Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Глава 1. ИБС: СТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ
Согласно Рекомендациям по ведению больных стабильной стенокардией (Ст Ст) Европейского общества кардиологов (2006 г.), современные руководства по ведению больных Ст Ст включают классы рекомендаций и уровни доказательств (табл. 9-1, 9-2), что позволяет объективно оценивать пользу и эффективность различных диагностических и лечебных воздействий.
Таблица 9-1
Классы рекомендаций
|
Класс I |
Польза и эффективность диагностического или лечебного воздействия доказаны и/или общепризнанны. |
|
Класс II |
Противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы / эффективности лечения. |
|
Класс II а |
Имеющиеся данные свидетельствуют преимущественно о пользе / эффективности лечебного воздействия. |
|
Класс II b |
Польза / эффективность менее убедительны. |
|
Класс III* |
Имеющиеся данные или общее мнение экспертов свидетельствуют о том, что лечение бесполезно/неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным. |
Примечание. * Применение класса III Европейским обществом кардиологов не рекомендуется.
Таблица 9-2
Уровни доказательств
|
А |
Результаты многочисленных рандомизированных клинических исследований или мета-анализа. |
|
В |
Результаты одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований. |
|
С |
Общее мнение экспертов и/или результаты небольших исследований, ретроспективных исследований, регистров. |
Определение и причины стенокардии.
Стенокардия — это клинический синдром, проявляющийся чувством дискомфорта или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область.
Обычно боль проходит в покое через 3-5 минут или в течение нескольких секунд или минут после сублингвального приема нитроглицерина (нитроспрея).
Основные факторы, провоцирующие боль в груди:
Стенокардия обусловлена преходящей ишемией миокарда, в основе которой имеется несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой коронарным кровотоком.
Патоморфологический субстрат стенокардии – атеросклеротические сужения коронарных артерий, ангиоспазм или нарушение функции эндотелия коронарных сосудов.
Эпидемиология.
В большинстве европейских стран распространенность стенокардии составляет 20 000 – 40 000 на 1 млн. населения.
Частота стенокардии резко увеличивается с возрастом.
Факторы риска (ФР): мужской пол, пожилой возраст, дислипидемия (ДЛП), артериальная гипертензия (АГ), табакокурение, сахарный диабет (СД), повышенная частота сердечных сокращений (ЧСС), нарушения в системе гемостаза, низкая физическая активность, избыточная масса тела (МТ), злоупотребление алкоголем.
Таблица 9-3
Диагностика стенокардии.
Клиническая классификация болей в груди в зависимости от локализации, провоцирующих и купирующих факторов
(Diamond A.G., 1983)
|
Типичная стенокардия (определенная). |
|
|
Атипичная стенокардия (вероятная) |
|
|
Несердечная боль (не связанная с ишемией миокарда) |
|
Основные клинические признаки.
Клинический диагноз стенокардии ставится на основании данных детального квалифицированного опроса больного и внимательного изучения анамнеза. Все другие методы исследования используют для подтверждения или исключения диагноза, уточнения тяжести заболевания, прогноза, оценки эффективности лечения.
Первичный осмотр. До получения результатов объективного обследования необходимо тщательно оценить жалобы больного (табл. 9-3). Болевые ощущения в груди можно классифицировать в зависимости от локализации, провоцирующих и купирующих факторов: типичная стенокардия, вероятная (атипичная) стенокардия, кардиалгия (некоронарогенная боль в груди).
Физикальное обследование.
При осмотре больного необходимо оценить индекс массы тела и окружность талии/окружность бедер, определить ЧСС, параметры пульса, АД на обеих руках.
При объективном исследовании – признаки нарушения липидного обмена: ксантомы, ксантелазмы, краевое помутнение роговицы («старческая дуга») и стенозирующего поражения магистральных артерий (сонных, подключичных и др).
Во время ФН, иногда в покое, при аускультации могут прослушиваться 3-й или 4-й сердечные тоны, а также систолический шум на верхушке сердца, как признак ишемической дисфункции папиллярных мышц и митральной регургитации. Патологическая пульсация в прекардиальной области указывает на наличие аневризмы сердца или расширение границ сердца за счет выраженной гипертрофии или дилатации миокарда.
Лабораторные исследования.
Минимальный перечень лабораторных показателей при первичном обследовании больного с подозрением на ИБС и стенокардию:
Рекомендации по лабораторному обследованию больных стенокардией (Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК), 2010).
Класс I (все больные).
Уровни липидов натощак, включая общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП и триглицериды (В)*.
Гликемия натощак (В).
Общий анализ крови, включая определение гемоглобина и лейкоцитарной формулы (В).
Уровень креатинина (С).
Класс I (при наличии клинических показаний).
Маркеры повреждения миокарда (тропонин T, I) при наличии признаков нестабильности или острого коронарного синдрома (А).
