Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ІНСТИТУТ ФТИЗІАТРІЇ І ПУЛЬМОНОЛОГІЇ
ІМ. Ф. Г. ЯНОВСЬКОГО АМН УКРАЇНИ
КОРНАГА СВІТЛАНА ІВАНІВНА
УДК: 616.24-002.5-003.2-085.28+612.215
ФУНКЦІЯ ЗОВНІШНЬОГО ДИХАННЯ ПРИ ХІМІОТЕРАПІЇ
ХВОРИХ НА ІНФІЛЬТРАТИВНИЙ ТУБЕРКУЛЬОЗ ЛЕГЕНЬ
14.01.26 — фтизіатрія
А В Т О Р Е Ф Е Р А Т
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ — 2000
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Київському медичному інституті Української асоціації народ ної медицини і Тернопільській державній медичній академії ім. І. Я. Гор ба чевського МОЗ України.
Науковий керівник:
доктор медичних наук, професор Мельник Василь Павлович, Київський медичний інститут Української асоціації народної медицини, завідувач кафедри фтизіатрії, інфекційних захворювань та епідеміології.
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, старший науковий співробітник Мельник Василь Михайлович, Інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф. Г. Яновського АМН України, завідувач відділу епідеміологічних та організаційних про блем фтизіопульмонології;
кандидат медичних наук, доцент Отрощенко Петро Григорович, Київська медична академія післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України, доцент кафедри фтизіатрії.
Провідна установа:
Львівський державний медичний університет ім. Д. Галицького МОЗ Украї ни, кафедра фтизіатрії і пульмонології.
Захист відбудеться “27” березня 2000 р. о 14.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.552.01 при Інституті фтизіатрії і пульмонології ім. Ф. Г. Яновського АМН України (03680, м. Київ-110, узвіз Протасів яр, 7).
З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф. Г. Яновського АМН України (м. Київ, узвіз Протасів яр, 7).
Автореферат розісланий “21” лютого 2000 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради Ж. Б. Бегоулєва
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Туберкульоз є однією з найважливіших проблем не ли ше у нашій країні, але й у багатьох економічно розвинутих країнах світу. На по чатку 90-х років стався переломний момент у епідеміологічній ситуації з тубер ку льозу, щорічно зростає захворюваність і смертність від цієї недуги (Ю. І. Фе щенко, 1995; А. Г. Хоменко, 1995; S. Grzybovsky, 1991; D. E. Snider, W. L. Roper, 1992).
Значно погіршилася епідеміологічна ситуація з туберкульозу в Україні, де хворі на туберкульоз становлять понад 1,2 % від загальної кількості населення, що становить загрозу національній безпеці держави (Ю. І. Фещенко, 1995; Ю. І. Фе щенко, В. М. Мельник, 1998; В. П. Костроміна, 1995; 1998). Це зумовлено соці аль ними та економічними негараздами, вадами в організації та проведенні ліку валь но-профілактичних заходів (В. М. Петренко, 1993; Ю. М. Рибак, 1994; В. М. Мельник, 1997).
Якісно змінився перебіг туберкульозу, в усіх вікових групах збільшилася за хворюваність, змінилася і структура туберкульозу органів дихання, інфільт ра тив ний туберкульоз легень зайняв перше місце серед інших клінічних форм (М. И. Вла димирова, Б. М. Елизаров, 1991; В. П. Мельник і співавт., 1996; В. М. Пет ренко і співавт., 1996). Збільшилася частота розповсюджених про гре суючих форм легеневого туберкульозу, почастішали випадки казеозної пневмонії, знизилася ефективність лікування (Е. Е. Полушкина, Е. Ф. Упорова, И. Н. Под леских, 1991; Я. Й. Пристайко, 1995). Метою хіміотерапії хворих на туберкульоз є не лише ліквідація специфічного процесу, загоєння порожнин розпаду і припи нення виділення МБТ, а й відновлення їх працездатності та реабілітація. Фізіологічною основою якої є відновлення порушених функцій, зокрема функції зов нішнього дихання. Ось чому, вивчення функціонального стану апарату зов нішнього дихання є одним з важливих завдань фтизіатрії і з багатьох позицій є необхідним і перспективним, хоча б через те, що при туберкульозі порушення функцій легень спостерігаються досить часто (В. Б. Нефедов, Д. Г. Смирнова, 1991). Ці аспекти раніше вивчалися не на одно рідних групах хворих, здебільшого короткочасно, при різних комбінаціях про титуберкульозних препаратів, при стабілізації епідеміологічної ситуації з тубер кульозу. Тому ми вважали за доціль не провести вивчення функціонального стану легень у хворих на одну із клінічних форм — інфільтративний туберкульоз легень в процесі тривалої 6–8 місячної хіміотерапії в умовах епідемії туберкульозу. Це, на нашу думку, дозволить всебічно вивчити динаміку функції зовнішнього дихання в процесі лікування і своєчасно проводити його корекцію у хворих на інфільтративний туберкульоз легень.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисер та цій на робота є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри фтизіатрії, інфек цій них захворювань та епідеміології Київського медичного інституту Української асо ціації народної медицини “Вивчити стан, проблеми та обсяги проведення ос нов них протитуберкульозних заходів в Україні й розробити шляхи їх організації в сучасних умовах”, № держреєстрації 196U008142, шифр А.96.05.
Мета роботи: поліпшити ефективність та якість лікування хворих на впер ше діагностований інфільтративний туберкульоз легень на підставі результатів дослідження функції зовнішнього дихання.
Завдання дослідження:
1. Вивчити частоту та структуру вперше діагностованого інфільтра тив ного туберкульозу легень та ефективність його лікування в умовах Тернопіль сько го обласного протитуберкульозного диспансеру.
2. Проаналізувати стан функції зовнішнього дихання до лікування у хворих на вперше діагностований інфільтративний туберкульоз легень в умовах невпин ного зростання захворюваності на туберкульоз.
3. Провести динамічний аналіз показників функції зовнішнього дихання у хворих на вперше діагностований інфільтративний туберкульоз легень в процесі тривалої хіміотерапії.
4. Дати обгрунтування тривалості застосування стрептоміцину сульфату при зазначеній патології.
5. Запропонувати способи можливої корекції лікування хворих на ін фільт ра тивний туберкульоз легень із застосуванням преднізолону та “Поліфітолу-1” залежно від результатів динамічного вивчення функції зовнішнього дихання.
Наукова новизна отриманих результатів. Вперше проведено динамічне вивчення функції зовнішнього дихання у хворих на вперше діагностований ін-фільтративний туберкульоз легень в процесі тривалої хіміотерапії в умовах епідемії туберкульозу.
Дано наукове обгрунтування тривалості застосування стрептоміцину суль фа ту в загальному комплексі лікування хворих на вперше діагностований інфіль тра тивний туберкульоз легень на підставі результатів динамічних пневмо та хо мет рич них досліджень.
Встановлено, що застосування комплексного фітопрепарату “Поліфітол-1” на фоні комбінованої антимікобактеріальної терапії у хворих на інфільтративний туберкульоз легень позитивно впливає на функціональний стан апарату зовніш нього дихання, передусім при супутніх захворюваннях гепатобіліарної системи.
Доведено позитивний довготривалий ефект преднізолонотерапії в поєд нан ні з протитуберкульозними препаратами на функцію зовнішнього дихання у хво рих на вперше діагностований інфільтративний туберкульоз легень, зокрема через 4–6 місяців після її закінчення.
Практичне значення отриманих результатів. Пропонується закладам прак тичної охорони здоров’я з метою своєчасної корекції хіміотерапії хворих на інфільт ративний туберкульоз легень проводити щомісячний пневмотахомет рич ний контроль. При супутніх туберкульозу захворюваннях гепатобіліарної системи доведена можливість ефективного використання вітчизняного фітопрепарату “По ліфітол-1”, який поряд з преднізолоном дозволяє досягти тривалого покра щання функції зовнішнього дихання і підвищення результатів лікування хворих на вперше діагностований інфільтративний туберкульоз легень. Обгрунтована доцільність короткочасного, не довше 2–3 місяців, застосування стрептоміцину сульфату в загальному комплексі сучасних антимікобактеріальних препаратів.
Впровадження результатів дослідження в практику. Рекомендації про доцільність динамічних пневмотахометричних досліджень, про короткочасність курсу стрептоміцинотерапії, заходи корекції лікування хворих на інфільтра-тив ний туберкульоз легень із застосуванням преднізолону та “Поліфітолу-1” успішно реалізуються у районних протитуберкульозних диспансерах Тернопільської об ла сті, Тернопільському обласному протитуберкульозному диспансері, протиту бер кульозних закладах м. Рівне та Києва.
Особистий внесок здобувача. Особистий внесок має місце у розробці всіх наукових результатів. Із 444 хворих 259 (58,3 %) були під власним спос-тере жен ням. Самостійно проведений аналіз архівної медичної документації, результатів клініко-рентгенологічних і лабораторних досліджень, спіро- та пневмотахометрій усіх хворих, що ввійшли у дисертаційне дослідження, а також пошук наукової літератури. Статистична обробка отриманих даних проведена особисто автором.
Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідалися на І Укра їн ському конгресі з актуальних питань медичної реабілітації (Ужго род, 1996), ІІ з’їзді фтизіатрів і пульмонологів України (Київ, 1998), на 39, 40 і 42 підсумкових наукових конференціях Тернопільської державної медичної академії ім. І. Я. Гор бачевського (Тернопіль, 1996, 1997, 1999), на науково-практичних конференціях лікарів-фтизіатрів Тернопільської області (1997, 1998, 1999).
Публікації. Матеріали дисертаційного дослідження викладені в 12 публі ка ціях: статей у наукових виданнях — 5, депонованих рукописів — 2, методичних рекомендацій — 1, матеріалів з’їздів та конференцій — 4.
Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 167 сто рінках машинопису і складається із вступу, огляду літератури, 5 розділів влас них досліджень, обговорення результатів, висновків та покажчика літератури, який включає 315 джерел. Робота ілюстрована 27 таблицями і 3 рисунками.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи досліджень. Для реалізації визначених мети і зав дань проведено ана ліз 1107 архівних історій хворих на вперше діагностований ін фільт ративний ту бер кульоз легень, що перебували на стаціонарному лікуванні в обласному про ти туберкульозному диспансері з 1991 по 1998 рр. Для вирішення поставлених завдань проведено аналіз функції зовнішнього дихання (ФЗД) у 444 хворих на інфіль тративний туберкульоз легень. Дослідження проводилося до лікування і в процесі антимікобактеріальної терапії. Залежно від методу дослід жен ня ФЗД виділено дві основні групи хворих. В першу основну групу ввійшли 218 (49,1 %) осіб, у яких ФЗД вивчалася за даними спірографічного дослідження, а другу групу склав 181 (40,8 %) пацієнт, яким проводилося пневмотахометричне дослідження. У 25 (5,6 %) осіб проведене вивчення ФЗД обома методами.
Усім хворим проводили загальноприйняті клінічні методи обстеження, термометрію, вимірювання росту та маси тіла, рентгенографію органів грудної клітки в двох проекціях, загальний клінічний аналіз крові та сечі, вимірювання частоти пульсу, артеріального тиску, електрокардіографію, загальний клінічний аналіз харкотиння, дослідження функції зовнішнього дихання, дослідження глюкози крові та сечі, загального білка сироватки крові, холестерину, білірубіну крові, активності аланінамінотрансферази (АлТ) та аспартатамінотрансферази (АсТ), пробу Манту, аналіз харкотиння методом бактеріоскопії, флотації та посіву, визначення лікарської стійкості мікроорганізмів при поступленні та у процесі антимікобактеріальної терапії й інші методи клініко-рентгенологічного обстеження (за показаннями), зокрема прицільна томографія зони деструкції у вибраних зрізах, томографія трахеобронхіального дерева, бронхографія, коагуло гра ма крові. Методики їх загальноприйняті та описані у доступній літературі.
Специфічне лікування хворих І та ІІ груп проводилося відповідно до загаль-ноприй ня тої методики з урахуванням чутливості МБТ до антимікобактеріальних препаратів. Усім хворим застосовувалася комбінована специфічна терапія, яка вклю чала ізоніазид (10 мг/кг), рифампіцин (8–10 мг/кг), стрептоміцин (0,75–1,0 г), етамбутол (25 мг/кг) або піразинамід (25 мг/кг маси тіла). Після припинення бактеріовиділення і виражених позитивних клініко-рентгенологічних зрушень (загоєння чи зменшення порожнин розпаду), як правило, через 4 місяці інтен сив ність хіміотерапії знижували і переходили на меншу кількість протитуберкульоз них препаратів чи інтермітуюче їх призначення.
З метою з’ясування впливу тривалості застосування стрептоміцину суль фа ту на ФЗД відібрали 70 (15,8 %) хворих на вперше діагностований інфільтра тивний туберкульоз легень, із них 35 (7,9 %) отримували препарат 2 місяці, інші 35 (7,9 %) обстежуваних — 4 місяці, в комбінації з іншими хіміопрепаратами (ізоніазидом, рифампіцином, етамбутолом або піразинамідом). Обидві групи були аналогічні за віком, статтю і характером легеневого процесу.
Вивчення ФЗД у них проводилося пневмотахометричним методом.
Для корекції лікування хворих на інфільтративний туберкульоз та з метою вивчення впливу глюкокортикоїдів на ФЗД у 30 (6,8 %) осіб на фоні терапії туберкулостатиками застосовували преднізолон за двома схемами. В одній під гру пі курс преднізолонотерапії тривав 4 тижні, починаючи з 25 мг, поступово кожні 5 днів дозу препарату зменшували на 5 мг, у другій — преднізолон засто со ву вали через день, протягом 2 місяців в дозі 20 мг. Контролем були 20 анало гічних хворих, у яких хіміотерапія проводилася без преднізолону.
Іншим патогенетичним засобом, дія якого вивчалася з метою лікування і корекції ФЗД, був комплексний фітопрепарат “Поліфітол-1”. До складу цього пре парату входять біологічно активні речовини з трави полину гіркого, кукуруд зя них приймочок, кори дуба, кореневищ перстача прямостоячого, листя м”яти пер це вої, кореневищ аїру звичайного, квітів цмину піскового, коренів кульбаби лікарської, трави звіробою, цукор, спирт етиловий 40°. Препарат має проти запальну, спазмолітичну, актопротекторну, адаптогенну та антиоксидантну дію.
В основній і контрольній групі було по 30 (6,8 %) хворих. Групи за віком, статтю, розповсюдженістю туберкульозного процесу, ускладненнями та супут-ньою патологією були репрезентативні. Хворим контрольної групи призначалася загальноприйнята схема лікування, до якої входили 4 антимікобактеріальні пре па рати (ізоніазид, стрептоміцин, рифампіцин, етамбутол або піразинамід) в опти маль них дозах. Хворим основної групи, крім вищевказаного лікування, при зна ча ли “Поліфітол-1” по 10 мл тричі на день за 15–30 хвилин до вживання їжі про тягом 2–3 тижнів з перервою на тиждень і повторенням курсу до двох-трьох місяців.
Запис спірограми здійснювали за допомогою спірографа СГ-1 і визначали наступні показники: частоту дихання (ЧД, за норму приймали 16–18 за 1 хвилину), дихальний об’єм (ДО — 300–800 мл), хвилинний об’єм дихання (ХОД (100 20) % до належної), життєву ємкість легень (ЖЄЛ (100 20) %), мак-симальну вентиляцію легень (МВЛ (100 20) %), індекс Тиффно (норма > 70 %) , резерв дихання (РД > 70 %), коефіцієнт резерву дихання (КРД > 8), проби Штанге (для чоловіків не менше 60 сек., для жінок не менше 45 сек.) і Сабразе-Генча (для чоловіків не менше 30 сек., для жінок не менше 25 сек.), показник швидкості руху повітря (ПШРП норма у чоловіків > 24, у жінок > 26), хвилинне поглинання кисню (ПО2 (100 20) %), коефіцієнт використання кисню (КВО2 (норма > 33,3). Для виявлення прихованої дихальної недостатності застосовували пробу з фізичним навантаженням (15 присідань за 30 секунд).
Дослідження ФЗД у другій групі хворих здійснювали методом реєстрації кривої потік-об’єм форсованого видиху на апараті “Пулма-01” виробництва Болгарії: до лікування, через 1, 2, 3, 4, 6 і 8 місяців хіміотерапії. Визначали: ЖЄЛ,
форсовану ЖЄЛ (ФЖЄЛ), об’єм форсованого видиху за 1 секунду (ОФВ1), ОФВ до досягнення пікової об’ємної швидкості (ОФВпош), пікову об’ємну швидкість видиху (ПОШвид), максимальні об’ємні швидкості на рівні 25 % ЖЄЛ — МОШ25, на рівні 50 % ЖЄЛ — МОШ50, на рівні 75 % ЖЄЛ — МОШ75, середні об’ємні швидкості під час видиху першого літра повітря — СОШ200–1200, на проміжку видиху від 25 до 75 % ЖЄЛ — СОШ25–75, на проміжку від 75 до 85 % ЖЄЛ — СОШ75–85, час виконання маневрів видиху в інтервалі від 25 до 75 % ЖЄЛ — Ч25–75, в інтервалі від 75 до 85 % ЖЄЛ — Ч75–85, до досягнення ПОШ — Чпош, час ви ко нання маневру видиху ФЖЄЛ — Чфжєл, індекс Тиффно, відношення ОФВ1/ФЖЄЛ і ОФВпош/ФЖЄЛ. За нижню межу норми для миттєвих швидкостей форсованого видиху (ПОШвид, МОШ25, МОШ50, МОШ75 ) і для середньої швид кості середньої частини форсованого видиху (СОШ25-75) приймали 60 % до на леж ної величини. Нормами для часових характеристик вважали: Чпош < 0,2 сек., Чфжєл < 3 сек.
