Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Міністерство охорони здоров’я України
Державне підприємство
“Український науково-дослідний інститут морської медицини”
‘
Купрата Віра Ярославівна.
УДК 616.98.862.1/-085.37
Ефективність лаферона і стрептонітола
в комплексному лікуванні бешихи у моряків.
14.01.34 — авіаційна, космічна та морська медицина
Автореферат дисертації
на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук
Одеса - 1999
Дисертацією є рукопис
Робота виконана на базі державного підприємства “Український науково-дослідний інститут морської медицини”
Науковий керівник: кандидат медичних наук, доцент Запорожченко Борис Сергійович , завідувач хірургічною клінікою державного підприємства “Український науково-дослідний інститут морської медицини”
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Грубнік Володимир Володимирович, завідувач кафедри шпитальної хірургії Одеського державного медичного університету;
доктор медичних наук Дегтяренко Тетяна Володимирівна, провідний науковий співробітник лабораторії та патоморфології тканин Інститут очних хвороб і тканевої терапії ім.В.П.Філатова АМН України.
Провідна установа: Харківська академія післядипломної освіти МОЗ України.
Захист відбудеться “11” жовтня 1999 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.617.01 ДП “Український науково-дослідний інститут морської медицини” за адресою: 270049, м. Одеса, вул. Суднобудівна, 1.
З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці ДП “Український науково-дослідний інститут морської медицини”.
Автореферат розісланий “16” серпня 1999р.
Вчений секретар спеціалізованої
вченої ради к.мед.н., доцент Н.А.Окатьєва
Актуальнiсть теми. Захворювання на бешиху займає одне з найважливiших мiсць в патологiї людини i вiдноситься до числа соцiально-значущих медичних проблем у зв’язку iз значною частотою, тяжiстю та важкими наслiдками захворювання (В. Л. Черкасов, 1993, В. М. Фролов, 1994 та iн.).
Рiвень захворювання бешихою за даними Всесвiтньої органiзацiї охорони здоров’я за останнi десятилiття значно зрiс i складає 20-22 чоловiка на 10000 населення, має чiтко виражену тенденцiю до збiльшення хронiчних i рецидивуючих форм (Бюлетень ВЛїОЗ, 1987, N 6).
Незважаючи на певні успiхи медикаментозного i хiрургiчного лiкування бешихи, проблема розробки ефективних методiв лiкування даного захворювання є далекою вiд її вирiшення. Це обумовлено як складнiстю патогенетичних механiзмiв розвитку бешихи, недостатньою ефективнiстю iснуючих методiв лiкування, так i стрiмким зростом захворювання на бешиху в цивiлiзованих країнах, в тому числi i в Українi, що, з урахуванням значної втрати працездатностi i високої iнвалiдизацiї, надає проблемi лiкування хворих на бешиху чiтко соцiальний характер.
За даними Б. С. Запорожченко i співавт., 1998 захворювання на бешиху серед морякiв у 2 рази вище наведеного показника, що визначається специфiчними умовами роботи, впливом на органiзм моряка негативних метерiологiчних, клiматичних, а також фiзичних i хiмiчних факторiв виробничого середовища - важких iонiв, парiв розчинiв, рiзних видiв теплового випромiнювання.
Вiдмiченi фактори являються стресовими, що поряд iз зростом мiкротравматизму серед морякiв, iз пониженням iмунологiчної реактивностi органiзму в рейсi сприяє виникненню бешихи у морякiв i є причиною настiльки частого захворювання бешихою (А. О. Лобенко, Б. С. Запорожченко, 1995). Разом з тим, епiдемiологiя бешихи, можливий вплив професiональної дiяльностi моряка i сфери життя у Свiтовому океанi на етiопатогенетичнi моменти захворювання залишаються недостатньо вивченi.
Значний вплив на хiд реперативних процесiв має мiкробна обсiянiсть i характер мiкрофлори бешихи. Мiкрофлора пригнiчує захисну реакцiю, гуморальнi i клiтиннi фактори вродженого iмунiтету, призводить до гнiйно-запалювальних ускладнень, уповiльнює процес формування грануляцiйної тканини.
У працях вiдомих учених доведено розвиток вторинної iмунологiчної недостатностi на фонi гiперсенсибiлiзацiї до алергену гемолiтичного стрептокока (В. Л. Черкасов, 1977, 1986; Н. А. Пересадiн, 1984, 1989; М. А. Бала, 1987, 1990; В. М. Фролов, 1985; I. А. Баскаков, 1987; А. Т. Разенкова, 1988 та iн.).
Однак, в етiопатогенезi бешихи можуть брати участь й iншi мiкроорганiзми, якi сприяють загостренню перебiгу захворювання (В. А. Проскуров, 1970; I.А. Юсупов, Р. М. Яфаров, 1988; В. А. Мiшеман, 1987). Цей факт недостатньо враховується при проведеннi мiсцевого i загального лiкування бешихи i пояснює його недостатню ефективнiсть наразi.
Сучасний етап наукових дослiджень вiдзначився великими успiхами в областi вивчення iмуномодуляторiв, в даному разi iнтерферона (IФН), механiзму його утворення i дiї, особливостi його впливу на рiзнi функцiї клiтин i пiдтримку гомеостаза органiзму (В. Д. Соловйов, Т. А. Бактемiров, 1984).
У зв’язку з унiверсально широким спектром активностi (антивiрусним, антипролiферативним i iмуномодулюючим IФН) все бiльшу увагу привертає спецiалiстів рiзного профiлю. До теперiшнього часу в рядi робiт освiтленi питання терапiї бешихи в основному з використанням їх як iмуномодуляторiв: метiлурацила, декарiса, тактiвiна i спленiна (М. А. Бала, 1987; I. Н. Баскаков, 1987; А. Т. Разенкова, 1988).
Створення українськими вченими пiд керiвництвом В. А. Курдюм рекомбiнантного альфа 2-в iнтерферона – Лаферона дало можливiсть провести науковi дослiдження ефективностi даного препарата при бешисi.