Показатели функции щитовидной железы (С).
Класс II а.
Пероральная проба с нагрузкой глюкозой (В).
Класс II b.
Высокочувствительный С-реактивный белок (В).
Липопротеин (а), АпоА и АпоВ (В).
Гликированный гемоглобин (B).
NT-proBNP - концевой фрагмент мозгового натрийуретического пептида (В).
Рекомендации по лабораторному обследованию в динамике
(ВНОК, 2010)
Класс II а.
Липидный профиль и гликемия натощак ежегодно (С).
* - Здесь и далее: А, В, С - уровни доказательств (см. табл. 9-2).
Основные инструментальные методы диагностики Ст. Ст.: электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (ЭхоКГ), нагрузочные стресс-тесты, стресс-визуализирующие исследования, коронароангиография (КАГ), сцинтиграфия миокарда, однофотонная позитронно-эмиссионная компьютерная томография миокарда (ОПЭКТ), компьютерная томография.
Рекомендации по регистрации ЭКГ в покое у больных
стенокардией (ВНОК, 2010)
Класс 1 (все больные).
ЭКГ в покое при отсутствии приступа стенокардии (С).
ЭКГ во время приступа боли (если возможно) (В).
Рекомендации по повторной регистрации ЭКГ в динамике.
Класс II b.
Повторная регистрация ЭКГ в динамике при отсутствии изменений состояния больного (С).
Рекомендации по рентгенографии органов грудной клетки у больных стенокардией (ВНОК, 2010)
Класс I
Рентгенография грудной клетки показана при наличии симптомов сердечной недостаточности или аускультативных изменений (С).
Рентгенография грудной клетки обоснована при наличии признаков поражения легких (В).
Основные показания к проведению нагрузочных проб:
дифференциальная диагностика ИБС и отдельных ее форм;
определение индивидуальной толерантности к ФН у больных с установленным диагнозом ИБС и уточнение ФК стенокардии;
оценка эффективности лечебных, в том числе хирургических и реабилитационных мероприятий;
экспертиза трудоспособности больных ССЗ;
оценка прогноза;
оценка эффективности антиангинальных препаратов.
Абсолютными противопоказаниями к проведению теста с ФН являются острая стадия ИМ (в течение 7 дней от его начала), нестабильная стенокардия, острое нарушение мозгового кровообращения, острый тромбофлебит, тромбоэмболия легочной артерии, сердечная недостаточность (СН) III-IV ФК согласно классификации Нью-йоркской ассоциации сердца (NYHA), выраженная дыхательная недостаточность, лихорадка.
Проба с ФН считается «положительной» в плане диагностики ИБС, если воспроизводятся типичные для пациента боль или стеснение в груди и возникают характерные для ишемии изменения на ЭКГ. Не всегда боль сопровождается снижением сегмента ST. Проба считается положительной, если снижение появится без боли, либо если типичный приступ стенокардии развивается без снижения сегмента ST.
Рекомендации по проведению пробы с физической нагрузкой у больных стенокардией (ВНОК, 2010)
Класс I.
Пробу следует проводить при наличии симптомов стенокардии и средней/высокой вероятности коронарной болезни сердца (с учетом возраста, пола и клинических проявлений) за исключением тех случаев, когда проба не может быть выполнена из-за непереносимости нагрузки или не может быть оценена из-за наличия изменений на ЭКГ в покое (В).
Класс II b.
Наличие депрессии сегмента ST в покое 1 мм или лечение дигоксином (В).
Низкая вероятность наличия коронарной болезни сердца (менее 10%) с учетом возраста, пола и характера клинических проявлений (В)
Рекомендации по проведению пробы с физической нагрузкой в динамике у больных стабильной стенокардией (ВНОК, 2010).
Класс II b.
Проба с нагрузкой в динамике при отсутствии клинических изменений состояния больного (С).
Показания к проведению чреспищеводной предсердной электростимуляции (ЧПЭС).
Невозможность выполнения проб с ФН (ВЭМ-тест, тредмил) в связи с наличием сопутствующих заболеваний или противопоказаний к нагрузочным тестам.
Неинформативность пробы с ФН вследствие того, что она не доведена до диагностических критериев по ЭКГ или до субмаксимальной возрастной ЧСС.
Признаки ишемии на ЭКГ при ЧПЭС такие же, как и при пробе с ФН, только во внимание принимается снижение сегмента ST в первых спонтанных комплексах после прекращения стимуляции сердца.
Амбулаторное мониторирование ЭКГ.
Для выявления признаков ишемии миокарда при повседневной активности, в том числе, для диагностики безболевой ишемии миокарда (ББИМ). Критерием ишемии миокарда при суточном мониторировании (СМ) ЭКГ является депрессия сегмента ST более 2 мм при ее длительности не менее 1 минуты. Имеет значение длительность ишемических изменений по данным СМ ЭКГ. Если общая продолжительность снижения сегмента ST достигает 60 минут, то это можно расценивать как проявление тяжелой коронарной болезни и является одним из показаний к реваскуляризации миокарда.