Статистична обробка отриманих результатів проведена за загальноприй-нятою методикою варіаційної статистики з обчисленням середньої арифметичної (М), похибки середньоарифметичної і коефіцієнту достовірності (t — критерій Ст’юдента). Обробка даних проводилася на мікро ЕОМ “Электроника-52”.
Основні результати дослідження. Із 1107 хворих на вперше діагностова-ний інфільтративний туберкульоз легень переважна більшість були чоловічої ста-ті — 843 (76,2 %), жіночої — 264 (23,8 %). Вік їх коливався від 16 до 78 років. По рожнини розпаду констатовані у 839 (75,8 %), мікобактерії туберкульозу виді ля ли 633 (57,2 %) хворих. Мешканців села було 678 (61,2 %), міста — 429 (38,8 %).
При самозвертанні за медичною допомогою інфільтративний туберкульоз легень діагностований у 654 (59,1 %) хворих, при профілактичних оглядах — у 453 (40,9 %) обстежених. Клінічні симптоми захворювання спостерігалися у 869 (78,5 %) осіб. У 401 (36,2 %) пацієнта початок захворювання був гострим, у 425 (38,4 %) — підгострим і у решти — 281 (25,4 %) хворого із слабо вираженою симптоматикою або безсимптомним. Катаральні явища в легенях вислуховува лися у 550 (49,7 %), патологічні зміни в периферичній крові відмічалися у 871 (78,7 %): підвищена ШОЕ у 768 (69,4 %), лейкоцитоз — у 432 (39,0 %), збільшена кількість паличкоядерних нейтрофілів — у 349 (31,5 %), лімфопенія — у 342 (30,9 %), моноцитоз — у 333 (30,1 %).
З 1991 року, в порівнянні з 1998 роком, почастішали випадки деструк тив них процесів з 69,6 % до 81,3 % (Р<0,05), до того ж з множинними порожнинами розпаду. Проте, МБТ виявлялися рідше, відповідно у 63,0 % і 53,2 % (Р<0,05).
Починаючи з 1991 року, в обласному протитуберкульозному диспансері
кількість хворих на інфільтративний туберкульоз легень збільшилася з 92 до 159 у 1997 році, тобто більше, ніж у 1,7 рази (Р<0,05).
За останні 8 років ефективність хіміотерапії хворих мала явну тенден цію до зниження, зокрема, якщо у 1991 році припинення мікобактеріо виді лен ня і загоєння каверн становило, відповідно 89,7 % і 76,9 %, то у 1998 році — 78,7 % і 70,8 % хворих. Хворі жіночої статі характеризувалися кращою дисципліною, більш уважним відношенням до свого здоров’я і членів сім’ї, і як результат, за 8 років загоєння порожнин розпаду становило 76,2 %, в той час як у чоловіків — 71,9 % (Р>0,05). У віці від 16 до 30 років найвищий відсоток загоєння порожнин розпаду констатований у хворих чоловічої статі (88,9 5,89) %, у порівнянні з хворими жіночої статі (71,5 2,18) % (Р<0,001). Це зумовлено більш пізнім виявленням туберкульозу у дівчат і жінок цього віку, пологами, доглядом за дітьми. У віці понад 30 років відсоток загоєння порожнин розпаду у хворих жіночої статі різних вікових груп був вищим (62 (85,0 %), ніж у чоловіків (102 (65,1 %), зокрема, у віці понад 60 років (Р<0,002).
Припинення мікобактеріовиділення проходило паралельно із загоєнням по-рожнин розпаду у хворих обох статей віком від 31 до 60 років. Кращі результати були у хворих жінок у віці від 41 до 50 (100 %) і понад 60 років (88,2 3,78) %) (Р<0,001).
Серед 1107 хворих на інфільтративний туберкульоз легень в процесі ліку вання туберкульоми сформувалися у 41 (3,7 %), кавернозна форма туберкульозу — у 18 (1,6 %) і фіброзно-кавернозна — у 36 (3,3 %) хворих; прооперовано 31 (2,8 %), а 10 (0,9 %) хворих померло.
Отже, на підставі проведеного аналізу можна зробити висновок, що пробле-ма інфільтративного туберкульозу і по сьогоднішній день доволі актуальна. Ін-фільтративний туберкульоз в структурі вперше діагностованого туберкульозу легень зайняв перше місце і становив 49,7 %.
Аналізуючи спірографічні показники у 218 (49,1 %) хворих до лікування встановлено, що середні величини показників ФЗД у більшості хворих на інфіль тра тивний туберкульоз легень не виходили за межі норми. Однак, це супро во ди ло ся гіпервентиляцією — ХОД (152,23 2,31) %, при пониженому КВО2 (26,38 0,42) мл. Після фізичного навантаження зростала кількість змінених показників, зменшувалася ЖЄЛ (79,95 0,93) %, зростали ХОД (283,87 3,96) %, ДО (706,66 12,84) мл, знизився РД (78,12 1,49) %, КРД (5,13 0,08), значно зросли ЧП (112,32 2,34) за 1 хвилину і ЧД (25,39 0,50) за 1 хвилину. Це свідчило про знижені функціональні можливості легенево-серцевого апарату.
Проте, середні величини функціональних показників не повністю відобра-жають стан ФЗД і тому нами проаналізований відсоток відхилень від належних показників, що знаходився у межах від 3,67 % до 87,16 %. Після навантаження їх відсоток зріс від 16,97 % до 100 %. У переважної більшості хворих це стосу ва ло ся таких величин, як: ХОД, КРД, проба Штанге, ЧП, ЧД і КВО2. Зага лом, рестрик-тивний тип порушення вентиляції спостерігався у 29,4 % хворих, значно рідше — обструктивний (у 7,8 %) (Р<0,001) і змішаний (у 6,4 %) (Р<0,001). У 56,4 % осіб порушення ветиляції не було виявлено.
У хворих віком понад 50 років більшість спірографічних показників були змінені. До того ж, за такими показниками, як МВЛ (74,34 3,42) %, індекс Тиффно (69,33 3,22) %, РД (71,89 3,23) %, КРД (7,56 0,32), проби Штанге (43,64 1,74) сек. і Сабразе (31,33 1,44) сек., ці зміни виявилися закономірними (Р<0,05). Зауважимо, що розлади вентиляції частіше спостерігалися у хворих віком понад 50 років, ніж у молодших (відповідно у 53,8 % і 41,3 %) (Р<0,01), причому в молодому віці, як і у основній групі обстежених, переважав рестрик тивний тип порушення вентиляції (у 33 %), значно рідше — обструктивний (у 5,0 %) (Р<0,001) і змішаний (у 3,4 % хворих) (Р<0,001). В той час, як у осіб понад 50 років одинаково часто спостерігалися обструктивний та змішаний типи пору шення вентиляції (по 20,5 %) і майже вдвічі рідше — рестриктивний (у 12,8 %) (Р>0,05).
Стосовно ФЗД у хворих на інфільтративний туберкульоз легень залежно від статі, то більшість середніх арифметичних показників були дещо вищими у чоловіків, ніж у хворих жінок. Проте ці зміни виявилися закономірними і віро гідними лише для КРД (4,73 0,02) і КВО2 (25,32 0,98) мл, (Р<0,05).
Ймовірно частіше констатовано більше відхилень від норми у жінок за та-кими показниками, як МВЛ (64,58 6,40) %, КРД (41,67 7,12) %, ЧД (97,92 2,05) % (Р<0,05). Це свідчить про знижені резервні можливості ФЗД, рестрик-тивний тип порушення вентиляції у хворих жіночої статі і менш раціональне використання кисню.
Туберкульозна інтоксикація, як прояв специфічного процесу, порушує фун к ції багатьох органів та систем, зокрема і апарату зовнішнього дихання. Наші дослідження підтвердили, що в осіб з вираженою туберкульозною інтоксикацією вірогідно були знижені МВЛ (71,55 1,65) %, ПШРП (22,13 0,62) л/хв. і ФЖЄЛ (67,13 2,01) %, в порівнянні з хворими без інтоксикації (Р<0,05). У хворих з туберкульозною інтоксикацією дещо частіше спостерігалися знижені показники ЖЄЛ (41,36 2,37) %, МВЛ (45,48 1,70) %, ФЖЄЛ (40,81 1,75) % і ПШРП (50,05 1,12) % в порівнянні з особами без інтоксикаційного синдрому.
При дослідженні ФЗД у хворих на інфільтративний туберкульоз легень у фазі розпаду і без деструкції статистично доведено зниження ЖЄЛ (78,40 0,99) %, ДО (387,21 14,87) мл (Р<0,05) у осіб з кавернами. В той же час, ПО2 (117,59 2,80) % у хворих з кавернами було більш інтенсивним, ніж у осіб без порожнин розпаду (101,45 2,41) % (Р<0,05). Інші спірографічні показники в обох групах були споріднені. Отже, у хворих на вперше діагностований інфільт ра тивний туберкульоз легень у фазі розпаду, в порівнянні з особами без деструк ції, спостерігалися більш виражені порушення вентиляції рестриктивного харак теру і менш ефективне дихання.
Приведені результати спірографічних досліджень ФЗД не могли повністю відобразити функціональний стан легень без урахування швидкісних показників, що було доведено.
