Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Блок информации по теме занятия
Эпидемиология
Распространенность туберкулезной инфекции и клинические проявления ее разнообразны. Поэтому понимание эпидемиологии туберкулеза особенно важно, поскольку является основой для разработки мер профилактики, диагностики, лечения, программ борьбы с этим заболеванием для органов здравоохранения.
Эпидемиологическая обстановка в отношении туберкулеза характеризуется следующими статистическими показателями: инфицированность, заболеваемость, болезненность, смертность.
Инфицированность — процент лиц с положительными реакциями на туберкулин, если они не имеют поствакцинного характера.
Заболеваемость туберкулезом (частота новых случаев) — это число новых случаев активных форм туберкулеза, встречающихся в определенной популяции в течение обозначенного периода времени.
Распространенность (болезненность/пораженность) туберкулеза — число больных активным туберкулезом, состоящих на учете на конец года; особое значение имеет показатель болезненности открытыми формами туберкулеза легких.
Смертность от туберкулеза — число лиц, умерших от туберкулеза на 100 000 населения.
Отрицательно влияют на ситуацию по туберкулезу такие социальные факторы, как:
В качестве экологических факторов на ситуацию по туберкулезу влияют следующие факторы: переработка и утилизация отходов; общетоксическое действие загрязнения атмосферного воздуха; распределение зеленых насаждений.
Группы риска. Заболеваемость туберкулезом в разных возрастных группах неодинакова. В структуре заболеваемости экономически развитых стран превалируют взрослые старшего возраста. В структуре заболеваемости развивающихся стран - молодого возраста и дети (Доля больных детей в некоторых странах Африки достигает 30-40%).
Также к группам повышенного риска развития туберкулеза относятся:
Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в России
Несмотря на все принимаемые меры, ситуация по туберкулезной инфекции в РФ за последние 10 лет, имеет тенденцию к ухудшению.
Средний показатель заболеваемости туберкулезом в России крайне высок: 85 человек на 100 тыс. населения. При этом самые пораженные территории — Дальний Восток (140 человек на 100 тыс.), Сибирь (130 на 100 тыс.) и Урал (100 человек на 100 тыс.). Для сравнения: в странах Западной Европы туберкулезом болеют 8— 10 человек из 100 тыс. В последнее время этот недуг пожилых добрался и до группы молодых людей 27— 30 лет, а также стал поражать детей и подростков. Смертность от туберкулеза ужасает: в год на территории России гибнет около 17 взрослых на 100 тыс. населения и 16 детей из 100 тыс. Большинство пораженных ВИЧ также умирают от туберкулеза. Цифры показывают, что устойчивость к лекарствам штаммов туберкулеза постоянно растет.
Неверная тактика лечения, недоверие больных к лекарствам из-за интоксикации, недостаток препаратов и перерывы в лечении все чаще порождают мультилекарственно устойчивые (МЛУ) формы туберкулеза, бороться с которыми очень сложно и дорого.
В России больных с МЛУ в год регистрируется до 23,5% всех новых случаев. Сейчас их 26,5 тыс. человек. В 2008 году было зарегистрировано 4,7 тыс. новых случаев МЛУ.
Национальная политика по борьбе с туберкулезом в Российской Федерации
Борьба с туберкулезом является государственным приоритетом для России, что нашло свое выражение в законодательных актах, основными из которых являются:
Оказание противотуберкулезной помощи больным туберкулезом гарантируется государством и осуществляется на основе принципов законности, соблюдения прав человека и гражданина, общедоступности в объемах, предусмотренных Программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи.
В стране реализуется подпрограмма «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в России» федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2002-2006 гг.)», направленная на снижение заболеваемости, инвалидизации и смертности населения от туберкулеза.
Приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации (Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации) регламентирована система противотуберкулезных мероприятий в стране. В приказах МЗ РФ от 21.03.2003 № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» и от 13.02.2004 № 50 «О введении в действие учетной и отчетной документации мониторинга туберкулеза» нашли отражение 5 основных компонентов стратегии борьбы с туберкулезом, рекомендуемой ВОЗ и адаптированных для РФ:
Профилактика туберкулеза
В настоящее время разработана эффективная система профилактики туберкулеза. Очень важно понимать, что туберкулез это не только медицинская, но, пожалуй, в большей степени социальная проблема. Поэтому профилактика туберкулеза делится на 3 раздела:
1. Социальная профилактика.