Включення в комплексну терапiю бешихи лаферона значно покращує клiнiко-iмунологiчнi показники, призводить до зниження частоти гнiйно-запальних ускладнень та наслiдкових явищ (лiмфостаза, iндуративний набряк), а також рецидивiв бешихи.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.
Дисертацiя виконана вiдповiдно до плану науково-дослiдних робiт ДП НДІ морської медицини i є фрагментом дослiджень планової науково-дослiдної теми за № державної реєстрацiї 01.86.000.6102.
Метою роботи було створення високоефективного комплексного лiкування хворих гострими i хронiчними формами бешихи на основi об’єднання iмунокорегуючої терапiї лафероном, антибактерiальної терапiї i мiсцевого застосування стрептонiтолу, виходячи iз дослiдження ролi iмунної системи в механiзмах виникнення i розвитку бешихи.
Основнi завдання дослiдження були такими:
Вивчити рiвень захворювання на бешиху серед персоналу основних морських професiй, особливостi клiнiчного перебiгу та етіопатогенетичних факторів, які сприяють рецедивуванню даного захворювання у морякiв.
Провести дослiдження на чуттєвiсть iмунноцитiв до лаферону на основi використання iмунологiчних методiв.
Вивчити стан деяких факторiв гуморального i клiтинного iмунiтету в умовах традицiйної терапiї i терапiї з включенням імуномодулятора – лаферона.
Вивчити безпосереднi результати комплексного лiкування хворих бешихою, включаючи iмуннокореляцiю та мiсцеве застосування мазi “Стрептонiтол”.
Вивчити особливостi трудової i професiйної реабiлiтацiї морякiв пiсля комплексного лiкування бешихи лафероном i мiсцевого застосування стрептонiтола.
Наукова новизна. Вперше в медичнiй практицi вивчено рiвень захворювання бешихою у морякiв i розподiл цього захворювання серед осiб основних морських професiй.
Вперше при лiкуваннi бешихи було застосовано вiтчизняний iмунний препарат “Лаферон”.
Вперше визначено дозу лаферона при рiзних формах захворювання бешихою у моряків.
Вперше виявлено, що комплексне застосування “Лаферона” i мазi “Стрептонiтол” здiйснює виражений лiкувальний ефект вiдносно порушень iмунологiчної реактивностi у хворих бешихою.
Вперше встановлено позитивний клiнiчний ефект застосування мазi на гiдрофiльнiй основi “Стрептонiтол” в комплексному лiкуваннi бешихи у морякiв під час їх перебування у відкритому морі.
Вперше при лаферонотерапiї i застосуванні мазi “Стрептонiтол” визначено найбiльш сприятливу (ІІ-у) фазу раневого процесу у хворих бешихою.
Практичне значення отриманих результатiв. Новi данi, одержанi в роботi, мають теоретичне i практичне значення. Створенi передумови для подальшого дослiдження i визначення особливостей бешихи i пошук нових засобiв її лiкування у моряків.
Виходячи з отриманих даних, теоретично обгрунтовано застосування iмуннокорегуючої терапiї препарата “Лаферон”, а також мiсцевого лiкування мазi “Стрептонiтол” i виявлено високу ефективнiсть запропонованої терапiї у хворих на бешиху.
Визначено оптимальнi дози застосування лаферона у хворих бешихою.
Розроблено спосiб лiкування бешихи з використанням мазi “Стрептонiтол”.
Впроваджено i офiцiйно зареєстровано заявку на патент N 96052167 “Спосiб лiкування бешихи”.
Наданi рекомендацiї по використанню лаферона та стрептонiтола при рiзних формах бешихи у моряків.
Результати роботи впровадженi у дiяльнiсть хiрургiчних вiддiлень Iзмаїльської басейнової, Iллiчiвської, Миколаївської, Ренiйської та Кiлiйської портових лiкарень та судових амбулаторій.
Особистий внесок здобувача. Дисертантка особисто провела патентно-iнформацiйний пошук, визначила методичнi пiдходи, виконала клiнiчнi дослiдження та провела комплексне лiкування хворих бешихою новим вiтчизняним iмунномодулюючим препаратом “Лаферон” в комбiнацiї з маззю “Стрептонiтол”. Автором здiйснено аналiз, систематизацiя i обробка результатiв дослiджень. На основi отриманих даних розробленi основнi положення дисертацiї. Обгрунтовано науковi висновки i практичнi рекомендацiї.
Апробацiя результатiв дослiдження. Основнi положення дисертацiйної роботи доповiдались на XIII з’їздi Українського наукового товариства мiкробiологiв, епiдемiологiв та паразитологiв iм. Д. К. Заболотного (Київ-Вiнниця, 1996); всеукраїнськiй науково-практичнiй конференцiї 10-рiччю кафедри дезiнфектологiї i профiлактики внутрiшньолiкарняних iнфекцiй та проблем дезiнфектологiї (Харкiв, 1997); Мiжнароднiй науковiй конференцiї, присвяченої 110-рiччю Харкiвського науково-дослiдного iнституту мiкробiологiї i iмунологiї iм. I. I. Мечникова “Актуальнi питання боротьби з iнфекцiйними захворюваннями” (Харкiв, 1997); VI-iй всеукраїнськiй конференцiї завкафедр загальних хiрургiй медичних вузiв України (Вiнниця, 1998); 2-ому Мiжнародному медичному конгресi студентiв i молодих вчених (Тернопiль, 1998); 2-ому Конгресi хiрургiв України (Київ-Донецьк, 1998); на науково-практичнiй i навчально-методичнiй конференцiї кафедр загальної хiрургiї мед.вузiв України III-IV рiвнiв акредитацiї (Одеса, 1998). На конференції кафедр загальної хірургії, госпітальної хірургії та кафедри морської медицини Одеського медуніверситету (1998 р.).
Публiкацiї. За матерiалами дисертацiї опублiковано 13 наукових робiт, з яких 7 – самостiйних.
Структура та обсяг дисертацiї. Змiст роботи викладено на 123 сторiнках машинописного тексту. Дисертацiя складається зі вступу, огляду лiтератури, опису методів дослідження, 2-х роздiлів власних дослiджень, заключення, висновків, практичних рекомендацiй, покажчика лiтератури. Текст iлюстровано (малюн. 16, таблиць 23). Бiблiографiя складається iз 209 джерел, 43 з яких iноземною мовою.