Рекомендации по проведению амбулаторного мониторирования ЭКГ у больных стенокардией (ВНОК, 2010)
Класс I.
Стенокардия, сопровождающаяся нарушениями ритма (В).
Класс II а.
Подозрение на вазоспастическую стенокардию (С).
Класс II b.
Безболевая ишемия миокарда (С).
Эхокардиография в покое.
Основная цель ЭхоКГ в покое - дифференциальная диагностика с некоронарогенной болью в груди, возникающей при пороках аортального клапана, гипертрофической кардиомиопатии и др.
Рекомендации по проведению эхокардиографии в покое у больных стенокардией (ВНОК, 2010)
Класс I
Аускультативные изменения, указывающие на наличие порока клапанов сердца или гипертрофическую кардиомиопатию (В).
Признаки сердечной недостаточности (В).
Перенесенный инфаркт миокарда (В).
Блокада левой ножки пучка Гиса, зубцы Q или другие значимые патологические изменения на ЭКГ, изменения ST или другие (С).
Стресс-эхокардиография.
В основе метода – феномен ишемического каскада (изменению сократимости миокарда предшествуют снижение кровотока, нарушение метаболизма и диастолической функции). Изменения на ЭКГ и приступ стенокардии являются завершающими компонентами каскада. Нагрузки, используемые при проведении методики, основаны на различных механизмах индуцирования ишемии:
физические - вертикальная и горизонтальная велоэргометрия, бег на тредмиле, ручная эргометрия и др.;
электрическая стимуляция сердца - чреспищеводная электростимуляция предсердий;
фармакологические - с добутамином, дипиридамолом, аденозином, эргоновином, комбинированные пробы.
Перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой.
В основе метода лежит фракционный принцип Sapirstein, согласно которому радионуклид в процессе первой циркуляции распределяется в миокарде в количествах, пропорциональных коронарной фракции сердечного выброса, и отражает региональное распределение перфузии.
Варианты перфузионной сцинтиграфии миокарда:
Для перфузионной сцинтиграфии миокарда чаще всего используют таллий-201 и технеций-99-m.
Рекомендации по проведению стресс-эхокардиографии и сцинтиграфии миокарда у больных стабильной стенокардией
(ВНОК, 2010)
Класс I.
Наличие изменений на ЭКГ в покое, блокады левой ножки пучка Гиса, депрессии сегмента ST более 1 мм, наличие ритма электрокардиостимулятора или синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта, которые не позволяют интерпретировать результаты ЭКГ с нагрузкой (В).
Неоднозначные результаты ЭКГ с нагрузкой при удовлетворительной ее переносимости у больного с невысокой вероятностью коронарной болезни сердца, если диагноз вызывает сомнение (В).
Класс II а.
Определение локализации ишемии миокарда перед реваскуляризацией миокарда (интервенционным вмешательством на коронарных артериях или аортокоронарным шунтированием) (В).
Альтернатива ЭКГ с нагрузкой при наличии соответствующего оборудования, персонала и средств (В).
Альтернатива ЭКГ с нагрузкой при низкой вероятности наличия коронарной болезни сердца, например, у женщин с атипичной болью в груди (В).
Оценка функционального значения умеренного стеноза коронарных артерий, выявленного при ангиографии (С).
Определение локализации ишемии миокарда при планировании реваскуляризации у больных, которым проведена ангиография (В).
Если больной не может выполнить адекватную физическую нагрузку, то перечисленные выше показания (Класс I, II а) подходят для проведения фармакологических стресс-тестов.
Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) сердца и коронарных сосудов.
Показаниями для применения метода МСКТ являются:
1) определение коронарного атеросклероза на основании выявления и количественной оценки коронарного кальциноза;
2) неинвазивная коронарография;
3) неинвазивная шунтография (артериальные и венозные шунты);
4) оценка анатомии и функции камер сердца при врожденных и приобретенных болезнях сердца;
5) КТ аорты, легочной артерии, периферических артерий и вен.
Проведение МСКТ и электронно-лучевой томографии с целью выявления кальциноза коронарных артерий оправдано:
1) при обследовании мужчин в возрасте 45-65 лет и женщин в возрасте 55-75 лет без установленных ССЗ с целью раннего выявления начальных признаков коронарного атеросклероза;
2) как начальный диагностический тест в амбулаторных условиях у пациентов в возрасте до 65 лет с атипичными болями в грудной клетке при отсутствии установленного диагноза ИБС;
3) как дополнительный диагностический тест у пациентов в возрасте до 65 лет с сомнительными результатами нагрузочных тестов или наличием традиционных коронарных факторов риска при отсутствии установленного диагноза ИБС;
4) для проведения дифференциального диагноза между хронической сердечной недостаточностью ишемического и неишемического генеза (кардиопатии, миокардиты).
