикции в процессе адаптации к съемным зубным протезам неизбежны и зависят от размеров и границ базиса съемного пластиночного протеза, расположения и толщины дуги опирающегося протеза, размера, постановки искусственных зубов, рельефа внутренней поверхности базиса протеза верхней челюсти. В каждом конкретном случае следует подробно выяснять претензии больных к дикции, чтобы учитывать их при моделировке базиса и постановке зубов. При произношении некоторых звуков в различных европейских языках нарушение дикции может вызывать поперечное (в средней части неба) расположение дуги опирающегося протеза, что особенно важно для переводчиков. В таких случаях желательно проводить предварительный фонетиче-

265


ский контроль дикции с восковой конструкцией базиса или дуги. Отсутствие плотного контакта верхних передних зубов с нижними, наклон зубов, наличие диастемы, трем также оказывает значительное влияние на дикцию. Во время лечения больных с повышенными требованиями к фонетике необходимо внимательно контролировать произношение губных, зубных и небных фонем. В некоторых случаях требования к дикции, эстетике или стабилизации протеза при жевании приходят между собой в непреодолимое противоречие, например при постановке зубов строго по середине гребня значительно уменьшается «место для языка», уменьшается зубная дуга, может западать губа и др. В этих случаях следует либо готовить дополнительные протезы специального назначения: для еды, пения, игры на духовых инструментах и пр., либо идти на компромисс. Косметические дефекты, выявляемые больными, часто связаны с несовпадением цвета, размера или формы зубов, неестественным цветом искусственной десны, а также с неэстетической постановкой искусственных зубов или расположением кламмеров.

При изготовлении опирающегося протеза из КХС с опорными коронками из сплава золота для достижения эстетического эффекта и предотвращения возможности явлений гальванизма используют гальваническое покрытие сплава КХС слоем золота (например, в отечественном аппарате «Гальванодент»). Подбору цвета искусственной десны в практической стоматологии уделяется мало внимания, хотя современные базисные пластмассы выпускаются разных оттенков и интенсивностей, а в пластмассе «Бакрил» возможна различная окраска базиса самим техником с помощью прилагаемого к пластмассе красителя. О возникающем эффекте черноты при изготовлении базиса из бесцветной пластмассы написано ранее в разделе базисов съемных зубных протезов. При восстановлении зубного ряда верхней челюсти во фронтальном участке следует из эстетических соображений чаще использовать протезы с зубами на «приточке», особенно при прогнатии, короткой губе, грибовидной форме альвеолярного отростка. Для исключения ошибок при выборе цвета искусственных зубов следует придерживаться определенных правил: проверять соответствие цвета естественных зубов эталону расцветки на дневном свете, при неярком рассеянном освещении, эталон должен быть увлажнен. При восстановлении фронтального участка зубного ряда ориентиром может в некоторой мере служить фотография больного с естественными зубами. В то же время необходимо учитывать, что клиническая ситуация не всегда позволяет точно воссоздавать прежнюю форму зубного ряда и его размеры, о чем необходимо заранее информировать больного.

Наиболее сложными для коррекции являются случаи, когда больные представляют жалобы на боль и жжение под базисом протеза. Это может быть следствием ряда причин, которые врач должен последовательно выявить, с тем чтобы провести дифференциальную диагностику, выяснить причину и выбрать тактику дальнейших мероприятий или уменьшить вредное воздействие имеющегося протеза. Причины возможной боли и жжения под протезом следующие (в порядке убывания вероятности и частоты): травма слизистой оболочки вследствие несоответствия микрорельефа внутренней поверхности протеза рельефу слизистой оболочки протезного ложа, компрессии слизистой оболочки при неправильном получении слепка (неправильно выбран слепочный материал, неправильно выбран метод получения слепка в зависимости от типа слизистой оболочки рта), неправильной постановки искусственных зубов и возникающей из-за этого локальной перегрузки слизистой оболочки протезного ложа, отсутствия изоляции торуса, экзостозов и других участков слизистой оболочки без под-слизистого слоя. Дифференциально-диагностическим признаком таких осложнений является наличие локальных воспалительных изменений слизистой оболочки протезного ложа, которые определяются визуально по гиперемии, эрози-

266


рованию или изъязвлению, а также путем смазывания слизистой оболочки раствором Шиллера Писарева. Коррекция протезов при первой и четвертой причинах часто позволяют устранить осложнения, в других случаях необходима переделка с учетом выявленных недостатков.

Токсическое воздействие пластмассового базиса съемного зубного протеза на слизистую Оболочку возможно из-за некачественной полимеризации пластмассы и, как следствие, чрезмерное наличие свободного мономера, оказывающего токсическое действие. Для устранения повышенного содержания мономера предложены различные способы для деполимеризации повторная термообработка в кювете, ультрафиолетовое, ультразвуковое облучение. При обследовании больного в этом случае также наблюдается гиперемия слизистой оболочки протезного ложа, но она носит не локализованный, а разлитой, диффузный характер.

Все чаще встречается повышенная чувствительность больных к акриловым пластмассам, из которых готовят базисы съемных зубных протезов, и к красителям. Такое осложнение не следует считать врачебной или технической погрешностью или ошибкой, так как оно связано с побочным действием съемных зубных протезов, особенно пластиночного типа. Поэтому показания к изготовлению опирающихся зубных протезов, по мере развития прецизионного литья, внедрения амортизаторов жевательного давления и шарниров должны максимально расширяться. К побочному действию пластмассовых пластиночных протезов относится «парниковый эффект», связанный с нарушением терморегуляции слизистой оболочки неба, закрытой пластмассой, плохо проводящей тепло. Нередко изготовление металлического базиса устраняет эти осложнения. Для диагностики возможной аллергической реакции на краситель или акриловую группу базисной пластмассы проводят лечебно-диагностическую пробу с серебрением базиса, пробу с экспозицией, лейкопеническую пробу и специально аллергологи-ческие тесты (последние проводит только специалист-аллерголог).

Жжение под протезом может наблюдаться у больных с общесоматической патологией, снижающей резервные силы слизистой оболочки рта, в том числе зоны протезного ложа, при сахарном диабете, алкоголизме, СПИДе, после лучевой терапии и пр. В этих случаях следует изготавливать бюгельные протезы, а при невозможности из-за малого числа сохранившихся зубов пластиночные протезы с опорно-удерживающими кламмерами и базисами с мягкой прокладкой.

Нередкой причиной жжения может быть неудовлетворительный гигиенический уход за протезами и, как следствие, скопление микрофлоры на внутренней поверхности базиса протеза с токсическим воздействием на подлежащую слизистую оболочку. Для профилактики подобного осложнения необходимо в день наложения готового протеза проводить с каждым больным специальную беседу о правилах пользования и ухода за съемными зубными протезами.

ВТОРИЧНЫЕ ДЕФОРМАЦИИ ЗУБНЫХ РЯДОВ И НАРУШЕНИЕ ОККЛЮЗИОННЫХ СООТНОШЕНИЙ

Клинические наблюдения показывают, что при множественном кариозном поражении окклюзионной поверхности зубов, неравномерной и локализованной стертости зубов, разрушении пломбировочных материалов и особенно при нарушении целости зубного ряда наблюдаются деформации разного характера, проявляющиеся в смещении зубов в различных направлениях и нарушении конфигурации окклюзионных кривых.

До недавнего времени считали, что эти нарушения наблюдаются лишь при частичной потере зубов. В последние годы благодаря работам В, Ю. Миликевича

267


Рис. 70. Нарушение окклюзионных соотношений при поражении окклюзионных поверхностей зубов.

(1985) установлено, что вторичные деформации зубных рядов могут возникать при наличии всех зубов вследствие различных патологических процессов в твердых тканях зубов.

Разрушение окклюзионной поверхности коронок жевательных зубов или их контактных поверхностей даже после пломбирования обусловливает развитие макроморфологических изменений в структуре зубных рядов: нарушаются параметры сегментов в области жевательных зубов, возникает деформация окклюзионной поверхности, исчезают характерные площадки смыкания на окклюзионных поверхностях антагонирующих зубов. Это так называемые первые симптомы функциональной дезорганизации (рис. 70). Увеличение индекса разрушения окклюзионной поверхности жевательных зубов сопряжено с повышением напряжения растяжения стенок зуба. Эти напряжения, возникающие под действием жевательных нагрузок, «ответственны» за разрушение зубов.

Следует добавить, что под влиянием сил жевательного давления происходит разрушение или истирание пломбировочного материала. Объяснить смещение зубов можно изменением характера восприятия сил жевательного давления окклюзионными поверхностями зубов и тканями пародонта. Так, при кариозном поражении первого нижнего моляра с образованием дефекта I класса (по Блеку) небный бугор верхнего моляра не воспринимает давление и вся нагрузка приходится на щечные бугорки. Такой контакт приводит к тому, что окклюзион-ные и опосредованные нагрузки создают неосевые нагрузки на пародонт. Под влиянием этих сил верхний зуб смещается в сторону щеки, нижний в сторону языка. Одновременно небный бугорок верхнего зуба опускается вниз. Аналогичное смещение произойдет при истирании пломбы в нижнем моляре и при стирании небных бугорков верхнего моляра.

В начальной стадии истирания окклюзионной поверхности у части зубов происходит концентрация окклюзионного давления на других, нестертых зубах. При недостаточных компенсаторных возможностях пародонта зубов, сдерживающих окклюзию, это может привести к постоянному смещению их в горизонтальной плоскости или вызвать увеличение подвижности из-за нарушения кровообращения. Неконтактирующий зуб смещается по вертикали. Такое смещение происходит из-за того, что зуб получает меньшую нагрузку и в костной ткани пародонта процессы построения начинают преобладать над резорбцией.

Полное разрушение коронковой части зуба, когда в зубном ряду остается лишь его корень, приводит к выключению из функции и смещению зубов-антагонистов. Ко все возрастающему смещению последних впоследствии присоединяются изменения в зубном ряду, в котором находится корень разрушенного зуба. Причиной этого является исчезновение контактных пунктов, что обусловливает значительные отклонения сил жевательного давления от осевой нагрузки, действия этих сил в основном в сторону корня разрушенного зуба и постепенный наклон соседних зубов. Удаление корня еще более усугубляет этот процесс.

После частичной потери зуба происходят изменения функции жевания различной степени выраженности. Наряду с фиксированными функциональными центрами разжевывания и откусывания возникают нефункционирующие

268


центры. Изменение процесса жевания обусловливает изменение сократительной деятельности мышц и динамики движения нижней челюсти, удлинение жевательного никла; изменяется характер и продолжительность нагрузки на оставшиеся зубы:

одни из них (имеющие антагонистов) более длительно находятся под нагрузкой, другие фактически выключены из функции жевания. Изменение функциональной нагрузки на пародонт и костную ткань челюстей приводит к нарушению процесса обновления и построения костной ткани.

Явления перестройки зубных рядов изучались и описывались многими исследователями и на разных этапах носили то или иное название: «феномен Годона», «зубоальвеолярное удлинение», «феномен Попова Годона», «вторичное перемещение зубов», «супраокклюзионное смещение зубов», «вертикальное смещение зубов», «деформация зубных рядов».

Феномен Попова Годона смещение зубов в различных направлениях после образования дефекта в зубной дуге, приводящее к деформации окклюзионной кривой, является осложнением, развивающимся после удаления части зубов, которое может возникнуть в любом возрасте (рис. 71),

Рис. 71. Клинические разновидности деформаций зубных дуг при утрате антагонистов.

Клиника. Клиническая картина перемещения зубов после удаления антагонистов зависит от топографии и величины дефекта. Различают следующие возможные направления смещения зубов: 1) вертикальное; 2) медиальный наклон;3) дистальный наклон;4) наклон в оральном направлении; 5) наклон в вестибулярном направлении; 6) комбинированное.

При дефекте в зубном ряду, вызванном потерей основного и побочного антагониста, чаще всего возникает изменение положения зуба в вертикальном направлении. Зуб, лишенный антагонистов, как бы перемещается в дефект зубного ряда; расстояние между его окклюзионной поверхностью и беззубым участком альвеолярного отростка противоположной челюсти постепенно уменьшается вплоть до возникновения контакта со слизистой оболочкой. В случаях удаления нескольких зубов могут смещаться два, три и большее количество зубов.

Деформация зубных рядов после удаления зубов у лиц среднего и старшего возраста развивается постепенно, а у подростков более быстрыми темпами. Подобная деформация не беспокоит пациента и диагностируется врачом при осмотре зубных рядов. При выраженном смещении в более поздних стадиях развития этого вида деформации лишенные антагонистов зубы могут смещаться, как уже отмечалось, вплоть до контакта со слизистой оболочкой противоположной челюсти. Вследствие хронической микротравмы происходит компрессионная перестройка слизистой оболочки, клинически проявляющаяся в изменении конфигурации рельефа беззубого участка альвеолярного отростка; хроническая травма может привести к малигнизации слизистой оболочки. Симптомом выра-

269


женной деформации зубного ряда является блокирование движения нижней челюсти в сагиттальном направлении,обусловленное нарушением окклюзионных соотношений (рис. 72), Так, при удалении верхнего третьего моляра третий нижний может сместиться кверху и блокировать тем самым движения нижней челюсти, что со временем может привести к изменениям в височно-нижнечелюстном суставе, сопровождающимся болевым ощущением в одном или обоих суставах. Боли в суставах нередко возникают при замещении дефекта зубного ряда без предварительного

_____                     „ устранения феномена ПоповаГордона. Рис. 72. Изменение взаимоотношений      ^ исследовании зубных рядов четко

ЙГк^ог^ч^^^^^^^       определяется деформация окклюзионной ней челюсти,                      кривой различной степени выраженности:

зубы верхней челюсти смещаются ниже кривой, а зубы нижней могут находиться

выше. При исследовании альвеолярного отростка и пародонта смещенных зубов может быть выявлена различная клиническая картина перестройки: в одних случаях зубодесневая бороздка не изменена, отсутствует видимая атрофия костной ткани, в других наблюдаются видимая атрофия, периодонтальные карманы и патологическая подвижность зубов. Альвеолярный отросток иногда увеличен в объеме.

При изучении зубочелюстных деформаций и клинических проявлений феномена Попова Годона В. А. Пономаревой (1951) выделены две основные формы патологии. Первая форма характеризуется тем, что одновременно со смещением зуба отмечается видимое увеличение альвеолярного отростка без резорбции костной ткани, обнажения корня зуба и образования периодонтального кармана. Соотношение экстра- и интраальвеолярной части зубов остается неизменным (см. рис. 71).

При второй форме смещение зуба сопровождается явлениями атрофии тканей пародонта и обнажением цемента корня. В этой группе деформаций выделены две подгруппы. Первая характеризуется видимым увеличением альвеолярного отростка при незначительной (в пределах '/4) резорбции пародонта. Во второй подгруппе увеличения альвеолярного отростка не отмечается, выявляется резорбция тканей пародонта на уровне половины и более. Таким образом, для установления диагноза «частичная вторичная адентия, осложненная феноменом ПоповаГодона», можно использовать следующие критерии: 1) частичное отсутствие зубов; 2) нарушение окклюзионной кривой (инфра- или супраокклюзионное положение зуба или зубов); 3) отсутствие снижения (уменьшения) окклюзионной высоты; 4) уменьшение расстояния (или полное его отсутствие) между окклюзионной поверхностью смещенного зуба и альвеолярным отростком противоположной челюсти; 5) увеличение объема альвеолярного отростка, наличие или отсутствие резорбции пародонта сместившихся зубов; 6) отсутствие изменений в твердых тканях и пародонте.

Данную патологию необходимо дифференцировать от: 1) частичной аден-тии, осложненной снижением окклюзионной высоты и дистальным смещением нижней челюсти; 2) частичной адентии, осложненной патологической стирае-мостью твердых тканей зубов (локализованная форма) и снижением окклюзионной высоты (рис. 73); 3) частичной адентии обеих челюстей, когда не сохранилось ни одной пары антагонирующих зубов.

270


Рис. 73. Деформация зубных рядов, схожая с феноменом ПоповаГодона.

Для того чтобы отличить феномен Попова Годона от этих поражений, необходимо определить соотношение зубных рядов, а также проанализировать характер v\x й№ъ\катота -да в,\\ат\\остйчес.таух. мюьеля^.. С этой целью после определения центрального соотношения челюстей диагностические модели фиксируют в окклюдаторе и исследуют выраженность окклюзионной кривой как во фронтальном отделе, так и в области жевательных зубов, а также величину пространства между зубами, лишенными антагонистов, и альвеолярным отростком на беззубом участке. В тех случаях, когда при правильно восстановленной высоте нижнего отдела лица и фиксации нижней челюсти в центральном соотношении челюстей отсутствуют деформация

окклюзионной кривой и смещение зубов, лишенных антагонистов, за окклюзион-ную плоскость, а также сохранено нормальное расстояние между зубами и беззубым участком альвеолярного отростка можно отрицать наличие феномена и говорить об одной из перечисленных выше форм осложнений или частичной адентии. В повседневной практике эти осложнения часто отождествляют с феноменом ПоповаГодона, так как при произвольном смыкании челюстей (без учета высоты нижнего отдела лица) создается ложное представление, что зубы, лишенные антагонистов, сместились в дефект зубного ряда противоположной челюсти.

В процессе проведения дифференциальной диагностики следует помнить и о возможном сочетании феномена Попова Годона с другими заболеваниями зубочелюстной системы. Так, например, вследствие потери всех жевательных зубов на нижней челюсти одновременно могут развиваться следующие осложнения: деформация окклюзионной кривой, снижение окклюзионной высоты и дистальное смещение нижней челюсти. В этом случае после восстановления высоты нижнего отдела лица и центрального соотношения челюстей с помощью восковых базисов с окклюзионными валиками как во рту, так и на диагностических моделях степень смещения зубов в сторону дефекта, т. е. степень выраженности феномена, значительно уменьшается, но полностью не устраняется.

Следовательно, наличие или отсутствие феномена Попова Годона и степень деформации окклюзионной поверхности (кривой) могут быть установлены только после четкого определения центрального соотношения челюстей, изучения диагностических моделей, проведения измерений с помощью устройства Суздальницкого Копейкина.

Патогенез осложненной адентии. В основе наблюдаемых в клинике деформаций зубных рядов лежит единый процесс отрицательной перестройки костной ткани под влиянием измененной функциональной нагрузки. Функциональная нагрузка, воспринимаемая пародонтом и всей массой костной ткани челюстей, весьма вариабельна, и ее величина и направление изменяются в зависимости от местно возникающих патологических процессов: кариес, пародонт, заболевания слизистой оболочки. Функция жевания как основной фактор регуляции структуры функциональной системы изменяется при любых изменениях морфологии этой системы. В зубочелюстной системе, как ни в одной из подсистем организма, важную роль играет структурно предопределенный вектор функциональных нагрузок. Он постоянен при неизмененной (интактной) системе и весьма вариабелен при различных поражениях.

271


Рис. 74. Кривые общефункциональных упругих деформаций в пришеечной (I), средней (II) и верхушечной (III) зонах альвеолярной части нижней челюсти при нагрузке на второй моляр.

Вектор функциональных нагрузок изменяется при многих поражениях зуба и зубных рядов, кроме того, функциональная нагрузка может возрастать или уменьшаться. С помощью тензометрических исследований установлено, что в процессе жевания костная ткань челюстей находится под двойным воздействием: общего функционального напряженного состояния и функционального напряжения в стенках альвеол [Копейкин В. Н., 1980]. Так, при нагружении правого моляра в его пародонте возникает упругая деформация, и такая же деформация, но другого знака и менее выраженная, отмечается в группе моляров противоположной стороны (рис. 74). Распределение деформации установлено и при наличии дефектов в зубном ряду. В области зубов, лишенных антагонистов, сохраняется общефункциональное напряжение и отсутствуют напряжения вследствие местного воздействия. Это в свою очередь приводит к изменению характера деформации: вместо цикличных смещаемых деформаций на сжатие и растяжение остается в основном деформация растяжения. Этим можно объяснить не только изменение положения костных балочек, но и преобладание процесса рассасывания костной ткани над процессами образования.

Исследование упругой деформации костной ткани челюстей позволяет подтвердить и уточнить описанный Godon механизм перемещения зубов при потере части зубов, в том числе антагонистов. Исходя из правильного положения, что зубная система представляет собой единое целое, Godon считал, что стабильность этой системы возможна лишь при сохранении непрерывности зубных рядов. Каждый зуб имеет контакт с рядом стоящим, и при нагружении зуба это давление передается им по всему зубному ряду. Взаимоотношение каждого зуба с антагонистом и рядом стоящими зубами в момент функциональной нагрузки Godon представил в виде параллелограмма сил. При потере даже одного зуба направление сил, действующих на зубы, граничащие с дефектом, изменяются. Так, при потере антагониста зуб не испытывает идущей от него

272 .


Рис. 75. Схема артикуляционного равновесия по Годону. Стрелками показаны направления ответных реакций костной ткани при окклюзионных контактах при интактном зубном ряде (а) и различных вариантах отсутствия зубов (б, в, г).

нагрузки, а действие сил от соседних зубов как бы стимулирует продвижение за окклюзионную кривую. Отсутствие непосредственной нагрузки и действие боковых сил активизирует процесс костеобразования в периапи-кальной области [Пономарева В. А., 1959] и изменение направления костных балочек.

Godon разработал теорию артикуляционного равновесия и схему, объясняющую ее. Он впервые определил возможность перераспределения сил жевательного давления по зубному ряду и костной ткани и приблизился к пониманию закономерностей биомеханики паро-донта. Правда, схема относится лишь к одному участку зубных рядов, тогда как изменения происходят во всей зубочелюстной системе (рис. 75).

Процессы перестройки костной ткани, как правило, протекают медленно, так как в ней при жевании сохраняются общефункциональные упругие деформации и развиваются адаптационные механизмы, направленные на сохранение функций пародонта. Со временем происходит срыв приспособительной реакции, который проявляется развитием второй формы феномена ПоповаГодона. В патогенезе феномена важную роль играет и отложение зубного камня, так как процесс самоочищения зуба затруднен из-за отсутствия движения пищевого комка. Отложение зубного камня усугубляет процесс резорбции тканей маргинального пародонта.

Вследствие адентии и возникновения феномена, степень выраженности которого зависит от времени, прошедшего после потери зубов, и их количества, происходят изменения в мышечной системе, проявляющиеся в первую очередь асимметрией тонуса и сократительной силы. На стороне деформации изменения функции жевательных мышц выражаются в уменьшении силы напряжения мышц. На миограммах это проявляется резким снижением амплитуды зубцов. Небольшая амплитуда зубцов указывает на слабое напряжение мышц. Крутые подъемы и спуски кривых отражают быструю смену мышечных напряжений. Различия в характере зубцов свидетельствуют об аритмичном напряжении мышц. Продолжительность жевания увеличивается.

В основе наблюдавшихся в клинике двух видов деформаций лежит единый процесс перестройки кости как результат потери обычной для нее функциональной нагрузки. Функциональная нагрузка является важнейшим физиологическим раздражителем, поддерживающим нормальный минеральный обмен и гистологическую структуру костной ткани. В связи с этим всякое


отклонение как в сторону повышения, так и снижения механического давления на зубы отражается на динамике биохимического процесса в костной ткани челюстей, нарушается равновесие процесса обновления костной ткани. Морфологические исследования при деформациях первой и второй форм свидетельствуют о том, что при второй форме деформации щель периодонта шире, чем при первой. Процессы новообразования волокнистой кости компактной части стенки лунки при первой форме более выражены, чем в норме. Процессы перестройки губчатого вещества, характеризующиеся истончением костных балочек и изменением их расположения по сравнению с нормой, при обеих формах имеют разную степень выраженности. Так, при деформации второй формы истончение костных балочек достигает большей величины и обнаруживается у большего количества костных балочек, чем при первой форме. Несмотря на клинически определяемое увеличение альвеолярного отростка, увеличения количества костного вещества не происходит, а отмечается лишь построение новых, более тонких костных балочек с характерным вертикальным, а не горизонтальным их расположением.

В дальнейшем вследствие длительно существующей пониженной функции зубов перестройка костной ткани приводит к преобладанию атрофических процессов в недогруженном звене. Начальный период приспособления характеризуется активизацией процесса костеобразования, особенно в апикальной области зубов, выключенных из функции, и смещением вследствие этого зуба за окклюзионную плоскость. В более позднем периоде отмечается преобладание атрофического процесса, что клинически проявляется обнажением шейки и корня смещенного зуба, причем начало процесса атрофии в виде резорбции гребней стенок лунок гистологически определяется еще при деформации первой формы. Другими словами, первая форма феномена со временем постепенно переходит во вторую, а следовательно, клинические формы деформации являются стадиями приспособительной перестройки костной ткани в ответ на изменение функциональной нагрузки. Через 3 мес после утраты антагонистов выявляется жировая дистрофия периодонта, особенно ярко выраженная в клетках, расположенных около цемента зубов, лишенных антагонистов. Изменение условий функционирования зубов и челюстей после потери части антагонистов вначале вызывает сдвиги в обменных процессах челюстей, а в дальнейшем приводят и к морфологическим изменениям как в зубных, так и в околозубных тканях [Пономарева В. А., 1959; Миликевич В. Ю., 1984].

Изменения в нервных элементах челюстей при развитии деформации заключаются в том, что наряду с нормальным строением нервных волокон в некоторых из них наблюдается гипераргерия и вакуолизация, а в отдельных волокнах костномозговых пространств отмечается фрагментация нервного волокна.

Лечение. Лечение больных с деформацией зубных рядов необходимо проводить последовательно: вначале обычно устраняют деформацию, а затем замещают дефекты коронковой части зуба или зубных рядов. Устранение деформации осуществляют с помощью различных методов в зависимости от ее вида, степени выраженности и формы клинического проявления. С целью нормализации окклюзионной поверхности и создания правильных окклюзионных соотношений при последующем протезировании применяют: 1) метод сошлифовыва-ния твердых тканей смещенных зубов; 2) метод последовательной дезокклю-зии; 3) аппаратно-хирургический метод сочетание последовательной дезок-клюзии с предварительной кортикотомией; 4) хирургический метод удаление смещенных зубов. В случаях смещения зубов в горизонтальной плоскости проводят ортодонтическое лечение с применением раздвижных винтов или используют составные мостовидные протезы.

Метод сошлифовывания твердых тканей. Этот метод применяют при лечении лиц старше 35—40 лет при смещении зубов за окклюзионную плоскость не более чем на половину вертикального размера зуба (зубов). Пока-

274-


заниями к сошлифовыванию является вторая форма феномена Попова Годона и безуспешное применение метода дезок-клюзии.

С целью определения степени сошлифовывания изучают диагностические модели или боковые внеротовые рентгенов ские снимки, а также боковые телерентгенограммы. Проведя окклюзионную плоскость, определяют, насколько зуб сместился по отношению к ней, от чего зависит количество снимаемых с окклюзионной поверхности тканей. При анализе рентгенограмм по положению линии определяют показания к депуль-пированию: проводят линию в том случае, если линия пересекает полость пульпы.

Рис. 76. Лечебная пластинка (а) и каркас бюгель-ного протеза (б) для устранения деформации зубного ряда.

При небольшом смещении достаточно провести сошлифо-вывание в пределах эмали. После этого необходимо провести курс фторлактерапии. Если при сошлифовывании  необходимо снять и часть дентина, то одновременно рекомендуется изготовить коронку.

Метод дезокклюзии. Метод показан при первой форме феномена Попова Годона у лиц не старше 35—40 лет. В основе его лежит создание прерывистого действия повышенного давления на вовлеченные в процесс зубы с помощью съемного лечебного протеза с опорно-удерживающими кламмерами. Вторичные деформации, развившиеся в интактных зубных рядах, устраняют с помощью временных капп. При моделировании окклюзионной поверхности важно создать такие участки, которые действовали бы в направлении, необходимом для перемещения выдвинувшихся зубов. Каппа состоит не менее чем из двух коронок, причем опорные зубы не препарируют, а покрывают толстостенными коронками. Можно применять пластмассовые каппы. Разрушенные зубы, из-за которых произошло смещение антагонистов перед наложением капп, как правило, препарируют.

При смещении зуба в вертикальной и горизонтальной плоскостях можно также применять ортодонтические аппараты. Лечебный аппарат представляет собой пластиночный или бюгельный протез с накусочной площадкой, антагони-рующей со смещенными зубами и разобщающей прикус в остальных участках зубных рядов (рис. 76). При смыкании зубов, лишенных антагонистов, с накусочной площадкой высоту нижнего отдела лица устанавливают в каждом случае индивидуально, исходя из того, что щель между антагонирующими естественными зубами должна составлять не более 2 мм. Действие лечебного аппарата (разобщающей пластинки) продолжается до тех пор, пока естественные зубные ряды не вступят в контакт.

275


Первичная дезокклюзия естественных зубных рядов на 2 мм после перестройки зубочелюстной системы не всегда обеспечивает полное выравнивание окклюзионной поверхности в области зубов, лишенных антагонистов, поэтому лечение проводят в несколько этапов. Ко второму и последующим этапам лечения переходят после того, как аппарат перестает действовать вследствие установления контакта между всеми зубами, а форма окклюзионной поверхности еще недостаточно выровнена и не полностью устранено смещение зубов. Второй и последующие этапы лечения заключаются в том, что на накусочную площадку наращивают новый слой быстротвердеющей пластмассы толщиной 1—2 мм. Слой пластмассы должен обеспечить разобщение естественных зубов опять же не более чем на 2 мм. Окклюзионное соотношение зубов регулируют таким образом до тех пор, пока не будет полностью ликвидировано смещение зубов. После выравнивания окклюзионной поверхности зубного ряда дефект зубного ряда противоположной челюсти замещают протезом, конструкция которого зависит от показаний.

Поскольку при значительном смещении зубов, лишенных антагонистов, деформацию устраняют в несколько этапов, качественное последовательное наращивание накусочной площади с помощью пластмассы возможно только на съемном аппарате. Кроме того, съемный аппарат позволяет установить правильный контакт со смещенными зубами и проводить коррекцию накусочной площадки в направлении, благоприятном для перемещения смещенных зубов. Съемная конструкция аппарата дает возможность больному самому проводить гигиенический уход за полостью рта и Лечебным аппаратом, а врачу осуществлять систематический контроль за ходом перестройки зубочелюстной системы.

При применении лечебного аппарата процесс перестройки костных структур происходит не только в костной ткани челюсти, зубы которой утратили антагонистов, но и в области дефекта зубного ряда противостоящей челюсти, а также в альвеолярном отростке верхней челюсти и в альвеолярной части нижней челюсти в области разобщенных зубов. Последние в процессе лечения постепенно сближаются за счет увеличения вертикальных размеров челюстей. В результате этого в конце лечения отмечается незначительное увеличение степени резцового перекрытия, в связи с чем во время лечения необходимо проводить систематический контроль за резцовым перекрытием. В том случае, если оно остается минимальным, следует сменить конструкцию лечебного аппарата, чтобы препятствовать увеличению размеров альвеолярных отростков в области зубов-антагонистов. Процесс перестройки наиболее интенсивен в области альвеолярных отростков смещаемых зубов.

Выравнивание окклюзионной поверхности происходит вследствие перестройки костной ткани, а не за счет погружения или «вколачивания» сместившихся зубов. Об этом свидетельствует тот факт, что величина клинической коронки не изменяется, а объем альвеолярного отростка значительно уменьшается. В основе перестройки костной ткани лежит процесс перегруппировки костных балочек губчатого вещества в соответствии с направлением сил жевательного давления, их зональное истончение и уменьшение количества балочек. Атрофия происходит на фоне активного обновления костных структур, т. е. процесс костеобразования не угнетается.

Длительность лечения зависит не только от степени деформации, но и от количества сместившихся зубов, состояния пародонта зубов-антагонистов и особенно от возраста пациента.

Аппаратно-хирургический метод. В случаях развития воспалительной реакции в группе сместившихся зубов и отсутствия явлений перестройки в альвеолярном отростке в течение 3—4 нед от начала лечения показано применение и других методов лечения. К ним в первую очередь следует отнести аппа-ратно-хирургический [Гаврилов Е. И., 1984]. Его можно применять только при


первой форме феномена Попова Годона и в отсутствие противопоказаний к хирургическим вмешательствам,

Лечение с помощью данного метода заключается в проведении частичной компактостеотомии и применении лечебного аппарата для дезокклюзиии. Частичную компактостеотомию (кортикотомию) проводят под местным обезболиванием. Проведя П-образный или углообразный разрез, отступая на 0,5 см от дес-невого края сместившихся зубов, откидывают слизисто-надкостничный лоскут. Компактную пластинку истончают борами с вестибулярной и небной сторон в виде буквы П. Поперечную линию кортикотомии проводят выше (для зубов верхней челюсти) проекции верхушек корней. Швы накладывают обычным способом и дальнейшее лечение больного проводят по правилам ведения больного после оперативного вмешательства на альвеолярном отростке.

Хирургический метод. Удаление зубов как метод устранения деформаций применяют при второй форме феномена и значительном изменении окклю-зионной плоскости, а также при выраженной подвижности зубов или наличии хронических периапикальных процессов, не поддающихся консервативному лечению.

В случае резкой гипертрофии альвеолярного отростка, когда описанные выше методы не привели к желаемым результатам или не могут быть применены, показано удаление зубов, а также частичная резекция альвеолярного отростка или бугра верхней челюсти. Уровень резекции зависит от расположения верхнечелюстной (гайморовой) пазухи, поэтому перед операцией необходимо получить боковые рентгеновские снимки пазухи с целью определения возможного объема оперативного вмешательства.


ГЛАВА 8

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПАРОДОНТА

Учение о заболеваниях тканей пародонта пародонтоло-гия как раздел клинической стоматологии находится в настоящее время в стадии интенсивного развития. Пародонтоло-гия изучает функцию, морфологию и физиологию тканей пародонта в норме и при различных патологических состояниях, а также отдельные болезни тканей пародонта их клинические проявления, этиологию, патогенез, диагностику и лечение, вопросы профилактики заболеваний и проблемы реабилитации подсистемы.

Выделяют следующие основные группы заболеваний пародонта: 1) воспалительные и воспалительно-дистрофическиегингивиты, периодонтиты, пародонтиты (рис. 77, см. вклейку);

2) дистрофический процесспародонтоз (рис. 78, см. вклейку); 3) опухоли и опухолеподобные заболевания.

В структуре заболеваний пародонта преобладают воспалительные и воспалительно-дистрофические процессы, распространенность которых среди лиц старше 35 лет в разных странах составляет от 40 до 75%. В отдельных районах частота этих заболеваний достигает 80—100%. Следует учитывать, что в эту группу заболеваний входят и патологические процессы в паро-донте, развивающиеся после проведенного ортопедического лечения. Пародонтоз же редкое заболевание и составляет 2—3% от всех заболеваний пародонта.

Систематизация заболеваний пародонта, данные о симптоматике и генезе каждой нозологической формы патологии пародонта позволили обосновать комплексный подход к обследованию и лечению больных, единую врачебную тактику и последовательность проведения лечебных мероприятий.

Решение вопросов диагностики (в частности ранней) и специфики лечения в каждом конкретном случае, разработка и реальное обоснование мер профилактики заболеваний пародонта опираются на данные об анатомо-физиологических особенностях подсистемы (строение зубочелюстных сегментов), физиологической функции зубочелюстной системы и связи ее с другими подсистемами и системами организма.

Пародонт совокупность анатомических образований, связанных между собой генетически, морфологически и функционально: десна, костная ткань альвеолярного отростка или альвеолярной части нижней челюсти, ткани пародонта и самого зуба. Некоторые авторы включают в понятие пародонта и тело


челюсти, что дает им основание говорить о зубочелюстном сегменте (Л. В. Кузнецова, Л. Е. Кудрявцева, Л. А. Лякишева, С. С. Михайлов).

Различают четыре резцово-челюстных сегмента, два Клыковых, четыре пре-молярных и шесть молярных сегмента. К этим сегментам нельзя применить понятие «орган», так как они не являются самостоятельными анатомическими образованиями. Функционально-тканевый комплекс каждого сегмента с присущими ему индивидуальными особенностями входит составной частью в нижнюю или верхнюю челюсть, образуя зубочелюстную подсистему организма.

В настоящее время наибольшее распространение получил термин «паро-донт», но предпринимаются попытки заменить его термином «периодонт». Приведенное ниже краткое описание строения функционально-тканевого комплекса свидетельствует о несостоятельности этих попыток.

В пародонте различают маргинальную (краевую) и альвеолярную десну. Маргинальная (краевая) десна зона слизистой оболочки, расположенной в пришеечной области зуба, границей которой в направлении к переходной складке является уровень гребня альвеолярного отростка. Клинически это определяется зоной расположения десневого желобка. Отдельно в этой зоне выделяют межзубной сосочек, так как здесь чаще всего развиваются воспалительные процессы.

Структурными элементами маргинальной десны, которую часто называют маргинальным пародонтом, являются: слизистая оболочка, в зоне соединения которой с зубом образуется важное анатомическое образование зубодесневая щель; круговая циркулярная связка зуба; вершины стенок альвеол и межкорневых перегородок.

Зубодесневая щель расположена между эмалью зуба и слизистой оболочкой, в которой различают ротовой эпителий, эпителий борозды и соединительный эпителий (эпителий прикрепления). Ротовой эпителийэто многослойный плоский эпителий, эпителий борозды переходный от многослойного к соединительному. Последние два вида эпителия в отличие от ротового не ороговевают. Соединительный эпителий состоит из нескольких слоев клеток, расположенных от дна десневой щели вдоль эмали до эмалево-дентинной границы, и обладает свойством быстро обновляться. Существует мнение, что связь между эпителием и эмалью физико-химической природы, а адгезия клеток осуществляется за счет макромолекул десневой жидкости. Эпителий борозды и соединительный эпителий обеспечивают защиту тканей пародонта от воздействия различных патогенных факторов. Нарушение связи соединительного эпителия с эмалью приводит к изменению защитных свойств, а в дальнейшем к образованию патологического кармана.

В десневой щели находится жидкость в количестве до 0,06 мг. Жидкость образуется вследствие проницаемости кровеносных сосудов в зоне эпителиального прикрепления. Она по составу близка к сыворотке крови и содержит различные по активности ферменты, белковые фракции, микроэлементы; реакция жидкости нейтральная.

Альвеолярная десна расположена между десневым желобком и переходной складкой; в ней можно выделить неподвижный и пассивно-подвижный участки. По степени вовлечения в процесс альвеолярной десны судят о тяжести процесса.

Многослойный плоский эпителий десны состоит из базального и шиловидного (поверхностного) слоев. По данным Т. И. Лемецкой (1980), в 50% случаев эпителий ороговевает с появлением зернистого слоя (повышенное содержание кератогиалина), в 40% наблюдается паракератозуплощение клеток шиловидного слоя под влиянием механического воздействия. Мы расцениваем это как факт, доказывающий несостоятельность взглядов на слизистую оболочку как на ткань, не приспособленную к механическому давлению и трению.

Волокнистые структуры маргинального пародонта представлены коллагено-

279


выми, эластическими и аргирофильными волокнами, в комплексе составляющими «круговую связку зуба». Однако, по данным Feneis (1952), в маргинальном пародонте имеется четырнадцать волокнистых пучков, идущих в различных направлениях. Зубодесневые волокна соединяют ближайшие к зубу участки десны с шейкой зуба. Циркулярные волокна окружают зуб и распределяют силу жевательного давления на большой площади. Интердентальные волокна соединяют щечную и язычные части межзубных сосочков и тем самым предотвращают их отклонение при горизонтальных нагрузках на зуб. Зубоциркулярные волокна идут от круговой связки зуба к зубу и удерживают его при нагрузках, действующих под углом. Перекрещивающиеся межкруговые связки направлены от одной круговой связки к другой в межзубных промежутках и образуют вокруг зубов как бы восьмеркообразные сплетения. Эти волокна не только надежно фиксируют зубы, но и способствуют перераспределению давления при жевательных усилиях, действующих под углом. Эту же функцию выполняют межкруговые мезиодистальные, межзубные перекрещивающиеся и межзубные мезиодисталь-ные волокна.

Между компактной пластинкой стенки альвеолы и цементом корня располагается своеобразный тканевый комплекс, именуемый периодонтом. Ткань пе-риодонта можно отнести к разновидности оформленной соединительной ткани. Периодонт отличается от плотной соединительной ткани разнообразием клеточных элементов и состоит из волокнистых структур и прослоек рыхлой соединительной ткани, в которых проходят нервные волокна, кровеносные и лимфатические сосуды. Ткани периодонта расположены по окружности корня и заключены в так называемую периодонтальную щель, ширина периодонтальной щели колеблется в пределах от 0,15 до 0,35 мм; она различна не только у отдельных зубов, но и на протяжении корня на разных его поверхностях. Так, в норме у группы боковых зубов ширина периодонтальной щели составляет с вестибулярной стороны в пришеечной трети 0,32 мм, в средней трети длины корня 0,22 мм, в апикальной трети 0,31 мм, с оральной стороны соответственно 0,54; 0,28 и 0,27 мм [Пономарева В. А., 1974]. Неравномерность ширины периодонтальной щели с различных сторон и на разных уровнях каждого зуба физиологически обоснована и способствует более равномерному распределению давления на альвеолярную часть тела челюсти, так как при нагрузках на зуб, направленных под углом, происходит наклонное смещение вокруг центра тяжести сечения зуба, который расположен на уровне трети длины корня от края альвеолы. Следовательно, при атрофических процессах в костной ткани альвеолы центр тяжести перемещается вдоль корня к верхушке, что приводит к увеличению длины плеча приложения силы (экстраальвеолярная часть зуба).

По данным Tripels, увеличение длины коллагеновых волокон площадью 1 мм2 и длиной 1 мм при нагрузке 1 кг составляет 0,01 мм, т. е. если принять среднюю длину волокна периодонта равной ширине периодонтальной щели, то удлинение при растяжении составит 0,0015—0,0035 мм. В то же время физиологическая подвижность зуба составляет в среднем от 15 до 90 мкм [Мартинек Б. А., 1966]. По данным Komiyama (1975), подвижность премоляров при давлении 2 кг в щечно-язычном направлении равна 32—113 мкм, а в щечном она в 1,3— 1,7 раза больше. Sponholz и соавт. (1976) указывают на меньшую подвижность депульпированных зубов. Следовательно, создается несоответствие между степенью удлинения волокон и степенью физиологической подвижности зуба.

При действии субпороговых физиологических сил жевательного давления, направленных под углом, зуб совершает трехмерное вращательно-поступатель-ное движение вокруг центра вращения, причем различные его участки перемещаются на различное расстояние с характерным и весьма малым по отношению к ширине периодонтальной щели пространственным смещением. Верхушка корня смещается по горизонтали в сторону, противоположную направлению силы,

280.


и опускается вниз. Вестибулярная и оральная поверхности корня на уровне края альвеолы смещаются по горизонтали в направлении действия силы с одновременным разнонаправленным смещением по вертикали: на стороне действия силы поднимаются вверх, а с противоположной стороны опускаются вниз. На уровне середины корня горизонтальное смещение направлено в сторону, противоположную направлению силы, а вертикальное смещение остается разнонаправленным;

на стороне действия силы вверх, на противоположной вниз (см. рис. 83). Пространственное смещение премоляра у коронковой части меньше, в пришееч-ной части и у верхушки корня больше, в средней части по горизонтали равны и несколько больше в вертикальной плоскости. Этим объясняется утолщение основных пучков коллагеновых волокон периодонта жевательных зубов.

Описанный характер смещения объясняется тем, что центр вращения расположен в верхнем отделе средней трети длины корня и сдвинут от длинной оси зуба в направлении действия силы. Его расположение, а также параметры смещения зуба зависят от соотношения длины коронки и корня, от угла приложенной силы и, наконец, от наклона самого зуба. Степень смещения поверхности корня определяется высоким модулем упругости при растяжении и сжатии, а также структурными особенностями волокон периодонта.

Связочный аппарат корневого периодонта составлен из множества объемных структурных единиц основных пучков коллагеновых фибрилл. Каждый основной пучок отделен от других пучков, расположенных рядом, выше или ниже, сосудами, клеточными элементами и межклеточным веществом. В свою очередь каждый основной пучок состоит из расположенных на разных уровнях радиально и тангенциально (по ходу часовой стрелки и против хода часовой стрелки) ориентированных плотноупакованных волокнистых пучков. Эти плотные пучки соединены между собой от участка к участку фибриллярными анастомозами, имеющими различную направленность в вертикальной и горизонтальной плоскостях. Плотные пучки и анастомозы между ними состоят из тонких, как бы склеенных между собой коллагеновых волокон. Толщина этих пучков зависит от количества включенных в них волокон, и, как правило, они толще в группе моляров. Встречаются также тонкие анастомозы, а также коллагеновые фибриллы и тонкие волокна без определенной ориентации, которые, очевидно, можно расценить как новообразованные. Описанные анастомозы наблюдаются во всех группах зубов и располагаются в зонах наибольшего смещения корня, т. е. к пришеечной и приверхушечной областям.

Как плотные пучки, так и анастомозы не прерываются на всем протяжении. Мы считаем, что функциональным назначением волокон периодонта является демпфирование смещения корня зуба, амортизация давления на сосуды и передача этого давления на костную ткань. Несомненно натяжение и сдавление волокон периодонта воспринимаются и дифференцируются по степени воздействия как специфический раздражитель нервными рецепторами, расположенными в пучках коллагеновых волокон. Сигналы о максимальном растяжении волокон снимают дальнейшую нагрузку на зубы, предотвращая тем самым перегрузку тканей периодонта, в первую очередь сосудов, сохраняя в пределах функциональных и адаптивных возможностей состояние микроциркуляторной системы, а следовательно, и обменных процессов в тканях периодонта. О демпфирующем действии периодонтального связочного аппарата свидетельствует и функциональная ориентация коллагеновых фибрилл трехмерное пространственное расположение плотных пучков и анастомозов, горизонтальное или наклонное положение основных волокнистых пучков. Такое расположение позволяет уменьшить смещение корня при воздействии на зуб разнонаправленных сил жевательного давления.

Длина основных пучков зависит от ширины периодонтальной щели и угла наклона коллагеновых волокон. Вычисления позволили установить, что наи-


меньшую длину имеют пучки в средней части, в месте сужения периодонтальной щели и наибольшую у верхушки корня. Так, при ширине периодонтальной щели 0,32 мм длина горизонтально направленных волокон равна этому расстоянию, а при угле их наклона 30°— 0,428 мм, при ширине щели 0,22 мм и угле наклона волокон 45°—0,409 мм.

Таким образом, чем больше смещение зуба, тем длиннее волокно; следовательно, при описанных выше смещениях под действием сил, направленных под углом, степень натяжения волокон на разных уровнях периодонта оказывается равномерной, что в свою очередь обеспечивает во время акта жевания равномерное распределение давления на костную ткань на всем протяжении стенки зубной лунки. Исключение составляют горизонтально расположенные волокна у края альвеолы на стороне растяжения. Эти участки периодонта мы считаем зоной наиболее выраженной физиологической деформации.

При действии силы, направленной вдоль длинной оси зуба, корень равномерно смещается в глубь альвеолы. При этом все волокна, расположенные наклонно в вертикальной плоскости, подвергаются растяжению, причем больше всего растягиваются наиболее короткие, находящиеся в зоне сужения периодонтальной щели.

Анастомозы, с нашей точки зрения, следует отнести к резервным волокнам, подключающимся к демпфированию смещения при повышении сил жевательного давления. Ротационные смещения вокруг длинной оси усиливают натяжение волокон. Для ориентации волокон характерно образование ромбовидных пространств в плотных пучках при подходе их к цементу корня. Мы считаем, что немалую роль в уменьшении пространственного смещения зуба играют волокна, расположенные в зонах сдавления, так как они обладают высокой прочностью не только на растяжение, но и на сжатие.

Реакция волокон периодонта в зонах растяжения состоит из двух фаз:

первая фаза выпрямление волокон и сближение сторон ромбовидных сплетений, вторая растяжение волокон и деформация костной стенки альвеолы. Первая фаза обусловливает физиологическую подвижность зуба при незначительных силах давления, вторая соответствует функциональной физиологической подвижности, возникающей в процессе жевательной нагрузки.

Двухфазность смещения зуба под действием нагрузки обусловлена не только структурными особенностями волокон, но и наличием во внутренней компактной пластинке сообщающихся питающих отверстий, по которым в зонах сдавления перемещается интерстициальная жидкость. Двухфазное смещение позволяет предотвратить гидродинамический удар и плавно изменять трансмуральное давление в периодонте. Однако измененное трансмуральное давление в зонах сдавления все же приводит к принудительному, определяемому структурными особенностями периодонта изменению формы терминальных ар-териол, капилляров и венул в результате уменьшения ширины периодонтальной щели с частичным или полным их пережатием в зависимости от диаметра.

Уменьшение кровенаполнения периодонта должно возникать одновременно со смещением зуба и несколько увеличиваться в последующем вследствие перераспределения межтканевой жидкости сдавленной зоны периодонта в область пониженного давления. Разрыв во времени можно объяснить тем, что перемещение жидкости вне сосуда идет медленнее, чем изменение скорости кровотока в сосудах под влиянием их сдавления. В зонах растяжения скорость кровотока уменьшается.

В условиях функционирования тканей пародонта, особенно периодонта, изменение тканевого давления является одним из наиболее вариабельных в сторону как увеличения, так и уменьшения параметров, цикличность смены которых находится в прямой зависимости от силы и направления жевательного давления. Однако если эти силы действуют в одном направлении, то складыва-


ется ситуация, когда нагрузка падает лишь на определенные группы волокон и происходит деформация отдельных участков пародонта, что может вызывать развитие «рабочей гиперемии», которая в дальнейшем может привести к развитию воспалительного процесса.

В пародонте имеется большое количество сосудов и нервов. Кровоснабжение пародонта обеспечивают зубные и интерсептальные (внутриперегородоч-ные) артерии. Различают три снабжающие области сосудистой сети апикальную, альвеолярную и десневую. А. Б. Изачек (1914) отмечал, что в периодонте имеется до семи продольных сосудов, анастомозирующих между собой и с сосудами, проходящими в костной стенке альвеолы. Описаны анастомозы между этими сосудами и сосудами десны [Уваров В. М., 1934]. Schweitzer (1907) описал сосудистые клубочки, располагающиеся вокруг большинства связок.

А. И. Рыбаков и В. С. Иванов (1973) указывают на то, что в обширной сети мельчайших капилляров определяются нефункционирующие сосуды в спавшемся состоянии, которые мало подвержены патологическим изменениям. Наличие функционирующих и нефункционирующих сосудов, а также артериовенозных анастомозов обеспечивает регулируемое кровоснабжение тканей как в состоянии покоя, так и при функциональных нагрузках в процессе приема пищи.

Для кровообращения пародонта характерно большое количество анастомозов между сосудами периодонта, костной ткани, надкостницы и десны. Имеются анастомозы между проникающими через кость сосудами и гаверсовыми каналами (каналы остеона), межальвеолярными артериями и перечисленными выше сосудами. Большое количество анастомозов, особенно в маргинальной и апикальной зонах, приводит к распространению воспалительного процесса на все тканевые образования независимо от первичного очага.

В пародонте имеется также обширная сеть лимфатических сосудов. Наличие большого количества разветвленных нервных окончаний обеспечивает нервно-рецепторную регуляцию многих функций тканей пародонта.

гингивиты

Гингивит воспаление слизистой оболочки десны. Как и любое воспаление, гингивиты можно рассматривать как защитно-приспособительную реакцию целостного организма на действие патогенного раздражителя, проявляющуюся в месте повреждения ткани изменением кровообращения, повышением сосудистой проницаемости, отеком, дистрофией или пролиферацией клеток.

В соответствие с классификацией болезней пародонта, рекомендованной XVI пленумом правления Всесоюзного научного общества стоматологов, в груп-пу-гингивитов включены следующие формы заболеваний маргинального пародонта: серозный (катаральный), гипертрофический (пролиферативный), некротический гингивит. Из перечисленных форм наибольшее распространение имеет серозный гингивит. В клинике ортопедической стоматологии встречается разновидность гингивита папиллит воспаление десневого межзубного сосочка.

Одной из причин развития серозного (катарального) гипертрофического гингивита являются аномалии развития зубочелюстной системы, а также врачебные вмешательства, в том числе выполняемые после ортопедического лечения.

Клиника. Заболевание проявляется воспалением десневого края различной степени выраженности и разного характера. Процесс носит локализованный характер. В части случаев заболевание начинается остро, и в этом случае больные отмечают появление зуда в деснах, болей во время приема пищи, кровоточивости десен, особенно при чистке зубов. Кровоточивость десен характерный симптом гингивита.

283


При хроническом гингивите, который начинается незаметно для больного, симптомы непостоянны и сводятся к периодически возникающей или усиливающейся кровоточивости десен и зуду. Эти субъективные ощущения характерны и для гипертрофического гингивита, который развивается на основе серозного воспаления. К симптомам серозного гингивита присоединяют ощущение припухлости, изменения формы десны, иногда возникает спонтанное кровотечение из десен, даже по ночам. Часто процесс протекает бессимптомно.

Острый папиллит сопровождается резкими, подчас приступообразными болями, иногда иррадиирующими в соседние зубы. Боли носят пульпитный характер, но уменьшаются при полосканиях теплыми растворами или беспричинно исчезают.

В случаях острого процесса при осмотре определяются резкая гиперемия десневого края, включая и межзубной сосочек и отек этих участков. Вследствие воспалительной инфильтрации поверхность десен гладкая, натянута и похожа на апельсиновую корку. Отек маргинального края имитирует образование патологического кармана, особенно в области межзубного сосочка. Пальпация, легкое прикосновение зондо-м вызывают кровоточивость. Выявляют наличие мягкого налета в пришеечной части зуба и зубного камня. Цвет воспаленной зоны десны ярко-красный, определяется четкая граница между нею и непораженными участками.

При хроническом гингивите усиливаются явления венозного застоя, что обусловливает темно-красный или синюшный цвет пораженной зоны. При зондировании патологических карманов не обнаруживают.

На рентгенограммах при остром гингивите рисунок костной ткани не изменен. При длительном течении хронического серозного и гипертрофического гингивита можно установить резорбцию замыкательной пластинки межзубных перегородок.

Смазывание десны раствором Люголя позволяет уточнить распространенность и частично степень выраженности воспалительного процесса, так как препараты йода хорошо фиксируются гликогеном, содержание которого в десне увеличивается по мере нарастания воспалительных явлений.

При наличии в полости рта зубных протезов сохраняется общая симптоматика, но отмечаются некоторые особенности, которые во многом зависят от качества протеза. При пользовании несъемными протезами проявления гингивита в области опорных зубов и тела протеза более выражены, особенно если протезы изготовлены некачественно. В этих случаях очаги поражения при гинги-витах имеют локализованный характер и совпадают с местоположением протеза. Развитию гингивита после протезирования способствует и недостаточно тщательный гигиенический уход за несъемными протезами. Если больной пользуется бюгельными или пластиночными съемными протезами, то плохой уход за ними может привести к развитию гингивита и стоматита. В этих случаях проявления гингивита более выражены в зонах травматического воздействия протеза.

В зависимости от локализации воспаления в десне различают: 1) легкий гингивит воспаление захватывает лишь часть десневого сосочка или маргинальный край; 2) гингивит средней тяжести воспаление распространяется на часть альвеолярной десны; 3) тяжелый гингивит поражается вся альвеолярная десна. По распространенности выделяют: 1) очаговый гингивит— поражена десна у одного зуба или группы зубов; 2) диффузный у всех зубов одной или обеих челюстей.

Этиология и патогенез. Большую роль в возникновении заболевания играет постоянное раздражение слизистой оболочки десны продуктами обмена (токсины) микробной бляшки (мягкого зубного налета). Плохое гигиеническое состояние полости рта, особенно при наличии зубных протезов, считаются одним из основных этиологических факторов. К местным причинам относят под- и над-

284"


десневой зубной камень, край искусственной коронки (широкий или длинный), нависающие края пломб, вкладок, отсутствие аппроксимальных межзубных контактов, аномалии прикуса, положения и формы зубов.

Отсутствие аппроксимальных контактов обусловливает постоянное травми-рование межзубного сосочка и как следствие развитие воспалительного процесса. Механическая травма десневого края возникает и в отсутствие анатомического экватора коронки зуба из-за аномалии его развития (шиловидные зубы) или положения. Скученность зубов, как правило, сопровождается гинги-витом. Наклон зуба приводит к тому, что на стороне, противоположной наклону, экватор (клинический) смещается к десневому краю или полностью исчезает. С учетом функционального назначения экватора отведение пищевого комка от десневого края понятно, почему изменение наклона коронковой части зуба обусловливает развитие гингивита. Гингивиты возникают и в случаях плохого моделирования искусственных коронок, на которых не воссозданы экватор и контактный пункт (рис. 79, см. вклейку).

Применение паяных коронок может явиться источником травмы в случаях ущемления десневого сосочка припоем. При пользовании мостовидными протезами, в которых фасетка облицована пластмассой и плотно подведена к десневому краю или искусственная коронка изготовлена из пластмассы и край ее введен в зубную бороздку, гингивит может возникнуть по истечении некоторого времени, за которое пластмасса набухает и, следовательно, увеличивается в объеме. При глубоком прикусе режущие края резцов, а иногда и бугры клыков травмируют десневой край, обусловливая развитие гингивита.

Гингивит, развившийся при пользовании съемным протезом, характеризуется серозным' или гипертрофическим воспалением. Серозное воспаление различной степени тяжести возникает в случаях неточного воспроизведения рельефа слизистой оболочки альвеолярного отростка на базисе съемного протеза. Это может произойти в следующих случаях: 1) при использовании малопластичного слепочного материала, который отдавливает (сдавливает) ткани маргинального пародонта; 2) при получении слепка в случае наличия у пациента гингивита; 3) при искажении рельефа контуров слизистой оболочки на базисе протеза при его припасовке чрезмерное стачивание базиса по границам прилегания как к слизистой оболочке, так и к твердым тканям зубов. В первом случае между базисом и слизистой оболочкой образуется пространство, которое за счет раздражения и своеобразной «подсасывающей» силы приводит к гипертрофии слизистой. Во втором случае, когда край базиса протеза не опирается на твердые ткани зуба и между ними образуется промежуток, последний также «подсасывает» слизистую оболочку протезного ложа, в результате чего развивается гипертрофический гингивит; 4) при повреждении рельефа слизистой оболочки в области десневого края в процессе изготовления и применения гипсовой модели.

Отмечено частичное развитие локализованной формы гингивита при при-шеечном кариесе, клиновидном дефекте, кариесе зубов под искусственной коронкой или ее расцементировке. Гингивиты часто сопутствуют заболеваниям желудочно-кишечного тракта и кроветворной системы, возникают и при интоксикации солями свинца, висмута, ртути.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагноз устанавливают на основании клинической картины, степени выраженности, характера и распространенности процесса. Внезапное появление симптомов, генерализованный характер воспаления и установление из анамнеза простудных и инфекционных заболеваний в ближайший предшествующий обращению к врачу период свидетельствуют о наличии острого серозного гингивита. Указание же больного на ранее возникавшую кровоточивость, особенно в межзубных сосочках и маргинальной десне, позволяет говорить об обострении хронического гингивита.

lw)


Острое начало на 2—3-й день после фиксации коронки, мостовидного протеза, наложения пломбы при локализации процесса в области опорных зубов выявляет причину заболевания. Если при этом процесс захватывает и область зубов, не подвергшихся ортопедическим вмешательствам, дифференцировать травматический гингивит от острого гингивита другой этиологии, являющегося самостоятельной нозологической формой, трудно. Нельзя исключать совпадения фиксации протеза с развитием гингивита различной этиологии. Следует также помнить, что фиксация в полости рта как несъемных, так и съемных протезов у больных с хроническим гингивитом, как правило, приводит к обострению этого заболевания.

Затруднения нередко возникают при решении вопроса, является ли хронический гингивит у данного больного самостоятельной нозологической формой или одним из симптомов других заболеваний, в частности пародонта, язвенной болезни желудка, гастрита, диабета. Отек десны при тяжелой форме гингивита может имитировать периодонтальный карман, поэтому, для того чтобы дифференцировать гингивит от пародонтита, необходимо провести рентгенологическое исследование. При гингивите изменений в костной ткани не выявляют. В тяжелых случаях при возникновении предположения о наличии общесоматических заболеваний необходимо сделать запрос в районную поликлинику.

•Установление диагноза и этиологического фактора при очаговой форме гингивита, развившегося вследствие отсутствия аппроксимальных контактов, аномалийного положения зуба и скученности зубов, не вызывает затруднений. Наличие зубного камня свидетельствует о хроническом процессе.

При очаговом гингивите и наличии искусственных коронок необходимо установить возможные причины, обусловившие развитие заболевания. При осмотре в первую очередь определяют, правильно ли воссоздана анатомическая форма, особенно наличие и выраженность экватора. Затем с помощью зонда устанавливают точность прилегания края коронки к шейке зуба, глубину его погружения, наличие пришеечных кариозных полостей.

При удлиненном крае коронки определяются валикообразное уплотнение десневого края и ложный десневой карман. Попытка достичь зондом края коронки без результата и вызывает резкую болезненность. Опрос больного позволяет установить, что при припасовке коронки (коронок) ощущалась болезненность, которая отмечалась и при фиксации протеза на цемент. При широкой коронке десневой край разрыхлен, с помощью зонда обнаруживают край коронки. При переводе зонда из вертикального положения в горизонтальное и продвижении его к зубу определяется расстояние, большее, чем толщина коронки. Если коронка широкая, но не длинная, то болевые ощущения при припасовке не отмечаются, явления воспаления после фиксации коронок возникают по истечении нескольких дней или даже недель.

При наличии пришеечного кариеса зуба под коронкой отечный десневой край можно отвести от коронки и увидеть ее край. При продвижении зонда и его перемещении можно определить величину полости.

Лечение. Лечение гингивитов травматического происхождения должно быть комплексным. Ввиду разнообразия причин заболевания требуется строгая индивидуализация врачебной тактики. При неправильном положении зуба и скученности зубов вследствие аномалийного развития челюсти в зависимости от возраста применяют ортодонтические методы лечения или различные виды искусственных коронок. Ортодонтические методы, предназначенные для исправления положения отдельных зубов и устранения не резко выраженной скученности зубов, эффективны в возрасте до 30 лет, их применяют в тех случаях, когда перемещение зубов не требует значительной перестройки зубных дуг и окклю-зионных соотношений по всему зубному ряду. Одновременно с ортодонтиче-скими мероприятиями проводят медикаментозное лечение гингивита. В случае

286 -


отсутствия места в зубном ряду для перемещаемого зуба и у лиц старше 30 лет показано применение ортопедических аппаратов. Перед их изготовлением необходимо провести медикаментозное лечение до полной ликвидации всех воспалительных явлений. В противном случае искусственная коронка после ее фиксации будет коротка, так как исчезнет отек тканей.

При наклоне зубов и повороте их вокруг оси весьма эффективным средством является искусственная коронка, с помощью которой мбжно восстановить не только эстетическую норму, но и правильное положение зуба в зубном ряду. При наклоненном зубе следует изменить методику препарирования: со стороны наклона снимают больше здоровых тканей, с тем чтобы не расширять окклюзион-ную поверхность.

При небном положении зубов Н. Ф. Копейкин рекомендовал применять цельнолитую конструкцию, состоящую из опорной коронки на смещенный зуб и вестибулярно выдвинутой фасеточной части.

При гингивите или папиллите, возникшем вследствие травмы межзубного сосочка, показано применение литой вкладки или коронки с точным восстановлением межзубных контактов. При травматическом гингивите, причиной которого послужила неправильно изготовленная коронка, в первую очередь необходимо снять эту коронку или группу коронок, что позволит устранить причину заболевания и приступить к проведению эффективной медикаментозной терапии. Перед повторным протезированием следует тщательно оценить качество проведенного ранее препарирования и в случае необходимости внести соответствующие коррективы.

Наличие кариозного процесса в пришеечной области обусловливает изменения тактики комплексного лечения в зависимости от протяженности полости. При распространении полости на одной или двух поверхностях зуба, проникновении процесса под десневой край показано применение металлической вкладки или пломбирование полости амальгамой (применение пластмасс и даже композитных материалов противопоказано). В случаях гипертрофического гингивита предварительно производят иссечение участка десны или его электрокоагуляцию. Полость в зубе обязательно должна быть закрыта. К изготовлению вкладки и коронки приступают также после полной ликвидации воспалительных явлений. С целью точного определения рельефа и уровня погружения края коронки показано применение двухслойного слепка.

При развитии циркулярного кариеса и некроза твердых тканей вследствие расцементировки коронок показано депульпирование зубов независимо от субъективных ощущений и показаний электроодонтодиагностики. После этого проводят иссечение коронковой части, а затем изготавливают культю со штифтом и искусственную коронку (культовая коронка по Копейкину).

При упорном течении гингивита, не поддающегося медикаментозной терапии, особенно в случаях неправильного положения зуба или наличия пришееч-ного кариеса, применяют временные коронки. Край коронки в этих случаях целесообразно доводить до уровня десневого края. После излечения гингивита временную коронку заменяют постоянной конструкцией.

Травматический гингивит, развившийся в области передних зубов, при глубоком прикусе лечат методом сошлифовывания резцов, а иногда и клыков на нижней челюсти. В тяжелых случаях допустимо депульпирование этих зубов с последующим сошлифовыванием (укорочением) коронковой части зуба, которое необходимо проводить таким образом, чтобы сохранить окклюзионные контакты в группе передних зубов.

Профилактика. К профилактическим мероприятиям, предупреждающим развитие гингивита травматического генеза, следует отнести: 1) своевременное, в детском возрасте, лечение аномалий положения зубов и развитие челюстей;

2) создание контактных пунктов при пломбировании кариозных полостей на

287


этих поверхностях зуба, предпочтение следует отдавать вкладкам; 3) применение литых вкладок, реже композитных материалов при лечении пришеечного кариеса (пломбы из пластмассы противопоказаны); 4) оценка качества препарирования зубов при применении искусственных коронок: форма и диаметры культи зуба должны точно совпадать с сечением клинической шейки зуба, и строгий контроль за их качеством восстановление анатомической формы зуба (особенно качество воссозданного экватора и контактно пультов), длины и ширины пришеечной части коронки. В зубную бороздку можно вводить только металлический каркас коронки, облицовочный же материал доводят до десне-вого края без навесов над ним. В перспективе с целью профилактики гингивита следует отказаться от применения коронок из акриловой пластмассы, штампованных коронок, в том числе коронок с облицовкой по Белкину.

В профилактике повторных заболеваний маргинального пародонта после проведенного, естественно, качественного ортопедического лечения важное значение придают гигиене полости рта.

С целью предотвращения развития гингивита слепки для изготовления съемных протезов можно получать только после полного устранения воспаления в маргинальном пародонте. Не менее важным профилактическим мероприятием является применение бюгельных протезов вместо пластиночных, естественно, в соответствии с медицинскими показаниями. Если же показаны пластиночные протезы, то необходимо точно соблюдать границы протеза, степень и уровень прилегания его к твердым тканям; введение в конструкцию опорно-удерживаю-щих кламмеров также является мерой профилактики гингивита.

ПАРОДОНТИТЫ

Пародонтиты собирательное название отдельных нозологических форм заболеваний зубочелюстной системы, характеризующихся развитием хронического или острого воспалительного процесса и деструкцией тканей пародонта, а также атрофией ' костной ткани альвеолярного отростка челюстей.

Клиника. Клинические проявления пародонтитов немногочисленны, несмотря на разнообразие причин данных заболеваний. Знание этих причин и конкретизация взаимосвязи их с клиникой, безусловно, важны, так как одним из основных методов лечения заболеваний развившейся стадии является ортопедический.

В патологический процесс вовлекаются все ткани пародонта одного, группы или всех зубов: десна, круговая связка зуба, ткани периодонта, костная ткань (компактное и губчатое вещество), сосудистая система этих образований и пульпы зуба. В большинстве случаев болезнь имеет хроническое течение, склонность к постепенному или быстрому прогрессированию, не претерпевает обратного развития, а лишь может быть стабилизирована благодаря значительным усилиям врачей-стоматологов всех профилей и применению комплекса лечебных мероприятий и средств.

При пародонтитах в тканях пародонта развиваются характерные изменения: 1) гингивит; 2) исчезновение десневой борозды, нарушение связи эпителиального прикрепления с кутикулярным слоем эмали, которое играет важную роль в биологической защите околозубных тканей, частичное или полное исчезновение круговой связки зуба; 3) наличие зубного камня и мягкого налета;

' Атрофия уменьшение массы и объема органа или ткани, сопровождающееся ослаблением или прекращением их функции. В основе атрофии лежат расстройства питания тканей. Атрофия кости развивается вследствие нарушения физиологических соотношений между процессами новообразования и рассасывания и характеризуется истончением и исчезновением костных структур.

28- •


4) кровоточивость десен; 5) образование периодонтальных карманов и гибель части периодонтальных волокон; 6) гноетечение или выделение серозной жидкости из периодонтальных карманов; 7) визуально определяемая ретракция десневого края; 8) патологическая подвижность зубов; 9) прогрессирующая резорбция ' костной ткани стенок альвеол; 10) изменение окклюзионной поверхности в результате смещения зубов повороты и наклоны зубов и образование вследствие этого трем, диастем; 11) образование преждевременных контактов на окклюзионной поверхности некоторых зубов в центральной, боковых правых, левых и передних окклюзиях вследствие смещения некоторых зубов;

12) абсцедирование при обострении. Ретракцию десневого края удается обнаружить не во всех случаях, так как воспалительный процесс в пародонте сопровождается отеком ткани и воспалительной инфильтрацией, разрастанием грануляций, гипертрофией.

Характер и степень выраженности нарушений определяются: 1) этиологическими факторами (их сочетанием); 2) длительностью заболевания; 3) состоянием зубных рядов (вид прикуса, наличие дефектов, патологической сти-раемости и других заболеваний); 4) гигиеническим состоянием полости рта;

5) компенсаторными возможностями организма и зубочелюстной системы.

В зависимости от течения различают острый и хронический пародонтит, хронический пародонтит в стадии обострения или стадии ремиссии, по проявлению легкий, средней тяжести и тяжелый пародонтит, по локализации процесса очаговый и диффузный. Критериями оценки тяжести заболевания являются степень выраженности и распространенность воспалительного процесса, глубина периодонтального кармана, степень резорбции костной ткани стенок альвеол, степень подвижности зубов и их смещения.

Острый очаговый пародонтит по клиническим проявлениям весьма схож с периодонтитом. Заболевание начинается с появления самопроизвольных не очень интенсивных болей, болей при жевании, кровоточивости десны, подвижности зуба или группы зубов. Как правило, заболеванию предшествуют гинги-виты различной этиологии или врачебное вмешательство: пломбирование зубов, фиксация протезов, ортодонтическое лечение. Осмотр подтверждает наличие воспаления десны, кровоточивость, выделения гноя или серозной жидкости из карманов, которые образуются в основном из-за отека тканей. На рентгенограмме: незначительное расширение периодонтальной щели, вокруг корня возможен диффузный очаг затемнения без нарушения контуров и структуры компактного и губчатого вещества, за исключением частичного исчезновения замыкательной пластинки (твердой оболочки) на некоторых участках или по всему периметру.

В анамнезе у лиц, страдающих хроническим пародонтитом, кровоточивость и зуд десен, запах изо рта. Они неоднократно обращались к стоматологу по поводу воспаления десен, и им проводили лечебные процедуры, которые давали эффект. Однако со временем (различным у разных больных) воспаление возникало вновь, иногда более интенсивное. Часть зубов была удалена вследствие их большой подвижности. Часто анамнестические данные позволяют установить, что больной не обращался за советом и помощью к ортопеду-стоматологу, совета обратиться к ортопеду он не получал от своего участкового врача-стоматолога (терапевта).

Некоторые больные связывают развитие заболевания с ортопедическим вмешательством, указывая, что после протезирования возникают затруднения

' Резорбция кости рассасывание вещества измененной костной ткани и воспалительного экссудата метаболитов путем всасывания веществ в кровеносные или лимфатические сосуды. Различают лакунарную и пазушную (гладкую) резорбцию.

11 Руков. по ортоп. стом.                                                               289


при жевании, чувство дискомфорта и невозможность привыкнуть к протезам в течение длительного периода.

Устанавливаемая при клиническом осмотре гиперемия десны (начиная от маргинального края до тотального воспаления всей десны, включая и переходную складку) является одним из основных симптомов пародонтита. Воспаление наблюдается или у части зубов, или по всему зубному ряду верхней и нижней челюстей. При пародонтите легкой степени к явлениям гиперемии присоединяется цианоз межзубных сосочков и маргинальной части, при пародонтите средней тяжести цианоз захватывает часть альвеолярной десны, в тяжелой стадии распространяется на всю альвеолярную десну. Распространенность и степень выраженности воспаления определяют с помощью пробы Шиллера Писарева. При осмотре десны иногда определяют у того или иного зуба свищевые ходы с гнойным отделяемым или зарубцевавшиеся свищевые ходы в виде белесоватых пятен округлой формы.

Выраженность воспалительного процесса при хроническом пародонтите может быть различной у разных зубов. Усиливают воспаление следующие факторы, которые в ряде случаев являются этиологическими моментами в развитии заболевания: отсутствие межзубных контактов, аномалийное положение или форма зубов, некачественно изготовленные протезы, отсутствие части зубов.

Степени выраженности воспаления соответствует степень патологической подвижности зубов. Ее оценивают по направлению и величине отклонения. При обследовании может быть установлена подвижность зуба в оральную, вестибулярную, медиальную и дистальную стороны, а также в вертикальном направлении. Величина отклонения может быть измерена в миллиметрах и определена в этом случае с помощью приборов различной конструкции. В повседневной практике подвижность определяют по направлению: I степень подвижность в горизонтальной плоскости в одном направлении, II — смещение в двух направлениях, III — во всех четырех направлениях, IV — смещение в горизонтальной и вертикальной плоскостях.

Степень подвижности необходимо определять как до лечения, так и в процессе его проведения, обязательно сопоставляя степень подвижности в момент обследования и после ликвидации воспалительных явлений, так как сохранившаяся подвижность в комплексе с другими показателями является основой при выборе конструкции шинирующего лечебного аппарата.

Осматривая зубные ряды и определяя степень патологической подвижности, одновременно оценивают положение каждого зуба в зубной дуге. При пародонтитах возможны смещение зубов в вестибулярную, оральную стороны, в вертикальном направлении, повороты вокруг вертикальной оси. Как правило, это приводит к появлению промежутков между зубами, наложению одного зуба на другой.

При смещении группы передних зубов вперед изменяются положения губ и соотношение уровня режущих краев с краем красной каймы. Такое смещение зубов относят к осложнениям пародонтитов и называют вторичной деформацией зубных рядов. В связи с этим необходимо дифференцировать ее от деформаций зубных дуг, обусловленных аномалийным развитием челюстей, в частности необходимо выяснить происхождение диастем и трем.

Важнейшим клиническим признаком пародонтита является периодонталь-ный ' карман различной глубины. Появление его обусловлено в первую очередь гибелью или частичным распадом связочного аппарата десны и периодонта. Углубление кармана происходит по мере усиления патологических процессов

' В литературе принято называть его патологическим десневым, зубодесневым, костным карманом. С нашей точки зрения, эти термины несколько неточны, так как топографически указанный карман образуется не в десне или костной ткани, а в периодонте.

290


Более 3/4

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

30,5

3/4-0,76%

0,5

0,75

0,75

0,45

0/45

0,4

0,25

0,3

0.3

0,25

0,4

0,46

0,45

0,75

0,75

Of

1/2-0,5%

1,0

1,5

1,5

0,9

0,9

0,75

0,5

0,6

0,6

0,5

0,75

0,9

0,9

1,5

1,5

1,0

1/4-0,25%

1,5

2,25

2,25

1,3

1,3

1,1

0,75

0,9

0,9

0,75

1,1

1,3

1.3

2,25

2,25

1,6

N

2,0}

3.0)

3.0

1..75.

1.75

1.5

1.0

1.25

1,25

1,0

1.5

1.75

1.75

3.0

3.0

2.0

8

7

6

5

4

3

2

1

1

2

3

4

5

6

7

в

N

2.0

3,0

3,0

1,75

1,75

1.5

1.0

1.0

1.0

1.0

175

1,75

1,75

3,0

(з.о)

(20)

30,0

1/4-0,25%

1,5

2,25

2,26

1,3

1.3

1,1

0,75

0,75

0,75

0,75

1,1

13

1,3

2,25

2,26

1,6

1/2-0,5%

1,0

1,5

^

^

0,9

0,75

0,5

0,5

Oft

Of

0,75

0,9

0,9

1,5

1,5

1,0

3/4-0,75%

0,5

0,75

0,25

0,45

0,45

0,4

0,25

0,25

0,25

0,25

0,4

0,45

0,45

0,75

0,75

0,5

Более 3/4

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

O

0

0

Рис. 80. Одонтопародонтограмма по Курляндскому.

