Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
МОЗ УКРАЇНИ
Запорізький державний медичний університет
кафедра фтизіатрії і пульмонології
Методичні вказівки
по обстеженню хворих
на туберкульоз органів дихання
і написАННю історії хвороби
для студентів 4 курсу медичного факультету
Методические указания
По обследованию больных
туберкулёзом органов дыхания
И написанию истории болезни
для студентов 4 курса медицинского факультета
Запоріжжя
2007
Методичні вказівки по обстеженню хворих на туберкульоз органів дихання і написанню історії хвороби. Для студентів 4 курсу медичного факультету. – Запоріжжя, 2007.
Методичні вказівки розробили:
- доцент кафедри фтизіатрії і пульмонології, к.мед.н. Растворов О.А.,
- завідувач кафедри фтизіатрії і пульмонології, д.мед.н., професор
Шальмін О.С.
- асистент кафедри фтизіатрії і пульмонології Разнатовська О.М.,
- асистент кафедри фтизіатрії і пульмонології Пухальська Н.С.
Рецензент:
Методичні вказівки затверджені на терапевтичній раді медичного факультету ЗДМУ
Протокол № _______ від “___” ___________ 200__ р.
Методичні вказівки призначені для студентів 4 курсу медичного факультету, лікарів-інтернів за спеціальністю “Фтизіатрія”.
САНИТАРНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ
В ОЧАГЕ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ.
В данном разделе излагаются мероприятия, проводимые в очаге туберкулезной инфекции из которого прибыл больной. Определение категории очага и её обоснование. Значение текущей и заключительной дезинфекции, профилактические мероприятия в очаге. Участие санитарных врачей и эпидемиологов в санитарной профилактике туберкулеза.
ЭПИКРИЗ.
В этом разделе дается заключение о пребывании больного в клинике. В нем указывается: в каком состоянии и с какими проявлениями заболевания поступил больной, какой и на основании каких данных был установлен диагноз, какое было назначено лечение и как оно изменялось в процессе терапии, динамика патологической симптоматики в процессе лечения. Даются рекомендации о дальнейшем лечении, профилактике рецидивов, режиме, диете, трудоустройстве и т.д. Сообщается о количестве принятых препаратов за время лечения.
Отдельно прилагается лист с графической записью температуры, пульса, дыхания.
Прилагается список использованной при написании истории болезни литературы (пособий, монографий, статей, методических рекомендаций).
Дата подачи истории болезни
Подпись куратора.
38
ПЛАН ІСТОРІї ХВОРОБИ.
1. Відомості про хворого (паспортна частина).
2. Скарги хворого.
3. Анамнез хвороби.
4. Анамнез життя.
5. Дані об’єктивного обстеження хворого.
6. План обстеження хворого (лабораторні, інструментальні
дослідження, тощо)
7. Дані рентгенологічних досліджень.
8. Дані лабораторних досліджень.
9. Дані туберкулінодіагностики.
10. Дані бронхологічних і функціональних досліджень.
11. Попередній діагноз.
12. Консультації спеціалістів.
13. Диференційна діагностика.
14. Заключний діагноз.
15. Лікування.
16. Щоденник спостережень.
17. Прогноз.
18. Санітарно-профілактичні заходи у вогнищі туберкульозної інфекції.
19. Епікриз.
20. Список використованої літератури.
ВІДОМОСТІ ПРО ХВОРОГО (ПАСПОРТНА ЧАСТИНА)
1. Прізвище, ім’я, по-батькові.
2. Вік.
3. Стать.
4. Домашня адреса.
5. Професія.
6. Місце роботи, адреса.
7. Дата госпіталізації у клініку.
Найбільш часто у хворих на туберкульоз органів дихання зустрічаються скарги загального (інтоксикаційного) і місцевого (грудного) характеру.
До інтоксикаційних скарг відносяться: немотивована слабкість, роздратованість, швидка стомленість, зниження апетиту, втрата маси тіла, підвищена пітливість у нічній час, особливо у передранкові години, підвищення температури тіла. Скарги загального характеру можуть визначатись по-різному і залежать від індивідуальних особливостей організму, клінічної форми та фази туберкульозного процесу.
3
До грудних скарг, що вказують на ураження бронхо-легеневого апарату, відносяться: кашель, виділення мокротиння, кровохаркання або легенева кровотеча, задишка, біль в грудній клітині.
Характеристика кашлю включає його характер, час появи, тривалість, інтенсивність, ритм і тембр. Кашель на ранніх етапах розвитку туберкульозу, особливо у дітей, носить бітональний відтінок і відзначається переважно у передранкові години. По мірі розвитку туберкульозного процесу характеристики кашлю змінюються.
Кашель часто супроводжується виділенням мокротиння, яка характеризується кількістю, характером, в’язкістю (легкість відділення) і залежить від форми и фази туберкульозного процесу, а також супутніх неспецифічних захворювань органів дихання. Виділення мокротиння з неприємним і смердючим запахом не характерно для хворих на туберкульоз легень.
Одним з ускладнень туберкульозу легень, а в деяких випадках одним з перших його симптомів, є поява крові в мокротинні. Залежно від кількості крові, що виділилась, розрізняють кровохаркання і кровотечу. В більшості випадків появу крові у мокротинні попереджають кашель, чуття потепління у грудях, нерідко – з боку ураження. При характеристиці кровохаркання (кровотечі) відзначають обсяг крововтрати і тривалість, колір, консистенцію, пінистість.
Задишка по своєму характеру може бути інспіраторною, експіраторною і змішаною, а по типу (механізму) виникнення – рестриктивною, обструктивною і змішаною. Ступінь визначеності задишки залежить від розповсюдженості процесу в легенях, розвитку легенево-серцевої недостатності і визначеності симптомів інтоксикації. При характеристиці задишки відзначають її характер, тривалість, інтенсивність, зв’язок з фізичним навантаженням.
Біль в грудній клітці з’являється, головним чином, при залученні у запальний процес плеври. Характерною ознакою болю, що з’являється в наслідок ураження плеври, є з’вязок їх з диханням, кашлем.
Про багато симптомів (проявів) туберкульозу хворі згадують лише при ретельному розпитуванні. Тому, для ліпшого уявлення про клінічні прояви туберкульозу в минулому треба розпитати про кожний конкретний симптом і його розвиток на протязі захворювання.
Необхідно враховувати можливість безсимптомного (інапперцептного) початку і перебігу туберкульозу.
Слід відзначити, що скарги як загального, так і місцевого характеру не є специфічно патогномонічними щодо туберкульозу та можуть бути проявами і інших неспецифічних захворювань легенів.
При з’ясуванні скарг хворого слід враховувати, що в процесі лікування скарги хворого змінюються, часто під час курації хворий скарг
4
к) туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов – с аномалиями и пороками развития сосудон, неспецифическими воспалительными процессами (паравертебральными пневмониями, корью, коклюшем), саркоидозом внутригрудных лимфатических узлов, злокачественными и доброкачественными новообразованиями (дермоидными кистами, гиперплазией вилочковой железы, неврогенными опухолями, лимфогранулематозом).
л) первичный туберкулёзный комплекс – с сегментарной пневмонией, саркоидозом лёгких и лимфатических узлов, абсцессом лёгкого, кистами лёгкого;
м) туберкулёз неустановленной локализации – с хроническим тонзиллитом, хроническим синуситом, ревматизмом, гипертиреозом, гельминтозами, затянувшимся субфебрилитетом посля перенесенных инфекций, прививок.
Окончательный диагноз должен быть развернутым: в нем должны найти отображение все обнаруженные у больного патологические изменения, результаты дифференциальной диагностики. Диагноз туберкулеза легких ставится в соответствии с современной клинической классификацией туберкулеза (Приказы МЗ Украины № 499 от 28.10.2003 и № 385 от 09.06.2006). Приводится также клинический диагноз сопутствующих заболеваний.
ЛЕЧЕНИЕ.
Лечение освещается в двух направлениях:
а) лечение больных туберкулезом данной клинической категории (изложить принципы лечения, перечислить виды лечения и туберкулостатические препараты, выписать их рецепты);
б) лечение, назначенное в клинике данному больному с обязательным обоснованием туберкулостатических препаратов и других назначений, оформлением формы ТБ 01 (в интенсивную фазу лечения и рекомендуемое лечение в поддерживающую фазу ).
ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ.
Дневник наблюдения ведется кратко, отражается общее состояние больного, динамика патологического процесса с учетом эффективности проводимого лечения. Следует привести в истории болезни три дневника: в начале, в середине и в конце курации.