Инвазивные методы изучения анатомии коронарных артерий (КА).
Коронароангиография (КАГ).
КАГ в настоящее время является основным методом диагностики состояния коронарного русла.
КАГ условно разделяют по срокам выполнения: экстренная КАГ (в течение 6 часов) - в случае ОКС, при рецидивирующем болевом синдроме, рефрактерном к адекватной терапии.
Неотложная КАГ (6-12 час) - ухудшение состояния больного, находящегося на лечении в стационаре по поводу прогрессирования стенокардии напряжения; присоединение приступов стенокардии покоя; отсутствие эффекта от максимальной антиангинальной терапии; ухудшение состояния больного после проведенной эндоваскулярной операции или коронарного шунтирования, наличие ангинозного синдрома, отрицательная динамика на ЭКГ, повышение маркеров повреждения миокарда.
Плановая КАГ позволяет определить: тип кровоснабжения миокарда и варианты отхождения КА; наличие, локализацию, протяженность, степень и характер атеросклеротического поражения коронарного русла; признаки осложненного поражения (тромбоз, изъязвление, кальциноз и.т.д.); спазм КА; степень коллатерального кровотока; аномальную анатомию КА.
Рекомендации по проведению коронарной ангиографии с целью установления диагноза у больных стабильной стенокардией (ВНОК, 2010)
Класс I.
Тяжелая стабильная стенокардия (III-IV ФК) и высокая вероятность наличия коронарной болезни сердца, особенно при отсутствии адекватного ответа на медикаментозную терапию (В).
Остановка сердца в анамнезе (В).
Серьезные желудочковые аритмии (С).
Раннее развитие среднетяжелой или тяжелой стенокардии после реваскуляризации миокарда (чрескожного вмешательства на коронарных артериях или аортокоронарного шунтирования) (С).
Класс II а.
Неоднозначные или противоречивые результаты неинвазивных тестов при наличии среднего или высокого риска коронарной болезни сердца (С).
Высокий риск рестеноза после чрескожного вмешательства на коронарных артериях (в прогностически важной области) (С).
Классификация преходящей ишемии миокарда.
Стабильная стенокардия, вариантная стенокардия и безболевая ишемия миокарда (ББИМ).
Стабильная стенокардия.
Функциональные классы (ФК) Ст Ст напряжения в зависимости от тяжести представлены в таблице 9-4, 9-5.
Таблица 9-4
ФК тяжести стабильной стенокардии напряжения, согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов (Campeau L., 1976)
|
ФК |
Признаки |
|
I |
«Обычная повседневная физическая активность» (ходьба или подъем по лестнице) не вызывает стенокардии. Боли возникают только при выполнении очень интенсивной, или очень быстрой, или продолжительной ФН. |
|
II |
«Небольшое ограничение обычной физической активности», что означает возникновение стенокардии при быстрой ходьбе или подъеме по лестнице, после еды или на холоде, или в ветреную погоду, или при эмоциональном напряжении, или в первые несколько часов после пробуждения; во время ходьбы на расстояние больше 200 м (двух кварталов) по ровной местности или во время подъема по лестнице более чем на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях. |
|
III |
«Значительное ограничение обычной физической активности» - стенокардия возникает в результате спокойной ходьбы на расстояние от одного до двух кварталов (100-200 м) по ровной местности или при подъеме по лестнице на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях. |
|
IV |
«Невозможность выполнения какой-либо физической нагрузки без возникновения неприятных ощущений», или стенокардия может возникнуть в покое. |
Таблица 9-5
Характеристика функциональных классов больных ИБС со стенокардией по результатам пробы с физической нагрузкой
(Аронов Д.М., Лупанов В.П. и др., 1980, 1982)
|
Показатели |
Функциональный класс |
|||
|
I |
II |
III |
IV |
|
|
Число метаболических единиц (тредмил) |
7,0 и более |
4,0-6,9 |
2,0-3,9 |
менее 2,0 |
|
«Двойное произведение» (ЧСС × АДсист × 10-2) |
более 278 |
218-277 |
151-217 |
менее 150 |
|
Мощность последней ступени нагрузки, Вт (ВЭМ) |
125 и более |
75-100 |
50 |
25 |
Вазоспастическая (вариантная) стенокардия.
Критерии клинической и ЭКГ диагностики вазоспастической стенокардии:
Рекомендации по применению диагностических тестов при подозрении на вазоспастическую стенокардию (ВНОК, 2010)
Класс I.
ЭКГ во время приступа (по возможности) (В).