2. Санитарная.
3. Специфическая.
Социальная профилактика
Под социальной профилактикой подразумевается комплекс социальных мероприятий, направленных на укрепление здоровья населения и осуществляемых в государственном масштабе. Это улучшение среды обитания (экология), повышение благосостояния, улучшение жилищных условий, создание оптимальных условий для лечения и жизни больным; инфицированные школьники обеспечиваются бесплатными обедами, а инфицированные дошкольники направляются в санаторные детские сады.
Санитарная профилактика
Сутью этого вида профилактики являются мероприятия, направленные на ограничение рассеивания возбудителя болезни от источника во внешнюю среду и уничтожение выделившихся микобактерий.
Главным объектом, где проводится санитарная профилактика, является эпидемиологический очаг туберкулезной инфекции.
Очаги туберкулеза по своей эпидемиологической характеристике крайне неоднородны. В зависимости от риска возникновения новых заболеваний их следует разделить на 5 групп:
К первой группе относят очаги, сформированные больными туберкулезом органов дыхания, у которых установлено выделение микобактерий туберкулеза. В этих очагах сочетаются все или часть неблагоприятных факторов: возраст (дети и подростки), грубые нарушения больными противоэпидемического режима, тяжелые бытовые условия. Такие условия чаще всего встречаются в общежитиях, коммунальных квартирах, учреждениях закрытого типа, в которых невозможно выделить для больного отдельную комнату. Это социально отягощенные очаги
Во вторую группу включают очаги, в которых больные туберкулезом органов дыхания, выделяющие МБТ, проживают в отдельных квартирах без детей и подростков, где больной соблюдает санитарно-гигиенический режим. Это санитарно-благополучные очаги.
К третьей группе относят очаги, где проживают больные активным туберкулезом органов дыхания без установленного выделения МБТ, проживающие с детьми и подростками. Эту группу формируют также больные с внелегочными локализациями туберкулеза с выделением МБТ и без выделения МБТ с наличием язв и свищей.
Четвертая группа формируется очагами, в которых у больных активным туберкулезом органов дыхания установлено прекращение выделения МБТ в результате лечения (условные бактериовыделители). Эти больные проживает без детей и подростков и не имеют отягощающих факторов. К этой же группе относят очаги, из которых больной, выделявший МБТ, выбыл (умер). Это контрольная группа.
Пятую группу составляют очаги зоонозного происхождения.
В эпидемиологическом очаге проводятся все профилактические мероприятия, предусмотренные современными инструкциями: выявление больного; изоляция больного; лечение больного; санитарное просвещение больного.
Профилактические мероприятия, направленные против путей передачи инфекции: текущая дезинфекция; заключительная дезинфекция.
Профилактические мероприятия, направленные на повышение защиты населения: профилактические осмотры здорового населения; своевременное выявление процесса; изоляция детей; прививки; химиопрофилактика; санитарно-просветительная работа.
Итак, не позже, чем через 3 дня после выявления бацилловыделителя очаг посещают: участковый фтизиатр и его медсестра и районный эпидемиолог: они определяют тип очага и составляют план его оздоровления. Фтизиатр посещает очаги со следующей кратностью: 1-й тип — 1 раз в квартал; 2-й тип — 1 раз в полгода и 3-й тип — 1 раз в год. Основная работа в очаге проводится участковой медсестрой: она посещает очаг вначале до 2 раз в неделю, потом реже, но очаги 1-го типа не реже 1 раза в неделю.
После выявления больной сразу изолируется (госпитализируется в стационар — само лечение является мощным эпидемиологическим фактором, в связи с тем, что быстро уменьшается массивность бацилловыделения и его прекращение.
С больным проводится большой объем разъяснительной работы: он должен иметь реальное представление о туберкулезе и сознательно относиться к лечебным мероприятиям и режиму; он должен знать как себя вести, чтобы не заражать окружающих; четко знать и уметь выполнять свою часть текущей дезинфекции.