Рис. 81. Вариант графической записи степени резорбции костной ткани стенок альвеол.

в связочном аппарате периодонта, дистрофических и атрофических процессов в костной ткани. Следовательно, по глубине периодонтального кармана можно судить о степени поражения связочного аппарата зубов и косвенно об изменениях стенок альвеол. Принято считать, что при легкой степени хронического пародонтита глубина кармана достигает 3,5 мм, при средней до 5 мм, при тяжелой — 5—7 мм и более.

В процессе углубления патологического кармана значительную роль играет и жевательное давление. Именно этим можно объяснить тот факт, что большую глубину патологические карманы имеют у зубов, которые находятся в зоне концентрации жевательного давления. В связи с тем что в начальном периоде развития процесса воспаление в большей мере проявляется в области межзубных сосочков, карман определяется в первую очередь с аппроксимальных сторон зуба. Со временем процесс захватывает глубжележащие ткани и патологический карман углубляется. Разрушению связочного аппарата зуба способствуют

II*                                                                 291


также деструктивные процессы во внутренней компактной пластинке и увеличивающаяся подвижность зуба, которая как бы разрывает патологически измененные волокна. В клинике наблюдается более глубокий патологический карман со стороны большего смещения зуба и большей нагрузки на него. У зубов, граничащих с дефектом зубного ряда, наибольшая глубина кармана с аппроксималь-ной стороны.

Поскольку степень резорбции тканей пародонта и глубина периодонталь-ного кармана неравномерны, а данные о состоянии стенок лунок зубов, особенно с вестибулярной и оральной сторон, лежат в основе выбора конструкции лечебных аппаратов, необходимо определить глубину кармана с четырех сторон каждого зуба. Глубину кармана измеряют с помощью специального зонда со шкалой. С контактных сторон глубина и ширина периодонтального кармана могут быть определены по рентгеновскому снимку. С целью получения более точных данных и установления степени атрофии с вестибулярной и оральной сторон в карман вводят тонкие металлические пластины или штифты и делают рентгеновский снимок. Зонд или штифт вводят в карман без усилий, при этом больной не должен ощущать боли.

Данные о глубине патологического кармана и направлении подвижности зубов вносят в одонтопародонтограмму (рис. 80, 81). Данные, полученные при зондировании, сопоставляют с результатами рентгенологического исследования. У больных с очаговой (локализованной) формой пародонтита периодонтальные карманы выявляются лишь у группы зубов, при генерализованной формеу всех зубов. Степень атрофии пародонта и функциональная ценность зубов лежат в основе выбора метода лечения пародонтита. Одонтопародонтограмма приобретает особое значение при повторных обследованиях, позволяя путем сопоставлений судить о динамике процесса и результатах лечения. Поскольку все больные пародонтитом должны находиться под наблюдением, периодическое заполнение одонтопародонтограммы позволяет судить о динамике процесса.

Пальпация с перемещением пальца от верхушки корня к пришеечной части позволяет обнаружить выделение из кармана серозной жидкости или гнойного отделяемого. Пальпаторно, расположив пальцы на симметричных зубах, можно определить преждевременные окклюзионные контакты. Их оценку проводят также визуально с помощью копировальной бумаги или тонкой восковой пластинки. Перед визуальной оценкой необходимо убедиться, что не произошло снижений окклюзионной высоты и дистального смещения нижней челюсти. Если смещения нет, то окклюзионные контакты оценивают при медленных движениях нижней челюсти вперед, вправо и влево. На диагностических моделях отмечают зоны зубов, на которых концентрируются контакты при движениях. Если же смещение челюсти произошло, то перед оценкой окклюзионных контактов определяют правильное (исходное) центральное соотношение челюстей с помощью восковых базисов с окклюзионными валиками (без фиксации соотношения с помощью восковых полосок). Введя их в рот, определяют окклюзионные контакты. Полученные данные являются ориентиром для избирательной пришлифовки.

Уточнение окклюзионных контактов можно провести с помощью окклюзо-грамм и диагностических моделей. Окклюзография метод получения окклюзионных контактов на тонких пластинках воска (можно использовать бюгель-ный воск) при смыкании зубных рядов. В норме при ортогнатическом виде прикуса на полоске воска определяется линейный контакт в области фронтальных зубов и точечный в области боковых, но на этих участках сохраняется тончайший слой воска. При наличии чрезмерных контактов на том или ином участке в воске образуются отверстия (в отсутствие контактов отпечатка в воске не образуется) . Наложив пластинку воска на диагностическую модель, с помощью карандаша переносят участки чрезмерных контактов на модели зубов и определяют зоны сошлифовывания.

292


При пародонтитах из-за значительной подвижности зубов получение окклю-зограмм и тем более их трактовка затруднены, поэтому предварительно целесообразно провести склеивание зубов с помощью медицинского клея МК-6, МК-7 или МК-9. Клей наносят на контактные поверхности и зуб легким движением прижимают к соседнему, не изменяя его положения. Последовательно нанося клей на контактные поверхности, склеивают зубы всего зубного ряда. После этого получают слепки для диагностических моделей и окклюзограммы. Наилучшие условия для получения и анализа окклюзограмм обеспечивает временное шинирование проволочными или оральными шинами, фиксированными с помощью клея, которые не располагаются на окклюзионных поверхностях.

На диагностических моделях можно уточнить характер окклюзионных соотношений с язычной стороны: соотношение небных и язычных бугорков, расположение режущего края резцов и клыков нижней челюсти по отношению к слизистой оболочке альвеолярного отростка верхней челюсти, а также определить степень наклона зубов по отношению к окклюзионной плоскости, наличие промежутков между ними, степень смещения зубов в вертикальной плоскости. Наконец, на диагностической модели размечают конструктивные элементы лечебных аппаратов, которые предполагают применить для лечения пародонти-тов. На этом этапе у обследуемого обязательно определяют вид прикуса, так как вид смыкания зубных рядов существенно влияет на течение заболевания.

Характерный признак хронических парадонтитов наличие над- и поддес-невых отложений. Зубной камень обычно твердой консистенции. В запущенных случаях наблюдается значительное количество отложений, что препятствует правильному определению глубины периодонтального кармана. В этих случаях ее определяют после снятия зубных отложений.

В период обострения заболевания в большинстве случаев выявляют резкую гиперемию, значительный отек слизистой оболочки альвеолярного отростка, свищевые ходы, образование которых свидетельствует о развитии пародонталь-ного абсцесса. В ряде случаев отмечаются гипертрофированные участки на слизистой оболочке маргинального края. В этот период повышается СОЭ, появляется лейкоцитоз, возможно повышение температуры тела.

При рентгенологическом исследовании у больных пародонтитом выявляют резорбтивные изменения костной ткани альвеолярных отростков и деструктивные процессы периодонта различной степени выраженности. В начальной стадии в межзубных перегородках в некоторых случаях не обнаруживают никаких изменений. Иногда отмечаются «просветление» их вершинначальный процесс остеопороза, деструкция кортикальной пластинки на вершине перегородки. В дальнейшем выявляют увеличение петлистости губчатой кости в области вершин, исчезновение вершин, расширение периодонтальной щели. Прогрессирование процесса приводит к постепенному исчезновению костной ткани перегородок на различном по отношению к корню уровню. Это позволяет, так же как и при использовании зондирования, выделить четыре степени деструкции костной ткани: I степень начальная, без исчезновения костной ткани по протяженности; II степеньснижение высоты межзубных перегородок на '/4—'/з длины корня; III степеньснижение высоты на '/2 длины корня; IV степеньрезорбция межзубных перегородок на протяжении более '/2 длины корня. Одновременно с усилением резорбции костной ткани увеличивается выраженность признаков остеопороза на сохранившихся участках межзубных и межкорневых перегородок, расширяется перио-донтальная щель.

Для пародонтита характерно то, что деструкция костной ткани происходит лишь в альвеолярном отростке верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти. Структура костной ткани в других отделах не изменена. В зависимости от генеза заболевания деструктивные процессы в костной ткани развиваются

293


на отдельных участках или на протяжении всего зубного ряда (очаговый, или локализованный, и диффузный, или генерализованный, пародонтит).

Панорамная рентгенография и ортопантография позволяют получить лишь обзорное представление об уровне деструктивных процессов. С помощью внутриротовой рентгенографии удается получить более точные данные о структуре костной ткани и более детально определить протекающие в ней процессы.

При анализе рентгенограмм необходимо учитывать, что информацию о состоянии вестибулярных и язычных (небных) стенок получить при этом нельзя. О состоянии этих участков можно судить косвенно, сопоставляя рентгенологические данные о состоянии костной ткани с аппроксимальных сторон зуба с глубиной периодонтального кармана на вестибулярной и язычной сторонах и состоянием слизистой оболочки десны на этих участках. На рентгенограммах можно установить, что резорбция части костной ткани стенок альвеол в некоторых зубах сопровождается явлениями остеосклероза на оставшихся участках.

Рис. 82. Реопародонтограммы при непораженном пародонте (а) и пародонтите (б).

Одним из симптомов, характеризующих степень выраженности воспалительного процесса при пародонтите, является изменение электровозбудимости пульпы зуба, свидетельствующее о вовлечении в

процесс сосудисто-нервного пучка зуба. В начальной стадии пародонтита в ряде случаев отмечается повышение электровозбудимости пульпы до 1—1,5 мкА, в дальнейшем наблюдается снижение возбудимости до 15—20 мкА, при значительной степени выраженности воспаления и длительности процесса этот показатель составляет 30—40 мкА.

При воспалительном процессе происходит изменение рН слюны и десневой жидкости (содержание периодонтальных карманов). Измерение рН в поликлинических условиях проводят с помощью индикаторной бумаги. В ряде случаев отмечено закисление смешанной слюны и десневой жидкости до рН 4,6—5,1 [Никитина Т. В., 1982; Седов С. Э„ 1984]. Имеются указания на возникновение и увеличение электрического потенциала периодонтальных карманов в пределах 20—66 мВ. Эти данные важны не только для установления степени выраженности воспалительной реакции, но и при выборе материала, из которого будут изготовлены лечебные аппараты.

294


Характерно, что в зависимости от тяжести процесса увеличивается количество десневой жидкости: при легкой степени оно равно 0,52 мг, при средней и тяжелойдо 1,53 мг. В ротовой жидкости увеличивается количество лейкоцитов.

Одним из объективных признаков, свидетельствующих об изменении сосудов и трофики тканей пародонта, является динамика кровообращения в пародонте как в периоде покоя, так и при функциональных нагрузках (рис. 82). Эти изменения, устанавливаемые при реопародонтографии с поперечным наложением электродов у исследуемого зуба, заключаются в уменьшении притока крови и кровенаполнения сосудов пародонта (РИ до 0,03—0,04 Дм) вследствие повышения тонуса сосудов (до 28%) и снижения их эластичности за счет сжатия тканей периодонта, а также затруднении оттока крови (индекс периферического сопротивлениядо 135%), что соответствует явлениям воспаления с застойной гиперемией. При таком характере кровообращения нарушается трофика тканей и возникают признаки гипоксии. При функциональной пробе жевательной нагрузке в еще большей степени уменьшается пульсовое кровенаполнение за счет повышения сопротивления оттоку, т. е. жевательное давление способствует развитию застойных явлений и гипоксии в пародонте.

После прекращения действия жевательной нагрузки восстановление кровотока до фоновых (измененных заболеванием) величин просиходит медленно (в течение 10—15 мин) и сопровождается усиленным притоком крови (реактивная гиперемия) и затрудненным оттоком ее от органа.

При хроническом пародонтите установлены нарушения нервно-рефлекторной регуляции функции жевания, которые проявляются искажением периодонто-мускулярного рефлекса, увеличением времени жевательного периода и количества жевательных движений, сокращением фазы биоэлектрической активности и увеличением фазы биоэлектрического покоя.

По данным большинства клиницистов, общесоматические заболевания (диабет, язвенная болезнь желудка, сердечно-сосудистая патология и др.) определяют тяжесть течения парадонтита. Из анамнеза можно установить, что обострение парадонтита возникает после обострения основного заболевания.

Этиология и патогенез. Этиология парадонтитов разнообразна, а патогенез сложен и во многом зависит от характера действия доминантного фактора внешней среды функциональной нагрузки, функции жевания. Описаны многочисленные этиологические факторы, играющие роль в возникновении заболевания. Различают местные (экзогенные) и общие (эндогенные) факторы и отмечают также возможность из сочетанного воздействия.

К местным факторам относят: 1) микробную бляшку; 2) хроническую травму десневого края пищевым комком из-за: а) отсутствия межзубных контактов (кариес, неправильно изготовленная пломба, вкладка, коронка), исчезновение контактных пунктов в результате патологической стертости твердых тканей зубов, смещения зуба или его неправильного положения; б) нарушения формы зуба или его положения в зубном ряду, обусловливающие исчезновение клинического экватора (аномалии формы зуба, клиновидные дефекты, наклон и скученность зубов); 3) хроническую микротравму (перегрузка) тканей пародонта: а) из-за измененной функции жевания вследствие потери части зубов, хронических и рецидивирующих заболеваний слизистой оболочки, заболеваний височно-нижнечелюстного сустава; б) кламмерами съемных протезов, консольными или некачественно изготовленными мостовидными протезами.

Микробный зубной налет в большем количестве образуется при наличии несъемных протезов: пришеечная зона искусственных коронок из стали и пластмассы; зоны межзубных сосочков при паяных или литых коронках, фиксированных на рядом стоящих зубах; тело мостовидного протеза (особенно седловидной

295


формы) и участки соединения тела протеза с опорной коронкой; аппроксималь-ные поверхности зубов, ограничивающие дефект.

Количественные и качественные изменения слюны происходят в случаях непереносимости ряда стоматологических материалов при наличии микротоков из-за разнородности металлов. При этом, как правило, наступает закисление десневой жидкости, что также приводит к развитию воспаления маргинального пародонта. Наличие зубного налета, закисление десневой жидкости, травмирующее действие края коронки и отложение зубного камня со временем обусловливают переход воспаления с десны на костную ткань.

К общим факторам относят общесоматические заболевания, которые в своей основе содержат факторы, вызывающие нарушение гемодинамики как во всем организме, так и непосредственно в пародонте.

Рассматривая этиологию заболеваний, необходимо учитывать основные моменты: этиологический фактор, состояние организма или органа. Действие причины может быть оценено только во взаимодействии патогенного фактора с организмом и его реакцией на это воздействие. Исходный уровень морфо-функционального состояния органа, системы и всего организма в момент действия этиологического фактора определяет результат их взаимодействия. Принцип причина следствие обязательно предусматривает изучение специфики структуры и функции воспринимающего органа, ткани. Кроме того, необходимо учитывать взаимосвязь различных этиологических моментов.

С позиций триады причина субстрат следствие при заболеваниях пародонта общие факторы, такие как авитаминозы, эндокринные расстройства и другие общесоматические заболевания, лишь условно могут быть отнесены к этиологическим факторам. Общесоматические заболевания приводят к снижению функциональных и реактивных возможностей тканей пародонта и созданию условий для патогенного воздействия даже свойственных системе физиологических отправлений, например акта жевания.

Для того чтобы разработать правильную врачебную тактику, необходимо выяснить, почему под влиянием многих этиологических (эндогенных и экзогенных) факторов патологический процесс в зубочелюстной системе реализуется как болезнь в однотипную воспалительно-дистрофическую реакцию. В этом плане можно рассмотреть основы генеза заболевания с точки зрения непосредственной связи общего состояния организма со спецификой деятельности зубочелюстной системы, взаимосвязи окклюзии и артикуляции с гисто-функциональными корреляциями ' зуба и окружающих тканей при функциональных нагрузках, связи функции жевания с кровообращением в тканях пародонта.

Знание физиологических функций, реакций всех компонентов тканевого комплекса пародонта (зубочелюстного сегмента) на воздействие доминантного фактора внешней среды функциональной жевательной нагрузки, местно действующих хронических травматических факторов и бактериальных факторов с учетом общесоматического состояния обследуемого позволяет с большой достоверностью установить в каждом конкретном случае специфику возникновения и развития заболевания пародонта.

Рассмотрим отдельные вопросы патогенеза заболевания. При наличии микробной бляшки конгломерата сапрофитов полости рта, продукты их обмена, именуемые токсинами, повреждают эпителий, в первую очередь эпителий прикрепления, вызывают изменение в сосудах, характеризующиеся признаки продуктивного васкулита, лейкоцитарной инфильтрации, дезорганизации соедини-

' Корреляция взаимозависимость строения и функции клеток, тканей органов и систем организма, проявляющаяся в процессе развития и жизнедеятельности.

296"


тельной ткани. Развивающиеся в сосудах изменения обусловливают дистрофические изменения как в десне (волокнистых структурах), так и в костной ткани, т. е. воспалительный процесс, возникая в десне, переходит на костную ткань и периодонт. Микробный налет и воспаление приводят к образованию над- и под-десневого зубного камня, а он в свою очередь усугубляет воспаление. Образованию зубного налета способствует нарушение функции жевания отсутствие зубов-антагонистов или одностороннее жевание из-за болей на каком-либо участке полости рта, наличие съемных и несъемных протезов, количественные и качественные изменения ротовой жидкости.

Аналогично распространяется воспалительный процесс под влиянием хронической травмы десневого края. Попадание пищевого комка на маргинальный край из-за отсутствия клинически выраженного экватора, вклинивание и застревание пищи в межзубных промежутках, постоянное раздражение десневого края неправильно изготовленной пломбой (вкладкой), краем некачественных съемных протезов вызывают воспаление на травмируемом участке. Длительное повреждающее воздействие на воспаленный участок, дополнительная травма пищевым комком, присоединение микробной бляшки усугубляют воспаление, которое распространяется на подлежащие ткани.

При действии микробной бляшки и травме десневого края воспалительный процесс вначале развивается в бороздковой части десны с вовлечением эпителия прикрепления, что резко снижает его барьерные свойства. Отмечено снижение кровотока, развитие васкулитов, повышение проницаемости сосудов на этом участке. Под действием биологически активных веществ происходит разрушение межклеточного вещества, коллагена, нарушается его синтез.

Воспалительный процесс маргинального пародонта с развитием резорбции вершин стенок альвеол может развиться и в случае применения металлокерами-ческих и металлокомпозитных несъемных протезов. Эти осложнения возникают вследствие грубого механического повреждения эпителия прикрепления при создании субгингивального уступа, ретракции десны перед получением слепка, удлиненным или утолщенным краем искусственной коронки. Распространяющееся на кость воспаление вызывает ее рассасывание.

Третья причина развития пародонтита хроническая микротравма пародонта, описываемая в литературе как функциональная перегрузка. Под микротравмой в данном конкретном случае следует понимать многократное однотипное механическое воздействие на зуб сил жевательного давления, не превышающих пределы физического сопротивления тканей пародонта. Под воздействием этих сил, как правило, субпороговых, не происходит повреждения анатомической целости пародонта, а возникают нарушения функционального состояния его тканей. В первую очередь эти нарушения проявляются в сосудистой системе периодонта, костной ткани и десны и со временем трансформируются в воспалительно-дистрофическую реакцию.

Различают микротравму (перегрузку), обусловленную влиянием силы, необычной по частоте и продолжительности воздействия, характеру, направлению и величине. Увеличение нагрузки на зуб и частичное изменение направлений ее действия отмечены при изготовлении коронок, вкладок, пломб, мостовидных протезов, завышающих окклюзионные контакты. Если при движениях нижней челюсти вперед или в стороны окклюзионные контакты приходятся на тот или иной участок протеза, то превалируют силы давления, действующие на зуб под углом к длинной оси. В этом же направлении действует дополнительная нагрузка от удерживающего плеча кламмера. Необычная по направлению нагрузка развивается при применении опорно-удерживающего кламмера или аттачмена в протезах, замещающих концевые дефекты зубного ряда.

Необычная по продолжительности воздействия, частоте и направлению нагрузка на пародонт возникает при частичной адентии, особенно при потере

297


жевательных зубов и бруксизме. Во всех этих ситуациях пародонт отдельных зубов или их группы попадает в новые условия функционирования, что обусловливает развитие разнообразных компенсаторно-приспособительных реакций. Со временем наступает истощение компенсаторных механизмов, что приводит к развитию воспалительно-деструктивных процессов. Развитие воспалительного процесса под влиянием нарушений функции жевания начинается с изменений в сосудах периодонта с переходом через внутрикостные сосуды на ткани десны, т. е. в отличие от первых двух случаев воспаление развивается в направлении изнутри кнаружи.

Для того чтобы понять механизм развития заболеваний, уточним биомеханику пародонта при воздействии на зубы доминантного фактора внешней среды жевательной нагрузки. Это позволит также понять биомеханику пародонта при различных клинических ситуациях, упомянутых ранее. В процессе жевания костная ткань челюстей находится под двойным воздействиемобщего функционально-напряженного состояния и функционального напряжения в стенках альвеол нагружаемого зуба. Сопоставление величин напряжений в зоне нагрузки и общего напряженного состояния альвеолярной части челюсти свидетельствует о более выраженном влиянии местных деформаций на ткани пародонта. Под действием жевательного давления в стенках альвеол возникают упругие деформации, вызывающие напряжения сжатия или растяжения, характер и степень выраженности которых находятся в прямой зависимости от величины, направления и зоны приложения силы, толщины стенки альвеол, угла наклона зуба, наличия контактных пунктов.

Под воздействием вертикально направленной силы в случаях совпадения оси зуба и действующей силы стенки альвеол развиваются одинаковые по характеру деформациисжатие при наибольшей степени деформации в средней зоне альвеолы. Под действием вертикально направленной силы на зуб, имеющий наклон, на стороне наклона в стенке альвеолы возникает напряжение на сжатие, а в противоположной стенке на растяжение, с увеличением степени деформации в пришеечной области. Сила, направленная под углом к длинной оси зуба, также обусловливает различный характер напряжения вестибулярной и оральной стенок альвеол. При этом степень деформации увеличивается по сравнению с вертикальным нагружением в среднем в 2—2,5 раза. Наибольшее напряжение при действии силы под углом возникает в пришеечной и приверху-шечной зонах стенок. Более выраженная деформация стенок альвеол отмечается и у зубов, граничащих с дефектом зубного ряда, что свидетельствует о важной роли контактных пунктов в перераспределении нагрузки.

Повышенная упругая деформация в пришеечной области стенок альвеол под воздействием углового компонента жевательного давления (рис. 83) обусловливает необходимость учитывать этот момент при оценке патологических изменений в тканях пародонта и пересмотреть рекомендации по выбору методов лечения, основанных только на учете воздействия вертикальных сил жевательного давления.

В сосудистой системе пародонта имеются два типа сосудов с эластичной стенкой и жестким неэластичным ложем. Расположение сосудов периодонта между двумя твердыми телами, одно из которых (корень) подвижно при функциональных нагрузках, топографическая связь их с волокнами периодонта позволила нам высказать мнение о наличии в пародонте дополнительно к физиологическим факторам регуляции сосудистого тонуса, местно-действующего физического регуляторного фактора изменяющегося транс -мурального давления ' в периодонте. При нагрузке под углом к длинной оси

' Трансмуральное давление определяется разностью между давлением крови в сосудах и давлением со стороны окружающих тканей.

298


Рис. 83. Пространственное смещение (в мкм) клыка нижней челюсти под действием жевательного давления (схема). апри непораженном пародонте; бпри резорбции стенок альвеол наполовину.


зуба развивается зональное изменение трансмурального давления, обусловленное смещением корня зуба и развитием зон сжатия и растяжения.

В зонах сдавления периодонта значительно уменьшаются кровенаполнение и степень раскрытия сосудов, скорость кровотока в не полностью пережатых сосудах увеличивается. В аппроксимальных отделах, особенно в костных сосудах, создается сверхсистолическое давление. Дистальнее места пережатия давление, наоборот, уменьшается. Вследствие смещения верхушки зуба на стороне, противоположной направлению силы, сдавливаются продольные артерии периодонта и в связи с этим ухудшается поступление крови по этим сосудам и в зону растяжения пришеечной области.

В зоне растяжения приверхушечной области объем притекающей крови увеличивается. Вследствие уменьшения экстравазального давления в этой зоне периодонта поступающая кровь сильнее растягивает стенку магистральных сосудов и их анастомозов, увеличивается также поступление крови из внутри-костных сосудов. Не исключено и перераспределение крови из зон с повышенным экстравазальным давлением в зону растяжения по анастомозам и подключение к кровотоку нефункционировавших ранее сосудов.

После устранения однократной нагрузки последующее восстановление кровотока затягивается до 2—3 мин и сопровождается симптомами реактивной гиперемии. При этом происходит расширение сосудов сопротивления и увеличение объема притекающей крови. На фоне усиления притока крови отмечается некоторое затруднение оттока.

Сопоставление сосудистых реакций, возникавших в ответ на действие двух видов жевательной нагрузки вдоль оси зуба и под углом к ней, свидетельствует о выраженных нарушениях трофических функций под влиянием нагрузки, направленной под углом. Развивающаяся впоследствии гиперемия также наиболее выражена в пародонте зубов, на которые нагрузка действовала под углом.

Многократные и длительные угловые нагрузки приводят к еще более выраженным временным нарушениям кровотока, сопровождающимся развитием активных сосудистых реакций. С уменьшением объема поступающей крови увеличивается продолжительность периода кровенаполнения, что свидетельствует о механическом препятствии кровотоку в сочетании с активным сужением сосудов, в результате чего ухудшаются условия оттока. Затем приток крови, несмотря на действующую нагрузку, начинает увеличиваться и даже превышает фоновые показатели, увеличивается внутри- и внесосудистое давление, еще больше затрудняется венозный отток, что может привести к развитию отека.

В этот момент во внутрикостных сосудах, которые имеют дополнительные по сравнению с периодонтом источники доставки крови, с каждым сердечным сокращением давление увеличивается. Увеличение давления на стенки деформированных вследствие жевательного давления каналов приводит к временному нарушению кровотока и трофики костной ткани. Это может явиться причиной функциональной патологической перестройки.

Восстановление кровотока после прекращения действия нагрузки сопровождается развитием реактивной гиперемии. После длительного действия нагрузки период восстановления до фоновых значений не заканчивается к 10-й минуте. Следовательно, трофика тканей пародонта находится в прямой зависимости от уровня физиологической подвижности зубов и степени деформации тканей, а они в свою очередь от направления и времени действия сил жевательного давления.

В физиологических условиях сохранению необходимого уровня кровоснабжения тканей в пределах функциональных и адаптивных возможностей способствуют демпфирующая функция волокон периодонта и двухфазность

300


смещения зуба. Кроме того, акт жевания осуществляется таким образом, что попеременно нагружаются отдельные зубы и группы функционально ориентированных зубов. При этом лишь на «рабочей стороне» создаются моменты сил под углом как через пищевой комок (опосредованная окклюзия), так и при непосредственных контактах и скольжении жевательных поверхностей. Направление сил давления изменяются в щечную или язычную сторону.

Средняя продолжительность жевательной волны, т. е. период действия функционального раздражителя в одном направлении, составляет всего 0,5—1 с [Рубинов И. С., 1965], что обусловливает развитие слабых сосудистых реакций;

смена зон сдавления и растяжения совпадает с направлением сосудистой реакции, а это, несомненно, способствует нормальному кровотоку.В этих ситуациях четко прослеживается действие закона перемежающейся активности функциональных структур [Крыжановский Г. Н., 1973] применительно как к сосудам и регуляторным механизмам сосудистого тонуса, так и волоконному аппарату периодонта и структурным элементам костной ткани.

В различных анатомических ситуациях (аномалии положения зубов и развития челюстей, отсутствие зубов, значительный наклон зубов) преобладают угловые компоненты жевательного давления. При частичной адентии, кариозном поражении, ряде аномалий изменяется характер движений нижней челюсти (преобладание боковых смещений), увеличивается длительность одной жевательной волны и жевания, возникает фиксированный функциональный центр.

При глубоком прикусе, невыверенных окклюзионных контактах, передних и боковых смещениях челюсти и значительном перекрытии зубов нижней челюсти искусственными коронками или фасеточной частью протеза не только создаются условия для концентрации жевательного давления на отдельных участках, но и увеличивается время, в течении которого зубы находятся в окклю-зионном контакте. Эти два фактора также изменяют характер кровообращения в пародонте и со временем приводят к изменению сосудистого тонуса, нарушению регуляторных механизмов местного кровообращения.

Доказано, что силы, действующие под углом к длинной оси зуба, вызывают наибольшие нарушения кровообращения в момент нагрузки и увеличивают период его восстановления после прекращения их воздействия (рис. 84). Увеличение продолжительности периода нагрузки приводит к еще более выраженным нарушениям кровообращения как в момент ее действия, так и после него и ухудшению трофики тканей. Если же повторная нагрузка действует в одном и том же направлении и через небольшой период времени, когда еще не наступила нормализация сосудистого тонуса, создаются условия для периодического нарушения доставки крови к зонам наиболее выраженной физиологической деформации, нарушения трофики тканей в этих зонах. По мере увеличения этих нагрузок сохраняется высокая активность всего сосудистого аппарата пародонта, при этом нарушаются смена периодов покоя и активности, а также вазомоторные реакции. В конечном итоге это приводит к развитию застойных и воспалительных реакций и вовлечению в патологическую перестройку остеон-ной структуры компактной пластинки стенок альвеол. Дальнейшее течение процесса перестройки будет проходить при постоянном воздействии функциональных нагрузок.

При повторной однотипной нагрузке в зонах сдавления, где после снятия нагрузки сосуды имеют тенденцию к расширению, они вновь сдавливаются. В этих зонах вновь создаются условия для ухудшения трофики тканей и резко увеличивается давление во внутрикостных сосудах, что сопровождается явлениями застоя в подводящих сосудах (костная ткань, десна). В зонах растяжения после прекращения действия первой нагрузки сосуды стремятся сократиться, но уменьшение тканевого давления при повторной нагрузке обусловливает

301


их расширение. Здесь вступают в противодействие вазо-констрикторный и наводила-таторный эффекты, что в конечном итоге приводит к неустойчивости сосудистого тонуса и извращению сосудистой реакции. Такая же реакция должна развиться и при повышенном трансмуральном давлении, т. е. растяжение сосудов и ослабление тонуса, в связи с чем возникает тенденция к возникновению отека и застойных явлений.

ХЙГ Зона расширения сосудов периодонта

'W Зона сдавления сосудов периодонта ++ Зона затрудненного кровотока по внутрикостным + сосудам и повышения в них давления -_— Зона усиленного нровотона по внутрикостным сосудам

Рис. 84. Изменение гемодинамики в пародонте в момент действия жевательной нагрузки (схема).

Следовательно, при однотипной повторяющейся нагрузке сохранение зон давления и растяжения не совпадает с направлением   сосудистой реакции и обусловливает функциональные нарушения в сосудистой   системе пародонта и ухудшение трофики тканей. С. Ю. Башкина (1952), И. С. Гинзбург (1957), А. И. Варшавский (1977) установили, что при пародонтите в большинстве случаев отсутствуют морфологические изменения в сосудах пародонта. О возможности    возникновения функциональных нарушений при пародонтите писали А. И. Евдокимов и Т. В. Никитина (1977), А. А. Прохончуков и др. (1977).

Развивающиеся застойные явления, отек и гиперемия сосудов, как правило,

обусловливает увеличение подвижности зуба, а значит, и усиление механического воздействия на сосудистую систему. Уменьшается также демпфирующее действие волокон периодонта.

Опираясь на полученные данные о гистофункциональных корреляциях зубов и окружающих их тканей при действии сил жевательного давления в сопоставлении с данными об изменении кровообращения при различных нагрузках, В. Н. Копейкин (1980) выдвинул гипотезу о сосудисто-биомеханических основах дистрофического процесса в тканях пародонта. Согласно этой гипотезе, одной из непосредственных причин дистрофического процесса в пародонте могут явиться однотипные субпороговые функциональные нагрузки на зубы, обусловливающие периодические первичные временные нару-

302


Рис. 85. Дистрофические процессы в костной ткани при генерализованном (а) и локализованном (б) пародонтите.

шения кровотока и транспортного обеспечения трофики тканей в условиях механического воздействия на сосуды смещенного корня и зонального изменения трансмурального давления с последующим нарушением вазомоторных реакций и развитием гиперемии. При сочетании этих факторов с повышенным давлением во внутрикостных сосудах и деформацией костной ткани происходит

303


изменение процессов обновления костных структур. В этих ситуациях развитие дистрофического процесса может быть представлено в виде следующей схемы:

однотипная нагрузка зубов -^однотипное пространственное смещение корня зуба и деформация тканей периодонта и стенок альвеол -^зональное изменение трансмурального давления ->- зональная реакция сосудов периодонта и кости в процессе нагрузки и после снятия нагрузки с одновременным нарушением транспортного обеспечения трофики ->- гиперемия ->- патологическая перестройка тканей -> пародонтит.

Пародонтиты возникают и при общесоматических заболеваниях, в клинической картине которых отмечаются поражения сосудов и гемодинамические нарушения различного генеза (эндокринные нарушения, артериальная симптоматическая гипертензия, нарушения в центральной нервной системе, заболевания желудочно-кишечного тракта). Не касаясь патогенеза этих заболеваний, отметим, что во многих случаях одним из ведущих факторов является развитие гипо- или гипертензивного синдрома, микроангиопатии и другие виды выраженных сосудистых расстройств, что в сочетании с функциональной нагрузкой приводит к резорбции костной ткани всех зубов (рис. 85).

В случаях действия общих эндогенных факторов, обусловливающих органическое поражение сосудов или нарушение вазомоторных и эндокринных влияний и внутрикостного метаболизма, функциональная нагрузка как внешний раздражитель действует одновременно с этими факторами. Одновременное включение в патогенетический механизм местно-действующего фактора усугубляет извращение сосудистых реакций, способствует прогрессированию местных нарушений трофики и метаболизма. Наличие зон наиболее выраженной деформации при жевании обусловливает развитие в охваченном болезненным процессом тканевом комплексе морфологических и клинических изменений именно в этих зонах, в первую очередь в маргинальном пародонте, т. е. функциональная нагрузка как бы реализует и ускоряет действие основного патогенетического фактора и определяет топографию первоначального проявления болезни.

Действием функции, обусловливающей ответные реакции всего тканевого комплекса, можно объяснить этот факт, что независимо от этиологического фактора патологический процесс формируется в стандартную воспалительно-дистрофическую реакцию. Нельзя понять роль сосудистой системы пародонта, ее реакций и влияние на метаболические процессы, функциональную перестройку, не связав жевательную нагрузку с пространственным смещением зуба и его взаимоотношений с сосудистым руслом.

Следовательно, основой комплексного лечения пародонтита являются:

регулирование и восстановление функции жевания, устранение влияния вредных горизонтально действующих компонентов внешнего раздражителя, а также действия увеличенного пространственного смещения зуба и обусловленного им нарушения трофики тканей. Все это можно осуществить только с помощью ортопедических приемов.

ОСНОВЫ ВЫБОРА МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ И КОНСТРУКТИВНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ ОРТОПЕДИЧЕСКИХ АППАРАТОВ И ПРОТЕЗОВ

Одним из важнейших достижений отечественной стоматологии в области пародонтологии является разработка принципов комплексной терапии заболеваний пародонта, применение строго по показаниям медикаментозных, физиотерапевтических, хирургических и ортопедических методов. Комплексный метод лечения предусматривает выявление этиологических факторов заболевания и четкое определение основных звеньев патогенетического механизма. Это необходимо для: 1) выбора средств этиотропной и патогенетически обоснованной терапии; 2) выработки конкретного плана ведения больного.

304


Существенный вклад в развитие пародонтологии внесли отечественные ортопеды-стоматологи, определившие терапевтическую значимость ортопедических средств и методов, в том числе аппаратов и протезов, нормализация ответных реакций пораженных тканей пародонта на функциональные нагрузки.

В ортопедической стоматологии разработаны специальные методы лечения болезней пародонта: 1) избирательное пришлифовывание; 2) временное шиниро-вание; 3) ортодонтическое лечение; 4) применение постоянных шинирующих аппаратов и протезов; 5) непосредственное протезирование и шинирование.

Терапевтические основы действия ортопедических методов и шинирующих аппаратов, применяемых для лечения заболеваний пародонта, заключаются в том, что они способствуют ликвидации воспалительных явлений, улучшению кровообращения и трофики тканей за счет устранения патологической подвижности, нормализации окклюзионных соотношений, устранения травмирующего действия жевательного давления. Таким образом, их можно отнести к методам функциональной терапии.

Теоретические основы применения этих методов состоят в следующем.

1. При пародонтите нарушены гистофункциональные взаимоотношения зуба с окружающими тканями. Деструкция тканей пародонта приводит к уменьшению площади связочного аппарата и стенок альвеол, изменению топографии зон сжатия и растяжения под нагрузкой, повышению удельного давления на ткани, изменению характера деформации волокон и костной ткани.

2. Функция жевания является дополнительным фактором воздействия внешней среды на ткани пародонта.

3. Между функцией жевания и кровообращением в тканях пародонта существует тесная связь.

4. Изменение функции жевания обусловливает нарушения гисто-функциональных взаимоотношений в системе зуб пародонт, проявляющиеся в первую очередь нарушением кровообращения за счет изменений тонуса сосудов, развития реактивной, а впоследствии застойной гиперемии.

5. Под термином «травма», «перегрузка» пародонта, так же как и «травматическая окклюзия», следует понимать такое изменение функции жевания, когда зуб или группа зубов подвергаются учащенному, растянутому во времени, однотипному воздействию жевательного давления, обусловливающему извращение сосудистых реакций.

6. Разрушающее действие неизмененной функции жевания может проявляться на фоне развивающегося под влиянием различных этиологических факторов воспалительно-дистрофического процесса в тканях пародонта (например, при диабете).

7. Патологическая подвижность зубов в начальной стадии заболевания обусловлена отеком тканей и в последующем усиливается вследствие наступающей деструкции волоконного аппарата и костной ткани пародонта.

8. Патологическая подвижность при неизмененной и нарушенной функции жевания ведущий фактор в прогрессировании деструкции тканей пародонта.

9. Деструкция тканей пародонта значительно снижает выносливость тканей пародонта к вертикальной и особенно направленной под углом к длинной оси зуба нагрузке, снижает уровень адаптации и компенсации.

При пародонтите снижена чувствительность тканей пародонта к действию раздражителей, отмечается и извращение реакций. Вследствии этого, а также снижения компенсаторной реакции уменьшается резерв выносливости к функциональным нагрузкам. При непораженном пародонте величина этого резерва определяется разницей между физиологическими порогами чувствительности пародонта к жевательному давлению и давлению, развивающемуся при дроблении пищи.

3U&


Рис. 86. Сошлифовывание участков зубов, блокирующих движение нижней челюсти (схема).

а в области передних зубов; б боковых зубов (показана правая сторона); 1 — при движении челюсти в сагиттальной плоскости; 2 — для изменения степени резцового перекрытия; 3 — при сдвиге нижней челюсти вправо; 4 — при сдвиге нижней челюсти влево.

Восстановления гистофункциональных взаимоотношений в тканях пародон-та, устранения патологической подвижности и разрушающего действия функции жевания, подключения к компенсаторному процессу неповрежденного или частично поврежденного пародонта других зубов с целью нормализации, кровообращения и трофики тканей можно добиться только с помощью ортопедических методов лечения.

Метод избирательного пришлифовывания. Показанием к применению этого метода является установление преждевременных контактов или наличие только на отдельных зубах при смыкании челюстей в центральной, боковых и передних окклюзиях, а также выявление участков окклюзионной поверхности зубов, которые блокируют движения челюсти в разных направлениях. Его применяют как в начальной, так и в развившейся стадии процесса.

Преждевременные контакты возникают в результате неравномерной стираемости либо отсутствия стираемости отдельных зубов или их группы, а также изменения положения зубов вследствие поражения пародонта. Отсутствие соседнего зуба, повышенная стертость пломбы на окклюзионной поверхности зуба-антагониста, аномалии развития челюстей приводят к деформации окклюзионной поверхности зубного ряда. В этих случаях проводят не избирательное пришлифовывание, а стачивание участков зубов, положение которых резко нарушает уровень окклюзионной поверхности.

Терапевтический эффект от пришлифовывания и стачивания заключается в устранении или значительном уменьшении вредного для пораженного пародонта горизонтального компонента жевательного давления, уменьшении пространственного смещения зуба и сдавления сосудов периодонта, т. е. устранении факторов, ухудшающих кровообращение и трофику тканей. При создании равномерных контактов (рис. 86, 87) на протяжении всего зубного ряда при движениях нижней челюсти (создание так называемой скользящей окклюзии) уменьшается удельное давление на ткани пародонта, что также способствует нормализации кровообращения.

Участки, на которых концентрируется давление при движениях нижней челюсти, определяют визуально при поэтапном смещении нижней челюсти из положения в центральной окклюзии в одно из крайних положений при боковых окклюзиях или до смыкания режущих краев фронтальных зубов при передних. Уточняют участки концентрации давления по всему пути смещения с помощью копировальной бумаги. Сошлифовывание проводят с помощью алмазных абразивных инструментов, снимая выявленные зоны чрезмерных и блокирующих контактов. Обязательным условием при регуляции окклюзионных контактов является сохранение трех-четырех точечных контактов на окклюзионной поверхности группы жевательных зубов и линейного контакта в группе фронтальных зубов. При несоблюдении этого правила впоследствии произойдет смещение

306


Рис. 87. Отдельные фазы стачивания передних зубов при передней и боковой правой окклюзии.

а до, б   после при-шлифовки.

зубов, у которых после стачивания создан контакт в одной точке. Недопустимо также выключение зубов из окклюзионных контактов.

Правильность создания скользящей окклюзии определяют визуально и пальпаторно по устранению подвижности зуба при окклюзионных движениях. Терапевтический эффект при стачивании режущих поверхностей передней груп-пы зубов обеспечивают укорочение экстраальвеолярной части зубов и уменьшение резцового пути (переднего и бокового). Уменьшение резцового пути приводит к уменьшению продолжительности периода сжатия сосудов в момент отку-сывания пищи и при боковых смещениях челюсти, т. е. создаются условия для нормализации сосудистой реакции на действие нагрузки.

307


Ортодонтическое лечение заболеваний пародонта. При пародонтите из-за изменений в связочном аппарате и дистрофических процессов в костной ткани, происходящих под влиянием функциональных нагрузок как при окклюзионных контактах, так и через пищевой комок, т. е. при опосредованной окклюзии, возникают вторичные деформации зубных рядов. Они являются доказательством ведущей роли функции жевания в перестройке зубочелюстной системы. СильГжевательного давления, а также давления языка сдвигают зубы в одном или нескольких направлениях. Так, передние зубы чаще смещаются в вестибулярном направлении. Смещение зубов кпереди лишает их возможности контактировать друг с другом, обусловливает попадание пищи в межзубные промежутки и расхождение зубов или наложение их друг на друга. Внедрение пищевого комка между зубами происходит и вследствие подвижности зубов. При этом к травме межзубного сосочка присоединяются смещение зубов по отношению друг к другу, разворот их или наклон в сторону дефекта.

Вторичные деформации развиваются как при интактных зубных рядах, так и, чаще, при дефектах в них. В последних случаях клиническая картина резко ухудшается, появляется еще ряд нарушений в топографоанатомических взаимоотношениях элементов зубочелюстной системы. Например, при потере группы жевательных зубов на одной или обеих челюстях происходит снижение окклюзионной высоты, нижняя челюсть смещается дистально, увеличивается степень перекрытия в группе передних зубов, изменяются взаимоотношения элементов височно-челюстного сустава. В дальнейшем, при вестибулярном смещении передних зубов, исчезает режущебугорковый контакт, еще больше снижается окклюзионная высота, передние зубы нижней челюсти травмируют слизистую оболочку альвеолярного отростка верхней челюсти. При пародонтите, возникающем на фоне аномалий развития челюстей и зубных рядов, вторичные деформации отмечаются чаще и протекают значительно тяжелее.

Известно, что сила, направленная под углом к длинной оси зуба, особенно при его наклоне, вызывает более выраженную деформацию тканей, чем вертикально действующая сила. Изменение оси наклона зуба в сочетании с увеличенной экстраальвеолярной частью за счет атрофии приводит к увеличению выраженности деформации тканей и усилению деструктивных процессов. Не исправив положение зубов, не восстановив нормальную окклюзионную высоту и правильное взаимоотношение элементов зубочелюстной системы, нельзя устранить перегрузку тканей пародонта.

Возникновение вторичных деформаций и нарушений взаимоотношения зубных рядов следует расценивать как осложнение генерализованного или очагового пародонтита. Осложнение приводит к ухудшению течения основного заболевания, и при игнорировании этого факта снижается эффективность лечения.

В начале лечения подвижность перемещаемых зубов несколько возрастает, но со временем уменьшается. Анализ рентгенограмм и реопародонтограмм позволяет констатировать, что Ортодонтическое лечение не усиливает дистрофические процессы в пародонте. Перемещение зубов и восстановление нормальных артикуляционных взаимоотношений зубных рядов в комплексе с другими лечебными мероприятиями позволяют добиться прекращения обострении процесса и уменьшения степени выраженности воспалительных явлений.

Показаниями к ортодонтическому лечению при очаговом и генерализован-ном пародонтите I и II степени являются вторичные деформации: тремы и диастемы, обусловленные смещением зубов, снижение окклюзионной высоты, осложненное глубоким резцовым перекрытием и дистальным смещением нижней челюсти; зубочелюстные аномалии: глубокий прикус, прогения, сочетающаяся со снижением окклюзионной высоты, глубокий прикус и прогения, осложненные вторичной деформацией зубных рядов.

308


При вестибулярном смещении зубов, тремах и диастемах с успехом применяют пластинку с вестибулярной дугой (диаметр проволоки 0,4—0,6 мм). При наложении одного зуба на другой в конструкцию данного аппарата вводят пальцевидные отростки из проволоки диаметром 0,4 мм, а при наличии супра-окклюзионного зуба плоскую зацепную петлю. Если имеется также вторичная частичная адентия, то аппарат изготавливают по типу съемного пластиночного протеза. В этом случае с помощью аппарата удается устранить деформацию и дефект зубного ряда, что в большинстве случаев равносильно устранению этиологического или патогенетического фактора (функциональной перегрузки). При применении этого лечебного аппарата следует помнить, что после его припасовки базисная пластинка в области перемещаемых зубов не должна доходить до них с оральной стороны на такое расстояние, на которое необходимо переместить зубы. Вестибулярная дуга должна располагаться на расстоянии 1,5—2 мм от режущего края зубов. При слабом активировании дуги путем сближения краев петель эффект от лечения наступает в первые 2—3 нед. Достоинство данного аппарата состоит в том, что после окончания ортодонти-ческого лечения до момента фиксации постоянной шины он является ретенцион-ным (удерживающим) аппаратом.

При снижении окклюзионной высоты и связанном с ним изменении топографических взаимоотношений зубных рядов верхней и нижней челюстей требуется предварительно провести ортодонтическое лечение для перестройки мышечной системы (миотатического рефлюкса). Снижение окклюзионной высоты развивается при: 1) потере группы жевательных зубов с двух сторон на одной или обеих челюстях при перекрестных дефектах; 2) патологической стираемости жевательных зубов; 3) частичной вторичной адентии, сопровождающейся конвергенцией премоляров и моляров, ограничивающих дефект зубного ряда. Возможно снижение окклюзионной высоты в случаях неправильного изготовления мостовидных протезов в области жевательных зубов или ста-чивания окклюзионных поверхностей, выполненных из пластмассы.

Все лечебные аппараты и протезы необходимо изготавливать с учетом восстановления исходной центральной окклюзии. С целью восстановления правильных окклюзионных соотношений, ликвидации развившегося глубокого резцового перекрытия и одновременного перемещения зубов применяют съемную пластинку на верхнюю челюсть с вестибулярной дугой и наклонной плоскостью. При наличии дефектов зубных рядов следует применять съемный протез с вестибулярной дугой и наклонной плоскостью. Для того чтобы предупредить перегрузку передних зубов нижней челюсти наклонной плоскостью, можно применить шины на эти зубы. При дефектах зубного ряда нижней челюсти применяют каппу-протез, замещающий дефект и позволяющий восстановить правильные окклюзионные соотношения.

Метод временного шинирования. Шина приспособление для иммобилизации (полная неподвижность или значительное уменьшение подвижности) группы или всех зубов зубного ряда. Метод временного шинирования применяют в развившейся стадии генерализованного и очагового хронического пародонти-та, в период обострения, в течении всего периода комплексного лечения до момента наложения постоянного шинирующего аппарата. Временное шиниро-вание позволяет устранить травматическое воздействие патологической подвижности и функции жевания один из патогенетических механизмов, поддерживающий гемодинамические нарушения при пародонтите. Шина обеспечивает равномерное распределение сил жевательного давления между пародонтом зубов, включенных в шину, создает покой пораженным тканям и способствует повышению эффективности патогенетически обоснованной и симптоматической терапии. Исходя из сосудистр-биомеханической гипотезы, применение временной шины позволяет разорвать патогенетическую цепь воспаление нарушен-

309


ное кровоснабжениедистрофияфункция жевания; способствует улучшению трофики тканей пародонта, ликвидации воспалительного процесса. Воспаление пародонта приводит к увеличению патологической подвижности, которая в свою очередь способствует усилению застойных явлений в тканях при жевании.

Недопустимо проведение гингивотомии и гингивэктомии без предварительного изготовления временной шины. Временные шины должны соответствовать следующим требованиям: 1) надежно фиксировать все зубы, легко накладываться и сниматься с зубных рядов; 2) равномерно перераспределять жевательное давление на опорные зубы и замещать дефект зубных рядов; 3) при фиксации на зубных рядах не препятствовать проведению лекарственной терапии и хирургического лечения; 4) не травмировать слизистую оболочку десны;

5) отличаться простотой изготовления.

При генерализованном пародонтите в шину включают все зубы, обеспечивая тем самым стабилизацию по дуге. При очаговом пародонтите протяженность шины зависит от локализации поражения и взаимоотношения его с зубами^ у которых пародонт не поражен: шина обязательно должна включать в блок зубы с непораженным пародонтом.

Временные шины изготавливают из пластмассы, которую можно армировать металлической проволокой для повышения прочности. Различают капповые шины, оральные и вестибулооральные. Капповые шины охватывают окклюзион-ную часть коронок зубов, их применение связано с увеличением окклюзионной высоты. Шину фиксируют на зубной ряд с помощью репина, дентола, дентина. В тех случаях, когда по клиническим показаниям увеличение окклюзионной высоты нежелательно, предлагаем пользоваться разработанным нами методом шинирования с применением оральной многозвеньевой шины, фиксируемой с помощью медицинского цианакрилатного клея марки МК-6 или МК-9. Шину изготавливают на гипсовой модели из самотвердеющей пластмассы. Она должна располагаться между режущим краем или зоной перехода жевательной поверхности в оральную и десневым краем, не доходя до него 2—3 мм.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ И КОНСТРУКТИВНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ШИНИРУЮЩИХ ЛЕЧЕБНЫХ АППАРАТОВ ПОСТОЯННОГО ПОЛЬЗОВАНИЯ

Проведенный комплекс лечебных мероприятий позволяет ликвидировать воспалительный процесс в тканях пародонта, устранить местно-действующие этиологические факторы и остановить развитие заболевания. Однако в зависимости от стадии патологического процесса в пародонте уже произошли необратимые изменения: частичная резорбция тканей пародонта, органические изменения в сосудистой системе в сочетании с не полностью восстановленным кровотоком (отток крови от пародонта затруднен). Вследствие этого снижаются адаптационные возможности зубочелюстной системы и сохраняются условия для развития рецидиваповторного проявления болезни. С тем чтобы предупредить развитие рецидива и на длительный период сохранить состояние ремиссии в случаях лечения развившейся стадии хронического пародонтита, необходимо применить шинирующие лечебные аппараты и протезы постоянного пользования.

Современные принципы ортопедического лечения пародонтитов с применением аппаратов и протезов постоянного пользования заключаются в следующем.

1. Привести в функциональное соответствие силу жевательных мышц и функциональную выносливость пародонта к нагрузкам.

2. Провести иммобилизацию группы или всех зубов зубного ряда с целью

310


ликвидации патологической подвижности и приближения подвижности к физиологическим нормам.

3. Равномерно распределить жевательное давление между зубами при всех циклах жевания, что позволит разгрузить зубы с наиболее пораженным паро-донтом и использовать компенсаторные возможности каждого зуба и зубного ряда в целом.

4. Восстановить единство в системе зубного ряда, устранить дефекты;

восстановить функцию жевания.

5. Предупредить перегрузку зубов.

6. Устранить действие на зубы с поражением пародонта I и II степени горизонтального компонента жевательного давления, а при наличии функциональной недостаточности поражения II—III степени и вертикального компонента.

Различают следующие виды шинирующих аппаратов постоянного пользования: несъемные (спаянные между собой коронки, цельнолитые экватор-ные и колпачковые коронки, штифтовые конструкции, варианты мостовидных протезов), съемные (составляются из элементов бюгельного протеза и сочетания многих вариантов кламмерной системы), сочетание несъемных и съемных видов шин.

Клиническая картина пародонтитов настолько разнообразна, что не укладывается в рамки ни одной классификации. Болезнь связана не только со специфическими особенностями организма, но и с функциональными особенностями зубочелюстной системы (вид прикуса, топография дефектов зубных рядов, наличие зубочелюстных аномалий и т. п.). Следовательно, чтобы добиться успеха в лечении не болезни вообще, а болезни у данного индивидуума, необходимо учесть особенности течения заболевания, наметить и выполнить строго индивидуальный план лечения, применяя сочетания различных лечебных средств. Вопрос о том, какой метод эффективнее при лечении болезней пародонтасъемное или несъемное шинирование, может быть решен только следующим образом: показан тот вид шинирования, который с учетом всех индивидуальных особенностей течения заболевания позволит провести современное ортопедическое лечение пародонтита в полном объеме, и надежно иммобилизовать зубы с пораженным пародонтом.

Для того чтобы обоснованно определять в соответствии с клинической картиной конструктивные особенности лечебных аппаратов, коротко остановимся на биомеханических основах шинирования, влиянии различных элементов несъемных и съемных шин на структурно-функциональные взаимоотношения зубов и окружающих тканей, на распространенное смещение зубов.

Шинирование двух зубов с различной степенью сохранности костной ткани и подвижности обусловливает перераспределение давления по пародонту этих зубов (рис. 88). Данный вид шинирования вызывает субпороговую реакцию пародонта объединенного, но ненагруженного зуба с непораженным пародонтом, т. е. смещение пораженного зуба обусловливает смещение здорового зуба и развитие деформации как тканей пародонта, так и костной ткани. Если учесть, что в процессе приема пищи зуб с непораженным пародонтом подвергается непосредственному воздействию жевательного давления, то становится ясно:

объединение шиной двух зубов приведет к двойному воздействию жевательных сил непосредственного и опосредованного. При этом степень опосредованного воздействия   выше: пространственное смещение корня непораженного зуба больше, чем смещение его при прямом воздействии.

Шинирование попарно двух зубов, у которых отмечается убыль костной ткани стенок альвеол, равная '  длины стенки, не приводит к нормализации пространственного смещения корней. Верхушка нагружаемого зуба смещается вертикально в тех же пределах, что и до шинирования. Каждая точка на поверх-

311


ности корня на уровне образовавшегося края как в горизонтальной, так и в вертикальной плоскости смещается в 2 раза меньше, чем до шинирования, но по сравнению с нормой остается на весьма высоких показателях.

Следовательно, не нужно применять часто практикуемое шинирование двух рядом стоящих зубов, ограничивающих дефект зубного ряда, с последующей фиксацией на дистальном зубе кламмера съемного протеза. В этих случаях область опоры и фиксации съемного протеза должна быть перенесена с пораженного зуба на здоровые и лабильно соединена с седловидной частью протеза.

Рис, 88. Распределение жевательного давления (Р) в пародонте опорных зубов, имеющих разную степень подвижности или различные углы наклона длинных осей.

а вертикально направленная сила; б сила направлена под углом.

С изменением расстояния между двумя зубами, объединяемыми несъемной конструкцией протезов, изменяются их пространственное смещение, взаимовлияние и характер перераспределения давления. По показателям смещения поверхностей корня установлено, что объединение в единый блок (шинирование) мостовидными протезами зуба с пораженным пародонтом и здорового зуба приводит к уменьшению смещения пораженного зуба, но не восстанавливает до нормы степень и характер этого смещения. Во всех случаях смещение остается больше смещения в норме у верхушки корня и края альвеолы на стороне действия силы, которое увеличивается по мере увеличения расстояния между точками опоры. Одновременно пародонт здорового зуба без непосредственного влияния на него жевательного давления подвергается значительному воздействию этой силы, при этом степень смещения корня приближается, а в некоторых зонах превышает показатели при непосредственном нагружении. Следовательно, объединение мосто-видным протезом двух зубов, у одного из которых имеются изменения в пародон-те, обусловливает дополнительное пространственное смещение корня здорового зуба, поэтому не может считаться лечебным фактором, регулирующим жевательное давление. Вполне очевидно, что с помощью таких шин невозможно добиться стабилизации процесса. Кроме того, при этом создаются все условия для развития деструктивных процессов в пародонте здорового зуба за счет его перегрузки.

Деформация тканей зуба, пародонт которого дистрофически изменен, после фиксации мостовидного протеза снижается в 2 раза по сравнению с наблюдавшейся до включения зуба в протез. Деформация тканей непораженного зуба резко возрастает в момент действия нагрузки на зуб с пораженным пародонтом.

312


При применении мостовидного протеза на ткани здорового зуба действует дополнительная нагрузка, вследствие чего возникающая деформация превышает наблюдавшуюся до включения этого зуба в протез и находится в прямой зависимости от величины замещаемого дефекта: чем больше расстояние между опорными зубами, тем выраженное деформация в пародонте здорового зуба.

Силы, действующие на тело протеза под углом, вызывают более выраженную деформацию в пародонте здорового зуба. При этом деформация тканей пародонта этого зуба возрастает по мере удаления от него пищевого комка и достигает максимума, когда нагрузка падает на зуб с пораженным пародонтом.

Включение в шину дополнительных опор эффективно, если они находятся рядом с пораженным зубом. Если же такой клинической ситуации нет, то целесообразность увеличения количества опорных зубов в шине определяется следующим положением: плечо из опорных зубов с непораженным пародонтом должно быть длиннее, чем тело протеза и подвижный зуб.

Эти данные свидетельствуют о том, что при выборе конструктивных особенностей лечебного аппарата необходимо руководствоваться таким правилом:

применять следует такую конструкцию шины, которая уменьшала бы смещение зубов в горизонтальном направлении. Этому могут способствовать шинирующие аппараты, сдерживающие смещение любой группы зубов в горизонтальной плоскости, бюгельные протезы с системой кламмеров, обеспечивающих различные по топографии виды иммобилизации. С учетом основных направлений смещения функционально-ориентированных групп зубов в различные фазы жеванияоткусывания и разжевывания пищитакими видами иммобилизации считают для передних зубов фронтосагиттальную или по дуге, для боковыхпарасагиттальную или по дуге (рис. 89, см. вклейку).

Съемные шины благодаря системе кламмеров уменьшают деформацию тканей пародонта нагружаемого зуба за счет перераспределения давления на зубы, включенные с помощью кламмеров в шинирующую систему. По сравнению с мостовидным протезом наиболее выраженное уменьшение пространственного смещения, а следовательно, и деформации тканей, а также нормализация кровообращения отмечены при воздействии угловых компонентов сил жевательного давления. Давление через дугу протеза передается на зубы противоположной стороны, а через систему многозвеньевого кламмера и на другие зубы. Бюгельные шинирующие аппараты в зависимости от конструктивных особенностей кламмерной системы обеспечивают трансверсальное, парасагиттальное распределение нагрузок или по всей зубной дуге. Этими качествами не обладает больше ни один вид шинирующих протезов.

Элементами бюгельных протезов, обеспечивающими разгрузку и перераспределение горизонтального компонента жевательного давления на большую группу зубов, являются плечи опорно-удерживающих кламмеров и сам бюгель. Кламмер следует рассматривать не только как элемент протеза или шины, способствующий удержанию протеза, но и как приспособление, обеспечивающее перераспределение вертикального и горизонтального компонентов жевательного давления. В зависимости от конструкции кламмер нагружает зуб, перераспределяет жевательную нагрузку или обеспечивает иммобилизацию.

Для того чтобы установить функциональную значимость различных видов кламмеров, необходимо изучить действие отдельных элементов опорно-удержи-вающего кламмера Аккера. В плече кламмера различают стабилизирующую и ретенционную части. Стабилизирующая часть составляет ^з длины плеча и за счет большого поперечного сечения обладает жесткостью, вследствие чего не деформируется и не пружинит под влиянием внешних сил. Таким же свойством должна обладать окклюзионная накладка. Ретенционная часть плеча кламмера характеризуется пружинящими, упругими свойствами. Окклюзионная накладка и стабилизирующая часть плеча нагружают зуб в вертикальном и горизонталь-

313


ном направлениях, если кламмер соединен с седловидной частью протеза, и, наоборот, если имеется система этих элементов, то перераспределяют между зубами вертикальную и горизонтальную нагрузки. Ретенционная часть служит для предотвращения смещения шины (протеза) в вертикальной плоскости, одновременно нагружает зуб и частично перераспределяет горизонтальный компонент жевательного давления. Располагаясь под экватором зуба (для нижней челюсти) или над экватором (для верхней челюсти), она частично трансформирует вертикальный компонент нагрузки на зуб.

Меняя расположение и количество окклюзионных накладок, можно регулировать направление нагрузки на опорный зуб, передающейся на него с седло-видной части протеза. Если окклюзионная накладка находится со стороны дефекта зубного ряда, то нагрузка, приходящаяся на седловидную часть протеза, оказывает наклонное действие на опорный зуб. Эта нагрузка тем значительнее, чем более податлива слизистая оболочка подбазисом протеза. Располагая окклюзионную накладку с противоположной стороны (так называемый кламмер обратного, заднего действия), снимают вывихивающий момент. При ослаблении резервных сил пародонта опорно-удерживающий кламмер соединяют с седловидной частью протеза лабильно через пружинящее приспособление. Место пружинящего соединения выбирают, исходя из состояния зубов, граничащих с дефектом. Чем дальше от седловидной части отнесено место соединения пружины с дугой, тем меньше нагрузка на опорные зубы и больше давление на беззубую часть альвеолярного отростка при нагружении седловидной части протеза. Если в зубном ряду имеется включенный дефект, то седло-видная часть должна иметь двустороннюю опору в виде различных вариантов опорно-удерживающего кламмера.

В том случае, если окклюзионная накладка полностью закрывает жевательную поверхность или режущие края группы зубов, то это позволяет устранить действие вертикального компонента жевательного давления на зубы, у которых поражен пародонт, и перераспределить вертикальную нагрузку на всю группу зубов, включенных в блок, аналогично несъемной каппе. Объединение литой каппы с другими видами кламмеров в сочетании с бюгелем позволяет добиться надежной стабилизации, не прибегая к препарированию зубов. Если при смыкании зубных рядов недостаточно места для размещения накладки, то проводят аккуратное стачивание бугров зубов-антагонистов.

Стабилизирущую часть плеча располагают с вестибулярной и оральной сторон зуба над общей экваторной линией. Их функциональное назначениепрепятствовать смещению зуба под действием сил, направленных под углом или горизонтально. Продление этой части на соседний зуб или изготовление перекидного кламмера позволяет объединить в единый блок два зуба. Если стабилизирующую часть продлить на все имеющиеся зубы с вестибулярной и оральной сторон, то тем самым можно добиться максимальной разгрузки всех зубов, устранив влияние сил, действующих под углом. Этот вид кламмера называют непрерывным или многозвеньевым. Он обеспечивает фронтально-сагиттальную, парасагиттальную стабилизацию и стабилизацию по дуге. Подобной стабилизации можно достигнуть, изготовив многозвеньевой оральный кламмер с вестибулярными отростками. Вестибулярные отростки это значительно уменьшенная по протяженности стабилизирующая часть плеча опорно-удерживающего кламмера. При функциональных нагрузках зубы верхней челюсти, так же как и нижние передние, при отрывании пищи выталкиваются кпереди. Этому смещению и противостоят вестибулярные отростки, но этот вид кламмеров не устраняет вертикального давления на пародонт.

При генерализованном или локализованном пародонтите недопустимо применение многозвеньевого орального кламмера без вестибулярных отростков или окклюзионных накладок, закрывающих всю жевательную поверхность

314


или режущий край, поскольку такие кламмеры не предотвращают смещения зубов в вестибулярном направлении.

Ретенционную часть плеча располагают у зубов нижней челюсти под экватором, а у зубов верхней над экватором. Она обладает пружинящими свойствами, которые неодинаково проявляются по отношению к длинной оси плеча кламмера: ретенционная часть легко пружинит в горизонтальной плоскости и плохо в вертикальной. Функциональное назначение данной части кламмерапрепятствовать смещению шины в вертикальной плоскости и удерживать зуб от смещения при действии на него нагрузки в вертикальном направлении. Для того чтобы удержать шины, и особенно шины-протезы от смещения в вертикальной плоскости, в ее конструкцию достаточно ввести три четыре кламмера, имеющих ретенционную часть.

С целью уменьшения побочного действия плеча применяют кламмер Роуча с одним или двумя Т-образными плечами. Регулируя длину плеча, уменьшают нагрузку при наложении шины на зубные ряды, но при этом снижается и стабилизирующее действие кламмера. Т-образное плечо способствует уменьшению действия на зуб вертикального и горизонтального компонентов жевательной силы, так как располагается с вестибулярной стороны под экватором зуба (для нижней челюсти).

Вариантов опорно-удерживающих кламмеров очень много, и их применение должно быть подчинено лечебным целям. Увеличивая количество опорно-удерживающих кламмеров, меняя их конструктивные особенности, топографию расположения на зубах, добиваются объединения в единый блок зубов как с сохранившимися резервными силами, так и с функциональной недостаточностью пародонта. При этом важно знать функциональную ценность каждого зуба и то, от каких вредных компонентов жевательного давления его необходимо разгрузить.

При включении в шину всех передних зубов деформация их имеет различный характер и наиболее выражена у крайних зубов этой группы. Степень деформации остальных зубов снижается от точки приложения силы до зоны смены знака напряжений и после этого приобретает другой знак, и чем дальше зуб находится от области действия силы, тем выраженное деформация. В зоне смены знака деформация стенок альвеол наименьшая, характер же деформации наиболее неблагоприятный для тканей периодонта, так как в этой зоне при действии нагрузок под углом отмечается ротационное смещение зубов, именно у этих зубов наблюдается наибольшие изменения пародонта.

На характер и степень смещения отдельных участков системы влияет также то, что: 1) зубы расположены по сегменту окружности и центр крайних зубов смещен в оральную сторону от центральных резцов; 2) сила, действующая по центру дуги с вестибулярной стороны, приводит к прогибу системы; 3) сила, действующая с оральной стороны по центру дуги, смещает всю систему кпереди. Чем значительнее степень резорбции, тем больше смещение этих зубов кпереди и выраженное деформация тканей пародонта. Результаты изучения влияния различных по величине и напряжению нагрузок на характер деформаций тканей пародонта свидетельствуют о том, что при деструкции пародонта на '/2 объединение только передних зубов не позволяет добиться стойкого лечебного эффекта. Для того чтобы устранить эти дополнительные деформации у всех передних зубов, необходимо применить такую систему, которая перераспределяет давление на группы жевательных зубов. В отсутствие последних нормализовать подвижность зубов и как следствие кровообращения и трофику тканей можно, осуществив: 1) объединение зубов шинами; 2) перераспределение части давления на ткани протезного ложа; 3) как вариант укорочение экстраальвеолярной части зубов и применение системы Румпеля.

В экспериментальных исследованиях установлено, что применение шини-

315


рующих аппаратов типа шин Эльбрехта с вестибулярными отростками позволяет снизить деформацию пораженных тканей на 30%, применение шин нашей конструкции с системой кламмеров Роуча на 44%, а с замкнутой системой (вестибулооральный кламмер) на 54%, укорочение экстраальвеолярной части и применение спаянных каппна 54%.

С целью повышения лечебного эффекта, т. е. уменьшения пространственного смещения передних зубов, при хорошо выраженном своде неба дугу бюгельного протеза нужно заменить на литую небную пластинку, названную нами стабилизирующей. Механизм снижения деформации (дополнительно к указанным выше в 1,4 раза) состоит в следующем: при нагружении и смещении передних зубов они увлекают за собой весь лечебный аппарат, что и позволяет сдержать это смещение за счет распределения давления на ткани твердого неба.

ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА ПРИ СОХРАНЕННЫХ ЗУБНЫХ РЯДАХ

В начальной стадии дистрофический процесс захватывает менее l/^ длины стенок лунки. Вследствие нерезко выраженной атрофии происходит равномерное и незначительное снижение резервных сил зубного ряда как верхней, так и нижней челюсти. При выявлении такого состояния зубочелюстной системы, если не произошло смещения зубов и образования трем и диастем, ортодонтическое лечение и шинирование не показаны. Рекомендуются лечение с целью нормализации кровообращения и ликвидации воспалительных явлений, общеукрепляю-щая терапия, устранение экзогенных факторов: удаление зубного камня, замена некачественных пломб и коронок, сошлифовывание участков твердых тканей, блокирующих движение нижней челюсти.

Избирательное пришлифовывание проводят с целью создания «скользящей» окклюзии, что позволяет устранить вредные горизонтальные компоненты жевательного давления, увеличить количество зубов, контактирующих при всех жевательных движениях нижней челюсти, и тем самым уменьшить удельное давление на ткани пародонта. Смысл стачивания участков преждевременных контактов и участков, блокирующих смещение зубного ряда нижней челюсти по отношению к верхнему, заключается также в том, что вследствие резорбции в маргинальной части пародонта центр вращения зуба смещается к верхушке корня и увеличивается плечо рычага. Стачивание этих участков уменьшает травматогенное воздействие окклюзионных контактов также и за счет уменьшения силы, действующей на периодонт и костную ткань. При глубоком резцовом перекрытии, глубоком прикусе и прогении необходимо сточить режущие края резцов и клыков, уменьшив тем самым резцовый путь. При бруксизме показано изготовление профилактических капп (из эластичной или жесткой пластмассы) с завышением центральной окклюзии, которыми следует пользоваться ночью. Лечение необходимо проводить совместно с невропатологом, терапевтом и рефлексологом.

Положение резко меняется при атрофии более '/4 длины стенки лунки зуба. При этом снижается функциональная ценность зубов, уменьшаются или полностью исчезают резервные силы, развивается функциональная недостаточность пародонта, увеличивается патологическая подвижность зубов, обусловленная в основном атрофией костной ткани и расширением периодонтальной щели. В этих случаях перед ортопедическим лечением стоят следующие задачи: 1) добиться перераспределения жевательного давления, приходящегося на отдельные зубы, на весь зубной ряд; 2) объединить в блок все зубы каждой челюсти;

3) устранить патологическую подвижность; 4) предупредить смещение зубов. Применяемые шины должны обеспечить иммобилизацию по дуге в сочетании с парасагиттальной стабилизацией.

316


Рис. 90. Съемная шина с вестибулооральным кламмером (с вестибулярной сторонысистема кламмеров Роуча).

В последние годы при лечении генерализованного пародонтита широко применяют цельнолитые съемные шины, состоящие из единой системы различных модификаций опорно-удерживающих и многозвеньевых кламмеров с вестибулярными отростками. Специфика конструирования таких шин состоит не только в создании иммобилизации по дуге в сочетании с парасагиттальной стабилизацией, но и в целенаправленном использовании модификаций кламмеров системы Нея с целью уменьшения действия на пародонт каждого зуба травмирующих компонентов жевательного давления. При введении в конструкцию шины того или иного варианта кламмера следует руководствоваться его функциональной значимостью и данными о клиническом состоянии пародонта, степени потери резервных сил, локализации зон наиболее выраженной атрофии стенок лунок зубов, направлении и степени наибольшей подвижности.

При неравномерном течении атрофического процесса ортопедическое лечение призвано устранить действие на зубы с атрофией пародонта III степени не только горизонтального, но и вертикального компонента жевательного давления (рис. 90). В конструкцию съемных шин необходимо включить литые элементы, полностью перекрывающие окклюзионную поверхность зубов с поражением пародонта III степени, и продолжить их на зубы, сохранившие резервные силы. Возможно применение сочетанного шинирования съемного и несъемного.

При атрофии более '/г длины стенки лунки зуба наилучший терапевтический эффект дает применение несъемных шин в сочетании со съемной, которые обеспечивают парасагиттальную стабилизацию и перераспределение вертикального компонента жевательного давления. К несъемным шинам следует отнести цельнолитые экваторные (колпачковые) коронки, колпачковую шину Бынина, интердентальную шину Копейкина, колпачковую литую шину со штифтами (при депульпированных зубах) (рис. 91).

При применении шин, состоящих из коронок, требуется значительное препарирование твердых тканей зубов, фиксация их затруднена, они травмируют дес-невой край. Экваторные коронки и колпачковые шины высокоточные, требуют меньшего сжатия тканей зубов. Фиксированные на группах зубов, они обеспечивают фронтальный или сагиттальный вид иммобилизации. Учитывая, что при

317


Рис, 91. Виды несъемных шин, применяемых для лечения заболеваний пародонта. 1 — шина из спаянных экваторных коронок (а) и их границы по зоне препаровки зубов (б); 2 — шина из спаянных колпачковых коронок (а) и их границы по зоне препаровки зубов (б); 3 — штифтовая шина Мамлока (а) и границы ее по зоне препаровки зубов и длина штифта (б); 4 — составной мостовидный цельнолитой шииирующий протез на модели (а) и части этого протеза (б).

генерализованном пародонтите отдельные виды иммобилизации неэффективны, необходимо дополнительно применить съемную шину, состоящую из бюгеля и системы опорно-удерживающих кламмеров, обеспечив тем самым стабилизацию по дуге в сочетании с парасагиттальной. Используя несъемные звенья шины, следует решить вопрос о депульпировании зубов с целью предупреждения развития ретроградного пульпита. Мы считаем, что показанием к депульпированию с целью предупреждения развития пульпита зубов, включенных в несъемную шину, является длительное воспаление краевого пародонта, наличие десневого или костного кармана, атрофия '/2 длины стенки лунки и более.

Применение интердентальной шины в сочетании со съемной шиной обеспечивает перераспределение всех компонентов жевательного давления. Шина представляет собой введенный с аппроксимальных сторон двух соседних зубов гантелеобразный металлический штифт (можно применять крампоны фарфоровых зубов). Перед изготовлением шины проверяют окклюзионные контакты и в случае их неравномерности стачивают участки, блокирующие движение челюсти. По рентгенограмме определяют зоны безопасности твердых тканей, с тем чтобы при препарировании не вскрыть камеру пульпы. У передних зубов полости располагают с оральной стороны в зоне между режущим краем и зубным бугорком, но так, чтобы от режущего края до начала полости было не менее 2 мм. Это необходимо для того, чтобы сохранить достаточно прочный слой эмали, способный противостоять вертикальной нагрузке. У жевательных зубов полость

318


создают с жевательной поверхности, отступя 2—3 мм от аппроксимального края, глубина ее не менее 2 мм. В центре полости алмазным бором (размер бора должен соответствовать размеру утолщения на штифте) делают углубление. Затем бором обратной конусности создают ровное основание полости с небольшим поднутрением. После препарирования полость должна иметь форму усеченной пирамиды, усеченная сторона которой выходит на окклюзионную поверхность. После создания полости в соседнем зубе их соединяют поперечным пазом. В полость вводят штифт и пломбируют композитным материалом. Возможно дополнительное склеивание зубов этим же композитом по контактным поверхностям, которые предварительно протравливают.

Эффективна также несъемная шина Мамлока. Шина состоит из цельноли-тых вкладок со штифтами. Вкладки целиком закрывают окклюзионную поверхность зубов, и для изготовления шины требуется препарование этой поверхности. Кроме того, необходимо предварительно выполнить депульпирование зубов. Следовательно, этот вид шины может быть применен в тех случаях, когда показано депульпирование зубов. При генерализованной форме пародонтита эту шину следует применять в сочетании с другими шинирующими аппаратами, обеспечивающими стабилизацию зубного ряда по дуге.

Эффективным с точки зрения эстетики является применение единой системы цельнолитых коронок, облицованных композитными материалами. Данная система коронок должна быть объединена в блок с боковыми зубами. Если для шинирования боковых зубов также применены цельнолитые или экваторные коронки, то элементом соединения между звеньями на передние и боковые зубы являются аттачмены. Как правило, матричная часть аттачмена располагается в коронках, фиксируемых на клыках.