37
Примерный перечень заболеваний легких и плевры, имеющих клинико-рентгенологическое сходство с различными формами туберкулеза легких:
а) очаговый туберкулез – с бронхопневмонией, периферической формой рака лёгкого, очаговой формой альвеолярного эхинококкоза, с коллагенозами (системной красной волчанкой, ревматической пневмонией);
б) инфильтративный туберкулез – с пневмониями разного происхождения (крупозной, Фридлендера, стафилококковой, вирусной), пневмониеподобной формой рака лёгких, летучим эозинофильным легочным инфильтратом, аспергиллёзной пневмонией, инфарктом лёгкого;
в) казеозную пневмонию – с пневмониями разного происхождения (крупозной, Фридлендера, стафилококковой, микоплазменной), гангреной лёгкого, аспергиллёзной пневмонией, актиномикозом, инфарктом лёгкого, ателектазами разного происхождения;
г) диссеминированный туберкулез – с саркоидозом лёгких, пневмокониозами (силикоз, силикатоз и др.), миллиарным карциноматозом лёгких, бронхоальвеолярным раком, вирусными пневмониями, коллагенозами (системной красной волчанкой, склеродермией, узелковым периартериитом, ревматическим поражением лёгких);
д) миллиарный туберкулёз – с миллиарным карциноматозом лёгких, лимфогранулематозом; коллагенозами (системной красной волчанкой, дерматомиозитом, склеродермией, узелковым периартериитом, ревматическим поражением лёгких), инфекционными заболеваниями (брюшным тифом, корью, сепсисом, менингитами различной этиологии);
е) туберкулому легкого – с периферической формой рака легкого, саркомой, аспергиллемой, эхинококковой кистой, гамартохондромой легкого;
ж) фиброзно-кавернозный туберкулез – с полостной формой периферического рака лёгких, абсцессом лёгких, нагноившимися кистами лёгких, аспергиллёмой, бронхоэктатической болезнью, III стадией пылевых пневмокониозов, сифилитической гуммой;
з) цирротический туберкулёз лёгких – с метапневмонеским пневмосклерозом, пневмоциррозом, фиброзирующими альвеолитами различного генеза, пневмокониозами, осумкованными плевритами, саркоидозом органов дыхания ІІІ стадии, пороками развития лёгких (агенезией, аплазией, гипоплазией лёгкого);
и) экссудативный плеврит туберкулезной этиологии – с парапневмоническими плевритами, метастатическими опухолевыми плевритами, злокачественной мезотелиомой плевры, плевральными выпотами при сердечной недостаточности, при коллагенозах (системной красной волчанке, ревматизме), при тромбоэмболией легочной артерии.
36
вже не висловлює. Тому при зборі скарг треба з’ясовувати, які зміни відбулись у стані хворого за час лікування.
АНАМНЕЗ ХВОРОБИ.
У більшості випадків в сьогодення туберкульоз органів дихання виявляється при зверненні хворого. Тому, для з’ясування особливостей клініки і перебігу туберкульозного процесу у кожного хворого важливо встановити:
1) з якими несприятливими факторами пов’язується розвиток захворювання;
2) характер перших симптомів і їх розвиток – скарги на період початку захворювання, на час госпіталізації до стаціонару, з’ясувати які зміни відбулись у стані хворого за період лікування.
3) час, що передував від моменту початку захворювання до встановлення діагнозу туберкульозу (вказати, до яких спеціалістів хворий звертався, які діагностувались захворювання, які лікувальні заходи здійснювались, їх ефективність);
4) які рентгенологічні зміни відзначались при виявленні захворювання, наявність деструкцій в легеневій тканині, знаходження МБТ в мокротинні (метод і їх кількість).
Далі слід з’ясувати особливості перебігу захворювання у хворого, через скільки часу після виявлення захворювання почато лікування в умовах стаціонару, якою була його тривалість, безперервність, схема туберкулостатичної терапії препаратами. Необхідно з’ясувати, якими протитуберкульозними препаратами і в якій комбінації лікували хворого, їх переносність, токсичні чи алергічні ускладнення в процесі лікування, ефективність лікування на попередньому етапі.
Якщо в процесі лікування хворого застосовувались колапсотерапевтичні (штучний пневмоторакс чи пневмоперитонеум) методи лікування, то необхідно встановити тривалість лікування цими методами, їх ефективність. Якщо проводилось хірургічне лікування – необхідно вказати його обсяг і терміни.
В заключній частині анамнезу з’ясовувють причину госпіталізації хворого у клініку у даному випадку (вперше виявлений процес, рецидив,
5
загострення хронічного перебігу, ускладнення, що виникло, тощо).
АНАМНЕЗ ЖИТТЯ.
1. Розвиток організму і перенесені захворювання.
Для правильного уявлення про розвитку туберкульозу велике значення має виявлення відхилень у фізичному розвитку хворого у дитинстві та у підлітковому віці, які можуть бути обумовлені наявністю інфікування туберкульозом в цьому віці, що може проявлятися різними проявами відставання у фізичному розвитку.
Особливу увагу необхідно звертати на наявність «віражу» туберкулінових проб, первинних форм туберкульозу у дитинстві та підлітковому віці, лікування з їх приводу. Іноді анамнез вказує на дуже часті за останній час (рік) захворювання «грипом» у даного хворого, хоч ні разу ніхто не болів грипом ні в сім’ї, ні у робочому осередку у хворого. Особливе значення треба надавати повторним запаленням легенів і тривалим грипоподібним станам.
Необхідно також звертати увагу на наявність старих посттуберкульозних змін (щільні вогнища, кальцинати у кореня легені) на флюорограмах при попередніх обстеженнях.
2. Контакт з хворим на туберкульоз.
Туберкульоз – інфекційне захворювання, що передається від хворої людини здоровій. Передача інфекції відбувається переважно аерогенним шляхом, значно рідше аліментарним, дуже рідко – контактно і внутрішньоутробно. Тому в розвитку туберкульозу суттєве значення має екзогенна суперінфекція. При наявності в анамнезі контакту з хворим на туберкульозом уточнюють тривалість і характер контакту: періодичний, постійний, побутовий, виробничий. Особливо небезпечний тривалий сімейний контакт с постійним бактеріовиділювачем.
Проте, потрапляння до організму мікобактерій туберкульозу не завжди призводить до захворювання. Для розвитку хвороби необхідна наявність несприятливих зовнішніх і внутрішніх факторів, що послаблюють організм людини і знижують його стійкість до захворювання.
3. Умови праці і побуту.
З метою виявлення обставин, що можуть несприятливо впливати на організм, потрібно з’ясувати матеріально-побутові умови хворого, якість і регулярність харчування, виробничі умови, наявність виробничих шкідливостей. Крім перерахованих факторів, для переходу стану інфікування у захворювання туберкульозом мають значення психічні травми, а також шкідливі звички: табакокуріння, зловживання алкоголем, наркоманія.
6
Для оценки функционального состояния дыхательной системы используются данные спирограммы, по которым определяется тип и степень дыхательных нарушений.
Для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы используются данные электрокардиограмм.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
Предварительный диагноз должен носить обобщающий характер. На основании жалоб больного, анамнеза болезни и жизни, данных объективного, лабораторного, рентгенологического и функциональных исследований, туберкулинодиагностики необходимо обосновать предварительный диагноз согласно клинической классификации туберкулеза (Приказы МЗ Украины № 499 от 28.10.2003 и № 385 от 09.06.2006). После написания предварительного диагноза расшифровывается, на основании чего в него внесены те или иные положения (тип, локализация и т.п.)
Например: ВДТБ – на основании того, что больной ранее туберкулёзом не болел, на противотуберкулёзном учёте не состоял, впервые туберкулёз диагностирован 3 месяца назад.
Консультации специалистов.
Заносятся консультации специалистов, которые консультировали больного (терапевт, невропатолог, окулист, отоларинголог и др.). Выявленные у больного сопутствующие заболевания следует обосновать (кратко). При наличии сопутствующих заболеваний они в дальнейшем заносятся в окончательный диагноз.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА.
Дифференциальный диагноз предусматривает анализ клинических признаков ряда заболеваний легких, сходных с патологическим процессом данного больного.
Вначале перечисляются все заболевания (минимум 4-5) со сходными клинико-рентгенологическими признаками, с которыми предстоит дифференцировать имеющуюся у больного патологию. По каждому заболеванию, с которым проводится дифференциальная диагностика, дается описание клинических, рентгенологических и лабораторных проявлений сходных с заболеванием у данного больного. Затем проводится описание клинических, рентгенологических и лабораторных отличий имеющейся у больного патологии с заболеванием, с которым проводится дифференциальная диагностика. Только после этого дается заключение об отсутствии вероятности в данном случае того или иного заболевания.
35
процессе туберкулостатической терапии, а также после окончания лечения для оценки эффективности терапии. Абациллярность, не подтвержденная отрицательными результатами посевов, не может считаться достоверной. Подтверждением прекращения бактериовыделения является отсутствие роста МБТ в 2-х посевах с разницей в 1 месяц.
В крови при активном туберкулезном процессе можно наблюдать эозинопению, увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов, лимфопению, моноцитоз. Значительный лейкоцитоз свыше 9,5.10 /л говорит об остром течении процесса или присоединений неспецифического воспалительного процесса. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) у больных активным туберкулезом в большинстве случаев ускорена.
При остром течении процесса или резко выраженной туберкулезной интоксикации в моче больных могут появляться следы белка, единичные выщелочные эритроциты, лейкоциты и даже геалиновые цилиндры. В процессе снижения активности туберкулезного процесса наступает нормализация показателей мочи.