У вiдповiдностi до загальної мети i поставлених завдань даного дослiдження на захист виносяться наступнi основнi положення:
1. Вплив на органiзм моряка негативних факторiв навколишнього середовища, а також пiдвищений мiкротравматизм сприяють збiльшенню захворювання бешихою на флотi. Серед осiб основних морських професiй найвища захворюванiсть спостерiгається у робiтникiв палубної команди, якi найбiльш схильнi до вiдмiчених негативних факторiв.
2. Бешиха супроводжується значним дисбалансом iмунної системи, що є одним iз критерiїв важкостi патологiчного процесу. Лаферон приймає участь у пiдтримцi стабiльностi iмунної системи i являється її коректором.
3. При бешисi бiльшостi мiкроорганiзмiв видiлених iз осередка запалення притаманна антибiотикостiйкiсть чи антибiотиконезалежнiсть. Мiсцеве застосування мазi на гiдрофiльнiй основi “Стрептонiтол” високоефективно по своєму випереджуючому (в порiвняно з антибiотиками) антимiкробному впливу, що клiнiчно проявляється у прискореннi “придушення” осередкiв запалення i скорочення строкiв епiтелiзацiї ран.
Основний змiст роботи
Матерiал i методи дослiдження. Представлене дослiдження виконано на клiнiчному матерiалi Одеської мiської iнфекцiйної лiкарнi, мiської клiнiчної лiкарнi N 1 та хiрургiчного вiддiлення Чорноморської центральної басейнової клiнiчної лiкарнi на водному транспортi за перiод з 1995-1998 рр. Iмунологiчнi дослiдження виконувались в лабораторiях Харкiвського науково-дослiдного iнституту мiкробiологiї та iмунологiї iм. I. I. Мечникова; в лабораторiї клiнiчної iмунологiї Одеського обласного венерологiчного диспансеру.
Дiагноз бешихи встановлювався на основi клiнiчної картини захворювання, враховуючи епiдемiологiчнi данi i результати бактерiологiчного обстеження. При встановленнi дiагнозу враховували форму i тяжiсть перебiгу, наявнiсть супроводжуючих захворювань i ускладнень.
Для реалiзацiї поставлених задач, поряд iз загальноприйнятими клiнiчними i лабораторними даними (аналiз кровi i сечi), проводили бактерiологiчний посiв iз видiляючого рани з послiдуючою iдентифiкацiєю видiлених супроводжуючих мiкроорганiзмiв i визначенням чуттєвостi до них антибiотикiв. Бактерiологiчне дослiдження проводили в динамiцi: на початку захворювання до антибiотикотерапiї i перед випискою iз стацiонара.
Ми спостерiгали 190 хворих бешихою, у тому числi 70 морякiв, з яких 1-а група – 100 пацiєнтiв лiкувались загальноприйнятими засобами (антибiотики, антигiстамiннi препарати, вiтамiни), 2-а група з 90 хворих додатково до проведеного лiкування отримувала лаферон по 3 млн. МО 1 раз внутрiшньом’язово протягом 5-7 днiв.
За оцiнкою кратностi, форм i ускладення бешихи користувались класифiкацiєю, яку запропонував В. Л. Черкасов (1977 р.) в методичних рекомендацiях.
Таблиця № 1
Клiнiчна характеристика обстежених хворих на бешиху
Показники Хворi, якi отримали лаферон Група спiвставлення
Число обсте-
жених хворих 90% 100%
Стать: чоловiча 26% 30%
жiноча 64% 70%
Важкiсть перебiгу захворювання
Легке 22% 26%
Середньої важкостi 56% 64%
Важке 12% 10%
Кратнiсть хвороби
Первинна 63.7% 65.6%
Повторна 20.2% 20.0%
Рецидивуюча 16.1% 14.4%
Локалiзацiя мiсцевого процесу
Нижнi кiнцiвки 83.7% 85.4%
Обличчя 6.3% 5.3%
Верхнi кiнцiвки 10% 9.3%
Форма захворювання
Еритематозна 10.4% 11.2%
Еритематозно-геморагiчна 3% 4%
Еритематозно-бульозна 61.2% 64.0%
Бульозно-геморагiчна 25.4% 20.8%
Дiагноз встановлювався на основi даних анамнеза, гострого початку з розвитком iнтоксикацiйного синдрому (лихоманка, головний бiль, слабiсть, типових змiн в мiсцевому осередку ураження шкiри, набрякання, гiперемiя з нерiвними чiткими межами, геморагiї, булли, регiонарний лiмфаденiт).
Аналiз iмунограм хворих до i пiсля лiкування проводили вiдповiдно з рекомендацiями К. А. Лебедева i I. Д. Понякiної “Иммунограмма в клинической практике” (М., “Наука”, - 1990).
Доцiльнiсть призначення iмуннокорегуючої терапiї хворим бешихою за допомогою лаферона визначали шляхом адгеренс-теста “in vitro” в модифiкацiї Н. А. Пересадiна (1985).
Ефективнiсть лаферонотерапiї оцiнювали iмунологiчними показниками, шляхом визначення iнтерферона (IФН в сироватцi кровi в динамiцi до i пiсля проведення лiкування по пригнiченню цитопатогенної дiї тест-вiруса в культурi клiтин (J.E.Enders, 1959). Як iндикаторний вiрус використовували вiрус везикулярного стоматита, який пасерували в первиннiй культурi фiбропластiв ембрiона людини i перепрививаючої культури лейкоцитiв людини L-41.
Для стандартизацiї отриманих результатiв використовували людський лейкоцитарний референс-препарат iнтерферона р-5.
Статистична обробка результатiв дослiдження проводилась методом математичної статистики з вичисленням середньої арифметичної i середньої помилки середньої арифметичної. Обробка даних iмунологiчних дослiджень проводилась за правилом попарно зв’язаних варiантiв з обчисленням середньої розбіжностi i середньої помилки розбiжностi. Достовiрнiсть результатiв оцiнювалась за критерiєм Стьюдента.