Второй вариант создания системы стабилизации по дуге при применении группы коронок на передние зубы предусматривает изготовление бюгельного шинирующего аппарата с системой перекидных кламмеров на боковые зубы. Соединяющим элементом в этом аппарате являются кламмеры Роуча, проводимые на клыки в промежутке между премоляром и клыком.

Весьма надежную и жесткую иммобилизацию зубов обеспечивает аппарат, состоящий целиком из системы телескопических коронок или телескопических коронок в сочетании с кламмерами на группу боковых зубов (второго премоляра и моляра). Во втором случае несущим и объединяющим элементом является бюгель. С целью изготовления шинирующего аппарата из телескопических коронок проводят препарирование всех зубов под литой колпачок с уступом. Культи зубов имеют конусность к режущему краю и окклюзионной поверхности 2—5°. Толщина колпачка в пределах 0,15—0,2 мм. При моделировании колпачка на слое адапты в пришеечной части на расстоянии 1,5—2 мм делают уступ. Этим достигается соблюдение правила: не вводить в десневой карман утолщенный край коронки, т. е. съемная часть не доходит до десны, край телескопической коронки упирается в уступ и сливается без зазора со стенкой колпачка.

Конусность стенок препарированных культей и параллельность осей этих культей проверяют в параллелометре, обычно при заднем наклоне модели. Это обусловлено тем, что в опорные колпачки на боковых зубах, особенно молярах, путем моделирования можно внести коррективы: устранить непараллельность стенок, заменить коронковую часть на экваторные коронки.

При значительном отклонении осей некоторых зубов от общей оси, что, естественно, не позволит фиксировать съемную часть, в конструкцию можно внести некоторые изменения. Так, при отклонении клыков верхней челюсти в вестибулярную сторону на них изготавливают не колпачки, а цельнолитые коронки с облицовкой. Для того чтобы включить эти зубы в шину, при моделировании каркаса несколько расширяют уступ с небной стороны и продолжают его на половину контактных поверхностей. В восковой заготовке на контактной поверх-

319


ности с помощью штифта-анализатора в параллелометре создают пазы, направление которых соответствует путям введения съемной части.

Таким образом, в системе иммобилизующих телескопических коронок на участках клыков создают соединяющие элементы, напоминающие по форме полукоронки с выступами на контактных сторонах, перекрывающие эти стороны, скат бугра и частично оральную поверхность одиночной коронки. Толщина этого участка 0,35—0,4 мм (для КХС). Все телескопические коронки облицовывают композитным материалом, за исключением коронок на моляры, которые изготавливают цельнометаллическими. Достоинством данной системы, так же как и бюгельных шинирующих аппаратов, является возможность введения в шину без ее переделки искусственного зуба в тех случаях, когда по тем или иным причинам приходится удалять естественный. То, что данная шина съемная, облегчав уход за ней и соблюдение гигиены полости рта.

В последние годы при лечении пародонтитов все шире применяют шины типа «Мериленд-систем» и его варианты [Копейкин В. Н., 1967, 1988; Попов Н. 1984]. Эти шины относятся к несъемным видам, так как фиксируются на зуба> с помощью композитных материалов. Конструктивными особенностями шик является расширенный оральный многозвеньевой кламмер с системой окклюзи онных накладок, перекидных элементов и вестибулярных отростков. При исполь зовании такой шины требуется лишь незначительное сошлифовывание тверды? тканей зубов для размещения перекидных элементов. Преимущество этой шинь в том, что она несъемная.

ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА, ОСЛОЖНЕННОГО ВТОРИЧНОЙ АДЕНТИЕЙ

Для генерализованного пародонтита, осложненного частичной вторично! адентией, характерно то, что все основные симптомы заболевания, в перву» очередь воспаление и подвижность зубов, более выражены у антагонирующи:

зубов. Чем меньше антагонирующих зубов сохранилось, тем активнее прояв ляются эти симптомы. При пародонтите, осложненном частичной вторично] адентией, помимо обострения воспалительных и деструктивных процессов можно обнаружить снижение или отсутствие резервных сил зубов и зубны рядов, отсутствие разного количества зубов на верхней и нижней челюстя? неодинаковые функциональные возможности как зубных рядов, так и функцис нально-ориентированных групп зубов. В этих ситуациях сложность выбора кон струкции ортопедических лечебных аппаратов обусловлена тем, что при исполь зовании любого вида протеза на пародонт опорных зубов ложится дополнител! ная нагрузка. Создается ситуация, когда частичная вторичная адентия вызыва ет обострение пародонтита, а применение протезов приводит к дополнительно нагрузке на пародонт.

В начальной стадии заболевания и при атрофии костной ткани 1 стелен допустимо применение шин-протезов в отдельных функционально-ориентирс ванных группах зубов. Количество опорных элементов шины должно быт таким, чтобы обеспечить равномерное перераспределение давления, передающ( гося с промежуточной части шины-протеза (см. раздел «Ортопедическое лечени очагового пародонтита»).

Применение шинирующих аппаратов в функционально-ориентированны группах зубов основывается на наличии у них в начальной стадии заболевани частично сохраненных резервных сил пародонта. В группе боковых зубов эт аппараты можно применить при потере второго премоляра, первого или второг моляра. Потеря большего количества зубов обусловливает необходимость пер* хода на парасагиттальную стабилизацию. В отсутствие двух центральных ил двух боковых резцов в группе передних зубов допускается применение шинь

320


которая включает в себя оставшиеся зубы передней группы, в случае потери большего количества зубов необходимо подключить премоляры. В группе боковых зубов при указанных дефектах наилучшей иммобилизации удается добиться с помощью мостовидного протеза, фиксированного на цельнолитых экваторных коронках, в группе передних зубовпри применении мостовидного протеза, фиксированного на полукоронках, элементах шины Мамлока, цельнолитых металлокомпозитных или металлокерамических коронках. Хороший иммобили-зирующий и эстетический эффект дают модифицированные мостовидные протезы, фиксированные с помощью клея или композитных материалов.

Отличительной особенностью шинирующих мостовидных протезов, фиксируемых с помощью клея, является обязательное перекрытие металлом режущего края, как при применении полукоронок, и наличие вестибулярных ретенционных отростков. Назначение этих отростков, как и в съемных шинах, препятствовать смещению подвижного зуба в вестибулярную сторону при попадании на него пищевого комка, а следовательно, предупредить отрыв его от фиксированной на других зубах шинирующей конструкции. На всех боковых зубах вестибулярные отростки располагаются на окклюзионной поверхности без пересечения клинической экваторной линии. Они должны быть по возможности значительной ширины в области перехода с контактной поверхности зуба на вестибулярную и толщиной менее 0,5 мм (при изготовлении из неблагородных сплавов).

В области передних зубов такое расположение вестибулярных отростков нарушает эстетику, поэтому, применив задний наклон модели на столике парал-лелометра, перемещают экваторную линию гингивально, в зону, которая мало видна при разговоре и улыбке. Естественно, при таком наклоне модели экватор-ная линия перемещается от анатомического экватора ближе к режущему краю. Анализируя положение линии с вестибулярной и оральной стороны, выбирают наиболее оптимальный вариант. При этом допустимо дополнительное стачива-ние участков зуба с оральной стороны, с тем чтобы расширить оральное плечо и увеличить площадь склеивания.

При применении несъемных видов протезов, объединяющих отдельные группы функционально-ориентированных зубов, для лечения начальной стадии па.родонтита, осложненного вторичной адентией, в теле протезов целесообразно создать место для расположения перекидных элементов опорно-удерживающих кламмеров. При прогрессировании резорбции костной ткани и появлении подвижности шинированных зубов этот прием позволит применить съемную шину, не переделывая ранее изготовленные несъемные конструкции. В данном случае съемная шина обеспечивает иммобилизацию по дуге в сочетании с парасагит-тальной стабилизацией. Она состоит из бюгеля, двух перекидных элементов (по типу двойного кламмера Аккера) в группе боковых зубов и кламмеров Аккера на клыки.

В начальной стадии пародонтита, сочетающегося с отсутствием большего, чем рассмотрено выше, количества зубов, необходимо применять шины, обеспечивающие стабилизацию по дуге или по дуге в сочетании с парасагиттальной стабилизацией. При атрофии II—III степени частичная стабилизация лишь в области отдельных групп зубов неэффективна. Только включение в единый блок всех оставшихся зубов позволит равномерно перераспределить жевательное давление, действующее непосредственно на оставшиеся зубы и передающееся с тела протезов. В конструкциях шин-протезов должны быть устранены все факторы, ведущие к перегрузке опорных зубов.

Регулировать передачу жевательного давления с промежуточной части шины-протеза также можно, выравнивая углы наклона коронковой части опорных зубов, уменьшая ширину искусственных зубов, меняя конструктивные особенности кламмеров и увеличивая базис протеза. Нивелировка функциональных возможностей зубных рядов верхней и нижней челюстей может быть достигнута

12 Руков. по ортоп. стом.

321


путем обоснованного применения съемных и несъемных шин-протезов. При выборе конструкций шин следует исходить из функциональной ценности каждого зуба и функциональных соотношений зубных рядов верхней и нижней челюсти в целом, на отдельных участках функционально-ориентированных групп зубов и силовых взаимоотношений, которые сложатся после протезирования и шинирования. Это положение обусловлено тем, что в процессе откусывания и разжевывания пищи жевательное давление с группы зубов передается через элементы шины на все опорные зубы. Естественно, там, где меньше площадь опоры, на которую передается это давление, удельное давление на ткани паро-донта будет больше и шина не даст должного лечебного эффекта.

В задачи ортопедического лечения развившейся стадии генерализованной формы пародонтита, осложненного частичной адентией, входят: 1) объединение в блок и проведение иммобилизации всех зубов каждой челюсти; 2) равномерное распределение всех компонентов жевательного давления на пародонт оставшихся зубов; 3) предотвращение дополнительной нагрузки на пародонт зубов, граничащих с дефектом, особенно с седловидной части шины-протеза; 4) восстановление функции жевания во всех функционально-ориентированных группах зубов.

Вид иммобилизации и конструкция шины зависят от топографии и величины дефекта зубных рядов, состояния пародонта зубов, граничащих с дефектом, и всех оставшихся зубов. В основном следует применять стабилизацию по дуге в сочетании с парасагиттальной.

При выборе шинирующих аппаратов следует исходить из того, что они должны устранить повышенную подвижность каждого зуба в функционально-ориентированных группах и обеспечить равномерное перераспределение давления на все оставшиеся зубы каждой челюсти отдельно. Несъемные мостовидные протезы, обеспечивающие стабилизацию зубного ряда по дуге, применяют при значительном поражении коронок зубов кариесом или некариозном поражении, небольших размерах коронок зубов и плохой выраженности их экватора. Отсутствие экватора и небольшой вертикальный размер зубов являются противопоказанием к изготовлению бюгельного шинирующего протеза, так как его фиксация ' будет ненадежной, а плечи кламмеров будут травмировать десневой край. В этих случаях шина-протез принесет больше вреда, чем пользы, и ухудшит течение процесса.

При ортопедическом лечении пародонтита, осложненного частичной адентией без дистальной опоры, наиболее сложным моментом является выбор метода шинирования и конструктивных особенностей шин. Седловидная часть протеза, не имеющая двусторонней опоры, должна быть расценена как консоль, которая тем больше нагружает опорные зубы, чем податливее слизистая оболочка протезного поля, чем больше протяженность седловидной части и чем меньше атрофия пародонта у зубов-антагонистов, подключаемых к функции после наложения шины-протеза.

Наличие дефекта зубного ряда без дистальной опоры обусловливает необходимость включать в шину между кламмером и седловидной частью амортизатор жевательного давления. Его назначениеустранить вертикальные, горизонтальные и опрокидывающие компоненты жевательного давления, передающиеся с седловидной части протеза на опорные зубы.

Весьма эффективным амортизатором является соединение шинирующих кламмеров с седловидной частью протеза с помощью рессорного отверстия. В данных конструкциях при нагружении искусственных зубов значительная часть вертикального давления передается на слизистую оболочку и костную ткань, а меньшая часть на опорные зубы в области соединения рессорного ответвления с многозвеньевым кламмером. Часть давления распределяется через бюгель на пародонт зубов с противоположной стороны. Таким образом, зубы, граничащие с дефектом, не получают дополнительной нагрузки при давле-

322


Рис. 92. Системы имми' '«меняемых при лечении
пародонтита, осложнении!и

нии на седловидную част] ' плсние и выше

модуль упругости сплав;! .щего момента

в конструкции и тем бо и\у протезного
ложа.

В последние годы все i — несъемные
протезы, фиксируемые ня
, и бюгельный
протез, замещающий груп сги соединяют
с помощью аттачменов си
. данного вида
аттачмена является эласт ;ричной части
съемного протеза. Прокл;! ретана, и она
имеет различную эластичнс 'жя в податли-
вости слизистой оболочки
< i.m'TKa и подвиж-
ности шинированной групп; ,я фиксацию съем-
ного протеза, не перегруж 1лы жевательного
давления, приложенные к
( i икальных и боко-
вых направлениях. Матрж тую форму. Пат-
рицу изготавливают в виде .„..юнной с седловид-
ной частью каркаса бюгель омпозитным материа-
лом на нее наносят ретенп поверхность патрицы
имеет форму обратного
koi ченных пирамид, она
больше матрицы на толщи

Эластичная прокладка , внутреннего размера

патрицы, что позволяет ей 'атрицы хорошо фиксиро-

12* 323


Рис. 93. Типы верхней челюсти при концевых дефектах зубных рядов в зависимости от выраженности альвеолярных бугров и глубины свода твердого неба (а) и виды альвеолярной части нижней челюсти при концевых дефектах зубных рядов (б).

ваться без дополнительных приспособлений. Внутренний размер прокладки меньше сечения матрицы, что способствует хорошей фиксации протеза. Эластичная прокладка может быть легко заменена на другую в случае ослабления фиксации протеза. Изготовление такого фиксирующего приспособления на практике не представляет трудностей, так как все детали стандартные и выпускаются в виде заготовок.

В тех случаях, когда сохранились только передние зубы верхней челюсти или частично сохранились жевательные зубы, смещающиеся в переднезаднем направлении, показано применение небной стабилизирующей пластинки. Эта пластинка способствует уменьшению смещения шинированных зубов кпереди (рис. 92). Ее применяют при высоком или выраженном своде неба. Прилегая к слизистой оболочке неба, пластинка, соединенная с шинирующей системой кламмеров, препятствует смещению зубов кпереди. При этом деформация паро-донта шинированной группы передних зубов уменьшается в 1,4 раза. Хорошо выраженные бугры верхней челюсти также позволяют сдержать смещение зубов кпереди, так как седловидная часть протеза плотно прилегает к ним (рис. 93).

Плоский свод неба и плохо выраженные бугры являются показанием к использованию съемного пластиночного протеза с многозвеньевым оральным кламмером и системой кламмеров Роуча. При этом необходимо соблюдать следующее правило: базис протеза, так же как и металлический базис стабилизирующей пластинки, не должен прилегать к зубам и доходить до десневого края


не менее чем на 3—4 мм. Это позволяет снять раздражающее влияние на десне-вой край воспаленного пародонта базиса протеза.

В случаях сохранения на челюсти одиночных зубов с поражением пародонта II и III степени, особенно на нижней челюсти, показано применение так называемых покрывных протезов с кнопочными фиксаторами. С этой целью необходимо провести депульпирование этих зубов, удалить коронковую часть, сохранив над-десневую часть размером 2—3 мм. После этого изготавливают цельнолитые колпачки со штифтом, на поверхности которых строго вертикально расположена шарообразной формы якорная часть аттачмена. Фиксирующая частьматрица из эластичного материала средней жесткости крепится в пластмассовом базисе протеза при его изготовлении. Возможно применение системы спаянных колпачков или колпачков, соединенных штангой Румпеля или Дольдера, с последующим изготовлением съемного протеза.

ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОЧАГОВОГО ПАРОДОНТИТА

Лечение очагового пародонтита предусматривает проведение комплекса мероприятий. В зависимости от тяжести процесса и изменений в зубных рядах применяют избирательное пришлифовывание, ортопедическое лечение, временное шинирование, комплекс медикаментозных средств, оперативное вмешательство, постоянное шинирование.

При очаговом пародонтите, как правило, в процессе обследования удается установить причину, вызывающую воспалительно-дистрофический процесс. В зависимости от причины поражения, состояния пародонта и зубных рядов необходимо выработать план лечения и, что не менее важно, последовательно проводить лечебные мероприятия.

Выбор врачебной тактики и ее патогенетическое обоснование являются основой врачебной тактики при лечении любой нозологической формы заболевания и возникающих при этом осложнений. Причины очагового пародонтита разнообразны, так же как различны степень тяжести заболевания и возможные осложнения, что, естественно, требует установления уточненного патогенетического диагноза и индивидуального плана лечения. В связи с этим последовательное проведение лечебных мероприятий, их разумное сочетание обеспечивают эффективность лечения. Например, очаговый пародонтит в области передних зубов возникает при глубоком прикусе (прямой травматический узел), патологической стираемости или потере всех боковых зубов, снижении окклюзионной высоты вследствие врачебных ошибок при изготовлении несъемных протезов в этой функционально-ориентированной группе зубов, стираемости искусственных зубов съемных протезов в ряде других ситуаций (отраженный травматический узел). Чаще всего отраженный травматический узел сопровождается дистальным смещением нижней челюсти, а в ряде случаев и поражением височно-нижнечелюстных суставов. Прямой травматический узел также может быть осложнен потерей или стираемостью боковых зубов, дистальным смещением нижней челюсти.

Во всех перечисленных случаях диагноз будет различен, а следовательно, и различна тактика лечения (определенный объем вмешательств и последовательность их проведения), Так, при диагнозе «глубокий прикус», прямой травматический узел в области передних зубов нижней челюсти, пародонтит II степени план лечения предусматривает последовательное выполнение следующих вмешательств: 1) укорочение группы передних зубов верхней и нижней челюсти (уменьшение резцового пути, т. е. периода функциональной нагрузки пародонта этих зубов); 2) проведение избирательной пришлифовки в группе передних зубов с целью уменьшить давление на отдельные зубы при передних и боковых движениях нижней челюсти; 3) изготовление шины на всю переднюю группу зубов нижней челюсти. Если у другого больного имеется включенный дефект

325


в области боковых зубов (частичная вторичная адентия), то последовательность врачебных вмешательств изменяется: необходимо изготовить мостовидные протезы или бюгельный протез, с помощью которых повышается (в пределах 2— 4 мм) окклюзионная высота в положении нижней челюсти в центральной окклюзии. Этим достигается уменьшение резцового перекрытия и продолжительность действия функциональной нагрузки при движении нижней челюсти. После адаптации больного к этим протезам проводят перечисленные выше вмешательства. Естественно, повышение окклюзии на протезах в области боковых зубов позволяет уменьшить объем стачиваемых тканей передних зубов,

Аналогичен план лечения при выраженном кариозном или некариозном поражении всей группы боковых зубов, когда возможно с помощью цельнолитых (облицованных или без облицовки) коронок предохранить зубы от дальнейшего разрушения и одновременно повысить окклюзионную высоту.

При диагнозе «патологическая стираемость боковых зубов нижней челюсти, осложненная пародонтитом передних зубов нижней челюсти (отраженный травматический узел), глубоким резцовым перекрытием и дистальным смещением нижней челюсти» план лечения и последовательность проведения врачебных вмешательств предусматривают: 1) точное определение и фиксацию исходной окклюзии (т. е. положения нижней челюсти до начала патологической стираемо-сти); 2) изготовление и применение съемного протеза-каппы, восстанавливающего положение нижней челюсти и окклюзионных соотношений зубных рядов (необходим контроль соотношения элементов височно-нижнечелюстных суставов по рентгенограммам); 3) после адаптации к каппе и перестройки миотатиче-ского рефлекса изготовление протезов на группу боковых зубов для лечения патологической стираемости и закрепления физиологического положения нижней челюсти (вкладки, коронки, бюгельный протез с окклюзионными накладками); 4) избирательное пришлифовывание в группе передних зубов; 5) изготовление постоянной шины на группу передних зубов нижней челюсти.

В приведенных случаях терапевтические методы лечения применяют перед изготовлением постоянных шин на этапе после избирательной пришлифовки и нормализации окклюзионных соотношений зубных рядов. Терапевтические методы направлены на снятие воспалительных процессов и устранение факторов, поддерживающих это воспаление (местное лечение). Общего лечения при очаговом пародонтите не требуется, так как процесс носит местный характер.

Устранение только причин, вызвавших поражение пародонта при развившейся стадии очагового пародонтита, неэффективно из-за потери или снижения резервных сил пародонта, вовлеченных в процесс. Поэтому лечение очагового пародонтита должно предусматривать устранение причин, обусловивших развитие заболевания и лечения очага поражения.

Необходимо провести замену неправильно изготовленных пломб, вкладок, снять некачественные коронки и мостовидные протезы, исключить пользование некачественными съемными протезами. Проводят комплекс медикаментозной терапии и хирургических вмешательств. При глубоком прикусе, глубоком резцовом перекрытии, прогении проводят стачивание передних зубов и избирательную пришлифовку. При этих видах аномалии развития зубочелюстной системы, при патологической стираемости группы жевательных зубов, осложненной снижением окклюзионной высоты и дистальным смещением нижней челюсти в план лечения, как самостоятельный этап включают перестройку миотатического рефлекса. Для этого применяют ортодонтические аппараты каппы, съемные протезы с окклюзионными накладками, позволяющие в первом случае увеличить окклюзионную высоту и уменьшить резцовое перекрытие, а во втором восста новить прежнее, до заболевания, соотношение зубных рядов.

В дальнейшем проводят протезирование и лечение очага поражения. Осно вополагающими моментами протезирования и лечения является выбор кон


струкции лечебных аппаратов, которые: 1) снимают травмирующее действие жевательного давления и патологическую подвижность зубов, вовлеченных в патологический процесс; 2) нормализуют гисто-морфологические соотношения тканей пародонта в период функции жевания за счет равномерного распределения жевательного давления на пародонт пораженных и объединенных шиной зубов с непораженным пародонтом; 3) восстанавливают функциональное физиологическое равновесие между тканями пародонта пораженного участка и анта-гонирующей группой зубов; 4) восстанавливают анатомическую форму зубов и зубных рядов, их топографоанатомические взаимоотношения.

Устранение всех местно-действующих факторов позволяет перейти к основному этапу ортопедического лечения очагового пародонтита применению постоянно действующего иммобилизирующего аппарата. Протяженность и вид шины зависят от степени сохранности резервных сил зубов, пораженных паро-донтитом, и функциональных соотношений антагонирующих зубов. При этом следует руководствоваться следующими правилами: сумма коэффициентов функциональной значимости зубов (по пародонтограмме) с непораженным пародонтом, включаемых в шину, должна в 1,5—2 раза превышать сумму коэффициентов зубов с пораженным пародонтом и быть приравнена к сумме коэффициентов зубов-антагонистов, принимающих участие в откусывании или разже-вывании пищи, с учетом максимального размещения комка пищи между 3—4 зубами. В качестве шины в этих случаях может быть применена единая система экваторных коронок, коронок с облицовкой (металлокерамические или метал -локомпозитные), клеящиеся шины.

В случаях, если очаговой пародонтит распространяется на всю функционально-ориентированную группу зубов (переднюю, боковую) и у этих зубов нет резервных сил (атрофия достигла половины длины стенки лунки), то необходимо переходить на смешанный вид иммобилизации. Для группы жевательных зубов наиболее целесообразен парасагиттальный вид иммобилизации; для группы передних зубов по дуге с подключением премоляров.

Показанием к применению парасагиттальной стабилизации и съемных видов шин являются случаи поражения пародонта дистально расположенных зубов как при интактных зубных рядах, так и при дефектах в них.

Клинические наблюдения и экспериментальные исследования показывают, что любой вид шин, объединяющих при атрофии пародонта II—III степени только группу функционально-ориентированных зубов, не позволяет добиться эффекта стабилизации процесса.

При интактных зубных рядах и очаговом пародонтите II и III степени в группе передних зубов весьма эффективным способом, уменьшающим подвижность зубов, являются штифты, введенные в костную ткань апикальной зоны (рис. 94) через канал этого зуба (И. П. Егорова, В. Н. Копейкин).

До сих пор большинство шинирующих конструкций, применяемых при комплексном лечении пародонтита передних зубов, не удовлетворяют эстетическим требованиям или вызывают необходимость препарирования соседних интактных зубов. Решить эту актуальную проблему ортопедической стоматологии помогает эндодонто-эноссальная имплантация (ЭЭИ). Она позволяет укрепить зубы с подвижностью II—III степени, которые другими способами сохранить, как правило, не удается. В отличие от других видов стоматологической имплантации ЭЭИ имеет большие преимущества, так как является «закрытой» имплантацией, т. е. имплантат не имеет сообщения с полостью рта.

Основным показанием к проведению ЭЭИ является наличие здорового пародентального барьера (не менее 2—3 мм), исключающего распространение инфекции из полости рта к введенному в кость имплантату. Важной предпосылкой для ЭЭИ является достаточный слой кости над верхушками корней передних зубов, необходимый для погружения ЭЭ имплантата на оптимальную глубину.

327


Рис. 94. Ввинчиваемый титановый эндодонто-эноссальный имплантат (а) и рентгенограмма зубов с введенным имп-лантатом (б).

К местным противопоказаниям для проведения ЭЭИ относятся:

несанированная полость рта;

плохая гигиена полости рта;

поражение костной ткани патологическим процессом (хронический периодонтит, хронический остеомиелит и др.) в зоне проведения ЭЭИ;

лучевые поражения костной ткани;

неблагоприятные топографоанатомические взаимоотношения между верхушками корней зубов и полостью носа, верхнечелюстной пазухой, нижнечелюстным каналом;

узкая, шириной менее 2—3 мм, сохранившаяся костная манжетка вокруг апикальной части корня зуба.

ЭЭИ противопоказана при следующих общих патологических процессах:

психических заболеваниях (невроз, психопатия, шизофрения);

системных заболеваниях костной ткани, кроветворных органов, желез внутренней секреции;

болезнях обмена веществ, сопровождающихся понижением защитных реакций и регенераторной способности костной ткани пациентов;

различных хронических заболеваниях (туберкулез, гепатит, нефрит). Строгое соблюдение принципов отбора пациентов с учетом показаний и противопоказаний позволяет добиться положительных результатов ЭЭИ.

У передних зубов с живой пульпой, прямыми корневыми каналами и почти вертикально расположенной осью зуба проводят экстирпацию пульпы и ЭЭИ

328


в один сеанс. При отклонении верхушки корня от продольной оси зуба, при явлениях хронического пародонтита, определяемых по рентгенограмме, ЭЭИ выполняют в два сеанса. Сначала лечат процесс и пломбируют корневые каналы, Затем, не менее чем через две недели, при отсутствии признаков обострения хронического периодонтита, проводят ЭЭИ.

При односеансном способе ЭЭИ под инфильтрационной анестезией по общепринятой методике экстирпировали пульпу, расширяли корневой и формировали костный канал. При этом обращали большое внимание на расположение трепанационного отверстия в коронке зуба. У верхних резцов, имеющих вестибулярный наклон, его следует создавать ближе к режущему краю с тем, чтобы избежать перфорации наружной кортикальной пластинки альвеолярного отростка и введение имплантата в мягкие ткани. Расширителем корневого канала, соответствующим по диаметру вводимому имплантату, формируют внутрикорне-вое ложе имплантата. Затем вскрывают апикальное отверстие, создают в кости ложе для гладкого ЭЭ имплантата. При этом используют сверло на 0,1 мм меньше диаметра вводимого имплантата, малые обороты бормашины и периодическое орошение стерильным физиологическим раствором костною канала. В случае использования винтообразных имплантатов в кости формируют только узкий направляющий канал. В созданный костный канал через корень зуба вводят стерильный аналог имплантата и проводят контрольную рентгенографию, по которой оценивают глубину погружения и правильность расположения имплантата по отношению к продольной оси зуба. При возникновении кровотечения костный канал орошают раствором анестетика с 0,1% раствором гидрохлорида адреналина (1 капля на 5—10 мл раствора анестетика). Если это не приводит к гемостазу, то дополнительно на 3—5 мин в костное ложе вводят на корневой иглетурунду, пропитанную 3% раствором перекиси водорода, затем приступают к медикаментозной обработке и высушиванию корневого канала. На внутри-зубную часть стерильного ЭЭ имплантата наносят висфатцемент и медленно, плавными ротационными движениями вводят его в сформированное ложе. На это следует постоянно обращать внимание, так как при быстром и резком введении имплантата с цементом возможны проталкивание цемента в костное ложе и неполная обтурация апикального отдела корневого канала.

Излишки имплантата, выступающие за пределы коронки зуба в полость рта, после затвердения цемента срезают с помощью турбинного наконечника алмазным или твердосплавным бором с водяным охлаждением, чтобы исключить вибрацию и перегрев имплантата. Одновременно тщательно выверяют окклюзион-ные контакты в области оперированных зубов и при необходимости проводят коррекцию временной шины. В первые 4—5 дней после операции назначают индометацин по 0,025 г 3 раза в сутки, мягкую пищу и др.

При применении самоввинчивающихся титановых ЭЭ имплантатов с вну-трикостной резьбовой частью костное ложе имплантата формируют вручную с помощью аналога имплантата без применения бормашины. Этот метод менее травматичен, исключает перегрев, инфицирование кости, создает плотный контакт и надежную фиксацию ЭЭИ в костной ткани.

При атрофии стенок лунок зубов верхней челюсти л клыков нижней челюсти от '/4 до '/2 длины корня диаметр ЭЭ имплантата должен быть не менее 1,3 мм. При атрофии более /2диаметр имплантата должен быть не менее 1,5 мм. При этом необходимо проводить дополнительную иммобилизацию (съемные и несъемные виды шин). Для проведения ЭЭ в области нижних резцов диаметр имплантата должен быть не менее 1,2 мм. Титановый ЭЭ-имплантат выбранного диаметра следует погружать в кость на глубину от 3 до 5,5 мм.

Ряд клинических примеров позволит проиллюстрировать высказанные положения при лечении очагового пародонтита в группе боковых зубов. При очаговом пародонтите II степени и отсутствии второго премоляра и первого

329


моляра и атрофии костной ткани у первого и второго моляра на половину длины стенки лунки шинирующий мостовидный протез должен быть фиксирован на клыках, премоляре, молярах. В случае отсутствия клыка протяженность мосто-видного протеза распространяется до клыка противоположной стороны.

Однако применение такого вида шины потребует дополнительного препарирования всей группы передних зубов, что, естественно, является нежелательным моментом, даже если применить колпачковые элементы шины. В этом случае целесообразно применить бюгельный шинирующий протез с многозвеньевым кламмером на группу передних зубов и перекидным кламмером на первый и второй моляр противоположной стороны. Как вариант цельнолитой мостовидный протез с опорными коронками на первый, второй, третий моляры и оральным многозвеньевым кламмером на передние зубы. Фиксация такого протеза осуществляется: коронок с помощью цемента, многозвеньевого кламмерас помощью композита. Применение мостовидного протеза с фасеткой клыка недопустимо, так как поведет к перегрузке опорных зубов и в первую очередь премоляра, пародонт которого поражен.

При отсутствии третьего моляра мостовидный протез дает временный эффект шинирования. Со временем за счет перегрузки клыка в пародонте последнего развиваются атрофические процессы, причем тем быстрее, чем выше степень атрофии и подвижности у дистального зуба и чем больше расстояние от клыка до дистальной точки опоры. В связи с этим при поражении дистального, ограничивающего дефект зуба и отсутствии рядом дополнительной точки опоры необходимо перейти на парасагиттальную стабилизацию, применив бюгельный шинирующий протез. Можно, использовав мостовидный протез с опорой на |347, усилить эффект шинирования применением шины-бюгеля с опорно-удержи-вающими кламмерами на 76137.

В ситуации травматического узла в группе жевательных зубов, с одной стороны, при отсутствии первого моляра, II степени атрофии у оставшихся моляров и премоляров, отсутствии всей группы жевательных зубов, с другой стороны, наиболее целесообразной конструкцией лечебного аппарата является бюгельный шинирующий протез. В него должны быть включены шинирующие элементы двойной опорно-удерживающий кламмер на моляры, двойной опорно-удерживающий кламмер на премоляры с ретенционными отростками на клык. Для разгрузки клыка с противоположной стороны опорно-удерживающий кламмер, который должен быть соединен с седловидной частью через амортизатор жевательного давления.

При сочетанием поражении фронтальных и одной из групп жевательных зубов, например справа на нижней челюсти, резервные возможности зубного ряда сосредоточены лишь в группе жевательных зубов слева. Учитывая, что группа жевательных зубов левой стороны может находиться в фазе компенсации на пределе, необходимо применить шину, обеспечивающую стабилизацию по дуге, в сочетании с парасагиттальной стабилизацией, с обязательным включением в единый блок всех зубов непораженной стороны. При очаговом пародон-тите с атрофией II степени в области жевательных зубов правой и левой сторон челюсти показано применение парасагиттальной стабилизации с подключением к блоку клыков. Если при этой локализации процесса имеется дефект зубного ряда (например, отсутствуют первые моляры и вторые премоляры), то возможно применить в качестве лечебных шин следующие виды протеза: 1) мостовидные протезы с опорой на второй моляр, первый премоляр и клык с последующим изготовлением шины-бюгеля с опорно-удерживающими кламмерами на вторые моляры и премоляры; 2) румпелевскую систему с опорными коронками на второй моляр и первый премоляр. Изготавливаемый при этом бюгельный протез с кламмерами на клыки обеспечивает не только парасагиттальную стабилизацию, но и снимает вредное действие горизонтальных компонентов давления при

330 •


жевании с зубов, ограничивающих дефект зубного ряда; 3) бюгельный шини-рующий протез с опорно-удерживающими кламмерами на вторые моляры, первые премоляры и клыки. Действие данных лечебных аппаратов по распределению давления при жевании и уравновешиванию функциональных взаимоотношений между антагонирующими группами зубов аналогично и представляет врачу право выбора на основании индивидуальных особенностей пациента.

Важное значение при лечении парадонтитов приобретает возможность сохранения и использования корней зубов, даже при поражении их пародонта I и II степени. Фактически в повседневной практике нет необходимости в различном подходе к зубу с сохраненной коронковой частью и корню зуба. Как указано выше, в ряде клинических ситуаций показано депульпировать зубы и удалять коронковую часть, с тем чтобы снизить деформацию тканей пораженного пародонта и увеличить терапевтический эффект шинирующих протезов. При сохранении и использовании корней зубов в процессе лечения пародонтитов задача врача сводится к выбору надкорневой части протеза штифтового зуба, культи со штифтом при начальной стадии процесса; колпачки; колпачки с кнопочным фиксатором; колпачки, объединенные штангой при I и II степени атрофии пародонта. Конструкции надкорневой части необходимо связать с конструкцией постоянной шинирующей системы.

Эффективность лечения определяют по выраженности клинических симптомов и по данным дополнительных методов исследования. Все больные с заболеваниями пародонта находятся на постоянном диспансерном учете с периодичностью системного обследования не реже одного раза в полугодие. В случаях развития любой степени субъективных симптомов больной обязан явиться к лечащему врачу на консультацию.

При активном диспансерном наблюдении обязательными методами обследования являются: 1) выявление стадии воспаления по пробе Шиллера Писарева; 2) оценка индекса гигиены; 3) оценка степени подвижности зубов; 4) метод зондирования десневых карманов и обязательное заполнение одонтопаро-донтограммы. Оценка стабилизации проводится в процессе сопоставления данных на день диспансерного обследования с данными на период начала лечения. Проводится оценка общего состояния зубных рядов и уровня стабилизации процесса по индексу поражения пародонта (ИПП, по Копейкину).

Сумма показателей резорбции у каждого зуба

ИПП == ————————————————————————————— ,

Общее количество зубов на челюсти

где 1 —отсутствие резорбции, 0,75—резорбция равна '/4 длины стенки альвеолы; 0,5—'/2; 0,25 — ъ I ^. Для этого необходимо показатель ИПП на день наблюдения разделить на показатель ИПП на день начала заболевания. Стабилизация процесса характеризуется единицей и более высокими цифрами (это свидетельствует о прекращении резорбции, сохранении или уменьшении уровня глубины десневого кармана, уменьшении подвижности зубов). К положительным результатам следует отнести случаи при уровне стабилизаации до 0,9—0,8, а к отсутствию эффекта лечения показатели ниже этих цифр.

Показателем эффективности лечения являются данные реопародонтогра-фии: нормализация таких показателей, как время восходящей части РПГ, реографического индекса, показателя тонуса сосудов. К положительному эффекту лечения на сегодняшний день следует отнести и приближение к норме параметров, характеризующих отток венозной крови. Параметры венозного кровообращения не восстанавливаются полностью, что свидетельствует о более значительных изменениях в емкостной (венулярной) системе пародонта. Эти изменения сохраняют условия затрудненного оттока от органа (зубочелюстного сегмента) и создают основу развития обострения процесса.

331


ГЛАВА 9

ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ НАРУШЕНИЯМИ В ЗУБОЧЕЛЮСТНОИ СИСТЕМЕ

Этиология и патогенез. В развитии заболеваний височно-нижнечелюстного сустава большое значение имеют нарушения в зубочелюстной системе. По данным разных авторов, заболевания ВНЧС встречаются у 27—67% больных, обращающихся к стоматологу. Наиболее частой причиной этих заболеваний является хроническая микротравма тканей сустава при нарушениях в зубочелюстной системе, обусловливающих изменения топографии элементов сустава: снижение окклюзионной высоты, смещение нижней челюсти во вторичную вынужденную окклюзию при потере боковых зубов или чрезмерном их препарировании, нарушение функциональной окклюзии и др. При нарушении топографии элементов сустава повышается функциональная нагрузка на те или иные его участки. На участках, где нагрузка повышена, наблюдается сдавление (компрессия) мягких тканей сустава (суставной диск, хрящ), на других же, наоборот, происходит растяжение (дистракция) тканей [Bott-ger H. et al., 1965; Gerber A., 1966; Kuhl W., 1966, и др.]. При этом происходят повреждение (трещины, перфорации, разрывы) диска и суставного хряща, а также растяжение или разрыв связок, дислокация диска, расширение и тромбоз сосудов, нарушение трофики мягких тканей сустава [David-son А., 1964; Steinhardt G., 1967], окостенение мест прикрепления мышц и сухожилий в зоне перехода в периост [Петро-сов Ю. А., 1981]. Затем патологический процесс переходит на костные суставные поверхности возникает остеосклероз, остеопороз, деформации суставных поверхностей [Рабухи-на H. А., 1966]. Первичным поражением суставных дисков, не имеющих чувствительных нервных элементов, объясняют скудость проявлений или бессимптомность начальных стадий развития заболеваний ВНЧС.

В патогенезе хронических заболеваний ВНЧС имеют значение нарушения окклюзии, перестройка функции жевательных мышц, нарушение гемодинамики и трофики суставных тканей. Характер смещения суставных головок в суставных ямках зависит от характера нарушения в зубочелюстной системе, а также от вида прикуса, индивидуальных особенностей строения и функции ВНЧС. Так, например, при снижении окклюзионной высоты вследствие потери боковых зубов суставные головки смещаются дистально, если прикус прогнатический, и мези-ально при прогеническом прикусе.


Значительные морфологические изменения суставных тканей происходят при полной вторичной адентии, когда резко повышается нагрузка на суставные ткани. Суставные головки смещаются в глубь суставных ямок, ухудшается питание суставных тканей, хрящ теряет эластичность, на его поверхности образуются трещины. Дистрофия хряща прогрессирует, переходит на костные ткани, образуется склерозирующий, а затем деформирующий артроз.

Наружные крыловидные мышцы, смещая нижнюю челюсть вперед и вниз, на определенное время удерживают суставную головку в правильном положении. Если целость зубных рядов не восстановлена, то длительная чрезмерная тяга этих мышц приводит к образованию экзостозов на передней поверхности суставных головок.

Другой причиной заболеваний ВНЧС является нарушение окклюзионных контактов и концентрация их на отдельных зубах в центральной, боковых и передних окклюзиях. Причинами нарушения окклюзии являются дефекты зубных рядов и кариозное разрушение зубов, осложненные феноменом Попова, аномалии зубных рядов и прикуса, неравномерная стертость зубов, неправильный выбор конструкции протеза, невыверенные окклюзионные контакты, а также сочетания этих факторов.

В норме во время перехода из одной окклюзии в другую наблюдается плавный динамический контакт зубов. При названных выше нарушениях во время смыкания зубных рядов в одной или нескольких окклюзиях отдельные зубы или участки их окклюзионной поверхности вступают в контакт раньше, чем другие, создавая препятствия для смыкания других зубов (преждевременные контакты, суперконтакты). Это приводит к изменению функции жевательных мышц и смещению челюсти, что позволяет избежать преждевременных контактов. Перестройка функции жевательных мышц обусловливает нарушение топографии элементов ВНЧС, что является причиной микротравмы суставных тканей. При этом возникают трещины и повреждения диска и суставного хряща, происходит нарушение целости субхондральных замыкательных пластинок суставных поверхностей. Локализация деструктивных изменений суставных тканей зависит от топографии дефектов зубных рядов, особенностей нарушений окклюзии и направления смещения суставных головок. Например, при потере левых жевательных з/бов нижняя челюсть смещается вправо во вторичную вынужденную окклюзию, левая суставная головка (нерабочая сторона) смещается вперед, вниз и внутрь, происходит микротравма переднего отдела сустава, сдавливается диск, растягиваются капсула и связки сустава, уплощается суставной бугорок. Правая суставная головка (рабочая сторона) смещается вверх, назад и наружу, происходит микротравма заднего, верхнего и наружного отделов сустава, сдавливается задисковая зона, уплощается суставная головка.

Аномалии зубных рядов и прикуса сопровождаются асимметрией окклюзионных контактов в центральной, передних и боковых окклюзиях, образуется вынужденный тип жевания (справа, слева, на передних зубах). При аномалиях отмечается смещение нижней челюсти во вторичную вынужденную окклюзию. Это также этиологический фактор дисфункций и заболеваний ВНЧС.

В случае неправильного выбора конструкции протеза (без учета состояния пародонта), невыверенных окклюзионных контактов, возникновения болей и неудобства при пользовании протезами рефлекторно нарушается функция жевательных мышц, изменяется тип жевания, происходят микротравмы суставных тканей.

Нарушения в зубочелюстной системе являются пусковым механизмом в развитии заболеваний ВНЧС при наличии эндокринных, психоэмоциональных расстройств, сосудистой патологии. Факторами, способствующими возникновению и развитию артроза, являются врожденное укорочение ветви нижней челюсти и недоразвитие суставной головки с одной стороны и асимметрия

333


положения суставного комплекса по отношению к основанию черепа (выявляется на фронтальных томограммах). При этих аномалиях создаются разные условия для функционирования ВНЧС справа и слева.

Диагностика. С целью выявления нарушений зубочелюстной системы, приводящих к заболеваниям ВНЧС, а также для оценки функции и структуры суставных тканей применяют следующие методы: измерение окклюзионной высоты нижнего отдела лица, оценку прикуса и окклюзионных контактов зубных рядов в центральной, передних и боковых окклюзиях, анализ движений нижней челюсти и суставного шума, пальпацию сустава и жевательных мышц, рентгенологическое исследование челюстей, зубов, височно-нижнечелюстного сустава, электромиографию, артрофонографию и реографию сустава.

Клиника. Клиническая картина заболеваний ВНЧС складывается из суставных и внесуставных симптомов. К первым относят тугоподвижность нижней челюсти, суставной шум, боли при длительной нагрузке, начальных движениях нижней челюсти после покоя («стартовые» боли), к внесуставнымболи в жевательных мышцах, челюстях, ухе, иррадиирующие в височную, скуловую, затылочную, подчелюстную области, плечо, небо, язык. При разных заболеваниях могут преобладать те или иные симптомы: при обострении артроза боли, при артрозе в стадии ремиссии суставной шум, при фиброзном анкилозе тугоподвижность в суставе, при мышечно-суставной дисфункцииболи в жевательных мышцах.

Мышечно-суставная дисфункция сопровождается разнообразными вцесу-ставными симптомами, при этом на рентгенограммах отсутствуют изменения костных структур ВНЧС. Это симптом начального проявления суставной патологии, обусловленной микротравмой суставных тканей при окклюзионных нарушениях.

Критериями оценки нормально функционирующей зубочелюстно-лицевой системы следует считать отсутствие болей при пальпации ВНЧС кпереди от козелка уха и со стороны передней стенки наружного слухового прохода, жевательных мышц, мышц лица, шеи, затылка, отсутствие суставного шума. Амплитуда максимального открывания рта (расстояние между режущими краями резцов с учетом степени резцового перекрытия) в норме находится в пределах 40 мм, боковых движений около 7 мм, смещений вперед около 7 мм. При откры-вании рта отсутствуют боковые смещения нижней челюсти, боли в суставе и жевательных мышцах.

Характер функциональной окклюзии в норме следующий. Переход из одной окклюзии в другую плавный, беспрепятственный. В центральной окклюзии наблюдаются симметричный двусторонний фиссурно-бугровый контакт боковых зубов и симметричные режуще-бугорковые контакты резцов и клыков. Важное значение имеет изучение окклюзионных контактов при смещении нижней челюсти из центральной окклюзии в крайнее заднее положение при сохранении контактов зубов, т. е. в центральном соотношении. Путь скольжения нижней челюсти из центрального соотношения в центральную окклюзию должен быть беспрепятственным, по средней линии без боковых отклонений и равен 0—2 мм. В 20% случаев центральная окклюзия и центральное соотношение совпадают.

В центральном соотношении и при переходе из центрального соотношения в центральную окклюзию должен отмечаться двусторонний одновременный контакт скатов двух трех пар зубов. При несильном сжатии зубов в центральной окклюзии не должно быть контакта передних зубов, а при сильномслабый контакт. В передней окклюзии в норме в контакте находятся резцы или резцы и клыки, боковые зубы не имеют контакта, реже наблюдается контакт дистальных бугров вторых моляров.

В боковых окклюзиях на рабочей стороне групповые контакты щечных бугров жевательных зубов или контакт клыков слева и справа, на балансирую-

334


щей стороне окклюзионные контакты отсутствуют, реже могут быть разноименные бугровые контакты вторых или третьих моляров (балансирующие контакты). Суперконтакты зубов балансирующей стороны, препятствующие смыканию зубов рабочей стороны, называют гипербалансирующими (часто наблюдаются при перекрестном прикусе). При физиологическом покое нижней челюсти межокклюзионное расстояние в области премоляров 1—4 мм. При скользящих окклюзионных контактах не должно быть скрежетания, скрипа зубов.

Характер окклюзионных контактов изучают в полости рта, а также на диагностических моделях, окклюзионные поверхности которых отливают из супергипса. По локализации пришлифованных площадок устанавливают привычную сторону жевания, чрезмерную стертость зубов и участки, где имеется задержка стирания. На моделях оценивают деформации зубных рядов и прикуса, выбирают метод окклюзионной коррекции. Информативность изучения диагностических моделей повышается, если они установлены в артикулятор. В отсутствие артикулятора окклюзионные контакты изучают с помощью окклюдограмм, изготовленных из пластинок базисного воска при смыкании зубных рядов в центральной окклюзии, центральном соотношении, передней окклюзии (резцы встык), боковой левой и правой окклюзиях при смещении нижней челюсти в сторону на половину ширины премоляра. Избыток воска с вестибулярной стороны нужно удалить, чтобы облегчить контроль за положением нижней челюсти. Сначала изучают окклюзионные контакты в центральной окклюзии и центральном соотношении, путь смещения нижней челюсти из центрального соотношения в центральную окклюзию, затем окклюзионные контакты в боковых и передних окклюзиях. Участок суперконтакта, испытывающий повышенную нагрузку, можно определить по следующим признакам:

подвижность зуба, тупой звук при перкуссии (в норме звонкий), продольные трещины эмали, более темная окраска зуба, гиперцементоз.

Асимметричные контакты зубов в центральной, передних и боковых окклюзиях возникают из-за несоответствия поперечных и продольных размеров зубных рядов верхней и нижней челюстей и асимметрии прикуса в группе жевательных зубов справа и слева. При этом могут быть обнаружены различные виды прикуса в области боковых зубов на привычной стороне жевания и на противоположной, например: 1) ортогнатический прикус на привычной стороне жевания и аномалия прикуса на противоположной стороне; 2) аномалия прикуса на привычной стороне жевания (прогенический прикус) и ортогнатический прикус на противоположной стороне. Жевание на стороне ортогнатического прикуса затруднено или невозможно, так как мешают аномалийно расположенные зубы противоположной стороны (гипербалансирующие контакты); 3) двусторонний аномалийный прикус, осложненный включенными дефектами зубных рядов и феноменом Попова.

Привычной стороной жевания будет та, где больше окклюзионных контактов при функциональной окклюзии.

При диагностике заболеваний ВНЧС важно определить характер и амплитуду движений нижней челюсти в трансверсальном и сагиттальном направлениях путем внутриротовой регистрации готического угла. В норме наблюдается симметрия боковых движений нижней челюсти, сочетание переднего и бокового компонента движения. При этом вершина готического угла, равного 100—110°, совпадает с сагиттальной линией середины верхней челюсти. При артрозе ВНЧС отмечаются асимметрия амплитуд боковых движений нижней челюсти, смещение вершины готического угла в сторону от средней линии шва твердого неба.

С целью оценки топографии элементов ВНЧС и состояния костных структур сустава необходимо получить томограммы в сагиттальной проекции при смыка-

335


нии челюстей в центральной окклюзии и при открытом рте. На томограмма оценивают величину суставной щели, амплитуду смещения суставных голово справа и слева. На фронтальных томограммах определяют расположение су ставных головок по отношению к основанию черепа, ширину суставной шел;

с внутренней и наружной сторон головок, состояние костных структур внутрен него и наружного полюсов головок.

При микротравматических артрозах ВНЧС, обусловленных нарушениям! в зубочелюстной системе, происходит смещение суставных головок в суставны:

ямках при смыкании челюстей в центральной окклюзии. В зависимости от вид;

резцового перекрытия при снижении окклюзионной высоты выявляется сужении того или иного отдела суставной щели. При ортогнатическом и прогнатической прикусе суставные головки смещаются, как правило, назад и вверх, наблюдает ся сужение задне- и верхнесуставной щели. Прогенический прикус характери зуется смещением суставных головок вперед, в результате чего суживаете? переднесуставная щель. При асимметриях прикуса и окклюзионных контакте! жевательных зубов справа и слева обнаруживается разная топография сустав ных головок. В случаях смыкания челюстей в центральной окклюзии на рабоче! стороне (привычная сторона жевания) суставная головка смещена вверх, наза;

и наружу, а на противоположной стороне вниз, вперед и внутрь. На нерабоче! (балансирующей) стороне подвижность суставной головки при жевании боль ше, чем на рабочей стороне.

При дисфункциях ВНЧС и в начальных стадиях артрозов выявляют лишь нарушения топографии элементов сустава, а в развившейся стадииструктурные изменения костных суставных поверхностей в виде их уплотнения узур, экзостозов. Частота выявления этих изменений зависит от вида прикусе и состояния зубных рядов.

С целью определения локализации микротравм суставных тканей и характе ра внутрисуставных повреждений используют функциональные пробы. Если прк небольшом открывании рта надавить рукой на нижнюю челюсть в направ лении кзади, то возникновение болей будет свидетельствовать о микротравм< задних отделов ВНЧС. Если боли в суставе возникают при надавливании на челюсть в направлении слева направо, то, значит, имеются внутрисуставные повреждения в наружных отделах ВНЧС справа или во внутренних отделах ВНЧС слева в зависимости от того, на какой стороне отмечаются боли

При снижении окклюзионной высоты, дистальном смещении суставных головок обнаруживают следующие симптомы: боли при пальпации сустава через переднюю стенку наружного слухового прохода, реципрокные щелчки в конце закрывания и в начале открывания рта (суставная головка проскакивает через задний полюс диска). При выдвижении нижней челюсти вперед вертикальные движения не сопровождаются суставным шумом. Применение диагностических капп и накусочных пластинок дает положительный эффект,

В тех случаях, когда функция жевания перенесена на передние зубы (кариес, пульпит, периодонтит боковых зубов), суставной шум и боли связаны с растяжением связок и капсулы сустава, подвывихом диска кпереди. При этом щелчки происходят в конце открывания и в начале закрывания рта. В начале открывания рта наблюдается преждевременное движение нижней челюсти вперед. На рентгенограммах, полученных при открытом рте, обнаруживают подвывих головок. В этом случае открывание рта (амплитуда до 20 мм) без выдвижения нижней челюсти происходит без суставного шума и болей.

Для заболеваний .ВНЧС, обусловленных односторонним нарушением смыкания зубных рядов в центральной и боковых окклюзиях, характерен следующий комплекс симптомов: односторонний тип жевания, боли в суставе на привычной стороне жевания и суставной шум на противоположной стороне, смещение нижней челюсти при открывании рта сначала в привычную сторону


жевания, а затем со щелчком в противоположную сторону; большая амплитуда бокового смещения нижней челюсти в привычную сторону жевания; боли при пальпации жевательной мышцы и надподъязычных мышц на привычной стороне жевания и латеральной крыловидной мышцы на противоположной стороне. Если причина окклюзионных нарушений не устранена, то могут возникнуть боли с двух сторон и суставной шум. В связи с этим для диагностики важно выяснить, как развивалось заболевание.

Характерным рентгенологическим признаком микротравм сустава является одно- и двустороннее сужение суставной щели в центральной окклюзии и чрезмерная экскурсия суставных головок при открывании рта.

В развившейся стадии артроза на сагиттальных и фронтальных томо-граммах ВНЧС наблюдаются изменения костных структур субхондральных замыкательных пластинок в виде уплотнения, экзостозов или узур. При функциональных нарушениях и в начальных стадиях артроза эти изменения могут отсутствовать.

Показатели электромиограммы (ЭМГ) жевательных мышц важны для диагностики функциональных нарушений и оценки результатов лечения. ЭМГ жевательных мышц при произвольном жевании в норме характеризуется перемежающейся активностью одноименных мышц, согласованной функцией антагонистов и синергистов, четкой сменой фаз активности и покоя в фазе одного жевательного движения.

Жевательные и височные мышцы проявляют синхронную активность при жевании, а залпы ЭМГ-активности латеральных крыловидных и надподъязычных мышц располагаются между залпами активности жевательной и височной мышц. В норме при сжатии челюстей соотношение средних амплитуд ЭМГ жевательных и надподъязычных мышц 4:1, при жевании 5:1. При артрозах, обусловленных нарушениями в зубочелюстной системе, происходит снижение средних амплитуд ЭМГ-активности жевательных и височных мышц и повышение активности латеральной крыловидной мышцы на нерабочей стороне и надподъязычных мышц на рабочей. В периоде между залпами наблюдаются потенциалы низкой и средней по амплитуде осцилляции. Соотношение средних амплитуд ЭМГ жевательных и надподъязычных мышц при артрозах 2:1, что следует учитывать при диагностике.

Спонтанная активность жевательных мышц в физиологическом покое наблюдается при снижении окклюзионной высоты и дисфункциях ВНЧС, поэтому показатели ЭМГ нужно оценивать в связи с результатами клинических наблюдений и рентгенологических исследований. При обострении артрозов и артритах происходит резкое снижение ЭМГ-активности жевательных и наружных крыловидных мышц до полного «биоэлектрического молчания», в то время как активность надподъязычных мышц, наоборот, повышена по сравнению с нормой, спонтанная активность между залпами достигает 150 мкВ.

С целью оценки гемодинамики ВНЧС рекомендуется использовать тетра-полярную методику реографии, регистрировать одновременно реограммы сустава справа и слева, до и после функциональных нагрузок (сжатие челюстей в центральной окклюзии, заданное жевание). Реограммы оценивают визуально, а затем определяют реографический индекс, индекс эластичности, индекс тонуса сосудов и диастолический индекс. При артрозах в стадии ремиссии реограммы имеют сниженную основную амплитуду, уплощенную или горбовидную вершину, смещение инцизуры в верхнюю часть катакроты, что характерно для снижения притока артериальной крови и эластичности сосудов, повышения тонуса сосудов и ухудшение оттока венозной крови.

При артрозах в стадии 'обострения наблюдается другая реографическая картина: на той стороне, на которой возникают боли, основная амплитуда реограммы в 2—3 раза выше, чем на противоположной, инцизура смещена


в нижнюю часть катакроты, вершины реограмм заострены. При функциональной нагрузке на сустав показатели гемодинамики улучшаются независимо от стадии артроза. Реография ВНЧС позволяет выявить начальные изменения гемодинамики сустава в ранних стадиях заболевания, когда рентгенологически изменения костных тканей не выявляются.

В норме при аускультации сустава стетоскопом определяют равномерные, мягкие, скользящие звуки трущихся поверхностей. При остром артрите суставной шум отсутствует. При артрозе и хроническом артрите выявляют крепитацию и щелкающие звуки различного характера. Заболевание ВНЧС, обусловленное нарушением функциональной окклюзии, необходимо дифференцировать от острого и хронического артрита, при котором преобладают боли в ВНЧС, в анамнезе острые неспецифические инфекционные заболевания; неврита тройничного нерва (болезненны точки выхода ветвей тройничного нерва, имеется симптом «выпадения» чувствительности соответствующих зон кожи лица);

хронического паротита (повышение температуры тела, лейкоцитоз, в анамнезеострый паротит); отита (соответствующая отоскопическая картина);

височного артериита (болезненная пальпация ушно-височной артерии); новообразований и анкилозов ВНЧС (характерная рентгенологическая картина).

Перспективными методами диагностики ранних проявлений заболеваний ВНЧС являются однофотонная эмиссионная компьютерная томография, позволяющая отличить лицевые боли при заболевании ВНЧС от лицевых болей другого происхождения (гайморит, периодонтит, дентальная плексалгия, опухоли и др.); рентгенологическая компьютерная томография (аксиальная проекция), которая позволяет выявить особенности положения суставных головок, а также их структурные изменения, не определяемые на сагиттальных томо-граммах и обзорных рентгенограммах ВНЧС, что чрезвычайно важно при неэффективности лечения заболеваний ВНЧС обычными консервативными методами.

С целью выявления состояния мягких тканей сустава целесообразно использовать магнитно-резонансную томографию и ультразвуковую диагностику, которые в отличие от артрографии и артроскопии являются неинвазивными методами исследования.

Оптимальный комплекс диагностических методов исследования при заболеваниях ВНЧС, обусловленных нарушениями в зубочелюстной системе, включает:

1) анализ окклюзионных контактов зубных рядов в центральной, передних и боковых окклюзиях;

2) анализ топографии элементов сустава справа и слева в центральной окклюзии и при открытом рте, морфологии костных суставных поверхностей по данным сагиттальных томограмм сустава;

3) определение соотношения средних амплитуд ЭМГ-активности жевательной и надподъязычной мышц одноименной стороны (в норме 4:1, при артрозах 2:1);

4) определение продолжительности мандибулярного рефлекса (в норме не более 25 мс, при артрозах до 100 мс);

5) визуальная оценки реограмм ВНЧС справа и слева. В норме реограммы имеют заостренную вершину, инцизура расположена в средней части катакроты, асимметрия кривых справа и слева небольшая. При артрозах вершина реограмм уплощена, инцизура смещена в верхнюю часть катакроты.

Лечение. Лечение заболеваний ВНЧС комплексное, включает санацию полости рта, коррекцию имеющихся протезов, избирательное сошлифовывание зубов, ортопедическое и ортодонтическое лечение, физиотерапию и миогимна-стику. Психотерапия направлена на исключение парафункций, устранение беспокойства, волнения, тревоги, подготовку больного к предстоящим манипу-

338


ляциям (сошлифовывание зуба, изготовление лечебно-диагностических аппаратов и т. п.).

Наибольшее распространение получили следующие методы консервативного лечения заболеваний ВНЧС, обусловленных нарушением функциональной окклюзии:

1) избирательное сошлифовывание зубов после анализа окклюзионных контактов на моделях челюстей и непосредственно в полости рта;

2) ортопедические методы: временные и постоянные съемные и несъемные протезы;

3) ортодонтические методы: каппы и накусочные пластинки (при снижении окклюзионной высоты), аппараты функционального и механического действия;

4) физиотерапия: микроволны, электрофорез йода, лидазы, ронидазы, новокаина, комбинированное курсовое лечение: первый курс ультрафоно-форез гидрокортизона, второй (через 1—3 мес) электрофорез йода в сочетании с парафинотерапией (методика ЕфановаДзанаговой);

5) массаж жевательных мышц и сустава, миогимнастика;

6) медикаментозное лечение: компрессы на область сустава с камфорной или желтой ртутной мазью, вирапином, випратоксом, випракутаном, медицинской желчью, ронидазой, ненаркотические анальгетики индометацин, бута-дион, реопирин, амидопирин, бруфен, малые транквилизаторы (для расслабления мышц, устранения чувства страха, тревоги) элениум, седуксен, мепробамат, фенозепам, блокада двигательных ветвей тройничного нерва у подвисочного гребня по Егорову (при болях, тризме), внутрисуставное введение ретинола-ацетата (масляного раствора витамина А) по Соколову.

Избирательное сошлифовывание зубов производят для устранения отдельных участков окклюзионной поверхности зубов, мешающих множественным контактам зубов при функциональной окклюзии. При избирательном сошли-фовывании зубов могут возникнуть осложнения: снижение окклюзионной высоты, ортодонтический эффект перемещения зуба, гиперестезия твердых тканей зубов, чрезмерная нагрузка на пародонт после сошлифовывания бугров зубов, выведение из контакта одних зубов и перегрузка пародонта других зубов. В связи с этим для того чтобы правильно использовать этот метод окклюзионной коррекции, необходимы знание основ биомеханики зубочелюстной системы, анализ окклюзионных контактов в полости рта и на диагностических моделях, соблюдение определенных правил.

Вершины опорных бугров (небных верхних и щечных нижних) не сошли-фовывают, так как они обеспечивают стабильность центральной окклюзии и сохраняют окклюзионную высоту. Защитные бугры щечные верхние и язычные нижние сохраняют: первые предотвращают попадание слизистой оболочки щеки, вторые языка между зубами. Сошлифовывают скаты бугров, мешающие динамической окклюзии, и нестершиеся участки зубов, углубляют фиссуры, заглаживают острые края.

В центральной окклюзии не выводят зубы из контакта. Во избежание чрезмерного стачивания зубов целесообразно составить план сошлифовывания естественных зубов, а также решить вопрос о том, можно ли устранить суперконтакты методом сошлифовывания или необходимы другие методы окклюзионной коррекции.

Характер окклюзионных контактов проверяют с помощью восковых окклю-дограмм и копировальной бумаги. Устраняют преждевременные контакты сначала в центральной окклюзии и центральном соотношении, затем в боковых ок-клюзиях на балансирующей и рабочей сторонах, а также в передней окклюзии. На зубной ряд верхней или нижней челюсти укладывают пластинку воска, больной смыкает, а затем размыкает зубные ряды, после чего карандашом отмечают на зубах участки перфорации воска. Затем воск удаляют и сошлифовы-

339


вают отмеченные участки. При изготовлении окклюдограммы в центральном соотношении целесообразно наложить пластинки воска на зубной ряд верхней челюсти в области боковых зубов. Большой палец правой руки врач устанавливает на нижние передние зубы и легким давлением на нижнюю челюсть смещает ее дистально (пассивное смещение). Активное смещение нижней челюсти в центральное соотношение больной осуществляет без помощи врача. Горизонтальное положение больного способствует расслаблению жевательных мышц и установлению нижней челюсти в центральном соотношении.

В норме на окклюдограмме должны быть равномерные просвечивающиеся участки воска на всем протяжении окклюзионной поверхности зубов. При сошлифовывании на рабочей стороне (сторона смещения нижней челюсти) должен быть достигнут групповой контакт по меньшей мере щечных бугров верхних и нижних премоляров или моляров, в передней окклюзии максимально возможного количества передних зубов (резцов и клыков), в центральной окклюзии множественный фиссурно-бугровый контакт зубов с обеих сторон.

При ортогнатическом прикусе сошлифовывание зубов во рту вначале осуществляют при боковых окклюзиях по методу Дженкельсона: на рабочей стороне сошлифовывают I и II классы окклюзионной поверхности (наружные скаты щечных бугров нижних боковых зубов и внутренние ' скаты щечных бугров верхних боковых зубов, наружные скаты небных бугров верхних боковых зубов и внутренние скаты язычных бугров нижних боковых зубов). На балансирующей стороне сошлифовывают III класс окклюзионной поверхности (внутренние скаты щечных бугров нижних боковых зубов и внутренние скаты небных бугров верхних боковых зубов). Затем проверяют окклюзионные контакты боковых зубов при передних движениях нижней челюсти, сошлифо-вывая суперконтакты на передних скатах бугров нижних боковых зубов и дис-тальных скатах бугров верхних боковых зубов.

В передней окклюзии сошлифовывают режущие края и небную поверхность верхних зубов, режущий край и вестибулярную поверхность нижних зубов (при сохранении контактов в центральной окклюзии). При движении нижней челюсти назад выявляют преждевременные контакты на дистальных скатах бугров нижних боковых зубов и передних скатах бугров верхних боковых зубов.

Избирательное сошлифовывание зубов проводят в три четыре посещения через неделю. После каждой процедуры обрабатывают зубы фторидом натрия и фторлаком. У больных с аномалиями прикуса наблюдаются атипичные контакты в центральной, передней и боковых окклюзиях, поэтому участки окклюзионной поверхности зубов, подлежащие сошлифовыванию, определяют индивидуально у каждого больного.

Важным методом окклюзионной коррекции является ортодонтический. У взрослых могут быть устранены следующие зубоальвеолярные аномалии:

аномалии положения отдельных зубов, сужение зубных дуг, протрузия и ретру-зия фронтальных участков зубных дуг. Противопоказаниями к ортодонтиче-скому лечению являются острые воспалительные явления в суставе, множественный кариес, отсутствие боковых зубов. Не поддаются ортодонтическому лечению аномалии развития челюстей.

С целью ортодонтической коррекции окклюзии с успехом применяют аппараты механического и функционального действия. Для устранения горизонтальной формы феномена Попова Годона можно использовать ортодонтические кольца на смещенные зубы с припаянным к ним с вестибулярной стороны ортодонтическим винтом, съемные пластинки с распилом между перемещаемыми

Внутренние скаты обращены к центральной фиссуре.

340


зубами и винтом. Вертикальную форму феномена Попова Годона чаще всего устраняют путем укорочения зубов (обычно после их депульпирования).

Расширения зубного ряда верхней челюсти, уплощения фронтального участка, уменьшения несоответствия поперечных и продольных размеров зубных рядов можно добиться с помощью съемных пластинок для верхней челюсти с распилом, двумя винтами, вестибулярной дугой и П-образными изгибами. В случае необходимости расширения зубных рядов мы предпочитаем съемные аппараты ввиду того, что они гигиеничны, могут активироваться самим больным. Однако применение несъемных аппаратов для расширения и удлинения зубного ряда нижней челюсти приводит к уменьшению продолжительности лечения с 1,5 лет до 6—8 мес.

При глубоком резцовом перекрытии, укорочении передних участков зубных рядов вначале производят удлинение верхнего зубного ряда съемной пластинкой с секторальным распилом и винтом, а затем нижнего зубного ряда с помощью аппарата Энгля или съемного аппарата. Добавление недостающих зубов к съемным ортодонтическим аппаратам повышает их функциональную эффективность.

Дугу Энгля при заболеваниях ВНЧС используют как пружинящую, стационарную или скользящую. Пружинящие свойства используют при необходимости расширить зубную дугу. Дуга Энгля применяется как стационарная, если она является опорой для прикрепления к ней лигатур. При наличии трем между фронтальными зубами целесообразно применение скользящей дуги, не имеющей гаек или нарезок и входящей в трубки или съемной пластинки с вестибулярной дугой.

При составлении плана лечения прогнатического глубокого прикуса необходим анализ топографии элементов сустава при смыкании челюстей в центральной окклюзии на томограммах ВНЧС. Использование верхнечелюстной пластинки с наклонной плоскостью для мезиального смещения нижней челюсти допустимо только при дистальном положении суставных головок в суставных ямках. В противном случае провоцируется подвывих суставных головок, может образоваться «двойной» прикус, когда 'нижняя челюсть устанавливается и в нейтральном (перед наклонной плоскостью), и в дистальном (за наклонной плоскостью) положении. Такое осложнение наблюдается в 21—70% случаев при необоснованном применении наклонной плоскости для устранения прогнатического глубокого прикуса у взрослых [Плотникова Е. Н., 1955; Григорьева Л. П., 1970, 1973].

В том случае, если при глубоком прикусе обнаруживают нормальную топографию элементов сустава, то, следовательно, глубокий прикус связан не с дис-тальным смещением нижней челюсти, а с недоразвитием ее, чрезмерным развитием верхней челюсти или ее фронтального участка, небным наклоном верхних фронтальных зубов, блокирующим мезиальное смещение нижней челюсти. В этих случаях глубокий прикус исправляют, не изменяя положение нижней челюсти с помощью ортодонтических и протетических методов, в случае необходимости передние зубы удаляют или депульпируют с последующим укорочением и исправлением положения.

Срок пользования пластинкой с наклонной плоскостью для мезиального перемещения нижней челюсти 3—6 мес. При стойком изменении функции жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов обратного смещения нижней челюсти не происходит. Это и является физиологической пробой, позволяющей судить о наступившей перестройке [Щербаков А. С., 1970, 1972].

С целью устранения бокового смещения ^нижней челюсти во вторичную вынужденную окклюзию Б. К. Костур и соавт. (1981) применяют съемные пластинки для верхней челюсти с упором в виде наклонной плоскости в области клыка и перекрытием нижних зубов на 3—5 мм. Упор формируют на стороне

311


смещения нижней челюсти с таким расчетом, чтобы совместить срединно-сагит-тальные линии зубных рядов верхней и нижней челюстей.

Ю. А. Петросов (1977) для лечения дисфункций ВНЧС, артритов и артрозов используют несъемную внутриротовую шину. Мы считаем применение такой шины оправданным только при вывихах ВНЧС. Использование капп и накусочных пластинок при снижении окклюзионной высоты показано при сужении верхне-и заднесуставной щели. Срок пользования ими составляет 3—6 мес. Каппы можно изготовлять из пластмассы и металла (литые, штампованные). При низкой коронковой части зубов показано изготовление накусочных пластинок, которые перекрывают зубы и альвеолярный отросток.

При положительных результатах применения таких аппаратов (уменьшение суставных симптомов) изготавливают протезы для постоянного пользования. Съемные протезы должны быть опорными, искусственные зубы фарфоровыми, чтобы препятствовать снижению окклюзионной высоты. Опорными элементами служат литые кламмеры, телескопические коронки, литые окклюзионные накладки.

При изготовлении мостовидных протезов с опорой на премоляры и моляры, моляры и клыки целесообразно использовать временные пластмассовые мосто-видные протезы или съемные протезы с окклюзионными накладками на опорные зубы. Это важно не только для обеспечения защиты пульпы зубов, но и для сохранения исходного соотношения челюстей. Во избежание чрезмерного препарирования жевательной поверхности зубов до его проведения нужно определить центральную окклюзию с помощью восковых базисов с валиками и под их контролем производить препарирование зубов.

Особенностью изготовления коронок и мостовидных протезов при заболеваниях ВНЧС является моделирование окклюзионной поверхности с учетом восстановления множественных контактов не только в центральной, но также в боковых и передней окклюзиях. Окклюзионные контакты выверяют, используя артикулятор (биокоп).

При лечении больного с заболеванием ВНЧС и генерализованной стертостью зубов следует ориентироваться на наличие или отсутствие снижения окклюзионной высоты и характер расположения суставных головок в центральной окклюзии. При снижении окклюзионной высоты на 3—4 мм ортопедическое лечение состоит в изготовлении литых коронок или штампованных колпачков с литыми окклюзионными накладками. Если же снижение окклюзионной высоты незначительное (2 мм) и отмечается компенсаторное увеличение альвеолярного отростка, то после избирательного сошлифовывания зубов необходимо изготовить штампованные коронки на боковые зубы без препарирования окклюзионной поверхности.

При вторичной полной адентии суставные симптомы наблюдаются при снижении или завышении окклюзионной высоты на протезах, нарушении плавных динамических контактов искусственных зубов при переходе из одной окклюзии в другую, стертости пластмассовых зубов, недостаточной стабилизации протезов. На этапе определения центрального соотношения беззубых челюстей высоту физиологического покоя нужно определять при нахождении во рту прикусных базисов с валиками, старых протезов для предупреждения снижения высоты физиологического покоя. Желательно рентгенологически контролировать топографию элементов ВНЧС и производить в соответствии с этим коррекцию высоты восковых валиков. При наложении готовых протезов необходимо выверить динамические: контакты зубных рядов.

Эффективным методом лечения заболеваний ВНЧС является физиотерапия, способствующая устранению болей, улучшению трофики тканей сустава и жевательных мышц. При хронических артритах применяют электрофорез 2% раствора новокаина, йода, лидазы, ультрафонофорез гидрокортизона, при артро-

342


захмикроволновую терапию (сантиметрового диапазона), электрофорез медицинской желчи, новокаина, йода, трилона В. Комбинированное лечение включает ультрафонофорез гидрокортизона (№ 12—18), через 1—3 мес электрофорез йода в сочетании с парафинотерапией ежедневно [Ефанов О. И., Дза-нагова Т. Ф., 1980].

С целью проведения микроволновой терапии применяют аппарат «Луч-2». Во время процедуры излучатель устанавливают на кожу лица в проекции сустава. Мощность от 2 до 4 Вт, время воздействия 10 мин, на курс лечения 12 процедур, выполненных через день. После микроволновой терапии проводят электрофорез йода на область сустава справа и слева. Применяют 6% раствор йодида калия (катод), сила тока до 5 мА до ощущения легкого жжения, продолжительность воздействия по 15 мин на сустав (справа или слева) через день. Активный электрод вводят в ретромолярное пространство верхней челюсти (между верхним восьмым зубом и щекой), пассивный пластинчатый электрод размером ЗХ 4 см фиксируют на коже на 0,5 см кпереди от козелка уха. Лекарственное вещество помещают под пассивный электрод.

Ультрафонофорез проводят следующим образом. На область сустава накладывают смесь эмульсии гидрокортизона (5 г) с вазелином и ланолином (по 25 г). Затем ультразвуковой головкой поглаживают кожу в области сустава. На курс лечения 8—10 процедур, проводимых через день. Используют импульсный режим (4 имп/мс), интенсивность 0,2 Вт/см2, продолжительность воздействия 3 мин на сустав с каждой стороны. Через месяц проводят 15—20 процедур электрофореза йода в сочетании с парафинотерапией, обе процедуры ежедневно, аппликации парафина предшествуют электрофорезу йода.

Парафин улучшает кровоснабжение сустава и жевательных мышц. Используют парафин с температурой плавления 52—55 °С, который для стерилизации нагревают на водяной бане до 100 °С в течение 10 мин. Применяют салфетно-аппликационную методику: на кожу в области сустава и жевательных мышц наносят слой парафина толщиной 0,5 см, затем накладывают марлевую салфетку (8—10 слоев марли), пропитанную расплавленным парафином, температура которого 50—52 °С. Салфетку покрывают клеенкой, а затем ватничком. Продолжительность воздействия 30—40 мин.

С целью улучшения кровоснабжения жевательных мышц и сустава назначают массаж с использованием поглаживания, растирания, поколачивания околоушно-жевательной области ежедневно по 3—5 мин, на курс 10—20 процедур. Массаж сустава рекомендуют проводить при полуоткрытом рте.

В качестве обезболивающего и рассасывающего средства при ограниченном открывании рта или затрудненных движениях нижней челюсти назначают компрессы с медицинской консервированной желчью (4—6 слоев марли пропитывают желчью и накладывают на кожу в области сустава справа и слева). Марлю закрывают вощеной бумагой, тонким слоем ваты и фиксируют повязкой, Компрессы применяют на ночь в течение месяца.

Миогимнастика способствует восстановлению симметричной функции жевательных мышц и ВНЧС. Она наиболее эффективна при преобладании функциональных нарушений (в начальных стадиях развития заболевания). Цель миогимнастики устранить передние движения нижней челюсти в начале открывания рта, боковые смещения нижней челюсти при открывании рта, усилить те жевательные мышцы, функция которых способствует устранению боковых смещений нижней челюсти. Например, привычная сторона жеваниялевая, нижняя челюсть при максимальном открывании рта смещается влево, следовательно, преобладает тяга мышц, смещающих челюсть влево. В этом случае необходима тренировка мышц антагонистов: с этой целью подбородок помещают на правую ладонь руки, локоть которой устанавливают на столе.