Наличие в моче небольшого количества белка (свыше 3,0 г/л), значительного снижения лейкоцитов (у взрослых свыше 8 в поле зрения, у детей свыше 5) при кислой реакции мочи может указывать на туберкулез мочевыводящей системы. Для исключения или подтверждения специфического поражения мочевой системы необходимы повторные исследования мочи на наличие микобактерий туберкулеза (с применением методов флотации и посева), а также проведение специальных методов исследования (цистоскопии, ретроградной пиелографии, внутривенной урографии).
Выделение в течение длительного времени мочи низкого удельного веса с большим колебанием количества белка и цилиндров считается признаком амилоидного поражения почек и других внутренних органов.
ДАННЫЕ ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКИ.
Для оценки активности и фазы туберкулезного процесса и уровня туберкулезной аллергии осуществляются туберкулиновые пробы (Манту, Коха), а также пробы на активность туберкулёзного процесса (гемо-, белковотуберкулиновые, биохимические, иммунологические).
ДАННЫЕ БРОНХОСКОПИЧЕСКИХ
И ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
Анализируются данные бронхологических методов исследования: бронхоскопии и бронхографии.
Данные спирограммы используются для оценки функционального состояния системы дыхания, определяются тип и степень дыхательных нарушений.
34
ОБ’ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО.
Об’єктивне обстеження хворого на туберкульоз органів дихання включає:
загальний стан;
стан свідомості;
положення, активність;
статуру тіла, зріст, вагу, вгодованість;
стан шкіри і видимих слизових оболонок;
стан підшкірно-жирової клітчатки;
стан лімфатичних вузлів;
стан кістково-м’язової системи;
стан системи органів дихання: дихання через ніс, стан грудної клітини, тип дихання, ЧДР, дихальні рухи, участь допоміжних м’язів в акті дихання, стан над- і підключичних ямок, межреберних проміжків; пальпація грудної клітини; топографічна і порівняльна перкусія грудної клітини; аускультація грудної клітини;
стан серцево-судинної системи: область серця візуально і при пальпації; перкусія – межі відносної і абсолютної серцевої тупості; аускультація серця; дослідження периферичних судин;
стан органів травлення: стан ротової порожнини; форма, перкусія, поверхнева пальпація черева; глибока пальпація черева – шлунок, кишечник, підшлункова залоза, печінка (межі по Курлову, відносно реберної дуги, стан краю печінки), селезінки;
стан сечовидільної системи: огляд, пальпація області нирок, симптом постукування, розміри сечового міхура; стан сечевиділення;
стан нервової системи: настрій, сон, дермографізм, стан зору, слуху, загальні та місцеві неврологічні симптоми, патологічні нервові рефлекси;
стан ендокринної системи: стан щитовидної залози.
При об’єктивному обстеженні хворого на туберкульоз органів дихання необхідно враховувати, що туберкульоз – системне захворювання організму з місцевими проявами. Також слід пам’ятати, що у хворого на туберкульоз може бути будь-яке інше супутнє захворювання, що вносе деякі зміни у клініку туберкульозу. Тому, при об’єктивному обстеженні хворого на туберкульоз, необхідно досліджувати всі органи і системи, застосовуючи при цьому загальноприйняті у клініці внутрішніх хвороб методи діагностики.
7
ЗОВНІШНІЙ ОГЛЯД, СТАН ШКІРи
І видимИх слизОВИХ ОБОЛОНОК,
пІдШкІРНО-жировоЇ клІтчатки, кІстКоВО-м’ЯЗОВОЇ системИ І периферичНих лІмфатичНих ЗАЛОз
При зовнішньому огляді хворого нерідко можливо не отримати яких-будь ознак, що вказують на наявність в організмі активного туберкульозу. Це найбільш часто спостерігається при початкових, обмежених формах туберкульозу легенів. Тільки хронічні, прогресуючі процеси з тривалим синдромом інтоксикації змінюють вигляд хворого: відзначається значне схуднення, блідість шкіри, ущільнення і деформація грудної клітини, акроцианоз, зміни форми нігтьових фаланг, тощо.
Периферичний лімфатичний апарат активно реагує на наявність туберкульозної інфекції, особливо первинної. Для туберкульозу периферичних лімфатичних вузлів характерно їх збільшення, зміни консистенції (еластичні, щільні, тверді) і конфігурації, злиття у конгломерати з утворенням ділянок розм’якшення і нориць. При туберкульозі, особливо первинних його формах, часто відзначається збільшення регіональних лімфатичних вузлів.
система органІв дИханНя
Велику увагу приділяють огляду грудної клітини. Виявлення асиметрії в її будові та порушення екскурсії при диханні цінно в діагностичному відношенні і свідчить про наявність циротичних процесів, плевральних шварт, пневмосклерозу. Часто з боку локалізації патологічного процесу (вогнищево-фіброзних змін, інфільтрату, цирозу і плевральних нашарувань) відзначається ущільнення і затримка грудної клітини в акті дихання. Атрофія м’язів плечового поясу, що спостерігається з боку ураження (симптом Воробйова-Поттенджера – 2) відзначається при хронічних прогресуючих формах туберкульозного процесу.
Більш значні зміни можливо виявити при пальпації грудної клітини.
Деяке діагностичне значення має положення трахеї: у нормі трахея займає серединне положення; пальпірують її кінчиками вказівного і середнього пальців, сковзаючи по трахеї униз до краю вирізки грудини; при однобічному цирозі верхнього відділу легені кінчики пальців відхиляються у бік цирозу (симптом «виделки» Рубинштейна), який часто має туберкульозний генез.
Важливою ознакою активного туберкульозного процесу при пальпації є наявність з боку ураження болісності (симптом Штернберга) і напруги (ригідності) м’язів плечового поясу (симптом Воробйова-Поттенджера – 1). Симптом функціонального захисту (симптом Воробйова-Поттенджера – 2) є результатом рефлексу з запальної плеври на відповідні групи м’язів.
8
Необходимо использовать данные как основных, так и дополнительных методов рентгенологического исследования.
При написании истории болезни приводится данные рентгенологических исследований в динамике: при поступлении в клинику, в процессе лечения и последнее исследование на момент курации. Даётся интерпретация динамики рентгенологических изменений в процессе лечения.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
Данные лабораторных методов исследования записываются в порядке их клинической значимости при данной патологии.
Лабораторные методы исследования включают:
общеклинические исследования крови, мокроты, мочи;
бактериоскопическое и культуральное исследование мокроты на МБТ (с заполнением формы ТБ 05), чувствительность МБТ к противотуберкулёзным препаратам;
исследование плевральной жидкости, ликвора, аспирата из бронхов (если проводились);
биохимические исследования крови;
исследования на определение активности туберкулёзного процесса (если проводились);
серологические и иммунологические исследование (если проводились);
исследования на НbS-антиген, антитела к ВИЧ-инфекции, сифилис и т.п.
При написании истории болезни приводятся данные лабораторных исследований в динамике: при поступлении в клинику, в процессе лечения и последнее исследование на момент курации. Даётся интерпретация динамики лабораторных изменений в процессе лечения.
При получении лабораторных исследований необходимо обращать внимание на признаки активности процесса. В анализах мокроты такими признаками являются обнаружение кислотоустойчивых палочек и эластических волокон (с сохранением или без сохранения альвеолярного строения), признаков кровохарканья.
В настоящее время обязательными являются бактериоскопическое и бактериологическое исследование мокроты (или других сред – плевральная жидкость, моча, ликвор) на МБТ, а при их нахождении – определение чувствительности к антимикобактериальным препаратам. Если при бактериоскопическом и бактериологическом исследованиях МБТ не обнаружены, необходимо проводить гистологическое исследование материала из очага поражения. Применение этих методов исследований необходимо не только при первичном обследовании больного, но и в
33
области и в области сигмовидной кишки, чередование поносов с запорами могут дать основание заподозрить у больного туберкулез кишечника. У больных хроническими формами туберкулеза, осложненными амилоидным перерождением внутренних органов, понос можно объяснить амилоидозом кишечника; у таких больных можно определить увеличенные печень и селезенку.
Увеличение печени у больных туберкулезом может быть результатом как параспецифического туберкулезного гепатита, так и развития амилоидоза или легочно-сердечной недостаточности.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА.
При исследовании мочеполовой системы проводят осмотр, пальпацию области почек, симптом поколачивания, определяют размеры мочевого пузыря, состояние мочеиспускания. Большое значение имеет выявление дизурических расстройств, у женщин – нарушение менструального цикла, бесплодия; у мужчин – поражения туберкулезом яичка, придатков (болезненность при пальпации мошонки и яичка, увеличение их в объеме).
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА.
Давно была отмечена эйфория у больных туберкулезом. Под эйфорией понимают своеобразное возбужденное настроение, при котором больной переоценивает свои силы, недооценивает серьезность своего положения. Иногда у тяжелых больных эйфория бывает резко выражена, что рассматривается как один из неблагоприятных симптомов. В других случаях у больных хроническими формами туберкулеза легких развивается раздражительность, переходящая в озлобленность; больной становится ворчливым, «желчным». У определенного числа больных отмечается нарушение сна.
В процессе лечения туберкулостатическими препаратами некоторые больные могут предъявлять жалобы на ухудшение сна, остроты зрения, а иногда могут развиться неврологические и психические нарушения.
ДАННЫЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
Важное значение имеют данные рентгенологического обследования легких и их интерпретация. Каждую тень на рентгенограмме курируемого больного необходимо тщательно охарактеризовать по следующей схеме: а) локализация тени (по долям и сегментам); б) количество теней; в) характер тени: однородная (гомогенная), пятнистая (очаговая), линейная; г) форма и величина тени; д) интенсивность тени сравнительно с интенсивностью кровеносных сосудов и костной ткани ребер; е) очертания границ тени (чёткие или нечёткие, размытые). Определить – какому рентгенологическому синдрому соответствует имеющееся образование.
32
З боку більш старого туберкульозного процесу в легенях визначається потовщення ключиці (симптом Фьодорова), а у міжреберних проміжках прощупуються дрібні щільні міжреберні лімфатичні вузли (симптом Жебровського).
Не менше значення має виявлення болісних точок. Вони часто відзначаються у надключичних областях при запаленні плеври верхівок легені (подразнення гілок плечового сплетіння) і діафрагмальної плеври (подразнення діафрагмального нерву). Значна болісність спостерігається по ходу міжреберних нервів при плевриті. Хронічні форми туберкульозного ураження легенів і плеври, що викликані Mycobacterium bovis, можуть давати інфільтрати навколо ребер, які визначаються пальпаторно, іноді – наявність нориць. Болісність грудини при постукуванні по ній може вказувати на розвиток медіастіниту.
Пальпаторно визначають характер голосового дрижання. Посилення його спостерігається над ділянками ущільнення легеневої тканини у результаті розвитку вогнищево-фіброзних змін у ньому; пониження голосового дрижання визначається при плевриті, ателектазі, при наявності повітря у плевральній порожнині (спонтанний чи лікувальний пневмоторакс).
За допомогою топографічної перкусії визначають нижню границю легенів, височину стояння верхівок легенів по відношенню до ключиці та остистому відростку 7-го шийного хребця, ширину полів Кренига, а також просування нижніх легеневих країв. При наявності масивних фіброзно-вогнищевих змін в легенях і плеврального цирозу звичайно відзначається більш низьке стояння верхівок легенів і обмеження рухомості (екскурсії) нижніх легеневих країв. Порівняльною перкусією виявляють ділянки змін перкуторного звуку, які можуть бути обумовлені як легеневими, так і плевральними змінами, особливо у «зонах тривоги» (підключичні області – зона Яновського; пахвові – зона Штернберга; міжлопаточні на рівні гребеня лопатки – зона Ігнатовського і область серцевого «язика» – зона Вайнштейна).
Існує декілька ознак наявності каверн: позитивний симптом Вінтриха (підвищення перкуторного звуку над каверною, якщо хворий відкриває рот і зниження – при закритому роті), симптом Герхарда (зниження перкуторного звуку над каверною в лежачому (горизонтальному) положенні хворого і підвищення його у вертикальному положенні), симптом Фридрейха (зниження перкуторного звуку над каверною при вдосі і підвищення при видосі). Над великими порожнинами може визначатись тимпанічний звук.
Спочатку аускультація хворого проводиться при звичайному диханні, потім при більш глибокому (з напіввідкритим ротом). Періодично на при кінці вдиху хворого просять покашляти, після чого зробити глибокий вдих.
9
Подібний прийом дозволяє виявити наявність катаральних явищ, що не визначаються при звичайному дослідженні. Особливо ретельно вислуховування проводять у «зонах тривог».
При аускультації визначається характер дихання і катаральні явища. Основними типами дихання, що виявляються при туберкульозі легенів, є: везикулярне (послаблене або посилене), бронхіальне і амфоричне. Везикулярне дихання вислуховується над незміненими ділянками легеневої тканини. Воно може бути нормальним, посиленим чи послабленим внаслідок, наприклад, рефлекторного ощадливого дихання над ураженими ділянками, стискування легені ексудатом, газом (при лікувальному чи спонтанному пневмотораксі), масивних плевральних нашарувань, тощо. Внаслідок змін слизового шару і стінок бронхів везикулярне дихання може набувати жорсткого характеру (жорстке дихання). Бронхіальне дихання у нормі вислуховується спереду над трахеєю, позаду на рівні 7-го шийного хребця і в міжлопаточній області над біфуркацією трахеї. Над поверхнею грудної клітини бронхіальне дихання вислуховується у випадках масивної інфільтрації та ущільнення легеневої тканини, що створюють ліпші умови для проведення звуку з великих бронхів. Амфоричне дихання спостерігається рідко і виникає при наявності великих і гігантських порожнин (не менш 6 см у діаметрі) з гладкими напруженими стінками і вільним дренуючим бронхом. Може визначатись змішане дихання – бронхо-везикулярне, везикуло-бронхіальне.
Суттєве діагностичне значення має вислуховування хрипів (сухих і вологих, останні можуть бути різного калібру та різної звучності). При наявності активного туберкульозного процесу і розпаду в легеневій тканині, що починається, вологі дрібно-пухирчаті хрипи можуть інколи вислуховуватись тільки при покашлюванні на обмеженій ділянці. Середньо- і велико-пухирчасті хрипи, особливо на видоху, є ознакою наявності каверн.
Не менш важливе діагностичне значення має виявлення оральних хрипів, які є прямою чи посередньою ознакою наявності бронхоектазів і великих старих каверн. Оральні хрипи добре вислуховуються при піднесенні стетофонендоскопу до кута роту на відстані 10-15 см у той момент, коли хворий дихає відкритим ротом.
серцево-судинна система.
Нерідко при дослідженні серцево-судинної системи у хворого на туберкульоз виявляються скарги на серцебиття, задишку, періодично виникаючий біль в області серця, що в більшості випадків є функціональними порушеннями, які є наслідком туберкульозної інтоксикації. Межі серця у хворих свіжими формами туберкульозного процесу в легенях не змінені. У хворих, які страждають на розповсюджені, хронічні форми туберкульозу легень можливо визначити зміни меж
10
выслушиваются при поднесении стетофонендоскопа к углу рта на расстоянии 10-15 см в тот момент, когда больной дышит открытым ртом.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.
Выявляемые нередко при исследовании сердечно-сосудистой системы больного туберкулезом жалобы на сердцебиение, одышку, периодически возникающие боли в области сердца в большинстве случаев являются функциональными нарушениями, вызываемыми туберкулезной интоксикацией. Границы сердца у больных свежими формами туберкулезного процесса в легких не изменены. У больных, страдающих распространенными, хроническими формами туберкулеза легких можно установить изменения границ сердца вследствие перетяжки сердечно-сосудистого пучка в сторону поражения при развитии цирротических изменений в легких; в противоположную поражению сторону (здоровую) – при экссудативном плеврите или пневмотораксе (искусственном или спонтанном). При туберкулёзном перикардите отмечается расширение относительных и абсолютных границ сердца.
Аускультация иногда дает возможность установить наличие функционального (мышечного) систолического шума в проекционной точке митрального клапана, являющегося результатом воздействия специфической интоксикации на мышцы сердца. Миокардиодистрофия может проявляться глухостью тонов. При распространенных хронических формах туберкулеза легких иногда можно определить симптом Карпиловского – перемещение и акцентуация тонов аорты и легочной артерии в сторону перемещения трахеи и крупных сосудов, при развитии цирротических изменений в легких. При некоторых проявлениях туберкулеза определяется акцент 2-го тона над проекцией легочной артерии (при отсутствии изменений в клапанном аппарате сердца) как результат затруднений кровообращения и гипертензии в малом круге.
Тахикардия и гипотония – довольно частые симптомы при активном туберкулезе легких.
Больные, принимающие туберкулостатические препараты, могут предъявлять жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы, возникающие в процессе лечения и являющиеся результатом неблагоприятного токсико-аллергического действия препаратов на аппарат кровообращения. Хронически текущий легочный туберкулез может привести к выраженным дегенеративным изменениям в сердечной мышце, что способствует развитию «легочного сердца».
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ.
При обследовании органов пищеварения и их функционального состояния обращают внимание на аппетит, который у больных туберкулезом в большинстве случаев снижен. Боли в животе, болезненность при пальпации кишечника, особенно в илиоцекальной
31
Герхарда (понижение перкуторного звука над каверной в лежачем, т.е. горизонтальном положении больного и повышение его в вертикальном положении) и симптом Фридрейха (понижение перкуторного звука над каверной при вдохе и повышение при выдохе). Над большими полостями может определяться тимпанический звук.
Сначала аускультация больного проводится при обычном дыхании, затем при более глубоком (с полуоткрытым ртом). Периодически в конце вдоха больного просят покашлять, после чего сделать глубокий вдох. Подобный прием позволяет выявить наличие катаральных явлений, не определяемых при обычном исследовании. Особенно тщательно выслушивание проводят в «зонах тревог».