Коронарная ангиография у больных с характерными приступами стенокардии и изменениями сегмента ST, которые проходят под влиянием нитратов и/или антагонистов кальция, для оценки поражения коронарных сосудов (В).
Класс II а.
Интракоронарные провокационные пробы для идентификации коронароспазма у больных с клиническими его проявлениями, если при ангиографии отсутствуют изменения или определяется нестенозирующий коронарный атеросклероз (В).
Амбулаторное мониторирование ЭКГ для выявления сдвигов сегмента ST (С).
Безболевая (немая) ишемия миокарда (ББИМ).
Значительная часть эпизодов ишемии миокарда может проходить без симптомов стенокардии или ее эквивалентов, вплоть до развития безболевого ИМ.
В рамках стабильной ИБС выделяют 2 типа ББИМ:
I тип - только ББИМ.
II тип - сочетание ББИМ и болевых эпизодов ишемии миокарда.
Эпизоды ББИМ обычно диагностируют во время проб с ФН и при СМ ЭКГ, а также при плановых регистрациях ЭКГ.
Дифференциальная диагностика синдрома боли в грудной клетке.
Состояния, при которых возникают боли в грудной клетке, представлены в таблице 9-6.
Таблица 9-6
Причины возникновения болей в грудной клетке
|
Сердечно-сосудистые неишемические |
Легочные |
Желудочно-кишечные |
Психические |
Другие |
|
Расслаивающая аневризма аорты перикардит гипертрофическая кардиомиопатия аортальный стеноз тромбоэмболия легочной артерии |
Плеврит пневмоторакс пневмония рак легкого |
Заболевания пищевода: эзофагит спазм пищевода рефлюкс-эзофагит. Желудочно-кишечные и биллиарные заболевания: язвенная болезнь желудка кишечная колика холецистит панкреатит печеночная колика |
Состояния беспокойства: нейроциркуляторная дистония гипервентиляция панические расстройства первичная фобия психогенная кардиалгия Аффективные состояния: депрессия соматогенный невроз |
Грудная клетка: остеохондроз грудного отдела позвоночника фиброзит травмы ребер и грудины грудино-ключичный артрит межреберная невралгия опоясывающий лишай («до стадии высыпания») |
Под «риском» принято понимать сердечно-сосудистую смерть и инфаркт миокарда, а в некоторых случаях и другие сердечно-сосудистые исходы.
Ключевые элементы стратификации риска: клиническое обследование; пробы с ФН, функция левого желудочка, распространенность коронарного атеросклероза.
Рекомендации по стратификации риска у больных стабильной стенокардией на основании результатов клинического обследования, включая ЭКГ и лабораторные методы (ВНОК, 2010)
Класс I.
Подробный анамнез и физическое обследование, включая измерение ИМТ и/или окружности талии у всех больных; полное описание симптомов, количественная оценка функциональных нарушений, медицинский анамнез и профиль сердечно-сосудистых факторов риска (В).
ЭКГ в покое у всех больных (В).
Рекомендации по стратификации риска у больных стабильной стенокардией на основании ЭКГ пробы с нагрузкой (ВНОК, 2010)
Класс I.
Больные, у которых нет изменений на ЭКГ в покое (В).
Больные со стабильной ИБС при значительном ухудшении симптомов (С).
Класс II а.
Значительное ухудшение симптомов после реваскуляризации миокарда (В).
Рекомендации по стратификации риска у больных стабильной стенокардией на основании ЭхоКГ показателей функции желудочков (ВНОК, 2010)
Класс I.
Эхокардиография в покое у больных с инфарктом миокарда в анамнезе, симптомами хронической СН или изменениями на ЭКГ в покое (В).
Эхокардиография в покое у больных артериальной гипертонией (В).
Эхокардиография в покое у больных сахарным диабетом (С).
Класс II а.
Эхокардиография в покое у больных с нормальной ЭКГ в покое при отсутствии инфаркта миокарда в анамнезе, если не планируется коронарная ангиография (С).
Рекомендации по стратификации риска у больных стабильной стенокардий на основании сцинтиграфии миокарда и стресс-ЭхоКГ (у пациентов способных выполнить нагрузку) (ВНОК, 2010)
Класс I.
Изменения на ЭКГ в покое, блокада ЛНПГ, депрессия сегмента ST более 1 мм, ритм электрокардиостимулятора или синдром WPW, которые не позволяют интерпретировать динамику ЭКГ при нагрузке (С).
Неоднозначные результаты ЭКГ с нагрузкой в сочетании со средней или высокой вероятностью ИБС (В).
Класс II а.
Пациенты с ухудшением симптомов после реваскуляризации миокарда (В).
Как альтернатива ЭКГ - пробы с нагрузкой при наличии соответствующих ресурсов и средств (В).
Рекомендации по стратификации риска у больных стабильной стенокардией на основании сцинтиграфии миокарда и стресс-Эхо-КГ с фармакологическими пробами (Европейское общество кардиологов (ВНОК, 2010)
Класс I.
