Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
1. Тема занятия: «МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ И ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ОРГАНОВ И СИСТЕМ В РАЗЛИЧНЕ ВОЗРАСТНЫЕ ПЕРИОДЫ» (АФО органов дыхания, сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочевыводящей, эндокринной и нервной системы)
8. Аннотация темы. Анатомо-физиологические особенности, методика обследования систем дыхания, кровообращения, пищеварения и мочеобразования. Особенности детской ЭКГ, рентгенограмм грудной клетки у детей различного возраста. Семиотика основных нарушений.
Анатомо-физиологические особенности
Органы дыхания:
дыхание, которое в основном осуществляется за счет диафрагмы недостаточно
глубокое, неравномерное и учащенное (48-60 в 1 мин.);
- новорожденный 40 – 60, 1 год 30 – 35, 5-6 лет около 25, в младшем
школьном возрасте около 20; в старшем школьном возрасте – 18-16
Органы кровообращения:
новорожденный 120 – 140, 1 год – 120, 5 лет- 100, 10 лет 80 – 70 уд/мин.
Границы относительной сердечной тупости:
|
Граница |
Возраст детей |
||
|
до 2 лет |
2 - 7 лет |
7 - 12 лет |
|
|
Правая |
Правая парастернальная линия |
Кнутри от правой парастернальной линии |
Выходит за правый край грудины не более чем на 1 см |
|
Верхняя |
II ребро |
II межреберье |
III ребро |
|
Левая |
2-0,5 см кнаружи от левой средне-ключичной линии |
Левая среднеключичная линия (и даже на 0,5 - 1 см кнутри от неё) |
АД - до 1 года 70 + n (n – число месяцев),
после 1 года 90 + 2n (n – число лет жизни).
Органы пищеварения:
Мочевыделительная система:
Нервная система:
1. При осмотре новорожденного студенты обратили внимание на едва заметные экскурсии грудной клетки, слабые дыхательные шумы при аускультации. Чем из особенностей дыхательной системы ребенка можно объяснить эти явления?
А. горизонтальное расположение ребер
Б. слабое сокращение диафрагмы
В. слабость дыхательной мускулатуры
Г. все ответы верны
2. Врач и сестра осматривают новорожденного 7 дней при патронажном посещении. Ребенок активен. Какие из выявленных симптомов не вызовут тревоги у педиатра и патронажной сестры?
А. тахипноэ до 40 в 1 мин.
Б. поверхностное, аритмичное дыхание
В. «коробочный» перкуторный звук
Г. ослабленные дыхательные шумы
3. Какое число дыхательных движений в 1 мин должно быть у здорового ребенка 2 лет в спокойном состоянии?
А. 25 - 30
Б. 40 - 50
В. 30 - 35
Г. 20 - 18
Д. 15 – 16
4 Апноэ у новорожденных детей связано:
А. с недостатком сурфактанта
Б. с незаконченной дифференцировкой дыхательного центра
В. со слабостью сокращения диафрагмы
Г. с недостаточным развитием ацинуса
Д. с недостаточным количеством альвео
5. К особенностям бронхов у детей раннего возраста не относится:
А. слабое развитие мышечных и эластических волокон
Б. узкий просвет бронхов
В. недоразвитие хрящевой ткани
Г. хорошее сопротивление спадению
6. Малая глубина дыхания у детей раннего возраста обусловлена:
А. слабостью дыхательной мускулатуры
Б. малой экскурсией грудной клетки
В. небольшой массой легких
Г. всем перечисленным
7. Участковый врач вместе с сестрой осуществляют первый патронаж новорожденного ребенка. Какие из приведенных показателей, выявленных у данного ребенка, следует считать патологическим?
А. АД 70/35 мм.рт. с.
Б. верхняя граница относительной тупости сердца – 2 ребро
В. эмбриокардия
Г. приглушение первого тона на верхушке
Д. ни один из вышеперечисленных
8. У ребенка грудного возраста верхняя граница относительной сердечной тупости
А. 1 ребро
Б. первое межреберье
В. 2 ребро
Г. второе межреберье
Д. 3 ребро
9. К какому возрасту у детей структура сосудов становится аналогичной взрослым?
А. два года
Б. семь лет
В. десять лет
Г. двенадцать лет
Д. пятнадцать лет
10. Для расчета среднего систолического артериального давления (в мм.рт.ст.) у детей старше 1 года используется формула:
А. 60 + 2n
Б. 90 + n
В. 90 + 2 n
Г. 100 + n
11. К особенностям ЭКГ у детей раннего возраста относятся:
А. частый ритм
Б. лабильность ритма
В. отклонение электрической оси вправо
Г. отрицательный зубец Т в отведениях V1 ,V2,V 3 и III стандартном
Д. все перечисленное
12. У детей с возрастом скорость кровотока:
А. увеличивается
Б. уменьшается
В. не изменяется
13. Толщина стенок желудочков сердца у новорожденных:
А. левого больше правого
Б. левого меньше правого
В. одинакова
14. У детей с возрастом ударный объем крови:
А. увеличивается
Б. уменьшается
В. не изменяется
15. Что из обнаруженного при осмотре 2-недельного ребенка не является физиологическим?
А. частота сердечных сокращений 130 в 1 мин
Б. АД 70/40 мм. рт. ст.
В. верхушечный толчок в четвертом межреберье
Г. небольшое приглушение сердечных тонов
Д. систолический шум
16. У ребенка раннего возраста отмечается физиологическое снижение фильтрационной способности почек. Чем это обусловлено?
А. меньшей, чем у взрослых, фильтрующей поверхностью
Б. низким фильтрационным давлением
В. относительно большей толщиной фильтрующих мембран
Г. всем перечисленным
17. Чем обусловлена большая подвижность почек у детей младшего возраста?
А. более извитыми мочеточниками
Б. относительно большой массой почек
В. дольчатым типом строения почек
Г. слабым развитием жировой капсулы, пред- и позадипочечной фасций
18. Каков суточный диурез у ребенка 3 лет?
А. 400 мл
Б. 600 мл
В. 800 мл
Г. 1200 мл
Д. 1500 мл
19. Во время утренника в детском саду у ребенка 2 лет 6 месяцев, активного, с хорошим самочувствием, однократно было непроизвольное мочеиспускание, чего раньше не отмечалось. Как расценить указанное явление?