Пневмотахометричні дослідження проведені у 181 (40,8 %) хворого (ІІ основна група) на вперше діагностований інфільтративний туберкульоз легень в перші дні їх перебування у стаціонарі, до лікування.
У хворих на інфільтративний туберкульоз легень середні арифметичні таких показників, як: ЖЄЛ (72,99 1,67) %, ФЖЄЛ (74,03 1,39) %, ОФВ1 (72,96 1,67) %, ПОШвид (57,66 1,66) %, МОШ25 (57,45 + 1,76) %, МОШ50 (58,56 1,73) % знижені і за тими ж показниками у переважної більшості хворих спос те рі га лися відхилення від норми. Порушення ФЗД констатовані у 122 (67,4 %) хворих, що частіше, ніж виявлено при спірографічному дослідженні, зокрема, рес триктивний тип порушення вентиляції — у 75 (41,4 %), змішаний і обструк тив ний — відповідно у 26 (14,4 %) і 21 (11,6 %) обстежених.
У хворих віком понад 50 років частіше спостерігалися порушення венти ляції за обструктивним — у 9 (23,68 %) і змішаним — у 10 (26,32 %) типами, в порівнянні з особами молодшої вікової групи, відповідно — у 12 (8,39 %) і у 16 (11,19 %). Рестриктивний тип порушення вентиляційної здатності легень у пацієнтів на інфільтративний туберкульоз віком до 50 років спостерігався у 62 (43,36 %) обстежуваних, а в старшій віковій групі — у 13 (34,21 %) хворих.
При аналізі пневмотахометричних досліджень залежно від статі достовірно ниж чими виявилися ЖЄЛ (70,08 2,79) %, ОФВпош (0,628 0,034) л, МОШ50 (54,44 2,13) %, середні об’ємні швидкості (48,60 3,11) % у жінок (Р<0,05). Разом з тим, у них вірогідно кращими були часові характеристики та індекс Тиффно (84,85 2,49) % (Р<0,05). Це підтверджує те, що у хворих чоловіків пере ва жали порушення бронхіальної прохідності, які, на нашу думку, були зумовлені функціональними і органічними змінами бронхіального дерева, що доведено при бронхоскопії. У 45 (31,9 %) чоловіків та у 14 (35,01 %) жінок не було виявлено патологічних відхилень пневмотахометричних показників. Загалом, у хворих на інфільтративний туберкульоз легень чоловічої статі рестриктивний тип порушен ня вентиляції констатований у 57 (40,43 %), у жінок — у 18 (45,0 %); обструктивний — відповідно у 18 (12,77 %) і у 3 (7,5 %); змішаний — у 20 (14,89 %) і у 5 (12,5 %) пацієнтів.
Аналізуючи пневмотахометричні показники у хворих на вперше діагносто-ваний інфільтративний туберкульоз легень у фазі розпаду і без розпаду, відміче--но, що у обстежуваних з кавернами, в порівнянні з особами без деструкції, віро гідно нижчими були майже всі пневмотахометричні показники: ЖЄЛ (72,72 0,99) %, ФЖЄЛ (70,14 1,49) %, ОФВ1 (68,92 1,05) %, ПОШвид (53,98 1,11) %, МОШ25 (52,03 1,15) % (Р<0,05). Частіше спостерігалися патологічні показники пневмотахограми у важчої категорії хворих, з вираженою туберкульозною інто кси кацією, яка більш властива для пацієнтів з порожнинами розпаду і більш поши реним легеневим процесом.
Отже, на підставі результатів проведених функціональних досліджень у хворих вперше діагностованим інфільтративним туберкульозом легень встановле-но часте (67,4 %) порушення ФЗД переважно рестриктивного типу (41,4 %). Розлади вентиляції частіше спостерігалися у хворих з деструктивним процесом, явищами туберкульозної інтоксикації та у осіб віком понад 50 років. Проте, у хворих з вираженою інтоксикацією, зрілого віку, переважали порушення венти-ляції змішаного і обструктивного характеру, що зумовлено як функціональним бронхоспазмом, так і органічними змінами.
При співставленні результатів спірографічних та пневмотахометричних дос ліджень у 25 (5,6 %) хворих на вперше діагностований інфільтративний тубер-кульоз легень з’ясувалося, що більш інформативним є пневмотахометричне дос лід ження. При порівняльному аналізі спірографічних та пневмотахо мет рич них показників відмічено доволі подібні величини ЖЄЛ та індексу Тиффно, відповід но (76,53 2,87) % і (75,41 3,01) % та (71,89 2,82) % і (70,90 2,97) %. До того ж, при пневмотахометричному дослідженні констатовано зниження МОШ50 (54,21 1,98) %, МОШ75 (53,74 2,13) %, СОШ25-75 ( 58,24 1,85) %, що дозволяє судити про стан дрібних периферично розміщених бронхів.
Пневмотахометрія, як метод дослідження ФЗД, загальнодоступна, легка у виконанні, дозволяє виявити ранні приховані розлади вентиляційної недостат ності, зокрема функціональний стан дрібних бронхів. В зв’язку з цим, ми вва жали, що в подальшому відпала потреба проводити вивчення ФЗД паралельно двома способами.
За даними динамічного щомісячного дослідження ФЗД виявлені доволі цікаві тенденції та закономірності. Вже через місяць хіміотерапії спостерігалася тимчасова тенденція до зниження окремих пневмотахометричних показників, які характеризували посилення рестриктивних змін (ЖЄЛ (71,24 2,11) %, ФЖЄЛ (71,42 1,86) % ) і порушення прохідності великих бронхів (ОФВпош (0,735 0,020) л), що, на нашу думку, зумовлено посиленням запальних та інтоксика-ційних процесів внаслідок швидкого лізису МБТ під впливом інтенсивної антимі-кобактеріальної терапії.
Все це мало короткочасний, тимчасовий характер і вже на протязі 2–3 міся-ців хіміотерапії реєструвалися виражені вірогідні покращання більшості пневмо-тахометричних показників, що відображали поліпшення і нормалізацію бронхі-альної прохідності, на всіх рівнях бронхіального дерева переважно великих брон-хів і кращу функціональну спроможність апарату зовнішнього дихання (ЖЄЛ (77,45 1,38) %, ОФВ1 (78,68 1,38) %, ПОШвид (69,68 1,32) %, МОШ25 (66,46 1,32) %, МОШ50 (68,34 1,96) %, МОШ75 (73,12 1,88) %, СОШ25-75 (74,10 1,71) % та індекс Тиффно (83,72 1,91) %). Це підтверджувалося достовірним зменшенням кількості патологічних показників в процесі 3-х місячної безпе рерв ної антимікобактеріальної терапії, таких як: ПОШвид з (56,35 3,69) % до (36,88 3,87) %, (Р<0,001), МОШ25 з (58,01 3,68) % до (42,50 3,91) %, (Р<0,01), СОШ25-75 з (45,30 3,70) % до (34,46 3,76) %, (Р<0,05),Чпош з (53,04 3,71) % до (40,54 3,88) %, (Р< 0,05), внаслідок ліквідації боронхоспазму, значного розсмокту ван ня інфільтративних процесів у легенях. Це супроводжувалося зменшенням інток-сикаційного синдрому (у 131 хворого — 72,38 %), катаральних явищ у легенях (150 — 82,87 %), нормалізацією гемограми (127 — 70,17 %), припиненням міко бак теріовиділення (126 — 69,61 %) і загоєнням або зменшенням порожнин роз па ду у більшості хворих (112 — 61,9 %).
При подальшій безперервній хіміотерапії, тобто вже через 4 місяці спосте-рігалася виражена тенденція, а в окремих випадках і закономірність, до зниження і погіршення пневмотахометричних показників, передусім тих, що характеризу-ють прохідність дрібних і, дещо в меншій мірі, великих бронхів (МОШ75 (63,26 1,50) %, ПОШвид (63,36 3,06) %, МОШ25 (58,87 2,96) %), а також зменшення повітромісткості легень ЖЄЛ (72,58 1,08) %, ФЖЄЛ (72,77 1,22) %.
В осіб до 50 років спостерігалася тимчасова тенденція до зниження і погір-шення таких показників пневмотахометрії (ЖЄЛ (73,04 1,83) %, ФЖЄЛ (73,27 1,55) %, ОФВ1( 75,98 1,92) %, ОФВпош (0,757 0,023) л, МОШ25 (60,85 2,22) %, МОШ75 (67,59 2,19) %, СОШ200-1200 (4,54 0,13) л, СОШ75-85 (1,61 0,032) л) через один місяць лікування туберкулостатиками в порівнянні з вихідними. До того ж, ОФВпош і СОШ25-75 виявилися вірогідними, що характеризувало пору-шення прохідності на всіх рівнях бронхіального дерева. Проте, через 2-3 місяці хіміотерапії достовірно покращувалися майже всі показники кривої потік-об’єм (окрім ЖЄЛ (79,37 1,47) %, ФЖЄЛ (79,58 1,49) %, ОФВпош (0,856 0,020) л), а час затрачений на виконання різних маневрів видиху скорочувався. Через 2-3 місяці зменшився відсоток відхилень від належних показників, таких як: ПОШвид з (47,55 4,10) % до (30,00 4,07) %, (Р<0,001), МОШ50 з (53,15 4,17) % до (39,17 4,33) %, (Р<0,05). Це відбувалося на фоні вираженої позитивної клініко-рентгенологічної динаміки. Однак, вже починаючи з 4-го місяця безперервної хіміотерапії наступало зниження пневмотахометричних показників і ця тенденція простежувалася майже по всіх показниках і відсоток відхилень від належних величин знову зростав при подальшій позитивній динаміці легеневого процесу.