При аускультации определяется характер дыхания и катаральных явлений. Основными типами дыхания, выявляемых при туберкулезе легких, являются: везикулярное (ослабленное или усиленное), бронхиальное и амфорическое. Везикулярное дыхание выслушивается над неизменными участками легочной ткани. Оно может быть нормальным, усиленным либо ослабленным вследствие, например, рефлекторного щадящего дыхания над пораженными участками, поджатия легкого экссудатом, газом (при лечебном или спонтанном пневмотораксе), массивных плевральных наслоений и т.д. Вследствие изменения слизистого слоя и стенок бронхов везикулярное дыхание может приобретать жесткий характер (жесткое дыхание). Бронхиальное дыхание в норме выслушивается спереди над трахеей, сзади на уровне 7-го шейного позвонку и в межлопаточной области над бифуркацией трахеи. Над поверхностью грудной клетки бронхиальное дыхание выслушивается в случаях массивной инфильтрации и уплотнения легочной ткани, создающих лучшие условия для проведения звука из крупных бронхов. Амфорическое дыхание наблюдается редко и возникает при наличии больших и гигантский полостей (не менее 6 см в диаметре) с гладкими напряженными стенками и свободным дренирующим бронхом. Может определяться смешанное дыхание – бронхо-везикулярное, везикуло-бронхиальное.
Большое диагностическое значение имеет прослушивание хрипов (сухих и влажных, последние могут быть разного калибра и разной звучности). При наличии активного туберкулезного процесса и начинающегося распада легочной ткани влажные мелкопузырчатые хрипы могут иногда выслушиваться только при покашливании на ограниченном участке. Средние и крупнопузырчатые хрипы, особенно на выдохе, являются признаком наличия каверн.
Не менее важное диагностическое значение имеет выявление оральных хрипов, которые являются прямым или косвенным признаком наличия бронхоэктазов и больших старых каверн. Оральные хрипы хорошо
30
серця внаслідок перетяжки серцево-судинного пучка в бік ураження при розвитку циротичних змін в легенях, в протилежну ураженню сторону (здорову) – при ексудативному плевриті чи пневмотораксі (штучному чи спонтанному). При туберкульозному перикардиті реєструється розширення відносних і абсолютних меж серця.
Аускультація іноді надає можливість встановити наявність функціонального (м’язового) систолічного шуму в проекційній точці мі трального клапану, який є наслідком дії специфічної інтоксикації на м’язи серця. Миокардіодістрофія може проявлятися глухістю тонів. При розповсюджених хронічних формах туберкульозу легень іноді можливо визначити симптом Карпіловського – переміщення і акцентуація тонів аорти і легеневої артерії в бік зміщення трахеї і крупних судин, при розвитку циротичних змін в легенях. При деяких проявах туберкульозу визначається акцент 2-го тону над проекцією легеневої артерії (при відсутності змін в клапанному апараті серця) як наслідок утруднень кровообігу і гіпертензії в малому колі.
Тахікардія і гіпотонія – досить часті симптоми при активному туберкульозі легень.
Хворі, які приймають туберкулостатичні препарати, можуть пред’являти скарги з боку серцево-судинної системи, що виникають в процесі лікування і є наслідком несприятливої токсикоз-алергічної дії препаратів на кровообіг. Легеневий туберкульоз з хронічним перебігом може призвести до значних дегенеративних змін в серцевому м’язі, що сприяє розвитку “легеневого серця”.
система травлення.
При обстеженні органів травлення і їх функціонального стану звертають увагу на апетит, який у хворих на туберкульоз в більшості випадків знижений. Біль в череві, болісність при пальпації, особливо в ілеоцекальній області і в області сигмовидної кишки, чергування діареї зі скрепами можуть бути підставою запідозрити у хворого туберкульоз кишечнику. У хворих на хронічні форми туберкульозу, які ускладнені амілоїдним переродженням внутрішніх органів, діарею можливо пояснити амілоїдозом кишечнику; у таких хворих можливо визначити збільшені печінку і селезінку.
Збільшення печінки у хворих на туберкульоз може бути наслідком, як параспецифічного туберкульозного гепатиту, так і розвиток амілоїдоза чи легенево-серцевої недостатності.
сечостатева система
При дослідженні сечостатевої системи проводять огляд, пальпацію області нирок, симптом постукування, визначають розміри сечового міхура; стан сечевиділення. Суттєве значення має виявлення дизурічних розладів, у жінок – порушення менструального циклу, безплідності; у
11
чоловіків – ураження туберкульозом яєчка, придатків (болісність при пальпації мошонки і яєчка, збільшення їх в об’ємі).
нервова система і психічна сфера
З давня була визначена ейфорія у хворих на туберкульоз. Під ейфорією розуміють своєрідне збудження настрою, при якому хворий переоцінює свої сили, недооцінює серйозність свого стану. Іноді у тяжких хворих визначається різко виражена ейфорія, що розглядається як один із несприятливих симптомів. В інших випадках у хворих на хронічні форми туберкульозу легень розвивається дратівливість, яка переходить в озлобленість; хворий стає буркотливим, “жовчним”. У визначеної кількості хворих визначається порушення сну.
В процесі лікування туберкулостатичними препаратами деякі хворі можуть скаржитися на погіршення сну, гостроти зору, а іноді можуть розвиватися неврологічні і психічні порушення.
дані рентгенологічних обстеження.
Важливе значення мають дані рентгенологічного дослідження легень і їх інтерпретація. Кожну тінь на рентгенограмі куріруємого хворого необхідно ретельно охарактеризувати за такою схемою: а) локалізація тіні (по часткам і сегментам); б) кількість тіней; в) характер тіні: однорідна (гомогенна), п’ятниста (вогнищева), лінійна; г) форма и розміри тіні; д) інтенсивність тіні по відношенню до інтенсивності кров’яних судин і кісткової тканини ребер; е) контури меж тіні (чіткі чи нечіткі, розмиті). Визначити – якому рентгенологічному синдрому відповідає існуюче утворення.
Необхідно використати дані як основних, так і допоміжних методів рентгенологічного обстеження.
При написанні історії хвороби наводяться дані рентгенологічного обстеження в динаміці: при поступленні в клініку, в процесі лікування і останнє обстеження на момент ку рації. Надається інтерпретація динаміки рентгенологічних змін в процесі лікування.
дані лабораторного обстеження.
Дані лабораторних методів обстеження записуються по черзі їх клінічної значності при даній нозологічній одиниці.
В лабораторні методи обстеження входять:
загальноклінічні дослідження крові, харкотиння, сечі;
бактеріоскопічне і культуральне дослідження харкотиння на МБТ (з заповненням форми ТБ 05), чутливість МБТ до протитуберкульозних препаратів;
дослідження плевральної рідини, ліквору, аспірату із бронхів (якщо проводились);
12
Важным признаком активности туберкулезного процесса при пальпации является наличие на пораженной стороне болезненности (симптом Штернберга) и напряжения (ригидности) мышц плечевого пояса (симптом Воробьева-Поттенджера – 1). Симптом функциональной защиты (симптом Воробьева-Поттенджера – 2) является результатом рефлекса с воспалительной плевры на соответствующие группы мышц.
На стороне более старого туберкулезного процесса в легких определяется утолщение ключицы (симптом Федорова), а в межреберных промежутках прощупываются мелкие плотные межреберные лимфатические узлы (симптом Жебровского).
Не меньшее значение имеет выявление болевых точек. Они часто отмечаются в надключичных областях при воспалении верхушечной плевры (раздражение ветвей плечевого сплетения) и диафрагмальной плевры (раздражение диафрагмального нерва). Выраженная болезненность наблюдается по ходу межреберных нервов при плеврите. Хронические формы туберкулезного поражения легких и плевры, вызванные Mycobacterium bovis, могут давать пальпаторно определяемые инфильтраты вокруг ребер, иногда - наличие свищей. Болезненность грудины при поколачивании по ней может указывать на развитие медиастинита.
Пальпаторно определяют характер голосового дрожания. Усиление его наблюдается над участками уплотнения легочной ткани в результате развития очагово-фиброзных изменений в нем; понижение голосового дрожания обнаруживается при выпотном плеврите, ателектазе, при наличии воздуха в плевральной полости (спонтанный или лечебный пневмоторакс).
С помощью топографической перкуссии определяют нижнюю границу легких, высоту стояния верхушек легкого по отношению к ключице и остистому отростку 7-го шейного позвонка, ширину полей Кренига, а также подвижность нижних легочных краев. Обычно при наличии массивных фиброзно-очаговых изменений в легких и плеврального цирроза отмечается более низкое стояние верхушек легких и ограничения подвижности (экскурсии) нижних легочных краев. Сравнительной перкуссией выявляют участки измененного перкуторного звука, которые могут быть обусловлены как легочными, так и плевральными изменениями, особенно в «зонах тревоги» (подключичные области – зона Яновского; подмышечные – зона Штернберга; межлопаточные на уровне гребня лопатки – зона Игнатовского и область сердечного «языка» - зона Вайнштейна).
Существует несколько признаков наличия каверн: положительный симптом Винтриха (повышение перкуторного звука над каверной, если больной открывает рот и понижение – при закрытом рте), симптом
29
Поэтому, при объективном исследовании больного туберкулезом, необходимо обследовать все органы и системы, применяя при этом общепринятые в клинике внутренних болезней методы диагностики.