343


Губы и зубные ряды слегка разомкнуты. Производят давление нижней челюсти вправо на руку без движения нижней челюсти и руки (тонизирующие упражнения). Если имеется смещение вправо, то ладонь опирается на левую половину челюсти и производится давление челюсти на ладонь, направленное влево. Для того чтобы усилить нужное движение, рекомендуем плотно прижимать язык к стороне, противоположной смещению челюсти, жевать на этой же стороне, а после исчезновения болей и бокового сдвига нижней челюстина обеих сторонах.

С целью устранения бокового смещения нижней челюсти симметрию откры-вания рта контролируют, уложив правую руку на нижнюю челюсть больного. Постепенно увеличивают амплитуду открывания рта до устранения бокового смещения нижней челюсти. При этом максимально ограничивают протрузион-ные движения, с тем чтобы преобладал шарнирный компонент движения суставных головок.

Причина болей и суставного шума при наличии привычной стороны жевания начало открывания рта с бокового или переднего смещения нижней челюсти, что приводит к растяжению связок сустава и подвывиху суставной головки на стороне, противоположной привычному смещению нижней челюсти. Этому способствует преобладание активности наружной крыловидной мышцы балансирующей стороны.

Упражнения по открыванию рта без выдвижения нижней челюсти и боковых смещений направлены на восстановление координированной функции жевательных мышц. Комплекс этих упражнений рекомендуют выполнять не менее 2 раз в день в течение 3—5 мин до тех пор, пока открывание рта будет происходить без щелканья и боковых смещений. Больному запрещают широко открывать рот и употреблять твердую пищу.

Медикаментозное лечение проводят при недостаточной эффективности методов окклюзионной коррекции и физиотерапии. В качестве болеутоляющего, противовоспалительного средства применяют ненаркотические анальгетики:

индометацин, бутадион, реопирин, амидопирин, бруфен.

При болевом синдроме дисфункции ВНЧС и жевательных мышц, бруксиз-ме, неврозе для расслабления мышц, устранения чувства страха и тревоги применяют транквилизаторы элениум, седуксен, мепробамат, феназепам по 1 таблетке за час до сна в течение 2—3 нед.

С целью устранения болей делают компрессы с камфорной или желтой ртутной (2—4%) мазью, вирапином (пчелиный яд), випратоксом, випроса-лом В, випракутаном (змеиный яд) или билиарином.. Препарат наносят тонким слоем на область больного сустава на ночь в течение 2—3 нед.

При острых упорных артралгиях, тризме, когда затруднено или невозможно проведение необходимых мероприятий в полости рта, может быть применена блокада двигательных ветвей тройничного нерва у подвисочного гребня по Егорову. Иглу вкалывают под нижним краем скуловой кости кпереди от основания переднего ската суставного бугорка. Затем ее продвигают вверх под углом 65—70° к коже до контакта с наружной поверхностью чешуи височной кости. Отмечают глубину погружения иглы и извлекают ее несколько на себя, потом направляют книзу под прямым углом к поверхности кожи и погружают в мягкие ткани на отмеченную глубину. При этом конец иглы располагают в верхнем отделе крыловидно-височного пространства. Вводят 2—3 мл 2% раствора анестетика без адреналина. Первая блокада является диагностической. Через 2—3 мин после введения анестетика и в течение 2 ч прекращаются боли и увеличивается объем движений нижней челюсти. Блокаду повторяют через 2—3 дня, всего проводят 4—6 блокад.

При болевом синдроме ВНЧС у больных с сопутствующими заболеваниями (колит, холецистит, энтероколит) введение анестетика к подвисочному

344


гребню не купирует боли. Известно, что при названных заболеваниях механизм возникновения болевых ощущений связан с угнетением тканевого дыхания, в связи с этим наблюдается быстрая утомляемость наиболее энергично работающих мышц (жевательных, сердечных). Кроме того, нарушается всасывание витаминов, что приводит к гиповитаминозу, накоплению молочной кислоты в мышцах, нарушению передачи нервных импульсов, что и поддерживает болевую симптоматику [Шаров П. И., Яковлев Т. П., I960].

В случае отсутствия эффекта от блокад А. М. Соколов добивался купирования болей с помощью внутримышечных инъекций витамина Bi. Курс лечения состоял из 30 инъекций 6% раствора тиамина бромида ежедневно по 1 мл. Положительный эффект был получен также при использовании электрофореза 6% раствора тиамина бромида.

При деформирующих артрозах с выраженным шумом в суставе А. М. Соколов с успехом использовал для внутрисуставного введения ретинола ацетат. Этот препарат повышает обмен веществ суставных тканей, улучшает свойства синовиальной жидкости, уменьшает трение суставных поверхностей. Перед введением препарат подогревают и после обработки спиртом кожных покровов вводят в полость ВНЧС в дозе 20000 ME, не превышая по объему 0,2 мл. Положительный результат после разового введения препарата сохраняется до 3—8 мес, а затем суставной шум возобновляется, но значительно меньшей интенсивности. Поддерживающую терапию проводят препаратом «Аевит», на курс лечения 10 внутримышечных инъекций по 1 мл.

При ограниченном открывании рта и фиброзных анкилозах вместо гидро-кортизона для внутрисуставных инъекций применяют лидазу, которую вводят в дозе 64 усл. ед., разводят ее в 1 мл 1% раствора тримекаина. Интервал между инъекциями 2—3 дня.

При артритах проводят также электрофорез лидазы. Одновременно для наружного применения назначают ронидазу. Курс лечения включает 15 компрессов с ронидазой (1 чайную ложку последней насыпают на влажную, сложенную в 4—5 слоев марлевую салфетку, накладывают ее на область сустава и фиксируют на ночь круговой повязкой). Противопоказаниями к применению являются опухоли или туберкулез. Лидаза и ронидаза способствуют размягчению рубцов, улучшению подвижности в суставе.

Такие препараты, как гидрокортизон, адрезон-ацстат, кеналог, артепарон форте, дексазон, следует использовать при артрозах или анкилозах в исключительных случаях: при упорных, не поддающихся купированию болях.

Отдаленные результаты лечения могут быть оценены как излечение, улучшение, незначительное улучшение. При излечении суставные симптомы не возобновляются в течение всего периода наблюдения, при улучшении выраженность их уменьшается и положительный эффект лечения сохраняется не менее года. При незначительном улучшении суставные симптомы изменяются незначительно. Клиническое улучшение наступает в процессе окклюзионной коррекции, а нормализация объективных показателей по данным электромио-графии и реографии наблюдается через 3 мес— 1 год после завершения комплексного лечения.

Сопоставление клинических результатов лечения с рентгенологическими данными показывает, что в отсутствие изменений костных структур суставных поверхностей наблюдается излечение и улучшение, а при наличии таковыхулучшение или незначительное улучшение. В связи с этим при артрозе следует 1 раз в год проводить физиотерапию. В качестве примера использования методов окклюзионной коррекции и физиотерапии приводим наблюдение.

Больная К-на, 39 лет, жалуется на хруст, щелканье в височно-нижнечелюстном суставе слева, асимметрию лица, затруднения при открывании рта по утрам, временами боли в суставе, висках, жевательных мышцах, более выраженные справа, которые усиливаются после еды, разгово-

,44.^


Рис. 95. Прикус в положении максимального смыкания зубов (до лечения).

 Рис. 96. Прикус при смещении нижней челюсти влево (до лечения).

.лечения (на верхней

Рис. 97. Модели челюстей в центральной окклюзии при 3ani челюсти аппарат Энгля).

ра и к вечеру. Указанные симптомы появились много лет назад, в настоящее время усилились. Объективно: 'зубные ряды интактные, прикус перекрестный. Смещение средней точки нижних резцов вправо на половину ширины резца (рис. 95). При смещении нижней челюсти вправо (в правую боковую окклюзию) наблюдается точечный контакт разноименных бугров моляров справа, при смещении нижней челюсти влево точечный контакт верхнего правого клыка и щечного бугра нижнего второго моляра (рис. 96), в передней окклюзииконтакт клыков справа, нижнего клыка и верхнего бокового резца слева.

Жевание возможно только справа, так как левые боковые зубы при боковых смещениях нижней челюсти не контактируют. Вестибулярная поверхность верхнего правого клыка действует как наклонная плоскость для смещения нижней челюсти вправо, в положение максимального контакта зубов (рис. 97). 'Болезненная пальпация ВНЧС справа, жевательной мышцы справа, латеральной крыловидной мышцы слева.

При измерении поперечных размеров зубных рядов установлены сужение зубного ряда верхней челюсти и расширение нижнего зубного ряда справа. Базис верхней челюсти расширен нижней челюсти в пределах нормы. При открывании рта отмечается смещение нижней челюст» вправо, щелчок в конце открывания рта слева. Амплитуда открывания рта 2,5 см. Внутриротова;

346


А                                                  Б

Рис. 98. Сагиттальные томограммы височно-нижнечелюстных суставов при смыкании челюстей до (а) и после (б) лечения. А справа; Б слева

регистрация движений нижней челюсти: амплитуда смещения нижней челюсти вправо в 2 раза больше, чем влево.

На сагиттальных томограммах ВНЧС при максимальном смыкании зубов наблюдаются асимметрия размеров суставных головок, склероз субхондральных замыкательных пластинок суставных поверхностей, сужение суставной щели справа и расширение слева (рис. 98). При открытом рте подвывих суставной головки слева. Амплитуда ЭМГ-активности жевательных и височных мышц по сравнению с нормой снижена (больше слева), латеральной крыловидной мышцы слева и надподъязычных мышц повышена (рис. 99). На фронтальной томограмме отмечается разный уровень расположения сустава справа и слева по отношению к основанию черепа, правая головка смещена наружу и вверх, а леваявнутрь (рис. 100).

Реограммы ВНЧС имеют уплощенную вершину, инцизура смещена в верхнюю часть ката-кроты. Реографический индекс и индекс эластичности сосудов снижены, индекс тонуса сосудов и диастолический индекс повышены по сравнению с нормой (рис. 101, а, в).


Jeoo-ив рис. 99. ЭМГ-активность жевательных (1), височных (2), латеральных крыловидных (3) и надподъязычных (4) мышц при сжатии челюстей в 10       центральной окклюзии до (а), после (б) лечения и в норме (в). А справа; Б слева

Заключение: сужение зубного ряда верхней челюсти справа; перекрестный прикус; смещение нижней челюсти вправо в вынужденную окклюзию; сужение суставной щели справа; подвывих суставной головки слева; снижение ЭМГ-активности жевательных и височных мышц, больше слева; повышение ЭМГ-активности латеральной крыловидной мышцы слева; нарушение кровоснабжения ВНЧС, более выраженное слева; склерозирующий артроз,

Диагноз: микротравматический артроз ВНЧС, обусловленный аномалией прикуса и нарушением функциональной окклюзии.

Лечение продолжалось 8,5 мес. Проводили расширение зубного ряда верхней челюсти с помощью аппарата Энгля. В процессе лечения применяли избирательное сошлифовывание зубов. В период реабилитации больная пользовалась ретенционным аппаратом съемной пластинкой для верхней челюсти, было рекомендовано левостороннее жевание. Клиническое улучшение произошло сразу после завершения перестройки прикуса и нормализации функциональной окклюзии, улучшение объективных показателей через 5,5 мсс после окончания лечения. Суставной шум значительно уменьшился, но полностью не исчез. Проведен курс электрофореза трентала, а затем были рекомендованы компрессы с медицинской желчью на область суставов.

Результаты объективных исследований: жевание двустороннее, пальпация жевательных мышц и сустава безболезненная, нижняя челюсть при открывании рта смещается по средней линии, ортогнатический прикус (см. рис. 97), бугровые контакты жевательных зубов на рабочей стороне. Регистрация готического угла показывает одинаковую амплитуду боковых движений нижней челюсти. На сагиттальных томограммах определяется нормальное положение суставных головок в ямках (см. рис. 98, б). При открытом рте головки не выходят за пределы ямок.

При сжатии челюстей средняя амплитуда ЭМГ-активности жевательных мышц приблизилась к норме: повысились средние амплитуды жевательных и височных мышц, уменьшились средние амплитуды латеральных крыловидных и надподъязычных мышц (см. рис. 99, б).

Время рефлекторного торможения активности жевательной мышцы справа 27 мс, слева 28 мс, т. е. в пределах нормы.

Реографические исследования сустава после лечения показали улучшение гемодинамики:

заострилась вершина кривых, несколько ниже располагается инцизура. После функциональной нагрузки исходные показатели реограмм восстанавливаются в те же сроки, что и в контрольной группе (см. рис. 101, б).

Ремиссия продолжалась 2 года. В дальнейшем 1 раз в год проводили физиотерапию.

'48.


Рис 100 Фронтальная томограмма височно-нижнечелюстного сустава.

Рис 101. Реограммы височно-нижнечелюстного сустава до (а), после (б) лечения и в норме (в).

1 — ЭК1 , 2 — реограмма справа, 3 — реограмма слева, 4 — дифференцированная реограмма.


ГЛАВА 10

ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ПОЛНОМ ОТСУТСТВИИ ЗУБОВ

Причинами полной потери зубов чаще всего являются кариес и его осложнения, пародонтит и другие заболевания, а также травма, очень редко первичная (врожденная) адентия. Полное отсутствие зубов в возрасте 40—49 лет встречается у 1%, 50—59 лет у 5,5% и старше 60 лет у 25% обследованных.

Протезирование в случае полного отсутствия зубов, особенно на нижней челюсти, одна из наиболее сложных проблем ортопедической стоматологии, которая до настоящего времени еще не решена окончательно. Не случайно А. И. Рыбаков и со-авт. (1966) указывают, что 24,9% больных не пользуются протезами для беззубых челюстей.

При протезировании больных, у которых отсутствуют все зубы, необходимо решить три основных вопроса: 1) как укрепить протезы на беззубых челюстях; 2) как определить необходимую, строго индивидуальную величину и форму протезов, чтобы наилучшим образом восстановить пропорции лица; 3) как сконструировать зубные ряды в протезах, чтобы они функционировали синхронно с другими органами жевательного аппарата, участвующими в обработке пищи, образовании звуков, дыхании. Для того чтобы правильно решить эти задачи, прежде всего необходимо хорошо знать топографическое строение беззубых челюстей и слизистой оболочки.

АНАТОМО-ТОПОГРАФИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ БЕЗЗУБЫХ ЧЕЛЮСТЕЙ

В связи с полной потерей зубов в челюстно-лицевой системе наблюдаются выраженные функциональные нарушения, сопровождающиеся атрофией лицевого черепа и покрывающих его мягких тканей. Тело и ветви челюстей становятся тоньше, а угол нижней челюсти более тупым. У таких больных резко выражены носогубные складки, опущены кончик носа, углы рта и даже наружные края век. Нижняя треть лица значительно уменьшается в размерах. Появляется дряблость мышц, и лицо приобретает старческое выражение (рис. 102). На верхней челюсти в большей степени выражена атрофия костной ткани вестибулярной поверхности альвеолярного отростка, на нижней язычной, в связи с чем развивается так называемая старческая прогения.


Рис. 102. Внешний вид человека при полном отсутствии зубов. а до протезирования; б после протезирования.

При полной потере зубов различают функциональные и морфологические изменения жевательных мышц. Прежде всего из-за уменьшения жевательной нагрузки мышцы уменьшаются в объеме, становятся дряблыми, частично атрофируются. При этом продолжительность фазы биоэлектрического покоя больше, чем периода активности. Изменения происходят и в височно-нижнечелюстном суставе: суставная ямка становится более плоской, головка смещается кзади и кверху.

Сложность ортопедического лечения заключается в том, что вследствие потери зубов и развития атрофических процессов утрачиваются ориентиры, определяющие высоту и форму нижнего отдела лица.

Губная область лица [Калинина Н. В., Загорский В. А., 1990] является местом расположения круговой мышцы рта, окружающей ротовое отверстие. Полость рта открывается на лице ротовой щелью, являющейся границей между верхней и нижней губами (рис. 103).

По середине верхней губы расположен вертикальный желобок, который идет от перегородки носа до губного бугорка на красной кайме верхней губы. При растянутых в стороны губах (при улыбке) нижний край губного бугорка обычно соответствует шейкам верхних передних зубов и располагается

по средней линии лица. Латерально верхняя  о   //и? п      i,   гь-

г       /              •               Рис. 103. Лицо анфас [Калинина и нижняя губы переходят в углы рта, кото- ц ^ Загорский В А 1990]

рые находятся на уровне окклюзионной по-  , :. ^губная бороздка;"2 - „односо-верхности первых верхних премоляров. От  вой желобок; 3 — губной бугорок; 4 — щек губы отделены косыми желобками, иду-  подбородочно-губная борозда.


щими от крыльев носа к углам рта Нижняя губа отграничена от под бородка поперечным подбородоч но-губным желобком,

Рис. 104. Варианты конфигурации линии «А».

Рис. 105. Формы ската мягкого неба. 1 — крутой; 2 — средний; 3 — пологий.

Конфигурация губной обла сти лица и прилегающих носогуб-ных и подбородочно-губного желобков зависит от индивидуальных особенностей и формы прикуса. После утраты зубов знание закономерностей строения лица и отдельных его элементов приобретает важное значение для восстановления правильной, гармоничной формы лица, а также всей зубо-челюстной системы. Необходимо иметь в виду, что в преклонном возрасте в связи со значительными атрофическими изменениями лицевого черепа, жевательной и мимической мускулатуры условия для проведения восстановительной терапии ухудшаются. Соответственно ограничены возможности достижения высоких эстетических результатов. В этих случаях все усилия должны быть направлены в первую очередь на восстановление функции жевания и речи.

На верхней челюсти прежде всего необходимо обратить внимание на выраженность уздечки верхней губы, которая может прикрепляться на различном расстоянии от вершины альвеолярного отростка в виде тонкого и узкого образования или веерообразного тяжа шириной до 7 мм. На боковой поверхности верхней челюсти располагаются щечно-альвеолярные складки по две с каждой стороны. Их выраженность и количество варьируют в зависимости от степени выраженности атрофических изменений. За бугром верхней челюсти расположены крылочелюстные складки, которые распрямляются при сильном открывании рта. Перечисленные анатомические образования могут сбрасывать съемные протезы, поэтому их следует учитывать при получении слепков и оформлении границ съемных протезов на верхней челюсти.

Граница между твердым и мягким небом называется линией А. Она может быть представлена в виде зоны различной ширины. Конфигурация последней также может варьировать в зависимости от формы костной основы твердого неба и расположения слепых отверстий. Соответственно линия А может быть смещена до 2 см в сторону твердого неба, располагаться по линии, проведенной на уровне основания верхнечелюстных бугров или смещаться в сторону мягкого неба и глотки (рис. 104).

Линия А служит ориентиром для определения границы заднего края съемного протеза: при полном отсутствии зубов задний край протеза должен перекрывать ее на 1—2 мм.

Степень возможного удлинения дистального края протеза зависит также от формы и величины угла наклона мягкого неба по отношению к глотке. Различают три формы ската мягкого неба: крутой, пологий и средний (рис. 105). При крутом, обрывистом небном скате задний край твердого неба соответствует ме-

352


сту перехода неподвижной слизистой оболочки в подвижные ткани мягкого неба. В таких случаях возможность удлинения дистального края протеза весьма ограничена, и небный клапан представляется в виде узкой полосы. При пологом скате мягкого неба ширина небного клапана может быть максимальной, при среднем наклоне ската средней величины.

На вершине альвеолярного отростка соответственно расположению центральных резцов и срединному шву локализуется резцовый сосочек. В передней трети твердого неба с ним граничат поперечные складки. Эти анатомические образования должны быть хорошо отображены на слепке. В противном случае эти образования будут ущемляться и причинять боль при пользовании протезами.

Шов твердого неба образуется соединением двух костных пластинок. При значительной атрофии верхней челюсти в ряде случаев здесь виден валик с острыми или закругленными контурами торус. При изготовлении протеза его обычно изолируют.

Общеизвестно, что граница протезного ложа на беззубой нижней челюсти значительно меньше, чем на верхней. Это связано как с некоторым изменением положения смежных органов, так и с особенностями расположения уздечек, тяжей и других образований. После потери зубов изменяется форма языка и он занимает место отсутствующих зубов. Подъязычные железы также могут располагаться на вершине альвеолярного отростка.

При изготовлении протезов на нижние беззубые челюсти также необходимо обращать внимание на выраженность уздечки нижней губы и языка, щечно-аль-веолярных складок и следить за тем, чтобы эти образования получили четкое отображение на слепках.

При обследовании больных с полной вторичной адентией большое внимание уделяют ретромолярной области, поскольку она используется при расширении границ протеза на нижней челюсти. Здесь же находится так называемый позади-молярный бугорок. Он может быть плотным и фиброзным или мягким и податливым, но в любом случае его нужно перекрыть протезом.

Ретроальвеолярная область расположена с внутренней стороны угла нижней челюсти. Сзади она ограничена передней небной дужкой, снизу дном полости рта, изнутри корнем языка; наружной границей ее является внутренний угол нижней челюсти. Эту область также необходимо использовать при изготовлении пластиночных протезов. С целью определения возможности создания «крыла» протеза в ретроальвеолярную область вводят указательый палец и просят больного коснуться языком щеки с противоположной стороны. Если при таком выдвижении языка палец остается на месте (не выталкивается), то край протеза можно довести до дистальной границы этой зоны. Если же палец вытал-. кивается, то создание «крыла» нецелесообразно: такой протез будет выталкиваться корнем языка.

В этой области располагается продольный, часто резко выраженный и острый выступ внутренняя косая линия, которую необходимо учитывать при изготовлении протезов. При наличии острой внутренней косой линии в протезе нужно сделать углубление, чтобы изолировать ее или изготовить в этом месте эластичную прокладку.

На нижней челюсти иногда встречаются костные выступы, носящие название экзостозов. Они, как правило, располагаются в области премоляров с язычной стороны челюсти. Экзостозы могут быть причиной балансирования протеза, приводящего к травмированию слизистой оболочки. В таких случаях также производят изоляцию экзостозов или на соответствующих участках протеза делают мягкую прокладку. Края протезов во всех случаях должны перекрывать эти костные выступы, в противном случае может нарушаться функциональная присасываемость.

13 Руков. по ортоп. стон.                                                                353


КЛАССИФИКАЦИЯ БЕЗЗУБЫХ ЧЕЛЮСТЕЙ

После удаления зубов альвеолярные отростки на челюстях обычно хорошо выражены, однако со временем они атрофируются, причем чем больше времени прошло после удаления зубов, тем резче выражена атрофия. Если причиной полной адентии был пародонтит, то атрофические процессы, как правило, протекают быстрее. После удаления всех зубов процесс продолжается в альвеолярных отростках и теле челюсти.

С целью оценки состояния беззубых челюстей предложены различные классификации. Они в какой-то степени определяют план лечения, помогают взаимоотношению врачей и облегчают запись в истории болезни. Изучив классификации типов беззубой челюсти, врач заранее представляет, с какими особенностями и трудностями ему предстоит встретиться. Наибольшее распространение получили классификация Шредера для беззубой верхней челюсти и Келлерадля нижней.

В классификации Шредера представлены три типа беззубой верхней челюсти.

Первый тип высокий альвеолярный отросток, равномерно покрытый плотной слизистой оболочкой, хорошо выраженные верхнечелюстные бугры, глубокое небо, слабо выраженный торус или его отсутствие.

Второй тип средняя степень атрофии альвеолярного отростка, умеренно выраженные верхнечелюстные бугры, средней глубины небо, выраженный торус.

Третий типполное отсутствие альвеолярного отростка, резко уменьшенные размеры тела челюсти и верхнечелюстного бугра, плоское небо, широкий торус.

Наиболее благоприятным для ортопедического лечения является первый тип беззубой верхней челюсти (рис. 106, а).

А. И. Дойников добавил к классификации Шредера еще четвертый и пятый типы беззубых челюстей.

Четвертый тип хорошо выраженный альвеолярный отросток во фронтальном отделе и значительная атрофия в боковых.

Пятый тип выраженный альвеолярный отросток в боковых отделах и значительная атрофия во фронтальном.

Для "фиксации протезов, кроме типа или степени атрофии, имеет значение форма альвеолярных отростков. Различают отвесную, отлогую (дивергирую-щую) и конвергирующую (с навесами) формы вестибулярного ската (рис. 107). Для сохранения присасываемости протеза во время жевания наиболее благоприятным является альвеолярный отросток, имеющий отвесную форму вестибулярного ската. Менее благоприятной для создания и сохранения клапана является отлогая форма.

При нависающей форме вестибулярного ската для беспрепятственного наложения протеза на челюсть и создания функциональной присасываемости протеза иногда производят альвеолотомию. Однако опыт показывает, что при наличии достаточной анатомической ретенции на челюсти (хорошо сохранившиеся альвеолярные отростки, глубокий небный свод и др.) хирургическая подготовка не обязательна. В этих случаях указанные образования обеспечивают механическую ретенцию протеза.

Для беззубой нижней челюсти широко известна классификация Келлера (см. рис. 106). Он различает четыре типа атрофии.

Первый тип челюсть с резко выраженной альвеолярной частью, переходная складка расположена далеко от ее гребня.

Второй тип резкая равномерная атрофия всей альвеолярной части, подвижная слизистая оболочка расположена почти на уровне гребня.

354


Рис. 106. Типы атрофии верхней (а) и нижней (б) челюстей при полной вторичной аден-тии.

Рис. 107. Формы вестибулярного ската альвеолярного отростка. 1 — отлогий; 2 — отвесный; 3 — с навесами.

Третий типальвеолярная часть хорошо выражена во фронтальном отделе и резко атрофирована в области жевательных зубов.

Четвертый типальвеолярная часть резко атрофирована во фронтальном отделе и хорошо выражена в области жевательных зубов.

При лечении наиболее благоприятными считаются первый и третий типы беззубой нижней челюсти.

В. Ю. Курляндский (1953) построил свою классификацию с учетом не только степени убыли костной ткани альвеолярной части беззубой нижней челюсти, но также от изменения топографии и места прикрепления сухожилий мышц. Он различает пять типов атрофии беззубой нижней челюсти. Если сопоставить классификации Келлера и Курляндского, то третий тип атрофии по Курлянд-скому можно расположить между вторым и третьим типами по Келлеру: атрофия произошла ниже уровня мест прикрепления мышц с внутренней и внешней стороны. К сожалению, как показывает практика, ни одна из классификаций не

13*                                                                 355


в состоянии предусмотреть все многообразие встречающихся вариантов атрофии челюстей. Кроме того, не меньшее, а иногда и большее значение имеют форма и рельеф альвеолярного гребня. Например, наиболее благоприятным для обеспечения устойчивости протеза и восприятия жевательного давления является альвеолярный отросток умеренной высоты, но широкий, а не очень высокий и узкий.

Челюсти покрыты неподвижной слизистой оболочкой. Различают три типа слизистой оболочки:

1) нормальнаяхарактеризуется умеренной податливостью, хорошо увлажнена, бледно-розового цвета, минимально ранима. Наиболее благоприятна для фиксации протезов;

2) гипертрофированная характеризуется большим количеством межуточного вещества, при пальпации рыхлая, гиперемирована, хорошо увлажнена. При такой слизистой оболочке создать клапан нетрудно, но протез на такой слизистой подвижен из-за ее большой податливости;

3) атрофированная очень плотная, белесоватого цвета, сухая. Этот тип слизистой оболочки самый неблагоприятный для фиксации протеза.

Suppli предложил термин «болтающийся гребень». В данном случае имеются в виду мягкие ткани, находящиеся на вершине альвеолярного отростка, лишенные костной основы. «Болтающийся гребень» встречается в области передних зубов после их удаления при пародонтите, иногда в области верхнечелюстных бугров, когда произошла атрофия костной основы и в избытке остались мягкие ткани. Если такой гребень взять пинцетом, то он смещается в сторону. Существуют специальные приемы получения слепков при протезировании больных с «болтающимся гребнем», которые будут описаны ниже.

Неподвижная слизистая оболочка на разных участках челюсти имеет неодинаковую податливость. Для определения последней предложены различные аппараты (А. П. Воронов, М. А. Соломонов, Л. Л. Соловейчик и др.) (рис. 108). Наименьшей податливостью (0,1 мм) обладает слизистая оболочка в области небного шва, наибольшей (до 4 мм) в задней трети твердого неба. Степень податливости необходимо учитывать при изготовлении съемных протезов, в противном случае протезы могут оказывать сильное давление на отдельные участки и способствовать возникновению на ней пролежней или повышенной атрофии. В отсутствие аппаратов степень податливости слизистой оболочки определяют с помощью пальцевой пробы.

При'оценке болевой чувствительности необходимо учитывать, что слизистая оболочка нижней челюсти отвечает на давление более выраженной болевой реакцией, чем при равных прочих условиях верхней челюсти [Воронов А. П., 1964].

Е. С. Ирошниковой (1968) был сконструирован специальный приборэстезиометр для определения порога болевой чувствительности слизистой оболочки протезного ложа. Сравнительный анализ позволил выявить неодинаковую чувствительность слизистой оболочки на различных участках челюсти. Так, слизистая оболочка верхней челюсти на вестибулярной поверхности более чувствительна к боли, чем на оральной. Порог болевой чувствительности слизистой оболочки на вестибулярной поверхности в зоне 616 зубов равен 44 г/мм 2, а на оральной — 75 г/мм2. На нижней челюсти порог болевой чувствительности с вестибулярной стороны в области 6)6 зубов равен 36 г/мм 2, с оральной 41 г/мм . Наибольшая чувствительность слизистой оболочки к боли (20 г/мм 2) с вестибулярной стороны наблюдается в области 2|2 зубов. Эти данные необходимо учитывать при планировании размеров базисов съемных протезов.

Приведенные данные отражают особенности строения и топографии отдельных участков слизистой оболочки полости рта, взаимодействующих с протезными базисами. Цельное представление об архитектонике слизистой оболочки можно получить лишь рассмотрев ее части в их единстве, которое обусловливает

356


Рис. 108. Аппарат для определения степени податливости слизистой оболочки протезного ложа, предложенный А. П. Вороновым.

Рис. 109. Разрез челюстно-лицевой области во фронтальной плоскости по Шпальте-гольцу.

своеобразие слизистой оболочки и определяет в конечном счете форму зубных протезов. Такое представление можно получить, изучив рис. 109. При этом следует обратить внимание на те пространства полости рта, в которых обычно располагаются зубные протезы. Альвеолярные отростки верхней и нижней челюстей на срезе имеют характерную форму две сферические поверхности, обращенные друг к другу.

357


Рис. 110. Переходная складка при полном отсутствии зубов (схема).

1 — активно-подвижная слизистая оболочка; 2 — пассивно-подвижная (нейтральная зона); 3—неподвижная.

Слизистая оболочка щек и языка в значительной мере повторяет    конфигурацию скатов альвеолярных отростков, но, судя по рис. 109, неплотно прилегает к ним. В области свода преддверия, его нижней границы, а также в области дна полости рта щелевидное   пространство между альвеолярными отростками и слизистой оболочкой щек и языка приобретает сложный рельеф. Все пространство, в котором ранее находились утраченные зубы, заполнено мягкими тканями, а слизистая щеки и языка почти соприкасаются друг с другом. Это имеет не только теоретическое, но и практическое значение при конструировании базисов и зубных рядов в съемных протезах.

При определении границ протезов важное значение имеет разграничение таких понятий, как нейтральная и клапанная зоны. Нейтральной зоной называют границу между подвижной и неподвижной слизистой оболочкой. Многие авторы нейтральной зоной называют переходную складку. Мы считаем, что нейтральная зона проходит несколько ниже переходной складки, в области так называемой пассивно-подвижной слизистой оболочки.

Термин «клапанная зона» (рис. 110) применяют для обозначения контакта края протеза с подлежащими тканями. При выведении протеза из полости рта клапанной зоны не существует, так как это не анатомическое образование.

Для установления уровня резорбции костной ткани и состояния слизистой оболочки проводят обследование больного, которое начинают с опроса. Во время опроса выясняют: 1) жалобы; 2) данные о перенесенных заболеваниях; 3) причины и время потери зубов; 4) наличие или отсутствие съемных протезов, их эффективность.

После опроса переходят к осмотру лица и полости рта. Отмечают асимметрию лица, выраженность носогубных и подбородочной складок, степень уменьшения высоты нижнего отдела лица, характер смыкания губ, наличие заеды. При обследовании преддверия полости рта обращают внимание на выраженность и расположение уздечки и щечных складок. Необходимо также тщательно изучить топографию переходной складки.

Обращают внимание на степень открывания рта, характер соотношения челюстей (ортогнатическое, прогеническое, прогнатическое). Выясняют, нет ли хруста и болей в височно-нижнечелюстных суставах при движении нижней челюсти. Определяют степень атрофии челюстей и форму альвеолярного отростка на верхней челюсти и альвеолярной части на нижней: узкая или широкая. Их не только осматривают, но и пальпируют для исключения острых костных выступов или корней зубов, прикрытых слизистой оболочкой и невидимых при осмотре. В случае необходимости следует провести рентгенографию. Пальпация важна также для определения наличия торуса, «болтающегося гребня» и степени податливости слизистой оболочки. При исследовании последней определяют наличие или отсутствие хронических заболеваний (красный плоский лишай, лейкоплакия и др.). Кроме осмотра и пальпации органов полости рта, по показаниям проводят рентгенографию височно-нижнечелюстного сустава, электромиогра-фию жевательных мышц, запись движений нижней челюсти и т. д.

Таким образом, детальное исследование анатомических условий полости рта больного при полном отсутствии зубов позволяет уточнить диагноз, опреде-

358


лить тип атрофии челюстей, состояние слизистой оболочки, наличие торуса или экзостозов и т. д., что предопределяет дальнейшую тактику врача при выборе слепочного материала, установлении границ будущих протезов, определении характера базиса (обычный или с эластичной подкладкой) и т. д. Например, диагноз может быть таким: полная вторичная адентия верхней и нижней челюстей; атрофия верхней челюсти второй тип по Шредеру; атрофия нижней челюсти второй тип по Келлеру; слизистая оболочка атрофического типа. В этом случае план лечения будет следующим: рекомендовано изготовить пластиночные протезы на верхнюю и нижнюю челюсти, протез на нижнюю челюсть должен иметь эластичную подкладку.

В последние годы большое внимание уделяют медицинской психологии и психотерапевтическим мероприятиям при проведении ортопедического лечения [Танрыкулиев П., 1975; Калинина Н. В., 1979, и др.].

Полная вторичная адентия накладывает глубокий отпечаток на психику пациентов в молодом возрасте. Возникает ощущение неполноценности, в большей степени выраженное у женщин. Довольно часто люди, потерявшие зубы, перестают улыбаться. Представители определенных профессий (артисты, музыканты, преподаватели, дикторы) ассоциируют утрату зубов с необходимостью смены своей специальности или даже ухода на пенсию.

Н. В. Калинина (1979) указывает, что врачу очень важно установить контакт с больным и завоевать его доверие, без которого нецелесообразно приступать к лечению. Больного необходимо внимательно выслушать, обсудить с ним особенности съемных протезов, разъяснить роль самого пациента в благополучном исходе ортопедического лечения.

Хорошо известны случаи, когда больные отказываются от хорошо и правильно изготовленных протезов и, наоборот, многие пациенты довольны протезами и успешно пользуются ими, несмотря на наличие явных недостатков. Это свидетельствует о том, насколько важен психологический настрой больного.

Психологическая подготовка больного заключается в применении различных приемов: общения и воздействия на него, способствующих успешному проведению ортопедического лечения. Однако такая подготовка может быть действенной лишь в том случае, если ее проводят с учетом психологических особенностей каждого человека.

Как отмечает П. Танрыкулиев, наиболее благоприятны условия для протезирования при лечении больных с уравновешенной психикой (сангвиники). Люди этой категории оптимистичны, спокойны, не теряют самообладания даже в тяжелых ситуациях, расположены к врачу и охотно выполняют все его советы и инструкции. Беседы с больным с уравновешенной психикой о предстоящих трудностях при привыкании к полным съемным протезам и путях их преодоления дают хорошие результаты. Такие больные легко преодолевают различные неудобства и быстро привыкают к протезам.

Основную "массу больных составляют медлительные люди (флегматики), которые нуждаются в более длительной подготовке. Таким больным следует постоянно внушать, что успешное пользование протезом в основном зависит от их старания, терпения и силы воли, направленной на преодоление ощущений, связанных с наличием протеза во рту. При хорошо изготовленных протезах психологическая подготовка является гарантией успешной адаптации к ним.

Следующая категория пациенты с легко возбудимой нервной системой (холерики). Это люди с сильной нервной системой, нетерпеливые, вспыльчивые и порой несдержанные. Они также нуждаются в особом внимании. При протезировании таких больных врачу нужно быть очень осторожным, выдержанным, взвешивать каждое свое слово. Людей с такой психикой следует предупредить о проблемах, с которыми им придется столкнуться в связи с пользованием протезами.

359


Наибольшие трудности психологического характера возникают при протезировании больных со слабым типом нервной деятельности (меланхолики). Эти люди обычно безучастны, их не волнует отсутствие зубов и их внешний вид. Такие больные обращаются к врачу лишь по настоянию друзей или родственников.

Таким образом, только проведя определенную психологическую подготовку больных, можно рассчитывать на благоприятные результаты ортопедического лечения.

МЕТОДЫ ДОСТИЖЕНИЯ ФИКСАЦИИ ПРОТЕЗОВ

Фиксация это укрепление протеза на челюсти в покое с применением вспомогательных движений. Сила фиксации протеза зависит от анатомических условий в полости рта, типа слизистой оболочки и метода получения слепка. Были разработаны различные методы укрепления протезов на челюстях:

механические, хирургические, физические, однако в силу недостаточной эффективности и других причин они не нашли распространения в клинике ортопедической стоматологии. В последние годы широко применяют физико-биологический метод фиксации. Сущность его заключается в том, что протезы фиксируются за счет адгезии и функционального присасывания. Для того чтобы обеспечить адге-зию зубного протеза, необходимо добиться полного соответствия его поверхности и поверхности тканей протезного ложа. Не только макро-, но и микрорельеф слизистой оболочки полости рта должен найти точное отображение на базисе протеза. Между двумя конгруэнтными поверхностями, разделенными тонким слоем слюны, возникают силы молекулярного сцепления, способствующие удержанию протеза на челюсти. Сила прилипания зависит от точности повторения микрорельефа слизистой оболочки и площади протезного ложа. Однако практика показывает, что сила прилипания протезов, которая колеблется от 200 до 300 г, достаточна для фиксации протеза в покое и совершенно недостаточна при различных жевательных нагрузках.

Функциональное присасывание основано на создании под протезом отрицательного давления. Как бы идеально не был изготовлен протез, при различных жевательных движениях он будет несколько смещаться. При этом между протезом и подлежащей слизистой оболочкой образуется разреженное пространство и он'будет хорошо фиксироваться за счет разницы давления. В клинике этого добиваются путем получения высококачественных слепков с одновременным точным определением границ, краев протеза, их объемности.

На верхней челюсти с вестибулярной стороны граница протеза должна покрывать пассивно-подвижную слизистую оболочку, несколько сдавливая ее, контактировать с куполом переходной складки (активно-подвижной слизистой оболочкой) и иметь вогнутую вестибулярную поверхность. При такой конфигурации края протеза к нему будет прилегать щека и фиксация протеза будет еще более прочной, так как наружный воздух не сможет разомкнуть клапан (рис. 111). По линии А задний край верхнего протеза должен на 1—2 мм заходить на мягкое небо.

Рис. 111. Расположение края протеза на      Протезы для нижней челюсти изго-верхней челюсти (схема),               тавливают, покрывая ретромолярное и 1—неправильное; 2—правильное,          подъязычное пространство, создавая

360


«крылья» в ретроальвеолярном пространстве. Если даже на нижней челюсти не удается достичь функциональной присасываемости протеза, то все же оправдано расширение границ, так как в результате этого уменьшается давление на единицу площади протезного ложа. Ранее уже отмечалось, что при равных прочих условиях слизистая оболочка нижней челюсти гораздо быстрее реагирует на давление, чем верхней.

ИЗГОТОВЛЕНИЕ И ПРИМЕНЕНИЕ ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ЛОЖЕК ИЗ ПЛАСТМАССЫ

В последние годы индивидуальные ложки из воска практически нигде не изготавливают, а делают жесткие ложки. В то время, когда единственным слепоч-ным материалом был гипс, необходимы были индивидуальные ложки, изготовленные по второму слою воска, обжатого на модели. Такая методика изготовления ложек предусматривала наличие пространства для слепочного материала, так как очень тонкий слой гипса мог раскрошиться.

В настоящее время, когда имеется большое количество слепочных материалов и гипс уже не используется для получения функционально-присасывающихся слепков, ложки изготавливают непосредственно на моделях. При такой методике изготовления ложек место для слепочного материала не предусматривается, так как силиконовые, тиоколовые и цинкоксидгваяколовые массы не крошатся, не рвутся, поэтому толщина слепка может быть минимальной. При исполь-вании этих масс индивидуальные ложки из воска также неприемлемы, так как они могут деформироваться в полости рта. Кроме того, современные слепоч-ные материалы к воску не прилипают и при выведении слепка из полости рта могут отставать от восковой ложки. Ложки изготавливают на модели, полученной по анатомическому слепку из пластмассы «Карбопласт», выпускаемой промышленностью специально для этой цели.

После обследования больного, у которого отсутствуют все зубы, приступают к получению анатомических слепков. Этот этап включает: подбор стандартной ложки, выбор слепочного материала, установку ложки со слепочным материалом на челюсти, оформление краев слепка, выведение слепка, оценку слепка.

С целью получения анатомического слепка подбирают стандартную металлическую ложку для беззубых челюстей по номеру, соответствующему величине челюсти.

Из сэтепочных материалов применяют термопластические или альгинатные массы, а также гипс. Нужно отметить, что термопластические массы не дают четкого отображения переходной складки, поэтому их применение нецелесообразно. При незначительной атрофии альвеолярных отростков можно использовать альгинатные слепочные материалы. Однако при выраженной атрофии, когда необходимо расправить подвижную слизистую оболочку или переместить подъязычные железы, расположившиеся на вершине альвеолярного гребня без-зубов нижней челюсти, применение этих масс вызывает определенные трудности. В таких случаях целесообразно использовать гипс.

При лечении больных с выраженной атрофией альвеолярных отростков, осложненной «болтающимся гребнем», слепок должен быть получен без давления и при этом с использованием таких масс, которые не сместили бы и не сдавили гребень. С этой целью возможно применить альгинатные массы или жидкий гипс.

Перед получением слепка стандартную ложку (ее края) целесообразно индивидуализировать. С этой целью по краю ложки укладывают размягченную и согнутую пополам полоску воска, приклеивают к краю горячим шпателем и, введя ложку в полость рта, обжимают воск по скату альвеолярных отростков. Участки воска, зашедшие на активно-подвижную слизистую оболочку, срезают.

361


Рис. 112. Индивидуальные ложки-базисы для верхней (А) и нижней (б) челюстей.

После этого ложку со слепочной массой вводят в полость рта, с умеренной силой прижимают челюсти и оформляют края активными и пассивными способами (вначале больной производит движение языком и губами, а затем врач пальцами массирует его щеки и губы). После структурирования слепочной массы ложку со слепком осторожно выводят из полости рта. При оценке слепка обращают внимание на то, как проснялось пространство за верхнечелюстными буграми, четко ли отобразились уздечки, нет ли пор и т. д. Затем получают анатомический слепок с челюсти. Химическим карандашом на слепках отмечают границы будущих индивидуальных ложек и передают в зуботехническую лабораторию для их изготовления.

Сначала на модели химическим карандашом очерчивают границы будущей ложки, которые должны доходить до переходной складки слизистой оболочки, модель покрывают изоляционным лаком «Изокол». Размешивают нужное количество пластмассы «Карбопласт» и по достижении тестообразной консистенции из нее делают толстую пластинку по форме верхней или нижней челюсти, которую обжимают на модели по очерченным границам. Затем из небольших кусочков пластмассового теста делают ручку, располагая ее перпендикулярно поверхности ложки, а не с наклоном вперед. Такое положение ручки не будет мешать при оформлении краев слепков. Если на нижней челюсти атрофированный альвеолярный отросток и границы протезного ложа получились узкими, то ручку изготавливают большей ширины до премоляров. При такой ручке пальцы врача не будут деформировать края слепка при удержании его на челюсти (рис. 112). В отсутствие карбопласта такие ложки можно изготовить из протак-рила или редонта.

После затвердения пластмассы (10—15 мин) ложку снимают с модели и обрабатывают фрезами и корундовыми головками, следя за тем, чтобы края соответствовали границам, очерченным на модели. Толщина края ложки должна быть не менее 1,5 мм. При очень тонком крае ложки трудно добиться достаточной объемности края слепка.

Припасовка индивидуальной ложки на нижнюю челюсть. В нашей стране широкое распространение получила методика припасовки индивидуальных ложек с использованием функциональных проб по Гербсту. Методика заключается в том, что при введении индивидуальной ложки в полость рта больному предлагают производить различные движения языком, губами, глотательные движения и т. п. При смещении ложки ее 'укорачивают в определенных местах.

При глотании смещение слепочной ложки с нижней челюсти происходит в результате сбрасывания ее напрягающимся ротоглоточным кольцом. Во избежание этого ложку необходимо укоротить по задневнутреннему краю в зоне 1, как показано на рис. 113.

При широком открывании рта и вытягивании губ смещение слепочной ложки обусловлено действием щечных и подбородочных мышц. В таких случаях ложку укорачивают по наружному краю, в зоне 2, в зависимости от того, где она сбрасывается, сзади или спереди.

362


Рис. 113. Последовательность припасовки индивидуальной ложки-базиса на нижней (б) и верхней (а) челюстях. Объяснение в тексте.

При облизывании верхней губы языком последний, перемещаясь вперед, вверх и в стороны, поднимает и натягивает попеременно левую и правую челюст-но-подъязычные мышцы. Если ложка в местах прилегания к этим мышцам удлинена, то ее необходимо укоротить в зоне 3. Если при дотрагивании кончиком языка попеременно до левой и правой щеки ложка будет смещаться, то ее края необходимо укоротить в зоне 4. Смещение ложки в этих случаях происходит в результате напряжения мышцы языка и дна полости рта. Укорочение ложки слева устанавливают при дотрагивании кончиком языка до правой щеки и наоборот.

При попытке достать кончиком языка кончик носа слепочная ложка сместится с челюсти, если она длинна в месте ее прилегания к области прикрепления к челюсти подбородочно-язычных мышц и уздечки языка. В этих случаях ложку необходимо укоротить в зоне 5.

Припасовка индивидуальной ложки на верхнюю челюсть. Слепочная ложка на верхней челюсти с вестибулярной стороны должна доходить до пассивно-подвижной слизистой оболочки (нейтральная зона), а на небе перекрывать слепые отверстия на 1—2 мм. Затем пациенту предлагают производить различные функциональные движения. При этом ложка не должна смещаться, в противном случае ее укорачивают на следующих участках: глотательное движение зона 1, широкое открывание рта зона 2, всасывание щек зона 3, вытягивание губ зона 4.

Необходимо отметить, что в методике, предложенной Herbst, есть некоторые противоречия. Он рекомендует на нижней челюсти изготавливать протезы с расширенными границами и в то же время вести припасовку ложки до тех пор, пока при различных движениях она не будет смещаться с" челюсти. После такой припасовки ложка получается с зауженными, а не расширенными границами.

По нашему мнению, функциональные пробы имеют огромное значение, однако использовать их для припасовки индивидуальных ложек (особенно нижней) с такой точностью, как рекомендует Herbst, нецелесообразно из-за уменьшения границ ложек. Считаем, что пробы необходимо проводить с уменьшенной амплитудой движений нижней челюсти.

363


ПОЛУЧЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНО-ПРИСАСЫВАЮЩИХСЯ СЛЕПКОВ (ОТТИСКОВ) -

В экспериментах было доказано, что степень сдавления слизистой оболочки протезного ложа слепочными материалами различна; альгинатных масс 20%, силиконовых, тиоколовых и цинкоксидгваяколовых 40—60%, термопластических до 80% [Абдурахманов А. Ш., 1985]. Анализ качества изготовленных протезов и степень их фиксации показал, что наилучшими массами являются те, которые при получении слепка сдавливают подлежащую^слизистую оболочку на 50% ее компрессионных возможностей. Следовательно, лучшими материалами для получения слепков беззубых челюстей являются сиэласт, тиодент и дентол.

Общеизвестно, что слепки можно получать с применением давления и без него, однако как регулировать это давление, какую применять силу вопрос очень сложный. По нашему мнению, получение слепков под силой жевательного давления самого больного является оптимальным вариантом. С этой целью используют имеющиеся у больного протезы или изготавливают прикусные валики на жестких' ложках.

Хорошего функционального присасывания протезов на верхних беззубых челюстях при тяжелых степенях атрофии можно добиться с помощью слепочного материала дентола. К его достоинствам относится также возможность повторного нанесения нового слоя массы на отвердевшую поверхность слепка. При этом наблюдаются прочные соединения второго слоя с первоначальным. Методика состоит в следующем: после припасовки ложки получают слепок из дентола, оформляя его края активным (используя функциональные движения) и пассивным способом. Слепок выводят из полости рта, вновь размешивают небольшую порцию дентола и тонким слоем наносят по краю слепка и в области линии А (рис. 114). Затем слепок вновь вводят в полость рта, с усилием прижимают к подлежащим тканям, оформляя его края активными и пассивными способами. При использовании такой методики получения слепка слизистая оболочка в области клапанной зоны несколько сдавливается, т. е. улучшается контакт края слепка с подлежащими тканями и эффект функционального присасывания увеличивается в 3—5 раз (рис. 115).

Особо необходимо остановиться на тактике врача при получении слепка с верхней беззубой челюсти при наличии так называемых подушек в задней трети неба. При этом ни в коем случае нельзя получать компрессионные оттиски по всему протезному ложу. Необходимо получить разгружающий общий слепок, а компрессию создать только в области клапанной зоны, в противном случае в отсутствие окклюзионного давления на протез будет размыкаться задний клапан и протез не будет фиксироваться. Хорошей фиксации протезов можно достичь, получая слепки с помощью дентола или сиэласта.

На нижней челюсти качественные протезы с успехом можно изготавливать по слепкам, полученным с помощью термопластичного слепочного материала «Дентафоль». С этой целью после припасовки индивидуальной ложки размягчают валик массы «Супрофиис», входящий в комплект указанного слепочного материала, и приклеивают его по всему внутреннему краю последней. После повторного размягчения валика в горячей воде ложку вводят в полость рта и больному предлагают проделать языком движения вперед, в стороны, вверх и т. д. Эту манипуляцию можно повторить несколько раз, до полного формирования краев слепка в строгом соответствии с особенностями движений мягких тканей дна полости рта.

Завершив оформление внутреннего края ложки, приступают к получению окончательного слепка. С этой целью используют массу, находящуюся в металлическом сосуде, разогревая ее до температуры 50—55 °С. Расплавленную массу наносят кисточкой на всю поверхность предварительно высушенной ложки,

364


которую после этого вводят в рот и прижимают к челюсти, предлагая больному производить различные функциональные движения губами, языком и т. п. (рис. 116).

В случае необходимости жидкий дентафоль можно наносить на ложку повторно, пока поверхность слепка не будет точно отражать рельеф протезного ложа. Поскольку дентафоль в полости рта полностью не отвердевает, то перед удалением слепка изо рта ложку интенсивно охлаждают холодной водой. Модель отливают общепринятым способом. С целью отделения слепка модель погружают на несколько минут в кипящую воду, в которой дентафоль расплавляется и поднимается на поверхность воды.

Применяя дентафоль для получения слепков с нижних беззубых челюстей с атрофией

1 и III степени по Келлеру, можно получить эффект функционального присасывания порядка 3—4 кг, а при II и IV степени атрофии — 400—600 г. Достоинство дентафоля в том, что онматериал   пролонгированного действия, в связи с чем при его использовании можно функционально оформить края слепка. Кроме того, слепок можно неоднократно вводить в полость рта, добавляя новые порции с целью коррекции.

Изготавливая протезы на беззубые челюсти с наличием «болтающегося гребня» по Суп-пли, тактику необходимо изменить. Получение анатомического слепка было описано выше. После припасовки ложки в полости рта в ней на уровне «болтающегося гребня» стачивают слой пластмассы толщиной 1—

2 мм и фиссурным бором создают несколько отверстий, для того чтобы слепочный материал на этом участке мог свободно

Рис. 114. Зоны нанесения второго слоя слепочного

материала (схема).

а по вестибулярному краю; б по дистальному краю.

Рис. 115. Слепок с верхней челюсти, полученный с применением дентола.

Рис. 116. Слепок с нижней с применением дентафоля.

челюсти, полученный

365


выходить через них, не сдавливать гребень и не смещать его в сторону. Слепоч-ным материалом в данном случае могут быть альгинатные массы, дентол или жидкие силиконовые массы.

После получения слепка приступают к его оценке. Следят за качеством оформления и объемностью его краев, а также за тем, чтобы на отдельных участках не был продавлен слепочный материал. Не допускается наличие воздушных пор. Затем определяют силу присасывания слепка. Если все требования соблюдены, слепки передают в лабораторию для продолжения работы.

Н. В. Калинина (1979) описывает методику получения оттисков с дифференцированным давлением на подлежащие ткани, которая заключается в следующем. С помощью тщательно подобранной стандартной ложки для беззубой челюсти или старого протеза, откорректированного термопластичной массой, получают предварительный оттиск, используя для этого при плотной слизистой оболочке термопластичную массу Вайнштейна, при других типах слизистой оболочки эвгенолоксицинковую пасту. Для того чтобы избежать чрезвычайной компрессии тканей протезного поля, употребляют хорошо разогретую термопластичную массу, а ложку заполняют ею без избытка. При снятии предварительного оттиска используют функциональные пробы, что в последующем значительно облегчает припасовку индивидуальной ложки. На предварительной модели в соответствующих местах, где требуется разгрузка слизистой оболочки, прокладывают тонкую фольгу. По периферии толщину фольги уменьшают и сводят на нет. Такая изоляция должна быть создана в области небного валика (торуса) и экзостозов на участках подвижной слизистой оболочки, а также при значительной атрофии челюстей на участках, соответствующих выходу сосудов и нервов.

Считаем нужным подчеркнуть, что изоляцию слизистой оболочки в указанных выше зонах следует производить до получения оттиска. Такая изоляция противопоставляется той манипуляции, которая выполняется в области небного валика или на других участках протезного поля общепринятым способом.

Преимущества разгрузки слизистой оболочки по сравнению с полным разобщением, выполняемым в лаборатории, заключаются в том, что сохраняется ослабленный контакт базиса протеза с разгруженными участками слизистой оболочки. Разгрузкой предотвращается лишь нежелательное повышение давления на протезное ложе, которое может возникнуть во время жевания пищи. Неполное же прилегание протеза к отдельным участкам протезного ложа отрицательно сказывается на его фиксации и, кроме того, может способствовать возникновению гиперплазии слизистой оболочки.

Подготовив и припасовав ложку, приступают к функциональному оформлению ее краев с помощью валика из термопластичной массы, начиная с тех участков, где проявляется наибольшая активность мышц. Каждый участок ложки формируют отдельно, последовательно разогревая термопластичную массу. Необходимо предварительно сформировать края оттиска не только в пределах подъязычной области и дистального отдела неба, как это рекомендует Herbst (1964), а на всем протяжении периферии протезного ложа. Применяя функциональные пробы, следует предостеречь больного от форсированных движений.

Перед снятием функционального оттиска ложку для верхней челюсти перфорируют нанесением двух рядов отверстий по обе стороны линии, соответствующей середине твердого неба. Перфорация ложки требует для удаления избытка оттискного материала при разгрузке срединного участка неба. Окончательный оттиск снимают эвгенолоксицинковой пастой, которая отображает разгруженные зоны при минимальном давлении. С области же альвеолярного отростка слепок снимают со значительным пальцевым давлением. Полученный функциональный оттиск окантовывается воском или какой-либо другой термопластичной массой. Полоску воска толщиной 3 мм и шириной 5 мм прикрепляют к оттиску на всем протяжении, отступя от его края не менее чем на 3—5 мм.


Рис. 117. Виды имплантатов (аз)


После получения модели воск убирают, а на модели остается четкая граница функционально оформленная и объемно воспроизведенная клапанная зона протеза. Методика получения оттиска с избирательным давлением на ткани протезного ложа показана при всех типах слизистой оболочки в этой области.

М. А. Нападов и А. Л. Сапожников (1964), П. Танрыкулиев (1975) предлагают не только получать функционально-присасывающий оттиск, но и накладывать оттискной материал на наружную поверхность ложки или протеза и таким образом моделировать эту поверхность базиса протеза. М. А. Нападов и А. А. Сапожников назвали свою методику функционально-тонической и использовали с этой целью оттискной материал пролонгированного действия «Орто-кор». П. Танрыкулиев называет указанный метод объемным моделированием. Авторы указывают, что применение этой методики позволило моделировать протез в соответствии с оптимальным объемом протезного пространства. Форма базиса протеза, изготовленного по функционально-тоническому оттиску, часто причудливая и не укладывается в наше представление о форме протезного базиса. Однако после введения протеза в рот больные, как правило, дают ему высокую оценку, а процесс адаптации протекает быстрее и без осложнений. Функционально-тоническая форма базиса обеспечивает фиксацию протеза нижней челюсти в тех случаях, когда нельзя добиться функционального присасывания и несостоятельны силы адгезии.

С целью улучшения фиксации и стабилизации протезов на беззубых челюстях широко применяют внутрикостные имплантаты (рис. 117) различной формы и из разных материалов (см. главу 11).

ПОНЯТИЕ О СТАБИЛИЗАЦИИ ПРОТЕЗОВ

.Клинический опыт показывает, что чем устойчивее протезы на челюстях, тем быстрее больные адаптируются к ним, а функция жевания достигает оптимального уровня. В связи с этим проблема стабилизации протезов имеет большое практическое значение.

Изучение литературы по этому вопросу показывает, что даже ведущие советские ученые, создатели руководств и учебников по ортопедической стоматологии, не имеют единого мнения о сущности основных понятий «фиксация» и «стабилизация».

Е. М. Гофунг (1938) под термином «стабилизация» понимает устойчивость полных протезов во время жевания. Он считает, что важное значение для стабилизации протезов имеют постановка зубов, создание кривой Шпее, соблюдение высоты бугров моляров и т. д.

Б. Н. Бынин и А. И. Бетельман (1947) указывают, что «стабилизацией называется устойчивость протеза при покое тканей протезного поля», а... «устойчивость протеза при динамике нижней челюсти называется фиксацией». Для того чтобы обеспечить устойчивость протеза, по их мнению, необходима специальная методика получения слепка.

Из приведенных данных видно, что «стабилизация» по Е. М. Гофунгу идентична «фиксации» по Б. Н. Бынину и А. И. Бетельману. Однако во втором издании учебника «Ортопедическая стоматология» (1951) А. И. Бетельман дает другую трактовку терминам «фиксация» и «стабилизация».

Обращает на себя внимание также ошибочное отождествление понятий «фиксация» и «стабилизация», которые в русском языке обозначают различные явления. А. К. Недергин (1950) совершенно справедливо указывает, что некоторые авторы по-разному не только объясняют понятие «стабилизация протезов», но и понимают практическое ее осуществление.

Изложенное выше свидетельствует о недостаточной теоретической разработке этого вопроса. Все теоретические исследования в области постановки и

368


артикуляции искусственных зубов и практические приемы, выработанные на основе результатов этих исследований, направлены на то, чтобы разрешить проблему стабилизации: сохранить устойчивость протеза при действии на него довольно значительных нагрузок направить максимум сил жевательного давления в зону постоянной опоры. На практике этого редко удается достигнуть, если не обеспечена максимальная фиксация протеза.

Таким образом, для сохранения устойчивости протеза при его функционировании необходимо создать определенные условия артикуляции зубов и добиться максимально возможной фиксации протеза на челюсти. Из этого следует, что надежная фиксация является одним из факторов, обеспечивающих достаточную устойчивость протеза.

Мы считаем, что многие неясные формулировки понятий «фиксация» и «стабилизация», так же как и некоторые ошибочные оценки методов укрепления и придания устойчивости протезам, объясняются методическими ошибками. Хотя оба эти фактора действуют одновременно в тесной функциональной взаимосвязи, изучать их следует раздельно, поскольку для каждого из этих факторов существуют самостоятельные условия и способы достижения.

В связи с этим следует остановиться на вопросе об устойчивости протезов на беззубых челюстях. Стабильность это устойчивость какого-либо тела. Стабилизация обеспечение устойчивости, выполнение каких-либо работ с этой целью, в частности обеспечения устойчивости протеза при жевательных движениях.

Физическое тело сохраняет устойчивость на площади опоры в тех случаях, когда проекция центра тяжести пересекает опорную поверхность в пределах площади опоры. Если на тело действует несколько сил, то их можно сложить, и конечный результат устойчивости будет зависеть от направления результирующей.

Устойчивость еще зависит также от силы трения между самим телом и опорной поверхностью, а также от ее формы. При небольшой силе трения устойчивость будет сохраняться, если результирующая всех сил жевательного давления будет пересекать площадь опоры под прямым углом.

На верхней челюсти площадь опоры можно разделить на две зоны.

1. Зона постоянной опоры ограничена гребнем альвеолярного отростка и задним краем поверхности, проходящим по линии А. Если она имеет куполообразную форму, то будет наиболее благоприятна при различных отклонениях результирующей всех сил жевательного давления и устойчивость протеза будет хорошей. Высокое небо создает благоприятные условия для стабилизации протеза, плоское неблагоприятные.

2. Зона временной опоры ограничена гребнем альвеолярного отростка и его вестибулярным скатом. Эта зона имеет форму конуса, вследствие чего создает условия для стабилизации только при определенном положении результирующей. Чем круче вестибулярные скаты альвеолярных отростков, тем благоприятнее условия для стабилизации.

На основании изложенного можно сделать следующий вывод: оптимальные условия для стабилизации протеза можно создать в том случае, если результирующая всех сил жевательного давления будет .направлена в зону постоянной опоры. Направление результирующей силы жевательного давления зависит от формы, положения и взаимодействия зубов.

Стабилизация определяется силой фиксации протеза, постановкой и артикуляцией искусственных зубов. Основные условия стабилизации: 1) постановка зубов по гребню альвеолярного отростка с учетом межальвеолярных линий;

2) достижение множественных контактов зубов на всех этапах артикуляции. Артикуляция зубов зависит (пятерка Ганау) от наклона суставного пути, резцового перекрытия, сагиттальных и трансверсальных кривых, наклона ориентировоч-

368


ной плоскости, высоты бугров. При этдм предполагается четкое взаимодействие всех пяти факторов. Расставляя искусственные зубы, множественные контакты при движениях нижней челюсти по отношению к верхней можно создать в том случае, если правильно сочетаются величины угла сагиттального суставного пути и угла сагиттального резцового пути с выраженностью сагиттальной, трансверсальной окклюзионных кривых и высотой бугров.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОГО СООТНОШЕНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ

Следующий клинический этап протезирования больных при полном отсутствии зубов различные авторы трактуют по-разному и называют определение прикуса, определение центральной окклюзии, определение центрального соотношения челюстей [Бетельман А. И., Бынин Б. Н., 1947; Курляндский В. Ю., 1953, и др.]. Б. Р. Вайнштейн (1974) называет этот этап «определение ориентиров для построения элементов прикуса».

Центральная окклюзия это функциональное положение нижней челюсти, из которого начинаются и которым заканчивается все жевательные движения. В течение жизни высота центральной окклюзии меняется и зависит от наличия и стертости жевательных зубов. Эти состояния сочетаются с изменениями в височно-нижнечелюстных суставах.

Центральная окклюзия характеризуется максимальным контактом всех режущих и жевательных поверхностей зубов; мышцы в положении центральной окклюзии развивают максимальную тягу. В ходе эксперимента, проведенного на кафедре госпитальной ортопедической стоматологии ММСИ, это положение подтвердить не удалось. Имеется возможность зафиксировать снижение мышечной тяги между центральной окклюзией и снижением высоты прикуса, а при повышении высоты центральной окклюзии разница в мышечной тяге не определяется [Воронов А. П., 1986], и в этом положении происходит наиболее эффективное дробление пищи, собственно жевательные и височные мышцы на обеих сторонах сокращаются одновременно и равномерно, средняя линия лица совпадает с линией, проходящей между центральными резцами верхней и нижней челюстей, суставные головки располагаются у основания скатов суставных бугорков.

Brill и соавт. (1959) различают еще и ретрузивное (крайне заднее) положение нижней челюсти, из которого она не может быть смещена дистально, так как ее смещение ограничивают связки сустава. При ретрузивном положении нижняя челюсть смещается кзади от центральной окклюзии на 0,5—1 мм и в 90% случаев не совпадает с центральной окклюзией.

Перечисленные выше положения нижней челюсти по отношению к верхней необходимо знать, так как в клинической практике с ними приходится постоянно сталкиваться.

При протезировании больных, у которых отсутствуют все зубы, определяют центральное соотношение челюстей, а не центральную окклюзию, так как на этом этапе имеются восковые окклюзионные валики, а не зубные ряды.

Определить центральное соотношение челюстей это значит определить положение нижней челюсти по отношению к верхней в трех взаимно перпендикулярных плоскостях вертикальной, сагиттальной и трансверсальной.

Все методы определения центрального соотношения челюстей можно разделить на статические и функциональные. В основу статических методов положен принцип постоянства центрального соотношения челюстей. К ним относятся метод Юпитца, который предложил циркуль золотого сечения; метод Вутсворда, утверждавшего, что расстояние между углом глаза и углом рта равняется расстоянию между кончиком носа и подбородком в положении центральной окклю-

370


зии; метод Гизи, определявшего высоту нижнего отдела лица по выраженности носогубных складок. Все эти методы неточны и в основном дают завышение размеров нижнего отдела лица.

Функциональные методы. НаЬег предложил применять жесткие базисы и определять высоту центрального соотношения челюстей с помощью гнатодинамо-метра. Поскольку мышцы в положении центральной окклюзии развивают наибольшую тягу, Haber ориентировался по наибольшим показателям гнатодина-мометра. По методике Гизи впереди верхнего воскового валика укрепляют маленький штифт, на восковом валике нижней челюсти металлическую пластинку с регистрирующим столиком, покрытым тонким слоем воска. Штифт должен касаться поверхности столика. Больному предлагают производить движения нижней челюсти в стороны до утомления. На столике штифтом очерчивается угол приблизительно в 120°. Расположение штифта на вершине угла и будет показывать центральное соотношение челюстей.

Существует еще внутриротовой метод регистрации центрального соотношения челюстей, разработанный Б. Т. Черных и С. И. Хмелевским (1973). Суть метода заключается в том. что на жестких базисах верхней и нижней челюстей с помощью воска укрепляют регистрирующие пластинки. На верхней металлической пластинке укреплен штифт, а нижняя покрыта тонким слоем воска. При различных движениях нижней челюсти на нижней пластинке, покрытой воском, очерчивается ясно выраженный угол, в области вершины которого следует искать центральное соотношение челюстей. Затем поверх нижней пластинки накладывают тонкую, целлулоидную пластинку с углублениями, совмещая одно из углублений с вершиной угла, и приливают ее воском. Больному вновь предлагают закрыть рот и, если опорный штифт попал в углубление пластинки, базисы закрепляют по бокам гипсовыми блоками, удаляют из полости рта и переносят на гипсовые модели челюстей.

Все перечисленные методы определения центрального соотношения челюстей не нашли широкого применения из-за сложности или неточности определения, поэтому в повседневной практике применяют анатомо-физиологический метод.

Анатомо-физиологический метод определен.и я центрального соотношения челюстей. Из анатомии известно, что при правильной форме лица губы смыкаются свободно, без напряжения, носогубные и подбородочные складки слегка выражены, углы рта немного опущены.

Физиологической основой этого метода является положение относительного, или физиологического, покоя нижней челюсти и тот факт, что окклюзионная высота меньше высоты при физиологическом покое на 2—3 мм. Физиологический покой это свободное положение нижней челюсти, при котором расстояние между зубами равняется 2—3 мм и жевательные мышцы слегка напряжены.

Сначала производят осмотр моделей, на которых должны быть карандашом отмечены границы будущего протеза, резцовый сосочек, небные ямки, торус, линия середины альвеолярного отростка, верхнечелюстные бугры, срединные линии, нижнечелюстной слизистый бугорок. Средняя линия и линия середины альвеолярного отростка должны быть выведены на цоколь модели. Базисы, на которых укрепляют окклюзионные валики, готовят из прочного воска или пластмассы. Жесткие базисы применяют при сложных анатомических условиях в полости рта.

Восковые базисы должны плотно охватывать модель, а края их точно соответствовать границам будущего протеза. Необходимо проследить за тем, чтобы края базисов не были острыми. При наличии острых краев их необходимо сгладить разогретым шпателем. Затем, если необходимо, проводят коррекцию ок-клюзионного воскового валика. На верхней челюсти высота валика должна быть во фронтальном отделе приблизительно 1,5 см, а в области жевательных зубов

371


5—7 мм. Во фронтальном о-деле верхний валик долже слегка выступать вперед, Ш1-рина его должна быть 3-

4 мм, на боковых участка должен выступать от верши ны альвеолярного гребня н

Рис. 118. Положения верхнего окклюзионного валика по отношению к губе (схема). Объяснение в тексте.

5 мм и по ширине доходить д 8—10 мм. Таким образом, ок клюзионный валик на верх ней челюсти по периметру форме должен соответство вать будущей зубной дуге.

После этого восковой ба зис с окклюзионным валико! вводят в полость рта и опре деляют положение верхне;

Рис. 119. Ориентиры на лице для определения и формирования протетической плоскости на фронтальном (а) и боковых (б) участках.

губы: она не должна быть на пряжена или западать. Кор рекцию положения губы про изводят, срезая или наращи вая воск на вестибулярно! поверхности валика. Зате? определяют его высоту b( фронтальном отделе. Пр) этом необходимо помнить что поскольку длина верхне! губы может быть различной в зависимости от этого Kpai верхнего валика может вы ступать из-под губы на 2 мм быть на ее уровне или распо

лагаться выше края верхней губы на 2 мм (рис. 118)

Определив уровень протетической плоскости, приступают к ее формирована вначале во фронтальном отделе, а затем в боковых. Формирование заключаете' в создании на валике плоскости, во фронтальном отделе параллельно зрачково] 'линии, а в боковых носоушной, и проводят его методом срезания или наращи вания воска на плоскость валика, изготовленного техником.

При формировании валика во фронтальном отделе, как уже отмечалось ориентируются на зрачковую линию. При этом используют две линейки. Ow помещают под верхний валик, вторую устанавливают по линии зрачков. Эти ли нейки должны быть параллельными (рис. 119). Затем приступают к создании протетической плоскости в боковых отделах. С этой целью одну линейку устанав ливают под верхним валиком, а другую на уровне нижнего края крыла нос, и слухового прохода (камперовская линия). Эти линии также должны быт параллельными. В случае необходимости воск срезают или наращивают в боко вых отделах.

После того как достигнута параллельность поверхностей валика п зрачковой и носоушной линиям, его необходимо сгладить, сделав ровной ее зданную протетическую плоскость. С этой целью целесообразно использоват аппарат Найша.

Помимо линеек для формирования протетической плоскости, может быт использован аппарат Ларина, который состоит из внутриротовой окклюзионно пластинки и внеротовых определительных пластин, служащих для установле

372


ния их по носоушным линиям. В передней части эти пластинки имеют винтовые соединения и могут быть установлены на любую высоту и ширину.

Затем определяют вертикальный размер нижней части лица в положении физиологического покоя. На лице больного отмечают карандашом две точки:

одну выше ротовой щели, другую ниже. Чаще всего одну точку ставят на кончике носа, другую на подбородке и определяют высоту нижнего отдела лица в положении нижней челюсти в состоянии физиологического покоя. Расстояние между точками фиксируют на бумаге, на восковой пластинке или с помощью циркуля Копейкина. Последний метод следует оценить как наиболее простой и точный. При определении «высоты физиологического покоя» следят за тем, чтобы голова пациента была правильно расположена, мышцы расслаблены. Иногда предлагают произвести глотательные движения и через некоторое время фиксируют высоту. В процессе работы с восковыми базисами необходимо проверять их устойчивость, а для предупреждения деформации регулярно охлаждают в холодной воде.

Следующий этап припасовка нижнего валика по верхнему. Обычно при введении в полость рта нижнего базиса с окклюзионным валиком отмечается контакт только в боковых отделах, поэтому в этой области валик срезают шпателем или используют аппарат Найша. По высоте нижний валик необходимо припасовать таким образом, чтобы при смыкании челюстей расстояние между отмеченными точками было меньше, чем при физиологическом покое, на 2—3 мм. По периметру нижний окклюзионный валик должен быть идентичен верхнему. Одним из основных моментов, обеспечивающих успех работы, является равномерный, плоскостной контакт валиков при их смыкании.

Существует много способов фиксации валиков (скобки, сепарационные диски, фиксация разогретым шпателем, жидким гипсом и т. п.).

Чаще применяют следующий способ фиксации центрального соотношения челюстей. На верхнем валике, в области первых премоляров и моляров острым шпателем делают по две непараллельные друг другу насечки, а на нижний окклюзионный валик накладывают хорошо разогретую полоску воска. Врач укладывает указательные пальцы в области жевательных зубов, предлагая больному коснуться кончиком языка задней трети твердого неба и в таком положении сомкнуть челюсти. В насечки верхней челюсти входит разогретый воск, создавая замки, а разогретая пластинка воска выдавливается из-под валиков, в результате чего завышения высоты нижнего отдела лица не происходит. Затем окклю-зионные валики выводят из полости рта, охлаждают и срезают излишки раздавленного воска. Несколько раз проводят проверку правильности фиксации центрального соотношения челюстей. На данном этапе можно выполнить фонетические пробы. При произнесении главных звуков расстояние между верхним и нижним окклюзионными валиками должно быть 2 мм, а при разговоре — 5 мм.

Последний этап нанесение ориентировочных линий для постановки шести верхних зубов. Ориентируясь на эти линии, техник выбирает размер зубов. На верхний валик необходимо нанести срединную линию, линию клыков и улыбки. Первую проводят вертикально как продолжение срединной линии лица, делящей подносовой желобок верхней губы на равные части. Эту линию нельзя проводить по уздечке верхней губы, которая довольно часто бывает смещена в сторону. Срединная линия располагается между центральными резцами. Линия клыков, проходящая по их буграм, опускается от наружного крыла носа. Линию, идущую горизонтально, проводят по границе красной каймы верхней губы при улыбке. Искусственные зубы расставляют таким образом, чтобы шейки их были выше отмеченной линии (как показано на рис. 120). При такой расстановке искусственных зубов во время улыбки не будут видны их шейки и искусственная десна.

В том случае, если у больного имеются протезы, их используют при опреде-

373


Рис. 120. Антропометрические ориентиры и расстановка передних зубов по антропометрическим линиям.

лении «высоты физиологического покоя» и толщины вестибулярного края для правильной ориентации. При значительной атрофии альвеолярных отростков как верхней, так и нижней беззубых челюстей при плохой фиксации восковых базисов с окклюзионными валиками определение центрального соотношения челюстей целесообразно проводить на жестких базисах, которые гораздо лучше фиксируются, не деформируются, не смещаются на челюстях и на которых в дальнейшем можно производить постановку искусственных зубов.

Функциональн о-ф изиологиче-ский метод определения центрального соотношения челюстей. Организм человека сложная, постоянно

изменяющаяся биологическая система, регуляция и развитие которой осуществляются по принципу обратной связи. По мере старения организма, утраты зубов, атрофии челюстей происходит изменение функциональных возможностей всего комплекса мышечной, костной и сосудистых тканей. В связи с этим применение статических методов, а также методов, которые позволяют учесть и отразить в конкретных цифровых величинах те функционально-физиологические особенности, которые свойственны зубочелюстной системе в момент ортопедического лечения, приводит к ряду ошибок и снижению качества ортопедической помощи.

Известно, что мышца может развить максимальное усилие только в том случае, когда расстояние между точками прикрепления и площадь мышечного волокна будут оптимальны для выполнения функции. Данная функция находится под контролем центральной нервной, ферментативной и эндокринной систем, которые осуществляют регуляцию по принципу обратной связи.