У хворих старшої вікової групи, у яких вихідні дані були значно і вірогідно нижчими (ЖЄЛ (70,07 2,96) %, ФЖЄЛ (66,07 3,10) %, ПОШвид (39,86 2,48) %, МОШ25 (39,97 2,38) %, МОШ50 (39,35 2,67) %, МОШ75 (44,54 2,57) %), ніж у осіб до 50 років, відмічено дещо іншу динаміку. Через 1 місяць хіміотерапії кон ста тована позитивна вірогідна динаміка більшості пневмотахометричних по каз ників і лише ті, які характеризують рестрикцію (ЖЄЛ (64,76 3,24) %, ФЖЄЛ (64,76 3,34) %), мали тенденцію до зниження. Час, затрачений на різні маневри видиху, також ймовірно скорочувався. Ці позитивні динамічні зміни по більшості показників спостерігалися протягом 3–4 місяців антимікобактеріальної терапії, в подальшому відмічалася повільна тенденція пониження показників ФЗД (ЖЄЛ (64,50 2,35) %, ФЖЄЛ (64,06 2,59) %, МОШ25 (51,81 5,01) %, МОШ50 (44,64 2,26) %, МОШ75 (45,83 3,33) %, СОШ25-75 (50,86 2,41) %, що і в осіб молодшої вікової групи.
Стосовно динамічного аналізу швидкісних показників в залежності від ста ті, то у хворих чоловіків констатовані ті ж зміни, що й у хворих основної групи. Зниження показників пневмотахометрії у хворих жінок спостерігалося протягом пер шого місяця хіміотерапії. Проте, через два місяці, швидше, ніж у чоловіків, віро гідно покращилася переважна більшість показників кривої потік-об’єм (ФЖЄЛ (74,48 1,20) %, ОФВ1(75,33 1,40) %, ПОШвид (66,45 1,65) %, МОШ25 (62,76 1,59) %, МОШ50 (63,89 1,57) %, МОШ75 (68,40 1,41) %, СОШ25-75 (69,84 1,63) %, індекс Тиффно (82,25 1,08) %, часові характеристики маневру видиху зменшилися. В подальшому, починаючи з 4-го місяця безперервної протитубер ку льоз ної терапії, наступило їх зниження (ФЖЄЛ (70,99 1,30) %, ЖЄЛ (71,14 1,22) %, ОФВ1(71,83 1,44) %, МОШ25 (61,56 1,32) %,МОШ50 (60,31 1,49) %, МОШ75 (60,54 1,23) %), хоч і менш виражене, ніж у хворих чоловічої статі.
При аналізі динаміки показників пневмотахометрії у хворих з деструкцією і без неї, в перших констатована тимчасова тенденція до зниження лише ЖЄЛ, МОШ75, СОШ25-75 і вірогідне покращання більшості пневмотахометричних показ-ників через 1 місяць лікування. Протягом 2–3 місяців хіміотерапії ймовірно зрос-тали практично всі показники ФЗД (окрім ЖЄЛ і ОФВ1/ФЖЄЛ), проте як і у основній групі, починаючи з 4-го місяця намітилася тенденція до їх зниження (ФЖЄЛ (70,99 1,30) %, МОШ25 (59,99 2,08) %, МОШ50 (57,52 1,53) %). Підтвердженням цього слугувала динаміка відсотків патологічних відхилень у хворих з розпадом. У обстежуваних на інфільтративний туберкульоз без розпаду спосте рі га лася подібна динаміка, як і в осіб з деструкцією. Однак, ці динамічні зміни були менш вираженими, порівнюючи з вихідними, оскільки вони були вищими, ніж у хворих з наявністю порожнин розпаду.
Загалом, у хворих на вперше діагностований інфільтративний туберкульоз легень у фазі розпаду переважав змішаний тип порушення вентиляції з порушен-ням прохідності на всіх рівнях, після 8 місячної хіміотерапії — частіше рестрик-тивний тип вентиляційної здатності легень. У пацієнтів без розпаду певних зако-номірностей не спостерігалося.
Із 181 хворого на вперше діагностований інфільтративний туберкульоз ле гень в процесі тривалої хіміотерапії значне покращання констатовано у 105 (58,01 %), покращання — у 64 (35,36 %) і без змін — у 12 (6,63 %) осіб. Порів няль ний аналіз пневмотахометричних показників у хворих із значним ефектом в процесі тривалої антимікобактеріальної терапії був подібним до динамічних змін в основ ній групі хворих. У пацієнтів з частковим позитивним ефектом лікування (поз бав лен ня інтоксикаційних проявів і хрипів у легенях, часткове розсмок ту ван ня ін фільт ративних змін і ущільнення вогнищ, зменшення розмірів каверн або їх кіль кос ті при полікавернозному процесі, припинення бактеріовиділення) вихід ні дані бу ли значно нижчими, ніж у хворих із значним покращанням. Позитивна дина мі ка була менш виражена і сповільнена, значення величин кривої потік-об’єм через 6–8 місяців хіміотерапії були навіть нижчими за вихідні, що відобра жало ефектив ність лікування.
Узагальнюючи результати динамічних пневмотахометричних досліджень у хворих на вперше діагностований інфільтративний туберкульоз легень через 1 місяць спостерігалася тенденція до погіршення ФЗД рестриктивного типу (ЖЄЛ (71,24 2,11) %, ФЖЄЛ (71,42 1,86) %) і порушення прохідності на рівні великих (ОФВпош (0,735 0,02) л) бронхів, що зумовлено посиленням реакцій специфічного запалення під впливом комбінованої хіміотерапії, швидким лізисом МБТ, недостатньою адаптацією організму до антимікобактеріальних препаратів. В подальшому, через 2–3 місяці хіміотерапії настало покращання і нормалізація показників ФЗД (ЖЄЛ (77,45 1,38) %, ФЖЄЛ (76,82 1,33) %, ОФВ1 (79,56 1,73) %, ПОШвид (69,76 1,32) %), через 4–6 місяців спостерігалося їх зниження і погіршення, що, на нашу думку, зумовлено, як негативним впливом антиміко бак теріальних препаратів, так і репаративними процесами — розвитком пневмоскле розу та фіброзу, зниженням пневматизації легеневої тканини, що підтверджено на рентгенографії та показниками пневмотахометрії. Подібні динамічні зміни були більш характерні для хворих з деструктивним процесом, чоловічої статі, віком до 50 років. До того ж, в процесі дослідження склалася думка про негативний вплив тривалого застосування стрептоміцину сульфату на ФЗД. В зв’язку з цим нами проведено вивчення динаміки показників пневмотахометрії у двох аналогічних групах хворих (по 35). В одній групі обстежуваних препарат застосовували два місяці, у другій — протягом чотирьох місяців комплексного лікування.
В процесі двомісячної хіміотерапії в обох групах хворих відмічено вірогід-не покращання бронхіальної прохідності на всіх рівнях (ПОШвид (69,49 2,17) %, МОШ25 (75,25 2,20) %, МОШ50 (81,40 3,38) %, МОШ75 (79,19 2,37) %, СОШ25-75 (78,55 2,44) %). Після відміни стрептоміцину сульфату у хворих першої групи через 3 місяці констатовано тимчасову тенденцію до зниження показників пневмотахометрії (ЖЄЛ (75,72 1,58) %, ФЖЄЛ (74,61 1,47) %, МОШ25 (69,05 1,96) %, МОШ50 (74,14 2,01) %, МОШ75 (72,13 2,05) %, СОШ25-75 (72,20 2,07) %). Подальша їх динаміка, через 4 місяці і до закінчення стаціонарного лікування була позитивною і вірогідною в порівнянні з вихідними (табл. 1), так і з показниками через 3 місяці лікування антимікобактеріальними препаратами. У цих же хворих спостерігалася кореляція між позитивною клініко-рентгенологічною динамікою і ФЗД.
У другій групі хворих через 3–4 місяці спостерігалося зниження ФЗД, а через 6–8 місяців хіміотерапії це погіршення мало закономірний характер. Віро-гідно знижувалися показники ЖЄЛ (68,72 1,72) %, МОШ50 (49,06 1,00) %, МОШ75 (45,49 1,43) %, СОШ25-75 (52,18 1,41) % і СОШ75-85 (1,37 0,02) л, які характеризують зменшення повітронаповнення легень і зниження прохідності на рівні дрібних бронхів, що є наслідком значного розвитку пневмосклеротичних і фіброзних процесів у легенях. Це дає підставу вважати недоцільним щоденно застосовувати стрептоміцину сульфат триваліше 2–3 місяців у хворих на вперше діагностований інфільтративний туберкульоз легень.