Результати iмунологiчних дослiджень, проведенi в динамiцi захворювання бешихою при рiзних клiнiчних формах, виявили слiдуюче: загальна кiлькiсть Т-лiмфоцитiв (Е-РОЛ %) в гострому перiодi достовiрно знижувалась, складаючи в середньому 49±0.7, в той час, як цей показник у здорових складав 65%. 1.5х109/л, Р<0.01. Встановленно, що ступiнь зниження рiвня Е-РОЛ залежав вiд особливостей перебiгу iнфекцiйного процесу, наявностi супроводжуючої патологiї та ускладнень при бешисi.
Найбiльш виражене зниження числа Т-лiмфоцитiв вiдмiчалось у хворих з розвинутими в гострому перiодi (у 13 пацiєнтiв) ускладнень гнiйно-септичного характеру (флегмона, абсцес, тромбофлебiт поверхових вен гомiлки). 31±0.5%; 0.30±0.2х109/л Р<0.01.
При неускладненому перебiгу первинної i повторної бешихи число Т-лiмфоцитiв до моменту виписки наближалось до вiкової норми 0.85±0.1х109/л.
У хворих первинної бешихи при наявностi помiрних змiн в мiсцевому осередку по процентному i абсолютному вмiсту середнє число Т-клiтин склало 45±3%, 0.54±0.04х109/л, вiдповiдно при явнiй супроводжуючiй патологiї з її чiткою клiнiчною манiфестацiєю (цукровий дiабет, ожирiння, слоновiсть, хронiчна венозна недостатнiсть) кiлькiсть Т-лiмфоцитiв було знижено найбiльш суттєво i їх абсолютний i вiдносний вмiст складав 30±3%/0.40±0.03х109/л.
Знайдено також рiзницю рiвнiв Е-РОЛ в групах хворих похилого i старого вiку. У особ похилого вiку Т-клiтин складало в гострому перiодi в середньому 38±4 /0.48±0.05х109/л Р<0.05 у пристарiлих хворих 29±3% чи 0.3±0.4х109/л.
У хворих похилого i старого вiку бешиха спостерiгалась значним числом супроводжуючих хвороб, i вони мали, як правило, бiльш виражений ступiнь клiнiчної манiфестацiї по ознакам наявностi запалювального процесу при бешисi. Кiлькiсть Т-лiмфоцитiв у хворих старших 60-ти рокiв в середньому склало 32±0.4% /0.4±0.02х109/л.
У вiкових групах до 60-ти рокiв цей показник був достовiрно вищий в порiвняннi з групою бiльш похилого вiку i складав 40±0.4% i /0.6±0.05х109/л, Р<0.05 по вiдносному i абсолютному вмiсту вiдповiдно.
Рiвень В-клiтин практично не змiнювався при рiзних формах бешихи i в середньому склав 21±3%, Р<0.01. Однак в цiлому патологiчнi зрушення у вмiстi тотальної популяцiї В-лiмфоцитiв в гострому перiодi бешихи були невеликi в порiвняннi з контрольними i рiзнонаправленими в залежностi вiд клiнiчних форм бешихи.
Разом з тим при первиннiй i повторнiй бешисi число Т-лiмфоцитiв iнодi наближалось до нижньої межi норми: 1.07±0.2х109/л, а при часто рецидивуючiй бешисi воно залишалось достовiрно зниженим: 0.43±0.04х109/л, 38±4% Р<0.01 i повернення цього показника до норми не спостерiгалось. Рiвень О-лiмфоцитiв знижувався паралельно iз описаними вище змiнами числа Т-клiтин в залежностi вiд клiнiки бешихи, в той час при рецидивуючiй бешисi кiлькiсть О-клiтин зберiгалось на високих цифрах i свiдчило про ефективнiсть специфiчної iмунологiчної вiдповiдi.
Суттєвi змiни виявленi також при дослiдженнi субпопуляцiї теофiлiнзалежних Т-лiмфоцитiв. Рiвень Т-хелперiв (ТФР) достовiрно знижувався, при чому ступiнь цього зниження залежала вiд клiнiчної форми захворювання i наявностi супроводжуючої патологiї. Кiлькiсть (ТФЧ) клiтин Т-супресори, навпаки, у бiльшостi обстежених хворих було у межах вiкової норми чи помiрно пiдвищеним. У зв’язку з цим мiнялось спiввiдношення Т-хелперiв/Т-супресорiв у хворих бешихою. Цi данi свiдчать про формування вiдносного супресорного варiанта вторинної iмунологiчної недостатностi у хворих бешихою i про його бiльш значну виразнiсть при рецидивуючому перебiгу захворювання.
Iмуноглобуліни (Ig) сироватки кровi класiв A, M, G вивченi у 90 хворих бешихою. При первиннiй i повторнiй бешисi у розпал хвороби достовiрно пiдвищувався рiвень iмуноглобулiнiв класiв: M - 2.0±1.5 г/л, Р<0.05; G - 12.2±0.9 г/л, Р<0.05 в порiвняннi iз здоровими особами, в той час, як вмiст Ig A не виходив за верхню межу норми - 2.20±0.88, Р<0.01 i склало 1.9±2.5 г/л. В перiод ранньої реконвалiсценцiї рiвень Ig A i Ig M дещо зростав, що свiдчить про активацiю гуморальних механiзмiв, дослiджених у хворих бешихою в перiод одужання.
З метою вивчення патогенетичної ролi ЦIК при бешисi обстежено 90 пацiєнтiв з рiзними клiнiчними захворюваннями. При цьому встановлено, що на рiвень ЦIК впливала, перш за все, частота передуючих рецидивiв i наявнiсть супроводжуючої патологiї. В гострому перiодi i повторної бешихи виявлено пiдвищення рiвня ЦIК, яке становило в розпал хвороби у середньому: 18.3±1.8, 13±1.1, Р<0.05. Вiдповiдний показник у здорових у нормi 0-10. При вiдсутностi рецидування чи рiдких рецидивах до моменту виписки хворого вiдбувалось зниження рiвня ЦIК з тенденцiєю до норми: 15.2±1.5; 11.2±1.1, Р<0.05. При рецидивуючiй бешисi в гострому перiодi (у 15 хворих) пiдвищення рiвня ЦIК було бiльш виражено: 41.2±4.1; 26.6±2.1, Р<0.001. Рiвень ЦIК у хворих до 60-ти рокiв склав у гострому перiодi в середньому 18.0±1.8;13.1±1.3, Р<0.01, а в похилому i старому вiцi (старшi 60-ти рокiв) - 22.7±2.3; 18.4±1.8, Р<0.05.