Профилактические мероприятия на путях распространения:
1. Текущая дезинфекция.
Это комплекс санитарных мер, направленных на борьбу с рассеиванием микобактерий от бактериовыделителя. Эти мероприятия постоянно проводятся в очаге членами семьи и самим больным.
Влажная ежедневная уборка помещения с использованием хлорамина 5% раствора, хлорной извести 20%; должен соблюдаться режим проветривания; работа с плевательницей: их должно быть 2 — одна в работе, другая в обработке; дезинфекция плевательницы осуществляется помещением ее в хлорамин на 6 ч., потом промывают водой и только после этого выливают содержимое в канализацию. Широко используют кипячение в 2% растворе соды в течение 15 мин. Аналогично обрабатывается посуда, остатки пищи, белье. Белье замачивается в 5% хлорамине в течение 4 часов и потом стирается. Нестирающиеся вещи проветриваются, выставляются на солнце, проглаживаются утюгом. Предметы туалета, посуда должны быть отдельные. Мокрота строго выделяется в плевательницу (но не в платок или раковину).
Помещение подвергается ежедневной влажной уборке с использованием мыльно-содового раствора и слабых растворов хлорамина. Должен соблюдаться регулярный режим проветривания.
2. Заключительная дезинфекция: проводится дезинфекционной службой санэпиднадзора при временном или постоянном убытии больного из очага (в любом случае 1 раз в год). Она состоит в обработке в сухожаровых шкафах, химической камерной обработке, наружной обработке дезинфекционными средствами.
Чем очаг опаснее, тем интенсивнее проводятся меры санитарной профилактики.
Специфическая профилактика
К этому разделу профилактики туберкулеза относятся:
1. Вакцинация и ревакцинация БЦЖ.
2. Химиопрофилактика.
Эффективность вакцинации БЦЖ подтверждена многолетним опытом. Прививка проводится всем новорожденным при весе 2500 грамм и более (при отсутствии противопоказаний). Детям с весом от 2000 до 2500 грамм прививку осуществляют вакциной БЦЖ-М, в которой в 2 раза меньше микробных тел в прививочной дозе.
Прививка проводится в роддоме в течение первой недели после рождения (4–6 день). Для этого выделяется специально обученная медсестра. Вакцина выпускается в сухом виде в запаяных ампулах и содержит 1 мг. чистого вещества, в котором находится 10–12 млн. микробных тел. После вскрытия и разведения ампулы физ.раствором образуется 20 прививочных доз с содержанием в каждой 500–600 тысяч микробных тел. Таким образом, в шприц для одного введения набирается 0,05 мл. жидкости.
Введение производится строго внутрикожно на границе верхней и средней трети левого плеча. Обычно через 4–6 недель на месте введения образуется везикула или пустула, которая вскоре покрывается корочкой, которая в свою очередь к концу 3-го месяца отпадает и обнаруживается поверхностный рубчик длиной 2–10 мм (чаще 4–8 мм). Если рубчик не образовался, то считается, что прививка не удалась.
Опыт показывает, что иммунитет формируется через 6– 8 недель после введения вакцины, а окончательно он сформировывается к концу года. Оптимальным считается размер рубчика не менее 4–6 мм. В 7 и 14 лет проводится ревакцинация, но при условии полного затухания реакции Манту. Итак, подавляющее большинство новорожденных подвергаются прививке БЦЖ в первую неделю после рождения (96–98%).
Однако есть состояния, когда прививку делать нельзя (противопоказания). К ним относятся:
1. Вес менее 2000 грамм.
2. Заболевания типа внутриутробной инфекции, гнойно-септическая патология, гемолитическая болезнь, тяжелые поражения нервной системы, генерализованная кожная патология, иммунодефицитное состояние.
3. ВИЧ инфекция у матери.
Детям, не привитым в период новорожденности, после исключения противопоказаний, в роддоме или детской поликлинике проводится вакцинация БЦЖ-М. Особое внимание обращается на новорожденных из очагов туберкулезной инфекция: дети вакцинируются в роддоме и изолируются на срок формирования иммунитета (2 мес.). Перед выпиской матери и новорожденного из роддома в эпидочаге проводится заключительная дезинфекция.
