. ВГМУ2005
Работа добавлена на сайт samzan.net:
Поможем написать учебную работу
Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
от 25%
Подписываем
договор
Витебский государственный медицинский университет.
Кафедра госпитальной терапии
Академическая история болезни
Больная : Борисенко А.П. , 51 год
Диагноз: внегоспитальная правосторонняя нижнедолевая плевропневмония средней тяжести, хронический бронхит ДН-1.
ВГМУ-2005.
- Паспортная часть
Ф.И.О. : Борисенко Анна Павловна.
Возраст : 51 год
Адрес : пос. Шумилино
Телефон : -
Профессия : пастух
Инвалидность : нет
Диагноз при поступлении : правосторонняя нижнедолевая пневмония
Дата поступления : 12.09.05
Дата выписки :
- Жалобы больного
Больная жалуется на сухой кашель без отделения мокроты, сильные боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании, иногда повышение температуры до 37.2, слабость, утомляемость, одышку при ходьбе и физической нагрузке. Жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы: иногда отмечает боли в области сердца, не связанные с данным заболеванием.
Опрос по системам органов:
- Сердечно-сосудистая система: иногда отмечает тупые боли в области сердца
- Дыхательная система: одышка при ходьбе, кашель сухой без отделения мокроты, боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании
- Пищеварительная система: жалоб нет
- Мочевыделительная система: жалоб нет
- Нервная система: жалоб нет
- Anamnesis morbi.
Заболела остро 07.09.05 г. вечером, когда появилась слабость, температура повысилась до 39о, начался озноб. 08.09 утром дома потеряла сознание. К врачу не обращалась. Потом появился кашель, боли в правой половине грудной клетки. Самостоятельно принимал парацетамол, аспирин без эффекта. Температура держалась на высоком уровне до 11 .09, отмечала вялость. 12.09 была направлена в Витебскую областную больницу больницу.
- Anamnesis vitae
Родилась в 1954 г. в Витебске. доношенной, в семье была единственным ребенком. Росла и развивалась нормально. В 7 лет пошла в школу. Образование среднее. Самостоятельно начала работать после окончания школы. С 1979 г. замужем, имеет дочь.
Материально-бытовые условия
Жилищные условия удовлетворительные, живет с мужем в отдельной доме. Получает регулярное полноценное питание, аппетит хороший. Спортом не занимается.
Перенесенные заболевания
Болела в детстве ОРВИ.
Привычные интоксикации
Больная курит с 24 лет, употребляет алкоголь в небольших количесвтвах. Наркотики не употребляет.
Наследственность
Наследственный анамнез без особенностей.
Аллергологический анамнез
Аллергия на цементную пыль – возникает контактный дерматит.
Эпидемиологический анамнез
Болела гепатитом В в 1984 г.,. венерические, онкологические, туберкулез у родственников отрицает.
- Объективное исследование
Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Тип конституции астенический.. Рост 157 см, вес 60 кг. Кожные покровы бледные, влажность и тургор снижены в связи с возрастными изменениями, пигментации нет, периферических отеков нет. Подкожная жировая клетчатка развита удовлетворительно,.Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Мышечная система развита удовлетворительно, болезненности в мышцах нет, тонус мышц сохранён. Суставы симметричны, безболезненны, подвижность сохранена. . Оволосение по мужскому типу. Ногти чистые.. Склеры белые.. Щитовидная железа не увеличена. При пальпации левая и правая доли железы безболезненны, без уплотнений.
Сердечно-сосудистая система:
пульс 100 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный. тоны сердца приглушены, ритмичные. Соотношение. Артериальное давление 120/90.
Дыхательная система:
дыхание через нос свободное, дыхание ритмичное, глубокое, ЧД - 22 в 1 минуту , тип дыхания брюшной. Грудная клетка правильной формы, симметричная, эластичная, без деформаций, тип конституции астенический.
Перкуссия. При топографической перкуссии выявлено, что нижние границы легких соответствуют норме. Высота стояния верхушек соответствует норме. Поля Крёнига : справа 9 см, слева 10 см. Активная подвижность лёгочного края : справа 8 , слева 7 см. Сравнительная перкуссия : на передней, боковой и задней поверхности определяется притупление в нижнем отделе справа. Слева по передней, боковой и задней поверхности определяется ясный легочный звук с сохранением гаммы звучности.Аускультация : при аускультации по передней, боковой и задней поверхности выслушивается жесткое дыхание и ослабленное в нижних отделах справа по lin.axillaris posterior. По передней поверхности справа выслушивается шум трения плевры и сухие хрипы.
Печень пальпируется, нижний край выступает из-под реберной дуги на 2 см. Селезенка не пальпируется.
почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный справа и слева.
Больная хорошо ориентируется в пространстве и во времени. Речь связная, на вопросы отвечает четко. Сухожильные и кожные рефлексы сохранены. Зрачковые рефлексы сохранены. Зрачки симметричные, нистагма нет. Патологические рефлексы и тремор отсутствуют.
- Обоснование предварительного диагноза.
- На основании жалоб на сухой кашель без отделения мокроты, сильные боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании, иногда повышение температуры до 37.2, , слабость, утомляемость, одышку при ходьбе и физической нагрузке;
- на основании анамнеза заболевания (заболела остро,когда появилась слабость,температура повысилась до 39о, начался озноб, через несколько дней после начала заболевания появился кашель и боли в правой половине грудной клетки, температура держалась на высоком уровне в течение 5 дней с начала заболевания,т.е. до госпитализации больной);
- на основании анамнеза жизни (иногда употребляет алкоголь, много курит);
- на основании объективных данных (тахикардия, ЧД= 22 в 1 минуту, при сравнительной перкуссии определяется притупление в нижнем отделе справа, при аускультации выслушивается жесткое дыхание и ослабленное в нижних отделах справа по lin.axillaris posterior, по передней поверхности справа выслушивается шум трения плевры и сухие хрипы).
- Предварительный диагноз : правосторонняя нижнедолевая пневмония.
- План обследования.
Лабораторные исследования:
- Бактериологическое и бактериоскопическое исследование мокроты с окрашиванием по Граму: лейкоцитоз, бактерии
- Посев мокроты, промывных вод бронхов – для выявления возбудителя
- Бактериологическое исследование крови – для выявления возбудителя
- Клинический анализ крови: лейкотитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, гипонатриемия, количество эритроцитов, лейкоцитов, СОЭ
- Биохимический анализ крови: повышение уровня трансаминаз
- Общий анализ мочи: лейкоциты, эритроциты, цилиндры, белок
Специальные исследования:
- Рентгенография органов грудной клетки
- Бронхоскопия – для дифференциальной диагностики с опухолью
- Данные лабораторных и инструментальных исследований.
- ЭКГ от 13.09.05
RR = 0.58 , PQ = 0.14 , QRS = 0.08 , QT = 0.32 , ЧСС 102 – тахикардия
Заключение: неспецифические изменения процессов реполяризации. Синусовая тахикардия без очаговых изменений.
- Клинический анализ крови от 13.09.05
|
Лейкоциты
|
12.6
|
>> N
|
лейкоцитоз
|
|
Эритроциты
|
3.40
|
<< N
|
анемия
|
|
Гемоглобин
|
121 г/л
|
<< N
|
анемия
|
- Рентгенография грудной клетки от 13.09.05: обширная неоднородная инфильтрация в нижнем отделе правого легкого (средняя доля), правый корень бесструктурен, синусы свободные.
- Коагулограмма от 13.09.05
|
Протромбин
|
77 %
|
<< N
|
|
Фибриноген
|
8.8 г/л
|
>> N
|
- Биохимический анализ крови от 14.09.05
|
АЛТ
|
47
|
N
|
|
АСТ
|
128
|
>> N
|
|
Мочевина
|
5.7
|
N
|
|
Билирубин: общий
|
12
|
N
|
|
прямой
|
4
|
N
|
|
непрямой
|
8
|
N
|
- Общий анализ мочи от 13.09.05.
|
Цвет
|
Желтый соломенный
|
|
Прозрачность
|
Прозрачная
|
|
Относительная плотность
|
1010
|
|
Реакция
|
Кислая
|
|
Белок
|
0
|
|
Лейкоциты
|
8 – 10 – 15 в п.зр.
|
|
Эритроциты не измененные
|
1 – 3 - 5 в п.зр.
|
- Обоснование окончательного диагноза
- На основании жалоб на сухой кашель без отделения мокроты, сильные боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании, иногда повышение температуры до 37.2, , слабость, утомляемость, одышку при ходьбе и физической нагрузке;
- на основании анамнеза заболевания (заболела остро,когда появилась слабость,температура повысилась до 39о, начался озноб, через несколько дней после начала заболевания появился кашель и боли в правой половине грудной клетки, температура держалась на высоком уровне в течение 5 дней с начала заболевания,т.е. до госпитализации больного);
- на основании анамнеза жизни (иногда употребляет алкоголь, много курит);
- на основании объективных данных (тахикардия, ЧД= 22 в 1 минуту, при сравнительной перкуссии определяется притупление в нижнем отделе справа, при аускультации выслушивается жесткое дыхание и ослабленное в нижних отделах справа по lin.axillaris posterior, по передней поверхности справа выслушивается шум трения плевры и сухие хрипы).