Проведений аналiз отриманих результатiв iз статистичною обробкою даних для попарно зв’язаних варiантiв в групi, отримавших лаферон, дозволив встановити достовiрнi вiдмiнностi в системi клiтинного i гуморального iмунiтета.
Таким чином, зроблена оцiнка стану iмуннореактивностi органiзму. Оцiнка порiвняння стану iмунологiчного статусу по вiдношенню до показникiв iмуннограми у здорових осiб. Оцiнка iмуннореактивностi органiзму в обстежених хворих на бешиху до i пiсля лiкування лафероном показала, що достовiрнi вiдмiнностi до стану iмунного статуса вiдрiзняються по таким показникам, як Т-хелперна i Т-супресорна активнiсть, фагоцитарне число, фагоцитарна активнiсть, вмiст Ig A, M, G в сироватцi кровi i рiзниця Т-активних Е-РОЛ.
Клiнiчнi дослiдження ефективностi мазi “Стрептонiтол” проводились в порiвняльному аспектi з ефективнiстю терапiї бешихи антибiотиками у 90 хворих.
В I-й групi iз 55 чоловiк лiкування проводились за загальноприйнятою схемою: антибiотики, антигiстамiннi препарати, сульфанiламiди, лаферон по 3 млн МЕ 1 раз в день внутрiшньом’язово протягом 5-7 днiв, дезинтоксикацiйна терапiя, УФО, перев’язки з використанням фурацилiна 1:5000, хлоргексидина. У II-й групi 35 чоловiк - додатково до описаного лiкування мiсцево застосовували 1 раз на добу мазь “Стрептонiтол” на ерозiйнi поверхнi i булли, якi вiдкрились пiсля обробки розчином фурацилiна 1:5000 мазь наносили на марлеву пов’язку тонким шаром 1 раз на день.
Для визначення чуттєвостi мiкробної флори в осередку запалення до “Стрептонiтолу” i основним антибiотиком було проведено бактерiологiчне дослiдження 67 хворих iз рiзними формами бешихи.
До початку лiкування i при останньому контрольному обстеженнi були проведенi бактерiологiянi тести. Обсiянiсть ран значно зменшилась, що вказує на антимiкробну дiю препарата. Побiчних ефектiв не виявилось. Одужання чи покращення наступило у 90 % хворих, стан не змiнився у 10%. Алергiчних реакцiй не вiдмiчалось. Хворi легко засвоїли технiку самостiйного лiкування.
З метою вивчення динамiки загоєння ран у другiй фазi раневого процесу пiд впливом загальноприйнятих препаратiв нами обстежено 65 хворих. Для лiкування хворих в контрольнiй групi використовували розчин фурацилiну 1:5000, мазь Вишневського, гiпертонiчний розчин NaCl (10% i 5%). Пiд час перев’язок у другiй фазi раневого процесу ми не промивали рани розчином перекису водню, який, на нашу думку, припiкає грануляцiї. Для промивання ран використовували розчини детергентiв, а також розчин фурацилiну.
Динамiку загоювання ран у другiй фазi раневого процесу вивчили на 50-ти хворих шляхом визначення об’єму порожнини i площi ран. Дослiджень по визначенню росту грануляцiй проведено 100, по визначенню епiталiзацiї ран - 150. В результатi нами встановлено, що рiст грануляцiї за одну добу пiд впливом розчину фурацилiну склав 7.0 ± 0.7%, епiтелiзацiя - 6.4 ± 0.6%. Пiд впливом мазi Вишневського добовий рiст грануляцiї склав - 8.4 ± 0.7%, добова епiтелiзацiя - 6.3% ± 0.4%. Пiд впливом гiпертонiчного розчину NaCl добовий рiст грануляцiй дорiвнював - 2.3% ± 0.5%, епiтелiзацiя -0.2 ± 0.7%, табл. № 2.
Таблиця № 2
Вплив рiзних препаратiв на загоювання ран
№ Препарат Процент росту Процент епiтелiзацiї за за одну добу одну добу
1. Фурацилiн 7.0 ± 0.7 6.4 ± 0.6
2. Мазь Вишневського 8.4 ± 0.7 6.3 ± 0.4
3. Гiпертонiчний розчин 2.3 ± 0.5 0.2 ± 0.7
4. Гiдрофiльна мазь 14.7 ±0.8 11.6 ± 0.5
В результатi проведених дослiджень нами встановлено, що добова динамiка росту грануляцiї пiд впливом мазi на гiдрофiльнiй основi “Стрептонiтол” склав 14.7 ± 0.8%, динамiка епiтелiзацiї - 11.6 ± 0.5%. Диференцiйний вибiр методiв мiсцевого лiкування дозволив скоротити тривалiсть лiкування хворих в порiвняннi з контрольною групою у два рази. Середнiй строк лiкування хворих iз застосуванням традицiйних препаратiв склав - 21 ± 5 днiв, iз застосуванням мазi “Стрептонiтол” - 14 ± 3 дня. Хворих обох груп виписували iз стацiонару пiсля повного загоювання ран. Строки перебування хворих на лiкарняному листi також скорочувались у два рази. Необхiдно також вiдмiтити, що пiд впливом гiдрофiльної мазi повнiстю припиняються больовi вiдчуття в областi ран. Явища запалення навколо ран вiдсутнi.
/Отже, порiвняльний аналiз динамiки регресiї клiнiчних проявiв бешихи при традицiйних методах мiсцевого лiкування i мазi “Стрептонiтол” виявив достовiрно позитивний вплив на перебiг захворювання.