Относительно редко после введения БЦЖ могут возникать различные осложнения. В подавляющем большинстве это осложнения, носящие локальный характер: холодные абсцессы, язвы, регионарные лимадениты, которые составляют больше половины подобных осложнений. Чаще поражаются подмышечные, реже параключичные, локтевые и затылочные. Еще реже наблюдается диссеминированная БЦЖ инфекция, которая проявляется в виде поражений кожи (обычно доброкачественного характера) и остеитов, которые чаще возникают через год после прививки. Имеют место осложнения аллергической природы, проявляющиеся в виде узловатой эритемы, келоидных рубцов. Диссеминация БЦЖ в исключительно редких случаях может вызвать летальный исход в результате генерализации процесса.
Вторым вариантом специфической профилактики туберкулеза является химиопрофилактика. Это проведение специфической антибактериальной терапии здоровым людям с целью предупреждения у них заболевания туберкулезом. Естественно, химиопрофилактика, или, как сейчас принято говорить — превентивное лечение, проводится наиболее угрожаемому по туберкулезу (риск заболеваемости) контингенту людей. Этот контингент неоднороден по составу. Прежде всего, надо указать на недавно инфицированных детей и подростков, то есть, с виражом. Им обычно проводится 3-х месячный курс тубазида (или его аналога). Превентивная терапия назначается и взрослым:
1. При наличии больших остаточных явлений после когда-то перенесенного туберкулеза и находящихся в настоящее время в условиях, ослабляющих уровень иммунитета (инфекционные заболевания, стрессовые состояния, миграция).
2. При получении курсов гормональной, цитостатической и лучевой терапии.
3. При некоторых хронических патологиях: силикоз, инсулинозависимый сахарный диабет, постоянные пациенты психиатрических стационаров, ВИЧ инфицированные.
В особо опасных ситуациях курс превентивного лечения удлиняется до 6–9 месяцев и может проводиться двумя и даже тремя препаратами: контакт с бактериовыделителем, выделяющим лекарственно устойчивые МБТ, контакт в социопатических очагах (нищета и низкий уровень культуры), силикоз, ВИЧ-инфицирование. Опыт показывает, что своевременно назначенная, контролируемая химиопрофилактика высоко эффективна и уменьшает риск заболеть туберкулезом в разы.
В заключение необходимо сказать, что успех профилактики туберкулеза зависит от реализации всех её трех разделов: упущения в одном из них, как правило, ведет к значительному снижению конечного результата.
Рентгенофлюорографические обследования населения
В выявлении больных туберкулезом важнейшее место принадлежит флюорографическим осмотрам, которые осуществляются: 1) передвижными флюорографами;
2) стационарными флюорографами.
При помощи флюорогафии можно своевременно обнаружить туберкулез легких у взрослых людей, так как некоторым его формам, даже сопровождающимся бактериовыделением, и тем более малым формам нередко присуще бессимптомное течение. В последние годы флюорографическим методом выявляется около 40— 50% взрослых лиц, заболевших туберкулезом легких. Что же касается больных, у которых микобактерии туберкулеза обнаруживают методом бактериоскопии, т. е. лиц с обильным бактериовыделением, то они выявляются рентгенофлюорогафическим методом только в 15% случаев, так как это происходит преимущественно за счет обращения к врачу уже с симптомами болезни.
Профилактические флюорографические обследования населения проводит рентгенофлюорографическое отделение (группа, кабинет), которое входит в состав рентгенологического отделения городской, областной, центральной районной больницы (поликлиники) и противотуберкулезного диспансера.
Планирование профилактических обследований проводится в соответствии с составом контингентов в населении, которое подлежит флюорографии, и необходимой периодичности обследований. В городах эти контингенты распределяются по территориально-производственному принципу, среди них различают следующие.
1. Контингенты, подлежащие обязательному ежегодному (или 1 раз в 6 мес.) обследованию на туберкулез по эпидемиологическим показаниям в соответствии с Методическими указаниями № 870-70 и инструкцией № 1142«а»-73. Каждый обследованный, подлежащий регулярным осмотрам по эпидемиологическим показаниям, должен в соответствии с названной инструкцией иметь личную медицинскую книжку установленного образца, в которую наряду с результатами других обследований заносят данные о туберкулиновых реакциях, ревакцинации БЦЖ и данные флюорографического обследования.