А. острый цистит
Б. острый пиелонефрит
В. энурез
Г. физиологическая особенность
Д. отсутствие гигиенических навыков
20. Особенностью функции канальцев почек у детей является:
А. реабсорбция снижена, секреция повышена
Б. реабсорбция повышена, секреция снижена
В. реабсорбция снижена, секреция снижена
Г. ребсорбция повышена, секреция повышена
21. У новорожденного в возрасте 2 недель стул 6 раз в сутки. Ребенок находится на грудном вскармливании. Какая частота стула считается физиологической для данного ребенка?
А.5 – 6 раз
Б. 7 – 8 раз
В. 3 – 4 раза
Г. все ответы верны
22. Что из ниже перечисленного, обнаруженного при осмотре ребенка 3 месяцев, следует считать физиологическим?
А. редкая рвота
Б. сильное слюнотечение
В. срыгивания 1 – 2 раза в сутки
Г. метеоризм
23. Какой физиологический объем желудка у ребенка в первый день жизни?
А. 2 – 3 мл
Б. 3 - 4 мл
В. 7 - 10 мл
Г. 10 – 15 мл
Д. 15 – 20 мл
24. Что из перечисленного способствует нормальному акту сосания?
А. комочки Биша
Б. толстый язык
В. малый объем ротовой полости
Г. физиологическая ретрогнатия
Д. все ответы верны
25. Здоровому ребенку в возрасте 2 месяцев назначена адаптированная смесь из – за угасания лактации у матери. Какой из перечисленных видов стула наиболее вероятен у данного ребенка?
А. кашицеобразный, гомогенный
Б. кашицеобразный с примесью слизи
В. кашицеобразный с непереваренными комочками
Г. в виде светло-желтой замазки
26. У ребенка 1,5 лет выпадение слизистой оболочки прямой кишки. В анамнезе в возрасте 8 месяцев кишечная инфекция неясной этиологии, частые ОРВИ, экссудативно-катаральный диатез.Что из перечисленного способствует этому?
А. слабость брыжейки кишечника
Б. относительно большая длина кишечника
В. повышенная моторика кишечника
Г. слабая связь слизистой и подслизистой оболочки кишечника
27. У детей азотистый баланс:
А. в состоянии равновесия
Б. положительный
В. отрицательный
28. Потребность детей в белке и аминокислотах по сравнению с взрослыми:
А. ниже
Б. такая же
В. Выше
1. Тема занятия: МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ И ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ОРГАНОВ И СИСТЕМ В РАЗЛИЧНЕ ВОЗРАСТНЫЕ ПЕРИОДЫ» (АФО кожи, подкожно-жировой клетчатки, костно-мышечной и иммунной систем, кроветворения, крови и лимфатической системы)
8. Аннотация темы. Анатомо-физиологические особенности, методика обследования и оценка состояния кожи, подкожно-жировой клетчатки, лимфатических узлов, костно-мышечной и иммунной системы, кроветворения и крови. Семиотика основных нарушений. Оценка полученных данных с учетом возрастных норм.
Анатомо-физиологические особенности кожи и слизистых:
Анатомо-физиологические особенности костно-мышечной системы:
Зубы:
«зубная формула»: количество зубов равно n - 4, где n- число месяцев жизни;
Мышечная система:
- развита слабо. Тело новорожденного стремится сохранить в/утробное положение с согнутыми и приведенными к туловищу руками и ногами. Физиологический гипертонус с возрастом исчезает.
Кроветворение, кровь и лимфатическая система:
при рождении 5,4-7,2 х 1012 /л
1 год 4,6-5,0 х 1012 /л
4-8 лет 4,8-4,9х 1012 /л
8-14 лет 4,5-4,8 х 1012 /л
при рождении 18-20х 1012 /л (10-30)
1 год 9-10х 1012 /л
4-8 лет 8-10х1012 /л
В первые дни жизни в лейкоцитарной формуле преобладают нейтрофилы - 67-68% (лимфоциты 22-23%), на 5 день жизни число лейкоцитов и нейтрофилов становится одинаковым (первый перекрест). Лейкоцитарная формула грудного ребенка характеризуется относительно большим количеством лимфоцитов и малым нейтрофилов (22% в 1 месяц, затем + 1% в месяц; в возрасте 1 год – 33%). После года увеличивается число нейтрофилов (+ 3% в год) на фоне снижения лимфоцитов. В до 5 лет наступает второй перекрест в лейкоцитарной формуле, когда число нейтрофилов и лимфоцитов становится вновь равным. В дальнейшем продолжается нарастание числа нейтрофилов (+ 2% в год). С 12 лет гемограмма практически такая же, как у взрослого человека. СОЭ: 6 – 8 мм/час.
Методика объективного обследования ребенка
Объективное обследование ребенка начинают с оценки общего состояния. Различают: состояние хорошее (только в отношении здоровых детей), удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое и крайне тяжелое.
После этого переходят к оценке положению ребенка в постели: активное, пассивное или вынужденное. Под активным положением понимают положение ребенка, когда он может принять в постели любую позу, совершать активные движения. О пассивном положении говорят в том случае, если больной без посторонней помощи не может изменить своего положения. И, наконец, если ребенок для облегчения своего состояния принимает какое-то особое положение (поза легавой собаки при менингите, сидячее положение, упираясь руками в колени, при приступе бронхиальной астмы), тогда положение оценивается как вынужденное. Ограничение режима по терапевтическим показаниям не является свидетельством пассивного положения больного.
Оценка сознания ребенка - ясное, сомнолентное, или ступорозное (состояние оглушенности, сопорозное, реакция только на сильное раздражение). При потере сознания говорят о коме, рационально определить степень комы. При коме 1 степени (легкая кома)- отсутствует сознание и произвольные движения, роговичные и корнеальные рефлексы сохранены, 2 степень характеризуется отсутствием сознания, арефлексией (сохранены только вялые рефлексы зрачков), часто наблюдаются расстройства ритма дыхания. При коме 3 степени наблюдается отсутствие всех рефлексов, глубокие расстройства дыхания и кровообращения, цианоз и гипотермия.
Параллельно отмечается настроение ребенка (ровное, спокойное, приподнятое, возбужденное, неустойчивое), его реакция и контакт с окружающими, интерес к игрушкам.