Вiддаленi результати комплексного лiкування морякiв, якi страждають бешихою строком вiд 1 до 5 рокiв вивченi у 62 хворих, в тому числi у 30-ти хворих пiсля традицiйних методiв терапiї i у 32-х пiсля комплексного лiкування лафероном i стрептонiтолом.
Хороший результат (вiдсутнiсть рецидиву захворювання, нормальна функцiя кiнцiвок) спостерiгався у 12 хворих (40%) першої групи i у 21 хворих (65.6%) - другої групи. Задовiльний результат (один) рецидив захворювання без порушення функцiї кiнцiвок вiдмiчений вiдповiдно у 10 (33.3%) i у 8 (25%) хворих. Незадовiльний результат (повторнi рецидиви, слоновiсть, порушення функцiї кiнцiвок, iнвалiдизацiя) вiдмiчався вiдповiдно у 8 (26.7%) i у 3 (9.4%) хворих.
Дослiдженням строкiв повернення хворих до роботи по спецiальностi на флоті встановлено, що через 4-6 мiсяцiв приступили 8 (26.6%) хворих, через 9-12 мiсяцiв - 13 (43.3%). 9 хворих вiдмовились вiд подальшої роботи на суднах морського транспорту.
Iз 32 обстежених хворих другої групи через 4-6 мiсяцiв до роботи за фахом повернулись 14 (43.7%) хворих, через 9-12 мiсяцiв також 14 (43.7%) хворих. 4 хворих залишили роботу на морському флотi.
Таким чином, результати лiкування хворих бешихою у значнiй мiрi зв’язанi з вибором тактики лiкування. Диференцiйний вибiр адекватної антибактерiальної, iмунномодулюючої терапiї i мiсцевого лiкування дозволив досягти хороших i задовiльних результатiв у 96.2% хворих. Бiльш, нiж 90% моряків, якi отримали комплексне лiкування з приводу бешихи, були професiйно реабiлiтованi в строки вiд 4 до 12 мiсяцiв.
Висновки
1. В результатi впливу на органiзм морякiв негативних факторiв сфери життя i професiйної дiяльностi, у них розвивається порушення складного комплексу захисно-пристосувального механiзму до роботи у Свiтовому океанi, що виявляється у виглядi змiн психологiчної, фiзичної та iмунологiчної реактивностi органiзму. Цi змiни разом з пiдвищеним мiкротравматизмом на морському флотi сприяють збiльшенню рiвня захворюваностi бешихи серед морякiв, який складає 6-8 чоловiк на 1000 робiтникiв морського транспорту i, таким чином, бiльш нiж в 2 рази перевищує захворювання серед людей неморських професiй.
2. Найбiльш висока захворюванiсть бешихою серед осiб основних морських професiй спостерiгається у робiтникiв палубної команди, особливо рядового складу - матросiв, найбiльш пiддатливих мiкротравматизму, переохолодженню пiд час швартовки, довготривалої роботи на вiдкритiй палубi та впливу факторiв загального порядку. Захворювання бешихою у робiтникiв палубної команди у 2 рази перевищує захворюванiсть даною хворобою серед робiтникiв машинної команди i в 5 разiв - серед обслуговуючого персоналу. Рядовий склад палубної команди у 2.5 рази частiше хворiє бешихою у порiвняннi з командним складом.
3. У морякiв, якi страждають бешихою, спостерiгаються вираженi змiни iмунологiчної реактивностi: з боку клiтинного ланцюга вiдмiчається збiльшення кiлькостi розеткоутворюючих клiтин (РОК), зниження кiлькостi Т-лiмфоцитiв, цей показник в гострiй стадiї захворювання в середньому дорiвнював 49 ± 0.7%, в контрольнiй групi (здоровi) вiн складав 65%. Гуморальний ланцюг iмунiтету при бешисi характеризується пiдвищеним рiвнем iмуноглобулiнiв (Ig).
Застосування iмунномодулятора - лаферона в дозi 3 млн МО 1 раз на день сприяло достовiрнiй нормалiзацiї показникiв клiтинного i гуморального iмунiтету.
4. При бешисi ступiнь i термiн порушень з боку клiтинного ланцюга iмунiтету коригують зi стажем роботи морякiв на морському транспортi, вiком хворих, наявнiстю супроводжуючих хвороб i частотою рецидивiв бешихи. Використання iмунологiчного методу визначення чуттєвості iмуноцитiв до лаферону дозволило пiдвищити ефективнiсть лiкування (при оцiнцi його за клiнiчними показниками i динамiцi iмуностатусу хворих) в середньому у 2 рази.
5. При бешисi лаферонотерапiя у комплексi з мiсцевим лiкуванням мазi “Стрептонiтол” вiдмiчається корекцiя iмуннопатологiчних зрушень (активацiя Т-хелперної i Т-супресорної активностi, фагоцитоза, нормалiзацiя рiвнiв iмуноглобулiнiв) та порушення мiсцевого iмунiтету, що проявляється в пiдвищеному вмiстi секреторного iмуноглобулiну А в сироватцi кровi.
6. Застосування лаферонотерапiї та її поєднання з маззю “Стрептонiтол” у хворих бешихою приводить до позитивної клiнiчної динамiки, що проявляється у скороченнi термiну перiоду лихоманки, болевого синдрому, мiсцевих запалювальних змiн, загальною iнтоксикацiєю, строком лiкування хворих у стацiонарi i значним зменшенням частоти рецидивiв та ускладнень.
7. Безпосереднi та вiддаленi результати бешихи у значнiй мiрi зв’язанi з вибором рацiональної тактики лiкування. Диференцiйний вибiр антибактерiальної iмуномодулюючої терапiї дозволив досягти хороших i задовiльних результатiв у 96.2% хворих. Бiльш нiж 90% морякiв, якi отримали комплексне лiкування лафероном i стрептонiтолом, пiдлягають професiйнiй реабiлiтацiї в строки вiд 4 до 12 мiсяцiв.
8. У вiддаленому перiодi реабiлiтацiї хворих бешихою функцiональнi показники стану iмунiтету (клiтинного i гуморального) бiльш високi у групi, де в комплексне лiкування включався лаферон i стрептонiтол.