З метою вивчення і корекції ФЗД в процесі хіміотерапії ми застосовували преднізолон у 30 (6,8 %) хворих, поділених на дві підгрупи, на вперше діаг нос то ва ний інфільтративний туберкульоз легень. В одній підгрупі курс преднізолоно терапії тривав 4 тижні, починаючи з 25 мг, поступово кожні 5 днів дозу препарату зменшували на 5 мг, у другій — преднізолон застосовували через день, протягом 2 місяців в дозі 20 мг. Контролем були 20 аналогічних хворих, у яких хіміо те рапія проводилася без преднізолону.
У хворих двох підгруп, у яких хіміотерапія поєднувалася із застосуванням преднізолону, майже за всіма показниками пневмотахометрії, після закінчення курсу преднізолонотерапії, відмічалося вірогідне покращання в порівнянні з ви-хідними даними (ЖЄЛ (59,70 2,18) % і (73,12 1,98) %, ФЖЄЛ (61,92 2,98) % і (72,15 2,22) %, ОФВ1 (57,03 2,56) % і (65, 87 1,90) %, ПОШвид (48,03 2,17) % і (67,66 2,35) %, МОШ25 (46,16 2,67) % і (67,41 3,02) %, МОШ50 (42,52 2,69) % і (59,12 3,14) %, МОШ75 (45,51 2,78) % і (61,04 3,12) %, СОШ25-75 (43,90 2,92) % і (65,02 2,62) %). Ці ж позитивні зрушення ФЗД були стабіль ни -
Таблиця 1
Динаміка пневмотахометричних показників у хворих на інфільтративний туберкульоз легень
при двомісячному застосуванні стрептоміцину сульфату в загальному режимі хіміотерапії ( М m)
|
Показники |
Періодичність обстеження: до і через 1, 2, 3, 4, 6 і 8 місяців хіміотерапії ( n = 35) |
||||||
|
До |
1 |
2 |
3 |
4 |
6 |
8 |
|
|
ЖЄЛ, % |
79,40 1,63 |
76,23 2,02 |
78,27 2,40 |
75,72 1,58 |
78,66 2,26 |
81,53 2,37 |
84,46 1,93* |
|
ФЖЄЛ, % |
78,94 1,77 |
75,13 1,61 |
76,49 2,24 |
74,61 1,47 |
77,28 2,22 |
83,95 1,87 |
83,04 2,49 |
|
ОФВ1, % |
77,89 1,66 |
81,76 2,25 |
80,40 2,40 |
79,19 2,20 |
80,38 1,85 |
84,75 2,40* |
83,55 1,73 |
|
ОФВпош, л |
0,724 0,027 |
0,6500,021* |
0,723 0,022 |
0,745 0,022 |
0,9300,026* |
0,8930.026* |
1,02 0,030* |
|
ПОШвид, % |
63,82 1,74 |
68,16 2,00 |
69,27 2,17* |
69,49 2,17* |
74,22 3,11* |
74,45 2,19* |
75,01 2,16* |
|
МОШ25, % |
61,33 1,65 |
67,18 1,92* |
75,25 2,20* |
69,05 1,96* |
75,30 3,18* |
74,31 2,75* |
74,78 2,19* |
|
МОШ50, % |
65,49 1,68 |
69,33 2,11* |
81,40 3,38* |
70,14 2,01 |
74,86 2,16* |
75,39 3,15* |
74,89 2,46* |
|
МОШ75, % |
71,47 1,63 |
70,24 2,26 |
79,19 2,37* |
72,13 2,05 |
79,86 2,27* |
74,64 2,17 |
76,01 2,11 |
|
СОШ200-1200,л |
4,72 0,11 |
4,91 0,15 |
5,42 0,18* |
5,26 0,15* |
5,36 0,25* |
5,32 0,16* |
4,90 0,15 |
|
СОШ25-75, % |
69,28 1,74 |
67,48 2,27 |
78,55 2,44* |
72,20 2,07 |
76,50 2,22* |
77,22 2,28* |
77,09 2,24* |
|
СОШ75-85, л |
1,74 0,042 |
1,84 0,058* |
1,98 0,054* |
1,91 0,054* |
2,04 0,059* |
1,94 0,057* |
1,97 0,058* |
|
Ч25–75, с |
0,566 0,015 |
0,4830,015* |
0,518 0,021 |
0,529 0.015 |
0,530 0,017 |
0,5000,017* |
0,526 0,016 |
|
Ч75–85, с |
0,251 0,007 |
0,241 0,006 |
0,2160,007* |
0,2200,006* |
0,2280,007* |
0,2150,006* |
0,241 0,009 |
|
Чпош, с |
0,236 0,007 |
0,218 0,007 |
0,1980,006* |
0,218 0,006 |
0,222 0,008 |
0,2070,006* |
0,1930,009* |
|
Чфжел, с |
1,79 0,049 |
1,59 0,048* |
1,61 0,046* |
1,63 0,046* |
1,79 0,051 |
1,79 0,052 |
1,85 0,053 |
|
ОФВ1/ЖЄЛ |
77,92 1,85 |
80,60 2,65 |
82,96 2,42 |
86,48 2,51* |
89,28 2,55* |
86,76 2,59* |
85,68 2,56* |
|
ОФВ1/ФЖЄЛ |
80,30 1,75 |
83,81 2,59 |
84,62 2,52 |
86,83 2,41* |
85,44 2,49 |
86,83 2,58* |
85,63 2,48 |
|
ОФВпош/ ФЖЄЛ |
23,00 0,57 |
18,74 0,56* |
20,27 0,60* |
20.02 0,58* |
21,99 0,69 |
19,49 0,56* |
18,41 0,54* |
Примітка: * — різниця між результатами обстеження до лікування і через 1, 2, 3, 4, 6 і 8 місяців хіміотерапії достовірна (Р < 0,05).
ми і, навіть, через 6-8 місяців лікування спостерігалося покращання повітро міст ко сті легень, прохідності на всіх рівнях бронхіального дерева (ЖЄЛ (73,06 1,98) %, ПОШвид (66,80 2,80) %, МОШ25 (64,02 2,96) %, МОШ50 (58,04 2,55) %, МОШ75 (62,14 3,12) %, СОШ25-75 (64,08 2,62) %), а також законо мір не змен шен ня часових характеристик для виконання різних маневрів видиху. Ефек тив ність преднізолонотерапії у другій групі була дещо вищою і у віддалені строки.
У контрольній групі через 2 місяці лікування констатовано достовірне покра щання більшості показників пневмотахометрії (ЖЄЛ ( 74,76 2,34) %, ФЖЄЛ (73,28 2,35) %, ПОШвид (62,85 2,83) %, МОШ25 (58,41 2,64) %, МОШ50 (58,75 2,32) %, МОШ75 (60,43 2,18) %, СОШ25-75 (61,08 2,94) %), що корелювало із загальним станом організму. Однак, в подальшому, ці позитивні зміни ФЗД були нестійкими, а наприкінці стаціонарного лікування, тобто через 6-8 місяців, вірогідно погіршилися ( ЖЄЛ (66,25 2,45) %, МОШ50 (48,85 2,20) %, індекс Тиф фно (73,67 2,15) %). Проаналізована і ефективність преднізолоно те ра пії, пре парат сприяє швидшій ліквідації туберкульозної інтоксикації (на 10 днів), нормалізації гемограми (на три тижні), швидшій ліквідації катаральних явищ (на 2–3 тижні), розсмоктуванню інфільтрації та загоєнню порожнин розпаду з меншими залишковими змінами (на 5 тижнів) і як результат — сприятливо впли ває на функціональний стан апарату зовнішнього дихання. Загалом, ефек тив ність хіміотерапії в поєднанні з преднізолоном у хворих на вперше діагно сто ваний інфільтративний туберкульоз легень характеризувалася більш вираженою пози тив ною клініко-рентгенологічною динамікою і значним стійким покращан ням ФЗД до закінчення стаціонарного лікування.
Клінічне вивчення ефективності “Поліфітолу-1” в процесі хіміотерапії ін-фільтративного туберкульозу легень проведено у 30 хворих. За принципом пар-копій була сформована контрольна група з 30 осіб. Ефективність лікування визна ча лася термінами і частотою зникнення симп то мів інтоксикації, локальних про я вів туберкульозу, нормалізації гемограми, при пи нення мікобактеріовиділення, заго єння порожнин розпаду в легенях, ліквіда цією загострень супутньої патології та покращанням ФЗД.
У хворих основної групи детоксикація наступала на (0,70 0,09) місяців швидше (Р < 0,05), у порівнянні з хворими контрольної групи; катаральні явища зникли у 26 (86,0 %) пацієнтів, в той час як у контрольній — у 18 (60,0 %) осіб (Р < 0,05). Аналогічні дані були отримані при співставленні термінів і частоти норма лізації гемограми.