Сигнал обратной связи может быть зарегистрирован при работе зубочелюстной системы и отражать усилие, которое способен развивать весь комплекс мышц. Однако сигнал обратной связи формируется не только от мышц и зон, где происходит размалывание пищи, но и от слизистой оболочки, языка и др.

Исследования, проведенные в последние годы С. В, Харченко, А. П. Вороновым, Б. К. Костур, В. А. Миняевой, Н. К. Любомировой, К. А. Редотовой, Д. С. Аксеновым, Т. С. Петровой, В. П. Зайцевым, позволили по-новому подойти к решению данного вопроса. Регистрацию сигнала обратной связи, выражающегося в величинах усилий, которые способен развивать мышечный аппарат ^зубочелюстной системы, они предложили проводить при его сбалансированном состоянии и фиксированном положении челюстей, при котором мышцы способны развивать максимальное усилие. Устройство, используемое с этой целью, позволяет смодулировать будущие нагрузки на слизистую оболочку и протезное ложе.

На основе такого подхода был разработан специальный аппарат для определения центральной окклюзии АОЦО с внутриротовым устройством, которое позволяет определить центральное соотношение челюстей с учетом всех перечисленных выше факторов и точностью в пределах ±0,5 мм. Аппарат содержит устройство для регистрации сигналов, поступающих со специального датчика усилия, который размещается на опорной пластине в полости рта. В комплект аппарата входит набор опорных пластин для различных по размеру челюстей, а также опорных штифтов и имитаторов датчика усилия. Работу с аппаратом осуществляют следующим образом. Изготовленные жесткие индивидуальные ложки припасовывают во рту. После укорочения края на 1—2 мм его окантовывают орто-

374


Рис. 121. Аппарат для определения центрального соотношения челюстей функционально-физиологическим методом.

кором и функционально оформляют. На нижней индивидуальной ложке параллельно зрачковой линии укрепляют опорную пластину с датчиком усилия, а на верхнейспециальную металлическую опорную площадку, входящую в комплект прибора.

Подготовленные таким образом ложки вводят в полость рта и на датчике усилия устанавливают опорный штифт, который соответствует расстоянию между челюстями в состоянии физиологического покоя. При данном соотношении челюстей расстояние между ними заведомо завышено. Датчик усилия подключают к регистрирующей части прибора АОЦО с выходом на самописец и предлагают больному несколько раз сжать челюсть. При этом регистрируют усилие, которое развивает весь комплекс мышечного аппарата, с учетом податливости слизистой" оболочки и других показателей, так как соотношение челюстей имитируется опорным штифтом, который не только ограничивает смыкание челюстей, но и передает усилие на протезное ложе.

Зарегистрировав данное усилие, штифт заменяют на другой меньшего размера с интервалами в 0,5 мм, после чего больному вновь предлагают несколько раз максимально сжать челюсти. Изменяя размер штифта, регистрируют положение, в котором мышцы способны развивать максимальное усилие. При этом следует учесть, что, как только расстояние между челюстями станет меньше, чем требуется для оптимальной функции, даже на 0,5 мм, моментально развиваемое усилие уменьшится. Именно это вертикальное соотношение челюстей является той отправной точкой, от которой ведется отсчет всех остальных параметров центрального соотношения (рис. 121). На ортограмме изменение расстояния в 0,5 мм четко регистрируется по показателям регистратора сигналов.

Определив вертикальное соотношение челюстей, извлекают нижнюю базисную ложку, заменяют датчик давления на его имитатор со штифтом, который подбирают на основании результатов измерений, и вновь вводят ложку в полость рта. На опорную пластину верхней базисной ложки тонким слоем наносят расплавленный воск и, разместив ложки на челюстях, предлагают больному сжать

375


Рис. 122. Устройство для определения сферической плоскости при постановке зубов по сфере (схема).

1 — внутриротовая часть; 2 — хвостик; 3 — виерото-вая часть.

челюсти и сделать по нескольку движений нижней челюстью вперед и в стороны. При этом на опорной площадке верхней челюсти штифт оставит след в виде наконечника стрелы. Вершина этой фигуры будет являться той точкой, в которой челюсти будут находиться в центральном соотношении.

Следующий этап определение окклюзионной поверхности. Ее можно определять с помощью как традиционных методов, под контролем опорного штифта, так и воскокарборундовых валиков, которые, по нашему мнению, позволяют добиться максимального эффекта. После укрепления указанных валиков на ложках с опорными площадками, имитатором датчика и штифтом их вводят в полость рта, при этом валики делают так, чтобы штифт не доходил до верхней опорной площадки на 1,5—2 мм. Притирку валиков производят по методике, описанной ранее, однако притирку производят под строгим контролем штифта, при применении которого невозможно снижение прикуса, а центральное соотношение челюстей легко проконтролировать по расположению штифта по отношению фигуры на опорной площадке верхней челюсти.

Данное внутриротовое устройство целесообразно применить также для получения функциональных оттисков под давлением штифта. Это позволит не только учесть податливость слизистой оболочки, но и смоделировать нагрузку на нее в процессе пользования протезом и отразить особенности протезного ложа, возникающие в процессе функционирования, в оттиске, а следовательно, и модели, по которой изготавливают протез. Последующие этапы изготовления протезов осуществляют в обычном окклюдаторе или артикуляторе в зависимости от выбранного метода постановки зубов.

С целью постановки искусственных зубных рядов по сферическим поверхностям центральное соотношение челюстей определяют с помощью устройства, разработанного А. Л. Сапожниковым, М. А. Нападовым. Оно состоит из вне-ротовой лицевой дуги-линейки и внутриротовой формирующей пластинки, фронтальная часть которой плоская, а дистальные отделы имеют сферическую поверхность (рис. 122).

Обычным способом оформляют фронтальную часть верхнего окклюзионного валика и, используя ее как участок упора, формируют предварительно размягченные боковые участки окклюзионного валика внутриротовой частью устройства таким образом, чтобы ее внеротовая часть была параллельна носоушным и зрачковым линиям. Затем горячим шпателем разогревают нижний восковой валик и устанавливают его на нижней челюсти. В рот вводят предварительно охлажденный верхний валик и внутриротовую часть устройства и просят больного закрыть рот, следя при этом за тем, чтобы высота окклюзионных валиков и находящейся между ними внутриротовой части устройства соответствовала высоте нижнего отдела лица при положении челюсти в состоянии относительного физиологического покоя.

После удаления устройства, имеющего толщину 1,5—2 мм, на сформированных по сферическим поверхностям валиках получают высоту центрального соотношения челюстей. Правильность формирования валиков проверяют по наличию плотного контакта между ними при различных сдвигах нижней челюсти.

376'


ИСКУССТВЕННЫЕ ЗУБЫ

Искусственные зубы являются конструктивным элементом зубного протеза. Их значение заключается главным образом в обеспечении функции жевательного аппарата, в разжевывании пищи и улучшении речи. Помимо этого, искусственные зубы имеют большое эстетическое значение. Основным критерием качества искусственных зубов является степень их сходства с естественными как по внешнему виду, так и по жевательной эффективности. Зубы для пластиночных протезов изготавливают из пластмассы и фарфора.

Еще Williams (1913) установил частое соответствие формы лица и центральных резцов верхней челюсти. Проводя многочисленные измерения на черепах людей, он определил три типа лица: квадратный, треугольный и овальный, которым соответствует форма верхних резцов. Эти закономерности до настоящего времени используют при производстве искусственных зубов.

Зубы, выпускаемые промышленностью, должны быть достаточно твердыми, износостойкими и монолитными, не изменять со временем цвет, обладать минимальным водопоглощением, хорошо сращиваться с базисом протеза.

Новые, разработанные в последние годы фасоноразмеры зубов носят названия: эстедент, эстедент-02 и эстедент-03. Зубы эстедент благодаря введению в них люминофора дают флюоресцирующий эффект, обладают повышенным сопротивлением истиранию, растрескиванию и деформации.

Основные фасоны передних зубов имеют три типа: прямоугольный, клиновидный и овальный (рис. 123). Зубы выпускают в виде гарнитуров по 28 зубов и в виде планок с передними и боковыми зубами. Выпускают также альбомы зубов. В основу альбома положена система, позволяющая врачу подобрать оптимальный по размеру и фасону гарнитур зубов для протеза. Пользуясь схемой альбома, можно составить любые гарнитуры по 28 зубов к четырем средним размерам зубных дуг при анатомической постановке. В альбоме зубов все фасоны передних (фронтальных) и боковых (жевательных) зубов разделены на четыре основные группы.

Расцветка зубов предназначена для подбора цвета зубов при изготовлении съемных протезов и представляет собой набор пластмассовых зубов 13 цветов от № 28 до № 40, что позволяет подобрать необходимый цвет зубов.

При выборе гарнитура пользуются дентомером, состоящим из набора четырех мерных линеек, скрепленных шарниром. Длина каждой линейки соответствует длине верхнего гарнитура из 14 зубов определенной группы альбома.

Рис. 123. Типы фронтальных зубов.

а прямоугольные; б клиновидные; в

овальные.

Искусственные пластмассовые зубы, выпускаемые медицинской промышленностью в СССР и за рубежом, имеют рельеф жевательной поверхности, подобный рельефу естественных зубов. Применение таких зубов при изготовлении съемных протезов приводит к образованию так называемых сбрасывающих моментов, которые вызывают сильные боковые толчки, нарушающие фиксацию и стабилизацию протезов. С целью устранения этих толчков требуется тщательная коррекция окклюзионной поверхности под копирку, которая сводится к значительному сошлифовыва-нию  бугорков искусственных зубов.


В связи с этим некоторые авторы для обеспечения скользящей артикуляции используют безбугорковые боковые зубы. Однако для пережевывания пищи такими зубами требуются значительно большие усилия. По-видимому, для решения этого вопроса необходимо выбрать «золотую середину» применять зубы с небольшими бугорками. Hofmann (1979) также считает, что зубы с небольшими бугорками лучше, чем плоские.

Becker и соавт. (1977) предлагают три вида постановки зубов в зависимости от выраженности бугорков: анатомической формы бугры с наклоном 30° к горизонтальной плоскости, полуанатомической формы с наклоном 20°, неанатомической (без бугров) и описывают компромиссный вариант. Бугры зубов для верхней челюсти имеют наклон в 30—33°, на нижней челюсти зубы ставят со слабовыраженными буграми или без бугров. Таким образом, в центральной окклюзии небные бугры искусственных зубов верхней челюсти находятся в контакте, а вестибулярные бугры нижних моляров не контактируют. Указанные авторы считают, что такая постановка позволит значительно ослабить затруднения при поперечных движениях нижней челюсти и облегчить адаптацию к протезам.

Kuhl (1970) считает правильной такую окклюзию, которая не передает на базис протеза горизонтальные нагрузки. По мнению автора, это требование можно выполнить, применяя безбугорковые зубы.

Фарфоровые зубы обладают высокой механической прочностью, износостойкостью и высокими эстетическими свойствами. К достоинствам фарфоровых зубов нужно отнести их высокую химическую стойкость и гигиеничность.

А. И. Дойников (1972) и В. Н. Копейкин (1978) настоятельно рекомендуют применять фарфоровые зубы при изготовлении протезов для беззубых челюстей. По их мнению, при пользовании такими протезами требуются меньшие мышечные усилия для разжевывания пищи, что предохраняет альвеолярные отростки от атрофии. Эти зубы к тому же не стираются, а зубные протезы остаются полноценными длительное время. Фарфоровые зубы выпускают в виде гарнитуров передних зубов (21 фасон верхних и 23 фасона нижних) и коренных (8 верхних и 8 нижних).

Сравнивая фарфоровые зубы с пластмассовыми, можно констатировать, что пластмассовые зубы уступают фарфоровым по эстетическим свойствам, твердости и быстрее изнашиваются. Притупление режущих краев передних и уплощение бугров жевательных зубов из пластмассы отмечается в среднем через 2—4 года пользования протезами, но в большинстве случаев к этому времени протезные базисы не соответствуют протезному ложу из-за атрофии последнего, и в таких случаях необходимо изготавливать новые протезы.

" Фарфоровые зубы также имеют недостатки. Больные, пользующиеся съемными протезами с фарфоровыми зубами, жалуются на «стук» последних. Фарфоровые зубы соединяются с базисом протеза только механическим путем. Передние зубы при нарушении режима полимеризации базиса протеза трескаются, иногда ломаются. На основании результатов сравнительной оценки можно сделать вывод, что фарфоровые и пластмассовые зубы не исключают, а дополняют друг друга и являются материалами выбора в каждом конкретном случае протезирования.

КОНСТРУИРОВАНИЕ ИСКУССТВЕННЫХ ЗУБНЫХ РЯДОВ

История протезирования больных при полном отсутствии зубов прошла сложный путь исканий и разработок различных методов и приборов для постановки искусственных зубных рядов. Были предложены различные регистрирующие аппараты, лицевые дуги для внеротовой записи движений нижней челюсти. Создавались сложные приборы-артикуляторы, позволяющие после записей движений нижней челюсти воспроизводить эти движения в индивидуальных артику-

378


ляторах. Однако практика показала, что внеротовые записи не точны, а приборы не позволяют воспроизвести весь сложный комплекс разнообразия движений нижней челюсти, учесть индивидуальные особенности каждого пациента, степень податливости как слизистой оболочки полости рта, так и мягких тканей височно-челюстных суставов.

В СССР постановку искусственных зубных рядов производят в основном следующими способами:

1) в шарнирном окклюдаторе или артикуляторе по стеклу;

2) в шарнирном окклюдаторе или артикуляторе по сферическим поверхностям;

3) в шарнирном окклюдаторе по индивидуальным окклюзионным поверхностям;

4) в артикуляторах типа «Гнатомат» после внутриротовой записи движения нижней челюсти.

Постановка зубов по стеклу

В СССР широкое распространение получила постановка искусственных зубов по стеклу, разработанная М. Е. Васильевым. После загипсовки моделей с ок-клюзионными валиками в шарнирный окклюдатор берут специальное стекло, имеющее форму полуэллипса, и слегка приклеивают его горячим воском к верхнему окклюзионному валику. При этом следят за тем, чтобы средние линии стекла были равномерно ориентированы на верхний окклюзионный валик. Затем стекло необходимо перенести на нижний окклюзионный валик. Это можно сделать различными способами:

1) срезать нижний окклюзионный валик на толщину стекла сверху и со средины валика по вестибулярному краю таким образом, чтобы периметр нижнего окклюзионного валика был ориентирован на вершину гребня альвеолярного отростка нижней челюсти;

2) на внутренней части нижней модели установить три столбика из размягченного воска и к ним прижать и зафиксировать стекло;

3) изготовить новый восковой базис на нижнюю модель и валик, занимающий только язычную поверхность нижней челюсти.

После фиксации стекла расплавленным воском к нижнему окклюзионному валику стеклографом на стекле отмечают периметр верхнего окклюзионного валика, среднюю линию и линию клыков. Стекло отклеивают от верхнего валика и последний откладывают в сторону. На верхнюю модель изготавливают новый восковой базис с небольшим по диаметру (3—4 мм) валиком, который приклеивают строго по вершине альвеолярного отростка.

Постановку начинают с зубов верхней челюсти. Передние зубы относительно вершины альвеолярного отростка ориентируют таким образом, чтобы вертикальные оси последних на ^/з их пришеечной части были расположены впереди вершины альвеолярного отростка, а оси боковых зубов проходили по межальвеолярным линиям. Такая постановка обеспечивает устойчивость протезов при жевательных движениях.

Верхний зубной ряд конструируют в виде полуэллипса, нижний параболы. Центральные резцы располагают симметрично к средней линии так, чтобы режущие края касались стекла. Боковые резцы несколько отклонены от срединной линии в пришеечной части и режущим краем не касаются стекла на 0,5 мм. Клыки своими рвущими бугорками касаются стекла и образуют поворотные пункты зубной дуги, причем передняя часть фасетки клыка должна являться продолжением дуги передних зубов, а задняя направлять дугу в области боковых зубов.

Первый премоляр устанавливают так, чтобы он касался стекла только щеч-

379


Рис. 124. Расположение зубов по отношению к протетической плоскости.

ным бугорком, а небный бугорок не доходил до стекла на 1 мм. Второй премоляр касается стекла обоими бугорками. Первый моляр касается стекла только передненебным бугорком. Переднещечный бугорок не доходит до стекла на 0,5 мм, задненебный на 1 мм, заднещечный на 1,5 мм. Второй моляр не касается своими бугорками стекла и продолжает линию первого моляра (рис. 124). Благодаря такой ориентации жевательных зубов создаются сагиттальные и транс-версальные кривые выпуклой книзу формы, обеспечивающие множественные контакты зубов при различных движениях нижней челюсти.

После постановки зубов верхней челюсти по ним ставят зубы нижней челюсти. Постановку начинают со вторых премоляров, так как они хорошо устанавливаются между первым и вторым премоляром верхней челюсти. Затем устанавливают моляры и в последнюю очередь передние зубы. Если постановку зубов производят не из гарнитуров, то нижние зубы можно начинать ставить с центральных передних зубов.

Закончив постановку зубов, между зубными рядами укладывают копировальную бумагу и легким постукиванием верхнего зубного ряда о нижний на зубах получают черные точки, которые сошлифовывают. Таким образом производят пришлифовку зубов в вертикальном направлении. При боковых движениях пришлифовку зубов производят в полости рта больного при наложении протезов.

Постановка зубов по сферическим поверхностям

Сферическая теория артикуляции была создана Monson (1918). С тех пор многие авторы пытались усовершенствовать ее, предлагали различные радиусы сферы от 4 до 60 см и т. д. В нашей стране вопросами сферической теории артикуляции занимаются М. А. Нападов и А. Л. Сапожников.

Согласно законам механики при движении одного тела по отношению к другому с тремя степенями свободы эти тела могут находиться в контакте в том случае, если будут иметь сферическую поверхность. Именно этим законам соответствует височно-нижнечелюстной сустав самый сложный сустав человеческого организма, в котором происходят движения в трех взаимно перпендикулярных плоскостях.

Радиус сферической поверхности, предложенный авторами, равен 9 см. Кроме того, в переднем участке сферы имеется горизонтальная сопостановочная площадка, равная по ширине четырем передним зубам (рис. 125).

С целью конструирования искусственных зубных рядов при симметрии наклонов межальвеолярных линий авторы создали разборную сферическую пластинку, которая состоит из трех частей: двух боковых частей сферической поверхности радиусом 9 см и фронтальной горизонтальной площадки, вырезанной по форме сектора, что позволяет устанавливать ее в каждом конкретном случае между линиями клыков (рис. 126).

Боковые части площадки соединены с фронтальной с помощью шарниров таким образом, что могут свободно вращаться вокруг своей продольной оси. В боковых частях площадки сделаны прорези, в которые вставляют стрелки-указатели межальвеолярных линий.

После определения центрального соотношения челюстей на сформирован-

380


Рис. 125. Сферическая п.лас-   Рис. 126. Разборная сферическая пластинка.                        тинка.

Рис. 127. Постановка зубов по сфере [Калинина Н. А., Загорский В. А., 1990].

ных по сферическим поверхностям окклюзионных валиках и загипсовки моделей в окклюдатор к окклюзионной поверхности верхнего прикусного валика слегка приклеивают воском сферическую постановочную пластинку: цельную, если наклон межальвеолярных линий по отношению к вертикали в области боковых зубов не .превышает 16°, или разборную, если наклон межал"ьвеолярных линий даже на одной стороне больше 16°.

Нижний прикусной валик срезают на толщину пластинки и наполовину по ширине, чтобы был виден центр альвеолярного гребня, и на нем устанавливают сферическую постановочную пластинку.

С целью установки разборной постановочной пластинки нижний прикусной валик полностью срезают на боковых участках; пластинку устанавливают на фронтальной части валика таким образом, чтобы боковые части ее могли свободно вращаться вокруг своей продольной оси. С помощью стрелок-указателей боковые части пластинки ориентируют перпендикулярно к мсжальвеолярным линиям и прочно фиксируют в этом положении расплавленным воском.

Расстановку верхних зубов производят таким образом, чтобы они всеми своими буграми и режущими краями касались сферической пластинки. Исключение составляют вторые резцы, которые из косметических соображений не должны доходить до пластинки на 0,5 мм (рис. 127). Зубы необходимо расставлять строго по гребню альвеолярного отростка и с учетом направленности межальвеолярных линий. Расстановку нижних искусственных зубов производят по верхним.

381


Рис. 128. Искусственные зубы неанатомической формы,

При постановке искусственных зубных рядов по сф рическим поверхностям М. А. Нападов и А. Л. Сапожнике рекомендуют применять разработанные ими боковые зуб неанатомической формы (рис. 128). Жевательная повер ность этих зубов выполнена в виде бугров и перифериче кого буртика. Вершины бугров и буртик верхних з бов расположены на выпуклой сферической поверхнос1 радиусом 9 см, а нижних по вогнутой. Авторы считаю что при такой форме жевательных поверхностей зубов i будут возникать сбрасывающие моменты при скользяща движениях нижнего зубного ряда о верхний и протезы \ будут сбрасываться.

Постановка зубов по индивидуальным окклюзионным поверхностям

Г. А. Эфрон еще в 1929 г., а 3. П. Гельфанд и А. Я. Катц в 1937 г. предлож!. ли упрощенную методику внутриротовой записи движения нижней челюсти использования шарнирного окклюдатора для анатомической постановки зубо! которая состоит в следующем. Прикусные шаблоны и валик изготавливают и стенса, причем размеры валиков должны соответствовать размерам будущи зубных рядов. Определив центральное соотношение челюстей, больному предлг гают выдвинуть нижнюю челюсть вперед и в просвет, образовавшийся межд валиками в области жевательных зубов, вкладывают пластинки размягченног стенса, которые при смыкании челюстей раздавливаются, принимают клинови/ ную форму и полностью заполняют промежутки. Затем вынимают шаблоны и полости рта, охлаждают их в воде, вновь вводят в таком виде в рот, предложи больному закрыть рот в состоянии центральной окклюзии. В результате этог образуется просвет в области передних зубов, так как стенсовые клинышки м( шают смыканию валиков. С целью ликвидации просвета с верхнего валика в of ласти моляров срезают соответствующий клин, после чего поверхность валик приобретает выпуклую форму.

Для того чтобы валики лучше прилегали друг к другу при боковых движе ниях, их покрывают кашицей из пемзы или наждака и предлагают больном •делать всевозможные движения нижней челюстью. Поверхности валиков прити раются друг к другу в соответствии с экскурсиями суставных головок, и таки] образом получается индивидуальная внутриротовая запись движений нижне челюсти вперед и в сторону. Затем на валиках делают соответствующие отметк» фиксируют валики во рту с помощью скобок в положении центральной окклюзи и переносят на модели. Модели гипсуют в шарнирном окклюдаторе с передни] штифтом, который увеличивает устойчивость окклюдатора и обеспечивает уста новленную высоту центральной окклюзии.

С целью постановки зубов снимают верхний шаблон с валиком и ставят 3} бы верхней челюсти по притертой окклюзионной поверхности нижнего валикг Все зубы своими режущими краями и бугорками касаются валика, за исклк чением вторых верхних резцов, которые отстоят от стекла на 0,5 мм, а зате] устанавливают нижние зубы по верхнему зубному ряду.

М. А. Нападов и А. Л. Сапожников (1972) разработали методику конструи рования искусственных зубных рядов по индивидуальным окклюзионным сфери ческим поверхностям. По функциональным слепкам отливают модели, на коте рых из самотвердеющей пластмассы готовят ложки и специальные воскабрг зивные валики.

382 .


Материал для изготовления валиков готовят следующим образом (из расчета 500 г готового материала): берут 110 г парафина, 10 г пчелиного воска, 15 г канифоли и нагревают в металлической емкости до плавления, добавляют 0,4 г мятного масла и 0,1 г жирорастворимого красителя. Затем при постоянном перемешивании вводят 364,5 г мелкодисперсного абразива, обработанного водным раствором оксиэтилирова иного децилового спирта с 10 эксиэтиленовыми звеньями. Полученную массу температуры 45 °С разливают в силиконовые формы для окклюзионных валиков.

Силиконовые формы для валиков выполнены таким образом, что валики получаются в виде подковообразных брусков толщиной 10—12 мм, шириной 8—10 мм и по форме соответствуют верхней и нижней беззубым челюстям. Валики для верхней челюсти имеют выпуклую окклюзионную сферическую поверхность среднего радиуса (90 мм), для нижней челюсти вогнутую. Основой валиков являются углеводороды парафинового ряда, которые обеспечивают пластичность валиков при нагревании и возможность изгибать их по форме альвеолярного гребня челюстей. Валики можно подрезать и скоблить.

Воскабраэивные окклюзионные валики нагревают и изгибают по форме альвеолярного гребня на моделях верхней и нижней челюстей и с помощью расплавленной массы для валиков укрепляют на пластмассовых ложках. Валики приклеивают к ложкам так, чтобы они соответствовали направлению межальвеолярных линий и высота прикуса была больше на 2 мм на каждом валике. Это завышение на 4 мм нужно для того, чтобы при получении внутриротовой записи не произошло занижения высоты нижнего отдела лица.

С помощью устройства для формирования сферических окклюзионных поверхностей контролируют положение этих поверхностей валиков по отношению к камперовской и зрачковой линиям. Ложки с валиками после припасовки вводят в рот, и больной притирает их, производя различные жевательные движения нижней челюстью. Процесс притирки воскабразивных окклюзионных валиков в полости рта включает механическое истирание трущихся поверхностей, обработанных водным раствором оксиэтилированного децилового спирта, в результате чего снимаются одинаковые слои с верхнего и нижнего валиков. Макро- и микронеровности валиков сглаживаются, а структура окклюзионной поверхности приходит в соответствие с характером движений нижней челюсти. Таким образом создаются контактирующие поверхности, соответствующие разнообразным движениям нижней челюсти.

На всех этапах работы с воскабразивными валиками их следует рассматривать как макеты будущих зубных рядов, создавая их соответствующей длины и ширины. Вначале больному трудно двигать челюстью, так как окклюзионные поверхности прикусных валиков не соответствуют индивидуальным окклюзион-ным поверхностям. В последующем, по мере стирания валиков и приближения получаемых окклюзионных поверхностей к индивидуальным, движения нижней челюсти более размашисты и к концу притирания становятся свободными, стирание прикусных валиков идет быстрее. Проверяют контакты между валиками при всех движениях челюсти.

После формирования индивидуальных окклюзионных поверхностей очень легко определяется центральное соотношение челюстей. Затем получают денто-лом, сиэластом или каким-либо другим материалом функционально-присасывающиеся оттиски в условиях, максимально приближенных к создающимся при функционировании протезов. Полученная путем притирания индивидуальная окклюзионная поверхность чаще всего несимметричная. Форма этой поверхности хорошо отображает асимметрию строения височно-нижнечелюстных суставов и жевательных мышц на левой и правой сторонах. Индивидуальная окклюзионная поверхность характеризуется определенным расположением к межальвеолярным линиям, которые чаще всего проходят перпендикулярно к ней. Это имеет большое значение для стабилизации протезов и правильного распределения жевательного давления на подлежащие ткани.

У некоторых больных индивидуальная окклюзионная поверхность имеет очень сложную форму или характеризуется резко выраженной асимметрией. Эти особенности могут быть выявлены только в результате внутриротовой записи движений нижней челюсти, а эффективное протезирование возможно лишь с учетом этих особенностей.

383


При конструировании искусственных зубных рядов по индивидуальным ок-клюзионным поверхностям отпадает необходимость в применении артикулято-ров и постановка искусственных зубных рядов может быть произведена в обыкновенном шарнирном окклюдаторе. С этой целью после отливки моделей и за-гипсовки их в окклюдатор снимают верхнюю ложку с валиком и по нижнему валику производят постановку зубов верхней челюсти. Все зубы, за исключением вторых резцов, касаются режущими краями и буграми окклюзионной поверхности нижнего валика. Нижний зубной ряд ставят по верхнему,

Постановка зубов в артикуляторе «Гнатомат»

Артикулятор «Гнатомат» выпускает фирма Jvoclar (ФРГ). Индивидуальные особенности скольжения зубных рядов записывают внутриротовым методом с помощью восковых базисов с валиками при передней и боковых окклю-зиях.

В «Гнатомате» имеются свободно подвижная ось и суставные головки, в результате чего нет препятствий для динамической окклюзии (рис. 129, см. вклейку). Цоколь модели оформляют так, чтобы боковые поверхности были перпендикулярны основанию. Высота обеих моделей не должна превышать 5—8 см. Модели могут быть установлены в артикулятор с помощью магнитных оснований, представляющих собой пластмассовую пластинку, в центре которой находится магнит, а по периферии имеется съемный бортик и таким образом получается формочка для отливки моделей.

На модели верхней челюсти должны быть отмечены резцовый сосочек, большая небная складка, вершина гребня альвеолярного отростка, срединная линия модели, на модели нижней челюсти вершина гребня альвеолярного отростка, срединная линия модели, границы нижнечелюстных бугорков.

После определения центрального соотношения челюстей анатомо-физиоло-гическим методом и притирки окклюзионных валиков в полости рта приступают к фиксации моделей в артикулятор. С этой целью необходимо установить балансир в верхней части артикулятора таким образом, чтобы двойной конец вилки был обращен вниз, и укрепить нижнюю модель, расположив вилку с обеих сторон от уздечки нижней губы, а крылья балансира симметрично с ориентацией на ретромолярные бугорки, по верхнему краю последних, как показано на рис. 130. Затем балансир необходимо снять, соединить модели с помощью при-кусных валиков, фиксирующих центральное соотношение челюстей, укрепить в артикулятор верхнюю модель и подвесить пружины (рис. 131).

" Постановку зубов начинают с верхней челюсти. С этой целью удаляют базисы с окклюзионными валиками. На верхнюю модель изготавливают новый восковой базис с небольшим валиком. На восковой базис переносят ориентиры резцового сосочка и большой небной складки. Положение центральных резцов определяется резцовым сосочком, их ставят впереди него. Многие авторы [Lawson, 1960; Morthone, 1963; У Тей Саун, 1970] считают возможным использовать резцовый сосочек в качестве ориентира для постановки центральных резцов. Они полагают, что центральные резцы должны быть поставлены кпереди от резцового сосочка на расстоянии 8—10 мм. Клык выставляют у наружного края большой небной складки на расстоянии 2 мм от ее наружной границы. Боковой резец устанавливают между ними (рис. 132). Симметричность постановки передних зубов проверяют с помощью постановочной матрицы, которую вставляют в нижнюю часть артикулятора. Затем расставляют нижние клыки в контакте с верхними вторым и третьим зубами.

С целью постановки нижних боковых зубов используют постановочную матрицу, которую помещают в верхнюю часть прибора. Положение нижних боковых зубов по отношению к языку определяют по линиям Паунда, которые проходят от передних верхних краев клыков до внутренней и наружной поверхности ниж-


нечелюстных бугорков. При этом постановочная матрица своим нижним краем касается дистальных скатов нижних клыков  (рис.  133). Е. Paund (1957) произвел измерения на моделях и челюстях людей и установил некоторые анатомо-топогра-фические   закономерности, которые используют при постановке искусственных зубов.

1. Линия, проведенная между дистальной поверхностью клыка и серединой верхнего края нижнечелюстного бугорка, соответствует вершине альвеолярного от ростка нижней челюсти.

2. Челюстно-подъязыч-ная линия, соответствующая внутренней границе позади-молярного треугольника, находится в одной плоскости с язычной поверхностью последних моляров нижней челюсти.

3. Две линии, проведенные от медиального края бугра клыка к внутренней и наружной поверхностям ретро-молярного бугорка, образуют треугольник, в пределах которого располагаются жева-тельные_ зубы.

Треугольник, известный в литературе как треугольник Паунда, используют при постановке жевательных зубов для определения   щечно-язычного положения в тех случаях, когда альвеолярный отросток значительно или полностью атрофирован.

Коренные зубы так прилегают к постановочной матрице, что первые премоляры контактируют щечными буграми, вторые обоими буграми, первые и вторые моляры тремя буграми.

После того как поставлены нижние коренные зубы,

Рис. 130. Укрепление модели нижней чглюсти и тикуляторе.

Рис. 131. Укреплени- :\i.;,,l.iu иерхнсн чс.^к.нчи и с1|>-тикуляторе.

14 Руков. но ортоп. стом.                                                                385


Рис. 132. Расстановка передних \ топе.

Рис. 133. Расстановка нижних жевательных зубов в артикуляторе.

удаляют матрицу,устанавливают верхнюю модель и по нижним жевательным зубам ставят зубы верхней челюсти. Последними устанавливают нижние резцы (рис. 134).

Независимо от метода определения   центрального соотношения челюстей постановку искусственных зубных рядов необходимо производить на новых восковых базисах с небольшими по объему (3—4 мм) валиками* Базисы с окклюзионными валиками, на которых определяли центральное соотношение челюстей, должны находиться у техника до окончания работы, так что в случае обнаружения ошибки всегда можно определить, по чьей вине она была допущена врача или техника.

Конструирование базисов протезов для нормализации речевой функции

Четкость произношения, членораздельность и свобода речевого акта играют исключительно важную роль и являются непременным условием эффективного протезирования. Многие стоматологи указывают на зависимость четкости речи от наличия зубов и состояния зубоче-люстной системы. Однако физиология органов полости рта как органов речевой артикуляции в ортопедической стоматологии изучена крайне недостаточно, что затрудняет возможность научно обоснованного ортопедического лечения больных, у которых нарушена речь, вследствие    потери    зубов. Ортопедическая стоматология обладает широкими возможностями для восста-


Рис. 134. Законченная постановка искусственных зубов в артикуляторе.

новления целости зубных рядов. Однако, как показывает опыт, стоматологи-ортопеды мало знакомы с физиологией речи, поэтому при протезировании весьма часты случаи ее неполноценного восстановления. Повышение эффективности ортопедического лечения в плане восстановления речи возможно лишь при условии, если конструирование протезов будет основано на всесторонних знаниях закономерностей артикуляции речи.

Поскольку акт речи весьма сложен и правильное произношение и словообразование в связи с протезированием зависят не только от того, как поставлены искусственные зубы, но и от формы оральной и вестибулярной поверхностей базиса протеза, межальвеолярной высоты, уровня расположения окклюзи-онной поверхности и т. д., значение каждого из них можно рассматривать лишь в совокупности с другими факторами.

Вопросами восстановления речи занимались В. А. Богородицкий (1930), Л.В.Щерба (1931),Е.Д.Бондаренко (1958), К. В. Рутковский (1970),3. В. Лу-дилина (1974), Devin (1958), Swenson (1959), H. Fretz (1960), G. Lieb (1962) и др. С целью изучения речи применяются различные методы исследования: акустические, графические, спектрографические, соматические, аудиторские и др. Наиболее простым методом экспериментальной фонетики, приемлемым при протезировании, является метод палатографирования. Палатография это запись отпечатков контактов языка с небом при произнесении определенных звуков. С этой целью из аэрофотопленки или целлулоидной пластинки штампуют базисную пластинку, которая покрывала бы все твердое небо. Покрытую красящим веществом пластинку вводят в полость рта и предлагают больному произносить определенные звуки фонемы. При этом язык касается различных участков неба, оставляя на нем след. После этого пластинку извлекают из полости рта, стеклографом очерчивают контуры палатограмм, которые путем наложения сопоставляют со схемами артикуляции у дикторов с нормальной речью, описанными в литературе В. А. Богородицким (1930) и Л. Г. Скалозубом (1963). 3. Ф. Василевская (1971) на основании палатограмм и прослушивания произношения звуков Т, Д, Н производила «правку протезов» на восковых базисах и вывела средние палатограммы зон артикуляции согласных звуков. Следует, однако, признать, что сама нормативность палатограмм весьма условна, так как нет точных критериев соответствия нормативности палатограммы и акустического эффекта при фонации: сколько людей столько и палатограмм. Даже палатограммы одного звука у одного и того же человека могут различаться в зависимости от интенсивности артикуляции, эмоциональной настроенности, толщины базиса, фиксации протеза и т. д.

Таким образом, палатографирование, хотя и объективный, но все же вспомогательный метод оценки и контроля фонетической эффективности протезов, который в последние годы почти не применяют. В связи с этим представляют интерес специальные фонетические пробы, с помощью которых можно уточнить постановку искусственных зубных рядов.

14*


F. Weir (1958) отмечает, что дефект в произнесении звуков Б, П, М указывают на завышение вертикальных размеров передних верхних зубов и их чрезмерное выдвижение вперед. Неразличимые звуки Ф и В свидетельствуют о том, что передние верхние зубы слишком коротки или нижние высокие и излишне выдвинуты вперед.

L. Alien (1960) указывает, что обычно приходится наращивать воск вокруг первого моляра, около передних зубов и на участке резцового сосочка. К. В. Рутковский (1970) рекомендует края протеза формировать с использованием речевого акта. У обследуемых на 1,5—2 мм укорачивают край протеза, После уточнения его размягченным восковым валиком толщиной 2—3 мм больному предлагали произносить речевые звуки в определенной последовательности. Для удобства наблюдения края протезов условно делили на 6 зон. Размягченный восковой валик укрепляли на протезе горячим шпателем по зонам в порядке их расположения. Исследовали все гласные и согласные звуки русской речи. Таким путем были получены схемы формирующего воздействия артикуляции отдельных фонем на отдельные зоны края протеза.

Правильное построение базиса протеза одна из основных проблем фонетического аспекта протезирования. Так, А. Э. Рофе (1961) указывает, что базис верхнего протеза должен быть как можно тоньше. Небную часть верхнего пластиночного протеза он рекомендует делать толщиной 0,6 мм (толщина бюгель-ного воска), указывая, что это не отражается на прочности протеза. *•

К. Нааке (1958), Е. Pound (1962), Р. Klein (1965) считают, что не только толщина, но и рельеф небной пластинки могут играть важную роль в обеспечении четкости произнесения звуков, поэтому на язычную поверхность небной пластинки они рекомендуют переносить поперечные небные складки, сосочек и т. д.

Касаясь деталей моделирования искусственного неба, R Devin (1960) указывал, что наибольшего внимания заслуживает его передний участок, поскольку до 90% быстрых артикуляционных движений языка концентрируется в этой зоне.

При изготовлении пластиночных протезов значительно чаще других происходит нарушение произнесения звуков С и 3. Фонемы С и 3 являются основными фонетическими пробами, в соответствии с которыми уточняют постановку передних зубов. Н. В. Калинина (1979) указывает, что щелевые переднеязычные твердые звуки С и 3 произносят следующим образом: кончик языка упирается в нижние зубы, а слегка заворачивающиеся вверх края языка прижимаются к язычной поверхности премоляров и твердому небу таким образом, что посередине между передней частью языка и твердым небом образуется узкая щель в форме желобка.

Воздушная струя, проходя через такую щель, с силой вырывается между передними зубами, образуя резкий шум, напоминающий свист. От степени узости щели зависит четкость, чистота согласных звуков С и 3. Если щель сделать несколько шире, то согласный звук С получится менее отчетливый, со свистящим шумом. Фонемы С и 3 произносят при поднятом мягком небе, которое закрывает доступ воздуха в носовую полость. Щелевые переднеязычные мягкие звуки С и 3 произносят при дополнительном подъеме средней части языка к твердому небу, причем щель становится несколько шире, вследствие чего мягкие звуки С и 3 в индивидуальном произношении имеют (иногда) характер шепелявости.

Данные литературы и результаты собственных наблюдений позволяют считать, что основным условием конструирования искусственных зубных рядов является создание оптимального орального и вестибулярного пространства, поскольку необходима достаточная свобода для сокращения мышц губ, щек и языка. С целью обеспечения нормальной фонации необходимо тщательно определить размеры и форму всех зубов, главным образом передних. Форма зубной ду-

Ш


ги определяется взаимоотношением и формой альвеолярных отростков, эстетическими нормами и результатами речевой пробы. В связи с атрофией верхней челюсти и уменьшением альвеолярной дуги в большинстве случаев желательно по возможности расширить зубную дугу. Иногда приходиться уменьшать размеры язычной поверхности премоляров и моляров, придавать им на этих участках вогнутый профиль.

Передние зубы верхней челюсти должны повторять контуры естественных зубов: иметь выраженный зубной бугорок, а у шейки умеренно выраженный десневой валик. Дистальный край небной пластинки должен плотно контактировать с подлежащими тканями и быть достаточно тонким. Необходимо строго следить за тем, чтобы зубные дуги не были сужены, а небная пластинка утолщена, так как при этом уменьшаются резонаторные способности полости рта, что отрицательно сказывается на фонации гласных звуков А, О, У, Э, И и согласных Р, Л, С, 3, Ц, Ч. Для произнесения фонем Л, Т, Д, С, 3 особенно важно оптимальное медиодистальное положение фронтальных зубов, для Ф, В, кроме того, их вертикальное взаиморасположение. Объем и рельеф ретраинцизивного участка функционально важны для произнесения всех согласных звуков. Конструирование протезов с использованием фонетических проб можно отнести к наиболее современному функциональному методу моделирования протезов, так как оно способствует осуществлению принципа индивидуального протезирования.

ПРОВЕРКА КОНСТРУКЦИИ ПРОТЕЗОВ

Проверка конструкции съемных протезов очень важный ответственный момент, так как на этом этапе проводят оценку результатов всех предыдущих клинических и лабораторных этапов изготовления протезов и еще можно внести необходимые исправления.

До введения протезов в полость рта оценивают качество моделей. Обращают внимание на то, нет ли сколов, пор, следов от технического шпателя, используемого при постановке зубов, хорошо ли отображена переходная складка. При наличии дефектов необходимо вновь получить слепки и отлить новые модели.

Затем проверяют цвет, размер, фасон зубов и правильность их постановки. У пожилых людей зубы более темные, чем у молодых, поэтому им не следует ставить слишком светлые зубы. Иногда целесообразно поставить зубы с удлиненными шейками, имитирующими возрастные изменения десны. Белые, идеально расставленные передние зубы у пожилых людей сразу бросаются в глаза и вызывают сомнение в их природе. В связи с этим для маскировки искусственных зубных рядов у пожилых людей иногда применяют так называемую косметическую постановку, заключающуюся в том, что передние зубы расставляют ано-малийно: центральные верхние резцы ставят так, что один находит на другой, разворачивают медиальную сторону вторых резцов, в области зубных сосочков создают сквозные треугольные пространства. Применять с этой целью так называемые плакировки стальные или золотые штампованные вестибулярные поверхности коронок не следует.

Верхние передние зубы располагают таким образом, что их нижние 'i лежат кнаружи от середины альвеолярного гребня, а '/з по его центру. Однако иногда это правило нарушается и зубы могут быть расположены еще более кнаружи (западает верхняя губа, мало места для языка и т. д.). Верхние передние зубы должны перекрывать нижние на 1—2 мм, но не более, так как большее перекрытие может отразиться на стабильности протезов. Жевательные зубы должны иметь фиссурный контакт. Все зубы должны иметь по два антагониста, за исключением первых нижних резцов. Жевательные зубы необходимо распола-

389


/'«с. /35. Варианты постановки передних зубов в вертикальной плоскости.

гать посередине альвеолярного отростка с соблюдением межальвеолярных линий.

Учитывают выраженность сагиттальной и трансверсальной компенсаторных окклюзионных кривых.

Рассматривая постановку в окклюдаторе с тыльной поверхности, проверяют наличие контактов небных и язычных бугров жевательных зубов с внутренней стороны. Обращают внимание на моделировку воскового базиса, объемность его краев, плотность прилегания к модели.

После тщательного изучения восковой композиции с зубами на моделях в артикуляторе или окклюдаторе протезы вводят в полость рта и контролируют правильность расположения средней линии между центральными резцами, которая должна совпадать со средней линией лица. При небольшом открывании рта должны быть видны лишь режущие края резцов, а при улыбке передние зубы просматриваются почти до шейки. Тип зубов должен соответствовать форме лица. Так, при квадратной форме лица показана постановка квадратного типа зубов, при треугольной клиновидного, при овальной овального. Некрасиво выглядят мелкие зубы у крупного мужчины и наоборот. При широком лице передние зубы следует расставлять с диастемой и тремами между зубами. Если у пациента при улыбке опускаются углы рта, то верхние клыки необходимо опускать несколько ниже, и наоборот, при приподнятых углах рта клыки нужно приподнимать. В зависимости от постановки верхних передних зубов в вертикальной плоскости лицо человека может значительно меняться (рис. 135). Пациентам предлагают произвести речевую пробу, при которой расстояние между передними зубами верхней и нижней челюстей должно быть приблизительно 5 мм.

При проверке конструкции протезов можно выявить ошибки, допущенные при определении центрального соотношения челюстей. Эти ошибки можно разделить на пять основных групп.

Неправильное определение высоты нижнего отдела лица (завышение или занижение). При завышенном прикусе выражение лица больного будет несколько удивленным, носогубные и подбородочная складки сглажены, при разговорной пробе можно услышать «стук» зубов, щель во фронтальном отделе при разговорной пробе будет менее 5 мм, отсутствует просвет (2—3 мм) в состоянии физиологического покоя.

Эту ошибку устраняют следующим образом. Если верхний зубной ряд поставлен правильно, а завышение произошло за счет нижних зубов, то необходимо снять зубы с нижнего воскового базиса, изготовить новый прикусной валик или взять базис с прикусным валиком, на котором устанавливали центральное соотношение челюстей, и определить высоту заново. Если же постановка верхних зубов сделана неправильно (не соблюдена протетическая плоскость), то изготавливают прикусные валики и для верхней челюсти. Затем вновь определяют центральное соотношение челюстей и производят постановку зубов.

390


Рис. 136. Соотношение зубных рядов при фиксации нижней челюсти со смещением в горизонтальной плоскости.

а соотношение моделей; б соотношение зубных рядов. 1 — нижняя челюсть фиксирована в сагиттальном положении; 2 — нижняя челюсть фиксирована со сдвигом вправо.

При занижении высоты нижнего отдела лица, если верхние зубы поставлены правильно, на нижний зубной ряд накладывают разогретую полоску воска и производят переопределение центрального соотношения челюстей, доводя высоту до нормы. На нижнюю челюсть можно изготовить новый восковой базис с окклюзионным валиком. Если причиной занижения высоты являются и верхние зубы, то необходимо переопределить центральное соотношение челюстей с применением новых верхних и нижних валиков.

Фиксация нижней челюсти со смещением в горизонтальной плоскости. Наиболее частой ошибкой при определении центрального соотношения челюстей является выдвижение нижней челюсти вперед и фиксация ее в таком положении. При проверке конструкции обнаруживают прогнатическое соотношение зубных рядов, преимущественно бугорковое смыкание боковых зубов, просвет между передними зубами, повышение прикуса на высоту бугров (рис. 136). Данную ошибку устраняют путем переопределения центрального соотношения с новым окклюзионным валиком в боковых отделах нижней челюсти, а переднюю группу зубов оставляют для контроля.

Смещение нижней челюсти кзади при определении центрального соотношения челюстей возможно при «разболтанном» суставе. При проверке обнаруживают прогеническое соотношение зубных рядов, бугорковое смыкание боковых зубов, повышение прикуса на высоту бугров. Ошибку устраняют, переопределяя центральное соотношение челюстей с новым прикусным валиком на нижней челюсти. Однако нужно заметить, что это не всегда удается, потому что такие довольно часто фиксируют нижнюю челюсть в определенном положении, не всегда правильно.


Рис. 137. Соотношение зубных рядов при фиксации нижней челюсти при смещении ок-клюзионных валиков.

а - соотношение моделей; б соотношение зубных рядов. 1 — смещение валика на верхнюю челюсть книзу; 2 - смещение валика кпереди.

Проверяя конструкцию протеза при смещении нижней челюсти вправо или влево, можно обнаружить бугорковое смыкание на противоположной смещению стороне, повышение прикуса, смещение центра нижнего зубного ряда в противоположную сторону, просвет между боковыми зубами на стороне смещения. Исправить данную ошибку можно путем переопределения центрального соотношения челюстей с новым нижним прикусным валиком.

Ошибки, вызванные отхождением или неплотным прилеганием прикус иых валиков к протезному ложу (модели). Эти ошибки возникают вследствие неравномерного сдавливания прикус-ных валиков во время фиксации центрального соотношения челюстей. Причиной этого может быть нетщательная припасовка нижнего валика к верхнему, неравномерный разогрев нижнего валика горячим шпателем, неплотное прилегание воскового базиса к модели. Чаще всего следствием такой ошибки в клинике является отсутствие контакта между жевательными зубами с одной или обеих сторон (рис. 137). Ее определяют при введении между жевательными зубами холодного шпателя. При этом производят поворот шпателя вокруг своей оси, и в тот момент можно наблюдать, как восковые базисы плотно прилегают к подлежащим тканям. Данную ошибку исправляют путем наложения пластинки разогретого воска в области жевательных зубов и переопределением прикуса.

Раздавливание базиса при фиксации центрального соотношения челюстей. Это может произойти в тех случаях, когда окклю-зионные валики не укреплены дугообразными проволоками или альвеолярная

ЗЙЗ


часть нижней челюсти очень узкая. Прг установлении таких базисов на модели видно, что они неплотно прилегают к ней, В клинике данная ошибка проявляется в виде повышения прикуса с неравномерным и неопределенным бугорковым контактом боковых зубов, просветом в области передних зубов. Ошибку исправляют путем переопределения центрального соотношения челюстей с помощью новых валиков, часто с жесткими базисами.

Фиксация центрального соотношения челюстей при смещении одного из восковых базисов. При неблагоприятных анатомических условиях в полости рта (II степень    Рис. 138. Форма базисов протезов. атрофии на нижней челюсти и III степень

атрофии на верхней челюсти) во время фиксации центрального соотношения челюстей может сместиться вперед либо назад верхний или, что бывает гораздо чаще, нижний восковой базис с окклюзионным валиком.

Проверяя конструкцию протеза, можно наблюдать такую же картину, как при фиксации нижней челюсти не в центральном, а в переднем или заднем соотношении, которая была описана выше. Ошибку исправляют, проводя повторное переопределение центрального соотношения челюстей с помощью новых валиков, изготовленных на жестких базисах. В дальнейшем на эти жесткие базисы из пластмассы ставят зубы и проверяют конструкцию протезов. Применение жестких базисов в данном случае оправданно, так как они устойчивы на челюстях, не деформируются и не смещаются, как восковые.

Во всех случаях, когда при проверке конструкции протезов обнаружены и исправлены ошибки, от окклюдатора или артикулятора отбивают верхнюю модель и загипсовывают ее в новом положении.

После проверки конструкции протеза в клинике восковые композиции протезов поступают в зуботехническую лабораторию для окончательного моделирования восковых базисов и замены их на пластмассовые.

Посмотрев на разрез челюстно-лицевой области по фронтальной плоскости в области первых моляров (см. рис. 109), нужно обратить внимание на пространства в полости рта, где обычно располагаются зубные протезы. Альвеолярные отростжи верхней и нижней челюстей на разрезе имеют V-образную форму и обращены друг к другу острыми краями. Слизистая оболочка щек и языка в значительной мере повторяет конфигурацию скатов альвеолярных отростков, но, судя по рисунку, неплотно прилегает к ним. В области свода преддверия, а также дна полости рта между альвеолярными отростками и слизистой оболочкой щек и языка имеется щелевидное пространство.

Язык выходит на вершины альвеолярных отростков и почти соприкасается со слизистой оболочкой щек. Он является мощным мышечным органом, принимающим активное участие в актах жевания, глотания и образования речи, поэтому конструирование искусственных зубных рядов и базисов протезов необходимо проводить в соответствии с функциональными особенностями движений и формы языка. Зубная дуга ни в коем случае не должна быть зауженной, а базис нижнего протеза необходимо смоделировать таким образом, чтобы он имел вогнутую поверхность и с язычной, и со щечной стороны, как показано на рис. 138. При таком моделировании базиса нижнего протеза язык с одной стороны, а щека с другой как бы укладываются на базис протеза и хороший контакт со слизистой оболочкой в значительной мере будет препятствовать проникновению

393


воздуха под протезный базис, в результате чего функциональное присасывание последнего улучшается.

Конструирование съемных пластиночных протезов в соответствии с правилом расположения зубных дуг и оптимально смоделированного протеза в пределах нейтральной мышечной зоны призвано наиболее полно удовлетворить все требования, предъявляемые к протезам.

В 1923 г. Fry ввел термин «зона мышечного равновесия», который обозначает пространство между мышцами губ и щек с одной стороны и языкомс другой. Согласно принципу конктруирования протезов зубы и базис протеза должны быть расположены в пределах этой зоны. В исследованиях А. П. Воронова (1963) было установлено, что после потери зубов пространства преддверия и полости рта имеют характерную форму две сферические поверхности, обращенные выпуклостями друг к другу. Если форма вестибулярной и оральной поверхностей базисов протезов на верхнюю и особенно нижнюю челюсть будут соответствовать естественной форме этих пространств, то в этих случаях протез будет как бы целиком заполнять это пространство, а мягкие ткани замыкать клапан.

Края протезов необходимо моделировать объемными. Степень объемности определяется шириной углубления на модели, полученной по слепку. Зубы должны быть полностью освобождены от воска и касаться базиса только предназначенными для этого площадками. Небная часть верхнего пластиночного протеза должна быть тонкой, не толще 1 мм. На прочности протеза это не отражается

На оральной стороне верхнего протеза можно смоделировать поперечные небные валики. С этой целью могут быть применены два способа:

1) с помощью имеющегося у техника стандартного гипсового или пластмассового контрштампа отдавливают оральную поверхность воскового базиса;

2) после постановки зубов вырезают небную поверхность воскового базиса и гипсом или сиэластом-03 (плотная масса) получают оттиск этой поверхности модели, укладывают размягченную пластинку воска, соединяют ее края с остальной восковой композицией, а сверху отжимают полученным контрштампом

По данным как отечественных, так и зарубежных авторов, многие больные гораздо лучше чувствуют себя, пользуясь протезами с нанесенными на их оральную поверхность небными складками.

В связи с тем что слизистая оболочка полости рта не имеет такой гладкой поверхности, как полированные базисы протезов, некоторые больные ощущают дискомфорт при пользовании ими. Для того чтобы поверхность базисов больше соответствовала слизистой оболочке в этом отношении, необходимо слегка разо-'греть восковой базис пламенем паяльно-плавильного аппарата и обработать его поролоном, смоченным в бензине. В результате такой обработки на базисе протеза появляются углубления и неровности, имитирующие естественную слизистую оболочку.

Базисы пластиночных съемных протезов закрывают значительную часть слизистой оболочки полости рта, в результате чего уменьшается рецепторное поле. В итоге слизистая оболочка, покрытая базисами протезов, полностью лишается необходимых внешних раздражении, вследствие чего при пользовании протезами нарушаются вкусовые и температурные ощущения. В последующем эти указанные нарушения частично устраняются благодаря коррелятивной дея-тельности рецепторов, незакрытых базисом протеза.

Восприятие холодного и горячего может быть в значительной степени сохранено, если базис протеза изготовлен из материала, обладающего хорошей теплопроводностью. К таким материалам относятся сплавы благородных и неблагородных металлов.

Металлические базисы применяют и в тех случаях, когда у больных происходят частые поломки пластиночного протеза на верхней челюсти. Это чаете


наблюдается в тех случаях, когда на нижней челюсти сохранились естественные зубы. Применение металлических базисов иногда показано при мощных жевательных мышцах, бруксизме, а также при аллергических реакциях, возникающих в ответ на применение базиса из пластмассы.

Базисы из металла изготавливают методом литья из хромокобальтового сплава. Базисы, изготовленные методом штамповки, неточны, поэтому в настоящее время эту методику не применяют. С помощью литья можно изготавливать базисы как на верхнюю, так и на нижнюю челюсти, покрывающие слизистую оболочку челюстей как с небной, так и с вестибулярной стороны.

В настоящее время применяют метод изготовления комбинированного базиса протеза, в котором небная часть сделана из металла, а вестибулярная из пластмассы. Методика изготовления заключается в следующем: модель из высокопрочного гипса получают обычным способом. На модели очерчивают границы будущего базиса, которые с вестибулярной стороны перекрывают на 2—3 мм центр альвеолярного отростка и не доходят до линий А на 3—4 мм. Необходимо помнить, что металлический базис протеза нижней челюсти не должен доходить до обычной границы протеза на 3—4 мм на всем протяжении. После нанесения чертежа производят дублирование, т. е. получение модели из огнеупорной массы. Затем моделируют базис. С этой целью размягчают пластинку бюгельного воска толщиной 0,3 мм пламенем горелки и обжимают на огнеупорной модели. Удалив излишки воска (по отмеченным границам), создают захваты по периферийному краю в виде ласточкиного хвоста и слегка отгибают их от модели (рис. 139, см. вклейку).

Дополнительно над вершиной альвеолярного отростка, отступя от центра 1—2 мм в сторону языка или неба, моделируют на всем протяжении восковую полоску в виде петель. Эти петли в дальнейшем также будут способствовать укреплению пластмассы. Для того чтобы создать плавный переход пластмассы к металлу, в воске моделируют углубление по типу ограничителя базиса бюгельных протезов. Затем устанавливают литникообразующие штифты и в специальной кювете заформовывают модель с восковой заготовкой огнеупорной массой. После отливки базиса из хромокобальтового сплава и удаления литников его отделывают, шлифуют и полируют. Подготовленную таким образом металлическую небную пластинку устанавливают на гипсовую модель и приступают к моделированию вестибулярного края протеза и расстановке зубов.

После проверки конструкции протеза в полости рта с целью усиления заднего клапана по линии А укладывают размягченную полоску воска и базис протеза с усилием прижимают к заднему краю твердого неба. В дальнейшем эту восковую пластинку заменяют на пластмассовую, которая войдет в имеющиеся на этом участке отверстия и будет хорошо фиксироваться. С целью предотвращения смещения металлического базиса в момент прессовки пластмассы его предварительно приклеивают к модели ацетоновым клеем или клеем БФ-2.

НАЛОЖЕНИЕ ПРОТЕЗОВ. ПРАВИЛА ПОЛЬЗОВАНИЯ, КОРРЕКЦИЯ И АДАПТАЦИЯ К ПЛАСТИНОЧНЫМ ПРОТЕЗАМ

Получив готовые протезы из лаборатории, их тщательно осматривают. При этом на поверхности базиса, обращенной к слизистой оболочке, могут быть выявлены острые края, выступы, шероховатости. После устранения перечисленных погрешностей протезы промывают водой и вводят в полость рта. Спиртом и эфиром протезы обрабатывать нельзя, так как при этом на протезе образуются микротрещины.

Следует отметить, что к этой начальной операции наложению протезов необходимо отнестись с такой же ответственностью, как и к другим этапам изготовления протезов, потому что нередки случаи, когда полноценные, ка-

э9э


чественно изготовленные протезы приходится переделывать из-за небрежно Произведенной припасовки.

Обычно протезы легко накладываются на челюсти, исключение составляют случаи, когда верхнечелюстные бугры имеют грушевидную форму, а на нижней челюсти в ретроальвеолярной области имеются поднутрения. В таких случаях при припасовке протеза на верхнюю челюсть срезают часть искусственной десны с одной стороны протеза (до наиболее выступающей части бугра). На нижнюю челюсть протез накладывают, продвигая его сначала кзади, а затем опуская вниз и смещая вперед. Бывают случаи, когда имеется низко опущенный верхнечелюстной бугор, контактирующий с задним краем базиса нижнего протеза. Контактируя между собой, базисы протезов препятствуют смыканию зубных рядов в центральной окклюзии. Такие участки базиса приходится истончать в точке контакта, а иногда и вообще укорачивать дистальный край базиса протеза для нижней челюсти.

На этапе наложения протеза иногда выясняют, что у больного повышенный рвотный рефлекс, хотя наличие его было отмечено еще в момент получения слепка. Рвотный рефлекс может возникать вследствие раздражающего действия верхнего пластиночного протеза при недостаточно плотном его прилегании к протезному ложу в области линии А, толстому заднему краю протеза, который может ощущаться спинкой языка или из-за чрезмерной длины его заднего края.

В этих случаях необходимо несколько укоротить край протеза, уменьшить его толщину, создав по краю плавный переход на нет, или же достичь хорошего замыкания заднего клапана. С этой целью полоску размягченного воска накладывают на протез по линии А, после чего больному предлагают сомкнуть челюсти в положении центральной окклюзии. В лаборатории воск заменяют на пластмассу. Однако иногда в указанных случаях этих манипуляций бывает недостаточно, и тогда необходимо провести хорошую психотерапевтическую подготовку таких больных, указывая, что эти явления обязательно пройдут. Можно выполнить несколько дополнительных мнимых укорочений заднего края протеза, после чего больные обычно отмечают облегчение. В действительности же укорачивать протез нельзя, так как может разомкнуться задний клапан и протез будет плохо фиксироваться. Выраженный рвотный рефлекс снимают путем смазывания слизистой оболочки в области линии А и спинки языка 2 % раствором дикаина, а также назначая пипольфен внутрь (драже по 25 мг). В этом периоде больным рекомендуют также сосать мятные конфеты. Как правило, после проведения перечисленных выше манипуляций рвотный рефлекс постепенно угасает.

Введя протезы в полость рта, проверяют плотность смыкания зубных рядов и фиксацию базисов. Отмечено, что при постановке зубов в окклюдаторе контакт между ними при наложении готовых протезов обычно точечный, исключение составляет постановка зубов в артикуляторе с последующей пришлифовкой. В связи с этим между зубными рядами помещают копировальную бумагу и больному предлагают постучать зубами, а затем последовательно произвести движения нижней челюстью вперед и в стороны. При этом на зубах отмечаются черные точки, которые слегка сошлифовывают, достигая более плотного смыкания зубных рядов.

С целью проверки фиксации верхнего протеза вначале пытаются его снять, обхватив большим и указательным пальцами в области 54J45 зубов, а наличие заднего клапана проверяют, надавливая на режущие края передних зубов в вертикальном направлении. Устойчивость нижнего протеза определяют путем надавливания с одной и другой стороны в области боковых зубов, а присасывание пытаясь снять его, удерживая за режущие края нижних передних зубов, в верхнезаднем направлении.

На коррекцию протезов больного обязательно назначают на следующий день. При этом дают следующие наставления: 1) после каждого приема пищи

3&6


протезы необходимо вынуть и промыть водой, а полость рта прополоскать; 2) на ночь протезы тщательно чистят зубной щеткой и хранят в закрытом сосуде «Ден-та» в холодной кипяченой воде, в которую добавляют несколько капель зубного эликсира. Воду необходимо менять ежедневно.

Последующие коррекции производятся сначала один раз в 3 дня, затем в неделю. Участки протеза, причиняющие боли или намины, отмечают на слизистой оболочке гипсовым порошком или зубной пастой, а затем переносят на протез. После коррекции необходимо произвести шлифовку и полировку.

В этот период также тщательно выверяют артикуляционные контакты зубов, устраняют сбрасывающие моменты. Часто выключают из контакта клыки, так как при боковых движениях протезы могут сбрасываться. Иногда мешают оральные бугры ^_И_ зубов, в связи с чем их приходится несколько сошлифо-

т[т

вать.

В том случае, если больной жалуется на прикусывание языка или щеки, необходимо слегка сточить («завалить») небные бугры верхних зубов или щечные бугры нижних жевательных зубов и хорошо отполировать. Это происходит чаще всего в тех случаях, когда зубы поставлены не с перекрытием, а встык. «Заваливая» бугры, мы даем возможность буграм зубов-антагонистов сдерживать мягкие ткани языка или щеки, вследствие чего они не попадают в просвет между зубами и не прикусываются.

При наложении протеза могут быть выявлены ошибки технического и клинического характера. К техническим ошибкам относят следующие: 1) недостаточное соединение частей кюветы (слабое прессование), при этом базис протеза получается толстым, пористым, цвет его изменен, прикус бывает завышенным, при смыкании челюстей часто наблюдается бугорково-бугровый контакт между зубами. Такие протезы необходимо переделывать;

2) отсутствие смыкания зубных рядов в центральной окклюзии, причиной которого являются трещины или переломы модели. Прикус получается неопределенным в зависимости от смещения фрагментов модели. В таких случаях протезы также необходимо переделывать;

3) укорочение границ протеза при отделке, при этом будет нарушена фиксация протеза. Исправить ошибку можно методом перебазировки.

Клинические ошибки могут быть связаны с неправильным определением центрального соотношения челюстей как в вертикальном, так и в горизонтальном направлениях. При этом они не были выявлены на этапе проверки восковой компоеиции. Обычно в таких случаях, если постановка верхних зубов выполнена правильно, переделывают нижний протез. Известен также способ, с помощью которого можно исправить соотношение зубных рядов. Методика исправления подобных ошибок заключается в следующем. Диском и тонким фиссурным бором отделяют нижний зубной ряд и приклеивают воском к верхнему в положении центральной окклюзии. В случае завышения высоты нижнего отдела лица с нижнего базиса сошлифовывают слой пластмассы. Затем на нижний базис накладывают слой разогретого воска и переопределяют центральное соотношение челюстей. Соединенные воском протезы выводят из полости рта, нижний зубной ряд отделяют от верхнего и производят моделирование восковой пластинки, соединяющей нижние зубы с базисом. Затем протезы устанавливают на челюсти с целью проверки в центральной окклюзии (рис. 140). В дальнейшем в лаборатории замещают воск пластмассой и таким образом соединяют нижние зубы с базисом.

Зубные протезы воспринимаются тканями протезного ложа как инородное тело, являясь раздражителем для нервных окончаний слизистой оболочки полости рта. С чувствительных рецепторов полости рта раздражение передается по рефлекторной дуге к центру слюноотделения, речи и т. д., в результате чего

397


Рис. 140. Методика исправления клинических ошибок на готовом протезе. Объяснение в тексте.

появляются усиленная саливация, позывы к рвоте, нарушаются речь, глотание и пережевывание пищи.

В. Ю. Курляндский (1962) различает три фазы адаптации к зубным протезам. Первая фаза раздражения наблюдается в день наложения протеза и проявляется в виде повышенной саливации, измененной дикции, слабой жевательной мощности, рвотного рефлекса. Вторая фаза частичного торможениянаступает в период с 1-го по 5-й день после наложения протезов. В этот период восстанавливаются речь, жевательная мощность, уменьшается саливация и угасает рвотный рефлекс. Третья фаза полного торможения наступает в период с 5-го по 33-й день после наложения протеза. В этот период пациент не ощущает протез как инородное тело, а наоборот, ощущает дискомфорт без него.

Больные, которым протезы изготовляют повторно, адаптируются к ним значительно быстрее за 5—7 дней. На продолжительность периода адаптации влияют фиксация, стабилизация протезов и отсутствие болевых ощущений.

В адаптационном периоде врач не только проводит необходимую коррекцию протезов, но и оценивает качество ортопедического лечения в целом. Результаты ортопедического лечения можно считать положительными, если у больного восстановилась речь, отмечаются хорошая фиксация и стабилизация протезов, соблюдены эстетические нормы, появилась возможность принимать твердую пищу, больной сам положительно оценивает протезы. Объективными методами оценки эффективности протезов в функциональном отношении являются жевательные пробы, мастикациография и аудиография.

Срок пользования пластиночными протезами в среднем составляет 3—4 года. При дальнейшем пользовании протезами жевательная эффективность остается высокой, но достигается она значительным увеличением времени разжевыва-ния пищи по сравнению с отмечавшимся к концу 1-го года. К этому времени вследствие атрофии челюстей определяется несоответствие протезного ложа и базиса протеза, что проявляется в виде балансирования и ухудшения фиксации протезов. Режущие края и жевательные бугры искусственных зубов из пластмассы значительно истираются, в результате чего снижается высота нижнего отдела лица.

При постановке фарфоровых зубов устранить балансирование и восстановить присасываемость в ряде случаев удается с помощью перебазировки протезов клиническим или лабораторным путем.

398


ПЕРЕБАЗИРОВКА ПЛАСТИНОЧНЫХ ПРОТЕЗОВ

В тех случаях, когда имеется несоответствие протезного ложа протезному базису из-за атрофии костной основы, некачественного оттиска или ошибок технического характера (укорочение техником краев базиса, порча модели в процессе работы и т. д.), исправить протез можно с помощью перебазировки. Существуют два метода перебазировки клинический и лабораторный,

Клинический метод заключается в том, что сначала на протезах больного проверяют прикус и производят обследование челюстей и протезов, при этом обращают внимание на длину краев, объемность. Если в каких-либо участках края длиннее, то их укорачивают, если короче наращивают самотвердеющей пластмассой. Затем с поверхности протеза, прилежащей к слизистой оболочке протезного ложа, удаляют слой пластмассы толщиной 1 мм. С края протеза и его вестибулярной поверхности (отступив от края 2—3 мм) фрезой или карборундовой головкой снимают только полировку. Искусственные зубы смазывают вазелином, а самотвердеющую пластмассу размешивают в следующей пропорции: одна весовая часть мономера и две весовые части полимера. В практике это делают таким образом: в посуду наливают небольшое количество мономера, а затем в него всыпают полимер до поглощения. С этой целью применяют самотвердеющие пластмассы «Протакрил» и «Редонт».

Во второй фазе набухания пластмассы, т. е. в фазе «тянущихся нитей», пластмассовое тесто накладывают на обработанный базис протеза равномерным слоем таким образом, чтобы были покрыты и его края. Через некоторое время (10—15 с) поверхность пластмассы становится матовой. В этот период протез необходимо ввести в полость рта, установить его на челюсти в положении центральной окклюзии. При этом излишки пластмассы выдавятся на вестибулярную поверхность базиса и в области мягкого неба. Излишки пластмассы необходимо убрать шпателем для замешивания цемента, осторожно отсекая и, отступив 2—3 мм от края протеза. Затем протез вновь устанавливают на челюсть и оформляют края протеза при помощи активного и пассивного методов. Протез в полости рта находится приблизительно около 2—3 мин, затем его выводят и на 10 мин помещают в специальный аппарат, где при температуре 40—50 "С и давлении в 3 атм производят полимеризацию пластмассы. При этом уменьшается пористость и повышается плотность и твердость пластмассы.

В связи с тем что протезное ложе на нижней челюсти меньше чем на верхней, и чтобы не продавить самоотвердеющую пластмассу, оттиск получают в более поздней тестообразной фазе.

При обследовании базиса после перебазировки видно, как четко отображен микрорельеф слизистой оболочки, функциональное оформление переходной складки, объемность краев. Обработка протеза заключается в сведении на нет выдавившихся излишков пластмассы, а края протеза обработке не подлежат. Как правило, фиксация протеза после перебазировки значительно улучшается. Противопоказаниями к клиническому методу перебазировки являются хронические заболевания слизистой оболочки полости рта, аллергия, бронхиальная астма и др.

При наличии противопоказаний перебазировку выполняют лабораторным методом. Оттиск получают с помощью сиэласта, дентола, тиодента или ортокора. В лаборатории техник гипсует протез с оттиском в кювету прямым методом (оттиском кверху). После удаления оттискного материала накладывает, пакует и полимеризует пластмассу.

Следует признать, что лабораторный метод перебазирования пластиночных протезов имеет некоторые преимущества перед клиническим: пластмассовое тесто не соприкасается со слизистой оболочкой, кроме того, новый слой базисной пластмассы соединяется монолитно с основным слоем, однако при этом

W


методе перебазирования не исключены технические ошибки, которые наблюдаются при изготовлении протезов.

Необходимо отметить, что перебазированные протезы хорошо фиксируются и равномерно распределяют давление на подлежащие ткани, так как оттиски получаются при смыкании челюстей в центральной окклюзии, т. е. при давлении, которое будет возникать при разжевывании пищи.

ПОЧИНКА ПЛАСТМАССОВЫХ ПРОТЕЗОВ

По данным Л. А. Пашковской (1967), В. П. Гроссмана (1967), уже в первый год пользования протезами из акриловых пластмасс частота поломок составляет от 10 до 40 %.

Причины поломки съемных пластиночных протезов можно разделить на пять групп: 1) недостаточная прочность базисных пластинок; 2) поломки, связанные с ошибками врача, допущенными на отдельных этапах работы; 3) поломки, связанные с ошибками, допущенными техником; 4) поломки, связанные с небрежным отношением больного к протезу; 5) поломки, связанные с несоответствием протезного ложа базису протеза в результате атрофии челюстей (при превышении рекомендованных сроков пользования).

Пластиночные протезы при полном отсутствии зубов как на верхней, так и на нижней челюстях чаще всего ломаются по средней линии. Этому способствует ослабление протезов из-за глубокой вырезки для уздечки губы, а также балансирование верхнего протеза на торусе при недостаточной изоляции последнего. Клинические наблюдения показывают, что область наибольшего поверхностного растяжения находится на небной части пластиночного протеза для верхней челюсти, непосредственно за центральными резцами. Кроме того, к поломке могут привести внутренние напряжения в базисе протеза, которые возникают вследствие нарушения режима полимеризации или быстрого охлаждения протеза, а также при наличии различного рода включений.

Починку пластмассовых протезов производят следующим образом. Линию излома смазывают дихлорэтановым клеем, сопоставляют части протеза полиции излома и удерживают в течение 3—4 мин. По склеенному протезу отливают гипсовую, модель и контрмодель. После этого протез снимают с модели, разъединяют по линии склеивания, расширяют фрезой линию излома на 1—2 мм в каждую сторону и делают по краям фаски. Модель и контрмодель смазывают изоляционным лаком «Изокол» (рис. 141), затем части протеза устанавливают на модель, а правильность установки проверяют контрмоделью.

Пластмассовое тесто готовят из самотвердеющих пластмасс «Протакрил» или «Редонт». Подготовленное пластмассовое тесто (в фазе «тянущихся нитей») с небольшим избытком укладывают по линии излома и прижимают контрмоделью. Полимеризация пластмассы заканчивается через 8—10 мин, после чего протез обрабатывают.

Приведенная выше методика починки может быть использована в случае необходимости добавить к протезу искусственные зубы. С этой целью снимают слепок челюсти с протезом и слепок зубов-антагонистов. После отливки моделей подбирают по цвету и размеру искусственные зубы, затем освежают фрезой края протеза, накладывают пласстмассовое тесто и в него запаковывают зубы. Через 8—10 мин протез обрабатывают.

Починку пластмассовых протезов можно производить и лабораторным способом.

При этом техник склеивает протез и отливает модель описанным выше методом. После расширения линии излома образовавшуюся щель заливают расплавленным воском и сглаживают его на уровне с протезом. Затем модель с протезом гипсуют в кювету и общепринятым способом заменяют воск на пластмассу.

4QQ


л

г . X

Рис. 141. Починка съемных протезов с помощью самотвердеющих пластмасс. а перелом протеза; б части протеза склеены дихлорэтановым клеем; в модель и контрмодель отливают одновременно; г края излома должны иметь закругленную форму; д   пакопка пластмассового теста; е протез после починки.

В процессе полимеризации пластмассы происходит монолитное (химическое) соединение отломков. Протез вынимают из кюветы, обрабатывают, шлифуют и полируют.

ПРОТЕЗЫ С ДВУХСЛОЙНЫМИ БАЗИСАМИ

Изучением проблемы повышения функциональной эффективности протезов при полном отсутствии зубов занимались многие исследователи. Предложены различные методы улучшения фиксации и стабилизации съемных пластиночных протезов. Однако при неблагоприятных анатомо-топографических условиях протезирование беззубых челюстей не всегда эффективно.

В. Ю. Курляндский (1958), Н. В. Калинина (1958, 1979), И. М. Оксман (1962), Е. О. Копыт (1967), А. П. Воронов (1968, 1969), В. Л. Высоцкий (1975)

-ГЦ


и др. отмечают, что из твердых пластмасс не всегда можно изготовить полноценные протезы и решить все клинические задачи, стоящие перед врачом. Необходимость применения эластичных пластмасс в ряде случаев ортопедического лечения признана многими клиницистами.

При неблагоприятных топографоанатомических условиях протезного ложа базис должен быть дифференцированным, т. е. там, где на челюсти нет подслизи-стого слоя, должна быть мягкая подкладка на протезе. При этом мягкая пластмасса будет ослаблять и амортизировать жевательное давление на ткани протезного ложа.

К эластичным пластмассам предъявляют следующие требования: прочное соединение с жестким базисом протеза, длительное сохранение эластичности, низкая водопоглощаемость, устойчивость к среде полости рта, цветоустойчивость, хорошая обрабатываемость. К сожалению, следует признать, что в настоящее время отсутствуют эластичные пластмассы, полностью отвечающие перечисленным выше требованиям.

Мягкие подкладки показаны при: 1) резкой неравномерной атрофии альвеолярных отростков с сухой малоподатливой слизистой оболочкой для некоторого улучшения фиксации протезов; 2) наличии острых костных выступов на протезном ложе, острой внутренней косой линии и наличии противопоказаний к хирургической подготовке; 3) изготовлении сложных челюстно-лицевых протезов; 4) изготовлении иммедиат-протезов с удалением большого количества зубов; 5) хронических заболеваниях слизистой оболочки полости рта; 6) аллергических состояниях к протезам из акрилатов.