ВНЕШНИЙ ОСМОТР, СОСТОЯНИЕ кожи
и видимых слизистых ОБОЛОЧЕК,
подкожно-жировой клетчатки, костно-мышечной системы и периферических лимфатических желёз
При внешнем осмотре больного нередко можно не получить каких-либо признаков, указывающих на наличие в организме активного туберкулеза. Это особенно часто наблюдается при начальных, ограниченных формах туберкулеза легких. Только хронические, прогрессирующие процессы с длительным синдромом интоксикации изменяют облик больного: отмечается истощение, бледность кожных покровов, уплотнение и деформация грудной клетки, акроцианоз, изменение формы ногтевых фаланг и т.д.
Периферический лимфатический аппарат активно реагирует на наличие туберкулезной инфекции, особенно первичной. Для туберкулеза периферических лимфатических узлов характерно их увеличение, изменение консистенции (эластичные, плотные, твердые) и конфигурации, спаяние в конгломераты с образованием участков размягчения и свищей. При туберкулёзе, особенно первичных его формах, часто отмечается увеличение региональных лимфатических узлов.
Система органов дыхания
Большое внимание уделяется осмотру грудной клетки. Выявление ассиметрии в ее строении и нарушение экскурсии при дыхании ценно в диагностическом отношении и свидетельствует о наличии цирротических процессов, плевральных шварт, пневмосклероза. Часто на стороне локализации патологического процесса (очагово-фиброзных изменений, инфильтрата, цирроза и плевральных наслоений) отмечается уплощение и отставание грудной клетки в акте дыхания. Наблюдаемая на стороне поражения атрофия мышц плечевого пояса (симптом Воробьева-Поттенджера – 2) отмечается при хронических прогрессирующих формах туберкулезного процесса.
Более заметные изменения можно выявить при пальпации грудной клетки.
Определенное диагностическое значение имеет положение трахеи: в норме трахея занимает срединное положение; пальпируют её кончиками указательного и среднего пальцев, скользя по трахее книзу до краев вырезки грудины; при одностороннем циррозе верхнего отдела легкого кончики пальцев уклоняются в сторону цирроза (симптом «вилки» Рубинштейна), который часто имеет туберкулезный генез.
28
біохімічне дослідження крові;
дослідження на визначення активності туберкульозного процесу (якщо проводились);
серологічні і імунологічні дослідження (якщо проводились);
дослідження на НbS-антиген, антитіла до ВИЧ-інфекції, сифіліс і т.п.
При написанні історії хвороби наводяться дані лабораторних обстеження в динаміці: при поступленні в клініку, в процесі лікування і останнє обстеження на момент курації. Надається інтерпретація динаміки лабораторних змін в процесі лікування.
При отриманні даних лабораторних обстежень необхідно звертати увагу на прикмети активності процесу. В аналізах харкотиння такими прикметами є виявлення кислотостійких паличок і эластичних волокон (зі збереженням чи без збереження альвеолярної будови), признаки кровохаркання.
В теперішній час обов’язковими є бактеріоскопічне і бактеріологічне дослідження харкотиння (чи інших середовищ – плевральна рідина, сеча, ліквор) на МБТ, а при їх нахождении – определение чувствительности к антимикобактериальным препаратам. Якщо при бактеріоскопічному і бактеріологічному дослідженнях МБТ не виявлені, необхідно проводити гистологичне дослідження матеріалу із вогнища ураження. Застосування цих методів дослідження необхідно не лише при первинному обстеженні хворого, але і в процесі туберкулостатичної терапії, а також по закінченню лікування для оцінки эфективності терапії. Абацилярність, яка не підтверджена негативними результатами посівів, не може рахуватись вірогідною. Підтвердженням припинення бактеріовиділення є відсутність росту МБТ в 2-х посівах з різницею в 1 місяць.
В крові при активному туберкульозному процесі можливо спостерігати еозинопенію, збільшення кількості паличкоядерних нейтрофілів, лімфопенію, моноцитоз. Значний лейкоцитоз більше 9,5.10 /л свідчить про гострий перебіг процесу чи приєднання неспецифічного запального процесу. Швидкість зсідання еритроцитів (ШОЕ) у хворих на активний туберкульозний процес в більшості випадків прискорена.
При гострому перебігу процесу чи різко виразній туберкульозній інтоксикації в сечі хворих можут з’являтися сліді білку, поодинокі вилуговувані еритроцити, лейкоцити і навіть геалінові циліндри. В процесі зниження активності туберкульозного процесу настає нормалізація показників сечі. Наявність в сечі невеликої кількості білку (понад 3,0 г/л), значного зниження лейкоцитів (у дорослих понад 8 в полі зору, у дітей понад 5) при кислій реакції сечі може вказувати на туберкульоз
13
сечовивідної системи. Для виключення чи підтвердження специфічного ураження сечової системи необхідні повторні дослідження сечі на наявність МБТ, а також проведення спеціальних методів дослідження (цистоскопії, ретроградної пієлографії, тощо).
Виділення на протязі довгого часу сечі з низькою питомою вагою з великим коливанням кількості білку і циліндрів рахується прикметою амілоїдного ураження нирок і інших внутрішніх органів.
дані туберкулінодіагностики.
Для оцінки активності і фази туберкульозного процесу і рівня туберкульозної алергії здійснюються туберкулінові проби (Манту, Коха), а також проби на активність туберкульозного процесу (гемо-, білковотуберкулінові, біохімічні, імунологічні).
дані бронхоскопічних
і функціональних досліджень
Аналізуються дані бронхологічних методів дослідження.
Для оцінки стану функції системи дихання використовуються дані спірограми, за якими визначається тип і ступень дихальних порушень.
Для оцінки функціонального стану серцево-судинної системи використовуються дані електрокардіограм.
попередній діагноз.
Попередній діагноз має носити узагальнюючий характер. На основі скарг хворого, анамнезу хвороби і життя, даних об’єктивного, лабораторного, рентгенологічного і функціональних досліджень, туберкулінодіагностики необхідно обгрунтувати попередній діагноз відповідно клінічної класифікації туберкульозу (Накази МОЗ України № 499 від 28.10.2003 и № 385 від 09.06.2006). Після написання попереднього діагнозу розшифровується, на основі чого в нього занесені ті чи інші положення (тип, локалізація і т.п.)
Наприклад: ВДТБ – на основі того, що хворий раніше на туберкульоз не хворів, на протитуберкульозному обліку не стояв, вперше туберкульоз діагностований 3 місяці назад.
консультації спеціалістів.
Вносяться консультації спеціалістів, які консультували хворого (терапевт, невропатолог, окуліст, отоларинголог і інш.). Виявлені у хворого супутні захворювання необхідно обгрунтувати (коротко). При наявності супутніх захворювань вони в подальшому заносяться до заключного діагнозу.
14
туберкулезом имеют значение психические травмы, а также вредные привычки: курение, злоупотребление алкоголем, наркомания.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО (по системам)
Объективное исследование больного туберкулезом органов дыхания включает:
общее состояние;
состояние сознания;
положение, активность;
телосложение, рост, вес, упитанность;
состояние кожи и видимых слизистых оболочек;
состояние подкожно-жировой клетчатки;
состояние костно-мышечной системы;
состояние периферических лимфатических желёз (узлов);
состояние системы органов дыхания: дыхание через нос, состояние грудной клетки, тип дыхания, ЧДД, дыхательные движения, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, состояние над- и подключичных ямок, межрёберных промежутков; пальпация грудной клетки; топографическая и сравнительная перкуссия грудной клетки; аускультация грудной клетки;
состояние сердечно-сосудистой системы: область сердца визуально и при пальпации; перкуссия – границы относительной и абсолютной сердечной тупости; аускультация сердца; исследование периферических сосудов;
состояние органов пищеварения: состояние ротовой полости; форма, перкуссия, поверхностная пальпация живота; глубокая пальпация живота – желудок, кишечник, поджелудочная железа, печень (границы по Курлову, относительно рёберной дуги, состояние края печени), селезёнка;
состояние мочевыделительной системы: осмотр, пальпация области почек, симптом поколачивания, размеры мочевого пузыря; состояние мочеиспускания;
состояние нервной системы: настроение, сон, дермографизм, состояние зрения, слуха, общие и местные неврологические симптомы, патологические нервные рефлексы;
состояние эндокринной системы: состояние щитовидной железы.
При объективном исследовании больного туберкулезом органов дыхания необходимо учитывать, что туберкулез – системное заболевание организма с местными проявлениями. Также следует помнить, что у больного туберкулезом может быть любое другое сопутствующее заболевание, вносящее определенные изменения в клинику туберкулеза.
27
В заключительной части анамнеза необходимо выяснить причины поступления больного в клинику в данном случае (впервые выявленный процесс, рецидив, обострение хронического течения, возникшее осложнение и т.д.).
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.
Развитие организма и перенесенные заболевания.
Для правильного представления об развитии туберкулеза большое значение имеет выявление отклонений в физическом развитии обследуемого в детстве и юношестве, которые могут быть обусловлены наличием инфицирования туберкулезом в этом возрасте, что могло проявляться различными проявлениями отставания в физическом развитии.
Особое внимание необходимо обратить на наличие «виража» туберкулиновых проб, первичных форм туберкулёза в детском и подростковом возрасте, лечение по их поводу. Иногда анамнез укажет на весьма частые за последнее время (год) заболевания «гриппом» у данного больного, хотя ни разу никто не болел гриппом ни в семье, ни в окружении больного на работе. Особое значение нужно придавать повторным воспалениям легких и затяжным гриппоподобным состояниям.
