Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
−○■
Жалобы с посистемным уточнением и их детализация
Органы дыхания
Носовое дыхание свободное, жалоб на носового кровотечения, боль и першение в горле нет. Жалоб на одышку, кашель кровохарканье, боль в грудной клетке, удушье больной не предъявляет.
Система кровообращения
Жалоб на боли в области сердца, сердцебиение, перебои в области сердца, отеки, одышку, кровохарканье, удушье, ощущение пульсации больной не предъявляет.
Система пищеварения
Аппетит хороший, отвращения к пище нет, насыщаемость обычная, жалоб на жажду, запах изо рта, слюнотечение, изжогу, боль в животе нет. Стул регулярный, жжения, боли, зуда в заднем проходе нет
Система мочеотделения
Жалоб на боли в поясничной области нет, мочеиспускание не затруднено, рези, жжения, боли при мочеиспускании нет, моча соломенно-желтого цвета.
Костно-мышечная система
Жалоб на боль в мышцах, костях, суставах. Припухлость, покраснение в суставах, высыпания нет. Движение в суставах и позвоночнике не ограничены, утренней скованности нет
Нервная ситема
Эндокринная система
Рост средний, телосложение правильное. Масса тела умеренная.
Жалоб на пигментацию кожи, потливость тела нет. Волосистый покров по женскому типу. Жалоб на нарушение первичных и вторичных половых признаков нет
Жалобы при наличии аллергогических реакций
Жалоб на высыпаний на коже, внезапный отек, слезотечение, светобоязнь, зуд век, чихание, затрудненное дыхание через нос, внезапный насморк с обильным водянистым отделяемым больной не предъявляет.
Общий осмотр
Состояние больного удовлетворительное, положение активное в постели, сознание ясное, выражение лица и глаз доброжелательное. Телосложение правильное. Рост средний. Масса тела умеренная. Тип конституции - нормостенический. Возраст метрический соответствует медицинскому. Осанка правильная. Голос громкий. Речь правильная. Цвет кожи бледный, бледность общая. Влажность кожи умеренная, эластичность сохранена. Кожных высыпаний не выявлено. Видимые слизистые оболочки бледно-розовые, кровоизлияний, изъязвлений, корочек нет. Тип оволосения женский, волосы густые, блестящие. Пальцы и ногти обычной формы, "барабанных
палочек" и "часовых стекол" нет, ногти на руках и ногах блестящие,
ровные , исчерченности и ломкости ногтей нет.
Подкожно-жировой слой развит умеренно ( толщина складки на уровне пупка 1.5 см ), распределен равномерно, болезненности при давлении, нежного хруста, жировиков, подкожных опухолей, гемангиом, гнойников не выявлено. Отеки отсутствуют. Видимого увеличения лимфатических узлов нет. Кожа над ними без покраснения, свищей, рубцов. Пальпируются подчелюстные, шейные, подмышечные лимфоузлы величенной 0.5 - 1.0 см, они эластичные, безболезненные, подвижны, не спаяны с кожей и между собой. Другие лимфоузлы не пальпируются.
Мыщцы развиты симметнично, умеренно, нормотоничны, парезов, параличей, судорог нет. При пальпации безболезненны, тонус сохранен( нормотоничны). Мышечная сила хорошая и одинаковая на симметричных группах мышц.
Кости и позвоночник не деформированы, не искревлены, укорочения конечностей нет. При пальпации и перкуссии ьезболезненны, поверхность их гладкая, размягчения костей нет.
Суставы по форме не изменены, безболезненные при пальпации, активные и пассивные движения в полном объеме, безболезненные. Кожа над суставами сыпей, уздов, бледно-розового цвета.