Больные, не способные выполнить нагрузку.
Рекомендации по стратификации риска у больных стабильной стенокардией на основании коронарной ангиографии (ВНОК, 2010)
Класс I.
Высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений по данным неинвазивных тестов, даже при наличии легкой или среднетяжелой стенокардии (В).
Тяжелая стабильная стенокардия ФК III, особенно при отсутствии адекватного ответа на фармакотерапию (В).
Стабильная стенокардия у больных, у которых планируются большие операции, особенно на сосудах (при аневризме аорты, аорто-феморальном шунтировании, каротидной эндартерэктомии), при наличии среднего или высокого риска по данным неинвазивных тестов (В).
Класс II а.
Неоднозначные или противоречивые результаты неинвазивных тестов (С).
Высокий риск рестеноза после ЧКВ на коронарных артериях, если реваскуляризация проводилась в прогностически важной области (С).
Лечение
Цели лечения:
– улучшить прогноз и предупредить возникновение ИМ и внезапной смерти, и, следовательно, увеличить продолжительность жизни;
– уменьшить частоту и снизить интенсивность приступов стенокардии и таким образом улучшить качество жизни пациентов.
Основные аспекты немедикаментозного лечения стенокардии:
Артериальная гипертония, сахарный диабет и другие сопутствующие заболевания. Принципиальным является адекватное лечение сопутствующих заболеваний: артериальной гипертонии, сахарного диабета, гипо- и гипертиреоза и др. У больных ИБС уровень АД необходимо снижать до целевого значения 130/85 мм рт.ст. У больных сахарным диабетом и/или с заболеванием почек целевой уровень АД должен составлять менее 130/85 мм рт.ст. Особого внимания требуют такие состояния, как анемия, гипертиреоз.
Диспансерное наблюдение. Всем больным Ст. Ст. независимо от возраста и наличия сопутствующих заболеваний, необходимо состоять на диспасерном учете (самостоятельные визиты к врачу-кардиологу или терапевту 1 раз в месяц, с обязательным проведением инструментальных методов обследования).
Фармакологическое лечение стабильной стенокардии.
Лекарственные препараты, улучшающие прогноз у больных стенокардией.
Рекомендуются всем больным с диагнозом стенокардии при отсутствии противопоказаний.
Антитромбоцитарные препараты (КАРДИОМАГНИЛ, ацетилсалициловая кислота), ЗИЛТ (клопидогрель).
Антитромбоцитарные препараты (антиагреганты) - обязательные средства лечения Ст. Ст.
КАРДИОМАГНИЛ остается основой профилактики артериального тромбоза. Оптимальная доза составляет 75-150 мг/сут.
Профилактическое назначение ингибиторов протонного насоса или цитопротекторов больным, принимающим АСК в дозах 75-150 мг/сут, не рекомендуется.
ЗИЛТ (клопидогрель) в дозе 75 мг/сут и тиклопидин являются неконкурентными блокаторами АДФ-рецепторов и по антитромбоцитарной активности сопоставимы с аспирином.
Антитромбоцитарная терапия у больных с желудочно-кишечной непереносимостью аспирина. Клопидогрель является альтернативным антитромбоцитарным средством, однако риск желудочно-кишечных кровнтечений может повыситься при назначении любых антитромбоцитарных средств. Совместное применение эзомепразола и АСК (75 мг/сут) более эффективно в профилактике повторных язвенных кровотечений у больных с язвенной болезнью и сосудистыми заболеваниями, чем перевод их на клопидогрель. При необходимости приема нестероидных противовоспалительных средств отменять АСК не следует.
Не рекомендуется использовать антикоагулянты (варфарин и ингибиторы тромбина) – при отсутствии специальных показаний, таких как фибрилляция предсердий; а также дипиридамол, учитывая его низкую эффективность и возможность усугубления феномена межкоронарного обкрадывания.
Гиполипидемические средства. Важнейшим аспектом медикаментозного лечения больных Ст. Ст является применение статинов.
Эти препараты следует назначать независимо от исходного уровня ХС в крови с целью достижения содержания ХС ЛПНП <2,5 (2,0) ммоль/л у всех больных ИБС. У больных с высоким риском развития сердечно- сосудистых осложнений в процессе терапии статинами оправдано достижение уровня ХС ЛНП <2,0 ммоль/л. Терапию статинами следует назначать с доз, соответствуюших степени риска развития сердечно-сосудистых осложнений (табл. 9-7).