Припинення мікобактеріовиділення у хворих основної групи наступало на (29 1,3) днів раніше, ніж у осіб контрольної групи, відповідно (89 3,6) днів про ти (118 5,9) днів (Р < 0,05). У хворих основної групи після 4-х місяців хіміо те рапії порожнини розпаду загоїлися у 17 (56,7 %), тоді як у пацієнтів конт роль ної — у 9 (30,0 %) (Р < 0,05). Побічні реакції в процесі хіміотерапії спос те рі га лися у 4 (13,3 %) хворих основної та у 11 (36,7 %) осіб контрольної груп (Р < 0,05).
Динамічний контроль ФЗД дозволив підтвердити позитивну дію “Поліфі-толу-1” у хворих на інфільтративний туберкульоз легень. Найбільш виражені по-зитивні зміни, в порівнянні з вихідними, констатовані після закінчення курсу лі-кування препаратом (ЖЄЛ (74,80 2,43) %, ОФВ1 (76,16 2,38) %, ПОШвид (66,34 2,72) %, МОШ25 (63,38 2,64) %, МОШ50 (61,05 2,47) %, МОШ75 (65,24 2,55) %, СОШ25-75 (65,35 2,61) %, індекс Тиффно (78,17 2,14) %) і позитивна динаміка утримувалася тривалий час, до виписки із стаціонару (табл. 2), що було менш характерне для хворих контрольної групи.
Таблиця 2
Функція зовнішнього дихання у хворих на інфільтративний туберкульоз легень в процесі лікування антимікобактеріальними препаратами і “Поліфітолом-1” ( Мm )
|
|
Періодичність обстеження |
||
|
П о к а з н и к и |
До лікування “Поліфітолом-1” (n=30) |
Після курсу “Поліфітолу-1” (n=30) |
Перед (n=30) |
|
ЖЄЛ, % |
67,52 2,64 |
74,80 2,43* |
72,52 2,47 |
|
ФЖЄЛ, % |
67,79 2,23 |
73,98 2,39 |
72,63 2,71 |
|
ОФВ1,% |
66,26 2,68 |
76,16 2,38* |
74,36 2,54* |
|
ОФВпош,л |
0,742 0,076 |
0,833 0,064 |
0,804 0,058 |
|
ПОШвид, % |
52,41 2,68 |
66,34 2,72* |
63,41 2,33* |
|
МОШ25, % |
51,29 2,88 |
63,38 2,64* |
60,17 2,44* |
|
МОШ50, % |
51,93 2,64 |
61,05 2,47* |
60,11 2,32* |
|
МОШ75, % |
55,15 2,47 |
65,24 2,55* |
62,37 2,69* |
|
СОШ200-1200,л |
3,78 0,21 |
4,67 0,27* |
4,33 0,21* |
|
СОШ25-75, % |
55,14 2,47 |
65,35 2,61* |
61,69 2,22* |
|
СОШ75-85, л |
1,41 0,031 |
1,67 0,057* |
1,62 0,078* |
|
Ч25-75, с |
0,589 0,016 |
0,534 0,020* |
0,546 0,017 |
|
Ч75-85, с |
0,264 0,011 |
0,231 0,009* |
0,237 0,017 |
|
Чпош, с |
0,302 0,013 |
0,252 0,020* |
0,257 0,014* |
|
Чфжєл, с |
1,94 0,093 |
1,67 0,076* |
1,76 0,062 |
|
ОФВ1/ЖЄЛ, % |
71,13 1,18 |
78,17 2,14* |
75,21 1,61* |
|
ОФВ1/ФЖЄЛ, % |
72,34 1,76 |
78,24 1,85* |
75,10 2,02 |
|
ОФВпош/ФЖЄЛ |
23,15 1,11 |
21,41 1,14 |
22,16 1,22 |
Примітка: * — різниця між показниками ФЗД до і через 3 місяці хіміо тера пії в поєднанні з “Поліфітолом-1”, і перед випискою достовірна (Р < 0,05).
Загалом, у переважної більшості хворих основної групи покращання ФЗД наступало раніше, ніж у осіб контрольної групи, в середньому, на 1 місяць, в більш повному обсязі і мало доволі стійкий характер.
До того ж, при супутніх захворюваннях шлунково-кишкового тракту, печін-ки та жовчного міхура “Поліфітол-1” зарекомендував себе добрим патогенетич-ним середником, в дозі 10 мл тричі на день на протязі 2-3 місяців з переривами на тиждень через кожні три тижні.
ВИСНОВКИ
Інфільтративний туберкульоз легень в структурі вперше діагностованого туберкульозу легень зайняв перше місце і становив 49,7 %, в 3 рази частіше страждали чоловіки, особи віком від 16 до 40 і понад 60 років. Переважно ця форма діагностувалася при самозвертанні хворих за медичною допомогою, з вираженими клінічними проявами захворювання і деструктивними змінами в легенях, в зв’язку з чим ефективність лікування з кожним роком знижувалася, зокрема припинення мікобактеріовиділення становило не більше 85,5 %, а загоєння порожнин розпаду — 72,9 %.
У хворих на вперше діагностований інфільтративний туберкульоз легень порушення ФЗД спостерігалися у 67,4 % випадків, переважно за рестриктивним типом, у осіб з деструктивним процесом, з вираженими явищами інтоксикації; у хворих віком понад 50 років переважали порушення вентиляції змішаного і обструктивного характеру.
У хворих на вперше діагностований інфільтративний туберкульоз легень в процесі хіміотерапії вже через 1 місяць спостерігалася тенденція до погіршення ФЗД рестриктивного типу і порушення прохідності на рівні великих бронхів. В подальшому, через 2–3 місяці хіміотерапії наступало покращання і нормалізація показників ФЗД, а через 4–6 місяців їх зниження і погіршення, що зумовлено як негативним впливом антимікобактеріальних препаратів, так і розвитком пневмо-склерозу та фіброзу, зниженням пневматизації легеневої тканини.
Комбінована хіміотерапія в інтенсивному режимі хворих на вперше діаг-ностований інфільтративний туберкульоз легень може бути завершена через 4 мі-сяці. При розповсюджених деструктивних процесах термін інтенсивного лікува-ня повинен бути продовжений до 5–6 місяців.
Тривала, понад 2–3 місяці щоденна стрептоміцинотерапія в загальному комплексі лікування поряд з вираженим терапевтичним ефектом сприяла знижен-ню ФЗД внаслідок виражених репаративних процесів у формі пневмосклеротич-них та індуративних змін, а також токсико-алергічних реакцій. Це дало підставу вважати недоцільним щоденно застосовувати стрептоміцину сульфат триваліше 2–3 місяців у хворих на вперше діагностований інфільтративний туберкульоз легень.
Комбінована хіміотерапія із застосуванням преднізолону та “Поліфітолу-1” сприяла більш вираженій позитивній клініко-рентгенологічній динаміці (підви щенню ефективності лікування на 16,2 %) і значному стійкому покращанню ФЗД у хворих на вперше діагностований інфільтративний туберкульоз легень.
СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ,
ЯКІ ОПУБЛІКОВАНІ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
Мельник В. П., Корнага С. І. Динаміка функції зовнішнього дихання при хіміотерапії хворих на інфільтративний туберкульоз легень // Укр. пульмоноло гіч ний журнал.— 1998.— № 3.— С. 33–36.
П’ятночка І. Т., Мельник В. П., Корнага С. І. Функціональні обгрунту ван ня тривалості застосування стрептоміцину і корекція функції зовнішнього дихан ня в процесі хіміотерапії хворих на інфільтративний туберкульоз легень // Укр. пульмо нологічний журнал.— 1999.— № 2.— С.23–25.
Корнага С. І. Аналіз захворюваності на туберкульоз та ефективності ліку ван ня хворих // Інфекційні хвороби.— 1998.— № 4.— С. 44–47.
Панасюк А. В., Пятночка И. Т., Корнага С. И. Результаты использования матема тического метода для дифференциальной диагностики туберкулёза и рака лёгких // Лікарська справа.— 1992.— № 5.— С. 50–53.
Туберкульоз у поєднанні з раком легень / І. Т. П’ятночка, С. І. Корнага, Л. А. Гри щук, М. В. Паламар // Інфекційні хвороби.— 1999.— № 1.— С. 51–55.
Методи дослідження функції зовнішнього дихання / І. Т. П’ятночка, П. Є. Мазур, С. І. Корнага, В. М. Карнаух // Навчально-методичний посібник.— Тернопіль, 1997.— 56 с.
Пятночка И. Т., Карнаух В. Н., Корнага С. И. Функция внешнего дыха ния у больных туберкулёзом лёгких с учётом состояния бронхиального дерева // М., 1983.— 11с.— Рукопись деп. во ВНИИМИ МЗ СССР № 27028-83.
Пятночка И. Т., Корнага С. И. Сравнительная оценка функциональных и бронхоцитологических показателей у больных туберкулёзом и раком лёгкого // М., 1984.— 11с.— Рукопись деп. во ВНИИМИ МЗ СССР № 8181-84.