2. Организованное население, этим термином условно обозначают работников производств, учреждений, учебных заведений, куда выезжают передвижные флюорографы при отсутствии собственных стационарных флюорографических установок.
3. Работники мелких предприятий — условное обозначение работников учреждений, артелей, производств, куда не выезжают передвижные флюорографические бригады и которые не имеют своих медико-санитарных частей. Эти контингенты обследуются в ближайших поликлиниках или флюорографических отделениях.
4. Неорганизованное население — условное обозначение неработающих лиц (пенсионный возраст, инвалидность и др.). Проживающих в городе обследуют в поликлинике по месту жительства.
Следует также различать «угрожаемую группу» — группу повышенного риска заболевания туберкулезом вследствие наличия остаточных изменений в легких после перенесенного туберкулеза, а также имеющих контакт с производственными вредностями и некоторые сопутствующие заболевания, которые снижают резистентность к туберкулезу (сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, психические заболевания и др.). «Угрожаемые группы» формируются среди всех контингентов после проведенных обследований и создания учетной картотеки. Сведения о лицах, имеющих отягощающие заболевания, можно получить в поликлиниках и соответствующих специализированных учреждениях.
Также, имеет место понятие «декретированные группы» - это работники, подлежащие медосмотрам и допускающиеся к работе только после предварительного медицинского освидетельствования, в т.ч. исследования на туберкулез (2 раза в год). К работникам декретированных профессий относятся:
Велико значение контрольного рентгенологического дообследования в рентгенофлюорографическом отделении (кабинете) лиц, у которых обнаружены несомненные патологические тенеобразования в легких, или лиц с изменениями, подозрительными на наличие патологии, либо с изменениями, активность которых неясна.
Целью дообследования являются определение характера выявленных при флюорографии отклонений от нормы и в случае подтверждения наличия патологического процесса установление окончательного диагноза в оптимально короткие сроки. Дообследование может состоять из двух этапов: первый — в рентгенофлюорогра-фическом отделении и второй — в специализированном учреждении, в котором можно уточнить диагноз при использовании широкого комплекса современных методов.
Рентгенологическое дообследование начинают с рентгенографии, в показанных случаях проводят томографию, бронхографию и др. Лица, у которых при дообследовании во флюорографических отделениях (кабинетах) заподозрен туберкулез легких, направляются для детального обследования в противотуберкулезный диспансер по месту жительства.
Противотуберкулезная работа учреждений общей лечебно-профилактической сети
Профилактика туберкулеза и выявление больных туберкулезом среди населения является функцией лечебно-профилактических учреждений общей лечебной сети. Эта работа проводится под организационным и методическим руководством противотуберкулезного диспансера и учреждения санэпиднадзора.
Основными задачами общих лечебных учреждений поликлинического типа являются квалифицированное обследование больного на туберкулез и своевременное направление его в противотуберкулезный диспансер.
Поликлиники общего профиля осуществляют, при обследовании больных на туберкулез, выполнение клинического минимума: флюорография легких, анализ мокроты на МБТ, туберкулиновая проба, анализ крови, мочи.
Организация и структура противотуберкулезного диспансера
Работа противотуберкулезного диспансера направлена на снижение заболеваемости, инфицированности туберкулезом, инвалидности и смертности от него населения обслуживаемого района.
Диспансер проводит работу по следующим основным направлениям:
1) профилактика туберкулеза (организация профилактической вакцинации и ревакцинации, санация очагов туберкулезной инфекции; химиопрофилактика, санитарное просвещение);
2) своевременное выявление заболевших туберкулезом (контакт с общей медицинской сетью, массовые профилактические осмотры);
3) систематическое наблюдение за контингентами диспансера;
4) организация комплексного лечения (проведение антибактериальной и патогенетической терапии в амбулаторных и домашних условиях, лечебная работа в стационаре и вспомогательных учреждениях и др.);
5) реабилитация больных туберкулезом и их рациональное трудоустройство;
6) планирование борьбы с туберкулезом в районе.