Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
мИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИИ
Кафедра онкологии с курсами онкологии и патологической анатомии ИПО
Заведующий кафедрой: д.м.н., проф. Ганцев Ш.Х.
Преподаватель: к.м.н. Ручкин В.В.
История болезни
Ф.И.О. курируемого больного: Муратов Гайнулла Загируллович
Куратор- студент V курса Л-516Б группы
Ф.И.О. студента: Ключников А.А.
Уфа 2012
Фамилия: Муратов
Имя: Гайнулла
Отчество: Загируллович
Возраст: 54 года
Место работы и профессия: Автобаза Ус 30, водитель
Место жительства: г. Межгорье, ул. Комсомольская 39-84
Дата поступления: 28.11.2012
Диагноз основной: Периферический рак нижней доли правого легкого ст 2, гр 2.
Общее состояние удовлетворительное. Положение больного активное. Лицо спокойное. Сознание ясное. Нормостеническое телосложения. Рост – 163 см.; вес – 53 кг. Нарушений осанки и походки не наблюдается. Внешний вид соответствует возрасту.
Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности.
Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые.
Видимые слизистые оболочки. Слизистая глаз розовая, влажная, чистая. Склеры не изменены. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десны не изменены.
Лимфатическая система не пальпируется.
Система органов дыхания Дыхание через нос свободное. Обоняние сохранено. Голос охрипший. Глотание не нарушено. Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная, без деформаций.
Правая и левая половины грудной клетки участвуют в акте дыхания синхронно. Надчревный угол 90. Дыхание брюшное, поверхностное. Ритм дыхания правильный. Частота дыхательных движений 18/мин.
Резистентность грудной клетки нормальная. При аускультации над всеми легочными полями выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не прослушиваются. Бронхофония не из-менена.
Сердечно-сосудистая система. Пульс лучевых артерий на правой и левой руках одинаковый, с частотой 78 ударов в минуту. Наполнение хорошее. Напряжение нормальное. Ритм правильный. Величина достаточная.
Артериальное давление 140/90 мм. рт. ст. Верхушечный толчок пальпируется на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, площадью 1,5 на 2 см., умеренной силы, резистентный, высотой 0,2 см. Аускультативно тоны сердца приглушены, ритм сердечных сокращений правильный, ЧСС = 78 ударов в минуту.
Система органов пищеварения. Аппетит сохранен. Глотание свободное. Прохождение пищи через пищевод свободное. Диспепсические расстройства отсутствуют. Стул ежедневный. Боли при дефекации, тенезмы отсутствуют. Слизистая полости рта, твердого и мягкого неба: розового цвета, без налета и трещин. Язык обычных размеров, влажный, десны не изменены. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Размеры печени не увеличены. Край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный, легко подворачивающийся и безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Кера, Лапене, Грекова-Ортнера, Мюсси, Гауссмана, Мерфи отрицательные.
Селезенка не пальпируется.
Мочевыделительная система. Жалобы отсутствуют. Боли в области почек, мочевого пузыря отсутствуют. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Эндокринная система. Щитовидная железа не увеличена, мягкая, без узловых образований. Аппетит хороший. Мужской тип оволосения. Усиленной пигментации слизистых оболочек и кожных складок не замечено. Депигментации кожных покровов не обнаружено. Тремор рук отсутствует.
Нервная система и органы чувств. Память хорошая, сон хороший, головные боли не беспокоят. Нарушения поведения, мимики, речи, интеллекта не наблюдается. Глазные щели одинаковой величины. Глаза одинакового размера, мидриаза и миоза нет. Отмечается активная прямая и содружественная реакция зрачков на свет. Тактильная, болевая, термическая чувствительность в норме. Слух в норме. Патологических рефлексов, тремора рук, нарушения походки и устойчивости не наблюдается. Больной правильно ориентирован в пространстве и времени. Контактен. Настроение ровное, поведение адекватное.
Мышцы. Мышечная система развита умеренно. Тонус мышц сохранен. Мышечная сила хорошая.
Скелет. Форма костей обычная. Болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует.
Суставы. Суставы обычной конфигурации, симметричные, Кожные покровы над суставами не изменены. Движения в суставах свободные, безболезненные. Объем активных и пассивных движений сохранен. Болевые ощущения, хруст, крепитация при движениях отсутствуют.
Периферический рак нижней доли правого легкого.
Общий Анализ Крови от 29.11.12:
WBC 10.8*10^9
RBC 5.38*10^12
HGB 153 g/l
нейтрофилые-62
лимфоцитов-25.7
моноцитов – 8.98
эозинофилы – 1.76
СОЭ 12 мм/ч
Заключение: лейкоцитоз.