- на основании данных лабораторных исследований (лейкоцитоз, анемия, протромбин ниже нормы, фибриноген выше нормы, АСТ выше нормы, в моче 8 – 10 – 15 лейкоцитов в поле зрения, эритроцитов 1 – 3 – 5 в поле зрения).
- на основании данных инструментальных исследований (данные рентгенографии грудной клетки: обширная неоднородная инфильтрация в нижнем отделе правого легкого (средняя доля), правый корень бесструктурен, синусы свободные, ЭКГ – синусовая тахикардия без очаговых изменений).
Можно думать о внегоспитальной правосторонней нижнедолевой пневмонии средней степени тяжести
- Окончательный диагноз : внегоспитальная правосторонняя нижнедолевая плевропневмония средней степени тяжести, хронический бронхит ДН_1
- Лечение плевропневмонии
- Диета.
- Полноценная диета с достаточным содержанием белков и повышенным содержанием витаминов А,С, группы В.
- Ограничение углеводов до 200-250 г/сут, поваренной соли до 4-6 г/сут и увеличение продуктов, богатых солями кальция (молочные продукты)
- Введение достаточного количества витамина С и жидкости (1500 – 1700 мл/сут)
- Необходимо насыщение диеты продуктами, богатыми витамином Р (черноплодная рябина, шиповник, черная смородина, лимоны).
- Включение продуктов, богатых витаминами группы В (мясо,рыба,дрожжи, отвар из пшеничных отрубей) препятствует подавлению антибиотиками микрофлоры кишечника.
- Продукты, богатые никотиновой кислотой
- Витамин А и бета-каротин (морковь, красные овощи и фрукты) способствуют регенерации эпителия дыхательных путей. Рекомендованы овощные и фруктовые соки
- Пища назначается в измельченном и жидком виде, прием пищи 6-7 р/сут
- Энергетическая ценность от 1600 ккал/сут с повышением по мере выздоровления до 2800 ккал/сут
- Лекарственная терапия
- Антибактериальная терапия в первые дни заболевания до получения результатов бактериологических исследований. Длительность антибактериальной терапии составляет весь период лихорадки плюс три дня.
- При внебольничных пневмониях – натриевая соль бензилпенициллина – 1-2 млн.ЕД в/м каждые 4 ч; амбулаторно – ампициллин+сульбактам
- При внебольничных пневмониях у пациентов молодого возраста – эритромицин по 500 мг внутрь каждые 6 ч (или спиромицин, или кларитромицин). Препараты резерва – производные фторхинолона (например, ципрофлоксацин по 0.5 г 2 р/сут) или азитромицин по 500 мг/сут в течение 3 сут (при непереносимости эритромицина и у курильщиков для воздействия на H. ifluenzae).
- При внебольничных пневмониях у пациентов пожилого возраста – цефалоспорины II поколения (цефуроксим, цефотаксим по 2 г каждые 4-6 ч), или аугментин по 375-750 мг 3 р/сут, или уназин 1.5-12 г/сут в 3-4 приема.
- При подозрении на аспирационную пневмонию – цефалоспорины III поколения (цефтазидим по 2 г в/в каждые 8 ч, цефтриаксон по 2 г в/в каждые 12 ч), или аминогликозиды (гентамицин 1.5 - 2 мг каждые 8 ч или 4-5 мг/кг 1 р/сут) в сочетании с метронидазолом (по 1.5 г/сут в/в капельно).
- При пневмониях у пациентов с иммунодефицитными состояниями – сочетание препарата из группы пенициллина и ингибитора бета-лактамазы, аминогликозида и производного фторхинолона или имипенем.
- При госпитальной пневмонии – аминогликозиды, производные фторхинолона. При предполагаемом поражении Pseudomonas aeruginosa – цефалоспорины III поколения, или азлоциллин в сочетании с аминогликозидами. При предполагаемом поражении резистентными штаммами Staphylococcus aureus – ванкомицин по 1 г в/в каждые 12 ч.
- После получения результатов бактериологических исследований.
- При поражении пневмококками – бензилпенициллина натриевая соль 1-2 млн.ЕД в/м каждые 4 ч, эритромицин 500 мг каждые 6 ч, рокситромицин 150 мг 2 р/сут или азитромицин 500 мг 1 р/сут. При резистентных штаммах – цефотаксим, цефтриаксон, тиенам или имипенем.