Таблица 9-7
Уровни ХС ЛНП (ммоль/л), при которых следует начинать терапию и целевые уровни ХС ЛПНП у больных с различными категориями риска сердечно-сосудистых заболеваний
(Российские рекомендации «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения
атеросклероза» 2007 г.)
|
Категория риска |
Уровень ХС ЛНП для начала немедикаментозной терапии |
Уровень ХС ЛНП для начала медикаментозного лечения |
Целевой уровень ХС ЛНП |
|
Очень высокий риск |
> 2,0 |
> 2,0 |
≤ 2,0 (оптимально 1,8) |
|
Высокий риск |
> 2,5 |
> 2,5 |
≤ 2,5 |
|
Умеренный риск |
> 3,0 |
> 3,5 |
≤ 3,0 |
|
Низкий риск |
> 3,5 |
> 4,0 |
≤ 3,5 |
Примечание: * Если в течение трех месяцев у пациентов с умеренным и низким риском мероприятий по изменению образа жизни (коррекция веса, прекращение курения, повышение физической активности, диета с ограничением насыщенных жиров) оказалось недостаточно для достижения целевого уровня ХС ЛНП, необходимо назначить медикаментозную терапию. У больных с диагностированной ИБС и ее эквивалентами, у пациентов без клинических проявлений сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), у которых 10-летний риск смерти от ССЗ по шкале SCORE ≥ 5%, наряду с немедикаментозными мероприятиями следует одновременно начать медикаментозную терапию.
Повышать дозу любого из статинов следует, соблюдая интервал в 2-3 недели (достигается оптимальный эффект терапии). Больным со сниженным ХС ЛВП, повышенным уровнем триглицеридов (ТГ), имеющих сахарный диабет или метаболический синдром, показано назначение фибратов. В рекомендациях ЕОК по стабильной стенокардии (2006 г.) рекомендуется лекарственный препарат ω3-полиненасыщенных жирных кислот Омакор в качестве средства, улучшающего качество жизни и прогноз пациентов с ИБС.
β-адреноблокаторы.
-адреноблокаторы существенно снижают вероятность внезапной смерти, повторного ИМ и увеличивают общую продолжительность жизни у больных, перенесших ИМ.
КОНКОР – бисопролол (2,5-10 мг/сут).
НЕБИЛЕТ – небиволол (2,5-10 мг/сут).
Ингибиторы АПФ.
Применение ингибиторов АПФ после перенесенного ИМ у больных с признаками сердечной недостаточности или нарушением функции ЛЖ способствует существенному снижению смертности и вероятности повторного ИМ.
ЗОКАРДИС – зофеноприл – 7,5 мг, 30 мг.
БЕРЛИПРИЛ – 5 мг, 10 мг, 20 мг.
Антагонисты кальция (АК). АК могут быть альтернативой ББ (в случае их плохой переносимости) у больных, перенесших ИМ и не страдающих СН.
ЛЕРКАМЕН – лерканидипин – 10 мг, 20 мг.
Рекомендации по фармакотерапии, улучшающей прогноз у больных стабильной стенокардией (ВНОК, 2010)
Класс I.
Класс II а.
Класс II b.
Медикаментозная терапия, направленная на купирование симптомов.
Антиангинальные препараты (препараты, предупреждающие приступы стенокардии): ББ, нитраты и пролонгированные АК.
При стенокардии напряжения I ФК нитраты назначают только прерывисто, в лекарственных формах короткого действия, обеспечивающих короткий и выраженный эффект, – таблетки, капсулы, аэрозоли нитроглицерина и изосорбида динитрата. Такие формы следует применять за 5-10 мин до предполагаемой ФН, вызывающей обычно приступ стенокардии.
При стенокардии напряжения II ФК нитраты также назначают прерывисто, перед предполагаемой ФН. Наряду с формами короткого эффекта можно использовать формы умеренно пролонгированного действия.
При стенокардии III ФК нитраты принимают постоянно в течение дня – асимметричный прием с безнитратным периодом в 5-6 часов. Для этого используют современные 5-мононитраты пролонгированного действия.
При стенокардии IV ФК, когда приступы стенокардии могут возникать и в ночное время, нитраты следует назначать так, чтобы обеспечить их круглосуточный эффект и, как правило, в комбинации с другими антиангинальными препаратами, в первую очередь ББ.
Ингибиторы If каналов синусового узла (ивабрадин) у больных, которым противопоказаны ББ или которые не могут принимать ББ из-за побочных эффектов.
Другие антиангинальные препараты.
Триметазидин МВ может быть назначен на любом этапе терапии Ст. Ст. для усиления антиангинальной эффективности ББ, АК и нитратов, а также в качестве альтернативы при их непереносимости или протовопоказаниям к ним.
Критерии эффективности лечения.
Антиангинальную терапию считают эффективной, если удается стенокардию устранить полностью или перевести больного из более высокого ФК в I ФК при сохранении хорошего качества жизни.
Рекомендации по антиангинальной и/или противоишемической терапии у больных стабильной стенокардией (ВНОК, 2010)
Класс I.
