10 О02.1 Несостоявшийся выкидыш.
Работа добавлена на сайт samzan.net:
БАЗОВЫЙ ПРОТОКОЛ
ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ПРИ НЕРАЗВИВАЮЩЕЙСЯ БЕРЕМЕННОСТИ
(за основу взяты рекомендации Национального руководства по Гинекологии, 2007г)
Проф. д.м.н. С.В. Баринов, проф. д.м.н. Е.Н. Кравченко, зам. гл. вр. ОКБ по родовспоможению к.м.н. В.В. Ралко, доцент к.м.н. Б.В. Корнеев, зав. отделением гинекологии БУЗОО ОКБ Л.Л. Шкабарня. асс. к.м.н. Проданчук Е.Г., асс. к.м.н. О.В. Лазарева.
Шифр по МКБ -10
О02.1 Несостоявшийся выкидыш.
Неразвивающаяся беременность (замершая беременность, несостоявшийся выкидыш, missed аЬогtiоn)— комплекс патологических симптомов, включающих внутриутробную гибель плода (эмбриона), патологическую инертность миометрия и нарушения системы гемостаза.
КЛАССИФИКАЦИЯ
По результатам УЗИ: 1. Анэмбриония:
а) I типа: зародыш не визуализируется, величина среднего диаметра плодного яйца не превышает 2,0-2,5 см, размеры матки соответствуют 5-7-й неделе беременности. Решающее диагностическое значение имеет отставание размеров матки и плодного яйца от срока беременности, прекращение их роста при динамическом наблюдении.
6). II типа: несмотря на отсутствие эмбриона или визуализацию его остатков (обычно в виде позвоночного сгиба), плодное яйцо растёт с нормальной скоростью. К 10-11-й неделе беременности диаметр плодного яйца достигает 4,5-5,5 см. Чётко не выявляется закладка ворсинчатого хориона, в норме определяемая уже с 8-й недели беременности.
2. Гибель эмбриона (плода). КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
- Исчезновение субъективных признаков беременности (характерные субъективные признаки гибели плодного яйца в первые 12 нед. беременности).
- Во второй половине беременности - прекращение шевеления плода.
- Через 2-6 недель после прекращения развития эмбриона могут появиться боли, кровянистые выделения из половых путей, отставание размеров матки от предполагаемого срока беременности.
- Температура тела при поступление в стационар может носить субфебрильный характер, озноб и повышение температуры до 38 С и более свойственны беременным, входящим в группу высокого риска органоуносящих операций.
Стадии прерывания НЕ соответствуют стадиям самопроизвольного аборта:
- угрожающий выкидыш;
- начавшийся выкидыш;
- аборт в ходу;
- неполный аборт.
Полный аборт при НБ в силу патогенетических причин не выделяют.
Наиболее тяжелым клиническим проявлением несостоявшегося выкидыша, вне зависимости от срока беременности, является «синдром мертвого плода», включающий угнетение сократительной деятельности матки, внутриутробную задержку погибшего эмбриона или плода, нарушение гемостаза, протекающие по типу ДВС-синдрома.
ДИАГНОСТИКА
-УЗИ.
- анализ белков АФП, ХГЧ. Физикальное исследование
- Уменьшение цианоза слизистой оболочки влагалища и шейки матки
- Уменьшение или отставание матки от должных размеров
- Раскрытие цервикального канала у нерожавших на 1-1,5 см, а у рожавших — на 3 см и более. Инструментальные и лабораторные методы исследования
1. Клинический анализ крови с определением уровня гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, лейкоцитарного индекса интоксикации, скорости оседания эритроцитов.
2. Лабораторные исследования, направленные на установление этиологического фактора инфекционной природы (исследование крови на стерильность, бактериологический Посев отделяемого на микрофлору.).
3. Исследование коагулотестов: протромбиновое отношение (ПО), международное нормализованное отношение (МНО), время свертывания крови по Ли-Уайту, время кровотечения, уровень фибриногена, активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), активированное время рекальцификации (АВР), продукты деградации фибрина/фибриногена (ПДФ).
4. Определение противовоспалительных цитокинов: интерлейкина-10 (ИЛ-10), рецепторного антагониста ИЛ-1 (РАИЛ).
5. Биохимические исследования: содержание в плазме крови общего белка, билирубина, мочевины, креатинина, активности АлАТ и АсАТ.
6. Определение электролитов плазмы крови: калия, кальция, натрия, хлора.
7. Общий анализ мочи.
8. Ультразвуковое исследование органов малого таза.
9. Определение уровня АФП
10. Интегральная реовазография.
Установлено, что в первом триместре у беременных с НЕ в большинстве случаев системная воспалительная реакция отсутствует.
У беременных с несостоявшимся выкидышем второго триместра ССВР развивается чаше, чем в первом триместре. Заслуживает внимание наличие гиперкоагуляции, выявляемой до стимуляции выкидыша. При исследование системы гемостаза, в рамках оказания неотложной помощи наиболее информативными являются ПТИ, ПО, АВР и уровень фибриногена, а через 2 часа после элиминации плода - АЧТВ. К третьим суткам послеабортного периода проявления ССВР обычно отсутствуют.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
Консультация других специалистов необходима при наличии у пациентки экстрагенитальных заболеваний. При выраженных отклонениях гемостаза — консультация гемостазиолога.
ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА . Неразвивающаяся беременность 8 нед.
ЛЕЧЕНИЕ
Госпитализации в кратчайшие сроки подлежат все пациентки с установленной неразвивающейся беременностью.
Алгоритм оказания медицинской помощи при неразвивающейся беременности на сельском уровне представлен на рис. 1.
Лечение в первом триместре при сроке беременности до 12 недель (по размерам тела матки и гестационным сроком не более 16 недель).
1. Комплексное обследование.
2. Предабортная подготовка и антибактериальная терапия, длительность которой составляет у беременных без ССВР 4-6 ч., с ССВР-1 и ССВР-П - 6-8 ч.
3. Одномоментная эвакуация плодного яйца путём расширения цервикального канала и вакуум-аспирации либо кюретажа.
4. Гистероскопия.
5. При манифестных формах эндометритов проводятся внутриматочные орошения растворами антисептиков, гистероскопия и вакуум-аспирация содержимого полости матки.
Лечение НБ во втором триместре.
Основной проблемой лечения НБ во втором триместре является проблема профилактики и терапии массивных кровотечений при элиминации мертвого плода.
При выявлении гипокоагуляции, дефиците факторов свертывания крови показана корригирующая терапия свежезамороженной плазмой. Коагулопатические изменения делают оправданным лечебно-профилактическое назначение свежезамороженной плазмы во всех случаях несостоявшегося выкидыша свыше 16 недель. Показаниями к неотложной трансфузии свежезамороженной плазмы являются:
1. Кровопотеря свыше 30% ОЦК.
2. Снижение концентрации фибриногена менее 1,0 г/л.
3. Увеличение МНО более 1,5 или снижение протромбинового индекса менее 60%.
4. Удлинение АПТВ более чем в 1,5 раза.
Разовая доза свежезамороженной плазмы составляет не менее 10 - 20 мл/кг массы тела. Контроль
эффективности ее применения осуществлялся через 4 часа после трансфузии.
С целью профилактики угрожающих жизни осложнений у пациенток с несостоявшимся выкидышем во втором триместре беременности предложена следующая технология:
1. Оценка тяжести состояния, в условиях реанимационного отделения.
2. Инфузия свежезамороженной плазмы начинают в период предоперационной подготовки или за 2 часа до процедуры аборта, продолжают во время удаления плода и последа и в раннем послеабортном периоде.
3. Для элиминации несостоявшегося выкидыша во II триместре беременности - использование сочетания простагландинов с коротким периодом полу выведения: динопростон (ПГЕ2) и динопростон (ПГЕ2а)
4. Перед индукцией выкидыша проводится подготовка шейки матки. С этой целью при целом плодном пузыре интрацервикально вводится динопростон. В одном шприце с наконечником находится 3 грамма геля, содержащего 0,5 мг динопростона. Дистальный отдел наконечника располагался вблизи внутреннего маточного зева, не заходя за него. Медленно, путем выдавливания геля из шприца осуществляется постепенное выведение наконечника. При отсутствии плодного пузыря динопростон вводится высоко в задний свод влагалища.
5. Через 6,0±0,5 часа от введения динопростона начинают внутривенную инфузию динопроста. Для этого в 400 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора хлорида натрия разводят 5 мг энзапроста. Приготовленный раствор начинают вводить со скоростью с 10-15 капель в мин., затем
каждые 10-20 минут количество капель увеличивают на 4-5 до появления регулярных схваток. Максимальная доза динопроста не должна превышать 25 мкг/мин. (40 капель/мин.).
6. При недостаточной сократительной активности матки на фоне динопроста добавляют 5 МЕ окситоцина.
7. При отсутствии эффекта от стимуляции женщине предоставляется 3-6-часовой отдых и индукцию возобновляют. Повторный тур начинают с интрацервикального введения динопростона.
8. После отделения плаценты и самостоятельного рождения последа, при отсутствии маточного кровотечения, превышающего допустимую кровопотерю (0,5% от массы тела), нет необходимости в инструментальных внутриматочных манипуляциях в первые - вторые сутки послеабортного периода.
ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Нетрудоспособность 10-14 дней, зависит от выраженности эндометрита и коагулопатических расстройств.