Осмотр по областям тела
Голова с правильным соотношением между мозговой и лицевой частями, подвижность сохранена, лобные бугры умеренно выражены. Лицо симметричное. Глазные щели одиннакеовые с обеих сторон, экзо-, энтофтальма нет. Веки бледные, отечности, ксантом нет. Склеры белые, кровоизлияний нат. Роговица прозрачая. Зрачки круглой формы, одинаковые по величине, прямая и содружественная реакция на свет быстрая. Спинка носа не изкривлена, высыпаний нет. Крылья носа не6 участвуют в дыхании, носогубные складки симметричные. При пальпации и перкуссии безболезненности над пазухами носа нет. Выделений из уше нет, при надавливании на козелок и при постукивании по сосцевидному отроску болезненности, ревматических и подагрических узелков нет. Пульсация сонных артерий на шее умерено выражена, одинаковая с обеих сторон, набухания яремных вен ент. Трахее расположена по средней линии, отклонения в сторону нет(симптом Рубинштейна отрицательный). Патолонгических пульсаций сосудов шеи нет. Видимого увеличения щитовидной железы нет. Пальпируется перешеек железы шириной до 0.5 см, с гладкой поверхностью, эластичный, безболезненный. Доли не пальпируются. При аускультации над железой шума не выслушивыется. Позвоночник с сохраненными физиологическими изгибами, при пальпации безболезненный, ограничения подвижности в грудном, шейном, поясничном отделах нет. Конечности симметричны, пропорциональны по отношению к другим частям тела. Симптом « барабанных полочек» отсутствует. Ногти гладкие, блестящие, ломкости ногтей нет. Форма ногтей не изменена («часовых стекол», ложкообразности нет)
Исследование органов дыхания
Форма грудной клетки правильная, соответствует нормостеническому типу конституции, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания грудной, средней глубины, ритм правильный, частота 12 в мин.
При пальпации болезненности ребер, мереберных промежутков, мышц грудной клетки, грудины не отмечается. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание на симметричных участках умеренной силы, одинаковое. При сравнительной перкуссии легких в симметричных участках по основным топографическим линиям ( по передней, боковой, задней поверхности грудной клетки) выявляется ясный легочный одинаковый звук. При топографической перкуссии высота стояния верхушек легких над
ключицами справа и слева 3 см. Нижняя граница легких по срединно-ключичной линии справа - , слева - ; по средней аксилярной линии справа - , слева - ; по лопаточной линии справа - , по рарастернальной линии справа - , слева - , по переднее аксилярной справа - , слева - , по заднее аксилярной линии справа - , слева - , по паравертебральной линии слправа - , слева - . Активная подвижность нижних краев легких по лопаточныи линиям с обеих сторон равна … см. основной дыхательный шум при аускультации над всей поверхность легких - везивулярное дыхание. Дополнительныз дыхательных шумов не выявлено.
Исследование органов кровообращения
При осмотре и пальпации переферических артерий кожа над ними не изменена, артерии ровные, эластичные, без очаговых уплотнений, не выспутают над поверхностью кожи, видимой пульсации нет. Сосудистая стенка глвадкая, наполнение одинакеовое с обеих сторон, извитости нет. При осмотре и пальпации вен шеи, верхних и нижних конечностей варикозного расширения вен различных областей тела, покраснение кожи над венами, уплотнений, болезненности, локальной гипнремии нет. Сосудистая стенка эластичная. Венный пульс и псевдокапилярный пульс не выявлен.
Пульс на обеих лучевых артериях одинаковый, ритмичный, 61 в мин., умеренного наполнения, умеренной величины, форма пульса не узменена. При аускультации сосудов систолический шум отсутствует. Шума « волчка » над яремной веной нет. АД - …. . При осмотре области сердца деформации грудной клетки нет. Верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье по срединнго-ключичной линии, локализованный, средней высоты. Патологических пульсаций над область сердца и крупных сосудов нет. При пальпации области сердца верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье по срединно-ключичной линии, локализованный, средней силы и высоты, нерезистентный. Патологических пульсаций, систолического и диастолического дрожания нет. При перкуссии сердца границы относительной тупости: правая - на 0.5 см кнаружи от правого края гудины, верхняя - верхний край 3 ребра, левая - на 0.5 см кнутри от срединнго-ключичной линии. Границы сосудистого пучка не выходят за края грудины, ширина - … см. Поперечник сердца … см, длинник …см( конфигурация сердца нормальная). При аускультации сердца тоны ритмияные, ясные, ритм сердечной дечтельности правильный, ЧСС -- . 1 тон на верхушке …., соотношение 1 и 2 тона на верхушке не изменено. 2 он одинаков на аорте и легочной артерии. Акцентов, расшепления, раздвоения 2 тона не выявлено. Дополнительных тонов и шумов нет.