Необходимо также обращать внимание на наличие старых посттуберкулёзных изменений (плотные очаги, кальцинаты в корне лёгкого) на флюорограммах при предыдущих обследованиях.
Контакт с больным туберкулезом.
Туберкулез – инфекционное заболевание, передающееся от больного человека здоровому. Передача инфекции происходит преимущественно аэрогенным путем, значительно реже алиментарным, очень редко – контактно и внутриутробно. Поэтому в развитии туберкулеза определенное значение приобретает экзогенная суперинфекция. При наличии в анамнезе контакта с больным туберкулезом уточняют длительность и характер контакта: периодический, постоянный, бытовой, производственный. Особенно опасен длительный семейный контакт с постоянным бактериовыделителем.
Однако попадание в организм микобактерий туберкулеза не всегда вызывает заболевание. Для развития болезни необходимо наличие неблагоприятных внешних и внутренних факторов, ослабляющих организм человека и снижающих его устойчивость к заболеваниям.
Условия труда и быта.
С целью выявления обстоятельств, которые могли бы неблагоприятно влиять на организм, должны быть выяснены материально-бытовые условия больного, качество и регулярность питания, производственные условия, наличие профессиональных вредностей. Кроме перечисленных факторов, для перехода состояния инфицированности в заболевание
26
диференційна діагностика.
Диференційний діагноз передбачає аналіз клінічних прикмет ряду захворювань легень, які подібні до патологічного процесу даного хворого.
Спочатку перераховуються всі захворювання (мінімум 4-5) з подібними клініко-рентгенологічними прикметами, з якими необхідно диференціювати патологію яка є у хворого. По кажному захворюванню, з яким проводиться диференційна діагностика, надається опис клінічних, рентгенологічних і лабораторних проявів подібних із завхорюванням у даного хворого. Потім проводиться опис клінічних, рентгенологічних і лабораторних відмінностей патології у хворого з захворюваннями, з якими проводиться диференційна діагностика. Лише після цього дається заключення про відсутність вірогідності в даному випадку того чи іншого захворювання.
Приблизний перелік захворювань легень і плеври, які мають клініко-рентгенологічну подібність з різними формами туберкульозу легень:
а) вогнищевий туберкульоз – з бронхопневмонією, периферичною формою раку легень, вогнищевою формою альвеолярного ехінококозу, з колагенозами (системною червоною вовчанкою, ревматичною пневмонією);
б) інфільтративний туберкульоз – з пневмоніями різного походження (крупозною, Фрідлендера, стафілококовою, вірусною), пневмонієподібною формою раку легень, летучім еозинофільним легеневим інфільтратом, аспергільозною пневмонією, інфарктом легені;
в) казеозну пневмонію – з пневмоніями різного походження (крупозною, Фрідлендера, стафілококовою, мікоплазменою), гангреною легені, аспергільозною пневмонією, актиномікозом, інфарктом легені, ателектазами різного походження;
г) дисемінований туберкульоз – з саркоїдозом легень, пневмоконіозами (силікоз, силікатоз і інш.), міліарним карциноматозом легень, бронхоальвеолярним раком, вірусними пневмоніями, колагенозами (системною червоною вовчанкою, склеродермією, вузликовим періартеріїтом, ревматичним ураженням легень);
д) миліарний туберкульоз – з миліарним карциноматозом легень, лімфогранулематозом; колагенозами (системною червоною вовчанкою, дерматоміозитом, склеродермією, вузликовим періартеріїтом, ревматичним ураженням легень), інфекційними захворюваннями (черевним тифом, кіррю, сепсисом, менінгітами різної етіології);
е) туберкульому легені – з периферичною формою раку легені, саркомою, аспергільомою, ехінококовою кістою, гамартохондромою;
ж) фіброзно-кавернозний туберкульоз – з порожнинною формою периферичного раку легень, абсцесом леегнь, нагнійними кістами легень, аспергільомою, бронхоектатичною хворобою, III стадією пильових
15
пневмоконіозів, сифілітичною гуммою;
з) циротичний туберкульоз легень – з метапневмонічним пневмосклерозом, пневмоцирозом, фіброзуючими альвеолітами різного генезу, пневмоконіозами, осумкованими плевритами, саркоїдозом легенів і внутрішньогрудних лімфовузлів, пороками развитку легень (агенезією, аплазією, гипоплазією легені);
і) ексудативний плеврит туберкульозної етіології – з парапневмонічними плевритами, метастатичними пухлинними плевритами, злоякісною мезотеліомою плеври, плевральними випотами при сердецевій недостатності, при колагенозах (системній червоній вовчанці, ревматизмі), які зумовлені тромбоемболією легеневої артері;
и) туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів – з аномаліями і вадами розвитку судин, неспецифічними запальними процесами (паравертебральними пневмоніями, кір’ю, коклюшем), саркоїдозом внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, злоякісними і доброякісними новоутворюваннями (дермоїдними кистами, гіперплазєю вілочкової залози, неврогенними пухлинами, лімфогранулематозом).
к) первинний туберкульозний комплекс – з сегментарною пневмонією, саркоїдозом легенів і внутрішньогрудних лімфовузлів, абсцесом легені, кістами легені;
л) туберкульоз невстановленої локалізації – з хронічним тонзилітом, хронічним синусітом, ревматизмом, гіпертиреозом, гельминтозами, затягнувшимся субфебрилітетом після перенесених інфекцій, щеплень.
Заключний діагноз має бути розгорнутим: в ньому мають знайти відображення всі виявлені у хворого патологічні зміни, результати диференційної діагностики. Діагноз туберкульозу легень ставиться відповідно сучасній клінічній класифікації туберкульозу (Накази МОЗ України № 499 від 28.10.2003 і № 385 від 09.06.2006). Наводиться також клінічний діагноз супутніх захворювань.
лікування.
Лікування описується у двох напрямках:
а) лікування хворих на туберкульоз даної клінічної категорії (викласти принципи лікування, перерахувати види лікування і туберкулостатичні препарати, виписати їх рецепти);
б) лікування, призначене в клініці даному хворому з обов’язковим обгрунтуванням туберкулостатичних препаратів і інших призначень, оформленням форми ТБ 01 (в інтенсивну фазу лікування і рекомендоване лікування в підтримуючу фазу ).
16
При выяснении жалоб больного следует учитывать, что в процессе лечения жалобы больного изменяются, часто в момент курации больной жалоб уже не предъявляет. Поэтому при сборе жалоб надо выяснять, какие изменения произошли в состоянии больного за время лечения.
АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ
В большинстве случаев в настоящее время туберкулёз органов дыхания выявляется по обращаемости. Поэтому, для понимания особенностей клиники и течения туберкулезного процесса у каждого больного важно установить:
1) с какими неблагоприятными факторами связывается развитие заболевания;
2) характер первых симптомов и их развитие – жалобы на период начала заболевания, во время госпитализации, выяснять, какие изменения произошли в состоянии больного за время лечения.
3) время, прошедшее от момента начала заболевания до постановки диагноза туберкулеза (указывать, к каким специалистам больной обращался, какие диагностировались заболевания, какие лечебные мероприятия проводились, их эффективность);
4) какие рентгенологические изменения отмечались при выявлении заболевания, наличие деструкции в легочной ткани, нахождение МБТ в мокроте (метод и их количество).
Далее следует выяснить особенности течения заболевания у больного, через сколько времени после выявления заболевания начато лечение в условиях стационара, какой была его продолжительность, непрерывность, схема туберкулостатической терапии препаратами. Необходимо выяснить, какими противотуберкулёзными препаратами и в какой комбинации лечили больного, их переносимость, токсические или аллергические осложнения в процессе лечения, эффективность лечения на предыдущем этапе.
Если в процессе лечения применялись коллапсотерапевтические (искусственный пневмоторакс или пневмоперитонеум) методы лечения – установить длительность лечения этими методами, их эффективность. При проводении хирургического лечения – указать его объём и сроки.
25
К грудным жалобам, указывающим на поражение бронхо-легочного аппарата, относятся: кашель, выделение мокроты, кровохарканье или легочное кровотечение, одышка, боли в грудной клетке.
Характеристика кашля включает его характер, время появления, длительность, интенсивность, ритм и тембр. Кашель на ранних этапах развития туберкулеза, особенно у детей, носит битональный оттенок и отмечается преимущественно в предутренние часы. По мере развития туберкулёзного процесса характеристики кашля изменяются.
Кашель часто сопровождается выделением мокроты, которая характеризуется количеством, характером, вязкостью (лёгкостью отделения) и зависят от формы и фазы туберкулезного процесса, а также сопутствующих неспецифических заболеваний органов дыхания. Выделение мокроты с неприятным и зловонным запахом не характерно для больных туберкулезом легких.
Одним из осложнений туберкулеза легких, а в некоторых случаях одним из первых его симптомов, является появление крови в мокроте. В зависимости от количества выделившейся крови различают кровохарканье и кровотечение. В большинстве случаев появлению крови в мокроте предшествует кашель, чувство потепления в груди, чаще – на стороне поражения. При характеристике кровохарканья (кровотечения) отмечают объём кровопотери и длительность, цвет, консистенцию, пенистость.