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ
Эффективность лечения оценивают эхографически. При использовании гистероскопического контроля во время опорожнения полости матки, осложнения развиваются крайне редко (рис. 24-5). Несмотря на положение матки retroflexio полость не расширена, толщина М-ЭХО 3 мм. Положение матки — anteflexio, полость расширена, М-ЭХО неоднородное, до 1,0 см.
|
НЕРАЗВИВАЮЩАЯСЯ БЕРЕМЕННОСТЬ |
|
ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ В ЦРБ |
КОНСУЛЬТАЦИЯ С ОКБ |
|
КРОВОТЕЧЕНИЕ |
|
ОТСУТСТВИЕЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ |
|
ДО 12 НЕДЕЛЬ ( по размерам матки) |
|
БОЛЕЕ 12 НЕДЕЛЬ ( по размерам матки) |
|
ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ В ОКБ |
|
ВЫСКАБЛИВАНИЕ ПОЛОСТИ МАТКИ |
|
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ |
|
САНАВИАЦИЯ |
Рис 1. Алгоритм оказания медицинской помощи при неразвивающейся беременности на сельском уровне
|
Неразвивающаяся беременность в I триместре |
|
Определение концентрации ИЛ-10 и РАИЛ Антибактериальная терапия |
|
Предабортная подготовка |
|
Уровень ИЛ-10 резко снижен, предабортная подготовка 6-8 часов |
|
Гистероскопия, элиминация плодного яйца |
|
Определение концентрации РАИЛ в 1 сутки послеабортного периода |
|
РАИЛ не увеличен |
|
РАИЛ увеличен – высокий риск эндометрита. Усилить программу антибактериальной терапии |
|
Благоприятный прогноз |
|
Высокий риск прогрессирования эндометрита |
Рис 2. Тактика ведения при НБ в первом триместре.
|
Неразвивающаяся беременность во II триместре |
|
Нормокоагуляция Эукинетический, гипер-, гипокинетический тип кровообращения. Определение концентрации ИЛ-10 |
|
Стимуляция ПГ Е2 и ПГ F2a. Плазмотрансфузия 10-20 мл/кг массы тела |
|
ССВР III во время стимуляции. Коагулопатическое кровотечение. |
|||
|
В течение 2-х часов после выкидыша: 1. ССВР I-II 2. Восстановление нормокоагуляции 3. Восстановление эукинетического типа кровообращения |
|||
|
В течение 2-х часов после выкидыша: 1. ССВР III 2. Гипокоагуляция 3.Гипокинетический тип кровообращения |
|||
|
Через 24-36 часов гистероскопия, вакуумаспирация содержимого полости матки |
Оперативное лечение гистерэктомия с маточными трубами |
Рис 3. Тактика ведения при НБ во втором триместре с ССВР I-II
|
Неразвивающаяся беременность во II триместре |
|
ССВР II-III Гипокоагуляция ИРГ: высокий МОК, СИ, низкое ОПСС Наличие мёртвого плода в полости матки 5 недель и более |
|
Предоперационная подготовка 6-8 часов (при отсутствии кровотечения) Плазмотрансфузия 10-20 мл/кг массы тела |
|
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГИСТЕРЭКТОМИЯ С МАТОЧНЫМИ ТРУБАМИ |
Рис 4. Тактика ведения при НБ во втором триместре с ССВР II-III
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:
АВР - активированное время рекальцификации
АЧТВ - активированное частичное тромбоппастиновое время
ИЛ - интерлейкин
ИРГ - интегральная реография
МОК - минутный объем кровообращения
НБ - неразвивающаяся беременность
ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов
ОЦК - объем циркулирующей крови
ПО - протромбиновое отношение
ПОН - полиорганная недостаточность
РАИЛ - рецепторный антагонист ИЛ-1
СЗП - свежемороженая плазма
СИ - сердечный индекс
ССВР - синдром системной воспалительной реакции
Зав. кафедрой акушерства и гинекологии №2,
профессор, д.м.н. - С.В.Баринов
Зав. кафедрой ПДО, доцент, д.м.н. - Е.Н.Кравченко
Зам.гл врача по родовспоможению ОКБ, к.м.н.- В.В. Ралко
Доцент кафедры акушерства и гинекологии №2 к.м.н. - Б.В. Корнеев
Зав. отделением гинекологии БУЗОО ОКБ - Л.Л. Шкабарня
Асс. кафедры акушерства и гинекологии №1, к.м.н. - Е.Г. Проданчук
Асс. кафедры акушерства и гинекологии №2, к.м.н. - О.В. Лазарева
PAGE 10
2. In Jroslwl gibt es einige Schuspielh~user
3. Идеология власти средневекового Востока - общее и особенное
4. ТЕМА- Ценообразование и доход предприятия В условиях рыночной экономики успех любого предприятия или пред
5. Карате как универсальная система физического воспитания ребенка
6. На тему- rdquo;Тарле ~ Наполеонrdquo;
7. Анализ производственной программы
8. реферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата технічних наук Київ ~1
9. 14 1 Кич~ я~а т~ркем оешты
10. Реферат- Комплекс законодавства про протидію злочинності
11. Содружество семьи и школы в формировании здорового образа жизни
12. Имя существительное ЦЕЛИ УРОКА- Предметные цели- 1
13. Лидер детской молодежной общественной организации от 25 февраля 2014 г
14. Основы аудита
15. Пойди на кухню, съешь банан!
16. Чистосердечно привирая Керстин ГирЧистосердечно привирая Kerstin Gier
17. Задание- выбрать верные
18. Японский и американский менеджмент
19. реферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата педагогічних наук Ки
20. Subject- ldquo;Business Englishrdquo; Student~s Book-Personl Study Book Business dvntge Upper intermedite CUP 2012 Student~s Nme-