Медицинской промышленностью выпускаются эластичные материалы «Ор-тосил», «Ортосил-М» и «Эладент-100».

В зависимости от поставленной цели эластичный слой можно наносить как по всему базису протеза, так и на определенных участках, в том числе только по краю протеза. Эластичную подкладку по краю протеза и по линии А наносят в тех случаях, когда создан хороший клапан с помощью функционально-присасывающегося слепка, но имеется опасение, что жесткий базис протеза будет оказывать повышенное давление в этой области. Это явление довольно часто наблюдается в отсутствие подслизистого слоя. Эластичная подкладка, нанесенная по краю протеза, смягчает давление на подлежащие ткани.

Методика нанесения эластичной подкладки из пластмассы «Ортосила». На базисе протеза снимают слой пластмассы толщиной 1—1,5 мм. По всему наружному краю протеза, отступя от него 2 мм, создают уступ. На внутреннюю поверхность наносят пластинку из оттискного материала «Ортокор» и укрепляют на наружной его поверхности. Затем протез с ортокором разогревают над пламенем горелки или в горячей воде и вводят в полость рта на 10—15 мин для функционального оформления краев протезного ложа под силой жевательного давления.

После оформления протез выводят из полости рта, шпателем обрезают массу ортокор по границе уступа (уступ делают для того, чтобы будущий край из массы ортосил не был тонким и не отслаивался от края протеза). После удаления излишков ортокора манипуляцию оформления протеза во рту можно повторить. Затем протез до краев ортокора гипсуют в кювету прямым способом. После затвердения гипса отливают контрштамп. После погружения кюветы на 3— 5 мин в горячую воду ортокор удаляют, контрштамп обрабатывают разделительным лаком «Изокол», а протезное ложе катализатором ортосила. Нужное количество пасты «Ортосил» размешивают с катализатором и пакуют, при этом кювету выдерживают под прессом в течение одного часа. Затем кювету открывают и извлекают протез. Края мягкой пластинки обрабатывают острыми фрезами и заполировывают фильцами.

Методика нанесения эластичной подкладки из пластмассы «Юртосил-М». Ортосил-М эластичный материал на основе наполненного силиконового кау-

't02


чука, который вулканизируется под действием жидких катализаторов непосредственно в полости рта больного. С его помощью можно быстро и легко получить эластичный слой на базисе зубного протеза, не прибегая к помощи зуботехниче-ской лаборатории. Поверхность протеза обрабатывают камнем или фрезой для придания ей необходимой шероховатости и удаления пластмассы (около 1 мм).

На обработанную поверхность кисточкой наносят подслой (адгезив), который просушивают при комнатной температуре в течение 5—10 мин до полного удаления растворителя (хорошо высушенный подслой не должен иметь специфического запаха растворителя). Пасту выдавливают из тубы и соединяют с катализатором № 1 до гомогенной консистенции. Время смешивания не ограничено. Затем вводят катализатор № 2. Продолжительность смешивания со вторым катализатором не более 3 мин. Полученную композицию наносят шпателем на протез и вводят его на 2—3 мин в полость рта больного.

Механическую обработку краев подкладки из ортосила-А (удаление излишков эластичного материала) следует проводить не ранее чем через 24 ч после ее изготовления. На ночь протез с эластичной подкладкой из ортосила-М следует споласкивать под проточной водой, вытирать сухой тканью и хранить в сухом виде.

Методика нанесения эластичной подкладки из пластмассы «Эладент-100». Эладент-100 можно наносить на вновь изготовляемый протез. Зубной техник должен отмоделировать базис протеза несколько толще обычного, предусмотрев толщину эластичной подкладки. Изготовление протеза производят по общепринятой методике до этапа замены воска пластмассой. После того как выварили воск из кюветы, техник с помощью пластинки разогретого базисного воска обжимает модель и обрезает его по границе будущего протеза. Затем отдельно размешивают базисную пластмассу и «Эладент-100». Тестообразную базисную пластмассу наносят в ту половину кювета, где имеются зубы, после чего производят прессовку. Затем кювету открывают, с модели удаляют пластинку базисного воска и на его место накладывают «Эладент-100», после чего производят повторное прессование. Полимеризацию протеза производят общепринятым способом.

При нанесении «Эладента-100» на уже готовый протез поступают следующим образом. С протеза снимают слой пластмассы (как для перебазирования) и под жевательным давлением получают оттиск массой «Сиэласт», «Дентол» или «Тиодент». Затем гипсуют протез в кювету прямым способом. После затвердения гипса кювету открывают и удаляют оттискной материал. Модель обжимают пластинкой размягченного базисного воска, на протез накладывают базисную пластмассу и производят прессование. Затем кювету открывают, восковую пластинку удаляют и на ее место накладывают эластичную пластмассу «Эладент-100». После повторного прессования общепринятым способом производят полимеризацию протеза. Восковую пластинку на модель накладывают для того, чтобы между жестким базисом протеза и «Эладент-100» поместить (при паковке) очень тонкий слой тестообразной пластмассы. Это связано с тем, что эластичная пластмасса плохо соединяется с жестким базисом протеза.

В случае необходимости нанесения эластичной пластмассы только по краю протеза выпаривания воска из кюветы необходимо наложить валик размягченного воска по всему краю модели, а также по линии А. После прессования жесткой базисной пластмассы воск удаляют и освободившееся место заполняют эластичной пластмассой. Вновь прессуют и обычным способом производят полимеризацию протеза.

При пользовании протезами с эластичными подкладками примерно на 20— 25 % улучшается их фиксация и повышается жевательная эффективность. Улучшение фиксации протезов с эластичными подкладками при неблагоприятных анатомо-топографических условиях объясняется тем, что при получении функционально-присасывающегося оттиска под действием силы жевательного дав-

W


ления несколько расширяются края протеза. При сухой малоподатливой слизистой оболочке благодаря наличию мягкой подкладки протез немного погружается в подлежащие ткани, создавая хороший клапан по периферии. Повышение жевательной эффективности можно объяснить тем, что больные не отмечают боли при различных жевательных движениях. Клинические наблюдения показали, что больные гораздо быстрее адаптируются к пластиночным протезам с эластичными подкладками.

При наличии аллергических состояний слизистой оболочки протезного ложа следует рекомендовать мягкие подкладки на основе силиконовых каучуковортосил и ортосил-М, Эластичные свойства эладента и ортосила, а также прочность их соединения с жестким базисом протеза сохраняются на протяжении 1— 1,5 лет, а ортосила-М — 6—8 мес. По прошествии этого срока эластичные материалы изменяются в цвете, становятся пористыми (вымываются некоторые ингредиенты) и начинают отслаиваться от базиса протеза. В этих случаях их необходимо заменить новыми эластичными материалами.

ОСОБЕННОСТИ ПОВТОРНОГО ПРОТЕЗИРОВАНИЯ

По мнению В. Ю. Курляндского, М. А. Нападова, А. П. Воронова, Л. М. Пе-рзашкевича при полном отсутствии зубов протезы рекомендуется менять через каждые 3—4 года, так как процессы резорбции костной ткани, начавшиеся после удаления зубов, продолжаются и под пластиночным протезом. Проведенные исследования свидетельствуют о том, что атрофия проходит неравномерно. В клинике это выражается в том, что протезы начинают плохо фиксироваться, балансировать. На различных участках под протезом могут отмечаться болевые точки.

При исследовании протезов видно, что бугры жевательных и режущие края передних зубов истираются, в результате чего больные могут жаловаться на затрудненное разжевывание пищи. При этом, как правило, жевательная эффективность остается высокой, однако значительно увеличивается (почти вдвое) продолжительность жевательного периода.

В связи со стертостью пластмассовых зубов у пациентов, как правило, отмечается снижение высоты нижнего отдела лица, причем в зависимости от продолжительности пользования протезами и степени стертости пластмассовых зубов снижение может составлять от 2 до 10 мм и более. Кроме того, такие протезы ч^сто бывают покрыты темным налетом. Стертые зубы ухудшают эстетические качества протезов. В связи с несоответствием протеза протезному ложу, также из-за старения пластмассы больные иногда жалуются на частые поломки поотезов.

При повторном ортопедическом лечении больных последовательность клинических этапов ничем не отличается от общепринятых. В то же время имеются некоторые нюансы, знание которых позволяет предупредить возможные неудачи. Следует отметить, что при повторном протезировании врач имеет дело с больным, который уже ранее пользовался съемными протезами и психологически к этому подготовлен. Работа с подобными больными упрощается, так как исчезает предубежденность против съемного протеза, свойственная многим пациентам, особенно женщинам. Такие больные, как правило, значительно быстрее адаптируются к новым протезам. Начиная их лечение, необходимо тщательно исследовать имеющиеся у них протезы. После проведения определенной коррекции их с успехом можно использовать для получения оттисков. Поскольку пациент хорошо адаптирован к протезам, получая оттиски под действием силы жевательного давления в привычных для больного условиях, можно добиться хороших результатов.

По вопросу о лечении больных со сниженной высотой нижнего отдела лица

404"


существуют различные точки зрения. Одни специалисты считают, что высоту восстанавливать не следует. По мнению других, это необходимо проводить поэтапно. Н. В. Калинина (1973) предлагает проводить так называемое нейромы-шечное переобучивание, в основе которого лежит подготовка центральной нервной системы, а также произвольной и рефлекторной двигательной активности мышц. Этого достигают путем поднятия прикуса с помощью капп выше уровня физиологического покоя мышц, т. е. «запредельно». При этом используют физиологическую особенность миотатического рефлекса снижение сократительной способности мышц при их запредельном растяжении. С помощью каппы высоту прикуса поднимают на 3—4 мм выше уровня физиологического покоя. Такой каппой больные должны пользоваться от 3 мес до 1 года. Клиническими признаками, свидетельствующими о завершении подготовки нейромышечного аппарата, являются ощущения удобства и желание больного пользоваться каппой постоянно, в том числе и во время жевания. После этого больному изготавливают протезы с нормальной высотой нижнего отдела лица.

Основываясь на большом клиническом опыте, мы считаем, что больным, у которых снижена высота нижнего отдела лица, можно восстанавливать высоту также одномоментно, не прибегая к перестройке миотатического рефлекса.

Исследуя имеющиеся у больного протезы, особое внимание обращают на форму и величину искусственных зубов, а также на конфигурацию зубной дуги, с тем чтобы не повторить имеющиеся погрешности при конструировании искусственных зубных рядов во вновь изготавливаемых протезах.


ГЛАВА 1 1

ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ\^ДЕНТИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИМПЛАНТАТОВ

В современной отечественной стоматологической литературе вопросы ортопедического лечения с использованием имплан-татов освещены крайне недостаточно и ограничены в основном представлениями о поднадкостничных имплантатах.

Примерно такой же объем информации содержится в учебниках. Этих сведений, безусловно, недостаточно, для того чтобы выработать правильное отношение к проблеме имплантологии, имеющей свою историю. В нашей стране первое сообщение об имплантации зубов было сделано в 1891 г. Н. Н. Знаменским на IV Пироговском съезде врачей в Москве, где он доложил о приживлении искусственных зубов из фарфора и металла. Некоторый интерес к этим вопросам отмечался в начале нынешнего века [Поляк Я., 1913; Кофман А. И., 1926] и в 50-х годах [Елисеев В. Г., Варес Э. Я., 1956; Мудрый С. П., 1956]. Однако отношение специалистов к имплантологии не изменилось, и только через четверть века возродился интерес к проблеме стоматологической имплантации [Криштаб С. И., Лось В. В., 1985; Чепу-лис С. П. и др., 1984; Амрахов Э. Г., 1985; Паникаровский В. В., Безруков В. М., 1985; Миргазизов М. 3., Олесова В. Н.,1986;

Суров О. Н., 1987; Марков Б. П., 1987; Воробьев В. А. и др., 1987; Матвеева А. И„ 1988; Шевченко В. И., Городецкий А. Н., 1989, и др.].

Большинство работ, опубликованных в 50—60-х годах, посвящено поднадкостничным имплантатам. Негативные результаты операций с поднадкостничными имплантатами привели к идее об использовании внутрикостных конструкций. В США этой проблеме были посвящены работы Strock (1939), Linkou (1966), в Италии Formiggini (1947), во Франции Chercheve (1962), Scialom (1962), в Германии Heinrich (1971), Prucin (1971), Sandhaus (1971), в Швеции Branemark и Breine (1964), Branemark и соавт. (1977).

Новый подход позволил в 70—80-х годах значительно обогатить теорию и практику зубной имплантологии и определить ее роль и место в клинике ортопедической стоматологии. Этому способствовали работы по созданию новых материалов, изучению их биологической совместимости, исследования реакций костной ткани и слизистой оболочки на введение имплантата;

усовершенствование оперативной техники и инструментария;

разработка новых конструкций имплантатов и зубных протезов;


исследования биомеханических закономерностей распределения напряжений в костях; уточнение показаний и противопоказаний к протезированию с использованием имплантатов; создание объективных критериев оценки результатов лечения.

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ИМПЛАНТАЦИИ

Фундаментом имплантологии являются современные представления о реакции организма на введение имплантатов и знание вопросов регенерации. Как известно, замещение тканей и инкапсуляция инородных материалов, получившие название процессов организации, являются частными случаями регенеративных процессов. Конечным исходом процессов организации является рассасывание и замещение инородного субстрата соединительной тканью либо отделение его посредством фиброзной капсулы от окружающих тканей, а также образование спаек, вплоть до зарастания серозных полостей. В отношении инородного тела процесс организации выражается в развитии вокруг него грануляционной ткани, инкапсуляции (образование капсулы вокруг инородного тела). В непосредственной близости от инородных тел из элементов грануляционной ткани иногда образуются гигантские клетки в виде крупных протоплазматических тел с многочисленными ядрами. Они облегают инородные тела, а в отдельных случаях захватывают и фагоцитируют их. Эти клетки принято называть гигантскими клетками инородных тел.

Приведенные закономерности характерны для случаев, когда инородный материал полностью находится внутри тканей и не сообщается с внешней средой. Приемлемы ли они для зубного имплантата, часть которого находится внутри тканей, а часть выступает в полость рта? Как происходит инкапсуляция такого инородного тела? Каковы специфические особенности взаимоотношения зубного имплантата в пограничных зонах имплантат кость, имплантат десна, имплантат полость рта?

Как же происходит защита надкостницы и костной ткани от проникновения бактерий и токсинов из полости рта через поврежденную слизистую оболочку? Такое возможно лишь при условии существования барьерного защитного механизма в пограничной зоне имплантат мягкие ткани. Познание природы этого механизма является ключевой проблемой имплантологии в стоматологии. По мнению некоторых авторов, существует определенное сходство между строением маргинального пародонта естественных зубов и морфологией тканей, окружающих имплантат в пришеечной области. Оно состоит в наличии эпителиального прикрепления и связи. Впервые мнение о наличии органической связи между эпителием десны и твердыми тканями зубов выдвинул Cottlieb (1921).

Г. Ю. Пакалнс (1970), проводивший гистологическое изучение маргинального пародонта, полностью подтвердил эту концепцию. Более того, автор доказал, что эта связь сохраняется и в старческом возрасте, хотя соотношения тканей маргинального пародонта с тканями зубов изменяются: маргинальный паро-донт располагается на уровне цемента зубов, эпителий органически связан с поверхностью корня зуба, с цементом. Определенная связь существует и между эпителием и имплантатом. Именно она обеспечивает разделение внутриальвео-лярной части имплантата от внеальвеолярной и защиту от проникновения микробов и токсинов. В отсутствие приведенного выше механизма так называемая зубная, или зубопротезная, имплантология была бы нереальной. По-видимому, благодаря этому механизму и происходит своеобразная инкапсуляция внутриа-львеолярной части имплантата.

Mckinney и другие исследователи называют этот процесс биологическим запечатыванием зубного имплантата, мы именуем его пришеечной биологической герметизацией имплантата (ПБГИ). Последняя возможна лишь при опре-

407


деленных условиях, которые в настоящее время еще недостаточно изучены. В те же время отмечена роль ряда факторов, способствующих успешному пройде-нию имплантации: гладкая поверхность пришеечной части имплантата, идадя-щее оперативное вмешательство на слизистой оболочке, безукоризненная гигиена полости рта, правильное положение протезных конструкций по отношению к десневому краю и др. Это позволяет считать, что они имеют значение в биологическом «запечатывании» имплантата.

Немаловажное значение в общем механизме инкапсуляции имплантата имеет характер взаимоотношений в пограничной зоне имплантат кость, где в зависимости от свойств и структуры материала гистологически могут выявляться три вида основных реакций: дистантный остеогенез, контактный остео-генез и остеогенез с врастанием новообразованной кости в толщу имплантата.

Первый вид реакций связан с процессами образования вокруг имплантата соединительнотканной капсулы, отграничивающей костную ткань от поверхности имплантата. Второй вид характеризуется образованием костной ткани вокруг имплантата, но без проникновения внутрь последнего. Третий вид так называемый контактный остеогенез получил название «оссеоинтеграция». Этот вид реакций, по мнению Бранемарка, наблюдается при применении пористых имплантатов. Механизм оссеоинтеграции связан с химическими и биохимическими процессами, происходящими в пограничной зоне имплантат кость при взаимодействии окисного слоя титана с остеоидной тканью, в котором важную роль играют протеогликаны. При третьем виде реакции наблюдается проникновение костной ткани внутрь имплантата.

Первый вид реакций характерен для имплантатов из сплавов благородных металлов, сплавов кобальта, хрома и молибдена; второй для непористого титана и его сплавов, углерода, сапфира и др., третий для биокерамики и гидро-ксилапатита, пористых сплавов. Следует отметить, что на разных поверхностях одного и того же имплантата могут возникать реакции различного характера. Это в первую очередь наблюдается в пористых материалах.

Рассматривая роль протеогликанов в процессах оссеоинтеграции, следует исходить из того, что они вместе с коллагеном образуют основное вещество внеклеточного матрикса соединительной ткани. Протеогликаны представляют собой полианионные молекулы большой массы, содержащие гликозамины, состоящие из гексозаминов и гексуроновых кислот, ковалентно связанные с полипеп-тидным остовом. Наиболее характерное свойство различных протеогликанов состоит в том, что они как полианионы притягивают и прочно связывают катионы во внеклеточном матриксе. Поливалентные катионы (Са2^) обеспечивают агрегацию протеогликанов. Поскольку протеогликаны существуют в тканях в виде агрегатов, то очень важна координация синтеза и компонентов. В настоящее время существует предположение об информационно-регуляторной роли гликозаминогликанов в обмене протеогликанов и клеточной дифференцировке.

Установлена также зависимость качественного и количественного состава компонентов матрикса от нагрузки органа. Например, выявлены значительные различия в качественном составе гликозаминогликанов и интенсивности их обмена в нагруженных и ненагруженных отделах сустава |Slowman, Brand, 1986]. Эти данные позволяют глубже понять различия оссеоинтеграционных процессов, происходящих в нагруженных и ненагруженных имплантатах в период их приживления.

При всей сложности структурных связей имплантата с окружающими тканями эта система является лишь биотехнической моделью натурального паро-донта. Однако их сравнение (табл. 4) позволяет более глубоко проанализировать возможность использования имплантатов, а также их роль и значение при ортопедическом лечении.

408


Таблица 4. Сравнительные данные о морфологии и функции пародонта и его модели имплантаткостьдесна

Сравниваемые признаки

Пародонт

Модель пародонта имплантат-кость—десна (имплантат с окружающими тканями)

Общая характеристика

Строение лунки

Характер связи корня с костью альвеолы

Структура

зубодеснево-го соединения

Морфологическая и функциональная общность комплекса тканей: перио-донта, кости, альвеолы, десны с надкостницей и тканей зуба

Лунка образуется в процессе формирования корня зуба. Внутренняя поверхность стенок альвеол состоит из компактной кости. Здесь находятся многочисленные отверстия,особенно вблизи дна, через которые проходят кровеносные сосуды и нервы

Волокна периодонта с одной стороны переходят в цемент корня, с другойв альвеолярную кость, образуя связочный аппарат, который состоит из большого числа коллагеновых волокон, собранных в пучки, между которыми располагаются сосуды, нервы, клетки, межклеточное вещество. Основной функцией волокон периодонта является поглощение механической энергии, возникающей при жевании, равномерное распределение ее на костную ткань альвеолы, нервно-рецеп-торный аппарат и микроциркулятор-ное русло периодонта

В норме имеется зубодесневое соединение, структуру которого объясняют по-разному.

Первый вариант объяснения: поверхностные клетки соединительного эпителия имеют гемидесмосомы и связаны с кристаллами апатита поверхности зуба через тонкий зернистый слой органического   материала.   Второй вариант: между эпителием и поверхностью зуба существует физико-химическая связь. Адгезия эпителиальных клеток к поверхности зуба осуществляется за счет макромолекул десне-вой жидкости

 Искусственно созданная биотехническая система, состоящая из биоинертного или биоактивного материала, структурно и функционально вступающая в связь с костной тканью, надкостницей и слизистой оболочкой  (биотехническая система имплантаткостьдесна)

В большинстве случаев создается хирургическим   путем.   Внутренние стенки костного ложа состоят из губчатого вещества, резко отличающегося по механическим свойствам от компактной кости

В зависимости от материала и его структуры, условий приживления возможны следующие виды связей имплантата с окружающей тканью:

корневая часть имплантата окружена соединительнотканной капсулой;

соединительная ткань проникает в поверхностный слой имплантата;

костная ткань и имплантат образуют соединение по типу анкилоза на небольшом расстоянии от поверхности   имплантата;   костная ткань и имплантат образуют анкилоз за счет прорастания тканей всей толщины имплантата

Существует мнение о возможности образования эпителиального прикрепления в пришеечной области имплантата. Гемидесмосомы обнаружены в пограничной зоне имплантатдесна при применении зубных имплантатов из виталиума, титана, карбона, эпоксидной смолы, сапфира. Есть данные о том, что эта тонкая структура формируется в течение 48 ч после имплантации (Swope и James). Закономерности формирования эпителиального прикрепления и его надежность как биологического барьера нуждаются в дальнейшем изучении

Функции пародонта:

барьерная

Барьерная функция заключается в обеспечении надежной защиты и устойчивости к инфекциям и интоксикациям. Она определяется: 1) способностью эпителия десны к ороговению; 2) большим количеством и особенностями направления пучков коллагеновых волокон; 3) тургором десны; 4) состоянием мукополисахаридов   соединительно-тканных образований пародонта; 5) особенностями строения и функции физиологического зубодесневого кармана; 6) антибактериальной функцией

 Барьерная функция тканей, окружающих имплантат и вступающих с ним во  взаимодействие,  существует, поскольку способность эпителия десны к ороговению сохраняется, тургор десны имеется, мукополиса-хариды     соединительнотканных образований в зоне около имплантата выявляются, эпителиальное прикрепление существует, антибактериальная функция слюны не нарушается, лаброциты и плазматические клетки встречаются

409


Продолжение гоблу 4

Сравниваемые признаки

Пародонт

Модель пародонта имплантаткостьдесна (имплантат с окружающими тканями)

трофическая

рефлекторная регуляция жевательного давления

пластическая

амортизирующая

слюны в связи с наличием в ней биологически-активных веществ (ли-зоцим, ингибин); 7) наличием лаб-роцитов и плазматических клеток, играющих важную роль в выработке аутоантител

Трофическая функция пародонта состоит в обеспечении нормального питания и обмена веществ в тканях за счет ней-рогуморальных механизмов, где капилляр с участком контактирующей с ним ткани рассматривается как структурная и функциональная единица трофики тканей

Осуществляется за счет многочисленных нервных окончаний, имеющихся в пародонте. Раздражение рецепторов передается по разнообразным рефлекторным магистралям

Пластическая функция пародонта заключается в постоянном воссоздании его тканей, утраченных в ходе физиологических или патологических процессов.

Выполняют эту функцию цементо- и остеобласты. Определенную роль играют и другие клеточные элементы: фиб-робласты, лаброциты, а также состояние транскапиллярного обмена

Амортизирующая функция пародонта состоит в ослаблении и смягчении жевательного давления и защите от травмы тканей зубной альвеолы сосудов и нервов периодонта.

Она обеспечивается за счет физико-механических свойств волокон периодонта, жидкого содержимого и коллагенов межтканевых щелей и клеток, а также изменения объема сосудов

 Трофическая функция тканей, связанных с имплантатом, резко отличается  от  трофической  функции пародонта.   Она   обеспечивается системой кровоснабжения и иннервации костной ткани и десны

Следует полагать, что рефлекторная регуляция жевательного давления тканями, окружающими имплантат, существует, но снижена, поскольку отсутствует периодонт с его рецеп-торным аппаратом. Однако нервные сплетения, находящиеся в костной ткани, могут участвовать в выполнении этой функции. Это положение нуждается в проверке

Пластическая функция тканей, окружающих имплантат, сохранена. Остеобласты обнаруживаются в костной ткани, прилегающей к им-плантату

Амортизирующая функция тканей, окружающих имплантат, практически отсутствует, ее можно создать лишь искусственно путем введения в конструкцию имплантата амортизаторов. Некоторую амортизирующую функцию приписывают соеди-нительнотканной капсуле, окружающей имплантат, но роль ее в этом процессе ничтожна

Примечание. Данные по морфологии и функции пародонта приведены по В. С. Иванову (1981),

ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ

Проводя обследование больных по традиционной схеме (жалобы, анамнез, осмотр, пальпация, перкуссия и лабораторно-инструментальные исследования), необходимо обратить внимание на следующие особенности. Опрос больных следует сочетать с анкетированием, которое позволит получить ответы на вопросы, имеющие первостепенное значение для определения общих показаний и противопоказаний к имплантации. Так, может быть предложена следующая схема опроса пациентов.

410


Ф. И. О.

Возраст

Домашний адрес, телефон

Имеется ли у Вас наследственная отягощенность? да, нет

Перенесенные заболевания

Имеются ли заболевания опорно-двигательного аппарата,

кроветворной или эндокринной систем?

Болели ли вирусным гепатитом    когда

Измеряли ли уровень сахара    почему

Бывают ли боли в области сердца

Бывают ли гнойные воспалительные процессы на лице

Кровоточат ли у Вас десны

Зубы подвижны или нет

Как давно Вы это заметили

Как заживают раны, порезы

Отмечается ли сухость во рту

Когда Вам удалили последний зуб

Какова причина удаления (кариес, заболевание пародонта, травма, другие причины)

Как перенесли удаление зубов

Как протекает менструальный цикл

Имеется ли у Вас повышенная чувствительность к лекарствам

Связана ли работа с действием профессиональных вредностей    да, нет

Нет ли у Вас привычки скрежетать зубами, особенно ночью    да, нет

Пользовались ли ранее зубными протезами (съемными, несъемными)    да, нет

С особенностями ортопедического лечения с применением зубных протезов на имплантате ознакомлен. Обязуюсь выполнять все предписания врача. Даю согласие на ортопедическое лечение с применением имплантации (Подпись)

Заключительную часть анкеты заполняют после окончания обследования и установления возможности осуществления.

На основании данных анкеты и последующего обследования можно определить общее состояние организма больного и возможную реакцию на имплантат. Если этих данных окажется недостаточно, то следует направить больного на консультацию к соответствующим специалистам. Несомненно, большую помощь окажет заключение участкового терапевта или семейного врача о состоянии здоровья больного.

При осмотре зубов и рта следует обратить особое внимание на признаки заболеваний, признанных имплантологами абсолютными или относительными противопоказаниями к имплантации. К ним относят генерализованный пародон-тит или пародонтоз, выраженную деформацию окклюзионной поверхности зубного ряда, макроглоссию, заболевания слизистой оболочки полости рта, новообразования, дефекты челюстных костей после перенесенного остеомиелита, дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава и др.

Из инструментально-лабораторных исследований зубочелюстной системы обязательными являются обзорная рентгенография, ортопантомография или телерентгенография лицевого черепа. Снимки должны быть получены в стандартных условиях и пригодны для проведения измерений с целью определения вертикальных размеров от альвеолярного гребня до носовой полости и верхнечелюстных пазух на верхней челюсти и до нижнечелюстного каналана нижней.

Ряд методов исследования используют для оценки функционирования имплантатов: пробу Шиллера Писарева для оценки состояния десны у оставшихся зубов и вокруг имплантата измерение глубины десневой бороздки у имплантата; измерение количества десневой жидкости с подсчетом количества лейкоцитов.

411


С целью оценки функционирования имплантатов применяют также рентгенологические методы. Снимки получают сразу после имплантации, через 3, 6 и 12 мес, а затем через год при динамическом наблюдении за больными. Оценка имплантатов может быть осуществлена с помощью показателей функционирования имплантата (ПФИ) [Миргазизов М. 3., 1984]:

1 — имплантат неподвижен или подвижен в пределах физиологической податливости тканей, воспаление десны и костный карман отсутствуют;

0,75 — наблюдается периодически возникающая подвижность имплантата I—II степени, появление и исчезновение воспаления десны, костный карман отсутствует (стадия компенсации);

0,5 — постоянная подвижность имплантата I—II степени, образование костного кармана (стадия субкомпенсации);

0,25 — подвижность имплантата 111 степени, выраженный костный карман (стадия декомпенсации);

О полное исчезновение окружающей имплантат костной ткани и выталкивание его из челюсти траву ляц^ями.                                    4

Пользуясь этими показателями, можно оценить эффективность имплантаций, а также сроки функционирования тех или иных имплантатов при ортопедическом лечении. Так, поданным В. Н. Олесовой (1986), при применении двухмоментной методики имплантации цилиндрических имплантатов из титана в качестве дистальной опоры мостовидного протеза через 2 года показатели функционирования имплантатов 1—0,75 установлены у 83,4%, 0,5—у 16,6% больных. Отторжение имплантатов (показатель равен 0) произошло у 5,8% больных.

Кроме перечисленных методов исследования зубочелюстной системы, при протезировании больных с использованием имплантатов широко используют изучение диагностических моделей челюстей, которое позволяет оценить характер окклюзионных взаимоотношений зубных рядов, а также уточнить конструкцию имплантата и протеза.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ И ПОКАЗАНИЯ

Современный уровень стоматологической имплантологии ограничен, к сожалению, очень узким кругом показаний к проведению ортопедического лечения больных с использованием имплантатов. В связи с этим желание многих больных иметь несъемные зубные протезы вместо съемных или улучшить фиксацию съемных протезов за счет имплантатов очень часто не совпадает с возможностями метода. Когда говорят об успешном лечении 80—90% больных, создается впечатление о широком применении имплантатов. Однако следует помнить, что этот показатель вычислен по отношению к больным, не имевшим противопоказаний к применению данного метода. Как только круг противопоказаний сужается, а круг показаний расширяется, процент успеха сразу резко снижается.

В имплантологии противопоказания принято делить на общие и местные. К общим относят болезни сердечно-сосудистой системы, крови, печени (цирроз), почек (хроническая почечная недостаточность) заболевания нервно-психической сферы, инфекционные, аллергию, новообразования, иммунопатологические состояния и др. В группу местных противопоказаний включают болезни слизистой оболочки полости рта, остеомиелит челюстных костей, заболевания височно-нижнечелюстного сустава, невралгические заболевания, выраженные аномалии прикуса, макроглоссию, парафункции, неблагоприятные анатомо-топографические условия, состояние после радиотерапии челюстно-лицевой

412


и шейной областей. Некоторые из этих местных противопоказаний носят относительный характер и по мере их устранения теряют свою ограничительную силу, например, аномалия прикуса.

В отсутствие общих и местных противопоказаний ортопедическое лечение с использованием имплантатов показано следующим больным:

1) с концевыми (односторонними, двусторонними) дефектами зубного ряда;

2) с полным отсутствием зубов, когда традиционными способами протезирования невозможно обеспечить удовлетворительное функционирование полных съемных протезов из-за несостоятельности протезного ложа или отсутствия адаптации к полным съемным протезам;

3) с одиночным зубом, когда протезирование зубов не может быть эффективным при применении традиционных способов;

4) с обширными включенными дефектами зубного ряда.

В тех случаях, когда речь идет об эффективности ортопедического лечения, следует иметь в виду ее функциональные, эстетические, профилактические, социальные и психологические аспекты.

Отказ больного от частичного съемного протеза, желание его иметь несъемную конструкцию с использованием имплантатов не следует рассматривать как некий каприз или прихоть. В каждом случае врачу необходимо глубоко проанализировать мотивации пациентов, выяснить причины отказа от съемных конструкций и тщательно оценить возможность использования имплантации.

Следует подчеркнуть, что некоторые больные, у которых по разным причинам не удалось добиться удовлетворительных результатов от традиционного протезирования, испытывают чувство разочарования и безысходности. В этих случаях использование имплантации (в отсутствие противопоказаний) может явиться единственным способом, позволяющим выйти из сложившейся ситуации. С этим обстоятельством связаны огромный интерес к имплантации определенной части больных и глубокое разочарование, когда из-за общих или местных противопоказаний использование имплантатов невозможно.

Разъяснение противопоказаний к имплантации таким больным необходимо проводить очень продуманно, со строгим соблюдением деонтологических принципов. Обязательно следует подчеркнуть, что с развитием имплантологии противопоказания будут сужаться и что съемные конструкции следует рассматривать как этап, имеющий важное лечебно-профилактическое значение.

Определенный интерес для уточнения показаний и противопоказаний к использованию имплантатов представляют данные, полученные при обследовании больных с концевыми дефектами зубного ряда. Так, В. В. Лось (1985) установил, что 13,3% обратившихся в поликлинику имели односторонние концевые дефекты на одной из челюстей. При этом из 380 больных, находившихся под динамическим наблюдением, 152 не пользовались протезами, в результате у части из них развивалась деформация окклюзионной поверхности противоположного зубного ряда. При обследовании у 30 больных из этой группы были установлены условия для проведения имплантации: наличие устойчивых зубов, ограничивающих концевой дефект, хорошо сохранившийся альвеолярный отросток в области удаленных моляров, отсутствие деформации окклюзионной поверхности противоположного зубного ряда.

В. Н. Олесова (1986), обследовавшая 105 человек в возрасте от 20 до 60 лет с односторонними концевыми дефектами зубного ряда нижней челюсти, установила, что у 56% обследованных были изготовлены съемные пластиночные или несъемные консольные протезы. Большинство больных (60%) не пользовались съемными протезами. Лиц молодого возраста угнетало присутствие во рту съемной конструкции. У больных, пользовавшихся консольными протезами,

413


наблюдались подвижность опорных зубов, резкое укорочение зуб^1ого ряда, Часто встречались деформации зубных рядов и воспалительные заболевания пародонта. У 27% больных выявлены сопутствующие заболевания внутренних органов, некоторые из которых (у 3,8% больных) относились к значительно . снижающим регенеративные способности организма (эндокринные расстройства, болезни крови, диффузные поражения соединительной ткани, аллергия),

Определение параметров беззубого участка челюсти у больных, у которых не было противопоказаний к имплантации, дало следующие результаты: расстояние от вершины альвеолярного гребня до нижнечелюстного канала варьировало от 9 до 24 мм, у 52% обследованных составляло 10—15 мм; ширина альвеолярной части на уровне средней трети челюсти у 93,4% человек составляла 6—10 мм.

Эти данные свидетельствуют о возможности применения у большинства больных с концевыми дефектами нижней челюсти внутрикостных имплантатов, поскольку конструкции диаметром 4—5 мм и длиной 10—15 мм могут нести определенную функциональную нагрузку и служить дополнительной опорой несъемных протезов.

Абсолютные противопоказания к внутрикостной имплантации заболевания соединительной ткани, болезни крови, аллергические заболевания, пародон-тоз, близкое расположение нижнечелюстного канала к вершине альвеолярного гребня. Противопоказано применение имплантатов при близком расположении верхнечелюстной пазухи к гребню альвеолярного отростка.

Решение ряда клинических задач (обследование, составление плана лечения, ведение документации, анализ и обработка результатов наблюдения за больными и др.) может облегчить применение электронно-вычислительных машин (ЭВМ).

Нами (М. 3. Миргазизов, С. М. Бурметьев, Г. А. Кошкин) на базе ПЭКВМ «Искра-226» был разработан программно-технический комплекс (ПТК) «Имплантат» позволяющий проводить анализ информации, используемой при ортопедическом лечении с использованием имплантатов. ПТК «Имплантат». обеспечивает выполнение следующих функций: загрузку и актуализацию базы данных с клавиатуры по формам ввода; поиск информации в базе данных и вывод ее по запросу (по форме вывода или без нее) на экран дисплея либо на АЦПУ; редактирование информации в базе данных; выполнение сервисных процедур по обслуживанию наборов данных; поиск и вывод информации на экран дисплея или АЦПУ в графическом режиме; статистические обработки наборов данных.

На основании исходных данных ЭВМ анализирует состояние здоровья больного, выявляет абсолютные и относительные противопоказания к применению имплантации, выдает заключение о невозможности ее применения, в частности при наличии выявленных противопоказаний; обеспечивает планирование конструкции протеза в целом (с имплантатом), выводит рисунок конструкции в графическом режиме на экран дисплея или АЦПУ; проводит топографическую обработку ортопантомограммы (определяет с помощью автоматического устройства кодирования графической информации расстояний от вершины, альвеолярного гребня на верхней челюсти до нижнего края верхнечелюстной пазухи, от вершины альвеолярной части на нижней челюсти до нижнечелюстного канала для определения типа, размера, конструкции и места установки имплантата); проводит статистическую обработку данных исходных и полученных при диспансерном наблюдении за больными, пользующимися протезами с применением имплантатов.

Следующая операция обеспечивает поиск и вывод информации из фонда и состоит в составлении запроса на поиск информации при заданных ограничениях и печати ее в произвольной форме на экране дисплея или АЦПУ.

414


ЭВМ обладает большими возможностями в создании региональных банков данных по имплантологии, с помощью которых может быть решена проблема накопления и анализа коллективного опыта ортопедического лечения с использованием имплантатов. Создание такого банка данных предусматривает поступление информации от соответствующих подразделений, занимающихся имплантацией. Для этих целей разработана специальная карта, в которой записывают результаты опроса или анкетирования больных; данные о состоянии зубов и полости рта в момент обращения к врачу по поводу имплантации;

данные о состоянии зубочелюстной системы после подготовки к имплантации и после лечения с использованием имплантатов; данные контрольных осмотров. При этом сведения об имплантатах и протезах предоставляются в соответствии с едиными рабочими классификационными схемами. Все это позволяет объективно оценить успехи и неудачи лечения больных с использованием имплантатов.

МАТЕРИАЛЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В ИМПЛАНТОЛОГИИ

В стоматологической имплантологии применяют большое количество материалов. Различают биотолерантные, биоинертные и биоактивные материалы. К биотолерантным относят сплавы благородных металлов, сплавы кобальта, хрома и молибдена, к биоинертным титан и его сплавы, АЬОз, углерод, к биоактивным стеклокерамика с биоактивной поверхностью, СаР04-керамика, гидроксилапатит.

Имплантационные материалы должны отвечать определенным требованиям. В частности, они должны быть коррозионноустойчивыми, неканцерогенными, нетоксичными, не вызывать аллергические реакции, обладать высокими механическими и технологическими свойствами, легко стерилизоваться, быть удобными в работе, эстетичными, общедоступными.

В имплантологии наиболее широко применяют металлы и сплавы. В стоматологических учреждениях страны, в которых производят имплантацию, используют нержавеющую сталь, КХС, титан, никелид-титан, серебряно-палладиевый сплав. Перспективными материалами являются титан и его сплавы, сапфир, гидроксилапатит.

В настоящее время изучена реакция костной ткани на большинство из перечисленных материалов. В. В. Паникаровский и соавт. (1985) показали, что вокруг имплантатов из КХС формируется соединительнотканная капсула. Большинство новообразованных костных структур имеют остеонное строение.

В работах М. 3. Миргазизова и В. Н. Олесовой (1985, 1986) прослежены закономерности образования связей с костью пористого имплантата из сплава NiTi с памятью формы. Реакция костной ткани на имплантацию этого материала заключается в активных процессах костеобразова;

ния. Через 3 мес после имплантации пористого никелида титана вновь образованная костная ткань на некоторых участках границы с имплантатом повторяет рельеф сплава, прослеживается в поверхностных порах имплантата. В то же время на других участках границы имплантат кость образуетстя плотная соединительная капсула. В дальнейшем поровые пространства имплантата все глубже заполняются вновь образованной костной тканью. Через 6 мес после имплантации происходит формирование костных балок и постепенное замещение их остеонными структурами, характерными для зрелой пластинчатой кости. Через 9 мес наблюдается картина полного прорастания имплантата.

В. А. Воробьев (1987) установил определенную динамику реактивных изменений костной ткани на серебряно-палладиевый имплантат: в ранние сроки после его введения в окружающих тканях возникает острый воспалительный процесс, проявляющийся в очаговой нейтрофильной инфильтрации вблизи имплантата, но очень быстро развивается соединительная ткань. В последующие сроки вблизи имплантата формируется остеоидная ткань, которая с течением времени созревает с последующим многоразовым напластовыванием новообразованной кости.

Успех имплантации при применении металлических материалов зависит от многих факторов: состава и свойств металлов, формы имплантата, свойств

415


костной ткани, но наиболее важным свойством металлов и сплавов является устойчивость их к коррозии, которая определяет электрохимическое «поведение» металлического имплантата. Этому вопросу в литературе уделяется большое внимание. Доказано, что такие материалы, как нержавеющая сталь, сплавы на основе СоСгМо, СОСгWNi, титан и его сплавы: Ti6А1— 4V, TiNi, благородные металлы и сплавы на их основе являются коррозионно-устойчивыми.

Способность этих материалов противостоять химическому и электрохимическому воздействию среды (полость рта и ткани, окружающие имплантат) связана с пассивацией металлов, обусловленной образованием на поверхности металла пленок труднорастворимых соединений, например оксидов. Металлургические, технологические, конструкционные погрешности и другие причины могут привести к повреждению защитной пленки, вызывая процессы коррозии и ответную реакцию тканей. Возможны следующие типы коррозии: общая, гальваническая, ямочная, щелевая, коррозия напряжения, включая усталостную коррозию.

Из всех перечисленных металлических материалов самой высокой коррозионной стойкостью обладают титан и его сплавы, что позволяет осуществлять пожизненную имплантацию титановых конструкций в организм больного. Однако модель поверхностных реакций органических молекул с металлическими имплантатами, которая учитывает как свойства ткани и состав биологической жидкости, так и вид и свойства окислов, покрывающих поверхность имплантата, показывает, что для титановых имплантатов транспорт электронов через границу раздела ингибируется достаточно толстым пассивирующим окисным слоем. При этом адсорбция белков не сопровождается изменением их нативной конформации. На поверхности металлов или сплавов, образующих в биологической среде слой окислов с электронной проводимостью, адсорбированные белковые макромолекулы изменяют конформацию из-за электрохимических реакций. Таким образом, высокая биосовместимость обусловлена значительно сниженным ионным обменом на поверхности раздела имплантат живая ткань, что обеспечивает стабильную регенерацию клеток.

Предварительное суждение о биосовместимости имплантата может быть основано на результатах анализа данных об его электрохимическом «поведении» в средах, моделирующих жидкие среды организма. Полученные результаты обычно сравнивают с электрохимическим «поведением» титана или некоторых его сплавов, применяемых в медицине.

Высокая коррозионная стойкость титана и его сплавов хорошо известна и позволяет осуществлять пожизненную имплантацию фиксаторов в организме больного. Однако среди всех известных титановых сплавов особое положение занимает никелид титана, обладающий наряду с указанными выше свойствами также термомеханической памятью эффектом памяти формы.

Никелид титана обладает высокой стойкостью в 20% растворе соляной кислоты и растворах солей, но нестоек в царской водке, плавиковой и азотной кислотах.

С целью оценки коррозионной стойкости никелида титана и сплавов на его основе при комнатной температуре (23 °С) были сняты анодные потенциодина-мические кривые в разных средах — 5 об % Н1ХОз, 3,7 об % НС1, 40 об % КОН, 50 об % НССОН (рис. 142, 143). Исследовали сплавы на основе никелида титана, в том числе с добавками меди, алюминия, железа или марганца, полученные по разным технологическим схемам [Гафаров А. Р. и др., 1985].

Одна схема получения сплавов предусматривала многократную (4—6 раз) электродуговую плавку в медном водоохлажденном поддоне шихты, состоящей из никеля и йодидного титана. В качестве легирующего элемента использовали электролитическую медь.

416


Рис. 142. Поляризационные кривые сплавов на основе TiNi в 3,7% растворе НС1. 1 — TiNi (приготовлен по схеме 1); 2 — TiNi (приготовлен по схеме 2); 3 — сплав ВТ-6.

-У, В

-0,5

0,5

Рис. 143. Поляризационные кривые сплавов на основе TiNi в 40% растворе КОН.

1 — TiNi (приготовлен по схеме 1); 2 — TiNi (приготовлен по схеме 2); 3 — нержавеющая сталь.

15 Руков. по ортоп. стом.


Другая схема предусматривала на первой стадии получение электрода методом самораспространяющегося высокотемпературного синтеза, а затем проведение двукратного электродугового переплава. В качестве шихтовых материалов использовали порошки титана марки ПТЭМ-1 (ТУ—48—10—22— 73), никеля марки ПНК-1 ВЛ7 (ГОСТ 14—12—03—65), железа карбонильного особо чистого марки А (ТУ— 6— 09— 3000— 73), меди майги ПМС-1 (ГОСТ 4960—68) и алюминия марки АСД-1 (ТУ—48—5—100—75). Слитки, полученные этими способами, прокатывали при температуре 800—850° С с полосы толщиной 1 мм, из которых вырезали образцы для испытаний.

Сравнение анодных потенциодинамических кривых для сплавов на основе никелида титана показало, что независимо от состава наблюдается область активного растворения, пассивного состояния и перепассивации.

Максимальной коррозионной стойкостью обладает стехиометрический никелид титана, отклонение от стехиометрии или его легирование приводит к небольшому снижению коррозионной стойкости.

При испытании в 3,7 об % НС1 коррозионная стойкость сплавов на основе никелида титана заметно выше, чем у нержавеющей стали марки 12Х18Н10.

Сплавы на основе никелида титана, полученные из чистых шихтовых материалов путем многократной электродуговой плавки, обладают более высокой коррозионной стойкостью, чем сплавы, полученные из порошков с помощью самораспространяющегося высокотемпературного синтеза и двукратного электродугового переплава. Последние отличаются повышенной структурной и химической неоднородностью и более высоким содержанием газовых примесей. Известно, что гомогенность структуры и состава обеспечивает более высокую коррозионную стойкость сплавов.

Дальнейшее сравнительное исследование электрохимического «поведения» сплавов на основе никелида титана, сплавов титана ВТ 1-010 и ВТЗ-1 и нержавеющей стали 12Х18Н10Т в водных растворах с концентрацией 3 масс % NaCI и 3,7 масс % НС1 показало, что сплавы на основе никелида титана хорошо пассивируются, а их коррозионная стойкость, особенно сплава, легированного молибденом, примерно соответствует стойкости сплава ВТ 1-00 и заметно выше, чем у нержавеющей стали [Итин В. И. и др., 1989].

Результаты лабораторных исследований корризионной стойкости сплавов на основе никелида титана полностью совпадают с полученными при исследовании биологической совместимости этого сплава.

Среди работ, посвященных изучению этой проблемы, особо следует выделить работу Costleman и соавт. (1976), в которой на основе тщательно спланированного эксперимента на собаках, гистологических исследований и нейтронно-активационного анализа кости, мышц, печени, почек, селезенки, легкого и мозга доказана' биосовместимость нитинола и его преимущества перед сплавами на основе кобальта и хрома. Авторы указывают, что кость, прилегающая к имплантату из сплава кобальта и хрома, контаминировалась хромом после выдержки до 17 мес. В сплавах NiTi этого явления не наблюдалось. К аналогичным выводам пришли Набэсима и соавт. (1982), Ониси и соавт. (1983), которые вживляли титаново-никелевую пластину свиньям и баранам.

По единодушному мнению исследователей, сплавы на основе никелида титана отвечают трем основным требованиям, без соответствия которым ни один материал не может считаться пригодным для введения в организм человека.

Это, во-первых, высокая антикоррозионная устойчивость; во-вторых, отсутствие токсичности, канцерогенности; в-третьих, наличие механических свойств, близких к свойствам живых тканей, что позволяет с высокой надежностью осуществлять лечение больных.

418 -


КОНСТРУКЦИИ ИМПЛАНТАТОВ

Существует множество систем имплантатов. Многообразие имплантатов обусловило необходимость их систематизации. Взяв за основу тот или иной признак, можно создать довольно стройную классификацию имплантатов. Например, по биосовместимости материала, применяемого для имплантации, различают биотолерантные (нержавеющая сталь, КХС), биоинертные (алюми-нийоксидная керамика, титан, углерод, никелид титана), биоактивные (гидро-ксилапатит, трикальций-фосфат, стеклокерамика с активной поверхностью), имплантаты по форме—цилиндрические (сплошные, полые), винтообразные, листовидные (пластинчатые), конусовидные, формы корня естественного зуба, по структуре материала беспористые, поверхностно-пористые, со сквозной пористостью, комбинированные, по свойству материала без эффекта «памяти» формы, с эффектом «памяти» формы, по локализации чрескорне-вые, подслизистые, поднадкостничные, внутрикостные, чрескостные, комбинированные, по функции замещающие, опорные, опорно-замещающие, по восприятию жевательного давления с амортизатором (внекостным, внутри-костным, комбинированным), без амортизатора, по конструкции внутрикостной части разборные, неразборные, по конструкции соединения имплантата с супраструктурой неразъемное соединение с помощью магнитных систем, по способу изготовления стандартные, индивидуальные, по месту производства заводского производства, лабораторного изготовления (в зуботехни-ческой лаборатории).

Конструктивно в имплантате выделяют три основные части: корневую часть, шейку и головку (опорная головка). Применяют и другие термины:

корневую часть называют внутриальвеолярной или внутриопорной конструкцией, шейку пришеечной областью имплантата, шейку и головку вместевнеальвеолярной коронковой частью имплантата. В отдельных конструкциях выделяют плечи, ножки имплантата, каркас и т. д.

О. Н. Суров (1987) применил, фактически повторив конструкцию по Линкову, вариант конструкции имплантата из КХС, состоящую из головки, шейки, поднадкостничной пластинки и внутрикостных ножек. Автор назвал эту конструкцию ЭСИ (эндосубпериостальный имплантат). По его мнению, наиболее простым и эффективным является вариант, когда на ЭСИ во фронтальном отделе делают мостовидные протезы и съемный протез. Конструкция может быть также использована как средняя опора для мостовидного протеза. Имплантаты используют в качестве опор при применении традиционных систем фиксации протезов по Румпелю или Дольдеру.

В зарубежной литературе конструкции имплантатов объединяют в системы, давая им определенные названия: CBS (рис. 144, а), диск-имплантат по Скортеччи (рис. 144, б), имплантат по Линкову (рис. 144, в), фриолит-имплантат по Шульту (рис. 144, г), AMS (рис. 144, д), IMZ по Киршу (см. рис. 149), система «Biolox» и др. Каждая система имеет свое инструментальное обеспечение.

Следует более подробно остановиться на некоторых системах. Система CBS представляет собой набор внутрикостных имплантатов из алюминийоксид-ной керамики и инструментов для их имплантации. Корневая часть имплантата имеет винтообразную форму, коронковая круглую форму со шлицами. Размеры: общая длина 15—20 мм, диаметр 4—5 мм.

Система AMS — набор пластиночных имплантатов из сплава T16A14V и инструментов для имплантации. Конструктивно имплантат состоит из пластиночной решетчатой внутрикостной части и головки. Разновидности внутрикостной части отличаются по величине пластинки, ее формы (выпуклая и вогнутая), локализации (тело, ветвь нижней челюсти).

15*                                                                         419


Рис. 144. Виды имплантатов. а CBS; б — Uisk-имплантат; в — Beatt-имплантат; г Frialit- имплан-. тат; д AMS.

Диск-имплантат по Скортеччи представляет собой цилиндрический стержень с основанием в форме диска и головкой частью с винтовой нарезкой, на которую наворачивают коронковую часть имплантата. Имплантат изготавливают из чистого титана; выпускается в виде набора, состоящего из трех типоразмеров имплантатов и трех типоразмеров режущих инструментов, соответствующих по форме диск-имплантату.

Операционная техника состоит из следующих основных этапов: делают вертикальный разрез на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка и горизонтальный по гребню альвеолярного отростка с отслойкой слизисто-надкостничного лоскута, создают костное ложе (бормашиной с помощью диск-инструмента); подготавливают костное ложе к установке имнлантата;

устанавливают диск-имплантат в костном ложе; ушивают рану; подсоединяют коронковую часть имплантата и осуществляют протезирование.

Система «Biolox» содержит внутрикостные и эндодонтические имплантаты из алюминийоксидной керамики как для однофазной, так и для двухфазной имплантации, а также инструменты для их установки в челюстных костях. При однофазной имплантации в качестве боковой опоры на нижней челюсти используют имплантаты с анкерными крыльями, на верхней челюсти (в переднем отделе) имплантаты цилиндрической формы с ретенционной прорезью в корневой части. Коронковая часть имплантата повторяет форму препарирован-

420


ного зуба с уступом под керамическую коронку. Для беззубой нижней челюсти выпускают винтовой цилиндрический имплантат с граненой коронковой частью. В комплект для двухфазной имплантации входит разборный имплантат с винтовой нарезкой и внутренним отверстием для соединения с коронковой частью имплантата.

Эндодонтические штифты системы «Biolox» предназначены для трансдентальной фиксации, ортоградного, ретроградного пломбирования корня и ауто- и аллопластических реплантаций зубов. Для работы с ними имеется набор инструментов.

Jacobs (1985) делит известные в настоящее время системы имплантатов на две группы: «старая» система (листовидные имплантаты Линкова и др.) и «молодая» система (IMZ, Frialit и др.). По его статистическим данным, удельный вес «молодой» системы составляет 82% от всех видов имплантатов, используемых во врачебной практике, причем их применяют в возрасте до 50 лет. Лучшие результаты получены при применении «молодой» системы.

Многообразие конструкций имплантатов затрудняет их выбор. С целью облегчения этой задачи можно пользоваться следующими рекомендациями. Конструкцию имплантата следует выбирать в соответствии с клиническими условиями с учетом переносимости больным материала; степени атрофии альвеолярных отростков на тех участках, где отсутствуют зубы; анатомо-топографических соотношений альвеолярных гребней и верхнечелюстных пазух, носовой полости на верхней челюсти и нижнечелюстного канала на нижней;

толщины слизистой оболочки, покрывающей альвеолярные отростки; толщины нижней челюсти в переднем и боковых отделах. Например, при выраженной атрофии альвеолярных отростков и близком расположении к гребню пазух и канала показано применение поднадкостничного имплантата, при небольшой толщине нижней челюсти в боковых отделах целесообразно использовать листовидные имплантаты. В остальных случаях следует отдавать предпочтение цилиндрическим имплантатам.

В том случае, когда на имплантат ожидается значительная жевательная нагрузка, необходимо сделать выбор в пользу имплантатов с амортизаторами. Кроме того, выбор конструкции имплантата может быть обусловлен методом имплантации, который планируется использовать в том или ином случае. Например, для двухфазной имплантации может быть применена только разборная конструкция, для непосредственной имплантации предпочтительнее керамические имплантаты, имеющие форму естественного зуба. Выбор конструкции имплантата зависит также от возможностей их приобретения или изготовления в конкретном учреждении и инструментального обеспечения. В связи с этим большую ценность для врача представляют готовые комплекты имплантатов и инструментов, которые облегчают выбор имплантата и его применение, поскольку эти комплекты создают для решения конкретных задач ортопедического лечения с использованием имплантатов.

Отечественная медицинская промышленность выпускает комплект листовидных титановых имплантатов и инструментов, который позволяет реализовать метод однофазной имплантации при частичном и полном отсутствии зубов.

Комплект имплантатов и инструментов на основе использования пористых и беспористых сплавов титана для двухфазной имплантации разработан коллективом сотрудников Кемеровского медицинского института, Сибирского физико-механического института (рис. 145; рис. 146, см. вклейку; рис. 147). Он содержит три типа имплантатов: тип ПЦ-А пористый цилиндрический с амортизатором, тип ПЦ-Б/А пористый цилиндрический без амортизатора, может иметь неразборный вариант для однофазной имплантации, тип ПЦ-ЭПФпористый цилиндрический с эффектом памяти формы системы МГИ (М. 3. Мир-газизов, В. Э. Гюнтер, В. И. Итин). Первый тип имплантата имеет следующие

421


характеристики: диаметр 3,9 мм, длина 9, 11 и 13 мм, второй типдиамет) 3,9 и 3,5 мм, причем 3,5-миллиметровые имеют длину 11, 13, 15 мм, третий тип -диаметр 3,9 мм, длину 9, 11 и 13 мм. Конструкции имплантатов реализуют n;i практике концепцию сквозной оссеоинтеграции в корневой части имплантата. а также имитацию периодонтальных волокон за счет тонких проволочных нитеи из сплава с памятью формы (тип ПЦ-ЭПФ).

Все три типа имплантатов разборные. К имплантатам прилагаются конструкционные элементы (титановый винт-заглушка, культя-амортизатор, культевой конус и соединительные винты), лабораторные приспособления (направляющие втулки базисные, оттискные, коронковые, культовые штифты) и инструменты (сверла, компостер, фигурный нож, шаблон-измеритель, ударное устройство, ударная головка, отвертки, приспособления для охлаждения и деформации элементов с эффектом памяти формы, устройство для извлечения имплантата, контейнер).

Комплект применяют следующим образом. Определив показания к протезированию зубов с использованием имплантатов. приступают к выбору тип;', имплантата. Имплантат типа ПЦ-А преимущественно показан в тех случаях, когда имплантат как опора конструктивно связан с естественными зубами. Моделирование посредством амортизатора параметров физиологической подвижности зубов, включенных в опорную систему мостовидного протеза, позволяет рационально распределить жевательную нагрузку на ткани, окружающщ

Рис. 145. Комплект имплантатов и инструментов. Объяснение в тексте.

Рис. 147. Инструменты для имплантации.

а—направляющие кольца и втулки; б—компостеры для иссечения слизистой оболочки у места введения имплантата; в фигурный нож для отсечения слизистой оболочки, г низкооборотш"'' наконечник и ручной привод; д сверла; е измеритель глубины костного ложа; ж   приспио ление для вколачивания имплаитата; з отвертки.

422


too

00   ^

ф 0 О


зубы и имплантаты. Имплантат типа ПЦ-Б/А показан в тех случаях, когда имплантаты не связаны с естественными зубами, например при полном отсутствии зубов. Третий тип имплантата ПЦ-ЭПФ наиболее приемлем при значительном уменьшении высоты альвеолярного отростка. В этих случаях целесообразно устанавливать подряд несколько имплантатов в расчете на то, что внутрикостные проволочные элементы с памятью формы создадут взаимосвязанный блок, способный противостоять жевательной нагрузке при относительно неблагоприятном соотношении корневой и коронковой частей имплантат-ной системы.

После выбора типа имплантата осуществляют подбор конструкционных элементов, лабораторных приспособлений и инструментов. Последовательность клинико-лабораторных этапов непосредственного и отсроченного изготовления зубных протезов после имплантации представлена в табл. 5 и 6.

МЕТОДЫ ИМПЛАНТАЦИИ

Существующие методы имплантации могут быть сгруппированы по следующим классификационным признакам: по сроку имплантации непосредственно после удаления зуба (имплантация в свежую лунку удаленного зуба), отсроченные (после полного заживления лунки зуба); по признаку сообщения с полостью рта в период приживления имплантата сообщающиеся (однофазная имплантация), несообщающиеся (двухфазная методика с «закрытым» приживлением корневой части имплантата в первой фазе). В зависимости от выбора этих методик возникает ситуация приживления имплантата в условиях функциональной нагрузки и без функциональной нагрузки.

Сущность методики непосредственной имплантации заключается в том, что операцию имплантации проводят одновременно с удалением зуба. Этот метод целесообразно применять для замещения передних зубов, но он противопоказан после удаления зубов при заболеваниях пародонта.

По мнению сторонников методики непосредственной имплантации, она обеспечивает плотный охват шейки имплантата волокнами маргинальной связки, если их аккуратно отсепарировать и сильно не травмировать при удалении зуба.

Классическим примером непосредственной имплантации являются тюбин-генские непосредственные имплантаты (Frialit) из алюминийоксидной керамики ступенчато-цилиндрической формы с лакунами по всей корневой поверхности. В пришеечной области этих имплантатов имеется гладко отполированная бороздка для десны. Головка имплантата разборная, она фиксируется в корневой части после введения ее в костное ложе. Тюбингенские имплантаты показаны для замещения резцов, клыков и премоляров, подлежащих удалению вследствие травмы, резорбции корней, периодонтита и других причин, кроме системных заболеваний пародонта.

Операция заключается в удалении зубов или их корней, последовательной обработке лунки конусовидным, цилиндрическим и ступенчатым сверлом, введении имплантата в костное ложе, фиксации имплантата с помощью лигатурного связывания, защитой раны эластичной повязкой на 6 дней. После этого проводят временное протезирование, а через 3 мес постоянное;

обычно изготавливают металлокерамические протезы.

Методика отсроченной имплантации заключается в формировании искусственной лунки (костного ложа) для имплантата после окончательного заживления костной раны после удаления зубов. Сроки здесь могут быть разнымиот 1,5 мес до года в зависимости от интенсивности репаративных процессов. Имплантологи справедливо считают, что только при полном заживлении костной ткани возможно создание искусственной лунки, обеспечи-

424 .


вающей плотный контакт имплантата с костью и его устойчивость. Этот способ применяют наиболее часто, поскольку у большинства больных, обращающихся по поводу имплантации, как правило, зубы давно отсутствуют.

Описывая операцию имплантации зуба, целесообразно выделить в ней четыре последовательных этапа: 1) иссечение и отслаивание слизисто-над-костничного лоскута; 2) создание костного ложа для имплантата; 3) введение имплантата в костное ложе; 4) закрытие послеоперационной раны.

Первый этап операции может быть выполнен двумя способами: путем иссечения слизисто-надкостничного лоскута с помощью пробочника (компостера) и иссечения лоскута скальпелем с последующей отслойкой и откидыва-нием его.

Создание костного ложа для имплантата может быть осуществлено разными способами: сверлением, с помощью долота и комбинированным методом (сверление и формирование ложа с помощью долота). В свою очередь сверление можно производить бормашиной на низких оборотах или ручным способом, что полностью исключает перегревание костной ткани. Оптимальные условия для сверления кости возникают при применении локальной гипотермии с помощью аппарата «Ятрань» [Миргазизов А. М., 1988].

Третий этап введение имплантата в костное ложе также может быть выполнен разными способами: вкручиванием (при использовании винтообразных имплантатов), вколачиванием и свободным размещением имплантата в костное ложе (при чрескостной имплантации на нижней челюсти).

Последний этапзакрытие послеоперационной ранызаключается в укладывании слизисто-надкостничного лоскута и фиксации его швами. При иссечении слизисто-надкостничного лоскута с помощью компостера швы не накладывают достаточно закрыть рану тампоном или защитной базисной пластинкой.

Далее рассмотрим методы однофазной и двухфазной имплантации.

Методика однофазной имплантации состоит в том, что корневую часть имплантата плотно устанавливают в костном ложе, а головка при этом выступает в полость рта. Пришеечная часть имплантата вступает в контакт со слизистой оболочкой. Этот способ прост и доступен для широкого применения, не требует сложных разборных конструкций имплантатов. Однако при его применении высока вероятность неудач, поскольку регенеративные процессы происходят при наличии сообщения с полостью рта.

Методика двухфазной имплантации предусматривает приживление сначала только корневой части имплантата в условиях изоляции от полости рта, лишь после успешного решения этой задачи происходит соединение корневой части имплантата с головкой. Классическим примером двухфазной методики имплантации является система Бронемарка, применяемая при полном отсутствии зубов (рис. 148, см. вклейку). Эта система показана в следующих случаях: 1) недостаточная фиксация полных съемных протезов из-за выраженной атрофии альвеолярных отростков; 2) неспособность больного адаптироваться к съемным протезам независимо от степени их фиксации; 3) функциональные расстройства (тошнота, рвота), связанные с применением съемных протезов, при этом возраст больных колеблется в больших пределах от 20 до 77 лет. Для большинства больных необходим примерно год пользования полными съемными протезами, для того чтобы произошла окончательная функциональная перестройка кости после удаления зубов.

Вначале проводят тщательное клиническое и рентгенологическое обследование больных. Осуществляют строгий отбор больных в соответствии с принятыми показаниями бригадой специалистов (стоматолог-хирург, ортопед, рентгенолог и др.).

Оперативные вмешательства производят в два этапа (фазы): введение

425


корневой части имплантата (первая фаза) и подсоединение головки (вторая фаза).

Первая фаза операции состоит из ряда последовательных манипуляции, проводимых под местной анестезией с премедикацией: 1) проведение широкого горизонтального разреза слизистой оболочки с вестибулярной стороны пример но на уровне половины высоты альвеолярного отростка, отслаивание и откиды вание в язычную или небную сторону слизисто-надкостничного лоскута до обнажения альвеолярного отростка от одного ментального отверстия до другого на нижней челюсти и до стенок верхнечелюстных пазух на верхней; 2) выравнивание альвеолярного гребня в зоне расположения имплантатов путем сошлифо-вывания; 3) определение местоположения шести имплантатов на каждой челюсти и разметка их путем сверления с помощью обычного шаровидного бора;

4) создание первого костного ложа для имплантата, место для которого выбирают ближе к средней линии челюсти, тщательно ориентируя по отношению к гребню и телу челюсти;

5) создание костного ложа для остальных имплантатов с обеспечением параллельности гнезд с помощью специального приспособления (параллело-метра), которое устанавливают в костном ложе первого имплантата; 6) расширение и подготовка костного ложа для введения корневой части имплантата; 7) введение корневой части имплантата в костные ложа; 8) ушивание раны; 9) послеоперационное ведение больного.

Вторую фазу операции проводят после заживления через 3—4 мес на нижней челюсти и 5— 6 мес на верхней. Она состоит в установлении опорных головок, т. е. внеаль-веолярной части конструкции. С этой целью обнажают винты-заглушки, осторожно их вывинчивают, заменяя на опорные головки. Операционное поле закрывают на 1 нед защитной каппой.

Рис. 149. Система «IMZ» по Киршу.

426


Протезирование начинают через 2 нед после операции по установке опорных головок. Послеоперационные результаты весьма успешные, на протяжении 15--20 лет стабильность протезов отмечена в 99% случаев на нижней челюсти, в 95% — на верхней челюсти.

Близка к системе Бронемарка двухмоментная внутрикостная система имплантатов IMZ (интрамобильные цилиндрические имплантаты), разработанная в ФРГ в 1970 г. Эта система снабжена амортизатором, который доступен наблюдению и замене, поскольку протезные конструкции, опирающиеся на амортизирующий элемент, соединены с имплантатом с помощью винтов (рис. 149). По данным Kirsch и Mentag (1986), 95% IMZ-имплантатов продолжали успешно функционировать через 7,5 лет после их установления. Такой успех объясняется надежной оссеоинтеграцией, а также тем, что к имплантату прикреплена слизистая оболочка десны. Кроме того, большую роль играют тщательный отбор пациентов, высокий уровень диагностики, дооперационное планирование лечения, точность хирургической техники и высокий уровень гигиены полости рта, поддерживаемый пациентом.


ОСОБЕННОСТИ КОНСТРУИРОВАНИЯ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИМПЛАНТАТОВ

Конструирование зубных протезов с использованием имплантатов завися' от клинической картины, определяемой состоянием оставшихся зубов и ткане! протезного ложа, метода имплантации и конструкции имплантата. Так, конст руирование зубных протезов на базе поднадкостничных имплантатов npi полном отсутствии зубов сводится к изготовлению зубного протеза, фиксирую щегося на выступающих в полость рта штифтах с помощью телескопических замковых или магнитных систем крепления.

Оригинальный метод фиксации полного съемного протеза на нижне» челюсти с помощью имплантатов из стали, обладающей ферромагнитным» свойствами, и магнитов из самарий-кобальта разработал Б. П. Марков (1987) Сущность его заключается в том, что на альвеолярную часть беззубой нижне-челюсти хирургическим путем поднадкостично подшивают имплантаты из стал» марки 30Х13 либо 40Х13 (сплавы обладают ферромагнитными свойствами и биосовместимостью). Соответственно расположению имплантатов в протезе устанавливают магниты из самарий-кобальта. Сила притяжения магнитов способствует улучшению фиксации протезов. Схема воздействия постоянного магнитного поля на дополнительную фиксацию протеза показана на рис. 150, Метод показан при выраженной атрофии альвеолярного отростка нижней челюсти, когда традиционными способами невозможно обеспечить фиксацию протеза.

При внутрикостной имплантации разработано большое количество конструкций зубных протезов, что порождает трудности и неуверенность в выборе оптимального варианта. Определенную помощь врачу могут оказать разработанные нами правила конструирования зубных протезов с использованием внутрикостных цилиндрических имплантатов. Они составлены на основе результатов клинических наблюдений, экспериментальных исследований распределения напряжений в околоимплантатной зоне и теоретических положений, опирающихся на современные достижения имплантологии и ортопедической стоматологии.

Предлагаемые правила являются ориентировочными, поэтому по мере получения новых данных о допустимой нагрузке на имплантаты и о способах ее расчета они могут быть уточнены. В связи с этим изложенные правила рекомендуются для решения практических задач конструирования зубных протезов с использованием цилиндрических имплантатов на том уровне знаний, который имеется в настоящее время. Предложенные ниже правила следует рассматривать как временные.

1. При наличии зубов имплантат следует конструктивно связывать с естественным зубом и рассматривать их как единый блок пародонт имплантат (ПИ), способный выполнять не только замещающую, но и опорную функцию (рис. 151, 1). Однако при создании блоков следует обеспечить одно важное условие: физиологическая подвижность зуба, включенного в блок, и амортизирующие свойства имплантата должны быть близки друг другу.

2. Два конструктивно связанных имплантата образуют блок имплантатимплантат (ИИ), способный выполнять как замещающую, так и опорную функции (рис. 151, 2).

3. Блоки ПИ и ИИ, конструктивно соединяясь непосредственно друг с другом или через искусственные зубы, образуют единую» конструкцию зубного протеза (рис. 151, 3). При этом в мостовидном протезе оптимальное соотношение количества опорных блоков и искусственных зубов должно составлять 1:1 с предельным допуском 1:1,5 с учетом клинических особенностей. В том случае, если выдержать это соотношение невозможно, создают съемную конструкцию.

,»:?8


Рис. 150. Схема действия постоянного магнитного поля на дополнительную фиксацию протеза по Маркову. 1 — протез; 2 — магнитная пластинка; 3 — металлический имплантат; 4 — альвеолярная часть нижней челюсти; 5— надкостница; 6— слизистая оболочка.

 Рис. 151. Мостовидный протез, фиксированный на зубах и имплантатах. 1 — блок пародонт имплантат; 2 — блок имплантат имплантат; 3 — единая конструкция протеза.

Рис. 152. Зона введения импланта-та при близкорасположенной к альвеолярному отростку верхнечелюстной пазухе.

4. Искусственные зубы на базисе съемного протеза или в виде тела мостовидного протеза располагают на участках альвеолярного отростка, где нет условий для имплантации ' (рис. 152). Это правило распространяется на случаи неравномерной атрофии альвеолярных отростков, создающей неблагоприятные анатомо-топографические соотношения для имплантации (близость верхнечелюстных пазух, носовой полости и нижнечелюстного канала к альвеолярным гребням).

' Благоприятные условия для имплантации могут быть созданы по показаниям методом костной пластики.

429


5. При конструировании протезов следует стремиться обеспечить   стабилизацию опор по дуге (рис. 153).

Рис. 153. Стабилизация опор по дуге.

6. При конструировании соединений имплантата с зубным протезом следует отдавать предпочтение амортизаторам и разъемным соединительным элементам с винтовой или замковой фиксацией (рис. 154).

Пользуясь 'этими правилами, можно конструировать зубные протезы при любом виде дефектов зубного ряда по классификации Кеннеди, одиночном зубе и полном отсутствии зубов. Варианты конструкций представлены на рис. 155.

Рис. 154. Разъемное соединение амортизатор с помощью винта.

протезов через

Первое правило обусловлено тем, что при объединении в блок имплантата с естественным зубом достигается снижение концентрации напряжений в костной

ткани вокруг имплантата и происходит рефлекторная регуляция жевательного давления.с участием периодонта естественного зуба.

•Второе правило основано на том, что блокирование приводит к снижению концентрации напряжений в костной ткани вокруг имплантатов и создает резерв выносливости к нагрузке.

Третье правило способность блоков пародонт имплантат и имплан-тат имплантат служить опорой мостовидных протезов с соотношением количества опор и искусственных зубов 1:1 —основано на результатах клинических наблюдений и известном положении: пародонт в норме может нести удвоенную нагрузку. Это положение распространено на блок имплантат имплантат, который приравнен к одному естественному зубу.

Кроме указанных правил, при конструировании зубных протезов с использованием имплантатов необходимо учитывать характер межальвеолярных взаимоотношений. При большом пространственном расхождении центров альвеолярных гребней возникают биомеханические условия, неблагоприятные для функционирования имплантата. Например, при сагиттальном расхождении альвеолярных гребней стремление поставить передние зубы в несъемном мостовидном протезе по ортогнатическому прикусу приводит к резкому смещению осей имплантата и искусственного зуба, создавая неблагоприятную ситуацию для корневой части имплантата. В таких случаях целесообразно сделать выбор в пользу съемного протеза.

Воссоздание требуемой межальвеолярной высоты приводит к резкому увеличению внеальвеолярной части протеза. В таких случаях следует также отдавать предпочтение съемной конструкции, используя имплантаты лишь в качестве дополнительных опор, усиливающих фиксацию съемных протезов.


ОЛ ——— fU?

 Рмс. 755. Варианты конструкций зубных протезов при различных видах дефекта зубного ряда.

а при I классе дефекта; б при II; в при III; г при IV классе; д при одиночно сохранившемся зубе.

СПОСОБЫ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИМПЛАНТАТОВ

Способы протезирования зубов тесно связаны с методикой имплантации и конструкциями имплантатов, которые используют в качестве опор для зубных протезов. Однако, взяв в качестве классификационного признака послеоперационный срок нагружения имплантата зубным протезом, можно выделить два способа протезирования зубов непосредственное и отсроченное.

Под непосредственным протезированием зубов с использованием имплантатов следует понимать способ, предусматривающий непосредственную, на операционном столе, фиксацию заранее изготовленного зубного протеза на естественных зубах и имплантатах. Этот способ можно применять при одномоментной методике имплантации и чрезвычайно точном совпадении параметров

431


опор, сконструированных на гипсовых моделях челюстей, с параметрами опор, полученными после имплантации. При непосредственном протезировании зубов с использованием имплантатов они немедленно подключаются к функциональной нагрузке. Процессы перестройки костной ткани и слизистой оболочки протекают в условиях механических нагрузок.

Под термином «отсроченное протезирование» мы понимаем такой способ, при применении которого протезирование начинают через определенный период времени после имплантации. Отсроченное протезирование зубов может быть ближайшим и отдаленным, причем ближайшим следует считать протезирование, проводимое через 1—2 нед после имплантации, отдаленным через несколько месяцев. В этот период имплантаты зубным протезом не нагружают, они могут быть защищены каппами или другими приспособлениями. Отсроченное протезирование зубов может быть проведено при использовании любой методики имплантации, но более благоприятные условия возникают при двухфазной методике.

Разработанный нами комплект имплантатов и инструментов позволяет реализовать на практике оба способа протезирования зубов. Приводим описание этих способов.

Первый способ непосредственное протезирование. Зубной протез изготавливают до имплантации и фиксируют на операционном столе после введения имплантатов в костное ложе.

Поскольку метод непосредственного постимплантационного протезирования зубов предусматривает изготовление протеза до операции, то особо важное значение приобретает точное совпадение расположения и параметров имплантатных опор, установленных на гипсовой модели, и имплантатов, которые будут установлены в челюстных костях во время операции. Такое совпадение может быть обеспечено за счет идентичного расположения имплантатов на моделях и в челюстных костях. Для этой цели служит базисная пластинка с направляющими втулками.

Создание костного ложа путем сверления по направляющим втулкам, установленным в пластинке строго по местоположению имплантатов, позволяет безошибочно решить задачу переноса конструкции с модели на челюсть, причем сверление кости следует проводить, начиная с малого диаметра сверла, и завершать его сверлом, соответствующим диаметру имплантата, соблюдая правила охлаждения.