Исследование органов пищеварения
При осмотре губы бледно-розовые, изъязвлений, трещин,
высыпаний нет.При осмотре полости рта слизистые розового цвета, язвочек нет, запах
изо рта отсутствует. Яэык розовый, влажный, необложенный, сосочки языка выражены
умеренно. Трещин, язв, отпечатков зубов по краям, дрожания и девиации высунутого языка, болезненности нет. Миндалины розовые, величиной 1 см. Налетов, язв нет В ротовой полости подвижности, кариозного паражения, отсутствующих зубов нет. Десны розовые, набухлости, кровоточивости, разрыхленности, язв, болезненности, гнойного отделяемого нет. Мягкое небо, твердое небо, зев, задняя стенка глотки розовые, гнойного налета, геморрагий, болезненности, язв, разрыхлений нет.
При осмотре области живота живот овальной формы, в размере не увеличен, симметричный, обе половыны одиннакого участвуют в акте дыхания, пупочное кольцо не расширенно, пупок умеренно втянут, подкожные вены не расширенны. Видимой перистальтики или антиперистальтики желудка и кишечника, послеоперационных рубцов, экантем, участков гипер – и депигментации, грыжевых выпячиваний нет.
При перкуссии живота определяется небольшой тимпанит в эпигастральной области над жедудком и в левой повздошной области. Метеоризма, свободной жидкости нет
При поверхностной ориентировочной пальпации передняя брушная стенка мягкая, безболезненная, опухолей брюшной стенки, грыжевых выпячиваний,расхождения прямых мышц живота нет. Значительного увеличения органов брюшной полости, крупных опухолей органов брюшной полости не выявлено. Симптомы раздражения брюшины отрицательны.При глубокой скользящей методической пальпации по Обрзцову-Стражеско сигмовидная кишка определяется в типичном месте в виде цилиндра диаметром 1.5 см, безболезненная, мягко-эластической консистенции, с гладкой поверхностью, не урчит, умерено подвижна; в правой подвздошной области определяется слепая кишка: безболезненная, мягкой консистенции, слегка урчит, подвижна, диаметром 3 см. Большая кривизна желудка пальпируется в виде безболезненной складки с ровной поверхностью. Привратник пальпируется в виде эластического цилиндра, диаметром 1.5 см, с ровной поверхность, безболезненный. При аускультации над всей поверхностью живота хорошо выслушивается шум кишечной перистальтики. Шум трения брюшины над селезенкой и печенью, сосудистые шумы не выслушиваются.
Исследование печени
При осмотре правого подреберья видимого увеличения печени, пульсаций в правом подреберье, в эпигастрии нет. При перкусс верхняя граница печени находится на уровне 5 ребра, нижняя граница по средино-ключичной линии - на реберной дуге, по средней линии - на границе верхней и средней трети линии от
Упка до основания мечевидного отростка, по левой ребеорной дуге - на парастернальной линии. Размеры печени по Курлову 10-9-7 см.
Методом аускультофрикции нижняя гарница желудка на 1,5 см выше
пупка, на 2 см ниже нее пальпируется поперечно-ободочная кишка,
которая при глубокой пальпации безболезненна, мягкой консистенции,
подвижная, 4 см в диаметре. При пальпации печень пальпируется у реберной дуги, край ее ровный, эластичный, закруглен, безболезненный, легко подворачивается. Желчный пузырь не пальпируется. Болевые симптомы кера, ортнера, Мюсси не выявляются
Исследование селезенки
При пальпации селезенка не определяется.