Короткодействующий нитроглицерин для купирования стенокардии и ситуационной профилактики (пациенты должны получить адекватные инструкции по применению нитроглицерина) (В).
Оценить эффективность бета-блокатора и титровать его дозу до максимальной терапевтической; оценить целесообразность применения длительно действующего препарата (А).
При плохой переносимости или низкой эффективности бета-блокатора назначить монотерапию антагонистом кальция (А), длительно действующим нитратом (С).
Если монотерапия бета-блокатором недостаточно эффективна, добавить дигидропиридиновый антагонист кальция (В).
Класс II а.
При плохой переносимости бета-блокатора назначить ингибитор If-каналов синусового узла – ивабрадин (В).
Если монотерапия антагонистом кальция или комбинированная терапия антагонистом кальция и бета-блокатором оказывается неэффективной, заменить антагонист кальция на пролонгированный нитрат. Избегать развития толерантности к нитратам (С).
Класс II b.
Препараты метаболического действия (триметазидин) могут быть использованы в дополнение к стандартным средствам или в качестве альтернативы им при плохой переносимости (В).
Если лечение двумя препаратами не позволяет добиться уменьшения симптомов, то целесообразно оценить возможность реваскуляризации миокарда.
Реваскуляризация миокарда: операция – коронарное шунтирование, различные виды чрескожных вмешательств на коронарных артериях.
Коронарное шунтирование (КШ).
Показания: улучшение прогноза и уменьшение симптомов.
Анатомические изменения коронарных артерий, при которых КШ способно улучшить прогноз:
- значительный стеноз главного ствола ЛКА;
- значительный проксимальный стеноз трех основных КА
- значительный стеноз двух основных КА, включая выраженный стеноз проксимальной части левой передней нисходящей КА.
Показания к реваскуляризации миокарда.
Кандидатами на реваскуляризацию миокарда являются больные, у которых имеются показания к КАГ.
Дополнительные показания:
- медикаментозная терапия не обеспечивает удовлетворительный контроль симптомов;
- неинвазивные методы демонстрируют наличие распространенной зоны ишемии;
- высокая вероятность успеха при допустимом риске послеоперационных осложнений;
- больной предпочитает инвазивное лечение и имеет полную информацию о риске, связанном с вмешательством.
Лечение вазоспастической стенокардии. Устранение факторов, способствующих развитию спастической стенокардии (курение). Главными компонентами терапии являются нитраты и АК: нифедипин в дозе до 120 мг /сут; верапамил в дозе до 480 мг/сут; дилтиазем – до 260 мг/сут. Комбинированная терапия пролонгированными нитратами и АК. В течение 6-12 месяцев после прекращения приступов стенокардии – постепенное снижение дозы антиангинальных препаратов.
Рекомендации по фармакотерапии вазоспастической стенокардии (ВНОК, 2010)
Класс I.
Лечение антагонистами кальция и, если необходимо, нитратами у больных с нормальными коронарными ангиограммами или нестенозирующим поражением коронарных артерий (В).
Современные методы лечения стабильной стенокардии:
усиленная наружная контрапульсация, ударно-волновая терапия сердца (УВТ), трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация (ТМЛР).
Алгоритм медикаментозной терапии Ст. Ст. представлен на схеме; основные медикаментозные препараты для лечения Ст. Ст. в приложении 9-1.
Схема 9-1. Алгоритм медикаментозной терапии стабильной стенокардии.
(ВНОК, 2008)
Приложение 9-1
Основные лекарственные препараты для лечения стабильной стенокардии.
Антитромбоцитарные препараты
|
Статины (ингибиторы 3-ГМГ-КоА-редуктазы)
|
Фибраты (производные фиброевой кислоты)
|
Примечание: * – разовая доза.
Бета-адреноблокаторы
|
Примечание: β1 селективный препарат; ВСА – внутренняя симпатомиметическая активность; # – в настоящее время в России оригинальный препарат не зарегистрирован; * – разовая доза.
Антагонисты кальция
|
Нитраты и нитратоподобные
|
Примечание: * – разовая доза
ИАПФ с доказательной базой при лечении стабильной стенокардии
|
Действующее вещество |
Препарат |
Обычная дозировка |
|
Рамиприл |
Тритаце, Амприлан, Хартил |
2,5-10 мг в сутки |
|
Периндоприл |
Престариум |
2,5-10 мг в сутки |
If ингибиторы
|
Действующее вещество |
Препарат |
Обычная дозировка |
|
Ивабрадин |
Кораксан |
10-15 мг/сут |
Омега-3 ПНЖК этиоловые эфиры.
|
Действующее вещество |
Длительность действия |
Препарат |
Обычная дозировка при стенокардии |
|
ЭПК/ДГК – 1,2/1 – 90% этиловые эфиры |
В течение 24 часов |
Омакор |
1 г/сут |