Последовательность клинических и лабораторных этапов непосредственного протезирования зубов после однофазной имплантации с использованием комплекта имплантатов и инструментов системы «ПЦ-имплантаты» представлена в табл. 5. В ней четко выделены основные этапы: диагностика, планирование, изготовление непосредственного протеза, операция имплантации зуба и фиксация протеза на опорах. При этом для каждого этапа указаны необходимые инструменты, лабораторные приспособления и имплантаты, что облегчает освоение данного метода при работе с системой пористых цилиндрических имплантатов.

Модификацией непосредственного протезирования зубов с использованием имплантатов является способ, разработанный В. А. Воробьевым (1988). Им создана конструкция мостовидного протеза, состоящего из опорной коронки и цельнолитой части, включающей в себя искусственные зубы и имплантат, имеющий вид стержня диаметром около 3 мм с булавовидным утолщением на конце (рис. 156). Конструкцию изготавливают из серебряно-палладиевого сплава. Клинико-лабораторные этапы ее изготовления состоят в следующем:

препарируют зубы, служащие медиальной опорой мостовидного протеза, и изготавливают обычным способом искусственные коронки из серебряно-палладиевого сплава. После припасовки коронок больного переводят в хирургический


Таблица 5. Последовательность клинико-лабораторных этапов непосредственного протезирования зубов после однофазной имплантации

Клинические и лабораторные этапы

Перечень инструментов и имплантатов из системы *ПЦ-имплантаты»

Диагностика

Обследование больного с целью установления показаний и про

тивопоказаний к имплантации;

клиническое обследование

дополнительные исследования (получение оттисков для изго

товления диагностических моделей, рентгенография зубов и че

люстей), функциональные исследования

консультация других специалистов

санация полости рта

Анализ полученных данных, принятие решения

Планирование

Выбор типа имплантата, определение размеров и местоположе

Измерительная планка, им-

ния имплантатов по результатам измерений ортопантограм-

плантаты: типы ПЦ-А,

мы и моделей челюстей; пространственная ориентация имплан

ПЦ-Б/А, ПЦ-ЭПФ

тата по отношению к альвеолярному отростку, телу челюсти

и оставшимся зубам, в первую очередь к опорным, с помощью

параллелометра

Изготовление базисной пластинки с направляющими втулками,

Направляющие втулки (базис

воспроизводящими пространственное положение имплантатов

ные) стержни

Изготовление непосредственного протеза

Препарирование зубов, получение оттисков

Изготовление моделей челюстей, шаблонов с прикусными вали

ками

Определение центрального соотношения зубных рядов, фиксация

моделей челюстей в окклюдаторе

Лабораторное изготовление опорных частей протеза

Припасовка опорных частей на естественных зубах и получение

оттисков

Изготовление моделей челюстей с припасованными опорными

Базисная пластинка с направ

частями протеза и установка культовых штифтов с помощью

ляющими втулками

базисной пластинки с направляющими втулками

Изготовление металлического каркаса протеза, моделирование

зубов из воска и замена на пластмассу (при традиционной ме-

таллопластмассовой технологии) либо изготовление металло-

керамического или металлопластмассового протеза по совре

менной технологии

Имплантация

Иссечение, отслаивание слиэисто-надкостничного лоскута

Компостер, направляющие

втулки (базисные), фигур

ный нож

Создание костного ложа

Сверла, направляющие втул

ки (базисные), шаблон-из

меритель

Введение имплантата в костное ложе

Пинцет титановый, ударная

головка, ударное устройство,

устройство для охлаждения

и деформации элементов с па

мятью формы, держатель эле

ментов имплантата, винт-за

глушка, отвертки

Фиксация зубного протеза на имплантатах и естественных зубах

Соединительные винты (при ис

пользовании типа ПЦ-А)

16 Руков. по ортоп. стом.

433


Рис. 156. Мостовидный протез с дисталь-ной опорой на имплантат из серебряно-палладиевого сплава.

кабинет и осуществляют операцию создания искусственной лунки. Под проводниковой анестезией 2% раствором новокаина (тримекаина, лидокаина) производят разрез по альвеолярному гребню и отслаивают слизисто-надкостничный лоскут. Затем кортикальную пластинку у места введения имплантата перфорируют специальным инструментом (пробойником). В спонгиозной костной ткани формируется лунка для имплантата с помощью углового формирователя ложа и желобоватого долота. Костные опилки смывают раствором фурацилина и в образовавшуюся лунку устанавливают стерильный штифт, по форме и размеру соответствующий будущему имплантату. После этого снимают оттиск (штифт извлекают из лунки вместе с оттиском), рану промывают раствором фурацилина и тампонируют турундой с йодоформом.

В зубопротезной лаборатории по полученным оттискам изготавливают модели и загипсовывают их в окклюдатор. С боковой поверхности гипсовой модели вырезают углубление до штифта, который затем удаляют. На гипсовой модели моделируют недостающие зубы из воска, а в углублении имплантат. Затем восковую композицию путем литья заменяют на серебряно-палладиевый сплав. Отливку обрабатывают, устанавливают на модель и припаивают к опорным коронкам. Готовый мостовидный протез стерилизуют и устанавливают на опорные зубы и в искусственную лунку, освобожденную от турунды и промытую раствором фурацилина. Фиксацию протеза на опорных зубах осуществляют с помощью фосфат-цемента.

Рассмотрим особенности отсроченного постимплантационного способа протезирования зубов. Его используют при ортопедическом лечении больных как с частичным, так и с полным отсутствием зубов. При этом могут быть применены и однофазная, и двухфазная методики имплантации. Однако использование двухфазной методики автоматически приводит к отсроченному протезированию через 4—6 мес после первой фазы.

Преимущество этого способа состоит в том, что репаративные процессы в первой фазе происходят в условиях изоляции от среды полости рта и без функциональных нагрузок на имплантат. Продолжительность первой фазы связана с процессами минерализации костной ткани. Длительность второй фазы небольшая, поскольку слизистая оболочка заживает значительно быстрее.

Последовательность клинико-лабораторных этапов отсроченного протезирования зубов после двухфазной имплантации с использованием системы «ПЦ-имплантаты» описана в табл. 6. В ней даны основные этапы: диагностика, планирование, операция имплантации зуба (I и II этапы), изготовление зубных протезов и их укрепление на естественных и искусственных зубах (рис. 157, 158).

В каждом этапе выделены основные клинико-лабораторные операции и специальные инструменты, необходимые для их выполнения. Однако следует обратить внимание на ряд важных моментов, существенно влияющих на исход лечения, в частности это относится к использованию базисной пластинки с

434


Таблица 6. Последовательность клинико-лабораторных этапов отсроченного протезирования зубов после двухфазной имплантации

Клинические и лабораторные этапы

 Перечень инструментов и имплантатов из системы ЧЩ-имплантат»

Диагностика

Обследование больного с целью установления показаний и противопоказаний к имплантации:

клиническое обследование

дополнительные исследования (получение оттисков для изготовления диагностических моделей, рентгенография зубов и челюстей), функциональные исследования

направление на консультацию к другим специалистам

направление на санацию полости рта Анализ полученных данных, принятие решения

Планирование

Выбор типа имплантата, определение размеров имплантата и их местоположение в рамках планируемой конструкции протеза, окончательный выбор конструкции протеза

Изготовление базисной пластинки с направляющими втулками

Припасовка базисной пластинки в полости рта

Имплантация

Первая фаза

Иссечение, отслаивание слизисто-надкостничного

лоскута

Создание костного ложа

Введение имплантата в костное ложе

Закрытие послеоперационной раны Наблюдение в течение 4—6 мес

Вторая фаза Иссечение слизистой оболочки

над имплантатом

Удаление винта-заглушки. Соединение головки имплантата с корневой частью

Уход за раной мягких тканей и наблюдение (в течение 7 дней)

Изготовление зубных протезов

Препарирование зубов

Получение оттисков

Изготовление моделей челюстей

Определение центрального соотношения зубных рядов (челюстей)

Лабораторное изготовление опорных частей протеза

Припасовка опорных частей протеза в полости рта на имплантатах и естественных зубах

Окончательное изготовление зубного протеза в лаборатории

Укрепление зубного протеза на опорах

Наблюдение

Устранение осложнений

 Типы ПЦ-А, ПЦ-Б/А, ПЦ-ЭГ1Ф, измерительная планка

Направляющие втулки (базисные) стержни

Компостер, направляющие втулки (базисные), фигурный нож

Сверла, направляющие втулки (базисные), шаблон-измеритель

Пинцет титановый, ударная головка, ударное устройство, устройство для охлаждения и деформации элементов с памятью формы, держатель элементов имплантата, винт-заглушка, отвертки

Базисная пластинка, съемный протез

Компостер, базисная пластинка с направляющими втулками, которая была использована в первой фазе имплантации

Отвертки, культя-амортизатор (головка имплантата)

Направляющие втулки (оттискные) Стержни-хвостовики, культовые стержни Направляющие втулки (базисные)

Модели челюстей с элементами из комплекта

Модели челюстей с элементами из комплекта Соединительные винты, отвертки

Приспособление для извлечения имплантата, нож для разрезания амортизатора

1б*                                                                  435


Рис. 157. Последовательность лабораторных этапов изготовления базисной пластинки с направляющими втулками для проведения имплантации. Объяснение в тексте.

направляющими втулками, введению имплантата с эффектом памяти формы. Так, мы считаем необходимым создавать костное ложе для внутрикостных опор с помощью базисных пластинок с направляющими втулками. Такие пластинки изготавливают по гипсовым моделям беззубых челюстей, где предварительно устанавливают штифты в местах локализации имплантатов. Использование пластинок с направляющими втулками позволяет создать костное ложе для имплантатов строго в заданных местах и правильно их ориентировать в челюстных костях.

Что касается введения имплантата с памятью формы, то перед введением его в костное ложе проволочные элементы с памятью формы подвергают пластической деформации. С этой целью имплантат охлаждают каким-нибудь хладагентом (стерильный замороженный фурацилин, изотонический раствор хлорида натрия, жидкий азот, хлорэтил и др.) и проволочные элементы, расположенные вертикально к оси имплантата, подгибают в имеющиеся углубления так, чтобы диаметр имплантата на данном участке не превышал диаметр других участков, свободных от проволочных элементов. В таком состоянии имплантат устанавливают в костное ложе, вколачивая его с помощью специального ударного устройства.

На следующем этапе, когда проводят раскрытие имплантатов (вторая фаза операции), используют ту же базисную пластинку с направляющими

436-


Рис. 158. Моменты имплантации (а, б) и вид несъемного мостовидного протеза (в).

втулками, которую применяли для создания костного ложа. С помощью этой пластинки легко обнаруживают местоположение имплантатов и иссекают слизистую оболочку точно над имплантатом. Через раскрытые оконца слизистой оболочки вывинчивают винты-заглушки. На их место вводят головки имплантата (культя-амортизатор, культовой конус), на каждую надевают направляющие трубки и снимают оттиск гипсом или" репином. Направляющие трубки остаются в оттиске, в них устанавливают стандартные культовые стержни и отливают модель из гипса. Затем на стандартную культю надевают направляющие трубки (те же, которые использовали при получении оттиска) и изготавливают из воска прикусные валики. При этом направляющие трубки, соединяясь с воском, образуют единый блок на каждой челюсти. С помощью этих блоков определяют центральное соотношение челюстей по общепринятой методике. После этого модели гипсуют в окклюдаторе и приступают к изготовлению протезов. С этой целью могут быть использованы различные технологические варианты, но более доступным является изготовление комбинированного зубного протеза на литой основе.

Способ отсроченного протезирования зубов с использованием двухфазной имплантации может быть применен и при концевых дефектах зубного ряда. Такой способ протезирования зубов при концевых дефектах зубного ряда нижней челюсти мостовидным протезом с дистальной опорой на цилиндрический (разборный) имплантат из титана с квазипористой поверхностью применила В. Н. Олесова (1986). В первой фазе под проводниковой анестезией 2—0,5% раствором тримекаина производят разрез слизистой оболочки и отслаивание слизисто-надкостничного лоскута у места установления имплантата. После этого в альвеолярном отростке,

используя ручные сверла из титана с известным диаметром (от 2,8 до 5 мм) и длиной (8, 10 и 12 мм), создают искусственную лунку, в которую с определенным усилием устанавливают корневую часть имплантата с ввинченной в центральный канал заглушкой. Рану ушивают кетгутовыми швами. Продолжительность фазы заживления 2—3 мес. По истечении этого срока в месте внедренного

437


Рис. 159. Рентгенограммы дистального участка нижней челюсти.

а внутрикорневая часть имплантата с головкой; б мостовидный протез с дистальной опорой на имплантат.

имплантата слизистую оболочку перфорируют, заглушку удаляют и ввинчивают головку имплантата (рис. 159).

Препарирование естественного зуба, примерку коронок и изготовление колпачка на стандартную головку имплантата проводят в период приживления, что позволяет припасовывать их сразу же после фиксации головки имплантата и получать оттиски для изготовления мостовидного протеза, фиксацию которого осуществляют в ближайшие 2—3 дня.

В качестве примера ближайшего постимплантационного протезирования зубов можно привести методику, разработанную В. В. Трофимовым (1989). В качестве дополнительной опоры мостовидного протеза используют внутрикост-ный якорный имплантат (ВЯИ) из титана или серебряно-палладиевого сплава. Конструктивная форма ВЯИ в значительной мере отвечает анатомо-топографи-ческим условиям не только нижней, но и верхней челюсти, особенно она приемлема при выраженной атрофии альвеолярных отростков и резком уменьшении расстояния между альвеолярным гребнем и верхнечелюстной пазухой или нижнечелюстным каналом. По своей конструкции ВЯИ разборный, состоит из саблевидных стержней, поперечной опорной планки, колпачка.

Обработку операционного поля проводят 1 % раствором диоксида, проводниковую анестезию — 2% раствором тримекаина с добавлением вазопрессоров.

Доступ к поверхности альвеолярного отростка челюсти обеспечивают двумя сходящимися разрезами слизистой оболочки и надкостницы вдоль гребня альвеолярного отростка и перпендикулярно к переходной складке.

Отслаивают треугольный слизисто-надкостничный лоскут и обнажают альвеолярный отросток в месте предполагаемой имплантации. С помощью сверла на малых оборотах (не более 30 об/мин) проводят перфорацию кортикальной пластинки на вершине альвеолярного гребня. Этим же сверлом в зоне предполагаемого введения имплантата формируют направляющий канал глубиной до 2 мм.

На перфорированное отверстие кортикальной пластинки накладывают опорную планку. На дистальное отверстие опорной планки, совмещенное с направляющим каналом, устанавливают сегмент имплантата в виде саблевидно-изогнутого стержня и легкими толчками через ударное приспособление вводят в кость челюсти. Через медиальное отверстие опорной планки, выполняющей

438


роль матрицы, формируют направляющий канал в противоположном направлении от дистального стержня, в который вводят второй сегмент (стержень) имплантата. Оба сегмента (стержня) погружают в кость до тех пор, пока стопорные кольца не упираются в наружную поверхность опорной планки, Выступающие наддесневые части сегментов имплантата сводят и укрепляют колпачком.

Слизисто-надкостничный лоскут возвращают на место и фиксируют узловатыми швами из полиамидной нити. На верхней челюсти костная ткань менее компактна, чем на нижней, поэтому часто отсутствует необходимость в формировании направляющих каналов. Сегменты (стержни) вводят через отверстия опорной планки, наложенной на кость альвеолярного гребня с помощью ударного приспособления.

В послеоперационном периоде осуществляют мероприятия, направленные на ликвидацию местных воспалительных проявлений. Назначают гипосенсиби-лизирующие, седативные и противовоспалительные препараты (димедрол, фенобарбитал, метиндол и антисептические жидкости), проводят физиотерапевтические процедуры. Антибактериальные препараты назначать нецелесообразно.

После заживления операционной раны (7—12-е сутки после операции) проводят ортопедический этап лечения. Препарируют опорные зубы (не менее двух) под коронки и получают оттиски с обеих челюстей. В лаборатории изготавливают коронки на опорные зубы и имплантат. В клинике коронки припасовывают и, если имеется необходимость, определяют высоту прикуса. В лаборатории изготавливают мостовидный протез, который проверяют и припасовывают в полости рта пациента. После этого его дорабатывают в лаборатории и фиксируют на опорные зубы и имплантата с помощью висфат-цемента.

Отсроченное протезирование зубов может быть проведено и после одномоментной имплантации. В таких случаях перед окончательным протезированием используют временные протезы или защитные фиксирующие приспособления.

На том или ином этапе лечения больных с использованием имплантатов могут возникать осложнения. Во время операции могут возникнуть кровотечение, повреждение нервов, перфорация стенки верхнечелюстной пазухи или носовой полости, повреждение соседних зубов, перелом альвеолярного отростка, поломка имплантата или инструмента в кости, невозможность достижения первичной стабильности имплантата.

К послеоперационным осложнениям относятся отек, гематома, инфекция, подвижность имплантата, резорбция костной ткани вокруг имплантата, повреждение нервов, поломка имплантата, прободение десны.

В процессе пользования зубными протезами могут возникнуть поломки протеза, часто в местах соединения с имплантатом, патологические изменения в пародонте или твердых тканях естественных зубов, включенных в конструкцию протеза, воспаление слизистой оболочки, пролежни.

Имплантологи должны предупредить больных о возможности таких осложнений, одновременно принимая все меры к их предупреждению и устранению, если они возникнут вопреки всем профилактическим мероприятиям.

Основой профилактики осложнений являются правильное определение показаний к имплантации, точная диагностика и планирование всех этапов комплексного лечения, безупречная оперативная и зубопротезная техника, неукоснительное соблюдение больным правил пользования зубным протезом, тщательный уход за полостью рта.

Более удобными с точки зрения устранения осложнений являются разборные протезы, которые позволяют, не разрушая всю конструкцию, заменить элементы, вызвавшие те или иные осложнения.

439


ТЕХНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ИМПЛАНТАТОВ

По способу изготовления имплантаты могут быть разделены

группы: заводского производства (стандартные) и лабораторного изготовлени (стандартные и индивидуальные).

Первая группа имплантатов может быть приобретена через систему медр пинского снабжения, а вторая изготовлена в условиях зуботехническо лаборатории, дополнительно оснащенной соответствующим оборудование» инструментами и материалами.

В зависимости от материала, из которого изготавливают имплантать могут быть использованы различные технологии: литье (КХС, серебрянс палладиевые сплавы, титан и его сплавы и др.), спекание (керамика, керметы) механическая или электроискровая обработка (титан, никелид титана, сапфиры углерод и др.), методы порошковой металлургии и самораспространяющегося высокотемпературного синтеза (СВС) (титан, никелид титана).

Нами разработаны четыре способа изготовления внутрикостных импланта тов из титана и сплавов на основе никелида титана [Миргазизов М. 3. др., 1988].^

Первый способ: по стандартным или индивидуальным размерам методом литья или механической обработки изготавливают беспористую основу имплан тата, на которую затем наносят пористое покрытие методом порошковой металлургии или СВС (рис. 160).

Второй способ: методом порошковой металлургии или СВС получают из титана или никелида титана пористую заготовку цилиндрической, пластинчатой трубчатой формы. Из этой заготовки изготавливают имплантат любой конструк ции методом механической или электроискровой обработки (рис. 161).

Третий способ: методом порошковой металлургии или СВС сразу, исключая этап механической обработки, получают имплантат по стандартным или индиви дуальным пресс-формам (рис. 162).

Четвертый способ заключается в поэлементном изготовлении имплантата беспористого стержня, пористых корневых колец, пришеечных колец, колец с имитаторами периодонтальных связок из проволоки с памятью формы

Рис. 160. Общий вид имплантатов, изготовленных первым способом. а до нанесения пористого покрытия; б после его нанесения.

14П


Рис. 161. Общий вид имплантатов, изготовленных вторым способом. а заготовки; б имплантаты, изготовленные из этих заготовок.

Рис. 162. Общий вид имплантатов, изготовленных третьим способом.

а пресс-форма; б имплантат.

 Рис. 163. Общий вид имплантатов, изготовленных четвертым способом.

а элементы имплантата; 1 — беспористый стержень; 2 — пористые корневые кольца; 3 — пришеечные кольца; 4 — кольца с имитаторами периодонтальных связок из проволоки с памятью формы; 5 — амортизатор; б соединительный винт; 7 — шаровидная гайка; б имплантат в собранном виде.

амортизатора, соединительных винта и гайки. Пористые корневые кольца могут быть изготовлены из пористого титана, никелида титана, гидроксилапатита, керамики, кермета и др. Пришеечные кольца изготавливают из беспористого титана, гидроксилапатита, никелида титана, стеклокерамики, сапфира и др. Путем сборки из перечисленных элементов можно создать имплантат требуемой конструкции и величины (рис. 163).

441


ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИМПЛАНТАТОВ '

Протезирование зубов с использованием имплантатов является комплексным методом лечения стоматологических больных с различными видами дефектов зубных рядов. Его осуществляет бригада специалистов, состоящая из двух врачей-стоматологов (хирурга и ортопеда) и одного зубного техника.

В соответствии с приказом Минздрава СССР от 4 марта 1986 г. № 310 «О мерах по внедрению в практику метода ортопедического лечения с использованием имплантатов» в стоматологических учреждениях организуются отделения стоматологической имплантации. В системе указанных учреждений в пределах общей численности должностей, предусмотренных для стоматологических учреждений области (края, республики), вводятся должности медицинского персонала (стоматолог-ортопед, два зубных техника, операционная медицинская сестра).

Для проведения хирургического этапа имплантации в стоматологических отделениях многопрофильных больниц выделяется от 3 до 5 коек.

Координацию научных исследований по имплантологии осуществляет проблемная комиссия 30.04 «Ортопедическое лечение и протезирование дефектов и деформаций зубочелюстной системы» Научного совета по стоматологии АМН СССР и ЦНИИС.

Опыт работы показывает, что эффективность ортопедического лечения с применением имплантатов сдерживается в настоящее время следующими факт-торами.

1. Отсутствием фундаментальных исследований проблем оссеоинтеграции применительно к имплантатам из металлических и неметаллических материалов.

2. Несовершенством методов, отсутствием специальных инструментов и устройств для обработки костного ложа имплантата при хирургической процедуре; необходимостью комплексной разработки проблем малотравматичного i препарирования костной ткани при установке имплантата и разработки основ для проектирования и освоения промышленностью специальных комплектов ;

хирургического инструмента.

3. Отсутствием региональных статистических данных о потребностях в лечении этого типа, что исключает объективное прогнозирование потребности и оценки показаний к этому виду лечения в каждом конкретном случае.

4. Недостаточным уровнем информации, необходимой стоматологу для определения тактики оперативного вмешательства, выбора конструкции и разме- ' ров имплантата и вида протеза.

С целью координации научных исследований и практического внедрения методов имплантологии в отечественную практику ЦНИИС разработал комплексную научно-техническую программу работ на период 1987—1990 гг. Программа предусматривает решение следующего комплекса основных проблем.

1. Объективизация клинических показаний, разработка принципов отборам предоперационной диагностики пациентов для ортопедического лечения с применением имплантатов и критериев оценки их функционирования.

2. Разработка и совершенствование хирургической техники имплантации;

конструирование имплантатов и зубных протезов с учетом биомеханики зубочелюстной системы; углубленное изучение вопросов оссеоинтеграции имплантатов из металлических и неметаллических материалов и биосовместимости имплантатов и протезных конструкций с тканями полости рта.

3. Создание, экспериментально-клинические испытания и внедрение имплантатов, протезных конструкций, специального инструментария и методов, обес-

Раздел написан руководителем отделения имплантологии ЦНИИС А. И. Матвеевой.

442


печивающих проведение всего цикла протезирования с использованием имплан-татов, в том числе сравнительные испытания отечественных и зарубежных образцов.

4. Проблемы лечения в послеоперационном и отдаленном периоде и профилактики осложнений при имплантации; исследование и разработка биомедицинских, технических и технологических путей повышения эффективности протезирования с использованием имплантатов.

5. Организационно-методическое, опытно-производственное и промышленное обеспечение внедрения имплантатов в клиническую стоматологию.

Комплексная программа предполагает применение современных биологических, биофизических, биомеханических, морфометрических методов исследования экспериментального материала и морфофункциональной оценки результатов клинических наблюдений, а также проведение комплекса проектно-кон-структорских и технологических разработок по обеспечению хирургического и ортопедического этапов лечения с учетом отечественного и зарубежного опыта.

На основании результатов проведенных исследований, проектных и опытно-конструкторских работ планируют разработку показаний и критериев оценки состояния зубочелюстной системы пациента и принципов протезирования с использованием имплантатов; разработку щадящих хирургических вмешательств при различных анатомо-топографических особенностях зубочелюстной системы пациента; решение основных проблем оссеоинтеграции имплантатов из различных материалов с учетом биосовместимости и биомеханики имплантатов; экспериментальное и клиническое изучение рациональных методов, систем имплантатов, инструментария и протезных конструкций; разработку, создание и внедрение отечественных систем имплантатов, протезных конструкций и инструментария в ортопедическую практику; изучение послеоперационных и отдаленных этапов протезирования с использованием имплантатов; разработку биомедицинских, технических и технологических мероприятий повышения эффективности ортопедического лечения; разработку комплекса мер по профилактике осложнений на всех этапах лечения с применением имплантатов; внедрение методических рекомендаций по протезированию с применением имплантатов; выпуск нормативных документов на клиническое внедрение этого вида лечения, в том числе стандартов; организацию серийного производства имплантатов, комплектов инструментов и приборов.


ГЛАВА 12

ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ОРТОПЕДИЯ

В челюстно-лицевой ортопедии для проведения лечебных мероприятий требуются глубокие знания всех разделов ортопедической стоматологии, а также достаточная осведомленность в вопросах хирургической стоматологии. В связи с этим вполне обоснованно челюстно-лицевую ортопедию считают наиболее трудным разделом ортопедической стоматологии. В силу указанных причин этот раздел нередко именовали сложным протезированием, однако это название не соответствует ни содержанию, ни задачам этой дисциплины, и оно справедливо было заменено термином «челюстно-лицевая ортопедия».

Челюстно-лицевая ортопедия тесно связана с хирургической стоматологией, поэтому для успешной реабилитации больных с дефектами данной локализации наиболее рациональным в большинстве случаев является комплексное лечение, включающее применение хирургических и ортопедических методов.

Основными задачами челюстно-лицевой ортопедии являются:

1) протезирование больных с дефектами и деформациями челюстно-лицевой области, т. е. изготовление зубочелюстных, лицевых и челюстно-лицевых протезов;

2) создание ортопедических конструкций для правильного сопоставления отломков челюстей при их переломах, для исправления положения неправильно установленных или неправильно сросшихся отломков, а также для устранения других последствий травмы челюстно-лицевой области (рубцы, контрактуры и др.);

3) изготовление специальных ортопедических конструкций при подготовке больных к сложным, порой разрушительным операциям в челюстно-лицевой области и для обеспечения наиболее благоприятных условий в послеоперационном периоде. Это в наибольшей степени относится к онкостоматологическим больным;

4) изготовление специальных протезов при проведении костно-пластических операций и пластики мягких тканей челюстно-лицевой области у больных с врожденными и приобретенными дефектами и деформациями данной локализации.

Следует отметить, что в последние годы нам совместно с Л. Р. Балоном и С. Н. Бармашовым удалось осуществить успешное ортопедическое лечение больных с дефектами глотки


и шейного отдела пищевода, образовавшимися вследствие удаления гортани в связи с опухолевым процессом. Протезирование также необходимо проводить в кабинетах челюстно-лицевой ортопедии.

Дефекты челюстно-лицевой области обычно сопровождаются тяжелыми эстетическими нарушениями и серьезными расстройствами жизненно важных функций организма, таких как акты жевания, глотания, речи, дыхания.

Все изложенное выше позволяет определить основные цели этого раздела ортопедической стоматологии, заключающиеся в следующем.

1. Устранение эстетических недостатков лица и челюстей после завершения ортопедического или комплексного (ортопедического и хирургического) лечения, максимальное восстановление нарушенных функций челюстно-лицевой области после окончания ортопедического лечения и на всех стадиях комплексного лечения, которое нередко бывает длительным и многоэтапным, в связи с чем требуется неоднократно изготавливать ортопедические конструкции.

2. Создание условий для рационального лечения переломов челюстей, успешного проведения оперативных вмешательств этой локализации, профилактики посттравматических и послеоперационных деформаций челюстно-лицевой области с применением специальных ортопедических конструкций.

Дефекты челюстно-лицевой области бывают врожденными и приобретенными. К врожденным дефектам относят расщелины мягкого, твердого неба, верхней губы и очень редко расщелины в области нижней челюсти. Приобретенные дефекты челюстно-лицевой области образуются вследствие огнестрельной, бытовой, производственной, спортивной травмы, на почве перенесенных заболеваний, таких как остеомиелит, актиномикоз, сифилис, туберкулез и др., а также в связи с новообразованиями.

Особенности ортопедического лечения больных с дефектами челюстно-лицевой области зависят от многих факторов, среди которых важную роль играют причины образования того или иного дефекта, а также его величина, топография и др.

Создаваемые при этом ортопедические конструкции далеко не одинаковые и по своему назначению делятся на фиксирующие, исправляющие, замещающие, формирующие. Такое деление в известной степени условное, так как в клинической практике протезы, изготовленные больным, нередко выполняют смешанную функцию: один и тот же протез может быть и фиксирующим, и замещающим или фиксирующим, замещающим и формирующим одновременно. Кроме того, протез верхней челюсти бывает еще и обтурирующим, если он обеспечивает герметизацию ротовой полости при наличии дефектов, сообщающих полость рта с верхнечелюстной пазухой или полостью носа.

Прежде чем перейти к изложению вопросов ортопедического лечения больных с дефектами челюстно-лицевой области, считаем целесообразным дать краткую историческую справку о развитии этого раздела стоматологии.

Зарождение челюстно-лицевой ортопедии связано с лечением переломов челюстей с использованием тех или иных ортопедических приспособлений. Так, еще Гиппократ писал: «Если будет сломана нижняя челюсть, следует направить кость, упирая пальцами сбоку языка и снаружи производя противодавление, насколько это будет необходимо. И если зубы около раны будут разъединены и сдвинуты с места, следует после того, как кость будет выравнена, соединить между собой зубы, не только два, но даже больше, самое лучшее золотой нитью; если ее нет, то льняной, пока кость не укрепится. Затем сделать перевязку несколько бинтований не слишком затягивая и не слабо, ибо надо твердо знать, что перевязывание бинтами мало принесет пользы сломанной челюсти, если даже хорошо делается, но очень повредит, если перевязано будет плохо. Соединение зубов нитью весьма содействует неподвижности, особенно если их соединить правильно и как следует завязать узлом». Гиппократ описал

445


также способ фиксации сломанной нижней челюсти с помощью двух ремней, один из которых удерживал ее в переднезаднем направлении, а второй, направляясь от подбородка к голове, прижимал нижнюю челюсть к верхней, Цельс скреплял отломки нижней челюсти путем связывания сохранившихся на них зубов шнурком из волос.

Указанный принцип фиксации отломков при переломах челюстей с помощью проволоки не утратил своего значения и до настоящего времени, хотя разрабатывались и применялись другие методы лечения.

Заслуживает внимания предложенная Weber (1961) съемная шина из каучука, которую надевали на отломки челюсти, и она удерживала их в нужном положении. Были предложены приспособления для шинирования отломков челюстей, часть элементов которых находилась в полости рта, а другая частьснаружи. Так, Lehman и Witzel применили аппарат, состоявший из назубной каучуковой шины и подбородочной пращи, соединенных специальными стержнями. Honzelot использовал стальную назубную шину, которую соединял с помощью вертикального стержня, снабженного винтом, с амортизационной прокладкой, расположенной под подбородком. Позднее Cl. Martin в этой шине заменил винт специальной пружиной, a Kingsley в аналогичной шине предложил выводить вдоль щек металлические стержни, которые связывал посредством бинта, идущего под подбородком.

Впоследствии появилось много модификаций упомянутых шин, в том числе различные варианты разборных шин, а также капповые шины (литые и штампованные). Те и'другие шины имели недостатки: разборныеиз-за сложного изготовления и частых поломок, а капповые в связи с повышением прикуса и нарушением артикуляционных соотношений зубных рядов.

Наиболее рациональный способ закрепления отломков челюстей посредством гнутых шин из алюминиевой проволоки был разработан в 1915—1916 гг. С. С. Тигершедтом. Этот метод лишен указанных выше недостатков и обеспечивает надежную фиксацию отломков. Он получил широкое распространение в годы Великой Отечественной войны и как метод выбора используется до настоящего времени.

Одновременно с созданием и совершенствованием методов шинирования при переломах челюстей разрабатываются и вопросы предупреждения смещения отломков и развития деформаций мягких тканей в связи с изъяном, образовавшимся в челюстных костях. Так, еще Koning, Roloff, Stanley замещали резецированную часть нижней челюсти фрагментом из слоновой кости, вводя ее заостренные концы внутрь отломков тела нижней челюсти со стороны дефекта, и таким образом воссоздавали непрерывность тела нижней челюсти. Позднее утраченную часть кости пытались замещать куском свинца или гуттаперчи. В 1878 г. Cl. Martin применил протез-ирригатор, который он помещал в область дефекта челюсти сразу после операции. Кроме того, создавали металлические шины, которые после резекции нижней челюсти для фиксации отломков укрепляли на оставшихся зубах по обе стороны дефекта, а между отломками соответственно утраченной части нижней челюсти помещали дугу, на которой впоследствии располагался каучуковый протез. Были предложены и другие варианты шинирующих, замещающих конструкций.

Большой вклад в разработку вопросов челюстно-лицевого протезирования внесли отечественные ученые [Оппель В. А., 1910; Львов П. П., 1924; Лим-берг А. А., 1938; Катц А. Я., 1944; Курляндский В. Ю., 1944; Энтин Д. А., 1945;

Оксман И. М., 1946; Ванкевич М. М„ 1951; Збарж Я. М., 1957, и др.]. Следует отметить, что первая попытка изготовить челюстной протез относится к далеким временам, а именно к XVI веку, когда Амбруаз Паре создал обтуратор для замещения дефекта твердого неба. Однако только обобщение опыта первой мировой и особенно Великой Отечественной войн, послевоенного периода, а так-

446


же достижений современной челюстно-лицевой ортопедии привело к формированию этой дисциплины как самостоятельного раздела стоматологии, включающего шинирование переломов челюстей, исправление положения неправильно сросшихся отломков, замещение дефектов лица, челюстей и шеи, а также изготовление соответствующих ортопедических конструкций в процессе комплексного лечения больных с дефектами челюстно-лицевой области и шеи.

ПЕРЕЛОМЫ ЧЕЛЮСТЕЙ И ИХ ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Переломы челюстей бывают огнестрельными и неогнестрельными. Они могут локализоваться в области нижней или верхней челюсти, обеих челюстей одновременно или сочетаться с переломами других костей лицевого черепа. Характер медицинской помощи при переломах челюстей зависит от общего состояния пострадавшего, вида ранения и складывается из хирургических, ортопедических и других вмешательств. При тяжелом общем состоянии пострадавшего по показаниям проводят ряд консервативных мероприятий (внутривенное введение раствора глюкозы с витаминами, инъекции антибиотиков, аналептиков и др.), осуществляют остановку кровотечения, обработку раны, вправление отломков и их шинирование. В случае надобности обращаются за консультацией к другим специалистам (невропатолог, окулист, оториноларинголог и др.).

При переломах челюстей происходит смещение отломков, обусловленное воздействием ранящего предмета и тягой мышц, прикрепленных к отломку, а также силой тяжести самого отломка.

При переломах нижней челюсти смещение отломков в большой степени обусловлено мышечной тягой, поскольку в области нижней челюсти прикрепляются все жевательные мышцы и ряд мимических мышц. Направление тяги жевательных мышц представлено на рис. 164. Неогнестрельные переломы нижней челюсти обычно бывают линейными и происходят на типичных участках соответственно местам так называемой слабости челюсти (рис. 165). Эти переломы часто бывают закрытыми.

Переломы верхней челюсти относятся к наиболее тяжелым повреждениям. Это обусловлено тем, что верхняя челюсть соединена со многими костями лицевого черепа и основанием мозгового черепа, в связи с чем ее травма нередко сочетается с поражениями кровеносных сосудов и нервов, головного мозга и органов зрения.

Переломы верхней челюсти происходят в типичных местах. Согласно классификации, созданной La For (1900), они представлены тремя линиями, которые изображены на рис. 166. Первая линия (1) характеризует повреждение верхней челюсти в виде отделения альвеолярного и небного отростков. Вторая, или средняя, линия перелома (2) проходит от переносицы, по внутреннему краю и дну глазницы, по скулочелюстному шву до крыловидных отростков. Третья линия (3) свидетельствует об отделении верхнечелюстных, скуловых и носовых костей от мозгового черепа. Следует отметить, что указанные типы переломов верхней челюсти не всегда бывают симметричными. Кроме того, встречаются изолированные переломы только альвеолярной части челюсти.

В отличие от неогнестрельных огнестрельные переломы челюстей обычно бывают оскольчатыми. При этом они сопровождаются поражениями мягких тканей лица и локализуются соответственно месту попадания ранящего снаряда. К тому же может наблюдаться повреждение челюстей одновременно в нескольких местах.

Большое разнообразие переломов челюстей послужило поводом для создания различных классификаций, в основу которых положены различные признаки. К ним относятся классификации Брандсбурга, Вильги, Энтина, Лукомского и др.

447


Рис. 164. Направление тяги мышц, прикрепленных к нижней челюсти. 1—височная мышца; 2—латеральная крыловидная; 3—жевательная; 4—медиальная крыло-видная; 5—челюстно-подъязычная; 6—подбородочно-язычная; 7—двубрюшная.

,93%

",77%

12,95%

Рис. 165. «Места слабости» и частота неогнестрельных переломов нижней челюсти в зависимости от локализации (по Кабакову Малышеву).

Рис. 166. Линии переломов верхней челюсти по Лефору (1—3). Объяснение в тексте.

Одной из последних является приведенная ниже классификация повреждений лицевого черепа, предложенная Б. Д. Кабаковым, В. И. Лукьяненко и П. 3. Ар-жанцевым.

Следует отметить, что для составления конкретного плана лечения при переломах челюстей играют роль не только локализация и характер перелома, но и состояние зубов на сохранившихся фрагментах челюстей, отношение линии

448


перелома к мышечной тяге. Эти признаки применительно к нижней челюсти учитывает в своей классификации В. Ю. Курляндский (1944), выделяя три группы переломов:

I — переломы тела челюсти в пределах зубного ряда при наличии зубов на отломках; II — переломы тела челюсти при наличии беззубых отломков; III — переломы за зубным рядом. Наличие или отсутствие зубов, а также степень смещения отломков имеют существенное значение и в лечении переломов верхней челюсти.

I. Повреждения зубов (верхней и нижней челюстей).

II. Переломы нижней челюсти. А. По характеру:

одинарные

двойные           одно- или двусторонние

множественные Б. По локализации:

альвеолярного отростка;

подбородочного отдела тела челюсти;

бокового отдела тела челюсти;

угла челюсти;

ветви челюсти (собственно ветви, основания или шейки мыщелкового отростка, венечного

отростка).

III. Переломы верхней челюсти:

альвеолярного отростка;

тела челюсти (без перелома носовых и скуловых костей);

тела челюсти с повреждением носовых костей (черепно-мозговое разъединение).

IV. Переломы скуловой кости и дуги:

скуловой кости с повреждением стенок верхнечелюстной пазухи или без;

скуловой кости и дуги;

скуловой дуги.

V. Переломы носовых костей (со смешением или без смещения отломков).

VI. Сочетанные повреждения нескольких костей лица (обеих челюстей, нижней челюсти и скуловой кости и т. п.).

VII. Сочетанные повреждения лица и других областей тела.

Лечение переломов челюстей предусматривает восстановление не только непрерывности челюстных костей, но и нарушенных функций челюстно-лицевой области, а также обеспечение достаточного эстетического эффекта. С целью достижения этих целей необходимо проводить комплексное лечение таких раненых и больных: хирургическое, ортопедическое, терапевтическое, физиотерапевтическое и др.

К ортопедическим методам лечения переломов челюстей относят использование различных шинирующих и рекопирующих приспособлений, которые по месту расположения делятся на внутриротовые, внеротовые и комбинированные (внутри-внеротовые). Внутриротовые конструкции могут располагаться в пределах одной или обеих челюстей. Шинирующие аппараты изготавливаются из сплавов металлов, а также пластмассы. Они бывают стандартными и индивидуальными.

Первая врачебная ортопедическая помощь. При оказании первой врачебной помощи пострадавшим с переломами челюстей чаще всего используют стандартные транспортные шины. При переломах нижней челюсти применяют стандартную подбородочную пращу, которая соединяется резинками или тесьмой с головной шапочкой, при переломах верхней челюсти стандартную верхнечелюстную шину, внеротовые стержни которой также соединяются с головной шапочкой. Временное шинирование отломков при наличии на них устойчивых зубов может быть произведено путем их лигатурного связывания. С этой целью скрепляют лигатурой по два крайних зуба с каждой стороны перелома в пределах одной челюсти или связывают их с устойчивыми зубами непораженной челюсти. Основные способы такого связывания зубов представлены на рис. 167.

449


Лигатурное связывание зубов обычно применяют в сочетании с подбородочной пращой.

В отсутствие зубов для временного шинирования переломов челюстей могут быть использованы имеющиеся у больных протезы в сочетании с наложением подбородочной пращи.

Рис. 167. Межчелюстное связывание зубов по Айви (а),Гейкину (б),Вильга (в).

Специализированная помощь. Ши-нирование переломов челюстей при наличии естественных зубов чаще всего проводят с помощью шин Тигерштедта. В зависимости от характера перелома и состояния зубных рядов у пострадавшего применяют различные виды проволочных шин Тигерштедта. Так, при переломе в области альвеолярного отростка без смещения отломков и полных зубных рядах используют гладкую алюминиевую шину (рис. 168, 1), В области отсутствующих зубов на шине Тигерштедта может быть создан распорочный загиб (рис. 168, 2). В случае необходимости наложения резиновой тяги изгибают зацепные петли или крючки (рис. 168, 3). С целью смещения от-ломка в нужном направлении и создания правильных артикуляционных соотношений с противоположным зубным рядом на шине изготавливают наклонную плоскость (рис. 168, 4). Шины можно накладывать на обе челюсти, создавая межчелюстную тягу посредством резиновых колец (рис. 168, 5).

Следует отметить, что выгибание шины с зацепными петлями требует определенных навыков и значительных затрат времени. В этом плане заслуживает внимания стандартная шина из нержавеющей стали с готовыми зацепными крючками, предложенная В. С. Васильевым (1967). Как и шину Тигерштедта, ее можно применять на одной или обеих челюстях, также привязывая к зубам лигатурной проволокой, а в случае надобности накладывать межчелюстную резиновую тягу.

С целью исправления положения смещенных отломков альвеолярного отростка нередко применяют дугу Энгля. При этом дугу изгибают и настраивают таким образом, чтобы за счет ее пружинистых свойств, а также лигатурной или резиновой тяги обеспечить необходимое перемещение отломка и восстановление нормальной окклюзии.

Типичные варианты расположения дуги Энгля при смещении отломков верхней челюсти представлены на рис. 169.

Иммобилизацию отлймков верхней челюсти проводят с помощью стандартных приспособлений, таких как стандартный комплект Збаржа (рис. 170), состоящий из шины-дуги на верхнюю челюсть, головной повязки и соединительных стержней, и стандартный аппарат Шура (рис. 171), в состав которого входит единая паяная шина с расположенными на клыках и молярах коронками. К шине со щечной стороны в области моляров припаяны плоские трубочки, в которые входят горизонтальные части от внеротовых стержней. Комплект шины включает гипсовую шапочку, в которую гипсуют оба стержня.

450


Рис. 168. Проволочные шины Тигерштедта (а) и стандартная назубная ленточная шина

Васильева (б).

1 — гладкая шина-скоба; 2— гладкая шина с распоркой; 3—5 — шины с крючками и наклонной

плоскостью.

Рис. 169. Дуга Энгля для лечения переломов альвеолярного отростка со смещением внутрь (а), кзади (б), вертикально (в).


Рис. 170. Стандартный комплект Збаржа для закрепления отломков верхней челюсти. а назубная шина; б головная повязка; в соединительные стержни и муфты; г комплект в собранном виде.

Рис. 171. Аппарат Шура для

лечения переломов верхней

челюсти.

а составные части аппарата;

ббольной с аппаратом.


Рис. 172. Репонирующие аппараты Катца (а, б) и Курляндского (в).

С целью исправления положения смещенных отломков нижней челюсти может быть применен внутри-внеротовой аппарат Катца (рис. 172, а, б). Внут-риротовая часть представлена спаянными между собой коронками или кольцами, расположенными на сохранившихся зубах обоих отломков нижней челюсти. С вестибулярной стороны к ним припаивают втулки овальной или трехгранной формы, в которые вводят стержни соответствующей конфигурации. Стержни огибают углы рта и имеют горизонтальные внеротовые части, которые настраивают и связывают между собой так, чтобы отломки переместились в правильное положение.

Применяют также репонирующий аппарат Курляндского. Этот аппарат состоит из назубных металлических капп с припаянными к ним сдвоенными трубочками и входящими в них стержнями (см. рис. 172). Стержни припасовывают с учетом правильного положения модели челюсти. Далее цементируют каппы на зубах, производят насильственную репозицию отломков или их вытяжение резиновыми кольцами. После этого отломки челюсти закрепляют в созданном правильном положении с помощью стержней и припаянных к коронкам трубочек. Следует отметить, что при использовании указанных шин в ряде случаев возникает необходимость применения зонда, с помощью которого осущест-

453


Рис. 173. Способы кормления больных.

а—с помощью поильника; б воронки; в шприца Жане; г градуированного поильника; д,е—

аппарата Костур с дозированной подачей пищи под давлением.

вляют кормление больных. При этом дозированное введение питательной смеси в желудок производится через резиновую трубочку, введенную в начальный отдел пищеварительного тракта (рис. 173). Наиболее эффективен в этих случаях аппарат Костур (рис. 174), который к тому же позволяет больным в большинстве случаев питаться без посторонней помощи.

С целью фиксации отломков при переломах челюстей могут быть применены также аппараты, создаваемые из пластмассы. Они располагаются в пределах

454


Рис. 174. Аппарат Костур для кормления больных.

1 — банка для питательной смеси; 2 — крышка; 3 — резиновая манжета; 4 — скоба и винт (5) для фиксации крышки; 6 — штуцер диаметром 1 мм для поступления воздуха в банку; 7 — штуцер диаметром 7 мм для выхода питательной смеси; 8 — резиновая трубка; 9 — резиновая груша для нагнетания воздуха; 10 — резиновый зонд, вводимый в полость рта или желудок.

Рис. 175. Съемные шины Ванкевич (а) и Степанов (б) для лечения переломов нижней челюсти.


Рис. 176. Шины для лечения переломов нижней челюсти за пределами зубного ряда. а зубодесневая Вебера; б Шредера; в Померанцевой—Урбанской.

зубного ряда, альвеолярной части, небного свода и могут иметь внеротовые приспособления. Так, аппарат Вебера состоит из зубодесневой шины, стержней и головной повязки. При его изготовлении вначале в области зубного ряда и альвеолярной части верхней челюсти создают каркас из проволоки диаметром 0,8 мм, к которому с вестибулярной стороны припаивают четырехгранные трубочки. Далее из воска моделируют шину и обычным методом заменяют воск на базисную пластмассу. Шину накладывают на верхнюю челюсть пострадавшего, в трубочки вводят стержни, которые фиксируют к головной повязке.

Широкое распространение пластмассовые шины получили при лечении переломов нижней челюсти. К ним относят шины из самотвердеющей пластмассы Васильева, Марея, Вареса, универсальную назубную шину Гардашникова.

Наибольшие трудности возникают при лечении переломов челюстных костей у лиц, у которых отсутствует значительная часть или все естественные зубы. В таких случаях при переломах нижней челюсти используют шину Ванкевич (рис. 175, а), состоящую из зубодесневой шины и специальных плоскостей, которые при открывании рта должны сохранять контакт с язычной поверхностью зубов нижней челюсти, а в их отсутствие с альвеолярными отростками. При закрывании рта и смыкании зубных рядов их соотношение должно соответствовать положению центральной окклюзии.

Модификацией шины Ванкевич является шина Степанова, в которой базис в области небного свода заменен дугой (рис. 175, б).

456


Особое отношение требуется к лечению переломов нижней челюсти за пределами зубного ряда. В этих случаях целесообразно применять зубодесневую шину Вебера, располагающуюся в области зубного ряда нижней челюсти. В случае необходимости эта шина может быть снабжена наклонной плоскостью (рис. 176, а). При лечении указанных переломов могут быть применены шины со специальным скользящим шарниром Шредера (рис. 176, б) и ПомеранцевойУрбанской (рис. 176, в).

Продолжительность закрепления отломков челюстей с помощью шин определяется сроками наступления консолидации отломков, что в свою очередь в большой мере зависит от характера и локализации перелома, возраста и общего состояния больного. Так, при неосложненных переломах нижней челюсти первичная костная мозоль в виде фиброзной ткани между отломками формируется в среднем через 3 нед, а вторичная костная мозоль образуется к концу 5—6-й недели. У лиц пожилого возраста вследствие снижения активности репаративных процессов продожительность этого периода увеличивается на 7—8 сут, а при развитии осложнений в области перелома в виде инфекционно-воспалительных процессовна 10—14 сут.

Следует отметить, что иногда из-за неблагоприятных общих или местных факторов ортопедическими методами не удается обеспечить надежное удержание отломков в правильном положении до их консолидации. В этих случаях производят хирургическую репозицию отломков и фиксацию их путем остео-синтеза. С целью более надежной иммобилизации отломков остеосинтез можно осуществлять в сочетании с ортопедическими мероприятиями.

ДЕФЕКТЫ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ И ИХ ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Различают врожденные и приобретенные дефекты челюстно-лицевой области. Выбор ортопедических методов лечения больных с дефектами данной локализации необходимо осуществлять в строгом соответствии с общим планом их реабилитации и в зависимости от причины образования дефекта, его локализации, сопутствующих осложнений, характера нарушения функции и эстетических норм.

УСТРАНЕНИЕ ВРОЖДЕННЫХ ДЕФЕКТОВ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Врожденные дефекты верхней челюсти обычно представлены расщелинами неба и губы и относятся к довольно распространенным аномалиям развития. По статистическим данным разных авторов, с расщелиной неба рождается один ребенок на 600—1000 новорожденных. Расщелины нередко сочетаются с другими врожденными пороками развития, такими как аномалии развития конечностей, врожденные пороки сердца и др., в связи с чем ухудшается общее состояние ребенка. Причинами образования расщелин неба являются наследственная предрасположенность, алкоголизм родителей, хронические и инфекционные заболевания матери, воздействие некоторых лекарственных препаратов, применяемых во время беременности, а также механические и психические трав. мы, особенно в первые месяцы беременности, и другие факторы. В результате их воздействия нарушается нормальный процесс формирования неба, происходящий в течение 2-го и 3-го месяцев развития зародыша. Вследствие этого нарушается соединение тканей, образующих губу и альвеолярный отросток, костное и мягкое небо, что и приводит к образованию расщелин той или иной протяженности.

При врожденных расщелинах верхней губы и неба возникает необходимость


°           .                          б Рис. 177. Обтураторы Пергамента. а для естественного кормления; б для кормления из рожка.

Рис. 178. Обтураторы конструкции ЛИТО им. Р. Р. Вредена для естественного кормления. а из плоского куска резины; б пневматический по Часовской.

в налаживании кормления ребенка в первые дни после рождения. В этих случаях из-за нарушения смыкания верхней губы и сообщения между ротовой и носовой полостями исключается возможность создания вакуума в полости рта, в результате чего резко нарушается акт сосания. Вследствие постоянного попадания пищи в полость носа существует опасность аспирации пищевых веществ. С целью разобщения полости рта с полостью носа предлагались разнообразные конструкции обтурирующих приспособлений. Некоторые варианты таких обтураторов для кормления детей грудью и из рожка представлены на рис. 177.

458


Рис. 179. S-образные шпатели и полученные с их помощью слепки у больных с врожденными расщелинами неба. а стандартный ротовой; б шпатель Файбу-шевича; в стенсовый валик на шпателе; гслепок для плавающего обтуратора при левосторонней расщелине по Часовской. Объяснение в тексте.

На рис. 178 показаны еще два вида обтураторов для естественного вскармливания детей, разработанные в Ленинградском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Р. Р. Вредена (ЛИТО). Один из них создают из плоского куска мягкой резины (рис. 178, а) и укрепляют на груди матери с помощью тесемок, которые завязывают вокруг туловища, а резиновый клапан (указан стрелкой) помещают непосредственно над соском, и во время сосания он прикрывает расщелину, разобщая полость рта и носа. Обтуратор, представленный на рис. 178, б, изготовлен из пальца хирургической перчатки, выполняющего роль баллона (указан стрелкой) и соединенного посредством липкого пластыря с резиновым катетером. Перед кормлением баллон вводят в расщелину неба, через катетер его слегка надувают и перекрывают зажимом. После этого приступают к кормлению.

С целью разобщения полостей рта и носа во время кормления ребенка применяют также специальные базисные пластинки из пластмассы, изготовленные по индивидуальным слепкам. Эти обтураторы достаточно легко вводятся в полость рта ребенка, хорошо фиксируются, и при пользовании ими на подготовку ребенка к кормлению затрачивается гораздо меньше времени.

Однако все упомянутые способы разобщения полостей рта и носа предназначены лишь для временного пользования только во время кормления детей, а все остальное время расщелина остается открытой. В связи с этим наиболее рациональными и эффективными конструкциями признаны плавающие обтураторы, которые изготавливают в первые дни после рождения ребенка.

Изготовление плавающего обтуратора начинают с получения слепка. С этой целью используют стене, акродент, альгеласт, а сам процесс снятия слепка осуществляют с помощью S-образных шпателей (рис. 179, а, б). На слепке должны быть хорошо видны отпечатки задней стенки глотки (1), носовой поверхности края расщелины (2) и язычной поверхности края расщелины (3) (рис. 179, в, г). После получения слепка в зуботехнической лаборатории создают восковую репродукцию обтуратора. С этой целью зубной техник изготавливает разборную гипсовую модель. Полученный восковой обтуратор примеряют на больном, а в случае необходимости размягченным парафином или воском дофор-мировывают его границы. Затем воск заменяют на пластмассу и производят его окончательную подгонку. Следует отметить, что плавающий обтуратор может быть изготовлен и без воскового шаблона, тогда его границы должны быть отработаны прямо на стенсовом слепке, а гипсовку слепка следует проводить

459


непосредственно в кювете. В некоторых случаях с целью ускорения срока изготовления обтуратора его можно выполнить из самотвердеющей пластмассы. Однако наиболее эффективными являются плавающие обтураторы, изготовленные в зуботехнической лаборатории с точным учетом режима полимеризации.

Применение плавающих обтураторов не только обеспечивает нормальное кормление детей, но и предупреждает развитие тяжелых деформаций зубоче-люстной системы, нормализует акт дыхания и способствует более правильному формированию речи. Однако по мере роста ребенка такие обтураторы нужно доформировывать пластмассой или изготавливать заново, пока не будет осуществлено закрытие дефекта неба путем пластики.

ЗАМЕЩЕНИЕ ПРИОБРЕТЕННЫХ ДЕФЕКТОВ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Причинами образования приобретенных дефектов верхней челюсти могут быть огнестрельные и неогнестрельные повреждения; патологические процессы, вызванные воспалительными (часто одонтогенного происхождения) заболеваниями или развившиеся на почве специфической инфекции (сифилис, туберкулез); доброкачественные или злокачественные новообразования.

Приобретенные дефекты верхней челюсти могут локализоваться на различных ее участках. При этом может отмечаться повреждение близлежащих мягких тканей. При планировании ортопедического лечения необходимо учитывать величину и расположение дефекта, а также наличие или отсутствие сообщения полости рта с верхнечелюстной пазухой или полостью носа. С этой точки зрения следует рассматривать два класса дефектов верхней челюсти и несколько вариантов дефектов II класса: I — дефекты верхней челюсти, не сообщающиеся с верхнечелюстной пазухой и полостью носа; II — дефекты верхней челюсти, сообщающиеся с верхнечелюстной пазухой или полостью носа, расположенные:

1) в области альвеолярной части, 2) в области твердого неба, 3) сочетанные дефекты альвеолярной части и твердого неба (на переднем, боковом, заднем участках неба и альвеолярной части и их различные сочетания), а также полная утрата верхней челюсти.

Таким образом, при дефектах верхней челюсти первого класса герметизация верхней челюсти не нарушена, поэтому обычно используют замещающие протезы, а при всех вариантах дефектов второго класса протезы одновременно являются замещающими и обтурирующими.

Дефекты I класса обычно локализуются в пределах альвеолярной части верхней челюсти, и их замещение в отсутствие Рубцовых изменений близлежащих мягких тканей по существу ничем не отличается от обычного замещения дефекта зубного ряда, особенно при наличии естественных зубов, которые можно использовать для фиксации протеза.

При наличии Рубцовых изменений слизистой оболочки протезного ложа, в частности Рубцовых спаек со стороны преддверия рта, доходящих до вершины альвеолярной части челюсти, возникает необходимость в проведении оперативного вмешательства с целью подготовки полости рта к рациональному протезированию. В таких случаях целесообразно до оперативного вмешательства изготовить замещающий съемный протез. После окончания операции, непосредственно на операционном столе, этот протез превращают в формирующий с помощью термопластической массы типа стенса и акродента. При этом край протеза, прилегающий к оперированному участку, оформляют так, чтобы в дальнейшем образовалось хорошее протезное ложе без спаек и рубцов. После снятия швов на этом участке производят повторное формирование протеза термопластической массой, которую в последующем заменяют на базисный материал. - Следует отметить, что при дефектах альвеолярной части, которые влекут за

460


собой западение мягких тканей щеки или губы, из эстетических соображений на съемных протезах необходимо формировать утолщенную вестибулярную часть протеза. При этом целесообразно применять бюгельные протезы с шиниро-ванием зубов, располагающихся вблизи дефекта.

При небольших дефектах альвеолярной части верхней челюсти первого класса, сочетающихся с отсутствием двух-трех естественных зубов, возможно изготовление несъемных зубных протезов. Однако, учитывая снижение устойчивости расположенных рядом с дефектом зубов, необходимо увеличить количество опорных зубов в мостовидном протезе и создать искусственную десну.

При дефектах верхней челюсти II класса, сообщающихся с верхнечелюстной пазухой или носовой полостью, изготовление протезов имеет ряд особенностей. В первую очередь к ним относится необходимость тампонирования указанных дефектов перед получением слепка, причем чем меньше дефект, тем опаснее попадание слепочной массы через него в верхнечелюстную пазуху или носовую полость. Следует отметить, что при размере дефекта до 1 см его можно не тампонировать, а закрыть сверху смоченной в дезинфицирующем растворе кусочком марли несколько большего, чем сам дефект, размера. Это прежде всего относится к дефектам 1-го и 2-го варианта II класса, которые располагаются в области альвеолярной части с небной стороны и в области твердого неба. Все дефекты размером больше 1 см темпонируют влажными марлевыми тампонами, бинтами, салфетками таким образом, чтобы края дефекта остались открытыми, а обтурирующая часть протеза заходила в дефект на 3—4 мм, с тем чтобы улучшить герметизацию ротовой полости. Обтурирую-щую часть резекционных протезов вводят глубже в область дефекта для улучшения фиксации протеза.

Важно правильно выбрать метод фиксации зубочелюстного протеза. При этом следует отдать предпочтение опорно-фиксирующим приспособлениям, таким как опорно-удерживающие кламмеры, телескопические коронки, балочная система фиксации, пришеечные ранты на коронках. Кроме того, для предотвращения расшатывания оставшихся, особенно опорных, зубов необходимо ввести шинирующие элементы литую многокламмерную шинирующую конструкцию из кобальто-хромового сплава. Один из вариантов фиксации зубочелюстного протеза верхней челюсти с помощью балочной системы и опорно-удерживающих кламмеров представлен на рис. 180. В тех случаях, когда расположенные рядом с дефектами зубы недостаточно устойчивы, их следует покрыть спаянными между собой коронками, а фиксирующие и опорно-удерживающие кламмеры делать гнутыми, так как они обладают более выраженными пружинящими свойствами, чем литые, и в меньшей степени расшатывают опорные зубы, обеспечивая при этом достаточную фиксацию протеза. При незначительном количестве оставшихся зубов рационально сочетать гнутые проволочные кламмеры с зубодесневыми пластмассовыми кламмерами по типу шины Вебера.

Важным условием является и то, что все этапы изготовления съемного протеза при дефектах верхней челюсти второго класса, особенно сочетающихся с деформацией мягких тканей, а также при микростоме необходимо производить на пластмассовом базисе, в противном случае, чаще всего при определении центрального соотношения челюстей и проверке конструкции протеза наблюдается деформация воскового базиса с валиком. С этой целью после создания фиксирующих приспособлений будущего съемного протеза изготавливают пластмассовый базис, который припасовывают в полости рта. При этом необходимо обеспечить полное разобщение полости рта от полости носа и верхнечелюстной пазухи, т. е. функционально сформировать обтурирующую часть и границы протеза.

Основными признаками герметизации ротовой полости являются восстановление речи и устранение открытой гнусавости. Однако при закрытии врожден-

461


Рис. 180. Общий вид дефекта и протезы, изготовленные после резекции половины правой верхней челюсти по поводу злокачественной опухоли (на левой верхней челюсти отсутствует только [5_ зуб).

а   общий вид дефекта; б модель верхней челюсти с несъемным протезом в виде коронок на [4 и |Г) зубы, объединенных штангой; в - литой каркас протеза с опорно-удерживаюшими приспособлениями в области | 123467 зубов и дугой; г, д   общий вид несъемного и съемного замещающего обту-рирующего протеза отдельно (г) и в собранном виде (д): е расположение протезов в полости рта.


Рис. 181. Общий вид дефекта и протез, изготовленный после частичной резекции правой верхней челюсти по поводу злокачественного новообразования.

а общий вид дефекта верхней челюсти (полностью отсутствуют зубы на верхней челюсти); б общий вид протеза с обтурирующей частью грибовидной формы, выполненной из эластичной пластмас-.;адент; в больная с замещающим обтурирующим протезом.

ных дефектов сохраняется нечеткость речи из-за так называемой закрытой гнусавости. Признаком герметизации полости рта является и то, что при приеме жидкой пищи, в частности проглатывании воды, она не попадает в носоглотку. Кроме того, у больного должна появиться возможность надуть щеки, и при этом воздух не должен проходить через нос. При изготовлении зубочелюстных протезов крайне важна проверка артикуляции. Необходимо также стремиться к максимальному выравниванию окклюзионной поверхности нижнего зубного ряда, чтобы облегчить постановку искусственных зубов на верхнечелюстном протезе, особенно на стороне, по которой отсутствует костная основа.

При дефектах костного неба, захватывающих и альвеолярную часть (третий вариант), нередко отмечается западение губы или щеки в результате утраты костной опоры и втягивание мягких тканей в полость рта образовавшимися рубцами. Задача протезирования в таких случаях заключается не только в разобщении ротовой полости от носовой, но и в устранении эстетического недостатка за счет соответствующего моделирования базиса протеза.

При дефектах костного неба и полном отсутствии зубов фиксация обтури-рующих протезов сопряжена со значительными трудностями. С целью их удержания рекомендуют использовать пружины Фошара, которые укрепляют на верхнем и нижнем протезе в области премоляров. Стремясь распрямиться, они прижимают протезы к протезному ложу и тем самым удерживают их на челюсти. Однако больные испытывают усталость от постоянного давления, а также травмируется слизистая оболочка щек. Кроме того, пружины являются ретенцион-ным местом для пищевых остатков, ломаются и требуют замены. У таких больных может быть получена анатомическая ретенция протеза за счет использования участков тканей в области дефекта, в который вводят обтурирующую часть протеза, выполненную из мягкой пластмассы и имеющую грибовидную форму. За счет эластичности мягкой пластмассы обтурирующая часть легко входит в полость дефекта и способствует удержанию протеза. Такая конструкция, применяемая при дефекте костного неба и альвеолярной части челюсти, представлена на рис. 181.

463


Определенные особенности имеет также ортопедическое лечение больных, нуждающихся в резекции верхней челюсти по поводу новообразований или уже перенесших эту операцию (3-й вариант Ц класса). С целью закрытия дефекта после резекции верхней челюсти некоторые авторы (А. Э. Рауэр, А. П. Хари, Я. М. Збарж) рекомендуют использовать временные защитные пластинки или старые протезы. Новые протезы считают целесообразным изготавливать через 2 нед.

Защитные пластинки этим больным изготавливают до операции для удержания тампонов в ране после резекции верхней челюсти и предотвращения попадания пищи на раневую поверхность. Во время перевязок защитную пластинку снимают. Необходимость в ее использовании отпадает после удаления тампонов из раны. Защитные пластинки применяют также после уранопластики, при этом их используют и как формирующие протезы для создания купола неба. С этой целью на пластинку с небной стороны периодически наслаивают стеке или акродент. Такой пластинкой больной пользуется до тех пор, пока небный свод не будет окончательно сформирован. В дальнейшем можно произвести перебазировку защитной пластинки.

Однако защитная пластинка, покрывая сохранившиеся зубы, повышает прикус, нарушает форму зубов и затрудняет разжевывание пищи. К тому же эна не обеспечивает должного эстетического эффекта, так как не поддерживает мягкие ткани щеки, оставшиеся без костной опоры. Вследствие этого наиболее рациональными после резекции верхней челюсти являются непосредственные протезы. Их применение оправдано еще и тем, что при дефектах верхней челюсти, несмотря на большие успехи восстановительной хирургии, пластику обычно не производят, так как в ряде случаев происходит только частичное приживле-ние лоскутов, а оставшиеся дефекты неба и образовавшиеся при этом рубцы затрудняют и без того сложную фиксацию протеза. Успешная пластика местными тканями у этих больных возможна в основном при небольших послеоперационных дефектах, преимущественно в области альвеолярной части. Пластика фила-товским стеблем после резекции верхней челюсти также недостаточно рациональна, поскольку стебель деформирует протезное ложе и ухудшает условия фиксации съемного протеза. Если пластику послеоперационных дефектов в области верхней челюсти все же производят, то непременным условием ее осуществления является применение формирующих протезов с целью исключения описанных выше осложнений, затрудняющих впоследствии изготовление полноценных зубочелюстных протезов. При этом важно добиться точного воспроизведения прежней конфигурации небного свода как в процессе проведения пластических операций, так и при изготовлении зубочелюстных протезов. Если же вследствие образования обширного дефекта верхней челюсти утрачены основные ориентиры для воссоздания прежней формы небного свода и зубных рядов, то необходимо стремиться к созданию куполообразного небного свода, поскольку эта форма неба является наиболее благоприятной для речеобразования.

Следует отметить, что при значительной или полной утрате зубов на верхней челюсти вместо специально изготовляемых непосредственных протезов можно использовать прежние зубные протезы больного, благодаря которым также удается обеспечить определенный эстетический эффект, предотвратить нарушение речи и акта глотания и в известной степени сохранить функцию жевания.

Дефекты, образовавшиеся после односторонней или двусторонней резекции верхней челюсти по поводу злокачественных опухолей, чаще замещают ортопедическим путем, при этом могут быть изготовлены до- и послеоперационные протезы. Наиболее рациональный метод изготовление протеза до оперативного вмешательства и наложение его на челюсть непосредственно после операции. При протезировании в поздние сроки после удаления опухоли рациональному протезированию препятствуют послеоперационные рубцы. Преимущество непо-

464


средственного протезирования после резекции верхней челюсти по сравнению с поздним заключается также в соблюдении принципов этики и деонтологии, позволяющих щадить психику больного, улучшая его внешний вид, обеспечивая естественный прием пищи и восстанавливая функцию речи. Одновременно этот протез выполняет роль защитной пластинки и способствует формированию благоприятного протезного ложа.

Наиболее рациональным методом непосредственного протезирования верхней челюсти следует признать ступенчатую методику, которая предусматривает изготовление вначале дооперационного протеза, на котором в послеоперационном периоде создается обтурирующая часть. Следует отметить, что при затрудненном введении зубочелюстного протеза его можно делать разборным, соединяя обтурирующую часть с базисом протеза посредством магнитов из сомарий-кобальта.

Наиболее сложным является ортопедическое лечение пациентов с дефектами, образовавшимися после удаления обеих половин верхней челюсти (четвертый вариант второго класса). При этом важным моментом таже является изготовление непосредственного протеза, который обеспечивает сохранение формы небного свода, зубных рядов и дает известный анатомический, функциональный и эстетический эффект. Для удержания таких протезов используют внутрирото-вые и внеротовые приспособления.

УСТРАНЕНИЕ ДЕФЕКТОВ И ДЕФОРМАЦИЙ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Причиной образования дефектов и деформаций нижней челюсти являются травматические повреждения (огнестрельная, бытовая, производственная, спортивная травмы), оперативные вмешательства, производимые по поводу новообразований, воспалителных процессов и др. Указанные дефекты могут быть разделены на три класса, включая варианты.

I класс дефекты и деформации нижней челюсти при сохранении ее непрерывности:

1) при правильном сращении отломков,

2) при неправильном сращении отломков,

3) при сращении отломков с помощью костного саженца;

II класс дефекты и деформации нижней челюсти при несросшихся от-ломках;

III классдефекты после полной утраты нижней челюсти. Дефекты и деформации нижней челюсти, связанные с неправильным сращением или несращением отломков, неблагоприятным расположением костного трансплантата или полной утратой челюсти, сопровождаются тяжелыми морфологическими и функциональными нарушениями в челюстно-лицевой области, приводящими к нарушению деятельности жизненно важных функций организма, таких как акт жевания, глотания, речи, дыхания. Эти нарушения наиболее выражены, если указанные дефекты сочетаются с Рубцовыми изменениями близлежащих тканей, нарушениями открывания рта, микростомой. В зависимости от перечисленных и других условий объем и характер ортопедической помощи различны.

При выборе ортопедической конструкции для лечения больных с дефектами нижней челюсти! класса необходимо учитывать степень консолидации отломков. В начальном периоде консолидации при неокрепшей костной мозоли целесообразно закрепить отломки с помощью шинирующего замещающего протеза в виде съемной шины с искусственными зубами. Преимущество этой конструкции заключается в том, что больной может свободно открывать и закрывать рот и разжевывать пищу, так как обеспечивается надежная фик-

17  Руков. по ортоп. стом.                                                              465


сация отломков и замещение дефектов зубных рядов. Алюминиевые шины в этом отношении менее эффективны.

После полной консолидации отломков изготавливают замещающие протезы (съемные или несъемные).

Следует иметь в виду, что при дефектах и деформациях нижней челюсти нередко возникает необходимость в смешанном протезировании, когда несъемные протезы используются для шинирования оставшихся зубов и обеспечения фиксации съемных протезов.

При правильно сросшихся отломках (1-й вариант I класса) конструкция съемных зубочелюстных протезов отличается от обычных зубных протезов большими размерами искусственной десны в области дефекта альвеолярной части челюсти и более сложными способами фиксации протеза, такими как балочные или рельсовые системы по Румпелю, всевозможные спорно-фиксирующие приспособления с шинированием оставшегося зубного ряда и др. Особенностью изготовления зубочелюстных протезов как на нижней, так и на верхней челюстях является то, что вначале готовят пластмассовый базис с спорно-фиксирующими элементами, который тщательно припасовывают в полости рта и используют при определении центральной окклюзии, постановке зубов и проверке конструкции протеза. Такой метод облегчает проведение перечисленных выше этапов и позволяет наиболее точно откорректировать границы протеза, особенно в области рубцово-измененных тканей, что невозможно сделать при использовании обычной методики. В связи с этим указанный метод широко применяют при изготовлении съемных зубочелюстных протезов.

В тех случаях, когда в процессе пользования протезом выявляют плотный тяж или рубец, смещающий протез, вследствие чего травмируются мягкие ткани, следует произвести иссечение этого участка оперативным путем, а имеющийся протез использовать в качестве формирующего. Если протяженность дефекта зубного ряда и альвеолярной части не превышает трех зубов, то по показаниям можно изготовить мостовидный протез. При этом в качестве опоры используют большее количество зубов, а тело мостовидного протеза иногда создают с искусственной десной.

При неправильно сросшихся отломках (2-й вариант I класса) нарушается смыкание зубных рядов, что сопровождается снижением жевательной эффективности. С целью коррекции прикуса можно проводить ортодонтическое, хирургическое и протетическое лечение.

Ортодонтическое лечение наиболее целесообразно в начальных стадиях консолидации отломков, поскольку при этом уменьшается продолжительность лечения и сводится до минимума возможность рецидивов.

Хирургическое лечение заключается в репозиции отломков оперативным путем с последующей установкой их в правильном положении, которое удерживается с помощью ортопедических фиксирующих аппаратов. Целесообразно проводить комбинированное лечение (хирургическое и ортопедическое).

Выравнивание окклюзионной поверхности может быть произведено проте-тическим путем. С этой целью при вертикальном смещении отломков изготавливают пластмассовые или металлические каппы, которые накладывают на зубной ряд смещенного вниз отломка. При неправильно сросшихся отломках со значительным смещением в горизонтальном направлении можно применить съемные протезы с двойным зубным рядом. При незначительных дефектах можно изготовить несъемные протезы также с двойным зубным рядом. В этих случаях в связи с увеличением нагрузки на опорные зубы в конструкцию мостовидного протеза необходимо включить дополнительные опорные зубы.

Особые сложности представляет протезирование больных с дефектами нижней челюсти, сочетающимися с микростомой (сужение ротовой щели), когда не удается снять полный слепок с челюсти и даже ввести в полость рта стан-

466


дартную слепочную ложку. В этих случаях слепок с челюсти получают по частям с помощью частичных ложек. Вначале снимают слепок с одной стороны челюсти, затем с другой. По слепкам отливают модели и готовят части пластмассового базиса с кламмерами. Их поочередно припасовывают в полости рта, а затем создают единый базис протеза, на котором проводят все последующие этапы изготовления протеза, как изложено выше. При затрудненном введении протеза в ротовую полость или ограниченном открывании рта делают разборные зубо-челюстные протезы с применением шарниров, замков или магнитов.

При восстановлении непрерывности тела нижней челюсти с помощью костного трансплантата (3-й вариант I класса) условия для изготовления зубоче-люстного протеза во многом зависят от правильности расположения трансплантата. Важно, чтобы он занимал место альвеолярной дуги не только в вертикальном, но и сагиттальном и трансверсальном направлениях, поскольку смещение костного трансплантата вперед, назад или в сторону создает трудности в обеспечении правильных артикуляционных взаимоотношений между зубными рядами и приводит к значительной перегрузке опорных зубов в процессе пользования протезов. В связи с этим оставшиеся зубы целесообразно шинировать цельно-литым многозвеньевым каркасом из кобальтохромового сплава с спорно-фиксирующими элементами. С целью уменьшения нагрузки на трансплантат следует производить функциональное формирование базиса протеза с обязательным расширением его границ, особенно в зоне трансплантата. При этом бугры искусственных зубов на боковых участках должны быть минимальной высоты, так же как и перекрытие нижних зубов верхними.

Следует отметить, что при проведении остеосинтеза костные отломки нижней челюсти могут быть смещены. В таких случаях выравнивание окклюзионной поверхности на смещенных отломках и изготовление протезов производят так же, как при 2-м варианте дефектов нижней челюсти. Кроме того, при 2-м и 3-м вариантах I класса дефектов нижней челюсти в области смещенных внутрь отломков можно создавать двойной зубной ряд с вестибулярной стороны для восстановления артикуляционных контактов. Базис протеза с внутренней стороны зубного ряда целесообразно заменять на расширенную металлическую дугу с многозвеньевым кламмером, чтобы не уменьшать и без того уменьшенный объем ротовой полости за счет смещения отломков в язычном направлении. Такой протез обеспечивает эстетический эффект и восстановление в значительной степени функции жевания, не ухудшая при этом условия для звукообразования.

Дефекты нижней челюсти II класса характеризуются нарушением непрерывности нижней челюсти вследствие несращения отломков. При этом нередко наблюдаются деформации вследствие изменения положения отломков под воздействием жевательной и мимической мускулатуры, а также смещения зубов как на нижней, так и на верхней челюсти, что весьма усложняет условия для протезирования и является показанием к проведению костной пластики. Однако, если по каким-либо причинам пластику откладывают, больным следует изготовить протезы, которые удерживают отломки от дальнейшего смещения и одновременно замещают дефекты зубного ряда и челюсти, т. е. шинирующие или замещающие протезы. Выбор конструкции таких протезов зависит от величины и локализации дефекта, степени смещения отломков, количества и состояния оставшихся зубов. Несъемные зубные протезы даже при незначительных дефектах нижней челюсти II класса нерациональны ввиду опасности расшатывания опорных зубов и возможности поломки протеза.