Методика обследования по системам
Кожа и подкожная клетчатка.
Объективными методами обследования кожи является: осмотр, ощупывание, исследование ломкости сосудов и определение дермографизма.
Осмотр. Тщательный осмотр кожи ребенка может быть произведен только при хорошем освещении. Ребенка необходимо полностью раздеть. Так как старшие дети при этом стесняются, то целесообразно обнажать ребенка постепенно, по мере необходимости. Особенно внимательно следует осмотреть подмышечные впадины, кожные складки, окружность заднего прохода, где чаще всего возникают опрелости и другие кожные проявления.
Прежде всего, следует обратить внимание на окраску кожи и видимых слизистых оболочек, а затем на кровенаполнение, расширение вен и венозных капилляров, наличие сыпи, кровоизлияний, рубцов, рост волос. Нормальная окраска кожи ребенка розовая. Однако, при патологии возможна бледность или покраснение кожи, желтушность, цианоичность, землистый или землисто-серый оттенок. Необходимо также обратить внимание и на другие кожные изменения: расширение кожной венозной сети в межлопаточной области (в верхней части спины), в верхней части грудной клетки, на голове и в области живота. При наличии сыпи различают следующие элементы:
Розеола - пятнышко бледно-розового, красного, пурпурно-красного или пурпурного цвета размером от точки до 5 мм. Форма округлая или неправильная, края четкие или размытые; над уровнем кожи не выступает. При растягивании кожи исчезает, при отпускании появляется вновь. Множественные розеолы размером 1-2 мм обычно описываются как мелкоточечная сыпь.
Пятно - имеет такую же окраску, как розеола, размер от5 до 20 мм, не выступает над уровнем кожи. Форма пятна чаще всего неправильная. Пятно исчезает при давлении на кожу, после прекращения давления возникает в том же месте снова. Множественные пятна размером 5-10 мм описываются как мелкопятнистая сыпь. Пятна размером 10-20 мм образуют крупнопятнистую сыпь.
Эритема - обширные участки гиперемированой кожи красного, пурпурно-красного или пурпурного цвета. Пятна, размером более 20 мм, имеющие тенденцию к слиянию, следует рассматривать как эритему.
Геморрагия - кровоизлияния в кожу. Геморрагии имеют вид точек или пятен различной величины и формы, не исчезающие при растягивании кожи. Цвет вначале красный, пурпурный или фиолетовый, затем по мере рассасывания кровоизлияния становится желто-зеленым и, наконец, желтым. Точечные кровоизлияния называются петехиями. Множественные геморрагии округлой формы размером от 2 до 5 мм описываются как пурпура. Кровоизлияния неправильной формы размером больше 5 мм- экхимозы. Кровоизлияния могут наслаиваться на другие элементы сыпи. В таких случаях говорят о петехиальном превращении розеол, пятен, папул и т.д.
Папула - слегка возвышающийся над уровнем кожи, что нередко хорошо определяется на ощупь. Имеет плоскую или куполообразную поверхность. Размер от 1 до 20 мм. Форма и окраска такие же, как у розеол и пятен. Папулы часто оставляют после себя пигментацию и шелушение кожи.
Нередко при обычном клиническом исследовании больного ребенка очень трудно или даже невозможно отличить розеолы и пятна от папул. С другой стороны, у одного и того же больного одновременно могут быть и розеолы и папулы, или пятна и папулы. В таких случаях целесообразно описывать сыпь как розеолезно-папулезную или пятнисто-папулезную. Тем самым, одновременно указывается и величина папул: розеоло-папулы имеют размер до 5 мм, макуло-папулы от 5 до 20 мм.
Бугорок - элемент, который клинически сходен с папулой, однако отличается от последней тем, что при ощупывании бугорка всегда отчетливо определяется инфильтрат в коже. Кроме того, бугорки, в отличие от папул, при обратном развитии подвергаются некрозу, часто образуют язвы и оставляют после себя рубец или атрофию кожи.
Узел - представляет собой отграниченное, глубоко уходящее вглубь кожи уплотнение, часто выстоит над поверхностью кожи, имеет размер до 6-8-10 см и больше.
Волдырь - возникает обычно быстро и исчезает быстро, не оставляя после себя никакого следа. Возвышается над уровнем кожи, имеет округлую или овальную форму, размер от нескольких мм до 10-15-20 см и более. Цвет от белого до бледно-розового или светло-красного, часто сопровождается зудом.
Пузырек - полостной элемент размером от 1 до 5 мм. Пузырек заполнен прозрачным серозным или кровянистым содержимым, может ссыхаться и давать прозрачную или бурового цвета корочку. Если покров его вскрывается, то образуется эрозия - ограниченная размерами пузырька мокнущая поверхность розового или красного цвета. В случае скопления в пузырьке большого количества лейкоцитов, он превращается в гнойничок- пустулу. Группа пузырьков, располагающихся на остро воспаленной коже, называется герпесом.
Пузырь - аналогичное пузырьку образование, но размерами больше 5 мм (до 10-15 см и больше).
Необходимо обратить также внимание на наличие пигментированных и депигментированных участков, шелушение, элементы экссудативного диатеза, молочные корки на щеках, гнейс на волосистой части головы и бровях, кроме того, на расчесы, потницу, рубцы и др.
При осмотре волосистой части головы обратить внимание на облысение, особенно на затылке, достаточность или поредение волосяного покрова, местное выпадение волос, жесткость и ломкость их, особенности роста волос в крестцово-поясничной области, гребешковый рост волос на голове, обилие пушковой и более грубой растительности на лбу, обильная растительность на конечностях и спине. Следует осмотреть состояние ногтей на руках и ногах, обратить внимание на их форму (часовые стекла, ломкость, грибковые поражения и т.д.).
Необходимо осмотреть дополнительно видимые слизистые оболочки нижнего века и полости рта, отметить степень их кровенаполнения и изменение слизистых (бледность, цианотичность, гиперемия). Детальный осмотр полости рта и зева, как процедуру неприятную для ребенка раннего возраста, следует отложить на самый конец объективного исследования.
Полученные визуальные данные необходимо дополнить пальпацией. Руки врача должны быть чистыми, теплыми и сухими. Пальпация должна быть поверхностной, проводить ее нужно нежно и не причинять ребенку боли, особенно на месте воспалительных инфильтратов, при которых неизбежно бывают неприятные и часто болевые ощущения. Внимательно следить за мимикой ребенка, разговором отвлекать внимание ребенка от обследования.