Одышка по своему характеру может быть инспираторная, экспираторная и смешенная, а по типу (механизму) возникновения – респираторной, обструктивной и смешанной. Степень выраженности одышки зависит от распространенности процесса в легких, развития легочно-сердечной недостаточности и выраженности симптомов интоксикации. При характеристике одышки отмечаются её характер, длительность, интенсивность, связь с физической нагрузкой.
Боли в грудной клетке появляются, главным образом, при вовлечении в воспалительный процесс плевры. Характерным признаком болей, появляющихся в результате поражения плевры, является связь их с дыханием, кашлем.
О многих симптомах туберкулеза больные вспоминают лишь при тщательном расспросе. Поэтому, для лучшего представления о клинических проявлениях туберкулеза в прошлом надо спросить о каждом конкретном симптоме и его развитии на протяжении заболевания.
Необходимо учитывать возможность безсимптомного (инапперцептного) начала и течения туберкулеза.
Следует отметить, что жалобы как общего, так и местного характера не являются специфически патогномоничными для туберкулеза и могут быть проявлением и других неспецифических заболеваний легких..
24
щоденник спостережень.
Щоденник спостережень ведеться коротко, відображає загальний стан хворого, динаміка патологічного процесу з врахуванням ефективності лікування, яке проводилось. Слід провести в історії хвороби три щоденника: на початку, в середині та в кінці курації.
прогноз.
Проводиться прогноз в відношенні видужання, життя і працездатності хаорого (якщо хворий потребує в групі інвалідності чи має її – вказати групу).
санітарно-профілактичні заходи
у вогнищі туберкульозної інфекції.
В даному разділі викладаються заходи, які проводяться в вогнищі туберкульозної інфекції, із якого прибув хворий. Визначення категорії вогнища і обгрунтування. Значення поточної і заключної дезинфекції, профилактичні заходи в вогнищі. Доля участі санітарних лікарів і епідеміологів в санітарній профілактиці туберкульозу.
епікриз.
В цьому розділі дається заключення про перебування хворого в клініці. В ньому вказується: в якому стані, з якими проявами захворювання поступив хворий, який і на основі яких даних був виставлений діагноз, яке було призначене лікування і як воно змінилось в процесі терапії, динаміка патологичної симптоматики в процесі лікування. Даються рекомендації про подальше лікування, профілактиці рецидивів, режимі, дієті, працевлаштуванні і т.д. Повідомляється про кількість принятих препаратів за час лікування.
Окремо додається лист з графічним записом температури, пульсу, дихання.
Додається список використаної при написанні історії хвороби литератури.
Дата подання історії хвороби
Підпис куратора
17
Додатки
РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА
Александровский Б.П., Баренбойм А.М. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких. – Киев, 1979.
Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней: Справочное руководство для врачей. – 2-е изд. – М.: Медицина, 1987.
Гинзбург М.А., Киношенко Ю.Т. Синдромная рентгендиагностика заболеваний лёгких. – К.,1987.
Голодштейн В. Д., Борисова Н. К. и др. Редкие заболевания лёгких. В кн. Болезни органов дыхания. - Том 4.- М., 1990.
Критические состояния в пульмонологии. Чернобровый Н.П. и др. – К.,1989.
Кшановский С.А. Дифференциальная диагностика заболеваний легких, средостения, плевры у детей и подростков. – Киев, Здоровье, 1978.
Лікування туберкульозу. За ред. Фещенка Ю.І. – Київ,1996.
Пилипчук Н.С. Ошибки в диагностике заболеваний лёгких. – К.,1993
Пособие по дифференциальной диагностике туберкулёза и других заболеваний лёгких / Под ред. А.К.Германа. – Запорожье: “Премьер”,2001.
Рабухин А.Е. Туберкулёз органов дыхания у взрослых.– М.: Медицина, 1976.
Руководство по фтизиатрии. Под ред. Ломако М. Н. – Минск, Высшая школа, 1991.
Розенштраух Л.С., Рыбакова Н.И., Виннер М.Г. Рентгендиагностика заболеваний органов дыхания: Руководство для врачей. – 2-е изд. – М.: Медицина, 1987.
Савула М.М., Ладний О.Я. Туберкульоз: Підручник. – Тернопіль,1999.
Туберкульоз позалегеневої локалізації. За ред. Фещенка Ю.І. – К.,1998.
Туберкулёз у детей и подростков. Под ред. Янченко Е.Н., Греймера М.С. – С.Пб., 2001.
Справочник симптоматики болезней органов дыхания. – Герман А.К. и др. – Запорожье: “Премьер”,2002.
Фещенко Ю.І., Мельник В.М. Сучасні методи діагностики, лікування і профілактики туберкульозу. – К.:Здоров’я,2002.
18
ПЛАН ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ.
1. Сведения о больном (паспортная часть).
2. Жалобы больного.
3. Анамнез болезни.
4. Анамнез жизни.
5. Данные объективного исследования больного.
6. План обследования больного (лабораторные, инструментальные
исследования и т.п.)
7. Данные рентгенологических исследований.
8. Данные лабораторных исследований.
9. Данные туберкулинодиагностики.
10. Данные бронхологических и функциональных исследований.
11. Предварительный диагноз.
12. Консультации специалистов.
13. Дифференциальная диагностика.
14. Окончательный диагноз.
15. Лечение.
16. Дневник наблюдений.
17. Прогноз.
18. Санитарно-профилактические мероприятия в очаге туберкулёзной
инфекции.
19. Эпикриз.
20. Список используемой литературы.
СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ (ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ)
Фамилия, имя, отчество.
Возраст.
Пол.
Домашний адрес.
Профессия.
Место работы, адрес.
Дата поступления в клинику.
Наиболее часто у больных туберкулезом органов дыхания встречаются жалобы общего (интоксикационного) и местного (грудного) характера.
К интоксикационным жалобам относятся: немотивированная слабость, раздражительность, снижение аппетита, уменьшение массы тела, быстрая утомляемость, повышенная потливость по ночам, особенно в предутренние часы, повышение температуры тела. Жалобы общего характера могут быть выражены различно и зависят от индивидуальных особенностей организма, клинической формы, фазы туберкулезного процесса.
23
22
Фещенко Ю.І., Мельник В.М. Туберкульоз легень в період епідемії.– К.,1998.
Фрейдович А.И. Интенсивное комбинированное лечение туберкулёза (Записки практика). – М.: Медпрактика, 2001.
Наказ МОЗ України № 45 від 6.02.2002 р. «Інструкція про бактеріологічну діагностику туберкульозної інфекції».
Наказ МОЗ України № 499 від 28.10.2003 “Про затвердження інструкцій щодо надання допомоги хворим на туберкульоз і неспецифічні захворювання легень”.
Наказ МОЗ України № 45 від 28.01.2005 “Протокол надання медичної допомоги хворим на туберкульоз”.
Наказ МОЗ України № 318 від 24.05.2006 „Про затвердження Протоколу по впровадженню DOTS-стратегії в Україні”.
Наказ МОЗ України № 384 від 09.06.2006 „Про затвердження Протоколу надання медичної допомоги хворим на туберкульоз”.
Наказ МОЗ України № 385 від 09.06.2006 „Про затвердження Інструкції щодо надання допомоги хворим на туберкульоз”.
Наказ МОЗ України № 422 /40 від 27.06.2006 „Посібник з питань боротьби з туберкульозом на основі міжнародних стандартів з контролю за туберкульозом (Методичні вказівки щодо впровадження Національної програми контролю за туберкульозом)”
Протитуберкульозна робота медичних працівників загальної мережі: Методичні рекомендації. – Тернопіль, “Укрмедкнига”, 2003.
Стандарти діагностики і лікування туберкульозу: Методичні рекомендації. (АМН України, МОЗ України, Інститут фтизіатрії і пульмонології ім.Ф.Г.Яновського АМН України). – Запоріжжя, 2004.
19
Національна програма боротьби з туберкульозом в Україні ТБ 05
Направління на проведення аналізу харкотиння
Назва лікувального закладу_________________________________________ Дата _______
ПІБ (повністю) _______________________________________ Вік _____ Стать: Ч Ж
Адреса (повністю) ____________________________________________________________
Район __________________________________________________________________________
Причина проведення аналізу:
Діагностика
Контроль
Міс.
Ідентифікаційний номер зразку _______________________________
Районний реєстраційний номер хворого _________________________
Дата збору харкотиння _______________________________________
Подпис медпрацівника: ________________________________________
Результати
(заповнюються в лабораторії)
Лабораторний порядковий номер: ________________
1) Зовнішній вигляд харкотиння : а) Слизисто-гнійна
б) З кров’ю
в) Слина
2) Мікроскопічний аналіз:
|
Дата |
Проба |
Результати* |
Ступінь позитивного аналізу |
|||
|
3+ |
2+ |
1 + |
4-9 КУБ** |
|||
|
1 |
||||||
|
2 |
||||||
|
3 |
* - Запишить: Отр. чи Пол.
** - Вкажіть кількість КСБ в 300 полях зору
Дата: __________ Аналіз провів __________________________ Подпис: _______________
20
21