Дефекты нижней челюсти при подвижных отломках наиболее целесообразно замещать съемными протезами, при изготовлении которых необходимо проводить функциональное формирование всей внутренней поверхности базиса, особенно в зоне дефекта челюсти, с устранением участков наибольшего давления.

17*                                              ^                         467


i.lbi зубочелюстных протезов с дублированным зубным рядом. гной протез нижней челюсти с дублированным зубным рядом, язычная сторона базиса j зубов выполнена из металла, охватывающего зубы в виде кольца (указано стрелкой);

гтной протез с направляющей наклонной плоскостью располагается в пределах боль-нижней челюсти и способствует его установлению в правильное положение; в - зубо-гез верхней челюсти с дублированным зубным рядом в виде нзкусочной площадки и

•-.'костью в области небной поверхности правых боковых зубов, что способствует уста-анившегося фрагмента нижней челюсти в наиболее благоприятном положении.

•ает насильственное смещение отломков нижней челюсти, их травми-щсом протеза и обеспечивает успешное пользование таким протезом. ювать протезом следует только те отломки, которые примерно одина-.гяженности. Такие условия создаются при наличии перелома нижней бласти передних зубов. Если же линия перелома проходит в области ренных зубов, особенно за вторым и третьим моляром, то конструи-много протеза в пределах обоих отломков нерационально, поскольку значительное смещение меньшего отломка за счет мышечной тяги грх. В таких случаях следует располагать протез только на большем н обязательном включении в конструкцию протеза системы опорно-щих кламмеров с шинирующими элементами. Перспективным явля-ие секционных протезов нижней челюсти и их соединение с помощью i сомарий-кобальта.

Рис. 183. ^Схематическое изображение фиксирующего, замещающего, формирующего протеза при дефекте переднего отдела нижней челюсти. Объяснения в тексте.


Рис. 184. Фиксирующий, формирующий, замещающий протез при дефекте переднего отдела нижней челюсти. а общий вид дефекта и расположение коронок с втулками (указано стрелками) на зубах в области дистальных отломков нижней челюсти; б общий вид съемного фиксирующего, формирующего, замещающего протеза; в расположение протеза в ротовой полости (стрелками указаны фиксирующие стержни).

При изготовлении зубочелюстных протезов нижней челюсти при дефектах II класса, как и при 2-м и 3-м варианте дефектов I класса, нередко возникает необходимость в создании двойного зубного ряда, а иногда целесообразно создавать наклонную плоскость, идущую от нижнего протеза к верхнему зубному ряду с целью обеспечения благоприятных артикуляционных соотношений.

Следует отметить, что создание дублированного зубного ряда, направляющих наклонных плоскостей или специальных упоров при дефектах II класса возможно и на протезе верхней челюсти, если это позволит улучшить артикуляционные взаимоотношения зубных рядов и движений нижней челюсти. Некоторые виды таких протезов, примененные В. А. Силиным, представлены на рис. 182.

Значительные трудности представляет изготовление зубочелюстных протезов при обширных дефектах переднего отдела нижней челюсти, когда возникает необходимость в надежной фиксации ее дистальных фрагментов. Это особенно важно при планировании костно-пластических операций на переднем отделе нижней челюсти. В таких случаях применяют конструкции ортопедических аппаратов, которые не только обеспечивают надежное закрепление отломков, но и являются замещающими и формирующими протезами. Рациональная конструкция замещающего, фиксирующего, формирующего протеза нижней челюсти представлена на рис. 183. К надетым на нижние коренные зубы и спаянным между собой коронкам (1) со щечной стороны припаивают втулку (2), овальной, трех- или четырехгранной формы, аналогичную втулку (3) закрепляют в съемной части протеза (4) с таким расчетом, чтобы при надетом протезе эти втулки располагались на одном уровне. В обе втулки вводят соответствующий им по форме стержень (5). Для того чтобы обеспечить лучшую фиксацию протеза

469


и более рациональное распределение жевательной нагрузки в области шва между коронками помещают петлевидный кламмер (6). Постановку искусственных зубов на протезе нижней челюсти осуществляют с учетом соотношений с зубами верхней челюсти, а детали съемной части аппарата выбирают в зависимости от локализации дефекта. Принцип фиксации протеза и передачи жевательного давления в целом одинаков во всех случаях (рис. 184).

Следует отметить, что указанные протезы успешно используют не только для остеосинтеза; они могут выполнять роль формирующих протезов при проведении реконструктивных операций на мягких тканях подбородочного отдела и нижней губы. Совершенно очевидно, что применение подобных шинирующих, замещающих, формирующих протезов позволяет больным питаться естественным путем в течение всего периода выполнения восстановительных операций, сохраняет функцию речи, обеспечивает благоприятные условия для формирования мягких тканей и надежную фиксацию отломков даже в период замещения костного дефекта.

Особый подход необходим к устранению дефектов нижней челюсти II класса у онкостоматологических больных. Таким больным наиболее целесообразно изготавливать резекционные протезы, что благоприятно отражается на их общем состоянии, способствут положительным исходам операций и создает необходимые условия для последующего зубочелюстного протезирования.

С целью фиксации беззубых отломков нижней челюсти при утрате подбородочного отдела можно применять шину Ванкевич, аппараты Рудько, Збаржа, Панчохи, Булатовского, Мелкого и др. Все эти аппараты временные, так как в дальнейшем обычно производят костную пластику и протезирование. Если же по каким-либо причинам костная пластика невозможна, то после операции создают шинирующий, замещающий съемный протез.

После полного удаления нижней челюсти (III класс дефектов) задача протезирования сводится к восстановлению контуров лица, сохранению акта приема пищи и функции речи. При дооперационном протезировании у таких больных удается повторить форму зубной дуги, высоту прикуса и характер протетической плоскости. В случае полного отсутствия нижней челюсти трудно обеспечить фиксацию зубочелюстного протеза в полости рта. В функциональном отношении эти протезы также малоэффективны. Однако их следует изготавливать, так как они позволяют удержать пищевой комок в полости рта, облегчают прием пищи, способствуют сохранению функции речи и контуров лица. Все это благотворно влияет на психику больного. Указанный протез изготавливают до операции, нижнюю часть его следует создавать закругленной для устранения возможности травмирования мягких тканей.

При комплексном лечении таких больных лечебные мероприятия проводят в следующей последовательности. После резекции нижней челюсти рану ушивают, на зубы верхней челюсти (если они имеются) накладывают шину из алюминиевой проволоки с зацепными петлями, вводят в полость рта резекционный протез, удерживаемый с помощью межчелюстной резиновой тяги. Через 2—3 нед после операции протез сам начинает удерживаться в сформированном ложе. Если на верхней челюсти больного имеется съемный протез, то фиксацию резекционного протеза нижней челюсти можно осуществить с помощью пружин.

УСТРАНЕНИЕ ДЕФЕКТОВ ЛИЦА И СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ

Дефекты лица могут образовываться под действием различных факторов, таких, как удаление опухолей, особенно злокачественных, ранение различных участков лица, ожоги (термические, электрические, химические), врожденные дефекты и деформации лицевой области, последствия болезней (волчанка, си-

470


филис) и др. Локализация дефектов лица различна, они могут захватывать частично или полностью нос, щеку, верхнюю или нижнюю губу, подбородок, ушную раковину, глазницу. Эти дефекты могут быть сочетанными, когда дефект щеки сочетается с дефектом носа, глазницы или других областей лица, дефект подбородка с дефектом нижней губы и т. д. В ряде случаев дефекты отдельных частей лица сочетаются с дефектами верхней или нижней челюсти.

При дефектах лица выявляются значительные функциональные расстройства: нарушение зрения в случае отсутствия глаза и дефекте глазницы, нарушение дыхания при дефекте носа. При дефектах щеки и мягких тканей приротовой области нарушаются функции жевания и речи, возникает обезвоживание организма из-за постоянного слюнотечения, появляется мацерация кожи выделяющейся слюной. Однако на первый план при дефектах лица, несомненно выступает эстетический недостаток.

Дефекты лица устраняют с помощью хирургического и ортопедического методов. Протезы лица нередко называют эктопротезами. Одна из наиболее важных и сложных задач при замещении дефектов лица эктопротезами их крепление. Наиболее распространенным методом крепления таких протезов является оправа очков, которую либо соединяют с лицевым протезом монолитно, либо делают съемной и соединяют с эктопротезом посредством замковых приспособлений или магнитов. С целью крепления эктопротезов создают также специальные захваты с использованием естественных ретенционных пунктов. Так, фиксацию протеза уха осуществляют путем введения части протеза в наружный слуховой проход, а при замещении протеза носа моделируют выступы, входящие в носовые отверстия. Иногда ретенционные пункты специально создают хирургическим путем. С целью фиксации протезов уха применяют также зажимы (как в слуховом аппарате) или используют непрерывную резиновую тесьму, проходящую при наличии очков под волосами от одного заушника оправы к другому. Последний метод применяют также для удержания других лицевых протезов. В качестве дополнительного способа фиксации эктопротезов используют театральный клей, который при небольших протезах лица, например при замещении дефекта крыла или кончика носа, когда другие методы крепления применить невозможно, является основным способом фиксации. Следует помнить, что клей может вызывать мацерацию кожи.

Начальным этапом изготовления эктопротеза является получение слепка с лица больного. По этому слепку отливают модель и создают восковую репродукцию эктопротеза, которую примеряют на лице больного. При этом осуществляют функциональное формирование краев эктопротеза, уточнение его наружных контуров, выбор и подготовку методов фиксации. Подбирают пластмассу соответственно цвету кожи лица больного и воск заменяют на пластмассу. Далее протез обрабатывают и отделывают. Лицевые протезы обычно не полируют с целью обеспечения эстетического эффекта. Изготавливая эктопротезы, применяют различные способы его маскировки (ресницы, брови, усы, борода и др.). На рис. 185 представлены некоторые виды эктопротезов (наблюдение В. А. Ми-няевой). Любой правильно изготовленный эктопротез устраняет эстетический недостаток, а при дефектах в области щек и губ (рис. 185, III) позволяет восстановить нарушенный акт приема пищи и функцию речи. Следует отметить, что фиксацию эктопротезов, замещающих дефекты тканей приротовой области, обычно осуществляют путем соединения эктопротеза с зубным протезом с помощью замковых приспособлений или магнитов.

Челюстно-лицевые дефекты, захватывающие не только область верхней или нижней челюсти, но и другие участки лица, называют сочетанными. Они чаще всего являются следствием операций по поводу онкологических заболеваний и, как правило, сопровождаются тяжелыми расстройствами функции речи, жевания, глотания и дыхания. Степень эстетических и функциональных нарушений

471


Рис. 185. Эктопротезы, используемые для замещения дефектов лица. а, б дефект '/з носа после удаления злокачественной опухоли и больной с эктопротезом носа; в, гдефект глазницы и щеки слева после удаления злокачественной опухоли и больной после протезирования; д, е дефект тканей приротовои области после удаления злокачественной опухоли и вид больного после протезирования.


Рис. 186. Протезы, применяемые после удаления злокачественной опухоли верхней челюсти.

а общий вид дефекта челюстно-лицевой области; б модель лица, на передней поверхности об-турирующей части протеза видна вмонтированная втулка; в общий вид лицевого протеза с внутренней стороны, виден расплющенный штифт; г момент соединения эктопротеза с зубочелюстным протезом на модели; д общий вид лицевого и зубочелюстного протезов, соединенных с помощью втулки и штифта; е больной после протезирования.


зависит от величины образовавшегося дефекта и его локализации. В каждом конкретном случае требуется индивидуальный подход к выбору конструкции челюстно-лицевого протеза. При этом сложность заключается в обеспечении хорошей фиксации не только зубочелюстного протеза, но и протеза лица, что в большой степени зависит от его рационального соединения с зубочелюстным протезом. С этой целью предлагается использовать трубки со штифтами, круглые муфты, магниты и др.

При изготовлении челюстно-лицевых протезов вначале создают зубоче-люстной протез. После наложения протеза по общепринятой методике получают слепок лица, по которому отливают его маску. На ней из воска создают экто-протез, производят его примерку на больном, функционально оформляют границы и заменяют воск на пластмассу соответствующего цвета. Один из таких протезов, примененный при сочетанном дефекте в области верхней челюсти и лица, представлен на рис. 186.

Сочетанные дефекты в области нижней челюсти обычно включают изъяны мягких тканей в области подбородка, дна полости рта или нижней губы. При этом отмечаются не только выраженный эстетический недостаток и значительные функциональные расстройства в виде нарушения речи и процесса приема пищи, но и общие расстройства вследствие обезвоживания организма из-за постоянного слюнотечения, что приводит также к мацерации кожи вокруг дефекта. В связи с этим в ортопедических конструкциях, изготавливаемых для таких больных, необходимо предусмотреть создание специального слюноприемника, что не позволяет обеспечить достаточный эстетический эффект и в известной степени обременительно для больных, хотя и значительно облегчает их состояние. В подобных ситуациях более остро встает вопрос о необходимости осуществления формирующих шинирующих протезов, которые одновременно могут играть роль замещающих протезов.

Особые трудности возникают при создании челюстно-лицевых протезов у больных с обширными дефектами лица и полным отсутствием нижней челюсти. Протез, примененный при указанном изъяне нижней трети лица С. Н. Барма-шовым, представлен на рис. 187. С целью фиксации протеза, кроме участков

Рис. 187. Замещение- дефекта нижне

ти лица после удаления злокачеств

опухели.

адефект, образовавшийся после удг

опухоли (язык свисает вниз); б бс

Рис. 187. Замещение дефекта нижней трети лица после удаления злокачественной опухели.

адефект, образовавшийся после удаления опухоли (язык свисает вниз); б больной после протезирования.


анатомической ретенции, используют наружные приспособления в виде тесьмы или широкой резинки. Даже при таких обширных дефектах лица и челюстей с помощью челюстно-лицевых протезов у больных удается восстановить речь и способность принимать жидкую пищу. В дальнейшем при лечении больных с подобными дефектами обычно проводят пластические операции.

ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ЗИЯЮЩИХ ДЕФЕКТАХ ГЛОТКИ И ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА

Эти дефекты образуются после удаления злокачественных новообразований гортани, глотки, шейного отдела пищевода или ранений этих органов. Становится неважным прием пищи, утрачивается речь, к тому же постоянное слюнотечение приводит к обезвоживанию организма, раздражению и заболеванию кожи вокруг дефекта. Лучевое лечение и химиотерапия еще больше осложняют условия для проведения пластики и нередко обрекают ее на неудачу.

Б. К. Костур и Л. Р. Балон (1985) первыми разработали специальные конструкции функционально действующих обтурирующих протезов для замещения указанных дефектов шеи, применение которых у таких больных позволяет восстановить естественный прием пищи любой консистенции. Принцип изготовления функционально-действующих обтурирующих протезов глотки и шейного отдела пищевода заключается в том, что их границы формируют с помощью специальных функциональных проб с таким расчетом, чтобы в момент глотания обеспечивалась полная герметизация шейного отдела пищевода за счет сокращения сохранившихся мышц пищевода, шеи, глотки и дна полости рта. На рис. 188. представлен один из таких протезов.

Дальнейшие исследования, проведенные нами совместно с С. Н. Бармашо-вым, доказали реальность восстановления не только акта приема пищи, но и элементов речи с помощью обтурирующих протезов глотки и пищевода. Все это положительно сказывается на общем состоянии больных, позволяет полноценно подготовить их к пластическим операциям и успешно осуществить хирургическое лечение. В тех случаях, когда общее состояние больных не позволяет про-

I '            б

Рис. 188. Замещение зияющего дефекта глотки и шейного отдела пищевода после удаления злокачественной опухоли.

а вид дефекта и внутренней поверхности обтурирующего функционально действующего протеза из эластичной пластмассы; б расположение протеза в области дефекта.

475


вести оперативное лечение дефекта или больные отказываются от такого лечения, единственным способом их реабилитации является изготовление указанных обтурирующих протезов.

МИОГИМНАСТИКА И МЕХАНОТЕРАПИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ДЕФЕКТАМИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Одна из причин развития функциональных нарушений при дефектах и деформациях челюстно-лицевой области рубцовые изменения тканей, которые нередко приводят к тугоподвижности (контрактуре) височно-нижнечелюстных суставов. При этом в зависимости от характера рубцовых поражений тканей челюстно-лицевой области (кожа, слизистая оболочка полости рта, мышцы) различают несколько форм контрактуры челюстей: дерматогенные, мукозоген-ные, миогенные и смешанные формы. Эти формы тугоподвижности обычно относят к внесуставным Рубцовым контрактурам. Кроме того, причиной контрактуры могут быть рубцовые изменения и в самом суставе, которые рассматривают как суставные (артрогенные) контрактуры. Эти контрактуры нередко заканчиваются полной неподвижностью, т. е. анкилозом, височно-нижнечелюстных суставов. Естественно, такие состояния отрицательно влияют на процессы восстановления функции жевания, глотания и речи. С целью предупреждения и лечения Рубцовых контрактур, а также активизации резервных возможностей жевательного аппарата целенаправленно применяют лечебную гимнастику и механотерапию.

Лечебную гимнастику проводят с целью профилактики нарушений двигательной функции и мобилизации резервных возможностей нервно-мышечного аппарата челюстно-лицевой области и шеи. Это связано с необходимостью не только восстановить двигательную функцию мимических, жевательных мышц и мускулатуры шеи, но и устранить опасность развития атрофии и контрактур этих мышц вследствие их бездеятельности. Не меньшую опасность представляет образование внутри- и внесуставных рубцовых контрактур. Вот почему при повреждениях, дефектах и деформациях тканей челюстно-лицевой области и шеи следует обратить особое внимание на целенаправленное применение лечебных миогимнастических упражнений.

Дозированное применение объективно контролируемой лечебной гимнастики оказывает благоприятное воздействие на нервно-мышечный аппарат данной области и способствует предотвращению развития грубых рубцовых изменений тканей. Это воздействие осуществляется конкретными движениями отдельных групп мышц или определенными сочетаниями движений различных близко расположенных мышечных групп. Интенсивность движений, т. е. степень функциональной нагрузки и программ миогимнастических упражнений, больной отрабатывает вначале под руководством медицинского персонала, а затем самостоятельно занимается лечебной гимнастикой перед зеркалом.

В группу гимнастических упражнений, предназначенных для профилактики контрактуры нижней челюсти, входят открывание рта, боковые и переднезадние движения нижней челюсти. Миогимнастика для мимической мускулатуры при-ротовой области включает плотное смыкание губ, оскал зубов, поочередное отведение углов рта, складывание губ для свиста, надувание щек, открывание и закрывание рта. Лечебные упражнения для круглой мышцы глаза включают смыкание и подъем век, подъем и опускание бровей.

В группу гимнастических упражнений дл^ языка и мышц дна полости рта входят: поднимание кончика языка к твердому и мягкому небу, движение языком вперед, назад и в стороны, щелканье языком, упор языком в небные поверхности зубов верхней и язычные поверхности зубов нижней челюсти, слизистую

476


оболочку щек, облизывание губ, попытки смещения языка в направлении к кончику носа и подбородка, глотательные движения, поднимание и опускание головы. При тренировке мышц мягкого неба при врожденных расщелинах до и после уранопластики наиболее рациональными движениями, сопровождающимися максимальным напряжением этих мышц, являются многократные глотательные движения. Гимнастические упражнения для мышц глотки и шеи включают глотательные движения, опускание и запрокидывание головы, движения головой в стороны с периодическим прижиманием ее к плечу,

Помимо описанных целенаправленных гимнастических упражнений для определенных групп мышц, целесобразно применять сочетанные упражнения для различных групп мышц. Продолжительность применения лечебной гимнастики индивидуальна. Основными противопоказаниями к миогимнастике являются: тяжелое общее состояние больных, опасность кровотечения, присоединившаяся инфекция, недостаточная иммобилизация отломков и др. Вначале продолжительность занятий гимнастикой 3—5 мин, постепенно ее доводят до 15—20 мин. Такие занятия вначале проводят один раз в сутки под руководством медицинского персонала, а после обучения больной занимается самостоятельно по 2—3 раза в день. При этом динамику восстановления функциональной активности необходимо контролировать с помощью объективных методов исследования.

Задачи механотерапии те же задачи, что и лечебной гимнастики, т. е. предупреждение Рубцовых изменений, а также их устранение, однако методики их проведения различны. Механотерапия это активное воздействие на органы и ткани челюстно-лицевой области с использованием специальных приспособлений и аппаратов. С этой целью применяют резиновые распорки и полоски, винт из пластмассы, аппарат с качающимися ложками Лимберга и качающимися дощечками Ядровой, аппарат Балона и др. При механотерапии с помощью названных аппаратов оказывают давление на нижнюю челюсть, что постепенно приводит к открыванию рта. Аппарат Балона рассчитан на растягивание тканей приротовой области и создание нагрузки при их сокращении, благодаря чему достигается повышение двигательной активности указанных тканей.

Механотерапевтические упражнения с помощью распорок и качающихся ложек, оказывающих давление на зубные ряды, особенно полезны при лечении тяжелых форм челюстных контрактур, а также с целью предотвращения развития внутрисуставных контрактур и Рубцовых изменений жевательной мускулатуры. С помощью аппаратов, предназначенных для проведения механотерапии в приротовой области, удается устранить опасность грубых рубцовых изменений тканей или образования микростомы. К тому же формирующиеся под воздействием механотерапии мягкие эластичные рубцы не оказывают выраженного влияния на функцию указанных тканей; при этом обеспечивается достаточное откры-вание рта, что впоследствии не препятствует проведению полноценного ортопедического лечения.

Механотерапию, так же как и миогимнастику, в отсутствие противопоказаний применяют в ранние сроки. Продолжительность занятий определяют индивидуально, упражнения выполняют в течение 5—10 мин 5—6 раз в день через 7— 10 дней после операции. Указанные упражнения больные также вначале проводят под руководством специалиста, а затем самостоятельно. С целью обеспечения более высокого эффекта в плане восстановления нарушенных функций челюстно-лицевой области и устранения Рубцовых изменений целесообразно сочетать механотерапию и миогимнастику с массажем и физиотерапевтическими процедурами.


ГЛАВА 1 3

ОРГАНИЗАЦИЯ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ

Потребности населения в ортопедической стоматологической помощи зависят от множества факторов: распространенности стоматологических заболеваний, особенностей их течения, эффективности профилактики и лечения, а также от уровня развития самой ортопедической помощи. В свою очередь эти факторы находятся в тесной связи с демографическими, экологическими, климато-географическими особенностями того или иного региона. В связи с этим статистические данные о потребности населения в этом виде специализированной помощи варьируют в довольно больших пределах: от 60 до 93,8% (от числа обследованных взрослого населения). Эта потребность удовлетворяется двумя способами: 1) по обращаемости; 2) в порядке плановой ортопедической стоматологической помощи, В настоящее время в основном применяют первый способ, который позволяет оказать помощь лишь той части населения, которая активно обращается в стоматологические учреждения.

Структура и сеть ортопедических стоматологических подразделений. По структуре ортопедические стоматологические подразделения представляют собой подсистему стоматологической службы, состоящую из клинической (кабинеты, отделение) и технической (зуботехническая лаборатория) частей.

Ортопедическое стоматологическое отделение (кабинет) взаимодействует со всеми основными подразделениями лечебно-профилактического учреждения, в состав которого оно входит. На рис. 189 показаны структура ортопедического стоматологического отделения стоматологической поликлиники и его связи со смотровым кабинетом, зуботехнической лабораторией и диагностическим кабинетом, медицинской статистики, бухгалтерией и вспомогательными службами.

Если рассматривать структуру ортопедического стоматологического подразделения как кибернетическую систему, то в ней можно выделить входы и выходы (рис. 190). Через входы из внешней среды ' в определенные моменты времени поступают больные, материалы и средства лечения (Xi, Хг, ... Х„); через определенный промежуток времени результаты ортопедического лечения (вылеченные больные y], ¥2, ... Y„) поступают во внешнюю среду через выходы. Таким образом, взаимодействие системы с внешней средой осуществляется с помощью входов

' Все, что лежит вне. выделенной системы, принято рассматривать как внешнюю среду, взаимодействующую с этой конкретной системой.


^

( ^~^

Боль

ныв

)

"^

•I

-J

Отделение терапевтической стоматологии

[ Регистратура

\ Администрация 1

«Z——————————

^ ->

г—

———————

Отделение хирургической стоматологии

Смотровой кабинет орт. стом.

-^

Ортопедичеоко стоматологичесн оделение (зав.отд.)

е о

Зуботвхническая лаборатория (зав.)

Рентгенодиагностика

L.

рия

Основная комната

Гипсовочная

Паячная

Функциональная диагностика

Кабинеты

Полимеризационная

^-

|Ледициксна

Полировочная

Физиотерапия

^

К.

я ста

Г "

тист

Литейная

^

ина Е

эухгалте

[^

Рис. 189. Структура ортопедического стоматологического отделения стоматологической поликлиники.

Рис. 190. Схематическое представление ортопедического стоматологического отделения в виде кибернетической модели. Объяснение в тексте.

и выходов, qi, qz, q* компоненты внутреннего состояния системы (количество врачей, зубных техников, их квалификация, клинический и технический уровень подразделения, его пропускная способность и т.д.).

Количественной мерой функционирования подразделения является интенсивность входа и выхода. Интенсивность входа это число больных, поступающих в единицу времени (например, за месяц), а интенсивность выхода число больных, вылеченных с помощью ортопедических методов за то же время. Зная параметры потока больных и пропускной способности подразделения, можно улучшить процессы организации, планирования и управления ортопедической стоматологической помощью.

Оперативное планирование врачебных приемов без учета изменений потока больных в разное время года, дни недели, часы рабочего дня отрицательно сказывается на качестве стоматологического обслуживания больных: увеличивается время ожидания врачебного приема, снижается качество оказания помощи вследствие неравномерной нагрузки, появляется неудовлетворенность как у пациента, так и у врача.

Сеть ортопедических стоматологических подразделений представлена кабинетами или отделениями с соответствующей зуботехнической лабораторией в:

самостоятельных стоматологических поликлиниках (республиканских, краевых, областных, городских, районных); больнично-поликлинических объединениях и медико-санитарных частях; стоматологических стационарных отделениях рес-

479


Рис. 191. Схема модели экономической системы. Объяснение в тексте.

публиканских, краевых, областных, городских больниц, клиниках научно-исследовательских институтов, медицинских институтов и институтов усовершенствования врачей; хозрасчетных стоматологических поликлиник.

Создание отдельных ортопедических кабинетов с однимдвумя врачами целесообразно лишь в отдельных случаях, когда большие расстояния между населенными пунктами не позволяют рационально организовать даже выездную ортопедическую стоматологическую помощь.

Целесообразно развертывать ортопедические стоматологические учреждения в крупных лечебно-профилактических учреждениях, в первую очередь в самостоятельных стоматологических поликлиниках, поскольку они имеют ряд преимуществ перед мелкими кабинетами и лабораториями, разбросанными по различным учреждениям. Во-первых, материально-техническая база крупного лечебно-профилактического учреждения позволяет обеспечить высокий уровень диагностики (рентгенодиагностика, функциональная диагностика) и комплексного лечения ортопедических стоматологических больных. Во-вторых, имеются условия для развертывания крупной зуботехнической лаборатории и, следовательно, появляются возможности автоматизации технологических процессов, что в конечном итоге приводит к повышению производительности труда и качества лечения ортопедических стоматологических больных.

Финансирование ортопедических стоматологических подразделений. Для того чтобы иметь более ясное представление об источниках материальных ресурсов и финансовых средств, используемых в этих учреждениях, целесообразно рассмотреть схему модели экономической системы ' (рис. 191).

В результате функционирования общественного производства (П), заключающегося в целенаправленном преобразовании природных ресурсов (Н), средств производства (К), трудовых ресурсов (L), создается совокупный общественный продукт (2). Определенная его часть (поток М) потребляется в течение года производством через средства производства (К). Оставшаяся за вычетом текущего производственного потребления часть совокупного общественного продукта называется конечным продуктом (V = Z М). В свою очередь часть конечного продукта также возвращается в производство для его обновления и расширения (потока Qp). Оставшаяся часть за вычетом из совокупного общественного продукта (Z) потоков (М и Gp) является национальным доходом (N), который в материальной форме представляет чистый конечный продукт, из которого еще часть (поток Gn) возвращается в сферу производства в виде чистых капитальных вложений из национального дохода.

' Н. Е. Кобринский, Е. 3. Майминас, А. Д. Смирнов. Экономическая кибернетика. М.: Экономика, 1982.

480


Рис. 192. Схема образования специальных средств ортопедического стоматологического отделения, бюджетного лечебно-профилактического учреждения.

Только после этого часть конечного продукта навсегда покидает сферу производства и образует потребляемый чистый конечный продукт W = N — G„. Определенная его доля идет на непроизводственное накопление Онстроительство лечебно-профилактических учреждений, учебных заведений, научных учреждений и т. п. Остальная часть образует фонд потребления С = W — Он, который составляет около 3/^ национального дохода. Из этого фонда осуществляется общественное потребление (содержание аппарата управления, расходы на науку, систему научно-.технической информации, оборону и т. п.) и потребление населения (личные потребления населения и общественные расходы на его обслуживаниепросвещение, здравоохранение и т.п.).

Перераспределение созданного национального дохода происходит через кредитно-финансовую систему, которая включает в себя бюджетную систему (союзный, республиканский бюджеты, государственные бюджеты автономных республик и местные бюджеты краев, областей, автономных округов, районов, городов, поселковых и сельских Советов, бюджет государственного социального страхования) и банковскую систему.

Лечебно-профилактические учреждения, за исключением хозрасчетных, являются бюджетными. Они, как все бюджетные учреждения непроизводственной сферы, финансируются по сметам расходов. За счет этих средств они закупают необходимые им для выполнения своих функций материальные ресурсы, осуществляют непроизводственные капитальные вложения и выплачивают заработную плату своим работникам. Оставшиеся неиспользованные средства возвращаются в бюджет.

Особенностью ортопедической стоматологической службы является то, что она содержится на внебюджетных, так называемых специальных средствах. (Кроме бюджетного ортопедического подразделения стоматологического стационарного отделения больницы, где оказывают помощь больным с поражениями челюстно-лицевой области.')

Хозрасчетные учреждения непроизводственной сферы не создают материальных продуктов и национального дохода, но денежные связи их аналогичны связям предприятий материального производства (рис. 192). В хозрасчетных учреждениях средства для приобретения необходимых для их функционирова-

481


Рис. 193. Схема образования хозрасчетного фонда ортопедического стоматологического учреждения в хозрасчетном лечебно-профилактическом учреждении.

ния продуктов и непроизводительных капиталовложений, а также для оплаты труда и социального развития зарабатывают трудовые коллективы.

В соответствии с законом о социальном предприятии (объединении) имеются две модели полного хозрасчета: в первой предусматривается образование фонда заработной платы по нормативу к чистой продукции, а во второй единый фонд оплаты труда образуется как остаток хозрасчетного дохода предприятия после образования из него фондов развития производства, науки, техники и социального развития, определяемых по нормативам к хозрасчетному доходу. Для хозрасчетных учреждений непроизводственной сферы более приемлема вторая модель'.

Специальные средства создаются за счет платы за зубные протезы пациентами, учреждениями социального страхования и социального обеспечения, предприятиями, колхозами и совхозами (компенсация профсоюзами расходов рабочих и тружеников на зубное протезирование) (рис. 193). Эти средства в доход бюджета не зачисляются, а расходуются в соответствии с утвержденной сметой по специальным средствам. Хранение их осуществляется в Государственном банке обособленно от бюджетных средств на отдельном текущем счету учреждения.

На расходование специальных средств распространяется общий режим бюджетного финансирования. Распорядителями специальных средств являются руководители учреждений, которые наделены правами распорядителей кредитов по бюджетным средствам. Оплата расходов по специальным средствам производится Государственным банком в пределах остатка этих средств на текущем счете при непременном условии представления учреждением справки об утверждении сметы по специальным средствам.

Нормальное функционирование ортопедических стоматологических подразделений в большой степени зависит от правильного составления приходно-рас-ходной сметы. Приходно-расходная смета ортопедического отделения (кабинета), находящегося на специальных средствах, является финансовым выражением плана его работы на год. Она включает в себя расчеты доходов и расходов по специальным средствам на год. Для составления приходно-расходной сметы необходима следующая информация: утвержденное штатное расписание ортопе-

' Применение закона о социальных предприятиях к другим учреждениям непроизводственной сферы осуществляется с разрешения Совета Министров СССР.

482          .


дического стоматологического подразделения; нормативы нагрузки врача-ортопеда и зубного техника; прейскурант на зубные протезы; средняя стоимость одной зубопротезной единицы; средняя зарплата врача; средняя зарплата других работников; размеры расходов на содержание и развитие подразделения,

Обычно к моменту составления сметы учреждение уже располагает отчетными данными о доходах и расходах за 9 мес текущего года. Кроме того, имеются сметы предыдущих лет. Все это облегчает составление сметы. Однако необходимость проведения значительных расчетов может возникнуть в связи с изменением цен на зубные протезы или же при открытии новых ортопедических подразделений.

Рассмотрим с методических позиций ситуацию, когда смета составляется впервые. Допустим, что открывается новая стоматологическая поликлиника и в ней ортопедическое стоматологическое отделение для обслуживания, например, 283 000 взрослого населения. В рассматриваемом примере поликлиника будет иметь в соответствии с приказом Министерства здравоохранения СССР № 950 следующее штатное расписание ортопедического отделения и зубопротезной лаборатории (табл. 7).

Таблица 7. Штатное расписание стоматологической поликлиники на год

Должность

Положение по норме

Расчетные данные

Утверждено

Врачи

Стоматолог-ортопед (протезист)

28,3

Приказ МЗ СССР № 950:

24

28300: 10000== 28,3

Заведующий отделением

7

28 : 4 = 7

2

Всего ...

35,3

26,0

Средний медицинский персонал

Медицинская сестра

9,3

Приказ МЗ СССР № 950:

9,0

OQ . Q 04

Зубной техник

56

Приказ МЗ СССР № 386 от

44

02.09.61:

28 X 2 = 56

Старший зубной техник

3,0

^.'

3

Заведующий производством

1,0

Приказ МЗ СССР № 950:

1,0

Полировщик

2,0

2,0

Литейщик

1,0

28 -

6== 4,6

1,0

Медицинские регистраторы

3,6

24

6= 4,00—1

3,0

Старшие медицинские регистраторы

1,0

38

6 = 6,33

1,0

Всего ...

76,9

64,0

Младший медицинский персонал

Санитарка

9,3

Приказ МЗ СССР № 950:

7

28 : 3 -9,3

Санитарка зуботехнической лабора

2,8

1-20 J^2,8

2,5

тории

Санитарка регистратуры

1,0

Всего ...

13,1

10,5

rff-

Нормы нагрузки на одного ортопеда-стоматолога устанавливаются в зубопротезных единицах (одна металлическая или пластмассовая коронка составляет одну зубопротезную единицу). В соответствии с приказом Министерства здравоохранения СССР №87 от 4.02.50 г. предусмотрены следующие нормы нагрузки (табл. 8).

483


Таблица 8. Нормы нагрузки на одного ортопеда-стоматолога (в производственных зубопротезных единицах в год)

Условия работы

Стаж работы, лет

до 5

5—10

10 25

свыше 25

При работе со смотровым врачом При работе без смотрового врача

1950 1750

2150 1950

2250 2050

2300 2100

Исходя из этих нормативов, определим суммарную годовую норму нагрузки отделения со смотровым кабинетом, если стаж работы стоматологов-ортопедов составляет, например, до 5 лет—5 человек, от 5 до 10 лет— 15 человек, от 10 до 25 лет—4. Для этого проведем расчеты (5Х1950+15Х2150+4Х2250= =51 000 ед.) и получим цифру 51 000 зубопротезных единиц в год. Это и есть годовой план отделения в зубопротезных единицах.

Далее остается установить среднюю стоимость одной зубопротезной единицы и определить размеры дохода за год. Среднюю стоимость одной зубопротезной единицы можно определить несколькими способами: первый взять для расчета готовый показатель по годам, установленный в той же или другой поликлинике, второй вычислить среднюю стоимость по отчетным данным за 9 мес года или за весь год.

С целью определения средней стоимости одной зубопротезной единицы во вновь открываемой поликлинике на начальном этапе используют показатель, установленный для аналогичной поликлиники. По мере функционирования поликлиники эту цифру можно уточнить на основе отчетных данных за определенный промежуток времени, например за квартал, 9 мес или год. Для этого необходимо иметь информацию о распределении объема реализованных зубо-технических работ по их видам (коронки, мостовидные протезы, частичные, полные съемные протезы и др.) и знать их общую сумму полученного дохода за анализируемый промежуток времени. Затем объем работ в абсолютных цифрах пересчитывают в зубопротезных единицах (табл. 9), используя нормы расчета производственных единиц и определяют общую сумму зубопротезных единиц. После этого, разделив общую сумму дохода на общую сумму зубопротезных единиц, получают среднюю стоимость одной зубопротезной единицы.

Таблица 9. Нормы расчета производственных зубопротезных единиц (для врача)'

п/п

Наименование работ

Количество

в штуках

в единицах

1.

Коронка металлическая или пластмассовая

1

2.

Коронка с облицовкой

1,3

3.

Полукоронка

2,5

4.

Зуб литой

0,2

5.

Зуб литой с фасеткой

0,3

6.

Вкладка

1,5

7.

Зуб штифтовый с монолитной фасеткой

1,2

8.

Зуб штифтовый с фасеткой

2

9.

Протез съемный простой

1,3

10.

Протез съемный сложный (беззубая челюсть

2

с анатомической постановкой зубов)

11.

Индивидуальная ложка

Г

0,25

12.

Бюгельный протез

3

13.

Починка, снятие коронки

0,2

14.

Сложночелюстной протез

3

15.

Совет врача

0,2

Приложение 2 к приказу Министерства здравоохранения СССР № 8 от 4.02.50 г.

484


Пример. За квартал ортопедическое отделение вновь открытой поликлиники выработало 14 868 зубопротезных единиц и получило доход 95 158 руб. Следовательно, средняя стоимость одной зубопротезной единицы (з. ед.) равна 95 158 : 14 868==6,4 руб. Теперь, зная стоимость одной зубопротезной единицы (6,4 руб.) и годовой план отделения (51 000 з. ед.), определим размеры дохода за год: 51 000 X 6,4 = 326 400.

Расчет расходов производят по соответствующим статьям сметы:

Статья 1. Заработная плата.

Статья 2. Начисления на заработную плату (5,5% от фонда заработной платы).

Статья 3. Канцелярские и хозяйственные расходы.

Статья 4. Командировочные и служебные разъезды.

Статья 5. Расходы учебные, на производственную практику учащихся, научно-исследовательскую работу, приобретение книг для библиотек.

Статья 9. Расходы на питание.

Статья 10. Приобретение медикаментов и перевязочных средств.

Статья 12. Приобретение оборудования и инвентаря.

Статья 13. Капитальные вложения вне плана капитальных работ.

Статья 14. Приобретение мягкого инвентаря и оборудования.

Статья 16. Капитальный ремонт зданий и сооружений.

Статья 18. Прочие расходы.

При выполнении сметы с превышением доходов над расходами появляется возможность премирования работников ортопедического стоматологического подразделения. Оно осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения СССР № 235 от 18.03.77 г. «О порядке премирования работников учреждений здравоохранения, состоящих на государственном бюджете».

Источником выплаты премий являются сверхплановые накопления, сверхплановая прибыль и сверхплановые доходы по специальным средствам, которые не входят в себестоимость оказываемых услуг. При премировании может расходоваться до 40% сверхплановых накоплений (доходов) за соответствующий период. Следует учесть, что сверхплановое превышение доходов над расходами, принимаемое в расчет для начисления премий, снижается на сумму запланированных, но не произведенных расходов на приобретение оборудования и инвентаря, аренду помещения и капитальный ремонт зданий и сооружений (табл. 10).

Если сопоставить доходы и расходы, утвержденные этой сметой, с фактическим выполнением, то сумма сверхплановых накоплений будет равна 1,02 тыс. руб. (1,2 тыс. руб. — 0,18 тыс. руб.). Однако указанную сумму сверхплановых накоплений полностью принять нет оснований, так как она завышена за счет оборудования в сумме 0,2 тыс. руб. и на капитальный ремонт зданий и сооружений 0,3 тыс. руб., т. е. всего на сумму 0,5 тыс. руб. Из приведенного примера следует, что сверхплановые накопления для премирования могут быть приняты только в сумме 0,52 тыс. руб. (1,2 — 0,2 — 0,3 — 0,7 — 0,18 = 0,52).

Особенности оказания ортопедической стоматологической помощи разным группам населения. В нашей стране особое внимание уделяется медицинскому обслуживанию рабочих промышленных предприятий. Медицинская помощь рабочим обеспечивается большой сетью лечебно-профилактических учреждений, развернутых непосредственно на промышленных предприятиях, а также лечебными учреждениями .общей сети органов здравоохранения. Данный принцип в полной мере относится и к организации ортопедической стоматологической помощи рабочим промышленных предприятий.

485


Таблица 10. Смета расходов и доходов по спецсредствам (в тыс. руб.)

Наименование доходов и расходов сметы спецсредств

Утверждено по смете на квартал

Исполнено за

квартал

Доходы

Поступление текущего месяца

4,0

5,0

В том числе оборот золота

0,6

0,6

Поступление текущего месяца без оборота зо

3,4

4,4

лота

Расходы

Заработная плата

2,0

2,41

Начисления на заработную плату

0.1

0,13

Приобретение материалов из золота для про

0,6

0,6

изводства

Канцелярские и хозяйственные расходы

0,3

0,25

Командировочные и служебные расходы

0,02

0,01

Приобретение оборудования и инвентаря

0,2

Капитальный ремонт зданий и сооружений

0,3

Все расходы

3,82

3,8

Все расходы за исключением стоимости золота

3,22

3,2

Превышение доходов над расходами без учета

0,18

1,2

стоимости золота

Указанный вид помощи обеспечивается районными стоматологическими поликлиниками по месту проживания рабочих. Кроме того, в поликлиниках крупных медико-санитарных частей может быть организовано ортопедическое отделение с зуботехнической лабораторией, которое обеспечивает помощь рабочим непосредственно на предприятии.

Существует еще одна организационная форма обеспечения рабочих ортопедической стоматологической помощью так называемая выездная, когда врачи ортопедического отделения городской стоматологической поликлиники осуществляют прием больных непосредственно в МСЧ, а зуботехническую работу выполняют централизованно в зуботехнической лаборатории стоматологической поликлиники.

Центром оказания ортопедической стоматологической помощи сельскому населению ^является центральная районная больница (ЦРБ). В поликлинике ЦРБ имеется ортопедическое стоматологическое отделение с зуботехнической лабораторией.

Население приписного участка (прилегающих к районному центру населенных пунктов) обслуживают непосредственно в ортопедическом отделении районной поликлиники. Населению сельских населенных пунктов ортопедическую стоматологическую помощь оказывают выездные бригады. Эти бригады, организуемые и направляемые ЦРБ или республиканской (краевой, областной) стоматологической поликлиникой, развертывают свою работу в стоматологическом кабинете участковых больниц, а также на базе фельдшерско-акушерских пунктов или здравпунктов, входящих в состав сельского врачебного участка. На выезде целесообразно выполнять лишь клиническую часть работы, а зуботехническую проводить централизованно: в зуботехнической лаборатории ЦРБ или лаборатории республиканской (областной, краевой) стоматологической поликлиники в зависимости от того, откуда направлена бригада. Ортопедическая стоматологическая помощь населению сельского врачебного участка выездными бригадами осуществляется в рамках комплексного плана ЦРБ по обеспечению населения района медицинской помощью. Непосредственной организацией ортопедической стоматологической помощи населению занимаются главный стоматолог района и заведующий ортопедическим отделением ЦРБ.

486


В последние годы возник новый вид деятельности стоматологической поликлиники помощь на дому. Сначала она появилась как неотложная медицинская помощь больным и лицам, физически неспособным посещать врача в поликлинике (престарелым и инвалидам). В последующем эти больные начали делать вызовы и с целью оказания стоматологической помощи, в том числе ортопедической. Ежегодно в городе с населением около 500 000 человек стоматологическую помощь на дому получают свыше 1500 человек, из них 30% в связи с ортопедическим лечением.

Специальное изучение этого вопроса методом подворного обследования населения врачебного территориального участка позволило получить следующие результаты: нуждаемость в стоматологической помощи на дому составляет 0,55% от численности населения участка; всем больным (100% от нуждающихся в стоматологической помощи на дому) потребуется ортопедическая стоматологическая помощь; по социальной характеристике это нетранспортабельные инвалиды, пенсионеры пожилого и старческого возраста (от 60 до 90 лет и старше), состояние зубов у них крайне неблагополучное: индекс КПУ доходит до 23,8;

более 80% нуждаются в терапевтической и хирургической стоматологической помощи; из общих заболеваний на первом месте находятся болезни сердечнососудистой системы и органов кровообращения (у 78.7%); заболевания желу-дочно-кишечного тракта, дыхательной системы, органов зрения, эндокринной системы и онкологические.

Ортопедическое обслуживание этой категории больных осуществляют по вызову. При оформлении вызова врача на дом выясняют состояние здоровья больного и запрашивают заключение участкового врача о возможности проведения ортопедической помощи на дому.

Оказание ортопедической стоматологической помощи имеет ряд особенностей: помощь врачу всегда оказывает выездная медицинская сестра; при оказании ортопедической помощи всегда должна быть предусмотрена готовность оказания неотложной помощи по жизненным показаниям; ускоряются сроки протезирования за счет совмещения отдельных клинических этапов и недопустимости переделок, что достигается за счет высокого качества работы на клинических и лабораторных этапах; конструкцию зубного протеза выбирают с учетом общего состояния больного и возможностей проведения на дому манипуляций, необходимых для его изготовления.

Управление ортопедической стоматологической помощью населению. Сущность управления ортопедической стоматологической помощью населению заключается в обеспечении режима деятельности ортопедических стоматологических подразделений, обеспечивающего оптимальное удовлетворение потребности населения в данном виде специализированной медицинской помощи. К сожалению, этот режим регламентирован централизованно соответствующими постановлениями, приказами и инструктивными указаниями, часто устаревшими, на основе которых проводится планирование и оперативное управление непосредственно на местах.

Для выполнения функции управления, связанной с подбором и расстановкой кадров, необходима следующая основная информация справочно-норма-тивного характера: штатные нормативы медицинского персонала и штатное расписание. К переменной информации, необходимой для осуществления этой функций', сггйсгоггаг-оо&сяеченность кадрами, сведения о квалификации ортопедов и зубных техников, сведения о повышении квалификации и жилищно-бытовых условий каждого работника.

Для планирования лечебно-профилактической и финансово-экономической деятельности ортопедического отделения требуется нижеследующая справочно-нормативная информация: нормы нагрузки на одного ортопеда-стоматолога в производственных единицах; расчетные нормы нагрузки врачей-ортопедов на

4М7


1 ч работы; продолжительность рабочего дня; число рабочих дней в году; стоимость зубных протезов; единые ведомственные нормы времени на зуботехниче-ские работы.

К переменной информации, необходимой для планирования, относятся:

обеспеченность медицинскими кадрами; характеристика участка; заболеваемость работников; количественные и качественные показатели лечебно-профилактической работы за истекший период; обеспеченность необходимым оборудованием, медикаментами, материалами и инструментарием; информацию о медико-техническом развитии.

Для оперативного управления лечебным процессом заведующий отделением должен иметь план лечебно-профилактической и финансово-экономической деятельности отделений на текущий год. Опираясь на этот план, он осуществляет оперативное управление, используя следующие данные: ежедневное количество ежедневно работающих врачей, среднего и младшего медицинского персонала; материально-техническая обеспеченность врачебного приема; санитарное состояние отделения, обеспеченность врачей работой; обеспеченность врачебного приема зуботехническими работами; качество лечебно-диагностической работы врача и зуботехнических работ; качество ведения медицинской документации; работа врача по диспансеризации; работа врача по участковому методу;

санитарно-просветительная работа; уровень теоретических знаний и практической подготовки медицинского персонала; социально-психологические факторы.

При оперативном управлении производством в зуботехнической лаборатории зав. производством (ст. зубной техник) использует в основном ту же информацию, учитывая при этом специфику своего производства. На тех же принципах основано оперативное управление работой медицинских сестер и санитарок старшей медицинской сестрой.

Управление медико-техническим развитием и научной организацией труда в ортопедическом отделении зуботехнической лаборатории осуществляет заместитель главного врача (заведующий отделением), используя информацию, поступающую от вышестоящих органов, научно-исследовательских институтов, вузов и специальную литературу. Кроме того, необходимо иметь проспекты нового оборудования и материалов, выпускаемых в нашей стране и за рубежом. Выполнение этой функции сопряжено со значительными трудностями, так как медико-техническая информация в стране организована еще недостаточно.

Функция контроля качества лечебно-профилактической и зуботехнической работы осуществляется на основе первичной и производственной (вторичной) информации. Первичная информация представляет собой состояние выполненных клинической, зуботехнической и других работ, соответствие которых общепринятым нормативным требованиям выражает их качество. Эту информацию в своих структурных подразделениях получают заведующие отделением и производством, а также старшая медицинская сестра.

При выполнении функции управления материально-техническим снабжением и хозяйственным обслуживанием заместитель главного врача по АХЧ и старшая медицинская сестра используют следующие материалы: 1) план лечебно-профилактической и финансово-экономической деятельности; 2) приказы министра здравоохранения СССР, регламентирующие нормативы материально-технического обеспечения; 3) заявки ортопедического отделения и зуботехнической лаборатории.                               "1

Функции учета лечебно-профилактической работы и производственной деятельности зуботехнической лаборатории выполняют врачи, зубные техники, медицинский статистик, кассир, а анализ деятельности структурных подразделений проводят заведующие отделением и производством, старший бухгалтер. Записи врача в амбулаторной карте являются источником первичной информа-

488


ции, после переработки которой образуется вторичная информация, служащая для принятия решения и управления. Объем зуботехнических работ, установленных врачом в наряде и фактически выполненных зубным техником, служит источником информации для учета доходной части и приходно-расходной сметы специальных средств.

Финансовая деятельность бухгалтерии складывается из составления приходно-расходной сметы, контроля ее исполнения, общего учета, инвентаризации, кредитных и инкассовых операций, начисления и выплат заработной платы, операций по страхованию, выплаты пенсий и др. Для выполнения этих функций требуется большое количество справочно-нормативиой и переменной информации.

Качество работы аппарата управления и его отдельных подразделений по обеспечению материально-технического снабжения, технической подготовке производства и другим видам выполняемых функций можно оценить по коэффициенту качества выполнения управленческих функций (Ку):

КУ=.-^

S«rj

где ^t„Bi— общая сумма потерь рабочего времени в различных производственных подразделениях за определенный период, вызванных несвоевременным и некачественным выполнением i-й функции аппаратом управления, мин или ч;

Ф) общий сменный фонд рабочего времени j-ro производственного подразделения, мин и ч; m число j-x подразделений; n — число i-x функций управления.

Например, к концу смены выяснилось, что в течение дня произошли следующие потери рабочего времени:

1) два ортопеда-стоматолога из шести врачей с 10 до 11 ч не работали из-за отсутствия первичных больных, так как из смотрового кабинета направили больных, у которых полость рта не была подготовлена к протезированию;

2) два ортопеда-стоматолога с 12 до 13 ч не работали вследствие того, что не были выполнены зуботехнические работы в связи с болезнью зубного техника;

3) литейщик не работал 6 ч из-за отсутствия упаковочных и формовочных материалов.

Проанализируем эту ситуацию. Потеря рабочего времени двух врачей с 10 до 11 ч была обусловлена некачественным выполнением заведующим отделением функции контроля качества лечебно-профилактической работы в смотровом кабинете. Обозначим эту функцию как ni, а подразделение, где произошла потеря рабочего времени,mi. Потеря рабочего времени составит: t„bi== =2-60 =120 мин.

Потеря рабочего времени двух врачей (подразделение mi) с 12 до 13ч произошла из-за некачественного выполнения управленческой функции заведующим производством, который не передал работу заболевшего зубного техника другому специалисту. Обозначим эту функцию па, для которой tnb2=2- 60= =120 мин.

Потеря рабочего времени литейщика (подразделение ту) обусловлена некачественным выполнением управленческой функции административно-хозяйственной частью поликлиники по снабжению литейной лаборатории материалами. Обозначим эту функцию как Пз, тогда потеря времени составит 1пЬз= =1 • 360=360 мин.

Сменный фонд рабочего времени шести врачей равен 30 чХ60= 1800 мин, а литейщика — 6 чХ60=360 мин. Таким образом, Ф)= 1800 мин, Ф2==3б0 мин.

Далее по формуле вычислим:

489


Как видно из приведенных данных, этот коэффициент довольно четко отражает качество выполнения управленческих функций на уровне заведующих отделением и производством зуботехнической лаборатории,

Можно определить также потерю рабочего времени или вообще времени больными, которые иногда часами ожидают в коридоре врачебного приема. Если еще учесть потери времени, связанные с переназначениями, то коэффициент качества управления будет очень низким.

Показатели ортопедической стоматологической помощи населению. С целью организации ортопедической стоматологической помощи населению и ее управления используют большое количество показателей. Их можно классифицировать следующим образом:

1) показатели, характеризующие потребность населения в ортопедической стоматологической помощи;

2) показатели обеспеченности населения ортопедической стоматологической помощью: ортопедами-стоматологами и зубными техниками, ортопедическими стоматологическими учреждениями;

3) показатели уровня лечебно-диагностической и профилактической работы ортопедического отделения;

4) показатели технико-экономического уровня производства зубных протезов;

5) показатели объема выполненной работы;

6) показатели качества зуботехнических работ;

7) показатели качества лечебно-диагностической и профилактической работы;

8) показатели качества управления ортопедической стоматологической службой.

К первой группе относятся: распространенность стоматологических заболеваний, для предупреждения и лечения которых требуется ортопедическое вмешательство; количество больных, обратившихся за ортопедической стоматологической помощью за определенный период (день, месяц, квартал, год).

Вторая группа показателей включает: число ортопедов-стоматологов на 10000 взрослого населения; соотношение числа врачей и зубных техников;

общее количество ортопедических стоматологических подразделений.

К третьей группе показателей следует отнести: удельный вес больных, ортопедическое лечение которых не соответствует современному уровню науки и техники, в общем объеме вылеченных больных (за год, квартал, месяц); удельный вес больных, получивших ортопедическое лечение в рамках плановой профилактической работы, в общем объеме вылеченных больных (за год, квартал, месяц); удельный вес диспансерных больных в общем объеме обслуживаемых больных (за год, квартал).

Четвертую группу показателей составляют: коэффициент механизации (автоматизации) производства зубных протезов

К-    пм

Пм+Пр'

где Пр объем продукции, произведенной без помощи механизмов (ручным способом) в соответствующих единицах измерения, Пмобъем продукции, выработанной с помощью машин или автоматов. В эту же группу относится ряд обобщающих показателей технико-экономического уровня зуботехнической лаборатории и выпускаемой ею продукции.


1. Удельный вес в процентах конструкций зубных протезов, технический уровень которых соответствует высшим достижениям отечественной и зарубежной науки и техники, к общему количеству зубных протезов данного вида. Например, удельный вес в процентах металлокерамических зубных протезов к общему количеству несъемных протезов (коронок, мостовидных протезов) за год.

К этому показателю близок следующий критерий: удельный вес прогрессивных технологических процессов, который определяется отношением объема зубных протезов, изготовленных с помощью прогрессивной технологии, к общему количеству зубных протезов, изготовленных в зуботехнической лаборатории, например удельный вес съемных протезов, изготовленных с использованием литых каркасов и базисов, в общем объеме съемных протезов, удельный вес несъемных зубных протезов, изготовленных с применением технологии спекания фарфора, в общем объеме несъемных протезов, удельный вес отливок каркасов и базисов на огнеупорных моделях в общем объеме литья для съемных протезов.

2. Удельный вес в процентах конструкций зубных протезов, технический уровень которых не соответствует современным требованиям, морально устарел, к общему количеству зубных протезов данного вида. Например, удельный вес штампованно-паянных мостовидных протезов с использованием стандартного литья к общему количеству мостовидных протезов.

3. Удельный вес впервые осваиваемых в стране видов зубных протезов к общему количеству зубных протезов. Например, удельный вес зубных протезов на основе имплантатов к общему количеству мостовидных и съемных протезов.

В эту же четвертую группу показателей могут быть отнесены показатели производительности труда в натуральных или трудовых единицах измерения, например количество зубных протезов на одного зубного техника за определенный период (месяц, квартал, год).

Пятая группа включает показатели объема выполненной работы за определенный период отдельно врачом, зубным техником, отделением, лабораторией одного учреждения, учреждением в целом, учреждениями района, города, области (края, республики) и всеми учреждениями страны. Например, число лиц, закончивших ортопедическое лечение; количество выполненных производственных единиц; среднее число лиц, получивших зубные протезы в расчете на 10000 взрослого населения; процент выполнения финансового плана врачом;

процент выполнения производственного плана зубным техником и др.

Шестая группа показателей характеризует качество зуботехнических работ. Здесь мы предлагаем два основных показателя: количество рекламаций, полученных от врача за определенный период (год, мес), и уровень дефектности зубного протеза.

Первый показатель укрупненно характеризует качество протеза, изготовленного зубным техником. Среднее количество рекламации, полученное зубными техниками в течение месяца, года в расчете на 100 зубных протезов, может в определенной мере дать характеристику качества зуботехнических работ.

Второй показатель позволяет оценить качество каждого вида протеза по отдельности и вычислить средний уровень дефектности зубных протезов по каждому технику и в целом по лаборатории.

Для применения этого показателя необходимо составить перечень возможных дефектов и определить экспертным путем коэффициент весомости (значимости) каждого вида дефекта. Уровень дефектности зубного протеза определяют по формуле:


где mi коэффициент весомости (значимости) i-ro вида дефекта (определяется экспертным путем или пропорционально стоимости устранения данного дефекта) ; Z, — число выявленных дефектов i-ro вида по данному протезу; n — общее (число) количество всех видов дефектов, встречающихся в данном виде зубного протеза; а количество подвергнутых проверке зубных протезов данного вида (величина выборки).

Например, осуществляется проверка пяти металлических коронок. Выявлены следующие дефекты и экспертным путем определены их коэффициенты значимости:

1) несоответствие анатомической форме зуба (mi ==0,8);

2) неплотный охват шейки зуба (т2==0,9);

3) чрезмерно удлиненная в пришеечной области (тз==0,5);

4) укороченная в пришеечной области (ni4=0,6);

5) недостаточно отполированная.

Допустим, первый вид дефекта был обнаружен у трех коронок (Zi==3), второйу одной коронки (Za=l), третийу двух коронок (2з=2), четвертыйу одной коронки (Z4==1) и пятыйу двух коронок (Zs=2). Подставив в формулу значения т, и Z, вычислим уровень дефектности коронок:

Используя эту формулу, можно определить уровень дефектности одной коронки, если количество выявленных дефектов i-ro вида считать по поверхностям коронки: вестибулярная, оральная, жевательная, пришеечная и т. д.

Пусть первый дефект несоответствие анатомической форме зубанаблюдается по экватору, по жевательной поверхности, по контактным поверхностям. Это значит, что Zi=3, второй вид неплотный охват шейки зубанаблюдается с язычной стороны (Z2==1), третий вид отличается как с вестибулярной, так и с оральной стороны (Zs=2), четвертый вид обнаружен с дисталь-ной стороны (Z4= 1). Пятый вид дефекта недостаточная полировка выявлена на вестибулярной и жевательной поверхностях (Zs=2).

Подставляя указанные значения в формулу, вычислим уровень дефектности коронки:

Седьмая группа показателей отражает качество лечебно-диагностической и профилактической работы. Здесь могут быть использованы следующие показатели: количество рекламаций, полученных от больных за определенный промежуток времени (год, месяц), расчет можно производить на 100 больных в год;

уровень дефектности законченного лечения (по той же формуле, что и для зубо-технических работ). Необходимо также составить список дефектов лечения и определить экспертным способом их весовые коэффициенты.

В список возможных дефектов могут быть включены следующие недостатки:

зубной протез не соответствует анатомической форм'е зуба (зубов, зубных рядов) ; не имитирует естественный цвет зубов; не восстановлены окклюзионные взаимоотношения зубных рядов; окклюзионные^заимоотношения восстановлены неправильно; нарушены взаимоотношения с мягкими тканями; не обеспечивается устойчивость функционирования зубов и зубного протеза; неравномерно распределяется жевательная нагрузка; нарушает движения нижней челюсти;

вызывает дисфункцию мышц и суставов; конструкция не удовлетворяет пациента; вызывает боли; вызывает аллергические и другие объективно регистрируемые патологические процессы.

492


Они могут быть обусловлены рядом факторов, к которым относятся: неправильная или неполная диагностика; протезирование в отсутствие показаний;

неправильный выбор конструкции протеза; нарушение клинических этапов протезирования (неправильный выбор оттискных материалов, снятие частичного оттиска вместо полного); необоснованное совмещение этапов, использование некачественных зуботехнических работ и т. п.

Кроме того, отдельные аспекты качества ортопедического стоматологического лечения могут быть охарактеризованы известными показателями: отношение опорных коронок к искусственным зубам в мостовидных протезах; отношение фасеток к литым зубам; удельный вес бюгельных протезов в общем объеме частичных съемных протезов; удельный вес съемных протезов с фарфоровыми зубами в общем объеме полных съемных протезов. Однако эти показатели непосредственно не отражают качество самих коронок, фасеток и литых зубов, бюгельных протезов, а лишь характеризуют планирование конструкции зубного протеза врачом. По этим показателям невозможно судить о правильности выбо-р*а той или иной конструкции протеза в данной клинической ситуации.

Восьмая группа показателей отражает качество планирования и управления ортопедической стоматологической службой. К ней относятся следующие показатели: адекватность планов и распоряжений реальной действительности (устанавливается путем экспертной оценки); участие трудового коллектива в планировании и управлении ортопедической стоматологической помощью;

удельный вес экономических методов управления в общем объеме управленческих функций; гласность управления; качество выполнения управленческих функций отдельными руководителями подразделений.

Приказом Министерства здравоохранения СССР от 4.10.80 г. № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» утверждены перечень и образцы форм первичной медицинской документации. Для ортопедических стоматологических подразделений предусмотрены следующие формы первичной медицинской документации:

1) медицинская карта стоматологического больного (форма 043/у, формат А 5, в виде тетради объемом 5 страниц, срок хранения 5 лет);

2) контрольная карта диспансерного наблюдения (форма 030/у, формат As, бланк, срок хранения 5 лет);

3) листок ежедневного учета работы врача-стоматолога-ортопеда (форма № 037-1/у, формат А4, бланк, срок хранения 1 год);

4) дневник работы врача-стоматолога-ортопеда (форма 039-4/у, формат А 4, бланк, срок хранения 1 год).

Кроме перечисленной первичной документации, в ортопедических стоматологических учреждениях используют другие формы документов, предназначенные для учета работы зубных техников, работы с драгоценными материалами и связанные с финансовой деятельностью учреждения.

Анализ информации, содержащийся в указанных документах, анализируют стоматолог-ортопед и управленческий аппарат с целью управления стоматологической ортопедической помощью населению.


СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Безвестный Г. В. Ретенция и истинная адентия зубов мудрости//Стоматология.—1981.—

№ 3.— С. 85—87. Боровский Е. В.. Леонтьев В. К- Биология полости рта.М.: Медицина, 1991.—302 с.

Бьмин Б. Н., Бетельман А. И. Ортопедическая стоматология.— М.: Медгиз, 1947.— 309 с.

Гаврилов Е. И. Деформация зубных рядов.М.: Медицина, 1984.—94 с.

Гаврилов Е. И.. Курочкин Ю. К- Клиническая характеристика и вопросы диагностики дистального смещения нижней челюсти после частичной потери зубов//Стоматология.—1982.—№ 5.— С. 50—52.

Гаврилов Е. И., Щербаков А. С. Ортопедическая стоматология: Учебник 3-е изд. М.: Медицина, 1984.—С. 82—83.

Галенко В. В. Влияние постоянного электрического тока на скорость прорезывания зубов у крыс//Стоматология.—1986.—№ 1.—С. 12—13.

Гельб Г., Зигель П. М. Обезболивание без лекарств. Минск: Полымя, 1986.— 225 с.

Гранчук. Г. Н. Морфологическая характеристика прикуса у взрослых после оперативных вмешательств в челюстно-лицевой области по поводу врожденных несращений // Здравоохранение (Кишинев).—1985.—№ 1.—С. 33—36.

Гранчук Г. Н. Размеры зубных рядов и лицевого скелета у взрослых при зубочелюстных деформациях, обусловленных врожденным несращением в челюстно-лицевой области // Стоматология.— 1987.— № 2.— С. 63—66.

Дубивко С. А., Коваленко Т. И. Факторы, влияющие на эффективность ортодонтического лечения // Казан, мед. журн.— 1983.— № 3.— С. 204—206.

Егоров П. М. О введении лекарственных веществ в височно-нижнечелюстной сустав // Стоматология.—1975.—№ 5.—С. 99—100.

Ефанов О. И., Дзанагова Т. Ф. Физиотерапия стоматологических заболеваний. М.: Медицина, 1980.—С. 215—217.

Иванов В. С. Заболевания пародонта.— М.: Медицина, 1989.— 272 с.

Кабанов М. М., Дичка А. Е., Смирнов В. М. Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. Л.: Медицина, 1983.— 310 с.

Калинина Н. В., Загорский В. А. Протезирование при полной потере зубов. М.: Медицина, 1990.— 224 с.

Карвасарский Б. Д. Медицинская психология.—Л.: Медицина, 1982.—271 с.

Кати А. Я- Нижнечелюстной сустав и анатомический артикулятор//Сов. стоматология.—1934.— № 2.—С. 110—113.

Кати А. Я. К вопросу о физиологии жевательного аппарата // Современные проблемы стоматологии. Л., 1985.— С. 176—192.

Конечный Р., Боухал М. Психология в медицине: Пер. с чешек. 2-е изд. Прага: Авиценум, 1983.— 405 с.

Копейкин В. Н. Ортопедическое лечение заболеваний пародонта. М.: Медицина, 1977.— 172 с.

Копейкин В. Н. Ортопедическая стоматология. М.: Медицина, 1988.— 496 с.

Кульбеков К- К- Психопрофилактика в ортопедической стоматологии: (Пути устранения стрессовых факторов).Алма-Ата: Казахстан, 1981.— 120 с.

Курочкин Ю. К- Методика оценки деформации окклюзионной плоскости на профильной телерентгенограмме // Стоматология.— 1984.— № 2.— С. 52—53.

Лично А. Е., Иванов Н. Я. Медико-психологические обследования соматических больных// Журн. невропатол. и психиатр.— 1980.—№ 8.—С. 1195—1198.

Малыгин Ю. М. Психоподготовка и психотерапия//Руководство по ортодонтии.М., 1982.— С. 407—409.

Миргаэизов М. 3. Биометрия и ее значение для стоматологии // Количественные методы в диагностике и планировании лечения стоматологических заболеваний.-:" Кемерово, 1982.— С. 3—31.

Миргазизов М. 3., Плотникова Н. А., Филюшина Е. Е., Буэуева И. И. Сравнительная оценка электростимуляции жевательной мышцы прямоугольными импульсными токами разной частоты в эксперименте // Стоматология.— 1986 — № 3.— С. 16—18.

Миргаэизов М. 3., Ткачев А. Д., Петрушев А. Р. Применение математических методов и ЭВМ в стоматологии. Кемерово: Кн. изд-во, 1984.— 134 с.

494


Нападав М. А., Паламарчук В. М., Хохлов Э. М. Медицинская деонтология и психотерапия в стоматологии.— Киев: Здоров'я, 1984.— 87 с.

Нападав М. А., Сапожников А. Л. Протезирование больных с полным отсутствием зубов. Киев:

Здоров'я, 1972.— 182 с.

Насибуллин Г. Г. Реакция височно-нижнечелюстного сустава на ортодонтическое лечение // Стоматология,— 1981.—№ 1.—С. 50—51.

Насибуллин Г. Г. Рентгенологические параметры височно-нижнечелюстного сустава при сагиттальных аномалиях прикуса // Клиника и лечение зубочелюстных аномалий. Казань, 1981.— С. 29—31.

Окушко В. П. Аномалии зубочелюстной системы, связанные с вредными привычками, и их лечение.М.: Медицина, 1975.— 158 с.

Петросов Ю. А. Этиология и патогенез хронических заболеваний височно-нижнечелюстного сустава // Стоматология.— 1981.— № 2.— С. 28—29.

Рогожников Г. И., Немировский М. Б., Шарова Т. В., Балаховский М. А. Сплавы титана в ортопедической стоматологии. Пермск. кн. из-во.—1991.— 191 с.

Романенко А. Г., Коваленко Т. И., Алмаев В. П. Особенности лечения деформаций зубных рядов и прикуса // Казан, мед. журн.— 1984.— № 3.— С. 184—185.

Руководство по кардиологии: В 4 т./Под. ред. Е. И. Чазова. Т. 2. Методы исследования сердечнососудистой системы. М.: Медицина, 1982.— С. 40—55.

Соловьев М. М., Шулькина Н. М., Виноградов С. И., Ерохина О. П. Проба для характеристики жевательного аппарата как функциональной системы // Функциональная диагностика в стоматологии. М., 1984.— С. 75—77.

Суров О. Н. Протезирование на имплантатах.М.: Медицина, 1991.— 196 с.

Ташлыков В. А. Психология лечебного процесса. Л.: Медицина, 1984.— 191 с.

Тихова Л. В. Особенности строения лицевого скелета при открытом прикусе // Стоматология.— 1985.—№ 1.—С. 46—47.

Трезубое В. Н. Психологическая подготовка пациентов перед протезированием полости рта // Стоматология.— 1987.—№ 4.—С. 72—74.

Трезубое В. Н. Рентгеноцефалометрический анализ межзубных и зубочелюстных взаимоотношений//Вопросы антропологии.—М., 1979.—Вып. 60.— С. 147—151.

Хватова В. А. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава. М.: Медицина, 1982.— 154 с.

Хватова В. А. Диагностика и лечение артрозов височно-нижнечелюстного сустава, обусловленных нарушениями функциональной окклюзии // Стоматология.— 1985.— № 6.— С. 63—66.

Хватова В. А., Белова Е. А., Хватова И. Л. Опыт применения метода радионуклидной визуализации скелета в диагностике заболеваний височно-нижнечелюстного сустава // Стоматология.— 1989.—№ 6.—С. 72—75.

Хорошилкина Ф. Я- Телерентгенография в ортодонтии. М.: Медицина, 1976.— 152 с.

Хорошилкина Ф. Я. Глубокий прикус // Руководство по ортодонтии/Под ред. Ф. Я. Хорошилки-ной.— М., 1982.— С. 355—363.

Чарушникова М. Д., Степанов С. П., Полякова Л. В., Беньковская С. Г. Качественные показатели несъемных металлических протезов я состояние органов и тканей полости рта // Новые методы лечения и профилактики в стоматологии,—Омск, 1984.—С. 127—131.

Чумаков А. Н.. Новоселов Р. Д. Применение ультразвука для сокращения активного периода ортодонтического лечения сужения зубных рядов у детей // Стоматология.— 1983.— № 6.— С. 35-37.

Шарова Т. В., Роганников Г. И. Ортопедическая стоматология детского возраста. М.: Медицина, 1991.—289 с.

Щербаков А. С. Аномалии прикуса у взрослых. М.: Медицина, 1987.— 190 с.

Эхте Л. С. Применение эвикрола для фиксации ортодонтических приспособлений // Стоматология.— 1984.—№ 2.—С. 53—55.

Madone G., Ingeruiall В. Stabilitat des Resultates und Funktion des Kausystems nach Distalbiss-behandlung mit dern Herren-Aktivator // Schweiz. Mschr. Zahnmed.— 1984.— Bd 94, N 5.— S. 453—459.

Maslanka Т., Panek H. Der Einfluss von Okklusionsformen und neurotischen Tendenzen auf die Naufigkeit der Funktionsstorungen des Kauorgans // Stomat. 'DDR.—1983.— Bd 33, N 12.— S. 832—837.

Moozeh M., Suit S., Bissada N. Tooth mobility measurements following two methods of eliminating nonworking side occlusal interferences // J. din. Periodont.—1981.— Vol. 8, N 5.— P. 424—430.

Shupe /?., Mohamed S., Christensen L. et. al. Effects of occlusal guidance on jaw muscle activity // J. Prosthet. Dent.— 1984.—Vol. 51, N 6.—P. 811—818.


Практическое руководство

Вадим Николаевич КОПЕЙКИН РУКОВОДСТВО ПО ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Зав. редакцией Э. М. Попова Научный редактор В. И. Шевченко Редактор издательства Н. В. Кирсанова Редактор Г. И. Валыюва Оформление художника А. Л. Чирикова Художественный редактор б. И. Романенко Технический редактор Н. А. Пошкребнева Корректор М. П. Молокова

ИБ-4970

Сдано в набор 05.02.91. Подписано к печати 04.12.91. Формат бумаги 70 Х X 100/16. Гарнитура литературная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 40,80. Усл. кр.-отт. 83,20. Уч.-изд. л. 46,96. Тираж 40000 экз. Заказ 1063. Цена свободная.

Ордена Трудового Красного Знамени издательство «Медицина». 101000, Москва, Петроверигский пер., 6/8 ГПП «Печатный Двор». 197110, Санкт-Петербург, Чкаловский пр., 15


Рис. 55. Виды несъемных мостовидных протезов по Хайненбсру, фиксируемые с помощью клеевых композиций.

и - и группе жевательных зубов; б в группе фронтальных зубов.


Рис. 67. Съемные мостовидные протезы фирмы «СМ».


Рис. 77. Заболевании пародонта воспалительного характера. а гингиаит; б пародонтит.


Рис. 78. Заболевание пародонта дистрофического характера— иуридиню

Рис. 79. Тяжелая форма гингивита, вызванная некачественными искусственными ронкзми (отсутствие экватора, расширенный прид^сневой край, плотное прилегг припоя к межзубным сосочкам).


с. 89. Виды иммобилизации функционально-ориентированных групп зубов.


Рис. 89. Придолжение-

Рис. IW. ApTiiKy.'iH-iup "1 •-•


°ис. 139. Металлический базис. 1 на модели: б готовый протез.


Рис. 146. Внутрикостный цилиндричс-   Рис. 148. Система имплантатов Бронеский имплантат с памятью формы. Объяснения в тексте.




1. Иркутский государственный университет ФГБОУ ВПО ИГУ Исторический факультет ИОО
2. Анализ динамики смертности в Российской Федераци
3. тематике в 4 классе Тема Закрепление по теме Письменное умножение на двузначное число урок ~путешес
4. Тема- Реализация презумпции невиновности в уголовнопроцессуальном доказывании
5. Вода очищенная и вода для инъекций как растворитель и дисперсионная среда4 2
6. 1 Климат [3.html
7. Закономерности обучения
8. Центр развития ребенка ~ детский сад Алёнушка Конспект бинарного занятия познавательное рисов
9. Лекція 2- Фінансовоправові норми та фінансовоправові відносини План лекцій- Поняття і види фінан
10. Маруся Чурай писався Ліною Костенко в роки її вимушеного мовчання і представляє в українській літературі р
11. на тему- Статистический анализ показателей поступления и расходования бюджета Российской Федерации
12. Yer student of the Fculty of Telecommuniction
13. тема часть финансового механизма- []организационная структура и правовой режим []финансовые рычаги и стиму
14. Тема уроку Розв'язування задач
15. Реферат на тему- ТИРЛИЧ ЖОВТИЙ ТИРЛИЧ ВАТОЧНИКОПОДІБНИЙ ТОПОЛЯ ЧОРНА ТЮТЮН ТИРЛИЧ ЖОВТИЙгiндура г
16.  это был мой любимый плюшевый щенок
17. Реферат- Деструктивность семейных отношений как фактор нарушений психического развития у детей
18. Роль и место студенческого спорта в спорте высших достижений
19. а 11 Второй элемент ^Треугольника мошенничествах- Возможность часть Б Во второй главе основное вниман
20. На тему- Формальные и неформальные организации Выполнил- Студент 3 курса Заочной формы обучения Гр