С помощью пальпации определяется толщина и эластичность, влажность, температура кожи.
Для того чтобы определить толщину и эластичность кожи необходимо захватить кожу (без подкожного слоя) в небольшую складку большим и указательным пальцами правой руки, затем пальцы отнять. Если складка расправится сразу же, как только отняли пальцы, то кожа считается нормальной эластичности; если складка расправляется не сразу, а постепенно, то такая эластичность кожи считается сниженной. Захватить кожу в складку легче там, где мало подкожно-жирового слоя - на тыльной поверхности кисти, на локтевом сгибе. Эластичность кожи можно определить также на животе и груди. Особенно большое значение имеет определение эластичности кожи у детей раннего возраста.
Влажность определяется путем поглаживания кожи пальцами врача на симметричных участках тела: на груди, туловище, в подмышечных впадинах и паховых областях, на конечностях, в том числе и на ладонях и подошвах, особенно у детей препубертатного периода, на затылке - у грудных детей. В норме пальпаторно определяется умеренная влажность кожи, а при патологии может быть сухость, повышенная влажность и усиленная потливость.
Ощупыванием определяется и температура кожи. Температура кожи может быть повышенной или пониженной в зависимости от общей температуры тела, но может быть местное повышение или понижение температуры. Так, например, местное повышение температуры легко определить в области воспаленных суставов, а похолодание конечностей при спазме сосудов, при поражении центральной и периферической нервной системы.
Для исследования ломкости кожных сосудов необходимо наложить резиновый бинт или жгут на нижнюю треть плеча ребенка на 2-3 минуты. При повышенной ломкости сосудов после снятия жгута, на месте него, а также в локтевом сгибе и на предплечье, появляются мелкие кровоизлияния. Можно также захватить кожную складку, лучше на передней или боковой поверхности груди большим и указательным пальцами правой и левой руки и сжать складку или сделать щипок. Если на месте щипка появляется кровоподтек, то ломкости сосудов считается повышенной.
Исследование дермографизма производится путем проведения сверху вниз тыльной стороной указательного пальца правой руки или рукояткой молоточка по коже груди и живота. Через некоторое время на месте механического раздражения кожи появляется белая (белый дермографизм) или красная (красный дермографизм) полоса. Отмечают не только вид дермографизма, но и скорость его появления и исчезновения.
Исследование подкожно-жирового слоя.
Некоторое представление о количестве и распределении подкожно-жирового слоя можно получить при общем осмотре ребенка, однако, окончательное суждение о его состоянии делают только после пальпации.
Для оценки подкожно-жирового слоя требуется несколько более глубокая пальпация, чем при исследовании кожи - большим и указательным пальцами правой руки захватывают в складку не только кожу, но и подкожную клетчатку. Определять толщину подкожно-жирового слоя следует не на одном каком-нибудь участке, а в различных местах (на груди - между соском и грудиной, на животе- на уровне пупка, на спине- под лопатками, на конечностях- на наружной поверхности бедра и плеча, на лице- в области щек), так как в патологических случаях отложение жира в разных местах оказывается неодинаковым. В зависимости от толщины подкожно-жирового слоя говорят о нормальном, избыточном и недостаточном отложении жира. Обращается внимание на равномерное (по всему телу) или неравномерное распределение подкожно-жирового слоя.
При пальпации следует обращать внимание и на качество подкожно-жирового слоя, его консистенцию. В некоторых случаях, подкожно-жировой слой становится плотным, причем уплотнение может ограничиваться отдельными участками - склеродерма. Уплотнение может захватывать всю или почти всю подкожную клетчатку - склерема. Наряду с уплотнением может наблюдаться и отечность подкожно-жирового слоя - склерема (отечность от уплотнения отличается тем, что в первом случае при надавливании образуется углубление, которое довольно быстро выравнивается, во втором случае ямка при надавливании не образуется).
Следует обратить внимание на наличие отеков и их распространение (на веках, лице, конечностях, общий отек- анасарка или локализованный). Чтобы определить наличие отеков на нижних конечностях необходимо надавить указательным пальцем правой руки в области голени над большеберцовой костью. Если при надавливании получается вдавление, исчезающее постепенно, то это отек подкожной клетчатки; в том случае, если вдавление исчезает сразу, то говорят о слизистом отеке. У здорового ребенка вдавления не образуется. Определение тургора мягких тканей проводится путем сдавливания большим и указательным пальцами правой руки кожи и всех мягких тканей на внутренней поверхности бедра и плеча, при этом воспринимается ощущение сопротивляемости или упругости, называемое тургором. Если у маленьких детей тургор мягких тканей снижен, то при сдавлении их определяется ощущение вялости и дряблости.
Исследование периферических лимфатических узлов.
Исследование периферических лимфатических узлов производится с помощью осмотра и пальпации, причем, основным методом обследования следует считать пальпацию, требующую известного навыка.
Указательным и средним пальцами обеих рук симметрично, пытаясь прижать пальпируемые лимфоузлы к более плотной ткани (мышечная, костная), прощупывают лимфатические узлы, расположенные в подкожной клетчатке. Пальпация проводится в следующем порядке: начинать целесообразно с затылочных лимфоузлов, идя далее вперед и вниз, ощупывая заушные лимфоузлы - на сосцевидном отростке, подчелюстные - под углом нижней челюсти, подбородочные- по одному с каждой стороны, передние шейные- по ходу переднего края грудино-ключично-сосковой мышцы, задние шейные- сзади грудино-ключично-сосковой мышцы, надключичные- в надключичных ямках, подключичные- в подключичных ямках, подмышечные- в подмышечных впадинах, локтевые- в желобке двуглавой мышцы у локтя и выше, торакальные- у нижнего края большой грудной мышцы, паховые- в паховых областях.
Наиболее трудно поддаются пальпации подбородочные, подмышечные и локтевые лимфоузлы. Подбородочные лимфатические узлы ощупываются легкими движениями пальцев сзади наперед около средней линии подбородочной области. Чтобы найти подмышечные лимфоузлы необходимо ввести пальцы как можно глубже в подмышечную впадину и из нее вести пальцы книзу по грудной клетке. Локтевые узлы прощупываются следующим образом: захватив кистью руки нижнюю треть предплечья противоположной руки обследуемого, сгибают руку ребенка в локтевом суставе и затем указательным и средним пальцами другой руки продольными скользящими движениями прощупывают на уровне локтя и несколько выше.