При перкуссии размеры селезенки 4 на 6 см
Исследование поджелудочной железы
При осмотре эпигастральной области выбухания поджелудочной железы нет. Поджелудочная железа не пальпируется.
Исследование почек и мочекого пузыря.
При осмотре повздошных областей и надлобковой области выбухания, припухлости поясничной области, покраснения кожи нет. Почки не пальпируются. При перкуссии симптом Пастернацкого с обеих сторон отрицательный. Мочевой пузырь не прощупывается, при пальпации безболезненный.
Исследование нервной системы
Черепные нервы и некоторые анализаторы.
1 обонятельный анализатор. При исследовании обоняния неострыми пахучими веществами - мятой, камфорой, гвоздичным маслом аносмии, гипосмии, гиперсмии, паросмии выявлено не было.
2 Зрительный анализатор. Утомляемости зрения, фотопсии, зрительных галлюцинаций, зрительных иллюзий нет. Амавроз и амблиопия не выявлены. Гемианопсии; гетеронимной, гомонимной, квадратной гемианопсии, ахромотопсии нет. При офтальмоскопическом исследовании глазного дна застойного соска зрительного нерва, атрофии соска зрительного нерва, симптома Фостер-кеннеди( застойного соска зрительного нерва, атрофии соска другого зрительного нерва ), ангиопатии сетчатки ( извитости и сужения сосудов) не выявлено.
.3 Блоковый нерв.Глазодвигательный нерв .Отводящий нерв. Произвольные движения глаз в полном объеме, Положение глазных яблок и век нормальное. Сходящееся или расходящееся косоглазие не выявлено. Симптом Гертвига- Мажанди, судорог взора, экзофтальма, птоз, паралича взора, симптом Парино, Грэфе, диплопии, подергивания век, нистагма не выявлено. Зрачки круглой формы. Миоза, мидриаза, анизокории, синдрома Клода Бернара-Горнера: птоза, миоза, аноытальма; симптома Мебиуса нет. Конвергенция, реакция зрачка на аккомодацию сохранена. Прямая и содружественная реакция на свет зрачков быстрая. Синдром Аргайль-робертсона и обратный синдром Аргайль-робертсона не выявлен.
5 Тройничный нерв. Нижняя челюсть расположена правильно. Тонус и трофика жевательных и височных мышц сохранена. Движения нижней челюсти в стороны, вперед, назад сохранены. открывание и закрывание рта в полном обьеме.Нижнечелюстной рефлекс не изменен. Тризм, невралгии, парастезии не выявлено. При пальпации точек выхода из костных отверстий черепа( надглазничное, подглазничное, подбородочное) ветвей тройничного нерва болезненности нет.Поверхностная и глублкая чуствительность на лице сохранена. Корнеальный и надбровный рефлекс живой
6 Лицевой нерв. Лобные и носогубные складки в покое симметричны. Фибрилляций и подергиваний отдельных мимических мышц в покое нет Движения мимических мышц симметричны - надувание щек, показывание зубов, имитация свиста, задувание свечей, наморщивание кожи лба, нахмуривание бровей, зажмуривание век. Симптом « паруса «, гиперкинезы лица не выявлены. Симптома Белла, патологических синкинезий нет. При исследовании вкуса на каждой половине языка отдельно нанесением растворов сахара, поваренной соли, лимонной кислоты с промыванием полости водой после каждой аппликации вкус на переднее двух трети языка сохранен. Агейзии, гипогейзии, парагейзии не выявлено. Сухости глаз, обильного слезотечения, усиления или ослабления слюнотечения неприятное, усиленное восприятие зуков - гиперкаузии нет Симптомы переферического паралица лицевого нерва: отсутствие складок при наморщивании лба, отсутствие смыкания век при зажмуривании, невозможность нахмурить брови, сглаженность носогубной складки, усиливающаяся при оскаливании, невозможен свист, щека на пораженной стороне при надувании выбухает, снижение или отсутствие корнеального и коньюктивального рефлексов, нарушение трофических функций лицевых мышц и реакция перерождения при исследовании электровозбудимисти - не выявлены. Диплегия , спазм лицевых мышц, тик паретических мышц, контрактура патологические синкинезы паретических мышц, центральный паралич лицевой мускулатуры отсутствует.