- При поражении H. Ifluenzae – бисептол-480 (ко-тримоксазол) по 2 таблетки каждые 12 ч. Препараты резерва: цефалоспорины II и III поколений (цефуроксим 0.25 – 1 г в/в каждые 12 ч, цефаклор 0.5 – 1 г внутрь каждые 6 ч), хлорамфеникол (левомицетин) 0.5 – 1 г каждые 6 ч, аугментин.
- При поражении Staphylococcus aureus – оксациллин 6 – 10 г/сут, цефалоспорины I поколения или клиндамицин по 600 – 800 мг в/в каждые 6-8 ч. при метициллин-резистентных штаммах – ванкомицин.
- При поражении Klebsiella – аминогликозиды, цефалоспорины III поколения (цефотаксим по 2 г в/в каждые 8 ч; цефтриаксон по 2 г в/в каждые 12 ч), производные фторхинолона (ципрофлоксацин по 500 – 700 мг 2 р/сут), имипенем по 1 г 2 р/сут.
- При поражении E. coli – аминогликозиды, цефалоспорины II и III поколений. Альтернативные препараты: производные фторхинолона, имипенем, хлорамфеникол.
- При поражении Pseudomonas aeruginosa – сочетание аминогликозида и карбенициллина или цефтазидима, азлоциллин, мезлоциллин или имипенем.
- При поражении Enterococci – сочетание ампициллина и гентамицина
- При поражении Acinetobacter – имипенем или аминогликозиды, бисептол
- При поражении пневмоцистой – бактрим (бисептол) 90 – 120 мг/кг 1 р/сут внутрь или в/в каждые 6 – 9 ч не дольше 3 недель.
- При поражении Legionella – эритромицин до 1 г/сут в/в; рифампицин 0.9 г/сут
- При фридлендеровской пневмонии препаратами выбора являются гентамицин (1 г/сут) и левомицетин (2 г/сут).
3.3.Отхаркивающие средства
- 1. Средства, стимулирующие отхаркивание.
- препараты прямого действия - калия йодид
- препараты рефлекторного действия – настой травы термопсиса, препараты из корня солодки
3.3.2. Муколитики: ацетилцистеин, трипсин, бромгексин, амброксол
- Оксигенотерапия для пациентов с цианозом, гипоксией, одышкой.
- Показанием для применения кортикостероидов является:
- В первую неделю болезни:
- острая сосудистая недостаточность как проявление инфекционно-токсического шока
- астматический синдром
- аллергические осложнения в процессе лечения
- эозинофильная (аллергическая) острая пневмония
- В отдаленные сроки (2-3 неделя болезни):
- обструктивный синдром как проявление бронхита
- отсутствие положительной аускультативной и рентгенологической динамики в течение 10-14 дней (затяжное разрешение при исключении острой пневмонии как «маски» туберкулеза, опухоли)
- Антибактериальное лечение дополняют при тяжелом течении противовоспалительными и десенсибилизирующими средствами (глюконат кальция, кальция хлорид, ацетилсалициловая кислота).
- В период выздоровления целесообразно применение биостимуляторов и адаптогенных средств, таких как алоэ, элеутерококк, и др.
- После ликвидации признаков острой фазы воспаления показаны различные методы физиотерапевтического лечения.
Контроль эффективности лечения: эффективность оценивается в течение 1-2 сут лечения по самочувствию больного, клиническим показателям (лихорадка, одышка, кашель); рентгенологической динамике (отстает от клинической). Повторное бактериологическое исследование мокроты проводится при неэффективности лечения.
- Лечение данного больного.
С момента заболевания до поступления пациента в стационар прошло 6 дней. Больная, несмотря на лихорадку и слабость, к врачу не обращался и занимался самолечением – принимал жаропонижающие средства, аспирин и парацетамол.
С момента поступления больной в стационар начала проводиться антибактериальная терапия. Больная получает препараты – ампициллин, гентамицина сульфат, бромгексин, витамины В2 и В6.
1) Rp: Sol. Gentamycini sulfatis 4% - 2 ml
2) Rp: Tab.Ampicillini 0.5
3) Rp: Tab. Bromgexini 0.016
4) Rp: Sol. Riboflavini-nucleotidi 1% - 1 ml
5) Rp: Sol. Pyridoxini 5% - 1 ml
- Прогноз.
При пневмонии прогноз, как правило, благоприятный. Исключение составляют больные пожилого и старческого возраста, а также страдающие различной хронической патологией (ХНЗЛ, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, алкоголизм, наркомания), у которых часто возникают осложнения, определяющие исход болезни.
У данной больной прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный. Прогноз для выздоровления благоприятный, несмотря на то, что лечение было начато несвоевременно. Самочувствие больной значительно улучшилось после проведенного лечения в клинике. Заболевание протекает без осложнений.