Если лимфатические узлы прощупать удалось, то необходимо отметить следующие их особенности: количество (много, мало, единичные), величину (желательно в мм или см), консистенцию (мягкие, эластичные, плотные), подвижность, отношение к соседним узлам (прощупываются изолированно или спаяны в пакеты), отношение к окружающим тканям, коже и подкожной клетчатке (спаяны или нет), чувствительность при пальпации (болезненные или нет).
Необходимо также обследовать глоточное лимфатическое кольцо Пирогова-Вальдейра. Для этого необходимо, пользуясь шпателем, широко открыть рот ребенка и осмотреть небные миндалины, расположенные между дужками и язычные лимфоузлы, расположенные в области корня языка (образуют так называемую язычную миндалину). Обращают внимание на величину миндалин, наличие налетов.
Носоглоточные миндалины расположены позади хоан. На их разрастание (аденоиды) могут указывать затруднение носового дыхания - ребенок храпит по ночам, речь становится гнусавой, понижается слух. Характерно аденоидное лицо: вялое выражение, толстые губы, открытый рот. Носоглоточные миндалины доступны для осмотра при расщелине твердого неба, в других случаях, при подозрении на их увеличение, применяется дополнительное исследование ощупыванием указательным пальцем (чаще ЛОР-врачом).
Исследование мышечной системы.
При исследовании мышечной системы необходимо отметить степень развития или массу мышц, их тонус, силу, объем и характер движений.
Тонус мышц определяется при помощи пассивного сгибания и разгибания верхних и нижних конечностей. По степени сопротивления, которое возникает при пассивных движениях, а также по консистенции мышечной ткани, определяемой на ощупь, судят о тонусе мышц. В норме масса и тонус мышц на симметричных участках должны быть одинаковы. Возможно повышения (гипертония) и понижение (гипотония) тонуса.
Сила мышц у старших детей исследуется с помощью динамометра. У детей младшего возраста сила мышц определяется лишь приблизительно, субъективным ощущением необходимого сопротивления тому или иному движению ребенка.
Исследование костно-суставной системы.
Объективное исследование костной системы производится путем осмотра, ощупывания, измерения и если необходимо, рентгенографии.
Костная система исследуется последовательно в следующем порядке: сначала голова (череп), затем туловище (грудная клетка и позвоночник), верхние и нижние конечности.
Осмотром головы определяют ее величину и форму. Однако, более точеное представление о величине головы дает измерение сантиметровой лентой, обращают внимание не увеличены ли размеры головы (макроцефалия) или, наоборот, уменьшены (микроцефалия).
При осмотре обращают внимание на форму черепа. В норме форма черепа округлая, а при патологии может быть квадратной, башенной и т.д.
Ощупывание обследуются роднички, швы, а также плотность самих костей. Ощупывание производится обеими руками, положив большие пальцы на лоб, ладони на височные области, средними и указательными пальцами обследуют теменные кости, затылочную область, швы, роднички. Обращают внимание, имеется ли размягчение костей, особенно в области затылка (краниотабес), дефекты костей, реже значительное уплотнение костей черепа.
Пальпируя большой родничок, необходимо, прежде всего, определить величину родничка. Расстояние измеряется между двумя противоположными сторонами родничка, а не по диагонали (трудно решить, где кончается шов и начинается родничок). Тщательно ощупывают края родничка, обращается внимание, имеется ли их мягкость, податливость, зазубренность, позднее или раннее закрытие, выпячивание или западание. Следует ощупать и оценить состояние швов: имеется ли их податливость или расхождение.
При осмотре грудной клетки обращают внимание на ее форму. В норме у новорожденного грудная клетка имеет воронкообразную форму, а с возрастом она несколько уплощается и к школьному возрасту принимает окончательную форму - усеченного конуса. Обращают внимание на наличие «куриной» груди, гаррисоновой борозды (западение на месте прикрепления диафрагмы), сердечного горба, груди «сапожника», воронкообразной груди. При пальпации отмечают, имеется ли утолщение на границе костной и хрящевой части ребер (следствие избыточного образования остеоидной ткани)- рахитические четки.
При осмотре позвоночника следует обратить внимание, имеется ли его искривление в сторону (сколиоз), вперед (лордоз), назад (кифоз). В случае сколиоза при осмотре ребенка спереди можно заметить, что одно плечо стоит выше другого и одна рука прилегает к туловищу плотнее, чем другая.
При осмотре верхних конечностей обращают внимание на наличие укорочения плечевых костей, утолщение в области эпифизов лучевой кости (браслетки) и диафизов фаланг (нити жемчуга). При осмотре нижних конечностей следует обратить внимание имеется ли укорочение бедер, Х-образное или О-образное искривление конечностей, плоскостопие.
Суставы должны быть тщательно обследованы с помощью осмотра, пальпации и измерения. Следует определить форму сустава, установить имеются ли деформации, проверить объем движений, подвижность и болезненность в суставах. Ощупыванием выясняется кожная температура в области суставов. Величина сустава определяется сантиметровой лентой (на одинаковом уровне измеряются окружности обоих суставов).
Инструкция к тестовым заданиям: Укажите все правильные ответы
1. Во время патронажа новорожденного медсестра рекомендует ежедневные гигиенические ванны и чистое индивидуальное белье ребенку, матери – мыть руки перед пеленанием. Недостаточность какой из функций кожи новорожденного прежде всего имеет в виду патронажная сестра?
А. защитной
Б. терморегуляционной
В. дыхательной
Г. витаминообразующей (синтетическая)
Д. потоотделения
2. При осмотре здорового ребенка в возрасте 3 дней нельзя выявить:
А. шелушение кожи
Б. эритему
В. желтушную окраску кожи
Г. обильное потоотделение
3. Подкожная жировая клетчатка при рождении здорового доношенного ребенка хорошо развита на:
А. конечностях
Б. груди
В. лице (комочки Биша)
Г. все ответы верны
4. Основная функция бурой жировой ткани:
А. защитная
Б. выделительная
В. теплоотдачи
Г. теплопродукции
5. У здорового ребенка 7 лет можно пропальпировать лимфатические узлы:
А . тонзиллярные
Б. надключичные
В. подключичные
Г. кубитальные
Д. торакальные
6. К особенностям мышечной системы новорожденных относятся:
А. меньшая толщина мышечных волокон
Б. мышцы, богатые водой и неорганическими солями
В. присутствие фетального миозина
Г. все перечисленное верно
7. Медсестра осматривает доношенного новорожденного ребенка. Что должно привлечь
её внимание как проявление патологии?