8 Предверно-улитковый нерв и слуховой анализатор. Шум, звон в ушах, гипокаузии, анакузии нет. Проба Рене положительная, проба Вебера - одинаково интенсивное звучание в обоих ушах. Головокружение, спонтанный нистагм не выявлен. Экспериментальный нистагм проявляется при фиксации на медленно вращающемся барабане с нанесенными на нем продольными темными полосами ( оптикохиазмальный нистагм). Поствращательный нистагм сохраняется 25 с. Калорическая проба: NyHS →25”-65”.Вестибулярной атаксии, слуховых галлюцинаций и слуховых агнозии нет.
9Языкоглоточный нерв. Блуждающий нерв. Афония, дисфония, дизартрия не выявлены. Мягкое небо в покое и при фонации симметрично. Трофика мышц мягкого неба сохранена. Поперхивание жикой и твердой пищей, нарушение глотания нет. Небный, глоточный рефлекс сохранен. Чустчвительность и вкус на задней трети языка, чувствительность мягкого неба, зева, глотки сохранена. Слюноотделение в норме.Ритм пуль,,,,,,,,,,,,, . ,дыхания. Синдромы бульбарного и псевдобульбарного паралича не выявлены.
10 Добавочный нерв. При осмотре грудино-ключично-сосцевидной и трапецевидных мышц - мышцы развиты умеренно, симметрично. При пальпации нормотоничны, трофика сохранена. Функция мышц - повороты головы в противоположную сторону и вверх - сохранена. Подъем плечевого пояса, пожиманипе плечами в полном объеме. Клонические подергивания головы в противоположную сторону, кивательные движения, тикообразные подергивания плеча, тонический спазм, кривошея не выявлены.
12 Подъязычный нерв. При осмотре языка гипотрофии, фибриллярных подергиваний, дрожания нет.Движения языка сохранены. Отклонения языка при высовывании изо рта в сторону, паралича языка, дизартрии, анартрии нет
Исследование двигательных функций
При осмотре конфигурация мышц сохранена. Фибриллярные подергивания не выявлены. Окружность конечностей в симметричных местах не изменена. Дряблости, гипотрофии, гипертрофии нет. Объем пассивных движений соответствует физиологическому. Мышцы нормотоничны. Контрактура, гипотония, гипертония, симптом « складного ножа», « зубчатого колеса» отсутствует. Активные движения в полном объеме. Ограничения активных движений из-за болей, тугоподвижности суставов, контрактур, слабости мышц, повышенного тонуса нет. Сила мышц - 5 баллов. Параличи, плегии, парезы, моноплегии, гемиплегии, параплегии, тетраплегии отсутствуют. Симптом Боголепова, альтернирующие синдромы, синдром Вебера, Мийара-Гублера, Фовилля, Валленберга-Захарченко, амиостатический синдром, брадикинезия, олигокинезия, ахейрокинезия, гиперкинезы не выявлены. Фибриллярные подергивания в отдельных мышечных пучках без двигательного эффекта в конечностях, фибриллярные подергивания в более крупных мышечных пучках, клонические и тонические судороги, миоклонии, гемибализм, тик, хореические судороги, атетоз отсутствует.
Координация движений сохранена. Статической и динамической атаксии нет. Все пробы: проба Ромберга, указательная проба, пальце-носовая поба, пяточно-коленная, проба на диадохокинез - выполняет правильно. Мозжечковая, лобная, спинальная атаксия не выявлена. Синергии( сочетанные, содружественные движения ) сохранены. Асинергия отсутствует. Прба БабИнского, симптом Стюарта-Холмса --------.