Практичнi рекомендацiї
1. З метою найбiльш оптимального проведення комплексного лiкування морякiв, хворих на бешиху, в комплекс лiкувальних заходiв необхiдно вводити iмунномодулятор - лаферон, який слiд використовувати у виглядi внутрiшньом’язових iн’єкцiй по 3 млн МО 1 раз на день протягом 5-7 днiв.
2. При проведеннi iмуннокорегуючої терапiї лафероном з метою контроля ефективностi лiкування слiд визначити чуттєвiсть до лаферона.
3. З метою оптимiзацiї лiкувального процесу при бешисi доцiльно включати мiсцеве застосування мазi на гiдрофiльнiй основi - “Стрептонiтол”, яка має виразний антибактерiальний, протизапальний, епiтелiзуючий вплив.
4. Рекомендована комплексна терапiя вiтчизняними препаратами “Лафероном” i “Стрептонiтолом” аргументована економiчно за принципом “низька цiна - висока якiсть”.
Список праць, опублікованих за темою дисертації
1. Купрата В.Я. Применение лаферона в комплексной терапии больных рожей //Вісник проблем біології і медицини. - Полтава-Харків. - 1998. - N16. - С. 117-120.
2. Купрата В.Я., Запорожченко Б.С., Горбунов А.А. Молниеносная буллезно-некротическая форма рожистого воспаления // Вісник морської медицини.-1998. - N1. - С. 78-80.
3. Купрата В.Я., Запорожченко Б.С. Современные принципы местного лечения рожистого воспаления в условиях плавания //Вісник морської медицини. - 1998. - N2. - С. 41-44.
4. Купрата В.Я. , Літвінов П.Г. Проблеми гнійних ускладнень бешихи як фактор погіршення екологічної ситуації у країні //Вісник морської медицини. - 1998. - N3. - С. 56-60.
5. Купрата В.Я. Результаты клинической апробации отечественного препарата “Лаферон” при лечении рожистого воспаления //В зб.: Матеріали VI-ї всеукраїнської конференції завкафедр загальних хірургій медичних вузів України. Вінниця. - 1998. - С. 123-124.
6. Купрата В.Я. Применение лаферона в комплексной терапии больных рожистым воспалением //Тезисы докл. Международной научной конференции, посвященной 110-летию Харьковского научно-исследовательского института микробиологии и иммунологии им.И.И.Мечникова. “Актуальные вопросы борьбы с инфекционными заболеваниями”. - Харьков. -1997. - С. 42-43.
7. Купрата В.Я., Панченко Л.О. Актуальні питання проблеми гнійних ускладнень бешихи //Тез. доп. XIII з’їзду Українського наукового товариства мікробіологів, епідеміологів та паразитологів ім. Д.К.Заболотного. - Київ-Вінниця. - 1996. - С. 193.
8. Купрата В.Я. Иммунологическая реактивность у больных рожистым воспалением и коррекция ее нарушения с мощью лаферона //В зб.: Матеріали всеукраїнської науково-практичної конференції, присвяченої 10-річчю кафедри дезінфектології і профілактики внутрішньолікарняних нфекцій Харківського інституту удосконалення лікарів. “Актуальні питання профілактики внутрішньолікарняних інфекцій та проблем дезінфектології. - Харків.- 1997. - С. 60-61.
9. Купрата В.Я. Застосування лаферона при лікуванні бешихи //Тез. доп. 2-го Міжнародного медичного конгресу студентів і молодих вчених. - Тернопіль.- 1998. - С. 208-209.
10. Купрата В.Я. Применение лаферона в комплексном лечении рожистого воспаления // II Конгрес хірургів України. Збір.наук.робіт. Київ-Донецьк.-1998-С.43-45.
11. Купрата В.Я., Літвинов П.Г. Лаферон в комплексному лікуванні хворих на бешиху //Матеріали науково-практичної і навчально-методичної конференції кафедр загальної хірургії медвузів України III-IV рівнів акредитації. - Одеса. - 1998. - С. 59-60.
12. Положительное решение по заявке № 96052167 “Способ лечения рожи” от 7.04.98 г.
13. Рационализаторское предложение №2724 Удостоверение на “Способ лечения рожистого воспаления лафероном” выдано БРИЗ Одесского ОблЗО 2.02.98 г.
Анотацiя
Купрата В. Я. “Ефективнiсть лаферона i стрептонiтола в комплексному лiкуваннi бешихи у морякiв”. - Рукопис.
Дисертацiя на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук за спецiальнiстю 14.01.34. - авiацiйна, космiчна та морська медицина - ДП “Український НДI морської медицини”, Одеса, 1999.
Захищається наукова робота та 13 наукових публiкацiй.
Дисертацiя присвячена розробці комплексного методу лiкування бешихи у морякiв i населення м. Одеси iз застосуванням нового iмунномодулюючого препарату “Лаферон” - (людський рекомбiнантний альфа-2-в iнтерферон), а також мiсцевого застосування мазi на гiдрофiльнiй основi -”Стрептонiтол”.
Кiлькiсть хворих бешихою складає 3-4%, що складає в середньому 300-400 чол. на рiк. У моряків цей показник становить 6 - 8 чол. на 1000 хв.
Обстежено 190 хворих бешихою, в тому числi 70 морякiв. Разом iз загальноприйнятими клiнiчними i лаборатоними аналiзами проводили бактерiологiчний посiв iз видiляючого рани з подальшою iдентифiкацiєю видiлених супроводжуючих мiкроорганiзмiв i визначенням чуттєвостi до них антибiотикiв.
Дiагноз бешихи встановлювався на основi клiнiчної картини захворювання з урахуванням епiдемiологiчних даних i результатiв бактерiологiчного обстеження. Проводили iмунологiчнi дослiдження, визначали чуттєвiсть iмуноцитiв до лаферону.
Хворих розподiлили на 2 групи, 100 з яких лiкувались загальноприйнятими засобами. Контрольна група iз 90 хворих додатково отримувала лаферон по 3 млн МО 1 раз внутрiшньом’язово на протязi 5-7 днiв. Iз цих 90 хворих - 35-м додатково запропоновано лiкування мiсцево на область ран -мазь “Стрептонiтол”.