А. масса мышц развита слабо
Б. мышечный рельеф не определяется
В. гипертонус сгибателей рук
Г. гипертонус сгибателей ног
Д. запрокидывание головы
8. Что является физиологической особенностью костей голени у детей в 6 месяцев?
А. хрящевой характер эпифизов
Б. слабая минерализация костей
В. формирование ядер окостенения в эпифизах
Г. хорошо выражена надкостница
Д. все ответы верны
9. Что из изложенного ниже является возрастной нормой 8-месячного ребенка?
А. избыточное развитие теменных бугров
Б. развернутость краев грудной клетки
В. скошенность затылка
Г. «браслеты» на предплечьях
Д. ни одно из перечисленных выше
10.Особенностями морфологического строения кожи детей раннего возраста являются:
А. хорошее развитие базального слоя, слабое - зернистого
Б. слабое развитие базального слоя, хорошее - зернистого
В. хорошее развитие базального слоя, хорошее - зернистого
Г. нет правильного ответа
11. В грудной, брюшной полостях и забрюшинном пространстве скопление жировой
клетчатки почти отсутствует:
А. до 2 – 3 летнего возраста
Б. до 4 – 5 летнего возраста
В. до 5- 7 летнего возраста
Г. до 9 – 10 летнего возраста
12. У детей раннего возраста основная масса мышц:
А. приходится на мышцы конечностей
Б. приходится на мышцы туловища
В. распределена равномерно по телу
Г. нет правильного ответа
13. У доношенного новорожденного закрыт шов:
А. стреловидный
Б. лобный
В. венечный
Г. затылочный
14. Меньшее скопление бурой жировой ткани у новорожденных детей находится:
А. вокруг тимуса и щитовидной железы
Б. в межлопаточном пространстве
В. на руках и ногах
Г. в задней шейной области
Д. вокруг почек
15. Второй "перекрест" числа нейтрофилов и лимфоцитов происходит в возрасте:
А. 2 года
Б. 5 лет
В. 6 лет
Г. 8 лет
Д. 10 лет
16. Где определяется туprop тканей?
А. на внутренней поверхности плеча и бедра
Б. на наружней поверхности плеча и бедра
В. на передней поверхности брюшной стенки живота
Г. под лопаткой
17. Большой родничок закрывается к:
А. 1 месяцу
Б. 3 месяцам
В. 6 месяцам
Г. 12 месяцам
18. Первые зубы у ребенка прорезываются в возрасте:
А. 2 месяца
Б. 3-4 месяца
В. 5-6 месяцев
Г. 6-7 месяцев
19. Особенностью детского скелета является:
А. большая толщина надкостницы
Б. надкостница тонкая
В. костные выступы выражены хорошо
Г. внутрикостные пространства большие
20. До какого возраста сохраняется у детей физиологический гипертонус
мышц сгибателей рук:
А. до 3-4 месяцев
Б. до 1 месяца
В. 5-6 месяцев
Г. 10-12 месяцев
21. О чем свидетельствует "разболтанность" суставов?
А. о мышечной гипотонии
Б. гипертонусе
В. заболевании собственно суставов
Г. костной патологии
22. Почему в раннем возрасте редко встречается заболевание придаточных пазух носа?
А. анатомическое недоразвитие придаточных пазух носа
Б. анатомическая зрелость придаточных пазух носа
В. узкие носовые ходы
Г. высокие защитные свойства слизистой носа
23. Как выглядят движения у новорожденного ребенка?
А. хаотичные
Б. координированные
В. движения практически отсутствуют
Г. движения только верхних конечностей
24. В норме не пальпируются периферические лимфатические узлы:
А. подчелюстные
Б. подмышечные
В. подколенные
Г. шейные
25. Клинические признаки мышечной гипотонии у новорожденного.
А. "распластанная на столе поза"
Б. не держит голову
В. хаотичные движения
Г. симптом " руки акушера"
26. Свойства лимфатических узлов, которые не оцениваются при пальпации:
А. размер
Б. количество
В. подвижность
Г. прозрачность
27. Внешнее строение и гистологическая дифференцировка костной ткани приближался к характеристикам кости взрослого:
А. к 7 годам
Б. к 15 голам
В. к 3 годам
Г. к 12 годам
28. Количество нейтрофилов и лимфоцитов (первый перекрест) уравнивается к:
А. 2 дню жизни
Б. 5 дню жизни
В. 10 дню жизни
Г. к месяцу жизни
29. Для «белого» ростка крови новорожденного характерны:
А. лейкоцитоз
Б. лейкопения
В. эозинофилия
Г. моноцитоз
30. Прорезывание молочных зубов заканчивается к:
А. 1 году
Б. 2 годам
В. 2,5 годам
Г. 3 -3,5 лет
31. Подкожно-жировую ткань у детей раннего возраста отличает:
А. мелкие размеры жировых клеток с ядрами
Б. большие размеры жировых клеток без ядер.