Замедленности речи нет. Потеря плавности, взрывчатость речи, изменение подчерка: неровность, укрупнение - не выявлено.
Походка бодрая. Пропульсии, ретропульсии, латеропульсии нет. Астазии-абазии не выявлено.
Рефлексы
Глубокие рефлексы: бицепс-рефлекс, трицепс-рефлекс, коленный рефлекс, ахиллов рефлекс, карпорадильный рефлекс – живые.
Поверхностные рефлексы: верхний брюшной рефлекс, средний и нижний рефлексы - живые. Подошвенный рефлекс не изменен. Арефлексии, анизорефлексии, клонуса коленных чашечек и спот нет. Симптом Майера, Лери положительный. Патологические рефлексы: Рефлекс Бабаинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Бехтерева, Жуковского, Россолимо отсутствуют. Защитный рефлекс Бехтерева-Мари-Фау, хватательный рефлекс Янишевского, назо-лабиальный рефлекс Аствацатурова - живые.
Исследование чувствительности
Боли, парестезии, дизестезии, симптом натяжения, симптом Ласегав тазобедренном суставе у испытуемого, лежащего на животе, симптом Нери, Дежерина, ликворного толчка не выявлены.
Тактильная, болевая, температурная чувствительность не нарушена. Анестезии, гипестезии, гиперстезии, гиперпатии нет.
Глубокие виды чуствительности. Двухмерно-протранственное чувство, стериогноз, чувство дискриминации не нарушено. Невральные, полиневритические, корешковые, сегментарные, проводниковые расстройства чуствительности не выявлены. Синдром Броун-Секара отсутствует.
Исследование вегетативной нервной системы
Расстройство сна и бодроствования, неустойчивость настроения, возбудимость, повышенная утомляемость, головокружение, гипергидроз, метеотропность, ожирение, похудания, гиперсаливация, сухость полости рта, чусвтво стеснения в груди, дыхательная аритмии, брадикардия, тахикардия, аритмия пульса, сосудистая гипертония, гипотония, дистония, приливы к лицу и голове, обмороки, спазмы сосудов конечностей, церебральных сосудов не выявлены. Регионарных и генерализованых сосудистых кризов, снижения или усиления аппетита, спазма пищевода, изжиги, отрыжки, полиурии, поллакиурии, олугурии, императивных позывов к мочеуспусканию, ослабления зрения нет.
Характеристика изменении окраски и состояния кожных покровов: « сосудистое ожерелье « не выявлено, окраска кистей и стоп обычная.
Оценка дермографизма: красный длится до 1 минуты, белый - до 20 секунд, симметричный.
Оценка степени потливости: локальное повышение потливости, генерализованной потливости не выявлено.
Изменение температуры тела: субфебритет, подъем температуры, возникающий внезапно при отсутствии соматических заболеваний - нет.
Ухудшения самочувствия при перемене погоды: плохая переноситмость холода, жары, духоты, лабильности АД, лабильности сердечного ритма не выявлено. Гипервентиляционного синдрома ( нарушение частоты и глубины дыхания, чуство « нехватки» дыхания); нарушение функции ЖКТ; вегетативно-сосудистых кризов, мигреней, склонности к обморокам, повышенной тревожности, разжражительности, гневливости, несдержанности, чуства беспокойсьва, страха, резкие смены настроения, астении нет. Повышенной нервной возбудимости: симптом Хвостека, склонность к мышечным спазмам ( карпопедальные судороги - « сведение» пальцев кистей, стоп, « рука акушера», « нога балерины», крампи) не выявлено.
Высшие мозговые функции
Моторная, сенсорная, амнестическая афазия, парафазия, аграфия, алексия, апраксия идеаторная,конструктивная, моторная, агнозия слуховая, зрительная, тактильная не выявлена.
Психика
Сознание ясное, восприятие правильное, иллюзий и галлюцинаций нет. Память, внимание, мышление сохранены. Волевая и эмоциальная сфера хорошая