При дослiдженнi у хворих бешихою показано позитивний ефект iмуннореабiлiтацiйних дiй лаферонотерапiї, який пiдвищується при застосуваннi мазi на гiдрофiльнiй основi -”Стрептонiтол”, що свiдчить про доцiльнiсть даного методу лiкування хворих бешихою.
Основнi результати роботи можуть бути використанi у лiкуваннi хворих бешихою в хiрургiчних та iнфекцiйних стацiонарах, а також в суднових амбулаторіях морського флоту.
Ключовi слова: бешиха, лаферон, мазь “Стрептонiтол”, комплексне лiкування, iмунiтет.
Аннотация
Купрата В. Я. “Эффективность лаферона и стрептонитола в комплексном лечении рожистого воспаления у моряков”. Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.34. — авиационная, космическая и морская медицина. — ГП “Украинский НИИ морской медицины”. г. Одесса, 1999.
Защищается научная работа и 13 научных публикаций. Диссертация посвящена разработке комплексного метода лечения рожистого воспаления у моряков и населения г. Одессы с применением нового иммуномодулирующего препарата “Лаферон” — (человеческий рекомбинантный альфа-2в интерферон), а также местного применения мази на гидрофильной основе “Стрептонитол”.
Достижения в изучении этиологии, патогенеза, клиники и лечения рожистого воспаления способствовали применению новых методов лечения заболевания. Улучшился прогноз рожи. Однако количество больных рожей продолжает составлять по данным городской инфекционной больницы г. Одессы 3-4% от числа госпитализированных больных, что составляет в среднем 300-400 человек в год. У моряков этот показатель равняется 6 - 8 чел. на 1000 больных. Существующие методы лечения, хотя и имеют клинический эффект, не обеспечивают полного выздоровления и не избавляют от возникновения ранних и поздних рецидивов, а также повторных заболеваний. Это можно объяснить снижением в остром периоде факторов клеточного и гуморального иммунитета, сохраняющимся в периоде реконвалесценции и активности неспецифических факторов защиты, а также выраженной сенсибилизацией организма к микробу, являющемуся возбудителем заболевания.
Следовательно, важным в лечении рожистого воспаления является не только применение антибактериальных препаратов, но и коррегирующей терапии иммунодефицитных состояний больных, что требует дальнейшей активной разработки комбинированных методов лечения.
Обследовано 190 больных рожей, в том числе 70 моряков. Наряду с общепринятыми клиническими и лабораторными данными (анализ крови и мочи), проводили бактериологический посев из отделяемого раны с последующей идентификацией выделенных сопутствующих микроорганизмов и определением чувствительности к ним антибиотиков. Бактериологическое исследование проводили в динамике: в начале заболевание до антибиотикотерапии и перед выпиской из стационара. Диагноз рожистого воспаления ставился на основании клинической картины заболевания с учетом эпидемиологических данных и результатов бактериологического обследования. Проводили иммунологические методы исследования, определяли чувствительность иммуноцитов к лаферону.
Больные были распределены на 2 группы, из которых 100 пациентов лечились общепринятыми средствами. Контрольная группа из 90 больных дополнительно к проводимому лечению получала лаферон по 3 млн МЕ 1 раз внутримышечно в течение 5-7 дней. Из этих 90 больных — 35 дополнительно к принятому лечению местно на область ран применяли мазь “Стрептонитол”.
В клинику внедрены новые методы комплексного лечения больных рожистым воспалением с использованием клинических и иммунологических методов исследования, показана эффективность лаферонотерапии. При исследовании у больных рожей отмечается коррекция иммунопатологических сдвигов (активация Т-хелперной и Т-супрессерной активности, фагоцитоза, нормализации уровня иммуноглобулинов) и нарушенного местного иммунитета, что проявляется в повышении содержания секреторного иммуноглобулина А в сыворотке крови. Показан положительный эффект иммунореабилитационных воздействий лаферонотерапии, который повышается при применении мази на гидрофильной основе “Стрептонитол”, что свидетельствует о целесообразности применения данного метода лечения у больных рожистым воспалением.
Основные результаты работы могут быть использованы в лечении больных рожей в хирургических и инфекционных стационарах.
Ключевые слова: рожистое воспаление, лаферон, мазь “Стрептонитол”, комплексное лечение, иммунитет.
Summary
Kuprata V.Ya. Efficacy of lapheron and streptonin use in complex treatment of erysipelas in seafarers. - Manuscript.- The thesis for the competition of a candidate’s degree in medicine.- Speciality - 14.01/34 - aircraft, space and maritime medicine. State Enterprise “Ukrainian Research Institute of Maritime Medicine”. - Odessa, 1999.
A research study and 13 learned works are defended. The thesis is devoted to the development of erysipelas method complex treatvent in seafarers and population of Odessa with the use of a new immunjmodulative remedy lapheron, a human recombinant a-2b interferon, and local use of an oinment with hydrophilic base streptonitol. The morbidity rate of erysipelas is 300 - 400 persons per year among munical population and 6 - 8 persons for 1000 among seafarers. 190 erysipelas patients among them 70 seafarers had been examined. Together with common clinical and laboratory tests they did inoculation from a wound?s discharge and identification of the microorganisms eliminated and their sensitivy to antibiotics. Erysipelas had been diagnosed on the base of clinical characterictics, epidemiological data and results of bacteriological observation. Immunological investigations had been done and immunocytes sensitivity to lapheron determined. The patients had been divided into two groups, 100 of them got commonly used remedies. Control group included 90 patients who additionally received lapheron by 3 mln IU once per day intramuscular during 5 - 7 days. 35 of them got local treament of the wounds with streptonitol. They had revealed a positive influence and immunorehabilitative action of therapy with lapheron with lapheron which increases under the combined use of hydrophilic oinment, e.g. streptonitol. The data obtained prove about advantage of the method worked out the treatment of erysipelas patients. The main results of the research may be used in surgical and infections in - patient units as well as in ship ambulatories.
Key words: erypelas, lapheron, oinment “Streptonitol”, complex treatment, immunity.