В. количество подкожно-жирового слоя у детей по отношению к массе тела
относительно меньше, чем у взрослых
Г. отсутствуют участки эмбриональной жировой ткани
32. Волосы у детей характеризуются:
А. зародышевым пушком при рождении
Б. быстрым ростом в первые два года жизни
В. толщина волоса у новорожденного существенно больше, чем у старших детей
Г. ресницы у детей растут медленно
33. Для кожи новорожденного не характерно:
А. богата водой
Б. отличается, морфологической зрелостью
В. покрыта творожистой смазкой
Г. отличается незрелостью местного иммунитета
34. Для локализации бурой жировой ткани не характерно:
А. скопление в ягодичной области
Б. скопление вокруг щитовидной железы
В. скопление вокруг почек
Г. в межлопаточном пространстве
35. Слабо выражена функция кожи у детей раннего возраста:
А. дыхательная
Б. витаминообразующая
В. терморегулирующая
Г. выделительная
36. Тонус мышц определяется:
А. насильственным разгибанием конечностей
Б. пассивными движениями
В. внешним осмотром
Г. ощупыванием мышц
37. Малый родничок закрывается к:
А. 1 месяцу
Б. 2 неделям
В. 5 месяцам
Г. 6 месяцам
38. Под склеродермией новорожденных понимают:
А. ограниченно расположенные некрозы в подкожно-жировом слое
Б. общее уплотнение подкожно-жировой клетчатки
В. неравномерное отложение подкожно-жирового слоя
Г. истончение подкожно-жирового слоя
39. Каково окончательное количество зубов в молочном прикусе:
А. 16
Б. 18
В. 32
Г. 20
40. Позвоночник новорожденного имеет:
А. шейный изгиб
Б. грудной изгиб
В. поясничный изгиб
Г. не имеет физиологических изгибов
41. Количество лейкоцитов при рождении:
А. 4-5х109
Б. 7-10х109
В. 18-20х109
Г. 20-30х109
42. Содержание гемоглобина А в периферической крови к моменту рождения
ребенка:
А. 20%
Б. 30%
В. 40%
Г 50%
43. Кроветворение к моменту рождения происходит:
А. в селезенке
Б. в печени
В. в костном мозге
Г. в лимфатических узлах
44. Содержание фетального гемоглабина в переферической крови к моменту
рождения:
А. 100%
Б. 80%
В. 60%
Г. 40%
1. Тема занятия: « МЕТОДЫ И МЕТОДИКИ ОЦЕНКИ РОСТА И РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ»
8. Аннотация темы. Закономерности роста и развития детей в различные возрастные периоды. Влияние наследственности и внешней среды на развитие ребенка в норме и патологии. Возрастные особенности нарастания массы, длины и других параметров тела, семиотика нарушений. Оценка физического развития ребенка. Анатомо-физиологические особенности нервной системы и органов чувств у детей. Формирование рефлекторной деятельности ребенка. Развитие психических и статических функций у детей первого года жизни и их дальнейшее совершенствование. Роль среды, воспитания и режима для правильного развития детей. Критерии оценки нервно-психического развития. Семиотика поражений нервной системы у детей.
Под термином «физическое развитие ребенка» понимают динамический процесс роста (увеличение длины тела, массы, отдельных частей тела) в разные периоды детства. Для оценки физического развития детей используются соматоскопические, соматометрические (антропометрические), физиометрические (функциональные) показатели. При соматоскопии оценивают степень развития жирового, мышечного и костного компонентов, вторичных половых признаков (у детей старшего возраста), форму грудной клетки, живота, верхних и нижних конечностей. Из соматометрических показателей чаще всего используют: длину тела, массу тела, окружность головы, окружность груди. При физиометрической оценке ограничиваются определением жизненной емкости легких и динамометрией у детей школьного возраста. Жизненная емкость легких определяется водяным или сухим спирометром. Кистевая динамометрия – детским динамометром.
Проведение соматометрии:
Способы оценки соматометрических показателей:
-по формулам;
-параметрический (метод «стандартов»);
-непараметрический (по центильным таблицам).
Определение длины тела (ДТ) по формулам:
ДТ новорожденного ребенка 50-52 см. Чем моложе ребенок, тем интенсивнее его рост. В первые 3 мес. жизни ДТ увеличивается на 3 см, во 2 квартале – на 2,5 см, в третьем – на 1,5 см, в четвертом на 1 см в месяц. Общая прибавка за год - 25 см.
ДТ в возрасте от 1 года до 6 лет определяется: ДТ ребенка в 4 года –100 см, на каждый недостающий год вычитается 8 см, на каждый год свыше 4 прибавляется 7 см.
Для детей старше 6 лет: ДТ в 8 лет 130 см, на каждый недостающий год вычитается 7 см, на каждый год свыше 8 прибавляется 5 см.
Определение массы тела (МТ) по формулам:
МТ новорожденного ребенка 3300 - 3500 г. МТ детей ребенка 6-ти мес. равна 8200 г на каждый месяц до 6 мес. вычитается по 800 г, на каждый месяц свыше 6 прибавляется по 400 г;
МТ ребенка от 2 до 11 лет: масса тела ребенка в 5 лет равна 19 кг, на каждый год до 5 лет отнимается по 2 кг, на каждый год свыше 5 прибавляется по 3 кг;
для детей от 12 до 16 лет – возраст умножают на 5 и из произведения вычитают 20.
Определение окружности головы (ОГ) по формулам:
ОГ для детей до 12 мес.: ОГ 6 мес. ребенка равна 43 см, на каждый недостающий месяц необходимо из этого числа вычесть 1,5 см, а на каждый последующий месяц прибавить 0,5 см.
Для детей от 2 до 15 лет: ОГ 5 летнего ребенка равна 50 см, на каждый недостающий год из 50 см необходимо вычесть по 1 см, на каждый последующий год – прибавить по 0,6 см.
Определение окружности грудной клетки (ОГК) по формулам:
Для детей до 1 года: ОГК ребенка 6-ти мес. равна 45 см, на каждый недостающий месяц до возраста 6 мес. вычитается 2 см, на каждый последующий месяц после 6 мес. прибавляется 0,5 см.
ОГК (см) для детей в возрасте от 2 до 10 лет = 63-1,5 (10-n);
ОГК (см) для детей старше 10 лет =63+3 (n-10), где 63 см – средняя ОГК ребенка в 10 лет; n – возраст ребенка в годах.
Наиболее распространенным методом при оценке физического развития является оценка по показателям центильных таблиц. В основу метода положен принцип вариабельности, учитывающий процентное распределение частоты встречаемости величины данного признака. При этом в шкале для каждого исследуемого признака выделяются центильные интервалы («коридоры», «зоны»). За норматив принимается 50% всех значений анализируемой выборки – показатели в пределах с 25 по 75-й центиль (4-й интервал). Величины ниже средних распределяются по центильным интервалам: 1-й включает данные по центильной вероятности равной 3% (очень низкие), во 2-й входят величины между 3-м и 10-м центилем (низкие), 3-й интервал включает показатели между 10 и 25 центильными границами (ниже средних). Соответственно, распределяются величины, превышающие средние значения: 5-й интервал включает показатели между 75 и 90 центилями (выше средних), в границах 90-97 центильных вероятностей (6-й интервал) будут находиться высокие показатели, а 7-й интервал включает величины после 97 центиля – очень высокие.