Биохимический анализ крови от 29.11.12:
Общий белок 92 г/л
Мочевина 5.1 ммоль/л
Сахар 5,22 ммоль/л
АСТ 16 ед/л
АЛТ 6 ед/л
натрий 145.9 ммоль/л
калий 4.85 ммоль/л
Заключение: повышен общий белок.
Общий анализ мочи от 29.11.12:
Удельный вес – 1016
Реакция –кислая
Белок-отриц.
Эпителий – 0-1
Лейкоциты – 1-3-1
Заключение: показатели в пределах нормы.
Рентгенологическое исследование от 16.11.12:
Периферическая опухоль нижней доли правого легкого до 5 см, с инвазией в диафрагму.
КТ от 22.11.12:
Опухоль в нижней доли правого легкого с инвазией в диафрагму.
УЗИ от 28.11.12:
Данные за структурные изменения не выявлены.
Периферический рак нижней доли правого легкого ст.2 гр.2. выставлен на основание:
- по анамнезу болезни: бессимптомное начало, т.к. выявлен при плановой флюорографии;
- рентгенологическое исследование от 16.11.12: периферическая опухоль нижней доли правого легкого до 5 см, не специфическая инвазия в диафрагму;
- КТ от 22.11.12: опухоль в нижней доли правого легкого с инвазией в диафрагму.
Реальные пеpспективы полного излечения от pака легкого имеет только хиpуpгический метод. Больному показана нижняя лобэктомия правого легкого.
Показанием к опеpации является пеpефеpический pак правого легкого. Пpизнаки pака наблюдаются на pентгеногpамме и КТ.
Планиpуется пpоведение общей анестезии с учетом специфики опеpации. Больной на опеpацию согласен.
Ф.И.О. Муратов Г.З. 54 лет 1 хирургическое отделение.
Диагноз: Периферический рак нижней доли правого легкого ст.2, гр.2.
Операция: нижняя лобэктомия правого легкого.
Хирурги: Сафиуллин Р.В., Ручкин В.В.
Анестезиолог: Ракипов Э.Г.
Анестезист: Мухсинова Р.Т.
Операционная сестра: Ахметова Р.И.
Дата операции: 6.12.12 г. Начало операции: Продолжительность : 2 час.
Ход операции: обезболивание: ТВА+ИА+эпидуральная анестезия. После обработки операционного поля по принятой методике проведена боковая торакотомия справа в 6 межреберье. Верхняя доля беллезно измененная, верхушка припаяна к париетальной плевре. Выпота нет. В нижней доле опухоль до 3 см. с вовлечением висцеральной плевры, увеличенные бронхопульмональные и перибронхиальные лимфоузлы. Выделена нижняя легочная вена, дважды перевязана, пересечена. Выделены артерии нижней доли дважды перевязаны, пересечены. Выделен НДБ с клетчаткой и увеличенными лимфоузлами, прошит ТА-30 и пересечен. Нижняя доля от верхней отделена прошиванием ТА-60, от средней – по междолевой борозде. Нижняя лобэктомия. Культя НДБ ушита узловыми швами. Линия танталовых швов на верхней доле ушита непрерывным швом. Два дренажа в плевральную полость. Контроль на гемостаз и инородное тело. Оставшиеся доли расправлены. Послойные швы на рану.
Макропрепарат направлен на гистологическое исследование.
30.11.12.:
Жалобы на боли в правой половине грудной клетки постоянного характера. Состояние удовлетворительное. Дыхание везикулярное, хрипов нет. АД 110/70, пульс 71. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Почки не пальпируются. Симптом Щеткина- Блюмберга отрицательный. Симптом поколачивания отрицательный. Стул и диурез в норме. Периферических отеков нет.
3.11.12.:
Жалобы на боли в правой половине грудной клетки постоянного характера. Умеренную слабость. Состояние удовлетворительное. Дыхание везикулярное, хрипов нет. АД 110/70, пульс 71. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Почки не пальпируются. Симптом Щеткина- Блюмберга отрицательный. Симптом поколачивания отрицательный. Стул и диурез в норме. Периферических отеков нет.
Пpогноз: сеpьезен. Зависит от пpоведенной опеpации, послеопеpационного пеpиода. По данным статистических исследований - сpеди pадикально пpоопеpиpованных больных вне зависимости от гистологических данных со 2 стадией 5 лет выживаемости достигает 45%.
Ганцев Ш.Х. Онкология: Учебник для студентов медицинских вузов. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. — 488 с. — 5 000 экз.
Ганцев Ш. Х., Давыдов М. И. «Атлас по онкологии»