Корнага С. І. Функція зовнішнього дихання у хворих на інфільтративний туберкульоз легень в процесі антибактеріальної терапії // Матеріали ХL підсумкової наукової конференції.— Тернопіль, 1997.— С. 126–128.
Інфільтративний туберкульоз легень за даними обласного протиту бер ку льозного диспансеру / І. Т. П’ятночка, С. І. Корнага, Л. А. Грищук, Н. С. Май о вець ка, О. І. Градова // Матеріали ХL підсумкової наукової конференції.— Тер нопіль, 1997.— С. 177–179.
Інфільтративний туберкульоз в структурі вперше виявленого туберкульозу органів дихання / І. Т. П’ятночка, С. І. Корнага, О. І. Градова, М. Я. Лютий // Щорічник.— Вип. 1 (за матеріалами виїздної сесії Української академії наук націо нального прогресу.— Київ, 1997.— С. 400.
Корнага С. І., Мельник В. П. Функція зовнішнього дихання у хворих на інфільтративний туберкульоз легень в процесі хіміотерапії // Матеріали наукових праць ІІ з’їзду фтизіатрів і пульмонологів України.— К., 1998.— С. 154.
Корнага С. І. Функція зовнішнього дихання при хіміотерапії хворих на ін-фільтративний туберкульоз легень.— Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спе-ціальністю 14.01.26 — фтизіатрія.— Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф. Г. Янов сько го АМН України.— Київ, 2000.
Подана до захисту дисертація у вигляді рукопису та 12 наукових публі кацій, у яких відображено особливості вперше діагностованого інфільтративного туберкульозу легень і вивчена функція зовнішнього дихання (ФЗД) в процесі три ва лої хіміотерапії. До лікування порушення ФЗД спостерігалося у 67,4 % випад ків. Через 2–3 місяці хіміотерапії наступило покращання і нормалізація ФЗД, а через 4–6 місяців — їх зниження і погіршення, що зумовлено негативним впли вом антимікобактеріальних препаратів, особливо стрептоміцину сульфату, і вира же ними залишковими змінами в легенях.
Показано недоцільність щоденного застосування стрептоміцину сульфату триваліше 2–3 місяців у хворих при зазначеній патології.
Комбінована хіміотерапія із застосуванням преднізолону та “Поліфітолу-1” позитивно впливає на клініко-рентгенологічну динаміку і сприяє підвищенню ефек тивності лікування на 16,2 % та стійкому покращанню ФЗД у хворих на впер ше діагностований інфільтративний туберкульоз легень.
Ключові слова: інфільтративний туберкульоз, хіміотерапія, функція зов-нішнього дихання.
Kornaha S. I. Function of external breathing at chemotherapy of lungs infiltrated tuberculosis patients.— Manuscript.
Thesis for Candidate of Medical Science on speciality 14.01.26 — phthi sio logy.— Institute of Tuberculosis and Pulmonology named by F. G. Yanovsky, Academy of Medical Sciences of Ukraine.— Kyiv, 2000.
The Manuscript to be defended and 12 scientific publications, in which peculia-rities of firstly diagnosed lungs infiltrated tuberculosis have been elucidated and the function of external breathing (FEB) in the process of prolongedchemotherapy has been studied, is presented. Before treatment the disturbance of FEB was observed in 67,4 % of cases. After 3–2 months of chemotherapy the improvement and normalisation of FEB indices took place, while after 4–6 months lowering and deterioration occured, caused by the negative influence of tuberculostatics, especially streptomycin sulfate, and mar-ked residual lungs changes.
The daily usage of streptomycin sulfate for more 2–3 months by patients of the pathology in question to be purposeless.
Combined chemotherapy with the usage of prednisolone and “Polyphitol-1” influ ences favourably on 16,2 % the clinical and roentgenologic dynamics and pro mo tes FEB stable improvement in patients with firstly diagnosed lungs infiltrated tuber cu losis.
Key words: infiltrated tuberculosis, chemotherapy, function of external breathing.
Корнага С. И. Функция внешнего дыхания при химиотерапии больных инфильтративным туберкулёзом лёгких.— Рукопись.
Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.26 — фтизиатрия.— Институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф. Г. Яновского АМН Украины.— Киев, 2000.
Представлена к защите диссертация в виде рукописи и 12 научных пуб-ликаций, в которых отражены особенности впервые диагностированного ин-фильтративного туберкулёза лёгких в современных условиях (1991–1998 гг.) на основании анализа архивных историй болезней 1107 человек. Кроме того, у 444 больных впервые диагностированным инфильтративным туберкулёзом лёгких изучена функция внешнего дыхания в процессе длительной 6–8 месячной анти-микобактериальной терапии.
Все больные обследовались с применением обязательных, дополнительных и факультативных методов диагностики.
Установлено, что инфильтративный туберкулёз лёгких в общей структуре впервые диагностированного туберкулёза лёгких занял первое место и составил 49,7 %, в три раза чаще болели мужчины, лица в возрасте от 16 до 40 и свыше 60 лет. Преимущественно эту форму туберкулёза диагностировали при обращении больных за медицинской помощью (59,1 %), с выраженными клиническими про яв лениями заболевания и деструктивными изменениями в лёгких, в связи с чем, эффективность лечения с каждым годом снижалась, в частности, прекращенние микобактериовыделения составляло не более 85,5 %, а закрытие полостей распа да — 72,9 %.
Из 444 больных впервые диагностированным инфильтративным туберкулё-зом лёгких, нарушение функции внешнего дыхания отмечалось у 67,4 % случаев, преимущественно по рестриктивному типу, у лиц деструктивным процессом, с вы раженными явлениями интоксикации; у больных в возрасте свыше 50 лет пре ва лировали нарушения вентиляции смешанного и обструктивного характера.
В процессе антимикобактериальной терапии у больных инфильтративным тубер кулёзом лёгких уже через 1 месяц наметилась тенденция к ухудшению фун кции внешнего дыхания рестриктивного характера и нарушение проходи мо сти на уровне крупных бронхов. В дальнейшем, через 2–3 месяца — наступало улуч шение и нормализация показателей пневмотахометрии, что отображало улуч шение и нормализацию бронхиальной проходимости на всех уровнях брон хи ального дерева, особенно крупных бронхов. Это сопровождалось уменьшением инто ксикации, катаральных явлений в лёгких, нормализацией гемограммы, пре кра щением микобактериовыделения и заживлением или значительным умень шением полостей распада. Через 4–6 месяцев отмечалось снижение и ухудшение показателей пневмотахометрии, в первую очередь тех, которые характеризуют проходимость мелких и, несколько в меньшей степени, крупных бронхов, а также уменьшение воздухонаполнения лёгких, что обусловлено побочным действием антимикобактериальных препаратов, развитием пневмосклероза и фиброза, сни жением пневматизации лёгочной ткани.
В процессе исследования сложилось мнение об отрицательном влиянии дли тельного применения стрептомицина сульфата на функцию внешнего ды ха ния. В связи с этим, нами проводилось изучение динамических изменений пока зателей пневмотахометрии у больных двух аналогических групп. В одной — степ томицина сульфат использовали в течении 2-х месяцев, а в другой — 4-х месяцев коплексного лечения.
Отмечено, что длительная, более 2–3 месяцев стрептомицинотерапия на ряду с выраженным положительным терапевтическим эффектом приводит к сни-жению показателей функции внешнего дыхания, в частности, жизненной емкости лёгких, мгновенных и средних объёмных скоростей (Р<0,05), характеризующих воздухонаполнение лёгких, уменьшение и ухудшение проходимости на уровне мелких бронхов, вследствие выраженных репаративных процессов, индура тив ных изменений в лёгких, а также токсико-аллергических реакций. Это позволило сделать вывод о нецелесообразности ежедневного использования стрептомицина суль фата более 2–3 месяцев у больных с впервые диагностированным инфильтра тив ным туберкулёзом лёгких.
С целью изучения и корекции функции внешнего дыхания в процессе хи мио терапии использовали преднизолон по двум схемам. В одной подгруппе боль ных длительность применения преднизолона составляла 4 недели, начиная с 25 мг, постепенно, каждые 5 дней дозу препарата уменьшали на 5 мг. Во второй под груп пе — преднизолон использовали через день, в течении 2-х месяцев в дозе 20 мг.
Констатировано, что у больных, у которых химиотерапия сочеталась с пред низолоном, почти все показатели пневмотахометрии достоверно увели-чились, по сравнению с исходными. Эти положительные сдвиги показателей функции внешнего дыхания были довольно стабильными, к тому же, эф фек тив ность преднизолонотерапии была несколько выше во второй подгуппе и в более отдалённый период.
Проводилось клиническое изучение эффективности «Полифитола-1» в про цес се химиотерапии инфильтративного туберкулёза лёгких. Комбинированная хи мио терапия с применением преднизолона и «Полифитола-1» способствовала более выраженной положительной клинико-рентгенологической динамике, повы шению эффективности лечения на 16,2 % и значительному стойкому улучшению показателей функции внешнего дыхания у больных впервые диагностированным инфильтративным туберкулёзом лёгких.
Ключевые слова: инфильтративный туберкулёз, химиотерапия, функция внешнего дыхания.