Оценка уровня физического развития начинается с определения соответствия длины тела возрастным нормативам. Аналогично оценивается масса тела и другие соматометрические величины.
Следующим шагом для оценки уровня физического развития является определение по таблицам гармоничности соотношения длины и массы тела ребенка. Детей, у которых показатель массы тела находится в интервале от 25 до 75 центиля для данной длины тела, относят в группу детей с гармоничным физическим развитием. Если значение массы тела менее 25 центиля для данной длины тела, то физическое развитие ребенка дисгармоничное, ухудшенное за счет дефицита массы тела; если более 75 центиля – дисгармония обусловлена избыточной массой тела. В случае, когда разность номеров интервалов между любыми двумя из трех показателей не превышает 1, можно говорить о гармоническом развитии; если разность между двумя крайними показателями составляет 2 – развитие следует считать дисгармоническим; а если разность составляет 3 и более – резко дисгармоническое развитие.
Оценивая нервно-психическое развитие (НПР) ребенка любого возраста, необходимо обращать внимание на его сознание, поведение, адекватность реакции на окружающее, а также возможность концентрации внимания на игрушках, книгах, заданиях, умение понимать обращенную к нему речь и указания взрослых. После определения параметров нервно-психического развития (НПР) ребенка устанавливается группа НПР и дается заключение. Выделяют следующие группы риска по нервно-психическому развитию:
Диапазон между показателями, равный одному эпикризному сроку, свидетельствует о дисгармоничном НПР, составляющий 2 и более эпикризных сроков – о резко дисгармоничном НПР.
Группу детей с нормальным нервно-психическим развитием составляют дети с развитием по всем показателем в соответствии с возрастом, а также опережающие норму по одному или нескольким показателям на 1 эпикризный срок.
У детей старшего возраста необходимо обращать внимание на успешность обучения в школе, навыки чтения, письма, абстрактное мышление. При оценке речи (в зависимости от возраста) учитывают гуление, произношение слогов и отдельных слов, фразовую речь, умение формулировать свои мысли. При исследовании двигательной сферы обращают внимание на положение тела, двигательную активность: умение держать голову, сидеть, ходить, бегать, выполнять мелкую ручную работу, играть в подвижные игры.
Инструкция к тестовым заданиям: Укажите все правильные ответы
1.соматометрия
2.половая и зубная формулы
3.физиометрические
4.все перечисленные
1.пропорции тела
2.показатели массы и роста
3.количество постоянных зубов
4.появление молочных зубов
5.психомоторное развитие
1.пропорции тела
2.показатели массы и роста
3.количество постоянных зубов
4.умения и навыки
5.вторичные половые признаки
1.46 см
3.50 см
4.54 см
1.2500 г
2.3000 г
3.3500 г
4.4000 г
5.4500 г
1.становление лактации у матери
2.потеря воды через кожу и легкие при дыхании
3.отпадение пуповинного остатка
4.выделение мекония и мочи
5.все перечисленное
1.1 месяц
2.2 месяца
3.3 месяца
4. 4месяца
5.5 месяцев
1.1 месяц
2.2 месяца
3.3 месяца
4. 4месяца
5.5 месяцев
2.2 годам
3.2,5 годам
4.3 годам
5.4 годам
2.4 месяца
3.5 месяцев
4.6 месяцев
5.7 месяцев
1.ходит самостоятельно
2.имеет 8 зубов
3.с помощью взрослых играет в сюжетные игры
4.охотно открывает и закрывает коробки, двери
5.все ответы верны
1.умение читать
2.нервно-психическое развитие
3.состояние здоровья
4.биологический возраст
1.5 – 6 месяцев
2.7 – 8 месяцев
3.9 – 12 месяцев
4.10 – 14 месяцев
11. Ситуационные задачи
ЗАДАЧА 1
Катя М. 4-х месяцев, родилась с массой 3200 г, длиной 50 см, окружностью головы 34 см., окружностью груди 32 см. В настоящее время масса 6200 г, длина 62 см, окружность груди 37 см, окружность головы 38 см. За 1 - й месяц прибавке массы составила 800 г, за 2 - й месяц 800 г, 3 - й – 750 г, 4 - й 600 г. Девочка хорошо держит голову, лежа на животе, опирается на согнутые под прямым углом предплечья, поворачивается со спины на бок, тянется к игрушке, рассматривает свои руки, певуче гулит, смеется.
1. Оцените показатели физического развития.
2. Оцените нервно-психическое развитие ребенка в настоящее время.
Эталон ответа к задаче 1:
1. Физическое развитие ребенка среднее, гармоничное
2. Нервно - психическое развитие ребенка соответствует данному возрасту
ЗАДАЧА 2
Определите возраст ребенка по следующим показателям физического развития: масса ребенка 10 кг 500 г, длина тела 75 см, окружность головы 46 см, окружность груди 48 см.
Эталон ответа к задаче 2:
Возраст ребенка 1 год
ЗАДАЧА 3
Определите возраст ребенка по следующим показателям моторного развития: ребенок сидит без поддержки, ползает, переступает при поддержке за руки, садится из положения лежа, встает на ноги, держась руками за неподвижную планку, опору, барьер, самостоятельно садится.
Эталон ответа к задаче 3:
Возраст ребенка 7,5 - 8 месяцев
ЗАДАЧА 4
Миша П. родился с массой 3100 г, длиной 51 см. В настоящее время ему 3 месяца. Масса 5400 г, длина 60 см. Хорошо держит голову, лежа на животе, опираясь на предплечья, стоит при поддержке под мышки.
1. Оцените показатели физического развития ребенка.
2. Оцените показатели психомоторного развития ребенка.
Эталон ответа к задаче 4:
1.У ребенка физическое развитие среднее, гармоничное
2.Нервно – психическое развитие ребенка соответствует возрасту 3 месяцев
ЗАДАЧА 5
Определите возраст ребенка по следующим данным: масса 6700 г, длина 63 см, окружность головы 37 см, окружность груди 39 см. Масса ребенка при рождении 3400 г, длина 50 см, окружность головы 34 см, окружность груди 32 см.
Эталон ответа к задаче 5:
Возраст ребенка примерно 4,5 месяца
30